Dodaj do ulubionych
dom USG układu moczowo-płciowego

Przeciwciała DNA tocznia rumieniowatego układowego. Toczeń rumieniowaty układowy (SLE)

Opis

Materiał w trakcie badań Surowica krwi

Nr 997 Przeciwciała klasy IgM kardiolipiny

W toczniu rumieniowatym układowym (SLE) i innych układowych chorobach reumatycznych odpowiedź immunologiczna jest skierowana przeciwko antygenom nukleoproteinowym, tj. kompleksy kwasów nukleinowych i białek. Obecnie opisano około 200 rodzajów przeciwciał przeciwko nukleoproteinom i kwasom rybonukleinowym, które nazywane są przeciwciałami przeciwjądrowymi.

Czynnik przeciwjądrowy na linii komórkowej HEp-2 (patrz opis testu) pozwala wykryć 90-95% wszystkich przeciwciał przeciwjądrowych, ponieważ komórki ludzkie zawierają wszystkie antygeny przeciwciał przeciwjądrowych, w tym strukturalne, nierozpuszczalne i konformacyjne. Czynnik przeciwjądrowy na linii komórkowej HEp-2 występuje w SLE, innych układowych chorobach reumatycznych i wielu chorobach autoimmunologicznych, co czyni go uniwersalnym testem w badaniu pacjentów z patologiami autoimmunologicznymi. Identyfikacja czynnika przeciwjądrowego ma ogromne znaczenie w SLE, ponieważ jego miano koreluje z ciężkością choroby i zmniejsza się w miarę skutecznego leczenia.

Przeciwciała przeciwko nukleosomom są jednymi z pierwszych autoprzeciwciał, które powstają w organizmie podczas rozwoju SLE. Przeciwciała przeciwko nukleosomom, podobnie jak przeciwciała przeciwko ds-DNA, mogą odgrywać główną rolę w patogenezie uszkodzenia nerek w toczniowym zapaleniu nerek. Wysoki poziom przeciwciał przeciwnukleosomalnych jest charakterystyczny wyłącznie dla pacjentów z aktywnym SLE z towarzyszącym zapaleniem nerek i ich poziom dodatnio koreluje ze wskaźnikami aktywności choroby. Poziom przeciwciał przeciwko nukleosomom wzrasta bezpośrednio przed wybuchem SLE, równolegle z rozwojem kłębuszkowego zapalenia nerek.

Przeciwciała przeciwko kardiolipinie klasy IgG i IgM są głównymi przedstawicielami rodziny przeciwciał antyfosfolipidowych. Obok przeciwciał przeciwko beta-2-glikoproteinie, przeciwciała przeciwko kardiolipinie zaliczane są do laboratoryjnych kryteriów zespołu antyfosfolipidowego, a wraz z przeciwciałami przeciwko dwuniciowemu DNA i antygenowi Sm – do kryteriów immunologicznych tocznia rumieniowatego układowego.

Literatura

  1. Lapin S.V. Totolyan AA Immunologiczna diagnostyka laboratoryjna chorób autoimmunologicznych / Wydawnictwo „Człowiek”, St. Petersburg – 2010. 272 ​​s.
  2. Nasonov E.L., Alexandrova E.N. Współczesne standardy diagnostyki laboratoryjnej chorób reumatycznych. Zalecenia kliniczne / BHM, M - 2006.
  3. Conrad K, Schlosler W., Hiepe F., Fitzler M.J. Autoprzeciwciała w chorobach autoimmunologicznych specyficznych dla narządów: odniesienie diagnostyczne/PABST, Drezno – 2011. 300 s.
  4. Conrad K, Schlosler W., Hiepe F., Fitzler M.J. Autoprzeciwciała w ogólnoustrojowych chorobach autoimmunologicznych: odniesienie diagnostyczne/PABST, Drezno – 2007. 300 s.
  5. Gershvin ME, Meroni PL, Shoenfeld Y. Autoprzeciwciała 2. wyd./ Elsevier Science – 2006. 862 s.
  6. Shoenfeld Y., Cervera R, Gershvin ME Kryteria diagnostyczne w chorobach autoimmunologicznych / Humana Press – 2008. 598 s.
  7. Instrukcje dotyczące zestawu odczynników.

Przygotowanie

Najlepiej odczekać 4 godziny po ostatnim posiłku, nie ma żadnych obowiązkowych wymagań.

Wskazania do stosowania

Badanie jest wskazane w diagnostyce i monitorowaniu następujących schorzeń:

  • toczeń rumieniowaty układowy;
  • toczniowe kłębuszkowe zapalenie nerek;
  • toczeń polekowy;
  • wtórny zespół antyfosfolipidowy w toczniu rumieniowatym układowym.

Interpretacja wyników

Interpretacja wyników badań zawiera informację dla lekarza prowadzącego i nie stanowi diagnozy. Informacje zawarte w tej sekcji nie powinny być wykorzystywane do samodzielnej diagnozy lub leczenia. Lekarz stawia trafną diagnozę, korzystając zarówno z wyników tego badania, jak i niezbędnych informacji z innych źródeł: wywiadu, wyników innych badań itp.

Czynnik przeciwjądrowy, przeciwciała przeciw nukleosomom i przeciwciała przeciwko kardiolipinie klasy IgG i IgM odgrywają główną rolę w diagnostyce i monitorowaniu chorych na SLE. Zaleca się monitorowanie miana czynników przeciwjądrowych, przeciwciał przeciw nukleosomom i przeciwciał przeciwko ds-DNA co 3 miesiące.

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) jest jedną z najczęstszych przewlekłych autoimmunologicznych chorób układowych (nieswoistych dla narządów), która charakteryzuje się: rozproszone obrażenia tkanka łączna i naczynia krwionośne; należy do grupy tzw. kolagenoz głównych.

Częstość występowania SLE różni się w zależności od kraju; na przykład w Ameryce Północnej i Europie średnio 40 przypadków na 100 000 mieszkańców. Ustalono jednak, że częściej choruje czarna populacja Ameryki i ludność Hiszpanii, a ich choroba jest cięższa.

Na SLE znacznie częściej chorują kobiety (9:1); aż 80% kobiet cierpi na SLE w okresie rozrodczym. U dzieci i osób starszych częstość występowania SLE wynosi około 1 przypadek na 100 000 mieszkańców, przy stosunku kobiet do mężczyzn wynoszącym 3:1.

Dość często, oprócz objawów tej choroby, pacjenci ze SLE mają również oznaki innej patologii tkanki łącznej - reumatoidalnego zapalenia stawów i twardziny skóry.

Immunopatogeneza. Rozwój SLE wiąże się z wpływem czynników genetycznych i środowiskowych, które prowadzą do rozwoju zaburzeń regulacji układu odpornościowego, modyfikacji autoantygenów, załamania tolerancji i rozwoju odpowiedzi autoimmunologicznej.

Rolę czynników genetycznych potwierdzają następujące dane:

  • Udowodniono, że SLE rozwija się u 30% bliźniąt jednojajowych i tylko u 5% bliźniąt dwuzygotycznych;
  • Ustalono związek pomiędzy predyspozycją do SLE i genami allotypowymi HLA DR2/DR3, Gm a cechami strukturalnymi łańcucha alfa receptora rozpoznającego antygen komórek T;
  • Istnieją specjalne, wsobne szczepy myszy, u których choroba podobna do SLE rozwija się samoistnie;
  • Odkryto, że predyspozycja do SLE jest kodowana przez ponad 6 genów zlokalizowanych na różnych chromosomach.

Rolę czynników środowiskowych potwierdzają następujące dane:

  • 30% pacjentów ma nadwrażliwość skóry na światło, która objawia się rozwojem wysypki po ekspozycji na słońce;
  • Ustalono, że pod wpływem hydralazyny, prokainamidu, fenytoiny, hydantoiny, izoniazydu, chlorpromazyny, aminy D-penicyliny itp. Rozwija się polekowy zespół SLE;
  • Przypadki wywołania SLE po infekcji są dobrze znane.

Rolę czynników hormonalnych potwierdza większa częstość występowania SLE u kobiet w porównaniu z mężczyznami (stosunek 9:1).

Rolę autoprzeciwciał, kompleksów immunologicznych i niedoboru dopełniacza potwierdzają następujące dane:

  • Wzrost stężenia IgG w surowicy krwi pacjentów;
  • Obecność autoprzeciwciał przeciwko antygenom autologicznym i obcym;
  • Wykrywanie krążących kompleksów immunologicznych u 80% pacjentów;
  • Zmniejszenie stężenia C2, C4 i C3 w surowicy krwi pacjentów;
  • Zmniejszenie liczby receptorów dopełniacza (CR1) na czerwonych krwinkach;
  • Odkładanie się IgG, M, C3 i C4 w naczyniach włosowatych kłębuszków nerkowych i skórze.

Zaburzenia limfocytów T i B u chorych na limfocyty T SLE:

  • Limfopenia rozwijająca się pod wpływem przeciwciał antylimfocytowych, w tym przeciwciał anty-T;
  • Zmniejszenie liczby i funkcji komórek supresorowych;
  • Zmniejszenie liczby „naiwnych” limfocytów T (CD4V8 CD45RA+);
  • Zmniejszenie liczby komórek T pamięci (CD4\8 CD29.CD45RO+);
  • Wzrost liczby aktywowanych limfocytów T (CD4+DR+).

Limfocyty B:

  • Poliklonalna aktywacja limfocytów B;
  • Zwiększona wrażliwość na stymulujące sygnały cytokin;
  • Nieprawidłowy profil cytokin u pacjentów z SLE obejmuje zmniejszenie zdolności monocytów do wytwarzania IL-1, jak również zmniejszenie zdolności limfocytów T do odpowiedzi na IL-2.

W przypadku aktywacji choroby stwierdzono także wzrost poziomu cytokin kontrolujących różnicowanie limfocytów B i wytwarzanie przeciwciał humoralnych: IL-6, IL-4, IL-5. Jednym z czułych wskaźników wskazujących na aktywację SLE jest wzrost ilości rozpuszczalnych receptorów dla IL-2 w surowicy krwi.

Kompleksy immunologiczne. U pacjentów z aktywnym stadium SLE wykazano wzrost poziomu krążących kompleksów immunologicznych, które odkładając się w naczyniach powodują zapalenie tkanek.

W warunkach fizjologicznych przeciwciała wytwarzane w odpowiedzi na infekcję drobnoustrojami tworzą krążące kompleksy immunologiczne. Te ostatnie po związaniu z dopełniaczem surowicy wiążą się z erytrocytami dzięki obecności receptora dla C3b na błonie erytrocytów. Następnie kompleksy immunologiczne dostają się do wątroby i śledziony, gdzie są usuwane z krwi.

W SLE na skutek różnych zaburzeń powstają warunki do utrzymywania się krążących kompleksów immunologicznych (CIC) w wysokich mianach. Prowadzi to do tego, że kompleksy immunologiczne odkładają się w tkankach nielimfoidalnych, na przykład w kłębuszkach nerkowych lub w naczyniach skóry. Ich odkładanie w tkankach prowadzi do aktywacji dopełniacza, chemotaksji leukocytów wielojądrzastych, które uwalniają mediatory stanu zapalnego, co powoduje uszkodzenie naczyń i rozwój zapalenia naczyń.

Zatem główne objawy kliniczne SLE można wytłumaczyć następującymi mechanizmami immunologicznymi:

  • Obecność CEC, które obejmują przeciwciała przeciwjądrowe; te ostatnie, odłożone w mikrokrążeniu, prowadzą do rozwoju waskulopatii, a w konsekwencji do uszkodzenia tkanek.
  • Obecność autoprzeciwciał przeciwko komórkom krwi prowadzi do leuko-, limfo-, trombopenii i anemii.
  • Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych prowadzi do rozwoju tzw. zespołu antyfosfolipidowego.

Klinika. Najczęstszymi wczesnymi objawami SLE są zapalenie wielostawowe i zapalenie skóry. Proszę to zanotować; 1) w zasadzie każdy z objawów SLE może być pierwszą manifestacją choroby; 2) zanim zostanie zainstalowany, może minąć wiele miesięcy, a nawet lat ostateczna diagnoza SCV. Oprócz wspomnianego zapalenia wielostawowego i zapalenia skóry, do wczesnych objawów SLE, na które należy zwrócić uwagę, należą chroniczne zmęczenie, różne zaburzenia świadomości, objawy, w tym stany lękowe i depresja, zapalenie osierdzia, trombocytopenia, anemia, leukopenia i limfopenia. Następnie oznaki uszkodzenia nerek i centralnego system nerwowy.

Diagnoza. Kryteria diagnostyczne dla SLE i innych chorób tkanki łącznej zostały opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne i obejmują 11 punktów. Dla lepszego zapamiętywania F. Graziano i R. Lemanske (1989) sugerują użycie urządzenia mnemonicznego, podkreślając pierwsze litery każdej pozycji w taki sposób, aby powstała nowa fraza - SOAP BRAIN MD (MYDŁO-mydło; BRAIN-brain; lek. med. – lekarz medycyny):

  • S – zapalenie błon surowiczych, opłucnej lub osierdzia;
  • 0-owrzodzenia jamy ustnej (lub nosogardzieli) błony śluzowej, które można wykryć podczas badania;
  • A – zapalenie stawów, nienadżerkowe, obejmujące dwa lub więcej stawów, któremu towarzyszy ból, obrzęk i wysięk;
  • P-światłoczułość, prowadząca do pojawienia się wysypki po ekspozycji na słońce;
  • Krew B: niedokrwistość hemolityczna, leukopenia (< 400 в 1 мл), лимфопения (< 1500 мм3), тромбоцитопения (< 100 000 в 1 мл);
  • R – nerki (nerki): białkomocz (>0,5 g/dobę) lub cylindruria;
  • A – przeciwciała przeciwjądrowe;
  • I – testy immunologiczne: przeciwciała anty-dsDNA, przeciwciała anty-Sm, fałszywie dodatnia reakcja na kiłę, komórki LE;
  • N – zaburzenia neurologiczne: drgawki lub psychozy niezwiązane z używaniem leki lub z zaburzeniami metabolicznymi, takimi jak mocznica, zaburzenia równowagi elektrolitowej lub kwasica ketonowa;
  • M – wysypka (liczkowa) z utrwalonym rumieniem w postaci motyla w okolicy nosowo-wargowej;
  • D – wysypka krążkowata z pojawieniem się rumieniowych plam.

Rozpoznanie uznaje się za potwierdzone, jeżeli spełnione są 4 z 11 kryteriów.

Diagnostyka laboratoryjna. Poniżej przedstawiono objawy laboratoryjne, które mogą pomóc w rozpoznaniu SLE, oraz wskazano procentową częstość ich wykrywania u nieleczonych pacjentów.

Laboratoryjne objawy SLE

Przeciwciała przeciwko dsDNA > 80% (ds - dwuniciowe) Przeciwciała przeciwjądrowe (wysokie miana; IgG) - 95% Podwyższony poziom IgG w surowicy krwi - 65% Obniżony poziom składników dopełniacza C3 i C4 - 60% Przeciwciała przeciwpłytkowe - 60 % Krioglobulinemia - 60%

Przeciwciała przeciwko ekstrahowalnym antygenom jądrowym:

Przeciwciała przeciw fosfolipidom – 30-40%

czynnik reumatoidalny (niskie miano) – 30%

Biopsja skóry stwierdzająca obecność złogów IgG, C3 i C4 - 75%

Wzrost ESR – 60%

Leukopenia - 45%

Antykoagulant toczniowy – 10-20%

Fałszywie pozytywna reakcja Wassermana - 10%

Wzrost poziomu białka C-reaktywnego, prawidłowy przed infekcją (test informacyjny pozwalający wykryć infekcję)

Białkomocz – 30%

Według N. Chapela, M. Haeneya (1995) oznaczanie komórek LE jest metodą niespecyficzną, bardzo nieczułą i przestarzałą.

Na badanie laboratoryjne u pacjenta wykrywane są różne zaburzenia hematologiczne, serologiczne i biochemiczne, które są bezpośrednią konsekwencją choroby, spowodowaną jej powikłaniami lub wtórnymi i związanymi z leczeniem.

Wiele badań (np. poziom immunoglobulin, poziom składników dopełniacza, obecność autoprzeciwciał) nie pozwala samodzielnie postawić diagnozy i należy je interpretować w kontekście indywidualnego obrazu klinicznego.

Jednym z charakterystycznych immunologicznych objawów laboratoryjnych SLE jest obecność w krążącej krwi autoprzeciwciał skierowanych przeciwko różnym składnikom komórki: jądrze, strukturom błonowym, białkom surowicy. Udowodniono, że te autoprzeciwciała w dużej mierze determinują cechy kliniczne manifestacji SLE. Ich udział w patogenezie SLE można wiązać albo z bezpośrednim szkodliwym działaniem na komórkę, albo z indukcją rozregulowania układu odpornościowego, co z kolei prowadzi do rozwoju choroby.

Autoprzeciwciała przeciwjądrowe (lub przeciwjądrowe) reagują z antygenami jądrowymi i występują u ponad 95% pacjentów. Najlepiej wykrywa się je metodą immunofluorescencji pośredniej. Jako substraty stosuje się różne komórki, na przykład ciągłą linię komórkową HEp2 itp. Przy oznaczaniu autoprzeciwciał przeciwjądrowych tą metodą najważniejsze jest ustalenie charakteru blasku fluorescencyjnego. Istnieją trzy główne rodzaje blasku: jednorodny, pierścieniowy (w formie obrzeża) i ziarnisty (nakrapiany).

Jednorodna luminescencja jest spowodowana przez autoprzeciwciała przeciwko dsDNK, histonom i deoksyrybonukleoproteinom. Luminescencja ziarnista jest wywoływana przez autoprzeciwciała skierowane przeciwko wyekstrahowanym antygenom jądrowym - Sm, UT-RNP, Scl 70 (topoizomeraza DNA 1), SS-A/Ro, SS-B/La itp. Luminescencja w kształcie pierścienia występuje w niewielkiej liczbie pacjentów z powikłanym SLE zapaleniem wątroby, cytopenią, zapaleniem naczyń. Mimo że metoda immunofluorescencji pośredniej jest bardzo czuła, jej swoistość jest mała, dlatego stosowana jest głównie jako metoda przesiewowa.

