Medicament sintetic inotrop în tablete. Cronotrop negativ (pe baza acțiunii inotrope)

Medicamentele inotrope sunt un grup de medicamente care măresc forța contracției miocardice.

CLASIFICARE
Glicozide cardiace (vezi secțiunea „Glicozide cardiace”).
Medicamente inotrope non-glicozide.
✧ Stimulante β 1-receptorii adrenergici (dobutamina, dopamina).
✧ Inhibitori de fosfodiesteraza (amrinona℘ și milrinona ℘; nu sunt înregistrați în Federația Rusă; permis numai pentru cursuri scurte cu decompensare circulatorie).
✧ Sensibilizatori de calciu (levosimendan).

MECANISM DE ACȚIUNE ȘI EFECTE FARMACOLOGICE
Stimulanteβ 1 -receptorii adrenergici
Medicamentele din acest grup, administrate intravenos, afectează următorii receptori:
β1- adrenoceptorii (acţiune pozitivă inotropă şi cronotropă);
β2-receptorii adrenergici (bronhodilatatie, dilatarea vaselor periferice);
receptorii dopaminergici (creșterea fluxului sanguin renal și filtrare, dilatarea arterelor mezenterice și coronare).
Un efect inotrop pozitiv este întotdeauna combinat cu alte manifestări clinice, care pot avea atât efecte pozitive, cât și negative asupra tabloului clinic al AHF. Dobutamina - selectivβ1- adrenomimetic, dar are și un efect slab asupraβ 2 - și α 1-receptorii adrenergici. Odată cu introducerea dozelor convenționale, se dezvoltă un efect inotrop, deoareceβ1-predomină efectul stimulator asupra miocardului. Un drog
nu stimulează receptorii dopaminergici indiferent de doză, prin urmare, fluxul sanguin renal crește doar datorită creșterii volumului stroke.

Inhibitori de fosfodiesteraza. Medicamentele din acest subgrup, crescând contractilitatea miocardică, conduc, de asemenea, la o scădere a rezistenței vasculare periferice, ceea ce vă permite să influențați atât preîncărcarea, cât și postsarcina în AHF.

sensibilizatori de calciu. Medicamentul din acest grup (levosimendan) crește afinitatea Ca 2+ la troponina C, care crește contracția miocardică. Are si efect vasodilatator (reducerea tonusului venelor si arterelor). Levosimendanul are un metabolit activ cu un mecanism de acțiune similar și un timp de înjumătățire de 80 de ore, care provoacă un efect hemodinamic timp de 3 zile după o singură doză de medicament.

Semnificație clinică
Inhibitorii de fosfodiesteraza pot crește mortalitatea.
În insuficiența ventriculară stângă acută secundară infarctului miocardic acut, administrarea de levosimendan a fost însoțită de o scădere a mortalității, realizată în primele 2 săptămâni de la începerea tratamentului, care a persistat în viitor (pentru 6 luni de observație).
Levosimendan este superior dobutaminei pentrunii efecte asupra circulației sanguine la pacienții cu decompensare severă a ICC și debit cardiac scăzut.

INDICAȚII
Insuficiență cardiacă acută. Scopul lor nu depinde de prezența congestiei venoase sau a edemului pulmonar. Există mai mulți algoritmi pentru prescrierea medicamentelor inotrope.
Șoc din cauza supradozajului de vasodilatatoare, pierderi de sânge, deshidratare.
Medicamentele inotrope trebuie prescrise strict individual, este necesar să se evalueze indicatorii hemodinamicii centrale și, de asemenea, să se modifice doza de medicamente inotrope în conformitate cu
cu tabloul clinic.

Dozare
Dobutamina. Viteza inițială de perfuzie este de 2-3 μg per 1 kg de greutate corporală pe minut. Odată cu introducerea dobutaminei în combinație cu vasodilatatoare, este necesar controlul presiunii în pană a arterei pulmonare. Dacă pacientul a primit beta-blocante adrenergice, atunci actiunea dobutaminei se va dezvolta numai dupa eliminarea beta-blocant adrenergic.

Algoritm pentru utilizarea medicamentelor inotrope (recomandări naționale).

Algoritm pentru utilizarea medicamentelor inotrope (American Heart Association).

Dopamina. Efectele clinice ale dopaminei sunt dependente de doză.
La doze mici (2 μg per 1 kg de greutate corporală pe minut sau mai puțin în ceea ce privește greutatea corporală slabă), medicamentul stimulează D 1 - și D 2-receptorii, care este însoțit de vasodilatație a mezenterului și rinichilor și vă permite să creșteți RFG în caz de refractare la acțiunea diureticelor.
În doze medii (2-5 mcg la 1 kg de greutate corporală pe minut), medicamentul stimuleazăβ1-receptorii adrenergici ai miocardului cu crestere a debitului cardiac.
La doze mari (5-10 micrograme pe kg de greutate corporală pe minut), dopamina se activeazăα 1-receptorii adrenergici, ceea ce duce la cresterea rezistentei vasculare periferice, a presiunii de umplere a VS, a tahicardiei. De regulă, dozele mari sunt prescrise în cazuri de urgență pentru a crește rapid TAS.

