Клинични характеристики на инфекциозна мононуклеоза. Лечение на инфекциозна мононуклеоза
Инфекциозна мононуклеоза - остро антропонозно вирусно инфекциозно заболяване с треска, увреждане на орофаринкса, лимфни възли, черен дроб и далак и специфични промени в хемограмата.
Кратки исторически сведения
Клиничните прояви на заболяването са описани за първи път от N.F. Филатов ("Болестта на Филатов", 1885) и Е. Пфайфер (1889). Промените в хемограмата са изследвани от много изследователи (Bernet J., 1909; Tidy G. et al., 1923; Schwartz E., 1929 и др.). В съответствие с тези характерни промени американските учени Т. Спрунт и Ф. Еванс нарекоха заболяването инфекциозна мононуклеоза. Патогенът е изолиран за първи път от английския патолог M.A. Епщайн и канадският вирусолог И. Бар от клетките на лимфома на Бъркит (1964). По-късно вирусът е наречен вирус на Епщайн-Бар.
Етиология
Причинителят е ДНК геномен вирус от рода Лимфокриптовирусподсемейства Gammaherpesvirinaeсемейства Herpesviridae.Вирусът е способен да се репликира, включително в В-лимфоцити; за разлика от други херпесни вируси, той не причинява клетъчна смърт, а напротив, активира тяхната пролиферация. Вирионите включват специфични антигени: капсидни (VCA), ядрени (EBNA), ранни (EA) и мембранни (MA) антигени. Всеки от тях се образува в определена последователност и индуцира синтеза на съответните антитела. В кръвта на пациенти с инфекциозна мононуклеоза първо се появяват антитела към капсидния антиген, а по-късно се произвеждат антитела към ЕА и МА. Патогенът не е стабилен във външната среда и бързо умира, когато изсъхне, под въздействието на висока температура и дезинфектанти.
Инфекциозната мононуклеоза е само една форма на инфекция с вируса Epstein-Barr, който също причинява лимфом на Бъркит и назофарингеален карцином. Неговата роля в патогенезата на редица други патологични състояния не е достатъчно проучена.
Епидемиология
Резервоар и източник на инфекция- лице с манифестна или изтрита форма на заболяването, както и носител на патогена. Заразените индивиди отделят вируса от последните дни на инкубация и в продължение на 6-18 месеца след първоначалната инфекция. В тампони от орофаринкса в 15-25% от серопозитивни здрави хоравирусът също се открива. Епидемичният процес се поддържа от хора, които преди това са имали инфекция и дълго време секретират патогена в слюнката си.
Предавателен механизъм -аерозол, предавателен път- във въздуха. Много често вирусът се отделя в слюнката, така че заразяването е възможно чрез контакт (целувка, полов акт, чрез ръце, играчки и предмети от бита). Инфекцията може да се предаде чрез кръвопреливане, както и по време на раждане.
Естествена чувствителност на хоратависока, но лека и изтрити формизаболявания. Наличието на вроден пасивен имунитет може да се докаже от изключително ниската заболеваемост при децата през първата година от живота. Имунодефицитните състояния допринасят за генерализирането на инфекцията.
Основни епидемиологични признаци.Заболяването е широко разпространено; Регистрирани са предимно спорадични случаи, понякога малки огнища. Полиморфизмът на клиничната картина и доста честите трудности при диагностицирането на заболяването дават основание да се смята, че нивото на официално регистрираната заболеваемост в Украйна не отразява истинската степен на разпространение на инфекцията. Тийнейджърите най-често се разболяват, при момичетата максималната честота се регистрира на 14-16 години, при момчетата - на 16-18 години. Поради това инфекциозната мононуклеоза понякога се нарича още "болест на студентите". Хората над 40-годишна възраст рядко се разболяват, но при ХИВ-инфектирани хора е възможно повторно активиране на латентна инфекция на всяка възраст. При заразяване в ранна детска възраст първична инфекцияпостъпва във формата респираторно заболяване, в по-напреднала възраст - безсимптомно. До 30-35-годишна възраст повечето хора имат антитела срещу вируса на инфекциозната мононуклеоза в кръвта си, така че клинично изразените форми рядко се срещат сред възрастните. Заболяванията се регистрират през цялата година, малко по-рядко през летните месеци. Инфекцията се улеснява от пренаселеността, споделянето на общо бельо, посуда и близки контакти в домакинството.
Патогенеза
Проникване на вируса в горните секции респираторен трактводи до увреждане на епитела и лимфоидната тъкан на орофаринкса и назофаринкса. Отбелязва се подуване на лигавицата, увеличение на сливиците и регионалните лимфни възли. С последваща виремия, патогенът нахлува в В-лимфоцитите; намирайки се в тяхната цитоплазма, той се разпространява в цялото тяло. Разпространението на вируса води до системна хиперплазия на лимфоидната и ретикуларната тъкан, поради което в периферната кръв се появяват атипични мононуклеарни клетки. Развива се лимфаденопатия, подуване на лигавицата на носната раковина и орофаринкса, черният дроб и далакът се увеличават. Хистологично се открива хиперплазия на лимфоретикуларна тъкан във всички органи, лимфоцитна перипортална инфилтрация на черния дроб с леки дегенеративни промени в хепатоцитите.
Репликацията на вируса в В-лимфоцитите стимулира тяхната активна пролиферация и диференциация в плазмоцити. Последните отделят имуноглобулини с ниска специфичност. В същото време, по време на острия период на заболяването, броят и активността на Т-лимфоцитите се увеличават. Супресорните Т клетки инхибират пролиферацията и диференциацията на В лимфоцитите. Цитотоксични Т-лимфоцитиунищожавам заразен с вирусклетки, разпознаващи индуцирани от мембранен вирус антигени. Вирусът обаче остава в тялото и продължава да съществува през целия следващ живот, причинявайки хроничен ход на заболяването с реактивиране на инфекцията, когато имунитетът намалява.
Тежестта на имунологичните реакции по време на инфекциозната мононуклеоза ни позволява да я считаме за заболяване имунна система, поради което се класифицира като група заболявания от комплекса, свързан със СПИН.
Инкубационен период варира от 5 дни до 1,5 месеца. Може да има продромален период без специфични симптоми. В тези случаи заболяването се развива постепенно: в рамките на няколко дни субфебрилна телесна температура, неразположение, слабост, повишена умора, катарални явления в горните дихателни пътища - назална конгестия, хиперемия на лигавицата на орофаринкса, уголемяване и хиперемия на сливиците се наблюдават.
При остро начало на заболяването телесната температура бързо се повишава до високи нива. Пациентите се оплакват от главоболие, болки в гърлото при преглъщане, втрисане, повишено изпотяване, болки в тялото. В бъдеще температурната крива може да бъде различна; Продължителността на треската варира от няколко дни до 1 месец или повече.
До края на първата седмица заболяването се развива период на разгара на заболяването.Характеризира се с появата на всички основни клинични синдроми: общи токсични явления, тонзилит, лимфаденопатия, хепатолиенален синдром. Здравето на пациента се влошава, отбелязват се висока телесна температура, втрисане, главоболие и болки в тялото. Може да се появи назална конгестия със затруднено назално дишане и назален глас. Лезиите на фаринкса се проявяват чрез увеличаване на болката в гърлото, развитието на болка в гърлото в катарална, улцерозно-некротична, фоликуларна или мембранна форма. Хиперемията на лигавицата не е ясно изразена, върху сливиците се появяват рехави жълтеникави плаки, които лесно се отстраняват. В някои случаи плаките могат да наподобяват дифтерия. На лигавицата на мекото небце могат да се появят хеморагични елементи, задната стена на фаринкса е рязко хиперемирана, рехава, гранулирана, с хиперпластични фоликули.
Още от първите дни се развива лимфаденопатия. Във всички области, достъпни за палпиране, могат да се открият увеличени лимфни възли; Техните лезии се характеризират със симетрия. Най-често при мононуклеоза се увеличават тилните, субмандибуларните и особено задните цервикални лимфни възли от двете страни по протежение на стерноклеидомастоидните мускули. Лимфните възли са уплътнени, подвижни, безболезнени или леко болезнени при палпация. Размерите им варират от грахово зърно до орех. Подкожната тъкан около лимфните възли може да бъде подута в някои случаи.
При повечето пациенти в разгара на заболяването се отбелязва увеличение на черния дроб и далака. В някои случаи се развива иктеричен синдром: диспептичните симптоми се засилват (намален апетит, гадене), урината потъмнява, иктерът се появява в склерата и кожата, съдържанието на билирубин в кръвния серум се увеличава и активността на аминотрансферазата се повишава.
Понякога се появява екзантема с макулопапулозен характер. Няма специфична локализация, не е придружено от сърбеж и бързо изчезва без лечение, без да оставя промени по кожата.
Следва периодът на разгара на заболяването, който продължава средно 2-3 седмици период на възстановяване.Благосъстоянието на пациента се подобрява, телесната температура се нормализира, болките в гърлото и хепатолиеналният синдром постепенно изчезват. Впоследствие размерът на лимфните възли се нормализира. Продължителността на периода на възстановяване понякога варира от човек на човек субфебрилна температуратела и лимфаденопатия продължават няколко седмици.
