Sëmundja e Addison Biermer. Sëmundja Addison-Birmer (anemia pernicioze, anemia pernicioze, anemia e mungesës β12)

Një strukturë kaq delikate e shtratit të thonjve i interesoi Hipokratit, i cili përshkroi fenomenin e gishtërinjve që ngjasojnë me shkopinj daulle te një pacient me sëmundje të lindur të zemrës në shekullin e IV para Krishtit. Ky fenomen shfaqet si thonj të gjerë, disi të trashë, me sipërfaqe të lëmuar dhe tepër të dalë që ngjajnë me syzet e orës. E tij specialistë mjekësorë i quajtur “Hipokrati”.

Faktorët etiologjikë

1. Karakteristika të ngjashme vërehen te pacientët me një diagnozë të patologjisë së sistemit kardiovaskular, defekte kongjenitale të zemrës, endokardit. Kjo gjendje shoqërohet me mungesën e marrjes së oksigjenit në trup.
2. Vërehet në tuberkulozin pulmonar kronik, kancerin e mushkërive.
3. Me një çrregullim të qarkullimit të gjakut në ekstremitete, thonjtë ndonjëherë fitojnë një nuancë kaltërosh ose, përkundrazi, bëhen të verdha, në sipërfaqen e tyre shfaqen gropa tipike tërthore ose gjatësore. Në disa mishërime, thonjtë ndahen nga shtrati i thonjve pranë skajit të lirë dhe formojnë xhepa nënungualë ose largohen plotësisht nga gishti.
4. Ato ndryshojnë shumë në ethet e kuqe. 7 javë pas infeksionit, brazda, gropa dhe fiston formohen përgjatë dhe gjatësore pranë bazës së thonjve. Me cirrozë të mëlçisë, pllaka bëhet e sheshtë, është e mbushur me brazda gjatësore, pigmentimi është i shqetësuar: bëhet i bardhë (si një gur opal) ose shfaqet një hije xhami me brymë. Vrimat në thonj të tillë janë të vështira për t'u dalluar.
5. Patologjia e veshkave gjithashtu kontribuon në formimin e hollësive: vija tërthore të bardha dhe kafe.
6. Në çrregullime endokrine thonjtë në përgjithësi janë në gjendje të ndahen nga shtrati.
7. Një nuancë e zbehtë është një simptomë e anemisë së mungesës së hekurit.
8. Një ndryshim në ngjyrë mund të ndodhë edhe gjatë marrjes së medikamenteve të caktuara. Ndryshoni hijen antimalarikët, tetraciklina, barna nga argjendi, arseniku, merkuri, fenolftaleina.
9. Fiston gjatësore, si zinxhirë rruaza, ngritje në rrafshin e thonjve shpesh ndodhin me poliartrit.
10. Madhësia e tepërt e lëkurës dhe ndarja tërthore e pllakës shpesh tregojnë praninë e likenit planus.
11. serioze ndryshimet e thonjve dhe ndryshimet në lëkurën rreth shtratit formohen gjatë. Në sipërfaqe formohen mbresa pikash (duke filluar nga vrima). Me formimin e shumëfishtë të kësaj të fundit, si një këllëfë, gozhda duket si e ashpër dhe me xhep. Në disa raste, pllaka me brirë ndahet nga shtrati. Në raste të tjera, thonjtë ndryshojnë nuancën (në të bardhë të shurdhër, të shurdhër), forma dhe ndodh trashja.
12. Njollat ​​e vogla të bardha me pika që shfaqen në zonat e eksfolimit nga lëkura e thoit tregojnë se ka probleme në trup që lidhen me një çrregullim metabolik, i mungojnë vitaminat. Pritja komplekset e vitaminaveçon në zhdukjen e njollave kokrrizore kur rritet një pjesë e re e thoit.
13. Në trupin e femrës gjatë menopauzës vërehet ristrukturim. Kjo prek edhe thonjtë, sepse në të shfaqet një çrregullim. metabolizmin e kalciumit. Marrja e një kompleksi të veçantë të vitaminave dhe mineraleve çon në zhdukjen e manifestimeve të tilla.
14. Hollimi dhe shtresimi i pllakave me brirë ndodh edhe tek gratë shtatzëna gjatë laktacionit.
15. Vizitat e shpeshta të banjove dhe pishinave publike shpesh gjenden me infeksione mykotike të pllakave të thonjve. Çarjet dhe plagët në lëkurë, një rënie në aftësitë imune të trupit kontribuojnë në depërtimin e kërpudhave, e cila është e përshtatshme për kushte të lagështa mikroklimatike. Në thelb, manifestimet fillestare janë turbullira nga buza e jashtme e pllakës së thonjve, nën të cilën shfaqen grupime të një ngjyre të bardhë ose të verdhë me një erë të pakëndshme, pllaka zverdhet, trashet, shkrihet. Prerja e thonjve është e pamundur, sepse ato shkërmoqen shumë. Medikamentet e përshkruara nga një dermatolog ndihmojnë në heqjen e kërpudhave. Dhe për të parandaluar infeksionin, mjekët rekomandojnë mbulimin e pllakës së bririt me një llak specifik. Në një dush publik, rekomandohet të përdorni pantofla gome, të shmangni ecjen përgjatë kanaleve me ujë të ndotur dhe të fshini këmbët dhe zonat ndërdixhitale të thata.
16. Dëshira për të mbuluar duart për të mos treguar thonjtë e shqetëson neurologun, pasi zakoni i kafshimit të thonjve është një shenjë e disa sëmundjet neurologjike. Për "brejtësit" e gjetur këmbët artificiale të bëra nga materiali plastik, ato janë ngjitur në thonjtë e liruar. Në disa raste, masazhi i gishtave dhe përdorimi i një banjë të ngrohtë ndihmojnë.
17. Ndonjëherë thonjtë "hipokratik" janë të trashëguar ose të lindur, të cilët nuk shoqërohen me asnjë formë patologjike.

A keni parë ndonjëherë gishta kaq të pazakontë? Duket si trashje e majave të gishtave dhe rrumbullakosje e thonjve. Në të njëjtën kohë, në prekje duket se gozhda nuk mban mirë dhe "noton" pak. ajo - shkopinj daulle me gisht ose siç quhen edhe “syze ore”. Në literaturën angleze, termi më i zakonshëm është "clubbing". Emri i tyre historik është "gishtat e Hipokratit". Ju ndoshta i keni parë ato tek meshkujt e moshuar, por ndonjëherë ato ndodhin edhe tek të rinjtë. Ekziston një mendim se zhvillimi i tyre shoqërohet me punë të vështirë fizike, megjithatë, ky supozim është një mit.

Arsyeja kryesore për këtë fenomen është hipoksia e indeve. Por sot e kësaj dite nuk është e qartë pse natyra doli me një përgjigje kaq të çuditshme ndaj hipoksisë - çfarë funksioni ka. Përveç kësaj, nuk është plotësisht e qartë pse jo të gjitha sëmundjet që lidhen me hipoksinë zhvillojnë një gjendje të tillë.

