Addisonova biermerova anémia. Lekársky informačný portál "vivmed"

Etiológia a patogenéza. Rozvoj Addison-Biermerovej anémie je spojený s nedostatkom gastromukoproteínu a v dôsledku toho s narušením absorpcie vitamínu B 12 podávaného s jedlom. V dôsledku nedostatku kyanokobalamínu dochádza k premene kyselina listová na kyselinu folínovú, ktorá zasahuje do syntézy nukleových kyselín. V dôsledku toho sa vyvíja megaloblastická hematopoéza a funkcia centrálnej a periférnej krvi je narušená. nervový systém (degeneratívne zmeny miecha - funikulárna myelóza, demyelinizácia nervových vlákien a pod.). Tieto poruchy sú založené na ťažkých atrofických zmenách v žľazový epitelžalúdka, ktorého príčina zostáva stále nejasná. Existuje názor na význam imunitných mechanizmov, o čom svedčí prítomnosť protilátok proti parietálnym bunkám žalúdka v krvnom sére pacientov s Addison-Biermerovou anémiou av žalúdočnej šťave - protilátky proti gastromukoproteínu.

Zistilo sa, že genetické faktory zohrávajú úlohu pri rozvoji niektorých foriem megaloblastickej anémie. Opisuje sa ako autozomálne recesívne dedičná forma Anémia z nedostatku B12 u detí, spôsobená absenciou gastromukoproteínu v žalúdočnej šťave, keď normálna sekrécia kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu.

POLIKLINIKA. Addison-Birmerova anémia najčastejšie postihuje ženy vo veku 50-60 rokov. Choroba začína postupne. Pacienti sa sťažujú na slabosť, únavu, závraty, bolesti hlavy, búšenie srdca a dýchavičnosť pri pohybe. U niektorých pacientov v klinickom obraze dominujú dyspeptické symptómy (grganie, nevoľnosť, pálenie na konci jazyka, hnačka), menej často dysfunkcia nervového systému (parestézia, studené končatiny, nestabilná chôdza).

Objektívne - bledá pokožka (s citrónovo-žltým odtieňom), zožltnutie skléry, opuchy tváre, niekedy opuchy nôh a chodidiel a, čo je takmer prirodzené, bolesť hrudnej kosti pri bití. Výživa pacientov bola zachovaná v dôsledku zníženia metabolizmu tukov. Telesná teplota počas relapsu stúpa na 38--39 °C.

Charakteristické zmeny v tráviacom systéme. Okraje a špička jazyka sú zvyčajne jasne červené s trhlinami a aftóznymi zmenami (glositída). Neskôr papily jazyka atrofujú a stáva sa hladkým („lakovaným“). Dyspeptické symptómy sú spôsobené rozvojom achýlie v dôsledku atrofie žalúdočnej sliznice. U polovice pacientov je zväčšená pečeň, u pätiny slezina.

Zmeny vo funkcii obehových orgánov sa prejavujú tachykardiou, hypotenziou, zväčšením srdca, tupým tónom, systolickým šelestom nad vrcholom a nad kmeňom pľúc, „točením hlavy“ nad krčnými žilami a v závažných prípadoch zlyhaním obehu. . V dôsledku dystrofických zmien v myokarde vykazuje EKG nízke vlnové napätie a predĺženie komorového komplexu; zuby ? pokles všetkých potenciálnych zákazníkov.

Zmeny v nervovom systéme sa vyskytujú približne v 50% prípadov. Charakterizované poškodením zadného a bočného stĺpca miechy (funikulárna myelóza), ktoré sa prejavuje parestéziou, hyporeflexiou, poruchou hlbokej citlivosti a citlivosti na bolesť a v závažných prípadoch paraplégiou a dysfunkciou panvových orgánov.

Krvný test odhalí vysoký farebný index (1,2-1,5), výraznú makro- a anizocytózu s prítomnosťou megalocytov a dokonca aj jednotlivých megaloblastov, ako aj ostrú poikilocytózu. Často sa nachádzajú červené krvinky so zvyškami jadier vo forme Cabotových prstencov a Jollyho teliesok. Počet retikulocytov je vo väčšine prípadov znížený. Zaznamenáva sa leukopénia, neutropénia s hypersegmentáciou jadier neutrofilných granulocytov (6-8 segmentov namiesto 8) a relatívna lymfocytóza. Neustále znamenie Addisonova anémia - Birmerova anémia je tiež trombocytopénia. Množstvo bilirubínu v krvi je zvyčajne zvýšené v dôsledku jeho nepriamej frakcie v dôsledku zvýšenej hemolýzy megaloblastov a megalocytov, ktorých osmotická rezistencia je znížená.

V bodkovanej kostnej dreni sa zisťuje prudká hyperplázia prvkov erytropoézy, výskyt megaloblastov, ktorých počet v ťažkých prípadoch dosahuje 60-80% vo vzťahu ku všetkým erytroblastickým bunkám (pozri, farba vrátane obr. II, str. 480). Spolu s tým dochádza k oneskoreniu dozrievania granulocytov a nedostatočnému uvoľňovaniu krvných doštičiek.

Priebeh ochorenia je charakterizovaný cyklickosťou. Pri ťažkej anémii je možná kóma. Avšak s úvodom do klinickej praxi pečeňových preparátov a najmä kyanokobalamínu sa priebeh ochorenia stal priaznivejším, okrem prípadov s príznakmi funikulárnej myelózy, ktorá spôsobuje u pacientov skorú invaliditu. Pomocou moderných liečebných metód je možné predchádzať relapsom ochorenia a poskytnúť pacientovi praktické zotavenie po mnoho rokov. V tomto ohľade je pojem „malígna anémia“ bezvýznamný.

Diagnóza Addison-Biermerovej anémie nie je zvlášť náročná. Najdôležitejšie sú hyperchromická povaha anémie, megalocytóza, zvýšená hemolýza, zmeny v tráviacom trakte a nervovom systéme, sternalgia, údaje o punkcii kostnej drene diagnostické znaky Addisonova-Birmerova anémia.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva so symptomatickými formami megaloblastickej anémie. Posledne menované sú charakterizované prítomnosťou báz patologický proces (helmintické zamorenie, dlhotrvajúca enteritída, agastria atď.) a absencia typického komplexu klinických symptómov Addison-Biermerovej anémie s poškodením troch systémov: tráviaceho, nervového a hematopoetického.

Pri odlíšení Addison-Biermerovej anémie od symptomatickej megaloblastickej anémie, ktorá sa vyskytuje pri rakovine žalúdka, môžu vzniknúť vážne ťažkosti. akútna leukémia- erytromyelóza sprevádzaná objavením sa megaloblastoidných elementov v periférnej krvi, čo sú v skutočnosti malígne leukemické bunky, morfologicky veľmi podobné megaloblastom. Referenčnými diferenciálno-diagnostickými kritériami sú v takýchto prípadoch výsledky fluoroskopie žalúdka, gastroskopie a vyšetrenia punkcie kostnej drene (pri akútnej erytromyelóze sa v myelograme zisťujú blastické bunky).

Liečba. Účinný prostriedok nápravy liečba Addison-Birmerovej anémie je kyanokobalamín, ktorého pôsobenie je zamerané na premenu promegaloblastov na erytroblasty, t.j. premenu megaloblastickej hematopoézy na normoblastickú. Kyanokobalamín sa podáva denne v dávke 200-400 mcg subkutánne alebo intramuskulárne 1-krát denne (v závažných prípadoch 2-krát) až do nástupu retikulocytovej krízy, ktorá sa zvyčajne vyskytuje na 4.-6. deň od začiatku liečby. Potom sa dávka zníži (200 mcg každý druhý deň), až kým nedôjde k hematologickej remisii. Priebeh liečby je v priemere 3-4 týždne. Podávanie kyseliny listovej pri izolovanom deficite kyanokobalamínu nie je indikované. Na lanovú myelózu jednorazové dávky kyanokobalamín sa zvyšuje na 1000 mcg denne počas 10 dní v kombinácii s 5% roztokom pyridoxín hydrochloridu a tiamínchloridu (1 ml každý), pantotenát vápenatý (0,05 g) a kyselina nikotínová(0,025 g) denne. Na funikulárnu myelózu je účinný kobamid, ktorý sa má podávať 500-1000 mcg každý druhý deň spolu s podávaním kyanokobalamínu.

S rozvojom kómy je indikovaná opakovane (až do prebratia pacienta z kómy) okamžitá transfúzia červených krviniek (150-300 ml) alebo celej krvi (250-500 ml) v kombinácii so nárazovými dávkami kyanokobalamínu (500 mcg 2-krát denne).

Pacienti s Addisonovou anémiou – Birmera v období remisie by mali byť evidovaní na dispenzarizácii. Aby sa zabránilo relapsom, je potrebné systematicky podávať kyanokobalamín (200-400 mcg 1-2 krát mesačne). Pri interkurentnej infekcii, duševnej traume, chirurgických zákrokoch, ako aj na jar a na jeseň (keď sa recidívy ochorenia stávajú častejšie) sa kyanokobalamín podáva raz týždenne. Pacienti sú monitorovaní systematickým krvným testom. Je potrebná pravidelná fluoroskopia žalúdka: niekedy je priebeh anémie komplikovaný rakovinou žalúdka.

Choroba, ktorú opísali Addison v roku 1855 a Biermer v roku 1868, sa medzi lekármi stala známou ako zhubná anémia, teda smrteľná, zhubná choroba. Až v roku 1926 bola v súvislosti s objavom hepatálnej terapie zhubnej anémie vyvrátená storočie prevládajúca myšlienka o absolútnej nevyliečiteľnosti tohto ochorenia.

POLIKLINIKA. Ľudia nad 40 rokov zvyčajne ochorejú. Klinický obraz ochorenia pozostáva z nasledujúcej triády: 1) poruchy z tráviaci trakt; 2) poruchy hematopoetického systému; 3) poruchy nervového systému.

Príznaky ochorenia sa vyvíjajú nepozorovane. Už mnoho rokov pred výrazným obrazom malígnej anémie sa zistí žalúdočná achýlia a v zriedkavých prípadoch sú zaznamenané zmeny v nervovom systéme.

Na začiatku ochorenia sa objavuje rastúca fyzická a duševná slabosť. Pacienti sa rýchlo unavia, sťažujú sa na závraty, bolesti hlavy, hučanie v ušiach, „lietajúce škvrny“ v očiach, ako aj dýchavičnosť, búšenie srdca pri najmenšej fyzickej námahe, ospalosť počas dňa a noci, nespavosť. Potom sa objavia dyspeptické príznaky (nechutenstvo, hnačka) a pacienti sa už v stave výraznej anémie radia s lekárom.

Iní pacienti spočiatku pociťujú bolesť a pálenie v jazyku a obracajú sa na špecialistov na ochorenia ústnej dutiny. V týchto prípadoch stačí na stanovenie správnej diagnózy jedno vyšetrenie jazyka, ktoré odhalí príznaky typickej glositídy; ten druhý podporuje anemický vzhľad pacienta a charakteristický krvný obraz. Symptóm glositídy je veľmi patognomický, aj keď nie je striktne špecifický pre Addison-Biermerovu chorobu.

Relatívne zriedkavo, podľa rôznych autorov, v 1-2% prípadov, perniciózna anémia začína príznakmi angíny pectoris vyvolanej anoxémiou myokardu. Niekedy choroba začína ako nervové ochorenie. Pacienti sa obávajú parestézie - pocitu plazenia, necitlivosti v distálnych častiach končatín alebo radikulárnej bolesti.

