Semne la sugari de hernie a diafragmei. Hernie diafragmatică

Hernia diafragmatică se numește o anomalie în dezvoltarea diafragmei, în care există o deplasare a organelor cavitate abdominalăîn piept. Această afecțiune este foarte periculoasă pentru copii și necesită imediată îngrijire medicală. Cum să suspectezi o hernie diafragmatică la un copil? Cum să-l ajuți? Veți găsi răspunsul la aceste întrebări în articolul nostru.

Există mai multe tipuri de hernie diafragmatică congenitală la copii. Ele diferă unele de altele în locul formării și mecanismul de apariție.

• Conform mecanismului de apariție a herniei, acestea sunt false și adevărate.

Primele hernii se formează cu defecte în dezvoltarea diafragmei, adică ieșirea organelor tractului digestivîn piept prin deschideri patologice din acesta.

Herniile adevărate se formează în puncte slabe diafragmă. În acest caz, nu există o deschidere patologică, dar cupola diafragmei iese în piept, urmată de mișcările organelor abdominale.

• După localizare, se disting herniile diafragmei propriu-zise, ​​herniile orificiului prin care trece esofagul și herniile anterioare.

Cel mai adesea la nou-născuți există hernii ale diafragmei în sine, atât false, cât și adevărate. Hernie adevărată la un copil pentru mult timp poate rămâne nerecunoscut, în timp ce o hernie falsă poartă amenințare serioasă viata bebelusului. Dacă nu este furnizat la timp ajutor calificat, atunci s-ar putea să moară în maternitate. În continuare, vom vorbi mai detaliat despre o falsă hernie diafragmatică la un copil, ca un boala grava necesitând îngrijiri medicale imediate.

Semne ale unei hernii diafragmatice la un copil

O falsă hernie a diafragmului în sine se formează în secțiunea posterolaterală atunci când există un defect în acest loc. Din cauza acestui defect încă în uter organe interne trece de la abdomen la piept. Se strâng plămân în curs de dezvoltareși interferează cu creșterea sa corectă. Mai des, intestinele, o parte a stomacului, splina și chiar lobul stâng ficat (dar acest lucru este rar). Cel mai adesea, procesul este localizat pe partea stângă.

Pe lângă compresia plămânului, inima este deplasată în direcția opusă. Odată cu această deplasare, al doilea plămân este și el comprimat, ceea ce îl împiedică și să se dezvolte normal. În vasele pulmonare, presiunea crește brusc. Aceasta se numește hipertensiune pulmonară. Această stare foarte dificil pentru nou-născuți.

Puteți vedea o hernie diafragmatică la un copil în timpul unei ecografii în timpul sarcinii. Acest lucru va face posibilă pregătirea în avans pentru nașterea unui astfel de copil care va avea nevoie de asistență calificată și direcționarea viitoare mamă la spitalul corespunzător pentru naștere.

În absența datelor cu ultrasunete, va fi necesar să se bazeze pe tablou clinic hernie diafragmatică la un copil, care este foarte strălucitoare.

Copiii cu hernie falsă congenitală a diafragmei se nasc deja într-o stare severă sau moderată, care se agravează în fiecare oră. După naștere datorită umplerii cu aer tract gastrointestinal există o comprimare suplimentară a organelor toracice. Astfel, copiii cu hernie diafragmatică suferă de insuficiență respiratorie progresivă.

Simptomele sale sunt următoarele: dificultăți în creștere, dificultăți de respirație, albastru piele(cianoză). În exterior, se poate observa că copilul are stomacul scufundat. DAR cutia toracică umflat în acest moment.

Când ascultă plămânii din partea afectată, medicul constată o respirație slăbită sau absența acesteia. Uneori zgomotul se usucă peristaltismul intestinalîn piept. Zgomotele inimii sunt determinate nu de la sine locul potrivit, sunt mutați în partea sănătoasă.

Când medicul nu aude zgomote intestinale, hernia diafragmatică congenitală poate fi confundată cu o alta foarte stare periculoasă care este pneumotoraxul. Pneumotoraxul apare atunci când aerul intră în cavitatea pleurala. În același timp, plămânul și inima din piept se schimbă, de asemenea, în partea sănătoasă. Este foarte important să se facă distincția între aceste stări, deoarece ajutorul pentru ele este complet diferit.

cel mai accesibil şi într-un mod simplu, cu care puteți confirma dacă să infirmați diagnosticul de hernie diafragmatică la un copil, este examinare cu raze X piept și organe abdominale. În imagine, doctorul vede mutat la un sănătos plămân lateralși inima, bucle intestinale în piept pe partea bolnavă, umplere slabă cu gaz a anselor intestinale.

