Anemia di Addison Biermer. Portale di informazioni mediche "vivmed"

Eziologia e patogenesi. Lo sviluppo dell'anemia di Addison-Birmer è associato a una carenza di gastromucoproteina e a una violazione a seguito di questo assorbimento di vitamina B 12, somministrata con il cibo. In connessione con la carenza di cianocobalamina, la trasformazione acido folico in acido folinico, che impedisce la sintesi degli acidi nucleici. Di conseguenza, si sviluppa l'ematopoiesi megaloblastica e la funzione centrale e periferica sistema nervoso (alterazioni degenerative midollo spinale - mielosi funicolare, demielinizzazione delle fibre nervose, ecc.). Questi disturbi sono basati su gravi alterazioni atrofiche epitelio ghiandolare stomaco, la cui causa non è ancora chiara. C'è un'opinione sul significato meccanismi immunitari, come dimostra la presenza nel siero del sangue di pazienti con anemia di Addison - anticorpi Birmer contro le cellule parietali gastriche e nel succo gastrico - anticorpi contro la gastromucoproteina.

È stato stabilito che i fattori genetici svolgono un ruolo nello sviluppo di alcune forme di anemia megaloblastica. Descritto come autosomico recessivo forma ereditaria Anemia da carenza di B12 nei bambini, a causa dell'assenza di gastromucoproteina nel succo gastrico con normale secrezione di acido cloridrico e pepsina.

Clinica. Anemia di Addison - Birmer colpisce più spesso le donne di età compresa tra 50 e 60 anni. La malattia inizia in modo insidioso. I pazienti lamentano debolezza, affaticamento, vertigini, mal di testa, palpitazioni e mancanza di respiro durante il movimento. In alcuni pazienti, il quadro clinico è dominato da sintomi dispeptici (eruttazione, nausea, bruciore sulla punta della lingua, diarrea), meno spesso - una violazione delle funzioni del sistema nervoso (parestesie, estremità fredde, andatura instabile).

Obiettivamente - pelle pallida (con una sfumatura giallo limone), ingiallimento della sclera, gonfiore del viso, a volte gonfiore delle gambe e dei piedi e, quasi naturalmente, dolore allo sterno quando viene picchiettato. La nutrizione dei pazienti è preservata a causa di una diminuzione del metabolismo dei grassi. La temperatura corporea durante la ricaduta sale a 38--39 °C.

Caratterizzato da cambiamenti nel sistema digerente. I bordi e la punta della lingua sono generalmente di colore rosso vivo con crepe e alterazioni aftose (glossite). Successivamente, le papille della lingua si atrofizzano, diventano lisce ("verniciate"). I fenomeni dispeptici sono dovuti allo sviluppo di achilia dovuta all'atrofia della mucosa gastrica. Nella metà dei pazienti, il fegato è ingrossato, nella quinta parte - la milza.

I cambiamenti nella funzione degli organi circolatori si manifestano con tachicardia, ipotensione, ingrossamento del cuore, sordità dei toni, soffio sistolico sull'apice e sul tronco polmonare, "rumore superiore" sulle vene giugulari e, nei casi più gravi, insufficienza circolatoria. A seguito di alterazioni distrofiche nel miocardio, l'ECG determina la bassa tensione dei denti e l'allungamento del complesso ventricolare; denti ? diminuzione di tutti i lead.

I cambiamenti nel sistema nervoso si verificano in circa il 50% dei casi. Il danno alle colonne posteriori e laterali del midollo spinale (mielosi funicolare) è caratteristico, manifestato da parestesia, iporeflessia, ridotta sensibilità al dolore e profonda e, nei casi più gravi, paraplegia e disfunzione degli organi pelvici.

Quando si esamina il sangue, vengono determinati un indice di colore elevato (1,2--1,5), una macro e anisocitosi pronunciata con presenza di megalociti e persino singoli megaloblasti, nonché una poichilocitosi acuta. Abbastanza spesso ci sono erythrocytes con i resti di nuclei nella forma di anelli di Cabot e corpi Jolly. Il numero di reticolociti nella maggior parte dei casi è ridotto. C'è leucopenia, neutropenia con ipersegmentazione dei nuclei dei granulociti neutrofili (6-8 segmenti invece di 8), linfocitosi relativa. Segno permanente Anemia di Addison -- Birmer è anche trombocitopenia. La quantità di bilirubina nel sangue è solitamente aumentata a causa della sua frazione indiretta dovuta all'aumento dell'emolisi di megaloblasti e megalociti, la cui stabilità osmotica è ridotta.

Nel midollo osseo puntato viene rilevata una forte iperplasia degli elementi dell'eritropoiesi, la comparsa di megaloblasti, il cui numero nei casi più gravi raggiunge il 60-80% rispetto a tutte le cellule eritroblastiche (vedi, colore incl. Fig. II, pag. 480). Insieme a questo, c'è un ritardo nella maturazione dei granulociti e un'insufficiente legatura delle piastrine.

Il decorso della malattia è caratterizzato dalla ciclicità. Con grave anemia, è possibile il coma. Tuttavia, con l'introduzione di pratica clinica preparati epatici e in particolare cianocobalamina, il decorso della malattia è diventato più favorevole, ad eccezione dei casi con sintomi di mielosi funicolare, che causa una disabilità precoce dei pazienti. Con l'aiuto di moderni metodi di trattamento, è possibile prevenire le ricadute della malattia e fornire al paziente un pratico recupero per molti anni. A questo proposito, il termine "anemia maligna" non ha senso.

La diagnosi di anemia di Addison - Birmer non causa particolari difficoltà. La natura ipercromica dell'anemia, la megalocitosi, l'aumento dell'emolisi, i cambiamenti nel canale alimentare e nel sistema nervoso, la sternale, i dati dello studio del midollo osseo puntato sono i più importanti caratteristiche diagnostiche anemia di Addison-Birmer.

La diagnosi differenziale viene effettuata con forme sintomatiche di anemia megaloblastica. Questi ultimi sono caratterizzati dalla presenza di processo patologico (invasione elmintica, enterite protratta, agastria, ecc.) e l'assenza di un complesso sintomatologico clinico di lesioni di tre sistemi tipici dell'anemia di Addison - Birmer: digestivo, nervoso ed ematopoietico.

Possono sorgere serie difficoltà nella differenziazione dell'anemia di Addison-Birmer con l'anemia megaloblastica sintomatica che si verifica con il cancro gastrico, nonché con leucemia acuta- eritromielosi, accompagnata dalla comparsa nel sangue periferico di elementi megaloblastoidi, che sono, appunto, cellule leucemiche maligne, morfologicamente molto simili ai megaloblasti. I criteri diagnostici differenziali di riferimento in questi casi sono i risultati della fluoroscopia dello stomaco, della gastroscopia e degli studi puntati sul midollo osseo (i blasti sono determinati nel mielogramma nell'eritromielosi acuta).

Trattamento. Un rimedio efficace trattamento per l'anemia di Addison - Birmer è la cianocobalamina, la cui azione è volta a convertire i promegaloblasti in eritroblasti, ovvero il passaggio dell'emopoiesi megaloblastica a normoblastica. La cianocobalamina viene somministrata giornalmente a 200-400 mcg per via sottocutanea o intramuscolare 1 volta al giorno (nei casi gravi 2 volte) fino all'insorgenza di una crisi reticolocitaria, che di solito si verifica il 4°-6° giorno dall'inizio del trattamento. Quindi la dose viene ridotta (200 mcg a giorni alterni) fino a quando non si verifica la remissione ematologica. Il corso del trattamento è in media di 3-4 settimane. L'introduzione di acido folico nel deficit isolato di cianocobalamina non è indicata. Con mielosi funicolare singole dosi la cianocobalamina viene aumentata a 1000 mcg al giorno per 10 giorni in combinazione con una soluzione al 5% di piridossina cloridrato e tiamina cloruro (1 ml ciascuno), calcio pantotenato (0,05 g) e acido nicotinico(0,025 g) al giorno. Con la mielosi funicolare è efficace la cobamamide, che dovrebbe essere somministrata a 500-1000 mcg a giorni alterni insieme alla somministrazione di cianocobalamina.

Con lo sviluppo del coma, la trasfusione immediata di massa eritrocitaria di 150-300 ml o sangue intero (250-500 ml) viene mostrata ripetutamente (fino a quando il paziente non viene rimosso dal coma) in combinazione con dosi di carico di cianocobalamina (500 mcg 2 volte un giorno).

I pazienti con anemia di Addison - Birmer nel periodo di remissione devono essere registrati nel dispensario. Per prevenire le ricadute, è necessario somministrare sistematicamente cianocobalamina (200-400 mcg 1-2 volte al mese). Con infezioni intercorrenti, traumi mentali, interventi chirurgici, nonché in primavera e in autunno (quando le ricadute della malattia diventano più frequenti), la cianocobalamina viene somministrata una volta alla settimana. I pazienti sono monitorati da esami del sangue sistematici. È necessaria la fluoroscopia periodica dello stomaco: a volte il decorso dell'anemia è complicato dal cancro allo stomaco.

La malattia, descritta da Addison nel 1855 e Biermer nel 1868, divenne nota tra i medici come anemia perniciosa, cioè una malattia maligna fatale. Solo nel 1926, in connessione con la scoperta della terapia epatica per l'anemia perniciosa, fu confutata l'idea che aveva prevalso per un secolo circa l'assoluta incurabilità di questa malattia.

Clinica. Di solito colpisce le persone di età superiore ai 40 anni. Il quadro clinico della malattia è costituito dalla seguente triade: 1) disturbi da tratto digestivo; 2) violazioni del sistema ematopoietico; 3) disturbi del sistema nervoso.

I sintomi della malattia si sviluppano impercettibilmente. Già molti anni prima di un quadro pronunciato di anemia maligna, viene rilevata l'achilia gastrica e in rari casi si notano cambiamenti nel sistema nervoso.

All'inizio della malattia, c'è una crescente debolezza fisica e mentale. I pazienti si stancano rapidamente, lamentano vertigini, mal di testa, acufeni, "mosche volanti" negli occhi, nonché mancanza di respiro, palpitazioni al minimo sforzo fisico, sonnolenza durante il giorno e insonnia notturna. Quindi si uniscono i sintomi dispeptici (anoressia, diarrea) e i pazienti vanno dal medico già in uno stato di anemia significativa.

Altri pazienti inizialmente avvertono dolore e bruciore alla lingua e si rivolgono a specialisti in malattie del cavo orale. In questi casi basta un esame della lingua, che rivela i segni di una tipica glossite, per fare la diagnosi corretta; quest'ultimo è supportato dall'aspetto anemico del paziente e dal caratteristico quadro del sangue. Il sintomo della glossite è altamente patognomonico, sebbene non strettamente specifico per la malattia di Addison-Birmer.

Relativamente raramente, secondo vari autori nell'1-2% dei casi, l'anemia perniciosa inizia con l'angina pectoris, provocata dall'anossiemia miocardica. A volte la malattia inizia come malattia nervosa. I pazienti sono preoccupati per la parestesia: una sensazione di gattonare, intorpidimento alle estremità distali o dolore di natura radicolare.