Një keqkuptim i zakonshëm është se duhen vite që të zhvillohet një simptomë e caktuar. Në fakt, gishtat e daulles mund të formohen në vetëm disa javë. Për fat të keq, zhvillimi i kundërt në këtë rast, praktikisht nuk ka (edhe pas shërimit të sëmundjes themelore).

Këtu është një listë e shkaqeve më të zakonshme të këtyre gishtave misterioz:

Defektet e zemrës . Por jo anomali të vogla zhvillimi, si vrima ovale e hapur, por keqformime reale serioze, kryesisht të tipit "blu".

Endokarditi infektiv - inflamacion i rreshtimit të brendshëm të zemrës, i shoqëruar shpesh nga formimi i defekteve të fituara të zemrës.

Sëmundjet e mushkërive. Më shpesh është bronkiti kronik i duhanpirësit ose një variant tjetër i COPD (sëmundja kronike obstruktive pulmonare). Por, nëse shfaqen gishtat, atëherë kjo tregon se është koha për të filluar trajtimin, duke përfshirë terapinë e inhalimit, etj. Këtu përfshihen edhe të gjitha llojet e kancerit të mushkërive, sëmundjet intersticiale, përfshirë alveolitin.

Patologjia e traktit gastrointestinal: sëmundja celiac, sëmundja e Crohn, koliti ulceroz.

Cirroza.

Hipertiroidizmi.

HIV.

Osteoartropatia hipertrofike.

Dhe një listë e gjatë arsyesh të rralla.

Për shumë sëmundje lind një pyetje e natyrshme: ku është hipoksia? Ndoshta shumica e tyre janë të lidhura me inflamacion sistemik dhe dukuritë e hipoksisë indore dytësore të çrregullimeve metabolike.

Gjeja kryesore!

Gishti-daulle, me përjashtime të rralla, nuk janë pothuajse kurrë një njësi e pavarur dhe gjithmonë tregojnë për të sëmundje serioze. Prandaj, zbulimi i kësaj simptome kërkon një diagnozë të mirë dhe identifikimin e shkakut të vërtetë!

Dhe së fundi, një rast i vogël nga praktika personale.

Tashmë duke qenë kardiolog, në një nga festat familjare, vura re praninë e gishtërinjve në formë daulleje nga një prej të afërmve të mi. Ai dihej se i ishte nënshtruar një operacioni në zemër si fëmijë. Më pas sqarova me nënën e tij se në fëmijëri djalit u diagnostikua me “defekt septal ventrikular” dhe në moshën rreth tre vjet ai u operua. Një defekt septal ventrikular është defekt i lindjes Ngjyra "blu", e cila duhet të mbyllet në një kohë të shkurtër.

Gjithçka u bashkua në kokën time! Shtat i shkurtër, masë e ulët muskulore, buzë blu, gishta si shkopinj daulle. Kjo do të thotë se defekti mbyllet vonë dhe hipertensioni pulmonar mbetet ose, akoma më keq, defekti nuk qepet plotësisht.

Meqë ra fjala, pas operacionit, ekokardiografia nuk u krye kurrë. Dhe për disa arsye, djali nuk ishte regjistruar te një kardiolog.

AT besim të plotë se do të kishte diçka të keqe në ekokardiografi, e dërgova për kërkime ... Dhe asgjë! Asnjë defekt i mbetur, jo efektet e mbetura, vesi është mbyllur mirë dhe zemra duket e mrekullueshme!

Sidoqoftë, ekzaminimi i mëtejshëm zbuloi një patologji tjetër - COPD të rëndë në sfondin e një historie të gjatë të pirjes së duhanit.

Ky shembull, nga njëra anë, konfirmon lidhjen e simptomave të përshkruara me hipoksinë dhe COPD, dhe, nga ana tjetër, ilustron se ndonjëherë ndodh që arsyeja më e dukshme nuk është gjithmonë ajo e vërteta.

Simptoma e shikimit të xhamit (gozhda e Hipokratit)- një deformim karakteristik i pllakave të thonjve në formën e syzeve të orës me një trashje në formë balone të falangave terminale të gishtërinjve dhe këmbëve në sëmundjet kronike të zemrës, mushkërive, mëlçisë. Në të njëjtën kohë, këndi që përbën palosjen e pasme të thonjve dhe pllakën e thonjve, kur shikohet nga ana, i kalon 180°. Indi midis gozhdës dhe kockës së poshtme fiton një karakter sfungjer, për shkak të të cilit, kur shtypet në bazën e thoit, ka një ndjenjë të lëvizshmërisë së pllakës së thonjve. Në një pacient me një simptomë të syzeve të orës, kur thonjtë e duarve të kundërta krahasohen së bashku, hendeku midis tyre zhduket (simptoma e Shamroth).

Kjo simptomë, me sa duket, u përshkrua për herë të parë nga Hipokrati, i cili shpjegon një nga emrat e simptomës së syzeve të orës - gozhda e Hipokratit.

Rëndësia klinike

Kur shfaqet kjo simptomë, është i nevojshëm një ekzaminim i plotë dhe i plotë i pacientit për të përcaktuar shkakun e shfaqjes së tij.

Shkruani një përmbledhje për artikullin "Simptomat e syzeve të orës"

Letërsia

• Strutynsky A. V., Baranov A. P., Roitberg G. E., Gaponenkov Yu. P. Bazat e semiotikës së sëmundjeve organet e brendshme. - M .: MEDpress-inform, 2004. - S. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
• Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. Onkopulmonologjia klinike. - M .: GEOTAR MEDICINE, 2000. - S. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
• Chernorutsky M.V. Diagnoza e sëmundjeve të brendshme. - Botimi i katërt, i rishikuar dhe i zgjeruar. - L. : MEDGIZ, 1954. - S. 279. - 50.000 kopje.

