Разположени са в горната половина на предния медиастинум. Граници на задния медиастинум

Медиастинуме комплекс от органи, разположени между дясната и лявата плеврална кухина. Медиастинумът е ограничен отпред от гръдната кост, отзад от гръдния кош, а отстрани от дясната и лявата медиастинална плевра. Отгоре медиастинума се простира до горната апертура гръден кош, отдолу - към диафрагмата.

В хирургията медиастинумът се разделя на преден и заден. Границата между отделите е фронталната равнина, прекарана през трахеята и корените на белите дробове. В предния медиастинум има сърцето с големи съдове, излизащи и влизащи в него, перикарда, аортната дъга, тимуса, диафрагмалните нерви, диафрагмално-перикардните кръвоносни съдове, вътрешните гръдни кръвоносни съдове, парастерналните, медиастиналните и горнодиафрагмалните лимфни възли. В задния медиастинум има хранопровода, гръдната аорта, гръдния лимфен канал, азигосните и полуциганските вени, десния и левия блуждаещ и спланхичен нерв, симпатикови стволове, задни медиастинални и превертебрални лимфни възли.

Според Международната анатомична номенклатура медиастинумът се разделя на горен и долен, като границата между тях е хоризонтална равнина, прекарана през връзката на манубриума с тялото на гръдната кост отпред и междупрешленния диск между IV и V гръдни прешлени. . В горния медиастинум са тимусът, дясната и лявата брахиоцефални вени, горната част на горната празна вена, аортната дъга и съдовете, излизащи от нея (брахиоцефалния ствол, лявата обща каротидна и лявата субклавиална артерия), трахеята, горната част на хранопровода и съответните части на гръдния (лимфен) канал, десния и левия симпатиков ствол, блуждаещия и диафрагмалния нерв.

Долният медиастинум от своя страна се разделя на преден, среден и заден. Предният медиастинум, разположен между тялото на гръдната кост отпред и предната стена на перикарда отзад, съдържа вътрешните млечни съдове (артерии и вени), парастернални, предни медиастинални и преперикардни лимфни възли. В средния медиастинум има перикард с разположеното в него сърце и интракардиалните участъци на големите кръвоносни съдове, главните бронхи, белодробните артерии и вени, диафрагмалните нерви с придружаващите ги диафрагмално-перикардни съдове, долната трахеобронхиална и латералната перикардна лимфа. възли. Задният медиастинум е ограничен от перикардната стена отпред и гръбначния стълб отзад. Органите на задния медиастинум включват гръдната част на низходящата аорта, азигосните и полуциганските вени, съответните участъци на левия и десния симпатичен ствол, спланхничните нерви, блуждаещите нерви, хранопровода, гръдния лимфен канал, задния медиастинален и превертебралния лимфни възли.

Клетъчни пространства на гръдната кухина

Клетъчните пространства на гръдната кухина се делят на париетални (зад гръдната кост, над диафрагмата, при гръбначния стълб и по страничните стени на клетъчната гръдна клетка) и на предни и задни медиастинални.

Париетални клетъчни пространства

Париетална тъканнаричан още екстраплеврален, субплеврален, ретроплеврален. Могат да се разграничат четири зони на париеталната тъкан.

Областта на горните ребра и купола на плеврата се отличава с наличието на значителен слой от свободни влакна, което позволява на плеврата да се отлепи свободно.

Втората зона се намира на 5-6 см вдясно и вляво от гръбначния стълб. Има добре дефиниран слой рехави влакнаи без резки граници преминава в следващата зона.

Третата област е надолу от IV ребро към диафрагмата и отпред до съединението на ребрата в ребрените хрущяли. Тук рехавата тъкан е слабо изразена, в резултат на което париеталната плевра трудно се отделя от интраторакалната фасция, което трябва да се има предвид при операции на гръдната стена.

Четвъртата област на ребрените хрущяли, където само в горната част (до третото ребро) има значителен слой от свободни влакна, а към дъното влакната изчезват, в резултат на което париеталната плевра тук е здраво слята с влакната на напречния мускул на гръдния кош, а отдясно - с мускулно-диафрагмалния съдов сноп .

Ретростернално клетъчно пространство- слой от свободни влакна, ограничен отпред от fascia endothoracica, отстрани от медиастиналните плеври и отзад от продължение на слоя от цервикална фасция (fascia retrosternalis), поддържан отстрани от снопчета, идващи от fascia endothoracica . Тук са едноименните париетални лимфни възли, вътрешни гръдни съдове с предни междуребрени клони, простиращи се от тях, както и предни междуребрени лимфни възли.

Влакното на ретростерналното пространство е отделено от влакнестите пространства на шията от дълбок слой на собствената фасция на шията, който е прикрепен към вътрешната повърхност на гръдната кост и хрущяла на 1-ви и 2-ри ребра. Надолу ретростерналната тъкан преминава в субплевралната тъкан, която запълва празнината между диафрагмата и ребрата надолу от костофреничния синус на плеврата, така наречените мастни гънки на Luschka, които лежат в основата на предната стена на перикарда . Отстрани мастните гънки на Люшка изглеждат като хребет с височина до 3 см и, постепенно намалявайки, достигат до предните аксиларни линии. Натрупването на мастна тъкан върху горната повърхност на стернокосталните триъгълници на диафрагмата се характеризира с голямо постоянство. Тук влакното не изчезва дори в случай, че няма ясно изразени триъгълници. Ретростерналното клетъчно пространство е ограничено и не комуникира с клетъчните пространства и фисурите на предния и задния медиастинум.

Превертебрално клетъчно пространстворазположен между гръбначния стълб и интраторакалната фасция; тя е изпълнена с малко количество фиброза съединителната тъкан. Превертебралната клетъчна фисура не е продължение на едноименното клетъчно пространство на шията. Цервикална областПревертебралното пространство е ограничено на нивото на II - III гръдни прешлени от прикрепването на дългите мускули на шията и превертебралната фасция на шията, която образува калъфи за тях.

Предната част на интраторакалната фасция е париеталното превертебрално пространство, което съдържа особено много свободни влакна в областта на паравертебралните жлебове. Екстраплевралната тъкан от двете страни е отделена от задния медиастинум чрез фасциални пластини, преминаващи от медиастиналната плевра към предно-латералните повърхности на телата на гръдните прешлени - плевро-вертебралните връзки.

Клетъчни пространства на предния медиастинум

Фасциална обвивка на тимусаили заместващата я мастна тъкан (corpus adiposum retrosternale) е разположена в предния медиастинум най-повърхностно. Случаят се образува от тънка фасция, през която обикновено се вижда субстанцията на жлезата. Фасциалната обвивка е свързана чрез тънки фасциални шипове с перикарда, медиастиналната плевра и фасциалните обвивки на големите съдове. Горните фасциални шипове са добре изразени и включват кръвоносните съдове на жлезата. Фасциалната обвивка на тимуса заема горното интерплеврално поле, чийто размер и форма зависят от вида на структурата на гръдния кош.

Горните и долните интерплеврални полета имат формата на триъгълници с върхове един срещу друг. Долното интерплеврално поле, разположено надолу от IV ребро, варира по размер и често е разположено вляво от средната линия. Размерът и формата му зависят от размера на сърцето: при голямо и напречно разположено сърце долното интерплеврално поле съответства на цялото тяло на гръдната кост по IV, V и VI междуребрие; Когато малко сърце е разположено вертикално, то заема малка част от долния край на гръдната кост.

В рамките на това поле предната стена на перикарда е в съседство с ретростерналната фасция и между фиброзния слой на перикарда и тази фасция се образуват фиброзни шипове, описани като перикардни връзки.

Наред с вида на структурата на гръдния кош, общото развитие на мастната тъкан при човек също е важно за определяне на формата и размера на горните и долните интерплеврални тъканни пространства. Дори на мястото, където плевралните торбички са най-близо една до друга ниво IIIребрата, междуплевралното пространство достига 2-2,5 см с дебелина на подкожната мазнина 1,5-2 см. Когато човек е изтощен, плевралните торбички влизат в контакт и при тежко изтощение се припокриват. В съответствие с тези факти формата и размерът на интерплевралните полета се променят, което е от голямо практическо значение за хирургическия достъп до сърцето и големите съдове на предния медиастинум.

