اختلاف تشخیص ها علت فوری مرگ، ترمینال

مقایسه تشخیص های بالینی و پاتوآناتومیکی یکی از اشکال نظارت بر کیفیت کار تشخیصی و درمانی است که راه مهمی برای تأثیرگذاری بر سازمان مراقبت های پزشکی است. افزایش ثابتمدارک تحصیلی پزشکان

1. مقایسه بر اساس سه عنوان انجام می شود که باید شامل تشخیص های بالینی و نهایی پاتولوژیک باشد: الف) بیماری زمینه ای. ب) عوارض؛ ج) بیماریهای همراه مقایسه بر اساس اصل nosological است.

بیماری زمینه ای ("علت اولیه مرگ" طبق ICD-10) یک بیماری یا آسیب است که باعث زنجیره ای از فرآیندهای بیماری می شود که مستقیماً منجر به مرگ می شود.

عوارض، فرآیندها و سندرم های پاتولوژیک هستند که از نظر بیماری زایی با بیماری زمینه ای مرتبط هستند و به طور قابل توجهی روند بیماری را تشدید کرده و منجر به مرگ می شوند.

بیماری همزمان یک واحد نوزولوژیک، سندرم است که از نظر علت و بیماری زایی به بیماری اصلی مرتبط نیست و بر سیر آن تأثیری نمی گذارد.

تشخیص های بالینی و پاتوآناتومیکی باید منعکس کننده علت و پاتوژنز بیماری، توالی زمانی منطقی از تغییرات، و ویژگی های داخل بینی (البته نوع، درجه فعالیت، مرحله) باشد. هنگام فرمولاسیون، استفاده کنید اصطلاحات مدرنو طرح های طبقه بندی، و کدگذاری مطابق با سرفصل های ICD-10 انجام می شود. زمان تشخیص بالینی در صفحه عنوان و در epicrisis تاریخچه پزشکی منعکس شده است. تشخیص باید تا حد امکان کامل باشد، شامل کل مجموعه تغییرات پاتولوژیک، از جمله تغییرات ناشی از تأثیرات پزشکی باشد، و نباید رسمی باشد، بلکه باید "تشخیص یک بیمار خاص" باشد.

2. تشخیص های بالینی و پاتولوژیک اصلی ممکن است شامل یک یا چند نهاد بینی باشد. در مورد دوم، تشخیص ترکیبی نامیده می شود و هنگام فرموله شدن، موارد زیر متمایز می شوند:

بیماری های رقیب - دو یا چند بیماری که هر کدام به تنهایی می تواند منجر به مرگ شود.

بیماری های ترکیبی به خودی خود کشنده نیستند، اما در ترکیب، همزمان ایجاد می شوند، روند بیماری را تشدید می کنند و منجر به مرگ می شوند.

بیماری های زمینه ای، واحدهای بینی هستند که نقش بسزایی در بروز و سیر نامطلوب بیماری زمینه ای داشته و در بروز عوارض شدید و گاهی کشنده نقش دارند.

3. مطابق با الزامات ICD و سایر اسناد نظارتی، سندرم ها و عوارض فردی ممکن است به عنوان بیماری اصلی در تشخیص ارائه شوند. این در مورد استعمدتا در مورد بیماری عروق مغزی (CVD) و بیماری عروق کرونربیماری قلبی (CHD) به دلیل فراوانی خاص و اهمیت اجتماعی آنها به عنوان مهمترین دلیلناتوانی و مرگ و میر جمعیت (در عین حال، فشار خون بالا و آترواسکلروز نباید از تشخیص ناپدید شوند). موارد فوق در مورد موارد ایتروژنیک دسته III نیز صدق می کند.

4. مقایسه تشخیص های بالینی و پاتولوژیک، به عنوان یک قاعده، صرف نظر از مدت اقامت در یک مرکز پزشکی، باید به طور مشترک توسط پاتولوژیست و پزشک معالج انجام شود که حضور او در کالبد شکافی الزامی است. . نتیجه مقایسه تشخیص ها باید بیانی از حقایق زیر باشد:

تشخیص های اصلی بالینی و پاتولوژیک منطبق یا منطبق نیستند. اگر اختلاف وجود داشته باشد، در تشخیص بیماری زمینه ای اختلاف وجود دارد.

تشخیص ها در عناوین "بیماری های زمینه ای"، "عوارض" و "بیماری های همراه" منطبق یا منطبق نیستند. در این عناوین تفاوت هایی در تشخیص ها وجود دارد.

بخش اختلافات برای بیماری زمینه ای شامل گزینه های زیر است:

1) واگرایی تشخیص ها بر اساس اصل nosological، با توجه به علت فرآیند، با توجه به محلی سازی ضایعه (از جمله در صورت عدم وجود نشانه در تشخیص بالینی موضوع فرآیند).

2) عدم شناسایی یکی از بیماری های موجود در تشخیص ترکیبی.

3) جایگزینی فرم بینی با سندرم یا عارضه (به جز CVD و IHD).

4) تشخیص بالینی نادرست (عدم رعایت اصل اتیوپاتوژنتیک، عدم روبریکاسیون، ارزیابی یک عارضه به عنوان بیماری اصلی یا بیماری اصلی به عنوان یک فرآیند همزمان).

5) ناتوانی در تشخیص رده ایتروژنیک III در طول زندگی. نتایج مقایسه تشخیص ها توسط پاتولوژیست وارد اپیکریزیس بالینی پاتولوژیک می شود، مورد توجه پزشک شرکت کننده قرار می گیرد و به طور جمعی در جلسات کنفرانس بالینی- تشریحی بحث می شود. کمیسیون پزشکیو کمیسیون مطالعه پیامدهای مرگبار (CILI).

5. پس از احراز واقعیت عدم تطابق در تشخیص های بیماری زمینه ای، دسته بندی اختلاف باید تعیین شود.

دسته اول شامل مواردی است که بیماری در مراحل قبلی تشخیص داده نشده بود و در این مرکز پزشکی به دلیل شدت وضعیت بیمار، مدت کوتاه اقامت بیمار در این مرکز، تشخیص صحیح غیرممکن بود. این موسسهو سایر مشکلات عینی

رده دوم شامل مواردی است که در آن بیماری به دلیل نقص در معاینه بیمار در یک موسسه مشخص شناخته نشده است. باید در نظر گرفت که تشخیص صحیحلزوما فراهم نخواهد کرد تاثیر تعیین کنندهدر مورد نتیجه بیماری با این حال تشخیص صحیحمی توانست و باید تحویل داده می شد.

فقط دسته های II و III از اختلافات بین تشخیص های بالینی و پاتولوژیک به طور مستقیم به مرکز مراقبت های بهداشتی که در آن بیمار فوت کرده است، مرتبط است. رده I از اختلاف بین تشخیص ها به آن دسته از مراکز مراقبت بهداشتی اشاره دارد که مراقبت های پزشکی را برای بیمار بیشتر ارائه می دهند. تاریخ های اولیهبیماری وی و قبل از بستری شدن در یک مرکز بهداشتی درمانی، جایی که بیمار فوت کرد. بحث این دسته از مغایرت‌های تشخیصی یا باید به این موسسات منتقل شود و یا کادر درمانی آنها در مرکز بهداشتی درمانی محل فوت بیمار در کنفرانس حضور داشته باشند.

پس از مقایسه تشخیص های اصلی، مقایسه ای از مهم ترین عوارض و بیماری های همراه انجام می شود. اگر مهم ترین عوارض تشخیص داده نشد، مورد باید دقیقاً به عنوان یک اختلاف در تشخیص های این بخش تفسیر شود و نه به عنوان یک عارضه ناشناخته زمانی که تشخیص بیماری زمینه ای همزمان باشد.

6. عامل زمان در ارزیابی سطح تشخیص اهمیت کمی ندارد. بنابراین، توصیه می‌شود در کنار مقایسه تشخیص‌ها، مشخص شود که آیا تشخیص بالینی اصلی به موقع بوده یا خیر، آیا عوارض به موقع تشخیص داده شده است یا دیر، و اینکه آیا تشخیص تاخیری بر نتیجه بیماری تأثیر گذاشته است یا خیر. اقامت کوتاه مدت یک بیمار در بیمارستان به طور معمول کمتر از 24 ساعت در نظر گرفته می شود (برای بیماران فوری، دوره کاهش یافته و فردی می شود).

7. تعیین مقوله اختلاف بین تشخیص های بالینی و پاتولوژیک لزوما باید با شناسایی دلایل اختلاف، اغلب - نقص در کار پزشک معالج همراه باشد.

دلایل اختلاف در تشخیص ها به 2 گروه بزرگ تقسیم می شوند: عینی و ذهنی. دلایل عینی شامل مواردی است که تشخیص غیرممکن بود (اقامت کوتاه مدت بیمار در بیمارستان، شدت وضعیت او، دوره غیر معمول بیماری و غیره). دلایل ذهنی شامل نقص در معاینه بیمار، تجربه ناکافی پزشک، ارزیابی نادرست نتایج آزمایشگاهی و سایر مطالعات است.

8. قضاوت نهایی در مورد مقوله مغایرت تشخیص های بالینی و پاتولوژیک و علل آن متعلق به CILI و کمیسیون پزشکی است. در این مورد، تشخیص نه تنها پزشک، بلکه پاتولوژیست نیز مورد بحث قرار می گیرد، زیرا عینی و خطاهای ذهنیتشخیص نیز می تواند در طول معاینه پاتومورفولوژیکی انجام شود. در این مورد، دلایل خطاهای عینی شامل عدم امکان انجام کالبد شکافی کامل، عدم توانایی انجام در حجم مورد نیاز است. آزمایش میکروسکوپیمواد مقطعی و تجزیه و تحلیل های دیگر - باکتریولوژیکی، بیوشیمیایی و غیره. دلایل ذهنی اشتباهات شامل صلاحیت ناکافی دادستان، تفسیر نادرست است. ویژگی های مورفولوژیکی، از نظر فنی بی سواد یا ناقص کالبد شکافی، عدم لازم تحقیقات اضافی(میکروسکوپی، باکتریولوژیک، ویروس شناسی، بیوشیمیایی) در شرایطی که برای اجرا در دسترس هستند. این همچنین شامل دست کم گرفتن داده های بالینی، عدم تمایل به مشورت با متخصص با تجربه تر و تمایل به "تطبیق" تشخیص پاتولوژیک با تشخیص بالینی است.

در شرایط بحث برانگیز، زمانی که نظرات پزشکان و پاتولوژیست ها با هم مطابقت نداشته باشد و پس از تجزیه و تحلیل پرونده در کمیسیون پزشکی، دیدگاه آسیب شناسان رسما پذیرفته می شود. برای بحث بیشتر، مطالب را می توان به متخصصان اصلی و برجسته پروفایل مربوطه منتقل کرد.

فهرست موضوعی مطالب (برای زندگی)
قبلی در مورد موضوع……………………………………… بعدی در مورد موضوع
قبلی در مورد موضوعات دیگر………… بعدی در مورد موضوعات دیگر

موبایلم را برداشتم. صدای طرف صحبت بی روح و کند بود، مثل صدای کسی که شکست را پذیرفته بود.

