Në një fazë të hershme, vërehet shoku septik. Diagnoza dhe trajtimi i shokut septik

Që çon në hipoksi të shumë organeve. Shoku mund të ndodhë si pasojë e mbushjes së pamjaftueshme të sistemit vaskular me gjak dhe vazodilimit. Sëmundja i referohet një grupi çrregullimesh në të cilat qarkullimi i gjakut në të gjitha indet e trupit është i kufizuar. Kjo çon në hipoksi dhe mosfunksionim të organeve vitale si truri, zemra, mushkëritë, veshkat dhe mëlçia.

Shkaqet e shokut septik:

• shoku neurogjen ndodh si rezultat i dëmtimit të sistemit nervor;
• shoku anafilaktik zhvillohet si rezultat i një reagimi të dhunshëm të antitrupave;
• shoku kardiogjen ndodh si rezultat i dështimit akut të zemrës;
• shoku neurogjen ndodh për shkak të mosfunksionimit të sistemit nervor.

Lloji i mikroorganizmit që provokon infeksionin është gjithashtu i rëndësishëm, për shembull, sepsa pneumokokale mund të ndodhë për shkak të inflamacionit të mushkërive. Në pacientët e shtruar në spital, prerjet kirurgjikale ose plagët në shtrat janë vende të zakonshme të infeksionit. Sepsis mund të shoqërojë infeksionet e kockave, të ashtuquajturin inflamacion të palcës së eshtrave.

Infeksioni mund të ndodhë kudo ku bakteret dhe viruset e tjera infektive mund të hyjnë në trup. Shkaku më i zakonshëm i sepsës janë infeksionet bakteriale (75-85% të rasteve), të cilat, nëse nuk trajtohen me kohë, mund të çojnë në shokun septik. Shoku septik karakterizohet nga një ulje e presionit të gjakut.

Pacientët me rrezik të lartë përfshijnë:

• me një sistem imunitar të dobësuar (në veçanti, me sëmundje të tilla si kanceri ose SIDA);
• tek fëmijët nën 3 vjeç;
• mosha e avancuar;
• përdorimi i barnave që bllokojnë funksionimin normal të sistemit imunitar;
• pas një sëmundjeje të gjatë;
• pas operacioneve kirurgjikale;
• me nivele të larta sheqeri.

Baza për shfaqjen dhe trajtimin e sepsës është sistemi imunitar, i cili reagon ndaj infeksionit duke shkaktuar inflamacion. Nëse inflamacioni përfshin të gjithë trupin, si përgjigje ndaj infeksionit, sistemi imunitar do të godasë jo vetëm mikrobet sulmuese, por edhe qelizat e shëndetshme. Kështu, edhe pjesë të trupit fillojnë të vuajnë. Në këtë rast mund të ndodhë shoku septik, i shoqëruar me gjakderdhje dhe dëmtim të organeve të brendshme. Për këtë arsye, pacientët e diagnostikuar ose të dyshuar për sepsë duhet të trajtohen në njësitë e kujdesit intensiv.

Trajtimi i sepsës kërkon veprim dypalësh. Prandaj, nuk duhet nënvlerësuar asnjë shenjë dhe menjëherë raportoni simptomat tek mjeku. Për të bërë diagnozën e saktë, specialisti do të përshkruajë menjëherë studime që do të përcaktojnë llojin e patogjenit dhe do të zhvillojnë një trajtim efektiv.

Sot, sepsis po luftohet duke përdorur trajtimin shkakor. Ai konsiston në përdorimin e antibiotikëve me spektër të gjerë.

Duhet mbajtur mend se sepsa është një kompleks simptomash shumë i rrezikshëm që mund të çojë në tronditje septike dhe madje edhe vdekje të pacientit. Terapia simptomatike duhet të rifillojë funksionet vitale të dëmtuara. Zakonisht në trajtim:

• kryerja e dializës në shenjën më të vogël të dështimit të veshkave;
• vendosni një pikatore për të eliminuar çrregullimet e qarkullimit të gjakut;
• përdorni glukokortikoidet për të kapur përgjigjen inflamatore;
• bën transfuzion të trombociteve;
• të kryejë masa për të forcuar funksionet e frymëmarrjes;
• në rast të çekuilibrit të karbohidrateve, rekomandohet administrimi i insulinës.

Shoku septik - simptoma

Vlen të kujtohet se sepsa nuk është një sëmundje, por një grup i caktuar simptomash të shkaktuara nga një reagim i dhunshëm i trupit ndaj një infeksioni, i cili mund të çojë në dështim progresiv të shumë organeve, tronditje septike dhe vdekje.

Simptomat kryesore të sepsës që mund të tregojnë goditjen septike janë:

• një rritje e mprehtë e temperaturës mbi 38 C;
• një rënie e papritur e kësaj temperature në 36 gradë;
• rritje e rrahjeve të zemrës;
• rritet sasia dhe frekuenca e frymëmarrjes;
• numri i qelizave të bardha të gjakut > 12000/ml (leukocitoza) ose< 4.000/мл (лейкопения);
• kërcime të mprehta të presionit të gjakut.

Nëse të paktën tre nga faktorët e listuar më sipër konfirmohen gjatë një ekzaminimi mjekësor, atëherë ka shumë të ngjarë sepsis do të çojë në zhvillimin e shokut septik.

Para fillimit të trajtimit, mjeku me siguri do të përshkruajë studimet e nevojshme diagnostike, pa të cilat është e vështirë të përcaktohet me saktësi natyra e lezionit. Para së gjithash, ky është një studim mikrobiologjik, një test gjaku. Natyrisht, para fillimit të trajtimit, në varësi të pasqyrës klinike, mund të jetë e nevojshme analiza e urinës, lëngut cerebrospinal dhe mukusit nga trakti respirator.

Por për shkak të kërcënimit për jetën e pacientit, periudha e diagnostikimit duhet të jetë sa më e shkurtër, rezultatet e analizave duhet të dihen sa më shpejt që të jetë e mundur. Trajtimi i një pacienti me shokun septik të dyshuar duhet të fillojë menjëherë pas diagnozës.

Në raste të rënda, pacienti mund t'i nënshtrohet ventilimit mekanik dhe mbajtjes së presionit venoz periferik në intervalin 12-15 mm Hg. Art., për të kompensuar presionin e shtuar në gjoks. Manipulime të tilla mund të justifikohen në rast të rritjes së presionit në zgavrën e barkut.

Nëse brenda 6 orëve të para të trajtimit, në pacientët me sepsë të rëndë ose shok septik, nuk ndodh ngopja e hemoglobinës me oksigjen, mund të jetë i nevojshëm një transfuzion gjaku. Në çdo rast, është e rëndësishme që të gjitha aktivitetet të kryhen shpejt dhe me profesionalizëm.

Artikuj të njohur

Suksesi i një operacioni të veçantë plastik varet kryesisht nga mënyra se si…

Lazerët në kozmetologji përdoren për heqjen e qimeve mjaft gjerësisht, kështu që ...

Shoku septik është faza e fundit e sepsës, e rrezikshme me dështim të organeve dhe vdekje.

Arsyeja kryesore e zhvillimit është injorimi i simptomave në rritje të sepsës së përgjithshme, ecuria e ndezur e disa sëmundjeve infektive, mosgatishmëria për t'u konsultuar me mjekët (ose mungesa e vëmendjes së duhur të personelit mjekësor ndaj pacientit).

Kur zbulohen simptomat e para të patologjisë, duhet të thirret urgjentisht një ambulancë, pasi mundësia e mbijetesës varet nga shpejtësia e fillimit të terapisë dhe shkalla e dëmtimit të organeve.

Shoku septik është një ndërlikim i procesit infektiv, i cili manifestohet me shkelje të mikroqarkullimit dhe përshkueshmërisë së indeve ndaj oksigjenit.

Në fakt, ky është një helmim i rëndë i trupit me helme bakteriale dhe produkte të kalbjes së indeve të dëmtuara gjatë sëmundjes. Patologjia është jashtëzakonisht kërcënuese për jetën dhe ka një shkallë të lartë vdekshmërie, deri në 50%.

Në ICD 10, sëmundja tregohet së bashku me sëmundjen themelore me kodin shtesë R57.2.

Pse lind?

Pararendësi i patologjisë konsiderohet të jetë një proces infektiv difuz, ose sepsë.

Infeksioni shkaktohet nga gëlltitja e baktereve, protozoarëve, viruseve dhe agjentëve të tjerë, si dhe nga një përgjigje imune ndaj substancave të ndryshme të huaja në qarkullimin e gjakut.

Një nga manifestimet e procesit është inflamacioni, i cili është një lidhje kryesore në patogjenezën.

Sistemi imunitar i trupit i përgjigjet shfaqjes së trupave të huaj në dy mënyra:

• Aktivizimi i limfociteve që njohin dhe gllabërojnë agjentët infektivë.
• Çlirimi i citokinave, hormoneve imune.

Normalisht, kjo përshpejton luftën kundër sëmundjes. Megjithatë, me një infeksion afatgjatë dhe të përhapur, citokinat çojnë në një vazodilim të fortë dhe një rënie të presionit të gjakut.