В горната част на предния медиастинум около големите съдове, фасциални обвивки, които са продължение на фиброзния слой на перикарда. В същата фасциална обвивка е екстраперикардната част на артериалния (боталиев) канал.

Извън фасциалните обвивки на големите съдове се намира мастна тъканпредния медиастинум, който придружава тези съдове и в корена на белия дроб.

Предна медиастинална тъканобгражда трахеята и бронхите, образувайки перитрахеалното пространство. Долната граница на пространството на перитрахеалната тъкан се формира от фасциалната обвивка на аортната дъга и корена на белия дроб. Перитрахеалното клетъчно пространство е затворено на нивото на аортната дъга.

Надолу от двата бронха има фасциално-клетъчна междина, изпълнена с мастна тъкан и трахеобронхиални лимфни възли.

В пространството на перитрахеалната тъкан, в допълнение към кръвоносните съдове, лимфни възли, клонове на блуждаещия и симпатиковия нерв, има екстраорганни нервни плексуси.

Фасциално-клетъчен апарат корен от бял дроб Представен е от фасциални обвивки на белодробните съдове и бронхите, заобиколени почти навсякъде от слоеве на висцералната плевра. В допълнение, плеврално-фасциалната обвивка на корена на белия дроб включва предните и задните лимфни възли и нервните плексуси.

От предната и задната повърхност на корена на белия дроб плевралните слоеве се спускат надолу и се прикрепят към диафрагмалната фасция на границата на мускулната и сухожилната част на диафрагмата. Така образуваните белодробни връзки (lig. pulmonale) изпълват цялото цепкообразно пространство от корена на белия дроб до диафрагмата и са опънати между вътрешния ръб на долния дял на белия дроб и медиастинума. В някои случаи влакната на белодробния лигамент преминават в адвентицията на долната празна вена и във фасциалната обвивка на хранопровода. В разхлабената тъкан между слоевете на белодробния лигамент има долната белодробна вена, която е на 2-3 cm (до 6) от другите компоненти на корена на белия дроб и долните лимфни възли.

Тъканта на предния медиастинум не преминава в задния медиастинум, тъй като те са разделени една от друга чрез добре дефинирани фасциални образувания.

Клетъчни пространства на задния медиастинум

Периезофагеално клетъчно пространствоограничен отпред от преезофагеалната фасция, отзад от ретроезофагеалната фасция и отстрани от париеталната (медиастинална) фасция. От хранопровода до стените на фасциалното ложе има фасциални шипове, в които преминават кръвоносни съдове. Параезофагеалното пространство е продължение на ретровисцералната тъкан на шията и е локализирано в горна частмежду гръбначния стълб и хранопровода, а отдолу – между низходящата част на аортната дъга и хранопровода. В този случай влакното не се спуска под IX-X гръдни прешлени.

Проследените по главата и шията странични фарингеално-вертебрални фасциални шипове, отделящи ретрофарингеалното пространство от страничните, продължават в гръдната кухина. Тук те са изтънени и прикрепени отляво към фасциалната обвивка на аортата, а отдясно към превертебралната фасция. В рехавата тъкан на параезофагеалното пространство, в допълнение към блуждаещите нерви и техните плексуси, има венозен параезофагеален плексус.

Фасциална обвивка на низходящата гръдна аортаобразуван отзад от ретроаортната фасция, отпред от ретроезофагеалната фасция и отстрани от медиастиналните израстъци на париеталната фасция. Тук се намират гръдният лимфен канал и азигосната вена, а по-близо до диафрагмата тук влизат и полуциганската вена и големите спланхични нерви. По-високо, тоест в горните части на гръдния кош, всички тези образувания имат свои фасциални обвивки и са заобиколени от по-голямо или по-малко количество рехава или мастна тъкан. Най-голямо количество фибри има около лимфния канал и азигосната вена, най-малко около симпатичен стволи спланхични нерви. Влакното около гръдния лимфен канал и азигосната вена е проникнато от фасциални шипове, простиращи се от адвентицията на тези образувания до техните фасциални обвивки. Шпорите са особено добре дефинирани в периаортната тъкан.

Медиастиналната хирургия, един от най-младите клонове на хирургията, получи значително развитие поради развитието на проблемите на анестезията, хирургичните техники, диагностиката на различни медиастинални процеси и неоплазми. Новите диагностични методи позволяват не само точно да се установи локализацията на патологичната формация, но също така позволяват да се оцени структурата и структурата на патологичния фокус, както и да се получи материал за патоморфологична диагноза. Последните години се характеризират с разширяване на индикациите за хирургично лечение на заболявания на медиастинума, разработването на нови високоефективни, ниско травматични методи на лечение, въвеждането на които подобри резултатите от хирургичните интервенции.

Класификация на заболяванията на медиастинума.

• Травми на медиастинума:

1. Закрити травми и рани на медиастинума.

2. Увреждане на гръдния лимфен канал.

• Специфични и неспецифични възпалителни процесив медиастинума:

1. Туберкулозен аденит на медиастинума.

2. Неспецифичен медиастинит:

А) преден медиастинит;

Б) заден медиастинит.

Според клиничното протичане:

А) остър негноен медиастинит;

Б) остър гноен медиастинит;

Б) хроничен медиастинит.

• Медиастинални кисти.

1. Вродени:

А) целомични перикардни кисти;

Б) кистичен лимфангит;

Б) бронхогенни кисти;

Г) тератоми

Г) от ембрионалния зародиш на предстомашието.

2. Закупено:

А) кисти след хематом в перикарда;

Б) кисти, образувани в резултат на разпадане на перикарден тумор;

Г) медиастинални кисти, произлизащи от граничните зони.

• Медиастинални тумори:

1. Тумори, произхождащи от органите на медиастинума (хранопровод, трахея, големи бронхи, сърце, тимус и др.);

2. Тумори, произлизащи от стените на медиастинума (тумори на гръдната стена, диафрагмата, плеврата);

3. Тумори, произлизащи от тъканите на медиастинума и разположени между органите (екстраорганни тумори). Туморите от третата група са истински тумори на медиастинума. Те се разделят според хистогенезата на тумори от нервна тъкан, съединителна тъкан, кръвоносни съдове, гладка мускулна тъкан, лимфоидна тъкан и мезенхим.

A. Неврогенни тумори (15% от тази локализация).

I. Тумори, възникващи от нервна тъкан:

А) симпатоневрома;

Б) ганглионеврома;

Б) феохромоцитом;

Г) хемодектома.

II. Тумори, възникващи от нервните обвивки.

А) неврома;

Б) неврофиброма;

Б) неврогенен сарком.

Г) шваноми.

Г) ганглионевроми

Д) неврилемоми

Б. Тумори на съединителната тъкан:

А) фиброма;

Б) хондрома;

Б) остеохондроза на медиастинума;

Г) липома и липосаркома;

Г) тумори, произлизащи от кръвоносни съдове (доброкачествени и злокачествени);

Д) миксоми;

Ж) хиберноми;

Д) тумори от мускулна тъкан.

Б. Тумори на тимусната жлеза:

А) тимома;

Б) кисти на тимуса.

D. Тумори от ретикуларна тъкан:

А) лимфогрануломатоза;

Б) лимфосаркома и ретикулосаркома.

E. Тумори от ектопични тъкани.

А) ретростернална гуша;

Б) интраторакална гуша;

Б) аденом около щитовидната жлеза.

Медиастинумът е комплекс анатомично образование, разположен в средата на гръдната кухина, затворен между париеталните листа, гръбначния стълб, гръдната кост и под диафрагмата, съдържащ влакна и органи. Анатомичните взаимоотношения на органите в медиастинума са доста сложни, но познаването им е задължително и необходимо от гледна точка на изискванията за оказване на хирургическа помощ на тази група пациенти.

Медиастинумът е разделен на преден и заден. Конвенционалната граница между тях е фронталната равнина, прекарана през корените на белите дробове. В предния медиастинум се намират: тимусната жлеза, част от дъгата на аортата с разклоненията, горната празна вена с нейните източници (брахиоцефални вени), сърцето и перикарда, гръдната част на блуждаещите нерви, диафрагмалните нерви, трахеята и началните участъци на бронхите, нервните плексуси, лимфните възли. В задния медиастинум има: низходяща аорта, азигосни и полуцигански вени, хранопровода, гръдната част на блуждаещите нерви под корените на белите дробове, гръдния лимфен канал (торакална област), граничния симпатичен ствол с спланхични нерви, нервни плексуси, лимфни възли.

