Pozitivan inotropni učinak. Kronotropni i inotropni učinak

Adrenalin. Ovaj hormon nastaje u srži nadbubrežne žlijezde i adrenergičkim živčanim završecima, kateholamin je izravnog djelovanja, uzrokuje stimulaciju nekoliko adrenergičkih receptora odjednom: a 1 -, beta 1 - i beta 2 - Stimulacija a 1-adrenergičkih receptora praćen je izraženim vazokonstriktornim učinkom - općom sustavnom vazokonstrikcijom, uključujući prekapilarne žile kože, sluznice, bubrežne žile, kao i izraženo suženje vena. Stimulacija beta 1-adrenergičkih receptora praćena je izrazitim pozitivnim kronotropnim i inotropnim učinkom. Stimulacija beta 2 -adrenergičkih receptora uzrokuje dilataciju bronha.

Adrenalin često neizostavan u kritičnim situacijama, jer može obnoviti spontanu srčanu aktivnost tijekom asistolije, povećati krvni tlak tijekom šoka, poboljšati automatizam srca i kontraktilnost miokarda, povećati broj otkucaja srca. Ovaj lijek zaustavlja bronhospazam i često je lijek izbora za anafilaktički šok. Koristi se uglavnom kao prva pomoć, a rijetko za dugotrajnu terapiju.

Priprema rješenja. Adrenalin hidroklorid dostupan je kao 0,1% otopina u ampulama od 1 ml (razrijeđen 1:1000 ili 1 mg/ml). Za intravensku infuziju, 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida, što stvara koncentraciju od 4 μg / ml.

Doze za intravensku primjenu:

1) u bilo kojem obliku srčanog zastoja (asistolija, VF, elektromehanička disocijacija) početna doza je 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijeđenog u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida;

2) s anafilaktičkim šokom i anafilaktičkim reakcijama - 3-5 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijeđenog u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Naknadna infuzija brzinom od 2 do 4 mcg / min;

3) s trajnom arterijskom hipotenzijom, početna brzina primjene je 2 μg / min, ako nema učinka, brzina se povećava dok se ne postigne potrebna razina krvnog tlaka;

4) djelovanje ovisno o brzini primjene:

Manje od 1 mcg / min - vazokonstriktor,

Od 1 do 4 mcg / min - kardiostimulirajuće,

5 do 20 mcg/min - a- adrenostimulirajući,

Više od 20 mcg / min - prevladavajući a-adrenergički stimulans.

Nuspojava: adrenalin može izazvati subendokardijalnu ishemiju pa čak i infarkt miokarda, aritmije i metaboličku acidozu; male doze lijeka mogu dovesti do akutnog zatajenja bubrega. U tom smislu, lijek se ne koristi široko za dugotrajnu intravenoznu terapiju.

norepinefrin . Prirodni kateholamin, koji je prethodnik adrenalina. Sintetizira se u postsinaptičkim završecima simpatičkih živaca i ima funkciju neurotransmitera. Norepinefrin stimulira a-, beta 1 -adrenergičke receptore, gotovo bez učinka na beta 2 -adrenergičke receptore. Od adrenalina se razlikuje po jačem vazokonstriktornom i presorskom djelovanju, manje stimulativnom učinku na automatizam i kontraktilnu sposobnost miokarda. Lijek uzrokuje značajno povećanje perifernog vaskularnog otpora, smanjuje protok krvi u crijevima, bubrezima i jetri, uzrokujući tešku bubrežnu i mezenteričnu vazokonstrikciju. Dodavanje malih doza dopamina (1 µg/kg/min) pomaže u očuvanju bubrežnog protoka krvi kada se primjenjuje norepinefrin.

Indikacije za upotrebu: perzistentna i značajna hipotenzija s padom krvnog tlaka ispod 70 mm Hg, kao i značajno smanjenje OPSS-a.

Priprema rješenja. Sadržaj 2 ampule (4 mg norepinefrin hidrotartarata razrijedi se u 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze, što stvara koncentraciju od 16 μg / ml).

Početna brzina primjene je 0,5-1 μg/min titracijom do postizanja učinka. Doze od 1-2 mcg/min povećavaju CO, više od 3 mcg/min - djeluju vazokonstriktorno. Uz refraktorni šok, doza se može povećati na 8-30 mcg / min.

Nuspojava. Uz produljenu infuziju može se razviti zatajenje bubrega i druge komplikacije (gangrene ekstremiteta) povezane s vazokonstriktorskim učinkom lijeka. Kod ekstravazalne primjene lijeka može doći do nekroze, što zahtijeva usitnjavanje ekstravazalnog područja otopinom fentolamina.

dopamin . On je prekursor norepinefrina. Stimulira a- i beta receptore, ima specifičan učinak samo na dopaminergičke receptore. Učinak ovog lijeka uvelike ovisi o dozi.

Indikacije za upotrebu: akutno zatajenje srca, kardiogeni i septički šok; početni (oligurijski) stadij akutnog zatajenja bubrega.

Priprema rješenja. Dopamin hidroklorid (dopamin) dostupan je u ampulama od 200 mg. 400 mg lijeka (2 ampule) razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze. U ovoj otopini koncentracija dopamina je 1600 µg/ml.

Doze za intravensku primjenu: 1) početna brzina primjene je 1 μg / (kg-min), zatim se povećava dok se ne postigne željeni učinak;

2) male doze - 1-3 mcg / (kg-min) daju se intravenski; dok dopamin djeluje uglavnom na celijakiju, a posebno na bubrežnu regiju, uzrokujući vazodilataciju ovih područja i pridonoseći povećanju bubrežnog i mezenteričnog protoka krvi; 3) s postupnim povećanjem brzine do 10 µg/(kg-min), povećava se periferna vazokonstrikcija i plućni okluzivni tlak; 4) visoke doze - 5-15 mcg / (kg-min) stimuliraju beta 1-receptore miokarda, imaju neizravan učinak zbog oslobađanja norepinefrina u miokardu, tj. imaju izrazit inotropni učinak; 5) u dozama iznad 20 mcg/(kg-min), dopamin može uzrokovati vazospazam bubrega i mezenterija.

Za određivanje optimalnog hemodinamskog učinka potrebno je pratiti hemodinamske parametre. Ako se pojavi tahikardija, preporuča se smanjiti dozu ili prekinuti daljnju primjenu. Nemojte miješati lijek s natrijevim bikarbonatom, jer je inaktiviran. Dugotrajna uporaba a- i beta-agonisti smanjuju učinkovitost beta-adrenergičke regulacije, miokard postaje manje osjetljiv na inotropne učinke kateholamina, sve do potpunog gubitka hemodinamskog odgovora.

Nuspojava: 1) povećanje DZLK, moguća je pojava tahiaritmija; 2) u visokim dozama može izazvati jaku vazokonstrikciju.

dobutamin(dobutreks). To je sintetski kateholamin koji ima izražen inotropni učinak. Njegov glavni mehanizam djelovanja je stimulacija. beta receptore i povećanu kontraktilnost miokarda. Za razliku od dopamina, dobutamin nema splanhnički vazodilatacijski učinak, već teži sistemskoj vazodilataciji. U manjoj mjeri povećava broj otkucaja srca i DZLK. U tom smislu, dobutamin je indiciran u liječenju zatajenja srca s niskim CO, visokim perifernim otporom na pozadini normalnog ili povišenog krvnog tlaka. Kod primjene dobutamina, kao i dopamina, moguće su ventrikularne aritmije. Povećanje brzine otkucaja srca za više od 10% od početne razine može uzrokovati povećanje zone ishemije miokarda. U bolesnika s istodobnim vaskularnim lezijama moguća je ishemijska nekroza prstiju. U mnogih bolesnika liječenih dobutaminom došlo je do povećanja sistoličkog krvnog tlaka za 10-20 mm Hg, au nekim slučajevima i do hipotenzije.

