bypassato

riscaldamento . L'efficacia dei corticosteroidi e della splenectomia non è stata dimostrata. Esperienza applicativa farmaci citotossici limitato; La clorbutina a basse dosi (2-4 mg al giorno) può essere utile. Attualmente metodo migliore trattamento - evitare di raffreddare il corpo.

Anemia emolitica immunitaria indotta da farmaci

Il numero di casi segnalati di anemia emolitica immunitaria indotta da farmaci è piccolo. Nel frattempo, la maggior parte degli esperti ritiene che questa malattia si manifesti molto più spesso di quanto venga diagnosticata. In particolare, in un paziente anziano che soffre dell'uno o dell'altro malattia cronica, soliti segnali l'emolisi può passare inosservata e la diagnosi non verrà fatta. Inoltre, va notato che chiarire il tipo di emolisi indotta dai farmaci consente di comprendere meglio i meccanismi di sviluppo del processo autoimmune nel suo insieme. I tipi di emolisi indotti dai farmaci sono elencati nella Tabella. 26.

Nell'emolisi tipo penicillina, il farmaco agisce come un aptene e si lega saldamente alla membrana dei globuli rossi. Gli anticorpi prodotti reagiscono con il farmaco stesso e non con alcun componente della membrana dei globuli rossi. La reazione di questo tipo di incontro è

è raro e si verifica solo se utilizzato in modo relativo

solitamente della classe IgG, sono caldi e non fissano il complemento, sebbene esistano segnalazioni aneddotiche di attivazione del complemento. Questa reazione è stata osservata anche durante la terapia con cefalosporine, ma meno frequentemente che con

comprensione della penicillina.

L'emolisi indotta dalla penicillina di solito avviene a livello extravascolare e la maggior parte dei globuli rossi viene distrutta nella milza. Il test diretto dell'antiglobulina è fortemente positivo e gli anticorpi eluiti reagiscono con i derivati ​​della penicillina e non con i componenti della membrana eritrocitaria. Trattamento

la sua produzione dovrebbe utilizzare reagenti contenenti complemento. La reazione può rimanere positiva per due mesi dopo la sospensione del farmaco.

Il trattamento consiste nella sospensione del farmaco. L'uso di steroidi è inutile poiché l'emolisi è di natura intravascolare. Può essere necessaria una trasfusione di sangue, ma i globuli rossi iniettati vengono distrutti con la stessa rapidità delle cellule del paziente. L'insufficienza renale rappresenta una vera minaccia per la vita del paziente e richiede un trattamento intensivo.

Tabella 27. Farmaci che possono causare anemia immunoemolitica del tipo stibofene o del tipo “assistente innocente”

stibofen

Chinino Acido para-aminosalicilico Fenacetina Sulfamidici Urosulfan Tiazidici Aminazina

Isoniazide (GINK) Insetticidi Analgin Angistina Antazolina Amidopirina Ibuprofene Triamterene

L'anemia emolitica causata dall'assunzione di a-metildopa è il tipo più comune di anemia immunoemolitica indotta da farmaci. Il test diretto dell'antiglobulina è positivo nel 15% dei pazienti che assumono questo farmaco, ma l'anemia emolitica si verifica in meno dell'1% dei pazienti. Si sa che l'a-metildopa sopprime

raramente porta alla compromissione delle cellule T. In alcuni individui, si ritiene che questa riduzione dell’attività del soppressore T determini una produzione non regolata di autoanticorpi da parte di un sottogruppo di cellule B. Il gruppo a più alto rischio è probabilmente

ma le persone che hanno HLA-B7. In quei pazienti che assumono a-metildopa nei quali il test dell'antiglobulina dà un risultato positivo, il contenuto generale Cellule T.

Un risultato positivo del test dell’antiglobulina probabilmente non è dovuto ad alcuna reazione tra il farmaco e la membrana dei globuli rossi. Alcuni degli anticorpi formati sono diretti contro gli antigeni Rh dell'eritrocita. Inoltre, nei pazienti che assumono metildopa, vengono rilevati altri autoanticorpi: fattore antinucleare, fattore reumatoide e anticorpi contro le cellule della mucosa gastrica. Questo farmaco deve essere usato con cautela nelle persone anziane, che spesso sviluppano fenomeni autoimmuni simili

Gli anticorpi prodotti sono IgG, caldi, e sembrano identici agli anticorpi caldi descritti nell'anemia emolitica autoimmune. Molti ricercatori, infatti, suggeriscono che questo farmaco potrebbe essere il prototipo di un gran numero di altre sostanze che provocano fenomeni autoimmuni a seguito di danni al sistema immunitario, ma non sono direttamente coinvolte nella risposta immunitaria. Ora è installato

che questo tipo di anemia emolitica è causata anche da altri farmaci, ovvero dall'acido mefenamico e dalla levodopa.