Заболяването може да продължи дълго време, с редуване на периоди на обостряне и ремисия, поради което общата му продължителност може да продължи до 1,5 години.
Инфекциозната мононуклеоза е остро инфекциозно-възпалително заболяване с вирусна етиология, причинено от Вирус на Епщайн-Барили цитомегаловирус. Острата мононуклеоза се характеризира с поява на треска, тонзилит, фарингит, генерализирана лимфаденопатия, хепатолиенален синдром, както и специфични промени в кръвните изследвания (появата на атипични мононуклеарни клетки в кръвта е специфична за мононуклеозата).
Вирусната мононуклеоза е остро заболяване, хроничното му протичане е изключително рядко. Заболяването се среща предимно при деца и юноши. Инфекциозната мононуклеоза практически не се среща при възрастни, тъй като развитието на заболяването изисква първичен контакт с вируса на Epstein-Barr или цитомегаловируса.
Тъй като херпесните вируси могат да персистират в кръвта за цял живот при възрастни, както и при деца, които са имали инфекциозна мононуклеоза, е възможно повторно активиране на вируса, т.е. рецидив на хронично носителство на Epstein-Barr или цитомегало. вирусна инфекцияс подобни клинични симптоми. Реактивирането на вируса е възможно на фона на благоприятни условия за него: намален имунитет след други инфекциозни заболявания, тежка хипотермия и др.
Вирусната мононуклеоза при деца се развива, когато вирусът на Epstein-Barr или цитомегаловирусът за първи път навлезе в тялото на бебето. Инфекциозната мононуклеоза при децата най-често се проявява на възраст между 3 и 6 години. Вторият пик на заболеваемост настъпва: за момичета - на четиринадесет до шестнадесет години, за момчета - на шестнадесет до осемнадесет години.
Причинителите на мононуклеозата се класифицират като херпесни вируси. Вирусът на Epstein-Barr (EBV - човешки херпесвирус тип 4) е гамахерпесен вирус, а цитомегаловирусът (CMV, HCMV - човешки херпесен вирус тип 5) е бетахерпесен вирус.
Изключително рядко инфекциозна мононуклеоза може да се развие при първоначален контакт с херпесен вирус тип 6 или аденовирус.
Как се предава мононуклеозата?
Инфекциозната мононуклеоза се нарича още моноцитен тонзилит, жлезиста треска, болест на Филатов или болест на "целувката". Заболяването се предава по въздушно-капков път (по-често) или чрез контакт чрез слюнка (по-рядко).
Заболяването е по-малко заразно, тъй като много пациенти с добър имунитет, страдат от заболяването в леки форми, смятайки, че това е обикновен тонзилит (възпаление на сливиците).
Трябва да се отбележи, че леките форми могат да имат неспецифични, изтрити симптоми и ин в редки случаи- да са безсимптомни, така че някои пациенти не знаят дали са имали мононуклеоза или не.
Можете да се заразите не само от пациент с остра мононуклеоза, но и от хроничен носител на вируса Epstein-Barr или цитомегаловирус. Чувствителността към вируса не зависи от възрастта, но вероятността от развитие на мононуклеоза е по-висока поради намален имунитет, след хипотермия или прегряване, стрес и др.
Входните точки на инфекцията са лигавиците на орофаринкса и горните дихателни пътища (горните дихателни пътища). Впоследствие вирусът се разпространява лимфогенно в цялата лимфна система, достигайки регионалните лимфни възли и органите на ретикулоендотелната система (черен дроб и далак).
Видове, класификация на мононуклеоза
Няма единна класификация на болестта. Мононуклеозата може да се класифицира по:
- етиология (причинена от вирус на Epstein-Barr, цитомегаловирус);
- тип (типични или атипични форми с лек или асимптоматичен ход);
- тежестта на заболяването (лека, умерена и тежка);
- естеството на курса и наличието на усложнения (гладки или негладки).
Неспокойният ход на инфекциозната мононуклеоза се разделя на:
- сложно, придружено от добавяне на вторична бактериална флора;
- усложнени от обостряне на други хронични заболявания;
- рецидивиращ.
Според продължителността на заболяването инфекциозната мононуклеоза се разделя на остра (с продължителност до три месеца), продължителна (от три до шест месеца) и хронична (тази диагноза е рядка, главно при пациенти с имунодефицитни състоянияи се прилага, ако симптомите на заболяването продължават повече от шест месеца).
Рецидив на остра мононуклеоза е повторната поява на симптомите на заболяването в рамките на един месец след инфекцията.
Също така е възможен рецидив на хронично носителство на EPV или CMV.
Възможно ли е отново да се разболеем от мононуклеоза?
Хората не се разболяват отново от инфекциозна мононуклеоза. Заболяването се развива, когато вирусът за първи път навлезе в тялото. След инфекция се формира стабилен имунитет.
Въпреки това, като се има предвид, че херпесните вируси остават в кръвта за цял живот, когато възникнат благоприятни условия (намален имунитет, стрес, хипотермия), е възможно активиране на вируса. В такава ситуация има рецидив на хронично носителство на херпесни вируси (EPV или CMV).
При пациенти с имунна недостатъчност симптомите на рецидив могат напълно да повторят симптомите на остра мононуклеоза.
Мононуклеоза при възрастни
Инфекциозната мононуклеоза обикновено не се среща при възрастни. В по-голямата част от случаите заболяването се предава в детството. В бъдеще могат да възникнат рецидиви на хронично носителство на вируса. Симптомите на мононуклеоза при възрастни не се различават от симптомите при деца.
Последици от мононуклеоза при деца
По правило инфекциозната мононуклеоза преминава лесно и без никакви усложнения. В някои случаи заболяването може да бъде леко или безсимптомно.
Дори при умерени и тежко протичане, с навременен достъп до болницата и спазване на предписания режим ( почивка на леглои диета), както и лекарствена терапия, заболяването е с благоприятен изход и не предизвиква усложнения.
Все пак трябва да се отбележи, че усложненията на заболяването са редки, но тежки. Възможно е развитие на автоимунна хемолитична анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, обструкция на дихателните пътища (поради изразено увеличение на лимфните възли), енцефалит и руптура на далака.
Как се развива заболяването?
След като вирусите EPB и CMV навлязат в орофаринкса, те започват активно да се размножават. Единствените клетки в човешкото тялоВ-лимфоцитите имат специфични рецептори за тези вируси. В острия период на заболяването съдържанието на вирусни антигени може да се наблюдава в повече от двадесет процента от В-лимфоцитите в кръвта.
След затихване на острите инфекциозни и възпалителни процеси вирусите могат да бъдат открити само в единични В-лимфоцитни клетки и епитела, покриващ назофаринкса.
Трябва да се отбележи, че някои клетки, увредени от EPV или CMV, умират, в резултат на което вирусът се освобождава и продължава да заразява нови клетки. Това води до разрушаване както на клетъчния, така и на хуморалния имунни реакциии може да доведе до прикрепване на вторичен бактериален компонент.
Основен клинични симптомиинфекциозната мононуклеоза се свързва със способността на вирусите EPB и CMV да инфектират лимфоидните и ретикуларните тъкани. Клинично това се проявява с генерализирана лимфаденопатия и хепатолиенален синдром (увеличен черен дроб и далак).
Появата на атипични вироцити (мононуклеарни клетки) в кръвта на пациента се причинява от повишена митотична активност на лимфоидни и ретикуларни тъкани в отговор на остра вирусна инфекция. Атипичните вироцити са способни да синтезират специфични хетерофилни антитела срещу вируса.
След прекарана мононуклеоза се формира стабилен имунитет. Вирусът EPB или CMV остава в кръвта за цял живот, като е в латентно, инактивирано състояние.
При повторен контакт с вируса или когато възникнат благоприятни условия за неговото повторно активиране, се наблюдава само повишаване на титъра на специфични антитела в кръвта.
Клинично обострянето на хроничното носителство може да се прояви със симптоми, подобни на острата мононуклеоза, но в по-лека форма.
Диагностика на мононуклеоза
Кръвните тестове за мононуклеоза при деца показват наличието на:
- левкопения или умерена левкоцитоза;
- лимфомоноцитоза;
- неутропения;
- моноцитоза;
- атипични мононуклеарни клетки.
Биохимията на кръвта може да покаже хипербилирубинемия и лека хиперензимия.
При извършване на полимеразна верижна реакция в кръвта на пациента се открива вирусна ДНК (EPB или CMV).
Специфичните антитела и индексът на вирусната активност се оценяват с помощта на серологичен анализкръв (IgM, IgG).
При ултразвук на органи коремна кухинахарактеризиращ се с увеличаване на мезентериалните лимфни възли, черния дроб и далака.
Мононуклеоза при деца - симптоми и лечение
Типичните форми на мононуклеоза са придружени от развитието на:
- синдром на тежка интоксикация;
- продължителна треска;
- системна лимфаденопатия;
- хепатомегалия;
- спленомегалия;
- аденоидит;
- специфични хематологични промени;
- синдром на екзантема (може да се появи обрив с мононуклеоза след прием на ампицилин или амоксицилин).
