Патологии на бъбреците. Бъбречна тубулна ацидоза (RTA)

Нарушената способност за подкисляване на урината в дисталния нефрон води до развитие на дистална (тип I) бъбречна тубулна ацидоза. Патогенезата му е свързана с неспособността на дисталния епител да секретира водородни йони в лумена на тубула или с обратната дифузия на водородни йони от лумена на тубула в клетката. Пациентите не могат да намалят рН на урината под 6,0, независимо от степента на системна ацидоза (и при натоварване с амониев хлорид); реабсорбцията на бикарбонати в проксималните тубули не се намалява. Системната ацидоза се развива верижно метаболитни нарушениякоето води до тежка хипокалиемия и хиперкалциурия. Излишъкът на калций в урината създава предпоставки за образуване на калциеви камъни и развитие на нефрокалциноза (при pH на урината около 6,0, екскретираният калций става неразтворим и лесно се утаява). Нефролитиазата често е първият признак на заболяването. Резултатът от системната ацидоза е остеомалация, често тежка, придружена от болка в костите, патологични фрактури. Възможна анорексия, летаргия, мускулна слабост.

Дисталната тубулна ацидоза може да бъде независима нозологична форма (синдром на Бътлер-Олбрайт). Това е наследствено заболяване, което се предава по автозомно-доминантен начин. Първите симптоми на заболяването обикновено се появяват през 2-3-та година от живота, но могат да се появят за първи път и при възрастни, поради което се разграничава "възрастният" тип дистална тубулна ацидоза. Пълната клинична картина на синдрома на Buttler-Allwright включва забавяне на растежа, мускулна слабост (в тежки случаи дори парализа), полиурия, увреждане на костите под формата на остеомалация при възрастни и рахит при деца, поява на нефрокалциноза и нефролитиаза със съпътстващ пиелонефрит или повтарящи се пътища на бъбречна инфекция.

В допълнение към първичната, генетично обусловена форма, дисталната тубулна ацидоза може да възникне вторично на редица автоимунни заболявания: хроничен активен хепатит, първична билиарна цироза, фиброзиращ алвеолит, системен лупус еритематозус; лекарствени и токсични нефропатии(аналгетик, литий); други бъбречни заболявания (пиелонефрит, обструктивна уропатия и др.). Понякога може да е трудно да се разграничи първичната дистална тубулна ацидоза от вторичната дистална тубулна ацидоза, свързана с уролитиазаили пиелонефрит. В тези случаи може да се окаже известна помощ чрез определяне на екскрецията на калций в урината, която ще бъде нормална или повишена при пациенти с генетично обусловена бъбречна тубулна ацидоза и, като правило, по-ниски от нормалните стойности при пациенти с придобита форма на дистална тубулна ацидоза. ацидоза. В допълнение, хипокалиемията се проявява по-често с наследствена форма на заболяването.

Корекцията на дисталната тубулна ацидоза изисква прилагането на малки дози бикарбонати (1–3 mmol/kg на ден), т.е. около 0,2 g натриев бикарбонат на 1 kg телесно тегло.

Проксимална тубулна ацидозахарактеризиращ се с намаляване на тубулната реабсорбция на бикарбонати, като същевременно се запазва способността на дисталните тубули да подкиселяват урината. Откриват се значителна бикарбонатурия, високо pH на урината и хиперхлоремична ацидоза. Въпреки това способността на дисталните тубули да подкисляват урината се запазва, следователно при тежка системна ацидоза рН на урината все още може да намалее, за разлика от дисталната тубулна ацидоза.

Проксималната ацидоза, подобно на дисталната ацидоза, е придружена от висока екскреция на калий.

Клиничен спектързаболяванията, придружени от проксимална ацидоза, са доста разнообразни. Това са лекарствено-индуцирана и токсична ефропатия, цистиноза, тирозинемия, дефицит на витамин D, амилоиден дефицит, нефротичен синдром, синдром на Sjögren, медуларна цистоза и др. Проксималната ацидоза е един от компонентите на синдрома на Fanconi (виж по-долу).

Клиничните признаци включват забавяне на растежа, рядко промени в костите, нефрокалциноза, нефролитиаза, хипокалиемия, хиперкалциемия. Диагностичният тест е бикарбонатурия.

Бъбречна глюкозурия.Нарушеният транспорт на глюкоза в проксималния нефрон води до развитие на бъбречна глюкозурия. Една от най-честите тубулни дисфункции. Диагнозата бъбречна глюкозурия се поставя въз основа на следните знаци: 1) откриване на глюкозурия с нормално нивокръвна захар на гладно; 2) наличието на глюкоза във всички части на урината; 3) нормална или леко сплескана крива при извършване на тест за глюкозен толеранс.

За потвърждаване на диагнозата е желателно да се идентифицира глюкозата с помощта на ензимни и хроматографски методи, които разграничават глюкозата от фруктозата, пентозата и галактозата. В някои случаи заболяването е фамилно и наследствено. Бъбречната глюкозурия може да възникне като независимо заболяванеили в комбинация с други тубулопатии: аминоацидурия, фосфатен диабет, част от синдрома на Fanconi.

Изолираната бъбречна глюкозурия е доброкачествено заболяване, което по правило не изисква специално лечение, с изключение на тежки случаи, причинени от значителни загуби на захар.

Диференциалната диагноза на изолирана бъбречна глюкозурия с други тубулопатии, придружени от нарушена реабсорбция на глюкоза и захарен диабет, обикновено не е трудна.

Фосфатен диабет (хипофосфатемичен рахит)- проксимална тубулопатия, основен дефект - рязък спадреабсорбция на фосфат в проксималните тубули с последваща хипофосфатемия.

Заболяването е наследствено по природа и обикновено се проявява в детство. Клинична картинахарактеризиращ се с развитие на рахит или остеомалация, които не могат да бъдат лекувани с редовни дози витамин D. Основни клинични признаци; 1) тежка деформация на скелета, особено на костите на краката, фрактури на костите; 2) забавяне на растежа; 3) болезненост на костите и мускулите, често мускулна хипотония; 4) хипофосфатемия и хиперфосфатурия с нормални или понижени нива на калций в кръвта.

Заболяването трябва да се подозира в случаите, когато лечението на рахит с обичайни дози витамин D (2000-5000 IU на ден) няма ефект и костната деформация прогресира.

Синдром на Фанкони(по-правилно синдром на de Toni-Debreu-Fanconi) е генерализирана дисфункция на проксималните тубули, която се състои от следните нарушения (включително описаните по-горе): 1) проксимална тубулна ацидоза с бикарбонатурия; 2) бъбречна глюкозурия; 3) фосфатурия; хипофосфатемия; хипофосфатемичен рахит; 4) хипостенурия (полиурия); 5) аминоацидурия; 6) протеинурия от тубулен тип (леки вериги на имуноглобулини, протеини с ниско молекулно тегло - B2-микроглобулин). Освен това има загуба на натрий, калий, калций, повишен клирънс пикочна киселинас намаляване на съдържанието му в серума.

Синдромът на Fanconi може да бъде първично заболяване (наследствено или придобито), по-често е вторично, развиващо се в редица общи заболявания. Синдромът на Fanconi може да бъде причинен от наследствени нарушенияметаболизъм (цистиноза, галактоземия, болест на Уилсън-Коновалов); отравяне токсични вещества(напр. салицилати, тетрациклин с изтекъл срок на годност) и тежки метали (олово, кадмий, бисмут, живак); злокачествени новообразувания (миелом, болест на леката верига, рак на яйчниците, черния дроб, белия дроб, панкреаса); лимфогрануломатоза. Синдромът на Fanconi може да се развие и при някои бъбречни заболявания, с хиперпаратироидизъм, пароксизмална нощна хемоглобинурия и тежки изгаряния.

Клиничните признаци включват увреждане на костите (скелетна деформация, болки в костите, фрактури, дифузна остеомалация), децата развиват рахит и забавяне на растежа. Може да има полиурия, жажда, рядко мускулна слабост (до парализа), свързана с хипокалиемия, хипокалциемични конвулсии. Децата имат намалена устойчивост към инфекции. Клиничните признаци могат да липсват, диагнозата в такива случаи се поставя въз основа на лабораторни данни, разкриващи комплексно нарушение на тубулните функции.

Въпреки факта, че когато наследствени формипървите признаци се появяват в детството, понякога заболяването се разпознава в по-напреднала възраст. Няма клинични или лабораторни признаци, които да разграничат първичния синдром на Fanconi от вторичния, така че във всеки случай трябва да се извърши задълбочено етиологично изследване.

Бъбречно не диабет - синдром, който включва полиурия с невъзможност за концентриране на урината и полидипсия, която се развива при липса на отговор на епителните клетки на дисталните тубули и събирателните канали към ADH. Въпреки нормалната концентрация на биологично ценен вазопресин (ADH) в кръвта и нормалния плазмен осмоларитет се отделя голямо количество хипотонична урина. В тежки случаи може да се развие тежка дехидратация (конвулсии, треска, повръщане).

За потвърждаване на диагнозата вазопресин-резистентен безвкусен диабет се използва тест за вазопресин.

При лечението основно място се отделя на приема на достатъчно количество течност. Използва се и хипотиазид, който чрез инхибиране на реабсорбцията на натриев хлорид във възходящата нефронова бримка намалява производството на осмотично свободна вода. Когато приемате хипотиазид, приемът на натрий трябва да се ограничи и да се добави калий.

Буферните и физиологичните механизми обикновено осигуряват поддържането на постоянна стойност на pH на кръвта. Дисбалансът между образуването и (или) отстраняването на водородни йони, когато горните механизми за стабилизиране на неговата концентрация не се справят напълно със ситуационното натоварване, води до намаляване или повишаване на pH. В първия случай (с понижение на pH) състоянието се нарича ацидоза. При втория – (с повишаване на pH) състоянието се нарича алкалоза. Както ацидозата, така и алкалозата могат да имат метаболитен или респираторен характер (фиг. 20.11).

Метаболитна ацидоза

Метаболитната ацидоза се характеризира с метаболитни нарушения, които водят до некомпенсирано или частично компенсирано понижение на pH на кръвта.

Метаболитната ацидоза възниква поради:

Прекомерно приложение или образуване на устойчиви киселини (масивни кръвопреливания, образуване на големи количества кето киселини по време на гладуване и диабет, повишено образуване на млечна киселина при шок, повишено образуване на сярна киселина при повишен катаболизъм, интоксикация и др.).
Прекомерна загуба на бикарбонат (диария, улцерозен колит, фистули тънко черво, дуоденум, увреждане на проксималните бъбречни тубули при остри и хронични възпалителни заболяваниябъбрек).
Недостатъчно отстраняване на устойчиви киселини (намаляване на гломерулната филтрация при хронична бъбречна недостатъчност, увреждане на бъбречния епител и др.).
Прекомерна концентрация на извънклетъчен калий, който се абсорбира активно от вътреклетъчното пространство в замяна на водородни йони.

Редица варианти на метаболитна ацидоза са придружени от нарушения в нормалното съотношение между основните извънклетъчни йони - натрий, хлор и бикарбонат, което влияе върху стойността на електрическата неутралност на кръвта - анионната празнина.

Анионна празнина, промени в нейните стойности по време на различни видове метаболитна ацидоза

Натрият, хлорът и бикарбонатът са основните неорганични електролити на извънклетъчната течност. При балансиран метаболизъм концентрацията на натрий надвишава сумата от концентрациите на хлориди и бикарбонати с 9-13 mmol/l. При стойност на рН 7,4 протеините на кръвната плазма имат предимно отрицателен заряд, което осигурява разлика между катионните и анионните заряди - натрий и съответно сумата на хлоридите и бикарбонатите с 9-13 mmol/l. Тази празнина се нарича анионна празнина. Причините за метаболитна ацидоза, изброени по-горе, могат да бъдат разделени на такива, които увеличават и такива, които не увеличават анионната празнина (Таблица 20.2 [покажи] ).

