Manifestimet sistemike të inflamacionit. bakteremia dhe sepsis
Termi "sepsis" vjen nga Greke sep-ein, që do të thotë kalbje e kalbur. Më parë, ai përdorej si sinonim për infeksionin, më vonë "septik" u quajt reagimi fiziologjik i trupit të një pacienti që përjetonte efektet e një infeksioni gram-negativ. Në vitet 1970, u konstatua se vdekja e shkaktuar nga infeksioni i rëndë paraprihej nga një përkeqësim progresiv i funksionit. organet e brendshme. Megjithatë, jo të gjithë pacientët me shenjat përkatëse u zbuluan se kishin vatra infeksioni, por të gjithë kishin një rrezik të dështimit të shumëfishtë të organeve dhe rezultat vdekjeprurës. Për më tepër, trajtim specifik vatra infektive nuk garantonin shërim. Përkufizimet e dakorduara në lidhje me përgjigjen inflamatore u zhvilluan në 1991 (kutia 18-1).
Sindroma e reagimit inflamator sistemik(SIRS) - një reagim fillestar jospecifik i përhapur gjerësisht (shih kutinë 18-1) ndaj një sërë gjendjet akute(blloku 18-2). Natyrisht, SIRS vërehet pothuajse në të gjithë pacientët në gjendje kritike. Në Shtetet e Bashkuara, afërsisht 70% e pacientëve që marrin specializim të lartë kujdes mjekësor, takohen SIRS dhe sepsis zhvillohet në 30% të rasteve. Ky i fundit përkufizohet si SIRS në prani të një fokusi infeksioni. Shoku septik klasifikohet si sepsë e rëndë. Për të sqaruar përkufizimet e bllokut 18-1, vlen të shtohet se hipoperfuzioni i referohet acidozës, ol dhe houria dhe shkelje të rënda ndërgjegje.
Shfaqja e SIRS nuk paracakton domosdoshmërisht zhvillimin e sepsës ose sindromës së dështimit të shumëfishtë të organeve (MOS), por përparimi nga SIRS në sepsë të rëndë rrit vetë rrezikun e zhvillimit të dështimit të shumëfishtë të organeve. Për shkak të kësaj diagnoza në kohë SIRS paralajmëron klinikën për një përkeqësim të mundshëm të gjendjes në një kohë kur është ende e mundur të kryhet një ndërhyrje urgjente dhe të parandalohet një Pasojat negative. Zhvillimi i shokut rrit vdekshmërinë që i atribuohet SIRS: nga probabiliteti
Blloku 18-1. Përkufizimi i sindromës së reagimit inflamator sistemik dhe pasojat e saj
Sindroma e reagimit inflamator sistemik
Diagnoza e SIRS bëhet kur janë të pranishme dy ose më shumë nga të mëposhtmet:
Temperatura e trupit >38°C ose<36 °С
Pulsi >90/min
Shpejtësia e frymëmarrjes >20/min ose paCO2<4,3 кПа (44 см вод.ст.)
Numri i qelizave të bardha të gjakut >12x109/l (>12000/ml) ose<4хЮ9/л (<4 000/мл) или >10% formohen qeliza të papjekura
Infeksioni
Reagimi inflamator ndaj mikroorganizmave ose pushtimi i tyre në indet fillimisht sterile të trupit të njeriut
SIBO + konfirmoi proces infektiv sepsë e rëndë
SIRS + mosfunksionim i organeve, hipoperfuzion dhe arterial
hipotensioni
Shoku septik
Sepsis me hipotension dhe hipoperfuzion pavarësisht zëvendësimit adekuat të lëngjeve Sindroma e dështimit të organeve të shumëfishta
Mosfunksionimi i organeve në një sëmundje akute në të cilën homeostaza nuk mund të mbahet pa ndërhyrje të jashtme
Blloku 18-2. Faktorët që rrisin sindromën e reagimit inflamator sistemik
Infeksioni Endotoksina
Hipovolemia, duke përfshirë isheminë e gjakderdhjes
Lëndimi i riperfuzionit Trauma madhore Pankreatiti
Sëmundja inflamatore e zorrëve më pak se 10% deri në 50% ose më shumë, me afërsisht 30% të pacientëve me sepsë vërejtur mosfunksionim të të paktën një organi. Incidenca e vdekjes nga MODS varion nga 20% në 80% dhe në përgjithësi rritet me përfshirjen e më shumë sistemeve të organeve, dhe gjithashtu në varësi të ashpërsisë së shqetësimeve fiziologjike në fillimin e sëmundjes. Sistemi i frymëmarrjes shpesh vuan para së gjithash, megjithatë, sekuenca e zhvillimit të mosfunksionimit të organeve varet gjithashtu nga lokalizimi i dëmtimit parësor dhe nga sëmundjet shoqëruese.
Zhvillimi i SIRS shoqërohet me aktivizimin e përbërësve të imunitetit humoral dhe qelizor (blloku 18-3). Këta ndërmjetës rregullojnë proceset përgjegjëse për ashpërsinë e përgjigjes imune dhe kontrollojnë mekanizmat përkatës. Ndërmjetësuesit kufizojnë lirimin e tyre, stimulojnë lirimin e antagonistëve dhe pengojnë funksionet e tyre në varësi të përqendrimit dhe ndërveprimeve lokale. Mund të supozohet se përgjigja inflamatore ka për qëllim mbrojtjen e trupit nga dëmtimi. Nëse mungojnë komponentë të veçantë të sistemit imunitar, infeksionet e përsëritura përbëjnë një kërcënim të vazhdueshëm për jetën. Megjithatë, aktiviteti i pakontrolluar i ndërmjetësuesve pro-inflamator është i dëmshëm dhe mirëqenia relative e individit, për sa i përket shëndetit dhe patologjisë, varet nga reaktiviteti dhe modulimi endogjen i përgjigjes inflamatore.
Makrofagët janë qelizat kryesore në zhvillimin e procesit inflamator. Ata sekretojnë ndërmjetësues, kryesisht faktorin e nekrozës së tumorit (TNF) a, IL-1 dhe IL-6, të cilët shkaktojnë një kaskadë reaksionesh dhe aktivizojnë neutrofilet, si dhe qelizat endoteliale vaskulare dhe trombocitet.
Aktivizimi i qelizave endoteliale vaskulare shoqërohet me shprehjen e molekulave të ngjitjes së leukociteve.
Endoteliocitet prodhojnë një sërë ndërmjetësuesish inflamator, duke përfshirë citokinën dhe oksidin nitrik. Si rezultat i stimulimit të endotelit, ndodh vazodilatimi dhe rritet përshkueshmëria e kapilarëve, gjë që çon në formimin e një eksudati inflamator. Vetitë antitrombotike të qelizave endotsliale zëvendësojnë ato protrombotike: lirohet faktori indor dhe frenuesi i plazminogenit. Në shtratin mikrovaskular ndodh koagulimi i gjakut, i cili ndoshta shërben për të kufizuar procesin patologjik dhe agjentin që e shkakton atë. Përveç vetive trombogjenike, trombina ka një efekt pro-inflamator që rrit reagimin sistemik.
Hipoksia lokale ose dëmtimi i shkaktuar nga ishemia dhe riperfuzioni gjithashtu stimulojnë drejtpërdrejt endoteliocitet. Lëshimi i faktorëve të kemotaksisë tërheq neutrofilet, të cilat ngjiten në mënyrë sekuenciale me endotelin dhe depërtojnë përmes tij në hapësirën ndërqelizore. Të dy neutrofilet dhe makrofagët janë të përfshirë në shkatërrimin dhe fagocitozën e agjentëve infektivë. Pas eliminimit të shkaqeve lokale që provokojnë inflamacion, rritet aktiviteti i mekanizmave rregullues kufizues. Makrofagët, në bashkëpunim me qelizat e tjera, rregullojnë riparimin e indeve, duke rritur fibrozën dhe angiogjenezën dhe largojnë neutrofilet apoptotike me fagocitozë.
Këto procese shoqërohen me hipertermi, aktiviteti neuroendokrin kontribuon në një rritje të rrahjeve të zemrës dhe vëllimit të goditjes. Konsumi i oksigjenit nga indet rritet dhe, pavarësisht shpërndarjes së tij në të njëjtën sasi, zhvillohet metabolizmi anaerobik. Ngjarje të tilla fiziologjike vërehen te pacientët dhe vullnetarët e shëndetshëm që marrin induktorë sepsis në formën e infuzionit në eksperiment.
Zhvillimi i SIRS ka tre faza. Fillimisht, agjenti inicues shkakton vetëm aktivizimin lokal të ndërmjetësve pro-inflamatorë. Në fazën e dytë, ndërmjetësit shkojnë përtej vendit të dëmtimit, hyjnë në qarkullimin e përgjithshëm dhe stimulojnë sintezën e proteinave të fazës akute në mëlçi. Mekanizmat anti-inflamator janë gjithashtu të përfshirë në reaksione. Në fazën e tretë, sistemet rregullatore janë varfëruar dhe shfaqet një rreth vicioz i rritjes së pakontrolluar të efekteve të ndërmjetësve pro-inflamator. Zhvillohen reaksione fiziologjike patologjike, duke përfshirë një ulje të kontraktueshmërisë së miokardit dhe rezistencës totale vaskulare periferike (OPVR), akumulimin e lëngjeve dhe proteinave në intersticium ("sekuestrimi në hapësirën e tretë"). Kjo mund të pasohet nga hipotension arterial me hipoperfuzion të indeve dhe hipoksi, që çon në një ndërprerje graduale të funksioneve të organeve. Hipoteza me dy goditje nënkupton se kërkohet dëm shtesë për të përparuar nga SIRS në MODS. Stimuli i parë shkakton një përgjigje inflamatore, ndërsa i dyti zhvendos ekuilibrin drejt mbizotërimit të aktivizimit pro-inflamator dhe dëmtimit të organeve. Studimet konfirmojnë se për të stimuluar qelizat e zonës së inflamacionit, pas aktivizimit parësor nga doza të mëdha të ndërmjetësve, nevojitet vetëm një stimul minimal.
Zhvillimi i SIRS shoqërohet me rritje të metabolizmit. Katabolizmi përshpejtohet, shkalla bazë metabolike dhe konsumi i oksigjenit rriten. Koeficienti i frymëmarrjes rritet, gjë që konfirmon oksidimin e substrateve të përziera, dhe pjesa më e madhe e energjisë lirohet nga aminoacidet dhe lipidet, me peshën trupore minus indin dhjamor në rënie të shpejtë dhe të vazhdueshme. Pjesa më e madhe e rritjes së shkallës së metabolizmit bazal është për shkak të lirisë së ndërmjetësve metabolikë. Ndryshimet e paraqitura nuk mund të zbuten nga ushqimi derisa të eliminohet shkaku kryesor. Sepsa shoqërohet me rezistencë ndaj insulinës, e cila, së bashku me rritjen e niveleve të katekolaminave, hormonit të rritjes dhe kortizolit, çon në hiperglicemi.
Në sepsë, hipoalbuminemia shpesh zbulohet, por nuk tregon shkelje të statusit ushqyes. Përqendrimi i albuminës ndikohet jo vetëm nga përmbajtja totale e proteinave në trup, por, më e rëndësishmja, nga vëllimi i plazmës dhe përshkueshmëria e kapilarëve. Prandaj, hipoalbuminemia më tepër pasqyron hollimin e plazmës dhe rrjedhjen kapilar. Ky tregues tregon një rezultat të pafavorshëm, hipoalbuminemia dhe kequshqyerja mund të ndodhin njëkohësisht. Ushqimi artificial mund të jetë i përshtatshëm për arsye të tjera, por nivelet e albuminës nuk kanë gjasa të kthehen në normale përpara se të zgjidhet sepsa. Aktivizimi i citokinës shoqëron reaksionet e fazës akute dhe matjet e albuminës plazmatike dhe proteinës C-reaktive i japin klinicistit informacion të vlefshëm për ecurinë e gjendjes së pacientit.
Hiperglicemia predispozon për sepsë, miopati dhe neuropati, të cilat të gjitha vonojnë shërimin.
Një studim i kohëve të fundit shqyrtoi përfitimet e kontrollit të rreptë të glicemisë tek pacientët e rritur në frymëmarrjen e kontrolluar. Pacientët u ndanë në dy grupe: njëri mori terapi intensive me insulinë, me të cilën niveli i glukozës ruhej midis 4.1 dhe 6.1 mmol/l; në grupin tjetër, insulina iu administrua pacientëve vetëm kur niveli i glukozës tejkalonte 11.9 mmol/l, treguesi mbahej në intervalin 10-11.1 mmol/l. Terapia me insulinë aktive u shoqërua me një ulje të ndjeshme të vdekshmërisë tek pacientët që ishin në njësinë e kujdesit intensiv për më shumë se 5 ditë. Efekti maksimal u vu re në lidhje me uljen e frekuencës së vdekjeve të shkaktuara nga dështimi i shumëfishtë i organeve në sfondin e sepsës. Terapia intensive me insulinë, përveç kësaj, u shoqërua me një kohëzgjatje më të shkurtër të ventilimit artificial, një periudhë më të shkurtër qëndrimi në këtë departament dhe një ulje të nevojës për hemofiltrim.
Termi "sindromë e dështimit të organeve të shumëfishta" preferohet nga "sindroma e mosfunksionimit të organeve të shumëfishta", sepse ai pasqyron më saktë progresin e mosfunksionimit të organeve sesa rënien patologjike të funksioneve mbi bazën gjithçka ose asgjë. MODS sugjeron ekzistencën e një situate potencialisht të kthyeshme në të cilën një organ që funksionon normalisht në një gjendje shëndetësore nuk mund të mbajë homeostazën kur ekspozohet ndaj një sëmundjeje serioze. Nga kjo rezulton se sëmundja shoqëruese është e predispozuar. i beson SPON-it (blloku 18-4). Manifestimet e mosfunksionimit të organeve në sëmundje të rënda janë paraqitur në bllokun 18-5. Kushtet e veçanta të tilla si sindroma e shqetësimit respirator të të rriturve (ARDS), AR kanë përkufizime të pranuara përgjithësisht, por nuk janë zhvilluar emra të dakorduar për gjendjet e mosfunksionimit të sistemeve të shumë organeve, megjithëse janë propozuar një sërë opsionesh. SPON primar - udhë direkte. efekti i dëmtimit specifik, i cili çoi në një mosfunksionim të hershëm të op. ganov. Në MODS dytësore, mosfunksionim i organeve
Blloku 18-4. Gjendjet komorbide që predispozojnë zhvillimin e një reagimi inflamator sistemik dhe pasojat e tij
Mosha e hershme dhe e moshuar Çrregullimet e të ngrënit
Sëmundjet malinje të lidhura dhe gjendjet prekanceroze
Sëmundjet interkurente
Probleme me mëlçinë ose verdhëzën
Çrregullime të veshkave
Çrregullime të frymëmarrjes
Diabeti
Gjendjet e shoqëruara nga imunosupresioni Gjendja pas slenektomisë Marrësi i transplantit të organeve Infeksioni HIV Imunodefiçencat primare Terapia imunosupresive Glukokortikoidet dhe azatioprine Kimioterapia citotoksike Terapia me rrezatim
Blloku 18-5. Manifestimet klinike të dështimit të shumëfishtë të organeve
pulmonare
hipoksi
Hiperkapnia
Çrregullime të ekuilibrit acido-bazik
Kardiovaskulare
Hipotension arterial
Mbingarkesa me lëngje Acidoza metabolike
Humbje e përqendrimit Oliguria
Mbingarkesa e lëngshme
Çrregullime të elektrolitit dhe acido-bazës
Hepatike
koagulopatia
hipoglicemia
acidoza metabolike
Encefalopatia
Gastrointestinale
Obstruksioni i zorrëve
pankreatiti
Kolecistiti
Gjakderdhje gastrointestinale
Malabsorbimi
metabolike
hiperglicemia
hematologjike
koagulopatia
Leukopenia
neurologjike
Ndryshimi në nivelin e vetëdijes
Konvulsione
neuropatia
- aktivizimi i gjeneralizuar i mekanizmave bazë, të cilët në inflamacionin klasik lokalizohen në fokusin e inflamacionit;
- roli kryesor i reagimit të mikroenëve në të gjitha organet dhe indet vitale;
- mungesa e përshtatshmërisë biologjike për organizmin në tërësi;
- Inflamacioni sistemik ka mekanizma vetëzhvillimi dhe është forca kryesore lëvizëse pas patogjenezës së komplikimeve kritike, përkatësisht gjendjeve shoku të gjenezave të ndryshme dhe sindromës së dështimit të shumëfishtë të organeve, të cilat janë shkaqet kryesore të vdekjes.
XVIII. PATOFIZIOLOGJIA E RRITJES SË TUMORIT
Në çdo shkencë ka një numër të vogël detyrash dhe problemesh të tilla që potencialisht mund të zgjidhen, por kjo zgjidhje ose nuk është gjetur ose, për shkak të një sërë rrethanash fatale, ka humbur. Për shumë shekuj, këto probleme kanë tërhequr interesin e shkencëtarëve. Kur përpiqeni t'i zgjidhni ato, bëhen zbulime të jashtëzakonshme, lindin shkenca të reja, rishikohen idetë e vjetra, shfaqen dhe vdesin teori të reja. Shembuj të detyrave dhe problemeve të tilla janë: në matematikë - teorema e famshme e Fermatit, në fizikë - problemi i gjetjes së strukturës elementare të materies, në mjekësi - problemi i rritjes së tumorit. Ky seksion i kushtohet këtij problemi.
Është më e saktë të mos flasim për problemin e rritjes së tumorit, por për problemet e rritjes së tumorit, pasi këtu përballemi me disa probleme.
Së pari, tumori është një problem biologjik, pasi është e vetmja sëmundje e njohur për ne që është kaq e përhapur në natyrë dhe shfaqet pothuajse në të njëjtën formë në të gjitha llojet e kafshëve, shpendëve dhe insekteve, pavarësisht nga niveli i organizimit dhe habitatit të tyre. . Tumoret (osteoma) tashmë janë gjetur në dinosaurët fosile që kanë jetuar 50 milionë vjet më parë. Neoplazitë gjenden edhe te bimët - në formën e tëmthit të kurorës në pemë, "kancerit" të patates etj. Por ka një anë tjetër: tumori përbëhet nga qelizat e vetë trupit, prandaj, duke kuptuar ligjet e shfaqjes dhe zhvillimi i tumorit, ne do të jemi në gjendje të kuptojmë shumë ligje biologjike të rritjes, ndarjes, riprodhimit dhe diferencimit të qelizave. Së fundi, ekziston një anë e tretë: tumori
është një përhapje autonome e qelizave, prandaj, në studimin e shfaqjes së tumoreve, është e pamundur të anashkalohen ligjet e integrimit biologjik të qelizave.
Së dyti, tumori është një problem social, vetëm sepse është një sëmundje e moshës së pjekur dhe të vjetër: tumoret malinje shfaqen më shpesh në moshën 45-55 vjeç. Me fjalë të tjera, punëtorët shumë të kualifikuar që janë ende në periudhën e veprimtarisë aktive krijuese vdesin nga neoplazitë malinje.
Së treti, tumori është një problem ekonomik, pasi vdekjes së pacientëve me kancer zakonisht i paraprin një sëmundje e gjatë dhe e dhimbshme, ndaj nevojiten institucione mjekësore të specializuara për një numër të madh pacientësh, trajnimi i personelit të specializuar mjekësor, krijimi i komplekseve. dhe pajisje të shtrenjta, mirëmbajtjen e institucioneve kërkimore, mirëmbajtjen e pacientëve të vështirë.
Së katërti, tumori është një problem psikologjik: shfaqja e një pacienti me kancer ndryshon ndjeshëm klimën psikologjike në familje dhe në ekipin ku ai punon.
Tumori, së fundi, është edhe një problem politik, pasi të gjithë njerëzit në tokë, pavarësisht nga raca, ngjyra e lëkurës, struktura sociale dhe politike në vendet e tyre. Jo më kot praktikisht të gjitha vendet, duke vendosur kontakte politike dhe shkencore mes tyre, krijojnë gjithmonë programe dypalëshe dhe shumëpalëshe për të luftuar kancerin.
Për çdo tumor, përdoret një nga termat e mëposhtëm grekë ose latinë: tumor, blastoma, neoplazi, oncos. Kur është e nevojshme të theksohet se bëhet fjalë për një rritje malinje të një tumori, atëherë fjala malignus i shtohet njërit prej termave të renditur, me rritje beninje - fjala beninj.