În cazul în care s-a format o hernie la un copil în partea dreaptă, buclele intestinale nu vor fi vizibile în piept. Va fi un ficat. În acest caz, diagnosticul vă va ajuta să faceți procedura cu ultrasunete organele abdominale și toracice.

Trebuie remarcat faptul că pneumotoraxul devine adesea o complicație a herniei diafragmatice la copii.

Copii cu similare hernie congenitală diafragmele trebuie să fie tratament chirurgical. Din moment ce adesea copiii mor înainte de operație din complicatii aferente boală, este important să se organizeze în mod adecvat îngrijirea copilului înainte de operație.

• Poziția corectă a corpului: poziție ridicată pe partea dureroasă.
• Eliberarea tractului gastrointestinal din aer: introducerea unei sonde în stomac prin nas și un tub de evacuare a gazului.
• Nu este recomandat să spălați stomacul și să puneți clisme.
• Deținere ventilatie artificiala plămâni, dacă este necesar, printr-un tub endotraheal. Este imposibil să ventilați plămânii printr-o mască, deoarece aceasta va umple intestinele cu aer.
• Terapie medicamentoasă pentru a stabiliza funcțiile vitale.
• Transferarea unui copil la sectia de chirurgie când starea este stabilizată, unde se va efectua tratamentul chirurgical.

Totul este în prezent Mai mult copiii cu hernie diafragmatică congenitală supraviețuiesc. În unele clinici, numărul acestora ajunge la 80-90%. Acest lucru se datorează faptului că abordările pentru tratamentul unor astfel de copii sunt în mod constant îmbunătățite. Există centre specializate unde se dovedește îngrijire chirurgicală copii cu dizabilități severe de dezvoltare. Prin urmare, este foarte important ca viitoarele mămici să se supună tuturor examinărilor în timpul sarcinii în timp util pentru a identifica din timp problemele la copil.

Aproximativ 85% din cazurile de CDH au o hernie pe partea stângă, în 13% hernia este localizată pe dreapta, în 2% bilateral. Defectele din partea dreaptă sunt asociate cu o mortalitate mai mare (45-80%) datorită prezenței ficatului în cavitatea toracică.

Rezistența pulmonară mare și suprafața pulmonară redusă pentru schimbul de gaze conduc la prezentarea clinică a PLH și o posibilă livrare inadecvată a oxigenului către organe și țesuturi. Hipoxemia și acidoza metabolică promovează și mai mult vasospasmul pulmonar, formând un cerc vicios.

Simptomele și semnele herniei diafragmatice congenitale la nou-născuți

De obicei, clinica CDH începe din primele minute sau ore după naștere. insuficienta respiratorie, abdomen scafoid (aplatizat), torace butoi, cianoză. Uneori, la auscultare, se aude peristaltismul intestinal în piept.

Diagnosticul herniei diafragmatice congenitale la nou-născuți

Diagnosticul prenatal

Prenatal, CDH este diagnosticată în 2/3 din cazuri. Simptomul principal este prezența tractului gastrointestinal în cavitatea toracică. Defectul din partea dreaptă este mai dificil de detectat deoarece țesutul hepatic este greu de distins de țesutul pulmonar. În plus față de ecografia fetală, în diagnostic sunt incluse RMN-ul fetal și testarea genetică.

Diagnosticul de laborator

• Gaze din sângele arterial.
• Radiografie.
• Ecografia ar trebui efectuată de preferință în primele 24 de ore de viață pentru a exclude altele defecte congenitaleÎn primul rând - inima. Ulterior, monitorizarea cu ultrasunete este necesară pentru a determina severitatea hipertensiune pulmonara si manevrarea de la dreapta la stanga si determinarea stabilitatii pacientului pentru a lua o decizie cu privire la operatie.
• Oximetria pulsului.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu chisturi bronhogenice, cistoadenomatoză pulmonară, sechestrare bronhogenă, emfizem lobar congenital, ageneză pulmonară și eventrație a diafragmei

Tratamentul herniei diafragmatice congenitale la nou-născuți

Suport hemodinamic

Mențineți nivelul necesar al tensiunii arteriale (pentru început, ar trebui să vă mențineți performanță normală pentru vârsta gestaţională) cu încărcare volumetrică adecvată şi medicamente inotrope(dopamină, dobutamie, adrenalină). Volumul de pornire recomandat terapie prin perfuzie(primele 24 de ore de viață) - 40 ml/kg. Dacă presiunea în artera pulmonara depășește sistemul sistemic și există o șuntare de la dreapta la stânga fereastra ovala, ar trebui să luați în considerare prescrierea prostaglandinei E1.

Sedare și ameliorarea durerii

Analgezia și sedarea adecvate sunt esențiale. Utilizarea de rutină a relaxantelor musculare la copiii cu CDH nu este recomandată.