سلام پروفسور، این پزشک ارشد بیمارستان *** است که شما را اذیت می کند. باید به شما اطلاع دهم که برنامه های ما برای همکاری با یکدیگرمحقق نخواهد شد - ما در حال نهایی کردن آن تا پایان سال و بسته شدن آن هستیم.
- چرا عزیزم؟ به نظر می رسید همه چیز خوب است، حتی وزارتخانه باید روز گذشته یک توموگرافی به مغز و اعصاب می داد؟
- من آنجا بودم. آنها به من گفتند. گفتند ما خوب کار نمی کنیم و ما را می بندند. بنابراین امروز عصر یک جلسه کارکنان داریم.
- چطور بد کار می کنی؟
- نسبت زیادی از اختلاف در تشخیص.
- چی؟
- این مد جدید آنهاست. شروع کردند به نوشتن که پزشکان ما 30 درصد در تشخیص ها اختلاف دارند، یعنی خودشان 30 درصد بیمارانشان را کشته اند. اکنون همه در وزارتخانه می دوند، فریاد می زنند و خواهان کاهش هستند. آنها گزارش ما را مطرح کردند ... و اکنون آن را می بندند ...
- اما عزیزم، آن 30 درصدی که دوست دارند نقل قول کنند، مربوط به گزارشی در کنفرانس سازمان بهداشت و درمان است که گفته شد 30 درصد آن اختلاف است نه فقط بین تشخیص ها، بلکه بین تشخیص ها و تشخیص های پس از مرگ. و آنها به وضوح گفتند که این 30 درصد میانگین جهانی است و اغلب با این واقعیت توضیح داده می شود که پزشکان تشخیص را بر اساس علائم می نویسند و آسیب شناسان تشخیص را بر اساس علت مرگ می نویسند. به عنوان مثال، اگر آنها برای مصرف بیش از حد یک معتاد به مواد مخدر تماس بگیرند، آمبولانس در علت مرگ "نارسایی حاد قلبی" می نویسد، زیرا نمی تواند بدون آزمایش چیز دیگری بنویسد.
- می دانم، اما آیا سعی کرده ای این را برای «آنها» توضیح دهی؟
- آره یعنی یه اندیکاتور جادویی جدید اومدن و الان دارن براش میجنگن...پس عزیزم سریع برو وزارت و اونجا یه پروتکل نیت امضا کن که متعهد میشی تو بیمارستان داشته باشی. ، از لحظه نصب توموگراف در آنجا، درصد مغایرت بین تشخیص های اصلی بیشتر از 5٪ نیست، در غیر این صورت اشکالی ندارد که فوراً بدون اعتراض و غرامت بسته شود ...
- پروفسور - حواست نیست؟
- سپس توضیح می دهم، زمان ارزشمند است، باید قبل از رسمی شدن تصمیم قبلی به موقع، به موقع باشیم. و من برای ملاقات با شما به بیمارستان می روم. فقط فراموش نکنید که توافق نامه به صورت مکتوب است و در تشخیص های اصلی مغایرت هایی وجود دارد. و نگران 5% نباشید - حتی آن را هم نخواهید داشت...

=================
دو ساعت بعد، در جلسه گروه کارگری نشستم و با علاقه گوش دادم که حسابدار ارشد، افسر پرسنل و وکیل سه صدا به پزشکان گفتند که به خاطر کار ضعیف پزشکان بسته خواهند شد، که یک احمق با توموگراف یک بیمار سکته مغزی را درست تشخیص دهید و اگر پزشک خوبی هستید، او باید به سادگی تشخیص دهد و درمان صحیح را تعیین کند... بالاخره تلفن همراهم شروع به زنگ زدن کرد، سر دکتر گزارش داد که او همه کارها را دقیقا انجام داده بودم و من حرف را زدم.

همکاران عزیز! طبق برنامه مشترک من با رئیس پزشک، ایشان فقط در وزارتخانه سندی را امضا کردند که اگر تشخیص های اصلی شما بیش از 5 درصد متفاوت باشد، ما یعنی شما بلافاصله تعطیل می شویم. و اگر کمتر باشد، بر این اساس، آنها بسته نمی شوند ...

سکوت در سالن حاکم شد. من ادامه دادم.

بنابراین - دلیل فراوانی زیاد اختلاف بین تشخیص های اصلی چیست؟ همانطور که می دانید، این یک شاخص رسمی است، بنابراین هرچه تشخیص های اصلی کمتری استفاده کنید، بهتر است. من پیشنهاد می کنم سه تشخیص را بگذارم ...
- چگونه درمان کنیم؟ - سوالی از حضار مطرح شد.
- برای جلوگیری از مشکل با شرکت های بیمه، ما نه تنها تشخیص اصلی، بلکه موارد مرتبط را نیز درمان می کنیم.
- آیا مانند "پیچ خوردگی مچ پا، که با یک حادثه حاد عروق مغزی و شکستگی دست پیچیده شده است" است؟ - یک نفر در سالن حدس زد.
- دقیقا!
- تشخیص های اصلی را چگونه انجام دهیم؟ بدون توموگراف، با امکانات آزمایشگاهی ضعیف ما؟
- و تشخیص اصلی را بر اساس طول نام خانوادگی انجام می دهیم. اگر نام خانوادگی شامل حروف 4، 7، 10، 13 و غیره باشد، تشخیص شماره 1 را انجام می دهیم. اگر 5، 8، 11، 14 و غیره - پس شماره دو. و اگر تعداد حروف در نام خانوادگی بر سه تقسیم شود، تشخیص سوم را انجام می دهیم.

در جناح راست سالن که کارکنان بخش روانپزشکی در آن نشسته بودند حرکت خفیفی وجود داشت. مأموران شروع به بلند شدن کردند، اما دکتر که من را می شناخت، آنها را آرام کرد. من ادامه دادم.

به این ترتیب هیچ گونه اختلافی در داخل بیمارستان نخواهیم داشت. و برای جلوگیری از مغایرت با سایر نهادها، این تشخیص ها باید معیارهای زیر را داشته باشند:
1. آنها را می توان به هر شخصی صرف نظر از شرایط او داد یا نداد.
2. نیازی به مطالعات آزمایشگاهی یا ابزاری ندارد.
3. وجود این تشخیص نیاز به درمان خاصی ندارد.
4. نمی توان تشخیص داد که آیا درمان اتفاق افتاده است یا خیر.
به همین دلیل، تفاوت بین تشخیص اصلی و مواردی که در خارج از دیوارهای بیمارستان انجام می شود، در اصل غیرممکن است.

غوغایی در سالن برپا شد. درمانگران سعی کردند چیزی را برای جراحان توضیح دهند، متخصصان بیهوشی به حالت عادی خود رفتند، یعنی آرام شدند، آرام شدند و به خواب رفتند، دکتر سونوگرافی قهقهه زد، کادر پزشکی جوان کیسه های آرایشی را بیرون آوردند و شروع به پیش زنی کردند. سر. بخش گوش و حلق و بینی شروع به تمرکز روی برداشتن بینی او کرد. ظاهراً این روش جمع آوری افکارش مؤثرترین بود، زیرا برخاست و پرسید:

این سه تشخیص جادویی چیست که می توان آن را به هر کسی داد و نمی توان آن را رد کرد؟
- ببخشید همکاران، فراموش کردم. بنابراین، از امروز، بیمارستان فقط سه تشخیص زیر را انجام می دهد: دیس بیوز، افسردگی و دیستونی رویشی- عروقی.

تقدیم به معلم واقعی حقیقت.

درصد مغایرت یکی از شاخص های اصلی کیفیت مراقبت های پزشکی است. سالهای گذشتهروند نزولی داشته است.

سرویس پاتوآناتومیک در وزارت بهداشت مسکو چگونگی تشخیص صحیح توسط پزشکان پایتخت را تجزیه و تحلیل کرد. تشخیص بالینی است - زمانی که بیمار زنده است توسط پزشکان انجام می شود. و یک تشخیص پاتولوژیک وجود دارد - در طی کالبد شکافی بدن یک بیمار متوفی انجام می شود. درصد مغایرت یکی از شاخص های اصلی کیفیت مراقبت های پزشکی است. در مسکو شاخص ها یکسان است.

همانطور که می بینیم، تعداد تشخیص های نادرست توسط پزشکان در حال کاهش است، اما همچنان بسیار قابل توجه است. معلوم است که در حال حاضر هر دوازدهم بیمار فوت شده اشتباه تشخیص داده شد.پیش از این، پزشکان هر هفتم نفر را به اشتباه درمان می کردند.

چه خطاهایی وجود دارد؟

جزئیات نیز جالب است. خطاها به سه نوع تقسیم می شوند. نوع اول دلایل عینی است. به عنوان مثال، یک بیمار را در بیمارستان به بیمارستان آوردند در وضعیت وخیم، و زمان کمی برای تشخیص وجود داشت. یا پرونده بسیار پیچیده بود، گیج کننده بود، بیماری طبق قوانین پیش نمی رفت.

گزینه زیر ممکن است: به بیمار داده شد تشخیص اشتباهدر مراحل قبلی درمان به همین دلیل درمان به تاخیر افتاد و هیچ تاثیری نداشت. و در بیمارستانی که او درگذشت، آنها به سادگی این تشخیص نادرست قبلی را در نمودار نوشتند، زیرا زمانی برای کشف آن وجود نداشت. به هر حال، خطاهای نوع اول 74٪ از کل موارد را در مسکو در سال 2016 تشکیل می دهد.

نوع دوم دلایل ذهنی است ( معاینه ناکافی، فرمول نادرست تشخیص ها و غیره. - به طور کلی، کاستی ها). این ممکن است تأثیر قابل توجهی بر نتیجه بیماری نداشته باشد، یعنی بیمار همچنان می مرد (در سال 2016، 26٪ موارد). یا می تواند تأثیر بگذارد - یعنی بیمار دقیقاً به دلیل تشخیص نادرست فوت کرده است.

به گزارش سرویس پاتولوژی، در سال 1395 چنین موردی وجود نداشت. اما سازمان دیگری وجود دارد که همان آمار را نگه می دارد - اداره معاینه پزشکی قانونیزیر نظر همین اداره بهداشت کلانشهر. بر اساس داده های آنها، در سال 2016 هنوز 2 مورد (1.4٪) وجود داشت که بیماران دقیقاً به دلیل تشخیص نادرست فوت کردند. و در سال 2015 15 مورد از این دست وجود داشت.

در مجموع، متخصصان خدمات حدود 40 هزار کالبد شکافی در سال انجام می دهند (در سال 2015 - 43.7 هزار، این 36٪ از کل مرگ و میرها است).

آمار تحریف شده

رئیس مشترک اتحادیه بیماران سراسر روسیه یان ولاسوف خاطرنشان کرد که اختلاف بین طول عمر و تشخیص های پاتولوژیک به 25٪ می رسد.

در جریان معاینات صندوق بیمه اجباری درمان (صندوق بیمه اجباری درمان. - توجه داشته باشید زندگی) از هر 10 معاینه انجام شده، 6 مورد در هنگام تشخیص تخلف نشان می دهد. سالانه حدود 50 هزار مرگ به دلیل تقصیر پزشکان رخ می دهد. درصد ناتوانی ناشی از تقصیر سیستم بهداشت و درمان توسط کارشناسان مختلف بین 10 تا 35 درصد برآورد شده است.

تمام اختلافات در تشخیص پزشکان و پاتولوژیست ها به سه دسته تقسیم می شوند: شرایط عینی که اجازه تشخیص صحیح را نمی دهد. چنین احتمالاتی وجود داشت، اما تشخیص نادرست نقش مهمی در مرگ بیمار نداشت. و دسته سوم - اختلاف در تشخیص ها منجر به اقدامات درمانی نادرست و مرگ شد.

همانطور که رئیس جمهور گفت جامعه روسیهآسیب شناسان Lev Kaktursky، اختلافات در دسته اول (زمانی که شرایط عینی وجود داشت که اجازه تشخیص صحیح را نمی داد) 50-60٪ است، دوم - 20-35٪ (فرصتی برای تشخیص صحیح وجود داشت، اما تشخیص نادرست نقش مهمی در مرگ بیمار نداشت. وی در مورد دسته سوم (زمانی که تشخیص نادرست منجر به مرگ بیمار شد) خاطرنشان کرد:در مقایسه با اتحاد جماهیر شوروی، تعداد چنین اختلافاتی کاهش یافته است: قبلاً 5-10٪ بود، اکنون در مسکو کمتر از 1٪ است و در روسیه تعداد آنها از 2 تا 5٪ متغیر است. این کارشناس افزود، اما بسیاری از موارد سهل انگاری پزشکی که بر اثر آن یک بیمار جان خود را از دست داده است، ممکن است یک راز باقی بماند.

