Forma rezistente ndaj tuberkulozit. Parandalimi i zhvillimit të patologjisë
Tuberkulozi MDR është rezistencë mikroorganizmave patogjene në lidhje me barnat e përdorura për tuberkulozin. Ky lloj procesi patologjik konsiderohet më i rrezikshmi për shkak të mungesës së opsioneve efektive të trajtimit për pacientët. Si rezultat, sëmundja përparon në mënyrë aktive dhe mund të çojë në pasoja katastrofike.
Nga vjen elasticiteti?
Rezistenca e mikroorganizmave është më e dukshme kur përdoren medikamente të fuqishme: Rifampicin dhe Isoniazid. Ilaçet janë ndër opsionet kryesore terapeutike që mund të luftojnë aktivitetin e infeksionit viral të tuberkulozit.
Formimi i stabilitetit kryhet në disa situata:
- Terapia e zgjedhur gabimisht për sëmundjen. Është e nevojshme të merret një qasje gjithëpërfshirëse për trajtimin e sëmundjes; rekomandohet përdorimi i disa opsioneve antibiotike. Në këtë rast, opsionet përcaktohen në varësi të natyrës së procesit patologjik dhe formës së sëmundjes.
- Përfundimi paraprak i masave terapeutike. Kohëzgjatja e terapisë duhet të jetë së paku gjashtë muaj. Mungesa e manifestimit të shenjave simptomatike dhe përmirësimi mirëqenien e përgjithshme nuk është tregues për ndërprerjen e mjekimit.
- Ndërprerja e trajtimit të përshkruar. Një shkelje e tillë ndodh si rezultat i mungesës së kontrollit të nevojshëm mbi zbatimin e terapisë.
Sot, rezistenca ndaj drogës shfaqet në të gjitha vendet e botës. Mykobakteret mund të transmetohen te njerëzit e shëndetshëm me një sistem imunitar të pamjaftueshëm të forcuar, në vende me prezencë sasi e madhe njerëzit, veçanërisht në institucionet mjekësore, burgjet dhe shtëpitë e pleqve.
Varietetet e formave të vazhdueshme të sëmundjes
Rezistenca ndaj ilaçeve të trupit ndahet në forma primare dhe të fituara. Lloji i parë përfaqëson shtame pacientësh të cilët nuk i janë nënshtruar më parë terapisë, ose trajtimi ka qenë jo i plotë (i ndërprerë). Në këtë rast, pacientët i përkasin grupit të rezistencës fillestare. Nëse zbulohen devijime gjatë masave terapeutike për një muaj ose më gjatë, patologjia karakterizohet si e fituar.
Në varësi të strukturës së rezistencës ndaj medikamenteve, dallohet qëndrueshmëria e sëmundjes ndaj një lloji të mjekimit (ndërsa ndjeshmëria ndaj opsioneve të tjera ruhet) dhe rezistenca e shumë ilaçeve në tuberkuloz. Ekziston një e ashtuquajtur superrezistencë që mund të jetë fatale.
Njihet tuberkulozi XDR (gjerësisht rezistent ndaj ilaçeve). Ai përfaqëson pamundësinë për të përdorur ilaçe të shumta kundër tuberkulozit. Procesi ndodh si rezultat i terapisë së zgjedhur keq, më së shpeshti për shkak të përzgjedhjes së pavarur të barnave.
Eliminimi i patologjisë
Efektiviteti i terapisë varet nga faza e zhvillimit të sëmundjes. Koha e trajtimit luan një rol po aq të rëndësishëm. Specialistët mjekësorë janë të detyruar t'i qasen zgjedhjes së ilaçeve me përgjegjësi të plotë, duke marrë parasysh karakteristikat individuale pacientit. Preferenca i jepet trajtimit kompleks duke përdorur antibiotikë të llojeve të ndryshme.
- respektoni një regjim trajtimi të vendosur rreptësisht kur përdorni receta mjekësi tradicionale vijon në të detyrueshme raportojeni këtë te mjeku;
- pacienti duhet të marrë medikamente brenda një periudhe kohe të përcaktuar qartë;
- është e rëndësishme të mbroni një person nga burimet e ekspozimit ndaj mikroorganizmave të dëmshëm, kjo do të parandalojë rikthimet;
- pacienti duhet të monitorojë me kujdes gjendjen e sistemit imunitar.
Nëse diagnostikohet varianti më rezistent i tuberkulozit, pacientit rekomandohet të përdorë disa regjime trajtimi në të njëjtën kohë.
Në mungesë të efektit të nevojshëm terapeutik nga barnat e linjës së parë, përshkruhen barna të linjës së dytë. Ata janë një opsion rezervë. Ilaçet administrohen në mënyrë intravenoze. Barnat më të zakonshme përfshijnë Levofloxacin, Cycloserine, Ethionamide.
Para se të përshkruhen medikamente, pacienti i nënshtrohet një testi special. Kjo ju lejon të përcaktoni ndjeshmërinë e trupit ndaj antibiotikëve. Është e pranueshme të përdoret një regjim i tretë trajtimi. Përdoret në situata të caktuara klinike. Barnat më të njohura janë Clarithromycin, Amoxiclav dhe Meropenem. Ky opsion konsiderohet i rëndësishëm në rastin e diagnostikimit të rezistencës së shumë ilaçeve në lidhje me medikamentet e dy grupeve të para.
RIA AMI
Irina Vasilyeva, kryeftiziatër e Ministrisë së Shëndetësisë së Federatës Ruse, drejtuese e departamentit të ftiziologjisë së Institutit Buxhetor Federal të Shtetit, Instituti Qendror i Kërkimeve të Tuberkulozit, flet për arsyet e shfaqjes së formave rezistente ndaj ilaçeve të tuberkulozit dhe mënyrat për të luftuar ato:
Rezistenca ndaj ilaçeve zhvillohet kur trajtimi administrohet gabimisht ose jo për një kohë të mjaftueshme. Trajtimi i tuberkulozit është i gjatë - të paktën 6 muaj. Nëse pas 4 muajsh pacienti e lë mjekimin, atëherë disa shkopinj mbijetojnë. Ato ndryshojnë, forcohen dhe krijojnë popullata të reja bakteresh që janë rezistente ndaj këtyre barnave. Shfaqja e rezistencës ndaj ilaçeve mund të shkaktohet gjithashtu nga një kombinim i gabuar i barnave ose ilaçeve me cilësi të ulët.
Sipas të dhënave të vitit 2012, rreth 20% e pacientëve të sapodiagnostikuar u infektuan me mykobaktere rezistente ndaj shumë barnave. Ndër të trajtuarit më parë, kjo përqindje arrin në 39%. Dhe çdo vit ka gjithnjë e më shumë raste të tilla në strukturën e sëmundshmërisë.
Nëse pacienti ka një rikthim, atëherë ka shumë të ngjarë ne po flasim për në lidhje me formën rezistente ndaj ilaçeve, pasi rikthimi zakonisht ndodh tek ata që nuk janë trajtuar mjaft mirë. Bacilet e Koch që i mbijetojnë këtij trajtimi bëhen rezistente ndaj ilaçeve, ndaj nevojiten përpjekje të veçanta për trajtimin e rasteve të tilla. Çdo sëmundje që zvogëlon imunitetin gjithashtu çon në rikthim.
Përveç formave shumë-rezistente ndaj barnave, ka edhe forma gjerësisht rezistente ndaj ilaçeve që janë jashtëzakonisht të vështira për t'u trajtuar. Në këtë rast, si barnat e linjës së parë dhe, pjesërisht, ato të linjës së dytë janë të pafuqishme. Ajo që nevojitet këtu është një kombinim masiv i të dyjave kundër tuberkulozit dhe barna antibakteriale, efektive kundër Mycobacterium tuberculosis, trajtimi është më i gjatë dhe më i shtrenjtë.
Ilaçet për trajtimin e tuberkulozit ndahen në disa grupe. Ilaçet e linjës së parë janë më efektive në shtypjen e mikrobaktereve që janë të ndjeshme ndaj të gjitha barnave. Aktualisht, një kombinim i 4 barnave përdoret për trajtimin e tuberkulozit.
Nëse shfaqet rezistenca ndaj të paktën dy prej barnave më të rëndësishme të linjës së parë, duhet të përshkruhen barna më pak efektive dhe më efektive. droga toksike rreshti i dytë. Sidoqoftë, ato gjithashtu funksionojnë, por kursi i trajtimit bëhet më i gjatë, më i ndërlikuar dhe efektiviteti i tij zvogëlohet. Nëse nuk ndihmojnë, atëherë përdoren barna të linjës së tretë.
Aktualisht në Evropë, efektiviteti i trajtimit për format e tuberkulozit rezistente ndaj shumë ilaçeve është 49%. Dhe në klinikën tonë - Instituti Qendror i Kërkimeve të Tuberkulozit - shkalla e suksesit të trajtimit të tuberkulozit rezistent ndaj shumë ilaçeve arrin 96%.
Kjo është një përqindje shumë e lartë. Nëse flasim për të dhëna për vendin, atëherë në vendin tonë efektiviteti i trajtimit medikamentoz tuberkulozi rezistent Jo shumë i gjatë. Zakonisht kjo ndikohet nga rastet kur një pacient ndahet nga trajtimi, nëse është liruar para afatit, ka shkuar në pushim të paautorizuar ose është zhvendosur në një territor tjetër...
Njerëzit të cilët, si rregull, kanë përvojë të trajtimit lokal të pasuksesshëm vijnë në klinikën tonë. Dhe ata definitivisht nuk dalin më. Praktikisht nuk kemi asnjë "shkëputje" (më pak se 1%). Përveç kësaj, Instituti ynë praktikon trajtim kompleks. Krahas trajtimit terapeutik, përdoren metoda të tjera: metoda kirurgjikale, e bllokadës bronkiale dhe trajtimi patogjenetik që rrisin rezistencën e organizmit ndaj infeksioneve. Përdoren gjithashtu teknika të vjetra por të vërteta si terapia e kolapsit.
Sa i përket trajtimit me ilaçe, kudo është njësoj. Drogat janë të njëjta. Nuk është se ne i kemi këto barna dhe të tjerët nuk i kanë. Thjesht e rëndësishme qasje individuale për çdo rast specifik.
Askush nuk ka punuar për krijimin e barnave të reja për trajtimin e tuberkulozit për 20 vjet. Megjithatë, pas disa shpërthimeve të tuberkulozit në fillim të viteve '90, kompanitë farmaceutike të huaja dhe vendase filluan kërkime në këtë drejtim. Por ky është një proces i gjatë: zakonisht nga fillimi kërkimin shkencor Kalojnë disa dekada përpara se rezultatet e tij të vihen në praktikë.
Sidoqoftë, në vitin 2013, Organizata Botërore e Shëndetësisë miratoi përdorimin e një prej barnave të reja kundër tuberkulozit me një mekanizëm thelbësisht të ri veprimi - Bedaquiline. Ky është një zhvillim i huaj nga Janssen. Ai është gjithashtu i regjistruar tek ne. Prodhuesit rusë kanë adoptuar teknologjinë dhe këtë vit ilaçi do të prodhohet në vendin tonë.
Ilaçi iu nënshtrua kërkimeve shumëvjeçare në mbarë botën (në prova morën pjesë edhe disa qendra në vendin tonë) dhe tregoi efikasitet të lartë. Por një ilaç nuk do t'ju shpëtojë nga tuberkulozi; keni nevojë për një kombinim të tyre. Nëse i shtojmë një ilaç të ri një regjimi të vjetër, joefektiv, ne vetëm do të dëmtojmë pacientin. Regjimi duhet të përdorë të paktën 4 medikamente ndaj të cilave reagon bacili i Koch dhe zakonisht rekomandojmë një kombinim prej 5-6 barnash.
Për të trajtuar siç duhet, keni nevojë për një diagnozë të mirë mikrobiologjike që synon përcaktimin e vetive të Mycobacterium tuberculosis, të cilat do të preken nga barnat. Vetëm pasi të jetë përcaktuar ndjeshmëria ose rezistenca e një mykobakteri të veçantë në një pacient të caktuar, mund të përshkruhet trajtimi i duhur adekuat.
Aktualisht ne kemi zbatuar teknologjive moderne Nga vendosmëri e shpejtë rezistenca ndaj ilaçeve të Mycobacterium tuberculosis, e cila na lejon të synojmë infeksionin duke përshkruar saktësisht kombinimin e barnave që do të funksionojnë me sukses për një pacient të caktuar.
Metodat tradicionale për zbulimin e rezistencës ndaj ilaçeve kërkojnë mjaft kohë. Duhen tre muaj për të rritur një shkop dhe për të përcaktuar rezistencën e tij. Domethënë, gjatë gjithë kësaj kohe pacienti mund të trajtohet, por rezulton se ky trajtim nuk funksionon, sepse shkopi është rezistent ndaj barnave të përdorura.
Metodat e reja të përshpejtuara të diagnostikimit gjenetik molekular përcaktojnë rezistencën ndaj një ose dy prej barnave më të rëndësishme brenda pak orësh (më së shumti dy ditë). Ekziston gjithashtu një metodë për testimin kulturor të përshpejtuar për të identifikuar rezistencën ndaj të gjithë gamës së barnave të linjës së parë dhe të dytë.
Për këtë qëllim përdoret sistem i automatizuar"Baktek", i cili ju lejon të rritni shpejt mykobakteret - në 2 javë në vend të 2 muajve. Duhen disa ditë të tjera për të përcaktuar rezistencën ndaj drogës. Kjo do të thotë, pas 3 javësh ne tashmë e dimë se cilat barna janë të ndjeshme dhe cilat janë rezistente, dhe ne përshkruajmë një kombinim individual vetëm të atyre barnave ndaj të cilave reagon mykobakteri.
Ky është, natyrisht, një përparim i madh. Tani po përpiqemi t'i prezantojmë këto teknologji në të gjitha rajonet e vendit. Sot çdo qendër rajonale përdor njërën ose tjetrën Teknologji e re për përcaktimin e përshpejtuar të ndjeshmërisë dhe rezistencës së mykobaktereve. Por nëse rajoni është i madh, kjo nuk mjafton.
Aktualisht, 93.6% e pacientëve testohen për rezistencë ndaj barnave me një metodë ose një tjetër. Por diagnostifikimi i përshpejtuar ende nuk përdoret kudo. Aktualisht jemi duke punuar për të metoda të përshpejtuara Diagnostifikimi është bërë i disponueshëm për çdo pacient, pavarësisht se ku jeton. Pastaj do të përshkruhet trajtimi i duhur.
Institucioni Federal Shtetëror "Instituti Kërkimor i Tuberkulozit Novosibirsk i Ministrisë së Shëndetësisë dhe Zhvillimit Social"
Tema: “Rezistenca ndaj drogës e MBT”
Ekzekutuesi:
Rezident klinik viti i parë i studimit
Abasov Tarlan Mamed Rahim oglu
Novosibirsk 2010
Rezistenca ndaj drogës e MBT………………………………………. 3
Mekanizmi dhe dinamika e formimit të rezistencës ndaj drogës... 4
Metodat për diagnostikimin e rezistencës ndaj barnave……………………… 8
Trajtimi………………………………………………………………………………… 10
Parandalimi i zhvillimit të rezistencës ndaj drogës………………….. 22
Referencat……………………………………………………… 24
Rezistenca ndaj drogës e MBT.
