Kushtet për aplikimin e pincës obstetrike nuk përfshijnë. Indikacionet për përdorim

Gjatë tre shekujve të fundit, opinionet mjekësore dhe publike mbi përdorimin e pincës obstetrike kanë qenë të kundërta, por jo aq kategorike sa këndvështrimet e dhëna. Sidoqoftë, nëse përdorimi i pincës obstetrike anulohet, atëherë 5-25% e grave në lindje që lindin me këtë metodë do të kishin dy mundësi: C-seksioni ose, si përpara shpikjes së pincës, një fazë e dytë e lindjes për orë të gjata apo edhe ditë.

Gjatë tre shekujve të fundit, më shumë se 700 lloje janë propozuar dhe të reja vazhdojnë të shpiken. Zakonisht në praktikën klinike përdoren pincetë Simpson, si dhe pinca Neville-Barnes, Ferguson, Tucker-McLain të ngjashme me to me lugë në formën e një pjate. Darë përbëhet nga dy degë, djathtas dhe majtas, secila prej të cilave përfshin një lugë, një bravë dhe një dorezë. Lakimi i kokës së lugës, konkave nga brenda dhe konveks nga jashtë, korrespondon me formën e kokës së fetusit, dhe lakimi i legenit shprehet në lakimin e lugëve në formën e një harku, që i përgjigjet lakimit. të kanalit të lindjes së nënës. Degët e darëve janë të mbyllura në zonën e bravës dhe dorezave. Forceps të dizajnuara për rrotullim (më shpesh këto janë pincat e Killand) dallohen nga një lakim i theksuar i kokës dhe një lakim pak i theksuar i legenit të lugëve. Një pajisje e tillë lejon rrotullimin në zgavrën e legenit dhe zvogëlon rrezikun e lëndimit të indeve të nënës, sepse. zvogëlon harkun e rrotullimit për shkak të ngushtimit të majave të lugëve. Gjatë aplikimit të pincës rrotulluese, shpesh haset futja asinkrone, prandaj, pinca të tilla kanë një bllokim rrëshqitës. Çdo mjek obstetër preferon një stil të ndryshëm pincesh bazuar në aftësi dhe vetëdije. Në praktikën klinike, mjeku obstetër duhet të njihet me dy nga llojet e tyre - pincën klasike Simpson dhe pincën rrotulluese Keelland. Më shumë detaje rreth ndërtesës lloje te ndryshme pinca mund të gjenden në literaturën e renditur në fund të këtij kapitulli.

Pinca klasike obstetrike

Pasi të përcaktohen dhe kryhen indikacionet për vendosjen e pincës obstetrike përgatitje paraprake, pacienti vendoset në pozicionin e litotomisë me mbështetjen e duhur të këmbës. Lugët e pincës janë të dizajnuara në atë mënyrë që kur vendosen në zgavrën e legenit në një pozicion tërthor, ato mbajnë një amplitudë lëvizjeje të sigurt prej 45 në çdo drejtim nga ai fillestar: eminenca iliopubike dhe nyja sakroiliake janë kufijtë. . Duhet të aplikohet forceps në mënyrën e mëposhtme: një lugë pincë vendoset në kokën e fëmijës në zonën midis prizave të syrit dhe veshëve. Ky rregullim i lugëve është biparietal dhe bimalar, d.m.th. ato aplikohen në kockat parietale dhe zigomatike dhe presioni në kokë shpërndahet në mënyrë që pjesët më të cenueshme të kafkës të mos e përjetojnë atë. Nëse aplikimi i lugëve të pincës është asimetrik, për shembull, në zonën e vetullës dhe procesit mastoid, presioni i mëvonshëm gjatë tërheqjes shpërndahet gjithashtu në mënyrë asimetrike - rritet presioni në proceset falciforme të trurit të vogël dhe trurit të vogël. gjë që çon në një rrezik të shtuar të hematomës intrakraniale.

Kur pamja dhe pozicioni i kokës së fetusit vendoset saktësisht, për shembull, paraqitja okupitale anteriore, pozicioni i parë ose i dytë, të dy krahët e pincës merren dhe palosen përpara perineumit të pacientit në mënyrë të tillë që të shtrihen në kokën e fetusit. Dega e majtë e pincës obstetrike merret me dorën e majtë, futet nga ana e majtë dhe vendoset përpara veshit të majtë të fetusit. Gjatë këtij veprimi, gishtat e dorës së djathtë futen në vaginë dhe gishti i madh i dorës së majtë mbështetet në dega e majtë pincë. Doreza e degës së majtë të darës mbahet në dorën e majtë, pastaj rrotullohet në mënyrë harkore, me gishtat e dorës së djathtë që i drejtojnë lugët e darës në pozicionin e dëshiruar. Më pas ndërrohen duart dhe kryhet procedura e futjes së lugës së duhur. Shumica e pincës klasike kanë një "bllokim anglisht" në të cilin dega e djathtë hyn në të majtë. Kështu, nuk ka nevojë të manipuloni pjesët e darëve veçmas nga njëra-tjetra, si ato janë të lidhura. Për pozicionin e parë ose të dytë Pamja e përparme Paraqitja zverku, metoda e aplikimit të pincës është e njëjtë, por duhet të merret parasysh vendndodhja e kokës. Vendosja e lugëve me darë në kokë dhe mbyllja e bravës duhet të bëhet pa mundim. Nëse, megjithatë, kur futni lugët ose kur mbyllni degët e pincës në bllokues, lindin ndonjë vështirësi, duhet të ndaloni dhe të kontrolloni dy herë vendndodhjen e kokës së fetusit.

Nëse degët e darës mbyllen në një bravë pa vështirësi, duhet të kontrolloni aplikimin e saktë të lugëve të darës në mënyrat e mëposhtme:

• fontaneli i vogël duhet të jetë në mes të distancës midis lugëve të pincës, vijat e tegelit lambdoid duhet të jenë të barabarta nga lugët e pincës;
• fontaneli i vogël duhet të jetë në një distancë të barabartë me gjerësinë e një gishti nga sipërfaqja e pincës në zonën e bllokimit. Nëse fontanela e vogël ndodhet më larg nga sipërfaqja e treguar, atëherë tërheqja do të çojë në shtrirjen e kokës dhe do të kalojë përmes kanalit të lindjes me madhësinë e saj të madhe;
• sutura sagitale duhet të jetë pingul me sipërfaqen e kyçjes së pincës në të gjithë gjatësinë e saj. Vendndodhja e sipërfaqes së mbylljes së pincës në mënyrë të pjerrët në lidhje me qepjen sagitale do të thotë që lugët e pincës aplikohen në mënyrë asimetrike, më afër zonave të vetullës dhe procesit mastoid;
• pjesët e prekshme të hapjeve të lugëve të pincës duhet të jenë të barabarta në të dyja anët. Me aplikimin e duhur të pincës, vrimat e lugëve pothuajse nuk duhet të palpohen, më shumë se një gisht nuk duhet të kalojë mes tyre dhe kokës.

Nëse nuk plotësohen të gjitha këto kushte, mbivendosja duhet të korrigjohet ose të kryhet përsëri.

Forca e mjaftueshme e kapjes së lugëve me darë është ende një nga më të mirat aspekte të rëndësishme. Në këtë rast, forca e kërkuar e ngjeshjes së lugëve arrihet më lehtë duke i vendosur gishtat sa më afër zonës së kyçjes së darëve, më larg nga fundi i dorezave. Indeksi dhe gishtat e mesëm mbahen së bashku dhe dora tjetër vendoset në bravë, e cila ndihmon në zbatimin e tërheqjes poshtë (pritja e pagesës). Është e nevojshme të sigurohet që tërheqjet e tilla të korrespondojnë me boshtin e telit të legenit dhe të mos ushtrojnë presion mbi kockën pubike.

Tërheqjet duhet të kryhen gjatë luftës, duke i kombinuar ato me përpjekje, dhe me ndihmën e tyre për të çuar përpara kokën sipas boshtit me tela të legenit - lakimin e Carus. Gjatë tërheqjes, mjeku obstetër mund të qëndrojë ose të ulet, krahët e tij duhet të jenë të përkulur në bërryla. Është e vështirë të përshkruhet se sa e fortë duhet të jetë tërheqja, por tërheqja më pak efektive është më e mirë. Një studim i fundit përdori përcaktimin izometrik të forcës tërheqëse. Është treguar se mjekëve të rinj obstetër duhet t'u mësohet tërheqja me një forcë "ideale" prej 14-20 kg. Mjekët obstetër të zhvilluar fizikisht të të dy gjinive janë në gjendje të aplikojnë forca të rëndësishme dhe jo gjithmonë të nevojshme kur aplikojnë pincë obstetrike. Parimi themelor është që tërheqja duhet të jetë me forcë të moderuar dhe të butë, përveç kësaj, është e nevojshme të vlerësohet efektiviteti i tyre. Rezultati i tërheqjes së bashku me përpjekjet është ulja dhe lindja e kokës së fetusit. Në fakt, pas tërheqjes së parë, bëhet e qartë nëse zbret. Në rastet e pengimit mekanik të kalimit të kokës, gjatë tërheqjes së parë lind një ndjesi shumë e qartë, prania e së cilës do të thotë se duhet të braktisen përpjekjet e mëtejshme për të përfunduar lindjen me ndihmën e pincës obstetrike.

Ndërsa koka zbret drejt perineumit dhe zverku kalon nën simfizën pubike, drejtimi i tërheqjes duhet të ndryshojë gradualisht përpara dhe lart në një kënd afërsisht 45°. Kur incizohet koka e fetusit, pinca ngrihet në një kënd prej 75°, njëra dorë fillon të mbajë perineumin ose, nëse është e nevojshme, kryhet epiziotomia. Kur koka e fetusit është pothuajse e lindur, lugët e pincës mund të hiqen duke përsëritur rend i kundërt veprimet e ndërmarra kur ato zbatohen. Zakonisht, së pari hiqet luga e djathtë e pincës. Nëse nevojitet shumë forcë për të hequr tabaka, koka mund të ndihmohet butësisht me pincë të vendosur mbi të.

Nëse sutura sagjitale është në madhësinë e zhdrejtë djathtas ose majtas, atëherë pas aplikimit të saktë të lugëve të pincës, është e nevojshme që gradualisht dhe me saktësi, pa tërheqje, të ktheni kokën 45 gradë drejt vijës së mesit. Kjo mund të bëhet duke ngritur pak dorezat e pincës dhe duke i kthyer ngadalë ato në një hark, duke lejuar që indet e buta të nënës të përshtaten me pozicionin e ndryshimit të kokës së fetusit. Pas kthimit të kokës, është e nevojshme të kontrollohet sërish aplikimi i saktë i lugëve të pincës, sepse. ata mund të rrëshqasin.

pincë obstetrike (obstetrikë me forceps) - 1) operacioni i nxjerrjes artificiale të një fetusi të gjallë me afat të plotë ose pothuajse të plotë nga koka (rrallë nga të pasmet) kur nevojë urgjente përfundoni fazën e dytë të lindjes me ndihmën e një mjeti të veçantë - pincet obstetrike; 2) instrument obstetrik. Pajisja e pincës obstetrike dhe modelet e tyre të ndryshme - shih Instrumentet obstetrike dhe gjinekologjike.