لو کاکتورسکی توضیح داد که دستوری از صندوق بیمه اجباری پزشکی وجود دارد که بر اساس آن اگر بین دسته دوم و سوم مغایرت وجود داشته باشد، وجوهی که برای بیمار هزینه می شود به این موسسه پرداخت نمی شود و جریمه در نظر گرفته می شود. "این یک دستور وحشتناک است که کل عملکرد کنترل کالبد شکافی را کاملاً از بین می برد. پاتولوژیست به سادگی از دستورات پزشکان ارشد پیروی می کند که نمی خواهند شاخص ها را خراب کنند. اکنون سهم شیر از همه اختلافات در تشخیص ها، اختلافات دسته اول است، بدون مجازات ترین. اما اینها آمار تحریف شده است.

کالبد شکافی نشان خواهد داد

روش کالبد شکافی قابل اعتمادترین روش در تعیین علل مرگ است. اما همیشه انجام نمی شود: اغلب مواردی وجود دارد که بستگان متوفی دلایل مختلف(مذهبی، زیبایی شناختی و غیره) از کالبد شکافی امتناع می ورزند - به این معنی که نمی توان دقیقاً متوجه شد که بیمار از چه چیزی فوت کرده است. در حال حاضر، با توجه بهقانون سلامت ، کالبد شکافی در انجام می شود اجباریدر 12 مورد این موارد شامل مرگ های مشکوک ناشی از مصرف بیش از حد مواد مخدر، مرگ های مشکوک به خشونت و مرگ های ناشی از سرطان است.

به گفته لو کاکتورسکی، در زمان شوروی 90 تا 95 درصد از بیمارانی که در بیمارستان فوت کردند کالبد شکافی شدند، اکنون این رقم در روسیه حدود 50 درصد است.

از یک طرف بد است که کالبد شکافی کمتری وجود دارد، اما از طرف دیگر دلایل عینی برای این امر وجود دارد، یعنی بهبود توانایی تشخیص بیماری های بیمار در طول زندگی. پزشکی در حال بهبود است و جایی که در طول زندگی ایجاد شده است تشخیص دقیقاین کارشناس توضیح داد: "احتمالاً هیچ فایده ای برای انجام کالبد شکافی وجود ندارد."

بیماران عزیز

اگر بیمار با تشخیص اشتباه جان سالم به در برد، می‌تواند اقدام قانونی انجام دهد. یک مثال قابل توجه- مورد ماکسیم دوروفیف مسکووی، که زندگی درباره اوست. او پ از پزشکان موسسه جراحی به نام شکایت کرد. A.V. ویشنفسکی دو سال پیش با شکایت از بی خوابی به کلینیک آمد فشار خون بالا. پزشکان گفتند که ماکسیم در مغزش تومور بدخیم دارد و دستور عمل جراحی دادند. پس از آن مشخص شد که تومور خوش خیم بوده و تشخیص نادرست بوده است. پزشکان یک تومور مادرزادی را با یک تومور بدخیم اشتباه گرفتند که به طور کامل حذف شد.

به گفته قربانی، او در واقع نیازی به عمل جراحی نداشته و آسیب جدی به سلامتی وی وارد کرده است. مداخله جراحی منجر به این شد که مرد به مدت دو سال قادر به راه رفتن یا حرکت مستقل نبود. حالا او یک معلول گروه اول شده است.

هر چه تشخیص شدیدتر باشد، سود بیمار برای بیمارستان بیشتر است. دکتر توضیح می دهد که هر چه بیمارستان پول بیشتری از شرکت بیمه دریافت کند. رئیس پژوهشکده سازمان بهداشت و درمان و مدیریت پزشکیتا دیوید ملیک گوسینوف. -در برخی مناطق ما بر این مشکل غلبه کردیم - تعرفه ها را تغییر دادیم. به عنوان مثال، زایمان های پیچیده قبلاً هزینه بیشتری نسبت به زایمان های معمولی داشتند. حالا آنها مساوی شده اند. و تعداد ولادت های پیچیده شروع به کاهش کرد، زیرا هیچ علاقه و فایده ای در مکتوب وجود ندارد که ولادت پاره شده باشد. آنها اکنون در حال تلاش برای یافتن راه حل در سایر موارد هستند.

به گفته ملیک گوسینوف، مشکل نتایج کالبد شکافی نادرست به خاطر کسب درآمد به دلیل این واقعیت است که در روسیه خدمات آسیب شناسی مستقیماً تابع خدمات بالینی است. به عنوان مثال، در آمریکا وضعیت متفاوت است: آسیب شناسان کار خود را انجام می دهند و جداگانه پول دریافت می کنند. و موارد کمتری از اختلاف در تشخیص‌ها وجود دارد - این دو سرویس کار یکدیگر را زیر نظر دارند، بر این اساس، پزشکان تشخیص‌های بهتری می‌دهند و آسیب‌شناسان داده‌های واقعی را در مورد کالبد شکافی ارائه می‌دهند.

این متخصص افزود: پزشک ارشد ما، مافوق بلافصل پاتولوژیست است، بنابراین می تواند نتایج کالبد شکافی را برای منافع شخصی تحت تاثیر قرار دهد. - چنین مشکلی وجود دارد، بنابراین آمار واقعاً کاملاً درست نگهداری نمی شود. اما همه چیز مهم است، حتی یک حادثه. پشت هر چنین موردی یک زندگی انسانی نهفته است.

قوانین مقایسه (مقایسه) تشخیص نهایی بالینی و پاتولوژی.

3.1. مفاهیم "تصادف" یا "واگرایی" تشخیص های بالینی و پاتولوژیک فقط برای مقایسه (مقایسه) عناوین "بیماری اصلی" (علت اولیه مرگ) قابل استفاده است. مقایسه تشخیص ها با توجه به عناوین دیگر، به ویژه با توجه به عوارض، با توجه به عارضه کشنده (علت مستقیم مرگ) و بیماری های همراه اصلی به طور جداگانه انجام می شود و در صورت وجود مغایرت، به عنوان مغایرت ثبت نمی شود. در تشخیص ها، اما علاوه بر این نشان داده می شود، به عنوان مثال، در یک اپیکریزیس بالینی - تشریحی: تشخیص ها همزمان بودند، اما یک عارضه کشنده (یا بیماری همزمان) تشخیص داده نمی شود.

3.2. هنگام مقایسه تشخیص ها، تنها تشخیص بالینی نهایی که در سمت عقب چاپ شده است در نظر گرفته می شود. صفحه عنوانسابقه پزشکی، یا به عنوان نهایی در فهرست شده است کارت سرپاییفوت شده. تشخیص های بالینی طبقه بندی نشده یا با علامت سوال اجازه مقایسه آنها با تشخیص پاتولوژیک را نمی دهد، که به عنوان اختلاف بین تشخیص های دسته II در نظر گرفته می شود (دلایل موضوعی - فرمول بندی نادرست یا اجرای تشخیص بالینی).

3.3. هنگام تصمیم گیری در مورد منطبق بودن یا واگرایی تشخیص ها، تمام واحدهای nosological نشان داده شده به عنوان بخشی از بیماری زمینه ای مقایسه می شوند. در یک بیماری زمینه‌ای ترکیبی، هر یک از بیماری‌های زمینه‌ای رقیب و ترکیبی تشخیص داده نشده و همچنین تشخیص بیش از حد آنها نشان‌دهنده اختلاف در تشخیص‌ها است. در تشخیص پاتولوژیک در مقایسه با بالینی، ترتیب بیماری‌های رقیب یا ترکیبی ممکن است تغییر کند. یکی که در جایگاه اول قرار داشت به دومی می رود و بالعکس). از این امر باید اجتناب شود و در موارد تصادفی تشخیص ها، ترتیب اتخاذ شده در تشخیص نهایی بالینی باید حفظ شود. با این حال، اگر دلیل عینی قانع‌کننده‌ای برای تغییر ترتیب اشکال نوزولوژیک در تشخیص وجود داشته باشد، اما تمام واحدهای نوزولوژیک موجود در بیماری زمینه‌ای ترکیبی منطبق باشند، تصادفی از تشخیص‌ها تعیین می‌شود و دلیل تغییر در ساختار بیماری مشخص می‌شود. تشخیص در اپیکریزیس بالینی - تشریحی توجیه می شود.

3.4. اختلاف در تشخیص ها به عنوان اختلاف بین هر واحد بینی از عنوان بیماری اصلی در ماهیت آن در نظر گرفته می شود (وجود در تشخیص پاتولوژیک یک nosology دیگر - عدم تشخیص یا عدم وجود این nosology - تشخیص بیش از حد)، در محلی سازی ( از جمله در اندام هایی مانند معده، روده ها، ریه ها، سر مغز، رحم و دهانه رحم آن، کلیه ها، لوزالمعده، قلب و غیره) بر اساس علت، طبیعت فرآیند پاتولوژیک(به عنوان مثال، به دلیل ماهیت سکته مغزی - انفارکتوس ایسکمیکیا خونریزی داخل مغزی، و همچنین موارد تشخیص دیرهنگام (نابه موقع). حقیقت تشخیص دیرهنگام (نابهنگام) به صورت دانشگاهی و طی کمیسیون تخصصی بالینی ثابت می شود.

3.5. در صورت وجود مغایرت بین تشخیص ها، مقوله اختلاف (دسته خطای تشخیصی) و دلیل اختلاف (یکی از گروه های عینی و ذهنی) را مشخص کنید.

3.6. مقوله‌های ناسازگاری تشخیصی هم امکان یا عدم امکان تشخیص صحیح داخل حیاتی و هم اهمیت خطای تشخیصی را برای نتیجه بیماری نشان می‌دهند.

دسته اول اختلاف بین تشخیص ها - در این موسسه پزشکی، تشخیص صحیح غیرممکن بود و یک خطای تشخیصی (اغلب در بازدیدهای قبلی بیمار برای مراقبت پزشکی) دیگر بر نتیجه بیماری در این موسسه پزشکی تأثیری نداشت. دلایل عدم تطابق بین تشخیص های دسته اول همیشه عینی است.

رده دوم اختلاف بین تشخیص ها - در این موسسه پزشکی، تشخیص صحیح امکان پذیر بود، اما یک خطای تشخیصی که به دلایل ذهنی ایجاد شد تأثیر قابل توجهی بر نتیجه بیماری نداشت.

بنابراین، اختلاف در تشخیص ها در دسته دوم همیشه نتیجه دلایل ذهنی است.

دسته سوم اختلاف بین تشخیص ها - در این موسسه پزشکی، تشخیص صحیح امکان پذیر بود و خطای تشخیصی منجر به تاکتیک های پزشکی اشتباه می شود، یعنی. منجر به درمان ناکافی (ناقص) یا نادرست شد که نقش تعیین کننده ای در نتیجه کشنده بیماری داشت.

دلایل عدم تطابق بین تشخیص ها در دسته III همیشه ذهنی است.

موارد مغایرت در تشخیص ها، به ویژه در دسته III، نباید با ایتروژنیک برابر شود.

دلایل عینی برای عدم تطابق در تشخیص عبارتند از:

1. مدت کوتاه اقامت بیمار در مؤسسه پزشکی (اقامت کوتاه). برای اکثر بیماری ها، دوره تشخیص استاندارد 3 روز است، اما برای بیماری های حادنیاز فوری، فوری، مراقبت شدیداز جمله موارد جراحی اورژانسی، این مدت فردی بوده و می تواند چند ساعت باشد.

2. مشکل در تشخیص بیماری. طیف وسیعی از روش های تشخیصی موجود استفاده شد، اما تظاهرات بیماری غیر معمول، تار و نادر بود. از این بیماریبه ما اجازه تشخیص درست را نداد.

3. شدت وضعیت بیمار. روش های تشخیصی به طور کامل یا تا حدی غیرممکن بود، زیرا اجرای آنها می تواند وضعیت بیمار را بدتر کند (منع مصرف عینی وجود دارد).

دلایل ذهنی برای عدم تطابق در تشخیص عبارتند از:

1. معاینه ناکافی بیمار.

2. دست کم گرفتن داده های آنامنستیک.