Shiko gjithashtu

Një fragment që karakterizon Simptomën e syzeve të orës

- Epo, tani deklarata! - tha Speransky duke u larguar nga zyra. - Talent i mrekullueshëm! - iu drejtua princit Andrei. Magnitsky mori menjëherë një pozë dhe filloi të flasë vargje humoristike franceze, të kompozuara prej tij për disa njerëz të famshëm të Shën Petersburgut dhe u ndërpre disa herë nga duartrokitjet. Princi Andrei, në fund të poezive, u ngjit te Speransky, duke i thënë lamtumirë.
- Ku po shkon kaq herët? tha Speransky.
Unë premtova sonte ...
Ata heshtën. Princi Andrei shikoi nga afër në ata sy të pasqyruar që nuk e lanë veten dhe u bë qesharake për të se si mund të priste diçka nga Speransky dhe nga të gjitha aktivitetet e tij të lidhura me të, dhe si mund t'i jepte rëndësi asaj që po bënte Speransky. Kjo e qeshur e pastër, e trishtuar nuk pushoi së tingëlluari në veshët e Princit Andrei për një kohë të gjatë pasi u largua nga Speransky.
Pas kthimit në shtëpi, Princi Andrei filloi të kujtonte jetën e tij në Petersburg gjatë këtyre katër muajve, sikur diçka të re. Ai kujtoi hallet e tij, kërkimet, historinë e projekt-rregulloreve të tij ushtarake, të cilat u morën parasysh dhe për të cilat ata u përpoqën të heshtin vetëm sepse një punë tjetër, shumë e keqe, ishte bërë tashmë dhe i ishte paraqitur sovranit; kujtoi mbledhjet e komitetit, anëtar i të cilit ishte Berg; Kujtova se sa zellshëm dhe gjerësisht u diskutua në këto mbledhje çdo gjë që lidhej me formën dhe procesin e mbledhjeve të komisionit dhe me sa zell dhe shkurtimisht u trajtua gjithçka që lidhej me thelbin e çështjes. Atij i kujtohej puna e tij legjislative, si përkthente me ankth artikujt e kodit romak dhe francez në rusisht dhe i vinte turp nga vetja. Pastaj ai imagjinoi gjallërisht Bogucharovo, aktivitetet e tij në fshat, udhëtimin e tij në Ryazan, kujtoi fshatarët, kryeplakun Dron dhe duke zbatuar ndaj tyre të drejtat e personave, të cilat ai i ndau në paragrafë, ai pyeti veten se si mund të ishte angazhuar në të tilla punë boshe për kaq shumë kohë.

Të nesërmen, Princi Andrei shkoi për vizita në disa shtëpi ku nuk kishte qenë ende, përfshirë Rostovët, me të cilët rinovoi njohjen e tij në topin e fundit. Përveç ligjeve të mirësjelljes, sipas të cilave ai duhej të ishte me Rostovët, Princi Andrei dëshironte të shihte në shtëpi këtë vajzë të veçantë, të gjallë, e cila i la atij një kujtim të këndshëm.

Hipokrati përshkroi gjithashtu gishta që dukeshin si daulle kur studionte empiemën. Për këtë arsye, kjo patologji e gishtërinjve dhe thonjve është emërtuar sipas gishtave të Hipokratit. Mjeku gjerman Eugene Bamberger dhe mjeku francez Pierre Marie përshkruan osteoartropatinë hipertrofike në shekullin e 19-të dhe treguan praninë e gishtërinjve me thonj të ngjashëm me qelqin në sëmundje. Dhe tashmë në 1918, mjekët filluan ta njohin këtë simptomë si një shenjë të një infeksioni kronik.

Gishtat, të ngjashëm me shkopinjtë e daulles, formohen kryesisht në të dy gjymtyrët, por në disa raste, patologjia mund të prekë vetëm duart ose këmbët veç e veç. Një zgjedhje e tillë është tipike për sëmundjet e zemrës në formën cianotike, e cila u zhvillua në mitër, kur gjaku me oksigjen hyn vetëm në një pjesë të trupit.

Gishtat që duken si shkopinj daulle ndryshojnë në atë që duken:

• sqepi i një papagalli;
• syze ore;
• daulle të vërteta.

nxitësit

Kjo patologji zhvillohet në prani të sëmundjeve të mëposhtme:

• sëmundjet e mushkërive me origjinë të ndryshme;
• endokardit;
• defekte kongjenitale;
• sëmundjet e traktit gastrointestinal;
• fibroza cistike;
• Sëmundja e Graves;
• trichuriasis;
• Sindroma Marie-Bamberger.

Arsyet pse një lezion zhvillohet vetëm në njërën anë mund të jenë:

• Tumori Pancoast (i formuar kur kanceri segmenti i parë i mushkërive)
• sëmundjet e enëve nëpër të cilat rrjedh limfat;
• përdorimi i një fistula gjatë hemodializës;
• marrja e barnave të grupit të bllokuesve të angiotenzinës II.

Arsyet

Arsyet e zhvillimit të sindromës, në të cilën gishtat bëhen si shkopinj daulle, nuk janë identifikuar deri më sot. Dihet vetëm se kjo patologji zhvillohet në prani të problemeve të qarkullimit të gjakut. Në këtë rast, ka një shkelje të furnizimit me oksigjen të indeve.

Uria e vazhdueshme e oksigjenit provokon një zgjerim të lumenit të enëve të vendosura në falangat e gishtave, gjë që provokon një rritje të rrjedhjes së gjakut në këtë zonë.

Rezultati i këtij procesi është një rritje e konsiderueshme IND lidhës, i cili ndodhet midis thoit dhe kockës. Duhet të theksohet se ekziston një lidhje midis nivelit të hipoksisë dhe ndryshimeve të jashtme në formën e shtratit të thonjve.

Studimet kanë treguar se në prani të një sëmundjeje kronike inflamatore në zorrë, nuk vërehet uria nga oksigjeni, por një ndryshim në formën e gishtërinjve dhe shfaqja e një pllake specifike gozhdë në formën e një xhami ore nuk zhvillohet vetëm me Sëmundja e Crohn-it, por mund të jetë edhe shenja e parë e kësaj sëmundjeje.

Simptomat

Manifestimi, në të cilin thonjtë marrin pamjen e syzeve të orës, në thelb nuk provokon shfaqjen e dhimbjes. Për këtë arsye, pacienti nuk mund ta vërejë këtë ndryshim në kohë.

Shenjat kryesore të simptomave:

Nëse pacienti ka bronkektazi, fibrozë cistike, absces të mushkërive, empiema kronike, osteoartropatia e tipit hipertrofik, e cila karakterizohet nga:

• dhimbje kockash
• ndryshime në karakteristikat e lëkurës në rajonin pretibial;
• bërrylat, kyçet dhe gjunjët kanë ndryshime shumë të ngjashme me artritin;
• lëkura në disa zona fillon të trashet;
• zhvillon parestezi, djersitje e tepruar.

Diagnostifikimi

Më shpesh, një simptomë që manifestohet me thonj në formën e syzeve të orës sinjalizon praninë e sindromës Marie-Bamberger. Nëse kjo diagnozë nuk konfirmohet, atëherë mjeku mbështetet në pajtueshmërinë me kriteret e mëposhtme:

1. Matet këndi i Lovibondit. Për ta bërë këtë, një laps aplikohet përgjatë gishtit në gozhdë. Nëse nuk ka boshllëk midis gozhdës dhe lapsit, atëherë mund të thuhet pa dyshim se pacienti ka një simptomë të daulleve. Gjithashtu, një ulje e këndit ose zhdukja e plotë e tij përcaktohet duke studiuar simptomat e Shamroth.
2. Ndjenja e gishtit për të përcaktuar elasticitetin. Për ta bërë këtë, klikoni mbi pjesa e sipërme gishtat dhe lëshojeni menjëherë. Nëse gozhda është zhytur në inde, dhe pas një kthimi të mprehtë, atëherë mund të supozohet një sëmundje, një simptomë e së cilës janë thonjtë e qelqit. Pacientët e moshuar kanë të njëjtin efekt, por është normë dhe nuk tregon praninë e manifestimeve të daulleve.
3. Mjeku kontrollon raportin e trashësisë së TDF dhe artikulacionit interfalangeal. Për një gjendje normale, ky tregues nuk kalon 0.895. Nëse simptoma është e pranishme, ai rezultat rritet në 1 ose edhe më shumë. Ky tregues konsiderohet më specifik për këtë manifestim.