Таблица 20.2. Естеството на промените в стойността на анионната празнина при различни видове метаболитна ацидоза
причина	Анионна празнина
I. Прекомерно въвеждане и (или) образуване на устойчиви киселини:
1. Кетоацидоза
2. Лактатна ацидоза
3. Интоксикация:
салицилати
етиленов гликол
метанол
паралдехид
амониев хлорид	н
II. Прекомерна загуба на NSO 3 -
1. Стомашно-чревни:
диария и фистули	н
холестирамин	н
уретеросигмоидостомия	н
2. Бъбречни:
бъбречна недостатъчност	н
бъбречна тубулна ацидоза (проксимална)	н
III. Недостатъчна екскреция на ендогенния H +
1. Намалено образуване на NH3: бъбречна недостатъчност	или Н
2. Намалена H+ секреция:
бъбречна тубулна ацидоза (дистална)	н
хипоалдостеронизъм	н
- анионната празнина се увеличава; N - анионната празнина не се променя.

Определянето на стойността на анионната празнина може да се извърши като първа стъпка в диференциалната диагноза на метаболитната ацидоза.

Загуба на натриев бикарбонат чрез стомашно-чревния трактили бъбреците водят до заместване на екстрацелуларните бикарбонати с хлорид (еквивалент на еквивалент), задържан от бъбреците заедно с натрия или идващ от вътреклетъчното пространство. Този тип ацидоза, водеща до повишени плазмени концентрации на хлорид, се нарича хиперхлоремична ацидоза. Обратно, ако H + се натрупва с който и да е йон, различен от хлорид, извънклетъчните бикарбонати ще бъдат заменени от неизмерени аниони (A -):

HA + NaHCO 3 --> NaA + H 2 CO 3 --> CO 2 + H 2 O + NaA

В резултат на това ще има намаляване на общата концентрация на хлориди и бикарбонатни йони поради увеличаване на анионната празнина поради натрупването на неизмерени аниони.

За ацидоза с увеличена анионна празнина, специфична патологичен процесчесто се открива чрез определяне на серумни концентрации на уреен азот, креатинин, глюкоза, лактат и пируват и тестване на серум за наличие на кетони и токсични съединения (салицилати, понякога метанол или етилен гликол). Подобно на промяната в стойността на анионната празнина, има увеличение на стойността на осмотичната празнина, която е обсъдена по-подробно в раздела за осмометрия.

Понякога се наблюдава увеличаване на анионната празнина при респираторна алкалоза, когато се увеличава образуването на млечна киселина. По-долу ще анализираме патобиохимичните механизми на промените в стойностите на анионната празнина в комбинация с вариациите на други показатели за различни видове киселинно-алкални нарушения.

Прекомерно въвеждане и/или образуване на устойчиви киселини

Увеличаването на концентрацията на водородни йони може да се дължи на широк обхватпричини, сред които най-честите са дисбаланси между производството и изхвърлянето на кетонни тела, млечна киселина, при отравяне с различни технически течности, лекарства и алкохол. Патобиохимичните модели на развитие на ацидоза във всеки отделен случай имат редица основни характеристики, които са разгледани по-долу.

Кетоацидоза [покажи]
Кетоацидозата се развива при захарен диабет и гладуване, което води до повишено образуване на кетонови тела - β-хидроксимаслена и ацетооцетна киселина и ацетон.
Образуването на кето киселини се извършва в чернодробните клетки и зависи от:
Фиг.20.12. Образуване, използване и отделяне на кетонни тела. Основен начинпоказани с непрекъснати стрелки
1. ускорена липолиза, увеличаване на притока на свободни мастни киселини в кръвта;
2. преференциално превръщане на свободните мастни киселини в кето киселини поради инсулинов дефицит.
При нормални условия инсулинът е мощен инхибитор на образуването на кетони, намалява както активността на липолизата, така и активността на ацилкарнитин трансферазата (ACTP), ензим, който улеснява навлизането на свободни мастни киселини в митохондриите на хепатоцитите, което в крайна сметка чрез комплекс от ензимни реакции, осигурява производството на кетонни тела (фиг. 20.12) .
При диабет или гладуване липолизата и активността на ACTP се увеличават, което води до натрупване на кетокиселини в извънклетъчната течност и метаболитна ацидоза. Глюкагонът е в състояние директно да подобри синтеза на кетони, ускорявайки липолизата и повишавайки активността на ACTP. В комбинация с инсулинов дефицит, ендогенната хиперсекреция на глюкагон и катехоламини може да допринесе за развитието на хипергликемия и кетоацидоза при неконтролиран захарен диабет. Захарният диабет е най-честата причина за кетоацидоза.
Гладуването може също да причини лека, нелекувана кетоза, тъй като намалява кръвната захар и секрецията на инсулин. При продължително гладуване кетоните заместват глюкозата като основен метаболитен източник на енергия. По-рядко кетоацидозата се развива поради алкохолно отравяне и неправилно хранене.
За възникване на това клинично състояние е необходим намален прием на въглехидрати и инхибиране на глюконеогенезата от алкохол. Алкохолът също така стимулира липолизата.
Диагнозата кетоацидоза изисква откриване на кетони в кръвта, които понастоящем се препоръчват да бъдат открити при бърза реакция с нитропрусид. Нитропрусидът обаче реагира с ацетооцетна киселина и ацетон, но не и с β-хидроксимаслена киселина. Тъй като β-хидроксимаслената киселина представлява 75% от циркулиращите кетони при диабетна кетоацидоза и 90% от кетоните при съпътстваща лактатна ацидоза или алкохолна кетоацидоза, нитропрусидният тест е нечувствителен и не определя тежестта на кетоацидозата.
Лактатна ацидоза [покажи]
Млечната киселина се образува в нормалните клетки по време на анаеробното разграждане на глюкозата при гликолитични реакции (фиг. 20.13). В трансформираните клетки скоростта на гликолиза е висока дори при аеробни условия.

Метаболизмът на глюкозата и в по-малка степен на аминокиселините през гликолитичния път води до образуването на пирогроздена киселина. Обикновено се метаболизира в цикъла на Кребс. Равновесието между пирогроздена и млечна киселина се регулира от съотношението NADH:NAD, което се увеличава при анаеробни условия, което насърчава образуването на млечна киселина под действието на лактат дехидрогеназа. При напускане на клетките, млечната киселина незабавно се дисоциира и се неутрализира от буферния ефект на бикарбонатите в извънклетъчната течност. Лактатът се абсорбира от черния дроб и се използва в същите стъпки в обратна посока, като 80% от него се превръща в CO 2 и вода и 20% в глюкоза.
Въпреки това, ако производството на млечна киселина се увеличи, блокирайки способността на черния дроб да я използва, тогава се развива лактатна ацидоза. В кръвната плазма (серум) нормалната концентрация на лактат е 0,44-1,8 mmol / l, пируват - 70-114 µmol / l. Всяко състояние, което повишава интензивността на гликолизата, увеличава образуването на пируват и лактат. Съотношението лактат/пируват в този случай остава нормално (10:1). Тази ацидоза не е значителен проблем, тъй като по-голямата част от пирувата се превръща в CO 2 и вода.
При нарушения, придружени от лактатна ацидоза, свръхпроизводството на лактат води до повишаване на съотношението лактат/пируват, което отличава лактатната ацидоза от нормалното състояние.
Най-честата причина за лактатна ацидоза е шокът. Шокът може да бъде причинен от сепсис, кървене, белодробен оток или сърдечна недостатъчност. Общото между тези състояния е намаляване на доставката на кислород към тъканите, което насърчава анаеробното образуване на лактат от пируват.
Остър панкреатит, захарен диабет, левкемия и други заболявания също могат да се комбинират с напреднало образованиемлечна киселина. Понякога е невъзможно да се определи основната причина за лактатна ацидоза и тогава лактатната ацидоза се нарича идиопатична. В този случай има рязко увеличаване на образуването на лактат и въпреки лечението с масивни дози бикарбонат, смъртността остава доста висока. Първичният дефект на това заболяване е неизвестен.
При хроничен алкохолизъм се наблюдава лека форма на лактатна ацидоза. Образуването на лактат може да е нормално, но неговото използване е намалено. В резултат на това няма възстановяване на бикарбонатите, изразходвани за първичното буфериране на млечната киселина.
Диагнозата лактатна ацидоза може да се постави с увереност само когато се открият повишени плазмени нива на лактат и съотношение лактат/пируват над 10/1. При пациенти с тежка метаболитна ацидоза, голяма анионна празнина и шок или други нарушения, които водят до развитие на лактатна ацидоза, може да се подозира тази диагноза.
Ацидоза при отравяне със салицилат [покажи]
аспирин ( ацетилсалицилова киселина) е широко използван аналгетик. В тялото се разгражда, за да образува салицилова киселина. Ефектът на салициловата киселина върху киселинно-алкалното състояние се състои от:
- директен ефект на салициловата киселина върху концентрацията на H +;
- стимулиране на натрупването на органични киселини, образувани в реакциите на въглехидратния метаболизъм;
- стимулиране на дихателния център, което води до увеличаване на вентилацията и намаляване на PCO 2
Стимулирането на дихателния център и съпътстващата хипервентилация водят до респираторна алкалоза, но може да възникне и метаболитна ацидоза и/или комбинация от метаболитна ацидоза и респираторна алкалоза. Често респираторната алкалоза предшества развитието на тежка метаболитна ацидоза, когато се поемат големи количества от лекарството. Точна диагнозаможе да се диагностицира след определяне на концентрацията на салицилати в плазмата. Наличието на тежка метаболитна ацидоза с голяма анионна празнина и анамнестичните данни за поглъщане на лекарства потвърждават диагнозата.
Токсичният ефект на салицилатите се наблюдава при перорален прием на 10-30 g от възрастни и само 3 g от деца. Няма абсолютна връзка между нивото на салицилатите в плазмата и тежестта на интоксикацията. Въпреки това, при повечето пациенти се наблюдават признаци на интоксикация, когато съдържанието на салицилати в плазмата е над 40-50 mg / dl. Терапевтичният диапазон за плазмените салицилати при състояния като артрит е 20-35 mg/dL.
Признаците на ранна салицилатна токсичност включват шум в ушите, замаяност, гадене, повръщане и диария. По-късно се появяват психични разстройства, прогресира до халюцинации и настъпва смърт.
Ацидоза при отравяне с етиленгликол, метанол и други химични съединения [покажи]
Вещество, което също причинява метаболитна ацидоза, е етиленгликолът, който принадлежи към групата на техническите течности. Може да бъде взето с цел самоубийство или поради небрежност. Етилгликолът може да се добавя към евтини вина, за да се фалшифицират със скъпи, дълго отлежали вина. Смъртоносна дозаетилен гликол е 50 мл. В тялото се превръща в оксалова киселина, която се утаява под формата на кристали в бъбречни тубули, нарушавайки, наред с други, функционалната активност на бъбреците при регулиране на CBS.
Метаболитната ацидоза също се причинява от метанол, който се метаболизира в тялото до формалдехид и мравчена киселина. Смъртоносната му доза е 70-100 мл. Поглъщането на малки количества е опасно не толкова поради образуването на метаболитна ацидоза, колкото поради увреждане на зрителния нерв и последваща трайна слепота.
Достатъчно редки причиниметаболитната ацидоза е поглъщането на паралдехид и амониев хлорид.

Прекомерна загуба на бикарбонат HCO 3 - през стомашно-чревния тракт

Чревните секрети, включително панкреатични и жлъчни, имат алкална среда. Алкалната реакция на чревните секрети се осигурява от бикарбонат (HCO 3 -), образуван в резултат на реакцията между вода и въглероден диоксид в клетките на чревния епител (фиг. 20.14).

Отстраняването на панкреатични, жлъчни или чревни секрети чрез чревна фистула или по време на диария води до загуба на бикарбонат, компенсиращ производството му в клетките на чревния епител, което съответно се придружава от секреция на водородни йони в кръвта и може да доведе до метаболитна ацидоза.

Един от методите за лечение на пациенти със загуба на функция Пикочен мехуре имплантирането на уретера в сигмоида или илеума. В тази ситуация може да възникне хиперхлоремична ацидоза, ако времето за контакт между урината и червата е достатъчно за абсорбцията на хлориди в урината в замяна на бикарбонатни йони. Допълнителни фактори за метаболитна ацидоза при тези условия са абсорбцията на NH4+ от чревната лигавица и бактериалният метаболизъм на уреята в дебело червос образуването на абсорбиран Н +. Имплантиране на уретери в къса бримка илеумправи развитието на метаболитна ацидоза по-рядко, като намалява времето за контакт между чревната лигавица и урината.