Инкубационният период на мононуклеозата варира от четири до петнадесет дни (обикновено около седмица). Заболяването се характеризира с остро начало с развитие на фебрилни и остри синдроми на интоксикация.
Треската достига максималната си тежест към втория до четвъртия ден от заболяването. Температурата може да достигне 40 градуса, пациентите се оплакват от летаргия, болки в мускулите и ставите, втрисане и гадене. Треската обикновено има вълнообразен ход и продължава от 1 до три седмици.
Впоследствие се появяват оплаквания от болки в гърлото, които се засилват при преглъщане и назална конгестия, свързана с увеличени аденоиди поради увреждане на лимфоидната и ретикуларната тъкан от вируса. Много родители отбелязват, че детето започва да хърка в съня си.
Развитието на тонзилит може да се наблюдава както от първия ден, така и от петия до седмия ден на заболяването. При инфекциозна мононуклеоза се отбелязва появата на катарален, лакунарен или улцеративен некротичен тонзилит. Последните два типа са типични за свързване на вторичен бактериална инфекция(бета-гамолитичен стрептокок, пневмокок и др.).
Най-специфичният признак на мононуклеозата е лимфаденопатията. По правило е характерно увеличение на субмандибуларните, цервикалните и тилните лимфни възли (LN). Въпреки това може да се наблюдава увеличение на други групи лимфни възли. Някои пациенти могат да получат картина на остър мезаденит.
Лимфните възли могат да бъдат с различни размери. Като правило те се увеличават до 2-2,5 см. Въпреки това, те могат да се увеличат до 3-3,5 или повече сантиметра. Лимфните възли са плътни, подвижни, възможен е дискомфорт по време на палпация. Острата болка не е типична. LN могат да се увеличат във вериги, а единичните лимфни възли също могат да се увеличат.
Черният дроб и далакът могат да бъдат увеличени от един до два см от под ребрената дъга (с леко протичане), до три до четири см (черен дроб) и два до три сантиметра (далак) под ръба на ребрената дъга.
При значително увеличение на черния дроб и далака пациентите могат да се оплакват от болезнени усещанияв корема, по-лошо след хранене или движение.
В редки случаи може да се появи лека жълтеница.
Обривът при мононуклеоза е нехарактерен (10% от пациентите), но някои пациенти могат да получат морбилиформен (макулопапулозен), дребнопетнист розеолен обрив.
Трябва да се отбележи, че появата на обрив с инфекциозна мононуклеоза се наблюдава при 90% от пациентите, ако започнат да приемат ампицилин или амоксицилин. Тези антибактериални средства са противопоказани при мононуклеоза именно поради висок рискпоява на обрив.
Инфекциозна мононуклеоза при деца снимка:
Увеличен лимфен възел 
Увеличени лимфни възли при мононуклеоза Лечение на мононуклеоза при деца
Степента на медикаментозно лечение на инфекциозна мононуклеоза зависи от тежестта на заболяването. Общи препоръкиЗа всички пациенти ще се спазва диета № 5, почивка на легло до края на температурата, с по-нататъшен преход към полупостелен режим. През целия остър период пациентът трябва да бъде изолиран.
Също така се прилага симптоматична терапия: десенсибилизиращи средства, антипиретици, локални антисептични спрейове за гърло, витамини.
Етиотропната терапия се състои от употребата на лекарства или валацикловир ® и супозитории с човешки рекомбинантен алфа2b интерферон.
Препоръчително е да се предписват антибиотици за мононуклеоза, когато е прикрепен вторичен бактериален компонент (изобилен гнойни плакивърху сливиците). от антибактериални лекарстваизползват се цефалоспорини (,).
Важно е да запомните, че ампицилин®, амоксицилин® и азитромицин® са противопоказани при инфекциозна мононуклеоза, тъй като повишават риска от развитие на обрив.
При чести рецидиви може да се използва Isoprinosine ® (имуностимулиращо и антивирусно лекарство).
Диета за мононуклеоза при деца
текстови_полета
текстови_полета
стрелка_нагоре
Код на заболяването B27 (МКБ-10)
(известен още като човешки херпесен вирус тип 4 - вирус на Epstein-Barr (EBV))
Инфекциозна мононуклеоза
(mononucleosis infectiosa) – остър вирусно заболяване, характеризиращ се с треска, увреждане на фаринкса, лимфните възли, черния дроб, далака и особени промени в хемограмата.
Историческа информация
текстови_полета
текстови_полета
стрелка_нагоре
Н. Ф. Филатов през 1885 г. е първият, който привлича вниманието към фебрилно заболяване с увеличени лимфни възли и го нарича идиопатично възпаление на лимфните жлези. Болестта, описана от учения, дълги години носи неговото име - болестта на Филатов. През 1889 г. немският учен Е. Пфайфер описва подобна клинична картина на заболяването, определяйки го като жлезиста треска с развитие на лимфополиаденит и лезии на фаринкса при пациенти.
С въвеждането на хематологичните изследвания в практиката са изследвани промените в хемограмата при това заболяване [Burns Y., 1909; Tidy G. et al., 1923; Шварц Е., 1929 и др.]. През 1964 г. М. А. Епщайн и Дж. М. Бар изолират подобен на херпес вирус от клетките на лимфома на Бъркит, който след това постоянно се открива при инфекциозна мононуклеоза. Голям принос в изучаването на патогенезата и клиничната картина, разработването на лечение на пациенти с инфекциозна мононуклеоза направиха местните учени I.A. Kassirsky, N.I. Nisevich, N.M. Chireshkina.
Етиология
текстови_полета
текстови_полета
стрелка_нагоре
Патогенпринадлежи към ДНК-съдържащи лимфопролиферативни вируси от семейство Herpesviridae. Неговата особеност е способността да се репликира само в В-лимфоцитите на примати, без да причинява лизис на засегнатите клетки, за разлика от други вируси от херпетичната група, които са способни да се възпроизвеждат в култури от много клетки, като ги лизират. други важни характеристикиПричинителят на инфекциозната мононуклеоза се крие в способността му да персистира в клетъчната култура, оставайки в потиснато състояние, и да се интегрира при определени условия в ДНК на клетката гостоприемник. Досега не сме получили обяснение за причините за откриването на вируса на Epstein-Barr не само при инфекциозна мононуклеоза, но и при много лимфопролиферативни заболявания (лимфом на Бъркит, назофарингеален карцином, лимфогрануломатоза), както и наличието на антитела на този вирус в кръвта на пациенти със системен лупус еритематозус и саркоидоза.
Епидемиология
текстови_полета
текстови_полета
стрелка_нагоре
Източник на инфекцияе болен човек и вирусоносител.
Механизъм на инфекция. Патогенът се предава от болен човек на здрав човек по въздушно-капков път. Допуска се възможността за контактно, хранително и трансфузионно разпространение на инфекцията, което изключително рядко се реализира на практика. Заболяването се характеризира с ниска заразност. Заразяването се улеснява от струпване на хора и тесен контакт между болни и здрави хора.
Инфекциозната мононуклеоза се регистрира главно при деца и индивиди млад, след 35–40 години се среща по изключение.
Заболяването се открива навсякъде под формата на спорадични случаи с максимална честота през студения сезон. Възможни са фамилни и локални групови огнища на инфекциозна мононуклеоза.
Патогенеза и патологична картина
текстови_полета
текстови_полета
стрелка_нагоре
Входна порта. Патогенът навлиза в тялото през лигавиците на орофаринкса и горните дихателни пътища. На мястото на проникване на патогена се наблюдава хиперемия и подуване на лигавиците.
Патогенезата на инфекциозната мононуклеоза е разделена на 5 фази.
- Фаза I – въвеждане на патогена
- II фаза - лимфогенно въвеждане на вируса в регионалните лимфни възли и тяхната хиперплазия,
- III фаза – виремия с разпространение на патогена и системна реакциялимфоидна тъкан,
- IV фаза - инфекциозно-алергична,
- Фаза V – възстановяване с изграждане на имунитет.
В основата на патологичните промени при инфекциозна мононуклеоза е пролиферацията на елементи от макрофагалната система, дифузна или фокална инфилтрациятъкани с атипични мононуклеарни клетки. По-рядко хистологичното изследване разкрива фокална некроза в черния дроб, далака и бъбреците.
Имунитетупорит след боледуване.
Клинична картина (симптоми) на инфекциозна мононуклеоза
текстови_полета
текстови_полета
стрелка_нагоре
Инкубационен периоде 5–12 дни, понякога до 30–45 дни.
В някои случаи заболяването започваот продромалния период с продължителност 2–3 дни, когато повишена умора, слабост, загуба на апетит, мускулни болки, суха кашлица.
Обикновено началото на заболяването е остро, се отбелязват топлина, главоболие, неразположение, изпотяване, възпалено гърло.
Основните признаци на инфекциозна мононуклеоза са висока температура, хиперплазия на лимфните възли, увеличение на черния дроб и далака.
