Гвоздеи за барабанни пръчки. Палки за барабани

Пръстите на Хипократ (симптом на барабанната пръчка) е характерен симптоммного заболявания. Тази патология се нарича още "часовниково стъкло", тъй като пръстите на крайниците придобиват неправилна форма. Те стават изпъкнали в крайните области, удебеляват се, а нокътната плочка се закръгля. Най-често пръстите - тъпаните - могат да се видят при възрастни хора, но развитието на заболяването не е свързано с възрастта на пациента.

Основният механизъм е хипоксията, тоест недостигът на кислород в тъканите. Феноменът е безболезнен и не причинява дискомфорт, но е почти невъзможно пръстите да се върнат в обичайната им форма. Дори ако лечението на основното заболяване е успешно, обратно развитиеняма да се случи.

Определение и обща информация

Синдромът е кръстен на лекаря, който пръв го описва и свързва с развитието на болести дихателната система: туберкулоза, емпием, абсцеси и различни неоплазми. Промените във формата на фалангите на пръстите придружават основните симптоми на заболяването или предхождат тяхното развитие. Днес пръстите на Хипократ се считат за признак на хипертрофична остеоартропатия - заболяване, при което се нарушават механизмите на образуване на периоста и има интензивен растеж върху него. голям бройкостна тъкан.

Диагнозата може да се постави, ако са налице два симптома едновременно:

• „очила за часовници“ - нокътната плоча става кръгла и се увеличава по размер;
• „барабани“ - удебеляване дистални фалангипръсти.

Пръстите на Хипократ могат да се образуват в рамките на няколко седмици. Този процес може да бъде спрян чрез лечение на основната патология, но почти никога не се постига обратно развитие.

Причини и механизъм на развитие

Основната причина за образуването на пръстите на Хипократ се счита за хипоксия, тоест липса на кислород в тъканите. Не беше възможно да се проучи подробно, но лекарите имат няколко предположения. По този начин намаляването на кръвоснабдяването на периоста и недостатъчното снабдяване с хранителни вещества причиняват неговата деформация. По време на хипоксия се активират компенсаторни реакции, настъпва разширяване малки съдове. Това провокира ускорено делене на клетките на съединителната тъкан, което е в основата на образуването на пръстите на Хипократ.

По-често заболяването се диагностицира едновременно на горните и долните крайници, но симптомите му се проявяват само на ръцете или краката. Смята се, че скоростта на развитие на заболяването зависи от нивото на дефицит на жизненоважни газове, включително кислород: колкото по-ниско е снабдяването му с тъканите, толкова по-бързо настъпва деформацията на фалангите на пръстите.

Първоначално причините за патологията се считат за хронични белодробни инфекции, протичащи със симптоми на гнойно възпаление и обща хипоксия. Въпреки това днес са открити голям брой заболявания, които могат да се проявят като симптом на тъпанчета. Те обикновено се класифицират според местоположението на засегнатия орган.

1. Болестите на дихателната система, които провокират появата на пръстите на Хипократ, са тежки патологии, опасни за живота на пациента. Те включват рак, хронично прогресиращ гнойни процеси, туберкулоза, образуване на бронхиектазии (локално разширение на бронхите), абсцеси, емпием (натрупване на гной в плеврална кухина) и други. Всички те също се появяват дихателна недостатъчност, обща хипоксия, болка в гръдната кухина и общо влошаване на благосъстоянието.
2. Болестите на сърцето и кръвоносните съдове са друга група патологии, които протичат със симптоми на хипоксия. Пръстите на Хипократ може да са признаци на вродени сърдечни дефекти от син тип. Те получават името си, защото пациентите имат синкаво оцветяване на кожата (болест на Fallot, трикуспидална атрезия, дренаж на белодробната вена, транспозиция на митралните съдове, общ. truncus arteriosus). И синдромът може да придружава и бавни възпалителни заболявания на мембраните на сърцето с инфекциозен характер.
3. Заболявания стомашно-чревния трактможе също да е в основата на развитието на пръстите на Хипократ. Те включват цироза на черния дроб, язвен колит(възпаление на лигавицата на дебелото черво), болест на Crohn (възпалителен процес с автоимунен произход, който може да се прояви във всяка част на храносмилателния тракт), различни ентеропатии.

Открити са и други патологии, които се характеризират с промени във формата на дисталните фаланги на пръстите на горните и долните крайници. Те не са свързани с инфекциозни патогени или явления на хипоксия. Те включват:

Обикновено между основата на двата нокътя, на нивото на кутикулата, трябва да има празнина - липсата й показва синдром на барабанната пръчка.

Хипократовите пръсти в повечето случаи се появяват на горните и долните крайници едновременно. В някои случаи обаче може да се забележи тяхното едностранно образуване. Това може да се дължи на няколко явления:

• Туморът на Pancoast е специфична неоплазма, която се локализира в горната част на белия дроб;
• лимфангит - възпалителни процесив стените на лимфните съдове;
• атриовенозна фистула - връзка между артерия и вена, може да се образува изкуствено за пречистване на кръвта чрез хемодиализа при пациенти с тежки форми на бъбречна недостатъчност.

Пръстите на Хипократ често са един от симптомите на комплекса Мари-Бамбергер. Това е синдром, който се проявява с редица характерни симптоми. При пациенти периостът расте едновременно в няколко области, най-често се засягат дисталните фаланги на пръстите на ръцете и краката. И възпалителни реакции се наблюдават и в областта на крайните участъци на дългото тръбести кости(тибия, улна и радиус), което се проявява с болкова реакция. Причините за синдрома на Marie-Bamberger се считат за заболявания на белите дробове, сърцето и кръвоносните съдове, храносмилателния тракт и други специфични патологии. При радикално (хирургично) отстраняване на основната причина за заболяването има възможност за обратно развитие. В някои случаи състоянието на периоста се нормализира в рамките на няколко месеца.

