Montrealska klasyfikacja choroby Leśniowskiego-Crohna. Co rodzice powinni wiedzieć o chorobie Leśniowskiego-Crohna u dzieci? Jak długo leczy się chorobę Leśniowskiego-Crohna?
Diagnoza musi zostać potwierdzona:
metoda endoskopowa i morfologiczna; i/lub
endoskopowe i Metoda rentgenowska.
W razie potrzeby wykonaj następujące czynności dodatkowe badania:
MRI, CT (diagnostyka przetok, ropni, nacieków);
fistulografia (w obecności przetok zewnętrznych);
endoskopia kapsułkowa (w przypadku podejrzenia zmiany) jelito cienkie i przy braku ograniczeń). Należy pamiętać, że zaleganie kapsułki w jelicie obserwuje się u 13% pacjentów xvi . Obecnie u pacjentów z CD zaleca się wykonanie
zdjęcia rentgenowskie (przejście baru przez jelita, enterografia CT) lub MRI w celu oceny zwężeń jelita cienkiegoxvii,xviii;
enteroskopia balonowa (jeśli podejrzewasz uszkodzenie jelita cienkiego).
Ogólnie przyjęte są Kryteria wiarygodnego rozpoznania CD Lennarda-Jonesa, w tym definicję sześciu kluczowych objawów chorobyxix:
Zmiana od jamy ustnej do odbytu | Zwłóknienie: zwężenia |
||||
chroniczny | ziarniniakowy | Tkanka limfatyczna(histologia): aftoidalna |
|||
uszkodzenie błony śluzowej warg lub policzków; | owrzodzenia lub przezścienny układ limfatyczny |
||||
zmiana odźwiernikowo-dwunastnicza, zmiana | klastry |
||||
jelito cienkie, przewlekły odbyt | Mucyna (histologia): normalna zawartość |
||||
pokonać | mucyna w obszarze aktywnego stanu zapalnego |
||||
Przerywany charakter uszkodzenia | błona śluzowa jelita grubego |
||||
Przezścienny charakter zmiany: owrzodzenia | Obecność ziarniniaka sarkoidalnego |
||||
pęknięcia, ropnie, przetoki | |||||
Diagnozę CD uważa się za wiarygodną, jeśli obecne są co najmniej 3 objawy lub jeśli ziarniniak występuje w połączeniu z jakimkolwiek innym objawem.
Kryteria endoskopowe diagnostyką CD są regionalne (przerywane) uszkodzenia błony śluzowej, objaw „bruku brukowego” (połączenie głębokich owrzodzeń skierowanych podłużnie i poprzecznie z wyspami obrzękniętej przekrwionej błony śluzowej), owrzodzenia liniowe (owrzodzenia-szczeliny), afty , aw niektórych przypadkach - zwężenia i ujścia przetok.
Objawy radiologiczne CD obejmuje regionalne, nieciągłe zmiany, zwężenia, bruk, przetoki oraz ropnie międzyjelitowe lub wewnątrzbrzuszne.
Cechy morfologiczne pne służyć:
Głębokie szczelinowate owrzodzenia penetrujące błonę podśluzową lub warstwę mięśniową;
Ziarniniaki sarkoidalne (skupiska histiocytów nabłonkowych bez ognisk martwicy i komórek olbrzymich), które zwykle znajdują się w ścianie wyciętego obszaru i tylko w 15-36% przypadków - z biopsją błony śluzowej);
Ogniskowy (dyskretny) naciek limfoplazmatyczny blaszki właściwej błony śluzowej;
Przezścienny naciek zapalny z przerostem limfatycznym we wszystkich warstwach ściana jelita;
Uraz jelita krętego zmiany strukturalne kosmki, metaplazja krypty śluzowej lub pseudoodźwiernikowej i przewlekła aktywne zapalenie xx;
Przerywana zmiana - przemiana dotkniętych i zdrowych części jelita (z
badanie wyciętego odcinka jelita).
W przeciwieństwie do UC, ropnie krypt są rzadkie w CD, a wydzielanie śluzu pozostaje normalne.
3.3. DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA Diagnostyka różnicowa wydatek BC cxxi:
o kampylobakterioza, o jersinioza;
pełzakowica.
inwazje robaków;
zmiany jelitowe związane z antybiotykami (Cl. difficile)xxii;
zapalenie wyrostka robaczkowego;
endometrioza;
samotny wrzód odbytnicy;
niedokrwienne zapalenie jelita grubego;
promienica;
uszkodzenie jelita przez promieniowanie;
zespół jelita drażliwego.
4. LECZENIE ZACHOWAWCZE CHORÓB KORONOWYCH Exxiii
4.1. ZASADY TERAPII
Możliwości leczenia CD obejmują farmakoterapię, operację, wsparcie psychospołeczne i terapię żywieniowąxxiv.
Wybór typu konserwatywnego lub leczenie chirurgiczne zależy od ciężkości napadu, rozległości i lokalizacji zmiany w przewodzie pokarmowym, obecności objawów pozajelitowych i jelitowych
powikłania (zwężenie, ropień, naciek), czas trwania wywiadu, skuteczność i bezpieczeństwo dotychczasowego leczenia, a także ryzyko rozwoju powikłań CDxxv,xxvi.
Celem terapii CD jest wywołanie remisji i jej utrzymanie bez ciągłego stosowania kortykosteroidów, zapobieganie powikłaniom CD, zapobieganie operacji, a wraz z postępem procesu i rozwojem zagrażających życiu powikłań, terminowe wyznaczenie leczenia chirurgicznego. Ponieważ leczenie chirurgiczne nie prowadzi do całkowite wyleczenie u chorych na CD, nawet po radykalnym usunięciu wszystkich zajętych odcinków jelita, konieczna jest terapia przeciwnawrotowa, którą należy rozpocząć nie później niż 2 tygodnie po operacjixxvii.
Leki przepisywane pacjentom z CD są umownie podzielone na:
1. Leki indukujące remisję: glikokortykosteroidy (GKS) [ogólnoustrojowe (prednizolon i metyloprednizolon) i miejscowe (budezonid)], leki biologiczne: infliksymab, adalimumab i certolizumab pegol oraz antybiotyki i Kwas 5-aminosalicylowy (5-ASA).
2. Sposoby podtrzymania remisji (leki przeciw nawrotom): kwas 5-aminosalicylowy i jego pochodne, leki immunosupresyjne [azatiopryna (AZA), 6-merkaptopuryna (6-MP) i metotreksat], infliksymab, adalimumab i certolizumab pegol.
3. Środki pomocnicze do zapobiegania powikłaniom choroby i niepożądanym skutkom leków (omeprazol, wapń, żelazo itp.).
Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że kortykosteroidów nie można stosować jako terapii podtrzymującejxxviii.
4.2. CD LOKALIZACJI JEDNOCZEŚNIE-KLENIOWEJ (końcowe zapalenie jelita krętego, zapalenie jelita krętego i okrężnicy). Lekki atak
Terapia pierwszego rzutu to budezonid (9 mg/dobę przez 8 tygodni, następnie zmniejszana do 3 mg co tydzień do całkowitego zaprzestania) (stopień wiarygodności danych: 2a, RG B)xxixxxx. Możliwość podania mesalazyny
(4 g/dzień), chociaż metaanaliza 3 główne studia poświęcony skuteczności mesalazyny
V dawka 4 g/dobę wykazała statystycznie istotną wyższość leku nad placebo, tj
różnice nie są istotne dla praktyki klinicznej, gdyż w ocenie według skali IABCxxxi wyniosły zaledwie 18 punktów. Zatem, twarde dowody nie otrzymano zastosowania leków 5-ASA jako terapii pierwszego rzutu.
Efekt terapeutyczny (występowanie remisji klinicznej, IABP ≤ 150) należy ocenić po 2-4 tygodniach. W przypadku remisji na tle monoterapii mesalazyną leczenie przedłuża się do 8 tygodni. Podczas indukowania remisji budezonidem terapia jest prowadzona zgodnie ze schematem: przyjmowanie 9 mg / dobę
V przez 8 tygodni, a następnie zmniejszać o 3 mg na tydzień. Leczenie podtrzymujące prowadzi się mesalazyną w dawce 4 g/dobę ( EL 5, SR D) xxxii. W przypadku braku odpowiedzi terapeutycznej leczenie prowadzi się jak w umiarkowanym ataku CD.