Autoprzeciwciała przeciwko DNA występują najczęściej u pacjentów ze SLE. Istnieją autoprzeciwciała przeciwko natywnemu (dwuniciowemu - ds) DNA i jednoniciowemu (ss) DNA. Aby je zidentyfikować, są one obecnie używane następujące metody: radioimmunologiczny, ELISE i immunofluorescencyjny. Autoprzeciwciała przeciwko ss-DNA występują w różnych chorobach zapalnych i autoimmunologicznych, dlatego ich wykrycie ma niewielką wartość diagnostyczną. Natomiast wysokie miana autoprzeciwciał ds-DNA są wysoce specyficzne (98%) dla SLE i często odzwierciedlają aktywność choroby. Jednakże występują one jedynie u 60% pacjentów ze SLE. autoprzeciwciała przeciwko ds-DNA odgrywają patogenną rolę w rozwoju SLE, a ich obecność często wiąże się z wczesnym zaangażowaniem nerek w proces patologiczny. Ich oznaczenie jest bardzo przydatne w monitorowaniu aktywności choroby i skuteczności terapii.

Autoprzeciwciała przeciwko strukturom niehistonowym.

1. autoprzeciwciała przeciwko antygenowi Sm (Smitha) i antygenom rybonowo-kleoproteinowym. Termin „ekstrahowane antygeny jądrowe” (ENA) obejmuje dwa antygeny – Sm i rybonukleoproteinę jądrową (nRNP). Antygeny te składają się z pięciu różnych urydylanów, wzbogaconych rybonukleoprotein, które są związane z białkami. Tworzą jednostkę funkcjonalną, spliceosom, która bierze udział w potranslacyjnej modyfikacji mDNA. U pacjentów ze SLE powstają specyficzne autoprzeciwciała przeciwko tym jednostkom funkcjonalnym. autoprzeciwciała przeciwko U1-RNP nazywane są autoprzeciwciałami antyUIRNP; przeciwciała przeciwko kompleksowi UI-U5RNP nazywane są autoprzeciwciałami anty-Sm. Do identyfikacji tej heterogennej grupy autoprzeciwciał wykorzystuje się metodę immunodyfuzji (Ouchterlony), ilościową immunofluorescencję i immunoprecypitację. autoprzeciwciała przeciwko UI-RNP i Sm występują odpowiednio u 40-50% i 10-30% pacjentów z SLE. Przeciwciała Ayto-Sm są bardzo specyficzne dla SLE. autoprzeciwciała przeciwko UI-RNP stwierdza się u pacjentów ze SLE, u których jednocześnie występuje zespół Raynauda i zapalenie mięśni lub twardzina skóry i zapalenie wielomięśniowe. Z reguły u pacjentów z autoprzeciwciałami anty-UI-RNP nie wykrywa się przeciwciał anty-ds-DNA, choroba podstawowa nie jest ciężka, a uszkodzenie nerek rzadko wykrywa się.

2. Autoprzeciwciała przeciwko antygenom SS-A/Ro i SS-B/La. Kolejna część małych rybonukleoprotein jądrowych (SSA/Ro i SSB/La) jest związana z polimerazą RNA III podczas transkrypcji mRNA. Antygen SSA/Ro jest białkiem (masa cząsteczkowa 6,0-5,2 104 KD) związanym z jedną z pięciu cytoplazmatycznych nukleoprotein; Antygen SSB/La (masa cząsteczkowa 4,8-104 KD) początkowo odkryto w cytoplazmie pacjentów z SLE z zespołem Sjögrena. Ekspresja tych antygenów różni się w zależności od etapu cyklu komórkowego, a ich lokalizację można znaleźć w cytoplazmie lub jądrze. Wytwarzanie autoprzeciwciał przeciwko antygenom SSA/Ro i SSB/La jest związane z obecnością określonych antygenów w locus HLA-DQ u pacjenta. Przeciwciała anty-SS-A/Ro i anty-SS-B/La stwierdza się odpowiednio u 25-40% i 10% pacjentów z SLE. Przeciwciała anty-SS-A/Ro mogą występować bez przeciwciał anty-SS-B/La, natomiast przeciwciała anty-SS-B/La występują wyłącznie razem z przeciwciałami anty-SS-A\Ro. Pacjenci z przeciwciałami anty-SS-A\Ro najczęściej mają nadwrażliwość na światło, ciężkie objawy Zespół Sjögrena, czynnik reumatoidalny i hipergammaglobulinemia. Przeciwciała anty-SS-A/Ro wykrywa się także u osób zdrowych (3%) oraz u krewnych pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi.

Zagadnienie mian, w jakich wykrywane są przeciwciała przeciwjądrowe, jest bardzo złożone z punktu widzenia wartości diagnostycznej. Wiadomo, że w różnych laboratoriach rozcieńczenia normalnych surowic (tj. same miana), w których nadal wykrywane są przeciwciała przeciwjądrowe, znacznie się różnią. Dlatego należy przestrzegać następującej zasady: jeżeli miano przeciwciał w surowicy krwi pacjentów jest mniej niż 2 razy wyższe niż miano przeciwciał w surowicy krwi osób zdrowych (kontrolnych), to wyniki takie należy uznać za wątpliwe. Przykładowo, jeśli w surowicy osób zdrowych miano przeciwciał wynosi 1:16, to wyniki badania surowicy pacjentów z mianem przeciwciał 1:32, a nawet 1:64 należy uznać za wątpliwe. Im wyższe miano przeciwciał, tym bardziej przydatne jest ich oznaczenie do postawienia diagnozy. Należy pamiętać, że u około 2% zdrowej populacji przeciwciała te można wykryć w niskich mianach.

Rozpoznanie SLE można łatwo ustalić, jeśli u pacjenta występują 3 lub 4 typowe objawy, takie jak charakterystyczna wysypka, trombocytopenia, zapalenie błon surowiczych lub zapalenie nerek oraz obecność przeciwciał przeciwjądrowych. Jednak niestety w praktyce najczęściej mamy do czynienia z dolegliwościami takimi jak bóle stawów czy nieswoiste objawy zapalenia stawów, niejasno wyrażone objawy ze strony centralnego układu nerwowego, przebyta wysypka skórna czy objaw Raynauda oraz słabo dodatni wynik testu na obecność przeciwciał przeciwjądrowych. W takich przypadkach diagnoza może być wstępna i taki pacjent powinien znajdować się pod opieką lekarza.

Jednym z dodatkowych objawów immunogenetycznych, który w niektórych przypadkach pozwala na weryfikację rozpoznania, jest oznaczenie fenotypu HLA pacjenta. Ustalono, że wytwarzanie pewnych przeciwciał u pacjentów ze SLE jest związane z pewnymi antygenami HLA.SLE indukowany lekami. Opisano dość dużą liczbę przypadków, w których w wyniku zażywania tego czy innego leku u pacjentów rozwinęły się zaburzenia przypominające SLE. Jednym z takich klasycznych leków jest prokainamid. Charakterystyka cechy kliniczne Na taki zespół SLE składają się stosunkowo umiarkowane objawy, w tym bóle stawów, wysypka grudkowo-plamkowa, zapalenie błon surowiczych, gorączka, niedokrwistość i leukopenia. autoprzeciwciała w tej postaci SLE mają pewne cechy: 1) przeciwciała przeciwjądrowe, jeśli zostaną wykryte, dają jednorodną poświatę podczas badań immunofluorescencyjnych; 2) z reguły wykrywane są przeciwciała antyhistonowe; 3) W SLE wywołanym lekami nigdy nie wykrywa się przeciwciał przeciwko natywnemu DNA.

Po odstawieniu podejrzanego leku objawy ustępują po 4-6 tygodniach, ale autoprzeciwciała wykrywane są jeszcze przez kolejne 6-12 miesięcy.

Należy wspomnieć o przeciwciałach antyfosfolipidowych, które stwierdza się u około 30% chorych na SLE. Są przyczyną różnego rodzaju powikłań zakrzepowo-zatorowych, takich jak udar, zakrzepica żyły głównej (wrotnej), zakrzepowe zapalenie żył, zatorowość płucna różnego stopnia itp. Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych u chorych na SLE w dużym stopniu determinuje przebieg choroby. choroba. Jednakże ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych nie jest takie samo u wszystkich pacjentów z takimi przeciwciałami. Ryzyko jest większe w przypadku jednoczesnego wykrycia zaburzeń czynnościowych układu krzepnięcia krwi z obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych. Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych u chorych na SLE może być przyczyną dodatniej reakcji Wassermana. Wynika z tego, że jeśli bez wyraźnej przyczyny zostanie wykryta dodatnia reakcja Wassermana, wówczas jako wczesny objaw SLE należy podejrzewać obecność przeciwciał antyfosfolipidowych.

Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych u kobiet (także tych bez SLE) może być przyczyną poronień nawracających, dlatego też w przypadku, gdy w drugim trymestrze ciąży u kobiety występowały poronienia powtarzające się, należy wykonać badanie na obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (więcej szczegółów na ten temat patrz poniżej) rozdział „Immunologia rozrodu”).

Pacjenci ze SLE są obarczeni bardzo wysokim ryzykiem powikłań infekcyjnych, które często prowadzą do śmierci. Najczęściej obserwuje się to u pacjentów z uszkodzeniem nerek i ośrodkowego układu nerwowego, którym należy przepisywać duże dawki glikokortykosteroidów i cytostatyków; w tym przypadku powikłania infekcyjne są spowodowane infekcją oportunistyczną. Jednak nawet u bardziej zdrowych pacjentów z SLE zwiększa się podatność na infekcje (na przykład zmiany ogólnoustrojowe wywołane przez Neisseria, Salmonella, ziarniaki Gram-dodatnie). Powodem tego jest leukopenia i dysfunkcja granulocytów wywołana przeciwciałami, obniżony poziom dopełniacza, tzw. asplenia czynnościowa itp.

Leczenie. Niestety nie ma standardowego leczenia, które byłoby odpowiednie dla każdego chorego na SLE. W każdym indywidualnym przypadku, biorąc pod uwagę indywidualny obraz kliniczny, ciężkość choroby i parametry laboratoryjne, określa się tę lub inną taktykę leczenia. Wśród ogólnych zaleceń można zauważyć:

  • Włączenie do diety nienasyconych kwasów tłuszczowych;
  • Zakaz palenia;
  • Regularny program ćwiczeń;
  • Utrzymanie idealnej masy ciała;
  • Stosowanie fotoprotektorów, w tym unikanie ekspozycji na słońce w środku dnia.

Po wykryciu SLE główne leczenie powinno mieć na celu rozwiązanie dwóch problemów:

  • zapobieganie bodźcom antygenowym lub wpływowi czynników środowiskowych, które mogłyby wywołać aktywację choroby;
  • kontrola produkcji autoprzeciwciał poprzez działanie immunosupresyjne.

Należy pamiętać, że niektóre leki, a także szczepionki, mogą powodować zaostrzenie choroby. Często zaostrzenie rozwija się po infekcjach, nasłonecznieniu, stresie i innym narażeniu na czynniki środowiskowe.

Leki i metody stosowane w leczeniu chorych na SLE

  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne
  • Leki przeciwmalaryczne
  • Hydroksychlorochina (Plaquenil)
  • Chlorochina
  • Kortykosteroidy
  • Prednizon lub prednizolon
  • Metyloprednizolon (iv/iv)
  • Leki immunosupresyjne (immunosupresyjne)
  • Azatiopryna
  • Cyklosporyna A (sandimmune-neoral)
  • Leki przeciwnowotworowe o działaniu immunosupresyjnym
  • Metotreksat
  • Cyklofosfamid
  • Antybiotyki
  • Chlorambucyl
  • Androgeny
  • 19-Nortestosteron
  • Danazol
  • Skuteczne zabiegi
  • Plazmafereza, plazmasorpcja
  • Limfocytofereza
  • Dieta
  • Analogi kwasu arachidonowego
  • Immunoterapia
  • Immunoadsorpcja przeciwciał anty-DNA

Normalna immunoglobulina ludzka do podawania dożylnego jest przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko komórkom CD4+ lub CD5+. Aby kontrolować objawy skórne SLE, dość skuteczne może być stosowanie miejscowych kortykosteroidów. W początkowych stadiach choroby możliwe jest leczenie bólu wielostawowego i zapalenia wielostawowego za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Jeżeli okażą się nieskuteczne, należy przystąpić do przepisywania leków przeciwmalarycznych. Z reguły jest to hydroksychlorochina (Plaquenil). Lek ten jest mniej skuteczny w leczeniu objawów skórnych i stawowych, ale może opóźniać rozwój zmian ogólnoustrojowych. Dawka początkowa wynosi zwykle 400 mg/dobę i w dłuższym okresie stopniowo zmniejsza się ją do 200 mg/dobę. Konieczne jest monitorowanie możliwych powikłań ocznych, ponieważ lek jest toksyczny dla siatkówki. W celu opanowania trudnych do leczenia objawów skórnych i stawów można stosować kortykosteroidy w małych dawkach (prednizolon 5–10 mg/dobę).

W miarę postępu choroby i zajęcia nerek i innych narządów zwykle przepisywane są duże dawki kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych. Zazwyczaj podczas zaostrzenia SLE (przełom toczniowy) przepisuje się doustny prednizolon w dawce 50-100 mg/dobę lub przerywaną dożylną terapię pulsacyjną metyloprednizolonem (500-1000 mg). Po uzyskaniu efektu (zwykle po kilku tygodniach) dawkę kortykosteroidów stopniowo zmniejsza się.

W przypadku oporności na glukokortykoidy i nieskuteczności innych terapii przepisywany jest cyklofosfamid, podanie dożylne który (w kursach trwających 4-6 tygodni; do 6 kursów lub więcej) jest bardziej skuteczny i mniej toksyczny niż długoterminowy dzienna dawka za os. W przypadku długotrwałego podawania doustnego istnieje ryzyko powikłań infekcyjnych (półpasiec), niepłodności (szczególnie u kobiet), nowotworów i mniej wyraźnej toksyczności dla pęcherza.

Azatiopryna jest mniej toksyczna niż cyklofosfamid, ale monoterapia w przypadku uszkodzenia nerek jest mniej skuteczna. Częściej stosowany jest jako drugi lek w połączeniu z prednizolonem, co pozwala na zmniejszenie dawki tego ostatniego. W takich przypadkach nie należy zmniejszać dawki kortykosteroidów poniżej 12-15 mg/dobę, bez ryzyka wzmożonej aktywności choroby.

O mechanizmie działania cyklosporyny. Więcej szczegółów zostanie omówione w części „Reumatoidalne zapalenie stawów”. Należy również zauważyć, że w ostatnich latach wykazano skuteczność nowej postaci dawkowania cyklosporyny, sandimmune-neoral, w leczeniu zespołu nerczycowego.

  • Toczeń rumieniowaty: objawy różnych postaci i typów chorób (układowe, krążkowe, rozsiane, noworodkowe). Objawy tocznia u dzieci - wideo
  • Toczeń rumieniowaty układowy u dzieci i kobiet w ciąży: przyczyny, skutki, leczenie, dieta (zalecenia lekarza) - wideo
  • Diagnostyka
  • Diagnostyka tocznia rumieniowatego, badania. Jak odróżnić toczeń rumieniowaty od łuszczycy, egzemy, twardziny skóry, porostów i pokrzywki (zalecenia dermatologa) - wideo
  • Leczenie
  • Leczenie tocznia rumieniowatego układowego. Zaostrzenie i remisja choroby. Leki na toczeń rumieniowaty (zalecenia lekarza) - wideo
  • Toczeń rumieniowaty: drogi zakażenia, niebezpieczeństwo choroby, rokowanie, następstwa, długość życia, zapobieganie (opinia lekarza) - wideo

    • Rozpoznanie tocznia rumieniowatego

    Ogólne zasady diagnozowania choroby

    Diagnoza systemowa toczeń rumieniowaty jest eksponowany na podstawie specjalnie opracowanego kryteria diagnostyczne, zaproponowany przez Amerykańskie Stowarzyszenie Reumatologii lub krajowego naukowca Nasonovę. Ponadto, po postawieniu diagnozy na podstawie kryteriów diagnostycznych, wykonuje się badania dodatkowe – laboratoryjne i instrumentalne, które potwierdzają prawidłowość postawionej diagnozy i pozwalają ocenić stopień aktywności procesu patologicznego oraz zidentyfikować zajęte narządy.

    Obecnie najczęściej stosowanymi kryteriami diagnostycznymi są Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne, a nie Nasonova. Ale przedstawimy oba schematy kryteriów diagnostycznych, ponieważ w wielu przypadkach lekarze domowi stosują kryteria Nasonovej do diagnozowania tocznia.

    Kryteria diagnostyczne Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego następujące:

    • Wysypka w okolicy kości policzkowych na twarzy (wysypka ma czerwone elementy, płaskie lub lekko uniesione nad powierzchnię skóry, rozprzestrzeniające się do fałdów nosowo-wargowych);
    • Wysypki krążkowe (wypukłe blaszki nad powierzchnią skóry z „czarnymi kropkami” w porach, łuszczące się i zanikowe blizny);
    • Nadwrażliwość na światło (pojawienie się wysypek skórnych po ekspozycji na słońce);
    • Wrzody na błonie śluzowej Jama ustna(bezbolesne ubytki wrzodziejące zlokalizowane na błonie śluzowej jamy ustnej lub nosogardzieli);
    • Zapalenie stawów (dotykające dwa lub więcej małych stawów, charakteryzujące się bólem, obrzękiem i obrzękiem);
    • Zapalenie błon surowiczych (zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia lub niezakaźne zapalenie otrzewnej występujące obecnie lub w przeszłości);
    • Uszkodzenie nerek (stała obecność białka w moczu w ilości większej niż 0,5 g na dzień, a także stała obecność czerwonych krwinek i wałeczków (erytrocytów, hemoglobiny, ziarnistej, mieszanej) w moczu);
    • Zaburzenia neurologiczne: drgawki lub psychozy (urojenia, omamy) niespowodowane lekami, mocznica, kwasica ketonowa lub zaburzenia równowagi elektrolitowej;
    • Zaburzenia hematologiczne (niedokrwistość hemolityczna, leukopenia z liczbą leukocytów we krwi mniejszą niż 1*10 9, limfopenia z liczbą limfocytów we krwi mniejszą niż 1,5*10 9, małopłytkowość z liczbą płytek krwi mniejszą niż 100*10 9 );
    • Zaburzenia immunologiczne (przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA w podwyższonym mianie, obecność przeciwciał przeciwko antygenowi Sm, dodatni wynik testu LE, fałszywie dodatnia reakcja Wassermana na kiłę utrzymująca się przez sześć miesięcy, obecność koagulantu przeciw toczniowi);
    • Zwiększone miano ANA (przeciwciał przeciwjądrowych) we krwi.
    Jeśli dana osoba ma którekolwiek z czterech powyższych objawów, to na pewno ma toczeń rumieniowaty układowy. W takim przypadku diagnozę uważa się za trafną i potwierdzoną. Jeśli u danej osoby występują tylko trzy z powyższych objawów, rozpoznanie tocznia rumieniowatego uważa się za prawdopodobne, a do jego potwierdzenia potrzebne są dane z badań laboratoryjnych i badania instrumentalne.