Shfaqja e rezistencës së shumë ilaçeve në Mycobacterium tuberculosis është bërë një kërcënim serioz për efektivitetin e programeve kundër tuberkulozit në shumë vende të botës. NË Federata Ruse Përhapja e mykobaktereve rezistente ndaj barnave kryesore kundër tuberkulozit është një nga problemet kryesore të shërbimit të TB. Në vitin 2007 në Federatën Ruse, 13% e pacientëve me tuberkuloz të sapo diagnostikuar u diagnostikuan me mykobaktere rezistente ndaj shumë barnave përpara trajtimit. Rezistenca e fituar me shumë barna në një sërë rajonesh të vendit arrin 50-60% në rastet e përsëritura të trajtimit të tuberkulozit. Kurim pacientët me tuberkuloz është komponenti kryesor i programit kombëtar të tuberkulozit. Një pacient i shëruar nga tuberkulozi thyen zinxhirin e transmetimit të infeksionit. Në rastet kur pacientët nuk marrin trajtimin e nevojshëm dhe vazhdojnë të heqin Mycobacterium tuberculosis, infeksioni përhapet në të gjithë komunitetin gjatë disa viteve. Në shumicën e pacientëve me tuberkuloz, shërimi mund të arrihet, pavarësisht nga prania e rezistencës ndaj ilaçeve të Mycobacterium tuberculosis (MBT), sëmundjeve shoqëruese dhe zhvillimit të efekteve anësore nga marrja e medikamenteve. Pacientët e diagnostikuar në kohë me MTB të ndjeshëm ndaj barnave kryesore kundër tuberkulozit marrin trajtim për të paktën 6 muaj dhe shërohen pothuajse gjithmonë nga tuberkulozi. Situata më e vështirë lind kur MBT bëhet rezistente ndaj barnave kryesore anti-TB. Pacientët me Mycobacterium tuberculosis rezistent ndaj shumë barnave (MDR) janë ata që janë diagnostikuar me rezistencë ndaj MTB ndaj veprimit të izoniazidit dhe rifampicinës njëkohësisht, me ose pa rezistencë ndaj ndonjë ilaçi tjetër kundër tuberkulozit. Organizimi i diagnostikimit dhe trajtimit të pacientëve me MTB rezistente ndaj shumë barnave kërkon kosto të konsiderueshme financiare në diagnostikimin laboratorik, organizimin e një departamenti të specializuar për trajtimin e kësaj kategorie pacientësh, blerjen e barnave të linjës së dytë kundër tuberkulozit dhe barnave për lehtësimin e efekteve anësore. Pacientët me tuberkuloz që sekretojnë shtame MBT rezistente ndaj ilaçeve mbeten sekretues bakterial për një kohë të gjatë dhe mund të infektojnë të tjerët me patogjenë rezistent ndaj ilaçeve. Sa më i madh të jetë numri i pacientëve që sekretojnë tuberkuloz rezistent ndaj barnave, aq më i lartë është rreziku i përhapjes së infeksionit tek individët e shëndetshëm dhe shfaqja e rasteve të reja të tuberkulozit primar rezistent ndaj ilaçeve. Sipas ekspertëve të OBSH-së, tuberkulozi rezistent ndaj barnave është një rast i tuberkulozit pulmonar me lëshimin e MBT rezistent ndaj një ose më shumë ilaçeve kundër tuberkulozit. Vitet e fundit, për shkak të përkeqësimit të situatës epidemike, është rritur ndjeshëm numri i pacientëve që sekretojnë MBT rezistente ndaj barnave kryesore kundër tuberkulozit. Sipas Institutit Qendror të Kërkimit të Tuberkulozit të Akademisë Ruse të Shkencave Mjekësore në 2008. Në 50% të pacientëve të sapodiagnostikuar që nuk ishin trajtuar më parë me ilaçe kundër tuberkulozit, MBT rezistente ndaj ilaçeve u zbulua në pështymë, nga të cilat 27.7% kishin rezistencë ndaj 2 barnave kryesore kundër tuberkulozit - izoniazidin dhe rifampicin. Në tuberkulozin kronik fibro-shpellarë, frekuenca e zbulimit të MBT rezistente ndaj ilaçeve rritet në 95.5%. Fenomeni i rezistencës ndaj barnave në MBT ka një rëndësi të rëndësishme klinike. Ekziston një lidhje e ngushtë midis ndryshimeve sasiore në popullatën mykobakteriale dhe ndryshimeve në një sërë vetive biologjike të MBT, një prej të cilave është rezistenca ndaj ilaçeve. Në një popullatë bakteriale që riprodhohet në mënyrë aktive, ekziston gjithmonë një numër i caktuar mutantësh rezistent ndaj ilaçeve që rëndësi praktike nuk kanë, por ndërsa popullsia bakteriale zvogëlohet nën ndikimin e kimioterapisë, raporti midis numrit të MBT të ndjeshëm ndaj medikamentit dhe rezistent ndryshon. Në këto kushte, MBT kryesisht rezistente shumohen dhe kjo pjesë e popullatës bakteriale rritet. NË praktika klinikeështë e nevojshme të studiohet ndjeshmëria ndaj ilaçeve të MBT dhe të krahasohen rezultatet e këtij studimi me dinamikën e procesit të tuberkulozit në mushkëri.
Mekanizmi dhe dinamika e formimit të rezistencës ndaj drogës.
Zhvillimi i rezistencës ndaj ilaçeve në MBT është rezultat i mutacioneve gjenetike të rastësishme. Në çdo popullatë mjaft të madhe MBT, ka mykobaktere mutante që ndodhin natyrshëm. Nuk ka asnjë faktor rezistence të lëvizshme të ngjashëm me plazmidet e shufrave Gram-negative në këtë rast. Mutacionet nuk janë të lidhura me njëri-tjetrin dhe ndodhin me një frekuencë të ulët por të parashikueshme brenda 1-2 ndarjeve për 106-108 MBT. Tabela 1 tregon shkallën dhe prevalencën e mutacioneve që japin rezistencë ndaj katër barnave anti-TB të linjës së parë.
Tabela 1. Shkalla dhe prevalenca e mutacioneve
|
Një drogë |
Shkalla e mutacionit |
Prevalenca e mutacioneve |
|
Isoniazidi |
||
|
Rifampicina |
||
|
Streptomicina |
||
|
Ethambutol |
Meqenëse mutacionet nuk janë të ndërlidhura, përdorimi i njëkohshëm i disa barnave (polikemoterapia) parandalon marrjen e rezistencës. Llojet e mutuara që janë rezistente ndaj ilaçit A (siç është izoniazidi) do të vriten nga ilaçi B (siç është rifampicina), dhe shtamet që janë rezistente ndaj ilaçit B do të vriten nga ilaçi A, e kështu me radhë. Në tuberkulozin e rëndë, kavitetet e kalbjes mund të përmbajnë më shumë se 108 MBT aktive që ndahen me shpejtësi. Shfaqja spontane e mutacioneve që çojnë në një kombinim të rezistencës ndaj izoniazidit dhe rifampicinës duhet të jetë një fenomen i rrallë - afërsisht 1018. Megjithatë, gjasat e shfaqjes së rezistencës ndaj ilaçeve në sfondin e kimioterapisë joadekuate rriten ndjeshëm me infeksionin fillestar me shtame me nivel të lartë. Përmbajtja e MBT rezistente ndaj barnave. Në këtë drejtim, pacientët me kavitete të prishura në mushkëri, ku ndodh shumëzimi i shpejtë i një numri të madh të MBT, janë të ndjeshëm ndaj më shumë Rreziku i lartë duke fituar stabilitet.
Në praktikën klinike, zhvillimi i rezistencës së konsiderueshme ndaj drogës në pothuajse të gjitha rastet është pasojë e trajtimit joadekuat. Trajtimi joadekuat, nga ana tjetër, mund të jetë për shkak të disa arsyeve, duke përfshirë:
Mospërputhja e pacientit me regjimin e trajtimit
Regjim i papërshtatshëm i kimioterapisë
Mungesa e gamës dhe sasisë së kërkuar të barnave të kimioterapisë
Sëmundjet shoqëruese që pengojnë krijimin e përqendrimeve adekuate të barnave të kimioterapisë si në gjak ashtu edhe në vatrat e lezioneve tuberkuloze (sindroma e keqpërthithjes, proceset fibrozo-sklerotike në mushkëri, sëmundjet pulmonare obstruktive etj.)
Dështimet organizative të programit kundër tuberkulozit.
Shpesh, mospërputhja e pacientit me regjimin e trajtimit konsiderohet si shkaku më i përhapur i rezistencës së fituar ndaj barnave. Në jetën reale, parakushtet më të mundshme për shfaqjen e shumicës së rasteve të rezistencës së fituar ndaj barnave në MVT janë mangësitë organizative të shumë programeve kundër tuberkulozit, mungesa e medikamenteve dhe gabimet mjekësore. Pacientët që kanë zhvilluar rezistencë ndaj një medikamenti janë më të ndjeshëm ndaj përvetësimit të mëtejshëm të rezistencës (kështu që mund të shfaqen në mënyrë sekuenciale shtamet MBT rezistente ndaj shumë ilaçeve). Pacientët që kanë zhvilluar rezistencë ndaj ilaçeve mund të bëhen burim i përhapjes së shtameve rezistente MBT, si rezultat i të cilave pacientët e mëposhtëm, nga ana tjetër, do të identifikohen si rezistencë tashmë të formuar ose "primare" ndaj barnave. Kushtet - Rezistenca primare, e fituar, mono-, poli- dhe e shumëfishtë e barnave përdoren tradicionalisht në literaturën perëndimore dhe përkufizimet e tyre janë paraqitur në tabelën 2. Pavarësisht nga kjo, shumë praktikues të TB i shohin këto përkufizime të papërshtatshme. Për shembull, nëse testimi i ndjeshmërisë ndaj barnave nuk është kryer në fillim të trajtimit, atëherë në shumë raste është e pamundur të bëhet dallimi midis rezistencës së vërtetë të fituar dhe rezistencës parësore, gjë që i bën të padobishme këto përkufizime. Për më tepër, termat rezistencë ndaj shumë barnave dhe rezistencë ndaj shumë ilaçeve shpesh ngatërrohen.
Tabela 2: Llojet e rezistencës ndaj drogës.
|
Përkufizimet e llojeve të rezistencës ndaj ilaçeve të MBT |
|
|
Rezistenca e fituar ndaj drogës |
Rezistenca e identifikuar në një pacient që kishte marrë më parë trajtim anti-TB për të paktën një muaj. |
|
Rezistenca primare e drogës |
Identifikimi i shtameve rezistente MBT në një pacient që nuk është trajtuar më parë për tuberkuloz ose ka marrë ilaçe për jo më shumë se një muaj |
|
Rezistenca kumulative e drogës |
Prevalenca e rezistencës ndaj barnave në të gjitha kategoritë e pacientëve me tuberkuloz, pavarësisht nga trajtimi i mëparshëm, në një vend (lokal) të caktuar në një vit të caktuar. |
|
Monorezistenca |
Rezistenca ndaj një ilaçi kundër tuberkulozit. |
|
Rezistenca e shumë barnave |
Rezistenca ndaj dy ose më shumë ilaçeve kundër tuberkulozit, me përjashtim të rasteve të rezistencës së njëkohshme ndaj izoniazidit dhe rifampicinës. |
|
Rezistenca e shumë barnave |
Rezistenca ndaj të paktën izoniazidit dhe rifampicinës. |
Federata Ruse po kalon ndryshime të gjera socio-ekonomike dhe politike, shkalla dhe thellësia e të cilave po shkaktojnë pasoja të rënda për të gjitha sferat e jetës. Një goditje e konsiderueshme iu dha shëndetit të popullatës, e cila çoi në një përkeqësim të mprehtë të treguesve kryesorë shëndetësorë. Në rrjedhën e transformimeve gjithëpërfshirëse socio-ekonomike, puna kundër tuberkulozit u dëmtua seriozisht dhe aktualisht situata me tuberkulozin në Federatën Ruse është mjaft serioze.
Federata Ruse ka një infrastrukturë shërbimi të lakmueshme për tuberkulozin dhe një histori të gjatë luftë efektive me TB. Programi i kontrollit të TB ka një strukturë vertikale me një rrjet të gjerë institucionesh. Pavarësisht kësaj, ndryshimet organizative në sistemin e kujdesit shëndetësor, së bashku me shkurtimet buxhetore, kanë ulur ndjeshëm aftësinë e sistemit për të përballuar rritjen e numrit të pacientëve me TB. Në vitet 1990 kishte mungesë të barnave kundër TB dhe që nga mesi i viteve 1990, me dyfishimin e numrit të pacientëve, situata është përkeqësuar ndjeshëm.
Studimet e kryera në 1998-99 në dy rajone të Federatës Ruse treguan se niveli i MDR-TB në to ishte mbi mesataren. Kështu, në rajonin e Ivanovës, 9% e pacientëve të sapodiagnostikuar dhe 25,9% e pacientëve të trajtuar më parë kishin MDR-TB. Norma të ngjashme të prevalencës së MDR-TB u vunë re në rajonin e Tomsk: 6.5% në mesin e pacientëve të sapodiagnostikuar dhe 26.7% midis pacientëve të trajtuar më parë.
Prevalenca e TBC-së në institucionet penitenciare të Federatës Ruse mbetet mjaft e lartë, pavarësisht një rënie të ndjeshme gjatë 5 viteve të fundit. Në fund të viteve '90, shkalla e vdekshmërisë nga TB në burgje ishte pothuajse 30 herë më e lartë se shkalla e vdekshmërisë në pjesën tjetër të popullsisë dhe shkalla e incidencës ishte 54 herë më e lartë. Niveli i MDR-TB arriti nivele alarmante. Përafërsisht 10% e të burgosurve kishin TB aktiv dhe deri në 20% prej tyre kishin MDR-TB.
Vlen të përmendet se raporte të shumta tregojnë rezultate të mjerueshme të trajtimit të pacientëve me një kombinim të infeksionit MDR-TB dhe HIV. Diagnoza e shpejtë dhe fillimi i trajtimit për një pacient me infeksion i kombinuar, mund të zvogëlojë dëmet nga shpërthime të tilla. Mund të pritet që epidemia në rritje e HIV-it në Federatën Ruse do të kontribuojë më tej në përhapjen e TB dhe MDR-TB. Urgjenca e situatës kërkon veprim i menjehershem në partneritet efektiv me organizata të ndryshme ndërkombëtare, duke përfshirë OBSH-në, Bankën Botërore dhe organizatat joqeveritare. Duke pasur parasysh përvojën e projekteve ekzistuese pilot për të luftuar TB-në dhe tërheqjen e burimeve të reja, mund të shpresohet se Federata Ruse do të jetë në gjendje të zgjidhë shumë probleme serioze me të cilat përballet kujdesi shëndetësor i vendit, përfshirë problemin e MDR-TB.
Një program i plotë DOTS në rajonin Tomsk është zbatuar që nga viti 1996, megjithatë program efektiv Trajtimi i MDR-TB në rajonin Tomsk filloi vetëm në 2000. Në këtë kohë, në sektorin civil kishte më shumë se 600 dhe në sektorin e burgjeve rreth 200 pacientë me MDR-TB. Në fund të vitit 2002, 256 pacientë u përfshinë në program, nga të cilët më shumë se 100 pacientë ishin në institucionin e vuajtjes së dënimit Tomsk, kolonia penale nr. 1. Rezultatet paraprake treguan se shkalla e shërimit mund të kalonte 80%. Megjithatë, edhe nëse të gjithë pacientët marrin trajtimin e duhur, parashikohet se do të duhen disa vite për të parë një reduktim të ndjeshëm si në TB ashtu edhe në MDR-TB.
Metodat për diagnostikimin e rezistencës ndaj ilaçeve.
