Vrste carskog reza. Prednosti carskog reza

Prema Svjetska organizacija zdravstva, u Rusiji se 13% djece rađa carskim rezom, a ta brojka raste svake godine. Danas se porođaj s kirurškom intervencijom provodi ne samo iz medicinskih razloga - neke žene same odabiru ovu metodu poroda. Što se događa s tijelom tijekom carskog reza? Hoće li boljeti? Koje su indikacije za operaciju? Kako se pripremiti za carski rez? Koja je prednost ovu metodu porod prije prirodnog poroda? Koji su nedostaci carskog reza? Koliko traje rehabilitacija nakon takvog poroda?

U kojim slučajevima je potrebna operacija?

Carski rez se izvodi planirano ili hitno. Planirani Carski rez propisuje prema indikacijama ili na zahtjev trudnice. Međutim, bez medicinske indikacije perinatalni centri i rodilišta odbijaju raditi carski rez, pa mnoge Ruskinje idu na operaciju u Bjelorusiju.

Odluka o provođenju hitnog CS-a donosi se već tijekom poroda ako žena ne može sama roditi ili nastupe komplikacije koje zahtijevaju kirurški zahvat (fetalna hipoksija, abrupcija posteljice). Nema pripreme za carski rez ako je hitan slučaj.

Razlozi za operaciju su apsolutni i relativni. Apsolutni stručnjaci uključuju:

• Uska zdjelica trudnice. Ako zdjelične kosti nisu dovoljno široke, bebina glava neće moći proći. rodni kanal.
• Patologije u strukturi zdjelične kosti.
• Tumor jajnika.
• Miomi maternice.
• Akutna gestoza.
• Slab rad.
• Rano odvajanje posteljice.
• Ožiljci i šavovi na maternici. Tijekom poroda može doći do pucanja rana koje još nisu zacijelile, što će dovesti do pucanja tkiva mišićnog organa.

Ako postoje relativne indikacije, rodilja ipak ima mogućnost sama roditi prirodni porod može naškoditi njezinom zdravlju. U ovom slučaju, liječnici trebaju razmotriti sve rizike prije propisivanja planiranog carskog reza. Relativne indikacije za carski rez su sljedeće:

• Problemi s vidom kod trudnica. Kada žena gura, povećava se opterećenje očiju. Iz istog razloga ne preporučuje se sam porod ako je rodilja operirala oko manje od godinu dana prije termina.
• Bolesti bubrega.
• Disfunkcije živčani sustavi s.
• Onkologija.
• Bolesti kardiovaskularnog sustava.
• Spolno prenosive infekcije kod majke.
• Ponovljeni porodi, pod uvjetom da je prvi imao komplikacije.

Postoje li kontraindikacije?

Ne postoje kontraindikacije pod kojima se ni pod kojim okolnostima ne može izvesti carski rez. Ako je život žene u opasnosti, u svakom slučaju propisan je carski rez. Sve kontraindikacije uglavnom su povezane s rizikom od nastanka gnojno-septičkog procesa nakon poroda. Carski rez se može odbiti ako je pacijentica imala upalne bolesti zdjeličnih organa i donji odjeljak spolnih organa i postoji velika vjerojatnost infekcije ploda.

Čimbenici koji mogu uzrokovati razvoj komplikacija povezanih s upalni proces, odnosi se:

• trudovi koji traju više od jednog dana;
• akutni oblik kronična bolest- ARVI, gripa, pijelonefritis itd.;
• dugo razdoblje od izljeva amnionska tekućina prije rođenja djeteta (više od 12 sati);
• više od 5 vaginalnih pregleda tijekom poroda;
• porod prije 33. tjedna trudnoće;
• smrt fetusa unutar maternice.

Tehnika

Kod kirurškog poroda, kirurg reže prednji dio trbušni zid iznad pubisa, zatim stijenke maternice. Gdje i kako će se napraviti rez ovisi o vještini liječnika i vrsti operacije. Postoje tri tehnike: klasična, istmikokorporalna i Pfannenstielova.

Tehnika korporalnog (klasičnog) carskog reza

Korporalni carski rez propisan je samo ako postoje sljedeće indikacije:

• adhezivna bolest;
• proširene vene;
• uklanjanje maternice nakon završetka poroda;
• stanjeni ili modificirani ožiljci na maternici;
• nedonoščad fetusa (do 33 tjedna);
• sijamski blizanci;
• postoji prijetnja životu žene kada je moguće spasiti fetus;
• položaj fetusa pod kutom od 90 stupnjeva u odnosu na okomita os tijela.

Po klasična metoda pristup djetetu ostvaruje se laparotomijom donjeg medijana. Napravi se rez duž maternice, točno po sredini. Šupljina maternice reže se vrlo brzo - ako se reže polako, porodilja može izgubiti puno krvi. Amnionska vrećica otvara se skalpelom ili ručno, zatim se iz njega izvadi plod i stegne se pupkovina. Kako bi se ubrzao proces, ženi se daje oksitocin intravenozno ili intramuskularno. Da bi se spriječili gnojno-upalni procesi, daje se injekcija antibiotika.

Donji carski rez je vrsta korporalnog reza. S ovom vrstom carskog reza, pristup fetusu je osiguran kroz fundus maternice.

Šavovi se postavljaju na udaljenosti od 1 cm od ruba reza.Svaki sloj maternice se ušiva zasebno. Neposredno nakon šivanja, organi se ponovno pregledaju trbušne šupljine i zašiti trbuh.

Vrsta KKS - isthmicocorporeal section

Istmikokorporalni carski rez razlikuje se od klasičnog po tome što opstetričar reže nabor peritoneuma i pomiče mjehur prema dolje. Nakon istmikokorporalnog carskog reza na koži malo više Mjehur ostaje ožiljak dužine 12 cm, inače je zahvat potpuno sličan korporalnom carskom rezu.

Pfannenstielova operacija

Prema Pfannenstielovoj tehnici trbušna stijenka se reže po suprapubičnoj liniji 3 cm iznad simfize pubis (spoj zdjeličnih kostiju iznad ulaza u rodnicu). Ova metoda se koristi češće od klasične jer uzrokuje manje komplikacija i kraći period oporavka. Šav s ovim pristupom manje je primjetan nego s klasičnim.

Priprema porodilje u rodilištu

Prije carskog reza, ako je planiran, žena se podvrgava puni pregled u rodilištu. Rodilje pregledava terapeut i otorinolaringolog. Također, trudnice su obavezne na elektrokardiogram i ultrazvuk. Bolesti koje su postale indikacije za CS moraju se izliječiti ako je moguće. To također uključuje stanja koja prate indikacije, na primjer, anemiju. Nedostatak željeza tijekom trudnoće često prati nedostatak proteina, pa se anemija liječi lijekovima koji sadrže proteinske spojeve. Obavezno provjerite zgrušavanje krvi.

Uoči dana poroda, anesteziolog pregledava trudnicu i odabire za nju najsigurniji način ublažavanja boli. Zahvaljujući prethodna priprema rizici s planiranim CS-om mnogo su manji nego s hitnim.

Vrste anestezije

Razmatrani način poroda uključuje kirurška intervencija, stoga se porod ne može odvijati bez ublažavanja boli. Vrste anestezije koje se koriste za carski rez razlikuju se po mehanizmu djelovanja i mjestu ubrizgavanja - analgetik se može ubrizgati u venu (opća anestezija) ili u leđna moždina(epiduralna i spinalna anestezija).

Epiduralna anestezija

Prije carskog reza postavlja se kateter slabinska regija kralježnice, gdje se nalaze spinalni živci. Kao rezultat bolne senzacije u području zdjelice postaju tupi, iako je rodilja pri svijesti, što znači da može pratiti tijek operacije. Ova metoda ublažavanja boli prikladna je za žene s Bronhijalna astma i srčanih problema. Epiduralna anestezija je kontraindicirana u slučaju poremećaja krvarenja, alergije na anestetike i iskrivljenja kralježnice.

Spinalna anestezija

Spinalna anestezija je vrsta epiduralne kod koje se lijek ubrizgava u sluznicu kralježnice. Između 2. i 3. ili 3. i 4. kralješka uvodi se igla, tanja nego za epiduralnu anesteziju, kako se ne bi oštetila Koštana srž. Za spinalna anestezija Potrebno je manje anestetika, a vjerojatnost komplikacija je mala zbog preciznog uvođenja igle, a učinak nastupa brzo. Međutim, anestezija ne traje dugo - ne više od dva sata od trenutka davanja.

Opća anestezija

Opća anestezija carski rez se trenutno rijetko koristi zbog moguće posljedice u obliku patologija središnjeg živčanog sustava u novorođenčadi i rizik od hipoksije. Ženi se intravenski daje anestetik, nakon čega ona zaspi, au dušnik joj se uvodi cijev za kisik. Opća anestezija indicirana je u slučaju pretilosti, fetalne prezentacije, hitnog CS-a ili ako je rodilja imala operaciju kralježnice.

Slijed

Operacija se odvija u fazama. Postupak je sljedeći:

1. Pacijentu se reže peritonealna stijenka. Ovaj postupak se naziva laparotomija. Različiti tipovi Očekuje se carski rez različiti pristupi na laparotomiju. Kod inferomedijalne laparotomije, rez se napravi 4 cm ispod pupka duž linea albe abdomena i završava malo iznad pubisa. Pfannenstielov rez se radi duž suprapubičnog kožni nabor, duljina mu je oko 15 cm Kako se radi laparotomija metodom Joel-Cohen? Najprije se napravi površinski poprečni rez 2,5-3 cm ispod visoka točka zdjelične kosti. Zatim se rez produbi do potkožnog masnog tkiva, secira bijela linija trbuh i raširite trbušne mišiće na strane. Posljednja metoda brži, manji gubitak krvi nego kod Pfannenstielove laparotomije, ali ožiljak od reza izgleda manje estetski.
2. Ženina maternica se reže kako bi se omogućio pristup fetusu. Po klasična tehnika incizija se napravi duž središnje linije prednje stijenke maternice, od jednog kuta maternice do drugog ili na dnu maternice (fundus KS). Ponekad se prereže dno maternice - spoj tijela reproduktivni organ u vratu.
3. Voće se uklanja. Ako dijete leži uzdignute glave, izvlači se za nogu ili preponski pregib; ako preko - iza potkoljenice. Zatim se pupkovina steže i posteljica se ručno uklanja.
4. Kirurzi zašiju maternicu. Na rez se stavljaju jedan (mišićno-koštani) ili dva (mišićno-koštani i mukomuskularni) reda šavova.
5. Na kraju se trbušna stijenka šije u dvije faze. Aponeuroza je zašivena kontinuiranim šavom. Koža je zašivena kozmetički šav ili metalne ploče.

U nastavku možete pogledati video operacije.

Razdoblje oporavka

Prva 24 sata nakon CS-a žena leži u jedinici intenzivne njege pod intravenskom kapaljkom. Drugog dana porodilja se prebacuje na odjel. Od tog vremena nadalje smije sama ustati, kretati se, kuhati i jesti hranu. Trećeg dana žena može sjesti.

Tijekom dana nakon operacije porodilja može piti samo vodu. Od drugog dana u prehranu možete uvesti namirnice koje ne izazivaju zatvor. Od svog liječnika možete zatražiti popis takvih proizvoda.