Indikacije za upotrebu. Dobutamin se propisuje za akutno i kronično zatajenje srca uzrokovano kardiološkim (akutni infarkt miokarda, kardiogeni šok) i nekardijalnim uzrocima (akutno zatajenje cirkulacije nakon ozljede, tijekom i nakon operacije), osobito u slučajevima kada je srednji krvni tlak iznad 70 mm Hg. Art., a tlak u sustavu malog kruga je iznad normalnih vrijednosti. Dodijelite s povećanim tlakom punjenja ventrikula i rizikom od preopterećenja desnog srca, što dovodi do plućnog edema; sa smanjenim MOS-om zbog PEEP režima tijekom mehaničke ventilacije. Tijekom liječenja dobutaminom, kao i drugim kateholaminima, potrebno je pažljivo praćenje srčane frekvencije, otkucaja srca, EKG-a, krvnog tlaka i brzine infuzije. Hipovolemija se mora korigirati prije početka liječenja.

Priprema rješenja. Bočica dobutamina koja sadrži 250 mg lijeka razrijedi se u 250 ml 5% otopine glukoze do koncentracije od 1 mg / ml. Ne preporučuju se fiziološke otopine za razrjeđivanje jer ioni SG mogu ometati otapanje. Ne miješajte otopinu dobutamina s alkalnim otopinama.

Nuspojava. Bolesnici s hipovolemijom mogu doživjeti tahikardiju. Prema P. Marino, ponekad se opažaju ventrikularne aritmije.

Kontraindicirano s hipertrofičnom kardiomiopatijom. Zbog kratkog poluvijeka, dobutamin se primjenjuje kontinuirano intravenozno. Učinak lijeka javlja se u razdoblju od 1 do 2 minute. Obično nije potrebno više od 10 minuta da se postigne njegova stabilna koncentracija u plazmi i osigura maksimalni učinak. Ne preporučuje se primjena udarne doze.

Doze. Brzina intravenske primjene lijeka, potrebna za povećanje udarnog i minutnog volumena srca, kreće se od 2,5 do 10 μg / (kg-min). Često je potrebno povećati dozu na 20 mcg / (kg-min), u rijetkim slučajevima - više od 20 mcg / (kg-min). Doze dobutamina iznad 40 µg/(kg-min) mogu biti toksične.

Dobutamin se može koristiti u kombinaciji s dopaminom za povećanje sistemskog krvnog tlaka u hipotenziji, povećanje bubrežnog protoka krvi i izlučivanja urina te sprječavanje rizika od plućne kongestije koja se vidi samo s dopaminom. Kratko poluvrijeme stimulansa beta-adrenergičkih receptora, jednako nekoliko minuta, omogućuje vrlo brzu prilagodbu primijenjene doze potrebama hemodinamike.

Digoksin . Za razliku od beta-adrenergičkih agonista, glikozidi digitalisa imaju dug poluživot (35 sati) i eliminiraju se putem bubrega. Stoga ih je teže kontrolirati i njihova je primjena, osobito u jedinicama intenzivne njege, povezana s rizikom od mogućih komplikacija. Ako se održava sinusni ritam, njihova je uporaba kontraindicirana. S hipokalemijom, zatajenjem bubrega na pozadini hipoksije, manifestacije intoksikacije digitalisom javljaju se osobito često. Inotropni učinak glikozida posljedica je inhibicije Na-K-ATPaze, što je povezano sa stimulacijom metabolizma Ca 2+. Digoksin je indiciran za fibrilaciju atrija s VT i paroksizmalnu fibrilaciju atrija. Za intravenske injekcije u odraslih primjenjuje se u dozi od 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% otopine). Polako ga unesite u 10 ml 20% ili 40% otopine glukoze. U hitnim slučajevima 0,75-1,5 mg digoksina razrijedi se u 250 ml 5% otopine dekstroze ili glukoze i daje intravenski tijekom 2 sata.Potrebna razina lijeka u krvnom serumu je 1-2 ng / ml.

VAZODILATORI

Nitrati se koriste kao brzodjelujući vazodilatatori. Lijekovi ove skupine, uzrokujući širenje lumena krvnih žila, uključujući i koronarne, utječu na stanje pred- i postopterećenja, au teškim oblicima zatajenja srca s visokim tlakom punjenja značajno povećavaju CO.

Nitroglicerin . Glavno djelovanje nitroglicerina je opuštanje glatkih mišića krvnih žila. U niskim dozama ima venodilatacijski učinak, u visokim dozama također širi arteriole i male arterije, što uzrokuje smanjenje perifernog vaskularnog otpora i krvnog tlaka. Imajući izravan vazodilatacijski učinak, nitroglicerin poboljšava opskrbu krvlju ishemijskog područja miokarda. Primjena nitroglicerina u kombinaciji s dobutaminom (10-20 mcg/(kg-min)) indicirana je u bolesnika s visokim rizikom od ishemije miokarda.

Indikacije za upotrebu: angina pektoris, infarkt miokarda, zatajenje srca s odgovarajućom razinom krvnog tlaka; plućna hipertenzija; visoka razina OPSS-a s povišenim krvnim tlakom.

Priprema rješenja: 50 mg nitroglicerina razrijedi se u 500 ml otapala do koncentracije od 0,1 mg / ml. Doze se biraju titracijom.

Doze za intravensku primjenu. Početna doza je 10 mcg/min (niske doze nitroglicerina). Postupno povećavajte dozu - svakih 5 minuta za 10 mcg / min (visoke doze nitroglicerina) - dok se ne postigne jasan učinak na hemodinamiku. Najveća doza je do 3 mcg/(kg-min). U slučaju predoziranja može doći do hipotenzije i pogoršanja ishemije miokarda. Intermitentna terapija često je učinkovitija od dugotrajne primjene. Za intravenske infuzije ne smiju se koristiti sustavi od polivinil klorida, jer se značajan dio lijeka taloži na njihovim stijenkama. Koristite sustave od plastike (polietilen) ili staklenih bočica.

Nuspojava. Izaziva pretvorbu dijela hemoglobina u methemoglobin. Povećanje razine methemoglobina do 10% dovodi do razvoja cijanoze, a viša razina je opasna po život. Da bi se snizila visoka razina methemoglobina (do 10%), treba intravenski primijeniti otopinu metilenskog modrila (2 mg / kg tijekom 10 minuta) [Marino P., 1998].

S produljenom (od 24 do 48 sati) intravenskom primjenom otopine nitroglicerina moguća je tahifilaksija, koju karakterizira smanjenje terapijskog učinka u slučajevima ponovljene primjene.

Nakon upotrebe nitroglicerina s plućnim edemom javlja se hipoksemija. Smanjenje PaO 2 povezano je s povećanjem ranžiranja krvi u plućima.

Nakon primjene visokih doza nitroglicerina često se razvija intoksikacija etanolom. To je zbog upotrebe etilnog alkohola kao otapala.

Kontraindikacije: povišeni intrakranijalni tlak, glaukom, hipovolemija.

Natrijev nitroprusid je brzodjelujući uravnotežen vazodilatator koji opušta glatke mišiće vena i arteriola. Nema izražen učinak na otkucaje srca i otkucaje srca. Pod utjecajem lijeka smanjuje se OPSS i povratak krvi u srce. Istodobno se povećava koronarni protok krvi, povećava se CO, ali se smanjuje potreba miokarda za kisikom.

Indikacije za upotrebu. Nitroprusid je lijek izbora u bolesnika s teškom hipertenzijom povezanom s niskim CO. Čak i blagi pad perifernog vaskularnog otpora tijekom ishemije miokarda sa smanjenjem pumpne funkcije srca doprinosi normalizaciji CO. Nitroprusid nema izravni učinak na srčani mišić, jedan je od najboljih lijekova u liječenju hipertenzivnih kriza. Koristi se za akutno zatajenje lijeve klijetke bez znakova arterijske hipotenzije.

Priprema rješenja: 500 mg (10 ampula) natrijevog nitroprusida razrijedi se u 1000 ml otapala (koncentracija 500 mg/l). Čuvati na mjestu dobro zaštićenom od svjetlosti. Svježe pripremljena otopina ima smećkastu nijansu. Potamnjela otopina nije prikladna za upotrebu.

