Характеристики на инсталиране и отстраняване на уретерален стент. Инструментална диагностика на увреждане на уретера

ОПЕРАТИВЕН ДОСТЪП ДО УРЕТЕРА

Всички хирургични подходи към уретера могат да бъдат разделени на три групи: екстраперитонеални, трансабдоминални и комбинирани. Избор оперативен достъпкъм уретера зависи от местоположението на патологичния процес и степента на предложената хирургична интервенция (фиг. 12-333). За хирургическа интервенция на лумбалните и илиачните части на уретера обикновено се използват разрези ФедоровИ Израел,и за разкриване на долната част на уретера – с разрези Пирогова, ЦулукидзеИ Кея.

Достъп Федоровзапочва под XII ребро,

отива първо по-близо до ръба на илиокосталния мускул (t. iliocostalis), а след това на нивото на предната аксиларна линия преминава към предната стена на корема, успоредна на ингвиналната (пупарт)куп. След това външната трета на правия коремен мускул се разрязва напречно и се прави надлъжен разрез по него до срамна кост. Този разрез дава широк достъп до лумбалната, илиачната и тазовата част на уретера (фиг. 12-333, 1).

Разрез Пироговзапочнете от предното ниво

горен илиачен бодил и отвеждане на 4 см отгоре ингвинална гънкауспоредно на него през косите и напречните мускули към външния

Ориз. 12-333. Разрези за разкриване на уретерите. 1 -

разрез Федорова, 2 - раздел Израел, 3 - раздел Пирогова, 4 - изрязване Цулукидзе, 5 - раздел Кея.(От: Чухриенко Д.П., Люлко А.В.Атлас на операции на пикочно-половата система. - М., 1972.)

без ръб на правия мускул. След това напречната фасция на корема се дисектира, перитонеумът се избутва нагоре и навътре и уретерът се разкрива. С този достъп уретерът може да бъде мобилизиран чак до мястото, където навлиза в пикочния мехур (фиг. 12-333, 3).

Разрез Цулукидзезапочнете на две напречни

пръст под нивото на пъпа от точка, разположена на един напречен пръст навън от страничния ръб на правия коремен мускул. Надолу разрезът постепенно се приближава до правия мускул и по протежение на страничния ръб на последния достига до пубисния туберкул на съответната страна. Горната част на разреза е изпъкнала навътре, а долната част е изпъкнала навън. След разрязване на кожата с подкожна тъкан, апоневрозата се дисектира с външните наклонени, вътрешните наклонени и напречните коремни мускули и прониква в ретроперитонеалната тъкан. Външният ръб на разреза заедно с широки мускулиизтеглени навън с тъпи куки. По тъп начин париеталният слой на перитонеума се отлепва навътре, след което прониква в илиачната ямка и след това в субперитонеалната част на малкия таз (фиг. 12-333, 4).

Разрез Кея 10-12 см дължина се извършват по средната линия над симфизата. След дисекция на кожата, подкожната тъкан и апоневрозата се отделят правите коремни мускули с тъпи куки и се дисектира напречната фасция. Перитонеумът се отлепва нагоре по тъп начин до бифуркацията на общата илиачна артерия, където се открива и мобилизира уретера (фиг. 12-333, 5).

Ако по време на операцията се планира да се извърши ревизия на бъбрека, Деревянкопрепоръчва използването на разрез по външния ръб на правия коремен мускул от ребрената дъга до пубисния туберкул (фиг. 12-334).

За разкриване на тазовия уретер

ка широко използванеполучи достъп Ховнатанян,подобно на достъп от Пфаненстиел(достъп чрез Ховнатанянпроведено на 1 см над пубиса и достъп по протежение на Пфаненстил -по естествения напречен кожна гънка 3-4 см над пубиса). За дисекция на кожата и подкожната тъкан се използва дъговиден разрез с дължина 15-18 cm над пубисната симфиза. Съгласно разреза на кожата апоневрозата се дисектира и нейното горно ламбо се отделя нагоре от правите мускули. След това правите и пирамидалните мускули са тъпо разделени. Перитонеумът е отлепен -

Ориз. 12-334. Разрези за разкриване на тазовите уретери. 1 - с ревизия на бъбрека Деревянко, 2 - достъп Ховнатанян.(От: Чухриенко Д.П., Люлко А.В.

те се простират нагоре и към средната линия (фиг. 12-335). Предимствата на този разрез са ниската травматичност и възможността за манипулиране на двата уретера. IN напоследъкЗа да се приближи до горната и долната част на уретера, започнаха да се използват по-малко травматични наклонени променливи разрези без пресичане на мускулите.

РЕЗЕКЦИЯ И ШЕВ НА УРЕТЕРА

Техника. Първо се поставя уретерален катетър в съответния уретер. Един от описаните по-горе достъпи разкрива

има ретроперитонеално пространство. С помощта на катетъра уретерът се намира лесно и стеснената му част се изолира от околните тъкани. Ако стеснената област е малка, тя се разрязва по предната стена в надлъжна посока и се зашива в напречна посока (виж фиг. 12-335).

В случаите, когато на мястото на стеснение на уретера има белези промени, засегнатата област се резецира. Първо проверете дали дисталният и проксималния край на уретера могат да бъдат свързани без напрежение. Мека скоба се прилага към проксималния край на уретера и стеснената област се изрязва в рамките на здравата тъкан. След това те започват да зашиват уретера. Преди зашиване в проксималния край на уретера се вкарва уретерален катетър, предварително въведен ендоскопски. Уретерът се поставя на място, краищата му се доближават един до друг и се зашиват от край до край през адвентицията и мускулния слой (фиг. 12-336, а). В областта на такъв шев, с нормален лумен на уретера, впоследствие може да се развие стесняване, следователно, за да се зашият краищата на уретера от край до край, уретерът може да бъде дисектиран не напречно, а в наклонена посока (Фиг. 12-336, b).

Може да се приложи шев за вкарване на проксималния край на уретера в дисталния. В такива случаи краят на дисталния сегмент на уретера по предната му стена се дисектира на 1 cm в надлъжна посока. Предната и задната стени на проксималния сегмент на уретера, отклоняващи се от ръба с 1-1,2 cm, се зашиват с U-образни конци. Техните свободни краища преминават през страничните стени на дисталния сегмент на уретера (фиг. 12-337, а).

Ориз. 12-335. Разширяване на стеснения участък на уретера,а - дисекция на стеснението в надлъжна посока, б - зашиване на дисектираната област в напречна посока. (От: Чухриенко Д.П., Люлко А.В.Атлас на операции на органи пикочно-половата система. - М., 1972.)

Ориз. 12-336. Разширяване на стеснения участък на уретера,а - зашиване на уретера от край до край, б - за увеличаване на лумена, уретерът се изрязва в наклонена посока. (От: Чухриенко Д.П., Люлко А.В.Атлас на операции на пикочно-половата система. - М., 1972.)

Шевовете се затягат, въвеждайки централния край на уретера в периферния. На анастомозата се прилагат допълнителни прекъснати конци.

За да се зашие уретера край до край, краят на долния сегмент на уретера се лигира и предната му стена се нарязва надлъжно. Краят на горния сегмент се зашива с U-образни конци, свободните краища на които зашиват стените на дисталния сегмент на уретера през разреза (фиг. 12-337, b).Нишките се затягат и завързват, като централния сегмент на уретера се потапя в дисталния. Ръбовете на разреза се зашиват към стената на инвагинирания сегмент.

За анастомоза отстрани до страни, краищата на двата сегмента на уретера се лигират, страничните им стени се нарязват надлъжно с 1 см. Използвайки прекъснати конци, изрязаните ръбове на проксималния сегмент на уретера се зашиват към ръбовете на уретера. дистална рана (фиг. 12-337, c).

Изборът на метод за зашиване на уретерни участъци е свързан с местоположението на увреждането, неговата степен, състоянието на бъбрека и условията за извършване на операцията. Операцията завършва с поставяне на дренажна тръба към мястото на зашиване и зашиване на раната. Редица автори препоръчват дрениране на урината чрез пиелонефростомия до заздравяване на раната на уретера.

държачи над и под камъка. Поставят се два временни конеца отстрани на предвидения разрез и стената на уретера се разрязва надлъжно между тях. Тъй като камъните в уретера почти винаги са придружени от периуретерит, разрезът се прави не над камъка, а над или под него (фиг. 12-338). След отстраняване на камъка се проверява проходимостта на уретера. След като се уверите, че е проходим, по ръбовете на разреза се поставят прекъснати конци. без да захваща лигавицата. След зашиване уретерът се поставя на място. На мястото на операцията се поставя дренажна тръба и раната се зашива. За да се избегнат рани от залежаване и перфорация на илиачните съдове, дренажната тръба е изолирана от тях с изход от марля.

Ако има лоша проходимост на терминалния уретер, се извършва долна интубационна уретеротомия.

Техника.Преди операцията, ако е възможно, катетеризирайте уретера. След уретеролитотомия, краят на катетъра се извежда в уретеротомичния разрез и полиетиленова тръба се прекарва антеградно. Проксималния край на тръбата се прекарва нагоре по уретера) над мястото на разреза й. Дисталният край се извежда през външния отвор на уретрата и се оставя за 5-6 дни.