Inhalare de oxid nitric

Utilizarea iNO face posibilă realizarea vasodilatației selective a vaselor pulmonare. Un studiu randomizat, dublu-orb, multicentric al eficacității oxidului nitric în hernia ciafragmatică a constatat că iNO nu a redus mortalitatea sau ECMO. 43% dintre copiii din grupul de control și 48% din grupul iNO au murit, 54% dintre copiii din grupul de control și 80% din grupul iNO au fost transferați la ECMO (p=0,043). O meta-analiză a eficacității prescrierii oxidului de azot la sugarii la termen și la termen scurt cu DN, care a inclus și un subgrup cu CDH, a arătat că prescrierea de oxid nitric acestor copii poate înrăutăți ușor prognosticul. Grupul European de Consens recomandă iNO în caz de șunt drept intracardiac evident, indice de oxigenare >20 și/sau diferență de saturație post și preductală >10%. Multe centre efectuează studii de potență iNO cu retragere dacă nu există niciun răspuns. Un studiu recent care a inclus 1713 copii cu CDH în 33 de spitale a arătat că creșterea frecvenței utilizării iNO nu a redus mortalitatea la pacienții cu CDH.

Oxigenarea extracorporeală a membranei

Din păcate, beneficiul ECMO la acest grup de pacienți este discutabil și probabil această procedură va fi utilă doar la un număr limitat de pacienți cu hipoplazie pulmonară severă care nu pot realiza un schimb adecvat de gaze sau nu pot modifica modelul circulației fetale.

Tratament experimental

Sildenafilul a fost utilizat în studii necontrolate pentru tratamentul PLH în CDH în cazurile de eșec iNO.

Surfactant. După cum arată o analiză retrospectivă, terapia cu surfactant nu crește supraviețuirea, nu reduce incidența ECMO și CLD la copiii cu CDH. Este posibil ca tratamentul cu surfactant să înrăutățească prognosticul CDH. Centrele individuale iau decizii cu privire la administrarea surfactantului, de la caz la caz, pe baza vârstei gestaționale și a rezultatelor radiografice.

Interventie chirurgicala

În prezent, s-a format următoarea abordare a tratamentului chirurgical:

1. nu este nevoie de intervenție timpurie;
2. operația se efectuează după stabilizarea hemodinamicii și a schimbului de gaze.

Sunt luați în considerare indicatorii pregătirii pacientului pentru intervenție chirurgicală:

• MAP este normală pentru vârsta gestațională;
• saturație preductală 80-95% la FiO 2<50%;
• lactat<3 ммоль/л;
• urina >2 ml/kg/h;
• presiunea pe artera pulmonară este mai mică de 50% din cea sistemică;
• reducerea dozei sau retragerea medicamentelor inotrope.

Trebuie menționat că concluziile despre preferința pentru o intervenție ulterioară se fac pe baza unui număr mare de studii observaționale. O meta-analiză nu a arătat un beneficiu al intervenției întârziate (posibil din cauza numărului mic de RCT efectuate până în prezent).

Chirurgie prenatală. Există două tipuri de intervenții - plastia diafragmatică și ligatura sau ocluzia traheei fetale. Datele din două RCT privind performanța ocluziei sunt contradictorii. În prezent, intervenția prenatală nu poate fi recomandată de rutină și sunt necesare studii suplimentare.

Rezultate și prognostic pentru hernia diafragmatică congenitală la nou-născuți

Unii copii care au avut CDH (de obicei în cele mai severe cazuri) dezvoltă CLD.

Deși unele centre chirurgicale pediatrice descriu o rată de supraviețuire de 40% pentru copiii cu CDH, doar 30% dintre copiii diagnosticați prenatal supraviețuiesc până la vârsta de 1 an.

Un nou-născut are mai multe șanse să supraviețuiască dacă s-a născut într-o instituție care poate oferi întreaga gamă de terapie intensivă neonatală, precum și în clinici cu cea mai mare experiență operațională. Dacă este posibil, gestația trebuie extinsă până la gestație la termen. Metoda de naștere la pacienții cu CDH nu are o importanță fundamentală și ar trebui dictată de situația obstetricală.

Hernia diafragmatică la copii cel mai adesea sunt congenitale și reprezintă o malformație a diafragmei, în urma căreia este posibil ca organele abdominale să iasă în piept. Herniile diafragmatice traumatice sunt rare la copii.

Porțile herniei în herniile diafragmatice sunt găuri în diafragmă, formate ca urmare a încălcărilor dezvoltării sale în perioada embrionară. Ele pot varia în mărime și formă. Herniile diafragmatice pe partea stângă sunt mai frecvente.

Herniile diafragmei în sine pot fi adevărate și false.