Симптоми

Пръстите на Хипократ се разпознават още при първоначалния преглед. Тъй като промените се виждат с просто око, диагностиката е насочена към изясняване на причината за симптома. Процесът на образуване на пръсти, наподобяващи барабанни пръчки, не е придружен от болезнени усещания и протича постепенно, така че много пациенти пропускат първите етапи от своето развитие.

В бъдеще диагнозата може да се направи въз основа на няколко характерни признака:

• уплътняване и пролиферация на съединителната тъкан върху дисталните фаланги на пръстите, което води до изчезването на ъгъла на Lovibond (образува се от основата на нокътя и тъканите около него);
• Симптом на Shamroth - липсата на празнина между основите на два нокти, ако те се прилагат един към друг;
• свръхрастеж на нокътната плочка;
• меките тъкани, разположени в основата на нокътното легло, стават твърде меки и разхлабени;
• Балониране на нокътя - при натиск върху нокътната плочка тя става еластична и абсорбираща ударите.

Всички измервания могат да се извършват у дома. Струва си да се разбере, че появата на пръстите на Хипократ - опасен симптоми придружава заболявания, които застрашават живота на пациента. Ако подозирате някой от характерните признаци, трябва спешно да се свържете с медицински грижиЗа спешна диагностикаи лечение, въпреки безболезнеността на процеса.

Форми на заболяването

Формата на дигиталните фаланги зависи от вида на хипоксията и индивидуални характеристикитърпелив. По-често промените настъпват симетрично и засягат както горните, така и долните крайници. Едностранното увреждане е характерно за специфични патологии на сърцето и белите дробове, при които само половината от тялото страда от хипоксия. По този начин има няколко вида пръсти на Хипократ в зависимост от външния им вид:

• „папагалски клюн“ - свързан с растежа на горните части на крайните фаланги на пръстите;
• „часови очила“ - се образуват, когато съединителната тъкан расте около нокътната плоча, в резултат на което тя става кръгла и широка;
• „барабанни пръчици“ - дисталните фаланги равномерно се удебеляват и увеличават обема си.

Удебеляването на пръстите на ръцете е безболезнен процес, но патологични промениможе да доведе до възпалителни промени и болка в областта на периоста.

Диагностични методи

Диагнозата на Хипократовите пръсти може да се постави чрез просто изследване. Първична диагнозавключва потвърждаване на основните признаци на синдрома. Ако се случи изолирано от комплекса Marie-Bamberger, трябва да се установят следните аспекти:

• липса на нормален ъгъл на Lovibond - това може да се провери чрез облягане на предната част на цифровата фаланга на всяка равна повърхност, както и чрез диагностициране на симптома на Schamroth;
• повишена еластичност на нокътната плочка - при натиск горна частна нокътя потъва в меките тъкани и след това постепенно се изравнява;
• увеличаване на съотношението между обема на крайната фаланга на пръста в областта на кутикулата и интерфалангеалната става, но този признак не се появява при всички пациенти.

За да определите причината за появата на ноктите на Хипократ, пълен преглед. Включва рентгенова снимка на белите дробове, ултразвук на сърцето и органите коремна кухина, клинични и биохимични изследвания на кръв и урина. Ако е необходимо, можете да изследвате състоянието на отделните органи с помощта на MRI или CT - тези диагностични методи се считат за най-надеждни.

Можете сами да определите вида на пръстите на Хипократ, но повече подробна диагностикаи лечението трябва да се извършва само в медицинско заведение.

Лечение и прогноза

Терапевтичните методи се избират индивидуално в зависимост от причината за появата на пръстите на Хипократ. Те могат да включват антибиотична терапия, специфични средства, които потискат автоимунните реакции, противовъзпалителни лекарства и други лекарства. В някои случаи се показва хирургична интервенция(отстраняване на тумори). Прогнозата зависи от успеха на лечението на основното заболяване, възрастта на пациента и индивидуалните характеристики.

Пръстите на Хипократ са симптом, който може да се появи за първи път в зряла възраст. Може да прогресира бавно и да не притеснява пациента в продължение на няколко години, но в някои случаи се появява бързо. Възможно е да се направи диагноза, включително у дома, но причината за този симптом може да се определи само въз основа на допълнителни изследвания. Допълнително лечениесъщо се различава и зависи от резултатите от пълна диагностика.

Симптом на часовниково стъкло (Хипократов пирон)- характерна деформация на нокътните плочи под формата на часовникови стъкла с колбовидно удебеляване на крайните фаланги на пръстите на ръцете и краката при хронични заболявания на сърцето, белите дробове и черния дроб. В този случай ъгълът между задната нокътна гънка и нокътната плочка, гледан отстрани, надвишава 180°. Тъканта между нокътя и подлежащата кост придобива гъбест характер, поради което при натиск върху основата на нокътя има усещане за подвижност на нокътната плочка. При пациент със симптом на часовниковото стъкло, когато ноктите на противоположните ръце са поставени заедно, празнината между тях изчезва (симптом на Shamroth).

Този симптом очевидно е описан за първи път от Хипократ, което обяснява едно от имената на симптома на часовниковото стъкло, нокътя на Хипократ.