4.3. CD LOKALIZACJI krętniczo-kątniczej (końcowe zapalenie jelita krętego, zapalenie jelita krętego i okrężnicy). Średni atak
Terapia GKS jest wskazana w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi: w celu wywołania remisji,
budezonid (9 mg/dobę) (LE: 1a, RG A) lub doustne kortykosteroidy (prednizolon 1 mg/kg lub metyloprednizolon 0,8 mg/kg) (LE: 1a, RG A)xxxiii. Decyzja o aplikacji ogólnoustrojowy GKS(a nie miejscowe GCS
budezonid) bierze się pod uwagę, biorąc pod uwagę nasilenie przejawy systemowe BK. Obecność objawów pozajelitowych i/lub nacieków Jama brzuszna dyktuje wybór ogólnoustrojowego GCS. Jednocześnie przepisuje się leki immunosupresyjne: AZA (2 mg/kg), 6-MP (1,5 mg/kg), a w przypadku nietolerancji tiopuryny
<150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы ГКСdo całkowitego zniesienia: prednizolon – spadek o 5-10 mg na tydzień, metyloprednizolon – 4-8 mg na tydzień, budezonid – 9 mg/dobę przez 8 tygodni, następnie spadek o 3 mg na tydzień.
Całkowity czas trwania terapii GKS nie powinien przekraczać 12 tygodnixxxiv. Leczenie podtrzymujące lekami immunosupresyjnymi prowadzi się przez co najmniej 4 lata (LE: 1a, RG A)xxxv,xxxvi.
(nawrót 3–6 miesięcy po odstawieniu kortykosteroidów) wskazana jest terapia biologiczna (infliksymab, adalimumabxxxvii,xxxviii) lub leczenie chirurgiczne (LE: 1b, RG A)xxxix.
Terapię podtrzymującą po uzyskaniu remisji terapią biologiczną prowadzi się infliksymabem/adalimumabem w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi xl, xli. Taktyka leczenia przeciwnawrotowego po leczeniu operacyjnym została opisana w „Rozdziale 5.5. Terapia przeciwnawrotowa po chirurgicznym leczeniu CD.
4.4. BK KOLON. Lekki atak.
Łagodny atak CD okrężnicy można skutecznie leczyć doustną sulfasalazyną 4 g lub doustną mesalazyną 4 g (LE: 1b, RG A). Ocenę efektu terapeutycznego przeprowadza się po 2-4 tygodniach. Po uzyskaniu remisji klinicznej (IAKB ≤ 150) stosuje się leczenie podtrzymujące sulfasalazyną lub mesalazyną w dawce 4 g (co najmniej 4 lata)xlii. W przypadku braku odpowiedzi terapeutycznej leczenie prowadzi się jak w umiarkowanym ataku CD (stopień wiarygodności danych: 1a,
SRB).
4.5. BK KOLON. Średni atak.
Wskazane jest leczenie ogólnoustrojowymi kortykosteroidami w połączeniu z lekami immunosupresyjnymi: do wywołania remisji stosuje się prednizolon 1 mg/kg lub metyloprednizolon 0,8 mg/kg (stopień wiarygodności danych: 1a, RG A) xliii. Jednocześnie
przepisywane są leki immunosupresyjne: AZA (2 mg/kg), 6-MP (1,5 mg/kg), aw przypadku nietolerancji tiopuryny
- metotreksat (25 mg/tydzień s.c. lub i.m.). Efekt terapii GCS ocenia się w ciągu 1-3 tygodni. Terapia pełną dawką GCS nie powinna być prowadzona dłużej niż 1-3 tygodnie. Po osiągnięciu remisji klinicznej (IABC<150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы ГКСdo całkowitego zniesienia: prednizolon – spadek o 5-10 mg na tydzień, metyloprednizolon – 4-8 mg na tydzień. Całkowity czas trwania terapii GKS nie powinien przekraczać 12 tygodnixliv. Leczenie podtrzymujące lekami immunosupresyjnymi prowadzi się przez co najmniej 4 lata (LE: 1a, RG A)xlv.
W przypadku braku działania kortykosteroidów lub zaostrzenia CD po odstawieniu/zmniejszeniu dawki sterydów (postać hormonozależna) lub nieskuteczności terapii immunosupresyjnej
(nawrót 3–6 miesięcy po odstawieniu kortykosteroidów) wskazana jest terapia biologiczna (infliksymab, adalimumabxlvi,xlvii) lub leczenie chirurgiczne (LE: 1b, RG A)xlviii,xlix.
Terapię podtrzymującą po uzyskaniu remisji za pomocą terapii biologicznej prowadzi się za pomocą infliksymabu / adalimumabu w połączeniu z lekami immunosupresyjnymi l, li. Taktyka leczenia przeciwnawrotowego po leczeniu operacyjnym została opisana w „Rozdziale 5.5. Terapia przeciwnawrotowa po chirurgicznym leczeniu CD.
4.6. CIĘŻKI ATAK BC (dowolna lokalizacja).
Ciężki atak CD wymaga intensywnej terapii przeciwzapalnej kortykosteroidami ogólnoustrojowymi:
Glikokortykosteroidy dożylne: prednizolon 2 mg/kg/dobę (np. 25 mg 4 razy na dobę) przez 7-10 dni, a następnie przejście na doustne glikokortykosteroidy (prednizolon 1 mg/kg mc. lub metyloprednizolon 8 mg/kg). W pierwszych 5-7 dniach wskazane jest łączenie doustnych kortykosteroidów z dodatkowym dożylnym podawaniem prednizolonu 50 mg/dobę.
Wskazanie leków immunosupresyjnych: AZA (2-2,5 mg/kg), 6-MP (1,5 mg/kg), aw przypadku nietolerancji tiopuryny metotreksat (25 mg/tydz. s/c lub/m).
Terapia antybakteryjna (EL5, RG D ):
o Linia 1 - metronidazol 1,5 g/dobę + fluorochinolony (cyprofloksacyna, ofloksacyna) IV 10-14 dni;
o II linia - IV cefalosporyny 7-10 dnilii,liii
Dane uzyskane z przeglądów systematycznych i metaanaliz wskazują na potrzebę dalszych badań w celu oceny możliwości zastosowania antybiotyków w leczeniu CDliv.
Terapia infuzyjna: korekcja zaburzeń białkowo-elektrolitowych, detoksykacja.
Korekcja niedokrwistości (transfuzja krwi przy niedokrwistości poniżej 80 g/l, następnie terapia żelazowa, najlepiej pozajelitowo).
Żywienie dojelitowe u pacjentów niedożywionych.
Po uzyskaniu remisji klinicznej dalsze leczenie (leczenie podtrzymujące lekami immunosupresyjnymi/leczenie biologiczne, zmniejszenie dawki kortykosteroidów doustnych) prowadzi się tak samo jak przy umiarkowanym napadzie. W przypadku braku efektu 7-10 dniowej terapii IV GKS wskazana jest terapia biologiczna (adalimumab/infliksymab) lub leczenie operacyjne.
4.7. CD Z OKOLICOWYMI ZMIANAMI
Objawy okołoodbytnicze w CD często wymagają leczenia chirurgicznego i dlatego zostały omówione w rozdziale 5.5, Leczenie chirurgiczne okołoodbytowej CD.
4.8. CD JELITA CIENKIEGO (z wyjątkiem końcowego zapalenia jelita krętego).
W przypadku łagodnych napadów wskazana jest mesalazyna w dawce 4 g/dobę i kontynuowana w tej samej dawce co leczenie podtrzymujące przez co najmniej 2 lata (stopień wiarygodności danych: 2b, RG B). Preferowane powinny być leki z otoczką, która zapewnia wytworzenie wystarczającego stężenia mesalazyny w dotkniętym obszarze (otoczka z etylocelulozy).
Średni atak wymaga ogólnoustrojowej terapii hormonalnej w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi: prednizolonem 1 mg/kg lub metyloprednizolonem 0,8 mg/kg (LE: 1a, SR A) w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi: AZA (2-2,5 mg/kg), 6-MP (1,5 mg/kg kg), a przy nietolerancji tiopuryn - metotreksat (25 mg / tydzień s / c lub / m). W przypadku nacieku w jamie brzusznej przepisuje się antybiotyki: metronidazol dożylny + fluorochinolony (głównie) pozajelitowo przez 10–14 dni (LE: 1a, RG A).lv. W razie potrzeby przepisać wsparcie żywieniowe (żywienie dojelitowe).
Po uzyskaniu remisji przez co najmniej 4 lata stosuje się leczenie podtrzymujące za pomocą leków immunosupresyjnych lvi. Nieskuteczność terapii GKS lub rozwój uzależnienia hormonalnego jest wskazaniem do powołania terapii biologicznej: infliksymab/adalimumab.
Leczenie ciężkiego napadu opisano w punkcie 4.6, ale uzupełnieniem obowiązkowym jest wsparcie żywieniowe (żywienie dojelitowe)1vii.
