Diagnoza diferenciale me rreze X të frakturave të kompresimit të vertebrave traumatike dhe malinje. Koha e shërimit për frakturat e brinjëve

Si dorëshkrim, Elena Andreevna KIREEVA PËRCAKTIMI KRIGJIK I LARGËSISË TË FAKTURAVE TË BRINJËVE 14.00.24. – Mjekësia Ligjore Abstrakt i disertacionit për gradën shkencore të kandidatit shkencat mjekësore Moskë 2008. Puna u krye në institucionin shtetëror 3 thanatologjik "Departamenti i Qendrës Ruse të Ekzaminimit Mjekësor Federal të Mjekësisë Ligjore të Roszdrav". Udhëheqës shkencor: Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor V.A. Klevno Kundërshtarët zyrtarë: Shkencëtar i nderuar i RSFSR, Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor V.N. Kryukov Kandidati i Shkencave Mjekësore O.V. Lysenko Institucioni drejtues: Akademia Mjekësore Ushtarake me emrin. CM. Kirov Mbrojtja e disertacionit do të bëhet më 10 Prill 2008 në orën 13-00 në një takim të Këshillit të Disertacionit D 208.070.01 në Institucionin Federal të Shtetit "Qendra Ruse" ekzaminim mjekoligjor Roszdrav" (125284, Moskë, Rr. Polikarpova, ndërtesa 12/13). Disertacioni mund të gjendet në bibliotekën e Institucionit Federal Shtetëror "Qendra Ruse për Ekzaminimin Mjekësor Ligjor të Roszdrav." Abstrakti u dërgua më 6 mars 2008. Sekretari shkencor i këshillit të disertacionit, kandidat i shkencave mjekësore, profesor i asociuar O.A. Panfilenko 4 Karakteristikat e përgjithshme të punës Rëndësia e studimit Një nga çështjet urgjente në mjekësinë ligjore është përcaktimi i jetëgjatësisë dhe kohëzgjatjes së një dëmtimi mekanik (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov et al, 2007). Shumica e kërkimeve në këtë drejtim i janë kushtuar studimit ndryshimet reaktive indet e buta dhe organet e brendshme(A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). Vlerësimi i jetëgjatësisë dhe kohëzgjatjes së frakturave të kockave duke përdorur rrezet x (S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M.O. Solovyova, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, 2001, A.V. Kovalev, 1.1,10, Angel, 10, 10, 2001, A. 2 , A.V. Saenko et al., 1996, 1998, 2000, T.K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M.N. Nagornov, 2004), mikroskopik elektronik (L. Harsanyi, 1976, 1989, metodat K. (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, V.F. Kovbasin, 1984), kushtuar veprave të vetme. Shumica e punimeve të listuara janë përshkrime të rezultateve të hulumtimit paraprak dhe nuk janë të përshtatshme për përdorim praktik (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M O. Solovyova, 1995, A. V. Saenko et al., 1996, 1998). Punimet e mbetura nuk janë mjaftueshëm të detajuara dhe zbatimi i tyre praktik është i vështirë (L. Adelson, 1989, R. Hansmann et al., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno et al., 1998, C. Hernandez -Cueto, 2000). Për të vendosur intravitalitetin, u përdor një metodë fraktografike për të studiuar gjurmët e rrëshqitjes dinamike në sipërfaqen e thyerjes së fragmenteve të brinjëve; ndryshimet morfologjike sipërfaqet e thyerjeve gjatë frymëmarrjes aktive (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994), megjithatë, kjo metodë nuk u përdor për të përcaktuar moshën. Pra, çështja e përcaktimit të moshës së frakturave nuk është studiuar mjaftueshëm dhe zgjidhja e saj është e mundur nëpërmjet një analize gjithëpërfshirëse të ndryshimeve që ndodhin në sistemin biotribologjik, që është thyerje e brinjëve, me frymëmarrje të vazhdueshme, si dhe për të zhvilluar kritere për diagnostikimi i moshës së thyerjeve të brinjëve. Qëllimi i studimit është zhvillimi i kritereve për drejtësi diagnostikimi mjekësor mosha e thyerjeve të brinjëve. Për arritjen e këtij qëllimi u vendosën këto detyra: 1. Sjellja analiza cilësore ndryshime patomorfologjike në zonën e skajeve të fragmenteve dhe indeve të buta përreth të thyerjeve të brinjëve të moshave të ndryshme. 2. Kryeni një analizë sasiore histomorfologjike të shenjave në zonën e skajeve të fragmenteve dhe indeve të buta të thyerjeve të brinjëve të moshave të ndryshme. 5 3. Kryeni një studim fraktografik gjysmë sasior të thyerjeve të brinjëve për të vendosur karakteristikat morfologjike, duke pasqyruar moshën e tyre. 4. Në bazë të rezultateve të studimeve patomorfologjike, histologjike dhe fraktografike, zhvillohen kriteret për diagnozën mjekoligjore të moshës së frakturave të brinjëve. Risi shkencore Metoda fraktografike është përdorur për herë të parë për identifikimin dhe vlerësimin gjysmë sasior të veçorive fraktografike që mund të shërbejnë si kriter për diagnostikimin mjeko-ligjor të moshës së thyerjeve të brinjëve; dinamika e këtyre shenjave përshkruhet për herë të parë. Është përdorur një grup parametrash histomorfometrikë thelbësisht të rinj, që pasqyrojnë dinamikën e shërimit të frakturave. Për herë të parë u zbuluan tiparet e proceseve nekrotike, inflamatore dhe rigjeneruese në zonën e frakturave të brinjëve, të cilat konsistojnë në faktin se ndryshime nekrotike indet, hemoliza e eritrociteve, reaksioni i leukociteve dhe makrofagëve, proliferimi i fibroblasteve dhe formimi i indit të granulimit shpaloset më shpejt dhe reaksioni vaskular më vonë se me dëmtimin e vendndodhjeve dhe llojeve të tjera. Rëndësia praktike Rezultatet e disertacionit mund të përdoren për diagnostikimin mjeko-ligjor të moshës së frakturave të brinjëve. Bazuar në të dhënat e marra, ajo u zhvillua metodë komplekse Përcaktimi mjeko-ligjor i moshës së thyerjeve të brinjëve, duke përfshirë ekuacionet e regresionit bazuar në karakteristikat histologjike dhe fraktologjike, si dhe një tabelë të karakteristikave cilësore. Metoda e propozuar është e thjeshtë për t'u zbatuar, nuk kërkon përgatitje të veçantë dhe përdorimin e propozuar të materialeve të shtrenjta të konsumit mjeko-ligjor. bën të mundur rritjen e saktësisë dhe objektivitetit të diagnostikimit mjekoligjor të moshës së traumës mekanike të kraharorit. Hyrje në praktikë Rezultatet e studimit u prezantuan në aktivitetet praktike të Institucionit Federal të Shtetit "Qendra Ruse për Ekzaminimin Mjekësor Ligjor të Roszdrav", në aktivitetet praktike të qendër shtetërore ekzaminimet mjeko-ligjore dhe mjekoligjore të Ministrisë së Mbrojtjes së Federatës Ruse; në punën e departamentit të thanatologjisë Nr. 6 të Byrosë së Ekzaminimit Mjekësor Ligjor të Departamentit të Shëndetësisë në Moskë. 6 Miratimi i punës Materialet e disertacionit u prezantuan dhe u diskutuan në konferencat shkencore të Institucionit Federal Shtetëror “RC SME Roszdrav”. Miratimi i punës u bë më 15 nëntor 2007 në konferencën e zgjeruar shkencore dhe praktike të Institucionit Federal Shtetëror "RC SME of Roszdrav". Publikimet 3 të botuara në temën e disertacionit artikuj shkencorë, 1 prej të cilave gjendet në revistën “Ekzaminimi Mjekësor Ligjor”. Struktura e disertacionit Disertacioni përbëhet nga një hyrje, një rishikim i literaturës, një përshkrim i materialeve dhe metodave të përdorura, 2 kapituj të rezultateve të hulumtimit të dikujt, diskutimi i tyre, përfundimi, përfundimet dhe bibliografia (258 burime, nga të cilat 236 vendase dhe 22 të huaj). Teksti është paraqitur në 199 faqe radhitje kompjuterike, i ilustruar me 33 mikrofoto, 9 tabela. Dispozitat kryesore të parashtruara për mbrojtjen: 1. Shkalla e ashpërsisë së ndryshimeve në zonën e kontaktit të fragmenteve të brinjëve, e identifikuar me metodën fraktografike (gjurmë, fërkime, bluarje) mund të përdoret për diagnostikimin mjekoligjor të moshës së frakturave. 2. Nekrotike, inflamatore dhe proceset rigjeneruese në zonën e frakturës së brinjës kanë veçori që ndryshimet e indit nekrotik, hemoliza e eritrociteve, reaksioni leukocitar dhe makrofag, formimi i indit granulues dhe përhapja e fibroblasteve zhvillohen më shpejt, dhe reaksioni vaskular ndodh më vonë se me lëndimet e vendeve të tjera dhe llojet. 3. Është zhvilluar një metodë gjithëpërfshirëse për përcaktimin e moshës së formimit të frakturave të brinjëve, bazuar në vlerësimin histologjik gjysmë sasior fraktografik, sasior dhe cilësor të shenjave të moshës së lëndimit, e cila bën të mundur rritjen e saktësisë dhe objektivitetit të përcaktimit të moshës. të lëndimit. Materialet dhe metodat e hulumtimit Materiali i hulumtimit Si material hulumtues janë përdorur 203 (213 fraktura) brinjë dhe inde të buta nga zona e thyerjes, nga të cilat janë përgatitur 213 preparate kockore dhe 179 seksione histologjike. Materiali është marrë si rezultat i një studimi seksional mjeko-ligjor të 84 kufomave (59 burra dhe 25 gra 25-89 vjeç) me një kohëzgjatje dëmtimi në gjoks që varion nga 30 minuta deri në 27 ditë (sipas fletës shoqëruese EMS (koha e pranimi i thirrjes) dhe nga vendimet për caktimin e ekspertizës mjeko-ligjore të kufomës së 7-të). Shkak i vdekjes në 8 raste kanë qenë sëmundjet kardiovaskulare dhe neurologjike, në të tjerat lëndime mekanike. 25 persona ishin të dehur: 2 gra, 23 burra, mirëmbajtje alkool etilik në gjak varionte nga 0,739 në 3,2‰, dhe në urinë (veshka) nga 0,5 në 3,3‰, në 6 raste kishte protokoll në kartelat mjekësore të pacientit. ekzaminim mjekësor për të vërtetuar faktin e konsumimit të alkoolit dhe dehjes me një përfundim - dehje nga alkooli, pa rezultatet e analizave të gjakut për alkool. Metoda e hulumtimit seksional Ekzaminimi mjekësor mjeko-ligjor i kufomave u krye në bazë të teknikave tradicionale seksionale (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994). Metoda e kërkimit fraktografik Për të studiuar morfologjinë e thyerjeve të brinjëve, është përdorur teknika e I.B. Kolyado dhe V.E. Yankovsky 1990, më pas kreu një studim të detajuar të sipërfaqes së thyerjes për të identifikuar ekspertin - kriteret diagnostike jetëgjatësia e thyerjeve të brinjëve (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), duke përdorur një stereomikroskop LEICA EZ4D (me zmadhim x 8x), të dhënat e marra u regjistruan në kolonat: 1. GJURMËT (paraqesin gjurmë të ndërsjella të fragmenteve dinamike frymëmarrje e vazhdueshme) (në pikë): 1 - mezi e dukshme (Fig. 1) 2 - e theksuar (Fig. 2), 0 - asnjë (Fig. 3); Fig.1. Gjurmët që nuk bien në sy (1 pikë), nëse lëndimi është 55 minuta i vjetër; x8 Fig.2. Shenja të theksuara (2 pikë), fërkime me shkëlqim të dukshëm (1 pikë) kur lëndimi është 5 orë 40 minuta; x 8 2. RUBES (ose zonë me shkëlqim - një pjesë e indit kockor të lëmuar në një shkëlqim. Zonat me shkëlqim formohen në zonat e kontaktit aktual dhe ndodhen të izoluara nga njëra-tjetra, si në sipërfaqen e thyerjes ashtu edhe në zonën e ​zonat margjinale të fragmenteve, në varësi të kushteve të tyre të rrëshqitjes fillestare.) u vu re prania dhe ashpërsia e zonave me shkëlqim (në pika): 3 - të theksuara maksimalisht (Fig. 4), 2 - të theksuara (Fig. 3), 1 – mezi vërehet (Fig. 2), 0 – asnjë; 8 Fig.3. Fërkim i rëndë (2 pikë) kur lëndimi është 3 ditësh; x8 Fig.4. Thithja më e theksuar (3 pikë) kur lëndimi ishte 7 ditësh; x8 3. BLUARJE (Bruajtja e skajit të një frakture ndodh si rezultat i fshirjes dhe zbutjes së njërës skaj të thyerjes duke bashkuar disa zona me njëra-tjetrën për shkak të rritjes së zonës së kontaktit aktual.): 3 - maksimumi i theksuar (Fig. 7), 2 - i theksuar (Fig. 6), 1-i padukshëm (Fig. 5), 0-nr. Fig.5. Gërmim i lehtë (1 pikë) i sipërfaqes së thyerjes kur lëndimi ishte 19 orë 20 minuta; x8 Fig.6. Gërmim i theksuar (2 pikë) i sipërfaqes së thyerjes kur lëndimi ishte 5 ditësh; x8 Fig.7. Gërmimi më i theksuar (3 pikë) i sipërfaqes së thyerjes kur lëndimi ishte 6 ditësh; x8 9 Metoda mikroskopike e ekzaminimit Indet e buta nga zona e thyerjes janë marrë nga zona e indeve ngjitur të padëmtuara. Mostrat u fiksuan në një zgjidhje 10% të formalinës neutrale dhe iu nënshtruan dyllit standard parafine (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Seksionet e parafinës me trashësi 5-10 µm u ngjyrosën me hematoksilin dhe eozinë dhe Weigert. Kocka fillimisht u dekalcifikuar në një tretësirë ​​të acidit nitrik 7% për dy javë, më pas u la në ujë të rrjedhshëm dhe gjithashtu iu nënshtrua futjes standarde të parafinës, e ndjekur nga ngjyrosja e hematoksilin-eozinës dhe Weigert e seksioneve. Kemi aplikuar një sërë parimesh të reja metodologjike: 1. Studimi i të gjitha reaksioneve që lidhen me enët e gjakut (pletora, leukostaza dhe diapedesi i rruazave të bardha të gjakut) veçmas për arteriet, venat dhe kapilarët, 2. duke marrë parasysh numrin e enëve të çdo lloji në përgatitje kur vlerësohen reaksionet që lidhen me to, 3. standardizimi i të gjithë treguesve cilësorë dhe gjysmë sasiorë në formën e përcaktimeve të qarta të unifikuara të secilit prej tyre, 4. vlerësimi jo vetëm i koha e shfaqjes, por edhe koha e zhvillimit dhe zhdukjes maksimale të çdo shenje, 5. Vlerësimi sasior i të gjitha fazave të migrimit të qelizave të bardha të gjakut (stazë, kalim nëpër mur, vendndodhje perivaskulare, grupime perivaskulare, bashkime, gjurmë, grupime në kufirin e hemorragjisë) veçmas, 6. Vlerësimi sasior i numrit të qelizave të bardha të gjakut jo vetëm në kufirin e hemorragjisë, por edhe në të më i trashë, 7. vlerësimi sasior i parametrave si shkalla e hemolizës dhe trashësia e periosteumit. , 8. analiza e të gjitha vëzhgimeve që nuk përshtaten në modele të përgjithshme, për të përcaktuar numrin e tyre dhe arsyet e rritjes ose uljes së reagimit në studim. Përgatitjet u studiuan duke përdorur një mikroskop CETI Belgium. Studimet janë kryer në të gjitha fushat e shikimit të seksionit histologjik, me përjashtim të numërimit të qelizave në trashësi dhe në kufirin e hemorragjisë; këto shenja janë vërejtur në 1 fushë shikimi. Shenjat - zona e seksionit histologjik; numri i arterieve, venave, kapilarëve; numri i arterieve, venave, kapilarëve me gjak të plotë; numri i arterieve bosh, numri i arterieve me spazma, numri i venave të shembur, kapilarët; Lidhjet e gjurmëve, fibrina, hemoliza, nekroza, zbërthimi i leukociteve, proliferimi vaskular, lakunat, periosteumi u përshkruan dhe matën me zmadhim 100x, shenja të tjera me zmadhim 400x. 10 Bazuar në të dhënat parësore, janë marrë këto karakteristika të llogaritura: 1. RAPORTI I NUMRIT TË NEUtroFILEVE PËR LUMEN E ARTERIVE, VENËVE, KAPILAREVE ME NUMRIN E ENËVE (numri i përgjithshëm i neutrofileve në lumenet e arterieve, venatave, / me numrin e përgjithshëm të arterieve, venave, kapilarëve) 2. RAPORTI I SASISËS SË MAKROFAGËVE PËR LUMEN E ARTERIVE, VENËVE, KAPILAREVE ME NUMRIN E ENËVE (numri i përgjithshëm i makrofagëve në lumenet e arterieve, venat / kapilarët total, numri i arterieve, venave, kapilarëve) 3. RAPORTI I NUMRIT TË limfociteve për lumenin e ARTERIVE, VENAVE, KAPILARIVE NË NUMRIN E ENËVE (numri i përgjithshëm i limfociteve në lumenet e arterieve, venave, numri i përgjithshëm i arterieve / për, numri i