Ix. determinarea limitelor matității hepatice absolute și a dimensiunii ficatului
Prima cale. Metoda percuției vă permite să determinați limitele, dimensiunea și configurația ficatului. Percuția determină limitele superioare și inferioare ale ficatului. Există limite superioare pentru două tipuri de matitate hepatică: relativă prostie, care dă o idee despre adevărata limită superioară a ficatului și tocitatea absolută, i.e. marginea superioară a secțiunii suprafeței anterioare a ficatului, care este direct adiacentă pieptului și nu este acoperită de plămâni. În practică, ele se limitează la determinarea numai a limitelor de tocitate absolută a ficatului, deoarece poziția Limita superioară matitatea relativă a ficatului nu este constantă și depinde de mărime și formă cufăr, înălțimea cupolei drepte a diafragmei. În plus, marginea superioară a ficatului este foarte adânc ascunsă sub plămâni, iar limita superioară a matității relative a ficatului este dificil de determinat. În cele din urmă, în aproape toate cazurile, mărirea ficatului are loc predominant în jos, după cum se apreciază după poziția marginii sale inferioare.
Limita superioară a tocității absolute a ficatului. Se folosește percuția liniștită. Percutați de sus în jos de-a lungul liniilor verticale, ca atunci când determinați limitele inferioare plămânul drept. Limitele se găsesc prin contrastul dintre sunetul pulmonar clar și sunetul plictisitor din ficat. Chenarul găsit este marcat cu puncte pe piele de-a lungul marginii superioare a degetului pesimetru de-a lungul fiecărei linii verticale. Amenda limita superioară a tocității absolute a ficatului este situat de-a lungul liniei parasternale drepte la marginea superioară a coastei VI, de-a lungul liniei medii-claviculare drepte pe coasta VI și de-a lungul liniei axilare anterioare drepte pe coasta VII, adică limita superioară a matității absolute a ficatului corespunde cu poziţia marginii inferioare a plămânului drept. În același mod, puteți determina poziția marginii superioare a ficatului și a spatelui, dar, de obicei, acestea se limitează la determinarea numai de-a lungul acestor trei linii.
Definiție limita inferioara tocitate absolută a ficatului prezintă o oarecare dificultate din cauza proximităţii organe goale(stomac, intestine), dând timpanită ascuțită la percuție, ascunzând sunetul hepatic. Ținând cont de acest lucru, ar trebui să utilizați cea mai silențioasă percuție, sau chiar mai bine, să utilizați percuția directă cu un deget, conform metodei lui Obraztsov. În zonă începe percuția limitei inferioare a tocității absolute a ficatului conform Obraztsov-Strazhesko jumătatea dreaptă abdomen de-a lungul liniei axilare anterioare drepte în pozitie orizontala bolnav. Degetul pesimetru este instalat paralel cu poziția așteptată a marginii inferioare a ficatului și la o astfel de distanță de acesta încât atunci când se aplică o lovitură, se aude un sunet timpan (de exemplu, la nivelul buricului sau mai jos). Mișcând treptat degetul-pesimetru în sus, ajung la limita tranziției sunetului timpanic la unul absolut plictisitor. În acest loc, de-a lungul fiecărei linii verticale (linia mijlocie-claviculară dreaptă, linia parasternală dreaptă, linia mediană anterioară), și cu mărirea semnificativă a ficatului și de-a lungul liniei parasternale stângi, se face un semn pe piele, dar marginea inferioară a pesimetrului deget
Când se determină marginea stângă a matității absolute a ficatului, se instalează un deget-pesimetru perpendicular pe marginea arcului costal stâng la nivelul coastelor VIII-IX și se percută spre dreapta direct sub marginea arcului costal pentru punctul în care sunetul timpanic trece (în zona spațiului lui Traube) într-unul plictisitor.
În mod normal, limita inferioară a matității absolute a ficatului în poziție orizontală a unui pacient cu o formă toracică normostenică trece de-a lungul liniei axilare anterioare drepte pe coasta X, de-a lungul liniei media-claviculare de-a lungul marginii inferioare a arcului costal drept, de-a lungul linia parasternală dreaptă la 2 cm sub marginea inferioară a arcului costal drept, de-a lungul liniei mediane anterioare la 3-6 cm de marginea inferioară a apofizei xifoid, pe margine treimea superioara distanța de la baza procesului xifoid până la ombilic, în stânga nu se extinde până la linia mediană posterioară. Poziția marginii inferioare a ficatului poate varia în mod normal în funcție de forma toracelui și de constituția persoanei, dar aceasta se reflectă în principal doar la nivelul poziției sale de-a lungul liniei mediane anterioare. Astfel, cu un torace hiperstenic, marginea inferioară a ficatului este situată puțin peste nivelul indicat, iar cu un torace astenic, mai jos, aproximativ la mijlocul distanței de la baza procesului xifoid până la buric. O deplasare în jos a marginii inferioare a ficatului cu 1–1,5 cm este observată în pozitie verticala bolnav. Când ficatul este mărit, locația marginii sale inferioare este măsurată de la marginea arcului costal și a procesului xifoid; marginea lobului stâng al ficatului se determină de-a lungul liniei parasternale drepte în jos de la marginea arcului costal și în stânga acestei linii (de-a lungul cursului arcului costal).
Datele obținute din percuția hepatică fac posibilă determinarea înălțimii și mărimii matității hepatice. Pentru a face acest lucru, măsurați distanța dintre cele două puncte corespondente ale limitelor superioare și inferioare ale matității hepatice absolute de-a lungul liniilor verticale. Această înălțime este în mod normal de 10–12 cm de-a lungul liniei axilare anterioare drepte, de 9–11 cm de-a lungul liniei medii claviculare drepte și de 8–11 cm de-a lungul liniei parasternale drepte.Este dificil să se determine zona de percuție a matei ficatului din în spate (se îmbină cu zona sonoră plictisitoare formată din strat gros de mușchi ai spatelui, rinichi și pancreas), dar uneori este posibil sub forma unei benzi de 4-6 cm lățime. Acest lucru face posibilă evitarea concluziei eronate că ficatul este mărit în cazurile în care este coborât și se extinde de sub arcul costal drept și este, de asemenea, oarecum rotit anterior în jurul axei sale, apoi banda de sunet plictisitor din spate devine mai îngustă.
A doua metodă (după Kurlov). Pentru a evalua dimensiunea ficatului, M.G. Kurlov a propus măsurarea matității hepatice pe trei linii.
Se efectuează prima măsurătoare de-a lungul liniei medioclaviculare drepte. De-a lungul liniei medioclaviculare, degetul-pesimetrul este instalat paralel cu spațiile intercostale, deasupra celor cunoscute. țesut pulmonar, și percută în jos. Locul în care sunetul pulmonar clar trece într-unul plictisitor corespunde marginii superioare a ficatului. După ce a marcat marginea ficatului de-a lungul marginii superioare a degetului, degetul pesimetru este mutat în jos (la nivelul crestei ilium) și percută în sus de-a lungul liniei medioclaviculare. Locul în care sunetul de percuție timpanică trece la un sunet plictisitor corespunde marginii inferioare a ficatului. Dimensiunea normală a ficatului de-a lungul acestei linii este de 9-10 cm.
În următoarele două măsurători, punctul superior al matității hepatice este considerat convențional ca fiind intersecția unei perpendiculare trase de la marginea superioară a ficatului de-a lungul liniei medii claviculare drepte până la linia mediană a corpului.
La determinarea celei de-a doua dimensiuni a ficatului, se instalează un deget-pesimetru la nivelul buricului (sau mai jos) de-a lungul liniei mediane iar percuția în sus de la timpanită până când tonul de percuție devine tern. A doua dimensiune a ficatului conform lui Kurlov este de 8-9 cm.
Se determină a treia dimensiune a ficatului de-a lungul arcului costal stâng. Degetul plesimetru este instalat perpendicular pe arcul costal la nivelul coastelor VIII-IX și este percutat spre dreapta direct sub marginea arcului costal până în punctul în care sunetul timpanic (în zona spațiului Traube) trece într-una plictisitoare. U persoana sanatoasa această dimensiune este de 7-8 cm.
Determinarea limitelor de percuție ale ficatului și mărimea acestuia are valoare de diagnostic. Observarea sistematică a limitelor de percuție ale ficatului și modificările înălțimii matității hepatice ne permite să judecăm creșterea sau scăderea acestui organ în cursul bolii.
Deplasați marginea de sus în sus asociat mai des cu:
Patologia extrahepatică - poziție înaltă a diafragmei (ascita, flatulență), paralizia diafragmei, pneumoscleroza plămânului drept.
Patologia hepatică - numai cu echinococoză și cancer hepatic se poate deplasa marginea superioară în sus.
Deplasați marginea de sus în jos apare cu patologia extrahepatică - poziție joasă a diafragmei (prolaps de organe cavitate abdominală), emfizem.
Deplasați marginea de jos în sus indică o scădere a dimensiunii sale (stadiul terminal al cirozei hepatice).