Ženskom menstrualnom ciklusu potrebno je više vremena da se oporavi. Ako majka ne doji, menstruacija će se vratiti za otprilike 3 mjeseca. U suprotnom, može potrajati oko šest mjeseci da se ciklus ponovno uspostavi. Tijekom prvih 1,5-2 mjeseca mogu se osloboditi lochia - mješavina ostataka posteljice, ichor, dijelova sluznice i krvi.

Šav se mora tretirati antisepticima, a zavoj se mora redovito mijenjati. Morate se oprati kako ne biste smočili područje ožiljka na koži. Bolje je pripremiti se za to unaprijed i vježbati kod kuće. Ne možete ići u bazen, a još manje plivati ​​u vodenim tijelima - možete dobiti infekciju. Dok se šav zateže (to traje 3-4 tjedna), može vas boljeti trbuh.

Moguće posljedice za majku i dijete

KS - abdominalna kirurgija, nakon čega su moguće komplikacije. Žene koje će imati kirurški porod trebaju biti spremne na sljedeće:

• Kod epiduralne anestezije postoji opasnost od oštećenja leđne moždine, što je opasno zbog ozljeda i bolova u sakralnom području, glavobolje, problema s mokrenjem, mučnine i povraćanja nakon operacije.
• Ako test nije proveden alergijska reakcija, trudnica može doživjeti toksičnu reakciju na lijekove protiv bolova.
• Ako je rez napravljen duž donjeg dijela šupljine maternice, može ostati ožiljak.
• Mogući gubitak velika količina krvi, što može izazvati anemiju.
• Dugo razdoblje oporavka tijekom kojeg ne možete vježbati niti dizati utege. Zbog potonjeg će biti teže brinuti se za dijete.
• Između tkiva nastaju priraslice - ožiljci na maternici ili zdjeličnim organima. Ove formacije mogu izazvati bol. Ako su se na crijevima stvorile priraslice, vjerojatni su probavni problemi. Ožiljci na maternici mogu spriječiti ženu da ponovno ostane trudna.
• Sljedeća trudnoća moguća je ne prije 2 godine od datuma rođenja.
• U većini slučajeva prirodni porođaj je isključen u budućnosti: sa velika vjerojatnost Ako se trudnoća dogodi nakon operacije, ženi će biti ponuđen ponovni carski rez.

Za novorođenče ni operacija nije bez posljedica. Anestezija može uzrokovati smetnje u radu srca, dišnog i živčanog sustava. Kao rezultat toga, beba može odbiti uzeti dojku. Zbog patologija središnjeg živčanog sustava bebi se može teže prilagoditi.

Carski rez je operacija, sa kojim kirurški Trudna maternica se otvara i iz nje se vadi plod sa svim embrionalnim tvorevinama. Ova operacija je poznata od davnina. U Rimskom Carstvu (kasno 7. st. pr. Kr.) bilo je zabranjeno pokapanje trudnica bez prethodnog vađenja djeteta carskim rezom.

Prvu povijesno pouzdanu činjenicu carskog reza na živoj ženi izveo je 21. travnja 1610. kirurg Trautmann iz Wittenburga. U Rusiji, prvi carski rez sa povoljan ishod za majku i fetus izveo G. F. Erasmus 1756. godine.

Godine 1780. Daniil Samoilovich obranio je svoju prvu disertaciju o carskom rezu.

Uvođenje pravila asepse i antisepse nije poboljšalo posljedice operacije iz razloga što je smrtnost bila posljedica krvarenja ili zarazne komplikacije povezana s činjenicom da je carski rez završen bez šivanja rane maternice.

Godine 1876. G. E. Rein i, neovisno o tome, E. Porro predložili su metodu uklanjanja djeteta nakon čega slijedi amputacija maternice.

Od 1881., nakon što je F. Kehrer zašio rez maternice troslojnim šavom, nova pozornica razvoj carskog reza. Počeo se izvoditi ne samo prema apsolutnim, već i prema relativnim indikacijama. Počela je potraga za racionalnom kirurškom tehnikom, što je dovelo do tehnike intraperitonealnog retrovezikalnog carskog reza, koja je danas glavna metoda.

Vrste carskog reza

Postoje abdominalni carski rezovi (sectio caesarea abdominalis) i vaginalni carski rezovi (sectio caesarea vaginalis). Zadnji ulazak modernim uvjetima gotovo nikad učinjeno. Postoji i mali carski rez, koji se izvodi u trudnoći do 28. tjedna.

Abdominalni carski rez može se izvesti na dvije metode:

intraperitonealno i ekstraabdominalno.
Intraabdominalna metoda carskog reza dijeli se na:

1. Carski rez u donjem segmentu:
a) presjek;
b) longitudinalni rez (istmičko-korporalni carski rez).

2. Klasični carski rez (korporalni) s incizijom tijela maternice.

3. Carski rez praćen amputacijom maternice (Reyno-Porro operacija).

Indikacije za carski rez

Indikacije za carski rez dijele se na apsolutne, relativne, kombinirane i one koje su rijetke. Apsolutne indikacije smatraju se one komplikacije trudnoće i porođaja kod kojih primjena drugih metoda poroda predstavlja opasnost za život žene. Carski rez pod takvim uvjetima provodi se bez uzimanja u obzir svih potrebne uvjete i kontraindikacije.

Na klinička situacija kada mogućnost poroda kroz prirodni rodni kanal nije isključena, ali je povezana s visokog rizika perinatalni mortalitet, govore o relativnim indikacijama za operaciju.

Spojena čitanja kombiniraju zbirku nekoliko patološka stanja, od kojih svaki posebno nije razlog za kirurška intervencija. Takve indikacije, koje su vrlo rijetke, uključuju carski rez na umirućoj ženi. Osim toga, indikacije za carski rez identificiraju se dokumentima majke i fetusa.

I. Indikacije majke:

— Anatomski uska zdjelica III i IV stupnjevi zvuka (str. vera<7см) и формы узкого таза, редко встречаются (косозмищенний, поперечнозвужений, воронкообразный, спондилолистичний, остеомалятичний, сужен екзостазамы и костными опухолями и др..)
— Klinički uska zdjelica;
— središnja placenta previa;
— Parcijalna placenta previa s teškim krvarenjem i nedostatkom uvjeta za hitan porod per vias naturalis;
— Prijevremeno odljuštenje normalno smještene posteljice i nepostojanje uvjeta za hitan porod per vias naturalis;
- Puknuće maternice, koje je prepuno ili je počelo;
- Dva ili više ožiljaka na maternici;
— Nedosljednost ožiljka maternice;
— Ožiljak na maternici nakon korporalnog carskog reza;
— Cikatricijalne promjene u cerviksu i vagini;
— Anomalije porođaja koje nisu podložne medicinskoj korekciji
— teške proširene vene cerviksa, vagine i vulve;
— malformacije maternice i vagine;
— Stanje nakon rupture međice trećeg stupnja i plastične operacije na međici;
— Stanja nakon kirurškog liječenja genitourinarnih i crijevnih fistula;
— tumori zdjeličnih organa koji ometaju rođenje djeteta;
- Rak grlića maternice;
— Nedostatak učinka liječenja teških oblika gestoze i nemogućnost hitnog poroda;
— Traumatske ozljede zdjelice i kralježnice;
— Ekstragenitalna patologija ako postoji napomena odgovarajućeg stručnjaka o potrebi isključivanja druge faze porođaja prema metodološkim preporukama;

II. Indikacije od fetusa:

— Hipoksija fetusa potvrđuje se objektivnim metodama istraživanja u nedostatku uvjeta za
hitna isporuka per vias naturalis;
— Zadačna prezentacija fetusa s tjelesnom težinom većom od 3700 g u kombinaciji s drugom opstetričkom patologijom i visokim stupnjem perinatalnog rizika;
– Gubitak pulsirajućih petlji pupkovine
— nepravilan položaj fetusa nakon puknuća amnionske tekućine;
— Visoki ravni položaj pometenog šava;
— Ekstenzorna insercija glave fetusa (sprijeda, pogled sprijeda)
— Liječena neplodnost s visokim rizikom perinatalne patologije;
— Oplodnja "in vitro";
— stanje agonije ili kliničke smrti majke sa živim plodom;
— Višeplodna trudnoća sa trličnom prezentacijom i fetusom.

Kontraindikacije za porod carskim rezom:

— Ekstragenitalne i genitalne infekcije;
— trajanje poroda je više od 12 sati;
— trajanje razdoblja bez vode je više od 6 sati;
— Vaginalni pregledi (više od 3);
— Intrauterina fetalna smrt.

Uvjeti za operaciju:

- živo voće;
— nema infekcije;
- Pristanak majke na operaciju.

Priprema za operaciju ovisi o tome provodi li se planirano prije početka trudova ili tijekom poroda. Treba napomenuti da je tijekom poroda donji segment maternice dobro definiran, što olakšava operaciju.

Ako se operacija provodi prema planu, tada prvo trebate pripremiti sve što je potrebno za transfuziju krvi ženi i za reanimaciju djeteta, koje bi moglo biti rođeno u. Uoči operacije daju lagani ručak (rijetka juha, juha s bijelim kruhom, kaša), a navečer slatki čaj. Klistir za čišćenje se radi navečer i ujutro na dan operacije (2 sata prije operacije). Amniotomija se izvodi 1,5-2 sata prije operacije. Uoči operacije noću se daje tableta za spavanje (luminal, fenobarbital (0,65), pipolfen ili difenhidramin 0,03-0,05 g).

U slučaju hitnog carskog reza, prije operacije s punim želucem, isti se prazni kroz cjevčicu i daje klistir (u nedostatku kontraindikacija: krvarenje, eklampsija, ruptura tijela maternice i dr.). U ovim slučajevima, anesteziolozi bi uvijek trebali imati na umu mogućnost povrata kiseline želučanog sadržaja u respiratorni trakt (Mendelssohnov sindrom). Urin se uklanja kateterom na operacijskom stolu.

Prikladna metoda za ublažavanje boli je endotrahijalna anestezija dušikovim oksidom u kombinaciji s neurolepticima i analgeticima.

U modernoj opstetriciji, carski rez se često koristi s poprečnim rezom u donjem segmentu maternice, budući da ova metoda daje najmanji broj komplikacija. Kod izvođenja carskog reza ovom metodom manji je gubitak krvi, lakše je umetnuti rubove rane i spojiti ih. Ali to nije uvijek opravdano, osobito u prisutnosti velikog fetusa, kada ga je teško ukloniti, a rubovi reza postaju susjedni rebrima maternice i ozljedama materničnih arterija.

Tehnika operacije u donjem segmentu s poprečnim presjekom.

Rez na prednjem trbušnom zidu može se napraviti laparotomijom donjeg medijana ili gornjeg medijana ili Pfannenstielom. Prve dvije obdukcije preporučuju se u hitnim slučajevima. Tijekom planiranog carskog reza moguć je Pfannenstielov pristup.

Trudna maternica se iznosi u kiruršku ranu. U trbušnu šupljinu umetne se nekoliko sterilnih salveta čiji se vanjski kraj pričvrsti kopčama za vanjsko rublje. Uterovezikalni nabor se zareže 2 cm iznad dna mokraćnog mjehura i tupo razdvoji gore-dolje. Na prednjoj stijenci maternice skalpelom se napravi uzdužni rez dužine 1-2 cm, a zatim se tupo ili škarama nastavi do 12 cm. Amnijske ovojnice se raskidaju kroz ranu, a fetus se izvadi rukom koja se drži iza donjeg pola glave. Pupčana vrpca se prereže između dvije stezaljke. Dijete se predaje babici. Ako se posteljica ne odvoji sama, izvršiti ručno odvajanje i vađenje posteljice. Nakon toga se provodi kontrolni pregled šupljine maternice kiretom i postavljaju se šavovi počevši od rubova rane u slojevima:

1) mišićno-mišićne šavove u broju od 10-12 na udaljenosti od 0,5-0,6 cm jedna od druge;
2) mišićno-serozni s šavovima prvog reda uronjenim u njih;
3) serozno-serozni šav poput catguta koji povezuje oba ruba peritoneuma.