përgjithshëm i kapilarëve, venat, kapilarët) 4. RAPORTI I NUMRIT TË NEUTROFILEVE NË MURIN E ARTERIVE, VENËVE, KAPILAREVE ME NUMRIN E ENËVE (numri i përgjithshëm i neutrofileve në murin e arterieve, venave, kapilarëve / për numrin total të arterieve, kapilarëve, ) 5. RAPORTI I NUMRIT TË MAKROFAGEVE NË MURIN E ARTERIVE, VENËVE, KAPILAREVE ME NUMRIN E ENËVE (numri total i makrofagëve në murin e arterieve, venave, kapilarëve / për numrin total të arterieve, venave, kapilarëve)6. RAPORTI I NUMRIT TË LIMFOCITEVE NË MURIN E ARTERIVE, VENËVE, KAPILAREVE ME NUMRIN E ENËVE (numri i përgjithshëm i limfociteve në muret e arterieve, venave, kapilarëve / me numrin total të arterieve, venave, kapilarëve OF7). NUMRI I NEUTROFILEVE PRANË ARTERIVE, VENËVE, KAPILAREVE ME NUMRIN E ENJEVE UDOV (numri i përgjithshëm i neutrofileve pranë mureve të arterieve, venave, kapilarëve / për numrin e përgjithshëm të arterieve, venave, kapilarëve) 8. RAPORTI I NUMRIVE TË OFARËVE ARTERIET, VENAT, KAPILARET ME NUMRIN E ENJEVE (numri i përgjithshëm i makrofagëve pranë mureve të arterieve, venave, kapilarëve / për numrin total të arterieve, venave, kapilarëve) 9. RAPORTI I NUMRIT TË LIMFOCITEVE ARRË AFËR ARTERIVE, NUMRI I ENJEVE (numri i përgjithshëm i limfociteve pranë mureve të arterieve, venave, kapilarëve / ndaj numrit të përgjithshëm të arterieve, venave, kapilarëve) 10. RAPORTI I NUMRIT TË FIBROBLASTES PRANË ARTERIVE, VENËVE, K SHPILAVE TË NUMRAVE TË VETËRAVE. (numri i përgjithshëm i fibroblasteve pranë arterieve, venave, kapilarëve / për numrin total të arterieve, venave, kapilarëve) 11. PËRPJESJA E ARTERIVE TË PLOTË GJAK, BASHKË, TË SPAZMATUARA (numri i arterieve me gjak të plotë, bosh, spazmatike / për numrin total të arteriet) 11 12. PROPORIONI VENAVE ME GJAK PLOTË, TË PUNËS, TË MBLEDHUR (numri i venave pletorike, të zbrazëta, të kolapsuara / për numrin total të venave) 13. PËRPJESJA E KAPILARIVE TË PLOTË GJAK, TË PUNËS, TË GJAKTUARA të KAPILARIVE TË PLOTË, të zbrazëta, të zbrazëta. , kapilarët e shembur / për numrin total të kapilarëve). Metoda statistikore Në procesin e mbledhjes së informacionit, u krijua një bazë të dhënash kompjuterike bazuar në programin Microsoft Access-97. Shumë nga parametrat tanë ishin të natyrës së renditjes, pasi ato përfaqësonin vlerësime të veçorive në pikë. Të tjerët kishin një shpërndarje të ndryshme nga normalja. Prandaj, analiza e korrelacionit multivariate e të dhënave të marra u krye sipas Spearman. Gjatë studimit të korrelacionit të shenjave fraktografike me kohëzgjatjen e dëmtimit, ai u krye për të gjithë diapazonin e kohëzgjatjes së periudhës post-traumatike, dhe rastet e studiuara histomorfologjikisht u ndanë, përveç kësaj, në intervale nga 30 minuta deri në 27 ditë dhe nga 30 minuta deri në 1 ditë, dhe një analizë korrelacioni u krye gjithashtu në secilin brez veç e veç. Pas përzgjedhjes së parametrave që lidheshin më fort me kohëzgjatjen e dëmtimit, u krye gjithashtu një analizë multivariate. analiza e regresionit, e cila rezultoi në ekuacione regresioni që mund të përdoren për të përcaktuar kohëzgjatjen e dëmtimit. Në hulumtim statistikor përdoret: - guaska operative Microsoft Windows XP Professional 2002; - vegël softuerike për Analiza statistikore SPSS për Windows v.7.5 (SPSS Inc.). Rezultatet e hulumtimit Rezultatet e kërkimit fraktografik Gjurmët janë më të shumtat shenjë e hershme rrëshqitje dinamike e fragmenteve kockore, e cila sipas të dhënave tona është e dukshme 30 minuta pas lëndimit dhe mund të vërehet deri në fund të 1 ditës. Prania e gjurmëve në mungesë të shenjave të tjera të rrëshqitjes dinamike tregon se periudha post-traumatike është deri në 5 orë e vjetër. Nga 5 orë në 1 ditë, gjurmët zbulohen vetëm në kombinim me zona me shkëlqim. Ky kombinim mund të shfaqet më herët, duke filluar 30 minuta pas lëndimit. Prandaj, mungesa e zonave me shkëlqim dëshmon se lëndimi ka qenë më pak se 5 orë i vjetër, por prania e tyre nuk do të thotë se periudha pas traumatike ka qenë më e gjatë se kjo vlerë. Duke filluar nga 70 minuta deri në 24 orë, mund të vërehet një kombinim i gjurmëve edhe me bluarjen e skajit të thyerjes. Fërkimi i parë i lehtë (zona me shkëlqim, 1 pikë) shfaqet kur lëndimi është 30 minuta. Shprehja e tyre e dobët mund të vërehet deri në 8 ditë, 12 zona me shkëlqim të theksuar (2 pikë) u zbuluan kur lëndimi ishte nga 3 deri në 27 ditë. Zonat me shkëlqim të dukshme me sy të lirë (pa mikroskop - 3 pikë) janë vërejtur nga ne në periudhën nga 6 ditë deri në 27 ditë. Lustrim (i shprehur dobët - 1 pikë) është vërejtur së bashku me gjurmë dhe fërkime; në periudhën nga 1 orë 20 minuta deri në 7 ditë, fërkime të shprehura dobët (1 pikë) u kombinuan me bluarje të butë (1 pikë). Gërmim i theksuar (2 pikë) u vu re nga ne në intervalin e kohëzgjatjes së dëmtimit nga 19.3 orë deri në 11 ditë, gjithmonë me zona të shndritshme po aq të theksuara, si në sipërfaqe ashtu edhe në skajin e thyerjes. Bluarja e skajit të thyerjes, e dukshme me sy të lirë (3 pikë), u zbulua në periudhën nga 6 deri në 16 ditë pas lëndimit dhe shoqërohej gjithmonë me fërkime po aq të theksuara (3 pikë) dhe mungesë e plotë trass (0 pikë). Shenjat e rrëshqitjes dinamike janë më pak të theksuara: - me fraktura jo të plota; - ne anen tjeter gjoks ku është thyer sasi e madhe brinjë; - në brinjët e sipërme (nga 1 në 2 brinjë) dhe të poshtme (duke filluar nga 7); - për frakturat që ndodhin në kufirin e indit kockor dhe kërcor. Zbatimi i korrelacionit shumëvariak dhe analiza e regresionit shenjat (fraktografike dhe histologjike) të moshës së dëmtimit, duke marrë parasysh faktorët që ndikojnë në dinamikën e shërimit dhe, në përputhje me rrethanat, ashpërsinë e shenjës, bënë të mundur zhvillimin e kritereve për moshën e thyerjeve të brinjëve. U zbulua se tiparet e mëposhtme fraktografike kanë koeficientët më të lartë të korrelacionit me kohëzgjatjen e dëmtimit në të gjithë intervalin e studiuar të kohëzgjatjes së periudhës post-traumatike: gjurmë, fërkime, bluarje, rrokullisje. Bazuar në to, u zhvillua një model ekspert për përcaktimin e kohëzgjatjes së thyerjeve të brinjëve në formën e një ekuacioni regresioni (nr. 1), i cili ka formën: T=k0+k1 R1+k2R2+k3 R3, ku T është kohëzgjatja e parashikuar e dëmit në minuta; k0, k1, k2, k3 - koeficientët e regresionit të llogaritur gjatë studimit të sipërfaqes së thyerjes së një brinje me një histori të njohur dëmtimi, ku k0 = -1359, 690; k1=3.694; k2=1538.317; k3=3198.178; R1, R2, R3, - ashpërsia e tiparit në pika, ku R1 - gjurmë, R2 - fërkohet, R3 lëmues. Kështu, T= -1359.690+3.694R1+1538.317 R2+3198.178 R3, (koeficienti i korrelacionit për këtë model r = 0.736, gabim standard 3198.73, rëndësia f< 0,001). 13 Результаты гистологического исследования. По нашим данным, реакция организма на перелом ребер в динамике развертывается në mënyrën e mëposhtme. Rritja e furnizimit me gjak në arteriet, venat dhe kapilarët zhvillohet brenda 1 ore pas një dëmtimi të gjoksit, por në arterie pletoria vazhdon deri në 7 orë, në kapilarë deri në 6 orë dhe në vena vetëm deri në deri në 1,5-2 orë. Në periudhën post-traumatike nga 1 deri në 27 ditë, pletori vaskular rritet përsëri: venat - nga 7 në 11 ditë pas lëndimit, arteriet - nga fillimi i ditës së dytë deri në 8 ditë pas lëndimit, kapilarët - nga 7 deri në 16 ditë pas lëndimit. lëndimi. Hemoliza e rruazave të kuqe të gjakut mund të fillojë qysh gjysmë ore pas lëndimit dhe rritet me rritjen e periudhës post-traumatike. Kur lëndimi është më i vjetër se 10 ditë, hemoliza ndodh në pothuajse 100% të qelizave të kuqe të gjakut të vendosura në zonën e hemorragjisë. Nekroza e muskujve, yndyrës, lidhëse dhe ind kockor zhvillohet afërsisht 1 orë pas lëndimit. Reagimi i leukociteve ndaj një frakture të brinjës mund të karakterizohet si më poshtë. Rritja e numrit të neutrofileve në enët dhe qëndrimi i tyre margjinal është i dukshëm tashmë 30 minuta pas lëndimit (në kapilarët - pas 1 ore), por në arterie ajo arrin ashpërsinë e saj maksimale në periudhën nga 1 deri në 3 orë, në kapilarët - 3-4 orë, në vena rreth 5-7 orë pas lëndimit. Diapedeza e neutrofileve në inde fillon tashmë kur lëndimi është 35 minuta dhe është më i theksuar në arterie, ku bashkimet dhe gjurmët e leukociteve formohen një orë pas lëndimit. Përfundon në arterie pas 12 orësh, në muret e venave pas 4,5 orësh dhe në muret e kapilarëve pas 2 orësh. Në mënyrë perivaskulare, neutrofilet gjenden pranë venave deri në 6 orë pas lëndimit, afër kapilarëve deri në 11 orë, dhe pranë arterieve, neutrofilet e vetme dhe bashkimet perivaskulare mund të zbulohen edhe 24 orë pas lëndimit. Në kufirin e hemorragjisë, leukocitet shfaqen jo më herët se 1 orë pas lëndimit. Numri i tyre arrin maksimumin në periudhën nga 6 deri në 24 orë, dhe nga 16 orë tashmë mund të gjurmohet një valë leukocitare. Në të njëjtën kohë, gjurmët e shumta të leukociteve mund të shihen që shkojnë nga enët në hemorragji. Kur lëndimi është më i vjetër se 1 ditë, reagimi i leukociteve bëhet shumë i ndryshueshëm dhe varet nga ruajtja e reaktivitetit të trupit dhe nga prania e leukocitozës si reagim ndaj një procesi purulent-inflamator (pneumoni, meningjiti, etj.). Sidoqoftë, disa modele mund të gjurmohen. Leukostaza e vogël në enët e llojeve të ndryshme mund të zbulohet deri në 11 (kapilarët), 16 (venat) dhe 27 ditë (arterie). Leukodiapedeza, megjithatë, mungon ose është e parëndësishme që nga dita e 2-të - në formën e qelizave të vetme dhe vetëm përmes arterieve. Neutrofilet e vetme pranë enëve mund të zbulohen deri në 27 ditë pas lëndimit, por bashkimet e leukociteve në preparatet me një kohëzgjatje dëmtimi më shumë se 1-14 ditë nuk zbulohen. Gjurmët e leukociteve pushojnë së vëzhguari kur lëndimi është më i vjetër se 2 ditë. Numri i leukociteve mund të përcaktohet deri në 5-10 ditë. Më vonë, vetëm neutrofile të vetme mund të zbulohen në trashësinë e indit të granulimit të formuar në vendin e hemorragjisë, por jo në kufi. Zbërthimi i leukociteve fillon kur lëndimi është më i vjetër se një orë dhe vazhdon deri në 14 ditë, pas së cilës ai pushon së zbuluari për shkak të zbutjes së reaksionit të leukociteve. Në ditën e parë, vetëm monocitet e vetme mund të vërehen në lumenet e enëve të gjakut. Reagimi i monociteve bëhet i qartë (në formën e rritjes së numrit të tyre në lumenet e venave) jo më herët se 4-6 orë pas lëndimit dhe jo në të gjitha rastet. Diapedeza e monociteve në inde mund të fillojë qysh 1 orë pas dëmtimit në arterie dhe vetëm pas 4 orësh në enët e tjera. Pjesa më e madhe e monociteve del nga gjaku në inde përmes arterieve. Shfaqja e makrofagëve të vetëm në kufirin e hemorragjisë dhe në trashësinë e saj vihet re edhe brenda 1 ore pas lëndimit, por numri i tyre rritet ngadalë dhe rritja e lehtë e saj bëhet e dukshme vetëm në fund të 1 dite. Monocitet grumbullohen në enët e gjakut (kryesisht në arteriet) kryesisht gjatë një periudhe prej 5 deri në 10 ditë. Për venat, ky interval është më i gjatë - nga 2 në 14 ditë - por reagimi i monociteve në to është më pak konstant. Diapedesi i monociteve vihet re kryesisht ne periudhen 2-6 ditore. Më vonë, vetëm makrofagët e vetëm mund të gjenden pranë enëve ose ato mungojnë plotësisht. Prandaj, nga 5 deri në 10 ditë pas lëndimit, numri më i madh i makrofagëve gjendet në trashësinë e hemorragjisë, dhe nga 2 deri në 7 ditë - në kufirin e tij. Gjatë ditës së parë, reagimi i limfociteve ndaj dëmtimit është i parëndësishëm dhe jo gjithmonë zbulohet. Megjithatë, limfocitet e para që dalin nga enët në inde mund të zbulohen brenda 1 ore pas lëndimit. Në fund të 1 dite, limfocitet individuale duken qartë në kufirin e hemorragjisë dhe në trashësinë e saj. Diapedeza e limfociteve është më pak intensive se qelizat e tjera të gjakut, duke ndodhur kryesisht përmes arterieve dhe në një masë më të vogël përmes venave në periudhën nga 1 deri në 10-11 ditë pas lëndimit, duke arritur një maksimum në afërsisht 5 ditë. Në kufirin e hemorragjisë dhe në trashësinë e saj, limfocitet shfaqen edhe 1 ditë pas lëndimit, arrijnë maksimum me 5 ditë dhe kur dëmtimi është mbi 10 ditë, pushojnë së zbuluari në kufi dhe pakësohen në numërohen ose zhduken plotësisht në trashësinë e hemorragjisë. Valët e përsëritura të rritjes së diapedezës limfocitare janë të mundshme në vëzhgimet me kohëzgjatje traume 14 dhe 27 ditë, por për shkak të rrallësisë së rasteve të tilla, është e pamundur të shpjegohen ato. Nuk ka shenja të besueshme të proliferimit të fibroblasteve apo manifestime të tjera rigjenerimi në rastet me dëmtim deri në 24 orë. 15 Përhapja e fibroblasteve ndodh kryesisht rreth arterieve (5-10 ditë pas lëndimit) dhe në IND lidhës në trashësinë e hemorragjisë (duke filluar nga 3 ditë pas lëndimit). Në kufirin e hemorragjisë, fibroblastet e vetme shfaqen jo më herët se 3 ditë pas lëndimit dhe pas 7 ditësh pas dëmtimit nuk janë më të dallueshme. Në të kundërt, numri i fibroblasteve në trashësinë e hemorragjisë rritet me zhvillimin e indit të granulimit. Trashësia e periosteumit mund të rritet në 3 qeliza pas 35 minutash pas lëndimit dhe vazhdon të rritet deri në 27 ditë, megjithatë, nuk ka asnjë lidhje të drejtpërdrejtë midis kohëzgjatjes së dëmtimit dhe numrit të shtresave të qelizave kambiale në periosteum. Indi granulues në formën e një grupi vazash me mure të hollë, midis të cilave ka makrofagë, limfocite dhe fibroblaste, u gjet kur dëmtimi ishte nga 5 ditë në 27 ditë. Kështu, formimi i indit të granulimit fillon tashmë nga 5 ditë pas lëndimit. Oriz. 8. Formimi i kërcit, kohëzgjatja e lëndimit 8 ditë x200 Fig. 9. Formimi i lëndimit 16 ditë x 200 kërc, mosha Kur lëndimi është më shumë se 9 ditësh, vërehet proliferim i kondrociteve në zonën e frakturës dhe zhvillohet. ind kërcor zbulohet kur lëndimi është i vjetër dhe periudha post-traumatike zgjat 27 ditë (Fig. 8-9). Studimet kanë treguar se koeficientët më të lartë të korrelacionit me kohëzgjatjen e dëmtimit në të gjithë intervalin e studiuar të kohëzgjatjes së periudhës post-traumatike kanë këto shenja: përqindja e arterieve me gjak të plotë, përqindja e venave të rrëzuara, numri i makrofagëve. , limfocitet dhe fibroblaste pranë arterieve dhe venave, numri i makrofagëve pranë kapilarëve, numri i makrofagëve, limfociteve dhe fibroblasteve në trashësinë e hemorragjisë, numri i makrofagëve në kufirin e hemorragjisë, prania dhe ashpërsia e depozitave të fibrinës. , proliferim vaskular. 