Caracteristici clinice:
tahicardia este întotdeauna mai pronunțată la dopamină în comparație cu dobutamina;
calculul dozei se efectuează numai pe slab, și nu pe greutatea corporală totală;
tahicardia persistentă și/sau aritmia care a apărut odată cu introducerea unei „doze renale” indică faptul că rata de administrare a medicamentului este prea mare.

Levosimendan. Introducerea medicamentului începe cu o doză de încărcare (12-24 μg la 1 kg de greutate corporală timp de 10 minute), apoi se trece la o perfuzie pe termen lung (0,05-0,1 μg la 1 kg de greutate corporală). O creștere a volumului stroke, o scădere a presiunii în pană în artera pulmonară sunt dependente de doză. În unele cazuri este posibilcreșterea dozei de medicament la 0,2 μg la 1 kg de greutate corporală. Medicamentul este eficient numai în absența hipovolemiei. Levosimendan este compatibil cuβ -blocante si nu duce la cresterea numarului de tulburari de ritm.

Caracteristicile prescrierii medicamentelor inotrope la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică decompensată
Datorită efectului advers pronunțat asupra prognosticului, medicamentele inotrope non-glicozide pot fi prescrise numai sub formă de cure scurte (până la 10-14 zile) cu un tablou clinic de hipotensiune arterială persistentă la pacienții cu decompensare severă a ICC și un reflex reflex. rinichi.

EFECTE SECUNDARE
tahicardie.
Aritmii supraventriculare și ventriculare.
Creșterea ulterioară a disfuncției ventriculare stângi (datorită consumului crescut de energie pentru a asigura creșterea muncii miocardice).
Greață și vărsături (dopamină în doze mari).

Dispoziții generale

• Scopul suportului inotrop este de a asigura oxigenarea maximă a țesuturilor (evaluată prin concentrația de lactat în plasmă și oxigenarea mixtă a sângelui venos) și nu de a crește debitul cardiac.
• În practica clinică, catecolaminele și derivații lor sunt utilizați ca inotropi. Au un efect hemodinamic complex datorită efectelor α- și β-adrenergice și diferă prin efectul lor predominant asupra anumitor receptori. Mai jos este o descriere a efectelor hemodinamice ale principalelor catecolamine.

Izoprenalina

Farmacologie

Izoprenalina este un agonist sintetic al receptorilor β-adrenergici (β 1 și β 2) și nu afectează receptorii α-adrenergici. Medicamentul dilată bronhiile, în timpul blocării acționează ca un stimulator cardiac, afectând nodul sinusal, crește conductivitatea și reduce perioada refractară a nodului atrioventricular. Are un efect inotrop pozitiv. Are efect asupra mușchilor scheletici și a vaselor de sânge. Timpul de înjumătățire este de 5 minute.

Interacțiuni medicamentoase

• Efectul crește atunci când este administrat concomitent cu antidepresive triciclice.
• Beta-blocantele sunt antagonişti izoprenalinei.
• Simpatomimeticele pot potența acțiunea izoprenalinei.
• Anestezicele gazoase, prin creșterea sensibilității miocardului, pot provoca aritmii.
• Digoxina crește riscul de tahiaritmii.

epinefrină

Farmacologie

• Epinefrina este un agonist β2-adrenergic selectiv (efectul asupra receptorilor β2-adrenergici este de 10 ori mai mare decât efectul asupra receptorilor β1-adrenergici), dar afectează și receptorii α-adrenergici, fără a afecta diferențial α1 - și α2 -receptorii adrenergici.
• De obicei, are un efect redus asupra nivelului tensiunii arteriale medii, cu excepția cazurilor de prescriere a medicamentului pe fondul blocării neselective a receptorilor β-adrenergici, în care efectul vasodilatator al epinefrinei este mediat de acțiunea asupra β 2. -receptorii adrenergici se pierd și efectul său vasopresor crește brusc (α 1 -blocarea selectivă nu provoacă un astfel de efect).

Zona de aplicare

• Șoc anafilactic, angioedem și reacții alergice.
• Domeniul de aplicare al epinefrinei ca agent inotrop este limitat doar la șocul septic, în care are avantaje față de dobutamina. Cu toate acestea, medicamentul determină o scădere semnificativă a fluxului sanguin renal (până la 40%) și poate fi administrat numai împreună cu dopamină în doza renală.
• Insuficienta cardiaca.
• Glaucom cu unghi deschis.
• Ca adjuvant al anestezicelor locale.

Doze

• 0,2-1 mg intramuscular pentru reacții alergice acute și anafilaxie.
• 1 mg în stop cardiac.
• În caz de șoc, se administrează 1-10 mcg/min prin picurare.

Farmacocinetica

Datorită metabolismului rapid la nivelul ficatului și țesutului nervos și a legării de 50% proteinele plasmatice, timpul de înjumătățire al epinefrinei este de 3 minute.

Efecte secundare

• Aritmii.
• Hemoragie intracerebrală (cu supradozaj).
• Edem pulmonar (cu supradozaj).
• Necroză ischemică la locul injectării.
• Neliniște, dispnee, palpitații, tremor, slăbiciune, extremități reci.

interacțiunea medicamentoasă

• Imunosupresoare triciclice.
• Anestezice.
• beta-blocante.
• Chinidină și digoxină (apare adesea aritmia).
• Agoniştii α-adrenergici blochează efectele α ale epinefrinei.