Në 1853, u botua vepra e parë e R. Virchow, e cila përshkruan pikëpamjet e tij mbi etiologjinë dhe patogjenezën e tumoreve. Që nga ai moment, drejtimi qelizor në onkologji ka marrë një pozicion dominues. "Omnis cellula ex cellula". Një qelizë tumorale, si çdo qelizë në trup, formohet vetëm nga qelizat. Me deklaratën e tij, R. Virchow u dha fund të gjitha teorive për shfaqjen e tumoreve nga lëngjet, limfat, gjaku, shpërthimet, të gjitha llojet e
sty teori humorale. Tani fokusi është te qeliza tumorale dhe detyra kryesore është të studiohen shkaqet që shkaktojnë shndërrimin e një qelize normale në qelizë tumorale dhe mënyrat se si ndodh ky transformim.
Ngjarja e dytë e madhe në onkologji ishte botimi në 1877 i M.A. Novinsky për një diplomë master në shkencat veterinare me një përshkrim të eksperimenteve të tij mbi transplantimin e tre mikrosarkomave të qenve në qen të tjerë. Autori përdori kafshë të reja për këto eksperimente dhe shartoi në to copa të vogla jo nga kalbja (siç bëhej zakonisht më parë), por nga pjesët e gjalla të tumoreve të qenit. Kjo punë shënoi, nga njëra anë, shfaqjen e onkologjisë eksperimentale, dhe, nga ana tjetër, shfaqjen e metodës së transplantimit të tumorit, d.m.th. transplantimi i tumoreve që shfaqen spontanisht dhe të induktuar. Përmirësimi i kësaj metode bëri të mundur përcaktimin e kushteve kryesore për një vaksinim të suksesshëm.
1. Për vaksinim duhet të merren qeliza të gjalla.
2. Numri i qelizave mund të ndryshojë. Ka raporte për inokulim të suksesshëm qoftë edhe të një qelize të vetme, por megjithatë, sa më shumë qeliza të injektohen, aq më të mëdha janë gjasat për inokulim të suksesshëm të tumorit.
3. Vaksinimet e përsëritura kanë sukses më shpejt dhe tumoret arrijnë përmasa të mëdha, d.m.th. nëse rritni një tumor në një kafshë, merrni qeliza prej tij dhe inokuloni ato në një kafshë tjetër të së njëjtës specie, atëherë ato lëshojnë rrënjë më mirë se te kafsha e parë (pronari i parë).
4. Më së miri kryhet transplanti autolog, d.m.th. transplantimi i tumorit tek i njëjti pritës, por në një vend të ri. Transplantimi singjenik është gjithashtu efektiv; shartimi i tumorit në kafshë të së njëjtës linjë inbred si kafsha origjinale. Tumoret zënë rrënjë më keq te kafshët e së njëjtës specie, por të një linje tjetër (transplantimi alogjenik), dhe qelizat tumorale zënë rrënjë shumë dobët kur transplantohen në një kafshë të një specie tjetër (transplantimi ksenogjenik).
Krahas transplantimit të tumorit rëndësi të madhe për të kuptuar karakteristikat e rritjes malinje ka edhe metoda e eksplantimit; kultivimi i qelizave tumorale jashtë trupit. Qysh në vitin 1907, R.G. Harrison tregoi mundësinë e rritjes së qelizave në mjedise ushqyese artificiale dhe së shpejti, në vitin 1910, A. Carrel dhe M. Burrows publikuan të dhëna mbi mundësinë e kultivimit in vitro të indeve malinje. Kjo metodë bëri të mundur studimin e qelizave tumorale të kafshëve të ndryshme.
Dhe edhe një person. Këto të fundit përfshijnë shtamin Hela (nga epika
kanceri dermoid i qafës së mitrës), Hep-1 (i marrë edhe nga qafa e mitrës), Hep-2 (kanceri i laringut), etj.
Të dyja metodat nuk janë pa të meta, ndër të cilat më të rëndësishmet janë këto:
me vaksinime të përsëritura dhe kultura në kulturë, vetitë e qelizave ndryshojnë;
raporti dhe ndërveprimi i qelizave tumorale me elementet stromale dhe vaskulare, të cilat janë gjithashtu pjesë e tumorit që rritet në trup, është i shqetësuar;
hiqet ndikimi rregullues i organizmit në tumor (kur indi tumoral kultivohet in vitro).
Me ndihmën e metodave të përshkruara, ne ende mund të studiojmë vetitë e qelizave tumorale, karakteristikat e metabolizmit të tyre dhe efektin e substancave të ndryshme kimike dhe medicinale mbi to.
Shfaqja e tumoreve shoqërohet me veprimin në organizëm të faktorëve të ndryshëm.
1. Rrezatimi jonizues. Në vitin 1902, A. Frieben në Hamburg përshkroi kancerin e lëkurës në pjesën e pasme të dorës në një punonjës në një fabrikë që prodhonte tuba me rreze X. Ky punëtor kaloi katër vjet duke kontrolluar cilësinë e tubave duke shikuar nga dora e tij.
2. Viruset. Në eksperimentet e Ellerman dhe Bang (C. Ellerman, O. Bang)
V 1908 dhe P. Rous në 1911 vendosi etiologjinë virale të leuçemisë dhe sarkoma. Megjithatë, në atë kohë, leucemia nuk konsiderohej një sëmundje neoplazike. Dhe megjithëse këta shkencëtarë krijuan një drejtim të ri, shumë premtues në studimin e kancerit, puna e tyre u injorua për një kohë të gjatë dhe nuk mori vlerësime të larta. Vetëm në vitin 1966, 50 vjet pas zbulimit, P. Raus iu dha çmimi Nobel.
Së bashku me viruset e shumta që shkaktojnë tumore te kafshët, janë izoluar edhe viruse që veprojnë si faktor etiologjik për induktimin e tumoreve te njerëzit. Nga retroviruset që përmbajnë ARN, këtu përfshihet virusi HTLV-I (ang. virusi limfotropik i qelizave T të njeriut tip I), i cili shkakton zhvillimin e një prej llojeve të leuçemisë së qelizave T njerëzore. Në një numër të vetive të tij, ai është i ngjashëm me virusin e mungesës së imunitetit të njeriut (HIV), i cili shkakton zhvillimin e sindromës së mungesës së imunitetit të fituar (AIDS). Viruset që përmbajnë ADN, pjesëmarrja e të cilëve në zhvillimin e tumoreve njerëzore është vërtetuar përfshijnë papillomavirusin njerëzor (kanceri i qafës së mitrës), viruset e hepatitit B dhe C (kanceri i mëlçisë), virusi Epstein-Barr (përveç mononukleozës infektive, është një faktor etiologjik për limfomën. Burkitt dhe karcinoma nazofaringeale).
3. Kimikatet. Në vitin 1915 u botua vepra e Yamagiwa dhe Ichikawa (K. Yamagiwa dhe K. Ichikawa) "Studimi eksperimental i përhapjes atipike të epitelit", i cili përshkruante zhvillimin e një tumori malinj te lepujt nën ndikimin e lubrifikimit afatgjatë të lëkurës. të sipërfaqes së brendshme të veshit me katranin e qymyrit. Më vonë, një efekt i ngjashëm u arrit duke lyer kurrizin e minjve me këtë rrëshirë. Padyshim, ky vëzhgim ishte një revolucion në onkologjinë eksperimentale, pasi tumori ishte induktuar në trupin e një kafshe eksperimentale. Kështu u shfaq metoda e induksionit të tumorit. Por në të njëjtën kohë lindi pyetja: cili është parimi aktiv, cila nga substancat e shumta që përbëjnë rrëshirën shërben si kancerogjen?
Vitet e mëvonshme të zhvillimit të onkologjisë eksperimentale dhe klinike karakterizohen nga grumbullimi i të dhënave faktike, të cilat që nga fillimi i viteve '60. Shekulli 20 filluan të përgjithësohen në teori pak a shumë koherente. Megjithatë, edhe sot mund të themi se dimë shumë për rritjen e tumorit, por ende nuk kuptojmë gjithçka rreth tij dhe jemi ende larg zgjidhjes përfundimtare të problemeve onkologjike. Por çfarë dimë sot?
Tumor, neoplazi– proliferim patologjik i qelizave të pakontrolluara nga trupi me autonomi relative të metabolizmit dhe ndryshime të rëndësishme në strukturë dhe veti.
Një tumor është një klon qelizash që kanë origjinën nga e njëjta qelizë prind dhe kanë të njëjtat ose të ngjashme veti. Akademiku R.E. Kavetsky propozoi të dallonte tre faza në zhvillimin e tumorit: fillimin, stimulimin dhe përparimin.
Faza e inicimit
Shndërrimi i një qelize normale në një qelizë tumorale karakterizohet nga fakti se ajo fiton veti të reja. Këto veti "të reja" të një qelize tumorale duhet të lidhen me ndryshimet në aparatin gjenetik të qelizës, të cilat janë nxitës për kancerogjenezën.
Kancerogjeneza fizike. Ndryshimet në strukturën e ADN-së që çojnë në zhvillimin e një tumori mund të shkaktohen nga faktorë të ndryshëm fizikë dhe rrezatimi jonizues duhet të vihet në radhë të parë këtu. Nën ndikimin e substancave radioaktive ndodhin mutacione gjenetike, disa prej të cilave mund të çojnë në zhvillimin e një tumori. Për sa u përket faktorëve të tjerë fizikë, si acarimi mekanik, efektet termike (djegiet kronike), substancat polimerike (fletë metalike, fletë metalike sintetike),
ato stimulojnë (ose aktivizojnë) rritjen e tashmë të induktuar, d.m.th. një tumor tashmë ekzistues.
kancerogjeneza kimike. Ndryshimet në strukturën e ADN-së mund të shkaktohen edhe nga kimikate të ndryshme, të cilat shërbyen si bazë për krijimin e teorive të kancerogjenezës kimike. Për herë të parë, roli i mundshëm i kimikateve në induktimin e një tumori u tregua në vitin 1775 nga mjeku anglez Percivall Pott, i cili përshkroi kancerin e skrotalit në fshirjet e oxhakut dhe e lidhi shfaqjen e këtij tumori me ekspozimin ndaj blozës nga oxhaqet e anglishtes. shtëpitë. Por vetëm në vitin 1915 ky supozim u konfirmua eksperimentalisht në veprat e studiuesve japonezë Yamagiwa dhe Ichikawa (K. Yamagiwa dhe K. Ichikawa), të cilët shkaktuan një tumor malinj te lepujt me katranin e qymyrit.
Me kërkesë të studiuesit anglez J.W. Cook, në vitin 1930, 2 tonë rrëshirë iu nënshtruan distilimit të pjesshëm në një fabrikë gazi. Pas distilimit të përsëritur, kristalizimit dhe përgatitjes së derivateve karakteristike, u izoluan 50 g përbërës të panjohur. Ishte 3,4-benzpireni, i cili, siç u vërtetua nga testet biologjike, doli të ishte mjaft i përshtatshëm për kërkime si kancerogjen. Por 3,4-benzpireni nuk është ndër kancerogjenët e parë të pastër. Edhe më herët (1929), Cooke kishte sintetizuar tashmë 1,2,5,6-dibenzatracene, i cili gjithashtu doli të ishte një kancerogjen aktiv. Të dy komponimet, 3,4-benzpireni dhe 1,2,5,6 dibenzoatraceni, i përkasin klasës së hidrokarbureve policiklike. Përfaqësuesit e kësaj klase përmbajnë unaza benzeni si blloku kryesor i ndërtimit, të cilat mund të kombinohen në sisteme të shumta unazore në kombinime të ndryshme. Më vonë, u identifikuan grupe të tjera të substancave kancerogjene, si aminat dhe amidet aromatike, ngjyra kimike të përdorura gjerësisht në industri në shumë vende; komponimet nitrozo janë komponime ciklike alifatike që kanë domosdoshmërisht një grup amino në strukturën e tyre (dimetilnitrozamina, dietilnitrozamina, nitrosometilurea, etj.); aflatoksina dhe produkte të tjera të aktivitetit jetësor të bimëve dhe kërpudhave (cikazina, safrol, alkaloide ragwort, etj.); hidrokarburet aromatike heterociklike (1,2,5,6-dibenzakridin, 1,2,5,6 dhe 3,4,5,6-dibenzkarbazol etj.). Rrjedhimisht, kancerogjenët ndryshojnë nga njëri-tjetri në strukturën kimike, por megjithatë të gjithë kanë një sërë vetive të përbashkëta.
1. Nga momenti i veprimit të një lënde kancerogjene deri në shfaqjen e një tumori, kalon një periudhë e caktuar latente.
2. Veprimi i një kancerogjen kimik karakterizohet nga një efekt përmbledhës.
3. Ndikimi i kancerogjenëve në qelizë është i pakthyeshëm.
4. Nuk ka doza nënprag për kancerogjenët, d.m.th. çdo, edhe një dozë shumë e vogël e një kancerogjen shkakton një tumor. Megjithatë, në doza shumë të ulëta të një kancerogjeni, periudha latente mund të kalojë jetëgjatësinë e një personi ose kafshe dhe organizmi vdes nga një shkak tjetër përveç një tumori. Kjo mund të shpjegojë edhe frekuencën e lartë të sëmundjeve tumorale tek të moshuarit (një person është i ekspozuar ndaj përqendrimeve të ulëta të kancerogjenëve, prandaj periudha latente është e gjatë dhe tumori zhvillohet vetëm në pleqëri).
5. Karcinogjeneza është një proces i përshpejtuar, d.m.th., pasi ka filluar nën ndikimin e një kancerogjeni, nuk do të ndalet, dhe ndërprerja e veprimit të një kancerogjeni në trup nuk ndalon zhvillimin e një tumori.
6. Në thelb, të gjithë kancerogjenët janë toksikë; në gjendje të vrasë qelizën. Kjo do të thotë se në doza veçanërisht të larta ditore të kancerogjenëve, qelizat vdesin. Me fjalë të tjera, kancerogjeni ndërhyn në vetvete: në doza të larta ditore, kërkohet një sasi më e madhe e substancës për të prodhuar një tumor sesa në doza të ulëta.
7. Efekti toksik i një kancerogjen drejtohet kryesisht kundër qelizave normale, si rezultat i të cilave qelizat tumorale "rezistente" fitojnë përparësi në përzgjedhje kur ekspozohen ndaj një kancerogjen.
8. Substancat kancerogjene mund të zëvendësojnë njëra-tjetrën (dukuri e sinkarcinogjenezës).
Ekzistojnë dy mundësi për shfaqjen e lëndëve kancerogjene në trup: marrja nga jashtë (kancerogjene ekzogjene) dhe formimi në vetë organizmin (kancerogjenët endogjenë).
Kancerogjene ekzogjene. Vetëm disa nga kancerogjenët ekzogjenë të njohur janë në gjendje të shkaktojnë formimin e tumorit pa ndryshuar strukturën e tyre kimike, d.m.th. fillimisht janë kancerogjene. Ndër hidrokarburet policiklike, vetë benzeni, naftalina, antraceni dhe fenantrakeni janë jo kancerogjene. Ndoshta më kancerogjenët janë 3,4-benzpireni dhe 1,2,5,6-dibenzantraceni, ndërsa 3,4-benzpireni luan një rol të veçantë në mjedisin e njeriut. Mbetjet e naftës, tymrat e shkarkimit, pluhuri i rrugëve, toka e freskët në fushë, tymi i cigareve dhe madje edhe produktet e tymosura përmbajnë në disa raste një sasi të konsiderueshme të këtij hidrokarburi kancerogjen. Vetë aminat aromatike nuk janë aspak kancerogjene, gjë që është vërtetuar me eksperimente të drejtpërdrejta (Georgiana
Bonser). Rrjedhimisht, pjesa më e madhe e substancave kancerogjene duhet të formohet në trupin e një kafshe dhe një personi nga substancat që vijnë nga jashtë. Ekzistojnë disa mekanizma për formimin e kancerogjenëve në trup.
Së pari, substancat që janë joaktive për sa i përket kancerogjenitetit mund të aktivizohen në trup gjatë transformimeve kimike. Në të njëjtën kohë, disa qeliza janë të afta të aktivizojnë substanca kancerogjene, ndërsa të tjerat jo. Si përjashtim duhet të konsiderohen kancerogjenët që mund të bëjnë pa aktivizim dhe që nuk duhet të kalojnë procese metabolike në qelizë për të shfaqur vetitë e tyre shkatërruese. Ndonjëherë reaksionet aktivizuese quhen një proces toksikimi, pasi formimi i toksinave të vërteta ndodh në trup.
Së dyti, një shkelje e reaksioneve të detoksifikimit, gjatë të cilave neutralizohen toksinat, përfshirë kancerogjenët, gjithashtu do të kontribuojë në kancerogjenezën. Por edhe nëse nuk shqetësohen, këto reagime mund të kontribuojnë në kancerogjenezë. Për shembull, kancerogjenët (veçanërisht aminat aromatike) shndërrohen në estere (glikozide) të acidit glukuronik dhe më pas ekskretohen nga veshkat përmes ureterit në fshikëz. Dhe urina përmban glukuronidazë, e cila, duke shkatërruar acidin glukuronik, nxit lirimin e kancerogjenëve. Me sa duket, ky mekanizëm luan një rol të rëndësishëm në shfaqjen e kancerit të fshikëzës nën ndikimin e amineve aromatike. Glukuronidaza është gjetur në urinën e njerëzve dhe qenve, por nuk gjendet tek minjtë dhe minjtë, dhe si pasojë, njerëzit dhe qentë janë të prirur ndaj kancerit të fshikëzës, dhe minjtë dhe minjtë
Kancerogjene endogjene. Në trupin e njeriut dhe të kafshëve, ka shumë "lëndë të para" të ndryshme për shfaqjen e substancave që mund të kenë aktivitet kancerogjen - këto janë acidet biliare, dhe vitamina D, dhe kolesteroli dhe një sërë hormonesh steroide, në veçanti seksi. hormonet. Të gjitha këto janë përbërës të zakonshëm të organizmit të kafshëve në të cilat sintetizohen, pësojnë ndryshime të rëndësishme kimike dhe shfrytëzohen nga indet, gjë që shoqërohet me një ndryshim të strukturës së tyre kimike dhe me eliminimin e mbetjeve të metabolizmit të tyre nga trupi. Në të njëjtën kohë, si rezultat i këtij apo atij çrregullimi metabolik, në vend të një produkti normal, fiziologjik, të themi, një strukturë steroide, lind një produkt shumë i afërt, por gjithsesi i ndryshëm, me një efekt të ndryshëm në inde - kjo është sa endogjene lindin substanca kancerogjene. Siç e dini, njerëzit preken nga kanceri më shpesh në 40-60 vjet. Kjo moshë ka
veçoritë biologjike - kjo është mosha e menopauzës në kuptimin më të gjerë të termit. Gjatë kësaj periudhe, nuk ka aq shumë ndërprerje të funksionit të gonadave sesa mosfunksionim të tyre, duke çuar në zhvillimin e tumoreve të varur nga hormonet. Masat terapeutike me përdorimin e hormoneve meritojnë vëmendje të veçantë. Rastet e zhvillimit të tumoreve malinje të gjëndrës së qumështit me administrim të papërshtatshëm të estrogjeneve natyrale dhe sintetike përshkruhen jo vetëm tek gratë (me infantilizëm), por edhe tek burrat. Nga kjo nuk rezulton aspak se estrogjenet nuk duhet të përshkruhen fare, megjithatë, indikacionet për përdorimin e tyre, nëse është e nevojshme, dhe veçanërisht dozat e barnave të administruara, duhet të mendohen mirë.
Mekanizmi i veprimit të kancerogjenëve . Tani është vërtetuar se në rreth 37°C (d.m.th. në temperaturën e trupit) prishjet e ADN-së ndodhin vazhdimisht. Këto procese zhvillohen me një ritëm mjaft të lartë. Për rrjedhojë, ekzistenca e një qelize, edhe në kushte të favorshme, është e mundur vetëm sepse sistemi i riparimit (riparimit) të ADN-së zakonisht ka kohë për të eliminuar një dëmtim të tillë. Megjithatë, në kushte të caktuara të qelizës, dhe kryesisht gjatë plakjes së saj, prishet ekuilibri midis proceseve të dëmtimit dhe riparimit të ADN-së, që është baza gjenetike molekulare për rritjen e shpeshtësisë së sëmundjeve tumorale me kalimin e moshës. Kancerogjenët kimikë mund të përshpejtojnë zhvillimin e procesit të dëmtimit spontan (spontan) të ADN-së për shkak të rritjes së shkallës së formimit të prishjeve të ADN-së, të shtypin aktivitetin e mekanizmave që rivendosin strukturën normale të ADN-së dhe gjithashtu të ndryshojnë strukturën dytësore të ADN-së. dhe natyra e paketimit të tij në bërthamë.
