Effetto inotropo positivo. Effetto cronotropo e inotropo

Adrenalina. Questo ormone si forma nel midollo surrenale e nelle terminazioni nervose adrenergiche, è una catecolamina ad azione diretta, provoca la stimolazione di diversi recettori adrenergici contemporaneamente: un 1 -, beta 1 - e beta 2 - Stimolazione un I recettori 1-adrenergici sono accompagnati da un pronunciato effetto vasocostrittore: una vasocostrizione sistemica generale, compresi i vasi precapillari della pelle, le mucose, i vasi renali e un pronunciato restringimento delle vene. La stimolazione dei recettori beta 1 -adrenergici è accompagnata da un distinto effetto cronotropo e inotropo positivo. La stimolazione dei recettori beta 2-adrenergici provoca dilatazione bronchiale.

Adrenalina spesso indispensabile in situazioni critiche, poiché può ripristinare l'attività cardiaca spontanea durante l'asistolia, aumentare la pressione sanguigna durante lo shock, migliorare l'automatismo del cuore e la contrattilità miocardica, aumentare la frequenza cardiaca. Questo farmaco blocca il broncospasmo ed è spesso il farmaco di scelta per lo shock anafilattico. Viene utilizzato principalmente come primo soccorso e raramente per terapie a lungo termine.

Preparazione della soluzione. L'adrenalina cloridrato è disponibile come soluzione allo 0,1% in fiale da 1 ml (diluito 1:1000 o 1 mg/ml). Per l'infusione endovenosa, 1 ml di una soluzione allo 0,1% di epinefrina cloridrato viene diluito in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio, che crea una concentrazione di 4 μg / ml.

Dosi per somministrazione endovenosa:

1) in qualsiasi forma di arresto cardiaco (asistolia, FV, dissociazione elettromeccanica), la dose iniziale è 1 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio;

2) con shock anafilattico e reazioni anafilattiche - 3-5 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. Infusione successiva ad una velocità da 2 a 4 mcg/min;

3) con ipotensione arteriosa persistente, la velocità di somministrazione iniziale è di 2 μg / min, se non vi è alcun effetto, la velocità viene aumentata fino al raggiungimento del livello di pressione sanguigna richiesto;

4) azione a seconda del tasso di somministrazione:

Meno di 1 mcg / min - vasocostrittore,

Da 1 a 4 mcg/min - cardiostimolante,

da 5 a 20 mcg/min - un- adrenostimolante,

Più di 20 mcg / min - lo stimolante a-adrenergico predominante.

Effetto collaterale: l'adrenalina può causare ischemia subendocardica e persino infarto del miocardio, aritmie e acidosi metabolica; piccole dosi del farmaco possono portare a insufficienza renale acuta. A questo proposito, il farmaco non è ampiamente utilizzato per la terapia endovenosa a lungo termine.

Noradrenalina . Catecolamine naturali, che è il precursore dell'adrenalina. È sintetizzato nelle terminazioni postsinaptiche dei nervi simpatici e svolge una funzione di neurotrasmettitore. La noradrenalina stimola un-, recettori beta 1 -adrenergici, quasi nessun effetto sui recettori beta 2 -adrenergici. Si differenzia dall'adrenalina per un'azione vasocostrittrice e pressoria più forte, un effetto meno stimolante sull'automatismo e la capacità contrattile del miocardio. Il farmaco provoca un aumento significativo della resistenza vascolare periferica, riduce il flusso sanguigno nell'intestino, nei reni e nel fegato, causando una grave vasocostrizione renale e mesenterica. L'aggiunta di piccole dosi di dopamina (1 µg/kg/min) aiuta a preservare il flusso sanguigno renale quando viene somministrata la noradrenalina.

Indicazioni per l'uso: ipotensione persistente e significativa con un calo della pressione sanguigna inferiore a 70 mm Hg, nonché una significativa diminuzione dell'OPSS.

Preparazione della soluzione. Il contenuto di 2 fiale (4 mg di noradrenalina idrotartrato vengono diluiti in 500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%, che crea una concentrazione di 16 μg / ml).

La velocità iniziale di somministrazione è di 0,5-1 μg/min mediante titolazione fino all'ottenimento dell'effetto. Dosi di 1-2 mcg/min aumentano la CO, più di 3 mcg/min - hanno un effetto vasocostrittore. Con shock refrattario, la dose può essere aumentata a 8-30 mcg/min.

Effetto collaterale. Con l'infusione prolungata, possono svilupparsi insufficienza renale e altre complicanze (cancrena delle estremità) associate agli effetti vasocostrittori del farmaco. Con la somministrazione extravasale del farmaco, può verificarsi necrosi, che richiede la scheggiatura dell'area extravasata con una soluzione di fentolamina.

dopamina . È il precursore della noradrenalina. Stimola un- e recettori beta, ha un effetto specifico solo sui recettori dopaminergici. L'effetto di questo farmaco dipende in gran parte dalla dose.

Indicazioni per l'uso: insufficienza cardiaca acuta, shock cardiogeno e settico; lo stadio iniziale (oligurico) dell'insufficienza renale acuta.

Preparazione della soluzione. La dopamina cloridrato (dopamina) è disponibile in fiale da 200 mg. 400 mg del farmaco (2 fiale) vengono diluiti in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%. In questa soluzione, la concentrazione di dopamina è 1600 µg/ml.

Dosi per somministrazione endovenosa: 1) la velocità di somministrazione iniziale è 1 μg / (kg-min), quindi viene aumentata fino a ottenere l'effetto desiderato;

2) piccole dosi - 1-3 mcg / (kg-min) vengono somministrate per via endovenosa; mentre la dopamina agisce principalmente sulla regione celiaca e soprattutto renale, provocando vasodilatazione di queste aree e contribuendo ad un aumento del flusso sanguigno renale e mesenterico; 3) con un graduale aumento della velocità fino a 10 µg/(kg-min), vasocostrizione periferica e aumento della pressione occlusiva polmonare; 4) dosi elevate - 5-15 mcg / (kg-min) stimolano i recettori beta 1 del miocardio, hanno un effetto indiretto dovuto al rilascio di noradrenalina nel miocardio, ad es. hanno un distinto effetto inotropo; 5) a dosi superiori a 20 mcg / (kg-min), la dopamina può causare vasospasmo dei reni e del mesentere.

Per determinare l'effetto emodinamico ottimale, è necessario monitorare i parametri emodinamici. Se si verifica tachicardia, si raccomanda di ridurre la dose o interrompere l'ulteriore somministrazione. Non mescolare il farmaco con bicarbonato di sodio, poiché è inattivato. Uso a lungo termine un- e i beta-agonisti riducono l'efficacia della regolazione beta-adrenergica, il miocardio diventa meno sensibile agli effetti inotropi delle catecolamine, fino alla completa perdita della risposta emodinamica.

Effetto collaterale: 1) aumento di DZLK, è possibile la comparsa di tachiaritmie; 2) a dosi elevate può causare grave vasocostrizione.

dobutamina(dobutrex). È una catecolamina sintetica che ha un pronunciato effetto inotropo. Il suo principale meccanismo d'azione è la stimolazione. beta recettori e aumento della contrattilità miocardica. A differenza della dopamina, la dobutamina non ha un effetto vasodilatatore splancnico, ma tende alla vasodilatazione sistemica. Aumenta la frequenza cardiaca e DZLK in misura minore. A questo proposito, la dobutamina è indicata nel trattamento dell'insufficienza cardiaca con bassa CO, elevata resistenza periferica sullo sfondo di pressione sanguigna normale o elevata. Quando si utilizza la dobutamina, come la dopamina, sono possibili aritmie ventricolari. Un aumento della frequenza cardiaca di oltre il 10% del livello iniziale può causare un aumento della zona di ischemia miocardica. Nei pazienti con concomitanti lesioni vascolari è possibile la necrosi ischemica delle dita. In molti pazienti trattati con dobutamina si è verificato un aumento della pressione arteriosa sistolica di 10-20 mm Hg e, in alcuni casi, ipotensione.