Svi instrumenti i salvete se uzimaju iz trbušne šupljine, nakon čega se stijenka slojevito šije.
trbuh.

Glavne faze operacije:
1. Otvaranje prednjeg trbušnog zida i peritoneuma.
2. Otvaranje donjeg segmenta maternice 2 cm ispod vezikouterinog nabora.
3. Uklanjanje fetusa iz šupljine maternice.
4. Uklanjanje izmeta rukom i pregled šupljine maternice kiretom.
5. Šivanje maternice.
6. Peritonizacija zbog vezikouterinog nabora.
7. Revizija trbušne šupljine.
8. Šivanje prednjeg trbušnog zida.

Tehnika klasičnog (korporalnog) carskog reza.

U slučaju prijevremene trudnoće, radi pažljivog uklanjanja nedonoščenog ploda, preporuča se istmičko-korporalni carski rez, u kojem se nakon transverzalne disekcije, vizualnog odvajanja i vađenja uz pomoć zrcala veziko-uterinog nabora, maternica izvlači iz maternice. proširen u donjem segmentu s uzdužnim usjekom, koji se zatim nastavlja na 10-12 cm. Daljnje radnje kirurga i način šivanja rane maternice slični su prethodnoj operaciji.

Korporalni carski rez se rjeđe koristi u suvremenom porodništvu. Izvodi se u nedostatku pristupa donjem segmentu, ili kada donji segment još nije formiran, kod izraženih varikoznih vena u području donjeg segmenta, kod prezentacije, niskog pričvršćivanja ili potpunog odvajanja. normalno smještene posteljice, kao i kod prisutnosti ožiljka na maternici nakon ranije obavljenog korporalnog carskog reza.

Prednji trbušni zid secira duž linea alba u slojevima. Rez počinje iznad pubisa i vodi do pupka. Prednja površina maternice ograđena je od trbušne šupljine salvetama kako bi se spriječilo ulazak amnionske tekućine u nju. Na prednjoj stijenci maternice napravi se uzdužni rez duljine oko 12 cm i kroz njega se vadi plod drškom ili glavicom koja se hvata rukom.

Pupčana vrpca se prereže između dvije stezaljke. Dijete se predaje babici. Nakon toga se izmet odstranjuje, maternična šupljina pregledava rukom ili kiretom, a stijenka maternice se slojevito ušiva (mišićno-mišićnim, seromuskularnim i serozno-seroznim šavovima). Uklanjaju se svi instrumenti i salvete, a trbušna stijenka se slojevito šije.

U slučaju puknuća amnionske tekućine (više od 10-12 sati), nakon brojnih vaginalnih pregleda i ako postoji opasnost od infekcije ili njezinih postojećih manifestacija, preporučljivo je učiniti ekstraperitonealni carski rez po metodi Morozov ili carski rez odjeljak s privremenim ograničenjem trbušne šupljine po Smithu.

Smithova kirurška tehnika.

Pfannenstielovom tehnikom (poprečnim rezom) otvara se prednja trbušna stijenka ili se radi donja medijalna laparatomija. Peritoneum se proteže 2 cm iznad dna mokraćnog mjehura. Vezikouterini nabor se zareže 1-2 cm iznad mokraćnog mjehura, odvajaju mu se listovi prema dolje i prema gore tako da se odstrani donji segment maternice (u visini 5-6 cm). Rubovi vezikouterinog nabora prišivaju se na parijetalni peritoneum odozgo i odozdo, a mjehur se zajedno s fiksiranim naborom peritoneuma povlači prema dolje. Za otvaranje šupljine maternice koristi se semilunarni rez. Operacija se zatim izvodi kao običan carski rez.
Tehnika posturetralnog carskog reza.

Laparatomija Pfanenstielovom tehnikom s rezom od 14-15 cm. Zatim se odvajaju rektus abdominis mišići, a piramidalni mišići se režu škarama. Mišići (osobito adductus) pomiču stranu i odvajaju je od prednjeg tkiva, izlažući trokut: izvana - desna strana maternice, iznutra - bočni mjehurasti nabor, odozgo - nabor maternice parijetalni peritoneum. Zatim se tkivo u području trokuta odlijepi, mjehur se odvoji i pomakne udesno dok se ne otkrije donji segment maternice. U donjem segmentu napravi se poprečni rez duljine 3-4 cm koji se tupo proširi do veličine glave. Fetus se vadi za glavu ili noge u zadačnoj prezentaciji. Izmet se izolira, provjerava se cjelovitost mjehura i mokraćovoda, zašiju stjenke maternice, a rana prednje trbušne stijenke slojevito se zašije.

Reynaud-Porro operacija je carski rez sa supravaginalnom amputacijom maternice. Godine 1876. G. E. Rein eksperimentalno je potvrdio, a E. Porro izveo carski rez u kombinaciji s uklanjanjem maternice (operacija je trebala spriječiti razvoj postporođajne zarazne bolesti). Trenutno se ova operacija izvodi vrlo rijetko.

Indikacije za njegovu provedbu su:

— Infekcija šupljine maternice;
— Potpuna atrezija genitalnog aparata (nemogućnost drenaže lohija)
— Slučajevi raka maternice;
- Atonično krvarenje koje se ne može zaustaviti konvencionalnim metodama;
— Prava placenta accreta;
- Fibroidi maternice.

Postoperativno liječenje:

Nakon završetka operacije, hladnoća i težina se odmah primjenjuju na donji dio trbuha 2 sata;

Kako bi se spriječilo hipotonično krvarenje u ranom postoperativnom razdoblju, indicirana je intravenska primjena 1 ml (5 jedinica) oksitocina ili 0,02% - 1 ml metilergometrina na 400 ml 5% -tne otopine glukoze tijekom 30-40 minuta;

u postoperativnom razdoblju pažljivo pratiti funkciju mjehura i crijeva (kateterizacija svakih 6 sati, normalizacija razine kalija, proserin)

kako bi se spriječile tromboembolijske komplikacije, indicirano je previjanje donjih ekstremiteta i uporaba antikoagulansa prema indikacijama;

Pacijentu je dopušteno ustati na kraju prvog dana i hodati drugi dan; dojenje u nedostatku kontraindikacija nakon nekoliko sati; otpust iz rodilišta provodi se 11-12 dana nakon operacije;

nakon otpuštanja iz bolnice, sve žene s ožiljkom na maternici trebaju biti registrirane u antenatalnoj klinici;

U prvoj godini nakon operacije kontracepcija je obavezna: u slučaju nekompliciranog tijeka operacije i postoperativnog razdoblja, te u uvjetima normalnog menstrualnog ciklusa, indicirana je uporaba intrauterinih kontraceptiva, u drugim slučajevima prednost treba dati sintetskim progestinima;

vrijeme sljedeće trudnoće odlučuje se uzimajući u obzir procjenu postoperativnog ožiljka maternice, ali ne prije 2 godine od datuma operacije;

Tijekom normalnog tijeka sljedeće trudnoće, ultrazvuk se mora učiniti najmanje 3 puta (pri registraciji, u 24-28 tjednu trudnoće i u 34-37 tjednu);

planirana hospitalizacija radi pripreme za porod je naznačena u 36-37 tjednu; Preporučljivo je poroditi žene s operiranom maternicom u 38-39 tjednu trudnoće;

Čak i uz najjaču namjeru trudnice da sama rodi, ponekad se okolnosti slože tako da samo hitan carski rez može pomoći porodu.

Indikacije za kiruršku intervenciju često se javljaju kada je porod započeo, čak i ako je trudnoća dobro prošla i nisu se očekivale komplikacije.

Što je carski rez?

Iako se čini da je pojam carskog reza svima poznat, ne susreću se sve žene s ovom metodom poroda, te ne znaju što je hitni carski rez.

- ovo je najčešće korištena abdominalna kirurgija kod žena, pomaže u rađanju djeteta kada je normalan proces poremećen zbog bolesti i patoloških karakteristika majke i djeteta.

Hitni carski rez odlikuje se spontanošću operacije koja se izvodi za vitalne indikacije.

Razlozi povećanja broja operacija

Carski rez vam omogućuje da izbjegnete ne samo zdravstvene probleme, njegov glavni zadatak je očuvanje života trudnice i fetusa.

U posljednje vrijeme bilježi se porast takvih operacija. U Europi se trećina poroda odvija carskim rezom.

Opstetričari pripisuju ovaj rast potpuno objektivnim razlozima:

1. Starost prvorotkinja - žene koje rađaju prvi put ubrzano stare. Sve češće se prvi porod događa u dobi od 30 godina. Takve trudnice dobivaju mnoge ginekološke i somatske bolesti. To komplicira tijek trudnoće i poroda. Trudnoće su često prekinute i popraćene su razvojem djeteta i njegovom hipoksijom. Tijekom poroda javlja se fetalna membrana, promatrana u prirodnom tijeku rada, slabom radu, nezrelosti i drugim patologijama.
2. Učestalost bolesti poput bolesti srca, pretilosti i patologija raste svake godine. Kronične bolesti ne doprinose zdravom porodu, tijeku trudnoće i pogoršavaju razvoj fetusa.
3. Fiziološki razlozi - trudnice, abnormalna prezentacija fetusa i prolaps pupkovine prije rođenja djeteta.
4. Pripisivanje apsolutnim pokazateljima onih koji su prethodno klasificirani kao relativni.

Vrste carskog reza

Vrste kirurškog porođaja klasificiraju se prema mjestu reza, tehnici i hitnosti.

Prema tehnici izvođenja postoje različite vrste carskog reza:

1. Trbušni - koristi se češće od ostalih. Operacija se izvodi u općoj anesteziji i traje 10-15 minuta. Rez se radi poprečno iznad pubisa ili uzdužno od pupka prema pubisu. Nakon toga se maternica disecira u donjem segmentu. Plodna vreća se rasprsne, beba i posteljica se uklone, a rez se zašije.
2. Vaginalni prikaz koristi se za pobačaj u drugom tromjesečju trudnoće. Izvodi se izuzetno rijetko - u slučaju ožiljaka na vratu maternice, teških bolesti trudnice. Provedite dvije metode. Prvi, nježniji, sastoji se od disekcije maternice duž prednjeg zida. U ovom slučaju, cerviks i unutarnji organi nisu pogođeni. događa u kratkom vremenu. U drugoj metodi se radi rez duž stijenki vagine i maternice. Operacija je vrlo traumatična, razdoblje oporavka je dugo i popraćeno je postoperativnim komplikacijama.

U odnosu na peritoneum, postoje sljedeće vrste carskog reza:

• corporal - rez je napravljen duž središnje linije s disekcijom tijela maternice;
• isthmic-corporal - trbušna šupljina secira se od pupka do pubisa, maternica se secira duž središnje linije u donjem segmentu i duž tijela;
• rez se radi u donjem segmentu maternice sa ili bez odvajanja mjehura.