Недостатъчна екскреция на ендогенния Н+ от бъбреците

Недостатъчната екскреция на ендогенния H + от бъбреците възниква при заболявания (увреждания) на бъбреците, които са придружени или от намаляване на броя на функционално активните нефрони при хронична бъбречна недостатъчност (CRF), или от увреждане на тубуларния апарат на нефрона. Като се вземат предвид характеристиките на бъбречното заболяване, ще разгледаме механизмите на развитие на метаболитна ацидоза при хронична бъбречна недостатъчност и увреждане на тубулния апарат.

Метаболитна ацидоза при хронична бъбречна недостатъчност

Метаболитната ацидоза често се диагностицира при пациенти в късните стадии на хронична бъбречна недостатъчност. При такива пациенти могат да се разграничат три клинично различни типа метаболитна ацидоза:

ацидоза с увеличена анионна празнина [покажи]
Ацидоза с увеличена анионна празнина
Намаляването на общата екскреция на водороден йон (Н +) при хронична бъбречна недостатъчност се дължи главно на намаляване на освобождаването на амоний (NH 4 +), което се развива в резултат на нарушение на процеса на амонягенеза. Екскрецията на титруеми киселини и реабсорбцията на бикарбонат са по-запазени функции при хронична бъбречна недостатъчност, отколкото екскрецията на NH4+.
Намаляването на броя на функциониращите бъбречни гломерули води до увеличаване на интензивността на образуване на амоняк от функционално активните бъбречни гломерули. По този начин при хронична бъбречна недостатъчност се наблюдава увеличение на количеството на екскретирания амоняк, но то е под нивото, необходимо за премахване на ежедневното ендогенно производство на H +. Степента на недостатъчност на производството на амоняк от бъбреците може да се прецени по стойността на амониевия коефициент, който характеризира интензивността на амонягенезата. Изчислява се като съотношението E NH 4 + /E H + или E NH 4 + /E TK (E NH 4 + е дневната екскреция на амониеви йони, E H + и E TK са дневната обща екскреция на водородни йони и титруеми киселини , съответно). При балансиран метаболизъм при здрави индивиди, средно E NH 4 + /E H + = 0,645, E NH 4 + /E TK = 1,0-2,5. Докато напредва бъбречни заболяваниянамаляването на интензивността на образуване на амоняк в тубулните епителни клетки изпреварва скоростта на намаляване на екскрецията на водородни йони, което води до намаляване на амониевия коефициент. По време на кортикостероидна терапия се наблюдава увеличение на съотношението E NH 4 + /E H + > 0,645 и е придружено от намаляване на екскрецията на титруеми киселини.
Поради неспособността на тубулните епителни клетки на патологично променени бъбреци да увеличат адекватно образуването на NH3, определено количество органични киселини, образувани ежедневно, трябва да бъдат буферирани по друг начин, по-специално чрез киселини, екскретирани в неутрална форма („титруеми "киселини).
Титруемата киселинност при хронична бъбречна недостатъчност се поддържа при стойности, близки до нормалните, докато не се ограничи приема на фосфати от храната. При условия на намаляване на количеството фосфати, филтрирани в тубулната течност, екскрецията на титруеми киселини намалява. Обикновено намаляването на екскрецията на титруеми киселини трябва да се компенсира от увеличаване на синтеза на NH4 + и следователно общата екскреция на водородни йони не се променя. При хронична бъбречна недостатъчност биосинтезата на NH 4 + е леко повишена и намаляването на екскрецията на титруеми киселини води до намаляване на общото освобождаване на водородни йони.
При хронична бъбречна недостатъчност се наблюдава намаляване на способността на засегнатия нефрон не само да секретира водородни йони, но и да реабсорбира бикарбонат. По този начин, при нормално ниво на бикарбонат в плазмата при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, реакцията на урината е алкална, което показва непълна абсорбция на HCO 3 -. Нивото на плазмения бикарбонат, наблюдавано при ацидоза (обикновено 12-20 mmol/L), съответства на реабсорбционния капацитет на нефрона. Почти пълната реабсорбция на НСО 3 от тубулната течност при тези условия се доказва от киселата реакция на урината.
Ацидозата при хронична бъбречна недостатъчност обикновено се развива в по-късните стадии на заболяването (скорост гломерулна филтрацияравно на 25 ml/min).
При тези условия задържането на аниони на неорганични киселини, като фосфати и сулфати, допринася за увеличаване на анионната празнина. Ацидозата при хронична бъбречна недостатъчност често се характеризира с увеличена анионна празнина.
хиперхлоремична ацидоза с нормокалиемия [покажи]
Хиперхлоремична ацидоза с нормокалиемия
При хронична бъбречна недостатъчност, дължаща се на заболявания, засягащи бъбречния интерстициум, като хиперкалциемия, медуларна кистозна болест или интерстициален нефрит, ацидозата се развива главно поради намаляване на образуването на NH3 с повече ранна фазазаболявания (при по-висока скорост на гломерулна филтрация), отколкото при други форми на хронична бъбречна недостатъчност. Това изглежда се дължи на преобладаващо увреждане на тубулната функция, докато скоростта на гломерулна филтрация е по-запазена. В тази ситуация скоростта на гломерулна филтрация е достатъчно висока, за да предотврати значително натрупване на аниони различни киселини. Секрецията на калий от бъбреците страда слабо поради продължаващата активност на механизма на ацидогенезата. В този случай се развива хиперхлоремична ацидоза с нормокалиемия.
хиперхлоремична ацидоза с хиперкалиемия [покажи]
Хиперхлоремична ацидоза с хиперкалиемия
Хиперхлоремичната метаболитна ацидоза при хронична бъбречна недостатъчност може да се развие на фона на хиперкалиемия, ако нейната причина е намаляване на секрецията на калий от засегнатия бъбрек. Тази група пациенти често проявява хипоренинемия, хипоалдостеронизъм и/или намален афинитет на тубулните епителни клетки към алдостерон. Нарушенията в метаболизма на алдостерона и (или) реакциите към него водят до намаляване на секрецията на калий от бъбреците и хиперкалиемия. Хиперкалиемията допълнително уврежда киселинната екскреция чрез инхибиране на образуването на амоний от глутамин. Хипоалдостеронизмът може също да намали H+ секрецията и да допринесе за развитието на метаболитна ацидоза. Не е ясно кой фактор е преобладаващ в патогенезата на метаболитната ацидоза при тези пациенти, хипоалдостеронизъм или намаляване на образуването на NH3 поради увреждане на тубуларния епител. Въпреки това, тяхното рН на урината обикновено намалява до 5,5 или по-ниско, което показва, че патогенезата на ацидозата в този случай се характеризира с намаляване на способността за секретиране на Н +, но запазване на способността за подкисляване на урината.
Необходимостта от лечение на ацидоза при хронична бъбречна недостатъчност се появява, когато тя стане тежка (pH< 7,2, [НСО 3 - ] < 15 ммоль/л).

Метаболитна ацидоза поради увреждане на бъбречните тубули

Функционалната специализация на клетките в различни части на бъбречните тубули осигурява развитието на реакции на амониогенеза в проксималната част на тубулите, ацидогенеза и метаболизъм на калий в дисталните им части, определя характеристиките на патогенезата на киселинно-алкалните нарушения в различни наранявания(заболявания) на тубуларния апарат. Въз основа на естеството на промените в стойностите на киселинно-алкалния статус и концентрацията на калий в кръвната плазма се разграничават следните видове бъбречна тубулна ацидоза (RTA):

бъбречна тубулна ацидоза, дължаща се на нарушена абсорбция на бикарбонат от тубулна течност (проксимална RCA) [покажи]
Проксимална бъбречна тубулна ацидоза (проксимална RTA)
Проксималната бъбречна тубулна ацидоза се развива поради недостатъчна реабсорбция на филтрируемия бикарбонат от тубулната течност, без да се нарушава механизмът на подкисляване на урината. Подобно състояниесе развива с преобладаваща лезия (заболяване) на проксималния тубулен апарат, където при нормална бъбречна функция около 85% от филтрираното количество бикарбонат се реабсорбира от тубулната течност, ако концентрацията му в гломерулния филтрат не надвишава 26 mmol/ l (от това количество тръбният апарат като цяло осигурява реабсорбция повече от 99% ДДС 3 -). Ако плазменият бикарбонат надвиши това ниво, той започва да се появява в урината.
При пациенти с проксимална RKA се наблюдава намаляване на реабсорбцията на бикарбонат в проксималните бъбречни тубули, което води до повишеното му навлизане в дисталните тубули, където реабсорбцията на HCO 3 е много незначителна. В резултат на това нерезорбираният бикарбонат се екскретира в урината. Недостатъчната реабсорбция на бикарбонат, съответно намаленото му връщане в кръвта, води до намаляване на съотношението бикарбонат/въглена киселина (HCO 3 - /H 2 CO 3) в кръвната плазма. При нормално рН на кръвта съотношението на HCO 3 - /H 2 CO 3 е 20:1. Увеличаването на съотношението на киселинния компонент в бикарбонатната буферна система на кръвта води до факта, че HCO 3 - /H 2 CO 3 става по-малко от 20: 1, което е типично за по-ниска стойност на pH. По отношение на киселинно-алкалното състояние това означава проява на метаболитна ацидоза.
Намаляването на капацитета за реабсорбция спрямо бикарбоната в проксималната част на бъбречните тубули води до факта, че максималният капацитет на реабсорбция намалява от нормалната стойност от 26 mmol/l до ново, по-ниско ниво. Ако намаляването на концентрацията на бикарбонат в кръвната плазма не повлиява съотношението HCO 3 - /H 2 CO 3 поради компенсаторни реакции от дихателната системаи вътреклетъчното пространство, тогава следствието от намаляването на количеството на реабсорбирания бикарбонат ще бъде намаляване на буферния капацитет на бикарбонатната буферна система на кръвта.
Следващите условни изчисления ни позволяват да илюстрираме новото ниво на равновесие в бикарбонатната буферна система. Да приемем, че прагът за тубулна реабсорбция на бикарбонат е намалял от 26 на 13 mmol/L гломерулен филтрат. При тези условия, бикарбонатът ще се загуби в урината, докато плазмената концентрация спадне до 13 mmol/L, което води до ново стабилно състояние, когато целият филтриран бикарбонат се реабсорбира от тубулната течност. Ако съотношението на HCO 3 - /H 2 CO 3 в бикарбонатната буферна система на кръвта се установи на 20:1, тогава бикарбонатната буферна система ще стабилизира pH на стойност 7,4, но нейните буферни способности ще бъдат намалени с 2 пъти.
По този начин, проксималният RCA е патология, при която концентрацията на плазмен бикарбонат е настроена на стойности под нормата. С ново ниво на бикарбонат в кръвната плазма, неговата реабсорбция ще бъде пълна. С други думи, бъбречните механизми са в състояние да възстановят бикарбонатите, изразходвани за титруване на ежедневно образуваните органични киселини, и реакцията на урината ще бъде кисела.
Ако бикарбонатът се прилага на пациенти с проксимален RCA, създавайки концентрация в кръвната плазма над установения праг за реабсорбция в бъбреците, тогава реакцията на урината ще стане алкална. Корекцията на метаболитната ацидоза при пациенти с проксимална RCA има тази особеност, че изисква големи, в сравнение с други видове метаболитни ацидози, количества бикарбонат, необходими за образуване на достатъчната му концентрация в кръвната плазма.
В допълнение към дефекта в бикарбонатната реабсорбция, пациентите с проксимална RCA често имат друга проксимална тубулна дисфункция. По този начин пациентите с проксимална RCA често имат комбинирани дефекти в реабсорбцията на фосфати, пикочна киселина, аминокиселини и глюкоза. Както е обсъдено по-долу, проксималният RCA може да бъде причинен от различни нарушения. При много състояния, особено от токсичен или метаболитен произход, може да се развие капален дефект обратно развитиепри лечението на основното заболяване. Причината за тубулна дисфункция в тези случаи не е установена.
Причини за проксимална RCA:
1. Първичен - наследствен или спорадичен
2. Цистиноза
3. Болест на Уилсън
4. Хиперпаратироидизъм
5. Нарушения протеинов метаболизъмпоради нефротичен синдром, мултиплен миелом, синдром на Sjogren, амилоидоза
6. Медуларна кистозна болест
7. Трансплантация на бъбрек
8. Прием на Диакарб
дистална бъбречна тубулна ацидоза (дистална RCA) [покажи]
Дистална бъбречна тубулна ацидоза (дистална RTA)
Развитието на дистална бъбречна тубулна ацидоза е свързано с преобладаващо намаляване на H + секрецията в дисталния тубулен апарат на бъбреците. Бикарбонатната реабсорбция в дисталната RCA е в нормални граници.
Намаляването на H+ секрецията в дисталния нефрон може да се дължи на редица причини, сред които най-често идентифицираните са:
- ниска H+ секреция в дисталния нефрон;
- повишаване на пропускливостта на епителните клетки на дисталния нефрон за H + и, като следствие, активното му връщане по концентрационния градиент от лумена на тубула в клетките или извънклетъчното пространство (съществуването на концентрационен градиент се дължи на до секрецията на H + в тубулната течност, което й осигурява излишък от водородни йони по отношение на течността на клетъчните и извънклетъчните пространства).
Намаляването на концентрацията на водородни йони в тубулната течност води до намаляване на ефективността на процеса на редукция на HCO 3 и намаляване на количеството на реабсорбирания бикарбонат и увеличаване на количеството му, екскретирано в урината. Нормалната филтрация на бикарбонат и намаленото му доставяне от тубулната течност в дисталната част на нефрона се проявява чрез неспособността на тубулния апарат да намали pH на урината до по-малко от 5,3 (минималните стойности на pH на нормалната урина са 4,5-5,0) .
Прекомерното отделяне на бикарбонат в урината и, обратно, недостатъчното подкисляване на урината намаляват приноса на бъбречните механизми за стабилизиране на рН на кръвта към компенсаторните реакции на тялото, когато съдържанието на нелетливи киселини в плазмата се увеличи.
Излишните водородни йони в кръвта могат да бъдат неутрализирани чрез въвеждане на натриев бикарбонат (NaHCO 3). Дозата бикарбонат, необходима за това, е еквивалентна на количеството енергонезависима киселина, което не се отделя на ден. Това количество HCO 3 - като правило е по-малко от необходимото за коригиране на метаболитната ацидоза в случай на увреждане (заболяване) на проксималния тубул.
Дисталният PCL често води до развитие на нефролитиаза, ефрокалциноза и бъбречна недостатъчност поради утаяване на калциеви фосфатни соли в медуларната област на бъбреците. Патогенезата на развитието на нефрокалцинозата е двойна. Първо, поради постоянно високо рН на урината (5,5 или повече), бъбречната екскреция на цитрат е намалена. Цитратът е основният инхибитор на утаяването на калций в урината, тъй като хелатира калциевите йони в моларно съотношение 4:1. Второ, поради ежедневния общ положителен H + баланс при пациенти с дистален PCL, костните карбонати се използват като основен буфер за неутрализиране на ежедневното натоварване от органични киселини, което води до хиперкалциурия и допълнително влошаване на нефрокалцинозата.
Дистална PCL трябва да се има предвид при всеки пациент с метаболитна ацидоза и персистиращо pH на урината над 5,5. В диференциално-диагностичния план трябва да се изключат лезии пикочните пътищамикроорганизми, които разграждат уреята до алкализиращи урината продукти, и проксимална PCL, при която филтрираното количество бикарбонат от плазмата превишава способността на тубулите да го реабсорбират.
бъбречна тубулна ацидоза, дължаща се на нарушено подкисляване на урината в комбинация с хипокалиемия