    Kryteria Nasonovej dla tocznia rumieniowatego obejmują główne i mniejsze kryteria diagnostyczne, które wymieniono w poniższej tabeli:

    Duże kryteria diagnostyczne Drobne kryteria diagnostyczne
    „Motyl na twarzy”Temperatura ciała powyżej 37,5 o C utrzymująca się dłużej niż 7 dni
    ArtretyzmNieuzasadniona utrata masy ciała o 5 i więcej kg w krótkim czasie i zaburzenie odżywiania tkanek
    Toczniowe zapalenie płucZapalenie naczyń włosowatych na palcach
    Komórki LE we krwi (mniej niż 5 na 1000 leukocytów – pojedyncze, 5 – 10 na 1000 leukocytów – liczba umiarkowana i powyżej 10 na 1000 leukocytów – duża liczba)Wysypki skórne, takie jak pokrzywka lub wysypka
    ANF ​​w wysokich kredytachZapalenie błon surowiczych (zapalenie opłucnej i serca)
    Zespół WerlhoffaLimfadenopatia (powiększone przewody i węzły chłonne)
    Niedokrwistość hemolityczna z dodatnim wynikiem testu CoombsaHepatosplenomegalia (powiększenie wątroby i śledziony)
    Jadeit toczniowyZapalenie mięśnia sercowego
    Ciała hematoksyliny w fragmentach tkanek różnych narządów pobranych podczas biopsjiUszkodzenie OUN
    Charakterystyczny obraz patomorfologiczny w usuniętej śledzionie („stwardnienie cebulowe”), w wycinkach skóry (zapalenie naczyń, immunofluorescencja immunoglobulin na błonie podstawnej) i nerkach (fibrynoid włośniczkowy kłębuszkowy, skrzepliny szkliste, „pętle z drutu”)Zapalenie wielonerwowe
    Zapalenie wielomięśniowe i polimialgia (zapalenie i ból mięśni)
    Ból wielostawowy (ból stawów)
    Zespół Raynauda
    Przyspieszenie ESR powyżej 200 mm/godz
    Spadek liczby leukocytów we krwi do mniej niż 4*10 9 /l
    Niedokrwistość (poziom hemoglobiny poniżej 100 mg/ml)
    Zmniejszenie liczby płytek krwi poniżej 100*10 9 /l
    Wzrost ilości białek globulinowych o ponad 22%
    ANF ​​w niskich kredytach
    Bezpłatne korpusy LE
    Pozytywna reakcja Wassermana przy potwierdzonym braku kiły


    Rozpoznanie tocznia rumieniowatego uważa się za dokładne i potwierdzone, gdy połączy się dowolne trzy duże kryteria diagnostyczne, z których jedno musi obejmować albo komórki „motyla”, albo dużą liczbę komórek LE, a pozostałe dwa muszą spełniać którekolwiek z powyższych. Jeśli u danej osoby objawy diagnostyczne są niewielkie lub występują w połączeniu z zapaleniem stawów, wówczas rozpoznanie tocznia rumieniowatego uważa się za prawdopodobne. W takim przypadku do jej potwierdzenia wymagane są dane z badań laboratoryjnych i dodatkowych badań instrumentalnych.

    Powyższe kryteria Nasonowej i Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego są głównymi kryteriami w diagnostyce tocznia rumieniowatego. Oznacza to, że rozpoznanie tocznia rumieniowatego stawia się wyłącznie na ich podstawie. Wszelkie badania laboratoryjne i metody badań instrumentalnych są jedynie dodatkowe i pozwalają ocenić stopień aktywności procesu, liczbę dotkniętych narządów i ogólny stan organizmu ludzkiego. Rozpoznania tocznia rumieniowatego nie stawia się wyłącznie na podstawie badań laboratoryjnych i metod badań instrumentalnych.

    Obecnie EKG, EchoCG, MRI, RTG klatki piersiowej, USG itp. mogą być stosowane jako instrumentalne metody diagnostyczne tocznia rumieniowatego. Wszystkie te metody pozwalają ocenić stopień i charakter uszkodzeń różnych narządów.

    Krew (badanie) na toczeń rumieniowaty

    Wśród badań laboratoryjnych pozwalających ocenić intensywność procesu w toczniu rumieniowatym stosuje się:
    • Czynniki przeciwjądrowe (ANF) – przy toczniu rumieniowatym stwierdza się we krwi w wysokich mianach nie wyższych niż 1:1000;
    • Przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA (anty-dsDNA-AT) – przy toczniu rumieniowatym występują we krwi 90–98% pacjentów, ale zwykle są nieobecne;
    • Przeciwciała przeciwko białkom histonowym – w toczniu rumieniowatym występują we krwi, ale zwykle są nieobecne;
    • Przeciwciała przeciwko antygenowi Sm - w przypadku tocznia rumieniowatego znajdują się we krwi, ale zwykle są nieobecne;
    • Przeciwciała przeciwko Ro/SS-A - w toczniu rumieniowatym wykrywa się we krwi, jeśli występuje limfopenia, trombocytopenia, nadwrażliwość na światło, zwłóknienie płuc lub zespół Sjögrena;
    • Przeciwciała przeciwko La/SS-B – w toczniu rumieniowatym wykrywane są we krwi w takich samych warunkach jak przeciwciała przeciwko Ro/SS-A;
    • Poziom dopełniacza – przy toczniu rumieniowatym zmniejsza się poziom białek dopełniacza we krwi;
    • Obecność komórek LE - w przypadku tocznia rumieniowatego znajdują się one we krwi 80 - 90% pacjentów, ale zwykle są nieobecne;
    • Przeciwciała przeciwko fosfolipidom (antykoagulant toczniowy, przeciwciała przeciwko kardiolipinie, dodatni odczyn Wassermana przy potwierdzonym braku kiły);
    • Przeciwciała przeciwko czynnikom krzepnięcia VIII, IX i XII (zwykle nieobecne);
    • Zwiększona ESR o ponad 20 mm/godzinę;
    • Leukopenia (zmniejszenie poziomu leukocytów we krwi poniżej 4 * 10 9 / l);
    • Małopłytkowość (zmniejszenie poziomu płytek krwi we krwi poniżej 100 * 10 9 / l);
    • Limfopenia (zmniejszenie poziomu limfocytów we krwi poniżej 1,5 * 10 9 / l);
    • Zwiększone stężenie we krwi seromukoidów, kwasów sialowych, fibryny, haptoglobiny, białka C-reaktywnego krążących kompleksów immunologicznych i immunoglobulin.
    W tym przypadku swoistymi testami w kierunku tocznia rumieniowatego są badania na obecność antykoagulantu toczniowego, przeciwciał przeciwko fosfolipidom, przeciwciał przeciwko czynnikowi Sm, przeciwciał przeciwko białkom histonowym, przeciwciał przeciwko La/SS-B, przeciwciał przeciwko Ro/SS-A, komórkom LE , przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA i czynnikom przeciwjądrowym.

    Diagnostyka tocznia rumieniowatego, badania. Jak odróżnić toczeń rumieniowaty od łuszczycy, egzemy, twardziny skóry, porostów i pokrzywki (zalecenia dermatologa) - wideo

    Leczenie tocznia rumieniowatego układowego

    Ogólne zasady terapii

    Ponieważ dokładne przyczyny tocznia nie są znane, nie ma terapii, które mogłyby całkowicie wyleczyć tę chorobę. W rezultacie stosuje się wyłącznie terapię patogenetyczną, której celem jest zahamowanie procesu zapalnego, zapobieganie nawrotom i osiągnięcie stabilnej remisji. Innymi słowy, leczenie tocznia rumieniowatego polega na jak największym spowolnieniu postępu choroby, wydłużeniu okresów remisji i poprawie jakości życia człowieka.

    Głównymi lekami stosowanymi w leczeniu tocznia rumieniowatego są hormony glikokortykosteroidowe(Prednizolon, deksametazon itp.), Które są stosowane stale, ale w zależności od aktywności procesu patologicznego i ciężkości ogólnego stanu pacjenta zmienia się ich dawkowanie. Głównym glukokortykoidem stosowanym w leczeniu tocznia jest prednizolon. To właśnie ten lek jest lekiem z wyboru i dla niego obliczane są dokładne dawki dla różnych wariantów klinicznych i aktywności patologicznego procesu choroby. Dawki wszystkich innych glikokortykosteroidów oblicza się na podstawie dawek prednizolonu. Poniższa lista przedstawia dawki innych glukokortykoidów odpowiadające 5 mg prednizolonu:

    • Betametazon – 0,60 mg;
    • Hydrokortyzon – 20 mg;
    • Deksametazon – 0,75 mg;
    • Deflazakort – 6 mg;
    • Kortyzon – 25 mg;
    • Metyloprednizolon – 4 mg;
    • Parametazon – 2 mg;
    • Prednizon – 5 mg;
    • Triamcynolon – 4 mg;
    • Flurprednizolon – 1,5 mg.
    Glukokortykoidy są przyjmowane stale, zmieniając dawkowanie w zależności od aktywności procesu patologicznego i ogólnego stanu osoby. W okresach zaostrzeń hormony przyjmuje się w dawce terapeutycznej przez 4–8 tygodni, po czym po osiągnięciu remisji kontynuuje się ich przyjmowanie w niższej dawce podtrzymującej. W dawce podtrzymującej prednizolon przyjmuje się przez całe życie w okresach remisji, a w czasie zaostrzeń dawkę zwiększa się do terapeutycznej.

    Więc, na pierwszym stopniu aktywności proces patologiczny Prednizolon stosuje się w dawkach terapeutycznych 0,3 – 0,5 mg na 1 kg masy ciała na dobę, na drugim stopniu aktywności– 0,7 – 1,0 mg na 1 kg masy ciała dziennie, oraz na trzecim stopniu– 1 – 1,5 mg na 1 kg masy ciała dziennie. We wskazanych dawkach Prednizolon stosuje się przez 4 do 8 tygodni, po czym zmniejsza się dawkę leku, ale nigdy nie zaprzestaje się jego stosowania całkowicie. Dawkę zmniejsza się najpierw o 5 mg na tydzień, następnie o 2,5 mg na tydzień, a po pewnym czasie o 2,5 mg co 2–4 tygodnie. Łącznie dawkę zmniejsza się tak, że po 6–9 miesiącach od rozpoczęcia stosowania prednizolonu jego dawka podtrzymująca wynosi 12,5–15 mg na dobę.

    Podczas kryzysu toczniowego obejmujących kilka narządów, glikokortykosteroidy podaje się dożylnie przez 3 do 5 dni, po czym przechodzą na przyjmowanie leków w tabletkach.

    Ponieważ glukokortykoidy są głównym sposobem leczenia tocznia, są one przepisywane i stosowane bez przerwy, a wszystkie inne leki są stosowane dodatkowo, wybierając je w zależności od nasilenia objawów klinicznych i zajętego narządu.

    Tak więc, przy wysokim stopniu aktywności tocznia rumieniowatego, z przełomami toczniowymi, z ciężkim toczniowym zapaleniem nerek, z poważnym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, z częste nawroty i niestabilność remisji, oprócz glukokortykoidów, stosuje się cytostatyczne leki immunosupresyjne (cyklofosfamid, azatiopryna, cyklosporyna, metotreksat itp.).

    Za poważne i rozległe szkody skóra Azatioprynę stosuje się w dawce 2 mg na 1 kg masy ciała dziennie przez 2 miesiące, po czym dawkę zmniejsza się do dawki podtrzymującej: 0,5 – 1 mg na 1 kg masy ciała dziennie. Azatioprynę stosuje się w dawce podtrzymującej przez kilka lat.

    Na ciężkie toczniowe zapalenie nerek i pancytopenię(zmniejszenie całkowitej liczby płytek krwi, erytrocytów i leukocytów we krwi) należy stosować Cyklosporynę w dawce 3 – 5 mg na 1 kg masy ciała.

    Z proliferacyjnym i błoniastym zapaleniem nerek tocznia, z poważnym uszkodzeniem centralnego układu nerwowego Stosuje się cyklofosfamid, który podaje się dożylnie w dawce 0,5 – 1 g na m2 ciała raz w miesiącu przez sześć miesięcy. Następnie przez dwa lata lek nadal podaje się w tej samej dawce, ale raz na trzy miesiące. Cyklofosfamid zapewnia przeżycie pacjentom cierpiącym na toczniowe zapalenie nerek i pomaga kontrolować objawy kliniczne, na które glikokortykosteroidy nie mają wpływu (uszkodzenie OUN, krwotok płucny, zwłóknienie płuc, ogólnoustrojowe zapalenie naczyń).

    Jeśli toczeń rumieniowaty nie reaguje na terapię glikokortykosteroidami, wówczas zamiast nich stosuje się Metotreksat, Azatioprynę lub Cyklosporynę.

    Przy niskiej aktywności procesu patologicznego z uszkodzeniem skóra i stawy W leczeniu tocznia rumieniowatego stosuje się leki aminochinolinowe (Chlorochina, Hydroksychlorochina, Plaquenil, Delagil). Przez pierwsze 3-4 miesiące leki stosuje się w dawce 400 mg na dobę, a następnie w dawce 200 mg na dobę.

    Z toczniowym zapaleniem nerek i obecnością ciał antyfosfolipidowych we krwi(przeciwciała przeciwko kardiolipinie, antykoagulantowi tocznia) stosuje się leki z grupy antykoagulantów i leków przeciwpłytkowych (Aspiryna, Curantil itp.). Kwas acetylosalicylowy stosuje się głównie w małych dawkach – 75 mg na dobę przez długi czas.

    Leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), takie jak Ibuprofen, Nimesulid, Diklofenak itp., stosowane są jako leki łagodzące ból i łagodzące stany zapalne w zapaleniu stawów, zapaleniu kaletki, bólach mięśni, zapaleniu mięśni, umiarkowanym zapaleniu błon surowiczych i gorączce .

    Oprócz leków w leczeniu tocznia rumieniowatego stosuje się metody plazmaferezy, hemosorpcji i krioplazmasorpcji, które umożliwiają usunięcie z krwi przeciwciał i produktów zapalnych, co znacznie poprawia stan pacjentów, zmniejsza stopień aktywności proces patologiczny i zmniejsza tempo postępu patologii. Metody te mają jednak jedynie charakter pomocniczy i dlatego można je stosować wyłącznie w połączeniu z przyjmowaniem leków, a nie zamiast nich.

    W leczeniu skórnych objawów tocznia konieczne jest stosowanie zewnętrznie filtrów przeciwsłonecznych z filtrami UVA i UVB oraz maści z miejscowymi steroidami (fluorcynolon, betametazon, prednizolon, Mometazon, klobetasol itp.).

    Obecnie, oprócz tych metod, w leczeniu tocznia stosuje się leki z grupy blokerów czynnika martwicy nowotworu (Infliksymab, Adalimumab, Etanercept). Jednak leki te są stosowane wyłącznie jako leczenie próbne, eksperymentalne, ponieważ obecnie nie są zalecane przez Ministerstwo Zdrowia. Jednak uzyskane wyniki pozwalają nam uznać blokery czynników martwicy nowotworu za obiecujące leki, ponieważ skuteczność ich stosowania jest wyższa niż glukokortykoidów i leków immunosupresyjnych.

    Oprócz opisanych leków stosowanych bezpośrednio w leczeniu tocznia rumieniowatego, choroba ta wymaga stosowania witamin, związków potasu, leków moczopędnych i przeciwnadciśnieniowych, uspokajających, przeciwwrzodowych i innych leków, które zmniejszają nasilenie objawów klinicznych w różnych narządach, a także jako regenerujący normalna wymiana Substancje. W przypadku tocznia rumieniowatego można i należy dodatkowo stosować dowolne leki poprawiające ogólne zdrowie osoba.