Po datumima:

• planirano prema indikacijama;
• hitni, koji se provodi radi spašavanja života rodilje i djeteta.

Indikacije za elektivnu operaciju

Carski rez se izvodi prema relativnim i apsolutnim indikacijama. Ne postoji točna podjela, sve ovisi o ženi i njenom zdravstvenom stanju.

Popis indikacija za elektivne operacije utvrđene tijekom trudnoće:

• rodni kanali koji sprječavaju prolazak djeteta kroz njih - uska zdjelica, prijelomi ili kongenitalne patologije zdjeličnih kostiju, tumorske neoplazme unutarnjih organa smještenih u zdjelici;
• transplantacija bubrega;
• potpuna placenta previa;
• ožiljci na maternici, cerviksu, cicatricial suženja;
• karlična prezentacija fetusa;
• plastične operacije na genitalijama, rupture međice;
• smrt djeteta u prethodnom porođaju ili porođajna ozljeda koja je dovela do invaliditeta;
• višestruka trudnoća sa stražnjicom prvog fetusa;
• gestoza i eklampsija u teškom obliku;
• zastoj u rastu fetusa.

Indikacije za hitnu operaciju

Operacija se izvodi u slučaju komplikacija porođaja ili trudnoće koje su nastale u posljednjem trenutku.

Indikacije za hitan carski rez:

• placenta previa;
• otvoreno krvarenje;
• rano odvajanje posteljice s normalnim položajem;
• ruptura maternice duž ožiljka, njegova prijetnja;
• akutno izgladnjivanje fetusa kisikom;
• stanje blizu smrti ili smrt žene u porođaju;
• neginekološke bolesti koje su dovele do naglog pogoršanja zdravlja trudnice;
• slabost rada;
• prezentacija stopala djeteta;
• ruptura maternice;
• prolaps pupkovine tijekom poroda.

Faze carskog reza

Operacija se izvodi u nekoliko faza:

• otvaranje peritoneuma;
• disekcija maternice;
• rođenje djeteta;
• rođenje placente;
• šivanje maternice;
• provjeriti i WC;
• šivanje trbušnog reza;
• liječenje antisepticima, nanošenje antiseptičke naljepnice na šavove.

Tijekom carskog reza amnionsku tekućinu isisava kirurg prije vađenja djeteta ili ona otječe sama.

Komplikacije carskog reza

Žene koje ustraju u želji da same rode ne poznaju opasnosti hitnog carskog reza.

Opasnost leži u hitnosti operacije. Prilikom planiranja carskog reza liječnici i žena imaju vremena za pripremu - ginekolog pregledava trudnicu i plod radi mogućih komplikacija.

Posljedice hitnog carskog reza su teže nego kod planirane operacije - izbor anestezije je teži, postoperativno razdoblje je teže, češće se dijagnosticira pareza crijeva, povećava se rizik od priraslica.

Intraoperativno

Komplikacije koje se javljaju tijekom operacije:

• iznenadno krvarenje;
• komplikacije od anestezije - iznenadna alergijska reakcija;
• poteškoće s uklanjanjem djeteta;
• ozljeda unutarnjih organa.

Postoperativni

• oštećenje leđne moždine kada se nepravilno izvodi;
• , izazvan gubitkom krvi;
• razvoj gnojno-septičkih komplikacija;
• bolnost šavova;
• razvoj ljepljivih procesa;
• poteškoće povezane s dojenjem, smanjena proizvodnja mlijeka;
• sljedeće trudnoće moraju biti planirane; ne možete zatrudnjeti unutar dvije godine nakon carskog reza;
• postoji velika vjerojatnost da će sljedeći porod biti izveden carskim rezom;
• zabrana intenzivne tjelesne aktivnosti u trajanju od 6 mjeseci.

Video: indikacije za hitan carski rez

U cijelom svijetu postoji jasan trend prema nježnom porodu, koji pomaže u očuvanju zdravlja i majke i djeteta. Alat koji to pomaže je carski rez (CS). Značajno postignuće bila je široka uporaba modernih tehnika liječenja boli.

Glavnim nedostatkom ove intervencije smatra se povećanje učestalosti postporođajnih zaraznih komplikacija za 5-20 puta. Međutim, adekvatna antibakterijska terapija znatno smanjuje vjerojatnost njihove pojave. Međutim, još uvijek se vode rasprave o tome u kojim slučajevima se izvodi carski rez i kada je fiziološki porod prihvatljiv.

Kada je indiciran kirurški porod?

Carski rez je veliki kirurški zahvat koji povećava rizik od komplikacija u usporedbi s normalnim vaginalnim porodom. Provodi se samo prema strogim indikacijama. Na zahtjev pacijentice, CS se može napraviti u privatnoj poliklinici, ali neće svi opstetričari-ginekolozi poduzeti takav zahvat bez potrebe.

Operacija se izvodi u sljedećim situacijama:

1. Potpuna placenta previja je stanje u kojem se posteljica nalazi u donjem dijelu maternice i zatvara unutarnji otvor, sprječavajući rođenje djeteta. Nepotpuna prezentacija je indikacija za operaciju kada dođe do krvarenja. Posteljica je obilno opskrbljena krvnim žilama, pa čak i njezino neznatno oštećenje može uzrokovati gubitak krvi, nedostatak kisika i smrt ploda.

2. Prerano nastalo iz zida maternice - stanje koje ugrožava život žene i djeteta. Posteljica koja se odvojila od maternice izvor je gubitka krvi za majku. Fetus prestaje primati kisik i može umrijeti.

3. Prethodni kirurški zahvati na maternici i to:

• najmanje dva carska reza;
• kombinacija jedne CS operacije i najmanje jedne od relativnih indikacija;
• uklanjanje intermuscular ili na čvrstoj osnovi;
• ispravljanje defekta u strukturi maternice.

4. Poprečni i kosi položaj djeteta u šupljini maternice, trtična prezentacija („stražnjica“) u kombinaciji s očekivanom težinom fetusa preko 3,6 kg ili s bilo kojom relativnom indikacijom za kirurški porod: situacija u kojoj se dijete nalazi na unutarnji os u ne-parijetalnoj regiji, ali čelo (frontalno) ili lice (facijalna prezentacija), i druge značajke lokacije koje pridonose traumi rođenja kod djeteta.

Trudnoća može nastupiti čak iu prvim tjednima postporođajnog razdoblja. Kalendarska metoda kontracepcije nije primjenjiva u uvjetima neredovitog ciklusa. Najčešće korišteni kondomi, mini-pilule (gestagenski kontraceptivi koji ne utječu na dijete tijekom hranjenja) ili obični (u nedostatku laktacije). Upotreba mora biti isključena.

Jedna od najpopularnijih metoda je. Instalacija IUD-a nakon carskog reza može se izvesti u prva dva dana nakon njega, međutim, to povećava rizik od infekcije i također je prilično bolno. Najčešće se spirala postavlja nakon otprilike mjesec i pol dana, odmah nakon početka menstruacije ili na bilo koji dan koji je prikladan za ženu.

Ako je žena starija od 35 godina i ima najmanje dvoje djece, na njezin zahtjev, tijekom operacije kirurg može izvršiti kiruršku sterilizaciju, odnosno podvezivanje jajovoda. Ovo je nepovratna metoda, nakon koje gotovo nikada ne dolazi do začeća.

Naknadna trudnoća

Prirodni porod nakon carskog reza dopušten je ako je formirano vezivno tkivo na maternici čvrsto, odnosno snažno, glatko i sposobno izdržati napetost mišića tijekom poroda. O ovom pitanju treba razgovarati sa svojim liječnikom tijekom sljedeće trudnoće.

Vjerojatnost naknadnog rođenja obično se povećava u sljedećim slučajevima:

• žena je barem jedno dijete rodila vaginalno;
• ako je CS izveden zbog nepravilnog položaja ploda.

S druge strane, ako je pacijentica u trenutku sljedećih poroda starija od 35 godina, ima prekomjernu tjelesnu težinu, popratne bolesti te neodgovarajuće veličine fetusa i zdjelice, vjerojatno će ponovno biti podvrgnuta operaciji.

Koliko puta možete imati carski rez?

Broj takvih intervencija je teoretski neograničen, ali za očuvanje zdravlja preporuča se učiniti ih najviše dva puta.

Tipično, taktika za ponovljenu trudnoću je sljedeća: ženu redovito promatra opstetričar-ginekolog, a na kraju razdoblja trudnoće odabire se - operacija ili prirodni porod. Tijekom normalnog poroda liječnici su u svakom trenutku spremni obaviti hitnu operaciju.

Trudnoću nakon carskog reza najbolje je planirati u razmacima od tri godine ili više. U tom slučaju smanjuje se rizik od neuspjeha šavova na maternici, trudnoća i porod odvijaju se bez komplikacija.

Koliko dugo nakon operacije mogu roditi?

To ovisi o stanju ožiljka, dobi žene i popratnim bolestima. Pobačaj nakon CS ima negativan utjecaj na reproduktivno zdravlje. Dakle, ako žena zatrudni gotovo odmah nakon CS-a, tada uz normalan tijek trudnoće i stalni liječnički nadzor može nositi dijete, ali porod će najvjerojatnije biti operativan.

Glavna opasnost rane trudnoće nakon CS je neuspjeh šavova. Manifestira se sve jačim bolovima u trbuhu, pojavom krvavog iscjetka iz rodnice, zatim se mogu pojaviti znakovi unutarnjeg krvarenja: vrtoglavica, bljedilo, pad krvnog tlaka, gubitak svijesti. U tom slučaju potrebno je hitno nazvati hitnu pomoć.

Što je važno znati kod drugog carskog reza?

Elektivna operacija obično se izvodi u 37-39 tjednu. Rez se radi duž starog ožiljka, što donekle produljuje vrijeme operacije i zahtijeva jaču anesteziju. Oporavak nakon CS-a također može biti sporiji jer ožiljno tkivo i trbušne priraslice sprječavaju dobro kontrahiranje maternice. No, uz pozitivan stav žene i njezine obitelji, te pomoć rodbine, ove privremene poteškoće potpuno su savladive.

Carski rez (CS) je operacija poroda u kojoj se fetus i posteljica uklanjaju kroz rez na maternici.

Carski rez je jedna od najčešćih operacija u opstetričkoj praksi, hitan zahvat koji mora poznavati svaki liječnik opstetričar-ginekolog, a ponekad carski rez mora obaviti liječnik bilo koje specijalnosti koji poznaje operativnu tehniku.

U suvremenom opstetriciji carski rez ima veliku važnost jer u slučaju komplicirane trudnoće i poroda omogućuje očuvanje zdravlja i života majke i djeteta. Međutim, svaki kirurški zahvat može imati ozbiljne štetne posljedice kako u neposrednom postoperativnom razdoblju [krvarenje, infekcija, plućna embolija (PE), OM embolija, peritonitis] tako i tijekom sljedeće trudnoće (promjene ožiljaka u području reza maternice, placente). previa, prava placenta accreta). U strukturi indikacija za carski rez trenutno prvo mjesto zauzima ožiljak na maternici nakon prethodnog carskog reza. Unatoč primjeni poboljšanih metoda carskog reza u opstetričkoj praksi i korištenju visokokvalitetnog šavnog materijala, i dalje se bilježe komplikacije operacije kod majke. Carski rez može utjecati na kasniju reproduktivnu funkciju žene (moguć razvoj neplodnosti, ponovni pobačaj, menstrualne nepravilnosti). Osim toga, tijekom carskog reza nije uvijek moguće očuvati zdravlje djeteta, osobito u slučajevima teškog pobačaja, postmaturiteta, zarazne bolesti fetusa ili teške hipoksije.