Проксималният и дисталният PCL могат да бъдат диференцирани според естеството на промените в pH на урината в отговор на натоварването с бикарбонат. При пациент с проксимална RCA, когато се прилага бикарбонат, рН на урината се повишава, но при пациент с дистална RCA това не се случва.

В случай на ацидоза лека степенможе да се проведе тест с амониев хлорид (NH 4 Cl), който се използва в норма от 0,1 g/kg. В рамките на 4-6 часа концентрацията на бикарбонат в кръвната плазма намалява с 4-5 mmol/l. pH на урината при пациенти с дистален PCL ще остане над 5,5, въпреки намаляването на плазмения бикарбонат. Въпреки това, с проксимална RCA (и в здрави хора) pH на урината намалява до стойности под 5,5 и обикновено под 5,0.

Дефектът на подкисляване в дисталния RCA не винаги води до метаболитна ацидоза. При пациенти с дефект в подкисляването на урината, дължащ се на дисфункция на дисталния тубул, но с нормална плазмена концентрация на бикарбонат, има така наречената непълна дистална RCA. pH на урината им е постоянно повишено, но няма метаболитна ацидоза. Това състояние се поддържа чрез увеличаване на производството на амоняк в тубулните епителни клетки, което води до повишено свързване и отстраняване на водородните йони като част от амониевия йон, въпреки повишеното pH на урината. Защо образуването на NH3 може да се увеличи при такива пациенти, за разлика от пациентите с пълна форма на дистален PCL, не е напълно ясно.

Съпътстващата патология при пациенти с непълна форма на дистален PCL е подобна на тази с дистален PCL - хиперкалциурия, нефрокалциноза, нефролитиаза и ниска екскреция на цитрати в урината.

Натриурия, калиурия и често хипокалиемия се откриват както в дисталния, така и в проксималния RCA. Въпреки това, механизмите на тези нарушения имат свои собствени характеристики за всеки тип PCA. По този начин анализът на промените в екскрецията на натрий, калий и алдостерон по време на алкална корекция на рН при пациенти с дистален RCA разкрива намаляване на тяхната бъбречна екскреция. Тези резултати предполагат, че бъбречното изчерпване на натрий и калий при пациенти с дистален RCA се развива поради намаляване на общата скорост на обмен на Na + H + в дисталните тубули, което ограничава постигането на градиента на концентрация на H + между тубулния лумен и перитубуларно пространство. Намаляването на обменния курс на Na + H + води до компенсаторно увеличение на обменния курс на Na + K +. Въпреки това, компенсаторният капацитет на натриево-калиевата помпа е ограничен и настъпва загуба както на натрий, така и на калий. Намаляването на съдържанието на натрий в кръвната плазма води до освобождаване на алдостерон, което от своя страна повишава интензивността на обмена на Na + K + между тубулната течност и тубулните епителни клетки. Алдостеронът, въпреки че увеличава реабсорбцията на натрий през калиевата транспортна система, все пак не го възстановява до ниво, сравнимо с функционално пълния механизъм на метаболизма на Na + H +. Предложените механизми обясняват причината за натриурия, калиурия, хипокалиемия и хипералдостеронизъм в дисталния RCA.

Регулирането на алкалното рН в дисталния RCA увеличава количеството филтриран бикарбонат, което вероятно увеличава нетния отрицателен заряд в тубулната течност. С повишена пропускливост на епителните клетки на дисталния нефрон за H +, излишният отрицателен заряд, създаден от филтрирания бикарбонат, предотвратява активния обратен поток на водородни йони по концентрационния градиент от лумена на тубула в клетките или извънклетъчното пространство, което премахва ограниченията върху обмена на Na + H + в дисталната част на тубула и съответно количеството на натрий, отделено в урината, намалява.

Намаляването на загубата на натрий с урината премахва стимула за секреция на алдостерон, обмена на Na + K +, стимулиран от него, и, като следствие, бъбречната екскреция на калий. Въпреки това, нормализирането на съдържанието на калий и алдостерон в кръвната плазма, количеството натрий и калий, екскретирани в урината, е временно и се връща към стойностите, които са настъпили преди корекцията на ацидозата.

Алкалното регулиране на pH в проксималната RCA увеличава изчерпването на калий. Това явление може да се обясни с прекомерното доставяне на натриев бикарбонат в дисталните тубули и неговия индуциращ ефект върху механизма на реабсорбция на натрий, т.е. обмен на Na + K +. Възможно е натриурезата и калиурезата в проксималната RCA да са свързани с намаляване на способността за секретиране на H + с нормална пропускливост на епителните клетки към водородни йони.

бъбречна тубулна ацидоза с нарушена абсорбция на бикарбонат от тубулна течност и подкисляване на урината в комбинация с хиперкалиемия [покажи]
Бъбречна тубулна ацидоза, придружена от хиперкалиемия
Бъбречната тубулна ацидоза (RTA), придружена от хиперкалиемия, може да се развие при хронична бъбречна недостатъчност в комбинация с недостатъчна секреция на алдостерон (хипоалдостеронизъм) и (или) намаляване на чувствителността на епителните клетки на дисталните бъбречни тубули към него. Развитието на метаболитна ацидоза в комбинация с хиперкалиемия по време на хипоалдостеронизъм е възможно при липса на хронична бъбречна недостатъчност. Действието на алдостерона върху целевите тубулни епителни клетки в дисталния нефрон повишава секрецията на К+ и Н+ в тубулната течност в замяна на Na+. При балансиран метаболизъм се отделят 100-200 mcg алдостерон на ден. Дефицитът на алдостерон води до намалена секреция на Н+ в дисталния нефрон и нарушено подкисляване на урината.
В ситуация, при която хипоалдостеронизмът се комбинира с нормален обем на гломерулна филтрация, пациентите проявяват повишено рН на урината и нарушен отговор към амониев хлорид, както при дисталния RCA. Когато хроничната бъбречна недостатъчност се комбинира с хипоалдостеронизъм, повечето пациенти имат кисела (pH 5,0) реакция на урината. В патогенезата на развитието на метаболитна ацидоза при тях ключова роля играе недостатъчното отстраняване на калий с урината и, като следствие, абсорбцията на излишния калий от вътреклетъчното пространство в замяна на водородни йони, влизащи в кръвта.
Пациентите с PCA и хиперкалиемия отговарят на минералокортикоидното заместване, като първо коригират хиперкалиемията (повечето важен фактор) и по-бавно елиминиране на метаболитната ацидоза.

Динамиката на промените в стойностите на параметрите на киселинно-алкалното състояние по време на метаболитна ацидоза с небъбречен и бъбречен произход е представена в таблица. 20.3 [покажи] .

Таблица 20.3 Лабораторни данни за различни етиологични форми на метаболитна ацидоза (според Mengele, 1969)
Етиологични форми	Кръвна плазма									Урина
Етиологични форми	pH	Общо съдържание на CO 2	R CO 2	Бикарбонати	Буферни основи	Аниони	К	кл	П	pH	К
При нормална бъбречна функция
Диабетна ацидоза						(кетонни тела)	~		н
Ацидоза по време на гладуване, треска, тиреотоксикоза, клетъчна хипоксия						(кетонни тела)	N~	~	н		н
Ацидоза при прилагане на амониев хлорид, калциев хлорид, аргинин и лизин хлорид						н	~		н		N~
Ацидоза поради отравяне с метилов алкохол						(мравчена киселина)	~		н		N~
Ацидоза поради загуба на алкална течност						н	~	N~	н		N~
С нарушена бъбречна функция
Бъбречна тубулна ацидоза						н			н
При лечение с инхибитори на карбоанхидразата						н			н
Бъбречно заболяване без значително ограничение на гломерулната филтрация						н	N~		н
Ацидоза при остра бъбречна недостатъчност								~	~	Олигурия
Хиперхлоремична ацидоза						н	N~		н		N~
Ацидоза със задържане на азотни отпадъци при хронична бъбречна недостатъчност						N~	N~				N~
Обозначения: N - норма; - намаляване; - нараства; ~ - тенденция към увеличаване или намаляване.