Këta faktorë çojnë në një shkelje të përthithjes së oksigjenit dhe lëndëve ushqyese në muret e enëve të gjakut, duke shkaktuar hipoksi të organeve dhe një shkelje të funksionit të tyre.

Fazat e zhvillimit

Shoku septik ka tre faza të njëpasnjëshme:

• Hiperdinamike, e ngrohtë.
• Hipodinamike, e ftohtë.
• Terminal, i pakthyeshëm.

E para karakterizohet nga një rritje e fortë e temperaturës, deri në 40-41 gradë Celsius, një rënie e presionit të gjakut deri në kolaps, rritje e frymëmarrjes dhe dhimbje të forta muskulore. Koha shkon nga 1-2 minuta në 8 orë. Është përgjigja kryesore e trupit ndaj çlirimit të citokinave.

Për më tepër, në fazën e parë, simptomat e dëmtimit të sistemit nervor mund të rriten - shfaqja e halucinacioneve, depresioni i vetëdijes dhe të vjellat e pandërprera. Parandalimi i kolapsit është veçanërisht i rëndësishëm për obstetrikën - të porsalindurit janë shumë të vështirë për të toleruar çrregullimet e qarkullimit të gjakut.

Një shenjë e fazës së dytë është një rënie e temperaturës në 36 gradë dhe më poshtë. Hipotensioni nuk largohet, duke lënë kërcënimin e kolapsit. Simptomat në rritje të dështimit të zemrës dhe të frymëmarrjes - shqetësim i ritmit, takikardi, e cila zëvendësohet papritur nga bradikardia, një rritje e fortë e frymëmarrjes. Në lëkurën e fytyrës dhe mukozave shfaqen zona nekrotike - pika të vogla të errëta.

Shoku septik hipodinamik është i kthyeshëm - uria e oksigjenit nuk ka çuar ende në ndryshime përfundimtare në organe, dhe shumica e patologjive negative që rezultojnë janë ende të përshtatshme për terapi. Zakonisht kohëzgjatja është nga 16 deri në 48 orë.

Faza e pakthyeshme është faza e fundit e goditjes septike, e cila përfundon me dështim të shumëfishtë të organeve dhe vdekje. Procesi i shkatërrimit të muskujve të zemrës përparon, nekroza masive e indit të mushkërive fillon me një shkelje të procesit të shkëmbimit të gazit. Pacienti mund të zhvillojë verdhëz, hemorragji të shkaktuara nga një përkeqësim i mpiksjes së gjakut. Në të gjitha organet dhe indet, formohen zona të nekrozës.

Nëse pacienti ka mundur të mbijetojë, atëherë problemi kryesor është dështimi i organeve dhe pasojat e hemorragjive për shkak të DIC shoqëruese. Prognoza në këtë fazë ndërlikohet edhe nga ngadalësimi i fluksit të gjakut, i cili ndërlikon qarkullimin tashmë të çrregulluar të gjakut.

Dhe gjithashtu, shoku septik ka një klasifikim sipas fazave të kompensimit:

• Kompensohet.
• Nënkompensohet.
• I dekompensuar.
• Refraktore.

Varietetet janë të rëndësishme për zgjedhjen e një metode trajtimi. Për një person, ato ndryshojnë në numrin e simptomave - sa më tej të shkojë sëmundja, aq më të forta ndjehen efektet negative. Faza e fundit nuk trajtohet.

Gjithashtu, sëmundja klasifikohet sipas vendit të infeksionit parësor. Një ndarje e tillë është e rëndësishme në trajtimin kirurgjik, kur ndërhyrja ka për qëllim heqjen e një formacioni purulent.

Karakteristikat kryesore

Simptomat e mëposhtme tregojnë zhvillimin e shokut septik:

• Temperatura mbi 38 gradë ose nën 36.
• Takikardi, rrahje zemre mbi 90 rrahje në minutë, aritmi.
• Rritja e ritmit të frymëmarrjes, më shumë se 20 kontraktime gjoksi në minutë.
• I lartë, më shumë se 12x10^9/l, ose i ulët, më pak se 4x10^9/l, numri i leukociteve në gjak.

Temperatura varet nga faza e sëmundjes dhe opsioni me rritje është një tregues që trupi është ende duke luftuar.

Takikardia mund të zëvendësohet me rënie të mprehta të rrahjeve të zemrës, e cila është veçanërisht e rrezikshme në prani të një patologjie të muskujve të zemrës. Shkalla e frymëmarrjes pasqyron mungesën totale të oksigjenit në inde dhe përpjekjen e trupit për të rivendosur ekuilibrin në mënyrë refleksive.

Si dhe simptomat individuale të shokut septik mund të jenë:

• Halucinacione, perceptim i ndryshuar, depresion i vetëdijes, koma.
• Shfaqja e njollave nekrotike në lëkurë.
• Lëvizje të pavullnetshme të zorrëve dhe urinim, gjak në jashtëqitje ose urinë, pak ose aspak urinë.

Këto kritere klinike bëjnë të mundur identifikimin e lezioneve specifike të trupit. Grupi i parë shfaq çrregullime në tru, si goditje në tru.

Njollat ​​nekrotike pasqyrojnë një mungesë të rëndë gjaku në indet sipërfaqësore. Grupi i fundit flet për dëmtimin e sistemit tretës dhe ekskretues, me dëmtim të muskujve.

Ulja e sasisë së urinës tregon zhvillimin e dështimit të veshkave dhe nevojën për pastrim artificial të gjakut - dializë.

Metodat diagnostikuese

Studimi për shokun septik fillon me një test gjaku - një imunogram.

Treguesit e rëndësishëm diagnostikues janë:

• Niveli i përgjithshëm i leukociteve.
• Niveli i citokineve.
• Formula e leukociteve.

Patologjia lidhet drejtpërdrejt me sistemin imunitar dhe gjendja e saj e ndryshuar është një tregues i drejtpërdrejtë. Leukocitet mund të zvogëlohen ose rriten - në varësi të fazës dhe fuqisë së përgjigjes. Më shpesh në pacientët me këtë diagnozë, ka një tepricë të normës nga një e gjysmë deri në dy herë.

Meqenëse ky proces është rezultat i një sasie të madhe të citokinave që hyjnë në gjak, niveli i tyre do të tejkalohet ndjeshëm. Në disa raste, citokinat mund të mos zbulohen.

Formula e leukociteve ndihmon në përcaktimin e shkakut të patologjisë. Me një arsye mikrobiologjike, ka një numër të shtuar të formave të reja të leukociteve që formohen për t'iu përgjigjur infeksionit që ka lindur.

Një test i përgjithshëm laboratorik i gjakut do të ndihmojë gjithashtu për të kryer një studim diferencial për të përjashtuar patologjitë individuale. Në shokun septik, ESR do të rritet ndjeshëm, si rezultat i një ndryshimi në përbërjen e proteinave të gjakut - një rritje në përqendrimin e shënuesve të procesit inflamator.

E rëndësishme është analiza bakteriologjike e shkarkimit për të përcaktuar agjentin infektiv. Materiali mund të merret nga mukozat e nazofaringit ose fokusi purulent. Kërkohet një kulturë gjaku.

Përcaktimi i llojit të patogjenit ju lejon të zgjidhni më saktë antibiotikët.

Një metodë tjetër diagnostike është studimi i hemodinamikës, për sa i përket sasisë së oksigjenit të mbartur dhe dioksidit të karbonit. Në goditje, ka një rënie të mprehtë të sasisë së CO2, që do të thotë një konsum i reduktuar i oksigjenit.

EKG përdoret për të diagnostikuar dëmtimin e miokardit. Në gjendje shoku, vërehen shenja të sëmundjes koronare të zemrës - një kërcim domethënës në segmentin ST ("shpina e maceve").

Si kryhet trajtimi?

Terapia e shokut septik përbëhet nga masat e ndihmës së parë, trajtimi mjekësor dhe kirurgjik.

Kujdesi Urgjent

Shumica e pacientëve me infeksion të rëndë referohen në spital për të monitoruar zhvillimin e patologjisë. Megjithatë, njerëzit shpesh refuzojnë ndihmën e specializuar.

Nëse kjo gjendje është zhvilluar jashtë spitalit, atëherë duhet të telefononi urgjentisht një ambulancë, të përcaktoni me saktësi fazën e pacientit dhe të ofroni kujdes urgjent.

Faza hipertermike përcaktohet në prani të:

• Temperaturat mbi 39-40 gradë.
• Konvulsione.
• Takikardi, mbi 90 rrahje në minutë.
• Takipnea, numri i frymëmarrjeve - mbi 20 në minutë.

Kur temperatura e trupit rritet mbi 41-42 gradë, fillon koagulimi i proteinave, pasuar nga vdekja dhe puna e enzimave ndalon.

Konvulsionet tregojnë gjithashtu fillimin e dëmtimit të indit nervor. Ftohja e trupit mund të bëhet me pako akulli ose banjë me ujë të ftohtë.

Ju mund të përcaktoni fazën hipotermike duke:

• Temperatura është nën 36 gradë.
• Bluja e lëkurës.
• Frymëmarrje e shkurtuar.
• Rënia e rrahjeve të zemrës.

