Addison Biermerova anemija. Medicinski informativni portal "vivmed"
Etiologija i patogeneza. Razvoj Addison-Birmerove anemije povezan je s nedostatkom gastromukoproteina i kršenjem kao rezultat ove apsorpcije vitamina B 12, primijenjenog s hranom. U vezi s nedostatkom cijanokobalamina, transformacija folna kiselina u folinsku kiselinu, koja sprječava sintezu nukleinskih kiselina. Kao rezultat, razvija se megaloblastična hematopoeza i funkcija središnje i periferne živčani sustav (degenerativne promjene leđne moždine - funikularna mijeloza, demijelinizacija živčanih vlakana itd.). Ovi se poremećaji temelje na teškim atrofičnim promjenama u žljezdani epitelželuca, čiji je uzrok još uvijek nejasan. Postoji mišljenje o značenju imunološki mehanizmi, što dokazuje prisutnost u krvnom serumu bolesnika s Addisonovom anemijom - Birmer antitijela protiv želučanih parijetalnih stanica, te u želučanom soku - antitijela protiv gastromukoproteina.
Utvrđeno je da genetski čimbenici imaju ulogu u razvoju nekih oblika megaloblastične anemije. Opisuje se kao autosomno recesivno nasljedni oblik Anemija uzrokovana nedostatkom B12 u djece, zbog nedostatka gastromukoproteina u želučanom soku sa normalna sekrecija klorovodične kiseline i pepsin.
Klinika. Addisonova anemija - Birmer češće pogađa žene u dobi od 50-60 godina. Bolest počinje podmuklo. Bolesnici se žale na slabost, umor, vrtoglavicu, glavobolju, lupanje srca i otežano disanje pri kretanju. U nekih bolesnika kliničkom slikom dominiraju dispeptički simptomi (podrigivanje, mučnina, pečenje na vrhu jezika, proljev), rjeđe - poremećaji živčanog sustava (parestezija, hladni ekstremiteti, nestabilan hod).
Objektivno - blijeda koža (s limun-žutom nijansom), žutilo bjeloočnice, natečenost lica, ponekad oticanje nogu i stopala i, što je gotovo prirodno, bol u prsnoj kosti pri kuckanju. Prehrana pacijenata je očuvana zbog smanjenja metabolizma masti. Tjelesna temperatura tijekom relapsa raste na 38--39 °C.
Karakteriziraju ga promjene u probavnom sustavu. Rubovi i vrh jezika obično su žarko crveni s pukotinama i aftoznim promjenama (glositis). Kasnije, papile jezika atrofiraju, on postaje gladak ("lakiran"). Dispeptički fenomeni su posljedica razvoja ahilije zbog atrofije želučane sluznice. U polovici pacijenata povećava se jetra, u petom dijelu - slezena.
Promjene u funkciji cirkulacijskih organa očituju se tahikardijom, hipotenzijom, povećanjem srca, gluhoćom tonova, sistoličkim šumom nad vrhom i plućnim trunkusom, "vršnim šumom" nad vratnim venama, au težim slučajevima i zatajenjem cirkulacije. Kao rezultat distrofičnih promjena u miokardu, EKG određuje niski napon zuba i produljenje ventrikularnog kompleksa; zubi ? smanjenje svih izvoda.
Promjene na živčanom sustavu javljaju se u oko 50% slučajeva. Karakteristična su oštećenja stražnjih i bočnih stupova leđne moždine (funikularna mijeloza), koja se očituju parestezijom, hiporefleksijom, poremećajem dubinske i bolne osjetljivosti, au težim slučajevima paraplegijom i disfunkcijom zdjeličnih organa.
Prilikom ispitivanja krvi utvrđuje se visok indeks boje (1,2--1,5), izražena makro- i anizocitoza s prisutnošću megalocita, pa čak i pojedinačnih megaloblasta, kao i oštra poikilocitoza. Vrlo često postoje eritrociti s ostacima jezgri u obliku Cabotovih prstenova i Jollyjevih tjelešaca. Broj retikulocita u većini slučajeva je smanjen. Postoji leukopenija, neutropenija s hipersegmentacijom jezgri neutrofilnih granulocita (6-8 segmenata umjesto 8), relativna limfocitoza. Trajni znak Addisonova anemija -- Birmerova je također trombocitopenija. Količina bilirubina u krvi obično je povećana zbog njegove neizravne frakcije zbog pojačane hemolize megaloblasta i megalocita, čija je osmotska rezistencija smanjena.
U punktatu koštane srži otkriva se oštra hiperplazija elemenata eritropoeze, pojava megaloblasta, čiji broj u teškim slučajevima doseže 60--80% u odnosu na sve eritroblastične stanice (vidi boju, uključujući sl. II, str. 480). Zajedno s tim, postoji kašnjenje u sazrijevanju granulocita i nedovoljno vezivanje trombocita.
Tijek bolesti karakterizira cikličnost. S teškom anemijom moguća je koma. Međutim, uvođenjem klinička praksa jetrenim pripravcima, a posebno cijanokobalaminom, tijek bolesti je postao povoljniji, osim u slučajevima sa simptomima funikularne mijeloze, koja uzrokuje ranu invalidnost bolesnika. Uz pomoć suvremenih metoda liječenja moguće je spriječiti recidive bolesti i pružiti pacijentu praktičan oporavak dugi niz godina. S tim u vezi, izraz "maligna anemija" je besmislen.
Dijagnoza anemije Addison-Birmer ne uzrokuje posebne poteškoće. Najvažniji su hiperkromna priroda anemije, megalocitoza, povećana hemoliza, promjene u probavnom sustavu i živčanom sustavu, sternalgija, podaci studije punktata koštane srži. dijagnostički znakovi Addison-Birmerova anemija.
Diferencijalna dijagnoza se provodi sa simptomatskim oblicima megaloblastične anemije. Potonji se odlikuju prisutnošću patološki proces (helmintička invazija, dugotrajni enteritis, agastrija itd.) i odsutnost kompleksa kliničkih simptoma lezija tri sustava tipičnih za Addisonovu anemiju - Birmer: probavni, živčani i hematopoetski.
Ozbiljne poteškoće mogu nastati u razlikovanju Addison-Birmerove anemije sa simptomatskom megaloblastičnom anemijom koja se javlja kod raka želuca, kao i kod akutna leukemija- eritromijeloza, praćena pojavom u perifernoj krvi megaloblastoidnih elemenata, koji su zapravo maligne leukemijske stanice, morfološki vrlo slične megaloblastima. Referentni diferencijalni dijagnostički kriteriji u takvim slučajevima su rezultati fluoroskopije želuca, gastroskopije i proučavanja punktata koštane srži (u akutnoj eritromijelozi, blastne stanice se određuju u mijelogramu).
Liječenje. Učinkovit lijek liječenje Addisonove anemije - Birmer je cijanokobalamin, čije je djelovanje usmjereno na pretvaranje promegaloblasta u eritroblaste, tj. prebacivanje megaloblastične hematopoeze u normoblastičnu. Cijanokobalamin se primjenjuje dnevno u dozi od 200-400 mcg supkutano ili intramuskularno 1 puta dnevno (u težim slučajevima 2 puta) do pojave retikulocitne krize, koja se obično javlja 4.-6. dana od početka liječenja. Zatim se doza smanjuje (200 mcg svaki drugi dan) dok ne nastupi hematološka remisija. Tijek liječenja u prosjeku traje 3-4 tjedna. Uvođenje folne kiseline kod izoliranog nedostatka cijanokobalamina nije indicirano. S funikularnom mijelozom pojedinačne doze cijanokobalamin se povećava na 1000 mcg dnevno tijekom 10 dana u kombinaciji s 5% otopinom piridoksin hidroklorida i tiamin klorida (po 1 ml), kalcijevim pantotenatom (0,05 g) i nikotinska kiselina(0,025 g) dnevno. Kod funikularne mijeloze učinkovit je kobamamid, koji treba davati 500-1000 mcg svaki drugi dan zajedno s primjenom cijanokobalamina.
S razvojem kome prikazana je neposredna transfuzija mase eritrocita od 150-300 ml ili cijele krvi (250-500 ml) više puta (dok se pacijent ne ukloni iz kome) u kombinaciji s udarnim dozama cijanokobalamina (500 mcg 2 puta). na dan).
Bolesnici s Addisonovom anemijom - Birmer u razdoblju remisije trebaju biti registrirani u dispanzeru. Kako bi se spriječio relaps, potrebno je sustavno davati cijanokobalamin (200-400 mcg 1-2 puta mjesečno). Kod interkurentnih infekcija, psihičkih trauma, kirurških intervencija, kao iu proljeće i jesen (kada su recidivi bolesti češći), cijanokobalamin se daje jednom tjedno. Bolesnici se prate sustavnim pretragama krvi. Potrebna je periodična fluoroskopija želuca: ponekad je tijek anemije kompliciran rakom želuca.
Bolest koju su opisali Addison 1855. i Biermer 1868. među liječnicima je postala poznata kao perniciozna anemija, odnosno smrtonosna, zloćudna bolest. Tek 1926. godine, u vezi s otkrićem hepatičke terapije za pernicioznu anemiju, opovrgnuta je ideja koja je prevladavala stoljeće o apsolutnoj neizlječivosti ove bolesti.Klinika. Obično pogađa osobe starije od 40 godina. Kliničku sliku bolesti čini sljedeći trijas: 1) poremećaji iz probavni trakt; 2) kršenja hematopoetskog sustava; 3) poremećaji živčanog sustava.
Simptomi bolesti razvijaju se neprimjetno. Već mnogo godina prije izražene slike maligne anemije otkriva se želučana ahilija, au rijetkim slučajevima bilježe se promjene na živčanom sustavu.
U početku bolesti javlja se sve veća tjelesna i psihička slabost. Pacijenti se brzo umaraju, žale se na vrtoglavicu, glavobolju, tinitus, "leteće mušice" u očima, kao i nedostatak zraka, lupanje srca pri najmanjem fizičkom naporu, pospanost tijekom dana i noćnu nesanicu. Tada se pridružuju dispeptički simptomi (anoreksija, proljev), a pacijenti odlaze liječniku već u stanju značajne anemije.
Drugi pacijenti u početku osjete bol i peckanje u jeziku te se obraćaju stručnjacima za bolesti usne šupljine. U tim slučajevima za ispravnu dijagnozu dovoljan je jedan pregled jezika, koji otkriva znakove tipičnog glositisa; ovo posljednje potkrepljuje anemičan izgled bolesnika i karakteristična slika krvi. Simptom glositisa vrlo je patognomoničan, iako nije striktno specifičan za Addison-Birmerovu bolest.
Relativno rijetko, prema različitim autorima u 1-2% slučajeva, perniciozna anemija počinje anginom pektoris, izazvanom miokardijalnom anoksijemijom. Ponekad bolest počinje kao živčana bolest. Pacijenti su zabrinuti zbog parestezije - osjećaja puzanja, utrnulosti u distalnim ekstremitetima ili boli radikularne prirode.