4.9. WYBRANE ASPEKTY TERAPII
Podczas prowadzenia terapii hormonalnej bezwzględnie konieczne jest stopniowe zmniejszanie dawki sterydów, aż do całkowitego odstawienia. Całkowity czas terapii hormonalnej nie powinien przekraczać 12 tygodni. Podczas terapii GKS wskazane jest jednoczesne podawanie wapnia, witaminy D (zapobieganie osteoporozie), inhibitorów pompy protonowej oraz kontrola glikemii.
Przepisując leki immunosupresyjne (AZA, 6-MP, metotreksat) należy pamiętać, że ich działanie, ze względu na terapeutyczne stężenie leku w organizmie, rozwija się średnio w ciągu 3 miesięcy dla tiopuryn i 1 miesiąca dla metotreksatu. W okresie leczenia zalecana jest comiesięczna kontrola poziomu leukocytów.
Przed podjęciem terapii biologicznej (antycytokinowej) obowiązkowo należy skonsultować się z fizjoterapeutą i przebadać w kierunku gruźlicy (test ilościowy, aw przypadku braku możliwości wykonania test Mantoux, test diaskin). Ścisłe przestrzeganie dawek i harmonogramu podawania lix jest obowiązkowe. Nieregularne podawanie leków biologicznych zwiększa ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych i niepowodzenia leczenia.
Terapia infliksymabem (Remicade) prowadzona jest od dawki początkowej 5 mg/kg i obejmuje cykl indukcyjny trzech wlewów według schematu „0-2-6”, tj. przy drugim wstrzyknięciu leku po 2 tygodniach i trzecim wstrzyknięciu - 6 tygodni po pierwszym wlewie. Wlewy w ramach dalszej terapii podtrzymującej przeprowadza się co 8 tygodni. U niektórych pacjentów może być konieczne zwiększenie dawki do 10 mg/kg mc. i skrócenie czasu podawania do 6 tygodni w celu uzyskania efektu.
Kurs indukcji adalimumabu (Humira) obejmuje iniekcje podskórne w dawce 160 mg, a następnie po 2 tygodniach w dawce 80 mg. Kolejne iniekcje (w ramach leczenia podtrzymującego) wykonuje się od 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia, 40 mg podskórnie co 2 tygodnie.
Terapia biologiczna (antycytokinowa) musi być połączona z terapią immunosupresyjną (azatiopryną), aby była bardziej skutecznax. Interwencja chirurgiczna podczas leczenia lekami immunosupresyjnymi i biologicznymi z reguły nie wymaga zmiany terapii przeciwnawrotowej.
Zapobieganie zakażeniom oportunistycznym lxi
DO Czynniki ryzyka rozwoju zakażeń oportunistycznych obejmują:
Leki: azatiopryna, dożylna terapia hormonalna 2 mg/kg lub doustnie powyżej 20 mg dziennie przez ponad 2 tygodnie, terapia biologiczna;
Wiek powyżej 50 lat;
Choroby towarzyszące: choroby przewlekłe płuca, alkoholizm, organiczne
choroba mózgu, cukrzyca.
Zgodnie z europejskim konsensusem dotyczącym profilaktyki, diagnostyki i leczenia zakażeń oportunistycznych w NZJ chorzy tacy podlegają obowiązkowym szczepieniom. Minimalne wymagania do szczepienia to:
Rekombinowana szczepionka HBV;
Poliwalentna inaktywowana szczepionka przeciw pneumokokom;
Trójwalentna inaktywowana szczepionka przeciwko wirusowi grypy.
Kobietom poniżej 26 roku życia, w przypadku braku wirusa w momencie badania przesiewowego, zaleca się szczepienie przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego.
5. LECZENIE CHIRURGICZNE CHOROBY Leśniowskiego-Crohna
Większość pacjentów z CD przechodzi przynajmniej jedną interwencję chirurgiczną w obrębie przewodu pokarmowego w ciągu swojego życia. Brak możliwości radykalnego wyleczenia u pacjentów z CD często prowadzi do powtarzających się resekcji, zwiększając ryzyko wystąpienia zespołu krótkiego jelita. Nowoczesna taktyka chirurgicznego leczenia CD ma na celu wykonywanie ograniczonych resekcji oraz, w miarę możliwości, zabiegów oszczędzających narządy (plastyka zwężeń, poszerzanie zwężeń) lxii.
5.1. WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO CD
Wskazaniami do interwencji chirurgicznej w CD są powikłania ostre i przewlekłe oraz niewydolność. leczenie zachowawcze i opóźnienie rozwoju lxiii. 5.1.1. Ostre powikłania CD obejmują krwawienie z jelit, perforację jelit i toksyczne rozszerzenie okrężnicy.
Na krwawienie z jelit operacja w trybie nagłym jest wskazana, gdy nie można ustabilizować stanu hemodynamicznego pacjenta pomimo przetoczeń koncentratu krwinek czerwonych i intensywnej terapii hemostatycznej1xiv. Krwawienie z jelit rozpoznaje się z utratą ponad 100 ml krwi / dzień zgodnie z obiektywnymi metodami laboratoryjnymi (scyntygrafia, oznaczanie hemoglobiny w kale metodą cyjanku hemoglobiny) lub z objętością kału z wizualnie określoną domieszką krwi większą niż 800 ml / dzień. W takich przypadkach wykonuje się resekcję dotkniętego obszaru jelita (z zespoleniem lub bez) z obowiązkowym śródoperacyjnym entero lub kolonoskopią.lxv
Perforacja jelita cienkiego do wolnej jamy brzusznej jest dość rzadkim powikłaniem i zwykle występuje w dystalnej lub proksymalnej części jelita ze zwężeniem. W przypadku stwierdzenia objawów zagrażających (objawy otrzewnowe, wolne gazy w jamie brzusznej według R-grafii ankietowej) wskazana jest pilna interwencja chirurgiczna, która w takiej sytuacji może ograniczyć się do resekcji zmienionego obszaru z utworzeniem zespolenia lub stomia1xvi. W przypadku pilnej operacji należy unikać tworzenia niezabezpieczonego pierwotnego zespolenia z ileostomią dwulufową1xvii.
Perforacja okrężnicy jest niezwykle rzadki w pne. Operacją z wyboru jest częściowa resekcja jelita grubego z utworzeniem ileostomii.
Toksyczne poszerzenie okrężnicy jest rzadkim powikłaniem w CD i jest rozszerzeniem okrężnicy do 6,0 cm lub więcej, niezwiązanym z niedrożnością, z objawami zatrucia. Czynniki ryzyka toksycznego rozszerzenia obejmują hipokaliemię, hipomagnezemię, przygotowanie jelita do kolonoskopii za pomocą osmotycznych środków przeczyszczających oraz
leki przeciwbiegunkowe. O rozwoju toksycznego rozszerzenia świadczy nagłe zmniejszenie częstości stolca na tle biegunki, wzdęcia, a także nagłe zmniejszenie lub zanik bólu i nasilenie objawów zatrucia (wzrost częstoskurczu, spadek ciśnienia krwi). Operacją z wyboru jest subtotalna resekcja jelita grubego z ileostomią jednolufową.
5.1.2. Przewlekłe powikłania obejmują zwężenia, nacieki w jamie brzusznej, wewnętrzne lub zewnętrzne przetoki jelitowe oraz obecność nowotworu.
5.1.3. Nieskuteczność leczenia zachowawczego i opóźnienie rozwoju fizycznego
O nieskuteczności leczenia zachowawczego świadczy występowanie zależności i oporności hormonalnej (patrz rozdział 2.2. Klasyfikacja ChLC). Przejawem nieodpowiedniej farmakoterapii jest również opóźnienie w rozwoju fizycznym, najczęściej występujące przy zajęciu górnego odcinka przewodu pokarmowego.
5.2. LECZENIE CHIRURGICZNE BC JELITA CIENKIEGO I STREFY JELITA JELITNICZEGO
Około 1/3 wszystkich pacjentów z CD ma taką lokalizację i często jest powikłana
zwężenie jelita krętego lub zastawki krętniczo-kątniczej. Operacją z wyboru jest resekcja odcinka krętniczo-kątniczego z utworzeniem zespolenia ileo-acendoastomosis lxix, lxx.
Jeśli zwężenie zostanie wykryte po pierwszym kursie leczenie zachowawcze(tj. stosowanie kortykosteroidów) jako pierwszy etap leczenia pokazano resekcję dotkniętego obszaru jelita, a nie drugi kurs terapii zachowawczej (hormonalnej).
W obecności czynnej CD z powstaniem ropnia brzusznego wymagane są antybiotyki, a także drenaż ropnia lub resekcja dotkniętego obszaru. Drenaż można zrobić chirurgicznie lub, w wyspecjalizowanych ośrodkach i posiadających odpowiednie kwalifikacje, drenaż przezskórny. Ta ostatnia opcja może być stosowana tylko w przypadku braku zwężenia dotkniętego obszaru, co determinuje potrzebę resekcji dotkniętego obszaru.
