Upotreba glukokortikoida. Glukokortikosteroidi: indikacije, kontraindikacije i nuspojave

Često osoba pronalazi optimalno rješenje za bilo koji problem u sebi. Odakle, na primjer, tijelu snaga za borbu protiv bolesti?

Kako su pokazala znanstvena istraživanja provedena sredinom 20. stoljeća, važnu ulogu u tome imaju hormoni glukokortikoidi.

Proizvode ih nadbubrežne žlijezde za gotovo sve stanice ljudskog tijela, a upravo ti hormoni pomažu u borbi protiv raznih upalnih procesa.

Sintetizirani analozi hormona sada se uspješno koriste u medicini.

Glukokortikosteroidi (GCS) - što je to u medicini

Glukokortikoidi i glukokortikosteroidi su isti, sinonimi za hormone koje proizvodi kora nadbubrežne žlijezde, prirodne i sintetske, ponekad koriste kraticu GCS.

Zajedno s mineralokortikoidima, kortikosteroidi čine opsežnu skupinu kortikosteroida, no upravo su kortikosteroidi posebno traženi kao lijekovi. Možete pročitati o tome koji su to lijekovi - kortikosteroidi.

Pružaju liječniku velike mogućnosti za liječenje ozbiljnih bolesti, "ugasiti" žarišta upale, mogu pojačati učinak drugih lijekova, ublažiti otekline, otupjeti osjećaj boli.

Umjetnim povećanjem količine kortikosteroida u tijelu pacijenta liječnici rješavaju probleme koji su se prije činili nemogućima.

Medicinska znanost je također postigla GCS se danas može koristiti "adresirano"- djelovati isključivo na problematično područje, ne ometajući druge, zdrave.

Kao rezultat takve lokalne primjene smanjuje se rizik od nuspojava.

Opseg glukokortikoidnih lijekova je prilično širok. Ova sredstva se koriste:

Osim toga, kortikosteroidi se koriste u liječenju ozljeda ( imaju učinkovit učinak protiv šoka), kao i za vraćanje funkcija tijela nakon složenih operacija, zračenja i kemoterapije.

Režim uzimanja GCS-a uzima u obzir mogući sindrom povlačenja glukokortikoida, odnosno rizik od pogoršanja dobrobiti pacijenta nakon prestanka uzimanja ovih lijekova.

Pacijent čak može razviti takozvani nedostatak glukokortikoida.

Da se to ne dogodi liječenje glukokortikoidima obično je glatko završeno, pažljivo smanjujući dozu lijeka na kraju tečaja liječenja.

Svi najvažniji, sistemski procesi odvijaju se pod utjecajem GCS-a na staničnoj, uključujući i genetsku razinu.

To znači da samo stručnjaci mogu raditi s medicinskim pripravcima ove vrste, samoliječenje je strogo zabranjeno, jer može izazvati sve vrste komplikacija.

Mehanizam djelovanja glukokortikoida na tijelo još nije u potpunosti shvaćen. GCS, kako su znanstvenici uspjeli saznati, formiraju se prema "naredbi" hipofize: ona izlučuje tvar pod nazivom "kortikotropin" u krv, koja već šalje vlastiti signal - o tome koliko GCS-a trebaju dati nadbubrežne žlijezde. van.

Jedan od njihovih glavnih proizvoda je aktivni glukokortikoid pod nazivom kortizol, koji se naziva i "hormon stresa".

Takvi hormoni nastaju iz raznih razloga, njihova analiza pomaže liječnicima da prepoznaju poremećaje u endokrinom sustavu, ozbiljne patologije i odaberu takve lijekove (uključujući kortikosteroide) i metode liječenja koje će biti najučinkovitije u svakoj konkretnoj situaciji.

Glukokortikoidi utječu na tijelo na nekoliko načina odjednom. Jedan od najvažnijih je njihov protuupalni učinak.

GCS može smanjiti aktivnost enzima koji uništavaju tjelesna tkiva, izolirajući zahvaćena područja od zdravih.

GCS utječu na stanične membrane, čineći ih grubljima i stoga kompliciraju metabolizam, kao rezultat toga, infekcija ne daje priliku da se proširi cijelim tijelom, stavljajući je u "tvrdi okvir".

Između ostalih načina utjecaja GCS na ljudsko tijelo:

• imunoregulacijski učinak- pod različitim okolnostima, imunitet se blago povećava ili, naprotiv, dolazi do supresije imuniteta (ovo svojstvo GCS koriste liječnici tijekom transplantacije tkiva od donatora);
• antialergijski;
• protiv šoka - učinkovit, na primjer, u anafilaktičkom šoku, kada lijek treba dati munjevit rezultat za spašavanje pacijenta.

GCS može utjecati na proizvodnju inzulina (ovo pomaže pacijentima s hipoglikemijom), ubrzati proizvodnju tvari kao što je eritropoetin u tijelu (s njegovim sudjelovanjem u krvi, sadržaj hemoglobina se povećava), može povisiti krvni tlak, utjecati na metabolizam proteina.

Prilikom propisivanja lijekova liječnici moraju uzeti u obzir mnoge nijanse, uključujući takozvani resorptivni učinak, kada lijek nakon apsorpcije ulazi u opći krvotok, a odatle u tkiva. Mnoge vrste kortikosteroida dopuštaju primjenu lijekova više lokalno.

Nažalost, nisu sve "aktivnosti" glukokortikoida 100% korisne za osobu.

Višak GCS-a kao rezultat dugotrajne uporabe lijeka dovodi, na primjer, do činjenice da se unutarnja biokemija mijenja - kalcij se ispire, kosti postaju krhke, razvija se osteoporoza.

Glukokortikoidi se razlikuju po tome koliko dugo djeluju u tijelu.

Lijekovi kratkog djelovanja ostaju u krvi pacijenta od dva sata do pola dana (primjeri - Hydrocortisone, Cyclesonide, Mometasone). Možete pročitati upute za korištenje hidrokortizona.

GCS srednje djelovanje- do jednog i pol dana (prednizolon, metilprednizolon), dugotrajno djelovanje - 36-52 sata (deksametazon, beklometazon).

Postoji klasifikacija prema načinu primjene lijeka:

Posebno snažan učinak na tijelo bolesnika imaju fluorirani glukokortikoidi. Ova sredstva također imaju svoju klasifikaciju.

Ovisno o količini fluora u njima, oni su monofluorirani, di- i trifluorirani.

