Caratteristiche di installazione e rimozione dello stent ureterale. Quadro clinico della patologia

A causa della posizione, delle dimensioni e della mobilità delle lesioni e dei danni agli ureteri sotto l'influenza di forze esterne sono relativamente rari. In particolare, ciò è dovuto al fatto che questo corpo elastico, facilmente spostabile e protetto da potenti muscoli, costole, ossa iliache Di particolare interesse dal punto di vista pratico sono le lesioni iatrogene dell'uretere che si verificano durante le procedure diagnostiche mediche (ad esempio, cateterismo ureterale, ureterolitotripsia da contatto), nonché durante operazioni (più spesso su organi pelvici).

Codice ICD-10

S37.1. Lesioni all'uretere.

Codice ICD-10

S37 Traumatismo di organi pelvici

Quali sono le cause della lesione ureterale?

Meno spesso l'uretere è danneggiato da un trauma esterno. Le lesioni da arma da fuoco isolate degli ureteri sono rare: ci sono solo 8 lesioni isolate ogni 100 di tali lesioni. Di norma, sono combinati con lesioni di altri organi (con lesioni chiuse degli ureteri - fino al 33%, con lesioni aperte - fino al 95% di tutti i casi). Secondo varie fonti, le lesioni ureterali rappresentano solo l'1-4% delle lesioni agli organi genito-urinari.

Le lesioni da arma da fuoco degli ureteri rappresentano il 3,3-3,5% di tutte le lesioni da combattimento del sistema genito-urinario durante le moderne operazioni militari. Prevalgono le lesioni del terzo inferiore degli ureteri, che sono associate all'uso mezzi individuali protezione.

Nei moderni conflitti militari locali, le lesioni ureterali si verificano nel 5,8% dei feriti. Le lesioni degli ureteri durante la Grande Guerra Patriottica si sono verificate in circa il 10% e durante il conflitto locale in Afghanistan - nel 32% di tutte le lesioni degli organi genito-urinari.

Il danno agli ureteri può essere causato sia direttamente (danno alla mucosa, compressione dell'uretere con una sutura, dissezione parziale Z completa, schiacciamento, avulsione o avulsione), sia indirettamente (devascolarizzazione durante l'elettrocoagulazione o dissezione troppo completa, necrosi tardiva di l'uretere dopo l'esposizione alle radiazioni, ecc.).) impatto. Le lesioni aperte dell'uretere si verificano quasi sempre con ferite da arma da fuoco e in tutti i casi hanno la natura di una lesione concomitante.

Il più grande studio statistico il danno all'uretere è stato effettuato da Z. Dobrowolski et al. in Polonia nel 1995-1999. Secondo questo studio, il 75% delle lesioni ureterali è iatrogeno, il 18% è dovuto a trauma contusivo e il 7% è dovuto a trauma penetrante. A loro volta, le lesioni iatrogene degli ureteri nel 73% dei casi si verificano durante operazioni ginecologiche e nel 14% - operazioni chirurgiche urologiche e generali. Secondo Dobrowolski e Dorairajan, il danno all'uretere durante le operazioni ginecologiche si verifica nello 0,12-0,16% dei casi.

Nelle operazioni laparoscopiche (principalmente isterectomia transvaginale laparoscopicamente assistita), la probabilità di danno all'uretere è inferiore al 2%. In questo caso, l'elettrocoagulazione agisce come un fattore dannoso che porta al danno degli ureteri.

Le tecnologie endoscopiche per la diagnosi e il trattamento di calcoli ureterali, obliterazioni e stenosi dell'uretra, tumori uroteliali possono essere complicate da lesioni iatrogene degli ureteri (2-20% dei casi). Il danno agli ureteri durante l'ureteroscopia copre principalmente solo la mucosa o può essere un danno minore alla sua parete. Le potenziali complicanze della chirurgia endoscopica includono perforazione, stenosi ureterale, falso passaggio ureterale, avulsione ureterale che porta a sanguinamento di varia intensità, complicanze infettive e infiammatorie, fino alla sepsi.

La perforazione e il falso corso dell'uretere possono verificarsi durante l'inserimento di uno stent ureterale o di un filo guida, soprattutto se è ostruito, ad esempio da un calcolo, o se il decorso dell'uretere è tortuoso.

Fondamentalmente, le lesioni iatrogene degli ureteri sono associate al mancato rispetto di alcune regole per le manipolazioni endoscopiche. Se la resistenza è insormontabile durante l'inserimento di uno stent o di un filo guida, deve essere eseguita una pielografia retrograda per chiarire l'anatomia dell'uretere. Quando si utilizzano ureteroscopi di piccolo calibro (meno di 10 Fr), ureteroscopi flessibili e stent ureterali temporanei, la perforazione ureterale si verifica nell'1,7%, le stenosi - 0,7% dei casi.

Anche la rottura del palloncino dilatatore durante la dilatazione endoscopica della stenosi ureterale a seguito di un forte accumulo di pressione nel palloncino può portare al suo danno iatrogeno.

L'avulsione dell'uretere è rara (0,6%) ma la maggior parte complicazione grave ureteroscopia. Questo di solito si verifica nel terzo prossimale dell'uretere quando un grosso calcolo viene rimosso con un cestello senza prima frammentarlo. Se si è verificato il distacco dell'uretere, è indicato il drenaggio delle vie urinarie (nefrostomia percutanea) con ulteriore ripristino dell'integrità dell'uretere.

Le principali cause di danno iatrogeno al terzo medio dell'uretere, oltre alle manipolazioni endoscopiche, sono gli interventi chirurgici sui vasi iliaci esterni, la linfoadenectomia e la sutura della foglia posteriore del peritoneo parietale.

La lesione ureterale penetrante non iatrogena si verifica principalmente nei giovani ( età media 28 anni), sono solitamente unilaterali e sono sempre accompagnati da danni ad altri organi.

Nel 95% dei casi, si verificano a seguito di ferite da arma da fuoco, è molto meno probabile che siano causate da armi da taglio e molto raramente si verificano durante incidenti automobilistici. In caso di danno agli ureteri, derivante dall'impatto di una forza esterna, il suo terzo superiore è più spesso danneggiato, la parte distale - molto meno spesso.

In generale, le lesioni al terzo inferiore dell'uretere rappresentano il 74%, mentre il terzo superiore e medio rappresentano il 13% ciascuno. Va notato che tale danno all'uretere è spesso accompagnato anche da danni agli organi viscerali: l'intestino tenue - nel 39-65%, l'intestino crasso - nel 28-33%, i reni - nel 10-28%. vescia- nel 5% delle osservazioni. La mortalità con tali combinazioni di lesioni arriva fino al 33%.

Sintomi di una lesione agli ureteri

I sintomi di lesioni e lesioni dell'uretere sono estremamente scarsi e non ci sono sintomi patognomonici. Il paziente può essere disturbato dal dolore localizzato nelle regioni lombari, iliache o nell'ipocondrio. Un sintomo importante che consente di sospettare un danno all'uretere è l'ematuria. Secondo varie fonti, quando l'uretere è danneggiato, l'ematuria si verifica solo nel 53-70% dei casi.

La gravità delle condizioni della vittima e l'assenza di un quadro clinico caratteristico porta al fatto che nell'80% dei feriti fasi iniziali fornendo assistenza tempestiva, il danno all'uretere non viene diagnosticato e in futuro viene rilevato solo nella fase delle complicanze. Sia dopo una lesione combinata che dopo una lesione isolata degli ureteri, si sviluppa una fistola ureterocutanea. La fuoriuscita di urina nel tessuto periureterale porta allo sviluppo di infiltrato e suppurazione, che alla fine porta alla formazione di tessuto fibroso cicatriziale nella parete dell'uretere e attorno ad esso.

Nelle gravi lesioni combinate, accompagnate da danni alle fonti, il quadro clinico è dominato da sintomi di danno agli organi addominali, ai reni, nonché sintomi di shock, sanguinamento interno, un aumento dell'uroematoma retroperitoneale è accompagnato da sintomi di irritazione peritoneale, intestinale paresi.

Sintomi di lesioni chiuse dell'uretere

Le lesioni chiuse dell'uretere, di norma, si verificano con traumi iatrogeni durante interventi strumentali sull'uretere, nonché operazioni chirurgiche e ginecologiche sugli organi pelvici e sullo spazio retroperitoneale (secondo fonti letterarie, dal 5 al 30% degli interventi chirurgici nella zona pelvica sono accompagnati da traumi agli ureteri), a lesione chiusa uretere include anche danni all'uretere intramurale durante la TUR della vescica.

Il danno agli ureteri con la rottura del muro o la sua completa interruzione provoca l'ingresso di urina nel tessuto periureterale. Con piccole lacerazioni della parete dell'uretere, l'urina che entra nello spazio retroperitoneale gradualmente e in piccole quantità impregna la fibra e contribuisce allo sviluppo del ristagno urinario e dell'infiltrazione urinaria. Retroperitoneale imbevuto di urina e sangue il tessuto adiposo successivamente, spesso suppura, il che porta allo sviluppo di focolai purulenti isolati o, con significativa necrosi e fusione del tessuto adiposo, al flemmone urinario, peritonite secondaria, ma più spesso a urosepsis.

Sintomi di lesioni aperte (ferite) degli ureteri

Nella stragrande maggioranza dei casi, le lesioni ureterali si verificano in gravi traumi concomitanti del torace, della cavità addominale e del bacino. Il grado e la natura del danno sono determinati dall'energia cinetica e dalla forma del proiettile ferito, dalla localizzazione della ferita e dall'effetto idrodinamico. In una serie di osservazioni, si verificano lividi e rotture dei tessuti a causa dell'effetto collaterale dell'onda d'urto di un proiettile che vola nelle vicinanze.

Le condizioni generali delle vittime sono gravi, la maggior parte di loro è sotto shock. Ciò è dovuto sia a una lesione dell'uretere che a lesioni combinate dei reni, degli organi dell'addome, del bacino, Petto e spina dorsale.