Liječnik bilo koje specijalnosti mora poznavati indikacije za carski rez, biti u stanju objektivno procijeniti dobrobiti carskog reza za majku i dijete, uzimajući u obzir moguće štetne učinke operacije na zdravlje ženskog tijela, te ako postoji je hitna indikacija od strane majke, obaviti carski rez.

Unatoč mogućim komplikacijama carskog reza, učestalost ove operacije u cijelom svijetu je u stalnom porastu, što izaziva opravdanu zabrinutost kod opstetričara u svim zemljama. U Rusiji je učestalost carskih rezova 1995. godine bila 10,2%, 2005. godine - 17,9%, au Moskvi su te brojke bile 15,4% odnosno 19,2% (s fluktuacijama od 11,3 do 28,6%). U SAD-u 2003. godine učinjeno je 27,6% operacija (2004. godine - 29,1%), u Kanadi 2003. godine - 24%, u Italiji - 32,9%, u Francuskoj - 18%.

Povećanje učestalosti carskih rezova u Rusiji i Moskvi kombinira se sa smanjenjem perinatalne smrtnosti (PM): u Rusiji je 2001. iznosio 1,28%, a 2005. - 1,02% (u Moskvi je ta brojka za isto razdoblje smanjena s 1,08 do 0,79%). Naravno, pokazatelj PS ne ovisi samo o učestalosti kirurškog poroda, već i o optimizaciji vođenja komplicirane trudnoće, poroda, reanimacije i njege nedonoščadi i djece s izrazito niskom tjelesnom težinom, kao i liječenja djeca rođena s intrauterinim bolestima.

Porast učestalosti carskih rezova u suvremenom porodništvu posljedica je objektivnih razloga.

· Porast broja prvorođenih starijih od 35 godina.
· Intenzivna provedba IVF-a (često ponavljana).
· Povećana povijest carskog reza.
· Povećana učestalost cikatricijalnih promjena na maternici nakon miomektomije izvedene laparoskopskim pristupom.
· Proširenje indikacija za carski rez u interesu ploda.

U određenoj mjeri češćim carskim rezovima pridonosi korištenje objektivnih metoda dobivanja podataka o stanju ploda, kod kojih je moguća hiperdijagnostika (monitoring rada srca ploda, ultrazvuk, rendgenska pelviometrija).

KLASIFIKACIJA OPERACIJA CARSKOG REZA

Kirurški pristup za carski rez je u pravilu laparotomski (abdominalni, trbušni zid, eventualno retroperitonealni) i vaginalni. Za vađenje održivog fetusa radi se samo laparotomija, a za nevijabilni fetus (od 17. do 22. tjedna trudnoće) moguć je i abdominalni i vaginalni pristup. Vaginalni carski rez trenutno se praktički ne radi zbog tehničkih poteškoća i čestih komplikacija. Bez obzira na pristup, carski rez obavljen prije 17-22 tjedna naziva se mali carski rez. Mali carski rez izvodi se u svrhu prijevremenog prekida trudnoće iz medicinskih razloga, au opstetričkoj praksi u pravilu se sve češće koristi abdominalni pristup.

Ovisno o mjestu reza na maternici, trenutno se razlikuju sljedeće vrste carskog reza.

· Korporalni carski rez s rezom tijela maternice po sredini.
· Isthmicocorporeal s incizijom maternice duž središnje linije, dijelom u donjem segmentu, a dijelom u tijelu maternice.
· U donjem segmentu maternice radi se poprečni rez s odvajanjem mjehura.
· U donjem segmentu maternice poprečnim rezom bez odvajanja mjehura.

Osim gore opisanih CS metoda, predloženo je da se u slučaju inficirane maternice disecira u donjem segmentu uz privremenu izolaciju trbušne šupljine (parijetalni peritoneum se nakon njegove transverzalne disekcije prišije na gornji list trbušne šupljine). vezikouterini nabor) ili izvesti ekstraperitonealni CS (ekspozicija donjeg segmenta maternice odvajanjem parijetalnog peritoneuma i vezikouterinog nabora nakon abdukcije desnog rektus abdominisa udesno). Trenutno, zbog visoke kvalitete antibakterijskih lijekova i materijala za šavove, nema potrebe za ovim metodama.

INDIKACIJE ZA OPERACIJU CARSKOG REZA

Indikacije za carski rez dijele se na apsolutne i relativne. Popisi apsolutnih indikacija razlikuju se od autora do autora i stalno se mijenjaju, budući da se mnoge indikacije koje su se u prošlosti smatrale relativnima sada smatraju apsolutnima.

Kako bi se standardizirale indikacije za carski rez, preporučljivo ih je podijeliti u 3 glavne skupine (popis uključuje indikacije povezane s visokim rizikom za zdravlje i život majke i djeteta).

· Indikacije za elektivni carski rez tijekom trudnoće.
- Potpuna placenta previa.
- Neuspjeh ožiljka maternice (nakon carskog reza, miomektomije, perforacije maternice, uklanjanja rudimentarnog roga, ekscizije kuta maternice tijekom tubarne trudnoće).
- Dva ili više ožiljaka na maternici.
- Opstrukcija od porođajnog kanala do rođenja djeteta (anatomski uska zdjelica II ili više stupnja suženja, deformacija zdjeličnih kostiju, tumori maternice, jajnika, zdjeličnih organa).
- Teški simfizitis.
- Pretpostavlja se veliki fetus (tjelesna težina fetusa veća od 4500 g).
- Teško cikatricijalno suženje cerviksa i vagine.
- Povijest plastičnih operacija na vratu maternice, vagine, šivanje genitourinarnih i enterogenitalnih fistula, ruptura međice trećeg stupnja.
- Zadačna prezentacija, s tjelesnom težinom fetusa većom od 3600-3800 g (ovisno o veličini zdjelice pacijenta) ili manjom od 2000 g, III stupanj ekstenzije glave prema ultrazvuku, mješovita zadačna prezentacija.
- U višeplodnoj trudnoći: zadačna predložba prvog ploda s blizancima kod prvorodilja, trojke (ili više plodova), spojeni blizanci.
- Monohorionski, monoamnionski blizanci.
- Maligna neoplazma.
- Višestruki fibroidi maternice s prisutnošću velikih čvorova, osobito u donjem segmentu maternice, pothranjenost čvorova.
- Stabilan poprečni položaj ploda.
- Teški oblici gestoze, eklampsije s neučinkovitom terapijom.
- III stupanj FGR, ako je njegovo liječenje učinkovito.
- Visoka kratkovidnost s promjenama u očnom dnu.
- Akutni genitalni herpes (osipi na vanjskom genitalnom području).
- Povijest transplantacije bubrega.
- Smrt ili invaliditet djeteta tijekom prethodnog rođenja.
- IVF, posebno ponovljena, u prisutnosti dodatnih komplikacija.

· Indikacije za hitan carski rez tijekom trudnoće.
- Bilo koja varijanta placente previje, krvarenje.
- PONRP.
- Prijeteća, započeta, ostvarena ruptura maternice uz ožiljak.
- Akutna fetalna hipoksija.
- Ekstragenitalne bolesti, pogoršanje stanja trudnice.
- Stanje agonije ili iznenadne smrti žene u prisustvu živog ploda.

· Indikacije za hitan carski rez tijekom poroda su iste kao i tijekom trudnoće. Osim toga, carski rez može biti neophodan za sljedeće komplikacije poroda.
- Neispravljivi poremećaji kontraktilne aktivnosti maternice (slabost, nekoordiniranost).
- Klinički uska zdjelica.
- Prolaps pupkovine ili malih dijelova ploda s cefaličkom prezentacijom ploda.
- Prijeteća, započeta ili završena ruptura maternice.
- Nožna prezentacija fetusa.

Ako postoje indikacije za carski rez, liječnik se može odlučiti na vaginalni porod, ali istovremeno snosi moralnu, a ponekad i zakonsku odgovornost u slučaju nepovoljnog ishoda za majku i plod.

Ako se tijekom trudnoće utvrde indikacije za carski rez, poželjno je operaciju provesti prema planu, jer je dokazano da je učestalost komplikacija za majku i dijete znatno manja nego kod hitne intervencije. Međutim, bez obzira na vrijeme operacije, nije uvijek moguće spriječiti zdravstvene probleme u fetusu, jer se njegovo stanje može promijeniti prije operacije. Posebno je nepovoljna kombinacija prematuriteta ili postmaturiteta s fetalnom hipoksijom. Nedovoljan rez na maternici također može uzrokovati ozljede i prijevremenog i ponošenog ploda (oštećenje leđne moždine i mozga).

Carski rez izvodi se i za kombinirane indikacije, tj. u prisutnosti kombinacije nekoliko komplikacija trudnoće i poroda, od kojih se svaka pojedinačno ne smatra razlogom za carski rez, ali zajedno se smatraju stvarnom prijetnjom životu fetusa u slučaju vaginalnog poroda ( trudnoća nakon termina, porođaj kod prvorotkinja starijih od 30 godina, povijest mrtvorođenčeta ili spontanog pobačaja, prethodna dugotrajna neplodnost, velik fetus, zadačna prezentacija itd.).

Kada se kod porodilje jave te komplikacije radi se carski rez kako bi se spriječile bolesti novorođenčadi i njihova smrt.

Zbog toga je u izvješćima opstetričkih ustanova među indikacijama za carski rez uvedena rubrika „komplicirana opstetrička anamneza“ (nepovoljan ishod za plod ili novorođenče tijekom prethodnog poroda, povijest neplodnosti, IVF-a, dob prvog poroda). vrijeme majke 35 godina i starije, ponovljeni pobačaj, itd. ).

Pri procjeni rada opstetričke bolnice ili liječnika koji je izvršio carski rez, preporučljivije je uzeti u obzir kombinaciju svih čimbenika koji kompliciraju trudnoću i porod, ističući vodeći.

KONTRAINDIKACIJE ZA OPERACIJU CARSKOG REZA

Posebnu ulogu u ishodu carskog reza za majku i fetus ima određivanje kontraindikacija i uvjeta za kirurški porod. Prilikom izvođenja carskog reza potrebno je uzeti u obzir sljedeće kontraindikacije.
· Intrauterina smrt fetusa ili njegova anomalija nespojiva sa životom.
· Fetalna hipoksija u nedostatku hitnih indikacija za carski rez od strane majke i povjerenja u rođenje živog (jedan otkucaj srca) i održivog djeteta.

Ako postoje vitalne indikacije za carski rez od strane majke, ne treba uzeti u obzir kontraindikacije.

UVJETI ZA IZVOĐENJE OPERACIJE

· Živ i održiv fetus. U slučaju opasnosti koja ugrožava život žene (krvarenje s potpunom predležećom posteljicom, PONRP, ruptura maternice, zapušten poprečni položaj ploda i drugi poremećaji), carski rez se izvodi i u slučaju mrtvog i neživog ploda. .
· Žena mora dati informirani pristanak na operaciju.

PRIPREMA ZA OPERACIJU CARSKOG REZA

Tijekom planirane operacije, dan prije, žena bi trebala imati "lagani" ručak (rijetka juha, juha s bijelim kruhom, kaša), a navečer - slatki čaj s krekerima. Klistir za čišćenje propisan je večer prije i ujutro na operaciju (2 sata prije početka).