Doze za intravensku primjenu. Početna brzina primjene je od 0,1 μg / (kg-min), s niskim CO - 0,2 μg / (kg-min). Kod hipertenzivne krize, liječenje počinje s 2 mcg / (kg-min). Uobičajena doza je 0,5 - 5 mcg/(kg-min). Prosječna brzina primjene je 0,7 µg/kg/min. Najveća terapijska doza je 2-3 mcg/kg/min tijekom 72 sata.

Nuspojava. S produljenom uporabom lijeka moguće je trovanje cijanidom. To je zbog iscrpljivanja rezervi tiosulfita u tijelu (kod pušača, s pothranjenošću, nedostatkom vitamina B 12), koji je uključen u inaktivaciju cijanida nastalog tijekom metabolizma nitroprusida. U tom slučaju moguć je razvoj laktacidoze, praćene glavoboljom, slabošću i arterijskom hipotenzijom. Moguće je i trovanje tiocijanatom. Cijanidi nastali tijekom metabolizma nitroprusida u tijelu se pretvaraju u tiocijanat. Akumulacija potonjeg javlja se kod zatajenja bubrega. Toksična koncentracija tiocijanata u plazmi je 100 mg/l.

Adrenalin. Ovaj hormon nastaje u srži nadbubrežne žlijezde i adrenergičkim živčanim završecima, kateholamin je izravnog djelovanja, uzrokuje stimulaciju nekoliko adrenergičkih receptora odjednom: a 1 -, beta 1 - i beta 2 - Stimulacija a 1-adrenergičkih receptora praćen je izraženim vazokonstriktornim učinkom - općom sustavnom vazokonstrikcijom, uključujući prekapilarne žile kože, sluznice, bubrežne žile, kao i izraženo suženje vena. Stimulacija beta 1-adrenergičkih receptora praćena je izrazitim pozitivnim kronotropnim i inotropnim učinkom. Stimulacija beta 2 -adrenergičkih receptora uzrokuje dilataciju bronha.

Adrenalin često neizostavan u kritičnim situacijama, jer može obnoviti spontanu srčanu aktivnost tijekom asistolije, povećati krvni tlak tijekom šoka, poboljšati automatizam srca i kontraktilnost miokarda, povećati broj otkucaja srca. Ovaj lijek zaustavlja bronhospazam i često je lijek izbora za anafilaktički šok. Koristi se uglavnom kao prva pomoć, a rijetko za dugotrajnu terapiju.

Priprema rješenja. Adrenalin hidroklorid dostupan je kao 0,1% otopina u ampulama od 1 ml (razrijeđen 1:1000 ili 1 mg/ml). Za intravensku infuziju, 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida, što stvara koncentraciju od 4 μg / ml.

Doze za intravensku primjenu:

1) u bilo kojem obliku srčanog zastoja (asistolija, VF, elektromehanička disocijacija) početna doza je 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijeđenog u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida;

2) s anafilaktičkim šokom i anafilaktičkim reakcijama - 3-5 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijeđenog u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Naknadna infuzija brzinom od 2 do 4 mcg / min;

3) s trajnom arterijskom hipotenzijom, početna brzina primjene je 2 μg / min, ako nema učinka, brzina se povećava dok se ne postigne potrebna razina krvnog tlaka;

4) djelovanje ovisno o brzini primjene:

Manje od 1 mcg / min - vazokonstriktor,

Od 1 do 4 mcg / min - kardiostimulirajuće,

5 do 20 mcg/min - a- adrenostimulirajući,

Više od 20 mcg / min - prevladavajući a-adrenergički stimulans.

Nuspojava: adrenalin može izazvati subendokardijalnu ishemiju pa čak i infarkt miokarda, aritmije i metaboličku acidozu; male doze lijeka mogu dovesti do akutnog zatajenja bubrega. U tom smislu, lijek se ne koristi široko za dugotrajnu intravenoznu terapiju.

norepinefrin . Prirodni kateholamin, koji je prethodnik adrenalina. Sintetizira se u postsinaptičkim završecima simpatičkih živaca i ima funkciju neurotransmitera. Norepinefrin stimulira a-, beta 1 -adrenergičke receptore, gotovo bez učinka na beta 2 -adrenergičke receptore. Od adrenalina se razlikuje po jačem vazokonstriktornom i presorskom djelovanju, manje stimulativnom učinku na automatizam i kontraktilnu sposobnost miokarda. Lijek uzrokuje značajno povećanje perifernog vaskularnog otpora, smanjuje protok krvi u crijevima, bubrezima i jetri, uzrokujući tešku bubrežnu i mezenteričnu vazokonstrikciju. Dodavanje malih doza dopamina (1 µg/kg/min) pomaže u očuvanju bubrežnog protoka krvi kada se primjenjuje norepinefrin.

Indikacije za upotrebu: perzistentna i značajna hipotenzija s padom krvnog tlaka ispod 70 mm Hg, kao i značajno smanjenje OPSS-a.

Priprema rješenja. Sadržaj 2 ampule (4 mg norepinefrin hidrotartarata razrijedi se u 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze, što stvara koncentraciju od 16 μg / ml).

Početna brzina primjene je 0,5-1 μg/min titracijom do postizanja učinka. Doze od 1-2 mcg/min povećavaju CO, više od 3 mcg/min - djeluju vazokonstriktorno. Uz refraktorni šok, doza se može povećati na 8-30 mcg / min.

Nuspojava. Uz produljenu infuziju može se razviti zatajenje bubrega i druge komplikacije (gangrene ekstremiteta) povezane s vazokonstriktorskim učinkom lijeka. Kod ekstravazalne primjene lijeka može doći do nekroze, što zahtijeva usitnjavanje ekstravazalnog područja otopinom fentolamina.

dopamin . On je prekursor norepinefrina. Stimulira a- i beta receptore, ima specifičan učinak samo na dopaminergičke receptore. Učinak ovog lijeka uvelike ovisi o dozi.

Indikacije za upotrebu: akutno zatajenje srca, kardiogeni i septički šok; početni (oligurijski) stadij akutnog zatajenja bubrega.

Priprema rješenja. Dopamin hidroklorid (dopamin) dostupan je u ampulama od 200 mg. 400 mg lijeka (2 ampule) razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze. U ovoj otopini koncentracija dopamina je 1600 µg/ml.

Doze za intravensku primjenu: 1) početna brzina primjene je 1 μg / (kg-min), zatim se povećava dok se ne postigne željeni učinak;

2) male doze - 1-3 mcg / (kg-min) daju se intravenski; dok dopamin djeluje uglavnom na celijakiju, a posebno na bubrežnu regiju, uzrokujući vazodilataciju ovih područja i pridonoseći povećanju bubrežnog i mezenteričnog protoka krvi; 3) s postupnim povećanjem brzine do 10 µg/(kg-min), povećava se periferna vazokonstrikcija i plućni okluzivni tlak; 4) visoke doze - 5-15 mcg / (kg-min) stimuliraju beta 1-receptore miokarda, imaju neizravan učinak zbog oslobađanja norepinefrina u miokardu, tj. imaju izrazit inotropni učinak; 5) u dozama iznad 20 mcg/(kg-min), dopamin može uzrokovati vazospazam bubrega i mezenterija.

Za određivanje optimalnog hemodinamskog učinka potrebno je pratiti hemodinamske parametre. Ako se pojavi tahikardija, preporuča se smanjiti dozu ili prekinuti daljnju primjenu. Nemojte miješati lijek s natrijevim bikarbonatom, jer je inaktiviran. Dugotrajna uporaba a- i beta-agonisti smanjuju učinkovitost beta-adrenergičke regulacije, miokard postaje manje osjetljiv na inotropne učinke kateholamina, sve do potpunog gubitka hemodinamskog odgovora.