Me një puls të ulët, ekziston rreziku i arrestit kardiak, kështu që ju duhet të jeni gati për të filluar ringjalljen kardiopulmonare.

Për të lehtësuar gjendjen, mjekët e urgjencës mund të prezantojnë ilaçe që rrisin tonin vaskular dhe mbështesin punën e zemrës. Nëse është e nevojshme, kryhet ventilimi artificial i mushkërive dhe furnizimi me oksigjen për të përmirësuar oksigjenimin e trurit dhe indeve të tjera.

Në spital, pacienti lidhet me një ventilator, temperatura ulet ose ngrihet.

Vendndodhja në njësinë e kujdesit intensiv lejon ekipin të përgjigjet shpejt ndaj dëmtimit të organeve, arrestit kardiak dhe të marrë masa për të rivendosur aktivitetin e sistemit kardiovaskular.

Terapia mjekësore

Në goditjen septike, algoritmi i trajtimit të drogës përbëhet nga:

• eliminimi i rrezikut të dëmtimit toksik;
• ulje e hipoglikemisë;
• parandalimi i mpiksjes së gjakut;
• lehtësimi i depërtimit të oksigjenit përmes murit vaskular dhe përshpejtimi i marrjes së tij në qeliza;
• eliminimi i shkakut kryesor të sëmundjes - sepsë.

Hapi i parë është detoksifikimi i trupit dhe rivendosja e ekuilibrit elektrolit të nevojshëm për transportin e lehtë të oksigjenit dhe lëndëve ushqyese. Për këtë, terapia e infuzionit me ndihmën e zgjidhjeve të kripës së glukozës, mund të përdoret futja e sorbentëve.

Hipoglikemia eliminohet me futjen e glukozës dhe glukokortikoideve, të cilat përshpejtojnë proceset metabolike në qeliza. Ato gjithashtu ju lejojnë të eliminoni mpiksjen e gjakut, kështu që ato zakonisht administrohen së bashku me Heparin.

Ilaçet anti-inflamatore steroide rrisin përshkueshmërinë e qelizave. Dhe gjithashtu arritja e këtij qëllimi lehtësohet nga substancat vazopresore - Adrenalina, Norepinefrina, Dopamina. Përveç kësaj, përshkruhen barna inotropike si Dopamina.

Në prani të dështimit akut të veshkave, administrimi i solucioneve është kundërindikuar - shumë lëngje në trup do të shkaktojë ënjtje dhe dehje, prandaj, për pacientë të tillë, gjaku pastrohet duke përdorur hemodializë.

Ndërhyrja kirurgjikale

Shoku septik në vetvete nuk trajtohet kirurgjik, por efektet anësore të tilla si suppurimi, nekroza dhe absceset mund të ndërhyjnë ndjeshëm në rikuperimin. Një ndërlikim i operacionit mund të jetë dështimi i frymëmarrjes dhe i zemrës, dhe për këtë arsye, indikacionet për operacionin përcaktohen nga një këshill mjekësh.

Kirurgjia radikale kryhet në prani të lezioneve purulente në gjymtyrë - për shembull, gangrenë gazi. Në këtë rast, gjymtyra amputohet, duke parandaluar zhvillimin e mëtejshëm të septikopemisë (ose septicemisë).

Me grumbullimin e qelbit në pjesë të caktuara të trupit, ato hapen dhe dezinfektohen për ta hequr atë, duke parandaluar përhapjen e mëtejshme në të gjithë trupin. Për të lehtësuar ndikimin në zemër, higjiena kryhet nën anestezi lokale.

Ndërhyrjet tek gratë shtatzëna janë me vështirësi të veçanta. Sepsa gjinekologjike ka një specifikë shumë komplekse për shkak të rrezikut të çrregullimeve të shtatzënisë. Përhapja e infeksionit bakterial shpesh çon në faktin se fëmija vdes në mitër.

Si kryhet parandalimi?

Është e mundur të parandalohet zhvillimi i shokut septik me trajtimin në kohë të shkakut të tij.

Për ta bërë këtë, duhet të kontaktoni klinikën në kohë me zhvillimin e simptomave karakteristike të lezioneve bakteriale të trupit.

Në rast të një infeksioni të rëndë, për këtë duhet filluar në kohë trajtimi me antibiotikë, të cilët ndikojnë intensivisht në mikroflora patogjene ekzistuese. Korrigjimi kirurgjik është heqja në kohë e vatrave purulente.

Pasojat e shokut septik

Komplikacioni kryesor i mundshëm është dështimi i shumëfishtë i organeve. Dështimi gradual i organeve çon në vdekjen e pacientit.

Për shkak të ngarkesës së madhe toksike, e para që zhvillohet është insuficienca renale dhe hepatike me një përkeqësim të rrjedhës së figurës, dhe më pas - insuficienca pulmonare dhe kardiake.

Një tjetër pasojë e mundshme është DIC. Dy faza janë klinikisht të rëndësishme: hiperkoagulimi dhe.

E para karakterizohet nga trombozë masive, dhe e dyta - nga gjakderdhje.

Gjakderdhja masive e brendshme e komplikon situatën e krijuar nga hipotensioni dhe pacienti vdes brenda pak ditësh. Sindroma mund të parandalohet ose në fazën e parë, duke futur heparinë, ose në të dytën, duke transfuzuar plazmën me elementë koagulues që parandalojnë gjakderdhjen.

Shumë shpesh, klinika e sindromës zhvillohet si pasojë e një lindjeje të vështirë, e cila me goditje septike është e rrezikshme si për nënën ashtu edhe për fëmijën, sistemi imunitar i të cilit nuk është i gatshëm t'i përgjigjet një agjenti bakterial. Fëmija shpesh vdes.

Në përgjithësi, edhe në pacientët me diagnoza më të lehta, DIC është shpesh fatale dhe në kushtet e sepsës së rëndë, bëhet shkaku kryesor i vdekjes. Statistikat mjekësore tregojnë se mundësia e mbijetesës është shumë më e lartë kur trajtimi fillon në fazën e parë.

Dhe gjithashtu shpesh me zhvillimin e sepsës së rëndë ose shokut septik, pacienti fillon të zhvillojë superinfeksion - ri-infeksion me një agjent tjetër bakterial ose viral.

parashikimi i jetës

Siç është përmendur tashmë, patologjia ka një vdekshmëri deri në 50%. Shërimi varet nga sa shpejt është filluar trajtimi, sa janë përzgjedhur antibiotikët adekuat dhe sa të rënda kanë qenë komplikimet.

Agjenti infektiv që shkaktoi lezionin septik gjithashtu luan një rol. Llojet spitalore konsiderohen më të rrezikshmet, për shembull, Staphylococcus aureus. Zakonisht është rezistent ndaj shumicës së antibiotikëve, kështu që procesi është më i vështirë për trupin e pacientit.

Simptomat shpesh fillojnë me të dridhura dhe përfshijnë ethe dhe hipotension, oliguri dhe konfuzion. Mund të ketë dështim akut të disa organeve, të tilla si mushkëritë, veshkat dhe mëlçia. Trajtimi është terapi intensive me lëngje, antibiotikë, heqje kirurgjikale e indeve dhe qelbës së infektuar ose nekrotike, kujdes mbështetës dhe ndonjëherë kontrolli i glukozës në gjak dhe administrimi i kortikosteroideve.

Sepsis është një infeksion. Pankreatiti akut dhe trauma serioze, duke përfshirë djegiet, mund të shfaqen me simptoma të sepsës. Përgjigja inflamatore zakonisht manifestohet nga dy ose më shumë simptoma:

• Temperatura >38 °С ose<36 °С.
• Frekuenca e zemrës >90 rrahje/min.
• Shkalla e frymëmarrjes > 20 në minutë ose PaCO 2<32 мм рт.ст.
• Numri i qelizave të bardha të gjakut >12x109/l ose<4х109/л или >10% forma të papjekura.

Megjithatë, aktualisht, prania e këtyre kritereve është vetëm një faktor sugjerues dhe nuk mjafton për të vendosur një diagnozë.

Sepsis i rëndë është sepsis i shoqëruar me shenja të dështimit të të paktën një organi. Pamjaftueshmëria kardiovaskulare, si rregull, manifestohet me hipotension, dështim të frymëmarrjes - me hipoksemi.

Shoku septik është sepsë e rëndë me hipoperfuzion dhe hipotension që nuk lehtësohet nga ringjallja adekuate e lëngjeve.

Shkaqet e goditjes septike

Shoku septik është më i zakonshëm tek të porsalindurit, pacientët mbi 35 vjeç dhe gratë shtatzëna. Faktorët predispozues përfshijnë diabetin mellitus; cirroza e mëlçisë; leukopenia.