Le lesioni da arma da fuoco e da arma da taglio degli ureteri potrebbero non manifestarsi clinicamente all'inizio. I principali sintomi di danno all'uretere sono dolore alla ferita, ematoma retroperitoneale o uroematoma, ematuria. Il sintomo più importante della lesione ureterale è lo scarico di urina dalla ferita.

In circa la metà dei feriti si osserva un'ematuria moderata, che si verifica una volta con una rottura completa dell'uretere. Il deflusso di urina dal canale della ferita (fistola urinaria) di solito non si verifica nei primi giorni, di solito inizia il 4-12 ° giorno dopo la lesione degli ureteri. Con una lesione tangenziale all'uretere, la fistola urinaria è intermittente, il che è spiegato dal ripristino temporaneo della pervietà dell'uretere. Se il peritoneo è danneggiato, l'urina entra nella cavità addominale e le principali manifestazioni cliniche in questo caso sono i sintomi dell'irritazione peritoneale; si sviluppa la peritonite. Se il deflusso dell'urina è difficile e non entra nella cavità addominale, si impregna di tessuto adiposo, si sviluppano uroematoma, strie urinarie, intossicazione urinaria, flemmone urinario e urosepsi.

Classificazione delle lesioni agli ureteri

Il danno meccanico agli ureteri per tipo è diviso in due gruppi: chiuso (sottocutaneo) e ferite aperte ureteri. Tra quelli aperti spiccano proiettili, schegge, pugnalate, tagli e altre ferite. A seconda della natura del danno, possono essere isolati o combinati e, in base al numero di danni, singoli o multipli.

Uretere - organo accoppiato, quindi, in caso di lesione, è necessario individuare il lato del danno: sinistro, destro e bilaterale.

La classificazione delle lesioni chiuse e aperte dell'uretere, utilizzata fino ad oggi in Russia, le suddivide come segue:

Per localizzazione (terzo superiore, medio o inferiore dell'uretere).

Per tipo di danno:

• infortunio;
• avere una rottura incompleta della mucosa;
• rottura incompleta degli strati esterni dell'uretere;
• rottura completa (ferita) della parete dell'uretere;
• interruzione dell'uretere con una divergenza dei suoi bordi;
• legatura accidentale dell'uretere durante l'intervento chirurgico.

Le lesioni chiuse degli ureteri sono rare. Il piccolo diametro, la buona mobilità, l'elasticità e la profondità degli ureteri li rendono inaccessibili per questo tipo di lesione. IN casi rari ci può essere una distruzione completa o parziale della parete dell'uretere o il suo schiacciamento, che porta alla necrosi della parete e delle strisce urinarie o alla formazione di stenosi ureterale.

Le lesioni chiuse degli ureteri sono suddivise in contusioni, rotture incomplete della parete dell'uretere (il suo lume non comunica con i tessuti circostanti), rotture complete della parete dell'uretere (il suo lume comunica con i tessuti circostanti); interruzione dell'uretere (con una divergenza delle sue estremità).

Le lesioni aperte dell'uretere sono suddivise in contusioni, lesioni tangenziali degli ureteri senza danni a tutti gli strati della parete dell'uretere; interruzione dell'uretere; lesione accidentale o legatura dell'uretere durante studi strumentali o chirurgia laparoscopica.

Allo stato attuale, l'American Urological Association ha proposto uno schema di classificazione per le lesioni ureterali, che non ha ancora ricevuto un'ampia diffusione nella letteratura speciale nazionale, ma ritiene che il suo utilizzo sia importante per scegliere il giusto metodo di trattamento e per unificare gli standard di osservazione clinica.

Classificazione delle lesioni dell'uretere Associazione Americana urologi

Diagnosi di trauma agli ureteri

La diagnosi di lesioni e lesioni degli ureteri si basa su un'analisi delle circostanze e del meccanismo della lesione, manifestazioni cliniche e dati metodi speciali ricerca.

La diagnosi di lesione ureterale comprende tre fasi: clinica, radiologica e operativa.

Diagnosi clinica della lesione ureterale

La diagnosi clinica di lesione ureterale si basa sulla presenza di sospetti appropriati (p. es., localizzazione della ferita e direzione del canale della ferita, valutazione dell'urina e della secrezione della ferita). Tali sospetti sorgono prima di tutto con ferite penetranti, più spesso da arma da fuoco, dell'addome, se la proiezione del canale della ferita corrisponde al posizionamento dell'uretere, o se dopo un'isterectomia ci sono mal di schiena, fuoriuscita di urina dalla vagina e altri sintomi rilevanti. Per chiarire la localizzazione e la natura delle lesioni e la scelta delle tattiche terapeutiche, è di grande importanza lo studio delle urine raccolte durante la prima minzione dopo una lesione.

Sebbene la diagnosi precoce delle lesioni ureterali sia considerata la base per ottenere buoni risultati terapeutici, tuttavia, come mostrano le statistiche, questa è più un'eccezione che un modello. Anche durante le lesioni iatrogene dell'uretere, la diagnosi viene stabilita intraoperatoriamente solo nel 20-30% dei casi.

Una lesione iatrogena isolata dell'uretere può essere facilmente trascurata. Dopo le operazioni ginecologiche, accompagnate da una lesione all'uretere, i pazienti sviluppano mal di schiena, fuoriuscita di urina dalla vagina e si sviluppa una condizione settica. Se si sospetta una lesione agli ureteri durante l'intervento chirurgico, si consiglia di utilizzare una soluzione endovenosa di indaco carminio o blu di metilene per rilevare l'area danneggiata dell'uretere, che è particolarmente importante per rilevare un danno parziale ad esso. Come metodo di prevenzione e per la diagnosi intraoperatoria delle lesioni ureterali, è stata proposta anche la sua cateterizzazione.

Con una lesione chiusa, la rottura del LMS, che è più tipica per i bambini, è sempre associata al meccanismo di forte inibizione. Tali lesioni potrebbero non essere riconosciute, poiché anche durante operazioni eseguite per altre indicazioni, sono quasi impossibili da rilevare mediante palpazione transaddominale dell'area ureterale. A questo proposito, l'urografia escretoria ad alto volume con un solo colpo (one shot IVP) è indicata per le lesioni che sono insorte dal meccanismo dell'inibizione improvvisa e, per parametri emodinamici stabili, la TC con un'iniezione in bolo di RVC. L'assenza di contrasto dell'uretere distale indica il suo completo distacco. Risultati insoliti come una frattura dei processi trasversi o spinosi delle vertebre lombari possono mirare a un probabile danno agli ureteri da una forza esterna.

Sulla base dei reclami, della storia e dei segni clinici della vittima, viene solitamente stabilito il fatto di un danno all'uretere. Allo stesso tempo, è necessario un esame strumentale più approfondito per determinare il tipo e la natura della lesione dell'uretere. A seconda delle indicazioni e delle possibilità specifiche istituto medico vari metodi in ogni caso vengono utilizzati gli esami della vittima.

Diagnosi strumentale della lesione dell'uretere

L'esame della vittima inizia con un'ecografia della cavità addominale e della cavità addominale. Studi speciali di solito iniziano con l'esecuzione di una normale radiografia dei reni e delle vie urinarie e dell'urografia escretoria. e se indicato - urografia infusionale con radiografie ritardate (dopo 1, 3, 6 ore o più), TC. La cromocistoscopia e il cateterismo ureterale con uretero- e pielografia retrograda hanno un alto valore diagnostico. A metodi strumentali il più delle volte ricorreva nella fase finale della diagnosi e in caso di lesioni gravi immediatamente prima dell'intervento chirurgico.

Se si sospetta un danno all'uretere, compresi quelli iatrogeni che si verificano durante le manipolazioni strumentali, l'introduzione di un mezzo di contrasto attraverso il catetere ureterale, lo stent o l'ansa del catetere aiuta a determinare la posizione della lesione e la prevalenza delle striature, che contribuisce alla la diagnosi tempestiva di tali lesioni e la corretta prestazione di un'adeguata assistenza.

I principi generali per l'esame di una vittima con sospetta lesione dell'uretere sono gli stessi delle lesioni chiuse di questo organo.

È importante ricordare che la gravità della condizione dei feriti non consente l'utilizzo di molti metodi diagnostici. COSÌ, urografia endovenosa in tutte le sue varianti, la cromocistoscopia. i metodi radioisotopici non sono informativi nei feriti in stato di shock. Qualsiasi diagnostica transuretrale è generalmente controindicata per una persona ferita in questa condizione. Se lo stato dei feriti lo consente, i risultati dell'ecografia e della TC sono i più istruttivi.

La definizione ecografica di una formazione di liquido nel tessuto retroperitoneale (uroematoma) consente di sospettare un danno alle vie urinarie.

Il riconoscimento di lesioni recenti dell'uretere (colpo di arma da fuoco, pugnalata) può essere particolarmente difficile. Le gravi lesioni associate di solito attirano prima l'attenzione dei chirurghi, a seguito delle quali è spesso visibile un trauma all'uretere. Un'analisi di tali osservazioni mostra che, quasi di regola, una lesione all'uretere non viene diagnosticata nemmeno durante il trattamento chirurgico primario della ferita e viene rilevata solo pochi giorni dopo.

Per la diagnosi di danno all'uretere può essere utilizzata con successo l'urografia escretoria, che, con sufficiente funzionalità renale, mostra lo stato e il grado di pervietà dell'uretere, il livello del suo danno e la fuoriuscita del mezzo di contrasto nei tessuti circostanti. La cromocistoscopia, oltre a valutare la condizione della vescica, fornisce informazioni sulla pervietà dell'uretere; l'indaco carminio somministrato per via endovenosa può essere rilevato anche nelle urine escrete dal canale della ferita.

Se indicato, si esegue il cateterismo ureterale e la pieloureterografia retrograda, eventualmente integrata da fistulografia.