Identifikimi i pacientëve me rezistencë ndaj shumë barnave mund të bazohet në metoda të ndryshme. Testimi i ndjeshmërisë ndaj ilaçeve të mykobaktereve ndaj ilaçeve kundër tuberkulozit në mjediset ushqyese mbetet një faktor kyç në zgjedhjen e një strategjie trajtimi. Regjimi i kimioterapisë bazohet në rezultatet e testit të ndjeshmërisë ndaj barnave. Administrimi në kohë i kimioterapisë kundër tuberkulozit varet nga koha e diagnozës së MDR. Prandaj, për programin rajonal kundër tuberkulozit, është e rëndësishme të organizohet saktë dhe racionalisht diagnoza e rezistencës ndaj barnave kryesore kundër tuberkulozit. dhe kulturës. Është e mundur të kryhen studime të dy kulturave në mjedise të ngurta dhe një kulture në mjedise të lëngëta ushqyese. Në këtë rast, rezultati i testimit për rezistencën ndaj barnave të linjës së parë do të merret në 3-4 javë. Kur përdoret, mos e bëni metodë e drejtpërdrejtë Përqendrimet absolute në media të ngurta në shumicën e rasteve kërkimore, rezistenca ndaj ilaçit përcaktohet brenda 8-12 javësh. Metoda e drejtpërdrejtë përfshin përdorimin e drejtpërdrejtë të mostrës së marrë të pështymës për testimin e ndjeshmërisë ndaj drogës. Nëse sputum për metodën direkte mblidhet nga pacientët me tuberkuloz pulmonar të cilët janë diagnostikuar me MTB me mikroskop, atëherë në këtë rast rritet ndjeshmëria dhe specifika e metodës dhe diagnoza e tuberkulozit MDR përshpejtohet në 4-8 javë.Në Rusi , është organizuar kontroll i jashtëm i cilësisë për metodën e kulturës në media solide, gjë që bën të mundur përdorimin e saj si standard për diagnostikimin e rezistencës ndaj barnave të linjës së parë. Saktësia e rezultateve të testimit të ndjeshmërisë ndaj barnave ndryshon midis medikamenteve. Kështu, rezultatet më të besueshme vërehen gjatë testimit të ndjeshmërisë ndaj rifampicinës dhe izoniazidit, më pak të besueshme ndaj etambutolit dhe streptomicinës. Përcaktimi i ndjeshmërisë ndaj barnave të linjës së dytë duhet të kryhet në të gjithë pacientët kur zbulohet rezistencë ndaj barnave të linjës së parë. Testimi i ndjeshmërisë për barnat e linjës së dytë është më i vështirë sesa për disa barna të linjës së parë. Aktualisht, nuk ka një kontroll të jashtëm të cilësisë për testimin e ndjeshmërisë ndaj barnave të linjës së dytë, kështu që klinicistët duhet të kuptojnë se testimi tregon mundësinë e shkallës në të cilën një ilaç i caktuar do të jetë ose nuk do të jetë efektiv. Nëse rezistenca e fituar ndaj barnave të linjës së dytë përsëritet dy ose më shumë herë në studimet e mediave solide, gjasat që ilaçi të mos jetë efektiv në trajtimin e tuberkulozit është jashtëzakonisht i lartë. Përcaktimi i rezistencës ndaj barnave të linjës së dytë bën të mundur diagnostikimin e rezistencës së përhapur dhe totale ndaj barnave. Rezistenca e gjerë ndaj ilaçeve janë mikobakteret e tuberkulozit MDR që janë gjithashtu rezistente ndaj çdo bari nga grupi fluorokinolone dhe një ose më shumë ilaçeve injektuese (kanamicina, amikacina dhe kapreomycina). Metodat e diagnostikimit biologjik molekular, të cilat po futen me shpejtësi në praktikën e kujdesit shëndetësor, nuk lejojnë ende përdorimi i tyre si standard për përcaktimin e MDR për shkak të mungesës së kontrollit të jashtëm të cilësisë dhe në disa metoda me specifikë të lartë. Me përmirësimin e specifikës së metodave të diagnostikimit molekular dhe futjes së kontrollit të jashtëm të cilësisë, këto metoda të ndjeshmërisë ndaj barnave do të bëhen standardi kryesor për diagnozën e shpejtë (1-2 ditë) të MDR MBT.
Rritja e efektivitetit të trajtimit të tuberkulozit të shkaktuar nga Mycobacterium tuberculosis rezistent ndaj ilaçeve është i mundur përmes përdorimit të metodave të përshpejtuara për zbulimin e rezistencës ndaj ilaçeve të Mycobacterium tuberculosis, gjë që bën të mundur ndryshimin e menjëhershëm të regjimit të kimioterapisë duke ndërprerë barnat tek të cilat është gjetur Mycobacterium tuberculosis. të jenë rezistente, dhe të përshkruajnë barna kundër tuberkulozit ndaj të cilëve ruhet ndjeshmëria. Studimi i rezistencës ndaj ilaçeve të MBT me metodën indirekte kryhet pas marrjes së një kulture të MBT të izoluar nga pacienti, e cila kërkon nga 30 deri në 45 ditë. Në këtë rast, korrigjimi i kimioterapisë vonohet dhe zakonisht kryhet në fazën përfundimtare të fazës intensive të kimioterapisë. Rezistenca ndaj drogës e MBT përcaktohet aktualisht me metodën e përqendrimit absolut, e cila bazohet në shtimin e përqendrimeve standarde të barnave kundër tuberkulozit, të cilat zakonisht quhen kufizuese, në mjedisin e ngurtë ushqyes Levenstein-Jensen. Për izoniazidin është 1 µg/ml, rifampicina – 40 µg/ml, streptomicina – 10 µg/ml, ethambutol – 2 µg/ml, kanamicina – 30 µg/ml, amikacin – 8 µg/ml, prothionamide (etionamid) – 30 µg/ml, ofloxacin (Tarivida) – 5 µg/ml, cikloserinë – 30 µg/ml dhe pirazinamid – 100 µg/ml. Përcaktimi i rezistencës ndaj ilaçit të MBT ndaj pirazinamidit kryhet në një mjedis veze të përgatitur posaçërisht me një pH prej 5.5-5.6. Një kulturë MBT konsiderohet rezistente nëse më shumë se 20 koloni janë rritur në një epruvetë. Përdorimi i një metode të drejtpërdrejtë për përcaktimin e rezistencës ndaj barnave të MBT është i mundur me izolim masiv bakterial dhe kryhet duke inokuluar materialin e testimit në media ushqyese që përmbajnë ilaçe kundër tuberkulozit, pa izolim paraprak të kulturës MBT. Rezultatet e tij merren parasysh në ditën 21-28, gjë që mundëson korrigjimin më të hershëm të kimioterapisë. Kohët e fundit, një metodë radiometrike është përdorur për të përcaktuar me shpejtësi rezistencën e drogës duke përdorur sistem automatik BACTEC – 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), i cili lejon zbulimin e rezistencës ndaj ilaçeve të MBT në mjedisin e lëngshëm Middlebrook 7H20 në 8–10 ditë.
Mjekimi.
Zgjedhja e regjimit të kimioterapisë kryhet në përputhje me urdhrin e Ministrisë Ruse të Shëndetësisë nr. 109, datë 21 mars 2003. Ekzistojnë tre lloje të strategjive të trajtimit për pacientët me mykobaktere rezistente ndaj shumë barnave.
Strategjia e parë është trajtimi i standardizuar. Regjimi i kimioterapisë është zhvilluar në bazë të të dhënave përfaqësuese mbi rezistencën ndaj ilaçeve në grupe të ndryshme pacientësh ( rast i ri, rikthim i sëmundjes etj.) në këtë rajon. Një strategji e individualizuar e kimioterapisë për tuberkulozin MDR bazohet në rezultatet e testimit të ndjeshmërisë ndaj barnave të linjës së parë dhe të dytë dhe në njohuritë e mëparshme të barnave kundër tuberkulozit të marra. Strategjia e trajtimit empirik kur zgjedh barnat e kimioterapisë merr parasysh kontaktin me një pacient me MDR MTB, përpara se të merren rezultatet e ndjeshmërisë ndaj barnave. Aktualisht, shumë programe të tuberkulozit përdorin trajtim të standardizuar ose empirik me një zhvendosje në terapi të individualizuar. Regjimi i kimioterapisë për pacientët me MDR MBT përfshin dy faza të trajtimit: kujdes intensiv dhe vazhdimin e trajtimit. Kimioterapia duhet të përfshijë administrimin e të paktën katër, dhe më shpesh pesë, medikamenteve ndaj të cilave ruhet ndjeshmëria ndaj barnave dhe ka besim në efektivitetin e barnave. Ilaçet duhet të merren nën mbikëqyrjen e drejtpërdrejtë të një profesionisti mjekësor ose personelit të trajnuar posaçërisht për 6 ditë në javë. Dozat e barnave përcaktohen në varësi të peshës së pacientit. Barnat nga grupi i aminoglikozideve, polipeptideve, fluorokinoloneve, ethambutolit, pirazinamidit duhet të merren në një dozë ditore. Ilaçet e linjës së dytë - prothionamide, cikloserinë dhe PAS - përshkruhen në fraksione në fazën spitalore të trajtimit dhe një herë gjatë trajtimit ambulator, nëse pacienti mund të marrë të gjitha medikamentet në të njëjtën kohë. Faza e kujdesit intensiv përfshin përdorimin drogë injektuese aminoglikozidet (kanamicina, amikacina ose streptomicina) ose polipeptidi (kapreomicina) për të paktën 6 muaj trajtim deri në 4-6 kultura negative dhe përfundon me heqjen e këtij antibiotiku. Kohëzgjatja e trajtimit sipas rekomandimeve të “Udhëzimeve për trajtimin programatik të tuberkulozit rezistent ndaj barnave” (OBSH, 2008) duhet të jetë 18 muaj pas ndërprerjes së sekretimit të baktereve duke përdorur bakteroskopinë direkte. Duke marrë parasysh parimet e mësipërme të përshkrimit të kimioterapisë për pacientët me MDR MBT, është e nevojshme të zgjidhni barnat për regjimin e kimioterapisë si më poshtë:
1. Barnat e linjës së parë ndaj të cilave ruhet ndjeshmëria duhet të përfshihen në regjimin e kimioterapisë. Përcaktimi i ndjeshmërisë ndaj pirazinamidit kërkon teknika të veçanta që përdoren rrallë në laboratorët referencë rajonale, prandaj pirazinamidi përfshihet gjithmonë në regjimin e kimioterapisë, por nuk merret parasysh ndër 5 barnat me ndjeshmëri të njohur ndaj barnave. Ethambutol përfshihet në regjimin e kimioterapisë nëse ruhet ndjeshmëria ndaj drogës e MBT ndaj tij.
2. Zgjedhja e barit injektues bazohet në më shumë efikasitet të lartë, prania e efekteve anësore dhe kostoja e ilaçit. Streptomicina është më efektive nëse MBT mbetet e ndjeshme ndaj saj. Një ilaç i lirë është kanamicina, e cila është rezistente ndaj amikacinës. Krahasuar me barnat e tjera të injektueshme, preferohet përdorimi i kapreomicinës për shkak të përqindjes së ulët të pacientëve me rezistencë ndaj këtij polipeptidi dhe pranisë së më pak efekteve anësore. Në të njëjtën kohë, është një nga barnat më të shtrenjta.
3. Ndër fluorokinolonet, për nga efektiviteti dhe kostoja, ilaçi më i preferuar kundër tuberkulozit është levofloxacina. Aktualisht, ky fluoroquinolone përdoret shpesh në trajtimin e tuberkulozit MDR me ndjeshmëri të ruajtur të mykobaktereve ndaj ofloxacin. Ai plotëson parametrat e kostos dhe efikasitetit.
4. Nga grupi i katërt i barnave kundër tuberkulozit përdoren në mjekim dy ose të tre barnat bakteriostatike: protionamidi, cikloserinë, PAS.
Kështu, regjimi i kimioterapisë për një pacient rezistent ndaj shumë barnave është shpesh i standardizuar. Gjatë fazës së terapisë intensive, ai përbëhet nga 6 barna. Gjatë fazës së vazhdimit, pacientët me MDR MTB marrin regjime kimioterapie pa ilaç injektues për të paktën 12 muaj, për një periudhë totale trajtimi prej 24 muajsh.
Gjatë periudhës së trajtimit, pështyma ekzaminohet çdo muaj për MBT - dy herë me bakteroskopi direkte dhe me kulturë. Për të monitoruar efektet anësore të barnave kundër tuberkulozit, kreatinina në serum, kaliumi në serum dhe audiometria kryhen çdo muaj gjatë fazës së terapisë intensive. Gjatë gjithë periudhës së trajtimit, kryhen teste mujore për një analizë të përgjithshme të gjakut, urinës, bilirubinës, transaminazave, acidi urik dhe elektrokardiografi. Testi i parë i hormonit stimulues të tiroides kryhet pas 6 muajsh trajtim dhe më pas përsëritet çdo 3 muaj deri në fund të kimioterapisë.
Një sistem regjistrimi dhe raportimi për pacientët me MDR MVT është i nevojshëm për të monitoruar parandalimin e përhapjes së mykobaktereve rezistente ndaj ilaçeve dhe formimin e rezistencës totale të përhapur ndaj MVT. Për të monitoruar efektivitetin e trajtimit, përdoret një kartë trajtimi MDR MBT, e cila regjistron nga cili grup pacientësh është diagnostikuar tuberkulozi MDR, ekskretimi bakterial, përcaktimi i ndjeshmërisë ndaj barnave të secilës kulturë MBT dhe rezultatet e trajtimit. Një sistem informacioni është i nevojshëm për regjistrimin e saktë të të gjithë pacientëve me mykobaktere rezistente ndaj ilaçeve, ndaj është e rëndësishme të regjistrohen pacientët nga rastet e reja, rikthimet e sëmundjes, nga grupi - trajtimi pas një kursi të ndërprerë të kimioterapisë, pas një kursi të parë joefektiv. e kimioterapisë dhe pas një kursi të përsëritur joefektiv të kimioterapisë. Është e rëndësishme të regjistrohen pacientët me bashkëinfeksion me HIV dhe MDR MVT, pasi efektiviteti i trajtimit për këtë kategori pacientësh është jashtëzakonisht i ulët dhe nevojiten masa urgjente për të parandaluar përhapjen e tuberkulozit tek personat e infektuar me HIV, si dhe virusi i mungesës së imunitetit tek pacientët me tuberkuloz. Rezultatet e trajtimit të pacientëve me MDR MVT përcaktohen pas 24 muajsh të trajtimit dhe korrespondojnë me rezultatet e specifikuara në urdhrin e Ministrisë së Shëndetësisë së Rusisë Nr. 50, datë 13 shkurt 2004: një kurs efektiv i kimioterapisë, i konfirmuar me mikroskop. , kultura e pështymës dhe metodat klinike dhe radiologjike; kurs joefektiv i kimioterapisë, i konfirmuar nga mikroskopi, kultura e pështymës dhe metodat klinike dhe radiologjike; kursi i ndërprerë i kimioterapisë; vdekja nga tuberkulozi; pacienti u largua; Diagnoza e tuberkulozit u hoq.
rëndësi problemet diagnostike dhe trajtimi i tuberkulozit rezistent ndaj shumë barnave përcaktohet jo vetëm duke parandaluar përhapjen e tij, por edhe duke parandaluar shfaqjen e rasteve me rezistencë të gjerë dhe totale ndaj barnave, strategjia e trajtimit për të cilat nuk do të zhvillohet në vitet në vijim, deri në disponueshmërinë e të rejave. barna kundër tuberkulozit.