Patofiziologjia e shokut septik

Patogjeneza e shokut septik nuk është kuptuar plotësisht. Agjentët inflamatorë (p.sh. toksina bakteriale) çojnë në prodhimin e ndërmjetësve, duke përfshirë faktorin e nekrozës së tumorit dhe IL-1. Këto citokina shkaktojnë ngjitjen e qelizave neutrofile-endotepiale, aktivizojnë mekanizmat e koagulimit të gjakut dhe çojnë në formimin e mikrotrombeve. Ato gjithashtu nxisin çlirimin e ndërmjetësuesve të tjerë, duke përfshirë leukotrienet, lipoksigjenazën, histaminën, bradikininën, serotoninën dhe IL-2. Ato kundërshtohen nga ndërmjetësuesit anti-inflamator si IL-4 dhe IL-10 si rezultat i një mekanizmi negativ reagimi.

Së pari, arteriet dhe arteriolat zgjerohen dhe prodhimi kardiak rritet. Më vonë, prodhimi kardiak mund të ulet, presioni i gjakut bie dhe shfaqen shenjat tipike të shokut.

Edhe në fazën e rritjes së prodhimit kardiak, ndërmjetësit vazoaktivë bëjnë që rrjedha e gjakut të anashkalojë kapilarët (defekt shpërndarës). Kapilarët bien nga ky shunt së bashku me obstruksionin kapilar nga mikrotrombët, gjë që redukton shpërndarjen e O2 dhe redukton ekskretimin e CO2 dhe produkteve të tjera të mbeturinave. Hipoperfuzioni çon në mosfunksionim.

Koagulopatia mund të zhvillohet për shkak të koagulimit intravaskular që përfshin faktorë kryesorë të koagulimit, rritje të fibrinolizës dhe më shpesh një kombinim të të dyjave.

Simptomat dhe shenjat e shokut septik

Në pacientët me sepsë, si rregull, vërehen: ethe, takikardi dhe takipne; BP mbetet normale. Zakonisht janë të pranishme edhe shenja të tjera të infeksionit. Konfuzioni mund të jetë shenja e parë e sepsës së rëndë dhe shokut septik. BP zakonisht bie, por në mënyrë paradoksale, lëkura mbetet e ngrohtë. Mund të ketë oliguri (<0,5 мл/кг/ч). Органная недостаточность приводит к появлению определенных дополнительных симптомов.

Diagnoza e shokut septik

Sepsis dyshohet kur një pacient me një infeksion të njohur zhvillon simptoma sistemike të inflamacionit ose mosfunksionim të organeve. Nëse ka shenja të inflamacionit sistemik, pacienti duhet të ekzaminohet për infeksion. Kjo kërkon një histori të plotë, ekzaminim fizik dhe teste laboratorike, duke përfshirë analizën e përgjithshme të urinës dhe kulturën e urinës (veçanërisht në pacientët me kateter të vendosur), studimin e kulturave të gjakut të lëngjeve të dyshimta trupore. Në sepsë të rëndë, nivelet në gjak të prokalcitoninës dhe proteinës C-reaktive janë të ngritura dhe mund të lehtësojnë diagnozën, por këto vlera nuk janë specifike. Në fund të fundit, diagnoza bazohet në klinikë.

Shkaqe të tjera të shokut (p.sh. hipovolemia, infarkti i miokardit) duhet të identifikohen nga historia, ekzaminimi fizik, EKG dhe shënuesit e serumit kardiak. Edhe pa MI, hipoperfuzioni mund të çojë në prova të ishemisë në EKG, duke përfshirë anomalitë jo specifike të valës ST-T, inversionet e valës T dhe rrahjet e parakohshme supraventrikulare dhe ventrikulare.

Hiperventilimi me alkalozë respiratore (PaCO 2 i ulët dhe pH i ngritur i gjakut) shfaqet herët si kompensim për acidozën metabolike. Serum HSO; zakonisht të ulëta dhe nivelet e laktatit në serum janë të ngritura. Shoku përparon, acidoza metabolike përkeqësohet dhe pH i gjakut ulet. Dështimi i hershëm i frymëmarrjes çon në hipoksemi me Pa02<70 мм рт.ст. Уровень мочевины и креатинина обычно прогрессивно возрастают.

Gati 50% e pacientëve me sepsë të rëndë zhvillojnë insuficiencë relative të veshkave (p.sh. nivele normale ose pak të ngritura të kortizolit bazal. Funksioni i veshkave mund të kontrollohet duke matur kortizolin në serum në orën 8 të mëngjesit.

Matjet hemodinamike mund të përdoren kur lloji i goditjes është i paqartë ose kur nevojiten vëllime të mëdha lëngu. Ekokardiografia (përfshirë ekokardiografinë transezofageale) është metoda kryesore për vlerësimin e gjendjes funksionale të zemrës dhe pranisë së vegjetacioneve.

Trajtimi i shokut septik

• Terapia me infuzion me 0.9% fiziologjik.
• 02-terapia.
• Antibiotikë me spektër të gjerë.
• Drenimi i absceseve dhe heqja e indit nekrotik.
• Normalizimi i niveleve të glukozës në gjak.
• Terapia zëvendësuese me kortikosteroide.

Pacientët me shok septik duhet të trajtohen në një njësi të kujdesit intensiv. Tregohet monitorimi i vazhdueshëm i parametrave të mëposhtëm: presioni i sistemit; CVP, PAOR ose të dyja; oksimetria e pulsit; ABG; nivelet e glukozës, laktatit dhe elektroliteve në gjak; funksionin e veshkave, dhe ndoshta PCO 2 nëngjuhësore. kontrolli i diurezës.

Nëse hipotensioni vazhdon, dopamina mund të jepet për të rritur presionin mesatar të gjakut në të paktën 60 mmHg. Nëse doza e dopaminës tejkalon 20 mg/kg/min, mund të shtohet një tjetër vazokonstriktor, zakonisht norepinefrinë. Sidoqoftë, vazokonstriksioni i shkaktuar nga një dozë e shtuar e dopaminës dhe norepinefrinës përbën një kërcënim si për hipoperfuzionin e organeve ashtu edhe për acidozën.

02 jepet me maskë. Intubimi trakeal dhe ventilimi mekanik mund të nevojiten më vonë nëse frymëmarrja është e dëmtuar.

Administrimi parenteral i antibiotikëve duhet të përshkruhet pas marrjes së gjakut, mediumeve të ndryshme (lëngjeve, indeve të trupit) për ndjeshmëri ndaj antibiotikëve dhe kulturës. Terapia e hershme empirike e nisur menjëherë pasi dyshohet për sepsë është e rëndësishme dhe mund të jetë vendimtare. Zgjedhja e antibiotikut duhet të justifikohet, bazuar në burimin e dyshuar, bazuar në mjedisin klinik.

Regjimi i trajtimit për shokun septik me etiologji të panjohur: gentamicinë ose tobramicinë, në kombinim me cefalosporinat. Përveç kësaj, ceftazidime mund të përdoret në kombinim me fluoroquinolones (p.sh., ciprofloxacin).

Vankomicina duhet të shtohet nëse dyshohet për stafilokokë ose enterokokë rezistent. Nëse burimi lokalizohet në zgavrën e barkut, një ilaç efektiv kundër anaerobeve (për shembull, metronidazoli) duhet të përfshihet në terapi.

Në terapinë me kortikosteroide përdoren doza zëvendësuese, jo ato farmakologjike. Regjimi përbëhet nga hidrokortizon në kombinim me fludrokortizon për paqëndrueshmëri hemodinamike dhe për 3 ditë rresht.

Përshkrim:

Shoku septik është një proces kompleks patofiziologjik që rezulton nga veprimi i një faktori ekstrem që lidhet me depërtimin e patogjenëve dhe toksinave të tyre në qarkullimin e gjakut, i cili, së bashku me dëmtimin e indeve dhe organeve, shkakton tension të tepruar, joadekuat të mekanizmave të adaptimit jospecifik dhe shoqërohet me hipoksi, hipoperfuzion indor dhe çrregullime të thella metabolike.

Simptomat:

Simptomat e shokut septik varen nga stadi i shokut, mikroorganizmi që e ka shkaktuar atë dhe mosha e pacientit.

Faza fillestare: ulje e urinimit, rritje e papritur e temperaturës mbi 38.3 °, diarre dhe humbje e forcës.

Faza e vonë: shqetësim, ndjesi nervozizmi, etje për shkak të uljes së rrjedhjes së gjakut në indet e trurit, rrahje të shpejta të zemrës dhe frymëmarrje të shpejtë. Tek foshnjat dhe të moshuarit, shenjat e vetme të shokut mund të jenë presioni i ulët i gjakut, mjegullimi i vetëdijes dhe frymëmarrja e shpejtë.

Temperatura e ulët e trupit dhe ulja e urinimit janë shenja të zakonshme të vonshme të shokut. Komplikimet e shokut septik janë koagulimi intravaskular i përhapur, ulçera renale dhe peptike dhe mosfunksionimi i mëlçisë.

Shkaqet e shfaqjes:

Shoku septik (infektiv-toksik, bakteriotoksik ose endotoksik) zhvillohet vetëm me infeksione të gjeneralizuara që ndodhin me bakteremi masive, prishje intensive të qelizave bakteriale dhe çlirim të endotoksinave që prishin rregullimin e vëllimit të shtratit vaskular. Shoku septik mund të zhvillohet jo vetëm me infeksione bakteriale, por edhe virale, invazione protozoare, sepsë mykotike, lëndime të rënda etj.