Përshkrimi i parë i pincës obstetrike u bë në botimin e dytë të udhëzuesit për kirurgjinë e Geister (L. Heister, 1683-1758), botuar në Holmstedt në 1724. (shih Obstetrikë). Qëllimi i pincës obstetrike është të zëvendësojë forcën nxjerrëse të mitrës dhe barkut të gruas në lindje me forcën tërheqëse të mjekut. Pinca obstetrike janë vetëm një mjet tërheqës, por jo një mjet rrotullues ose kompresues. Kompresimi i njohur i kokës, i cili është i pashmangshëm gjatë aplikimit të pincës obstetrike, duhet të jetë minimal.

Pak a shumë ngjeshja e kokës varet nga fakti nëse pinca obstetrike aplikohet saktë dhe nëse drejtimi i tërheqjes korrespondon me mekanizmin e lindjes së fetusit. Ngjeshja e tepërt e kokës në pincet obstetrike është e rrezikshme për jetën e fetusit (fraktura kraniale, hemorragji cerebrale).

Indikacionet, kushtet dhe kundërindikacionet për funksionimin e aplikimit të pincës obstetrike. Vendosja e pincës obstetrike tregohet në të gjitha rastet kur nëna, fetusi ose të dyja kërcënohen gjatë periudhës së internimit nga një rrezik që mund të eliminohet me heqjen e menjëhershme të fetusit. Indikacionet mund të përfshijnë: veprimtaria e punës(me dobësi dytësore të forcave të lindjes, duhet të aplikohet pincë obstetrike nëse periudha e mërgimit tek primiparat zgjat më shumë se 2 orë, dhe në ato shumëpare - më shumë se një orë); nefropati e rëndë dhe eklampsia, e pa eliminuar në mënyrë të përshtatshme trajtim konservativ; shkëputja e parakohshme e placentës; sëmundjet e nënës pa kompensim ose falje të qëndrueshme (endokarditi, defekte në zemër, sëmundje hipertonike, nefrit, pneumoni, tuberkuloz, etj.); gjendje me ethe gratë në lindje me temperaturë të lartë, hipoksi fetale. Për vendosjen e pincës obstetrike janë të nevojshme disa kushte. Dimensionet e legenit duhet të jenë të mjaftueshme për të kaluar kokën e nxjerrë me pincë. Forcepsi mund të aplikohet vetëm kur trotuari i jashtëm i qafës së mitrës është plotësisht i hapur (futja e lugëve dhe veçanërisht heqja e kokës me hapje jo të plotë të faringut çon në mënyrë të pashmangshme në këputje të qafës së mitrës dhe segmentit të poshtëm të mitrës).

Para aplikimit të pincës obstetrike, mjeku obstetër duhet të kuptojë qartë se në cilën pjesë të legenit (zgavrën ose daljen) ndodhet koka e fetusit dhe cili është pozicioni i tij. Forcepsi mund të aplikohet në kokën e fetusit, e cila është një segment i madh në zgavrën (pjesët e tij të gjera dhe të ngushta) ose në daljen e legenit të vogël. Nëse koka e fetusit është zhytur në zgavër ose në fund të legenit, kjo është prova përfundimtare nuk ka mospërputhje midis madhësisë së legenit dhe fetusit, me përjashtim të rasteve shumë të rralla të legenit në formë hinke (është e rëndësishme të maten rrafshet e daljes së legenit!). Forcepsi duhet, si rregull, të aplikohet vetëm për paraqitjet cefalike. Koka nuk duhet të jetë shumë e madhe (hidrocefalus) ose shumë e vogël (forcepsi nuk duhet të vendoset në kokën e një fetusi më pak se 7 muajsh), duhet të ketë një densitet normal (përndryshe pinca do të rrëshqasë nga koka gjatë tërheqjes) . Fshikëza e fetusit duhet të çahet dhe membranat të futen pas perimetrit më të madh të kokës: pincet nuk mbahen mirë në membrana dhe nëse e bëjnë këtë, tërheqja ndaj membranës do të shkaktojë shkëputje të parakohshme të placentës. Fetusi duhet të jetë i gjallë. Nëse fetusi ka vdekur, atëherë operacioni kraniotomi është më pak traumatik për nënën sesa aplikimi i pincës. Pinca obstetrike nuk duhet të aplikohet me një rupturë kërcënuese dhe të vazhdueshme të mitrës, si dhe me një paraqitje të pasme të fytyrës (mjekër mbrapa).

Përgatitja për operacionin e aplikimit të pincës obstetrike dhe anestezisë

Para se të aplikoni pincë obstetrike, është e nevojshme të bëni studim i brendshëm dhe përcaktoni me saktësi vendndodhjen e kokës, pikën e telit të kokës, lundroni në pozicionin e shtresës së fshirë, shkallën e hapjes së faringut të jashtëm të qafës së mitrës, etj. Kur aplikoni pincë obstetrike, është e dëshirueshme të përdorni anestezi inhaluese (shih). Me pincë obstetrike dalëse, njeriu mund të kufizohet në anestezi dypalëshe të nervave pudendale ose administrim intravenoz të Epontol. Pinca obstetrike aplikohen në pozicionin e gruas në lindje në shpinë; duhet të vendoset në tryezën e operacionit ose në shtratin e Rakhmanov me këmbët e sjella në stomak, të cilat mbahen nga asistentët; në mungesë të kësaj të fundit, përdoren mbajtëset e këmbëve. Fshikëza zbrazet me një kateter elastik. Për këtë qëllim, me një pjesë të ulët prezantuese, 2-3 gishta të dorës së djathtë futen në vaginë midis simfizës dhe kokës, me sipërfaqen e pasme në pubis, gishtat janë disi të ndarë dhe kateteri futet me kujdes. në uretër. Mos vendosni një kateter metalik, pasi kjo kërcënon të dëmtojë uretrën. Dezinfektoni tërësisht organet gjenitale të jashtme, pjesa e sipërme kofshët e brendshme dhe indet në perineum.

Parimet e përgjithshme të aplikimit të pincës obstetrike me lakim të legenit (modeli më i zakonshëm është modeli Fenomenov-Simpson). Kur aplikoni pincetë, para së gjithash, është e nevojshme të njihni qartë dhe saktë mekanizmin e lindjes së fetusit dhe të mbani mend tre rregulla themelore: 1) pinca duhet të kapë sipërfaqen më të madhe të kokës, majat e lugëve të pincës duhet të shkojnë përtej parietale. tuberkulat; mosrespektimi i këtij rregulli mund të çojë në rrëshqitje të lugëve të darës; 2) pinca duhet të aplikohet në mënyrë që majat e lugëve të tyre të drejtohen drejt pikës së telit, dhe konkaviteti i lakimit të legenit të instrumentit të jetë përballë pubisit; 3) darët duhet të mbyllen në atë mënyrë që pika e telit të jetë gjithmonë në rrafshin e lakimit të kokës së instrumentit, d.m.th., duke vendosur pjesët kyçëse të darëve në të njëjtin rrafsh, dorezat e tyre duhet të lidhen kështu. që lugët të kapin sipërfaqen e duhur të kokës.

Varësisht nga lartësia e kokës, pinca mund të mbyllet: a) drejtpërdrejt te mjeku obstetër (horizontalisht); b) me doreza të ngritura përpara (lart); c) me doreza të ulura mbrapsht. Pinca obstetrike mund të aplikohen në mënyrë tipike dhe atipike. A. sh. tipike. imponohet në kokën e fetusit, e cila ka bërë plotësisht një rrotullim të brendshëm (rrotullim), në madhësinë e tij tërthore (biparietale) dhe në madhësinë tërthore të legenit. Forca të tilla obstetrike quhen edhe fundjavë, pasi koka ndodhet në dalje nga legeni i vogël. Koka me pincetë tipike obstetrike kapet në rajonin temporo-parietal. Me një shtrëngim të tillë, respektohen tre rregullat e mësipërme për aplikimin e pincës. Pinca obstetrike, të cilat duhet të aplikohen në kokë, e cila ende nuk ka bërë rrotullim, të vendosura në zgavrën e legenit (në pjesën e ngushtë ose të gjerë të saj), quhen atipike ose kavitare. Pinca obstetrike atipike duhet të vendosen: 1) në kokë, e cila nuk ka bërë plotësisht një kthesë të brendshme (qepja sagitale ndodhet në një nga dimensionet e pjerrëta të legenit); 2) me një qëndrim të ulët tërthor të kokës. Gjatë aplikimit të pincës atipike obstetrike, duhet të ndiqet një rregull i përgjithshëm: ato duhet të aplikohen në një madhësi të pjerrët të legenit, përballë suturës sagitale ose vijës së përparme. Nëse shtresa e fshirë ndodhet në dimensionin e zhdrejtë të majtë, atëherë lugët e pincës janë të vendosura në dimensionin e zhdrejtë të djathtë dhe anasjelltas. Në të dyja rastet, pincet kapin glansin te veshët (kapje perfekte). Me një pozicion të ulët tërthor të kokës, pincet obstetrike me lakim legeni aplikohen së bashku rregull i përgjithshëm: në një nga dimensionet e zhdrejtë, ku pika e telit është e devijuar - një fontanel i vogël (i pasëm). Pinca kap tuberkulën parietale dhe rajoni i përkohshëm. Një kapje e tillë në kokë nuk është e përsosur, por arrin të plotësojë kërkesën që lakimi i legenit të pincës dhe kanalit të lindjes pothuajse të përkojnë. Pinca të gjata janë atipike kur kapni dhe përpiqeni të hiqni kokën e fetusit të vendosur sipër ose në hyrje të zgavrës së legenit. Aktualisht, pincetë e larta obstetrike nuk aplikohen, pasi ky operacion është shumë i vështirë dhe traumatik për nënën dhe fetusin. Në rastet e nevojës për të përfunduar shpejt lindjen e fëmijës me këtë rregullim të kokës, ata i drejtohen një seksioni cezarian (shih) ose nxjerrjes me vakum (shih) të fetusit.

Teknika e pincës obstetrike të lakimit të legenit(Rregulla të përgjithshme). Teknika e vendosjes së pincës obstetrike tipike dhe atipike përfshin pesë pikat e mëposhtme: 1) futjen e lugëve; 2) mbyllja e pincës; 3) tërheqje provë; 4) tërheqje aktuale (vizatimi i kokës me pince); 5) heqja e pincës. Rezultat pozitiv operacionet mund të garantohen vetëm duke studiuar me kujdes qëllimin, qëllimin dhe teknikën e secilit prej këtyre momenteve.

Momenti i parë i operacionit. Fillimisht futet luga e majtë. Kur mbyllni darë, ajo duhet të shtrihet nën të djathtën, përndryshe mbyllja e darëve do të jetë e vështirë, pasi një pjesë e konsiderueshme e bllokimit (kurvari, kunja, pjata) është gjithmonë në lugën e majtë. Për të mos gabuar me zgjedhjen e lugës, duhet bërë rregull palosja e darës përpara futjes (Fig. 1) në mënyrë që të shihet qartë se cila nga lugët ka mbetur e cila djathtas. Më pas mjeku obstetër shtrin të çarën gjenitale me dorën e majtë dhe fut katër gishtat e dorës së djathtë në vaginë përgjatë murit të saj të majtë.

