Addison biermer anemisi belirtileri. Zararlı anemi (Addison-Biermer hastalığı, B12 eksikliği anemisi)

Diğer isim: pernisiyöz anemi, B 12 eksikliği anemisi, megaloblastik anemi

Vücutta B12 vitamini eksikliği nedeniyle hematopoezin bozulmasından kaynaklanan bir hastalık.

Göz belirtileri. Retina soluk veya gri, retina kanaması mümkündür, kısmi atrofi optik sinirler. B 12 vitamini tedavisinin etkisi altında hızla düzelen görmede önemli bir azalma olan merkezi skotom ve subikterik sklera tipiktir.

Genel belirtiler. Gastrointestinal sistem, hematopoietik doku ve gergin sistem.

Halsizlik, nefes darlığı, yorgunluk ve hazımsızlık bozuklukları ortaya çıkar. Hastalığın alevlenmesiyle birlikte, limon sarısı bir renk tonu ile soluk cilt, Gunter'ın glossiti karakteristiktir; ilk başta, inflamatuar süreçler daha belirgindir ("haşlanmış" dil), daha sonra - atrofik ("vernikli" dil). Enflamatuar-atrofik değişiklikler sıklıkla diş etleri, yanaklar, farenks ve yemek borusunun mukoza zarına yayılır.

Karaciğer genişlemiş, dalak yoğundur. Hastalar obeziteye yatkındır. Bir mide anormalliği tespit edilir ve mide suyunda intrensek mide faktörü Castle yoktur. Gastroskopi, mide mukozasının iç içe geçmiş veya toplam atrofisini ortaya çıkarır.

Merkezi sinir sisteminden tabetik semptomlar ve omurilik felci semptomları mümkündür. Sık sık meydana gelir astenik sendrom, en şiddetli formlar hastalık bazen gözlenir hipokondriyak sendrom. Şu tarihte: hızlı gelişim oksijen eksikliğine ve serebral iskemiye yol açan anemi, bilinç kaybı, arefleksi, çökme, hipotermi, nefes darlığı, kusma ve istemsiz idrara çıkma ile birlikte zararlı koma oluşabilir.

Kanda kırmızı kan hücrelerinin sayısında azalma olan hiperkromik anemi not edilir. Kırmızı kan hücrelerinin çapının 12-15 mikrona yükselmesi ve bunların hemoglobin ile doyması ile karakterize edilir; renk indeksi 1.4-1.8'dir. Kandaki B 12 vitamini miktarı azalır.

Hastalığın etiyolojisinde önde gelen faktör- B 12 vitamininin bağlanması ve adsorpsiyonu için gerekli olan iç gastrik faktör Kalesi'nin üretiminin azalması veya tamamen durması nedeniyle emiliminin ihlali nedeniyle ortaya çıkan B 12 vitamininin endojen eksikliği.

Aile hastalıkları vakaları rolü gösterir genetik faktör. Muhtemelen patolojik gen otozomda lokalizedir ve eksik baskınlık ile karakterize edilir.

Ayırt etmek folik asit eksikliğine bağlı aneminin yanı sıra diğer kökenlerden gelen B12 vitamini eksikliğine bağlı.

Hastalığın ilk tanımı J. S. Combe'ye (1822) aittir ve onu "şiddetli primer anemi" olarak adlandırmıştır. İngiliz doktor Th. 1855'te Addison, "idiyopatik anemi" adı verilen bir hastalığı ve İsviçreli doktor Anton Biermer (1827-1892) - 1872'de "ilerleyici zararlı anemi" adı altında tanımladı.

1855'te Addison ve 1868'de Biermer tarafından tanımlanan hastalık, doktorlar arasında pernisiyöz anemi, yani ölümcül, kötü huylu bir hastalık olarak tanındı. Ancak 1926'da, pernisiyöz anemi için hepatik tedavinin keşfiyle bağlantılı olarak, bir yüzyıldır bu hastalığın mutlak tedavi edilemezliği konusunda hakim olan fikir çürütüldü.

Klinik. 40 yaş üstü insanlar genellikle hastalanır. Hastalığın klinik tablosu aşağıdaki üçlüden oluşur: 1) sindirim kanalı; 2) hematopoietik sistem bozuklukları; 3) sinir sistemi bozuklukları.

Hastalığın belirtileri fark edilmeden gelişir. Malign aneminin belirgin tablosundan yıllar önce, gastrik asilya tespit edildi ve nadir durumlarda sinir sisteminde değişiklikler kaydedildi.

Hastalığın başlangıcında artan fiziksel ve zihinsel zayıflık ortaya çıkar. Hastalar çabuk yorulur, baş dönmesi, baş ağrısı, kulak çınlaması, gözlerde “uçan noktalar”, ayrıca nefes darlığı, en ufak bir fiziksel eforda çarpıntı, gündüz uyuşukluk ve geceleri uykusuzluktan şikayetçi olurlar. Daha sonra dispeptik semptomlar (anoreksi, ishal) ortaya çıkar ve hastalar zaten ciddi bir anemi durumunda doktora başvurur.

Bazı hastalar başlangıçta dilde ağrı ve yanma hissi yaşarlar ve ağız hastalıkları uzmanlarına başvururlar. Bu durumlarda, tipik glossit belirtilerini ortaya çıkaran dilin bir muayenesi, doğru tanıyı koymak için yeterlidir; ikincisi hastanın anemik görünümü ve karakteristik kan tablosu ile desteklenir. Glossit semptomu oldukça patognomoniktir, ancak Addison-Biermer hastalığına kesin olarak spesifik değildir.

Nispeten nadiren, çeşitli yazarlara göre, vakaların% 1-2'sinde pernisiyöz anemi, miyokard anoksemisinin tetiklediği anjina pektoris semptomlarıyla başlar. Bazen hastalık sinir hastalığı olarak başlar. Hastalar paresteziden endişe duyuyorlar - sürünme hissi, ekstremitelerin uzak kısımlarında uyuşukluk veya radiküler ağrı.

Hastalığın alevlenmesi sırasında hastanın görünümü, limon sarısı bir renk tonu ile derinin şiddetli solgunluğu ile karakterize edilir. Sklera subikteriktir. Çoğunlukla deri ve mukoza zarları soluktan ziyade ikteriktir. Bazen yüzde - burun kanatlarında ve elmacık kemiklerinin üstünde - "kelebek" şeklinde kahverengi pigmentasyon görülür. Yüz şişkindir ve ayak bileklerinde ve ayaklarda şişlik oldukça yaygındır. Hastalar genellikle zayıf değildir; tam tersine iyi beslenirler ve obeziteye yatkındırlar. Karaciğer neredeyse her zaman büyümüş, bazen önemli boyutlara ulaşmış, duyarsız ve yumuşak kıvamlıdır. Dalak daha yoğun bir kıvama sahiptir ve genellikle elle muayene edilmesi zordur; splenomegali nadiren görülür.

Klasik semptom - Hunter'ın glossiti - dilde parlak kırmızı iltihap alanlarının ortaya çıkmasıyla ifade edilir, gıda alımına ve ilaçlara, özellikle asidik olanlara karşı çok hassastır ve hastaya yanma hissi ve ağrıya neden olur. Enflamasyon alanları çoğunlukla dilin kenarlarında ve ucunda lokalize olur, ancak bazen dilin tamamını da etkileyebilir ("haşlanmış dil"). Dilde sıklıkla aftöz döküntüler ve bazen çatlaklar görülür. Bu tür değişiklikler diş etlerine, yanak mukozasına yayılabilir, Yumuşak damak ve nadir durumlarda farenks ve yemek borusunun mukozasında. Daha sonra inflamatuar olaylar azalır ve dilin papillaları atrofiye uğrar. Dil pürüzsüz ve parlak hale gelir (“cilalı dil”).

Hastaların kaprisli bir iştahı vardır. Bazen yiyeceklere, özellikle de ete karşı bir tiksinti vardır. Hastalar genellikle yemek yedikten sonra epigastrik bölgede ağırlık hissinden şikayet ederler.

X ışınları sıklıkla mide mukozasının kıvrımlarının düzgünlüğünü ve hızlı tahliyeyi ortaya çıkarır.

Gastroskopi, mide mukozasının iç içe geçmiş, daha az sıklıkla toplam atrofisini ortaya çıkarır. Karakteristik bir semptom esas olarak mide mukozasının kıvrımlarında lokalize olan, parlak, ayna benzeri mukozal atrofi alanları olan sedefli plakların varlığıdır.

Mide içeriğinin analizi genellikle açilyayı ve artan mukus içeriğini ortaya çıkarır. Nadir durumlarda serbest hidroklorik asit ve pepsin küçük miktarlarda bulunur. Girişinden bu yana klinik uygulama Histamin ile yapılan testlerde, mide suyunda serbest hidroklorik asitin korunmuş olduğu pernisiyöz anemi vakaları daha sık görülmeye başlandı.

Singer testi - bir sıçan-retikülosit reaksiyonu, kural olarak negatif bir sonuç verir: pernisiyöz anemisi olan bir hastanın mide suyu, bir sıçana deri altından uygulandığında, içindeki retikülosit sayısında bir artışa neden olmaz; yokluğunu belirtir iç faktör(gastromukoprotein). Glandüler mukoprotein özel araştırma yöntemleriyle bile tespit edilemiyor.

Biyopsi ile elde edilen mide mukozasının histolojik yapısı, glandüler tabakanın incelmesi ve bezlerin kendisinde azalma ile karakterize edilir. Şef ve parietal hücreler atrofiktir ve yerini mukoza hücreleri alır.

Bu değişiklikler En çok fundusta belirgindir ancak midenin tamamını da etkileyebilir. Geleneksel olarak, üç derecelik mukozal atrofi ayırt edilir: birinci derecede, basit aklorhidri, ikincisinde, pepsinin ortadan kalkması, üçüncüsünde, gastromukoprotein sekresyonunun yokluğu da dahil olmak üzere tam akilya not edilir. Pernisiyöz anemide genellikle üçüncü derece atrofi görülür, ancak istisnalar da vardır.

Gastrik asilya, kural olarak remisyon sırasında devam eder, dolayısıyla bu dönemde belirli bir teşhis değeri kazanır. Glossit remisyon sırasında kaybolabilir; görünümü hastalığın alevlenmesine işaret ediyor.

Bağırsak bezlerinin ve pankreasın enzimatik aktivitesi azalır.

Hastalığın alevlenme dönemlerinde, bazen günlük miktarlarda 1500 mg'a kadar artan stercobilin içeriğinin neden olduğu, bol miktarda, yoğun renkli dışkıya sahip enterit gözlenir.