Deplasați marginea de jos în jos observat, de regulă, atunci când organul se mărește ca urmare a diverselor procese patologice(hepatită, ciroză, cancer, echinococ, stază de sânge în insuficiența cardiacă etc.).
Pe umbra ficatului, punctele indică limitele matității hepatice absolute; diferența dintre matitatea hepatică relativă și absolută este de 1-2 cm (una sau două coaste), care depinde de tipul de constituție.
Poziția ficatuluiîn cavitatea abdominală este astfel încât este adiacent peretelui toracic doar cu o parte din suprafața anterioară superioară. Partea sa superioară, ca și cupola diafragmei, se extinde mai adânc de la peretele toracic cavitatea toracică, parțial acoperit de plămân. Apropierea ficatului, ca organ dens, cu organe care transportă aer (gaz) (plămânii deasupra, intestinele și stomacul dedesubt) creează conditii favorabile pentru determinarea prin percuție a limitelor, mărimii și configurației sale.
Cu percuție hepatică Sunt utilizate reperele topografice obișnuite - coaste și linii verticale convenționale ale pieptului. În primul rând, se determină limitele superioare și apoi inferioare ale ficatului.
Limita relativă și absolută a matității hepatice
De sus, există două limite ale matității hepatice - relativă și absolută.
Limita relativă a matității hepatice
Matitate relativă a ficatului- aceasta este limita dintre un sunet pulmonar clar și totuși din cauza cupolei adânci a diafragmei. Această margine este apropiată de cea adevărată; de multe ori coincide cu marginea determinată cu ultrasunete și tomografie computerizata. Cu toate acestea, această limită nu este întotdeauna ușor de găsit cu percuție din cauza adâncimii locației sale, mai ales în pacienţi obezi si hiperstenici. Prin urmare, în practică, ele sunt adesea limitate la definirea doar a matității hepatice absolute, adică a marginii superioare a ficatului, neacoperită de marginea plămânului, care corespunde cu cea inferioară. limitele pulmonare. În opinia noastră, atunci când evaluăm dimensiunea ficatului, este necesar să ne concentrăm în mod constant asupra matității hepatice absolute cu o anumită corecție și prudență. Există multe exemple în clinică când marginea inferioară a plămânului este „la loc”, iar cupola diafragmei este ridicată semnificativ în sus. Acest lucru se observă în timpul relaxării diafragmei, abces subfrenic, echinococoză hepatică, cancer hepatic. În aceste cazuri, eroarea în determinarea dimensiunii ficatului poate fi semnificativă.
Se determină matitatea relativă a ficatului, în primul rând, de-a lungul liniei medii claviculare drepte, apoi de-a lungul liniilor axilare și scapulare medii. Se folosește percuție puternică mediocră. Forța de impact depinde de dezvoltarea fizică persoana: cu cat este mai mare, cu atat lovitura pe degetul pesimetrului trebuie sa fie mai puternica, pana la percutie puternica la palpare. Acest lucru realizează pătrunderea undei de percuție la o adâncime de 7-9 cm. Percuția începe din spațiul intercostal II-III de-a lungul liniei media-claviculare cu mișcarea secvențială a degetului în jos cu 1-1,5 cm, trebuie doar să luați în considerare câteva diferența de sunet deasupra coastelor și a spațiilor intercostale, precum și că trecerea de la un sunet pulmonar clar la unul plictisitor va fi treptată. Prima slăbiciune vizibilă pe fundalul unui sunet pulmonar clar va corespunde graniței slăbiciunii hepatice relative. Pentru precizie, este mai bine să repetați percuția de 2-3 ori. De-a lungul liniei axilare, percuția începe de la coasta IV-V, de-a lungul liniei scapulare - de la mijlocul scapulei.
Limita superioară a matității hepatice relative de-a lungul liniei medii claviculare în timpul respirației liniștite la o persoană sănătoasă, este situat la nivelul celei de-a 5-a coaste; este marcat de-a lungul marginii superioare a degetului pesimetru. Marginea superioară de-a lungul liniei mediaxilare este la nivelul coastei VII, de-a lungul liniei scapulare - la coasta IX.
Limita absolută a matității hepatice
Pentru a determina limita superioară a matității hepatice absolute Percuția liniștită este utilizată pe principiul determinării marginii inferioare a plămânului.
Marginea matei hepatice absolute superioare de-a lungul liniei medioclaviculare este pe coasta VI (marginea inferioară a VI-a sau marginea superioară a coastei VII), de-a lungul liniei axilare medii - pe coasta a VIII-a, de-a lungul liniei scapulare - pe X coastă. Diferența dintre matitatea hepatică relativă și absolută se află în 1-2 coaste.
Percuția limitei inferioare a matității hepatice absolute din față și lateral prezintă anumite dificultăți din cauza proximității organelor goale, dând o timpanită ridicată care ascunde sunetul tern.
Cu percuție din spate dificultățile sunt cauzate de fuziunea matității hepatice cu sunetul surd de gros muschii lombari, rinichiul drept. Este imposibil să le distingem. Timpanita cavității abdominale în timpul percuției ficatului din față și din lateral poate „reduce” semnificativ (cu 2-3 cm) dimensiunea reală a ficatului, mai ales dacă buclele umflate ale intestinelor se ridică între arcul costal și ficat, care ajută și la împingerea ficatului înapoi. Prin urmare, rezultatele percuției hepatice trebuie evaluate cu oarecare precauție.
Pentru a determina marginea inferioară a ficatului Pe suprafetele frontale si laterale se foloseste doar percutie silentioasa sau silentioasa. Puteți folosi metoda percuției directe, aplicând lovituri ușoare cu carnea falangei terminale a degetului mijlociu direct pe peretele abdominal (metoda lui F.G. Yanovsky). Cu percuție în mod obișnuit degetul pesimetrului este pozitionat orizontal paralel cu marginea asteptata a ficatului.
Studiul începe de obicei de la nivelul buricului și se efectuează de-a lungul liniilor topografice verticale:
- de-a lungul claviculei mijlocii drepte;
- de-a lungul parasternalului drept;
- pe dreapta axilară anterioară;
- de-a lungul axilei mijlocii;
- de-a lungul medianei anterioare;
- de-a lungul parasternului stâng.
Mișcarea degetului în sus în timpul percuției nu trebuie să depășească 1-1,5 cm până când sunetul timpanului devine complet plictisitor. De-a lungul fiecărei linii, se face un semn de-a lungul marginii exterioare a degetului pesimetru, adică de jos. Prin conectarea punctelor, vă puteți face o idee despre poziția marginii inferioare a ficatului și configurația acesteia.
Într-un normosthenic sănătos, marginea inferioară a ficatului este situată:
- de-a lungul liniei medii claviculare drepte - la marginea arcului costal;
- de-a lungul liniei parasternale drepte - 2 cm sub marginea arcului costal;
- de-a lungul liniei axilare anterioare din dreapta - pe coasta IX;
- de-a lungul liniei mediaxilare din dreapta - pe coasta X;
- de-a lungul liniei mediane anterioare - 3-6 cm sub marginea procesului xifoid,
- de-a lungul liniei parasternale stângi – la marginea arcului costal (costa VII-VIII).
Pentru astenici marginea inferioară a ficatului de-a lungul liniei mediane este situată la mijlocul distanței de la baza procesului xifoid până la buric, în hiperstenii cu torace larg - la nivelul treimii superioare a acestei distanțe și, uneori, la nivelul partea superioară a procesului xifoid. Cu o bula mare de gaz a stomacului, un intestin umflat și, de asemenea, cu o poziție marginală a ficatului (ficatul este întors înapoi de-a lungul axei frontale), marginea inferioară a ficatului este uneori imposibil de găsit.
Metoda de apreciere a dimensiunii ficatului conform M.G. Kurlov
Cel mai răspândit V practica clinica a primit o metodă de evaluare a mărimii ficatului conform M.G. Kurlov (Fig. 430). Folosind percuția convențională moderată, se determină trei dimensiuni ale ficatului:
- prima dimensiune este mijloc-claviculară; percuția se efectuează de-a lungul liniei medii claviculare de sus până la matitate hepatică relativă și absolută și de jos; reflectă dimensiunea (grosimea) lobului drept al ficatului;
- a doua dimensiune este dimensiunea mijlocie; punctul superior nu este determinat de percuție din cauza fuziunii matității cardiace și hepatice.
Determinarea prin percuție a limitelor și dimensiunii ficatului conform lui M.G. Kurlov
A. Desenul reflectă poziția degetului în timpul percuției, locul începutului și sfârșitului percuției.
Dimensiunea mijlocie a claviculei:
- începutul percuției din spațiul intercostal II-III din dreapta,
- limita superioară a matității hepatice relative este pe coasta V, absolută
- pe coasta VI,
- marginea inferioară a ficatului este situată la marginea arcului costal
Mărime medie:
- in spate nivel superior baza procesului xifoid (nivelul cupolei diafragmei) este luată din ficat;
- începutul percuției de sub nivelul buricului;
- marginea inferioară a ficatului este situată chiar deasupra mijlocului distanței de la procesul xifoid până la buric (în funcție de tipul constituției).