Компенсаторни реакции на организма при метаболитна ацидоза

Комплексът от компенсаторни промени в организма по време на метаболитна ацидоза, насочен към възстановяване на физиологичния оптимум на pH, се състои от:

действието на извънклетъчните и вътреклетъчните буфери [покажи]
Действие на извънклетъчните и вътреклетъчните буфери
Взаимодействието на излишните водородни йони с основните компоненти на буферните системи е най-бързата компенсаторна реакция при метаболитна ацидоза. Резултатите от измерванията на pH и определянето на нивото на компонентите в буферните системи показват водещата роля на бикарбонатния буфер, при който всяко намаляване на HCO 3 с 1 mmol/l води до намаляване на P CO 2 с 1,2 mm Hg. Чл.. По-горе разгледахме пример за буферна компенсация с бикарбонат с едновременното приложение на 12 mmol H + на литър кръв. При първоначална стойност на P CO 2 40 mm Hg. Изкуство. pH на кръвта ще бъде 7,1. Последващото нормализиране на pH се дължи на факта, че излишните водородни йони се абсорбират от вътреклетъчното пространство, където се свързват с протеини и различни молекулярни формифосфати (дихидрогенфосфат, пирофосфат и др.).
IN костна тъканнеутрализацията на водородните йони се извършва от соли на въглена киселина.
Способността на Н+ да навлиза в клетката има важен ефект върху концентрацията на калий (К+) в плазмата. Отстраняването на водородните йони от вътреклетъчното пространство е придружено от противоположна промяна в концентрацията на K + в плазмата с приблизително 0,6 mmol/l за всеки 0,1 pH. При анализирания вариант на метаболитна ацидоза, където рН намалява от 7,4 до 7,1, трябва да се очаква повишаване на концентрацията на К + в плазмата с 1,8 mmol/l.
Хиперкалиемия възниква дори при дефицит на общ K + в организма. Ако пациент с метаболитна ацидоза проявява нормокалиемия или хипокалиемия, това показва тежък дефицит на калий.
Терапията на метаболитна ацидоза при пациенти с хипокалиемия трябва да включва задължително попълване на дефицита на калий. При стабилно излишно метаболитно натоварване на водородни йони, компенсаторните способности на буферните системи се потенцират от компенсаторната реакция на дихателната система.
реакции на дихателната система [покажи]
Компенсаторна реакция на дихателната система
При стойности на рН под физиологичния оптимум се осъществява директно стимулиране на хеморецепторите на дихателния център и увеличаване на алвеоларната вентилация от водородни йони. Когато стойността на pH на кръвта спадне от 7,4 до 7,1, обемът на алвеоларната вентилация може да се увеличи от 5 l/min нормално до 30 l/min или повече. Повишената алвеоларна вентилация се постига чрез увеличаване на дихателния обем, а не чрез дихателна честота. Тежката хипервентилация се нарича дишане на Кусмаул. Ако по време на прегледа на пациента се открие дишане на Kussmaul, това показва наличието на метаболитна ацидоза.
В резултат на хипервентилация в кръвта съотношението PCO 2 [HCO 3 - / H 2 CO 3 ] намалява и се връща до стойност 20:1, съответстваща на нормалната стойност на pH. Последствието от новото ниво на равновесие на HCO 3 - и H 2 CO 3 е намаляване на неутрализиращия киселина капацитет на бикарбонатния буфер = P CO 2 · 0,03 (0,03 - коефициент на разтворимост P CO 2 - mmol/mmHg)]. Резултатите от клиничните наблюдения на съотношението на NCO 3 - и P CO 2 показват, че в случай на независим вариант на CBS нарушения под формата на метаболитна ацидоза:
RCO 2 = 40 - 1,2 · [NSO 3 -],

където [НСО 3 - ] е стойността, съответстваща на недостигащото до нормалната стойност количество бикарбонат, което се изчислява по формулата;
24 - определена стойност [NSO 3 -],
1.2 - коефициент на преобразуване за количеството P CO 2
В анализирания пример, с независим вариант на метаболитна ацидоза, измерената стойност на P CO 2 трябва да бъде равна на 26 mm Hg. Изкуство. или близо до тази стойност.
Ако P CO 2< 40-1,2 · [NSO 3 - ], тогава е възможно смесено нарушение на CBS. Например, в случай на отравяне със салицилати P CO 2< 40 - 1,2 · [НСО 3 - ]. В анализирания пример спадът на HCO 3 - е 12 mmol/l, а измерената стойност на P CO 2 е 10 mm Hg. Чл., Което е 16 mm Hg. Изкуство. под изчислената стойност, типична за варианта на увреждане на CBS под формата на метаболитна ацидоза.
Такова несъответствие между изчислените и измерените показатели показва комбинация от метаболитна ацидоза с респираторна алкалоза.
Ако P CO 2 > 40 - 1.2 · [НСО 3 -], тогава това също показва смесено разстройство. В анализирания пример спадът на HCO 3 - е 12 mmol/l, а измерената стойност на P CO 2 е 46 mm Hg. Чл., Което е 20 mm Hg. Изкуство. по-голяма от стойността, характерна за варианта на увреждане на CBS под формата на метаболитна ацидоза. Такова несъответствие между изчислените и измерените показатели показва комбинация от метаболитна и респираторна ацидоза.
Компенсаторната реакция на дихателната система за нормализиране на стойността на pH се допълва от бъбречни механизми за стабилизиране на физиологично оптималната концентрация на водородни йони.
бъбречни процеси на екскреция на излишните водородни йони и синтез на бикарбонат, изразходвани за неутрализиране на H + [покажи]
Бъбречни компенсаторни реакции
В случай на метаболитна ацидоза, те са насочени към:
- отстраняване на излишните количества водородни йони;
- максимална реабсорбция на бикарбонат, филтриран в гломерулите;
- създаване на бикарбонатен резерв чрез синтеза на HCO 3 - в реакциите на ацидо- и амониогенеза.
В отговор на повишено натоварване на водородни йони в бъбречните клетки, активността на глутаминазата се увеличава и се увеличава образуването на NH3, който навлиза в тубулната течност заедно със секретирания излишък на Н +. В тубулната течност водородните йони се свързват с NH3 и се образува NH4. Успоредно с това се извършва неутрализиране на H + от тубулни флуидни буфери и последваща екскреция на всички тези форми в урината. Всеки отделен амониев йон осигурява един бикарбонатен йон в алкалния резерв на кръвта.
SI единици в медицината: Прев. от английски / Представител изд. Меншиков В. В. - М.: Медицина, 1979. - 85 с.
Зеленин К. Н. Химия - Санкт Петербург: Специален. литература, 1997.- с. 152-179.
Основи на човешката физиология: Учебник / Изд. B.I.Tkachenko - Санкт Петербург, 1994.- Т. 1.- С. 493-528.
Бъбреци и хомеостаза в нормални и патологични състояния. / Ед. С. Клара - М.: Медицина, 1987, - 448 с.
Рут Г. Киселинно-алкално състояние и електролитен баланс , - М.: Медицина 1978. - 170 с.
Рябов С. И., Наточин Ю. В. Функционална нефрология - Санкт Петербург: Лан, 1997. - 304 с.
Hartig G. Съвременна инфузионна терапия. Парентерално хранене.- М.: Медицина, 1982.- С. 38-140.
Шанин В.Ю. Типични патологични процеси , - Санкт Петербург: Специален. литература, 1996 г. - 278 с.
Sheiman D. A. Патофизиология на бъбрека: Trans. от английски - М.: Източна книжна компания, 1997. - 224 с.
Каплан А. Клинична химия.- Лондон, 1995.- 568 с.
Siggard-Andersen 0. Киселинно-базовото състояние на кръвта. Копенхаген, 1974.- 287 с.
Siggard-Andersen O. Водородни йони и. кръвни газове – В: Химична диагностика на болестите. Амстердам, 1979.- 40 с.

Източник: Медицински лабораторна диагностика, програми и алгоритми. Изд. проф. Карпищенко А. И., Санкт Петербург, Интермедика, 2001 г

Диференциалната диагноза на този тип бъбречна ацидоза се прави с болест на Адисън, дефицит на 21-хидроксилаза, хипоалдостеронизъм, хронична бъбречна недостатъчност и псевдоалдостеронизъм.

Бъбречна тубулна ацидоза тип 5(бъбречна калциева ацидоза с глухота). Предполага се, че този вариант на патология има автозомно-рецесивен начин на наследяване.

Клиничната картина на заболяването се характеризира с изразено забавяне на растежа на децата, скоростта на психомоторното развитие и глухота.

В кръвта се открива метаболитна ацидоза с различна тежест и нормални нива на калий. Реакцията на урината е алкална. Нефрокалцинозата обикновено не се открива.

Сред идентифицираните симптоми на бъбречна тубулна ацидоза, метаболитната ацидоза е кардинална. Тъй като синдромът на тубулна ацидоза се среща при много заболявания и патологични състояния, като вторичен синдром на тубулна недостатъчност, тези заболявания представляват диференциална диагностична серия.

Въз основа на диагностичните алгоритми, бъбречната тубулна ацидоза се идентифицира като отделна нозологична единица или като вторичен съпътстващ синдром.

Основни принципи на терапията.Лечението на бъбречната тубулна ацидоза трябва да се провежда в три основни направления:

1) корекция на метаболитната ацидоза;

2) лечение на остеопороза;

3) предотвратяване на усложнения.

Корекцията на метаболитната ацидоза се извършва чрез въвеждане на алкална минерална вода и бикарбонатни соли.

Дневната терапевтична доза натриев бикарбонат се изчислява приблизително по формулата: HCO-3 в mmol = BE (дефицит на кръвна база) x 1/3 телесно тегло в kg. Базовият дефицит се открива чрез кръвен тест с помощта на апарата Astrup.

Разтворите на натриев бикарбонат не могат да бъдат стерилизирани чрез кипене (образува се токсичен натриев карбонат), те се приготвят в аптека при стерилни условия. Трябва да се има предвид, че 100 ml 5% разтвор на натриев бикарбонат съдържа около 60 mmol HCO-3. Ако има значителен базов дефицит, бързата интравенозна корекция на ацидозата е свързана с риск от респираторна алкалоза. Първоначално се препоръчва да се елиминира основният дефицит само частично (с около една трета) и след това постепенно да се елиминира останалият дефицит.

Минералните води (като Borjomi) се предписват топли, 200-500 ml в 4 дози на ден.

За коригиране на ацидозата могат да се използват таблетки Kalinor (Германия), съдържащи калиев цитрат, калиев карбонат и лимонена киселина. Една таблетка се разтваря в 100-200 ml вода и се приема по време на хранене.

В процеса на извършване на коригиращи мерки е необходимо да се гарантира, че нивото на калий в кръвния серум е в границите А-5 mmol/l. В случай на хипокалиемия трябва да се прилагат калиеви препарати (панангин или негови аналози в дозировка, специфична за възрастта). При липса на тежка хиперхлоремия, за лечение на хипокалиемия може да се използва разтвор на Hartmann (Холандия), който съдържа калиев лактат, калиев и калциев хлорид, както и калиев-нормин (ICN), 1 грам от който съдържа 1000 mg калиев хлорид (обикновено 1-3 таблетки на ден).

За коригиране на метаболитната ацидоза се използва димефосфон под формата на 15% разтвор, който се предписва вътрешно в размер на 30 mg / kg / ден или 1 ml 15% разтвор на 5 kg телесно тегло.

При остеопороза и остеомалация е показано приемането на препарати от витамин D и неговите метаболити (Oxidevit и др.). Началните дози на витамин D са 10 000-20 000 IU на ден, максималните - 30 000-60 000 IU на ден.

Дневните дози оксидевит са 0,5-2 мкг. При хипокалцемия се препоръчва да се използват калциеви добавки (калциев глюконат 1,5-2 g на ден), докато нивото на калций в кръвта се нормализира.

За да се предотврати нефрокалцинозата, е препоръчително да се изключат от диетата храни, богати на оксалати (киселец, спанак, доматен сок, шоколад и др.).

Контрол на лечението.Под въздействието на комплексното лекарствено лечение се подобрява общото състояние на пациентите, показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм, активността на алкалната фосфатаза в кръвта и се наблюдава положителна динамика на рентгеновата картина на структурните промени в костната тъкан. Специално наблюдение трябва да се извършва върху показателите на киселинно-алкалния баланс (ABC) на кръвта (дефицит на BE, pH на урината) и съдържанието на калций и неорганични фосфати в кръвния серум, чието определяне трябва да се извършва веднъж на всеки 7-10 дни.

хирургия.Ортопедично-хирургична корекция може да се препоръча само при деца с тежки костни деформации на крайниците, които затрудняват движението на пациентите. В този случай е необходима двугодишна стабилизация на клиничните и биохимичните показатели.

Прогнозабъбречната тубулна ацидоза е неблагоприятна, когато е свързана с пиелонефрит, нефрокалциноза, уролитиаза и развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

БОЛЕСТ НА ДЕ ТОНИ - ДЕБРЕ - ФАНКОНИ

Сред наследствените рахитоподобни заболявания, болестта на de Toni-Debreu-Fanconne или глюко-амино-фосфатният диабет е особено тежка в своите клинични прояви.