Nuspojava: 1) povećanje DZLK, moguća je pojava tahiaritmija; 2) u visokim dozama može izazvati jaku vazokonstrikciju.

dobutamin(dobutreks). To je sintetski kateholamin koji ima izražen inotropni učinak. Njegov glavni mehanizam djelovanja je stimulacija. beta receptore i povećanu kontraktilnost miokarda. Za razliku od dopamina, dobutamin nema splanhnički vazodilatacijski učinak, već teži sistemskoj vazodilataciji. U manjoj mjeri povećava broj otkucaja srca i DZLK. U tom smislu, dobutamin je indiciran u liječenju zatajenja srca s niskim CO, visokim perifernim otporom na pozadini normalnog ili povišenog krvnog tlaka. Kod primjene dobutamina, kao i dopamina, moguće su ventrikularne aritmije. Povećanje brzine otkucaja srca za više od 10% od početne razine može uzrokovati povećanje zone ishemije miokarda. U bolesnika s istodobnim vaskularnim lezijama moguća je ishemijska nekroza prstiju. U mnogih bolesnika liječenih dobutaminom došlo je do povećanja sistoličkog krvnog tlaka za 10-20 mm Hg, au nekim slučajevima i do hipotenzije.

Indikacije za upotrebu. Dobutamin se propisuje za akutno i kronično zatajenje srca uzrokovano kardiološkim (akutni infarkt miokarda, kardiogeni šok) i nekardijalnim uzrocima (akutno zatajenje cirkulacije nakon ozljede, tijekom i nakon operacije), osobito u slučajevima kada je srednji krvni tlak iznad 70 mm Hg. Art., a tlak u sustavu malog kruga je iznad normalnih vrijednosti. Dodijelite s povećanim tlakom punjenja ventrikula i rizikom od preopterećenja desnog srca, što dovodi do plućnog edema; sa smanjenim MOS-om zbog PEEP režima tijekom mehaničke ventilacije. Tijekom liječenja dobutaminom, kao i drugim kateholaminima, potrebno je pažljivo praćenje srčane frekvencije, otkucaja srca, EKG-a, krvnog tlaka i brzine infuzije. Hipovolemija se mora korigirati prije početka liječenja.

Priprema rješenja. Bočica dobutamina koja sadrži 250 mg lijeka razrijedi se u 250 ml 5% otopine glukoze do koncentracije od 1 mg / ml. Ne preporučuju se fiziološke otopine za razrjeđivanje jer ioni SG mogu ometati otapanje. Ne miješajte otopinu dobutamina s alkalnim otopinama.

Nuspojava. Bolesnici s hipovolemijom mogu doživjeti tahikardiju. Prema P. Marino, ponekad se opažaju ventrikularne aritmije.

Kontraindicirano s hipertrofičnom kardiomiopatijom. Zbog kratkog poluvijeka, dobutamin se primjenjuje kontinuirano intravenozno. Učinak lijeka javlja se u razdoblju od 1 do 2 minute. Obično nije potrebno više od 10 minuta da se postigne njegova stabilna koncentracija u plazmi i osigura maksimalni učinak. Ne preporučuje se primjena udarne doze.

Doze. Brzina intravenske primjene lijeka, potrebna za povećanje udarnog i minutnog volumena srca, kreće se od 2,5 do 10 μg / (kg-min). Često je potrebno povećati dozu na 20 mcg / (kg-min), u rijetkim slučajevima - više od 20 mcg / (kg-min). Doze dobutamina iznad 40 µg/(kg-min) mogu biti toksične.

Dobutamin se može koristiti u kombinaciji s dopaminom za povećanje sistemskog krvnog tlaka u hipotenziji, povećanje bubrežnog protoka krvi i izlučivanja urina te sprječavanje rizika od plućne kongestije koja se vidi samo s dopaminom. Kratko poluvrijeme stimulansa beta-adrenergičkih receptora, jednako nekoliko minuta, omogućuje vrlo brzu prilagodbu primijenjene doze potrebama hemodinamike.

Digoksin . Za razliku od beta-adrenergičkih agonista, glikozidi digitalisa imaju dug poluživot (35 sati) i eliminiraju se putem bubrega. Stoga ih je teže kontrolirati i njihova je primjena, osobito u jedinicama intenzivne njege, povezana s rizikom od mogućih komplikacija. Ako se održava sinusni ritam, njihova je uporaba kontraindicirana. S hipokalemijom, zatajenjem bubrega na pozadini hipoksije, manifestacije intoksikacije digitalisom javljaju se osobito često. Inotropni učinak glikozida posljedica je inhibicije Na-K-ATPaze, što je povezano sa stimulacijom metabolizma Ca 2+. Digoksin je indiciran za fibrilaciju atrija s VT i paroksizmalnu fibrilaciju atrija. Za intravenske injekcije u odraslih primjenjuje se u dozi od 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% otopine). Polako ga unesite u 10 ml 20% ili 40% otopine glukoze. U hitnim slučajevima 0,75-1,5 mg digoksina razrijedi se u 250 ml 5% otopine dekstroze ili glukoze i daje intravenski tijekom 2 sata.Potrebna razina lijeka u krvnom serumu je 1-2 ng / ml.

VAZODILATORI

Nitrati se koriste kao brzodjelujući vazodilatatori. Lijekovi ove skupine, uzrokujući širenje lumena krvnih žila, uključujući i koronarne, utječu na stanje pred- i postopterećenja, au teškim oblicima zatajenja srca s visokim tlakom punjenja značajno povećavaju CO.

Nitroglicerin . Glavno djelovanje nitroglicerina je opuštanje glatkih mišića krvnih žila. U niskim dozama ima venodilatacijski učinak, u visokim dozama također širi arteriole i male arterije, što uzrokuje smanjenje perifernog vaskularnog otpora i krvnog tlaka. Imajući izravan vazodilatacijski učinak, nitroglicerin poboljšava opskrbu krvlju ishemijskog područja miokarda. Primjena nitroglicerina u kombinaciji s dobutaminom (10-20 mcg/(kg-min)) indicirana je u bolesnika s visokim rizikom od ishemije miokarda.

Indikacije za upotrebu: angina pektoris, infarkt miokarda, zatajenje srca s odgovarajućom razinom krvnog tlaka; plućna hipertenzija; visoka razina OPSS-a s povišenim krvnim tlakom.

Priprema rješenja: 50 mg nitroglicerina razrijedi se u 500 ml otapala do koncentracije od 0,1 mg / ml. Doze se biraju titracijom.

Doze za intravensku primjenu. Početna doza je 10 mcg/min (niske doze nitroglicerina). Postupno povećavajte dozu - svakih 5 minuta za 10 mcg / min (visoke doze nitroglicerina) - dok se ne postigne jasan učinak na hemodinamiku. Najveća doza je do 3 mcg/(kg-min). U slučaju predoziranja može doći do hipotenzije i pogoršanja ishemije miokarda. Intermitentna terapija često je učinkovitija od dugotrajne primjene. Za intravenske infuzije ne smiju se koristiti sustavi od polivinil klorida, jer se značajan dio lijeka taloži na njihovim stijenkama. Koristite sustave od plastike (polietilen) ili staklenih bočica.

Nuspojava. Izaziva pretvorbu dijela hemoglobina u methemoglobin. Povećanje razine methemoglobina do 10% dovodi do razvoja cijanoze, a viša razina je opasna po život. Da bi se snizila visoka razina methemoglobina (do 10%), treba intravenski primijeniti otopinu metilenskog modrila (2 mg / kg tijekom 10 minuta) [Marino P., 1998].

S produljenom (od 24 do 48 sati) intravenskom primjenom otopine nitroglicerina moguća je tahifilaksija, koju karakterizira smanjenje terapijskog učinka u slučajevima ponovljene primjene.

Nakon upotrebe nitroglicerina s plućnim edemom javlja se hipoksemija. Smanjenje PaO 2 povezano je s povećanjem ranžiranja krvi u plućima.

Nakon primjene visokih doza nitroglicerina često se razvija intoksikacija etanolom. To je zbog upotrebe etilnog alkohola kao otapala.

Kontraindikacije: povišeni intrakranijalni tlak, glaukom, hipovolemija.

Natrijev nitroprusid je brzodjelujući uravnotežen vazodilatator koji opušta glatke mišiće vena i arteriola. Nema izražen učinak na otkucaje srca i otkucaje srca. Pod utjecajem lijeka smanjuje se OPSS i povratak krvi u srce. Istodobno se povećava koronarni protok krvi, povećava se CO, ali se smanjuje potreba miokarda za kisikom.