L'aspetto del paziente durante il periodo di esacerbazione della malattia è caratterizzato da un forte pallore della pelle con una sfumatura giallo limone. Le sclere sono subitteriche. Spesso il tegumento e le mucose sono più itterici che pallidi. La pigmentazione marrone sotto forma di "farfalla" è talvolta osservata sul viso - sulle ali del naso e sopra le ossa zigomatiche. Il viso è gonfio, si nota abbastanza spesso gonfiore nell'area delle caviglie e dei piedi. I pazienti di solito non sono emaciati; al contrario, sono ben nutriti e inclini all'obesità. Il fegato è quasi sempre ingrossato, a volte raggiungendo dimensioni significative, insensibile, di consistenza morbida. La milza è più densa, solitamente difficile da palpare; raramente si osserva splenomegalia.

Il sintomo classico - la glossite di Hunter - si esprime nella comparsa di zone infiammatorie di colore rosso vivo sulla lingua, che sono molto sensibili al cibo e ai medicinali, soprattutto quelli acidi, che provocano nel paziente una sensazione di bruciore e dolore. Le aree di infiammazione sono più spesso localizzate lungo i bordi e sulla punta della lingua, ma a volte catturano l'intera lingua ("lingua scottata"). Spesso ci sono eruzioni cutanee aftose sulla lingua, a volte crepe. Tali alterazioni possono diffondersi alle gengive, alla mucosa buccale, al palato molle e, in rari casi, alla mucosa della faringe e dell'esofago. Ulteriore fenomeni infiammatori placarsi e le papille della lingua si atrofizzano. La lingua diventa liscia e lucida ("lingua verniciata").

L'appetito dei pazienti è capriccioso. A volte c'è un'avversione per il cibo, in particolare la carne. I pazienti lamentano una sensazione di pesantezza nella regione epigastrica, di solito dopo aver mangiato.

I raggi X spesso determinano la levigatezza delle pieghe della mucosa gastrica e l'evacuazione accelerata.

La gastroscopia rivela un'atrofia nidificata, meno spesso totale, della mucosa gastrica. Un sintomo caratteristico è la presenza delle cosiddette placche di madreperla - aree speculari lucide dell'atrofia della mucosa, localizzate principalmente sulle pieghe della mucosa gastrica.

L'analisi del contenuto gastrico, di regola, rivela achilia e contenuto aumentato muco. In rari casi sono contenuti in in gran numero acido cloridrico libero e pepsina. Dall'introduzione del test dell'istamina nella pratica clinica, i casi di anemia perniciosa con acido cloridrico libero conservato nel succo gastrico sono diventati più comuni.

Test del cantante: la reazione dei reticolociti di ratto, di regola, dà risultato negativo: il succo gastrico di un paziente con anemia perniciosa quando somministrato per via sottocutanea a un ratto non provoca un aumento del numero di reticolociti, il che indica l'assenza di un fattore interno (gastromucoproteina). ferruterous mucoprotein non è trovato anche all'atto di metodi speciali di ricerca.

La struttura istologica della mucosa gastrica, ottenuta mediante biopsia, è caratterizzata da un assottigliamento dello strato ghiandolare e da una diminuzione delle ghiandole stesse. Le cellule principali e parietali sono atrofiche e sostituite da cellule mucose.

Cambiamenti citati più pronunciato nel fondo, ma può catturare l'intero stomaco. Convenzionalmente si distinguono tre gradi di atrofia della mucosa: nel primo grado si nota la semplice acloridria, nel secondo - la scomparsa della pepsina, nel terzo - l'achilia completa, inclusa l'assenza di secrezione di gastromucoproteina. Con l'anemia perniciosa, di solito si osserva il terzo grado di atrofia, ma ci sono delle eccezioni.

L'achilia gastrica, di regola, persiste durante la remissione, acquisendo così un noto valore diagnostico in questo periodo. La glossite può scomparire durante la remissione; il suo aspetto fa presagire un'esacerbazione della malattia.

L'attività enzimatica delle ghiandole intestinali, così come del pancreas, è ridotta.

Durante i periodi di esacerbazione della malattia, a volte si osserva enterite con feci abbondanti e dai colori intensi, a causa di un aumento del contenuto di stercobilina - fino a 1500 mg al giorno.

In connessione con l'anemia, si sviluppa uno stato anossico del corpo, che colpisce principalmente il sistema degli organi circolatori e respiratori. L'insufficienza miocardica funzionale nell'anemia perniciosa è causata da una nutrizione alterata del muscolo cardiaco e dalla sua degenerazione grassa.

Sull'elettrocardiogramma si possono notare sintomi di ischemia miocardica: un'onda T negativa in tutte le derivazioni, bassa tensione, allargamento del complesso ventricolare. Durante la remissione, l'elettrocardiogramma diventa normale.

La temperatura durante il periodo di ricaduta sale spesso a 38° e cifre superiori, ma più spesso è subfebrile. L'aumento della temperatura è dovuto principalmente al processo di maggiore scomposizione dei globuli rossi.

I cambiamenti nel sistema nervoso sono molto importanti in termini diagnostici e prognostici. La base patologica della sindrome nervosa è la degenerazione e la sclerosi delle colonne posteriori e laterali del midollo spinale, o la cosiddetta mielosi funicolare. Il quadro clinico di questa sindrome consiste in una combinazione di paralisi spinale spastica e sintomi tabetici. I primi includono: paraparesi spastica con riflessi aumentati, clono e riflessi patologici di Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim. I sintomi che imitano le tabe dorsali ("pseudotabes") includono: parestesie (una sensazione di gattonare, intorpidimento delle estremità distali), dolore alla cintura, ipotensione e diminuzione dei riflessi fino all'areflessia, violazione della sensibilità vibrazionale e profonda, atassia sensoriale e disfunzione degli organi pelvici.

A volte predominano i sintomi di danno ai tratti piramidali o alle colonne posteriori del midollo spinale; in quest'ultimo caso, viene creata un'immagine che ricorda le schede. Nelle forme più gravi e rare della malattia, la cachessia si sviluppa con paralisi, perdita completa della sensibilità profonda, areflessia, disturbi trofici e disfunzione degli organi pelvici (nostra osservazione). Più spesso è necessario vedere i pazienti con i sintomi iniziali della mielosi funicolare, espressi in parestesie, dolore radicolare, lievi violazioni della sensibilità profonda, andatura instabile e un leggero aumento dei riflessi tendinei.

I danni ai nervi cranici, principalmente visivi, uditivi e olfattivi, sono meno comuni e quindi ci sono sintomi corrispondenti dai sensi (perdita dell'olfatto, diminuzione dell'udito e della vista). Un sintomo caratteristico è uno scotoma centrale, accompagnato da perdita della vista e che scompare rapidamente sotto l'influenza del trattamento con vitamina B12 (S. M. Ryse). Nei pazienti con anemia perniciosa si verifica anche un danno al neurone periferico. Questa forma, denominata polineuritica, è dovuta a cambiamenti degenerativi in ​​vari nervi: sciatico, mediano, ulnare, ecc. O singoli rami nervosi.

Si osservano anche disturbi mentali: idee deliranti, allucinazioni, a volte fenomeni psicotici con stati d'animo depressivi o maniacali; la demenza è più comune nelle persone anziane.

Durante un periodo di grave ricaduta della malattia, può verificarsi un coma (coma perniciosum): perdita di coscienza, calo della temperatura e della pressione sanguigna, mancanza di respiro, vomito, areflessia, minzione involontaria. Non esiste una relazione stretta tra lo sviluppo dei sintomi del coma e la caduta degli indicatori quantitativi del sangue rosso. A volte i pazienti con 10 unità di emoglobina nel sangue non cadono in coma, a volte si sviluppa un coma con 20 o più unità di emoglobina. Nella patogenesi del coma pernicioso, il ruolo principale è svolto dal rapido tasso di anemia, che porta a grave ischemia e ipossia dei centri del cervello, in particolare la regione del terzo ventricolo (AF Korovnikov).

Immagine del sangue. Al centro del quadro clinico della malattia ci sono cambiamenti nel sistema ematopoietico, che portano allo sviluppo di una grave anemia (Fig. 42).

Il risultato di una compromissione dell'emopoiesi del midollo osseo è una sorta di anemia, che durante il periodo di ricaduta della malattia raggiunge un grado estremamente alto: ci sono osservazioni quando (con esito favorevole!) L'emoglobina è diminuita a 8 unità (1,3 g%), e il numero di globuli rossi - fino a 140.000.

Non importa quanto in basso diminuisca l'emoglobina, il numero di globuli rossi scende ancora più in basso, per cui l'indice di colore supera sempre uno, nei casi più gravi raggiungendo 1,4-1,8.

Il substrato morfologico dell'ipercromia è costituito da grandi eritrociti ricchi di emoglobina: macrociti e megalociti. Questi ultimi, raggiungendo un diametro di 12-14 micron o più, sono il prodotto finale dell'ematopoiesi megaloblastica. L'apice della curva eritrocitometrica è spostato a destra rispetto a quella normale.

Il volume di un megalocita è 165 µm3 o più, cioè 2 volte il volume di un normocita; di conseguenza, il contenuto di emoglobina in ogni singolo megalocita è significativamente più alto del normale. I megalociti sono di forma alquanto ovale o ellittica; sono di colore intenso, non presentano una radura centrale (Tabelle 19, 20).

Durante il periodo di ricaduta si osservano forme degenerative di eritrociti - eritrociti, schizociti, poichilociti e microciti basofili, eritrociti con resti conservati del nucleo sotto forma di corpi Jolly, anelli di Cabot, ecc., Nonché forme nucleari - eritroblasti (megaloblasti). Più spesso si tratta di forme ortocromatiche con un piccolo nucleo picnotico (erroneamente designato come "normoblasti"), meno spesso - megaloblasti policromatofili e basofili con un nucleo di una struttura tipica.

Il numero di reticolociti durante il periodo di esacerbazione è notevolmente ridotto.

La comparsa di reticolociti nel sangue in gran numero fa presagire una stretta remissione.

I cambiamenti nel sangue bianco non sono meno caratteristici dell'anemia perniciosa. Durante una recidiva di anemia perniciosa, si osservano leucopenia (fino a 1500 o meno), neutropenia, eosinopenia o aneosinofilia, abasofilia e monopenia. Tra le cellule della serie neutrofila, si nota uno "spostamento a destra" con la comparsa di peculiari forme polisegmentonucleari giganti contenenti fino a 8-10 segmenti nucleari. Insieme allo spostamento dei neutrofili a destra, c'è anche uno spostamento a sinistra con la comparsa di metamielociti e mielociti. Tra i monociti ci sono forme giovani: i monoblasti. I linfociti nell'anemia perniciosa non cambiano, ma percentuale sono aumentati (linfocitosi relativa).

Il numero di piastrine durante il periodo di esacerbazione è leggermente ridotto. In alcuni casi si nota trombocitopenia - fino a 30.000 o meno. Le piastrine possono essere di dimensioni atipiche; il loro diametro raggiunge i 6 micron o più (le cosiddette megapiastrine); esistono anche forme degenerative. La trombocitopenia nell'anemia perniciosa, di regola, non è accompagnata dalla sindrome emorragica. Solo in rari casi si osservano fenomeni di sanguinamento.

Ematopoiesi del midollo osseo. Il quadro dell'emopoiesi del midollo osseo nell'anemia perniciosa è molto dinamico (Fig. 43, a, b; Tabella 21, 22).

Durante il periodo di esacerbazione della malattia, il midollo osseo puntato macroscopicamente appare abbondante, di colore rosso brillante, che contrasta con l'aspetto pallido e acquoso del sangue periferico. Il numero totale di elementi nucleati del midollo osseo (mielocariociti) è aumentato. Il rapporto tra leucociti ed eritroblasti leuco/eritro invece di 3:1-4:1 diventa normalmente pari a 1:2 e anche 1:3; pertanto, vi è un'assoluta predominanza di eritroblasti.