За да се установи диагнозата на заболяването, локализацията на процеса, връзката му със съседните органи, при пациенти с медиастинална патология, първо е необходимо да се проведе пълен клиничен преглед. Трябва да се отбележи, че болестта е начални етапие асимптоматичен, а патологичните образувания са случайна находка по време на флуороскопия или флуорография.

Клиничната картина зависи от локализацията, размера и морфологията патологичен процес. Обикновено пациентите се оплакват от болка в областта на гръдния кош или сърцето, между лопатките. Често болкапредшествано от чувство на дискомфорт, изразяващо се в усещане за тежест или чуждо образувание в гръдния кош. Често се наблюдава задух и затруднено дишане. При притискане на горната празна вена може да се наблюдава цианоза на кожата на лицето и горната половина на тялото и тяхното подуване.

При изследване на медиастиналните органи е необходимо да се извърши задълбочена перкусия и аускултация за определяне на функцията външно дишане. Важни по време на прегледа са електро- и фонокардиографски изследвания, ЕКГ данни, рентгеново изследване. Рентгенографията и флуороскопията се извършват в две проекции (директна и странична). При идентифициране на патологичен фокус се извършва томография. Проучването, ако е необходимо, се допълва с пневмомедиастинография. При съмнение за наличие на субстернална гуша или аберантна щитовидна жлеза се извършва ултразвуково изследване и сцинтиграфия с I-131 и Tc-99.

IN последните годиниПри изследване на пациентите широко се използват инструментални методи за изследване: торакоскопия и медиастиноскопия с биопсия. Те позволяват визуална оценка на медиастиналната плевра, отчасти на медиастиналните органи и вземане на материал за морфологично изследване.

В момента основните методи за диагностициране на заболявания на медиастинума, наред с радиографията, са компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс.

Характеристики на потока отделни заболяваниямедиастинални органи:

Увреждане на медиастинума.

Честота - 0,5% от всички проникващи рани на гръдния кош. Щетите са разделени на отворени и затворени. Характеристиките на клиничното протичане са причинени от кървене с образуване на хематом и компресия на органи, съдове и нерви.

Признаци на медиастинален хематом: лек задух, лека цианоза, подуване на вените на шията. Рентгеново се вижда потъмняване на медиастинума в областта на хематома. Често хематомът се развива на фона на подкожен емфизем.

Когато вагусовите нерви се поглъщат от кръв, се развива вагусов синдром: дихателна недостатъчност, брадикардия, влошаване на кръвообращението и конфлуентна пневмония.

Лечение: адекватно облекчаване на болката, сърдечна подкрепа, антибактериални и симптоматична терапия. При прогресиращ медиастинален емфизем, пункция на плеврата и подкожна тъкангърдите и шията с къси и дебели игли за отстраняване на въздуха.

При нараняване на медиастинума клиничната картина се допълва от развитието на хемоторакс и хемоторакс.

Активните хирургични тактики са показани при прогресивно увреждане на външните дихателни функции и продължаващо кървене.

Увреждане на гръдния лимфен канал може да възникне при:

1. 1. затворено нараняванегърди;
2. 2. ножови и огнестрелни рани;
3. 3. при интраторакални операции.

По правило те са придружени от тежки и опасно усложнениехилоторакс. Ако е неуспешно консервативна терапияВ рамките на 10-25 дни е необходимо хирургично лечение: лигиране на гръдния лимфен канал над и под нараняването, в редки случаи, париетално зашиване на раната на канала, имплантиране в азигосната вена.

Възпалителни заболявания.

Остър неспецифичен медиастинит- възпаление на медиастиналната тъкан, причинено от гнойна неспецифична инфекция.

Острият медиастинит може да бъде причинен от следните причини.

1. Отворени наранявания на медиастинума.
   1. Усложнения при операции на медиастиналните органи.
   2. Контактно разпространение на инфекция от съседни органи и кухини.
   3. Метастатично разпространение на инфекцията (хематогенно, лимфогенно).
   4. Перфорация на трахеята и бронхите.
   5. Перфорация на хранопровода (травматична и спонтанна руптура, инструментално увреждане, увреждане от чужди тела, разпадане на тумора).

Клиничната картина на острия медиастинит се състои от три основни симптомокомплекса, чиято различна тежест води до неговото разнообразие клинични проявления. Първият симптомен комплекс отразява проявите на тежко остро гнойна инфекция. Вторият е свързан с локалната проява на гноен фокус. Третият симптомен комплекс се характеризира с клиничната картина на увреждане или заболяване, което предхожда развитието на медиастинит или е причината за него.

Общи прояви на медиастинит: треска, тахикардия (пулс - до 140 удара в минута), втрисане, намалена кръвно налягане, жажда, сухота в устата, задух до 30 - 40 в минута, акроцианоза, възбуда, еуфория с преход към апатия.

При ограничени задни медиастинални абсцеси най-честият симптом е дисфагия. Може да е сухо лаеща кашлицадо задушаване (включване на трахеята в процеса), дрезгав глас (включване на рецидивиращия нерв), както и синдром на Horner - ако процесът се разпространи в ствола на симпатиковия нерв. Позицията на пациента е принудена, полуседнала. Може да има подуване на врата и горната част на гърдите. При палпация може да има крепитус поради подкожен емфизем, в резултат на увреждане на хранопровода, бронхите или трахеята.

Местни признаци: гръдната болка е най-ранният и най-постоянен признак на медиастинит. Болката се засилва при преглъщане и хвърляне на главата назад (симптом на Романов). Локализацията на болката отразява главно локализацията на абсцеса.

Местните симптоми зависят от локализацията на процеса.

Преден медиастинит	Заден медиастинит
Болка в гърдите	Болка в гърдите, излъчваща се в интерскапуларното пространство
Повишена болка при потупване на гръдната кост	Повишена болка при натиск върху спинозните процеси
Повишена болка при накланяне на главата - симптом на Gehrke	Повишена болка при преглъщане
Пастозност в областта на гръдната кост	Пастозност в областта на гръдните прешлени
Симптоми на компресия на горната празна вена: главоболие, шум в ушите, цианоза на лицето, подуване на вените на врата	Симптоми на компресия на сдвоени и полуцигански вени: разширяване на междуребрените вени, излив в плеврата и перикарда
С CT и NMR - затъмнена зона в проекцията на предния медиастинум	С CT и NMR - затъмнена зона в проекцията на задния медиастинум
Рентгенова снимка - сянка в предно медиастинума, наличие на въздух	Рентгенова снимка - сянка в задния медиастинум, наличие на въздух

При лечение на медиастинит се използва активна хирургична тактика, последвана от интензивна детоксикация, антибактериална и имуностимулираща терапия. Хирургичното лечение се състои в осигуряване на оптимален достъп, експониране на увредената зона, зашиване на руптурата, дрениране на медиастинума и плевралната кухина (при необходимост) и поставяне на гастростомна сонда. Смъртността при остър гноен медиастинит е 20-40%. При дрениране на медиастинума е най-добре да се използва методът на N.N. Kanshin (1973): дренаж на медиастинума с тръбни дренажи, последвано от фракционно изплакване с антисептични разтвори и активна аспирация.

Хроничен медиастинитразделени на асептични и микробни. Асептичните включват идиопатични, постхеморагични, кониотични, ревматични, дисметаболитни. Микробните заболявания се разделят на неспецифични и специфични (сифилитични, туберкулозни, микотични).

Общото за хроничния медиастинит е продуктивният характер на възпалението с развитието на склероза на медиастиналната тъкан.

Идиопатичният медиастинит (фиброзен медиастинит, медиастинална фиброза) е от най-голямо хирургично значение. В локализирана форма този вид медиастинит прилича на тумор или медиастинална киста. В генерализираната форма медиастиналната фиброза се комбинира с ретроперитонеална фиброза, фиброзен тиреоидит и орбитален псевдотумор.

Клиничната картина се определя от степента на компресия на медиастиналните органи. Идентифицирани са следните компартмент синдроми:

1. Синдром на горната празна вена
2. Синдром на компресия на белодробната вена
3. Трахеобронхиален синдром
4. Езофагеален синдром
5. Болков синдром
6. Синдром на нервна компресия

Лечението на хроничния медиастинит е предимно консервативно и симптоматично. Ако се установи причината за медиастинита, нейното отстраняване води до излекуване.