Vzhľad pacienta počas exacerbácie ochorenia je charakterizovaný silnou bledosťou kože s citrónovo-žltým odtieňom. Skléra je subikterická. Koža a sliznice sú často viac ikterické ako bledé. Hnedá pigmentácia vo forme „motýľa“ sa niekedy pozoruje na tvári - na krídlach nosa a nad lícnymi kosťami. Tvár je opuchnutá a opuchy členkov a chodidiel sú celkom bežné. Pacienti zvyčajne nie sú vychudnutí; naopak, sú dobre živené a majú sklony k obezite. Pečeň je takmer vždy zväčšená, niekedy dosahuje významné veľkosti, je necitlivá a má mäkkú konzistenciu. Slezina má hustejšiu konzistenciu a je zvyčajne ťažko hmatateľná; splenomegália sa pozoruje zriedkavo.

Klasický príznak - Hunterova glositída - sa prejavuje výskytom jasne červených oblastí zápalu na jazyku, ktoré sú veľmi citlivé na príjem potravy a lieky, najmä kyslé, spôsobujúce pacientovi pocit pálenia a bolesť. Oblasti zápalu sú najčastejšie lokalizované pozdĺž okrajov a na špičke jazyka, ale niekedy zahŕňajú celý jazyk („obarený jazyk“). Na jazyku sa často pozorujú aftózne vyrážky a niekedy aj praskliny. Takéto zmeny sa môžu rozšíriť na ďasná, bukálnu sliznicu, mäkké podnebie a v zriedkavých prípadoch aj na sliznicu hltana a pažeráka. Ďalej zápalové javy ustúpia a papily jazyka atrofujú. Jazyk sa stáva hladkým a lesklým („lakovaný jazyk“).

Pacienti majú rozmarnú chuť do jedla. Niekedy sa objavuje averzia k jedlu, najmä k mäsu. Pacienti sa sťažujú na pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti, zvyčajne po jedle.

Röntgenové lúče často odhaľujú hladkosť záhybov žalúdočnej sliznice a zrýchlenú evakuáciu.

Gastroskopia odhalí vnorenú, menej často celkovú atrofiu sliznice žalúdka. Charakteristickým príznakom je prítomnosť takzvaných perleťových plakov - lesklých, zrkadlových oblastí slizničnej atrofie, lokalizovaných najmä v záhyboch žalúdočnej sliznice.

Analýza obsahu žalúdka zvyčajne odhalí achýliu a zvýšený obsah hlien. V zriedkavých prípadoch sa neuchovávajú veľké množstvá voľná kyselina chlorovodíková a pepsín. Od zavedenia histamínového testovania do klinickej praxe sa čoraz častejšie vyskytujú prípady zhubnej anémie so zachovanou voľnou kyselinou chlorovodíkovou v žalúdočnej šťave.

Singerov test - reakcia potkana-retikulocytov spravidla dáva negatívny výsledok: žalúdočná šťava od pacienta s pernicióznou anémiou pri subkutánnom podaní potkanom nespôsobuje zvýšenie počtu retikulocytov, čo svedčí o absencii vnútorného faktora (gastromukoproteínu). Glandulárny mukoproteín sa nezistí ani špeciálnymi metódami výskumu.

Histologická štruktúra žalúdočnej sliznice získaná biopsiou je charakterizovaná zriedením žľazovej vrstvy a poklesom samotných žliaz. Hlavné a parietálne bunky sú atrofické a nahradené slizničnými bunkami.

Tieto zmeny sú najvýraznejšie vo funduse, ale môžu postihnúť aj celý žalúdok. Bežne sa rozlišujú tri stupne atrofie sliznice: v prvom stupni je zaznamenaná jednoduchá achlórhydria, v druhom vymiznutie pepsínu, v treťom úplná achýlia vrátane absencie sekrécie gastromukoproteínu. Pri pernicióznej anémii sa zvyčajne pozoruje tretí stupeň atrofie, existujú však výnimky.

Achýlia žalúdka spravidla pretrváva počas remisie, čím získava známe diagnostická hodnota v tomto období. Glossitída môže zmiznúť počas remisie; jeho vzhľad predznamenáva exacerbáciu choroby.

Znižuje sa enzymatická aktivita črevných žliaz, ako aj pankreasu.

Počas obdobia exacerbácie ochorenia sa niekedy pozoruje enteritída s bohatými, intenzívne sfarbenými výkalmi, čo je spôsobené zvýšeným obsahom stercobilínu - až 1500 mg v denných množstvách.

V dôsledku anémie vzniká anoxický stav organizmu, ktorý postihuje predovšetkým obehový a dýchací systém. Funkčné zlyhanie myokardu pri pernicióznej anémii je spôsobené poruchou výživy srdcového svalu a jeho tukovou degeneráciou.

Elektrokardiogram ukazuje príznaky ischémie myokardu - negatívna vlna T vo všetkých zvodoch, nízke napätie, rozšírenie komorového komplexu. Počas obdobia remisie nadobudne elektrokardiogram normálny vzhľad.

Teplota počas obdobia recidívy často stúpa na 38 ° C alebo viac, ale je častejšie subfebrilná. Zvýšenie teploty je spojené najmä s procesom zvýšeného rozpadu červených krviniek.

Zmeny v nervovom systéme sú z diagnostického a prognostického hľadiska veľmi dôležité. Patomorfologickým podkladom nervového syndrómu je degenerácia a skleróza zadného a laterálneho stĺpca miechy alebo takzvaná funikulárna myelóza. Klinický obraz tohto syndrómu pozostáva z kombinácií spastickej spinálnej paralýzy a tabetických symptómov. Medzi prvé patria: spastická paraparéza so zvýšenými reflexmi, klonusové a patologické reflexy Babinského, Rossolima, Bekhtereva, Oppenheima. Symptómy simulujúce tabes dorsalis („pseudotabes“) zahŕňajú: parestéziu (pocit plazenia, znecitlivenie distálnych končatín), bolesť pletenca, hypotenziu a znížené reflexy až po areflexiu, poruchy vibrácií a hlbokej citlivosti, senzorickú ataxiu a dysfunkciu panvových orgánov.

Niekedy dominujú príznaky poškodenia pyramídových dráh alebo zadných stĺpcov miechy; v druhom prípade sa vytvorí obrázok, ktorý sa podobá tabuľkám. Pri najťažších, zriedkavých formách ochorenia vzniká kachexia s obrnou, úplnou stratou hlbokej citlivosti, areflexiou, trofickými poruchami a poruchami panvových orgánov (naše pozorovanie). Častejšie vidíme pacientov s počiatočnými príznakmi funikulárnej myelózy, vyjadrenými v parestézii, radikulárnej bolesti, miernymi poruchami hlbokej citlivosti, nestabilnou chôdzou a miernym zvýšením šľachových reflexov.

Menej často pozorované sú lézie hlavových nervov, najmä zrakových, sluchových a čuchových nervov, čo má za následok zodpovedajúce symptómy zo zmyslových orgánov (strata čuchu, znížený sluch a zrak). Charakteristickým príznakom je centrálny skotóm, sprevádzaný stratou zraku a rýchlo miznúci pod vplyvom liečby vitamínom B12 (S. M. Ryse). U pacientov s pernicióznou anémiou dochádza aj k poškodeniu periférnych neurónov. Táto forma, označovaná ako polyneuritická, je spôsobená degeneratívnymi zmenami rôznych nervov – sedacieho, stredového, ulnárneho atď. alebo jednotlivých nervových vetiev.

Pozorujú sa aj duševné poruchy: bludy, halucinácie, niekedy psychotické javy s depresívnymi alebo manickými náladami; Demencia je častejšia v starobe.

V období ťažkého relapsu ochorenia môže nastať kóma (coma perniciosum) - strata vedomia, pokles teploty a krvného tlaku, dýchavičnosť, vracanie, areflexia, mimovoľné pomočovanie. Neexistuje striktný vzťah medzi rozvojom komatóznych symptómov a poklesom počtu červených krviniek. Niekedy pacienti s 10 jednotkami hemoglobínu v krvi neupadnú do kómy, ale niekedy sa kóma vyvinie s 20 alebo viac jednotkami hemoglobínu. V patogenéze pernicióznej kómy hrá hlavnú úlohu rýchle tempo anémie, ktorá vedie k ťažkej ischémii a hypoxii mozgových centier, najmä oblasti tretej komory (A. F. Korovnikov).

Obrázok krvi. V centre klinického obrazu ochorenia sú zmeny v krvotvornom systéme, vedúce k rozvoju ťažkej anémie (obr. 42).

Výsledkom zhoršenej krvotvorby kostnej drene je druh anémie, ktorá v období relapsu ochorenia dosahuje extrémne vysoký stupeň: sú známe pozorovania, keď (s priaznivým výsledkom!) hemoglobín klesol na 8 jednotiek (1,3 g%), a počet červených krviniek - na 140 000.

Bez ohľadu na to, ako nízky hemoglobín klesá, počet červených krviniek klesá ešte nižšie, v dôsledku čoho farebný index vždy presahuje jednu, v ťažkých prípadoch dosahuje 1,4-1,8.

Morfologickým substrátom hyperchrómie sú veľké, na hemoglobín bohaté erytrocyty – makrocyty a megalocyty. Posledne menované, dosahujúce priemer 12-14 mikrónov a viac, sú konečným produktom megaloblastickej hematopoézy. Vrchol erytrocytometrickej krivky je posunutý doprava od normálu.

Objem megalocytu je 165 um3 alebo viac, t.j. 2-násobok objemu normocytu; V súlade s tým je obsah hemoglobínu v každom jednotlivom megalocyte výrazne vyšší ako normálne. Megalocyty majú trochu oválny alebo eliptický tvar; sú intenzívne sfarbené a nevykazujú centrálne prejasnenie (tab. 19, 20).

V období relapsu sa pozorujú degeneratívne formy erytrocytov - bazofilne prepichnuté erytrocyty, schizocyty, poikilocyty a mikrocyty, erytrocyty so zachovanými zvyškami jadra vo forme Jollyho teliesok, Cabotových krúžkov a pod., ako aj jadrové formy - erytroblasty. (megaloblasty). Častejšie ide o ortochrómne formy s malým pyknotickým jadrom (nesprávne označené ako „normoblasty“), menej často o polychromatofilné a bazofilné megaloblasty s jadrom typickej štruktúry.

Počet retikulocytov počas exacerbácie je výrazne znížený.

Výskyt retikulocytov v krvi vo veľkých množstvách predznamenáva bezprostrednú remisiu.

Zmeny v bielej krvi nie sú menej charakteristické pre pernicióznu anémiu. Počas relapsu pernicióznej anémie sa pozoruje leukopénia (až do 1500 alebo menej), neutropénia, eozinopénia alebo aneozinofília, abasofília a monopénia. Medzi bunkami série neutrofilov je zaznamenaný „posun doprava“ s výskytom zvláštnych obrovských polysegmentovaných foriem obsahujúcich až 8-10 jadrových segmentov. Spolu s posunom neutrofilov doprava sa pozoruje aj posun doľava s výskytom metamyelocytov a myelocytov. Medzi monocytmi sú mladé formy - monoblasty. Lymfocyty sa pri pernicióznej anémii nemenia, ale percentá sú zvýšené (relatívna lymfocytóza).

Počet krvných doštičiek počas exacerbácie je mierne znížený. V niektorých prípadoch sa pozoruje trombocytopénia - až 30 000 alebo menej. Krvné doštičky môžu mať atypickú veľkosť; ich priemer dosahuje 6 mikrónov alebo viac (takzvané megadoštičky); Vyskytujú sa aj degeneratívne formy. Trombocytopénia pri pernicióznej anémii zvyčajne nie je sprevádzaná hemoragickým syndrómom. Len v zriedkavých prípadoch sa pozorujú krvácavé javy.

Hematopoéza kostnej drene. Obraz hematopoézy kostnej drene pri pernicióznej anémii je veľmi dynamický (obr. 43, a, b; tab. 21, 22).