16 Në bazë të tyre është zhvilluar një model ekspert për përcaktimin e kohëzgjatjes së thyerjeve të brinjëve në periudhën kohore nga 30 minuta deri në 27 ditë në formën e një ekuacioni regresioni (Nr. 2): T=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+ k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7; ku T është kohëzgjatja e parashikuar e dëmit në minuta; k1,k2,k3,…. k8 – koeficientët e regresionit të llogaritur nga ekzaminimi histologjik i individëve me një histori të njohur të dëmtimit të kraharorit; Q1 - numri i makrofagëve pranë arterieve; Q2 – numri i fibroblasteve pranë arterieve; Q3 - numri i fibroblasteve pranë venave; Q4 – numri i makrofagëve në trashësinë e hemorragjisë; Q5 – numri i limfociteve në trashësinë e hemorragjisë; Q6 – shkalla e humbjes së fibrinës; Q7 - shkalla e manifestimit të enëve të përhapjes; Kështu, kohëzgjatja e lëndimit në minuta mund të përcaktohet me formulën e mëposhtme: T=711.241+158.345Q1+277.643Q2+331.339Q3-7.899Q483.285Q5+681.551Q6+4159.212Q7,08 modeli i koeficientit =7,08. gabim standard 2783.82, rëndësia f< 0,001). С учетом того, что reaksioni i leukociteve rritet kryesisht në ditën e parë pas lëndimit; për diagnozën diferenciale, ne u përpoqëm të studiojmë më në detaje këtë interval kohor. Bazuar në të dhënat e analizës së korrelacionit, u identifikua një korrelacion i fortë midis kohëzgjatjes së dëmtimit mekanik të brinjëve (deri në 1 ditë) dhe ashpërsisë së akumulimeve dhe zbërthimit të leukociteve, si dhe përqindjes së hemolizës së eritrociteve, përqindja e kapilarëve me gjak të plotë, numri i makrofagëve në trashësinë e hemorragjisë dhe një korrelacion i moderuar midis kohëzgjatjes së traumës mekanike në gjoks dhe raportit të numrit të neutrofileve dhe makrofagëve pranë arterieve me numrin e këtyre enëve. në preparat raporti i numrit të neutrofileve dhe makrofagëve pranë kapilarëve me numrin e këtyre enëve në preparat, numri i limfociteve në trashësinë e hemorragjisë, numri i makrofagëve në kufirin e hemorragjisë. Bazuar në to, u zhvillua një model ekspert për përcaktimin e kohëzgjatjes së thyerjeve të brinjëve në një periudhë kohore nga 30 minuta deri në 24 orë në formën e një ekuacioni regresioni (Nr. 3): T=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4. +k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9 +k11G10+k12G11; ku T është kohëzgjatja e parashikuar e dëmit në minuta; k1,k2,k3,…. k12 – koeficientët e regresionit të llogaritur nga ekzaminimi histologjik i individëve me një histori të njohur të dëmtimit të kraharorit; 17 G1 – raporti i numrit të neutrofileve pranë arterieve me numrin e arterieve; G2 - raporti i numrit të makrofagëve pranë arterieve me numrin e arterieve; G3 - përqindja e kapilarëve me gjak të plotë; G4 - raporti i numrit të neutrofileve pranë kapilarëve me numrin e kapilarëve; G5 - raporti i numrit të makrofagëve pranë kapilarëve me numrin e kapilarëve; G6 - shkalla e ashpërsisë së boshtit të leukociteve; G7 – numri i makrofagëve në trashësinë e hemorragjisë; G8 – numri i limfociteve në trashësinë e hemorragjisë; G9 – numri i makrofagëve në kufirin e hemorragjisë; G10 – përqindja e eritrociteve të hemolizuara; G11 – shkalla e shkatërrimit të leukociteve; Kështu, T=-8.311+86.155 G1-636.281 G2-72.130 G3+49.205 G4+610.529 G5+148.154 G6+18.236G7-12.907G8+9.446G11+1+x04. ky model r = 0,819, gabimi standard 174,05, rëndësia f< 0,001). Результаты нашего исследования показывают принципиальную возможность установления давности травмы ребер по комплексу количественных и полуколичественных гистологических показателей с помощью разработанного нами уравнения регрессии. На основе параметров, полученных обоими методами (гистологическим и фрактографическим) была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№4): Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001); где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; G1 , G2, G8, G9 - выраженность признака в баллах, где G1 – трасы, G2 – зашлифованность, G8 – фибрин, G9 – выраженность сосудов пролиферации, G3 – общее количество макрофагов около артерий к числу артерий, G4 - общее количество фибробластов около артерий к числу артерий, G5 – общее количество фибробластов около вен к числу вен, G6 – количество макрофагов в толще кровоизлияния, G7 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; 18 Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=695,552-24,265G1+1144,272G2+224,902G3+2398,025G4+3913,304G5-0,654G6189,837G7 +1151,347G8+2523,297G9. Полученные результаты убедительно доказывают эффективность фрактографического и гистологического исследования переломов ребер в качестве объективного основного метода при судебно-медицинской диагностике давности переломов ребер и дифференциальной диагностике прижизненности переломов ребер, в случаях, когда получение травмы произошло в условиях неочевидности. Выводы 1. Выявляемые фрактографическим методом изменения отломков ребер в зоне контакта (трасы, натиры, зашлифованность) могут использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов. 2. Обнаруживается сильная корреляция давности переломов ребер со степенью выраженности натиров и зашлифованности и корреляционная зависимость shkallë mesatare ndërmjet kohëzgjatjes së lëndimit dhe ashpërsisë së simptomave. 3. Shenjat fraktologjike të moshës janë më pak të theksuara në fraktura jo të plota, në atë anë të kraharorit ku janë thyer më shumë brinjë, në brinjët e sipërme (1 deri në 2) dhe të poshtme (duke filluar nga 7), me disa fraktura tërthore të grimcuara dhe të pjerrëta. me fraktura që kalojnë përgjatë vijës parasternale dhe në kufirin e indit kockor dhe kërcor. 4. Veçoritë e proceseve nekrotike, inflamatore dhe rigjeneruese në zonën e frakturave të brinjëve janë se hemoliza e eritrociteve, reaksioneve leukocitare dhe makrofagëve, ndryshimet e indeve nekrotike, përhapja e fibroblasteve dhe formimi i indit granulues zhvillohet më shpejt dhe ndodh reaksioni vaskular. më vonë se me dëmtime të lokalizimeve dhe llojeve të tjera. 5. Ditën e parë, konstatohet një korrelacion i fortë me kohëzgjatjen e dëmtimit për parametrat histologjikë të mëposhtëm: përqindja e hemolizës së rruazave të kuqe të gjakut, përqindja e kapilarëve me gjak të plotë, numri mesatar i neutrofileve pranë arterieve dhe kapilarët, numri i neutrofileve në kufirin e hemorragjisë në fushën e shikimit x400, ashpërsia e zbërthimit të leukociteve, numri mesatar i makrofagëve rreth arterieve dhe afër kapilarëve, numri i makrofagëve në kufirin e hemorragjisë në x400 fushëpamja, numri i makrofagëve dhe limfociteve në trashësinë e hemorragjisë në fushën e shikimit x400. 6. Gjatë gjithë gamës së kohëzgjatjes së dëmtimit, një korrelacion i fortë me kohëzgjatjen e dëmtimit të brinjëve gjendet për parametrat histologjikë të mëposhtëm: proporcioni i 19 arterieve me gjak të plotë, proporcioni i venave të kolapsuara, numri mesatar i makrofagëve, limfociteve dhe fibroblastet pranë arterieve dhe venave, numri mesatar i makrofagëve pranë kapilarëve, numri i makrofagëve, limfociteve dhe fibroblasteve në trashësinë e hemorragjisë në fushën e shikimit x400, numri i makrofagëve në kufirin e hemorragjisë në fushën x400 të pamja, prania dhe natyra e depozitave të fibrinës, ashpërsia e proliferimit vaskular. 7. Propozohet një metodë gjithëpërfshirëse për përcaktimin mjeko-ligjor të moshës së frakturave të brinjëve, e cila përfshin ekuacionet e regresionit bazuar në karakteristikat histologjike dhe fraktologjike, si dhe një tabelë cilësore. veçoritë histologjike. Rekomandime praktike 1. Për diagnostikimin mjeko-ligjor të moshës së frakturave të brinjëve, rekomandohet përdorimi i një studimi fraktologjik gjithëpërfshirës të zonës së thyerjes dhe ekzaminimi histologjik i kockës dhe indeve të buta nga zona e thyerjes. 2. Meqenëse formimi i shenjave të origjinës intravitale të frakturave të brinjëve bazohet në proceset e fërkimit, është e nevojshme të përjashtohen manipulimet e përafërta në zonën e thyerjeve gjatë përgatitjes së preparateve: - brinjët e thyera hiqen tërësisht duke disektuar hapësirat ndërbrinjore dhe duke izoluar. kokat e tyre dhe janë të shënuara; - Thyerjet e hequra të brinjëve së bashku me indet e buta vendosen paraprakisht për të paktën tre ditë në një zgjidhje 10% të formalinës neutrale; - Fragmentet e fiksuara të brinjëve lahen nga formalina për një ditë në ujë të rrjedhshëm dhe pastrohen nga indet e buta me bisturi, pa prekur skajet e thyerjes; - brinjët vendosen sërish në ujë të rrjedhshëm për 1-2 orë dhe pastrohen me kujdes nga mbetjet e periosteumit dhe nga gjaku lahet lënda sfungjerore; - Thyerjet e pastruara degreasohen në një tretësirë ​​alkooli eterik (1:1), thahen në temperaturën e dhomës dhe etiketohen. 3. Për më shumë përcaktim i saktë tregohet përshkrimi: - nëntipi i thyerjes dhe veçoritë e saj: i plotë ose jo, vendndodhja e planit të thyerjes në raport me boshtin e gjatë të brinjës; - numër serik brinjë dhe anësore; - lokalizimi i frakturave të brinjëve në lidhje me linjat anatomike. Për mikroskopin e drejtpërdrejtë, përdoret një stereomikroskop (me zmadhim x 8x), duke rrotulluar skajin nën thjerrëzën e mikroskopit për të identifikuar shenjat e moshës përgjatë skajeve (gjurmë, fërkime, lëmues). Pas zbulimit të tyre, është e nevojshme të rregulloni brinjën në tryezën e objektit duke përdorur 20 copë plastelinë dhe të vazhdoni ekzaminimin, duke i kushtuar vëmendje pikave të mëposhtme: - shkalla e shprehjes së gjurmëve: 2 - e theksuar, 1 - delikate, 0 - asnje; - shkalla e ashpërsisë së fërkimit: 3 - më e theksuar, 2 - e theksuar, 1 mezi e dukshme, 0 - asnjë; - shkalla e ashpërsisë së lustrimit: 3 - maksimumi i theksuar, 2 - i theksuar, 1 - mezi i dukshëm, 0 - asnjë. 4. Zëvendësoni rezultatet e fituara në modelin e zhvilluar ekspert për përcaktimin e kohëzgjatjes së thyerjeve të brinjëve në formën e një ekuacioni regresioni (nr. 1). 5. Për ekzaminimin histologjik të shenjave të moshës së lëndimit të gjoksit: - pëlhura të buta nga zona e frakturës merren me zonën e indit të padëmtuar ngjitur. Mostrat fiksohen në një tretësirë ​​10% të formalinës neutrale dhe i nënshtrohen dyllit standard parafine (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996); - seksione parafine me trashësi 5-10 mikron lyhen me hematoksilin dhe eozinë; - kocka dekalcifikuar në një tretësirë ​​të acidit nitrik 7% për dy javë, më pas lahet në ujë të rrjedhshëm dhe gjithashtu i nënshtrohet dyllit standard parafine, e ndjekur nga ngjyrosja e seksioneve me hematoksilin dhe eozinë. 6. Zona e seksionit histologjik; numri i arterieve, venave, kapilarëve; numri i arterieve me gjak të plotë, venave, kapilarëve, numri i arterieve të zbrazëta, numri i arterieve me spazma, numri i venave të rrëzuara, kapilarët, bashkimet, gjurmët, fibrina (ashpërsia e shenjës në pika: 0-asnjë, 1-fije fibrine , fibrina 2-granulare), hemoliza, nekroza, zbërthimi i leukociteve (0-asnjë, 1-pak, 2-shumë), proliferimi vaskular (0 jo, 1-pak, 2-shumë), lakunat, periosteumi, i përshkruar me zmadhim 10x , shenja të tjera: numri i neutrofileve, makrofagëve, limfociteve në lumen / në mur / afër arterieve, venave, kapilarëve, numri i fibroblasteve pranë arterieve, venave, kapilarëve, numri i neutrofileve, limfociteve, makrofagëve, fibroblasteve në trashësia / në kufirin e hemorragjisë - me një rritje 40-fish. 7. Bazuar në të dhënat parësore, merrni karakteristikat e llogaritura (shih kapitullin “Materialet dhe metodat e kërkimit”). 8. Zëvendësoni rezultatet e fituara në modelet e zhvilluara të ekspertëve për përcaktimin e kohëzgjatjes së thyerjeve të brinjëve (në periudhën kohore nga 30 minuta deri në 27 ditë nr. 2, nr. 4 ose periudhën kohore nga 30 minuta deri në 24 orë - nr. 3 ). 9. Për një diagnozë më të saktë mjeko-ligjore të kohëzgjatjes së frakturave të brinjëve, duhet të përdorni tabelën nr.1 të shenjave histologjike cilësore që karakterizojnë kohëzgjatjen e dëmtimit. 21 Tabela nr. 1. Shenjat histologjike cilësore të moshës së thyerjeve të brinjëve. Emri i shenjës Plethora e arterieve Pletemia e venave Pletemia e kapilarëve Neutrofilet në lumenin e arterieve Neutrofilet në lumenin e venave Neutrofilet në lumenin e kapilarëve Neutrofilet në muret e arterieve Neutrofilet në muret e venat Neutrofilet ne muret e kapilareve Neutrofilet prane arterieve Neutrofilet prane venave Neutrofilet prane kapilareve Lidhjet e leukociteve Gjurmët e leukociteve Boshti i leukociteve Neutrofilet ne kufirin e hemorragjive Neutrofilet ne trashesine e arterieve te lumit te lumit. i venave Monocitet në lumenin e kapilarëve Monocitet në murin e arterieve Monocitet në murin e venave Monocitet në murin e kapilarëve Makrofagët pranë arterieve Makrofagët pranë venave Makrofagët pranë kapilarëve Makrofagët në kufirin e hemorragjisë Makrofagët në trashësinë e derdhjeve të gjakut të limfociteve në lumenin e arterieve Limfocitet në lumenin e kapilarëve Limfocitet në murin e arterieve Limfocitet në murin e venave Limfocitet në murin e kapilarëve Limfocitet pranë arterieve Limfocitet pranë venave Limfocitet pranë venave kufiri i hemorragjisë Limfocitet në thellësi të hemorragjisë Nekroza e yndyrës, muskujve dhe indit lidhës Hemoliza eritrocitet Fibrina Koha e shfaqjes së simptomave 30 minuta 30 orë 30 minuta 30 orë 30 minuta 30 orë 30 minuta 30 minuta 1 – 6 minuta 2 ditë orë 1 orë 10 minuta 35 minuta 80 minuta 1 orë 55 minuta 30 minuta 16 orë 1 orë 30 minuta 30 minuta 30 minuta 1 -24 orë 1 orë 10 minuta 16 orë -24 orë në 1 orë 25 minuta 1 orë 3 orë 4 orë 1 orë 1 orë 30 minuta 1 orë - 24 orë 1 orë -24 orë 24 orë e 5 ditë 1 orë - 24 orë 35 minuta - 24 orë 5 orë 25 minuta - 24 orë 1 orë 1 ditë 1 ditë 55 minuta Koha e zhdukjes së shenjës 7- 24 orë 8-27 ditë 6-24 orë 7-27 ditë 1-6 orë 16-27 ditë 27 ditë<= 16 суток >6 orë > 11 ditë 2-14 ditë 4 orë 40 minuta 2 orë 14 ditë mbi 6 orë 11 orë >24 orë 2 ditë 5-10 ditë 10 ditë 10 ditë deri në 27 ditë 10-27 ditë 5 ditë 5 ditë 5 ditë 24 orë 14 ditë 27 ditë 27 ditë >7 ditë< 27 суток 1-10 суток 30 минут 1 сутки 10 суток 27 суток 2, 5, 7 суток 1 - 11 суток 2 – 10 суток 24 часа, 14 и 27 суток 10 суток < 10 суток 27 суток 22 Пролиферация фибробластов вокруг артерий Фибробласты в толще кровоизлияния Фибробласты на границе кровоизлияния Грануляционная ткань Пролиферация хондроцитов 2 суток >10 ditë 3-5 ditë 3 ditë 5 ditë 9 ditë 7 ditë 27 ditë 27 ditë Lista e punimeve të publikuara në temën e disertacionit 1. Gjendja e problemit të përcaktimit mjeko-ligjor të jetëgjatësisë dhe kohëzgjatjes së frakturave të kockave (sipas literaturë) // Materialet e konferencës përfundimtare shkencore Qendra Ruse ekzaminim mjekoligjor. – M. -2006. – Fq.70-74. (bashkautor Suvorova Yu.S.). 2. Mundësitë e përcaktimit mjekoligjor të moshës së frakturave të brinjëve (studim paraprak) // Çështjet aktuale të mjekësisë ligjore dhe praktikës së ekspertëve mbi skenë moderne. – M. -2006. –F.39-41. (bashkautor I.N. Bogomolova). 3. Përkufizimi mjekoligjor përshkrimi i frakturave të brinjëve // ​​Mjekësia ligjore. ekspert. – 2008. - Nr. 1. – F. 44-47. (bashkautor V.A. Klevno, I.N. Bogomolova).

