Addison Biermer hastalığı patogeneze neden olur. Tıbbi bilgi portalı "vivmed"

1855'te Addison ve 1868'de Biermer tarafından tanımlanan hastalık, doktorlar arasında pernisiyöz anemi, yani ölümcül, habis bir hastalık olarak bilinmeye başlandı. Sadece 1926'da, pernisiyöz anemi için hepatik tedavinin keşfiyle bağlantılı olarak, bu hastalığın mutlak tedavi edilemezliği hakkında bir asırdır hüküm süren fikir çürütüldü.

Klinik. Genellikle 40 yaşın üzerindeki insanları etkiler. Hastalığın klinik tablosu aşağıdaki üçlüden oluşur: 1) sindirim sistemi bozuklukları; 2) hematopoietik sistemin ihlalleri; 3) sinir sistemi bozuklukları.

Hastalığın belirtileri fark edilmeden gelişir. Malign aneminin belirgin bir tablosundan yıllar önce, gastrik asilya tespit edilir ve nadir durumlarda sinir sistemindeki değişiklikler not edilir.

Hastalığın başlangıcında giderek artan fiziksel ve zihinsel bir zayıflık vardır. Hastalar hızla yorulur, baş dönmesi, baş ağrısı, kulak çınlaması, gözlerde "uçan sinekler" ve ayrıca nefes darlığı, en ufak fiziksel eforda çarpıntı, gündüz uyku hali ve gece uykusuzluktan şikayet eder. Daha sonra dispeptik semptomlar (anoreksiya, ishal) birleşir ve hastalar zaten önemli bir anemi durumunda doktora giderler.

Diğer hastalar başlangıçta dilde ağrı ve yanma yaşarlar ve ağız boşluğu hastalıkları uzmanlarına yönelirler. Bu durumlarda, tipik bir glossit belirtilerini ortaya çıkaran dilin bir muayenesi doğru tanı koymak için yeterlidir; ikincisi, hastanın anemik görünümü ve kanın karakteristik tablosu ile desteklenir. Addison-Birmer hastalığına kesin olarak özgü olmasa da, glossit semptomu oldukça patognomoniktir.

Nispeten nadiren, çeşitli yazarlara göre vakaların %1-2'sinde pernisiyöz anemi, miyokard anoksemisinin tetiklediği anjina pektoris ile başlar. Bazen hastalık bir sinir hastalığı olarak başlar. Hastalar paresteziden endişe duyarlar - emekleme hissi, distal ekstremitelerde uyuşma veya radiküler nitelikte ağrı.

Hastalığın alevlenme döneminde hastanın görünümü, limon sarısı bir renk tonu ile derinin keskin bir solgunluğu ile karakterizedir. Sklera subikteriktir. Çoğu zaman, deri ve mukoza zarları soluktan daha sarıdır. Bazen yüzde - burun kanatlarında ve elmacık kemiklerinin üzerinde "kelebek" şeklinde kahverengi pigmentasyon görülür. Yüz şişkindir, ayak bilekleri ve ayak bölgesinde şişlik oldukça sık görülür. Hastalar genellikle zayıflamış değildir; aksine, iyi beslenirler ve obeziteye eğilimlidirler. Karaciğer neredeyse her zaman büyümüştür, bazen önemli bir boyuta, duyarsız, yumuşak kıvama ulaşır. Dalak daha yoğundur, genellikle palpe edilmesi zordur; splenomegali nadiren görülür.

Klasik semptom - Hunter's glossitis - dilde, yiyecek ve ilaçlara, özellikle asidik olanlara karşı çok hassas olan ve hastanın yanma hissi ve ağrı hissetmesine neden olan parlak kırmızı iltihap bölgelerinin ortaya çıkmasıyla ifade edilir. Enflamasyon alanları daha çok dilin kenarlarında ve ucunda lokalizedir, ancak bazen tüm dili ("haşlanmış dil") yakalarlar. Çoğu zaman dil üzerinde aft şeklinde döküntüler, bazen de çatlaklar olur. Benzer değişiklikler diş etlerine, yanak mukozasına, Yumuşak damak, ve nadir durumlar ve farenks ve yemek borusunun mukoza zarında. Gelecekte, iltihaplanma olayları azalır ve dilin papillaları körelir. Dil pürüzsüz ve parlak hale gelir ("vernikli dil").

Hastaların iştahı kaprislidir. Bazen yiyeceklere, özellikle ete karşı bir isteksizlik vardır. Hastalar genellikle yemek yedikten sonra epigastrik bölgede bir ağırlık hissinden şikayet ederler.

X-ışını sıklıkla mide mukozasının kıvrımlarının düzgünlüğünü ve hızlandırılmış tahliyeyi belirler.

Gastroskopi, mide mukozasının yuvalanmış, daha az sıklıkla toplam atrofisini ortaya çıkarır. Karakteristik bir semptom, sözde sedef plakların varlığıdır - esas olarak mide mukozasının kıvrımlarında lokalize olan mukozal atrofinin parlak ayna alanları.

Mide içeriğinin analizi, kural olarak, achilia'yı ortaya çıkarır ve artan içerik mukus Nadir durumlarda, serbest hidroklorik asit ve pepsin az miktarda bulunur. Histamin testinin klinik uygulamaya girmesinden bu yana, mide sıvısında korunmuş serbest hidroklorik asit ile pernisiyöz anemi vakaları daha yaygın hale geldi.

Singer testi - bir sıçan-retikülosit reaksiyonu, kural olarak, negatif bir sonuç verir: zararlı anemili bir hastanın mide suyu, bir sıçana deri altından uygulandığında, retikülosit sayısında bir artışa neden olmaz, bu da bir iç faktörün (gastromukoprotein) olmadığını gösterir. Glandüler mukoprotein saptanmaz ve özel yöntemler araştırma.

Biyopsi ile elde edilen mide mukozasının histolojik yapısı, glandüler tabakanın incelmesi ve bezlerin kendisinde bir azalma ile karakterize edilir. Baş ve parietal hücreler atrofiktir ve mukus hücreleri ile değiştirilir.

Bahsedilen değişiklikler en çok fundusta telaffuz edilir, ancak tüm mideyi yakalayabilir. Geleneksel olarak, üç derece mukozal atrofi ayırt edilir: birinci derecede, basit aklorhidri, ikinci derecede - pepsinin kaybolması, üçüncü - gastromukoprotein salgılanmasının olmaması da dahil olmak üzere tam akili. Pernisiyöz anemi ile genellikle üçüncü derece atrofi görülür, ancak istisnalar da vardır.

Mide aşilisi, kural olarak, remisyon sırasında devam eder ve bu nedenle bu dönemde belirli bir teşhis değeri kazanır. Glossit remisyon sırasında kaybolabilir; görünüşü, hastalığın alevlenmesine işaret eder.

Bağırsak bezlerinin yanı sıra pankreasın enzimatik aktivitesi azalır.

Hastalığın alevlenme dönemlerinde, bazen günde 1500 mg'a kadar artan stercobilin içeriğinden kaynaklanan bol miktarda, yoğun renkli dışkı ile enterit görülür.

Anemi ile bağlantılı olarak, öncelikle dolaşım ve solunum organlarının sistemini etkileyen, vücudun anoksik bir durumu gelişir. Pernisiyöz anemide fonksiyonel miyokardiyal yetmezlik, kalp kasının yetersiz beslenmesi ve yağlı dejenerasyonundan kaynaklanır.

Elektrokardiyogramda miyokardiyal iskeminin semptomları not edilebilir - tüm derivasyonlarda negatif bir T dalgası, düşük voltaj, ventriküler kompleksin genişlemesi. Remisyon sırasında elektrokardiyogram normal hale gelir.

Nüksetme dönemindeki sıcaklık genellikle 38 ° ve daha yüksek rakamlara yükselir, ancak daha sıklıkla subfebrildir. Sıcaklıktaki artış, esas olarak kırmızı kan hücrelerinin artan parçalanma sürecinden kaynaklanmaktadır.

Sinir sistemindeki değişiklikler teşhis ve prognostik açıdan çok önemlidir. Sinir sendromunun patolojik temeli, omuriliğin arka ve yan kolonlarının dejenerasyonu ve sklerozu veya sözde füniküler miyelozdur. Bu sendromun klinik tablosu, spastik spinal paralizi ve tabetik semptomların kombinasyonlarından oluşur. İlki şunları içerir: Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim'ın artan refleksleri, klonu ve patolojik refleksleri ile spastik paraparezi. Dorsal sekmeleri ("psödotabes") simüle eden semptomlar şunları içerir: paresteziler (emekleme hissi, distal ekstremitelerde uyuşma), kuşak ağrısı, hipotansiyon ve arefleksiye kadar reflekslerde azalma, titreşim ve derin hassasiyet ihlali, duyusal ataksi ve pelvik organların işlev bozukluğu.

Bazen omuriliğin piramidal yollarındaki veya arka kolonlarındaki hasar belirtileri baskındır; ikinci durumda, tabloları andıran bir resim oluşturulur. Hastalığın en şiddetli, nadir formlarında kaşeksi, felç, derin duyarlılığın tamamen kaybı, arefleksi, trofik bozukluklar ve pelvik organların işlev bozukluğu ile gelişir (bizim gözlemimiz). Parestezi, radiküler ağrı, hafif derin hassasiyet ihlalleri, dengesiz yürüyüş ve tendon reflekslerinde hafif bir artışla ifade edilen füniküler miyelozun ilk semptomları olan hastaları daha sık görmek gerekir.

Başta görsel, işitsel ve koku alma olmak üzere kranial sinirlerde hasar daha az yaygındır ve bu nedenle duyulardan karşılık gelen semptomlar vardır (koku kaybı, işitme ve görmede azalma). Karakteristik bir semptom, görme kaybının eşlik ettiği ve B12 vitamini tedavisinin (S. M. Ryse) etkisi altında hızla kaybolan merkezi bir skotomdur. Pernisiyöz anemili hastalarda periferik nöronda da hasar meydana gelir. Polinöritik olarak adlandırılan bu form, çeşitli sinirlerdeki - siyatik, medyan, ulnar vb. veya bireysel sinir dallarındaki dejeneratif değişikliklerden kaynaklanır.

Zihinsel bozukluklar da gözlemlenir: sanrılı fikirler, halüsinasyonlar, bazen depresif veya manik ruh halleriyle psikotik fenomenler; bunama yaşlı insanlarda daha yaygındır.

Hastalığın şiddetli nüksetme döneminde koma (coma perniciosum) oluşabilir - bilinç kaybı, sıcaklık ve kan basıncında düşüş, nefes darlığı, kusma, arefleksi, istemsiz idrara çıkma. Koma semptomlarının gelişimi ile kırmızı kanın kantitatif göstergelerindeki düşüş arasında kesin bir ilişki yoktur. Bazen kanda 10 ünite hemoglobin bulunan hastalar komaya girmezler, bazen 20 ünite ve üzeri hemoglobin ile koma gelişir. Zararlı koma patogenezinde, ana rol, hızlı anemi oranı tarafından oynanır, bu da beynin merkezlerinde, özellikle üçüncü ventrikül bölgesinde (AF Korovnikov) şiddetli iskemiye ve hipoksiye yol açar.

Pirinç. 42. Zararlı B12 (folik) eksikliği anemisinde hematopoez ve kan yıkımı.

Kan resmi. Hastalığın klinik tablosunun merkezinde, hematopoietik sistem, en keskin aneminin gelişmesine yol açar (Şek. 42).

Bozulmuş kemik iliği hematopoezinin sonucu, hastalığın nüksetme döneminde son derece yüksek bir dereceye ulaşan bir tür anemidir: (olumlu bir sonuçla!) Hemoglobinin 8 birime (% 1,3 g) ve eritrosit sayısının 140.000'e düştüğü gözlemler vardır.

Hemoglobin ne kadar düşük olursa olsun, kırmızı kan hücrelerinin sayısı daha da düşer, bunun sonucunda renk indeksi her zaman birden fazla olur ve ciddi vakalarda 1.4-1.8'e ulaşır.

Hiperkrominin morfolojik substratı büyük, hemoglobin açısından zengin eritrositler - makrositler ve megalositlerdir. İkincisi, 12-14 mikron çapa ulaşan ve daha fazlası, megaloblastik hematopoezin son ürünüdür. Eritrositometrik eğrinin tepe noktası normalden sağa kaydırılır.

Bir megalositin hacmi 165 mikron 3 ve daha fazladır, yani bir normositin hacminin 2 katıdır; buna göre, her bir megalositteki hemoglobin içeriği normalden önemli ölçüde yüksektir. Megalositler biraz oval veya eliptik şekildedir; yoğun renklidirler, merkezi bir açıklık göstermezler (Tablo 19, 20).

Nüksetme döneminde, eritrositlerin dejeneratif formları gözlenir - bazofilik olarak delinmiş eritrositler, şizositler, poikilositler ve mikrositler, Jolly cisimleri, Cabot halkaları vb. Daha sıklıkla bunlar, küçük bir piknotik çekirdeğe sahip ortokromik formlardır (yanlış bir şekilde "normoblastlar" olarak adlandırılır), daha az sıklıkla - tipik bir yapıya sahip bir çekirdeğe sahip polikromatofilik ve bazofilik megaloblastlardır.

Alevlenme döneminde retikülosit sayısı keskin bir şekilde azalır.

Kandaki retikülositlerin çok sayıda ortaya çıkması, yakın bir remisyona işaret eder.

Beyaz kandaki değişiklikler, pernisiyöz anemi için daha az karakteristik değildir. Pernisiyöz aneminin nüksetmesi sırasında lökopeni (1500'e kadar veya daha az), nötropeni, eozinopeni veya aneozinofili, abasofili ve monopeni gözlenir. Nötrofilik serinin hücreleri arasında, 8-10'a kadar nükleer segment içeren tuhaf dev polisegmentonükleer formların ortaya çıkmasıyla "sağa kayma" not edilir. Nötrofillerin sağa kayması ile birlikte, metamyelositlerin ve miyelositlerin ortaya çıkmasıyla birlikte sola da bir kayma vardır. Monositler arasında genç formlar vardır - monoblastlar. Zararlı anemide lenfositler değişmez, ancak yüzdeleri artar (göreceli lenfositoz).

Sekme 19. pernisiyöz anemi. Hastalığın şiddetli nüksetmesinde kan resmi. Görüş alanında, çeşitli nesillerin megaloblastları, megalositler, nükleer türevli eritrositler (Caebot halkaları, Jolly cisimleri) ve karakteristik bir polisegmentonükleer nötrofil olan bazofilik ponksiyon görülebilir.

Sekme 20. pernisiyöz anemi. Remisyonda kan resmi. Eritrositlerin makroanizositozu, polisegmentonükleer nötrofil.

Alevlenme döneminde trombosit sayısı bir miktar azalır. Bazı durumlarda, trombositopeni not edilir - 30.000'e kadar veya daha az. Trombositlerin boyutu atipik olabilir; çapları 6 mikron veya daha fazlasına ulaşır (sözde megaplatelet); dejeneratif formları da vardır. Pernisiyöz anemide trombositopeniye kural olarak hemorajik sendrom eşlik etmez. Sadece nadir durumlarda kanama fenomeni görülür.

Kemik iliği hematopoezi. Pernisiyöz anemide kemik iliği hematopoezi tablosu çok dinamiktir (Şekil 43, bir, b; sekme. 21, 22).