Indicazioni per l'uso. La dobutamina è prescritta per l'insufficienza cardiaca acuta e cronica causata da cause cardiache (infarto miocardico acuto, shock cardiogeno) e non (insufficienza circolatoria acuta dopo un trauma, durante e dopo l'intervento chirurgico), soprattutto nei casi in cui la pressione sanguigna media è superiore a 70 mm Hg. Art., e la pressione nel sistema di un piccolo cerchio è al di sopra dei valori normali. Assegnare con aumento della pressione di riempimento ventricolare e rischio di sovraccarico del cuore destro, con conseguente edema polmonare; con un MOS ridotto dovuto al regime PEEP durante la ventilazione meccanica. Durante il trattamento con dobutamina, come con altre catecolamine, è necessario un attento monitoraggio della frequenza cardiaca, della frequenza cardiaca, dell'ECG, della pressione sanguigna e della velocità di infusione. L'ipovolemia deve essere corretta prima di iniziare il trattamento.

Preparazione della soluzione. Una fiala di dobutamina contenente 250 mg del farmaco viene diluita in 250 ml di soluzione di glucosio al 5% a una concentrazione di 1 mg / ml. Le soluzioni di diluizione salina non sono consigliate poiché gli ioni SG possono interferire con la dissoluzione. Non mescolare la soluzione di dobutamina con soluzioni alcaline.

Effetto collaterale. I pazienti con ipovolemia possono manifestare tachicardia. Secondo P. Marino, a volte si osservano aritmie ventricolari.

Controindicato con cardiomiopatia ipertrofica. A causa della sua breve emivita, la dobutamina viene somministrata continuamente per via endovenosa. L'effetto del farmaco si verifica nel periodo da 1 a 2 minuti. Di solito non ci vogliono più di 10 minuti per creare la sua concentrazione plasmatica stabile e garantire il massimo effetto. L'uso di una dose di carico non è raccomandato.

Dosi. La velocità di somministrazione endovenosa del farmaco, necessaria per aumentare l'ictus e il volume minuto del cuore, varia da 2,5 a 10 μg / (kg-min). Spesso è necessario aumentare la dose a 20 mcg / (kg-min), in casi più rari - più di 20 mcg / (kg-min). Dosi di dobutamina superiori a 40 µg/(kg-min) possono essere tossiche.

La dobutamina può essere utilizzata in combinazione con la dopamina per aumentare la pressione arteriosa sistemica nell'ipotensione, aumentare il flusso sanguigno renale e la produzione di urina e prevenire il rischio di congestione polmonare osservato con la sola dopamina. La breve emivita degli stimolanti dei recettori beta-adrenergici, pari a diversi minuti, consente di adattare molto rapidamente la dose somministrata alle esigenze dell'emodinamica.

Digossina . A differenza dei beta-agonisti adrenergici, i glicosidi digitalici hanno una lunga emivita (35 ore) e vengono eliminati dai reni. Pertanto, sono meno gestibili e il loro utilizzo, soprattutto nelle unità di terapia intensiva, è associato al rischio di possibili complicanze. Se il ritmo sinusale viene mantenuto, il loro uso è controindicato. Con l'ipokaliemia, l'insufficienza renale sullo sfondo dell'ipossia, si verificano particolarmente spesso manifestazioni di intossicazione da digitale. L'effetto inotropo dei glicosidi è dovuto all'inibizione della Na-K-ATPasi, che è associata alla stimolazione del metabolismo del Ca 2+. La digossina è indicata per la fibrillazione atriale con TV e la fibrillazione atriale parossistica. Per le iniezioni endovenose negli adulti, viene utilizzato alla dose di 0,25-0,5 mg (1-2 ml di una soluzione allo 0,025%). Introdurre lentamente in 10 ml di soluzione di glucosio al 20% o al 40%. In situazioni di emergenza, 0,75-1,5 mg di digossina vengono diluiti in 250 ml di una soluzione di destrosio o glucosio al 5% e somministrati per via endovenosa nell'arco di 2 ore Il livello richiesto del farmaco nel siero del sangue è 1-2 ng / ml.

VASODILATATORI

I nitrati sono usati come vasodilatatori ad azione rapida. I farmaci di questo gruppo, causando l'espansione del lume dei vasi, compresi quelli coronarici, influenzano lo stato di pre e postcarico e, nelle forme gravi di insufficienza cardiaca con alta pressione di riempimento, aumentano significativamente la CO.

Nitroglicerina . L'azione principale della nitroglicerina è il rilassamento della muscolatura liscia vascolare. A basse dosi fornisce un effetto venodilatatore, ad alte dosi dilata anche le arteriole e le piccole arterie, provocando una diminuzione delle resistenze vascolari periferiche e della pressione sanguigna. Avendo un effetto vasodilatatore diretto, la nitroglicerina migliora l'afflusso di sangue all'area ischemica del miocardio. L'uso di nitroglicerina in combinazione con dobutamina (10-20 mcg/(kg-min) è indicato nei pazienti ad alto rischio di ischemia miocardica.

Indicazioni per l'uso: angina pectoris, infarto del miocardio, insufficienza cardiaca con un livello adeguato di pressione sanguigna; ipertensione polmonare; alto livello di OPSS con pressione sanguigna elevata.

Preparazione della soluzione: 50 mg di nitroglicerina vengono diluiti in 500 ml di solvente ad una concentrazione di 0,1 mg / ml. Le dosi sono selezionate per titolazione.

Dosi per somministrazione endovenosa. La dose iniziale è di 10 mcg/min (basse dosi di nitroglicerina). Aumentare gradualmente la dose - ogni 5 minuti di 10 mcg / min (dosi elevate di nitroglicerina) - fino a ottenere un chiaro effetto sull'emodinamica. La dose più alta è fino a 3 mcg / (kg-min). In caso di sovradosaggio possono svilupparsi ipotensione ed esacerbazione dell'ischemia miocardica. La terapia a somministrazione intermittente è spesso più efficace della somministrazione a lungo termine. Per le infusioni endovenose, non devono essere utilizzati sistemi di cloruro di polivinile, poiché una parte significativa del farmaco si deposita sulle pareti. Utilizzare sistemi di fiale di plastica (polietilene) o di vetro.

Effetto collaterale. Provoca la conversione di parte dell'emoglobina in metaemoglobina. Un aumento del livello di metaemoglobina fino al 10% porta allo sviluppo della cianosi e un livello più alto è pericoloso per la vita. Per abbassare l'alto livello di metaemoglobina (fino al 10%), una soluzione di blu di metilene (2 mg/kg per 10 minuti) deve essere somministrata per via endovenosa [Marino P., 1998].

Con la somministrazione endovenosa prolungata (da 24 a 48 ore) di una soluzione di nitroglicerina, è possibile la tachifilassi, caratterizzata da una diminuzione dell'effetto terapeutico in caso di somministrazione ripetuta.

Dopo l'uso di nitroglicerina con edema polmonare, si verifica l'ipossiemia. La diminuzione della PaO 2 è associata ad un aumento dello shunt di sangue nei polmoni.

Dopo aver usato alte dosi di nitroglicerina, si sviluppa spesso intossicazione da etanolo. Ciò è dovuto all'uso di alcol etilico come solvente.

Controindicazioni: aumento della pressione intracranica, glaucoma, ipovolemia.

Nitroprussiato di sodioè un vasodilatatore bilanciato ad azione rapida che rilassa la muscolatura liscia di vene e arteriole. Non ha un effetto pronunciato sulla frequenza cardiaca e sulla frequenza cardiaca. Sotto l'influenza del farmaco, l'OPSS e il ritorno del sangue al cuore sono ridotti. Allo stesso tempo, il flusso sanguigno coronarico aumenta, la CO aumenta, ma la richiesta di ossigeno del miocardio diminuisce.

Indicazioni per l'uso. Il nitroprussiato è il farmaco di scelta nei pazienti con ipertensione grave associata a bassa CO. Anche una leggera diminuzione della resistenza vascolare periferica durante l'ischemia miocardica con una diminuzione della funzione di pompaggio del cuore contribuisce alla normalizzazione della CO. Il nitroprussiato non ha effetti diretti sul muscolo cardiaco, è uno dei migliori farmaci nel trattamento delle crisi ipertensive. È usato per l'insufficienza ventricolare sinistra acuta senza segni di ipotensione arteriosa.

Preparazione della soluzione: 500 mg (10 fiale) di nitroprussiato di sodio vengono diluiti in 1000 ml di solvente (concentrazione 500 mg/l). Conservare in un luogo ben protetto dalla luce. La soluzione appena preparata ha una sfumatura brunastra. La soluzione oscurata non è adatta all'uso.