УРЕТЕРОТОМИЯ

Техника.С помощта на един от описаните по-горе подходи се отваря ретроперитонеалното пространство. Те намират уретера, изолират го от тъканта и поставят марля или гума

Ориз. 12-337. Шев на уретера,а - шев на уретера с въвеждането на проксималния сегмент в дисталния като дренажна тръба, б - анастомоза от край до страни на уретера; c - анастомоза отстрани на уретера. (От: Чухриенко Д.П., Люлко А.В.Атлас на операции на пикочно-половата система. - М., 1972.)

Ориз. 12-338. Уретеротомия.Уретерът се поставя върху опори и се отваря надлъжно. (От: Чухриенко Д.П., Люлко А.В.Атлас на операции на пикочно-половата система. - М., 1972.)

УРЕТОРОСТОМИЯ Метод Матизена

Техника.По разрез ФедоровОтваря се ретроперитонеалното пространство и се изолира горната част на уретера. След това стената на уретера се отрязва и краищата на раната му се зашиват към лумбалните мускули и кожата (фиг. 12-339). През раната на уретера се вкарва катетър в таза и раната се зашива. Когато се прилага временна фистула на уретера, ръбовете на раната не се зашиват с кожата.

ОПЕРАЦИЯ ЗА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА УРЕТЕР

Трансплантация на уретера (уретероцистонеостомия) може да се извърши в кожата, пикочния мехур и червата. Трогателно различни методиуретероцистонеостомия, е необходимо да се посочи, че при зашиване на уретера с лигавицата Пикочен мехурЧесто се образуват стриктури. За да се избегне това усложнение, е необходимо дисталният край на уретера да стои на 1,5-2 см навътре в кухината на пикочния мехур или да се среже наклонено или да се разцепи като рибена уста.

Същността на операцията Матизенае да изрежете правоъгълна формаламбо от стената на пикочния мехур, което се сгъва в кухината на пикочния мехур и в него се поставя уретера. Централният край на уретера по протежение на предната му стена се разрязва и фиксира с редки конци към образуваното ламбо. Дефектът в пикочния мехур се зашива, създавайки отвор на уретера под формата на зърно (фиг. 12-340). Урината се оттича през супрапубисната фистула.

начин Хила

хълммодифицирал оборудването Матизена.

След пресичане на уретера в централния му край се вкарва уретерален катетър (фиг. 12-341. а), адвентицията и мускуларисът се изрязват на разстояние 1-2 cm (фиг. 12-341, б).Останалата лигавица се извива, образувайки зърно (фиг. 12-341, c).Зърното се прекарва в пикочния мехур през отвор, направен в пикочния мехур и пришит към вътрешната повърхност на стената му (фиг. 12-341, d).За източване на урината се поставя постоянен катетър в пикочния мехур или се прилага цистостомия.

начин Боари

Техника.След мобилизиране на съответната половина на пикочния мехур и тазовия уретер, последният се пресича в рамките на здрава тъкан. Дисталният му край се бинтова. В централния край се вкарва тънка дренажна тръба, която

Ориз. 12-340. Уретероцистонеостомия от Матизен. 1 -

линия за изрязване на клапата от пикочния мехур, 2 - краят на централния сегмент на уретера се поставя в клапата на пикочния мехур и се фиксира, 3 - образуваното зърно в кухината на пикочния мехур. (От: Чухриенко Д.П., Люлко А.В.Атлас на операции на пикочно-половата система. - М., 1972.)

Ориз. 12-341. Уретероцистонеостмия от хълм(пояснение в текста).

фиксиран към уретера с прекъснати шевове в самия му ръб (фиг. 12-342,а). След това по предно-страничната повърхност на съответната половина на пикочния мехур за 2,5-3 cm в напречна посока се изрязва клапа, чийто крак лежи върху задната стена на пикочния мехур. Клабото се обръща нагоре, регулира се дължината му и уретерът се поставя и фиксира на ръба му. След това клапата се навива в тръба и се зашива с прекъснати конци от кетгут (фиг. 12-342, b). Дефектът на пикочния мехур се зашива с прекъснати кетгутови конци в надлъжна посока, преминали през всички слоеве на стената на пикочния мехур. Дренажната тръба се оставя в уретера за 10-12 дни. При жените дисталният му край се отстранява през уретрата, при мъжете - чрез допълнителен разрез на предната стена на пикочния мехур.

С пластични операции Боарис помощта на мехурно ламбо е възможно да се замени до 6-7 виж терминален уретер. Недостатъците на тази операция са, че когато уретерът е зашит в клапата на пикочния мехур, различни тъкани влизат в контакт една с друга: лигавицата на пикочния мехур и адвентицията на уретера. Въз основа на това редица автори (Frum-kin, Kahnи т.н.) се препоръчва отстраняване на лигавицата на свободния край на ламбото над 1-1,5 см. Уретерът се поставя върху демукозно легло и ръбът му се зашива към лигавицата на пикочния мехур, така че лигавицата на уретерът съвпада с лигавицата на пикочния мехур.

Операция Демеля

Техника.Тазовият участък на съответния уретер се разкрива и пресича в рамките на здрава тъкан. След това, използвайки един от методите, описани по-долу, пикочният мехур се естраперитонизира и дисектира в напречна посока (фиг. 12-343, а).Краят на централния сегмент на уретера се разделя и имплантира в горна частпикочен мехур. Разрезът на пикочния мехур се зашива надлъжно (фиг. 12-343, б).Урината се отвежда от пикочния мехур през допълнителен отвор на предната стена на пикочния мехур. Дефектът на предната стена се затваря по обичайния начин.

Хирургия отдавна ефективна техниказа възстановяване на целостта и функционалността вътрешни органи. Уретропластиката е една от тези операции, при които можете да възстановите правилното функциониране на пикочната система. Какви методи на интервенция има, как да се подготвите и как да преминете рехабилитационен курс?

Показания и противопоказания

Днес пластичната хирургия има няколко важни показания:

• пластична хирургия се извършва при обструкция (пречки) за изтичане на урина от бъбрека;
• увреждане на уретерите по време на хирургични интервенции;
• щети след онкологични заболяванияпикочно-половата система и тяхното лечение.

Най-често увреждането се наблюдава при жените по време на разстройства трудова дейност, отстраняване на миома на матката. Лекарите също смятат хидронефрозата и хидроуретеронефрозата за абсолютен индикатор за пластична хирургия. При хидронефроза налягането в бъбреците се повишава. Извършва се пластика на уретеропелвичния сегмент. Ако се оперира уретеропелвичният сегмент, тогава интервенцията включва изследване на цялата област и раздробяване на камъни.

Хидроуретеронефрозата е индикация за пластична хирургия.

Хидроуретеронефрозата се характеризира със запушване на изтичането на урина в областта на събирателната система и в самия уретер. Патологията (стриктура) възниква при запушване на уретера. Друго показание за пластична хирургия са фистулите. Те възникват при нараняване на уретерите при коремни интервенции.

Противопоказания за всяка интервенция са следните патологиии болести:

• нарушение на кръвосъсирването;
• нелекувани инфекции;
• бременност;
• диабет;
• заболявания на сърдечно-съдовата система.

Освен изброените противопоказания, процедурата може да бъде отказана и по други причини. Ето защо е важно да се подложите на преглед и правилно да се подготвите за него.През този период лекарят взема предвид всички фактори, взема предвид резултатите от изследването и взема решение. Ако решението е положително, тогава започва подготвителният период.

Хирургическа интервенция

Процедурата включва подмяна на част от изходящата тръба с автотрансплант. Извършва се само в тежки случаи, когато други методи на лечение не са довели до очакваните резултати. Изборът на метод на интервенция се избира в съответствие с индивидуалните характеристики на пациента, които се идентифицират по време на подготовката.

Подготовка за пластична хирургия

Дешифрирането на теста за съсирване на кръвта е необходимо за диагностициране на заболяването и извършване на уретеропластика.

Хирургията на уретерите изисква извършване от лекар обстоен прегледздравословното състояние на пациента. Това включва идентифициране на инфекции на пикочно-половата система. Ако бъдат открити, лекарят предписва подходящо лечение. Освен това пациентът трябва да премине кръвен тест за коагулация и други показатели. Важна стъпкапрегледът е да се идентифицират алергични реакции към определени лекарства, които могат да се използват по време на интервенцията и по време на рехабилитационния период. Друг етап е бактериологично изследване. Ако тестовете и прегледите са успешни, инфекциите са излекувани, лекарят назначава дата за операция.

Операцията и методите за нейното изпълнение

Интервенцията се извършва под обща анестезия, така че анестезиологът преглежда пациента и избира дозата на анестезия, проверява реакцията на пациента към определени лекарства. Лекарите също инсталират катетър, който ще улесни отстраняването на урината по време на интервенцията и няколко дни след нея. И едва след това лекарят започва да работи с уретера.