Hastalığın alevlenme döneminde, kemik iliği noktalı makroskobik olarak periferik kanın soluk, sulu görünümü ile tezat oluşturan bol, parlak kırmızı görünür. Kemik iliğinin çekirdekli elementlerinin (miyelokaryositler) toplam sayısı artar. Lökositler ve eritroblastlar arasındaki löko/eritro oranı 3:1-4:1 yerine normalde 1:2 ve hatta 1:3 olur; bu nedenle, eritroblastların mutlak bir üstünlüğü vardır.

Pirinç. 43. Pernisiyöz anemide hematopoez.

a - pernisiyöz anemisi olan bir hastanın tedaviden önce kemik iliği punktatı. Eritropoez megaloblastik tipe göre yapılır; b - aynı hastanın karaciğer ekstraktı (oral) ile tedavinin 4. gününde kemik iliği punktatı. Eritropoez, makronormoblastik tipe göre yapılır.

Şiddetli vakalarda, tedavi edilmemiş pernisiyöz koma hastalarında eritropoez tamamen megaloblastik tipe göre yapılır. Ayrıca retikülomegaloblastlar da vardır - geniş soluk mavi bir protoplazmaya ve biraz eksantrik olarak yerleştirilmiş hassas bir hücresel yapıya sahip bir çekirdeğe sahip, retiküler tipte düzensiz şekilli hücreler. Görünen o ki, pernisiyöz anemideki megaloblastlar hem hemositoblastlardan (eritroblastların aşaması yoluyla) hem de retiküler hücrelerden (embriyonik anjiyoblastik eritropoiezise dönüş) kaynaklanabilir.

Megaloblastlar arasındaki kantitatif oranlar değişen dereceler olgunluk (veya farklı "yaşlar") oldukça değişkendir. Sternal noktadaki promegaloblastların ve bazofilik megaloblastların baskınlığı, "mavi" kemik iliği resmini oluşturur. Aksine, tamamen hemoglobinize, oksifilik megaloblastların baskınlığı "kırmızı" kemik iliği izlenimi verir.

Megaloblastik serinin hücrelerinin karakteristik bir özelliği, sitoplazmalarının erken hemoglobinizasyonudur ve çekirdeğin hassas yapısı hala korunmuştur. Megaloblastların biyolojik özelliği anaplazidir, yani. hücrenin normal, farklılaşan gelişme ve nihai olarak bir eritrosit haline dönüşme konusundaki doğal yeteneğinin kaybı. Megaloblastların yalnızca önemsiz bir kısmı, gelişimlerinin son aşamasına kadar olgunlaşır ve nükleerden bağımsız megalositlere dönüşür.

Sekme 21. Pernisiyöz anemide kemik iliğinde megaloblastlar (renkli mikrofoto).

Sekme 22. Hastalığın ileri evresinde zararlı anemi (kemik iliği delinmesi).

Aşağıda saat 7 konumunda - bir promyelosit, saat 5 konumunda - karakteristik bir hipersegmentonükleer nötrofil. Diğer tüm hücreler, nükleollü bazofilik bir promegaloblasttan (saat 6 konumunda) piknotik çekirdekli ortokromik bir megaloblasta (saat 11 konumunda) kadar çeşitli gelişim aşamalarında megaloblastlardır. Megaloblastlar arasında, iki ve üç çekirdekli hücrelerin oluşumu ile mitozlar.

Malign anemideki hücresel anaplazi, malign neoplazmalar ve lösemideki hücresel anaplazi ile ortak özelliklere sahiptir. Blastoma hücreleri ile morfolojik benzerlik, özellikle polimorfonükleer, "canavar" megaloblastlarda belirgindir. Karşılaştırma çalışması Malign anemide megaloblastların, lösemide hemositoblastların ve malign neoplazmalarda kanser hücrelerinin morfolojik ve biyolojik özellikleri, bizi bu hastalıklarda patogenetik mekanizmaların olası bir ortaklığı fikrine götürdü. Hem lösemilerin hem de habis anemi gibi habis neoplazmların, vücutta oluşturulan hücrelerin normal gelişimi için gerekli olan spesifik faktörlerin eksikliği koşullarında ortaya çıktığını düşünmek için nedenler vardır.

Megaloblastlar, belirli bir olgunlaşma faktörü olan B 12 vitamini "eksik" olan kırmızı nükleer hücrenin bir tür "distrofisinin" morfolojik ifadesidir. bunlar sözde makronormoblastlardır. Ayrışma için özel zorluklar sergileyen bu hücreler genellikle remisyonun ilk aşamasında bulunur. Remisyon ilerledikçe normoblastlar ön plana çıkar ve megaloblastik serinin hücreleri arka plana çekilir ve tamamen yok olur.

Bir alevlenme sırasında lökopoez, granülositlerin olgunlaşmasında bir gecikme ve boyutları normal nötrofillerinkinden 2 kat daha büyük olan dev metamyelositler ve polimorfonükleer nötrofillerin varlığı ile karakterize edilir.

Kemik iliğinin dev hücrelerinde de benzer değişiklikler - yaşlanma ihlali ve çekirdeklerin belirgin bir polimorfizmi - not edilir. Hem olgunlaşmamış megakaryositlerde hem de "olgunlaşmamış" polimorfik formlarda, trombositlerin oluşum ve ayrılma süreçleri bozulur. Megaloblastoz, polisegmentonükleer nötrofiller ve megakaryositlerdeki değişiklikler aynı nedene bağlıdır. Bu neden, belirli bir hematopoetik faktör olan B12 vitamininin yetersizliğidir.

Hematolojik remisyon aşamasındaki kemik iliği hematopoezi, anemik bir sendromun yokluğunda normal (normoblastik) tipe göre gerçekleşir.

Eritrositlerin artan bir parçalanması veya eritrorez, hemoglobin içeren eritromegaloblastların bir kısmının eritrosit parçalarının - şizositlerin oluşumuyla sonuçlanan karyo- ve sitoreksis sürecinden geçtiği kemik iliğinin kendisi de dahil olmak üzere retikülohistiyositik sistem boyunca gerçekleşir. İkincisi kısmen kan dolaşımına girer, kısmen fagositik tarafından yakalanır. retiküler hücreler- makrofajlar. Eritropaji fenomeni ile birlikte, organlarda tahrip olmuş eritrositlerin hemoglobininden kaynaklanan demir içeren bir pigment olan hemosiderin önemli birikimleri bulunur.

Artan eritrosit yıkımı, pernisiyöz anemiyi kategoriye atfetmek için gerekçe vermez. hemolitik anemi(eski yazarların izin verdiği gibi), çünkü kemik iliğinin kendisinde meydana gelen eritroreksis, kusurlu hematopoezden kaynaklanır ve ikincil niteliktedir.

Zararlı anemide artan eritrosit parçalanmasının ana belirtileri, deri ve mukoza zarlarının ikterik renklenmesi, genişlemiş karaciğer ve dalak, artan "dolaylı" bilirubin içeriğine sahip yoğun renkli altın serum, idrarda sürekli ürobilin varlığı ve safra ve dışkı pleiyokromisidir. dışkıda sterkobilin içeriğinde önemli bir artış.

Patolojik anatomi. Modern tedavideki gelişmeler sayesinde, bölümdeki pernisiyöz anemi artık çok nadirdir. Otopside, yağ dokusunu korurken tüm organların anemisi dikkat çekicidir. kayıt edilmiş yağlı sızma miyokard ("kaplan kalbi"), böbrekler, karaciğer, ikincisinde lobüllerin merkezi yağlı nekrozu da bulunur.

Karaciğerde, dalakta, kemik iliğinde, lenf düğümlerinde, özellikle retroperitonealde, demire pozitif reaksiyon veren ince taneli sarı-kahverengi bir pigment - hemosiderin önemli bir birikimi vardır. Hemosideroz, hepatik lobüllerin çevresi boyunca Kupffer hücrelerinde daha belirginken, dalak ve kemik iliğinde hemosideroz çok daha az belirgindir ve bazen ortaya çıkmaz (gerçek hemolitik anemide gözlenenin aksine). Böbreklerin kıvrımlı tübüllerinde çok fazla demir birikir.

Sindirim organlarındaki değişiklikler çok karakteristiktir. Dilin papillaları atrofiktir. Farenks ve yemek borusunun mukoza zarında da benzer değişiklikler gözlemlenebilir. Midede mukoza ve bezlerinin atrofisi - anadeni bulunur. Bağırsaklarda da benzer bir atrofik süreç vardır.

Merkezi sinir sisteminde, esas olarak omuriliğin arka ve yan kolonlarında, kombine skleroz veya füniküler miyeloz olarak adlandırılan dejeneratif değişiklikler kaydedilmiştir. Omurilikte daha az sıklıkla, sinir dokusunun nekrotik yumuşaması ile iskemik odaklar vardır. Serebral kortekste nekroz ve glial büyüme odakları tarif edilmiştir.

Pernisiyöz aneminin tipik bir belirtisi, derinin genel solgunluğu ve tüm organların anemisiyle keskin bir tezat oluşturan koyu kırmızı-kırmızı sulu kemik iliğidir. Kırmızı kemik iliği sadece yassı kemiklerde ve tübüler kemiklerin epifizlerinde değil, aynı zamanda ikincisinin diyafizinde de bulunur. Kemik iliği hiperplazisi ile birlikte, dalak pulpası, karaciğer ve lenf düğümlerinde ekstramedüller hematopoez odakları (eritroblastların ve megaloblastların birikmesi) not edilir. Hematopoetik organlardaki ve ekstramedüller hematopoez odaklarındaki retikülo-histiyositik elementler, eritrofagositoz fenomenini ortaya çıkarır.

Önceki yazarlar tarafından tanınan pernisiyöz aneminin aplastik bir duruma geçiş olasılığı şu anda reddedilmektedir. Kırmızı kemik iliğinin kesitsel bulguları hematopoezin hastanın yaşamının son anına kadar korunduğunu göstermektedir. Ölümcül sonuç, hematopoietik organın anatomik aplazisi nedeniyle değil, fonksiyonel olarak kusurlu megaloblastik hematopoezin vücut için hayati önem taşıyan oksijen solunum işlemlerini gerekli minimum eritrositlerle sağlayamaması nedeniyle ortaya çıkar.

Etiyoloji ve patogenez. Biermer, "zararlı" anemiyi bağımsız bir hastalık olarak seçtiğinden, klinisyenlerin ve patologların dikkatini, bu hastalıkta (son yıllara göre histamine dirençli olduğu ortaya çıkan) mide akilisinin sürekli olarak gözlenmesi ve mide mukozasının (anadenia ventrikuli) atrofisinin bulunması gerçeğiyle çekmiştir. Doğal olarak, sindirim sisteminin durumu ile anemi gelişimi arasında bir bağlantı kurma arzusu vardı.

Modern kavramlara göre, pernisiyöz anemik sendrom, endojen B12 vitamini eksikliğinin bir tezahürü olarak düşünülmelidir.

Addison-Birmer hastalığındaki aneminin doğrudan mekanizması, vitamin B12 eksikliği nedeniyle nükleoprotein metabolizmasının bozulmasıdır, bu da hematopoietik hücrelerde, özellikle kemik iliği eritroblastlarında mitotik süreçlerin bozulmasına yol açar. Megaloblastik eritropoezin yavaş hızı, hem mitotik süreçlerdeki yavaşlamadan hem de mitozların kendi sayılarındaki azalmadan kaynaklanır: normoblastik eritropoezin özelliği olan üç mitoz yerine, megaloblastik eritropoez bir mitozla ilerler. Bu, bir pronormoblast 8 eritrosit üretirken, bir promegaloblast sadece 2 eritrosit ürettiği anlamına gelir.

Gecikmiş farklılaşmalarıyla ("eritropoez kürtajı") "çekirdeksizleşme" ve eritrositlere dönüşme zamanı olmayan birçok hemoglobinize megaloblastın çökmesi, hematopoietik süreçlerin kanama süreçlerini telafi etmemesinin ve kullanılmayan hemoglobin bozunma ürünlerinin artan birikiminin eşlik ettiği aneminin gelişmesinin ana nedenidir.

İkincisi, demir dolaşımını belirleme verileriyle doğrulanır (kullanarak Radyoaktif İzotoplar), ayrıca kan pigmentlerinin atılımının artması - ürobilin, vb.

Pernisiyöz aneminin tartışılmaz bir şekilde yerleşik "eksik" endojen-avitaminsiz doğası ile bağlantılı olarak, bu hastalıkta artan eritrosit parçalanmasının önemine dair daha önce baskın olan görüşler radikal bir revizyondan geçmiştir.

Bilindiği gibi, pernisiyöz anemi hemolitik anemi olarak sınıflandırılmış ve megaloblastik eritropoez, kemik iliğinin artan eritrosit yıkımına bir tepkisi olarak kabul edilmiştir. Bununla birlikte, hemolitik teori ne deneyde, ne klinikte, ne de klinikte doğrulanmamıştır. tıbbi uygulama. Hayvanlar hemolitik bir çekirdekle zehirlendiğinde, hiçbir deneyci zararlı aneminin resimlerini elde edemedi. Ne deneyde ne de klinikte hemolitik tip anemiye kemik iliğinin megaloblastik reaksiyonu eşlik eder. Son olarak, kırmızı kan hücrelerinin parçalanmasını azaltmak için pernisiyöz anemiyi splenektomi ile tedavi etme girişimleri de başarısız oldu.

Zararlı anemide artan pigment atılımı, dolaşımdaki kanda yeni oluşan eritrositlerin yok edilmesiyle değil, hemoglobin içeren megaloblastların ve megalositlerin periferik kana girmeden önce parçalanmasıyla açıklanır, yani. Kemik iliğinde ve ekstramedüller hematopoez odaklarında. Bu varsayım, pernisiyöz anemili hastaların kemik iliğinde tarafımızdan bulunan artmış eritrofagositoz gerçeğiyle doğrulanmaktadır. Pernisiyöz aneminin nüksetme döneminde kaydedilen kan serumundaki demir içeriğindeki artış, esas olarak demirin bozulmuş kullanımı ile açıklanır, çünkü remisyon döneminde kandaki demir içeriği normal değerlere döner.

Kan serumunda, idrarda ve kemik iliğinde pernisiyöz anemisi olan hastalarda, demir içeren pigment - hemosiderin dokularında artan birikime ve kan, duodenal sıvı, idrar ve dışkıda demir içermeyen pigmentlerin (bilirubin, ürobilin) içeriğinin artmasına ek olarak artan miktar porfirin ve az miktarda hematin. Porfirinemi ve hematinemi, kan pigmentlerinin hematopoietik organlar tarafından yetersiz kullanılmasından kaynaklanır, bunun sonucunda bu pigmentler kanda dolaşır ve idrarla vücuttan atılır.

Pernisiyöz anemide megaloblastlar (megalositler) ve embriyonik megaloblastlar (megalositler) porfirin açısından son derece zengindir ve normal eritrositler kadar tam teşekküllü oksijen taşıyıcıları olamazlar. Bu sonuç, megaloblastik kemik iliği tarafından artan oksijen tüketimi gerçeğiyle tutarlıdır.

