Az influenza első tünetei és jelei. Az influenza neurológiai vonatkozásai
Az influenza súlyos akut fertőzés, amelyet súlyos toxikózis, hurutos tünetek és a hörgők károsodása jellemez. Az influenza, amelynek tünetei kortól és nemtől függetlenül érintik az embereket, évente járványként jelentkezik, gyakrabban a hideg évszakban, és a világ népességének körülbelül 15%-át érinti.
Az influenza története
Az influenzát már régóta ismeri az emberiség. Első járványa 1580-ban volt. Akkoriban az emberek semmit sem tudtak ennek a betegségnek a természetéről. Légúti megbetegedések járványa 1918-1920-ban. „spanyol influenzának” nevezték, de ez pontosan egy súlyos influenzajárvány volt. Ugyanakkor hihetetlen halálozási arányt figyeltek meg - a tüdőgyulladás és a tüdőödéma még fiataloknál is villámgyorsan jelentkezett.
Az influenza vírusos természetét csak 1933-ban állapították meg Angliában Andrews, Smith és Laidlaw, akik izoláltak egy specifikus vírust, amely az influenzás betegek orrgaratából vett tamponokkal fertőzött hörcsögök légutait érintette. A kórokozót az influenza A vírusnak nevezték el, majd 1940-ben Magill és Francis izolálta a B típusú vírust, Taylor pedig 1947-ben egy másik változatot fedezett fel - a C típusú influenzavírust.
Az influenzavírus az RNS-tartalmú ortomixovírusok közé tartozik, szemcsemérete 80-120 nm. Gyengén ellenáll a vegyszereknek és fizikai tényezők, szobahőmérsékleten néhány óra alatt megsemmisül, alacsony hőmérsékleten (-25°C-tól -70°C-ig) több évig eláll. Szárítás, melegítés, kis mennyiségű ultraibolya sugárzás, klór és ózon hatására elpusztul.
Hogyan történik a fertőzés?
Forrás influenza fertőzés- kivételesen beteg személy, akinek a betegség kitörölt vagy nyilvánvaló formái vannak. A terjedési útvonal levegőben történik. A beteg a betegség első napjaiban a legfertőzőbb, amikor a vírus nyálkacseppekben kezd kiszabadulni tüsszögés és köhögés során. külső környezet. A betegség szövődménymentes lefolyása esetén a vírus felszabadulása körülbelül 5-6 nappal a megjelenésétől számítva leáll. Az influenza lefolyását nehezítő tüdőgyulladás esetén a vírus a betegség kezdetétől számított két-három héten belül kimutatható a szervezetben.
A megbetegedések gyakorisága nő, és az influenzajárványok a hideg évszakban fordulnak elő. 2-3 évente előfordulhat egy járvány, amelyet az A típusú influenzavírus okoz, robbanásveszélyes (a lakosság 20-50%-a 1-1,5 hónap alatt megbetegszik). A B típusú influenzajárványt lassabb terjedés jellemzi, amely körülbelül 2-3 hónapig tart, és a lakosság 25%-át érinti.
A betegség ilyen formái vannak:
- Könnyűsúlyú - a testhőmérséklet legfeljebb 38°C-kal emelkedik, a mérgezés tünetei enyhék vagy hiányoznak.
- Mérsékelt - a testhőmérséklet 38,5-39,5 ° C között van, a betegség klasszikus tünetei figyelhetők meg: mérgezés (fejfájás, fényfóbia, izom- és ízületi fájdalom, erős izzadás), jellegzetes elváltozások a garat hátsó falában, a kötőhártya kivörösödése, orrdugulás, légcső és gége károsodása (száraz köhögés, mellkasi fájdalom, rekedt hang).
- Súlyos forma - súlyos mérgezés, testhőmérséklet 39-40°C, orrvérzés, encephalopathia jelei (hallucinációk, görcsök), hányás.
- Hipertoxikus - 40°C feletti testhőmérséklet, a mérgezés tünetei a legkifejezettebbek, ami idegrendszeri toxikózist, agyödémát és fertőző-toxikus sokkot eredményez változó mértékben kifejezőképesség. Légzési elégtelenség alakulhat ki.
- Villám forma az influenza a halál lehetősége miatt veszélyes, különösen a legyengült betegek, valamint a meglévő egyidejű patológiás betegek számára. Ezzel a formával az agy és a tüdő duzzanata, vérzés és egyéb súlyos szövődmények alakulnak ki.
Influenza tünetei
A lappangási idő körülbelül 1-2 nap (esetleg több órától 5 napig). Ezt a betegség akut klinikai megnyilvánulásainak időszaka követi. A szövődménymentes betegség súlyosságát a mérgezés időtartama és súlyossága határozza meg.
Az influenza mérgezési szindróma a vezető, már a betegség kezdetét követő első órákban kifejeződik. Az influenza minden esetben akutan kezdődik. Ennek első jele a testhőmérséklet emelkedése - enyhe vagy subfebrilis szintről a maximális szint eléréséig. Néhány órán belül a hőmérséklet nagyon magas lesz, hidegrázás kíséretében.
A betegség enyhe formájával a hőmérséklet a legtöbb esetben subfebrilis. Az influenza miatt hőmérsékleti reakció viszonylag rövid időtartam és súlyosság jellemzi. A lázas periódus időtartama hozzávetőlegesen 2-6 nap, esetenként hosszabb, majd a hőmérséklet rohamosan csökkenni kezd. Jelenlétében emelkedett hőmérséklet Hosszú időn keresztül szövődmények kialakulására lehet számítani.
A mérgezés vezető tünete és az influenza egyik első tünete a fejfájás. Lokalizációja a frontális régió, különösen a supraorbitalis régióban, kb szemöldökbordák, néha azért szempályák, mozgással erősödhet szemgolyók. Fejfájás időseknél gyakrabban jellemző a prevalencia. A fejfájás súlyossága nagyon változó. Súlyos influenza esetén a fejfájás ismétlődő hányással, alvászavarokkal, hallucinációkkal, idegrendszeri károsodás tüneteivel párosulhat. A gyermekek rohamokat tapasztalhatnak.
A legtöbb gyakori tünetek az influenza gyengeség, rossz közérzet, általános gyengeség, fokozott izzadás. Fokozott érzékenység az éles hangokra, erős fényre és hidegre. A beteg leggyakrabban eszméleténél van, de káprázatossá válhat.