3. دست کم گرفتن داده های بالینی.

4. تفسیر نادرست (کم برآورد یا تخمین بیش از حد) داده های آزمایشگاهی، رادیولوژیکی و غیره روش های اضافیپژوهش.

5. دست کم گرفتن یا برآورد بیش از حد نتیجه گیری مشاور.

6. ساخت یا اجرای نادرست تشخیص بالینی نهایی.

7. دلایل دیگر.

3.8. فقط یکی باید مشخص شود دلیل اصلیاختلاف در تشخیص ها، زیرا نتیجه گیری حاوی چندین دلیل به طور همزمان (ترکیبی از دلایل عینی و ذهنی) تجزیه و تحلیل آماری بعدی را بسیار دشوار می کند.

3.9. هر اپیکریز بالینی و تشریحی گزارش کالبد شکافی پاتولوژیک باید حاوی نتیجه گیری پاتولوژیست در مورد تصادف یا واگرایی تشخیص ها و همچنین در مورد تشخیص یا تشخیص باشد. عوارض ناشناخته(به ویژه کشنده) و مهم ترین بیماری های همراه. در صورت عدم تطابق بین تشخیص ها باید دسته و دلیل مغایرت ذکر شود و اگر تشخیص ها منطبق باشند اما عارضه کشنده یا بیماری های همراه تشخیص داده نشود، دلایل اشتباهات تشخیصی وجود دارد. این نتیجه گیری توسط بخش آسیب شناسی (دفتر) به جلسه کمیسیون های تخصصی بالینی مربوطه برای مطالعه پیامدهای کشنده، به کنفرانس های بالینی و تشریحی ارائه می شود که در آن پاتولوژیست یا رئیس بخش آسیب شناسی (رئیس دفتر) ارائه می شود. نتایج تحقیقات آنها

3.10. نظر کارشناس بالینی نهایی در مورد هر خاص نتیجه کشندهفقط به صورت دانشگاهی توسط کمیسیون تخصصی بالینی یا کنفرانس بالینی - تشریحی پذیرفته می شود و در صورت مخالفت پاتولوژیست یا متخصص دیگر با نتیجه گیری کمیسیون در صورتجلسه ثبت می شود و موضوع به کمیسیون بالاتر منتقل می شود. بر اساس تصمیم گروهی (کمیسیون)، در موارد استثنایی مجاز است موارد مغایرت (یا تصادف) بین تشخیص های بالینی و پاتولوژیک را به دسته تصادف (یا بر این اساس، اختلاف) طبقه بندی کند.

3.11. برای مرگ و میر خارج از بیمارستان - برای کسانی که در خانه فوت کرده اند، مقایسه تشخیص های بالینی و پاتولوژیک نهایی ویژگی های خاص خود را دارد. اپی کریز پس از مرگ و تشخیص نهایی بالینی باید در کارت سرپایی فرموله شود. عدم وجود تشخیص بالینی نهایی در کارت سرپایی به عنوان اظهار نظر در مورد طراحی این کارت در اپیکریزیس بالینی و تشریحی و نقص طراحی ذکر شده است. اسناد پزشکیبرای بررسی توسط کمیسیون تخصصی بالینی ارائه شده است.

در مواردی که امکان تشخیص بالینی نهایی وجود نداشت و جسد متوفی برای کالبد شکافی پاتوآناتومیک جهت تعیین علت مرگ فرستاده شد، هیچ مقایسه ای از تشخیص ها انجام نمی شود و این گونه موارد به گروه ویژه ای جهت تجزیه و تحلیل اختصاص داده می شود. کمیسیون های متخصص بالینی و برای گزارش های سالانه.

اگر تشخیص بالینی نهایی در کارت سرپایی وجود داشته باشد و با تشخیص پاتولوژیک مقایسه شود، آسیب شناس واقعیت تصادف یا عدم تطابق بین تشخیص ها را مشخص می کند. در صورت وجود مغایرت در تشخیص ها، دسته بندی مغایرت تعیین نمی شود (فقط برای بیماران فوت شده در بیمارستان ها قابل اجرا است). در میان دلایل عینی و ذهنی اختلاف در تشخیص‌ها، تنها دلایلی که به معنای بستری شدن بیمار در بیمارستان نیستند ذکر می‌شوند (دلایلی مانند اقامت کوتاه مدت در بیمارستان مستثنی هستند).

پیوست 2.

نمونه هایی از تشخیص های بالینی و پاتولوژیک نهایی، گواهی فوت پزشکی

به عنوان نمونه، تشخیص های بالینی و پاتولوژیک نهایی (و همچنین گواهی فوت پزشکی) شایع ترین بیماری ها از گروه بیماری های گردش خون، نئوپلاسم ها و موارد ناشی از الکل ارائه شده است.

نمونه هایی از تشخیص ها به صورت اختصاری ارائه می شود؛ در عمل، همیشه به تشخیص گسترده نیاز است. تشخیص کامل، با استفاده از نتایج روش های تحقیق تکمیلی.

نوزولوژی مطالعه بیماری ها (از یونانی. nosos- بیماری و آرم ها- دکترین)، که اجازه می دهد تا مشکل اصلی آناتومی پاتولوژیک خصوصی و پزشکی بالینی را حل کند: دانش روابط ساختاری-عملکردی در آسیب شناسی، بیولوژیکی و مبانی پزشکیبیماری ها محتوای آن شامل مسائلی است که بدون آنها نه تئوری و نه عمل پزشکی ممکن نیست.

نوزولوژی شامل آموزه ها و مفاهیم زیر است.

◊ اتیولوژی مطالعه علت بیماری هاست.

◊ پاتوژنز مطالعه مکانیسم ها و پویایی توسعه بیماری است.

◊ مورفوژنز - تغییرات مورفولوژیکی که در طول توسعه بیماری ها رخ می دهد.

◊ تظاهرات بالینی و مورفولوژیکی بیماری ها از جمله عوارض و پیامدهای آنها.

◊ دکترین نامگذاری و طبقه بندی بیماری ها.

◊ نظریه تشخیص، یعنی. شناسایی بیماری ها

◊ پاتومورفوز مطالعه تغییرپذیری بیماری ها تحت تأثیر عوامل مختلف است.

◊ خطاهای پزشکی و ایتروژنیک بیماری ها یا فرآیندهای پاتولوژیک ناشی از اقدامات پرسنل پزشکی هستند.

آغاز nosology توسط D. Morgagni گذاشته شد. در سال 1761، او یک اثر شش جلدی با عنوان "در مورد مکان و علل بیماری های کشف شده توسط کالبد شکافی" نوشت و اولین طبقه بندی و نامگذاری علمی بیماری ها را ایجاد کرد. در حال حاضر، مطابق با nosology، واحدهای nosological متمایز می شوند. این بیماری های خاص با علت و پاتوژنز خاص، یک تصویر بالینی معمولی، متشکل از ترکیبی از علائم و سندرم های مشخصه است.

علامت-نشانه یک بیماری یا وضعیت پاتولوژیک.

سندرم- مجموعه ای از علائم مشخصه یک بیماری خاصو با یک پاتوژنز منفرد مرتبط است.

بیماری- مفهومی پیچیده که فرمول بندی جامعی ندارد، اما همه تعاریف تاکید دارند که بیماری زندگی است. مفهوم بیماری لزوماً به معنای اختلال در تعامل بدن با محیط خارجی و تغییر در هموستاز است.

هر تعریفی از بیماری تنها بر یک جنبه از این وضعیت تاکید دارد. بنابراین، R. Virchow بیماری را به عنوان "زندگی در شرایط غیر طبیعی" تعریف کرد. L. Aschoff معتقد بود که "بیماری اختلالی است که منجر به تهدید زندگی می شود." دایره المعارف بزرگ پزشکی تعریف زیر را ارائه می دهد: "بیماری زندگی ای است که در مسیر خود به دلیل آسیب به ساختار و عملکرد بدن تحت تأثیر عوامل خارجی مختل می شود. عوامل داخلیبا بسیج واکنشی در اشکال کیفی منحصر به فرد مکانیسم های جبرانی و تطبیقی ​​آن. این بیماری با کاهش کلی و خاص در سازگاری با محیط و محدودیت آزادی زندگی بیمار مشخص می شود.» این یک تعریف دست و پا گیر، اما کامل ترین است، با این حال، تا حد زیادی مبهم است و مفهوم بیماری را به طور کامل تمام نمی کند. .

در درک بیماری مفاد ماهیت مطلق وجود دارد.

◊ بیماری مانند سلامتی یکی از اشکال زندگی است.

◊ بیماری رنج عمومی بدن است.

◊ برای بروز یک بیماری، ترکیب معینی از عوامل محیطی بیرونی و درونی ضروری است.

◊ در بروز و سیر بیماری بیشترین نقش را واکنش های جبرانی و تطبیقی ​​بدن ایفا می کند. آنها ممکن است برای درمان کافی یا ناکافی باشند، اما مشارکت آنها در ایجاد بیماری اجباری است.

◊ هر بیماری باعث تغییرات مورفولوژیکی در اندام ها و بافت ها می شود که با وحدت ساختار و عملکرد همراه است.

علت شناسی

علت شناسی (از یونانی. aitia- دلیل، آرم ها- دکترین) - آموزه علل و شرایط وقوع بیماری ها. این سوال که چرا بیماری ها به وجود می آیند، بشریت را در طول تاریخ نگران کرده است و نه فقط پزشکان. مسئله روابط علت و معلولی همواره فیلسوفان از جهات مختلف را به خود مشغول کرده است. جنبه فلسفیاین مشکل برای پزشکی نیز بسیار مهم است، زیرا رویکرد درمان بیمار به درک روابط علت و معلولی بستگی دارد. بالاترین ارزشنظریه های علی گرایی (از لات. سببی- علت گرایی) و شرط گرایی (از لات. جondicio- وضعیت).

دکترین علت شناسی به دموکریتوس (قرن چهارم قبل از میلاد) - بنیانگذار تفکر علّی، که علل بیماری ها را اختلال در حرکت اتم ها می دانست، و افلاطون (قرن IV-III قبل از میلاد) - بنیانگذار ایده آلیسم عینی، بازمی گردد. که علل پدیده ها را رابطه روح و بدن (مبنای فلسفی روان تنی مدرن) توضیح می دهد. آغاز آموزه علل بیماری ها اعتقاد به نیروهای اهریمنی است که در انسان ها ساکن هستند و آموزه های بقراط (قرن های چهارم تا سوم قبل از میلاد) در مورد علل بیماری های ناشی از نقض اصول اساسی طبیعت - آب است. به شکل خون، مخاط، صفرای زرد و سیاه. بیشتر آموزه‌های مربوط به علت‌شناسی اکنون اهمیت خود را از دست داده‌اند، اما دو مورد از آنها - علی‌گرایی و شرط‌گرایی - هنوز جالب هستند.

علت گرایی. علت گرایان، به ویژه، آسیب شناس و فیزیولوژیست معروف سی. برنارد (قرن نوزدهم)، معتقد بودند که هر بیماری علتی دارد، اما تنها تحت شرایط عینی خاصی خود را نشان می دهد. از دهه 70 قرن نوزدهم. توسعه سریع دکترین میکروارگانیسم ها وجود داشت که عمدتاً با نام L. Pasteur مرتبط بود. این منجر به این ایده شد که هر بیماری تنها یک علت دارد - باکتری ها و شرایط برای توسعه بیماری ثانویه است. این گونه بود که نوعی علّت گرایی پدید آمد - تک علت گرایی. با این حال، به زودی مشخص شد که وجود یک میکروارگانیسم برای بروز یک بیماری کافی نیست (مفهوم حمل باسیل، عفونت خفته و غیره)، که در شرایط مساوی دو نفر به طور متفاوتی نسبت به یک میکروارگانیسم واکنش نشان می‌دهند. بررسی واکنش پذیری بدن و تأثیر آن در بروز بیماری آغاز شد. در طول توسعه دکترین واکنش پذیری، ایده آلرژی ظاهر شد. علت گرایی به عنوان یک دکترین در مورد علل بیماری ها شروع به از دست دادن حامیان خود کرد.