Днес интервенцията се извършва по няколко начина:

• уретерът се заменя с чревна тъкан;
• заместваща тъкан се взема от пикочния мехур;

Възможна е и техника на шиене пикочните пътищаслед отстраняване на засегнатата част.Този метод е възможен само чрез отстраняване на малка част от увредения уринарен тракт. Ако увреждането е в долната част, тогава лекарят свързва здравата тъкан на уретера с пикочния мехур.

Чревна пластика (частична и пълна подмяна) на уретера

Хирургическата намеса е показана, ако е необходимо напълно да се замени повредената област.

Чревната пластична хирургия е граница на работата по образуването на част от пикочните пътища от изолиран сегмент на червата, по-специално се използва тънко черво. По време на работа хирургът използва катетър, за да образува уретер от сегмент на червата правилния размери го зашива с пиелокалицеална системабъбреците и пикочен мехур. Тази техникаизползва се, когато е необходимо напълно да се замени повредената зона.

При частична пластична хирургия се използва същото парче изолирано черво и се зашива към останалите здрави части на уретера. В този случай катетърът, използван по време на процедурата, се отстранява. Той ще служи като временен уретер до пълното заздравяване на всички тъкани. Частичната пластична хирургия ви позволява да елиминирате тумори или сраствания в малки области. Тази интервенция се използва и за елиминиране на големи увреждания на уретера. Операцията Boari се състои в реконструкция на уретера с мехурно ламбо.

Тази техника на интервенция се използва за възстановяване на целостта на уретерите. Същността на интервенцията е, че уретералната тръба се образува от тъкан от стеблото на пикочния мехур. Пластмасова тръба се вкарва в уретера и се фиксира. След това от стената на пикочния мехур се изрязва парче тъкан с ширина 2-2,5 mm. Дължината на този сегмент трябва да бъде по-голяма от дължината на засегнатата област на уретера. Това е необходимо, за да се избегне последващо притискане на уретера.

Операцията Boari предполага възможността за пластична хирургия на двата уретера с двустранни лезии. За да направите това, изрежете 2 сегмента или 1 широк наведнъж. Лекарят оформя тръби от тях и ги зашива на мястото на засегнатите области. Областта на пикочния мехур, където е взета тъканта, се зашива плътно от хирурга. Катетърът или тръбата се прекарват през уретрата навън. По време на интервенцията хирургът допълнително поставя дренаж в пикочния мехур.

Тракцията на пикочния мехур към псоасния мускул е за предпочитане пред реконструкцията на уретера с капа на пикочния мехур. Само в в редки случаиУретерният дефект се оказва толкова голям, че затягането на пикочния мехур не е достатъчно, за да се образува уретеронеоцистоанастомоза. Алтернативни интервенции в такива случаи са уретероуретроанастомоза, редукция на бъбрека и автотрансплантация на бъбрек. Относително противопоказаниеза реконструкция на уретера с клапа на пикочния мехур - неговият малък обем, особено при неврогенна дисфункция.

Ако са засегнати и двата уретера, трансуретероуретеростомията се комбинира със стягане на пикочния мехур и фиксирането му към псоасния мускул или с реконструкция на уретера с мехурно ламбо. Липсата на дължина на уретера може да бъде компенсирана вермиформен придатък. Подмяна на секцията на уретера илеумрядко се използва.

Фиг. 1. Инсталира се уретрален катетър и се свързва към съд с течност и се увива в стерилна пелена.

А. Положението на пациента е по гръб. Инсталира се уретрален катетър и се свързва към съд с течност и се увива в стерилна пелена.

Разрезът се прави, като се вземе предвид локализацията на белези след предишни операции на пикочните пътища. По-често прибягват до среден разрез или напречен разрез в долната част на корема.

Б. Перитонеумът е изместен заедно с семенна връвили кръглия лигамент на матката медиално, излагайки непроменения уретер над дефекта, обикновено на нивото на бифуркацията на общия илиачна артерияили по-високо. Уретерът се поставя върху гумен държач и се изолира по посока на пикочния мехур по необходимата дължина.

По време на повторна операция, когато уретерът е заобиколен от белези и има висок риск от увреждане илиачна венапри прибиране на перитонеума е за предпочитане да се приближи до уретера чрез трансперитонеален достъп през разрез по долна средна линия. Слепи или сигмоидно дебело червоте се прибират медиално, задният слой на перитонеума се отваря по латералния канал и уретерът се разкрива над илиачните съдове в дистална посока към пикочния мехур.

При изрязване на капака на пикочния мехур е препоръчително да се прибегне до хидропрепарация, за да се улесни отделянето на перитонеума от постеролатералните стени на пикочния мехур. Останките от урахуса са изолирани и пресечени.

Фиг.2. Ако е необходимо, изрежете засегнатата част на уретера

Ако е необходимо, засегнатата част на уретера се изрязва, а върху проксималния непроменен край се поставя фиксиращ шев. Дисталният край се бинтова.

Пикочният мехур се мобилизира напълно, от страната, противоположна на изрязването на клапата, се лигират горните и, ако е необходимо, долните нервно-съдови снопове. Неотвореният пикочен мехур под формата на тръба се премества нагоре, за да се оцени възможността за издърпването му и зашиването му към псоасния мускул. Ако не е възможно да затегнете пикочния мехур към непроменения уретер, преминете към изрязване на клапа от стената на пикочния мехур. Пикочният мехур се напълва с течност и с измервателна лента се определя дължината на клапата, необходима за компенсиране на уретералния дефект - разстоянието от задна стенапикочния мехур до проксималния край на пресечения уретер.

Широчината на върха на клапата трябва да бъде 2 cm или 3 пъти диаметъра на уретера, за да се избегне компресия на уретера в тръбата, образувана от клапата. Ширината на клапата в основата е минимум 4 см. Съотношението на ширината и дължината на клапата трябва да бъде 2:3. Клапата е разположена напречно; ако е необходимо да се компенсира значителна дължина на уретера, се прави наклонен или S-образен разрез на стената на пикочния мехур. Контурите на предложената клапа се маркират със специален маркер.

2 фиксиращи конци се поставят на разстояние 4 см един от друг в предвидената основа на ламбото. Колкото по-дълъг е капакът, толкова по-широка трябва да е основата му. Клапата не трябва да включва съединителна тъканстените на пикочния мехур. На предвидения връх на ламбото, измерен с рулетка, се поставят още 2 фиксиращи шева. След това контурите на ламбото се маркират с електрически нож, което позволява коагулация на повърхностните съдове на стената на пикочния мехур. Течността от пикочния мехур се евакуира.

Електрически нож се използва за изрязване на стената на пикочния мехур по дисталния контур на ламбото навътре от шевовете. Поставят се 2 допълнителни конеца в ъглите на ламбото и стената на пикочния мехур се изрязва до основата на ламбото. Малките кървящи съдове се коагулират, големите се превързват с тънка кетгутова нишка. Зоните със съмнително кръвоснабдяване се отрязват. Тънка тръба от винилхлорид се вкарва в контралатералния уретер. Конците се поставят върху стената на пикочния мехур дистално от основата на ламбото със синтетичен резорбируем шев 3-0, издърпвайки пикочния мехур към сухожилието на псоаса.

Фиг.3. За да се образува субмукозен тунел с достатъчна дължина, е необходимо клапата на пикочния мехур и уретера да се припокриват един с друг с най-малко 3 cm

За образуване на субмукозен тунел с достатъчна дължина е необходимо ламбото на пикочния мехур и уретера да се припокриват поне на 3 см. Ако това не може да се постигне, уретерът се мобилизира допълнително, като се запазва адвентицията му, в която преминават кръвоносни съдовеот бъбречно легенче. Ако дължината на уретера е недостатъчна, тунелът не се образува и краят на уретера се зашива към ръба на клапата на пикочния мехур. Ако дължината на уретера не е достатъчна за това, бъбрекът се мобилизира във фасцията на Gerota и се премества 4-5 cm надолу. Във всички случаи трябва да се избягва напрежението върху уретера.

С помощта на ножица Lahey се оформя субмукозен тунел в продължение на 3 см, след което с края на ножицата се перфорира лигавицата. Инфилтрация на субмукозата физиологичен разтворулеснява образуването на тунели. Поставете широкия край на тънка 8F винилхлоридна тръба върху края на ножицата и я прекарайте нагоре по тунела.

Фиг.4. Краищата на фиксиращия шев, поставен върху уретера, се завързват към тръбата и уретерът се прекарва надолу по тунела

Краищата на фиксиращия шев, поставен върху уретера, се завързват към тръбата и уретерът се прекарва надолу по тунела. Краят на уретера се срязва наклонено и се разрязва по дължина.

Фиг.5. Краят на клапата е фиксиран към малкия псоас мускул и неговото сухожилие със синтетична абсорбируема нишка

A. Краят на ламбото се фиксира към малкия мускул psoas и неговото сухожилие с 3-0 синтетичен резорбируем конец, така че да не се захванат илиоингвиналните и генитофеморалните нерви в конеца.
B. Краят на уретера се фиксира към стената на пикочния мехур с 4-0 синтетичен резорбируем шев, като се захваща субмукозата и мускулен слойстените на пикочния мехур. Оформя се анастомоза чрез поставяне на допълнителни 3-4 прекъснати шева върху лигавицата.