Genel olarak modern hematoloji ve klinikler tarafından tanınan pernisiyöz anemi oluşumuna ilişkin B12-avitaminous teorisi, anemi gelişimine katkıda bulunan ek faktörlerin rolünü, özellikle makromegalositlerin ve bunların "fragmanlarının" - poikilositlerin, şizositlerin ve kalışlarının "kırılganlığının" rolünü dışlamaz. Periferik kan. Bazı yazarların gözlemlerine göre, pernisiyöz anemisi olan bir hastadan sağlıklı bir alıcıya nakledilen eritrositlerin %50'si, sağlıklı bir alıcının kanında 10-12 ila 18-30 gün arasında kalır. Zararlı aneminin alevlenmesi sırasında eritrositlerin maksimum ömrü 27 ila 75 gündür, bu nedenle normalden 2-4 kat daha azdır. Son olarak, pernisiyöz anemisi olan hastalara nakledilen sağlıklı donörlerden alınan eritrositlerin gözlemlenmesiyle kanıtlanan, pernisiyöz anemisi olan hastaların plazmasının hafif belirgin hemolitik özellikleri ve alıcıların kanında hızlandırılmış çürüme de bazı (hiçbir şekilde çok önemli değil) öneme sahiptir (Hamilton ve diğerleri, Yu. M. Bala).

Füniküler miyelozun yanı sıra pernisiyöz anemik sendromun patogenezi, B vitamini kompleksinin eksikliğine yol açan mide mukozasındaki atrofik değişikliklerle ilişkilidir.

Füniküler miyeloz tedavisinde B12 vitamini kullanımının yararlı etkisini ortaya koyan klinik gözlemler, sinir sendromu Birmer hastalığı ile (anemi sendromu ile birlikte) vücudun B12 vitamini eksikliğinin bir tezahürü.

Addison-Birmer hastalığının etiyolojisi sorusu hala çözülmemiş olarak kabul edilmelidir.

Modern görüşlere göre, Addison-Birmer hastalığı, B12 vitamininin asimilasyonu için gerekli olan gastromukoproteini üreten bezlerin erken evrimi şeklinde yaşla birlikte ortaya çıkan, midenin fundusunun glandüler aparatının konjenital yetersizliği ile karakterize bir hastalıktır.

Bu atrofik gastrit (gastrit atrofikans) ile ilgili değil, mide atrofisi (atrofi gastrit) ile ilgilidir. Bu tuhaf türün morfolojik substratı distrofik süreçİç içe, nadiren diffüz atrofi olup, esas olarak midenin fundusunun fundik bezlerini (anadenia ventriculi) etkiler. Geçen yüzyılın patologları tarafından bilinen "sedef lekeleri" yaratan bu değişiklikler, in vivo olarak gastroskopik inceleme (yukarıya bakın) sırasında veya mide mukozasının biyopsisi ile tespit edilir.

Pernisiyöz anemide gastrik atrofinin otoimmün oluşumu hakkında bazı yazarlar (Taylor, 1959; Roitt ve meslektaşları, 1964) tarafından öne sürülen kavram dikkate değerdir. Bu kavram, pernisiyöz anemisi olan çoğu hastanın kan serumunda, kortikosteroidlerin etkisi altında mide bezlerinin paryetal ve ana hücrelerine karşı geçici olarak kaybolan spesifik antikorların saptanması ve ayrıca pariyetal hücrelerin sitoplazmasında sabitlenmiş antikorların varlığını gösteren immünofloresan verileri ile desteklenir.

Mide hücrelerine karşı otoantikorların, mide mukozasının atrofisinin gelişmesinde ve ardından salgılama fonksiyonundaki bozuklukların gelişmesinde patogenetik bir rol oynadığına inanılmaktadır.

Biyopsi alınan mide mukozasının mikroskobik incelemesiyle, ikincisinde önemli bir lenfoid infiltrasyon bulundu; bu, immünokompetan hücrelerin, mide mukozasının müteakip atrofisi ile birlikte organa özgü bir otoimmün enflamatuar süreci serbest bırakmaya katılımının kanıtı olarak kabul edilir.

Bu bağlamda, Birmer'in zararlı anemisinin özelliği olan Hashimoto'nun lenfoid tiroiditi ile mide mukozasının atrofi ve lenfoid infiltrasyonunun histolojik tablosunun kombinasyonlarının sıklığı dikkati hak ediyor. Ayrıca, Birmer anemisi olan ölen hastalarda sıklıkla tiroidit belirtileri bulunur (otopside).

Birmer anemisi ve Hashimoto tiroiditinin immünolojik ortaklığı lehine, Birmer anemisi olan hastaların kanında antitiroid antikorlarının saptanması, diğer yandan tiroid lezyonları olan hastalarda mide mukozasının paryetal hücrelerine karşı antikorların saptanması, immünolojik ortaklık lehine konuşur. Irvine ve arkadaşlarına (1965) göre, Hashimoto tiroiditli hastaların %25'inde gastrik parietal hücrelere karşı antikorlar bulunur (antitiroid antikorları aynı hastalarda vakaların %70'inde bulunur).

Birmer anemisi olan hastaların akrabalarının çalışmalarının sonuçları ilgi çekicidir: çeşitli yazarlara göre, mide mukozasının parietal hücrelerine ve tiroid bezinin hücrelerine karşı antikorların yanı sıra midenin salgılama ve adsorpsiyon (B 12 vitamini ile ilgili olarak) işlevlerinin ihlali, Birmer'in pernisiyöz anemisi olan hastaların akrabalarının en az% 20'sinde gözlenir.

Pernisiyöz anemisi olan 19 hasta üzerinde radyodifüzyon yöntemi kullanılarak yapılan son araştırmalara göre, bir grup Amerikalı araştırmacı, tüm hastaların kan serumunda ya intrinsik faktörü “bloke eden” ya da hem intrinsik faktörü (IF) hem de HF + B12 kompleksini bağlayan antikorların varlığını buldu.

Anti-HF antikorları, Birmer anemisi olan hastaların mide sıvısında ve tükürüğünde de bulunmuştur.

Kanda anti-HF antikorları bulunan pernisiyöz anemili annelerden doğan bebeklerin (3 haftaya kadar) kanında da antikorlar bulunur.

Bozulmamış mide mukozası ile ortaya çıkan, ancak intrinsik faktör üretiminin bozulduğu (aşağıya bakınız) B12 eksikliği anemisinin çocukluk formlarında, vakaların yaklaşık %40'ında ikincisine karşı antikorlar (anti-HF antikorları) saptanır.

Bağırsak seviyesinde B 12 vitamini emiliminin bozulması nedeniyle ortaya çıkan çocukluk çağı pernisiyöz anemisinde antikorlar saptanmaz.

Yukarıdaki veriler ışığında Birmer'in B12 eksikliği anemisinin derin patogenezi otoimmün bir çatışma olarak görünmektedir.

Şematik olarak, Addison-Birmer hastalığında nöroanemik (B12 eksikliği) sendromunun oluşumu aşağıdaki gibi gösterilebilir.

Pernisiyöz anemi ile mide kanseri arasındaki ilişki sorusu özel olarak ele alınmasını gerektirir. Bu soru uzun zamandır araştırmacıların ilgisini çekmiştir. Malign aneminin ilk tanımlarından bu yana, bu hastalığın sıklıkla malign neoplazmalar karın.

ABD istatistiklerine göre (cit. Wintrobe), 45 yaş üzerinde kötü huylu anemiden ölenlerin %12,3'ünde (293 vakanın 36'sında) mide kanseri görülmektedir. A. V. Melnikov ve N. S. Timofeev tarafından toplanan özet verilere göre, klinik, radyolojik ve kesit materyalleri temelinde oluşturulan malign anemili hastalarda mide kanseri sıklığı% 2,5'tir, yani. genel popülasyondan yaklaşık 8 kat daha fazla (% 0,3). Aynı yazarlara göre pernisiyöz anemisi olan hastalarda mide kanseri görülme sıklığı, aynı yaştaki anemisi olmayan kişilerde mide kanseri görülme sıklığından 2-4 kat daha fazladır.

Pernisiyöz anemisi olan hastalarda mide kanseri insidansındaki artışa dikkat çekilmektedir. son yıllar Bu, hastaların ömrünün uzaması (etkili Bia-terapi nedeniyle) ve mide mukozasının ilerleyici yeniden yapılanması ile açıklanmalıdır. Çoğu durumda, bunlar mide kanseri geliştiren pernisiyöz anemili hastalardır. Bununla birlikte, mide kanserinin kendisinin bazen pernisiyöz anemi tablosu vermesi olasılığını gözden kaçırmamak gerekir. Aynı zamanda, bazı yazarların öne sürdüğü gibi, tümörün bu bölümdeki lokalizasyonu kesinlikle "ağırlaştırıcı" bir öneme sahip olsa da, kanserin midenin fundusunu etkilemesi gerekli değildir. S. A. Reinberg'e göre, mide kanseri ve pernisiyöz anemi kombinasyonu olan 20 hastadan sadece 4'ünde kardiyak ve subkardiyal bölgelerde lokalize bir tümör vardı; 5'inin antrumda, 11'inin mide gövdesinde bir tümörü vardı. Pernisiyöz-anemik bir kan tablosu, mide kanserinin herhangi bir yerinde gelişebilir ve buna, midenin fundus bezlerinin sürece dahil olmasıyla birlikte mukozanın yaygın atrofisi eşlik eder. Gelişmiş pernisiyöz anemi kan tablosunun mide kanserinin tek semptomu olduğu durumlar vardır (benzer bir vaka tarafımızdan tarif edilmiştir) 1 .

Gelişim açısından şüpheli belirtiler kanserli tümör Pernisiyöz anemili bir hastada midede, ilk olarak, anemi tipinin hiperkromikten normohipokromiye değişmesi, ikinci olarak, hastanın B12 vitamini tedavisine direnç geliştirmesi ve üçüncü olarak, pernisiyöz aneminin karakteristiği olmayan yeni semptomların ortaya çıkması dikkate alınmalıdır: iştah kaybı, kilo kaybı. Bu semptomların ortaya çıkması, doktorun hastayı olası bir mide blastomu yönünden derhal muayene etmesini zorunlu kılar.

Olumsuz bir sonuç bile olsa vurgulanmalıdır. röntgen muayenesi mide tümörün olmadığını garanti edemez.

Bu nedenle, blastoma gelişimine dair makul şüpheler uyandıran bazı klinik ve hematolojik semptomların varlığında bile, belirtildiği gibi bir cerrahi müdahale - bir deneme laparotomisi - düşünmek gerekir.

Tahmin etmek. 1926'da önerilen hepatik tedavi ve modern B i2 vitamini tedavisi, "malignitesini" kaybetmiş olan hastalığın seyrini kökten değiştirdi. Şimdi ölüm fenomenlerle ortaya çıkan malign anemi oksijen açlığı Koma durumunda organizma (anoksi) nadirdir. Remisyon sırasında hastalığın tüm semptomları ortadan kalkmasa da, anti-anemik ilaçların sistematik kullanımının bir sonucu olarak ortaya çıkan kalıcı kan remisyonu, aslında pratik bir iyileşme ile eşdeğerdir. Bilinen tam ve nihai iyileşme vakaları vardır, özellikle de henüz bir sinir sendromu geliştirmek için zamanı olmayan hastalarda.

Tedavi.İlk kez Minot ve Murphy (1926), çiğ dana karaciğerinden zengin özel bir diyet kullanarak malign anemisi olan 45 hastanın tedavi edildiğini bildirmiştir. En aktifi az yağlı dana ciğeriydi, iki kez kıyma makinesinden geçirildi ve hastaya yemeklerden 2 saat önce günde 200 g verildi.

Pernisiyöz anemi tedavisinde büyük bir başarı, etkili karaciğer ekstraktlarının hazırlanması olmuştur. Parenteral olarak uygulanan karaciğer ekstraktlarından en ünlüsü, karaciğerden ekstrakte edilen Sovyet campolon'du. sığırlar ve 2 ml'lik ampullerde üretilmiştir. Kobaltın anti-anemik rolüne ilişkin raporlarla bağlantılı olarak, kobaltla zenginleştirilmiş karaciğer konsantreleri oluşturulmuştur. Benzer bir Sovyet ilacı - antianemin - zararlı anemili hastaların tedavisi için ev kliniklerinde başarıyla kullanıldı. Antianemin dozajı - hematolojik remisyon elde edilene kadar kas başına günlük 2 ila 4 ml. Uygulama, 12-20 ml'lik büyük bir Campolone dozunun ("Campolon etkisi" olarak adlandırılan) tek bir uygulamasının eşdeğer etkide olduğunu göstermiştir. tam kurs aynı ilacın enjeksiyonları, günde 2 ml.

Modern araştırmalara göre, hepatik ilaçların pernisiyöz anemideki etkisinin özgüllüğü, içlerindeki hematopoietik vitamin (B12) içeriğinden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle, antianemik ilaçların standardizasyonunun temeli, 1 ml'de mikrogram veya gama cinsinden B12 vitamininin kantitatif içeriğidir. Çeşitli serilerdeki Campolon, 1,3 ila 6 µg/ml, antianemin - 0,6 µg/ml B12 vitamini içerir.

Sentetik folik asit üretimi ile bağlantılı olarak, ikincisi zararlı anemiyi tedavi etmek için kullanıldı. 30-60 mg veya daha fazla (maksimum 120-150 mg pro die'ye kadar) bir dozda pernisiyöz anemisi olan bir hastanın hızla remisyona girmesine neden olur. Ancak folik asidin olumsuz özelliği doku vitamin B12 tüketiminin artmasına neden olmasıdır. Bazı raporlara göre folik asit, füniküler miyeloz gelişimini engellemez, hatta uzun süreli kullanımda katkıda bulunur. Bu nedenle Addison-Birmer anemisinde folik asit kullanılmamıştır.

Şu anda, B12 vitamininin yaygın uygulamaya girmesi nedeniyle, 25 yıldır (1925-1950) kullanılan pernisiyöz anemi tedavisinde yukarıdaki ilaçlar önemini yitirmiştir.

En iyi patogenetik etki pernisiyöz anemi tedavisinde B12 vitamininin parenteral (kas içi, deri altı) kullanımından elde edilir. Bir alevlenme sırasında uygulanan doygunluk tedavisi veya "şok tedavisi" ile bir remisyon döneminde uygulanan "idame tedavisi" arasında bir ayrım yapılmalıdır.

doygunluk tedavisi. Başlangıçta, 2-3 μg olarak belirlenen günlük insan B12 vitamini ihtiyacına dayanarak, nispeten küçük dozlarda B12 - 15  günlük veya 30  1-2 günde bir verilmesi önerildi. Aynı zamanda, 30 'den fazla elde edilen B12 vitamininin çoğunun vücuttan idrarla atılması nedeniyle büyük dozların verilmesinin uygun olmadığına inanılıyordu. Ancak sonraki çalışmalar, plazma B12 bağlama kapasitesinin (esas olarak  -globulin içeriğine bağlı olarak) ve B12 vitamini kullanım derecesinin vücudun B12 vitamini ihtiyacına, başka bir deyişle dokulardaki B12 vitamini eksikliğinin derecesine bağlı olarak değiştiğini göstermiştir. Ungley'e göre ikincisinde normal B12 vitamini içeriği 1000-2000  (0.1-0.2 g) olup, bunun yarısı karaciğerdedir.