Quanto sopra si applica interamente alla diagnosi di lesioni iatrogene (artificiali) degli ureteri.

Capacità diagnostiche dei metodi diagnostici delle radiazioni

Nella maggior parte delle situazioni cliniche, una radiografia panoramica degli organi addominali e l'urografia escretoria consentono di valutare il grado di danno e il contorno tattiche mediche. Le indicazioni per l'urografia sono l'ematuria e l'uroematoma. In caso di shock o sanguinamento potenzialmente letale, l'urografia deve essere eseguita dopo la stabilizzazione della condizione o durante l'intervento chirurgico.

In situazioni non chiare, viene eseguita l'ureteropielografia retrograda o la TC, che è lo studio più informativo. Se le condizioni della vittima sono instabili, l'esame si riduce all'esecuzione di infusioni o urografia ad alto volume e la diagnosi finale viene eseguita durante l'intervento chirurgico.

Le lesioni agli ureteri possono manifestarsi con l'ostruzione del tratto urinario superiore, tuttavia, il sintomo radiologico più affidabile del loro danno è la fuoriuscita della RVC oltre i suoi limiti.

Per rilevare ciò, l'urografia escretoria viene eseguita con somministrazione endovenosa di RKV in una quantità di 2 ml / kg. Attualmente, invece dell'urografia escretoria, viene eseguita più spesso la TC con iniezione in bolo di RVC, che consente di rilevare lesioni concomitanti. Se questi studi non sono informativi, è indicata una radiografia del sondaggio. sistema urinario 30 minuti dopo l'iniezione di una doppia dose di mezzo di contrasto. Se anche dopo questo non è possibile escludere completamente il danno agli ureteri, e il sospetto persiste, viene eseguita l'ureteropielografia retrograda, che in tali situazioni è considerata il "gold standard" della diagnosi.

Diagnosi intraoperatoria di danno ureterale

Il metodo più efficace per diagnosticare il danno agli ureteri è la visualizzazione diretta dell'area danneggiata, poiché con l'aiuto di studi sia preoperatori che intraoperatori, questo di solito riesce nel 20% dei casi! Ecco perché durante la revisione della cavità addominale, al minimo sospetto di lesione degli ureteri, dovrebbe essere effettuata anche una revisione dello spazio retroperitoneale, soprattutto se è presente un ematoma.

Distinguere tra assoluto e letture relative per la revisione dello spazio retroperitoneale.

• Indicazioni assolute: sanguinamento in corso o ematoma perirenale pulsante, che indica un danno significativo.
• Indicazioni relative: stravaso urinario e incapacità di determinare il grado di danno dovuto alla necessità di eseguire un intervento urgente per lesioni associate degli organi addominali (questo approccio evita un'inutile revisione dello spazio retroperitoneale).

Diagnosi differenziale della lesione ureterale

Ai fini della diagnosi differenziale tra lesioni dell'uretere e della vescica, viene utilizzato il metodo di riempimento della vescica con un liquido colorato (blu di metilene, indaco carminio). Se la vescica è danneggiata, dalla fistola urinaria viene rilasciato un liquido colorato; in caso di danno all'uretere, l'urina non colorata viene ancora escreta dalla fistola.

Trattamento della lesione agli ureteri

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Il sospetto di lesione ureterale è un'indicazione per ricovero d'urgenza paziente.

Trattamento della lesione agli ureteri: principi generali

La scelta del metodo per il trattamento delle lesioni ureterali dipende sia dalla sua natura che dalla tempistica della diagnosi. Con diagnosi tardiva di lesioni iatrogene degli ureteri dovute a operazioni urologiche e non urologiche, la necessità di ulteriori interventi è rispettivamente di 1,8 e 1,6, mentre nella diagnosi intraoperatoria questa cifra è solo di 1,2 interventi aggiuntivi per paziente.

Primo assistenza sanitaria in condizioni di campo militare in caso di lesione dell'uretere, fornisce l'anestesia con trimeperidina (promedol) da un tubo di siringa o suo analogo, eseguendo le più semplici misure anti-shock, somministrando antibiotici all'interno un'ampia gamma azioni, immobilizzazione in caso di sospetta frattura della colonna vertebrale o delle ossa pelviche, in caso di lesioni - imposizione medicazione asettica ed evacuazione su barella in posizione prona.

Il primo soccorso medico consiste nell'uso ripetuto di antidolorifici, eliminazione delle carenze immobilizzazione del trasporto, l'introduzione di antibiotici e tossoide tetanico in ferite aperte, cateterismo vescicale secondo indicazioni. In caso di lesioni degli ureteri, la benda è controllata con bendaggio e, se indicato, temporanea o fermata finale sanguinamento esterno (clamping, legatura del vaso nella ferita), misure anti-shock.

Secondo indicazioni vitali, vengono operate vittime con ferite addominali penetranti, nonché coloro che presentano segni di emorragia interna in corso.

Le cure specialistiche sono fornite nei reparti urologici. Quando viene fornito, le vittime vengono prese dallo shock, ulteriore trattamento ferite secondo i principi generalmente accettati in urologia, eseguire trattamenti chirurgici ripetuti o interventi chirurgici sull'uretere con elementi di chirurgia ricostruttiva. Comprende l'attuazione di interventi chirurgici ritardati in caso di danno all'uretere, il trattamento delle complicanze (suppurazione, fistola, pielonefrite, restringimento delle vie urinarie), l'esecuzione di operazioni rocostruttive e riparative.

Trattamento chirurgico della lesione ureterale

In caso di lesioni lievi degli ureteri (il massimo è una rottura parziale della sua parete), ci si può limitare alla nefrostomia o allo stent dell'uretere (preferibilmente quest'ultimo). Lo stent può essere eseguito sia retrogrado che anterogrado sotto controllo televisivo a raggi X e ureteropielografia con contrasto utilizzando un filo flessibile. Oltre allo stenting, viene eseguito anche il cateterismo vescicale per prevenire il reflusso. Lo stent viene rimosso in media dopo 3 settimane. Per chiarire la conduttività dell'uretere, l'urografia escretoria o la nefroscintigrafia dinamica viene eseguita dopo 3-6 mesi.

Il trattamento delle lesioni dell'uretere è principalmente chirurgico. Qualsiasi intervento chirurgico per danno all'uretere deve essere completato con il drenaggio dello spazio retroperitoneale, l'imposizione di una nefrostomia o il drenaggio del PCS mediante drenaggio interno o esterno con cateteri di tipo stent.

Se durante l'intervento si sono verificati danni agli ureteri, prima di tutto si raccomanda di ripristinare l'integrità dell'uretere utilizzando uno stent ureterale e un drenaggio esterno inattivo dell'area chirurgica.

Gli accessi operativi sono determinati dalla natura del danno. In caso di danno isolato dell'uretere, è preferibile eseguire una lombotomia, un'incisione extraperitoneale lombare nell'undicesimo spazio intercostale o un'incisione pararettale, e se il terzo inferiore dell'uretere è danneggiato o se vi sono segni di danno combinato a gli organi addominali, una laparotomia, solitamente mediana.

A rottura completa uretere l'unico trattamento accettabile sembra essere pronto recupero la sua integrità.

I principi della ricostruzione ureterale non differiscono dai principi di altri interventi ricostruttivi delle vie urinarie. Per raggiungere il successo, è necessario garantire una buona nutrizione vascolare, l'escissione completa dei tessuti interessati, un'ampia mobilizzazione dell'uretere per garantire l'imposizione di un'anastomosi stretta (a tenuta stagna) senza tensione e un buon drenaggio della ferita. È anche desiderabile coprire l'anastomosi con un omento peduncolare nutritivo.

A seconda del livello di ricostruzione dell'uretere, vengono eseguite varie operazioni.

• terzo superiore - ureteroureterostomia, transureteroureterostomia, ureterocalicostomia;
• ureteroureterostomia del terzo medio, transureteroureterostomia, operazione Boari;
• Il terzo più basso diversi tipi ureterocistoneostomia;
• sostituzione ureterale dell'intero uretere ileo, autotrapianto di rene.

In caso di danno all'uretere sopra l'anello pelvico, è necessario resecare economicamente i suoi bordi e cucire le estremità sul tubo endotracheale, eseguire la nefrostomia e drenare il tessuto retroperitoneale.

Con un difetto più grande nell'uretere, ricorrono allo spostamento e al fissaggio del rene sotto il solito posto. Se il terzo inferiore dell'uretere è danneggiato, viene legato e viene applicata una nefrostomia. Le operazioni ricostruttive e riparative (operazioni Boari, Demel) vengono eseguite dopo che il processo infiammatorio si è attenuato.

C'è solo una situazione in cui la nefrectomia immediata è indicata quando la lesione ureterale è accompagnata da un aneurisma aortico o da una lesione vascolare maggiore che richiede protesi. Questo aiuta ad evitare lo stravaso di urina, la formazione di urinoma e l'infezione della protesi.

Trattamento delle lesioni chiuse dell'uretere

Il trattamento conservativo per danni agli ureteri durante manipolazioni strumentali e traumi sottocutanei è consentito solo in caso di lividi e lacerazioni della parete dell'uretere senza violare l'integrità di tutti i suoi strati. Il trattamento è con antinfiammatori medicinali, procedure termiche, secondo indicazioni di bougienage dell'uretere e trattamento volto a prevenire lo sviluppo di periureterite e stenosi.

La pratica clinica lo convince. che con una lesione chiusa degli ureteri, è possibile utilizzare il trattamento chirurgico come emergenza. Le principali indicazioni sono un aumento dell'emorragia interna, un rapido aumento dell'uroematoma periureterale, un'ematuria intensa e prolungata con un deterioramento delle condizioni generali della vittima, nonché segni di una combinazione di lesione dell'uretere con danni ad altri organi interni. è preferibilmente generale.

Le lesioni iatrogene degli ureteri si verificano non tanto per motivi tecnici, ma a seguito di cambiamenti topografici e anatomici nel campo chirurgico, anomalie nello sviluppo degli organi urinari e desiderio degli urologi per la massima radicalità durante le operazioni sugli organi pelvici .