Raznolikost lijekova koji koriste GCS daje liječnicima mogućnost odabira pravog oblika lijeka (tablete, krema, gel, mast, inhalator, flaster, kapi za nos) i odgovarajućeg "sadržaja" kako bi se dobili upravo oni farmakološki učinci koji su potrebni. , i ni u kojem slučaju ne pogoršati stanje pacijenta izazivanjem bilo kakvih nuspojava u tijelu.

Farmakologija je puno stručnjaka, samo liječnik razumije u svim suptilnostima kakav učinak određeni lijek može imati na tijelo, kada i prema kojoj shemi se koristi.

Kao primjer navodimo nazive glukokortikoidnih lijekova:

Metode liječenja

Razvijene su različite vrste metoda liječenja pomoću GCS-a:

• zamjena - koristi se ako nadbubrežne žlijezde ne mogu samostalno proizvesti količinu hormona koja je potrebna tijelu;
• supresivno - za djecu s kongenitalnim abnormalnostima u funkcioniranju kore nadbubrežne žlijezde;
• farmakodinamski(obuhvaća intenzivno, ograničavajuće i dugotrajno liječenje) - u antialergijskoj i protuupalnoj terapiji.

U svakom slučaju, određene su doze uzetog lijeka i učestalost njihove uporabe.

Dakle, izmjenična terapija uključuje uzimanje glukokortikoida jednom svaka dva dana, pulsna terapija znači brzu primjenu najmanje 1 g lijeka za hitnu njegu pacijenta.

Zašto su glukokortikoidi opasni za tijelo? Oni mijenjaju njegovu hormonalnu ravnotežu i ponekad izazivaju najneočekivanije reakcije., osobito ako je iz nekog razloga došlo do predoziranja lijekom.

Bolesti izazvane kortikosteroidima uključuju, na primjer, hiperfunkciju kore nadbubrežne žlijezde.

Činjenica je da uporaba lijeka koji pomaže nadbubrežnim žlijezdama u obavljanju njihovih funkcija daje im priliku da se "opuste". Ako se lijek naglo prekine, nadbubrežne žlijezde više ne mogu punopravno raditi.

Koje druge nevolje mogu čekati nakon uzimanja GCS-a? To:

Ako se opasnost uoči na vrijeme, gotovo svi nastali problemi mogu se sigurno riješiti. Glavna stvar je ne pogoršati ih samoliječenjem, već postupajte samo u skladu s preporukama liječnika.

Kontraindikacije

Standardi liječenja glukokortikoidima sugeriraju samo jednu apsolutnu kontraindikaciju za jednokratnu primjenu kortikosteroida - to je individualna netolerancija lijeka od strane pacijenta.

Ako je liječenje potrebno dugo vremena, popis kontraindikacija postaje širi.

To su bolesti i stanja kao što su:

• trudnoća;
• dijabetes;
• bolesti gastrointestinalnog trakta, bubrega, jetre;
• tuberkuloza;
• sifilis;
• mentalni poremećaji.

Pedijatrijska glukokortikoidna terapija pruža samo u vrlo rijetkim slučajevima.

Hvala

Stranica pruža referentne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnostika i liječenje bolesti trebaju se provoditi pod nadzorom stručnjaka. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Potreban savjet stručnjaka!

Uvod (karakteristike pripravaka)

Prirodni kortikosteroidi

Kortikosteroidi- uobičajeno ime hormoni nadbubrežnog korteksa, koji uključuje glukokortikoide i mineralokortikoide. Glavni glukokortikoidi koji se proizvode u korteksu nadbubrežne žlijezde čovjeka su kortizon i hidrokortizon, a mineralokortikoid je aldosteron.

Kortikosteroidi obavljaju mnoge vrlo važne funkcije u tijelu.

Glukokortikoidi odnositi se na steroidi, koji djeluje protuupalno, sudjeluju u regulaciji metabolizma ugljikohidrata, masti i bjelančevina, kontroliraju pubertet, rad bubrega, odgovor organizma na stres te doprinose normalnom tijeku trudnoće. Kortikosteroidi se inaktiviraju u jetri i izlučuju urinom.

Aldosteron regulira metabolizam natrija i kalija. Dakle, pod utjecajem mineralokortikoid Na + se zadržava u tijelu i povećava se izlučivanje iona K + iz organizma.

Sintetski kortikosteroidi

Praktičnu primjenu u medicinskoj praksi pronašli su sintetski kortikosteroidi, koji imaju ista svojstva kao i prirodni. Oni su u stanju neko vrijeme suzbiti upalni proces, ali ne djeluju na infektivni početak, na uzročnike bolesti. Nakon što djelovanje kortikosteroida prestane, infekcija se ponovno javlja.

Kortikosteroidi uzrokuju napetost i stres u tijelu, a to dovodi do pada imuniteta, budući da se imunitet osigurava na dovoljnoj razini samo u opuštenom stanju. S obzirom na gore navedeno, možemo reći da uporaba kortikosteroida doprinosi dugotrajnom tijeku bolesti, blokira proces regeneracije.

Osim toga, sintetski kortikosteroidi potiskuju funkciju prirodnih kortikosteroidnih hormona, što dovodi do poremećaja funkcije nadbubrežnih žlijezda općenito. Kortikosteroidi utječu na rad drugih endokrinih žlijezda, hormonalna ravnoteža tijela je poremećena.

Kortikosteroidni lijekovi, uklanjajući upalu, također imaju analgetski učinak. Sintetski kortikosteroidni lijekovi uključuju Dexamethasone, Prednisolone, Sinalar, Triamcinolone i druge. Ovi lijekovi imaju veću aktivnost i uzrokuju manje nuspojava od prirodnih.

Oblici oslobađanja kortikosteroida

Kortikosteroidi se proizvode u obliku tableta, kapsula, otopina u ampulama, masti, linimenata, krema. (Prednizolon, Deksametazon, Budenofalm, Kortizon, Kortinef, Medrol).

Pripravci za unutarnju upotrebu (tablete i kapsule)

• prednizolon;
• Celeston;
• Triamcinolone;
• Kenacort;
• Cortineff;
• Polcortolon;
• Kenalog;
• Metipred;
• Berlikort;
• Florinef;
• Medrol;
• Lemod;
• Decadron;
• Urbazon i drugi.

Pripreme za injekcije

• prednizolon;
• hidrokortizon;
• Diprospan (betametazon);
• Kenalog;
• Flosteron;
• Medrol itd.