Anemi nedeniyle, öncelikle dolaşım ve solunum sistemlerini etkileyen anoksik bir vücut durumu gelişir. Pernisiyöz anemide fonksiyonel miyokard yetmezliği, kalp kasının yetersiz beslenmesi ve yağ dejenerasyonundan kaynaklanır.

Elektrokardiyogramda miyokardiyal iskemi belirtileri görülüyor; tüm derivasyonlarda negatif T dalgası, düşük voltaj, ventriküler kompleksin genişlemesi. Remisyon döneminde elektrokardiyogram normal bir görünüme bürünür.

Nüks döneminde vücut ısısı sıklıkla 38°C veya daha yükseğe çıkar, ancak daha sıklıkla subfebrildir. Sıcaklıktaki artış esas olarak kırmızı kan hücrelerinin artan parçalanma süreciyle ilişkilidir.

Sinir sistemindeki değişiklikler tanı ve prognostik açıdan oldukça önemlidir. Sinir sendromunun patomorfolojik temeli, arka ve yan kolonların dejenerasyonu ve sklerozudur. omurilik veya sözde füniküler miyeloz. Bu sendromun klinik tablosu spastik omurilik felci ve tabetik semptomların kombinasyonundan oluşur. Birincisi şunları içerir: artan refleksler, klonus ve Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim'ın patolojik refleksleri ile spastik paraparezi. Tabes dorsalis'i ("pseudotabes") simüle eden semptomlar şunları içerir: parestezi (emekleme hissi, distal ekstremitelerde uyuşukluk), kuşak ağrısı, hipotansiyon ve reflekslerde arefleksi'ye kadar azalma, bozulmuş titreşim ve derin hassasiyet, duyusal ataksi ve işlev bozukluğu pelvik organlar.

Bazen lezyonun semptomları baskındır piramit yolları veya omuriliğin arka kolonları; ikinci durumda tabloları andıran bir resim oluşturulur. Hastalığın en şiddetli, nadir görülen formlarında kaşeksi, felç, derin hassasiyetin tamamen kaybı, arefleksi, trofik bozukluklar ve pelvik organ bozuklukları (bizim gözlemimiz) ile birlikte gelişir. Füniküler miyelozun başlangıç ​​semptomları olan, parestezi, radiküler ağrı, hafif derin hassasiyet bozuklukları, kararsız yürüyüş ve tendon reflekslerinde hafif bir artış.

Daha az sıklıkla görülen lezyonlar, başta görsel, işitsel ve koku alma sinirleri olmak üzere kranyal sinirlerin lezyonlarıdır ve duyu organlarında ilgili semptomlara (koku kaybı, işitme ve görmede azalma) neden olur. Karakteristik bir semptom, görme kaybının eşlik ettiği ve B12 vitamini (S.M. Ryse) tedavisinin etkisi altında hızla kaybolan merkezi skotomdur. Pernisiyöz anemili hastalarda periferik nöron hasarı da meydana gelir. Bu form polinöritik olarak adlandırılan, çeşitli sinirlerdeki (siyatik, medyan, ulnar vb.) veya bireysel sinir dallarındaki dejeneratif değişikliklerden kaynaklanır.

Zihinsel bozukluklar da gözlenir: sanrılar, halüsinasyonlar, bazen depresif veya manik ruh halleriyle birlikte psikotik olaylar; Demans yaşlılıkta daha sık görülür.

Hastalığın şiddetli nüksetmesi döneminde, koma(koma perniciosum) - bilinç kaybı, ateş ve kan basıncında düşüş, nefes darlığı, kusma, arefleksi, istemsiz idrara çıkma. Koma semptomlarının gelişimi ile kırmızı kan sayımındaki düşüş arasında kesin bir ilişki yoktur. Bazen kanında 10 ünite hemoglobin bulunan hastalar komaya girmezken bazen de 20 ünite veya daha fazla hemoglobinle koma gelişir. Pernisiyöz koma patogenezinde ana rol, beyin merkezlerinin, özellikle de üçüncü ventrikül bölgesinin (A. F. Korovnikov) şiddetli iskemi ve hipoksisine yol açan hızlı anemi hızı tarafından oynanır.

Kan resmi. Hastalığın klinik tablosunun merkezinde hematopoietik sistemdeki değişiklikler yer alır ve bu da şiddetli aneminin gelişmesine yol açar (Şekil 42).

Kemik iliği hematopoezinin bozulmasının sonucu, hastalığın nüksetme döneminde son derece yüksek bir dereceye ulaşan bir tür anemidir: hemoglobinin 8 birime (% 1,3 g) düştüğü (olumlu bir sonuçla!) Gözlemler bilinmektedir; ve kırmızı kan hücrelerinin sayısı - 140.000'e kadar.

Hemoglobin ne kadar düşük olursa olsun, kırmızı kan hücrelerinin sayısı daha da düşer, bunun sonucunda renk indeksi her zaman birin üzerine çıkar ve ciddi vakalarda 1.4-1.8'e ulaşır.

Hiperkrominin morfolojik substratı büyük, hemoglobin açısından zengin eritrositler - makrositler ve megalositlerdir. 12-14 mikron ve daha fazla çapa ulaşan ikincisi megaloblastik hematopoezin son ürünüdür. Eritrositometrik eğrinin tepe noktası normalden sağa doğru kayar.

Bir megalositin hacmi 165 µm3 veya daha fazladır, yani bir normositin hacminin 2 katıdır; Buna göre, her bir megasitteki hemoglobin içeriği normalden önemli ölçüde yüksektir. Megalositlerin şekli biraz oval veya eliptiktir; yoğun renklidirler ve merkezi bir açıklık göstermezler (Tablo 19, 20).

Nüks döneminde, eritrositlerin dejeneratif formları gözlenir - bazofilik olarak delinmiş eritrositler, şizositler, poikilositler ve mikrositler, Jolly cisimcikleri, Cabot halkaları vb. şeklinde çekirdeğin korunmuş kalıntılarına sahip eritrositler ve ayrıca nükleer formlar - eritroblastlar (megaloblastlar). Daha sıklıkla bunlar küçük bir piknotik çekirdeğe sahip ortokromik formlardır (yanlış olarak "normoblastlar" olarak adlandırılmıştır), daha az sıklıkla - tipik bir yapıya sahip bir çekirdeğe sahip polikromatofilik ve bazofilik megaloblastlardır.

Alevlenme sırasında retikülosit sayısı keskin bir şekilde azalır.

Kanda büyük miktarlarda retikülositlerin ortaya çıkması, yakın bir remisyona işaret eder.

Beyaz kandaki değişiklikler pernisiyöz aneminin daha az karakteristik özelliği değildir. Pernisiyöz aneminin nüksetmesi sırasında lökopeni (1500'e kadar veya daha az), nötropeni, eozinopeni veya aneozinofili, abazofili ve monopeni gözlenir. Nötrofil serisinin hücreleri arasında, 8-10'a kadar nükleer segment içeren tuhaf dev çok parçalı formların ortaya çıkmasıyla "sağa kayma" kaydedilmiştir. Nötrofillerin sağa kaymasının yanı sıra metamyelositlerin ve miyelositlerin ortaya çıkmasıyla birlikte sola doğru bir kayma da gözlenir. Monositlerin arasında genç formlar vardır - monoblastlar. Pernisiyöz anemide lenfositler değişmez ancak yüzdeleri artar (göreceli lenfositoz).

Alevlenme sırasında kan trombositlerinin sayısı biraz azalır. Bazı durumlarda trombositopeni gözlenir - 30.000'e kadar veya daha az. Trombositlerin boyutu atipik olabilir; çapları 6 mikron veya daha fazlasına ulaşır (megaplatelet olarak adlandırılır); Dejeneratif formlar da ortaya çıkar. Pernisiyöz anemide trombositopeniye genellikle eşlik etmez. hemorajik sendrom. Sadece nadir durumlarda kanama olayları gözlenir.

Kemik iliği hematopoezi. Pernisiyöz anemide kemik iliği hematopoezinin tablosu oldukça dinamiktir (Şekil 43, a, b; Tablo 21, 22).

Hastalığın alevlenme döneminde, kemik iliği noktasal yapısı makroskobik olarak bol, parlak kırmızı renkte görünür; bu, soluk renkle kontrast oluşturur. sulu görünüşlü Periferik kan. Çekirdekli elementlerin toplam sayısı kemik iliği(miyelokaryositler) arttı. Lökositler ve eritroblastlar arasındaki löko/eritro oranı 3:1-4:1 yerine normalde 1:2 ve hatta 1:3'e eşit olur; bu nedenle eritroblastların mutlak bir üstünlüğü vardır.

Şiddetli vakalarda, tedavi edilmeyen pernisiyöz koma hastalarında eritropoez tamamen megaloblastik tipe göre ortaya çıkar. Ayrıca retikülomegaloblast adı verilen hücreler de vardır. retiküler tip düzensiz şekil geniş soluk mavi bir protoplazmaya ve biraz eksantrik olarak yerleştirilmiş hassas bir hücresel yapıya sahip bir çekirdeğe sahip. Görünen o ki, pernisiyöz anemideki megaloblastlar hem hemositoblastlardan (eritroblast aşaması aracılığıyla) hem de retiküler hücrelerden (embriyonik anjiyoblastik eritropoeziye dönüş) kaynaklanabilir.

Farklı olgunluk derecelerine (veya farklı "yaşlara") sahip megaloblastlar arasındaki niceliksel ilişkiler çok değişkendir. Sternal punktattaki promegaloblastların ve bazofilik megaloblastların baskınlığı, “mavi” kemik iliğinin bir resmini oluşturur. Buna karşılık, tamamen hemoglobinlenmiş, oksifilik megaloblastların baskınlığı "kırmızı" kemik iliği izlenimi verir.

Megaloblastik hücrelerin karakteristik bir özelliği, çekirdeğin hassas yapısı hala korunurken sitoplazmalarının erken hemoglobinizasyonudur. Megaloblastların biyolojik özelliği anaplazidir, yani. Bir hücrenin normal, farklılaşan gelişim ve sonunda bir eritrosit haline dönüşme konusundaki doğal yeteneğinin kaybı. Megaloblastların yalnızca küçük bir kısmı gelişimlerinin son aşamasına kadar olgunlaşır ve çekirdeksiz megalositlere dönüşür.

Malign anemideki hücresel anaplazi, malign neoplazmlar ve lösemideki hücresel anaplazi ile ortak özelliklere sahiptir. Blastom hücreleriyle morfolojik benzerlik özellikle polimorfonükleer, "canavar" megaloblastlarda belirgindir. Morfolojik ve karşılaştırmalı çalışma biyolojik özellikler Malign anemide megaloblastlar, lösemide hemositoblastlar ve kanser hücreleri Malign neoplazmlarda ortaya çıkan bulgular bizi bu hastalıklardaki patogenetik mekanizmaların olası ortaklığı hakkında düşünmeye sevk etti. Hem löseminin hem de malign anemi gibi malign neoplazmların, hastalık için gerekli spesifik faktörlerin eksikliği koşullarında ortaya çıktığını düşünmek için nedenler vardır. normal gelişim hücreler.