Dimensiune oblică:
- punctul superior este baza procesului xifoid;
- începutul percuției de pe linia media-claviculară stângă, percuția de-a lungul arcului costal;
- limita inferioară de matitate se află la intersecția liniei parasternale stângi și a arcului costal.
B. Poza reflectă
A-B- dimensiunea mijloc-claviculară, de la matitatea hepatică relativă este de 12 cm, de la matitatea hepatică absolută (A, -B) este de 10 cm. Această dimensiune reflectă grosimea lobului drept.
V-G- dimensiunea mediană este de 9 cm, reflectând grosimea lobului stâng.
V-D- dimensiunea oblică este de 8 cm, reflectă lungimea lobului stâng.
Formula pentru dimensiunea ficatului conform M.G. Kurlov
Formula pentru dimensiunea ficatului conform M.G. Kurlov:
- pentru bărbați = 12(10), 9, 8
- pentru femei - cu 1-2 cm mai puțin decât pentru bărbați.
Se găsește prin trasarea unei perpendiculare de la punctul de matitate hepatică relativă până la intersecția sa cu linia mediană; aceasta corespunde cel mai adesea cu baza procesului xifoid (nivelul diafragmei); punctul cel mai de jos al celei de-a doua marimi este determinat de percutie de la nivelul buricului pana la matitatea hepatica.
A doua dimensiune reflectă grosimea ficatului în partea mijlocie - adică grosimea lobului stâng;
A treia dimensiune- percuția începe cu determinarea marginii inferioare a ficatului la marginea arcului costal stâng, se instalează un deget-pesimetru perpendicular pe arcul costal la nivelul liniei medioclaviculare și se percută de-a lungul arcului costal în sus până la apariția matei hepatice; masurarea se face de la punctul gasit pana la baza procesului xifoid; această dimensiune reflectă lungimea lobului stâng al ficatului.
Pentru o persoană normostenică cu înălțime medie, dimensiunea ficatului conform M.G. Kurlov sunt aproximativ egale cu:
- primul - 12 cm atunci când se măsoară din matitatea hepatică relativă;
- 10 cm când se măsoară din matitatea hepatică absolută;
- al doilea - 9 cm;
- a treia - 8 cm.
La femei, dimensiunea ficatului este cu 1-2 cm mai mică decât la bărbați. Pentru statura mare si mica se face o ajustare cu 2 cm la fiecare abatere de 10 cm de la inaltimea medie.
Există o opțiune pentru determinarea dimensiunii ficatului conform M.G. Kurlov, cu ea se determină doar percuția punctul de vârf Mărimea I Punctele cele mai de jos din toate cele trei mărimi se stabilesc prin palpare. O astfel de modificare în unele cazuri poate oferi mai mult rezultate precise, mai ales cu balonare.
Rezultatele unui studiu al dimensiunii ficatului conform M.G. Kurlov poate fi scris ca o formulă.
Indicatori de percuție ai dimensiunii ficatului și a dimensiunii reale a ficatului
Indicatori de percuție ai dimensiunii ficatului poate diferi semnificativ de normal din cauza adevăratei patologii hepatice, ceea ce duce la o creștere sau scădere a organului. Cu toate acestea, într-o serie de cazuri când instare buna datele de percuție hepatică pot fi supraestimate sau subestimate (falsă abatere). Acest lucru se întâmplă cu patologia organelor învecinate, producând un sunet plictisitor care se contopește cu cel hepatic, sau un sunet timpanic, „absorbând” matitatea hepatică.
Creștere adevărată în toate cele trei dimensiuni ale ficatului asociat mai des cu daune difuze ficat cu hepatită, cancer hepatocelular, echinococoză, amiloidoză, degenerare grasă, întrerupere bruscă a fluxului biliar, ciroză, formare de abcese, precum și insuficiență cardiacă. Trebuie subliniat că mărirea ficatului este întotdeauna însoțită de o schimbare în principal a marginii sale inferioare, în timp ce marginea superioară rămâne aproape întotdeauna la același nivel.
Creșterea falsă a dimensiunii matității hepatice observată când apare compactarea în lobul inferior al plămânului drept, acumularea de lichid în dreapta cavitatea pleurala, cu pleurezie diafragmatică enchistă, abces subdiafragmatic, relaxarea diafragmei, precum și cu o mărire semnificativă a vezicii biliare, tumoră abdominală localizată în hipocondrul drept.
Reducerea adevărată a dimensiunii ficatului apare cu atrofia acută a ficatului și versiunea atrofică a cirozei hepatice.
Reducerea falsă a tocității hepatice observat atunci când ficatul este acoperit de plămâni umflați (emfizem), intestine și stomac umflate, cu pneumoperitoneu, cu acumulare de aer peste ficat din cauza perforației unui ulcer gastric și duoden, precum și în poziția marginală („aruncare înapoi”) a ficatului.
Dispariția tocității ficatului se poate datora următoarelor motive:
- pneumoperitoneu;
- pneumoperitonită cu perforare a peretelui abdominal, perforare a stomacului și a intestinelor;
- grad extrem de atrofie hepatică galbenă („ficat rătăcitor”);
- rotație pronunțată a ficatului în jurul axei frontale - marginal în sus sau în jos.
Deplasarea lor ascendentă se poate datora creșterii presiune intra-abdominalăîn timpul sarcinii, obezitatea, ascită, chist abdominal este foarte dimensiuni mari, precum și cu scăderea volumului plămânului drept (riduri, rezecție) și relaxarea cupolei drepte a diafragmei.
Deplasarea simultană în jos a limitelor superioare și inferioare este posibilă cu emfizem pulmonar sever, visceroptoză și pneumotorax cu tensiune pe partea dreaptă.
Percuția vezicii biliare
Percuția vezicii biliare (Fig. 431) cu dimensiunea sa normală nu este foarte informativă. Acest lucru se datorează faptului că iese sub marginea ficatului cu cel mult 0,5-1,2 cm.Numai cu mărirea vezicii biliare se poate obține o zonă de sunet tern (tocit) deasupra locului proiecției sale pe perete abdominal: intersecția marginii arcului costal cu marginea exterioară a mușchiului drept al abdomenului.
Pentru percuție, degetul pesimetru este plasat orizontal pe peretele abdominal la nivelul buricului, astfel încât mijlocul celei de-a doua falange să fie la marginea exterioară a mușchiului drept. Folosind percuție moale sau blândă, degetul este mișcat lent în sus, spre arcul costal. Coincidența nivelului de matitate cu marginea marginii inferioare a ficatului indică dimensiuni normale vezica biliara. Dacă, înainte de percuția vezicii biliare, marginea inferioară a ficatului a fost deja determinată de-a lungul liniilor topografice și s-a dovedit a fi netedă. atunci nu are rost să percutăm vezica biliară. Dacă marginea ficatului este deformată cu bombare în jos pe linia media-claviculară sau ușor spre dreapta sau stânga, atunci există motive să presupunem o vezică biliară mărită.
Are loc o creștere a volumului vezicii biliare din cauza unei încălcări a fluxului de bilă cu permeabilitate slabă tractul biliarîn zona căii biliare chistice sau comune (piatră, compresie, cicatrici, tumoră).
Volumul vezicii biliare crește odată cu atonia sa, precum și cu hidropizia. Hidropizia se dezvoltă pe fondul blocajului prelungit de către o piatră sau compresie canalul cistic, bila vezicii biliare este absorbită, iar vezica este umplută cu transudat.
O vezică biliară mărită este palpabilă ca o formațiune elastică rotundă sau în formă de pară, adesea ușor deplasată în lateral. Doar cu o tumoare se dobândește formă neregulată, tuberozitate și consistență densă.
Durere la palparea vezicii biliare observată atunci când este supraîntinsă, inflamația peretelui său, inclusiv inflamația peritoneului care îl acoperă (pericolecistita). Durerea este adesea observată în prezența pietrelor sau a cancerului vezicii biliare.
Există mai multe tehnici de palpare care provoacă durere utilizate pentru a diagnostica patologia vezicii biliare. 1. Palparea penetrantă pentru a identifica simptomul Ker (Fig. 438) și simptomul Obraztsov-Murphy (Fig. 439). Mâna medicului este plasată pe stomac, astfel încât falangele terminale ale degetelor II și III să fie deasupra punctului vezicii biliare - intersecția arcului costal și marginea exterioară a mușchiului drept. Apoi, pacientului i se cere să respire adânc. La înălțimea inhalării, degetele se plonjează în adâncurile hipocondrului.
Apariția durerii indică o patologie a vezicii biliare - un simptom Kehr pozitiv, absența durerii - un simptom Kehr (-). Mâna medicului este plasată plat de-a lungul mușchilor drepti abdominali, astfel încât falangea terminală a degetului mare se află în punctul vezicii biliare. Următorul în fundal respiratie linistita Degetul pacientului este scufundat cu atenție în ipocondru cu 3-5 cm.Apoi pacientul este rugat să respire liniștit, adânc, timp în care deget mare Medicul trebuie să rămână în hipocondr, aplicând presiune pe peretele abdominal. În timpul inhalării, vezica biliară „se lovește” de deget. Cu patologia sa, apare durerea, simptomul Obraztsov-Murphy este pozitiv, absența durerii este un simptom (-).