    Leki na toczeń rumieniowaty

    Obecnie w leczeniu tocznia rumieniowatego stosuje się następujące grupy leków:
    • Glikokortykosteroidy (prednizolon, metyloprednizolon, betametazon, deksametazon, hydrokortyzon, kortyzon, deflazakort, parametazon, triamcynolon, flurprednizolon);
    • Cytostatyczne leki immunosupresyjne (azatiopryna, metotreksat, cyklofosfamid, cyklosporyna);
    • Leki przeciwmalaryczne - pochodne aminochinoliny (Chlorochina, Hydroksychlorochina, Plaquenil, Delagil itp.);
    • blokery TNF alfa (Infliksymab, Adalimumab, Etanercept);
    • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (Diklofenak, Nimesulid,

    Toczeń rumieniowaty układowy

    Irina Aleksandrowna Zborowska – Doktor nauk medycznych, profesor, profesor Katedry Terapii Szpitalnej z kursem Reumatologii Klinicznej Wydziału Zaawansowanego Kształcenia Lekarzy Państwowego Uniwersytetu Medycznego w Wołgogradzie, Dyrektor Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Instytut Badawczy Reumatologia kliniczna i eksperymentalna” RAMS, kierownik centrum regionalne ds. problemów osteoporozy, członek prezydium Stowarzyszenia Reumatologów Rosji, członek rad redakcyjnych czasopism „Reumatologia naukowa i praktyczna” oraz „Nowoczesna reumatologia”

    Definicja Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) jest przewlekłą układową chorobą autoimmunologiczną, patogenetycznie związaną z zaburzeniami immunoregulacji, które powodują nadprodukcję szerokiej gamy nieswoistych dla narządów autoprzeciwciał przeciwko różnym składnikom jądra i kompleksom immunologicznym, w których rozwija się proces immunozapalny różnych narządów i tkanek, prowadząc w miarę postępu choroby do niewydolności wielonarządowej.SLE jest jedną z najcięższych rozsianych chorób tkanki łącznej, charakteryzującą się ogólnoustrojowym autoimmunologicznym uszkodzeniem tkanki łącznej i naczyń krwionośnych. Epidemiologia 1. Częstość występowania SLE wynosi około 15-50:100 000 populacji. Kobiety w wieku rozrodczym chorują 8-10 razy częściej niż mężczyźni.2. Choroba często rozwija się u krewnych chorych na SLE, zgodność u bliźniąt sięga 50%.3. Częstość występowania choroby jest różna u przedstawicieli różnych ras i grup etnicznych: występuje najczęściej u osób rasy czarnej, nieco rzadziej u Latynosów i Azjatów, najrzadziej u osób rasy białej. Etiologia. Nie zidentyfikowano żadnej pojedynczej przyczyny SLE. Uważa się, że złożone zależności pomiędzy czynnikami środowiskowymi, cechy genetyczne odpowiedź immunologiczna i poziom hormonów mogą wpływać na występowanie i objawy kliniczne choroby. 1. U wielu pacjentów występują oznaki zwiększonej wrażliwości skóry na światło słoneczne lub światłoczułość. W przypadku rozwiniętego SLE nawet krótkotrwała ekspozycja na słońce może prowadzić nie tylko do pojawienia się zmian skórnych, ale także do zaostrzenia choroby jako całości. Wiadomo, że promienie ultrafioletowe mogą powodować zmiany w genomie komórek skóry, które stają się źródłem autoantygenów wyzwalających i podtrzymujących proces immunozapalny.
    • Promieniowanie ultrafioletowe stymuluje apoptozę (programowaną śmierć) komórek skóry. Prowadzi to do pojawienia się wewnątrzkomórkowych autoantygenów na błonie komórek „apoptotycznych”, indukując w ten sposób rozwój procesu autoimmunologicznego u osób predysponowanych genetycznie.
    • Z wyjątkiem promieniowania ultrafioletowego (zwykle UV-B, rzadziej UV-A), które wywołuje zaostrzenie SLE, nie ustalono roli innych czynników środowiskowych w patogenezie choroby. Zwiększoną wrażliwość na światło słoneczne stwierdza się u 70% pacjentów.
    2. Czasami zaostrzenia są związane ze spożywaniem pędów lucerny lub niektórych substancji chemicznych, takich jak hydrazyny. 3. Dane dotyczące związku infekcji wirusowych (w tym retrowirusowych) z SLE są sprzeczne. 4. Dodatkowo leczenie niektórymi lekami może prowadzić do polekowego zespołu tocznia, który jednak różni się istotnie od SLE objawami klinicznymi i spektrum autoprzeciwciał. 5. Hormony płciowe biorą udział w tworzeniu tolerancji immunologicznej i dlatego odgrywają ważną rolę w patogenezie SLE. Dlatego kobiety w wieku rozrodczym chorują 7–9 razy częściej niż mężczyźni, a w okresie przed- i pomenopauzalnym – tylko 3 razy. Ponadto u pacjentów ze SLE może być zaburzony metabolizm androgenów i estrogenów. 6. Wiadomo jednak, że SLE może wystąpić zarówno u dzieci, jak i u osób starszych i starczych. 7. Wśród dzieci SLE występuje 3 razy częściej u dziewcząt niż u chłopców. Podobny stosunek kobiet i mężczyzn obserwuje się także w wieku powyżej 50 lat. Sytuację tę potwierdza fakt, że w czasie ciąży, bezpośrednio po porodzie i aborcji, obserwuje się zaostrzenie choroby. U mężczyzn chorych na SLE stwierdza się spadek poziomu testosteronu i zwiększenie wydzielania estradiolu. Istnieją zatem pośrednie dowody na etiologiczną (lub „wyzwalającą”) rolę następujących czynników:
    • infekcja wirusowa i/lub bakteryjna, czynniki środowiskowe;
    • predyspozycja dziedziczna;
    • zaburzenia regulacji hormonalnej.
    • O możliwości wirusowej etiologii SLE świadczy wysoka zapadalność u osób narażonych na częste choroby wirusowe. Wiadomo, że wirusy mogą nie tylko uszkadzać komórki narządów i układów, powodując powstawanie licznych autoantygenów, ale także wpływać na genom komórek immunokompetentnych, co prowadzi do zaburzenia mechanizmów tolerancji immunologicznej i syntezy przeciwciał.
    • Uzyskano dane na temat roli odry i wirusów odropodobnych w powstawaniu tej choroby. Odkryto wadliwe wirusy zawierające RNA.
    • Ujawniono „mimikrę molekularną” białek wirusowych i autoantygenów „tocznia” (Sm itp.). Pośrednim potwierdzeniem etiologicznej (lub „wyzwalającej”) roli infekcji wirusowej jest częstsze wykrywanie serologicznych objawów zakażenia wirusem Epsteina-Barra u chorych na SLE niż w populacji, zdolność bakteryjnego DNA do stymulacji syntezy związków przeciwjądrowych autoprzeciwciała.
    • Teoretycznie wirusy mogą powodować zmiany w interakcjach limfocytów i wpływać na objawy choroby. Jednakże nie ma bezpośrednich dowodów na to, że występowanie SLE u ludzi jest spowodowane przez patogeny zakaźne.

    Czynniki środowiskowe

    Czynniki genetyczne.
    • Badania rodzinne i bliźniacze sugerują genetyczną predyspozycję do SLE. Choroba często pojawia się w rodzinach z niedoborami niektórych składników dopełniacza. Niektóre alloantygeny (Ar HLA-DR2, HLA-B8 i HLA-DR3) występują znacznie częściej u pacjentów z SLE niż w populacji ogólnej.
    • Częstość występowania SLE wzrasta w obecności haplotypów HLA-A1, B8, DR3. Hipotezę tę potwierdza także fakt, że jeśli u jednego z bliźniąt zachoruje na SLE, wówczas ryzyko rozwoju choroby u drugiego wzrasta 2-krotnie. Chociaż ogólnie rzecz biorąc, tylko 10% pacjentów z SLE ma w rodzinie krewnych (rodziców lub rodzeństwo) cierpiących na tę chorobę, a tylko u 5% dzieci urodzonych w rodzinach, w których jedno z rodziców cierpi na SLE, rozwija się ta choroba. Co więcej, do chwili obecnej nie udało się zidentyfikować genu lub genów odpowiedzialnych za rozwój SLE.
    • Autoimmunizacja. Utratę tolerancji na autoantygeny uważa się za centralne ogniwo w patogenezie SLE. Pacjenci mają tendencję do wytwarzania autoprzeciwciał, zwiększona aktywność Dysfunkcja limfocytów B i limfocytów T.
    Wpływy hormonalne.
    • SLE rozwija się głównie u kobiet w wieku rozrodczym, ale czynniki hormonalne być może mają większy wpływ na objawy choroby niż na jej wystąpienie.
    • U kobiet w wieku rozrodczym chorych na SLE występuje nadmierna synteza estrogenów i prolaktyny, które stymulują odpowiedź immunologiczną, oraz brak androgenów, które działają immunosupresyjnie. U mężczyzn chorych na SLE występuje tendencja do hipoandrogenemii i nadmiernej produkcji prolaktyny.
    • Uważa się, że estrogeny sprzyjają poliklonalnej aktywacji limfocytów B. Ponadto, jak już wspomniano, należy zauważyć, że u niektórych pacjentów przy długotrwałym stosowaniu różnych leków (antybiotyki, leki sulfonamidowe, leki przeciwgruźlicze i inne) mogą wystąpić objawy kliniczne i laboratoryjne charakterystyczne dla SLE.
    Zjawisko to spowodowane jest zaburzeniami procesów acetylacji u osób predysponowanych do rozwoju SLE. Zatem niezależnie od czynnika uszkadzającego (infekcja wirusowa, leki, nasłonecznienie, stres neuropsychiczny itp.) organizm reaguje zaawansowana edukacja przeciwciał przeciwko składnikom własnych komórek, co prowadzi do ich uszkodzenia, które wyraża się reakcjami zapalnymi w różnych narządach i układach.

    Patogeneza

    Ustalono, że podstawą choroby jest niekontrolowana produkcja przeciwciał i utrata tolerancji na autoantygeny, uszkodzenie tkanek przez autoprzeciwciała i kompleksy immunologiczne . Charakteryzuje się wyraźnymi zaburzeniami odpowiedzi immunologicznej na antygeny, w tym nadmierną aktywacją limfocytów T i B oraz zaburzeniem mechanizmów jej regulacji.
    • We wczesnym stadium choroby dominuje aktywacja immunologiczna poliklonalna (komórki B).
    • Następnie dominuje aktywacja immunologiczna specyficzna dla antygenu (komórki T).
    • Podstawowym zaburzeniem immunologicznym leżącym u podstaw SLE są wrodzone lub indukowane defekty programowanej śmierci komórki (apoptoza).
    • O roli mechanizmów swoistych dla antygenu świadczy fakt, że w SLE autoprzeciwciała powstają jedynie w około 40 z ponad 2 tysięcy potencjalnie autoantygenowych składników komórkowych, z których najważniejszymi są DNA i wielowartościowe wewnątrzkomórkowe kompleksy nukleoproteinowe (nukleosomy, rybonukleoproteiny, Ro/La itp.). O wysokiej immunogenności tego ostatniego decyduje zdolność do sieciowania Receptory komórek B i gromadzą się na powierzchni komórek „apoptotycznych”. Charakteryzuje się różnymi wadami odporność komórkowa, charakteryzujący się nadmierną produkcją cytokin Th2 (IL-6, IL-4 i IL-10). Te ostatnie są czynnikami autokrynnymi, aktywującymi limfocyty B, które syntetyzują autoprzeciwciała przeciwjądrowe. Jednocześnie estrogeny mają zdolność stymulowania syntezy cytokin Th2.
    Być może podłożem tych zaburzeń jest połączenie predyspozycji genetycznych z działaniem niekorzystnych czynników środowiskowych. Rolę czynników genetycznych w patogenezie SLE potwierdza zwiększone ryzyko zachorowania oraz pojawienie się charakterystycznych autoprzeciwciał u nosicieli niektórych genów, zwłaszcza II i III klasy HLA. 1. Wyniki badań genealogicznych wskazują na istnienie genów podatności na SLE innych niż HLA i że u kobiet nosicielstwo tych genów prowadzi do zaburzenia autoimmunologiczne częściej niż u mężczyzn. Im więcej genów podatności na SLE ma dana osoba, tym większe ryzyko choroby. Wydaje się, że w większości przypadków do rozwoju SLE wymagane są co najmniej 3-4 różne geny. 2. Upośledzona odpowiedź immunologiczna u chorych na SLE prowadzi do ciągłej produkcji autoprzeciwciał i tworzenia kompleksów immunologicznych.
    • Nie odnaleziono genów immunoglobulin, które byłyby odpowiedzialne jedynie za syntezę autoprzeciwciał u pacjentów ze SLE. Wykazano jednak, że w surowicy tych pacjentów dominują immunoglobuliny o podobnych regionach zmiennych. Sugeruje to, że u pacjentów ze SLE proliferacja niektórych klonów limfocytów B wytwarzających autoprzeciwciała o wysokim powinowactwie może być zwiększona.

    • Według większości badań eksperymentalnych modeli SLE u myszy, limfocyty T odgrywają kluczową rolę w patogenezie choroby. Wykazano, że wytwarzanie autoprzeciwciał jest stymulowane nie tylko przez limfocyty CD4, ale także przez inne populacje limfocytów T, w tym limfocyty CD8 i limfocyty T, które nie wyrażają ani CD4, ani CD8.

    Aktywacja autoreaktywnych limfocytów B i T w SLE ma wiele przyczyn, m.in. naruszenie tolerancji immunologicznej, mechanizmy apoptozy, wytwarzanie przeciwciał antyidiotypowych, wydalanie kompleksów immunologicznych, proliferację komórek kontrolujących odpowiedź immunologiczną. Tworzą się autoprzeciwciała, które niszczą własne komórki organizmu i prowadzą do zakłócenia ich funkcji.
    • Trwają poszukiwania i badania struktury antygenów, przeciwko którym produkowane są autoprzeciwciała. Niektóre antygeny są składnikami własnych komórek organizmu (nukleosomy, rybonukleoproteiny, antygeny powierzchniowe erytrocytów i limfocytów), inne są pochodzenia egzogennego i strukturą podobną do autoantygenów (na przykład białko wirusa pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej, podobne do cSm antygen)
    • Szkodliwe działanie niektórych autoprzeciwciał wynika z ich specyficznego wiązania się z antygenami, na przykład z antygenami powierzchniowymi erytrocytów i płytek krwi. Inne autoprzeciwciała reagują krzyżowo z wieloma antygenami – na przykład przeciwciała anty-DNA mogą wiązać się z lamininą w błonie podstawnej kłębuszków nerkowych. Wreszcie, autoprzeciwciała niosą ładunek dodatni i dlatego mogą wiązać się ze strukturami naładowanymi ujemnie, takimi jak błona podstawna kłębuszków nerkowych. Kompleksy antygen-przeciwciało mogą aktywować dopełniacz, prowadząc w ten sposób do uszkodzenia tkanki. Ponadto wiązanie przeciwciał z błoną komórkową może prowadzić do zakłócenia funkcji komórkowych nawet przy braku aktywacji dopełniacza.
    • Krążące kompleksy immunologiczne i autoprzeciwciała powodują uszkodzenie tkanek i dysfunkcję narządów.

    Typowe są zmiany skórne, błony śluzowe, ośrodkowy układ nerwowy, nerki i krew. Autoimmunologiczny charakter choroby potwierdza oznaczenie ANAT (przeciwciał przeciwjądrowych) we krwi oraz wykrycie kompleksów immunologicznych w tkankach. Wszystkie objawy kliniczne SLE są konsekwencją zaburzeń odporności humoralnej (syntezy przeciwciał przeciwjądrowych) i komórkowej.
    • Rozwój toczniowego zapalenia nerek nie jest związany z odkładaniem się krążących kompleksów immunologicznych (jak w niektórych postaciach układowego zapalenia naczyń), ale z lokalnym (in situ) tworzeniem się kompleksów immunologicznych. Po pierwsze, antygeny jądrowe (DNA, nukleosomy itp.) Wiążą się ze składnikami kłębuszków nerkowych, a następnie wchodzą w interakcję z odpowiednimi przeciwciałami. Innym możliwym mechanizmem jest reakcja krzyżowa przeciwciał anty-DNA ze składnikami kłębuszkowymi.
    • Dysfunkcja układu siateczkowo-śródbłonkowego (RES). Długotrwałe krążenie kompleksów immunologicznych przyczynia się do ich patogennego działania, gdyż z biegiem czasu RES traci zdolność usuwania kompleksów immunologicznych. Wykazano, że SLE częściej obserwuje się u osób z wadliwym genem C4a.
    • Autoprzeciwciała mogą powodować szereg zaburzeń:
    – AT na erytrocyty, leukocyty i płytki krwi prowadzi do cytopenii immunologicznych; – Dysfunkcja komórkowa. AT limfocytów zakłóca funkcjonowanie i interakcje międzykomórkowe; antyneuronalne AT, przenikające przez BBB (barierę krew-mózg), uszkadzają neurony; – Tworzenie kompleksów immunologicznych. Kompleksy AT z natywnym DNA przyczyniają się do występowania autoimmunologicznych uszkodzeń nerek i innych narządów u pacjentów z SLE.
    • Dysfunkcja limfocytów. U chorych na SLE obserwuje się różne kombinacje nadaktywności limfocytów B oraz dysfunkcji komórek CD8+ i CD4+, co prowadzi do wytwarzania autoprzeciwciał i tworzenia dużej liczby tych kompleksów immunologicznych.
    1. Ogólnoustrojowe zapalenie immunologiczne może być związane z zależnym od cytokin (IL-1 i TNF-alfa) uszkodzeniem śródbłonka, aktywacją leukocytów i układu dopełniacza. Zakłada się, że ten ostatni mechanizm jest szczególnie ważny w oddziaływaniu na narządy niedostępne dla kompleksów immunologicznych (na przykład centralny układ nerwowy).
    Zatem predyspozycja do SLE może być uwarunkowana genetycznie. O objawach klinicznych choroby decyduje kilka genów, których penetracja zależy od płci i wpływu czynników środowiskowych. Jednocześnie przyczyny choroby mogą się różnić u różnych pacjentów.