Треска по-често от нередовен или ремитиращ тип, възможни са и други варианти. Телесната температура се повишава до 38-39 ° C, при някои пациенти заболяването протича при ниска или нормална температура. Продължителността на фебрилния период варира от 4 дни до 1 месец или повече.
Лимфаденопатията (вирусен лимфаденит) е най-упоритият симптом на заболяването . Лимфните възли, разположени под ъгъл, се увеличават по-рано от другите и най-ясно Долна челюст, зад ухото и мастоидния процес (т.е. по протежение на задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул), цервикални и тилни лимфни възли. Обикновено са уголемени от двете страни, но се срещат и едностранни лезии (обикновено отляво). С по-малка консистенция в процеса са включени аксиларните, ингвиналните, улнарните, медиастиналните и мезентериалните лимфни възли. Увеличават се до 1-3 cm в диаметър, имат плътна консистенция, леко болезнени при палпация, не са споени помежду си и с подлежащите тъкани. Обратното развитие на лимфните възли се наблюдава до 15-20-ия ден от заболяването, но известно подуване и болезненост може да продължи дълго време. Понякога има леко подуване на тъканта около лимфните възли, но кожата над тях не е променена.
От първите дни на заболяването, по-рядко в повече късни дати, се развива най-ярките и характерна особеностинфекциозна мононуклеоза - увреждане на фаринкса , който се отличава със своята оригиналност и клиничен полиморфизъм. Болката в гърлото може да бъде катарална, фоликуларна, лакунарна, улцерозно-некротична с образуването в някои случаи на фибринозни филми, наподобяващи дифтерия. При изследване на фаринкса, умерена хиперемия и подуване на сливиците, увулата, задна стенафаринкса, на сливиците често се откриват белезникаво-жълтеникави, рехави, грапави, лесно отстраними плаки с различни размери. Често в процеса се включва назофарингеалната сливица, в резултат на което пациентите изпитват затруднено дишане през носа, звуци от носа и хъркане по време на сън.
Хепато- и спленомегалията са естествени прояви на заболяването. Черният дроб и далакът излизат изпод ръба на ребрената дъга с 2-3 cm, но могат да се увеличат по-значително. Някои пациенти имат чернодробна дисфункция: лек иктер на кожата на склерата, леко увеличениеактивност на аминотрансферазите, алкална фосфатаза, съдържание на билирубин, повишена тимолова проба.
При 3–25% от пациентите се появява обрив - макулопапулозен, хеморагичен, розеолен, като милиария. Времето на появата на обрива варира.
При инфекциозна мононуклеоза има характерни променихемограми . В разгара на заболяването се появява умерена левкоцитоза (9,0-25,0 х 10 9 /l), относителна неутропения с повече или по-малко изразено изместване на лентата, а също и миелоцити. Съдържанието на лимфоцити и моноцити се увеличава значително. Особено характерно е появата в кръвта на атипични мононуклеарни клетки (до 10-70%) - мононуклеарни клетки със среден и голям размер с рязко базофилна широка протоплазма и разнообразна ядрена конфигурация. СУЕ е в нормаили леко повишена. Атипичните кръвни клетки обикновено се появяват на 2-3-ия ден от заболяването и остават в продължение на 3-4 седмици, понякога няколко месеца.
Единна класификация клинични формиНяма инфекциозна мононуклеоза. Заболяването може да се прояви както в типична, така и в атипична форма. Последният се характеризира с липсата или, напротив, прекомерната тежест на някой от основните симптоми на инфекция. В зависимост от тежестта клинични проявленияИма леки, умерени и тежки форми на заболяването.
Усложнения
Те са редки. Най-важните сред тях са възпаление на средното ухо, паратонзилит, синузит и пневмония. В единични случаи се наблюдават руптури на далака, остра чернодробна недостатъчност, остра хемолитична анемия, миокардит, менингоенцефалит, неврити и полирадикулоневрит.
Прогноза
текстови_полета
текстови_полета
стрелка_нагоре
|
Етиология |
Времева рамка за заразяване |
|||
|
1) Вирус на Епщайн-Бар 2) Цитомегаловирус 3) Причинява се от човешки херпесен вирус тип 6 4) Смесени инфекции |
Типично |
Лека форма Умерена форма Тежка форма |
1) Пикантен. 2) Продължителен. 3) Хронична. 4) Плавно (без усложнения). 5) С усложнения: миокардит, енцефалит, неутропения, тромбоцитопения, апластична анемия. |
Първична инфекция или реактивиране на латентна инфекция |
|
Атипични форми: Субклиничен (безсимптомно) Висцерал (рядко) |
Инфекциозната мононуклеоза се разделя по вид, тежест и протичане. Типичните случаи включват случаи на заболяване, придружено от основни симптоми (увеличени лимфни възли, черен дроб, далак, тонзилит, лимфомоноцитоза и/или атипични мононуклеарни клетки в кръвен тест). Атипичните включват изтрити, асимптоматични и висцерални форми на заболяването. Типичните форми се разделят по тежест на леки, умерени и тежки. Показатели за тежест са тежестта на интоксикацията, степента на увеличение на лимфните възли, черния дроб и далака, увреждането на орофаринкса и назофаринкса, броят на атипичните мононуклеарни клетки в периферната кръв. Висцерална формавинаги смятан за тежък. Инфекциозната мононуклеоза може да бъде остра, продължителна, хронична, гладка (без усложнения), с усложнения (енцефалит, миокардит, неутропения, тромбоцитопения, апластична анемия, руптура на далака).
Схема на изследване на пациент с инфекциозна мононуклеоза.
Когато събирате анамнеза, трябва да разберете източника на инфекцията. За целта е необходимо да се установи дали детето е било в контакт с пациенти с инфекциозна мононуклеоза или „носители” на вируса на Epstein-Barr, CMV или HHV-6. Правени ли са парентерални манипулации, ако да какви, кога и във връзка с какво? Страда ли детето от някакво физическо заболяване (особено придружено от състояние на имуносупресия).
Необходимо е да се обърне внимание на тежестта и времето на появата на увеличени лимфни възли, затруднено назално дишане, треска, симптоми на интоксикация, увреждане на орофаринкса, увеличение на черния дроб и далака и кожни обриви.
При изследване на пациент е необходимо да се обърне внимание на общото състояние и благосъстоянието на пациента, телесната температура, телесното тегло и съответствието му с възрастовата норма, цвета на кожата и видимите лигавици, състоянието на лимфни възли, подкожна мастна тъкан и орофаринкс.
Идентифицирайте промени в храносмилателната, сърдечно-съдовата система, дихателната система, черния дроб, далака, бъбреците. Определете естеството на изпражненията и уринирането. Извършете преглед на състоянието на центр нервна система.
При наблюдение на пациента в хода на заболяването трябва да се оцени тежестта на заболяването, като се вземе предвид степента на повишаване на температурата, тежестта и продължителността на симптомите на интоксикация, увеличени лимфни възли, черен дроб, далак, лезии на орофаринкса кожни обриви, броя на атипичните мононуклеарни клетки в периферната кръв, промени в биохимичен анализкръв (повишени нива на ALT и AST).
При обосноваване на диагнозата е необходимо да се вземат предвид резултатите от лабораторни и инструментални изследвания: изследване на кръв, урина и слюнка в PCR за наличие на EBV ДНК, CMV ДНК, HHV-6 ДНК (качествено и количествено) и/ или техните антигени в кръвни лимфоцити в RIF с моноклонални антитела, серологично изследване за наличие на антитела от клас IgM и IgG (качествени и количествени) към EBV антигени (EBNA, VCA, EA), CMV и HHV-6 тип, биохимичен кръвен тест (ALT, AST, LDH, ASL-O, протеин, протеинови фракции, урея), серологично изследване за HIV, хепатит B и C, G и TTV, бактериологично изследване на микрофлората на орофаринкса, ултразвуково изследване на коремни органи, общи тестовекръв и урина.
Определете наличието на усложнения и съпътстващи заболявания при детето.
Проверете самоподготовката си, като отговорите на тестови контролни въпроси и ситуационни задачи:
1. Какви вируси са причинители на инфекциозна мононуклеоза:
а) вирус на херпес симплекс
б) цитомегаловирус
в) вирус на верицела-зостер
г) Вирус на Епщайн-Бар
д) аденовирус
д) човешки херпесен вирус тип 6?
2. Към кое семейство принадлежи причинителят на инфекциозната мононуклеоза:
а) пикорнавируси
б) херпесни вируси
в) парамиксовируси?
3. Херпесните вируси са:
4. Вирусът на Epstein-Barr има следните антигени:
а) повърхностен S-антиген, core C-антиген
б) соматичен О-антиген, капсулен К-антиген, флагеларен Н-антиген
в) X-антиген, Y-антиген, R-антиген
г) много ранни антигени - IE (непосредствени ранни), ранни антигени - EA (ранни), късни антигени - LA (късни).
д) вирусен капсиден антиген (VCA), ядрен антиген (EBNA), ранен антиген (EA), мембранен антиген (MA).