Megaloblastlar kırmızı rengin tuhaf bir "distrofisinin" morfolojik bir ifadesidir. nükleer hücre, belirli bir olgunlaşma faktörü olan B 12 vitamini “eksiktir”. Kırmızı sıranın tüm hücreleri aynı ölçüde anaplastik değildir; - bazı hücreler sanki normo ve megaloblastlar arasında geçiş hücreleri şeklinde görünür; bunlar sözde makronormoblastlardır. Farklılaşma konusunda belirli zorluklar sergileyen bu hücreler genellikle İlk aşama remisyon. Remisyon ilerledikçe normoblastlar ön plana çıkar ve megaloblastik serinin hücreleri arka plana çekilerek tamamen kaybolur.

Alevlenme sırasındaki lökopoez, granülositlerin olgunlaşmasında bir gecikme ve boyutları normal nötrofillerinkinden 2 kat daha büyük olan dev metamiyelositlerin ve polimorfonükleer nötrofillerin varlığı ile karakterize edilir.

Kemik iliğinin dev hücrelerinde de benzer değişiklikler - bozulmuş olgunlaşma ve belirgin nükleer polimorfizm - gözlenir. Hem olgunlaşmamış megakaryositlerde hem de "olgunlaşmış" polimorfik formlarda trombositlerin oluşum ve salınım süreçleri bozulur. Megaloblastoz, çok segmentli nötrofiller ve megakaryosit değişiklikleri aynı nedene bağlıdır. Bu neden, belirli bir hematopoietik faktörün - B12 vitamininin eksikliğidir.

Anemik sendromun yokluğunda hematolojik remisyon aşamasında kemik iliği hematopoezi normal (normoblastik) tipte ortaya çıkar.

Eritrositlerin veya eritreksisin artan parçalanması, hemoglobin içeren eritromegaloblastların bir kısmının karyo- ve sitoreksis sürecine maruz kaldığı kemik iliği de dahil olmak üzere retikülohistiyositik sistem boyunca meydana gelir ve bu da eritrosit fragmanlarının - şizositlerin oluşumuyla sonuçlanır. İkincisi kısmen kana girer, kısmen fagositik retiküler hücreler - makrofajlar tarafından yakalanır. Eritropaji olgusunun yanı sıra, organlarda, tahrip olmuş kırmızı kan hücrelerinin hemoglobininden türetilen demir içeren pigment - hemosiderin'in önemli birikimleri bulunur.

Eritrositlerin artan parçalanması, pernisiyöz aneminin hemolitik anemi olarak sınıflandırılması için zemin oluşturmaz (eski yazarlar tarafından varsayıldığı gibi), çünkü kemik iliğinde meydana gelen eritroeksis, kusurlu hematopoezden kaynaklanır ve doğası gereği ikincildir.

Pernisiyöz anemide eritrositlerin artan parçalanmasının ana belirtileri, deri ve mukoza zarlarının ikterik renklenmesi, genişlemiş karaciğer ve dalak, artan “dolaylı” bilirubin içeriği ile yoğun renkli altın kan serumu, idrarda sürekli ürobilin varlığı ve lahanada stercobilin içeriğinde önemli bir artışla birlikte safra ve dışkı pleiokromisi.

Patolojik anatomi. Modern tedavinin başarıları sayesinde, bölümdeki pernisiyöz anemi artık çok nadirdir. Bir cesede otopsi yapılırken, yağ dokusu korunurken tüm organlarda kansızlık olduğu fark edilir. Miyokardın (“kaplan kalbi”), böbreklerin ve karaciğerin yağlı infiltrasyonu not edilir ve ikincisinde lobüllerin merkezi yağlı nekrozu da bulunur.

Karaciğerde, dalakta, kemik iliğinde, lenf düğümlerinde, özellikle retroperitoneal olanlarda, demire pozitif reaksiyon veren ince taneli sarı-kahverengi pigment - hemosiderin'in önemli bir birikimi belirlenir. Hepatik lobüllerin çevresi boyunca uzanan Kupffer hücrelerinde hemosideroz daha belirgindir, dalak ve kemik iliğinde ise hemosideroz çok daha az belirgindir ve bazen hiç oluşmaz (gerçek hemolitik anemide gözlemlenenin aksine). Böbreklerin kıvrımlı tübüllerinde çok miktarda demir birikir.

Sindirim organlarındaki değişiklikler çok karakteristiktir. Dil papillaları atrofiktir. Benzer değişiklikler farenks ve yemek borusunun mukozasında da görülebilir. Midede mukoza zarının ve bezlerinin atrofisi tespit edilir - anadenia. Bağırsaklarda da benzer bir atrofik süreç meydana gelir.

Merkezi sinir sisteminde, esas olarak omuriliğin arka ve yan kolonlarında, kombine skleroz veya füniküler miyeloz olarak adlandırılan dejeneratif değişiklikler kaydedilmiştir. Daha az yaygın olarak omurilikte nekrotik yumuşama ile iskemik odaklar bulunur. sinir dokusu. Serebral kortekste nekroz ve glial proliferasyon odakları tanımlanmıştır.

Zararlı aneminin tipik bir belirtisi koyu kırmızı, sulu kemik iliğidir; bu, derideki genel solgunluk ve tüm organlardaki anemiyle keskin bir tezat oluşturur. Kırmızı kemik iliği sadece yassı kemiklerde ve uzun kemiklerin epifizlerinde değil aynı zamanda diafizinde de bulunur. Kemik iliği hiperplazisi ile birlikte dalak pulpası, karaciğer ve lenf düğümlerinde ekstramedüller hematopoez odakları (eritroblast ve megaloblastların birikmesi) gözlenir. Hematopoietik organlardaki retikülo-histiyositik elementler ve ekstramedüller hematopoez odakları eritrofagositoz fenomenini sergiler.

Önceki yazarlar tarafından kabul edilen, pernisiyöz aneminin aplastik bir duruma geçme olasılığı şu anda reddedilmektedir. Kırmızı kemik iliğinin kesitsel bulguları hematopoezin hastanın yaşamının son anına kadar devam ettiğini göstermektedir. Ölümcül sonuç, hematopoietik organın anatomik aplazisi nedeniyle ortaya çıkmaz, ancak fonksiyonel olarak kusurlu megaloblastik hematopoezin vücut için hayati süreçleri sağlayamaması nedeniyle ortaya çıkar. oksijen solunumu gerekli minimum kırmızı kan hücresi.

Etiyoloji ve patogenez. Biermer "zararlı" anemiyi bağımsız bir hastalık olarak tanımladığından, bu hastalıkta mide aşilisinin sürekli gözlenmesi (son verilere göre histamine dirençli olduğu ortaya çıktı) klinisyenlerin ve patologların dikkatini çekmiştir. ve mide mukozasının atrofisi bölümlerde bulunur ( anadenia ventriculi). Doğal olarak sindirim sisteminin durumu ile anemi gelişimi arasında bir bağlantı kurma arzusu vardı.

Buna göre modern fikirler Pernisiyöz anemik sendrom, endojen B12 vitamini eksikliğinin bir belirtisi olarak düşünülmelidir.

Addison-Birmer hastalığında aneminin doğrudan mekanizması, B12 vitamini eksikliği nedeniyle nükleoproteinlerin metabolizmasının bozulmasıdır, bu da hematopoietik hücrelerde, özellikle kemik iliği eritroblastlarında mitotik süreçlerin bozulmasına yol açar. Megaloblastik eritropoezin yavaş hızı, hem mitotik süreçlerdeki bir yavaşlamadan hem de mitoz sayısındaki azalmadan kaynaklanır: normoblastik eritropoezin karakteristik özelliği olan üç mitoz yerine, megaloblastik eritropoez bir mitozla meydana gelir. Bu, bir pronormoblastın 8 kırmızı kan hücresi üretirken, bir promegaloblastın yalnızca 2 kırmızı kan hücresi ürettiği anlamına gelir.

"Çekirdeklerden arınmak" ve eritrositlere dönüşmek için zamanı olmayan birçok hemoglobinli megaloblastın parçalanması ve yavaş farklılaşması ("eritropoezin düşmesi"), hematopoez süreçlerinin telafi edememesine yol açan ana nedendir. Kan tahribatı ve anemi süreçleri gelişir ve buna hemoglobin parçalanmasının kullanılmayan ürünlerinin birikiminin artması eşlik eder.

İkincisi, demir döngüsünün belirlenmesinden (radyoaktif izotoplar kullanılarak) ve ayrıca kan pigmentlerinin - ürobilin vb. artan atılımından elde edilen verilerle doğrulanır.

Pernisiyöz aneminin tartışmasız şekilde belirlenmiş "eksik" endojen vitamin eksikliği doğası ile bağlantılı olarak, bu hastalıkta kırmızı kan hücrelerinin artan parçalanmasının önemine ilişkin daha önce baskın olan görüşler radikal bir revizyona uğramıştır.

Bilindiği gibi pernisiyöz anemi, hemolitik anemi olarak sınıflandırıldı ve megaloblastik eritropoez, kırmızı kan hücrelerinin artan parçalanmasına kemik iliğinin bir tepkisi olarak kabul edildi. Ancak hemolitik teori ne deneylerde, ne klinikte, ne de bilimsel araştırmalarda doğrulanmadı. tıbbi uygulama. Hayvanlar hemolitik bir çekirdekle zehirlendiğinde tek bir deneyci bile zararlı aneminin resimlerini elde edemedi. Ne deneyde ne de klinikte hemolitik tipte anemiye kemik iliğinin megaloblastik reaksiyonu eşlik eder. Son olarak, kırmızı kan hücrelerinin parçalanmasını azaltmak için splenektomi yoluyla pernisiyöz anemiyi tedavi etme girişimleri de başarısız oldu.

Pernisiyöz anemide pigmentlerin artan atılımı, dolaşımdaki kanda yeni oluşan kırmızı kan hücrelerinin yok edilmesiyle değil, hemoglobin içeren megaloblastların ve megalositlerin periferik kana salınmadan önce bile parçalanmasıyla açıklanır. kemik iliğinde ve ekstramedüller hematopoez odaklarında. Bu varsayım, pernisiyöz anemisi olan hastaların kemik iliğinde eritrofagositozun arttığını keşfetmemiz gerçeğiyle doğrulanmaktadır. Pernisiyöz aneminin nüksetmesi sırasında kan serumundaki demir içeriğinin artması, esas olarak demir kullanımının bozulmasıyla açıklanır, çünkü remisyon döneminde kandaki demir içeriği normal seviyelere döner.