Contraindicatii

• Hipertiroidismul.
• Hipertensiune.
• Glaucom cu unghi închis.

dopamina

Farmacologie

Dopamina afectează mai multe tipuri de receptori. În doze mici, activează receptorii dopaminergici α 1 - și α 2. Receptorii dopaminergici α 1 sunt localizați în mușchiul neted vascular și sunt responsabili de vasodilatația în circulația renală, mezenterica, cerebrală și coronariană. Receptorii dopaminergici α 1 sunt localizați în terminațiile postganglionare ale nervilor simpatici și ganglionilor sistemului nervos autonom. În doză medie, dopamina activează receptorii β 1 -adrenergici, având efecte cronotrope și inotrope pozitive, iar la doze mari, activează suplimentar receptorii α 1 - și α 2 -adrenergici, eliminând efectul vasodilatator asupra vaselor renale.

Zona de aplicare

Folosit pentru a îmbunătăți fluxul sanguin renal la pacienții cu perfuzie renală afectată, de obicei pe fondul insuficienței multiple de organe. Există puține dovezi cu privire la efectul dopaminei asupra rezultatului clinic al bolii.

Farmacocinetica

Dopamina este absorbită de nervii simpatici și este rapid distribuită în tot corpul. Timpul de înjumătățire este de 9 minute, iar volumul de distribuție este de 0,9 l/kg, dar starea de echilibru apare în 10 minute (adică, mai rapid decât se aștepta). Metabolizat în ficat.

Efecte secundare

• Aritmiile sunt rareori observate.
• Hipertensiune arterială la doze foarte mari.
• Extravazarea poate provoca necroza pielii. În acest caz, fentolamina este injectată în zona ischemică ca antidot.
• Dureri de cap, greață, vărsături, palpitații, midriază.
• Catabolism crescut.

Interacțiuni medicamentoase

• inhibitori MAO.
• Blocanții α-adrenergici pot crește efectul vasodilatator.
• Beta-blocantele pot spori efectul hipertensiv.
• Ergotamina îmbunătățește vasodilatația periferică.

Contraindicatii

• Feocromocitom.
• Tahiaritmie (fără tratament).

Dobutamina

Farmacologie

Dobutamina este un derivat al izoprenalinei. În practică, se utilizează un amestec racemic dintr-un izomer dextrogiro selectiv pentru adrenoreceptorii p1 şi p2 şi un izomer levogitor având un efect selectiv a1. Efectele asupra receptorilor β2-adrenergici (vasodilatația vaselor mezenterice și musculo-scheletice) și receptorii α1-adrenergici (vasoconstricția) se suprimă reciproc, astfel încât dobutamina are un efect redus asupra tensiunii arteriale, dacă nu este administrată în doze mari. Are mai puțin, în comparație cu dopamina, efect aritmogen.

Zona de aplicare

• Suport inotrop pentru insuficienta cardiaca.
• În șoc septic și insuficiență hepatică, poate provoca vasodilatație, prin urmare nu este cel mai preferat medicament inotrop.
• Folosit în diagnosticul funcțional pentru testele de stres cardiologic.

Farmacocinetica

Se metabolizează rapid în ficat. Are un timp de înjumătățire prin eliminare de 2,5 minute și un volum de distribuție de 0,21 l/kg.

Efecte secundare

• Aritmii.
• Odată cu creșterea debitului cardiac, poate apărea ischemia miocardică.
• Efectul hipotensiv poate fi minimizat prin administrarea concomitentă de dopamină în doză vasoconstrictivă. Această combinație de medicamente poate fi necesară pentru tratarea pacienților cu sepsis sau insuficiență hepatică.
• Reacțiile alergice sunt extrem de rare.
• La locul injectării poate apărea necroza cutanată.

interacțiunea medicamentoasă

Agoniştii α-adrenergici cresc vasodilataţia şi provoacă hipotensiune arterială.

Contraindicatii

• Presiune scăzută de umplere.
• Aritmii.
• Tamponadă cardiacă.
• Defecte ale valvei cardiace (stenoză aortică și mitrală, cardiomiopatie obstructivă hipertrofică).
• Hipersensibilitate stabilită la medicament.

norepinefrină

Farmacologie

Noradrenalina, ca și epinefrina, are un efect α-adrenergic, dar într-o măsură mai mică afectează majoritatea receptorilor β1-adrenergici și are o activitate β2-adrenergică foarte scăzută. Slăbiciunea influenței β 2 -adrenergice duce la predominarea efectului vasoconstrictor, mai pronunțat decât cel al epinefrinei. Noradrenalina este prescrisă pentru hipotensiunea acută, dar datorită efectului său neglijabil asupra debitului cardiac și a capacității de a provoca vasospasm pronunțat, acest medicament poate crește semnificativ ischemia tisulară (în special în rinichi, piele, ficat și mușchii scheletici). Infuzia de norepinefrină nu trebuie întreruptă brusc, deoarece aceasta este periculoasă cu o scădere bruscă a tensiunii arteriale.

interacțiunea medicamentoasă

Antidepresivele triciclice (blochează reintrarea catecolaminelor în terminațiile nervoase) cresc sensibilitatea receptorilor la epinefrină și norepinefrină de 2-4 ori. Inhibitorii MAO (de exemplu, tranilciprominr și pargilina) potențează semnificativ efectul dopaminei, așa că ar trebui început cu o doză egală cu 1/10 din doza inițială obișnuită, adică. 0,2 ug/(kghmin).