Dosi per somministrazione endovenosa. La velocità di somministrazione iniziale è di 0,1 μg / (kg-min), con una bassa CO - 0,2 μg / (kg-min). Con una crisi ipertensiva, il trattamento inizia con 2 mcg / (kg-min). La dose abituale è 0,5 - 5 mcg / (kg-min). La velocità media di somministrazione è di 0,7 µg/kg/min. La dose terapeutica più alta è di 2-3 mcg/kg/min per 72 ore.

Effetto collaterale. Con l'uso prolungato del farmaco, è possibile l'intossicazione da cianuro. Ciò è dovuto all'esaurimento delle riserve di tiosolfito nel corpo (nei fumatori, con malnutrizione, carenza di vitamina B 12), che è coinvolto nell'inattivazione del cianuro formato durante il metabolismo del nitroprussiato. In questo caso è possibile lo sviluppo di acidosi lattica, accompagnata da mal di testa, debolezza e ipotensione arteriosa. È anche possibile l'intossicazione da tiocianato. I cianuri formati durante il metabolismo del nitroprussiato nel corpo vengono convertiti in tiocianato. L'accumulo di quest'ultimo si verifica nell'insufficienza renale. La concentrazione tossica di tiocianato nel plasma è 100 mg/l.

Adrenalina. Questo ormone si forma nel midollo surrenale e nelle terminazioni nervose adrenergiche, è una catecolamina ad azione diretta, provoca la stimolazione di diversi recettori adrenergici contemporaneamente: un 1 -, beta 1 - e beta 2 - Stimolazione un I recettori 1-adrenergici sono accompagnati da un pronunciato effetto vasocostrittore: una vasocostrizione sistemica generale, compresi i vasi precapillari della pelle, le mucose, i vasi renali e un pronunciato restringimento delle vene. La stimolazione dei recettori beta 1 -adrenergici è accompagnata da un distinto effetto cronotropo e inotropo positivo. La stimolazione dei recettori beta 2-adrenergici provoca dilatazione bronchiale.

Adrenalina spesso indispensabile in situazioni critiche, poiché può ripristinare l'attività cardiaca spontanea durante l'asistolia, aumentare la pressione sanguigna durante lo shock, migliorare l'automatismo del cuore e la contrattilità miocardica, aumentare la frequenza cardiaca. Questo farmaco blocca il broncospasmo ed è spesso il farmaco di scelta per lo shock anafilattico. Viene utilizzato principalmente come primo soccorso e raramente per terapie a lungo termine.

Preparazione della soluzione. L'adrenalina cloridrato è disponibile come soluzione allo 0,1% in fiale da 1 ml (diluito 1:1000 o 1 mg/ml). Per l'infusione endovenosa, 1 ml di una soluzione allo 0,1% di epinefrina cloridrato viene diluito in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio, che crea una concentrazione di 4 μg / ml.

Dosi per somministrazione endovenosa:

1) in qualsiasi forma di arresto cardiaco (asistolia, FV, dissociazione elettromeccanica), la dose iniziale è 1 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio;

2) con shock anafilattico e reazioni anafilattiche - 3-5 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. Infusione successiva ad una velocità da 2 a 4 mcg/min;

3) con ipotensione arteriosa persistente, la velocità di somministrazione iniziale è di 2 μg / min, se non vi è alcun effetto, la velocità viene aumentata fino al raggiungimento del livello di pressione sanguigna richiesto;

4) azione a seconda del tasso di somministrazione:

Meno di 1 mcg / min - vasocostrittore,

Da 1 a 4 mcg/min - cardiostimolante,

da 5 a 20 mcg/min - un- adrenostimolante,

Più di 20 mcg / min - lo stimolante a-adrenergico predominante.

Effetto collaterale: l'adrenalina può causare ischemia subendocardica e persino infarto del miocardio, aritmie e acidosi metabolica; piccole dosi del farmaco possono portare a insufficienza renale acuta. A questo proposito, il farmaco non è ampiamente utilizzato per la terapia endovenosa a lungo termine.

Noradrenalina . Catecolamine naturali, che è il precursore dell'adrenalina. È sintetizzato nelle terminazioni postsinaptiche dei nervi simpatici e svolge una funzione di neurotrasmettitore. La noradrenalina stimola un-, recettori beta 1 -adrenergici, quasi nessun effetto sui recettori beta 2 -adrenergici. Si differenzia dall'adrenalina per un'azione vasocostrittrice e pressoria più forte, un effetto meno stimolante sull'automatismo e la capacità contrattile del miocardio. Il farmaco provoca un aumento significativo della resistenza vascolare periferica, riduce il flusso sanguigno nell'intestino, nei reni e nel fegato, causando una grave vasocostrizione renale e mesenterica. L'aggiunta di piccole dosi di dopamina (1 µg/kg/min) aiuta a preservare il flusso sanguigno renale quando viene somministrata la noradrenalina.

Indicazioni per l'uso: ipotensione persistente e significativa con un calo della pressione sanguigna inferiore a 70 mm Hg, nonché una significativa diminuzione dell'OPSS.

Preparazione della soluzione. Il contenuto di 2 fiale (4 mg di noradrenalina idrotartrato vengono diluiti in 500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%, che crea una concentrazione di 16 μg / ml).

La velocità iniziale di somministrazione è di 0,5-1 μg/min mediante titolazione fino all'ottenimento dell'effetto. Dosi di 1-2 mcg/min aumentano la CO, più di 3 mcg/min - hanno un effetto vasocostrittore. Con shock refrattario, la dose può essere aumentata a 8-30 mcg/min.

Effetto collaterale. Con l'infusione prolungata, possono svilupparsi insufficienza renale e altre complicanze (cancrena delle estremità) associate agli effetti vasocostrittori del farmaco. Con la somministrazione extravasale del farmaco, può verificarsi necrosi, che richiede la scheggiatura dell'area extravasata con una soluzione di fentolamina.

dopamina . È il precursore della noradrenalina. Stimola un- e recettori beta, ha un effetto specifico solo sui recettori dopaminergici. L'effetto di questo farmaco dipende in gran parte dalla dose.

Indicazioni per l'uso: insufficienza cardiaca acuta, shock cardiogeno e settico; lo stadio iniziale (oligurico) dell'insufficienza renale acuta.

Preparazione della soluzione. La dopamina cloridrato (dopamina) è disponibile in fiale da 200 mg. 400 mg del farmaco (2 fiale) vengono diluiti in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%. In questa soluzione, la concentrazione di dopamina è 1600 µg/ml.

Dosi per somministrazione endovenosa: 1) la velocità di somministrazione iniziale è 1 μg / (kg-min), quindi viene aumentata fino a ottenere l'effetto desiderato;

2) piccole dosi - 1-3 mcg / (kg-min) vengono somministrate per via endovenosa; mentre la dopamina agisce principalmente sulla regione celiaca e soprattutto renale, provocando vasodilatazione di queste aree e contribuendo ad un aumento del flusso sanguigno renale e mesenterico; 3) con un graduale aumento della velocità fino a 10 µg/(kg-min), vasocostrizione periferica e aumento della pressione occlusiva polmonare; 4) dosi elevate - 5-15 mcg / (kg-min) stimolano i recettori beta 1 del miocardio, hanno un effetto indiretto dovuto al rilascio di noradrenalina nel miocardio, ad es. hanno un distinto effetto inotropo; 5) a dosi superiori a 20 mcg / (kg-min), la dopamina può causare vasospasmo dei reni e del mesentere.

Per determinare l'effetto emodinamico ottimale, è necessario monitorare i parametri emodinamici. Se si verifica tachicardia, si raccomanda di ridurre la dose o interrompere l'ulteriore somministrazione. Non mescolare il farmaco con bicarbonato di sodio, poiché è inattivato. Uso a lungo termine un- e i beta-agonisti riducono l'efficacia della regolazione beta-adrenergica, il miocardio diventa meno sensibile agli effetti inotropi delle catecolamine, fino alla completa perdita della risposta emodinamica.