Болестта на De Toni-Debreu-Fanconi се отличава като нозологична форма и като синдром на de Toni-Debreu-Fanconi, който може да се появи при много вродени и придобити заболявания при деца.

Това състояние се характеризира с триада от симптоми: глюкозурия, генерализирана бъбречна аминоацидурия и хиперфосфатурия.

Болестта на De Toni-Debreu-Fanconi се унаследява по автозомно-рецесивен начин. Има спорадични случаи, причинени от denovo мутация (нова мутация).

Понастоящем се появиха доказателства за класифицирането на болестта и синдрома на de Toni-Debreu-Fanconi като митохондриални заболявания. Установено е, че пациентите имат делеции и мутации на митохондриални гени, по-специално дефицит на комплекс III на дихателната верига. Тъй като процесите на реабсорбция в проксималните бъбречни тубули изискват значителен разход на енергия, нарушаването на процесите на окислително фосфорилиране в епитела на проксималните бъбречни тубули по време на митохондриална недостатъчност води до нарушения в реабсорбцията на глюкоза, аминокиселини и неорганични фосфати.

Вторичният синдром на de Toni-Debreu-Fanconi (или синдром на Fanconi) се причинява от мутации на митохондриални гени под въздействието на патогени от околната среда (например соли на тежки метали). Можем да говорим за синдром на de Toni-Debreu-Fanconi в случаите, когато детето има клинични и метаболитни прояви. Синдромът на Fanconi е състояние, при което глюко-амино-фосфатният диабет се открива при липса на типични клинични признаци.

Развитието на заболяването и синдрома на de Toni-Debreu-Fanconi може да бъде улеснено от вродени анатомични аномалии в структурата на проксималните тубули, тяхното изтъняване под формата на „лебедова шия“, открити при редица пациенти.

Не може да се изключи и генетичната хетерогенност на заболяването.

Клинични прояви на заболяванетосе появяват през първата година от живота: те включват жажда (полидипсия), полиурия, понякога продължителна субфебрилна температура и повтарящо се повръщане. През втората година от живота се открива рязко изоставане във физическото развитие на детето и костни деформации, главно на долните крайници (тип валгус или варус), но остеопорозата се открива в почти всички кости. Понякога се наблюдава късна изява на заболяването - на 6-7 годишна възраст.

Рентгеновите лъчи на костите на скелета разкриват изразени промени в структурата на костната тъкан: системна остеопороза, изтъняване на кортикалния слой тръбести кости, разхлабване на подготвителните зони на растеж, изоставане в скоростта на растеж на костната тъкан от календарната възраст на детето.

Характеристики на метаболитни нарушения:

Намаляване на нивото на общия калций в кръвния серум (под 2,0 mmol/l);

Намаляване на нивото на неорганичните фосфати (под 0,9 mmol/l); - повишена активност на алкалната фосфатаза в кръвта;

Декомпенсиран метаболитен acidoe (BE = -10-12 mmol/l);

Глюкозурия (до 2 или повече g/100 ml);

Хипераминоацидурия (до 2 или повече g амино азот на ден);

Хиперфосфатурия - фосфатен клирънс над 18 ml/min;

Органична ацидурия и цитратурия;

Почти неутрална реакция на урината (рН 6,0 и повече).

Ежедневната диуреза се увеличава до 2 или повече литра урина. В този случай специфичното тегло на урината може да бъде високо (1025-1035), което е свързано с глюкозурия. Екскрецията на калций с урината обикновено остава в нормални граници (1,0-3,5 mmol/ден).

Екскреторната урография може да разкрие промени в контурите на бъбреците, повишена подвижност и наличие на аномалии на бъбречните съдове.В зависимост от тежестта на клиничните прояви и метаболитните нарушения се разграничават два клинични и биохимични варианта на болестта на Тони-Дебрей-Фанкони изтъкнат:

1-ви вариант на заболяванетохарактеризиращ се с тежко изоставане във физическото развитие (дефицит на дължина повече от 20%), тежко заболяване с тежки костни деформации и често костни фрактури, тежка хипокалциемия (1,6-1,8 mmol/l), намалена абсорбция на калций в червата (по-малко от 20 % );

2-ри вариант на заболяванетохарактеризиращ се с умерено забавяне на физическото развитие (дефицит на дължина под 13%), лек курс, умерени костни деформации, нормокалцемия, нормална абсорбция на калций в червата.

Тези опции се отличават със степента на нарушена чревна абсорбция на калций.

Подобни дисфункции на проксималните и дисталните тубули на бъбреците могат да се наблюдават и при други патологични състояния при деца, което определя необходимостта от включването им в диференциално-диагностичната серия. Често не е възможно да се разграничи първичната болест на Тони-Дебрей-Фанкони от вторичния синдром.

Лечение.Лечението на заболяването преди Toni-Debra-Fanconi трябва да се извършва в следните области:

1) корекция на нарушенията на фосфорно-калциевия метаболизъм;

2) корекция на електролитни нарушения (предимно дефицит на калий);

3) компенсиране на промените в баланса на кръвните киселини и основи;

4) поддръжка воден баланстяло.

Витамин D и неговите метаболити се използват за коригиране на нарушенията на фосфорно-калциевия метаболизъм. Началните дози на витамин D са 25 000-30 000 IU на ден, максималните дози са 75 000-100 000 IU на ден. Началните дози се увеличават на всеки две седмици, докато нивата на калция и фосфора в кръвта и урината се нормализират. От метаболитите на витамин D се препоръчва използването на вътрешния активен метаболит - оксидевит - в доза от 0,5-1,5 mcg на ден. Лечебният комплекс включва и калциеви препарати (калциев глюконат 1,5-2,0 g на ден) и фосфор (фитин 0,5-1,0 g на ден). Трябва да се проведе лечение с витамин D повтарящи се курсове, тъй като при спиране на лекарствата често се появяват рецидиви (метаболитни кризи, прогресиране на остеопорозата, рахитни промени в скелета и др.).

Терапията с използване на активни метаболити на витамин D трябва да се провежда на фона на диета с ограничаване на готварската сол, включването на храни, които имат алкализиращ ефект (мляко и млечни продукти, плодови сокове), богати на калий ( сини сливи, сушени кайсии, стафиди и др.). При значителен дефицит на калий се използват лекарствени калиеви препарати (панангин или аспаркам в възрастови дози). Лечебният комплекс задължително включва витамини В, А, С, Е в дози, специфични за възрастта. При нормализиране на показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм, баланса на киселините и основите и при намаляване на активността на процеса в костната тъкан са показани масаж и солено-борови бани (20-30 процедури).

По време на терапията с витамин D и неговите метаболити трябва да се извършва постоянен мониторинг (веднъж на 10-14 дни) на нивата на калций, фосфор и калий в кръвта, показателите за киселинно-основния баланс, бъбречната екскреция на фосфати, както и функцията на ацидоамониогенезата. В случай на тежка хипокалиемия, парентералното приложение на концентрирани разтвори на глюкоза (повече от 10%), които намаляват нивото на серумния калий, е противопоказано, особено при състояния на ацидоза.

Хирургична корекция.При наличие на тежки костни деформации на долните крайници, които затрудняват движението на пациентите, може да се извърши хирургична корекция на съществуващи костни нарушения. Условието за неговото прилагане е стабилна клинична и лабораторна ремисия на заболяването за 1,5-2 години.

Прогноза на заболяванетоопределя се от тежестта на основния патологичен процес и тежестта на усложненията (хронична бъбречна недостатъчност, пиелонефрит, интерстициален нефрит и др.). С напредването на бъбречната недостатъчност е показана хемодиализа, последвана от бъбречна трансплантация.

Основата за профилактика на болестта на Тони-Дебрей-Фанкони и до днес остава медицинското генетично консултиране. Генетичният риск за братя и сестри (братя и сестри) на пациентите е 25%.

Анатомия на везикоуретералния сегмент

UРетеро-везикалната връзка (RVS) се състои от юкставезикалната част, интрамуралната част и субмукозната част, завършваща в отвора на уретерите. Дължината на интрамуралния участък се увеличава от 0,5 до 1,5 cm в зависимост от възрастта.

Анатомичните характеристики на нормалния UWS механизъм включват наклонено навлизане на уретера в триъгълника на Lieto и достатъчна дължина на интравезикалния му участък. Съотношението на дължината на субмукозния тунел към диаметъра на уретера (5:1) е най-важният фактор, определящ ефективността на клапния механизъм. Клапата е основно пасивна, въпреки че има и активен компонент, осигурен от уретеротригоналните мускули и уретралните мембрани, които по време на свиване на детрузора затварят отвора и субмукозния тунел на уретера. Активната перисталтика на последния също предотвратява рефлукса.

Характеристика на везикоуретералния сегмент при малки деца е късата вътрешна част на уретера, липсата на фасция на Walldeyer и третия слой мускули долна третауретер, различни ъгли на наклон на интравезикалната част на уретера спрямо интрамуралната му част (прав ъгъл при новородени и наклонен при по-големи деца), слабост на мускулните елементи на тазовото дъно, интрамурална част на уретера, фибромускулна обвивка, пикочен мехур на Lieto триъгълник.

При новородени триъгълникът на Lieto е разположен вертикално, сякаш е продължение на задната стена на уретера. През първата година е малък, слабо изразен и се състои от много тънки гладкомускулни снопчета, плътно прилепнали един към друг, разделени от фиброзна тъкан.

Появата и прогресията на VUR в ранна възраст се улеснява от недоразвитие на нервно-мускулната система и еластичната рамка на стената на уретера, нисък контрактилитет и нарушено взаимодействие между перисталтиката на уретера и контракциите на пикочния мехур.

Етиология и патогенеза на PMR

PMR се среща с еднаква честота при момчета и момичета. Въпреки това, преди навършване на една година заболяването се диагностицира предимно при момчета в съотношение 6:1, докато след 3 години най-често се диагностицира при момичета.

Разглеждат се следните варианти за развитие на везикоуретерален рефлукс:

- появата на рефлукс на фона на вродено недоразвитие на принудителната мускулно-скелетна система без инфекция на пикочната система;

- появата на рефлукс на фона на вродено недоразвитие на пикочните пътища с развитието на инфекция на пикочната система;

- появата на рефлукс поради генетично обусловени дефекти в структурата на принудителната мускулно-скелетна система.

Развитието на PMR се основава на нарушаване на процесите на свързване на метанефрогенната тъкан с метанефрогенна бластема и метанефрогенен дивертикулум със стената на пикочния мехур. Установена е пряка корелация между степента на VUR и ектопичните уретерални отвори. Има голям брой теории, обясняващи неуспеха на антирефлуксния механизъм. Основната причина за везикоуретералния рефлукс обаче понастоящем се счита за дисплазия на уретеровезикалния сегмент.

Вродените нарушения на структурата на UWS са предимно мускулна хипоплазия с тяхното заместване с груби колагенови влакна в стената на дисталния уретер, с различна степен на тежест и разпространение. Недостатъчното развитие на нервно-мускулния апарат и еластичната рамка на стената на уретера, ниската контрактилност и нарушеното взаимодействие между перисталтиката на уретера и контракциите на пикочния мехур могат да допринесат за появата и прогресията на VUR.

Литературата описва семейства, в които рефлексозата с различна степен на тежест се е появила в няколко поколения. Съществува хипотеза за наличието на автозомно-доминантен тип наследяване с непълна генна пенетрантност или многофакторен тип наследство.

Първичен Счита се, че везикоуретералният рефлукс е причинен от вродена недостатъчност или незрялост на везикоуретералния сегмент. Това се потвърждава от високата честота на VUR при деца в сравнение с възрастни пациенти. Колкото по-малко е детето, толкова по-често то развива VUR. С напредване на възрастта има тенденция за намаляване на честотата на VUR. В този случай честотата на регресия е обратно пропорционална на степента на VUR. При 1-2 степен на VUR се наблюдава регресия в 80% от случаите, а при 3-4 степен - само в 40%.В случаите, когато рефлуксът е следствие от други заболявания на принудителния медицински синдром (неврогенна дисфункция на пикочния мехур, цистит, и т.н.), се счита за втори.