Le manifestazioni cliniche dell'anemia emolitica si verificano solitamente da 18 settimane a 4 anni dopo l'inizio del trattamento con metildopa. La malattia è solitamente lieve o moderata ed è simile nel decorso all'anemia emolitica autoimmune causata da anticorpi caldi. La maggior parte dei pazienti non necessita di alcuna terapia oltre alla sospensione del farmaco. Tuttavia insufficienza cardiopolmonare In alcuni casi, rappresenta una vera minaccia per la vita dei pazienti e può richiedere trasfusioni di sangue.

Casi di anemia immunoemolitica e insufficienza renale sono stati segnalati in pazienti trattati con streptomicina. Si presume che in questi casi il farmaco agisca come un aptene, legandosi alla membrana dei globuli rossi. L'emolisi è causata da anticorpi che fissano il complemento della classe IgG, specifici per

streptomicina. L'emolisi intravascolare si verifica a seguito della fissazione del complemento. Di conseguenza, il quadro clinico è molto simile a quello osservato nell'anemia emolitica di tipo stibofene (tipo “spettatore innocente”); analogo è anche il trattamento, consistente nell’abolizione della pre-

paratha

Anemie emolitiche traumatiche (sindromi da frammentazione eritrocitaria)

I globuli rossi esposti a intenso stress fisico nel flusso sanguigno possono frammentarsi prematuramente

1967]. In questi casi, l'emolisi è intravascolare e il suo segno è la comparsa di schizociti. Gli schizociti sono frammenti di globuli rossi formatisi a seguito della rottura della membrana. Vengono rapidamente eliminati dal flusso sanguigno dal sistema reticoloendoteliale. Gli schizociti hanno la forma di cappelli, microsferociti, triangoli e mezzelune

anche da lesioni dirette ai globuli rossi a seguito della loro collisione con corpi naturali o artificiali anomali strutture vascolari.

L'emolisi aumenta con l'aumentare dell'attività del paziente e in aumento gittata cardiaca. Si crea un circolo vizioso: l'emolisi aumenta, l'anemia diventa più grave, la funzione cardiaca aumenta e l'anemia progredisce.

Tabella 28. Classificazione delle sindromi da frammentazione eritrocitaria - anemia emolitica traumatica

Malattie del cuore e dei grossi vasi

protesi valvolari sintetiche, omoinnesti valvolari, autoplastica di valvole, rottura di corde tendinee

eliminazione di difetti del setto intracardiaco, difetti valvolari (non operati), fistole artero-venose, coartazione dell'aorta

Anemia emolitica microangiopatica

coagulazione intravascolare disseminata

microangiopatia causata da meccanismi immunitari -

emangiomi diffusi cancro ipertensione maligna ipertensione polmonare

altri (raramente osservati negli anziani)

La gravità dell'anemia è variabile. Lo striscio di sangue periferico mostra frammentazione eritrocitaria e reticolocitosi. Ci sono segni di emolisi intravascolare nel paziente

ferro e acido folico. Se l'anemia progredisce e si osservano complicanze cardiovascolari, è necessario ricorrere all'intervento chirurgico.

L'anemia emolitica microangiopatica è solitamente associata alla deposizione di fibrina nei piccoli vasi [Bi11 et al., 1968; Rubenberg et al., 1968], grave ipertensione sistemica o spasmo vascolare. IN

In queste condizioni, la frammentazione dei globuli rossi avviene durante il loro passaggio sotto pressione attraverso la rete di fibrina, nonché durante il danno diretto alla nave. Con l'infiammazione, i disturbi nella struttura e la proliferazione dell'endotelio, si verifica la frammentazione dei globuli rossi quando un potente flusso di sangue arterioso passa attraverso i globuli rossi che aderiscono all'endotelio danneggiato. In questo caso la diagnosi viene effettuata anche sulla base del rilevamento di schizociti e segni di emolisi intravascolare. Tuttavia, l’anemia in questi pazienti di solito non è il problema principale e il trattamento consiste principalmente nell’affrontare la malattia di base.

Negli anziani, l'anemia emolitica microangiopatica è probabilmente più comunemente osservata con la coagulazione intravascolare disseminata. Quest'ultima condizione può svilupparsi secondariamente a sepsi, neoplasie maligne

Colpo di calore, sutura di innesti vascolari trombizzati

Porpora fulminante, nonché con danno immunitario alle piccole cellule

navi

Anemia a cellule speroni nelle malattie del fegato

Le cellule sperone, o acantociti, possono formarsi quando il parenchima epatico è gravemente danneggiato. Una cellula sperone è un eritrocito denso e compresso con numerosi processi a forma di sperone distribuiti in modo non uniforme sulla sua superficie. Il numero di tali processi è inferiore a quello delle cellule "stiloidi" osservate nell'uremia e, inoltre, i processi variano in lunghezza e larghezza. Nelle malattie del fegato, la comparsa di cellule a forma di sperone è dovuta ad un aumento del contenuto di colesterolo e del rapporto colesterolo/fosfolipidi nelle membrane degli eritrociti. Emolisi, secondo

apparentemente, è il risultato della cattura di cellule alterate da parte dei macrofagi.