Dobutamina nu este un substrat pentru MAO.

Milrinone

Milrinona aparține grupului de inhibitori ai fosfodiesterazei (tip III). Efectele sale cardiace se pot datora efectului său asupra canalelor rapide de calciu și sodiu. Agoniştii β-adrenergici sporesc efectul inotrop pozitiv de un milion.

Efecte secundare

Enoximonr

Enoximona este un inhibitor al fosfodiesterazei (tip IV). Medicamentul este de 20 de ori mai activ decât aminofilina, timpul său de înjumătățire este de aproximativ 1,5 ore. Este descompus în metaboliți activi cu activitate enoximonară de 10% cu un timp de înjumătățire de 15 ore. Este utilizat pentru a trata insuficiența cardiacă congestivă, este poate fi prescris atât sub formă de tablete, cât și intravenos.

Efecte secundare

Pacienții cu hipovolemie pot dezvolta hipotensiune arterială și/sau colaps cardiovascular.

Bicarbonat de sodiu

Farmacologie

Bicarbonatul de sodiu joacă un rol important ca tampon în organism. Efectul său este de scurtă durată. Administrarea de bicarbonat de sodiu are ca rezultat supraîncărcarea cu sodiu și formarea de dioxid de carbon, ceea ce duce la acidoză intracelulară și reduce forța de contracție a miocardului. Prin urmare, medicamentul trebuie administrat cu mare precauție. Odată cu aceasta, bicarbonatul de sodiu deplasează curba de disociere a oxihemoglobinei spre stânga și reduce livrarea efectivă de oxigen către țesuturi. Acidoza moderată provoacă vasodilatație a creierului, astfel încât corectarea acesteia poate afecta fluxul sanguin cerebral la pacienții cu edem cerebral.

Zona de aplicare

• Acidoză metabolică severă (există date contradictorii privind utilizarea în cetoacidoza diabetică).
• Hiperkaliemie severă.
• Utilizarea bicarbonatului de sodiu în RCP este cel mai bine evitată, deoarece masajul cardiac și respirația artificială sunt suficiente.

Doza

Eliberat sub formă de soluție 8,4% (hipertonică, 1 ml conține 1 mmol ion bicarbonat) și soluție 1,26% (izotonă). De obicei, se administrează în bolus de 50-100 ml sub controlul pH-ului sângelui arterial și monitorizarea hemodinamică. Conform recomandărilor British Council for Resuscitation, o doză aproximativă de 8,4% soluție de bicarbonat de sodiu poate fi calculată după cum urmează:
Doza în ml (mol) = [BExt (kg)]/3, unde BE este deficiența de bază.

Astfel, un pacient cu o greutate corporală de 60 kg, având un deficit de bază de -20, are nevoie de 400 ml de soluție de bicarbonat de sodiu 8,4% pentru a normaliza pH-ul. Acest volum conține 400 mmol de sodiu. Din punctul nostru de vedere, acest lucru este mult, deci este de dorit să se ajusteze pH-ul la nivelul de 7,0-7,1 prin prescrierea a 50-100 ml de bicarbonat de sodiu, urmată de o evaluare a gazelor sanguine arteriale și de administrarea repetată a medicamentului. daca este necesar. Acest lucru vă permite să câștigați suficient timp pentru a efectua măsuri de diagnostic și tratament mai eficiente și mai sigure și pentru a trata boala care a dus la dezvoltarea acidozei.

Efecte secundare

• Extravazarea are ca rezultat necroza tisulara. Dacă este posibil, medicamentul este administrat printr-un cateter central.
• La administrarea concomitentă cu preparate de calciu, în cateter se formează calcificari, care pot duce la microembolism.

Adrenalină. Acest hormon se formează în medula suprarenală și terminațiile nervoase adrenergice, este o catecolamină cu acțiune directă, provoacă stimularea mai multor adrenoreceptori simultan: a1-, beta1- și beta2- Stimularea receptorilor a1-adrenergici este însoțită de un efect vasoconstrictor pronunțat - o vasoconstricție generală sistemică, inclusiv vasele precapilare piele, mucoase, vase renale, precum și o îngustare pronunțată a venelor. Stimularea receptorilor beta1-adrenergici este însoțită de un efect cronotrop și inotrop pozitiv distinct. Stimularea receptorilor beta2-adrenergici determină dilatația bronșică.

Adrenalina este adesea indispensabilă în situații critice, deoarece poate restabili activitatea cardiacă spontană în timpul asistolei, poate crește tensiunea arterială în timpul șocului, poate îmbunătăți automatismul inimii și contractilitatea miocardică și poate crește ritmul cardiac. Acest medicament oprește bronhospasmul și este adesea medicamentul de alegere pentru șocul anafilactic. Este folosit în principal ca prim ajutor și rareori pentru terapie pe termen lung.

Prepararea soluției. Clorhidratul de adrenalină este disponibil sub formă de soluție 0,1% în fiole de 1 ml (diluat 1:1000 sau 1 mg/ml). Pentru perfuzia intravenoasă, 1 ml dintr-o soluție de clorhidrat de adrenalină 0,1% este diluat în 250 ml soluție izotonică de clorură de sodiu, ceea ce creează o concentrație de 4 μg/ml.