Quando il danno iatrogeno all'uretere durante le manipolazioni endoureterali (ad esempio, ureteroscopia, ureterolitotripsia, estrazione di calcoli, rimozione endoureterale di tumori), quando tutti gli strati sono rotti e vi sono striature nel tessuto periureterale, e anche quando vi è il sospetto di danno a il peritoneo parietale, è sempre indicato il trattamento chirurgico La misura principale Prevenzione di possibili danni iatrogeni agli ureteri durante interventi chirurgici per varie malattie della cavità addominale e del bacino è lo studio dello stato del tratto urinario superiore nel periodo postoperatorio. Un metodo piuttosto promettente per prevenire lesioni intraoperatorie è la visualizzazione fluorescente degli ureteri durante l'intervento chirurgico, che viene eseguita utilizzando la somministrazione endovenosa di fluoresceina di sodio. Di conseguenza, si verifica un bagliore luminescente dell'uretere, che consente il controllo visivo della loro posizione senza scheletrizzazione. Metodo efficace prevenzione del danno iatrogeno agli ureteri - l'uso di cateteri luminosi convenzionali o speciali. permettendo di controllare la posizione degli ureteri durante l'operazione.

L'uretere danneggiato, identificato durante l'operazione, dopo un'escissione economica dei bordi, viene suturato secondo uno dei metodi generalmente accettati, cercando di trasformare lo spazio trasversale in uno obliquo. L'uretere danneggiato viene intubato con uno stent o un tubo di drenaggio.

ferita operante regione lombare indipendentemente dalla natura dell'intervento chirurgico sull'uretere, vengono accuratamente controllati per emostasi e corpi estranei, drenati e suturati. Se l'intervento chirurgico sull'uretere danneggiato è stato eseguito attraverso la cavità addominale, nella zona lombare o regione iliaca viene applicata una controapertura, il peritoneo posteriore nella proiezione dell'uretere danneggiato viene suturato e la cavità addominale viene suturata saldamente. Nell'immediato periodo postoperatorio continua l'intero complesso di misure conservative volte a prevenire le complicanze.

Trattamento delle lesioni aperte dell'uretere

Con lesioni aperte (ferite) degli ureteri, il trattamento chirurgico viene eseguito prevalentemente (fino al 95%).

Il trattamento conservativo della lesione ureterale è consentito solo in alcuni casi, con ferite isolate con coltelli, senza significativa distruzione dei tessuti, con ematuria moderata ea breve termine e condizioni soddisfacenti dei feriti. Il trattamento in questi casi viene eseguito secondo lo stesso piano delle lesioni chiuse degli ureteri.

Per lesioni isolate degli ureteri, viene utilizzato uno dei tipi di incisioni lombari o accesso pararettale, per lesioni combinate, l'accesso è determinato dalla natura delle lesioni agli organi dell'addome, del torace e del bacino, ma allo stesso tempo, tipico vengono utilizzate toraco-, lombo- e laparotomia nelle loro varie combinazioni. La maggior parte degli urologi con lesioni combinate degli ureteri e degli organi addominali preferisce la laparotomia mediana. Quando si interviene su organi feriti, è consigliabile seguire una certa sequenza: prima vengono prese tutte le misure per fermarsi forte sanguinamento, la cui fonte sono spesso gli organi e i vasi parenchimali del mesentere; eseguire quindi gli interventi necessari sugli organi cavi (stomaco, intestino tenue e crasso): ultima svolta trattare le ferite delle vie urinarie (uretere, vescica). Se l'uretere viene distrutto su una vasta area, viene posizionata una nefrostomia e l'uretere viene intubato.

In caso di lesioni degli ureteri, è consentita la cucitura delle estremità dopo l'escissione con una diastasi non superiore a 5-6 cm; è prima necessario mobilizzare le sue estremità distale e prossimale. Per prevenire il successivo restringimento nel sito dell'anastomosi, sono possibili le seguenti opzioni di intervento: durante la resezione dell'area danneggiata dell'uretere, le estremità prossimale e distale dell'uretere vengono incrociate obliquamente e anastomizzate con suture a forma di U: end-to- l'anastomosi laterale viene eseguita dopo la legatura dell'estremità distale; eseguire l'anastomosi del tipo “side to side” previa legatura delle estremità distale e prossimale. Questo è possibile solo con una lunghezza sufficiente dell'uretere. Dopo aver suturato la ferita dell'uretere o la sua resezione seguita da anastomosi, viene eseguita l'ureteropielonefrostomia (se l'uretere è danneggiato nel terzo superiore) o l'ureterocistomia (se l'uretere è danneggiato nel terzo medio o inferiore).

Un grande contributo allo sviluppo della chirurgia plastica del tratto urinario superiore, finalizzato a rilevare la funzione del rene, è stato dato da urologi nazionali e stranieri. Notevoli difficoltà tecniche sorgono nella diagnosi delle idronefrosi ricorrenti, lesioni specifiche delle alte vie urinarie. conseguenze di lesioni traumatiche, comprese quelle iatrogene, fistole ureterocutanee con stenosi estese e complicate dell'uretere prossimale. Delle tante soluzioni tecniche proposte in pratica clinica in tali casi, le operazioni vengono applicate secondo i metodi di H.A. Lopatkin. Calp de Virda, Neivert, sostituzione degli ureteri con autotrapianto di intestino e rene. L'ureteroplastica intestinale è indicata per ureteroidronefrosi bilaterale, idronefrosi di un singolo rene, fistole ureterali, stenosi ureterali lunghe e ricorrenti, inclusa la genesi post-traumatica e post-traumatica, e può essere considerata un'alternativa alla nefroureterectomia.

Questi interventi chirurgici appartengono alla categoria di maggiore complessità e non sempre si concludono con successo, e quindi spesso decidono per il drenaggio della nefrostomia permanente o per la nefrectomia. Con un solo rene, una tale tattica condanna il paziente a un'esistenza permanente con drenaggio nefrostomico. BK Komyakov e B.G. Guliyev (2003) con difetti estesi dell'uretere prossimale suggerito modo originale intervento chirurgico - spostamento verso l'alto dell'uretere pelvico tagliando un lembo dalla vescica insieme alla corrispondente metà del triangolo di Lieto e alla bocca.

Tecnica operativa

Con l'accesso pararettale dall'arco costale all'utero, lo spazio retroperitoneale viene ampiamente aperto e la parte patologicamente alterata dell'uretere viene resecata. Quindi, l'estremità periferica dell'uretere resecato (fino alla bocca) e la parete laterale della vescica vengono mobilizzate senza danneggiare il peritoneo ei vasi cistici superiori. Con un'incisione ovale, catturando la metà corrispondente del triangolo della vescica, un ampio lembo viene ritagliato dalla sua parete laterale insieme alla bocca, che viene spostata in direzione craniale. L'integrità della bocca e dell'uretere in quest'area non viene violata, mantenendo così il loro afflusso di sangue dovuto ai vasi della vescica. L'uretere distale spostato in questo modo viene suturato alla sua regione pelvica o bacino.

cucito con il suo reparto prilokhanochny o il bacino. Il difetto risultante nella vescica viene suturato con una sutura in vicryl interrotta, uretra viene posizionato un catetere di Foley. Conservare o formare una nefrostomia. Un intubatore viene inserito nell'uretere prossimale o installato attraverso la nefrostomia e l'anastomosi. Gli spazi pararenali e paravescicali vengono drenati con tubi di silicone, la ferita viene suturata.

Con difetti da arma da fuoco estesi dell'uretere, con necrosi dell'uretere in pazienti con rene trapiantato, con lesioni estese iatrogene dell'uretere, fistole multiple dell'uretere, uno dei metodi di trattamento è il drenaggio del rene mediante nefrostomia percutanea o autotrapianto renale. Con una lunghezza sufficiente dell'uretere, è possibile eseguire l'operazione di imporre una nuova anastomosi dell'uretere con la vescica. Un problema difficile è il trattamento di pazienti con un difetto completo dell'uretere. In assenza di un uretere a tutti gli effetti, il principale metodo di trattamento è l'imposizione di un'anastomosi tra il lembo della vescica (operazione di tipo Boari) nei pazienti dopo il trapianto di un rene auto o donatore. D.V. Perline et al. (2003). RH. Galeev et al. (2003) l'osservazione clinica dimostra la possibilità di una completa sostituzione dell'uretere con la pielocistoanastomosi.

Secondo i dati di uno studio complesso, compresi i raggi X radiologici, è possibile giudicare i dettagli dei cambiamenti morfologici nella parete dell'uretere solo presumibilmente. La revisione visiva dell'uretere durante l'intervento chirurgico è soggettiva. L'identificazione dei cambiamenti strutturali e della loro estensione nella parete dell'uretere durante l'operazione non crea un'idea chiara. Secondo la valutazione visiva, i bordi della parte contraente dell'uretere sono più piccoli di 10-20 mm rispetto all'EMG eseguita durante l'intervento chirurgico sull'uretere esposto. Solo a una distanza di 40-60 mm i potenziali elettrici nella parete dell'uretere sono vicini alla normalità. Ciò significa che l'ureterocistoneostomia diretta può essere eseguita con tessuti alterati. Di conseguenza, la pervietà delle vie urinarie non viene sufficientemente ripristinata e l'intervento stesso non può essere classificato come radicale.

Un elemento obbligatorio dell'assistenza operativa per le lesioni aperte (soprattutto da arma da fuoco) degli ureteri è il trattamento chirurgico della ferita (ferite), che comprende, oltre all'arresto del sanguinamento, l'asportazione di tessuti non vitali, la dissezione del canale della ferita, la rimozione corpi stranieri, pulendo la ferita dallo sporco, introducendo soluzioni antibiotiche dentro e intorno ad essa.