A betegség gyakori tünete az ízületi és izomfájdalmak, valamint az egész testet érintő fájdalmak. Jellegzetes kinézet beteg: puffadt, kipirosodott arc. Gyakran előfordul, könnyezés és fényfóbia kíséretében. A hipoxia és a károsodott kapilláris keringés következtében a páciens arca kékes árnyalatot kaphat.
Az influenzafertőzés során fellépő hurutos szindróma leggyakrabban gyengén kifejeződik vagy teljesen hiányzik. Időtartama 7-10 nap. A köhögés a leghosszabb ideig fennállhat.
Már a betegség kezdetén láthatók változások az oropharynxben: jelentős bőrpír puha szájpadlás. A betegség kezdetétől számított 3-4 nap elteltével érfertőzés alakul ki a bőrpír helyén. Súlyos influenza esetén a lágy szájpadláson apró bevérzések képződnek, emellett duzzanat és cianózis is kimutatható. A garat hátsó fala kivörösödött, fényes, gyakran szemcsés. A betegek aggódnak a szárazság és a torokfájás miatt. A betegség kezdete után 7-8 nappal a lágyszájpad nyálkahártyája felveszi normál megjelenését.
A nasopharynxben bekövetkező változások a nyálkahártya duzzanatában, bőrpírjában és szárazságában nyilvánulnak meg. Az orron keresztüli légzés nehézkes az orrturbinák duzzanata miatt. A fenti tüneteket 2-3 nap elteltével felváltja az orrdugulás, ritkábban az orrfolyás, amely a betegek hozzávetőleg 80%-ánál jelentkezik. Ennek eredményeként mérgező károsodásérfalak, valamint intenzív tüsszögés, orrvérzés gyakran lehetséges ezzel a betegséggel.
Leggyakrabban az influenzával járó tüdőben nehéz légzés, rövid távú száraz zihálás lehetséges. A tracheobronchitis az influenzára jellemző. A szegycsont mögötti fájdalom vagy nyersesség, valamint száraz, fájdalmas köhögés formájában nyilvánul meg. (rekedtség, torokfájás) kombinálható.
Az influenza laryngotracheitisben szenvedő gyermekeknél krupp lehetséges - olyan állapot, amelyben vírusos betegség a gége és a légcső ödéma kialakulásával jár, amit légzési nehézség, szapora légzés (azaz légszomj) és „ugató” köhögés egészít ki. A köhögés a betegek körülbelül 90%-ánál fordul elő, és szövődménymentes influenza esetén körülbelül 5-6 napig tart. A légzés felgyorsulhat, de jellege nem változik.
Az influenza szív- és érrendszeri elváltozásai a szívizom toxikus károsodásának eredményeként jelentkeznek. A szív auskultációja során tompa hangokat, néha ritmuszavart vagy szisztolés zörejt hallhatunk a szív csúcsán. A betegség kezdetén a pulzus gyakori (a testhőmérséklet emelkedése következtében), míg bőr sápadt. A betegség kezdetétől számított 2-3 nap elteltével, a test gyengeségével és a letargiával együtt, a pulzus megritkul, és a beteg bőre kipirosodik.
Változások oldalról emésztőszervek nem fejeződik ki jelentősen. Csökkenhet az étvágy, romlik a bélmozgás, székrekedés léphet fel. A nyelven - vastag fehér bevonat. A gyomor nem fájdalmas.
Sérülés miatt veseszövet a vírusok elváltozásokat okoznak a húgyúti rendszer szerveiben. Fehérje és vörösvértestek jelenhetnek meg a vizeletvizsgálatban, de ez csak bonyolult influenza esetén fordul elő.
Az idegrendszer mérgező reakciói leggyakrabban éles fejfájás formájában nyilvánulnak meg, amely különféle külső irritáló tényezők hatására felerősödik. Álmosság vagy éppen ellenkezőleg, túlzott izgatottság lehetséges. Gyakran megfigyelhető téveszmés állapotok, eszméletvesztés, görcsök és hányás. A meningealis tünetek a betegek 3%-ánál észlelhetők.
BAN BEN perifériás vér mennyisége is nő.
Ha az influenza szövődménymentes lefolyású, a láz 2-4 napig tarthat, a betegség 5-10 napon belül véget ér. A betegség után 2-3 hétig lehetséges a fertőzés utáni aszténia, amely megnyilvánul általános gyengeség, alvászavarok, fokozott fáradtság, ingerlékenység, fejfájás és egyéb tünetek.
Influenza kezelés
A betegség akut időszakában ágynyugalom szükséges. Az enyhe és közepes fokú influenza otthon is kezelhető, ha súlyos formák a betegek kórházi kezelést igényelnek. Ajánlott sok folyadék fogyasztása(kompótok, gyümölcsitalok, gyümölcslevek, gyenge tea).
Az influenza kezelésének fontos része a használat vírusellenes szerek- arbidol, anaferon, rimantadin, groprinozin, viferon és mások. Gyógyszertárban kaphatók orvosi rendelvény nélkül.
Az átfogó termékek segítenek megszüntetni kellemetlen tünetek ARVI, fenntartja a teljesítményt, de gyakran tartalmaz fenilefrint - egy olyan anyagot, amely emeli a vérnyomást, amely lendületet ad, de mellékhatásokat okozhat a szív-érrendszer. Ezért bizonyos esetekben jobb olyan gyógyszert választani, amely nem tartalmaz ilyen komponenseket, például a NaturProduct AntiGrippin-t, amely segít az ARVI kellemetlen tüneteinek enyhítésében anélkül, hogy a vérnyomást megemelné. Vannak ellenjavallatok. Szükséges szakemberhez fordulni
A láz leküzdésére lázcsillapító szerek javallottak, amelyekből manapság sok van, de előnyösebb a paracetamol vagy az ibuprofen, valamint bármilyen gyógyszerek, amelyek ezek alapján készülnek. Lázcsillapító szerek javasoltak, ha a testhőmérséklet meghaladja a 38°C-ot.
Az orrfolyás leküzdésére használják különféle cseppek- érszűkítők (nazol, farmazolin, rhinazolin, vibrocil stb.) vagy sóoldat (no-sol, quix, salin).
Ne feledje, hogy az influenza tünetei nem olyan ártalmatlanok, mint amilyennek első pillantásra tűnnek. Ezért ezzel a betegséggel fontos, hogy ne öngyógyuljon, hanem forduljon orvoshoz, és kövesse az összes utasítását. Akkor nagy valószínűséggel a betegség elmúlik komplikációk nélkül.