Izgled pacijenta tijekom razdoblja pogoršanja bolesti karakterizira oštro bljedilo kože s limun-žutom bojom. Bjeloočnice su subikterične. Često su integument i sluznice više ikterični nego blijedi. Smeđa pigmentacija u obliku "leptira" ponekad se opaža na licu - na krilima nosa i iznad zigomatičnih kostiju. Lice je podbuhlo, često se primjećuju otekline u području gležnjeva i stopala. Bolesnici obično nisu mršavi; naprotiv, dobro su uhranjeni i skloni pretilosti. Jetra je gotovo uvijek povećana, ponekad dostiže značajnu veličinu, neosjetljiva, meke konzistencije. Slezena je gušća, obično je teško palpirati; splenomegalija se rijetko opaža.
Klasični simptom - Hunterov glositis - izražava se pojavom svijetlocrvenih upalnih područja na jeziku, koja su vrlo osjetljiva na hranu i lijekove, osobito kisele, zbog čega bolesnik osjeća peckanje i bol. Područja upale su češće lokalizirana uz rubove i na vrhu jezika, ali ponekad zahvate cijeli jezik ("opečen jezik"). Često postoje aftozni osip na jeziku, ponekad pukotine. Takve se promjene mogu proširiti na desni, sluznicu usne šupljine, meko nepce, au rijetkim slučajevima i na sluznicu ždrijela i jednjaka. Unaprijediti upalne pojave slegnu i papile jezika atrofiraju. Jezik postaje gladak i sjajan ("lakirani jezik").
Apetit pacijenata je kapriciozan. Ponekad se javlja averzija prema hrani, posebno mesu. Pacijenti se žale na osjećaj težine u epigastričnoj regiji, obično nakon jela.
X-ray često utvrditi glatkoću nabora želučane sluznice i ubrzanu evakuaciju.
Gastroskopijom se otkriva ugniježđena, rjeđe totalna atrofija želučane sluznice. Karakterističan simptom je prisutnost takozvanih sedefastih plakova - sjajnih zrcalnih područja atrofije sluznice, lokaliziranih uglavnom na naborima želučane sluznice.
Analiza želučanog sadržaja, u pravilu, otkriva achilia i povećan sadržaj sluz. U rijetkim slučajevima sadržani su u u velikom broju slobodna solna kiselina i pepsin. Od uvođenja histaminskog testa u kliničku praksu sve su češći slučajevi perniciozne anemije s očuvanom slobodnom solnom kiselinom u želučanom soku.
Singer test - reakcija štakora-retikulocita, u pravilu, daje negativan rezultat: želučani sok bolesnika s pernicioznom anemijom, kada se daje supkutano štakoru, ne uzrokuje povećanje broja retikulocita, što ukazuje na odsutnost unutarnjeg faktora (gastromukoproteina). Željezni mukoprotein nije pronađen ni u posebnim metodama istraživanja.
Histološka struktura želučane sluznice, dobivena biopsijom, karakterizirana je stanjivanjem žljezdanog sloja i smanjenjem samih žlijezda. Glavne i parijetalne stanice su atrofične i zamijenjene mukoznim stanicama.
Spomenute promjene najizraženiji u fundusu, ali može uhvatiti cijeli želudac. Konvencionalno se razlikuju tri stupnja atrofije sluznice: u prvom stupnju primjećuje se jednostavna aklorhidrija, u drugom - nestanak pepsina, u trećem - potpuna ahilija, uključujući odsutnost lučenja gastromukoproteina. S pernicioznom anemijom obično se opaža treći stupanj atrofije, ali postoje iznimke.
Želučana ahilija, u pravilu, traje tijekom remisije, stječući tako dobro poznatu dijagnostička vrijednost u ovom razdoblju. Glositis može nestati tijekom remisije; njegov izgled najavljuje pogoršanje bolesti.
Enzimska aktivnost crijevnih žlijezda, kao i gušterače, je smanjena.
U razdobljima pogoršanja bolesti ponekad se opaža enteritis s obilnom stolicom intenzivne boje, što je posljedica povećanog sadržaja sterkobilina - do 1500 mg dnevno.
U vezi s anemijom razvija se anoksično stanje organizma, što prije svega utječe na sustav krvožilnog i dišnog sustava. Funkcionalna insuficijencija miokarda kod perniciozne anemije uzrokovana je poremećenom prehranom srčanog mišića i njegovom masnom degeneracijom.
Na elektrokardiogramu se mogu uočiti simptomi ishemije miokarda - negativan T val u svim odvodima, nizak napon, proširenje ventrikularnog kompleksa. Tijekom remisije, elektrokardiogram postaje normalan.
Temperatura tijekom razdoblja relapsa često raste do 38 ° i više, ali češće je subfebrilna. Povišenje temperature uglavnom je posljedica procesa pojačane razgradnje crvenih krvnih stanica.
Promjene na živčanom sustavu vrlo su važne u dijagnostičkom i prognostičkom smislu. Patološka osnova živčanog sindroma je degeneracija i skleroza stražnjih i bočnih stupova leđne moždine ili tzv. funikularna mijeloza. Klinička slika ovog sindroma sastoji se od kombinacije spastične spinalne paralize i tabetičkih simptoma. Prvi uključuju: spastičnu paraparezu s povećanim refleksima, klonus i patološke reflekse Babinskog, Rossolima, Bekhtereva, Oppenheima. Simptomi koji oponašaju dorzalne tabe ("pseudotabes") uključuju: parestezije (osjećaj puzanja, obamrlost distalnih ekstremiteta), bol u pojasu, hipotenziju i smanjenje refleksa do arefleksije, oslabljenu vibracijsku i duboku osjetljivost, senzornu ataksiju i poremećaj u funkciji zdjeličnih organa .
Ponekad dominiraju simptomi oštećenja piramidalnih puteva ili stražnjih stupova leđne moždine; u potonjem slučaju stvara se slika nalik tabesu. U najtežim, rijetkim oblicima bolesti, razvija se kaheksija s paralizom, potpunim gubitkom duboke osjetljivosti, arefleksijom, trofičkim poremećajima i disfunkcijom zdjeličnih organa (naše zapažanje). Češće je potrebno vidjeti pacijente s početnim simptomima funikularne mijeloze, izražene u paresteziji, radikularnoj boli, blagim kršenjima duboke osjetljivosti, nesigurnim hodom i blagim povećanjem tetivnih refleksa.
Oštećenje kranijalnih živaca, uglavnom vidnog, slušnog i njušnog, je rjeđe, pa stoga postoje i odgovarajući simptomi od strane osjetila (gubitak njuha, slabljenje sluha i vida). Karakterističan simptom je središnji skotom, praćen gubitkom vida i brzo nestaje pod utjecajem liječenja vitaminom B12 (S. M. Ryse). U bolesnika s pernicioznom anemijom dolazi i do oštećenja perifernog neurona. Ovaj oblik, koji se naziva polineuritički, nastaje zbog degenerativnih promjena na raznim živcima - bedrenom, srednjem, ulnarnom itd. ili pojedinim ograncima živaca.
Također se opažaju mentalni poremećaji: sumanute ideje, halucinacije, ponekad psihotični fenomeni s depresivnim ili maničnim raspoloženjima; demencija je češća kod starijih osoba.
U razdoblju teškog recidiva bolesti može doći do kome (coma perniciosum) - gubitak svijesti, pad temperature i krvnog tlaka, otežano disanje, povraćanje, arefleksija, nevoljno mokrenje. Ne postoji strogi odnos između razvoja komatoznih simptoma i pada kvantitativnih pokazatelja crvene krvi. Ponekad bolesnici s 10 jedinica hemoglobina u krvi ne padnu u komu, ponekad se koma razvije s 20 jedinica ili više hemoglobina. U patogenezi perniciozne kome glavnu ulogu igra brza anemija, koja dovodi do teške ishemije i hipoksije centara mozga, posebno regije treće klijetke (AF Korovnikov).
Krvna slika. U središtu kliničke slike bolesti su promjene u hematopoetskom sustavu koje dovode do razvoja teške anemije (slika 42).
Rezultat poremećene hematopoeze koštane srži je vrsta anemije, koja tijekom razdoblja relapsa bolesti doseže izuzetno visok stupanj: postoje zapažanja kada je (s povoljnim ishodom!) Hemoglobin smanjen na 8 jedinica (1,3 g%), a broj eritrocita – do 140.000.
Bez obzira na to koliko se hemoglobin smanjuje, broj crvenih krvnih stanica pada još niže, zbog čega indeks boje uvijek prelazi jedinicu, au teškim slučajevima doseže 1,4-1,8.
Morfološki supstrat hiperkromije su veliki, hemoglobinom bogati eritrociti – makrociti i megalociti. Potonji, koji dosežu promjer od 12-14 mikrona ili više, krajnji su proizvod megaloblastične hematopoeze. Vrh eritrocitometrijske krivulje pomaknut je udesno od normalne.
Volumen megalocita je 165 µm3 ili više, tj. 2 puta veći od volumena normocita; sukladno tome, sadržaj hemoglobina u svakom pojedinom megalocitu znatno je veći od normalnog. Megalociti su donekle ovalnog ili eliptičnog oblika; intenzivno su obojeni, ne pokazuju središnje bistre (tab. 19, 20).
U razdoblju relapsa uočavaju se degenerativni oblici eritrocita - bazofilno punktirani eritrociti, shizociti, poikilociti i mikrociti, eritrociti s očuvanim ostacima jezgre u obliku Jollyjevih tjelešaca, Cabotovih prstenova i dr., kao i nuklearni oblici - eritroblasti. (megaloblasti). Češće su to ortokromni oblici s malom piknotičkom jezgrom (pogrešno označeni kao "normoblasti"), rjeđe - polikromatofilni i bazofilni megaloblasti s jezgrom tipične strukture.
Broj retikulocita tijekom razdoblja egzacerbacije oštro je smanjen.
Pojava retikulocita u krvi u velikom broju najavljuje blisku remisiju.
Promjene u bijeloj krvi nisu manje karakteristične za pernicioznu anemiju. Tijekom recidiva perniciozne anemije opažaju se leukopenija (do 1500 ili manje), neutropenija, eozinopenija ili aneozinofilija, abazofilija i monopenija. Među stanicama neutrofilne serije primjećuje se "pomak udesno" s pojavom osebujnih divovskih polisegmentonuklearnih oblika koji sadrže do 8-10 nuklearnih segmenata. Uz pomak neutrofila udesno dolazi i do pomaka ulijevo uz pojavu metamijelocita i mijelocita. Među monocitima postoje mladi oblici - monoblasti. Limfociti se kod perniciozne anemije ne mijenjaju, ali postotak povećani su (relativna limfocitoza).
Broj trombocita tijekom razdoblja egzacerbacije donekle je smanjen. U nekim slučajevima bilježi se trombocitopenija - do 30 000 ili manje. Trombociti mogu biti netipične veličine; njihov promjer doseže 6 mikrona ili više (tzv. megapločice); postoje i degenerativni oblici. Trombocitopenija u pernicioznoj anemiji, u pravilu, nije popraćena hemoragijskim sindromom. Samo u rijetkim slučajevima uočeni su fenomeni krvarenja.
Hematopoeza koštane srži. Slika hematopoeze koštane srži u pernicioznoj anemiji vrlo je dinamična (slika 43, a, b; tablica 21, 22).