Demir içeren pigment dokularında artan birikimin yanı sıra - hemosiderin ve yüksek içerik kanda, duodenum suyunda, idrarda ve demir içermeyen pigmentlerin (bilirubin, urobilin) ​​dışkısında, pernisiyöz anemisi olan hastalarda kan serumunda, idrarda ve kemik iliğinde artan miktarda porfirin ve az miktarda hematin bulunur. Porfirinemi ve hematinemi kan pigmentlerinin yetersiz kullanımıyla açıklanmaktadır. hematopoietik organlar Bunun sonucunda bu pigmentler kanda dolaşır ve idrar yoluyla vücuttan atılır.

Pernisiyöz anemideki megaloblastlar (megalositler) ve embriyonik megaloblastlar (megalositler) porfirin açısından son derece zengindir ve normal kırmızı kan hücreleri kadar tam oksijen taşıyıcısı olamazlar. Bu sonuç, megaloblastik kemik iliği tarafından artan oksijen tüketiminin saptanmış gerçeğiyle tutarlıdır.

Genel olarak modern hematoloji ve klinikler tarafından kabul edilen, pernisiyöz anemi oluşumuna ilişkin B12-avitaminoz teorisi, anemi gelişimine katkıda bulunan ek faktörlerin, özellikle makromegalositlerin ve bunların "parçalarının" - poikilositlerin niteliksel yetersizliğinin rolünü dışlamaz. şizositler ve periferik kandaki varlıklarının “kırılganlığı”. Bazı yazarların gözlemlerine göre, pernisiyöz anemisi olan bir hastadan sağlıklı bir alıcıya nakledilen kırmızı kan hücrelerinin %50'si, sağlıklı bir alıcının kanında 10-12 ila 18-30 gün kalır. Pernisiyöz aneminin alevlenmesi döneminde eritrositlerin maksimum ömrü 27 ila 75 gün arasında değişir, bu nedenle normalden 2-4 kat daha azdır. Son olarak, pernisiyöz anemisi olan hastaların plazmasının zayıf şekilde ifade edilen hemolitik özellikleri, bazı (hiçbir şekilde birincil olmayan) öneme sahiptir; bu, sağlıklı donörlerden alınan, pernisiyöz anemisi olan hastalara nakledilen ve kanında hızlandırılmış bozulmaya maruz kalan eritrositlerin gözlemleriyle kanıtlanmıştır. alıcılar (Hamilton ve iş arkadaşları, Yu. M. Bala).

Füniküler miyelozun yanı sıra pernisiyöz anemik sendromun patogenezi, mide mukozasındaki atrofik değişikliklerle ilişkilidir ve bu da eksikliğe yol açar. vitamin kompleksiİÇİNDE.

Füniküler miyeloz tedavisinde B12 vitamini kullanımının yararlı etkisini ortaya koyan klinik gözlemler, bunu tanımamızı sağlar sinir sendromu Birmer hastalığı ile (anemik sendromla birlikte) vücutta B12 vitamini eksikliğinin bir tezahürü.

Addison-Birmer hastalığının etiyolojisi sorusu hala çözülmemiş olarak değerlendirilmelidir.

Modern görüşlere göre, Addison-Biermer hastalığı, B12 vitamininin asimilasyonu için gerekli olan gastromukoprotein üreten bezlerin erken evrimi şeklinde yaşla birlikte ortaya çıkan, midenin fundusunun glandüler aparatının konjenital yetersizliği ile karakterize edilen bir hastalıktır. .

Atrofik gastritten (gastrit atrofikans) değil, mide atrofisinden (atrofia gastrika) bahsediyoruz. Bu tuhaf distrofik sürecin morfolojik substratı yuvalanmıştır, nadiren yaygın atrofidir ve esas olarak midenin fundusunun (anadenia ventriculi) fundik bezlerini etkiler. Geçen yüzyılın patologları tarafından bilinen “inci noktalar” oluşturan bu değişiklikler, intravital olarak gastroskopik muayene sırasında (yukarıya bakınız) veya mide mukozasından biyopsi ile tespit edilir.

Birkaç yazar tarafından öne sürülen, pernisiyöz anemide gastrik atrofinin otoimmün oluşumu kavramı dikkate değerdir (Taylor, 1959; Roitt ve arkadaşları, 1964). Bu kavram, pernisiyöz anemisi olan çoğu hastanın kan serumunda mide bezlerinin parietal ve ana hücrelerine karşı kortikosteroidlerin etkisi altında geçici olarak kaybolan spesifik antikorların saptanmasının yanı sıra sabit antikorların varlığını gösteren immünofloresan verileriyle desteklenir. Paryetal hücrelerin sitoplazmasında.

Mide hücrelerine karşı otoantikorların, mide mukozasının atrofisinin gelişmesinde ve ardından salgılama fonksiyonunun bozukluklarında patojenik bir rol oynadığına inanılmaktadır.

İle mikroskobik inceleme Biyopsi yapılan gastrik mukozada, ikincisinde önemli lenfoid infiltrasyonu bulundu; bu, organa özgü otoimmün sistemin serbest bırakılmasında immün yeterli hücrelerin katılımının kanıtı olarak kabul ediliyor. inflamatuar süreç mide mukozasının daha sonra atrofisi ile.

Bu bakımdan Birmer pernisiyöz anemisinin karakteristik kombinasyonlarının sıklığı dikkati hak etmektedir. histolojik resim Hashimoto lenfoid tiroiditi ile mide mukozasının atrofisi ve lenfoid infiltrasyonu. Dahası, Birmer anemisi nedeniyle ölen hastalarda sıklıkla (otopsi sırasında) tiroidit belirtileri görülür.

Biermer anemisi ve Hashimoto tiroiditinin immünolojik ortaklığı, Biermer anemisi olan hastaların kanında antitiroid antikorların ve diğer taraftan tiroid hastalığı olan hastalarda mide mukozasının paryetal hücrelerine karşı antikorların tespit edilmesiyle desteklenmektedir. Irvine ve arkadaşlarına (1965) göre, Hashimoto tiroiditi hastalarının %25'inde gastrik parietal hücrelere karşı antikorlar bulunur (aynı hastalarda antitiroid antikorları vakaların %70'inde bulunur).

Birmer anemisi olan hastaların akrabalarının çalışmalarının sonuçları da ilgi çekicidir: çeşitli yazarlara göre, mide mukozasının astar hücrelerine ve tiroid bezinin hücrelerine karşı antikorların yanı sıra salgı ve adsorpsiyonun ihlali ( Midenin B12) vitamini işlevleriyle ilgili olarak, Birmer pernisiyöz anemisi olan hastaların akrabalarının en az %20'sinde gözlenmektedir.

Buna göre en son araştırma Bir grup Amerikalı araştırmacı, pernisiyöz anemisi olan 19 hasta üzerinde radyodifüzyon yöntemini kullanarak, tüm hastaların kan serumunda ya intrinsik faktörü "bloke eden" ya da hem intrinsik faktörü (IF) hem de CF+'yı bağlayan antikorların varlığını tespit etti. B12 kompleksi.

Birmer anemisi olan hastaların mide suyunda ve tükürüğünde de anti-HF antikorları bulunmuştur.

Antikorlar ayrıca, kanlarında anti-HF antikorları bulunan, pernisiyöz anemili annelerden doğan bebeklerin (3 haftaya kadar) kanında da bulunur.

Sağlam mide mukozasında ortaya çıkan, ancak iç faktörün bozulmuş üretimiyle (aşağıya bakınız) ortaya çıkan B12 eksikliği anemisinin çocukluk çağı formlarında, vakaların yaklaşık% 40'ında ikincisine karşı antikorlar (anti-HF antikorları) tespit edilir.

B 12 vitamininin bağırsak düzeyinde emiliminin bozulması nedeniyle ortaya çıkan çocukluk çağı pernisiyöz anemisinde antikorlar tespit edilmez.

Yukarıdaki verilerin ışığında B12'nin derin patogenezi eksiklik anemisi Birmera bir otoimmün çatışma olarak karşımıza çıkıyor.

Addison-Biermer hastalığında nöroanemik (B12 eksikliği) sendromunun ortaya çıkışı şematik olarak gösterilebilir. Aşağıdaki şekilde.

Pernisiyöz anemi ile mide kanseri arasındaki ilişki sorunu özel bir değerlendirme gerektirir. Bu soru uzun zamandır araştırmacıların ilgisini çekmektedir. Malign aneminin ilk tanımlarından bu yana, bu hastalığın sıklıkla midenin malign neoplazmları ile kombine olduğu bilinmektedir.

ABD istatistiklerine göre (Wintrobe tarafından aktarılan), 45 yaş üzerinde malign anemiden ölenlerin %12,3'ünde (293 vakanın 36'sında) mide kanseri görülmektedir. A.V. Melnikov ve N.S. Timofeev tarafından toplanan özet verilere göre, malign anemili hastalarda klinik, radyolojik ve kesitsel materyallere dayanarak belirlenen mide kanseri insidansı% 2,5'tir, yani. genel popülasyona göre yaklaşık 8 kat daha fazladır (%0,3). Aynı yazarlara göre pernisiyöz anemili hastalarda mide kanseri görülme sıklığı, aynı yaşta olup anemisi olmayan kişilerde görülen mide kanserinden 2-4 kat daha fazladır.

Pernisiyöz anemisi olan hastalarda mide kanseri vakalarının artması dikkat çekicidir. son yıllar Bu, hastaların ömrünün uzaması (etkili Bia tedavisi nedeniyle) ve mide mukozasının ilerleyici yeniden yapılandırılmasıyla açıklanmalıdır. Çoğu durumda, bunlar mide kanseri geliştiren pernisiyöz anemili hastalardır. Ancak mide kanserinin kendisinin bazen zararlı anemi tablosunu verebileceği ihtimalini de gözden kaçırmamak gerekir. Aynı zamanda, bazı yazarların öne sürdüğü gibi, kanserin midenin fundus kısmına çarpması gerekli değildir, ancak tümörün bu kısımdaki lokalizasyonu kesinlikle “ağırlaştırıcı” bir öneme sahiptir. S. A. Reinberg'e göre, mide kanseri ve pernisiyöz anemi kombinasyonuna sahip 20 hastadan yalnızca 4'ünde tümör kardiyal ve subkardiyal bölgelerde lokalizeydi; 5'inde antrumda, 11'inde mide gövdesinde bir tümör bulundu. Mide kanserinin herhangi bir yerinde zararlı bir anemik kan tablosu gelişebilir ve buna midenin fundus bezlerini de içeren yaygın mukoza atrofisi eşlik eder. Gelişmiş zararlı anemik kan tablosunun mide kanserinin tek semptomu olduğu durumlar vardır (benzer bir durum tarafımızdan tarif edilmiştir)1.