Фиг.6. Тънка тръба от винилхлорид се вкарва по уретера до бъбречното легенче

По хода на уретера до бъбречното легенче се въвежда тънка винилхлоридна тръба, която се фиксира с кетгутов конец 3-0 към лигавицата на ламбото дистално от анастомозата. Свободният край на тръбата се извежда през контраапертурата в стената на пикочния мехур и предната коремна стена, фиксирани към кожата с копринен конец 2-0. През допълнителен контрапертура в коремната стена и стената на пикочния мехур се прекарва супрапубисен катетър Maleko или Foley, който се зашива към кожата.

Клабото се зашива под формата на тръба с непрекъснат шев с кетгутов конец 4-0, без да се засяга лигавицата, по същия начин се зашива дефектът на стената на пикочния мехур. Вторият ред прекъснати шевове с помощта на синтетична абсорбируема нишка 4-0 се използва за зашиване на адвентицията и мускулния слой на стената на пикочния мехур. Няколко допълнителни шева свързват края на капака на пикочния мехур с адвентицията на уретера. Необходимо е да се гарантира, че пикочният мехур в основата на тръбата е здраво прикрепен към сухожилието на псоаса. В ретроперитонеалното пространство се монтира дренажна тръба през допълнителен контрапертура. Ако е използван лапаротомичен подход, перитонеумът се зашива, но дренажните тръби се отстраняват екстраперитонеално. Уретерният стент се отстранява на 8-ия ден след операцията и след още 2 дни, ако няма отделяне от раната, се отстранява супрапубисният катетър.

СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОЖНЕНИЯ

Увреждане на противоположния уретер може да се подозира при болка и субфебрилна температура. За да изясните диагнозата, изпълнете екскреторна урографияи ултразвук.

Инфекция може да се развие след отстраняване на уретерния стент пикочните пътищас висока температура. В такива случаи се предписват антибиотици. Ако инфекцията персистира, което показва обструкция на анастомозата, се извършва ултразвук и перкутанна пункционна нефростомия. Изтичането на урина обикновено възниква от спукана рана на пикочния мехур, а не от анастомозата. В този случай супрапубисният катетър не се отстранява, докато не спре изтичането. Ако все още продължава, се извършват цистография и екскреторна урография, за да се установи мястото на изтичането и причината. Ако шевовете на анастомозата не успеят, уретерът се интубира под контрола на цистоскоп; Уретерният стент се оставя на място за 5-10 дни. В някои случаи може да се наложи нефректомия. Поради процеса на белези е възможна късна стриктура, при която е показана хирургична ревизия, а при закъснение на диагнозата е показана нефректомия.

Оперативен достъп до бъбреците. Оперативните подходи към органите на ретроперитонеалното пространство (бъбреци, уретери) се разделят на трансперитонеални и екстраперитонеални.

Трансперитонеалните подходи включват средна и параректална лапаротомия.

Всички екстраперитонеални подходи се разделят на вертикални (разрез на Саймън), хоризонтални (разрез на Пеан) и наклонени (разрез на Федоров, Бергман-Израел и др.). Вертикалните и хоризонталните разрези се използват рядко, тъй като не осигуряват широк достъп (фиг. 25).

За огнестрелни рани и затворени наранявания на бъбреците могат да се използват дорзолумбален разрез по Нагамацу, торакоабдоминален разрез и разрез на Фрумкин.

Ориз. 25. Оперативни достъпи до бъбрек и уретер.

1 – секцията на Симон; 2 – дял на Пеан; 3 – участък Бергман – Израел; 4 – участък на Федоров.

Порязването на Саймън се извършва по външния ръб на мускула erector spinae, от XII ребро до крилото на илиума.Разрезът на Pean се прави в напречна посока отпред от външния ръб на правия коремен мускул до външния ръб на мускул еректор на гръбначния стълб.

Участък Бергман–Израел започва малко над медиалния ъгъл, образуван от външния ръб на мускула erector spinae и XII ребро, и води по ъглополовящата на този ъгъл косо надолу и напред, преминавайки 3 - 4 cm над предно-горния илиачен бодил, достигайки средата или дори медиална трета на ингвиналния лигамент. Достъпът позволява достъп до уретера по цялата му дължина и до общата илиачна артерия.

Раздел според Федоров съчетава възможностите за интраперитонеален и екстраперитонеален достъп. Започва от външния ръб на мускула erctor spinae, на нивото на XII ребро и се провежда в наклонена напречна посока към предната стена на корема до външния ръб на мускула rectus, завършвайки на нивото на пъпа. или над него. Достъпът е показан при бъбречни тумори, обширни бъбречни увреждания и комбинирани увреждания на коремните органи.

Достъп по Нагамацу Представлява напречен разрез, който се простира почти под прав ъгъл паравертебрално до нивото на X ребро. С този подход се извършва частична резекция (до 3 cm) на X, XI, XII ребра по-близо до мястото на тяхното закрепване (фиг. 26). Това отваря широки възможности за приближаване до високо разположения горен полюс на бъбрека, но опасността от увреждане на плеврата е висока.

Ориз. 26. Достъп до бъбрека по Нагамацу.

След като се направи разрез на кожата, подкожната тъкан и фасцията, трите слоя мускули се изрязват. Първият слой се състои от два мускула: отгоре е мускулът на latissimus dorsi, отдолу е външният наклонен коремен мускул. Вторият слой е serratus posterior inferior и вътрешните коси коремни мускули. Третият слой е изграден от един мускул - напречен коремен мускул. След дисекция на мускулите и фасциите (тораколумбална фасция, квадратен мускул на лумборум) париеталният перитонеум заедно с ретроперитонеалната мастна тъкан се отлепва тъпо медиално и отпред. След това става видима лъскавата ретроперитонеална фасция. Чрез него се палпира бъбрекът, заобиколен от мастна тъкан и капсула. Разрязва се ретроперитонеалната фасция. Бъбрекът се изолира до портата и се дислокира в раната.

Оперативни подходи към уретера. Всички хирургични подходи към уретера могат да бъдат разделени на три групи: екстраперитонеални, трансабдоминални и комбинирани. Изборът на хирургичен достъп до уретера зависи от локализацията на патологичния процес и степента на предложената хирургична интервенция. За хирургическа интервенция на лумбалните и илиачните участъци на уретера обикновено се използват разрези на Fedorov и Israel, а за разкриване на долната част на уретера се използват разрези на Pirogov, Tsulukidze и Keya (фиг. 27).

Ориз. 27. Разрези за разкриване на уретерите.

1 – разрез на Федоров; 2 – Израелски участък; 3 – участък Пирогов; 4 – участък Цулукидзе; 5 – секция Keya.

Подходът на Федоров започва под XII ребро, отива първо по-близо до ръба на илиокосталния мускул, а след това на нивото на предната аксиларна линия преминава към предната стена на корема, успоредна на ингвиналния (пупартен) лигамент. След това външната трета на правия коремен мускул се разрязва напречно и се прави надлъжен разрез по него до срамната кост. Този разрез позволява широк достъп до лумбалните, илиачните и тазовите уретери.

Разрезът на Пирогов започва от нивото на предния горен илиачен шип и минава на 4 см над ингвиналната гънка успоредно на нея през косите и напречните мускули до външния ръб на правия мускул. След това напречната фасция на корема се дисектира, перитонеумът се избутва нагоре и навътре и уретерът се разкрива. С този подход уретерът може да бъде мобилизиран до самата точка, където навлиза в пикочния мехур.

Разрезът Tsulukidze започва два напречни пръста под нивото на пъпа от точка, разположена на един напречен пръст навън от страничния ръб на правия коремен мускул. Надолу разрезът постепенно се приближава до правия мускул и по протежение на страничния ръб на последния достига до пубисния туберкул на съответната страна. Горната част на разреза е изпъкнала навътре, а долната част е изпъкнала навън. След разрязване на кожата с подкожна тъкан, апоневрозата се дисектира с външните наклонени, вътрешните наклонени и напречните коремни мускули и прониква в ретроперитонеалната тъкан. Външният ръб на разреза заедно с широките мускули се издърпва навън с тъпи куки. По тъп начин париеталният слой на перитонеума се отлепва навътре, след което прониква в илиачната ямка и след това в субперитонеалната част на малкия таз.

По средната линия над симфизата се прави разрез на Key с дължина 10-12 cm. След дисекция на кожата, подкожната тъкан и апоневрозата се отделят правите коремни мускули с тъпи куки и се дисектира напречната фасция. Перитонеумът се отлепва нагоре по тъп начин до бифуркацията на общата илиачна артерия, където се открива и мобилизира уретера.

Ако по време на операцията се планира ревизия на бъбрека, Деревянко препоръчва да се използва разрез по външния ръб на правия коремен мускул от крайбрежната дъга до пубисния туберкул.