Trajtimi:

Për trajtim, caktoni:

Hapi i parë është ndalimi i përparimit të shokut. Lëngjet zakonisht administrohen në mënyrë intravenoze dhe monitorohet presioni në arterien pulmonare. Infuzion i gjakut të plotë ose plazmës mund të rrisë presionin në arterien pulmonare në një nivel të kënaqshëm. Për të kapërcyer hipoksinë mund të kërkohet. Futja e një kateteri në traktin urinar ju lejon të vlerësoni me saktësi sasinë e urinës së ndarë në orë.

Antibiotikët jepen menjëherë (intravenoz) për të luftuar infeksionin. Varësisht se cili mikroorganizëm është agjenti shkaktar i infeksionit, kryhet trajtim kompleks me antibiotikë (zakonisht një aminoglikozid përdoret në kombinim me penicilinë). Nëse dyshohet për një infeksion stafilokoksik, përdoret një cefalosporinë. Nëse infeksioni shkaktohet nga organizma anaerobe që nuk formojnë spore, përshkruhet kloromycetin ose cleocin. Megjithatë, këto barna mund të shkaktojnë reaksione të paparashikueshme. Të gjitha produktet duhet të përdoren vetëm siç udhëzohet nga një mjek. Në prani të absceseve, ato hiqen dhe drenohen për të pastruar fokusin purulent.

Nëse lëngjet nuk lehtësojnë tronditjen, dopastat rrit presionin e gjakut për të ruajtur perfuzionin e gjakut në tru, mëlçi, traktin gastrointestinal, veshka dhe lëkurë. Bikarbonati përdoret si ilaç për acidozën (intravenoz). Kortikosteroidet intravenoze mund të përmirësojnë perfuzionin e gjakut dhe prodhimin kardiak.

Në vitin 2016, përkufizimet e reja të sepsës dhe shoku septik. Për shkak se të dhënat aktuale mbi epidemiologjinë, prognozën dhe trajtimin i referohen kushteve të diagnostikuara sipas përkufizimeve të përdorura më parë, dhe për shkak se ekuivalenti i ri i nomenklaturës së termit të përdorur më parë "sepsë e rëndë" është "sepsë", ky botim i udhëzuesit këto koncepte përdoren në paralele ( , ). Përkufizimet e reja nuk përfshijnë termin "infeksion" - më poshtë janë paraqitur në kuptimin tradicional të fjalës.

Tabela 18.8-1. Përkufizimi dhe kriteret diagnostike për sepsën dhe shokun septik

Përkufizimet dhe kriteret	E mëparshme (1991, 2001)	E Re e propozuar (2016)
	SIRS për shkak të infeksionit	mosfunksionimi i organeve kërcënuese për jetën e shkaktuar nga mosrregullimi i përgjigjes së trupit ndaj infeksionit; kjo përgjigje çon në dëmtim të organeve dhe indeve (që korrespondon me konceptin e mëparshëm të "sepsës së rëndë")
sepsë e rëndë	sepsë që shkakton dështim ose mosfunksionim të organeve (ose sistemeve të organeve → shih më poshtë); ekuivalent i konceptit të "sepsis" në nomenklaturën e re	ekuivalenti është "sepsis" shih më lart
kriteret diagnostike për mosfunksionimin e organeve	përdoret për të diagnostikuar sepsë të rëndë ()	përdoret për të diagnostikuar sepsën - një rritje e papritur e rezultatit në shkallën SOFA me ≥2 pikë ()a, me praninë ose dyshimin e infeksionit
shoku septik	një formë e sepsës së rëndë me dështim akut të qarkullimit të gjakut e karakterizuar nga hipotension i vazhdueshëm (presioni sistolik i gjakut<90 мм рт. ст., средние <65 мм рт. ст. или снижение систолического давления на >40 mmHg Art.) pavarësisht terapisë së përshtatshme me infuzion (me nevojën për përdorimin e vazopresorëve në të ardhmen)	sepsë, në të cilën çrregullimet e qarkullimit të gjakut, qelizore dhe metabolike janë aq të rënda sa rrisin ndjeshëm vdekshmërinë diagnostikohet nëse, pavarësisht terapisë së saktë me lëngje, vazhdon: 1) hipotensioni që kërkon përdorimin e vazopresorëve për të mbajtur presionin mesatar arterial ≥65 mm Hg. Art., dhe 2) përqendrimi i laktatit në plazmë> 2 mmol/l (18 mg/dl)
shkalla e propozuar për zbulimin e hershëm të pacientëve me rrezik të shtuar të vdekjes	të pa përcaktuara, janë përdorur të dy kriteret për SSOC dhe mosfunksionimin e organeve, si dhe kritere të zgjeruara për diagnozën e sepsës që i përfshinte ato ()	rezultati në shkallën Quick SOFA (qSOFA) - ≥2 me simptomat e mëposhtme: 1) ndërgjegje e dëmtuar b 2) presioni sistolik i gjakut ≤100 mm Hg. Art. 3) shpejtësia e frymëmarrjes ≥22/min
përcaktimi i ashpërsisë së përgjigjes inflamatore	përdoret në përkufizimin e sepsës - SIRS, pra ≥2 me simptomat e mëposhtme: 1) temperatura e trupit>38 °C ose<36 °C 2) rrahjet e zemrës>90/minv 3) shpejtësia e frymëmarrjes >20/min ose PaCO2<32 мм рт. ст. 4) Numri i WBC >12,000/mcL ose<4000/мкл, или >	nuk jepet (përgjigja inflamatore është vërtetuar se është vetëm një dhe jo komponenti më i rëndësishëm i përgjigjes së trupit ndaj infeksionit; theksi vihet në mosfunksionimin e organeve, duke sugjeruar se rrit ndjeshëm rrezikun e vdekjes)
Pacientët pa mosfunksionim akut të organeve zakonisht kanë një rezultat SOFA prej 0. b Rezultati i shkallës së koma të Glasgow (→)<15 баллов a Mund të mungojë në pacientët që marrin β-bllokues. PaCO2 - presioni i pjesshëm i dioksidit të karbonit në gjakun arterial, SIRS - sindroma e reagimit inflamator sistemik bazuar: Mjekësia e kujdesit intensiv. 2003; 29:530–538, gjithashtu JAMA. 2016; 315:801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Tabela 18.8-2. Kriteret tradicionale diagnostikuese për mosfunksionimin e organeve të lidhura me sepsë

1) hipoperfuzioni i indeve i lidhur me sepsis, ose 2) mosfunksionim i organeve ose sistemeve të organeve të shkaktuara nga infeksioni, d.m.th. ≥1 s nga mosfunksionimet e mëposhtme: a) hipotension i shkaktuar nga sepsis b) përqendrimi i laktatit>ULN c) diureza<0,5 мл/кг/ч в течение >2 orë pavarësisht terapisë së duhur me lëngje d) PaO2 /FiO2<250 мм рт. ст., если легкие не являются очагом инфицирования, либо <200 мм рт. ст., если легкие являются очагом инфицирования e) kreatininemia >176.8 µmol/l (2 mg/dl) f) bilirubinemia >34.2 µmol/l (2 mg/dl) g) numri i trombociteve<100 000/мкл g) koagulopatia (INR>1.5)

a Kriteret e propozuara më parë për diagnozën e sepsës së rëndë. FiO2 - përqendrimi i oksigjenit në ajrin e thithur, i shprehur si fraksion dhjetor, ULN - kufiri i sipërm i normales, PaO2 - presioni i pjesshëm i oksigjenit në gjakun arterial

Tabela 18.8-3. Rezultati i mosfunksionimit të organeve të lidhura me sepsis (SOFA) a

Organ ose sistem	Rezultati
Sistemi i frymëmarrjes
PaO2 /FiO2, mmHg Art. (kPa)				<200 (26,7)б	<100 (13,3)б
mpiksjen e gjakut
numri i trombociteve, × 103 / µl
mëlçisë
bilirubinemia, μmol/l (mg/dl)		20–32 (1,2–1,9)	33–101 (2,0–5,9)	102–204 (6,0–11,9)
sistemi i qarkullimit të gjakut	SBP ≥70 mmHg	KOPSHT<70 мм рт.ст.	dobutaminë (çdo dozë) ose dopaminë<5в	norepinefrinë ≤0.1 ose epinefrinë ≤0.1 ose dopaminë 5.1-15c	norepinefrinë >0.1 ose epinefrinë >0.1 ose dopaminë >15v
sistemi nervor
shkalla e komës së glasgogut
veshkat
kreatininemia, μmol/l (mg/dl) ose diurezë, ml/ditë		110–170 (1,2–1,9)	171–299 (2,0–3,4)	300–440 (3,5–4,9)
dhe kalkulatori në polonisht - http://www.mp.pl/oit/wpraktyce/show.html?id=57427 b gjatë ventilimit mekanik c doza të katekolaminave të dhëna në mcg/kg/min dhe të përdorura për ≥1 orë FiO2 - përqendrimi i oksigjenit në ajrin e thithur, i shprehur si fraksion dhjetor, MAP - presioni mesatar arterial, PaO2 - presioni i pjesshëm i oksigjenit në gjakun arterial bazuar: Mjekësia e kujdesit intensiv. 1996; 22:707–710

Infeksioni është një përgjigje inflamatore ndaj mikroorganizmave në inde, lëngje ose zgavra trupore që normalisht janë sterile.