Aici trebuie să menționăm că cu local peritonită, care se dezvoltă în jurul părții pilorice a stomacului, duodenului, vezicii biliare și colon, există adesea o schimbare particulară a matității ficatului. Datorită aderențelor care se dezvoltă între organele enumerate, umflarea stomacului, care în astfel de cazuri este împins spre dreapta și în sus, și umflarea curburii colicei drepte, ficatul ar trebui să se ridice în sus și să se rotească în jurul axei transversale.
Dar, totuși, aceasta mişcarea este împiedicată de aderenţe aceasta cu organele indicate si peritoneul parietal si de aceea nu poate ocupa o pozitie marginala. Este în principal partea mai flexibilă și mai puțin masivă a ficatului care se mișcă în sus, de exemplu. lobul stâng iar partea lobului drept situată mai aproape de ligamentum suspensorium, în timp ce restul lobului drept rămâne pe loc.
Acest circumstanţă, datorită potrivirii mai strânse a stomacului, parcă lipit de ficat, iar uneori colonul, care în unele cazuri se deplasează pe marginea inferioară a ficatului, provoacă deformarea matității hepatice și apariția unei amprente la marginea inferioară. de matitate între sternul drept și liniile mamilare. Aceste schimbari configurațiile limitei inferioare de matitate hepatică sunt foarte valoroase semne clinice peritonita locala in aceasta zona (perigastrita, periduodenita, pericolecistita).
revenind la dispariția matității ficatului, de menționat că poate fi cauzată nu numai de flatulența colosală a intestinelor, ci și de interpunerea anselor intestinale între ficat și diafragmă.
Acest fenomen se observă destul de mult rareoriși numai în anumite condiții. Pentru ca ansele intestinale să intre, este necesar ca ficatul să fie redus în volum și compactat; dacă ficatul este normal, trebuie să relaxați mușchii abdominali și să creșteți mobilitatea ficatului și a intestinelor. Astfel de afecțiuni apar, pe de o parte, cu ciroza atrofică și atrofia galbenă, pe de altă parte, cu splanchnoptoza dobândită.
Într-o relație normală, când ansele intestinaleîn timpul flatulenței exercită presiune asupra ficatului, nu vor putea să intre între ficat și diafragmă pentru că ficatul normal moale se adaptează ușor la relațiile spațiale. Ea nu numai că se întoarce, ci și, parcă, se răspândește și tot timpul suprafata convexa rămâne în contact cu diafragma. Dar dacă ficatul este redus și mai ales dacă a devenit și dens, atunci când ansele intestinale sunt presate, nu se potrivește atât de strâns pe diafragmă, iar intestinele se pot pune între ea și diafragmă.
In mod deosebit favorizează avansarea pe ficatul intestinelor este o coborâre ascuțită a ficatului în timpul splanhnoptozei, când, în plus, din cauza leneței presei abdominale, nu există un contact complet strâns cu peretele abdominal, iar intestinele, din cauza întinderii ligamentelor. și mezenterul, devin mai mobil. A trebuit să observ majoritatea cazurilor de anse intestinale pe ficat în splanchnoptoza dobândită. Aceasta este apariția anselor intestinale (cel mai adesea flexura hepatica, colon ascendens și uneori ansa intestinele subțiri) se poate întâmpla cu peritonita perforată și când gazele scapă în cavitatea abdominală liberă, deoarece în acest caz gazul poate împinge ficatul departe de peretele abdominal și diafragma către linia mediană; Ansele de intestine pot intra în spațiul care apare și chiar se pot fixa acolo cu aderențe.
2. Determinarea matității hepatice
Percuție hepatică (Fig. 429)
Poziția ficatului în cavitatea abdominală este astfel încât să fie adiacent peretelui toracic doar cu o parte a suprafeței anterioare superioare.
Orez. 429. Limitele de percuție ale ficatului de-a lungul liniilor topografice. Pe umbra ficatului, punctele indică limitele matității hepatice absolute; diferența dintre matitatea hepatică relativă și absolută este de 1-2 cm (una sau două coaste), care depinde de tipul de constituție.
tricou. Partea sa superioară, ca și cupola diafragmei, se extinde de la peretele toracic adânc în cavitatea toracică, acoperind parțial plămânul. Apropierea ficatului, ca organ dens, de organele purtătoare de aer (gaz) (plămânii deasupra, intestinele și stomacul dedesubt) creează condiții favorabile pentru determinarea prin percuție a limitelor, dimensiunii și configurației sale.
La percutarea ficatului, se folosesc reperele topografice obișnuite - coaste și linii verticale condiționate ale pieptului. În primul rând, se determină limitele superioare și apoi inferioare ale ficatului. De sus, există două limite ale matității hepatice - relativă și absolută.
Matitate relativă a ficatului- aceasta este limita dintre un sunet pulmonar clar și totuși din cauza cupolei adânci a diafragmei. Această graniță este aproape de cea adevărată; de multe ori coincide cu granița determinată prin ecografie și tomografie computerizată. Cu toate acestea, această bordură nu este întotdeauna ușor de găsit prin percuție din cauza adâncimii locației sale, mai ales la pacienții obezi și hiperstenici. Prin urmare, în practică, ele sunt adesea limitate la definirea doar a matității hepatice absolute, adică a marginii superioare a ficatului, neacoperită de marginea plămânului, care corespunde marginilor inferioare ale plămânului. În opinia noastră, atunci când evaluăm dimensiunea ficatului, este necesar să ne concentrăm în mod constant asupra matității hepatice absolute cu o anumită corecție și prudență. Există multe exemple în clinică când marginea inferioară a plămânului este „la loc”, iar cupola diafragmei este ridicată semnificativ în sus. Acest lucru se observă cu relaxarea diafragmei, abcesul subfrenic, echinococoza hepatică și cancerul hepatic. În aceste cazuri, eroarea în determinarea dimensiunii ficatului poate fi semnificativă.
Matitatea hepatică relativă este determinată, în primul rând, de-a lungul liniei mijlocii claviculare drepte, apoi de-a lungul liniilor axilare și scapulare medii. Se folosește percuție puternică mediocră. Forta loviturii depinde de dezvoltarea fizica a persoanei: cu cat este mai mare, cu atat ar trebui sa fie mai puternica lovitura pe degetul plesimetru, pana la percutie puternica la palpare. Se realizează pătrunderea undei de percuție la o adâncime de 7-9 cm.
Percuția începe din spațiul intercostal de-a lungul cheii medii
linia bărbiei cu mișcarea secvențială a degetului în jos cu 1-1,5 cm, trebuie doar să țineți cont de o diferență de sunet peste coaste și spațiile intercostale, precum și de faptul că trecerea de la un sunet pulmonar clar la unul plictisitor va fi treptat. Întâi vizibil
matitatea pe fondul unui sunet pulmonar clar va corespunde graniței de matitate hepatică relativă. Pentru precizie, este mai bine să repetați percuția de 2-3 ori. De-a lungul liniei axilare, percuția începe de la coasta IV-V, de-a lungul liniei scapulare - de la mijlocul scapulei.
Limita superioară a matității hepatice relative de-a lungul liniei medioclaviculare cu o respirație liniștită, o persoană sănătoasă este la nivelul coastei V, este marcat de-a lungul marginii superioare a degetului pesimetru. Limita superioară Linia axilară mijlocie este situată la nivelul coastei VII, de-a lungul liniei scapulare - pe coasta IX.
Pentru a determina limita superioară tocitate absolută a ficatului Percuția liniștită este utilizată pe principiul determinării marginii inferioare a plămânului. Marginea matei hepatice absolute superioare de-a lungul liniei media-claviculare este pe coasta VI(marginea inferioară a VI sau marginea superioară a coastei VII), de-a lungul liniei axilare medii - pe coasta VIII, de-a lungul liniei scapulare - pe coasta X. Diferența dintre matitatea hepatică relativă și absolută se află în 1-2 coaste.
Percuția limitei inferioare a matității hepatice absolute din față și lateral prezintă anumite dificultăți din cauza proximității organelor goale, dând o timpanită ridicată care ascunde sunetul tern. La percutarea din spate, dificultățile sunt cauzate de fuziunea matității hepatice cu sunetul surd al mușchilor lombari groși și al rinichiului drept. Este imposibil să le distingem.
Timpanita cavității abdominale cu percuție a ficatului din față și lateral poate fi semnificativă (cu 2-3 cm) "scădea" dimensiunea adevărată a ficatului, mai ales dacă buclele umflate ale intestinelor se ridică între arcul costal și ficat, ceea ce contribuie și la împingerea ficatului înapoi. Prin urmare, rezultatele percuției hepatice trebuie evaluate cu oarecare precauție.
Pentru a determina limita inferioară a ficatului de-a lungul suprafețelor anterioare și laterale, numai Liniște sau cea mai silentioasa percutie. Puteți folosi metoda percuției directe, aplicând lovituri ușoare cu carnea falangei terminale a degetului mijlociu direct pe peretele abdominal (metoda lui F.G. Yanovsky).