U razdoblju egzacerbacije bolesti, punktat koštane srži makroskopski izgleda obilno, jarko crvene boje, što je u kontrastu s blijedom, vodenastom pojavom periferne krvi. Ukupan broj nukleiranih elemenata koštane srži (mijelokariocita) je povećan. Omjer između leukocita i eritroblasta leuko/eritro umjesto 3:1-4:1 normalno postaje jednak 1:2, pa čak i 1:3; dakle postoji apsolutna prevlast eritroblasta.
U težim slučajevima, u neliječenih bolesnika, s pernicioznom komom, eritropoeza se potpuno odvija po megaloblastičnom tipu. Postoje i takozvani retikulomegaloblasti - stanice retikularnog tipa nepravilnog oblika, sa širokom blijedoplavom protoplazmom i jezgrom nježne stanične strukture, smještene pomalo ekscentrično. Čini se da megaloblasti u pernicioznoj anemiji mogu potjecati i od hemocitoblasta (kroz stadij eritroblasta) i od retikularnih stanica (povratak u embrionalnu angioblastičnu eritropoezu).
Kvantitativni omjeri između megaloblasta različitih stupnjeva zrelosti (ili različite "dobi") vrlo su promjenjivi. Prevladavanje promegaloblasta i bazofilnih megaloblasta u sternalnom punktatu stvara sliku "plave" koštane srži. Naprotiv, prevladavanje potpuno hemoglobiniziranih, oksifilnih megaloblasta daje dojam "crvene" koštane srži.
Karakteristična značajka stanica megaloblastične serije je rana hemoglobinizacija njihove citoplazme s još uvijek očuvanom osjetljivom strukturom jezgre. Biološka značajka megaloblasta je anaplazija, tj. gubitak stanice njezine inherentne sposobnosti za normalan, diferencijacijski razvoj i konačnu transformaciju u eritrocit. Samo neznatan dio megaloblasta sazrijeva do završne faze svog razvoja i pretvara se u megalocite bez jezgre.
Stanična anaplazija kod maligne anemije ima zajedničke karakteristike sa staničnom anaplazijom kod malignih neoplazmi i leukemije. Morfološka sličnost sa stanicama blastoma posebno je vidljiva kod polimorfonuklearnih, "monstruoznih" megaloblasta. Usporedno proučavanje morfoloških i biološke značajke megaloblasti kod maligne anemije, hemocitoblasti kod leukemije i stanice raka u malignim neoplazmama doveli su nas do ideje o mogućoj zajedništvu patogenetskih mehanizama u tim bolestima. Postoje razlozi za mišljenje da i leukemije i maligne neoplazme, kao i maligna anemija, nastaju u uvjetima nedostatka specifičnih čimbenika potrebnih za normalan razvoj stanica koje se stvaraju u tijelu.
Megaloblasti su morfološki izraz svojevrsne "distrofije" crvenih jezgrinih stanica, kojima "nedostaje" specifičan čimbenik sazrijevanja - vitamin B 12. Nisu sve stanice crvenog niza jednako anaplastične, neke se stanice pojavljuju kao u oblik prijelaznih stanica između normo- i megaloblasta; to su takozvani makronormoblasti. Ove stanice, koje predstavljaju posebne poteškoće za diferencijaciju, obično se nalaze u početnoj fazi remisije. Kako remisija napreduje, normoblasti dolaze do izražaja, a stanice megaloblastične serije povlače se u pozadinu i potpuno nestaju.
Leukopoezu tijekom egzacerbacije karakterizira kašnjenje u sazrijevanju granulocita i prisutnost divovskih metamijelocita i polimorfonuklearnih neutrofila, čija je veličina 2 puta veća od veličine normalnih neutrofila.
Slične promjene - kršenje starenja i izraženi polimorfizam jezgri - također su zabilježene u divovskim stanicama koštane srži. I u nezrelim megakariocitima iu "prezrelim", polimorfnim oblicima, poremećeni su procesi stvaranja i odvajanja trombocita. Megaloblastoza, polisegmentonuklearni neutrofili i promjene u megakariocitima ovise o istom uzroku. Taj razlog je nedostatak specifičnog hematopoetskog faktora - vitamina B12.
Hematopoeza koštane srži u fazi hematološke remisije, u odsutnosti anemičnog sindroma, odvija se prema normalnom (normoblastičnom) tipu.
Pojačana razgradnja eritrocita ili eritroreza odvija se u cijelom retikulohistiocitnom sustavu, pa tako i u samoj koštanoj srži, gdje dio eritromegaloblasta koji sadrže hemoglobin prolazi kroz proces kario- i citorheksisa, što rezultira stvaranjem fragmenata eritrocita - shizociti. Potonji dijelom ulaze u krvotok, dijelom ih hvataju fagocitne retikularne stanice - makrofagi. Uz fenomene eritrofagije, u organima se nalaze značajne nakupine pigmenta koji sadrži željezo, hemosiderina, koji potječe iz hemoglobina uništenih eritrocita.
Povećana razgradnja eritrocita ne daje razloga za pripisivanje perniciozne anemije kategoriji hemolitičkih anemija (kao što su dopuštali stari autori), budući da je eritroreksija, koja se javlja u samoj koštanoj srži, posljedica defektne hematopoeze i sekundarna je.
Glavni znakovi pojačane razgradnje eritrocita kod perniciozne anemije su ikterična obojenost integumenta i sluznica, povećanje jetre i slezene, intenzivno zlatno obojen krvni serum s povećanim sadržajem "indirektnog" bilirubina, stalna prisutnost urobilina u mokraći i pleiokromija žuči i fecesa sa značajnim povećanjem sadržaja sterkobilina u fecesu.
Patološka anatomija. Zahvaljujući uspjehu moderna terapija perniciozna anemija na rezu je sada vrlo rijetka. Na obdukciji je izražena anemija svih organa, uz zadržavanje masnog tkiva. zabilježeno masna infiltracija miokard ("tigrovo srce"), bubrezi, jetra, potonji također sadrži središnju masna nekroza klinčići.
Jetra, slezena, koštana srž, limfni čvorovi, osobito retroperitonealno, utvrđuje se značajno taloženje sitnozrnatog žuto-smeđeg pigmenta - hemosiderina, koji daje pozitivnu reakciju na željezo. Hemosideroza je izraženija u Kupfferovim stanicama duž periferije jetrenih režnjića, dok je u slezeni i koštanoj srži hemosideroza mnogo manje izražena, a ponekad i ne dolazi (za razliku od prave hemolitičke anemije). Puno željeza taloži se u zavojitim tubulima bubrega.
Vrlo su karakteristične promjene na probavnim organima. Papile jezika su atrofične. Slične promjene mogu se uočiti na dijelu sluznice ždrijela i jednjaka. U želucu se nalazi atrofija sluznice i njenih žlijezda - anadenija. Sličan atrofični proces postoji u crijevima.
U središnjem živčanom sustavu, uglavnom u stražnjim i bočnim stupovima leđne moždine, bilježe se degenerativne promjene, koje se nazivaju kombinirana skleroza ili funikularna mijeloza. Rjeđe se u leđnoj moždini nalaze ishemijska žarišta s nekrotičnim omekšavanjem. živčanog tkiva. Opisane su nekroze i žarišta rasta glije u moždanoj kori.
Tipičan znak perniciozne anemije je grimizno-crvena sočna koštana srž, koja je u oštrom kontrastu s općim bljedilom integumenta i anemijom svih organa. Crvena koštana srž nalazi se ne samo u ravnim kostima i epifizama cjevastih kostiju, već iu dijafizama potonjih. Uz hiperplaziju koštane srži, bilježe se ekstramedularna žarišta hematopoeze (nakupljanje eritroblasta i megaloblasta) u pulpi slezene, jetri i limfnim čvorovima. Retikulohistiocitni elementi u hematopoetskim organima i ekstramedularna žarišta hematopoeze otkrivaju fenomene eritrofagocitoze.
Mogućnost prijelaza perniciozne anemije u aplastično stanje, koju su priznali prethodni autori, trenutno je odbijena. Sekcijski nalaz crvene koštane srži ukazuje na očuvanost hematopoeze do posljednjeg trenutka života bolesnika. Do smrtonosnog ishoda ne dolazi zbog anatomske aplazije hematopoetskog organa, već zbog činjenice da funkcionalno neispravna megaloblastna hematopoeza nije u stanju osigurati vitalne procese za tijelo disanje kisikom potreban minimum eritrocita.
Etiologija i patogeneza. Budući da je Biermer izdvojio "pernicioznu" anemiju kao samostalnu bolest, pažnju kliničara i patologa privlači činjenica da se želučana ahilija (za koju se prema posljednjim godinama pokazalo da je histaminski rezistentna) stalno opaža kod ovog bolesti, a na presjeku se nađe atrofija želučane sluznice (anadenia ventriculi). Naravno, postojala je želja da se uspostavi veza između stanja probavnog trakta i razvoja anemije.
Prema moderne ideje, sindrom perniciozne anemije treba smatrati manifestacijom endogenog nedostatka vitamina B12.
Izravni mehanizam anemije u Addison-Birmerovoj bolesti je da je zbog nedostatka vitamina B12 poremećen metabolizam nukleoproteina, što dovodi do poremećaja mitotičkih procesa u hematopoetskim stanicama, posebice u eritroblastima koštane srži. Spora brzina megaloblastične eritropoeze posljedica je i usporavanja mitotskih procesa i smanjenja broja samih mitoza: umjesto tri mitoze karakteristične za normoblastičnu eritropoezu, megaloblastična eritropoeza se odvija jednom mitozom. To znači da dok jedan pronormoblast proizvodi 8 eritrocita, jedan promegaloblast proizvodi samo 2 eritrocita.
Kolaps velikog broja hemoglobiniziranih megaloblasta koji nisu stigli „odenukleirati“ i pretvoriti se u eritrocite, uz njihovu usporenu diferencijaciju („abortus eritropoeze“), glavni je razlog što hematopoetski procesi ne kompenziraju procese krvarenja i anemije. razvija, popraćeno povećanim nakupljanjem neiskorištenih proizvoda razgradnje hemoglobina.
Potonje potvrđuju podaci određivanja cirkulacije željeza (pomoću radioaktivni izotopi), kao i pojačano izlučivanje krvnih pigmenata - urobilin i dr.
U vezi s nedvojbeno utvrđenom "deficitarnom" endogeno-avitaminoznom prirodom perniciozne anemije, dotad dominantna gledišta o značaju pojačane razgradnje eritrocita u ovoj bolesti doživjela su radikalnu reviziju.
Kao što je poznato, perniciozna anemija klasificirana je kao hemolitička anemija, a megaloblastična eritropoeza smatrana je odgovorom koštane srži na pojačanu razgradnju eritrocita. Međutim, hemolitička teorija nije potvrđena ni u eksperimentu, ni u klinici, ni u medicinska praksa. Niti jedan eksperimentator nije uspio dobiti slike perniciozne anemije kada su životinje bile otrovane hemolitičkom jezgrom. Anemija hemolitičkog tipa, ni u eksperimentu ni u klinici, nije praćena megaloblastičnom reakcijom koštane srži. Konačno, pokušaji liječenja perniciozne anemije splenektomijom kako bi se smanjila razgradnja crvenih krvnih stanica također su propali.