За разкриване на тазовия уретер достъпът на Hovnatanyan, подобен на достъпа на Pfannenstiel, стана широко разпространен (достъпът на Hovnatanyan се извършва на 1 cm над пубиса, а достъпът на Pfannenstiel се извършва по протежение на естествена напречна кожна гънка на 3-4 cm над пубиса). Използва се дъговиден разрез с дължина 15–18 cm над пубисната симфиза, за да се разреже кожата и подкожна тъкан. Съгласно разреза на кожата апоневрозата се дисектира и нейното горно ламбо се отделя нагоре от правите мускули. След това правите и пирамидалните мускули са тъпо разделени. Перитонеумът се отлепва нагоре и към средната линия. Предимствата на този разрез са ниската травматичност и възможността за манипулиране на двата уретера. Напоследък се използват по-малко травматични наклонени вариабилни разрези без пресичане на мускулите за достъп до горната и долната част на уретера (фиг. 28).

Ориз. 28. Разрези за разкриване на тазовия уретер.

1 – с ревизия на бъбрека по Деревянко; 2 – достъп на Ховтанян.

Нефректомия. Показания: смачкан бъбрек, тумори, тежка пионефроза.

Позиция на пациента: от страната на здравата страна с възглавница, поставена под долната част на гърба, ръката е поставена зад главата, кракът от здравата страна е огънат, откъм болезнената страна е фиксиран в изправено положение.

Облекчаване на болката: анестезия.

Трябва да се избере подход, който най-добре осигурява достъп до бъбрека или уретера, с по-малко увреждане на мускулите, съдовете и нервите. В това отношение най-добрите достъпи са косите разрези по Пирогов – Бергман – Израел. Ако е необходимо да се разкрие уретера, разрезът продължава до средната или дори медиалната трета на ингвиналния лигамент (L. Israel) или се осигурява достъп до долната част на уретера (N.I. Pirogov). В този случай разрезът продължава 4 cm над ингвиналния лигамент и успоредно на него през косите и напречните коремни мускули до правия мускул.

Оперативен прием. Отделно се разграничават елементите на бъбречния хилус (уретер, артерия и вена).

Уретерът се изолира възможно най-ниско от бъбречното легенче. Две лигатури се поставят под всеки от бъбречните съдове с помощта на игла на Deschamps или с помощта на извита скоба тип Fedorov. Първо се лигира артерията, след това вената. Първо се връзват лигатурите, разположени най-близо до гръбначния стълб. След това, на разстояние 1 cm от първите лигатури, вторите лигатури се завързват (осигурявайки надеждност) на двата съда. На разстояние 1 cm от вторите лигатури се прилага скоба Fedorov. Съдовете се пресичат между скобата на Федоров и бъбречния хилус. Като отворите скобата Fedorov, проверете дали се е появило кървене. Ако няма кървене, скобата се отстранява и започва лечение на уретера. Прилага се скоба на 2-3 cm дистално от отвора на уретера. Под скобата уретерът се лигира. Под скобата между него и лигатурата бъбрекът се отрязва и отстранява. Пънчето на уретера се третира с алкохолен разтвор на йод, лигатурата се отрязва и се потапя в меките тъкани.

Извършва се внимателна хемостаза в областта на бъбречното легло, поставят се тръбен дренаж и тампон. Раната се зашива на слоеве до дренажа.

Нефротомия. Показания: чужди тела, камъни.

Позиция на пациента: като при нефректомия.

Достъп до бъбрека. Използва се разрез тип Бергман.

Оперативен прием. След разкриване на бъбрека на 1 см отзад от средата на изпъкналия му ръб се прави малък разрез (слабо васкуларна зона) по дългата му ос, като се фокусира върху позицията чуждо тяло. През разреза се вкарва тесен форцепс и чуждото тяло се отстранява (фиг. 29). След завършване на манипулацията се налагат хемостатични затварящи конци от резорбируеми конци. На фасциалната капсула се поставят конци. Произвеждане на хемостаза. Лумботомичната рана се зашива на слоеве.

Ориз. 29. Нефротомия с отстраняване на камък от бъбречната чашка.

Операции при увреждане на бъбреците. Показания: рани и разкъсвания на бъбреците.

Онлайн достъп. При изолирано бъбречно увреждане оптималният достъп е наклонен лумбален разрез по Bergmann-Israel, при комбинирано увреждане на коремните органи се използва средна лапаротомия.

Оперативен прием. При повърхностни разкъсвания на бъбрека се налагат прекъснати шевове, конците се прекарват през паренхима, за да не се прорязват. При спукване на бъбрек в близост до таза се поставят шевове през най-дълбоката точка на раната и значителна част от паренхима, като се захваща зоната от страната на органа, противоположна на разкъсването.

Ако таза и чашата са повредени, се поставя нефростома с помощта на катетър на Foley. За да направите това, направете отделен разрез през средната и долната чаша извън зоната на шевовете на паренхима и поставете извита скоба или дисектор в таза. Паренхимът се перфорира, разкривайки "носа" на инструмента под фиброзната капсула на бъбрека, а капсулата се дисектира над него. Катетърът се изтегля и върхът му се поставя в средата на бъбречното легенче. Катетърът се фиксира към капсулата на бъбрека с два кисетични шева. Разрезът на таза е херметически зашит.

Ако полюсът на бъбрека е смачкан, без да се увреди хилусът му, се извършва резекция на полюса на бъбрека. В този случай върху бъбречната дръжка се прилага гумен турникет или мека съдова скоба. Над линията на резекция бъбречната капсула се дисектира и измества надолу (фиг. 30). Бъбречният паренхим се резецира клиновидно. Чрез временно отпускане на турникета се откриват и лигират обилно кървящи съдове. Кухината на бъбрека се запечатва чрез поставяне на прекъснати шевове върху неговия паренхим близо до отворената чашка, така че нишките да не проникват в лумена кухина система. Раната на бъбречния паренхим се зашива с прекъснати U-образни конци плътно един до друг. Изместената фиброзна капсула се измества към новообразувания полюс на бъбрека и ръбовете й се зашиват с прекъснати шевове (фиг. 30, в).

Ориз. 30. Резекция на бъбрек.

Когато руптурата на бъбрека се простира до неговия хилус или когато пълно унищожениебъбреците извършват нефректомия. Портите на бъбрека са открити. Скоба тип Fedorov се прилага върху бъбречните съдове възможно най-близо до бъбречния паренхим. Бъбречната артерия и бъбречната вена се разделят на 0,5 cm дистално от скобата. Допълнителна скоба се прилага дистално към бъбречната артерия и скоба към бъбречната вена. Бинтована отделно бъбречна артерияи вена, отстранете дисталните скоби. Цялото бъбречно стъбло се превързва и скобата на Fedorov се отстранява. Чрез издърпване на бъбрека нагоре се изолира уретера по цялата му дължина. Уретерът се лигира и отрязва на мястото, където навлиза в пикочния мехур. Бъбрекът се отстранява.

Завършване на операцията. Лумботомичният разрез се зашива плътно.

По време на органоспасяващи операции перинефралното пространство се дренира и нефростомичният катетър се отстранява през отделен разрез.

Грешки и опасности:

1) масивна загуба на кръв по време на резекция на полюса на бъбрека (за да се предотврати това, първо се прилага турникет върху бъбречната дръжка);

2) разкъсване на уретрата (катетеризацията в този случай е опасна поради влошаване на увреждането и инфекцията на парауретралната тъкан; пикочният мехур се изпразва чрез супрапубисна пункция или се прилага епицистостомия).

Операции при паранефрит. Ретроперитонеалният флегмон в областта на бъбреците се нарича паранефрит. Гной може да се натрупа директно в мастната тъкан около бъбрека. Може да се локализира както пред бъбрека, така и зад него. Относителна пречка за разпространението му могат да бъдат съответните слоеве на перинефралната фасция. Язвите в субперитонеалната тъкан могат да бъдат разположени по лумбалната и илиакусен мускули в областта на дебелото черво.

За да се осигури надежден дренаж на абсцесната кухина, се извършва хирургична интервенция. Може да се предприеме ендовидеохирургия за диагностика и временно дрениране. В кухината на абсцеса се вкарва порт, през който от своя страна се вкарва тръба за временно или постоянно дрениране според съответните показания за елиминиране на остри възпалителни явления.

Хирургическа интервенция. Положение на пациента: на здрава страна с голяма възглавница в лумбалната област.

Облекчаване на болката: анестезия.

Достъп: Bergmann-Israel разрез, който започва от края на XII ребро, на 4-5 cm от линията на спинозните процеси.

Ако абсцесите са разположени по протежение на уретера или по протежение на лумбоилиачния мускул, разрезът продължава надолу, както при достъпа по N.I. Пирогов. В процеса на дисекция и отделяне на мускулите те се приближават до огнището на възпалението. Абсцесът се отваря (по-безопасно - с тъпия край на инструмент) и гнойта се освобождава. Разрезът се разширява надолу, кухината се почиства и оглежда, за да не останат неизпразнени джобове или течове. ( внимание!Мостовете в кухината не са разкъсани, тъй като може да се получи силно кървене). Кухината се дренира с една или две дебели тръбички и рехаво с марлени тампони. Гумените дренажи се фиксират към кожната рана със здрави конци. Краищата на раната са стеснени на места с няколко шева. Поставете превръзка.

Резекция и зашиване на уретера. Техника. Първо се поставя уретерален катетър в съответния уретер. С помощта на един от описаните по-горе подходи се разкрива ретроперитонеалното пространство. С помощта на катетъра уретерът се намира лесно и стеснената му част се изолира от околните тъкани. Ако стеснената област е малка, тя се дисектира по предната стена в надлъжна посока и се зашива в напречна посока (фиг. 31).