Mollin ve Ross'a göre, klinik olarak füniküler miyeloz olarak kendini gösteren vücuttaki şiddetli B12 eksikliğinde, 1000  B12 vitamini enjeksiyonundan sonra, 200-300  .

Klinik deneyimler, küçük dozlarda B12 vitamininin pratik olarak klinik iyileşmeye ve normal (veya normale yakın) kan sayımlarının restorasyonuna yol açmasına rağmen, B12 vitamininin doku rezervlerini eski haline getirmek için hala yetersiz olduğunu göstermiştir. Vücudun B12 vitamini ile yetersiz doyması, klinik ve hematolojik remisyonun (koruma) bilinen bir yetersizliği olarak kendini gösterir. artık etkiler glossit ve özellikle nörolojik fenomenler, eritrositlerin makrositozları) ve hastalığın erken nüksetme eğilimi. Yukarıdaki nedenlerden dolayı, küçük dozlarda B12 vitamini kullanımı uygun görülmemektedir. Pernisiyöz aneminin alevlenme döneminde B12 vitamini eksikliğini ortadan kaldırmak için şu anda orta - 100-200  ve büyük - 500-1000  kullanılması önerilmektedir. - B12 vitamini dozları.

Uygulamada, pernisiyöz aneminin alevlenmesi için bir şema olarak, ilk hafta boyunca (retikülosit krizinin başlangıcından önce) günde 100-200 'de B12 vitamini enjeksiyonları ve ardından bir gün sonra hematolojik remisyonun başlangıcına kadar önerilebilir. Ortalama olarak, 3-4 haftalık bir tedavi ile B12 vitamininin kurs dozu 1500-3000 'dir. .

Füniküler miyeloz ile, daha büyük (şok) B12 vitamini dozları belirtilir - 10 gün boyunca günde 500-1000  veya gün aşırı ve ardından stabil bir terapötik etki elde edilene kadar haftada 1-2 kez - tüm nörolojik semptomların ortadan kalkması.

L. I. Yavorkovsky, 15-200 mcg'lik bir dozda endolubial B12 vitamini uygulamasıyla pozitif sonuçlar - füniküler miyelozlu 12 hastanın 11'inde (ayrıca rehabilitasyonlu 8 hastada) belirgin bir iyileşme elde etti. İle 4-10 günlük aralıklarla, toplam tedavi süresince 840 mcg'ye kadar . Komplikasyon olasılığı göz önüne alındığında, şiddetli meningeal sendrom(baş ağrısı, mide bulantısı, boyun tutulması, ateş), B12 vitamininin endolubal uygulama endikasyonu istisnai derecede şiddetli füniküler miyeloz vakalarıyla sınırlandırılmalıdır. Yakın geçmişte füniküler miyeloz tedavisinde kullanılan diğer yöntemler: spinal diyatermi, büyük dozlarda çiğ domuz midesi (günde 300-400 g), günde 50-100 mg B1 vitamini - nörolojik bozukluklar için önerilen, özellikle polinöritik formda önerilen B1 vitamini dışında artık değerini kaybetmiştir.

Füniküler miyeloz için B12 vitamini ile tedavi süresi genellikle 2 aydır. B12 vitamininin başlık dozu - 10.000'den 25.000'e  .

Chevallier, kararlı bir remisyon elde etmek için, en yüksek kırmızı kan değerleri (hemoglobin - 100 ünite, eritrositler - 5.000.000'in üzerinde) elde edilene kadar yüksek dozlarda (günde 500-1000 ) B12 vitamini ile uzun süreli tedavi yapılmasını tavsiye etti.

Büyük dozlarda B12 vitamininin uzun süreli kullanımı ile bağlantılı olarak, B12 hipervitaminozu olasılığı sorusu ortaya çıkar. B12 vitamininin vücuttan hızla atılması nedeniyle bu sorun olumsuz olarak giderilir. birikmiş zengin klinik deneyim uzun süreli kullanımda bile vücudun B12 vitamini ile aşırı doygunluk belirtilerinin pratikte olmadığını doğrular.

B12 vitamininin oral kullanımı, gastrik anti-anemik faktör - gastromukoproteinin eşzamanlı alımı ile kombinasyon halinde etkilidir. Pernisiyöz anemili hastaların tedavisinde gastromukoprotein ile kombinasyon halinde B12 vitamini içeren tablet preparatlarının oral yoldan uygulanmasıyla olumlu sonuçlar elde edilmiştir.

Özellikle, kullanıldığında olumlu sonuçlar kaydedildi. yerli uyuşturucu mukovit (ilaç, midenin pilor kısmının mukoza zarından 0.2 g gastromukoprotein ve 200 veya 500 mcg B12 vitamini içeren tabletler halinde üretilmiştir).

Son yıllarda, pernisiyöz anemili hastaların intrinsik faktör olmaksızın günde en az 300  dozda oral olarak uygulanan B12 vitamini ile tedavisinde olumlu sonuçlar alındığına dair raporlar bulunmaktadır. Aynı zamanda verilen B12 vitamininin %10'unun bile emiliminin yani yaklaşık 30  olması beklenebilir. , hematolojik remisyonun başlamasını sağlamak için oldukça yeterli.

B12 vitamininin başka şekillerde uygulanması da önerilir: hematolojik remisyon başlayana kadar günde 100-200 mcg dozunda dil altı ve burun içi - damla şeklinde veya sprey şeklinde - ardından haftada 1-3 kez idame tedavisi.

Gözlemlerimize göre hematopoez dönüşümü B12 vitamini enjeksiyonundan sonraki ilk 24 saat içinde gerçekleşir ve kemik iliği hematopoezinin nihai normalleşmesi B12 vitamini uygulamasından 48-72 saat sonra tamamlanır.

Bir megaloblastik tipteki hematopoezi normoblastik olana dönüştürme olasılığına, her iki tipteki eritroblastların tek bir ana hücreden oluşumu açısından üniter teorinin ışığında karar verilir. Kemik iliğinin "eritrosit olgunlaşma faktörü" (B12 vitamini, folinik asit) ile yaklaşan doygunluğunun bir sonucu olarak, bazofilik eritroblastların gelişme yönü değişir. İkincisi, bölünmeyi ayırt etme sürecinde normoblastik serinin hücrelerine dönüşür.

B12 vitamini enjeksiyonundan 24 saat sonra, bazofilik eritroblastların ve megaloblastların büyük ölçüde bölünmesiyle ifade edilen hematopoezde radikal değişiklikler meydana gelir ve bunların yeni eritroblast formlarına - esas olarak mezo- ve mikrojenerasyonlara - farklılaşması. Bu hücrelerin "megaloblastik geçmişine" işaret eden tek işaret, sitoplazmanın yüksek derecede hemoglobinizasyonu ile hala gevşek yapısını koruyan çekirdek arasındaki orantısızlıktır. Hücre olgunlaştıkça, çekirdeğin ve sitoplazmanın gelişimindeki ayrışma düzelir. Hücre nihai olgunlaşmaya ne kadar yakınsa, normoblasta o kadar yaklaşır. Daha fazla gelişme Bu hücrelerin çekirdekten arındırılması, nihai hemoglobinizasyonu ve eritrositlere dönüştürülmesi, normoblastik tipe göre hızlandırılmış bir hızda gerçekleşir.

Granülopoez kısmında, önemli sayıda eozinofilik promyelosit ve miyelosit görünümü ile sola keskin bir kayma olan granülositlerin, özellikle eozinofillerin yenilenmesi artar. Aksine, nötrofiller arasında, olgun formların mutlak hakimiyeti ile sağa bir kayma vardır. En önemlisi pernisiyöz anemi karakteristiği olan polisegmentonükleer nötrofillerin kaybolmasıdır. Aynı dönemde, dev kemik iliği hücrelerinin normal morfofizyolojisinde bir restorasyon vardır ve normal süreç trombosit oluşumu.

5-6. günde retikülosit krizi ortaya çıkar.

Hematolojik remisyon, aşağıdaki göstergelerle belirlenir: 1) bir retikülosit reaksiyonunun başlangıcı; 2) kemik iliği hematopoezinin normalleşmesi; 3) periferik kanın normalleşmesi; 4) kandaki normal B12 vitamini içeriğinin restorasyonu.

Grafiksel olarak bir eğri olarak ifade edilen retikülosit yanıtı, sırasıyla aneminin derecesine (başlangıçtaki kırmızı kan hücrelerinin sayısı ile ters orantılıdır) ve kemik iliğinin tepki hızına bağlıdır. Eğri ne kadar hızlı yükselirse, düşüşü o kadar yavaş olur ve bazen ikinci bir artışla kesintiye uğrar (özellikle düzensiz tedavide).

Isaacs ve Friedeman, her bir durumda tedavinin etkisi altında beklenen maksimum retikülosit yüzdesini hesaplamanın mümkün olduğu bir formül önerdiler:

Nerede R - retikülositlerin beklenen maksimum yüzdesi; Tr - milyon cinsinden ilk kırmızı kan hücresi sayısı.

Örnek. Tedavinin başladığı günkü eritrosit sayısı 2.500.000 idi.

B12 vitamini tedavisinin periferik kanın yeni oluşan eritrositlerle doldurulması anlamındaki ani etkisi, antianemik ilacın verilmesinden sonraki 5-6. günden itibaren etkisini göstermeye başlar. Hemoglobin yüzdesi eritrosit sayısından daha yavaş artar, bu nedenle remisyondaki renk göstergesi genellikle azalır ve birden az olur (Şekil 44). Megaloblastik eritropoezin kesilmesi ve iyileşmesine paralel olarak normal resim kan azalır ve kırmızı kan hücrelerinin artan yıkımının belirtileri: kabuğun sarılığı kaybolur, karaciğer ve dalak normal boyutlarına iner, kan serumu, safra, idrar ve dışkıdaki pigment miktarı azalır.

Pirinç. 44. B12 vitamininin etkisi altında kan parametrelerinin dinamikleri.

Klinik remisyon, hepsinin kaybolmasıyla ifade edilir. patolojik semptomlar anemik, dispeptik, nörolojik ve oküler dahil. Bir istisna, genellikle remisyon sırasında devam eden histamine dirençli achilia'dır.

Genel durumu iyileştirmek: bir güç artışı, ishalin kaybolması, sıcaklıkta bir düşüş - genellikle anemik semptomların kaybolmasından önce ortaya çıkar. Glossit biraz daha yavaş elimine edilir. Nadir durumlarda, gastrik sekresyonun restorasyonu da vardır. Bir dereceye kadar sinir olayları azalır: parestezi ve hatta ataksi kaybolur, derin hassasiyet geri yüklenir ve ruhsal durum düzelir. Şiddetli formlarda, sinir dokusundaki dejeneratif değişikliklerle ilişkili olan sinir fenomenleri neredeyse geri döndürülemez. B12 vitamini tedavisinin etkinliğinin bilinen bir sınırı vardır ve bu sınıra ulaşıldığında kan sayımı artışı durur. Kırmızı kan hücrelerinin sayısındaki hemoglobin artışına kıyasla daha hızlı artış nedeniyle, renk indeksi 0.9-0.8'e düşer ve bazen daha da düşük anemi hipokromik hale gelir. Görünüşe göre B12 vitamini tedavisi, teşvik ederek maksimum kullanım eritrosit hemoglobin oluşturmak için demir vücuttaki rezervlerinin tükenmesine yol açar. Bu dönemde hipokromik anemi gelişimi, achilia nedeniyle diyet demirinin emiliminin azalmasıyla da desteklenir. Bu nedenle, hastalığın bu döneminde, demir preparatları - Ferrum hidrojenio reductum, günde 3 g (hidroklorik asit içtiğinizden emin olun) veya hemostimulin ile tedaviye geçilmesi tavsiye edilir. Pernisiyöz anemili hastalarda demir atanmasının bir endikasyonu, alevlenme döneminde yüksek (% 200-300 'ye kadar) olan plazma demirinin remisyon sırasında normalin altındaki sayılara düşmesi olabilir. Bu dönemde demirin faydalı etkisinin bir göstergesi, radyoaktif demir (Fe 59) kullanımının %20-40'tan (tedaviden önce) normale (B12 vitamini ile tedaviden sonra) yükselmesidir.

Her durumda pernisiyöz anemide kan transfüzyonlarının kullanılması sorununa endikasyonlara göre karar verilir. Koşulsuz endikasyon, artan hipoksemi nedeniyle hastanın yaşamını tehdit eden zararlı bir komadır.

Pernisiyöz anemi tedavisindeki parlak başarılara rağmen, nihai tedavisi sorunu hala çözülmemiştir. remisyonda bile normal kan, eritrositlerdeki karakteristik değişiklikler (aniso-poikilositoz, tek makrositler) ve nötrofillerin sağa kayması tespit edilebilir. Mide suyunun incelenmesi çoğu durumda kalıcı achilia'yı ortaya çıkarır. Kansızlık olmasa bile sinir sistemindeki değişiklikler ilerleyebilir.

B12 vitamini girişinin kesilmesiyle (şu veya bu şekilde), hastalığın nüksetme tehdidi vardır. Klinik gözlemler, hastalığın nüksetmelerinin genellikle tedavinin kesilmesinden sonraki 3 ila 8 ay içinde ortaya çıktığını göstermektedir.

Nadir durumlarda, hastalığın nüksleri birkaç yıl sonra ortaya çıkar. Yani gözlemlediğimiz 60 yaşındaki bir hastada, B12 vitamini alımının tamamen kesilmesinden sadece 7(!) yıl sonra nüks meydana geldi.

İdame tedavisi, B12 vitamininin profilaktik (nüksetme önleyici) alımının reçete edilmesinden oluşur. Bu durumda, çeşitli yazarların gözlemlerine göre, bir kişinin günlük ihtiyacının 3 ila 5  olduğu gerçeğinden hareket edilmelidir. Bu verilere dayanarak pernisiyöz aneminin tekrarını önlemek için hastaya ayda 2-3 kez 100  veya haftada 50 vitamin B12 enjeksiyon şeklinde verilmesi önerilebilir.

Tam bir klinik ve hematolojik remisyon durumunda idame tedavisi olarak ve nükslerin önlenmesi için, intrinsik faktör içeren veya içermeyen mukovit (yukarıya bakın) oral preparatlar da önerilebilir.

Önleme. Pernisiyöz anemi alevlenmelerinin önlenmesi, sistematik B12 vitamini uygulamasına indirgenir. Terimler ve dozajlar ayrı ayrı belirlenir (yukarıya bakın).

Yaş özellikleri (genellikle hastaların yaşlı yaşı) ve ayrıca hastalığın mevcut patomorfolojik substratı - kanser öncesi bir durum olarak kabul edilen atrofik gastrit göz önüne alındığında, pernisiyöz anemisi olan her hastayla ilgili olarak makul (aşırı değil!) Onkolojik uyanıklık göstermek gerekir. Zararlı anemisi olan hastalar, yılda en az bir kez (şüphe varsa daha sık) zorunlu kan kontrolü ve gastrointestinal sistemin X-ışını muayenesi ile dispanser gözlemine tabi tutulur.

Klinik. Genellikle 40 yaşın üzerindeki insanları etkiler. Hastalığın klinik tablosu aşağıdaki üçlüden oluşur: 1) sindirim sistemi bozuklukları; 2) hematopoietik sistemin ihlalleri; 3) sinir sistemi bozuklukları.