Медиастинални тумори.Всички клинични симптоми на различни медиастинални образувания обикновено се разделят на три основни групи:

1. Симптоми от медиастиналните органи, притиснати от тумора;

2. Съдови симптоми в резултат на компресия на кръвоносните съдове;

3. Неврогенни симптоми, развиващи се поради компресия или поникване на нервни стволове

Синдромът на компресия се проявява като компресия на медиастиналните органи. На първо място, брахиоцефалната и горната вена кава се притискат - синдром на горната вена кава. При по-нататъшен растеж се отбелязва компресия на трахеята и бронхите. Това се проявява с кашлица и задух. Когато хранопроводът е притиснат, преглъщането и преминаването на храната са нарушени. Когато туморът на рецидивиращия нерв е компресиран, нарушения на фонацията, парализа на гласните струни от съответната страна. Когато диафрагмалният нерв е компресиран, парализираната половина на диафрагмата стои високо.

При компресия на граничния симпатиков ствол на синдрома на Horner - пролапс горен клепач, свиване на зеницата, прибиране очна ябълка.

Невроендокринните разстройства се проявяват под формата на увреждане на ставите, нарушения на сърдечния ритъм и нарушения в емоционално-волевата сфера.

Симптомите на туморите са разнообразни. Водещата роля при поставянето на диагнозата, особено при ранни стадиипреди появата на клиничните симптоми, принадлежи компютърна томографияи рентгеновия метод.

Диференциална диагноза на самите медиастинални тумори.

		Местоположение		Съдържание		Злокачествено заболяване	Плътност
Тератома	Най-честият тумор на медиастинума	Преден медиастинум	Значително	Лигавица, мазнини, коса, зачатъци на органи	Бавен		Еластичен
Неврогенен	Второ по честота	Заден медиастинум	Значително	Хомогенна	Бавен			Бухнал
Съединителната тъкан	Трети по честота	Различни, най-често преден медиастинум	различни	Хомогенна	Бавен
Липома, хибернома		различни	различни	Смесена структура	Бавен			Бухнал
Хемангиома, лимфангиома		различни						Бухнал

Тимомите (тумори на тимуса) сами по себе си не се класифицират като тумори на медиастинума, но се разглеждат заедно с тях поради особеностите на локализацията. Те могат да се държат както доброкачествени, така и злокачествени тумори, давайки метастази. Те се развиват или от епителна, или от лимфоидна тъкан на жлезата. Често придружени от развитието на миастения гравис. Злокачественият вариант се среща 2 пъти по-често, обикновено е много тежък и бързо води до смърт на пациента.

Показано е хирургично лечение:

1. при установена диагнозаи съмнение за медиастинален тумор или киста;
2. за остър гноен медиастинит, чужди теламедиастинума, причинявайки болка, хемоптиза или нагнояване в капсулата.

Операцията е противопоказана при:

1. установени далечни метастазикъм други органи или цервикални и аксиларни лимфни възли;
2. компресия на горната празна вена с преход към медиастинума;
3. персистираща парализа на гласните струни при наличие на злокачествен тумор, проявяваща се с дрезгав глас;
4. дисеминация на злокачествен тумор с появата на хеморагичен плеврит;
5. общо взето в тежко състояниепациент със симптоми на кахексия, чернодробно-бъбречна недостатъчност, белодробна и сърдечна недостатъчност.

Трябва да се отбележи, че при избора на силата на звука хирургична интервенцияпри пациенти с рак трябва да се вземат предвид не само моделът на растеж и степента на тумора, но също така общо състояниепациент, възраст, състояние на жизненоважни органи.

хирургия злокачествени туморимедиастинума дава лоши резултати. Болестта на Ходжкин и ретикулосаркомът се повлияват добре от лъчева терапия. При истински медиастинални тумори (тератобластоми, невроми, тумори на съединителната тъкан) лъчелечението е неефективно. Химиотерапевтичните методи за лечение на злокачествени истински тумори на медиастинума също са неефективни.

Гнойният медиастинит изисква спешна хирургична интервенция, тъй като единствения начинспасяване на пациента независимо от тежестта на състоянието му.

За разкриване на предния и задния медиастинум и разположените там органи се използват различни хирургични подходи: а) пълна или частична надлъжна дисекция на гръдната кост; б) напречна дисекция на гръдната кост, при която се отварят и двете плеврални кухини; в) както предният, така и задният медиастинум могат да бъдат отворени през лявата и дясната плеврална кухина; г) диафрагмотомия с и без отваряне коремна кухина; д) отваряне на медиастинума през разрез на шията; е) задният медиастинум може да бъде проникнат екстраплеврално отзад по страничната повърхност на гръбначния стълб с резекция на главите на няколко ребра; ж) медиастинумът може да бъде въведен екстраплеврално след резекция на косталните хрущяли на гръдната кост, а понякога и с частична резекция на гръдната кост.

Рехабилитация. Проверка на работоспособността.

Клиничен преглед на пациенти

За определяне на работоспособността на пациентите се използват общи клинични данни със задължителен подход към всяко изследвано лице. При първичния преглед е необходимо да се вземат предвид клиничните данни, характерът на патологичния процес - заболяване или тумор, възрастта, усложненията от лечението, а при наличие на тумор - евентуални метастази. Обичайно е да получите инвалидност преди да се върнете към професионална работа. При доброкачествени туморислед тях радикално лечениепрогнозата е благоприятна. Прогнозата за злокачествени тумори е лоша. Туморите с мезенхимален произход са склонни към рецидиви, последвани от злокачествено заболяване.

Впоследствие са важни радикалността на лечението и усложненията след лечението. Такива усложнения включват лимфостаза на крайниците, трофични язвислед лъчелечение, нарушения на вентилационната функция на белите дробове.

Контролни въпроси

1. 1. Класификация на заболяванията на медиастинума.
2. 2. Клинични симптомимедиастинални тумори.
3. 3. Методи за диагностика на тумори на медиастинума.
4. 4. Показания и противопоказания за оперативно лечение на тумори и медиастинални кисти.
5. 5. Оперативни достъпив предния и задния медиастинум.
6. 6. Причини за гноен медиастинит.
7. 7. Клиника на гноен медиастинит.
8. 8. Методи за отваряне на язви при медиастинит.
9. 9. Симптоми на разкъсване на хранопровода.

10. Принципи на лечение на руптури на хранопровода.

11. Причини за увреждане на гръдния лимфен канал.

12. Клиника за хилоторакс.

13. Причини за хроничен медиастинит.

14. Класификация на медиастиналните тумори.

Ситуационни задачи

1. Пациент на 24 години е приет с оплаквания от раздразнителност, изпотяване, слабост и сърцебиене. Болен от 2 години. Щитовидната жлеза не е увеличена. Основен обмен +30%. Физикалният преглед на пациента не разкрива патология. При рентгеново изследване се установява заоблено образувание 5х5 см с ясни граници в предния медиастинум на нивото на второ ребро вдясно, белодробната тъкан е прозрачна.

Който допълнителни изследваниянеобходимо да се изясни диагнозата? Каква е вашата тактика при лечение на пациент?

2. Пациент, 32 години. Преди три години внезапно почувствах болка в дясна ръка. Лекуваха я с физиотерапия - болката намаля, но не изчезна напълно. Впоследствие забелязах от дясната страна на врата ключична областплътна, бучка формация. В същото време болката в дясна половиналицето и шията. В същото време забелязах стеснение на дясната палпебрална фисура и липса на изпотяване от дясната страна на лицето.

При прегледа в дясната ключична област се открива плътен, бучков неподвижен тумор и разширение на повърхностния венозен участък на горната половина на тялото отпред. Лека атрофия и намалена мускулна сила на десния рамен пояс и горен крайник. Притъпяване на перкуторния звук над върха на десния бял дроб.

За какъв тумор се сещате? Какви допълнителни изследвания са необходими? Каква е вашата тактика?

3. Пациент, 21 години. Тя се оплака от чувство на натиск в гърдите. Рентгенологично, вдясно, допълнителна сянка е в съседство с горната част на медиастиналната сянка отпред. Външният контур на тази сянка е ясен, вътрешният се слива със сянката на медиастинума.