Indikacije za upotrebu. Nitroprusid je lijek izbora u bolesnika s teškom hipertenzijom povezanom s niskim CO. Čak i blagi pad perifernog vaskularnog otpora tijekom ishemije miokarda sa smanjenjem pumpne funkcije srca doprinosi normalizaciji CO. Nitroprusid nema izravni učinak na srčani mišić, jedan je od najboljih lijekova u liječenju hipertenzivnih kriza. Koristi se za akutno zatajenje lijeve klijetke bez znakova arterijske hipotenzije.

Priprema rješenja: 500 mg (10 ampula) natrijevog nitroprusida razrijedi se u 1000 ml otapala (koncentracija 500 mg/l). Čuvati na mjestu dobro zaštićenom od svjetlosti. Svježe pripremljena otopina ima smećkastu nijansu. Potamnjela otopina nije prikladna za upotrebu.

Doze za intravensku primjenu. Početna brzina primjene je od 0,1 μg / (kg-min), s niskim CO - 0,2 μg / (kg-min). Kod hipertenzivne krize, liječenje počinje s 2 mcg / (kg-min). Uobičajena doza je 0,5 - 5 mcg/(kg-min). Prosječna brzina primjene je 0,7 µg/kg/min. Najveća terapijska doza je 2-3 mcg/kg/min tijekom 72 sata.

Nuspojava. S produljenom uporabom lijeka moguće je trovanje cijanidom. To je zbog iscrpljivanja rezervi tiosulfita u tijelu (kod pušača, s pothranjenošću, nedostatkom vitamina B 12), koji je uključen u inaktivaciju cijanida nastalog tijekom metabolizma nitroprusida. U tom slučaju moguć je razvoj laktacidoze, praćene glavoboljom, slabošću i arterijskom hipotenzijom. Moguće je i trovanje tiocijanatom. Cijanidi nastali tijekom metabolizma nitroprusida u tijelu se pretvaraju u tiocijanat. Akumulacija potonjeg javlja se kod zatajenja bubrega. Toksična koncentracija tiocijanata u plazmi je 100 mg/l.

homeometrijska regulacija

Sila kontrakcije srčanog vlakna također se može promijeniti s promjenama tlaka (afterload). Porast krvnog tlaka povećava otpor izbacivanju krvi i skraćivanju srčanog mišića. Kao rezultat, očekivao bi se pad VR-a. Međutim, opetovano je pokazano da SV ostaje konstantan u širokom rasponu otpora (Anrepov fenomen).

Povećanje sile kontrakcije srčanog mišića s povećanjem naknadnog opterećenja, prethodno se smatralo odrazom "homeometrijske" samoregulacije svojstvene srcu, za razliku od "heterometrijskog" mehanizma koji je prethodno uspostavio Starling . Pretpostavlja se da je povećanje inotropije miokarda uključeno u održavanje vrijednosti SV. Međutim, kasnije je utvrđeno da povećanje otpora prati povećanje krajnjeg dijastoličkog volumena lijeve klijetke, što je povezano s privremenim povećanjem krajnjeg dijastoličkog tlaka, kao i rastezljivost miokarda povezana s utjecajem povećanog sila kontrakcije [Kapelko V.L. 1992]

U kontekstu sportskih aktivnosti, povećanje naknadnog opterećenja najčešće se nalazi tijekom treninga usmjerenog na razvoj snage i izvođenja fizičkih opterećenja statičke prirode. Povećanje srednjeg krvnog tlaka tijekom takvih vježbi dovodi do povećanja napetosti srčanog mišića, što zauzvrat povlači za sobom izrazito povećanje potrošnje kisika, resintezu ATP-a i aktivaciju sinteze nukleinskih kiselina i proteina.

Inotropni učinak promjena brzine otkucaja srca

Važan mehanizam regulacije minutnog volumena srca je kroninotropna ovisnost. Postoje dva čimbenika koji utječu na kontraktilnost srca u različitim smjerovima: 1 - usmjeren je na smanjenje snage naknadne kontrakcije, karakteriziran je brzinom vraćanja sposobnosti pune kontrakcije i označava se pojmom "mehanička restitucija". ". Ili je mehanička restitucija sposobnost vraćanja optimalne snage kontrakcije nakon prethodne kontrakcije, koja se može odrediti kroz odnos između trajanja R--R intervala i kontrakcije koja slijedi nakon njega. 2 - povećava jačinu naknadne kontrakcije s povećanjem prethodne kontrakcije, označava se izrazom "postekstrasistoličko potenciranje" i određuje se kroz odnos između trajanja prethodnog intervala (R--R) i snage naknadnu kontrakciju.

Ako jačina kontrakcija raste s povećanjem učestalosti ritma, to se naziva Bowditchev fenomen (pozitivni učinak aktivacije prevladava nad negativnim). Ako se snaga kontrakcija povećava s usporavanjem frekvencije ritma, tada se takav fenomen naziva "Woodworthove ljestve". Ti se fenomeni ostvaruju u određenom frekvencijskom području. Kada učestalost kontrakcija prijeđe raspon, snaga kontrakcija se ne povećava, već počinje padati.

Širina raspona ovih pojava određena je stanjem miokarda i koncentracijom Ca 2+ u različitim staničnim rezervama.

U eksperimentalnim studijama FZ Meyersona (1975.) pokazalo se da je kod treniranih životinja inotropni učinak povećanja broja otkucaja srca znatno veći nego kod kontrolnih životinja. To daje razloge za tvrdnju da se pod utjecajem redovitih fizičkih opterećenja snaga mehanizama odgovornih za transport iona značajno povećava. Riječ je o povećanju snage mehanizama odgovornih za uklanjanje Ca 2+ iz sarkoplazme, tj. kalcijska pumpa SPR i mehanizam Na-Ca-izmjene sarkoleme.

Mogućnosti za neinvazivno proučavanje parametara mehaničke restitucije i postekstrasistoličkog potenciranja pojavile su se među istraživačima korištenjem metode transezofagealne električne stimulacije u stohastičkom modu. Proveli su električnu stimulaciju nasumičnim slijedom impulsa, sinkrono bilježeći reografsku krivulju. Na temelju promjena amplitude ponovnog vala i trajanja razdoblja egzila prosuđivane su promjene kontraktilnosti miokarda. Kasnije V.Fantyufiev et al. (1991.) pokazali su da se takvi pristupi mogu uspješno koristiti ne samo u klinici, već iu funkcionalnoj dijagnostici sportaša.Zahvaljujući proučavanju krivulja mehaničke restitucije i postekstrasistoličke potencijacije u sportaša, autori su bili u mogućnosti dokazuju da se ove krivulje mogu značajno promijeniti s poremećajima prilagodbe na fizički stres i prenapon, a uvođenje iona magnezija ili blokada struje kalcija može značajno poboljšati kontraktilnost srca kod nekih sportaša. Uz povećanje brzine otkucaja srca dolazi i do povećanja brzine procesa opuštanja srca. Ovaj fenomen je IT.Udelnov (1975.) nazvao "ritam-dijastolička ovisnost". Kasnije su F.Z. Meyerson i V.I. Kapelko (1978) je dokazao da se brzina opuštanja povećava ne samo s povećanjem frekvencije, već i s povećanjem amplitude ili snage kontrakcija u fiziološkom rasponu. Utvrdili su da je odnos između kontrakcije i opuštanja važna pravilnost u radu srca i osnova za stabilnu prilagodbu srca na stres.

Zaključno treba naglasiti da redoviti sportski treninzi pridonose poboljšanju mehanizama srčane regulacije, čime se osigurava ekonomizacija rada srca u mirovanju i njegova maksimalna učinkovitost pri ekstremnim fizičkim naporima.

Inotropni lijekovi su lijekovi koji povećavaju kontraktilnost miokarda. Najpoznatiji inotropni lijekovi su srčani glikozidi. Početkom 20. stoljeća gotovo sva kardiologija temeljila se na srčanim glikozidima. Pa čak i početkom 80-ih. glikozidi su ostali glavni lijekovi u kardiologiji.