Infeksion i konfirmuar mikrobiologjikisht- izolimi i mikroorganizmave patogjenë (ose përcaktimi i antigjeneve ose materialit gjenetik të tyre) nga lëngjet e trupit ose indet që janë normalisht sterile.

Dyshimi klinik për infeksion- prania e simptomave klinike që sugjerojnë fort infeksion, p.sh. leukocitet në lëngun sistemik të trupit, i cili është normalisht steril (përveç gjakut), perforimi i organeve të brendshme, në radiografi, një pamje e pneumonisë në kombinim me rrjedhje purulente nga trakti respirator, një plagë e infektuar.

Sindroma e mosfunksionimit të shumë organeve (MOS)- mosfunksionim i rëndë i organeve gjatë një sëmundjeje akute, që tregon pamundësinë e mbajtjes së homeostazës pa ndërhyrje terapeutike.

Bakteremia - baktere të gjalla në gjak. Viremia - viruset janë në gjendje të shumohen në gjak. Fungemia - kërpudhat e gjalla në gjak (candidemia - kërpudhat e gjalla Candida në gjak).

Lloji i mikroorganizmit nuk është përcaktues gjatë sepsës, pasi mikrobet nuk duhet të jenë të pranishme në gjak. Në shumicën e rasteve, nuk ka çrregullime të mëparshme imune, megjithëse janë faktorë rreziku për sepsë.

Infeksionet dhe inflamacionet që shkaktojnë sepsë prekin fillimisht organe të ndryshme, duke përfshirë zgavrën e barkut (p.sh. peritoniti, kolengiti, pankreatiti akut), sistemi urinar (pielonefriti), trakti respirator (pneumonia), CNS (neuroinfeksionet), perikardi, kockat dhe nyjet, lëkurën. dhe indin nënlëkuror (plagë që rezultojnë nga trauma, dekubiti dhe pas operacionit), sistemin riprodhues (përfshirë infeksionet blastociste). Burimi i infeksionit shpesh është i fshehur (p.sh. dhëmbët dhe indet periodontale, sinuset paranazale, bajamet, fshikëza e tëmthit, sistemi riprodhues, abscese të organeve të brendshme).

Faktorët e rrezikut jatrogjen: kanulat dhe kateterët vaskularë, kateteri në fshikëz, drenazhet, protezat dhe pajisjet e implantuara, ventilimi mekanik i mushkërive, ushqimi parenteral, transfuzioni i lëngjeve të kontaminuara dhe produkteve të gjakut, plagët dhe plagët, imuniteti i dëmtuar si rezultat i trajtimit farmakologjik dhe terapisë me rrezatim. , etj.

Patogjeneza

Sepsis është një përgjigje jonormale e trupit ndaj një infeksioni që përfshin përbërës të mikroorganizmit dhe endotoksina, si dhe ndërmjetësues të përgjigjes inflamatore të prodhuar nga trupi pritës (citokina, kemokina, eikosanoid, etj., përgjegjëse për SIRS) dhe substanca që dëmtojnë qelizat (për shembull, radikalet e lira të oksigjenit).

Shoku septik (hipotensioni dhe hipoperfuzioni i indeve) është pasojë e një reaksioni inflamator të shkaktuar nga ndërmjetësuesit inflamator: mbushje e pamjaftueshme vaskulare - relative (zgjerimi i enëve të gjakut dhe një ulje e rezistencës vaskulare periferike) dhe absolute (rritje e përshkueshmërisë vaskulare) hipovolemia, më rrallë. - një ulje e kontraktueshmërisë së miokardit (zakonisht në goditje septike, prodhimi kardiak rritet, me kusht që enët të jenë të mbushura në mënyrë adekuate me lëng). Hipotensioni dhe hipoperfuzioni çojnë në një ulje të shpërndarjes së oksigjenit në inde dhe në hipoksi të tyre. Së fundi, një rënie në shpërndarjen dhe konsumin e oksigjenit rrit metabolizmin anaerobik në qeliza dhe çon në acidozë laktike. Elementë të tjerë të shokut septik: sindroma e shqetësimit respirator akut (ARDS), dështimi akut i veshkave, dëmtimi i vetëdijes së shkaktuar nga ishemia e SNQ dhe ekspozimi ndaj ndërmjetësve inflamatorë, çrregullime të traktit tretës - ileus paralitik për shkak të ishemisë së zorrëve dhe dëmtimit të mukozës, që çon në lëvizja e baktereve nga lumeni i traktit gastrointestinal në gjak (translokimi bakterial) dhe gjakderdhja (gastropatia hemorragjike dhe ulcerat e stresit →, koliti ishemik →), dështimi akut i mëlçisë →, ulja e rezervës së veshkave (insuficienca relative e veshkave).

FOTO KLINIKE DHE KURS NATYROR

Simptomat e sepsës →Përkufizimi dhe. Simptomat e tjera varen nga organet e prekura fillimisht. Nëse përparimi i infeksionit nuk ndalet në fazat e hershme të sepsës, atëherë fillojnë të shfaqen simptomat e mosfunksionimit të organeve të tjera: sistemi i frymëmarrjes (dështimi akut i frymëmarrjes - ARDS; →) sistemi kardiovaskular (hipotensioni, shoku) dhe veshkat. (dëmtim akut i veshkave, fillimisht prerenal →), si dhe çrregullime të hemostazës (DIC →; fillimisht, si rregull, trombocitopeni) dhe çrregullime metabolike (laktacidozë). Nëse trajtimi efektiv nuk fillon, shoku përkeqësohet, zhvillohet dështimi i shumëfishtë i organeve dhe vdekja.

Tabela 18.8-4. Kriteret e zgjeruara diagnostike dhe pasojat e sepsës

infeksion (i konfirmuar ose i dyshuar) dhe disa nga kriteret e mëposhtme

tregues të përgjithshëm – temperatura e trupit >38 °C ose<36 °C – takikardi >90/min – takipnea >30/min (ose ventilim mekanik) - çrregullime të statusit mendor – edemë domethënëse ose bilanc pozitiv i ujit (>20 ml/kg/ditë) - hiperglicemia (> 7.7 mmol/l), në mungesë të diabetit

treguesit inflamator – leukocitozë >12,000/µl ose leukopeni (numërimi i qelizave të bardha të gjakut<4000/мкл) – Prania >10% e formave të papjekura të neutrofileve – Proteina C-reaktive > 2 devijime standarde nga mesatarja – prokalcitonin > 2 devijime nga mesatarja

parametrat hemodinamikë dhe të perfuzionit të indeve - Presioni i ulët i gjakut (sistolik<90 мм рт. ст., среднее <70 мм рт. ст., падение систолического на >40 mmHg Art. te njerëzit me hipertension) – Përqendrimi i laktatit në serumin e gjakut > kufiri i sipërm i normales – ngadalësimi i mbushjes së kapilarëve

simptomat e shfaqura dhe në rritje të mosfunksionimit të organeve – hipoksemia (PaO2/FiO2<300 мм рт. ст., а если имеются первичные заболевания дыхательной системы <200) - oliguria akute (diurezë<0,5 мл/кг/ч в течение >2 orë pavarësisht ringjalljes adekuate të lëngjeve) - Rritja e kreatininemisë me >44,2 μmol/l (0,5 mg/dl) brenda 48 orëve - shkelje e hemostazës (numri i trombociteve<100 000/мкл, МНО >1.5, APTT > 60 s) – përqendrimi i bilirubinës totale në plazmën e gjakut > 70 μmol/l (4 mg/dl) - ileus paralitik (peristaltika nuk dëgjohet)

DIAGNOSTIKA

Metodat shtesë të kërkimit

1. Hulumtimi laboratorik: për të vlerësuar shkallën e mosfunksionimit të organeve (gazometria e gjakut arterial dhe venoz, përqendrimi i laktatit në plazmë [përcaktohet brenda disa orëve pas fillimit të sepsës së rëndë], studimi i hemostazës, treguesit e funksionit të veshkave dhe mëlçisë), si dhe intensiteti i procesi inflamator (numërimi i plotë i gjakut, CRP ose prokalcitonin [PCT, PCT] tani është shumë më pak i zakonshëm se ESR; një rënie në PCT mund të sugjerojë një reduktim të kohëzgjatjes së terapisë me antibiotikë në pacientët me një infeksion të diagnostikuar dhe një rezultat negativ i PCT mund të justifikoni vendimin për të ndërprerë terapinë empirike me antibiotikë te pacientët që dyshohet se kanë sepsë, por më vonë infeksioni nuk u konfirmua).

2. Studime mikrobiologjike

1) gjaku - ≥2 mostra, duke përfshirë ≥1 nga një venë e shpuar veçmas dhe një nga çdo kateter vaskular i futur >48 orë; të gjitha mostrat duhet të kultivohen për të identifikuar patogjenët aerobikë dhe anaerobe;

2) të tjera në varësi të etiologjisë së dyshuar - material nga trakti respirator, urina, lëngje të tjera trupore (p.sh. lëngu cerebrospinal, lëngu pleural), strishone ose rrjedhje nga plagët.