Hastalığın başlangıcında giderek artan fiziksel ve zihinsel bir zayıflık vardır. Hastalar çabuk yorulur, baş dönmesi, baş ağrısı, kulak çınlaması, gözlerde "uçan sinekler" yanı sıra nefes darlığı, en ufak bir çarpıntıdan şikayet ederler. fiziksel stresler, gündüz uyku hali ve gece uykusuzluk. Daha sonra dispeptik semptomlar (anoreksiya, ishal) birleşir ve hastalar zaten önemli bir anemi durumunda doktora giderler.

Diğer hastalar başlangıçta dilde ağrı ve yanma yaşarlar ve ağız boşluğu hastalıkları uzmanlarına yönelirler. Bu durumlarda, tipik bir glossitin belirtilerini ortaya çıkaran dilin bir muayenesi, kesin olarak belirlemek için yeterlidir. doğru teşhis; ikincisi, hastanın anemik görünümü ve kanın karakteristik tablosu ile desteklenir. Addison-Birmer hastalığına kesin olarak özgü olmasa da, glossit semptomu oldukça patognomoniktir.

Klasik semptom - Hunter's glossitis - dilde, yiyecek ve ilaçlara, özellikle asidik olanlara karşı çok hassas olan ve hastanın yanma hissi ve ağrı hissetmesine neden olan parlak kırmızı iltihap bölgelerinin ortaya çıkmasıyla ifade edilir. Enflamasyon alanları daha çok dilin kenarlarında ve ucunda lokalizedir, ancak bazen tüm dili ("haşlanmış dil") yakalarlar. Çoğu zaman dil üzerinde aft şeklinde döküntüler, bazen de çatlaklar olur. Bu tür değişiklikler diş etlerine, yanak mukozasına, yumuşak damağa ve nadir durumlarda farinks ve yemek borusu mukozasına yayılabilir. Gelecekte, iltihaplanma olayları azalır ve dilin papillaları körelir. Dil pürüzsüz ve parlak hale gelir ("vernikli dil").

X-ışını sıklıkla mide mukozasının kıvrımlarının düzgünlüğünü ve hızlandırılmış tahliyeyi belirler.

Gastroskopi, mide mukozasının yuvalanmış, daha az sıklıkla toplam atrofisini ortaya çıkarır. karakteristik semptom sözde sedef plakların varlığıdır - esas olarak mide mukozasının kıvrımlarında lokalize olan mukozal atrofinin parlak ayna alanları.

Mide içeriğinin analizi, kural olarak, achilia ve artan mukus içeriğini ortaya çıkarır. Nadir durumlarda, serbest hidroklorik asit ve pepsin az miktarda bulunur. Histamin testinin klinik uygulamaya girmesinden bu yana, mide sıvısında korunmuş serbest hidroklorik asit ile pernisiyöz anemi vakaları daha yaygın hale geldi.

Şarkıcı testi - kural olarak sıçan-retikülosit reaksiyonu verir olumsuz sonuç: Zararlı anemisi olan bir hastanın mide suyu, bir sıçana deri altından uygulandığında, retikülosit sayısında bir artışa neden olmaz, bu da bir iç faktörün (gastromukoprotein) yokluğunu gösterir. Demirli mukoprotein, özel araştırma yöntemlerinde de bulunmaz.

Bu değişiklikler en çok fundusta belirgindir, ancak tüm mideyi de içerebilir. Geleneksel olarak, üç derece mukozal atrofi ayırt edilir: birinci derecede, basit aklorhidri, ikinci derecede - pepsinin kaybolması, üçüncü - gastromukoprotein salgılanmasının olmaması da dahil olmak üzere tam akili. Pernisiyöz anemi ile genellikle üçüncü derece atrofi görülür, ancak istisnalar da vardır.

Bağırsak bezlerinin yanı sıra pankreasın enzimatik aktivitesi azalır.

Hastalığın alevlenme dönemlerinde, bazen günde 1500 mg'a kadar artan stercobilin içeriğinden kaynaklanan bol miktarda, yoğun renkli dışkı ile enterit görülür.

Anemi ile bağlantılı olarak, öncelikle dolaşım ve solunum organlarının sistemini etkileyen, vücudun anoksik bir durumu gelişir. fonksiyonel yetersizlik Pernisiyöz anemide miyokard, kalp kasının yetersiz beslenmesinden ve onun yağlı dejenerasyonundan kaynaklanır.

Bazen omuriliğin piramidal yollarındaki veya arka kolonlarındaki hasar belirtileri baskındır; ikinci durumda, tabloları andıran bir resim oluşturulur. Hastalığın en şiddetli, nadir formlarında kaşeksi, felç, derin duyarlılığın tamamen kaybı, arefleksi, trofik bozukluklar ve pelvik organların işlev bozukluğu ile gelişir (bizim gözlemimiz). Daha sıklıkla, parestezi, radiküler ağrı, hafif derin hassasiyet ihlalleri ile ifade edilen füniküler miyelozun ilk semptomları olan hastaları görmek gerekir. dengesiz yürüyüş Ve hafif artış tendon refleksleri.

Zihinsel bozukluklar da gözlemlenir: sanrılı fikirler, halüsinasyonlar, bazen depresif veya manik ruh halleriyle psikotik fenomenler; bunama yaşlı insanlarda daha yaygındır.

Kan resmi. Merkezinde klinik tablo hastalıklar, hematopoietik sistemdeki şiddetli anemi gelişimine yol açan değişikliklerdir (Şekil 42).

Bozulmuş kemik iliği hematopoezinin sonucu, hastalığın nüksetme döneminde son derece yüksek bir dereceye ulaşan bir tür anemidir: gözlemler ne zaman bilinir (ile olumlu sonuç!) hemoglobin 8 üniteye (%1,3 g) ve alyuvar sayısı - 140.000'e düştü.

Hemoglobin ne kadar düşük olursa olsun, kırmızı kan hücrelerinin sayısı daha da düşer, bunun sonucunda renk indeksi her zaman birden fazla olur ve ciddi vakalarda 1.4-1.8'e ulaşır.

Hiperkrominin morfolojik substratı büyük, hemoglobin açısından zengin eritrositler - makrositler ve megalositlerdir. 12-14 mikron veya daha fazla bir çapa ulaşan ikincisi, megaloblastik hematopoezin son ürünüdür. Eritrositometrik eğrinin tepe noktası normalden sağa kaydırılır.

Bir megalositin hacmi 165 µm3 veya daha fazladır, yani bir normositin hacminin 2 katıdır; buna göre, her bir megalositteki hemoglobin içeriği normalden önemli ölçüde yüksektir. Megalositler biraz oval veya eliptik şekildedir; yoğun renklidirler, merkezi bir açıklık göstermezler (Tablo 19, 20).

Alevlenme döneminde retikülosit sayısı keskin bir şekilde azalır.

Kandaki retikülositlerin çok sayıda ortaya çıkması, yakın bir remisyona işaret eder.

Kemik iliği hematopoezi. Pernisiyöz anemide kemik iliği hematopoezi tablosu çok dinamiktir (Şekil 43, a, b; Tablo 21, 22).

Farklı olgunluk derecelerine (veya farklı "yaşlara") sahip megaloblastlar arasındaki kantitatif oranlar çok değişkendir. Sternal noktadaki promegaloblastların ve bazofilik megaloblastların baskınlığı, "mavi" kemik iliği resmini oluşturur. Aksine, tamamen hemoglobinize, oksifilik megaloblastların baskınlığı "kırmızı" kemik iliği izlenimi verir.

Malign anemideki hücresel anaplazi, malign neoplazmalar ve lösemideki hücresel anaplazi ile ortak özelliklere sahiptir. Blastoma hücreleri ile morfolojik benzerlik, özellikle polimorfonükleer, "canavar" megaloblastlarda belirgindir. Morfolojik ve karşılaştırmalı çalışma biyolojik özellikler malign anemide megaloblastlar, lösemide hemositoblastlar ve malign neoplazmalarda kanser hücreleri bizi olası bir ortak nokta fikrine götürdü. patogenetik mekanizmalar bu hastalıklarla Hem lösemilerin hem de malign neoplazmların, malign anemi gibi, gerekli spesifik faktörlerin eksikliği durumunda ortaya çıktığını düşünmek için nedenler vardır. normal gelişim hücreler.

Megaloblastlar, belirli bir olgunlaşma faktörü olan B 12 vitamini "eksik" olan kırmızı nükleer hücrenin bir tür "distrofisinin" morfolojik ifadesidir. bunlar sözde makronormoblastlardır. Özellikle ayırt edilmesi güç olan bu hücreler genellikle insan vücudunda bulunur. İlk aşama remisyonlar. Remisyon ilerledikçe normoblastlar ön plana çıkar ve megaloblastik serinin hücreleri arka plana çekilir ve tamamen yok olur.

Hematolojik remisyon aşamasındaki kemik iliği hematopoezi, anemik bir sendromun yokluğunda normal (normoblastik) tipe göre gerçekleşir.

Eritrositlerin artan bir parçalanması veya eritrorez, hemoglobin içeren eritromegaloblastların bir kısmının eritrosit parçalarının - şizositlerin oluşumuyla sonuçlanan karyo- ve sitoreksis sürecinden geçtiği kemik iliğinin kendisi de dahil olmak üzere retikülohistiyositik sistem boyunca gerçekleşir. İkincisi kısmen kan dolaşımına girer, kısmen fagositik retiküler hücreler - makrofajlar tarafından yakalanır. Eritropaji fenomeni ile birlikte, organlarda tahrip olmuş eritrositlerin hemoglobininden kaynaklanan demir içeren bir pigment olan hemosiderin önemli birikimleri bulunur.

Eritrositlerin artan parçalanması, pernisiyöz anemiyi hemolitik anemiler kategorisine atfetmek için zemin vermez (eski yazarların izin verdiği gibi), çünkü kemik iliğinin kendisinde meydana gelen eritreksi, kusurlu hematopoezden kaynaklanır ve ikincildir.

Patolojik anatomi. Modern tedavideki gelişmeler sayesinde, bölümdeki pernisiyöz anemi artık çok nadirdir. Otopside, yağ dokusunu korurken tüm organların anemisi dikkat çekicidir. Miyokardın ("kaplan kalbi"), böbreklerin, karaciğerin yağlı infiltrasyonu vardır, ikincisinde lobüllerin merkezi yağlı nekrozu da bulunur.

Etiyoloji ve patogenez. Biermer, "zararlı" anemiyi bağımsız bir hastalık olarak seçtiğinden, klinisyenlerin ve patologların dikkatini, bu hastalıkta (son yıllara göre histamine dirençli olduğu ortaya çıkan) mide akilisinin sürekli olarak gözlenmesi ve mide mukozasının (anadenia ventrikuli) atrofisinin bulunması gerçeğiyle çekmiştir. Doğal olarak, sindirim sisteminin durumu ile anemi gelişimi arasında bir bağlantı kurma arzusu vardı.

Buna göre modern fikirler Pernisiyöz anemik sendrom, endojen B12 vitamini eksikliğinin bir tezahürü olarak düşünülmelidir.

Gecikmiş farklılaşmalarıyla ("eritropoez kürtajı") "çekirdeği yok etmek" ve eritrositlere dönüşmek için zamanı olmayan birçok hemoglobinize megaloblastın çökmesi, hematopoietik süreçlerin kanama süreçlerini telafi etmemesinin ve aneminin gelişmesinin ana nedenidir ve kullanılmayan hemoglobin bozunma ürünlerinin artan birikimiyle birlikte gelişir.

İkincisi, demir dolaşımının belirlenmesi (radyoaktif izotopların yardımıyla) ve ayrıca kan pigmentlerinin - ürobilin vb.

Bilindiği gibi, pernisiyöz anemi hemolitik anemi olarak sınıflandırılmış ve megaloblastik eritropoez, kemik iliğinin artan eritrosit yıkımına bir tepkisi olarak kabul edilmiştir. Bununla birlikte, hemolitik teori ne deneyde, ne klinikte ne de tıbbi uygulamada doğrulanmamıştır. Hayvanlar hemolitik bir çekirdekle zehirlendiğinde, hiçbir deneyci zararlı aneminin resimlerini elde edemedi. Ne deneyde ne de klinikte hemolitik tip anemiye kemik iliğinin megaloblastik reaksiyonu eşlik eder. Son olarak, kırmızı kan hücrelerinin parçalanmasını azaltmak için pernisiyöz anemiyi splenektomi ile tedavi etme girişimleri de başarısız oldu.

Demir içeren pigment - hemosiderin dokularında artan birikime ve kan, duodenal sıvı, idrar ve dışkıdaki demir içermeyen pigmentlerin (bilirubin, ürobilin) içeriğinin artmasına ek olarak, kan serumunda, idrarda ve kemik iliğinde zararlı anemisi olan hastalarda artan miktarda porfirin ve az miktarda hematin bulunur. Porfirinemi ve hematinemi, kan pigmentlerinin hematopoietik organlar tarafından yetersiz kullanılmasından kaynaklanır, bunun sonucunda bu pigmentler kanda dolaşır ve idrarla vücuttan atılır.

Pernisiyöz aneminin oluşumuna ilişkin genel kabul görmüş modern hematoloji ve klinik B12-avitaminoz teorisi, anemi gelişimine katkıda bulunma rolünü dışlamaz. ek faktörler, özellikle, makromegalositlerin ve bunların "fragmanlarının" - poikilositlerin, şizositlerin ve periferik kanda kalmalarının "kırılganlığının" niteliksel yetersizliği. Bazı yazarların gözlemlerine göre, pernisiyöz anemisi olan bir hastadan sağlıklı bir alıcıya nakledilen eritrositlerin %50'si, sağlıklı bir alıcının kanında 10-12 ila 18-30 gün arasında kalır. Zararlı aneminin alevlenmesi sırasında eritrositlerin maksimum ömrü 27 ila 75 gündür, bu nedenle normalden 2-4 kat daha azdır. Son olarak, pernisiyöz anemisi olan hastalara nakledilen sağlıklı donörlerden alınan eritrositlerin gözlemlenmesiyle kanıtlanan, pernisiyöz anemisi olan hastaların plazmasının hafif belirgin hemolitik özellikleri ve alıcıların kanında hızlandırılmış çürüme de bazı (hiçbir şekilde çok önemli değil) öneme sahiptir (Hamilton ve diğerleri, Yu. M. Bala).

Füniküler miyelozun yanı sıra pernisiyöz anemik sendromun patogenezi, B vitamini kompleksinin eksikliğine yol açan mide mukozasındaki atrofik değişikliklerle ilişkilidir.

Klinik Gözlemler Füniküler miyeloz tedavisinde B12 vitamini kullanımının yararlı etkisini belirleyenler, Birmer hastalığındaki (anemik sendromla birlikte) sinir sendromunu vücudun B12 vitamini eksikliğinin bir tezahürü olarak tanımamıza izin verir.

Addison-Birmer hastalığının etiyolojisi sorusu hala çözülmemiş olarak kabul edilmelidir.

Buna göre modern görünümler, Addison-Birmer hastalığı, B12 vitamininin asimilasyonu için gerekli olan gastromukoproteini üreten bezlerin yaşla birlikte erken involüsyonu şeklinde ortaya çıkan, midenin fundusunun glandüler aparatının konjenital yetersizliği ile karakterize bir hastalıktır.