La percutarea în mod obișnuit, pesimetrul-deget este poziționat orizontal paralel marginea așteptată a ficatului. Studiul începe de obicei de la nivelul ombilicului și se efectuează pe linii topografice verticale: de-a lungul claviculei medii drepte;
De-a lungul parasternalului drept;
Pe dreapta axilară anterioară;
Pe axilara mijlocie;
Pe mediana anterioară;
De stânga parasternal.
Mișcarea degetului în sus în timpul percuției nu trebuie să depășească 1-1,5 cm până când sunetul timpanului devine complet plictisitor. De-a lungul fiecărei linii, se face un semn de-a lungul marginii exterioare a degetului pesimetru, adică de jos. Prin conectarea punctelor, vă puteți face o idee despre poziția marginii inferioare a ficatului și configurația acesteia.
Într-un mod sănătos normosthenic, marginea inferioară a ficatului este situată:
de-a lungul liniei medii claviculare drepte - la marginea arcului costal;
De-a lungul liniei parasternale drepte - pe 2 cm sub margine arcul costal;
De-a lungul liniei axilare anterioare din dreapta - pe coasta IX;
de-a lungul liniei mediaxilare din dreapta - pe coasta X;
de-a lungul liniei mediane anterioare- 3-6 cm sub marginea procesului xifoid,
de-a lungul liniei parasternale stângi- la marginea arcului costal (VII-
VIII coasta).
În astenie, marginea inferioară a ficatului de-a lungul liniei mediane este situată la mijlocul distanței de la baza procesului xifoid până la buric, în hiperstenică cu un piept larg - la nivelul treimii superioare a acestei distanțe, iar uneori la vârful procesului xifoid. Cu o bula mare de gaz a stomacului, un intestin umflat și, de asemenea, cu o poziție marginală a ficatului (ficatul este întors înapoi de-a lungul axei frontale), marginea inferioară a ficatului este uneori imposibil de găsit.
Cea mai utilizată metodă în practica clinică este metoda de evaluare a dimensiunii ficatului conform M.G. Kurlov(Fig. 430). Folosind percuția convențională moderată, se determină trei dimensiuni ale ficatului:
prima dimensiune este mijloc-claviculară; percuția se efectuează de-a lungul liniei medioclaviculare de sus până matitate hepatică relativă și absolută si sub; reflectă dimensiunea (grosimea) lobului drept al ficatului;
a doua dimensiune este dimensiunea mijlocie; punctul superior nu este determinat de percuție din cauza fuziunii matității cardiace și hepatice,
Orez. 430. Determinarea prin percuție a limitelor și dimensiunilor ficatului conform M.G. Kurlov.
A. Figura reflectă poziția degetului în timpul percuției, locul unde începe și se termină percuția. Dimensiunea mijlocie a claviculei:
- începutul percuției din spațiul intercostal din dreapta;
- limita superioară a matității hepatice relative este pe coasta a 5-a, limita absolută pe coasta a 6-a;
-
- marginea inferioară a ficatului este situată la marginea arcului costal. Mărime medie:
- baza procesului xifoid (nivelul cupolei diafragmei) este luată drept nivelul superior al ficatului;
- începutul percuției de sub nivelul buricului;
- marginea inferioară a ficatului este situată chiar deasupra mijlocului distanței de la procesul xifoid până la buric (în funcție de tipul constituției).
Dimensiune oblică:
- punctul superior este baza procesului xifoid;
Începutul percuției este de la linia media-claviculară stângă, percuția se efectuează de-a lungul arcului costal;
Limita inferioară a matității se află la intersecția liniei parasternale stângi și a arcului costal.
B. A-B - dimensiunea mijloc-claviculară, matitatea hepatică relativă este egală cu 12 cm, de la matitate hepatică absolută (A 1 -B) este egală cu 10 cm. Această dimensiune reflectă grosimea lobului drept. V-G - dimensiunea medie este - 9 cm, reflectă grosimea lobului stâng. V-D - dimensiunea oblică este egală cu 8 cm, reflectă lungimea lobului stâng.
Formula pentru dimensiunea ficatului conform M.G. Kurlov: pentru bărbați = 12(10), 9, 8 pentru femei - cu 1-2 cm mai puțin decât pentru bărbați.
se găsește prin trasarea unei perpendiculare de la punctul de matitate hepatică relativă până la intersecția sa cu linia mediană; aceasta corespunde cel mai adesea cu baza procesului xifoid (nivelul diafragmei); punctul cel mai de jos al celei de-a doua marimi este determinat de percutie de la nivelul buricului pana la matitatea hepatica. A doua dimensiune reflectă grosimea ficatului în partea sa mijlocie - adică grosimea lobului stâng;
a treia dimensiune - percuția începe cu determinarea marginii inferioare a ficatului la marginea arcului costal stâng, se instalează un deget-pesimetru perpendicular pe arcul costal la nivelul liniei media-claviculare și se percută în sus de-a lungul arcului costal până la apariția matei hepatice; masurarea se face de la punctul gasit pana la baza procesului xifoid; această dimensiune reflectă lungimea lobului stâng al ficatului.
Pentru o persoană normostenică cu înălțime medie, dimensiunea ficatului conform M.G. Kurlov sunt aproximativ egale cu:
Primul - 12 cm când se măsoară de la tulburare relativă a ficatului; 10 cm când se măsoară de la matitate hepatică absolută;
Al doilea - 9 cm;
Al treilea are 8 cm.
La femei, dimensiunea ficatului este cu 1-2 cm mai mică decât la bărbați. Pentru statura mare si mica se face o ajustare cu 2 cm la fiecare abatere de 10 cm de la inaltimea medie.
Există o opțiune Determinarea dimensiunii ficatului conform M.G. Kurlov, cu el doar punctul superior al mărimii I este determinat de percuție. Punctele cele mai de jos din toate cele trei dimensiuni sunt stabilite prin palpare.
O astfel de modificare în unele cazuri poate da rezultate mai precise, în special cu balonare.
Rezultatele unui studiu al dimensiunii ficatului conform M.G. Kurlov poate fi scris ca o formulă:
Indicatorii de percuție ai dimensiunii ficatului pot diferă semnificativ din normal din cauza patologie hepatică adevărată, conducând la mărirea sau reducerea organului. Cu toate acestea, în unele cazuri, cu o afecțiune hepatică normală, datele de percuție pot fi supraestimate sau subestimate (deviație falsă). Acest lucru se întâmplă cu patologia organelor învecinate, producând un sunet plictisitor care se contopește cu cel hepatic, sau un sunet timpanic, „absorbând” matitatea hepatică.
Creștere adevărată toate cele trei dimensiuni ale ficatului sunt asociate mai des cu afectarea hepatică difuză pentru hepatită, cancer hepatocelular hepatic, echinococoză, amiloidoză, degenerare grasă, întreruperea bruscă a fluxului biliar, ciroză, formarea abceselor, precum și insuficiența cardiacă. Trebuie subliniat faptul că mărirea ficatului este întotdeauna însoțită de deplasare în principal marginea sa inferioară, superioară aproape întotdeauna rămâne la același nivel.
Creșterea falsă a dimensiunii matității hepatice observat atunci când apare compactarea în lobul inferior al plămânului drept, acumularea de lichid în cavitatea pleurală dreaptă, cu pleurezie diafragmatică închisată, abces subdiafragmatic, relaxarea diafragmei, precum și cu o mărire semnificativă a vezicii biliare, o tumoare abdominală localizată în hipocondrul drept.
Reducerea adevărată a dimensiunii ficatului apare cu atrofia acută a ficatului și versiunea atrofică a cirozei hepatice.
Reducerea falsă a tocității hepatice Se remarcă atunci când ficatul este acoperit de plămâni umflați (emfizem), intestine și stomac umflați, cu pneumoperitoneu, cu acumularea de aer peste ficat din cauza perforației unui stomac și a ulcerului duodenal, precum și cu poziția marginală („ aruncarea înapoi”) a ficatului.
Dispariția matității ficatului poate fi din următoarele motive:
Pneumoperitoneu;
Pneumoperitonita cu perforare a peretelui abdominal, perforare a stomacului si intestinelor;
Gradul extrem de atrofie hepatică galbenă („ficat rătăcitor”);
Rotație pronunțată a ficatului în jurul axei frontale - marginal în sus sau în jos. Deplasarea lor ascendentă se poate datora presiune intraabdominală ridicatăîn timpul sarcinii, obezitate, ascită, chisturi abdominale foarte mari, precum și cu scăderea volumului plămânului drept (contracție, rezecție) și relaxarea cupolei drepte a diafragmei.
Deplasarea simultană în jos a limitelor superioare și inferioare este posibilă cu emfizem pulmonar sever, visceroptoză și pneumotorax cu tensiune pe partea dreaptă.