Nëse ekziston dyshimi për një kombinim të osteoartropatisë hipertrofike me një simptomë të daulleve, atëherë mjeku vendos t'i bëjë pacientit një radiografi ose shintigrafi.

E rëndësishme në diagnostikimin se pse thoi bëhet "xhami" është të identifikohet shkaku kryesor i zhvillimit të kësaj simptome. Për këtë ju duhet:

• studimi i historisë;
• bëj procedurë me ultratinguj mushkëritë, zemra dhe mëlçia;
• ekzaminoni rezultatet e një radiografie të gjoksit;
• mjeku përshkruan një tomografi të kompjuterizuar dhe një elektrokardiogram;
• ekzaminohet funksioni i frymëmarrjes së jashtme;
• pacienti është i detyruar të dhurojë gjak për të përcaktuar përbërjen e tij të gazit.

Mjekimi

Terapia e thonjve në formën e syzeve të orës fillon me trajtimin e sëmundjes themelore. Për ta bërë këtë, mjeku rekomandon që pacienti të marrë:

• antibiotikë;
• ilaçe për të rritur imunitetin.

Gjithashtu, nuk do të jetë e tepërt të rishikoni dietën. Është e rëndësishme të konsultoheni me një nutricionist dhe të zbuloni listën e ushqimeve të ndaluara për këtë sëmundje.

Parashikim

Prognoza se si do të duken thonjtë, të ngjashëm me syzet e orës, varet drejtpërdrejt nga ajo që e shkaktoi këtë patologji. Nëse gjithçka tashmë është shëruar nga sëmundja themelore, atëherë simptomat zvogëlohen dhe gishtat do të bëhen normale.

edhe në antikitet, 25 shekuj më parë, Hipokrati përshkroi ndryshime në formë falangat distale gishtat që ndodhën në patologjinë pulmonare kronike (abscesi, tuberkulozi, kanceri, empiema pleurale), dhe i quajtën "kapujkë daulle". Që atëherë, kjo sindromë është quajtur me emrin e tij - gishtat e Hipokratit (PG) (digiti Hippocratici).

Sindroma e gishtit të Hipokratit përfshin dy shenja: "gotë ore" (thonj të hipokratit - ungues Hippocraticus) dhe deformimi i klavit falangat terminale të gishtave të tipit "drumsticks" (Finger clubbing).

Aktualisht, PG konsiderohet si manifestimi kryesor i osteoartropatisë hipertrofike (GOA, sindroma Marie-Bamberger) - periostozë e shumëfishtë osifikuese.

Mekanizmat për zhvillimin e GHG-ve aktualisht nuk janë kuptuar plotësisht. Sidoqoftë, dihet se formimi i PG ndodh si rezultat i çrregullimeve të mikroqarkullimit, të shoqëruara me hipoksi lokale të indeve, trofizëm periosteal të dëmtuar dhe innervim autonom në sfondin e dehjes endogjene të zgjatur dhe hipoksemisë. Në procesin e formimit të PG, forma e pllakave të thonjve ("syzet e orës") së pari ndryshon, më pas forma e falangave distale të gishtërinjve ndryshon në një formë shkopi ose kon. Sa më i theksuar të jetë intoksikimi endogjen dhe hipoksemia, aq më të ashpra modifikohen falangat terminale të gishtërinjve dhe këmbëve.

Ka disa mënyra për të vendosur një ndryshim në falangat distale të gishtërinjve sipas llojit të "daulleve".

Është e nevojshme të identifikohet zbutja e këndit normal midis bazës së thoit dhe palosjes së thoit. Zhdukja e "dritares", e cila formohet kur falangat distale të gishtërinjve krahasohen me sipërfaqet e pasme me njëra-tjetrën, është më e rëndësishmja. shenjë e hershme trashje e falangave terminale. Këndi midis thonjve normalisht nuk shtrihet lart më shumë se gjysma e gjatësisë së shtratit të thonjve. Me trashjen e falangave distale të gishtërinjve, këndi midis pllakave të thonjve bëhet i gjerë dhe i thellë (Fig. 1).

Në gishtat e pandryshuar, distanca midis pikave A dhe B duhet të kalojë distancën midis pikave C dhe D. Me "shkopinj daulle" raporti është i kundërt: C - D bëhet më i gjatë se A - B (Fig. 2).

Një tjetër shenjë e rëndësishme e PG është vlera e këndit ACE. Në një gisht normal, ky kënd është më pak se 180°, me "shkopinj daulle" është më shumë se 180° (Fig. 2).

Së bashku me "gishtat e Hipokratit" në sindromën paraneoplastike të Marie - Bamberger, periostiti shfaqet në rajonin e seksioneve terminale të gjatë. kockat tubulare(zakonisht parakrahët dhe këmbët), si dhe kockat e duarve dhe këmbëve. Në vendet e ndryshimeve periosteale, mund të vërehet ossalgji ose artralgji e theksuar dhe dhimbje lokale e palpimit, me ekzaminim me rreze x zbulohet një shtresë kortikale e dyfishtë, për shkak të pranisë së një shiriti të ngushtë të dendur të ndarë nga substanca kockore kompakte me një hendek të lehtë (simptomë e "shinave të tramvajit") (Fig. 3). Besohet se sindroma Marie-Bamberger është patognomonike për kancerin e mushkërive, më rrallë ndodh me tumore të tjera parësore intratorakale ( neoplazitë beninje mushkëritë, mesotelioma pleurale, teratoma, lipoma mediastinale). Herë pas here, kjo sindromë shfaqet te kanceri i traktit gastrointestinal, limfoma me metastaza në nyjet limfatike të mediastinumit, limfogranulomatoza. Në të njëjtën kohë, sindroma Marie-Bamberger zhvillohet edhe në sëmundjet joonkologjike - amiloidozë, sëmundje pulmonare obstruktive kronike, tuberkuloz, bronkektazi, defekte të lindura dhe të fituara të zemrës, etj. veçoritë dalluese këtë sindrom ne semundjet jo tumorale ka nje zhvillim afatgjate (gjate viteve) te ndryshimeve karakteristike ne aparatin osteoartikular, ndersa ne neoplazite malinje ky proces llogaritet ne jave dhe muaj. Pas një trajtimi radikal kirurgjik të kancerit, sindroma Marie-Bamberger mund të reduktohet dhe të zhduket plotësisht brenda disa muajsh.