Povećano izlučivanje pigmenata kod perniciozne anemije objašnjava se ne toliko razaranjem novostvorenih eritrocita u cirkulirajućoj krvi, koliko razgradnjom megaloblasta i megalocita koji sadrže hemoglobin i prije nego što uđu u perifernu krv, tj. u koštanoj srži i žarištima ekstramedularne hematopoeze. Ovu pretpostavku potvrđuje činjenica povećane eritrofagocitoze koju smo pronašli u koštanoj srži bolesnika s pernicioznom anemijom. Povećani sadržaj željeza u krvnom serumu zabilježen u razdoblju recidiva perniciozne anemije uglavnom se objašnjava smanjenom iskorištenošću željeza, budući da se tijekom razdoblja remisije sadržaj željeza u krvi vraća na normalne vrijednosti.
Osim povećanog taloženja u tkivima pigmenta koji sadrži željezo - hemosiderina i povećanog sadržaja pigmenata bez željeza (bilirubina, urobilina) u krvi, duodenalnom soku, urinu i fecesu, u bolesnika s pernicioznom anemijom u krvni serum, urin i koštana srž povećan iznos porfirina i male količine hematina. Porfirinemija i hematinemija nastaju zbog nedovoljnog iskorištenja krvnih pigmenata. hematopoetskih organa, uslijed čega ovi pigmenti cirkuliraju u krvi i izlučuju se iz tijela mokraćom.
Megaloblasti (megalociti) kod perniciozne anemije, kao i embrionalni megaloblasti (megalociti), izuzetno su bogati porfirinom i ne mogu biti punopravni prijenosnici kisika u tolikoj mjeri kao normalni eritrociti. Ovaj zaključak je u skladu s utvrđenom činjenicom povećane potrošnje kisika od strane megaloblastične koštane srži.
B12-avitaminozna teorija o nastanku perniciozne anemije, općenito priznata u modernoj hematologiji i klinikama, ne isključuje ulogu dodatnih čimbenika koji pridonose razvoju anemije, posebice kvalitativne inferiornosti makromegalocita i njihovih "fragmenata" - poikilocita. , shizocita i "krhkosti" njihovog boravka u perifernoj krvi. Prema zapažanjima brojnih autora, 50% eritrocita transfundiranih od bolesnika s pernicioznom anemijom do zdravog primatelja ostaje u krvi potonjeg od 10-12 do 18-30 dana. Maksimalni životni vijek eritrocita tijekom egzacerbacije perniciozne anemije je od 27 do 75 dana, dakle 2-4 puta manje od normalnog. Naposljetku, blago izražena hemolitička svojstva plazme bolesnika s pernicioznom anemijom, koja se dokazuju promatranjem eritrocita zdravih davatelja koji su transfuzirani bolesnicima s pernicioznom anemijom i koji se ubrzano raspadaju u krvi primatelja, također su nekih (nikako ne najvažnije) važnosti (Hamilton et al., Yu. M. Bala).
Patogeneza funikularne mijeloze, kao i sindroma perniciozne anemije, povezana je s atrofičnim promjenama želučane sluznice, što dovodi do nedostatka vitamina B kompleksa.
Klinička opažanja, koji su utvrdili blagotvoran učinak upotrebe vitamina B12 u liječenju funikularne mijeloze, omogućuju nam da prepoznamo živčani sindrom u Birmerovoj bolesti (zajedno s anemičnim sindromom) kao manifestaciju nedostatka vitamina B12 u tijelu.
Pitanje etiologije Addison-Birmerove bolesti još uvijek treba smatrati neriješenim.
Prema suvremenim pogledima, Addison-Birmerova bolest je bolest koju karakterizira kongenitalna inferiornost žljezdanog aparata fundusa želuca, koja se otkriva s godinama u obliku preuranjene involucije žlijezda koje proizvode gastromukoprotein neophodan za asimilaciju vitamina B12. .
Ovdje se ne radi o atrofičnom gastritisu (gastritis atrophicans), već o atrofiji želuca (atrophia gastrica). Morfološki supstrat ovog osebujnog distrofičnog procesa je ugniježđena, rijetko difuzna atrofija, koja utječe uglavnom na fundicalne žlijezde fundusa želuca (anadenia ventriculi). Ove promjene, koje stvaraju "sedefaste mrlje" poznate patolozima prošlog stoljeća, otkrivaju se in vivo tijekom gastroskopskog pregleda (vidi gore) ili biopsijom želučane sluznice.
Zanimljiv je koncept koji su iznijeli brojni autori (Taylor, 1959; Roitt i suradnici, 1964) o autoimunoj genezi želučane atrofije kod perniciozne anemije. Ovaj koncept podupire otkrivanje u krvnom serumu većine bolesnika s pernicioznom anemijom specifičnih protutijela koja pod utjecajem kortikosteroida privremeno nestaju protiv parijetalnih i glavnih stanica želučanih žlijezda, kao i podaci imunofluorescencije koji pokazuju prisutnost protutijela fiksiranih u citoplazma parijetalnih stanica.
Smatra se da autoantitijela protiv želučanih stanica imaju patogenetsku ulogu u razvoju atrofije želučane sluznice i posljedičnih poremećaja njezine sekretorne funkcije.
Mikroskopskim pregledom bioptirane želučane sluznice utvrđena je značajna limfna infiltracija u potonjem, što se smatra dokazom sudjelovanja imunokompetentnih stanica u pokretanju organospecifičnog autoimunog upalnog procesa s posljedičnom atrofijom želučane sluznice.
U tom pogledu zaslužuje pozornost učestalost kombinacija karakterističnih za Birmerovu pernicioznu anemiju. histološka slika atrofija i limfna infiltracija želučane sluznice uz Hashimotov limfoidni tireoiditis. Štoviše, u umrlih bolesnika s Birmerovom anemijom često se nalaze znakovi tiroiditisa (na autopsiji).
U prilog imunološke podudarnosti Birmerove anemije i Hashimotovog tireoiditisa govori činjenica da su u krvi bolesnika s Birmerovom anemijom otkrivena antitireoidna protutijela, s druge strane, protutijela protiv parijetalnih stanica želučane sluznice u bolesnika s lezijama štitnjače. u korist imunološkog zajedništva. Prema Irvineu i suradnicima (1965.), protutijela protiv želučanih parijetalnih stanica nalaze se u 25% bolesnika s Hashimotovim tireoiditisom (antitireoidna protutijela nalaze se u istih bolesnika u 70% slučajeva).
Zanimljivi su rezultati istraživanja srodnika pacijenata s Birmerovom anemijom: prema različitim autorima, antitijela protiv parijetalnih stanica želučane sluznice i protiv stanica štitnjače, kao i poremećaj sekrecije i adsorpcije (u odnosu na vitamina B 12) funkcije želuca, opažene su u najmanje 20 % rođaka pacijenata s Birmerovom pernicioznom anemijom.
Prema najnovijim studijama provedenim radiodifuzijskom metodom na 19 pacijenata s pernicioznom anemijom, skupina američkih istraživača otkrila je postojanje protutijela u krvnom serumu svih pacijenata, koja ili “blokiraju” intrinzični faktor ili vežu oba intrinzična faktora (IF ) i HF+ kompleks AT 12.
Anti-HF protutijela također su pronađena u želučanom soku i slini bolesnika s Birmerovom anemijom.
Antitijela se nalaze i u krvi dojenčadi (do 3 tjedna starosti) rođene od majki s pernicioznom anemijom koje su sadržavale anti-HF antitijela u krvi.
U dječjim oblicima anemije s nedostatkom B12, koji se javljaju s intaktnom želučanom sluznicom, ali s oštećenom proizvodnjom intrinzičnog faktora (vidi dolje), antitijela protiv potonjeg (anti-HF antitijela) otkrivaju se u približno 40% slučajeva.
Protutijela se ne otkrivaju kod dječje perniciozne anemije, koja nastaje zbog poremećene apsorpcije vitamina B 12 na intestinalnoj razini.
U svjetlu gornjih podataka, duboka patogeneza Birmerove anemije uzrokovane nedostatkom B12 pojavljuje se kao autoimuni sukob.
Shematski se pojava neuroanemičnog (B12-deficijentnog) sindroma kod Addison-Birmerove bolesti može prikazati na sljedeći način.
Pitanje odnosa između perniciozne anemije i raka želuca zahtijeva posebno razmatranje. Ovo pitanje već dugo privlači pažnju istraživača. Od prvih opisa maligne anemije poznato je da je ova bolest često u kombinaciji sa malignim novotvorinama želuca.
Prema američkim statistikama (cit. Wintrobe), rak želuca javlja se u 12,3% (u 36 slučajeva od 293) umrlih od maligne anemije u dobi iznad 45 godina. Prema sažetim podacima koje su prikupili A. V. Melnikov i N. S. Timofeev, učestalost raka želuca u bolesnika s malignom anemijom, utvrđena na temelju kliničkih, radioloških i sekcijskih materijala, iznosi 2,5%, tj. oko 8 puta više nego među općom populacijom (0,3%). Učestalost raka želuca u bolesnika s pernicioznom anemijom, prema istim autorima, 2-4 puta je veća od raka želuca u osoba iste dobi koje ne boluju od anemije.
Zapažen je porast slučajeva karcinoma želuca u bolesnika s pernicioznom anemijom posljednjih godina, što se može objasniti produljenjem života bolesnika (zbog učinkovite Bia-terapije) i progresivnim restrukturiranjem želučane sluznice. U većini slučajeva radi se o bolesnicima s pernicioznom anemijom kod kojih se razvije rak želuca. No, ne treba gubiti iz vida mogućnost da sam rak želuca ponekad daje sliku perniciozne anemije. Pritom nije nužno, kao što su neki autori sugerirali, da je karcinom zahvatio fundus želuca, iako lokalizacija tumora u ovom dijelu svakako ima "otegotno" značenje. Prema S. A. Reinbergu, od 20 bolesnika s kombinacijom raka želuca i perniciozne anemije, samo su 4 imala tumor lokaliziran u kardijalnoj i subkardijalnoj regiji; 5 je imalo tumor u antrumu, 11 - u tijelu želuca. Perniciozno-anemična krvna slika može se razviti na bilo kojoj lokalizaciji raka želuca, praćena difuznom atrofijom sluznice uz uključivanje žlijezda fundusa želuca u proces. Postoje slučajevi kada je razvijena perniciozna anemična krvna slika bila jedini simptom raka želuca (sličan slučaj smo opisali)1.
Znakovi sumnjivi u smislu razvoja kancerogen tumorželuca u bolesnika s pernicioznom anemijom, treba uzeti u obzir, prvo, promjenu tipa anemije iz hiperkromne u normohipokromnu, drugo, refraktornost bolesnika na terapiju vitaminom B12, i treće, pojavu novih simptoma. koji nisu karakteristični za pernicioznu anemiju kao takvu: nestanak apetita, gubitak težine. Pojava ovih simptoma obvezuje liječnika da odmah ispita pacijenta u smjeru mogućeg želučanog blastoma.
Treba naglasiti da čak i negativan rezultat rendgenski pregledželudac ne može jamčiti nepostojanje tumora.
Stoga, ako postoje čak i neki klinički i hematološki simptomi koji potiču opravdanu sumnju na razvoj blastoma, potrebno je razmotriti kiruršku intervenciju - probnu laparotomiju - prema indikacijama.