Doze pentru administrare intravenoasă:

1) în orice formă de stop cardiac (asistolă, FV, disociere electromecanică), doza inițială este de 1 ml soluție 0,1% de clorhidrat de adrenalină diluată în 10 ml soluție izotonică de clorură de sodiu;

2) cu șoc anafilactic și reacții anafilactice - 3-5 ml soluție 0,1% de clorhidrat de adrenalină diluată în 10 ml soluție izotonă de clorură de sodiu. Perfuzia ulterioară cu o viteză de 2 până la 4 mcg / min;

3) cu hipotensiune arterială persistentă, viteza inițială de administrare este de 2 μg/min, dacă nu există efect, viteza este crescută până la atingerea nivelului necesar al tensiunii arteriale;

4) acțiune în funcție de rata de administrare:

Mai puțin de 1 mcg / min - vasoconstrictor,

De la 1 la 4 mcg/min - cardiostimulant,

De la 5 la 20 mcg / min - stimulent a-adrenergic,

Mai mult de 20 mcg / min - stimulentul adrenergic predominant.

Efect secundar: adrenalina poate provoca ischemie subendocardică și chiar infarct miocardic, aritmii și acidoză metabolică; doze mici de medicament pot duce la insuficiență renală acută. În acest sens, medicamentul nu este utilizat pe scară largă pentru terapia intravenoasă pe termen lung.

Noradrenalina. Catecolamină naturală, care este precursorul adrenalinei. Este sintetizat în terminațiile postsinaptice ale nervilor simpatici și îndeplinește o funcție de neurotransmițător. Noradrenalina stimulează receptorii a-, beta1-adrenergici, aproape fără efect asupra receptorilor beta2-adrenergici. Se deosebește de adrenalină printr-o acțiune vasoconstrictoare și presară mai puternică, efect mai puțin stimulator asupra automatismului și capacității contractile a miocardului. Medicamentul determină o creștere semnificativă a rezistenței vasculare periferice, reduce fluxul de sânge în intestine, rinichi și ficat, provocând vasoconstricție renală și mezenterică severă. Adăugarea de doze mici de dopamină (1 µg/kg/min) ajută la menținerea fluxului sanguin renal atunci când se administrează norepinefrină.

Indicații de utilizare: hipotensiune arterială persistentă și semnificativă cu o scădere a tensiunii arteriale sub 70 mm Hg, precum și o scădere semnificativă a OPSS.

Prepararea soluției. Conținutul a 2 fiole (4 mg hidrotartrat de norepinefrină se diluează în 500 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%, ceea ce creează o concentrație de 16 μg/ml).

Doze pentru administrare intravenoasă. Viteza inițială de administrare este de 0,5-1 μg/min prin titrare până la obținerea efectului. Dozele de 1-2 mcg/min cresc CO, mai mult de 3 mcg/min - au efect vasoconstrictor. În cazul șocului refractar, doza poate fi crescută la 8-30 mcg/min.

Efect secundar. În cazul perfuziei prelungite, se pot dezvolta insuficiență renală și alte complicații (gangrenă a extremităților) asociate cu efectele vasoconstrictoare ale medicamentului. Odată cu administrarea extravasală a medicamentului, poate apărea necroză, ceea ce necesită ciobirea zonei extravazate cu o soluție de fentolamină.

Dopamina. Este precursorul norepinefrinei. Stimulează receptorii a- și beta, are un efect specific doar asupra receptorilor dopaminergici. Efectul acestui medicament depinde în mare măsură de doză.

Indicații de utilizare: insuficiență cardiacă acută, șoc cardiogen și septic; stadiul inițial (oliguric) al insuficienței renale acute.

Prepararea soluției. Clorhidratul de dopamină (dopamină) este disponibil în fiole de 200 mg. 400 mg de medicament (2 fiole) sunt diluate în 250 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%. În această soluție, concentrația de dopamină este de 1600 pg/ml.

Doze pentru administrare intravenoasă: 1) viteza inițială de administrare este de 1 μg / (kg-min), apoi se mărește până la obținerea efectului dorit;

2) doze mici - 1-3 mcg / (kg-min) se administrează intravenos; în timp ce dopamina acționează în principal asupra regiunii celiace și mai ales renale, determinând vasodilatație a acestor zone și contribuind la creșterea fluxului sanguin renal și mezenteric; 3) cu o creștere treptată a vitezei la 10 μg/(kg-min), vasoconstricție periferică și creșterea presiunii ocluzive pulmonare; 4) doze mari - 5-15 mcg / (kg-min) stimulează receptorii beta1 miocardici, au un efect indirect datorită eliberării noradrenalinei în miocard, adică. au un efect inotrop distinct; 5) în doze de peste 20 mcg/(kg-min), dopamina poate provoca vasospasm al rinichilor și mezenterului.

Pentru a determina efectul hemodinamic optim, este necesar să se monitorizeze parametrii hemodinamici. Dacă apare tahicardie, se recomandă reducerea dozei sau întreruperea administrării ulterioare. Nu amestecați medicamentul cu bicarbonat de sodiu, deoarece este inactivat. Utilizarea pe termen lung a a- și beta-agoniștilor reduce eficacitatea reglării beta-adrenergice, miocardul devine mai puțin sensibil la efectele inotrope ale catecolaminelor, până la pierderea completă a răspunsului hemodinamic.