Kur përshkruani se si duket një frakturë në një rreze x, është e pamundur t'u ofrohet lexuesve një diagram standard. Secili radiolog ka algoritmet e tij për të vendosur një përfundim bazuar në rrezet x. Radiologjia ka potencialin të zbulojë patologjinë kockore gjatë proceseve traumatike, destruktive dhe malinje.

Kur analizoni një imazh për një frakturë, duhet të përjashtohen shumë faktorë - etiologjia, shpërndarja, natyra e zhvendosjes, numri i fragmenteve. Ka shumë parametra, por jo gjithmonë rrezet X na lejojnë të nxjerrim përfundimin e saktë.

Me dëmtime të vogla, të cilat zakonisht quhen "çarje", shenjat specifike mund të mos vizualizohen. Nëse ka një histori të traumës, simptomat klinikeështë përshkruar patologjia CT scan. Një skanim i rezonancës magnetike kryhet për të përcaktuar ndryshimet në indet e buta.

Si duket një thyerje në një radiografi: llojet, përshkrimi

Në një radiografi, fraktura duket specifike. Shenjat klasike janë një zonë lineare e pastrimit, zhvendosjes së fragmenteve, pozicionit këndor të fragmenteve.

Një shumëllojshmëri e madhe e lëndimeve traumatike kërkon një analizë të plotë të të gjitha simptomave të patologjisë.

Për të filluar, ne propozojmë të ndajmë të gjitha frakturat në të thjeshta dhe komplekse, të mbyllura dhe të hapura. Me një formë të thjeshtë, vihet re një vijë pastrimi pa zhvendosje ose divergjenca (konvergjenca) të vogla të fragmenteve.

Shumëllojshmëria komplekse karakterizohet nga prania e zonave të shkatërrimit në formë pykë me fragmente individuale dhe lloje të ndryshme zhvendosjesh.

Për të përcaktuar taktikat e trajtimit, është e rëndësishme që traumatologu të njohë natyrën e thyerjes në lidhje me sipërfaqen artikulare. Frakturat ekstra-artikulare shërohen më shpejt dhe karakterizohen nga më pak komplikime.

Frakturat intra-artikulare shoqërohen me dëmtime kockore të lokalizuara brenda artikulacionit. Me këtë nozologji, në shumicën e rasteve lëvizshmëria është e kufizuar. Nëse shërimi ndodh me formimin e tepricës kallo, palëvizshmëria e theksuar është e mundur.

drejt lëkurën Ekzistojnë 2 lloje të frakturave:

1. Mbyllur;
2. Hapur.

Në formën e fundit, ndodh dëmtimi i lëkurës dhe kockat dalin nga jashtë përmes defektit. Frakturat shoqërohen gjakderdhje e rëndë. Trauma me një defekt të hapur të lëkurës rrit rrezikun e infeksionit bakterial për shkak të kontaminimit të plagës nga mjedisi i jashtëm.

Fëmijët kanë një frakturë të majtë kyçi i kyçit të dorës në zonën e metaepifiziolizës përmes zonat germinale kërkon një kohë të gjatë për t'u rritur. Pas shërimit, shpesh vërehet shkurtimi gjymtyrë e sipërme për shkak të shkrirjes jo të duhur të kockave të radiusit ose ulnës.

Në ditën e 20, zona e shërimit nuk duket si një shirit i lehtë pastrimi, por shfaqja e vatrave të errësirës në zonën e thyerjes për shkak të depozitimit të kripërave të kalciumit. Në fotografitë me rreze X, konsolidimi i zonës së thyerjes për shkak të rritjes së numrit të rrezeve të kockave tregon shërimin e defektit.

Kur analizon një rreze x, një specialist duhet t'i kushtojë vëmendje ndarjes së fibrave të muskujve dhe shfaqjes së flluskave të gazit që tregojnë praninë e ajrit midis muskujve. Skanimi i rezonancës magnetike për këtë patologji tregon shkatërrimin e strukturave muskulore-ligamentoze.

Radiografitë për të përcaktuar rritjen e kallusit kryhen për të monitoruar në mënyrë dinamike gjendjen e indit kockor. Kallusi karakterizohet nga vatra intensive të errësimit.

Karakteristikat e frakturave në x-ray gjatë shërimit

Dekada e parë e shërimit shoqërohet me një hendek të theksuar të defektit. Iluminizmi intensifikohet gjatë 1-2 javëve. Procesi shkaktohet nga resorbimi i trarëve të kockave. Indi lidhor rritet midis fragmenteve. Nuk është e dukshme në foto, kështu që është pothuajse e pamundur të vlerësohet shërimi deri në ditën e 20-të.

Indi osteoide mund të shihet në imazh duke filluar nga dekada e dytë. Nuk përmban rreze kockore, kështu që nuk është qartë e dukshme në një radiografi. Nëse krahasoni imazhet në dekadën e parë dhe të dytë, një vend më "me re" do të vizualizohet në zonën e pastrimit. Në të njëjtën kohë, osteoporoza formohet në skajet artikulare të kockave - ristrukturimi i strukturës.

Një kallus i dendur formohet në dekadën e 3-të. Kalcifikimi i plotë formohet brenda 2-5 muajsh. Rindërtimi afatgjatë shkakton forcimin e zonës së dëmtuar. Kështu rriten së bashku kockat e mëdha tubulare.

Traumatologu ose kirurgu që po trajton pacientin do të jetë në gjendje të përcaktojë se kur duhet të kryejë radiografi të përsëritura për gjurmimin dinamik. Ndonjëherë është e nevojshme të kontrolloni fiksimin e kunjave dhe pllakave metalike. Imazhet janë përshkruar gjithashtu për të monitoruar komplikimet.

Nëse formimi i kallusit është i dobët, nuk ka nevojë të mendoni për shkrirjen e dëmtuar të kockave. Indi lidhor, osteoid rritet midis fragmenteve, i cili i bashkon fort fragmentet së bashku. Me këtë patologji sugjerojnë radiologët nyje e rreme, por prania e tij, nëse linja e pastrimit ruhet për një kohë të gjatë në një imazh me rreze X, nuk regjistrohet domosdoshmërisht. Shkrirja e fragmenteve sigurohet nga indi osteoid. Përfundimi i pllakave të kockave në mungesë trupat e huaj të aftë për të siguruar procesin e shërimit.

A është e dukshme fraktura në x-ray?

Pacientët që pyesin mjekun nëse një frakturë është e dukshme në një radiografi, më së shpeshti hasin problemin e vizualizimit të frakturës në një radiografi gjatë konsultimit të tyre fillestar. kujdes mjekësor. Instaloni diagnoza e saktë Ose një imazh i përsëritur pas një kohe ose një tomografi e kompjuterizuar ndihmoi.

Le të japim një shembull të një historie specifike mjekësore.

Një fëmijë 14-vjeçar iu nënshtrua rëntgenit të dorës pas një dëmtimi. Radiografia nuk zbuloi pastrim, zhvendosje të fragmenteve ose mospërputhje të fragmenteve. Pas ekzaminimit nga traumatologu dhe analizave rreze x U vendos një diagnozë e kontuzionit të indeve të buta.

Trajtimi për një javë nuk solli lehtësim. U vendos një fashë, por nuk u bë derdhja. Pas ekzaminimeve të përsëritura me rreze X, u zbulua një frakturë e kockës së parë metakarpale të dorës së djathtë.

Pacientët në një situatë të tillë shpesh shkruajnë ankesa kundër mjekëve, sepse shqetësohen se diagnoza nuk është bërë në kohë. Për një javë, fëmijës nuk iu ofrua asistencë e kualifikuar. A ka ndonjë gabim të bërë nga specialistët dhe çfarë dëmi shkakton trajtimi "i pasaktë" i një mavijosjeje dhe jo i një frakture? Le ta kuptojmë.

Radiografia nuk tregoi një frakturë për shkak të një defekti të vogël që nuk ishte i dukshëm në rreze x për shkak të një rreze të zhdrejtë ose dëmtimit jo të plotë të kockës. Tek fëmijët, indi kockor përmban nje numer i madh i ind kërcor.

Në imazhin e përsëritur, vija e pastrimit u shfaq për shkak të divergjencës më të madhe të fragmenteve të kockave. Nëse supozojmë këtë situatë, atëherë fraktura nuk është e dukshme në rreze X. Në mënyrë popullore, një dëm i tillë quhet thjesht një "çarje".

Edhe me një skanim CT, një diagnozë nuk mund të bëhet me saktësi për lëndime të tilla. Supozimi konfirmohet nga mungesa e vigjilencës së traumatologut gjatë ekzaminimit të pacientit.

Një thyerje e dukshme nuk është gjithmonë një frakturë, pasi linjat e pastrimit krijojnë enë gjaku dhe hemorragji. Mungesa e një defekti nuk është një garanci se dëmi nuk do të ndodhë struktura kockore.

Nëse do të kryhej një skanim CT, fëmija do të merrte një dozë rrezatimi. Për ta shmangur atë, traumatologët nuk e përshkruanin ekzaminim shtesë. Brenda një jave, në mungesë të zhvendosjes së fragmenteve, defekti nuk mund të ishte rritur.

Në një situatë të tillë, vendimi më i saktë i mjekut është kufizimi i lëvizshmërisë, edhe në mungesë të shenjave të dukshme të dëmtimit në rreze x. Kur analizoni historinë mjekësore të fëmijës të përshkruar më sipër, është e nevojshme të zbuloni se si lëvizshmëria e krahut ishte e kufizuar, pasi në javën e dytë, gjatë një radiografie të përsëritur, u shfaq një vijë pastrimi.

Nëse rëntgeni nuk tregon frakturë, duhet bërë një ekzaminim dinamik. Një seri radiografish të mëvonshme do të lejojë një vlerësim të plotë të natyrës së lëndim traumatik.

Shenjat me rreze X të një frakture për shkak të traumës së lindjes

Shenjat me rreze X të një frakture trauma e lindjes nuk studiohen në institutet për formimin e mëtejshëm të mjekëve. Patologjia mbetet pak e kuptuar, por sipas të dhënave statistikore, ajo shfaqet shpesh tek të sapolindurit, të cilët më pas diagnostikohen me encefalopati perinatale.

Shkaku i patologjisë në literaturën klinike konsiderohet të jetë dëmtimi i kockave të kafkës gjatë kalimit nëpër kanalin e lindjes. Vetëm kohët e fundit janë publikuar shënuesit morfologjikë të patologjisë në të cilët ndodhin dëmtime biomekanike sistemi nervor.

Sipas ideve tipike, dëmtimi i kockave në fetus në parietal dhe kocka okupitale ndodh në sekuencën e mëposhtme:

Koka e foshnjës është e shtypur kundër kanali i lindjes nën ndikimin e forcave dëbuese. Në këtë rast, formohet hemorragji në periosteum, aponeurozë, lëkurën e kokës kokat;
Devijimi i kockave të kafkës ndodh në "pikën e telave", ku formohet shtrirja e tepërt e trurit, duke rritur mundësinë e gjakderdhjes intradurale;
Tensioni i shtyllës kurrizore në rajonin e qafës së mitrës rritet për shkak të sinkondrozës së kockës okupitale; zhvendosja e kockave çon në ngjeshje palca kurrizore;
Frakturat konstitucionale të kockës okupitale ndryshojnë konfigurimin e kokës së fëmijës; shtrirja e pjesëve septale të meninges formohet nën presion në rritje dhe mund të çojë në zhvendosjen e kockave të kafkës;
Me një rritje të mëtejshme të presionit, ndodhin fraktura "prerëse", vërehen deformime dhe sindezmozë dhe shfaqen hemorragji në meningjet;
Rrotullimi i kockave ndodh gjatë periudhës së dëbimit të fetusit;
Njëkohësisht me kockat e kafkës, dëmtimi i palcës kurrizore dhe shpinës së qafës së mitrës është i mundur.

Në rast të dëmtimit traumatik të sistemit nervor në fetus, është e pamundur të zbulohet një frakturë në imazh, pasi radiografia nuk është e përshkruar.

Në rast të traumës së lindjes, është e arsyeshme të përshkruhet një radiografi e një frakture nëse pacienti ka shënuesit e mëposhtëm morfologjik të patologjisë:

1. Cefalohematoma në zonën e kontaktit të kockave të kafkës me organet e legenit;
2. Gjakderdhje nën aponeurozën e kokës;
3. Ndryshimi i konfigurimit të kokës;
4. Dëmtimi i meninges;
5. Gjakderdhje nën zonën e ligamenteve të artikulacionit atlantoaksial dhe atlanto-okcipital;
6. Hemorragji epidurale lokale në kanalin kurrizor;
7. Deformimi i shtyllës kurrizore;
8. Gjakderdhje në ligamentet ndërartikulare të shtyllës cervikale;
9. Dëmtimi i arterieve vertebrale;
10. Çarje, fraktura të sinkondrozës së bazës së kafkës;
11. Lëndimi i shtyllës kurrizore;
12. Kushtet hipoksi;
13. Prishja e pjesës septale;
14. Gjakderdhje intradurale.