Dopo l'intervento sull'uretere danneggiato e il trattamento chirurgico della ferita (ferite), viene fornito un drenaggio affidabile dello spazio periureterale, anche mediante l'applicazione di contro-aperture.

Secondo Z. Dobrowolski et al. diversi tipi di operazioni per lesioni degli ureteri vengono eseguite con frequenze diverse: ureteroneocistostomia - 47%, operazione Boari - 25%, anastomosi end-to-end - 20%, sostituzione dell'uretere con l'ileo - 7% e autotrapianto di rene - 1%. D.Medina et al. in 12 pazienti su 17 con lesioni ureterali diagnosticate precocemente, sono state restaurate con stenting, in uno - senza stenting, in quattro - mediante ureterocistoneostomia.

Per quanto riguarda possibili esiti diagnosi tardiva lesioni degli ureteri, autori diversi riportano dati del tutto contraddittori. Sì, D.M. McGinty et al. 9 pazienti con diagnosi tardiva di lesioni ureterali hanno avuto un esito prevalentemente sfavorevole con un alto tasso di nefrectomie, mentre D. Medina et al. 3 pazienti simili sono stati sottoposti a guarigione con esito favorevole.

La ricerca è attualmente in corso metodi alternativi trattamento delle lesioni ureterali che potrebbero ridurre l'invasività degli interventi e/o migliorare la qualità della vita. Tra questi interventi vi è un metodo endoscopico di dissezione delle stenosi del terzo inferiore dell'uretere fino a 1 cm utilizzando la tecnica cut-to-the-light e un laser alcalino titanil fosfato, che porta a un risultato stabile a lungo termine. Complicazioni

Ci sono complicazioni precoci e tardive delle lesioni ureterali. Tra complicazioni precoci secernono strie urinarie, sviluppo di uroematoma e varie complicanze infettive e infiammatorie (pielonefrite, flemmone dello spazio retroperitoneale, peritonite urinaria, sepsi). Le complicanze tardive comprendono stenosi e obliterazione dell'uretere, ureteroidronefrosi e fistole urinarie.

Previsione di lesioni dell'uretere

La prognosi per le lesioni aperte e chiuse degli ureteri dipende dal grado della lesione, dalla natura e dal tipo di danno a questo organo, dalle complicanze, dal danno ad altri organi con lesioni combinate, dalla tempestività e dal volume dell'assistenza fornita. I pazienti che hanno subito un trauma all'uretere rimangono ad alto rischio di complicanze tardive.

L'esperienza di molti urologi nell'esecuzione varie opzioni operazioni ricostruttive sulle vie urinarie, comprese quelle accompagnate da una lesione significativa dell'uretere, costringe un approccio individuale al ripristino della pervietà dell'uretere in ogni specifica osservazione.

In conclusione, va notato che tutte le pubblicazioni sul trattamento e le tattiche diagnostiche per le lesioni degli ureteri sono retrospettive. Ciò significa che la loro affidabilità raggiunge solo il grado III o inferiore. Naturalmente, questo fatto implica la necessità di ricerca seria per ottenere risultati più attendibili, ma anche così alcune tesi si possono già delineare al momento.

• La maggior parte dei danni agli ureteri è di natura iatrogena ed è dovuta a operazioni ginecologiche. Tali lesioni colpiscono spesso il terzo inferiore dell'uretere. Un metodo diagnostico efficace in questo caso è intraoperatorio, il metodo di trattamento preferito è il reimpianto dell'uretere nella vescica.
• Il danno agli ureteri causato da una forza esterna colpisce principalmente il terzo superiore degli ureteri. Sono quasi sempre accompagnati lesioni associate altri organi. La causa principale è il trauma penetrante da arma da fuoco agli ureteri. In condizioni di emodinamica stabile, il metodo diagnostico preferito è la TC con mezzo di contrasto. In caso di ferite da arma da fuoco, possono verificarsi per commozione cerebrale reattiva e devascolarizzazione dello strato avventizio, pertanto, durante il trattamento chirurgico, è necessario un ampio rinfresco dei suoi bordi prima del recupero.
• Le lesioni chiuse degli ureteri si riscontrano principalmente nei bambini, coprono il LMS e sono associate al meccanismo di inibizione improvvisa.

Quando vengono diagnosticate le patologie d'organo? sistema urinario, a volte il paziente viene sottoposto a rimozione dell'uretere per normalizzare il funzionamento dell'intero sistema. Le operazioni su questo organo interno vengono eseguite nei casi in cui è necessario ripristinare struttura anatomica uretere o se ci sono patologie in fase di sviluppo, a seguito delle quali l'organo è piegato o attorcigliato. La chirurgia è spesso prescritta dopo lesione traumatica, processo infiammatorio o precedente intervento chirurgico sugli organi del sistema genito-urinario. L'intervento chirurgico viene eseguito quando l'urina non può essere escreta normalmente e si accumula nella vescica e nei reni. A seconda della malattia e del grado di patologia, vengono prescritti vari tipi di operazioni.

Preparazione dell'intervento

In medicina, le operazioni sull'uretere non sono rare e diffuse. Nella maggior parte dei casi, solo con l'aiuto della chirurgia plastica è possibile ripristinare la normale funzione del sistema urinario e riportare una persona a una vita normale. Data la malattia esistente, la sede del danno e il grado, le caratteristiche individuali del paziente, esistono molti tipi di intervento chirurgico.

La variante appropriata dell'intervento chirurgico viene selezionata dal medico curante dopo diagnostica complessa e fare una diagnosi accurata.

Prima dell'intervento chirurgico, il paziente deve preparare il corpo. Prima di tutto, elimina i segni di insufficienza renale forma cronica e stabilizzare il paziente. Con il blocco dell'uretere si osserva spesso pielonefrite, che necessita di trattamento con farmaci antibatterici. Se il paziente è indicato per la plastica intestinale, quindi due settimane prima dell'operazione, deve rispettare dieta ferrea che limita l'assunzione di fibre.

Prima dell'intervento chirurgico, è necessario pulire l'intestino, condurre azioni preventive per eliminare il processo infiammatorio. Per questo, il paziente viene sottoposto a un ciclo di terapia antibiotica. Questi farmaci influenzano la microflora sfavorevole dell'organo interno. Un paio di giorni prima dell'intervento, al paziente viene mostrata la nutrizione parenterale, in cui i nutrienti vengono somministrati per via endovenosa, bypassando il tratto gastrointestinale.

Operazione sul segmento ureteropelvico

Esistono molti tipi di operazioni nell'uretere nell'area del segmento ureteropelvico. A seconda del grado di danno, delle condizioni del paziente, della posizione e di altri fattori, viene prescritto un intervento chirurgico. tipo adatto. I medici eseguono l'ureterotomia extramucosa, che è indicata per l'idronefrosi lieve, che si è verificata a causa della compromissione della funzione dell'apertura dello sfintere pielo-ureterale. La medicina conosce altri tipi di operazioni in quest'area degli organi interni:

• L'ureterotomia per intubazione ha lo scopo di eliminare le stenosi nella regione pelvica dell'organo interno.
• L'intervento chirurgico di Marion comporta la dissezione della sezione ristretta dell'organo. L'escissione viene eseguita lungo tutti gli strati dell'uretere, quindi viene inserito un tubo endotracheale che passa attraverso il bacino.
• La pieloureteroplastica esterna ha lo scopo di espandere questo segmento mediante l'escissione longitudinale della parete dell'organo nell'area della stenosi.
• L'ureterolisi viene eseguita quando sono presenti aderenze periureterali che comprimono l'uretere. L'operazione viene eseguita con una pinzetta o un bisturi, che rimuovono le aderenze.
• Denervazione del peduncolo renale, che viene eseguita mediante un'incisione lombare. Il peduncolo renale è isolato dal tessuto adiposo e le fibre nervose circostanti sono isolate.

In medicina esiste l'operazione di Fenger, che comporta la dissezione della stenosi lungo la parete pelvica fino all'uretere. Un tubo di drenaggio viene inserito nell'incisione e la ferita risultante viene suturata. L'intervento chirurgico di Stewart è indicato per la malattia adesiva. Vengono eseguite le operazioni di Schwitzer e Foley, che comportano un'incisione del bacino e dell'uretere con il loro successivo intervento di chirurgia plastica.

Rimozione di calcoli dall'uretere

IN Ultimamenteè possibile rimuovere i calcoli dall'uretere con metodi indolori che riducono il rischio di recidiva. I metodi popolari di rimozione dei calcoli sono l'ureteroscopia, la litotripsia e la chirurgia a cielo aperto. L'ureteroscopia è indicata per i pazienti la cui dimensione della pietra non supera 1 cm. La procedura viene eseguita utilizzando un ureteroscopio e una fotocamera che visualizza ciò che sta accadendo sullo schermo. Prima dell'operazione, al paziente viene dato un locale o anestesia generale perché il processo è doloroso.

Litotripsia

La litotripsia viene eseguita utilizzando onde che hanno un effetto distruttivo sulle pietre formate. A seconda del tipo e della struttura della pietra, esistono diversi tipi di litotripsia. Questo metodo è indolore, ma viene utilizzato per piccoli calcoli che hanno una struttura relativamente sciolta. In medicina si distinguono la litotripsia remota, a contatto, laser, ultrasonica e pneumatica. Questo metodo di rimozione dei calcoli non è adatto a tutti ed è controindicato per le donne in posizione, i pazienti che pesano più di 130 kg, coloro che hanno problemi di coagulazione del sangue.

Operazione aperta

La chirurgia aperta sull'uretere viene utilizzata molto raramente, in casi particolarmente gravi. Si esegue in caso di recidiva, con grossi calcoli o in caso di suppurazione. L'intervento chirurgico viene eseguito utilizzando l'anestesia generale, poiché comporta il taglio della cavità addominale del paziente. Ultima volta questo metodo sposta la chirurgia laparoscopica, che comporta diverse piccole incisioni. Questo tipo di intervento è meno doloroso e i tempi di riabilitazione sono semplificati.