Efecte secundare: 1) DZLK crescut, pot apărea tahiaritmii; 2) în doze mari poate provoca vasoconstricție severă.

Dobutamina (dobutrex). Este o catecolamină sintetică care are un efect inotrop pronunțat. Principalul mecanism al acțiunii sale este stimularea receptorilor beta și creșterea contractilității miocardice. Spre deosebire de dopamina, dobutamina nu are un efect vasodilatator splanhnic, dar tinde spre vasodilatatie sistemica. Crește ritmul cardiac și DZLK într-o măsură mai mică. În acest sens, dobutamina este indicată în tratamentul insuficienței cardiace cu CO scăzut, rezistență periferică mare pe fondul tensiunii arteriale normale sau crescute. Când se utilizează dobutamina, ca și dopamina, sunt posibile aritmii ventriculare. O creștere a frecvenței cardiace cu mai mult de 10% din nivelul inițial poate provoca o creștere a zonei de ischemie miocardică. La pacienții cu leziuni vasculare concomitente, este posibilă necroza ischemică a degetelor. La mulți pacienți tratați cu dobutamina, a existat o creștere a tensiunii arteriale sistolice cu 10-20 mm Hg și, în unele cazuri, hipotensiune arterială.

Indicatii de utilizare. Dobutamina este prescrisă pentru insuficiența cardiacă acută și cronică cauzată de cauze cardiace (infarct miocardic acut, șoc cardiogen) și non-cardiace (insuficiență circulatorie acută după leziune, în timpul și după intervenția chirurgicală), mai ales în cazurile în care tensiunea arterială medie este peste 70 mm. Hg. Art., iar presiunea în sistemul unui cerc mic este peste valorile normale. Atribuiți cu creșterea presiunii de umplere ventriculară și riscul de suprasolicitare a inimii drepte, ducând la edem pulmonar; cu un MOS redus datorită regimului PEEP în timpul ventilației mecanice. În timpul tratamentului cu dobutamina, ca și în cazul altor catecolamine, este necesară monitorizarea atentă a frecvenței cardiace, frecvenței cardiace, ECG, tensiunii arteriale și vitezei de perfuzie. Hipovolemia trebuie corectată înainte de începerea tratamentului.

Prepararea soluției. Un flacon de dobutamina care conține 250 mg de medicament este diluat în 250 ml soluție de glucoză 5% la o concentrație de 1 mg / ml. Soluțiile saline de diluare nu sunt recomandate deoarece ionii SG pot interfera cu dizolvarea. Nu amestecați soluția de dobutamina cu soluții alcaline.

Efect secundar. Pacienții cu hipovolemie pot prezenta tahicardie. Potrivit lui P. Marino, uneori se observă aritmii ventriculare.

Contraindicat în cardiomiopatia hipertrofică. Datorită timpului său scurt de înjumătățire, dobutamina se administrează intravenos continuu. Efectul medicamentului are loc într-o perioadă de la 1 la 2 minute. De obicei, nu durează mai mult de 10 minute pentru a crea concentrația plasmatică stabilă și pentru a asigura efectul maxim. Nu se recomandă utilizarea unei doze de încărcare.

Doze. Viteza de administrare intravenoasă a medicamentului, necesară pentru a crește volumul accident vascular cerebral și volumul minute al inimii, variază de la 2,5 la 10 μg / (kg-min). Este adesea necesară creșterea dozei la 20 mcg / (kg-min), în cazuri mai rare - mai mult de 20 mcg / (kg-min). Dozele de dobutamina peste 40 µg/(kg-min) pot fi toxice.

Dobutamina poate fi utilizată în combinație cu dopamina pentru a crește TA sistemică în hipotensiune arterială, pentru a crește fluxul sanguin renal și debitul de urină și pentru a preveni riscul de congestie pulmonară observat numai cu dopamină. Timpul scurt de înjumătățire al stimulentelor receptorilor beta-adrenergici, egal cu câteva minute, vă permite să adaptați foarte rapid doza administrată la nevoile hemodinamicii.

Digoxină. Spre deosebire de agoniştii beta-adrenergici, glicozidele digitalice au un timp de înjumătăţire lung (35 de ore) şi sunt eliminate prin rinichi. Prin urmare, sunt mai puțin gestionabile și utilizarea lor, în special în secțiile de terapie intensivă, este asociată cu riscul unor posibile complicații. Dacă se menține ritmul sinusal, utilizarea lor este contraindicată. Cu hipopotasemie, insuficiență renală pe fondul hipoxiei, manifestările intoxicației cu digitalică apar mai ales des. Efectul inotrop al glicozidelor se datorează inhibării Na-K-ATPazei, care este asociată cu stimularea metabolismului Ca2+. Digoxina este indicată pentru fibrilația atrială cu TV și fibrilația atrială paroxistică. Pentru injecțiile intravenoase la adulți, se utilizează în doză de 0,25-0,5 mg (1-2 ml de soluție 0,025%). Se introduce încet în 10 ml de soluție de glucoză 20% sau 40%. În situații de urgență, 0,75-1,5 mg de digoxină se diluează în 250 ml dintr-o soluție de dextroză sau glucoză 5% și se administrează intravenos timp de 2 ore. Nivelul necesar de medicament în serul sanguin este de 1-2 ng / ml.

reglare homeometrică

Forța de contracție a fibrei inimii se poate modifica și odată cu modificările presiunii (postîncărcare). Creșterea tensiunii arteriale crește rezistența la expulzarea sângelui și scurtarea mușchiului inimii. Ca rezultat, ne-am aștepta la o scădere a VR. Cu toate acestea, s-a demonstrat în mod repetat că SV rămâne constantă pe o gamă largă de rezistențe (fenomenul Anrep).