Pripravci za lokalnu primjenu (lokalno)

• Prednizolon (mast);
• Hidrokortizon (mast);
• Lokoid (mast);
• Corteid (mast);
• Afloderm (krema);
• Laticort (krema);
• Dermovate (krema);
• Fluorocort (mast);
• Lorinden (mast, losion);
• Sinaflan (mast);
• Flucinar (mast, gel);
• Clobetasol (mast) itd.

Lokalni kortikosteroidi dijele se na jače i manje aktivne.
Slabo aktivni agensi: Prednizolon, Hidrokortizon, Cortade, Lokoid;
umjereno aktivan: Afloderm, Laticort, Dermovate, Fluorocort, Lorinden;
Vrlo aktivan: Akriderm, Advantan, Kuterid, Apulein, Kutiveit, Sinaflan, Sinalar, Synoderm, Flucinar.
Vrlo visoko aktivan Clobetasol.

Kortikosteroidi za inhalaciju

• Beklametazon u obliku doziranih aerosola (Becotid, Aldecim, Beclomet, Beclocort); u obliku stražnjih diskova (prah u jednoj dozi, inhalira se diskhalerom); u obliku doziranog aerosola za inhalaciju kroz nos (Beclomethasone-nasal, Beconase, Aldecim);
• Flunisolid u obliku odmjerenih aerosola s razmaknicom (Ingacort), za nazalnu primjenu (Sintaris);
• Budezonid - dozirani aerosol (Pulmicort), za nazalnu primjenu - Rinocort;
• Flutikazon u obliku aerosola Flixotide i Flixonase;
• Triamcinolon je dozirani aerosol s razmaknicom (Azmacort), za nazalnu primjenu - Nazacort.

Indikacije za upotrebu

Kortikosteroidi se koriste za suzbijanje upalnog procesa u mnogim granama medicine, kod mnogih bolesti.

Indikacije za primjenu glukokortikoida

• Reumatizam;
• reumatoidni i druge vrste artritisa;
• kolagenoza, autoimune bolesti (sklerodermija, sistemski eritematozni lupus, periarteritis nodosa, dermatomiozitis);
• bolesti krvi (mijeloične i limfoblastne leukemije);
• neke vrste malignih neoplazmi;
• kožne bolesti (neurodermatitis, psorijaza, ekcem, seboreični dermatitis, diskoidni eritematozni lupus, atopijski dermatitis, eritrodermija, lichen planus);
• Bronhijalna astma;
• alergijske bolesti;
• pneumonija i bronhitis, fibrozni alveolitis;
• ulcerozni kolitis i Crohnova bolest;
• akutni pankreatitis;
• hemolitička anemija;
• virusne bolesti (infektivna mononukleoza, virusni hepatitis i drugi);
• otitis externa (akutni i kronični);
• liječenje i prevencija šoka;
• u oftalmologiji (za neinfektivne bolesti: iritis, keratitis, iridociklitis, skleritis, uveitis);
• neurološke bolesti (multipla skleroza, akutna ozljeda leđne moždine, optički neuritis);
• kod transplantacije organa (za suzbijanje odbacivanja).

Indikacije za primjenu mineralokortikoida

• Addisonova bolest (kronična insuficijencija hormona nadbubrežnog korteksa);
• miastenija gravis (autoimuna bolest koja se očituje slabošću mišića);
• kršenja mineralnog metabolizma;
• adinamija i slabost mišića.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za imenovanje glukokortikoida:

• preosjetljivost na lijek;
• teške infekcije (osim tuberkuloznog meningitisa i septičkog šoka);
• imunizacija živim cjepivom.

Pažljivo glukokortikosteroide treba koristiti za dijabetes melitus, hipotireozu, čir na želucu i dvanaesniku, ulcerozni kolitis, visoki krvni tlak, cirozu jetre, kardiovaskularnu insuficijenciju u fazi dekompenzacije, povećanu trombozu, tuberkulozu, kataraktu i glaukom, duševne bolesti.

Kontraindikacije za propisivanje mineralokortikoida:

• visoki krvni tlak;
• dijabetes;
• niske razine kalija u krvi;
• bubrežna i jetrena insuficijencija.

Nuspojave i mjere opreza

Kortikosteroidi mogu uzrokovati niz nuspojava. Kod primjene slabo ili umjereno aktivnih sredstava nuspojave su manje izražene i rijetko se javljaju. Visoke doze lijekova i uporaba visoko aktivnih kortikosteroida, njihova dugotrajna primjena može uzrokovati sljedeće nuspojave:

• pojava edema zbog zadržavanja natrija i vode u tijelu;
• povećan krvni tlak;
• povećana razina šećera u krvi (možda čak i razvoj steroidnog dijabetes melitusa);
• osteoporoza zbog povećanog izlučivanja kalcija;
• aseptička nekroza koštanog tkiva;
• pogoršanje ili pojava želučanog ulkusa; gastrointestinalno krvarenje;
• povećano stvaranje tromba;
• debljanje;
• pojava bakterijskih i gljivičnih infekcija zbog smanjenja imuniteta (sekundarna imunodeficijencija);
• kršenje menstrualnog ciklusa;
• neurološki poremećaji;
• razvoj glaukoma i katarakte;
• atrofija kože;
• povećano znojenje;
• pojava akni;
• suzbijanje procesa regeneracije tkiva (sporo zacjeljivanje rana);
• višak rasta dlaka na licu;
• suzbijanje nadbubrežne funkcije;
• nestabilnost raspoloženja, depresija.

Dugotrajni tečajevi kortikosteroida mogu dovesti do promjene u izgledu bolesnika (Itsenko-Cushingov sindrom):

• prekomjerno taloženje masti u određenim dijelovima tijela: na licu (tzv. "mjesečevo lice"), na vratu ("bikov vrat"), prsima, na trbuhu;
• mišići udova su atrofirani;
• modrice na koži i strije (strije) na trbuhu.

S ovim sindromom također se primjećuje zastoj u rastu, kršenje stvaranja spolnih hormona (menstrualni poremećaji i muški tip rasta kose kod žena, te znakovi feminizacije kod muškaraca).

Za smanjenje rizika od nuspojava važno je pravodobno reagirati na njihovu pojavu, prilagoditi doze (po mogućnosti male doze), kontrolirati tjelesnu težinu i kalorijski sadržaj namirnica koje se konzumiraju te ograničiti unos soli i tekućine.