За каква болест се сещате? Каква е вашата тактика при лечението на пациента?

4. През последните 4 месеца пациентът е развил неясни болки в дясното подребрие, придружени от засилващи се дисфагични промени. При рентгеново изследване в дясно се установява сянка в десния бял дроб, който се намира зад сърцето, с ясни контури около 10см в диаметър. Хранопроводът на това ниво е притиснат, но лигавицата му не е променена. Над компресията има дълго забавяне в хранопровода.

Каква е вашата предполагаема диагноза и тактика?

5. Пациент на 72 г. непосредствено след фиброгастроскопия разви субстернална болка и подуване в областта на шията вдясно.

За какво усложнение се сещате? Какви допълнителни изследвания ще направите за изясняване на диагнозата? Каква е вашата тактика и лечение?

6. Болен 60 години. Преди ден в болницата беше извадена рибена кост на ниво С 7. След което се появи оток в областта на шията, температура до 38°, обилно слюноотделяне, при палпация вдясно започна да се открива инфилтрат 5х2 см, болезнен. Рентгенови признаци на флегмон на шията и разширяване на медиастиналното тяло отгоре.

Каква е вашата диагноза и тактика?

1. За да се изясни диагнозата интраторакална гуша, е необходимо да се извърши следното допълнителни методиизследвания: пневмомедиастинография - за уточняване на локализацията и размера на туморите. Контрастно изследване на хранопровода - за идентифициране на дислокация на медиастиналните органи и изместване на тумори по време на преглъщане. Томографско изследване - за идентифициране на стесняване или избутване на вената от неоплазма; сканиране и радиоизотопно изследване на функцията на щитовидната жлеза с радиоактивен йод. Клиничните прояви на тиреотоксикозата определят показанията за хирургично лечение. Отстраняването на ретростернална гуша на това място е по-малко травматично да се извърши с помощта на цервикален достъп, следвайки препоръките на V. G. Nikolaev за пресичане на стернохиоидния, стернотиреоидния и стерноклеидомастоидния мускул. Ако има подозрение за сливане на гушата с околните тъкани, е възможен трансторакален достъп.

2. Може да се мисли за неврогенен тумор на медиастинума. Заедно с клиничния и неврологичен преглед са необходими рентгенография в директна и странична проекция, томография, пневмомедиастинография, диагностичен пневмоторакс, ангиокардиопулмография. За да се идентифицират нарушенията на симпатикуса нервна системаИзползва се диагностичният тест Linara, базиран на използването на йод и нишесте. Тестът е положителен, ако по време на изпотяване нишестето и йодът реагират, придобивайки кафяв цвят.

Лечение на тумор, причиняващ компресия нервни окончания, хирургически.

3. Може да се мисли за неврогенен тумор на задния медиастинум. Основното при диагностицирането на тумора е да се установи точното му местоположение. Лечението се състои в хирургично отстраняване на тумора.

4. Пациентът има тумор на задния медиастинум. Най-вероятният неврогенен характер. Диагнозата може да се изясни чрез многостранно рентгеново изследване. В същото време е възможно да се идентифицира интересът на съседните власти. Като се има предвид локализацията на болката, най вероятна причина- компресия на диафрагмалния и блуждаещия нерв. Лечението е хирургично, при липса на противопоказания.

5. Може да се мисли за ятрогенна руптура на хранопровода с образуване на цервикален медиастинит. След рентгеново изследване и рентгеноконтрастно изследване на хранопровода е показана спешна операция - отваряне и дрениране на зоната на разкъсване, последвано от саниране на раната.

6. Пациентът има перфорация на хранопровода с последващо образуване на флегмон на шията и гноен медиастинит. Лечението е хирургично отваряне и дренаж на шийния флегмон, гнойна медиастинотомия, последвано от дебридман на раната.

Анатомия

За различни цели (описване на локализацията на патологичния процес, планиране на лъчева терапия или хирургична интервенция) медиастинумът обикновено се разделя на горен и долен етаж; предни, средни и задни участъци.

Горен и долен медиастинум

ДА СЕ горен медиастинумвключват всички анатомични структури, разположени над горния ръб на перикарда; границите на горния медиастинум са горният торакален изход и линията, начертана между ъгъла на гръдната кост и междупрешленен диск Th4-Th5.

Долен медиастинумограничена от горния ръб на перикарда и диафрагмата, от своя страна разделена на предна, средна и задна част.

Преден, среден и заден медиастинум

В зависимост от целите, или само долният етаж, или целият медиастинум се разделя на преден, среден и заден медиастинум.

Преден медиастинумограничена до гръдната кост отпред, перикарда и брахиоцефаличните съдове отзад. Предният медиастинум съдържа тимуса, предните медиастинални лимфни възли и вътрешните млечни артерии и вени.

Среден медиастинумсъдържа сърцето, възходящата аорта и аортната дъга, горната и долната празна вена; брахиоцефални съдове; диафрагмални нерви; трахея, главни бронхи и техните регионални лимфни възли; белодробни артерии и белодробни вени.

Предна граница заден медиастинумса перикарда и трахеята, гърбът е гръбначният стълб. Задният медиастинум съдържа гръдната част на низходящата аорта, хранопровода, блуждаещите нерви, гръдния лимфен канал, азигосните и полуциганските вени и задните медиастинални лимфни възли.

Изображения

Вижте също

Фондация Уикимедия. 2010 г.

Синоними:

Вижте какво е „медиастинум“ в други речници:

Бариера, пречка, която пречи на комуникацията между две страни (Ушаков) Вижте ... Речник на синонимите

Съвременна енциклопедия

В анатомията, частта от гръдната кухина при бозайници и хора, която съдържа сърцето, трахеята и хранопровода. При хората медиастинумът е ограничен отстрани от плевралните торбички (те съдържат белите дробове), отдолу от диафрагмата, отпред от гръдната кост и отзад... ... Голям енциклопедичен речник

МЕДИАСТИНУМ, медиастинум, мн.ч. не, вж. 1. Пространството между гръбначния стълб и гръдната кост, в което се намират сърцето, аортата, бронхите и други органи (анат.). 2. пренасям Бариера, пречка, която пречи на комуникацията между две страни (книга). „...Премахване... ... РечникУшакова

МЕДИАСТИНУМ- МЕДИА, медиастинум (от латински в me dio stans, стоящ в средата), пространството, разположено между дясно и ляво плеврални кухинии ограничена латерално от pleura mediastinalis, дорзално от гръдния отдел на гръбначния стълб от ишите на ребрата... Голяма медицинска енциклопедия

Медиастинум- (анатомичен), част от гръдната кухина при бозайници и хора, в която се намират сърцето, трахеята и хранопровода. При човека медиастинума е ограничен отстрани от плевралните торбички (те съдържат белите дробове), отдолу от диафрагмата, отпред от гръдната кост, отзад... ... Илюстрован енциклопедичен речник

МЕДИИ, I, вж. (специалист.). Мястото в средната част на гръдната кухина, където се намират сърцето, трахеята, хранопровода и нервните стволове. | прил. медиастинален, о, о. Обяснителен речник на Ожегов. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Обяснителен речник на Ожегов

- (медиастинум), средна частГръдната кухина на бозайниците съдържа сърцето с големи съдове, трахеята и хранопровода. Ограничен отпред от гръдната кост, отзад от гръдния кош, отстрани от плеврата и отдолу от диафрагмата; връх, смятан за граница... Биологичен енциклопедичен речник

- (медиастинум) част от плеврата, преминаваща от предната стена на гръдната кухина към гърба и в съседство със страната на всеки бял дроб, с която са обърнати един към друг. Пространството, затворено между тези два слоя на плеврата, се нарича медиастинален... ... Енциклопедия на Брокхаус и Ефрон

I Медиастинум (медиастинум) част от гръдната кухина, ограничена отпред от гръдната кост и отзад от гръбначния стълб. Покрит с интраторакална фасция, отстрани с медиастинална плевра. Отгоре границата на S. е горната апертура на гръдния кош, отдолу е диафрагмата.… … Медицинска енциклопедия

Книги

• Друго съобщение, Виталий Самойлов. Преодоляване на привидно непреодолимата плътност на хипнотичния сън със самодостатъчно вътрешно усилие, отваряне на тъмния медиастинум на помраченото съществуване в сърцето на долината, подготовка за универсалното... електронна книга

• Към какви лекари трябва да се обърнете, ако имате злокачествени новообразувания на предния медиастинум?