Aktualisht, numri i sëmundjeve në të cilat ndryshimet në falangat distale të gishtërinjve përshkruhen si "shkopinj daulle" dhe thonjtë si "syze orë" janë rritur ndjeshëm (Tabela 1). Shfaqja e PG shpesh i paraprin simptomave më specifike. Është veçanërisht e nevojshme të kujtojmë lidhjen “ogurzezë” të kësaj sindrome me kancerin e mushkërive. Prandaj, identifikimi i shenjave të PH kërkon interpretimin e saktë dhe zbatimin e metodave të ekzaminimit instrumental dhe laboratorik për vendosjen në kohë të një diagnoze të besueshme.

Marrëdhënia e GHG me semundje kronike mushkëritë, të shoqëruara me dehje endogjene të zgjatur dhe dështim të frymëmarrjes (RD), konsiderohen të dukshme: formimi i tyre vërehet veçanërisht shpesh në absceset pulmonare - 70-90% (brenda 1-2 muajsh), bronkiektazia - 60-70% (brenda disa viteve ), empiema pleurale - 40–60% (për 3–6 muaj ose më shumë) (gishtat e “përafërt” të Hipokratit, Fig. 4).

Me tuberkulozin e organeve të frymëmarrjes, PG-të formohen në rastin e një procesi shkatërrues të përhapur (më shumë se 3-4 segmente) me një proces të gjatë ose të gjatë. ecuri kronike(6-12 muaj ose më shumë) dhe karakterizohen kryesisht nga simptoma e "goditjes", trashjes, hiperemisë dhe cianozës së palosjes së thonjve (gishtat "të butë" të Hipokratit - 60-80%, Fig. 5).

Në alveolitin fibrozues idiopatik (IFA), PG ndodh në 54% të meshkujve dhe 40% të femrave. Është vërtetuar se ashpërsia e hiperemisë dhe cianozës së palosjes së thonjve, si dhe vetë prania e PG, dëshmojnë në favor të një prognoze të pafavorshme në ELISA, duke reflektuar, veçanërisht, prevalencën e dëmtimit aktiv të alveolave ​​(tokë zonat e xhamit të zbuluara gjatë tomografia e kompjuterizuar) dhe ashpërsia e proliferimit të qelizave të muskujve të lëmuar të enëve të gjakut në vatrat e fibrozës. PG është një nga faktorët që tregon në mënyrë më të besueshme një rrezik të lartë të zhvillimit të fibrozës pulmonare të pakthyeshme në pacientët me ELISA, e cila shoqërohet gjithashtu me një ulje të mbijetesës së tyre.

Në sëmundjet difuze indi lidhor që përfshin parenkimën e mushkërive PH gjithmonë pasqyrojnë ashpërsinë e DN dhe janë një faktor prognostik jashtëzakonisht i pafavorshëm.

Për sëmundjet e tjera intersticiale të mushkërive, formimi i PG është më pak tipik: prania e tyre pothuajse gjithmonë pasqyron ashpërsinë e DN. J. Schulze et al. përshkroi këtë fenomen klinik në një vajzë 4-vjeçare me histiocitozë pulmonare me progresion të shpejtë X. B. Holcomb et al. zbuloi ndryshime në falangat distale të gishtërinjve në formën e "daulleve" dhe thonjve në formën e "goditësve" në 5 nga 11 pacientë të ekzaminuar me sëmundje venookluzive pulmonare.

Ndërsa lezionet e mushkërive përparojnë, PG shfaqet në të paktën 50% të pacientëve me alveolit ​​alergjik ekzogjen. Duhet theksuar se duhet theksuar një ulje e vazhdueshme e presionit të pjesshëm të oksigjenit në gjak dhe hipoksi indore në zhvillimin e GOA në pacientët me sëmundje kronike të mushkërive. Kështu, tek fëmijët me fibrozë cistike, vlerat e presionit të pjesshëm të oksigjenit në gjakun arterial dhe vëllimit të ekspirimit të detyruar në 1 sekondë ishin më të voglat në grupin me ndryshimet më të theksuara në falangat distale të gishtërinjve dhe thonjve.

Ka raporte të izoluara të shfaqjes së PG në sarkoidozën kockore (J. Yancey et al., 1972). Ne kemi vëzhguar më shumë se një mijë pacientë me sarkoidozë intratorakale. nyjet limfatike dhe mushkëritë, përfshirë ato me manifestime të lëkurës dhe në asnjë rast nuk ka ndodhur formimi i PH. Prandaj, ne e konsiderojmë praninë / mungesën e PG si një kriter diagnostik diferencial për sarkoidozën dhe patologjitë e tjera të organeve të kraharorit (alveoliti fibrozues, tumoret, tuberkulozi).

Ndryshimet në falangat distale të gishtërinjve në formën e "daulleve" dhe thonjve në formën e "xhamave të orës" shpesh regjistrohen në sëmundjet profesionale që përfshijnë intersticin pulmonar. Relativisht paraqitjen e hershme GOA është karakteristikë e pacientëve me asbestozë; kjo veçori është tregues i një rreziku të lartë të vdekjes. Sipas S. Markowitz et al. , gjatë një ndjekjeje 10-vjeçare të 2709 pacientëve me asbestozë me zhvillimin e PH, probabiliteti i vdekjes tek ata u rrit me të paktën 2 herë.
GHG u zbuluan në 42% të punonjësve të anketuar të minierës së qymyrit që vuanin nga silikoza; në disa prej tyre, së bashku me pneumosklerozën difuze, u konstatuan vatra alveolite aktive. Ndryshimet në falangat distale të gishtërinjve në formën e "daulleve" dhe thonjve në formën e "syzeve të orës" përshkruhen në punëtorët e fabrikës së ndeshjeve që ishin në kontakt me rodaminën e përdorur në prodhimin e tyre.

Lidhja midis zhvillimit të PH dhe hipoksemisë konfirmohet edhe nga mundësia e përshkruar vazhdimisht e zhdukjes së kësaj simptome pas transplantimit të mushkërive. Tek fëmijët me fibrozë cistike, ndryshimet karakteristike në gishta regresuan gjatë 3 muajve të parë. pas transplantit të mushkërive.

Shfaqja e PH në një pacient me sëmundje intersticiale mushkëritë, veçanërisht përvojë të gjatë sëmundje dhe në mungesë shenjat klinike Aktiviteti i dëmtimit të mushkërive kërkon një kërkim të vazhdueshëm për një tumor malinj në indin e mushkërive. Është treguar se në kancerin e mushkërive të zhvilluar në sfondin e ELISA, frekuenca e GOA arrin në 95%, ndërsa në lezionet e intersticit pulmonar pa shenja të transformimit neoplazik, zbulohet më rrallë - në 63% të pacientëve.