Mehanizam djelovanja srčanih glikozida je blokada natrij-kalijeve "pumpe". Kao rezultat toga, povećava se protok iona natrija u stanice, povećava se izmjena iona natrija za ione kalcija, što zauzvrat uzrokuje povećanje sadržaja iona kalcija u stanicama miokarda i pozitivan inotropni učinak. Osim toga, glikozidi usporavaju AV provođenje i usporavaju broj otkucaja srca (osobito kod fibrilacije atrija) zbog vagomimetičkih i antiadrenergičkih učinaka.

Učinkovitost glikozida kod zatajenja cirkulacije u bolesnika bez fibrilacije atrija nije bila jako visoka i čak je bila upitna. Međutim, posebno provedena istraživanja pokazala su da glikozidi imaju pozitivan inotropni učinak i klinički su učinkoviti u bolesnika s oštećenom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke. Prediktori učinkovitosti glikozida su: povećanje veličine srca, smanjenje ejekcijske frakcije i prisutnost III srčanog tona. U bolesnika bez ovih znakova, vjerojatnost učinka od imenovanja glikozida je niska. Trenutno se digitalizacija više ne primjenjuje. Kako se pokazalo, glavni učinak glikozida je upravo neurovegetativni učinak, koji se očituje pri propisivanju malih doza.

U naše vrijeme, indikacije za imenovanje srčanih glikozida jasno su definirane. Glikozidi su indicirani u liječenju teškog kroničnog zatajenja srca, osobito ako bolesnik ima fibrilaciju atrija. I to ne samo fibrilacija atrija, nego tahisistolički oblik fibrilacije atrija. U ovom slučaju glikozidi su lijekovi prvog izbora. Glavni srčani glikozid je digoksin. Ostali srčani glikozidi sada se gotovo uopće ne koriste. S tahisistoličkim oblikom fibrilacije atrija, digoksin se propisuje pod kontrolom učestalosti ventrikularnih kontrakcija: cilj je broj otkucaja srca od oko 70 u minuti. Ako se tijekom uzimanja 1,5 tableta digoksina (0,375 mg) ne može smanjiti broj otkucaja srca na 70 u minuti, dodaju se P-blokatori ili amiodaron. U bolesnika sa sinusnim ritmom digoksin se propisuje ako postoji teško zatajenje srca (stadij II B ili III-IV FC) te je učinak uzimanja ACE inhibitora i diuretika nedovoljan. U bolesnika s sinusnim ritmom sa zatajenjem srca, digoksin se propisuje u dozi od 1 tablete (0,25 mg) dnevno. U isto vrijeme, za starije osobe ili pacijente koji su imali infarkt miokarda, u pravilu je dovoljno pola ili čak četvrtina tablete digoksina (0,125-0,0625 mg) dnevno. Intravenski glikozidi propisuju se izuzetno rijetko: samo kod akutnog zatajenja srca ili dekompenzacije kroničnog zatajenja srca u bolesnika s tahisistoličkim oblikom fibrilacije atrija.
Čak iu takvim dozama: od 1/4 do 1 tablete digoksina dnevno, srčani glikozidi mogu poboljšati dobrobit i stanje teških bolesnika s teškim zatajenjem srca. Pri uzimanju većih doza digoksina uočava se povećanje smrtnosti u bolesnika sa zatajenjem srca. S blagim zatajenjem srca (stadij II A), glikozidi su beskorisni.
Kriteriji učinkovitosti glikozida su poboljšanje dobrobiti, smanjenje broja otkucaja srca (osobito s fibrilacijom atrija), povećanje diureze i povećanje radne sposobnosti.
Glavni znakovi intoksikacije: pojava aritmija, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, gubitak težine. Pri primjeni malih doza glikozida, intoksikacija se razvija izuzetno rijetko, uglavnom kada se digoksin kombinira s amiodaronom ili verapamilom, koji povećavaju koncentraciju digoksina u krvi. Uz pravovremeno otkrivanje intoksikacije, obično je dovoljan privremeni prekid uzimanja lijeka uz naknadno smanjenje doze. Ako je potrebno, dodatno koristiti kalijev klorid 2% -200,0 i / ili magnezijev sulfat 25% -10,0 (ako nema AV blokade), za tahiaritmije - lidokain, za bradiaritmije - atropin.

Osim srčanih glikozida, postoje i neglikozidni inotropni lijekovi. Ovi lijekovi se koriste samo u slučajevima akutnog zatajenja srca ili teške dekompenzacije u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca. Glavni neglikozidni inotropni lijekovi uključuju: dopamin, dobutamin, epinefrin i norepinefrin. Ovi lijekovi se daju samo intravenski kako bi se stabiliziralo stanje bolesnika, kako bi se izvukao iz dekompenzacije. Nakon toga se prelazi na uzimanje drugih lijekova.

Glavne skupine neglikozidnih inotropnih lijekova:
1. Kateholamini i njihovi derivati: adrenalin, norepinefrin, dopamin.
2. Sintetski simpatomimetici: dobutamin, izoproterenol.
3. Inhibitori fosfodiesteraze: amrinon, milrinon, enoksimon (lijekovi poput imobendana ili vesnarinona, osim što inhibiraju fosfodiesterazu, izravno utječu na strujanje natrija i/ili kalcija kroz membranu).

Tablica 8
Neglikozidni inotropni lijekovi

norepinefrin. Stimulacija 1- i α-receptora uzrokuje povećanu kontraktilnost i vazokonstrikciju (ali se koronarne i cerebralne arterije šire). Često se primjećuje refleksna bradikardija.

dopamin. Prekursor norepinefrina i potiče oslobađanje norepinefrina iz živčanih završetaka. Dopaminski receptori nalaze se u krvnim sudovima bubrega, mezenteriju, u koronarnim i cerebralnim arterijama. Njihova stimulacija uzrokuje vazodilataciju u vitalnim organima. Kada se daje infuzijom brzinom do oko 200 mikrograma/min (do 3 mikrograma/kg/min), postiže se vazodilatacija („bubrežna” doza). S povećanjem brzine infuzije dopamina više od 750 μg / min, stimulacija α-receptora i vazokonstriktorski učinak (doza "presora") počinju prevladavati. Stoga je racionalno dopamin davati relativno malom brzinom, otprilike u rasponu od 200 do 700 µg/min. Ako je potrebna veća brzina primjene dopamina, pokušava se spojiti infuzija dobutamina ili prijeći na infuziju norepinefrina.

Dobutamin. Selektivni stimulator 1-receptora (međutim, postoji i blaga stimulacija 2- i α-receptora). Uz uvođenje dobutamina, zabilježen je pozitivan inotropni učinak i umjerena vazodilatacija.
Kod refraktornog zatajenja srca koristi se infuzija dobutamina u trajanju od nekoliko sati do 3 dana (tolerancija se obično razvija do kraja 3 dana). Pozitivan učinak periodične infuzije dobutamina u bolesnika s teškim zatajenjem srca može trajati dosta dugo - do 1 mjeseca ili više.

Adrenalin. Ovaj hormon nastaje u srži nadbubrežne žlijezde i adrenergičkim živčanim završecima, kateholamin je izravnog djelovanja, uzrokuje stimulaciju nekoliko adrenergičkih receptora odjednom: a 1 -, beta 1 - i beta 2 - Stimulacija a 1-adrenergičkih receptora praćen je izraženim vazokonstriktornim učinkom - općom sustavnom vazokonstrikcijom, uključujući prekapilarne žile kože, sluznice, bubrežne žile, kao i izraženo suženje vena. Stimulacija beta 1-adrenergičkih receptora praćena je izrazitim pozitivnim kronotropnim i inotropnim učinkom. Stimulacija beta 2 -adrenergičkih receptora uzrokuje dilataciju bronha.

Adrenalin često neizostavan u kritičnim situacijama, jer može obnoviti spontanu srčanu aktivnost tijekom asistolije, povećati krvni tlak tijekom šoka, poboljšati automatizam srca i kontraktilnost miokarda, povećati broj otkucaja srca. Ovaj lijek zaustavlja bronhospazam i često je lijek izbora za anafilaktički šok. Koristi se uglavnom kao prva pomoć, a rijetko za dugotrajnu terapiju.