Emoglobinuria parossistica notturna

L'emoglobinuria parossistica notturna (EPN) è una malattia acquisita rara causata da

emoglobinuria ed emosiderinuria, fenomeni di trombosi e ipoplasia del midollo osseo. Questa malattia viene solitamente diagnosticata per la prima volta nelle persone di età compresa tra i 20 e i 40 anni, ma può verificarsi anche nelle persone anziane.

Si presume che la EPN si verifichi a causa della proliferazione di un clone difettoso di cellule staminali del midollo osseo; tale clone dà origine ad almeno tre popolazioni di eritrociti, differenti per sensibilità ai componenti attivati ​​del complemento. Maggiore sensibilità per completare al massimo grado

L'anemia è spesso grave, con livelli di emoglobina pari o inferiori a 60 g/l. Sono comuni leucopenia e trombocitopenia. In uno striscio di sangue periferico, di regola, si osserva un quadro di normocitosi, tuttavia, con emosiderinuria prolungata, si verifica una carenza di ferro, manifestata con segni di anisocitosi e presenza di eritrociti ipocromici microcitici. La conta dei reticolociti è elevata a meno che non vi sia insufficienza del midollo osseo. Il midollo osseo all'esordio della malattia è solitamente iperplastico, ma in seguito si può sviluppare ipoplasia e persino aplasia.

Il test dell'antiglobulina è di solito

negativo

La EPN deve essere sospettata in tutti i pazienti affetti da anemia emolitica ad eziologia sconosciuta in presenza di carenza di ferro, carenza combinata di ferro e acido folico, pancitopenia, splenomegalia e formazione episodica di trombi. A scopo diagnostico viene utilizzato il test di Ham. Questi test vengono utilizzati per determinare la resistenza dei globuli rossi a piccole dosi di complemento.

Il trattamento è sintomatico, poiché non esiste una terapia specifica. Se è necessario ri-

Ancora migliori sono i globuli rossi congelati, che vengono scongelati e lavati dal glicerolo prima della somministrazione. Gli integratori di ferro somministrati dopo la trasfusione di sangue sopprimono l’eritropoiesi

È stato riferito che alcuni pazienti buon effetto sono stati somministrati corticosteroidi ad alte dosi; L'uso di androgeni può essere utile. Gli anticoagulanti sono indicati dopo

malattia dell'anemia emolitica

Le anemie emolitiche immunitarie sono caratterizzate dalla partecipazione di anticorpi al danno e alla morte prematura degli eritrociti del sangue periferico o degli eritrocariociti del midollo osseo. Esistono anemie emolitiche autoimmuni, eteroimmuni, transimmuni e isoimmuni.

I. Anemia autoimmune (AIHA) - la produzione di anticorpi contro i propri globuli rossi con una struttura antigenica invariata. Avere un lungo decorso cronico.

Evidenziare:

• - AIHA con anticorpi contro gli eritrociti del sangue periferico;
• - AIHA con anticorpi contro gli eritrocariociti;
• - AIHA con anticorpi contro le cellule precursori della mielopoiesi.

Gli AIHA più comuni sono quelli con anticorpi caldi incompleti, anticorpi freddi ed emolisine bifasiche.

Gli anticorpi caldi che causano l'AIHA appartengono alle immunoglobuline di classe G, sono diretti contro gli antigeni Rh e si manifestano attività massima a t - 370°C, non richiedono complemento per l'emolisi. L'emolisi avviene a livello extravascolare, nella milza. Queste anemie possono essere idiopatiche o manifestazioni di malattie del complesso immunitario, malattie diffuse tessuto connettivo. Può verificarsi anche dopo vaccinazioni preventive, con infezioni virali (citomegalia, epatite, morbillo, rosolia, varicella ecc.), immunodeficienze ereditarie, tumori maligni, uso di penicilline, metildopa.

Gli anticorpi freddi (mostrano il massimo grado di attività a una temperatura di 0-300 ° C) appartengono alla classe Ig M, sono diretti contro gli antigeni, distruggono i globuli rossi con la partecipazione del complemento. L'emolisi avviene per via intravascolare, prevalentemente nel fegato. Si verificano con infezione da micoplasma, mononucleosi infettiva e sifilide.

Clinicamente tipico per entrambi i tipi di AIHA è l'esordio acuto, con la comparsa di pallore, ittero, urine scure, dolore addominale, splenomegalia e febbre.

Diagnostica di laboratorio

Nel sangue vengono rilevati anemia, sferocitosi, reticolocitosi e VES accelerata. Si verificano ipergammaglobulinemia, leucocitosi e talvolta trombocitopenia. Il test diretto di Coombs è positivo, il livello del complemento nel sangue corrisponde all'età. Osservato effetto positivo per la terapia con glucocorticoidi.

Nell'AIHA con anticorpi freddi, tutti i segni dell'emolisi intravascolare sono tipici: emoglobinemia, emoglobinuria, febbre, epatosplenomegalia, sindrome della coagulazione intravascolare disseminata e nello striscio di sangue - agglutinazione spontanea degli eritrociti, formazione di "colonne di monete", eritrociti spinosi frammentati .