Ha influenzára utaló tünetek jelentkeznek, forduljon gyermekorvosához (háziorvoshoz).
Rövid kézikönyv egy helyi orvos számára, szerk. L. S. Schwartz, B. A. Nikitin
Szaratov, 1963
Megjelent néhány rövidítéssel
MÉRGEZŐ FLU (Gripp toxicus). Mint ismeretes, az influenzabetegségeket szokás vírusos influenzára (A, A1, A2, B, C, D, AFC stb. fajták) és akut hurutokra osztani. légutak. Mindkét betegségcsoportban a klinikai megnyilvánulások széles skálája létezik. Súlyos beteg hívásánál a szülők részletes kikérdezése a betegség kezdetéről és kialakulásáról, többek között a betegségekre vonatkozó adatok, a járványkitörések figyelembevételével segíti a diagnózist.
A súlyos influenza gyermekeknél ritka. Azonban az esetek halálos a 2-3. napon a megbetegedések után járványok figyelhetők meg utóbbi évek gyerekek körében nem csak az idősebb, hanem fiatalabb kor. Az újszülöttek körében influenza kitöréseket figyeltek meg toxikus szeptikus állapot képével.
Tünetek Kisebb és idősebb gyermekeknél mérgező influenza az idegrendszer éles elváltozásával kezdődik, a hőmérséklet 39-40 ° -ra emelkedésével, fejfájással, izgatottsággal, delíriummal, hányással kezdődik, adynamiával, meningeális jelenségekkel végződik.
Figyelemre méltó az arc sápadtsága, ritkábban enyhe cianózissal, scleralis injekció, száraz ajkak, bevonatos nyelv, szapora légzés, kicsi, gyors pulzus, fojtott szívhangok. A felső légutak hurutos tünetei általában nem figyelhetők meg az első napokban. Később tüdőgyulladás is előfordulhat, gyakori a középfülgyulladás.
Kisgyermekeknél könnyebben jelentkeznek a jelenségek hamis krupp. A toxikózis jelenléte különbözteti meg a diftériás krupptól.
Sürgősségi ellátás. A beteg kórházi elhelyezése és elkülönítése. Javasoljuk, hogy lábadozó vagy adott influenzajárvány idején megbetegedett személy vérszérumát (kisgyermekeknél 10-30 ml), illetve ilyen személytől vérátömlesztést adjon előzetes vércsoport-vizsgálattal. a donor és a beteg.
Antibiotikumok (tetraciklin, terramicin) adása szükséges, különösen a szövődmények megelőzésére. Ágynyugalom, diéta felírása a megnövekedett mennyiség vitaminok, gyümölcsök, italok. A szoba levegőztetése, meleg fürdő.
Népszerű webhelycikkek az „Orvostudomány és egészség” szakaszból
Népszerű webhelycikkek az „Álmok és varázslat” szakaszból
Mikor jelennek meg a prófétai álmok?
Az álomból származó egészen tiszta képek kitörölhetetlen benyomást keltenek a felébredt emberben. Ha egy idő után az álomban történt események valóra válnak, akkor az emberek meg vannak róla győződve ezt az álmot prófétai volt. A prófétai álmok abban különböznek a hétköznapi álmoktól, hogy ritka kivételektől eltekintve közvetlen jelentésük van. Prófétai álom mindig fényes, emlékezetes...
|
Influenza(lat. Influenza) a légutak akut fertőző betegsége, amelyet az influenzavírus okoz. Az influenza kórokozója egy három szerotípusú vírus - A, B, C.
Influenza - okok (etiológia)
Az influenzafertőzés forrása egy beteg ember, aki a betegség első napjaiban veszélyes, amikor a vírus intenzíven kerül a szervezetbe. környezet. A fertőzés terjedése elsősorban levegőben szálló cseppek által.
Az influenza kórokozói az orthomyxovírusok családjába tartoznak, amelybe az influenza A vírusok nemzetsége, az influenza B és C vírusok nemzetsége tartozik. Az influenza A vírusok számos szerotípusra oszthatók. Folyamatosan új antigénváltozatok jelennek meg. Az influenzavírus melegítéssel, szárítással és különféle fertőtlenítőszerek hatására gyorsan elpusztul. A fertőzés kapui az felső szakaszok légutak. Az influenzavírus szelektíven megfertőzi a légutak oszlophámját, különösen a légcsövet. Fokozott áteresztőképesség érfal a mikrokeringés megzavarásához és hemorrhagiás szindróma (hemoptysis, orrvérzés, vérzéses tüdőgyulladás, encephalopathia) előfordulásához vezet. Az influenza az immunológiai reaktivitás csökkenését okozza. Ez különböző krónikus betegségek súlyosbodásához vezet - reuma , krónikus tüdőgyulladás, pyelitis, epehólyag-gyulladás , vérhas, toxoplazmózis stb., valamint a másodlagos bakteriális szövődmények. A vírus általában a betegség kezdetétől számított 3-5 napig, tüdőgyulladással szövődve pedig 10-14 napig marad a beteg szervezetében.
Influenza – előfordulási és fejlődési mechanizmus (patogenezis)
Az influenzavírus bejut a fertőzött személy légzőrendszerébe, majd behatol a hámsejtekbe. A vírus terjedése köhögés és tüsszögés során a levegőben lévő cseppek útján történik, bár a fertőzés kézfogással, egyéb személyes érintkezéssel és különféle tárgyakkal is lehetséges. A kísérleti bizonyítékok arra utalnak, hogy a fertőzés terjedése finom aeroszolban (amely 10 mikronnál kisebb átmérőjű részecskékből áll) hatékonyabb, mint a nagyobb cseppeket tartalmazó aeroszolban. A vírus kezdetben a csillós oszlophám sejtjeit fertőzi meg, majd behatol a légutak más sejtjeibe, beleértve az alveoláris sejteket, a nyálkahártyákat és a makrofágokat. A vírus replikációja 4-6 óráig tart a fertőzött sejtekben, majd az aktív vírus elhagyja a sejtet és bejut a közelibe. Ennek eredményeként néhány órán belül a kóros folyamat a kis gócokból a légutak jelentős sejtfelületére terjed. Kísérletileg kiváltott fertőzés esetén a lappangási idő 18-72 óra között változott, hisztopatológiai módszerekkel a fertőzött sejtekben granulációt, vakuolizációt, duzzanatot és piknotikus sejtmagok képződését, majd a sejtek elhalását és hámlást detektáltuk. Egyes területeken az oszlopos hámot lapos és metaplasztikus váltotta fel hámsejtek. A betegség súlyossága korrelált a nyálkahártya-váladékban jelenlévő vírus mennyiségével. Ez arra utal, hogy a vírusreplikáció mértéke a patogenezis fontos mechanizmusa lehet kóros folyamat. Az ilyenek jelenléte ellenére közös vonásai betegségek, például láz, fejfájás és izomfájdalom esetén az influenzavírus ritkán található extrapulmonális területeken, beleértve a véráramot is. Ebben a tekintetben a patogenezis szisztémás tünetek az influenza továbbra is ismeretlen.