Prognoza. Hepatična terapija, predložena 1926. godine, i moderno liječenje vitaminom B i2 radikalno su promijenili tijek bolesti, koja je izgubila svoju "malignost". Sada je smrtonosni ishod maligne anemije, koja se javlja s fenomenima gladovanja tijela kisikom (anoksija) u stanju kome, rijetkost. Iako tijekom remisije ne nestaju svi simptomi bolesti, ipak je trajna remisija krvi, koja nastaje kao posljedica sustavne primjene lijekova protiv anemije, zapravo jednaka praktičnom ozdravljenju. Poznati su slučajevi potpunog i konačnog oporavka, osobito onih pacijenata koji još nisu imali vremena razviti živčani sindrom.
Liječenje. Minot i Murphy (1926.) prvi su put izvijestili o izlječenju 45 bolesnika s malignom anemijom posebnom prehranom bogatom sirovom telećom jetrom. Najaktivnija je bila nemasna teleća jetra, dva puta propuštena kroz mlin za meso i davana pacijentu 200 g dnevno 2 sata prije jela.
Veliko postignuće u liječenju perniciozne anemije bilo je pripremanje učinkovitih ekstrakata jetre. Od jetrenih ekstrakata za parenteralnu primjenu najpoznatiji je bio sovjetski kampolon, ekstrahiran iz jetre. goveda i proizvodi se u ampulama od 2 ml. U vezi s izvješćima o antianemičkoj ulozi kobalta, stvoreni su koncentrati za jetru obogaćeni kobaltom. Sličan sovjetski lijek - antianemin - uspješno je korišten u domaćim klinikama za liječenje bolesnika s pernicioznom anemijom. Doziranje antianemina - od 2 do 4 ml po mišiću dnevno do postizanja hematološke remisije. Praksa je pokazala da je jednokratna primjena velike doze Campolona u 12-20 ml (tzv. "Campolon utjecaj") jednakog učinka. puni tečaj injekcije istog lijeka, 2 ml dnevno.
Prema suvremenim studijama, specifičnost djelovanja jetrenih lijekova u pernicioznoj anemiji je zbog sadržaja hematopoetskog vitamina (B12) u njima. Stoga je osnova za standardizaciju antianemijskih lijekova kvantitativni sadržaj vitamina B12 u mikrogramima ili gama po 1 ml. Campolon različitih serija sadrži od 1,3 do 6 µg/ml, antianemin - 0,6 µg/ml vitamina B12.
U vezi s proizvodnjom sintetske folne kiseline, potonja se koristila za liječenje perniciozne anemije. Dodijeljena per os ili parenteralno u dozi od 30-60 mg ili više (do maksimalno 120-150 mg pro die), folna kiselina uzrokuje pernicioznu anemiju u bolesnika. brzo napredovanje remisije. Međutim negativno svojstvo folne kiseline je da dovodi do povećane potrošnje tkiva vitamina B12. Prema nekim izvješćima, folna kiselina ne sprječava razvoj funikularne mijeloze, čak joj pridonosi dugotrajnom primjenom. Stoga se folna kiselina u Addison-Birmerovoj anemiji nije koristila.
Danas, zbog uvođenja vitamina B12 u široku praksu, navedeni lijekovi u liječenju perniciozne anemije, koji su se koristili 25 godina (1925.-1950.), izgubili su na značaju.
Najbolje patogenetski učinak u liječenju perniciozne anemije postiže se parenteralnom (intramuskularnom, supkutanom) primjenom vitamina B12. Treba razlikovati terapiju zasićenja ili "šok terapiju", koja se provodi tijekom egzacerbacije, i "terapiju održavanja", koja se provodi tijekom razdoblja remisije.
terapija zasićenja. U početku, na temelju dnevne ljudske potrebe za vitaminom B12, koja je određena na 2-3 μg, predloženo je davanje relativno malih doza vitamina B12 - 15? dnevno ili 30? nakon 1-2 dana. Istodobno, vjerovalo se da je uvođenje velikih doza nesvrsishodno zbog činjenice da većina primljenih prelazi 30? Vitamin B12 izlučuje se iz tijela urinom. Naknadna istraživanja, međutim, pokazala su da sposobnost vezanja B12 u plazmi (ovisno uglavnom o sadržaju ??-globulina) i stupanj iskorištenja vitamina B12 variraju ovisno o tjelesnim potrebama za vitaminom B12, drugim riječima, o stupnju nedostatka vitamina B12 u tkivima. Normalni sadržaj vitamina B12 u potonjem, prema Ungleyu, je 1000-2000? (0,1-0,2 g), od čega je polovina u jetri.
Prema Mollinu i Rossu, kod teškog nedostatka B12 u tijelu, koji se klinički očituje slikom funikularne mijeloze, nakon injekcije od 1000? vitamin B12 zadržava se u tijelu 200-300 ?.
Kliničko iskustvo je pokazalo da iako male doze vitamina B12 praktički dovode do kliničkog poboljšanja i uspostavljanja normalne (ili blizu normalne) krvne slike, one su još uvijek nedostatne za obnavljanje tkivnih rezervi vitamina B12. Nedovoljna zasićenost tijela vitaminom B12 očituje se kao poznata inferiornost kliničke i hematološke remisije (očuvanje zaostali učinci glositis i posebno neurološki fenomeni, makrocitoza eritrocita), te u sklonosti ranim recidivima bolesti. Zbog gore navedenih razloga, uporaba malih doza vitamina B12 smatra se neprikladnom. Kako bi se uklonio nedostatak vitamina B12 tijekom razdoblja pogoršanja perniciozne anemije, trenutno se predlaže korištenje srednjeg 100-200? i veliki - 500-1000? - doze vitamina B12.
Praktično, kao shema za pogoršanje perniciozne anemije, moguće je preporučiti injekcije vitamina B12 na 100-200? dnevno tijekom prvog tjedna (do pojave retikulocitne krize), a zatim svaki drugi dan do nastupa hematološke remisije. U prosjeku, uz tijek liječenja od 3-4 tjedna, tečajna doza vitamina B12 je 1500-3000?.
Kod funikularne mijeloze indicirane su masivnije (šok) doze vitamina B12 - 500-1000? dnevno ili svaki drugi dan tijekom 10 dana, a zatim 1-2 puta tjedno dok se ne postigne stabilan terapijski učinak - nestanak svih neuroloških simptoma.
Pozitivne rezultate - izraženo poboljšanje u 11 od 12 bolesnika s funikularnom mijelozom (štoviše, u 8 bolesnika na rehabilitaciji) - dobio je L. I. Yavorkovsky s endolubijalnom primjenom vitamina B12 u dozi od 15-200 mcg u intervalima od 4- 10 dana, ukupno za tijek liječenja do 840 mcg. S obzirom na mogućnost komplikacija, sve do teškog meningealnog sindroma (glavobolja, mučnina, ukočenost vrata, vrućica), indikacija za endolubalnu primjenu vitamina B12 treba biti ograničena na izrazito teške slučajeve funikularne mijeloze. Druge metode korištene u nedavnoj prošlosti za liječenje funikularne mijeloze: dijatermija kralježnice, sirovi svinjski želudac u velikim dozama (300-400 g dnevno), vitamin B1 50-100 mg dnevno - sada su izgubile svoju vrijednost, s izuzetkom vitamina B1 koji se preporučuje kod neuroloških poremećaja, osobito kod tzv. polineuritičnog oblika.
Trajanje liječenja vitaminom B12 za funikularnu mijelozu obično je 2 mjeseca. Naslovna doza vitamina B12 - od 10.000 do 25.000?.
Chevallier je preporučio da se za postizanje stabilne remisije, dugotrajno liječenje vitamin B12 u masivnim dozama (500-1000 µ dnevno) dok se ne postigne najveća razina crvene krvi (hemoglobin - 100 jedinica, eritrociti - preko 5.000.000).
U vezi s dugotrajnom uporabom velikih doza vitamina B12, postavlja se pitanje mogućnosti hipervitaminoze B12. Ovaj problem je riješen negativno zbog brzog uklanjanja vitamina B12 iz tijela. nagomilani bogati kliničko iskustvo potvrđuje praktičnu odsutnost znakova prezasićenosti tijela vitaminom B12, čak i uz produljenu upotrebu.
Oralni vitamin B12 učinkovit je u kombinaciji s simultani prijemželučani antianemički faktor – gastromukoprotein. Povoljni rezultati postignuti su u liječenju bolesnika s pernicioznom anemijom oralnom primjenom tabletiranih pripravaka koji sadrže vitamin B12 u kombinaciji s gastromukoproteinom.
Posebno su primijećeni pozitivni rezultati pri korištenju domaći lijek mucovit (lijek je proizveden u tabletama koje sadrže 0,2 g gastromukoproteina iz sluznice pilornog dijela želuca i 200 ili 500 mcg vitamina B12).
Posljednjih godina postoje izvješća o pozitivnim rezultatima u liječenju bolesnika s pernicioznom anemijom vitaminom B12 primijenjenim oralno u dozi od najmanje 300? dnevno bez intrinzičnog faktora. Pritom se može računati s činjenicom da je apsorpcija čak 10% primijenjenog vitamina B12, odnosno približno 30?, sasvim dovoljna da osigura nastup hematološke remisije.
Također se predlaže primjena vitamina B12 na druge načine: sublingvalno i intranazalno - u obliku kapi ili raspršivanjem - u dozi od 100-200 mcg dnevno do nastupanja hematološke remisije, nakon čega slijedi terapija održavanja 1-3 puta dnevno. tjedan.
Prema našim opažanjima, transformacija hematopoeze događa se unutar prva 24 sata nakon injekcije vitamina B12, a konačna normalizacija hematopoeze koštane srži je završena 48-72 sata nakon primjene vitamina B12.
O mogućnosti transformacije megaloblastičnog tipa hematopoeze u normoblastični odlučuje se u svjetlu unitarne teorije sa stajališta nastanka eritroblasta oba tipa iz jedne matične stanice. Kao rezultat nadolazećeg zasićenja koštane srži "faktorom sazrijevanja eritrocita" (vitamin B12, folna kiselina), mijenja se smjer razvoja bazofilnih eritroblasta. Potonji se u procesu diferencijacije diobe pretvaraju u stanice normoblastične serije.
Već 24 sata nakon injekcije vitamina B12 dolazi do radikalnih promjena u hematopoezi, izraženih u masovnoj diobi bazofilnih eritroblasta i megaloblasta s diferencijacijom potonjih u nove oblike eritroblasta - uglavnom mezo- i mikrogeneracije. Jedini znak koji upućuje na "megaloblastičnu prošlost" ovih stanica je disproporcija između visokog stupnja hemoglobinizacije citoplazme i jezgre koja još uvijek zadržava svoju rahlu strukturu. Kako stanica sazrijeva, disocijacija u razvoju jezgre i citoplazme se izglađuje. Što je stanica bliže konačnom sazrijevanju, to se više približava normoblastu. Daljnji razvoj ovih stanica - njihova denukleacija, konačna hemoglobinizacija i transformacija u eritrocite - odvija se po normoblastičnom tipu, ubrzano.