Nei casi gravi, nei pazienti non trattati, con coma pernicioso, l'eritropoiesi viene eseguita completamente secondo il tipo megaloblastico. Esistono anche i cosiddetti reticolomegaloblasti - cellule di tipo reticolare di forma irregolare, con un ampio protoplasma blu pallido e un nucleo di una delicata struttura cellulare, situato in modo alquanto eccentrico. Apparentemente, i megaloblasti nell'anemia perniciosa possono provenire sia dagli emocitoblasti (attraverso lo stadio degli eritroblasti) sia dalle cellule reticolari (ritorno all'eritropoiesi angioblastica embrionale).

I rapporti quantitativi tra megaloblasti di diverso grado di maturità (o diverse "età") sono molto variabili. La predominanza di promegaloblasti e megaloblasti basofili nel puntato sternale crea un'immagine di midollo osseo "blu". Al contrario, la predominanza di megaloblasti ossifili completamente emoglobinizzati dà l'impressione di midollo osseo "rosso".

Una caratteristica delle cellule della serie megaloblastica è l'emoglobinizzazione precoce del loro citoplasma con la delicata struttura del nucleo ancora conservata. La caratteristica biologica dei megaloblasti è l'anaplasia, cioè perdita da parte della cellula della sua capacità intrinseca per lo sviluppo normale, differenziante e la trasformazione finale in un eritrocita. Solo una parte insignificante dei megaloblasti matura fino alla fase finale del loro sviluppo e si trasforma in megalociti privi di nucleare.

L'anaplasia cellulare nell'anemia maligna ha caratteristiche in comune con l'anaplasia cellulare nelle neoplasie maligne e nella leucemia. La somiglianza morfologica con le cellule del blastoma è particolarmente evidente nei megaloblasti polimorfonucleati "mostruosi". Studio comparativo di morfologia e caratteristiche biologiche megaloblasti nell'anemia maligna, emocitoblasti nella leucemia e cellule cancerogene nelle neoplasie maligne ci ha portato all'idea di una possibile comunanza di meccanismi patogenetici in queste malattie. Ci sono ragioni per pensare che sia le leucemie che le neoplasie maligne, come l'anemia maligna, sorgano in condizioni di carenza di fattori specifici necessari per il normale sviluppo delle cellule che si creano nel corpo.

I megaloblasti sono un'espressione morfologica di una sorta di "distrofia" del globulo nucleare rosso, che "manca" di un fattore di maturazione specifico - la vitamina B 12. Non tutte le cellule della fila rossa sono ugualmente anaplastiche, alcune cellule appaiono come se fossero in la forma delle cellule di transizione tra normo- e megaloblasti; questi sono i cosiddetti macronormoblasti. Queste cellule, che presentano particolari difficoltà di differenziazione, si trovano solitamente nella fase iniziale della remissione. Con il progredire della remissione, i normoblasti vengono in primo piano e le cellule della serie megaloblastica si allontanano sullo sfondo e scompaiono completamente.

La leucopoiesi durante un'esacerbazione è caratterizzata da un ritardo nella maturazione dei granulociti e dalla presenza di metamielociti giganti e neutrofili polimorfonucleati, la cui dimensione è 2 volte maggiore di quella dei normali neutrofili.

Cambiamenti simili - una violazione dell'invecchiamento e un pronunciato polimorfismo dei nuclei - si notano anche nelle cellule giganti del midollo osseo. Sia nei megacariociti immaturi che nelle forme "stramature", polimorfiche, i processi di formazione e distacco delle piastrine sono compromessi. La megaloblastosi, i neutrofili polisegmentonucleari e le alterazioni dei megacariociti dipendono dalla stessa causa. Questo motivo è l'insufficienza di uno specifico fattore ematopoietico: la vitamina B12.

L'emopoiesi del midollo osseo nella fase di remissione ematologica, in assenza di sindrome anemica, si verifica secondo il tipo normale (normoblastico).

L'aumento della rottura degli eritrociti, o eritroressi, si verifica in tutto il sistema reticoloistiocitico, compreso nel midollo osseo stesso, dove parte degli eritromegaloblasti contenenti emoglobina subisce il processo di cario- e citoressi, che si traduce nella formazione di frammenti di eritrociti - schizociti . Questi ultimi entrano in parte nel flusso sanguigno, in parte vengono catturati dalle cellule reticolari fagocitiche - i macrofagi. Insieme ai fenomeni di eritrofagia, negli organi si trovano accumuli significativi di un pigmento contenente ferro, l'emosiderina, proveniente dall'emoglobina degli eritrociti distrutti.

L'aumentata degradazione degli eritrociti non dà motivo di attribuire l'anemia perniciosa alla categoria dell'anemia emolitica (come consentivano i vecchi autori), poiché l'eritrorressi, che si verifica nel midollo osseo stesso, è dovuta a un'emopoiesi difettosa ed è secondaria.

I principali segni di una maggiore rottura degli eritrociti nell'anemia perniciosa sono la colorazione itterica del tegumento e delle membrane mucose, fegato e milza ingrossati, siero dorato dai colori intensi con un aumento del contenuto di bilirubina "indiretta", la presenza costante di urobilina nelle urine e pleiocromia della bile e delle feci con un aumento significativo del contenuto di stercobilina nelle feci.

Anatomia patologica. Grazie al successo terapia moderna l'anemia perniciosa sulla sezione è ora molto rara. All'autopsia, l'anemia di tutti gli organi è sorprendente, mentre il tessuto adiposo è preservato. notato infiltrazione di grasso miocardio ("cuore di tigre"), reni, fegato, quest'ultimo contiene anche centrale necrosi grassa Chiodi di garofano.

fegato, milza, midollo osseo, linfonodi, in particolare retroperitoneale, viene determinata una significativa deposizione di un pigmento giallo-marrone a grana fine - l'emosiderina, che dà una reazione positiva al ferro. L'emosiderosi è più pronunciata nelle cellule di Kupffer lungo la periferia dei lobuli epatici, mentre nella milza e nel midollo osseo l'emosiderosi è molto meno pronunciata e talvolta non si verifica (contrariamente a quanto si osserva con la vera anemia emolitica). Molto ferro si deposita nei tubuli contorti dei reni.

I cambiamenti negli organi digestivi sono molto caratteristici. Le papille della lingua sono atrofiche. Cambiamenti simili possono essere osservati da parte della membrana mucosa della faringe e dell'esofago. Nello stomaco si trova l'atrofia della mucosa e delle sue ghiandole - anadenia. Un processo atrofico simile esiste nell'intestino.

Nel sistema nervoso centrale, principalmente nelle colonne posteriori e laterali del midollo spinale, si notano alterazioni degenerative, denominate sclerosi combinata o mielosi funicolare. Meno comunemente, focolai ischemici con ammorbidimento necrotico si trovano nel midollo spinale. tessuto nervoso. Sono descritti necrosi e focolai di crescita gliale nella corteccia cerebrale.

Un tipico segno di anemia perniciosa è il succoso midollo osseo rosso cremisi, che contrasta nettamente con il pallore generale del tegumento e l'anemia di tutti gli organi. Il midollo osseo rosso si trova non solo nelle ossa piatte e nelle epifisi delle ossa tubolari, ma anche nella diafisi di queste ultime. Insieme all'iperplasia del midollo osseo, nella polpa splenica, nel fegato e nei linfonodi si notano focolai extramidollare di ematopoiesi (accumulo di eritroblasti e megaloblasti). Gli elementi reticolo-istiocitici negli organi ematopoietici e i focolai extramidollari dell'emopoiesi rivelano i fenomeni dell'eritrofagocitosi.

La possibilità del passaggio dell'anemia perniciosa ad uno stato aplastico, riconosciuta da autori precedenti, è attualmente negata. I reperti sezionali del midollo osseo rosso indicano che l'ematopoiesi è preservata fino all'ultimo momento della vita del paziente. L'esito letale non si verifica per aplasia anatomica dell'organo ematopoietico, ma per il fatto che l'emopoiesi megaloblastica funzionalmente difettosa non è in grado di fornire processi vitali per l'organismo respirazione di ossigeno minimo necessario di eritrociti.

Eziologia e patogenesi. Da quando Biermer ha individuato l'anemia "perniciosa" come una malattia indipendente, l'attenzione di clinici e patologi è stata attratta dal fatto che l'achilia gastrica (che, secondo gli ultimi anni, si è rivelata resistente all'istamina) è costantemente osservata in questo malattia e atrofia della mucosa gastrica si trovano nella sezione ( anadenia ventriculi). Naturalmente, c'era il desiderio di stabilire una connessione tra lo stato del tubo digerente e lo sviluppo dell'anemia.

Secondo idee moderne, la sindrome anemica perniciosa dovrebbe essere considerata una manifestazione di carenza di vitamina B12 endogena.

Il meccanismo diretto dell'anemia nella malattia di Addison-Birmer è che, a causa della carenza di vitamina B12, il metabolismo delle nucleoproteine ​​viene interrotto, il che porta all'interruzione dei processi mitotici nelle cellule ematopoietiche, in particolare negli eritroblasti del midollo osseo. La lentezza dell'eritropoiesi megaloblastica è dovuta sia a un rallentamento dei processi mitotici sia a una riduzione del numero di mitosi stesse: invece di tre mitosi caratteristiche dell'eritropoiesi normoblastica, l'eritropoiesi megaloblastica procede con una mitosi. Ciò significa che mentre un pronormoblasto produce 8 eritrociti, un promegaloblasto produce solo 2 eritrociti.

Il collasso di molti megaloblasti emoglobinizzati che non hanno avuto il tempo di "denuclearsi" e trasformarsi in eritrociti, insieme alla loro differenziazione ritardata ("aborto eritropoietico"), è la ragione principale per cui i processi ematopoietici non compensano i processi di emorragia e anemia si sviluppa, accompagnato da un aumento dell'accumulo di prodotti inutilizzati scomposizione dell'emoglobina.

Quest'ultimo è confermato dai dati di determinazione della circolazione del ferro (usando isotopi radioattivi), nonché una maggiore escrezione di pigmenti sanguigni - urobilina, ecc.

In connessione con l'indiscussa natura "carente" endogena-vitamina dell'anemia perniciosa, le opinioni precedentemente dominanti sul significato dell'aumento della rottura degli eritrociti in questa malattia hanno subito una revisione radicale.

Come è noto, l'anemia perniciosa è stata classificata come anemia emolitica e l'eritropoiesi megaloblastica è stata considerata come una risposta del midollo osseo a una maggiore rottura degli eritrociti. Tuttavia, la teoria emolitica non ha ricevuto conferme né nell'esperimento, né in clinica, né in pratica medica. Nessuno sperimentatore è stato in grado di ottenere immagini di anemia perniciosa quando gli animali sono stati avvelenati con un nucleo emolitico. L'anemia di tipo emolitico, né nell'esperimento né nella clinica, è accompagnata da una reazione megaloblastica del midollo osseo. Infine, anche i tentativi di trattare l'anemia perniciosa mediante splenectomia per ridurre la rottura dei globuli rossi sono falliti.