Priprema rješenja. Adrenalin hidroklorid dostupan je kao 0,1% otopina u ampulama od 1 ml (razrijeđen 1:1000 ili 1 mg/ml). Za intravensku infuziju, 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida, što stvara koncentraciju od 4 μg / ml.

1) u bilo kojem obliku srčanog zastoja (asistolija, VF, elektromehanička disocijacija) početna doza je 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijeđenog u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida;

2) s anafilaktičkim šokom i anafilaktičkim reakcijama - 3-5 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijeđenog u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Naknadna infuzija brzinom od 2 do 4 mcg / min;

3) s trajnom arterijskom hipotenzijom, početna brzina primjene je 2 μg / min, ako nema učinka, brzina se povećava dok se ne postigne potrebna razina krvnog tlaka;

4) djelovanje ovisno o brzini primjene:

Manje od 1 mcg / min - vazokonstriktor,

Od 1 do 4 mcg / min - kardiostimulirajuće,

5 do 20 mcg/min - a- adrenostimulirajući,

Više od 20 mcg / min - prevladavajući a-adrenergički stimulans.

Nuspojava: adrenalin može izazvati subendokardijalnu ishemiju pa čak i infarkt miokarda, aritmije i metaboličku acidozu; male doze lijeka mogu dovesti do akutnog zatajenja bubrega. U tom smislu, lijek se ne koristi široko za dugotrajnu intravenoznu terapiju.

norepinefrin . Prirodni kateholamin, koji je prethodnik adrenalina. Sintetizira se u postsinaptičkim završecima simpatičkih živaca i ima funkciju neurotransmitera. Norepinefrin stimulira a-, beta 1 -adrenergičke receptore, gotovo bez učinka na beta 2 -adrenergičke receptore. Od adrenalina se razlikuje po jačem vazokonstriktornom i presorskom djelovanju, manje stimulativnom učinku na automatizam i kontraktilnu sposobnost miokarda. Lijek uzrokuje značajno povećanje perifernog vaskularnog otpora, smanjuje protok krvi u crijevima, bubrezima i jetri, uzrokujući tešku bubrežnu i mezenteričnu vazokonstrikciju. Dodavanje malih doza dopamina (1 µg/kg/min) pomaže u očuvanju bubrežnog protoka krvi kada se primjenjuje norepinefrin.

Indikacije za upotrebu: perzistentna i značajna hipotenzija s padom krvnog tlaka ispod 70 mm Hg, kao i značajno smanjenje OPSS-a.

Priprema rješenja. Sadržaj 2 ampule (4 mg norepinefrin hidrotartarata razrijedi se u 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze, što stvara koncentraciju od 16 μg / ml).

Početna brzina primjene je 0,5-1 μg/min titracijom do postizanja učinka. Doze od 1-2 mcg/min povećavaju CO, više od 3 mcg/min - djeluju vazokonstriktorno. Uz refraktorni šok, doza se može povećati na 8-30 mcg / min.

Nuspojava. Uz produljenu infuziju može se razviti zatajenje bubrega i druge komplikacije (gangrene ekstremiteta) povezane s vazokonstriktorskim učinkom lijeka. Kod ekstravazalne primjene lijeka može doći do nekroze, što zahtijeva usitnjavanje ekstravazalnog područja otopinom fentolamina.

dopamin . On je prekursor norepinefrina. Stimulira a- i beta receptore, ima specifičan učinak samo na dopaminergičke receptore. Učinak ovog lijeka uvelike ovisi o dozi.

Indikacije za upotrebu: akutno zatajenje srca, kardiogeni i septički šok; početni (oligurijski) stadij akutnog zatajenja bubrega.

Priprema rješenja. Dopamin hidroklorid (dopamin) dostupan je u ampulama od 200 mg. 400 mg lijeka (2 ampule) razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze. U ovoj otopini koncentracija dopamina je 1600 µg/ml.

Doze za intravensku primjenu: 1) početna brzina primjene je 1 μg / (kg-min), zatim se povećava dok se ne postigne željeni učinak;

2) male doze - 1-3 mcg / (kg-min) daju se intravenski; dok dopamin djeluje uglavnom na celijakiju, a posebno na bubrežnu regiju, uzrokujući vazodilataciju ovih područja i pridonoseći povećanju bubrežnog i mezenteričnog protoka krvi; 3) s postupnim povećanjem brzine do 10 µg/(kg-min), povećava se periferna vazokonstrikcija i plućni okluzivni tlak; 4) visoke doze - 5-15 mcg / (kg-min) stimuliraju beta 1-receptore miokarda, imaju neizravan učinak zbog oslobađanja norepinefrina u miokardu, tj. imaju izrazit inotropni učinak; 5) u dozama iznad 20 mcg/(kg-min), dopamin može uzrokovati vazospazam bubrega i mezenterija.

Za određivanje optimalnog hemodinamskog učinka potrebno je pratiti hemodinamske parametre. Ako se pojavi tahikardija, preporuča se smanjiti dozu ili prekinuti daljnju primjenu. Nemojte miješati lijek s natrijevim bikarbonatom, jer je inaktiviran. Dugotrajna uporaba a- i beta-agonisti smanjuju učinkovitost beta-adrenergičke regulacije, miokard postaje manje osjetljiv na inotropne učinke kateholamina, sve do potpunog gubitka hemodinamskog odgovora.

Nuspojava: 1) povećanje DZLK, moguća je pojava tahiaritmija; 2) u visokim dozama može izazvati jaku vazokonstrikciju.

dobutamin(dobutreks). To je sintetski kateholamin koji ima izražen inotropni učinak. Njegov glavni mehanizam djelovanja je stimulacija. beta receptore i povećanu kontraktilnost miokarda. Za razliku od dopamina, dobutamin nema splanhnički vazodilatacijski učinak, već teži sistemskoj vazodilataciji. U manjoj mjeri povećava broj otkucaja srca i DZLK. U tom smislu, dobutamin je indiciran u liječenju zatajenja srca s niskim CO, visokim perifernim otporom na pozadini normalnog ili povišenog krvnog tlaka. Kod primjene dobutamina, kao i dopamina, moguće su ventrikularne aritmije. Povećanje brzine otkucaja srca za više od 10% od početne razine može uzrokovati povećanje zone ishemije miokarda. U bolesnika s istodobnim vaskularnim lezijama moguća je ishemijska nekroza prstiju. U mnogih bolesnika liječenih dobutaminom došlo je do povećanja sistoličkog krvnog tlaka za 10-20 mm Hg, au nekim slučajevima i do hipotenzije.

Indikacije za upotrebu. Dobutamin se propisuje za akutno i kronično zatajenje srca uzrokovano kardiološkim (akutni infarkt miokarda, kardiogeni šok) i nekardijalnim uzrocima (akutno zatajenje cirkulacije nakon ozljede, tijekom i nakon operacije), osobito u slučajevima kada je srednji krvni tlak iznad 70 mm Hg. Art., a tlak u sustavu malog kruga je iznad normalnih vrijednosti. Dodijelite s povećanim tlakom punjenja ventrikula i rizikom od preopterećenja desnog srca, što dovodi do plućnog edema; sa smanjenim MOS-om zbog PEEP režima tijekom mehaničke ventilacije. Tijekom liječenja dobutaminom, kao i drugim kateholaminima, potrebno je pažljivo praćenje srčane frekvencije, otkucaja srca, EKG-a, krvnog tlaka i brzine infuzije. Hipovolemija se mora korigirati prije početka liječenja.

Priprema rješenja. Bočica dobutamina koja sadrži 250 mg lijeka razrijedi se u 250 ml 5% otopine glukoze do koncentracije od 1 mg / ml. Ne preporučuju se fiziološke otopine za razrjeđivanje jer ioni SG mogu ometati otapanje. Ne miješajte otopinu dobutamina s alkalnim otopinama.