مشروط گرایی، که در این زمینه پدید آمد، به طور کامل علل بیماری ها را انکار می کند و فقط شرایط وقوع آنها را تشخیص می دهد و فقط شرایط ذهنی را به استثنای شرایط اجتماعی-اقتصادی. بنیانگذار مشروط گرایی، فیلسوف آلمانی M. Verworn (قرن نوزدهم و بیستم)، معتقد بود که مفهوم علیت را باید از آن حذف کرد. تفکر علمیو در عوض بازنمایی های انتزاعی را مانند ریاضیات معرفی کنید. بروز این بیماری با شرایط مختلفی همراه است. ورورن نوشت که یک پزشک باید سه چیز را بداند: شرایط سلامتی برای حفظ آنها، شرایط ایجاد بیماری ها برای جلوگیری از آنها و شرایط بهبودی برای استفاده از آنها. با انکار این درک از روابط علت و معلولی در ایجاد بیماری ها، اما پزشکی مدرن اغلب موضع مشروط گرایی را اتخاذ می کند، به ویژه زمانی که علت بیماری ناشناخته است، اما شرایط توسعه آن مشخص است.

دیدگاه مدرن در مورد مشکلات پزشکی این است که درک کنیم که یک بیماری زمانی رخ می دهد که تحت تأثیر یک علت در شرایط خاص، هموستاز مختل شود، یعنی. تعادل بدن با محیط خارجی، به عبارت دیگر زمانی که سازگاری بدن با تغییرات عوامل محیطی ناکافی می شود. محیط خارجی - عوامل اجتماعی، جغرافیایی، بیولوژیکی، فیزیکی و سایر عوامل محیطی. محیط داخلی - شرایطی که در خود بدن تحت تأثیر ویژگی های ارثی، اساسی و سایر ویژگی ها به وجود آمده است. محیط بیرونی و درونی شرایط زندگی را تشکیل می دهد.

بنابراین، از دیدگاه مدرن، مفهوم علت شناسی به طور گسترده تر تفسیر می شود - به عنوان دکترین فرآیندهای پیچیده تعامل بدن انسان با علت بیماری و مجموعه شرایط اضافی لازم برای اجرای این تعامل. . از این رو نکته اصلی است پزشکی مدرن- بدون علت، بیماری وجود ندارد و علت، ویژگی آن را تعیین می کند، یعنی. ویژگی های کیفی یک بیماری خاص

اتیولوژی به این سوال در مورد علت یک بیماری خاص پاسخ می دهد. بسیاری از بیماری ها می توانند ناشی از تأثیرات خارجی باشند محیطو همچنین اختلالاتی که در خود بدن رخ می دهد، به عنوان مثال، نقص های ژنتیکییا نقائص هنگام تولداندام ها بیشتر اوقات، علل بیماری ها بسته به شرایط مختلف، عوامل محیطی هستند. علت بسیاری از بیماری ها، به عنوان مثال، بیشتر بیماری های عفونی، غدد درون ریز یا آسیب ها، شناخته شده است. با این حال، تعدادی از بیماری ها هنوز علت ناشناخته دارند (به عنوان مثال، بیماری های روانی، تومورهای بدخیم، آترواسکلروز، سپسیس، سارکوئیدوز و غیره). بدون شناخت کامل علل بیماری، می توان با تأثیرگذاری بر مکانیسم های توسعه، آن را با موفقیت درمان کرد. بنابراین، علائم بالینی، سیر، عوارض و پیامدهای آپاندیسیت به خوبی شناخته شده است؛ سالانه صدها هزار آپاندیس ورمی‌فرم در جهان برداشته می‌شود، اما علت آپاندیسیت مشخص نشده است. علل بیماری ها تحت شرایط خاص محیط داخلی و خارجی فرد را تحت تأثیر قرار می دهد؛ بسته به این شرایط، برخی افراد به بیماری مبتلا می شوند، در حالی که برخی دیگر نه. آگاهی از علل بیماری تا حد زیادی تشخیص را تسهیل می کند و امکان درمان علت شناختی را فراهم می کند. با هدف از بین بردن این علل.

پاتوژنز

نامگذاری و طبقه بندی بیماریها

مهم‌ترین بخش‌های nosology عبارتند از نام‌گذاری پزشکی (فهرستی از نام‌های مورد توافق بیماری‌ها و علل مرگ) و طبقه‌بندی پزشکی (گروه‌بندی واحدهای nosological و علل مرگ برای دستیابی به اهداف معین). هر دو طبقه بندی و نامگذاری به طور مداوم تکمیل و مدرن می شوند، زیرا دانش در مورد بیماری های موجود در نامگذاری تغییر می کند، یا با ظهور بیماری های جدید. نوسازی نامگذاری توسط سازمان جهانیسازمان بهداشت (WHO)، که اطلاعات مربوط به بیماری ها و علل مرگ و میر را از تمام کشورهای عضو سازمان ملل دریافت می کند. یک کمیته تخصصی WHO این اطلاعات را تجزیه و تحلیل می کند و طبقه بندی بین المللی بیماری ها (ICD) را جمع آوری می کند، سیستمی از دسته بندی ها که منعکس کننده عوارض و علل مرگ در جمعیت است. به طور دوره‌ای، کمیته تخصصی WHO مجالسی را تشکیل می‌دهد و همه تغییرات در درک علت و پاتوژنز بیماری‌ها را طی 8 تا 10 سال در نظر می‌گیرد، طبقه‌بندی و نام‌گذاری موجود بیماری‌ها را بازبینی می‌کند، و موارد جدید را با در نظر گرفتن دانش و دانش جدید تدوین می‌کند. ایده ها. تدوین یک نامگذاری جدید و طبقه بندی بیماری ها تجدید نظر نامیده می شود. در حال حاضر، تمام دنیا از ویرایش 10 ICD (1993) استفاده می کنند. پس از تنظیم این سند، به زبان کشورهای عضو سازمان ملل ترجمه شده و به عنوان راهنمای عمل اجباری برای کلیه مؤسسات پزشکی و کارکنان پزشکیهر کشور. تشخیص های پزشکی باید با ICD مطابقت داشته باشد، حتی اگر نام بیماری یا شکل آن با ایده های ملی مطابقت نداشته باشد. اتحاد برای این امر ضروری است سلامت جهانیمی تواند درک روشنی از وضعیت پزشکی در جهان داشته باشد و در صورت لزوم کمک های ویژه یا بشردوستانه به کشورها ارائه دهد، اقدامات پیشگیرانه را در مقیاس منطقه ای یا قاره ای توسعه و اجرا کند و پرسنل پزشکی واجد شرایط را برای کشورهای مختلف تربیت کند. طبقه بندی و نامگذاری بین المللی بیماری ها نشان دهنده سطح دانش پزشکی جامعه است و مسیرهای تحقیقاتی را برای بسیاری از بیماری ها تعیین می کند.

ICD-10 شامل سه جلد است.

جلد 1 - فهرست ویژه توسعه آماری.

جلد 2 - مجموعه ای از دستورالعمل ها برای استفاده از ICD-10.

جلد 3 - فهرست الفباییبیماری ها و آسیب های ناشی از ماهیت خود، شامل بخش های زیر است:

∨ شاخص بیماری ها، سندرم ها، شرایط پاتولوژیکو صدماتی که منجر به درخواست کمک پزشکی شد.

∨ اشاره گر دلایل خارجیجراحات، شرح شرایط رویداد (آتش سوزی، انفجار، سقوط و غیره)؛

∨ لیست دارویی و عوامل بیولوژیکی, مواد شیمیاییایجاد مسمومیت یا سایر واکنش های نامطلوب.

فهرست الفبایی شامل عبارات اساسی یا کلمات کلیدی است که نشان دهنده نام یک بیماری، آسیب، سندرم، آسیب شناسی ناخوشایند است که مشروط به کدگذاری یکپارچه خاص است. برای این، اعداد رمزی الفبایی حاوی 25 حرف از الفبای لاتین و کدهای چهار رقمی وجود دارد که آخرین رقم بعد از نقطه قرار می گیرد. هر حرف معادل 100 عدد سه رقمی است. انجمن های پزشکی مختلف طبقه بندی های بین المللی دیگری را برای رشته های پزشکی فردی (انکولوژی، پوست، دندانپزشکی، روانپزشکی و غیره) ایجاد کرده اند که در ICD گنجانده شده است. به عنوان طبقه بندی اضافی، آنها با ارقام اضافی (پنجم و ششم) کدگذاری می شوند.

تشخیص

تشخیص (از یونانی. تشخیص- شناخت) - یک گزارش پزشکی در مورد وضعیت سلامت فرد، در مورد یک بیماری موجود (جراحت) یا در مورد علت مرگ، که در شرایط ارائه شده بیان شده است. طبقه بندی های پذیرفته شدهو نامگذاری بیماری ها تشخیص می تواند مقدماتی یا نهایی، بافت شناسی یا تشریحی، گذشته نگر یا پزشکی قانونی و ... باشد که در پزشکی بالینی تشخیص های بالینی و پاتولوژیک وجود دارد. ایجاد تشخیص، یعنی. شناخت بیماری یکی از وظایف اصلی پزشک است. بسته به تشخیص بالینی، درمان تجویز می شود، تنها در صورتی که تشخیص به درستی انجام شود، می تواند کافی و موثر باشد. اما در صورت تشخیص نادرست می تواند بی اثر باشد و حتی عواقب کشنده ای برای بیمار به همراه داشته باشد. ایجاد تشخیص به شما این امکان را می دهد که تفکر پزشک را هنگام تشخیص و درمان بیماری ردیابی کنید، یک خطای تشخیصی را پیدا کنید و سعی کنید علت آن را درک کنید. یک پزشک خوب، اول از همه، یک تشخیص دهنده خوب است.

تشخیص پاتولوژیک اهمیت کمتری ندارد. این توسط پاتولوژیست پس از کالبد شکافی یک بیمار فوت شده بر اساس تغییرات مورفولوژیکی شناسایی شده و داده های تاریخچه پزشکی فرموله می شود. با مقایسه تشخیص های بالینی و پاتولوژیک، پاتولوژیست تصادف یا مغایرت آنها را مشخص می کند، این نشان دهنده سطح کار تشخیصی و درمانی است. موسسه پزشکیو پزشکان فردی آن خطاهای شناسایی شده در تشخیص و درمان در کنفرانس های بالینی و تشریحی بیمارستان مورد بحث قرار می گیرد. بر اساس تشخیص پاتولوژیک، علت مرگ بیمار تعیین می شود، که اجازه می دهد آمار پزشکیبررسی مسائل مربوط به مرگ و میر جمعیت و علل آن. و این به نوبه خود به اجرای اقدامات دولت با هدف بهبود مراقبت های بهداشتی کشور و توسعه اقدامات کمک می کند. حمایت اجتماعیجمعیت

برای مقایسه تشخیص های بالینی و پاتولوژیک باید بر اساس همان اصول انجام شود. ICD همچنین نیازمند یکنواختی در ماهیت و ساختار تشخیص است، زیرا تشخیص سند اساسی برای تمام اسناد پزشکی بعدی است. اصل اساسی تشخیص وجود سه عنوان اصلی است: بیماری اصلی، عوارض بیماری اصلی و بیماری های همراه.

بیماری اصلیمعمولاً یک واحد نوزولوژیک را نشان می دهد و همزمان یک زمینه پاتولوژیک است که به توسعه بیماری زمینه ای کمک می کند. در تشخیص بالینی، بیماری زمینه ای شرایطی است که نیاز به درمان یا معاینه بیمار در زمان مراجعه به مراقبت های پزشکی دارد. در تشخیص پاتولوژیک، بیماری اصلی بیماری است که خود یا از طریق عوارض آن باعث مرگ بیمار شده است. علت مرگ بر اساس بیماری زمینه ای در سیستم ICD کدگذاری شده است.