Počas obdobia exacerbácie ochorenia sa punkcia kostnej drene makroskopicky javí hojná, jasne červená, čo kontrastuje s bledým, vodnatým vzhľadom periférnej krvi. Celkový počet jadrových prvkov kostnej drene (myelokaryocytov) je zvýšený. Pomer medzi leukocytmi a erytroblastmi leuko/erytro namiesto 3:1-4:1 sa normálne rovná 1:2 a dokonca 1:3; preto je tu absolútna prevaha erytroblastov.

V závažných prípadoch u neliečených pacientov s pernicióznou kómou sa erytropoéza vyskytuje úplne podľa megaloblastického typu. Existujú aj takzvané retikulomegaloblasty - bunky retikulárneho typu nepravidelného tvaru, so širokou bledomodrou protoplazmou a jadrom jemnej bunkovej štruktúry, umiestnené trochu excentricky. Zdá sa, že megaloblasty pri pernicióznej anémii môžu pochádzať z hemocytoblastov (cez štádium erytroblastov) a z retikulárnych buniek (návrat k embryonálnej angioblastickej erytropoéze).

Kvantitatívne vzťahy medzi megaloblastmi rôzneho stupňa zrelosti (alebo rôzneho „veku“) sú veľmi variabilné. Prevaha promegaloblastov a bazofilných megaloblastov v sternálnom punktáte vytvára obraz „modrej“ kostnej drene. Naopak, prevaha plne hemoglobinizovaných, oxyfilných megaloblastov vyvoláva dojem „červenej“ kostnej drene.

Charakteristickým znakom megaloblastických buniek je skorá hemoglobinizácia ich cytoplazmy, pričom jemná štruktúra jadra je stále zachovaná. Biologickým znakom megaloblastov je anaplázia, t.j. strata vlastnej schopnosti bunky pre normálny, diferenciačný vývoj a prípadnú premenu na erytrocyt. Len malá časť megaloblastov dozrieva do konečného štádia svojho vývoja a mení sa na bezjadrové megalocyty.

Bunková anaplázia pri malígnej anémii má spoločné črty s bunkovou anapláziou pri malígnych novotvaroch a leukémii. Morfologická podobnosť s blastómovými bunkami je zrejmá najmä v polymorfonukleárnych, „monštruóznych“ megaloblastoch. Porovnávacie štúdium morfologických a biologické vlastnosti megaloblasty pri malígnej anémii, hemocytoblasty pri leukémii a rakovinové bunky pri malígnych novotvaroch nás priviedli k zamysleniu sa nad možnou zhodou patogenetických mechanizmov pri týchto ochoreniach. Existuje dôvod domnievať sa, že leukémia aj malígne novotvary, ako napríklad malígna anémia, vznikajú v podmienkach nedostatku špecifických faktorov potrebných pre normálny vývoj buniek v tele.

Megaloblasty sú morfologickým vyjadrením akejsi „dystrofie“ červenej jadrovej bunky, ktorej „chýba“ špecifický faktor dozrievania – vitamín B 12. Nie všetky bunky červeného radu sú v rovnakej miere anaplastické, niektoré bunky sa objavujú akoby vo forme prechodných buniek medzi normo- a megaloblastmi ; ide o takzvané makronormoblasty. Tieto bunky, ktoré predstavujú zvláštne ťažkosti pri diferenciácii, sa zvyčajne nachádzajú v počiatočnom štádiu remisie. S progresiou remisie sa do popredia dostávajú normoblasty a bunky megaloblastickej série ustupujú do pozadia a úplne zanikajú.

Leukopoéza počas exacerbácie je charakterizovaná oneskorením dozrievania granulocytov a prítomnosťou obrovských metamyelocytov a polymorfonukleárnych neutrofilov, ktorých veľkosť je 2-krát väčšia ako veľkosť normálnych neutrofilov.

Podobné zmeny - zhoršené dozrievanie a výrazný jadrový polymorfizmus - sa pozorujú aj v obrovských bunkách kostnej drene. V nezrelých megakaryocytoch aj v „prezretých“, polymorfných formách sú narušené procesy tvorby a uvoľňovania krvných doštičiek. Megaloblastóza, polysegmentované neutrofily a zmeny megakaryocytov sú závislé od rovnakej príčiny. Dôvodom je nedostatok špecifického hematopoetického faktora – vitamínu B12.

Hematopoéza kostnej drene v štádiu hematologickej remisie, pri absencii anemického syndrómu, prebieha podľa normálneho (normoblastického) typu.

K zvýšenému rozpadu erytrocytov alebo erytrorexii dochádza v celom retikulohistiocytickom systéme, vrátane samotnej kostnej drene, kde niektoré erytromegaloblasty obsahujúce hemoglobín podliehajú procesu karyo- a cytorexie, čo vedie k tvorbe fragmentov erytrocytov - schizocytov. Tie sa čiastočne dostávajú do krvi, čiastočne ich zachytávajú fagocytárne retikulárne bunky – makrofágy. Spolu s javmi erytrofágie sa v orgánoch nachádzajú významné akumulácie pigmentu obsahujúceho železo - hemosiderín, ktorý pochádza z hemoglobínu zničených červených krviniek.

Zvýšený rozpad erytrocytov neodôvodňuje klasifikáciu pernicióznej anémie medzi hemolytickú anémiu (ako predpokladali starší autori), keďže erytrorrhexia vyskytujúca sa v samotnej kostnej dreni je spôsobená poruchou krvotvorby a má sekundárny charakter.

Hlavnými príznakmi zvýšeného rozpadu erytrocytov pri pernicióznej anémii sú ikterické sfarbenie kože a slizníc, zväčšenie pečene a sleziny, intenzívne sfarbené zlaté krvné sérum so zvýšeným obsahom „nepriameho“ bilirubínu, stála prítomnosť urobilínu v moči a pleiochrómia žlče a stolice s výrazným zvýšením obsahu stercobilínu v keli.

Patologická anatómia. Vďaka úspechu moderná terapia zhubná anémia v sekcii je v súčasnosti veľmi zriedkavá. Pri pitve mŕtvoly si človek všimne anémiu všetkých orgánov pri zachovaní tukového tkaniva. Poznamenané tuková infiltrácia myokard („tigrie srdce“), obličky, pečeň, v posledne menovaných sú aj centrálne tuková nekróza laloky

V pečeni, slezine, kostnej dreni, lymfatické uzliny, najmä retroperitoneálnych, sa zisťuje výrazné ukladanie jemnozrnného žltohnedého pigmentu - hemosiderínu, ktorý pozitívne reaguje na železo. Hemosideróza je výraznejšia v Kupfferových bunkách pozdĺž periférie pečeňových lalokov, zatiaľ čo v slezine a kostnej dreni je hemosideróza oveľa menej výrazná a niekedy sa nevyskytuje vôbec (na rozdiel od toho, čo sa pozoruje pri skutočnej hemolytickej anémii). Veľa železa sa ukladá v stočených tubuloch obličiek.

Veľmi charakteristické sú zmeny v tráviacich orgánoch. Papily jazyka sú atrofické. Podobné zmeny možno pozorovať na sliznici hltana a pažeráka. V žalúdku sa zisťuje atrofia sliznice a jej žliaz - anadénia. Podobný atrofický proces sa vyskytuje v črevách.

V centrálnom nervovom systéme, hlavne v zadnom a laterálnom stĺpci miechy, sú zaznamenané degeneratívne zmeny, označované ako kombinovaná skleróza alebo funikulárna myelóza. Menej často sa v mieche nachádzajú ischemické ložiská s nekrotickým zmäknutím nervové tkanivo. Boli opísané nekrózy a ložiská gliálnej proliferácie v mozgovej kôre.

Typickým znakom zhubnej anémie je karmínovo červená, šťavnatá kostná dreň, ktorá ostro kontrastuje s celkovou bledosťou kože a anémiou všetkých orgánov. Červená kostná dreň sa nachádza nielen v plochých kostiach a epifýzach dlhých kostí, ale aj v ich diafýze. Spolu s hyperpláziou kostnej drene sa v pulpe sleziny, pečeni a lymfatických uzlinách pozorujú extramedulárne ložiská hematopoézy (akumulácia erytroblastov a megaloblastov). Retikulo-histiocytické elementy v hematopoetických orgánoch a extramedulárne ložiská hematopoézy vykazujú fenomén erytrofagocytózy.

Možnosť prechodu pernicióznej anémie do aplastického stavu, uznávaná predchádzajúcimi autormi, je v súčasnosti popieraná. Sekčné nálezy červenej kostnej drene naznačujú, že krvotvorba pretrváva až do poslednej chvíle života pacienta. K smrteľnému výsledku nedochádza v dôsledku anatomickej aplázie hematopoetického orgánu, ale v dôsledku skutočnosti, že funkčne defektná megaloblastická hematopoéza nie je schopná zabezpečiť životne dôležité procesy pre telo dýchanie kyslíkom nevyhnutné minimum červených krviniek.

Etiológia a patogenéza. Keďže Biermer identifikoval „zhubnú“ anémiu ako nezávislú chorobu, pozornosť lekárov a patológov upútala skutočnosť, že pri tejto chorobe sa neustále pozoruje žalúdočná achýlia (ktorá sa podľa posledných údajov ukázala ako rezistentná na histamín), a atrofia sliznice žalúdka sa nachádza v rezoch ( anadenia ventriculi). Prirodzene, existovala túžba nadviazať spojenie medzi stavom tráviaceho traktu a rozvojom anémie.

Podľa moderné nápady, perniciózny anemický syndróm treba považovať za prejav endogénneho nedostatku vitamínu B12.

Priamy mechanizmus anémie pri Addison-Biermerovej chorobe spočíva v tom, že v dôsledku nedostatku vitamínu B12 je narušený metabolizmus nukleoproteínov, čo vedie k poruche mitotických procesov v hematopoetických bunkách, najmä v erytroblastoch kostnej drene. Pomalé tempo megaloblastickej erytropoézy je spôsobené jednak spomalením mitotických procesov, jednak znížením počtu samotných mitóz: namiesto troch mitóz charakteristických pre normoblastickú erytropoézu sa megaloblastická erytropoéza vyskytuje s jednou mitózou. To znamená, že kým jeden pronormoblast produkuje 8 červených krviniek, jeden promegaloblast produkuje iba 2 červené krvinky.

Rozpad mnohých hemoglobinizovaných megaloblastov, ktoré sa nestihli „denukleovať“ a premeniť sa na erytrocyty, spolu s ich pomalou diferenciáciou („abort erytropoézy“) je hlavným dôvodom, ktorý vedie k tomu, že procesy hematopoézy nekompenzujú tzv. procesy deštrukcie krvi a rozvíja sa anémia, sprevádzaná zvýšenou akumuláciou nepoužitých produktov rozpadu hemoglobínu.

To je potvrdené údajmi z určenia cyklu železa (pomocou rádioaktívne izotopy), ako aj zvýšené vylučovanie krvných farbív – urobilín a pod.

V súvislosti s nepopierateľne preukázaným „deficitným“ endogénnym deficitom vitamínov pri pernicióznej anémii prešli predtým dominantné názory na význam zvýšeného rozpadu červených krviniek pri tomto ochorení radikálnou revíziou.

Ako je známe, perniciózna anémia bola klasifikovaná ako hemolytická anémia a megaloblastická erytropoéza bola považovaná za odpoveď kostnej drene na zvýšený rozpad červených krviniek. Hemolytická teória však nebola potvrdená ani v experimente, ani na klinike, ani v lekárska prax. Ani jednému experimentátorovi sa nepodarilo získať obrázky zhubnej anémie, keď boli zvieratá otrávené hemolytickým jadrom. Anémia hemolytického typu, ani v experimente, ani na klinike, je sprevádzaná megaloblastickou reakciou kostnej drene. Napokon pokusy liečiť zhubnú anémiu splenektómiou na zníženie rozpadu červených krviniek boli tiež neúspešné.