    Zmiany morfologiczne

    Charakterystyczne zmiany mikroskopowe . Ciała hematoksylinowe . W obszarach uszkodzeń tkanki łącznej identyfikuje się amorficzne masy materii jądrowej, zabarwione hematoksyliną na fioletowo-niebieski. Neutrofile pochłaniające takie ciała in vitro nazywane są komórkami LE. Martwica włóknikowa . Obserwujemy kompleksy immunologiczne w tkance łącznej i ścianach naczyń, składające się z DNA, AT z DNA i dopełniacza, tworzą one obraz „martwicy włóknikowej”. Skleroza. Zjawisko „skórki cebuli”. “ obserwowane w naczyniach śledzionowych pacjentów z SLE z charakterystycznym okołonaczyniowym koncentrycznym odkładaniem się kolagenu. Zmiany naczyniowe – W błonie wewnętrznej rozwijają się zmiany fibrynoidowe i pogrubienie śródbłonka. Zmiany w tkankach. Skóra. Przy niewielkich uszkodzeniach skóry obserwuje się jedynie nieswoisty naciek limfocytów. W cięższych przypadkach dochodzi do odkładania się Ig, dopełniacza i martwicy (obszar połączenia skórno-naskórkowego). Klasyczne obszary krążkowe charakteryzują się czopami mieszkowymi, nadmiernym rogowaceniem i zanikiem naskórka. Występują również otwarte urazy ścian małych naczyń krwionośnych w skórze (leukoklastyczne zapalenie naczyń). Nerki. Rozwój kłębuszkowego zapalenia nerek w SLE jest spowodowany odkładaniem się i tworzeniem kompleksów immunologicznych w mezangium i błonie podstawnej kłębuszków. Rokowanie choroby i taktyka leczenia zależą od lokalizacji złogów kompleksów immunologicznych, typu morfologicznego, stopnia aktywności i nasilenia nieodwracalnych zmian.
    • Charakterystycznym objawem uszkodzenia nerek w SLE są okresowe zmiany w obrazie histologicznym zapalenia nerek, zależne od aktywności choroby lub stosowanego leczenia. Biopsja nerki pozwala ocenić aktywność procesu (ostre zapalenie) i jego przewlekłość (stwardnienie kłębuszków nerkowych i zmiany śródmiąższowe zwłóknieniowe). Ostre uszkodzenie nerek jest łatwiejsze do wyleczenia.
    • Mezangialne zapalenie nerek występuje w wyniku odkładania się Ig w mezangium i jest uważane za najczęstszą i najłagodniejszą zmianę nerek w SLE.
    • Ogniskowe proliferacyjne zapalenie nerek charakteryzuje się zajęciem jedynie segmentów kłębuszków w mniej niż 50% kłębuszków, ale może prowadzić do rozwoju rozproszonego zajęcia kłębuszków.
    • Rozlane proliferacyjne zapalenie nerek występuje w wyniku proliferacji komórek większości segmentów kłębuszków w ponad 50% kłębuszków.
    • Błoniaste zapalenie nerek jest następstwem odkładania się Ig w nabłonku i obwodowych pętlach naczyń włosowatych bez proliferacji komórek kłębuszkowych; występuje rzadko, chociaż u niektórych pacjentów występuje połączenie zmian proliferacyjnych i błoniastych. Błoniaste zapalenie nerek ma lepsze rokowanie niż proliferacyjne zapalenie nerek.
    • Zapalenie śródmiąższowe można zaobserwować we wszystkich opisanych powyżej schorzeniach.
    Wskaźniki takie jak aktywność i wskaźnik przewlekłości kłębuszkowego zapalenia nerek odzwierciedlają odpowiednio stopień uszkodzenia nerek i nasilenie nieodwracalnych zmian. Martwica kłębuszków nerkowych, półksiężyce nabłonka, skrzepliny szkliste, nacieki śródmiąższowe i martwicze zapalenie naczyń są objawami kłębuszkowego zapalenia nerek o wysokiej aktywności. Chociaż zmiany te wskazują wysokie ryzyko niewydolność nerek mogą być odwracalne. Cechy histologiczne nieodwracalnym uszkodzeniem nerek, w którym leczenie immunosupresyjne jest nieskuteczne, a ryzyko niewydolności nerek jest niezwykle wysokie, to stwardnienie kłębuszków nerkowych, półksiężyce włókniste, zwłóknienie śródmiąższowe i zanik kanalików nerkowych. Przy wysokim wskaźniku przewlekłości kłębuszkowego zapalenia nerek o wyborze leczenia decydują pozanerkowe objawy SLE. OUN. Najbardziej typowe są okołonaczyniowe zmiany zapalne w małych naczyniach (choć mogą dotyczyć także dużych naczyń), mikrozawały i mikrokrwotoki, które nie zawsze korelują z wynikami tomografii komputerowej (CT), MRI (rezonansu magnetycznego) i badania neurologicznego. Może wiązać się z uszkodzeniem małych naczyń zespół antyfosfolipidowy. Zapalenie naczyń. Uszkodzenie tkanek w SLE następuje na skutek zapalnych zmian związanych z kompleksami immunologicznymi naczyń włosowatych, żyłek i tętniczek. Inne uszkodzenia.
    • Często występuje nieswoiste zapalenie błony maziowej i naciek limfocytów w mięśniach.
    • Często spotyka się niebakteryjne zapalenie wsierdzia, które w typowych przypadkach przebiega bezobjawowo. Jednak u połowy pacjentów stwierdza się niebakteryjne brodawkowate zapalenie wsierdzia (Libmana-Sachsa), zwykle wpływające na zastawki mitralną i trójdzielną i powstawanie ich niewydolności, surowiczo-włóknikowe zapalenie osierdzia i zapalenie mięśnia sercowego.

    Klasyfikacja Opcje przepływu Biorąc pod uwagę charakter początku choroby, szybkość postępu, całkowity czas trwania, stopień zaangażowania narządów i układów w proces, a także reakcję na leczenie, wyróżnia się trzy warianty przebiegu:
    • Pikantny.
    • Podostry.
    • Chroniczny.
    W ostrych przypadkach choroba rozwija się nagle z wysoką gorączką, zapaleniem wielostawowym, zapaleniem błon surowiczych i wysypką skórną. Postępująca utrata masy ciała i osłabienie. W ciągu kilku miesięcy nasiliły się zachowania wielozespołowe, na pierwszy plan wysuwają się ciężkie rozsiane kłębuszkowe zapalenie nerek z postępującą niewydolnością nerek i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i rdzeniowo-rdzeniowych. Oczekiwana długość życia w tych przypadkach nie przekracza 1-2 lat, przy nowoczesnym leczeniu może znacznie się wydłużyć, jeśli zostanie możliwe jest osiągnięcie stabilnej remisji klinicznej. W przebiegu podostrym choroba rozwija się wolniej i falowo; zmiany skórne, bóle stawów i zapalenie stawów, zapalenie wielowarstwowych, objawy zapalenia nerek, objawy ogólne nie występują jednocześnie. Jednak w nadchodzących latach zostanie określony proces polisyndromiczny, tak charakterystyczny dla SLE, W wersji chronicznej W przebiegu choroby choroba objawia się przez długi czas nawrotami poszczególnych zespołów, zwykle zaczynając od zespołu stawowego (nawracające bóle stawów i zapalenie wielostawowe), a dopiero stopniowo dochodzą inne zespoły – Raynauda, ​​​​Werlhoffa, uszkodzenie układu nerwowego (zespół padaczkowy), nerki, skóra (zespół tocznia krążkowego), błony surowicze. W końcu pojawia się ciężka kacheksja. Według danych klinicznych i laboratoryjnych wyróżnia się 3 stopnie aktywności:
    • Istopień,
    • IIstopień,
    • IIIstopień.
    Klinika Początek choroby SLE może rozpocząć się od uszkodzenia jednego systemu, a następnie rozprzestrzenić się na inne lub spowodować uszkodzenie kilku systemów jednocześnie. Autoprzeciwciała wykrywane są już na początku choroby. Przebieg jest różny, od łagodnego z okresowymi zaostrzeniami do ciężkiego przewlekłego lub piorunującego. U większości pacjentów zaostrzenia występują naprzemiennie z okresami względnej poprawy. U około 20% pacjentów po zaostrzeniu następuje całkowita remisja, podczas której leczenie nie jest wymagane. W typowych przypadkach choroba rozwija się zwykle u młodych kobiet w wieku 20-30 lat, zaczynając od osłabienia, utraty masy ciała, niskiej temperatury ciała, różnych wysypek skórnych, zaburzeń nerwowych i psychicznych (zespół padaczkowy), bólów mięśni i stawów. Obserwuje się tendencję do leukopenii i przyspieszonej ESR, w moczu stwierdza się mikrohematurię i niewielki białkomocz. Choroba często występuje po porodzie, aborcji lub nasłonecznieniu. U wielu pacjentów w przeszłości występowały reakcje alergiczne na leki produkty żywieniowe. Czasami choroba objawia się wysoką gorączką, która może być niskiej jakości, ustępującą lub septyczną, nagłą utratą masy ciała, zapaleniem stawów i wysypką skórną. Stopniowo w proces zaangażowanych jest coraz więcej narządów, choroba stale postępuje i pojawiają się powikłania infekcyjne. Objawy choroby są tak zmienne, że w praktyce klinicznej być może nie da się spotkać dwóch pacjentów z podobnymi objawami. W niektórych przypadkach pierwszymi objawami choroby mogą być ogólne objawy przypominające zespół grypopodobny: narastające ogólne osłabienie, brak apetytu, utrata masy ciała, podwyższona temperatura ciała z dreszczami i poceniem, złe samopoczucie, zmęczenie, zmniejszona zdolność do pracować z czasami zespołem fibromialgii, bólami głowy. W związku z tym SLE może występować pod przykrywką innych chorób, dlatego trudno jest go zdiagnozować na początku. W innych przypadkach uszkodzenie poszczególnych narządów i układów odnotowuje się na tle gorączki. Mniej powszechne są postacie uogólnione (przełom toczniowy) ze zmianami wielonarządowymi. Charakterystyczny polisyndrom 1. Jako początkowy objaw - gorączka występuje w 25% przypadków. 2. Skóra i błony śluzowe.
    • Zmiany krążkowe z teleangiektazjami (częściej w przewlekłym SLE).
    • Po stronie skóry typowe są rumieniowe wysypki na twarzy w okolicy skrzydeł nosa, kości policzkowych, przypominające „motyla”.
    na uszach, opuszkach palców (zapalenie naczyń włosowatych opuszków palców), łysienie.
    • Rumień twarzy może nie być trwały, ale okresowo się nasila, zwłaszcza po ekspozycji na słońce lub na zimno.