Клинично значение

Когато се появи този симптом, е необходимо пълно и задълбочено изследване на пациента, за да се установи причината за възникването му.

Напишете отзив за статията "Симптом на часовникови очила"

Литература

• Струтински А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П.Основи на семиотиката на болестта вътрешни органи. - М.: MEDpress-inform, 2004. - С. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
• Трахтенберг А. Х., Чисов В. И.Клинична онкопулмология. - М.: GEOTAR МЕДИЦИНА, 2000. - С. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
• Черноруцки М.В.Диагностика на вътрешни болести. - Четвърто издание, преработено и допълнено. - Л.: МЕДГИЗ, 1954. - С. 279. - 50 000 бр.

Вижте също

Откъс, характеризиращ Симптома на часовниковите стъкла

- Е, сега рецитацията! - каза Сперански, излизайки от кабинета. - Невероятен талант! - обърна се той към княз Андрей. Магнитски незабавно зае поза и започна да говори френски хумористични стихотворения, които беше композирал за известни хора в Санкт Петербург, и беше прекъсван няколко пъти от аплодисменти. Принц Андрей, в края на стиховете, се приближи до Сперански, като се сбогува с него.
-Къде отиваш толкова рано? - каза Сперански.
- Обещах за вечерта...
Мълчаха. Княз Андрей се вгледа внимателно в тези огледални, непроницаеми очи и му стана смешно как можеше да очаква нещо от Сперански и от всичките му дейности, свързани с него, и как можеше да придава значение на това, което Сперански направи. Този чист, безрадостен смях не спря да кънти в ушите на княз Андрей дълго време, след като той напусна Сперански.
Връщайки се у дома, княз Андрей започна да си спомня живота си в Петербург през тези четири месеца, сякаш беше нещо ново. Той припомни своите усилия, своите търсения, историята на неговия проект за военни правила, които бяха взети под внимание и за които се опитаха да премълчат само защото друга работа, много лоша, вече беше извършена и представена на суверена; спомни си срещите на комисията, в която Берг беше член; Спомних си как на тези срещи внимателно и надълго се обсъждаше всичко, свързано с формата и процеса на заседанията на комисиите, и колко внимателно и кратко се обсъждаше всичко, което беше свързано със същината на въпроса. Той си спомни своята законодателна работа, как тревожно превеждаше членове от римския и френския кодекс на руски език и се засрами от себе си. Тогава той живо си представи Богучарово, дейността му в селото, пътуването си до Рязан, той си спомни селяните, главатаря Дрона и като им прикрепи правата на лицата, които разпредели в параграфи, за него стана изненадващо как може да се ангажира в такава празна работа толкова дълго време.

На следващия ден принц Андрей отиде на посещения в някои къщи, където все още не беше, включително Ростови, с които поднови познанството си на последния бал. В допълнение към законите на учтивостта, според които трябваше да бъде с Ростови, принц Андрей искаше да види у дома това специално, жизнено момиче, което го остави с приятен спомен.

Потейко П.И., Харковская медицинска академияСледдипломно обучение, Катедра по фтизиатрия и пулмология

Дори в древни времена, преди 25 века, Хипократ описва промени във формата на дисталните фаланги на пръстите, които се появяват при хронична белодробна патология (абсцес, туберкулоза, рак, емпием на плеврата) и ги нарича „барабанни пръчки“. Оттогава този синдром се нарича с неговото име - Хипократови пръсти (Hippocratic fingers) (digiti Hippocratici).

Синдромът на пръста на Хипократ включва два признака: „часови очила“ (ноктите на Хипократ - ungues Hippocraticus) и деформация във формата на бухалка на крайните фаланги на пръстите като „барабанни палки“ (Finger clubbing).

В момента PG се счита за основната проява на хипертрофична остеоартропатия (HOA, синдром на Marie-Bamberger) - множествена осифицираща периостоза.

Механизмите на развитие на PG понастоящем не са напълно разбрани. Въпреки това е известно, че образуването на PG възниква поради нарушение на микроциркулацията, придружено от локална тъканна хипоксия, нарушен трофизъм на периоста и автономна инервацияна фона на продължителна ендогенна интоксикация и хипоксемия. В процеса на формиране на PG, формата на нокътните плочи („часови очила“) първо се променя, след това формата на дисталните фаланги на пръстите се променя във форма на клуб или колба. Колкото по-изразени са ендогенната интоксикация и хипоксемия, толкова по-силно са модифицирани крайните фаланги на пръстите на ръцете и краката.

Промените в дисталните фаланги на пръстите по типа "барабан" могат да бъдат установени по няколко начина.

Необходимо е да се установи изглаждане на нормално съществуващия ъгъл между основата на нокътя и нокътната гънка. Изчезването на "прозореца", който се образува, когато дисталните фаланги на пръстите са съпоставени с дорзалните им повърхности, обърнати една към друга, е най-ранният признак за удебеляване на крайните фаланги. Ъгълът между ноктите обикновено не се простира нагоре повече от половината от дължината на нокътното легло. С удебеляването на дисталните фаланги на пръстите ъгълът между нокътните плочки става широк и дълбок (фиг. 1).

На немодифицираните пръсти разстоянието между точките A и B трябва да надвишава разстоянието между точките C и D. При „барабанните пръчици“ връзката е обратната: C - D става по-дълго от A - B (фиг. 2).

Друг важен знак PG е стойността на ъгъла ACE. При нормален пръст този ъгъл е по-малък от 180°, при „барабанни палки“ е повече от 180° (фиг. 2).