Të tjera jo më pak detyrë e rëndësishme – trajtimin e duhur pacientët e sapo diagnostikuar me tuberkuloz pulmonar duke përdorur një kombinim të 4-5 barnave kryesore kundër tuberkulozit përpara se të merrnin të dhëna për rezistencën ndaj barnave MBT. Në këto raste, probabiliteti rritet ndjeshëm që edhe në prani të rezistencës primare të drogës të MBT, 2 ose 3 barna kimioterapie ndaj të cilëve ruhet ndjeshmëria, të kenë një efekt bakteriostatik. Është dështimi i mjekëve phthisiatër në përputhje me regjimet e kombinuara të kimioterapisë të bazuara shkencërisht kur trajtojnë pacientët e sapodiagnostikuar dhe përshkrimin e tyre në shumicën e rasteve vetëm 3 medikamente kimioterapie që është një gabim i rëndë mjekësor, i cili në fund të fundit çon në formimin e rezistencës dytësore të drogës të MBT. Prania e MBT rezistente ndaj barnave te një pacient me tuberkuloz pulmonar ul ndjeshëm efektivitetin e trajtimit, çon në shfaqjen e formave kronike dhe të pashërueshme dhe në disa raste në vdekje. Veçanërisht të rënda janë lezionet e mushkërive të shkaktuara nga MBT rezistente ndaj shumë barnave, të cilat janë rezistente ndaj të paktën izoniazidit dhe rifampicinës, d.m.th. tek barnat kryesore dhe më aktive kundër tuberkulozit. Rezistenca multidroge e MTB është sot forma më e rëndë e rezistencës bakteriale dhe lezionet specifike të mushkërive të shkaktuara nga mykobaktere të tilla quhen tuberkuloz pulmonar rezistent ndaj shumë ilaçeve. Rezistenca ndaj ilaçeve të MBT nuk ka vetëm rëndësi klinike dhe epidemiologjike, por edhe ekonomike, pasi trajtimi i pacientëve të tillë është shumë më i shtrenjtë se pacientët me MBT që janë të ndjeshëm ndaj barnave bazë të kimioterapisë. Zhvillimi i trajtimit për tuberkulozin pulmonar rezistent ndaj barnave është një nga prioritetet e ftiziologjisë moderne. Për të kryer kimioterapi efektive për pacientët me forma kronike të tuberkulozit pulmonar me rezistencë të shumë ilaçeve, përdoren kombinime të barnave rezervë kundër tuberkulozit, duke përfshirë pirazinamidin dhe ethambutolin, ndaj të cilëve rezistenca dytësore ndaj ilaçeve zhvillohet ngadalë dhe mjaft rrallë. Të gjitha barnat rezervë kanë aktivitet bakteriostatik mjaft të ulët, kështu që kohëzgjatja totale e kimioterapisë në pacientët me tuberkuloz pulmonar fibroz-shpellarë kronike dhe MBT rezistente ndaj shumë ilaçeve duhet të jetë së paku 21 muaj. Nëse nuk ka efekt nga kimioterapia me ilaçe rezervë kundër tuberkulozit, është e mundur të përdoren metoda të trajtimit kirurgjik, imponimi i një pneumotoraks artificial terapeutik ose pneumoperitoneum. Operacioni duhet të kryhet pasi popullata mikobakteriale të jetë reduktuar sa më shumë që të jetë e mundur, siç përcaktohet nga mikroskopi ose kultura e pështymës. Pas operacionit, i njëjti regjim kimioterapie duhet të vazhdohet për të paktën 18-20 muaj. Pneumotoraksi artificial terapeutik duhet të vazhdojë në pacientët me tuberkuloz pulmonar rezistent ndaj shumë ilaçeve për të paktën 12 muaj. Rritja e efektivitetit të trajtimit të pacientëve me tuberkuloz pulmonar rezistent ndaj ilaçeve në në një masë të madhe varet nga korrigjimi në kohë i kimioterapisë dhe përdorimi i barnave kundër tuberkulozit ndaj të cilëve ruhet ndjeshmëria. Për trajtimin e pacientëve me tuberkuloz pulmonar rezistent ndaj barnave dhe, veçanërisht, rezistent ndaj shumë ilaçeve, është e nevojshme të përdoren barna rezervë: prothionamide (etionamide), amikacin (kanamycin), ofloxacin. Këto barna, ndryshe nga ato kryesore (isoniazid, rifampicin, pirazinamide, ethambutol, streptomicina), janë shumë më të shtrenjta, më pak efektive dhe kanë shumë efekte anësore. Ato duhet të jenë të disponueshme vetëm për institucionet e specializuara kundër tuberkulozit.
Sot, në komunitetin e TB ekziston një kuptim i bazuar se përhapja e rezistencës ndaj drogës është një karakteristikë integrale e efektivitetit të masave të vazhdueshme kundër tuberkulozit. Shkaqet e përhapjes së rezistencës ndaj drogës lidhen me nivele të ndryshme të procesit epidemik dhe menaxhohen në nivele të ndryshme organizimi i aktiviteteve mjekuese dhe parandaluese. Monitorimi i rezistencës ndaj ilaçeve të Mycobacterium tuberculosis është një pjesë kritike e kontrollit të përhapjes së kësaj sëmundjeje infektive. Ky koncept interpretohet në një gamë mjaft të gjerë, megjithatë, të dhënat statistikore të mbledhura mbi rezistencën ndaj ilaçeve të patogjenit nuk pasqyrojnë thellësinë e problemit ekzistues. Për më tepër, mungesa aktuale e parimeve të unifikuara për organizimin e monitorimit të tuberkulozit rezistent ndaj ilaçeve në Federatën Ruse çon në një shtrembërim të pamjes reale dhe pakrahasueshmërinë e informacionit të marrë nga rajone të ndryshme. Që nga viti 1999, raportimi statistikor shtetëror ka prezantuar një tregues të prevalencës së rezistencës së shumë ilaçeve (MDR) në mesin e pacientëve të sapo diagnostikuar. Sidoqoftë, deri më sot, rregullat për regjistrimin dhe regjistrimin e pacientëve të tillë, rregullat për llogaritjen e treguesve të prevalencës territoriale të tuberkulozit rezistent ndaj ilaçeve nuk janë vendosur dhe mekanizmat për të siguruar besueshmërinë e rezultateve të hulumtimit nuk janë përdorur në masën e kërkuar. Gjatë 15 viteve të fundit, përhapja e tuberkulozit rezistent ndaj ilaçeve në rajone të ndryshme të Federatës Ruse është studiuar vazhdimisht. Sidoqoftë, grumbullimi i të dhënave në bazë territoriale ose me kalimin e kohës në fakt doli të ishte i pamundur, pasi nuk ka parime uniforme për organizimin e monitorimit të rezistencës ndaj ilaçeve të patogjenit të tuberkulozit. Besueshmëria e treguesit të rezistencës ndaj ilaçeve të patogjenit të tuberkulozit bazohet në pajtueshmërinë me tre parime themelore: unifikimin e koncepteve dhe termave të përdorur, sigurimin e përfaqësimit të të dhënave fillestare për llogaritjen e treguesve të rezistencës territoriale ndaj drogës dhe sigurimin e besueshmërisë së laboratorit. të dhëna. Koncepti më i rëndësishëm në përshkrimin e procesit infektiv është qëndrueshmëria e tendosjes qarkulluese të patogjenit të izoluar nga një pacient me tuberkuloz të sapodiagnostikuar gjatë periudhës së diagnostikimit, d.m.th. para fillimit të trajtimit. Një koncept tjetër i rëndësishëm është rezistenca e patogjenit të fituar gjatë trajtimit. Në praktikë, koncepti i stabilitetit primar përdoret në mënyrë aktive. Megjithatë, në mungesë të rregullave për marrjen parasysh të stabilitetit parësor, ky tregues nuk është efektiv. Koncepti i rezistencës parësore u bë kolektiv: ai përfshinte si rezistencën primare reale të MBT në pacientët e sapodiagnostikuar, ashtu edhe rezistencën ndaj ilaçeve të MBT në pacientët e sapodiagnostikuar gjatë kimioterapisë (rezistenca në thelb e fituar ndaj ilaçeve). Në mungesë të kontrollit të rreptë, pacientët me një histori të mëparshme të kimioterapisë kundër tuberkulozit shpesh regjistroheshin gjithashtu si të sapodiagnostikuar. Shpesh rezultonte se të dhënat mbi prevalencën territoriale të ndjeshmërisë ndaj barnave, të mbledhura në departamentet organizative dhe metodologjike, dhe të marra në laboratorët bakteriologjikë, nuk përputheshin ndjeshëm për shkak të regjistrimeve të ndryshme të pacientëve si të sapodiagnostikuar. Ndonjëherë në territore të caktuara treguesit statistikorë merrnin kuptime paradoksale. Për shembull, efektiviteti i trajtimit për pacientët me MDR ishte më i lartë se ai për pacientët e sapodiagnostikuar; Prevalenca e MDR në mesin e pacientëve me relapsa ishte më e ulët se në mesin e pacientëve të sapo diagnostikuar. Gjatë vizitave mbikëqyrëse dhe bisedave me specialistë të tuberkulozit, rezultoi se ndonjëherë statusi MDR i pacientit përcaktohej nga rezultatet klinike (e ashtuquajtura rezistenca "klinike"), e cila është e papranueshme për përcaktimin e treguesve epidemiologjikë. Kështu, kur formohen tregues të përhapjes së rezistencës ndaj ilaçeve të patogjenit të tuberkulozit, është e nevojshme të përdoren rreptësisht konceptet e përshkruara në dokumentet rregullatore. Ekzistojnë tre grupe termash që përdoren për të përshkruar përhapjen e rezistencës ndaj drogës. Grupi i parë përfshin koncepte për karakterizimin e pacientëve për të cilët kryhen teste të rezistencës ndaj drogës. Këto përfshijnë pacientë me izolim bakterial të vendosur nga kultura:
Një pacient i patrajtuar më parë është një pacient i sapo diagnostikuar, i regjistruar për trajtim, i cili nuk ka marrë më parë ilaçe kundër TB ose i ka marrë ato për më pak se një muaj.
Pacienti i trajtuar më parë është një pacient i regjistruar në ritrajtim i cili ka marrë më parë barna kundër tuberkulozit për një periudhë më të madhe se një muaj.
Për të vlerësuar masat e rezultatit të kimioterapisë, grupi i pacientëve të trajtuar më parë ndahet në:
Pacient i trajtuar më parë me rikthim të tuberkulozit dhe raste të tjera të ritrajtimit.
Grupi i dytë përfshin koncepte që karakterizojnë shtamet e Mycobacterium tuberculosis të izoluara nga një pacient bazuar në rezultatet e testeve të ndjeshmërisë ndaj ilaçeve:
Rezistenca ndaj barnave e MBT (DR MBT) është prania e shtameve MBT rezistente ndaj ilaçeve në kulturën e izoluar.
Rezistenca primare e barnave është rezistenca e MBT në një pacient të sapodiagnostikuar, i cili nuk është trajtuar më parë ose ka marrë ilaçe kundër tuberkulozit për më pak se një muaj (vlen për pacientët e patrajtuar më parë).
Rezistenca dytësore e drogës është rezistenca e MBT në pacientët pas terapisë kundër tuberkulozit të kryer për një muaj ose më shumë, në kohën e regjistrimit të një kursi të dytë të kimioterapisë (zbatohet për pacientët e trajtuar më parë).
Rezistenca e kombinuar e barnave është prania në një pacient të një kulture MTB që është rezistente ndaj më shumë se një ilaçi kundër tuberkulozit, me përjashtim të rezistencës së shumë ilaçeve.
Rezistenca e gjerë ndaj drogës (XDR) është prania në një pacient i një kulture MBT që është rezistente ndaj të paktën izoniazidit, rifampicinës, ofloksocinës dhe një prej barnave intravenoze kundër tuberkulozit (kanomycin ose kapriomycin).
Spektri i rezistencës ndaj barnave është një karakteristikë e MBT për sa i përket rezistencës ndaj secilit prej barnave të linjës së parë dhe/ose të dytë kundër tuberkulozit.
Grupi i tretë i termave përfshin tregues të ndjeshmërisë ndaj drogës të popullatës së Mycobacterium tuberculosis që qarkullon në një zonë të caktuar. Kjo perfshin:
Frekuenca e rezistencës primare të drogës. Treguesi llogaritet si raporti i numrit të pacientëve me tuberkuloz të identifikuar rishtazi me rezistencë primare ndaj ilaçeve ndaj numrit të të gjithë pacientëve të sapoidentifikuar që iu nënshtruan testeve të ndjeshmërisë ndaj ilaçeve dhe karakterizon gjendjen epidemiologjike të popullatës patogjene të tuberkulozit.
Incidenca e rezistencës ndaj drogës në rastet e tuberkulozit të trajtuar më parë. Treguesi llogaritet si raporti i numrit të kulturave MBT rezistente ndaj numrit të shtameve të testuara për praninë e rezistencës ndaj ilaçeve në pacientët e regjistruar për ritrajtim pas një kursi të pasuksesshëm të kimioterapisë ose rikthimit. Në thelb është një tregues i rezistencës së fituar në momentin e regjistrimit të pacientëve për ritrajtim.
Frekuenca e rezistencës së shumë ilaçeve dhe rezistencës së gjerë ndaj ilaçeve llogaritet në mënyrë të ngjashme për grupet individuale të pacientëve (pacientë të sapodiagnostikuar, të trajtuar më parë dhe pacientë të trajtuar më parë me relapsa)
Duhet theksuar se termat e mësipërm janë pranuar dhe përdorur në praktikën ndërkombëtare (nga Organizata Botërore e Shëndetësisë, Bashkimi Ndërkombëtar kundër Tuberkulozit dhe Sëmundjeve të Mushkërive, Komiteti i Dritës së Gjelbër etj.), gjë që na lejon të marrim rezultate të krahasueshme dhe të jemi në të njëjtin format kërkimor. Duhet të theksohet se midis të gjitha rezultateve të ndjeshmërisë ndaj barnave të marra nga laboratori, për llogaritjen e treguesve epidemiologjikë merren parasysh vetëm rezultatet e marra nga materiali diagnostik në muajin e parë pas regjistrimit të pacientit për trajtim. Zakonisht supozohet se duke marrë parasysh të gjitha të dhënat e mbledhura për një zonë do të thotë se ajo është përfaqësuese, por në rastin e përcaktimit të treguesve të ndjeshmërisë ndaj drogës MBT, kjo nuk është gjithmonë kështu.
Së pari, për shkak të procesit shumëfazor të marrjes së të dhënave, proceset reale epidemike pasqyrohen në një formë të shtrembëruar (efektshmëria e identifikimit të patogjenëve bakterialë në rastet më të miraështë 70%, dhe shpesh më pak se 50%; mbulimi i testeve të rezistencës ndaj barnave është 70-90% e të gjitha izolimeve bakteriale; Përveç kësaj, rezultatet e testit të ndjeshmërisë ndaj drogës janë pasojë e cilësisë punë laboratorike, e cila shpesh nuk kontrollohet).
Së dyti, në praktikë, mungesa e të dhënave për sekretimin bakterial dhe ndjeshmërinë ndaj barnave zakonisht identifikohet me rezultate negative të hulumtimit.
Së treti, identifikimi i patogjenëve bakterialë në të gjithë territorin e një subjekti të Federatës Ruse, si rregull, nuk është uniform, kështu që paraqitja e të dhënave të tilla për të marrë parasysh prevalencën e ndjeshmërisë ndaj ilaçeve mund të mos pasqyrojë procese reale epidemiologjike. Mosrespektimi i parimit të përfaqësimit të të dhënave burimore çon në një përhapje të panatyrshme të vlerave të prevalencës së tuberkulozit MDR në rajone të ndryshme të Rusisë, siç mund të shihet në raportet statistikore të viteve të fundit.