U slučaju hitne operacije kada je želudac pun, prazni se kroz cijev i propisuje se klistir (u nedostatku kontraindikacija, kao što su krvarenje, ruptura maternice itd.). Bolesniku se daje piti 30 ml 0,3 molarne otopine natrijevog citrata radi sprječavanja povrata želučanog sadržaja u dišne ​​puteve (Mendelssohnov sindrom). Prije anestezije provodi se premedikacija. U mjehur se uvodi kateter. Na operacijskom stolu potrebno je poslušati otkucaje srca ploda.

Prilikom izvođenja carskog reza potrebno je zapamtiti mjere opreza operativnog tima (rizik od zaraze sifilisom, AIDS-om, hepatitisom B i C i drugim virusnim infekcijama). U svrhu prevencije navedenih bolesti preporuča se nošenje zaštitne plastične maske i/ili naočala, dvostrukih rukavica zbog opasnosti od uboda iglom tijekom operacije. Također možete koristiti posebne "verižne" rukavice.

METODE OLAKŠAVANJA BOLI

Ublažavanje boli ovisi o kvalifikacijama anesteziologa.

· Regionalna anestezija se smatra metodom izbora za elektivnu operaciju. Ako je nužan brz porod, izvodi se spinalna ili kombinirana spinalna i epiduralna anestezija.

· Ako je nemoguće provesti regionalnu anesteziju, tada se koristi opća kombinirana anestezija (endotrahealna anestezija). Prije početka opće kombinirane anestezije potrebno je spriječiti aspiraciju želučanog sadržaja: 30 ml 0,3 molarne otopine natrijevog citrata oralno, ranitidin 50 mg i metoklopramid 10 mg intravenozno. Nakon oksigenacije provodi se uvodna anestezija (natrijev tiopental u dozi od 4–6 mg/kg tjelesne težine). U svrhu relaksacije mišića intravenski se daje suksametonij klorid u dozi od 1,5 mg/kg tjelesne težine, a zatim se provodi trahealna intubacija. Mehanička ventilacija provodi se u načinu normalne ventilacije s dušikovim oksidom i kisikom u jednakim količinama, a nakon vađenja fetusa dušikov oksid treba biti 2 puta više kisika. Nakon uspostave adekvatnog mišićnog tonusa, disanja i svijesti pristupa se ekstubaciji.

· Lokalna infiltracijska anestezija izuzetno se rijetko koristi kao anestezija za carski rez.
Tijekom operacije potrebno je pažljivo pratiti gubitak krvi, adekvatno ga nadomještajući uvođenjem kristaloidnih otopina. U slučaju velikog gubitka krvi propisuje se transfuzija krvnih sastojaka u obliku svježe smrznute plazme i rjeđe crvenih krvnih stanica pod kontrolom koncentracije Hb i Ht.

Preporučljivo je izvaditi krv prije carskog reza. Tijekom plazmafereze crvena krvna zrnca se vraćaju u krvotok, a plazma se pohranjuje i po potrebi transfuzira tijekom operacije (pacijentica dobiva vlastitu svježe smrznutu plazmu). Trenutačno je u slučaju očekivanog velikog gubitka krvi (s placentom previom, pravom rotacijom placente) preporučljivo koristiti uređaj za intraoperativnu reinfuziju autologne krvi, pomoću kojeg možete prikupiti krv izgubljenu tijekom operacije, isprati crvena krvna zrnca i uvesti ih u krvotok. Carski rez u porodničkoj bolnici izvodi se u operacijskoj sali od strane stručnjaka koji poznaje tehniku ​​trbušne abdominalne sekcije. Samo zbog zdravstvenih razloga i nemogućnosti transporta trudnice ili rodilje operacija se može izvesti u neprikladnoj prostoriji, ali uz poštivanje pravila asepse i antiseptike.

Tijekom operacije poželjno je prisustvovati neonatologu koji zna izvesti reanimaciju, osobito u slučajevima intrauterinog oštećenja ploda ili nedonoščadi.

ANESTEZIJA KOD CARSKOG REZA

Unatoč općem smanjenju razine metaboličkog sindroma, mortalitet, čiji je uzrok anestezija, ostaje gotovo na istoj razini. U opstetričkoj praksi, među kirurškim intervencijama koje se izvode u anesteziji, većina smrtnih slučajeva događa se tijekom carskog reza. Od toga u 73% slučajeva smrt bolesnika nastaje zbog poteškoća povezanih s intubacijom, aspiracijom želučanog sadržaja u traheobronhijalno stablo i razvojem aspiracijskog pulmonitisa. Rizik smrti kod opće anestezije je nekoliko puta veći nego kod regionalne anestezije.

Anestezija može pridonijeti smrti iz drugih razloga (srčana patologija, preeklampsija i eklampsija, krvarenje i koagulopatija, itd.).

Prilikom odabira metode anestezije treba uzeti u obzir:
· prisutnost čimbenika rizika (dob majke, komplicirana opstetrička i anesteziološka povijest, prijevremeni porod, placenta previa ili PONRP, aortokavalni kompresijski sindrom, preeklampsija, gestacijski dijabetes, popratna ekstragenitalna patologija, pretilost, komplikacije prethodnih ili trenutnih trudnoća);
· ozbiljnost promjena u majčinom tijelu povezanih s trudnoćom;
· stanje fetusa;
· priroda nadolazeće operacije (na temelju hitnosti dijele se na planirane i hitne, potonje su hitne ili hitne);
· stručna osposobljenost i iskustvo anesteziologa, dostupnost odgovarajuće opreme za anesteziju i praćenje stanja majke i ploda;
· želje pacijenta.

Da biste donijeli pravu odluku i preferirali jednu ili drugu metodu anestezije, morate znati prednosti i nedostatke svake od njih. Za planiranu ili hitnu operaciju CS sigurnija je regionalna anestezija (epiduralna ili spinalna).

OPERATIVNA TEHNIKA

Unatoč prividnoj tehničkoj jednostavnosti carskog reza, ova operacija je klasificirana kao složene kirurške intervencije (osobito ponovljeni carski rez).

Trenutno se najracionalnijom metodom carskog reza smatra operacija u donjem segmentu maternice s poprečnim rezom. Međutim, moguće je (iznimno rijetko) napraviti uzdužni rez maternice po središnjoj liniji.

Tijekom carskog reza koriste se 3 vrste pristupa kroz prednji trbušni zid (vidi sliku 141).

Sl.14-1. Metode disekcije prednjeg trbušnog zida po Pfannenstielu.

· Incizija na donjoj središnjoj liniji.
· Pfannenstielov rez.
· Joel-Cohenov rez.

Odluku o odabiru metode laparotomije za carski rez treba donijeti strogo individualno u svakom slučaju, vodeći se količinom pristupa maternici, hitnošću operacije, stanjem trbušne stijenke (prisutnost ili odsutnost ožiljka na prednjem trbušnom zidu u donjem dijelu trbuha), te stručne vještine. Tijekom carskog reza preporučljivo je koristiti sintetičke upijajuće niti: vikril, dekson, monokril ili kromirani katgut.

Mogućnost disekcije prednjeg trbušnog zida ne ovisi o rezu na maternici. Inferomedijalnim rezom prednje trbušne stijenke moguće je disecirati stijenku maternice na bilo koji način, a Pfannenstielovim rezom učiniti istmikokorporalni ili korporalni carski rez. Međutim, kod korporalnog carskog reza češće se radi inferomedijalni rez, poprečni rez na donjem segmentu maternice s otvaranjem vezikouterinog nabora - Pfannenstielova disekcija, poprečni rez na donjem segmentu bez otvaranja vezikouterinog nabora. - pristup Joel-Cohen.

U nedostatku dovoljnog kirurškog iskustva, najjednostavnija metoda otvaranja trbušne stijenke smatra se inferomedijalnim rezom.

Korporalni carski rez

Korporalni carski rez preporučljivo je izvesti samo prema strogim indikacijama.

· Izražene priraslice i nedostatak pristupa donjem segmentu maternice.
· Teške proširene vene u donjem segmentu maternice.
· Neuspjeh uzdužnog ožiljka na maternici nakon prethodnog korporalnog carskog reza.
· Potreba za naknadnim uklanjanjem maternice.
· Prijevremeni fetus i neprošireni donji segment maternice.
· Sijamski blizanci.
· Napredni poprečni položaj ploda.
· Prisutnost živog fetusa kod umiruće žene.
· Liječnik nije vješt da izvede carski rez u donjem segmentu maternice.

Korporalni carski rez obično se izvodi s otvaranjem prednjeg trbušnog zida kroz inferomedijalni rez. Inferomedijskim rezom kirurg skalpelom disecira kožu i potkožno tkivo do aponeuroze duž središnje linije abdomena od pubisa do pupka. Zatim se skalpelom napravi mali uzdužni rez na aponeurozi, a zatim se škarama produži prema pubisu i pupku (slika 141, a).

Otvaranje peritoneuma treba biti učinjeno s većim oprezom, počevši s rezom bliže pupku, budući da se tijekom trudnoće vrh mjehura može nalaziti visoko. Zatim se pod vizualnom kontrolom peritonealni rez produži prema dolje, ne dopirući do mjehura.

Posebnu pozornost treba posvetiti otvaranju peritoneuma tijekom ponovljene transekcije, u slučaju adhezivne bolesti zbog rizika od ozljede crijeva, mjehura i omentuma. Nakon otvaranja peritoneuma, operacijska se rana od trbušne šupljine odvaja sterilnim pelenama.

Tijekom korporalnog carskog reza, tijelo maternice treba secirati strogo duž središnje linije, za što se maternica mora malo rotirati oko svoje osi tako da linija reza bude na istoj udaljenosti od oba okrugla ligamenta (obično je maternica malo rotirana ulijevo do kraja trudnoće). Na maternici se napravi rez u dužini od najmanje 12 cm u smjeru od vezikouterinog nabora prema fundusu. Kraći rez dovodi do poteškoća u uklanjanju glave fetusa. Prvo ga možete produbiti duž predviđene linije disekcije maternice do plodovih ovoja na udaljenosti od 3-4 cm, a zatim škarama pod kontrolom umetnutih prstiju povećati duljinu disekcije. Rez na tijelu maternice uvijek je popraćen obilnim krvarenjem, pa ovaj dio operacije treba izvesti što je brže moguće. Zatim se amnionska vrećica otvara ili kažiprstima ili skalpelom. Rukom uvučenom u šupljinu maternice vadi se predložni dio, a potom i cijeli plod. Pupčana vrpca se prereže između stezaljki i beba se preda babici. Da bi se pojačala kontraktilna aktivnost maternice i ubrzalo odvajanje posteljice, 5 jedinica oksitocina ubrizgava se češće intravenski ili rjeđe u mišić maternice. Kako bi se spriječila zarazna postporođajna bolest, intravenski se propisuje antibakterijski lijek širokog spektra.

Mikulich stezaljke se postavljaju na rubove rane koji krvare. Posteljica se uklanja povlačenjem pupkovine i radi ručni pregled maternice.

Ako postoji bilo kakva sumnja da je posteljica potpuno uklonjena, tupom kiretom provjerite unutarnje stijenke maternice.

Prilikom planiranog carskog reza, prije početka trudova, poželjno je kažiprstom proći unutarnjim otvorom vrata maternice (nakon toga je potrebno promijeniti rukavicu).