Zvýšené vylučovanie pigmentov pri pernicióznej anémii sa vysvetľuje ani nie tak deštrukciou novovzniknutých červených krviniek v cirkulujúcej krvi, ale rozpadom megaloblastov a megalocytov obsahujúcich hemoglobín ešte pred ich uvoľnením do periférnej krvi, t.j. v kostnej dreni a ložiskách extramedulárnej hematopoézy. Tento predpoklad potvrdzuje aj fakt, že u pacientov s pernicióznou anémiou sme objavili zvýšenú erytrofagocytózu v kostnej dreni. Zvýšený obsah železa v krvnom sére zaznamenaný počas obdobia recidívy zhubnej anémie sa vysvetľuje najmä zhoršeným využitím železa, pretože počas obdobia remisie sa obsah železa v krvi vráti na normálnu úroveň.

Okrem zvýšeného ukladania pigmentu obsahujúceho železo - hemosiderínu v tkanivách a zvýšených hladín pigmentov bez železa (bilirubín, urobilín) v krvi, dvanástnikovej šťave, moči a stolici u pacientov s pernicióznou anémiou v krvi sérum, moč a kostná dreň zvýšené množstvo porfyrín a malé množstvá hematínu. Porfyrinémia a hematinémia sa vysvetľuje nedostatočným využívaním krvných farbív krvotvorných orgánov, v dôsledku čoho tieto pigmenty cirkulujú v krvi a vylučujú sa z tela močom.

Megaloblasty (megalocyty) pri pernicióznej anémii, ako aj embryonálne megaloblasty (megalocyty), sú mimoriadne bohaté na porfyrín a nemôžu byť plnohodnotnými nosičmi kyslíka v takej miere ako normálne červené krvinky. Tento záver je v súlade so zisteným faktom zvýšenej spotreby kyslíka megaloblastickou kostnou dreňou.

Teória B12-avitaminózy genézy zhubnej anémie, všeobecne akceptovaná modernou hematológiou a klinikami, nevylučuje úlohu ďalších faktorov prispievajúcich k rozvoju anémie, najmä kvalitatívnej menejcennosti makromegalocytov a ich „fragmentov“ - poikilocytov, schizocyty a „krehkosť“ ich prítomnosti v periférnej krvi. Podľa pozorovaní viacerých autorov zostáva 50 % červených krviniek transfúzovaných od pacienta s pernicióznou anémiou zdravému príjemcovi v krvi 10-12 až 18-30 dní. Maximálna životnosť erytrocytov počas obdobia exacerbácie pernicióznej anémie sa pohybuje od 27 do 75 dní, teda 2-4 krát menej ako normálne. Nakoniec, slabo vyjadrené hemolytické vlastnosti plazmy pacientov s pernicióznou anémiou majú určitý (v žiadnom prípade nie primárny) význam, dokazujú to pozorovania erytrocytov od zdravých darcov, ktorí dostali transfúziu pacientom s pernicióznou anémiou a podrobili sa zrýchlenému rozkladu v krvi príjemcov (Hamilton a spolupracovníci, Yu. M. Bala).

Patogenéza funikulárnej myelózy, ako aj perniciózneho anemického syndrómu, je spojená s atrofickými zmenami na sliznici žalúdka, čo vedie k nedostatku komplexu vitamínu B.

Klinické pozorovania ktorí preukázali priaznivý účinok užívania vitamínu B12 pri liečbe funikulárnej myelózy, umožňujú rozpoznať nervový syndróm pri Biermerovej chorobe (spolu s anemickým syndrómom) ako prejav nedostatku vitamínu B12 v organizme.

Otázka etiológie Addison-Birmerovej choroby by sa mala stále považovať za nevyriešenú.

Podľa moderných názorov je Addisonova-Biermerova choroba ochorenie charakterizované vrodenou inferioritou žľazového aparátu fundusu žalúdka, ktorá sa s vekom prejavuje vo forme predčasnej involúcie žliaz produkujúcich gastromukoproteín potrebný na asimiláciu vitamínu B12. .

Nehovoríme o atrofickej gastritíde (gastritis atrophicans), ale o atrofii žalúdka (atrophia gastrica). Morfologickým substrátom tohto zvláštneho dystrofického procesu je vnorená, zriedkavo difúzna atrofia, postihujúca najmä fundické žľazy fundusu žalúdka (anadenia ventriculi). Tieto zmeny, ktoré vytvárajú „perleťové škvrny“ známe patológom z minulého storočia, sa zisťujú intravitálne pri gastroskopickom vyšetrení (pozri vyššie) alebo biopsiou žalúdočnej sliznice.

Za pozornosť stojí koncept autoimunitnej genézy atrofie žalúdka pri pernicióznej anémii, ktorý predložilo množstvo autorov (Taylor, 1959; Roitt a spolupracovníci, 1964). Túto koncepciu podporuje detekcia špecifických protilátok proti parietálnym a hlavným bunkám žalúdočných žliaz v krvnom sére väčšiny pacientov s pernicióznou anémiou, ktoré dočasne vymiznú pod vplyvom kortikosteroidov, ako aj imunofluorescenčné údaje preukazujúce prítomnosť fixovaných protilátok. v cytoplazme parietálnych buniek.

Predpokladá sa, že autoprotilátky proti žalúdočným bunkám hrajú patogenetickú úlohu pri vzniku atrofie žalúdočnej sliznice a následných porúch jej sekrečnej funkcie.

Mikroskopickým vyšetrením bioptovanej žalúdočnej sliznice bola zistená významná lymfoidná infiltrácia u posledne menovanej, čo sa považuje za dôkaz účasti imunokompetentných buniek na rozpútaní orgánovo špecifického autoimunitného zápalového procesu s následnou atrofiou žalúdočnej sliznice.

V tomto ohľade si pozornosť zaslúži frekvencia kombinácií charakteristických pre Birmerovu zhubnú anémiu histologický obraz atrofia a lymfoidná infiltrácia žalúdočnej sliznice s Hashimotovou lymfoidnou tyroiditídou. Navyše, zosnulí pacienti s Birmerovou anémiou často vykazujú (pri pitve) príznaky tyreoiditídy.

Imunologickú zhodu Biermerovej anémie a Hashimotovej tyreoiditídy podporuje fakt, že u pacientov s Biermerovou anémiou boli v krvi zistené antityreoidálne protilátky a u pacientov s ochorením štítnej žľazy naopak protilátky proti parietálnym bunkám sliznice žalúdka. Podľa Irvinea a kol. (1965) sa protilátky proti parietálnym bunkám žalúdka nachádzajú u 25 % pacientov s Hashimotovou tyreoiditídou (protilátky proti štítnej žľaze u tých istých pacientov sa nachádzajú v 70 % prípadov).

Zaujímavé sú aj výsledky štúdií príbuzných pacientov s Birmerovou anémiou: podľa rôznych autorov protilátky proti výstelkovým bunkám žalúdočnej sliznice a proti bunkám štítnej žľazy, ako aj narušenie sekrécie a adsorpcie ( v súvislosti s vitamínom B 12) funkcie žalúdka, sú pozorované u nie menej ako 20 % príbuzných pacientov s Birmerovou pernicióznou anémiou.

Podľa najnovších štúdií vykonaných rádiodifúznou metódou na 19 pacientoch s pernicióznou anémiou skupina amerických výskumníkov zistila, že v krvnom sére všetkých pacientov existujú protilátky, ktoré buď „blokujú“ vnútorný faktor, alebo viažu oba vnútorný faktor (IF ) a komplex CF+ AT 12.

Anti-HF protilátky sa našli aj v žalúdočnej šťave a slinách pacientov s Birmerovou anémiou.

Protilátky sa nachádzajú aj v krvi dojčiat (do 3 týždňov veku) narodených matkám s pernicióznou anémiou, ktoré v krvi obsahovali protilátky anti-HF.

Pri detských formách anémie z nedostatku B12, ktoré sa vyskytujú s intaktnou sliznicou žalúdka, ale s poruchou tvorby vnútorného faktora (pozri nižšie), sa protilátky proti vnútornému faktoru (anti-HF protilátky) detegujú približne v 40 % prípadov.

Pri detskej pernicióznej anémii, ku ktorej dochádza v dôsledku zhoršenej absorpcie vitamínu B 12 na črevnej úrovni, sa protilátky nezistia.

Vo svetle vyššie uvedených údajov sa zdá, že hlboká patogenéza Biermerovej anémie s nedostatkom B12 je autoimunitným konfliktom.

Schematicky možno výskyt neuroanemického (B12-deficiencie) syndrómu pri Addison-Biermerovej chorobe znázorniť nasledovne.

Osobitnú pozornosť si vyžaduje otázka vzťahu medzi pernicióznou anémiou a rakovinou žalúdka. Táto otázka už dlho priťahuje pozornosť výskumníkov. Od prvých opisov malígnej anémie je známe, že táto choroba sa často kombinuje s malígnymi novotvarmi žalúdka.

Podľa štatistík USA (citovaných podľa Wintrobe) sa rakovina žalúdka vyskytuje u 12,3 % (v 36 prípadoch z 293) tých, ktorí zomreli na malígnu anémiu vo veku nad 45 rokov. Podľa súhrnných údajov, ktoré zozbierali A.V.Melnikov a N.S.Timofeev, je výskyt rakoviny žalúdka u pacientov s malígnou anémiou stanovený na základe klinických, rádiologických a sekciových materiálov 2,5 %, t.j. približne 8-krát viac ako v bežnej populácii (0,3 %). Výskyt rakoviny žalúdka u pacientov s pernicióznou anémiou je podľa tých istých autorov 2-4 krát vyšší ako výskyt rakoviny žalúdka u ľudí rovnakého veku, ktorí anémiou netrpia.

Pozoruhodný je nárast prípadov rakoviny žalúdka u pacientov s pernicióznou anémiou v posledných rokoch, čo by sa malo vysvetliť predĺžením života pacientov (v dôsledku účinnej terapie Bia) a progresívnou reštrukturalizáciou žalúdočnej sliznice. Vo väčšine prípadov ide o pacientov s pernicióznou anémiou, u ktorých sa rozvinie rakovina žalúdka. Nemali by sme však strácať zo zreteľa možnosť, že samotná rakovina žalúdka niekedy dáva obraz o zhubnej anémii. Zároveň nie je nutné, ako niektorí autori navrhovali, aby rakovina zasiahla fundickú časť žalúdka, hoci lokalizácia nádoru v tejto časti má určite „priťažujúci“ význam. Podľa S. A. Reinberga z 20 pacientov s kombináciou rakoviny žalúdka a pernicióznej anémie len 4 mali nádor lokalizovaný v kardiálnej a subkardiálnej oblasti; v 5 bol zistený nádor v antrum, v 11 - v tele žalúdka. V ktorejkoľvek lokalizácii rakoviny žalúdka sa môže vyvinúť zhubný anemický krvný obraz sprevádzaný difúznou atrofiou sliznice zahŕňajúcej žľazy fundusu žalúdka. Sú prípady, keď rozvinutý zhubný anemický krvný obraz bol jediným príznakom rakoviny žalúdka (podobný prípad sme popísali aj u nás)1.

Znaky podozrivé z hľadiska vývoja rakovinový nádoržalúdka u pacienta s pernicióznou anémiou by sa malo zvážiť po prvé, zmena typu anémie z hyperchrómnej na normohypochrómnu, po druhé rozvíjajúca sa refraktérnosť pacienta na liečbu vitamínom B12, po tretie objavenie sa nových symptómov, ktoré nie sú charakteristické pre pernicióznu anémiu ako také: zmiznutie chuti do jedla, strata hmotnosti. Výskyt týchto príznakov zaväzuje lekára k okamžitému vyšetreniu pacienta v smere možného blastómu žalúdka.