При момичетата една от най-честите причини за вторичен VUR е хроничният цистит. Обратимите промени в уретеровезикалния сегмент с възпалителен произход обикновено причиняват преходния характер на рефлукса. Въпреки това, с увеличаване на продължителността на заболяването, тежестта на възпалителния процес се увеличава. Разпространява се на по-голяма площ и засяга по-дълбоките структури на пикочния мехур, което води до нарушаване на антирефлуксния механизъм. Последващото прогресиране на хроничния възпалителен процес води до склеротични промени в интрамуралната част на уретера и атрофия на мускулната мембрана, което причинява ригидност, а в някои случаи и ретракция на обтураторната епителна пластина на уретерните отвори. В резултат на това устията на уретерите започват да зейват и ръбовете им престават да се затварят.

Запекът допринася за притискане на долната трета на уретера и пикочния мехур, нарушена васкуларизация, конгестия в тазовата област, лимфогенна инфекция на пикочния мехур и появата на цистит; в допълнение, честите фалшиви позиви за дефекация водят до повишаване на налягането на коремната кухина, предизвиквайки неинхибирани колебания на налягането в пикочния мехур, пикочния мехур, до провокиране и обостряне на пиелонефрит.

Характеристики на патогенезата на везикоуретералния рефлукс при деца ранна възраст.

Актуалността на проблема с VUR при малки деца се определя от най-високата му честота в тази група пациенти поради относителната морфо-функционална незрялост или малформация на везикоуретералния сегмент (S.Y. Doletsky). Възникнал в ранна възраст, рефлуксът допринася за развитието на уретерохидронефроза, цикатрициални промени и забавяне на растежа на бъбреците, появата на рефлуксна нефропатия, хроничен пиелонефрит, хронична бъбречна недостатъчност, което води до увреждане на пациентите както в детска, така и в зряла възраст.

Най-често причините, водещи до развитие на VUR, са вродени. Ето защо рефлуксът е по-често срещан в ранна възраст.

Възрастта и клапната функция са най-важните фактори в патогенезата на рефлукса. Това се потвърждава от наличието на "рефлуксна изненада" при новородени и кърмачета. В момента рефлуксът се счита за патология на всяка възраст. Въпреки това, понякога в ранна възраст със стадий 1 и 2 VUR може да има спонтанно изчезване. Въпреки това, последните изследвания показват, че дори при ниска степен на рефлукс, дори без инфекция, може да се развие нефросклероза. Следователно проблемът с PMR трябва да се приема много сериозно и се препоръчва дългосрочно проследяване на децата.

Класификация на PMR

Понастоящем се препоръчва за използване класификацията, предложена от Международния комитет за изследване на PMR при деца. Според тази класификация се разграничават първичен и вторичен PMR. Под първичен VUR се разбира изолирана аномалия на развитието, характеризираща се с наличието на различни видове дисплазия на везикоуретералното съединение. Когато VUR се комбинира с други аномалии в развитието на пикочните пътища, причиняващи развитие на дисфункция на везикоуретералното съединение, е обичайно да се говори за вторичен VUR.

Класификация на PMR (R.E. Berman, 1993)

Тип	причина
Първичен	Вродена недостатъчност на клапния механизъм на уретеровезикалната става
Първичен, свързан с други аномалии на уретеровезикалната става	Удвояване на уретера. Уретероцеле с дупликация. Ектопичен уретер Периуретрални дивертикули
Вторични, свързани с повишено налягане в пикочния мехур	Неврогенен пикочен мехур Запушване на изхода на пикочния мехур
Вторични поради възпалителни промени	Клинично изразен цистит. Тежък бактериален цистит. Чужди тела. Камъни в пикочния мехур.
Вторично поради хирургични манипулации в областта на уретеровезикалната става

Съществуват градации на PMR в зависимост от степента на рефлукс на рентгеноконтрастното вещество и дилатацията на коремната система по време на цистография на изпразване:

1 степен- обратен рефлукс на урина от пикочния мехур само в дисталния уретер без неговото разширяване;

2-ра степен- рефлукс в уретера, легенчето и чашките, без дилатация и изменения от форникса;

3-та степен- лека или умерена дилатация на уретера и таза при липса или склонност към образуване на прав ъгъл с форниксите;

4-та степен- изразена дилатация на уретера, неговата изкривеност, дилатация на таза и чашките, загрубяване на острия ъгъл на форникса при запазване на папили в повечето чаши;

5-та степен- дилатация и изкривяване на уретера, изразена дилатация на легенчето и чашките, в повечето чашки папилата не се вижда. В този случай степен 4 и 5 PMR са хидронефротична трансформация.

Клинична картина на PMR

Клиничната картина на VUR може да бъде замъглена и това състояние се открива при преглед на деца с усложнения на VUR (например пиелонефрит). Въпреки това, има общи симптоми, характерни за деца с VUR: изоставане във физическото развитие, ниско тегло при раждане, голям брой стигми на дисембриогенезата, неврогенна дисфункция на пикочния мехур, повтарящи се „неразумни“ покачвания на температурата, коремна болка, особено свързана с акт на уриниране. Тези симптоми обаче са характерни за много заболявания.

Най-патогенното за везикоуретералния рефлукс е нарушение на акта на уриниране, особено от повтарящ се характер с наличие на промени в тестовете на урината. В този случай се отбелязват симптоми, характерни за неинхибиран пикочен мехур: често уриниране на малки порции с неотложност, инконтиненция, уринарна инконтиненция и по-близо до тригодишна възраст често се наблюдава рядко, двуетапно, трудно уриниране. Високото кръвно налягане е по-често при тежки цикатрициални промени в бъбреците, което е неблагоприятно в прогнозата.

Клиниката на рефлукса също зависи от естеството на неговите усложнения и съпътстващата патология: пиелонефрит, цистит, неврогенна дисфункция на пикочния мехур. Въпреки това, възникващи на фона на везикоуретерален рефлукс, тези заболявания придобиват известна оригиналност. По този начин пиелонефритът, възникващ на фона на тази патология, е много по-често придружен от силна болка, като болката може да бъде или нелокализирана, или локализирана по уретерите, в областта на проекцията на пикочния мехур, в лумбалната област, в околоумбиличната област. В клиниката се създава впечатлението, че нарушенията на уринирането като че ли изпреварват клиниката на бъбречното възпаление. Нарушения като дневна инконтиненция и незадържане на урина, енуреза и други дизурични явления могат да бъдат свързани с проявата на различни форми на неврогенен пикочен мехур, често съчетан с VUR. По този начин, с хипермоторни форми на неврогенен пикочен мехур, се забелязва наложително желание за уриниране, инконтиненция, инконтиненция на урина и често уриниране на малки порции. По-рядко се срещат деца с хипомоторна дисфункция с отслабени позиви за уриниране, затруднено уриниране, големи порции урина, което е по-характерно за „възрастни пациенти“. Нарушенията в акта на уриниране често се съчетават със запек, който се проявява с отслабени позиви за дефекация или липсата им, затруднено или нередовно дефекация, наложителни позиви за дефекация с пълно дебело черво с възможна енкопреза.

Лаборатория и инструментална диагностика PMR

Възпалителните промени в бъбреците и пикочните пътища могат да бъдат придружени от изолиран уринарен синдром, предимно левкоцитурия. Протеинурията е по-често срещана при по-големи деца, а появата й при малки деца показва груби бъбречни промени на фона на PMR.

компенсиран тип (ако рН е 7,35, когато има увеличение на сърдечната честота, дишането и кръвното налягане).
субкомпенсиран тип (киселинност – 7,34–7,25, придружена от сърдечни аритмии, затруднено дишане, повръщане и диария).
декомпенсиран тип ацидоза (pH под 7,24, когато се появи дисфункция на централната нервна система, сърцето, стомашно-чревния тракт и др.).

В допълнение, видовете ацидоза се определят от етиологията. Има:

газова ацидоза (синоними - дихателна, респираторна), причините за която са намаляване на белодробната вентилация или вдишване на въглероден диоксид.

Негаз, характеризиращ се с излишък на нелетливи киселини, намалено съдържание на бикарбонат в кръвта, както и липса на хиперкапния. Негазовата ацидоза се разделя на:
- метаболитни, придружени от натрупване на киселинни продукти в тъканите.
- Екскреторна ацидоза - характеризира се със затруднено отстраняване на образуваните киселини от бъбречния апарат.
- екзогенен се развива, когато в тялото попадне прекомерно количество киселини или той сам ги произвежда по време на метаболизма.
- смесен.

Ацидозата е състояние на организма, при което киселинно-алкалният баланс преобладава в киселинна посока. Тъй като нормално киселинността не трябва да намалява или повишава стойността от 7,35–7,45, ацидозата е спад на киселинността под 7,35. В този случай се образува абсолютно или относително излишно количество киселини, които отдават повече протони, отколкото добавят основи. Причината за кръвната ацидоза се крие в окисляването на органичните киселини и недостатъчното им елиминиране от организма. Ако се придружава ацидоза фебрилно състояние, гладуване или чревни разстройства, тези киселини се задържат в тялото. В резултат на това тестовете на урината ще покажат наличието на ацетон и ацетооцетна киселина, т.е. ацетонурия, която впоследствие може да доведе до развитие на кома.

Метаболитна ацидоза

В процес на дисбаланс киселинно-алкален баланснаблюдаваното ниска производителност pH и ниските нива на бикарбонат в кръвта са състояние, наречено метаболитна ацидоза. Освен това, тази формаСчита се за най-честата сред другите видове ацидоза. Причината за развитието му е бъбречна недостатъчност, поради което киселинните метаболитни продукти не се екскретират от тялото.

Видове метаболитна ацидоза

диабет, причината за което е неконтролираният ход на диабета, натрупването на кетонови тела в тялото.
Хиперхлоремичен - на фона на значителни загуби на натриев бикарбонат, например в резултат на диария.
лактатна ацидоза, придружена от натрупване на млечна киселина, което може да бъде свързано със злоупотреба с алкохол, злокачествени новообразувания, интензивна физическа активност.

Симптоми на метаболитна ацидоза

Сравнително ранен симптом на метаболитна ацидоза е намаляването на ефективността на терапевтичните мерки (повишена резистентност към сърдечни гликозиди, антиаритмични лекарства, диуретици и др.). Характерни признаци са също: нарушения на съзнанието, намалена активност - летаргия, сънливост и апатия до кома. Кетоацидозата много често се проявява чрез намаляване на тонуса на скелетните мускули, инхибиране на сухожилните рефлекси, мускулни фибрилации и крампи. Заедно с депресията на съзнанието пациентите изпитват дълбоки дихателни движенияс видимо участие на дихателната мускулатура. Освен това продължителността на дихателната пауза се скъсява и по-късно изчезва, въздушните потоци в дихателните пътища се ускоряват и дишането става шумно. Нарича се още Kussmaul. Пациентите издишват въздух с характерна миризма, напомнящ аромат на гнили ябълки или амоняк. Дефицитът на натрий, дехидратацията и загубата на кръв могат да доведат до колапс. Пациентът има тахикардия и сърдечни аритмии. Диурезата може първоначално да се увеличи, но колкото по-изразена става ацидозата, толкова повече пада кръвното налягане, толкова по-силни са симптомите на олигурия, до анурия.

Поради бъбречна патология може да се развие бъбречна ацидоза, водеща до метаболитна ацидоза.

Симптомите на метаболитната ацидоза са причинени от основното заболяване, което е довело до развитието на тази патология.

Например при лека метаболитна ацидоза симптомите включват умора, гадене и повръщане. В случай на тежка ацидоза, по-сериозните симптоми са хиперпнея (бърза дълбоко дишане), спад на кръвното налягане, инсулинова резистентност, повишено разграждане на протеини, циркулаторен шок в резултат на липса на съдов отговор към катехоламини, нарушени сърдечни контракции, водещи до аритмия, състояние на зашеметяване. В тази ситуация мозъкът също страда, причинявайки повишена сънливост и кома.

Диагностика на метаболитна ацидоза

Как да определим ацидозата? За да направите това, е необходимо да се проведе кръвен тест за определяне на неговия газов и електролитен състав, както и тест за рН на урината.

Газова ацидоза

Газовата ацидоза се нарича патологично състояние, което протича с некомпенсирано или частично компенсирано понижение на pH в резултат на хиповентилация на белите дробове.