    • Czasami obserwuje się elementy pęcherzowe lub plamisto-grudkowe, pokrzywkę, wielopostaciowy rumień wysiękowy, wysypkę i zapalenie tkanki podskórnej.
    • Istnieją doniesienia o niebliznowaciejących wykwitach przypominających łuszczycę z teleangiektazjami i przebarwieniami. Czasem nawet trudno ją odróżnić od łuszczycy (obserwowanej w podostrym toczniu rumieniowatym skórnym).
    • Możliwe rumieniowe wysypki na skórze głowy i wypadanie włosów (nawet łysienie). W przeciwieństwie do tocznia rumieniowatego krążkowego, w SLE utracone włosy mogą odrosnąć. Zanim wznowią działalność, minie kilka miesięcy. W niektórych przypadkach włosy na głowie zaczynają się łamać w odległości 1–3 cm od powierzchni skóry w obszarach czołowych i skroniowych wzdłuż linii włosów.
    • Możliwe jest zapalenie naczyń skóry, które objawia się: krwotocznymi wysypkami grudkowo-krotycznymi, guzkowo-wrzodziejącym zapaleniem naczyń nóg, przebarwieniami, zawałem wałów paznokciowych, zgorzelą palców.
    • Czasami pojawia się tak zwane toczniowe zapalenie warg - obrzęk i zastoinowe przekrwienie czerwonej granicy warg z gęstymi, suchymi łuskami, strupami, nadżerkami, po których następuje zanik blizn.
    • Czasami enanthema występuje na błonie śluzowej podniebienia twardego, policzków, warg, dziąseł, języka w postaci plam rumieniowo-obrzękowych, nadżerkowo-wrzodziejącego zapalenia jamy ustnej, zmiana erozyjna i wrzodziejąca nosogardło.
    Przy okazji należy podkreślić, że zmiany skórne nie zawsze są konieczne, a ze względu na częstą niespecyficzność tych zmian konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej. diagnostyka z innymi chorobami skóry. U 25% pacjentów występuje wtórny zespół Sjogrena. 3. Statki.
    • Co trzeci pacjent ze SLE Obserwuje się zjawisko Raynauda, ​​które charakteryzuje się zmianami zabarwienia skóry dłoni lub stóp (bielenie i/lub sinica) o charakterze nie stałym, ale napadowym. Typowy jest dwu- lub trójfazowy charakter zaburzeń przepływu krwi, gdy pojawia się wybielanie i/lub sinica palców przekrwienie reaktywne. Zaburzenia troficzne skóry palców pojawiają się stopniowo i z reguły ograniczają się do opuszków palców.
    • SLE charakteryzuje się tętniakami naczyń i zakrzepicą (zmiany włóknikowe w ścianach naczyń krwionośnych w połączeniu z reakcją komórkową).
    • Czasami, głównie na skórze kończyn dolnych, obserwuje się krwotoczne, punktowe wysypki wielkości główki szpilki, które mogą być spowodowane małopłytkowością lub krwotocznym zapaleniem naczyń. W niektórych przypadkach, szczególnie w przypadku wtórnego zespołu antyfosfolipidowego, obserwuje się livedo retcularis (marmurkowy wzór na skórze kończyn i tułowia).
    • Na obwodzie - zespół zakrzepowo-zarostowego zapalenia naczyń z chromaniem przestankowym i wędrującym zapaleniem żył - zespół Buergera.
    • Chociaż zakrzepica może rozwinąć się w przebiegu zapalenia naczyń, coraz więcej dowodów sugeruje, że przeciwciała antyfosfolipidowe (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe) powodują zakrzepicę przy braku stanu zapalnego. Ponadto długotrwałe narażenie na kompleksy immunologiczne na ścianie naczyń oraz hiperlipoproteinemia, która rozwija się podczas leczenia glikokortykosteroidami, predysponują do rozwoju choroby niedokrwiennej serca, dlatego u niektórych pacjentów leczenie przeciwzakrzepowe jest ważniejsze niż leczenie immunosupresyjne
    4. Zapalenie błon surowiczych.
    • w ostrym postępującym przebiegu SLE możliwe jest zapalenie naczyń wieńcowych, ale główną przyczyną zawału mięśnia sercowego u pacjentów z SLE jest miażdżyca spowodowana długotrwałą steroidoterapią;
    • w SLE wsierdzie może być również zaangażowane w proces patologiczny, cechą zmiany jest rozwój septycznego zapalenia wsierdzia Libmana-Sachsa, które występuje przy pogrubieniu wsierdzia ciemieniowego w obszarze pierścienia przedsionkowo-komorowego, rzadziej - zastawka aortalna; zwykle bezobjawowe i wykrywane w badaniu ekokardiograficznym; bardzo rzadko prowadzi do rozwoju istotnych hemodynamicznie wad serca. Te zmiany patomorfologiczne są zwykle wykrywane podczas sekcji zwłok. We wtórnym zespole fosfolipidowym adhezyjnym opisano przypadki zakrzepowego zapalenia zastawek i zakrzepicy komór serca. Uważa się, że niebakteryjne uszkodzenie wsierdzia (zapalenie wsierdzia Liebmana-Sachsa) jest bardziej związane z obecnością AT w fosfolipidach. Zapaleniu wsierdzia może towarzyszyć zatorowość, dysfunkcja zastawek i infekcja;
    • Kobiety przed menopauzą chore na SLE są obarczone wysokim ryzykiem rozwoju miażdżycy, której mechanizmem jest prawdopodobnie odkładanie się złogów kompleksów immunologicznych w ścianie naczyń. Długotrwała terapia GCS może dodatkowo wpływać na powstawanie miażdżycy na skutek hiperlipidemii i hiperglicerydemii.
    6. Uszkodzenie płuc.
    • Zapalenie opłucnej stwierdza się u 30% pacjentów. Zapalenie opłucnej (suche lub wysiękowe, często obustronne, czasami w połączeniu z zapaleniem osierdzia). Hałas tarcia opłucnej (z suchym zapaleniem opłucnej).
    Toczniowe zapalenie płuc jest często trudne do odróżnienia ostre zapalenie płuc. W badaniu R nacieki w SLE są obustronne, mają wyraźną granicę i są „lotne”. Należy zauważyć, że przepona jest wysoka, zwiększony wzór płuc, ogniskowe siatkowe odkształcenie dolnej i środkowej części płuc, symetryczne cienie ogniskowe w połączeniu z jedno- lub dwustronną niedodmą w kształcie dysku. Często temu obrazowi towarzyszy gorączka, duszność, kaszel i krwioplucie. Podczas oddychania pojawia się ból, osłabiony oddech i miękkie, wilgotne rzężenia w dolnych partiach płuc.
    • Rozlane śródmiąższowe zmiany w płucach są rzadkie (jak zespół Hammana-Richa). Śródmiąższowe zapalenie płuc - we wczesnych stadiach jest uleczalne, ale jeśli rozwinie się zwłóknienie płuc, leczenie będzie nieskuteczne.
    • Do ciężkich, chociaż rzadkich objawów SLE zalicza się nadciśnienie płucne, zwykle będące konsekwencją nawracających zatorowości płucnej w APS; RDSV i masywny krwotok płucny. Dwie ostatnie powikłania często prowadzą do śmierci.
    7. Uszkodzenie przewodu żołądkowo-jelitowego. Pomimo częstych skarg pacjentów na bóle brzucha i objawy dyspeptyczne, instrumentalne metody badawcze rzadko ujawniają patologię.
    • Zaburzenia żołądkowo-jelitowe w SLE najczęściej objawiają się nudnościami, biegunką i dyskomfortem w jamie brzusznej. Pojawienie się tych objawów może być spowodowane toczniowym zapaleniem otrzewnej i wskazywać na zaostrzenie SLE. Najniebezpieczniejszym powikłaniem SLE ze strony przewodu pokarmowego jest zapalenie naczyń krezkowych, objawiające się ostrym, kurczowym bólem brzucha, wymiotami i biegunką. Możliwa jest perforacja jelita, zwykle wymagająca pilnej operacji.
    • Ból brzucha i wykrywalne radiologicznie rozciągnięcie pętli jelita cienkiego, a czasami także obrzęk jego ściany mogą być objawami rzekomej niedrożności jelit; w tym przypadku operacja nie jest wskazana. W przypadku wszystkich wymienionych zaburzeń żołądkowo-jelitowych skuteczne są glikokortykosteroidy.
    • U niektórych pacjentów występują zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego podobne do tych obserwowanych w przypadku twardziny układowej. W tym przypadku glukokortykoidy nie pomagają.
    • U niektórych pacjentów zaostrzenie SLE lub leczenie glikokortykosteroidami i azatiopryną prowadzi do ostrego zapalenia trzustki, które może mieć ciężki przebieg.
    • Zwiększona aktywność amylazy w SLE może być spowodowana nie tylko zapaleniem trzustki, ale także stanem zapalnym ślinianki lub makroamylazemia.
    • Podczas zaostrzenia SLE aktywność aminotransferazy w surowicy często wzrasta przy braku znaczącego uszkodzenia wątroby; gdy zaostrzenie ustępuje, aktywność aminotransferaz maleje.
    • Czasami jednak dochodzi do powiększenia wątroby. Podczas przyjmowania aspiryny, innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, hydroksychlorochiny, azatiopryny i innych może rozwinąć się toksyczne polekowe zapalenie wątroby. Progresja autoimmunologicznego zapalenia wątroby do marskości wątroby jest niezwykle rzadka. Wykrywa się śródmiąższowe i miąższowe zapalenie wątroby, czasami martwicę miąższu z powodu zakrzepicy.
    8. Zdziwionyczyli nerki. W 20-30% przypadków pierwszą oznaką SLE jest uszkodzenie nerek. Większość chorych na SLE cierpi na różne zmiany w nerkach (50%). W przypadku aktywnej choroby częściej wykrywane są zmiany w osadzie moczu, którym towarzyszy wzrost poziomu kreatyniny i azotu całkowitego we krwi, zmniejszenie zawartości składników dopełniacza i obecność AT w natywnym DNA oraz wzrost ciśnienie krwi. Wyniki biopsji nerki są często wykorzystywane w diagnostyce, wyborze terapii i prognozowaniu przebiegu choroby, chociaż różnią się w zależności od sposobu leczenia i aktywności procesu. U niektórych pacjentów z powolnym wzrostem poziomu kreatyniny w surowicy do ponad 265 µmol/l (3 mg%) biopsja ujawnia stwardnienie znacznej części kłębuszków; w tym przypadku leczenie immunosupresyjne jest nieskuteczne, takim pacjentom może jedynie pomóc hemodializa lub przeszczep nerki. Pacjenci z utrzymującymi się zmianami w wynikach badania moczu, wysokim mianem przeciwciał przeciwko natywnemu DNA i niskim poziomem dopełniacza w surowicy są obciążeni zwiększonym ryzykiem ciężkiego kłębuszkowego zapalenia nerek, dlatego wybór leczenia może u nich zależeć również od wyniku biopsji. Jej geneza opiera się na mechanizmie kompleksów immunologicznych, charakteryzującym się odkładaniem się złogów immunologicznych zawierających przeciwciała przeciwko DNA na błonie podstawnej nerek. Obecność przeciwciał przeciwko DNA w surowicy krwi i hipokomplementemia mogą być zwiastunem klinicznych objawów patologii nerek. Według klasyfikacja kliniczna I.E. Tareevy (1995) Wyróżnia się następujące formy toczniowego zapalenia nerek:
    • Szybko postępujące toczniowe zapalenie nerek,
    • Zapalenie nerek z zespołem nerczycowym,
    • Zapalenie nerek z ciężkim zespołem moczowym,
    • Zapalenie nerek z minimalnym zespołem moczowym i subklinicznym białkomoczem.
    Jednakże, aby przewidzieć przebieg toczniowego zapalenia nerek, pożądane jest jego zidentyfikowanie wariant morfologiczny.
    • Mezangialne zapalenie nerek jest najczęstszą i stosunkowo łagodną postacią uszkodzenia nerek i często przebiega bezobjawowo. W moczu wykrywa się niewielki białkomocz i krwiomocz. Zazwyczaj specyficzne leczenie nie są przeprowadzane. CRF rozwija się po 7 lub więcej latach.
    • Ogniskowe rozrostowe zapalenie nerek jest także stosunkowo łagodną odmianą choroby nerek i w typowych przypadkach ustępuje po leczeniu steroidami.
    • Rozlane rozrostowe zapalenie nerek – ciężkie uszkodzenie nerek, któremu często towarzyszy nadciśnienie tętnicze, rozległe zespoły obrzękowe, znaczny białkomocz, erytrocyturia i objawy niewydolności nerek. W celu ochrony nerek stosuje się glukokortykoidy i cytostatyki.
    • Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek występuje z ciężkim białkomoczem, zespołem nerczycowym, hipokomplementemią, niewielkimi zmianami w osadzie moczu i brakiem nadciśnienia tętniczego. Z biegiem czasu rozwija się niewydolność nerek. Nie udowodniono skuteczności cytostatyków w tej postaci toczniowego zapalenia nerek. W przypadku szybko postępującego wariantu kłębuszkowego zapalenia nerek bez leczenia pacjenci umierają w ciągu 6-12 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów klinicznych.
    Molipina powoduje zakrzepicę przy braku stanu zapalnego. Ponadto długotrwałe narażenie na kompleksy immunologiczne na ścianie naczyń oraz hiperlipoproteinemia, która rozwija się podczas leczenia glikokortykosteroidami, predysponują do rozwoju choroby niedokrwiennej serca, dlatego u niektórych pacjentów leczenie przeciwzakrzepowe jest ważniejsze niż leczenie immunosupresyjne 4. Zapalenie błon surowiczych. Zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia i aseptyczne zapalenie otrzewnej może wystąpić u co drugiego pacjenta ze SLE. Ponadto ilość wysięku do jam surowiczych jest zwykle niewielka. Jednak w niektórych przypadkach możliwe jest wysiękowe zapalenie błon surowiczych z dużą ilością wysięku wraz z rozwojem powikłań, takich jak tamponada serca, niewydolność oddechowa i serca. 5. Uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego. Oznakami uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego w SLE są: kardialgia, kołatanie serca, zaburzenia rytmu, duszność z aktywność fizyczna a nawet w spoczynku. Objawy te mogą być spowodowane:
    • zapalenie osierdzia występuje u około 20% pacjentów ze SLE, z czego u 50% w badaniu echokardiograficznym stwierdza się wysięk płynowy, lecz tamponada serca występuje rzadko;
    • Zapalenie mięśnia sercowego (z zaburzeniami przewodzenia, zaburzeniami rytmu i niewydolnością serca) występuje nieco rzadziej, a zmiany mogą być odwracalne po zastosowaniu odpowiedniej terapii hormonalnej;
    9. Uszkodzenie układu siateczkowo-śródbłonkowego Objawia się powiększeniem wszystkich grup węzłów chłonnych, występującym w 30–70% przypadków. Są miękkie, bez zmian zapalnych. Najczęściej zajęte są węzły chłonne łokciowe. Ponadto wykrywa się powiększoną śledzionę (często koreluje z aktywnością). 10. Uszkodzenie układu nerwowego. OUN: W około 50% przypadków chorobie mogą towarzyszyć zaburzenia neuropsychiatryczne, które obejmują zarówno zaburzenia ostre, jak i przewlekłe, charakteryzujące się objawami mózgowymi i ogniskowymi. Zaburzenia OUN w SLE są tak różnorodne, że obejmują niemal całe spektrum zaburzeń neurologicznych. W SLE mogą wystąpić zmiany we wszystkich częściach mózgu opony mózgowe, rdzeń kręgowy, nerwy czaszkowe i rdzeniowe. Możliwe jest wiele zmian; często zaburzenia neurologiczne obserwuje się jednocześnie ze zmianami w innych narządach.
    • Najczęstszymi objawami są łagodne zaburzenia funkcji poznawczych i ból głowy, który może przypominać migrenę. Ból głowy(często o charakterze migrenowym, odpornym na nienarkotyczne, a nawet narkotyczne leki przeciwbólowe, często w połączeniu z innymi zaburzeniami neuropsychiatrycznymi, często z APS).
    • Możliwe są uogólnione objawy:
    – Uszkodzenie nerwów czaszkowych i wzrokowych wraz z rozwojem zaburzeń widzenia. – Udar, udar, poprzeczne zapalenie rdzenia(rzadko), pląsawica, zwykle z APS. – Ostra psychoza (może być objawem SLE lub powikłaniem terapii kortykosteroidami). – Organiczne zespół mózgu: labilność emocjonalna, epizody depresji, zaburzenia pamięci, demencja. – Napady drgawkowe: – duże, – małe, – rodzaj padaczki skroniowej
    • Często obserwuje się zaburzenia depresyjne i lękowe, których przyczyną zwykle nie jest sama choroba, ale reakcja pacjentów na nią.
    • Badania laboratoryjne i instrumentalne nie zawsze ujawniają uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego u pacjentów ze SLE.
    – Około 70% z nich wykazuje nieprawidłowości w zapisie EEG, najczęściej uogólnione spowolnienie rytmu lub zmiany ogniskowe. – U około 50% pacjentów stwierdza się podwyższony poziom białka w płynie mózgowo-rdzeniowym, u 30% – liczbę limfocytów, u niektórych pacjentów w płynie mózgowo-rdzeniowym wykrywa się immunoglobuliny oligoklonalne, wzrost poziomu IgG i przeciwciał przeciwko neuronom . Nakłucie lędźwiowe jest obowiązkowe w przypadku podejrzenia zakażenia OUN, zwłaszcza u pacjentów przyjmujących leki immunosupresyjne. –TK i angiografia pozwalają wykryć zmiany jedynie w przypadku ogniskowych objawów neurologicznych; w przypadku rozproszonego uszkodzenia mózgu są one zazwyczaj mało informacyjne. – MRI jest najczulszą metodą diagnostyki radiologicznej, którą można zastosować do wykrycia zmian w mózgu u chorych na SLE; Z reguły zmiany te są niespecyficzne. Nasilenie objawów neurologicznych często nie odpowiada laboratoryjnym wskaźnikom aktywności SLE. Objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (z wyjątkiem dużych zawałów mózgu) zwykle ustępują po leczeniu immunosupresyjnym i ustąpieniu zaostrzenia SLE. Jednakże u około jednej trzeciej pacjentów występują nawroty. Neuropatia obwodowa
    • symetryczny sensoryczny (lub motoryczny),
    • mnogie zapalenie jednego nerwu (rzadko),
    • Zespół Guillain-Barré (bardzo rzadko)
    11. Uszkodzenia mięśni i kości.
    • Bóle stawów i symetryczne zapalenie stawów są klasycznymi objawami aktywnego tocznia, ale deformacje rozwijają się rzadko. W towarzystwie zapalenia ścięgna i pochwy. Artropatia (zespół Jaccouda) z uporczywymi deformacjami występuje w wyniku zajęcia więzadeł i ścięgien, a nie w wyniku nadżerkowego zapalenia stawów.
    – Tylko u 10% pacjentów występuje deformacja palców w postaci łabędziej szyi i skrzywienie dłoni na bok kość łokciowa. U niektórych pacjentów rozwijają się guzki podskórne. – Należy podkreślić, że przy niewielkich zmianach w stawach możliwy jest silny zespół bólowy, charakterystyczny jest napadowy rozwój zespołu stawowego i migracyjny charakter zapalenia stawów. – Uszkodzenie stawów objawia się najczęściej nawracającym zapaleniem stawów lub bólami stawów – najczęściej dotknięte są małe stawy dłoni, kostki, nadgarstka i kolana. W badaniu rentgenowskim stwierdza się osteoporozę okołostawową, rzadziej drobne wzory końcówek stawowych kości z podwichnięciami. Zesztywnianie nie jest typowe dla SLE. Rzadko możliwa jest aseptyczna martwica kości, głównie głowy kości udowej. W połączeniu z ostrym zespołem bólowym (często podczas leczenia GC lub uszkodzeniem naczyń zaopatrujących głowę kości udowej - zapalenie naczyń, zakrzepica na tle APS) możliwa jest także martwica aseptyczna w okolicy stawów kolanowych i barkowych .
    • Zapalne zmiany w mięśniach często przebiegają bezobjawowo, chociaż mogą również wystąpić miopatie zapalne.
    – Przyczynami uszkodzenia mięśni mogą być stany zapalne powstające w czasie zaostrzenia SLE oraz skutki uboczne leków (hipokaliemia, miopatia steroidowa, miopatia wywołana pochodnymi aminochinoliny). – Jawnemu zapaleniu mięśni towarzyszy wzrost aktywności enzymów we krwi, takich jak kinaza kreatynowa, dehydrogenaza mleczanowa czy aldolaza. 12. Uszkodzenie oczu.
    • Jednym z poważnych powikłań SLE jest zapalenie naczyniówki, które w ciągu kilku dni może prowadzić do ślepoty i dlatego wymaga leczenia dużymi dawkami leków immunosupresyjnych.
    • Zapalenie nadtwardówki, zapalenie spojówek, owrzodzenie rogówki, kseroftalmia.
    • Dno: białawe i szarawe zmiany wokół naczyń - ciałka cytoidalne, przerost i zwyrodnienie żylaków włókno nerwowe, zapalenie nerwu wzrokowego.
    13 Uszkodzenie układu hormonalnego. Czasami w przypadku SLE dochodzi do uszkodzenia układu hormonalnego.
    • Zespół Charliego-Frommla to zespół utrzymującej się laktacji i braku miesiączki po porodzie, który najwyraźniej wiąże się z uszkodzeniem ośrodków podwzgórza w SLE. Możliwy jest zanik macicy i jajników.
    • Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy Hashimoto.
    OBJAWY KLINICZNE SLE Objawy ogólne Zmęczenie, złe samopoczucie, gorączka, utrata apetytu, nudności, utrata masy ciała Uszkodzenia układu mięśniowo-szkieletowego Bóle stawów, bóle mięśni Zapalenie wielostawowe nieprowadzące do erozji powierzchnie stawowe Deformacja dłoni Miopatia Zapalenie mięśni Aseptyczna martwica kości Zmiany skórne Rumień motylkowy Toczeń rumieniowaty krążkowy Nadwrażliwość na światło słoneczne Owrzodzenia jamy ustnej Inne postacie wysypki: plamisto-grudkowa, pęcherzowa, pęcherzowa, podostry skórny toczeń rumieniowaty Łysienie Zapalenie naczyń Zapalenie tkanki podskórnej Zaburzenia hematologiczne Niedokrwistość normocytowa normochromiczna Niedokrwistość hemolityczna Leukopenia (< 4000 мкл -1) Лимфопения (< 1500 мкл -1) Тромбоцитопения (< 100 000 мкл -1) Ингибиторные коагулопатии Спленомегалия Увеличение лимфоузлов Zaburzenia neurologiczne Zaburzenia funkcji poznawczych Psychoza Napady padaczkowe Ból głowy Neuropatie Inne objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego Częstotliwość,% 95 95 95 95 60 10 40 5 15 80 50 15 70 40 40 40 20 5 85 70 10 65 50 15 10-20 15 20 60 50 10 20 25 15 15

    Uszkodzenie serca i płuc

    Zapalenie opłucnej Zapalenie osierdzia Zapalenie mięśnia sercowego Aseptyczne zapalenie zakrzepowo-wsierdziowe Wysięk opłucnowy Toczniowe zapalenie płuc Śródmiąższowe zwłóknienie płuc Nadciśnienie płucne RDVS, rozlane krwawienie z miąższu płucnego

    Uszkodzenie nerek

    Białkomocz (> 500 mg/dzień) Cylindry ogniwowe Zespół nerczycowy Niewydolność nerek

    Zmiany żołądkowo-jelitowe

    Objawy niespecyficzne: utrata apetytu, nudności, łagodny ból brzucha, biegunka Zapalenie naczyń z towarzyszącym krwawieniem z przewodu pokarmowego lub perforacją jelit wodobrzusze Zmiany aktywności enzymów wątrobowych