Bu atrofik gastrit (gastrit atrofikans) ile ilgili değil, mide atrofisi (atrofi gastrit) ile ilgilidir. Bu tuhaf distrofik sürecin morfolojik substratı, esas olarak midenin fundusunun fundik bezlerini (anadenia ventriculi) etkileyen, nadiren diffüz atrofidir. Geçen yüzyılın patologları tarafından bilinen "sedef lekeleri" yaratan bu değişiklikler, in vivo olarak gastroskopik inceleme (yukarıya bakın) sırasında veya mide mukozasının biyopsisi ile tespit edilir.

Biyopsi alınan mide mukozasının mikroskobik incelemesiyle, ikincisinde önemli bir lenfoid infiltrasyon bulundu; bu, organa özgü bir otoimmün hastalığın serbest bırakılmasında immünokompetan hücrelerin katılımının kanıtı olarak kabul edilir. inflamatuar süreç Bunu mide mukozasının atrofisi izler.

Anti-HF antikorları, Birmer anemisi olan hastaların mide sıvısında ve tükürüğünde de bulunmuştur.

Kanda anti-HF antikorları bulunan pernisiyöz anemili annelerden doğan bebeklerin (3 haftaya kadar) kanında da antikorlar bulunur.

Çocukların B12- formları ile eksiklik anemisi bozulmamış mide mukozası ile ortaya çıkan, ancak intrinsik faktörün bozulmuş üretimi ile (aşağıya bakınız), ikincisine karşı antikorlar (anti-HF antikorları) vakaların yaklaşık %40'ında saptanır.

Bağırsak seviyesinde B 12 vitamini emiliminin bozulması nedeniyle ortaya çıkan çocukluk çağı pernisiyöz anemisinde antikorlar saptanmaz.

Yukarıdaki veriler ışığında Birmer'in B12 eksikliği anemisinin derin patogenezi otoimmün bir çatışma olarak görünmektedir.

Şematik olarak, Addison-Birmer hastalığında nöroanemik (B12 eksikliği) sendromunun oluşumu aşağıdaki gibi gösterilebilir.

Son yıllarda pernisiyöz anemili hastalarda mide kanseri vakalarındaki artış dikkat çekicidir, bu durum hastaların ömrünün uzaması (etkili Bia-terapi nedeniyle) ve mide mukozasının ilerleyici yeniden yapılanması ile açıklanmalıdır. Çoğu durumda, bunlar mide kanseri geliştiren pernisiyöz anemili hastalardır. Bununla birlikte, mide kanserinin kendisinin bazen pernisiyöz anemi tablosu vermesi olasılığını gözden kaçırmamak gerekir. Aynı zamanda, bazı yazarların öne sürdüğü gibi, tümörün bu bölümdeki lokalizasyonu kesinlikle "ağırlaştırıcı" bir öneme sahip olsa da, kanserin midenin fundusunu etkilemesi gerekli değildir. S. A. Reinberg'e göre, mide kanseri ve pernisiyöz anemi kombinasyonu olan 20 hastadan sadece 4'ünde kardiyak ve subkardiyal bölgelerde lokalize bir tümör vardı; 5'inin antrumda, 11'inin mide gövdesinde bir tümörü vardı. Pernisiyöz-anemik bir kan tablosu, mide kanserinin herhangi bir yerinde gelişebilir ve buna, midenin fundus bezlerinin sürece dahil olmasıyla birlikte mukozanın yaygın atrofisi eşlik eder. Gelişmiş pernisiyöz anemik kan tablosunun mide kanserinin tek semptomu olduğu durumlar vardır (benzer bir vaka tarafımızdan tarif edilmiştir)1.

Pernisiyöz anemili bir hastada midede kanserli bir tümör gelişimi açısından şüpheli işaretler dikkate alınmalıdır, ilk olarak, anemi tipinde hiperkromikten normohipokromiye bir değişiklik, ikincisi, hastada B12 vitamini tedavisine karşı gelişen refrakterlik ve üçüncüsü, pernisiyöz aneminin özelliği olmayan yeni semptomların ortaya çıkması: iştah kaybı, kilo kaybı. Bu semptomların ortaya çıkması, doktorun hastayı olası bir mide blastomu yönünden derhal muayene etmesini zorunlu kılar.

Midenin röntgen muayenesinin olumsuz bir sonucunun bile tümörün olmadığını garanti edemeyeceği vurgulanmalıdır.

Bu nedenle, blastoma gelişimine dair makul şüpheler uyandıran bazı klinik ve hematolojik semptomlar bile varsa, endike kabul edilmelidir. cerrahi müdahale- deneme laparotomisi.

Tahmin etmek. 1926'da önerilen hepatik tedavi ve modern B i2 vitamini tedavisi, "malignitesini" kaybetmiş olan hastalığın seyrini kökten değiştirdi. Şimdi, koma durumunda vücudun oksijen açlığı (anoksi) fenomeni ile ortaya çıkan malignan aneminin ölümcül sonucu nadirdir. Remisyon sırasında hastalığın tüm semptomları ortadan kalkmasa da, anti-anemik ilaçların sistematik kullanımının bir sonucu olarak ortaya çıkan kalıcı kan remisyonu, aslında pratik bir iyileşme ile eşdeğerdir. Bilinen tam ve nihai iyileşme vakaları vardır, özellikle de henüz bir sinir sendromu geliştirmek için zamanı olmayan hastalarda.

Tedavi. İlk kez Minot ve Murphy (1926), çiğ dana karaciğerinden zengin özel bir diyet kullanarak malign anemisi olan 45 hastanın tedavi edildiğini bildirmiştir. En aktifi az yağlı dana ciğeriydi, iki kez kıyma makinesinden geçirildi ve hastaya yemeklerden 2 saat önce günde 200 g verildi.

Pernisiyöz anemi tedavisinde büyük bir başarı, etkili karaciğer ekstraktlarının hazırlanması olmuştur. Parenteral olarak uygulanan karaciğer ekstraktlarından en ünlüsü, sığır karaciğerinden ekstrakte edilen ve 2 ml'lik ampullerde üretilen Sovyet campolone idi. Kobaltın anti-anemik rolüne ilişkin raporlarla bağlantılı olarak, kobaltla zenginleştirilmiş karaciğer konsantreleri oluşturulmuştur. Benzer bir Sovyet ilacı - antianemin - zararlı anemili hastaların tedavisi için ev kliniklerinde başarıyla kullanıldı. Antianemin dozajı - hematolojik remisyon elde edilene kadar kas başına günlük 2 ila 4 ml. Uygulama, 12-20 ml'lik büyük bir Campolone dozunun ("Campolon etkisi" olarak adlandırılan) tek bir enjeksiyonunun, aynı ilacın günde 2 ml'lik tam bir enjeksiyon kürüne eşdeğer olduğunu göstermiştir.

Şu anda, B12 vitamininin yaygın uygulamaya girmesi nedeniyle, 25 yıldır (1925-1950) kullanılan pernisiyöz anemi tedavisinde yukarıdaki ilaçlar önemini yitirmiştir.

Pernisiyöz anemi tedavisinde en iyi patogenetik etki, vitamin B12'nin parenteral (kas içi, deri altı) kullanımından elde edilir. Bir alevlenme sırasında uygulanan doygunluk tedavisi veya "şok tedavisi" ile bir remisyon döneminde uygulanan "idame tedavisi" arasında bir ayrım yapılmalıdır.

doygunluk tedavisi. Başlangıçta, 2-3 μg olarak belirlenen günlük insan B12 vitamini ihtiyacına dayanarak, nispeten küçük dozlarda B12 - 15? günlük mü yoksa 30 mu? 1-2 gün sonra. Aynı zamanda, alınanların çoğunun 30? B12 vitamini vücuttan idrarla atılır. Ancak sonraki çalışmalar, plazma B12 bağlama kapasitesinin (esas olarak a-globulin içeriğine bağlı olarak) ve B12 vitamini kullanım derecesinin, vücudun B12 vitamini ihtiyacına, başka bir deyişle dokulardaki B12 vitamini eksikliğinin derecesine bağlı olarak değiştiğini göstermiştir. Ungley'e göre ikincisinde normal B12 vitamini içeriği 1000-2000? (0.1-0.2 g), bunun yarısı karaciğerdedir.

Mollin ve Ross'a göre, klinik olarak 1000 enjeksiyondan sonra füniküler miyeloz tablosu ile kendini gösteren vücuttaki ciddi B12 eksikliği ile? B12 vitamini vücutta 200-300?

Klinik deneyimler, küçük dozlarda B12 vitamininin pratik olarak klinik iyileşmeye ve normal (veya normale yakın) kan sayımlarının restorasyonuna yol açmasına rağmen, B12 vitamininin doku rezervlerini eski haline getirmek için hala yetersiz olduğunu göstermiştir. Vücudun B12 vitamini ile yetersiz doyması, hem klinik ve hematolojik remisyonun iyi bilinen yetersizliğinde (glositin ve özellikle nörolojik fenomenlerin, eritrosit makrositozun kalıntı etkilerinin korunması) hem de hastalığın erken nüksetme eğiliminde kendini gösterir. Yukarıdaki nedenlerden dolayı, küçük dozlarda B12 vitamini kullanımı uygun görülmemektedir. Pernisiyöz aneminin alevlenme döneminde B12 vitamini eksikliğini gidermek için şu anda orta-100-200? ve büyük - 500-1000? - B12 vitamini dozları.

Pratik olarak, pernisiyöz aneminin alevlenmesi için bir şema olarak, 100-200'de B12 vitamini enjeksiyonları önerilebilir. ilk hafta boyunca her gün (bir retikülosit krizinin başlangıcına kadar) ve ardından hematolojik remisyonun başlangıcına kadar gün aşırı. Ortalama olarak, 3-4 haftalık bir tedavi süresi ile B12 vitamininin kurs dozu 1500-3000'dir.

Füniküler miyeloz ile daha büyük (şok) B12 vitamini dozları belirtilir - 500-1000 ? 10 gün boyunca her gün veya gün aşırı, ardından stabil olana kadar haftada 1-2 kez tedavi edici etki- tüm nörolojik semptomların kaybolması.

Pozitif sonuçlar - füniküler miyelozlu 12 hastadan 11'inde (ayrıca rehabilitasyonlu 8 hastada) belirgin bir iyileşme - L. I. Yavorkovsky tarafından 4-10 gün aralıklarla 15-200 mcg'lik bir dozda endolubial B12 vitamini uygulamasıyla, toplamda 840 mcg'ye kadar olan tedavi süresince elde edildi. Şiddetli meningeal sendroma kadar (baş ağrısı, mide bulantısı, ense sertliği, ateş) komplikasyon olasılığı göz önüne alındığında, B12 vitamininin endolubal uygulama endikasyonu aşırı şiddetli füniküler miyeloz vakalarıyla sınırlandırılmalıdır. Yakın geçmişte füniküler miyeloz tedavisinde kullanılan diğer yöntemler: spinal diyatermi, büyük dozlarda çiğ domuz midesi (günde 300-400 g), günde 50-100 mg B1 vitamini - nörolojik bozukluklar için önerilen, özellikle polinöritik formda önerilen B1 vitamini dışında artık değerini kaybetmiştir.

Füniküler miyeloz için B12 vitamini ile tedavi süresi genellikle 2 aydır. B12 vitamininin ana dozu - 10.000'den 25.000'e mi?

Chevallier, en yüksek kırmızı kan değerleri (hemoglobin - 100 ünite, eritrositler - 5.000.000'in üzerinde) elde edilene kadar yüksek dozlarda (günde 500-1000 ?) B12 vitamini ile uzun süreli tedavi uygulamak için kararlı bir remisyon elde etmeyi önerdi.

Büyük dozlarda B12 vitamininin uzun süreli kullanımı ile bağlantılı olarak, B12 hipervitaminozu olasılığı sorusu ortaya çıkar. B12 vitamininin vücuttan hızla atılması nedeniyle bu sorun olumsuz olarak giderilir. Birikmiş zengin klinik deneyim, uzun süreli kullanımında bile vücudun B12 vitamini ile aşırı doygunluk belirtilerinin pratikte olmadığını doğrular.

Oral vitamin B12 ile kombine edildiğinde etkilidir. eşzamanlı alım gastrik antianemik faktör - gastromukoprotein. Pernisiyöz anemili hastaların tedavisinde gastromukoprotein ile kombinasyon halinde B12 vitamini içeren tablet preparatlarının oral yoldan uygulanmasıyla olumlu sonuçlar elde edilmiştir.

Özellikle, yerli ilaç mucovit kullanıldığında olumlu sonuçlar kaydedildi (ilaç, midenin pilorik kısmının mukoza zarından 0.2 g gastromukoprotein ve 200 veya 500 μg B12 vitamini içeren tabletlerde üretildi).

Son yıllarda, raporlar var pozitif sonuçlar Pernisiyöz anemili hastaların tedavisi için en az 300 doz oral B12 vitamini verilir. intrinsik faktör olmadan günde. Aynı zamanda, uygulanan B12 vitamininin% 10'unun, yani yaklaşık 30'unun bile emilmesinin hematolojik remisyonun başlamasını sağlamak için oldukça yeterli olduğuna güvenilebilir.

B12 vitamini enjeksiyonundan 24 saat sonra, bazofilik eritroblastların ve megaloblastların büyük ölçüde bölünmesiyle ifade edilen hematopoezde radikal değişiklikler meydana gelir ve bunların yeni eritroblast formlarına - esas olarak mezo- ve mikrojenerasyonlara - farklılaşması. Bu hücrelerin "megaloblastik geçmişine" işaret eden tek işaret, sitoplazmanın yüksek derecede hemoglobinizasyonu ile hala gevşek yapısını koruyan çekirdek arasındaki orantısızlıktır. Hücre olgunlaştıkça, çekirdeğin ve sitoplazmanın gelişimindeki ayrışma düzelir. Hücre nihai olgunlaşmaya ne kadar yakınsa, normoblasta o kadar yaklaşır. Bu hücrelerin daha da geliştirilmesi - çekirdekten arındırılmaları, son hemoglobinizasyonları ve eritrositlere dönüşmeleri - normoblastik tipe göre hızlandırılmış bir hızda gerçekleşir.

Granülopoez kısmında, önemli sayıda eozinofilik promyelosit ve miyelosit görünümü ile sola keskin bir kayma olan granülositlerin, özellikle eozinofillerin yenilenmesi artar. Aksine, nötrofiller arasında, olgun formların mutlak hakimiyeti ile sağa bir kayma vardır. En önemlisi pernisiyöz anemi karakteristiği olan polisegmentonükleer nötrofillerin kaybolmasıdır. Aynı dönemde dev kemik iliği hücrelerinin normal morfofizyolojisi ve trombosit oluşumunun normal süreci yeniden başlar.

5-6. günde retikülosit krizi ortaya çıkar.

Hematolojik remisyon belirlenir aşağıdaki göstergeler: 1) bir retikülositik reaksiyonun başlangıcı; 2) kemik iliği hematopoezinin normalleşmesi; 3) periferik kanın normalleşmesi; 4) kandaki normal B12 vitamini içeriğinin restorasyonu.