Percuția vezicii biliare (Fig. 431)
Percuția vezicii biliare cu dimensiunea sa normală nu este foarte informativ. Acest lucru se datorează faptului că iese sub marginea ficatului cu cel mult 0,5-1,2 cm.Numai cu mărirea vezicii biliare se poate obține o zonă de sunet tern (mat) deasupra locului de proiecție pe abdomen. perete: intersecția marginii arcului costal cu marginea exterioară a mușchiului drept al abdomenului.
Pentru percuție, degetul-pesimetrul se așează orizontal pe peretele abdominal la nivelul buricului astfel încât mijlocul celei de-a doua falange se afla la marginea exterioară a mușchiului drept. Folosind percuție moale sau blândă, degetul este mișcat lent în sus, spre arcul costal. Coincidența nivelului de matitate cu marginea marginii inferioare a ficatului indică dimensiunea normală a vezicii biliare.
Dacă, înainte de percuția vezicii biliare, marginea inferioară a ficatului a fost deja determinată de-a lungul liniilor topografice, și s-a dovedit a fi neted, atunci nu are rost să percutăm vezica biliară. Dacă marginea ficatului este deformată cu bombare în jos pe linia media-claviculară sau ușor spre dreapta sau stânga, atunci există motive să presupunem o vezică biliară mărită.
Palparea ficatului și a vezicii biliare
Metoda palparei este decisivă la examinarea ficatului și a vezicii biliare; vă permite să obțineți cea mai completă
informații noi despre starea fizică a acestor organe:
localizare;
mărimea;
formă;
Orez. 431. Percuția vezicii biliare.
Degetul pesimetru este instalat orizontal la nivelul buricului, mijlocul falangei ar trebui să fie la marginea exterioară a mușchiului drept. Bula este localizată la intersecția dintre marginea arcului costal și marginea exterioară a mușchiului drept.
natura suprafeței;
natura marginii ficatului;
sensibilitate;
deplasare.
De fiecare dată după palparea ficatului și a vezicii biliare, medicul trebuie să le caracterizeze conform diagramei prezentate mai sus.
Dificultățile de palpare a ficatului și a vezicii biliare constă în faptul că majoritatea acestor organe se află adânc în hipocondrul și Doar zone mici dintre ele sunt accesibile palparei:
Suprafața anterioară a lobului stâng al ficatului;
Marginea anterioară inferioară a ficatului de la mijloc-claviculul drept până la linia parasternală stângă;
Parţial suprafata de jos lobul drept al ficatului;
Partea inferioară a vezicii biliare.
Cu toate acestea, adesea, din cauza grosimii semnificative a peretelui abdominal anterior și a tensiunii mușchilor acestuia, suprafața anterioară a lobului stâng al ficatului și marginea sa inferioară nu pot fi palpate, iar medicul trebuie să judece starea ficatului, concentrându-se doar pe palparea marginii sale inferioare la nivelul arcului costal de-a lungul liniei medioclaviculare. Doar cu un perete abdominal slab, nutriție scăzută, prolaps și mărire a ficatului și a vezicii biliare, informațiile pot fi destul de complete.
Palparea ficatului și a vezicii biliare se efectuează conform principiilor palpării profunde a organelor abdominale.(Fig. 432). Pacientul se află de obicei în poziție orizontală; mai rar, studiul se efectuează în poziție verticală, culcat pe partea stângă și stând.
Acordați atenție poziției mâinilor medicului. Mâna stângă acoperă și comprimă arcul costal, limitând mișcarea acestuia în timpul inspirației, ceea ce contribuie la o mai mare deplasare în jos a ficatului. Degetele mâinii drepte sunt așezate paralel cu marginea ficatului, mâna se află pe stomac, oblic, palma este situată deasupra buricului.
Orez. 432. Palparea bimanuală a ficatului
Particularitatea palpării ficatului în poziție culcat este că ar trebui să fie mușchii abdominali cat mai relaxat posibil, Umerii sunt ușor apăsați pe piept, antebrațele și mâinile sunt așezate pe piept. Semnificația acestei poziții a mâinii este să limitează semnificativ respirația costală superioară și crește respirația diafragmatică. Acest lucru realizează o deplasare maximă în jos a ficatului cu o respirație profundă, ieșirea sa din hipocondru și b O accesibilitate mai mare la cercetare.
Suplimentar la palparea ficatului este participarea mâinii stângi a medicului. Mâna stângă este plasată pe regiunea lombară dreaptă de la nivelul ultimelor două coaste perpendicular pe coloana vertebrală și se cufundă în ea cât mai mult posibil, ceea ce duce la o deplasare semnificativă înainte a peretelui abdominal posterior. Degetul mare al aceleiași mâini este plasat pe marginea arcului costal din față.În acest fel, se creează condiții pentru o reducere semnificativă a secțiunii posterolaterale a părții inferioare a toracelui, care împiedică extinderea acesteia în timpul inspirației profunde și favorizează deplasarea mai mare a ficatului în jos din hipocondr.
Palma mâinii drepte a medicului este așezată plat pe burtă în hipocondrul drept, cu patru degete întinse și degetul mijlociu ușor îndoit, astfel încât capetele degetelor să fie în linie paralelă cu marginea inferioară estimată sau deja cunoscută de la percuție. ficat. Vârfurile degetelor trebuie plasate la 1-2 cm sub marginea ficatului (arcul costal) de-a lungul liniei medii claviculare și să facă un mic pliu al pielii, mișcând pielea în jos.
După instalarea mâinilor, pacientul este rugat să inspire și să expire in medie adâncimi, în timpul fiecărei expiraţii degetele se cufundă treptat și cu grijă (nu aproximativ) în adâncurile hipocondrului drept (în jos și înainte sub ficat). Trebuie să fim atenți în timpul inhalării, degetele au rămas scufundate, oferind rezistență peretelui abdominal în ridicare. De obicei sunt suficiente 2-3 cicluri.
Adâncimea de scufundare a degetelor va depinde de rezistența peretelui abdominal al pacientului și de senzațiile acestuia, Dacă apare durere moderată, studiul este oprit. Este necesar să se facă prima imersare a degetelor la mică adâncime (aproximativ 2 cm), având în vedere că marginea ficatului se află superficial imediat în spatele peretelui abdominal.
După ce degetele intră în cavitatea abdominală, subiectului i se cere să o facă ia o respirație calmă, dar adâncă din burtă.În acest caz, ficatul coboară și marginea anterioară-inferioară a ficatului
cade într-un buzunar artificial (dublarea peretelui abdominal), format atunci când peretele abdominal este apăsat cu degetele medicului. La înălțimea inhalării, când degetele nu sunt scufundate adânc, marginea ficatului iese din buzunar și se învârte în jurul degetelor. În timpul unei scufundări adânci, medicul își mișcă vârfurile degetelor în sus spre arcul costal, alunecând de-a lungul suprafeței inferioare a ficatului și apoi de-a lungul marginii acestuia.
Tehnica palparei se repetă de mai multe ori, gradul de scufundare a degetelor în adâncimea hipocondrului crește treptat. În viitor, se efectuează un studiu similar cu o deplasare a mâinii de palpare a medicului la dreapta și la stânga liniei medii claviculare. Dacă este posibil, este necesar să se examineze marginea ficatului de-a lungul întregii lungimi de la arcul costal drept la stânga.
Dacă palparea eșuează, marginea ficatului nu este prinsă, trebuie să schimbați poziția degetelor, mișcându-le ușor în jos sau în sus.
Folosind metoda descrisă, ficatul poate fi palpat la majoritatea oamenilor sănătoși (până la 88% la tineri). Nu poate fi palpată din următoarele motive:
Dezvoltarea puternică a mușchilor peretelui abdominal;
Rezistența testului supus la palpare;
Obezitate;
Întoarcerea ficatului înapoi în jurul axei frontale (poziția marginii - marginea inferioară a ficatului se mișcă în sus, iar marginea superioară se mișcă înapoi și în jos);
O acumulare de bucle umflate ale intestinului între peretele abdominal și suprafața anterioară a ficatului, care împinge ficatul înapoi. Cel mai adesea, marginea unui ficat normal este determinată de palpare
la marginea arcului costal de-a lungul liniei medioclaviculare, iar la inaltimea inspiratiei cade cu 1-2 cm sub marginea coastelor. De-a lungul altor linii verticale, în special de-a lungul parasternului drept și a medianei anterioare, ficatul nu este adesea palpabil din cauza mușchilor drepti încordați. De-a lungul liniei axilare anterioare drepte, un ficat normal nu este, de asemenea, palpabil, dar datorită adâncimii locației sale sub arcul costal.
Dacă peretele abdominal nu oferă rezistență puternică și nu există obezitate, balonare, iar ficatul nu este palpabil (aceasta este de obicei combinată cu o scădere semnificativă a matității hepatice), metoda de palpare a ficatului în poziție verticală sau în se poate folosi poziția pacientului pe partea stângă. Principiul palpării este același. Palparea se efectuează în picioare
cu o ușoară înclinare a pacientului înainte, ceea ce ajută la relaxarea mușchilor abdominali și la coborârea ficatului cu 1-2 cm.
Palparea ficatului și a vezicii biliare cu pacientul așezat(Fig. 433). Această metodă nu este descrisă în manuale, dar are o serie de avantaje. Este convenabil, simplu și adesea mai informativ decât palparea clasică cu pacientul întins.