Ekzistojnë dy mekanizma të kancerogjenezës virale.
E para është kancerogjeneza virale e induktuar. Thelbi i këtij mekanizmi është se virusi që ekzistonte jashtë trupit hyn në qelizë dhe shkakton transformimin e tumorit.
E dyta është kancerogjeneza virale "natyrore". Virusi që shkakton transformimin e tumorit hyn në qelizë jo nga jashtë, por është produkt i vetë qelizës.
kancerogjeneza virale e induktuar. Aktualisht njihen më shumë se 150 viruse onkogjenë, të cilët ndahen në dy grupe të mëdha: ADN dhe që përmbajnë ARN. Prona e tyre kryesore e përbashkët është aftësia për të transformuar qelizat normale në qeliza tumorale. që përmbajnë ARN onkoviruset (oncornaviruset) përfaqësojnë një grup unik më të madh.
Kur një virus hyn në një qelizë, variante të ndryshme të ndërveprimit të tyre dhe marrëdhënieve ndërmjet tyre janë të mundshme.
1. Shkatërrimi i plotë i virusit në qelizë - në këtë rast, nuk do të ketë infeksion.
2. Riprodhimi i plotë i grimcave virale në qelizë, d.m.th. riprodhimi i virusit në qelizë. Ky fenomen quhet infeksion produktiv dhe haset më shpesh nga infektologët. Një specie shtazore në të cilën virusi qarkullon në kushte normale, duke u transmetuar nga një kafshë në tjetrën, quhet bujtës natyror. Qelizat pritëse natyrore të infektuara me një virus dhe viruse që sintetizojnë në mënyrë produktive quhen qeliza lejuese.
3. Si rezultat i veprimit të mekanizmave qelizor mbrojtës mbi virusin, ai nuk riprodhohet plotësisht; qeliza nuk është në gjendje të shkatërrojë plotësisht virusin dhe virusi nuk mund të sigurojë plotësisht riprodhimin e grimcave virale dhe të shkatërrojë qelizën. Kjo ndodh shpesh kur virusi hyn në qelizat e një pritësi jo natyral, por të një kafshe të një specie tjetër. Qeliza të tilla quhen jo lejuese. Rrjedhimisht, gjenomi i qelizës dhe një pjesë e gjenomit viral ekzistojnë dhe ndërveprojnë në të njëjtën kohë në qelizë, gjë që çon në një ndryshim në vetitë e qelizës dhe mund të çojë në transformimin e saj të tumorit. Është vërtetuar se infeksioni produktiv dhe transformimi i qelizave nën veprimin e Onkoviruset që përmbajnë ADN zakonisht përjashtojnë njëri-tjetrin: qelizat e strehuesit natyror infektohen kryesisht në mënyrë produktive (qeliza lejuese), ndërsa qelizat e një specie tjetër transformohen më shpesh (qelizat jo lejuese).
NË tani është përgjithësisht e pranuar se infeksioni abortive, d.m.th. Ndërprerja e ciklit të plotë të riprodhimit të onkovirusit në çdo fazë është një faktor i detyrueshëm që shkakton tumorin
transformimi i qelizave. Një ndërprerje e tillë e ciklit mund të ndodhë gjatë infektimit me një virus të plotë infektiv të qelizave gjenetikisht rezistente, me infeksion me një virus të dëmtuar të qelizave lejuese dhe në fund me infeksion me një virus të plotë të qelizave të ndjeshme në kushte të pazakonta (jo lejuese). për shembull, në temperaturë të lartë (42 ° C).
Qelizat e transformuara me onkoviruse që përmbajnë ADN, si rregull, nuk riprodhojnë (nuk riprodhojnë) virusin infektiv, por në qeliza të tilla të ndryshuara në mënyrë neoplazike realizohet vazhdimisht një funksion i caktuar i gjenomit viral. Doli se është kjo formë e dështuar e marrëdhënies midis virusit dhe qelizës që krijon kushte të favorshme për ngulitje, duke përfshirë gjenomin viral në qelizë. Për të zgjidhur çështjen e natyrës së inkorporimit të gjenomit të virusit në ADN-në e një qelize, është e nevojshme t'i përgjigjemi pyetjeve të mëposhtme: kur, ku dhe si ndodh ky integrim?
Pyetja e parë është kur? – i referohet fazës së ciklit qelizor gjatë së cilës është i mundur procesi i integrimit. Kjo është e mundur në fazën S të ciklit qelizor, sepse gjatë kësaj periudhe sintetizohen fragmente individuale të ADN-së, të cilat më pas kombinohen në një varg të vetëm duke përdorur enzimën ADN-ligazë. Nëse midis fragmenteve të tilla të ADN-së qelizore ka edhe fragmente të një ADN-je që përmban onkovirus, atëherë ato gjithashtu mund të përfshihen në molekulën e saposintetizuar të ADN-së dhe ajo do të ketë veti të reja që ndryshojnë vetitë e qelizës dhe çojnë në transformimin e saj tumoral. Është e mundur që ADN-ja e një onkovirusi, pasi ka depërtuar në një qelizë normale jo në fazën S, është së pari në një gjendje "pushimi" në pritje të fazës S, kur përzihet me fragmente të ADN-së qelizore të sintetizuar. , në mënyrë që më pas të përfshihet në ADN-në qelizore me ndihmën e ADN-ligazave.
Pyetja e dytë është ku? – i referohet vendit ku ADN-ja e virusit onkogjen është inkorporuar në gjenomën e qelizës. Eksperimentet kanë treguar se ndodh në gjenet rregullatore. Përfshirja e gjenomit të onkovirusit në gjenet strukturore nuk ka gjasa.
Pyetja e tretë është si po shkon integrimi?
rrjedh logjikisht nga ai i mëparshmi. Njësia minimale strukturore e ADN-së nga e cila lexohet informacioni, transkriptoni, përfaqësohet nga zonat rregullatore dhe strukturore. Leximi i informacionit nga ARN polimeraza e varur nga ADN-ja fillon nga zona rregulluese dhe vazhdon drejt zonës strukturore. Pika nga e cila fillon procesi quhet promotor. Nëse një virus i ADN-së përfshihet në një transkripton, ai përmban dy
motorët janë celularë dhe viralë dhe leximi i informacionit fillon nga promotori viral.
NË rasti i integrimit të ADN-së së onkovirusit ndërmjet rregullatorit
Dhe zonat strukturore ARN polimeraza fillon transkriptimin nga promotori viral, duke anashkaluar promotorin qelizor. Si rezultat, formohet një ARN lajmëtare heterogjene kimerike, një pjesë e së cilës korrespondon me gjenet e virusit (duke filluar nga promotori viral), dhe pjesa tjetër korrespondon me gjenin strukturor të qelizës. Për rrjedhojë, gjeni strukturor i qelizës është plotësisht jashtë kontrollit të gjeneve të tij rregullatore; rregullimi ka humbur. Nëse një virus onkogjen i ADN-së përfshihet në zonën rregullatore, atëherë një pjesë e zonës rregullatore do të përkthehet ende, dhe më pas humbja e rregullimit do të jetë e pjesshme. Por në çdo rast, formimi i ARN kimerike, e cila shërben si bazë për sintezën e proteinave enzimë, çon në një ndryshim në vetitë e qelizave. Sipas të dhënave të disponueshme, deri në 6-7 gjenome virale mund të integrohen me ADN-në qelizore. Të gjitha sa më sipër iu referuan viruseve onkogjenë që përmbajnë ADN, gjenet e të cilëve përfshihen drejtpërdrejt në ADN-në e qelizës. Por ato shkaktojnë një numër të vogël tumoresh. Shumë më tepër tumore shkaktohen nga viruset që përmbajnë ARN dhe numri i tyre është më i madh se ai i atyre që përmbajnë ADN. Në të njëjtën kohë, dihet mirë se ARN nuk mund të inkorporohet në ADN në vetvete; prandaj, kancerogjeneza e shkaktuar nga viruset që përmbajnë ARN duhet të ketë një sërë veçorish. Duke u nisur nga pamundësia kimike e përfshirjes së ARN-së virale të onkornaviruseve në ADN-në qelizore, studiuesi amerikan Temin (N.M. Temin, Çmimi Nobel në 1975), bazuar në të dhënat e tij eksperimentale, sugjeroi që oncornaviruset të sintetizojnë ADN-në e tyre virale, e cila përfshihet në ADN-ja qelizore në të njëjtën mënyrë si në rastin e viruseve që përmbajnë ADN. Temin e quajti këtë formë të ADN-së të sintetizuar nga ARN virale një provirus. Ndoshta është e përshtatshme të kujtojmë këtu se hipoteza provirale e Temin u shfaq në vitin 1964, kur pozicioni qendror i biologjisë molekulare që transferimi i gjenetikës
informacioni shkon sipas skemës së proteinës së ADN-së ARN. Hipoteza e Temin futi një fazë thelbësisht të re në këtë skemë - ADN ARN. Kjo teori, e njohur nga shumica e studiuesve me mosbesim dhe ironi të dukshme, megjithatë, ishte në përputhje të mirë me pozicionin kryesor të teorisë virogjenetike për integrimin e gjenomit qelizor dhe viral, dhe më e rëndësishmja, e shpjegoi atë.
U deshën gjashtë vjet që hipoteza e Temin të merrte konfirmimin eksperimental, falë zbulimit të
ment, duke kryer sintezën e ADN-së në ARN, - transkriptaza e kundërt. Kjo enzimë është gjetur në shumë qeliza dhe është gjetur edhe në viruset ARN. U zbulua se transkriptaza e kundërt e ARN-së që përmban viruse tumorale ndryshon nga polimerazat e ADN-së konvencionale; informacioni rreth sintezës së tij është i koduar në gjenomën virale; është i pranishëm vetëm në qelizat e infektuara me virus; transkriptaza e kundërt është gjetur në qelizat e tumorit njerëzor; është e nevojshme vetëm për transformimin e tumorit të qelizës dhe nuk kërkohet për të ruajtur rritjen e tumorit. Kur virusi hyn në qelizë, transkriptaza e tij e kundërt fillon të funksionojë dhe ndodh sinteza e një kopje të plotë të gjenomit viral - një kopje e ADN-së, e cila është një provirus. Provirusi i sintetizuar më pas inkorporohet në gjenomën e qelizës pritëse dhe më pas procesi zhvillohet në të njëjtën mënyrë si në rastin e viruseve që përmbajnë ADN. Në këtë rast, provirusi mund të përfshihet tërësisht në një vend të ADN-së, ose, pasi është dekompozuar në disa fragmente, mund të përfshihet në pjesë të ndryshme të ADN-së qelizore. Tani, kur aktivizohet sinteza e ADN-së qelizore, sinteza e viruseve gjithmonë do të aktivizohet.
Në trupin e bujtësit natyror, kopjimi i plotë i gjenomit viral dhe sinteza e virusit të plotë ndodh nga provirusi. Në një organizëm jo natyror, provirusi humbet pjesërisht dhe vetëm 30-50% e gjenomit të plotë viral transkriptohet, gjë që kontribuon në transformimin e qelizave tumorale. Rrjedhimisht, në rastin e viruseve që përmbajnë ARN, transformimi i tumorit shoqërohet me infeksion abortive (të ndërprerë).
Deri më tani, ne kemi konsideruar kancerogjenezën virale nga këndvështrimi i virologjisë klasike, d.m.th. ata dolën nga fakti se virusi nuk është një përbërës normal i qelizës, por hyn në të nga jashtë dhe shkakton transformimin e tij tumoral, d.m.th. nxit formimin e tumorit, prandaj, një karcinogjenezë e tillë quhet karcinogjenezë virale e induktuar.
produkte të një qelize normale (ose, siç quhen, viruse endogjene). Këto grimca virale kanë të gjitha tiparet karakteristike të onkornaviruseve. Në të njëjtën kohë, këto viruse endogjene janë, si rregull, apatogjenë për organizmin, dhe shpesh nuk janë as infektues fare (d.m.th., ato nuk transmetohen te kafshët e tjera), vetëm disa prej tyre kanë veti të dobëta onkogjene.
Deri më sot, viruset endogjene janë izoluar nga qelizat normale të pothuajse të gjitha llojeve të shpendëve dhe të gjitha llojeve të minjve, si dhe minjtë, lloj brejtësish, derrat gini, macet, derrat dhe majmunët. Është vërtetuar se çdo qelizë mund të jetë praktikisht një prodhues virusi; një qelizë e tillë përmban informacionin e nevojshëm për sintezën e një virusi endogjen. Pjesa e gjenomit normal qelizor që kodon përbërësit strukturorë të virusit quhet virogen (virogens).
Dy veti kryesore të virogjenëve janë të natyrshme në të gjithë viruset endogjenë: 1) shpërndarja e kudogjendur - për më tepër, një qelizë normale mund të përmbajë informacion për prodhimin e dy ose më shumë viruseve endogjenë që ndryshojnë nga njëri-tjetri; 2) transmetim vertikal i trashëguar, d.m.th. nga nëna tek pasardhësit. Virogjeni mund të përfshihet në gjenomën qelizore jo vetëm si një bllok i vetëm, por edhe gjenet individuale ose grupet e tyre që përbëjnë virogenin në tërësi mund të përfshihen në kromozome të ndryshme. Nuk është e vështirë të imagjinohet (pasi nuk ka një strukturë të vetme funksionale) që në shumicën e rasteve qelizat normale që përmbajnë një virogen në përbërjen e tyre nuk formojnë një virus të plotë endogjen, megjithëse ato mund të sintetizojnë përbërësit e tij individualë në sasi të ndryshme. Të gjitha funksionet e viruseve endogjene në kushte fiziologjike ende nuk janë sqaruar plotësisht, por dihet se ato përdoren për të transferuar informacion nga qeliza në qelizë.
Pjesëmarrja e viruseve endogjene në kancerogjenezë ndërmjetësohet nga mekanizma të ndryshëm. Në përputhje me konceptin e R.J. Huebner dhe Y.J. Virogjeni Todaro (Hubner - Todaro) përmban një gjen (ose gjene) përgjegjës për transformimin e tumorit të qelizës. Ky gjen quhet onkogjen. Në kushte normale, onkogjeni është në gjendje joaktive (të shtypur), pasi aktiviteti i tij bllokohet nga proteinat represore. Agjentët kancerogjenë (përbërjet kimike, rrezatimi, etj.) çojnë në derepresion (aktivizimin) e informacionit gjenetik përkatës, duke rezultuar në formimin e virioneve nga pararendësi i virusit që gjendet në kromozom, i cili mund të shkaktojë shndërrimin e një qelize normale në një tumor. qelizë. H.M. Temin bazuar në studime të detajuara të tumorit
Studimi i transformimit të qelizave nga virusi i sarkomës Rous postuloi se virogeni nuk përmban onkogjene; gjenet që përcaktojnë transformimin e një qelize normale në një qelizë tumorale. Këto gjene lindin si rezultat i mutacioneve në rajone të caktuara të ADN-së qelizore (protoviruse) dhe transferimit të mëvonshëm të informacionit gjenetik përgjatë një rruge që përfshin transkriptimin e kundërt (ADN ARN e ADN). Bazuar në konceptet moderne të mekanizmave molekularë të kancerogjenezës, mund të argumentohet se mutacioni i një proonkogjeni nuk është mënyra e vetme e shndërrimit të tij në një onkogjen. Përfshirja (futja) e një promotori (rajoni i ADN-së që ARN polimeraza lidhet për të nisur transkriptimin e gjenit) pranë protoonkogjenit mund të çojë në të njëjtin efekt. Në këtë rast, roli i një promotori luhet ose nga kopjet e ADN-së të seksioneve të caktuara të onkornoviruseve, ose nga strukturat gjenetike të lëvizshme ose gjenet "kërcuese", d.m.th. Segmente të ADN-së që mund të lëvizin dhe të integrohen në pjesë të ndryshme të gjenomit qelizor. Shndërrimi i një proto-onkogjeni në një onkogjen mund të jetë edhe për shkak të amplifikimit (lat.amplificatio - shpërndarje, rritje
- kjo është një rritje në numrin e protoonkogjenëve që normalisht kanë një aktivitet të vogël gjurmë, si rezultat i të cilit aktiviteti total i protoonkogjeneve rritet ndjeshëm) ose zhvendosje (lëvizje) e një protoonkogjeni në një vend me një promotor funksional. Për studimin e këtyre mekanizmave, çmimi Nobel në 1989.
mori J.M. Peshkopi dhe H.E. Varmus.
Kështu, teoria e onkogjenezës natyrore i konsideron onkogjenet virale si gjene të një qelize normale. Në këtë kuptim, aforizmi tërheqës i Darlington (C.D. Darlington) "Një virus është një gjen i frikshëm" pasqyron më saktë thelbin e onkogjenezës natyrore.
Doli se onkogjenet virale, ekzistenca e të cilave u vu në dukje nga L.A. Argjendi, kodon proteinat që janë rregullatorë të ciklit qelizor, proceset e përhapjes dhe diferencimit të qelizave dhe apoptozës. Aktualisht, dihen më shumë se njëqind onkogjene që kodojnë komponentët e rrugëve sinjalizuese ndërqelizore: tirozina dhe proteina kinazat serinë/treonine, proteinat e lidhjes me GTP të rrugës sinjalizuese Ras-MAPK, proteinat rregullatore të transkriptimit bërthamor, si dhe faktorët e rritjes dhe receptorët e tyre. .
Produkti proteinik i gjenit v-src të virusit të sarkomës Rous funksionon si një proteinë tirozine kinazë, aktiviteti enzimatik i së cilës përcakton vetitë onkogjene të v-src. Produktet proteinike të pesë onkogjenëve të tjerë viralë (fes/fpc, po, ros, abl, fgr) rezultuan gjithashtu të ishin kinaza të proteinave të reja të tirozinës. Protein kinazat e tirozinës janë enzima që fosforilojnë proteina të ndryshme (enzimat, rregullatore
proteinat e kromozomeve, proteinat e membranës etj.) nga mbetjet e tirozinës. Protein kinazat e tirozinës konsiderohen aktualisht si molekulat më të rëndësishme që sigurojnë transduktimin (transmetimin) e një sinjali rregullator të jashtëm në metabolizmin ndërqelizor; në veçanti, roli i rëndësishëm i këtyre enzimave në aktivizimin dhe nxitjen e mëtejshme të përhapjes dhe diferencimit të T- dhe limfocitet B përmes receptorëve të tyre që njohin antigjenin janë vërtetuar. Të krijohet përshtypja se këto enzima dhe kaskadat sinjalizuese të shkaktuara prej tyre janë të përfshira ngushtë në rregullimin e ciklit qelizor, në proceset e përhapjes dhe diferencimit të çdo qelize.
Doli se qelizat normale, jo të infektuara me retrovirus përmbajnë gjene qelizore normale të lidhura me onkogjenet virale. Kjo marrëdhënie u krijua fillimisht si rezultat i zbulimit të homologjisë në sekuencat nukleotide të onkogjenit transformues të virusit të sarkomës Rous v-src (viral src ) dhe gjenit normal të pulës c-src (qelizore src). Me sa duket, virusi i sarkomës Rous ishte rezultat i rikombinimeve midis c-src dhe retrovirusit standard antik të shpendëve. Ky mekanizëm, rikombinimi midis gjenit viral dhe gjenit pritës, është një shpjegim i qartë për formimin e viruseve transformuese. Për këtë arsye, funksionet e gjeneve normale dhe roli i tyre në neoplazitë jovirale janë me interes të madh për studiuesit. Në natyrë, format normale të onkogjeneve janë shumë konservatore. Për secilin prej tyre ka homologë njerëzorë, disa prej tyre janë të pranishëm në të gjithë organizmat eukariote deri dhe duke përfshirë jovertebrorët dhe majat. Një konservatorizëm i tillë tregon se këto gjene kryejnë funksione jetësore në qelizat normale dhe potenciali onkogjenik fitohet nga gjenet vetëm pas ndryshimeve funksionale të rëndësishme (si ato që ndodhin pas rikombinimit me një retrovirus). Këto gjene quhen proto-onkogjenë.