W przypadku nierozciągniętych zwężeń jelita czczego lub krętego, w tym zwężeń zespolenia po wcześniejszej resekcji, alternatywą dla resekcji jest wykonanie plastyki zwężenia, co pozwala uniknąć rozległych resekcji jelita cienkiego. Ta interwencja jest możliwa przy długości zwężenia nie większej niż 10 cm Przeciwwskazaniami do plastyki zwężenia są obecność nacieku, ropnia, guzów złośliwych w ścianie jelita lub czynne krwawienie i ciężki stan zapalny dotkniętego obszaru.
W przypadku braku nacieku i ropnia preferowany jest zabieg chirurgiczny w jelicie cienkim i odcinku krętniczo-kątniczym metodą laparoskopową1xxi,lxxii.
Jednoczesne utworzenie dwóch zespoleń nie prowadzi do zwiększenia częstości powikłań pooperacyjnych i częstości nawrotów choroby1xxiii. Preferowaną techniką zespolenia jelita cienkiego jest zespolenie instrumentalne bok do boku, co zmniejsza ryzyko niepowodzenia zespolenia1xxiv i późniejszego powstania zwężenia.
5.3. LECZENIE CHIRURGICZNE JELITA CD
Ograniczone zajęcie okrężnicy w CD (mniej niż jedna trzecia okrężnicy) nie jest wymagane
kolektomia. W takim przypadku można ograniczyć resekcja dotkniętego segmentu z tworzeniem zespolenia jelitowego w obrębie zdrowych tkanek1xxv,lxxvi. Jeśli występuje uszkodzenie w wstępującym
odcinka okrężnicy proksymalna granica resekcji powinna znajdować się na poziomie naczyń środkowego okrężnicy z zachowaniem tych ostatnich. Prawostronna hemikolektomia jest wskazana, gdy jest nieodwracalna procesy zapalne w okrężnicy wstępującej i/lub poprzecznicy. W tej sytuacji możliwe jest również wykonanie rozszerzonej hemikolektomii prawostronnej. W przypadku zmiany lewostronnej resekcję lewych odcinków wykonuje się z utworzeniem zespolenia jelita grubego, a przy proces zapalny jak również okrężnicy poprzecznej możliwe jest utworzenie zespolenia wstępno-odbytniczego.
W przypadku poszerzonej CD jelita grubego z ciężkimi objawami klinicznymi operacją z wyboru jest subtotalnej resekcji okrężnicy z nałożeniem ileostomii jednolufowej. Można zrezygnować z resekcji dystalnej części okrężnicy, o ile nie ma w niej wyraźnego stanu zapalnego, i doprowadzić ją do przedniej ściany jamy brzusznej w postaci jednolufowego sigmostoma lub zanurzyć zszyty koniec pod otrzewną miednicy.
Alternatywną operacją jest kolproktektomia z utworzeniem końcowej ileostomii jednolufowej. Zabieg ten wykonuje się tylko u pacjentów z nasiloną aktywnością procesu zapalnego w odbytnicy lub ciężkimi objawami okołoodbytniczymi, ponieważ uniemożliwia dalsze przywrócenie wypróżnienia odbytu. Jednocześnie, jeśli to możliwe, należy unikać usuwania brzuszno-kroczowego ze względu na skrajnie niskie możliwości naprawcze i ryzyko powstania rozległych ran krocza, które później goją się przez długi czas wtórnie, co powoduje kalectwo pacjentów i ogranicza ich aktywność społeczną.
W przypadku braku ciężkich objawów klinicznych u chorych z całkowitym uszkodzeniem jelita grubego przy minimalnej aktywności zmian zapalnych w odbytnicy, prawidłowej funkcji zatrzymywania treści jelitowej i braku zmian okołoodbytniczych operacja z wyboru kolektomia z formacją krętniczo-odbytniczy zespolenie lxxvii.
Możliwość formowania ileo-anal zespolenie zbiornikowe (IARA) w CD jelita grubego budzi kontrowersje ze względu na dużą częstość powikłań i częste występowanie wskazań do usunięcia zbiornika. Jednocześnie średnia długość życia pacjentów po utworzeniu IARA bez trwałej ileostomii sięga 10 lat, co jest ważne dla młodych, sprawnych pacjentów lxxviii. Głównymi problemami zagrażającymi pacjentowi z IARA na tle choroby Leśniowskiego-Crohna jest rozwój zmian okołoodbytniczych oraz choroba Leśniowskiego-Crohna zbiornika jelita cienkiego.
Operacja „wyłączenie” transhita treści jelitowej w okrężnicy poprzez wytworzenie ileostomii dwulufowej lub kolostomii jest wskazana tylko u pacjentów skrajnie niedożywionych oraz u kobiet w ciąży. Ten rodzaj operacji jest tymczasowy. Biorąc pod uwagę, że uniemożliwienie przejścia przez okrężnicę nie jest skuteczne w UC, konieczne jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki różnicowej między CD a UC okrężnicy.
Wszystkie wymienione interwencje chirurgiczne można bezpiecznie przeprowadzić przy użyciu technologii laparoskopowych1xxix.
W przypadku wykrycia nierozciągniętego zwężenia jelita grubego możliwe jest wykonanie
dylatacja endoskopowa lxxx , jednak ta manipulacja wiąże się z większym ryzykiem nawrotu choroby w porównaniu z resekcją dotkniętego obszaru jelita lxxxi,lxxxii . Wydajność
Stricturoplastyka w przypadku zwężeń okrężnicy nie jest zalecana.
5.4. LECZENIE CHIRURGICZNE CD Z USTERKAMI GÓRNEGO GIT
Zajęcie w procesie zapalnym okolicy jelita bliższego końcowego odcinka jelita krętego często prowadzi do powstania mnogich zwężeń i przetok międzyjelitowych, co prowadzi do niekorzystnego rokowania w ChLC. W ramach leczenia chirurgicznego możliwe jest utworzenie zespolenia obejściowego, resturoplastyki i resekcji dotkniętego obszaru. Ze względu na duże ryzyko rozwoju zespołu przerostu bakteryjnego w odłączonym odcinku jelita cienkiego i nowotworu złośliwego, konieczne jest uciekanie się do wykonania zespolenia pomostowego jelita cienkiego tylko w wyjątkowych przypadkach. Rozległe resekcje przyczyniają się do powstania zespołu krótkiego jelita lxxxiii. Jeśli są pojedyncze lub wielokrotne
w przypadku zwężeń nierozszerzonych operacją z wyboru może być resturoplastyka w różnych wariantach lxxxiv.
Zwężenia strefy żołądkowo-dwunastniczej (zwykle wrzód dwunastnicy) są podatne na rozszerzenie balonowe. Stricturoplastyka jest również skuteczna.
5.5. LECZENIE CD Z ZMIANAMI OKOLICOWYMI Slxxxv
Objawy okołoodbytnicze rozwijają się u 26-54% pacjentów cierpiących na CDlxxxvi, lxxxvii i są częstsze w przypadku zmian w okrężnicy. Najdokładniejszymi metodami diagnostycznymi są rezonans magnetyczny miednicy małej, badanie miejscowe w znieczuleniu oraz w specjalistycznym ośrodku USG sondą rektalną. Fistulografia jest mniej dokładna w rozpoznawaniu przetok okołoodbytniczych niż MRI.
Celem badania okołoodbytowych objawów CD jest przede wszystkim wykluczenie ostrego procesu ropnego w okolicy przyodbytniczej, wymagającego pilnego leczenia operacyjnego.
Podejście do interwencji chirurgicznej w okolicy odbytu powinno być indywidualne dla każdego pacjenta lxxxviii, lxxxix.
Objawy okołoodbytnicze w CD wykluczają możliwość stosowania salicylanów w celu podtrzymania remisji i wymagają powołania leków immunosupresyjnych (azatiopryna, 6-mekarptopuryna,
metotreksat) i/lub leki biologiczne (infliksymab, adalimumab) w standardowych dawkach. Okołoodbytnicze objawy CD wymagają również metronidazolu w dawce 0,75 g/dobę i/lub ciprofloksacyny w dawce 1 g/dobęxc. Antybiotyki są przepisywane przez długi czas (do 6 miesięcy lub do wystąpienia działań niepożądanych). Miejscowe stosowanie leków steroidowych i aminosalicylanów w przetokach okołoodbytniczych jest nieskuteczne. Skuteczne jest łączenie z terapią preparatów metronidazolu w postaci czopków i maści.
W obecności pęknięcia kanału odbytu operacja nie jest wskazana, preferowane jest opisane powyżej leczenie zachowawcze.