Какво представляват злокачествените новообразувания на предния медиастинум?

Злокачествени новообразувания на предния медиастинумв структурата на всички онкологични заболяваниясъставляват 3-7%. Най-често злокачествените новообразувания на предния медиастинум се откриват при хора на възраст 20-40 години, т.е. в най-социално активната част от населението.

Медиастинумсе нарича частта от гръдната кухина, ограничена отпред от гръдната кост, частично от ребрените хрущяли и ретростерналната фасция, отзад от предната повърхност на гръдния кош, шийките на ребрата и превертебралната фасция, а отстрани от слоевете на медиастиналната плевра. Медиастинумът е ограничен отдолу от диафрагмата, а отгоре от конвенционална хоризонтална равнина, прекарана през горния ръб на манубриума на гръдната кост.

Най-удобната схема за разделяне на медиастинума, предложена през 1938 г. от Twining, е две хоризонтални (над и под корените на белите дробове) и две вертикални равнини (пред и зад корените на белите дробове). Следователно в медиастинума могат да се разграничат три отдела (преден, среден и заден) и три етажа (горен, среден и долен).

IN преден отделГорният медиастинум съдържа: тимусната жлеза, горната част на горната куха вена, брахиоцефалните вени, дъгата на аортата и нейните клонове, брахиоцефалния ствол, лявата обща каротидна артерия, лява субклавиална артерия.

В задната част на горния медиастинум се намират: хранопровода, гръдния лимфен канал, стволовете симпатикови нерви, блуждаещи нерви, нервни плексуси на органи и съдове на гръдната кухина, фасции и клетъчни пространства.

В предния медиастинум има: влакна, шпори на интраторакалната фасция, чиито листа съдържат вътрешните млечни съдове, ретростернални лимфни възли и предни медиастинални възли.

В средния отдел на медиастинума се намират: перикардът със затвореното в него сърце и интраперикардните участъци на големите съдове, бифуркацията на трахеята и главните бронхи, белодробните артерии и вени, диафрагмалните нерви с придружаващите ги диафрагмални нерви. перикардни съдове, фасциално-клетъчни образувания и лимфни възли.

В задната част на медиастинума има: низходяща аорта, азигосни и полуцигански вени, стволове на симпатикови нерви, блуждаещи нерви, хранопровод, гръдни лимфни канали, лимфни възли, тъкан с шпори на интраторакалната фасция около органите на медиастинум.

Според отделите и етажите на медиастинума могат да се отбележат определени преференциални локализации на повечето от неговите неоплазми. Така например беше забелязано, че интраторакалната гуша често се намира в горния етаж на медиастинума, особено в предната му част. Тимомите се намират, като правило, в средния преден медиастинум, перикардните кисти и липомите - в долния преден медиастинум. Горният етаж на средния медиастинум е най-честата локализация на тератодермоидите. В средния етаж на средната част на медиастинума най-често се откриват бронхогенни кисти, докато гастроентерогенните кисти се откриват в долния етаж на средната и задната част. Най-честите неоплазми на задния медиастинум по цялата му дължина са неврогенните тумори.

Патогенеза (какво се случва?) при злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Злокачествените новообразувания на медиастинума произхождат от разнородни тъкани и са обединени само от една анатомична граница. Те включват не само истински тумори, но и кисти и тумороподобни образувания с различна локализация, произход и ход. Всички медиастинални неоплазми според техния произход могат да бъдат разделени на следните групи:
1. Първични злокачествени новообразувания на медиастинума.
2. Вторични злокачествени тумори на медиастинума (метастази на злокачествени тумори на органи, разположени извън медиастинума в лимфните възли на медиастинума).
3. Злокачествени тумори на медиастиналните органи (хранопровод, трахея, перикард, торакален лимфен канал).
4. Злокачествени тумори от тъкани, ограничаващи медиастинума (плевра, гръдна кост, диафрагма).

Симптоми на злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Злокачествените новообразувания на медиастинума се срещат предимно в млада и средна възраст (20 - 40 години), еднакво често както при мъже, така и при жени. В хода на заболяването със злокачествени новообразувания на медиастинума може да се разграничи асимптоматичен период и период на изразени клинични прояви. Продължителност безсимптомен периодзависи от местоположението и размера на злокачественото новообразувание, скоростта на растеж, връзката с органите и образуванията на медиастинума. Много често медиастиналните неоплазми са асимптоматични за дълго време и се откриват случайно по време на превантивно рентгеново изследване на гръдния кош.

Клиничните признаци на злокачествени новообразувания на медиастинума се състоят от:
- симптоми на компресия или туморен растеж в съседни органи и тъкани;
- общи прояви на заболяването;
- специфични симптоми, характерни за различни неоплазми;

Повечето чести симптомиса болки, които възникват в резултат на компресия или туморен растеж в нервни стволове или нервни плексуси, което е възможно както при доброкачествени, така и при злокачествени новообразувания на медиастинума. Болката обикновено е лека, локализирана от засегнатата страна и често ирадиира към рамото, шията и интерскапуларната област. Болката с лява локализация често е подобна на болката, причинена от ангина пекторис. Ако се появи болка в костите, трябва да се предположи наличието на метастази. Компресията или покълването на граничния симпатиков ствол от тумор причинява появата на синдром, характеризиращ се с увисване на горния клепач, разширяване на зеницата и прибиране на очната ябълка от засегнатата страна, нарушено изпотяване, промени в местната температура и дермографизъм. Поражението на връщането ларингеален нервпроявява се с дрезгавост на гласа, диафрагмалният нерв - високо стоящ купол на диафрагмата. Компресия гръбначен мозъкводи до дисфункция на гръбначния мозък.

Проява компресионен синдромИма и компресия на големи венозни стволове и на първо място на горната празна вена (синдром на горната празна вена). Проявява се в нарушение на изтичането на венозна кръв от главата и горната половина на тялото: пациентите изпитват шум и тежест в главата, влошени в наклонено положение, болка в гърдите, задух, подуване и цианоза на лицето , горната половина на тялото, подуване на вените на шията и гърдите. Централното венозно налягане се повишава до 300-400 mmH2O. Изкуство. При притискане на трахеята и големите бронхи се появяват кашлица и задух. Притискането на хранопровода може да причини дисфагия, пречка при преминаването на храната.

В по-късните етапи на развитие на неоплазмите се появяват следните симптоми: обща слабост, повишена телесна температура, изпотяване, загуба на тегло, които са характерни за злокачествените тумори. Някои пациенти изпитват прояви на нарушения, свързани с интоксикация на тялото от продукти, секретирани от нарастващи тумори. Те включват артралгичен синдром, напомнящ на ревматоиден полиартрит; болка и подуване на ставите, подуване на меките тъкани на крайниците, ускорена сърдечна честота, неправилен сърдечен ритъм.

Някои медиастинални тумори се характеризират с специфични симптоми. Така, сърбяща кожа, нощното изпотяване е характерно за злокачествените лимфоми (лимфогрануломатоза, лимфоретикулосаркома). С медиастиналните фибросаркоми се развива спонтанно намаляване на нивата на кръвната захар. Симптомите на тиреотоксикозата са характерни за интраторакалната тиреотоксична гуша.

По този начин, Клинични признацинеоплазмите, медиастинума са много разнообразни, но се проявяват в късните стадии на заболяването и не винаги позволяват да се установи точна етиологична и топографско-анатомична диагноза. Важни за диагнозата са рентгенологичните и инструментални методи, особено за разпознаване на ранните стадии на заболяването.

Неврогенни тумори на предния медиастинумса най-често срещаните и представляват около 30% от всички първични медиастинални неоплазми. Те възникват от нервните обвивки (невриноми, неврофиброми, неврогенни саркоми), нервни клетки(симпатогониоми, ганглионевроми, параганглиоми, хемодектоми). Най-често неврогенните тумори се развиват от елементи на граничния ствол и междуребрените нерви, рядко от вагусния и диафрагмалния нерв. Нормална локализацияот тези тумори е задният медиастинум. Много по-рядко неврогенните тумори се локализират в предния и средния медиастинум.