Për shembull, përhapja e MDR në 2006 varionte nga 3% (rajonet Smolensk, Kursk, Amur, rajoni Krasnodar) në 80% (Evenki Autonome Okrug). Në dritën e sa më sipër, gjatë llogaritjes së treguesit territorial, është e nevojshme të formohet një mostër dytësore nga një kampion i marrë spontanisht i pacientëve sipas parimit të përfaqësimit uniform të pacientëve nga zona individuale (përfaqësimi sipas zonës). Në praktikë kjo do të thotë si vijon. Së pari, është e nevojshme të llogariten kuotat për numrin e pacientëve të përfshirë në analizë për çdo rreth (ku kryhen studimet bakteriologjike) bazuar në shkallët e incidencës në rrethe dhe numrin e patogjenëve bakterialë të identifikuar. Kjo do të thotë, për të llogaritur treguesin territorial të rezistencës ndaj drogës, duhet të formohet një mostër dytësore nga të gjitha rezultatet e disponueshme të përcaktimit të rezistencës ndaj drogës. Në zonën me numrin më të vogël të çlirimeve bakteriale, në llogaritjen e treguesve përfshihen rezultatet e pranueshme të të gjitha studimeve të kryera. Kuotat për rrethet e tjera llogariten në përputhje me parimin e përfaqësimit të barabartë të pacientëve nga të gjitha rrethet. Në këtë rast, numri i përgjithshëm i studimeve të përfshira në llogaritjen e treguesve do të jetë më i vogël se numri i disponueshëm i pacientëve me rezultate të ndjeshmërisë ndaj drogës. Rezultatet përfshihen në kampionin për llogaritjen e treguesit territorial në përputhje me proporcionin e rezultateve pozitive. Për shembull, le të themi se në tre rrethe të një rajoni shkalla e incidencës së tuberkulozit në popullatë është 50, 70 dhe 100 pacientë për 100 mijë banorë, ndërsa rrethi me incidencën më të lartë është më i vogli. Le të supozojmë se në këto zona janë identifikuar 70, 50 dhe 40 pacientë, ndërsa numri i ekskretuesve të baktereve është 40, 40 dhe 20 persona (Tabela 3).
Tabela 3
Një shembull i llogaritjes së treguesit territorial të rezistencës ndaj barnave në mesin e pacientëve të sapodiagnostikuar
|
Incidenca (për 100 mijë banorë) |
|||
|
Numri i pacientëve të identifikuar |
|||
|
Numri i ekskretuesve të baktereve |
|||
|
Numri i pacientëve me rezistencë ndaj barnave |
|||
|
Numri total i testeve |
|||
|
Numri i testeve pozitive |
|||
|
Treguesi LU Në përputhje me parimin e përfaqësimit 31.8% Pa respektuar parimin e përfaqësimit 21% |
|||
Numri më i vogël i çliruesve bakterialë u identifikua në rajonin e tretë, kështu që kuotat do të llogariten në bazë të raporteve të gjetura për rajonin e tretë. Kështu, në një nivel incidence 100, merren parasysh 20 ekskretues bakterial, pastaj në një nivel incidence prej 50, duhet të merren parasysh 10 ekskretues bakterial dhe në një nivel incidence prej 70, 14 ekskretues bakterial. Midis rezultateve të testit të ndjeshmërisë ndaj barnave të marra parasysh, duhet të ruhet përqindja e atyre pozitive për çdo rajon. Domethënë, në rajonin e parë, me raportin e rezultateve pozitive dhe negative të testit 1:7, kuota do të përfshijë 1 rezultat pozitiv dhe 9 negativ. Në rajonin e dytë, me raportin e rezultateve pozitive ndaj negative të testit 3:16, kuota do të përfshijë 3 rezultate pozitive dhe 11 negative. Atëherë vlera e treguesit territorial të ndjeshmërisë ndaj barnave, e marrë në përputhje me parimin e përfaqësimit të të dhënave sipas zonës, do të jetë një e treta më e madhe se vlerësimi i tij bazuar në të gjitha rezultatet e grumbulluara të testit. Kjo qasje parashikon rolin udhëheqës të departamenteve organizative dhe metodologjike të institucioneve federale dhe territoriale kundër tuberkulozit në organizimin e monitorimit të treguesve të përhapjes së rezistencës ndaj ilaçeve të patogjenit të tuberkulozit. Llogaritja e përfaqësimit territorial duhet të kryhet për të vlerësuar treguesin në pacientët e sapo diagnostikuar. Mundësia e marrjes parasysh të përfaqësimit territorial gjatë vlerësimit të treguesit DR në pacientët e trajtuar më parë duhet të jetë objekt i një studimi të veçantë, pasi rezistenca e fituar e MBT ndaj barnave kundër tuberkulozit varet në një masë më të madhe nga cilësia e trajtimit dhe jo një karakteristikë. të situatës epidemiologjike. Për laboratorët bakteriologjikë, kjo nënkupton edhe një hap shtesë në klasifikimin e rezultateve. Duhet të shtohen etiketa për ato rezultate që mund të përfshihen nga departamentet e politikave në kampionin dytësor për llogaritjen e shkallës së rezistencës ndaj barnave në zonë. Këto përfshijnë vetëm ato rezultate që plotësojnë kërkesat për sigurimin e besueshmërisë kërkime laboratorike. Kjo do të thotë të ndiqni rregullat e mëposhtme:
Mos përfshini rezultatet e ndjeshmërisë ndaj ilaçeve kur vëllimi i rritjes së MBT është më pak se 5 CFU gjatë mbjelljes fillestare, pasi me një numër të tillë të kolonive të rritura, rezultatet e rezistencës janë mjaft të sakta dhe numer i madh rastet (nga 10 deri në 30% në varësi të barit) nuk përkojnë me testimin e përsëritur të ndjeshmërisë ndaj barit.
Mos përfshini rezultatet e ndjeshmërisë ndaj barnave në rastin e regjistrimit të ndjeshmërisë kritike të MBT (kur rritja në një epruvetë me një ilaç kundër tuberkulozit është afër 20 CFU), gjë që gjithashtu çon në gabime të mëdha në testet e përsëritura të ndjeshmërisë ndaj barnave (deri në 25%).
Përfaqësueshmëria e të dhënave nënkupton jo vetëm sasinë e tyre të kontrolluar, por edhe respektimin e një procedure uniforme për marrjen e tyre në të gjitha rajonet. Mbledhja e të dhënave fillestare duhet të bëhet në klinikat e tuberkulozit të rrethit dhe laboratorët mikrobiologjikë, mbi bazën e të cilave trajtohen pacientët. Studimi i ndjeshmërisë medikamentoze të MBT për pacientët për të formuluar treguesit duhet të kryhet kryesisht në laboratorët territorialë qendrorë (rajonalë), ku duhet të bëhet edhe identifikimi i specieve të kulturave për të gjithë pacientët.
Sistemi për sigurimin e besueshmërisë së të dhënave laboratorike është një sistem i koordinuar në shumë nivele për monitorimin e metodave organizative, laboratorike dhe statistikore. Ai konsiston në kontrollin e cilësisë së dokumentacionit, kontrollin e brendshëm laboratorik të cilësisë së kërkimit, kontrollin e jashtëm të cilësisë së kërkimit, kontrollin e vlerësimeve të treguesve statistikorë.Në vendin tonë nuk i kushtohet vëmendje e mjaftueshme kontrollit të cilësisë së dokumentacionit, megjithëse praktika e sigurimit të cilësisë së të dhënave është pranuar në të gjithë botën. Ai përfshin minimalisht: rakordimin e rregullt të informacionit kontabël të mbledhur në departamentet organizative dhe metodologjike dhe laboratorët bakteriologjikë në nivel territori; si rregull, një herë në 2-4 javë, në varësi të vëllimit të të dhënave; mbajtja e një regjistri territorial të të gjithë pacientëve me MDR dhe XDR; kontrolli selektiv i të dhënave të transmetuara në nivel federal dhe rajonal (kontrolli selektiv i listave të pacientëve me MDR dhe XDR, si dhe një kampion i caktuar pacientësh me kultura MBT të ndjeshme dhe rezistente). Për shkak të mungesës së kërkesave strikte për cilësinë e testeve laboratorike, besueshmëria e rezultateve të tyre në disa raste nuk mund të vlerësohet objektivisht. Sipas të dhënave zyrtare, më shumë se 380 laboratorë mikrobiologjikë kryejnë teste për ndjeshmërinë e patogjenit të tuberkulozit ndaj ilaçeve kundër tuberkulozit, por në të njëjtën kohë laboratorë të ndryshëm përdorin metoda, rezultatet e të cilave mund të mos jenë të krahasueshme me njëra-tjetrën. Në shumë raste, të dhënat laboratorike për ndjeshmërinë ndaj barnave të MBT merren pa respektuar standardet laboratorike.Përveç kërkesave formale për cilësinë e testeve laboratorike, është e nevojshme të merren parasysh veçoritë e metodave të testimit, të cilat objektivisht bëjnë nuk lejojnë arritjen e saktësisë së kërkuar kërkimore (95%). Para së gjithash, kjo ka të bëjë me pacientët oligobacilar, të cilët duhet të përjashtohen nga llogaritja e treguesve territorialë të rezistencës ndaj ilaçeve. Sipas një studimi të laboratorëve të kryer gjatë vizitave mbikëqyrëse dhe pyetësorëve, përqendrimet kritike të barnave të përdorura në laboratorët bakteriologjikë për të përcaktuar ndjeshmërinë ndaj barnave të MBT ndryshonin dy herë në një drejtim ose në tjetrin nga standardet e rekomanduara. U konstatua se rregullat për llogaritjen e hollimit të barnave për testim në shumicën e laboratorëve nuk respektohen, gjë që çon në shtrembërim të rezultateve. Për të mos tejkaluar gabimin e specifikuar të matjes, duhet:
sigurimi se saktësia e rezultateve të testit të ndjeshmërisë ndaj barnave është të paktën 95% në përputhje me rezultatet e testit për izoniazidin dhe rifampicin dhe të paktën 85% në përputhje me rezultatet e testit për ethambutol dhe streptomicin, për të cilat është e nevojshme të sigurohet pjesëmarrja e rregullt e laboratorit në cilësinë e jashtme ciklet e vlerësimit të bazuara në një panel testimi të kulturave të certifikuara MBT;
minimizimi i gabimit në përcaktimin laboratorik të MBT DR (jo më shumë se 5% për shtamet MBT me MDR) pavarësisht nga metoda e përdorur, për këtë qëllim kërkimi mbi MBT DR duhet të centralizohet sa më shumë që të jetë e mundur. Në këtë rast, të gjithë laboratorët duhet të marrin pjesë në cikle vlerësimi i jashtëm cilësisë.
Është e qartë se në të gjitha rajonet testet laboratorike për ndjeshmërinë ndaj barnave të MBT duhet të kryhen duke përdorur një metodë të vetme të standardizuar dhe, kryesisht, në laboratorët territorialë kryesorë të shkollave profesionale të enteve përbërëse të Federatës. Rëndësia e problemit të cilësisë së testeve laboratorike përcaktohet nga kompleksiteti i metodës për përcaktimin e ndjeshmërisë ndaj ilaçeve të MBT. Nga procedura e marrjes së pështymës nga pacienti deri në përfundimin e laboratorit bakteriologjik për ndjeshmërinë ose rezistencën e kulturës së izoluar MBT, kryhen një sërë procedurash të veçanta sekuenciale. Secila prej tyre ka probabilitetin e vet të gabimit. Gabimi i akumuluar deri në momentin e marrjes së rezultatit të testit është aktualisht rreth 30%. Në rastin më të mirë, kur eliminohen gabimet në varësi të cilësisë së punës laboratorike, gabimi i akumuluar do të jetë 10%; në fakt, një nivel gabimi për ilaçe të ndryshme kundër tuberkulozit nga 12 në 17% mund të konsiderohet i arritshëm (Tabela 4).
Tabela 4
Formimi i gabimit të akumuluar në përcaktimin e rezistencës ndaj ilaçit të një kampioni nga një pacient
|
Procedurat (dhe burimet e gabimit) |
Probabiliteti i gabimit, % |
||
|
Situata reale |
Situata ideale |
Situatë e arritshme |
|
|
1 Përgatitja e materialit diagnostikues (pasaktësia e përqendrimeve për dekontaminuesit) |
|||
|
2 Përdorimi i mjediseve ushqyese jo standarde (norma të ndryshme mbjelljeje të kulturave të ndjeshme dhe rezistente) |
|||
|
3 Pajtueshmëria regjimi i temperaturës(humbja e të korrave) |
|||
|
4 Përgatitja e tubave me media dhe ilaçe kundër tuberkulozit (cilësia e mediave dhe reagentëve, pasaktësia e përqendrimeve) |
|||
|
5 Kontabiliteti i kulturave oligobacilare (përsa i përket të gjitha kulturave) |
|||
|
6 Kontabiliteti për kulturat me ndjeshmëri kritike (bazuar në të gjitha testet |
|||
|
Gabim i akumuluar (%) |
|||
Situata e konsideruar thekson rëndësinë e problemit të sigurimit të cilësisë së lartë të punës së laboratorëve bakteriologjikë dhe kryerjes së tyre të testeve të ndjeshmërisë ndaj barnave të mykobaktereve. Për të siguruar cilësinë e të dhënave laboratorike për ndjeshmërinë ndaj barnave në të gjitha qarqet e vendit, është e nevojshme krijimi i një sistemi të garantuar të kontrollit të vazhdueshëm të cilësisë së testeve laboratorike për laboratorët bakteriologjikë të shkollave profesionale. Kontrolli i cilësisë së kërkimit duhet të kryhet në të gjitha nivelet. Të gjithë laboratorët bakteriologjikë duhet të kryejnë teste të brendshme dhe të jashtme të vlerësimit të cilësisë. Vlerësimi i jashtëm i cilësisë së kërkimit në laboratorë duhet të kryhet si në bazë të një paneli të vetëm referimi të shtameve MBT, ashtu edhe në formën e kontrollit të rastësishëm të kulturave. Nëse ka rezultate të pakënaqshme të një vlerësimi të jashtëm të cilësisë së hulumtimit, llogaritja e treguesve mesatarë rusë duhet të kryhet dy herë: duke marrë parasysh dhe pa marrë parasysh rezultatet e studimeve në entitetet përbërëse të Federatës Ruse në të cilat të tilla janë marrë rezultatet. Për të siguruar cilësinë e hulumtimit laboratorik në nivel federal, kërkohet një sistem i përhershëm i kontrollit të jashtëm të cilësisë, i integruar në sistemin ndërkombëtar të vlerësimit të jashtëm të cilësisë së diagnostikimit laboratorik të tuberkulozit. Praktika aktuale e përgatitjes së një paneli testimi të kulturave MBT për FSVOC nga bakteriologë të përgjithshëm, pa përvojë të mjaftueshme në phthisiobacteriology, çon në gabime të caktuara të sistemit si rezultat i përdorimit të metodave të tjera për përcaktimin e ndjeshmërisë ndaj drogës, mosrespektim të rregullave për përgatitjen media ushqyese, rimbjellja e kulturave MBT, etj. Përveç kësaj, laboratorët mbikëqyrës janë të privuar nga mundësia për të ofruar ndihmë në këtë pjesë të punës. Kështu, për të siguruar besueshmërinë e vlerësimit të shkallës së prevalencës së MBT DR, është e nevojshme respektimi i rreptë i teknologjisë për gjenerimin e treguesit. Sot, kjo nënkupton nevojën për një sërë shtesash në organizimin e shërbimeve kundër tuberkulozit. Është e nevojshme të futen funksione shtesë për departamentet organizative dhe metodologjike dhe për laboratorët bakteriologjikë si në institucionet kryesore kundër tuberkulozit ashtu edhe në institutet federale të kërkimit të specializuar. Rregullat për mbledhjen e të dhënave përfaqësuese duhet të kontrollohen nga departamentet organizative dhe metodologjike të institucioneve kryesore kundër tuberkulozit të entiteteve përbërëse të Federatës Ruse. Zhvillimi dhe zbatimi i këtyre rregullave duhet të kryhet nga institutet e specializuara kërkimore mbikëqyrëse. Për të koordinuar aktivitetet e laboratorëve individualë të referencës, nevojitet një qendër e veçantë metodologjike e unifikuar për vlerësimin e jashtëm të cilësisë së kërkimit. Do të ishte e këshillueshme që të organizohej një qendër e tillë metodologjike nën Ministrinë e Shëndetësisë të Federatës Ruse. Zbatimi i këtyre parimeve për organizimin e monitorimit të rezistencës ndaj ilaçeve të patogjenit të tuberkulozit do të bëjë të mundur marrjen e të dhënave përfaqësuese për shpërndarjen e formave rezistente ndaj ilaçeve të MTB, të cilat do të përcaktojnë mundësinë e futjes së teknologjive moderne të trajtimit, zhvillimin e një strategjie shtetërore për trajtimi i të sëmurëve me tuberkuloz me rezistencë multidroge të patogjenit, krijojnë parakushte për shfrytëzimin e përvojës dhe përvojës në luftën kundër tuberkulozit.mundësitë e organizatave ndërkombëtare.