5. Цитомегаловирусът се характеризира с:
а) бърза репликация
б) бавна репликация
в) има много ранни антигени - IE (непосредствени ранни), ранни антигени - EA (ранни), късни антигени - LA (късни)
г) има широк тъканен тропизъм
г) засяга само слюнчените жлези
д) при МИ засяга Т-лимфоцитите
ж) при МИ засяга В-лимфоцитите.
6. Вирусът на Epstein-Barr причинява:
а) инфекциозна мононуклеоза
б) саркоидоза
в) Лимфом на Бъркит
г) Синдром на DiGeorge
д) назофарингеален карцином
д) кистозна фиброза
ж) окосмена левкоплакия на езика
з) Синдром на Дънкан.
7) Цитомегаловирусът се свързва с:
а) сепсис
б) перинатална инфекция
в) инфекциозна мононуклеоза
г) заушка
д) усложнения при трансплантация на органи и тъкани
д) ретинит
ж) пневмония
з) хепатит
и) енцефалит.
8) Човешкият херпесен вирус тип 6 (HHV-6) се свързва с:
а) херпес зостер
б) внезапна екзантема при деца
в) инфекциозна мононуклеоза
г) лабиален херпес
д) лимфоми
д) хепатит
ж) енцефалит
з) психози.
9. Херпес - вируси от типове IV, V и VI са заразени:
а) 5-7% от населението на света
б) 10-20% от населението на света
в) 50% от населението на света
г) 80-100% от населението на света.
10. Най-голямо разпространение на типовете EBV, CMV и HHV-6 се наблюдава:
а) в развитите страни
б) в развиващите се страни
в) в социално слаби семейства.
11. Предаването на EBV, CMV и тип HHV-6 може да възникне:
а) по въздушно-капков път
б) от прах във въздуха
в) чрез контакта и бита
г) по полов път
д) чрез кръвопреливане
д) чрез вертикално предаване
ж) чрез кърмата.
12. Инкубационният период за МИ е:
б) 5-7 дни
в) 15 дни – 2 месеца
г) 9 – 12 месеца.
13. Патогенезата на инфекциозната мононуклеоза се основава на:
а) лимфопролиферативен процес
б) инфекция на епитела на стомашно-чревния тракт от вируси
V) разпръснати огнища на демиелинизация в мозъка и гръбначния стълб
г) атрофия на двигателните неврони в предните рога на гръбначния мозък
д) инфекция на епитела на горните дихателни пътища от вируси.
14. Основният симптомен комплекс на инфекциозната мононуклеоза включва:
треска
б) лимфаденопатия
в) синдром на хроничната умора
г) увреждане на орофаринкса
д) периферна пареза
д) хепатоспленомегалия
ж) мускулна атрофия
з) лимфомоноцитоза и/или поява на атипични мононуклеарни клетки в периферната кръв.
15. В допълнение към основния комплекс от симптоми на инфекциозна мононуклеоза може да се наблюдава следното:
а) екзантема
б) енцефалит
в) запушен нос и хъркане
д) тиреоидит
д) подпухналост на лицето
ж) енкопреза
з) пастозни клепачи
и) катарални прояви на горните дихателни пътища
й) интермитентно накуцване
к) стомашно-чревни разстройства.
16. Най-типично за инфекциозната мононуклеоза е повишаването на следните групилимфни възли:
а) задна цервикална
б) аксиларна
в) кубитална
г) ингвинална.
17. Настъпва нагнояване на лимфните възли при инфекциозна мононуклеоза:
а) в 80-90% от случаите
б) не се случва
в) в 20-30% от случаите
г) в 5-10% от случаите.
18. Увреждането на орофаринкса при деца с инфекциозна мононуклеоза има:
а) вирусна етиология
б) вирусно-бактериална етиология
в) бактериална етиология
г) гъбична етиология.
19. Затрудненото назално дишане по време на инфекциозна мононуклеоза е свързано с:
а) обилно отделяне на лигавица от носа
б) уголемяване на назофарингеалната сливица
в) синузит.
20. Инфекциозната мононуклеоза се характеризира с:
а) левкоцитоза
б) неутрофилия
в) тромбоцитопения
г) ускоряване на СУЕ
д) лимфомоноцитоза
д) поява на атипични мононуклеарни клетки
ж) анемия
з) повишена трансаминазна активност
и) повишена активност на алкалната фосфатаза.
21. Сред атипичните форми на инфекциозна мононуклеоза са:
а) изтрит
б) субклиничен
в) висцерална
г) фулминантен.
22. За диагностициране на инфекциозна мононуклеоза се използват следните реакции с хетерофилни антитела:
а) Хорнър
б) Пол-Бънел-Дейвидсън
в) Белски-Филатов-Коплик
г) Томчик
г) Уотърхаус-Фредериксен
д) Гоф-Бауер.
23. Тестът за хетерофилни антитела може да бъде положителен, ако:
а) EBV етиология на МИ
б) CMV етиология на МИ
в) HHV-6 – етиология на МИ
г) EBV + CMV - етиология на МИ
д) EBV + HHV-6 – етиология на МИ
д) CMV + HHV-6 – етиология на МИ
ж) EBV+CMV+HHV-6 – етиология на МИ.
24. Вирусната етиология на Epstein-Barr на инфекциозната мононуклеоза се потвърждава от откриването в кръвта:
а) анти-EBNA Ig M
б) анти TOXO Ig M
в) анти-EA EBV Ig G
г) анти-EA EBV Ig M
д) анти HBc Ig M
д) EBV ДНК в кръв, слюнка, урина
ж) анти-VCA EBV Ig G
з) анти-VCA EBV Ig M.
25. CMV етиологията на MI се потвърждава от откриването на:
а) CMV ДНК в кръвта и/или CMV Ag в кръвните лимфоцити
б) анти HBc Ig M
в) анти-СMV Ig G
г) анти-CMV Ig M
д) анти-CMV Ig A
д) CMV ДНК в слюнка, урина
g) анти-HAV Ig M.
26. HHV-6 – вирусната етиология на инфекциозната мононуклеоза се потвърждава чрез откриване в кръвта:
а) анти-HAV IgM
б) HHV-6 ДНК в кръв, слюнка, урина
в) анти-CMV IgG
д) анти-HHV-6 IgM.
27. МИ трябва да се разграничава от:
а) аденовирусна инфекция
б) субтоксична дифтерия на орофаринкса
в) токсоплазмоза
г) листериоза
д) локализирана форма на орофарингеална дифтерия
д) дифтерия на дихателните пътища
ж) токсична дифтерия на орофаринкса
з) хламидиална, микоплазмена инфекция
и) хемобластози
й) кандидоза на орофаринкса
л) инфекция с паротит.
28. Усложненията на инфекциозната мононуклеоза включват:
а) енцефалит
б) пареза на лицевия нерв
в) бактериална инфекция на орофаринкса
г) остеомиелит
д) руптура на далака
е) имунни: анемия, тромбоцитопения, неутропения
ж) спиране на дишането
з) миокардит.
29. За етиологичното лечение на МИ се прилагат:
а) флуорохинолони
б) препарати на рекомбинантен интерферон - алфа
в) инхибитори на протеолизата
г) индуктори на интерферон
д) венозни имуноглобулини
д) ганцикловир
ж) ацикловир
30. При пациент с инфекциозна мононуклеоза, поради изразено затруднено назално дишане, е препоръчително да се предписват:
а) кислородна терапия
б) антибиотици за 5-7 дни
в) кратък курс на преднизолон.
Провери си отговорите:
1- b, d, f; 2- b ; 3 - b; 4 - д; 5- b,c,d,f; 6 - a,c,e,g,h;
7 - b, c, d, f, g, h, i; 8 - b, c, d, f, g, h; 9 - G; 10 - b,c;
11 - a, c, d, e, f, g; 12 - V; 13 - А; 14 - a, b, d, f, h; 15 - a,c,e,h,i,l;
16 - А; 17 - b; 18 - А; 19 - b; 20 - a, d, e, f, h; 21 - a B C; 22 - b,d,f;
23 - a, d, e, g; 24 - a,c,d,f,g,h; 25 - И къде; 26 - b,d;
27 - a, b, d, g, h, i, j; 28) - a,c,e,f,g,h; 29 - b, d, e, g; 30 - V.
Сбор на стандартните отговори – 99
Изчисляване на оценката за отговор на ученика:
А (сума на верните отговори)
K (коефициент на асимилация) = --------------
B (сума от стандартните отговори)
Ако K е под 0,7 оценката е незадоволителна
- “ - = 0,7-0,79 - задоволително
- “ - = 0,8-0,89 - добре
- “ - = 0,9-1,0 – отлично
Отговорете на въпросите към задачата
I. Дете на 6 месеца заболява остро с повишаване на телесната температура до фебрилни нива, отбелязват се симптоми на ринит и кашлица. На четвъртия ден от заболяването се появи подпухнало лице, пастни клепачи и хъркане. До края на седмицата се появиха болки в гърлото и макулопапулозен обрив без етапи на обриви и предпочитани места на локализация.