Effetto collaterale: 1) aumento di DZLK, è possibile la comparsa di tachiaritmie; 2) a dosi elevate può causare grave vasocostrizione.

dobutamina(dobutrex). È una catecolamina sintetica che ha un pronunciato effetto inotropo. Il suo principale meccanismo d'azione è la stimolazione. beta recettori e aumento della contrattilità miocardica. A differenza della dopamina, la dobutamina non ha un effetto vasodilatatore splancnico, ma tende alla vasodilatazione sistemica. Aumenta la frequenza cardiaca e DZLK in misura minore. A questo proposito, la dobutamina è indicata nel trattamento dell'insufficienza cardiaca con bassa CO, elevata resistenza periferica sullo sfondo di pressione sanguigna normale o elevata. Quando si utilizza la dobutamina, come la dopamina, sono possibili aritmie ventricolari. Un aumento della frequenza cardiaca di oltre il 10% del livello iniziale può causare un aumento della zona di ischemia miocardica. Nei pazienti con concomitanti lesioni vascolari è possibile la necrosi ischemica delle dita. In molti pazienti trattati con dobutamina si è verificato un aumento della pressione arteriosa sistolica di 10-20 mm Hg e, in alcuni casi, ipotensione.

Indicazioni per l'uso. La dobutamina è prescritta per l'insufficienza cardiaca acuta e cronica causata da cause cardiache (infarto miocardico acuto, shock cardiogeno) e non (insufficienza circolatoria acuta dopo un trauma, durante e dopo l'intervento chirurgico), soprattutto nei casi in cui la pressione sanguigna media è superiore a 70 mm Hg. Art., e la pressione nel sistema di un piccolo cerchio è al di sopra dei valori normali. Assegnare con aumento della pressione di riempimento ventricolare e rischio di sovraccarico del cuore destro, con conseguente edema polmonare; con un MOS ridotto dovuto al regime PEEP durante la ventilazione meccanica. Durante il trattamento con dobutamina, come con altre catecolamine, è necessario un attento monitoraggio della frequenza cardiaca, della frequenza cardiaca, dell'ECG, della pressione sanguigna e della velocità di infusione. L'ipovolemia deve essere corretta prima di iniziare il trattamento.

Preparazione della soluzione. Una fiala di dobutamina contenente 250 mg del farmaco viene diluita in 250 ml di soluzione di glucosio al 5% a una concentrazione di 1 mg / ml. Le soluzioni di diluizione salina non sono consigliate poiché gli ioni SG possono interferire con la dissoluzione. Non mescolare la soluzione di dobutamina con soluzioni alcaline.

Effetto collaterale. I pazienti con ipovolemia possono manifestare tachicardia. Secondo P. Marino, a volte si osservano aritmie ventricolari.

Controindicato con cardiomiopatia ipertrofica. A causa della sua breve emivita, la dobutamina viene somministrata continuamente per via endovenosa. L'effetto del farmaco si verifica nel periodo da 1 a 2 minuti. Di solito non ci vogliono più di 10 minuti per creare la sua concentrazione plasmatica stabile e garantire il massimo effetto. L'uso di una dose di carico non è raccomandato.

Dosi. La velocità di somministrazione endovenosa del farmaco, necessaria per aumentare l'ictus e il volume minuto del cuore, varia da 2,5 a 10 μg / (kg-min). Spesso è necessario aumentare la dose a 20 mcg / (kg-min), in casi più rari - più di 20 mcg / (kg-min). Dosi di dobutamina superiori a 40 µg/(kg-min) possono essere tossiche.

La dobutamina può essere utilizzata in combinazione con la dopamina per aumentare la pressione arteriosa sistemica nell'ipotensione, aumentare il flusso sanguigno renale e la produzione di urina e prevenire il rischio di congestione polmonare osservato con la sola dopamina. La breve emivita degli stimolanti dei recettori beta-adrenergici, pari a diversi minuti, consente di adattare molto rapidamente la dose somministrata alle esigenze dell'emodinamica.

Digossina . A differenza dei beta-agonisti adrenergici, i glicosidi digitalici hanno una lunga emivita (35 ore) e vengono eliminati dai reni. Pertanto, sono meno gestibili e il loro utilizzo, soprattutto nelle unità di terapia intensiva, è associato al rischio di possibili complicanze. Se il ritmo sinusale viene mantenuto, il loro uso è controindicato. Con l'ipokaliemia, l'insufficienza renale sullo sfondo dell'ipossia, si verificano particolarmente spesso manifestazioni di intossicazione da digitale. L'effetto inotropo dei glicosidi è dovuto all'inibizione della Na-K-ATPasi, che è associata alla stimolazione del metabolismo del Ca 2+. La digossina è indicata per la fibrillazione atriale con TV e la fibrillazione atriale parossistica. Per le iniezioni endovenose negli adulti, viene utilizzato alla dose di 0,25-0,5 mg (1-2 ml di una soluzione allo 0,025%). Introdurre lentamente in 10 ml di soluzione di glucosio al 20% o al 40%. In situazioni di emergenza, 0,75-1,5 mg di digossina vengono diluiti in 250 ml di una soluzione di destrosio o glucosio al 5% e somministrati per via endovenosa nell'arco di 2 ore Il livello richiesto del farmaco nel siero del sangue è 1-2 ng / ml.

VASODILATATORI

I nitrati sono usati come vasodilatatori ad azione rapida. I farmaci di questo gruppo, causando l'espansione del lume dei vasi, compresi quelli coronarici, influenzano lo stato di pre e postcarico e, nelle forme gravi di insufficienza cardiaca con alta pressione di riempimento, aumentano significativamente la CO.

Nitroglicerina . L'azione principale della nitroglicerina è il rilassamento della muscolatura liscia vascolare. A basse dosi fornisce un effetto venodilatatore, ad alte dosi dilata anche le arteriole e le piccole arterie, provocando una diminuzione delle resistenze vascolari periferiche e della pressione sanguigna. Avendo un effetto vasodilatatore diretto, la nitroglicerina migliora l'afflusso di sangue all'area ischemica del miocardio. L'uso di nitroglicerina in combinazione con dobutamina (10-20 mcg/(kg-min) è indicato nei pazienti ad alto rischio di ischemia miocardica.

Indicazioni per l'uso: angina pectoris, infarto del miocardio, insufficienza cardiaca con un livello adeguato di pressione sanguigna; ipertensione polmonare; alto livello di OPSS con pressione sanguigna elevata.

Preparazione della soluzione: 50 mg di nitroglicerina vengono diluiti in 500 ml di solvente ad una concentrazione di 0,1 mg / ml. Le dosi sono selezionate per titolazione.

Dosi per somministrazione endovenosa. La dose iniziale è di 10 mcg/min (basse dosi di nitroglicerina). Aumentare gradualmente la dose - ogni 5 minuti di 10 mcg / min (dosi elevate di nitroglicerina) - fino a ottenere un chiaro effetto sull'emodinamica. La dose più alta è fino a 3 mcg / (kg-min). In caso di sovradosaggio possono svilupparsi ipotensione ed esacerbazione dell'ischemia miocardica. La terapia a somministrazione intermittente è spesso più efficace della somministrazione a lungo termine. Per le infusioni endovenose, non devono essere utilizzati sistemi di cloruro di polivinile, poiché una parte significativa del farmaco si deposita sulle pareti. Utilizzare sistemi di fiale di plastica (polietilene) o di vetro.

Effetto collaterale. Provoca la conversione di parte dell'emoglobina in metaemoglobina. Un aumento del livello di metaemoglobina fino al 10% porta allo sviluppo della cianosi e un livello più alto è pericoloso per la vita. Per abbassare l'alto livello di metaemoglobina (fino al 10%), una soluzione di blu di metilene (2 mg/kg per 10 minuti) deve essere somministrata per via endovenosa [Marino P., 1998].

Con la somministrazione endovenosa prolungata (da 24 a 48 ore) di una soluzione di nitroglicerina, è possibile la tachifilassi, caratterizzata da una diminuzione dell'effetto terapeutico in caso di somministrazione ripetuta.

Dopo l'uso di nitroglicerina con edema polmonare, si verifica l'ipossiemia. La diminuzione della PaO 2 è associata ad un aumento dello shunt di sangue nei polmoni.

Dopo aver usato alte dosi di nitroglicerina, si sviluppa spesso intossicazione da etanolo. Ciò è dovuto all'uso di alcol etilico come solvente.

Controindicazioni: aumento della pressione intracranica, glaucoma, ipovolemia.

Nitroprussiato di sodioè un vasodilatatore bilanciato ad azione rapida che rilassa la muscolatura liscia di vene e arteriole. Non ha un effetto pronunciato sulla frequenza cardiaca e sulla frequenza cardiaca. Sotto l'influenza del farmaco, l'OPSS e il ritorno del sangue al cuore sono ridotti. Allo stesso tempo, il flusso sanguigno coronarico aumenta, la CO aumenta, ma la richiesta di ossigeno del miocardio diminuisce.