Ретикулосаркома, дифузен и нодуларен лимфосарком(гигантофоликуларен лимфом) се наричат ​​още "злокачествени лимфоми". Тези неоплазми са злокачествени тумори на лимфоретикуларната тъкан, засягат най-често хора в млада и средна възраст. Туморът първоначално се развива в един или повече лимфни възли, последвано от разпространение в съседни възли. Генерализиране настъпва рано. В допълнение към лимфните възли, метастатичният туморен процес обхваща черния дроб, костния мозък, далака, кожата, белите дробове и други органи. Заболяването прогресира по-бавно при медуларната форма на лимфосаркома (гигантофоликуларен лимфом).

Лимфогрануломатоза (болест на Ходжкин)обикновено има по-доброкачествен ход от злокачествените лимфоми. В 15-30% от случаите в I стадий на развитие на заболяването, първичен локална лезиямедиастинални лимфни възли. Заболяването е по-често във възрастта 20-45 години. Клиничната картина се характеризира с неравномерен вълнообразен ход. Появяват се слабост, изпотяване, периодично повишаване на телесната температура, болка в гърдите. Но сърбежът на кожата, уголемяването на черния дроб и далака, промените в кръвта и костния мозък, характерни за лимфогрануломатозата, често липсват на този етап. Първичната лимфогрануломатоза на медиастинума може да бъде безсимптомна за дълго време, с увеличаване на медиастиналните лимфни възли за дълго времеможе да остане единственото проявление на процеса.

При медиастинални лимфомиНай-често се засягат лимфните възли на предната и предната горна част на медиастинума и корените на белите дробове.

Диференциална диагноза се извършва с първична туберкулоза, саркоидоза и вторични злокачествени тумори на медиастинума. Тестът за радиация може да бъде полезен при диагностицирането, тъй като злокачествените лимфоми в повечето случаи са чувствителни към лъчева терапия (симптомът на "топещия се сняг"). Окончателна диагнозасе установява чрез морфологично изследване на материала, получен от биопсия на неоплазмата.

Диагностика на злокачествени новообразувания на преден медиастинум

Основният метод за диагностициране на злокачествени новообразувания на медиастинума е рентгеновото изследване. Използването на комплексно рентгеново изследване позволява в повечето случаи да се определи локализацията на патологичното образувание – медиастинума или съседни органи и тъкани (бели дробове, диафрагма, гръдна стена) и степента на разпространение на процеса.

Към задължително Рентгенови методиИзследванията на пациент с тумор на медиастинума включват: - флуороскопия, рентгенография и томография на гръден кош, контрастно изследване на хранопровода.

Флуороскопията позволява да се идентифицира "патологична сянка", да се получи представа за нейното местоположение, форма, размер, подвижност, интензивност, контури и да се установи липсата или наличието на пулсация на стените му. В някои случаи може да се прецени връзката между идентифицираната сянка и близките органи (сърце, аорта, диафрагма). Уточняване на локализацията на тумора в до голяма степенви позволява да предопределите неговия характер.

За изясняване на данните, получени по време на флуороскопия, се извършва радиография. В същото време се изяснява структурата на потъмняването, неговите контури и връзката на неоплазмата със съседните органи и тъкани. Контрастирането на хранопровода помага да се оцени състоянието му и да се определи степента на изместване или растеж на медиастинален тумор.

Ендоскопските методи на изследване се използват широко при диагностицирането на тумори на медиастинума. Бронхоскопията се използва за изключване на бронхогенна локализация на тумор или киста, както и за установяване дали злокачествен тумор е проникнал в медиастинума на трахеята и големите бронхи. По време на това изследване е възможно да се извърши трансбронхиална или транстрахеална пункционна биопсия на медиастинални образувания, локализирани в областта на трахеалната бифуркация. В някои случаи медиастиноскопията и видеоторакоскопията, при които биопсията се извършва под визуален контрол, се оказват много информативни. Вземане на материал за хистологично или цитологично изследваневъзможно е и с трансторакална пункция или аспирационна биопсия под рентгенов контрол.

Ако има увеличени лимфни възли в супраклавикуларните области, те се биопсират, което позволява да се определят техните метастатични лезии или да се установи системно заболяване (саркоидоза, лимфогрануломатоза и др.). Ако се подозира медиастинална гуша, сканирайте областта на шията и гръдния кош след инжектиране радиоактивен йод. При наличие на компресионен синдром се измерва централното венозно налягане.

Пациентите с тумори на медиастинума се подлагат на общи и биохимичен анализкръв, реакция на Васерман (за изключване на сифилитичен характер на образуването), реакция с туберкулинов антиген. При съмнение за ехинококоза е показано определяне на реакцията на латексаглутинация с ехинококов антиген. Промените в морфологичния състав на периферната кръв се откриват главно при злокачествени тумори (анемия, левкоцитоза, лимфопения, повишена ESR), възпалителни и системни заболявания. Ако има съмнение за системни заболявания (левкемия, лимфогрануломатоза, ретикулосаркоматоза и др.), Както и незрели неврогенни тумори, се извършва пункция на костен мозък с изследване на миелограма.

Лечение на злокачествени новообразувания на предния медиастинум

Лечение на злокачествени новообразувания на медиастинума- оперативен. Отстраняването на тумори и медиастинални кисти трябва да се извърши възможно най-рано, тъй като това е предотвратяването на тяхното злокачествено заболяване или развитието на компресионен синдром. Единствените изключения могат да бъдат малки липоми и целомични кисти на перикарда при липса на клинични прояви и тенденция към тяхното увеличаване. Лечението на злокачествени тумори на медиастинума изисква във всеки конкретен случай индивидуален подход. Обикновено се основава на хирургическа интервенция.

Използването на лъчева и химиотерапия е показано при повечето злокачествени тумори на медиастинума, но във всеки конкретен случай техният характер и съдържание се определят от биологичните и морфологични особености туморен процес, неговото разпространение. Лъчетерапията и химиотерапията се използват в комбинация с хирургично лечение, и независимо. По правило консервативните методи са в основата на лечението на напредналите стадии на туморния процес, когато радикалната хирургия е невъзможна, както и на медиастиналните лимфоми. Хирургичното лечение на тези тумори е оправдано само в ранните стадии на заболяването, когато процесът засяга локално определена група лимфни възли, което в практиката не е толкова често. През последните години беше предложена и успешно използвана техниката на видеоторакоскопия. Този метод позволява не само да се визуализират и документират тумори на медиастинума, но и да се отстранят с помощта на торакоскопски инструменти, причинявайки минимална хирургична травма на пациентите. Получените резултати показват високата ефективност на този метод на лечение и възможността за провеждане на интервенция дори при пациенти с тежка съпътстващи заболяванияи ниски функционални резерви.

Предната част на медиастинума заема тимус(жлеза тимус). Функционира и се изразява при деца по-млада възраст. Състои се от два лоба, покрива отпред не само големите съдове на медиастинума, но се простира до сърцето, до шията и отстрани, приближавайки се до корените на белите дробове. С възрастта жлезата атрофира. При възрастен той е представен от плоча от съединителна тъкан с мастни включвания. Тимусната жлеза се кръвоснабдява главно от клоновете на вътрешния гръдна артерия.

Ориз. 119. Топография на преден медиастинум след отлепване на двете плеврални торбички. 1 - а. carotis communis sinistra; 2 - а. субклавия синистра; 3 - ключица; 4 - ребро; 5 - v. brachiocephalica sinistra; 6 - arcus aortae; 7 - а. pulmonalis sinistra; 8 - truncus pulmonalis (облекчение); 9 - ляв бронх; 10, 18 - n. phrenicus и a. pericardiacophrenica; 11 - ляво ухо на сърцето (релеф); 12 - лява плеврална торбичка; 13 - перикард; 14 - преплеврална (параплеврална) тъкан; 15 - е. endothoracica; 16 - дясна плеврална торбичка; 17 - дясно ухо на сърцето (облекчение); 19 - v. cava superior; 20 - v. brachiocephalica dextra; 21 - тимусната жлеза; 22 - truncus brachiocephalicus.

Сърдечно-съдовият комплекс практически заема цялата останала част от предния медиастинум. Големите съдове лежат отгоре, а сърцето отдолу. Както сърцето, така и кръвоносните съдове са заобиколени на известно разстояние от сърдечната мембрана.