Заедно с "пръстите на Хипократ", при паранеопластичния синдром на Мари-Бамбергер, периоститът се появява в областта на крайните части на дългите тръбести кости (обикновено предмишниците и краката), както и костите на ръцете и краката. В местата на периостални промени може да се наблюдава тежка осалгия или артралгия и локална болка при палпация, с рентгеново изследванеразкрива се двоен кортикален слой, поради наличието на тясна плътна ивица, отделена от компактната костна субстанция със светла междина (симптом на "трамвайни релси") (фиг. 3). Смята се, че синдромът на Marie-Bamberger е патогномоничен за рак на белия дроб; по-рядко се среща при други първични интраторакални тумори ( доброкачествени неоплазмибели дробове, плеврален мезотелиом, тератом, медиастинален липом). Понякога този синдром се среща при рак на стомашно-чревния тракт, лимфом с метастази в медиастиналните лимфни възли и лимфогрануломатоза. В същото време синдромът на Marie-Bamberger се развива и при неонкологични заболявания - амилоидоза, хронична обструктивна белодробна болест, туберкулоза, бронхиектазии, вродени и придобити сърдечни пороци и др. отличителни черти на този синдромпри нетуморни заболявания има дългосрочно (в продължение на години) развитие на характерни промени в костно-ставния апарат, докато при злокачествени новообразувания този процес се изчислява в седмици и месеци. След радикално хирургично лечениеРаковият синдром на Мари-Бамбергер може да регресира и напълно да изчезне в рамките на няколко месеца.

Понастоящем значително се е увеличил броят на заболяванията, при които промените в дисталните фаланги на пръстите се описват като „барабанни пръчки“, а ноктите като „стъкла за часовници“ (Таблица 1). Появата на PG често предхожда по-специфични симптоми. Особено трябва да помним „зловещата“ връзка на този синдром с рака на белия дроб. Следователно идентифицирането на признаци на PG изисква правилна интерпретация и инструментално и лабораторни методипрегледи за своевременно установяване на надеждна диагноза.

Връзка между ПГ и хронични болестибелите дробове, придружено от продължителна ендогенна интоксикация и дихателна недостатъчност (RF), се счита за очевидно: тяхното образуване се наблюдава особено често при белодробни абсцеси - 70–90% (в рамките на 1-2 месеца), бронхиектазии - 60–70% (в рамките на няколко години ), плеврален емпием - 40–60% (за 3–6 месеца или повече) („груби“ пръсти на Хипократ, фиг. 4).

При туберкулоза на дихателните органи PG се образуват в случай на широко разпространен (повече от 3-4 сегмента) деструктивен процес с дълъг или хроничен ход (6-12 месеца или повече) и се характеризират главно с "часовниково стъкло" симптом, удебеляване, хиперемия и цианоза на нокътната гънка („нежни“ пръсти на Хипократ - 60–80%, фиг. 5).

При идиопатичен фиброзиращ алвеолит (IFA), PG се среща при 54% от мъжете и 40% от жените. Установено е, че тежестта на хиперемия и цианоза на нокътната гънка, както и самото наличие на PG, показват неблагоприятна прогноза с ELISA, отразявайки по-специално разпространението на активно увреждане на алвеолите (зони на матово стъкло). открит с компютърна томография) и тежестта на пролиферацията на васкуларни гладкомускулни клетки в области на фиброза. PG е един от факторите, който най-надеждно показва висок риск от образуване на необратима белодробна фиброза при пациенти с IFA, което също е свързано с намаляване на тяхната преживяемост.

При дифузни заболяваниясъединителна тъкан, включваща белодробния паренхим PG винаги отразяват тежестта на DN и са изключително неблагоприятен прогностичен фактор.

За други интерстициални белодробни заболявания образуването на PG е по-малко типично: тяхното присъствие почти винаги отразява тежестта на DN. J. Schulze и др. описват този клиничен феномен при 4-годишно момиче с бързо прогресираща белодробна хистиоцитоза X. V. Holcomb et al. разкри промени в дисталните фаланги на пръстите като „барабанни палки“ и нокти като „часовникови стъкла“ при 5 от 11 пациенти, изследвани с белодробна венооклузивна болест.

С напредването на белодробните лезии PGs се появяват при поне 50% от пациентите с екзогенен алергичен алвеолит. Трябва да се подчертае водещото значение на постоянното намаляване на парциалното налягане на кислорода в кръвта и тъканната хипоксия в развитието на HOA при пациенти, страдащи от хронични белодробни заболявания. Така при деца с кистозна фиброза парциалното налягане на кислорода в артериална кръви форсиран експираторен обем за 1 секунда са най-малките в групата с най-изразени изменения в дисталните фаланги на пръстите и ноктите.

Има изолирани съобщения за появата на PG при костна саркоидоза (J. Yancey et al., 1972). Наблюдавахме повече от хиляда пациенти със саркоидоза на интраторакалните лимфни възли и белите дробове, включително кожни прояви, като в нито един случай не е установено образуване на ПГ. Следователно, ние считаме наличието/отсъствието на PG като диференциално диагностичен критерий за саркоидоза и други органни патологии гръден кош(фиброзиращ алвеолит, тумори, туберкулоза).