Kako koristiti kortikosteroide?

Glukokortikosteroidi se mogu koristiti sustavno (u obliku tableta i injekcija), lokalno (intraartikularna, rektalna primjena), lokalno (masti, kapi, aerosoli, kreme).

Režim doziranja propisuje liječnik. Pripravak tablete treba uzeti od 6 sati ujutro (prva doza) i najkasnije do 14 sati sljedeće. Takvi uvjeti unosa su nužni kako bi se približili fiziološkom unosu glukokortikoida u krv kada ih proizvodi kora nadbubrežne žlijezde.

U nekim slučajevima, pri visokim dozama i ovisno o prirodi bolesti, liječnik raspoređuje dozu za ravnomjeran unos tijekom dana za 3-4 doze.

Tablete treba uzimati uz obrok ili odmah nakon obroka s malom količinom vode.

Liječenje kortikosteroidima

Razlikuju se sljedeće vrste kortikosteroidne terapije:

• intenzivno;
• ograničavanje;
• naizmjenično;
• isprekidan;
• pulsna terapija.

Na intenzivno liječenje(u slučaju akutne patologije opasne po život), lijekovi se daju intravenski i, nakon postizanja učinka, odmah se poništavaju.

ograničavajuća terapija koriste se za dugotrajne, kronične procese - u pravilu se oblici tableta koriste nekoliko mjeseci ili čak godina.

Kako bi se smanjio inhibicijski učinak na funkciju endokrinih žlijezda, koriste se intermitentni režimi liječenja:

• alternativna terapija - koristiti glukokortikoide kratkog i srednjeg djelovanja (prednizolon, metilprednizolon) jednom od 6 do 8 sati svakih 48 sati;
• intermitentna terapija - kratki, 3-4-dnevni tečajevi uzimanja lijeka s 4-dnevnim pauzama između njih;
• pulsna terapija- brza intravenska primjena velike doze (najmanje 1 g) lijeka za hitnu pomoć. Lijek izbora za takvo liječenje je metilprednizolon (pristupačniji je za ubrizgavanje u zahvaćena područja i ima manje nuspojava).

Dnevne doze lijekova(u smislu prednizolona):

• Niska - manje od 7,5 mg;
• Srednje - 7,5 -30 mg;
• Visoko - 30-100 mg;
• Vrlo visoka - iznad 100 mg;
• Pulsna terapija - iznad 250 mg.

Liječenje kortikosteroidima treba biti popraćeno imenovanjem dodataka kalcija, vitamina D za prevenciju osteoporoze. Bolesnikova prehrana treba biti bogata bjelančevinama, kalcijem i uključivati ​​ograničenu količinu ugljikohidrata i kuhinjske soli (do 5 g dnevno), tekućine (do 1,5 litara dnevno).

Za prevenciju neželjeni učinci kortikosteroida na gastrointestinalni trakt, prije uzimanja tableta, moguće je preporučiti korištenje Almagela, želea. Preporuča se isključiti pušenje, zlouporabu alkohola; umjereno vježbanje.

Kortikosteroidi za djecu

Sistemski glukokortikoidi propisuju se djeci samo uz apsolutne indikacije. U slučaju sindroma bronhoopstrukcije koji ugrožava život djeteta, primjenjuje se intravenska primjena prednizolona u dozi od 2-4 mg na 1 kg tjelesne težine djeteta (ovisno o težini tijeka bolesti), a doza se, ako nema učinka, povećava za 20-50% svaka 2-4 sata do postizanja učinka. Nakon toga, lijek se odmah otkazuje, bez postupnog smanjenja doze.

Djeca s hormonskom ovisnošću (na primjer s bronhijalnom astmom) nakon intravenske primjene lijeka postupno se prebacuju na dozu održavanja prednizolona. S čestim relapsima astme, beklametazon dipropionat se koristi u obliku inhalacija - doza se odabire pojedinačno. Nakon postizanja učinka, doza se postupno smanjuje do doze održavanja (odabira se pojedinačno).

Lokalni glukokortikoidi(kreme, masti, losioni) koriste se u pedijatrijskoj praksi, ali djeca imaju veću predispoziciju za sustavne učinke lijekova od odraslih bolesnika (zastoj u razvoju i rastu, Itsenko-Cushingov sindrom, inhibicija funkcije endokrinih žlijezda). To je zbog činjenice da je u djece omjer tjelesne površine i tjelesne težine veći nego u odraslih.

Zbog toga je primjena topikalnih glukokortikoida u djece potrebna samo u ograničenim područjima i u kratkom ciklusu. To se posebno odnosi na novorođenčad. Za djecu prve godine života mogu se koristiti samo masti koje ne sadrže više od 1% hidrokortizona ili lijek četvrte generacije - Prednikarbat (Dermatol), a u dobi od 5 godina - hidrokortizon 17-butirat ili masti s lijekovima srednje jakosti. koristiti se.

Za liječenje djece starije od 2 godine mometazon (mast, ima produljeno djelovanje, primjenjuje se 1 r. dnevno) prema uputama liječnika.

Postoje i drugi lijekovi za liječenje atopijskog dermatitisa kod djece, s manje izraženim sustavnim učinkom, na primjer, Advantan. Može se koristiti do 4 tjedna, ali je njegova primjena ograničena zbog mogućnosti lokalnih nuspojava (suhoća i stanjenje kože). U svakom slučaju, izbor lijeka za liječenje djeteta ostaje na liječniku.

Kortikosteroidi tijekom trudnoće i dojenja

Primjena glukokortikoida, čak i kratkotrajna, može desetljećima "programirati" rad mnogih organa i sustava nerođenog djeteta (kontrola krvnog tlaka, metabolički procesi, formiranje ponašanja). Sintetski hormon oponaša majčin signal stresa fetusu i time uzrokuje da fetus prisilno koristi rezerve.

Ovaj negativni učinak glukokortikoida pojačan je činjenicom da suvremeni dugodjelujući lijekovi (Metipred, Deksametazon) nisu deaktivirani enzimima placente i imaju dugotrajan učinak na fetus. Glukokortikoidi, potiskujući imunološki sustav, pomažu smanjiti otpornost trudnice na bakterijske i virusne infekcije, koje također mogu negativno utjecati na fetus.

Glukokortikoidni lijekovi mogu se propisati trudnici samo ako rezultat njihove uporabe u velikoj mjeri premašuje rizik od mogućih negativnih posljedica za fetus.