L'aumentata escrezione di pigmenti nell'anemia perniciosa è spiegata non tanto dalla distruzione degli eritrociti di nuova formazione nel sangue circolante, ma dal decadimento dei megaloblasti e dei megalociti contenenti emoglobina ancor prima che entrino nel sangue periferico, ad es. nel midollo osseo e nei focolai dell'ematopoiesi extramidollare. Questa ipotesi è confermata dal fatto dell'aumentata eritrofagocitosi da noi riscontrata nel midollo osseo di pazienti con anemia perniciosa. L'aumento del contenuto di ferro nel siero del sangue osservato durante il periodo di recidiva dell'anemia perniciosa è principalmente spiegato da un'utilizzazione ridotta del ferro, poiché durante il periodo di remissione il contenuto di ferro nel sangue ritorna ai valori normali.

Oltre alla maggiore deposizione nei tessuti del pigmento contenente ferro - emosiderina e all'aumento del contenuto di pigmenti privi di ferro (bilirubina, urobilina) ​​nel sangue, succo duodenale, urina e feci, in pazienti con anemia perniciosa in il siero del sangue, l'urina e il midollo osseo importo aumentato porfirina e piccole quantità di ematina. La porfirinemia e l'ematinemia sono dovute all'utilizzo insufficiente dei pigmenti del sangue. organi ematopoietici, a seguito della quale questi pigmenti circolano nel sangue e vengono escreti dal corpo nelle urine.

I megaloblasti (megalociti) nell'anemia perniciosa, così come i megaloblasti embrionali (megalociti), sono estremamente ricchi di porfirina e non possono essere portatori di ossigeno a tutti gli effetti nella stessa misura dei normali eritrociti. Questa conclusione è coerente con il fatto accertato dell'aumento del consumo di ossigeno da parte del midollo osseo megaloblastico.

La teoria B12-avitaminosa della genesi dell'anemia perniciosa, generalmente riconosciuta dalla moderna ematologia e clinica, non esclude il ruolo di ulteriori fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'anemia, in particolare l'inferiorità qualitativa dei macromegalociti e dei loro "frammenti" - poichilociti , schizociti e la "fragilità" della loro permanenza nel sangue periferico. Secondo le osservazioni di alcuni autori, il 50% degli eritrociti trasfusi da un paziente con anemia perniciosa a un ricevente sano rimane nel sangue di quest'ultimo da 10-12 a 18-30 giorni. La durata massima della vita degli eritrociti durante un'esacerbazione dell'anemia perniciosa va da 27 a 75 giorni, quindi 2-4 volte inferiore al normale. Infine, sono di alcune (per nulla fondamentale) importanza (Hamilton et al., Yu. M. Bala).

La patogenesi della mielosi funicolare, così come la sindrome anemica perniciosa, è associata a cambiamenti atrofici nella mucosa gastrica, che portano a una carenza del complesso vitaminico B.

Osservazioni cliniche, che ha stabilito l'effetto benefico dell'uso della vitamina B12 nel trattamento della mielosi funicolare, ci permettono di riconoscere la sindrome nervosa nella malattia di Birmer (insieme alla sindrome anemica) come manifestazione della carenza di vitamina B12 dell'organismo.

La questione dell'eziologia del morbo di Addison-Birmer dovrebbe ancora essere considerata irrisolta.

Secondo le moderne visioni, la malattia di Addison-Birmer è una malattia caratterizzata dall'inferiorità congenita dell'apparato ghiandolare del fondo dello stomaco, che si manifesta con l'età sotto forma di prematura involuzione delle ghiandole che producono la gastromucoproteina necessaria per l'assimilazione della vitamina B12 .

Non si tratta di gastrite atrofica (gastrite atrofica), ma di atrofia gastrica (atrofia gastrica). Il substrato morfologico di questo peculiare processo distrofico è un'atrofia nidificata, raramente diffusa, che colpisce principalmente le ghiandole del fondo del fondo dello stomaco (anadenia ventriculi). Questi cambiamenti, che creano "macchie di perla" note ai patologi del secolo scorso, vengono rilevate in vivo durante l'esame gastroscopico (vedi sopra) o mediante biopsia della mucosa gastrica.

Degno di nota è il concetto avanzato da numerosi autori (Taylor, 1959; Roitt et al., 1964) sulla genesi autoimmune dell'atrofia gastrica nell'anemia perniciosa. Questo concetto è supportato dal rilevamento nel siero del sangue della maggior parte dei pazienti con anemia perniciosa di anticorpi specifici che scompaiono temporaneamente sotto l'influenza dei corticosteroidi contro le cellule parietali e principali delle ghiandole gastriche, nonché dati di immunofluorescenza che mostrano la presenza di anticorpi fissati nel citoplasma delle cellule parietali.

Si ritiene che gli autoanticorpi contro le cellule gastriche svolgano un ruolo patogenetico nello sviluppo dell'atrofia della mucosa gastrica e nei successivi disturbi della sua funzione secretoria.

All'esame microscopico della mucosa gastrica sottoposta a biopsia, in quest'ultima è stata riscontrata una significativa infiltrazione linfoide, considerata come prova della partecipazione di cellule immunocompetenti nello scatenare un processo infiammatorio autoimmune organo-specifico con successiva atrofia della mucosa gastrica.

A questo proposito, merita attenzione la frequenza delle combinazioni caratteristica dell'anemia perniciosa di Birmer. quadro istologico atrofia e infiltrazione linfoide della mucosa gastrica con tiroidite linfoide di Hashimoto. Inoltre, nei pazienti deceduti con anemia di Birmer, si riscontrano spesso segni di tiroidite (all'autopsia).

A favore della comunanza immunologica dell'anemia di Birmer e della tiroidite di Hashimoto, il fatto della rilevazione di anticorpi antitiroide nel sangue dei pazienti con anemia di Birmer, d'altra parte, gli anticorpi contro le cellule parietali della mucosa gastrica nei pazienti con lesioni tiroidee, parla in favore della comunanza immunologica. Secondo Irvine ed altri (1965), gli anticorpi contro le cellule parietali gastriche si trovano nel 25% dei pazienti con tiroidite di Hashimoto (gli anticorpi antitiroide si trovano negli stessi pazienti nel 70% dei casi).

Di interesse sono i risultati degli studi di parenti di pazienti con anemia di Birmer: secondo vari autori, anticorpi contro le cellule parietali della mucosa gastrica e contro le cellule della tiroide, nonché una violazione della secrezione e dell'adsorbimento (in relazione a vitamina B 12) funzioni dello stomaco, sono osservate in almeno il 20 % dei parenti di pazienti con anemia perniciosa di Birmer.

Secondo gli ultimi studi condotti con il metodo della radiodiffusione su 19 pazienti affetti da anemia perniciosa, un gruppo di ricercatori americani ha riscontrato l'esistenza di anticorpi nel siero sanguigno di tutti i pazienti, o “bloccando” il fattore intrinseco o legando sia il fattore intrinseco (IF ) e il complesso HF+ AT 12.

Anticorpi anti-HF sono stati trovati anche nel succo gastrico e nella saliva di pazienti con anemia di Birmer.

Gli anticorpi si trovano anche nel sangue dei bambini (fino a 3 settimane di età) nati da madri con anemia perniciosa che contenevano anticorpi anti-HF nel sangue.

Nelle forme infantili di anemia da carenza di B12, che si verificano con mucosa gastrica intatta, ma con ridotta produzione di fattore intrinseco (vedi sotto), gli anticorpi contro quest'ultimo (anticorpi anti-HF) vengono rilevati in circa il 40% dei casi.

Gli anticorpi non vengono rilevati nell'anemia perniciosa infantile, che si verifica a causa del ridotto assorbimento della vitamina B 12 a livello intestinale.

Alla luce dei dati di cui sopra, la patogenesi profonda dell'anemia da carenza di B12 di Birmer appare come un conflitto autoimmune.

Schematicamente, l'insorgenza della sindrome neuroanemica (carente di B12) nella malattia di Addison-Birmer può essere rappresentata come segue.

La questione della relazione tra anemia perniciosa e cancro gastrico richiede una considerazione speciale. Questa domanda ha attirato a lungo l'attenzione dei ricercatori. Fin dalle prime descrizioni dell'anemia maligna, è noto che questa malattia è spesso associata a neoplasie maligne dello stomaco.

Secondo le statistiche statunitensi (cit. Wintrobe), il cancro gastrico si manifesta nel 12,3% (in 36 casi su 293) di coloro che sono morti per anemia maligna di età superiore ai 45 anni. Secondo i dati di riepilogo raccolti da A. V. Melnikov e N. S. Timofeev, la frequenza del cancro gastrico nei pazienti con anemia maligna, stabilita sulla base di materiali clinici, radiologici e sezionali, è del 2,5%, ad es. circa 8 volte di più rispetto alla popolazione generale (0,3%). La frequenza del cancro gastrico nei pazienti con anemia perniciosa, secondo gli stessi autori, è 2-4 volte superiore a quella del cancro gastrico nelle persone della stessa età che non soffrono di anemia.

Degno di nota è l'aumento dei casi di cancro gastrico nei pazienti con anemia perniciosa negli ultimi anni, che dovrebbe essere spiegato dall'allungamento della vita dei pazienti (dovuto all'efficace Bia-terapia) e dalla progressiva ristrutturazione della mucosa gastrica. Nella maggior parte dei casi, si tratta di pazienti con anemia perniciosa che sviluppano il cancro allo stomaco. Tuttavia, non bisogna perdere di vista la possibilità che il cancro gastrico stesso a volte dia un'immagine di anemia perniciosa. Allo stesso tempo, non è necessario, come hanno suggerito alcuni autori, che il tumore abbia colpito il fondo dello stomaco, sebbene la localizzazione del tumore in questa sezione sia certamente di significato "aggravante". Secondo S.A. Reinberg, su 20 pazienti con una combinazione di cancro gastrico e anemia perniciosa, solo 4 avevano un tumore localizzato nelle regioni cardiaca e subcardiaca; 5 aveva un tumore nell'antro, 11 - nel corpo dello stomaco. Un quadro ematico pernicioso-anemico può svilupparsi in qualsiasi localizzazione del cancro gastrico, accompagnato da atrofia diffusa della mucosa con coinvolgimento delle ghiandole del fondo dello stomaco nel processo. Ci sono casi in cui il quadro ematico anemico pernicioso sviluppato era l'unico sintomo di cancro allo stomaco (un caso simile è stato descritto da noi)1.

Segnali sospetti in termini di sviluppo tumore canceroso dello stomaco in un paziente con anemia perniciosa, dovrebbe essere considerato, in primo luogo, un cambiamento nel tipo di anemia da ipercromico a normoipocromico, in secondo luogo, la refrattarietà che si sviluppa nel paziente alla terapia con vitamina B12 e, in terzo luogo, la comparsa di nuovi sintomi che non sono caratteristici dell'anemia perniciosa in quanto tali: la scomparsa dell'appetito, il calo ponderale. La comparsa di questi sintomi obbliga il medico a esaminare immediatamente il paziente nella direzione di un possibile blastoma gastrico.

Va sottolineato che anche un risultato negativo esame radiografico lo stomaco non può garantire l'assenza di un tumore.

Pertanto, in presenza anche di alcuni sintomi clinici ed ematologici che ispirano ragionevoli sospetti sullo sviluppo del blastoma, è necessario considerare l'intervento chirurgico, una laparotomia di prova, come indicato.