Rez na maternici šije se dvorednim odvojenim šavovima (vikril, monokril, kromirani katgut, polisorb i drugi sintetički materijali). Od velike je važnosti tehnika šivanja maternice i šavni materijal.

Ispravna usporedba rubova rane jedan je od uvjeta za prevenciju zaraznih komplikacija operacije, čvrstoću ožiljka, što je važno za prevenciju rupture maternice tijekom sljedećih trudnoća i poroda.

Odmaknuvši se 1 cm od gornjeg i donjeg kuta rane, radi lakšeg šivanja reza maternice, jedan čvorni vikrilni šav postavlja se kroz sve slojeve, koristeći ih kao "držače". Kada se ti šavovi povuku, rana na maternici postaje jasno vidljiva. Zatim se stavlja šav na sluznicu i mišićni sloj, zahvaćajući dio mišića, a na gornji seromuskularni šav, koji može biti kontinuiran. Postoje mišljenja o potrebi 3. sloja [serozno (peritonizacija)], ali se, u pravilu, trenutno ne primjenjuje. Kod šivanja rubova rane maternice važna je njihova dobra usporedba (slika 142).

Riža. 14-2. Shema korporalnog carskog reza. Primjena kontinuiranog 2-rednog šava na maternici tijekom korporalnog CS-a.

Nakon završetka operacije potrebno je pregledati privjeske maternice, slijepo crijevo i obližnje trbušne organe.

Nakon toalete trbušne šupljine i procjene stanja maternice, koja bi trebala biti gusta i skupljena, počinje se sa šavovima na trbušnoj stijenci.

Šivanje reza prednjeg trbušnog zida s donjim središnjim rezom provodi se sloj po sloj: prvo se sintetičkim koncem (Vicryl br. 2/0) na peritoneum nanese kontinuirani tanki šav (Vicryl br. 2/0). ) u uzdužnom smjeru (odozdo prema gore), zatim se odvojeni šavovi nanose na rektus abdominis mišiće. Kod uzdužnog reza na trbušnoj stijenci aponeuroza se ušiva sintetičkim (Vicryl br. 0, Nuralon) ili svilenim nitima, bilo zasebnim šavovima svakih 1-1,5 cm, bilo kontinuiranim Reverdenovim šavom. Ako sintetičke niti nisu dostupne, treba koristiti svilu. Na potkožno tkivo postavljaju se odvojeni tanki sintetički šavovi (3/0), a na rez kože spajalice ili odvojeni svileni šavovi.

Istmikokorporalni carski rez

Kod istmikokorporalnog carskog reza najprije se otvori vezikouterini nabor u poprečnom smjeru, a mjehur se tupo pomakne prema dolje. Maternica se otvara po središnjoj liniji iu donjem segmentu (1 cm od mjehura) iu tijelu maternice. Ukupna duljina reza je 10-12 cm.Preostale faze operacije ne razlikuju se od onih za korporalni carski rez.

Carski rez u donjem segmentu maternice s poprečnim rezom s odvajanjem mjehura

Kod ove operacije često se otvara prednja trbušna stijenka poprečnim suprapubičnim rezom po Pfannenstielu. Ovim rezom rijetko nastaju postoperativne kile, ima povoljan kozmetički učinak, a nakon operacije pacijenti ustaju ranije, što sprječava tromboflebitis i druge komplikacije.

Duž suprapubičnog nabora napravljen je lučni poprečni rez duljine 15-16 cm (Sl. 141, b). Koža i potkožno tkivo se seciraju. Izložena aponeuroza secira se lučnim rezom 3-4 cm iznad reza kože (Slika 143, vidi umetak u boji, 144).

Riža. 14-3. Carski rez u donjem segmentu maternice s odvajanjem mjehura. a - disekcija aponeuroze;

Riža. 14-3. Carski rez u donjem segmentu maternice s odvajanjem mjehura. b, c - odvajanje aponeuroze.

Riža. 14-4. Carski rez u donjem segmentu maternice s odvajanjem mjehura: a - disekcija aponeuroze;

Riža. 14-4. Carski rez u donjem segmentu maternice s abrupcijom mjehura: b

Riža. 14-4. Carski rez u donjem segmentu maternice s odvajanjem mjehura: c - odvajanje aponeuroze.

Disecirana aponeuroza se odlijepi od rektusa i kosih trbušnih mišića dolje do pubisa i do pupčanog prstena.

Odvojena aponeuroza se uvlači prema pubisu i pupku. Prstima se rastavljaju pravi trbušni mišići u uzdužnom smjeru. S obzirom na to da je gornja granica mokraćnog mjehura (čak i praznog) na kraju trudnoće (a posebno tijekom poroda) 5-6 cm iznad pubisa, treba biti oprezan pri otvaranju parijetalnog peritoneuma, posebice pri ponovnom ulasku u trbušnu šupljinu. . Peritoneum se uzdužno otvori skalpelom za 1-2 cm, a zatim se škarama zareže do razine pupka i prema dolje ne dopirući do mokraćnog mjehura 1-2 cm, zatim se otkrije maternica, a škarama u središnja linija vezikouterini nabor se otvara 2-3 cm iznad pripoja na mokraćni mjehur i disecira ga u poprečnom smjeru, ne dosežući oba okrugla ligamenta maternice za 1 cm. Vrh mokraćnog mjehura je tupo odvojen (Sl. 145, 146, vidi umetak u boji), pomaknut prema dolje i držan zrcalom.

Riža. 14-5. Carski rez u donjem segmentu maternice s odvajanjem mjehura. Odvajanje mjehura.

Riža. 14-6 (prikaz, ostalo). Carski rez s poprečnim rezom u donjem segmentu maternice s odvajanjem mjehura. Odvajanje mjehura.

Riža. 14-7 (prikaz, ostalo). Carski rez u donjem segmentu maternice s odvajanjem mjehura. Disekcija donjeg segmenta maternice i proširenje rane prstima.

U razini velikog segmenta glave pažljivo (da se ne ozlijedi glava) napravi se mali poprečni rez u donjem segmentu maternice. Rez se širi kažiprstima obje ruke (prema Gusakovu) (sl. 147, 148, vidi umetak u boji) do krajnjih točaka periferije glave, što odgovara njegovom najvećem promjeru (10–12 cm) .

Riža. 14-8 (prikaz, ostalo). Carski rez s poprečnim rezom u donjem segmentu maternice s odvajanjem mjehura.

Disekcija donjeg segmenta maternice i proširenje rane prstima.

Ponekad, ako je teško ukloniti glavu (nisko mjesto, njegova velika veličina), moguće je proširiti ranu na maternici do okruglih ligamenata, ali to je prepuno značajnog krvarenja. Kako bi se spriječila takva situacija, preporuča se umjesto tupog širenja rubova rane (prstima) napraviti lučni rez zakrivljenim škarama s tupim vrhom u smjeru blago prema gore (Derflerov rez).

Ako se fetalni mjehur ne otvori tijekom disekcije maternice, tada se otvara skalpelom, a ovojnice se odvajaju prstima.

Zatim se lijeva ruka umetne u šupljinu maternice, glava fetusa se uhvati, pažljivo savije, a stražnji dio glave se okrene u ranu (sl. 149, 1410, vidi umetak u boji).

Riža. 14-9 (prikaz, ostalo). Carski rez u donjem segmentu maternice s odvajanjem mjehura. Uklanjanje glave fetusa.

sl.sl. 14-10 (prikaz, ostalo). Carski rez s poprečnim rezom u donjem segmentu maternice s odvajanjem mjehura. Uklanjanje glave fetusa.

Pomoćnik lagano pritišće dno maternice. Laganim povlačenjem s obje ruke, redom se izvlači jedno, a zatim drugo rame uz glavu, nakon čega se prsti uvlače u pazuhe i uklanja se plod. Ako je teško ukloniti glavu fetusa, umjesto rukom, možete staviti žlicu pincete ispod donjeg pola glave i laganim pritiskom na fundus maternice izvaditi glavu iz maternice. U zadnoj prezentaciji fetus se uklanja ingvinalnim naborom ili peteljkom. U slučaju poprečnog položaja ploda, on se vadi za nožicu, a zatim se vadi glavica iz šupljine maternice tehnikom identičnom Morisot-Levre tehnici.

Ako je pokušaj uklanjanja glave neuspješan, preporučljivo je povećati pristup maternici, disecirajući je 2-3 cm prema dnu [rez nalikuje obrnutom slovu T (rez sidra)].

Pupčana vrpca se prereže između stezaljki i beba se preda babici. Nakon prelaska pupkovine, majci se u profilaktičke svrhe intravenozno primjenjuje antibakterijski lijek širokog spektra. Kako bi se smanjio gubitak krvi tijekom operacije, 5 jedinica oksitocina se ubrizgava intravenozno, rjeđe u mišić maternice. Porod se uklanja povlačenjem pupkovine. Rubove rane, posebno u području uglova, potrebno je uhvatiti Mikuliczevim stezaljkama. Zatim je prikazan ručni pregled zidova maternice kako bi se isključila prisutnost ostataka posteljice i fetalnih ovoja, submukoznih fibroida maternice, septuma u maternici i drugih patoloških stanja.

Ako niste sigurni u prohodnost cervikalnog kanala, prođite kroz njega prstom, a zatim promijenite rukavicu.

Većina opstetričara smatra da je poželjno primijeniti kontinuirani jednoredni Reverden šav na rez maternice (Slika 14-11, vidi umetak u boji), ali odvojeni šavovi se mogu koristiti na udaljenosti od najviše 1 cm.

Riža. 14-11 (prikaz, ostalo). Carski rez s poprečnim rezom u donjem segmentu maternice s odvajanjem mjehura. Primjena kontinuiranog jednorednog šava po Reverdenu.

Peritonizacija se provodi pomoću vezikouterinog nabora. Na kraju peritonizacije vrši se pregled trbušne šupljine, pri čemu je potrebno obratiti pozornost na stanje privjesaka maternice, stražnje stijenke maternice, slijepog crijeva i drugih trbušnih organa.

Kod šivanja Pfannenstielovog pristupa postavlja se kontinuirani šav na peritonealnu inciziju odozgo prema dolje, na rektus abdominis mišiće - kontinuirani šav (Vicryl br. 3/0), na poprečno otvorenu aponeurozu - odvojeni šavovi ili kontinuirani šav. prema Reverdenu (Vicryl br. 0), na potkožnom tkivu - odvojeni tanki šavovi, za inciziju kože - ili spajalice ili unutarnji kozmetički šav.

Carski rez u donjem segmentu maternice s poprečnim rezom bez odvajanja mjehura

Posljednjih godina u Europi i kod nas postala je popularna varijanta CS-a, nazvana Starkova metoda.

Ova metoda se također koristi u američkoj bolnici MisgavLadach, koja je izradila shemu ("Partitura") za rad kirurga i asistenata tijekom carskog reza prije faze šivanja kirurške rane (tablica 142) i nakon rođenja djeteta. posteljica (tablica 143).