Takve indikacije mogu biti:
1. Prijetnja prijevremenog rođenja (kratki tijek hormona poboljšava spremnost preranog fetusa za rođenje); korištenje surfaktanta za dijete nakon rođenja minimiziralo je upotrebu hormona u ovoj indikaciji.
2. Reumatizam i autoimune bolesti u aktivnoj fazi.
3. Nasljedna (intrauterina) hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde u fetusu je bolest koju je teško dijagnosticirati.

Ranije je postojala praksa propisivanja glukokortikoida za održavanje trudnoće. Ali uvjerljivi podaci o učinkovitosti takve tehnike nisu dobiveni, stoga se trenutno ne koristi.

U opstetričkoj praksiČešće se koriste Metipred, Prednisolone i Dexamethasone. Oni prodiru kroz placentu na različite načine: prednizolon se uništava enzimima u placenti u većoj mjeri, dok deksametazon i metipred samo 50%. Stoga, ako se hormonski lijekovi koriste za liječenje trudnice, poželjno je propisati prednizolon, a ako se radi o liječenju fetusa, deksametazon ili metipred. U tom smislu, prednizolon uzrokuje manje nuspojava kod fetusa.

Glukokortikoidi u teškim alergijama propisuju se i sistemski (injekcije ili tablete) i lokalni (masti, gelovi, kapi, inhalacije). Imaju snažan antialergijski učinak. Uglavnom se koriste sljedeći lijekovi: hidrokortizon, prednizolon, deksametazon, betametazon, beklometazon.

Od topikalnih glukokortikoida (za lokalno liječenje) u većini slučajeva koriste se intranazalni aerosoli: kod peludne groznice, alergijskog rinitisa, začepljenog nosa (kihanja). Obično imaju dobar učinak. Flutikazon, dipropionat, propionat i drugi pronašli su široku primjenu.

Kod alergijskog konjunktivitisa, zbog većeg rizika od nuspojava, glukokortikoidi se rijetko koriste. U svakom slučaju, s alergijskim manifestacijama nemoguće je samostalno koristiti hormonske lijekove kako bi se izbjegle neželjene posljedice.

Kortikosteroidi za psorijazu

Glukokortikoide u psorijazi treba koristiti uglavnom u obliku masti i krema. Sistemski (injekcije ili tablete) hormonski pripravci mogu pridonijeti razvoju težeg oblika psorijaze (pustulozne ili pustulozne) pa se njihova primjena ne preporučuje.

Glukokortikoidi za lokalnu primjenu (masti, kreme) obično se koriste 2 r. dnevno: kreme danju bez obloga, a noću s ugljenim katranom ili antralinom uz upotrebu okluzivnog zavoja. Uz opsežne lezije, oko 30 g lijeka koristi se za liječenje cijelog tijela.

Odabir glukokortikoidnog pripravka prema stupnju aktivnosti za topikalnu primjenu ovisi o težini tijeka psorijaze i njezinoj prevalenciji. Kako se tijekom liječenja žarišta psorijaze smanjuju, lijek treba promijeniti na manje aktivan (ili rjeđe koristiti) kako bi se pojava nuspojava svela na minimum. Kada se učinak postigne nakon otprilike 3 tjedna, bolje je zamijeniti hormonski lijek omekšivačem 1-2 tjedna.

Dugotrajna primjena glukokortikoida na velikim površinama može pogoršati proces. Recidiv psorijaze nakon prekida uzimanja lijeka javlja se ranije nego kod liječenja bez primjene glukokortikoida.
, Coaxil, Imipramine i drugi) u kombinaciji s glukokortikoidima mogu uzrokovati povećanje intraokularnog tlaka.

Glukokortikoidi (pri duljem uzimanju) povećavaju učinkovitost adrenomimetika (Adrenalin, Dopamin, Norepinefrin).

Teofilin u kombinaciji s glukokortikoidima doprinosi pojavi kardiotoksičnog učinka; pojačava protuupalni učinak glukokortikoida.

Amfotericin i diuretici u kombinaciji s kortikosteroidima povećavaju rizik od hipokalijemije (smanjenje razine kalija u krvi) i pojačanog diuretičkog djelovanja (a ponekad i retencije natrija).

Kombinirana primjena mineralokortikoida i glukokortikoida povećava hipokalijemiju i hipernatrijemiju. Uz hipokalemiju mogu se pojaviti nuspojave srčanih glikozida. Laksativi mogu pogoršati hipokalemiju.

Indirektni antikoagulansi, butadion, etakrinska kiselina, ibuprofen u kombinaciji s glukokortikoidima mogu uzrokovati hemoragijske manifestacije (krvarenje), a salicilati i indometacin mogu izazvati čireve u probavnim organima.

Glukokortikoidi pojačavaju toksični učinak paracetamola na jetru.

Pripravci retinola smanjuju protuupalni učinak glukokortikoida i poboljšavaju zacjeljivanje rana.

Primjena hormona zajedno s azatioprinom, metandrostenolonom i hingaminom povećava rizik od razvoja katarakte i drugih nuspojava.

Glukokortikoidi smanjuju učinak ciklofosfamida, antivirusni učinak idoksuridina i učinkovitost hipoglikemijskih lijekova.

Estrogeni pojačavaju djelovanje glukokortikoida, što može omogućiti smanjenje njihove doze.

Androgeni (muški spolni hormoni) i pripravci željeza pojačavaju eritropoezu (stvaranje eritrocita) u kombinaciji s glukokortikoidima; smanjiti proces izlučivanja hormona, pridonijeti pojavi nuspojava (povećano zgrušavanje krvi, zadržavanje natrija, menstrualne nepravilnosti).

Početni stadij anestezije primjenom glukokortikoida produžuje se i smanjuje trajanje anestezije; doze fentanila se smanjuju.

Pravila za ukidanje kortikosteroida

Uz produljenu primjenu glukokortikoida, povlačenje lijeka treba biti postupno. Glukokortikoidi suzbijaju funkciju kore nadbubrežne žlijezde, stoga, s brzim ili naglim povlačenjem lijeka, može se razviti adrenalna insuficijencija. Ne postoji jedinstveni režim za ukidanje kortikosteroida. Način prekida i smanjenja doze ovisi o trajanju prethodnog tijeka liječenja.