Parandalimi i zhvillimit të rezistencës ndaj drogës.
Metodat për parandalimin e mutacioneve natyrore që çojnë në formimin e rezistencës ndaj ilaçeve në MBT janë të panjohura. Megjithatë, trajtimi i menduar dhe adekuat i pacientëve me TB mund të minimizojë përzgjedhjen e shtameve rezistente të MTB-së, si në ata që e fillojnë trajtimin për herë të parë ashtu edhe në pacientët që e kanë marrë tashmë atë. Përveç zgjedhjes së regjimit të duhur të kimioterapisë, sigurimi i pajtueshmërisë është absolutisht thelbësor. Së fundi, është shumë e rëndësishme të parandalohet përhapja e MDR-TB tek ata që kanë kontakt (ose kontakt të mundshëm) me pacientët MDR-TB.
Diagnoza e tuberkulozit rezistent ndaj shumë barnave. Mënyra e vetme për të konfirmuar diagnozën e MDR-TB është testimi i ndjeshmërisë ndaj drogës të një kulture mykobakteriale të izoluar nga pacienti dhe vërtetimi i rezistencës së saj ndaj të paktën izoniazidit dhe rifampicinës. Në të gjithë pacientët, para fillimit të trajtimit, rekomandohet të testohet ndjeshmëria e MBT ndaj izoniazidit, rifampicinës, etambutolit dhe streptomicinës. Kjo do të sigurojë që të gjithë pacientët MDR-TB janë identifikuar. Nëse është e mundur, testimi i ndjeshmërisë ndaj barnave të tjera, të tilla si kanamicina, ofloxacin dhe ethionamide, mund të përfshihen në shqyrtimin parësor. Nëse zbulohet MDR-TB, mund të urdhërohet testimi i ndjeshmërisë ndaj të gjitha barnave të linjës së dytë. Nëse pacienti vazhdon të ketë sekretim bakterial gjatë trajtimit (sipas rezultateve të mikroskopisë ose kulturës së pështymës) ose vërehet progresion klinik dhe radiologjik i procesit të tuberkulozit, është e nevojshme të rishikohet ndjeshmëria ndaj ilaçit të MBT. Nëse burimet për testimin e ndjeshmërisë ndaj drogës janë të kufizuara në një rajon, një qasje selektive ndaj testimit të ndjeshmërisë ndaj drogës bazuar në indikacione individuale është më praktike. Në raste të tilla, vetëm mostrat e pështymës nga pacientët e dyshuar për MDR-TB dërgohen për kulturë dhe testim pasues të rezistencës. Grupet e pacientëve që mund të përfitojnë nga kjo qasje:
Pacientët e trajtuar më parë për TB
Pacientët që kanë pasur kontakt me një pacient me një diagnozë të konfirmuar të MDR-TB.
Pacientët që kishin kontakt me pacientë me TB që vdiqën gjatë trajtimit të vëzhguar drejtpërdrejt (DOT).
Punonjësit e kujdesit shëndetësor.
Pacientët e infektuar me HIV
Pacientët, rezultatet e mikroskopisë së pështymës së të cilëve mbeten pozitive (ose bëhen sërish pozitive) pas 4 muajsh trajtim.
Pacientët në burg
Rezultatet e besueshme të testimit të ndjeshmërisë ndaj barnave të MTB janë baza për trajtimin optimal të MDR-TB. Shumë laboratorë rajonalë kanë aftësinë për të testuar ndjeshmërinë ndaj barnave vetëm ndaj barnave të linjës së parë (H, R, E, S). Testimi i ndjeshmërisë ndaj barnave të linjës së dytë zakonisht kryhet në qendra të specializuara ose laboratorë referimi ndërkombëtar. Të gjithë laboratorët kërkojnë kontroll të rregullt të cilësisë së rezultateve.
Bibliografi.
Tuberkulozi (9)
Test >> Mjekësi, shëndetOrganizoni edhe izolimin e pacientëve me në mënyrë mjekësore të qëndrueshme forma tuberkulozi", - deklaroi kryemjeku sanitar... një sërë metodash parandalimi, diagnostikimi, trajtimi dhe rehabilitimi në tuberkulozi, e cila përfshin zhvillimin e zbatimit...
Tuberkulozi zorrët dhe Tuberkulozi nyjet limfatike mezenterike
Abstrakt >> Mjekësi, shëndetKjo është për shkak të pranisë në mënyrë mjekësore-të qëndrueshme mutantët mikobakterialë. Për... kurse të gjata kimioterapie. Mjekimi tuberkulozi zorrët duhet të kryhen në... mënyrat më efektive trajtimi tuberkulozi zorra është e përditshme pritje izoniazidi dhe...
Mjekësore materialet bimore që përmbajnë saponin
Abstrakt >> Histori... medicinale lende e pare, lende e paperpunuar. Problemi i aplikimit medicinale bimët në prodhim medicinale ... në kur tundet me ujë, si në rastin e pranisë së saponinave triterpene, formohet të qëndrueshme... janë përdorur në trajtimi me zemer... në disa forma tuberkulozi ...
Balabanova Y.M., Ruddy M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melentyev A.S., Kryukova E.G., Fedorin I.M., Golyshevskaya R.ahro V. V., Drobnevsky F. Analiza e faktorëve të rrezikut për shfaqjen e rezistencës ndaj ilaçeve në pacientët me sektorë të burgjeve civile dhe tuberkulozi në rajonin e Samara të Rusisë // Problemet e tuberkulozit dhe sëmundjeve të mushkërive. - 2005. - Nr. 5. - F. 25-31.
Baranov AA -Qarku Federal Perëndimor i Federatës Ruse // Problemet e tuberkulozit dhe sëmundjeve të mushkërive. – 2006. - Nr.12. - F. 9-12.
Belyakov V.D. Procesi epidemik (teoria dhe metoda e studimit) - L.: Mjekësia, 1964. - 238 f.
Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. Problemet e formimit të treguesve epidemiologjikë për tuberkulozin // Problemet e tuberkulozit dhe sëmundjeve të mushkërive. - 2008. - Nr. 7. – F. 8-14.
Beaglehole R. Bazat e epidemiologjisë. OBSH. Gjenevë, 1994.- F.1-16.
Vishnevsky B.I. Drejtimet kryesore të punës së laboratorit të mikrobiologjisë së tuberkulozit // Tuberkulozi: problemet e diagnostikimit, trajtimit dhe parandalimit. - Shën Petersburg, 2003. - fq 34-38.
Vlasov V.V. Epidemiologjia në Rusia moderne// Gazeta Ndërkombëtare e Praktikës Mjekësore. – 2001, nr 2:. – Fq.27-29.
Vlasov V.V. Efikasiteti i studimeve diagnostikuese. M: Mjekësi 1988. - 245 f.
Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Monitorimi i rezistencës ndaj ilaçeve të patogjenit të tuberkulozit në Rusi 1979-1998. // Problemet e tuberkulozit dhe sëmundjeve të mushkërive - 2000. - Nr. 5. –F.19-22
Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Komponentët e monitorimit të rezistencës ndaj ilaçeve të patogjenit të tuberkulozit për të vlerësuar efektivitetin e programit kombëtar të ndihmës kundër tuberkulozit për popullatën // Problemet e tuberkulozit dhe sëmundjeve të mushkërive. - 2001. - Nr. 2. –F.18-20.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Antonova N.V., Kazakov A.S. Problemet kryesore të laboratorëve bakteriologjikë rajonalë të institucioneve kundër tuberkulozit // Problemet e tuberkulozit dhe sëmundjeve të mushkërive. - 2008. - Nr. 5. - F. 29-35.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaya E.M. Monitorimi i rezistencës ndaj ilaçeve të Mycobacterium tuberculosis në rajonet e Federatës Ruse // Letër informative (dërguar subjekteve përbërëse Nr. 10-11/06-6013, datë 18 maj 2007 Roszdrav 2008). - 8s.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P. Mënyrat për të optimizuar diagnostikimin laboratorik të tuberkulozit. // Drejtoria e kreut të KDL-së, 2008, Nr.12, fq.17-28.
Urdhri i Ministrisë së Shëndetësisë së Federatës Ruse, datë 21 Mars 2003 Nr. 109 "Për përmirësimin e masave kundër tuberkulozit në Federatën Ruse"
Udhëzues për epidemiologjinë e sëmundjeve infektive. - T. 1. Ed. NË DHE. Pokrovsky. - M.: Mjekësi, 1993. - 373 f.
Sevastyanova E.V., Petrova L.V. Monitorimi i rezistencës ndaj ilaçeve të Mycobacterium tuberculosis në Republikën e Mari El // Problemet e tuberkulozit dhe sëmundjeve të mushkërive. - 2008. - Nr. 9. –F.13-26.
Rritja e multirezistencës kërcënon të kthehet tuberkulozi në të pashërueshmen...
V. Yu. Mishin, mjek shkencat mjekësore, Profesor
Instituti Qendror i Kërkimeve të Tuberkulozit të Akademisë Ruse të Shkencave Mjekësore,
MGMSU, Moskë
Cilat janë opsionet e mundshme për tuberkulozin pulmonar në lidhje me trajtimin medikamentoz?
Cili është roli i fluorokinoloneve në trajtimin e tuberkulozit pulmonar?
| Një drogë | Përqendrimi, μg/ml |
| Isoniazidi | 1 |
| Rifampicina | 40 |
| Streptomicina | 10 |
| Ethambutol | 2 |
| Kanamicina | 30 |
| Amikacina | 8 |
| Prothionamide | 30 |
| Ofloxacina | 5 |
| Cikloserina | 30 |
| Pirazinamide | 100 |
Faza e parë karakterizohet nga kimioterapia intensive e ngopur me katër deri në pesë barna anti-TB për 2-3 muaj, e cila çon në shtypjen e popullatës mykobakteriale shumëfishuese, duke zvogëluar numrin e saj dhe duke parandaluar zhvillimin e rezistencës ndaj ilaçeve. Në fazën e parë, përdoret një kombinim i barnave, i përbërë nga izoniazidi, rifampicina, pirazinamidi, streptomicina dhe/ose etambutol.
Faza e dytë - kimioterapia më pak intensive - kryhet zakonisht me dy ose tre ilaçe anti-inflamatore. Qëllimi i fazës së dytë është të ndikojë në popullatën e mbetur bakteriale, kryesisht të vendosura brendaqelizore në formën e formave persistente të mykobaktereve. Këtu detyra kryesore është parandalimi i përhapjes së mykobaktereve të mbetura, si dhe stimulimi i proceseve riparuese në mushkëri duke përdorur agjentë të ndryshëm patogjenetikë dhe metoda trajtimi.
Kjo qasje metodologjike ndaj trajtimit të LCTL lejon një abacillim 100% deri në fund të fazës së parë të kimioterapisë së kombinuar nën mbikëqyrjen e drejtpërdrejtë mjekësore, dhe deri në fund të gjithë kursit të trajtimit mbylljen e kaviteteve në mushkëri në më shumë se 80% të pacientëve me tuberkuloz pulmonar të sapo diagnostikuar dhe të përsëritur.
Shumë më e ndërlikuar është çështja e kryerjes së trajtimit etiotropik të opsionit të dytë, në të cilin ne përfshijmë DRTL të shkaktuar nga MBT rezistente ndaj ilaçeve (DR) ndaj një ose më shumë ilaçeve anti-TB dhe/ose kombinimit të tyre. LUTL është veçanërisht i vështirë në pacientët me rezistencë të shumëfishtë ndaj ilaçeve ndaj izoniazidit dhe rifampicinës, domethënë ndaj barnave kryesore dhe më efektive kundër TB. Prandaj, kërkimi i mënyrave të reja konceptuale për të rritur efektivitetin e trajtimit për LTBI dhe zhvillimi i metodologjisë moderne ndikim specifik në Republikën e Letonisë, MBT është një nga fushat më të rëndësishme dhe prioritare të ftiziologjisë moderne.
Zhvillimi i LR në MBT në PTP është një nga arsyet kryesore për kimioterapinë etiotropike jo mjaft efektive. Pacientët me tuberkuloz që sekretojnë shtame LR të MTB mbeten ekskretues bakterial për një kohë të gjatë dhe mund të infektojnë të tjerët me patogjenin LR. Sa më i madh të jetë numri i pacientëve që sekretojnë MTB LR, aq më i lartë është rreziku i përhapjes së infeksionit midis individëve të shëndetshëm dhe shfaqja e rasteve të reja të tuberkulozit me rezistencë parësore jo vetëm ndaj atyre kryesore, por edhe ndaj ilaçeve rezervë kundër TB.
Fenomeni i LR MBT ka rëndësi klinike të rëndësishme. Ekziston një lidhje e ngushtë midis ndryshimeve sasiore në popullatën mykobakteriale dhe ndryshimeve në një numër të vetitë biologjike MBT, njëra prej të cilave është LR. Në një popullatë bakteriale që riprodhohet në mënyrë aktive, ka gjithmonë një numër të vogël mutantësh LR, të cilët nuk kanë rëndësi praktike, por me uljen e popullatës bakteriale nën ndikimin e kimioterapisë, raporti midis numrit të LR dhe MBT rezistent ndryshon. Në këto kushte, MBT kryesisht rezistente shumohen dhe kjo pjesë e popullatës bakteriale rritet. Prandaj, në praktikën klinike është e nevojshme të studiohet LR e MBT dhe të krahasohen rezultatet e këtij studimi me dinamikën e procesit të tuberkulozit në mushkëri.
Sipas ekspertëve të OBSH-së, DRTB është një rast i tuberkulozit pulmonar me lëshimin e MBT rezistente ndaj një ose më shumë ilaçeve kundër TB. Sipas Institutit Qendror të Kërkimeve të Tuberkulozit të Akademisë Ruse të Shkencave Mjekësore, çdo i dyti pacient i diagnostikuar për herë të parë dhe i patrajtuar më parë me ilaçe kundër tuberkulozit kishte ilaçe LR në anti-TB në sputum, ndërsa 27.7% e tyre kishin rezistenca ndaj dy barnave kryesore kundër tuberkulozit - izoniazidi dhe rifampicina. Në tuberkulozin kronik fibro-shpellë, frekuenca e LR MBT sekondare rritet në 95.5%.