Previsione. La terapia epatica, proposta nel 1926, e il moderno trattamento con vitamina B i2 cambiarono radicalmente il decorso della malattia, che aveva perso la sua "malignità". Ora l'esito fatale dell'anemia maligna, che si verifica con i fenomeni di carenza di ossigeno del corpo (anossia) in uno stato di coma, è una rarità. Sebbene non tutti i sintomi della malattia scompaiano durante la remissione, tuttavia, la remissione ematica persistente, che si verifica a seguito dell'uso sistematico di farmaci antianemici, equivale in realtà a una guarigione pratica. Sono noti casi di guarigione completa e definitiva, in particolare quei pazienti che non hanno ancora avuto il tempo di sviluppare una sindrome nervosa.

Trattamento. Per la prima volta Minot e Murphy (1926) riportarono la guarigione di 45 pazienti affetti da anemia maligna utilizzando una dieta speciale ricca di fegato di vitello crudo. Il più attivo era il fegato di vitello magro, passato due volte attraverso un tritacarne e somministrato al paziente a 200 g al giorno 2 ore prima dei pasti.

Un grande risultato nel trattamento dell'anemia perniciosa è stata la preparazione di estratti di fegato efficaci. Tra gli estratti di fegato somministrati per via parenterale, il più famoso era il campolon sovietico, estratto dal fegato. bestiame e prodotto in fiale da 2 ml. In connessione con i rapporti sul ruolo antianemico del cobalto, sono stati creati concentrati di fegato arricchiti con cobalto. Un farmaco sovietico simile - l'antianemin - è stato utilizzato con successo nelle cliniche domestiche per il trattamento di pazienti con anemia perniciosa. Dosaggio di antianemin - da 2 a 4 ml per muscolo al giorno fino ad ottenere la remissione ematologica. La pratica ha dimostrato che una singola somministrazione di una dose massiccia di Campolone in 12-20 ml (il cosiddetto "impatto Campolone") è a tutti gli effetti equivalente corso completo iniezioni dello stesso farmaco, 2 ml al giorno.

Secondo studi moderni, la specificità dell'azione dei farmaci epatici nell'anemia perniciosa è dovuta al contenuto di vitamina ematopoietica (B12) in essi. Pertanto, la base per la standardizzazione dei farmaci antianemici è il contenuto quantitativo di vitamina B12 in microgrammi o gamma per 1 ml. Campolon di varie serie contiene da 1,3 a 6 µg/ml, antianemin - 0,6 µg/ml di vitamina B12.

In connessione con la produzione di acido folico sintetico, quest'ultimo è stato utilizzato per trattare l'anemia perniciosa. Assegnato per via orale o parenterale a una dose di 30-60 mg o più (fino a un massimo di 120-150 mg pro die), l'acido folico provoca anemia perniciosa in un paziente avanzamento veloce remissioni. Tuttavia proprietà negativa l'acido folico è che porta ad un maggiore consumo di vitamina B12 tissutale. Secondo alcuni rapporti, l'acido folico non impedisce lo sviluppo della mielosi funicolare e contribuisce anche con un uso prolungato. Pertanto, l'acido folico nell'anemia di Addison-Birmer non è stato utilizzato.

Attualmente, in connessione con l'introduzione della vitamina B12 nella pratica diffusa, i suddetti rimedi nel trattamento dell'anemia perniciosa, che sono stati utilizzati per 25 anni (1925-1950), hanno perso il loro significato.

Migliore effetto patogenetico nel trattamento dell'anemia perniciosa, si ottiene dall'uso parenterale (intramuscolare, sottocutaneo) della vitamina B12. Occorre distinguere tra terapia di saturazione, o "terapia d'urto", eseguita durante una riacutizzazione, e "terapia di mantenimento", eseguita durante un periodo di remissione.

terapia di saturazione. Inizialmente, sulla base del fabbisogno umano giornaliero di vitamina B12, determinato a 2-3 μg, è stato proposto di somministrare dosi relativamente piccole di vitamina B12 - 15? al giorno o 30? dopo 1-2 giorni. Allo stesso tempo, si riteneva che l'introduzione di grandi dosi fosse inopportuna a causa del fatto che la maggior parte dei ricevuti superava i 30? La vitamina B12 viene escreta dal corpo nelle urine. Studi successivi, tuttavia, hanno dimostrato che la capacità plasmatica di legare la B12 (dipendente principalmente dal contenuto di β-globulina) e il grado di utilizzazione della vitamina B12 variano a seconda del fabbisogno di vitamina B12 dell'organismo, in altre parole, dal grado di carenza di vitamina B12 nei tessuti. Il contenuto normale di vitamina B12 in quest'ultimo, secondo Ungley, è 1000-2000? (0,1-0,2 g), di cui la metà è nel fegato.

Secondo Mollin e Ross, con grave carenza di B12 nel corpo, che si manifesta clinicamente con il quadro della mielosi funicolare, dopo un'iniezione di 1000? la vitamina B12 viene trattenuta nel corpo 200-300 ?.

L'esperienza clinica ha dimostrato che, sebbene piccole dosi di vitamina B12 portino praticamente a un miglioramento clinico e al ripristino di parametri ematici normali (o prossimi alla normalità), sono comunque insufficienti per ripristinare le riserve tissutali di vitamina B12. La sottosaturazione del corpo con la vitamina B12 si manifesta come una nota inferiorità della remissione clinica ed ematologica (conservazione effetti residui glossite e soprattutto fenomeni neurologici, macrocitosi degli eritrociti) e in una tendenza alle prime ricadute della malattia. Per i motivi di cui sopra, l'uso di piccole dosi di vitamina B12 è considerato inappropriato. Al fine di eliminare la carenza di vitamina B12 durante il periodo di esacerbazione dell'anemia perniciosa, si propone attualmente di utilizzare un valore medio-100-200? e grande - 500-1000? - dosi di vitamina B12.

In pratica, come schema per l'esacerbazione dell'anemia perniciosa, è possibile raccomandare iniezioni di vitamina B12 a 100-200? ogni giorno durante la prima settimana (fino all'inizio di una crisi reticolocitaria) e poi a giorni alterni fino all'inizio della remissione ematologica. In media, con un ciclo di trattamento di 3-4 settimane, la dose del corso di vitamina B12 è 1500-3000?.

Con la mielosi funicolare sono indicate dosi più massicce (shock) di vitamina B12 - 500-1000 ? ogni giorno o a giorni alterni per 10 giorni, quindi 1-2 volte a settimana fino a ottenere un effetto terapeutico stabile: la scomparsa di tutti i sintomi neurologici.

Risultati positivi - un netto miglioramento in 11 su 12 pazienti con mielosi funicolare (inoltre, in 8 pazienti con riabilitazione) - sono stati ottenuti da L. I. Yavorkovsky con somministrazione endolubiale di vitamina B12 alla dose di 15-200 mcg a intervalli di 4-10 giorni, in totale per il trattamento del corso fino a 840 mcg. Data la possibilità di complicanze, fino alla sindrome meningea grave (mal di testa, nausea, rigidità nucale, febbre), l'indicazione alla somministrazione endolubale di vitamina B12 dovrebbe essere limitata ai casi estremamente gravi di mielosi funicolare. Altri metodi utilizzati nel recente passato per il trattamento della mielosi funicolare: diatermia della colonna vertebrale, stomaco di maiale crudo in grandi dosi (300-400 g al giorno), vitamina B1 a 50-100 mg al giorno - hanno ormai perso il loro valore, con l'eccezione della vitamina B1 consigliata per i disturbi neurologici, soprattutto nella cosiddetta forma polineuritica.

La durata del trattamento con vitamina B12 per la mielosi funicolare è di solito di 2 mesi. Dose principale di vitamina B12 - da 10.000 a 25.000?.

Chevallier ha raccomandato che per ottenere una remissione stabile, trattamento a lungo termine vitamina B12 in dosi massicce (500-1000 ? al giorno) fino ad ottenere i livelli più alti di sangue rosso (emoglobina - 100 unità, eritrociti - oltre 5.000.000).

In connessione con l'uso a lungo termine di dosi massicce di vitamina B12, sorge la questione della possibilità di ipervitaminosi B12. Questo problema viene risolto negativamente a causa della rapida rimozione della vitamina B12 dal corpo. ricco accumulato esperienza clinica conferma la pratica assenza di segni di saturazione corporea con vitamina B12, anche con un uso prolungato.

La vitamina B12 orale è efficace se combinata con ricezione simultanea fattore antianemico gastrico - gastromucoproteina. Risultati favorevoli sono stati ottenuti nel trattamento di pazienti con anemia perniciosa mediante somministrazione orale di preparazioni in compresse contenenti vitamina B12 in combinazione con gastromucoproteina.

In particolare, sono stati osservati risultati positivi durante l'utilizzo droga domestica mucovit (il farmaco è stato prodotto in compresse contenenti 0,2 g di gastromucoproteina dalla mucosa della parte pilorica dello stomaco e 200 o 500 mcg di vitamina B12).

Negli ultimi anni sono stati segnalati risultati positivi nel trattamento di pazienti affetti da anemia perniciosa con vitamina B12 somministrata per via orale ad una dose di almeno 300? al giorno senza fattore intrinseco. Allo stesso tempo, si può contare sul fatto che l'assorbimento anche del 10% della vitamina B12 somministrata, cioè circa 30?, è abbastanza per garantire l'inizio della remissione ematologica.

Si propone inoltre di somministrare la vitamina B12 in altre modalità: per via sublinguale e intranasale - sotto forma di gocce o nebulizzazione - alla dose di 100-200 mcg al giorno fino all'inizio della remissione ematologica, seguita da terapia di mantenimento 1-3 volte a settimana.

Secondo le nostre osservazioni, la trasformazione dell'ematopoiesi avviene entro le prime 24 ore dopo l'iniezione di vitamina B12 e la normalizzazione finale dell'emopoiesi del midollo osseo è completata 48-72 ore dopo la somministrazione di vitamina B12.

La possibilità di trasformare un'ematopoiesi di tipo megaloblastico in una normoblastica è decisa alla luce della teoria unitaria dal punto di vista della genesi di eritroblasti di entrambi i tipi da un'unica cellula madre. Come risultato dell'imminente saturazione del midollo osseo con il "fattore di maturazione degli eritrociti" (vitamina B12, acido folinico), la direzione dello sviluppo degli eritroblasti basofili cambia. Questi ultimi, nel processo di differenziazione della divisione, si trasformano in cellule della serie normoblastica.

Già 24 ore dopo l'iniezione di vitamina B12, si verificano cambiamenti radicali nell'emopoiesi, espressi nella divisione di massa degli eritroblasti basofili e dei megaloblasti con la differenziazione di questi ultimi in nuove forme di eritroblasti - principalmente meso- e microgenerazioni. L'unico segno che indica il "passato megaloblastico" di queste cellule è la sproporzione tra l'alto grado di emoglobinizzazione del citoplasma e il nucleo che conserva ancora la sua struttura sciolta. Man mano che la cellula matura, la dissociazione nello sviluppo del nucleo e del citoplasma viene appianata. Più la cellula è vicina alla maturazione finale, più si avvicina al normoblasto. Ulteriori sviluppi di queste cellule - la loro denucleazione, emoglobinizzazione finale e trasformazione in eritrociti - avviene secondo il tipo normoblastico, a ritmo accelerato.

Da parte della granulopoiesi, c'è una maggiore rigenerazione dei granulociti, in particolare degli eosinofili, tra i quali c'è un forte spostamento a sinistra con l'aspetto un ammontare significativo promielociti e mielociti eosinofili. Al contrario, tra i neutrofili c'è uno spostamento a destra con predominanza assoluta di forme mature. La più importante è la scomparsa dei neutrofili polisegmentonucleari caratteristici dell'anemia perniciosa. Nello stesso periodo si ripristina la normale morfofisiologia delle cellule giganti del midollo osseo e il normale processo di formazione delle piastrine.