Chirurgia ricostruttiva

Ureterolisi

Con l'ureterolisi viene eseguito un intervento chirurgico, in cui entrambi o un uretere vengono rilasciati dal tessuto fibroso risultante, poiché comprime i canali e porta all'ostruzione. Questa proceduraè robotico e viene eseguito utilizzando una telecamera e piccoli strumenti che vengono inseriti nel paziente attraverso incisioni nella cavità addominale. Il tessuto cicatriziale viene tagliato, seguito dal rilascio dell'uretere. Il chirurgo quindi avvolge l'organo nel tessuto adiposo per aumentare il flusso sanguigno e ripristinare la normale funzione ureterale. Se si verifica una nuova cicatrizzazione del tessuto, il lembo di grasso proteggerà l'uretere dalla recidiva.

Ureteroureteroanastomosi

Questo intervento chirurgico è indicato in caso di stenosi o trauma all'uretere, in cui si è verificato un danno. Durante l'operazione, viene praticata un'incisione obliqua alle estremità dell'organo interno, quindi vengono cucite insieme su un catetere, che viene inserito nell'uretere. Una sezione obliqua viene utilizzata per fornire un'anastomosi di diametro maggiore. Questo tipo di incisione impedisce il verificarsi di stenosi. Dopo una settimana, il catetere del paziente viene rimosso e il paziente si riprende. funzione normale uretere.

Ureterocistoanastomosi

L'ureterocistoneostomia o l'ureterocistoanastomosi viene eseguita in caso di trauma alla parte media dell'uretere. La chirurgia viene eseguita in diversi modi. Molto spesso, il chirurgo estende l'estremità renale dell'organo interno alla vescica, quindi la fissa con fili dissolventi. Durante l'operazione viene utilizzata una piccola stecca, che viene rimossa una settimana dopo l'operazione. Nelle donne, questo intervento viene eseguito attraverso la vagina.

Tale operazione viene eseguita anche attraverso la cavità addominale (per via addominale) nei casi in cui il paziente abbia precedentemente subito un'operazione per eliminare una malattia ginecologica. Con qualsiasi tipo di intervento chirurgico, il compito del chirurgo è creare una forte anastomosi che possa far fronte bene alla funzione di escrezione dell'urina.

Plastica intestinale

Nel processo di plastica intestinale viene eseguito un intervento chirurgico, in cui l'area uretrale viene sostituita con un tubo. Questo tubo è costituito dalle pareti dell'intestino. Tale operazione viene eseguita in pazienti con un tumore o danni all'uretere in una lunga area. Durante l'operazione, una piccola parte dell'intestino viene tagliata e ne viene ricavato un tubo, che viene poi attaccato all'uretere. Questo intervento chirurgico è possibile solo con l'aiuto di un bravo specialista perché la procedura è complicata.

Operazione Boari

Il trattamento con questo metodo chirurgico è indicato per danni all'intera parte del canale urinario. La chirurgia Boari non è raccomandata per i pazienti che hanno una vescica rugosa o hanno un danno significativo alla parte centrale dell'uretra. Durante l'operazione viene eseguito il reimpianto del canale urinario. Il chirurgo taglia una piccola parte del tessuto della vescica e quindi ne forma un canale urinario artificiale.

Trapianto di ureteri nell'intestino

I medici hanno sviluppato un metodo così atipico per trapiantare gli ureteri nell'intestino. Questo intervento chirurgico viene utilizzato in casi estremamente rari, quando non è possibile eliminare in altri modi il problema dell'escrezione urinaria. Esistono diversi tipi di intervento chirurgico in cui vengono trapiantati gli ureteri diversi reparti intestini. Durante l'intervento chirurgico, la vescica viene solitamente rimossa. Questo metodo di trattamento è indicato per il cancro o in caso di asportazione di gran parte dell'uretere, che è danneggiato. cellule cancerogene. Questo tipo di intervento chirurgico è rischioso e danneggia i reni e il tratto urinario superiore.

Periodo postoperatorio e conseguenze negli uomini e nelle donne

A volte è difficile prevedere le conseguenze della chirurgia ureterale, poiché devono essere presi in considerazione molti fattori. Se la patologia è stata identificata in modo tempestivo ed è stata eseguita un'operazione corretta, l'esito per il paziente è abbastanza favorevole. Nel periodo postoperatorio si raccomanda di seguire una dieta speciale, soprattutto se nell'uretere erano presenti calcoli. Il paziente deve rispettare l'assunzione giornaliera di liquidi.

Nei primi giorni dopo l'intervento, al paziente deve essere garantito il riposo a letto. Dopo alcune operazioni, si consiglia di salvare posizione orizzontale per 2-3 settimane. Se c'era una fistola vescicale negli uomini, dovresti rimanere calmo per 3 settimane fino a quando il tubo di drenaggio non viene rimosso dall'uretra. Il paziente deve monitorare la cavità addominale e la funzione intestinale, soprattutto dopo la chirurgia plastica intestinale, poiché esiste la possibilità di sviluppare peritonite.

È un'indicazione per il trattamento chirurgico. Il bougienage dell'uretere ristretto, che a volte viene ancora utilizzato, non ha un effetto duraturo e inoltre, come ogni introduzione forzata di strumenti, è irto di seri pericoli (perforazione, seguita da gonfiore, alterato deflusso di urina e).

Controindicazioni al trattamento chirurgico per le stenosi ureterali può essere generale, cioè a seconda della gravità delle malattie intercorrenti, o determinato da cambiamenti di vasta portata nel tratto urinario superiore sopra la stenosi e (con stenosi bilaterali o stenosi del solo uretere). In tali casi, la nefrostomia (puntura aperta o percutanea) viene eseguita come prima fase del trattamento chirurgico.

Metodi di trattamento chirurgico. Il metodo di trattamento chirurgico dipende dall'estensione e dal livello della stenosi. Per le singole stenosi nell'uretere iuxtavescicale viene utilizzata una ureterocistoanastomosi diretta e per le stenosi più estese, ma non superiori a 10-12 cm di lunghezza, dell'uretere pelvico, una indiretta. Con stenosi di grande lunghezza, l'operazione di Boari raramente ha successo. Secondo D. V. Kahn (1967), con stenosi dell'intero uretere pelvico, in cui l'operazione di Boari è impossibile, è consigliabile l'operazione di Demel, che consiste nel recidere la metà superiore della vescica, ritrarla verso l'alto e lateralmente e impiantare la parte intatta parte dell'uretere in esso. Tuttavia, questa operazione consente di sostituire la regione pelvica di uno solo degli ureteri e, quindi, è applicabile per le stenosi pelviche alte dell'uretere di eziologia tubercolare, ma non è applicabile per la stenosi post-radiazione, che di solito colpisce entrambi gli ureteri. L'ureterocistoanastomosi bilaterale indiretta secondo Boari non è sempre fattibile per stenosi ed eziologia da radiazioni, in quanto spesso sono accompagnate da una lesione con una significativa diminuzione della sua capacità (microcistite tubercolare). Significato speciale in tali casi, l'operazione proposta ed eseguita per la prima volta da N. A. Lopatkin nel 1965, acquisisce l'operazione di sostituzione delle sezioni pelviche di entrambi gli ureteri con un lembo mediano della vescica. Questa operazione è indicata per stenosi alte ed estese dei tratti pelvici di entrambi gli ureteri, quando la lunghezza dei lembi che potrebbero essere tagliati da entrambe le pareti anterolaterali della vescica non è sufficiente per sostituire ciascun uretere separatamente.

Peculiarità preparazione preoperatoria può essere associata a stenosi concomitanti di entrambi gli ureteri o dell'uretere di un singolo rene di un rene molto avanzato (terapia disintossicante per infusione, nefrostomia percutanea da puntura, emodialisi) e con terapia antibiotica di cui, di regola, accompagna le stenosi degli ureteri.

Tecnica di interventi chirurgici. La resezione dell'uretere con ureteroureteroanastomosi end-to-end con stenosi isolata e limitata dell'uretere non presenta difficoltà tecniche significative. L'uretere è mobilizzato 2-3 cm su e giù dalla stenosi; l'area interessata viene asportata all'interno dei tessuti sani; un tubo di intubazione in polietilene o altro materiale plastico viene inserito in entrambe le estremità dell'uretere e le estremità dell'uretere sono collegate su di esso con 4-6 suture catgut nodali (preferibilmente catgut cromato su ago atraumatico). L'iniezione viene eseguita dall'esterno verso l'interno, l'iniezione viene eseguita dall'interno verso l'esterno, attraverso tutti gli strati della parete dell'uretere; le legature sono legate all'esterno, al di fuori del lume dell'uretere. La mobilizzazione dell'uretere e la possibilità di contatto tra le sue estremità intatte è facilitata dal fatto che esso è di solito allungato non solo in larghezza ma anche in lunghezza al di sopra della stenosi e forma pieghe. Questo, dopo l'isolamento dell'uretere superiore dalle aderenze, dà un margine sufficiente della sua lunghezza.

La camera d'aria viene eseguita in pelvi renale e tirato fuori da esso attraverso una nefro- o pielostomia insieme a un tubo che drena il bacino. Esistono tubi moderni per il drenaggio del bacino, all'estremità dei quali è presente un tubo più sottile per l'inserimento nell'uretere. Tale tubo funge sia da drenaggio che da stecca, il che è particolarmente consigliabile in caso di piccola pelvi intrarenale, che rende difficile rimuovere 2 tubi attraverso di essa. Nelle donne, in assenza di ulteriori indicazioni per il drenaggio sistema pelvico-calicea(pielonefrite acuta purulenta, sanguinamento, necrosi delle papille renali, ecc.), il tubo di intubazione può essere estratto attraverso la vescica e.

Allo stesso modo, in caso di stenosi del segmento pelvico-ureterale, viene eseguita la sua resezione con pieloureteroanastomosi.