A szervezet válasza az influenzafertőzésre összetett. védekező mechanizmusok, beleértve a szérum- és szekréciós antitestek képződését, a celluláris immunválaszt, az interferon aktiválódását stb. A szérum antitestszintek változása különféle módszerekkel kimutatható már az influenzavírus kezdeti bevezetése után 2 héttel. Ezek az antitestek kimutathatók hemagglutinációs gátlással (HAI), komplementkötéssel (FC), semlegesítéssel, szilárd fázissal enzim immunoassay(ELISA) és az anti-neuraminidáz antitestek meghatározása. A hemagglutinin elleni antitestek valószínűleg az immunitás legfontosabb tényezői. Kimutatták, hogy ha a PHA reakcióban az antitesttiter legalább 1:40, akkor nem alakul ki fertőzés. A légutakban termelődő szekréciós antitestek túlnyomórészt az IgA osztályba tartoznak, és szintén szerepet játszanak fontos szerep a szervezet fertőzésekkel szembeni védelmében. Kimutatták, hogy ha a szekréciós antitestek semlegesítő titere 1:4 vagy magasabb, akkor nem alakul ki fertőzés. Már bent korai időpontok a fertőző folyamat kezdete után sejtes immunreakciók jelennek meg, mind antigén-specifikus, mind antigén-nem specifikusak. Súlyosságuk a gazdaszervezet saját immunitásának kezdeti szintjétől függ. Ezek a reakciók magukban foglalják a T-sejtek proliferatív és citotoxikus aktivitásának, valamint a természetes gyilkos sejtek aktivitásának növekedését. Közvetlenül azután, hogy a vírus behatol a légutakba, az interferonok képződése megkezdődik a szervezetben, és titerük növekedése egybeesik a vírusok külső környezetbe való kibocsátásának csökkenésével.
A vírus külső környezetbe jutásának megállításáért és a fertőző folyamat megoldásáért felelős makroorganizmus-tényezőket nem vizsgálták külön. A vírus kibocsátása a külső környezetbe általában a betegség első jeleinek megjelenése után 2-5 napon belül leáll. Ezalatt az idő alatt a szérum és a szekréciós antitestszint változásai gyakran nem észlelhetők hagyományos módszerek, bár még tovább is korai szakaszaiban az antitestszintek emelkedése nagyon érzékeny módszerekkel kimutatható, különösen azoknál az egyéneknél, akiknél már fennáll a immunitás a betegség következtében. múltbeli fertőzés. Feltételezték, hogy az interferon, a celluláris immunválaszok vagy a nem specifikus gyulladásos válaszok fontos szerepet játszanak a fertőző folyamat feloldásában.
Influenza - kóros anatómia
Az influenza kóros anatómiája a másodlagos fertőzés hiányától vagy jelenlététől, valamint annak súlyosságától függően változik. Az első esetben a változásokat maga a vírus okozza, a másodikban - a csatolt mikrobák.
Ebben a tekintetben az influenzának két típusa van:
- toxikus influenza vagy akut influenza toxikózis;
- influenza a légzőszervek károsodásával.
A mérgező influenzát a légutak hámjának megváltozása és a keringési zavarok jellemzik. A vírus által károsított hámrétegek hámlása az egész légutakban. Az orrturbinák lehámlott hámsejtjeiben fukszinofil testek, a vírus ribonukleinsavat tartalmazó mikrokolóniái találhatók. Az ilyen zárványokkal rendelkező sejtek kimutatása az orrnyálkahártyából származó kenetben diagnosztikus értékű lehet.
Később megtörténik a hám regenerációja. A keringési zavarokat a nyálkahártya hiperémiája és vérzése, a benne és a nyálkahártyában lévő pangás fejezi ki. tüdőszövet, az utóbbiban a hialin PIC-pozitív membránok kialakulása. A központi idegrendszerben és más szervekben keringési zavarok figyelhetők meg. Tovább savós membránok pontos vérzések láthatók. A nyirokcsomók, különösen a nyak és a lép megnagyobbodott az akut hiperplázia miatt. Az összes leírt változás a vírus és toxinjainak a szövetekre gyakorolt közvetlen hatásának eredményeként következik be.
Influenza - tünetek (klinikai kép)
Nincsenek jellegzetes jelek az A, B, C influenza sporadikus megbetegedéseinek megkülönböztetésére.
Az influenzafertőzés jellemzője a toxikózis korábbi és gyorsabb növekedése a felső légúti károsodás tüneteihez képest.
Az influenza általában akutan kezdődik, néhány órával vagy 1-2 nappal a fertőzés után. A hőmérséklet gyorsan 39-40 °C-ra emelkedhet. Az idősebb gyermekek fej- és izomfájdalmakra, gyengeségre panaszkodnak, a kisebbek letargikussá és nyugtalanok lesznek. A betegség akut időszakát hányás, delírium, görcsök, meningealis tünetek, hasi szindróma(hasi fájdalom, hányás, fokozott székletürítés). A nasolabialis háromszög és az ajkak cianózisa, az arc hiperémia, a szem sclera és a kötőhártya injekciója korán jelentkezik; Lehetséges orrvérzés és vérzéses kiütések a látható nyálkahártyákon és a bőrön.
A felső légutak károsodásának tünetei általában a betegség 2. napján jelentkeznek, és eleinte általában enyhék: az orr duzzadt vagy enyhe nyálkás váladékozás, száraz köhögés jelentkezik, amely gyakran megszállottá és fájdalmassá válik. a 2-3. napon. Légúti vagy vírusos krupp és asztmás szindróma alakulhat ki.