Nëse skajet e kanalit të jashtëm të qafës së mitrës ruhen ende, atëherë është e nevojshme të përcaktohet hendeku midis skajeve të tij dhe kokës. Më pas me dorën e majtë marrin (si stilolaps ose si hark) për dorezë degën e majtë të pincës dhe e ngrenë dorezën përpara dhe në palosjen inguinale të djathtë të gruas në lindje në mënyrë që maja e lugë pincë hyn në çarjen gjenitale që korrespondon me diametrin e saj gjatësor (anteroposterior). Buza e poshtme e lugës qëndron në gishtin e madh të dorës së djathtë. Luga futet në të çarën gjenitale, duke e shtyrë skajin e saj të poshtëm me gishtin e madh të dorës së djathtë dhe nën kontrollin e gishtave të futur në vaginë (Fig. 2). Luga duhet të rrëshqasë midis gishtit tregues dhe të mesit. Me futjen e saktë, luga duhet të shtrihet në mënyrë që lakimi i kokës së pincës të mos kapë skajin e faringut dhe të përshtatet mirë me kokën; futja e dorës së djathtë të mjekut obstetër synon të kontrollojë avancimin e lugës. Ndërsa luga lëviz në kanalin e lindjes, doreza e pincës duhet t'i afrohet vijës së mesit dhe të zbresë prapa. Është e nevojshme të futet një lugë me shumë kujdes, lehtë, pa probleme, pa asnjë dhunë. RRETH pozicioni i duhur lugët në legen mund të gjykohen nga fakti se grepa e Bushit është rreptësisht në dimensionin tërthor të daljes së legenit (në planin horizontal). Luga e majtë e futur sigurisht që duhet të shkojë përtej skajeve të gishtërinjve, pra përtej tuberkulës parietale, e vendosur në rajonin temporo-parietal të kokës. Nëse luga futet mjaft thellë, bllokimi është afër vulvës. Kur luga e majtë shtrihet mirë në kokë, doreza i kalohet ndihmësit. Luga e djathtë (e dytë) e pincës futet në të njëjtën mënyrë si e majta (Fig. 3), dora e djathtë në anën e djathtë nën mbrojtjen e gishtave të dorës së majtë të futur në vaginë.

Momenti i dytë i operacionit. Për të mbyllur pincën, çdo dorezë kapet me të njëjtën dorë në mënyrë që gishtat e mëdhenj ndodheshin në grepat e Bushit. Pas kësaj, dorezat bashkohen dhe pincet mbyllen lehtësisht (Fig. 4). Forca obstetrike e aplikuar siç duhet mbështillet fort rreth kokës përgjatë madhësisë së saj të madhe të zhdrejtë (në drejtim nga pjesa e pasme e kokës përmes veshëve deri në mjekër) - biparietale. Qepja sagjitale zë një pozicion mesatar midis lugëve, majat e lakuara të të cilave janë të kthyera nga ana e përparme, pika kryesore e kokës (fontaneli i pasmë) është në rrafshin e pincës (Fig. 5). Sipërfaqet e brendshme të dorezave të darëve duhet të jenë afër njëra-tjetrës (ose pothuajse afër njëra-tjetrës). Një pecetë sterile e palosur 2-4 herë futet midis dorezave; kështu arrihet një përshtatje e mirë e lugëve të darës në kokë dhe evitohet mundësia e ngjeshjes së tepërt në darë. Pasi të keni mbyllur darët, është e nevojshme të bëni ekzaminim të plotë, nëse indet e buta janë kapur prej tyre kanali i lindjes.

Momenti i tretë i operacionit. Tërheqja e provës ju lejon të verifikoni edhe një herë aplikimin e saktë të pincës (nëse koka ndjek pincën). Për ta bërë këtë, mjeku obstetër me dorën e djathtë shtrëngon dorezat e pincës nga lart në mënyrë që gishtat tregues dhe të mesëm të shtrihen në grepat e Bushit. Njëkohësisht dora e majtë e vendos në pjesën e pasme të së djathtës dhe fundi i gishtit tregues ose të mesit të zgjatur prek kokën (Fig. 6). Nëse pincet aplikohen në mënyrë korrekte, atëherë në procesin e tërheqjes, maja e gishtit është vazhdimisht në kontakt me kokën. Përndryshe, ajo largohet ngadalë nga koka, distanca midis bllokimit të darëve dhe kokës rritet, dhe dorezat e tyre ndryshojnë: darët fillojnë të rrëshqasin dhe ato duhet të zhvendosen menjëherë.

Momenti i katërt i operacionit. Pasi të sigurohen që pincet janë aplikuar në mënyrë korrekte, ata fillojnë të nxjerrin fetusin me pincë (tërheqje aktuale). Për këtë, indeksoni dhe gishtat e unazës dora e djathtë vendoset në grepët e Bushit, ajo e mesme është midis degëve divergjente të darës dhe gishtat e mëdhenj dhe të vegjël mbulojnë dorezat anash. Dora e majtë shtrëngon dorezat nga poshtë (Fig. 7). Forca kryesore e tërheqjes zhvillohet nga dora e djathtë. Kur nxjerrni një fetus me ndihmën e pincës obstetrike, është e nevojshme të kryhen të gjitha manipulimet sipas mekanizmit të lindjes së tij në secilin rast individual dhe të merren parasysh tre pika: drejtimi i tërheqjes, fuqia dhe natyra e tërheqjes. Në drejtim, tërheqjet ndahen prapa (me pozicionin horizontal të gruas në lindje - nga lart poshtë), drejt vetes (paralel me horizontin) dhe përpara (nga poshtë lart). Këto drejtime janë për shkak të dëshirës për të imituar, gjatë aplikimit të pincës obstetrike, mekanizmin natyror të lindjes dhe avancimit të kokës së fetusit përgjatë boshtit teli të kanalit të lindjes. Drejtimi i tërheqjes duhet të korrespondojë rreptësisht me pozicionin e kokës në kanalin e lindjes: sa më e lartë të jetë koka në zgavrën e legenit, aq më e pasme duhet të jetë drejtimi i tërheqjes. Me pozicionin e kokës në daljen e legenit, tërheqja gjatë shpërthimit të saj kryhet në pozicionin e tretë, nga poshtë lart. Për shkak të faktit se në pincet obstetrike me lakim të legenit, drejtimi i lëvizjes së dorezave nuk përkon me drejtimin e lëvizjes së lugëve, N. A. Tsovyanov propozoi metodën e mëposhtme të kapjes (Fig. 8) dhe tërheqjes me pincë: e përkulur II. dhe gishtat III të të dy duarve të mjekut obstetër kapen nga poshtë dorezave pinca obstetrike në nivelin e grepave të Bushit, të jashtme dhe të tyre. sipërfaqja e sipërme, dhe falangat kryesore të këtyre gishtave me grepa të Bushit që kalojnë midis tyre ndodhen në sipërfaqen e jashtme të dorezave, falangat e mesme të të njëjtëve gishta janë në sipërfaqen e sipërme; falangat e thonjve janë gjithashtu të vendosura në sipërfaqen e sipërme të dorezës, por vetëm luga tjetër (e kundërta) e pincës obstetrike .; Gishtat IV dhe V, gjithashtu të përkulur pak, kapin degët paralele të pincës që shtrihen nga bllokimi nga lart dhe lëvizin sa më lart që të jetë e mundur, më afër kokës. Gishtat e mëdhenj, duke qenë nën doreza, qëndrojnë kundër pulpës së falangave të thonjve. e treta e mesme sipërfaqja e poshtme e dorezave. Puna kryesore gjatë nxjerrjes së kokës bie në falangat e thonjve të gishtave IV dhe V të të dy duarve. Duke shtypur gishtat në sipërfaqen e sipërme të degëve paralele të pincës që shtrihen nga kyçi, koka hiqet nga nyja pubike. Kjo parandalon fërkimin e tij të pashmangshëm kundër sipërfaqes së pasme të gjirit dhe siguron lëvizja e saktë përgjatë boshtit të legenit drejt zgavrës sakrale. E njëjta lëvizje lehtësohet nga gishtërinjtë e mëdhenj, të cilët prodhojnë presion në sipërfaqen e poshtme të dorezave, duke i drejtuar ato lart (përpara). Veprimi i falangave kryesore të gishtave II dhe III të të dy duarve, duke ngjeshur sipërfaqen e jashtme të dorezave në nivelin e grepave të Bushit, reduktohet në kapjen dhe mbajtjen e kokës nën një presion të caktuar dhe të pandryshueshëm gjatë gjithë operacionit. Kështu, gishtat e mjekut obstetër, të vendosur sipër dhe poshtë pincës, duke vepruar njëkohësisht në drejtime të ndryshme, sigurojnë prodhimin e tërheqjes dhe avancimin e kokës përgjatë boshtit të kanalit të lindjes. Forca e tërheqjes duhet të jetë në përpjesëtim me forcat e mjekut obstetër dhe rezistencën e disponueshme. Forca tërheqëse nuk duhet të jetë e tepruar.

Nuk lejohet të prodhohet tërheqje në katër duar (dy mjekë obstetër njëherësh ose njëri pas tjetrit). Nëse tërheqja 8-10 është e pasuksesshme, përdorimi i mëtejshëm i pincës obstetrike duhet të braktiset. Gjatë tërheqjes, mjeku obstetër kërkon të përfundojë fazat e mekanizmit të punës që ende nuk janë përfunduar. Nxjerrja e fetusit me pincë obstetrike nuk duhet të ndodhë vazhdimisht, por me ndërprerje 30-60 sekonda. Kohëzgjatja e një tërheqjeje të veçantë korrespondon me kohëzgjatjen e përpjekjes; duhet të fillojë, si një përpjekje, ngadalë, gradualisht të rritet në forcë dhe, pasi të ketë arritur një maksimum, të shkojë, duke u zbehur gradualisht, në një pauzë. Pas tërheqjes 4-5, pincet hapen dhe bëjnë pushim për 1-2 minuta. Gjatë tërheqjes nuk duhet të bëhen lëvizje lëkundëse, rrotulluese, të ngjashme me lavjerrës dhe të tjera. Kthimi i kokës me pince është i papranueshëm; darët duhet të rrotullohen me kokën për shkak të rrotullimit të saj; gjatë tërheqjes me imitim të mekanizmit natyror të lindjes së fetusit, koka rrotullohet në pincë.

Momenti i pestë i operacionit. Heqja e pincës obstetrike kryhet ose pasi të hiqet koka, ose kur ajo ende shpërthen. Në rastin e fundit, pincet hapen me kujdes, të dyja lugët zhvendosen, secila lugë merret në dorën përkatëse me të njëjtin emër dhe hiqet në të njëjtën mënyrë siç u aplikua, por në rend të kundërt, d.m.th. luga e djathtë, që përshkruan harkun, merret në palosjen e majtë inguinale, nga e majta në të djathtë (Fig. 9). Lugët duhet të rrëshqasin pa probleme, pa kërcitje. Është e nevojshme të përqendroheni vazhdimisht si në lakimin e legenit ashtu edhe në atë të kokës. Pas lindjes së kokës, heqja e trupit të fetusit kryhet sipas rregullave të përgjithshme.

Teknika e pincës së drejtpërdrejtë obstetrike

Momenti i parë i operacionit. Kur aplikoni pincë të drejtë paralele Lazarevich, nuk ka rëndësi se cilën lugë të futni së pari, pasi kjo nuk parandalohet nga pajisja e kyçjes. Kur aplikoni pincë të drejtë, por të kryqëzuar, së pari futet dega e majtë (me një bllokim). Kur futni lugën e drejtë të pincës, çdo degë mbahet horizontalisht dhe luga futet nën kontroll. dora e brendshme, duke përshkruar një hark që korrespondon me perimetrin e kokës së fetusit. Dizajni i pincës së drejtë obstetrike lejon që ato të aplikohen në pjesën e paraqitur të fetusit jo vetëm në tërthor dhe të zhdrejtë, por edhe në madhësia e drejtpërdrejtë legen i vogël. Megjithatë opsioni i fundit i pasigurt (mundësia e lëndimit të uretrës, fshikëzës, rektumit).