3. Studime imazherike: radiografia (veçanërisht e mushkërive), ekografia dhe CT (veçanërisht e zgavrës së barkut).

Kriteret diagnostike

Tregohet paralelisht kryerja e terapisë etiotropike dhe simptomatike. Para së gjithash, prognoza varet nga fillimi i shpejtë i antibiotikëve dhe lëngjeve. Algoritmi fillestar i veprimeve (të ashtuquajturat grupe detyrash) → .

Tabela 18.8-5. T. n. "pako kërkimi" sipas Fushatës së Mbijetuar Sepsis

Brenda 3 orëve: 1) përcaktoni përqendrimin e laktatit në gjak 2) merrni një mostër gjaku për kulturë (para përdorimit të antibiotikëve) 3) Përdorni antibiotikë me spektër të gjerë 4) Transfuzoni 30 ml/kg solucione kristaloidale nëse shfaqet hipotension ose nëse përqendrimi i laktatit në gjak është ≥4 mmol/L (36 mg/dL).

Brenda 6 orëve: 5) Përdorni vazokonstriktorë (për hipotension që nuk reagon ndaj ringjalljes fillestare të lëngjeve) për të mbajtur presionin mesatar arterial (MAP) ≥65 mmHg. Art. 6) me hipotension arterial të qëndrueshëm pavarësisht ringjalljes me lëngje (MAP<65 мм рт. ст.), или если начальная концентрация лактата составляет ≥4 ммоль/л (36 мг/дл), занесите в документацию обновлённую оценку волемии и тканевой перфузии, выполненную по одной из следующих методик: a) vlerësimi i funksioneve vitale dhe një ekzaminim objektiv i sistemeve të qarkullimit të gjakut dhe të frymëmarrjes, me një vlerësim të mbushjes së kapilarëve, pulsit dhe gjendjes së lëkurës. b) kryerja e 2 nga studimet e mëposhtme: CVP, Scv O2, ekokardiografia qarkulluese pranë shtratit, vlerësimi dinamik i përgjigjes ndaj ngarkimit të lëngjeve duke ngritur ekstremitetet e poshtme në pozicionin shtrirë, ose duke përdorur terapi infuzioni provë. 7) ripërcaktoni përqendrimin e laktatit nëse fillimisht ishte ngritur a.

CVP - presioni venoz qendror, Scv O2 - ngopja me oksigjen e hemoglobinës së gjakut nga vena kava e sipërme

Terapia etiotropike

1. Terapia antimikrobike: fillestare (empirike), sa më shpejt të jetë e mundur, d.m.th. brenda 1 ore (çdo orë vonesë rrit vdekshmërinë), por para kësaj (nëse është e mundur dhe nuk e vonon trajtimin me më shumë se 45 minuta), është e nevojshme të merret materiali përkatës për ekzaminim mikrobiologjik (→ Diagnoza). Përdorni ≥1 antibiotik IV me spektër të gjerë; të merret parasysh aktiviteti kundër faktorëve më të mundshëm etiologjikë (bakteret, kërpudhat, viruset), depërtimi në vendin e infeksionit, si dhe ndjeshmëria lokale e mikroorganizmave. Në shokun septik, në fazën fillestare rekomandohet përdorimi i ≥2 antibiotikëve nga grupe të ndryshme që janë aktivë kundër patogjenëve bakterialë më të mundshëm. Përdorimi rutinë i ≥2 antibiotikëve nga grupe të ndryshme që synojnë të njëjtin patogjen të dyshuar ose të konfirmuar nuk rekomandohet për sepsë ose bakteremi të shoqëruar me neutropeni, ose për infeksione të rënda me bakteremi ose sepsë pa tronditje. Edhe pse në këto situata nuk përjashtohet përdorimi i terapisë së kombinuar me antibiotikë për të zgjeruar spektrin e veprimit antibakterial (pra, përdorimi i ≥2 antibiotikëve nga grupe të ndryshme që janë aktivë kundër ≥2 baktereve të konfirmuara ose të dyshuara). Terapia e kombinuar me antibiotikë (në kuptimin e dhënë më sipër, d.m.th. e drejtuar në një patogjen të vetëm) përdoret zakonisht për infeksion të dyshuar ose të konfirmuar me Pseudomonas ose Acinetobacter (kjo taktikë rekomandohet veçanërisht për shtamet rezistente ndaj antibiotikëve), si dhe për goditjen me S. bakteremia pneumoniae (në një situatë tjetër përdoret një antibiotik β-laktam me një makrolid). Çdo ditë duhet vlerësuar gjendja e pacientit për mundësinë e kalimit në terapi me antibiotikë me spektër më të ngushtë ose monoterapi. Në shokun septik, ky modifikim rekomandohet brenda pak ditësh pasi arrihet përmirësimi klinik dhe zhduken shenjat e infeksionit; kjo vlen për terapinë shoqëruese (të drejtuar për të njëjtin patogjen), si empirike ashtu edhe specifike, në varësi të ndjeshmërisë së patogjenëve. Terapia specifike (në shumicën e rasteve monoterapi) e bazuar në ndjeshmërinë ndaj antibiotikëve duhet të aplikohet sa më shpejt që të jetë e mundur. Dozimi duhet të marrë parasysh karakteristikat farmakokinetike dhe farmakodinamike të produktit medicinal, p.sh.:

1) përdorimi i dozave të mëdha ngopëse - për shembull. vankomicina;

2) dozimi i barnave të caktuara në bazë të peshës trupore ose rezultateve të përqendrimit në serum - aminoglikozidet dhe vankomicina;

3) shqyrtimi i çështjes së administrimit intravenoz të përhershëm ose afatgjatë të barnave, efekti i të cilave varet nga koha në të cilën përqendrimi i tyre është mbi MIC - kryesisht antibiotikë β-laktam;

4) futja e barnave 1r / d, efekti i të cilave varet nga përqendrimi i tyre maksimal dhe që kanë një efekt të veçantë post-antibiotik - aminoglikozide;

5) vetitë e barnave në pacientët me sepsë ose në gjendje shoku septik - për shembull. Rritja e vëllimit të shpërndarjes së antibiotikëve hidrofilë dhe filtrimit glomerular (pastrimi i veshkave) që ndodh veçanërisht në pacientët që i nënshtrohen reanimimit me solucione sugjeron përdorimin e dozave më të larta. Kohëzgjatja e trajtimit: zakonisht 7-10 ditë (më gjatë nëse përgjigja ndaj trajtimit është e ngadaltë, burimi i infeksionit nuk mund të hiqet plotësisht, neutropenia → ose çrregullime të tjera imune, organizma të caktuar, bakteremia S. aureus; mund të garantohet një kurs më i shkurtër trajtimi në disa pacientë, veçanërisht me përmirësim të shpejtë klinik pas sanimit të fokusit të infeksionit të vendosur në zgavrën e barkut ose të shoqëruar me urosepsis, si dhe me pielonefrit të pakomplikuar [d.m.th., pa anomali anatomike]. Roli i përcaktimit të nivelit të prokalcitoninës në reduktimin e kohëzgjatjes së terapisë me antibiotikë → shih. më të larta.

2. Eliminimi i burimit të infeksionit- indet ose organet e infektuara (p.sh. fshikëza e tëmthit, segmenti i nekrotizuar i zorrëve), kateterët (kateteri intravenoz, i cili mund të jetë burimi i infeksionit, duhet të hiqet menjëherë pasi të sigurohet një akses i ri vaskular), proteza dhe pajisje të implantuara; kullimi i absceseve, empiema dhe vatra të tjera infeksioni. Preferohet ndërhyrja më pak invazive por efektive (p.sh. drenimi perkutan dhe jo kirurgjikal i absceseve nëse është e mundur). Në rastin e nekrozës së infektuar të pankreasit, sugjerohet një vonesë në ndërhyrjen kirurgjikale.

Trajtimi simptomatik

E detyrueshme për sepsë (sipas terminologjisë së kaluar - sepsë e rëndë) dhe shoku septik.