عوارض- بیماری که از نظر بیماری زایی با بیماری زمینه ای مرتبط است و سیر و پیامد آن را تشدید می کند. در این تعریف، مفهوم کلیدی «مرتبط با بیماری‌زایی» است؛ درک این ارتباط همیشه آسان نیست و بدون آن بیماری نمی‌تواند عارضه‌ای باشد. عوارض احیا یک خط مستقل در تشخیص است. آنها تغییراتی را که به دلیل ایجاد شده است توصیف می کنند اقدامات احیاو نه بیماری زمینه ای، و بنابراین از نظر بیماری زایی با آن مرتبط نیستند.

اصول فرمولاسیون تشخیص با مثال های زیر نشان داده شده است.

بیمار I. 80 ساله دچار پنومونی لوبار شد که باعث مرگ وی شد. بیماری اصلی پنومونی لوبار است و تشخیص پاتولوژیک با آن آغاز می شود. این بیماری در یک مرد مسن با کاهش واکنش‌پذیری ایجاد شد که حتی قبل از ابتلا به ذات‌الریه، از تصلب شرایین با آسیب غالب به عروق قلب رنج می‌برد. آترواسکلروز عروق کرونرباعث هیپوکسی مزمن پیشرونده می شود که منجر به اختلال در متابولیسم عضله قلب، ایجاد کاردیواسکلروز منتشر شده کانونی کوچک و کاهش عملکرد میوکارد می شود. این به نوبه خود باعث ایجاد فرآیندهای جبرانی در قلب، از جمله عملکرد بیش از حد سایر فیبرهای عضلانی شد. عملکرد بیش از حد میوکارد در ترکیب با هیپوکسی باعث ایجاد دژنراسیون پروتئین و چربی در کاردیومیوسیت ها می شود که به قلب اجازه می دهد در شرایط سلامت نسبی بیمار کار کند. فرآیندهای غیرگیرانه در یک فرد مسن منجر به ایجاد آمفیزم ریوی، کاهش سطح تبادل گاز و در نتیجه ترکیبی از این عوامل، پنوموسکلروز منتشر شد. تا زمانی که فرد نسبتاً سالم بود، تغییرات در قلب و ریه‌ها به او اجازه می‌داد تا در سطحی پایدار عمل کند. با این حال، وقوع شرایط شدید (پنومونی) به کاهش سطح تنفسی ریه‌ها، افزایش هیپوکسی و اضافه شدن مسمومیت عمومی بدن کمک می‌کند که تشدید می‌شود. دژنراسیون چربیمیوکارد در همان زمان، بار عملکردی بر روی قلب و ریه ها به شدت افزایش یافته است، اما قابلیت های تطبیقی ​​و جبرانی بدن تا حد زیادی از بین رفته است، متابولیسم و ​​واکنش پذیری کاهش می یابد. در این شرایط قلب توان تحمل بار را نداشت و متوقف شد.

هنگام تنظیم یک تشخیص پاتولوژیک، بیماری اصلی پنومونی لوبار است، زیرا باعث مرگ بیمار می شود. در این مورد، لازم است محلی سازی، شیوع روند التهابی و مرحله بیماری مشخص شود. شروع تشخیص: بیماری اصلی پنومونی لوبار لوب پایین سمت چپ در مرحله هپاتیزاسیون خاکستری است. در عنوان "بیماری های همزمان" لازم است آترواسکلروز با آسیب به عروق قلب (آتروکلسینوز با تنگی مجرای شریان کرونر چپ 60٪)، کاردیواسکلروز کوچک کانونی منتشر، دژنراسیون چربی میوکارد، آمفیزم ریوی پیری، پنوموسکلروز منتشر. بنابراین، مفهوم "پنومونی لوبار" در هنگام توصیف بیماری های همزمان معنای عمیق تری دریافت کرد. چنین تشخیصی به ما امکان می دهد علت مرگ یک بیمار را درک کنیم.

اگر همان بیمار مبتلا به پنومونی لوبار لوبار تحتانی دچار آبسه در ناحیه التهاب فیبرین شود، این امر به طور قابل توجهی وضعیت بیمار را بدتر می کند. در نتیجه مسمومیت شدید، کاهش شدید واکنش پذیری بیمار و ظهور آبسه در سایر لوب های ریه امکان پذیر است. باکتری های پوترفکتیو می توانند از طریق برونش ها وارد ریه آسیب دیده شوند و باعث قانقاریای ریه و مرگ بیمار شوند. در این مورد، در تشخیص پس از بیماری اصلی - پنومونی لوبار لوبار پایین سمت چپ، باید بخش "عوارض" وجود داشته باشد، این نشان دهنده آبسه های متعدد و قانقاریای ریه چپ است. بیماری های همزمان هم همینطور. آبسه ریه از نظر بیماری زایی با بیماری زمینه ای مرتبط است و از عوارض آن است.

همیشه نمی‌توان تمام آسیب‌شناسی را که در کالبد شکافی یافت می‌شود به عنوان یک بیماری زمینه‌ای توصیف کرد. اغلب چندین بیماری وجود دارد و به عنوان بیماری زمینه ای در نظر گرفته می شود. برای توصیف چنین وضعیتی در تشخیص، عنوان "بیماری زمینه ای ترکیبی" وجود دارد که به شما امکان می دهد چندین بیماری را که منجر به مرگ بیمار شده اند به عنوان اصلی ترین آنها نام ببرید. این بیماری ها در رابطه با یکدیگر به صورت رقابتی یا ترکیبی تعریف می شوند.

بیماری های رقابتی- دو یا چند بیماری که هر کدام به خودی خود یا با عوارض خود منجر به مرگ بیمار می شود. این وضعیت را می توان با استفاده از موقعیتی که اغلب به وجود می آید توضیح داد.

یک بیمار مسن به دلیل سرطان معده مرحله IV با متاستازهای متعدد و متلاشی شدن تومور در بیمارستان بستری شد. شکی نیست که بیمار در حال مرگ است و دیگر نمی توان به او کمک کرد. تومور باعث بازسازی بسیاری از فرآیندهای بدن از جمله افزایش لخته شدن خون می شود. در عین حال، بیمار مبتلا به آترواسکلروز شدید عروق کرونر است؛ در این زمینه، ترومبوز شاخه نزولی شریان کرونر چپ، انفارکتوس وسیع میوکارد بطن چپ و نارسایی حاد قلبی ایجاد می شود. بیمار 12 ساعت پس از حمله قلبی فوت کرد. بیماری اصلی که باعث مرگ بیمار شده است چیست؟ او باید بر اثر سرطان می مرد، اما همچنان در این حالت زندگی می کرد و شاید چند روز دیگر هم زندگی می کرد. البته ممکن است بیمار در اثر انفارکتوس میوکارد بمیرد، اما سکته قلبی همیشه منجر به مرگ نمی شود. بنابراین، هر یک از این دو بیماری می تواند نقشی کشنده داشته باشد. بین دو بیماری کشنده رقابت وجود دارد. در این حالت بیماری زمینه ای ترکیب شده و از دو بیماری رقیب تشکیل شده است. تشخیص باید به صورت زیر نوشته شود.

◊ بیماری ترکیبی اصلی: سرطان آنتروم معده با متلاشی شدن تومور و متاستازهای متعدد به پری گاستریک غدد لنفاوی، کبد، امنتوم بزرگتر، بدنه های V و VII مهره های سینه ای. کاشکسی سرطان.

◊ بیماری رقیب: انفارکتوس دیواره قدامی بطن چپ، آتروکلسینوز و ترومبوز شاخه نزولی شریان کرونر چپ.

◊ سپس باید عوارض و بیماری های همراه را شرح داد.

اغلب، یک بیمار به طور همزمان به چندین بیماری جدی مبتلا می شود.

به عنوان مثال، در یک بیمار 82 ساله که از آترواسکلروز گسترده با آسیب غالب به عروق خونی رنج می برد. اندام های تحتانیشریان های کرونری قلب و عروق مغز دچار قانقاریای آترواسکلروتیک می شوند. پای راست. او به همین دلیل در بیمارستان بستری شد. در کلینیک، در پس زمینه افزایش مسمومیت با همولیز گلبول های قرمز، زردی فوق کبدی و اختلال در عملکرد خون ساز کبد، بیمار انفارکتوس میوکارد را تجربه می کند. دو روز بعد، در پس زمینه افزایش نارسایی قلبی عروقی، سکته مغزی ایسکمیکدر ساقه مغز و بیمار می میرد. بیماری اصلی که منجر به مرگ شد چه بود؟ طبق ICD-10، آترواسکلروز به عنوان یک شکل بینی در نظر گرفته نمی شود، بلکه تنها زمینه ای برای ایجاد انفارکتوس میوکارد یا بیماری های عروق مغزی است. هر کدام از سه بیماریمی تواند باعث مرگ بیمار شود. بیماری اصلی ترکیبی است و شامل سه شکل nosological رقابتی است: قانقاریای پای راست، انفارکتوس میوکارد بطن چپ و سکته مغزی ایسکمیک در ساقه مغز. زمینه تمام بیماری های رقیب آترواسکلروز در مرحله آتروکلسینوز با آسیب غالب به عروق اندام تحتانی، عروق کرونر و عروق مغز است. به عنوان یک عارضه، باید مسمومیت و تظاهرات مورفولوژیکی آن و همچنین ادم و تورم مغز با فرورفتن قسمت ساقه آن به سوراخ سوراخ را در نظر گرفت. سپس بیماری های همراه را شرح می دهند: آمفیزم پیری، سنگ کیسه صفرا.

بیماری های ترکیبی- بیماری هایی با علت و پاتوژنز متفاوت که هر کدام به تنهایی باعث مرگ نمی شوند، اما همزمان با زمان رشد و تشدید متقابل یکدیگر، منجر به مرگ بیمار می شوند.

نمونه ای از بیماری های ترکیبی وضعیتی است که یک زن مسن به زمین افتاد و لگن خود را شکست. به همین دلیل او به بیمارستان رفت و در آنجا تحت استئوسنتز قرار گرفت. پس از این، بیمار به مدت سه هفته در وضعیت اجباری به پشت در بخش دراز کشید. ذات الریه لوب پایینی با فوکال همریز دو طرفه ایجاد شد و بیمار فوت کرد. با این حال، هیچ ارتباط بیماری زایی بین شکستگی لگن و ذات الریه وجود ندارد، زیرا اگر بیمار تمرینات تنفسی، ماساژ و مناسب انجام می داد، ذات الریه ممکن نبود رخ دهد یا منجر به مرگ نمی شد. دارودرمانیو غیره پنومونی احتقانیرا نمی توان عارضه شکستگی گردن فمور دانست. شکستگی گردن استخوان ران به سختی می تواند دلیل مرگ باشد. همچنین غیرممکن است که فرض کنیم این دو بیماری به یکدیگر مرتبط نیستند، اگر فقط به این دلیل که همزمان به وجود آمده اند و بدن به طور همزمان به آسیب و ذات الریه پاسخ می دهد. شکستگی لگن به عنوان بیماری زمینه‌ای شکی نیست، زیرا بیمار برای این بیماری به دنبال کمک پزشکی بوده و تحت درمان قرار گرفته است. ذات الریه که دیرتر از شکستگی رخ داد، اما نقش مهمی در مرگ بیمار داشت چیست؟ پنومونی نمی تواند بیماری اصلی باشد، بیماری اصلی شکستگی لگن است. پنومونی نمی تواند یک بیماری رقیب باشد، زیرا شکستگی گردن فمور به سختی می تواند باعث مرگ شود. برای چنین شرایطی، مفهوم بیماری زمینه ای ترکیبی وجود دارد. در مثال، تشخیص باید به صورت زیر نوشته شود.

◊ بیماری ترکیبی اصلی: شکستگی گردن فمور چپ، وضعیت پس از استئوسنتز.

◊ بیماری ترکیبی: ذات الریه دو طرفه کانونی لوب تحتانی.

◊ به دنبال آن عنوان "عوارض" آمده است، به عنوان مثال، خفه کردن زخم بعد از عمل در ناحیه سمت چپ مفصل رانیا سندرم آسم در بیمار مبتلا به پنومونی دو طرفه.