Gelişim açısından şüpheli işaretler kanserli tümör Pernisiyöz anemisi olan bir hastada midede, ilk olarak anemi tipinin hiperkromikten normohipokromik'e değişmesi, ikinci olarak hastanın B12 vitamini tedavisine karşı direnç geliştirmesi, üçüncü olarak pernisiyöz anemiye özgü olmayan yeni semptomların ortaya çıkması dikkate alınmalıdır. şöyle: iştahın kaybolması, kilo kaybı. Bu semptomların ortaya çıkması, doktorun hastayı olası mide blastomu yönünde derhal incelemesini zorunlu kılar.

Midenin röntgen muayenesinin negatif sonucunun bile tümörün yokluğunu garanti edemeyeceği vurgulanmalıdır.

Bu nedenle, blastoma gelişimi konusunda makul şüphe uyandıran klinik ve hematolojik semptomların varlığında bile, bunun endike olduğunu düşünmek gerekir. ameliyat- keşifsel laparotomi.

Tahmin etmek. 1926 yılında önerilen karaciğer tedavisi ve B i2 vitamini ile modern tedavi, “malignitesini” kaybeden hastalığın seyrini kökten değiştirdi. Şimdi ölüm Komada vücudun oksijen açlığı (anoksi) sırasında ortaya çıkan malign anemi çok nadirdir. Remisyon sırasında hastalığın tüm semptomları kaybolmasa da, antianemik ilaçların sistematik kullanımı sonucu ortaya çıkan kalıcı kan remisyonu aslında pratik iyileşmeyle eşdeğerdir. Özellikle henüz sinir sendromu gelişmemiş hastalar için tam ve nihai iyileşme vakaları vardır.

Tedavi. İlk kez Minot ve Murphy (1926) malign anemili 45 hastanın özel diyetçiğ dana karaciğeri açısından zengindir. En aktif olanı, iki kez kıyılmış ve hastaya yemeklerden 2 saat önce günde 200 g reçete edilen az yağlı dana karaciğeriydi.

Zararlı aneminin tedavisinde büyük bir başarı, etkili karaciğer ekstraktlarının üretilmesi olmuştur. Parenteral olarak uygulanan karaciğer ekstraktlarından en ünlüsü, karaciğerden ekstrakte edilen Sovyet kampolonuydu. sığırlar ve 2 ml'lik ampullerde üretilir. Kobaltın antianemik rolüne ilişkin raporlarla bağlantılı olarak kobaltla zenginleştirilmiş karaciğer konsantreleri oluşturuldu. Benzer bir Sovyet ilacı olan antianemin, ev kliniklerinde pernisiyöz anemi hastalarını tedavi etmek için başarıyla kullanıldı. Antianemin dozajı, hematolojik remisyon sağlanana kadar günlük olarak kas içine 2 ila 4 ml arasındadır. Uygulama, 12-20 ml'lik büyük bir Campolon dozunun ("Campolon darbesi" olarak adlandırılan) tek bir uygulamasının, etki açısından eşdeğer olduğunu göstermiştir. tam kurs aynı ilacın enjeksiyonları, günde 2 ml.

Modern araştırmalara göre, karaciğer ilaçlarının pernisiyöz anemideki etkisinin özgüllüğü, içlerindeki hematopoietik vitamin (B12) içeriğinden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle, antianemik ilaçların standardizasyonunun temeli, B12 vitamininin 1 ml başına mikrogram veya gama cinsinden kantitatif içeriğidir. Çeşitli serilerdeki Campolon, 1,3 ila 6 μg/ml, antianemin - 0,6 μg/ml B12 vitamini içerir.

Sentetik folik asit üretimiyle bağlantılı olarak ikincisi, zararlı anemiyi tedavi etmek için kullanıldı. Ağızdan veya parenteral olarak 30-60 mg veya daha fazla (maksimum 120-150 mg'a kadar) dozda reçete edilen folik asit, hastada zararlı anemiye neden olur. hızlı saldırı remisyon. Fakat negatif özellik folik asitin dokudaki B12 vitamini tüketiminin artmasına yol açmasıdır. Bazı verilere göre folik asit, füniküler miyeloz gelişimini engellemez, hatta uzun süreli kullanımla onu destekler. Bu nedenle Addison-Biermer anemisinde folik asit kullanılmamaktadır.

Günümüzde B12 vitamininin yaygın uygulamaya girmesi nedeniyle, pernisiyöz anemi tedavisinde 25 yıldır (1925-1950) kullanılan yukarıdaki ilaçlar önemini yitirmiştir.

Pernisiyöz anemi tedavisinde en iyi patojenik etki, B12 vitamininin parenteral (kas içi, deri altı) kullanımıyla elde edilir. Alevlenme sırasında gerçekleştirilen satürasyon terapisi veya "darbe tedavisi" ile remisyon döneminde gerçekleştirilen "idame tedavisi" arasında bir ayrım yapılmalıdır.

Doygunluk terapisi. Başlangıçta insanın günlük B12 vitamini ihtiyacının 2-3 mcg olduğu tespit edilerek, nispeten küçük dozlarda B12 - 15 vitamini verilmesi önerildi. günlük mü yoksa 30 mu? 1-2 gün içinde. Aynı zamanda tanıtımın yapıldığına inanılıyordu. büyük dozlar Alınanların çoğunun 30'u aşması nedeniyle pratik değil mi? B12 vitamini vücuttan idrarla atılır. Ancak daha sonraki çalışmalar, plazmanın B12 bağlama kapasitesinin (esas olarak β-globulin içeriğine bağlı olarak) ve B12 vitamininden yararlanma derecesinin, vücudun B12 vitamini ihtiyacına, yani B12 vitamininin derecesine bağlı olarak değiştiğini göstermiştir. Dokularda B12 vitamini eksikliği. Ungley'e göre ikincisinde normal B12 vitamini içeriği 1000-2000 mi? (0,1-0,2 g), yarısı karaciğerden gelir.

Mollin ve Ross'a göre, vücutta ciddi B12 eksikliği olan, klinik olarak 1000? B12 vitamini vücutta 200-300?

Klinik deneyimler, küçük dozlarda B12 vitamininin pratikte klinik iyileşmeye ve normal (veya normale yakın) kan sayımlarının restorasyonuna yol açmasına rağmen, B12 vitamininin doku rezervlerini yenilemek için hala yetersiz olduklarını göstermiştir. Vücudun B12 vitamini ile yetersiz doyması, klinik ve hematolojik remisyonun (korunma) bilinen aşağılığında kendini gösterir. kalan etkiler glossit ve özellikle nörolojik olaylar, eritrositlerin makrositozu) ve hastalığın erken nüksetme eğilimi. Yukarıda belirtilen nedenlerden dolayı B12 vitamininin küçük dozlarda kullanılması uygun görülmemektedir. Pernisiyöz aneminin alevlenme döneminde B12 vitamini eksikliğini gidermek için şu anda ortalama 100-200? ve büyük olanlar - 500-1000? - B12 vitamini dozları.

Uygulamada, pernisiyöz aneminin alevlenmesine yönelik bir rejim olarak, 100-200°C'de B12 vitamini enjeksiyonu önerebiliriz. ilk hafta boyunca her gün (retikülosit krizinin başlangıcından önce) ve sonrasında hematolojik remisyonun başlangıcına kadar günaşırı. Ortalama olarak, 3-4 hafta süren bir tedavi süreci ile B12 vitamininin kurs dozu 1500-3000?

Füniküler miyeloz için daha büyük (şok) B12 vitamini dozları endikedir - 500-1000? 10 gün boyunca her gün veya günaşırı ve ardından kalıcı bir terapötik etki elde edilene kadar haftada 1-2 kez - tüm nörolojik semptomların ortadan kalkması.

Olumlu sonuçlar - füniküler miyelozlu 12 hastadan 11'inde (ve çalışma yeteneğinin restorasyonu olan 8 hastada) belirgin bir iyileşme - L. I. Yavorkovsky tarafından aralıklarla 15-200 MCG dozunda B12 vitamininin endolubik uygulamasıyla elde edildi. Toplam 840 mcg'ye kadar tedavi kürü için 4-10 gün. Komplikasyonların olasılığı göz önüne alındığında, ciddi olsa bile meningeal sendrom(baş ağrısı, bulantı, ense sertliği, ateş), B12 vitamininin endolubik uygulama endikasyonu yalnızca ciddi füniküler miyeloz vakalarıyla sınırlı olmalıdır. Yakın geçmişte kullanılan füniküler miyelozu tedavi etmek için kullanılan diğer yöntemler: spinal diatermi, büyük dozlarda çiğ domuz midesi (günde 300-400 g), günde 50-100 mg B1 vitamini - vitamin hariç, artık önemini yitirmiştir. B1 için önerilir nörolojik bozukluklarözellikle sözde polinöritik formda.

Füniküler miyeloz için B12 vitamini ile tedavi süresi genellikle 2 aydır. B12 vitamininin kurs dozu 10.000'den 25.000'e kadardır.

Chevallier'e, bunu gerçekleştirmek için stabil bir remisyon elde edilmesi önerildi uzun süreli tedavi En yüksek kırmızı kan sayımı elde edilene kadar (hemoglobin - 100 ünite, kırmızı kan hücreleri - 5.000.000'in üzerinde) büyük dozlarda (günde 500-1000?) B12 vitamini.

Yüksek dozda B12 vitamininin uzun süreli kullanımıyla bağlantılı olarak, B12 hipervitaminozu olasılığı sorusu ortaya çıkmaktadır. B12 vitamininin vücuttan hızlı bir şekilde atılması nedeniyle bu sorun olumsuz bir şekilde çözülür. Birikmiş zengin klinik deneyim uzun süreli kullanımda bile vücudun B12 vitamini ile aşırı doygunluğuna dair belirtilerin neredeyse yokluğunu doğrular.

B12 vitamininin oral uygulaması, gastrik antianemik faktör - gastromukoproteinin eşzamanlı uygulanmasıyla kombinasyon halinde etkilidir. Pernisiyöz anemili hastaların tedavisinde B12 vitamini içeren tablet preparatlarının gastromukoprotein ile kombinasyon halinde oral uygulanmasıyla olumlu sonuçlar elde edildi.

Özellikle, kullanıldığında olumlu sonuçlar kaydedildi yerli uyuşturucu mukovit (ilaç, alt midenin pilor bölgesinin mukoza zarından 0.2 g gastromukoprotein ve 200 veya 500 mcg B12 vitamini içeren tabletler halinde üretilmiştir).