A gyermekek, különösen a csecsemők tüdejének vizsgálatakor az ütőhangok dobozos tónusát határozzuk meg, nehéz légzést hallunk izolált száraz, néha durván buborékos nedves zörgésekkel. Azoknál a csecsemőknél, akiknél a tüdőben ez a változás jelentkezik, légzési elégtelenség alakul ki II-III fok, amelyet az intersticiális szövet károsodása okoz.
Amikor bakteriális fertőzés alakul ki, finom szövetek tapadnak az intersticiális szövet sérüléséhez. fokális tüdőgyulladás.
A legtöbb gyermek az akut periódusban tompa szívhangokat tapasztal, néhányan kialakulnak szisztolés zörej változó intenzitású. A legtöbb betegnél ezek a jelenségek a betegség kezdetétől számított 2-3 héten belül megszűnnek, de van, akinél 2-3 hónapon belül észlelhetők. Másoktól belső szervekÁltalában nem figyelnek meg különleges jogsértéseket. A vérkép változásai atipikusak.
Ellentétben az idősebb gyerekekkel, a legtöbb kisgyermeknél a betegség gyakran fokozatosan kezdődik, a testhőmérséklet csak a subfebrilis szintig emelkedik, és a mérgezés vezető jelei a letargia, álmosság, étvágycsökkenés vagy hányás. Azonban ezek a gyerekek különösen gyakran és korán fejlődnek súlyos szövődmények (fokális tüdőgyulladás, otitis, otoanthritis), ami jelentősen súlyosbítja a betegség lefolyását és rontja a prognózist.
Komplikációk hiányában a betegség 3-5. napján a testhőmérséklet csökken, de a gyógyulás lassan következik be.
A fő tünetek súlyosságától és a lefolyás súlyosságától függően a következőket különböztetjük meg (S. D. Nosov szerint): klinikai formák influenza:
- hurutos - a légúti hurut kifejezett tüneteivel, de súlyos toxikózis nélkül;
- mérgező - súlyos zavarokkal Általános állapot, hipertermia, ideg- és szív- és érrendszeri károsodás stb.;
- szubtoxikus - ugyanazokkal a jelenségekkel, mint a toxikus formában, de mérsékelten kifejezett;
- mérgező-hurut.
Ezeken kívül tipikus formák influenza, vannak atipikusak:
- törölt forma, amely a légutak kifejezett hurutja és mérgezés nélkül fordul elő;
- hipertoxikus (fulmináns) forma, amelyet heves kezdetű, súlyos toxikózis, kóma elérése jellemez.
Súlyosságát tekintve az influenza, mint más akut légzőszervi megbetegedések, lehet nehéz, közepes-nehéz és könnyű. A súlyossági kritériumok a következők:
- a hőmérsékleti reakció súlyossága;
- az általános állapot romlásának mértéke;
- a fő testrendszerek (ideg-, szív- és érrendszeri, légzőrendszeri stb.) diszfunkciójának mértéke.
Influenza - kezelés
A legtöbb esetben a betegek otthoni kezelést írnak elő, kivéve a rohamokat, a hipertermiát, az agyhártya-szindrómát és a gyakorisági zavarokat. pulzus, tudatzavarok és egyéb kritikus tünetek.
Ha a betegség tünetei jelentkeznek, ne öngyógyuljon, hogy elkerülje lehetséges szövődmények. Bizonyos esetekben az orvos további vizsgálatokat ír elő - például EKG-t vagy mellkasröntgenet.
Különösen veszélyes az antibiotikumok önadagolása, ami dysbacteriosis kialakulásához és krónikus formák betegségek.
Az influenza elleni terápia általában a következőket tartalmazza:
- sok forró ital (tea, bogyós gyümölcslé, lúgos ásványvíz), inhalációk gyógynövényekkel;
- lázcsillapítók, amelyek adagolásánál figyelembe kell venni a beteg életkorát;
- helyi érszűkítők(orrspray);
- köptetők;
- köhögéscsillapítók (a kiválasztás a köhögés típusától és intenzitásától függően történik;
- vírusellenes gyógyszerek különösen hatékonyak a betegség első napjaiban, ha intranazálisan adják be;
- multivitaminok, aszkorbinsav.
Influenza - megelőzés
A vírus terjedésének megakadályozása érdekében gézkötést kell használni, a helyiséget szellőztetni és a levegőt kvarckezeléssel fertőtleníteni kell. Intranazálisan is használható oxolinos kenőcs, egészen hatékony eszközök Javasolt az oltás, amit ősz közepén, majd tél közepén ismételten meg kell tenni.
A jelenleg az influenza megelőzésére és kezelésére használt amantadin és rimantadine csak az A típusú vírusok ellen hatásos, a közelmúltban izolált influenzavírus törzsek, amelyek rezisztensek ezekre a gyógyszerekre, a kezelés ellenére is a fertőzés terjedéséhez vezetnek, és a legveszélyesebbek csoportok.
Egyes vírusellenes gyógyszerek (arbidol) specifikusak az A és B típusú influenzavírusra, de számos nemkívánatos mellékhatásuk van, és ezek egyike a hepatotoxicitás.
A legújabb fejlesztés egy olyan gyógyszer, amely specifikusan gátolja a vírus neuraminidáz enzimét. De ezt a gyógyszert még nem regisztrálták Oroszországban. Az előzetes adatok szerint ez a gyógyszer 70 százalékos influenza megelőző hatást fejt ki, és terápiás szerként történő alkalmazása esetén jelentősen csökkenti az influenza szövődményeinek kockázatát is.
A nem specifikus szerek (immunális, amiksin, alisat) nem tudnak teljes mértékben megvédeni az influenzát, mivel nem képesek stabil specifikus influenza elleni immunitást kiváltani.
AZ IDEGRENDSZER KÁROSODÁSA INfluenza ALATTLappangási időszak az influenza folytatódik 12-48 órák.
Az influenzavírus a légúti vírusok (vírusinfluenza) csoportjába tartozik. A betegséget továbbítják levegőben szálló cseppek által, de az is lehetséges transzplacentális átvitel vírus az anyától a magzatig.
Az influenzavírusok képviselői Orthomyxoviridae család, beleértve típusok A,BAN BENÉs VAL VEL.
Influenza A vírusok részre vannak osztva altípusok a felület antigén tulajdonságai alapján hemagglutinin (H)És neuraminidáz (N). A származási helytől, az izolátumok számától, az izolálás évétől és az altípusoktól függően is megkülönböztetik az egyes törzseket (például influenza A (Victoria) 3/79GZN2).