La herniile false există un orificiu traversant în diafragmă, în timp ce la herniile adevărate există întotdeauna un sac herniar, al cărui rol este jucat de o secțiune subțire a diafragmei. Dintre herniile false, un defect parietal posterior (fisura lui Bogdalek) este mai frecvent și, mai rar, defecte în cupola diafragmei sau în secțiunea anterioară a acestuia. Chiar și mai puțin frecvente sunt herniile frenopericardice false, când interiorul se deplasează în cavitatea sacului cardiac printr-un defect traversant la diafragmă și pericard. Herniile adevărate ale diafragmei în sine, în funcție de dimensiunea lor, sunt împărțite în proeminență parțială a domului și proeminență completă a unui dom (relaxare).

Herniile anterioare pot apărea în diafragma sternală sau sternocostal. În cele mai multe cazuri, acestea sunt adevărate hernii. Pe lângă herniile diafragmei în sine, există hernii ale deschiderii esofagiene; sunt întotdeauna adevărate și se împart în hernii cu esofag ridicat și paraesofagian (Fig. 142).

Orez. 142. Tipuri de hernii diafragmatice (diagrama). un adevar; b - fals; în deschiderea esofagiană a diafragmei; d - relaxare limitată a cupolei diafragmei.

Cu toate formele de hernie a diafragmei în sine, există o mișcare a organelor abdominale în cavitatea toracică, care provoacă compresia plămânului și deplasarea mediastinului. Stomacul, epiploonul, intestinul subțire și gros, ficatul, splina și mai rar rinichii se mișcă.

Momentul de apariție a simptomelor este variabil. În unele cazuri, apar încă din primele zile de viață, în altele boala este asimptomatică și se manifestă la o vârstă mai înaintată sau este depistată ca o constatare accidentală în timpul examinării cu raze X.

Tabloul clinic al herniei diafragmatice

Cu herniile diafragmei în sine, tabloul clinic depinde de dimensiunea herniei, de gradul de colaps al plămânului și de deplasarea mediastinului. Simptome clinice mai pronunțate sunt observate la copiii în perioada neonatală cu falsă hernie diafragmatică. Simptomul principal este detresa respiratorie: accese recurente de cianoză și dificultăți de respirație, în special după hrănire. Imaginea care se dezvoltă în același timp este desemnată foarte exact de S. Ya. Doletsky drept „încălcare asfixială”. La examinare, un abdomen scufundat, „scafoid” se observă, în unele cazuri, asimetrie a toracelui: bombarea acestuia pe partea laterală a leziunii.

Percuția determină timpanita peste jumătatea corespunzătoare a toracelui prin deplasarea buclelor intestinale sau stomacale în cavitatea toracică: datorită localizării predominant pe partea stângă a herniilor, există o schimbare a limitelor tocității cardiace și impulsului cardiac spre dreapta. Acest lucru duce uneori la un diagnostic greșit al dextrocardiei.

La auscultatie se observa o scadere a respiratiei. Uneori se aude peristaltism, zgomot de stropire. În funcție de gradul de umplere al organelor goale deplasate, datele fizice din timpul studiilor repetate pot fi variabile. Simptomele enumerate mai sus sunt tipice pentru herniile false ale diafragmei și herniile adevărate de dimensiuni considerabile. Cu o proeminență a unei părți limitate a domului diafragmei sau o proeminență moderată a întregului dom, nu există plângeri sau foarte vagi (dureri abdominale tranzitorii, slăbiciune, oboseală la alergare, efort fizic). În aceste cazuri, diagnosticul se face adesea pe baza datelor cu raze X.

Pentru herniile deschiderii esofagiene a diafragmei cu esofag ridicat, vărsăturile sunt caracteristice. Copiii mai mari se plâng de dureri abdominale. Se observă adesea sindromul hemoragic: anemie, vărsături cu un amestec de sânge, melenă sau sânge ascuns în scaun. Copiii sunt în urmă în dezvoltarea fizică. Adesea li se prescrie tratament pentru anemie cu etiologie necunoscută. Deplasarea stomacului deasupra diafragmei poate fi exprimată în grade diferite, dar aceasta nu determină severitatea tabloului clinic. Probabil, principalul este o încălcare a mecanismului de închidere a cardiei, care creează posibilitatea aruncării libere a conținutului gastric în esofag, în special în poziție dorsală sau cu creșterea presiunii intra-abdominale.

În cazul herniilor esofagiene, componentele care asigură închiderea normală a cardiei sunt perturbate și, în primul rând, nu există o acoperire strânsă a diafragmei de către inelul muscular esofagian. Toate acestea creează condiții pentru apariția vărsăturilor.