В периферната кръв се наблюдава повишаване на нивото на лентовите и сегментираните неутрофили през първата седмица от заболяването, лимфомоноцитоза и атипични мононуклеарни клетки през втората седмица от заболяването. Реакциите на Paul-Bunnel-Davidson и Goff-Bauer са положителни. EBV ДНК се открива в кръвта, урината и слюнката на детето; ДНК тип HHV-6 се открива в кръвта и слюнката.
3. Какви допълнителни изследвания трябва да се извършат за потвърждаване на диагнозата?
4. Консултации с кои специалисти ще са необходими за определяне на обхвата на допълнителните изследвания и изясняване на тактиката на лечение?
6. Какви са характеристиките на това заболяванепри малки деца?
II. Дете на 8 години, болно от хемофилия, е получило нараняване на френулума на езика, което е съпроводено с продължително кървене. С хемостатична цел в болницата е извършено преливане на прясна замразена плазма. В резултат на проведената терапия кървенето е спряно, състоянието се нормализира и пациентът е изписан у дома
1 месец след изписването от болницата състоянието на детето се влошава. Имаше постепенно повишаване на телесната температура, пожълтяване на кожата и склерите, възпалено гърло при преглъщане, увеличени периферни лимфни възли, както и черен дроб и далак, потъмняла урина и обезцветени изпражнения. Отбелязани са главоболие, анорексия, коремна болка, чувство на слабост и неразположение. Лигавицата на орофаринкса е умерено хиперемирана и едематозна, небните тонзили са уголемени и има наслагвания по тях.
По време на изследването в периферната кръв са открити атипични мононуклеарни клетки, а биохимичният кръвен тест показва повишаване на нивото на конюгиран билирубин, алкална фосфатазна активност, ALT и AST. Анти-CMV IgM, анти-CMV IgA и високо ниво на анти-CMV IgG бяха открити в кръвния серум.
1. Посочете предполагаемата клинична диагноза.
2. Въз основа на какво клинични симптомиМоже ли да се постави тази диагноза?
5. Какви заболявания се нуждаят от диференциална диагноза?
III. Дете на 6 години заболява остро с повишаване на температурата до 37,7ºC, която през последните дни се задържа 38-38,5ºC. На петия ден от заболяването се наблюдава увеличение на цервикалните лимфни възли. На десетия ден от заболяването - сливици. На единадесетия ден от заболяването детето е хоспитализирано.
При постъпването пациентът е в средно тежко състояние, температура 37,9ºC, оплаквания от болки в гърлото при преглъщане. Кожата е бледа и чиста. Палпират се предни и задни шийни лимфни възли, увеличени до 2 см, подвижни, умерено болезнени. Аксиларни, ингвинални до 1 см, еластични, подвижни, неболезнени. Назално дишанеумерено затруднено, няма изпускане от носните проходи. Везикуларно дишане в белите дробове. Сърдечните тонове са ритмични и звучни. Фаринксът е ясно хиперемиран, едематозен, хипертрофия на лявата странична колона на задната фарингеална стена и жълтеникави налепи върху нея. Сливиците са уголемени до II степен, хиперемирани, без припокриване. Коремът е мек и неболезнен. Черният дроб излиза под ръба на ребрената дъга с 3 cm, далакът с 2 cm.
В кръвния тест на единадесетия ден от заболяването: HB-103 g/l, er. 3.5·10 12/l, L-9.4·10 9/l, e-1, n-3, s 17, l 39, m-12, тромб. 105·10 9/l, pl.cl -4, ESR -20 mm/час, атипични мононуклеари -24%.
Тестът на Paul-Bunnell на 13-ия ден от заболяването е отрицателен.
PCR открива EBV ДНК в кръвта и слюнката и CMV ДНК в кръвта, слюнката и урината.
В ELISA - анти-VCA EBV Ig M; анти-VCA EBV Ig G; анти-EA EBV Ig M; анти-EA EBV Ig G; анти-CMV Ig M; анти-CMV Ig G.
1. Посочете предполагаемата клинична диагноза.
2. Въз основа на какви клинични симптоми може да се постави тази диагноза?
3. Какви изследвания трябва да се извършат за потвърждаване на диагнозата?
4. Консултации с кои специалисти ще са необходими за определяне на обхвата на допълнителните изследвания и изясняване на тактиката на лечение?
5. Какви заболявания се нуждаят от диференциална диагноза?
ТЕСТОВА ЗАДАЧА.
Момче на 5 години заболява остро с повишаване на температурата до фебрилни стойности. Заболяването е придружено от изразени симптоми на интоксикация: слабост, летаргия, адинамия и многократно повръщане. Детето е откарано в болницата на 5-ия ден от заболяването.
Майката отбелязва, че детето има назална конгестия, която се засилва към края на първата седмица от заболяването, появява се назален тон на гласа и се появява хъркащо дишане по време на сън. При постъпването пациентът е в тежко състояние и е с фебрилна температура. Момчето е отпаднало и адинамично. Кожата е бледа. Лимфните възли са рязко увеличени, конгломератите от цервикални лимфни възли променят конфигурацията на шията. Дишането през носа напълно отсъстваше, осъществяваше се през устата, беше „хъркане“, лицето подпухнало, клепачите пастни. Открити са промени в сърдечно-съдовата система: тахикардия, повишено кръвно налягане, приглушени сърдечни тонове. Лигавицата на орофаринкса е хиперемирана, небните тонзили са в контакт по средната линия, върху тях има непрекъснати филмови налепи. Черен дроб +5 +5 +in/3, далак +5 от под ръба на ребрената дъга. Черният дроб и далакът са чувствителни при палпация и се забелязва болка в корема. На 6-ия ден от заболяването се наблюдават прояви на хеморагичен синдром: петехии по лигавицата на устната кухина и орофаринкса, петехиален обрив по торса, кървене от носа. Телесната температура достигна 41,2 ºС. На 7-ия ден от заболяването се появи жълтеникавост на кожата и склерата, урината потъмня и изпражненията се обезцветиха.
52% от атипичните мононуклеарни клетки са открити в периферната кръв. В биохимичния кръвен тест - повишена активност на ALT до 483 U/l и AST до 467 U/l. Реакцията на Paul-Bunnell-Davidson е положителна. Анти-EBV EA IgM, анти-EA EBV Ig G, анти-VCA EBV Ig M бяха открити в кръвния серум; анти-VCA EBV Ig G.
EBV ДНК е открита в кръв, слюнка и урина.
Отговори на следните въпроси:
Направете подробна клинична диагноза.
Въз основа на какви клинични симптоми и лабораторни резултати е поставена клиничната диагноза?
Посочете възможния източник и път на заразяване.
Въз основа на какви данни можем да преценим момента на заразяване?
Какви водещи симптоми определят тежестта на заболяването?
Какво друго патологични състояния, с изключение на посочените в на това дете, са характерни за висцералната форма на инфекциозна мононуклеоза?
Увреждането на черния дроб характерно ли е за това заболяване?
Какъв е ефектът на херпетичните вируси тип IV, V и VI върху имунната система?
Каква е причината за положителния резултат от теста на Paul-Bunnell-Davidson при този пациент?
Какви други реакции с хетерофилни антитела се използват за диагностициране на инфекциозна мононуклеоза?
Каква е прогнозата за това дете?
Какви етиотропни лекарства могат да се използват в този случай?
Какви са специфичните методи за превенция? Вирус на Епщайн-Барима ли инфекции в момента?
Стандартни отговори на тестовата задача
1. Инфекциозна мононуклеоза на Epstein-Barr с вирусна етиология. Типично. Тежка форма.
2. Изразено симптоми на интоксикация, треска, прояви на лимфопролиферативен синдром: значително увеличение на лимфните възли, черния дроб и далака, увреждане на орофаринкса, появата на хеморагичен синдром, жълтеница. В кръвния тест - появата на атипични мононуклеарни клетки (52%), откриване в кръвния серум на анти-EBV EA IgM, анти-EA EBV Ig G, анти-VCA EBV Ig M; anti-VCA EBV Ig G. Откриване на EBV ДНК в кръв, слюнка, урина, положителен резултат от реакцията на Paul-Bunnell-Davidson, повишена хепатоцелуларна активност (ALAT, AST).
3. Източникът на инфекция може да бъде пациент с инфекциозна мононуклеоза или носител на вируса на Epstein-Barr.
4. В този случай можем да смятаме, че инфекцията е настъпила не по-рано от 1 месец.
5. Симптоми на интоксикация, треска, лимфаденопатия, увреждане на орофаринкса, хепатоспленомегалия, хеморагичен синдром, жълтеница, появата на 52% от атипичните мононуклеарни клетки в периферната кръв.
6. Увреждане на централната нервна система, бъбреците, надбъбречните жлези и други жизненоважни органи. Висцералната форма на инфекциозна мононуклеоза често завършва със смърт.
7. да Вече е убедително доказано, че вирусът на Epstein-Barr е несъмнен хепатотропен патоген.