Gjatë kryerjes së një ekzaminimi me rreze X, duhet të kihet parasysh se imazhi i të porsalindurve nuk do të tregojë thyerje të kockave të kafkës pa dëmtim të periosteumit. Radiografia tregon një cefalohematoma. Qëllimi i studimit është të përcaktojë shënuesit radiologjikë të dëmtimit të sistemit nervor tek një i porsalindur.

Dëmtimi parësor i kockave të kafkës gjatë dëbimit të fetusit shoqërohet me çarje dhe deformime hap pas hapi. Zgjerimi i hendekut shfaqet për shkak të presionit të tepërt gjatë rrotullimit të rruazave të qafës së mitrës. Thyerje, lot aparat ligamentoz artikulacioni cerviko-okcipital janë shënues të lezionit primar.

Nëse një cefalohematoma e fetusit zbulohet në një radiografi, një radiografi e kafkës nuk është e nevojshme. Është më racionale të kryhet tomografia e kompjuterizuar ose rezonanca magnetike.Statistikat klinike tregojnë se trauma e lindjes me cefalohematoma shoqërohet shpesh me një frakturë të kockës kanceloze.

Mekanizmi i dëmtimit traumatik shoqërohet me këputje të trarëve kockor që ushqejnë periosteumin. Deri në frakturat e plota të kockave, duhet të analizohet zhvendosja dhe shkëputja e periosteumit. Kur lëvizni kokën përgjatë kanalit të lindjes, presioni tangjencial përkeqëson shkëputjen e periosteumit. Me ndryshime të tilla, madhësia e cefalohematoma rritet.

Shenjat me rreze X të një frakture të kafkës në një të porsalindur përshkruajnë deformimin e sinkondrozës okupitale dhe strukturave bazilare anësore. Rekomandohet të planifikoni një imazh pasi të identifikoni 4-5 nga 12 shenjat e përshkruara më sipër.

Shenjat e listuara me rreze x duhet të jenë në përputhje me gjetjet morfologjike, të cilat janë shënues patologjikë të traumës në bazën e kafkës.

Në imazhet e traumës së lindjes së një të porsalinduri, vërehen disa shenja:

1. Deformimi i sinkondrozës squama-laterale;
2. Frakturë e kockës okupitale;
3. Vizualizimi i cefalohematoma;
4. Deformim i shtyllës cervikale;
5. Markuesit me rreze X të traumës së lindjes tek fëmijët;
6. Lëndime të tjera biomekanike.

Kështu, në kursin klasik, fraktura duket mjaft tipike në imazh. Përcaktimi i vijës së pastrimit, zhvendosja e fragmenteve dhe divergjenca e kockave përcakton simptoma specifike.

Me një çarje të vogël ose deformim, radiografia fillestare nuk zbulon gjithmonë një frakturë. Vetëm me ekzaminim të përsëritur është e mundur të përcaktohet natyra e dëmtimit traumatik. Nëse është e nevojshme, mund të përshkruhet një tomografi e kompjuterizuar.

Kur përgjigjeni nëse një frakturë është e dukshme në një rreze x, duhet të merrni parasysh karakteristikat e patologjisë. Plasaritja nuk është gjithmonë e dukshme në fotografi.

Më së shumti dobësi Diagnostifikimi modern me rreze X - vizualizimi i ndryshimeve në traumat e lindjes tek fëmijët. Për shkak të predispozicionit të ulët të mjekëve për të diagnostikuar dëmtimet e kafkës dhe trurit tek një fëmijë, rrallë është e mundur të përcaktohet qartë natyra e frakturave kur kaloni nëpër një legen të ngushtë në një rreze x.

X-ray e shtyllës kurrizore me një thyerje kompresioni. Shenjat janë të përcaktuara qartë - ulje e lartësisë së trupit vertebral, fragmente, copa të lira kockash.

X-ray e shtyllës kurrizore me një thyerje kompresioni. Shenjat janë të përcaktuara qartë - ulja e lartësisë së trupit vertebral, fragmente, fragmente të lira kockash

X-ray e një frakture të epifizës proksimale humerus në një fëmijë me zhvendosje këndore të mbeturinave

X-ray e një frakture të madhe fokale intra-artikulare të djathtë tibia

Shenjat kryesore radiologjike të frakturave

Gjëja kryesore në diagnostikimin e frakturave është ekzaminimi me rreze x. Si rregull mjaftojnë radiografitë në dy projeksione standarde, megjithëse në disa raste përdoren projeksione të pjerrëta dhe atipike dhe në rast të frakturave të kafkës përdoren projeksione të veçanta. Diagnoza e një frakture në të gjitha rastet duhet të konfirmohet nga simptoma objektive radiologjike. Shenjat radiologjike të një frakture përfshijnë:

1. prania e një linje frakture (vija e ndriçimit në imazhin hije të kockës),

2. thyerja e shtresës kortikale,

3. zhvendosja e fragmenteve,

4. ndryshimet në strukturën e kockave, duke përfshirë edhe ngjeshjen në frakturat e impaktuara dhe ato të shtypjes, dhe zonat e pastrimit për shkak të zhvendosjes së fragmenteve të kockave në thyerjet e kockave të sheshta,

5. deformimet e kockave, për shembull me fraktura kompresionuese.

Tek fëmijët, përveç atyre të listuara, shenjat e një frakture janë edhe deformimi i shtresës kortikale gjatë thyerjeve të shkopit të gjelbër dhe deformimi i pllakës kërcore të zonës së rritjes, për shembull, gjatë epifizolizës.

Duhet të merren parasysh edhe simptomat indirekte të frakturave - ndryshimet në indet e buta ngjitur. Këto përfshijnë trashjen dhe ngjeshjen e hijes së indeve të buta për shkak të hematomës dhe edemës, zhdukjen dhe deformimin e pastrimeve fiziologjike në zonën e kyçit, errësimin e zgavrave të ajrit në thyerjet e kockave të pneumatizuara. Shenjë indirekte fraktura, e cila është të paktën 2-3 javë, është osteoporozë lokale, e shkaktuar nga ristrukturimi intensiv i indit kockor.

Diagnoza e një frakture në të gjitha rastet duhet të konfirmohet nga simptoma objektive radiologjike. Shenjat e tij të drejtpërdrejta përfshijnë praninë e një linje thyerjeje (një vijë pastrimi në shfaqjen e hijes së kockës), një thyerje në shtresën kortikale, zhvendosje të fragmenteve, ndryshime në strukturën e kockës, duke përfshirë edhe ngjeshjen gjatë thyerjeve të prekura dhe kompresionit. dhe zonat e pastrimit për shkak të zhvendosjes së fragmenteve të kockave gjatë frakturave të sheshta të kockave, deformimeve të kockave, të tilla si frakturat e shtypjes. Tek fëmijët, përveç atyre të listuara, shenja të P. janë edhe deformimi i shtresës kortikale gjatë thyerjeve të shkopit të gjelbër dhe deformimi i pllakës kërcore të zonës së rritjes, për shembull, gjatë epifizolizës. Duhet të merren parasysh edhe simptomat indirekte të frakturave - ndryshimet në indet e buta ngjitur. Këto përfshijnë trashjen dhe ngjeshjen e hijes së indeve të buta për shkak të hematomës dhe edemës, zhdukjen dhe deformimin e kthjellimeve fiziologjike në zonën e kyçit, errësimin e zgavrave të ajrit me P. të kockave të pneumatizuara. Një shenjë indirekte e një frakture, e cila është të paktën 2-3 javëshe, është osteoporoza lokale, e shkaktuar nga ristrukturimi intensiv i indit kockor.

Linja e thyerjes pasqyron hendekun midis fragmenteve dhe mungon nëse nuk ka (me mbivendosje të fragmenteve, të prekura dhe P. ngjeshje). Për të identifikuar këtë simptomë, është e nevojshme që rrafshi i thyerjes të përkojë me drejtimin e rrezes së rrezeve në një gjatësi të mjaftueshme. shpeshherë këtë gjendje Nuk kryhet përgjatë gjithë rrafshit të thyerjes, gjë që krijon një përshtypje të rreme të një frakture (çarje) jo të plotë. Linja e thyerjes bëhet më e dukshme për shkak të resorbimit të skajeve të fragmenteve në javët e para pas frakturës. Mund të imitohet nga rrufetë lineare të shkaktuara nga efekti tangjencial gjatë mbivendosjes së kockës, defekte te lindjes indet e eshtrave, objektet, kanalet e arterieve ushqyese, dhe në kockat e kasafortës së kafkës - gjithashtu brazda vaskulare dhe qepje. Avulsionet margjinale të fragmenteve të kockave duhet të diferencohen nga bërthamat e pashkrirë të kockëzimit, kockat e tepërta, kalcifikimet paraosse dhe osifikimet.

Sipas numrit dhe drejtimit të vijave të thyerjes, mund të gjykohet natyra e saj - tërthore, e zhdrejtë, spirale, e grimcuar, në formë T ose U, etj. Kalimi i vijës së thyerjes në sipërfaqe artikulareështë shenja përcaktuese e një frakture intra-artikulare. Një thyerje në shtresën kortikale, duke reflektuar një vijë thyerjeje në substancën kompakte, konsiderohet të jetë simptoma e besueshme e saj.

Zhvendosja e fragmenteve është gjithashtu një shenjë patognomonike e një frakture. Të dallojë llojet e mëposhtme zhvendosjet: anësore (përgjatë gjerësisë së kockës), përgjatë gjatësisë (hyrja ose divergjenca), këndore dhe rrotulluese (përgjatë boshtit të kockës). Në rastet e gjoksit, për diagnozë, vëmendje duhet t'i kushtohet zhvendosjes anësore minimale me formimin e një hapi përgjatë konturit të kockës.

Çdo lloj dhe lokalizim i P. korrespondon me zhvendosje të caktuara të fragmenteve të shkaktuara nga tërheqja e muskujve të lidhur me to. Tear-off P. në zonën e lidhjes së tendinave dhe ligamenteve me kockat karakterizohen nga zhvendosja e fragmenteve të kockave në drejtim të tërheqjes së muskujve përkatës ose zhvendosja e gjymtyrës si rezultat i veprimit të një force traumatike.

Për ndikimin dhe shtypjen P. kryesore simptomë radiologjikeështë reformimi i kockave. Deformimet me P. të tillë ndryshojnë nga deformimet e shkaktuara nga shqetësimet në formimin e kockës në atë që ka një thyerje në shtresën kortikale dhe një rrip ngjeshjeje të strukturës së kockës, që korrespondon me ngjeshjen e trabekulave të kockave në zonën e pykës së fragmenteve. Kështu, një deformim në formë pyke i trupit vertebral gjatë një frakture kompresioni shoqërohet me një thyerje të pllakës kompakte përgjatë konturit të përparmë ose anësor me një deformim hapësinor ose këndor të kësaj të fundit, një thyerje ose depresion të pllakës fundore. , dhe një ngjeshje pak a shumë e theksuar e strukturës kockore.

foto me rreze X na lejon të gjykojmë mekanizmin e dëmtimit të kockave. Një sërë veçorish kanë fraktura të “mbingarkuara”, të cilat nga shumë autorë konsiderohen si riorganizim patologjik kockor. Është e vështirë të mbivlerësohet rëndësia e ekzaminimit me rreze x në njohjen fraktura patologjike që lindin nga trauma joadekuate për shkak të rënies së forcës mekanike të kockave për shkak të lokalizimit procesi patologjik ose dëmtimi sistemik skelet. Në të njëjtën kohë, zbulohen ndryshime në qëndrueshmërinë dhe strukturën e kockave, reagimi periosteal dhe simptoma të tjera që nuk mund të shpjegohen nga vetë dëmtimi i kockave. Shumica shkaku i përbashkët P. me natyrë joadekuate lëndimi në pleqëri është Osteoporoza.

Ekzaminimi me rreze X është metoda kryesore e monitorimit të ripozicionimit të fragmenteve dhe korrektësisë së pozicionit të tyre gjatë gjithë trajtimit dhe me metodat e tij të ndryshme. Bën të mundur vlerësimin e rezultateve të osteosintezës dhe ndërhyrjeve të tjera kirurgjikale; na lejon të gjykojmë shërimin e frakturave, që ndodh për shkak të kalusit periosteal, endosteal dhe ndërmjetës. Me P. diafizike, së pari zbulohet kallusi periosteal. Fragmentet e lidhura mirë dhe të fiksuara mirë shërohen pa kallus periosteal (të ashtuquajturat shërimi primar). Frakturat e atyre pjesëve të skeletit që janë ndërtuar kryesisht nga substanca sfungjerore shërohen për shkak të kallusit endosteal. Në procesin e formimit të tij, konturet e fragmenteve dhe linja e thyerjes bëhen gjithnjë e më pak të dallueshme, dhe ngjeshja e strukturës e shkaktuar nga pyka e fragmenteve ose ngjeshja zhduket. Konsolidimi i fragmenteve karakterizohet nga restaurimi i një strukture të vazhdueshme kockore, përfshirë. rekorde kompakte.

Kireeva E.A. Përcaktimi mjekoligjor i përshkrimit të frakturave të brinjëve: abstrakt i tezës. dis. Ph.D. mjaltë. Shkenca: 14.00.24 / RC SME. – M., 2008. – 22 f.

Drejtor shkencor:

Kundërshtarët zyrtarë:

Shkencëtar i nderuar i RSFSR,

Doktor i Shkencave Mjekësore, Profesor

Kandidat i Shkencave Mjekësore

O.V. Lysenko

Institucioni drejtues: Akademia Mjekësore Ushtarake me emrin. CM. Kirov

Mbrojtja e disertacionit do të bëhet më 10 Prill 2008 në orën 13-00 në një takim të Këshillit të Disertacionit D 208.070.01 në Institucionin Federal Shtetëror "Qendra Ruse për Ekzaminimin Mjekësor Ligjor të Shërbimit Shëndetësor Rus" (125284, Moskë , Rr. Polikarpova, objekti 12/13).

Disertacioni mund të gjendet në bibliotekën e Federatës Federale agjenci qeveritare"Qendra Ruse për Ekzaminimin Mjekësor Ligjor të Roszdrav"

Sekretari shkencor i këshillit të disertacionit,
Kandidat i Shkencave Mjekësore, Profesor i Asociuar O.A. Panfilenko

përshkrimi i përgjithshëm i punës

Rëndësia e kërkimit

Një nga çështjet urgjente në mjekësinë ligjore është përcaktimi i jetëgjatësisë dhe kohëzgjatjes së një dëmtimi mekanik (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov et al, 2007). Shumica e kërkimeve në këtë drejtim iu kushtuan studimit të ndryshimeve reaktive në indet e buta dhe organet e brendshme (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). Vlerësimi i jetëgjatësisë dhe kohëzgjatjes së frakturave të kockave duke përdorur rrezet x (S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M.O. Solovyova, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, 2001, A.V. Kovalev, 1.1,10, Angel, 10, 10, 2001, A. 2 , A.V. Saenko et al., 1996, 1998, 2000, T.K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M.N. Nagornov, 2004), mikroskopik elektronik (L. Harsanyi, 1976, 1989, metodat K. (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, V.F. Kovbasin, 1984), kushtuar veprave të vetme. Shumica e punimeve të listuara janë përshkrime të rezultateve të hulumtimit paraprak dhe nuk janë të përshtatshme për përdorim praktik (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M O. Solovyova, 1995, A. V. Saenko et al., 1996, 1998). Punimet e mbetura nuk janë mjaftueshëm të detajuara dhe janë përdorim praktik shkakton vështirësi (L. Adelson, 1989, R. Hansmann et al., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno et al., 1998, C. Hernandez-Cueto, 2000). Për të vendosur intravitalitetin, u përdor një metodë fraktografike për të studiuar gjurmët e rrëshqitjes dinamike në sipërfaqen e thyerjes së fragmenteve të brinjëve; u vlerësuan gjithashtu ndryshimet morfologjike në sipërfaqen e thyerjeve gjatë frymëmarrjes aktive (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994), megjithatë, kjo metodë nuk u përdor për të vendosur parashkrimin.

Pra, çështja e përcaktimit të moshës së frakturave nuk është studiuar mjaftueshëm dhe zgjidhja e saj është e mundur nëpërmjet një analize gjithëpërfshirëse të ndryshimeve që ndodhin në sistemin biotribologjik, që është thyerje e brinjëve, me frymëmarrje të vazhdueshme, si dhe për të zhvilluar kritere për diagnostikimi i moshës së thyerjeve të brinjëve.

Qëllimi i studimit- të zhvillojë kriteret për diagnostikimin mjekoligjor të moshës së thyerjeve të brinjëve.