Adesea, cu hernia hiatală la copii, din cauza vărsăturilor persistente, sunt create condiții pentru dezvoltarea pneumoniei recurente de aspirație, ceea ce complică și mai mult evoluția bolii. Herniile paraesofagiene apar adesea clinic cu un tablou mai puțin pronunțat (durere nepermanentă, ocazional vărsături); sindromul hemoragic nu este tipic.

La herniile anterioare ale diafragmei, simptomele clinice sunt mai sărace decât la alte forme de hernii. Unul dintre simptomele principale sunt plângerile de durere abdominală cauzate de mișcarea anselor intestinale și de încălcarea parțială. Semnele de insuficiență respiratorie sunt mai puțin pronunțate, deoarece nu există o compresie semnificativă a țesutului pulmonar cu herniile anterioare.

Examenul cu raze X este decisiv în diagnosticul tuturor tipurilor de hernii diafragmatice congenitale. Cu herniile diafragmei în sine, o examinare cu raze X relevă lumini patologice suplimentare de formă ovală sau sferică pe partea laterală a leziunii, a căror transparență depinde de gradul de umplere a anselor intestinale cu aer (Fig. 143). ). Diagnosticul final se stabilește după examinarea cu raze X folosind un agent de contrast.

Diagnosticarea proeminențelor limitate ale cupolei diafragmei și relaxarea diafragmei este mai dificilă. Într-un studiu de sondaj, se acordă atenție încălcării corectitudinii conturului diafragmei, care este detectată în timpul transiluminării multi-axiale. Când diafragma se relaxează, se detectează un contur arcuit regulat subțire al unui dom înalt și absența mișcărilor sale de balansare în timpul respirației. Pentru a clarifica diagnosticul de proeminență limitată a diafragmei, se utilizează pneumoperitoneul de diagnostic. Introducerea aerului în cavitatea abdominală face posibilă contrastarea bine a cupolei diafragmei și identificarea sau eliminarea deformării acesteia.

Hernia deschiderii esofagiene a diafragmei în timpul transiluminării simple poate fi suspectată de prezența unei mici cavități de aer, uneori cu un nivel de lichid (parte a stomacului), situată în dreapta esofagului, în stânga sau pe ambele laturi. Bula de gaz a stomacului din cavitatea abdominală este absentă sau redusă. Confirmarea diagnosticului necesită fluoroscopia cu un agent de contrast. Suspensia de bariu este administrată prin gură, iar sugarii sunt injectați printr-un cateter în esofag. Studiul se realizează în poziții verticale și orizontale, aplicând compresia regiunii epigastrice. În cazul herniilor paraesofagiene, se constată că o parte a stomacului sau în totalitate se află pe partea laterală a esofagului (Fig. 144). Cu herniile esofagiene (cu esofag ridicat), cardia este situată deasupra diafragmei, esofagul are o lungime normală, dar este curbat, extins și trece în stomac, parțial mutat în cavitatea toracică. O metodă importantă de cercetare pentru hernia esofagiană suspectată este fibroesofagogastroscopia, care relevă nivelul de tranziție a esofagului în stomac, starea cardiei și severitatea eofagitei de reflux.

Orez. 143. Falsă hernie diafragmatică. radiografii.În cavitatea pleurală stângă se determină iluminări în formă de inel de formă ovală și sferică (anse intestinale), a - proiecție directă; b - proiecție laterală.

Diagnosticul diferențial în herniile diafragmatice congenitale poate fi asociat cu dificultăți semnificative, mai ales în prezența simptomelor de insuficiență respiratorie acută (Tabelul 6). În cazul herniilor adevărate false și mari, nu numai tabloul clinic și datele de examinare fizică (timpanită, respirație slăbită, dextrocardie), ci și transiluminație de studiu sau
radiografia poate da motive de a suspecta prezența pneumotoraxului, chisturilor pulmonare și mediastinului etc. Absența unei reacții la temperatură și a semnelor de intoxicație ajută la excluderea bolilor inflamatorii acute ale plămânilor și pleurei. Cu toate acestea, studiul tractului digestiv cu un agent de contrast este de o importanță primordială în diagnosticul diferențial, ceea ce face posibilă excluderea sau confirmarea în mod fiabil a prezenței unei hernii diafragmatice.

Cu proeminențe limitate ale domului diafragmei, poate exista o suspiciune de chist pulmonar, chist pericardic celomic, tumoare mediastinală, pleurezie limitată etc. Pneumoperigoneul are cea mai mare valoare diagnostică în aceste cazuri.

Cu herniile deschiderii esofagiene a diafragmei, prezența vărsăturilor și a sindromului hemoragic face diagnosticul foarte dificil și de multe ori ne face să ne gândim la boli precum stenoza pilorică, o tulburare a rotației normale a intestinului, boli de sânge etc. Cu toate acestea, trebuie să ne amintim că o astfel de imagine poate fi cauzată și de o hernie diafragmatică și să apelați la examinarea cu raze X țintite.