8. Инфекциозната мононуклеоза може да се разглежда като заболяване на имунната система поради репликацията на вируси в В и Т лимфоцитите и възможното формиране на имунодефицитно състояние. Вирусът се съдържа и възпроизвежда в В-лимфоцитите.
9. Положителният резултат от теста на Paul-Bunnell-Davidson при този пациент е свързан с производството на хетерофилни IgM антитела към EVV антигена, които аглутинират овчи еритроцити.
10. Реакция на Tomczyk - реакция на аглутинация на трипсинизирани говежди еритроцити със серум на пациент, третиран с екстракт от бъбрек морско свинче. Реакцията на Hoff-Bauer е реакция на аглутинация на конски еритроцити със серум на пациента върху стъкло.
11. Тежката форма на инфекциозна мононуклеоза в по-голямата част от случаите завършва с възстановяване.
12. Препарати от рекомбинантен интерферон алфа: "Viferon" в супозитории, "Grippferon" интраназално, индуктори на интерферон (включително "Cycloferon"), инхибитори на репликацията на вирусна ДНК: ацикловир, интравенозни имуноглобулини ("Octagam", "Pentaglobin", "Introglobin" , “Immobio”, “Pentaglobin” и др.).
13. Все още не са разработени методи за специфична профилактика на вирусната инфекция на Epstein-Barr.
Съдържанието на статията
Инфекциозна мононуклеоза(синоними на заболяването: жлезиста треска, болест на Филатов, болест на Пфайфер, болест на Тюрк, моноцитен тонзилит и др.) - остър заразна болестс вирусен характер, предимно с въздушно-капков механизъм на инфекция, характеризиращ се с треска, полиаденит (особено цервикален), остър тонзилит с плака, увеличение на черния дроб и далака, левкоцитоза, лимфомоноцитоза, наличие на атипични мононуклеарни клетки (вироцити).Исторически данни за инфекциозна мононуклеоза
През 1885 p. Н. Ф. Филатов е първият, който описва това заболяване като независима нозологична единица и го нарича "идиопатично възпаление на лимфните възли". През 1889 p. E. Pfeiffer описва клиничната картина на заболяване, наречено жлезиста треска. От 1962 г. се използва едно-единствено име за това заболяване - инфекциозна мононуклеоза. През 1964 p. M. Epstein и J. Wagg изолират херпесноподобен вирус, който постоянно се среща при пациенти с инфекциозна мононуклеоза.Етиология на инфекциозната мононуклеоза
Напоследък вирусната природа на инфекциозната мононуклеоза се счита за най-вероятна. Повечето автори смятат, че вирусът на Epstein-Barr, който принадлежи към ДНК-съдържащите лимфопролиферативни вируси, играе основна роля в етиологията на инфекциозната мононуклеоза. Вирусът на Epstein-Barr се проявява не само при инфекциозна мононуклеоза, но и при други заболявания - лимфом на Бъркит, при който е изолиран за първи път, назофарингеален карцином и лимфогрануломатоза. Антитела срещу този вирус се откриват и в кръвта на пациенти със системен лупус еритематозус и саркоидоза.Епидемиология на инфекциозната мононуклеоза
Източник на инфекция при инфекциозна мононуклеоза са пациенти и вирусоносители. Смята се, че патогенът се съдържа в секретите на устната кухина и се екскретира със слюнката. Предавателен механизъм- предимно във въздуха. Не се отрича възможността за контактно, хранително и трансфузионно предаване на инфекцията. Инфекциозната мононуклеоза се регистрира главно при деца (2-10 години) и млади хора. На възраст над 35-40 години заболяването почти не се наблюдава. Заразността на пациентите с инфекциозна мононуклеоза е относително ниска. Заболеваемостта е спорадична. Рядко възникват епидемични взривове. Сезонността не е определена, но повечето случаи на заболяването се срещат през студения сезон. Имунитет след минало заболяванеперсистиращи, както се вижда от липсата на повтарящи се случаи на заболяването.Патогенеза и патоморфология на инфекциозната мононуклеоза
Входната точка на инфекцията е лигавицата на назофаринкса и горните дихателни пътища. Вирусът на инфекциозната мононуклеоза е тропен към лимфоидната и ретикуларната тъкан, в резултат на което се засягат лимфните възли, черния дроб, далака и до известна степен костния мозък и бъбреците. Лимфогенно патогенът навлиза в регионалните лимфни възли, където се развива първичен лимфаденит. При разрушаване на лимфната бариера настъпва виремия и процесът се генерализира. Следващата фаза на патогенезата е инфекциозно-алергична, която определя вълнообразния ход на заболяването. Последната фаза е формирането на имунитет и възстановяване.Увреждането на лимфоидната и ретикуларната тъкан води до увеличаване в кръвта на броя на лимфоцитите, моноцитите и наличието на моноцитоподобни лимфоцити, които се наричат по различен начин: атипични мононуклеарни клетки, клетки на жлезистата треска, вироцити и плазмени лимфоцити и др.
Последен път голямо вниманиесе фокусира върху инфекциозната мононуклеоза като заболяване на имунната система. Вирусът не унищожава заразените клетки (В-лимфоцити), а стимулира тяхното възпроизвеждане; може да се смеси в лимфоцитите за дълго време. Фиксирането на патогена върху повърхността на В-лимфоцитите води до активиране на защитните фактори на организма. Те включват циркулиращи антитела срещу повърхностния антиген на вируса Epstein-Barr, цитотоксични лимфоцити и естествени клетки убийци. Основният механизъм на унищожаване на заразените клетки по време на инфекциозна мононуклеоза е образуването на специфични цитотоксични Т-клетки убийци, които могат да разпознаят заразените клетки. При интензивно разрушаване на В-лимфоцитите могат да се отделят вещества, които предопределят треска и имат токсичен ефект върху черния дроб. Освен това той навлиза в лимфата и кръвния поток значителна сумавирусни антигени, които причиняват общ алергична реакциябавен тип. Инфекциозната мононуклеоза също се характеризира с активиране на Т-лимфоцити - супресори, които потискат възпроизводството и същевременно диференциацията на В-лимфоцитите. Това прави невъзможно възпроизвеждането на заразените клетки.
Хистологично се открива генерализирана хиперплазия на лимфната и ретикуларната тъкан на всички органи и системи, както и мононуклеарна инфилтрация, понякога плитка фокална некроза в черния дроб, далака, бъбреците и централната нервна система.
Клиника по инфекциозна мононуклеоза
Инкубационният период на инфекциозната мононуклеоза варира от 6-18 дни (до 30-40 дни). Понякога заболяването започва с продромален период с продължителност 2-3 дни, през който се появяват умора, летаргия, намален апетит, болки в мускулите и суха кашлица.В типичните случаи началото на заболяването е остро, телесната температура се повишава до 38-39 ° C. Пациентите се оплакват от главоболие, хрема, болки в гърлото при преглъщане, изпотяване.
Още през първите 3-5 дни характерни Клинични признацизаболявания: температура, болки в гърлото (остър тонзилит), увеличени лимфни възли, затруднено дишане през носа, увеличен черен дроб и далак.
Привлича вниманието характерен външен видпациент с инфекциозна мононуклеоза - подути клепачи и вежди, запушен нос, полуотворена уста, сухи и зачервени устни, леко отметната назад глава, дрезгаво дишане, забележимо увеличение на лимфните възли. Треската при инфекциозна мононуклеоза може да бъде постоянна, ремитираща или нередовна, а понякога и вълнообразна. Продължителността на фебрилния период е от 4-5 дни до 2-4 седмици или повече.
Лимфаденопатията е най-упоритият симптом на заболяването. На първо място, шийните лимфни възли се увеличават, особено тези, разположени по протежение на задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, под ъгъла на долната челюст. Увеличаването на тези възли се забелязва от разстояние, когато главата е обърната настрани. Понякога лимфните възли приличат на верига или пакет и често са разположени симетрично, техният размер (диаметър) може да достигне 1-3 см. Те са еластични, умерено болезнени на допир, не са споени, подвижни, кожата над тях е не се променя. Възможен е оток на подкожната тъкан (лимфостаза), който се разпространява в субмандибуларната област, шията, понякога до ключиците. В същото време се открива увеличение на аксиларните и ингвиналните лимфни възли. По-рядко се наблюдава увеличение на бронхопулмонарните, медиастиналните и мезентериалните лимфни възли.
В резултат на увреждане на фарингеалната сливица се появява назална конгестия, затруднено назално дишане и промяна на гласа. Но въпреки това в острия период на заболяването почти не се наблюдава назален секрет, тъй като при инфекциозна мононуклеоза се развива заден ринит - засяга се лигавицата на долната носна раковина, входът на носната част на фаринкса.
Едновременно с аденопатията се появяват симптоми на остър тонзилит. Болката в гърлото може да бъде катарална, фоликуларна, лакунарна, улцерозно-некротична, понякога с образуване на перлено-бяла или кремава плака, а в някои случаи - фибринозни филми, които приличат на дифтерия. Плаките могат да се разпространят извън сливиците, придружени от повишаване на температурата или нейното възстановяване след предишно понижаване на телесната температура. Описани са случаи на инфекциозна мононуклеоза без признаци на тонзилит.