Nuspojava. Bolesnici s hipovolemijom mogu doživjeti tahikardiju. Prema P. Marino, ponekad se opažaju ventrikularne aritmije.

Kontraindicirano s hipertrofičnom kardiomiopatijom. Zbog kratkog poluvijeka, dobutamin se primjenjuje kontinuirano intravenozno. Učinak lijeka javlja se u razdoblju od 1 do 2 minute. Obično nije potrebno više od 10 minuta da se postigne njegova stabilna koncentracija u plazmi i osigura maksimalni učinak. Ne preporučuje se primjena udarne doze.

Doze. Brzina intravenske primjene lijeka, potrebna za povećanje udarnog i minutnog volumena srca, kreće se od 2,5 do 10 μg / (kg-min). Često je potrebno povećati dozu na 20 mcg / (kg-min), u rijetkim slučajevima - više od 20 mcg / (kg-min). Doze dobutamina iznad 40 µg/(kg-min) mogu biti toksične.

Dobutamin se može koristiti u kombinaciji s dopaminom za povećanje sistemskog krvnog tlaka u hipotenziji, povećanje bubrežnog protoka krvi i izlučivanja urina te sprječavanje rizika od plućne kongestije koja se vidi samo s dopaminom. Kratko poluvrijeme stimulansa beta-adrenergičkih receptora, jednako nekoliko minuta, omogućuje vrlo brzu prilagodbu primijenjene doze potrebama hemodinamike.

Digoksin . Za razliku od beta-adrenergičkih agonista, glikozidi digitalisa imaju dug poluživot (35 sati) i eliminiraju se putem bubrega. Stoga ih je teže kontrolirati i njihova je primjena, osobito u jedinicama intenzivne njege, povezana s rizikom od mogućih komplikacija. Ako se održava sinusni ritam, njihova je uporaba kontraindicirana. S hipokalemijom, zatajenjem bubrega na pozadini hipoksije, manifestacije intoksikacije digitalisom javljaju se osobito često. Inotropni učinak glikozida posljedica je inhibicije Na-K-ATPaze, što je povezano sa stimulacijom metabolizma Ca 2+. Digoksin je indiciran za fibrilaciju atrija s VT i paroksizmalnu fibrilaciju atrija. Za intravenske injekcije u odraslih primjenjuje se u dozi od 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% otopine). Polako ga unesite u 10 ml 20% ili 40% otopine glukoze. U hitnim slučajevima 0,75-1,5 mg digoksina razrijedi se u 250 ml 5% otopine dekstroze ili glukoze i daje intravenski tijekom 2 sata.Potrebna razina lijeka u krvnom serumu je 1-2 ng / ml.

VAZODILATORI

Nitrati se koriste kao brzodjelujući vazodilatatori. Lijekovi ove skupine, uzrokujući širenje lumena krvnih žila, uključujući i koronarne, utječu na stanje pred- i postopterećenja, au teškim oblicima zatajenja srca s visokim tlakom punjenja značajno povećavaju CO.

Nitroglicerin . Glavno djelovanje nitroglicerina je opuštanje glatkih mišića krvnih žila. U niskim dozama ima venodilatacijski učinak, u visokim dozama također širi arteriole i male arterije, što uzrokuje smanjenje perifernog vaskularnog otpora i krvnog tlaka. Imajući izravan vazodilatacijski učinak, nitroglicerin poboljšava opskrbu krvlju ishemijskog područja miokarda. Primjena nitroglicerina u kombinaciji s dobutaminom (10-20 mcg/(kg-min)) indicirana je u bolesnika s visokim rizikom od ishemije miokarda.

Indikacije za upotrebu: angina pektoris, infarkt miokarda, zatajenje srca s odgovarajućom razinom krvnog tlaka; plućna hipertenzija; visoka razina OPSS-a s povišenim krvnim tlakom.

Priprema rješenja: 50 mg nitroglicerina razrijedi se u 500 ml otapala do koncentracije od 0,1 mg / ml. Doze se biraju titracijom.

Doze za intravensku primjenu. Početna doza je 10 mcg/min (niske doze nitroglicerina). Postupno povećavajte dozu - svakih 5 minuta za 10 mcg / min (visoke doze nitroglicerina) - dok se ne postigne jasan učinak na hemodinamiku. Najveća doza je do 3 mcg/(kg-min). U slučaju predoziranja može doći do hipotenzije i pogoršanja ishemije miokarda. Intermitentna terapija često je učinkovitija od dugotrajne primjene. Za intravenske infuzije ne smiju se koristiti sustavi od polivinil klorida, jer se značajan dio lijeka taloži na njihovim stijenkama. Koristite sustave od plastike (polietilen) ili staklenih bočica.

Nuspojava. Izaziva pretvorbu dijela hemoglobina u methemoglobin. Povećanje razine methemoglobina do 10% dovodi do razvoja cijanoze, a viša razina je opasna po život. Da bi se snizila visoka razina methemoglobina (do 10%), treba intravenski primijeniti otopinu metilenskog modrila (2 mg / kg tijekom 10 minuta) [Marino P., 1998].

S produljenom (od 24 do 48 sati) intravenskom primjenom otopine nitroglicerina moguća je tahifilaksija, koju karakterizira smanjenje terapijskog učinka u slučajevima ponovljene primjene.

Nakon upotrebe nitroglicerina s plućnim edemom javlja se hipoksemija. Smanjenje PaO 2 povezano je s povećanjem ranžiranja krvi u plućima.

Nakon primjene visokih doza nitroglicerina često se razvija intoksikacija etanolom. To je zbog upotrebe etilnog alkohola kao otapala.

Kontraindikacije: povišeni intrakranijalni tlak, glaukom, hipovolemija.

Natrijev nitroprusid je brzodjelujući uravnotežen vazodilatator koji opušta glatke mišiće vena i arteriola. Nema izražen učinak na otkucaje srca i otkucaje srca. Pod utjecajem lijeka smanjuje se OPSS i povratak krvi u srce. Istodobno se povećava koronarni protok krvi, povećava se CO, ali se smanjuje potreba miokarda za kisikom.

Indikacije za upotrebu. Nitroprusid je lijek izbora u bolesnika s teškom hipertenzijom povezanom s niskim CO. Čak i blagi pad perifernog vaskularnog otpora tijekom ishemije miokarda sa smanjenjem pumpne funkcije srca doprinosi normalizaciji CO. Nitroprusid nema izravni učinak na srčani mišić, jedan je od najboljih lijekova u liječenju hipertenzivnih kriza. Koristi se za akutno zatajenje lijeve klijetke bez znakova arterijske hipotenzije.

Priprema rješenja: 500 mg (10 ampula) natrijevog nitroprusida razrijedi se u 1000 ml otapala (koncentracija 500 mg/l). Čuvati na mjestu dobro zaštićenom od svjetlosti. Svježe pripremljena otopina ima smećkastu nijansu. Potamnjela otopina nije prikladna za upotrebu.

Doze za intravensku primjenu. Početna brzina primjene je od 0,1 μg / (kg-min), s niskim CO - 0,2 μg / (kg-min). Kod hipertenzivne krize, liječenje počinje s 2 mcg / (kg-min). Uobičajena doza je 0,5 - 5 mcg/(kg-min). Prosječna brzina primjene je 0,7 µg/kg/min. Najveća terapijska doza je 2-3 mcg/kg/min tijekom 72 sata.

Nuspojava. S produljenom uporabom lijeka moguće je trovanje cijanidom. To je zbog iscrpljivanja rezervi tiosulfita u tijelu (kod pušača, s pothranjenošću, nedostatkom vitamina B 12), koji je uključen u inaktivaciju cijanida nastalog tijekom metabolizma nitroprusida. U tom slučaju moguć je razvoj laktacidoze, praćene glavoboljom, slabošću i arterijskom hipotenzijom. Moguće je i trovanje tiocijanatom. Cijanidi nastali tijekom metabolizma nitroprusida u tijelu se pretvaraju u tiocijanat. Akumulacija potonjeg javlja se kod zatajenja bubrega. Toksična koncentracija tiocijanata u plazmi je 100 mg/l.