Az influenza A vírus genomja szegmentált, 8 egyszálú virális RNS szegmensből áll. Ennek a szegmentációnak köszönhetően nagy a génrekombináció valószínűsége.
Az influenza vírus a pantropikus vírusok; Az ismert influenzavírus-törzsek egyike sem rendelkezik valódi neurotróp tulajdonságokkal. Ismeretes, hogy az influenza vírus toxikus hatással van a vaszkuláris endotéliumra, különösen az agyi erekre.
Patogenetikai mechanizmusok influenza fertőzés esetén neurotoxikózis és diszcirkulációs jelenségek lépnek fel az agyban.
Idegrendszeri elváltozások gyakran előfordul influenzával. Mind a központi, mind a perifériás része szenved. A klinikai képet nagy polimorfizmus jellemzi.
Az idegrendszer károsodása minden influenza esetén előfordul, és a következő tünetekben nyilvánul meg, amelyek általános fertőző és általános agyi tünetekre vonatkoznak: rendszeres influenza:
fejfájás
fájdalom a szemgolyó mozgatásakor
izom fájdalom
életerő hiánya
álmosság vagy álmatlanság
Az idegrendszeri rendellenességek súlyossága Ennél a fertőzésnél változatos lehet: az enyhe fejfájástól a súlyos encephalopathiáig és allergiás agyvelőgyulladásig, amely az agyat is bevonja a folyamatba.
Az idegrendszer károsodásával járó influenza alábbi klinikai formáit írják le, amelyek a következő formában fordulnak elő:
agyhártyagyulladás
meningoscephalitis
agyvelőgyulladás
encephalomyelitis
csontvelőgyulladás
neuritis (az idegrendszer bármely szintjén - neuralgia trigeminus ideg, nagy occipitalis ideg, hallási neuropátia és oculomotoros idegek)
radiculitis (lumbosacralis és cervicalis szinten)
polyneuritis
a szimpatikus csomópontok elváltozásai
Az idegrendszer elváltozásait gyakran figyelik meg az influenza mérgező formái. A szövődmények akutan vagy szubakutan jelentkeznek mind a lázas időszakban, mind az influenzafertőzés megszűnésekor, sőt néha sokkal később is. Az általános toxikózis leggyakoribb jelei a következők: gyors emelkedés testhőmérséklet 39-40°C-ig és magasabb, fejfájás, szédülés, egyszeri vagy kettős hányás. Ezek a jelek meglehetősen gyakoriak és állandóak.Általában annál hangsúlyosabbak, minél súlyosabbak fertőző folyamat. Közvetve növekedést jeleznek koponyaűri nyomás. Változások a légzőrendszerben(köhögés, orrfolyás stb.) általában kiegészítik az influenza klinikát; nagyon gyakoriak, de korántsem állandóak.
Állandó tünetek az influenza toxikózis a károsodás jelei vegetatív osztály központi idegrendszer, amely sokrétű funkciót lát el és szabályozza a belső szervek működését: szív, tüdő, szervek gyomor-bél traktus. A tudósok azt találták, hogy különösen drámai változások következnek be hipotalamusz régió, ahol az autonóm idegrendszer legmagasabb szabályozó központjai találhatók.
Az idegrendszer károsodása mindkettő következménye közvetlen hatás influenza vírus és általános fertőző betegségekÉs mérgező befolyásolja
Patomorfológiai változások
gyulladásos és mérgező természetű limfoid és plazma infiltrátumok formájában az erek körül, vérzések, thrombovaszkulitisz, dystrophia idegsejtek találhatók:
az edényekben és azok körül
ganglionsejtekben
gliotikus elemekben
BAN BEN gerincvelői folyadék találhatók:
enyhe pleocytosis
a fehérjetartalom mérsékelt növekedése
fokozott cerebrospinális folyadéknyomás
A vérben leukocitózist vagy leukopeniát határoznak meg.
Folyam- kedvező, a betegség több naptól egy hónapig tart, és teljes gyógyulással ér véget.
!!! De akut időszak Az influenza súlyos idegrendszeri károsodást okozhat a influenza encephalitis.
Nézzük meg közelebbről az influenza encephalitist és az influenza encephalitist gyakran kísérő influenza pszichózist.
Influenza encephalitis
Hívott influenza vírusok A1, A2, AZ, B. A vírusos influenza szövődményeként fordul elő.
Az influenza encephalitis eredetének kérdése még nem tisztázott. E betegség kétségtelen esetei mellett, másodlagos vírusos influenza, különösen mérgező formájában, okkal feltételezhetjük, hogy primer influenza encephalitis van.
Az influenza encephalitis klinikai kifejeződése nem redukálható egyetlen többé-kevésbé jellemző típusra. A legtöbb gyakori formák Az influenza encephalitis a következők:
akut hemorrhagiás encephalitis
diffúz meningoencephalitis
korlátozott meningoencephalitis
Akut hemorrhagiás encephalitis
Betegség elkezdődik az influenzafertőzés jellegzetes jeleivel: gyengeség, rossz közérzet, hidegrázás, kényelmetlenség V különböző részek testek, különösen benne kis ízületek, felső légúti hurut. A fejfájás gyakrabban fordul elő, mint a normál influenza esetén. Kifejezett hőmérsékleti reakció nem mindig fordul elő, ezért az ember gyakran folytatja a munkát, és ambuláns kezelésben részesül. Körülbelül egy héttel az első tünetek megjelenése után Az influenza megbetegedésnél álmatlanság, szorongás és megmagyarázhatatlan félelem alakul ki, ijesztő tartalmú élénk vizuális és hallási hallucinációk jelennek meg. Különösen jellemző vérzéses agyvelőgyulladás, hirtelen motoros izgatottság esetén. Eleinte jogosnak tűnik: a betegek félelem és hallucinációs élmények által inspirált képzeletbeli veszélytől védekeznek, hallucinációs képekkel vitába bocsátkoznak, menekülni rohannak, és alig lehet ágyban tartani. További a motoros gerjesztés értelmetlen, akaratlan hiperkinézis jellegét ölti: a betegek úszómozgásokat hajtanak végre, és sztereotip módon mozgatják a lábukat. A betegség előrehaladtával a hiperkinézis felerősödik, és kábult tudat lép fel, amely eléri a kábulatot és a kómát.