Disa nga këto gjene, të grupuara në familjen ras të onkogjeneve qelizore, u zbuluan nga transfektimi i qelizave me ADN-në e marrë nga qelizat e tumorit njerëzor. Aktivizimi i gjeneve ras është i zakonshëm në disa karcinoma të epitelit të brejtësve të induktuar kimikisht, gjë që sugjeron aktivizimin e këtyre gjeneve nga kancerogjenët kimikë. Është vërtetuar roli i rëndësishëm i gjeneve ras në rregullimin e aktivizimit, proliferimit dhe diferencimit të qelizave normale, jo tumorale, në veçanti të limfociteve T. Janë identifikuar edhe protoonkogjenë të tjerë njerëzorë që kryejnë funksionet më të rëndësishme në qelizat normale jo tumorale. Studimi i proteinave të koduara nga virusi
onkogjenet dhe homologët e tyre normalë qelizor, sqarojnë mekanizmat e funksionimit të këtyre gjeneve. Proteinat e koduara nga protoonkogjeni ras lidhen me sipërfaqen e brendshme të membranës qelizore. Aktiviteti i tyre funksional, i cili konsiston në lidhjen e GTP, është një manifestim i aktivitetit funksional të GTP-lidhjes ose G-proteinave. Gjenet ras janë filogjenetikisht të lashta; ato janë të pranishme jo vetëm në qelizat e gjitarëve dhe kafshëve të tjera, por edhe në maja. Funksioni kryesor i produkteve të tyre është të nxisin një rrugë sinjalizuese të aktivizuar nga mitogjeni që është e përfshirë drejtpërdrejt në rregullimin e përhapjes së qelizave dhe përfshin aktivizimin e njëpasnjëshëm të kaskadës së MAPKKK (një kinazë që fosforilon MAPKK; te vertebrorët, proteina serine-treonine kinaza Raf). MAPKK (një kinazë që fosforilon MAPK; tek vertebrorët - proteina kinaza MEK; nga kinaza angleze e aktivizuar nga mitogjen dhe e aktivizuar jashtëqelizore) dhe MAPK (nga proteina kinaza e aktivizuar nga mitogeni anglez; tek vertebrorët - protein kinase ERK; nga anglishtja e rregulluar me sinjal jashtëqelizor kinaza) protein kinazat. Prandaj, mund të rezultojë se proteinat Ras transformuese i përkasin klasës së proteinave G të ndryshuara që transmetojnë një sinjal konstituiv të rritjes.
Proteinat e koduara nga tre onkogjenë të tjerë - myb, myc, fos - ndodhen në bërthamën e qelizës. Në disa, por jo të gjitha qelizat, homologu normal myb shprehet gjatë fazës Gl të ciklit qelizor. Funksionimi i dy gjeneve të tjera duket se është i lidhur ngushtë me mekanizmat e veprimit të faktorit të rritjes. Kur fibroblastet e rrëgjuara ekspozohen ndaj faktorit të rritjes që rrjedh nga trombocitet, fillon të shprehet shprehja e një grupi specifik gjenesh (vlerësuar nga 10 deri në 30), duke përfshirë proto-onkogjenët c-fos dhe c-myc, dhe nivelet e mARN-së qelizore të këto gjene rriten. Shprehja e c-myc stimulohet gjithashtu në limfocitet T dhe B në pushim pas ekspozimit ndaj mitogjenëve përkatës. Pasi qeliza hyn në ciklin e rritjes, shprehja e c-myc mbetet pothuajse konstante. Pasi qeliza humbet aftësinë për t'u ndarë (për shembull, në rastin e qelizave të diferencuara postmitotike), shprehja e c-myc pushon.
Një shembull i protoonkogjeneve që funksionojnë si receptorë të faktorit të rritjes janë gjenet që kodojnë receptorët e faktorit të rritjes epidermale. Tek njerëzit, këta receptorë përfaqësohen nga 4 proteina, të përcaktuara si HER1, HER2, HER3 dhe HER4 (nga receptori anglez i faktorit të rritjes së epidermës njerëzore). Të gjitha variantet e receptorit kanë një strukturë të ngjashme dhe përbëhen nga tre fusha: ligand-lidhja jashtëqelizore, lipofile transmembranore dhe ndërqelizore.
th, e cila ka aktivitetin e protein kinazës tirozine dhe është e përfshirë në transduktimin e sinjalit në qelizë. Një rritje e mprehtë e shprehjes së HER2 u gjet në kancerin e gjirit. Faktorët e rritjes epidermale stimulojnë proliferimin, parandalojnë zhvillimin e apoptozës dhe stimulojnë angiogjenezën dhe metastazën e tumorit. Është vërtetuar efikasiteti i lartë terapeutik i antitrupave monoklonale kundër domenit jashtëqelizor të HER2 (bar trastuzumab, i cili ka kaluar provat klinike në SHBA) në trajtimin e kancerit të gjirit.
Prandaj, protoonkogjenet normalisht mund të funksionojnë si rregullatorë të "aktivizimit" të rritjes dhe diferencimit të qelizave dhe të shërbejnë si objektiva bërthamore për sinjalet e gjeneruara nga faktorët e rritjes. Kur ndryshohen ose çrregullohen, ato mund të ofrojnë një stimul përcaktues për rritjen e parregulluar të qelizave dhe diferencimin jonormal, i cili është karakteristik për kushtet neoplazike. Të dhënat e diskutuara më sipër tregojnë rolin më të rëndësishëm të protoonkogjenëve në funksionimin e qelizave normale dhe në rregullimin e përhapjes dhe diferencimit të tyre. “Zbërthimi” i këtyre mekanizmave të rregullimit ndërqelizor (si rezultat i veprimit të retroviruseve, kancerogjenëve kimikë, rrezatimit etj.) mund të çojë në transformim malinj të qelizës.
Përveç proto-onkogjenëve që kontrollojnë proliferimin e qelizave, dëmtimi i gjeneve shtypëse të tumorit që pengojnë rritjen luan një rol të rëndësishëm në transformimin e tumorit.
(eng. gjenet që pengojnë rritjen e kancerit), që kryejnë funksionin e anti-onkogjenëve. Në veçanti, shumë tumore kanë mutacione në gjenin që kodon sintezën e proteinës p53 (proteina supresore e tumorit p53), e cila nxit rrugët e sinjalizimit në qelizat normale që janë të përfshira në rregullimin e ciklit qelizor (duke ndaluar kalimin nga faza G1 në faza S e ciklit qelizor), induksioni i proceseve të apoptozës, frenimi i angiogjenezës. Në qelizat tumorale të retinoblastomës, osteosarkomave dhe kancerit të mushkërive me qeliza të vogla, nuk ka sintezë të proteinës së retinoblastomës (proteina pRB) për shkak të një mutacioni të gjenit RB që kodon këtë proteinë. Kjo proteinë është e përfshirë në rregullimin e fazës G1 të ciklit qelizor. Një rol të rëndësishëm në zhvillimin e tumoreve luan edhe mutacioni i gjeneve bcl-2 (Limfoma e qelizave B angleze anti-apoptotike).
duke çuar në frenimin e apoptozës.
Për shfaqjen e një tumori, jo më pak i rëndësishëm se faktorët që e shkaktojnë është ndjeshmëria selektive e qelizave ndaj këtyre faktorëve. Është vërtetuar se një parakusht i domosdoshëm për shfaqjen e një tumori është prania në indin fillestar të një popullate të ndarë.
qelizat lëvizëse. Kjo është ndoshta arsyeja pse neuronet e trurit të pjekur në një organizëm të rritur, të cilët kanë humbur plotësisht aftësinë për t'u ndarë, nuk formojnë kurrë një tumor, në kontrast me elementët glial të trurit. Prandaj, është e qartë se të gjithë faktorët që nxisin proliferimin e indeve kontribuojnë gjithashtu në shfaqjen e neoplazmave. Gjenerata e parë e qelizave ndarëse të indeve shumë të diferencuara nuk është një kopje e saktë e qelizave prindërore, shumë të specializuara, por rezulton të jetë si një "hap prapa" në kuptimin që karakterizohet nga një nivel më i ulët diferencimi dhe disa tipare embrionale. . Më vonë, në procesin e ndarjes, ato diferencohen në një drejtim të përcaktuar rreptësisht, duke "pjekur" në fenotipin e natyrshëm në indin e caktuar. Këto qeliza kanë një program sjelljeje më pak të ngurtë sesa qelizat me një fenotip të plotë; përveç kësaj, ato mund të jenë të paaftë për disa ndikime rregullatore. Natyrisht, aparati gjenetik i këtyre qelizave kalon më lehtë në rrugën e transformimit të tumorit,
Dhe ato shërbejnë si objektiva të drejtpërdrejta për faktorët onkogjenë. Duke u shndërruar në elementë neoplazmë, ato ruajnë disa tipare që karakterizojnë fazën e zhvillimit ontogjenetik në të cilin u kapën nga kalimi në një gjendje të re. Nga këto pozicione, rritja e ndjeshmërisë ndaj faktorëve onkogjenë të indit embrional bëhet e qartë, e përbërë tërësisht nga papjekur, ndarës.
Dhe elementet diferencuese. Ai gjithashtu përcakton në masë të madhe fenomeninblastomogjeneza transplacentare: dozat e përbërjeve kimike blastomogjene, të padëmshme për femrën shtatzënë, veprojnë në embrion, gjë që çon në shfaqjen e tumoreve tek këlyshi pas lindjes.
Faza e stimulimit të rritjes së tumorit
Faza e fillimit pasohet nga faza e stimulimit të rritjes së tumorit. Në fazën e fillimit, një qelizë degjeneron në një qelizë tumorale, por ende nevojiten një seri e tërë ndarjesh qelizore për të vazhduar rritjen e tumorit. Gjatë këtyre ndarjeve të përsëritura, formohen qeliza me aftësi të ndryshme për rritje autonome. Qelizat që i binden ndikimeve rregullatore të trupit shkatërrohen dhe qelizat që janë më të prirura për rritje autonome fitojnë avantazhe të rritjes. Ekziston një përzgjedhje, ose përzgjedhje e qelizave më autonome, dhe rrjedhimisht më malinje. Rritja dhe zhvillimi i këtyre qelizave ndikohet nga faktorë të ndryshëm - disa prej tyre përshpejtojnë procesin, ndërsa të tjerët, përkundrazi, e pengojnë atë, duke parandaluar kështu zhvillimin e një tumori. Faktorët që në vetvete
nuk janë në gjendje të inicojnë një tumor, nuk janë në gjendje të shkaktojnë transformim të tumorit, por stimulojnë rritjen e qelizave tumorale që tashmë janë krijuar, quhen kokarcinogjenë. Këto përfshijnë kryesisht faktorë që shkaktojnë përhapje, rigjenerim ose inflamacion. Këta janë fenoli, eteri karbolik, hormonet, terpentina, plagët shëruese, faktorët mekanikë, mitogjenet, rigjenerimi i qelizave, etj. Këta faktorë shkaktojnë rritjen e tumorit vetëm pas ose në kombinim me një kancerogjen, për shembull, kanceri i mukozës së buzës tek duhanpirësit e tubave ( faktori mekanik kokarcinogjen), kanceri i ezofagut dhe stomakut (faktorët mekanikë dhe termikë), kanceri i fshikëzës (rezultat i infeksionit dhe irritimit), karcinoma primare e mëlçisë (më shpesh e bazuar në cirrozë të mëlçisë), kanceri i mushkërive (në tymin e cigares, me përjashtim të Kancerogjenët - benzpireni dhe nitrozamina, përmbajnë fenole që veprojnë si kokarcinogjenë). koncept bashkë kancerogjeneza nuk duhet të ngatërrohet me konceptin sinkarcinogjeneza, për të cilën folëm më herët. Veprimi sinergjik i kancerogjenëve kuptohet si sinkarcinogjenezë, d.m.th. substancat që mund të shkaktojnë tumor. Këto substanca janë të afta të zëvendësojnë njëra-tjetrën në induksionin e tumorit. Kokarcinogjeneza i referohet faktorëve që kontribuojnë në kancerogjenezë, por nuk janë kancerogjenë në vetvete.
Faza e përparimit të tumorit
Pas fillimit dhe stimulimit, fillon faza e përparimit të tumorit. Përparimi është një rritje e qëndrueshme e vetive malinje të një tumori gjatë rritjes së tij në organizmin pritës. Meqenëse një tumor është një klon qelizash me origjinë nga një qelizë e vetme prind, prandaj, rritja dhe progresi i tumorit ndjekin modelet e përgjithshme biologjike të rritjes klonale. Para së gjithash, në një tumor mund të dallohen disa grupe qelizash, ose disa grupe qelizash: një grup qelizash staminale, një grup qelizash në rritje, një grup qelizash jo-proliferuese dhe një grup qelizash të humbura.
Pishina e qelizave staminale. Kjo popullatë e qelizave tumorale ka tre veti: 1) aftësinë për të vetë-mirëmbajtur, d.m.th. aftësia për të vazhduar pafundësisht në mungesë të furnizimit me qeliza: 2) aftësia për të prodhuar qeliza të diferencuara; 3) aftësia për të rivendosur numrin normal të qelizave pas dëmtimit. Vetëm qelizat staminale kanë një potencial të pakufizuar proliferativ, ndërsa qelizat jostaminale në rritje në mënyrë të pashmangshme vdesin pas një sërë ndarjesh. Sle
Rrjedhimisht, qelizat staminale në tumore mund të përkufizohen si qeliza të afta për përhapje të pakufizuar dhe rifillimin e rritjes së tumorit pas lëndimit, metastazës dhe inokulimit në kafshë të tjera.
Një grup qelizash në rritje. Pishina proliferative (ose fraksioni i rritjes) është përqindja e qelizave që aktualisht marrin pjesë në proliferim, d.m.th. në ciklin mitotik. Koncepti i një pishinë proliferative në tumore është bërë i përhapur në vitet e fundit. Ka një rëndësi të madhe në lidhje me problemin e trajtimit të tumoreve. Kjo për faktin se shumë agjentë aktivë antitumoralë veprojnë kryesisht në qelizat ndarëse, dhe madhësia e pishinës proliferative mund të jetë një nga faktorët që përcaktojnë zhvillimin e regjimeve të trajtimit të tumorit. Gjatë studimit të aktivitetit proliferativ të qelizave tumorale, rezultoi se kohëzgjatja e ciklit në qeliza të tilla është më e shkurtër, dhe grupi proliferativ i qelizave është më i madh se në indet normale, por në të njëjtën kohë, të dy këta tregues nuk arrijnë kurrë vlerat karakteristike për rigjenerimin ose stimulimin e indit normal. Ne nuk kemi të drejtë të flasim për një rritje të mprehtë të aktivitetit proliferativ të qelizave tumorale, pasi indet normale mund të shumohen dhe shumohen gjatë rigjenerimit më intensivisht sesa rritet tumori.
Një grup qelizash jo-proliferuese . Përfaqësohet nga dy lloje qelizash. Nga njëra anë, këto janë qeliza që janë të afta të ndahen, por që kanë dalë nga cikli qelizor dhe kanë hyrë në fazën G. 0 , ose një fazë në të cilën. Faktori kryesor që përcakton shfaqjen e këtyre qelizave në tumore është furnizimi i pamjaftueshëm i gjakut, duke çuar në hipoksi. Stroma e tumoreve rritet më ngadalë se parenkima. Ndërsa tumoret rriten, ato tejkalojnë furnizimin e tyre me gjak, gjë që çon në një ulje të pishinës proliferative. Nga ana tjetër, grupi i qelizave joproliferuese përfaqësohet nga qelizat e maturuara; disa nga qelizat tumorale janë të afta të maturohen dhe të maturohen në forma qelizore të pjekura. Megjithatë, gjatë proliferimit normal në një organizëm të rritur në mungesë të rigjenerimit, ekziston një ekuilibër midis qelizave të ndarjes dhe maturimit. Në këtë gjendje, 50% e qelizave të formuara gjatë ndarjes diferencohen, që do të thotë se humbasin aftësinë për t'u riprodhuar. Në tumoret, grupi i qelizave të pjekura zvogëlohet; më pak se 50% e qelizave diferencohen, gjë që është një parakusht për rritjen progresive. Mekanizmi i këtij çrregullimi mbetet i paqartë.
Pellgu i qelizave të humbura. Fenomeni i humbjes së qelizave në tumor është i njohur për një kohë të gjatë, ai përcaktohet nga tre procese të ndryshme: vdekja qelizore, metastaza, maturimi dhe prerja e qelizave (më tipike për tumoret e traktit gastrointestinal dhe të lëkurës). Natyrisht, për shumicën e tumoreve, mekanizmi kryesor i humbjes së qelizave është vdekja e qelizave. Te tumoret mund të vazhdojë në dy mënyra: 1) në prani të një zone nekroze, qelizat vdesin vazhdimisht në kufirin e kësaj zone, gjë që çon në një rritje të sasisë së materialit nekrotik; 2) vdekja e qelizave të izoluara larg zonës së nekrozës. Katër mekanizma kryesorë mund të çojnë në vdekjen e qelizave:
1) defekte të brendshme të qelizave tumorale, d.m.th. defektet e ADN-së së qelizave;
2) maturimi i qelizave si rezultat i ruajtjes në tumore të një procesi karakteristik për indet normale; 3) pamjaftueshmëria e furnizimit me gjak që rezulton nga vonesa e rritjes vaskulare nga rritja e tumorit (mekanizmi më i rëndësishëm i vdekjes së qelizave në tumor); 4) shkatërrimi imunitar i qelizave tumorale.
Gjendja e grupeve të mësipërme të qelizave që përbëjnë tumorin përcakton përparimin e tumorit. Ligjet e këtij përparimi të tumorit u formuluan në vitin 1949 nga L. Foulds si gjashtë rregulla për zhvillimin e ndryshimeve cilësore të pakthyeshme në një tumor, që çojnë në akumulimin e malinjitetit (malignancy).
Rregulli 1. Tumoret lindin në mënyrë të pavarur nga njëri-tjetri (proceset e malinjitetit vazhdojnë në mënyrë të pavarur nga njëri-tjetri në tumore të ndryshme në të njëjtën kafshë).
Rregulli 2. Progresi në këtë tumor nuk varet nga dinamika e procesit në tumoret e tjera të të njëjtit organizëm.
Rregulli 3. Proceset e malinjitetit nuk varen nga rritja e tumorit.
Shënime:
a) gjatë manifestimit parësor, tumori mund të jetë në një fazë të ndryshme të malinjitetit; b) ndryshimet cilësore të pakthyeshme që ndodhin në
tumoret janë të pavarura nga madhësia e tumorit.
Rregulli 4. Përparimi i tumorit mund të kryhet ose gradualisht ose befas, papritmas.
Rregulli 5. Përparimi i tumorit (ose ndryshimi i vetive të tumorit) shkon në një drejtim (alternativ).
Rregulli 6. Përparimi i tumorit nuk arrin gjithmonë pikën përfundimtare të zhvillimit gjatë jetës së bujtësit.
Nga sa më sipër, rrjedh se progresi i tumorit shoqërohet me ndarjen e vazhdueshme të qelizave tumorale, në procesin e
Pas kësaj shfaqen qeliza që ndryshojnë në vetitë e tyre nga qelizat origjinale të tumorit. Para së gjithash, kjo ka të bëjë me zhvendosjet biokimike në qelizën tumorale: jo aq shumë reaksione ose procese të reja biokimike lindin në tumor, por ndodh ndryshimi në raportin midis proceseve që ndodhin në qelizat e indeve normale, të pandryshuara.
Në qelizat e tumorit, vërehet një rënie në proceset e frymëmarrjes (sipas Otto Warburg, 1955, dështimi i frymëmarrjes është baza e transformimit të qelizave tumorale). Mungesa e energjisë që rezulton nga një rënie në frymëmarrje e detyron qelizën të kompensojë disi humbjet e energjisë. Kjo çon në aktivizimin e glikolizës aerobe dhe anaerobe. Arsyet për rritjen e intensitetit të glikolizës janë një rritje në aktivitetin e heksokinazës dhe mungesa e glicerofosfat dehidrogjenazës citoplazmike. Besohet se rreth 50% e nevojave energjitike të qelizave tumorale mbulohen nga glikoliza. Formimi i produkteve të glikolizës (acidi laktik) në indin e tumorit shkakton acidozë. Shpërbërja e glukozës në qelizë vazhdon gjithashtu përgjatë rrugës së pentozës fosfat. Nga reaksionet oksiduese në qelizë, kryhet zbërthimi i acideve yndyrore dhe aminoacideve. Në tumor, aktiviteti i enzimave anabolike të metabolizmit të acidit nukleik është rritur ndjeshëm, gjë që tregon një rritje në sintezën e tyre.