Sa strane granulopoeze dolazi do pojačane regeneracije granulocita, osobito eozinofila, među kojima dolazi do oštrog pomaka ulijevo pojavom značajna količina eozinofilni promijelociti i mijelociti. Naprotiv, među neutrofilima postoji pomak udesno s apsolutnom prevlašću zrelih oblika. Najvažniji je nestanak polisegmentonuklearnih neutrofila karakterističnih za pernicioznu anemiju. U istom razdoblju dolazi do obnove normalne morfofiziologije divovskih stanica koštane srži i normalnog procesa stvaranja trombocita.
Retikulocitna kriza se javlja 5-6.
Određuje se hematološka remisija sljedeće pokazatelje: 1) početak retikulocitne reakcije; 2) normalizacija hematopoeze koštane srži; 3) normalizacija periferne krvi; 4) obnova normalnog sadržaja vitamina B12 u krvi.
Odgovor retikulocita, grafički izražen kao krivulja, pak ovisi o stupnju anemije (obrnuto je proporcionalan početnom broju crvenih krvnih stanica) i brzini odgovora koštane srži. Što se krivulja brže diže, to je njen pad sporiji, ponekad prekinut drugim porastom (osobito kod neredovitog liječenja).
Isaac i Friedeman predložili su formulu po kojoj je u svakom pojedinačnom slučaju moguće izračunati maksimalni postotak retikulocita koji se očekuje pod utjecajem liječenja:
Gdje je R očekivani maksimalni postotak retikulocita; En je početni broj eritrocita u milijunima.
Primjer. Broj eritrocita na dan početka terapije bio je 2.500.000.
Trenutni učinak terapije vitaminom B12 u smislu nadoknade periferne krvi novostvorenim eritrocitima počinje djelovati tek od 5-6 dana nakon primjene. antianemijski lijek. Postotak hemoglobina raste sporije od broja eritrocita, pa se indikator boje u remisiji obično smanjuje i postaje manji od jedinice (slika 44). Paralelno s prestankom megaloblastične eritropoeze i uspostavljanjem normalne krvne slike, smanjuju se i simptomi pojačane razgradnje eritrocita: nestaje žutilo kože, jetra i slezena smanjuju se na normalne veličine, količina pigmenata u krvi smanjuje se. seruma, žuči, urina i fecesa smanjuje.
Klinička remisija se izražava u nestanku svih patološki simptomi, uključujući anemične, dispeptičke, neurološke i očne. Izuzetak je histamin-rezistentna ahilija, koja obično traje tijekom remisije.
Poboljšanje opće stanje: nalet snage, nestanak proljeva, pad temperature - obično se javlja prije nestanka simptoma anemije. Glossitis se eliminira nešto sporije. U rijetkim slučajevima dolazi i do obnove želučane sekrecije. Donekle se smanjuju živčani fenomeni: nestaju parestezije, pa čak i ataksija, vraća se duboka osjetljivost, poboljšava se stanje psihe. Na teški obliciživčani fenomeni su teško reverzibilni, što je povezano s degenerativnim promjenama u živčanom tkivu. Učinkovitost terapije vitaminom B12 ima poznatu granicu, nakon čijeg dostizanja prestaje rast krvne slike. Zahvaljujući više brz rast broj eritrocita, u usporedbi s povećanjem hemoglobina, indeks boja se smanjuje na 0,9-0,8, a ponekad čak i niže, anemija dobiva hipokromni karakter. Čini se da terapija vitaminom B12, omogućavajući maksimalno korištenje željeza za izgradnju hemoglobina eritrocita, dovodi do iscrpljivanja njegovih rezervi u organizmu. Razvoju hipokromne anemije u ovom razdoblju pogoduje i smanjena apsorpcija željeza iz hrane zbog ahilije. Stoga je u tom razdoblju bolesti uputno prijeći na liječenje preparatima željeza - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g dnevno (potrebno je piti solnu kiselinu) ili hemostimulinom. Indikacija za imenovanje željeza u bolesnika s pernicioznom anemijom može biti smanjenje željeza u plazmi od povišenog (do 200-300?%) tijekom razdoblja egzacerbacije do subnormalnih brojki tijekom remisije. indikator korisna radnjaželjeza u tom razdoblju je povećati iskorištenje radioaktivnog željeza (Fe59) s 20-40% (prije liječenja) na normalno (nakon liječenja vitaminom B12).
Pitanje uporabe transfuzije krvi u pernicioznoj anemiji u svakom slučaju odlučuje se prema indikacijama. Bezuvjetna indikacija je perniciozna koma, koja predstavlja opasnost za život bolesnika zbog rastuće hipoksemije.
Unatoč briljantnim uspjesima u liječenju perniciozne anemije, još uvijek ostaje neriješen problem njezina konačnog izlječenja. Čak i u remisiji normalan krvi, mogu se otkriti karakteristične promjene u eritrocitima (anizo-poikilocitoza, pojedinačni makrociti) i pomak neutrofila udesno. Studija želučanog soka otkriva u većini slučajeva trajnu achiliju. Promjene u živčanom sustavu mogu napredovati čak i bez anemije.
S prestankom uvođenja vitamina B12 (u jednom ili drugom obliku), postoji opasnost od recidiva bolesti. Klinička opažanja pokazuju da se recidivi bolesti obično javljaju unutar 3 do 8 mjeseci nakon prestanka liječenja.
U rijetkim slučajevima nakon nekoliko godina dolazi do recidiva bolesti. Dakle, kod 60-godišnjeg pacijenta kojeg smo promatrali, recidiv se dogodio samo 7 (!) godina nakon potpunog prestanka uzimanja vitamina B12.
Terapija održavanja sastoji se u propisivanju profilaktičkog (protiv relapsa) unosa vitamina B12. U ovom slučaju treba polaziti od činjenice da je dnevna potreba za njim kod osobe, prema zapažanjima različitih autora, od 3 do 5?. Na temelju ovih podataka može se preporučiti davanje bolesniku 2-3 puta mjesečno po 100 ? ili tjedno 50 ??vitamina B12 u obliku injekcija.
Kao terapija održavanja u stanju potpune kliničke i hematološke remisije te za prevenciju relapsa mogu se preporučiti i lijekovi. oralno djelovanje- Mucovit sa ili bez intrinzičnog faktora (vidi gore).
Prevencija. Prevencija egzacerbacija perniciozne anemije svodi se na sustavnu primjenu vitamina B12. Uvjeti i doze se postavljaju pojedinačno (vidi gore).
ANEMIJA-B12-DEFICIJENC (ANEMIA ADDison - BIRMER)- stvaranje megaloblasta u koštanoj srži, intrakoštana sržna destrukcija eritrocita. promjene u živčanom sustavu u obliku funikularne mijeloze.
Etiologija i patogeneza
Jedan od naglasci biološko djelovanje vitamin B12 je aktivacija folne kiseline, vitamin B12 potiče stvaranje folnih derivata folne kiseline, koji su izravno potrebni za hematopoezu koštane srži. S nedostatkom vitamina B12 i folata, sinteza DNA je poremećena, što zauzvrat dovodi do kršenja diobe stanica, povećanja njihove veličine i kvalitativne inferiornosti. Najznačajnije su pogođene stanice eritroblastične klice: umjesto eritroblasta u koštanoj srži nalaze se velike stanice embrionalne hematopoeze, megaloblasti, koji nisu u stanju „sazrijeti“ do punopravnog eritrocita, odnosno ne mogu prenose hemoglobin i kisik. Prosječni životni vijek megalocita je otprilike 3 puta kraći od "normalnih" eritrocita. Uz nedostatak drugog koenzima vitamina B12 - unutarnjeg čimbenika - postoji još jedan mehanizam za razvoj anemije - postoji kršenje metabolizma masti s nakupljanjem metilmalonske kiseline, koja je toksična za živčani sustav. Kao rezultat toga, javlja se funikularna mijeloza - kršenje hematopoeze u koštanoj srži i razvoj anemije. Anemija uzrokovana nedostatkom B12 također se razvija kao posljedica poremećene apsorpcije vitamina u gastrointestinalnom traktu zbog atrofičnog gastritisa ili kao posljedica urođene insuficijencije žlijezdanog aparata želuca, dok u želučanom soku nema gastromukoproteina, koji je izravno uključeni u razgradnju i apsorpciju B12 i njegovih koenzima.
Klinika
Bolest počinje neprimjetno, slabost postupno napreduje, pojavljuju se palpitacije, vrtoglavica i otežano disanje, osobito tijekom tjelesnog napora, naglih pokreta, smanjuje se radna sposobnost, pogoršava se apetit, moguća je mučnina. Često je prva pritužba s kojom pacijenti odlaze liječniku osjećaj peckanja jezika, čiji je uzrok karakterističan za ovu bolest atrofični glositis. Kao rezultat distrofičnih promjena u živčanom sustavu, javlja se kožna anestezija i parestezija, u teškim slučajevima često se primjećuje poremećaj hoda (spastična parapareza), a mogu se pojaviti i funkcionalni poremećaji. Mjehur i rektuma, poremećen je san, javlja se emocionalna nestabilnost, depresija. Prilikom pregleda bolesnika pozornost se obraća na bljedilo kože i sluznice (obično žućkaste nijanse zbog pojačanog raspadanja megalocita i stvaranja bilirubina iz oslobođenog hemoglobina), natečenost lica; jarko crven, sjajan, gladak jezik (zbog jake atrofije papila) vrlo je karakterističan - "polirani" jezik. Vrlo je karakterističan atrofični gastritis. Često se pri tapkanju po ravnim i nekim cjevastim kostima primjećuje bol - znak hiperplazije koštane srži. Uobičajeni simptom anemije zbog nedostatka B12 je subfebrilna temperatura.
Dijagnostika
U perifernoj krvi utvrđuje se naglo smanjenje broja eritrocita (do 0,8 X 1012), indeks boje ostaje visok - 1,2-1,5. Crvena krvna zrnca nisu iste veličine (anizocitoza), prevladavaju veliki eritrociti - makrociti, mnogi eritrociti imaju oblik ovala, polumjeseca i sl. (poikilocitoza).
U punktatu koštane srži naglo je povećan broj stanica crvene klice, 3-4 puta više od stanica leukocitne klice (normalno - suprotan omjer). U krvnoj plazmi dolazi do povećanja sadržaja slobodnog bilirubina i željeza (do 30-45 mmol / l).
Liječenje
Vitamin B12 je propisan. Liječenje počinje uvođenjem 100-300 mikrograma vitamina supkutano ili intramuskularno 1 puta dnevno. 2.-3. dana terapije eritropoeza se potpuno normalizira, a 5.-6. dana novostvoreni punopravni eritrociti počinju ulaziti u krvotok u potrebnoj količini i bolesnici se postupno osjećaju normaliziranim. Nakon obnove krvne slike prelazi se na terapiju održavanja - uvođenje vitamina B12 u dozi od 50-100 μg, koja se provodi tijekom cijelog života bolesnika. U slučaju poremećaja živčanog sustava, u prvoj fazi koriste se neurotropni lijekovi.
Prognoza
Povoljno uz adekvatnu terapiju. Bez liječenja, bolest napreduje i može dovesti do smrti pacijenta.