Ureterocystoanastomosis per stenosi dell'uretere perivescicale o intramurale.

Con stenosi estesa dell'uretere, che si estende oltre la sua regione pelvica o in posizione elevata, l'unico modo ripristinare l'evacuazione dell'urina dal rene alla vescica è la sostituzione parziale o completa dell'uretere con un segmento dell'intestino tenue. Se solo 20-25 anni fa anche stenosi tubercolari singole e basse dell'uretere servivano da indicazione per la nefrectomia [Epshtein I. M., 1959], allora vengono attualmente eseguite operazioni ricostruttive di conservazione dell'organo. La plastica intestinale dell'uretere nella clinica fu usata per la prima volta in URSS da A.P. Frumkin (1954). A seconda della natura unilaterale o bilaterale della stenosi ureterale e della sua lunghezza, viene utilizzata la sostituzione completa o parziale unilaterale e bilaterale dell'uretere con un segmento dell'intestino.

Con stenosi dell'uretere di qualsiasi origine, complicate da una distruzione molto avanzata tessuto renale(, rughe pielonefritiche del rene,), producono una nefroureterectomia.

Caratteristiche della gestione postoperatoria dipendono dalla natura della transazione. caratteristica comune, caratteristica di tutti gli interventi ricostruttivi sulle vie urinarie, è la necessità di ottemperare riposo a letto nell'immediato periodo postoperatorio (in media entro 2 o 3 settimane).

Dopo l'ureterocistoanastomosi (diretta o Boari), si raccomanda il riposo a letto per 2 settimane; il tubo di drenaggio dall'uretere viene rimosso in media 3 settimane dopo l'operazione e pochi giorni dopo viene rimosso il tubo di drenaggio uretrale (nelle donne) o la fistola vescicale sovrapubica viene guarita (negli uomini). Dopo la plastica intestinale dell'uretere, i termini del riposo a letto sono approssimativamente gli stessi; l'attenzione principale è rivolta alla condizione della cavità addominale e alla funzione intestinale, poiché la complicazione più formidabile è la peritonite.

Possibili complicazioni e loro prevenzione. La complicanza più probabile caratteristica delle operazioni per le stenosi ureterali è la perdita anastomotica, che, quando si utilizzano i tessuti del tratto urinario stesso, può portare a perdite urinarie retroperitoneali con successivo sviluppo di flemmone urinario e, dopo la sostituzione dell'uretere con un intestino, a peritonite, se la fuoriuscita riguarda enteroenteroanastomosi o anastomosi dell'intestino con la pelvi e vescia quando vengono applicati per via intraperitoneale.

Le misure per prevenire queste complicanze sono l'impeccabile esecuzione tecnica corretta di tutti gli interventi ricostruttivi sulle vie urinarie, un adeguato drenaggio sia delle vie urinarie stesse (nefro-, pielo-, epicistostomia) sia dei tessuti circostanti dello spazio retroperitoneale (drenaggio “assicurativo” tubi), controllo rigoroso dei sistemi di drenaggio nel periodo postoperatorio, in caso di intasamento di tubi "funzionali" - lavaggio degli stessi con piccole porzioni (2 - 3 ml) di liquido sterile con aspirazione preliminare del loro contenuto, in caso di non funzionamento tubi di drenaggio "assicurativi" - controllo della loro pervietà mediante aspirazione o lavaggio con acqua ossigenata, utilizzo di sistemi di aspirazione permanente.

Risultati del trattamento chirurgico e prognosi. I risultati dei suddetti interventi di chirurgia plastica per le stenosi ureterali sono generalmente favorevoli. La prognosi dipende principalmente dallo stato della funzione renale, poiché con stenosi dell'uretere, in particolare bilaterale o con un singolo rene, si sviluppa spesso insufficienza renale cronica, comprese quelle avanzate. Quindi, la prognosi dopo la sostituzione dell'uretere con l'intestino, intrapresa nelle ultime fasi dell'insufficienza renale cronica, può essere molto sfavorevole, perché in condizioni di intossicazione da azotemichesky questa operazione irto di esacerbazione di insufficienza renale cronica, insufficienza anastomotica. Pertanto, la sostituzione dell'uretere con l'intestino, così come altri interventi di chirurgia plastica ricostruttiva per le stenosi dell'uretere, dovrebbe essere intrapresa in modo tempestivo, nelle prime fasi (latenti o compensate) dell'insufficienza renale cronica.

"Urologia operativa" - a cura dell'accademico dell'Accademia delle scienze mediche dell'URSS N. A. LOPATKIN e del professor I. P. SHEVTSOV

Per ripristinare la piena funzionalità e conduttività delle vie urinarie, viene prescritta l'ureteroplastica. Esistono diverse opzioni per l'intervento chirurgico, che viene prescritto tenendo conto della localizzazione della patologia, del grado di danno all'uretere e anche in base alle caratteristiche individuali del corpo del paziente.

L'ureteroplastica è una tecnica moderna per eliminare i difetti e ripristinare la normale pervietà del canale.

Indicazioni

La chirurgia plastica del segmento ureteropelvico è prescritta per patologie delle vie urinarie, quando il trattamento conservativo non può ripristinare l'attività funzionale degli ureteri. La regione pelvico-ureterale viene operata con un esame locale della zona interessata. Più spesso, la procedura è prescritta per l'idronefrosi (aumento della pressione nel rene). Altri motivi per la rinoplastica includono:

• danno alle vie urinarie durante l'intervento chirurgico;
• ostruzione (ostruzione del deflusso) dell'uretere;
• ostruzione dopo complicazioni durante il parto;
• procedure precedentemente eseguite per la rimozione di fibromi o altre neoplasie nel sistema genito-urinario;
• idroureteronefrosi causata da stenosi.

Controindicazioni

Per determinare possibili complicazioni durante il trattamento, nonché il tipo di procedura chirurgica eseguita, è necessario chiedere il parere del proprio medico. Procedure e sintomi diagnostici aiuteranno a eliminare una serie di possibili ragioni per cui tale procedura non può essere prescritta. Oltre al fatto che l'intervento non è prescritto per la gravidanza e il diabete, non può essere eseguito anche se il paziente ha:

• disturbi della coagulazione del sangue;
• malattie croniche e forme taglienti malattie infettive;
• patologia del sistema cardiovascolare.

Prima della chirurgia plastica dell'uretere, il paziente viene sottoposto a esame e test.

Prima dell'operazione viene prescritto un esame diagnostico completo. Ciò rivelerà non solo la natura e il livello, ma valuterà anche l'intolleranza individuale del paziente a un numero di farmaci utilizzati ed escluderà la presenza di processi patologici concomitanti. L'assenza di fattori che impediscono l'intervento chirurgico consente al medico curante di fissare una data per la chirurgia plastica.

Tipi di operazione

L'intervento viene eseguito in anestesia generale dopo aver determinato la dose di anestesia (durante il procedure diagnostiche). Viene installato un catetere per facilitare il deflusso dell'urina durante la chirurgia plastica durante il periodo di riabilitazione. Il trattamento viene effettuato attraverso:

• sostituzione segmentale dell'uretere con tessuti della vescica o dell'intestino (plastica intestinale);
• cucendo il tratto urinario con la rimozione del segmento interessato (possibilmente quando si opera su un piccolo segmento) - ureteroureteroanastomosi;

Plastica intestinale

La sostituzione parziale e completa degli ureteri comporta la sostituzione dei tessuti degli organi con tessuti intestinali. Una porzione dell'intestino (isolata) viene formata con un catetere e suturata al calice renale per formare una nuova porzione dell'uretere. Con la plastica segmentale, la sutura avviene con un segmento sano del tratto urinario con l'estrazione del catetere. Questo fungerà da uretere fino a quando le funzioni del segmento restaurato non saranno completamente ripristinate. La plastica parziale viene utilizzata per eliminare tumori e lesioni di grandi dimensioni.

Operazione Boari

La procedura è caratterizzata dalla formazione di un tubo dell'uretere dal tessuto della vescica. Un'area più grande dell'area interessata viene asportata dalle pareti della vescica (per evitare la compressione nell'uretere), con un tubo di plastica inserito. L'operazione Boari è prescritta quando vi sono violazioni degli ureteri su entrambi i lati. Allo stesso tempo, i tubi si formano dai tessuti dell'urea, la cui area operata viene suturata durante la procedura. Il drenaggio è installato nell'urea nel sito dell'area asportata.

Endoplastica della bocca dell'uretere

La procedura può essere prescritta se un paziente ha reflusso vescico-ureterale. Durante l'operazione, c'è meno danno d'organo con un rischio ridotto di sviluppare patologie e complicanze dopo la procedura. La chirurgia plastica viene eseguita introducendo un gel volumizzante sotto la mucosa attraverso un ago. Questo dilata l'orifizio dell'uretere, dopo di che viene inserito un catetere per 12 ore durante il periodo postoperatorio.

Gli ureteri sono più suscettibili ai traumi durante le operazioni ginecologiche.. Esiste un alto rischio di danni agli ureteri durante l'estirpazione prolungata dell'utero con appendici per il cancro cervicale; durante le operazioni per la rimozione delle cisti intralegamentose, quando viene modificata la topografia degli ureteri; durante interventi per endometriosi che interessano le vie urinarie (con accesso vaginale l'esame del campo operatorio è molto limitato); con amputazione sopravaginale dell'utero per fibromi che emanano dalla regione cervicale e si estendono alla vescica. Attualmente, durante operazioni ginecologiche estese, per evitare danni agli ureteri, vengono isolati a una distanza di 5-6 cm, allo stesso tempo è difficile escludere danni all'avventizia degli ureteri, sembrano scheletrati , specialmente nei casi del loro coinvolgimento in un processo infiammatorio o tumorale. L'intersezione completa di entrambi gli ureteri è rara, un uretere - nell'1,5-8% dei casi. Spesso c'è un danno parietale (incompleto) agli ureteri. Inoltre, gli ureteri possono essere legati durante la legatura dei vasi sanguinanti e possono essere scambiati per aderenze e legati.