Proste przetoki, którym nie towarzyszą żadne objawy, nie wymagają interwencji chirurgicznej. Pokazano dynamiczną obserwację na tle powyższej terapii zachowawczej. W przypadku wystąpienia objawów przetokę można zamknąć za pomocą fistulotomyxci lub odpowiednio zdrenować drenami lateksowymi. Wskazaniem do założenia setonów w większości przypadków jest zajęcie części zwieracza w kanale przetoki. W przypadku braku stanu zapalnego błony śluzowej odbytnicy możliwe jest obniżenie płata śluzówkowo-mięśniowego odbytnicy za pomocą plastyki przetoki wewnętrznej xcii.
Leczenie złożonych przetok obejmuje instalację lateksowych drenów setonowych w połączeniu z agresywną terapią medyczną. Biorąc pod uwagę wysoką skuteczność terapii biologicznej z prawidłowym drenażem złożonych przetok, uzasadnione jest wczesne podanie infliksymabu lub adalimumabu. Jednak złożone przetoki okołoodbytnicze, z dużą częstotliwością prowadzące do rozwoju ropne powikłania, są często wskazaniem do zablokowania przejścia przez okrężnicę poprzez utworzenie ileostomii dwulufowej.
Przetoki odbytniczo-pochwowe w większości przypadków wymagają interwencji chirurgicznej. Tylko w niektórych sytuacjach, przy obecności niskiej przetoki między odbytnicą a przedsionkiem pochwy, możliwe jest jedynie leczenie zachowawcze. W pozostałych przypadkach wskazane jest leczenie operacyjne pod osłoną ileostomii. W przypadku czynnego uszkodzenia odbytnicy odpowiednia terapia przeciwzapalna przed operacją zwiększa skuteczność interwencji.
Najbardziej niekorzystnym czynnikiem zwiększającym prawdopodobieństwo trwałej ileostomii lub kolostomii jest obecność zwężenia dolna ampułka zwężenie odbytnicy lub odbytu. W większości przypadków powikłania te wymagają proktektomii lub brzuszno-kroczowego usunięcia odbytnicy. W niektórych sytuacjach, przy braku aktywnego stanu zapalnego w jelitach leżących, możliwe jest zwężenie bougienage.
5.5. TERAPIA ANTYREKURSYJNA PO LECZENIU CHIRURGICZNYM CD
Nawet przy całkowitym usunięciu wszystkich makroskopowo zmienionych odcinków jelita interwencja chirurgiczna nie prowadzi do całkowitego wygojenia: w ciągu 5 lat klinicznie
znaczny nawrót obserwuje się u 28-45% chorych, aw ciągu 10 lat u 36-61%, co dyktuje
konieczność kontynuowania terapii przeciwnawrotowej po operacji CDxciiii,xciv . DO
czynniki znacząco zwiększające ryzyko nawrót pooperacyjny obejmują: palenie tytoniu, historię dwóch lub więcej resekcji jelita, historię rozszerzonych resekcji jelita cienkiego (>50 cm), zmiany okołoodbytnicze, fenotyp penetrujący xcv.
W zależności od kombinacji czynników ryzyka, a także skuteczności wcześniejszej terapii przeciwnawrotowej, chorych po operacji należy podzielić na grupy o różnym ryzyku nawrotu pooperacyjnego. W grupie niskiego ryzyka nawrotu CD wskazane jest przepisanie mesalazyny (4 g) lub sulfasalazyny (4 g). Pacjenci z grupy średniego ryzyka są kandydatami do leczenia azatiopryną (2,5 mg/kg mc./dobę) lub 6-merkaptopuryną (1,5 mg/kg mc./dobę)xcvi. U pacjentów z dużym ryzykiem nawrotu wskazane jest rozpoczęcie kuracji biologicznej lekami anty-TNF (infliksymab, adalimumab, certolizumab pegol) jeszcze przed kontrolnym badaniem endoskopowym.
Terapię przeciwnawrotową zaleca się rozpocząć 2 tygodnie po zabiegu. Po 6-12 miesiącach wszyscy operowani chorzy z CD poddawani są badaniu kontrolnemu, głównie endoskopowemu. W przypadku braku możliwości uwidocznienia okolicy zespolenia należy stwierdzić obecność lub brak wznowy na podstawie połączenia danych z badania rentgenowskiego (najczęściej CT) oraz nieinwazyjnych markerów stanu zapalnego – białka C-reaktywnego, kalprotektyny w kale, itp.
Tabela 5.5. Skala aktywności endoskopowej nawrotu pooperacyjnego choroby Leśniowskiego-Crohna wg
Rutgeertsxcviii
Definicja |
|
Brak oznak stanu zapalnego |
|
>5 owrzodzeń aftowych z normalną błoną śluzową między nimi lub rozszerzoną |
|
płaty zdrowej błony śluzowej między wyraźniejszymi owrzodzeniami lub |
|
zmiany ograniczone do zespolenia krętniczo-okrężniczego. |
|
Rozlane aftowe zapalenie jelita krętego z rozlanym stanem zapalnym błony śluzowej |
|
Rozlane zapalenie z dużymi owrzodzeniami, kostką brukową i/lub zwężeniami |
|
lumen. |
W przypadku braku cech stanu zapalnego lub stwierdzenia minimalnych (i1 w skali Rutgeertsa) zmian zapalnych należy kontynuować dotychczasową terapię. Obecność wyraźniejszych zmian zapalnych (i2-i4) wskazuje na nieskuteczność terapii i powinna być wskazaniem do intensyfikacji terapii: włączenia leków immunosupresyjnych u pacjentów, którzy ich wcześniej nie otrzymywali lub terapii biologicznej adalimumabxcix lub infliximabomc u pacjentów na leczeniu podtrzymującym azatiopryną/6 - merkaptopuryną. W przyszłości, niezależnie od charakteru przebiegu choroby i obrazu klinicznego CD, konieczna jest kontrola przynajmniej raz na 1-3 lata. endoskopia, zgodnie z tym samym algorytmem wyboru środka przeciw nawrotom (ryc. 1) ci .
Rycina 1. Algorytm zapobiegania nawrotom pooperacyjnym choroby Leśniowskiego-Crohna
Ocena ryzyka nawrotu pooperacyjnego choroby Leśniowskiego-Crohna:
Penetrujący fenotyp
Zmiany okołoodbytnicze
Dwie lub więcej resekcji jelita w historii
Historia resekcji poszerzonego odcinka jelita cienkiego (>50 cm)
niskie ryzyko | Średnie ryzyko | wysokie ryzyko |
Mesalazyna lub refren | AZA lub 6-MP w połączeniu z | Infliksymab / Adalimumab |
z terapii | metronidazol | |
Kontrola badanie endoskopowe po 6-12 miesiącach |
||
Brak nawrotów | Brak nawrotów | Brak nawrotów |
Kolonoskopia za 1-3 lata | Kolonoskopia za 1-3 lata | Kolonoskopia za 1-3 lata |
recydywa | recydywa | recydywa |
AZA/6-MP lub | AZA/6-MP lub | zmiana biologiczna |
infliksymab/adalimumab | infliksymab/adalimumab | lek lub optymalizacja |
infliksymab/adalimumab |
||
6. PROGNOZA
Choroba Leśniowskiego-Crohna charakteryzuje się postępującą chorobą jelit. W momencie rozpoznania powikłania (zwężenia, przetoki) stwierdza się tylko u 10-20% chorych, natomiast w ciągu 10 lat podobne komplikacje rozwija się u >90% pacjentów. W ciągu 10 lat interwencję chirurgiczną z powodu powikłań i/lub nieskuteczności leczenia zachowawczego przeprowadza się u połowy pacjentów z ChLC, a u 35-60% dochodzi do nawrotu choroby w ciągu 10 lat po operacji. Uzależnienie hormonalne w CD w ciągu 10 lat stwierdza się co najmniej raz na 30% pacjentekcii.
Prognostyczny niekorzystne czynniki z CD palą, początek choroby w dzieciństwo, zmiany okołoodbytnicze, fenotyp choroby penetrującej i rozległe zajęcie jelita cienkiego.