причини

Причини за респираторна ацидоза на кръвта:

В допълнение, причините за ацидозата допринесоха за разделянето на газовата ацидоза на две форми - остра и хронична. Първият се развива с тежка хиперкапния (липса на кислород), например поради отравяне въглероден окис. Хронична респираторна ацидоза се наблюдава при хронични обструктивни белодробни заболявания - бронхит, бронхиална астма, емфизем. Понякога хиперкапния може да се появи при хора със значителни мастни натрупвания в областта на гръдния кош при изключително затлъстели пациенти. Тази локализация на мазнините увеличава натоварването на белите дробове по време на дишане. Следователно основният метод за лечение на ацидоза и хиперкапния при тези пациенти е нормализирането на теглото.

Симптомокомплекс за газова ацидоза

Какви са симптомите на респираторната ацидоза и от какво зависи клиничната картина на това състояние? Колкото по-бързо се увеличава концентрацията на въглероден диоксид, толкова по-изразени ще станат признаците на газова ацидоза с времето.

При остра (или остро прогресираща хронична) се развива респираторна ацидоза главоболие, съзнанието е нарушено, появяват се тревожност, сънливост и ступор. Ако ацидозата се развива бавно, пациентът може да се оплаче от: загуба на паметта, нарушения на съня, прекомерна сънливост през деня, промяна на личността. Симптомите включват също: нарушена походка, тремор (треперене на крайниците), намалени дълбоки сухожилни рефлекси, поява на миоклонични спазми, намалено зрение поради подуване на зрителния нерв.

Диагностични критерии

Тестовете за ацидоза позволяват да се определи газов състав артериална кръви нивата на плазмените електролити. Причината за ацидозата може да се установи чрез снемане на анамнеза. Чрез изчисляване на алвеолоартериалния градиент е възможно да се разграничи белодробната патология от извънбелодробното заболяване.

Бъбречна ацидоза

Човек не може да не си спомни какво е бъбречна ацидоза. Тази патология се определя като рахитоподобно заболяване, което се основава на постоянна метаболитна ацидоза, ниско съдържание на бикарбонати и повишена концентрация на хлор в кръвния серум.

Видове бъбречна ацидоза

Обичайно е да се разграничават 2 вида бъбречна ацидоза:

I - дистален или синдром на Buttler-Albright.

II - проксимален.

Причини за бъбречна ацидоза

Причините за ацидоза, които определят развитието на един или друг вид патология:

Проксималната бъбречна тубулна ацидоза се наблюдава поради намаляване на реабсорбцията на бикарбонати от епителните клетки на бъбреците, което е генетично по природа (по-често при момчета).

Дисталният тип бъбречна тубулна ацидоза се развива, когато епителните клетки не секретират водородни йони в лумена на дисталните тубули на нефрона. В допълнение, синдромът на Олбрайт-Бътлър се предава по наследство. Но най-често ацидозата се причинява от следните причини:

хипергамаглобулинемия;
криоглобулинемия;
Синдром на Sjögren;
тиреоидит;
идиопатичен фиброзиращ алвеолит;
първична билиарна цироза;
системен лупус еритематозус;
хроничен активен хепатит;
първичен хиперпаратироидизъм;
интоксикация с витамин D;
Болест на Уилсън-Коновалов;
болест на Фабри;
идиопатична хиперкалциурия;

хипертиреоидизъм;
приемане на лекарства;
тубулоинтерстициални нефропатии;
нефропатия при бъбречна трансплантация;
кистозни заболяваниябъбрек;
наследствени заболявания (сърповидноклетъчна анемия).

Симптоми, характеризиращи наличието на бъбречна ацидоза

Симптомите на проксимална бъбречна ацидоза могат да се появят от 3-18 месеца от живота. Забелязват се признаци на забавяне на растежа, често повръщане, безпричинни трески, рахитоподобни промени в костите, полиурия, полидипсия, нефрокалциноза. При ацидоза кръвните изследвания показват хипохлоремия, изследванията на урината показват кисела реакция и висока екскреция на калий. Рентгеновите лъчи показват признаци на остеопороза, изкривяване на тибията и бедрената кост и калцификация на медулата на бъбреците.

Симптомите на дисталната бъбречна ацидоза се появяват преди навършване на две години. Патологията се характеризира със забавяне на растежа, рахитоподобни промени в костите, кризи на дехидратация и полиурия, нефрокалциноза, уролитиаза, интерстициален нефрит, пиелонефрит, лезии. слухов нерв(загуба на слуха), по-рядко - хетерохромия на ириса. В кръвта се наблюдават хипокалиемия и ацидоза. В урината - алкална реакция, хиперкалциурия (над 4 mgkg дневно). Рентгеновата снимка показва огнища на остеопороза и калцификати в бъбреците.

Диагностика на патологията

Диагностичните показатели на урината при проксималния тип бъбречна ацидоза показват бикарбонатурия, хиперхлоремична ацидоза и повишаване на рН на урината.

Тестовете за дисталната форма на бъбречна ацидоза, в допълнение към системното повишаване на киселинността, също показват значително повишаване на pH на урината, хипокалиемия и хиперкалциурия.

Диагнозата на дисталната бъбречна ацидоза включва използването на тест с амониев хлорид или калциев хлорид, който е положителен, когато pH на урината е над 6,0. При pH

Лечение

Метаболитна ацидоза, чието лечение трябва да бъде цялостно и да включва елиминиране на етиологични фактори, корекция на дишането, електролитни нарушения, нормализиране на нарушения на кръвообращението и др.

Лечението на метаболитната ацидоза изисква алкална инфузионна терапия с използване на разтвор на натриев бикарбонат. Заедно с алкализиране лекарстваизползват се диуретици, например тризамин. Това лекарство има силно алкализиращо действие и намалява нивото на въглероден диоксид в кръвта.

За лечение на газовата ацидоза е необходимо да се елиминира причината за нейното възникване, да се извърши трахеална интубация и да се коригира съдържанието на електролити в кръвта. Натриев бикарбонат се предписва интравенозно или разтвор на натриев бикарбонат перорално.

Лечение на ацидоза при деца

Лечението на ацидоза при деца включва прилагане на големи дози натриев бикарбонат. Често се използват и цитратни смеси. Комбинацията от тиазидоподобни диуретици с натриев бикарбонат и калиеви добавки е подходяща при лечението на проксимална ацидоза.

Лечение дистална формасе състои от използването на бикарбонати. При хиперкалиемия се препоръчва прием на минералкортикоиди и бримкови диуретици.

Диета и правилно хранене при ацидоза

В допълнение към това как да се лекува ацидоза с лекарства, е необходимо да се спазва храненето по време на ацидоза. Менюто включва ястия от картофи и зеле, ограничаване на консумацията на животински протеини, алкална напитка. Количеството консумирана течност не трябва да надвишава 2,5 литра на ден.

Хиперхлоремична метаболитна ацидоза, причинена от нарушена екскреция на бикарбонат и киселини от бъбречните тубули. GFR обикновено е в нормални граници или леко намален.

А.Проксимална тубулна ацидоза(II тип)

1. Етиология.Реабсорбцията на бикарбонат е намалена в проксималните тубули.

2. Преглед и диагностика

А.Най-често клинични проявления- изоставане в развитието, повръщане и тежко увреждане на костите.

b.Изследванията на газовете в артериалната кръв и серумните електролити разкриват хиперхлоремична ацидоза с хипокалиемия.

V. pH на урината зависи от степента на ацидоза. За определяне на pH се използва прясно освободена урина, поставена в епруветка под слой масло. При умерена ацидоза (серумно ниво на HCO3 18-22 mEq/L), рН на урината остава високо. При тежка метаболитна ацидоза (серумно ниво на HCO3 под 16-18 mEq/L), рН на урината е под 5,5.

Ж.Бикарбонатен тест.На фона на бавна (1-2 mEq/kg за 1 час) инфузия на NaHCO 3 се измерва нивото на HCO 3 в серума, pH и титруема киселинност на урината и екскрецията на амоняк. В случай на проксимална тубулна ацидоза, прагът за реабсорбция на HCO 3 е намален.

д.Ако проксималната тубулна ацидоза е придружена от глюкозурия и аминоацидурия, трябва да се изключи синдром на Fanconi.

3. Лечение

А.За поддържане нормални стойностиИзисква се рН на серума големи дозибикарбонат (10-25 mEq/kg/ден). Понякога е показана комбинация от натриев бикарбонат и калий. При първична проксимална тубулна ацидоза, след 6 месеца лечение, дозата на бикарбоната се намалява, за да се определи дали прагът на реабсорбция е възстановен. Ако все още е намалена, ацидозата се развива отново след прекратяване на терапията.

b.Тестът с бикарбонат се повтаря периодично, тъй като подобрението е възможно след 2-3 години от началото на заболяването.

V.Допълнително се използват диуретици и диета с ограничение на солта.

б.Дистална тубулна ацидоза(тип I)

1. Етиология.Способността на дисталните бъбречни тубули да поддържат градиент на водородни йони между кръвта и урината е нарушена.

2. Изследване

А.Основните клинични прояви са изоставане в развитието, полиурия и полидипсия.

b.Изследванията на газовете в артериалната кръв и серумните електролити разкриват хиперхлоремична ацидоза, понякога с хипокалиемия.

V. pH на урината обикновено е над 6,5 дори при тежка ацидоза.

Ж.Концентрационната способност на бъбреците често е нарушена.

д.Възможна е нефрокалциноза поради повишена екскреция на калций и понижени нива на цитрат в урината.

д.Стрес тест с амониев хлоридза него се кандидатства диференциална диагнозапроксимална тубулна и дистална тубулна ацидоза. След поглъщане на амониев хлорид (75 mEq/m2) се извършват серийни измервания на рН на урината, титруема киселинност на урината и екскрецията на амоняк. В същото време определете рН и нивото на CO 2 в кръвта на всеки час в продължение на 5 часа Серумното ниво на HCO 3 трябва да падне до 17 mEq/L или по-ниско. В противен случай повишена доза амониев хлорид (150 mEq/m2) се дава с повишено внимание на следващия ден.

3. Диагнозадиагностициран въз основа на следните признаци: на фона на метаболитна ацидоза рН на урината не пада под 6,5; титруемата киселинност на урината и отделянето на амониеви йони е намалено.

4. Лечение

А.Бикарбонат или цитрат ( дневна доза- 5-10 mEq/kg) елиминира ацидозата, намалява риска от нефрокалциноза и нормализира GFR. В същото време развитието на детето се нормализира.

b.Спонтанното възстановяване от дистална тубулна ацидоза при деца е невъзможно, така че лечението продължава цял живот.

V.Дозата бикарбонат или цитрат се коригира според pH на кръвта. Ежедневната екскреция на калций трябва да бъде под 2 mg/kg. Необходимо е проследяване на плазмените нива на калий. Понякога бикарбонатът трябва да се дава само под формата на калиев бикарбонат.

IN.Бъбречна тубулна ацидоза тип IV

1. Етиология.Медиираното от алдостерон подкисляване на урината е нарушено в дисталните бъбречни тубули.

2. Преглед и диагностика

А.Анамнеза за тежки аномалии или чести инфекции на пикочните пътища.

b.Изследванията на газовете в артериалната кръв и серумните електролити разкриват хиперхлоремична ацидоза с хиперкалиемия и хипонатриемия.

V.Отбелязва се тежка ацидоза; pH на урината обикновено е под 5,5.

Ж.Серумните нива на алдостерон често са повишени.

д.Показан е урологичен преглед.

3. Лечение

А.Прилагат се натриев хлорид и фуроземид; ограничаване на приема на калий.

b.Флудрокортизонът понякога е ефективен.

V.Тип IV бъбречна тубулна ацидоза, причинена от аномалии на пикочните пътища или инфекции, обикновено е необратима дори след отстраняване на причината.

Ж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, "Практика", 1997 г

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

Коремна ехография

Ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Дневник за регистрация на електроенергия в SNT
	Защо си струва да вземете този курс в Specialist?
	Уеб курс и програма за потапяне
	Нови правила за развитие и използване на земята: проект, промени
	За бога Сусаноо-но-микото и моя камон

2023 “kingad.ru” - ултразвуково изследване на човешки органи