Son yıllarda pernisiyöz anemili hastaların en az 300 µg dozunda ağız yoluyla uygulanan B12 vitamini ile tedavisinde olumlu sonuçlar alındığına dair raporlar bulunmaktadır. iç faktör olmadan günde. Bu durumda, uygulanan B12 vitamininin% 10'unun, yani yaklaşık 30 a'nın bile emiliminin hematolojik remisyonun başlamasını sağlamak için oldukça yeterli olduğu gerçeğine güvenilebilir.

Ayrıca B12 vitamininin başka yollarla da uygulanması önerilmektedir: dil altı ve burun içinden - damla şeklinde veya püskürtme yoluyla - hematolojik remisyonun başlangıcına kadar günde 100-200 mcg dozunda, ardından günde 1-3 kez bakım tedavisi uygulanır. hafta.

Gözlemlerimize göre B12 vitamini enjeksiyonundan sonraki ilk 24 saat içinde hematopoez dönüşümü gerçekleşmekte, kemik iliği hematopoezinin nihai normalleşmesi ise B12 vitamini enjeksiyonundan 48-72 saat sonra tamamlanmaktadır.

Megaloblastik tip hematopoezi normoblastik bir hematopoeze dönüştürme olasılığına, her iki tipteki eritroblastların tek bir ana hücreden oluşumu açısından üniter teori ışığında karar verilir. Kemik iliğinin “eritrosit olgunlaşma faktörü” (B12 vitamini, folinik asit) ile doymaya başlaması sonucunda bazofilik eritroblastların gelişim yönü değişir. İkincisi, farklılaşma sürecinde normoblastik serinin hücrelerine dönüşür.

Zaten B12 vitamini enjeksiyonundan 24 saat sonra, hematopoezde, bazofilik eritroblastların ve megaloblastların büyük bölünmesiyle ifade edilen radikal değişiklikler meydana gelir ve ikincisinin, esas olarak mezo ve mikrojenerasyon olmak üzere yeni eritroblast formlarına farklılaşması sağlanır. Bu hücrelerin “megaloblastik geçmişini” gösteren tek işaret, sitoplazmadaki yüksek hemoglobinizasyon derecesi ile hala gevşek yapısını koruyan çekirdek arasındaki orantısızlıktır. Hücre olgunlaştıkça çekirdeğin ve sitoplazmanın gelişimindeki ayrışma düzelir. Bir hücre nihai olgunlaşmaya ne kadar yakınsa normoblasta o kadar yaklaşır. Daha fazla gelişme bu hücrelerin nükleer silahlardan arınması, nihai hemoglobinizasyonu ve eritrositlere dönüşümü - normoblastik tipe göre hızlandırılmış bir hızda gerçekleşir.

Granülopoez kısmında, granülositlerin, özellikle de eozinofillerin rejenerasyonunda artış vardır; bunlar arasında, önemli sayıda eozinofilik promiyelosit ve miyelositin ortaya çıkmasıyla birlikte sola keskin bir kayma vardır. Aksine, nötrofiller arasında olgun formların mutlak hakimiyeti ile sağa doğru bir kayma vardır. Bunlardan en önemlisi pernisiyöz aneminin karakteristiği olan çok segmentli nötrofillerin ortadan kaybolmasıdır. Aynı dönemde dev kemik iliği hücrelerinin normal morfofizyolojisinin restorasyonu ve normal trombosit oluşum süreci gözlenir.

Retikülosit krizi 5-6. günde ortaya çıkar.

Hematolojik remisyon aşağıdaki göstergelerle belirlenir: 1) retikülosit reaksiyonunun başlangıcı; 2) kemik iliği hematopoezinin normalleşmesi; 3) periferik kanın normalleşmesi; 4) kandaki normal B12 vitamini seviyelerinin restorasyonu.

Grafiksel olarak bir eğri olarak ifade edilen retikülosit tepkisi, aneminin derecesine (başlangıçtaki kırmızı kan hücrelerinin sayısıyla ters orantılıdır) ve kemik iliği tepkisinin hızına bağlıdır. Eğri ne kadar hızlı yükselirse, düşüşü de o kadar yavaş olur ve bu bazen ikinci bir yükselişle kesintiye uğrar (özellikle düzensiz tedavide).

Isaacs ve Friedeman, her bir durumda tedavinin etkisi altında beklenen maksimum retikülosit yüzdesinin hesaplanabileceği bir formül önerdiler:

Burada R, retikülositlerin beklenen maksimum yüzdesidir; En, milyonlarca kırmızı kan hücresinin başlangıç ​​sayısıdır.

Örnek. Tedaviye başlandığı gün kırmızı kan hücrelerinin sayısı 2.500.000 idi.

B12 vitamini tedavisinin periferik kanın yeni oluşan kırmızı kan hücreleriyle yenilenmesi anlamındaki anında etkisi, antianemik ilacın uygulanmasından sonraki 5-6. Günden itibaren hissedilmeye başlar. Hemoglobin yüzdesi, kırmızı kan hücrelerinin sayısından daha yavaş artar, bu nedenle remisyon aşamasındaki renk göstergesi genellikle azalır ve birden az olur (Şekil 44). Megaloblastik eritropoezin durmasına ve normal kan tablosunun restorasyonuna paralel olarak, kırmızı kan hücrelerinin artan parçalanmasının semptomları da azalır: derinin sarılığı kaybolur, karaciğer ve dalak küçülür normal boyutlar Kan serumu, safra, idrar ve dışkıdaki pigment miktarı azalır.

Klinik remisyon, anemik, dispeptik, nörolojik ve oküler dahil olmak üzere tüm patolojik semptomların ortadan kalkmasıyla ifade edilir. Bunun istisnası, genellikle remisyon sırasında da devam eden histamine dirençli açilyadır.

Genel durumda iyileşme: güç artışı, ishalin kaybolması, sıcaklıkta düşüş - genellikle anemik semptomların kaybolmasından önce meydana gelir. Glossit biraz daha yavaş bir şekilde ortadan kaldırılır. Nadir durumlarda mide salgısının restorasyonu da not edilir. Sinirsel olaylar bir dereceye kadar azalır: parestezi ve hatta ataksi kaybolur, derin hassasiyet geri yüklenir ve zihinsel durum iyileşir. Şiddetli formlarda, sinir dokusundaki dejeneratif değişikliklerle ilişkili olan sinir olaylarının geri dönüşü pek mümkün değildir. B12 vitamini tedavisinin etkinliğinin bilinen bir sınırı vardır ve bu sınırdan sonra kan sayımlarındaki artış durur. Kırmızı kan hücrelerinin sayısının hemoglobin artışına göre daha hızlı artması nedeniyle renk göstergesi 0,9-0,8'e düşer ve bazen daha düşük anemi hipokromik hale gelir. Görünüşe göre B12 vitamini tedavisi, kırmızı kan hücresi hemoglobini oluşturmak için demirin maksimum kullanımını teşvik ederken, vücuttaki rezervlerinin tükenmesine de yol açıyor. Bu dönemde hipokromik aneminin gelişmesi, açilyaya bağlı olarak diyetteki demirin emiliminin azalmasıyla da desteklenir. Bu nedenle, hastalığın bu döneminde demir preparatları - Ferrum hidrojenio reductum günde 3 g (hidroklorik asit ile yıkanmalıdır) veya hemostimulin ile tedaviye geçilmesi tavsiye edilir. Pernisiyöz anemisi olan hastalara demir verilmesinin bir endikasyonu, rakamların alevlenme döneminde plazma demirinin yüksek seviyeden (%200-300?'ye kadar) remisyon döneminde normalin altına düşmesi olabilir. Gösterge yararlı eylem Bu dönemdeki demir, radyoaktif demir (Fe59) kullanımının %20-40'tan (tedaviden önce) normale (B12 vitamini tedavisinden sonra) artmasıdır.

Pernisiyöz anemi için kan nakli kullanılması konusuna her durumda endikasyonlara göre karar verilir. Mutlak bir endikasyon, artan hipoksemi nedeniyle hastanın yaşamını tehdit eden zararlı komadır.

Pernisiyöz anemi tedavisindeki parlak başarılara rağmen, nihai tedavi sorunu hala çözülmemiştir. Remisyonda bile normal göstergeler kanda eritrositlerdeki karakteristik değişiklikler (anizo-poikilositoz, tek makrositler) ve nötrofillerin sağa kayması tespit edilebilir. Mide suyunun incelenmesi çoğu durumda kalıcı açili ortaya çıkarır. Anemi olmasa bile sinir sistemindeki değişiklikler ilerleyebilir.

B12 vitamini uygulamasının kesilmesiyle (şu veya bu şekilde), hastalığın nüksetme tehlikesi vardır. Klinik gözlemler, hastalığın nüksetmesinin genellikle tedavinin kesilmesinden sonraki 3 ila 8 ay içinde meydana geldiğini göstermektedir.

Nadir durumlarda, hastalığın tekrarlaması birkaç yıl sonra ortaya çıkar. Nitekim gözlemlediğimiz 60 yaşındaki bir hastada, B12 vitamini alımının tamamen kesilmesinden yalnızca 7 (!) yıl sonra hastalığın nüksetmesi meydana geldi.

Bakım tedavisi, B12 vitamininin önleyici (nüksetme önleyici) alımının reçete edilmesinden oluşur. Bu durumda, çeşitli yazarların gözlemlerine göre bir kişinin günlük ihtiyacının 3'ten 5'e kadar olduğu gerçeğinden yola çıkılmalıdır. Bu verilere dayanarak pernisiyöz aneminin tekrarını önlemek amacıyla hastaya ayda 2-3 kez 100 ? uygulanması önerilebilir. veya haftalık 50 B12 vitamini enjeksiyonu.

Tam klinik ve hematolojik remisyon durumunda bakım tedavisi olarak ve nüksetmelerin önlenmesi için, intrinsik faktörlü veya intrinsik faktörsüz mukovit (yukarıya bakın) gibi oral ilaçlar da önerilebilir.

Önleme. Pernisiyöz anemi alevlenmelerinin önlenmesi, B12 vitamininin sistematik uygulanmasına bağlıdır. Zamanlama ve dozaj ayrı ayrı ayarlanır (yukarıya bakın).

ANEMİ-B12-EKSİKLİĞİ (ADDİSON-BİRMER ANEMİSİ)- Kemik iliğinde mega loblastların oluşması, kemik iliği içindeki kırmızı kan hücrelerinin yok edilmesi. füniküler miyeloz şeklinde sinir sisteminde değişiklikler.