BIBLIOGRAFIA
I Gastroenterologia. Przywództwo narodowe/ wyd. VT Iwaszkina, T.L. Łapina. GEOTAR Media, 2008. -
ii oparty na dowodach konsensus w sprawie diagnozy i leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna: Definicje i diagnoza, Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27
iii Grupa robocza ds. poziomów dowodów OCEBM. „Poziomy dowodów Oxford 2011”. Oksfordzkie Centrum ds oparte na dowodach
iv Vorobyov G.I., Khalif I.L. Nieswoiste zapalenie jelit. Miklos, 2008.
w Sandborn WJ, Feagan BG, Hanauer SB, Lochs H, Löfberg R, Modigliani R i in. Przegląd wskaźników aktywności i punktów końcowych skuteczności dla badań klinicznych terapii medycznej u osób dorosłych z chorobą Leśniowskiego-Crohna. 2002;122:512–30
wi Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, Arnott ID, Bernstein CN, Brant SR i in. W kierunku zintegrowanej klinicznej, molekularnej i serologicznej klasyfikacji nieswoistych zapaleń jelit: Raport Grupy Roboczej Światowego Kongresu Gastroenterologii w Montrealu w 2005 roku. Can J Gastroenterol 2005;19 (Suppl A): 5–36
VII Cosnes J, Cattan S, Blain A, Beaugerie L, Carbonnel F, Parc R i in. Długoterminowa ewolucja zachowań chorobowych choroby Leśniowskiego-Crohna Inflamm Bowel Dis 2002;8:244–50
ix Najlepszy WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F Jr. Opracowanie wskaźnika aktywności choroby Leśniowskiego-Crohna.Krajowe badanie choroby Leśniowskiego-Crohna. gastroenterologia. 1976 Mar;70(3):439-44.
X Grigoryeva G.A., Meshalkina N.Yu. O problemie przejawów systemowych choroby zapalne jelita. Farmacja. 2011. nr 15. S. 44-49
xi Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Nieswoiste zapalenie jelit zdiagnozowane za pomocą USG, MR, scyntygrafii i CT: metaanaliza badań prospektywnych. radiologia 2008;247(1):64–79.
xi Chashkova E.Yu., Vladimirova A.A., Neustroev V.G. Choroby zapalne jelita grubego - aspekty diagnostyki. Biuletyn Wschodniosyberyjskie Centrum Naukowe SB RAMS. 2011. nr 4-2. s. 209-221
XIII Vorobyov GI, Orlova LP, Samsonova T.V., Kapuller LL, Mikhailova TL, Khalif I.L. Możliwości ultrasonografii w diagnostyce choroby Leśniowskiego-Crohna. ultradźwiękowe i diagnostyka funkcjonalna. 2010. nr 1. S.
XIV Issa M, Ananthakrishnan AN, Binion DG. Clostridium difficile i nieswoiste zapalenie jelit. stan zapalny
Dysfunkcja jelit. 2008; 14:1432-42
XVI Nguyen GC, Kaplan GG, Harris ML i in. Krajowe badanie rozpowszechnienia i wpływu zakażenia Clostridium difficile wśród hospitalizowanych pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit. Am J Gastroenterol. 2008; 103: 1443-50
XVI Cheifetz AS, Kornbluth AA, Legnani P i in. ryzyko zatrzymania endoskopu kapsułkowego u pacjentów z rozpoznaną lub podejrzewaną chorobą Leśniowskiego-Crohna. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2218-22
XVII Spada C, Riccioni ME, Costamagna G. Pacjenci ze stwierdzonym zwężeniem jelita cienkiego lub objawami
niedrożność jelit wtórna do choroby Leśniowskiego-Crohna nie powinna wykonywać wideoendoskopii kapsułkowej bez wcześniejszego zbadania drożności jelita cienkiego. Am J Gastroenterol. 2007; 102:1542-3
XVIII Spada C, Shah SK, Riccioni ME i in. Wideoendoskopia z użyciem kapsułki u pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym zwężeniem jelita cienkiego, wcześniej badanym za pomocą rozpuszczającej się kapsułki paency. J Clin Gastroenterol. 2007; 42:576-82.
xix Lennard-Jones JE. Klasyfikacja nieswoistych zapaleń jelit. Scand J Gastroenterol Suppl. 1989;170:2-6.
xx Tertychny AS, Andreev AI, Geboes K. Nowoczesne podejścia do diagnostyki morfologicznej nieswoistych zapaleń jelit na podstawie biopsji endoskopowych. Archiwum patologii. 2011; T.73; #1: 40-47
XXI Stanowisko medyczne Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego: wytyczne dla ocena i leczenie przewlekłej biegunki. gastroenterologia 1999;116(6):1461–3
XXII Korneeva O.I., Ivashkin V.T. Antybiotykowe zapalenie jelita grubego: patomorfologia, klinika, leczenie. Rosyjskie czasopismo gastroenterologii, hepatologii, koloproktologii. 2007. T. 17. Nr 3. S. 65-71.
XXIII Golovanchikova VM, Shifrin OS, Ivashkin V.T. Nowoczesne podejście do leczenia przewlekłych chorób zapalnych jelit. Ros. Miód. Ołów. 2009. T. 14, nr 3. S. 29–37
XXIV Gert Van Assche, Axel Dignass, Julian Panes i in. Drugi Europejczyk oparty na dowodach konsensus w sprawie diagnozy i leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna: Aktualne postępowanie, Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–58
XXV Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP. Sekcja IBD Brytyjskiego Towarzystwa Gastroenterologii. Wytyczne dotyczące postępowania w nieswoistym zapaleniu jelit u dorosłych. Jelita 2004;53(Suppl 5): V1–V16.
XXVI Simms L, Steinhart AH. Budezonid do utrzymania remisji w chorobie Leśniowskiego-Crohna Cochrane Database Syst Rev 2001:CD002913.
Ciężka patologia jelit (częściej na granicy końcowej strefy jelita krętego i początkowego odcinka okrężnicy) o nieznanej przyczynie. Leczenie jest złożone i trwa przez całe życie pacjenta. Choroba przewlekła wyraża się w specyficznym zapaleniu ziarniniakowym, gdy w ścianie i pobliskich węzłach chłonnych tworzą się guzki ze skupisk limfocytów, eozynofili, komórek nabłonkowych.
Konsekwencje powodują powstawanie ropnych ropni, szorstkich blizn, zwężenia światła, pęknięcia (penetracji) jelita, masywnego krwawienia. Przetoka łączy jelita pęcherz moczowy, inne pętle, u kobiet z pochwą, idą na skórę brzucha.
Początek choroby jest młodzieńcze lata, trwa do dorosłości. Na skuteczna terapia daje długotrwałe remisje. Utrata części powierzchni jelita przyczynia się do upośledzenia wchłaniania i perystaltyki, niedoborów niezbędnych składniki odżywcze dlatego cierpią narządy i układy. Formy pozajelitowe wpływają na oczy, skórę i jamę ustną. Pacjenci z pierwszymi objawami zgłaszają się do lekarzy różnych specjalności. Do postawienia diagnozy konieczne jest poważne badanie.
Obraz kliniczny choroby Leśniowskiego-Crohna to objawy zapalenia jelit lub jelita grubego (proces zapalny w jelicie cienkim i grubym). Kiedy etiologia choroby jest nieznana, lekarze są zmuszeni stosować zatwierdzony standardowy protokół przepisywania jako wytyczną w leczeniu. Zawiera wykaz leków obowiązkowych, leków objawowych, dawkowania dla dzieci i dorosłych w okresie ostrym i podtrzymującym.
Specjaliści opracowują nowe leki, ale mogą one być stosowane dopiero po przeprowadzeniu badań klinicznych i uzyskaniu wiarygodnych pozytywnych wyników.
Do zadań proces medyczny obejmuje:
- usunięcie ostrego stanu zapalnego;
- znieczulenie z silnym zespołem bólowym;
- normalizacja stolca za pomocą diety i zatrzymanie biegunki;
- usuwanie toksycznych substancji, które gromadzą się w związku z rozpadem tkanek;
- wyrównanie niedoboru witamin, białka, mikroelementów;
- przywrócenie funkcji narządów;
- wspomaganie fazy remisji i zapobieganie zaostrzeniom;
- radzenia sobie z komplikacjami.
Poziom współczesnej wiedzy medycznej na temat patologii nie pozwala na całkowite wyleczenie choroby, jednak zgromadzono znaczne doświadczenie w przeciwdziałaniu uszkodzeniom za pomocą różne grupy leki. Ich cel zależy od postaci choroby, ciężkości przebiegu. Wybierając narzędzie, specjaliści stosują schemat określania wskaźnika aktywności biologicznej procesu w punktach.
Chorobę Leśniowskiego-Crohna można leczyć monoterapią (jeden lek) i złożonym działaniem kilku leków. Od grup narkotykowych do różne okresy obowiązują choroby:
- pochodne kwasu salicylowego;
- hormony kortykosteroidowe;
- blokery hiperaktywnej odpowiedzi immunologicznej;
- antybiotyki.
Opracowywane są alternatywne metody leczenia. Pomiędzy nimi:
- plazmasorpcja i plazmafereza;
- metodą hiperbarii tlenowej (pacjent umieszczany jest w komorze z wysokie stężenie tlen);
- wprowadzenie własnych komórek macierzystych lub leku od dawców (polichromia);
- tworzenie leków na bazie marihuany;
- środki homeopatyczne;
- genetycznie modyfikowane bakterie.