◊ پس از عوارض، بیماری های همزمان نشان داده می شوند، به عنوان مثال، تصلب شرایین با آسیب غالب به عروق قلب، بیماری ایسکمیک مزمن قلبی و غیره.

بیماری زمینه ای- بیماری که نقش بسزایی در بروز و سیر نامطلوب بیماری زمینه ای، ایجاد عوارض کشنده داشته است. ممکن است تحت عنوان "بیماری زمینه ای" درج شود. مفهوم بیماری پس زمینه با تصمیم سازمان جهانی بهداشت در سال 1965 معرفی شد؛ در ابتدا برای تشخیص انفارکتوس میوکارد از آن استفاده شد. در حال حاضر این بخش برای بسیاری از بیماری ها استفاده می شود.

معرفی مفهوم "بیماری پس زمینه" سابقه خاص خود را دارد. تا اواسط قرن گذشته، انفارکتوس میوکارد به عنوان یک عارضه آترواسکلروز یا فشار خون بالا در آمار WHO که فقط بیماری زمینه ای را در نظر می گیرد، ثبت نشده بود. این در حالی است که سکته قلبی به علت اصلی مرگ و میر در جهان تبدیل شده است. برای توسعه اقدامات برای پیشگیری و درمان آن، آماری در مورد عوارض و مرگ و میر به طور خاص از انفارکتوس میوکارد مورد نیاز بود. بنابراین، در سال 1965، مجمع WHO قطعنامه خاصی را تصویب کرد: به منظور توسعه اقدامات برای پیشگیری از بیماری ایسکمیک حاد قلب، انفارکتوس میوکارد را به عنوان بیماری اصلی در نظر بگیرید و شروع به نوشتن تشخیص از آن کنید. با این حال، با درک اینکه انفارکتوس میوکارد از نظر بیماری زایی از عوارض آترواسکلروز و فشار خون بالا است، مفهوم پس زمینه را معرفی کردیم. بیماری ها و شروع به در نظر گرفتن آترواسکلروز و فشار خون بالا کردند. این اصل نوشتن تشخیص به تدریج هنگام نوشتن تشخیص اختلالات عروق مغزی مورد استفاده قرار گرفت، زیرا آنها همچنین از عوارض آترواسکلروز یا فشار خون بالا هستند و با تنگی شریان های مغزی با پلاک های آترواسکلروتیک همراه هستند. با این حال، آترواسکلروز شریان ها نه تنها در این بیماری ها رخ می دهد. بروز دیابت شیرین با آترواسکلروز شدید، همچنین شروع به ذکر در تشخیص به عنوان بیماری پس زمینه. در حال حاضر، هر بیماری که قبل از ایجاد بیماری زمینه ای باشد و سیر آن را تشدید کند، اغلب پس زمینه محسوب می شود.

چند پاتی- گروهی از بیماری های اصلی، متشکل از بیماری های مرتبط با علت و بیماری زایی ("خانواده بیماری ها") یا ترکیبی تصادفی از بیماری ها ("تداعی بیماری ها"). پلی پاتی می تواند از دو یا چند بیماری رقیب، ترکیبی و پس زمینه تشکیل شود. در چنین مواردی علت مستقیم مرگ به عنوان بیماری زمینه ای در نظر گرفته می شود.

بنابراین، در یک تشخیص بالینی و پاتوآناتومیک، عنوان "بیماری اصلی" ممکن است از یک شکل نوزولوژیک، ترکیبی از بیماری های رقیب یا ترکیبی، ترکیبی از بیماری های اصلی و زمینه تشکیل شود. علاوه بر این، بر اساس ICD، معادل بیماری زمینه ای، ممکن است عوارض درمان یا خطا در طی اقدامات پزشکی (یاتروژنیک) باشد.

علت مرگ. تشخیص پاتولوژیک با "نتیجه گیری در مورد علت مرگ" تکمیل می شود. می تواند اولیه و فوری باشد.

علت اولیه مرگ، بیماری یا آسیبی است که باعث یک سری فرآیندهای بیماری می شود که مستقیماً منجر به مرگ می شود. در تشخیص، علت اولیه مرگ، بیماری زمینه ای است که در درجه اول قرار می گیرد.

علت فوریمرگ در نتیجه عوارض بیماری زمینه ای رخ می دهد.

نتیجه بیماریمی تواند مطلوب (بهبود) یا نامطلوب (مرگ) باشد. یک نتیجه مطلوب ممکن است کامل یا ناقص باشد.

پر شده نتیجه مطلوب - بهبودی کامل، ترمیم بافت های آسیب دیده، احیای هموستاز، امکان بازگشت به زندگی و کار عادی.

یک نتیجه مطلوب ناقص، وقوع تغییرات برگشت ناپذیر در اندام ها، ناتوانی و توسعه فرآیندهای جبرانی و انطباقی در بدن است.

به عنوان مثال، در مورد سل غاریبیمار تحت لوبکتومی نوک ریه راست قرار گرفت. درمانی برای سل غاری وجود داشت، یعنی. نتیجه بیماری به طور کلی مطلوب است. با این حال، در لوب میانی ریه راست خشن است اسکار بعد از عمل، در لوب میانی و تحتانی آمفیزم جبرانی و در محل اولی وجود دارد لوب فوقانیرشد رخ داده است بافت همبند. این منجر به تغییر شکل قفسه سینه، انحنای ستون فقرات و جابجایی قلب شد. چنین تغییراتی بدون شک بر پیش آگهی کار و سبک زندگی بیمار تأثیر می گذارد.

تفاوت در تشخیص

تشخیص پاتولوژیک باید با تشخیص بالینی مقایسه شود. نتایج کالبد شکافی و تشخیص معمولاً همراه با پزشک معالج بررسی می شود. این برای روشن شدن نهایی علت، پاتوژنز و مورفوژنز بیماری در یک بیمار خاص ضروری است. مقایسه تشخیص ها شاخص مهمی از کیفیت کار یک موسسه پزشکی است. تعداد زیادی از همزمانی بین تشخیص های بالینی و پاتولوژیک نشان دهنده عملکرد خوب بیمارستان و حرفه ای بودن بالای کارکنان آن است. با این حال، همیشه درصدی از اختلاف بین تشخیص های بالینی و پاتولوژیک وجود دارد. تشخیص می تواند با وضعیت جدی بیمار یا ارزیابی ناکافی احساسات او پیچیده شود. ممکن است در آزمایشات آزمایشگاهی خطا، تفسیر نادرست داده های اشعه ایکس، تجربه ناکافی پزشک و غیره وجود داشته باشد. اختلاف بین تشخیص های بالینی و پاتولوژیک اجتناب ناپذیر است؛ ما در مورد تعداد این اختلافات صحبت می کنیم.

دلایل عدم تطابق بین تشخیص های بالینی و پاتولوژیک ممکن است عینی باشد و ذهنی

هدف، واقعگرایانه دلایل خطاهای تشخیصی: مدت کوتاه اقامت بیمار در بیمارستان، وضعیت شدید او، از جمله ناخودآگاه، که اجازه نمی دهد. تحقیق لازم، دشواری تشخیص، به عنوان مثال، یک بیماری نادر.

ذهنی دلایل: معاینه ناکافی بیمار در صورت امکان، تفسیر نادرست از داده های آزمایشگاهی و اشعه ایکس به دلیل ناکافی بودن دانش حرفه ای، نتیجه گیری اشتباه مشاور، ساخت نادرست تشخیص بالینی.

عواقب یک خطای تشخیصی و مسئولیت پزشک در این مورد ممکن است متفاوت باشد. با توجه به ماهیت، علل و پیامدهای خطا، اختلاف در تشخیص ها به سه دسته تقسیم می شود. علاوه بر این، اختلاف در مورد بیماری زمینه‌ای، عوارض بیماری زمینه‌ای و محلی‌سازی فرآیند پاتولوژیک در نظر گرفته می‌شود. در صورت وجود مغایرت بین تشخیص های بالینی و پاتولوژیک، لازم است دلیل این اختلاف ذکر شود.

یک بیمار 65 ساله در حالت بیهوشی بلافاصله به درمانگاه منتقل شد. بستگان گزارش دادند که او رنج می برد فشار خون. معاینه بالینی موجود، از جمله سوراخ کردن کانال نخاعی و مشاوره با متخصص مغز و اعصاب، به ما امکان داد که به خونریزی مغزی مشکوک شویم. برگزار شد اقدامات لازمبا توجه به تشخیص، آنها بی اثر بودند و بیمار 18 ساعت پس از بستری در بخش مراقبت های ویژه فوت کرد. در این بخش سرطان ریه با متاستاز به مغز و خونریزی در ناحیه متاستاز مشخص شد. در تشخیص ها اختلاف وجود دارد. اما نمی توان پزشکان را در این مورد مقصر دانست، زیرا ... آنها تمام تلاش خود را برای ایجاد بیماری زمینه ای انجام دادند. با این حال، با توجه به وضعیت وخیم بیمار، پزشکان تنها قادر به تعیین محلی سازی فرآیند پاتولوژیک هستند که باعث شده است. علائم بالینی، و سعی کرد بیمار را نجات دهد. این یک اختلاف در تشخیص ها با توجه به شکل nosological دسته 1 است. دلایل عدم تطابق عینی است: شدت وضعیت بیمار و کوتاه بودن مدت اقامت وی ​​در بیمارستان.

◊ به عنوان مثال، در کلینیک بیماری سرطان سر لوزالمعده تشخیص داده شد و در یک بخش سرطان نوک سینه بزرگ دوازدهه مشخص شد. در تشخیص ها بر اساس محلی سازی فرآیند پاتولوژیک اختلاف وجود دارد. دلیل عدم تطابق در تشخیص ها عینی است، زیرا علائم هر دو محل تومور در مرحله پایانی بیماری یکسان است و خطای تشخیصی بر نتیجه بیماری تأثیری نداشت.

◊ موقعیت دیگری ممکن است. یک بیمار 82 ساله با تشخیص "مشکوک سرطان معده" در بخش بستری شده است. پس از پذیرش، او تحت معاینه آزمایشگاهی و ECG قرار گرفت و وجود بیماری ایسکمیک مزمن قلب را مشخص کرد. اشعه ایکس از معده شواهد کافی برای وجود تومور ارائه نمی دهد. آنها قصد داشتند مطالعه را در چند روز تکرار کنند، اما این کار انجام نشد. اما به دلایلی هیچ شکی در مورد سرطان معده وجود نداشت و بیمار بیشتر مورد معاینه قرار نگرفت. در شصتمین روز اقامت وی ​​در بخش، بیمار فوت کرد، تشخیص بالینی به او داده شد: "سرطان بدن معده، متاستاز به کبد." این بخش در واقع یک سرطان کوچک، اما فوندوس معده، بدون متاستاز، و علاوه بر این، یک انفارکتوس میوکارد گسترده بطن چپ را حداقل سه روز پیش نشان داد. در نتیجه، بیماری های رقابتی وجود دارد - سرطان معده و حمله قلبی حادمیوکارد تشخیص ندادن یکی از بیماری های رقیب یک اختلاف در تشخیص است، زیرا هر یک از بیماری ها می تواند باعث مرگ شود. با توجه به سن و وضعیت بیمار، بعید بود که رادیکال باشد درمان جراحیسرطان معده (گاسترکتومی، آناستوموز مری-روده). با این حال، انفارکتوس میوکارد باید درمان می‌شد و درمان ممکن است مؤثر بوده باشد، اگرچه نمی‌توان آن را تأیید کرد. تجزیه و تحلیل تاریخچه پزشکی نشان داد که دورهای پزشک معالج و رئیس بخش ماهیت رسمی دارد؛ هیچ کس به این واقعیت توجه نکرده است که آزمایشات آزمایشگاهی و نوار قلب در عرض 40 روز تکرار نمی شود. هیچ کس متوجه نشد که بیمار علائم انفارکتوس میوکارد دارد، بنابراین مطالعات لازم انجام نشد که منجر به خطای تشخیصی شد. این رده 2 اختلاف بین تشخیص های بالینی و پاتولوژیک برای یک بیماری رقیب است، اما دلیل اختلاف در تشخیص ها ذهنی است - معاینه ناکافی بیمار، اگرچه همه شرایط برای این کار وجود داشت. این خطا ناشی از سهل انگاری در انجام وظایف خود توسط پزشکان بخش است.