Orez. 144.Hernia de deschidere esofagiană a diafragmei paraesofagiane. O parte a stomacului este deplasată în cavitatea toracică. Examinarea esofagului și stomacului cu suspensie de bariu.

Tratament hernie diafragmatică

În cazul herniilor diafragmatice, tratamentul este chirurgical. Excepție fac proeminențele limitate asimptomatice ale diafragmei și relaxarea moderată a domului, care permit observarea. Urgența operației este determinată de severitatea simptomelor insuficienței respiratorii. Vârsta nu este o contraindicație pentru operație. De regulă, intervenția se realizează prin laparotomie, deși în unele forme de hernii adevărate, operația poate fi efectuată cu succes cu un abord toracic. Principalele etape ale operației sunt introducerea viscerelor în cavitatea abdominală, excizia sacului herniar (cu hernii adevărate), sutura sau plastia orificiului herniar.

Cea mai mare dificultate este tratamentul herniei diafragmatice false la nou-născuți în primele zile de viață. În acest grup se dezvoltă „infringement asfixic”, însoțit de insuficiență respiratorie extrem de severă. Adesea, îngrijirea de urgență este necesară sub formă de intubație traheală, urmată de respirație asistată sau ventilație artificială. La ameliorarea stării se începe o intervenție chirurgicală urgentă, care constă în coborârea viscerelor în cavitatea abdominală și închiderea defectului la nivelul diafragmei. Trebuie luat în considerare faptul că la acest grup de copii cavitatea abdominală este subdezvoltată, ca urmare a faptului că există o discrepanță cu volumul anselor intestinale reduse. În perioada postoperatorie, tulburările respiratorii sunt posibile datorită creșterii presiunii intraabdominale, care este principala cauză a rezultatelor adverse. Pentru a preveni această complicație, este indicat să nu se sutureze aponevroza peretelui abdominal anterior, ci să se sutureze doar pielea. Cu o subdezvoltare foarte pronunțată a cavității abdominale, puteți recurge la impunerea unei gastrostomie de decompresie.

În plus, cauza tulburărilor respiratorii în perioada postoperatorie poate fi subdezvoltarea plămânului, care este adesea observată cu false hernii diafragmatice. Discrepanța rezultată între volumul plămânului subdezvoltat și cavitatea pleurală poate duce la pneumotorax. Pentru a preveni aceasta complicatie este necesara drenarea cavitatii pleurale cu scurgere pasiva dupa Bulau.

În caz de hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei, operația se efectuează în mod planificat. În cazul herniilor paraesofagiene, după coborârea stomacului și excizia sacului herniar, picioarele deschiderii esofagiene a diafragmei din spatele esofagului sunt suturate, introducând în prealabil o sondă în esofag. Daca inainte de operatie a fost exprimat reflux gastroesofagian, este indicat sa se efectueze si o operatie antireflux. La hernia hiatală cu esofag crescut, de regulă este prezent refluxul, iar în aceste cazuri sunt indicate operații antireflux (Nissen, Kanshin).

Isakov Yu. F. Chirurgie pentru copii, 1983

Conținutul articolului

hernie diafragmatică congenitală- deplasarea organelor abdominale în torace printr-un defect congenital al diafragmei.

Prevalența herniilor diafragmatice

Herniile diafragmatice sunt frecvente cu o frecvență de la 1:2000 la 1:4000 la nou-născuți.

Embriopatogeneza herniilor diafragmatice

Defectul se formează în a 4-a săptămână de dezvoltare a embrionului când se formează o membrană între cavitatea pericardică și cavitatea abdominală a embrionului. Oprirea dezvoltării mușchilor individuali în anumite zone ale diafragmei duce la dezvoltarea herniilor cu un sac herniar, ai cărui pereți constau din membrane seroase - frunze abdominale și pleurale. Astfel, se formează adevărate hernii. Cu herniile false, printr-un orificiu traversant din diafragmă, organele abdominale care nu sunt acoperite cu un sac herniar se deplasează în piept fără restricții, ceea ce duce la dezvoltarea sindromului de tensiune intratoracică. Printre herniile false, hernia lui Bogdalek este mai frecventă - mișcarea organelor abdominale în cavitatea toracică prin defectul parietal posterior al diafragmului, care arată ca un gol.La herniile diafragmatice, severitatea stării copilului se datorează nu numai volumul organelor care s-au mișcat, dar și la defecte. Destul de des, acești copii au hipoplazie pulmonară de severitate diferită, defecte cardiace, defecte ale sistemului nervos central și ale tractului gastrointestinal. Hernia diafragmatică congenitală deosebit de severă apare la copiii cu deficiențe pulmonare, iar îndepărtarea chirurgicală a herniei diafragmatice nu îmbunătățește starea acestora.