Shumica e qelizave tumorale shumohen. Për shkak të rritjes së përhapjes së qelizave, sinteza e proteinave përmirësohet. Megjithatë, në qelizën tumorale, përveç proteinave të zakonshme qelizore, fillojnë të sintetizohen proteina të reja që mungojnë në indin normal origjinal, kjo është pasojë e dediferencim qelizat tumorale, në vetitë e tyre fillojnë t'u afrohen qelizave embrionale dhe qelizave paraardhëse. Proteinat specifike të tumorit janë të ngjashme me proteinat embrionale. Përcaktimi i tyre është i rëndësishëm për diagnostikimin e hershëm të neoplazive malinje. Si shembull, Yu.S. Tatarinov dhe G.I. Abelev është një fetoproteinë që nuk zbulohet në serumin e gjakut të të rriturve të shëndetshëm, por gjendet me qëndrueshmëri të madhe në disa forma të kancerit të mëlçisë, si dhe në rigjenerimin e tepërt të mëlçisë në kushte dëmtimi. Efektiviteti i reagimit të tyre të propozuar u konfirmua nga verifikimi i OBSH-së. Një proteinë tjetër e izoluar nga Yu.S. Tatarinov, është një 1-glikoproteinë trofoblastike, një rritje në sintezën e së cilës vërehet te tumoret dhe shtatzënia. Një vlerë e rëndësishme diagnostike është përcaktimi i proteinave karcinoembrionale.
kov me peshë molekulare të ndryshme, antigjen embrional kancerogjen etj.
Në të njëjtën kohë, dëmtimi i strukturës së ADN-së çon në faktin se qeliza humbet aftësinë për të sintetizuar disa proteina që sintetizoi në kushte normale. Dhe meqenëse enzimat janë proteina, qeliza humbet një numër enzimash specifike dhe, si rezultat, një numër funksionesh specifike. Nga ana tjetër, kjo çon në shtrirjen ose nivelimin e spektrit enzimatik të qelizave të ndryshme që përbëjnë tumorin. Qelizat tumorale kanë një spektër enzimë relativisht të njëtrajtshëm, i cili pasqyron dediferencimin e tyre.
Mund të dallohen një sërë veçorish specifike për tumoret dhe qelizat përbërëse të tyre.
1. Proliferimi i pakontrolluar i qelizave. Kjo veti është një tipar thelbësor i çdo tumori. Tumori zhvillohet në kurriz të burimeve të trupit dhe me pjesëmarrjen e drejtpërdrejtë të faktorëve humoralë. organizmi pritës, por kjo rritje nuk shkaktohet apo kushtëzohet nga nevojat e tij; përkundrazi, zhvillimi i një tumori jo vetëm që nuk ruan homeostazën e trupit, por ka një tendencë të vazhdueshme për ta shqetësuar atë. Kjo do të thotë se me rritje të pakontrolluar nënkuptojnë rritje që nuk është për shkak të nevojave të trupit. Në të njëjtën kohë, faktorët kufizues lokalë dhe sistemikë mund të ndikojnë në tumor në tërësi, të ngadalësojnë shkallën e rritjes dhe të përcaktojnë numrin e qelizave që shtohen në të. Ngadalësimi i rritjes së tumorit mund të vazhdojë gjithashtu përgjatë rrugës së rritjes së shkatërrimit të qelizave tumorale (si, për shembull, në hepatomat e minjve dhe minjve, të cilët humbasin deri në 90% të qelizave të ndara gjatë çdo cikli mitotik). Sot nuk kemi më të drejtë të flasim, siç kanë bërë paraardhësit tanë 10–20 vite më parë, qelizat tumorale në përgjithësi nuk janë të ndjeshme ndaj stimujve dhe ndikimeve rregullatore. Kështu, deri vonë besohej se qelizat tumorale humbin plotësisht aftësinë e tyre për të kontaktuar frenimin; nuk i nënshtrohen ndarjes frenuese të ndikimit të qelizave fqinje (një qelizë ndarëse, në kontakt me një qelizë fqinje, në kushte normale, ndalon ndarjen). Doli që qeliza tumorale ruan ende aftësinë për të kontaktuar frenimin, vetëm efekti ndodh në një përqendrim më të lartë të qelizave se normalja dhe pas kontaktit të qelizës tumorale me qelizat normale.
Qeliza tumorale i bindet gjithashtu veprimit frenues të proliferimit të frenuesve të proliferimit të formuar nga qelizat e pjekura (për shembull, citokinat dhe rregullatorët me peshë të ulët molekulare). Ndikojnë në rritjen e tumorit dhe cAMP, cGMP, prostaglandinat: cGMP
stimulon proliferimin e qelizave, ndërsa cAMP e pengon atë. Në tumor, ekuilibri zhvendoset drejt cGMP. Prostaglandinat ndikojnë në përhapjen e qelizave tumorale nëpërmjet një ndryshimi në përqendrimin e nukleotideve ciklike në qelizë. Së fundi, rritja e tumorit mund të ndikohet nga faktorët e rritjes së serumit, të cilët quhen poetin, metabolitë të ndryshëm që i shpërndahen tumorit nga gjaku.
Qelizat dhe substanca ndërqelizore, të cilat përbëjnë bazën e mikromjedisit të tumorit, kanë një ndikim të madh në përhapjen e qelizave tumorale. Pra, një tumor që rritet ngadalë në një vend të trupit, duke u transplantuar në një vend tjetër, fillon të rritet me shpejtësi. Për shembull, një papillomë beninje e një lepuri Shoup, duke u transplantuar në të njëjtën kafshë, por në pjesë të tjera të trupit (muskuj, mëlçi, shpretkë, stomak, nën lëkurë), kthehet në një tumor shumë malinj, i cili, duke u infiltruar dhe shkatërrimi i indeve ngjitur, shpejt çon në vdekjen e organizmit.
Në patologjinë njerëzore, ka faza kur qelizat e mukozës hyjnë në ezofag dhe zënë rrënjë në të. Një ind i tillë "dystopik" tenton të formojë tumore.
Sidoqoftë, qelizat tumorale humbasin "kufirin" e sipërm të numrit të ndarjeve të tyre (i ashtuquajturi kufiri Hayflick). Qelizat normale ndahen deri në një kufi të caktuar maksimal (te gjitarët në kushte të kulturës qelizore, deri në 30-50 ndarje), pas së cilës ata vdesin. Qelizat tumorale fitojnë aftësinë për t'u ndarë pafund. Rezultati i këtij fenomeni është përjetësimi ("pavdekësia") e një kloni të caktuar qelizor (me një jetëgjatësi të kufizuar të secilës qelizë individuale, përbërësit të saj).
Prandaj, rritja e parregulluar duhet të konsiderohet një tipar themelor i çdo tumori, ndërsa të gjitha tiparet e mëposhtme, të cilat do të diskutohen, janë dytësore - rezultat i përparimit të tumorit.
2. Anaplasia (nga greqishtja ana - përballë, përballë dhe plasis - formim), kataplazi. Shumë autorë besojnë se anaplazia, ose ulja e nivelit të diferencimit të indeve (karakteristikat morfologjike dhe biokimike) pas transformimit të saj neoplazik, është një tipar karakteristik i një tumori malinj. Qelizat tumorale humbasin aftësinë, e cila është karakteristikë e qelizave normale, për të formuar struktura specifike të indeve dhe për të prodhuar substanca specifike. Kataplazia është një fenomen kompleks dhe nuk mund të shpjegohet vetëm me ruajtjen e tipareve të papjekurisë që korrespondojnë me fazën e ontogjenezës qelizore në të cilën ajo u tejkalua nga transformimi joplastik. Ky proces përfshin tumorin
qelizat nuk janë në të njëjtën masë, gjë që shpesh çon në formimin e qelizave që nuk kanë analoge në indet normale. Në qeliza të tilla, ekziston një mozaik i veçorive të ruajtura dhe të humbura të qelizave të një niveli të caktuar pjekurie.
3. Atipizëm. Anaplazia shoqërohet me atipizëm (nga greqishtja a - mohim dhe typicos - shembullor, tipik) i qelizave tumorale. Ka disa lloje të atipisë.
Atypizmi i riprodhimit, për shkak të rritjes së parregulluar të qelizave të përmendura më parë dhe humbjes së kufirit të sipërm ose "kufirit" të numrit të ndarjeve të tyre.
Atypizmi i diferencimit, i manifestuar në frenim të pjesshëm ose të plotë të maturimit të qelizave.
Atipizmi morfologjik, i cili ndahet në qelizor dhe indor. Në qelizat malinje, ka një ndryshueshmëri të konsiderueshme në madhësinë dhe formën e qelizave, madhësinë dhe numrin e organeleve individuale të qelizave, përmbajtjen e ADN-së në qeliza, formën
Dhe numri i kromozomeve. Në tumoret malinje, krahas atipizmit qelizor, vërehet edhe atipizmi i indeve, i cili shprehet në faktin se, krahasuar me indet normale, tumoret malinje kanë formë dhe madhësi të ndryshme të strukturave indore. Për shembull, madhësia dhe forma e qelizave të gjëndrave në tumoret e adenokarcinomave të gjëndrave ndryshojnë ndjeshëm nga indet normale origjinale. Atipizmi i indeve pa atipizëm qelizor është tipik vetëm për tumoret beninje.
Atypizmi metabolik dhe energjetik, i cili përfshin: sintezën intensive të onkoproteinave (proteinat "tumor" ose "tumor"); ulje në sintezën dhe përmbajtjen e histoneve (proteinat shtypëse të transkriptimit); edukimi jo karakteristik për të pjekurit
qelizat e proteinave embrionale (përfshirë -fetoproteinën); ndryshimi në metodën e risintezës së ATP; shfaqja e “kurtheve” të substratit, të cilat manifestohen me rritjen e marrjes dhe konsumit të glukozës për prodhimin e energjisë, aminoacideve për ndërtimin e citoplazmës, kolesterolit për ndërtimin e membranave qelizore, si dhe β-tokoferolit dhe antioksidantëve të tjerë për mbrojtjen nga radikalet e lira dhe stabilizimi i membranave; një ulje në përqendrimin e cAMP të lajmëtarit ndërqelizor në qelizë.
Atypizmi fiziko-kimik, i cili reduktohet në një rritje të përmbajtjes së ujit dhe joneve të kaliumit në qelizat e tumorit në sfondin e një ulje të përqendrimit të joneve të kalciumit dhe magnezit. Në të njëjtën kohë, një rritje në përmbajtjen e ujit lehtëson difuzionin e substrateve metabolike
brenda qelizave dhe produktet e saj jashtë; ulja e përmbajtjes së Ca2+ zvogëlon ngjitjen ndërqelizore dhe një rritje në përqendrimin e K+ parandalon zhvillimin e acidozës ndërqelizore të shkaktuar nga rritja e glikolizës dhe akumulimi i acidit laktik në zonën periferike në rritje të tumorit, pasi ka një dalje intensive nga strukturat e kalbura të K+ dhe proteinave.
Atipizëm funksional, i karakterizuar nga një humbje e plotë ose e pjesshme e aftësisë së qelizave tumorale për të prodhuar produkte specifike (hormone, sekrecione, fibra); ose rritje joadekuate, e papërshtatshme e këtij prodhimi (për shembull, një rritje në sintezën e insulinës nga insuloma, një tumor nga qelizat e ishujve pankreatik të Langerhans); ose "perversion" i funksionit të shënuar (sinteza nga qelizat tumorale në kancerin e gjirit të hormonit tiroide - kalciotonin ose sinteza nga qelizat tumorale të kancerit të mushkërive të hormoneve të hipofizës anteriore - hormoni adrenokortikotrop, hormoni antidiuretik, etj.). Atypizmi funksional zakonisht shoqërohet me atipizëm biokimik.
Atipizmi antigjenik, i cili manifestohet në thjeshtimin antigjenik ose, anasjelltas, në shfaqjen e antigjeneve të rinj. Në rastin e parë, qelizat tumorale humbasin antigjenet që ishin të pranishme në qelizat normale origjinale (për shembull, humbja e antigjenit h të mëlçisë specifike për organin nga hepatocitet tumorale), dhe në
e dyta është shfaqja e antigjeneve të reja (për shembull, -fetoproteina).
Atypizmi i "ndërveprimit" të qelizave tumorale me trupin, i cili konsiston në faktin se qelizat nuk marrin pjesë në aktivitetin e ndërlidhur të koordinuar të organeve dhe indeve të trupit, por, përkundrazi, shkelin këtë harmoni. Për shembull, një kombinim i imunosupresionit, një ulje e rezistencës antitumorale dhe fuqizimi i rritjes së tumorit nga sistemi imunitar çon në ikjen e qelizave tumorale nga sistemi i mbikëqyrjes imune. Sekretimi i hormoneve dhe substancave të tjera biologjikisht aktive nga qelizat tumorale, privimi i trupit nga aminoacidet esenciale dhe antioksidantët, efekti i stresit të tumorit, etj. përkeqësojnë situatën.
4. Invaziviteti dhe rritja shkatërruese. Aftësia e qelizave tumorale për t'u rritur (invaziviteti) në indet e shëndetshme përreth (rritja shkatërruese) dhe për t'i shkatërruar ato janë veti karakteristike të të gjithë tumoreve. Tumori nxit rritjen e indit lidhës dhe kjo çon në formimin e stromës së tumorit themelor, si të thuash, një "matricë", pa të cilën zhvillimi i tumorit është i pamundur. Qelizat e neoplazmës
Banja e indit lidhor, nga ana tjetër, stimulon riprodhimin e qelizave tumorale që rriten në të, duke çliruar disa substanca biologjikisht aktive. Vetitë e invazivitetit janë, në mënyrë rigoroze, jo specifike për tumoret malinje. Procese të ngjashme mund të vërehen në reaksionet e zakonshme inflamatore.
Rritja infiltruese e tumorit çon në shkatërrimin e indeve normale ngjitur me tumorin. Mekanizmi i tij shoqërohet me çlirimin e enzimave proteolitike (kolagjenaza, katepsina B, etj.), çlirimi i substancave toksike, konkurrenca me qelizat normale për energji dhe material plastik (në veçanti, për glukozë).
5. Anomalitë kromozomale. Ato gjenden shpesh në qelizat tumorale dhe mund të jenë një nga mekanizmat e përparimit të tumorit.
6. Metastaza(nga greqishtja meta - mes, statis - pozicion). Përhapja e qelizave tumorale me ndarje nga fokusi kryesor është shenja kryesore e tumoreve malinje. Zakonisht, aktiviteti i një qelize tumorale nuk përfundon në tumorin primar, herët a vonë qelizat tumorale migrojnë nga masa kompakte e tumorit primar, barten nga gjaku ose limfat dhe vendosen diku në nyjen limfatike ose në një tjetër. indeve. Ka një sërë arsyesh për të migruar.
Një arsye e rëndësishme për vendosjen është mungesa e thjeshtë e hapësirës (mbipopullimi çon në migrim): presioni i brendshëm në tumorin primar vazhdon të rritet derisa qelizat të fillojnë të shtyhen jashtë tij.
Qelizat që hyjnë në mitozë bëhen të rrumbullakosura dhe humbasin kryesisht lidhjet e tyre me qelizat përreth, pjesërisht për shkak të ndërprerjes së shprehjes normale të molekulave të ngjitjes qelizore. Meqenëse një numër i konsiderueshëm qelizash ndahen në tumor në të njëjtën kohë, kontaktet e tyre në këtë zonë të vogël dobësohen dhe qelizat e tilla mund të bien më lehtë nga masa totale sesa ato normale.
Gjatë përparimit, qelizat e tumorit fitojnë gjithnjë e më shumë aftësinë për t'u rritur në mënyrë autonome, si rezultat i së cilës ato shkëputen nga tumori.
Ekzistojnë mënyrat e mëposhtme të metastazës: limfogjene, hematogjene, hematolimfogjene, "kavitare" (transferimi i qelizave tumorale nga lëngjet në zgavrat e trupit, për shembull, lëngu cerebrospinal), implantimi (kalimi i drejtpërdrejtë i qelizave të tumorit nga sipërfaqja e tumorit në sipërfaqen e një ind ose organ).
Nëse një tumor do të metastazojë, dhe nëse po, kur, përcaktohet nga vetitë e qelizave tumorale dhe mjedisi i tyre i menjëhershëm. Sidoqoftë, ku do të migrojë qeliza e çliruar, ku do të vendoset dhe kur prej saj formohet një tumor i pjekur, një rol të rëndësishëm i takon organizmit pritës. Klinikët dhe eksperimentuesit kanë vërejtur prej kohësh se metastazat në trup përhapen në mënyrë të pabarabartë, me sa duket duke u dhënë përparësi indeve të caktuara. Kështu, shpretka pothuajse gjithmonë i shpëton këtij fati, ndërsa mëlçia, mushkëritë dhe nyjet limfatike janë vendet e preferuara për vendosjen e qelizave metastazuese. Varësia e disa qelizave tumorale ndaj organeve të caktuara ndonjëherë arrin shprehje ekstreme. Për shembull, melanoma e miut është përshkruar me një prirje të veçantë për indin e mushkërive. Gjatë transplantimit të melanomës së tillë të miut, në putrën e së cilës ishte implantuar më parë indi i mushkërive, melanoma u rrit vetëm në indin e mushkërive, si në zonën e implantuar ashtu edhe në mushkëritë normale të kafshës.
Në disa raste, metastaza e tumorit fillon aq herët dhe me një tumor kaq primar, saqë e kapërcen rritjen e tij dhe të gjitha simptomat e sëmundjes janë për shkak të metastazave. Edhe në autopsi, ndonjëherë është e pamundur të gjendet burimi parësor i metastazës midis shumë vatrave të tumorit.
Vetë fakti i pranisë së qelizave tumorale në enët limfatike dhe të gjakut nuk paracakton zhvillimin e metastazave. Njihen raste të shumta kur në një stad të caktuar të ecurisë së sëmundjes, më së shpeshti nën ndikimin e mjekimit, ato zhduken nga gjaku dhe nuk zhvillohen metastaza. Shumica e qelizave tumorale që qarkullojnë në shtratin vaskular vdesin pas një periudhe të caktuar kohe. Një pjesë tjetër e qelizave vdesin nën veprimin e antitrupave, limfociteve dhe makrofagëve. Dhe vetëm pjesa më e parëndësishme e tyre gjen kushte të favorshme për ekzistencën dhe riprodhimin e tyre.
Të dallojë metastazat intraorganike, rajonale dhe të largëta. Metastazat intraorganike janë qeliza tumorale të shkëputura që janë të fiksuara në indet e të njëjtit organ në të cilin është rritur tumori dhe kanë dhënë rritje dytësore. Më shpesh, një metastazë e tillë ndodh nga rruga limfogjene. Quhen metastaza rajonale, të cilat ndodhen në nyjet limfatike ngjitur me organin në të cilin është rritur tumori. Në fazat fillestare të rritjes së tumorit, nyjet limfatike reagojnë me rritjen e hiperplazisë së indit limfoide dhe elementeve qelizore retikulare. Ndërsa tumori përparon, qelizat limfoide të sensibilizuara migrojnë nga nyja limfatike rajonale në ato më të largëta.
Me zhvillimin e metastazave në nyjet limfatike zvogëlohen proceset proliferative dhe hiperplastike në to, ndodh distrofia e elementeve qelizore të nyjës limfatike dhe riprodhimi i qelizave tumorale. Nyjet limfatike janë zgjeruar. Metastazat e largëta shënojnë përhapjen ose përgjithësimin e procesit të tumorit dhe janë jashtë fushës së veprimit terapeutik radikal.
7. Përsëritje(nga lat. recedivas - kthim; rizhvillimi i sëmundjes). Ai bazohet në: a) heqjen jo të plotë të qelizave tumorale gjatë trajtimit, b) implantimin e qelizave tumorale në indin normal përreth, c) transferimin e onkogjeneve në qelizat normale.
Karakteristikat e listuara të tumoreve përcaktojnë tiparet e rritjes së tumorit, tiparet e rrjedhës së një sëmundjeje tumorale. Në klinikë, është zakon të dallohen dy lloje të rritjes së tumorit: beninje dhe malinje, të cilat kanë vetitë e mëposhtme.
Për rritje beninje tipike, si rregull, rritja e ngadaltë e tumorit me zgjerimin e indeve, mungesën e metastazave, ruajtjen e strukturës së indit origjinal, aktivitetin e ulët mitotik të qelizave dhe prevalencën e atipizmit të indeve.
Për rritje malinje Karakterizohet në mënyrë tipike nga rritje e shpejtë me shkatërrim të indit origjinal dhe depërtim të thellë në indet përreth, metastaza të shpeshta, humbje të konsiderueshme të strukturës së indit origjinal, aktivitet i lartë i qelizave mitotike dhe amitotike dhe mbizotërimi i atipizmit qelizor.