Ako je trajanje tečaja glukokortikoida do nekoliko mjeseci, tada se doza prednizolona može smanjiti za 2,5 mg (0,5 tableta) svakih 3-5 dana. S duljim trajanjem tečaja, doza se smanjuje sporije - za 2,5 mg svaka 1-3 tjedna. S velikim oprezom, doza se smanjuje ispod 10 mg - 0,25 tableta svakih 3-5-7 dana.

Ako je početna doza prednizolona bila visoka, tada se isprva smanjuje intenzivnije: za 5-10 mg svaka 3 dana. Nakon postizanja dnevne doze jednake 1/3 originalne doze, smanjite je za 1,25 mg (1/4 tablete) svaka 2-3 tjedna. Kao rezultat ovog smanjenja, pacijent prima doze održavanja godinu dana ili više.

Liječnik propisuje režim smanjenja lijeka, a kršenje ovog režima može dovesti do pogoršanja bolesti - liječenje će se morati ponovno započeti s većom dozom.

Cijene kortikosteroida

Budući da postoji toliko različitih oblika kortikosteroida na tržištu, evo cijena za samo neke od njih:

• Hidrokortizon - suspenzija - 1 bočica 88 rubalja; mast za oči 3 g - 108 rubalja;
• Prednizolon - 100 tableta od 5 mg - 96 rubalja;
• Metipred - 30 tableta od 4 mg - 194 rubalja;
• Metipred - 250 mg 1 bočica - 397 rubalja;
• Triderm - mast 15 g - 613 rubalja;
• Triderm - krema 15 g - 520 rubalja;
• Dexamed - 100 ampula od 2 ml (8 mg) - 1377 rubalja;
• Deksametazon - 50 tableta od 0,5 mg - 29 rubalja;
• Deksametazon - 10 ampula od 1 ml (4 mg) - 63 rubalja;
• Oftan Dexamethasone - kapi za oči 5 ml - 107 rubalja;
• Medrol - 50 tableta od 16 mg - 1083 rubalja;
• Flixotide - aerosol 60 doza - 603 rubalja;
• Pulmicort - aerosol 100 doza - 942 rubalja;
• Benacort - aerosol 200 doza - 393 rubalja;
• Symbicort - aerosol s raspršivačem od 60 doza - 1313 rubalja;
• Beclazone - aerosol 200 doza - 475 rubalja.

Prije uporabe potrebno je konzultirati se sa stručnjakom.

Catad_tema Klinička farmakologija - članci

Usporedna analiza učinkovitosti i sigurnosti fluoriranih i kloriranih topikalnih glukokortikosteroida

Objavljeno u časopisu:
"Suvremeni problemi dermatovenerologije, imunologije i medicinske kozmetologije", 3, 2010. Svirshchevskaya E.V. 1 , Matuševska E.V. 2
1 Institut za napredno usavršavanje FMBA, Moskva
b Institut za bioorgansku kemiju RAS
Svirshchevskaya Elena Viktorovna 117997, Moskva, ul. Mikluho-Maklaj, 16/10

Lokalni glukokortikosteroidi i njihov mehanizam djelovanja

Lokalni glukokortikosteroidi (GCS) glavni su i praktički neosporni lijekovi u vanjskom liječenju mnogih dermatoza. Nedavno su dermatolozi identificirali niz kožnih bolesti, čija su osnova liječenja kortikosteroidi. Ova se skupina naziva dermatozama osjetljivim na steroide. Uključuje bolesti koje se razlikuju u patogenezi i kliničkim manifestacijama, ali ih ujedinjuje potreba za supresivnim učinkom na stanice imunološkog sustava povezane s kožom. To su atopijski dermatitis (AD), alergijski dermatitis, ekcem, seboreična upala kože, psorijaza i mnogi drugi. U skladu s europskom klasifikacijom djelovanja lokalnih kortikosteroida, razlikuju se 4 klase lokalnih lijekova, podijeljenih prema stupnju vazokonstriktorskog učinka ( tab. jedan).

Kod primjene lokalnih kortikosteroida dolazi do lokalnog povećanja koncentracije kortikosteroida u području upalnog procesa, zbog čega kortikosteroidi nemaju supresivni učinak kako na središnji imunološki sustav tako i na ostale tjelesne sustave, čime se izbjegavaju teške nuspojave. učinci. Lokalni kortikosteroidi imaju izraženo protuupalno, antialergijsko, antieksudativno i antipruritično djelovanje. Inhibiraju nakupljanje leukocita, oslobađanje lizosomskih enzima i proupalnih medijatora u žarištu upale, inhibiraju fagocitozu, smanjuju propusnost vaskularnog tkiva i sprječavaju nastanak upalnog edema. Time postaje jasno da je primjena topikalnih kortikosteroida prikladna zbog njihovog lokalnog djelovanja na aktivirane stanice kože. Suvremeni sintetski kortikosteroidi imaju veći afinitet prema glukokortikosteroidnom receptoru (GCR), pa se stoga djelovanje razvija puno brže i traje dulje.

Lokalni analozi glukokortikosteroida

Trenutno je sintetiziran niz visoko učinkovitih GCS pripravaka koji se koriste u obliku masti, krema, losiona, aerosola i, rjeđe, u obliku otopina i suspenzija. Struktura glavnih derivata prikazana je na slici. Trenutno su najučinkovitiji fluorirani i klorirani derivati ​​kortizola ( tab. 2). Među fluoriranim lijekovima najveću aktivnost imaju betametazondipropionat (BDP), koji sadrži jedan atom fluora, i flutikazonpropionat (FP), koji sadrži tri atoma fluora. Među kloriranim derivatima najučinkovitijima se smatraju mometazon furoat (MF), koji sadrži 2 atoma klora, i beklometazon dipropionat (BCDP), koji sadrži jedan atom klora.

Provedena je usporedba fluoriranih i kloriranih derivata kortizola u mnogim aspektima. Najvažniji parametri djelovanja, kao što su vezanje steroida na HCC, supresija transkripcije proteina, smanjenje sinteze raznih citokina i vazoaktivnih čimbenika, kao rezultat toga, prikazani su u tablici. 3 za najviše proučavani klorirani derivat MF i fluorirani EP pripravak u usporedbi s deksametazonom (DM). U in vitro testovima, aktivnost MF i FP praktički se ne razlikuje i značajno premašuje DM.