Zhvillimi i shpejtë i ndryshimeve në falangat distale të gishtërinjve në formën e "daulleve" është një nga indikacionet për zhvillimin e kancerit të mushkërive edhe në mungesë të sëmundjeve prekanceroze. Në një situatë të tillë, shenjat klinike të hipoksisë (cianozë, gulçim) mund të mungojnë dhe kjo shenjë zhvillohet sipas ligjeve të reaksioneve paraneoplazike. W. Hamilton et al. tregoi se probabiliteti që një pacient të ketë PH u rrit me 3.9 herë.

GOA është një nga manifestimet paraneoplazike më të zakonshme të kancerit të mushkërive; prevalenca e tij në këtë kategori pacientësh mund të kalojë 30%. Varësia e frekuencës së zbulimit të GHG-ve nga formë morfologjike Kanceri i mushkërive: duke arritur në 35% me një variant qelizor jo të vogël, me një qelizë të vogël kjo shifër është vetëm 5%.

Zhvillimi i GOA në kancerin e mushkërive është i lidhur me hiperprodhimin e hormonit të rritjes dhe prostaglandinës E2 (PGE-2) qelizat tumorale. Presioni i pjesshëm i oksigjenit në gjaku periferik ndërsa mund të mbetet normale. U konstatua se në gjakun e pacientëve kancer në mushkëri me simptomën e PH, niveli i faktorit transformues të rritjes β (TGF-β) dhe PGE-2 tejkalon ndjeshëm atë në pacientët pa ndryshime në falangat distale të gishtave. Kështu, TGF-β dhe PGE-2 mund të konsiderohen si nxitës relativ të formimit të PG, relativisht specifik për kancerin e mushkërive; me sa duket, ky ndërmjetës nuk është i përfshirë në zhvillimin e fenomenit klinik të diskutuar në sëmundjet e tjera pulmonare kronike me DN.

Natyra paraneoplazike e ndryshimeve të "shkopit të daulles" në falangat distale të gishtërinjve demonstrohet qartë nga zhdukja e këtij fenomeni klinik pas rezeksionit të suksesshëm të një tumori të mushkërive. Nga ana tjetër, rishfaqja e kësaj shenje klinike në një pacient në të cilin trajtimi i kancerit të mushkërive ishte i suksesshëm është një tregues i mundshëm i përsëritjes së tumorit.

PH mund të jetë një manifestim paraneoplastik i tumoreve të lokalizuara jashtë zonës së mushkërive dhe mund të paraprijë edhe të parën manifestimet klinike tumoret malinje. Formimi i tyre përshkruhet në një tumor malinj të timusit, kancer të ezofagut, zorrës së trashë, gastrinoma, i karakterizuar nga një sindromë klinikisht tipike Zollinger-Ellison dhe sarkoma e arteries pulmonare.

Në mënyrë të përsëritur është demonstruar mundësia e formimit të PH në tumoret malinje të gjëndrës së qumështit, mesothelioma pleurale, e cila nuk u shoqërua me zhvillimin e DN.

PG zbulohet në sëmundjet limfoproliferative dhe leuçemitë, duke përfshirë mieloblastike akute, në të cilat ato u vunë re në krahë dhe këmbë. Pas kimioterapisë, e cila ndaloi sulmin e parë të leuçemisë, shenjat e GOA u zhdukën, por u rishfaqën pas 21 muajsh. me përsëritjen e tumorit. Në një nga vëzhgimet, u konstatua regresion i ndryshimeve tipike në falangat distale të gishtërinjve me kimioterapi dhe terapi rrezatimi të suksesshme për limfogranulomatozën.

Kështu, PH, së bashku me lloje të ndryshme të artritit, eritemë nodosum dhe tromboflebitis migrues, janë ndër manifestimet e shpeshta ekstraorganike, jospecifike të tumoreve malinje. Origjina paraneoplastike e ndryshimeve në falangat distale të gishtërinjve në formën e "shkopinjve të daulles" mund të supozohet me formimin e shpejtë të tyre (sidomos në pacientët pa DN, insuficiencë kardiake dhe në mungesë të shkaqeve të tjera të hipoksemisë), si dhe në kombinim me shenja të tjera të mundshme ekstraorganike, jospecifike të një tumori malinj - një rritje në ESR, ndryshime në figurën e gjakut periferik (veçanërisht trombocitozë), ethe të vazhdueshme, sindromë artikulare dhe trombozë të përsëritur të lokalizimit të ndryshëm.

Një nga shkaqet më të zakonshme të PH konsiderohen defektet kongjenitale të zemrës, veçanërisht të tipit "blu". Ndër 93 pacientë me fistula arteriovenoze pulmonare, të vëzhguara në klinikën Mauo prej 15 vitesh, ndryshime të tilla në gishta janë regjistruar në 19%; ata ia kalonin hemoptizës (14%), por ishin inferiorë ndaj zhurmave mbi arterien pulmonare (34%) dhe gulçimit (57%).

R. Khousam et al. (2005) të përshkruara goditje ishemike me origjinë embolike, e cila u zhvillua 6 javë pas lindjes në një pacient 18-vjeçar. Prania e ndryshimeve karakteristike në gishta dhe hipoksia, e cila kërkonte mbështetje të frymëmarrjes, çoi në kërkimin e një anomalie në strukturën e zemrës: ekokardiografia transtorakale dhe transezofageale zbuloi se vena kava inferiore u hap në zgavrën e atriumit të majtë.

PG-të mund të "zbulojnë" ekzistencën e shuntimit patologjik nga zemra e majtë në të djathtë, përfshirë ato të formuara si rezultat i operacionit kardio. M. Essop et al. (1995) vuri re ndryshime karakteristike në falangat distale të gishtave dhe rritjen e cianozës për 4 vjet pas zgjerimit me balon të reumatizmave. stenoza mitrale komplikim i të cilit ishte një defekt i vogël i septumit atrial. Gjatë periudhës që ka kaluar nga operacioni, rëndësia e tij hemodinamike është rritur ndjeshëm për faktin se pacienti ka shfaqur edhe stenozë reumatizmale të valvulës trikuspidale, pas korrigjimit të së cilës këto simptoma janë zhdukur plotësisht. J. Dominik et al. vuri re shfaqjen e PH në një grua 39-vjeçare 25 vjet më pas eliminim i suksesshëm defekt septal atrial. Doli se gjatë operacionit, vena kava e poshtme ishte drejtuar gabimisht në atriumin e majtë.

PG konsiderohet si një nga shenjat klinike më tipike jo specifike, të ashtuquajturat jokardiake. endokarditi infektiv(IE) . Frekuenca e ndryshimeve në falangat distale të gishtërinjve në formën e "daulleve" në IE mund të kalojë 50%. Në favor të IE në një pacient me PH evidentohet nga temperaturë të lartë me të dridhura, rritje të ESR, leukocitozë; shpesh vërehen anemi, rritje kalimtare në aktivitetin serik të aminotransferazave hepatike dhe variante të ndryshme të dëmtimit të veshkave. Për të konfirmuar IE, në të gjitha rastet indikohet ekokardiografia transezofageale.