Il trattamento dell'AIHA è la terapia ormonale con steroidi - prednisolone alla dose di 60 mg/m2. Il trattamento con prednisolone viene interrotto quando i livelli di emoglobina sono adeguati e la reticolocitosi è minima. Nei casi resistenti ai glucocorticoidi si prescrivono immunosoppressori: ciclofosfamide 4-5 mg/kg o azatiaprina 2-4 mg/kg.

II. HA eteroimmune - la produzione di anticorpi avviene contro i propri globuli rossi con una struttura antigenica modificata, più precisamente, contro un antigene fissato sulla superficie del globulo rosso. Un tale antigene può essere virus, farmaci (apteni) e vari fattori infettivi. Dopo che l'antigene è stato eliminato dal corpo, l'anemia emolitica di solito scompare.

III. HA isoimmune: gli anticorpi entrano nel corpo del bambino dall'esterno. Nella prima variante dei GA isomuni, si osserva emolisi quando malattia emolitica neonati (gli anticorpi della madre contro gli antigeni eritrocitari del feto entrano nel suo corpo attraverso la placenta). Un'altra variante dell'anemia emolitica isomunica si verifica durante la trasfusione di globuli rossi incompatibili con i sistemi ABO, Rhesus o altri, contro i quali il paziente ha anticorpi che causano una reazione emolitica.

IV. HA transimmune - gli anticorpi prodotti nel corpo di una madre affetta da anemia emolitica autoimmune penetrano attraverso il sangue del feto fino all'antigene della madre, che è comune con l'antigene del bambino.

V.V. Dolgov, S.A. Lugovskaya,
V.T.Morozova, M.E.Pochtar
Accademia medica russa
formazione post laurea

Anemia emolitica immune(IHA) di origine isoimmune o autoimmune (AIHA) - sindrome clinica, manifestato da emolisi non compensata, che si sviluppa a seguito di un'aberrazione delle reazioni immunitarie dirette contro antigeni eritrocitari modificati e invariati.

Con l'IHA compaiono nel corpo antigeni estranei, contro i quali le cellule normali del tessuto immunologico producono anticorpi. Con l'AIHA, le cellule del sistema immunologico sintetizzano anticorpi contro i propri antigeni dei globuli rossi invariati. La causa dell'immunizzazione può essere precedenti infezioni (virali, batteriche), farmaci, ipotermia, vaccinazione e altri fattori sotto l'influenza dei quali si formano anticorpi contro gli elementi cellulari del sangue. Quando sono presenti due malattie, l'IHA è considerata sintomatica o secondaria.

L'anemia emolitica immunitaria può precedere altre malattie, tuttavia, la sua presenza indica un disturbo immunologico multiplo generalizzato. Si verifica un conflitto immunitario con gli antigeni situati sulla superficie delle cellule o con le strutture cellulari, a seguito dei quali i globuli rossi vengono distrutti - si sviluppa l'anemia emolitica. Il decorso della malattia, il quadro clinico, i parametri ematologici e di laboratorio determinano il tipo di anticorpi e le loro caratteristiche funzionali.

L'anemia emolitica acquisita si verifica quando nel siero del sangue compaiono agglutinine che, secondo le loro proprietà sierologiche, rappresentano anticorpi freddi e caldi incompleti e completi. Loro caratteristica distintivaè l'emolisi intracellulare e i cambiamenti negli indicatori del metabolismo dei pigmenti. Anemia emolitica, causato dalla presenza di emolisina nel sangue, provoca la distruzione dei globuli rossi nel sangue con interazione obbligatoria con il complemento. Sono caratterizzati dalla presenza di emolisi intravascolare, i cui indicatori sono emoglobinemia, emoglobinuria ed emosiderinuria.

La localizzazione della lisi eritrocitaria dipende dalle proprietà sierologiche degli anticorpi, dalla loro classe, dalla concentrazione sulla membrana cellulare, dalla temperatura ottimale degli anticorpi e da altri fattori. Pertanto, gli anticorpi del raffreddore, che appartengono alle IgM, reagiscono con i globuli rossi quando basse temperature(sotto la temperatura corporea). In questa reazione sono solitamente coinvolti anche fattori del sistema del complemento, per cui predomina l'emolisi intravascolare e il sequestro dei globuli rossi nella milza è limitato. Gli anticorpi caldi, che appartengono alla famiglia delle IgG, provocano una reazione alla temperatura corporea senza il coinvolgimento del complemento. Il sequestro dei globuli rossi nella milza è il principale meccanismo di distruzione cellulare.

1. Anemia post-trasfusionale

   Il fattore extraeritrocitario più comune che causa l'anemia emolitica sono gli anticorpi contro gli antigeni eritrocitari. Gli anticorpi nel sangue si formano quando antigeni estranei vengono introdotti nel corpo. La base dell'anemia che si sviluppa a seguito della trasfusione di sangue è, di regola, l'emolisi intravascolare degli eritrociti. Numerose ragioni che portano a complicazioni nella trasfusione di sangue sono dovute al mancato rispetto delle regole durante la trasfusione di sangue. Si possono distinguere almeno sei gruppi vari fattori, contribuendo allo sviluppo di reazioni post-trasfusionali, inclusa l'anemia.