Riža. 1. Struktura kortizola i sintetskih derivata GCS. Prsten D je osnova svih GCS derivata (na temelju članka S. P. Umlanda)

Fluorirani kortikosteroidi vrlo su učinkoviti inhibitori stanične aktivacije ne samo in vitro, već i kada se koriste in vivo. Međutim, dugotrajnom primjenom mogu izazvati atrofiju kože kod bolesnika i povećanje razine kortizona u krvi te pogoršati tijek osteoporoze. Trenutno dostupni podaci pokazuju da je uporaba kloriranih derivata sigurnija u dugotrajnoj terapiji, primjerice, sezonskog rinitisa i atopijskog dermatitisa. Tako je primjena MF-a u 68 bolesnika s AD-om tijekom 6 mjeseci dovela do održavanja remisije u 61 bolesnika; dok su manje komplikacije uočene samo kod jednog bolesnika. Učinkovitost i sigurnost MF (krema Uniderm) također su potvrđene u domaćim studijama djece i odraslih s atopijskim dermatitisom i psorijazom.

Stol 1. Klasifikacija topikalnih kortikosteroida

Tablica 2. Klasifikacija kloriranih i fluoriranih GCS

Tablica 3 Usporedna aktivnost fluoriranih i kloriranih GCS derivata u različitim ispitivanjima, % aktivnosti mometazon fuorata (prema Umland, 2002.)

Akcijski	MF	FP	DM
Vezanje za GCS receptor	100	65-79	5-10
Supresija aktivacije transkripcije	100	25	5
Supresija sinteze IL-4 i IL-5	100	90-100	20
Supresija konstitutivne ekspresije adhezijskih molekula	100	90-100	15
Supresija ekspresije VCAM-1 i ICAM-1 adhezijskih molekula induciranih TNF-α	0	0	0
Supresija ekspresije adhezijskih molekula VCAM-1 i ICAM-1 izazvana rinovirusom	100	100	18
Supresija funkcije eozinofila	100	90-100	20
Supresija proizvodnje leukotriena	100	90-100	15
Inhibicija migracije leukocita u tkivo	100	100

Bilješke:
MF - mometazon furoat
FP - flutikazonpropionat
DM - deksametazon
IL - interleukin
TNF-α - faktor nekroze tumora alfa

Usporedna studija BDP-a i MF-a pokazala je da je primjena mometazonfuroata jednom dnevno kod bolesnika s AD-om rezultirala bržim povlačenjem simptoma bolesti s manje nuspojava nego primjena BDP-a dva puta dnevno. Međutim, uz kratkotrajnu upotrebu (od 2 do 4 tjedna) fluoriranih lijekova, nuspojave praktički nisu primijećene.

Analiza troškova lijekova u Engleskoj pokazala je da je MF oko 2,5 do 3 puta skuplji od BDP-a. Istodobno, primjena MF jednom dnevno može smanjiti troškove liječenja. Ako je potrebno dugotrajno koristiti topikalne steroide, osobito na velikim površinama kože, kada se nanose na lice, vrat, pregibe, ima smisla koristiti MF, a ako je potrebna kratka kura, koristiti jeftinijih i jednako učinkovitih fluoriranih lijekova sasvim je dostatna (Tablica 4).

Tablica 4 Usporedne karakteristike učinkovitosti djelovanja i značajke uporabe fluoriranih i kloriranih lokalnih kortikosteroida klase III

Betametazon dipropionat	mometazon furoat
Sadrži 1 atom fluora	Sadrži 2 atoma klora
Brzina nastupa terapijskog učinka (u prvih 4 - 5 dana)	Brzina nastupa terapijskog učinka (u prva 2-3 dana)
Nanesite na lice, vrat, pregibe ne duže od 5 dana	Nanesite na lice, vrat, pregibe ne više od 14 dana
Uglavnom na malim površinama	Uglavnom na velikim površinama
Oblik doziranja - mast, krema	Oblik doziranja - krema
Visoka lokalna sigurnost	Visoka lokalna sigurnost
Nanesite 2 puta dnevno	Nanesite 1 puta dnevno
"Linija" s kombinacijama aktivnih sastojaka ( Akriderm)	Monopreparat ( Uniderm)
OTC lijek	lijek na recept
Odobreno za uporabu kod djece od 1 godine	Odobreno za upotrebu kod djece od 6 mjeseci

S obzirom na dugotrajnu prirodu tijeka mnogih kožnih bolesti, intermitentna shema za korištenje topikalnih kortikosteroida postaje sve relevantnija - dva dana u tjednu ili svaki drugi dan nekoliko mjeseci. Učinkovitost i sigurnost ove sheme dokazana je stranim i ruskim studijama.

Jedna od mogućih opcija za lokalnu terapiju kortikosteroidima je kombinacija s antimikoticima ili antibakterijskim lijekovima. Dakle, u prisustvu popratnih infekcija, upotreba lijekova kao što su Akriderm SK, Akriderm GK i Akriderm Genta, koji uključuju betametazondipropionat kao aktivni kortikosteroid, kao i salicilnu kiselinu (SA), antibiotik gentamicin (Genta) ili gentamicin i antifungalno sredstvo, djelotvoran je klotrimazol (GC), odnosno. Međutim, treba napomenuti da su randomizirane studije pokazale da je uporaba samih steroida za liječenje bakterijskih i gljivičnih infekcija bila jednako učinkovita kao i uporaba kombiniranih lokalnih pripravaka.

Trenutačno vodeći stručnjaci u Rusiji i inozemstvu preporučuju "jake" lokalne kortikosteroide (betametazon dipropionat i mometazon furoat) kao lijekove izbora u liječenju mnogih dermatoza.