Një numërim i thjeshtë i veçorive të rritjes beninje dhe malinje tregon konvencionalitetin e një ndarjeje të tillë të tumoreve. Një tumor i karakterizuar nga rritje beninje, i lokalizuar në organet vitale, përbën rrezik jo më pak, nëse jo më të madh për trupin sesa një tumor malinj i lokalizuar larg organeve vitale. Për më tepër, tumoret beninje, veçanërisht ato me origjinë epiteliale, mund të bëhen malinje. Shpesh është e mundur të gjurmohet malinjiteti i rritjeve beninje te njerëzit.
Nga pikëpamja e mekanizmave të përparimit të tumorit, rritja beninje (d.m.th., një tumor beninj) është një fazë në këtë progresion. Nuk mund të argumentohet se një tumor beninj në të gjitha rastet është një fazë e detyrueshme në zhvillimin e një tumori malinj, por fakti i padyshimtë që shpesh ndodh kështu, justifikon idenë e një tumori beninj si një nga fazat fillestare të përparimit. . Tumoret njihen për
gjatë gjithë jetës së organizmit nuk bëhen malinje. Këto janë, si rregull, tumore me rritje shumë të ngadaltë dhe është e mundur që malinjiteti i tyre të zgjasë më shumë se jetëgjatësia e organizmit.
Parimet e klasifikimit të tumoreve
Sipas ecurisë klinike, të gjithë tumoret ndahen në beninje dhe malinje.
Sipas parimit histogjenetik, i cili bazohet në përcaktimin nëse një tumor i përket një burimi specifik të zhvillimit të indeve, dallohen tumoret:
ind epitelial;
IND lidhës;
indet e muskujve;
ind formues të melaninës;
sistemi nervor dhe membranat e trurit;
sistemet e gjakut;
teratoma.
Sipas parimit histologjik, i cili bazohet në ashpërsinë e atipisë, dallohen tumoret e pjekur (me mbizotërim të atipisë indore) dhe ato të papjekura (me mbizotërim të atipizmit qelizor).
Sipas parimit onkologjik, tumoret karakterizohen sipas Klasifikimit Ndërkombëtar të Sëmundjeve.
Sipas prevalencës së procesit, merren parasysh karakteristikat e fokusit parësor, metastazat në nyjet limfatike dhe metastazat e largëta. Përdoret sistemi ndërkombëtar TNM, ku T (tumor)
– karakteristikat e tumorit, N (nodus) – prania e metastazave në nyjet limfatike, M (metastaza) – prania e metastazave të largëta.
Sistemi imunitar dhe rritja e tumorit
Qelizat tumorale ndryshojnë përbërjen e tyre antigjenike, gjë që është treguar në mënyrë të përsëritur (në veçanti, në punimet e Akademik L.A. Zilber, i cili themeloi laboratorin e parë shkencor të imunologjisë tumorale në vendin tonë në vitet 1950). Për rrjedhojë, procesi duhet të përfshijë në mënyrë të pashmangshme sistemin imunitar, një nga funksionet më të rëndësishme të të cilit është censura, d.m.th. zbulimi dhe shkatërrimi i "të huajit" në trup. Qelizat tumorale që kanë ndryshuar përbërjen e tyre antigjenike përfaqësojnë këtë "të huaj" që i nënshtrohet shkatërrimit.
niyu. Transformimi i tumorit ndodh vazhdimisht dhe relativisht shpesh gjatë jetës, por mekanizmat imunitar eliminojnë ose shtypin riprodhimin e qelizave tumorale.
Analiza imunohistokimike e seksioneve të indeve të tumoreve të ndryshme njerëzore dhe shtazore tregon se ato shpesh janë të infiltruara me qelizat e sistemit imunitar. Është vërtetuar se në prani të limfociteve T, qelizave NK ose qelizave dendritike mieloide në tumor, prognoza është shumë më e mirë. Për shembull, frekuenca e mbijetesës pesëvjeçare në pacientët me kancer ovarian në rastin e zbulimit të limfociteve T në një tumor të hequr gjatë operacionit është 38%, dhe në mungesë të infiltrimit të limfociteve T të tumorit, vetëm 4.5%. Në pacientët me kancer gastrik, i njëjti tregues me infiltrimin e tumorit nga qelizat NK ose qelizat dendritike është përkatësisht 75% dhe 78%, dhe me infiltrim të ulët nga këto qeliza, përkatësisht 50% dhe 43%.
Në mënyrë konvencionale, dallohen dy grupe mekanizmash të imunitetit antitumor: rezistenca natyrore dhe zhvillimi i një përgjigje imune.
Roli kryesor në mekanizmat e rezistencës natyrore i takon qelizave NK, si dhe makrofagëve të aktivizuar dhe granulociteve. Këto qeliza kanë citotoksicitet qelizor natyral dhe të varur nga antitrupat ndaj qelizave tumorale. Për shkak të faktit se manifestimi i këtij veprimi nuk kërkon diferencim afatgjatë dhe proliferim të varur nga antigjeni i qelizave përkatëse, mekanizmat e rezistencës natyrore formojnë shkallën e parë të mbrojtjes antitumorale të trupit, pasi ato përfshihen gjithmonë në atë menjëherë.
Rolin kryesor në eliminimin e qelizave tumorale gjatë zhvillimit të përgjigjes imune e luajnë limfocitet T-efektorë, të cilët formojnë shkallën e dytë mbrojtëse. Duhet theksuar se për zhvillimin e një reagimi imunitar, që përfundon me një rritje të numrit të limfociteve T citotoksike (sinonim: T-vrasësit) dhe T-efektorëve të mbindjeshmërisë së tipit të vonuar (sinonim: aktivizuar pro-inflamator Th1- limfocitet), zgjat nga 4 deri në 12 ditë. Kjo është për shkak të proceseve të aktivizimit, proliferimit dhe diferencimit të qelizave të kloneve përkatëse të limfociteve T. Pavarësisht nga kohëzgjatja e zhvillimit të përgjigjes imune, është ai që siguron shkallën e dytë të mbrojtjes së trupit. Kjo e fundit, për shkak të specifikës së lartë të receptorëve antigjen-njohës të limfociteve T, një rritje e ndjeshme (mijëra deri në qindra mijëra herë) në numrin e qelizave të kloneve përkatëse si rezultat i përhapjes dhe diferencimit.
paraardhësit, është shumë më selektive dhe më efektive. Në analogji me sistemet aktuale të armëve të ushtrive të vendeve të ndryshme, mekanizmat e rezistencës natyrore mund të krahasohen me ushtritë e tankeve dhe limfocitet T-efektive me armë me precizion të lartë të bazuar në hapësirë.
Së bashku me rritjen e numrit të limfociteve T efektore dhe aktivizimin e tyre, zhvillimi i një përgjigje imune ndaj antigjeneve tumorale si rezultat i ndërveprimit të limfociteve T dhe B çon në aktivizimin klonal, përhapjen dhe diferencimin e limfociteve B në qeliza plazmatike. duke prodhuar antitrupa. Këto të fundit në shumicën e rasteve nuk pengojnë rritjen e tumoreve, përkundrazi, mund të rrisin rritjen e tyre (dukuri e rritjes imunologjike që lidhet me "mbrojtjen" e antigjeneve tumorale). Në të njëjtën kohë, antitrupat mund të marrin pjesë në citotoksicitetin qelizor të varur nga antitrupat. Qelizat tumorale me antitrupa fikse IgG njihen nga qelizat NK përmes receptorit për fragmentin Fc IgG (Fc RIII, CD16). Në mungesë të një sinjali nga receptori frenues vrasës (në rastin e një rënie të njëkohshme të shprehjes së molekulave të histokompatibilitetit të klasës I nga qelizat tumorale si rezultat i transformimit të tyre), qelizat NK lizojnë qelizën e synuar të veshur me antitrupa. Citotoksiciteti qelizor i varur nga antitrupat mund të përfshijë edhe antitrupa natyralë që janë të pranishëm në trup me titër të ulët përpara kontaktit me antigjenin përkatës, d.m.th. para zhvillimit të një përgjigje imune. Formimi i antitrupave natyralë është pasojë e diferencimit spontan të kloneve përkatëse të limfociteve B.
Zhvillimi i një përgjigjeje imune të ndërmjetësuar nga qeliza kërkon një paraqitje të plotë të peptideve antigjenike në kombinim me molekulat e kompleksit kryesor të histokompatibilitetit I (për limfocitet T citotoksike) dhe të klasës II (për limfocitet Th1) dhe sinjale shtesë kostimuluese (në veçanti, sinjalet që përfshijnë CD80/CD86) . Limfocitet T marrin këtë grup sinjalesh kur ndërveprojnë me qelizat profesionale që paraqesin antigjenin (qelizat dendritike dhe makrofagët). Prandaj, zhvillimi i një përgjigje imune kërkon infiltrimin e tumorit jo vetëm nga limfocitet T, por edhe nga qelizat dendritike dhe NK. Qelizat NK të aktivizuara lizojnë qelizat tumorale që shprehin ligandë për receptorët aktivizues vrasës dhe kanë shprehje të reduktuar të molekulave të kompleksit kryesor të histokompatibilitetit të klasës I (këto të fundit veprojnë si ligand për receptorët frenues vrasës). Aktivizimi i qelizave NK çon gjithashtu në sekretimin e IFN-, TNF-,
faktori stimulues i kolonisë granulocite-monocite (GM-CSF), kemokinat. Nga ana tjetër, këto citokina aktivizojnë qelizat dendritike, të cilat migrojnë në nyjet limfatike rajonale dhe nxisin zhvillimin e një përgjigje imune.
Me funksionimin normal të sistemit imunitar, probabiliteti i mbijetesës së qelizave të vetme të transformuara në trup është shumë i ulët. Ai rritet në disa sëmundje kongjenitale të mungesës së imunitetit të lidhura me funksionin e dëmtuar të efektorëve të rezistencës natyrore, ekspozimin ndaj agjentëve imunosupresiv dhe plakjen. Ndikimet që shtypin sistemin imunitar kontribuojnë në shfaqjen e tumoreve dhe anasjelltas. Tumori në vetvete ka një efekt të theksuar imunosupresiv, frenon ashpër imunogjenezën. Ky veprim realizohet nëpërmjet sintezës së citokinave (IL-10, faktori i rritjes transformuese-), ndërmjetësve me peshë të ulët molekulare (prostaglandinave), aktivizimit të limfociteve T rregullatore CD4+ CD25+ FOXP3+. Mundësia e një efekti të drejtpërdrejtë citotoksik të qelizave tumorale në qelizat e sistemit imunitar është vërtetuar eksperimentalisht. Duke pasur parasysh sa më sipër, normalizimi i funksioneve të sistemit imunitar në tumore është një komponent i domosdoshëm në trajtimin kompleks patogjenetik.
Trajtimi, në varësi të llojit të tumorit, madhësisë, përhapjes, pranisë ose mungesës së metastazave, përfshin kirurgjinë, kimioterapinë dhe terapinë me rrezatim, të cilat vetë mund të kenë një efekt imunosupresiv. Korrigjimi i funksioneve të sistemit imunitar me imunomodulatorë duhet të kryhet vetëm pas përfundimit të terapisë me rrezatim dhe / ose kimioterapisë (rreziku i zhvillimit të tolerancës imunologjike të shkaktuar nga ilaçet ndaj antigjeneve të tumorit si rezultat i shkatërrimit të kloneve antitumorale të T- limfocitet kur aktivizohet proliferimi i tyre para caktimit të citostatikëve). Në mungesë të kimioterapisë ose terapisë rrezatuese pasuese, përdorimi i imunomoduluesve në periudhën e hershme postoperative (për shembull, limfotropik mielopid, imunofan, polioksidoniumi) mund të zvogëlojë ndjeshëm numrin e komplikimeve postoperative.
Aktualisht, qasjet ndaj imunoterapisë së neoplazmave janë duke u zhvilluar intensivisht. Po testohen metodat e imunoterapisë specifike aktive (futja e vaksinave nga qelizat tumorale, ekstraktet e tyre, antigjenet tumorale të pastruara ose rekombinante); imunoterapia aktive jo specifike (administrimi i vaksinës BCG, vaksinat e bazuara në Corynebacterium parvum dhe mikroorganizmave të tjerë për të marrë një efekt ndihmës dhe ndërrim
Ministria e Arsimit e Federatës Ruse
Universiteti Shtetëror i Penzës
Instituti Mjekësor
Departamenti i Kirurgjisë
kokë departamenti i d.m.s.
“Sindromi i sistemit pergjigje inflamatore»
Përfunduar: Student i vitit të 5-të
Kontrolluar nga: Ph.D., Profesor i Asociuar
Penza
Planifikoni
1. Sistemi i monitorimit funksional kompjuterik në diagnostikimin e kushteve që "kërcënojnë" zhvillimin e sindromës së reagimit inflamator sistemik.
2. Përfundime dhe analiza
Letërsia
1. Sistemi i monitorimit funksional kompjuterik në diagnostikimin e kushteve që "kërcënojnë" zhvillimin e sindromës së reagimit inflamator sistemik.
Trajtimi i suksesshëm i sindromës së reagimit inflamator sistemik dhe sepsës si një nga format e saj duhet të bazohet kryesisht në diagnozën e hershme. Si rregull, trajtimi i kushteve të neglizhuara që u shfaqën në pamjen e plotë klinike, për fat të keq, është i paefektshëm dhe çon kryesisht në rezultate negative. Kjo dispozitë ka qenë prej kohësh e njohur për praktikuesit, megjithatë, metodat e diagnostikimit të hershëm të kushteve "kërcënuese" dhe parandalimi i tyre ende nuk kanë zbatim praktik. Strategjia dhe taktikat e terapisë parandaluese të hershme, d.m.th., cilët pacientë, cilat barna, në çfarë doze dhe për çfarë periudhe duhet të përshkruhen - kjo vendoset në mënyrën e vet në secilin institucion mjekësor, dhe më shpesh çdo mjek pak a shumë me përvojë. . Kështu, përcaktimi i shenjave të hershme, madje edhe kërcënuese të zhvillimit të komplikimeve, është një detyrë shumë e rëndësishme në aspektin praktik.
Përdorimi i kritereve të sistemit funksional të monitorimit kompjuterik na lejon të identifikojmë një numër pikash në dinamikën e rrjedhës klinike, të cilat mund të jenë vendimtare në përcaktimin e tendencave kryesore në zhvillimin e ngjarjeve në periudhën post-traumatike. Siç u theksua tashmë në kapitullin e katërt, gjatë karakterizimit patofiziologjik të grupimeve të identifikuara, ishte e mundur të identifikohej një grup "çekuilibri metabolik", në të cilin ende nuk ka një dekompensim të dukshëm të funksioneve jetësore, megjithatë, me sa duket, të gjitha Tashmë po krijohen parakushtet për këtë.
Kryesorja është përparimi i natyrës anaerobe të sintezës së energjisë në trup, e cila është jashtëzakonisht e pafavorshme energjetike (krahasuar me aerobike) dhe çon në akumulimin e produkteve të paoksiduara. Në zemër të këtij fenomeni, siç u përmend tashmë, ekzistojnë disa mekanizma. Më e mundshme është bllokimi (nga endotoksinat) i mekanizmave ndërqelizor të sintezës së energjisë të varur nga oksigjeni - cikli i acidit trikarboksilik. Përdorimi i një sistemi monitorimi funksional bën të mundur diagnostikimin sa më të hershëm të shenjave të këtij profili patofiziologjik.
Një studim duke përdorur kriteret e monitorimit funksional kompjuterik të vëzhgimeve me sindromën e zhvilluar të reagimit inflamator sistemik dhe sepsë bëri të mundur përcaktimin se nga 53 vëzhgime me SIRS, 43 (që korrespondojnë me 81%) ishin të vendosura në zonën e "çekuilibrit metabolik". profili - grupi B (d.m.th., distanca nga qendra e një vëzhgimi të veçantë në qendrën e grupit B ishte minimale në atë moment). Kështu, zona në të cilën distanca nga grupi B do të jetë minimale, edhe në mungesë të shenjave klinike të SIRS, mund të konsiderohet një lloj "zone rreziku" për zhvillimin e kësaj sindrome. Ndoshta mund të supozohet se zhvillimi i shenjave klinike të sindromës së reagimit inflamator sistemik ndodh në sfondin e çrregullimeve metabolike karakteristike të profilit patofiziologjik të "çekuilibrit metabolik". Gjendja e pacientëve, siç tregon analiza klinike, karakterizohet nga paqëndrueshmëria e kritereve kryesore patofiziologjike, e shoqëruar me dinamikë të shpejtë të parametrave të studiuar.
Në një situatë të tillë, një sistem funksional monitorimi kompjuterik bëhet veçanërisht i nevojshëm. Efektiviteti i përdorimit të tij tregohet qartë duke përdorur shembullin klinik të mëposhtëm.
I plagosuri S., 17 vjeç, më 23 mars 1991, u shtrua në urgjencën e klinikës ushtarake të kirurgjisë fushore 1 orë pasi kishte marrë disa plagë me armë zjarri. Gjatë rrugës, ekipi i ambulancës injektoi në mënyrë intravenoze: poliglucinë - 400 ml disol - 400 ml. sulfat atropine - 0,7 ml, prednizolon 90 mg. calypsola - 100 mg.
Nga ekzaminimi paraprak u konstatua një plagë depërtuese me dëmtim të organeve të barkut, gjakderdhje intraabdominale e vazhdueshme. Gjatë një laparotomie urgjente, në zgavrën e barkut u gjetën deri në 500 ml gjak me një përmbajtje të madhe fekale, sythe intestinale ishin hiperemike. Gjatë rishikimit të organeve të barkut, një plagë depërtuese e zorrës së trashë sigmoid, zorrës së trashë transversale, plagë depërtuese të shumta të jejunumit (pesë plagë në një zonë 10 cm), një plagë depërtuese e antrumit të stomakut, një plagë depërtuese e lobi i djathtë i mëlçisë, një plagë depërtuese e fshikëzës së tëmthit dhe kupolave të diafragmës.
U suturuan plagët e kolonit dhe stomakut transversal, një pjesë e jejunumit u resektua me anastomozë nga skaji në skaj, u krye kolecistostomia dhe u qepën plagët e mëlçisë dhe diafragmës. Një pjesë e zorrës së trashë sigmoid me vrima plumbash është nxjerrë në rajonin iliake të majtë në formën e një anusi të panatyrshëm me dy tyta. Për dekompresionin e kolonit transversal është aplikuar cekostomia. Prodhuar intubacion të sondës nazogastrointestinale të zorrëve të vogla.
Diagnoza postoperative u formulua si më poshtë: “Plagë të kombinuara të shumëfishta nga plumbat e verbër të legenit, barkut, kraharorit, gjymtyrës së sipërme të majtë. Përmes plagës së plumbit të parakrahut të majtë, plumbit të verbër plagë torakoabdominale me dëmtim të mëlçisë, fshikëzës së tëmthit, stomakut, jejunumit, kolonit transversal dhe kolonit sigmoid, kupolës së diafragmës. Gjakderdhje intra-abdominale e vazhdueshme, peritonit fekal difuz, faza reaktive. Intoksikimi nga alkooli. Shoku traumatik 1 shkallë.”
Tashmë pas përfundimit të operacionit, i cili zgjati gjashtë orë, për shkak të gjendjes jostabile të viktimës, gjatë ndërhyrjes kirurgjikale është kryer ezofagoskopia, torakoskopia dhe perikardiocenteza. Plumbi është hequr nga zgavra e perikardit. Në total, pacienti ishte nën anestezi në sallën e operacionit për 12 orë. Për të parandaluar infektimin e plagës, të plagosurit i është injektuar një tretësirë prej 100 ml metragil 2 herë në ditë, kripë natriumi ampicilinë, 1 milion njësi. 4 herë në ditë në mënyrë intravenoze. Duke pasur parasysh një lëndim kaq të rëndë - ISS=36. Është kryer ventilimi artificial i mushkërive duke përdorur aparatin "Faza-5", terapia intensive ka vazhduar, duke përfshirë infuzionin, transfuzionin e gjakut, simptomatike, - glikozide kardiake, preparate kamfore, kortikosteroide.
25.03.91 g në ditë pas transferimit në njësinë e kujdesit intensiv, pacienti iu nënshtrua studimeve të kritereve për SFCM, të cilat më pas u kryen çdo ditë deri në fund të periudhës akute. Numrat tregojnë sekuencën e studimeve dhe në kllapa janë ato grupime, distanca në të cilën në kohën e studimit ishte minimale. Në tre pika - 3. 4, 5 - vendosen ditët e studimit dhe ora.
2. Përfundime dhe analiza
Nga analiza e trajektores së paraqitur rezulton se në momentin e studimit të parë, i plagosuri ka qenë në gjendje sa më të afërt me profilin e vlerave të kontrollit - distanca është deri në R=3.95.