Indicazioni per l'uso. Il nitroprussiato è il farmaco di scelta nei pazienti con ipertensione grave associata a bassa CO. Anche una leggera diminuzione della resistenza vascolare periferica durante l'ischemia miocardica con una diminuzione della funzione di pompaggio del cuore contribuisce alla normalizzazione della CO. Il nitroprussiato non ha effetti diretti sul muscolo cardiaco, è uno dei migliori farmaci nel trattamento delle crisi ipertensive. È usato per l'insufficienza ventricolare sinistra acuta senza segni di ipotensione arteriosa.

Preparazione della soluzione: 500 mg (10 fiale) di nitroprussiato di sodio vengono diluiti in 1000 ml di solvente (concentrazione 500 mg/l). Conservare in un luogo ben protetto dalla luce. La soluzione appena preparata ha una sfumatura brunastra. La soluzione oscurata non è adatta all'uso.

Dosi per somministrazione endovenosa. La velocità di somministrazione iniziale è di 0,1 μg / (kg-min), con una bassa CO - 0,2 μg / (kg-min). Con una crisi ipertensiva, il trattamento inizia con 2 mcg / (kg-min). La dose abituale è 0,5 - 5 mcg / (kg-min). La velocità media di somministrazione è di 0,7 µg/kg/min. La dose terapeutica più alta è di 2-3 mcg/kg/min per 72 ore.

Effetto collaterale. Con l'uso prolungato del farmaco, è possibile l'intossicazione da cianuro. Ciò è dovuto all'esaurimento delle riserve di tiosolfito nel corpo (nei fumatori, con malnutrizione, carenza di vitamina B 12), che è coinvolto nell'inattivazione del cianuro formato durante il metabolismo del nitroprussiato. In questo caso è possibile lo sviluppo di acidosi lattica, accompagnata da mal di testa, debolezza e ipotensione arteriosa. È anche possibile l'intossicazione da tiocianato. I cianuri formati durante il metabolismo del nitroprussiato nel corpo vengono convertiti in tiocianato. L'accumulo di quest'ultimo si verifica nell'insufficienza renale. La concentrazione tossica di tiocianato nel plasma è 100 mg/l.

regolazione omeometrica

La forza di contrazione della fibra cardiaca può anche cambiare al variare della pressione (postcarico). L'aumento della pressione sanguigna aumenta la resistenza all'espulsione del sangue e all'accorciamento del muscolo cardiaco. Di conseguenza, ci si aspetterebbe un calo della VR. Tuttavia, è stato più volte dimostrato che l'SV rimane costante su un ampio spettro di resistenze (fenomeno Anrep).

Nell'aumento della forza di contrazione del muscolo cardiaco con un aumento del postcarico, era precedentemente visto come un riflesso dell'autoregolazione "omeometrica" ​​inerente al cuore, in contrasto con il meccanismo "eterometrico" precedentemente stabilito da Starling . Si presumeva che un aumento dell'inotropia miocardica fosse coinvolto nel mantenimento del valore di SV. Tuttavia, in seguito si è riscontrato che l'aumento della resistenza è accompagnato da un aumento del volume telediastolico del ventricolo sinistro, che è associato a un aumento temporaneo della pressione telediastolica, nonché all'estensibilità del miocardio associata all'influenza di un aumento forza di contrazione [Kapelko V.L. 1992]

Nel contesto delle attività sportive, un aumento del postcarico si riscontra più spesso durante l'allenamento finalizzato allo sviluppo della forza e all'esecuzione di carichi fisici di natura statica. Un aumento della pressione sanguigna media durante tali esercizi porta ad un aumento della tensione del muscolo cardiaco, che, a sua volta, comporta un pronunciato aumento del consumo di ossigeno, della risintesi dell'ATP e dell'attivazione della sintesi di acidi nucleici e proteine.

Effetto inotropo delle variazioni della frequenza cardiaca

Un importante meccanismo per la regolazione della gittata cardiaca è la dipendenza cronoinotropica. Due sono i fattori che influenzano la contrattilità del cuore in direzioni diverse: 1 - è volto a ridurre la forza della contrazione successiva, è caratterizzato dal tasso di ripristino della capacità di contrazione completa ed è indicato con il termine "restituzione meccanica ". Oppure la restituzione meccanica è la capacità di ripristinare la forza di contrazione ottimale dopo la contrazione precedente, che può essere determinata attraverso il rapporto tra la durata dell'intervallo R--R e la contrazione che lo segue. 2 - aumenta la forza della contrazione successiva con un aumento della contrazione precedente, denotata con il termine "potenziamento post-extrasistolitico" ed è determinata dal rapporto tra la durata dell'intervallo precedente (R--R) e la forza di la successiva contrazione.

Se la forza delle contrazioni aumenta all'aumentare della frequenza del ritmo, si parla di fenomeno Bowditch (l'effetto positivo dell'attivazione prevale su quello negativo). Se la forza delle contrazioni aumenta con il rallentamento della frequenza del ritmo, allora tale fenomeno viene chiamato "le scale di Woodworth". Questi fenomeni si realizzano in una certa gamma di frequenze. Quando la frequenza delle contrazioni supera l'intervallo, la forza delle contrazioni non aumenta, ma inizia a diminuire.

L'ampiezza della gamma di questi fenomeni è determinata dallo stato del miocardio e dalla concentrazione di Ca 2+ in varie riserve cellulari.

In studi sperimentali di FZ Meyerson (1975) è stato dimostrato che negli animali addestrati l'effetto inotropo dell'aumento della frequenza cardiaca è significativamente maggiore rispetto agli animali di controllo. Ciò dà motivo di affermare che sotto l'influenza di carichi fisici regolari, la potenza dei meccanismi responsabili del trasporto di ioni aumenta in modo significativo. Si tratta di un aumento della potenza dei meccanismi responsabili della rimozione del Ca 2+ dal sarcoplasma, cioè SPR della pompa del calcio e meccanismo di scambio Na-Ca del sarcolemma.

Opportunità per lo studio non invasivo dei parametri di restituzione meccanica e potenziamento post-extrasistolico sono apparse tra i ricercatori attraverso l'utilizzo del metodo di stimolazione elettrica transesofagea in modalità stocastica. Hanno eseguito la stimolazione elettrica con una sequenza casuale di impulsi, registrando in modo sincrono la curva reografica. Sulla base dei cambiamenti nell'ampiezza del rewave e della durata del periodo di esilio, sono stati valutati i cambiamenti nella contrattilità miocardica. Successivamente V.Fantyufiev et al. (1991) hanno dimostrato che tali approcci possono essere utilizzati con successo non solo in clinica, ma anche negli studi diagnostici funzionali degli atleti.Grazie allo studio delle curve di restituzione meccanica e potenziamento post-extrasistolico negli atleti, gli autori sono stati in grado di dimostrare che queste curve possono cambiare in modo significativo con disturbi dell'adattamento allo stress fisico e alle sovratensioni, e l'introduzione di ioni magnesio o il blocco della corrente di calcio possono migliorare significativamente la contrattilità del cuore in alcuni atleti. Con un aumento della frequenza cardiaca, c'è anche un aumento della velocità del processo di rilassamento del cuore. Questo fenomeno è stato chiamato da IT.Udelnov (1975) "dipendenza dal ritmo diastolico". Successivamente, FZ Meyerson e V.I. Kapelko (1978) ha dimostrato che il tasso di rilassamento aumenta non solo con un aumento della frequenza, ma anche con un aumento dell'ampiezza o della forza delle contrazioni nell'intervallo fisiologico. Hanno scoperto che la relazione tra contrazione e rilassamento è un'importante regolarità nell'attività del cuore ed è la base per un adattamento stabile del cuore allo stress.

In conclusione, va sottolineato che un regolare allenamento sportivo contribuisce al miglioramento dei meccanismi di regolazione cardiaca, che garantisce l'economizzazione del lavoro del cuore a riposo e il suo massimo rendimento durante lo sforzo fisico estremo.

Farmaci inotropi sono farmaci che aumentano la contrattilità miocardica. I farmaci inotropi più conosciuti sono i glicosidi cardiaci. All'inizio del 20° secolo, quasi tutta la cardiologia era basata sui glicosidi cardiaci. E anche nei primi anni '80. i glicosidi sono rimasti i principali farmaci in cardiologia.