Drugo, pacijenti imaju cirkulirajuća autoantitijela: u 90% - na parijetalne stanice želuca, u 60% - na intrinzični Castleov faktor. Protutijela na parijetalne stanice također se otkrivaju u svakog drugog bolesnika s atrofičnim gastritisom bez poremećaja apsorpcije vitamina B12 i u 10-15% nasumično odabranih bolesnika, ali oni obično nemaju protutijela na unutarnji faktor Dvorac.
Treće, rođaci ljudi s Addison-Birmerovom bolešću imaju veću vjerojatnost da će patiti od ove bolesti, a čak i oni koji nemaju anemiju mogu otkriti antitijela na unutarnji faktor Castlea.
Klinička slika sastoji se uglavnom od znakova nedostatka vitamina B12 (vidi "Manjak vitamina B12: pregled"). Bolest počinje postupno i sporo napreduje. Laboratorijskim pregledom otkrivaju se hipergastrinemija i apsolutna aklorhidrija (klorovodična kiselina se ne stvara čak i kao odgovor na uvođenje pentagastrina), kao i promjene u krvnoj slici i drugim laboratorijskim parametrima (vidi "Megaloblastična anemija: dijagnoza").
Nadomjesna terapija u potpunosti i trajno otklanja kod ovih bolesnika smetnje uzrokovane nedostatkom vitamina B12, osim u slučajevima kada su prije liječenja nastupile ireverzibilne promjene u živčanom tkivu. Međutim, pacijenti su izuzetno skloni adenomatoznim želučanim polipima i imaju oko dva puta veću vjerojatnost da će razviti rak želuca. Prikazano im je promatranje, uključujući redovite uzorke gvajaka i, ako je potrebno, dodatna istraživanja.
ESEJ
NA TEMU: Addison-Birmerova anemija. Anemija kod raka želuca. hipoplastična anemija
Addison-Birmerova anemija
Etiologija i patogeneza. Razvoj Addison-Birmerove anemije povezan je s nedostatkom gastromukoproteina i kršenjem kao rezultat ove apsorpcije vitamina B 12, primijenjenog s hranom. U vezi s nedostatkom cijanokobalamina, pretvorba folne kiseline u folnu kiselinu je poremećena, što sprječava sintezu nukleinskih kiselina. Posljedično dolazi do razvoja megaloblastične hematopoeze i poremećaja funkcije središnjeg i perifernog živčanog sustava (degenerativne promjene na leđnoj moždini – funikularna mijeloza, demijelinizacija živčanih vlakana i dr.). Ovi poremećaji temelje se na teškim atrofičnim promjenama u žljezdanom epitelu želuca, čiji je uzrok još uvijek nejasan. Postoji mišljenje o važnosti imunoloških mehanizama, što dokazuje prisutnost antitijela protiv želučanih parijetalnih stanica u krvnom serumu bolesnika s Addison-Birmerovom anemijom, te antitijela protiv gastromukoproteina u želučanom soku.
Utvrđeno je da genetski čimbenici imaju ulogu u razvoju nekih oblika megaloblastične anemije. Opisan je autosomno recesivni nasljedni oblik B12 deficijentne anemije u djece, zbog nedostatka gastromukoproteina u želučanom soku uz normalno lučenje klorovodične kiseline i pepsina.
Klinika. Addison-Birmerova anemija najčešće pogađa žene u dobi od 50-60 godina. Bolest počinje podmuklo. Bolesnici se žale na slabost, umor, vrtoglavicu, glavobolju, lupanje srca i otežano disanje pri kretanju. U nekih bolesnika kliničkom slikom dominiraju dispeptički simptomi (podrigivanje, mučnina, pečenje na vrhu jezika, proljev), rjeđe - poremećaji živčanog sustava (parestezija, hladni ekstremiteti, nestabilan hod).
Objektivno - bljedilo kože (s limun-žutom nijansom), žutilo bjeloočnica, natečenost lica, ponekad oticanje nogu i stopala i, što je gotovo prirodno, bol u prsnoj kosti pri kuckanju. Prehrana pacijenata je očuvana zbog smanjenja metabolizma masti. Tjelesna temperatura tijekom relapsa raste na 38-39 °C.
Karakteriziraju ga promjene u probavnom sustavu. Rubovi i vrh jezika obično su žarko crveni s pukotinama i aftoznim promjenama (glositis). Kasnije, papile jezika atrofiraju, on postaje gladak ("lakiran"). Dispeptički fenomeni su posljedica razvoja ahilije zbog atrofije želučane sluznice. U polovici pacijenata povećava se jetra, u petom dijelu - slezena.
Promjene u funkciji krvožilnih organa očituju se tahikardijom, hipotenzijom, povećanjem srca, gluhoćom tonova, sistoličkim šumom nad vrhom i plućnim trupom, "vršnim šumom" nad jugularnim venama, au težim slučajevima - zatajenjem cirkulacije. Kao rezultat distrofičnih promjena u miokardu, EKG određuje niski napon zuba i produljenje ventrikularnog kompleksa; zubi Τ smanjenje svih izvoda.
Promjene na živčanom sustavu javljaju se u oko 50% slučajeva. Karakteristična su oštećenja stražnjih i bočnih stupova leđne moždine (funikularna mijeloza), koja se očituju parestezijom, hiporefleksijom, poremećajem dubinske i bolne osjetljivosti, au težim slučajevima paraplegijom i disfunkcijom zdjeličnih organa.
Prilikom ispitivanja krvi utvrđuje se visok indeks boje (1,2-1,5), izražena makro- i anizocitoza s prisutnošću megalocita, pa čak i pojedinačnih megaloblasta, kao i oštra poikilocitoza. Vrlo često postoje eritrociti s ostacima jezgri u obliku Cabotovih prstenova i Jollyjevih tjelešaca. Broj retikulocita u većini slučajeva je smanjen. Postoji leukopenija, neutropenija s hipersegmentacijom jezgri neutrofilnih granulocita (6-8 segmenata umjesto 8), relativna limfocitoza. Trombocitopenija je također stalni simptom Addison-Birmerove anemije. Količina bilirubina u krvi obično je povećana zbog njegove neizravne frakcije zbog pojačane hemolize megaloblasta i megalocita, čija je osmotska rezistencija smanjena.
U punktatu koštane srži otkriva se oštra hiperplazija elemenata eritropoeze, pojava megaloblasta, čiji broj u teškim slučajevima doseže 60-80% u odnosu na sve eritroblastične stanice (vidi boju, uključujući sliku II, str. 480). Zajedno s tim, postoji kašnjenje u sazrijevanju granulocita i nedovoljno vezivanje trombocita.
Tijek bolesti karakterizira cikličnost. S teškom anemijom moguća je koma. Međutim, uvođenjem jetrenih pripravaka, a posebno cijanokobalamina u kliničku praksu, tijek bolesti je postao povoljniji, osim u slučajevima s funikularnom mijelozom, koja uzrokuje ranu invalidnost bolesnika. Uz pomoć suvremenih metoda liječenja moguće je spriječiti recidive bolesti i pružiti pacijentu praktičan oporavak dugi niz godina. S tim u vezi, izraz "maligna anemija" je besmislen.
Dijagnoza Addisonove anemije - Birmer ne izaziva posebne poteškoće. Hiperkromna priroda anemije, megalocitoza, povećana hemoliza, promjene u probavnom sustavu i živčanom sustavu, sternalgija, podaci studije punktata koštane srži najvažniji su dijagnostički znakovi Addison-Birmerove anemije.
Diferencijalna dijagnoza se provodi sa simptomatskim oblicima megaloblastične anemije. Za potonje je karakteristična prisutnost glavnog patološkog procesa (helmintička invazija, dugotrajni enteritis, agastrija, itd.) I odsutnost kompleksa kliničkih simptoma lezija triju sustava tipičnih za Addison-Birmerovu anemiju: probavni, živčani i hematopoetski.
Ozbiljne poteškoće mogu nastati u diferencijaciji Addison-Birmerove anemije sa simptomatskom megaloblastičnom anemijom koja se javlja kod raka želuca, kao i kod akutne leukemije - eritromijeloze, praćene pojavom u perifernoj krvi megaloblastoidnih elemenata, koji su zapravo , maligne leukemijske stanice, morfološki vrlo slične megaloblastima. Referentni diferencijalni dijagnostički kriteriji u takvim slučajevima su rezultati fluoroskopije želuca, gastroskopije i proučavanja punktata koštane srži (u akutnoj eritromijelozi, blastne stanice se određuju u mijelogramu).
Liječenje. Učinkovito liječenje Addison-Birmerove anemije je cijanokobalamin, čije je djelovanje usmjereno na pretvaranje promegaloblasta u eritroblaste, tj. prebacivanje megaloblastične hematopoeze u normoblastičnu. Cijanokobalamin se primjenjuje dnevno u dozi od 200-400 mcg supkutano ili intramuskularno 1 puta dnevno (u težim slučajevima 2 puta) do pojave retikulocitne krize, koja se obično javlja 4.-6. dana od početka liječenja. Zatim se doza smanjuje (200 mcg svaki drugi dan) dok ne nastupi hematološka remisija. Tijek liječenja u prosjeku traje 3-4 tjedna. Uvođenje folne kiseline kod izoliranog nedostatka cijanokobalamina nije indicirano. S funikularnom mijelozom, pojedinačne doze cijanokobalamina povećavaju se na 1000 mcg dnevno tijekom 10 dana u kombinaciji s 5% otopinom piridoksin hidroklorida i tiamin klorida (po 1 ml), kalcijevim pantotenatom (0,05 g) i nikotinskom kiselinom (0,025 g) dnevno. . Kod funikularne mijeloze učinkovit je kobamamid, koji treba primijeniti u dozi od 500-1000 mcg svaki drugi dan uz primjenu cijanokobalamina.
S razvojem kome prikazana je neposredna transfuzija mase eritrocita od 150-300 ml ili cijele krvi (250-500 ml) više puta (dok se pacijent ne ukloni iz kome) u kombinaciji s udarnim dozama cijanokobalamina (500 mcg 2 puta). na dan).
Bolesnici s Addisonovom anemijom - mjera piva u razdoblju remisije trebaju biti na dispanzerskoj evidenciji. Kako bi se spriječili recidivi, potrebno je sustavno davati cijanokobalamin (200-400 mcg 1-2 puta mjesečno). Kod interkurentnih infekcija, psihičkih trauma, kirurških intervencija, kao iu proljeće i jesen (kada su recidivi bolesti češći), cijanokobalamin se daje jednom tjedno. Bolesnici se prate sustavnim pretragama krvi. Potrebna je periodična fluoroskopija želuca: ponekad je tijek anemije kompliciran rakom želuca.
Anemija kod raka želuca
Megaloblastična anemija kod raka želuca nastaje kao posljedica tumorskog oštećenja žlijezda želučanog fundusa koje proizvode gastromukoprotein, a često je praćena metastazama tumora u koštanoj srži. Megaloblastična anemija kod raka želuca razlikuje se od klasične Addison-Birmerove anemije u sljedećim značajkama: progresivni gubitak tjelesne težine, neučinkovitost cijanokobalamina, blaga težina hiperkromne megalocitne boje krvi, obično prevlast eritroblasta (normocita) nad megalocitima, megaloblasti, česta neutrofilna leukocitoza s leukemoidnim pomakom, au nekim slučajevima - hipertrombocitozom i, u pravilu, odsutnošću znakova hiperhemolize. Odlučujući dijagnostički kriterij su podaci fluoroskopije želuca i proučavanje punktata koštane srži, u kojem se često nalaze stanice raka.