Subiectul stă pe o canapea sau un scaun tare, aplecându-se ușor înainte și sprijinindu-și mâinile pe marginea acestuia. Acest lucru realizează relaxarea mușchilor abdominali. Înclinația se poate schimba, mișcările de respirație sunt efectuate cu stomacul.
Medicul, poziționat în fața și în dreapta pacientului, îl ține de umăr cu mâna stângă, schimbând înclinarea trunchiului până când mușchii abdominali se relaxează cât mai mult. Mana dreapta Medicul este plasat la marginea exterioară a mușchiului drept drept perpendicular pe peretele abdominal, dar cu palma în sus. La fiecare expirație (2-3 ciclu respirator) degetele, fără a-și schimba poziția, se plonjează adânc în hipocondr până la peretele din spate. După aceasta, pacientul este rugat să respire adânc și lent. În acest moment, ficatul coboară și se întinde cu suprafața sa inferioară pe palmă, creând condiții ideale pentru palpare.
Medicul face o mișcare de alunecare îndoind ușor degetele
la arcul costal (marginea ficatului), în timp ce vă faceți o idee despre elasticitatea ficatului, natura suprafeței inferioare și marginea ficatului și sensibilitatea acestora. Prin mișcarea succesivă a mâinii lateral și medial, vă puteți face o idee despre cea mai mare parte a suprafeței inferioare a ficatului și a marginii acesteia. Uneori, în timpul palpării la marginea mușchiului drept, se poate palpa vezica biliară sau sensibilitatea locală. Acest lucru are succes în special la persoanele cu un perete abdominal slab și o vezică biliară mărită. Cu metoda clasică de palpare, acest lucru este mai puțin probabil să se întâmple.
Trebuie remarcat faptul că, prin metoda clasică de palpare a ficatului, degetele medicului ating doar organul
Orez. 433. Palparea ficatului și a vezicii biliare cu pacientul în poziție șezând.
zonele preunguale ale falangelor terminale și în principal cele mai proeminente părți accesibile ale ficatului. La palpare în poziție șezând, ficatul și vezica biliară sunt simțite pe întreaga suprafață a falangelor terminale, care au cea mai mare sensibilitate, iar zona de studiu este mult mai mare. Această tehnică face adesea posibilă diferențierea cauzei durerii în hipocondrul drept - indiferent dacă este cauzată de patologia ficatului sau a vezicii biliare, sau ambele, sau de o boală a duodenului.
La palpare, ficatul unei persoane sănătoase este elastic, suprafața sa este netedă, uniformă, marginea ficatului este ascuțită sau oarecum rotunjită, nedureroasă, uneori în timpul examinării se poate întoarce ușor sub.
La palparea marginii inferioare a ficatului, în cazuri rare este posibil să se identifice două crestături: una este localizată în dreapta la marginea mușchiului drept și corespunde locației vezicii biliare, cealaltă la linia mediană anterioară a ficatului. corp.
În plus față de metodele descrise de palpare a ficatului, în prezența ascitei, puteți utiliza așa-numita „palpare” sau palpare sacadată. (Fig. 434). Pentru a face acest lucru, medicul plasează degetele încleștate II, III și IV ale mâinii drepte pe peretele abdominal deasupra zonei interesate și face mișcări scurte, sacadate, adânc în cavitatea abdominală la o adâncime de 3-5 cm. Examinarea începe. din treimea inferioară a abdomenului, mergând până la ficat, este mai bine să adere la liniile topografice.
Când ating ficatul, degetele percep un corp dens, care se mișcă ușor în jos, apoi plutește în sus ca o bucată de gheață în apă și lovește degetele.
O tehnică similară cu unele caracteristici poate fi, de asemenea, utilizată în absenţa ascitei pentru a determina marginea ficatului, în special la persoanele cu peretele abdominal slab și cu ficatul mărit. Pentru a face acest lucru, folosiți două sau trei degete ale mâinii drepte medicul face mișcări de alunecare cu ușoare șocuri(se poate fara ele) din procesul xifoid, de la marginea arcului costal in jos. Acolo unde există ficat, degetele percep rezistență; acolo unde aceasta se termină, rezistența dispare și degetele cad cu ușurință în adâncurile cavității abdominale. Puteți modifica oarecum tehnica - mergeți de la nivelul buricului în sus. Prima rezistență la degete se va datora marginii ficatului.
Orez. 434. Palpare sacadată a ficatului în prezența ascitei (A.F. Tomilov, 1990).
A- pozitia initiala a mainii; B- împingerea și suflarea degetelor pe ficat (săgețile indică răspândirea lichidului din spațiul dintre peretele abdominal și ficat); ÎN- dupa lovitura, ficatul intra adanc in abdomen, lichidul umple din nou spatiul dintre peretele abdominal si ficat; G- ficatul plutește în sus - a doua lovitură, simțită de degete.
La percutarea și palparea ficatului, uneori apar dificultăți din cauza rotației acestuia în jurul axei frontale (transversale) înainte sau înapoi. (Fig. 435). La întoarcerea în spate, marginea ficatului intră în hipocondru; la percuție, dimensiunile anterioare ale ficatului scad și nu este palpabil. La întoarcerea înainte, marginea anterioară a ficatului coboară sub arcul costal menținând în același timp limita superioară a matității hepatice relative la același nivel. Percuția mărește dimensiunile anterioare ale ficatului și creează fals impresia creșterii sale.
Orez. 435. Schema de rotație a ficatului în jurul axei frontale:
A- intoarce-te, B- intoarceti inainte (pozitia marginala a ficatului).
Pentru a diferenția între adevărată și falsă mărirea sau reducerea dimensiunii ficatului, după determinarea dimensiunilor sale anterioare, este necesar să se determine cantitatea de matitate hepatică folosind linii topografice verticale din spate, unde în mod normal banda de matitate este de 4-6 cm. Când ficatul este rotit înainte, banda se va îngusta sau poate dispărea, dacă întoarcerea înapoi - crește. Pentru a determina cu mai multă precizie dimensiunea, se utilizează ecografie hepatică și scanare.
O examinare a ficatului trebuie să includă în mod necesar percuția pentru a determina limitele și dimensiunea ficatului, apoi palparea. Este important de luat în considerare această secvență deoarece ficatul poate coborî; uneori marginea sa inferioară poate fi la nivelul buricului, ceea ce, în absența percuției, creează o impresie falsă a unui organ mărit. N.D. a atras în special atenția asupra acestui lucru. Strazhesko (Fig. 436).
Tehnica de palpare a vezicii biliare nu diferă de tehnica unui studiu similar al ficatului, cu toate acestea, mai informativă, în opinia noastră, este palparea în poziția șezând a pacientului. (Fig. 433). Zona de palpare a vezicii biliare se află la 2-3 cm sub locul proiecției acesteia sau ușor spre dreapta la nivelul liniei medioclaviculare. La o persoană sănătoasă, vezica biliară nu este palpabilă, deoarece densitatea sa este mai mică decât densitatea peretelui abdominal, examinarea este nedureroasă.
Orez. 436. Variante ale poziției ficatului în cavitatea abdominală:
1 - pozitie normala; 2 - prolaps hepatic moderat; 3 - omisiune semnificativă.
Vă rugăm să rețineți că este cel mai potrivit cel care coboară secțiunea exterioară ficat.
Există tehnică specială examinarea la palpare a vezicii biliare (Fig. 437). Este asta palma stângă Medicul îl plasează pe arcul costal al pacientului, astfel încât prima falangă a degetului mare să fie deasupra zonei vezicii biliare, iar restul să se afle pe suprafața peretelui toracic. La înălțimea inhalării, degetul mare
palpeaza zona in care se afla vezica biliara, facand o miscare de alunecare in diferite directii si plonjand treptat 2-3 cm in hipocondru.
Semne de patologie descoperite la palparea ficatului:
O creștere sau scădere a dimensiunii ficatului, care este evaluată de nivelul marginii inferioare a ficatului;
Modificări ale naturii marginii inferioare și a suprafeței anterioare a ficatului;
Prezența durerii la palpare;
Prezența pulsațiilor hepatice.
Medicul apreciază creșterea sau scăderea dimensiunii ficatului în primul rând pe baza rezultatelor percuției, așa cum sa discutat în detaliu mai sus. Cu toate acestea, acest lucru se poate face și pe baza rezultatelor palpării, după nivelul marginii inferioare. După cum se știe, nivelul superior al ficatului are o stabilitate pozițională semnificativă, iar atunci când dimensiunea organului se modifică, doar marginea sa inferioară se schimbă.
Mărirea ficatului Pot fi uniformăȘi neuniformă.
Mărirea uniformă a ficatului apare cu edem hepatic (stagnare a sângelui, inflamație, afectare a fluxului biliar), cu boli de depozitare (hepatoză grasă, hemocromatoză, obstrucție).