Treba zdôrazniť, že aj negatívny výsledok röntgenové vyšetreniežalúdok nemôže zaručiť neprítomnosť nádoru.

Preto pri výskyte čo i len klinických a hematologických symptómov, ktoré vyvolávajú dôvodné podozrenie na vznik blastómu, je potrebné podľa indikácie zvážiť chirurgický zákrok – skúšobnú laparotómiu.

Predpoveď. Liečba pečene, navrhnutá v roku 1926, a moderná liečba vitamínom B i2 radikálne zmenili priebeh choroby, ktorá stratila svoju „malignitu“. Teraz je smrteľný výsledok malígnej anémie, ku ktorému dochádza počas hladovania tela kyslíkom (anoxia) v kóme, veľmi zriedkavý. Hoci nie všetky symptómy ochorenia počas remisie vymiznú, napriek tomu pretrvávajúca krvná remisia, ku ktorej dochádza v dôsledku systematického užívania antianemických liekov, sa v skutočnosti rovná praktickému uzdraveniu. Existujú prípady úplného a konečného zotavenia, najmä u tých pacientov, ktorí ešte nevyvinuli nervový syndróm.

Liečba. Minot a Murphy (1926) po prvýkrát opísali vyliečenie 45 pacientov s malígnou anémiou pomocou špeciálnej stravy bohatej na surovú teľaciu pečeň. Najaktívnejšia bola nízkotučná teľacia pečeň, dvakrát mletá a predpísaná pacientovi 200 g denne 2 hodiny pred jedlom.

Veľkým úspechom v liečbe zhubnej anémie bola výroba účinných pečeňových extraktov. Z parenterálne podávaných pečeňových extraktov bol najznámejší kampolón sovietsky, extrahovaný z pečene. dobytka a vyrába sa v ampulkách s objemom 2 ml. V súvislosti so správami o antianemickej úlohe kobaltu vznikli pečeňové koncentráty obohatené o kobalt. Podobný sovietsky liek, antianemin, sa úspešne používal na domácich klinikách na liečbu pacientov s pernicióznou anémiou. Dávkovanie antianemínu je od 2 do 4 ml do svalu denne až do dosiahnutia hematologickej remisie. Prax ukázala, že jednorazové podanie masívnej dávky Campolonu v 12-20 ml (tzv. „Campolon blow“) je ekvivalentné. plný kurz injekcie toho istého lieku, 2 ml denne.

Podľa moderných výskumov je špecifickosť účinku pečeňových liekov pri pernicióznej anémii spôsobená obsahom hematopoetického vitamínu (B12) v nich. Základom pre štandardizáciu antianemických liečiv je preto kvantitatívny obsah vitamínu B12 v mikrogramoch alebo gamách na 1 ml. Campolon rôznych sérií obsahuje od 1,3 do 6 μg/ml, antianemin - 0,6 μg/ml vitamínu B12.

V súvislosti s výrobou syntetickej kyseliny listovej sa táto používala na liečbu zhubnej anémie. Kyselina listová, ktorá sa predpisuje per os alebo parenterálne v dávke 30 – 60 mg alebo viac (maximálne do 120 – 150 mg denne), spôsobuje u pacienta pernicióznu anémiu rýchly útok remisie. Avšak negatívna vlastnosť kyseliny listovej je, že vedie k zvýšenej spotrebe tkanivového vitamínu B12. Podľa niektorých údajov kyselina listová nezabraňuje vzniku lanovej myelózy a pri dlhodobom užívaní ju dokonca podporuje. Preto sa kyselina listová nepoužila pri Addison-Biermerovej anémii.

V súčasnosti v dôsledku zavedenia vitamínu B12 do rozšírenej praxe stratili vyššie uvedené prostriedky pri liečbe zhubnej anémie, ktoré sa používali 25 rokov (1925-1950), svoj význam.

Najlepšie patogenetický účinok pri liečbe pernicióznej anémie sa dosahuje parenterálnym (intramuskulárnym, subkutánnym) použitím vitamínu B12. Je potrebné rozlišovať medzi saturačnou terapiou alebo „nárazovou terapiou“ vykonávanou počas exacerbácie a „udržiavacou terapiou“ vykonávanou počas obdobia remisie.

Saturačná terapia. Pôvodne sa na základe dennej ľudskej potreby vitamínu B12, ktorá bola stanovená na 2-3 mcg, navrhovalo podávať relatívne malé dávky vitamínu B12 - 15? denne alebo 30? za 1-2 dni. Zároveň sa verilo, že zavedenie veľkých dávok bolo nevhodné vzhľadom na skutočnosť, že väčšina prijatého množstva presahovala 30? Vitamín B12 sa vylučuje z tela močom. Následné štúdie však ukázali, že väzbová kapacita plazmy pre B12 (v závislosti najmä od obsahu β-globulínu) a stupeň využitia vitamínu B12 sa líšia v závislosti od potreby vitamínu B12 v organizme, inými slovami, od miery nedostatok vitamínu B12 v tkanivách. Normálny obsah vitamínu B12 v druhom podľa Ungleyho je 1000-2000? (0,1-0,2 g), z toho polovica pochádza z pečene.

Podľa Mollina a Rossa pri ťažkom nedostatku B12 v tele, ktorý sa klinicky prejavuje obrazom funikulárnej myelózy, po injekcii 1000? Vitamín B12 sa v tele zachová 200-300?.

Klinické skúsenosti ukázali, že hoci malé dávky vitamínu B12 prakticky vedú ku klinickému zlepšeniu a obnoveniu normálneho (alebo takmer normálneho) krvného obrazu, stále sú nedostatočné na obnovenie tkanivových zásob vitamínu B12. Nedostatočné nasýtenie organizmu vitamínom B12 sa prejavuje známou menejcennosťou klinickej a hematologickej remisie (zach. zvyškové účinky glositída a najmä neurologické javy, makrocytóza erytrocytov) a v tendencii k skorým relapsom ochorenia. Z vyššie uvedených dôvodov sa užívanie malých dávok vitamínu B12 považuje za nevhodné. Na odstránenie nedostatku vitamínu B12 počas obdobia exacerbácie zhubnej anémie sa v súčasnosti navrhuje použiť priemerné množstvá 100-200? a veľké - 500-1000? - dávky vitamínu B12.

V praxi ako režim pri exacerbácii zhubnej anémie môžeme odporučiť injekcie vitamínu B12 pri 100-200? denne počas prvého týždňa (pred nástupom retikulocytovej krízy) a potom každý druhý deň až do nástupu hematologickej remisie. V priemere pri kúre trvajúcej 3-4 týždne je dávka vitamínu B12 1500-3000?.

Na funikulárnu myelózu sú indikované masívnejšie (šokové) dávky vitamínu B12 - 500-1000? denne alebo každý druhý deň počas 10 dní a potom 1-2 krát týždenne, kým sa nedosiahne trvalý terapeutický účinok - vymiznutie všetkých neurologických symptómov.

Pozitívne výsledky - výrazné zlepšenie u 11 z 12 pacientov s lanovou myelózou (a u 8 pacientov s obnovením schopnosti pracovať) - dosiahol L. I. Javorkovskij endolubickým podávaním vitamínu B12 v dávke 15-200 MCG v intervaloch 4-10 dní, celkovo až 840 mcg v priebehu liečby. Vzhľadom na možnosť komplikácií vrátane ťažkého meningeálneho syndrómu (bolesť hlavy, nevoľnosť, stuhnutosť šije, horúčka) by sa indikácia endolubického podávania vitamínu B12 mala obmedziť výlučne na ťažké prípady funikulárnej myelózy. Ďalšie metódy liečby lanovej myelózy používané v nedávnej minulosti: spinálna diatermia, surový bravčový žalúdok vo veľkých dávkach (300-400 g denne), vitamín B1 50-100 mg denne - už stratili význam, s výnimkou vit. B1 , odporúčaný pri neurologických poruchách, najmä pri takzvanej polyneuritickej forme.

Dĺžka liečby vitamínom B12 pri funikulárnej myelóze je zvyčajne 2 mesiace. Kurzová dávka vitamínu B12 je od 10 000 do 25 000?.

Chevallier odporučil získať stabilnú remisiu vykonať dlhodobá liečba vitamín B12 v masívnych dávkach (500-1000? denne), kým sa nedosiahne najvyšší počet červených krviniek (hemoglobín - 100 jednotiek, červené krvinky - vyše 5 000 000).

V súvislosti s dlhodobým užívaním masívnych dávok vitamínu B12 sa vynára otázka možnosti hypervitaminózy B12. Tento problém je vyriešený negatívne v dôsledku rýchleho odstránenia vitamínu B12 z tela. Nahromadené bohaté klinické skúsenosti potvrdzuje faktickú absenciu známok presýtenia organizmu vitamínom B12 aj pri dlhodobom užívaní.

Perorálny vitamín B12 je účinný v kombinácii s simultánne podávaniežalúdočný antianemický faktor – gastromukoproteín. Priaznivé výsledky sa dosiahli v liečbe pacientov s pernicióznou anémiou perorálnym podávaním tabletových prípravkov s obsahom vitamínu B12 v kombinácii s gastromukoproteínom.

Pozitívne výsledky boli zaznamenané najmä pri používaní domáca droga mucovit (liek bol vyrobený v tabletách s obsahom 0,2 g gastromukoproteínu zo sliznice pylorickej oblasti podžalúdka a 200 alebo 500 mcg vitamínu B12).

V posledných rokoch sa objavili správy o pozitívnych výsledkoch pri liečbe pacientov s pernicióznou anémiou vitamínom B12 podávaným perorálne v dávke najmenej 300? za deň bez vnútorného faktora. V tomto prípade možno rátať s tým, že na zabezpečenie nástupu hematologickej remisie úplne postačuje vstrebanie aj 10% podaného vitamínu B12, teda približne 30?.

Vitamín B12 sa navrhuje podávať aj inými spôsobmi: sublingválne a intranazálne - vo forme kvapiek alebo sprejom - v dávke 100-200 mcg denne do nástupu hematologickej remisie s následnou udržiavacou terapiou 1-3x za týždeň.

Podľa našich pozorovaní dochádza k transformácii krvotvorby počas prvých 24 hodín po injekcii vitamínu B12 a konečná normalizácia krvotvorby kostnej drene je ukončená 48-72 hodín po podaní vitamínu B12.

O možnosti transformácie megaloblastického typu hematopoézy na normoblastický sa rozhoduje vo svetle unitárnej teórie z pohľadu genézy erytroblastov oboch typov z jednej rodičovskej bunky. V dôsledku začiatku saturácie kostnej drene „faktorom dozrievania erytrocytov“ (vitamín B12, kyselina folínová) sa mení smer vývoja bazofilných erytroblastov. Tie sa v procese diferenciačného delenia menia na bunky normoblastickej série.

Už 24 hodín po injekcii vitamínu B12 dochádza k radikálnym zmenám v hematopoéze, ktoré sa prejavujú masívnym delením bazofilných erytroblastov a megaloblastov s ich diferenciáciou na nové formy erytroblastov - najmä mezo- a mikrogeneráciu. Jediným znakom naznačujúcim „megaloblastickú minulosť“ týchto buniek je nepomer medzi vysokým stupňom hemoglobinizácie cytoplazmy a jadra, ktoré si stále zachováva svoju voľnú štruktúru. Ako bunka dozrieva, disociácia vo vývoji jadra a cytoplazmy sa vyhladzuje. Čím bližšie je bunka ku konečnému dozretiu, tým viac sa približuje normoblastu. Ďalší vývoj týchto buniek - ich denuklearizácia, konečná hemoglobinizácia a premena na erytrocyty - prebieha podľa normoblastického typu, zrýchleným tempom.