Niektóre leki są stosowane w innych dziedzinach medycyny. Na przykład naltrekson jest stosowany w narkologii w celu wyeliminowania uzależnienia od opiatów i alkoholu, ale jest w stanie zablokować zakończenia nerwowe uczestniczy w procesie zapalnym. Dzięki temu działa wspomagająco w złożonej terapii.
Leki na łagodną chorobę
W łagodny stopień Na aktywność procesu najbardziej wskazuje stosowanie salicylanów (Sulfasalazyna, Salofalk, Melasazin, Budenofalk, Pentax, Mesacol, Salozinal). Leki przyjmuje się doustnie, czopki doodbytnicze są przygotowywane w postaci zawiesiny. Skuteczność została udowodniona w procesie zapalnym w jelicie krętym i okrężnicy. Tabletki różnią się dawkowaniem, stopniem wchłaniania.
Na przykład mesalazyna jest wytwarzana w rozpuszczalnej otoczce. Wchłaniany w 15-30% w jelicie krętym, reszta wchodzi okrężnica. Salofalk jest dobry do terapii podtrzymującej w fazie remisji. Nie zaleca się stosowania preparatu Budenofalk u pacjentów ze zmianami chorobowymi w żołądku, początkowych odcinkach jelita cienkiego, oczach, stawach i skórze.
Z grupy kortykosteroidów stosuje się budezonid. Od innych leki hormonalne ma najmniej negatywnych właściwości.
Leki na ciężką chorobę Leśniowskiego-Crohna
Czy można wyleczyć umiarkowaną lub ciężką chorobę Leśniowskiego-Crohna? Gastroenterolodzy reagują pozytywnie, ale wyjaśniają: „Nie wyleczyć na zawsze, ale osiągnąć zmniejszenie zaostrzeń”. Istnieją silne leki na złożony wpływ do patologii.
Kortykosteroidy - hormony kory nadnerczy, znane są z silnego działania przeciwzapalnego. Stosowany w tabletkach lub zastrzykach. dzienna dawka kontroluje lekarz, jest ona stopniowo zmniejszana w miarę poprawy stanu pacjenta i przejścia na minimalną konserwację.
Najczęściej stosowane to prednizolon, metyloprednizolon, budezonid. W przypadku uszkodzenia dolnych regionalnych odcinków jelita podaje się go w mikroklastrach dwa razy dziennie. Leki są zawarte w standardowych kombinacjach z salicylanami, środkami przeciwbakteryjnymi. Wynik leczenia poprawia się po powołaniu prednizolonu z metronidazolem lub sulfasalazyną. Zastąpienie mesalazyną w małych dawkach odbywa się ze spadkiem aktywności stanu zapalnego.
Leki immunosupresyjne - hamują nadreaktywność, nie są stosowane w postaci monoleku. Do tej pory lekarze nie zgadzają się co do stosowności wniosku. Powszechnie stosowane są azatiopryna, metotreksat, 6-merkaptopuryna. Z jednej strony pojawiają się obserwacje dotyczące gojenia się przetok w ciężkim stadium choroby Leśniowskiego-Crohna, z drugiej strony leki dają wyraźne zaburzenia negatywne (leukopenia, zapalenie trzustki). Zainstalowane zwiększone ryzyko transformacja zmian ziarniniakowych w nowotwór złośliwy.
Antybiotyki - przepisywane w przypadku powikłań ropnych, wtórnego zakażenia, stwierdzeniu bolesnych nacieków w jamie otrzewnej. Stosowane są narkotyki szeroki zasięg działania (Ciprofloxacin, Rifaximin), grupa półsyntetycznych penicylin (Ampicillin, Pentrexil). Czas trwania antybiotykoterapii choroby Leśniowskiego-Crohna nie powinien przekraczać 10-14 dni ze względu na ryzyko ciężkiej dysbakteriozy.
Aby wzmocnić działanie, antybiotyki są łączone ze środkami przeciwbakteryjnymi: klotrimazolem, metronidazolem. Skuteczny w lokalizowaniu stanów zapalnych w odbytnicy i okolicy odbytu.
Grupa produktów modyfikowanych genetycznie jest wytwarzana z ludzkich lub zwierzęcych przeciwciał krwi przeciwko czynnikowi martwicy nowotworu alfa. Przedstawiciele: Infliksymab, Adalimumab, Golimumab, Etanercept. Wedolizimab blokuje receptory jelitowe, które wspierają stan zapalny. Dawka terapeutyczna Infliksymabu jest podzielona na 3 części. Podaje się go dożylnie w rozcieńczeniu fizycznym. rozwiązanie. Drugi raz po 2 tygodniach, trzeci po 4 tygodniach. Naukowcy uważają, że lek jest w stanie symulować prawidłową odpowiedź immunologiczną.
Środki terapii dodatkowej i podtrzymującej
W leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna u dorosłych i dzieci nie można obejść się bez środków objawowych. Aby złagodzić objawy, użyj:
- Środki przeciwbólowe - nie wszystkie leki łagodzące spazmatyczne skurcze jelit nadają się do tego celu. Na przykład takie popularne środki, ponieważ Imodium i Diphenoxylate na tle biegunki zwiększają ciśnienie wewnątrz jelita, co sprzyja perforacji. Stosuje się je w razie potrzeby pod nadzorem lekarza w warunkach stacjonarnych. Almagel jest dozwolony, jeśli nie ma oznak niedrożności.
- Enterosorbenty - pomagają usuwać produkty rozpadu tkanek, toksyny z jelit. Przepisano Polysorb, Smecta, Enterosgel.
- Pokazano enzymy - kompensujące podrażnienie trzustki, normalizujące trawienie, Panzinorm, Mexase, Festal. Przy rozległych zmianach (usunięcie jelita krętego) stosuje się cholestyraminę, która wiąże kwasy tłuszczowe.
- Multiwitaminy - pacjent z zaburzeniami wchłaniania jelitowego niedobór witamin. Wszystko ma znaczenie witaminy rozpuszczalne w tłuszczach(A, D, E), B12 i kwas foliowy.
- Brak mikroelementów uzupełniają preparaty wapnia, cynku, magnezu.
- Do wspomagania zalecane są probiotyki jelitowa flora bakteryjna odpowiedzialny za przetwarzanie żywności, asymilację, odporność regionalną.
- Ze spadkiem hemoglobiny i erytrocytów objawy niedokrwistość z niedoboru żelaza pokazane są preparaty żelaza.
- Zespół konwulsyjny i ciężka biegunka usuwa odbiór 4 razy dziennie przed posiłkami Loperamid.
Anulowanie leków odbywa się stopniowo, w wolnym tempie. Pacjent pozostaje na minimalnej dawce podtrzymującej przez kilka miesięcy lub lat. To zależy od pozostałych zmian regionalnych, stopnia niestrawności. Gastroenterolodzy stwierdzili, że całkowite zniesienie leków prowadzi do zaostrzenia po 6-12 miesiącach.
Jako terapię uzupełniającą można zastosować 5-ASA, Metronidazol (jeśli nie powoduje zaburzeń smaku i neuropatii), Infliksymab (co 2 miesiące), Azatioprynę. Aby uniknąć negatywnych skutków leków, przeprowadza się comiesięczne monitorowanie badania krwi.
Pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna potrzebują stałej dietetyczne jedzenie. Inaczej jest w okresach zaostrzeń i remisji. Usunięcie ograniczeń powoduje nowe zaostrzenie z cięższymi objawami. Według klasyfikacji Pevznera wybór w różnych stadiach choroby jest różny w ramach opcji z tabeli nr 4 (a, b, c, d).
Cele żywieniowe:
- dostarczenie ciała wystarczająco białka, tłuszcze i węglowodany, kaloryczność, skład witamin, z uwzględnieniem stałych strat;
- maksymalne oszczędzanie zapalnych obszarów jelita;
- eliminacja produktów zawierających substancje drażniące, sprzyjające fermentacji i wzdęciom.
- częste karmienie małymi porcjami i przerwami co 3 godziny;
- unikanie przejadania się lub przedłużającego się głodu;
- tworzenie warunków do spożywania posiłków w formie ciepłej, dania gorące i zimne są jednakowo szkodliwe;
- picie dużej ilości wody od 2,5 litra w okresie między nawrotami, do 3,5 litra przy częstych biegunkach;
- zakaz ostrych i tłustych potraw, sosów, całe mleko, świeże warzywa i owoce (dozwolone są tylko gotowane kompoty), smażone mięso i ryby.
W ciężkim stanie pacjenta żywienie pozajelitowe stosuje się dożylnie. specjalne preparaty które składają się na wymagane zapotrzebowanie kaloryczne. Mieszankę odżywczą z zaburzeniami połykania podaje się przez sondę nosowo-żołądkową. Dieta bezżużlowa jest wskazana w przygotowaniu do operacji, u pacjentów z przetokami jelitowymi, niedrożnością oraz w dzieciństwie.