La crisi dei reticolociti si verifica il 5-6° giorno.

La remissione ematologica è determinata i seguenti indicatori: 1) l'inizio di una reazione reticolocitica; 2) normalizzazione dell'emopoiesi del midollo osseo; 3) normalizzazione del sangue periferico; 4) ripristino del normale contenuto di vitamina B12 nel sangue.

La risposta dei reticolociti, espressa graficamente come una curva, a sua volta dipende dal grado di anemia (è inversamente proporzionale al numero iniziale di globuli rossi) e dalla velocità di risposta del midollo osseo. Più veloce è la salita della curva, più lenta è la sua discesa, a volte interrotta da un secondo rialzo (soprattutto con trattamento irregolare).

Isaacs e Friedeman hanno proposto una formula mediante la quale in ogni singolo caso è possibile calcolare la percentuale massima di reticolociti attesa sotto l'influenza del trattamento:

Dove R è la percentuale massima prevista di reticolociti; En è il numero iniziale di eritrociti in milioni.

Esempio. Il numero di eritrociti il ​​giorno dell'inizio della terapia era di 2.500.000.

L'effetto immediato della terapia con vitamina B12 in termini di ricostituzione del sangue periferico con eritrociti di nuova formazione inizia a interessare solo dal 5 al 6° giorno dopo la somministrazione. farmaco antianemico. La percentuale di emoglobina aumenta più lentamente del numero di eritrociti, quindi l'indicatore di colore in remissione di solito diminuisce e diventa inferiore a uno (Fig. 44). Parallelamente alla cessazione dell'eritropoiesi megaloblastica e al ripristino di un normale quadro sanguigno, diminuiscono anche i sintomi di una maggiore rottura degli eritrociti: il giallo del tegumento scompare, il fegato e la milza si riducono a dimensioni normali, la quantità di pigmenti nel sangue siero, bile, urina e feci diminuiscono.

La remissione clinica si esprime nella scomparsa di tutto sintomi patologici, inclusi anemici, dispeptici, neurologici e oculari. Un'eccezione è l'achilia resistente all'istamina, che di solito persiste durante la remissione.

Miglioramento condizione generale: un'ondata di forza, la scomparsa della diarrea, un calo della temperatura - di solito si verifica prima della scomparsa dei sintomi anemici. La glossite viene eliminata un po' più lentamente. In rari casi, c'è anche un ripristino della secrezione gastrica. In una certa misura, i fenomeni nervosi sono ridotti: la parestesia e persino l'atassia scompaiono, viene ripristinata una profonda sensibilità e lo stato della psiche migliora. In forme gravi i fenomeni nervosi sono difficilmente reversibili, il che è associato a cambiamenti degenerativi nel tessuto nervoso. L'efficacia della terapia con vitamina B12 ha un limite noto, al raggiungimento del quale si interrompe la crescita dei parametri ematici quantitativi. Grazie a di più rapida crescita il numero di eritrociti, rispetto all'aumento dell'emoglobina, l'indice di colore diminuisce a 0,9-0,8 e, talvolta, anche più in basso, l'anemia acquisisce un carattere ipocromico. Sembra che la terapia con vitamina B12, facilitando il massimo utilizzo del ferro per costruire l'emoglobina eritrocitaria, porti all'esaurimento delle sue riserve nell'organismo. Lo sviluppo dell'anemia ipocromica in questo periodo è anche favorito dal ridotto assorbimento del ferro alimentare dovuto all'achilia. Pertanto, durante questo periodo della malattia, è consigliabile passare al trattamento con preparati a base di ferro - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g al giorno (è necessario bere acido cloridrico) o emostimolina. Un'indicazione per la nomina del ferro nei pazienti con anemia perniciosa può essere una diminuzione del ferro plasmatico da elevato (fino a 200-300?%) durante il periodo di esacerbazione a valori subnormali durante la remissione. indicatore azione utile il ferro durante questo periodo deve aumentare l'utilizzo del ferro radioattivo (Fe59) dal 20-40% (prima del trattamento) al normale (dopo il trattamento con vitamina B12).

La questione dell'uso delle trasfusioni di sangue nell'anemia perniciosa in ciascun caso viene decisa in base alle indicazioni. Un'indicazione incondizionata è un coma pernicioso, che rappresenta una minaccia per la vita del paziente a causa dell'aumento dell'ipossiemia.

Nonostante i brillanti risultati ottenuti nel trattamento dell'anemia perniciosa, il problema della sua cura finale rimane ancora irrisolto. Anche in remissione normale sangue, possono essere rilevati cambiamenti caratteristici negli eritrociti (aniso-poichilocitosi, singoli macrociti) e uno spostamento dei neutrofili a destra. Lo studio del succo gastrico rivela nella maggior parte dei casi achilia permanente. I cambiamenti nel sistema nervoso possono progredire anche in assenza di anemia.

Con la cessazione dell'introduzione della vitamina B12 (in una forma o nell'altra), c'è la minaccia di una ricaduta della malattia. Le osservazioni cliniche mostrano che le ricadute della malattia di solito si verificano entro 3-8 mesi dall'interruzione del trattamento.

In rari casi, le ricadute della malattia si verificano dopo alcuni anni. Quindi, in un paziente di 60 anni che abbiamo osservato, una ricaduta si è verificata solo 7 (!) anni dopo la completa cessazione dell'assunzione di vitamina B12.

La terapia di mantenimento consiste nel prescrivere un'assunzione profilattica (anti-recidiva) di vitamina B12. In questo caso, si dovrebbe partire dal fatto che il bisogno quotidiano in una persona è, secondo le osservazioni di vari autori, da 3 a 5?. Sulla base di questi dati, si può consigliare di somministrare al paziente 2-3 volte al mese, 100 ? o settimanale 50 ??vitamina B12 sotto forma di iniezioni.

Come terapia di mantenimento in stato di completa remissione clinica ed ematologica e per la prevenzione delle ricadute possono essere consigliati anche i farmaci. azione orale- Mucovit con o senza fattore intrinseco (vedi sopra).

Prevenzione. La prevenzione delle esacerbazioni dell'anemia perniciosa si riduce alla somministrazione sistematica di vitamina B12. Termini e dosaggi sono impostati individualmente (vedi sopra).

ANEMIA-B12-DEFICIENCY (ANEMIA ADDison - BIRMER)- formazione di megaloblasti nel midollo osseo, distruzione intramidollare degli eritrociti. cambiamenti nel sistema nervoso sotto forma di mielosi funicolare.

Eziologia e patogenesi

Uno di mette in risalto azione biologica la vitamina B12 è l'attivazione dell'acido folico, la vitamina B12 favorisce la formazione di folati derivati ​​dell'acido folico, che sono direttamente necessari per l'emopoiesi del midollo osseo. Con una carenza di vitamina B12 e folati, la sintesi del DNA viene interrotta, il che a sua volta porta a una violazione della divisione cellulare, ad un aumento delle loro dimensioni e all'inferiorità qualitativa. Le cellule del germe eritroblastico sono maggiormente colpite: invece degli eritroblasti, nel midollo osseo si trovano grandi cellule di ematopoiesi embrionale, megaloblasti, non sono in grado di "maturare" in un eritrocita a tutti gli effetti, cioè non possono trasportare emoglobina e ossigeno. La durata media della vita dei megalociti è circa 3 volte inferiore a quella degli eritrociti "normali". Con la mancanza del secondo coenzima della vitamina B12 - un fattore interno - esiste un altro meccanismo per lo sviluppo dell'anemia - c'è una violazione del metabolismo dei grassi con l'accumulo di acido metilmalonico, che è tossico per il sistema nervoso. Di conseguenza, si verifica la mielosi funicolare - una violazione dell'ematopoiesi nel midollo osseo e lo sviluppo dell'anemia. L'anemia da carenza di B12 si sviluppa anche a causa del ridotto assorbimento della vitamina nel tratto gastrointestinale a causa della gastrite atrofica o come conseguenza dell'insufficienza congenita dell'apparato ghiandolare dello stomaco, mentre non c'è gastromucoproteina nel succo gastrico, che è direttamente coinvolti nella scomposizione e assorbimento della B12 e dei suoi coenzimi.

Clinica

La malattia inizia impercettibilmente, la debolezza progredisce gradualmente, compaiono palpitazioni, vertigini e mancanza di respiro, specialmente durante lo sforzo fisico, movimenti improvvisi, diminuzione della capacità lavorativa, peggioramento dell'appetito, nausea è possibile. Spesso la prima lamentela con cui i pazienti vanno dal medico è una sensazione di bruciore alla lingua, la cui causa è caratteristica questa malattia glossite atrofica. Come risultato dei cambiamenti distrofici nel sistema nervoso, si verificano anestesia cutanea e parestesia, nei casi più gravi si notano spesso disturbi dell'andatura (paraparesi spastica) e possono verificarsi disturbi funzionali. Vescia e retto, il sonno è disturbato, compaiono instabilità emotiva, depressione. Quando si esamina un paziente, si presta attenzione al pallore della pelle e delle mucose (di solito con una sfumatura giallastra a causa della maggiore disintegrazione dei megalociti e della formazione di bilirubina dall'emoglobina rilasciata), gonfiore del viso; una lingua rosso brillante, lucida e liscia (a causa della grave atrofia delle papille) è molto caratteristica: una lingua "lucida". La gastrite atrofica è molto caratteristica. Spesso, quando si toccano le ossa piatte e alcune tubolari, si nota dolore, un segno di iperplasia del midollo osseo. Un sintomo comune di anemia da carenza di vitamina B12 è temperatura subfebrilare.

Diagnostica

Nel sangue periferico viene determinata una forte diminuzione del numero di eritrociti (fino a 0,8 X 1012), l'indice di colore rimane alto - 1,2-1,5. I globuli rossi non hanno le stesse dimensioni (anisocitosi), grandi eritrociti - predominano i macrociti, molti eritrociti hanno una forma a forma di ovale, racchetta, mezzaluna e altro (poichilocitosi).

Nel midollo osseo puntato, il numero di cellule del germe rosso è notevolmente aumentato, 3-4 volte in più rispetto alle cellule del germe leucocitario (normale - il rapporto opposto). Nel plasma sanguigno c'è un aumento del contenuto di bilirubina libera e ferro (fino a 30-45 mmol / l).

Trattamento

La vitamina B12 è prescritta. Il trattamento inizia con l'introduzione di 100-300 microgrammi di vitamina per via sottocutanea o intramuscolare 1 volta al giorno. Nel 2°-3° giorno di terapia, l'eritropoiesi è completamente normalizzata e nel 5°-6° giorno gli eritrociti a tutti gli effetti di nuova formazione iniziano a entrare nel flusso sanguigno nella quantità richiesta e i pazienti si sentono gradualmente normali. Dopo il ripristino del quadro del sangue, passano alla terapia di mantenimento: l'introduzione della vitamina B12 alla dose di 50-100 μg, che viene eseguita per tutta la vita del paziente. In caso di disturbi del sistema nervoso, nella prima fase vengono utilizzati farmaci neurotropici.

Previsione

Favorevole con terapia adeguata. Senza trattamento, la malattia progredisce e può portare alla morte del paziente.