Увеличаването на черния дроб и далака е един от постоянни симптомиинфекциозна мононуклеоза. При повечето пациенти увеличеният далак се открива още от първите дни на заболяването, има сравнително мека консистенция и достига максималния си размер на 4-10-ия ден от заболяването. Нормализирането на неговия размер настъпва не по-рано от 2-3-та седмица на заболяването, след нормализиране на размера на черния дроб. Черният дроб също се увеличава максимално на 4-10-ия ден от заболяването. В някои случаи (15%) увеличението на черния дроб може да бъде придружено от леко увреждане на неговата функция, умерена жълтеница.
При 5-25% от пациентите с инфекциозна мононуклеоза се появява обрив, който може да бъде макуларен, макулопапулозен, уртикарен, хеморагичен. Времето на появата на обрива е различно, продължава 1-3 дни и изчезва без следа.
Характерни са промените в кръвта на пациенти с инфекциозна мононуклеоза. Левкопенията, която може да се прояви през първите 2 дни от заболяването, се променя от левкоцитоза - 10-25 | 109 в 1л. Броят на мононуклеарните клетки (лимфоцити, моноцити) се увеличава значително (до 50-80%); ESR-15-ZO мм/год. Повечето характерна особеносте наличието на атипични мононуклеарни клетки (моноцитни лимфоцити) - зрели атипични мононуклеарни клетки, вариращи по размер от среден лимфоцит до голям моноцит, които имат голямо гъбесто ядро. Протоплазмата на клетките е широка, базофилна и съдържа деликатни азурофилни гранули. Техният брой може да достигне 20% или повече. Атипичните мононуклеарни клетки се откриват при 80-85% от пациентите. Те се появяват на 2-3-ия ден от заболяването и се наблюдават в кръвта в продължение на 3-4 седмици, понякога до 2 месеца или повече.
Няма единна класификация на клиничните форми на инфекциозна мононуклеоза. Има типични и атипични форми. ДА СЕ, атипични формивключват случаи на заболяването, когато само някои типични симптоми(например полиаденит) или най-значимите признаци, които не са характерни - екзантема, жълтеница, симптоми на увреждане на нервната система и др. Наблюдава се изтрит, асимптоматичен ход на заболяването.
В 10-15% от случаите е възможен рецидив на заболяването (понякога няколко), по-лек, с по-малко продължителна треска. Продължителното протичане на заболяването - повече от 3 месеца - е много по-рядко.
Усложнениярядко се развиват. Възможна е поява на среден отит, паратонзилит и пневмония, което е свързано с добавяне на бактериална флора. В някои случаи може да се наблюдава руптура на далака, остра хемолитична анемия, менингоенцефалит, неврит, полирадикулоневрит и др.
Прогноза на инфекциозна мононуклеоза
Болестта обикновено завършва пълно възстановяване. Смъртта е много рядка.Диагностика на инфекциозна мононуклеоза
Основните симптоми на клиничната диагноза на инфекциозната мононуклеоза са треска, остър тонзилит, полиаденит, хепатоспленомегалия, лимфоцитоза, моноцитоза и наличие на атипични мононуклеарни клетки в кръвта. В съмнителни случаи се използват серологични тестове, които са различни модификации на хетерохемаглутинацията. Сред тях най-често срещаната е реакцията на Paul-Bunnell, модифицирана от Davidson, която позволява откриването на хетерофилни антитела срещу овчи еритроцити (диагностичен титър 1: 32 и по-висок) в кръвния серум на пациенти с инфекциозна мононуклеоза.Най-простата и информативна е реакцията на Hoff-Bauer с формалинизирани конски еритроцити върху предметно стъкло. За извършването му е необходима само една капка от кръвния серум на пациента. Отговорът е незабавен. Реакцията е положителна в 90% от случаите. Те също така използват реакцията на аглутинация на трипсинизирани говежди еритроцити с кръвен серум на пациента, който е предварително обработен с екстракт от бъбрек на морско свинче. При пациенти с инфекциозна мононуклеоза тази реакция е положителна в 90% от случаите. Използва се и реакция, основана на способността на кръвния серум на пациент с инфекциозна мононуклеоза да хемолизира говежди еритроцити. Дадените реакции са неспецифични, някои от тях могат да бъдат положителни при други заболявания, което намалява диагностичната им стойност.
Диференциална диагноза на инфекциозна мононуклеоза
Инфекциозната мононуклеоза се диференцира от дифтерия, тонзилит, лимфогрануломатоза, фелиноза, остра левкемия, листериоза, вирусен хепатит, СПИН.Плаките върху сливиците с инфекциозна мононуклеоза често приличат на дифтерия. Дифтерийните плаки обаче се отличават с по-голяма плътност, гладка повърхност и сиво-бял цвят.
При инфекциозна мононуклеоза плаката се отстранява лесно. Регионалните лимфни възли с дифтерия са леко увеличени, няма полиаденит и увеличение на далака. От страна на кръвта дифтерията се характеризира с неутрофилна левкоцитоза, а инфекциозната мононуклеоза се характеризира с лимфомоноцитоза и наличие на атипични мононуклеарни клетки.
При ангина, за разлика от инфекциозната мононуклеоза, се увеличават само регионалните лимфни възли, далакът не се увеличава и се наблюдава неутрофилна левкоцитоза.
Лимфогрануломатозата има продължителен курс с вълнообразна температурна крива, изпотяване и сърбеж по кожата. Лимфните възли достигат големи размериотколкото при инфекциозна мононуклеоза, безболезнена, еластична в началото, а след това плътна. Няма промени в периферната кръв, характерни за инфекциозната мононуклеоза, еозинофилията се открива доста често по време на обостряне. В съмнителни случаи е необходимо да се извърши хистологични изследванияпунктиран костен мозък, лимфни възли.
При фелиноза (доброкачествена лимфоретикулоза, заболяване от котешка драскотина) възможна е лимфоцитоза и наличието на атипични мононуклеарни клетки в кръвта, но за разлика от инфекциозната мононуклеоза, те показват първичен афект, изолирано увеличение на лимфните възли, регионално по отношение на входна портаинфекции, без възпалено гърло или уголемяване на други лимфни възли.
В някои случаи на инфекциозна мононуклеоза с висока левкоцитоза (30-109 в 1 l и повече) и лимфоцитоза (до 90%) трябва да се диференцира от остра лимфоцитна левкемия. Ацикличен ход на заболяването, прогресивно влошаване на състоянието на пациента, тежка бледност на кожата, намаляване на броя на червените кръвни клетки и хемоглобина, тромбоцитопения са основните прояви на лимфоцитна левкемия. Окончателната диагноза се основава на анализ на точковите лимфни възли и гръдната кост.
Ангинозно-септичната форма на листериоза, подобно на инфекциозната мононуклеоза, се характеризира със значителна интоксикация, болки в гърлото, увеличение на регионалните лимфни възли и вероятно увеличение на други групи лимфни възли, черен дроб, далак и броя на мононуклеарните клетки в кръв. Поради това е трудно да се разграничат тези две заболявания. Въпреки това, ако пациентът има симптоми гноен конюнктивит, хрема с интензивен секрет, полиморфен обрив по тялото, болки в гърлото, менингеални симптоми, възможно е да се подозира листериоза.
Ако инфекциозната мононуклеоза е придружена от жълтеница, тя трябва да се диференцира от вирусен хепатит. Пациентите с вирусен хепатит обикновено нямат продължителна треска, полиаденит или изразени биохимични промени в кръвния серум ( повишена активностсерумни аминотрансферази и други показатели), ускоряване на ESR, атипични мононуклеарни клетки в периферната кръв.
Понякога става необходимо да се разграничи инфекциозната мононуклеоза от СПИН, който също се характеризира с увеличени лимфни възли и треска. Въпреки това, за разлика от инфекциозната мононуклеоза, СПИН протича с продължителна лимфаденопатия поради уголемяване на две или повече групи лимфни възли, интермитентна или персистираща треска, диария, загуба на тегло, изпотяване, летаргия и кожни лезии. При имунологични изследваниякръвта на пациенти със СПИН показва намаляване на броя на Т-лимфоцитите-хелпери, намаляване на съотношението на Т-хелперите към Т-супресорите, повишаване на нивото на серумните имуноглобулини, увеличаване на броя имунни комплекси, циркулиращи.
Лечение на инфекциозна мононуклеоза
Специфична терапия за инфекциозна мононуклеоза не е разработена, така че на практика се провежда симптоматично, десенсибилизиращо и възстановително лечение. Антибиотиците се използват само в случаите, когато температурата продължава повече от 6-7 дни, проявите на тонзилит са изразени и са придружени от значително увеличение на тонзиларните лимфни възли.За лечение на пациенти с тежки форми се използват глюкокортикостероиди, основата за предписването на които е морфологичният субстрат на заболяването (хиперплазия на лимфоидната тъкан). Провежда се детоксикация. Във всички случаи е необходима гаргара с разтвори на риванол, йодинол, фурацилин и др. антисептици.