Sipas disa qendrave klinike, një nga shkaqet më të shpeshta të fenomenit PH është cirroza e mëlçisë me hipertension portal dhe zgjerim progresiv i enëve të qarkullimit pulmonar, duke çuar në hipoksemi (e ashtuquajtura sindroma pulmonare-renale). Në pacientë të tillë, GOA, si rregull, kombinohet me telangjiektazitë e lëkurës, duke formuar shpesh "fusha venat merimangë» .
Është vendosur një marrëdhënie midis formimit të GOA në cirrozë të mëlçisë dhe abuzimit të mëparshëm me alkool. Në pacientët me cirrozë të mëlçisë pa hipoksemi shoqëruese, PG, si rregull, nuk zbulohet. Ky fenomen klinik është gjithashtu karakteristik për lezionet primare kolestatike të mëlçisë që kërkojnë transplantimin e saj në fëmijërinë, duke përfshirë atrezinë kongjenitale kanalet biliare.

Janë bërë përpjekje të përsëritura për të deshifruar mekanizmat e zhvillimit të ndryshimeve në falangat distale të gishtërinjve në formën e "daulleve" në sëmundjet, duke përfshirë ato të përmendura më lart (sëmundjet kronike të mushkërive, defektet kongjenitale të zemrës, IE, cirroza e mëlçisë me hipertensioni portal), i shoqëruar me hipoksemi të vazhdueshme dhe hipoksi të indeve. Aktivizimi i shkaktuar nga hipoksia i faktorëve të rritjes së indeve, duke përfshirë faktorët e rritjes së trombociteve, luan një rol kryesor në formimin e ndryshimeve në falangat distale dhe thonjtë e gishtave. Përveç kësaj, në pacientët me PH, u zbulua një rritje e nivelit serik të faktorit të rritjes së hepatociteve, si dhe faktori vaskular rritje. Lidhja midis rritjes së aktivitetit të kësaj të fundit dhe uljes së presionit të pjesshëm të oksigjenit në gjakun arterial konsiderohet më e dukshme. Gjithashtu, në pacientët me PH konstatohet një rritje e ndjeshme e shprehjes së faktorëve të tipit 1a dhe 2a të induktuar nga hipoksia.

Në zhvillimin e ndryshimeve në falangat distale të gishtërinjve sipas llojit të "daulleve", mosfunksionimi endotelial i shoqëruar me një ulje të presionit të pjesshëm të oksigjenit në gjakun arterial mund të ketë një rëndësi të caktuar. Është treguar se në pacientët me GOA, përqendrimi i endotelinës-1 në serum, shprehja e së cilës nxitet kryesisht nga hipoksia, tejkalon ndjeshëm atë te njerëzit e shëndetshëm.
Është e vështirë të shpjegohen mekanizmat e formimit të PG në sëmundjet kronike inflamatore të zorrëve, për të cilat hipoksemia nuk është tipike. Megjithatë, ato shpesh gjenden në sëmundjen e Crohn (me koliti ulceroz ato nuk janë karakteristike), në të cilat një ndryshim në gishtat sipas llojit të "daulleve" mund t'i paraprijë manifestimeve aktuale intestinale të sëmundjes.

Numri shkaqet e mundshme, duke shkaktuar një ndryshim në falangat distale të gishtërinjve sipas llojit të "syzeve të orës", vazhdon të rritet. Disa prej tyre janë shumë të rralla. K. Packard et al. (2004) vëzhgoi formimin e PG në një burrë 78-vjeçar i cili mori losartan për 27 ditë. Ky fenomen klinik vazhdoi kur losartan u zëvendësua nga valsartan, gjë që na lejon ta konsiderojmë atë reagimi negativ për të gjithë klasën e bllokuesve të receptorit të angiotenzinës II. Pas kalimit në kaptopril, ndryshimet në gishta u regresuan plotësisht brenda 17 muajve. .

A. Harris et al. konstatoi ndryshime karakteristike në falangat distale të gishtave te një pacient me primare sindromi antifosfolipid, ndërsa tek ai nuk u konstatuan shenja të lezioneve trombotike të shtratit vaskular pulmonar. Formimi i PG-ve përshkruhet edhe në sëmundjen Behcet, megjithëse nuk mund të përjashtohet plotësisht që shfaqja e tyre në këtë sëmundje të jetë aksidentale.
PG konsiderohet ndër shënuesit e mundshëm indirekt të përdorimit të drogës. Në disa nga këta pacientë, zhvillimi i tyre mund të shoqërohet me një variant të dëmtimit të mushkërive ose IE që është karakteristikë e të varurve nga droga. Ndryshimet në falangat distale të gishtërinjve sipas llojit të "daulleve" përshkruhen tek përdoruesit e drogave jo vetëm intravenoze, por edhe të thithura, për shembull, te duhanpirësit e hashashit.

Me një frekuencë në rritje (të paktën 5%), PG regjistrohet te njerëzit e infektuar me HIV. Formimi i tyre mund të bazohet në forma të ndryshme të HIV-it sëmundjet e mushkërive, por ky fenomen klinik vihet re te pacientët e infektuar me HIV me mushkëri të paprekura. Është vërtetuar se prania e ndryshimeve karakteristike në falangat distale të gishtërinjve në infeksionin HIV shoqërohet me një numër më të ulët të limfociteve CD4-pozitive në gjakun periferik, përveç kësaj, pneumonia limfocitare intersticiale regjistrohet më shpesh në pacientë të tillë. Në fëmijët e infektuar me HIV, shfaqja e PG është një tregues i mundshëm i tuberkulozit pulmonar, i cili është i mundur edhe në mungesë të Mycobacterium tuberculosis në mostrat e pështymës.

E ashtuquajtura forma primare e GOA, që nuk shoqërohet me sëmundje të organeve të brendshme, është e njohur, shpesh me karakter familjar (sindroma Touraine-Solanta-Gole). Diagnostikohet vetëm me përjashtimin e shumicës së shkaqeve që mund të shkaktojnë shfaqjen e PG. Pacientët me formën primare të GOA shpesh ankohen për dhimbje në zonën e falangave të ndryshuara, djersitje e tepruar. R. Seggewiss et al. (2003) vëzhgoi GOA parësore që përfshin vetëm gishtat e ekstremiteteve të poshtme. Në të njëjtën kohë, kur deklarohet prania e PG në anëtarët e së njëjtës familje, është e nevojshme të merret parasysh mundësia që ata të kenë defekte të lindura të zemrës (për shembull, mos mbyllja e duktusit arterioz). Formimi i ndryshimeve karakteristike në gishta mund të vazhdojë për rreth 20 vjet.