Vlerësimi i parametrave hemodinamikë: presion i qëndrueshëm i gjakut brenda 120/60 - 120/80 mm Hg. Art. pulsi ishte 114 rrahje/min, frekuenca e frymëmarrjes ishte 25-30 rrahje në minutë. Analiza e përgjithshme klinike e gjakut: Hb - 130 g/l. eritrocitet - 4,7- 10 12 c / l. hematokriti - 0,46 l/l. leukocitet - 7,2-10 4 c / l. goditje me thikë - 30%. indeksi i leukociteve të dehjes - 7.3. temperatura e trupit gjatë gjithë periudhës së vëzhgimit mbeti brenda 36.2-36.7 "C.
Meqë ra fjala, në përputhje me vendimet e "konferencës së pajtimit", në këtë situatë ishte e mundur të vendosej një diagnozë e një reaksioni inflamator sistemik, megjithatë, ne besojmë se në rastet e traumave të kombinuara, një kombinim i të katër kritereve është. të nevojshme për një diagnozë të tillë. Kjo qasje është për faktin se në rastin e dëmtimit të rëndë, një përgjigje inflamatore sistemike është domosdoshmërisht e pranishme si një komponent i përgjigjes normale të trupit. Megjithatë, me shfaqjen e gjithë tablosë së tij të detajuar, ky proces ka të ngjarë të kalojë nga fiziologjikja në atë patologjike.
Analiza e parametrave biokimikë tregoi se praktikisht të gjithë treguesit mbetën brenda intervalit normal (aktiviteti i alanine aminotransferazës dhe aspartat aminotransferazës u rrit pak). Infuzioni total ishte 4.320 ml. Diureza ditore - 2.2 litra pa përdorimin e diuretikëve. Që nga dita e parë pas lëndimit, për të parandaluar zhvillimin e koagulimit të përhapur intravaskular, pacienti filloi të marrë terapi antikoagulante - heparinë dhe trental. Për të trajtuar peritonitin dhe për të parandaluar përparimin e tij, kanali limfatik u drenazhua në hapësirën e parë ndërdixhitale në pjesën e pasme të këmbës dhe filloi terapia endolimfatike antegrade, e cila përfshinte heparin, metrogil dhe ampicilinë.
Distanca minimale me profilin R (profili i vlerave normale) gjatë kësaj periudhe mund të interpretohet si rezultat i përpjekjeve komplekse të kirurgëve dhe reanimatorëve për të stabilizuar gjendjen e këtij të plagosuri, gjë që nuk lejoi zhvillimin e plotë të proceseve patologjike. që u shfaq në momentin e lëndimit - peritonit, insuficiencë respiratore akute dhe kardiake. Në të njëjtën kohë, është ndoshta shumë herët për të konsideruar se të gjitha vështirësitë e periudhës post-traumatike kanë mbaruar, siç dëshmohet nga rezultati i lartë i ARACNE II - 10.
Në ditën e dytë pas lëndimit, përcaktohet një rritje e mprehtë e aktivitetit kardiak, me një rritje në një herë (SRLZh_I=98,85 g/m 2) dhe minutë (CI=b.15 d/(min-m 2)) produktiviteti, i cili është kaq karakteristik për modelin e reagimit hiperdinamik ndaj stresit. Bazuar në këto të dhëna, mund të thuhet se në ditën e dytë ka pasur një zhvillim të vetë reagimit të stresit që duhet të shoqërojë dëmtimin. Sipas rezultateve të analizave, ka një rënie të lehtë në ashpërsinë e zhvendosjes së formulës së leukociteve në të majtë - numri i leukociteve të thikë u ul në 209 g. niveli i indeksit të leukociteve të dehjes u ul në 5.2. ka një rënie në treguesin integral për vlerësimin e ashpërsisë së gjendjes - sipas shkallës APACNE II, është e barabartë me 1 pikë. Vëllimi terapi me infuzion ishte planifikuar në sasinë 2800 ml. Megjithatë, në orën 15:00, në sfondin e terapisë së infuzionit në vazhdim, u regjistrua një rritje e temperaturës së trupit në 38,8 ° C. Në lidhje me këtë (hipertermia u konsiderua si një reagim ndaj transfuzionit të mediumit të infuzionit), u vendos. Për të refuzuar terapinë e mëtejshme. Pacienti u diagnostikua me "prezencë të lëngjeve në zgavrën pleurale të majtë." Në këtë sfond, nga ora 7 e mëngjesit të 27 marsit, pacienti pati një rritje të presionit të gjakut nga 130 në 160 mm Hg. në sistemin e kritereve FKM) i të dëmtuarit në atë moment u zhvendos në lidhje me orën 10:00 të datës 26 mars 1991 për shkak të rritjes së mprehtë të çrregullimeve metabolike në zonën më të afërt me profilin e "çekuilibrit metabolik". ulje e prodhimit kardiak. dhe tensioni i dioksidit të karbonit në gjaku venoz zvogëlimi i gradientit të oksigjenit arteriovenoz.
Dërgoni punën tuaj të mirë në bazën e njohurive është e thjeshtë. Përdorni formularin e mëposhtëm
Studentët, studentët e diplomuar, shkencëtarët e rinj që përdorin bazën e njohurive në studimet dhe punën e tyre do t'ju jenë shumë mirënjohës.
Priti në http://www.allbest.ru/
Ese
MEpërgjigje sistemike inflamatore.Sepsis
Prezantimi
Termi "sepsis" në një kuptim të afërt me kuptimin aktual u përdor për herë të parë nga Hippoktas më shumë se dy mijë vjet më parë. Ky term fillimisht nënkuptonte procesin e prishjes së indeve, i shoqëruar në mënyrë të pashmangshme me kalbje, sëmundje dhe vdekje.
Zbulimet e Louis Pasteur, një nga themeluesit e mikrobiologjisë dhe imunologjisë, luajtën një rol vendimtar në kalimin nga përvoja empirike në një qasje shkencore në studimin e infeksioneve kirurgjikale. Që nga ajo kohë, problemi i etiologjisë dhe patogjenezës së infeksioneve kirurgjikale dhe sepsës është konsideruar nga pikëpamja e marrëdhënies midis makro- dhe mikroorganizmave.
Në veprat e patologut të shquar rus I.V. Davydovsky, ideja e rolit kryesor të reaktivitetit të makroorganizmit në patogjenezën e sepsës u formulua qartë. Ishte sigurisht një hap progresiv, orientimi i mjekëve drejt terapisë racionale, që synonte nga njëra anë zhdukjen e patogjenit dhe nga ana tjetër korrigjimin e mosfunksionimit të organeve dhe sistemeve të makroorganizmit.
1. ModerneKëto ide rreth inflamacionit
Inflamacioni duhet kuptuar si një reagim universal, i përcaktuar filogjenetikisht i trupit ndaj dëmtimit.
Inflamacioni ka një natyrë adaptive, për shkak të reagimit të mekanizmave mbrojtës të trupit ndaj dëmtimeve lokale. Shenjat klasike të inflamacionit lokal - hiperemia, ethe lokale, ënjtje, dhimbje - shoqërohen me:
rirregullimi morfologjik dhe funksional i endoteliociteve të venulave postkapilare,
koagulimi i gjakut në venula postkapilare,
ngjitja dhe migrimi transendotelial i leukociteve,
aktivizimi i komplementit,
kininogjeneza,
zgjerimi i arteriolave
Degranulimi i mastociteve.
Rrjeti i citokinës zë një vend të veçantë midis ndërmjetësve inflamatorë.
Kontrolli i proceseve të zbatimit të reaktivitetit imunitar dhe inflamator
Prodhuesit kryesorë të citokineve janë qelizat T dhe makrofagët e aktivizuar, si dhe, në shkallë të ndryshme, llojet e tjera të leukociteve, endoteliocitet e venulave postkapilare, trombocitet dhe lloje të ndryshme të qelizave stromale. Citokinat veprojnë kryesisht në fokusin e inflamacionit dhe në organet limfoide reaguese, duke kryer përfundimisht një sërë funksionesh mbrojtëse.
Ndërmjetësuesit në sasi të vogla janë në gjendje të aktivizojnë makrofagët dhe trombocitet, të stimulojnë lirimin e molekulave të ngjitjes nga endoteli dhe prodhimin e hormonit të rritjes.
Reaksioni i fazës akute në zhvillim kontrollohet nga ndërmjetësuesit pro-inflamator interleukinat IL-1, IL-6, IL-8, TNF, si dhe antagonistët e tyre endogjenë, si IL-4, IL-10, IL-13, TNF i tretshëm. receptorët, të quajtur ndërmjetësues anti-inflamator. . Në kushte normale, duke ruajtur një ekuilibër të marrëdhënieve ndërmjet ndërmjetësuesve pro dhe anti-inflamatorë, krijohen parakushte për shërimin e plagëve, shkatërrimin e mikroorganizmave patogjenë dhe ruajtjen e homeostazës. Ndryshimet sistemike adaptive në inflamacionin akut përfshijnë:
reaktiviteti ndaj stresit i sistemit neuroendokrin,
një ethe
Lëshimi i neutrofileve në shtratin e qarkullimit të gjakut nga palca vaskulare dhe e eshtrave
rritje e leukocitopoiezës në palcën e eshtrave,
hiperprodhimi i proteinave të fazës akute në mëlçi,
zhvillimi i formave të përgjithësuara të përgjigjes imune.
Kur sistemet rregullatore nuk janë në gjendje të mbajnë homeostazën, efektet shkatërruese të citokineve dhe ndërmjetësve të tjerë fillojnë të mbizotërojnë, gjë që çon në përshkueshmërinë dhe funksionin e dëmtuar të endotelit kapilar, duke shkaktuar DIC, formimin e vatrave të largëta të inflamacionit sistemik dhe zhvillimin e mosfunksionimi i organeve. Efektet kumulative të ndërmjetësve formojnë sindromën e reagimit inflamator sistemik (SIR).
Si kriter për një reaksion inflamator sistemik që karakterizon përgjigjen e trupit ndaj shkatërrimit lokal të indeve, përdoren: ESR, proteina C-reaktive, temperatura sistemike, indeksi i leukociteve të intoksikimit dhe tregues të tjerë që kanë ndjeshmëri dhe specifikë të ndryshme.
Në Konferencën e Konsensusit të Kolegjit Amerikan të Pulmonologëve dhe Shoqatës për Mjekësinë e Kujdesit Kritik, të mbajtur në vitin 1991 në Çikago, nën udhëheqjen e Roger Bone (R. Bone), u propozua të konsideroheshin të paktën tre nga katër shenjat e unifikuara si Kriteret për një përgjigje sistemike inflamatore të trupit:
* rrahjet e zemrës mbi 90 në minutë;
* frekuenca e lëvizjeve të frymëmarrjes është më shumë se 20 në 1 minutë;
* Temperatura e trupit më shumë se 38°C ose më pak se 36°C;
* numri i leukociteve në gjakun periferik është më shumë se 12x106 ose më pak
4x106 ose numri i formave të papjekura është më shumë se 10%.
Qasja e propozuar nga R. Bon për të përcaktuar përgjigjen inflamatore sistemike shkaktoi përgjigje të paqarta midis mjekëve - nga miratimi i plotë deri te mohimi kategorik. Vitet që kanë kaluar nga publikimi i vendimeve të Konferencës së Pajtimit kanë treguar se, pavarësisht kritikave të shumta ndaj kësaj qasjeje ndaj konceptit të inflamacionit sistemik, ajo mbetet sot e vetmja e njohur përgjithësisht dhe e përdorur gjerësisht.
2. Gëzofanizmi dhe struktura e inflamacionit
sepsis pasteur inflamatore kirurgjikale
Inflamacioni mund të imagjinohet duke marrë një model bazë në të cilin mund të dallohen pesë lidhjet kryesore të përfshira në zhvillimin e përgjigjes inflamatore:
· Aktivizimi i sistemit të koagulimit- sipas disa mendimeve, lidhja kryesore në inflamacion. Me të arrihet hemostaza lokale dhe faktori Hegeman i aktivizuar në procesin e tij (faktori 12) bëhet hallka qendrore në zhvillimin e mëvonshëm të përgjigjes inflamatore.
· Lidhja e trombociteve të hemostazës- kryen të njëjtin funksion biologjik si faktorët e koagulimit - ndalon gjakderdhjen. Megjithatë, produktet e çliruara gjatë aktivizimit të trombociteve, si tromboksani A2, prostaglandinat, për shkak të vetive të tyre vazoaktive, luajnë një rol vendimtar në zhvillimin e mëvonshëm të inflamacionit.
· mastocitet aktivizuar nga faktori XII dhe produktet e aktivizimit të trombociteve stimulojnë lirimin e histaminës dhe elementëve të tjerë vazoaktivë. Histamina, duke vepruar drejtpërdrejt në muskujt e lëmuar, i relakson këta të fundit dhe siguron vazodilim të shtratit mikrovaskular, gjë që çon në një rritje të përshkueshmërisë së murit vaskular, një rritje të rrjedhës totale të gjakut nëpër këtë zonë, duke reduktuar shpejtësinë e rrjedhës së gjakut.
· Aktivizimi i kalikrein-kininës Sistemi bëhet i mundur edhe për shkak të faktorit XII, i cili siguron shndërrimin e prekalikreinës në kallikreninë, katalizator për sintezën e bradikininës, veprimi i së cilës shoqërohet gjithashtu me vazodilim dhe rritje të përshkueshmërisë së murit vaskular.
· Aktivizimi i sistemit të komplementit vazhdon si në rrugët klasike ashtu edhe ato alternative. Kjo çon në krijimin e kushteve për lizën e strukturave qelizore të mikroorganizmave, përveç kësaj, elementët e aktivizuar të komplementit kanë veti të rëndësishme vazoaktive dhe kemotërheqëse.
Vetia më e rëndësishme e përbashkët e këtyre pesë nxitësve të ndryshëm të përgjigjes inflamatore është ndërveprimi i tyre dhe përforcimi i ndërsjellë i efektit. Kjo do të thotë që kur ndonjë prej tyre shfaqet në zonën e dëmtimit, të gjitha të tjerat aktivizohen.
Fazat e inflamacionit.
Faza e parë e inflamacionit është faza e induksionit. Kuptimi biologjik i veprimit të aktivizuesve të inflamacionit në këtë fazë është përgatitja e kalimit në fazën e dytë të inflamacionit - fazën e fagocitozës aktive. Për këtë qëllim, leukocitet, monocitet dhe makrofagët grumbullohen në hapësirën ndërqelizore të lezionit. Rolin më të rëndësishëm në këtë proces e luajnë qelizat endoteliale.
Kur endoteli dëmtohet, aktivizohen qelizat endoteliale dhe ndodh sinteza maksimale e NO-sintetazës, e cila, si rezultat, çon në prodhimin e oksidit nitrik dhe zgjerimin maksimal të enëve të paprekura, dhe lëvizjen e shpejtë të leukociteve dhe trombociteve në zonën e dëmtuar.
Faza e dytë e inflamacionit (faza e fagocitozës) fillon nga momenti kur përqendrimi i kemokinave arrin nivelin kritik të nevojshëm për të krijuar një përqendrim të përshtatshëm të leukociteve. kur përqendrimi i kemokinave (një proteinë që nxit akumulimin selektiv të leukociteve në fokus) arrin një nivel kritik të nevojshëm për të krijuar një përqendrim të përshtatshëm të leukociteve.
Thelbi i kësaj faze është migrimi i leukociteve në vendin e lëndimit, si dhe i monociteve. monocitet arrijnë në vendin e lëndimit, ku ato diferencohen në dy nënpopullata të veçanta, njëra e dedikuar për vrasjen e mikroorganizmave dhe tjetra për fagocitozën e indit nekrotik. Makrofagët e indeve përpunojnë antigjenet dhe i dërgojnë ato në qelizat T dhe B, të cilat janë të përfshira në shkatërrimin e mikroorganizmave.
Së bashku me këtë, mekanizmat anti-inflamator lansohen njëkohësisht me fillimin e aktit të inflamacionit. Ato përfshijnë citokina me një efekt të drejtpërdrejtë anti-inflamator: IL-4, IL-10 dhe IL-13. Ekziston gjithashtu shprehje e antagonistëve të receptorit, siç është antagonisti i receptorit IL-1. Megjithatë, mekanizmat e përfundimit të përgjigjes inflamatore ende nuk janë kuptuar plotësisht. Ekziston një mendim se ka shumë të ngjarë që një rënie në aktivitetin e proceseve që e shkaktuan atë të luajë një rol kyç në ndalimin e reaksionit inflamator.
3. Sindroma e reagimit inflamator sistemik (SIRS)
Pas futjes në praktikën klinike të termave dhe koncepteve të propozuara në Konferencën e Pajtimit nga R. Bonom et al., në 1991, filloi një fazë e re në studimin e sepsës, patogjenezën e saj, parimet e diagnozës dhe trajtimit. U përcaktua një grup i vetëm termash dhe konceptesh të fokusuara në shenjat klinike. Bazuar në to, aktualisht, ekzistojnë ide mjaft të qarta për patogjenezën e reaksioneve inflamatore të përgjithësuara. Konceptet kryesore ishin "inflamacion", "infeksion", "sepsë".
Zhvillimi i sindromës së reagimit inflamator sistemik shoqërohet me një ndërprerje (përparim) të funksionit restriktive të inflamacionit lokal dhe hyrjen e citokineve pro-inflamatore dhe ndërmjetësve inflamatorë në qarkullimin sistemik.
Deri më sot njihen grupe mjaft të shumta ndërmjetësuesish që veprojnë si stimulues të procesit inflamator dhe mbrojtje anti-inflamatore. Tabela tregon disa prej tyre.
Hipoteza e R. Bon et al. (1997) mbi modelet e zhvillimit të procesit septik, i cili aktualisht pranohet si kryesori, bazohet në rezultatet e studimeve që konfirmojnë se aktivizimi i kimiatraktantëve dhe citokinave pro-inflamatore si nxitës të inflamacionit stimulon çlirimin e kontraktuesve - citokinat anti-inflamatore, funksioni kryesor i të cilave është zvogëlimi i ashpërsisë së përgjigjes inflamatore.
Ky proces, i cili pason menjëherë aktivizimin e induktorëve inflamatorë, quhet "përgjigje kompensuese antiinflamatore", në transkriptimin origjinal - "sindroma e reagimit kompensues antiinflamator (CARS)". Për sa i përket ashpërsisë, reaksioni kompensues anti-inflamator jo vetëm që mund të arrijë shkallën e reaksionit pro-inflamator, por edhe ta tejkalojë atë.
Dihet që gjatë përcaktimit të citokinave me qarkullim të lirë, probabiliteti i gabimit është aq i rëndësishëm (pa marrë parasysh citokinat në sipërfaqen e qelizës-2) sa që ky kriter nuk mund të përdoret si kriter diagnostikues.
°~ për sindromën e reaksionit kompensues antiinflamator.
Duke vlerësuar opsionet për rrjedhën klinike të procesit septik, mund të dallohen katër grupe pacientësh:
1. Pacientët me lëndime të rënda, djegie, sëmundje purulente, të cilët nuk kanë shenja klinike të sindromës së reagimit inflamator sistemik dhe ashpërsia e patologjisë themelore përcakton ecurinë e sëmundjes dhe prognozën.
2. Pacientët me sepsë ose sëmundje të rënda (trauma) që zhvillojnë një sindromë të moderuar të reagimit inflamator sistemik, shfaqet mosfunksionimi i një ose dy organeve, i cili shërohet mjaft shpejt me terapi adekuate.
3. Pacientët që zhvillojnë me shpejtësi një formë të rëndë të sindromës së përgjigjes inflamatore sistemike, e cila është sepsë e rëndë ose shoku septik. Vdekshmëria në këtë grup pacientësh është maksimale.
4. Pacientët tek të cilët përgjigja inflamatore ndaj dëmtimit parësor nuk është aq e theksuar, por tashmë disa ditë pas shfaqjes së shenjave të procesit infektiv, dështimi i organeve përparon (dinamika e tillë e procesit inflamator, e cila ka formën e dy kulmeve. , quhet "kurba me dy gunga"). Vdekshmëria në këtë grup pacientësh është gjithashtu mjaft e lartë.