رده 3 اختلاف تشخیص - خطای تشخیصی منجر به نادرست شد تاکتیک های پزشکیکه عواقب مرگباری برای بیمار داشت. این دسته از اختلاف در تشخیص ها اغلب به جرایم پزشکی محدود می شود که ممکن است پزشک در قبال آن مسئولیت کیفری داشته باشد.

به عنوان مثال، یک بخش در حال درمان یک بیمار با تشخیص " پنومونی بینابینی"، اما علائم بیماری کاملاً معمولی نیست، درمان بی اثر است. یک متخصص phthisiatrician مشاور دعوت شده است. او مشکوک به سل ریوی بود و تعدادی آزمایش تشخیصی از جمله آزمایش پوستی توبرکولین، آزمایش خلط مکرر و معاینه توموگرافی تجویز کرد. با این حال، پزشک معالج تنها یک توصیه را انجام داد: او خلط را برای تجزیه و تحلیل فرستاد، نتیجه منفی دریافت کرد و خلط را بیشتر بررسی نکرد. پزشک توصیه‌های باقیمانده را رعایت نکرد، اما به درمان بی‌اثر ادامه داد. سه هفته پس از مراجعه به پزشک متخصص بیماری‌های پوستی، بیمار فوت کرد.در تشخیص بالینی، بیماری اصلی پنومونی بینابینی لوب‌های تحتانی و میانی ریه راست نامیده شد که در این بخش، پنومونی کیسوز سلی ریه راست مشاهده شد که باعث مسمومیت شدید و مسمومیت شدید شد. مرگ بیمار در این مورد تشخیص اشتباهو بدون دلایل عینی منجر به درمان نادرست، بی اثر و مرگ بیمار شد. اگر توصیه های مشاور سل رعایت می شد، می توان تشخیص را به درستی انجام داد، بیمار را می توان به کلینیک سل منتقل کرد، جایی که درمان ویژه. بنابراین، این یک اختلاف در تشخیص های دسته سوم است، زمانی که تشخیص بالینی نادرست منجر به درمان نادرست و نتیجه کشنده بیماری می شود. علت خطای تشخیصی ذهنی است، در نتیجه معاینه ناکافی بیمار و عدم رعایت توصیه های مشاور امکان پذیر شد.

خطاهای تشخیصی نیاز به تجزیه و تحلیل جامع دارند تا تکرار نشوند. برای چنین تحلیلی نیاز به کنفرانس های بالینی و تشریحی است که باید هر سه ماه یک بار در هر بیمارستان با حضور پزشک ارشد و رئیس بخش پاتولوژی برگزار شود. همه پزشکان بیمارستان در کنفرانس ها شرکت می کنند. موارد اختلاف بین تشخیص های بالینی و پاتولوژیک مورد بحث قرار می گیرد و پزشکان و پاتولوژیست ها گزارش می دهند. علاوه بر این، آنها باید یک مخالف را تعیین کنند - یکی از با تجربه ترین پزشکان بیمارستان که هیچ ارتباطی با پرونده مورد بررسی نداشت. یک بحث کلی به آشکار شدن دلایل خطای تشخیصی کمک می کند؛ در صورت لزوم، مدیریت بیمارستان اقدامات مناسب را انجام می دهد. علاوه بر خطاهای تشخیصی و درمانی، در کنفرانس های بالینی و تشریحی بحث می شود موارد نادربه خصوص اگر به درستی تشخیص داده شده باشند. کنفرانس های تشریحی بالینی یک مدرسه حرفه ای ضروری برای همه پزشکان بیمارستان است.

IATROGENICS

Iatrogenesis - بیماری ها یا عوارض بیماری های مرتبط با اقدامات پرسنل پزشکی. در تشخیص آنها در عنوان "بیماری اصلی" گنجانده شده است. Iatrogenesis (از یونانی. iatros- دکتر و ژن ها- برآمده، آسیب دیده) - هرگونه عواقب نامطلوب مداخلات یا اقدامات پیشگیرانه، تشخیصی، درمانی که منجر به اختلال در عملکرد بدن، ناتوانی یا مرگ بیمار شود. Iatrogenesis مرتبط با اقدامات پزشکان را می توان به عنوان خطاهای پزشکی و تخلفات پزشکی یا جنایات طبقه بندی کرد.

خطای پزشکی- خطای وجدانی پزشک در انجام وظایف حرفه‌ای خود قابل پیش‌بینی و پیشگیری از سوی این پزشک نیست، خطای پزشکی با بی‌احتیاطی پزشک نسبت به وظایف، ناآگاهی یا اقدام سوء همراهی ندارد. خطای پزشکی در بیشتر موارد نتیجه تجربه کافی حرفه ای، فقدان قابلیت های آزمایشگاهی یا ابزاری لازم برای تشخیص و درمان صحیح است.

سوء رفتار پزشکی زمانی رخ می دهد که پزشک با داشتن هر فرصتی برای پیش بینی و پیشگیری از عواقب یک بیماری یا آسیب و کمک به بیمار، به دلیل بی توجهی به وظایف حرفه ای خود یا به دلایل خودخواهانه، اقدامات درمانی را انجام دهد که منجر به آسیب جدی شود. گاهی اوقات نتیجه کشنده این بیماری است. حقیقت جرم یا جنحه پزشکی فقط توسط دادگاه قابل اثبات است.

ایاتروژنز می تواند نتیجه خطاهای تاکتیکی یا فنی پزشک باشد.

اشتباهات تاکتیکی: انتخاب نادرستروش های تحقیق به دلیل دست کم گرفتن میزان خطر دستکاری (سن بیمار، سابقه پزشکی، واکنش فردیبرای دستکاری)، انتخاب نادرست نشانه ها برای مداخله جراحییا تجویز داروها، انجام دادن واکسیناسیون های پیشگیرانهو غیره

پاتومورفوزیس

پاتومورفوزیس (از یونانی. ترحم- بیماری و شکل گیری- تشکیل) - تغییر مداوم در بالینی و تظاهرات مورفولوژیکیبیماری های تحت تاثیر عوامل محیطی دانش و درک پاتومورفوز مهم است، زیرا تغییر در تصویر بیماری منجر به تغییر در تشخیص، درمان و پیشگیری از آن می شود. این نیاز به توسعه جدید دارد روش های تشخیصیو داروها به نوبه خود بر پاتوژن ها تأثیر می گذارند. نتیجه ممکن است تغییر در اپیدمیولوژی بیماری و در نتیجه تغییر در فعالیت های اپیدمیولوژیک و پیشگیرانه در سراسر سیستم مراقبت های بهداشتی باشد.

پاتومورفوز می تواند درست یا نادرست باشد.

پاتومورفوز واقعیآنها به کلی (طبیعی) تقسیم می شوند که شامل تغییر در پانورامای عمومی بیماری ها و خصوصی است که منعکس کننده تغییرات در یک بیماری خاص است.

پاتومورفوز عمومی با تکامل دنیای خارج از جمله تغییرات در عوامل بیماری زا، تعامل آنها با انسان و حیوانات، ظهور پاتوژن های جدید، عوامل جدید موثر بر انسان (تابش، تجمع مواد شیمیایی مختلف در جو و غیره) همراه است. این چشم انداز کلی بیماری ها را تغییر می دهد. بنابراین، در قرن 19. تصویر اپیدمیولوژیک در جهان با عفونت های باکتریایی مشخص شد، در قرن 20 - بیماری های قلبی عروقی و انکولوژیک، در قرن 21. نوید قرن عفونت های ویروسی است. با این حال، پاتومورفوز طبیعی طبیعی در طول قرن ها رخ می دهد و بنابراین کمی قابل توجه است.

پاتومورفوز جزئی می تواند طبیعی (خود به خود) و القایی (درمانی) باشد.

◊ پاتومورفوز نسبی خودبخودی نتیجه تغییرات در علل خارجی توسعه بیماری است که همیشه مشخص نیست. به عنوان مثال، مشخص نیست که چه زمانی و چرا وبا رخ می دهد، یا چرا وبا آسیایی که صدها سال جهان را ویران کرد، با وبا ناشی از ویبریو ال تور جایگزین شد، که کمتر فاجعه بار است. پاتومورفوز خود به خودی جزئی ممکن است نتیجه تغییر در ساختار انسانی باشد، به عنوان مثال. علل داخلی بیماری این الگوهای مشابه پاتومورفوزیس عمومی را منعکس می کند، اما در رابطه با یک بیماری خاص.

◊ پاتومورفوز القایی (درمانی) در زندگی روزمره اهمیت بسیار بیشتری دارد. این یک تغییر مصنوعی در یک بیماری خاص با استفاده از اقدامات مختلف یا درمان دارویی خاص است. بنابراین، واکسیناسیون طولانی مدت ضد سل کودکان بلافاصله پس از تولد منجر به تغییر در بروز سل از سن 4-5 سالگی به سن 13-14 سالگی شد. به دوره ای که تشکیل تقریباً کامل شده است سیستم ایمنی، و سل اهمیت کشنده خود را از دست داد. علاوه بر این، سپسیس حاد سل و مننژیت سلی. زرادخانه گسترده ای از داروهای خاص مرگ و میر ناشی از آن را به شدت کاهش داده است اشکال حادبیماری ها، امید به زندگی بیماران به طور قابل توجهی افزایش یافت، اما اشکال مزمن سل غالب شدند. کاهش تعداد خونریزی های ریوی گسترده امکان پذیر بود، اما آنها بیشتر رخ می دهند اشکال سیروتیکسل با ایجاد نارسایی قلبی ریوی و آمیلوئیدوز. تحت تأثیر اقدامات پیشگیرانه، تغییری در اپیدمیولوژی و علائم بسیاری از عفونت های دوران کودکی و غیره ایجاد شده است. بنابراین، پاتومورفوز مصنوعی بازتابی از موفقیت های پزشکی پیشگیرانه و بالینی است.

◊ با این حال، تجربه کشور ما که دچار افت استاندارد اجتماعی-اقتصادی زندگی جمعیت شد، سقوط صنعت داروسازی، کاهش شدید قابلیت‌های بهداشتی از جمله خدمات بهداشتی-اپیدمیولوژیک، توقف اقدامات پیشگیرانه واکسیناسیون کودکان و سایر مشکلات نشان داد که اگر پاتومورفوز ایجاد شده به طور مداوم حفظ نشود، ناپدید می شود. به عنوان مثال، تخریب سازمان مبارزه با سل در کشور منجر به بازگشت بیماری سل به اپیدمیولوژی و تصویر بالینی خود در آغاز قرن بیستم شد. در نتیجه، به شاخص هایی نزدیک شد که نشان دهنده اپیدمی بیماری است.

پاتومورفوز کاذب- تغییر ظاهری در بیماری به عنوان مثال، در میان بیماری های کودکان خردسال، سرخجه و ناشنوایی مادرزادی شناخته شده است. با این حال، هنگامی که دانش در مورد عفونت عمیق تر شد، مشخص شد که ناشنوایی یک بیماری مستقل نیست، بلکه یک عارضه سرخجه است که توسط جنین در دوران بارداری ایجاد می شود. در تشخیص زودهنگامو درمان سرخجه، ناشنوایی مادرزادی ناپدید شد. ناپدید شدن ناشنوایی مادرزادی به عنوان یک بیماری مستقل یک پاتومورفوز کاذب است.

بنابراین، اصول اساسی nosology درک الگوهای توسعه بیماری را ممکن می‌سازد، که کلید تشخیص و درمان موفق آنها است. Nosology مجبور به استفاده از قوانین بین المللی لازم برای تعامل جامعه پزشکی بین المللی است.