   Cause di complicanze durante le trasfusioni di sangue

   • Incompatibilità del sangue del donatore e del ricevente rispetto agli antigeni eritrocitari dei sistemi ABO, Rhesus e altri.
   • Scarsa qualità del sangue trasfuso (contaminazione batterica, surriscaldamento, ipotermia, emolisi dei globuli rossi, denaturazione delle proteine ​​dovuta alla conservazione a lungo termine, disturbi regime di temperatura deposito, ecc.).
   • Errori nella tecnica trasfusionale ( embolia gassosa, tromboembolismo, sovraccarico circolatorio, insufficienza cardiovascolare, ecc.).
   • Dosi massicce di trasfusione (40-50% del volume del bcc). In questo caso, il 50% dei globuli rossi trasfusi viene sequestrato negli organi, il che porta ad una violazione della reologia del sangue (sindrome del sangue omologo).
   • Le controindicazioni alla trasfusione di sangue non sono strettamente prese in considerazione.
   • Trasferimento di agenti patogeni di malattie infettive con sangue trasfuso.

   Il sangue di ogni persona appartiene a uno dei 4 gruppi sanguigni del sistema ABO, a seconda della presenza degli antigeni A e B sui globuli rossi e dei corrispondenti anticorpi nel plasma sanguigno - agglutinine (anti-A e anti-B) .

   Nella tabella 8 riporta le caratteristiche dei principali gruppi sanguigni del sistema ABO [spettacolo] .

   Tabella 8. Caratteristiche dei gruppi sanguigni del sistema ABO
   Gruppo sanguigno ABO	globuli rossi				Siero sanguigno
   	presenza di antigeni	reazione con anticorpi			presenza di anticorpi	reazione con antigeni eritrocitari
   		anti-A (α)	anti-B (β)	anti-A anti-B		Antigene A	Antigene B
   Оαβ (I)	NO	-	-	-	anti-A e anti-B	+	+
   β(II)	UN	+	-	+	anti-B	-	+
   Bα(III)	IN	-	+	+	anti-A	+	-
   Avo (IV)	A e B	+	+	+	NO	-	-

   Per evitare incompatibilità tra il sangue del donatore e quello del ricevente in termini di globuli rossi, è necessario tenere conto del loro gruppo e dell'affiliazione Rh. Viene data preferenza alle trasfusioni di sangue dello stesso gruppo compatibile con il fattore Rh. In casi di emergenza, è possibile trasfondere globuli rossi O (I) a un ricevente di qualsiasi gruppo sanguigno.

   La causa più comune di complicanze post-trasfusionali è la trasfusione di sangue incompatibile, che provoca lo sviluppo di una reazione di anticorpi IgM (incompatibilità ABO) o IgG (incompatibilità del fattore Rh) con antigeni incorporati membrana cellulare eritrociti riceventi, legandosi al complemento e successiva emolisi.

   IN quadro clinico Ci sono due periodi di complicanze post-trasfusionali: shock da trasfusione di sangue e insufficienza renale acuta (ARF). Lo shock trasfusionale si sviluppa nei prossimi minuti o ore. La reazione inizia con la comparsa di dolore nella parte bassa della schiena, nello sterno e lungo le vene. Compaiono irrequietezza, brividi, mancanza di respiro e iperemia della pelle. Nei casi più gravi si sviluppa lo shock. Un segno obbligatorio di trasfusione di sangue incompatibile è l'emolisi acuta. La natura dell'emolisi è determinata dal tipo di anticorpi: in presenza di agglutinine si verifica prevalentemente emolisi intracellulare, le emolisine causano emolisi intravascolare. In caso di incompatibilità di gruppo, l'emolisi intravascolare è determinata dalla presenza di un titolo elevato di anticorpi anti-A o anti-B immuni o autoimmuni del donatore, il cui sangue viene trasfuso nel ricevente. I primi segni di emolisi vengono rilevati immediatamente dopo la trasfusione di sangue incompatibile. La gravità dei sintomi clinici ed ematologici dipende dalla dose di sangue trasfuso.

   Emopoiesi del midollo osseo caratterizzata da grave iperplasia con predominante attivazione dell'eritropoiesi. Nell'insufficienza renale acuta, nel midollo osseo viene rilevata la soppressione dell'eritropoiesi di tipo iporigenerativo.

   Sangue . L'anemia, che si verifica a seguito di una maggiore degradazione dei globuli rossi, ha una natura iperrigenerativa, che può essere giudicata dall'aumento dei reticolociti nel sangue, dalla presenza di policromatofilia e dagli eritrocariociti. Altri segni ematologici dell'emolisi (cambiamenti nella resistenza osmotica dei globuli rossi, nel loro volume, diametro, indice di colore) sono variabili e atipici. Anche i cambiamenti nella leucopoiesi sono incoerenti; la leucocitosi è più spesso osservata con uno spostamento della formula dei leucociti verso sinistra, verso il basso fino ai mielociti.