Për të arritur këtë qëllim, u vendosën sa vijon detyrat:

1. Kryeni një analizë cilësore të ndryshimeve patomorfologjike në zonën e skajeve të fragmenteve dhe indeve të buta përreth të thyerjeve të brinjëve të moshave të ndryshme.

2. Kryeni një analizë sasiore histomorfologjike të shenjave në zonën e skajeve të fragmenteve dhe indeve të buta të thyerjeve të brinjëve të moshave të ndryshme.

3. Kryerja e një studimi fraktografik gjysmë sasior të thyerjeve të brinjëve për të përcaktuar karakteristikat morfologjike që pasqyrojnë moshën e tyre.

4. Në bazë të rezultateve të studimeve patomorfologjike, histologjike dhe fraktografike, zhvillohen kriteret për diagnozën mjekoligjore të moshës së frakturave të brinjëve.

Risi shkencore

Metoda fraktografike është përdorur për herë të parë për identifikimin dhe vlerësimin gjysmë sasior të veçorive fraktografike që mund të shërbejnë si kriter për diagnostikimin mjeko-ligjor të moshës së thyerjeve të brinjëve; dinamika e këtyre shenjave përshkruhet për herë të parë.

Është përdorur një grup parametrash histomorfometrikë thelbësisht të rinj, që pasqyrojnë dinamikën e shërimit të frakturave.

Për herë të parë janë identifikuar veçoritë e proceseve nekrotike, inflamatore dhe rigjeneruese në zonën e frakturave të brinjëve, përkatësisht ndryshimet e indeve nekrotike, hemoliza e eritrociteve, reaksionet leukocitare dhe makrofage, përhapja e fibroblasteve dhe formimi i indit granulues. zhvillohen më shpejt dhe reaksioni vaskular është më i vonshëm se sa me dëmtimin e lokalizimeve dhe tipit të tjerë.

Rëndësia praktike

Rezultatet e tezës mund të përdoren për diagnostikimin mjekoligjor të moshës së thyerjeve të brinjëve. Bazuar në të dhënat e marra, është zhvilluar një metodë gjithëpërfshirëse për përcaktimin e moshës së thyerjeve mjeko-ligjore, e cila përfshin ekuacionet e regresionit bazuar në karakteristikat histologjike dhe fraktologjike, si dhe një tabelë të karakteristikave cilësore. Metoda e propozuar është e lehtë për t'u zbatuar dhe nuk kërkon trajnim special dhe përdorimi i shtrenjtë Furnizimet. Përdorimi i kritereve të propozuara mjeko-ligjore bën të mundur rritjen e saktësisë dhe objektivitetit të diagnostikimit mjekoligjor të moshës së traumave mekanike të kraharorit.

Zbatimi në praktikë

Rezultatet e studimit u prezantuan në aktivitetet praktike të Institucionit Shtetëror Federal "Qendra Ruse për Ekspertizën Mjekësore Ligjore të Roszdrav", në aktivitetet praktike të Qendrës Kryesore Shtetërore për Ekspertizën Mjekësore Ligjore dhe Kriminalistike të Ministrisë së Mbrojtjes së Rusisë. Federata; në punën e departamentit të thanatologjisë Nr. 6 të Byrosë së Ekzaminimit Mjekësor Ligjor të Departamentit të Shëndetësisë në Moskë.

Miratimi i punës

Materialet e disertacionit u prezantuan dhe u diskutuan në konferencat shkencore të Institucionit Federal Shtetëror "RC SME Roszdrav".

Puna u testua më 15 nëntor 2007 në një të zgjeruar konferencë shkencore-praktike Institucioni Federal Shtetëror "RC SME Roszdrav".

Publikimet

Struktura e disertacionit

Disertacioni përbëhet nga një hyrje, një rishikim i literaturës, një përshkrim i materialeve dhe metodave të përdorura, 2 kapituj të rezultateve të hulumtimit të dikujt, diskutimi i tyre, përfundimi, përfundimet dhe bibliografia (258 burime, nga të cilat 236 vendase dhe 22 të huaja) . Teksti është paraqitur në 199 faqe radhitje kompjuterike, i ilustruar me 33 mikrofoto, 9 tabela.

Dispozitat kryesore të paraqitura për mbrojtje:

1. Shkalla e ashpërsisë së ndryshimeve në zonën e kontaktit të fragmenteve të brinjëve të identifikuara me metodën fraktografike (gjurmë, fërkime, bluarje) mund të përdoret për diagnostikimin mjeko-ligjor të moshës së frakturave.

2. Proceset nekrotike, inflamatore dhe rigjeneruese në zonën e thyerjes së brinjëve kanë këto karakteristika: ndryshimet e indeve nekrotike, hemoliza e eritrociteve, reaksionet e leukociteve dhe makrofagëve, formimi i indit granulues dhe përhapja e fibroblasteve zhvillohen më shpejt dhe reaksioni vaskular. ndodh më vonë se me dëmtime vendndodhje dhe lloje të ndryshme.

3. Është zhvilluar një metodë gjithëpërfshirëse për përcaktimin e moshës së formimit të frakturave të brinjëve, bazuar në vlerësimin histologjik gjysmë sasior fraktografik, sasior dhe cilësor të shenjave të moshës së lëndimit, e cila bën të mundur rritjen e saktësisë dhe objektivitetit të përcaktimit të moshës. të lëndimit.

Materialet dhe metodat e kërkimit

Materiali kërkimor

Si material kërkimor janë përdorur 203 (213 fraktura) brinjë dhe inde të buta nga zona e thyerjes, nga të cilat janë përgatitur 213 preparate kockore dhe 179 seksione histologjike. Materiali është marrë si rezultat i një studimi seksional mjeko-ligjor të 84 kufomave (59 burra dhe 25 gra 25-89 vjeç) me kohëzgjatje të dëmtimit në gjoks nga 30 minuta deri në 27 ditë (sipas fletës shoqëruese të urgjencës. shërbimi mjekësor (koha e marrjes së thirrjes) dhe nga vendimet për caktimin e ekzaminimit gjyqësor-mjekësor të kufomës). Shkaku i vdekjes në 8 raste ishte kardiovaskular dhe sëmundjet neurologjike, në pjesën tjetër - lëndim mekanik. Në gjendje të dehjes alkoolike ishin 25 persona: femra - 2, meshkuj - 23, përmbajtja e alkoolit etilik në gjak varionte nga 0,739 në 3,2‰, dhe në urinë (veshka) nga 0,5 në 3,3‰, në 6 raste. Në të dhënat mjekësore të pacientit, ekzistonte një protokoll ekzaminimi mjekësor për të vërtetuar faktin e konsumimit të alkoolit dhe dehjes me një përfundim - dehje nga alkooli, pa rezultatet e analizave të gjakut për alkool.

Metoda e hulumtimit seksional

Ekzaminimi mjekoligjor i kufomave u krye në bazë të teknikave tradicionale seksionale (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994).

Metoda e hulumtimit fraktografik

Për të studiuar morfologjinë e thyerjeve të brinjëve, është përdorur teknika e I.B. Kolyado dhe V.E. Yankovsky 1990, më pas u krye një studim i detajuar i sipërfaqes së thyerjes për të identifikuar kriteret diagnostikuese të ekspertëve për jetëgjatësinë e thyerjeve të brinjëve (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), duke përdorur një stereomikroskop LEICA EZ4D (me x 8x magn). të dhënat e marra u regjistruan në kolonat:

1. GJURMË (paraqesin gjurmë të ndikimit dinamik të ndërsjellë të fragmenteve të brinjëve ndërsa frymëmarrja vazhdon) (në pika): 1 - mezi e dukshme (Fig. 1) 2 - e theksuar (Fig. 2), 0 - asnjë (Fig. 3);

Fig.1. Gjurmët që nuk bien në sy (1 pikë), nëse lëndimi është 55 minuta i vjetër; x8

Fig.2. Shenja të theksuara (2 pikë), fërkime me shkëlqim të dukshëm (1 pikë) kur lëndimi është 5 orë 40 minuta; x 8

2. RRËNIM (ose zonë me shkëlqim - një pjesë e indit kockor të lëmuar deri në një shkëlqim. Zonat me shkëlqim formohen në zonat e kontaktit aktual dhe ndodhen të izoluara nga njëra-tjetra, si në sipërfaqen e thyerjes ashtu edhe në zonën e zonat margjinale të fragmenteve, në varësi të kushteve të tyre të rrëshqitjes fillestare.) u vu re prania dhe ashpërsia e zonave me shkëlqim (në pikë): 3 - maksimalisht e theksuar (Fig. 4), 2 - e theksuar (Fig. 3), 1 - mezi i dukshëm (Fig. 2), 0 – asnjë;

Fig.3. Fërkim i rëndë (2 pikë) kur lëndimi është 3 ditësh; x8

Fig.4. Fërkimi maksimal i theksuar (3 pikë) kur lëndimi ka qenë 7 ditësh; x8

3. BLUARJE (Bruajtja e skajit të një thyerjeje ndodh si rezultat i fshirjes dhe zbutjes së njërës skaj të thyerjes duke bashkuar disa zona me njëra-tjetrën për shkak të rritjes së zonës së kontaktit aktual.): 3 - maksimumi i theksuar (Fig. 7), 2 - e theksuar (Fig. 6), 1 - e padukshme (Fig. 5), 0-nr.

Fig.5. Gërmim i lehtë (1 pikë) i sipërfaqes së thyerjes kur lëndimi ishte 19 orë 20 minuta; x8

Fig.6. Gërmim i theksuar (2 pikë) i sipërfaqes së thyerjes kur lëndimi ishte 5 ditësh; x8

Fig.7. Gërmimi më i theksuar (3 pikë) i sipërfaqes së thyerjes kur lëndimi ishte 6 ditësh; x8

Metoda e hulumtimit mikroskopik

Indet e buta nga zona e thyerjes janë marrë nga zona e indeve ngjitur të padëmtuara. Mostrat u fiksuan në një zgjidhje 10% të formalinës neutrale dhe iu nënshtruan dyllit standard parafine (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Seksionet e parafinës me trashësi 5-10 µm u ngjyrosën me hematoksilin dhe eozinë dhe Weigert. Kocka fillimisht u dekalcifikuar në një tretësirë ​​të acidit nitrik 7% për dy javë, më pas u la në ujë të rrjedhshëm dhe gjithashtu iu nënshtrua futjes standarde të parafinës, e ndjekur nga ngjyrosja e hematoksilin-eozinës dhe Weigert e seksioneve.

Ne aplikuam një sërë parimesh të reja metodologjike:

1. Studimi i të gjitha reaksioneve të lidhura me enët e gjakut (pletora, leukostaza dhe diapedesi i rruazave të bardha të gjakut) veçmas për arteriet, venat dhe kapilarët,

2. duke marrë parasysh numrin e enëve të çdo lloji në medikament gjatë vlerësimit të reaksioneve që lidhen me to;

3. standardizimin e të gjithë treguesve cilësorë dhe gjysmë sasiorë në formën e përcaktimeve të qarta të unifikuara të secilit prej tyre;

4. vlerësimi jo vetëm i kohës së shfaqjes, por edhe i kohës së zhvillimit dhe zhdukjes maksimale të çdo veçorie,

5. Vlerësimi sasior i të gjitha fazave të migrimit të rruazave të bardha (stazë, kalim nëpër mur, vendndodhja perivaskulare, grupime perivaskulare-tufë, gjurmë, grupime në kufirin e hemorragjisë) veçmas,

6. Vlerësimi sasior i numrit të qelizave të bardha të gjakut jo vetëm në kufirin e hemorragjisë, por edhe në trashësinë e saj,

7. Vlerësimi sasior i parametrave si shkalla e hemolizës dhe trashësia e periosteumit;

8. analiza e të gjitha vëzhgimeve që nuk përshtaten në modele të përgjithshme, për të përcaktuar numrin e tyre dhe arsyet e rritjes ose uljes së reagimit në studim.

Përgatitjet u studiuan duke përdorur një mikroskop CETI Belgium. Studimet janë kryer në të gjitha fushat e shikimit të seksionit histologjik, me përjashtim të numërimit të qelizave në trashësi dhe në kufirin e hemorragjisë; këto shenja janë vërejtur në 1 fushë shikimi. Shenjat - zona e seksionit histologjik; numri i arterieve, venave, kapilarëve; numri i arterieve, venave, kapilarëve me gjak të plotë; numri i arterieve bosh, numri i arterieve me spazma, numri i venave të shembur, kapilarët; Lidhjet e gjurmëve, fibrina, hemoliza, nekroza, zbërthimi i leukociteve, proliferimi vaskular, lakunat, periosteumi u përshkruan dhe matën me zmadhim 100x, shenja të tjera me zmadhim 400x.

Bazuar në të dhënat parësore, janë marrë këto karakteristika të llogaritura:

1. RAPORTI I NUMRIT TË NEUTROFILEVE NË LUMNËN E ARTERIVE, VENËVE, KAPILAREVE ME NUMRIN E ENËVE (numri i përgjithshëm i neutrofileve në lumenet e arterieve, venave, kapilarëve / për numrin total të arterieve, venave, kapilarëve)

2. RAPORTI I NUMRIT TË MAKROFAGËVE PËR LUMEN E ARTERIVE, VENËVE, KAPILAREVE ME NUMRIN E ENËVE (numri i përgjithshëm i makrofagëve në lumenet e arterieve, venave, kapilarëve / për numrin total të arterieve, venave, kapilarëve)

3. RAPORTI I NUMRIT TË LIMFOCITEVE PËR LUMINË TË ARTERIVE, VENËVE, KAPILAREVE ME NUMRIN E ENËVE (numri i përgjithshëm i limfociteve në lumenet e arterieve, venave, kapilarëve / me numrin e përgjithshëm të arterieve, venave),

4. RAPORTI I NUMRIT TË NEUTROFILEVE NË MURIN E ARTERIVE, VENËVE, KAPILAREVE ME NUMRIN E ENËVE (numri i përgjithshëm i neutrofileve në muret e arterieve, venave, kapilarëve / për numrin total të arterieve, venave, kapilarëve)

5. RAPORTI I NUMRIT TË MAKROFAGËVE NË MURIN E ARTERIVE, VENËVE, KAPILAREVE ME NUMRIN E ENËVE (numri i përgjithshëm i makrofagëve në muret e arterieve, venave, kapilarëve / për numrin total të arterieve, venave, kapilarëve)

6. RAPORTI I NUMRIT TË LIMFOCITEVE NË MURIN E ARTERIVE, VENËVE, KAPILAREVE ME NUMRIN E ENËVE (numri i përgjithshëm i limfociteve në muret e arterieve, venave, kapilarëve / për numrin total të arterieve, venave, kapilarëve)

7. RAPORTI I NUMRIT TË NEUtrofileve RRETH ARTERIVE, VENËVE, KAPILAREVE ME NUMRIN E ENËVE (numri i përgjithshëm i neutrofileve pranë mureve të arterieve, venave, kapilarëve / për numrin total të arterieve, venave, kapilarëve)

8. RAPORTI I NUMRIT TË MAKROFAGËVE RRETH ARTERIVE, VENËVE, KAPILAREVE ME NUMRIN E ENËVE (numri i përgjithshëm i makrofagëve pranë mureve të arterieve, venave, kapilarëve / për numrin total të arterieve, venave, kapilarëve)

9. RAPORTI I NUMRIT TË LIMFOCITEVE RRETH ARTERIVE, VENËVE, KAPILAREVE ME NUMRIN E ENËVE (numri i përgjithshëm i limfociteve pranë mureve të arterieve, venave, kapilarëve / për numrin total të arterieve, venave, kapilarëve)

10. RAPORTI I NUMRIT TË ZONËS SË FIBROBLASTEVE ARTERIET, VENAT, KAPILARET NDAJ NUMRIN E ENËVE (numri i përgjithshëm i fibroblasteve pranë arterieve, venave, kapilarëve / numri i përgjithshëm i arterieve, venave, kapilarëve)

11. PËRPJESJA E ARTERIVE TË PLOTË, TË Zbrazëta, TË SPASMATURA (numri i arterieve me gjak të plotë, bosh, spazmatike / për numrin total të arterieve)

12. PËRPJESËSIA E VENËVE TË PLOTË, TË BASHKËVE, TË MBLEDHURA (numri i venave me gjak të plotë, bosh, të kolapsuar / për numrin total të venave)

13. PJESA E KAPILARIVE TË PLOTË GJAK, TË BASHKË, TË KOLAPS (numri i kapilarëve me gjak të plotë, të zbrazët, të shembur / për numrin total të kapilarëve).