Etiyoloji ve patogenez

Biri en önemli anlar B12 vitamininin biyolojik etkisi folik asidin aktivasyonudur; B12 vitamini, kemik iliği hematopoezi için doğrudan gerekli olan folik asit türevlerinin, folatların oluşumunu destekler. B12 vitamini ve folat eksikliği ile DNA sentezi bozulur, bu da hücre bölünmesinin bozulmasına, boyutlarında artışa ve niteliksel düşüşe yol açar. Eritroblastik soyun hücreleri en belirgin şekilde etkilenir: kemik iliğinde eritroblastlar yerine büyük hücreler bulunur embriyonik hematopoez- megaloblastlar, tam teşekküllü bir kırmızı kan hücresine "olgunlaşamazlar", yani hemoglobin ve oksijeni tolere edemezler. Megalositlerin ortalama ömrü “normal” kırmızı kan hücrelerininkinden yaklaşık 3 kat daha azdır. İkinci koenzim B12 vitamini eksikliği ile - iç faktör - anemi gelişimi için başka bir mekanizma meydana gelir - sinir sistemi için toksik olan metilmalonik asit birikimi ile yağ metabolizmasının ihlali meydana gelir. Sonuç olarak, füniküler miyeloz meydana gelir - kemik iliğinde hematopoez bozukluğu ve anemi gelişimi. B12 eksikliği anemisi ayrıca, atrofik gastrit nedeniyle gastrointestinal sistemdeki vitaminin emiliminin bozulması sonucu veya midenin glandüler aparatının konjenital yetersizliğinin bir sonucu olarak gelişirken, mide suyunda doğrudan rol oynayan gastromukoprotein bulunmaz. B12 ve koenzimlerinin parçalanması ve emilimi.

Klinik

Hastalık fark edilmeden başlar, halsizlik yavaş yavaş ilerler, özellikle fiziksel efor sırasında çarpıntı, baş dönmesi ve nefes darlığı ortaya çıkar, ani hareketler, çalışma yeteneği azalır, iştah kötüleşir ve mide bulantısı mümkündür. Çoğu zaman hastaların doktora başvurduğu ilk şikayet dilin yanma hissidir, nedeni karakteristiktir. bu hastalığın atrofik glossit. Sinir sistemindeki distrofik değişikliklerin bir sonucu olarak ciltte anestezi ve parestezi meydana gelir, ağır vakalarda sıklıkla yürüme bozukluğu (spastik paraparezi) görülür ve fonksiyonel bozukluklar görülebilir. Mesane ve rektum, uyku bozulur, duygusal dengesizlik ve depresyon ortaya çıkar. Bir hastayı muayene ederken, cildin ve mukoza zarının solukluğuna (genellikle megalositlerin artan parçalanması ve salınan hemoglobinden bilirubin oluşumu nedeniyle sarımsı bir renk tonuyla), yüzün şişkinliğine dikkat edin; Parlak kırmızı, parlak, pürüzsüz bir dil çok karakteristiktir (papillanın şiddetli atrofisi nedeniyle) - "cilalı" bir dil. Atrofik gastrit çok karakteristiktir. Çoğu zaman, düz ve bazı tübüler kemiklere hafifçe vurulduğunda ağrı not edilir - kemik iliği hiperplazisinin bir işareti. Yaygın bir semptom B12 eksikliği anemisi düşük dereceli bir ateştir.

Teşhis

Periferik kanda, kırmızı kan hücrelerinin sayısında keskin bir azalma belirlenir (0,8 X 1012'ye kadar), renk indeksi yüksek kalır - 1,2-1,5. Kırmızı kan hücrelerinin boyutu eşit değildir (anizositoz), büyük kırmızı kan hücreleri baskındır - makrositler, birçok kırmızı kan hücresi oval, raket, hilal ve diğer şekle sahiptir (poikilositoz).

Kemik iliği aspiratında kırmızı soy hücrelerinin sayısı, lökosit soyunun hücrelerinden 3-4 kat daha fazla (normalde tam tersi) keskin bir şekilde artar. Kan plazmasında serbest bilirubin ve demir içeriğinde bir artış vardır (30-45 mmol / l'ye kadar).

Tedavi

B12 vitamini reçete edilir. Tedavi, günde bir kez deri altına veya kas içine 100-300 mcg vitaminin verilmesiyle başlar. Tedavinin 2-3. gününde eritropoez tamamen normale döner ve 5-6. Günde yeni oluşan tam teşekküllü kırmızı kan hücreleri kan dolaşımına girmeye başlar. gerekli miktar Hastaların sağlık durumu yavaş yavaş normale dönüyor. Kan tablosu düzeldikten sonra bakım tedavisine geçerler - hastanın yaşamı boyunca gerçekleştirilen 50-100 mcg dozunda B12 vitamininin verilmesi. Sinir sistemi bozukluklarında ilk aşamada nörotropik ilaçlar kullanılır.

Tahmin etmek

Yeterli tedavi ile olumlu. Tedavi edilmediğinde hastalık ilerler ve hastanın ölümüne yol açabilir.

Addison-Beermer hastalığı yaygındır kronik hastalık kan sisteminden megaloblastik hematopoez, ilerleyici anemi, sindirim organlarından - mide achylia ve sinir sisteminden - omuriliğin yan ve arka sütunlarına hasar şeklinde füniküler miyeloz olgusu ile karakterize edilen insan.

Hematolojik incelemede hiperkromik anemi, megaloblastik kemik iliği hematopoezi ve hemoliz artışı tespit edildi.

Bu hastalığın temeli, B12 vitamininin gastrointestinal sistemden emiliminin ihlalidir.

Çalışmanın tarihi. Pernisiyöz aneminin klinik tablosu ilk kez 1855'te İngiltere'de Addison tarafından tanımlandı. 1868'de Almanya'da Birmer oldukça eksiksiz bir tablo verdi. klinik tablo Bu hastalığı diğer anemi türlerinden ayıran özellik. Ehrlich hastalığın temel hematolojik özelliklerini sundu. İngilizler buna Addison hastalığı diyor, Almanlar ise Biermer ya da Biermer-Ehrlich hastalığı diyor.

Etkili tedavi yöntemlerinin ortaya çıkmasından önce hastalık kötü huylu ve ilerleyiciydi; kontrolsüz bir şekilde kötüleşti genel durum hasta. Bu, hastalığın ismine karşılık geliyordu - anemi perniciosa Progressiva, yani. ilerleyici malign anemi.

Bu isim şu anda esasen yersiz: hastalık uygun tedaviyle ilerlemiyor, kötü huylu olmaktan çıktı. Ancak bugün bile Addison-Birmer hastalığına tüm ülkelerde sıklıkla anemi perniciosa adı verilmektedir.

Yukarıda belirtildiği gibi Ehrlich, bu hastalığın ana hematolojik özelliğini verdi - megaloblastik kemik iliği hematopoezi. Lichtenstein bu tür anemide nöroanemik bir sendrom tanımladı. Fenwick mide mukozasının atrofisine dikkat çekti ve Faber mide açilinin kalıcılığını vurguladı.

Karaciğer tedavisinin uygulamaya konulması, pernisiyöz aneminin patogenezi ve klinik tablosunun araştırılmasında büyük önem taşıyordu. Amerikalı fizyolog Whipple, köpekler üzerinde yoğun kan akıtmayı tekrarlayarak, onların kalıcı anemi geliştirmelerine neden oldu. Bu deneysel anemiyi tedavi etmek için çeşitli yöntemleri test ederek, en iyi sonuçların bu köpeklere büyük miktarlarda taze karaciğer verilmesiyle elde edildiğini gösterdi.

1926-1927'de Bu çalışmalara dayanarak Whipple Minot ve Murphy, insanlarda çeşitli anemi türleri için karaciğer diyetini kullanarak, pernisiyöz anemi için mükemmel sonuçlar elde etti.

1928-1929'da Castle, normal hematopoez için ette bulunan dışsal bir faktörün ve normal mide suyunda bulunan içsel bir faktörün gerekli olduğunu kanıtladı.

1948'de B12 vitamini karaciğerden ve daha sonra Streptomyces griseus'tan izole edildi. West bunu Addison-Biermer hastalığı için kullandı. B12 Vitamini antipernisiyöz bir karaciğer faktörü ve dışsal bir besin faktörüdür.

1926'dan bu yana Minot ve Murphy'nin çalışmalarından bu yana, pernisiyöz aneminin tanımlayıcı çalışma dönemi sona erdi. Bu hastalığın patogenezinin derinlemesine incelenmesi için koşullar yaratıldı ve hematolojiyi incelemenin yeni yolları açıldı.

Etiyoloji. Addison-Biermer hastalığı belirli özelliklere sahip bir hastalıktır - klinik, hematolojik ve histopatolojik. Patogenezi yeterince aydınlatılmıştır. Etiyoloji şu anda bilinmemektedir. Buna “kriptojenik”, “idiyopatik”, “anayasal” denir. Bu terimler hastalığın gerçek nedeni konusundaki bilgisizliğimizi ifade etmektedir. Ancak Addison-Birmer hastalığını, nedeni bilinen diğer megaloblastik anemi grubundan ayırıyorlar.

Bunlar zararlı benzeri semptomatik megaloblastik anemiyi içerir: 1) helmintik istila ile, 2) spru ile, 3) hamilelik ile, 4) midenin bazı organik lezyonları ile (mide kanseri, total rezeksiyon).

Addison-Birmer hastalığının başlangıcı ve gelişimi yaşla ilişkilidir. Bu olgun ve yaşlı insanların hastalığıdır. 20 yaşından önce ise son derece nadirdir. Pernisiyöz aneminin görülme sıklığı 21-30 yaşlarından itibaren giderek artmakta, 41-50 ve 51-60 yaşlarında en yüksek düzeye ulaşmaktadır. Bu iki yaş grubu hastaların yarısından fazlasını oluşturmaktadır. Kadınlarda hastalığın başlangıcı sıklıkla menopozun başlangıcıyla ilişkilendirilebilir.

Kalıtsal yatkınlığın önemi bilinmektedir. Aynı ailenin üyelerinde Addison-Birmer hastalığı da görülmüştür. Bu sadece aynı yaşam koşullarıyla açıklanamaz: bunlar kan akrabalarıdır. Bremer bir aile ağacı veriyor: 16 aile üyesinden, kan akrabalarından 7'si anemi hastası, 5'i kanıtlanmış anemi perniciosa hastası. İlginçtir ki, son ikisi arasında ikizler de var.

Aynı ailede Addison-Biermer hastalığı ve esansiyel hipokromik hipokromi vakaları gözlemlenmiştir. demir eksikliği anemisi. Anayasal, kalıtsal kemik iliği eksikliğini düşünebilirsiniz. Ancak birincil, genel durumun gastrointestinal sistem olduğu varsayılabilir: Biermer hastalığında aşil ve gastroenterojenik demir eksikliği anemisi.