   La concentrazione di bilirubina non coniugata nel siero del sangue aumenta. Solo nelle prime ore dopo la trasfusione di sangue incompatibile è possibile rilevare l'emoglobinemia, poiché l'emoglobina libera viene rapidamente assorbita dalle cellule RES ed escreta dai reni (emoglobinuria). La quantità di urina diminuisce, diventa di colore marrone, per la presenza di emoglobina libera (emoglobinuria) ed emosiderina (emosiderinuria).

   Anemia - sintomo persistente OPN. È caratterizzato come macrocitico, normocromico, iporigenerativo. L'anemia viene rilevata fin dai primi giorni di una complicanza trasfusionale e non si ferma fino a quando la funzione renale non viene normalizzata.

2. Malattia emolitica del neonato (eritroblastosi fetale)

   L'anemia emolitica dei neonati è spesso associata all'incompatibilità Rh (Rh) dei genitori: una donna Rh negativa durante la gravidanza con un feto Rh positivo, che ha ereditato il fattore Rh positivo dal padre, sviluppa anticorpi anti-Rh. Gli anticorpi che si formano nel corpo della madre penetrano nel sangue fetale, si depositano sulla superficie delle cellule e provocano la loro agglutinazione, seguita dall'emolisi dei globuli rossi nel corpo del feto. Di conseguenza, il neonato sviluppa anemia emolitica con eritroblastosi e ittero nelle prime ore di vita. Lo sviluppo dell'eritroblastosi fetale è spiegato da una reazione attiva del midollo osseo alla disgregazione dei globuli rossi nel feto.

   Gli anticorpi anti-Rh nel sangue di una donna Rh negativa possono persistere per molti anni. La differenziazione del fattore Rh nei globuli rossi fetali inizia a 3-4 mesi. vita intrauterina e la formazione di anticorpi Rh nel corpo della madre a partire da 4-5 mesi. gravidanza. Pertanto, con l'interruzione anticipata della gravidanza, la donna non viene immunizzata. Il titolo di anticorpi anti-Rh nel corpo della madre si accumula principalmente alla fine della gravidanza e durante il parto gli anticorpi si depositano sui globuli rossi del feto, provocandone l'emolisi. Il titolo anticorpale aumenta ad ogni gravidanza successiva, quindi la probabilità di un conflitto Rh aumenta ad ogni gravidanza.

   La malattia emolitica del neonato può dipendere anche dall'incompatibilità tra il sangue della madre e quello del feto secondo il sistema dei gruppi ABO, quando le agglutinine materne anti-A o anti-B passano attraverso la placenta nel sangue fetale. Di solito durante la prima gravidanza si osserva un'incompatibilità di gruppo secondo il sistema ABO del sangue della madre e del feto. Nella malattia emolitica si verifica l'emolisi intracellulare.

   Parametri clinici e di laboratorio . I neonati presentano grave ittero, ingrossamento della milza e del fegato, emorragie cutanee, anemia con un numero significativo di eritroblasti, che raggiungono 100-150 mila in 1 μl e elevata reticolocitosi. Leucocitosi neutrofila con spostamento ai mielociti, iperbilirubinemia non coniugata, aumento dei livelli di stercobilina nelle feci e di urobilina nelle urine.

L'anemia emolitica autoimmune si verifica principalmente dopo i 40 anni e nei bambini sotto i 10 anni a causa della sensibilizzazione del corpo e della comparsa nel sangue di anticorpi che hanno la capacità di distruggere gli elementi cellulari del sangue nel RES o letto vascolare. Nella patogenesi dell'emolisi gioca un ruolo un complesso di fattori: la classe, sottoclasse e titolo degli anticorpi antieritrociti, la temperatura ottimale della loro azione, le caratteristiche antigeniche della membrana eritrocitaria e l'orientamento delle immunoglobuline verso determinati antigeni, il complemento sistema e l'attività delle cellule del sistema dei fagociti mononucleari. L'anemia emolitica autoimmune viene diagnosticata dalla presenza di autoanticorpi fissati sugli eritrociti mediante il test di Coombs, in cui gli anticorpi antiglobulina interagiscono con le immunoglobuline eritrocitarie (reazione diretta di Coombs) e provocano l'agglutinazione degli eritrociti. È possibile rilevare gli anticorpi circolanti nel siero del sangue utilizzando un test di Coombs indiretto, mescolando il siero con i globuli rossi del donatore. Di norma, la gravità della reazione diretta di Coombs è strettamente correlata alla quantità di IgG fissate sugli eritrociti. Un test di Coombs negativo non esclude l'AIHA. Può verificarsi con emolisi intensa, terapia ormonale massiccia e bassi titoli anticorpali.