Isaacs ve Friedeman, her bir durumda tedavinin etkisi altında beklenen maksimum retikülosit yüzdesini hesaplamanın mümkün olduğu bir formül önerdiler:

Burada R, retikülositlerin beklenen maksimum yüzdesidir; En, milyon cinsinden başlangıçtaki eritrosit sayısıdır.

Örnek. Tedavinin başladığı günkü eritrosit sayısı 2.500.000 idi.

B12 vitamini tedavisinin periferik kanın yeni oluşan eritrositlerle doldurulması anlamındaki ani etkisi, antianemik ilacın verilmesinden sonraki 5-6. günden itibaren etkisini göstermeye başlar. Hemoglobin yüzdesi eritrosit sayısından daha yavaş artar, bu nedenle remisyondaki renk göstergesi genellikle azalır ve birden az olur (Şekil 44). Megaloblastik eritropoezin sona ermesine ve normal bir kan tablosunun restorasyonuna paralel olarak, eritrositlerin artan yıkımının semptomları da azalır: kabuğun sarılığı kaybolur, karaciğer ve dalak normal boyutlara küçülür, kan serumu, safra, idrar ve dışkıdaki pigment miktarı azalır.

Klinik remisyon, anemik, dispeptik, nörolojik ve oküler dahil olmak üzere tüm patolojik semptomların kaybolmasıyla ifade edilir. Bir istisna, genellikle remisyon sırasında devam eden histamine dirençli achilia'dır.

Genel durumu iyileştirmek: bir güç artışı, ishalin kaybolması, sıcaklıkta bir düşüş - genellikle anemik semptomların kaybolmasından önce ortaya çıkar. Glossit biraz daha yavaş elimine edilir. Nadir durumlarda, gastrik sekresyonun restorasyonu da vardır. Bir dereceye kadar sinir olayları azalır: parestezi ve hatta ataksi kaybolur, derin hassasiyet geri yüklenir ve ruhsal durum düzelir. Şiddetli formlarda, sinir dokusundaki dejeneratif değişikliklerle ilişkili olan sinir fenomenleri neredeyse geri döndürülemez. B12 vitamini tedavisinin etkinliğinin bilinen bir sınırı vardır ve bu sınıra ulaşıldığında kan sayımı artışı durur. daha fazlası için teşekkürler hızlı büyüme hemoglobindeki artışa kıyasla eritrosit sayısı, renk indeksi 0.9-0.8'e düşer ve bazen daha da düşük olan anemi hipokromik bir karakter kazanır. Görünüşe göre B12 vitamini tedavisi, eritrosit hemoglobini oluşturmak için demirin maksimum kullanımını kolaylaştırarak vücuttaki rezervlerinin tükenmesine yol açıyor. Bu dönemde hipokromik anemi gelişimi, achilia nedeniyle diyet demirinin emiliminin azalmasıyla da desteklenir. Bu nedenle, hastalığın bu döneminde, demir preparatları - Ferrum hidrojenio reductum, günde 3 g (hidroklorik asit içmek gerekir) veya hemostimülin ile tedaviye geçilmesi tavsiye edilir. Pernisiyöz anemili hastalarda demir atanmasının bir endikasyonu, alevlenme döneminde yüksek (% 200-300'e kadar) olan plazma demirinin remisyon sırasında normalin altındaki rakamlara düşmesi olabilir. gösterge yararlı eylem Bu dönemdeki demir, radyoaktif demir (Fe59) kullanımını %20-40'tan (tedaviden önce) normale (B12 vitamini ile tedaviden sonra) çıkarmaktır.

Pernisiyöz anemi tedavisindeki parlak başarılara rağmen, nihai tedavisi sorunu hala çözülmemiştir. Remisyonda bile, normal kan sayımı ile eritrositlerde karakteristik değişiklikler (aniso-poikilositoz, tek makrositler) ve nötrofillerin sağa kayması tespit edilebilir. Çalışmak mide suyuçoğu durumda kalıcı achilia ortaya çıkarır. Kansızlık olmasa bile sinir sistemindeki değişiklikler ilerleyebilir.

İdame tedavisi, B12 vitamininin profilaktik (nüksetme önleyici) alımının reçete edilmesinden oluşur. Bu durumda, çeşitli yazarların gözlemlerine göre, bir kişinin günlük ihtiyacının 3'ten 5'e kadar olduğu gerçeğinden hareket edilmelidir. Bu verilere dayanarak hastaya ayda 2-3 kez, 100 ? veya haftalık 50 ??vitamin B12 enjeksiyonu şeklindedir.

Önleme. Pernisiyöz anemi alevlenmelerinin önlenmesi, sistematik B12 vitamini uygulamasına indirgenir. Terimler ve dozajlar ayrı ayrı belirlenir (yukarıya bakın).

Bunun dışında nispeten nadir görülen bir hastalık olan Addison-Birmer anemisi genellikle 45-60 yaş arası erişkinlerde görülür.

İlginçtir, 2. kan grubuna sahip kişilerde daha sık görülür ve Mavi gözlü. Megaloblastik anemiler grubuna aittir.

B12 Vitamini Eksikliğinin Nedenleri

Bu hastalığın nedeni, midede B12 vitaminine bağlanarak bağırsak duvarından kana taşınmasını sağlayan Castle faktörüne (IF - intrisik faktör) yönelik antikorlardır; ve asit üreten midenin astar hücrelerine yönelik antikorlar. Kural olarak, B12 vitamini eksikliğine mide mukozasının iltihaplanması teşhisi eşlik eder.

yol açan diğer nedenler B12 vitamini eksikliği Bu:

yanlış beslenme (vejetaryenlik);
alkolizm;
Castle faktörünün doğuştan eksikliği;
mide rezeksiyonu sonrası durum - rezeksiyon sonrası durum ince bağırsak;

Addison-Birmer hastalığının belirtileri

Diğer herhangi bir aneminin doğasında bulunan semptomlar vardır, yani:

zayıflık ve yorgunluk;
ağrı ve baş dönmesi;
hızlı kalp atış hızı (hastalığın şiddetli bir şekli ile);
cilt ve mukoza zarının solukluğu.

Gastrointestinal sistemle ilişkili hastalıklar da olabilir:

dil iltihabı belirtileri (koyu kırmızı veya çok soluk dil, yanma);
ağız boşluğunun iltihaplanması: kızarıklık, ağrı, şişme;
tat alma duyusu kaybı;
kabızlık veya ishal, mide bulantısı.

Nörolojik semptomlar da gelişir:

el ve ayaklarda uyuşma hissi;
"uzuvlarda karıncalanma" hissi;
baş öne eğildiğinde omurgadan geçen akım hissi;
kararsız yürüyüş;
hafıza kaybı ve depresyon, halüsinasyonlar gibi zihinsel değişiklikler.

Nörolojik semptomların başlangıcından tedavinin başlamasına kadar geçen süre ne kadar fazlaysa, iyileşme olasılığı o kadar düşüktür. Altı aydan uzun süren değişiklikler genellikle bir ömür boyu sürer.

Pernisiyöz aneminin teşhisi

Hastanın anemi semptomları olduğunu fark eden doktor kan testi istemelidir. Hemoglobin ve kırmızı kan hücrelerinde azalma tespit edilirse diğer kan parametreleri de değerlendirilir.

Ne zaman megaloblastik anemi ve pernisiyöz anemi, kırmızı kan hücrelerinin boyutunda artış vardır (MCV → 110). O zaman vitaminlerin yanlış metabolizmasının nedenini bulmalısınız. Özellikle kandaki kobalamin seviyesini değerlendirin: 130 pg/ml'den az olması eksikliğini gösterir.

Kan ve idrardaki metilmalonik asit içeriği de incelenir. B12 vitamini eksikliği durumunda artan miktarda oluşur, bu nedenle artan içeriği, vitaminin malabsorpsiyonunu doğrular. Kobalamin düzeyi düştüğünde Castle faktörüne saldıran antikorlar yönünde bir çalışma yapılması önerilir. Sonuç negatif olduğunda Schilling testi yapılmalıdır.

Vücudun tedaviye olumlu bir yanıtı da bu vitaminin eksikliğini gösterir. 5-7 gün sonra kandaki genç kırmızı hücrelerin sayısında bir artış, bunların iyileştiğini gösterir. Pernisiyöz anemi, B12 vitamini ilavesiyle etkili bir şekilde geri döndürülebilir. Genellikle 2 hafta boyunca günde 1000 mcg reçete edilir. Sonrasında anemi belirtileri değişiklik, ilaç uygulama rejimi değiştirilir ve ilaç ömrünün sonuna kadar reçete edilir.

B12 vitamini keşfedilene kadar hastalık ölümcüldü ve bu nedenle habis olarak adlandırılıyordu, bugün bu isim zaten yalnızca tarihsel değere sahip.

Vücutta iz element eksikliği ile ilişkili birkaç patoloji türü vardır. Bunlardan biri Addison Birmer anemisidir. Bu, B12 vitamini ve folik asit eksikliğinde anemi ile ifade edilen, hastalığın kötü huylu bir seyridir. Nüfusun 10.000'inde 30-50 vakada ortaya çıkan hastalık, kadınlarda bu hastalığa daha duyarlıdır ve 50 yaşın üzerinde hastalığa yakalanma riski artar (belki bu menopozdan kaynaklanmaktadır).

sınıflandırma

Addison Birmer'in anemisi ilk kez B12 vitamini eksikliği ile gelişir, 1855'te Addison tarafından tanımlanmış, daha sonra hastalığı araştıran ve ayrıntılı bir klinik tanım veren Birmer tarafından doğrulanmıştır. Daha sonra bu durum, araştırmacılarının isimlerinden sonra isimlendirildi. Uzun süre tedavi edilemez bir hastalık olarak kabul edildi, sert ve kontrolsüz bir şekilde ilerledi. Şu anda, hastalığın patogenezi oldukça açıktır, ancak etiyoloji büyük ölçüde sadece bir varsayım olarak kalmaktadır.

Addison-Birmer anemisi, vücutta belirli bir üçlü bozukluğun varlığı ile karakterize edilir:

Atrofik tipe göre şiddetli gastrit seyri. devam ediyor kademeli düşüş Glandüler epitelin işlevleri, mukozaya sızar, olağandışı ile değiştirilir. bu vücut hücreler, üretim keskin bir şekilde azalır veya tamamen durur.
B12 vitamini ve folik asidi sindirememe. Her iki bileşen de hücre oluşturmak için gereklidir, onların yardımıyla DNA sentezlenir ve hücre çekirdeği doğru şekilde oluşturulur. Her ikisinin de yokluğunda, her şeyden önce hematopoez ve sinir dokusu zarar görür.
Megaloblastik hematopoezin gelişimi. Bu, işlevlerini normal bir şekilde yerine getiremeyen bir çokluğun oluşmasıdır. Bu seyirde, Addison-Birmer anemisi maligniteye benzer.

nedenler

Addison Birmer anemisinin nedeni olan hastalığın gelişmesine yol açan ana faktör, mide mukozasının atrofisidir, bunun sonucunda pepsinojen salgılanması (üretimi) durur. Ve pepsinojenin vücuttaki rolü, siyanokobalamin'in taşınmasını ve emilmesini sağlayacak şekildedir. Bununla birlikte, atrofik gastrit her zaman megablast anemisinin gelişmesine yol açmaz. Muhtemelen, hastalığın gelişimi için birkaç faktörün çakışması gerekir.

B12 ve folik asit emilimi, mide mukozasının ve ileum taşının aşırı iltihaplanması veya kötü huylu tümörlerinin hasar görmesi nedeniyle bozulabilir.

Pernisiyöz anemi büyük ölçüde otoimmün bir hastalıktır, bu nedenle vakaların %70-75'inde hastaların kan serumunda antikorlar bulunur. iç hücreler karın. Sıçanlar üzerinde deneyler yaparken, bu tür hücrelerin mide glandüler dokusunun atrofisine yol açtığı ortaya çıktı. Mide salgılarında da benzer antikorlar bulunur. Yüksek olasılıkla bir otoimmün tepki, kalıtsal bir faktör olarak kabul edilebilir, çünkü midenin parietal hücrelerine ve ayrıca hücrelere karşı belirli bir miktarda antikor vardır. endokrin sistem sağlıklı akrabalarda bulunur.

Ek, ancak daha az önemli olmayan bir faktör, pankreas hastalıklarına kalıtsal yatkınlıktır.

Başarısızlığa yol açan bir yaşam tarzı bağışıklık sistemi, örneğin, zor olanlarla deney yapmak, vejeteryanlığa keskin bir geçiş, kontrolsüz ilaç alımı, ilaç alırken dozaj ihlali. Önemli olan, savaş sonrası kıtlık yıllarında pernisiyöz anemi insidansı artmadı, bu da niceliksel ve niteliksel yetersiz beslenmenin yalnızca eşlik eden nedenlere atfedilebileceği anlamına geliyor.

Megaloblastik anemi insidansı vakalarının tanımı hakkında dağınık gerçekler vardır. Örneğin: kuzey bölgelerinde bu patoloji daha yaygındır; işi kurşunla ve yavaş karbon monoksit zehirlenmesi olasılığıyla bağlantılı olan kişilerde hastalık oranlarında artış olduğuna dair göstergeler vardır; mideyi çıkarmak için ameliyattan sonra, salgılama fonksiyonunun tamamen ortadan kalkması durumunda, 5-7 yıl sonra anemi gelişebilir; kronik alkolizmde toksik zehirlenme sonucu megablast anemisinin geliştiğine dair bilgiler vardır.

belirtiler

Addison-Birmer anemisinin belirtileri şunlardır: Aşırı büyümüş sitoplazma ile anormal büyüklükte eritrosit hücreleri oluşur ve çekirdekleri küçük inklüzyonlar içerir.

B12 vitamininin kritik eksikliği nedeniyle, DNA sentezinde yer alan folik asit metabolizmasında bir kusur meydana gelir. Sonuç olarak, periferde hücre bölünmesi de bozulur. Aynı kantitatif ve kalitatif deformasyonlar trombositlerde meydana gelir. Kemik iliği renk değiştirir, zengin bir kırmızı renk alır, gelişme türüne göre kan hastalıklarının habis seyrine benzeyen megablast olgunlaşmamış hücreler tarafından yönetilir.

B12 vitamini vücut tarafından sadece hematopoez için değil, aynı zamanda sağlamak için de kullanılır. normal operasyon gergin sistem. Eksikliği ile omurganın sinir uçlarında distrofi görülür.

Sindirim sisteminden damak, farenks, yemek borusu, mide ve bağırsakların mukoza zarının atrofisi ortaya çıkar. Belki polip oluşumu, karaciğerde hafif bir artış. Addison-Birmer anemi hastalığının klinik seyri yavaş yavaş kendini gösterir: periyodik olarak ortaya çıkar büyük zayıflık, baş dönmesi atakları yoğunlaşıyor, kulaklarda gürültü var.

Addison Birmer anemisinin ortaya çıkan semptomları, tezahürlere ayrılabilir:

sinir sisteminden: hareketlerin düzenlenmesi bozulur, parestezi ortaya çıkar; interkostal boşlukta ağrılar var; bazen görselde hasarlar oluyor ve işitme siniri; .
sindirim sisteminden: "lake dil" sendromu ile karakterize edilen glossit ve ağrı dilde; mide bulantısı, epigastrik bölgede ağırlık, gıdaya karşı isteksizlik oluşumu, tat duyumlarında kötüleşme; karaciğerde bir artış, daha az sıklıkla - dalak, sklera sarılığının görünümü, mukoza zarları;
dış belirtiler: sarımsı bir belirti ile soluk cilt, karakteristik bir Addison-Birmer anemi sendromu oluşur - balmumu bebeğin yüzü; yüzün şişmesi, belirgin şişlik; uyuşukluk, uyuşukluk.
kalbin yanından: görünüm, acı, distrofik değişiklikler miyokardiyumda.