Tablica 14-2. Shema rada kirurga i asistenata tijekom CS metodom po Starku (prije faze šivanja kirurške rane)

Faza operacije	Radnje sudionika operacije
	Kirurg	Pomoćnici
Laparotomija po Joel-Cohenu	Poprečni rez na koži duljine 15 cm
	Transverzalna disekcija vlakna i aponeuroze (4-5 cm)
	Uklanjanje potkožnog masnog tkiva prstima i škarama
	Otvaranje peritoneuma prstom i širenje prstima u poprečnom smjeru
		Uvođenje širokog zrcala
Autopsija maternice	Uklanjanje moguće rotacije tijela maternice
	Rez na maternici duljine 3-4 cm u srednjem gornjem dijelu donjeg segmenta i proširenje rane po Gusakovu.	Održavanje maternice u središnjoj liniji
Rođenje fetusa	Umetanje dlana u šupljinu maternice i postavljanje na podnožje zatiljne kosti glave fetusa
		Uklanjanje ogledala
	Vađenje glave fetusa sa zatiljkom prema naprijed u rez na maternici s maksimalnom fleksijom glave
	Pritisak ruke kroz trbuh na dno maternice u smjeru koji se podudara s osi fetusa
	Uklanjanje fetalnog tijela uz nastavak pritiska dlanom suprauterusa
	Pomoću kažiprsta umetnutih u pazuhe uklanja se tijelo fetusa	Postavljanje stezaljki i rezanje pupkovine
	Predaja novorođenčeta babici
Rođenje placente	Polaganim povlačenjem pupkovine pospješuje rađanje posteljice, a ako ima poteškoća, ručno odvoji posteljicu i otpusti posteljicu.	Povlačenje pupkovine

Tablica 14-3. Shema rada kirurga i asistenata tijekom CS metodom po Starku (nakon poroda posteljice)

Faza operacije	Radnje sudionika operacije
	Kirurg	ja pomoćnik	II asistent
Šivanje reza omotom		Uvođenje ogledala
	Za nanošenje konca na rez maternice, može se izvaditi iz trbušne šupljine ili ostaviti u njoj	Odvaja rubove rane tako da kirurg može pregledati kut rane	Suši kut rane na maternici ubrizgavanjem igle
	Dugom vikrilnom niti zašije se kontralateralni kut rane, zahvativši endometrij i cijelu debljinu miometrija.
		Veže konac u 4 čvora
			Odsiječe kraći kraj niti
	Nastavlja se šivanje kontinuiranim Reverdenovim šavom	Vodi nit	Suši rubove reza prije injekcija
	Posljednja injekcija i punkcija u području ipsilateralnog kuta rane na maternici
		Veže konac u 4 čvora	Odrezuje krajeve niti
Pregled WC-a		Uklanja ogledalo
	Premješta tijelo maternice u trbušnu šupljinu
	Vrši pregled maternice, privjesaka maternice i toaletu abdomena pomoću tufera na pincetama.
	Od operacijske sestre dobiva držač igle s napunjenom iglom i pincetom	Suši kut rane na aponeurozi suprotno od kirurga	Farabefar dilatatori otvaraju kut rane na aponeurozi suprotno od kirurškog
	Dugom vikrilnom niti zašije se kontralateralni kut aponeuroze	Veže konac u 4 čvora	Odsiječe kraći kraj niti
	Nastavlja se šivanje aponeuroze kontinuiranim šavom po Reverdenu	Vodi nit	Suši rub reza prije davanja injekcija, otvara ranu, prikazuje rubove aponeuroze zajedno sa sljedećom injekcijom iglom
Šivanje prednjeg trbušnog zida	Posljednja injekcija i punkcija u području ipsilateralnog kuta aponeuroze rane		Otkriva kut rane sa strane kirurga
		Veže konac u 4 čvora
	Na potkožno tkivo postavlja se nekoliko odvojenih tankih šavova		Odrezuje krajeve niti
	Koža se šiva prema jednoj od sljedećih opcija:
	Kontinuirani potkožni kozmetički šav	Vodi nit
	Metalni nosači
	Nanošenje 4 neresorptivna odvojena konca na kožu i tkivo po Donatiju	Veže čvorove
Kraj operacije	Nanesite aseptičnu naljepnicu na zašivenu ranu na koži
	Provodi vaginalni pregled rodnice pomoću tufera	Raširi bolesnikove savijene noge

Kod izvođenja carskog reza Starkovom metodom (u donjem segmentu maternice s poprečnim rezom bez odvajanja mokraćnog mjehura) izvodi se rez na prednjem trbušnom zidu metodom Joel-Cohen. Ova verzija CS-a ima niz prednosti.

· Brzo vađenje fetusa.
· Značajno smanjenje vremena rada.
· Smanjen gubitak krvi.
· Smanjena potreba za postoperativnim lijekovima protiv bolova.
· Smanjenje učestalosti intestinalne pareze, učestalosti i težine ostalih postoperativnih komplikacija.

U ovoj modifikaciji carskog reza, laparotomija se provodi površinskim linearnim poprečnim rezom kože 2-3 cm ispod linije koja povezuje prednje gornje ilijačne bodlje (Sl. 141, c; 1412, vidi umetak u boji).

Skalpelom se produbljuje rez po središnjoj liniji u potkožnom tkivu i istovremeno se zarezuje aponeuroza. Zatim se aponeuroza disecira na strane ispod potkožnog masnog tkiva blago otvorenim krajevima ravnih škara. Kirurg i asistent pomiču rektus abdominis mišiće u stranu trakcijom duž linije reza kože. Peritoneum se otvara kažiprstom. U ovom slučaju nema opasnosti od ozljede mjehura. Uz vezikouterini nabor radi se rez na maternici dužine do 12 cm bez prethodnog otvaranja. Uklanjanje prednjeg dijela i posteljice provodi se na isti način kao i kod bilo koje druge metode disekcije maternice.

Riža. 14-12 (prikaz, ostalo). Metode disekcije prednjeg trbušnog zida: prema Joel-Cohenu.

Rana maternice se zašije jednorednim kontinuiranim vikrilnim šavom. Razmaci između injekcija su 1-1,5 cm.

Kako bi se spriječilo slabljenje napetosti niti, koristi se Reverden preklapanje. Peritonizacija šava na maternici se ne izvodi. Peritoneum i mišiće prednjeg trbušnog zida nije potrebno šivati. Na aponeurozu se postavlja kontinuirani šav s vikrilom po Reverdenu (vikril br. 0), a na potkožju se postavljaju zasebni tanki šavovi (vikril br. 3). Koža se zatvara ili potkožnim kozmetičkim šavom ili se stavljaju spajalice. Moguća je opcija kada se na rez kože svilom postave zasebni šavovi (3-4 šava po rezu), pri čemu se koristi koaptacija rubova rane po Donatiju.

Ponovljeni carski rez izvodi se na starom ožiljku uz njegovo izrezivanje.
Neposredno nakon operacije na operacijskom stolu potrebno je obaviti vaginalni pregled, odstraniti krvne ugruške iz vagine i po mogućnosti iz donjih dijelova maternice te toaletirati vaginu što pridonosi glatkijem tijek postporođajnog razdoblja.

KOMPLIKACIJE OPERACIJE CARSKOG REZA

Komplikacije su moguće u svim fazama operacije.

· Prilikom transverzalne disekcije kože, potkožnog tkiva i aponeuroze po Pfannenstielu, jedna od najčešćih komplikacija je krvarenje iz žila prednjeg trbušnog zida, što u postoperativnom razdoblju može dovesti do stvaranja subaponeurotičnog hematoma.

· Jedna od komplikacija tijekom carskog reza, osobito ponovljenog, je ozljeda susjednih organa: mjehura, uretera i crijeva.

· Najčešća komplikacija carskog reza je krvarenje.
- Može nastati tijekom disekcije maternice ako se rez proširi na lateralnu stranu i povrijedi vaskularni snop. Vrlo ozbiljna komplikacija je krvarenje uzrokovano hipotenzijom ili atonijom maternice, kršenjem sustava koagulacije krvi.
- Kako bi se spriječio veliki gubitak krvi nakon carskog reza, potrebno je pažljivo pratiti stanje rodilje (boja kože, puls, krvni tlak) tijekom dana, a posebno pratiti stanje maternice i iscjedak krvi iz genitalnog trakta. .
- Ako krvarite u ranom postoperativnom razdoblju, trebali biste pokušati zaustaviti krvarenje konzervativnim sredstvima: vanjska masaža maternice, instrumentalna evakuacija maternice, intravenska primjena uterotoničnih sredstava, infuzijsko-transfuzijska terapija korištenjem svježe smrznute plazme. Ako nema učinka, indicirana je relaparotomija. Preporučljivo je započeti operaciju bilateralnim podvezivanjem unutarnje ilijačne arterije. Nedostatak učinka smatra se indikacijom za histerektomiju. Dobri rezultati u zaustavljanju krvarenja iz maternice postignuti su embolizacijom materničnih arterija. Pri provođenju transfuzijsko-infuzijske terapije za obnavljanje gubitka krvi i sprječavanje (kao i liječenje) DIC sindroma, učinkovita je uporaba svježe smrznute plazme i, prema indikacijama, mase crvenih krvnih stanica.

· Nepovoljna posljedica abdominalnog poroda su gnojno-septičke komplikacije, koje mogu uzrokovati maternalnu smrtnost nakon operacije. Trenutačno se smrt od infekcije treba smatrati rezultatom pozadinskog stanja žene (infekcija), grešaka tijekom operacije i nedovoljne kirurške kvalifikacije liječnika. Postoperativne zarazne komplikacije mogu se manifestirati kao endometritis, tromboflebitis i gnojenje rane. Peritonitis je najteža i po život najopasnija infekcija žene.

Kod planiranog carskog reza učestalost postoperativnih komplikacija je 2-3 puta manja nego tijekom hitne operacije, stoga je potrebno težiti, ako postoje indikacije, pravovremenom izvođenju planiranih operacija carskog reza.

ZNAČAJKE POSTOPERACIJSKOG VOĐENJA

Ako se operacija izvodi u regionalnoj anesteziji, tada se dijete odmah nakon inicijalnog tretmana stavlja na prsa majke 5-10 minuta. Kontraindikacije za to su ekstremna nedonoščad i porod s asfiksijom. Nakon završetka operacije odmah se propisuje hladnoća u donjem dijelu trbuha 2 sata.U ranom postoperativnom razdoblju indicirana je intravenska primjena 5 jedinica oksitocina ili dinoprosta, posebno za žene s visokim rizikom od krvarenja.

Prvog dana nakon operacije provodi se infuzijska i transfuzijska terapija. Daju se otopine koje poboljšavaju reološka svojstva krvi, dajući prednost kristaloidnim otopinama. Ukupna količina primijenjene tekućine određuje se ovisno o početnim podacima, volumenu gubitka krvi i diurezi. Koriste se uterotonici, a po indikaciji i lijekovi protiv bolova, antikoagulansi (ne prije 8-12 sati nakon operacije) i antibakterijski lijekovi.

Treba pomno pratiti rad mjehura i crijeva. Kako bi se spriječila pareza crijeva nakon infuzijske terapije, metoklopramid i neostigmin metil sulfat koriste se 1-2 dana nakon operacije, a zatim se propisuje klistir za čišćenje.

Ako nema kontraindikacija od strane majke i djeteta, dojenje se može dopustiti 1.-2. dana nakon operacije.

Postoperativna rana se svakodnevno čisti 95% otopinom etilnog alkohola i stavlja se aseptična naljepnica. Kako bi se utvrdilo stanje rane i moguće upalne i druge promjene u maternici u postoperativnom razdoblju, 5. dan se propisuje ultrazvuk. Konci ili spojnice s prednjeg trbušnog zida skidaju se 6-7 dana nakon operacije, a 7-8 dana nakon operacije rodilja se može otpustiti kući pod nadzorom liječnika u antenatalnoj klinici.