1. Anemia emolitica autoimmune causata da agglutinine termiche incomplete

   Questa è la forma più comune anemia autoimmune. La malattia può essere idiopatica, cioè senza motivo ovvio, e sintomatico. L'AIHA sintomatica o secondaria si sviluppa sullo sfondo di malattie linfoproliferative e altre tumore maligno, malattie del tessuto connettivo, infezioni, Malattie autoimmuni(tiroidite, colite ulcerosa, diabete Tipo I, sarcoidosi, ecc.). Durante il trattamento possono comparire agglutinine calde grandi dosi penicilline o cefalosporine e sono diretti contro il complesso antibiotico con gli antigeni della membrana eritrocitaria. L'annullamento dell'antibiotico porta alla cessazione dell'emolisi dei globuli rossi.

   Le agglutinine termiche incomplete appartengono alla classe IgG, IgA. Nella maggior parte dei casi, gli anticorpi sono diretti contro gli antigeni del sistema Rh. Il decorso della malattia può essere acuto, cronico e subacuto. Tipicamente, l'emolisi si sviluppa gradualmente, raramente in modo acuto. L'esordio acuto è più tipico per infanzia e sempre in associazione con un processo infettivo. La distruzione dei globuli rossi avviene nella milza (emolisi intracellulare). Pertanto, in clinica sono presenti segni caratteristici dell'anemia (pallore, palpitazioni, vertigini) e dell'emolisi intracellulare (ittero di varia intensità, splenomegalia).

   Nel midollo osseo si nota l'iperplasia del germe eritroide, si trovano cellule con una struttura megaloblastoide della cromatina nucleare. L'anemia è di natura normo- o ipercromica ed è solitamente accompagnata da reticolocitosi moderata, meno spesso elevata. La diminuzione della concentrazione di emoglobina dipende dal grado di crisi emolitica e raggiunge i 50 g/l. Gli strisci di sangue mostrano anisocitosi, policromatofilia; possono essere presenti microciti, microsferociti, macrociti ed eritrocariociti. Quando si contano automaticamente le celle, viene notato alta percentuale anisocitosi (RDW) e contenuto medio di emoglobina negli eritrociti (MCH) (Fig. 49).

   Il numero di leucociti dipende dall'attività del midollo osseo e dalla malattia di base che è alla base dell'emolisi: può essere normale, in forma acuta - leucocitosi con spostamento a sinistra, a volte leucopenia.

   Il segno diagnostico decisivo di questo tipo di AIHA è un test di Coombs diretto positivo. Secondo alcuni ricercatori non esiste alcun parallelismo tra la gravità del test diretto di Coombs e l'intensità dell'emolisi. Un test di Coombs negativo non esclude la diagnosi di AIHA. La sua risoluzione minima è di 100-500 molecole di IgG per globulo rosso; a una concentrazione anticorpale inferiore la reazione sarà negativa. Inoltre, un lavaggio insufficiente degli eritrociti durante la reazione porta al fatto che sulla superficie degli eritrociti rimangono immunoglobuline sieriche non lavate, che neutralizzano il siero antiglobulina. Un test negativo può essere una conseguenza della perdita di anticorpi a bassa affinità dalla superficie dell'eritrocito durante il processo di lavaggio.

   L'unità di test dell'emoagglutinazione, sviluppata nel 1976, ha notevolmente aumentato la sensibilità della reazione di Coombs, ma a causa della sua complessità non è ampiamente utilizzata. pratica clinica. L'uso del test immunoenzimatico consente di valutare quantitativamente il contenuto di immunoglobuline sulla superficie di un globulo rosso, nonché di determinarne la classe e il tipo. L'importanza di questi studi è dovuta al fatto che diverse classi e tipi di immunoglobuline hanno diverse attività fisiologiche in vivo. È stato dimostrato un aumento della gravità dell'emolisi con la partecipazione simultanea di diverse classi di immunoglobuline al processo. Inoltre, la sottoclasse delle immunoglobuline determina in gran parte la gravità dell'emolisi e il sito di distruzione predominante dei globuli rossi.

   Attualmente viene utilizzato un test su gel (Diamed, Svizzera), simile al test di Coombs, ma più sensibile. Il test non richiede il lavaggio degli eritrociti, con il quale si perde parte delle IG, poiché il gel separa eritrociti e plasma.

2. Anemia emolitica autoimmune causata da agglutinine fredde complete (malattia da emoagglutinine fredde)

   Sono state descritte forme idiopatiche, ma nella maggior parte dei casi il processo è secondario. IN in giovane età la malattia da emoagglutinina fredda (CHAD) solitamente complica il decorso dell'infezione acuta da micoplasma e si risolve con la risoluzione di quest'ultima. Nei pazienti anziani, l'emolisi a freddo accompagna malattie linfoproliferative croniche che si manifestano con la secrezione della paraproteina IgM, che svolge un ruolo di primo piano nel processo emolitico. Molto spesso, la CHAB accompagna la macroglobulinemia di Waldenström e la leucemia linfocitica cronica con secrezione di IgM, nonché le malattie sistemiche del tessuto connettivo. Questo tipo di anemia è caratterizzata principalmente da emolisi intracellulare.