Na strane granulopoézy dochádza k zvýšenej regenerácii granulocytov, najmä eozinofilov, medzi ktorými dochádza k prudkému posunu doľava s výskytom významné množstvo eozinofilné promyelocyty a myelocyty. Naopak, medzi neutrofilmi je posun doprava s absolútnou prevahou zrelých foriem. Najdôležitejšie je vymiznutie polysegmentovaných neutrofilov charakteristických pre pernicióznu anémiu. Počas toho istého obdobia sa pozoruje obnovenie normálnej morfofyziológie obrovských buniek kostnej drene a normálny proces tvorby krvných doštičiek.

Retikulocytová kríza nastáva na 5. – 6. deň.

Stanoví sa hematologická remisia nasledujúce ukazovatele: 1) začiatok retikulocytovej reakcie; 2) normalizácia hematopoézy kostnej drene; 3) normalizácia periférnej krvi; 4) obnovenie normálnej hladiny vitamínu B12 v krvi.

Retikulocytová odpoveď, vyjadrená graficky ako krivka, zasa závisí od stupňa anémie (je nepriamo úmerná počiatočnému počtu červených krviniek) a rýchlosti odozvy kostnej drene. Čím rýchlejšie krivka stúpa, tým pomalší je jej pokles, ktorý je niekedy prerušený druhým vzostupom (najmä pri nepravidelnom ošetrení).

Isaacs a Friedeman navrhli vzorec, pomocou ktorého je možné v každom jednotlivom prípade vypočítať maximálne percento retikulocytov očakávané pod vplyvom liečby:

kde R je očakávané maximálne percento retikulocytov; En je počiatočný počet červených krviniek v miliónoch.

Príklad. Počet červených krviniek v deň začatia liečby bol 2 500 000.

Okamžitý efekt terapie vitamínom B12 v zmysle doplnenia periférnej krvi novotvorenými červenými krvinkami sa začína prejavovať až od 5.-6. dňa po podaní antianemický liek. Percento hemoglobínu sa zvyšuje pomalšie ako počet červených krviniek, takže farebný indikátor v štádiu remisie zvyčajne klesá a stáva sa menším ako jeden (obr. 44). Paralelne so zastavením megaloblastickej erytropoézy a obnovením normálneho krvného obrazu sa znižujú aj príznaky zvýšeného rozpadu červených krviniek: zmizne žltosť kože, pečeň a slezina sa znížia na normálnu veľkosť, množstvo pigmentov v krvnom sére, žlči, moči a výkaloch klesá.

Klinická remisia sa prejavuje vymiznutím všetkých patologické príznaky vrátane anemických, dyspeptických, neurologických a oftalmologických. Výnimkou je achýlia rezistentná na histamín, ktorá zvyčajne pretrváva počas remisie.

Zlepšenie Všeobecná podmienka: nával sily, vymiznutie hnačky, pokles teploty – zvyčajne nastáva pred vymiznutím anemických príznakov. Glossitída sa eliminuje o niečo pomalšie. V zriedkavých prípadoch sa zaznamenáva aj obnovenie sekrécie žalúdka. Nervové javy sa do určitej miery redukujú: parestézia a dokonca ataxia zmiznú, obnoví sa hlboká citlivosť a zlepší sa duševný stav. o ťažké formy nervové javy sú ťažko reverzibilné, čo je spojené s degeneratívnymi zmenami v nervovom tkanive. Účinnosť terapie vitamínom B12 má známu hranicu, po ktorej sa zvyšovanie krvného obrazu zastaví. Vďaka viac rýchly rast počet červených krviniek v porovnaní so zvýšením hemoglobínu, farebný indikátor sa zníži na 0,9-0,8 a niekedy je nižší, anémia sa stáva hypochrómnou. Zdá sa, že terapia vitamínom B12 pri podpore maximálneho využitia železa na tvorbu hemoglobínu červených krviniek vedie k vyčerpaniu jeho zásob v tele. Rozvoju hypochrómnej anémie v tomto období napomáha aj znížená absorpcia železa z potravy v dôsledku achýlie. Preto je v tomto období choroby vhodné prejsť na liečbu prípravkami železa - Ferrum hydrogenio reductum 3 g denne (treba zapiť kyselinou chlorovodíkovou) alebo hemostimulínom. Indikáciou na podávanie železa pacientom s pernicióznou anémiou môže byť pokles plazmatického železa zo zvýšených (až 200-300? %) v období exacerbácie čísel na subnormálne v období remisie. Indikátor užitočná akciaželeza v tomto období je zvýšenie využitia rádioaktívneho železa (Fe59) z 20-40% (pred liečbou) na normálnu hodnotu (po liečbe vitamínom B12).

O otázke použitia krvných transfúzií pri pernicióznej anémii sa rozhoduje v každom prípade podľa indikácií. Absolútnou indikáciou je perniciózna kóma, ktorá v dôsledku narastajúcej hypoxémie predstavuje hrozbu pre život pacienta.

Napriek brilantným úspechom v liečbe zhubnej anémie stále zostáva nevyriešený problém jej konečného vyliečenia. Dokonca aj v remisii s normálne ukazovatele krvi, možno zistiť charakteristické zmeny v erytrocytoch (anizo-poikilocytóza, jednotlivé makrocyty) a posun neutrofilov doprava. Vyšetrenie žalúdočnej šťavy odhalí vo väčšine prípadov trvalú achýliu. Zmeny v nervovom systéme môžu postupovať aj pri absencii anémie.

Pri prerušení podávania vitamínu B12 (v tej či onej forme) hrozí recidíva ochorenia. Klinické pozorovania ukazujú, že recidívy ochorenia sa zvyčajne vyskytujú v priebehu 3 až 8 mesiacov po ukončení liečby.

V zriedkavých prípadoch dochádza k relapsom ochorenia po niekoľkých rokoch. U nami pozorovaného 60-ročného pacienta teda došlo k relapsu len 7 (!) rokov po úplnom vysadení vitamínu B12.

Udržiavacia terapia pozostáva z predpisovania preventívneho (antirelapsového) príjmu vitamínu B12. V tomto prípade by sa malo vychádzať zo skutočnosti, že denná potreba človeka je podľa pozorovaní rôznych autorov od 3 do 5?. Na základe týchto údajov možno odporučiť podávať pacientovi 100 μl 2-3x mesačne, aby sa predišlo recidíve zhubnej anémie. alebo týždenne 50 injekcií vitamínu B12.

Lieky možno odporučiť aj ako udržiavaciu liečbu v stave úplnej klinickej a hematologickej remisie a na prevenciu relapsov ústne konanie- mukovitída s alebo bez prítomnosti vnútorného faktora (pozri vyššie).

Prevencia. Prevencia exacerbácií pernicióznej anémie spočíva v systematickom podávaní vitamínu B12. Čas a dávkovanie sa nastavujú individuálne (pozri vyššie).

ANEMIA-B12-NEDOSTATOK (ANÉMIA ADDISON-BIRMEROV)- tvorba megaloblastov v kostnej dreni, deštrukcia červených krviniek vo vnútri kostnej drene. zmeny v nervovom systéme vo forme funikulárnej myelózy.

Etiológia a patogenéza

Jeden z najdôležitejšie momenty biologické pôsobenie Vitamín B12 je aktivácia kyseliny listovej, vitamín B12 podporuje tvorbu derivátov kyseliny listovej, folátov, ktoré sú priamo potrebné pre krvotvorbu kostnej drene. Pri nedostatku vitamínu B12 a folátu je narušená syntéza DNA, čo následne vedie k narušeniu delenia buniek, zväčšeniu ich veľkosti a kvalitatívnej menejcennosti. Najvýraznejšie trpia bunky erytroblastického zárodku: namiesto erytroblastov sa v kostnej dreni nachádzajú veľké bunky embryonálnej hematopoézy - megaloblasty, ktoré nie sú schopné „dozrieť“ na plnohodnotný erytrocyt, t. j. nemôžu prenášať hemoglobín a kyslík . Priemerná dĺžka života megalocytov je približne 3-krát kratšia ako životnosť „normálnych“ červených krviniek. Pri nedostatku druhého koenzýmu vitamínu B12 - vnútorného faktora - dochádza k ďalšiemu mechanizmu rozvoja anémie - dochádza k porušeniu metabolizmu tukov s akumuláciou kyseliny metylmalónovej, ktorá je toxická pre nervový systém. V dôsledku toho vzniká lanová myelóza – porucha krvotvorby v kostnej dreni a rozvoj anémie. Anémia z nedostatku B12 vzniká aj v dôsledku zhoršeného vstrebávania vitamínu v gastrointestinálnom trakte v dôsledku atrofickej gastritídy alebo v dôsledku vrodenej nedostatočnosti žľazového aparátu žalúdka, pričom v žalúdočnej šťave chýba gastromukoproteín, ktorý sa priamo podieľa na rozklad a vstrebávanie B12 a jeho koenzýmov.

POLIKLINIKA

Ochorenie začína nepozorovane, postupne progreduje slabosť, objavujú sa búšenie srdca, závraty a dýchavičnosť, najmä pri fyzickej námahe, náhlych pohyboch, znižuje sa pracovná schopnosť, zhoršuje sa chuť do jedla, je možná nevoľnosť. Často prvou sťažnosťou, s ktorou sa pacienti obrátia na lekára, je pocit pálenia jazyka, jeho príčina je charakteristická tohto ochorenia atrofická glositída. V dôsledku dystrofických zmien v nervovom systéme dochádza k kožnej anestézii a parestézii, v závažných prípadoch sa často pozoruje porucha chôdze (spastická paraparéza) a môžu sa pozorovať funkčné poruchy. močového mechúra a konečníka, spánok je narušený, objavuje sa emočná nestabilita a depresia. Pri vyšetrovaní pacienta dávajte pozor na bledosť kože a slizníc (zvyčajne so žltkastým odtieňom v dôsledku zvýšeného rozpadu megalocytov a tvorby bilirubínu z uvoľneného hemoglobínu), opuchy tváre; Jasne červený, lesklý, hladký jazyk je veľmi charakteristický (kvôli silnej atrofii papíl) - „leštený“ jazyk. Atrofická gastritída je veľmi charakteristická. Často pri poklepaní na ploché a niektoré tubulárne kosti je zaznamenaná bolesť - príznak hyperplázie kostnej drene. Bežným príznakom anémie z nedostatku B12 je horúčka nízkeho stupňa.

Diagnostika

V periférnej krvi sa zistí prudký pokles počtu červených krviniek (až 0,8 X 1012), farebný index zostáva vysoký - 1,2-1,5. Červené krvinky sú nerovnaké vo veľkosti (anizocytóza), prevládajú veľké červené krvinky - makrocyty, veľa červených krviniek má oválny, raketovitý, polmesiacový a iný tvar (poikilocytóza).

V aspiráte kostnej drene je počet buniek červenej línie prudko zvýšený, 3-4 krát viac ako buniek leukocytovej línie (normálne je to opačný pomer). V krvnej plazme dochádza k zvýšeniu obsahu voľného bilirubínu a železa (až na 30-45 mmol/l).

Liečba

Je predpísaný vitamín B12. Liečba začína zavedením 100-300 mcg vitamínu subkutánne alebo intramuskulárne raz denne. Na 2-3 deň liečby je erytropoéza úplne normalizovaná a na 5-6 deň sa novovytvorené plnohodnotné červené krvinky začnú dostávať do krvného obehu v požadovanom množstve a pohoda pacientov sa postupne normalizuje. Po obnovení krvného obrazu prechádzajú na udržiavaciu liečbu - zavedenie vitamínu B12 v dávke 50 - 100 mcg, ktoré sa vykonáva počas celého života pacienta. Pri poruchách nervového systému sa v prvej fáze používajú neurotropné lieky.

Predpoveď

Priaznivé s adekvátnou terapiou. Bez liečby choroba postupuje a môže viesť k smrti pacienta.