1. Masat fillestare kundër goditjes: fillimi i shpejtë, veçanërisht lëngjet intravenoze → shih më poshtë, dhe vlerësimi i efikasitetit janë të paktën po aq të rëndësishëm sa menaxhimi i algoritmeve individuale dhe arritja e parametrave të synuar. Më e rëndësishmja, përveç përmirësimit të gjendjes së përgjithshme klinike (dhe parametrave të tillë të thjeshtë si rrahjet e zemrës, presioni i gjakut, ngopja e hemoglobinës arteriale me oksigjen, frekuenca e frymëmarrjes, temperatura e trupit, diureza), është ulja (normalizimi) e përqendrimit të ngritur të laktatit tek pacientët. me hipoperfuzion, dhe gjithashtu duke arritur presionin mesatar arterial ≥65 mm. rt. Art. në shokun septik (nëse përdoren vazokonstriktorë → shih më poshtë). Është rekomanduar më parë të arrihet presioni “normal” venoz qendror (CVP; 8–12 mmHg, presioni mesatar arterial ≥65 mmHg, diureza spontane ≥0,5 ml/kg/h) brenda 6 orëve të para nga fillimi i trajtimit. dhe qendrore ngopja venoze e hemoglobinës me oksigjen (nga vena kava superiore, SvO2) ≥70% ose gjak venoz i përzier ≥65%. rekomandohet që megjithatë, vlerësimi i mëtejshëm hemodinamik (si vlerësim kardiak, p.sh. ekokardiografia) kur lloji i shokut është në dyshim (p.sh. shoku kardiogjen mund të bashkëjetojë me shokun septik) dhe përdorimi i parametrave dinamikë (në vend se statik) hemodinamik për të parashikuar përgjigja preferohet ndaj transfuzionit të lëngjeve → Nëse, pas arritjes së presionit arterial mesatar të synuar (pas transfuzionit të lëngjeve dhe vazopresorëve), nuk arrihet reduktim i përqendrimit të laktatit (ose ngopjes së synuar të hemoglobinës venoze me oksigjen) brenda orëve të para, duhet të merret parasysh: në varësi të rrethanave (frekuenca e rrahjeve të zemrës, funksioni i ventrikulit të majtë, reagimi i lëngjeve, nivelet e hemoglobinës), ≥1 nga sa vijon: transfuzion i mëtejshëm i lëngjeve, transfuzion i qelizave të kuqe të mbushura për të marrë hematokritin ≥30%, përdorimi i dobutaminës (maks. doza 20 mcg/kg/min).

2. Trajtimi i çrregullimeve të sistemit kardiovaskular

1) mbushja e duhur e shtratit vaskular me solucione - në pacientët me hipoperfuzion të indeve dhe hipovolemi të dyshuar është e nevojshme të fillohet infuzioni me futjen e kristaloideve në një sasi prej ≥30 ml./kg në gjatë 3 orëve të para, me monitorimin e njëkohshëm të shenjave të shfaqjes së hipervolemisë. Disa pacientë mund të kenë nevojë për një transfuzion të shpejtë (ose më vonë) të sasive të mëdha të lëngjeve. Vëllime të mëdha lëngjesh (p.sh. >30 ml/kg) duhet të jepen në doza të vogla (p.sh. 200-500 ml) dhe përgjigja ndaj trajtimit duhet të vlerësohet çdo herë pas transfuzionit (shih gjithashtu ). Udhëzimet SSC (2016) nuk kanë prova të përfitimit të kristaloideve të balancuara mbi 0,9% NaCl (por zgjidhjet e balancuara përgjithësisht preferohen, veçanërisht kur kërkohen vëllime të mëdha IV →), por kristaloidet favorizohen mbi solucionet e xhelatinës. Këto të fundit, megjithatë, nuk kanë kundërindikacione të tilla si zgjidhjet e niseshtës hidroksietil (HES). Transfuzioni i solucioneve të albuminës (zakonisht në përqendrime 4% ose 5%) rekomandohet përveç transfuzionit kristaloid gjatë periudhës fillestare dhe gjatë terapisë së mëtejshme me tretësirë ​​në pacientët që kërkojnë transfuzion të vëllimeve të mëdha të kristaloideve.

2) vazopresorë - norepinefrinë (e preferuar), nëse është joefektive, duhet shtuar vazopresinë ose adrenalinë; vazopresina mund të përdoret gjithashtu për të reduktuar dozën e norepinefrinës. Indikacionet: hipotension i vazhdueshëm që vazhdon pavarësisht transfuzionit të një vëllimi të përshtatshëm lëngu. Duhet të administrohet (sa më shpejt të jetë e mundur) përmes një kateteri të futur në vena kava dhe të monitorohet presioni i gjakut në mënyrë invazive (fusni kateterin në arterie). Përdorimi i dopaminës sugjerohet të kufizohet në një grup të vogël pacientësh, veçanërisht ata me bradikardi dhe reduktim të prodhimit kardiak, si dhe ata me rrezik të ulët të aritmisë kardiake.

3) trajtim që rrit tkurrjen e miokardit - dobutamine: Duhet t'i kushtohet vëmendje administrimit në pacientët me hipoperfuzion të vazhdueshëm, pavarësisht nga hidratimi i duhur dhe përdorimi i vazopresorëve. Gjatë dozimit (→131), duhet të merret parasysh se qëllimi është eliminimi i hipoperfuzionit. Futja duhet të ndërpritet me një rritje të hipotensionit dhe / ose shfaqjen e aritmisë.

3. Trajtimi i dështimit të frymëmarrjes→ . Zakonisht kërkohet ventilim artificial. Trajtimi i pneumonisë → .

4. Trajtimi i dështimit të veshkave: me rëndësi parësore është stabilizimi i aktivitetit të sistemit kardiovaskular (normalizimi i presionit të gjakut); nëse është e nevojshme, terapi zëvendësuese renale (nuk është vërtetuar nëse fillimi i hershëm është më efektiv, por ndoshta nuk rekomandohet nëse oliguria dhe hiperkreatininemia janë të vetmet indikacione për terapinë zëvendësuese të veshkave).

5. Trajtimi acidoza: që synon eliminimin e shkakut. Nga aspektet patofiziologjike, NaHCO3 mund të administrohet intravenoz në pH të gjakut<7,15; но клинические эффекты не определены.

6. Kortikoterapia: nëse hipotensioni vazhdon pavarësisht hidratimit adekuat dhe përdorimit të vazopresorëve, mund të merret në konsideratë hidrokortizoni IV 200 mg/ditë (të paktën derisa të zgjidhet shoku). Nëse hidrokortizoni nuk është i disponueshëm dhe përdoret një glukokortikoid tjetër pa aktivitet të konsiderueshëm mineralokortikoid, duhet të jepet fludrokortizon shtesë 50 µg 1× në ditë (i cili mund të përdoret gjithashtu në kombinim me hidrokortizon).

7. Kontrolli i glicemisë: në rast të hiperglicemisë të shkaktuar nga sepsë e rëndë (>10 mmol/l në 2 matje radhazi), duhet të përshkruhet insulina (zakonisht me infuzion intravenoz); objektivi është glicemia<10 ммоль/л (180 мг/дл), чем <6,1 ммоль/л (110 мг/дл). В начальной фазе лечения инсулином требуется контроль гликемию каждые 1–2 ч, a после стабилизации - каждые 4–6 ч. Следует избегать гипогликемии. Лабораторные исследования капиллярной крови на гликемию могут быть у таких пациентов ошибочны. У пациентов с артериальным катетером для прикроватного определения гликемии рекомендуется набирать кровь из катетера (не капиллярную).

8. Trajtim shtesë

1) transfuzioni i produkteve të gjakut

a) masë eritrocitare, nëse hemoglobina<7 г/дл, для достижения концентрации 7,0–9,0 г/дл; исключения: переливание эритроцитарной массы при гемоглобине >7 g/dl nëse ka hipoperfuzion të indeve, gjakderdhje aktive ose sëmundje të rëndësishme të arterieve koronare;

b) koncentrati i trombociteve - pavarësisht nga faktorët e tjerë, nëse numri i trombociteve është ≤10,000/µl; transfuzioni mund të jetë i dobishëm nëse numri i trombociteve është 10,000-20,000/mcL dhe ekziston një gjendje e rrezikut të shtuar të gjakderdhjes (përfshirë sepsën ose shokun septik); procedurat invazive mund të kërkojnë numër trombocitesh ≥50,000/mcL;

c) plazma e ngrirë e freskët dhe krioprecipitati - kryesisht kur ka gjakderdhje aktive ose janë planifikuar procedura invazive;

2) ushqyerja - sa më shumë që të jetë e mundur nga rruga enterale, në sasinë e toleruar nga pacienti (nuk është e nevojshme të plotësohet nevoja e plotë për kalori);

3) parandalimi i ulçerës së stresit- frenues i pompës protonike ose bllokues H2 në pacientët me faktorë rreziku për gjakderdhje (në pacientët e sëmurë rëndë, më i rëndësishmi është koagulopatia dhe ventilimi mekanik që zgjat > 48 orë);

4) parandalimi i sëmundjes tromboembolike venoze(VTE) → . Profilaksia farmakologjike duhet të përdoret nëse nuk ka kundërindikacione për shkak të gjakderdhjes ose rrezikut të lartë të shfaqjes së saj; rekomandohet përdorimi i LMWH në vend të heparinës së fraksionuar dhe, nëse është e mundur, fillimi i profilaksisë mekanike (vetëm nëse ka kundërindikacione për profilaksinë farmakologjike).

5) algoritmi i veprimeve gjatë ventilimit mekanik Unë e lehtë- duke përfshirë përdorimin e qetësuesve në dozat më të ulëta të mundshme për të arritur një nivel të vendosur (siç tolerohet më mirë) qetësimi, shmangni relaksuesit e muskujve përveç ARDS (për ARDS me PaO2/FiO2<150 мм рт. ст. рекомендуется рассмотреть целесообразность их введения до 48 ч), показано приподнятое положение изголовья кровати на 30–45° с целью предотвращения ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

6) trajtimi i DIC → - trajtimi etiotropik i sepsës ka rëndësi parësore.