   La macroglobulina, che ha le proprietà delle agglutinine fredde, a causa del suo alto peso molecolare, provoca la sindrome da iperviscosa. La malattia si manifesta con la sindrome di Raynaud, lo sviluppo di acrocianosi, tromboflebite, trombosi, alterazioni trofiche, fino all'acrogangrene. Le IgM funzionano a basse temperature; la temperatura ottimale per l'azione della macroglobulina è +4 °C. Pertanto, l'intero complesso dei sintomi della malattia si verifica al freddo, con ipotermia delle parti esposte del corpo. Quando andrò a stanza calda l'emolisi si ferma.

   Nel sangue Si notano anemia normocromica (Hb > 75 g/l), reticolocitosi e agglutinazione eritrocitaria. L'agglutinazione spesso provoca un aumento del volume medio dei globuli rossi e valori di emoglobina falsamente bassi quando testati su analizzatori ematologici. Il numero di leucociti e piastrine rientra nei valori normali, VES accelerata. Nel siero del sangue si osserva un leggero aumento della bilirubina non coniugata.

   La presenza di agglutinine fredde rende difficile determinare il numero di globuli rossi, l'appartenenza al gruppo dei globuli rossi e la VES. Pertanto, la determinazione viene effettuata sia con riscaldato soluzione salina, oppure in un termostato alla temperatura di 37 °C (il sangue viene prelevato in una provetta precedentemente immersa in acqua calda). Rilevato diagnosticamente nel siero del sangue di tali pazienti aumento significativo titolo di anticorpi freddi, sulla superficie degli eritrociti - IgM. Quando si utilizza il siero antiglobulina polivalente, il test diretto di Coombs è positivo in alcuni casi. Le agglutinine fredde complete hanno specificità per il sistema antigene Ii (PP) sulla superficie degli eritrociti.

3. Anemia emolitica autoimmune causata da emolisine calde

   Questa variante dell'AIHA è molto meno comune. Nella patogenesi di questa forma di anemia il ruolo principale è svolto dalle emolisine calde, la cui azione ottimale si manifesta a 37 °C. La malattia ha un decorso cronico ed è caratterizzata da segni di emolisi intravascolare. Il criterio diagnostico dominante è l'emoglobinuria e l'emosideronuria, che solitamente colorano le urine di nero (marrone). L'intensità del colore dipende dal grado di emolisi. Con emolisi grave, è presente una leggera splenomegalia e lieve aumento bilirubina non coniugata.

   Nel midollo osseo si nota eritropoiesi attiva. Nel sangue periferico - anemia di tipo normo o ipocromico, a seguito della graduale perdita di ferro da parte dell'organismo, reticolocitosi. Il numero dei leucociti può essere aumentato, spesso con il passaggio ai mielociti. A volte si sviluppa trombocitosi, complicata dalla trombosi delle vene periferiche. Potrebbe esserci un test di Coombs positivo.

4. Emoglobinuria parossistica fredda con emolisine bifasiche (anemia di Donath-Landsteiner)

   Nella patogenesi della malattia, l'ipotermia del corpo viene trasferita infezione virale, in particolare influenza, morbillo, parotite e sifilide non possono essere completamente esclusi. Le emolisine bifasiche appartengono alla classe IgO. La fissazione dell'emolisi sugli eritrociti avviene ad una temperatura di 0-15 °C (prima fase) e l'emolisi intravascolare, che avviene con la partecipazione del complemento, ad una temperatura di 37 °C (seconda fase). L'effetto emolitico si verifica quando una persona si sposta in una stanza calda.

   La malattia si manifesta con attacchi di brividi, febbre, dolori addominali, vomito, nausea, disturbi vasomotori e comparsa di urine nere diverse ore dopo l'ipotermia. Possono comparire ittero della sclera e splenomegalia.

   Nel midollo osseo si nota l'iperplasia del germoglio rosso. Nel sangue periferico, il contenuto di emoglobina al di fuori di una crisi è normale. Durante la crisi si sviluppano anemia, reticolocitosi, leucopenia e, meno comunemente, trombocitopenia. Nel siero del sangue si osserva un aumento del livello di emoglobina plasmatica libera e una diminuzione della concentrazione di aptoglobina. Registrato prova positiva Chema (lisi degli eritrociti con siero di donatore contenente proteine ​​del sistema del complemento), test diretto del saccarosio. Nelle urine: emoglobinuria, emosiderinuria.

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Il contenuto dell'articolo

Eziologia e patogenesi dell'anemia emolitica

Classificazione dell'anemia emolitica

Anemia emolitica ereditaria associata a un difetto della membrana dei globuli rossi

Anemia emolitica ereditaria associata ad alterata attività degli enzimi dei globuli rossi

Anemia emolitica ereditaria associata a una violazione della struttura o della sintesi dell'emoglobina

Anemia emolitica acquisita di origine immunitaria