    Zakrzepica

    Ven

    Tętnice

    Spontaniczna aborcja

    Uszkodzenia oczu

    Zapalenie naczyniówki Zapalenie spojówek, zapalenie nadtwardówki Kseroftalmia    		 Częstotliwość, % 60 50 30 10 10 30 10 5 < 5 < 5 50 50 50 25 5-10 45 30 5 < 5 40 15 10 5 30 15 5 10 15
    Laboratoriumdane 1. Wzrost ESR obserwowane często, ale słabo skorelowane z aktywnością choroby (ESR może mieścić się w granicach normy u pacjentów z dużą aktywnością i zwiększać się w okresie remisji). W przypadku niewyjaśnionego wzrostu ESR należy wykluczyć współistniejące zakażenie. Przyspieszenie ESR do 60-70 mm/h jest uważane za charakterystyczny objaw SLE. 2. Niedokrwistość przewlekłego stanu zapalnego - najczęstsze powikłanie hematologiczne w czasie zaostrzenia SLE. Często stwierdza się niedokrwistość (zarówno w ostrym, jak i przewlekłym SLE). Dość często wykrywa się umiarkowaną niedokrwistość hipochromiczną, spowodowaną hipoplazją linii erytrocytów lub przyjmowaniem niektórych leków, lub krwawieniem z żołądka, nerek, a także niewydolnością nerek. W rzadkich przypadkach niedokrwistość hemolityczna rozwija się z żółtaczką (izoaglutyniny do czerwonych krwinek), retikulocytozą i dodatnim odczynem Coombsa, chociaż jest to charakterystyczny objaw SLE. 3. Przeciwciała
    • Antyleukocyty AT powodują rozwój limfopenii autoimmunologicznej i rzadziej neutropenii. Co więcej, jeśli leukopenia nie jest spowodowana działaniami niepożądanymi leków cytostatycznych, ryzyko wtórnych powikłań infekcyjnych jest niskie.
    • Przeciwciała przeciwpłytkowe przyczyniają się do rozwoju ostrej lub przewlekłej małopłytkowości immunologicznej.
    • W ostatnich latach było to dość często opisywane antyfosfolipid zespół w przewlekłym SLE. Jest to zespół objawów charakteryzujący się triadą objawów - zakrzepica żylna lub tętnicza, patologia położnicza (wewnątrzmaciczna śmierć płodu, nawracające poronienia samoistne), małopłytkowość występująca na tle nadprodukcji przeciwciał przeciwko fosfolipidom (tj. antykoagulantowi toczniowemu) przeciwciał przeciwko kardiolipinie. i/lub fałszywie pozytywną reakcję Wassermana). Przeciwciała przeciwko fosfolipidom stwierdza się u 30–60% pacjentów z SLE.
    4. LE -komórki. Szczególnie patognomoniczne dla SLE jest oznaczenie dużej liczby komórek LE i wysokiego miana przeciwciał przeciwjądrowych. W SLE stwierdza się trzy typy komórek patologicznych – tzw. zjawisko Hazerika lub triadę Hazerika: Faza I – czyli niespecyficzna, w której czynnik surowiczy lub czynnik tocznia rumieniowatego (patologiczna gamma globulina) jest osadzony na strukturach jądrowych poszczególnych leukocytów , „atakuje” jądro i modyfikuje morfologicznie jego jądro. Po tym ataku nuklearnym zachodzą zmiany w kształcie i właściwościach zabarwienia jądra. W tym czasie sieć chromatyny jest stopniowo usuwana, objętość jądra znacznie wzrasta; cytoplazma pęka, wydalając jednorodną masę jądrową - wolne ciała tocznia rumieniowatego. Faza II – czyli zjawisko rozety, w którym zdrowe białe krwinki aglutynują wokół dotkniętej chorobą komórki. Leukocyty te, na skutek chemotaksji w stosunku do otaczającego je ciałka KB, determinują powstawanie rozety. Faza III – czyli powstawanie komórek LE, w którym jeden z żywych leukocytów otaczających ciałko KB fagocytuje je, w wyniku czego powstaje komórka LE (komórka Hargravesa). Tak więc komórki LE są dojrzałymi neutrofilami z jądrem wypchniętym na obrzeża, w cytoplazmie których znajdują się okrągłe lub owalne duże wtręty w postaci jednorodnych amorficznych grudek, składających się z depolimeryzowanego DNA i zabarwionych na fioletowo. Komórki LE zwykle występują u 70% pacjentów z SLE. Jednocześnie pojedyncze komórki LE można zaobserwować w innych chorobach. Wynik testu może być pozytywny u 20% pacjentów z RZS, zespołem Sjogrena, twardziną skóry i chorobami wątroby. 5. Inne badania immunologiczne
    • W wyniku działania kompleksów immunologicznych u chorych na SLE obserwuje się niski poziom składników dopełniacza C3 i C4, a w wielu przypadkach wskaźnik ten jest powiązany ze stopniem aktywności tocznia.
    • Hipergammaglobulinemia powoduje nadmierną aktywność limfocytów B.
    • Jednakże autoprzeciwciała są najczęstszym odkryciem w SLE.
    • Rozpoznanie SLE uznaje się za potwierdzone w przypadku wykrycia charakterystycznych autoprzeciwciał. Najlepszą metodą wstępnej diagnozy jest określenie przeciwciała przeciwjądrowe(ANAT). W przypadku stosowania komórek ludzkich przeciwciała te stwierdza się u 95% pacjentów z SLE. Nie są one specyficzne dla SLE i mogą występować w surowicy zdrowych osób (zwykle w niskich stężeniach), szczególnie u osób starszych. Przeciwciała przeciwjądrowe pojawiają się także w innych chorobach autoimmunologicznych, a także w infekcjach wirusowych, przewlekłe zapalenie i stosowanie niektórych leków. Zatem wykrycie tych przeciwciał nie potwierdza, a ich brak nie wyklucza rozpoznania SLE. ANAT oznacza się metodami immunofluorescencyjnymi. Po dodaniu do surowicy testowej składników jąder komórek nabłonkowych wyizolowanych poprzez zamrażanie i rozmrażanie, ANAT pacjenta wchodzi z nimi w interakcję, tworząc fluorescencyjne kompleksy immunologiczne. Najczęstsze jest rozproszone, jednorodne barwienie immunofluorescencyjne próbek, ale możliwe jest barwienie w kształcie pierścienia.
    – Czynnik przeciwjądrowy (ANF) lub czynnik przeciwjądrowy wykrywa się u 95% pacjentów z SLE (zwykle w wysokim mianie); brak ANF poddaje w wątpliwość rozpoznanie SLE. Miano 1:40 lub większe należy uznać za diagnostycznie istotne miano AHA. – Najbardziej specyficzne AT są dla natywnego DNA i antygenu Ro-Sm – wysoce specyficzny test diagnostyczny, dodatni u 65% pacjentów z aktywną postacią tocznia i rzadziej lub w niższych mianach u pacjentów z nieaktywną postacią SLE . Zabarwienie niektórych próbek jest pierścieniowe i niejednorodne. Miano przeciwciał anty-DNA odzwierciedla aktywność choroby, a jego wzrost może świadczyć o zaostrzeniu SLE i rozwoju toczniowego zapalenia nerek. Inne autoprzeciwciała są często wykrywane w innych chorobach. – AT do histonów. U pacjentów ze SLE lub polekowym zespołem toczniopodobnym można wykryć białka AT w DNA, barwiąc się rozproszonie lub jednorodnie. – Przeciwciała przeciwko cząsteczkom zawierającym RNA (spliceosomom) są częstym odkryciem u pacjentów z toczniem. – Przeciwciała Sm wykrywane są u 10-30% pacjentów i są wysoce swoiste. – Przeciwciała przeciwko małej rybonukleoproteinie jądrowej (SNP) wykrywa się częściej u pacjentów z objawami mieszanej choroby tkanki łącznej (zespół Raynauda, ​​zapalenie mięśni, gęsty obrzęk rąk itp.); – Przeciwciała przeciwko Ro/SS-A współistnieją z limfopenią, małopłytkowością, fotodermitem, zwłóknieniem płuc, zespołem Sjögrena; – Przeciwciała przeciwko La/SS-B często występują razem z przeciwciałami przeciwko Ro, ale ich znaczenie kliniczne jest niejasne. AUTOprzeciwciała w SLE
    Przeciwciała Częstotliwość wykrycie % Antygen Wartość diagnostyczna
    Przeciwciała przeciwjądrowe 98 Różne antygeny jądrowe Czułość metody jest wyższa w przypadku stosowania komórek ludzkich, a nie mysich. Z powtórzeniem wyniki negatywne badaniach rozpoznanie SLE jest mało prawdopodobne
    Przeciwciała przeciwko DNA 70 Rodzime DNA W przeciwieństwie do przeciwciał przeciwko jednoniciowemu DNA, przeciwciała przeciwko natywnemu DNA są stosunkowo specyficzne dla SLE. Wysokie miano przeciwciał jest oznaką kłębuszkowego zapalenia nerek i zwiększonej aktywności SLE
    Przeciwciała przeciwko antygenowi SM 30 Białka związane z małymi jądrowymi RNA U1, U2, U4/6 i U5 Specyficzny dla SLE
    Przeciwciała przeciwko rybonukleoproteinie 40 Białka związane z małym jądrowym RNA U1 Występuje w dużych ilościach w zapaleniu wielomięśniowym, SLE, twardzinie układowej i mieszanej chorobie tkanki łącznej. Wykrycie tych przeciwciał u pacjentów ze SLE przy braku przeciwciał przeciwko DNA wskazuje na niskie ryzyko kłębuszkowego zapalenia nerek
    Przeciwciała przeciwko antygenowi Ro/SS-A 30 Białka związane z RNA Y1-Y3 Występuje w zespole Sjögrena, podostrym toczniu rumieniowatym skórnym, wrodzonym niedoborze składników dopełniacza, SLE, któremu nie towarzyszy pojawienie się przeciwciał przeciwjądrowych, u starszych pacjentów ze SLE, zespole tocznia u noworodków, wrodzonym bloku AV. Może powodować kłębuszkowe zapalenie nerek
    Przeciwciała przeciwko antygenowi La/SS-B 10 Fosfoproteina Wraz z tymi przeciwciałami zawsze wykrywane są przeciwciała przeciwko antygenowi Ro/SS-A. Wykrycie przeciwciał przeciwko La/SS-B wskazuje na niskie ryzyko kłębuszkowego zapalenia nerek. Specyficzny dla zespołu Sjögrena
    Przeciwciała przeciwko histonom 70 Histony W zespole tocznia polekowego wykrywa się je częściej (u 95% pacjentów) niż w SLE
    Przeciwciała antyfosfolipidowe 50 Fosfolipidy Antykoagulant toczniowy, przeciwciała przeciwko kardiolipinie i przeciwciała wykryte w testach innych niż krętkowe. Wykrycie antykoagulantu toczniowego i przeciwciał przeciwko kardiolipinie (zwłaszcza IgG o wysokim mianie) wskazuje na wysokie ryzyko zakrzepicy, samoistnego poronienia, małopłytkowości i wad serca
    Przeciwciała przeciwko czerwonym krwinkom 60 Czerwone krwinki U niewielkiego odsetka pacjentów, których surowica zawiera te przeciwciała, rozwija się niedokrwistość hemolityczna
    Przeciwciała przeciwko płytkom krwi 30 Płytki krwi Wykrywane przez trombocytopenię
    Przeciwciała przeciwko limfocytom 70 Limfocyty Prawdopodobnie powoduje leukopenię i dysfunkcję limfocytów T
    Przeciwciała przeciwko neuronom 60 Błony neuronów i limfocytów Według szeregu badań wysokie miano przeciwciał IgG przeciwko neuronom jest charakterystyczne dla SLE, które występuje w przypadku rozlanego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego
    Przeciwciała przeciwko rybosomalnemu białku P 20 Rybosomalne białko P Według szeregu badań przeciwciała te wykrywa się w SLE, któremu towarzyszy depresja i inne zaburzenia psychiczne
    • W SLE często się to określa przeciwciała przeciwko składnikom błonowym i cytoplazmatycznym: AT do przenoszenia RNA i rybosomalnych nukleoprotein. Inne cytoplazmatyczne AT najwyraźniej oddziałują z fosfolipidami błon komórkowych i powodują reakcje cytotoksyczne w niektórych narządach i tkankach (AT w stosunku do komórek okładzinowych żołądka, komórek nabłonkowych tarczycy i elementów komórkowych krwi).
    Badanie spektrum autoprzeciwciał pomaga czasami przewidzieć przebieg SLE. Wysokie miano przeciwciał przeciwjądrowych i przeciwciał przeciwko natywnemu DNA w połączeniu z niskim poziomem dopełniacza jest charakterystyczne dla zaostrzenia SLE, szczególnie w obecności kłębuszkowego zapalenia nerek. Najbardziej czułym wskaźnikiem aktywacji dopełniacza jest jego wzrost aktywność hemolityczna jednak przy pomiarze tego wskaźnika częste są błędy. Szerokie zastosowanie otrzymał ilościowe oznaczenie składników dopełniacza C3 i C4. Gwałtowny spadek aktywności hemolitycznej dopełniacza w połączeniu z prawidłowym poziomem SZ wskazuje na wrodzony niedobór innych składników dopełniacza; często obserwuje się to u pacjentów z SLE, u których w surowicy brakuje przeciwciał przeciwjądrowych. Niskie wartości fragmentów dopełniacza C3 i C4 wskazują na możliwość rozwoju aktywnego toczniowego zapalenia nerek.
    • Krążące kompleksy immunologiczne
    Badanie CEC pozwala ocenić rokowanie i skuteczność terapii. 6. W SLE zawartość białka całkowitego w osoczu krwi (hiperproteinemia) i jego frakcji zmienia się stosunkowo wcześnie. Szczególnie znacznie wzrasta zawartość globulin, w szczególności gamma globulin i alfa 2 globulin. Frakcja gamma globulin zawiera czynnik tocznia, który jest odpowiedzialny za powstawanie komórek LE i innych czynników przeciwjądrowych. Ponadto znacznie wzrasta poziom beta-globulin. 7. W przewlekłym zapaleniu wielostawowym i ciężkim uszkodzeniu wątroby można wykryć pozytywne reakcje na RF. 8. Badania enzymologiczne. W krwi obwodowej chorych na SLE wykryto istotne zmiany w aktywności niektórych enzymów: dysmutazy ponadtlenkowej i jej enzymów, peroksydazy glutationowej, reduktazy glutationowej, ceruloplazminy, katalazy oraz wzrost stężenia dialdehydu malonowego, co świadczy o wzroście wolnych rodników utlenianie, procesy peroksydacji lipidów, a w niektórych przypadkach osłabienie poszczególnych ogniw enzymatycznej obrony antyoksydacyjnej organizmu pacjentów. Ponadto należy zaznaczyć, że aktywność enzymów antyoksydacyjnych u chorych na SLE w istotny sposób zależy od stopnia aktywności procesu patologicznego. Przy I stopniu aktywności następuje znaczny spadek aktywności SOD, GP w osoczu i erytrocytach, katalazy, GR w erytrocytach oraz wzrost izoenzymów SOD-I. Przy II-III stopniu aktywności procesu patologicznego nastąpił znaczny wzrost aktywności SOD, GP, GR w erytrocytach, GP i GR w osoczu, wzrost izoenzymów SOD-1, MDA i spadek aktywności SOD w osoczu i katalazie. Dla wszystkich wskaźników enzymatycznych istnieją znaczne różnice w zależności od aktywności procesu patologicznego. W podostrym przebiegu choroby, w porównaniu z przebiegiem przewlekłym, w erytrocytach i osoczu występuje większa aktywność SOD, GP, GR, więcej MDA, ale mniejsza aktywność katalazy i izoenzymów SOD-I. SLE i ciąża 1. SLE nie zwiększa ryzyka niepłodności u kobiet, jednakże 10-30% ciąż u pacjentek kończy się samoistnym poronieniem lub śmiercią płodu, zwłaszcza w obecności antykoagulantu toczniowego i przeciwciał przeciwko kardiolipinie. 2. Opinie na temat leczenia kobiet w ciąży z zespołem antyfosfolipidowym i przebytych poronień samoistnych są sprzeczne: niektórzy autorzy uważają, że te pacjentki nie wymagają specjalnego leczenia, inni zalecają przyjmowanie aspiryny w małych dawkach (codziennie do ostatniego miesiąca ciąży), inni zalecają łączenie go z glikokortykosteroidami w dużych dawkach, a czwarta - podawanie heparyny podskórnie w zwykłej dawce 2 razy dziennie. Istnieją dowody potwierdzające skuteczność każdej z tych metod. 3. Ciąża może na różne sposoby wpływać na przebieg SLE. U niewielkiej liczby pacjentów dochodzi do zaostrzenia choroby, szczególnie w ciągu pierwszych 6 tygodni po urodzeniu. W przypadku braku zaostrzeń SLE i ciężkiego uszkodzenia nerek lub serca, ciąża u większości pacjentek przebiega normalnie i kończy się urodzeniem zdrowego dziecka. Glikokortykoidy (z wyjątkiem deksametazonu i betametazonu) są inaktywowane przez enzymy łożyskowe i nie powodują poważnych zaburzeń u płodu, dlatego są przepisywane w celu zapobiegania zaostrzeniom SLE w czasie ciąży. 4. Przeciwciała przeciwko antygenowi Ro/SS-A przenikają przez łożysko i dlatego mogą powodować zespół tocznia u noworodków, który zwykle objawia się przejściową wysypką i rzadko utrzymującym się blokiem AV. Czasami matczyne przeciwciała przeciwko płytkom krwi powodują przejściową trombocytopenię u noworodków. Diagnostyka W typowych przypadkach skóra charakterystyczne przejawy, zapalenie wielostawowe lub zapalenie błon surowiczych. Początek choroby może być polisyndromiczny lub monosyndromiczny. Należy pamiętać o SLE podczas badania pacjentów z izolowaną cytopenią, zajęciem ośrodkowego układu nerwowego lub kłębuszkowym zapaleniem nerek. Jeśli podejrzewa się SLE, przepisuje się badania laboratoryjne stanu odporności i wyklucza niektóre inne choroby. Kryteria diagnostyczne. Zmieniono kryteria diagnostyczne SLE Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (obecnie American College of Rheumatology); obecność 4 z 11 kryteriów potwierdza rozpoznanie; nie można wykluczyć obecności mniejszej liczby kryteriów. Chociaż kryteria nie obejmowały takich cech, jak łysienie, zapalenie naczyń i obniżony poziom dopełniacza, mogą one pomóc w rozpoznaniu SLE u konkretnego pacjenta. Kryteria diagnostyczne SLE obejmują pewne parametry laboratoryjne, ale nie stwierdza się patognomonicznych nieprawidłowości laboratoryjnych. Zalecane badania laboratoryjne obejmują:
    • ogólna analiza krwi;
    • ogólna analiza moczu;
    • badania biochemiczne;
    • biopsja nerki (w celu ustalenia wariantu morfologicznego kłębuszkowego zapalenia nerek i identyfikacji pacjentów z aktywnym toczniowym zapaleniem nerek, którzy wymagają agresywnej terapii cytostatycznej);
    • badanie immunologiczne wykrywające czynnik przeciwjądrowy (ANF) lub czynnik przeciwjądrowy. ANF ​​to heterogenna populacja autoprzeciwciał (AHA), które reagują z różnymi składnikami jądra komórkowego. ANF ​​wykrywa się u 95% pacjentów ze SLE (zwykle w wysokim mianie), a brak ANF w większości przypadków pozwala wykluczyć rozpoznanie SLE. Rodzaj immunofluorescencji w pewnym stopniu odzwierciedla specyfikę różnych typów AHA: w SLE najczęściej wykrywa się typ homogenny (przeciwciała przeciwko DNA, histonowi), rzadziej obwodowy (przeciwciała przeciwko DNA) lub nakrapiany (przeciwciała przeciwko Sm, RNP, Ro/La). Do wykrywania autoprzeciwciał przeciwko niektórym autoantygenom jądrowym i cytoplazmatycznym, różnym metody immunologiczne(test immunologiczny enzymatyczny, test radioimmunologiczny, immunoboting, immunoprecypitacja).
    KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE DLA SLE AMERICAN COLLEGE OF REUMATOLOGISTS (1982)
    1. Rumień motylkowy 2. Toczeń rumieniowaty krążkowy 3. Nadwrażliwość na promieniowanie ultrafioletowe 4. Wrzody błony śluzowej jamy ustnej i nosa 5. Zapalenie stawów 6. Zapalenie błon surowiczych 7. Uszkodzenie nerek 8. Uszkodzenie centralnego układu nerwowego 9. Zaburzenia hematologiczne 10. Zaburzenia immunologiczne 11. Przeciwciała przeciwjądrowe Utrzymujący się rumień lub blaszki na kościach policzkowych Płytki o uniesionych brzegach, pokryte ciasno upakowanymi łuskami, zatyczki rogowe w ustach mieszki włosowe; mogą pojawić się blizny zanikowe Wykryte w badaniu Bez erozji powierzchni stawowych, z uszkodzeniem ³ stawów objawiającym się obrzękiem, tkliwością i wysiękiem Zapalenie opłucnej lub zapalenie osierdzia (zmiany w EKG, wysięk osierdziowy lub pocieranie osierdzia) Białkomocz (> 0,5 g/dzień lub ostro wynik pozytywny ekspresowe badanie moczu na obecność białka) Napady padaczkowe lub psychozy występujące bez wyraźnej przyczyny Niedokrwistość hemolityczna, leukopenia (< 4000 мкл -1), лимфопения (< 1500 мкл -1) или тромбоцитопения (< 100 000 мкл -1), не связанные с применением лекарственных средств Наличие LE-клеток, антител к нативной ДНК или Sm-антигену или ложноположительные нетрепонемные reakcje serologiczne w przypadku kiły Utrzymujący się wzrost miana przeciwciał przeciwjądrowych wykrywanych metodą immunofluorescencji, z wyjątkiem zespołu tocznia polekowego
    Jeśli w dowolnym momencie po wystąpieniu choroby wystąpią jakiekolwiek 4 kryteria, stawia się diagnozę SLE. Czułość tej metody w diagnostyce SLE wynosi 97%, swoistość 98% Diagnostyka różnicowa SLE zwykle zaczyna się od jednego lub więcej z następujących objawów:
    • niewyjaśniona gorączka, złe samopoczucie, utrata masy ciała, anemia,
    • fotodermatoza,
    • bóle stawów, zapalenie stawów,
    • Zjawisko Raynauda
    • zapalenie błon surowiczych,
    • zapalenie nerek i zespół nerczycowy,
    • zaburzenia neurologiczne (drgawki lub psychozy),
    • łysienie,
    • zakrzepowe zapalenie żył,
    • nawracające samoistne poronienia.
    Rozpoznanie SLE można podejrzewać u młodych kobiet z plamicą, powiększeniem węzłów chłonnych, powiększeniem wątroby i śledziony, neuropatią obwodową, zapaleniem wsierdzia, zapaleniem mięśnia sercowego, śródmiąższowym zapaleniem płuc, aseptycznym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. W takich przypadkach wskazana jest definicja ANF. W przypadku klasycznego SLE diagnoza jest prosta i opiera się na głównych cechach. Istnieje co najmniej 40 chorób, które mogą przypominać SLE, zwłaszcza na początku choroby. Najczęściej diagnostykę różnicową SLE przeprowadza się z innymi chorobami reumatycznymi. Bardzo często istnieje potrzeba wykluczenia innych przewlekłych stanów zapalnych choroby reumatyczne zwłaszcza RZS, zespoły krzyżowe (połączenie miopatii zapalnych lub twardziny układowej ze SLE), zapalenie naczyń. 1. W przeciwieństwie do ostrego migranty reumatyczne asymetryczne zapalenie wielostawowe głównie duże stawy, w przypadku SLE zajęte są głównie małe stawy dłoni, nadgarstków, rzadziej duże stawy. SLE charakteryzuje się także przejściowymi przykurczami zgięciowymi na skutek jednoczesnego uszkodzenia mięśni i aparatu ścięgnisto-więzadłowego. Aby wykluczyć reumatyzm, można zastosować kryteria Kisela-Jonesa i wykrycie przeciwciał przeciw paciorkowcom. 2. O wiele trudniej jest postawić diagnozę różnicową RA , rozwijający się u nastolatków i młodych kobiet, ponieważ w okresie dojrzewania choroby te na wczesnym etapie mają wiele wspólnych objawów. Zatem w przypadku JRA u młodzieży objawy pozastawowe (zapalenie błon surowiczych, zapalenie mięśnia sercowego) nie są rzadkością. Badania laboratoryjne (RF, przeciwciała przeciwjądrowe, komórki LE) nie zawsze pomagają w postawieniu diagnozy. W tych przypadkach należy wziąć pod uwagę większą trwałość zespołu stawowego w RZS, a w jego przebiegu ogólnoustrojowym – szybki rozwój zmiany erozyjno-niszczące w małych stawach, mniej wyraźna ogólnoustrojowość (częściej obserwuje się izolowane zapalenie błon surowiczych niż zapalenie błon surowiczych, jak w SLE). Trochę pomocy dane laboratoryjne pokazują wyższe miana RF w RZS i różnych AHA w SLE niż w RZS. 3. Diagnoza jest bardzo trudna przy tzw zespół Stilla , który rozpoczął się u dorosłych. Ten ostatni różni się od SLE utrzymującą się okresową gorączką, obecnością różowatej wysypki plamistopodobnej, głównie w miejscach ucisku, wyraźną splenomegalią, zajęciem w tym procesie odcinka szyjnego kręgosłupa, procesem nadżerkowo-niszczącym w stawach nadgarstków, leukocytozą, niestabilne i niskie miana ANA.
    1. Wraz z rozwojem SLE z toczniowego zapalenia nerek ważne jest, aby wykorzystać cały kompleks parametrów klinicznych i laboratoryjnych, aby wyjaśnić, czy wystąpiło przemijające zapalenie stawów lub bóle stawów, zaburzenia troficzne, ale najwyższa wartość posiada wykrywanie komórek LE, ANA, a także badanie mikroskopowe elektronowe i immunofluorescencyjne biopsji nerki. To samo podejście jest przydatne w przypadku cytopenii autoimmunologicznych.
    5. Szczególnie trudno jest odróżnić SLE od mieszany łącznie – tkane choroby , zapalenie wielomięśniowe , systemowe twardzina skóry , ponieważ istnieją podobieństwa kliniczne i serologiczne pomiędzy tymi chorobami a SLE. Mieszana choroba tkanki łącznej to termin, który łączy choroby z objawami kilku chorób tkanki łącznej i wysokim mianem U I -PNP (rybonukleoproteiny). U pacjentów występują objawy skórne SLE, zapalenia skórno-mięśniowego lub twardziny skóry, zapalne zmiany mięśni i nadżerkowe, niszczące zapalenie stawów, głównie o charakterze reumatoidalnym. Zwykle nie ma ciężkiego zapalenia nerek ani patologii ośrodkowego układu nerwowego. Długoterminowa obserwacja takich pacjentów pokazuje, że najczęściej mieszana choroba tkanki łącznej rozwija się w SLE lub SSc. Ponadto należy pamiętać o następujących chorobach i zespołach
    1. 6. Fibromialgia z ANF.
    2. 7. Idiopatyczna plamica małopłytkowa.
    3. 8. Ogólnoustrojowe zapalenie naczyń.
    4. Zespół tocznia noworodkowego może rozwinąć się u dzieci, których matki mają wysokie miano AT wobec Ro, IgG. AT matki przechodzą przez łożysko i powodują uszkodzenie układu odpornościowego tkanek dziecka. Typowe objawy kliniczne obejmują objawy skórne, przejściową trombocytopenię i niedokrwistość hemolityczną. Za najpoważniejszy stan uważa się uszkodzenie układu przewodzącego serca dziecka, które może wymagać ciągłej stymulacji serca. Z czasem u większości matek zapada na jakąś chorobę autoimmunologiczną, w tym SLE.
    10. Toczeń polekowy. Obraz kliniczny przypominający SLE może rozwinąć się po zastosowaniu niektórych leków, np.: prokainamidu, hydralazyny, izoniazydu, chlorpromazyny, penicylaminy, praktololu, metylodopy, chinidyny, interferonu a, a także ewentualnie fenytoiny, etosuksymidu i Doustne środki antykoncepcyjne. Najczęściej zespół tocznia polekowego rozwija się podczas leczenia prokainamidem, nieco rzadziej hydralazyną. Inne leki bardzo rzadko prowadzą do rozwoju tej choroby. Zidentyfikowano genetyczną predyspozycję do wystąpienia polekowego zespołu tocznia, prawdopodobnie związaną z aktywnością enzymów acetylujących. U 50-75% osób przyjmujących prokainamid przeciwciała przeciwjądrowe pojawiają się w surowicy już po kilku miesiącach od rozpoczęcia leczenia. Leczenie hydralazyną prowadzi w 25-30% przypadków do pojawienia się przeciwciał przeciwjądrowych. Zespół tocznia polekowego rozwija się jedynie u 10–20% osób, u których w surowicy występują przeciwciała przeciwjądrowe. U większości z nich występują objawy ogólne i bóle stawów, a u 25–50% pacjentów rozwija się zapalenie wielostawowe i zapalenie błon surowiczych. Uszkodzenie nerek i centralnego układu nerwowego jest rzadkie. Oprócz przeciwciał przeciwjądrowych u większości pacjentów wykrywane są przeciwciała przeciwko histonom. Pojawienie się przeciwciał przeciwko natywnemu DNA i zmniejszenie poziomu dopełniacza nie są charakterystyczne dla zespołu tocznia polekowego, co pomaga odróżnić go od SLE. Niektórzy pacjenci mają anemię, leukopenię, trombocytopenię, antykoagulant toczniowy, przeciwciała przeciwko kardiolipinie, czynnikowi reumatoidalnemu i krioglobulinom; Możliwe są fałszywie dodatnie reakcje serologiczne na kiłę inne niż krętkowe i dodatni bezpośredni test Coombsa. W większości przypadków objawy choroby ustępują w ciągu kilku tygodni po odstawieniu leku. W ciężkich przypadkach przepisywany jest krótki cykl glikokortykosteroidów (2-10 tygodni). Czas trwania choroby zwykle nie przekracza 6 miesięcy, ale przeciwciała przeciwjądrowe mogą utrzymywać się latami. SLE nie jest przeciwwskazaniem dla większości leków wywołujących zespół tocznia polekowego. Podsumowując, objawy tocznia polekowego są podobne do SLE, ale dominującymi objawami są gorączka, zapalenie błon surowiczych i zmiany hematologiczne, takie jak niedokrwistość hemolityczna i trombocytopenia. Choroby skóry, nerek i neurologiczne są rzadkie. jedenaście . Toczeń dyskoidalny. Niektórzy pacjenci mają objawy skórne typowe dla SLE, bez zmian chorobowych narządy wewnętrzne. Na skórze głowy, uszy, twarzy i otwartych obszarach ramion, pleców i klatki piersiowej, pojawiają się blaszki z czerwonym uniesionym brzegiem i łuszczeniem, rogowaceniem mieszkowym i teleangiektazjami pośrodku. Z biegiem czasu w centrum blaszek rozwija się bliznowaty zanik skóry z utrzymującym się zanikiem jej przydatków, często szpecącym pacjentów. Z biegiem czasu u około 5% tych pacjentów rozwija się SLE. W 15% przypadków ANAT wykrywa się we krwi. Nie ma nadwrażliwości na światło. U około 10% pacjentów SLE rozpoczyna się objawami tocznia krążkowego. Tym samym nie da się przewidzieć możliwości progresji SLE na etapie obecności elementów tarczowatych. Leczenie tocznia krążkowego zgodnie z zasadami SLE nie zapobiega jego progresji do SLE. Podostry skórny toczeń rumieniowaty jest uważany za niezależną chorobę, która objawia się nawracającym zapaleniem skóry, zapaleniem stawów i zmęczeniem, przy braku uszkodzenia nerek i ośrodkowego układu nerwowego. Zmiany skórne nasilają się pod wpływem światła słonecznego i objawiają się pierścieniowymi lub okrągłymi, łuszczącymi się grudkami i blaszkami na ramionach, tułowiu i twarzy, przypominającymi łuszczycę. Z biegiem czasu pojawia się hipopigmentacja, ale blizny nie są typowe. Nie zawsze wykrywa się przeciwciała przeciwjądrowe. Większość pacjentów ma przeciwciała przeciwko antygenowi Ro/SS - A lub jednoniciowemu DNA i wykrywane są HLA-DR3, HLA-DQwl lub HLA-DQw2. 12. Zespół antyfosfolipidowy może maskować SLE lub być jego konsekwencją. U jednej trzeciej pacjentów z SLE oznacza się AT wobec fosfolipidów, ale objawy kliniczne zespołu antyfosfolipidowego występują znacznie rzadziej: u pacjentów występuje wydłużenie czasu protrombinowego (związane z obecnością antykoagulantu toczniowego), fałszywie dodatnie reakcje serologiczne na kiłę i dodatni wynik testu antykardiolipinowego (antyfosfolipidowego) i że paradoksalnie, jeśli jeden lub nawet kilka z tych testów jest dodatnie, pacjenci są bardziej podatni na nadkrzepliwość. Zakrzepica żylna lub tętnicza występuje czasami nawet w dużych naczyniach i mogą im towarzyszyć epizody małopłytkowości. Po zakończeniu pierwszego trymestru ciąży może nastąpić obumarcie płodu, które często powraca w kolejnych ciążach. Nie we wszystkich przypadkach przyczyna śmierci płodu jest jasna; często stwierdza się zakrzepicę łożyska i zawał. 13. Choroba zakaźna
    • borelioza z Lyme,
    • gruźlica,
    • kiła wtórna,
    • mononukleoza zakaźna,
    • zapalenie wątroby typu B,
    • zakażenie wirusem HIV itp.;
    • Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby.
    14. Guzy limfoproliferacyjne. 15. Zespoły paranowotworowe. 16. Sarkoidoza. 17. Choroby zapalne jelita. W przewlekłym, jednoobjawowym przebiegu SLE ostateczną diagnozę często stawia się dopiero podczas długoterminowej obserwacji prospektywnej. Jeżeli istnieją istotne powody, aby podejrzewać początek SLE, możliwe jest przepisanie empiryczne: – hydroksychlorochiny przez 6-8 miesięcy; – krótkie kursy GC w małych lub średnich dawkach pod ścisłą kontrolą kliniczną i laboratoryjną. Ocena aktywności Aby ocenić skuteczność leczenia i przewidzieć przebieg SLE, wykorzystuje się określenie aktywności choroby, którą określa się jako potencjalnie odwracalne uszkodzenie narządów i układów oraz nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych, odzwierciedlających nasilenie stanu zapalnego lub aktywację układu odpornościowego. W celu określenia aktywności manipuluje się kilkoma wskaźnikami, w tym SLEDAI i ECLAM. Przedstawmy teraz algorytm diagnostyczny