In secondo luogo, i pazienti hanno autoanticorpi circolanti: nel 90% - alle cellule parietali dello stomaco, nel 60% - al fattore intrinseco di Castle. Gli anticorpi contro le cellule parietali vengono rilevati anche in ogni secondo paziente con gastrite atrofica senza alterato assorbimento della vitamina B12 e nel 10-15% dei pazienti selezionati casualmente, ma di solito non hanno anticorpi contro fattore interno Castello.

In terzo luogo, i parenti di persone con malattia di Addison-Birmer hanno maggiori probabilità di soffrire di questa malattia e anche in coloro che non hanno anemia possono essere rilevati anticorpi contro il fattore intrinseco di Castle.

Il quadro clinico è costituito principalmente da segni di carenza di vitamina B12 (vedi "Carenza di vitamina B12: una panoramica"). La malattia inizia gradualmente e progredisce lentamente. L'esame di laboratorio rivela ipergastrinemia e acloridria assoluta (l'acido cloridrico non viene prodotto nemmeno in risposta alla somministrazione di pentagastrina), nonché alterazioni del quadro ematico e di altri parametri di laboratorio (vedi "Anemia megaloblastica: diagnosi").

Terapia sostitutiva elimina completamente e permanentemente in questi pazienti i disturbi causati dalla carenza di vitamina B12, ad eccezione dei casi in cui si sono verificate alterazioni irreversibili del tessuto nervoso prima del trattamento. Tuttavia, i pazienti sono estremamente predisposti ai polipi gastrici adenomatosi e hanno circa il doppio delle probabilità di sviluppare il cancro gastrico. Viene loro mostrata l'osservazione, inclusi campioni regolari di guaiaco e, se necessario, studi aggiuntivi.

TEMA

SULL'ARGOMENTO: Anemia Addison-Birmer. Anemia nel cancro allo stomaco. anemia ipoplasica

Anemia Addison-Birmer

Eziologia e patogenesi. Lo sviluppo dell'anemia di Addison-Birmer è associato a una carenza di gastromucoproteina e a una violazione a seguito di questo assorbimento di vitamina B 12, somministrata con il cibo. In connessione con la carenza di cianocobalamina, viene interrotta la conversione dell'acido folico in acido folinico, che impedisce la sintesi degli acidi nucleici. Di conseguenza, si sviluppa l'ematopoiesi megaloblastica e la funzione del sistema nervoso centrale e periferico è compromessa (alterazioni degenerative del midollo spinale - mielosi funicolare, demielinizzazione delle fibre nervose, ecc.). Questi disturbi si basano su gravi alterazioni atrofiche nell'epitelio ghiandolare dello stomaco, la cui causa non è ancora chiara. C'è un'opinione sull'importanza dei meccanismi immunitari, come evidenziato dalla presenza di anticorpi contro le cellule parietali gastriche nel siero del sangue di pazienti con anemia di Addison-Birmer e di anticorpi contro la gastromucoproteina nel succo gastrico.

È stato stabilito che i fattori genetici svolgono un ruolo nello sviluppo di alcune forme di anemia megaloblastica. Viene descritta una forma ereditaria autosomica recessiva di anemia da carenza di B12 nei bambini, dovuta all'assenza di gastromucoproteina nel succo gastrico con normale secrezione di acido cloridrico e pepsina.

Clinica. L'anemia di Addison-Birmer colpisce più spesso le donne di età compresa tra 50 e 60 anni. La malattia inizia in modo insidioso. I pazienti lamentano debolezza, affaticamento, vertigini, mal di testa, palpitazioni e mancanza di respiro durante il movimento. In alcuni pazienti, il quadro clinico è dominato da fenomeni dispeptici (eruttazione, nausea, bruciore sulla punta della lingua, diarrea), meno spesso - una violazione delle funzioni del sistema nervoso (parestesie, estremità fredde, andatura instabile).

Obiettivamente - pallore della pelle (con una sfumatura giallo limone), ingiallimento della sclera, gonfiore del viso, a volte gonfiore delle gambe e dei piedi e, che è quasi naturale, dolore allo sterno quando viene picchiettato. La nutrizione dei pazienti è preservata a causa di una diminuzione del metabolismo dei grassi. La temperatura corporea durante la ricaduta sale a 38-39 °C.

Caratterizzato da cambiamenti nel sistema digerente. I bordi e la punta della lingua sono generalmente di colore rosso vivo con crepe e alterazioni aftose (glossite). Successivamente, le papille della lingua si atrofizzano, diventano lisce ("verniciate"). I fenomeni dispeptici sono dovuti allo sviluppo di achilia dovuta all'atrofia della mucosa gastrica. Nella metà dei pazienti, il fegato è ingrossato, nella quinta parte - la milza.

I cambiamenti nella funzione degli organi circolatori si manifestano con tachicardia, ipotensione, ingrossamento del cuore, sordità dei toni, soffio sistolico sopra l'apice e sopra il tronco polmonare, "rumore superiore" sopra le vene giugulari e, nei casi più gravi - circolatorio fallimento. A seguito di alterazioni distrofiche nel miocardio, l'ECG determina la bassa tensione dei denti e l'allungamento del complesso ventricolare; denti Τ diminuzione di tutti i lead.

I cambiamenti nel sistema nervoso si verificano in circa il 50% dei casi. Il danno alle colonne posteriori e laterali del midollo spinale (mielosi funicolare) è caratteristico, manifestato da parestesia, iporeflessia, ridotta sensibilità al dolore e profonda e, nei casi più gravi, paraplegia e disfunzione degli organi pelvici.

Quando si esamina il sangue, vengono determinati un indice di colore elevato (1,2-1,5), una macro e anisocitosi pronunciata con presenza di megalociti e persino singoli megaloblasti, nonché una poichilocitosi acuta. Abbastanza spesso ci sono erythrocytes con i resti di nuclei nella forma di anelli di Cabot e corpi Jolly. Il numero di reticolociti nella maggior parte dei casi è ridotto. C'è leucopenia, neutropenia con ipersegmentazione dei nuclei dei granulociti neutrofili (6-8 segmenti invece di 8), linfocitosi relativa. La trombocitopenia è anche un sintomo costante dell'anemia di Addison-Birmer. La quantità di bilirubina nel sangue è solitamente aumentata a causa della sua frazione indiretta dovuta all'aumento dell'emolisi di megaloblasti e megalociti, la cui stabilità osmotica è ridotta.

Nel midollo osseo puntato viene rilevata una forte iperplasia degli elementi di eritropoiesi, la comparsa di megaloblasti, il cui numero nei casi più gravi raggiunge il 60-80% rispetto a tutte le cellule eritroblastiche (vedi, colore incl. Fig. II, p. 480). Insieme a questo, c'è un ritardo nella maturazione dei granulociti e un'insufficiente legatura delle piastrine.

Il decorso della malattia è caratterizzato dalla ciclicità. Con grave anemia, è possibile il coma. Tuttavia, con l'introduzione nella pratica clinica dei preparati epatici e in particolare della cianocobalamina, il decorso della malattia è diventato più favorevole, ad eccezione dei casi di mielosi funicolare, che causano una disabilità precoce dei pazienti. Con l'aiuto di moderni metodi di trattamento, è possibile prevenire le ricadute della malattia e fornire al paziente un pratico recupero per molti anni. A questo proposito, il termine "anemia maligna" non ha senso.

La diagnosi dell'anemia di Addison - Birmer non causa particolari difficoltà. La natura ipercromica dell'anemia, la megalocitosi, l'aumento dell'emolisi, i cambiamenti nel canale alimentare e nel sistema nervoso, la sternalgia, i dati dello studio del midollo osseo puntato sono i segni diagnostici più importanti dell'anemia di Addison-Birmer.

La diagnosi differenziale viene effettuata con forme sintomatiche di anemia megaloblastica. Questi ultimi sono caratterizzati dalla presenza del principale processo patologico (invasione elmintica, enterite protratta, agastria, ecc.) e dall'assenza di un complesso sintomatologico clinico di danno a tre sistemi tipici dell'anemia di Addison-Birmer: digestivo, nervoso ed ematopoietico.

Possono sorgere serie difficoltà nella differenziazione dell'anemia di Addison-Birmer con l'anemia megaloblastica sintomatica che si manifesta con il cancro allo stomaco, nonché con la leucemia acuta - eritromielosi, accompagnata dalla comparsa nel sangue periferico di elementi megaloblastoidi, che sono, infatti, maligni cellule leucemiche, morfologicamente molto simili ai megaloblasti. I criteri diagnostici differenziali di riferimento in questi casi sono i risultati della fluoroscopia dello stomaco, della gastroscopia e degli studi puntati sul midollo osseo (i blasti sono determinati nel mielogramma nell'eritromielosi acuta).

Trattamento. Un trattamento efficace per l'anemia di Addison-Birmer è la cianocobalamina, la cui azione è volta a convertire i promegaloblasti in eritroblasti, cioè il passaggio dell'emopoiesi megaloblastica a normoblastica. La cianocobalamina viene somministrata giornalmente a 200-400 mcg per via sottocutanea o intramuscolare 1 volta al giorno (nei casi gravi 2 volte) fino all'insorgenza di una crisi reticolocitaria, che di solito si verifica il 4°-6° giorno dall'inizio del trattamento. Quindi la dose viene ridotta (200 mcg a giorni alterni) fino a quando non si verifica la remissione ematologica. Il corso del trattamento è in media di 3-4 settimane. L'introduzione di acido folico nel deficit isolato di cianocobalamina non è indicata. Con la mielosi funicolare, le dosi singole di cianocobalamina vengono aumentate a 1000 mcg al giorno per 10 giorni in combinazione con una soluzione al 5% di piridossina cloridrato e cloruro di tiamina (1 ml ciascuno), pantotenato di calcio (0,05 g) e acido nicotinico (0,025 g) al giorno . Nella mielosi funicolare è efficace la cobamamide, che dovrebbe essere somministrata a 500-1000 mcg a giorni alterni insieme alla somministrazione di cianocobalamina.

Con lo sviluppo del coma, la trasfusione immediata di massa eritrocitaria di 150-300 ml o sangue intero (250-500 ml) è indicata ripetutamente (fino a quando il paziente non viene rimosso dal coma) in combinazione con dosi di carico di cianocobalamina (500 mcg 2 volte un giorno).

Pazienti con anemia di Addison - La misura della birra nel periodo di remissione dovrebbe essere nei registri del dispensario. Per prevenire le ricadute, è necessario somministrare sistematicamente cianocobalamina (200-400 mcg 1-2 volte al mese). Con infezioni intercorrenti, traumi mentali, interventi chirurgici, nonché in primavera e in autunno (quando le ricadute della malattia diventano più frequenti), la cianocobalamina viene somministrata una volta alla settimana. I pazienti sono monitorati da esami del sangue sistematici. È necessaria la fluoroscopia periodica dello stomaco: a volte il decorso dell'anemia è complicato dal cancro allo stomaco.

Anemia nel cancro allo stomaco

L'anemia megaloblastica nel cancro gastrico si sviluppa a causa del danno tumorale alle ghiandole del fondo gastrico che producono la gastromucoproteina ed è spesso accompagnata da metastasi tumorali al midollo osseo. L'anemia megaloblastica nel cancro gastrico differisce dall'anemia di Addison-Birmer classica per le seguenti caratteristiche: progressiva perdita di peso, inefficienza della cianocobalamina, lieve gravità del colore del sangue ipercromico-megalocitico, solitamente predominanza degli eritroblasti (normociti) sui megalociti, megaloblasti, frequente leucocitosi neutrofila con spostamento leucemoide e, in alcuni casi, ipertrombocitosi e, di regola, assenza di segni di iperemolisi. Il criterio diagnostico decisivo sono i dati della fluoroscopia dello stomaco e lo studio del midollo osseo puntato, in cui si trovano spesso cellule tumorali.