Popis korištene literature

1. Weston W.L. Upotreba i zlouporaba lokalnih steroida // Contemp. Pediatr. - 1988. - Vol. 5. - Str. 57 - 66.
2. Medansky R. S., Brody N. I., Kanof N. B. Klinička ispitivanja mometazonfuroata - novog, nefluoriranog, lokalnog kortikosteroida // Semin. Dermatol. - 1987. - Vol. 6. - Str. 94 - 100.
3. Viglioglia P., Jones M. L., Peers E. A. Krema s 0,1% mometazon furoatom jednom dnevno u odnosu na kremu s 0,1% betametazon valeratom dva puta dnevno u liječenju raznih dermatoza // J. Int. Med. Res. - 1990. - Vol. 18. - Str. 460 - 467.
4. Rouumestan C., Henriquet C., Bousquet J. et al. Flutikazon propionat i mometazon furoat imaju jednaku transkripcijsku moć // Clin. Exp. Alergija. - 2003. - Vol. 33. - Str. 895 - 901.
5. Umland S.P., Schleimer R.P., Johnston S.L. Pregled molekularnih i staničnih mehanizama djelovanja glukokortikoida za upotrebu u astmi // Pulmonary Pharmacol. & Terapeutika. - 2002. - Vol. 15. - Str. 35 - 50.
6. Stoppoloni G., Prisco F., Santinelli R. Potencijalne opasnosti lokalne steroidne terapije // Am. J. Dis. dijete. - 1983. - Vol. 137. - Str. 1130 - 1331.
7. Faergemann J., Christensen O., Sjovall P. et al. Otvorena studija učinkovitosti i sigurnosti dugotrajnog liječenja mometazonfuroat masnom kremom u liječenju odraslih bolesnika s atopijskim dermatitisom // J. Eur. Akad. Dermatol. Venereol. -2000. - Vol. 14, br. 5. - Str. 393 - 396.
8. Potekaev N. N., Zhukova O. V., Lekasheva N. N. i drugi. Neinvazivne dijagnostičke metode u procjeni učinkovitosti vanjske terapije kroničnih upalnih dermatoza.Klin. dermatol. i venerola. - 2010. - br. 2. - str. 32 - 37.
9. Korotkiy N. G., Gamayunov B. N., Tikhomirov A. A.. Praksa korištenja novih vanjskih sredstava u liječenju atopijskog dermatitisa u djece.Klin. dermatol. i venerola. - 2010. - br. 1. - str. 2 - 6.
10. Green C., Colquitt J. L., Kirby J. i sur. Klinička i isplativost topikalnih kortikosteroida koji se daju jednom dnevno u odnosu na češću upotrebu iste jačine za atopijski ekcem: sustavni pregled i ekonomska procjena // Health Technol. procjena. - 2004. - Vol. 8. - Str. 47.
11. Tayab Z.R., Fardon T.C., Lee D.K.C. i sur. Farmakokinetička/farmakodinamička procjena supresije kortizola u mokraći nakon inhalacije flutikazonpropionata i mometazonfuroata // Br. J.Clin. Pharmacol. - 2007. - Vol. 64, br. 5. - Str. 698 - 705
12. Bruni F. M., De Luca G., Venturoli V. et al. Intranazalni kortikosteroidi i adrenalna supresija // Neuroimunomodulacija. - 2009. - Vol. 16, br. 5. - Str. 353 - 362.
13. Lebrun-Vignes B., Legrain V., AmoricJ. et al. Usporedna studija djelotvornosti i učinka na razinu kortizola u plazmi mikronizirane dezonidne kreme 0,1 str. 100 u odnosu na kremu betametazon dipropionata 0,05 p. 100 U liječenju atopijskog dermatitisa u dječjoj dobi // Ann. Dermatol. Venereol. - 2000. - Vol. 127, br. 6 - 7. - Str. 590 - 595.
14. Delescluse J., van der EndtJ. D.A usporedba sigurnosti, podnošljivosti i učinkovitosti masti flutikazonpropionata, 0,005%, i masti betametazon-17,21-dipropionata, 0,05%, u liječenju ekcema // Cutis. - 1996. - Vol. 57, br. 2, Suppl. - Str. 32 - 38.
15. Hanifin J., Gupta A. K., Rajagopalan R. Intermitentno doziranje kreme flutikazonpropionata za smanjenje rizika od recidiva kod pacijenata s atopijskim dermatitisom // J. Dermatol. - 2002. - Vol. 147, br. 3. - Str. 528 - 537.
16. Veien N.K., Olholm Larsen P., Thestrup-Pedersen K. et al. Dugotrajno, povremeno liječenje kroničnog ekcema ruku mometazonfuroatom // Br. J. Dermatol. - 1999. - Vol. 140, br. 5. - Str. 882 - 886.
17. Sokolovski E. V., Monakhov K. N., Kholodilova N. A. i drugi. Intermitentna terapija betametazonom za atopijski dermatitis i ekcem ruku // Ros. časopis koža. i venera. bolesti. - 2009. - br. 3. - S. 16 - 21.
18. Larsen F. S., Simonsen L., Melgaard A. et al. Učinkovita nova formulacija fusidatne kiseline i betametazon 17-valerata (fucicort lipidna krema) za liječenje klinički inficiranog atopijskog dermatitisa // Acta Derm. Venereol. - 2007. - Vol. 87, br. 1. - str. 62 - 68.
19. Khobragade K.J. Učinkovitost i sigurnost kombinirane masti "flutikazonpropionat 0,005% plus mupirocin 2,0%" za liječenje atopijskog dermatitisa s kliničkom sumnjom na sekundarnu bakterijsku infekciju: otvorena nekontrolirana studija // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. - 2005. - Vol.71, br. 2. - P. 91 - 95.
20. Hjorth N., Schmidt H., Thomsen K. Fusidatna kiselina plus betametazon u inficiranom ili potencijalno inficiranom ekcemu ​​// Pharmatherapeutica. - 1985. - Vol. 4, br. 2. - str. 126 - 131.
21. Matuševska E. V., Šakurov I. G., Khismatulina Z. R.. Učinkovitost i podnošljivost lijekova "linije" Akriderm® u praksi dermatovenereologa // Klin. dermatol. i venerola. - 2008. - br. 2. - S. 2 - 4.
22. Mosges R., Domrose C. M., Loffler J. Lokalno liječenje akutnog vanjskog otitisa: klinička usporedba samo antibiotske masti ili u kombinaciji s hidrokortizon acetatom // Eur. Arh. Otorinolaringol. - 2007. - Vol. 264, br. 9. - Str. 1087 - 1094.
23. Gong J. Q., Lin L., Lin T. i sur. Kolonizacija kože sa Staphylococcus aureus u bolesnika s ekcemom i atopijskim dermatitisom i odgovarajuća kombinirana lokalna terapija: dvostruko slijepo multicentrično randomizirano kontrolirano ispitivanje // Br. J. Dermatol. - 2006. - Vol. 155, br. 4. - Str. 680 - 687.
24. Birnie A.J., Bath-Hextall F.J., Ravenscroft J.C. et al. Intervencije za smanjenje Staphylococcus aureusa u liječenju atopijskog ekcema // Cochrane Database Syst. vlč. - 2008. - Vol. 16, br. 3. - CD003871.