Momenti i dytë dhe i tretë i operacionit- mbyllja e pincës dhe tërheqja e provës - nuk kanë veçori në krahasim me funksionimin e aplikimit të pincës obstetrike me lakim të legenit.

Momenti i katërt i operacionit- tërheqje aktuale. Kur përdorni pincë të drejtë, është e mundur të kontrolloni dhe drejtoni më saktë lëvizjet e kokës, pasi drejtimi i lëvizjes së dorezave të pincës së drejtë përkon me drejtimin e lëvizjes së kokës së fetusit. Kur hiqni kokën me pincetë obstetrike të drejta, dorezat e pincës nuk duhet të ngrihen kurrë lart (si kur përdorni pincë me lakim të legenit), pasi kjo do të çojë në trauma të konsiderueshme në perineum dhe vaginë.

Momenti i pestë i funksionimit- hapja e bravës dhe heqja e pincës së drejtë - prodhohet gjithashtu pas lindjes së kokës ose gjatë shpërthimit të saj. Nëse pinca hiqet gjatë shpërthimit të kokës, atëherë (ndryshe nga pinca obstetrike me lakim të legenit) nuk ka rëndësi se cila degë të hiqet së pari - pinca hiqet kur doreza zhvendoset anash, dhe secila degë e pincës. përshkruan një hark që korrespondon me perimetrin e kokës. Në ditët e sotme, pinca të drejta (më të përshtatshme kur aplikohen në një kokë të lartë) për shkak të refuzimit të përdorimit të pincave të larta obstetrike përdoren shumë më rrallë sesa pinca me lakim të legenit.

Forca obstetrike tipike (fundjavë). me një paraqitje zverku anterior, përdoret më shpesh. Në palpim përmes pjesës së përparme muri i barkut koka nuk është e përcaktuar mbi hyrjen e legenit. Në ekzaminimi vaginal shtresa e fshirë e kokës është në madhësinë e drejtpërdrejtë të daljes së legenit, pika kryesore është fontaneli i vogël (i pasëm), në raport me fontanelin e madh (të përparmë), ai ndodhet poshtë dhe përpara, nën pubis; bëhet zgavra sakrale, nuk arrihen kurrizat iskiale. Forcepsi duhet të aplikohet në dimensionin tërthor të daljes së legenit, domethënë biparietal në kokë. Nëse koka ka hyrë nën skajin e poshtëm të bashkimit pubik me zverkun, atëherë tërheqja kryhet përgjatë një vije horizontale derisa zverku të dalë nga poshtë pubisit. Pastaj koka hiqet, duke ngritur ngadalë dhe me kujdes dorezat e pincës përpara, ndërsa duhet të ndodhë lëvizja karakteristike e këtij momenti të lindjes - shtrirja e kokës rreth pikës së fiksimit, domethënë rajonit të kockës okupitale. Perineumi mbështetet nga dora, duke parandaluar shpërthimin e shpejtë të tuberkulave ballore.

Në pamjen e pasme të paraqitjes okupitale, pozicioni i kokës në daljen e legenit karakterizohet nga fakti se kthesa e pjesës së pasme të kokës është e përfunduar, sutura sagitale është e vendosur në madhësinë e drejtpërdrejtë të daljes, pika kryesore është fontaneli i pasmë (i vogël), në raport me fontanelin e përparmë (të madh) ndodhet poshtë dhe mbrapa. Paraqitja okupitale e pasme është një variant i mekanizmit normal të lindjes së fetusit, kështu që koka duhet të hiqet edhe në pamjen e pasme. Kur aplikoni pincë në pamjen e pasme, duhet të mbani mend të gjitha detajet e mekanizmit të shpërthimit të kokës, duke u përpjekur ta imitoni atë kur e hiqni atë me pincë obstetrike. Zbatohen forceps dhe tërheqja kryhet në të njëjtën mënyrë si në paraqitjen okupitale anteriore. Gjatë prerjes së kokës, është e nevojshme të mbani mend rreth dy pika fiksimi të kokës: njëra për forcimin e përkuljes dhe tjetra për shtrirje. Sapo me tërheqje horizontale nën simfizë të shfaqet zona e kufirit të kokës së ballit (pika e përparme e fiksimit), duhet të vazhdohet me nxjerrjen e kokës në drejtimin përgjatë harkut përpara (Fig. 10 ). Në të njëjtën kohë, koka përkulet edhe më shumë për të mundësuar që zverku dhe të dy tuberkulat parietale të prehen ( Vëmendje e veçantë Mbrojtja e bigëzimeve!). Pas lindjes së zverkut, ata fillojnë të përkulin kokën rreth një pike tjetër fiksimi (kocka okupitale), e cila është e fiksuar përpara koksikut. Për ta bërë këtë, dorezat e pincës ulen mbrapsht drejt perineumit.

Në paraqitjen anterocefalike, pinca tipike obstetrike aplikohen në kokë kur sutura e saj sagjitale është në madhësinë e drejtpërdrejtë të daljes së legenit, fontanela e përparme (e madhe) ndodhet përpara, fontanela e pasme (e vogël) është e pasme dhe arrihet me vështirësi. Fonteneli i përparmë (i madh) shtrihet poshtë, fontaneli i vogël shtrihet sipër. Futja e lugëve prodhoi, si zakonisht, në madhësinë tërthore të legenit. Mbyllja bëhet me doreza relativisht të ngritura. Për të shmangur edhe më shumë zgjatjen, luga e parë mbahet nga një ndihmës me dorezën e ngritur përpara. Kapja e përsosur përmes rajonit parietal nuk është e mundur, lugët aplikohen sipas madhësisë vertikale të kokës. Tërheqjet e para bëhen me doreza relativisht të ngritura, dhe më vonë - brenda drejtim horizontal derisa të shfaqet ura e hundës (pika e përparme e fiksimit) nën simfizë. Më pas koka përkulet me anë të tërheqjes përpara (Fig. 11) derisa regjioni okupital të lindë mbi perineum (jeni të vetëdijshëm për mundësinë e këputjes së perineumit!). Pas kësaj, dorezat e pincës ulen prapa, koka shtrihet përreth zverku(pika e pasme e fiksimit), dhe fytyra lirohet nga nën pubis. Kyçja hapet dhe lugët hiqen vetëm pasi të hiqet koka. Korrigjimi me pincë obstetrike të paraqitjes së përparme të kokës (përkthimi në një më fiziologjik - okupital ose facial) nuk përdoret aktualisht.

Me paraqitjen e fytyrës, pinca tipike obstetrike përdoren rrallë. Teknika e aplikimit të pincës me paraqitjet e fytyrës është shumë më e ndërlikuar sesa me paraqitjet okupitale. Vetëm një obstetër me përvojë mund të kryejë operacionin, me një vlerësim të rreptë të indikacioneve. Vendosja e pincës lejohet vetëm në rastet kur koka është në dyshemenë e legenit, dhe mjekra është e kthyer përpara. Nëse mjekra është kthyer mbrapsht, lindja është e pamundur (në mungesë të kushteve për prerje cezariane, kryhet kraniotomia). Forcepsi aplikohet në madhësinë tërthore të legenit me doreza të ngritura përpara, pasi me këto paraqitje pika e telit (mjekra) ndodhet gjithmonë në bashkimin pubik, dhe pjesa më e madhe e kokës qëndron në thellimin e kockës sakrale. Lugët vendosen pingul me dimensionin vertikal (Fig. 12). Pas mbylljes së lugëve dhe tërheqjes së provës, tërheqja bëhet disi mbrapsht për të nxjerrë mjekrën nga poshtë pubisit; pastaj dorezat e pincës ngrihen përpara, koka përkulet rreth kockës hioidale (pika e fiksimit) dhe balli, tuberkulat parietale dhe zverku nxirren jashtë mbi perineum.

Pinca obstetrike atipike (kaviteti).

Nëse me pincetë tipike të daljes, duke hequr kokën, ato riprodhojnë procesin e prerjes, shpërthimit dhe lindjes së kokës, atëherë me pincetë e zgavrës, rrotullimi i brendshëm i kokës në pincë kryhet paraprakisht edhe gjatë tërheqjes. Kjo është për shkak të; se koka e fetusit që qëndron në zgavrën e legenit nuk e ka përfunduar rrotullimin e brendshëm dhe qepja e saj sagjitale mund të jetë në një nga dimensionet e pjerrëta ose tërthore të zgavrës së legenit. Karakteristikat e teknikës kanë të bëjnë vetëm me momentin e parë (futja e lugëve) dhe të katërt (tërheqja).

Në pozicionin e parë të fetusit vendoset paraqitja okupitale, pamja e përparme, pinca obstetrike atipike. madhësia biparietale kokat, domethënë në madhësinë e zhdrejtë të majtë të zgavrës së legenit (Fig. 13). Luga e majtë futet së pari (si me pincën tipike), por disi mbrapa - në mënyrë që luga të shtrihet në kokë në rajonin e tuberkulozit parietal të majtë. Luga e djathtë e pincës gjithashtu futet fillimisht nga pas, pastaj, së bashku me gishtat e dorës së kontrollit, ngrihet me kujdes (doreza e pincës ulet në këtë kohë) në tuberkulën parietale të djathtë (luga " endet ”), më pas mbyllen pincat dhe kryhet një tërheqje provë. Drejtimi i tërheqjes bëhet fillimisht poshtë dhe disi prapa. Në të njëjtën kohë, duke ndjerë rrotullimin e kokës (fontanelën e pasme në drejtim të kundërt të akrepave të orës - djathtas dhe përpara), kontribuoni në këtë lëvizje. Kur koka rrotullohet (fontaneli i pasmë në pubis, sutura e fshirë në madhësinë e drejtpërdrejtë të daljes së legenit), tërheqja kryhet horizontalisht deri në lindjen e protuberancës okupitale nga poshtë pubisit, dhe më pas anterior - zgjatja dhe lindja e kokës. .

Pinca obstetrike atipike në pozicionin e dytë të fetusit, paraqitja okupitale, pamja e përparme aplikohen edhe në madhësinë biparietale të kokës, por në madhësinë e pjerrët të djathtë të kavitetit të legenit (Fig. 14). Për ta bërë këtë, futni lugën e majtë la gjysmë legen, dhe më pas zhvendoset përpara dhe djathtas derisa të shtrihet në tuberkulën parietale të majtë. Luga e djathtë futet në mënyrë që të shtrihet në tuberkulën parietale të djathtë. Tërheqjet bëhen disi mbrapa dhe poshtë, kur koka fillon të zbresë, ajo kthehet në pincë me fontanelin e pasmë (të vogël) përpara dhe në të majtë, domethënë në drejtim të akrepave të orës me 45 °. Më tej, tërheqja kryhet, si me pincën tipike obstetrike: horizontalisht dhe anteriorisht.

Pinca obstetrike atipike në pozicionin e parë të fetusit, paraqitja okupitale, pamja e pasme aplikohen në madhësinë e drejtë të pjerrët të zgavrës së legenit në mënyrë që të mbulojnë kokën në mënyrë biparietale. Futja e lugëve kryhet në të njëjtën mënyrë si në pozicionin e dytë, pamjen e përparme. Me tërheqje poshtë (drejt vetes) dhe disi prapa, koka kthehet me fontanelin e pasmë (të vogël) prapa (shumë rrallë përpara, në këto raste lugët e pincës zhvendosen në përputhje me rrethanat). Pastaj drejtimi, forca dhe natyra e tërheqjes përcaktohen nga të njëjtat rregulla si me pincetë tipike obstetrike.