În creșterea forței de contracție a mușchiului inimii cu o creștere a postsarcinii, anterior a fost văzută ca o reflectare a autoreglării „homeometrice” inerente inimii, în contrast cu mecanismul „heterometric” stabilit anterior de Starling. . S-a presupus că o creștere a inotropiei miocardice este implicată în menținerea valorii SV. Cu toate acestea, mai târziu s-a constatat că creșterea rezistenței este însoțită de o creștere a volumului diastolic final al ventriculului stâng, care este asociată cu o creștere temporară a presiunii telediastolice, precum și cu extensibilitatea miocardică asociată cu influența creșterii. forța de contracție [Kapelko V.L. 1992]

În contextul activităților sportive, o creștere a postîncărcării se constată cel mai adesea în timpul antrenamentului care vizează dezvoltarea forței și efectuarea sarcinilor fizice de natură statică. O creștere a tensiunii arteriale medii în timpul unor astfel de exerciții duce la o creștere a tensiunii mușchiului inimii, care, la rândul său, implică o creștere pronunțată a consumului de oxigen, resinteza ATP și activarea sintezei acizilor nucleici și proteinelor.

Efectul inotrop al modificărilor ritmului cardiac

Un mecanism important pentru reglarea debitului cardiac este dependența cronoinotropă. Există doi factori care afectează contractilitatea inimii în direcții diferite: 1 - are ca scop reducerea forței contracției ulterioare, se caracterizează prin rata de restabilire a capacității de contracție completă și este desemnată prin termenul „restituire mecanică”. ". Sau restituirea mecanică este capacitatea de a restabili forța optimă de contracție după contracția anterioară, care poate fi determinată prin relația dintre durata intervalului R--R și contracția care urmează. 2 - mărește puterea contracției ulterioare cu creșterea contracției anterioare, notat cu termenul de „potențiere post-extrasistolică” și se determină prin relația dintre durata intervalului anterior (R--R) și puterea de contracția ulterioară.

Dacă puterea contracțiilor crește odată cu creșterea frecvenței ritmului, acesta este denumit fenomenul Bowditch (efectul pozitiv al activării prevalează asupra celui negativ). Dacă puterea contracțiilor crește odată cu încetinirea frecvenței ritmului, atunci un astfel de fenomen este denumit „scara lui Woodworth”. Aceste fenomene se realizează într-un anumit interval de frecvență. Când frecvența contracțiilor depășește intervalul, forța contracțiilor nu crește, ci începe să scadă.

Lățimea intervalului acestor fenomene este determinată de starea miocardului și de concentrația de Ca 2+ în diferite rezerve celulare.

În studiile experimentale ale lui FZ Meyerson (1975) s-a arătat că la animalele antrenate efectul inotrop al creșterii frecvenței cardiace este semnificativ mai mare decât la animalele de control. Acest lucru dă motive pentru a afirma că sub influența sarcinilor fizice regulate, puterea mecanismelor responsabile de transportul ionilor crește semnificativ. Vorbim despre o creștere a puterii mecanismelor responsabile de îndepărtarea Ca 2+ din sarcoplasmă, adică. pompa de calciu SPR și mecanismul de schimb Na-Ca al sarcolemei.

Oportunitățile pentru studiul neinvaziv al parametrilor restabilirii mecanice și potențarea post-extrasistolice au apărut în rândul cercetătorilor datorită utilizării metodei de stimulare electrică transesofagiană în mod stocastic. Ei au efectuat stimularea electrică cu o secvență aleatorie de impulsuri, înregistrând sincron curba reografică. Pe baza modificărilor amplitudinii reundei și a duratei perioadei de exil, s-au apreciat modificări ale contractilității miocardice. Mai târziu V.Fantyufiev și colab. (1991) au arătat că astfel de abordări pot fi utilizate cu succes nu numai în clinică, ci și în studiile de diagnostic funcțional ale sportivilor.Datorită studiului curbelor de restabilire mecanică și potențare post-extrasistolice la sportivi, autorii au putut demonstra că aceste curbe se pot schimba semnificativ odată cu tulburările de adaptare la stres fizic și supratensiune, iar introducerea ionilor de magneziu sau blocarea curentului de calciu poate îmbunătăți semnificativ contractilitatea inimii la unii sportivi. Odată cu creșterea ritmului cardiac, există și o creștere a ratei procesului de relaxare a inimii. Acest fenomen a fost denumit de IT.Udelnov (1975) „dependență ritm-diastolic”. Mai târziu, F.Z. Meyerson și V.I. Kapelko (1978) a dovedit că rata de relaxare crește nu numai cu creșterea frecvenței, ci și cu creșterea amplitudinii sau intensității contracțiilor în intervalul fiziologic. Ei au descoperit că relația dintre contracție și relaxare este o regularitate importantă în activitatea inimii și stă la baza unei adaptări stabile a inimii la stres.