Sipas mendimit tonë, dhe kjo përbën bazën e konceptit tonë, për të rritur efektivitetin e trajtimit të tuberkulozit të shkaktuar nga DR MBT, është e nevojshme, para së gjithash, të përdoren metoda të përshpejtuara për identifikimin e DR MBT, e cila lejon ndryshime në kohë të kimioterapisë. regjimit.
Studimi i rezistencës ndaj ilaçeve të MBT aktualisht është i mundur duke përdorur metoda direkte dhe indirekte.
Metoda e drejtpërdrejtë për përcaktimin e MBT LR kryhet me inokulim të drejtpërdrejtë të pështymës në media të ngurta ushqyese me shtimin e përqendrimeve të caktuara të barnave antihipertensive (shih tabelën). Rezultatet e metodës së drejtpërdrejtë mikrobiologjike për përcaktimin e rezistencës ndaj ilaçit të MBT merren parasysh në ditën 21 - 28, e cila lejon korrigjimin e kimioterapisë gjatë kësaj periudhe.
Metoda indirekte për përcaktimin e ndjeshmërisë ndaj barnave të MBT kërkon nga 30 deri në 60, dhe nganjëherë deri në 90 ditë, për faktin se fillimisht pështyma inokulohet në mjedise të ngurta ushqyese dhe vetëm pas marrjes së kulturës MBT rimbjellet në media me shtimi i PTP. Në këtë rast, korrigjimi i kimioterapisë vonohet, si rregull, tashmë në fazën përfundimtare të fazës intensive të kimioterapisë.
NË Kohët e fundit Për të përcaktuar shpejt rezistencën ndaj ilaçeve, ne përdorëm një metodë radiometrike duke përdorur sistemin automatik TV VASTES-460 (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), i cili ju lejon të zbuloni rezistencën ndaj ilaçeve të MBT në mediumin e lëngshëm Middlebrook 7H10 në 6-8 ditë.
Po aq i rëndësishëm është trajtimi korrekt i pacientëve të sapodiagnostikuar me tuberkuloz pulmonar dhe përdorimi i regjimeve moderne të kimioterapisë duke përdorur një kombinim të katër deri në pesë barnave kryesore kundër tuberkulozit në fillim të trajtimit derisa të merren rezultatet e rezistencës ndaj barnave MBT. Në këto raste, probabiliteti rritet ndjeshëm që edhe në prani të MBT LR primar, dy ose tre medikamente kimioterapie ndaj të cilave ruhet ndjeshmëria, të kenë efekt bakteriostatik. Është dështimi i phthisiatërve në përputhje me regjimet e kombinuara të kimioterapisë të bazuara shkencërisht në trajtimin e pacientëve të sapo diagnostikuar dhe të relapsuar dhe përshkrimi i tyre i vetëm tre barnave anti-TB, është një gabim i rëndë mjekësor, i cili përfundimisht çon në formimin e më të vështirave. për trajtimin e tuberkulozit dytësor pulmonar.
Prania e LR MTB në një pacient me tuberkuloz pulmonar ul ndjeshëm efektivitetin e trajtimit, çon në shfaqjen e formave kronike dhe të pashërueshme dhe në disa raste edhe vdekjen. Lezionet specifike të mushkërive janë veçanërisht të rënda në pacientët me MTB rezistente ndaj shumë barnave, të cilët kanë LR të shumëfishta, të paktën ndaj izoniazidit dhe rifampicinës, d.m.th., ndaj barnave kryesore dhe më aktive kundër tuberkulozit. DR e MBT ka jo vetëm rëndësi thjesht klinike dhe epidemiologjike, por edhe ekonomike, pasi trajtimi i pacientëve të tillë me ilaçe rezervë anti-TB është shumë më i shtrenjtë se pacientët me MBT të ndjeshëm ndaj barnave kryesore të kimioterapisë.
Në këto kushte, zgjerimi i listës së barnave rezervë anti-TB që ndikojnë në LR të MBT është i rëndësishëm dhe jashtëzakonisht i rëndësishëm për rritjen e efektivitetit të trajtimit të pacientëve me LTBI. Përveç kësaj, shtimi i një infeksioni bronkopulmonar jospecifik në LUTL përkeqëson ndjeshëm rrjedhën e një procesi specifik në mushkëri, duke kërkuar përshkrimin e antibiotikëve shtesë. gamë të gjerë. Në këtë drejtim, përdorimi i antibiotikëve që prekin mikroflora bronkopulmonare patogjene në zyrë dhe jospecifike është shkencërisht i bazuar dhe i përshtatshëm.
Në këtë drejtim, një ilaç nga grupi i fluoroquinolones, si ofloxacin (Tarivid), është dëshmuar mirë në Rusi. Ne zgjodhëm lomefloxacin, si një ilaç që ende nuk përdoret aq gjerësisht në trajtimin e tuberkulozit dhe që, duke gjykuar nga të dhënat e disponueshme, praktikisht nuk ka efekte anësore dhe rrallë zhvillon LR nga patogjenët e sëmundjeve infektive.
Lomefloxacin (Maxaquin) është një ilaç antibakterial nga grupi fluoroquinolone. Ashtu si të gjithë përfaqësuesit e derivateve të acidit karboksilik hidroksikuinolone, maxaquin ka aktivitet i lartë kundër gram-pozitive (përfshirë shtamet rezistente ndaj meticilinës Staphylococcus aureus Dhe Staphylococcus epidermidis) dhe mikroorganizmave gram-negativë (përfshirë Pseudomonas), duke përfshirë në lidhje me lloje të ndryshme Mycobacterium tuberculosis).
Mekanizmi i veprimit të maxaquin është frenimi i gyrazës kromozomale dhe plazmidike të ADN-së, një enzimë përgjegjëse për stabilitetin e strukturës hapësinore të ADN-së mikrobike. Duke shkaktuar despirilizimin e ADN-së së një qelize mikrobike, maxaquin çon në vdekjen e kësaj të fundit.
Maxaquin ka një mekanizëm veprimi të ndryshëm nga agjentët e tjerë antibakterialë, kështu që nuk ka rezistencë të kryqëzuar ndaj tij me antibiotikë të tjerë dhe ilaçe kimioterapie.
Qëllimi kryesor i këtij studimi ishte të studionte efektivitetin klinik dhe mikrobiologjik të maxaquin në trajtimin kompleks të pacientëve me DRTL destruktive, që sekreton MBT LR në izoniazid, rifampicin dhe ilaçe të tjera anti-TB, si dhe në kombinimin e tuberkulozit me jospecifik. infeksion bronkopulmonar.
Nën vëzhgim ishin 50 pacientë me DRTL shkatërruese, që sekretonin në pështymë LR MBT në izoniazid, rifampicinë dhe një sërë barnash të tjerë anti-TB. Këta persona, të moshave nga 20 deri në 60 vjeç, përbënin grupin kryesor.
Grupi i kontrollit përfshinte gjithashtu 50 pacientë me DRTL destruktive të mushkërive në të njëjtën grupmoshë, që sekretonte MBT LR në izoniazid, rifampicinë dhe ilaçe të tjera anti-TB. Këta pacientë u trajtuan vetëm me prothionamid, amikacin, pirazinamide dhe etambutol.
Në 47 pacientë të grupit kryesor dhe 49 kontrolle, patogjenë të ndryshëm të infeksionit bronkopulmonar jospecifik u identifikuan në pështymë me metoda mikrobiologjike.
Ndër pacientët e grupit kryesor, tuberkulozi i përhapur u diagnostikua në 5 persona, infiltrative - në 12, pneumoni kaseoze - në 7, shpellore - në 7 dhe tuberkuloz fibro-shpella - në 17 persona. Shumica e pacientëve (45 pacientë) kishin tuberkuloz pulmonar të përhapur që prek më shumë se dy lobe; 34 pacientë kishin një proces bilateral. Në të gjithë pacientët e grupit kryesor, MBT u zbulua në pështymë, si me mikroskopin Ziehl-Nielsen ashtu edhe me kulturë në mjedise ushqyese. Për më tepër, MBT-të e tyre ishin rezistente ndaj të paktën izoniazidit dhe rifampicinës. Duhet theksuar se të gjithë pacientët më parë ishin trajtuar në mënyrë të përsëritur dhe joefektive me barnat kryesore antiinflamatore dhe procesi i tyre specifik u bë i përsëritur dhe kronik.
Kuadri klinike dominohej nga simptomat e intoksikimit me temperaturë të lartë trupore, djersitje, adinami dhe ndryshime në gjak. me natyrë inflamatore, limfopeni, rritje të ESR në 40-50 mm në orë. Duhet theksuar se manifestimet e gjoksit sëmundje - kollë me prodhim të pështymës, ndonjëherë sasi të konsiderueshme, mucopurulent, dhe në gjysmën e pacientëve - purulent, me erë e pakëndshme. Në mushkëri, u dëgjuan fenomene të bollshme katarale, të tilla si rales me lagështirë të vogla, të mesme dhe ndonjëherë me flluska të mëdha.
Në shumicën e pacientëve, mbizotëruan manifestimet klinike, të cilat me shumë mundësi përshtaten në pamjen e lezioneve bronkopulmonare jo specifike (bronkit, pneumoni akute, formimi i abscesit) me acarime të shpeshta dhe praktikisht të pandërprera.
Agjenti kryesor shkaktar i infeksionit jospecifik ishte Streptococcus hemoliticus - në 15.3% dhe Staphylococcus aureus - në 15% të pacientëve. Ndër mikroflora gram-negative, Enterobacter cloacae mbizotëronte në 7,6% të rasteve. Duhet të theksohet frekuenca e lartë e lidhjes së patogjenëve të infeksionit bronkopulmonar jospecifik.
MBT u zbuluan në të 50 pacientët. Në 42 persona, u përcaktua një sekretim i bollshëm bakterial. Në të gjithë pacientët, shtamet e izoluara të MBT ishin rezistente ndaj izoniazidit dhe rifampicinës. Në të njëjtën kohë, në 31 pacientë, rezistenca ndaj ilaçeve të MBT ndaj izoniazidit dhe rifampicinës u kombinua me ilaçe të tjera anti-TB.
Përcaktimi i përqendrimit minimal frenues (MIC) të maxaquin u krye në shtamet laboratorike H37Rv dhe Academia, si dhe shtame klinike (izolate) të izoluara nga 30 pacientë, nga të cilët 12 izolime ishin të ndjeshme ndaj të gjithë barnave kryesore të kimioterapisë dhe 8 ishin rezistente. ndaj izoniazidit, rifampicinës dhe streptomicinës. Në eksperimentet in vitro, shtypja e rritjes së shtameve laboratorike të MBT u vu re në zonën prej 57,6 ± 0,04 deri në 61,8 ± 0,02 μn / ml, që është pothuajse shtatë herë më e madhe se treguesit karakteristikë të DTP-ve të tjera.
Kështu, gjatë hulumtim mikrobiologjik u krijua një efekt i theksuar bakteriologjik i maxaquin në MBT, me një efekt më të theksuar të vërejtur kur ekspozohej ndaj shtameve dhe izolimeve të ndjeshme ndaj ilaçeve. Megjithatë, në përqëndrime të larta të maxaquin, efekti është gjithashtu i dukshëm kur vepron në MBT rezistente ndaj shumë barnave që është rezistente ndaj PPT-ve kryesore.
Trajtimi me Maxaquin është kryer në të 50 pacientët e grupit kryesor në një kombinim që kemi zhvilluar me medikamente të tjera rezervë: prothionamid, amikacin, pirazinamide dhe ethambutol.
Maxaquin u përshkrua në një dozë prej 800 mg në ditë nga goja një herë në mëngjes menjëherë së bashku me barna të tjera kundër tuberkulozit për të krijuar përqendrimin maksimal total bakteriostatik në gjak dhe lezione. Doza e maxaquin u zgjodh duke marrë parasysh studimet mikrobiologjike dhe korrespondonte me MIC, në të cilën u vu re një shtypje e konsiderueshme e rritjes së MBT. Efekti terapeutik u përcaktua pas një muaji - për të vlerësuar ndikimin e tij në mikroflora bronkopulmonare patogjene jo specifike dhe pas dy muajsh - për të vlerësuar ndikimin e tij në MBT rezistente ndaj shumë ilaçeve. Kohëzgjatja e trajtimit me barna rezervë të kimioterapisë në kombinim me Maxaquin ishte dy muaj.
Pas një muaji trajtim kompleks, u vu re një përmirësim i ndjeshëm i gjendjes së pacientëve në grupin kryesor, i cili u manifestua në një ulje të sasisë së pështymës, kollës dhe fenomeneve katarale në mushkëri, ulje të temperaturës së trupit dhe në më shumë se dy të tretat e pacientëve - në vlera normale.
Në të gjithë pacientët, deri në këtë kohë, rritja e mikroflorës bronkopulmonare patogjene dytësore në pështymë kishte pushuar së zbuluari. Përveç kësaj, në 34 pacientë, ashpërsia e lëshimit të Mycobacterium tuberculosis u ul ndjeshëm. Pothuajse të gjitha analizat e gjakut të pacientëve u kthyen në normalitet.
Duhet theksuar se në 28 pacientë, radiografikisht, pas një muaji trajtimi me Maxaquin në kombinim me prothionamid, amikacin, pirazinamide dhe ethambutol, u vu re resorbimi i pjesshëm i ndryshimeve specifike infiltrative në mushkëri, si dhe një rënie e ndjeshme e perikavitarit. reaksion inflamator. Kjo bëri të mundur përdorimin e pneumotoraksit artificial në këtë fazë, që është metodë e detyrueshme në trajtimin e LTPD dhe përbën pjesën e dytë dhe jo më pak të rëndësishme të konceptit tonë për rritjen e efektivitetit të trajtimit të pacientëve. tuberkulozi shkatërrues mushkëritë që sekretojnë MBT rezistente ndaj shumë barnave.
Kur analizuam efektivitetin e efektit specifik të një kombinimi të barnave rezervë kundër tuberkulozit në kombinim me Maxaquin në MBT rezistente ndaj shumë ilaçeve në trajtimin e 50 pacientëve të grupit kryesor, ne vendosëm theksin kryesor në shkallën e ndërprerjes së sekretimit bakterial. , si nga mikroskopi i pështymës Ziehl-Neelsen ashtu edhe me kulturë në mjedise ushqyese pas dy muajsh pas kimioterapisë.
Analiza e frekuencës së ndërprerjes së sekretimit bakterial në pacientët e grupit kryesor dhe të kontrollit pas dy muajsh të trajtimit tregoi se në pacientët që merrnin maxaquin në kombinim me prothionamid, amikacin, pirazinamide dhe ethambutol, u arrit ndërprerja e sekretimit bakterial në 56% të rasteve. . Në grupin e kontrollit të pacientëve që nuk morën Maxaquin - vetëm në 30% të rasteve.
Duhet të theksohet se në pacientët e mbetur të grupit kryesor gjatë kësaj periudhe kohore masiviteti i sekretimit të MBT u ul ndjeshëm.
Involucioni i ndryshimeve lokale në mushkëri në 50 pacientë në grupin e kontrollit ka vazhduar gjithashtu me një ritëm më të ngadaltë dhe vetëm në 25 pacientë deri në fund të muajit të dytë u arrit resorbimi i pjesshëm i infiltrimit perikavitar dhe aplikimi i pneumotoraksit artificial në ato. Pneumotoraks artificial u aplikua në 39 nga 50 pacientët e grupit kryesor për 1.5-2 muaj, dhe 17 prej tyre arritën të mbyllnin kavitetet në mushkëri. 11 pacientët e mbetur që kishin kundërindikacione për pneumotoraksin artificial u përgatitën për operacion të planifikuar gjatë kësaj periudhe.