Il meccanismo d'azione dei glicosidi cardiaci è il blocco della "pompa" sodio-potassio. Di conseguenza, aumenta il flusso di ioni di sodio nelle cellule, aumenta lo scambio di ioni di sodio con ioni di calcio, che, a sua volta, provoca un aumento del contenuto di ioni di calcio nelle cellule del miocardio e un effetto inotropo positivo. Inoltre, i glicosidi rallentano la conduzione AV e rallentano la frequenza cardiaca (soprattutto con la fibrillazione atriale) a causa degli effetti vagomimetici e antiadrenergici.

L'efficacia dei glicosidi nell'insufficienza circolatoria nei pazienti senza fibrillazione atriale non era molto elevata ed era persino messa in dubbio. Tuttavia, studi appositamente condotti hanno dimostrato che i glicosidi hanno un effetto inotropo positivo e sono clinicamente efficaci nei pazienti con funzione sistolica ventricolare sinistra compromessa. I predittori dell'efficacia dei glicosidi sono: un aumento delle dimensioni del cuore, una diminuzione della frazione di eiezione e la presenza di un III tono cardiaco. Nei pazienti senza questi segni, la probabilità di un effetto dalla nomina dei glicosidi è bassa. Attualmente la digitalizzazione non è più applicata. Come si è scoperto, l'effetto principale dei glicosidi è proprio l'effetto neurovegetativo, che si manifesta quando si prescrivono piccole dosi.

Ai nostri tempi, le indicazioni per la nomina dei glicosidi cardiaci sono chiaramente definite. I glicosidi sono indicati nel trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica grave, soprattutto se il paziente ha la fibrillazione atriale. E non solo fibrillazione atriale, ma una forma tachisistolica di fibrillazione atriale. In questo caso, i glicosidi sono i farmaci di prima scelta. Il principale glicoside cardiaco è la digossina. Altri glicosidi cardiaci ora non vengono quasi mai utilizzati. Con la forma tachisistolica di fibrillazione atriale, la digossina viene prescritta sotto il controllo della frequenza delle contrazioni ventricolari: l'obiettivo è una frequenza cardiaca di circa 70 al minuto. Se, durante l'assunzione di 1,5 compresse di digossina (0,375 mg), non è possibile ridurre la frequenza cardiaca a 70 al minuto, vengono aggiunti P-bloccanti o amiodarone. Nei pazienti con ritmo sinusale, la digossina viene prescritta in caso di grave insufficienza cardiaca (stadio II B o III-IV FC) e l'effetto dell'assunzione di un ACE-inibitore e di un diuretico è insufficiente. Nei pazienti con ritmo sinusale con insufficienza cardiaca, la digossina viene prescritta alla dose di 1 compressa (0,25 mg) al giorno. Allo stesso tempo, per gli anziani o i pazienti che hanno avuto un infarto del miocardio, di norma è sufficiente metà o anche un quarto di compressa di digossina (0,125-0,0625 mg) al giorno. I glicosidi per via endovenosa sono prescritti molto raramente: solo nell'insufficienza cardiaca acuta o nello scompenso dell'insufficienza cardiaca cronica nei pazienti con forma tachisistolica di fibrillazione atriale.
Anche a tali dosi: da 1/4 a 1 compressa di digossina al giorno, i glicosidi cardiaci possono migliorare il benessere e le condizioni dei pazienti gravi con grave insufficienza cardiaca. Quando si assumono dosi più elevate di digossina, si osserva un aumento della mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca. Con insufficienza cardiaca lieve (stadio II A), i glicosidi sono inutili.
I criteri per l'efficacia dei glicosidi sono il miglioramento del benessere, una diminuzione della frequenza cardiaca (soprattutto con la fibrillazione atriale), un aumento della diuresi e un aumento della capacità lavorativa.
I principali segni di intossicazione: insorgenza di aritmie, perdita di appetito, nausea, vomito, perdita di peso. Quando si utilizzano piccole dosi di glicosidi, l'intossicazione si sviluppa molto raramente, principalmente quando la digossina è combinata con amiodarone o verapamil, che aumentano la concentrazione di digossina nel sangue. Con il rilevamento tempestivo dell'intossicazione, di solito è sufficiente l'interruzione temporanea del farmaco con una successiva riduzione della dose. Se necessario, utilizzare inoltre cloruro di potassio 2% -200,0 e / o solfato di magnesio 25% -10,0 (se non c'è blocco AV), per tachiaritmie - lidocaina, per bradiaritmie - atropina.

Oltre ai glicosidi cardiaci, esistono farmaci inotropi non glicosidici. Questi farmaci sono usati solo nei casi di insufficienza cardiaca acuta o di grave scompenso nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica. I principali farmaci inotropi non glicosidici includono: dopamina, dobutamina, epinefrina e norepinefrina. Questi farmaci vengono somministrati solo per via endovenosa al fine di stabilizzare le condizioni del paziente, per portarlo fuori dallo scompenso. Successivamente, passano all'assunzione di altri medicinali.

I principali gruppi di farmaci inotropi non glicosidici:
1. Catecolamine e loro derivati: adrenalina, norepinefrina, dopamina.
2. Simpaticomimetici sintetici: dobutamina, isoproterenolo.
3. Inibitori della fosfodiesterasi: amrinone, milrinone, enoximone (farmaci come l'imobendan o il vesnarinone, oltre a inibire la fosfodiesterasi, influenzano direttamente la corrente di sodio e/o calcio attraverso la membrana).

Tabella 8
Farmaci inotropi non glicosidici

Noradrenalina. La stimolazione dei recettori 1 e α provoca un aumento della contrattilità e della vasocostrizione (ma le arterie coronarie e cerebrali si dilatano). Spesso si nota bradicardia riflessa.

dopamina. Il precursore della noradrenalina e promuove il rilascio di noradrenalina dalle terminazioni nervose. I recettori della dopamina si trovano nei vasi dei reni, nel mesentere, nelle arterie coronarie e cerebrali. La loro stimolazione provoca vasodilatazione negli organi vitali. Se infuso a una velocità fino a circa 200 microgrammi / min (fino a 3 microgrammi / kg / min), viene fornita vasodilatazione (dose "renale"). Con un aumento della velocità di infusione di dopamina di oltre 750 μg / min, iniziano a predominare la stimolazione dei recettori α e un effetto vasocostrittore (dose "pressore"). Pertanto, è razionale somministrare la dopamina a una velocità relativamente bassa, approssimativamente nell'intervallo da 200 a 700 µg/min. Se è necessario un tasso più elevato di somministrazione di dopamina, cercano di collegare l'infusione di dobutamina o di passare all'infusione di norepinefrina.

Dobutamina. Stimolatore selettivo dei recettori 1 (tuttavia, c'è anche una leggera stimolazione dei recettori 2 e α). Con l'introduzione della dobutamina si nota un effetto inotropo positivo e una moderata vasodilatazione.
Nell'insufficienza cardiaca refrattaria, l'infusione di dobutamina viene utilizzata per una durata da alcune ore a 3 giorni (la tolleranza si sviluppa solitamente entro la fine di 3 giorni). L'effetto positivo dell'infusione periodica di dobutamina nei pazienti con grave insufficienza cardiaca può persistere per un periodo piuttosto lungo, fino a 1 mese o più.

Adrenalina. Questo ormone si forma nel midollo surrenale e nelle terminazioni nervose adrenergiche, è una catecolamina ad azione diretta, provoca la stimolazione di diversi recettori adrenergici contemporaneamente: un 1 -, beta 1 - e beta 2 - Stimolazione un I recettori 1-adrenergici sono accompagnati da un pronunciato effetto vasocostrittore: una vasocostrizione sistemica generale, compresi i vasi precapillari della pelle, le mucose, i vasi renali e un pronunciato restringimento delle vene. La stimolazione dei recettori beta 1 -adrenergici è accompagnata da un distinto effetto cronotropo e inotropo positivo. La stimolazione dei recettori beta 2-adrenergici provoca dilatazione bronchiale.

Adrenalina spesso indispensabile in situazioni critiche, poiché può ripristinare l'attività cardiaca spontanea durante l'asistolia, aumentare la pressione sanguigna durante lo shock, migliorare l'automatismo del cuore e la contrattilità miocardica, aumentare la frequenza cardiaca. Questo farmaco blocca il broncospasmo ed è spesso il farmaco di scelta per lo shock anafilattico. Viene utilizzato principalmente come primo soccorso e raramente per terapie a lungo termine.