Pinca obstetrike atipike në pozicionin e dytë të fetusit, paraqitja okupitale, pamja e pasme aplikohen në madhësinë e zhdrejtë të majtë të zgavrës së legenit në madhësinë biparietale të kokës. Teknika e futjes së pincës është e njëjtë si në pamjen e përparme të paraqitjes okupitale të pozicionit të parë. Vetëm kur ulni kokën në procesin e tërheqjes, fontaneli i saj i pasmë kthehet prapa në pincetë. Kjo pasohet nga përkulje dhe shtrirje shtesë e kokës.

Oriz. 15. Aplikimi i pincës atipike me pozicion të ulët tërthor të kokës (pamja nga poshtë). Shigjetat tregojnë lëvizjen (bredhjen) e lugës djathtas dhe majtas (pozicioni fillestar i lugës së djathit dhe majtas është i hijezuar): 1 - në pozicionin e parë (lugët e darës janë në madhësinë e zhdrejtë të majtë); 2 - në pozicionin e dytë (darë luge në madhësinë e duhur të zhdrejtë)

Pinca obstetrike atipike me një qëndrim të ulët tërthor të kokës është një operacion shumë i vështirë. Pincë obstetrike tip konvencional(me lakim të legenit) imponohen, si ato atipike, në madhësinë e zhdrejtë të zgavrës së legenit, në përputhje me pikën e telit (fontanelën e pasme): në pozicionin e parë të fetusit - në madhësinë e zhdrejtë të majtë të zgavrës së legenit ( Fig. 15, 1), dhe në pozicionin e dytë - në madhësinë e zhdrejtë të djathtë të zgavrës së legenit (Fig. 15, 2). Nga veçoritë e teknikës, vlen të përmendet zhvendosja e lugëve të darëve. Kur qepja sagitale bëhet e zhdrejtë pas disa tërheqjeve, pinca hiqet dhe më pas riaplikohet në dimensionet tërthore të kokës në dimensionin e zhdrejtë të legenit. Në këtë pozicion të kokës përdoren edhe pinca të drejtpërdrejta obstetrike, të cilat nuk kanë nevojë të zhvendosen, pasi vendosen në madhësinë biparietale të kokës dhe në madhësinë e drejtpërdrejtë të zgavrës së legenit. Së pari, futet një lugë, skajet duhet të shtrihen në anën e përparme të kokës. Çdo lugë merret dhe futet në vaginë drejt zgavrës sakroiliake më të afërt me fytyrën, më pas luga kalohet përmes ballit dhe fytyrës në anën e përparme të kokës deri në skajin e përparmë të konjugatit të vërtetë me anë të përkthimit ("bredhje") . Tabaka e pasme futet përmes të njëjtës zgavër si e para dhe avancohet drejt skajit të pasmë të konjugatit.

Me paraqitjen me këllëf, pinca obstetrike përdoren shumë rrallë dhe vetëm nëse vithet janë të fiksuara në zgavër ose janë në fund të legenit. Forceps aplikohen në skajin e legenit të fetusit, nëse është e mundur, vetëm në një madhësi tërthore. Kur vithet qëndrojnë në madhësinë e drejtpërdrejtë të legenit, një lugë pincë aplikohet në sakrum, dhe tjetra në pjesën e pasme të kofshëve. Në këtë pozicion të vitheve përdoren edhe pinca të drejtpërdrejta obstetrike, duke i aplikuar në madhësinë e drejtpërdrejtë të legenit.

Rezultatet e operacionit të aplikimit të pincës obstetrike

Aplikuar në kohën e duhur, teknikisht saktë, sipas indikacioneve të përcaktuara, në përputhje me kushtet e duhura, rregullat aseptike dhe antiseptike dhe në mungesë të kundërindikacioneve, operacioni i aplikimit të pincës obstetrike abdominale dhe dalëse zakonisht bën të mundur lindjen e një fetusi të gjallë. pa cenuar shëndetin e gruas në lindje. Në disa raste, ky operacion mund të shkaktojë një sërë komplikimesh: dëmtim të kanalit të lindjes (këputje të qafës së mitrës, mureve vaginale dhe perineumit), lëndime të fetusit (dëmtime lëkurën, depresione të kockave të kafkës, parezë nervi i fytyrës, hemorragjitë intrakraniale), sëmundjet pas lindjes origjinë infektive. Këto komplikime mund të jenë për shkak të mosrespektimit të kushteve dhe gabimeve teknike gjatë operacionit, por shpesh janë pasojë e gjendjes patologjike të gruas në lindje ose të fetusit, e cila shërbeu si indikacion për vendosjen e pincës obstetrike. Rastet e rralla të fistulës urogjenitale (shih) pas operacionit të aplikimit të pincës obstetrike duhet të shpjegohen me kohëzgjatjen e tepërt të aktit të lindjes dhe imponimit të vonuar të tyre.

Periudha postoperative

Pajtueshmëria me regjimin më të rreptë sanitar dhe higjienik. Në prani të qepjeve (kllapave) në perineum, përveç larjes së zakonshme të plotë të organeve gjenitale të jashtme, tregohet fshirja e indeve në zonën e qepjes me alkool pas çdo urinimi dhe defekimi. Kur proces infektiv jepet trajtimi i duhur. Kohëzgjatja pushim në shtrat të përcaktuara individualisht. Para shkarkimit, gruaja duhet të ekzaminohet me kujdes karrige gjinekologjike. Pas vendosjes së pincës obstetrike, pushimi pas lindjes zgjatet në puerperal deri në 70 ditë.

Bibliografi: Lankovits A. V. Operacioni i pincës obstetrike imponuese, M., 1956, bibliogr.; Malinovsky M. S. Obstetrikë Operative, M., 1967; Obstetrikë praktike, ed. A. P. Nikolaeva, f. 321, Kiev, 1968; Tsovyanov N. A. Tek teknika e aplikimit të pincës obstetrike, M., 1944, bibliogr.

Operacioni i aplikimit të pincës obstetrike (applicatio forcipes obstetriciae) synon nxjerrjen artificiale të fetusit nga koka (rrallë nga vithet) në rast nevoje urgjente për të përfunduar fazën e dytë të lindjes. Instrumentet e përdorura për këtë quhen pincë obstetrike (forceps obstetriciae). Ato u shpikën në fillim të shekullit të 17-të nga Chamberlain (Fig. 250). Oriz. 250. Pinca obstetrike Chamberlain (a). Pinca obstetrike e Palfinit (“duart e hekurt”) – manus ferreae Palfynianae (b).Megjithatë, ai nuk e publikoi shpikjen e tij dhe nderi i hapjes së pincës (1723) me të drejtë i takon I. Palfinit. Më pas, u propozuan disa qindra modele të pincës obstetrike.

Pajisje forceps

Pothuajse të gjitha modelet e propozuara të pincës mund të ndahen në katër lloje, dhe pajisja e tyre pasqyron qëndrimin themelor të disa mjekëve obstetër ndaj këtij operacioni.Llojet kryesore të pincës: 1) rusisht, 2) anglisht, 3) frëngjisht, 4) gjermanisht. Pinca Lazarevich (Fig. 251), Gumilevsky (Fig. 252) nuk kanë një lakim të legenit, ato janë të drejta. Në të kundërt, tre llojet e tjera të pincës kanë dy lakime: cefalike dhe pelvike; degët kryqëzohen.Modeli kryesor i pincës që kemi përdorur deri më sot është pinca e Simpsonit (Fig. 253) në një modifikim të Fenomenov.

Forceps përbëhet nga dy degë - djathtas dhe majtas. Çdo degë (ramus) ka tre pjesë: një lugë (koklear), një bravë (pars juncturae), një dorezë (manubrium). gjatesia totale mjet 35 cm; gjatësia e dorezës me bravë 15 cm, lugët - 20 cm. formë ovale; gjatësia e tij është 11 cm, gjerësia është 5 cm, kufizohet me një brinjë (sipër dhe poshtë kur instrumenti vendoset në tavolinë). Luga ka një të ashtuquajtur lakim për kokën dhe një lakim të legenit (lakim përgjatë rrafshit). Majat e lugëve kur mbyllni darë janë në një distancë prej 2,5 cm; distanca midis pikave më të largëta të lakimit të kokës së lugëve gjatë mbylljes së pincës është 8 cm (madhësia e madhe tërthore e kokës deri në konfigurimin e saj është 9 cm).

Oriz. 251. Pinca të drejtpërdrejta obstetrike të Lazarevich. Nëse vendosni pincën e palosur në tavolinë, atëherë majat e lugëve janë 7.5 cm mbi rrafshin e tavolinës. Degët konvergojnë në bravë; distanca ndërmjet tyre në pjesën më të afërt me kalanë është e tillë që mund të vendoset një gisht.

Kalaja në darrët e Simpson - Phenomenov është mjaft e thjeshtë; në degën e majtë ka një nivel në të cilin futet dega e djathtë. Dorezat e pincës janë drejtvizore, sipërfaqja e tyre e brendshme është e barabartë, e sheshtë dhe sipërfaqja e jashtme është me brinjë, me onde, gjë që pengon rrëshqitjen e duarve të kirurgut. Në sipërfaqen e jashtme të dorezave pranë bllokimit janë të ashtuquajturat grepa Bush. Masa e mjetit është rreth 500 g. Degët e pincës dallohen nga shenjat e mëposhtme: 1) në degën e majtë, bllokimi dhe pllaka e bravës nga lart, në të djathtë - nga poshtë; 2) grepa e Bushit dhe sipërfaqja me shirita e dorezës (nëse vendosni darët në tryezë) në degën e majtë janë kthyer në të majtë, në të djathtë - në të djathtë; 3) merret dega e majtë dora e majtë dhe injektohet në gjysmën e majtë të legenit; dega e djathtë merret në dorën e djathtë dhe futet në gjysma e djathtë legen. Veprimi i forcepsit. Nga përkufizimi i funksionimit të aplikimit të pincës, rezulton se veprimi i tyre kryesor është joshës.

Oriz. 252. Pinca obstetrike e Gumilyevsky. a - në pozicionin e zakonshëm; b - me degë të përziera.Forceps, kur kapet koka e fetusit dhe tërhiqet nga dorezat, zëvendësohet vis a tergo (forca e presionit që vepron nga mbrapa) Në këtë rast koka i nënshtrohet një ngjeshjeje të caktuar; megjithatë, kompresimi është një faktor i padëshirueshëm ndërlikues dhe duhet të jetë i papërfillshëm. Një ngjeshje më e madhe ose më e vogël e kokës varet nga fakti nëse pinca është aplikuar saktë (me paraqitje okupitale biparietale) dhe nëse drejtimi i tërheqjes korrespondon me mekanizmin e lindjes. Gjatë nxjerrjes së kokës së fetusit me pince, duhet të përpiqeni të imitoni mekanizmin e lindjes së fëmijëve, por jo ta rrotulloni me forcë kokën me pincetë. Një e gabuar dhe e rrezikshme për jetën e fetusit (thyerje të kockave të kafkës, hemorragji në tru) është ngjeshja e tepërt e kokës në pincë.