Diffúz meningoencephalitis
A meningoencephalitist gyakran az influenza toxikus formájában figyelik meg, és sok szerző szerint nem más, mint a fertőző toxikózis másodlagos reakciója. Klinikailag mérgező meningoencephalitis hasonlít a hemorrhagiás agyvelőgyulladásra, de különbözik jóindulatú lefolyású, gyakori remissziókkal, és általában gyógyulással végződik. A legjellemzőbb tünet toxikus meningoencephalitis, kivéve a szokásos Neurológiai rendellenességek(szemészeti rendellenességek, fejfájás, hányás), van szorongó-depresszív hangulat. A betegek nem tudják megmagyarázni, mi váltotta ki belőlük ezt a szorongás érzést. További mintha másodszor merülne fel a környező helyzet értelmezésének megsértése, a betegek kezdik úgy érezni, hogy valamit kitalálnak ellenük. Azt állítják, hogy szeretteit és gondozóit egészségügyi dolgozók drámaian megváltoztatta hozzáállásukat hozzájuk. Megjelennek a közelgő erőszakos halálról szóló gondolatok. Ezt a téves hangulatot nemcsak a szorongás érzése támogatja, hanem a gyakran előforduló hallási és vizuális hallucinációk is. A betegek általában kellemetlen megjegyzéseket, káromkodásokat, fenyegetéseket, félreérthető vicceket, szeretteik hangját hallják a válaszfal mögött stb. Azokban az esetekben, amikor a klinikai képben az első helyet nem a hallucinációs élmények, hanem a depressziós-paranoid jelenségek foglalják el, a betegség a meningo-encephalitis kevésbé kifejezett neurológiai tüneteivel halad, és általában elhúzódó lefolyású. A delirious-depresszív szindrómával járó meningo-encephalitis általában néhány héten belül remisszióval végződik.
Korlátozott meningoencephalitis
Úgy tűnik, korlátozott meningoencephalitis az influenzával kapcsolatos leggyakoribb agyi betegség. Következtében különféle lokalizációk Ezen meningoencephalitis klinikai képe eltérő jelentős polimorfizmus. Gyakoriak az ilyen meningo-encephalitis esetei lábon hordvaés be akut stádium a betegség nem más, mint szokásos jelek influenza fertőzés nem figyelhető meg. Az akut tünetek eltűnése után tüneteket észlelnek fokális elváltozás agykéreg, amelyet az akut időszakban általában elfednek az általános klinikai tünetek influenza fertőzés. Gyermekkorban A korlátozott meningoencephalitis gyakran úgynevezett pszichoszenzoros formával rendelkezik. A betegség akut időszakát a hirtelen fellépő és a hőmérséklet napi emelkedése vagy ingadozása jellemzi a héten 37-39°-ról. Általában súlyos fejfájást figyelnek meg hányingerrel és hányással. hurutos jelenségek orrfolyás, köhögés, valamint torokfájás és különféle fájdalmas érzések, különösen a hasi területen, az akut periódusban észlelhető következetességgel figyelhetők meg, és az influenza szokásos képére készülnek. Az akut időszak csúcsán kábult tudat és epizodikus vizuális hallucinációk alakulnak ki. A betegek sötétedésről, ködről és füstről panaszkodnak a szemekben, súlytalanság érzésére, a padló felületének egyenetlenségére, talajra, metamorfózisra. A neurológiai tünetektől konvergencia parézis és vestibularis rendellenességek, szomatikus rendellenességektől - esterocolitis és hepatitis. Általában előrejelzés jó a korlátozott meningoencephalitis pszichoszenzoros formájára. Az akut tünetek megszűnnek, és a gyerekek visszatérnek az iskolába. Gyakran megfigyelhető a hosszú távú asthenia. azonban maradványhatások ebben a formában elég gyakran előfordulnak, és főként abban a tényben állnak, hogy további kitettség esetén bármely külső tényezők(ismétlődő fertőzések, mérgezés, trauma) pszichoszenzoros zavarok kiújulnak.
PATOLOGIAI ANATÓMIAI
Az influenza encephalitisben a folyamat túlnyomórészt magában foglalja héjÉs ugat agy.
Vérzéses agyvelőgyulladás esetén az agy ereinek diffúz károsodását észlelik, amely kiterjedésükben, vérzéscsillapításban és perivaszkuláris vérzésekben fejeződik ki. Az agy anyaga teltvérű, jellegzetes rózsaszínes árnyalatú, tapintásra petyhüdt. Mikroszkópos vizsgálaton A diffúz vasculitist a vaszkuláris endotélium duzzanata, perivaszkuláris ödéma és a vörösvértestek masszív diapedézise formájában észlelik. A kis erek körüli vérzéses kötések egyformán gyakran fordulnak elő mind az agykéregben, mind a subcortexben.
Általános toxikus meningoencephalitis esetén a hemosztázis jelenségei sokkal kevésbé hangsúlyosak. A fehérje perivaszkuláris ödéma mind az agy anyagában, mind a membránokban előtérbe kerül. A váladékban általában nincsenek sejtes elemek vagy kis számú leukocita és plazmasejt található.
Nál nél korlátozott meningo-encephalitis ugyanazok a változások figyelhetők meg. Kedvenc helyük az temporoparietális lebeny és a középső kamra infundibuluma. A korlátozott meningoencephalitis neurológiai képe a helytől is függ. Ismert esetek a folyamat lokalizációja a chiasma területén látóidegek, ami gyakran vaksághoz vezet. Az egykori infiltrátumok, váladékok helyén keletkező arachnoiditis és glia hegek megzavarják az agy-gerincvelői folyadék keringését és magas vérnyomást, ritkábban hydrocephalust okoznak. A fokális reziduális jelenségek mellett az általános károsodás jelei is megfigyelhetők.
Influenza-pszichózis
1. Az influenza mérgező formájával egy kép figyelhető meg delirious szindróma , amely általában több óráig tart, és ritkábban - 2 napig.
2. Leggyakrabban az influenza pszichózis nyilvánul meg amentív szindróma . Akkorra alakul ki, amikor a hőmérséklet már lecsökken. Ebben az esetben memóriazavarok lépnek fel a jelenlegi és a közelmúltban történt eseményeknél. A betegség 1 1/2-2 héttől 2 hónapig tart, és gyógyulással ér véget.