Промени в дисталните фаланги на пръстите като "барабанни палки" и нокти като "часовникови стъкла" често се регистрират при професионални заболявания, засягащи белодробния интерстициум. Относително ранна поява GOA е характерен за пациенти с азбестоза; този знак е в полза на висок рискна смъртта. Според S. Markowitz и сътр. , по време на 10-годишно проследяване на 2709 пациенти с азбестоза, с развитието на PG, вероятността от смърт при тях се е увеличила поне 2 пъти.
ПГ са открити при 42% от изследваните работници в мини, които страдат от силикоза; някои от тях, заедно с дифузна пневмосклерозаоткрити са огнища на активен алвеолит. Промени в дисталните фаланги на пръстите като "барабанни палки" и нокти като "стъкла за часовници" са описани при работници от фабрики за производство на кибрит, които са били в контакт с родамин, използван в тяхното производство.

Връзката между развитието на PH и хипоксемията се потвърждава от многократно описаната възможност за изчезване на този симптом след белодробна трансплантация. При деца с кистозна фиброза характерните промени в пръстите регресират през първите 3 месеца. след белодробна трансплантация.

Появата на PG при пациент с интерстициална белодробна болест, особено с дълга история на заболяването и при липса клинични признациактивност на белодробно увреждане, изисква упорито търсене на злокачествен тумор в белодробна тъкан. Доказано е, че при рак на белия дроб, който се развива на фона на ELISA, честотата на GOA достига 95%, докато в случаите на увреждане на белодробния интерстициум без признаци на неопластична трансформация се открива по-рядко - при 63% от пациентите .

Бързо развитиепромените в дисталните фаланги на пръстите като "барабанни палки" са една от индикациите за развитие на рак на белия дроб дори при липса на предракови заболявания. В такава ситуация клиничните признаци на хипоксия (цианоза, задух) може да липсват и този знаксе развива по законите на паранеопластичните реакции. W. Hamilton и др. демонстрира, че вероятността пациентът да има PG се увеличава с 3,9 пъти.

GOA е една от най-честите паранеопластични прояви на рак на белия дроб; разпространението му при тази категория пациенти може да надхвърли 30%. Зависимостта на честотата на откриване на PG от морфологична формарак на белия дроб: достигайки 35% при недребноклетъчния вариант, при дребноклетъчния вариант тази цифра е само 5%.

Развитието на GOA при рак на белия дроб е свързано със свръхпроизводство на растежен хормон и простагландин E2 (PGE-2) туморни клетки. Парциалното налягане на кислорода в периферната кръв може да остане нормално. Установено е, че в кръвта на пациенти с рак на белия дроб със симптом на PG нивото на трансформиращия растежен фактор β (TGF-β) и PGE-2 значително надвишава това на пациенти без промени в дисталните фаланги на пръстите. По този начин, TGF-β и PGE-2 могат да се считат за относителни индуктори на образуването на PG, относително специфични за рак на белия дроб; Очевидно този медиатор не участва в развитието на обсъждания клиничен феномен при други хронични белодробни заболявания с ДН.

Паранеопластичният характер на промените от типа "барабан" в дисталните фаланги на пръстите е ясно демонстриран от изчезването на този клиничен феномен след успешна резекция белодробни тумори. На свой ред, повторната поява на този клиничен признак при пациент, при който лечението на рак на белия дроб е било успешно, е вероятна индикация за рецидив на тумора.

PG може да бъде паранеопластична проява на тумори, локализирани извън белодробната област и може дори да предшества първия клинични проявлениязлокачествени тумори. Образуването им е описано при злокачествени тумори на тимуса, рак на хранопровода, дебелото черво, гастрином, характеризиращ се с клинично типичен синдром на Zollinger-Ellison и сарком на белодробната артерия.

Многократно е демонстрирана възможността за образуване на PG при злокачествени тумори на гърдата и плеврален мезотелиом, който не е придружен от развитие на DN.

PG се открива при лимфопролиферативни заболявания и левкемия, включително остра миелобластна, при която са отбелязани на ръцете и краката. След химиотерапия, която спря първия пристъп на левкемия, признаците на GOA изчезнаха, но се появиха отново след 21 месеца. в случай на рецидив на тумора. В едно от наблюденията се констатира регресия на типичните промени в дисталните фаланги на пръстите при успешна химиотерапия и лъчетерапиялимфогрануломатоза.

По този начин, PG, заедно с различни видове артрит, еритема нодозуми мигриращият тромбофлебит са сред честите извънорганни, неспецифични прояви на злокачествени тумори. Паранеопластичният произход на промените в дисталните фаланги на пръстите като "барабанни палки" може да се предположи, когато те се образуват бързо (особено при пациенти без ДН, сърдечна недостатъчност и при липса на други причини за хипоксемия), както и когато се комбинират с други възможни извънорганни, неспецифични признаци на злокачествен тумор - повишаване на ESR, промени в картината на периферната кръв (особено тромбоцитоза), персистираща треска, ставен синдроми повтарящи се тромбози различни локализации.

Един от най често срещани причиниПоявата на PG се счита за вродени сърдечни дефекти, особено "синия" тип. Сред 93 пациенти с белодробни артериовенозни фистули, наблюдавани в клиниката Мауо в продължение на 15 години, подобни промени в пръстите са регистрирани при 19%; те превишават хемоптизата по честота (14%), но са по-ниски от шумовете над белодробна артерия(34%) и задух (57%).

R. Khouzam и др. (2005), описани исхемичен инсултемболичен произход, развил се 6 седмици след раждането при 18-годишен пациент. Наличието на характерни промени в пръстите и хипоксията, изискваща дихателна поддръжка, доведе до търсене на аномалия в структурата на сърцето: трансторакалната и трансезофагеалната ехокардиография разкриха, че долната празна вена се отваря в кухината на лявото предсърдие.