Gjatë përcaktimit të rezistencës së ilaçit të MBT ndaj Maxaquin pas dy muajsh trajtimi në pacientët e grupit kryesor, vetëm në 4% të rasteve u arrit rezistenca dytësore e drogës, e cila u formua gjatë dy muajve të kimioterapisë, e cila në fund kërkonte anulimin dhe zëvendësimin e saj me një tjetër. medikament kimioterapie, ndaj të cilit MBT ruajti ndjeshmërinë e tyre.
Droga tolerohej mirë. Vetëm një pacient, pas një muaji përdorimi, pati një rritje kalimtare të transaminazave të "mëlçisë" në mungesë të manifestimet klinike dëmtimi i mëlçisë. Testet e mëlçisë u kthyen në normalitet pa ndërprerjen e ilaçit kur u përshkruan hepatoprotektorët.
Deri në fund të muajit të dytë, 4% e pacientëve përjetuan simptoma të intolerancës ndaj maxaquin - në formën e simptomave dispeptike dhe diarresë të shoqëruar me disbakteriozë, manifestime alergjike të lëkurës dhe eozinofili deri në 32%, gjë që çoi në ndërprerjen e plotë të ilaçit. Në të gjitha rastet e tjera, me dy muaj përdorim ditor të Maxaquin në një dozë ditore prej 800 mg, nuk janë vërejtur efekte anësore.
Kimioterapia e kombinuar me barna rezervë, e kryer pas përfundimit të kursit të trajtimit me Maxaquin, dhe vëzhgimi dinamik i të njëjtëve pacientë, tregoi se ajo që u arrit në muajin e dytë rezultat pozitiv në abacilimin e pështymës kishte një efekt pozitiv në rezultatin përfundimtar shërimi i pacientëve me LUTL.
Kështu, përdorimi i maxaquin në një dozë prej 800 mg në ditë në kombinim me prothionamid, amikacin, pirazinamide dhe ethambutol në pacientët me LTHL shkatërruese me infeksion shoqërues jospecifik bronkopulmonar tregoi efektivitetin e tij të mjaftueshëm si një antibiotik me spektër të gjerë që ndikon në gram-negativë dhe gram. -mikroflora pozitive, dhe një medikament që vepron për inflamacionin tuberkuloz.
Maxaquin s besim të plotë mund të klasifikohet si një ilaç rezervë. Vepron në mënyrë efektive jo vetëm në MBT të ndjeshme ndaj të gjitha barnave anti-TB, por edhe në MBT rezistente ndaj izoniazidit dhe rifampicinës, gjë që e bën të këshillueshme përshkrimin e tij për pacientë të tillë. Megjithatë, maxaquin nuk duhet të konsiderohet si ilaçi kryesor në regjimet e trajtimit për pacientët me tuberkuloz pulmonar të sapo diagnostikuar; ai duhet të mbetet në rezervë dhe të përdoret vetëm për LTBI dhe infeksione shoqëruese jospecifike bronkopulmonare.
Për isoniazid kjo është 1 μg/ml, për rifampicin - 40 μg/ml, streptomicinë - 10 μg/ml, etambutol - 2 μg/ml, kanamicinë - 30 μg/ml, amikacin - 8 μg/ml, protionamid (etionamid) - 30 µg/ml, ofloxacin (Tarivida) - 5 µg/ml, cikloserinë - 30 µg/ml dhe për pirazinamidin - 100 µg/ml.
Letërsia
1.
Trajtimi i tuberkulozit. Rekomandime për programet kombëtare. OBSH. 1998. 77 f.
2.
Mishin. V. Yu., Stepanyan I. E. Fluoroquinolones në trajtimin e tuberkulozit të frymëmarrjes // Gazeta Mjekësore Ruse. 1999. Nr 5. F. 234-236.
3.
Rekomandime për trajtimin e formave rezistente të tuberkulozit. OBSH. 1998. 47 f.
4.
Khomenko A.G., Mishin V.Yu., Chukanov V.I. et al. Efektiviteti i përdorimit të ofloxacin në trajtimin kompleks të pacientëve me tuberkuloz pulmonar të komplikuar nga infeksioni bronkopulmonar jospecifik // Barna të reja. 1995. Vëll. 11. fq 13-20.
5.
Khomenko A.G. Kimioterapia moderne e tuberkulozit // Farmakologjia klinike dhe terapia. 1998. Nr 4. F. 16-20.
Shënim!
- Aktualisht, dallohen tuberkulozi pulmonar i ndjeshëm ndaj medikamenteve dhe rezistent ndaj ilaçeve
- Zhvillimi i rezistencës ndaj ilaçeve të MBT ndaj ilaçeve antituberkuloz është një nga arsyet kryesore për joefektivitetin e terapisë kundër tuberkulozit.
- Fluoroquinolones (maxaquin) kanë një mekanizëm veprimi të ndryshëm nga barnat e tjera antibakteriale, kështu që nuk ka rezistencë të kryqëzuar ndaj tyre me antibiotikë të tjerë.
- Futja e maxaquin në trajtimin kompleks në kombinim me prothionamid, amikacin, pirazinamide dhe ethambutol rrit ndjeshëm efektivitetin e trajtimit etiotropik.
- Maxaquin duhet të mbetet në rezervë dhe të përdoret vetëm për tuberkulozin pulmonar rezistent ndaj barnave dhe infeksionet shoqëruese jospecifike bronkopulmonare
V.Yu. Mishin
Rezistenca ndaj barnave kundër tuberkulozitështë një nga manifestimet më domethënëse të ndryshueshmërisë së MBT.
Sipas klasifikimit të OBSH-së (1998) MBT mund te jete: monorezistente- për një ilaç kundër tuberkulozit; shumë rezistente ndaj barnave- në dy ose më shumë barna kundër tuberkulozit, por jo në një kombinim të izoniazidit dhe rifampicinës (më së shumti ilaçe efektive, duke pasur efekt baktericid në MBT); shumë rezistente ndaj barnave- të paktën në një kombinim të izoniazidit dhe rifampicinës;
Sipas klasifikimit klinik të V.Yu. Mishina (2000), pacientët që sekretojnë MBT ndahen në katër grupe:
- pacientët që sekretojnë MBT, të ndjeshëm ndaj të gjitha barnave kundër tuberkulozit;
- pacientët që sekretojnë MBT rezistent ndaj një ilaçi kundër tuberkulozit;
- pacientët që sekretojnë MBT dhe janë rezistent ndaj dy ose më shumë ilaçeve kundër tuberkulozit, por jo ndaj kombinimit të izoniazidit dhe rifampicinës;
- pacientët që sekretojnë MBT shumë-rezistente ndaj të paktën izoniazidit dhe rifampicinës, të cilat ndahen në dy nëngrupe:
- pacientët që sekretojnë MBT rezistente ndaj izoniazidit dhe rifampicinës në kombinim me barna të tjera kryesore kundër tuberkulozit: pirazinamid, etambutol dhe/ose streptomicinë;
- pacientët që sekretojnë MBT, rezistent ndaj izoniazidit dhe rifampicinës në kombinim me barna të tjera kryesore dhe rezervë kundër tuberkulozit: kanamicinë, ethionamid, cikloserinë, PAS dhe/ose fluoroquinolones.
Mekanizmat kryesorë për zhvillimin e rezistencës ndaj ilaçeve të MBT ndaj ilaçeve kundër tuberkulozit janë mutacione në gjenin përgjegjës për sintezën e proteinës së synuar të barit, ose mbiprodhimi i metabolitëve që çaktivizojnë ilaçin.
Në një popullatë mykobakteriale të madhe dhe që riprodhohet në mënyrë aktive, ka gjithmonë një numër të vogël mutantësh spontan rezistent ndaj ilaçeve në raport: 1 qelizë mutant për 10 8 rezistente ndaj rifampicinës; 1 qelizë mutant për 10 5 - në izoniazid, etambutol, streptomicinë, kanamicinë, fluorokinolone dhe PAS; 1 mutant për 10 3 - në pirazinamid, ethionamid, catzreomycin dhe cycloserine.
Duke marrë parasysh faktin se në zgavër madhësia e popullatës mykobakteriale është 10 8 , aty ka mutantë ndaj të gjithë barnave kundër tuberkulozit, ndërsa në vatra dhe vatra kazeoze të encistuara - 10 5 . Meqenëse shumica e mutacioneve janë specifike për barna individuale, mutantët spontanë janë zakonisht rezistent ndaj vetëm një medikamenti. Ky fenomen quhet rezistenca endogjene (spontane) e drogës e MBT.
Gjatë kryerjes kimioterapia e duhur mutantët nuk kanë asnjë rëndësi praktike, por si rezultat trajtim jo të duhur Kur pacientëve u përshkruhen regjime dhe kombinime joadekuate të barnave kundër tuberkulozit dhe nuk u jepen doza optimale gjatë llogaritjes së mg/kg të peshës trupore të pacientit, raporti midis numrit të MBT rezistent ndaj ilaçit dhe atij të ndjeshëm ndryshon.
Ekziston një përzgjedhje e natyrshme e mutantëve rezistente ndaj barnave kundër tuberkulozit për shkak të kimioterapisë joadekuate, e cila, me ekspozim të zgjatur, mund të çojë në ndryshime në gjenomën e qelizës MTB pa kthyeshmëri të ndjeshmërisë. Në këto kushte shumohen kryesisht MBT rezistente ndaj barnave dhe kjo pjesë e popullatës bakteriale rritet. Ky fenomen përkufizohet si rezistencë ekzogjene (e induktuar) ndaj barnave.
Deri më sot, pothuajse të gjitha gjenet MBT që kontrollojnë rezistencën e ilaçeve ndaj ilaçeve kundër tuberkulozit janë studiuar:
Rifampicina ndikon ARN polimerazën e varur nga ADN-ja (gjeni groB). Rezistenca ndaj rifampicinës në shumicën dërrmuese të rasteve (më shumë se 95% e shtameve) shoqërohet me mutacione në një fragment relativisht të vogël. Madhësia e këtij fragmenti është 81 çifte bazash (27 kodone). Mutacionet në kodone individuale ndryshojnë në rëndësi. Kështu, me mutacione në kodonet 526 dhe 531, nivel të lartë rezistenca ndaj rifampicinës. Mutacionet në kodonet 511, 516, 518 dhe 522 shoqërohen nga nivel i ulët rezistenca ndaj rifampicinës.
Isoniazidiështë në thelb një prodrogë. Për manifestim aktivitet antibakterial molekula e barit duhet të aktivizohet brenda qelizës mikrobike, por struktura kimike e formës aktive të izoniazidit nuk është identifikuar plotësisht. Aktivizimi ndodh nën veprimin e enzimës katalazë/peroksidazë (gjeni katG). Mutacionet në këtë gjen (zakonisht në pozicionin 315), që çojnë në një ulje prej 50% të aktivitetit të enzimës, gjenden afërsisht në gjysmën e shtameve MBT rezistente ndaj izoniazidit.
Mekanizmi i dytë për zhvillimin e rezistencës MBT ndaj izoniazidit është mbiprodhimi i objektivave të veprimit të formave aktive të barit. Këto objektiva përfshijnë proteinat e përfshira në transportin e prekursorëve të acidit mikolik dhe biosintezën e tij: proteina bartëse e acetiluar (gjeni acpM), sintetaza (gjeni kasA) dhe reduktaza (gjeni inhA) i proteinës mbartëse.
Acidi mikolik është përbërësi kryesor i murit qelizor MBT. Mutacionet zakonisht zbulohen në rajonet promotore të këtyre gjeneve. Niveli i rezistencës shoqërohet me hiperprodhimin e objektivave dhe, si rregull, është më i ulët se me mutacionet në gjenet katalazë-peroksidazë.
Ethionamide (protionamid) shkakton edhe mutacione në gjenin inhA. Kjo është për shkak se izoniazidi dhe ethionamili kanë një pararendës të përbashkët, nikotinamidin, dhe rezistenca ndaj etionamidit ndonjëherë fitohet së bashku me rezistencën ndaj izoniazidit. Ethionamidi është një prodrogë dhe kërkon aktivizim nga një enzimë që ende nuk është identifikuar.
Pirazinamide, si izoniazidi, është një prodrogë, pasi pararendësi i tyre i zakonshëm është gjithashtu nikotinamidi. Pas difuzionit pasiv në qelizën mikrobike, pirazinamidi shndërrohet në acid pirazinoik nën veprimin e enzimës pirazinamidazë (gjen pncA). Acidi pirazinoik, nga ana tjetër, pengon enzimat në biosintezën e acideve yndyrore. Në 70-90% të shtameve mykobakteriale rezistente ndaj pirazinamidit, gjenden mutacione në rajonet strukturore ose promotore të pirazinamidazës.
Streptomicina shkakton dy lloje mutacionesh që çojnë në modifikimin e vendit të lidhjes së antibiotikut me nënnjësinë e vogël (I2S) të ribozomit: mutacione në gjenet që kodojnë 16S rRNA (rrs) dhe gjenet që kodojnë proteinën ribozomale 12S (rspL). Ka më shumë grup i rrallë mutacionet e gjeneve ribozomale që rrisin rezistencën e MBT ndaj streptomicinës në atë masë sa që këta mutant quhen të varur nga streptomicina, pasi ato rriten dobët derisa streptomicina të shtohet në mediumin ushqyes.
Kanamicina (amikacina) shkakton mutacione që kodojnë gjenomën rrs kur adenina zëvendësohet nga guanina në pozicionin 1400/6S rARN.
Ethambutol ndikon në proteinën etbB (arabinosiltransferaza), e cila është e përfshirë në biosintezën e komponentëve të murit qelizor MBT. Rezistenca ndaj etambutolit është në shumicën dërrmuese të rasteve për shkak të një mutacioni pikësor në kodonin 306.
Fluorokinolonet shkaktojnë mutacione në gjenet e gyrazës së ADN-së (gjeni gyrA).
Prandaj, në praktikën klinike është e nevojshme të studiohet ndjeshmëria ndaj ilaçeve dhe, bazuar në rezultatet e këtyre të dhënave, të zgjidhet regjimi i duhur i kimioterapisë dhe të krahasohet efektiviteti i tij me dinamikën e procesit të tuberkulozit.
Krahas kësaj bie në sy Rezistenca primare e drogës e MBT si rezistencë e përcaktuar në pacientët që nuk kanë marrë barna anti-TB. Në këtë rast, supozohet se pacienti ishte i infektuar me këtë lloj të veçantë të MBT.
Rezistenca primare multidroge e MBT karakterizohet nga gjendja e popullatës mykobakteriale që qarkullon në një territor të caktuar dhe treguesit e tij janë të rëndësishëm për vlerësimin e shkallës së intensitetit të situatës epidemike dhe zhvillimin e regjimeve standarde të kimioterapisë. Në Rusi, incidenca aktuale e rezistencës primare të shumë ilaçeve është rajone individualeështë 5-15%.
Rezistenca dytësore (e fituar) e drogës përkufizohet si rezistencë ndaj MBT që zhvillohet gjatë kimioterapisë. Rezistenca e fituar ndaj barnave duhet të merret parasysh në ata pacientë që kishin MBT të ndjeshme në fillim të trajtimit me zhvillimin e rezistencës pas 3-6 muajsh.
Rezistenca dytësore multidroge e MBTështë objektive kriteri klinik kimioterapia joefektive; në Rusi është 20-40%.