Metoda statistikore

Në procesin e mbledhjes së informacionit, u krijua një bazë të dhënash kompjuterike bazuar në programin Microsoft Access-97. Shumë nga parametrat tanë ishin të natyrës së renditjes, pasi ato përfaqësonin vlerësime të veçorive në pikë. Të tjerët kishin një shpërndarje të ndryshme nga normalja. Prandaj, analiza e korrelacionit multivariate e të dhënave të marra u krye sipas Spearman. Gjatë studimit të korrelacionit të shenjave fraktografike me kohëzgjatjen e dëmtimit, ai u krye për të gjithë diapazonin e kohëzgjatjes së periudhës post-traumatike, dhe rastet e studiuara histomorfologjikisht u ndanë, përveç kësaj, në intervale nga 30 minuta deri në 27 ditë dhe nga 30 minuta deri në 1 ditë, dhe një analizë korrelacioni u krye gjithashtu në secilin brez veç e veç.

Pas përzgjedhjes së parametrave që lidheshin më fort me kohëzgjatjen e dëmtimit, u krye gjithashtu analiza e regresionit shumëvariak për të marrë ekuacionet e regresionit që mund të përdoren për të përcaktuar kohëzgjatjen e dëmtimit.

Studimi statistikor i përdorur:

Shell operativ Microsoft Windows XP Professional 2002;

Vegël softuerike për analiza statistikore SPSS për Windows v.7.5 (SPSS Inc.).

Rezultatet e hulumtimit

Rezultatet e hulumtimit fraktografik

Gjurmët janë shenja më e hershme e rrëshqitjes dinamike të fragmenteve kockore, e cila, sipas të dhënave tona, është qartë e dukshme brenda 30 minutave pas lëndimit dhe mund të vërehet deri në fund të 1 dite. Prania e gjurmëve në mungesë të shenjave të tjera të rrëshqitjes dinamike tregon se periudha post-traumatike është deri në 5 orë e vjetër. Nga ora 5 e mëngjesit deri në 13:00, shtigjet zbulohen vetëm në kombinim me zona me shkëlqim. Ky kombinim mund të shfaqet më herët, duke filluar 30 minuta pas lëndimit. Prandaj, mungesa e zonave me shkëlqim dëshmon se lëndimi ka qenë më pak se 5 orë i vjetër, por prania e tyre nuk do të thotë se periudha pas traumatike ka qenë më e gjatë se kjo vlerë. Duke filluar nga 70 minuta deri në 24 orë, mund të vërehet një kombinim i rrugëve edhe me bluarjen e skajit të thyerjes.

Fërkimi i parë i lehtë (zona me shkëlqim, 1 pikë) shfaqet kur lëndimi është 30 minuta. Shprehja e tyre e dobët mund të vërehet deri në 8 ditë; zona me shkëlqim të theksuar (2 pikë) u zbuluan kur lëndimi ishte nga 3 deri në 27 ditë. Zonat me shkëlqim të dukshme me sy të lirë (pa mikroskop - 3 pikë) janë vërejtur nga ne në periudhën nga 6 ditë deri në 27 ditë.

Lustrim (i shprehur dobët - 1 pikë) është vërejtur së bashku me gjurmë dhe fërkime; në periudhën nga 1 orë 20 minuta deri në 7 ditë, fërkime të shprehura dobët (1 pikë) u kombinuan me bluarje të butë (1 pikë). Gërmim i theksuar (2 pikë) u vu re nga ne në intervalin e kohëzgjatjes së dëmtimit nga 19.3 orë deri në 11 ditë, gjithmonë me zona të shndritshme po aq të theksuara, si në sipërfaqe ashtu edhe në skajin e thyerjes. Bluarja e skajit të thyerjes, e dukshme me sy të lirë (3 pikë), u zbulua në periudhën nga 6 deri në 16 ditë pas dëmtimit dhe shoqërohej gjithmonë me fërkim të theksuar (3 pikë) dhe mungesë të plotë gjurmësh (0 pikë).

Shenjat më pak të theksuara të rrëshqitjes dinamike:

Për fraktura jo të plota;

Në anën e gjoksit ku janë thyer më shumë brinjë;

Në brinjët e sipërme (brinjët 1 deri në 2) dhe të poshtme (duke filluar nga e 7-ta);

Për frakturat që ndodhin në kufirin e indit kockor dhe kërcor.

Përdorimi i korrelacionit multivariant dhe analizës së regresionit të shenjave (fraktografike dhe histologjike) të kohëzgjatjes së dëmtimit, duke marrë parasysh faktorët që ndikojnë në dinamikën e shërimit dhe, në përputhje me rrethanat, ashpërsinë e shenjës, bëri të mundur zhvillimin e kritereve për moshën e thyerjeve të brinjëve. .

U zbulua se tiparet e mëposhtme fraktografike kanë koeficientët më të lartë të korrelacionit me kohëzgjatjen e dëmtimit në të gjithë intervalin e studiuar të kohëzgjatjes së periudhës post-traumatike: gjurmë, fërkime, bluarje, rrokullisje.

Bazuar në to, u zhvillua një model ekspert për përcaktimin e kohëzgjatjes së thyerjeve të brinjëve në formën e një ekuacioni regresioni (nr. 1), që ka formën:

Т=k 0 +k 1 R 1 +k 2 R 2 +k 3 R 3 ,

k 0 , k 1 , k 2 , k 3 - koeficientët e regresionit të llogaritur duke studiuar sipërfaqen e thyerjes së një brinje me një histori të njohur dëmtimi, ku k 0 = -1359, 690; k1 =3,694; k 2 =1538.317; k 3 =3198.178;

R 1 , R 2 , R 3 - ashpërsia e tiparit në pika, ku R 1 - gjurmon, R 2 - fërkon, R 3 - lustrim.

Kështu,

Т= -1359.690+3.694R 1 +1538.317 R 2 +3198.178 R 3, (koeficienti i korrelacionit për këtë model r = 0.736, gabimi standard 3198.73, rëndësia p

Rezultatet e ekzaminimit histologjik.

Sipas të dhënave tona, reagimi i trupit ndaj një frakture të brinjëve shpaloset në mënyrë dinamike si më poshtë.

Rritja e furnizimit me gjak në arteriet, venat dhe kapilarët zhvillohet brenda 1 ore pas një dëmtimi të gjoksit, por në arterie pletoria vazhdon deri në 7 orë, në kapilarë deri në 6 orë dhe në vena vetëm deri në deri në 1,5-2 orë. Në periudhën post-traumatike nga 1 deri në 27 ditë, pletori vaskular rritet përsëri: venat - nga 7 në 11 ditë pas lëndimit, arteriet - nga fillimi i ditës së dytë deri në 8 ditë pas lëndimit, kapilarët - nga 7 deri në 16 ditë pas lëndimit. lëndimi.

Hemoliza e rruazave të kuqe të gjakut mund të fillojë qysh gjysmë ore pas lëndimit dhe rritet me rritjen e periudhës post-traumatike. Kur lëndimi është më i vjetër se 10 ditë, hemoliza ndodh në pothuajse 100% të qelizave të kuqe të gjakut të vendosura në zonën e hemorragjisë. Nekroza e muskujve, yndyrës, indit lidhor dhe kockor zhvillohet afërsisht 1 orë pas lëndimit.

Reagimi i leukociteve ndaj një frakture të brinjës mund të karakterizohet si më poshtë. Rritja e numrit të neutrofileve në enët dhe qëndrimi i tyre margjinal është i dukshëm tashmë 30 minuta pas lëndimit (në kapilarët - pas 1 ore), por në arterie ajo arrin ashpërsinë e saj maksimale në periudhën nga 1 deri në 3 orë, në kapilarët - me 3-4 orë, në vena - rreth 5-7 orë pas lëndimit. Diapedeza e neutrofileve në inde fillon tashmë kur lëndimi është 35 minuta dhe është më i theksuar në arterie, ku bashkimet dhe gjurmët e leukociteve formohen një orë pas lëndimit. Përfundon në arterie pas 12 orësh, në muret e venave pas 4,5 orësh dhe në muret e kapilarëve pas 2 orësh. Në mënyrë perivaskulare, neutrofilet gjenden pranë venave deri në 6 orë pas lëndimit, afër kapilarëve deri në 11 orë, dhe pranë arterieve, neutrofilet e vetme dhe bashkimet perivaskulare mund të zbulohen edhe 24 orë pas lëndimit. Në kufirin e hemorragjisë, leukocitet shfaqen jo më herët se 1 orë pas lëndimit. Numri i tyre arrin maksimumin në periudhën nga 6 deri në 24 orë, dhe nga 16 orë tashmë mund të gjurmohet një valë leukocitare. Në të njëjtën kohë, gjurmët e shumta të leukociteve mund të shihen që shkojnë nga enët në hemorragji.

Kur lëndimi është më i vjetër se 1 ditë, reagimi i leukociteve bëhet shumë i ndryshueshëm dhe varet nga ruajtja e reaktivitetit të trupit dhe nga prania e leukocitozës si reagim ndaj një procesi purulent-inflamator (pneumoni, meningjiti, etj.). Sidoqoftë, disa modele mund të gjurmohen. Leukostaza e vogël në enët e gjakut lloje të ndryshme mund të zbulohet deri në 11 (kapilarë), 16 (vena) dhe 27 ditë (arterie). Leukodiapedeza, megjithatë, mungon ose është e parëndësishme që nga dita e 2-të - në formën e qelizave të vetme dhe vetëm përmes arterieve. Neutrofilet e vetme pranë enëve mund të zbulohen deri në 27 ditë pas lëndimit, por bashkimet e leukociteve në preparatet me një kohëzgjatje dëmtimi më shumë se 1 ditë nuk zbulohen. Gjurmët e leukociteve pushojnë së vëzhguari kur lëndimi është më i vjetër se 2 ditë.

Numri i leukociteve mund të përcaktohet deri në 5-10 ditë. Më vonë, vetëm neutrofile të vetme mund të zbulohen në trashësinë e indit të granulimit të formuar në vendin e hemorragjisë, por jo në kufi.

Zbërthimi i leukociteve fillon kur lëndimi është më i vjetër se një orë dhe vazhdon deri në 14 ditë, pas së cilës ai pushon së zbuluari për shkak të zbutjes së reaksionit të leukociteve.

Në ditën e parë, vetëm monocitet e vetme mund të vërehen në lumenet e enëve të gjakut. Reagimi i monociteve bëhet i qartë (në formën e rritjes së numrit të tyre në lumenet e venave) jo më herët se 4-6 orë pas lëndimit dhe jo në të gjitha rastet. Diapedeza e monociteve në inde mund të fillojë qysh 1 orë pas dëmtimit në arterie dhe vetëm pas 4 orësh në enët e tjera. Pjesa më e madhe e monociteve del nga gjaku në inde përmes arterieve. Shfaqja e makrofagëve të vetëm në kufirin e hemorragjisë dhe në trashësinë e saj vihet re edhe brenda 1 ore pas lëndimit, por numri i tyre rritet ngadalë dhe rritja e lehtë e saj bëhet e dukshme vetëm në fund të 1 dite.

Monocitet grumbullohen në enët e gjakut (kryesisht në arteriet) kryesisht gjatë një periudhe prej 5 deri në 10 ditë. Për venat, ky interval është më i gjatë - nga 2 në 14 ditë - por reagimi i monociteve në to është më pak konstant. Diapedesi i monociteve vihet re kryesisht ne periudhen 2-6 ditore. Më vonë, vetëm makrofagët e vetëm mund të gjenden pranë enëve ose ato mungojnë plotësisht. Prandaj, nga 5 deri në 10 ditë pas lëndimit, numri më i madh i makrofagëve gjendet në trashësinë e hemorragjisë, dhe nga 2 deri në 7 ditë - në kufirin e tij.

Gjatë ditës së parë, reagimi i limfociteve ndaj dëmtimit është i parëndësishëm dhe jo gjithmonë zbulohet. Megjithatë, limfocitet e para që dalin nga enët në inde mund të zbulohen brenda 1 ore pas lëndimit. Në fund të 1 dite, limfocitet individuale duken qartë në kufirin e hemorragjisë dhe në trashësinë e saj.

Diapedeza e limfociteve është më pak intensive se qelizat e tjera të gjakut, duke ndodhur kryesisht përmes arterieve dhe në një masë më të vogël përmes venave në periudhën nga 1 deri në 10-11 ditë pas lëndimit, duke arritur një maksimum në afërsisht 5 ditë. Në kufirin e hemorragjisë dhe në trashësinë e saj, limfocitet shfaqen edhe 1 ditë pas lëndimit, arrijnë maksimum me 5 ditë dhe kur dëmtimi është mbi 10 ditë, pushojnë së zbuluari në kufi dhe pakësohen në numërohen ose zhduken plotësisht në trashësinë e hemorragjisë. Valët e përsëritura të rritjes së diapedezës limfocitare janë të mundshme në vëzhgimet me kohëzgjatje traume 14 dhe 27 ditë, por për shkak të rrallësisë së rasteve të tilla, është e pamundur të shpjegohen ato.

Nuk ka shenja të besueshme të proliferimit të fibroblasteve apo manifestime të tjera rigjenerimi në rastet me dëmtim deri në 24 orë.

Proliferimi i fibroblasteve ndodh kryesisht rreth arterieve (5-10 ditë pas lëndimit) dhe në indin lidhor në trashësinë e hemorragjisë (duke filluar nga 3 ditë pas lëndimit). Në kufirin e hemorragjisë, fibroblastet e vetme shfaqen jo më herët se 3 ditë pas lëndimit dhe pas 7 ditësh pas dëmtimit nuk janë më të dallueshme. Në të kundërt, numri i fibroblasteve në trashësinë e hemorragjisë rritet me zhvillimin e indit të granulimit.

Trashësia e periosteumit mund të rritet në 3 qeliza pas 35 minutash pas lëndimit dhe vazhdon të rritet deri në 27 ditë, megjithatë, nuk ka asnjë lidhje të drejtpërdrejtë midis kohëzgjatjes së dëmtimit dhe numrit të shtresave të qelizave kambiale në periosteum.

Indi granulues në formën e një grupi vazash me mure të hollë, midis të cilave ka makrofagë, limfocite dhe fibroblaste, u gjet kur dëmtimi ishte nga 5 ditë në 27 ditë. Kështu, formimi i indit të granulimit fillon tashmë nga 5 ditë pas lëndimit.

Oriz. 8. Formimi i kërcit, kohëzgjatja e lëndimit 8 ditë x200

Oriz. 9. Formimi i kërcit, kohëzgjatja e lëndimit 16 ditë x200

Kur lëndimi është më i vjetër se 9 ditë, vërehet proliferim i kondrociteve në zonën e frakturës dhe indi kërcor i zhvilluar gjendet kur lëndimi është më i vjetër dhe periudha post-traumatike zgjat 27 ditë (Fig. 8-9).

Studimet kanë treguar se koeficientët më të lartë të korrelacionit me kohëzgjatjen e dëmtimit në të gjithë intervalin e studiuar të kohëzgjatjes së periudhës post-traumatike kanë këto shenja: përqindja e arterieve me gjak të plotë, përqindja e venave të rrëzuara, numri i makrofagëve. , limfocitet dhe fibroblaste pranë arterieve dhe venave, numri i makrofagëve pranë kapilarëve, numri i makrofagëve, limfociteve dhe fibroblasteve në trashësinë e hemorragjisë, numri i makrofagëve në kufirin e hemorragjisë, prania dhe ashpërsia e depozitave të fibrinës. , proliferim vaskular.

Bazuar në to, u zhvillua një model ekspert për përcaktimin e kohëzgjatjes së thyerjeve të brinjëve në periudhën kohore nga 30 minuta në 27 ditë në formën e një ekuacioni regresioni (nr. 2):

Т=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7;

ku T është kohëzgjatja e parashikuar e dëmit në minuta;
k1,k2,k3,…. k8 – koeficientët e regresionit të llogaritur nga ekzaminimi histologjik i individëve me një histori të njohur të dëmtimit të kraharorit;
Q1 - numri i makrofagëve pranë arterieve;
Q2 – numri i fibroblasteve pranë arterieve;
Q3 - numri i fibroblasteve pranë venave;
Q4 – numri i makrofagëve në trashësinë e hemorragjisë;
Q5 – numri i limfociteve në trashësinë e hemorragjisë;
Q6 – shkalla e humbjes së fibrinës;
Q7 - shkalla e manifestimit të enëve të përhapjes;

Т=711.241+158.345Q1+277.643Q2+331.339Q3-7.899Q4-83.285Q5+681.551Q6+4159.212Q7, (koeficienti i korrelacionit për këtë model r = 0.8227, shenja standarde e gabimit, 0.827,877, shenja standarde.