În concluzie, trebuie subliniat că antrenamentul sportiv regulat contribuie la îmbunătățirea mecanismelor de reglare cardiacă, ceea ce asigură economisirea muncii inimii în repaus și performanța maximă a acesteia în timpul efortului fizic extrem.

ACȚIUNE INOTROPĂ (literal, forță impunătoare"), o modificare a amplitudinii contracțiilor inimii sub influența diverșilor agenți fiziologici și farmacologici. Acțiunea I. pozitivă, adică o creștere a amplitudinii contracțiilor inimii, este cauzată de iritația acceleratoarelor; negativ I. d. - obținut prin iritația nervilor vagi. Efectele corespunzătoare sunt date de otrăvurile vago- și simpatico-comimetice și ionii de sare. Cu toate acestea, I. d. al acestui sau aceluia agent depinde de o serie de condiții: pH, compoziția fluidului de spălare „sau sânge, presiunea intracardiacă, ritmul cardiac și, prin urmare, o condiție prealabilă pentru observarea I. d. este munca. în condiții constante (ritmul cardiac excitat artificial și etc.), inotropia diferitelor părți ale inimii se poate modifica independent de inotropia părților rămase. I. P. Pavlov a reușit să găsească o ramură în plexul cardiac al unui câine care dă un rezultat pozitiv. efect inotrop numai asupra ventriculului stâng Căile au fost studiate mai în detaliu de I. D. Hoffman (Hofmann): a descoperit că „nervii inotropi” specifici inimii broaștei sunt nervii septului interventricular, a cărui stimulare dă un efect pur. efect inotrop fără modificări cronotrope;după tăierea acestor nervi iritația trunchiului vago-simpatic comun nu mai dă niciun efect inotrop.sărurile Sărurile de potasiu au un I.D. negativ, acest efect nu se observă după atropinizare.Sodiul în concentrații mari are același efect. ; totuși, această acțiune poate depinde de faptul că hipertonic. soluțiile au în general un I negativ. d. O scădere a conținutului de NaCl din lichidul de spălare dă + I. e. Sărurile de litiu și amoniu au +I. d.; rubidiul acționează ca potasiul. Calciul actioneaza + inotrop si chiar duce la sistolic. Stop. Absența calciului în lichidul de spălare dă un efect inotrop negativ. Bariul și stronțiul acționează în general ca Ca. Magneziul acționează antagonic atât față de Ca cât și față de K. Sărurile de metale grele dau negativ. acțiune inotropă. Totuși, efectul sărurilor menționate mai sus poate fi absent sau ■ distorsionat atunci când pH-ul lichidului de spălare se modifică și după tratamentul preliminar al inimii cu alți agenți (adesea antagonişti).Din anioni se poate observa un I. d. iod negativ. compuși, acid lactic și săruri de cianuri, din care doze mici însă acționează + inotrop. Drogurile și alcoolul sunt negativ inotrope; în doze foarte mici + I. Carbohidrații (glucoza) atunci când se adaugă la lichidul de spălat (ca sursă de energie) sunt administrați pe o inimă izolată + I.d. Digitalicul afectează inotropia nu doar indirect (acționând asupra vaselor și asupra sistemului nervos autonom), ci și afectând direct mușchiul inimii (dozele mici sunt pozitive, dozele mari sunt negative), în special la nivelul ventriculului stâng. Adrenalina, prin reducerea perioadei de latență a contracției și scurtarea sistolei, dă de obicei +I. d.; acest efect este mai puțin pronunțat la broaște decât la cele cu sânge cald. Totuși, aici, ca și în cazul multor otrăvuri vegetative, totul depinde de doză și de starea inimii. Efectul camforului depinde și de doză: cei mici dau +I. d., mare -I. d.; se exprimă mai ales clar pe inimile modificate patologic. Cocaina în doze foarte mici are un efect inotrop pozitiv, în doze mari are un efect negativ. Atropina, conform ultimelor observații ale lui Kisch, excită n în prima fază a acțiunii sale. vag şi de aceea dă un ID negativ.Otrăvurile grupului muscarin acţionează ca iritaţia nervului vag. Veratrina și stricnina administrate în doze mici dau +I. e. Cofeina afectează inotropia Ch. arr. indirect, prin modificarea ritmului cardiac; dar cu inima obosita, aplicata in doze mici, actioneaza direct asupra muschiului inimii + inotrop. (Despre relația dintre acțiunile inotrope, dromotrope și cronotrope, a se vedea cuvintele corespunzătoare.) Lit.: După cum e L., Intrafcardiales Nervensystem (Hndb. d. norm, u.path. Physiologie, hrsg. v. A. Bethe, G. Bergmann u.a., B. VII, T. 1, V., 1926); Hofmann P., tlber die Funktion der Scheidenwandner-ven des Froschberzens, Arh. f. d. ges. Physiologie, B. LX, 1895; Kisch B., Pharmakologie des Herzens (Hndb. d. norm. u. path. Physiologie, h sg. v. A. Bethe, G. Bergmann u. a., B. VII, t. 1, V., 1926); Pav-1 o f I., Ober den Einfluss des Vagus auf die Arbeit der linken Herzkammer, Arh. 1. Anat. u. fiziologie. 1887, p. 452; S tr a ub W., Die Digitalisgruppe (Hndb. d. experimentellen Pharmakologie, hrsg. v. A. Heffter, B. II, Halfte 2, B., 1924). A. Zubkov.