Preparazione della soluzione. L'adrenalina cloridrato è disponibile come soluzione allo 0,1% in fiale da 1 ml (diluito 1:1000 o 1 mg/ml). Per l'infusione endovenosa, 1 ml di una soluzione allo 0,1% di epinefrina cloridrato viene diluito in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio, che crea una concentrazione di 4 μg / ml.

1) in qualsiasi forma di arresto cardiaco (asistolia, FV, dissociazione elettromeccanica), la dose iniziale è 1 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio;

2) con shock anafilattico e reazioni anafilattiche - 3-5 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. Infusione successiva ad una velocità da 2 a 4 mcg/min;

3) con ipotensione arteriosa persistente, la velocità di somministrazione iniziale è di 2 μg / min, se non vi è alcun effetto, la velocità viene aumentata fino al raggiungimento del livello di pressione sanguigna richiesto;

4) azione a seconda del tasso di somministrazione:

Meno di 1 mcg / min - vasocostrittore,

Da 1 a 4 mcg/min - cardiostimolante,

da 5 a 20 mcg/min - un- adrenostimolante,

Più di 20 mcg / min - lo stimolante a-adrenergico predominante.

Effetto collaterale: l'adrenalina può causare ischemia subendocardica e persino infarto del miocardio, aritmie e acidosi metabolica; piccole dosi del farmaco possono portare a insufficienza renale acuta. A questo proposito, il farmaco non è ampiamente utilizzato per la terapia endovenosa a lungo termine.

Noradrenalina . Catecolamine naturali, che è il precursore dell'adrenalina. È sintetizzato nelle terminazioni postsinaptiche dei nervi simpatici e svolge una funzione di neurotrasmettitore. La noradrenalina stimola un-, recettori beta 1 -adrenergici, quasi nessun effetto sui recettori beta 2 -adrenergici. Si differenzia dall'adrenalina per un'azione vasocostrittrice e pressoria più forte, un effetto meno stimolante sull'automatismo e la capacità contrattile del miocardio. Il farmaco provoca un aumento significativo della resistenza vascolare periferica, riduce il flusso sanguigno nell'intestino, nei reni e nel fegato, causando una grave vasocostrizione renale e mesenterica. L'aggiunta di piccole dosi di dopamina (1 µg/kg/min) aiuta a preservare il flusso sanguigno renale quando viene somministrata la noradrenalina.

Indicazioni per l'uso: ipotensione persistente e significativa con un calo della pressione sanguigna inferiore a 70 mm Hg, nonché una significativa diminuzione dell'OPSS.

Preparazione della soluzione. Il contenuto di 2 fiale (4 mg di noradrenalina idrotartrato vengono diluiti in 500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%, che crea una concentrazione di 16 μg / ml).

La velocità iniziale di somministrazione è di 0,5-1 μg/min mediante titolazione fino all'ottenimento dell'effetto. Dosi di 1-2 mcg/min aumentano la CO, più di 3 mcg/min - hanno un effetto vasocostrittore. Con shock refrattario, la dose può essere aumentata a 8-30 mcg/min.

Effetto collaterale. Con l'infusione prolungata, possono svilupparsi insufficienza renale e altre complicanze (cancrena delle estremità) associate agli effetti vasocostrittori del farmaco. Con la somministrazione extravasale del farmaco, può verificarsi necrosi, che richiede la scheggiatura dell'area extravasata con una soluzione di fentolamina.

dopamina . È il precursore della noradrenalina. Stimola un- e recettori beta, ha un effetto specifico solo sui recettori dopaminergici. L'effetto di questo farmaco dipende in gran parte dalla dose.

Indicazioni per l'uso: insufficienza cardiaca acuta, shock cardiogeno e settico; lo stadio iniziale (oligurico) dell'insufficienza renale acuta.

Preparazione della soluzione. La dopamina cloridrato (dopamina) è disponibile in fiale da 200 mg. 400 mg del farmaco (2 fiale) vengono diluiti in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%. In questa soluzione, la concentrazione di dopamina è 1600 µg/ml.

Dosi per somministrazione endovenosa: 1) la velocità di somministrazione iniziale è 1 μg / (kg-min), quindi viene aumentata fino a ottenere l'effetto desiderato;

2) piccole dosi - 1-3 mcg / (kg-min) vengono somministrate per via endovenosa; mentre la dopamina agisce principalmente sulla regione celiaca e soprattutto renale, provocando vasodilatazione di queste aree e contribuendo ad un aumento del flusso sanguigno renale e mesenterico; 3) con un graduale aumento della velocità fino a 10 µg/(kg-min), vasocostrizione periferica e aumento della pressione occlusiva polmonare; 4) dosi elevate - 5-15 mcg / (kg-min) stimolano i recettori beta 1 del miocardio, hanno un effetto indiretto dovuto al rilascio di noradrenalina nel miocardio, ad es. hanno un distinto effetto inotropo; 5) a dosi superiori a 20 mcg / (kg-min), la dopamina può causare vasospasmo dei reni e del mesentere.

Per determinare l'effetto emodinamico ottimale, è necessario monitorare i parametri emodinamici. Se si verifica tachicardia, si raccomanda di ridurre la dose o interrompere l'ulteriore somministrazione. Non mescolare il farmaco con bicarbonato di sodio, poiché è inattivato. Uso a lungo termine un- e i beta-agonisti riducono l'efficacia della regolazione beta-adrenergica, il miocardio diventa meno sensibile agli effetti inotropi delle catecolamine, fino alla completa perdita della risposta emodinamica.

Effetto collaterale: 1) aumento di DZLK, è possibile la comparsa di tachiaritmie; 2) a dosi elevate può causare grave vasocostrizione.

dobutamina(dobutrex). È una catecolamina sintetica che ha un pronunciato effetto inotropo. Il suo principale meccanismo d'azione è la stimolazione. beta recettori e aumento della contrattilità miocardica. A differenza della dopamina, la dobutamina non ha un effetto vasodilatatore splancnico, ma tende alla vasodilatazione sistemica. Aumenta la frequenza cardiaca e DZLK in misura minore. A questo proposito, la dobutamina è indicata nel trattamento dell'insufficienza cardiaca con bassa CO, elevata resistenza periferica sullo sfondo di pressione sanguigna normale o elevata. Quando si utilizza la dobutamina, come la dopamina, sono possibili aritmie ventricolari. Un aumento della frequenza cardiaca di oltre il 10% del livello iniziale può causare un aumento della zona di ischemia miocardica. Nei pazienti con concomitanti lesioni vascolari è possibile la necrosi ischemica delle dita. In molti pazienti trattati con dobutamina si è verificato un aumento della pressione arteriosa sistolica di 10-20 mm Hg e, in alcuni casi, ipotensione.

Indicazioni per l'uso. La dobutamina è prescritta per l'insufficienza cardiaca acuta e cronica causata da cause cardiache (infarto miocardico acuto, shock cardiogeno) e non (insufficienza circolatoria acuta dopo un trauma, durante e dopo l'intervento chirurgico), soprattutto nei casi in cui la pressione sanguigna media è superiore a 70 mm Hg. Art., e la pressione nel sistema di un piccolo cerchio è al di sopra dei valori normali. Assegnare con aumento della pressione di riempimento ventricolare e rischio di sovraccarico del cuore destro, con conseguente edema polmonare; con un MOS ridotto dovuto al regime PEEP durante la ventilazione meccanica. Durante il trattamento con dobutamina, come con altre catecolamine, è necessario un attento monitoraggio della frequenza cardiaca, della frequenza cardiaca, dell'ECG, della pressione sanguigna e della velocità di infusione. L'ipovolemia deve essere corretta prima di iniziare il trattamento.

Preparazione della soluzione. Una fiala di dobutamina contenente 250 mg del farmaco viene diluita in 250 ml di soluzione di glucosio al 5% a una concentrazione di 1 mg / ml. Le soluzioni di diluizione salina non sono consigliate poiché gli ioni SG possono interferire con la dissoluzione. Non mescolare la soluzione di dobutamina con soluzioni alcaline.

Effetto collaterale. I pazienti con ipovolemia possono manifestare tachicardia. Secondo P. Marino, a volte si osservano aritmie ventricolari.