перикард(перикард) е третата серозна торбичка на гръдната кухина. Състои се от повърхностен слой (перикард) и дълбок висцерален слой (епикард). Преходът на един лист към друг става по кухите вени, възходящата аорта, белодробна артерия, белодробните вени и по задната стена на лявото предсърдие. Епикардът е здраво прикрепен към сърдечния мускул и съдовете, които подпомага. Кухината на сърдечната мембрана съдържа малко количество течност и има заливи или синуси. Напречният синус на перикарда (sinus transversus pericardii) се намира зад възходящата аорта и белодробната артерия. Входът към него отдясно се отваря с абдукция отдясно и отзад на горната празна вена и отляво и отпред на аортата, а входът отляво е разположен отляво и отзад на белодробната артерия. Наличието на синус позволява аортата и белодробната артерия да бъдат заобиколени отзад. Наклоненият синус на перикарда (sinus obliquus pericardii) се намира зад лявото предсърдие, странично ограничен от прехода на перикарда към епикарда на белодробните вени, върхът достига десния клон на белодробната артерия. Надолу синусът е отворен. Задната стена на наклонения синус е перикардът, съседен на хранопровода и низходящата аорта. Този синус може да бъде място, където се натрупва гной и е трудно да се оттича. Предно-долният синус (sinus anterior inferior pericardii) се намира в точката на прехода на предната стена на перикарда към долната. Този синус е мястото, където се събира най-голямото числотечности за излив перикардит и кръв за рани.

Сърдечната торбичка се кръвоснабдява от a. pericardiacophrenica, произлизаща от вътрешната млечна артерия на нивото на първото междуребрие и перикардните клонове на аортата. Дезоксигенирана кръвчрез vv. pericardiacae се влива в системата на горната празна вена. Сърдечната мембрана се инервира от клоновете на торако-абдоминалния, блуждаещия и симпатиковия нерв.

сърце(кор) - кух мускулен орган, състоящ се от дясна, венозна, половина и лява - артериална. Всяка половина се състои от атриум и вентрикул.

Границите на сърцето, проектирани върху предната стена на гръдния кош, са както следва: горната минава на нивото на хрущяла на третото ребро, дясната граница следва извивка, изпъкнала вдясно от гръдната кост с 1,5- 2,5 см и се простира от горния ръб на хрущяла на третото ребро до долния ръб на хрущяла на 5-то ребро, лявата граница също минава по крива, разширяваща се значително вляво от гръдната кост и на върха на сърце, недостигащо само на 1 cm до средноключичната линия и преминаващо от хрущяла на 3-то ребро до петото междуребрие, долната граница се проектира, следвайки наклонено през основата на мечовидния процес. Връхният удар на сърцето се определя в петото ляво междуребрие на 1,5 cm медиално от средноключичната линия. Проектиран върху предната стена на гръдния кош дясно предсърдие, дясна камера и лява камера под формата на тясна ивица. Лявото предсърдие, малка част от лявата камера и дясното предсърдие са обърнати към задния медиастинум. В съседство с диафрагмата са лявата камера, малка част от дясната камера и дясното предсърдие.

Сърцето се кръвоснабдява от две артерии, започващи в началната част на аортата. Лявата сърдечна артерия (a. coronaria sinistra) по границата между лявото предсърдие и вентрикула се насочва към задната повърхност на сърцето, където анастомозира с дясната артерия на сърцето. Отивайки под лявото ухо, тя дава надолу предната интервентрикуларна артерия, разположена в съответствие със сърдечната преграда. Дясната артерия на сърцето (a. coronaria dextra) следва хода на лявата артерия, но следва в обратна посока. Вените на сърцето придружават артериите. Сливайки се, те образуват коронарния синус, който се влива в дясното предсърдие.

Лимфните съдове на сърцето са представени от три мрежи, свързани с ендокарда, миокарда и перикарда. Лимфата от сърцето се влива в възлите на бифуркацията на трахеята и горната предна част на медиастинума.

Инервацията на сърцето се осъществява от клоновете на блуждаещия и симпатиковия нерв и в по-малка степен от клоновете на диафрагмалните нерви. От разклоненията на тези нерви се образува аортно-сърдечният плексус и върху самото сърце се образуват екстракардиалните плексуси, а от техните клонове се образуват интракардиалните плексуси.

В горната част на предния медиастинум, зад тимусната жлеза, има големи съдове, принадлежащи към сърдечно-съдовия комплекс.

Горна куха вена(v. cava superior) се образува от сливането на дясната и лявата брахиоцефални вени срещу субстерналната област на хрущяла на първото ребро вдясно и следва надолу по протежение на гръдната кост. На нивото на хрущяла на третото ребро вената се влива в дясното предсърдие. Дължината на празната вена е 4-5 см. Съдът отдясно и отпред е облицован с плеврата на медиастинума. Долен участъктя е покрита от епикарда и е достъпна от кухината на сърдечната мембрана. от дясна стенавени до нивото на второто ребро, докато вената навлезе в перикардната кухина, преминава десният диафрагмен нерв. Близо до атриума, на задната стена на горната празна вена, на нивото на IV гръден прешлен, се отваря устието на азиговата вена (v. azygos).

Брахиоцефални вени(vv. brachiocephalicae) се образуват от сливането на югуларните и субклавиалните вени зад стерноклавикуларната става на съответната страна. Оттук дясната вена се спуска почти вертикално надолу с къс ствол. Лявата вена следва косо надолу и надясно, покривайки отпред съдовете, излизащи от аортната дъга. Намира се зад манубриума на гръдната кост и тъканта на тимусната жлеза, пресичайки медиастинума. Vv се влива в брахиоцефаличните вени. thymicae, thoracicae interna, thyreoideae inferior.

Възходяща аорта(aorta ascendens) излиза от лявата камера на височината на третото междуребрие на левия ръб на гръдната кост. Той, огъвайки се в дъга напред и надясно, се издига до нивото на закрепване на хрущяла на второто дясно ребро, където се превръща в дъга. Дължината на възходящата аорта е 5-6 см. В началната част тя има луковично разширение, откъдето излизат артериите на сърцето. Възходящата аорта отдясно, отпред и частично отзад, е обвита в епикарда и е в съседство с кухината на сърдечната торбичка. Вдясно от аортата е горната празна вена, отделена от нея чрез празнина в кухината на сърдечната мембрана, водеща до напречния синус. Белодробната артерия е в съседство с аортата отпред и отляво. Зад него е напречният синус на сърдечната камера, а над него е десният клон на белодробната артерия и десният бронх.

Аортна дъга(arcus aortae) се издига до нивото на първото междуребрие и следва през медиастинума назад и наляво, насочвайки се към лявата страна на IV гръден прешлен, където преминава в низходящата аорта. Задната половина на лявата повърхност на аортата е облицована с плевра. В предните участъци между съда и плеврата се вклинява слой от влакна. Горната празна вена е в съседство с дъгата вдясно. Зад и вдясно от него са трахеята и хранопроводът. Под дъгата на аортата се намира мястото, където белодробната артерия се разделя на клонове и малко по-назад, левият бронх и лигаментумът артериозус (облитериран дуктус артериозус). Отляво аортната дъга се пресича от левия диафрагмен и вагусов нерв.

Брахиоцефалният, левият общ каротиден и субклавиален клон се простират от аортната дъга отдясно наляво. лява артерия. Брахиоцефалната артерия (truncus brachiocephalicus) започва отляво на средната линия на тялото и следователно, докато се издига, едновременно се отклонява надясно. Достигайки нивото на стерноклавикуларната става, съдът се разделя на дясната обща каротидна и субклавиална артерия. Брахиоцефалната артерия минава пред трахеята, пресичайки я косо. Плеврата на медиастинума е в съседство с съда отдясно, лявата брахиоцефална вена го пресича отпред, а лявата обща каротидна артерия е разположена отляво. Лявата обща каротидна артерия се изкачва по шията и преминава отляво на трахеята. Съдът е отделен от левия плеврален сак с малък слой влакна. Още по-вляво и по-близо до гръбначния стълб, лявата субклавиална артерия се отклонява от аортата. Издига се нагоре и се простира в дъга над първото ребро. Артерията преминава отляво на хранопровода и отдясно влиза в контакт с плеврата на медиастинума. Дъгата му следва пред купола на плеврата.