Forca që kërkohet për funksionimin e pincës nuk mund të përcaktohet saktësisht, por duhet marrë parasysh se kjo është forca që mund të zbatohet nga një person; përdorimi i forcës së tepërt, veçanërisht nga dy persona, është shumë i rrezikshëm dhe duhet refuzuar kategorikisht. Zgjedhja e modelit të pincës. Nga numri i madh i modeleve të pincës, mjafton të keni dy: 1) pincë të drejtë shtëpiake të Lazarevich (mostra 1887) ose Gumilevsky, 2) pincë angleze Simpson, modifikuar nga N. N. Fenomenov. Indikacionet për aplikimin e pincës mund të kombinohen në grupet kryesore të mëposhtme: 1) indikacione nga fetusi (asfiksia, kërcënimi i lëndimit të lindjes); 2) indikacione nga ana e gruas në lindje: a) pamjaftueshmëria e aktivitetit të punës, b) sëmundjet të sistemit kardio-vaskular, c) sëmundjet traktit respirator, veshkat, d) nefropati e rende, eklampsia.

Oriz. 253. Forca obstetrike Simpson-Fenomenov (a) dhe Negele (b). Më shpesh, imponimi i pincës përdoret për pamjaftueshmërinë e punës, kohëzgjatjen e tepërt të lindjes së lidhur me të, kërcënimin e traumës dhe infeksionit të gruas në lindje, traumat. dhe asfiksia e fetusit Nëse rrahjet e zemrës së fetusit ngadalësohen në 100 në një minutë ose më pak dhe nuk zvogëlohen midis përpjekjeve ose, anasjelltas, rriten në mënyrë të qëndrueshme në 160 në minutë ose më shumë, kjo tregon një kërcënim të asfiksisë fetale intrauterine. Mjeku obstetër duhet të përpiqet të zbulojë menjëherë shkakun e kësaj me një ekzaminim të përgjithshëm të plotë dhe ekzaminim vaginal të gruas në lindje. Nëse konstatohet prolapsi i kordonit kërthizor të fetusit dhe ka kushte për vendosjen e pincës, ato duhet të aplikohen urgjentisht, pasi rreziku për jetën e fetusit është i madh.Shkak i asfiksisë së fetusit mund të jetë edhe shkëputja e parakohshme e placentës. , ngatërrimi i kordonit të kërthizës rreth qafës, shkurtësia e kordonit të kërthizës, çrregullimi i qarkullimit të gjakut dhe shkëmbimit të gazit në fetus, intoksikimi i nënës etj. Në të gjitha këto kushte, indikohet lindja urgjente, në kushte të përshtatshme, imponimi i pincë.Në raste të rralla gjakderdhja nga vagina pas derdhjes së ujit shpjegohet me këputjen e enëve të kërthizës me të ashtuquajturën ngjitje këllëfi të kordonit kërthizor. Rrahjet e zemrës së fetusit përshpejtohen, ai mund të vdesë shumë shpejt për shkak të humbjes së gjakut. Për të shpëtuar jetën e fetusit, tregohet lindja urgjente dhe, nëse është e përshtatshme, një operacion për aplikimin e pincës obstetrike. Prania e një ose një tjetër sëmundjeje të sistemit kardiovaskular në një nënë me kompensim të dëmtuar është një tregues për përdorimin e pincës. Prandaj, nëse një grua ka pasur tendencë për të dekompensuar gjatë shtatzënisë, dhe gjatë lindjes vërehet gulçim, qëndrueshmëri e pulsit, disa cianozë të buzëve, thonjve dhe veçanërisht kongjestion në mushkëri, atëherë indikohet lindja me pincë. Vendosja e pincës abdominale ose dalëse indikohet edhe për hipertensionin tek gratë shtatzëna. Së bashku me këtë, mjeku obstetër duhet të kujtojë gjithmonë se gratë e tilla në lindje në fazën e tretë të lindjes ose menjëherë pas tyre mund të zhvillojnë kolaps të rëndë, dhe në periudha pas lindjes- dekompensimi Në sëmundjet e rrugëve të frymëmarrjes, veshkave, forma të rënda të tuberkulozit të laringut, pneumonisë, faza e dytë e lindjes duhet të jetë sa më e shkurtër; në këto raste ka indikacione të vazhdueshme për vendosjen e pincës. Ky operacion indikohet edhe për nefritin me shkelje të gjendjes së përgjithshme.Në trajtimin e eklampsisë dhe preeklampsisë, aktualisht duhet t'i përmbahen kryesisht një drejtimi konservativ. Megjithatë, përdorimi i metodave të buta të shpërndarjes, të tilla si pinca e daljes, është mjaft racionale; sigurisht, mund të aplikohet më shumë operacion i komplikuar vendosja e pincës së barkut, nëse gjatë lindjes ekziston rreziku i asfiksisë së fetusit Kushtet për vendosjen e pincës: 1) një vlerësim i plotë i gjendjes së përgjithshme të gruas në lindje dhe rrjedhës së lindjes; 2) zbulimi i plotë i sistemit operativ të mitrës; 3) qëndrimi i kokës së fetusit në daljen ose zgavrën e legenit të vogël; 4) raporti i saktë midis madhësisë së legenit të vogël dhe kokës së fetusit; 5) korrespondenca e madhësisë së kokës së fetusit me madhësinë mesatare të kokës së një fetusi të plotë ose afër me afat të plotë; 6) fetusi i gjallë; 7) fshikëza e fetusit duhet të hapet.

Vendosja e pincës obstetrike është një operacion lindjeje, gjatë të cilit fetusi hiqet nga kanali i lindjes së nënës duke përdorur mjete speciale.

Pinca obstetrike janë të destinuara vetëm për heqjen e fetusit nga koka, por jo për ndryshimin e pozicionit të kokës së fetusit. Qëllimi i operacionit të aplikimit të pincës obstetrike është zëvendësimi i forcave gjenerike të dëbimit me forcën tërheqëse të mjekut obstetër.

Pinca obstetrike kanë dy degë, të ndërlidhura me një bravë, secila degë përbëhet nga një lugë, një bravë dhe një dorezë. Lugët e pincës kanë një lakim të legenit dhe kokës dhe janë krijuar për të kapur në të vërtetë kokën, doreza përdoret për tërheqje. Në varësi të pajisjes së bllokimit, dallohen disa modifikime të pincës obstetrike; në Rusi përdoren pincetë obstetrike të Simpson-Fenomenov, bllokimi i të cilave karakterizohet nga thjeshtësia e pajisjes dhe lëvizshmëria e konsiderueshme.

KLASIFIKIMI

Varësisht nga pozicioni i kokës së fetusit në legenin e vogël, teknika e operacionit ndryshon. Kur koka e fetusit ndodhet në rrafshin e gjerë të legenit të vogël, aplikohet kaviteti ose pinca atipike. Forceps të aplikuara në kokë, të vendosura në pjesën e ngushtë të zgavrës së legenit (qepja sagitale është pothuajse në një madhësi të drejtë), quhen zgavër të ulët (tipike).

Varianti më i favorshëm i operacionit, i shoqëruar me numrin më të vogël të komplikimeve, si për nënën ashtu edhe për fetusin, është imponimi i pincës tipike obstetrike. Në lidhje me zgjerimin e indikacioneve për kirurgjinë CS në obstetrikën moderne, pinca përdoret vetëm si një metodë e shpërndarjes urgjente, nëse humbet mundësia për të kryer CS.

INDIKACIONE

Preeklampsia rrjedhje e rëndë, jo i përshtatshëm terapi konservative dhe që kërkon përjashtimin e tentativave.
Dobësia dytësore e vazhdueshme e aktivitetit të punës ose dobësia e përpjekjeve, e papranueshme për korrigjimin mjekësor, e shoqëruar nga qëndrimi i zgjatur i kokës në një aeroplan.
PONRP në fazën e dytë të punës.
Prania e sëmundjeve ekstragjenitale në një grua në lindje, që kërkojnë përjashtimin e përpjekjeve (sëmundje të sistemit kardiovaskular, miopi të lartë, etj.).
Hipoksia akute e fetusit.

KUNDËRINDIKIMET

Kundërindikimet relative - prematuriteti dhe fetusi i madh.

KUSHTET PËR OPERACIONIN

Fruta të gjalla.
Hapja e plotë e fytit të mitrës.
· Mungesa qese amniotike.
Vendndodhja e kokës së fetusit në pjesën e ngushtë të zgavrës së legenit.
Korrespondenca e madhësisë së kokës së fetusit dhe legenit të nënës.

PËRGATITJA PËR OPERACION

Është e nevojshme të konsultoheni me një anesteziolog dhe të zgjidhni metodën e anestezisë. Gruaja në lindje është në pozicionin shtrirë me gjunjë të përthyer dhe nyjet e ijeve këmbët. Zbrazet fshikëza, organet gjenitale të jashtme dhe sipërfaqja e brendshme e kofshëve të gruas në lindje trajtohen me solucione dezinfektuese. Kryeni një ekzaminim vaginal për të sqaruar pozicionin e kokës së fetusit në legen. Kontrollohen pincat, trajtohen duart e mjekut obstetër si për një operacion kirurgjik.

METODAT E LEHTIMIT TË DHIMBJES

Metoda e anestezisë zgjidhet në varësi të gjendjes së gruas dhe fetusit dhe natyrës së indikacioneve për kirurgji. Në grua e shëndetshme(nëse këshillohet të merrni pjesë në procesin e lindjes së fëmijëve) me dobësi të aktivitetit të punës ose hipoksi akute të fetusit, mund të përdoret anestezi epidurale ose inhalimi i një përzierje të oksidit të azotit me oksigjen. Nëse është e nevojshme të fikni përpjekjet, operacioni kryhet nën anestezi.

TEKNIKA OPERACIONALE

Teknika e përgjithshme kirurgjikale

Teknika e përgjithshme e funksionimit të aplikimit të pincës obstetrike përfshin rregullat për aplikimin e pincës obstetrike, të cilat respektohen pavarësisht nga rrafshi i legenit në të cilin ndodhet koka e fetusit. Operacioni i aplikimit të pincës obstetrike përfshin domosdoshmërisht pesë faza: futja e lugëve dhe vendosja e tyre në kokën e fetusit, mbyllja e degëve të pincës, tërheqja e provës, heqja e kokës dhe heqja e pincës.

Rregullat për futjen e lugëve

Luga e majtë mbahet me dorën e majtë dhe futet në të ana e majte legeni i nënës nën kontrollin e dorës së djathtë futet së pari luga e majtë, pasi ka bravë.

· Luga e djathtë mbahet me dorën e djathtë dhe futet në anën e djathtë të legenit të nënës mbi lugën e majtë.
Për të kontrolluar pozicionin e lugës, të gjithë gishtat e dorës së mjekut obstetër futen në vaginë, përveç gishtit të madh, i cili mbetet jashtë dhe lihet mënjanë. Pastaj, si një stilolaps shkrimi ose një hark, ata marrin dorezën e darës, ndërsa pjesa e sipërme e lugës duhet të jetë përpara dhe doreza e darës duhet të jetë paralele me të kundërtën. palosja inguinale. Luga futet ngadalë dhe me kujdes duke përdorur lëvizje shtytëse. gishtin e madh. Ndërsa luga lëviz përpara, doreza e darës zhvendoset në pozicion horizontal dhe bie poshtë. Pas futjes së lugës së majtë, mjeku obstetër heq dorën nga vagina dhe dorezën e lugës së futur ia kalon asistentit, i cili pengon lëvizjen e lugës. Pastaj futet një lugë e dytë. Lugët e pincës shtrihen në kokën e fetusit në madhësinë e tij tërthore. Pas futjes së lugëve, dorezat e darës bashkohen dhe përpiqen të mbyllin bravën. Në këtë rast, mund të shfaqen vështirësi:

Kyçja nuk mbyllet sepse lugët e darës vendosen në kokë jo në të njëjtin rrafsh - pozicioni i lugës së djathtë korrigjohet duke zhvendosur degën e darës me lëvizje rrëshqitëse përgjatë kokës;

Një lugë është e vendosur mbi tjetrën dhe bllokimi nuk mbyllet - nën kontrollin e gishtërinjve të futur në vaginë, luga e sipërme zhvendoset poshtë;

Degët janë të mbyllura, por dorezat e pincës ndryshojnë fort, gjë që tregon vendosjen e lugëve të pincës jo në madhësinë tërthore të kokës, por në një të zhdrejtë, rreth madhësisë së madhe të kokës ose vendndodhjes së lugëve. në kokën e fetusit shumë të lartë, kur majat e lugëve mbështeten në kokë dhe lakimi i kokës së pincës nuk i përshtatet asaj - këshillohet të hiqni lugët, të bëni një ekzaminim të dytë vaginal dhe të përsërisni përpjekjen për të aplikuar pincë;

Sipërfaqet e brendshme të dorezave të pincës nuk përshtaten fort me njëra-tjetrën, gjë që, si rregull, ndodh nëse madhësia tërthore e kokës së fetusit është më shumë se 8 cm - një pelenë e palosur në katër futet midis dorezave të pincë, e cila parandalon presionin e tepërt në kokën e fetusit.