Ориз. 31. Етапи на зашиване на стеснение на уретера.

В случаите, когато има белези на мястото на стесняване на уретера, засегнатата област се резецира. Първо проверете дали дисталният и проксималния край на уретера могат да бъдат свързани без напрежение. Мека скоба се прилага към проксималния край на уретера и стеснената област се изрязва в рамките на здравата тъкан. След това те започват да зашиват уретера. Преди зашиване в проксималния край на уретера се вкарва предварително ендоскопски поставен уретерален катетър. Уретерът се поставя на място, краищата му се приближават един към друг и край до край се зашива през адвентицията и мускулния слой. В областта на такъв шев, с нормален лумен на уретера, в бъдеще може да се развие стесняване, следователно, за да се шият краищата на уретера от край до край, уретерът може да бъде дисектиран не напречно, а в наклонена посока.

Може да се приложи шев за вкарване на проксималния край на уретера в дисталния. В такива случаи краят на дисталния сегмент на уретера по предната му стена се дисектира на 1 cm в надлъжна посока. Предната и задната стени на проксималния сегмент на уретера, отклоняващи се от ръба с 1-1,2 cm, се зашиват с U-образни конци. Свободните им краища се прекарват през страничните стени на дисталния сегмент на уретера (фиг. 32).

Операции при фимоза и парафимоза. Фимоза – невъзможност за изместване препуциумаот главата на пениса.

Позиция на пациента: по гръб.

Анестезия: локална инфилтрационна анестезия по средната линия на дорзалната повърхност на пениса.

Оперативна техника. Набраздена сонда се вкарва под препуциума по задната част на пениса. И двата слоя на препуциума се изрязват през сондата, излизайки отвъд главата на пениса. В горната част на разреза се изрязва триъгълно ламбо по Розер и се зашива в горния ъгъл на кожната рана (фиг. 32). Краищата на двата листа на препуциума се зашиват с прекъснати шевове. Поставете превръзка.

Ориз. 32. Операция на Розер при фимоза.

Парафимоза– свиване на главичката на пениса, често е усложнение на фимозата, в резултат на принудителното изместване на стеснения препуциум зад главичката на пениса.

Прави се опит за намаляване на главата под анестезия и на фона на мускулна релаксация. Ако неоперативните методи не доведат до успех, тогава е необходима спешна операция.

Прищипващият пръстен на гърба на пениса се дисектира (фиг. 33) и главата му се репонира. При стихване на възпалителния процес се извършва кръгово обрязване на препуциума.

Ориз. 33. Операция на Gaek-Roshal за парафимоза.

Операции при хидроцеле на тестиса. Индикация: нарастваща хидроцеле на тестисите.

Анестезия: местна или обща.

Хирургична техника на Winkelmann. Достъп. Прави се кожен разрез с дължина 6-8 cm по външния ръб на скротума над мястото на натрупване на течност. Разрезът започва от ръба на скротума. Семенната връв се разкрива слой по слой и тестисът се измества в хирургическата рана чрез издърпване на връвта.

Всички мембрани се изрязват надлъжно над изпъкналостта до собствената им. В последния се прави разрез, ръбовете се захващат със скоби и течността се изпуска. Мембраната се разрязва надлъжно (фиг. 34). Излишната част от черупката се отстранява. Останалата част от него се обръща със серозната повърхност навън, а противоположните ръбове на мембраната се зашиват зад семенната връв.

Тестисът се поставя обратно в скротума. Произвеждане на цялостна хемостаза. Раната се зашива плътно на слоеве.

За да се предотврати подуване на скротума, носенето на суспензор се предписва за няколко дни.

Стриктурите на уретера (уретера) са патологично стесняване на неговия лумен в една или друга степен разрушителенизтичане на урина от таза. Това стеснение може да бъде вродено или придобито.

Стриктурите на уретера могат да бъдат асимптоматични и да доведат до тежко бъбречно увреждане. Най-често стесняването на уретера се усложнява от вторична инфекция (рецидивиращ пиелонефрит, пиелит и др.) И образуването на камъни.

При малки стриктури е възможно поставяне на стент в уретера, балонна дилатация и ендоуретеротомия. Нека разгледаме по-подробно причините за стриктурите на уретера и видовете операции, използвани за лечение на тази патология.

• Покажи всички

  1. Класификация на стриктурите

  Критерий за класификация	Видове стриктури	Описание
  По време на възникване	Вродена
  	Закупени
  Поради запушване	Външен
  	Домашни
  По природа	Доброкачествени
  	Злокачествен
  По етиология	Ятрогенен	Уретероскопия. облъчване. Трансплантация на бъбрек.
  	Нениатрогенни
  В зависимост от местоположението	Проксимален
  	Средно аритметично
  	Дистална

  Таблица 1 - Класификация на стриктурите на уретера

  2. Епидемиология

  Широко приложение ендоскопски изследвания горна частуретера е довело до увеличаване на броя на ятрогенните стриктури.

  Възможност за запушване на уретера след ендоскопско лечениепо отношение на камъните е 3-11%. Според най-новите изследвания, при използване на фиброендоскопи с по-малък диаметър, лазерна литотрипсия и по-малки инструменти при лечението на уролитиаза, честотата на стриктурите на уретера намалява и е под 1%.

  Рискови фактори за образуване на стриктури са и времето на вклиняване на камъка в стената на уретера и перфорация на уретера по време на ендоскопско лечение.

  Фактори, които увеличават вероятността от стесняване на уретера след уретероскопия:

  1. 1 Фиброендоскоп с голям диаметър.
  2. 2 Дългосрочно персистиране на камък в лумена на уретера.
  3. 3 Вклиняване на камък.
  4. 4 Голям размер на камъка.
  5. 5 Проксимална локализация на камъка.
  6. 6 Перфорация на уретера по време на уретероскопия.
  7. 7 Приложение на интракорпорална литотрипсия.

  Стеснението може да бъде усложнение на външния и вътрешния дренаж на уретера. Честотата на образуване на стриктура на уретероинтестиналната анастомоза е 3-5%.

  Увреждане на уретера може да възникне при всеки хирургична интервенциявърху тазовите органи или ретроперитонеалното пространство. На акция гинекологични операциипредставлява 75% от ятрогенните наранявания на уретера.

  3.

  Уретерът (уретер) е мускулна тръба, покрита отвътре с преходен епител, свързваща бъбречното легенче с пикочния мехур. По цялата си дължина уретерът е разположен в ретроперитонеалното пространство.

  Дължината му е 20-30 см и често зависи от ръста на човека. Диаметърът на лумена на нормалния уретер е 4-10 mm и варира навсякъде (физиологично стесняване).

  Двете най-важни стеснения на уретера са уретеропелвичното и уретеровезикалното. Най-тясната част на уретера се намира в точката на прехода му към малкия таз (ureterotpelvic възел): в този момент уретерът се хвърля над бифуркацията на общата илиачна артерия.

  При мъжете и жените уретерът преминава зад гонадните съдове и пред m. iliopsoas, пресича общите илиачни съдове (артерия и вена) и отдолу преминава в тазовата кухина.

  При мъжете семепроводът обикаля уретера отпред, преди да влезе в пикочния мехур. При жените уретерът се намира зад съдовете на матката близо до нейната шийка, преминавайки по-ниско в интрамуралния участък в стената на пикочния мехур.

  

  Фигура 1 - Анатомия на уретера. Източник на илюстрация -

  Кръвоснабдяването на уретера се осигурява от няколко източника. В горната трета уретерът се кръвоснабдява от клонове, произлизащи от бъбречните и половите артерии. IN средна третаКръвоснабдяването се осигурява от малки разклонения от аортата. В тазовата област стената на уретера се захранва от клонове на илиачната, мехурната, маточната и хемороидалната артерия.

  4. Патофизиология

  Процесът на образуване на стриктура най-често се случва на фона на исхемия, което води до пролиферация съединителната тъканв стената на уретера.

  Разпръскване фиброзна тъканможе да възникне в отговор на травма (напр. проход от камък) или хронично възпаление(хронична туберкулоза, локална възпалителна реакциявърху шевния материал).

  Патохистологичният анализ на уретерните стриктури разкрива нарушено отлагане на колагенови влакна, фиброза и различни стадии на възпаление (в зависимост от етиологичния фактор и времето от началото на възпалителния отговор).

  Получената обструкция на уретера може да бъде лека, с асимптоматична прогресия, проксимална дилатация на уретера и хидронефроза, или може да бъде тежка, причинявайки пълна обструкция със загуба на функцията на един от бъбреците.

  5. Клинична картина на патологията

  При някои пациенти стриктурите не са придружени от никакви симптоми. Често клиниката се появява само по време на уриниране или при възникване на бъбречна колика.

  Тежестта на симптомите не корелира добре със степента на обструкция на лумена на уретера. Понякога дори най-тежката обструкция не е придружена от клинични симптоми.