Controindicato con cardiomiopatia ipertrofica. A causa della sua breve emivita, la dobutamina viene somministrata continuamente per via endovenosa. L'effetto del farmaco si verifica nel periodo da 1 a 2 minuti. Di solito non ci vogliono più di 10 minuti per creare la sua concentrazione plasmatica stabile e garantire il massimo effetto. L'uso di una dose di carico non è raccomandato.

Dosi. La velocità di somministrazione endovenosa del farmaco, necessaria per aumentare l'ictus e il volume minuto del cuore, varia da 2,5 a 10 μg / (kg-min). Spesso è necessario aumentare la dose a 20 mcg / (kg-min), in casi più rari - più di 20 mcg / (kg-min). Dosi di dobutamina superiori a 40 µg/(kg-min) possono essere tossiche.

La dobutamina può essere utilizzata in combinazione con la dopamina per aumentare la pressione arteriosa sistemica nell'ipotensione, aumentare il flusso sanguigno renale e la produzione di urina e prevenire il rischio di congestione polmonare osservato con la sola dopamina. La breve emivita degli stimolanti dei recettori beta-adrenergici, pari a diversi minuti, consente di adattare molto rapidamente la dose somministrata alle esigenze dell'emodinamica.

Digossina . A differenza dei beta-agonisti adrenergici, i glicosidi digitalici hanno una lunga emivita (35 ore) e vengono eliminati dai reni. Pertanto, sono meno gestibili e il loro utilizzo, soprattutto nelle unità di terapia intensiva, è associato al rischio di possibili complicanze. Se il ritmo sinusale viene mantenuto, il loro uso è controindicato. Con l'ipokaliemia, l'insufficienza renale sullo sfondo dell'ipossia, si verificano particolarmente spesso manifestazioni di intossicazione da digitale. L'effetto inotropo dei glicosidi è dovuto all'inibizione della Na-K-ATPasi, che è associata alla stimolazione del metabolismo del Ca 2+. La digossina è indicata per la fibrillazione atriale con TV e la fibrillazione atriale parossistica. Per le iniezioni endovenose negli adulti, viene utilizzato alla dose di 0,25-0,5 mg (1-2 ml di una soluzione allo 0,025%). Introdurre lentamente in 10 ml di soluzione di glucosio al 20% o al 40%. In situazioni di emergenza, 0,75-1,5 mg di digossina vengono diluiti in 250 ml di una soluzione di destrosio o glucosio al 5% e somministrati per via endovenosa nell'arco di 2 ore Il livello richiesto del farmaco nel siero del sangue è 1-2 ng / ml.

VASODILATATORI

I nitrati sono usati come vasodilatatori ad azione rapida. I farmaci di questo gruppo, causando l'espansione del lume dei vasi, compresi quelli coronarici, influenzano lo stato di pre e postcarico e, nelle forme gravi di insufficienza cardiaca con alta pressione di riempimento, aumentano significativamente la CO.

Nitroglicerina . L'azione principale della nitroglicerina è il rilassamento della muscolatura liscia vascolare. A basse dosi fornisce un effetto venodilatatore, ad alte dosi dilata anche le arteriole e le piccole arterie, provocando una diminuzione delle resistenze vascolari periferiche e della pressione sanguigna. Avendo un effetto vasodilatatore diretto, la nitroglicerina migliora l'afflusso di sangue all'area ischemica del miocardio. L'uso di nitroglicerina in combinazione con dobutamina (10-20 mcg/(kg-min) è indicato nei pazienti ad alto rischio di ischemia miocardica.

Indicazioni per l'uso: angina pectoris, infarto del miocardio, insufficienza cardiaca con un livello adeguato di pressione sanguigna; ipertensione polmonare; alto livello di OPSS con pressione sanguigna elevata.

Preparazione della soluzione: 50 mg di nitroglicerina vengono diluiti in 500 ml di solvente ad una concentrazione di 0,1 mg / ml. Le dosi sono selezionate per titolazione.

Dosi per somministrazione endovenosa. La dose iniziale è di 10 mcg/min (basse dosi di nitroglicerina). Aumentare gradualmente la dose - ogni 5 minuti di 10 mcg / min (dosi elevate di nitroglicerina) - fino a ottenere un chiaro effetto sull'emodinamica. La dose più alta è fino a 3 mcg / (kg-min). In caso di sovradosaggio possono svilupparsi ipotensione ed esacerbazione dell'ischemia miocardica. La terapia a somministrazione intermittente è spesso più efficace della somministrazione a lungo termine. Per le infusioni endovenose, non devono essere utilizzati sistemi di cloruro di polivinile, poiché una parte significativa del farmaco si deposita sulle pareti. Utilizzare sistemi di fiale di plastica (polietilene) o di vetro.

Effetto collaterale. Provoca la conversione di parte dell'emoglobina in metaemoglobina. Un aumento del livello di metaemoglobina fino al 10% porta allo sviluppo della cianosi e un livello più alto è pericoloso per la vita. Per abbassare l'alto livello di metaemoglobina (fino al 10%), una soluzione di blu di metilene (2 mg/kg per 10 minuti) deve essere somministrata per via endovenosa [Marino P., 1998].

Con la somministrazione endovenosa prolungata (da 24 a 48 ore) di una soluzione di nitroglicerina, è possibile la tachifilassi, caratterizzata da una diminuzione dell'effetto terapeutico in caso di somministrazione ripetuta.

Dopo l'uso di nitroglicerina con edema polmonare, si verifica l'ipossiemia. La diminuzione della PaO 2 è associata ad un aumento dello shunt di sangue nei polmoni.

Dopo aver usato alte dosi di nitroglicerina, si sviluppa spesso intossicazione da etanolo. Ciò è dovuto all'uso di alcol etilico come solvente.

Controindicazioni: aumento della pressione intracranica, glaucoma, ipovolemia.

Nitroprussiato di sodioè un vasodilatatore bilanciato ad azione rapida che rilassa la muscolatura liscia di vene e arteriole. Non ha un effetto pronunciato sulla frequenza cardiaca e sulla frequenza cardiaca. Sotto l'influenza del farmaco, l'OPSS e il ritorno del sangue al cuore sono ridotti. Allo stesso tempo, il flusso sanguigno coronarico aumenta, la CO aumenta, ma la richiesta di ossigeno del miocardio diminuisce.

Indicazioni per l'uso. Il nitroprussiato è il farmaco di scelta nei pazienti con ipertensione grave associata a bassa CO. Anche una leggera diminuzione della resistenza vascolare periferica durante l'ischemia miocardica con una diminuzione della funzione di pompaggio del cuore contribuisce alla normalizzazione della CO. Il nitroprussiato non ha effetti diretti sul muscolo cardiaco, è uno dei migliori farmaci nel trattamento delle crisi ipertensive. È usato per l'insufficienza ventricolare sinistra acuta senza segni di ipotensione arteriosa.

Preparazione della soluzione: 500 mg (10 fiale) di nitroprussiato di sodio vengono diluiti in 1000 ml di solvente (concentrazione 500 mg/l). Conservare in un luogo ben protetto dalla luce. La soluzione appena preparata ha una sfumatura brunastra. La soluzione oscurata non è adatta all'uso.

Dosi per somministrazione endovenosa. La velocità di somministrazione iniziale è di 0,1 μg / (kg-min), con una bassa CO - 0,2 μg / (kg-min). Con una crisi ipertensiva, il trattamento inizia con 2 mcg / (kg-min). La dose abituale è 0,5 - 5 mcg / (kg-min). La velocità media di somministrazione è di 0,7 µg/kg/min. La dose terapeutica più alta è di 2-3 mcg/kg/min per 72 ore.

Effetto collaterale. Con l'uso prolungato del farmaco, è possibile l'intossicazione da cianuro. Ciò è dovuto all'esaurimento delle riserve di tiosolfito nel corpo (nei fumatori, con malnutrizione, carenza di vitamina B 12), che è coinvolto nell'inattivazione del cianuro formato durante il metabolismo del nitroprussiato. In questo caso è possibile lo sviluppo di acidosi lattica, accompagnata da mal di testa, debolezza e ipotensione arteriosa. È anche possibile l'intossicazione da tiocianato. I cianuri formati durante il metabolismo del nitroprussiato nel corpo vengono convertiti in tiocianato. L'accumulo di quest'ultimo si verifica nell'insufficienza renale. La concentrazione tossica di tiocianato nel plasma è 100 mg/l.