PG могат да „открият“ наличието на патологично шунтиране от лявата страна на сърцето към дясно, включително образувано в резултат на сърдечна операция. M. Essop и др. (1995) наблюдават характерни промени в дисталните фаланги на пръстите и нарастваща цианоза в продължение на 4 години след балонна дилатация на ревматична митрална стеноза, чието усложнение е малък дефект междупредсърдна преграда. В периода след операцията нейната хемодинамична значимост се увеличи значително поради факта, че пациентът разви и ревматична стеноза на трикуспидалната клапа, след корекция на която тези симптоми напълно изчезнаха. J. Dominik и др. отбелязват появата на PG при 39-годишна жена 25 години след успешно възстановяване на дефект на междупредсърдната преграда. Оказа се, че по време на операцията долната куха вена погрешка е насочена към лявото предсърдие.

PG се счита за един от най-типичните неспецифични, така наречените екстракардиални клинични признаци на инфекциозен ендокардит (IE). Честотата на промени в дисталните фаланги на пръстите като "барабанни палки" при ИЕ може да надхвърли 50%. Висока температура с втрисане, повишена ESR и левкоцитоза свидетелстват в полза на IE при пациент с PG; Често се наблюдават анемия, преходно повишаване на серумната активност на чернодробните аминотрансферази и различни видове бъбречни увреждания. За потвърждаване на IE във всички случаи е показана трансезофагеална ехокардиография.

Според някои клинични центрове, една от най-честите причини за явлението PG е цироза на черния дроб с портална хипертония и прогресивна дилатация на съдовете на белодробната циркулация, водеща до хипоксемия (така наречения белодробно-бъбречен синдром). При такива пациенти ГОА обикновено се комбинира с кожни телеангиектазии, често образуващи „полета на паякообразни вени» .
Установена е връзка между образуването на HOA при чернодробна цироза и предишна злоупотреба с алкохол. При пациенти с чернодробна цироза без съпътстваща хипоксемия PG обикновено не се открива. Този клиничен феномен също е характерен за първични холестатични чернодробни лезии, изискващи чернодробна трансплантация. детство, включително вродена атрезия жлъчните пътища.

Правени са многократни опити за дешифриране на механизмите на развитие на промени в дисталните фаланги на пръстите като „барабани“ при заболявания, включително споменатите по-горе ( хронични болестибели дробове, вродени сърдечни дефекти, IE, чернодробна цироза с портална хипертония), придружени от персистираща хипоксемия и тъканна хипоксия. Индуцираното от хипоксия активиране на тъканни растежни фактори, включително тромбоцитни растежни фактори, играе водеща роля във формирането на промени в дисталните фаланги и ноктите. В допълнение, при пациенти с PH е установено повишаване на серумното ниво на хепатоцитен растежен фактор, както и съдов растежен фактор. Връзката между повишаването на активността на последния и намаляването на парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв се счита за най-очевидна. Също така при пациенти с ПХ се установява значително повишаване на експресията на индуцирани от хипоксия фактори тип 1а и 2а.

При развитието на промени в дисталните фаланги на пръстите от типа "барабанна пръчка", ендотелната дисфункция, свързана с намаляване на парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв, може да има определено значение. Доказано е, че при пациенти с GOA серумната концентрация на ендотелин-1, чиято експресия се индуцира предимно от хипоксия, е значително по-висока от тази при здрави хора.
Механизмите на образуване на PG при хронични заболявания са трудни за обяснение. възпалителни заболяваниячерва, за които хипоксемията не е типична. В същото време те често се срещат при болестта на Crohn (не са характерни за улцерозния колит), при която промените в пръстите като „барабанни палки“ могат да предшестват същинското чревни проявизаболявания.

Номер вероятни причини, причинявайки промени в дисталните фаланги на пръстите като „стъкла за часовници“, продължава да се увеличава. Някои от тях са много редки. К. Пакард и др. (2004) наблюдават образуването на PG при 78-годишен мъж, който приема лозартан в продължение на 27 дни. Този клиничен феномен продължава, когато лосартан е заменен с валсартан, което ни позволява да го считаме за нежелана реакция към целия клас ангиотензин II рецепторни блокери. След преминаване на каптоприл, промените в пръстите напълно регресират в рамките на 17 месеца. .

А. Харис и др. установени характерни промени в дисталните фаланги на пръстите при пациент с първичен антифосфолипиден синдром, докато признаци на тромботични белодробни лезии съдово леглотой не е идентифициран. Образуването на PG е описано и при болестта на Бехчет, въпреки че не може напълно да се изключи случайността на появата им при това заболяване.
PG се считат за възможни индиректни маркери за употреба на наркотици. При някои от тези пациенти тяхното развитие може да бъде свързано с вариант на белодробно увреждане или ИЕ, характерен за наркозависимите. Промени в дисталните фаланги на пръстите като "барабанни пръчици" са описани при употребяващи не само интравенозни, но и инхалаторни наркотици, например пушачи на хашиш.

С нарастваща честота (най-малко 5%), PG се регистрира при HIV-инфектирани хора. Тяхното образуване може да се основава на различни форми на белодробни заболявания, свързани с HIV, но това клинично явление се наблюдава при HIV-инфектирани пациенти с интактни бели дробове. Установено е, че наличието на характерни промени в дисталните фаланги на пръстите при ХИВ инфекция е свързано с по-нисък брой CD4-позитивни лимфоцити в периферната кръв, освен това при такива пациенти по-често се регистрира интерстициална лимфоцитна пневмония. При HIV-инфектирани деца появата на PG е вероятна индикация за белодробна туберкулоза, което е възможно и при липса Mycobacterium tuberculosisв проби от храчки.