Addison-Biermer hastalığının hem niceliksel hem de niteliksel (protein, vitamin, özellikle B kompleksi, C vitamini eksikliği) uzun süreli yetersiz beslenmenin bir sonucu olarak gelişebileceğine dair önceki varsayım haklı değildi. Yurtdışındaki gözlemler (Çin, Java, Hindistan) ve abluka deneyimi, bu tür yetersiz beslenmenin anemiye neden olabileceğini gösteriyor, ancak bu koşullarda Addison-Birmer anemisi normalden daha yaygın değil, hatta daha az yaygın. Otopsi raporlarına göre Birmer hastalığından ölenlerin sayısı 1932-1935'tir. Otopsilerin %0,3-0,5'i, abluka sırasında (1942-1944) - %0,1-0,16 ve 1945'te - %0,07. Ancak ABD'de süt tozuyla beslenen çocuklarda megaloblastik anemi tanımlanmıştır.

Pek çok yazar Addison-Biermer hastalığının ortaya çıkmasında çalışma ve yaşam koşullarının önemini reddediyor. Ancak bireysel vakaların dikkatli bir analizi farklı bir hikaye anlatır. Bu nedenle Amerikalı yazarlar, kurşun ve aydınlatma gazıyla çalışan kişilerde Addison-Birmer hastalığının yüksek oranda görüldüğüne dikkat çekiyor. Bazı yazarlar hastalığın başlangıcını kronik karbon monoksit zehirlenmesiyle ilişkilendirmektedir.

Addison-Biermer hastalığının daha yaygın olduğunu belirtmek ilginçtir. sık hastalık kuzey enlemlerinde. Ne kadar güneye giderseniz o kadar az görülür. 100.000 nüfus başına Addison-Birmer hastalığının görülme sıklığı kuzey eyaletleri ABD'de 6,9, güney eyaletlerinde - 2,4, Norveç'te - 9,18, İtalya'da - 2,3, Seylan'da - 3,3, Şili'de - izole vakalar. Bu ifadelerin genel bir anlamı yoktur.

Patogenez. Son yıllarda patogenez çalışmaları oldukça verimli olmuş ve hastalığın özüne ilişkin görüşlerimizde önemli değişikliklere yol açmıştır.

Bu yöndeki ilk çalışmalar, çiğ karaciğerin uygulanmasından mükemmel bir terapötik etki elde eden Amerikalı bilim adamları Minot ve Murphy'ye aitti. Daha sonra gösterildi ki benzer eylem domuz midesinden elde edilen preparatların yanı sıra karaciğerden özel olarak hazırlanmış konsantre ekstraktlar da mevcuttur. Bu çalışmalar karaciğerin bazı maddeleri içerdiğini ortaya koymuştur. tedavi edici etki Addison-Birmer hastalığı ile.

1928-1929'da Castle'ın yakın zamana kadar genel olarak kabul edilen bu hastalığın patogenezi için bir şema oluşturan bir dizi çalışması ortaya çıktı. Castle, sağlıklı insanların mide suyunun sindirim etkisine maruz kalan etin, pernisiyöz anemisi olan hastalara ağız yoluyla verildiğinde, retikülositlerin, ardından hemoglobin ve eritrositlerin sayısında artışa neden olduğunu gösterdi. Düşük asitli mide suyuna maruz bırakılan et de benzer bir etkiye sahipti. Mide suyuyla ön işleme tabi tutulmayan etin yanı sıra tek başına mide suyu da benzer bir etkiye sahip değildi. Addison-Birmer anemisi olan hastaların mide suyuna etin maruz kaldığı durumlarda kırmızı kan hücrelerinin, retikülositlerin ve hemoglobin içeriğinin değişmediği görüldü.

Bu deneylerden, hastaların mide suyunda, yiyeceklerde bulunan "dış" faktörle birlikte normal hematopoez için gerekli olan ve hematopoietin adı verilen özel bir madde oluşturan "içsel" faktör adı verilen özel bir maddenin bulunmadığı sonucuna varılmıştır. Sağlıklı insanlarda mide suyundaki "iç" faktör yeterli miktarda bulunur, bu nedenle gıdanın mide suyuyla işlenmesi sırasında "dış" ve "iç" faktörler birleşerek hematopoietin oluşturur. Karaciğer ve preparatları hastalara uygulandığında elde edilen etki, karaciğerde hemopoietin birikmesi ile ilişkilidir.

Addison-Birmer hastalığı kavramının “eksiklik hastalığı” olduğu ortaya çıktı ve prensip olarak günümüze kadar değişmedi. Ancak B12 vitamininin keşfi mevcut fikirlerde önemli ayarlamalar yaptı ve birçok konunun açıklığa kavuşturulmasını mümkün kıldı.

Bilindiği üzere 1948 yılında ABD'de Ricks ve İngiltere'de Lester-Smith, kobalt - siyanokobalamin içeren kristal B12 vitaminini karaciğerden izole ettiler. Zaten 1-3'lük dozlarda bulunan bu ilaç, Addison-Biermer anemisi olan hastalara parenteral olarak uygulandığında gözle görülür bir etkiye sahipti. İlacın büyük dozlarda kullanılması neden oldu ters gelişme ve Campolon tedavisi sırasında gözlenmeyen sinir sistemi hasarı semptomları.

Mide mukozasının ekstraktları şeklinde “içsel” bir faktör eklenmeden ağızdan alınan B12 vitamini (en azından normal dozlarda) terapötik bir etkiye sahip değildi. B12 vitamini tüm özellikleriyle karaciğerde bulunan ve daha önce hemopoietin olarak adlandırılan antianemik faktörle aynıydı.

Bu veriler, megaloblastik tipte meydana gelen Addison-Birmer hastalığının hematopoez karakteristiğindeki değişikliklerin yanı sıra omuriliğin dejeneratif lezyonlarının B12 vitamini eksikliğinin bir sonucu olduğu görüşünün temelini oluşturdu.

B12 vitamininin mikrobiyolojik yöntemlerle kantitatif olarak belirlenmesi, Addison-Biermer hastalığında kandaki içeriğinin keskin bir şekilde azaldığını açıkça tespit etmeyi mümkün kıldı.

Birkaç mikrogram B12 vitamininin kas içi enjeksiyonu, kandaki içeriğinde gözle görülür bir artışa ve megaloblastik hematopoezin normoblastiğe hızla dönüşmesine yol açar.

B12 vitamininin, mide mukozasının preparatları formundaki “içsel” faktör ile kombinasyon halinde oral olarak uygulandığı durumlarda, açık bir terapötik etki gözlenir.

Dolayısıyla, "iç" faktör, "dış" faktörle birleştirildiğinde hematopoietin oluşturan bir madde değildir, ancak rolü, B12 vitamininin gıdalardan ekstraksiyonunu ve emilimini teşvik etmesidir.

"İç" faktörün doğası sorusu, Glass ve meslektaşları elektroforetik yöntemle bu faktörün mide tarafından salgılanan gastromukoproteinlere ait olduğunu gösterene kadar uzun süre belirsiz kaldı.

İç faktörün daha samimi etki mekanizmaları hala belirsizliğini koruyor. Büyük olasılıkla B12 vitamini ile dengesiz bir kombinasyona girerek onu yiyeceklerden çıkarır ve emilimini arttırır. Gastromukoproteinin bağırsak duvarına etki etmesi daha az olasıdır

Addison-Birmer hastalığında mide içeriğinde “içsel” bir faktör yoktur; bunun sonucunda B12 vitamininin asimilasyonu ve emiliminde keskin bir bozukluk meydana gelir ve endojen B12 vitamini eksikliği gelişir, klinik bulgular bunlar kandaki, sinir sistemindeki vb. değişikliklerdir.

İnsanlarda “iç” faktörün üretim yeri sorunu artık çözülmüş sayılabilir, ancak uzun süre tartışma nedeni olarak hizmet etmiştir. Dolayısıyla Meulengracht, domuz mideleri üzerinde yapılan deneylere dayanarak, bu faktörün midenin pilor kısmında ve duodenumun başlangıç ​​kısmında üretildiğine inanıyordu.

Ancak Castle ve Fox gösterdi ki en büyük şey tedavi edici etkiİnsan midesinin fundus ve kalp kısımlarından elde edilen preparatlar Addison-Biermer hastalığına karşı etkilidir.

1941'de O. B. Makarevich ve S. Ya. Rappoport, insan midesinin fundik kısmının ekstraktlarının, sıçanlara uygulandığında en büyük retikülositoza neden olduğunu tespit etti.

Nihayet, histolojik çalışmalar Pernisiyöz anemiden muzdarip kişilerin midelerinin incelenmesi, en dramatik atrofik değişikliklerin pilorda değil midenin fundusunda gözlendiğini gösterdi. Yu.M. Lazovsky ve O. B. Makarevich ayrıca, insan embriyosunda megaloblastik hematopoezin normoblastik hematopoez ile değiştirilmesinin, midenin fundus bezlerinin oluşmasıyla yaklaşık olarak aynı anda meydana geldiğini tespit etti.

Meulengracht tarafından önerilen, midenin fundik kısmındaki bezlerin özel bir madde salgıladığı ve bunun da pilor bezleri tarafından "iç" faktörün salgılanmasını uyardığı "başlangıç" teorisi de gerçekleşmedi.

İkinci durum aynı zamanda pernisiyöz aneminin neden gastrektomiden sonra bu kadar nadiren geliştiğini de açıklamaktadır.

Addison-Biermer hastalığında midede intrinsik faktör üretilmez. Bu, achylia ile ilişkili değildir, çünkü yokluğunda hidroklorik asit bu faktör mide içeriğinde belirlenir. Ayrıca bilindiği üzere Addison-Birmer hastalığında %2 oranında mide sekresyonu devam edebilmektedir.

Bu hastalıkta "iç" faktörün - gastromukoprotein - salgılanmasının bozulmasının nedeninin, midenin fundusunun mukoza zarındaki inflamatuar ve dejeneratif değişiklikler olduğu genel olarak kabul edilir. Ancak bu, bu değişikliklerin temel nedeni hakkındaki ana soruyu yanıtlamayı mümkün kılmaz.

Şu anda bir numara var deneysel çalışma Midenin ve ondan oluşan ventriküllerin innervasyonunun bozulması, köpeklerde mide suyunda "iç" faktörün keskin bir şekilde azalmasına ve hatta kaybolmasına yol açar.
Bu nedenle Addison-Biermer hastalığının patogenezi, nörotrofik etkilerin bozulması ve mide fundus mukozasının bezlerindeki dejeneratif değişikliklerin bir sonucu olarak gastromukoprotein salınımının bozulduğu gerçeğine indirgenmektedir. Bu bakımdan B12 vitamininin besinlerden ekstraksiyonu ve emilimi bozulur ve endojen B12 vitamini eksikliği ortaya çıkar.

Sayfa 1 - 1 / 4
Ana Sayfa | Önceki | 1