Orez. 437. Palparea vezicii biliare cu mâna stângă.
metabolismul cuprului, amiloidoză), cu dezvoltare difuză țesut conjunctiv, creștere difuză a tumorii și focare de hematopoieză. Cea mai mare mărire a ficatului, când marginea sa inferioară ajunge la buric și chiar la ilion, este caracteristică pentru ficat congestiv, carcinom hepatocelular, ciroză hepatică hipertrofică, amiloidoză.
Mărirea neuniformă a ficatului cauzate de creșterea într-unul dintre lobii tumorii, formarea gumei sifitice, creșterea echinococului alveolar sau unilocular al ficatului.
Reducerea dimensiunii ficatului apare cu atrofia acută a ficatului, ciroza atrofică a ficatului și uneori cu sifilis.
Atragem din nou atenția asupra faptului că o creștere sau scădere a dimensiunii ficatului poate fi falsă din cauza rotației ficatului în jurul axei frontale înainte sau înapoi.
Marginea ficatului ar trebui investigat cu îngrijire specială peste tot. Trebuie să se caracterizeze prin următoarele calități:
Localizare;
Direcționalitatea marginii;
Densitate (consistență);
Natura suprafeței marginii;
Clipoci;
Durere.
Localizarea marginii inferioare a ficatului de obicei evaluată pe 4 linii verticale: mijloc-claviculă dreaptă, parasternală dreaptă, mediană și parasternală stângă. El poate fi omis cu mărirea ficatului, cu prolapsul ficatului, cu rotația acestuia de-a lungul axei frontale înainte. Marginea ficatului poate fi o singura data-
reveni la dreapta de-a lungul axei sagitale, în timp ce lobul drept ficatul va fi coborât, iar cel stâng va fi ridicat. Astfel, marginea ficatului merge oblic în sus de la dreapta la stânga.
Marginea ficatului poate să nu fie palpabilă, ceea ce este facilitat de scăderea dimensiunii ficatului, întoarcerea ficatului înapoi (poziție marginală), acoperirea ficatului cu gaze sau intestine umflate.
Densitatea marginii hepatice poate fi crescută sau scăzută. Compactare moderată a marginilor observat cu insuficiență ventriculară dreaptă în curs de dezvoltare, cu hepatită, hepatoză grasă, sifilis. Densitate semnificativă apare cu ciroza hepatica, cancerul, leucemia, echinococoza, dar mai ales cu amiloidoza (densitatea lemnoasa).
Ficat moale, aluat observată în atrofia acută a ficatului.
După formăîn condiții patologice, marginea ficatului poate fi ascuțită, îngroșată, rotunjită și ondulată.
Margine ascuțită devine cu ciroza hepatică, aceasta este întotdeauna combinată cu o creștere a densității sale. rotunjite se întâmplă când stagnare venoasă(insuficiență ventriculară dreaptă), degenerescență grasă, amiloidoză. Forma ondulata marginea dobândește cu ciroză și cancer hepatic. Îngroșat marginea devine din cauza stagnării venoase, cu afectare inflamatorie a ficatului sau cu dificultăți în scurgerea bilei.
Suprafața anterioară și inferioară a ficatuluiîn condiții patologice poate fi uniformă, netedă, dar poate fi și noduroasă. Rovnaia suprafața se notează în hepatită, boli de depozitare, leucemie, carcinom hepatocelular. Lumpy ficatul are suprafata in caz de ciroza, cancer metastatic, echinococoza, sifilis (guma). La chist hidatic, situată pe suprafața anterioară a ficatului, se poate depista o formațiune rotundă, nedureroasă, elastică.
Clipoci se observă întreaga margine a ficatului, întreaga sa suprafață, cu insuficiență a valvei cardiace tricuspide. Pulsația hepatică numai de-a lungul liniei mediane este o pulsație de transmisie din aorta abdominală.
Durere hepatică la palpare datorită mecanicii iritație a capsulei hepatice supraîntinse, ce se întâmplă cu ficatul congestiv, hepatită, abces, colangită, creștere rapidă a tumorii, echinococ, sifilis. Durerea la palpare apare atunci când iritația peritoneului inflamat care acoperă partea inferioară
suprafața ficatului, adică cu perihepatită. Cu amiloidoză, ciroză, boli de depozitare, leucemie și cancer hepatic, adesea nu există durere la palpare.
Starea patologică a vezicii biliare palparea se poate manifesta:
Mărirea bulei;
Durere în zona în care se află vezica biliară. Mărirea vezicii biliare se întâmplă din cauza creșterii conținutului său:
O creștere a cantității de bilă;
Prezența pietrelor;
Acumularea de lichid inflamator de natură seroasă sau purulentă;
Hidrocelul vezicii biliare; precum și creșterea tumorii vezicii urinare. O creștere a volumului vezicii biliare apare din cauza unei încălcări a fluxului de bilă din cauza permeabilității slabe a căilor biliare în zonele vezicale sau canalul biliar comun(pietra, compresie, cicatrici, tumora). Volumul vezicii biliare crește odată cu atonia sa, precum și cu hidropizia. Hidropizia se dezvoltă pe fondul blocării prelungite de către o piatră sau comprimarea ductului cistic, bila chistică este absorbită și vezica urinară este umplută cu transudat.
O vezică biliară mărită este percepută palpabil ca o formațiune elastică, rotundă sau în formă de pară, adesea ușor deplasată în lateral. Numai cu o tumoare capătă o formă neregulată, tuberozitate și consistență densă.
Durere la palparea vezicii biliare, se observă atunci când este supraîntinsă, inflamația peretelui acesteia, inclusiv inflamația peritoneului care o acoperă (pericolecistita). Durerea este adesea observată în prezența pietrelor sau a cancerului vezicii biliare.
Sunt câteva tehnici de palpare care provoacă durere, folosit pentru a diagnostica patologia vezicii biliare. 1. Palpare penetrantă pentru a identifica simptomul Ker
(Fig. 438) iar semnul Obraztsov-Murphy (Fig. 439).
Mâna medicului este plasată pe stomac, astfel încât falangele terminale ale degetelor II și III să fie deasupra punctului vezicii biliare - intersecția arcului costal și marginea exterioară a mușchiului drept. Apoi, pacientului i se cere să respire adânc. La înălțimea inhalării, degetele se plonjează în adâncurile hipocondrului. Apariția durerii indică
Orez. 438. Poziția mâinii la examinarea semnului lui Ker.
Orez. 439. Poziția mâinii la studierea simptomului Obraztsov-Murphy.
indică patologia vezicii biliare - simptom Ker pozitiv, absența durerii - simptom Ker (-).
Mâna medicului este plasată plat de-a lungul mușchilor drepti abdominali astfel încât falange terminală a degetului mare era în punctul vezicii biliare. Apoi, pe fondul respirației calme a pacientului, degetul este cu atenție introdus în ipocondru cu 3-5 cm, apoi pacientul este rugat să respire profund, calm, timp în care degetul mare al medicului trebuie să rămână în ipocondru, punând presiune asupra peretelui abdominal. În timpul inhalării, vezica biliară „se lovește” de deget. Cu patologia sa, apare durerea, simptomul Obraztsov-Murphy este pozitiv, absența durerii este un simptom (-).
2. Atingerea părții ulnare a palmei de-a lungul arcului costal stânga apoi dreapta- identificarea simptomului Grekov-Ortner (Fig. 440).În cazul patologiei vezicii biliare, atingerea în partea dreaptă provoacă durere.
3. Apăsați cu degetul arătător în zonele supraclaviculare stânga, atunci
Orez. 440. Identificarea simptomului Grekov-Ortner.
pe dreaptaîntre picioarele mușchilor sternocleidomastoidieni - identificarea simptomului lui Mussy (simptomul phrenicus, orez. 441). Cu patologia vezicii biliare, presiunea pe partea dreaptă provoacă durere.
Detectarea la palparea mărită, cu pereți netezi, încordați, dureroasă, vezica biliară deplasată în timpul inspiraţiei şi palpării este definită ca semn pozitiv Courvoisier-Terrier.
Orez. 441. Identificarea simptomului lui Mussi.
Auscultarea ficatului și a vezicii biliare
Auscultarea ficatului nu este foarte informativă. Scopul său este de a identifica zgomotul de frecare peritoneală care apare în timpul dezvoltării perihepatitei și pericolecistitei. (Fig. 442). Ascultarea se efectuează cu mișcare secvențială a fonendoscopului pe suprafața anterioară a ficatului ( jumatatea superioara epigastru) iar la marginea arcului costal de-a lungul liniei medioclaviculare din dreapta. În timpul auscultării pacientul se calmează respiratie adancași expirații cu stomacul, ceea ce contribuie la deplasarea mai mare a ficatului, a vezicii biliare și la frecarea peritoneului.
La persoanele sănătoase, există un sunet de frecare a peritoneului peste ficat și vezica biliara lipsește, urechea detectează adesea doar sunetele peristaltismului organelor care conțin gaze.
La perihepatită, pericolecistita, se aude un zgomot de frecare peritoneală, care amintește de un zgomot de frecare pleurală, intensitatea acestuia poate fi diferită.
Orez. 442. Ascultarea zgomotului de frecare peritoneală în timpul perihepatitei și pericolecistitei.