Clasificarea herniilor diafragmatice

După origine și localizare, herniile diafragmatice sunt împărțite după cum urmează:
1. Hernie diafragmatică congenitală:
a) diafragma-pleurală (adevărat și fals);
b) perechi de asternale (reale);
c) frenopericardic (real);
d) hernie hiatala (reala).
2. Hernii dobândite – traumatice (false).
Cel mai adesea la copii apar hernii diafragma-pleurale, precum și hernii ale deschiderii esofagiene a diafragmei.

Clinica de hernie diafragmatica

În manifestările clinice ale herniei diafragmatice, se pot distinge două complexe de simptome:
1. Tulburări cardiopulmonare, însoțite de sindrom de tensiune intratoracică – cu hernii diafragma-pleurale.
2. Reflux gastroesofagian - cu hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei.Cu un volum semnificativ de organe care s-au mutat în piept, manifestările clinice ale insuficienței respiratorii apar precoce.După naștere sau în câteva ore se dezvoltă dificultăți de respirație, se dezvoltă cianoză. . Insuficiența respiratorie acută progresează rapid. La examinare, se atrage atenția asupra asimetriei toracelui (cu o proeminență pe partea laterală a leziunii) și a abdomenului scufundat. Uneori, zgomotele peristaltice pot fi auzite auscultativ în torace pe partea laterală a leziunii.La herniile mici, simptomele clinice nu sunt foarte pronunțate.La herniile deschiderii esofagiene a diafragmei, manifestările clinice sunt asociate cu funcționarea afectată a cardului de stomacului și se manifestă ca reflux gastroesofagian (esofagită de reflux).

Diagnosticul herniilor diafragmatice

Diagnosticul herniei diafragmatice trebuie efectuat chiar și în timpul examinării prenatale a fătului prin ultrasunete (prezența anselor intestinale sau a altor organe - stomacul, splina, ficatul, deplasate în cavitatea toracică a fătului). hernii diafragmatice-pleurale ale cavitatea toracică, ansele intestinale se observă sub forma unui model patat cu zone de iluminare semnificativă (gaz în intestine).Inima și organele mediastinale sunt deplasate în sens opus, plămânii sunt prăbușiți. La contrastarea tractului gastrointestinal cu un amestec de bariu, masa de contrast umple secțiunile intestinelor din cavitatea toracică.Tabloul radiologic al herniilor hiatale depinde de forma lor. Cu herniile paraesofagiene - cavitatea toracică se dovedește a fi formațiuni cu un nivel lichid, în timp ce bula de gaz a stomacului din cavitatea abdominală este redusă sau absentă. Un studiu de contrast dezvăluie un stomac în formă de clepsidră, a cărui parte superioară este observată în cavitatea toracică, iar partea inferioară în cavitatea abdominală.Ecografia poate dezvălui deplasarea organelor abdominale (în special a ficatului) în cavitatea pleurală. .

Tratamentul herniei diafragmatice

Tratamentul herniilor diafragmatice este operativ cu o pregătire preoperatorie îndelungată (dar nu mai mare de 24-48 ore).Principiile tratamentului chirurgical sunt deplasarea organelor abdominale din torace în cavitatea abdominală, sutura sau defectul plastic al diafragmei cu fals. hernii și defect plastic - cu real ( eventual folosind materiale plastice). În perioada postoperatorie, copilul trebuie să fie sub ventilație mecanică prelungită. Consecințele adverse după operație pot apărea la 30-50% dintre copii.

Prognosticul herniei diafragmatice

Prognosticul depinde de severitatea stării copilului și de severitatea leziunilor pulmonare congenitale (hipoplazia acestora).

hernie diafragmatică congenitală- Aceasta este o boală în care organele abdominale (de obicei stomacul și intestinele) se deplasează în sus prin golul din diafragmă și comprimă plămânii și inima.

informație Hernia diafragmatică apare destul de des: 1 caz la 2000 - 4000 de nou-născuți. Hernia diafragmatică izolată, conform celor mai multe studii, este mai frecventă la băieți (raport bărbați/femei de aproximativ 1,5:1).

În 50% din cazuri, există malformații concomitente ale tractului gastrointestinal, rinichilor, inimii și sistemului nervos central. Hernia diafragmatică poate fi, de asemenea, una dintre componentele bolilor cromozomiale ereditare, cum ar fi:

• (trisomie pe a 21-a pereche de cromozomi);
• (trisomie pe a 18-a pereche de cromozomi);
• (trisomie pe a 13-a pereche de cromozomi).