Pas mbylljes së degëve të pincës, duhet të kontrollohet nëse indet e buta të kanalit të lindjes janë kapur nga pinca. Pastaj kryhet një tërheqje provë: dorezat e pincës kapen me dorën e djathtë, fiksohen me dorën e majtë, gishti tregues i dorës së majtë është në kontakt me kokën e fetusit (nëse gjatë tërheqjes nuk largohet nga kokën, pastaj pincet aplikohen saktë).

Tjetra, kryhet tërheqja aktuale, qëllimi i së cilës është heqja e kokës së fetusit. Drejtimi i tërheqjes përcaktohet nga pozicioni i kokës së fetusit në zgavrën e legenit. Kur koka është në pjesën e gjerë të zgavrës së legenit të vogël, tërheqja drejtohet poshtë dhe prapa, me tërheqje nga pjesa e ngushtë e zgavrës së legenit të vogël, tërheqja bartet poshtë dhe kur koka qëndron në daljen e legeni i vogël, ai drejtohet poshtë, drejt vetes dhe përpara.

Tërheqja duhet të imitojë kontraktimet në intensitet: gradualisht të fillojë, të intensifikohet dhe të dobësohet, një pauzë prej 1-2 minutash është e nevojshme midis tërheqjeve. Zakonisht mjaftojnë 3-5 tërheqje për të nxjerrë fetusin.

Koka e fetusit mund të nxirret me pincë ose ato hiqen pasi të zbresin kokën deri në daljen e legenit të vogël dhe unazës së vulvës. Kur kalon nëpër unazën e vulvës, perineumi zakonisht pritet (në mënyrë të pjerrët ose gjatësore).

Me heqjen e kokës mund të ndodhin komplikime serioze si mos avancimi i kokës dhe rrëshqitja e lugëve nga koka e fetusit, parandalimi i të cilave konsiston në sqarimin e pozicionit të kokës në legenin e vogël dhe korrigjimin e pozicionit të lugët.

Nëse darë hiqet para shpërthimit të kokës, atëherë fillimisht shtrihen dorezat e darës dhe hapet brava, pastaj me radhë nxirren lugët e darës. hyrje e kundërt, - fillimisht djathtas, pastaj majtas, duke devijuar dorezat drejt kofshës së kundërt të gruas në lindje. Gjatë heqjes së kokës së fetusit në pincë, tërheqja kryhet me dorën e djathtë në drejtim të përparmë, dhe perineumi mbështetet me dorën e majtë. Pas lindjes së kokës hapet bllokimi i pincës dhe hiqet pinca.

Pincë tipike obstetrike

Varianti më i favorshëm i operacionit. Koka ndodhet në pjesën e ngushtë të legenit të vogël: dy të tretat e zgavrës sakrale dhe e gjithë sipërfaqja e brendshme e nyjës pubike janë të zëna. Me ekzaminimin vaginal, kurrizat iskiale janë të vështira për t'u arritur. Qepja sagitale ndodhet në një madhësi të drejtë ose pothuajse të drejtë të legenit. Fontaneli i vogël ndodhet poshtë të madhit dhe para ose pas tij, në varësi të llojit (anterior ose posterior).

Pinca aplikohet në madhësinë tërthore të legenit, lugët e pincës vendosen në sipërfaqet anësore të kokës, lakimi i legenit të instrumentit krahasohet me boshtin e legenit. Në pamjen e përparme, tërheqja kryhet poshtë dhe përpara deri në momentin e fiksimit të fosës subokcipitale në skajin e poshtëm të simfizës, pastaj përpara deri në shpërthimin e kokës.

Në pamjen e pasme të paraqitjes okupitale, tërheqja kryhet fillimisht horizontalisht derisa të formohet pika e parë e fiksimit (skaji i përparmë i fontanelit të madh është buza e poshtme e nyjës pubike), dhe më pas përpara derisa fossa subokcipitale të fiksohet në pjesa e sipërme e koksikut (pika e dytë e fiksimit) dhe dorezat e pincës janë ulur prapa, duke rezultuar në kokat e zgjatura dhe lindjen e ballit, fytyrës dhe mjekrës së fetusit.

Forceps obstetrik të zgavrës

Koka e fetusit ndodhet në pjesën e gjerë të zgavrës së legenit, duke plotësuar zgavrën sakrale në pjesën e sipërme, zverku ende nuk është kthyer përpara, sutura sagitale ndodhet në një nga dimensionet e pjerrëta. Në pozicionin e parë të fetusit, pincet aplikohen në madhësinë e zhdrejtë të majtë - luga e majtë është prapa, dhe luga e djathtë "bredh"; në pozicionin e dytë, përkundrazi - luga e majtë "bredh", dhe luga e djathtë mbetet prapa. Tërheqja kryhet në drejtim poshtë dhe mbrapa derisa koka të kalojë në rrafshin e daljes së legenit, pastaj koka lirohet me teknika manuale.

KOMPLIKIMET

Dëmtimi i kanalit të butë të lindjes (këputje të vaginës, perineumit, më rrallë të qafës së mitrës).
Rupture e segmentit të poshtëm të mitrës (gjatë operacionit të aplikimit të pincës obstetrike abdominale).
Dëmtimi organet e legenit: fshikëza dhe rektumi.
· Dëmtimi i kyçit pubik: nga simfiziti në këputje.
· Dëmtimi i kyçit sakrokoksigeal.
Sëmundjet purulente-septike pas lindjes.
· Lëndimet traumatike fetusi: cefalohematoma, pareza e nervit facial, lëndime të indeve të buta të fytyrës, dëmtime të kockave të kafkës, hemorragji intrakraniale.

TIPARET E PERIUDHËS POSTOPERATIVE

Në periudhën e hershme postoperative pas aplikimit të pincës obstetrik abdominal, kryhet një ekzaminim manual kontrolli mitra pas lindjes për të vendosur integritetin e saj.
· Është e nevojshme të kontrollohet funksioni i organeve të legenit.
Në periudhën pas lindjes, është e nevojshme të parandalohen komplikimet inflamatore.

Pinca obstetrike (forceps obstetricia) është një mjet i krijuar për të nxjerrë nga koka një fetus të gjallë me afat të plotë ose pothuajse të plotë, nëse është e nevojshme, të përfundojë urgjentisht fazën e dytë të lindjes.

Pinca obstetrike u shpik nga P. Chamberlain (Angli) në fund të shekullit të 16-të (Fig. 1). Shpikja u mbajt një sekret i ruajtur nga afër për një kohë të gjatë.

Pas 125 vjetësh (1723), pinca u shpik sërish nga J. Palfyn (Francë) dhe u botua menjëherë në Akademinë Mjekësore të Parisit, ndaj Palfin me të drejtë konsiderohet shpikësi i pincës. Mjeti dhe aplikimi i tij u bënë shpejt kudo (Fig. 2).

Oriz. 1.

Oriz. 2.

Në Rusi, pinca u aplikuan për herë të parë në Moskë nga I.V. Erasmus në vitin 1765. Në të përditshme praktikë obstetrike Operacioni i aplikimit të pincës obstetrike u prezantua nga themeluesi i obstetrikës shkencore ruse, Nestor Maksimovich-Ambo-dik. I.P. Lazarevich krijoi një lloj origjinal të pincës ruse, tiparet kryesore të të cilave janë thjeshtësia e pajisjes, mungesa e lakimit të legenit, lëvizshmëria e degëve të kështjellës, po).

N.N. Phenomenov bëri ndryshime thelbësore në një nga modelet më të zakonshme të darëve - në darë angleze Simpson: falë ndryshimeve në bllokimin, lëvizshmëri më e madhe iu dha degëve (Drarë Simpson - Fenomenov).

Ndër operacionet e lindjes në SHBA, Angli, Francë dhe Rusi, vendi i dytë pas operacionit cezarian është operacioni i aplikimit të pincës obstetrike.

Modeli kryesor i pincës që përdoret në vendin tonë është pinca Simpson-Fenomenov.

Pinca përbëhen nga dy gjysma të quajtura degë. Njëra nga degët, e cila kapet me dorën e majtë, synohet të futet në gjysmën e majtë të legenit - quhet dega e majtë; dega e dytë quhet e djathta. Në çdo degë dallohen tre pjesë: një lugë (koklear), një bravë (pars juncture) dhe një dorezë (manubrium). Pinca është 35 cm e gjatë dhe peshon rreth 500 g

Luga është një pjatë me një prerje të gjerë në mes - një dritare - dhe brinjë të rrumbullakosura - lart dhe poshtë. Lugët janë të lakuara sipas lakimit të kokës. Sipërfaqet e brendshme të lugëve në pincë të mbyllur përshtaten fort kundër kokës së fetusit për shkak të rastësisë së lakimit të kokës dhe lugëve. Lakimi i lugëve që është konkave nga brenda (dhe i lakuar nga jashtë) quhet lakimi i kokës. Distanca më e madhe ndërmjet sipërfaqeve të brendshme të lugëve të palosur është 8 cm, dhe midis majave të lugëve të palosura është 2,5 cm.Buza e lugëve janë gjithashtu të lakuara në formë harku, me skajin e sipërm konkav dhe pjesën e poshtme. lakuar. Kjo lakim i dytë i lugëve quhet lakimi i legenit, pasi korrespondon me lakimin e boshtit të legenit.

Kyçja shërben për lidhjen e degëve. Pajisja e bllokimit nuk është e njëjtë në modele të ndryshme pincë. Bllokimi në darët Simpson-Fenomenov është shumë i thjeshtë: në degën e majtë ka një nivel në të cilin futet dega e djathtë dhe degët kryqëzohen. Një tipar thelbësor është shkalla e lëvizshmërisë së degëve të lidhura me të: bllokimi mund të jetë lirisht i lëvizshëm (darë ruse), mesatarisht i lëvizshëm (darë angleze), pothuajse i palëvizshëm (darë gjermane) dhe plotësisht i palëvizshëm (darë franceze).

Kyçja e lëvizshme ju lejon të vendosni lugë në kokë në çdo plan të legenit dhe të parandaloni ngjeshjen e tepërt të kokës.