Po druhé, pacienti majú cirkulujúce autoprotilátky: v 90% - proti parietálnym bunkám žalúdka, v 60% - proti vnútornému faktoru Castle. Protilátky proti parietálnym bunkám sa zistia aj u každého druhého pacienta s atrofickou gastritídou bez zhoršenej absorpcie vitamínu B12 a u 10-15 % náhodne vybraných pacientov, ktorí však spravidla nemajú protilátky proti vnútorný faktor Hrad.

Po tretie, príbuzní ľudí s Addison-Birmerovou chorobou častejšie trpia touto chorobou a dokonca aj tí, ktorí nemajú anémiu, môžu zistiť protilátky proti vnútornému faktoru Castle.

Klinický obraz pozostáva predovšetkým z príznakov nedostatku vitamínu B12 (pozri „Nedostatok vitamínu B12: všeobecné informácie“). Choroba začína postupne a postupuje pomaly. Laboratórne vyšetrenie odhalí hypergastrinémiu a absolútnu achlórhydriu (kyselina chlorovodíková sa nevytvára ani pri podaní pentagastrínu), ako aj zmeny krvného obrazu a iných laboratórnych parametrov (pozri „Megaloblastická anémia: diagnóza“).

Náhradná terapiaÚplne a natrvalo odstraňuje u týchto pacientov poruchy spôsobené nedostatkom vitamínu B12, okrem prípadov, keď pred liečbou nastali nezvratné zmeny v nervovom tkanive. Pacienti sú však extrémne náchylní na adenomatózne polypy žalúdka a je u nich približne dvakrát vyššia pravdepodobnosť vzniku rakoviny žalúdka. Ukazuje sa im pozorovanie, vrátane pravidelného guajakového testovania, a ak je to potrebné, ďalšie štúdie.

ABSTRAKT

K TÉME: Addison-Biermerova anémia. Anémia pri rakovine žalúdka. Hypoplastická anémia

Addisonova-Birmerova anémia

Etiológia a patogenéza. Rozvoj Addison-Beermerovej anémie je spojený s nedostatkom gastromukoproteínu a v dôsledku toho s narušením absorpcie vitamínu B 12 podávaného s jedlom. V dôsledku nedostatku kyanokobalamínu je narušená premena kyseliny listovej na kyselinu folínovú, čo interferuje so syntézou nukleových kyselín. V dôsledku toho vzniká megaloblastická krvotvorba a dochádza k narušeniu funkcie centrálneho a periférneho nervového systému (degeneratívne zmeny miechy - funikulárna myelóza, demyelinizácia nervových vlákien a pod.). Tieto poruchy sú založené na závažných atrofických zmenách v glandulárnom epiteli žalúdka, ktorých príčina zostáva stále nejasná. Existuje názor na dôležitosť imunitných mechanizmov, o čom svedčí prítomnosť protilátok proti parietálnym bunkám žalúdka v krvnom sére pacientov s Addison-Biermerovou anémiou av žalúdočnej šťave - protilátky proti gastromukoproteínu.

Zistilo sa, že genetické faktory zohrávajú úlohu pri rozvoji niektorých foriem megaloblastickej anémie. Bola opísaná autozomálne recesívna dedičná forma anémie z nedostatku B12 u detí spôsobená absenciou gastromukoproteínu v žalúdočnej šťave s normálnou sekréciou kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu.

POLIKLINIKA. Addison-Birmerova anémia najčastejšie postihuje ženy vo veku 50-60 rokov. Choroba začína postupne. Pacienti sa sťažujú na slabosť, únavu, závraty, bolesti hlavy, búšenie srdca a dýchavičnosť pri pohybe. U niektorých pacientov v klinickom obraze dominujú dyspeptické symptómy (grganie, nevoľnosť, pálenie na konci jazyka, hnačka), menej často dysfunkcia nervového systému (parestézia, studené končatiny, nestabilná chôdza).

Objektívne - bledosť kože (s citrónovo-žltým odtieňom), žltosť skléry, opuch tváre, niekedy opuch nôh a chodidiel a, čo je takmer prirodzené, bolestivosť hrudnej kosti pri porážke. Výživa pacientov bola zachovaná v dôsledku zníženia metabolizmu tukov. Telesná teplota počas relapsu stúpa na 38-39 °C.

Charakteristické zmeny v tráviacom systéme. Okraje a špička jazyka sú zvyčajne jasne červené s trhlinami a aftóznymi zmenami (glositída). Neskôr papily jazyka atrofujú a stáva sa hladkým („lakovaným“). Dyspeptické symptómy sú spôsobené rozvojom achýlie v dôsledku atrofie žalúdočnej sliznice. U polovice pacientov je zväčšená pečeň, u pätiny slezina.

Zmeny vo funkcii obehových orgánov sa prejavujú tachykardiou, hypotenziou, zväčšením srdca, tupým tónom, systolickým šelestom nad vrcholom a nad kmeňom pľúc, „hlukmi na krčnej tepne“ nad krčnými žilami a v závažných prípadoch obehovým zlyhaním. . V dôsledku dystrofických zmien v myokarde vykazuje EKG nízke vlnové napätie a predĺženie komorového komplexu; zuby Τ pokles všetkých potenciálnych zákazníkov.

Zmeny v nervovom systéme sa vyskytujú približne v 50% prípadov. Je charakterizovaná poškodením zadného a bočného stĺpca miechy (funikulárna myelóza), prejavuje sa parestéziami, hyporeflexiou, poruchou hĺbkovej citlivosti a citlivosti na bolesť, v závažných prípadoch paraplégiou a dysfunkciou panvových orgánov.

Krvný test odhalí vysoký farebný index (1,2-1,5), výraznú makro- a anizocytózu s prítomnosťou megalocytov a dokonca aj jednotlivých megaloblastov, ako aj ostrú poikilocytózu. Často sa nachádzajú červené krvinky so zvyškami jadier vo forme Cabotových prstencov a Jollyho teliesok. Počet retikulocytov je vo väčšine prípadov znížený. Zaznamenáva sa leukopénia, neutropénia s hypersegmentáciou jadier neutrofilných granulocytov (6-8 segmentov namiesto 8) a relatívna lymfocytóza. Trombocytopénia je tiež stálym príznakom Addison-Biermerovej anémie. Množstvo bilirubínu v krvi je zvyčajne zvýšené v dôsledku jeho nepriamej frakcie v dôsledku zvýšenej hemolýzy megaloblastov a megalocytov, ktorých osmotická rezistencia je znížená.

Punkcia kostnej drene odhaľuje ostrú hyperpláziu prvkov erytropoézy, výskyt megaloblastov, ktorých počet v ťažkých prípadoch dosahuje 60-80% všetkých erytroblastických buniek (pozri, farba vrátane obr. II, str. 480). Spolu s tým dochádza k oneskoreniu dozrievania granulocytov a nedostatočnému uvoľňovaniu krvných doštičiek.

Priebeh ochorenia je charakterizovaný cyklickosťou. Pri ťažkej anémii je možná kóma. Zavedením pečeňových preparátov a najmä kyanokobalamínu do klinickej praxe sa však priebeh ochorenia stal priaznivejším, okrem prípadov s príznakmi funikulárnej myelózy, ktorá spôsobuje u pacientov skorú invaliditu. Pomocou moderných liečebných metód je možné predchádzať relapsom ochorenia a poskytnúť pacientovi praktické zotavenie po mnoho rokov. V tomto ohľade je pojem „malígna anémia“ bezvýznamný.

Diagnóza Addison-Biermerovej anémie nie je zvlášť náročná. Hyperchromická povaha anémie, megalocytóza, zvýšená hemolýza, zmeny v zažívacom trakte a nervovom systéme, sternalgia, údaje o punkcii kostnej drene sú najdôležitejšími diagnostickými príznakmi Addison-Birmerovej anémie.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva so symptomatickými formami megaloblastickej anémie. Posledne menované sú charakterizované prítomnosťou hlavného patologického procesu (zamorenie hlístami, dlhotrvajúca enteritída, agastria atď.) a absenciou komplexu klinických symptómov typického pre Addison-Biermerovu anémiu postihujúcu tri systémy: tráviaci, nervový a hematopoetický.

Pri odlíšení Addison-Birmerovej anémie od symptomatickej megaloblastickej anémie, ktorá sa vyskytuje pri rakovine žalúdka, ako aj od akútnej leukémie - erytromyelózy, sprevádzanej objavením sa megaloblastoidných elementov v periférnej krvi, ktoré sú v skutočnosti malígnymi leukemickými bunkami, môžu vzniknúť vážne ťažkosti. , morfologicky veľmi podobné megaloblastom. Referenčnými diferenciálno-diagnostickými kritériami sú v takýchto prípadoch výsledky fluoroskopie žalúdka, gastroskopie a vyšetrenia punkcie kostnej drene (pri akútnej erytromyelóze sa v myelograme zisťujú blastické bunky).

Liečba. Účinnou liečbou Addison-Birmerovej anémie je kyanokobalamín, ktorého pôsobenie je zamerané na premenu promegaloblastov na erytroblasty, teda premenu megaloblastickej hematopoézy na normoblastickú. Kyanokobalamín sa podáva denne v dávke 200-400 mcg subkutánne alebo intramuskulárne 1-krát denne (v závažných prípadoch 2-krát) až do nástupu retikulocytovej krízy, ktorá sa zvyčajne vyskytuje na 4.-6. deň od začiatku liečby. Potom sa dávka zníži (200 mcg každý druhý deň), až kým nedôjde k hematologickej remisii. Priebeh liečby je v priemere 3-4 týždne. Podávanie kyseliny listovej pri izolovanom deficite kyanokobalamínu nie je indikované. Pri myelóze lanovky sa jednotlivé dávky kyanokobalamínu zvyšujú na 1000 mcg denne počas 10 dní v kombinácii s 5% roztokom pyridoxín hydrochloridu a tiamínchloridu (1 ml každý), pantotenát vápenatý (0,05 g) a kyselina nikotínová (0,025 g) denne . Pri lanovej myelóze je účinný kobamid, ktorý sa má podávať 500-1000 mcg každý druhý deň spolu s kyanokobalamínom.

S rozvojom kómy je opakovane (až do prebratia pacienta z kómy) indikovaná okamžitá transfúzia červených krviniek (150-300 ml alebo plnej krvi (250-500 ml)) v kombinácii so nárazovými dávkami kyanokobalamínu (500 mcg 2-krát denne).

Pacienti s Addison-Birmerovou anémiou v období remisie majú byť monitorovaní na dispenzarizácii. Aby sa predišlo relapsom, je potrebné systematicky podávať kyanokobalamín (200-400 mcg 1 - 2 krát mesačne). Pri interkurentnej infekcii, duševnej traume, chirurgických zákrokoch, ako aj na jar a na jeseň (keď sa recidívy ochorenia stávajú častejšie) sa kyanokobalamín podáva raz týždenne. Pacienti sú monitorovaní systematickým krvným testom. Je potrebná pravidelná fluoroskopia žalúdka: niekedy je priebeh anémie komplikovaný rakovinou žalúdka.

Anémia pri rakovine žalúdka

Megaloblastická anémia pri rakovine žalúdka sa vyvíja v dôsledku nádorového poškodenia žliaz fundu žalúdka, ktoré produkujú gastromukoproteín, a je často sprevádzaná metastázami nádoru do kostnej drene. Megaloblastická anémia pri rakovine žalúdka sa líši od klasickej Addison-Biermerovej anémie týmito znakmi: progresívny úbytok hmotnosti, neúčinnosť kyanokobalamínu, mierna závažnosť hyperchromických-megalocytových krvných odtieňov, zvyčajne prevaha erytroblastov (normocytov) nad megalocytmi, megaloblasty, časté neutrofilné leukocyty s leukemoidným posunom av niektorých prípadoch - hypertrombocytóza a spravidla absencia príznakov hyperhemolýzy. Rozhodujúcim diagnostickým kritériom sú údaje z fluoroskopie žalúdka a vyšetrenie punkcie kostnej drene, v ktorej sa často nachádzajú rakovinové bunky.