  Когато стриктурите са локализирани от двете страни (с ретроперитонеална фиброза, ретроперитонеална лимфаденопатия), хронична бъбречна недостатъчност, азотемия. Възможността за възстановяване на бъбречната функция зависи от времето, изминало от обструкцията и нейната степен.

  Най-характерните симптоми:

  • Болка в долната част на гърба (болката може да бъде тъпа, неприятна, при колики болката е пароксизмална, остра, излъчваща се по уретера до слабините).
  • Треска.
  • Повишено/намалено уриниране.
  • Кръв в урината.

  6. Преглед на пациента

  6.1. Лабораторни изследвания

  1. 2 с определяне на чувствителността на инфекциозния агент.
  2. 3 Биохимичен кръвен тест (оценка на бъбречната функция въз основа на нивото на електролити, урея, креатинин).

  6.2. Инструментални изследвания

  • Ехография. Ултразвукът често е първият инструментално изследване, което ви позволява да идентифицирате промени в лумена на уретера, признаци на хидронефроза.

  Изследването е неинвазивно, няма противопоказания и не изисква приложение на контрастни вещества. Основното ограничение на ехографията е лошата визуализация на уретера по дължината му, особено при пациенти със затлъстяване.

  Освен това ултразвукът може да оцени само анатомичното състояние на уретера и не дава мнение за функционалното състояние на бъбрека или степента на обструкция.

  • компютърна томография. КТ може да се използва при пациенти с остра болкав лумбалната област и често се използва при пациенти с анамнеза за уролитиаза.

  Резултатите от КТ имат висока чувствителности специфичност при установяване на хидроуретеронефроза и мястото на дилатация на уретера, оценка на дебелината на стената на уретера.

  Според данните от КТ може да се прецени наличието на ударени, вклинени камъни и да се подозира екстравазация на урина.

  Използването на интравенозен контраст позволява да се оцени степента на обструкция и да се получи информация за връзката на съседните анатомични структури.

  Използването на контраст трябва да се претегли спрямо неговата нефротоксичност. КТ с инжектиране на контраст е най-добрият методоценки външни причинистриктура, онкологичен процеси неговите метастази.

  • Интравенозна пиелография. Доскоро интравенозната пиелография беше метод на избор за оценка на степента на обструкция. След широкото въвеждане на КТ с усилване на контраста, интравенозната пиелография стана рядкост.

  

  Фигура 2 - Тежка стриктура на дисталния десен уретер. Интравенозна пиелография, извършена на пациент 4 седмици след хистеректомия за ендометриоза. Нараняването на уретера беше идентифицирано по време на операцията и възстановено. Източник на илюстрация -

  

  Фигура 3 – Интравенозна пиелография при същия пациент. Състояние след комбинирана анте- и ретроградна лазерна ендуретеротомия на стриктурата с последваща дилатация с балонен катетър и стентиране. Пациентът е получил отзвучаване на симптомите и изчезване на признаците на обструкция 3 месеца след ендоуретеротомия и поставяне на стент. Източник на илюстрация -

  • Ретроградна пиелография. Изследването е с висока стойност, тъй като ни позволява да оценим състоянието на уретера без системно приложение на нефротоксичен контраст. Ретроградната пиелография ви позволява да вземете решение за избора на метод на лечение.

  

  Фигура 4 – Ретроградна пиелография. Вдясно, в средната част на уретера, се определя стриктура. Пациентът има анамнеза за оперативно лечение (преди 3 години) - аортобифеморален байпас за облитерираща атеросклероза. При прегледа при биохимичния кръвен тест на пациента се установява повишено ниво на урея, а ехографски - двустранна хидронефроза. Източник на илюстрация -

  • Интралуминална ехография. Основните предимства на метода включват възможността да се оцени степента на запушване на уретера и състоянието на съседните структури. Основният недостатък е инвазивността на изследването, както и невъзможността за оценка при пълно запушване на лумена на уретера.
  • Сцинтиграфия. Методът ви позволява да оцените функционалното състояние на бъбреците, да измерите радиофармацевтичния клирънс и да изчислите бъбречния кръвен поток.

  6.3. Хистологични характеристики

  Ако има съмнение за естеството на стриктурата, преди хирургичното лечение се извършва уретероскопия с биопсия от мястото на обструкцията.

  • Хистологията на доброкачествените стриктури е неспецифична: образуването на белег с отлагане на колагенови влакна, обграждащи стриктурата с възпалителен инфилтрат.
  • Стриктурите, образувани по време на лъчева терапия, се различават ниско съдържаниеклетъчни елементи на мястото на стесняване, хипертрофия на кръвоносните съдове с ацелуларен матрикс.
  • Злокачествените стриктури съдържат клетъчни елементихарактерни за туморите (загуба/намаляване на клетъчната диференциация, ядрена атипия, туморна инвазия в подлежащите слоеве). Преходноклетъчният карцином най-често се открива в уретера.

  7. Оперативно лечение

  В момента няма специалисти общо мнениепо отношение на избора на основен метод за лечение на пациенти със стриктури на уретера. Хирургичните интервенции за стриктура включват:

  1. 1 Балонна дилатация.
  2. 2 Ендоуретеротомия.
  3. 3 Стентиране (интралуминален стент в уретера).
  4. 4 Отворени операции.
  5. 5 Минимално инвазивни лапароскопски и роботизирани операции (заместващи отворени методилечение).

  

  Фигура 5 – Възможности за ендоскопска корекция на стриктури на уретера. Източник на илюстрацията - www.nature.com

  7.1. Показания и противопоказания за хирургично лечение

  Индикациите за интервенция при пациенти със стриктура могат да включват:

  1. 1 Болков синдром.
  2. 2 Хроничен рецидивиращ пиелонефрит.
  3. 3 Тежка обструкция на уретера, която може да доведе до необратими щетибъбречни функции.
  4. 4 Хематурия.
  5. 5 Образуване на камък в близост до мястото на обструкция.

  Противопоказания за хирургично лечение:

  1. 1 Основното противопоказание за хирургично лечение (както отворено, така и ендоскопско) е активна фазаинфекциозен процес.
  2. 2 Тежки нарушения на коагулационната система, които не могат да бъдат коригирани.

  При планирането на оперативно лечение се вземат предвид много фактори. В терминалния стадий на онкологията, декомпенсация хронични болести, пациентите в напреднала възраст имат значителен риск от усложнения от хирургичното лечение.

  В тази ситуация е необходимо да се обмисли поставянето на стент в уретера за дълго време. Според Chung в 41% от случаите след стентиране симптомите на обструкция се връщат в рамките на една година.

  При 30% от пациентите е необходима външна нефростомна тръба в рамките на 40 дни след инсталирането на уретерния стент. Предиктори за лоши резултати от стентирането: стриктури поради онкологичен процес, ниво на креатинин над 13 mg/l.

  При спестяване на по-малко от 25% от нормална функциябъбречната балонна дилатация и ендоуретеротомията е много вероятно да нямат желания терапевтичен ефект.

  В този случай ще е необходима отворена операция (до нефректомия). Функционалното състояние на бъбрека може значително да се подобри след отстраняване на обструкцията (колкото по-малко време е изминало от обструкцията, толкова по-голям е ефектът от операцията).

  Ако остават по-малко от 10% от нормалния функционален капацитет на бъбрека, се обмисля възможността за нефректомия, тъй като пълно възстановяванеНе трябва да се очаква бъбречна функция от страната на обструкцията.

  7.2. Преди операция

  1. 1 Оценка анатомични особеностистриктури според КТ с контраст, ретроградна пиелография.
  2. 2 Оценка на степента на обструкция и бъбречната функция (сцинтиграфия се използва за оценка на функционалното състояние на бъбреците).
  3. 3 При пациенти с злокачествена патологияанамнеза, е необходимо да се вземе биопсия от мястото на стеснението преди операцията.
  4. 4 За да се намали рискът от следоперативна инфекция, пациентът трябва да разполага със стерилни проби от урина преди операцията.
  5. 5 При планиране на чревна интерпозиция пациентът се подлага на механична и антибактериална подготовка на червата ден преди интервенцията.
  6. 6 Антибактериална профилактика (прилагане на цефалоспорин 2-ро поколение 1,0 - 1,5 g 1-2 часа преди операцията).
  7. 7 Анестезия: в повечето случаи се избира ендотрахеална анестезия.

  8. Балонна дилатация

  Обикновено балонната дилатация е първата стъпка за облекчаване на обструкцията, последвана от поставяне на временен уретерален стент в областта на стриктурата за 4 до 6 седмици.

  Вероятността за краен успех от тази комбинация е 55%. Най-добри резултатиот балонна дилатация може да се получи за неисхемична краткотрайна обструкция.

  Прогнозата се влияе от следните фактори: продължителност на стриктурата (оптимално до 3 месеца), малка степен на стесняване.

  Усложненията на балонната дилатация са:

  • 1 Инфекция.
  • Липса на ефект от интервенцията.

  9. Ендоуретеротомия

  Операцията обикновено се извършва при доброкачествени стриктури и има по-добри резултати от лечението в сравнение с балонната дилатация.