Sidoqoftë, a mund të shpjegohen ndryshime të tilla domethënëse në variantet e ecurisë klinike të sepsës nga aktiviteti i ndërmjetësve pro-inflamator? Përgjigjen për këtë pyetje e jep hipoteza e patogjenezës së procesit septik, e propozuar nga R. Bon et al. Në përputhje me të, dallohen pesë faza të sepsës:
1. Reagimi lokal ndaj lëndimit ose infeksionit. Dëmtimi parësor mekanik çon në aktivizimin e ndërmjetësve pro-inflamatorë, të cilët karakterizohen nga efekte të shumta të mbivendosura të ndërveprimit me njëri-tjetrin. Kuptimi kryesor biologjik i një përgjigjeje të tillë është përcaktimi objektiv i vëllimit të lezionit, kufizimi i tij lokal dhe krijimi i kushteve për një rezultat të favorshëm të mëvonshëm. Përbërja e ndërmjetësve antiinflamator përfshin: IL-4,10,11,13, antagonist të receptorit IL-1.
Ato zvogëlojnë shprehjen e kompleksit të histokompatibilitetit monocitar dhe zvogëlojnë aftësinë e qelizave për të prodhuar citokina anti-inflamatore.
2. Reaksioni sistemik primar. Me një shkallë të rëndë dëmtimi parësor, ndërmjetësuesit pro-inflamator dhe më vonë anti-inflamator hyjnë në qarkullimin sistemik. Çrregullimet e organeve të ndodhura gjatë kësaj periudhe për shkak të hyrjes së ndërmjetësve proinflamatorë në qarkullimin sistemik, si rregull, janë kalimtare dhe nivelohen shpejt.
3. Inflamacion masiv sistemik. Një rënie në efektivitetin e rregullimit të përgjigjes pro-inflamatore çon në një reaksion të theksuar sistemik, i manifestuar klinikisht me shenja të sindromës së përgjigjes inflamatore sistemike. Baza e këtyre manifestimeve mund të jenë ndryshimet patofiziologjike të mëposhtme:
* mosfunksionim progresiv i endotelit, që çon në një rritje të përshkueshmërisë mikrovaskulare;
* staza dhe grumbullimi i trombociteve, që çon në bllokimin e mikrovaskulaturës, rishpërndarjen e fluksit të gjakut dhe, pas ishemisë, çrregullime pasperfuzionit;
* aktivizimi i sistemit të koagulimit;
* vazodilatim i thellë, ekstravazim i lëngjeve në hapësirën ndërqelizore, i shoqëruar nga një rishpërndarje e fluksit të gjakut dhe zhvillimi i shokut. Pasoja fillestare e kësaj është mosfunksionimi i organeve, i cili zhvillohet në dështim të organeve.
4. Imunosupresioni i tepërt. Mbiaktivizimi i sistemit anti-inflamator nuk është i pazakontë. Në botimet vendase, ajo njihet si hipoergji ose anergji. Në literaturën e huaj, kjo gjendje quhet imunoparalizë ose "dritare e mungesës së imunitetit". R. Bon me bashkautorë propozoi ta quante këtë gjendje sindromi i reaksionit kompensues antiinflamator, duke investuar në kuptimin e tij një kuptim më të gjerë se imunoparaliza. Mbizotërimi i citokinave anti-inflamatore nuk lejon zhvillimin e inflamacionit të tepruar, patologjik, si dhe procesin normal inflamator që është i nevojshëm për të përfunduar procesin e plagës. Pikërisht ky reagim i organizmit është shkaku i plagëve joshëruese afatgjata me një numër të madh granulacionesh patologjike. Në këtë rast, duket se procesi i rigjenerimit reparativ është ndalur.
5. Disonancë imunologjike. Faza përfundimtare e dështimit të shumëfishtë të organeve quhet "faza e disonancës imunologjike". Gjatë kësaj periudhe, mund të ndodhë si inflamacioni progresiv ashtu edhe gjendja e kundërt e tij, një sindromë e thellë e reaksionit kompensues anti-inflamator. Mungesa e një ekuilibri të qëndrueshëm është tipari më karakteristik i kësaj faze.
Sipas akad. RAS dhe RAMS V.S. Saveliev dhe anëtar korrespondues. RAMS A.I. Hipoteza e Kiriyenkos më sipër, ekuilibri midis sistemeve pro-inflamatore dhe anti-inflamatore mund të prishet në një nga tre rastet:
*kur infeksion, lëndim i rëndë, gjakderdhje etj. aq e fortë sa kjo është mjaft e mjaftueshme për një përgjithësim masiv të procesit, sindromën e përgjigjes inflamatore sistemike, dështimin e shumëfishtë të organeve;
* kur, për shkak të një sëmundjeje ose dëmtimi të mëparshëm të rëndë, pacientët tashmë janë "të përgatitur" për zhvillimin e një sindromi të reagimit inflamator sistemik dhe dështimit të shumëfishtë të organeve;
* kur gjendja paraekzistuese (background) e pacientit është e lidhur ngushtë pikërisht me nivelin patologjik të citokineve.
Sipas konceptit të akad. RAS dhe RAMS V.S. Saveliev dhe anëtar korrespondues. RAMS A.I. Kirienko, patogjeneza manifestimet klinike varet nga raporti i kaskadës së pro-inflamatore (për një përgjigje inflamatore sistemike) dhe ndërmjetësve anti-inflamator (për një përgjigje kompensuese anti-inflamatore). Forma e manifestimit klinik të këtij ndërveprimi multifaktorial është ashpërsia e dështimit të shumëfishtë të organeve, e përcaktuar në bazë të njërës prej shkallëve të miratuara ndërkombëtarisht (APACHE, SOFA, etj.). Në përputhje me këtë, dallohen tre shkallë të ashpërsisë së sepsës: sepsë, sepsë e rëndë, shoku septik.
Diagnostifikimi
Sipas vendimeve të Konferencës së Pajtimit, ashpërsia e shkeljeve sistemike përcaktohet në bazë të cilësimeve të mëposhtme.
Diagnoza e "sepsës" propozohet të vendoset në prani të dy ose më shumë simptomave të një reaksioni inflamator sistemik me një proces infektiv të provuar (kjo përfshin baktereminë e verifikuar).
Diagnoza e "sepsës së rëndë" propozohet të vendoset në prani të dështimit të organeve në një pacient me sepsë.
Diagnoza e dështimit të organeve bëhet në bazë të kritereve të dakorduara që formuan bazën e shkallës SOFA (vlerësimi i dështimit të orientuar nga sepsa)
Mjekimi
Një ndryshim vendimtar në metodologjinë e trajtimit ndodhi pas përkufizimeve të dakorduara të sepsës, sepsës së rëndë dhe shoku septik.
Kjo i lejoi studiues të ndryshëm të flisnin të njëjtën gjuhë duke përdorur të njëjtat koncepte dhe terma. Faktori i dytë më i rëndësishëm ishte futja e parimeve të mjekësisë së bazuar në dëshmi në praktikën klinike. Këto dy rrethana çuan në zhvillimin e rekomandimeve të bazuara në prova për trajtimin e sepsës, të botuara në vitin 2003 dhe të quajtura "Deklarata e Barcelonës". Ajo njoftoi krijimin e një programi ndërkombëtar të njohur si "Lëvizja për trajtim efektiv sepsis” (Surviving sepsis fushatë).
Masat e kujdesit intensiv parësor. Me qëllim arritjen në 6 orët e para të kujdesit intensiv (aktivitetet fillojnë menjëherë pas diagnozës) vlerat e mëposhtme të parametrave:
* CVP 8-12 mm Hg. Art.;
* BP mesatare >65 mmHg Art.;
* sasia e urinës së ekskretuar> 0,5 mlDkghh);
* ngopja e gjakut venoz të përzier >70%.
Nëse transfuzioni i mediumeve të ndryshme të infuzionit nuk arrin të arrijë një rritje të CVP dhe nivelit të ngopjes së gjakut të përzier venoz në shifrat e treguara, atëherë rekomandohet:
* transfuzion i eritromës për të arritur një nivel hematokriti prej 30%;
* infuzion i dobutaminës në një dozë prej 20 mcg/kg në minutë.
Kryerja e kompleksit të masave të specifikuara lejon uljen e vdekshmërisë nga 49.2 në 33.3%.
Terapia me antibiotikë
* Të gjitha mostrat për studime mikrobiologjike merren menjëherë pas pranimit të pacientit, para fillimit të terapisë me antibiotikë.
*Trajtimi me antibiotikë një gamë të gjerë veprimet fillojnë brenda orës së parë pas diagnozës.
*Në varësi të rezultateve të marra hulumtim mikrobiologjik pas përdorimit të regjimit 48-72 orësh barna antibakteriale rishikuar për të zgjedhur një terapi më të ngushtë dhe të synuar.
Kontrolli i burimit të procesit infektiv.Çdo pacient me shenja të sepsës së rëndë duhet të ekzaminohet me kujdes për të identifikuar burimin e procesit infektiv dhe për të kryer masat e duhura të kontrollit të burimit, të cilat përfshijnë tre grupe ndërhyrjesh kirurgjikale:
1. Drenimi i zgavrës së abscesit. Një absces formohet si rezultat i nxitjes së një kaskade inflamatore dhe formimit të një kapsule fibrine që rrethon një substrat të lëngshëm të përbërë nga inde nekrotike, leukocite polimorfonukleare dhe mikroorganizma dhe e njohur për mjekët si qelb.
Drenimi i një abscesi është një procedurë e detyrueshme.
2. E mesme debridement(nekrektomi). Heqja e indeve nekrotike të përfshira në procesin infektiv është një nga detyrat kryesore në arritjen e kontrollit të burimit.
3. Largimi trupat e huaj mbështetja (fillimi) i procesit infektiv.
Në drejtimet kryesore të trajtimit të sepsës së rëndë dhe shokut septik, të marra bazë provash dhe të pasqyruara në dokumentet e “Lëvizjes për trajtimin efektiv të sepsës”, përfshijnë:
Algoritmi i terapisë me infuzion;
Përdorimi i vazopresorëve;
Algoritmi i terapisë inotropike;
Përdorimi i dozave të ulëta të steroideve;
Përdorimi i proteinës C të aktivizuar rekombinante;
Algoritmi i terapisë së transfuzionit;
Algoritmi i ventilimit mekanik në sindromë lëndim akut sindroma e shqetësimit të mushkërive / frymëmarrjes - të rriturve (ADS / ARDS);
Protokolli për qetësim dhe analgjezi në pacientët me sepsë të rëndë;
Protokolli i kontrollit të glicemisë;
Protokolli për trajtimin e insuficiencës renale akute;
Protokolli i bikarbonateve;
Parandalimi i trombozës së venave të thella;
Parandalimi i ulcerave të stresit.
konkluzioni
Inflamacioni është një komponent i domosdoshëm i rigjenerimit riparues, pa të cilin procesi i shërimit është i pamundur. Sidoqoftë, sipas të gjitha kanuneve të interpretimit modern të sepsës, ajo duhet të konsiderohet si procesi patologjik që duhet luftuar. Ky konflikt është kuptuar mirë nga të gjithë ekspertët kryesorë të sepsës, kështu që në vitin 2001 u bë një përpjekje për të zhvilluar një qasje të re ndaj sepsës, duke vazhduar dhe zhvilluar në thelb teorinë e R. Bohn. Kjo qasje quhet koncepti PIRO (PIRO - rezultati i përgjigjes së infeksionit me predispozicion). Shkronja P qëndron për predispozicion ( faktorët gjenetikë, paraardhëse semundje kronike etj.), I - infeksion (lloji i mikroorganizmave, lokalizimi i procesit, etj.), P - rezultati (rezultati i procesit) dhe O - përgjigja (natyra e përgjigjes sisteme të ndryshme trupi për infeksion). Një interpretim i tillë duket të jetë shumë premtues, megjithatë, kompleksiteti, heterogjeniteti i procesit dhe gjerësia ekstreme e manifestimeve klinike nuk kanë bërë të mundur unifikimin dhe zyrtarizimin e këtyre shenjave deri më tani. Duke kuptuar kufizimet e interpretimit të propozuar nga R. Bon, ai përdoret gjerësisht në bazë të dy ideve.
Së pari, nuk ka dyshim se sepsis i rëndë është rezultat i ndërveprimit të mikroorganizmave dhe një makroorganizmi, i cili shkaktoi një ndërprerje në funksionet e një ose disa sistemeve kryesore të mbështetjes së jetës, gjë që njihet nga të gjithë shkencëtarët e përfshirë në këtë problem.
Së dyti, thjeshtësia dhe komoditeti i qasjes së përdorur në diagnostikimin e sepsës së rëndë (kriteret për një përgjigje inflamatore sistemike, procesi infektiv, kriteret për diagnostikimin e çrregullimeve të organeve) bëjnë të mundur që të veçohen grupe pak a shumë homogjene pacientësh. Përdorimi i kësaj qasjeje ka bërë të mundur që sot të heqim qafe koncepte të tilla të përkufizuara në mënyrë të paqartë si "septicemia", "septicopemia", "kronosepsis", "shoku septik refraktar".
Organizuar në Allbest.ru
...Dokumente të ngjashme
Agjentët më të zakonshëm shkaktarë të sepsës. Struktura etiologjike e infeksioneve nozokomiale të gjakut. Ndryshimet patofiziologjike në sepsë dhe efektet farmakokinetike të shoqëruara. Pamja klinike, simptomat, ecuria dhe ndërlikimet e sëmundjes.
prezantim, shtuar 16.10.2014
Mekanizmi i zhvillimit dhe mikropatogjenët e sepsës - të rënda gjendje patologjike, e cila karakterizohet nga i njëjti lloj reagimi i trupit dhe pasqyrës klinike. Parimet themelore të trajtimit të sepsës. kujdesi infermieror me sepsë. Karakteristikat e diagnostikimit.
abstrakt, shtuar 25.03.2017
Përgjigja sistemike inflamatore dhe sepsë në pacientët me trauma të rënda mekanike. Sistemi i monitorimit funksional kompjuterik në rrjedhën e pakomplikuar të periudhës së hershme pas goditjes. Terapi intensive dhe vlerësimi i gjendjes para operacionit.
abstrakt, shtuar 09/03/2009
Njohja me kriteret për diagnostikimin e sepsës. Përcaktimi i agjentëve shkaktarë të sepsës: bakteret, kërpudhat, protozoarët. Karakteristikat klinike të shokut septik. Hulumtimi dhe analiza e veçorive të terapisë me infuzion. Studimi i patogjenezës së shokut septik.
prezantim, shtuar 11/12/2017
Kriteret diagnostike dhe shenjat e sepsës, fazat e zhvillimit të saj dhe procedura e vendosjes diagnozë të saktë. Kriteret për mosfunksionimin e organeve në sepsë të rëndë dhe klasifikimi i saj. Terapeutike dhe kirurgji sepsë, parandalimi i komplikimeve.
abstrakt, shtuar 29.10.2009
Vdekshmëria në sepsë obstetriko-gjinekologjike. Konceptet e sepsës dhe klasifikimi i saj. Fazat e rrjedhës infeksion purulent. Agjentët shkaktarë të kushteve septike. Mekanizmi i brendshëm i koagulimit të gjakut duke aktivizuar faktorin Hageman dhe strukturat e kolagjenit.
abstrakt, shtuar 25.12.2012
Mediastiniti purulent si një ndërlikim infektiv proceset inflamatore rajoni maksilofacial, arsyet e saj, foto klinike, simptomat. Hapja e fokusit purulent - mediastinotomia. Tromboflebiti i venave të fytyrës. Sepsis odontogjene: diagnoza dhe trajtimi.
prezantim, shtuar 25.05.2012
Karakteristikat e tre periudhave të sepsës otogjene: konservative-terapeutike, kirurgjikale, profilaktike. Etiologjia, patogjeneza, pasqyra klinike, simptomat e sepsës. Diagnoza dhe trajtimi i sepsës në një pacient me otitis media kronike suppurative.
punim afatshkurtër, shtuar 21.10.2014
Klasifikimi i proceseve inflamatore të përgjithësuara. Kushtet e nevojshme marrjen e mostrave të gjakut për sterilitet dhe përcaktimin e bakteremisë. Shënues i ri i sepsës. Higjiena e fokusit të infeksionit. Klinika, diagnoza, regjimi i trajtimit. Rivendosja e perfuzionit të indeve.
leksion, shtuar 10/09/2014
Faktorët shkakësorë sëmundjet inflamatore periodontium, ndarja e tyre në parësore dhe dytësore. Koncepti i patogjenezës së periodontitit. Zhvillimi i një lezioni periodontal nga një gingivë klinikisht e shëndetshme brenda 2-4 ditëve pas grumbullimit të pllakës. Llojet kryesore të mbrojtjes.
Historia e shfaqjesZotërinj, koncepti, kriteretZotërinj, dispozitat moderne diagnoza e sepsës; dispozitat moderneZotërinj.
Sindroma e Reagimit Inflamator Sistemik (SIRS) = Sindroma e Përgjigjes Inflamatore Sistemik (SIRS).
Në vitin 1991, në konferencën e pajtimit të Shoqatës Amerikane të Kirurgëve Torakale dhe Mjekëve të Urgjencës, kushtuar përkufizimit të sepsës, u prezantua një koncept i ri - Sindromi i Përgjigjes Inflamator Sistemik (SIRS) ose SIRS. Termat SIRS (sindroma e përgjigjes sistemike inflamatore) dhe SIRS (përgjigje inflamatore sistemike) përdoren në literaturën e vendeve të CIS dhe janë të ngjashme me termin SIRS. SIRS, SIRS dhe SIRS janë i njëjti koncept, të cilët janë manifestime klinike dhe laboratorike të një forme të përgjithësuar të një reaksioni inflamator. Në konferencën e pajtimit (1991), u zhvilluan një sërë dispozitash të SIRS:
Takikardi > 90 rrahje në minutë;
Takipnea > 20 në 1 min. ose Pa CO 2 - 32 mm Hg. Art. në sfondin e IVL;
Temperatura > 38.0 gradë. C ose< 36,0 град. С;
Numri i leukociteve në gjakun periferik > 12 × 10 9 / l ose< 4 × 10 9 / л либо число незрелых форм > 10%;
Diagnoza e SIRS deklarohet vetëm në rastet kur identifikohet fokusi i infeksionit dhe dy ose më shumë nga dy kriteret (shenjat) e mësipërme;
Dallimi midis SIRS dhe sepsës u përcaktua - në fazat fillestare të procesit inflamator në SIRS, komponenti infektiv mund të mungojë, dhe në sepsë, duhet të jetë i pranishëm një infeksion intravaskular i përgjithësuar, i cili karakterizohet nga bakteremia.
Në fazat fillestare të një forme të përgjithësuar të inflamacionit, SIRS formohet nga aktivizimi i tepërt i polipeptideve dhe ndërmjetësve të tjerë, si dhe qelizave të tyre, të cilat formojnë një rrjet citokine.
Në të ardhmen, inflamacioni i gjeneralizuar përparon, funksioni mbrojtës i fokusit inflamator lokal humbet dhe mekanizmat e alterimit sistemik hyjnë në lojë në të njëjtën kohë.
Një rrjet citokine është një kompleks qelizash të lidhura funksionalisht, i përbërë nga leukocite polimorfonukleare, monocite, makrofagë dhe limfocite që sekretojnë citokina dhe ndërmjetës të tjerë inflamatorë (ndërmjetësues inflamator të indeve, limfokinat e sistemit imunitar dhe substanca të tjera biologjikisht aktive), si dhe nga qelizat në këtë grup bëjnë pjesë endoteliocitet) të çdo specializimi funksional që i përgjigjen veprimeve të agjentëve aktivizues.
Në lidhje me shfaqjen punimet shkencore në vitet 1991-2001 kushtuar problemit të SIRS, rekomandimet e konferencës së pajtimit në Çikago (1991) u gjetën të ishin shumë të gjera dhe jo mjaft specifike. Në konferencën e fundit në vitin 2001 (Uashington), kushtuar zhvillimit të një qasjeje të re për përkufizimin e sepsës, u kuptua se nuk kishte një identitet të plotë midis SIRS dhe sepsës. Dhe gjithashtu, për mjekësinë praktike, u propozua përdorimi i kritereve shtesë (në lidhje me SIRS) të zgjeruara për diagnozën e sepsës; këto të fundit përbëhen nga ndryshime kyçe dhe inflamatore, ndryshime në hemodinamikë, manifestime të mosfunksionimit të organeve dhe tregues të hipoperfuzionit indor. Para ardhjes së kritereve të zgjeruara për diagnozën e sepsës (deri në vitin 2001), diagnoza e sepsës ishte e pranueshme në prani të një fokusi infeksioni dhe dy kritereve. Me vendim të konferencës nga viti 2001 (Uashington) dhe në kohën e tanishme, diagnoza e "sepsis" bëhet në prani të një fokusi infeksioni dhe në prani të shenjave të mosfunksionimit të organeve që ndodhin në të paktën një sistem organesh. në kombinim me uljen e perfuzionit të indeve.