Anemia ipoplastica (aplastica).

L'anemia ipo e aplastica è un'anemia con un decorso continuamente progressivo, che si sviluppa a seguito di una profonda oppressione dell'ematopoiesi.

Eziologia. L'anemia ipoplastica si verifica sotto l'influenza di vari fattori esterni che includono farmaci: amidopirina, farmaci citostatici (mielosan, clorbutina, citosar, dopan, tiofosfamide, benzotef, mercaptopurina, ecc.), antibiotici (levomicetina, streptomicina, ecc.); sostanze chimiche: benzene, benzina, arsenico, metalli pesanti(mercurio, zismuto); energia di radiazione (raggi X, radio, radioisotopi); processi infettivi (sepsi, influenza, epatite virale, alcune forme di tubercolosi). Si distingue anche l'anemia ipoplastica genuina.

La patogenesi dell'anemia ipoplastica è associata all'effetto tossico di fattori patogeni sull'emopoiesi del midollo osseo, vale a dire cellula staminale, la cui insufficienza porta all'interruzione dei processi di proliferazione e differenziazione di tutti i germogli del midollo osseo. Non è esclusa la possibilità di alterazioni a livello degli elementi stromali che compongono il microambiente delle cellule staminali, nonché la soppressione dell'emopoiesi da parte dei linfociti immunitari.

Con l'aiuto di studi citochimici e autoradiografici, sono stati rivelati vari disturbi del metabolismo dei globuli ematopoietici e, soprattutto, del metabolismo delle nucleoproteine. Apparentemente, a causa di questi disturbi, le cellule ematopoietiche non possono assorbire varie sostanze ematopoietiche (cianocobalamina, ferro, ematopoietine), così necessarie per la loro differenziazione e proliferazione. Il livello di queste sostanze nel siero del sangue nell'anemia ipo e aplastica è aumentato. C'è anche una deposizione di pigmento contenente ferro in vari organi e tessuti (fegato, milza, midollo osseo, pelle, ecc.). Le cause dell'emosiderosi sono una violazione della formazione di emoglobina, l'inibizione dell'eritropoiesi e una maggiore distruzione degli eritrociti qualitativamente difettosi. Si presume anche la possibilità di un'assunzione più intensiva di ferro negli elementi cellulari di organi e tessuti a causa della violazione dei processi metabolici in essi contenuti. Anche le frequenti trasfusioni di sangue svolgono un ruolo.

Nello sviluppo della malattia, il ruolo decisivo, a quanto pare, appartiene ai cambiamenti immunitari ed endocrino-metabolici. Ci sono dati che confermano il ruolo patogenetico della violazione dello stato funzionale del sistema pituitario-surrenale e della milza, che ha un effetto perverso e inibitorio sull'ematopoiesi.

Clinica. L'anemia ipoplastica (aplastica) si verifica principalmente nei giovani e nella mezza età. La malattia inizia con l'apparenza debolezza generale, vertigini, mal di testa, acufene. In alcuni casi, vi è un esordio acuto, caratterizzato da adinamia generale, dolore osseo, manifestazioni emorragiche (nasale, gengivale, uterino, renale, gastrointestinale e altre emorragie). Nella patogenesi del sanguinamento, giocano un ruolo i disturbi del sistema di coagulazione del sangue, principalmente nella sua prima fase, verso l'ipocoagulazione dovuta alla trombocitopenia, nonché un aumento della permeabilità e una diminuzione della resistenza della parete vascolare.

C'è un forte pallore della pelle e delle mucose con emorragie, in presenza di una componente emolitica - ittero. Nella maggior parte dei casi, ci sono cambiamenti negli organi circolatori: tachicardia, espansione dei confini del cuore, sordità dei toni, soffio sistolico sopra l'apice e la base del cuore, abbassamento della pressione sanguigna. I linfonodi periferici, il fegato e la milza non sono ingrossati. La temperatura corporea nella maggior parte dei casi è normale, il suo aumento è solitamente associato all'aggiunta di un'infezione secondaria.

Il quadro del sangue è caratterizzato da pancitopenia. Sono tipiche una grave anemia (normocromica, rigenerativa), leucopenia dovuta a neutropenia e grave trombocitopenia con la comparsa di una serie di test positivi (prolungamento del tempo di sanguinamento, sintomo positivo del laccio emostatico, indebolimento o assenza di retrazione del coagulo di sangue). Nell'anemia ipoplasica parziale, la conta piastrinica è normale.

Quando si esamina il midollo osseo nell'anemia ipoplasica, si verifica una diminuzione del numero totale di elementi nucleari del puntato con una violazione della loro maturazione in diversi stadi di sviluppo. Con l'anemia aplastica si sviluppa una progressiva devastazione del midollo osseo: panmieloftisi. Microscopicamente, in questo caso, si trovano solo singoli elementi del midollo osseo, tra i quali prevalgono linfoidi, plasma, cellule adipose e macrofagi. Nelle preparazioni ottenute mediante trepanobiopsia, vi è una sostituzione del tessuto mieloide con tessuto adiposo.

La diagnosi differenziale si effettua con la leucemia aleucemica. I risultati della puntura dello sterno e della trepanobiopsia hanno un valore diagnostico decisivo. ilio. Con la leucemia si nota la metaplasia leucemica del midollo osseo, con l'anemia ipoplastica - la sua devastazione.

L'anemia ipoplastica, che si verifica con fenomeni emorragici, simula spesso la malattia di Werlhof. La diagnosi differenziale tra loro viene effettuata principalmente sulla base della natura dell'anemia e del quadro dell'emopoiesi del midollo osseo. Se nella malattia di Werlhof il grado di anemia è adeguato all'intensità della perdita di sangue, allora nell'anemia ipoplastica non c'è tale adeguatezza. Insieme a questo, la malattia di Werlhof è caratterizzata da un aumento del contenuto di megacariociti nel midollo osseo puntato, mentre nell'anemia ipoplastica sono assenti o il loro contenuto è fortemente ridotto e altri germogli del midollo osseo sono inibiti. Anche lo studio del midollo osseo gioca un ruolo di primo piano nella diagnosi differenziale dell'anemia ipoplasica, che si manifesta con una componente emolitica, con la malattia di Marchiafava-Micheli.

Fluire. Secondo le caratteristiche del decorso clinico, si distinguono le seguenti varianti di anemia ipo e aplastica: anemia aplastica acuta e subacuta, ipoplasia subacuta e cronica, anemia ipoplasica cronica con componente emolitica e anemia ipoplasica parziale con trombocitopoiesi conservata.

L'aspettativa di vita dei pazienti con anemia ipoplasica varia da 2 a 10 anni o più. L'anemia aplastica ha un alto tasso di mortalità. La causa della morte è solitamente associata processi infiammatori o insufficienza cardiaca a causa di grave anemia. Ci sono anche emorragie negli organi vitali (in particolare nel cervello).

Uno dei criteri per determinare la prognosi della malattia può essere un test di formazione di colonie di midollo osseo. Quando i valori di CFU (unità formante colonia del midollo osseo) superiori a 20-10 5 cellule nucleari, la prognosi è favorevole, valori inferiori indicano una prognosi sfavorevole (aplasia del midollo osseo). Un segno sfavorevole è anche una diminuzione del numero di piastrine al di sotto di 10 17 le granulociti neutrofili al di sotto di 0,2 g / l.

Trattamento. Nella complessa terapia dell'anemia ipoplasica, le trasfusioni di sangue svolgono un ruolo dominante. Con la sindrome emorragica grave, si preferisce trasfusioni ripetute di sangue appena citrato o sangue di breve durata (fino a 5 giorni), che conserva le proprietà emostatiche, in una singola dose di 250-500 ml. Con sanguinamento moderato, per ottenere un effetto prevalentemente antianemico, è meglio utilizzare una massa eritrocitaria di 150-300 ml. Ai pazienti con una componente emolitica vengono mostrate trasfusioni di eritrociti lavati.

Le trasfusioni di sangue vengono eseguite 1-2 volte a settimana e, se necessario, più spesso. La massa dei leucociti e delle piastrine è prescritta con una forte diminuzione del numero di leucociti e piastrine, la comparsa di processi purulento-settici e gravi emorragie.

Allo stesso tempo, si dovrebbe essere consapevoli della possibile sensibilizzazione del ricevente da parte degli antigeni dei leucociti e delle piastrine iniettati, specialmente con trasfusioni ripetute. Pertanto, si dovrebbe sforzarsi di selezionare i mezzi di trasfusione tenendo conto della compatibilità secondo il sistema HLA.

L'emoterapia dovrebbe essere combinata con l'introduzione di un complesso di vitamine del gruppo B come regolatori e stimolanti dell'eritropoiesi.

Ampiamente utilizzati, soprattutto con emorragie gravi e sindrome emolitica, i corticosteroidi, che vengono somministrati per 2-3 settimane in dosi elevate (prednisolone-1-1,5 mg / kg), seguiti da un passaggio a dosi di mantenimento (15-20 mg). La durata del trattamento con corticosteroidi è strettamente individuale (da 3-4 settimane a 2-3 mesi) e dipende dal decorso della malattia. Vengono utilizzati anche steroidi anabolizzanti (methandrostenolone - nerobol, retabolil, ecc.) Per 4-6-8 settimane; androgeni (5% soluzione oleosa propionato di testosterone 1 ml 1 volta al giorno) per diversi mesi. A scopo emostatico vengono prescritti agenti emostatici e vasocostrittori (ascorbico, acido aminocaproico, ascorutina, dicynone, preparati di calcio, ecc.). In connessione con la presenza di emosiderosi, Desferal viene prescritto 500 mg 1-2 volte al giorno per via intramuscolare.

In caso di inefficienza terapia conservativa vengono mostrati il ​​trapianto di midollo osseo da donatore (allogenico) e la splenectomia, che sono più efficaci in combinazione tra loro. La rimozione della milza come organo immunitario favorisce un migliore attecchimento del midollo osseo. Dopo l'operazione, l'effetto patologico della milza sull'ematopoiesi viene rimosso, il che spiega effetto positivo splenectomia.

Grazie alla complessa terapia dell'anemia ipoplasica, è attualmente possibile ottenere remissioni a lungo termine e ridurre la mortalità. Tuttavia, nell'anemia aplastica, l'uso delle misure terapeutiche di cui sopra è inefficace.

La prevenzione dell'anemia ipo e aplastica consiste nella stretta osservanza delle precauzioni di sicurezza sul lavoro, associate all'esposizione al corpo fattori dannosi (raggi X, benzene, ecc.). Lavoratori in imprese industriali dove ce ne sono certe rischi professionali che interessano l'emopoiesi (coloranti, vapori di mercurio, benzina, benzene, ecc.) richiedono un monitoraggio ematologico sistematico almeno due volte l'anno. È inoltre necessario limitare l'uso incontrollato medicinali con attività citopenica. Nel processo di farmaco, raggi X e radioterapia, dovrebbe essere effettuato un monitoraggio sistematico della composizione del sangue (almeno una volta alla settimana). I pazienti con anemia ipoplasica sono soggetti a costante osservazione del dispensario.

Riferimenti

1. Malattie interne / Sotto. ed. prof. GI Burchinsky. - 4a ed., riveduta. e aggiuntivo - K.: Scuola di Vishcha. Testa editrice, 2000. - 656 p.