Duke marrë parasysh faktin se reaksioni i leukociteve rritet kryesisht në ditën e parë pas lëndimit, për diagnozën diferenciale, ne u përpoqëm të studiojmë më në detaje këtë interval kohor. Bazuar në të dhënat e analizës së korrelacionit, u identifikua një korrelacion i fortë midis kohëzgjatjes së dëmtimit mekanik të brinjëve (deri në 1 ditë) dhe ashpërsisë së akumulimeve dhe zbërthimit të leukociteve, si dhe përqindjes së hemolizës së eritrociteve, përqindja e kapilarëve me gjak të plotë, numri i makrofagëve në trashësinë e hemorragjisë dhe një korrelacion i moderuar midis kohëzgjatjes së traumës mekanike në gjoks dhe raportit të numrit të neutrofileve dhe makrofagëve pranë arterieve me numrin e këtyre enëve. në preparat raporti i numrit të neutrofileve dhe makrofagëve pranë kapilarëve me numrin e këtyre enëve në preparat, numri i limfociteve në trashësinë e hemorragjisë, numri i makrofagëve në kufirin e hemorragjisë.

Bazuar në to, u zhvillua një model ekspert për përcaktimin e kohëzgjatjes së thyerjeve të brinjëve në një periudhë kohore nga 30 minuta në 24 orë në formën e një ekuacioni regresioni (Nr. 3):

Т=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11;

k1,k2,k3,…. k12 – koeficientët e regresionit të llogaritur nga ekzaminimi histologjik i individëve me një histori të njohur të dëmtimit të kraharorit;
G1 - raporti i numrit të neutrofileve pranë arterieve me numrin e arterieve;
G2 - raporti i numrit të makrofagëve pranë arterieve me numrin e arterieve;
G3 - përqindja e kapilarëve me gjak të plotë;
G4 - raporti i numrit të neutrofileve pranë kapilarëve me numrin e kapilarëve;
G5 - raporti i numrit të makrofagëve pranë kapilarëve me numrin e kapilarëve;
G6 - shkalla e ashpërsisë së boshtit të leukociteve;
G7 – numri i makrofagëve në trashësinë e hemorragjisë;
G8 – numri i limfociteve në trashësinë e hemorragjisë;
G9 – numri i makrofagëve në kufirin e hemorragjisë;
G10 – përqindja e eritrociteve të hemolizuara;
G11 – shkalla e shkatërrimit të leukociteve;

Kështu,

T=-8.311+86.155 G1-636.281 G2-72.130 G3+49.205 G4+610.529 G5+148.154 G6+18.236G7-12.907G8+9.446G0 për modelin rr. = 0,819, standard gabimi 174.05, rëndësia f

Rezultatet e studimit tonë tregojnë mundësinë themelore të përcaktimit të kohëzgjatjes së një dëmtimi në brinjë duke përdorur një grup treguesish histologjikë sasiorë dhe gjysmë sasiorë duke përdorur ekuacionin e regresionit që kemi zhvilluar.

Bazuar në parametrat e marrë nga të dyja metodat (histologjike dhe fraktografike), u zhvillua një model ekspert për përcaktimin e kohëzgjatjes së thyerjeve të brinjëve në periudhën kohore nga 30 minuta në 27 ditë në formën e një ekuacioni regresioni (nr. 4):

Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (koeficienti i korrelacionit për këtë model r = 0,877, gabimi standard 2783,82, rëndësia p

ku T është kohëzgjatja e parashikuar e dëmit në minuta;

k1,k2,k3,…. k8 – koeficientët e regresionit të llogaritur nga ekzaminimi histologjik i individëve me një histori të njohur të dëmtimit të kraharorit;

G1, G2, G8, G9 - ashpërsia e tipareve në pika, ku G1 - gjurmë, G2 - bluarje, G8 - fibrina, G9 - ashpërsia e enëve të përhapjes,

G3 - numri i përgjithshëm i makrofagëve pranë arterieve me numrin e arterieve,

G4 - numri i përgjithshëm i fibroblasteve pranë arterieve në numrin e arterieve,

G5 – numri i përgjithshëm i fibroblasteve pranë venave me numrin e venave,

G6 – numri i makrofagëve në trashësinë e hemorragjisë,

G7 – numri i limfociteve në trashësinë e hemorragjisë;

Kështu, kohëzgjatja e lëndimit në minuta mund të përcaktohet duke përdorur formulën e mëposhtme:

T=695.552-24.265G1+1144.272G2+224.902G3+2398.025G4+3913.304G5-0.654G6-189.837G7 +1151.347G8+2529.

Rezultatet e marra vërtetojnë bindshëm efektivitetin e ekzaminimit fraktografik dhe histologjik të frakturave të brinjëve si metodë kryesore objektive në diagnostikimin mjeko-ligjor të moshës së thyerjeve të brinjëve dhe diagnozën diferenciale të frakturave intravitale të brinjëve, në rastet kur lëndimi ka ndodhur në kushte jo evidente. .

konkluzionet

1. Ndryshimet në fragmentet e brinjëve në zonën e kontaktit (gjurmë, fërkime, bluarje) të zbuluara me metodën fraktografike mund të përdoren për diagnostikimin mjeko-ligjor të moshës së frakturave.

2. Ekziston një lidhje e fortë midis kohëzgjatjes së frakturave të brinjëve dhe ashpërsisë së fërkimit dhe bluarjes, dhe një korrelacion i moderuar midis kohëzgjatjes së dëmtimit dhe ashpërsisë së shenjave.

3. Shenjat fraktologjike të moshës janë më pak të theksuara në fraktura jo të plota, në atë anë të kraharorit ku janë thyer më shumë brinjë, në brinjët e sipërme (1 deri në 2) dhe të poshtme (duke filluar nga 7), me disa fraktura tërthore të grimcuara dhe të pjerrëta. me fraktura që kalojnë përgjatë vijës parasternale dhe në kufirin e indit kockor dhe kërcor.

4. Veçoritë e proceseve nekrotike, inflamatore dhe rigjeneruese në zonën e frakturave të brinjëve janë se hemoliza e eritrociteve, reaksioneve leukocitare dhe makrofagëve, ndryshimet e indeve nekrotike, përhapja e fibroblasteve dhe formimi i indit granulues zhvillohet më shpejt dhe ndodh reaksioni vaskular. më vonë se me dëmtime të lokalizimeve dhe llojeve të tjera.

5. Ditën e parë, konstatohet një korrelacion i fortë me kohëzgjatjen e dëmtimit për parametrat histologjikë të mëposhtëm: përqindja e hemolizës së rruazave të kuqe të gjakut, përqindja e kapilarëve me gjak të plotë, numri mesatar i neutrofileve pranë arterieve dhe kapilarët, numri i neutrofileve në kufirin e hemorragjisë në fushën e shikimit x400, ashpërsia e zbërthimit të leukociteve, numri mesatar i makrofagëve rreth arterieve dhe afër kapilarëve, numri i makrofagëve në kufirin e hemorragjisë në x400 fushëpamja, numri i makrofagëve dhe limfociteve në trashësinë e hemorragjisë në fushën e shikimit x400.

6. Përgjatë gjithë gamës së kohëzgjatjes së lëndimit, një korrelacion i fortë me kohëzgjatjen e dëmtimit të brinjëve gjendet për parametrat histologjikë të mëposhtëm: proporcioni i arterieve me gjak të plotë, përqindja e venave të rrëzuara, numri mesatar i makrofagëve, limfociteve dhe fibroblasteve. pranë arterieve dhe venave, numri mesatar i makrofagëve pranë kapilarëve, numri i makrofagëve, limfociteve dhe fibroblasteve në trashësinë e hemorragjisë në fushën e shikimit x400, numri i makrofagëve në kufirin e hemorragjisë në fushën e shikimit x400. , prania dhe natyra e depozitave të fibrinës, ashpërsia e proliferimit vaskular.

7. Propozohet një metodë gjithëpërfshirëse për përcaktimin mjeko-ligjor të moshës së frakturave të brinjëve, e cila përfshin ekuacionet e regresionit bazuar në karakteristikat histologjike dhe fraktologjike, si dhe një tabelë të karakteristikave cilësore histologjike.

1. Për diagnostikimin mjeko-ligjor të moshës së thyerjeve të brinjëve, rekomandohet përdorimi i një studimi fraktologjik gjithëpërfshirës të zonës së thyerjes dhe ekzaminimi histologjik i kockës dhe indeve të buta nga zona e thyerjes.

2. Meqenëse formimi i shenjave të origjinës intravitale të thyerjeve të brinjëve bazohet në proceset e fërkimit, është e nevojshme të përjashtohen manipulimet e përafërta në zonën e thyerjeve gjatë përgatitjes së preparateve:

Brinjët e thyer hiqen tërësisht duke prerë hapësirat ndërbrinjore dhe duke izoluar kokat e tyre dhe janë të shënuara;

Frakturat e hequra të brinjëve së bashku me indet e buta vendosen paraprakisht për të paktën tre ditë në një zgjidhje 10% të formalinës neutrale;

Fragmentet e fiksuara të brinjëve lahen nga formalina për një ditë në ujë të rrjedhshëm dhe pastrohen nga indet e buta me bisturi, pa prekur skajet e frakturës;

Brinjët vendosen përsëri në ujë të rrjedhshëm për 1-2 orë dhe pastrohen me kujdes nga mbetjet e periosteumit dhe substanca sfungjerore lahet nga gjaku;

Frakturat e pastruara degreasohen në një tretësirë ​​alkooli eterik (1:1), thahen në temperaturën e dhomës dhe etiketohen.

3. Për të përcaktuar më saktë periudhën e kufizimit, tregoni:

Nëntipi i thyerjes dhe veçoritë e saj: i plotë ose jo, vendndodhja e planit të thyerjes në lidhje me boshtin e gjatë të brinjës;

Numri serial i skajit dhe anës;

Lokalizimi i frakturave të brinjëve në lidhje me linjat anatomike.

Për mikroskopin e drejtpërdrejtë, përdoret një stereomikroskop (me zmadhim x 8x), duke rrotulluar skajin nën thjerrëzën e mikroskopit për të identifikuar shenjat e moshës përgjatë skajeve (gjurmë, fërkime, lëmues). Pas zbulimit të tyre, është e nevojshme të rregulloni brinjën në skenë duke përdorur plastelinë dhe të vazhdoni inspektimin, duke i kushtuar vëmendje pikave të mëposhtme:

Shkalla e shprehjes së gjurmëve: 2 – e theksuar, 1 – e hollë, 0 – asnjë;

Shkalla e ashpërsisë së fërkimit: 3 - më e theksuar, 2 - e theksuar, 1 - mezi e dukshme, 0 - asnjë;

Shkalla e ashpërsisë së lustrimit: 3 - maksimumi i theksuar, 2 - i theksuar, 1 - mezi i dukshëm, 0 - asnjë.

4. Zëvendësoni rezultatet e fituara në modelin e zhvilluar ekspert për përcaktimin e kohëzgjatjes së thyerjeve të brinjëve në formën e një ekuacioni regresioni (nr. 1).

5. Për ekzaminimin histologjik të shenjave të moshës së lëndimit të gjoksit:

Indet e buta nga zona e thyerjes merren nga zona e indit të padëmtuar ngjitur. Mostrat fiksohen në një tretësirë ​​10% të formalinës neutrale dhe i nënshtrohen dyllit standard parafine (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996);

Seksionet e parafinës me trashësi 5-10 µm janë lyer me hematoksilin dhe eozinë;

Kocka dekalcifikohet në një tretësirë ​​të acidit nitrik 7% për dy javë, më pas lahet në ujë të rrjedhshëm dhe gjithashtu i nënshtrohet futjes standarde të parafinës, e ndjekur nga ngjyrosja e seksioneve me hematoksilin-eozinë.

6. Zona e seksionit histologjik; numri i arterieve, venave, kapilarëve; numri i arterieve me gjak të plotë, venave, kapilarëve, numri i arterieve të zbrazëta, numri i arterieve me spazma, numri i venave të rrëzuara, kapilarët, bashkimet, gjurmët, fibrina (ashpërsia e shenjës në pika: 0-asnjë, 1-fije fibrine , fibrina 2-granulare), hemoliza, nekroza, zbërthimi i leukociteve (0-asnjë, 1-pak, 2-shumë), proliferimi vaskular (0-asnjë, 1-pak, 2-shumë), lakunat, periosteumi, përshkruar në Zmadhimi 10x, shenja të tjera: sasia e neutrofileve, makrofagëve, limfociteve në lumen / në mur / afër arterieve, venave, kapilarëve, numri i fibroblasteve pranë arterieve, venave, kapilarëve, numri i neutrofileve, limfociteve, fibrosfagëve, në trashësi / në kufirin e hemorragjisë - me një rritje 40-fish.

7. Bazuar në të dhënat parësore, merrni karakteristikat e llogaritura (shih kapitullin “Materialet dhe metodat e kërkimit”).

8. Zëvendësoni rezultatet e fituara në modelet e zhvilluara të ekspertëve për përcaktimin e kohëzgjatjes së thyerjeve të brinjëve (në periudhën kohore nga 30 minuta në 27 ditë - Nr. 2, Nr. 4 ose periudhën kohore nga 30 minuta në 24 orë - Nr. 3).

9. Për një diagnozë më të saktë mjeko-ligjore të kohëzgjatjes së frakturave të brinjëve, duhet të përdorni tabelën nr.1 të shenjave histologjike cilësore që karakterizojnë kohëzgjatjen e dëmtimit.

Tabela nr. 1. Shenjat histologjike cilësore të moshës së thyerjeve të brinjëve.

Emri i veçorisë	Koha e paraqitjes shenjë	Koha e zhdukjes shenjë
Mbyllja e arterieve	30 minuta 30 orë
Mbyllja e venave
Mbyllja e kapilarëve		16-27 ditë
Neutrofilet në lumenin e arterieve
Neutrofilet në lumenin e venave
Neutrofilet në lumenin e kapilarëve	16 orë
Neutrofilet në muret e arterieve
Neutrofilet në muret e venave		4 orë 40 minuta
Neutrofilet në muret e kapilarëve	1 orë 10 minuta
Neutrofilet pranë arterieve
Neutrofilet pranë venave		mbi 6 orë
Neutrofilet pranë kapilarëve
Lidhjet e leukociteve
Gjurmët e leukociteve
Boshti i leukociteve
Neutrofilet në kufirin e hemorragjisë
Neutrofilet në trashësinë e hemorragjisë
Monocitet në lumenin e arterieve		deri në 27 ditë
Monocitet në lumenin e venave		10-27 ditë
Monocitet në lumenin e kapilarëve
Monocitet në muret e arteries	1 orë 10 minuta
Monocitet në murin e venës	16 orë - 24 orë a
Monocitet në murin kapilar	1 orë 25 minuta
Makrofagët pranë arterieve
Makrofagët pranë venave
Makrofagët pranë kapilarëve
Makrofagët në kufirin e hemorragjisë
Makrofagët në thellësi të hemorragjisë
Limfocitet në lumenin e arterieve
Limfocitet në lumenin e kapilarëve	1 orë - 24 orë
Limfocitet në muret e arteries	1 orë - 24 orë	2, 5, 7 ditë
Limfocitet në murin e venës	24 orë e 5 ditë
Limfocitet në murin e kapilarëve	1 orë - 24 orë
Limfocitet pranë arterieve	35 minuta - 24 orë	1-11 ditë
Limfocitet pranë venave	5 orë 25 minuta - 24 orë	2-10 ditë
Limfocitet pranë kapilarëve		24 orë, 14 dhe 27 ditë
Limfocitet në kufirin e hemorragjisë
Limfocitet në trashësinë e hemorragjisë
Nekroza e yndyrës, muskujve dhe indit lidhës
Hemoliza e rruazave të kuqe të gjakut
Proliferimi i fibroblasteve rreth arterieve
Fibroblaste në trashësinë e hemorragjisë
Fibroblastet në kufirin e hemorragjisë
Ind granulimi
Proliferimi i kondrociteve

1. Gjendja e problemit të përcaktimit mjeko-ligjor të jetëgjatësisë dhe kohëzgjatjes së frakturave të kockave (sipas literaturës) // Materialet e konferencës përfundimtare shkencore të Qendrës Ruse për Mjekësinë Ligjore. – M. -2006. – Fq.70-74. (bashkautor Suvorova Yu.S.).

2. Mundësitë e përcaktimit mjekoligjor të moshës së frakturave të brinjëve (studim paraprak) // Çështjet aktuale të mjekësisë ligjore dhe praktikës së ekspertëve në fazën aktuale. – M. -2006. –F.39-41. (bashkautor I.N. Bogomolova).

3. Përcaktimi mjekoligjor i përshkrimit të frakturave të brinjëve // ​​Mjekësia ligjore. ekspert. – 2008. - Nr. 1. – F. 44-47. (bashkautor V.A. Klevno, I.N. Bogomolova).