  Желаният ефект от операцията може да бъде постигнат при 78-82% от пациентите със стриктури на уретера. Слаб ефект от операцията може да възникне, ако функционалният капацитет на бъбреците е намален (под 25% от нормата), дължината на стриктурата е повече от 1 cm или има изразено стесняване на лумена на уретера (по-малко над 1 mm в диаметър).

  Има два варианта на операцията:

  1. 1 Антеградна ендоуретеротомия.
  2. 2 Ретроградна ендоуретеротомия.

  Ретроградната ендоуретеротомия не изисква кожен разрез и е по-малко инвазивна в сравнение с антеградната ендоуретеротомия.

  При изрязване на стриктурата се използва техниката на студен нож, електрокоагулация или лазер.

  На мястото на стеснението се прави разрез до цялата дълбочина на стената, инструментът достига до тъканта около уретера. Разрезът трябва да започне 1-2 cm дистално и да завърши проксимално на мястото на стеснението.

  Дисекцията на стената се извършва под контрола на ендоскоп, въведен в уретера през уретрата и пикочния мехур. След процедурата се поставя временен стент с диаметър 7F-14F за 4-6 седмици.

  Възможни усложнения:

  1. 1 Инфекция.
  2. 2 Увреждане на съседни структури (съдове, черва).

  10. Поставяне на стент в уретера

  Интралуминалните стентове се използват по-често при лечение на злокачествени стриктури, при пациенти, които не подлежат на отворено/минимално инвазивно хирургично лечение (с тежки съпътстваща патология, декомпенсация на хронична патология).

  Отстраняването на стент от уретера може да бъде трудно. Понякога възниква спонтанна миграция на стента.

  Според Liatsikos проходимостта на уретера е възстановена в 66% от случаите. След 1 година проходимостта на лумена се наблюдава при 37,8% от пациентите, след 4 години - при 22,7% от пациентите. Стентовете могат да се сменят на всеки 6-12 месеца.

  11. Отворени операции

  Отворени операции, извършвани за възстановяване на лумена на уретера:

  1. 1 Псоас зацепване.
  2. 2 Boari капак.
  3. 3 Уретеронеоцистостомия - изрязване на стриктурата и реимплантиране на проксималната част на уретера в пикочния мехур.
  4. 4 Уретероуретеростомия - образуване на анастомоза между непроменени участъци на уретера (операцията е възможна, ако стриктурата е малка и уретерът е подвижен).
  5. 5 Уретеропиелостомия - анастомоза между непроменената част на уретера и бъбречното легенче (операцията е възможна при къси проксимални стриктури). При цикатрициални деформации на таза е възможно извършване на уретерокаликостомия (анастомоза между уретера и бъбречната чашка).
  6. 6 Чревна интерпозиция.

  Вероятността за постоянно отстраняване на обструкцията по време на отворена операция е 90%.

  Възможни усложнения:

  1. 1 Динамична чревна непроходимост.
  2. 2 Образуване на урином (параренална пикочна псевдокиста).
  3. 3 Изтичане на урина от мястото на анастомозата.
  4. 4 Ятрогенно увреждане на чревната стена.
  5. 5 Нарушено функционално състояние на пикочния мехур (с psoas hitch, техники на Boari flap).

  Изборът на хирургическа опция се определя от местоположението и степента на стриктурата. Стриктурите на крайния уретер могат да бъдат елиминирани чрез уретеронеоцистостомия, псоас.

  При проксимална локализация на стриктурата е възможно да се използва техниката Boari, която позволява протезиране на дисталните 10-15 cm на уретера.

  При краткосрочни стриктури на средния уретер може да се извърши уретероуретеростомия. За успеха на тази операция е важно да се оформи анастомоза с минимално напрежение, което изисква адекватна мобилизация на уретера през цялото време.

  

  Фигура 6 – Образуване на уретероуретроанастомоза. Източник на илюстрацията - Medscape.com

  Проксималните стриктури могат да бъдат елиминирани чрез извършване на уретеропиелостомия (ако дължината на уретера позволява). За да се намали напрежението в областта на анастомозата, операцията може да бъде допълнена с мобилизиране на бъбрека.

  При цикатрициална деформация на таза е възможно да се образува анастомоза с пънчето на уретера и бъбречната чашка (уретерокаликостомия). Операциите на стриктури на проксималния уретер могат да се извършват от различни достъпи (лапаротомия, лумботомия).

  11.1. Захващане на псоаса

  Методът се използва при лечение на стриктури на дисталния уретер (последните 3-4 см от уретера).

  

  Фигура 7 – Схема на операцията на psoas hitch. Източник на илюстрацията - http://cursoenarm.net

  Етапи на работа:

  1. 1 Кожен разрез (напречен разрез на Pfannenstiel или долномедиален вертикален разрез).
  2. 2 Мобилизиране на пикочния мехур
  3. 3 Фиксиране на пикочния мехур към псоасния мускул с нерезорбируеми конци.
  4. 4 Изрязване на стриктурата и реплантация на уретера в купола на пикочния мехур.
  5. 6 Поставяне на цистостома извън купола на пикочния мехур (фигурата показва зашита цистостома).

  11.2. Boari капак

  Показания:

  1. 1 Разширена стриктура на уретера.
  2. 2 Невъзможност за мобилизиране на уретера, достатъчно за образуване на уретеровезикална анастомоза без напрежение.

  

  Фигура 8 – Схема на работа на клапата на Boari. Източник на илюстрацията - www.researchgate.net

  Етапи на работа:

  1. 1 Достъп (средна лапаротомия).
  2. 2 Изрязване на стеснения участък на уретера.
  3. 3 Изрязване на клапа от стената на пикочния мехур.
  4. 4 Изрязаното ламбо се довежда до пънчето на уретера, за да се създаде анастомоза.
  5. 5 Този метод ви позволява да създадете клапа с дължина 12-15 cm и да приложите уретеровезикална анастомоза без напрежение.
  6. 5 Поставяне на временен стент, докато анастомозата зараства (10-21 дни).
  7. 7 Поставяне на дренаж към областта на анастомозата.

  Противопоказания за извършване на psoas hitch и Boari flap:

  1. 1 Сбръчкан пикочен мехур с намалена разтегливост.
  2. 2 Ограничена подвижност на пикочния мехур.
  3. 3 Стриктури на уретера, разположени над входа на таза.

  11.3. Чревна интерпозиция

  Принципът на операцията е да замени засегнатия уретер с бримка от тънките черва.

  Операцията се извършва, когато:

  1. 1 Разширени стриктури на уретера.
  2. 2 Проксимална локализация на стриктурата.
  3. 3 Неспособност за достатъчно мобилизиране на уретера и пикочния мехур.

  Противопоказания:

  1. 1 Хронична бъбречна недостатъчност (плазмено ниво на креатинин над 20 mg/l).
  2. 2 Препятствие по пътя на изтичане на урина от пикочния мехур.
  3. 3 Хронична възпалителни заболяваниячервата ( язвен колит, Болест на Крон).
  4. 4 Ентерит, дължащ се на излагане на радиация.

  

  Фигура 9 – Схема на чревна интерпозиция. Източник на илюстрацията - www.icurology.org

  Етапи на работа:

  1. 1 Достъп (средна, долна средна лапаротомия).
  2. 2 Резекция на уретера със стриктура.
  3. 3 Мобилизиране на тънкочревната бримка (изключително важно е по време на мобилизация да се поддържа адекватно кръвоснабдяване на бримката) и нейното отрязване с два линейни стаплера.
  4. 4 Интерпозиция на мобилизираната бримка (чревната бримка служи като проводник на урина от проксималното пънче на уретера към пикочния мехур): образуване на уретероинтестинални и везикоинтестинални анастомози.
  5. 7 Поставяне на дренаж към областта на анастомозата.

  11.4. Лапароскопия и роботизирани операции

  Все по-често се използват минимално инвазивни техники при лечението на стриктури. Отворените операции се заменят с лапароскопия.

  Основните предимства на лапароскопията и роботизираните операции (система Da Vinci):

  • Минимално инвазивен.
  • Подобрена визуализация на хирургичното поле поради многократно увеличение.
  • По-малка вероятност от постоперативни усложнения.
  • Ранна мобилизация на пациента след операция.
  • По-малък период на хоспитализация и др краткосроченрехабилитация.

  12. Следоперативен период

  1. 1 Антибактериалната терапия продължава до отстраняване на следоперативните дренажи.
  2. 2 Дренажите се отстраняват, когато има малко количество секрет (по-малко от 30 ml/ден), при липса на отделяне на урина през дренажа (оценка на нивото на креатинин в секрета; когато се отделя урина, нивото на креатинина ще да бъде няколко пъти по-висока нормално нивокреатинин в кръвната плазма).
  3. 3 При пациенти, подложени на ендоуретеротомия, стентовете се оставят на място за 4–6 седмици.
  4. 4 При пациенти с новообразувани анастомози стентовете се оставят на място за 2-3 седмици.
  5. 5 В зависимост от метода на лечение периодът на рехабилитация може да варира. При отворени операции и неусложнени следоперативни периоди пациентът остава в болницата 4-10 дни. При минимално инвазивни интервенции (лапароскопия, ендоуретеротомия) продължителността на болничния престой се намалява до няколко дни.

  Акценти на статията