Motivele

Defectul începe să se formeze în a 4-a săptămână de sarcină, când se formează un sept între cavitatea pericardică (locația inimii și plămânilor embrionului) și trunchiul acestuia. Următorii factori pot provoca dezvoltarea acestuia:

• (penetrează prin sângele mamei până în celulele fătului și îi distruge celulele);
• Substanțele narcotice pătrund foarte repede în celulă și dăunează aparatului ei genetic;
• Expunerea la radiații ionizante;
• Luarea de medicamente care au efect teratogen asupra fătului (citostatice, unele antibiotice);
• Condiții de lucru dăunătoare (lucrare cu substanțe chimice);
• Condiții de mediu nefavorabile în locul de reședință.

Cu subdezvoltarea mușchilor în anumite părți ale diafragmei, hernii adevărate, adică organele abdominale sunt acoperite cu o membrană seroasă subțire - un sac herniar. Cu absența completă a stratului muscular al diafragmei și mișcarea nelimitată a organelor interne, ei vorbesc despre relaxarea diafragmei.

Dacă gaura din diafragmă a trecut, atunci vorbesc despre hernii false– organele care pătrund prin acest gol nu sunt acoperite de nimic. De obicei, ei pun cea mai mare presiune asupra plămânilor și inimii, deoarece mișcarea intestinelor și stomacului este nerestricționată.

În funcție de locația deschiderii herniei, există:

• Herniile diafragmatico-pleurale sunt mai frecvente decât altele și sunt localizate în principal pe stânga. Există adevărate și false;
• Herniile parasternale sunt situate în spatele sternului și sunt numai adevărate;
• Herniile deschiderii esofagiene a diafragmei sunt, de asemenea, numai adevărate.

Simptome

Severitatea manifestărilor clinice depinde direct de tipul de hernie și de gradul de compresie a organelor interne.

În plus Pentru hernie diafragma-pleurală deosebit de mari, când aproape întregul intestin se mișcă, sunt caracteristice semne de insuficiență respiratorie acută.

Respirația scurtă, cianoza apar imediat după naștere sau după un timp. Plânsul copilului nu este puternic, deoarece plămânii nu se pot deschide complet. Pielea și mucoasele sunt de culoare albăstruie. Starea nou-născutului se deteriorează rapid. La examinare, pe lângă cianoză, asimetria toracelui este izbitoare cu o proeminență pe partea laterală a leziunii (de obicei pe stânga) și cu lipsa de mișcare a acestei jumătăți a toracelui. Burta bebelușului este scufundată.

La herniile mici, simptomele sunt mai puțin pronunțate, dificultăți de respirație și dificultăți de respirație sunt mai des observate în timpul hrănirii bebelușului, la schimbarea poziției acestuia. Uneori, deteriorarea poate apărea la copiii de vârstă preșcolară și chiar școlară. Când peretele stomacului este încălcat în deschiderea herniei, copiii încep să se plângă de dureri abdominale, greață și vărsături reflexe pot apărea.

Cu hernie parasternală simptomele nu sunt pronunțate și nu sunt detectate în mod constant. Copiii se pot plânge de dureri abdominale, greață și vărsături. Problemele respiratorii sunt foarte rare.

Pentru hernie hiatală cele mai caracteristice semne de reflux gastroesofagian - copiii scuipă adesea, au dificultăți la înghițire, nu se îngrașă bine.

Diagnosticare

O hernie diafragmatică mare poate fi detectată deja în a doua jumătate a sarcinii, când compresia plămânilor de către intestine este clar vizibilă. Dacă gaura este mică, simptomele pot apărea imediat după naștere sau mai târziu. Pentru a clarifica diagnosticul, se face o radiografie a organelor abdominale - iar imaginea arată mișcarea anselor intestinale.

Tratamentul herniei diafragmatice

În insuficiența respiratorie acută, în primul rând, gazele sunt îndepărtate din stomac cu o sondă specială pentru a reduce gradul de compresie a plămânilor. Apoi copilul este transferat la ventilația artificială a plămânilor. După normalizarea principalelor semne vitale, se efectuează corectarea chirurgicală a defectului diafragmei.

În ultimii ani s-au dezvoltat metode de tratament intrauterin al herniilor diafragmatice. Plămânii fătului produc în mod constant lichid care iese prin trahee în cavitatea amniotică. Cu blocarea artificială a traheei, plămânii se întind și cresc, forțând treptat conținutul herniar înapoi în cavitatea abdominală. Această operație se efectuează fie în mod „deschis”, necesitând deschiderea uterului, fie cu ajutorul unui echipament special printr-o mică incizie (5 mm) în acesta. Ca tratament suplimentar se folosesc hormoni corticosteroizi, care accelerează maturizarea plămânilor.

Prognoza

Prognosticul depinde de mărimea defectului, de malformațiile concomitente și de calitatea îngrijirilor medicale.