3. Az influenza pszichózis encephalitikus formája . Egyes esetekben az influenza delírium pszichopatológiai képével jelentkezik, amely azonban elhúzódóbb (1 1/2 - 2 hétig) és neurológiai tünetekkel jár. Ebben az esetben megfigyelhető különféle elváltozások agyidegek, heves és önkéntelen mozgások, ataxiás jelenségek, afáziás beszédzavarok. Egyes betegeknél a delírium enyhe tünetekké alakul át súlyos depresszió deperszonalizáció, derealizáció és hypopathia tüneteivel. Ez a szindróma több hónapig is eltarthat, fokozatosan elhalványul. Más esetekben előzetes delírium nélkül fordul elő. Mindezek a tünetek fokozatosan visszafejlődnek, a betegek javulnak, de néha még mindig vannak neurológiai és pszichopatológiai reziduális jelenségek. A betegek érzelmileg instabillá válnak, és hajlamosak a konfliktusokra. Teljesítményük csökken. Különösen hirtelen jogsértések olyan személyeknél figyelték meg, akik serdülőkorban influenza encephalitisben szenvedtek.
4. Az influenza pszichózis egy másik típusú encephalitikus formája pszichopatológiailag kifejeződik a képen súlyos delírium , amit régi pszichiáterek akut delírium néven írtak le. Általában hirtelen mély eszméletvesztés következik be teljes dezorientációval. A beszéd teljesen inkoherenssé válik, és egyedi kifejezések, szavak és szótagok halmazából áll, amelyek hallgatása során nehéz behatolni a betegek hallucinációs-delúziós élményeinek tartalmába. A betegek rendkívüli motoros izgatottságban vannak. Az izgalom csúcsán végzett mozgások elvesztik minden koordinációt. Görcsös rángatózás jelenik meg a test különböző részein. Különféle előadók neurológiai tünetek ptosis, strabismus, egyenetlen ínreflexek formájában. A pupillák általában kitágultak, és lassan reagálnak a fényre. Ezután megjelenik a szívműködés gyengülése. A hőmérséklet ekkor magas (39-40°). Ebben az állapotban a betegek leggyakrabban meghalnak. A betegség több naptól 2-3 hétig tart, jellemző a vér jelenléte gerincvelői folyadék. Az ilyen típusú influenza encephaliticus pszichózist vérzésesnek nevezhetjük.
Influenza encephalitis DIAGNOSZTIKA
Diagnosztika alapú e vírusok elleni antitestek magas titerének kimutatására a vérben és az agy-gerincvelői folyadékban.
Az influenza diagnosztizálható V akut fázis a vírus izolálásával az oropharynxból vagy a nasopharynxből (kenetek, lemosások) vagy a köpetből szövettenyészeten 48-72 órával az oltás után.
A vírus antigén összetétele korábban immuntechnikával meghatározható szövettenyészeten vagy közvetlenül öblítésből nyert deflált nasopharyngealis sejtekben, bár legújabb technikák kevésbé érzékeny, mint a vírusizolálás.
Retrospektív diagnózis lehetséges az antitesttiter 4-szeres vagy nagyobb növekedésével két vizsgálat között - az akut fázisban és 10-14 nap után. Ez a következő módszerekre vonatkozik: ELISA, hemagglutinációs gátlási reakciók.
KEZELÉS
Influenza encephalitis kezelésére használják vírusirtó szerek(acyclovir, interferon, remantadin, arbidol stb.), olyan tevékenységeket végeznek, amelyek célja megelőzés és agyi ödéma megszüntetése, a szervezet méregtelenítése, kinevez tüneti gyógymódok , beleértve a pszichotrópokat is.
A szövődménymentes influenzafertőzés kezelése az a tünetek enyhítésében; A szalicilátok nem adhatók 18 év alatti gyermekeknek használatuk és a Reye-szindróma előfordulása közötti lehetséges kapcsolat miatt.
Amantadint (200 mg/nap szájon át) írnak fel bizonyos esetekben súlyos lefolyású betegségek. Az amantadin csökkenti az általános és légúti tünetek a betegség 50%-a, ha a kezelést a betegség kezdetétől számított első 48 órában kezdik napi 200 mg-os adaggal szájon át; A kezelés időtartama 3-5 nap vagy 48 óra a betegség tüneteinek megszűnése után. Az amantadin csak az influenza A vírus ellen hatásos, és mérsékelten okoz mellékhatások a központi idegrendszerből (izgalom, szorongás, álmatlanság) a betegek 5-10%-ában.
A remantadin, amely nagyon közel áll az amantadinhoz, hatékonyságában megegyezik vele, és kevésbé valószínű, hogy mellékhatásokat okoz.
A ribavirinről beszámoltak arról, hogy aeroszol formájában alkalmazva mindkét típusú influenzavírus (A és B) ellen hatásos, orális adagolás esetén azonban kevésbé hatékony.
Szintén előírtdehidratáló(25%-os magnézium-szulfát oldat, 40%-os glükóz oldat, Lasix) ill érzéketlenítő(difenhidramin, pipolfen) szerek, kalcium-glükonát, rutin, C-vitamin, tiamin-klorid, nyugtatók.
MEGELŐZÉS
A megelőzés fontos eszköze influenza neurológiai szövődmények elsősorban magának az influenzának a megelőzése, amely influenza elleni védőoltással valósul meg.
Influenzás beteg, amíg a testhőmérséklet normalizálódik és a hurutos tünetek megszűnnek el kell engedni a munkából.
Influenza elleni gyógyszerekkel együtt gyógyszereket kell használni, növekvő védőerők test, biztosítsa a táplálkozás magas energia érték, jó ellátás, helyiség szellőztetés stb.
Az influenza megelőzésére évente végezzen védőoltásokat A és B influenza ellen; használat inaktivált vakcina, amelyet az elmúlt évben a lakosságban keringő vírustörzsekből nyertek. Védőoltás ajánlott 6 év feletti krónikus tüdő- és szív- és érrendszeri betegségben szenvedő gyermekek, panzióban élő, állandó gondozást igénylő fogyatékkal élők, 65 év felettiek, egészségügyi dolgozók, cukorbetegek, vesekárosodásban, hemoglobinopátiában vagy immunhiányos betegek. Inaktivált vakcina immunhiányos betegeknél alkalmazható.
Élő attenuált vakcina influenza A ellen intranazálisan alkalmazzák gyermekeknél és felnőtteknél.