Teşhis

Anemi teşhisi birkaç aşamadan oluşur.

Görsel muayene şunları ortaya çıkarır: soluk cilt, sarılıklı sklera, yüzde, ellerde ve vücutta yaşlılık lekeleri. Karakteristik bir resim ağız boşluğunun incelenmesiyle verilir, hastalığın ilk aşamasında dil ağrılıdır, küçük çatlaklarla kaplıdır. Hastalığın ortasında dil kırmızılaşır ve şişer, cilalanmış gibi görünür. Karaciğerde hafif bir artış ve kaburga kenarının dışına çıkıntısı tespit edildiğinde. Az sayıda hastada dalak büyür. Nörolojik testler yapmak, uzuvlarda hassasiyette bir değişiklik olduğunu ortaya çıkarır.

Addison-Birmer anemisini teşhis ederken, bir kan testi önemli bir rol oynar. Retikülosit sayısı keskin bir şekilde azalırken, eritrosit kan hacminde önemli bir artışın tespit edildiği periferik kanın kapsamlı bir çalışması gerçekleştirilir. Hiperkromik eritrositlerin varlığı saptanır. Megablast anemisinin ana belirtisi, hipersegmental nötrofillerin (çekirdekte beş veya daha fazla segmente sahip) varlığı olarak kabul edilebilir. Nispeten sağlıklı bir insanda bu tür hücreler %2 oranında bulunur, pernisiyöz anemiden muzdarip olanlarda hipersegmental nötrofil sayısı %5'in üzerine çıkar.

Aynı derecede önemli olan, anemide kemik iliğinin incelenmesidir. Hücrelerin megaloblastik büyümesini ortaya çıkarır - bunlar, eritrositlerden önce gelişmelerini durduran hücrelerdir. Anormal şekilde büyümüş, deforme olmuş, göze çarpan farkçekirdek ve sitoplazmanın gelişme düzeyinde. Genel olarak verimsiz eritropoez, megablast anemisinin karakteristik bir özelliğidir. Olgunlaşmamış ve deforme olmuş eritrosit hücrelerinin (megablastlar) büyük çoğunluğu kan dolaşımına girmeden kemik iliğinde bile yok edilir. Hastalığın ilerlemesi ile retikülosit sayısı düşmeye devam ederken deformasyon meydana gelir.

Enstrümantal teşhis şunları içerir: kural olarak asitlikte bir azalmanın veya tamamen yokluğunun ortaya çıktığı mide suyu çalışması. Ama orada önemli miktar mukus, bileşimde bağırsağa benzer. Genellikle "inci plakları" olarak adlandırılan mide mukozasının geniş atrofisinin, salgı hücrelerinin kaybının açıkça gözlendiği endoskopik bir inceleme yapılır. Ne yazık ki, remisyon sırasında bile pepsinojen sentezi geri yüklenmez.

Addison Birmer anemisine neden olabilecek nedenlerden biri malign neoplazmalar olduğu için dokuların histolojik incelemesi sıklıkla yapılır.

Bu tür hastalar, dar uzmanların ek konsültasyonunu gerektirir: bir nörolog, bir endokrinolog, bir kardiyolog, bir immünolog.

Zorunlu bir teşhis yöntemi Schilling testidir. Bu yöntem folat eksikliği anemisi ile B12 eksikliği anemisini ayırt etmeyi, altta yatan nedeni belirlemeyi ve doğru tedaviyi yönlendirmeyi amaçlar. Bunu yapmak için kan serumundaki konsantrasyonlarını ölçün. Folik asit normu 5-20ng/ml, B12 normu 150-900ng/ml'dir. Bu sınırların altındaki göstergeler, vücutta bu bileşenlerin eksikliğinin varlığını gösterir. Bir test yapmak için hastaya kas içinden B12 vitamini enjekte edilir, yeterli bir süre sonra idrardaki konsantrasyonu belirlenir, B12 eksikliği anemisi için küçük bir miktar, maksimum - folik eksikliği için.

Vücuttaki folik asit eksikliği daha çok genç yaşta ortaya çıkar ve midenin salgılama fonksiyonunun atrofisi ve nörolojik semptomların varlığı gibi eşlik eden faktörler yoktur. Oral folik aside olumlu yanıt verir ve tedaviye daha iyi yanıt verir. B12 eksikliği anemisi olan hastaları incelerken, hastalığın altında yatan nedeni belirlemek önemlidir.

Tedavi

Anemi tedavisi Addison Birmer'in kendine has özellikleri vardır. İlaç seçimi hastalığın nedenine bağlıdır. Folik eksikliği anemisi, bağırsakta emiliminin ihlali nedeniyle oluşur. Bunun yaygın bir nedeni kronik alkolizmdir ve özellikle hamilelik sırasında tehlikelidir.

Folik asit eksikliği, midenin salgılama işlevini etkilemediği ve ilacın oral terapötik dozlarının verilmesi hızlı bir etki sağladığı için tedavi açısından vücut için daha uygundur.

Folik asit olarak mevcuttur ayrı ilaç tabletler veya enjeksiyon için çözelti şeklinde ve kompleks vitaminlerin bir parçası olarak. Kansızlığı tedavi etmek için folik asit almanın yan etkileri nadirdir ancak mümkündür. alerjik reaksiyonlar Açık Intramüsküler enjeksiyon ilaç.

Vücutta B12 vitamini eksikliği olması durumunda, varlığı nedeniyle tablet formlarının kullanımı haklı değildir. atrofik gastrit beraber getir benzer tedavi sıfıra Bu tip anemilerin tedavisinde kas içi veya deri altı enjeksiyonları siyanokobalamin. intravenöz uygulama ilaç tehlikelidir. Siyanokobalamin 1 ml'lik ampullerde pembemsi bir sıvıdır, bazen kullanımı neden olabilir alerjik döküntü. İlaç, 6 hafta boyunca günlük olarak 500 mg'a kadar bir dozda uygulanır, ayrıca uygulanır folik asit 100 mg'a kadar olan dozlarda.

Hafif veya orta derece aneminin şiddeti, tam teşhis tamamlanana ve eksikliğin nedeni belirlenene kadar tedavi ertelenebilir. Şiddetli nörolojik bozukluklar ve kan tablosundaki önemli değişiklikler ile tedaviye hemen başlanır.

Sıklıkla, dış işaretler Addison-Birmer anemisi tedavinin ilk günlerinde kaybolur. Dil ve ağızdaki ağrı azalır, iştah belirir, halsizlik kaybolur, görme ve işitme geri gelir. Birkaç gün sonra retikülositoz geri yüklenir, kemik iliğindeki megablast sayısı keskin bir şekilde azalır. Hematopoezin iyileşmesi genellikle 1-2 ay sonra gerçekleşir. Şiddetli nörolojik bozukluklar birkaç ay semptomatik kalabilir veya tamamen ortadan kalkmayabilir.

Gastrik mukozanın şiddetli atrofisi ve B12 eksikliği anemisi ile, B12 vitamini içeren müstahzarlar yaşam boyu alınmalıdır. Hasta, idame tedavisinin başarısız olmasının megaloblastik aneminin nüksetmesine yol açacağını bilmelidir. Kural olarak, Addison-Birmer anemisi olan kişiler dispanserde kayıtlıdır ve düzenli gözlem altındadır. Bakım dozları, bir doktor tarafından reçete edildiği şekilde ve kan tablosunun sürekli izlenmesi altında kısa kurslar halinde uygulanır.

Önleme hazırlıkları

Kansızlığı önlemek için folik asit sadece belirli vatandaş gruplarına reçete edilir. Örneğin, fetüste omurilik patolojilerini önlemek için hamile kadınlar, emziren anneler, uygun gelişmeçocuk. Bazı anemi formları olan yaşlı insanlar ve ayrıca komadaki hastalar. Diğer tüm durumlarda normal beslenmede yiyeceklerle birlikte gelen miktar yeterlidir.

Önleme amacıyla B12 Vitamini, yalnızca olası eksikliği durumunda, örneğin katı vejetaryenlik veya midenin tamamen çıkarılması durumunda reçete edilir. Siyanokobalamin, tamamen kanıtlanmamış bir genel tonik olarak geniş bir üne sahiptir, ancak genellikle genel yorgunluk, yorgunluk ve artan yorgunluk için bir tonik olarak reçete edilir. Sinir sisteminin düzenlenmesinde B vitaminlerine olan ihtiyaç göz önüne alındığında, trigeminal sinir iltihabı ve diğer nöropatilerin tedavisinde siyanokobolamin kullanmak mümkündür.

Addison Birmer anemisinin herhangi bir ilaçla tedavisi vitamin müstahzarları kesinlikle hedeflenmelidir. Ve sadece birkaç vitamin bileşeninin eksikliği şüphesi varsa, multivitamin kompleksleri alabilirsiniz.

Anemi yavaş yavaş ve çok belirsiz bir şekilde başlar. Hareket sırasında yorgunluk, halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, çarpıntı ve nefes darlığı şikayetleri vardır. Bazen ana semptomlar dispeptik fenomenlerdir (ishal, geğirme, mide bulantısı, dilin ucunda yanma hissi). Bazen parestezi (kendiliğinden ortaya çıkan "tüyleri diken diken" hoş olmayan duyumları, uyuşma, karıncalanma), ekstremitelerde soğukluk, dengesiz yürüyüş gibi sinir sistemi bozuklukları vardır.

Cilt rengi limon tonuyla soluk, sklera hafif sarımsı, yüz şişkin, bazen incikler ve ayaklar şişmiş. Dokunulduğunda sternum ağrılıdır. Sıcaklık düşük ateşlidir (37'nin biraz üzerinde), ancak nüksetme döneminde 38-39 ° 'ye yükselir.

Sindirim sistemindeki değişikliklerle, Genter'in glossiti ortaya çıkar (dil üzerinde kırmızımsı, yanlış çizilmiş, kaşıntılı lekelerin görünümü). Dil bazen ağrır ve yanar, yavaş yavaş pürüzsüzleşir (cilalanır). Hastaların yarısında karaciğer, beşinci bölümünde dalak büyümüştür.

yenildiğinde kardiyovasküler sistemin taşikardi (hızlı nabız), hipotansiyon (düşük tansiyon), kalp boyutunda artış, tonlarda sağırlık vb.

Sinir sistemi ve ruh - adynamia (güçte keskin bir düşüş) kısmında.

Tanım

Addison-Birmer hastalığının doğasının otoimmün olduğu kanıtlanmıştır. Böyle hastalarda oluyor otoimmün hastalıklar yaygın toksik guatr, primer adrenal yetmezlik, kronik lenfositik tiroidit (ötiroid veya hipotiroid), vitiligo ve hipoparatiroidizm.

Önemli rol kalıtım da rol oynar - Birmer anemisi olan kişilerin akrabalarının bu hastalıktan muzdarip olma olasılığı daha yüksektir

Birmer anemisi, mide mukozasının atrofisi ile ilişkili olabilir. Bu aneminin nedeni, bağırsaklarda B12 vitamini emilimini sağlayan mide - gastromukoprotein (Castle'ın içsel faktörü) tarafından özel bir protein üretiminin ihlalidir. Bu tür bir anemi eksikliği, frengi, polipozis, kanser, lenfogranülomatoz ve midedeki diğer patolojik süreçlerin yanı sıra çıkarıldığında ortaya çıkar. Bazılarının tedavisinde ince bağırsağın çıkarılmasından sonra geniş bir tenya, sprue ile helmintik enfeksiyonlarla mümkündür. ilaçlar ve ayrıca hamilelik sırasında.

Glukokortikoidlerin alınması remisyona neden olur - hastalık belirtilerinin geçici olarak zayıflaması veya kaybolması.

Teşhis

Hastalık, B12 vitamini eksikliğinin klinik belirtileri ile teşhis edilebilir. Ayrıca kan, kemik iliği morfolojik çalışmaları yapılır ve mide suyunun asitliği belirlenir.

Tedavi

Kalıtsal megaloblastik anemi formlarının tedavisi tanı konulduktan sonra gerçekleştirilir ve özel anket uzmanlaşmış hasta hematoloji klinikleri. En etkili tedavi B12 vitaminidir. Doğru uygulanması, tedaviden önce herhangi bir belirti yoksa, B12 vitamini eksikliğinden kaynaklanan rahatsızlıkları tamamen ve kalıcı olarak ortadan kaldırır. geri dönüşü olmayan değişiklikler sinir dokusunda. Ancak hastalar, midenin adenomatöz poliplerinin görünümüne karşı savunmasız kalır ve mide kanserine yakalanma olasılığı iki kat daha fazladır. Özel bir testin düzenli olarak yürütülmesi ve gerekirse ek çalışmalar dahil olmak üzere gözlem gösterilirler.

Zararlı anemik koma vakalarında, B12 vitamini yükleme dozlarıyla birlikte hemen kan transfüzyonu (en fazla 150-200 ml) veya (daha iyi) eritrosit kütlesi (bazen tekrarlanır) yapılır.

Birmer'in anemisinin nedeni geniş bir tenya ise, o zaman haşaratla tedavi edilir.

Sebep sifiliz ise, özel tedavi reçete edilir.

Remisyon döneminde Birmer anemisi olan hastalar dispanser kayıtlarındadır. Birmer anemisi ile mümkün olan kanseri dışlamak için sistematik olarak aylık periferik kan testleri ve sinir sisteminin periyodik muayenelerinin yanı sıra mide floroskopisine tabi tutulurlar.

önleme

Addison-Birmer anemisi, eksiklik anemileri grubunda önem ve sıklık açısından ikinci sırada yer almaktadır. Önlenmesi için zamanında gereklidir:

Relapsları önlemek için hastalara sistematik olarak B12 vitamini (ayda 1-2 kez) veya kampolon (ayda 2 kez) verilir. Nükslerin sıklaştığı ilkbahar ve sonbahar aylarında haftada bir kez enjeksiyon yapılır. Kansızlığı olan hastalar, remisyonun iyileşme olmadığını anlamalı ve bu nedenle tüm doktor tavsiyelerine harfiyen uyulmalıdır.

KATEGORİLER

Tarama

Ekstremitelerin ultrasonu

Ultrason türleri

karın ultrasonu

göğüs ultrasonu

POPÜLER MAKALELER

	Fiillerle olmayan olumsuzlama (kişisel biçimde, mastar biçiminde, ulaç biçiminde) ayrı ayrı yazılır: almayın, değildi, bilmeden, yavaşça
	Sunum, rönesans felsefesinin ana özelliklerini rapor edin.
	kurgu tarzı
	Dünyanın çocukları Sunum biz bahçe için dünyanın çocuklarıyız
	İletişimin önündeki engeller konulu sunum, çalışma öğrenciler tarafından yapıldı, iletişim olmadan kendimizi kilitliyoruz.

2023 "kingad.ru" - insan organlarının ultrason muayenesi