Njohja e shkaqeve të ndryshimeve në falangat distale të gishtërinjve sipas llojit të "daulleve" kërkon diagnoza diferenciale sëmundje të ndryshme, ndër të cilat pozitën udhëheqëse e zënë ato që lidhen me hipoksi, d.m.th. DN dhe/ose insuficiencë kardiake e manifestuar klinikisht, si dhe tumoret malinje dhe IE subakut. Sëmundja intersticiale e mushkërive, kryesisht ELISA, është një nga shkaqet më të zakonshme të PH; ashpërsia e këtij fenomeni klinik mund të përdoret për të vlerësuar aktivitetin e lezionit të mushkërive. Formimi i shpejtë ose rritja e ashpërsisë së GOA kërkon kërkimin e kancerit të mushkërive dhe tumoreve të tjera malinje. Në të njëjtën kohë, duhet të merret parasysh mundësia e shfaqjes së këtij fenomeni klinik në sëmundje të tjera (sëmundja e Crohn, infeksioni HIV), në të cilat mund të shfaqet shumë më herët se simptomat specifike.

Letërsia 1. Kogan E.A., Kornev B.M., Shukurova R.A. Alveoliti fibrozues idiopatik dhe kanceri bronkiolo-alveolar // Arch. Pat. - 1991. - 53 (1). - 60-64,2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. "Maskat" e endokarditit infektiv subakut // Ter. hark. - 1999. - 1. - 47-50.3. Fomin V.V. Gishtat e Hipokratit: rëndësia klinike, diagnoza diferenciale.Klin. mjaltë. - 2007. - 85, 5. - 64-68.4. Shukurova R.A. Idetë moderne në lidhje me patogjenezën e alveolitit fibrozues // Ter. hark. - 1992. - 64. - 151-155.5. Atkinson S., Fox S.B. Faktori i rritjes endoteliale vaskulare (VEGF)-A dhe faktori i rritjes që rrjedh nga trombocitet (PDGF) luajnë një rol qendror në patogjenezën e klubeve dixhitale // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. et al. Kthimi i klubeve dixhitale pas transplantimit të mushkërive në pacientët me fibrozë cistike: një çelës për patogjenezën e klubeve // ​​Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380.7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Lower E.E. Prevalenca e klubeve dixhitale në karcinomën bronkogjene nga një indeks i ri dixhital // Clin. Exp. Reumatol. - 1998. - 16. - 21-26.8. Benekli M., Gullu I.H. Gishtat e Hipokratit në sëmundjen e Behcet // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.9. Bhandari S., Wodzinski M.A., Reilly J.T. Klubi dixhital i kthyeshëm në leuçeminë akute mieloide // Postgrad. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Clubbing në infeksionin e virusit të mungesës së imunitetit të njeriut // Br. J. Reumatol. - 1996. - 35. - 292-294.11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. et al. Sindromat paraneoplazike në 68 raste të karcinomës së mushkërive me qeliza jo të vogla të resektuara: a mund të ndihmojnë në zbulimin e hershëm? // Mjek. oncol. - 1999. - 16. - 129-133.12. Chotkowski L.A. Klubi i gishtave në varësinë ndaj heroinës // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.13. Collins C.E., Cahill M.R., Rampton D.S. Klubi në sëmundjen e Crohn // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.14. Gjykatat I.I., Gilson J.C., Kerr I.H. et al. Rëndësia e goditjes së gishtit në asbestozë // Toraks. - 1987. - 42. - 117-119.15. Dickinson C.J. Etiologjia e klubeve dhe osteoartropatisë hipertrofike // Eur. J.Clin. Investoj. - 1993. - 23. - 330-338.16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. et al. Klubi jatrogjenik i gishtave // ​​Eur. J. Kardiotorak. Surg. - 1993. - 7. - 331-333.17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Osteoartropatia hipertrofike si një tregues për karcinomën bronkiale // Schweiz. Rundsch. Med. Praks. - 1995. - 84. - 629-632.18. Fam A.G. Sindromat reumatike paraneoplastike // Praktika më e mirë e Bailliere. Res. Klin. Reumatol. - 2000. - 14. - 515-533.19. Glattki G.P., Maurer C., Satake N. et al. Sindromi hepatopulmonar // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. et al. Klubi dixhital i lidhur me polimiozitin dhe sëmundjen intersticiale të mushkërive // ​​Gjoks. - 1995. - 108. - 1751-1752.21. Hoeper M.M., Krowka M.J., Starassborg C.P. Hipertensioni portopulmonar dhe sindroma hepatopulmonare // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. et al. Klubi i gishtave dhe përhapja e muskujve të lëmuar në ndryshimet fibrotike në mushkëri në pacientët me fibrozë pulmonare idiopatike // Gjoks. - 1994. - 105. - 339-342.23. Khousam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.C. Cianozë qendrore dhe klube në një grua 18-vjeçare pas lindjes që paraqitet me një goditje // Am. J. Med. shkenca. - 2005. - 329. - 153-156.24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. et al. Sindroma hepatopulmonare me hipoksemi progresive si një tregues për transplantimin e mëlçisë: raportet e rasteve dhe rishikimi i literaturës // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Osteoartropatia primare hipertrofike familjare në lidhje me sëmundjen kongjenitale të zemrës // Cardiol. I ri. - 2002. - 12. - 304-307.26. Sansores R., Salas J., Chapela R. et al. Klubi në pneumonitë me mbindjeshmëri. Prevalenca e tij dhe roli i mundshëm prognostik // Arch. Praktikant. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.27. Sansores R.H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. et al. Kthimi i klubit dixhital pas transplantimit të mushkërive // ​​Shah. - 1995. - 107. - 283-285.28. Silveira L.H., Martinez-Lavin M., Pineda C. et al. Faktori i rritjes endoteliale vaskulare dhe osteoartropatia hipertrofike // Clin. Exp. Reumatol. - 2000. - 18. - 57-62.29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., Anglisht J.C. Clubbing: një përditësim mbi diagnozën, diagnozën diferenciale, patofiziologjinë dhe rëndësinë klinike // J. Am. Akad. Dermatoli. - 2005. - 52. - 1020-1028.30. Sridhar K.S., Lobo C.F., Altraan A.D. Klubi dixhital dhe kanceri i mushkërive // ​​Gjoks. - 1998. - 114. - 1535-1537.31. ESC Task Forca. Udhëzimet ESC për parandalimin, diagnostikimin dhe trajtimin e endokarditit infektiv // Eur. Zemra J. - 2004. - 25. - 267-276.32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. et al. Osteoartropatia primare hipertrofike (sindroma Touraine-Solente-Gole) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.33. Vandemergel X., Decaux G. Rishikim mbi osteoartropatinë hipertrofike dhe klubin dixhital // Rev. Med. Bruks. - 2003. - 24. - 88-94.34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Klubi i gishtave në sarkoidozë // JAMA. - 1972. - 222. - 582,35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Marrëdhënia midis klubit dixhital dhe nivelit të hormonit të rritjes në serum te pacientët me kancer të mushkërive // ​​Monaldi Arch. Gjoksi dis. - 1996. - 51. - 185-187.