Hipoplastična (aplastična) anemija
Hipo- i aplastična anemija je anemija s kontinuiranim progresivnim tijekom, koja se razvija kao rezultat dubokog ugnjetavanja hematopoeze.
Etiologija. Hipoplastična anemija nastaje pod utjecajem raznih vanjski faktori koji uključuju lijekove: amidopirin, citostatike (mijelosan, klorbutin, citozar, dopan, tiofosfamid, benzotef, merkaptopurin itd.), antibiotike (levomicetin, streptomicin itd.); kemijske tvari: benzen, benzin, arsen, teški metali(živa, zizmut); energija zračenja (X-zrake, radij, radioizotopi); zarazni procesi (sepsa, gripa, virusni hepatitis, neki oblici tuberkuloze). Također se razlikuje prava hipoplastična anemija.
Patogeneza hipoplastične anemije povezana je s toksičnim učinkom patogenih čimbenika na hematopoezu koštane srži, tj. matična stanica, čija insuficijencija dovodi do poremećaja procesa proliferacije i diferencijacije svih izdanaka koštane srži. Nije isključena mogućnost promjena na razini stromalnih elemenata koji čine mikrookruženje matičnih stanica, kao ni supresija hematopoeze imunim limfocitima.
Uz pomoć citokemijskih i autoradiografskih studija otkriveni su različiti poremećaji metabolizma hematopoetskih krvnih stanica i, prije svega, metabolizma nukleoproteina. Očigledno, zbog ovih poremećaja, hematopoetske stanice ne mogu apsorbirati različite hematopoetske tvari (cijanokobalamin, željezo, hematopoetine), koje su toliko potrebne za njihovu diferencijaciju i proliferaciju. Razina ovih tvari u krvnom serumu kod hipo- i aplastične anemije je povećana. Također dolazi do taloženja pigmenta koji sadrži željezo u različitim organima i tkivima (jetra, slezena, koštana srž, koža itd.). Uzroci hemosideroze su kršenje stvaranja hemoglobina, inhibicija eritropoeze i povećano uništavanje kvalitativno neispravnih eritrocita. Također se pretpostavlja mogućnost intenzivnijeg unosa željeza u stanične elemente organa i tkiva zbog kršenja metaboličkih procesa u njima. Česte transfuzije krvi također igraju ulogu.
U razvoju bolesti, odlučujuća uloga, očito, pripada imunološkim i endokrino-metaboličkim pomacima. Postoje podaci koji potvrđuju patogenetsku ulogu kršenja funkcionalnog stanja hipofizno-nadbubrežnog sustava i slezene, što ima perverzni, inhibitorni učinak na hematopoezu.
Klinika. Hipoplastična (aplastična) anemija javlja se uglavnom u mladoj i srednjoj životnoj dobi. Bolest počinje s opća slabost, vrtoglavica, glavobolja, tinitus. U nekim slučajevima postoji akutni početak, karakteriziran općom adinamijom, bolovima u kostima, hemoragijskim manifestacijama (nazalno, gingivalno, maternično, bubrežno, gastrointestinalno i drugo krvarenje). U patogenezi krvarenja značajnu ulogu imaju poremećaji u sustavu zgrušavanja krvi, uglavnom u njegovoj prvoj fazi, prema hipokoagulaciji zbog trombocitopenije, te povećanju permeabilnosti i smanjenju otpora žilne stijenke.
Postoji oštro bljedilo kože i sluznica s krvarenjima, uz prisutnost hemolitičke komponente - žutice. U većini slučajeva dolazi do promjena na organima cirkulacije: tahikardija, proširenje granica srca, gluhoća tonova, sistolički šum na vrhu i bazi srca, sniženje krvnog tlaka. Periferni limfni čvorovi, jetra i slezena nisu povećani. Tjelesna temperatura u većini slučajeva je normalna, njezino povećanje obično je povezano s dodatkom sekundarne infekcije.
Krvnu sliku karakterizira pancitopenija. Tipične su teška anemija (normokromna, regeneratorna), leukopenija zbog neutropenije i teška trombocitopenija s pojavom niza pozitivnih testova (produljenje vremena krvarenja, pozitivan simptom zavoja, slabljenje ili izostanak retrakcije krvnog ugruška). Kod djelomične hipoplastične anemije broj trombocita je normalan.
Prilikom ispitivanja koštane srži u hipoplastičnoj anemiji, postoji smanjenje ukupnog broja nuklearnih elemenata punktata s kršenjem njihovog sazrijevanja u različitim fazama razvoja. S aplastičnom anemijom razvija se progresivna devastacija koštane srži - panmijeloftiza. Mikroskopski, u ovom slučaju, nalaze se samo pojedinačni elementi koštane srži, među kojima prevladavaju limfne, plazma, masne stanice i makrofagi. U preparatima dobivenim trepanobiopsijom dolazi do zamjene mijeloičnog tkiva masnim tkivom.
Diferencijalna dijagnoza se provodi s aleukemijskom leukemijom. Rezultati punkcije sternuma i trepanobiopsije su od odlučujuće dijagnostičke vrijednosti. karlična kost. S leukemijom se primjećuje leukemijska metaplazija koštane srži, s hipoplastičnom anemijom - njezina devastacija.
Hipoplastična anemija, koja se javlja s hemoragijskim pojavama, često simulira Werlhofovu bolest. Diferencijalna dijagnoza između njih provodi se uglavnom na temelju prirode anemije i slike hematopoeze koštane srži. Ako je kod Werlhofove bolesti stupanj anemije adekvatan intenzitetu gubitka krvi, onda kod hipoplastične anemije nema takve adekvatnosti. Uz to, Werlhofovu bolest karakterizira povećani sadržaj megakariocita u punktatu koštane srži, dok ih kod hipoplastične anemije ili nema ili je njihov sadržaj oštro smanjen, a druge klice koštane srži su inhibirane. Studija koštane srži također igra vodeću ulogu u diferencijalnoj dijagnozi hipoplastične anemije, koja se javlja s hemolitičkom komponentom, s Marchiafava-Michelijevom bolešću.
Teći. Prema karakteristikama kliničkog tijeka razlikuju se sljedeće varijante hipo- i aplastične anemije: akutna i subakutna aplastična anemija, subakutna i kronična hipoplastična, kronična hipoplastična anemija s hemolitičkom komponentom i djelomična hipoplastična anemija s očuvanom trombocitopoezom.
Očekivano trajanje života bolesnika s hipoplastičnom anemijom kreće se od 2 do 10 godina ili više. Aplastična anemija ima visoku stopu smrtnosti. Uzrok smrti obično je povezan upalni procesi ili zatajenje srca zbog teške anemizacije. Postoje i krvarenja u vitalnim organima (osobito u mozgu).
Jedan od kriterija u određivanju prognoze bolesti može biti test formiranja kolonija koštane srži. Kada su vrijednosti CFU (jedinica koštane srži koja stvara kolonije) iznad 20-10 5 jezgrinih stanica, prognoza je povoljna, niže vrijednosti ukazuju na nepovoljnu prognozu (aplazija koštane srži). Nepovoljan znak je i pad broja trombocita ispod 10 17 l i neutrofilnih granulocita ispod 0,2 g/l.
Liječenje. U kompleksnoj terapiji hipoplastične anemije dominantnu ulogu imaju transfuzije krvi. S teškim hemoragičnim sindromom prednost se daje ponovljenim transfuzijama svježe citrirane krvi ili krvi kratkog roka trajanja (do 5 dana), koja zadržava hemostatska svojstva, u jednoj dozi od 250-500 ml. S umjerenim krvarenjem, kako bi se postigao uglavnom antianemijski učinak, bolje je koristiti masu eritrocita od 150-300 ml. Bolesnicima s hemolitičkom komponentom prikazane su transfuzije ispranih eritrocita.
Transfuzije krvi provode se 1-2 puta tjedno, a po potrebi i češće. Masa leukocita i trombocita propisana je s oštrim smanjenjem broja leukocita i trombocita, pojavom gnojno-septičkih procesa i teškim krvarenjem.
Istodobno, treba voditi računa o mogućoj senzibilizaciji primatelja antigenima injiciranih leukocita i trombocita, osobito kod ponavljanih transfuzija. Stoga treba težiti odabiru medija za transfuziju uzimajući u obzir kompatibilnost prema HLA sustavu.
Hemoterapiju treba kombinirati s uvođenjem kompleksa vitamina B kao regulatora i stimulansa eritropoeze.
Kortikosteroidi koji se primjenjuju 2-3 tjedna u velikim dozama (prednizolon-1 -1,5 mg / kg), nakon čega slijedi prijelaz na doze održavanja (15-20 mg), naširoko se koriste, osobito s teškim krvarenjem i hemolitičkim sindromom. Trajanje liječenja kortikosteroidima je strogo individualno (od 3-4 tjedna do 2-3 mjeseca) i ovisi o tijeku bolesti. Koriste se i anabolički steroidi (methandrostenolone - nerobol, retabolil itd.) 4-6-8 tjedana; androgeni (5% uljna otopina testosteron propionat 1 ml 1 puta dnevno) nekoliko mjeseci. S hemostatskom svrhom propisuju se hemostatska i vazokonstrikcijska sredstva (askorbinska, aminokapronska kiselina, askorutin, dicinon, pripravci kalcija itd.). U vezi s prisutnošću hemosideroze, Desferal se propisuje 500 mg 1-2 puta dnevno intramuskularno.
U slučaju neučinkovitosti konzervativna terapija prikazana je donorska (alogena) transplantacija koštane srži i splenektomija, koji su učinkovitiji u međusobnoj kombinaciji. Odstranjivanje slezene kao imunološkog organa pridonosi boljem usađivanju koštane srži. Nakon operacije uklanja se patološki učinak slezene na hematopoezu, što objašnjava pozitivan učinak splenektomija.
Zahvaljujući kompleksnoj terapiji hipoplastične anemije, trenutno je moguće postići dugotrajne remisije i smanjiti smrtnost. Međutim, kod aplastične anemije, korištenje gore navedenih terapijskih mjera je neučinkovito.
Prevencija hipo- i aplastične anemije sastoji se u strogom poštivanju sigurnosnih mjera opreza na radu, povezanih s izloženošću tijelu štetnih faktora (x-zrake, benzen, itd.). Radnici u industrijskim poduzećima gdje postoje određeni profesionalne opasnosti koji utječu na hematopoezu (bojila, živine pare, benzin, benzol i dr.) zahtijevaju sustavno hematološko praćenje najmanje dva puta godišnje. Također je potrebno ograničiti nekontrolirano korištenje lijekovi s citopeničnom aktivnošću. U procesu medikamentozne, rendgenske i radioterapije potrebno je provoditi sustavno praćenje sastava krvi (barem jednom tjedno). Bolesnici s hipoplastičnom anemijom podliježu stalnom dispanzerskom promatranju.
Reference
1. Unutarnje bolesti / Pod, ispod. izd. prof. G. I. Burchinsky. - 4. izdanje, revidirano. i dodatni - K .: Vishcha škola. Izdavačka kuća Head, 2000. - 656 str.