Dorezat e pincës janë drejtvizore, sipërfaqja e tyre e brendshme është e barabartë, e sheshtë dhe sipërfaqja e jashtme është me brinjë, me onde, gjë që pengon rrëshqitjen e duarve të kirurgut. Në sipërfaqen e jashtme të dorezave pranë bllokimit ka grepa anësore Bush të dizajnuara për të mbështetur gishtat gjatë tërheqjes. Është shumë e rëndësishme të dallojmë degën e majtë (lugën) nga e djathta, pasi duhet futur fillimisht dhe kur të mbyllet pinca duhet të shtrihet nën të djathtën, përndryshe pinca nuk mund të mbyllet.

Qëllimi i pincës është të kapë fort kokën dhe të zëvendësojë forcën nxjerrëse të mitrës dhe të barkut me forcën tërheqëse të mjekut. Prandaj, pinca janë vetëm një mjet tërheqës, jo një mjet rrotullues ose kompresues. Gjatë nxjerrjes, është e vështirë të shmanget ngjeshja e njohur e kokës, por ky është një disavantazh i pincës dhe jo qëllimi i tyre.

Indikacionet për aplikimin e pincës mund të jenë si nga ana e nënës ashtu edhe nga ana e fetusit (edhe pse kjo ndarje është e kushtëzuar).

Dëshmia e nënës:

• W sëmundje të rënda sistemet kardiovaskulare dhe të frymëmarrjes, veshkat, organet e shikimit, etj.;
• Ø nefropati e rëndë, eklampsia;
• Ø dobësi e aktivitetit të punës, jo e përshtatshme për terapinë e drogës, lodhje;
• III korioamnioniti në lindje, nëse nuk pritet përfundimi i lindjes brenda 1-2 orëve të ardhshme.

Indikacionet e fetusit:

• Ø hipoksi akute fetale;
• Sh prolapsi i sytheve të kordonit kërthizor;
• Ø shkëputje e parakohshme e placentës.

Kushtet për aplikimin e pincës. ekzistojnë kushtet e mëposhtme për pincetë:

• Ø prania e një fetusi të gjallë;
• Ø zbulimi i plotë i faringut të mitrës. Në rast të hapjes jo të plotë të faringut, është e mundur kapja e qafës së mitrës me pincë, ndërsa qafa e mitrës shpesh thyhet dhe kalimi i saj në segmentin e poshtëm të mitrës është i mundur;
• Ш Mungesa e fshikëzës së fetusit. Tërheqja për membranat mund të shkaktojë shkëputje të parakohshme të placentës;
• Koka nuk duhet të jetë shumë e vogël (prematuritet e theksuar) ose shumë e madhe, duhet të ketë një dendësi normale (përndryshe pinca mund të rrëshqasë nga koka gjatë tërheqjes);
• Koka Ш duhet të jetë në një pjesë të ngushtë (ndonjëherë në një të gjerë) të zgavrës së legenit me një shtresë në formë shigjete në të drejtë dhe një nga dimensionet e zhdrejtë të legenit;
• Ø mungesa e disproporcionit të legenit dhe kokës;
• Fshikëza e zbrazët.

Kundërindikimet për vendosjen e pincës obstetrike:

• 1) fetusi i vdekur;
• 2) zbulimi jo i plotë i fytit të mitrës;
• 3) hidrocefali, anencefalia;
• 4) anatomikisht ( shkalla II-III ngushtimi) dhe legeni klinikisht i ngushtë;
• 5) një fetus shumë i parakohshëm;
• 6) vendndodhje e lartë kokat e fetusit (koka shtypet nga një segment i vogël ose i madh në hyrje të legenit);
• 7) kërcënuese ose fillimi i rupturës së mitrës.

Përgatitja për operacionin. Gruaja në lindje shtrihet në shtratin e Rakhmanovit ose tavolina e operacionit në pozicion për operacione vaginale. Në të njëjtën kohë, këmbët janë të përkulura në nyjet e gjurit dhe të ijeve dhe shpërndahen për të siguruar qasje të lirë në zonën e bigës. Para operacionit bëhet kateterizimi i fshikëzës dhe trajtimi i organeve gjenitale të jashtme. Duhet respektuar rreptësisht sekuenca e trajtimit: së pari trajtohet zona pubike, më pas sipërfaqja e brendshme e kofshëve, organet gjenitale të jashtme dhe zona. anusit. Për ta bërë këtë, përdorni një tretësirë ​​jodoni 1% ose një tretësirë ​​alkooli 5% të jodit, oktenisept, okteniderm, etj. Mbi këmbët e nënës vendosen mbulesa sterile të këpucëve, organet gjenitale të jashtme mbulohen me liri steril, duke lënë një hapje për të hyrë. vagina.

Kur aplikoni pincë, përdoret anestezi intravenoze, më rrallë e inhalimit. Rezultate të mira të marra nga përdorimi i anestezisë pudendale dypalëshe.

Në varësi të lartësisë së kokës në legen, ekzistojnë pincë dalëse, pincë e zgavrës.

Quhen pincat e daljes, të mbivendosura në kokë, duke qëndruar si një segment i madh në daljen e legenit (stacioni +3), me një qepje në formë shigjete në madhësinë e drejtpërdrejtë të daljes nga legeni; ndërsa koka është e dukshme nga boshllëku gjenital.

Forca të tilla quhen zgjedhore, profilaktike; ato aplikohen mjaft shpesh. Në vendin tonë përdoren jashtëzakonisht rrallë, sepse nëse koka është në fund të legenit, mjafton të kryhet një epiziotomi për lindjen e kokës së fetusit.

Quhen pincë kavitare (tipike), të aplikuara në kokë, e cila është një segment i madh në pjesën e ngushtë të zgavrës së legenit (stacioni +2), kur sutura sagitale është në një drejtim të drejtë ose pothuajse të drejtë, më rrallë në tërthor ( qëndrimi i ulët tërthor i kokës) madhësia e legenit.

Parimet e aplikimit të pincës. Përpara se të kalojmë në teknikën e aplikimit të pincës, le të ndalemi në disa parime të përgjithshme që vlejnë si për pincat tipike ashtu edhe ato atipike.

Kur aplikoni pincë, duhet të ndiqen rregullat e trefishta të mëposhtme.

Rregulli i parë i trefishtë. Fillimisht futet luga e majtë, e cila futet me dorën e majtë në gjysmën e majtë të legenit (nënës) ("tre nga e majta") nën kontrollin e dorës së djathtë; luga e djathtë futet me dorën e djathtë në anën e djathtë të legenit ("tre nga e djathta") nën kontrollin e dorës së majtë.

Rregulli i dytë i trefishtë. Majat e lugëve duhet të jenë përballë boshtit të telit të legenit; pinca duhet të kapë kokën përgjatë dimensionit të madh të zhdrejtë (mentooccipitalis) dhe në mënyrë biparietale, në mënyrë që pika e telit të kokës të jetë në rrafshin e pincës.

Rregulli i tretë i trefishtë. Me kokën e vendosur në një pjesë të gjerë të zgavrës së legenit, tërheqja (në lidhje me grua në këmbë) drejtohen në mënyrë të pjerrët prapa, pastaj poshtë dhe përpara, nëse koka është në pjesën e ngushtë, poshtë dhe përpara, dhe nëse në dalje të legenit, përpara.

Operacioni i aplikimit të pincës obstetrike përbëhet nga 4 pika:

• 1. Futja dhe vendosja e lugëve.
• 2. Mbyllja e forcepsit dhe tërheqja e provës.
• 3. Tërheqje ose tërheqje (nxjerrje) e kokës.
• 4. Heqja e pincës.

Komplikimet gjatë operacionit të aplikimit të pincës obstetrike

pincë rrëshqitëse.

Ndër komplikimet e aplikimit të pincës obstetrike, ekzistojnë dy lloje të rrëshqitjes - horizontale dhe vertikale. Shkaqet e rrëshqitjes së pincës janë kapja e gabuar e kokës, mospërputhja e madhësisë së kokës (koka tepër e vogël ose e madhe). Ekzaminimi i kujdesshëm vaginal zakonisht do të zbulojë se çfarë përbën një kapje të gabuar (përparimi i pamjaftueshëm i lugëve të pincës ose madhësia e papërshtatshme e kokës së fetusit).

Diagnoza e rrëshqitjes së afërt të pincës bazohet në daljen e lugëve nga e çara gjenitale (edhe pse koka e fetusit nuk përparon) dhe në rritjen e distancës midis bllokimit të pincës dhe kokës. Në këtë rast, duhet të braktiset përpjekja për të parandaluar rrëshqitjen duke shtrënguar dorezat; një teknikë e tillë kërcënon me një dëmtim fatal të fetusit dhe në të njëjtën kohë nuk parandalon rrezikun e rrëshqitjes. Nëse dyshohet ose kërcënohet rrëshqitja e pincës, tërheqja duhet të ndalet dhe duhet të kryhet një hetim i plotë për të përcaktuar shkakun e rrëshqitjes. Më pas duhet të hiqni pincet dhe t'i rifusni ato në mënyrë korrekte.

Aplikimi i dështuar i pincës. Nje nga pika negative me rastin e aplikimit të pincës obstetrike vërehet një tentativë e dështuar për aplikimin e tyre, e cila vërehet në 1,2--6,7% të rasteve. Rezultati negativ është për shkak të mos shqyrtimit të mjaftueshëm të situatës obstetrike, mospërmbushjes së kushteve dhe teknikës së gabuar për kryerjen e operacionit.

Me një përpjekje të dështuar për të aplikuar pincë, lind pyetja e shpërndarjes së mëtejshme. Nëse koka ndodhet mjaft lart, atëherë kryhet një prerje cezariane; nëse fetusi vdes gjatë operacionit të aplikimit të pincës obstetrike, atëherë kryhet një operacion për shkatërrimin e frutave.

Lëndimet traumatike të kanalit të lindjes dhe të fetusit. Gjatë operacionit, këputje të perineumit, vaginës, labive të mëdha dhe të vogla, klitorisit, qafës së mitrës, segmentit të poshtëm të mitrës, fshikëzës dhe uretrës, këputje e simfizës dhe lëndim i kyçit sakroiliak. Një ndërlikim i zakonshëm është ruptura e vazhdueshme perineale ose epiziotomia në sfinkterin rektal.

Komplikime të tjera. Pas aplikimit të pincës vërehet një rritje e humbjes së gjakut gjatë lindjes dhe shpeshtësia e ndërhyrjeve intrauterine arrin në 70%. Frekuenca e sëmundjeve pas lindjes është shumë e lartë (13,5--96%) dhe shoqërohet me lindje të zgjatur, trauma të mëdha në kanalin e lindjes. Fetusi gjithashtu i nënshtrohet një traume të konsiderueshme. Gama e këtyre lëndimeve është e ndryshme - nga dëmtimet e vogla të indeve të buta të kokës deri te plagët e thella. Ndër dëmtimet e kokës së fetusit, cefalohematoma, pareza e nervit të fytyrës, fraktura e kockave të kafkës, çrregullime. qarkullimi cerebral, hemorragjitë cerebrale etj.

Një numër i konsiderueshëm i komplikimeve gjatë operacionit të aplikimit të pincës obstetrike dhe jo gjithmonë të favorshme rezultatet afatgjata pakësoi disi shpeshtësinë e këtij operacioni në obstetrikën moderne.

Operacionet e aplikimit të pincës obstetrike dhe nxjerrjes me vakum të fetusit nuk janë konkurruese. Secili prej këtyre operacioneve ka indikacionet dhe kushtet e veta. Shumë mjekë obstetër besojnë se pinca obstetrike kanë më shumë gamë të gjerë indikacione se sa një nxjerrës me vakum.