Hypoplastická (aplastická) anémia

Hypo- a aplastická anémia je anémia s kontinuálne progresívnym priebehom, ktorá sa vyvíja v dôsledku hlbokej inhibície hematopoézy.

Etiológia. Hypoplaetická anémia sa vyskytuje pod vplyvom rôznych vonkajšie faktory, medzi ktoré patria lieky: amidopyrín, cytostatiká (myelosan, chlórbutín, cytosar, dopán, tiofosfamid, benzotef, merkaptopurín atď.), antibiotiká (chloramfenikol, streptomycín atď.); chemických látok: benzén, benzín, arzén, ťažké kovy(ortuť, zizmut); energia žiarenia (röntgenové lúče, rádium, rádioizotopy); infekčné procesy (sepsa, chrípka, vírusová hepatitída, niektoré formy tuberkulózy). Rozlišuje sa aj pravá hypoplastická anémia.

Patogenéza hypoplastickej anémie je spojená s toxickým účinkom patogénnych faktorov na hematopoézu kostnej drene, a to kmeňová bunka, ktorých nedostatok vedie k narušeniu procesov proliferácie a diferenciácie všetkých klíčkov kostnej drene. Nedá sa vylúčiť možnosť zmien na úrovni stromálnych elementov, ktoré tvoria mikroprostredie kmeňových buniek, ako aj potlačenie krvotvorby imunitnými lymfocytmi.

Pomocou cytochemických a autorádiografických štúdií boli identifikované rôzne metabolické poruchy krvotvorných krviniek a predovšetkým metabolizmus nukleoproteínov. Zrejme v dôsledku týchto porúch krvotvorné bunky nedokážu absorbovať rôzne krvotvorné látky (kyanokobalamín, železo, krvotvorby), ktoré sú tak potrebné pre ich diferenciáciu a množenie. Hladina týchto látok v krvnom sére je zvýšená pri hypo- a aplastickej anémii. Pozoruje sa aj ukladanie pigmentu obsahujúceho železo v rôznych orgánoch a tkanivách (pečeň, slezina, kostná dreň, koža atď.). Príčiny hemosiderózy sú narušená tvorba hemoglobínu, inhibícia erytropoézy a zvýšená deštrukcia kvalitatívne defektných červených krviniek. Tiež sa predpokladá, že existuje možnosť intenzívnejšieho príjmu železa do bunkových prvkov orgánov a tkanív v dôsledku narušenia metabolických procesov v nich. Svoju úlohu zohrávajú aj časté transfúzie krvi.

Rozhodujúcu úlohu pri rozvoji ochorenia zrejme zohrávajú imunitné a endokrinno-metabolické zmeny. Existujú dôkazy potvrdzujúce patogenetickú úlohu narušenia funkčného stavu hypofýzno-nadobličkového systému a sleziny, čo má perverzný, inhibičný účinok na hematopoézu.

POLIKLINIKA. Hypoplastická (aplastická) anémia sa vyskytuje najmä v mladom a strednom veku. Choroba začína vzhľadom všeobecná slabosť, závraty, bolesti hlavy, tinitus. V niektorých prípadoch je akútny nástup charakterizovaný celkovou adynamiou, bolesťami kostí, hemoragickými prejavmi (krvácanie z nosa, ďasien, maternice, obličiek, gastrointestinálneho traktu a iné). V patogenéze krvácania zohrávajú úlohu najmä v jeho prvej fáze poruchy systému zrážania krvi smerom k hypokoagulácii v dôsledku trombocytopénie, ako aj zvýšenej permeability a zníženej odolnosti cievnej steny.

Existuje ostrá bledosť kože a slizníc s krvácaním a v prítomnosti hemolytickej zložky - žltačka. Vo väčšine prípadov sa pozorujú zmeny v obehovom systéme: tachykardia, rozšírenie hraníc srdca, tuposť zvukov, systolický šelest nad hrotom a základňou srdca, znížený krvný tlak. Periférne lymfatické uzliny, pečeň a slezina nie sú zväčšené. Telesná teplota je vo väčšine prípadov normálna, jej zvýšenie je zvyčajne spojené s pridaním sekundárnej infekcie.

Krvný obraz je charakterizovaný pancytopéniou. Typická je ťažká anémia (normochromická, aregeneratívna), leukopénia v dôsledku neutropénie a ťažká trombocytopénia s výskytom množstva pozitívnych testov (predĺženie času krvácania, pozitívny príznak turniketu, oslabenie alebo absencia stiahnutia krvnej zrazeniny). Pri čiastočnej hypoplastickej anémii je počet krvných doštičiek normálny.

Pri štúdiu kostnej drene pri hypoplastickej anémii sa zaznamená zníženie celkového počtu jadrových prvkov bodkovaného s porušením ich dozrievania v rôznych štádiách vývoja. Pri aplastickej anémii sa vyvíja progresívna deplécia kostnej drene - panmyeloftíza. Mikroskopicky sa v tomto prípade detegujú iba jednotlivé elementy kostnej drene, medzi ktorými prevládajú lymfoidné, plazmové, tukové bunky a makrofágy. Vo vzorkách získaných z trepanobiopsie sa pozoruje nahradenie myeloidného tkaniva tukovým tkanivom.

Diferenciálna diagnostika sa robí s aleukemickou leukémiou. Rozhodujúci diagnostický význam majú výsledky punkcie hrudnej kosti a trepanobiopsie. ilium. Pri leukémii sa pozoruje leukemická metaplázia kostnej drene a pri hypoplastickej anémii je devastovaná.

Hypoplastická anémia, vyskytujúca sa s hemoragickými javmi, často simuluje Werlhofovu chorobu. Diferenciálna diagnostika medzi nimi sa vykonáva najmä na základe povahy anémie a obrazu krvotvorby kostnej drene. Ak pri Werlhofovej chorobe je stupeň anémie primeraný intenzite straty krvi, potom pri hypoplastickej anémii takáto primeranosť neexistuje. Spolu s tým je Werlhofova choroba charakterizovaná zvýšeným obsahom megakaryocytov v aspiráte kostnej drene, zatiaľ čo pri hypoplastickej anémii buď chýbajú, alebo je ich obsah výrazne znížený a je zaznamenaná inhibícia iných klíčkov kostnej drene. Vyšetrenie kostnej drene zohráva vedúcu úlohu aj v diferenciálnej diagnostike hypoplastickej anémie vyskytujúcej sa s hemolytickou zložkou a Marchiafava-Micheliho choroba.

Prietok. Podľa charakteristiky klinického priebehu sa rozlišujú tieto varianty hypo- a aplastickej anémie: akútna a subakútna aplastická anémia, subakútna a chronická hypoplastická anémia, chronická hypoplastická anémia s hemolytickou zložkou a parciálna hypoplastická anémia so zachovanou trombocytopoézou.

Predpokladaná dĺžka života pacientov s hypoplastickou anémiou sa pohybuje od 2 do 10 rokov alebo viac. Aplastická anémia má vysokú úmrtnosť. Príčina smrti je zvyčajne spojená zápalové procesy alebo srdcové zlyhanie spôsobené ťažkou anémiou. Pozorujú sa aj krvácania v životne dôležitých orgánoch (najmä v mozgu).

Jedným z kritérií na určenie prognózy ochorenia môže byť test tvorby kolónií kostnej drene. Keď sú hodnoty CFU (kolónie tvoriaca jednotka kostnej drene) nad 20-105 jadrových buniek, prognóza je priaznivá, nižšie hodnoty naznačujú nepriaznivú prognózu (aplázia kostnej drene). Nepriaznivým znakom je aj pokles počtu trombocytov pod 10 17 l a neutrofilných granulocytov pod 0,2 G/l.

Liečba. V komplexnej terapii hypoplastickej anémie zohrávajú dominantnú úlohu krvné transfúzie. Pri ťažkom hemoragickom syndróme sa uprednostňujú opakované transfúzie čerstvo citrátovej krvi alebo krvi s krátkou trvanlivosťou (do 5 dní), ktorá si zachováva hemostatické vlastnosti, v jednorazovej dávke 250-500 ml. Pri miernom krvácaní, aby sa dosiahol hlavne antianemický účinok, je lepšie použiť 150-300 ml červených krviniek. U pacientov s hemolytickou zložkou sú indikované transfúzie premytých červených krviniek.

Krvné transfúzie sa vykonávajú 1-2 krát týždenne, v prípade potreby aj častejšie. Hmotnosť leukocytov a krvných doštičiek je predpísaná, keď dôjde k prudkému poklesu počtu leukocytov a krvných doštičiek, výskytu hnisavých-septických procesov a závažného krvácania.

V tomto prípade je potrebné pamätať na možnú senzibilizáciu príjemcu antigénmi zavedených leukocytov a krvných doštičiek, najmä pri opakovaných transfúziách. Preto sa musíme snažiť vyberať transfúzne médiá s prihliadnutím na HLA kompatibilitu.

Hemoterapia by sa mala kombinovať so zavedením komplexu vitamínov B ako regulátorov a stimulátorov erytropoézy.

Najmä v prípadoch závažného krvácania a hemolytického syndrómu sú široko používané kortikosteroidy, ktoré sa podávajú 2-3 týždne vo veľkých dávkach (prednizolón-1 -1,5 mg/kg) s následným prechodom na udržiavacie dávky (15-20 mg). Dĺžka liečby kortikosteroidmi je prísne individuálna (od 3-4 týždňov do 2-3 mesiacov) a závisí od priebehu ochorenia. 4-6-8 týždňov sa užívajú aj anabolické steroidy (metandrostenolon - Nerobol, Retabolil atď.); androgény (5% olejový roztok testosterón propionát 1 ml raz denne) počas niekoľkých mesiacov. Na hemostatické účely sú predpísané hemostatické a cievne posilňovacie činidlá (askorbová, kyselina aminokaprónová, askorutín, dicinón, prípravky vápnika atď.). Vzhľadom na prítomnosť hemosiderózy sa desferal predpisuje 500 mg 1-2 krát denne intramuskulárne.

V prípade neúčinnosti konzervatívna terapia Indikovaná je darcovská (alogénna) transplantácia kostnej drene a splenektómia, účinnejšie sú vo vzájomnej kombinácii. Odstránenie sleziny ako imunitného orgánu podporuje lepšie prihojenie kostnej drene. Po operácii sa odstráni patologický vplyv sleziny na hematopoézu, čo vysvetľuje pozitívny efekt splenektómia.

Vďaka komplexnej terapii hypoplastickej anémie je dnes možné dosiahnuť dlhodobé remisie a znížiť mortalitu. Pri aplastickej anémii je však použitie vyššie uvedených terapeutických opatrení neúčinné.

Prevencia hypo- a aplastickej anémie spočíva v prísnom dodržiavaní bezpečnostných opatrení spojených s expozíciou tela škodlivé faktory (röntgenových lúčov benzén atď.). Pracovníci priemyselných podnikov, kde sú istí pracovné riziká látky ovplyvňujúce krvotvorbu (farbivá, ortuťové výpary, benzín, benzén a pod.) si vyžadujú systematické hematologické sledovanie minimálne 2x ročne. Je tiež potrebné obmedziť nekontrolované používanie lieky, ktoré majú cytopenický účinok. Počas liekovej, röntgenovej a rádioterapie by sa malo vykonávať systematické monitorovanie zloženia krvi (najmenej raz týždenne). Pacienti s hypoplastickou anémiou sú neustále klinicky pozorovaní.

Referencie

1. Vnútorné choroby / Pod. vyd. Prednášal prof. G.I. Burchinsky. - 4. vydanie, prepracované. a dodatočné ― K.: škola Vishcha. Head Publishing House, 2000. - 656 s.