Известна е така наречената първична форма на GOA, която не е свързана със заболявания на вътрешните органи, често има фамилен характер (синдром на Touraine-Solant-Gole). Диагностицира се само след изключване на повечето от причините, които могат да предизвикат появата на ПГ. Пациентите с първична форма на GOA често се оплакват от болка в областта на променените фаланги, повишено изпотяване. R. Seggewiss и др. (2003) наблюдава първична GOA, включваща само пръстите на долните крайници. В същото време, когато се установява наличието на PH в членове на едно и също семейство, е необходимо да се вземе предвид възможността те да имат наследствени вродени сърдечни дефекти (например открит ductus botallus). Образуването на характерни промени в пръстите може да продължи около 20 години.

Разпознаването на причините за промените в дисталните фаланги на пръстите по типа "барабан" изисква диференциална диагноза на различни заболявания, сред които водеща позиция заемат тези, свързани с хипоксия, т.е. клинично изявена ДН и/или сърдечна недостатъчност, както и злокачествени тумори и подостър ИЕ. Интерстициалните белодробни заболявания, предимно ELISA, са една от най-честите причини за PG; тежестта на това клинично явление може да се използва за оценка на активността на белодробното увреждане. Бързото образуване или увеличаване на тежестта на GOA налага търсенето на рак на белия дроб и други злокачествени тумори. В същото време трябва да се вземе предвид възможността за появата на това клинично явление при други заболявания (болест на Крон, HIV инфекция), при които може да се появи много по-рано от специфичните симптоми.

Барабанни пръчки (Хипократов пирон, знак за часовниково стъкло, пирони за ракети)- уголемяване на върховете на пръстите на ръцете и краката в резултат на пролиферация на съединителната тъкан.
„Барабанни палки“ е безболезнено удебеляване на меките тъкани на крайните фаланги на пръстите, обикновено се появява на двете ръце и крака (в по-малка степен), без промяна на костната тъкан. Смята се за неспецифичен признак на нарушения в белите дробове или сърдечно-съдовата система. На ранни стадиипрояви на този симптом обичайният ъгъл от 160° между основата на нокътя и самия нокът става равен на 180°. С развитието си ъгълът става по-голям и основата на нокътя забележимо се издува. В крайните етапи, удебеляване нокътни фалангисе увеличава и те изпъкват с половината от размера на нокътя.
причини
причини, причинявайки появатаСимптомите на тъпанчета могат да включват следното:
1. Белодробен (бронхогенен рак на белия дроб, хронични гнойни белодробни заболявания, бронхиектазии, белодробен абсцес, плеврален емпием, кистозна фиброза, фиброзен алвеолит)
2. Сърдечно-съдови (инфекциозен ендокардит, вродени сърдечни дефекти от син тип)
3. Стомашно-чревни (цироза, улцерозен колит, болест на Крон, целиакия (ентеропатия))
4. Други (наследствени, болест на Грейвс (хипертироидизъм))
Все още не са изяснени истинските причини, поради които пръстите с форма на тъпани се развиват при дългогодишни пушачи и при тези, страдащи от белодробни и сърдечни патологии. Предполага се, че причините са в нарушението хуморална регулацияпод влияние на провокиращи фактори, включително хронична хипоксия. Провокатори на развитието този симптомможе да бъде белодробни заболявания: рак на белия дроб, хронична белодробна интоксикация, бронхиектазии, белодробен абсцес, фиброза.
Бутаните често се срещат при пациенти, страдащи от цироза на черния дроб, болест на Крон, тумори на хранопровода и езофагит. Лимфом, миелоидна левкемия, инфекциозен ендокардит, сърдечни дефекти и наследствени причинисъщо може да накара пръстите да придобият вид на тъпанчета.
Анамнезата за клубове или кистозна фиброза при близки роднини показва наследствения характер на заболяването - симптомът на барабанните пръчки. Приблизително 15% от пациентите с цьолиакия имат подобно разстройство в семейството си.
Симптоми
Симптомът на барабанните пръчици възниква първоначално незабелязано от пациента, тъй като не причинява болка и промените не се забелязват толкова лесно. Първо, меките тъкани на крайните фаланги на пръстите (обикновено ръцете) се удебеляват. Костенне се променя. С увеличаването на дисталните фаланги пръстите стават по-скоро като тъпанчета, а ноктите придобиват вид на часовникови стъкла.
Признакът на барабанните пръчици е изчезването на нормалния ъгъл между основата на пръста и пръстовата гънка. При пациент с барабанни пръчки, когато ноктите на всяка ръка са поставени заедно, празнината между тях изчезва. Този признак се нарича симптом на Шамрот. Други признаци на заболяването включват повишена кривина на нокътните легла (във всички посоки), гъбестост или повишена подвижности уголемяване на върха на пръста, наподобяващо палка за барабан.
Продължителността на запазване на бутчетата при пациент зависи от естеството на основното заболяване. Появата на тъпанчета при пациента от самото ранно детствопоказва наследствения характер на патологията или наличието на син сърдечен дефект при детето. В допълнение, развитието на тъпанчета може да бъде проява на такива наследствени заболявания, като цьолиакия (ентеропатия) или кистозна фиброза.
Отслабването на пациент със симптом на барабанни пръчки може да се дължи на наличието на злокачествено новообразуваниехронично белодробно или стомашно-чревно заболяване.
Когато изследвате пациент, трябва да обърнете внимание на цвета на лигавиците, наличието на централна цианоза, което е признак вродено уврежданесини сърца тип. Пациентите с горните тежки белодробни заболявания също могат да имат забележима цианоза.
Афтозни улцерации, открити по време на прегледа, се наблюдават при болест на Crohn и глутенов дефицит.
Нараства щитовидната жлеза, екзофталм, офталмоплегия и тремор на ръцете в покой са характерни признаци на болестта на Грейвс (токсична гуша, характеризираща се с дифузна хиперплазия на щитовидната жлеза).
При пациенти с инфекциозен ендокардит, заедно с бутчета, леко кървене, възли на Osler (болезнени възли, повдигнати над кожата на върховете на пръстите) и знак на Janeway (малки, безболезнени плоски петнапо дланите и стъпалата).
Повишена телесна температура - характерна особеностпри пациенти с тъпанчета, развили се в резултат на тежък гноен процес в белите дробове, инфекциозен ендокардит, активен възпалителна лезиячервата.
Диагностика
Определянето на причината за тъпанчета изисква задълбочена история. За да изясним истинската причинаразвитие на тази патология, задълбочено изследване на дихателната, сърдечно-съдовата и храносмилателни системиболен.
Рентгенографията и сцинтиграфията на костите ще помогнат да се изясни дали това наистина са палковидни пръсти, а не вродена наследствена остеоартропатия.
Лечение
На първо място, трябва да разберете какво заболяване е причинило синдрома барабанни пръсти. Въз основа на медицинската история лекарят предписва подходящо лечение.
Прогноза
Зависи единствено от причината, довела до неговото развитие. Ако пръстите на барабана са се развили поради заболяване, което може да бъде излекувано или поставено в стадий на стабилна ремисия, тогава е възможно обратното развитие на симптомите, включително пръстите на барабана и ноктите на часовниковото стъкло.