Kiedy temperatura spadnie, ból się zmniejszy, biegunki staną się rzadsze, konieczne będzie stopniowe przejście na dietę nr 4c.
Metody ludowe
Lekarze mają niezwykle negatywny stosunek do ludowych porad w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna. Niezwykły charakter zapalenia jelit powinien zaalarmować pacjenta o ostrożnym stosowaniu preparatów ziołowych, Zioła medyczne z twoją chorobą. Odwary ziołowe, pokazane w zwykłym przewlekłym zapaleniu jelita grubego i jelit, są surowo zabronione w przypadku uszkodzenia jelit z zapaleniem ziarniniakowym.
Wśród zaleceń Medycyna tradycyjna są wywary z korzenia prawoślazu, glistnika, rumianku, krwawnika do podawania doustnego i lewatywy. Skład roślinny jest jeszcze bardziej alergizujący przewód pokarmowy, nie wspiera, ale niszczy osiągnięte efekty leczenia. Dlatego lekarze są kategorycznie przeciwni dodatkowe obciążenie skomplikowanie terapii.
Terapia ruchowa, aby pomóc w terapii
Niektóre strony internetowe twierdzą, że ćwiczenia z chorobą Leśniowskiego-Crohna są bezpieczne. Najwyraźniej autorzy z reguły dają to, czego chcą, podczas gdy sami są dalecy od terapii. Przypomnij sobie, że każdy sport wymaga nie tylko ruchu, ale także osiągania wyników zwiększone wyniki. Stres podczas zawodów może wytrzymać tylko zdrowy człowiek. Nawet szachiści doznają załamań nerwowych.
Każde napięcie (niekoniecznie fizyczne) przyczynia się do niepowodzenia osiągniętego efektu leczenia i prowadzi do zaostrzenia choroby Leśniowskiego-Crohna z bólem i biegunką. Dlatego skupimy się na ćwiczeniach z praktyki. ćwiczenia fizjoterapeutyczne i rozważ możliwości terapii ruchowej, możliwej w domu.
Fakt poprawy nie podlega dyskusji układ odpornościowy przy lekkich obciążeniach. Mogą to być długie spacery świeże powietrze, zajęcia na basenie.
Cechą technik gimnastycznych dla jelit jest obowiązkowa pozycja leżąca.
Ważny! Mierząc wskaźnik ciśnienie śródbrzuszne u osoby leżącej stwierdzono, że narządy z jamy brzusznej przesuwają się ku górze, jelita są uwolnione od ucisku, a wszystkie odcinki jelita grubego znajdują się na tym samym poziomie. Poprawia mikrokrążenie krwi, normalizuje stolec.
W przypadku pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna w ostrym stanie wszelkie ćwiczenia są kategorycznie przeciwwskazane, zalecany jest ścisły odpoczynek w łóżku.
W okresie remisji lekarze zalecają uprawianie jogi. Wiąże się z opanowaniem ćwiczeń oddechowych, możliwością odprężenia psychicznego, wykonywaniem ćwiczeń w wolnym tempie.
Zajęcia należy rozpocząć pod okiem specjalisty. Po zapoznaniu się z podstawowymi asanami pacjent będzie mógł ćwiczyć w domu. Pacjent potrzebuje ćwiczeń, aby wyeliminować powstawanie gazów, złagodzić napięcie w jamie brzusznej. Ich regularne stosowanie daje efekt leczniczy.
Czas trwania i skuteczność leczenia
Leczenie ostry etap kompleks leków przeciwzapalnych trwa 2-3 miesiące, a następnie terapia podtrzymująca. Konkretny okres zależy od wyboru leku, stanu pacjenta. Np. nie da się długo stosować kortykosteroidów, negatywnym skutkiem jest pojawienie się osteoporozy, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, krwawienia z jelit.
Dozwolona jest antybiotykoterapia nie dłuższa niż dwa tygodnie. W ciężkich przypadkach przepisuje się 2 leki o wielokierunkowym działaniu w celu wzmocnienia efektu. Inne leki stosuje się w minimalnej dawce przez kilka miesięcy i lat. Substytucji dokonuje się na leki z tej samej grupy.
Najlepszym pozytywnym wynikiem leczenia jest uzyskanie długotrwałej remisji, gdy zaostrzenia występują 1-2 razy w ciągu 20 lat. Lekarze zauważają, że niestety nawroty występują częściej w 50-78% przypadków. Trzymać natychmiastowe usunięcie nieodwracalnie zmienionej części jelita – sposób na wydłużenie okresu międzynawrotowego. 65% pacjentów wymaga ponownej interwencji w ciągu najbliższych 5 lat.
Jak długo leczy się chorobę Leśniowskiego-Crohna?
Pacjenci muszą być leczeni do końca życia. Dawki i leki są zmieniane, ale zagrożenie zaostrzeniem nie jest usuwane. Główną przyczyną śmierci choroby jest stany awaryjne wynikające z przełomu wrzodów w jamie brzusznej, zapalenie otrzewnej, krwawienie. Ryzyko zwyrodnienia w nowotwór złośliwy gwałtownie wzrasta.
Czy chorobę można całkowicie wyleczyć?
Choroba nie została jeszcze wyleczona. Lekarze nalegają, aby pacjenci przestrzegali zdrowego trybu życia, rzucili palenie, zupełna porażka od alkoholu. W przypadku braku chęci pacjentów do monitorowania ich zdrowia, częstotliwość nawrotów wzrasta prawie 3-krotnie. I śmiertelne wyniki - 3,5-4,8 razy.
Falisty przebieg choroby przeplata się z zaostrzeniami i remisjami. W łagodnych i umiarkowanych postaciach pacjenci nie doświadczają objawów patologii przez kilka miesięcy i lat.
W jakich sytuacjach konieczne jest leczenie szpitalne lub chirurgiczne?
W przypadku leczenia zachowawczego rozpoczyna się terapia pacjenta w szpitalu, jeśli zostanie wyrażona objawy ogólne zatrucie, wysoka gorączka, dreszcze, wymioty, utrata płynów z częstymi biegunkami. Konieczna hospitalizacja w przypadku wystąpienia objawów podrażnienia ściana jamy brzusznej(zapalenie otrzewnej), ostre krwawienie, wykrywanie palpacyjne obszarów zagęszczenia.
Pacjenci otrzymują żywienie pozajelitowe podanie dożylne leki. Jeśli ciężkości stanu nie można wyeliminować w ciągu 5-7 dni, sugeruje się interwencję chirurgiczną. Szacuje się, że nawet 60% pacjentów wymaga operacji. Jeśli pacjent odmawia, konieczna jest późniejsza operacja zgodnie ze wskazaniami życiowymi. Ale wynik będzie gorszy z powodu poważniejszego uszkodzenia układu odpornościowego.
Rozróżniamy wskazania bezwzględne (bez operacji człowiek umrze) i względne, kiedy możliwe jest przygotowanie pacjenta i operowanie w zaplanowany sposób. Absolutnymi są:
- pęknięcie ściany jelita z uwolnieniem zawartości do jamy brzusznej, zapalenie otrzewnej w kale;
- niedrożność jelit spowodowana bliznami;
- ostre krwawienie z naczyń objętych procesem zapalnym;
- powstawanie przetok w dróg moczowych, pochwa, macica.
Pod ogólne znieczulenie chirurg po otwarciu jamy brzusznej (laparotomii) bandażuje krwawiące naczynie, usuwa (resekuje) nieżywotny odcinek jelita z połączeniem pętli powyżej i poniżej, przejścia przetok. Jamę otrzewnej przemywa się środkiem antyseptycznym, pozostawia się w niej rurki drenażowe w celu usunięcia płynu, ranę zaszywa się.
Względne wskazania to:
- nieskuteczny przebieg pełnoprawnej terapii zachowawczej;
- częściowa niedrożność jelit;
- oznaki uszkodzenia stawów, oczu, skóry bez możliwości leczenia metodami terapeutycznymi.
W zaplanowany sposób chirurdzy wykonują:
- otwieranie i drenaż ropni;
- resekcja poszczególnych odcinków jelita;
- skurcze plastyczne;
- zakładanie zespoleń bajpasowych, usuwanie stomii na skórze brzucha.
Po operacji, oprócz pielęgnacji rany, pacjent otrzymuje cały kompleks terapii zachowawczej. Należy zauważyć, że w przypadku choroby krwi operacja nie może całkowicie wyleczyć pacjenta. Przyczyny choroby pozostają, więc można jedynie opóźnić powikłania i wyeliminować sytuacje zagrażające życiu.
Metody stosowane w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna dają pacjentowi nadzieję na ewentualne wyleczenie niepokojące objawy przez długi czas. Bardzo ważne ma prawidłową realizację zaleceń lekarskich, współudział w działaniach terapeutycznych.