Attraversamento degli ureteri. Quando si attraversano entrambi gli ureteri nelle prossime ore o per 2-3 giorni, non c'è minzione ed escrezione di urina. Si osservano anuria, dolore nell'addome inferiore. Palpazione dentro regione sovrapubicaè possibile rilevare segni di infiltrazione urinaria nella pelvi. Si sviluppa un quadro di pielonefrite ascendente (appare la temperatura frenetica, la leucocitosi del sangue sale a 24.000-30.000). I pazienti con l'intersezione di un uretere inosservata durante l'operazione lamentano dolore sordo e doloroso nell'area renale sul lato della lesione e nella regione sovrapubica. C'è un aumento della temperatura corporea. Si sviluppa il quadro clinico della pielonefrite unilaterale. Dopo 2-3 settimane, i pazienti notano il rilascio di urina dalla vagina, cioè si forma una fistola ureterovaginale. I fenomeni descritti non si sviluppano così rapidamente con lesioni parietali degli ureteri. Ma in entrambi i casi, il processo termina con la formazione di fistole ureterovaginali. La violazione del deflusso di urina dai reni in caso di danno agli ureteri, i cambiamenti cicatriziali-sclerotici nell'area del danno creano i prerequisiti per lo sviluppo dell'idroureteronefrosi e, in definitiva, dell'insufficienza renale.

L'intersezione completa o il danno parietale degli ureteri durante l'intervento chirurgico viene raramente rilevato, poiché l'attenzione del medico è rivolta alla lotta contro il sanguinamento. La diagnosi successiva si basa sui dati di speciali studi urologici. Con la cromocistoscopia, se c'è un'intersezione degli ureteri, le loro bocche non si contraggono, l'indaco carminio non entra nella vescica. Con l'intersezione unilaterale dell'uretere sul lato della lesione, la bocca non si contrae, l'indaco carminio non viene rilasciato da essa, sul lato opposto l'indaco carminio viene rilasciato dalla bocca. Con danni parietali agli ureteri, gli orifizi si contraggono raramente e debolmente, l'indaco carminio viene rilasciato in un flusso lento. Informazioni preziose possono essere ottenute con l'aiuto dell'urografia escretoria: il flusso di urina contrastata nel tessuto pelvico indica il lato del danno e il suo livello.

Diagnosi delle fistole ureterovaginali richiede anche l'uso di speciali metodi di ricerca urologica. Quindi, la colorazione del tampone vaginale con cromocistoscopia consente di stabilire la presenza della fistola ureterovaginale e talvolta il lato della lesione. Il rilevamento dell'escrezione di urina macchiata di indaco per via endovenosa durante l'esame della vagina negli specchi aiuta anche a determinare la fistola ureterovaginale e, in alcuni casi, il lato della lesione. Se sospetti le cosiddette fistole ureterovaginali incomplete, che si formano con danni parietali agli ureteri, raccomandiamo la seguente procedura diagnostica. La vagina è ben tappata, uno degli ureteri è cateterizzato e 1-2 ml di indaco carminio vengono iniettati retrogradamente nella pelvi. Il catetere ureterale viene immediatamente rimosso. Colorando il tampone con indaco carminio si determina la presenza di una fistola ureterovaginale e il lato della lesione. La stessa manipolazione deve essere ripetuta dall'altra parte.

La vaginografia ha un alto valore diagnostico nel rilevare le fistole ureterovaginali. Entra nel colpoirinter. Dopo che il palloncino è stato gonfiato o riempito di liquido, un mezzo di contrasto viene iniettato nella vagina attraverso un catetere incorporato, che penetra nell'uretere attraverso la fistola e riempie il sistema pielocaliceale e viene eseguita l'urografia. SU raggi X sul lato della lesione si ottiene la stessa immagine dell'ureteropielografia retrograda, che consente di stabilire il lato del danno.

Se si nota l'intersezione dell'uretere durante l'operazione o il primo giorno successivo, ripristinarne immediatamente l'integrità cucendo un'estremità all'altra, un'estremità all'altra o un lato all'altro su un tubo di plastica o un catetere. Le lesioni parietali dell'uretere, non rilevate durante l'intervento chirurgico, possono essere trattate in modo conservativo mediante cateterizzazione per 8-10 giorni. Con le fistole ureterovaginali formate, viene seguito il principio della conservazione dell'organo. A causa delle difficoltà tecniche della chirurgia plastica in prime date e cattive condizioni (infiltrazione urinaria, suppurazione), alcuni urologi nella prima fase si limitano all'imposizione di una pielo- o pefrostomia e drenaggio del tessuto pelvico, quindi l'ureterocistoneostomia viene eseguita 2-3 mesi dopo l'operazione. Con grandi difetti nell'uretere, quando l'ureterocistoneostomia non è possibile a causa della sua alta tensione, vengono eseguite operazioni come Boari. Pertanto, viene ripristinata la normale attività dei reni.

Legatura degli ureteri. In caso di legatura di entrambi gli ureteri, i pazienti nei primi 2-3 giorni notano un forte dolore parossistico nell'area renale. Si osserva anuria, un quadro acuto insufficienza renale e pielonefrite bilaterale. Con medicazione unilaterale dovuta a funzione compensativa rene controlaterale l'insufficienza renale acuta non si sviluppa, ma i pazienti manifestano gravi attacchi, coliche renali sul lato della lesione. Se non accettato Misure urgenti può sviluppare pielonefrite acuta e ureteroidronefrosi.

Anuria nelle ore successive all'intervento e nelle successive 24-48 ore, aumento dei fenomeni di insufficienza renale acuta (azotemia, diselettrolitemia), acidosi metabolica, iperidratazione, aumento della VES, dati ECG (segni di miocardite tossica), l'edema indica che entrambi gli ureteri sono legati. Sugli urogrammi escretori eseguiti nelle prime ore dopo l'intervento, quando la funzione escretoria dei reni è ancora conservata, si osserva un'espansione del sistema pelvico-liceale, il mezzo di contrasto non entra in vescica per un ostacolo negli ureteri distali, il gli ureteri sono dilatati sopra gli ostacoli. Nel caso di legatura di uno degli ureteri, il descritto alterazioni radiologiche trovato sul lato della lesione. Con la cromocistoscopia in caso di danno bilaterale, la vescica è vuota, l'urina non entra nella vescica, le bocche degli ureteri si riducono fortemente e rapidamente invano. L'indaco carminio non viene espulso dalla bocca. Quando un uretere è legato, un quadro simile si trova sul lato della lesione, dalla bocca controlaterale ci sono potenti getti di urina, intensamente macchiati di indaco carminio. Quando si cerca di cateterizzare gli ureteri, c'è un ostacolo insormontabile a livello di 5-6 cm su entrambi i lati (in caso di danno bilaterale) o su un lato (in caso di danno unilaterale). Su un ureterogramma retrogrado, l'uretere è riempito solo nel terzo inferiore.

Con l'anuria, lo sviluppo dell'insufficienza renale acuta, cioè quando viene stabilita la diagnosi di legatura di entrambi gli ureteri, l'operazione deve essere eseguita entro e non oltre le ore 48. La ferita viene suturata, gli ureteri vengono isolati e le legature vengono rimosse. Ripristinare la pervietà degli ureteri e il normale passaggio dell'urina. In caso di danno unilaterale, la legatura viene rimossa anche dall'uretere danneggiato nelle successive 48 ore, se ciò viene fatto successivamente, la parte danneggiata dell'uretere dovrà essere resecata e le sue estremità anastomizzate, altrimenti si formerà una stenosi l'area del danno.

Scheletrizzazione dell'uretere. Questo tipo di danno si manifesta in un periodo più lontano rispetto a quelli sopra descritti. 4-6 mesi dopo l'intervento ginecologico, i pazienti lamentano l'aspetto di un noioso dolore lancinante nell'area di uno o entrambi i reni. Celebrato la sera temperatura subfebbrile. Periodicamente, il dolore peggiora, diventa parossistico. Quando si esaminano tali pazienti, si richiama l'attenzione sul pallore della pelle, lingua rivestita, moderata ipertensione arteriosa. Entrambi o un rene ingrandito vengono palpati, mentre il grado di dolore è diverso. Il sintomo di Pasternatsky è debolmente positivo su uno o entrambi i lati. Sono possibili fenomeni disurici e urine torbide visibili all'occhio.

Un aumento di uno o entrambi i reni, determinato dalla palpazione, suggerisce la presenza di idroureteronefrosi su uno o entrambi i lati. I dati dell'urografia escretoria, la pielografia retrograda consentono di stabilire la diagnosi di idroureteronefrosi, che si è manifestata sulla base della formazione di stenosi ureterali nelle sezioni distali a causa della loro scheletrizzazione durante la chirurgia ginecologica. Cambiamenti simili negli ureteri possono essere osservati anche senza la loro scheletrizzazione durante la chirurgia ginecologica. Anche lo sviluppo di processi cicatriziali-sclerotici nel tessuto pelvico, soprattutto dopo la radioterapia, può contribuire alla formazione di stenosi ureterali.

Nella maggior parte dei casi, dopo la scheletrizzazione degli ureteri, le loro stenosi sono piuttosto significative in lunghezza (fino a 8-10 cm), pertanto il trattamento chirurgico più comune è l'anastomizzazione dell'uretere con la vescica mediante operazioni di tipo Boari.

Per un migliore orientamento durante la chirurgia ginecologica, si consiglia il precateterismo di entrambi gli ureteri. Al fine di rilevare traumi agli ureteri durante l'operazione, riteniamo opportuno somministrare indaco carminio per via endovenosa nella fase di isolamento dell'uretere. Questa tecnica, secondo i nostri dati, è affidabile per rilevare violazioni dell'integrità degli ureteri. Quando si isolano gli ureteri bisogna stare molto attenti, cercare, se possibile, di non disturbarne il trofismo.