Виждали ли сте някога такива необичайни пръсти? Това изглежда като удебеляване на върховете на пръстите и заобляне на ноктите. В същото време на допир изглежда, че нокътят не се държи добре и малко „плува“. Това са пръсти на барабана или, както ги наричат ​​още, „очила за часовници“. В англоезичната литература най-често се използва терминът "клубинг". Историческото им име е "пръстите на Хипократ". Вероятно сте виждали такива при по-възрастни мъже, но понякога се срещат и при хора млад. Има мнение, че тяхното развитие е свързано с тежки физически трудТова предположение обаче е мит.

Основната причина за това явление е тъканната хипоксия. Но и до ден днешен не е ясно защо природата е измислила такъв странен отговор на хипоксията - каква функция има тя. Освен това не е напълно ясно защо не всички заболявания, свързани с хипоксия, развиват подобно състояние.

Често срещано погрешно схващане е, че са необходими години, за да се развие даден симптом. Всъщност пръстите на барабана могат да се образуват само за няколко седмици. За съжаление в този случай практически няма обратно развитие (дори след излекуване на основното заболяване).

Ето списък на най-честите причини за тези мистериозни пръсти:

Сърдечни дефекти . Но не и дребни аномалии в развитието като отворени овален прозорец, но истинските сериозни пороци са предимно от “синия тип”.

Инфекциозен ендокардит - възпаление на вътрешната обвивка на сърцето, често придружено от образуване на придобити сърдечни дефекти.

Белодробни заболявания. Най-често това Хроничен бронхитпушач или друг вариант на ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест). Но ако се появят пръсти, това показва, че е крайно време да започнете лечение, включително инхалационна терапия и др. Това включва и всички видове белодробна онкология, интерстициални заболявания, включително алвеолит.

Патология на стомашно-чревния тракт: целиакия, болест на Crohn, улцерозен колит.

Цироза.

Хипертиреоидизъм.

ХИВ.

Хипертрофична остеоартропатия.

И значителен списък от редки причини.

За много заболявания възниква естествен въпрос: къде е хипоксията? Вероятно повечето от тях са свързани с системно възпалениеи явления на тъканна хипоксия вследствие на метаболитни нарушения.

Главно!

Пръстите на барабаните, с редки изключения, почти никога не са независима единица и винаги показват сериозно заболяване. Затова откриването на този симптом изисква добра диагностика и установяване на истинската причина!

И накрая, една малка история от лична практика.

Вече като кардиолог, на един от семейните пиршества, забелязах наличието на пръсти във формата на барабан при един от моите роднини. Известно беше, че той е претърпял сърдечна операция като дете. Тогава изясних с майка му, че в детството на момчето е поставена диагноза „вентрикуларен септален дефект“ и на възраст около три годинитой беше опериран. Вентрикуларен септален дефект е вродено увреждане"син" цвят, който трябва да бъде затворен в кратки срокове.

Всичко ми се събра в главата! Кратко, кратко мускулна маса, сини устни, пръсти - палки. Това означава, че дефектът се затваря късно и белодробната хипертония остава или, още по-лошо, дефектът не е напълно зашит.

Между другото, ехокардиография не е правена нито веднъж след операцията. И по някаква причина момчето не беше регистрирано при кардиолог.

IN пълно довериече ще има нещо лошо на ехокардиограмата, пратих го на преглед... И нищо! Няма остатъчен дефект, няма остатъчни ефекти, дефектът е добре затворен и сърцето изглежда страхотно!

Въпреки това, по време на по-нататъшно изследване беше разкрита друга патология - тежка ХОББ на фона дълъг опитпушене.

Този пример, от една страна, потвърждава връзката на описания симптом с хипоксия и ХОББ, а от друга страна, показва, че понякога се случва най-много очевидна причинане винаги е вярно.