    Leczenie SLE

    SLE jest nieuleczalny. Całkowitą remisję również osiąga się rzadko. Dlatego zarówno lekarz, jak i pacjent muszą mieć świadomość, że głównymi celami leczenia są: 1. Zwalczanie ciężkich zaostrzeń 2. Utrzymanie zadowalającego stanu w okresie pomiędzy zaostrzeniami, zwykle kosztem skutki uboczne używane leki. Celem leczenia powinno być osiągnięcie remisji indukowanej, co zakłada brak objawów klinicznych SLE (w tym przypadku mogą występować objawy wynikające z uszkodzenia konkretnego narządu lub układu podczas wcześniejszych zaostrzeń), brak zespołu cytopenicznego, a badania immunologiczne nie powinny ujawniać przeciwciał przeciwjądrowych ani innych narządowo-specyficznych przeciwciał. Leczenie SLE odbywa się wyłącznie indywidualnie, nie wszystkim pacjentom przepisuje się glikokortykosteroidy. Pacjentom wyjaśnia się, że rokowanie w tej przewlekłej chorobie jest znacznie korzystniejsze niż się powszechnie uważa, a prawidłowo prowadzona terapia, eliminując jednocześnie szereg czynników prowokujących (promienie ultrafioletowe, stres emocjonalny), przyczynia się do korzystniejszego przebiegu choroby. Należy pamiętać, że w przypadku zaostrzeń choroby może być konieczna interwencja chirurgiczna. Często towarzyszy temu infekcja, możliwe są powikłania ciąży i okresu poporodowego. Filtry przeciwsłoneczne (ze współczynnikiem ochrony co najmniej 15), zawierające kwas paraaminobenzoesowy lub benzofenony, skutecznie chronią jedną trzecią pacjentów z SLE przed nadwrażliwością na światło. Kortykosteroidy .
    1. Miejscowe zastosowanie kortykosteroidów.
    Niektóre objawy skórne tocznia dobrze reagują na leczenie maściami steroidowymi stosowanymi 2-3 razy dziennie. W leczeniu wysypek krążkowych dodatkowo przepisywane są leki przeciwmalaryczne. GK można wstrzykiwać do zmiany chorobowej. Mepakryna, retinoidy, dapson. 2. Systemowe stosowanie HA. SLE jest najbardziej świecący przykład choroby, w przypadku których stosuje się długotrwałe doustne podawanie wysokich lub średnich dawek GC. GKS w różnych dawkach są często potrzebne do leczenia poważnych objawów SLE, a także mniej poważnych objawów, jeśli występują one przez dłuższy okres czasu i pogarszają jakość życia pacjenta. Należy zachować środki ostrożności, ponieważ leczenie jest długotrwałe i mogą wystąpić typowe działania niepożądane. GK są przepisywane w celu zaostrzenia choroby, uogólnienia procesu, rozprzestrzeniania się tego ostatniego na błony surowicze, układ nerwowy, serce, płuca, nerki i inne narządy i układy. W leczeniu SLE największe znaczenie ma prednizolon, który ma stosunkowo niewiele skutków ubocznych. Pacjentom ze względną opornością na prednizolon należy przepisać triamcynolon i deksametazon lub, jeśli to konieczne, wykorzystać specyfikę ich działania. Na przykład triamcynolon jest wskazany u pacjentów z ciężkimi obrzękami i nadwagą, ponieważ ma zdolność zmniejszania obrzęków i nie powoduje przyrostu masy ciała charakterystycznego dla prednizolonu. Do długotrwałego, wielomiesięcznego i wieloletniego leczenia leki te okazały się nieodpowiednie ze względu na rozwój ciężkiej miopatii wywołanej triamcynolonem, szybki początek zespołu Cushinga i nadciśnienie tętnicze występujące podczas przyjmowania deksametazonu. Skuteczność leczenia SLE zależy od indywidualnego doboru początkowych dawek supresyjnych leków kortykosteroidowych. O wyborze leku i jego dawce decyduje:
    • ciężkość przebiegu: najwyższe dawki w przypadku przebiegu ostrego i zaostrzenia przebiegu podostrego;
    • aktywność procesu patologicznego: 40-60 mg prednizolonu dziennie lub terapia pulsacyjna w stopniu III, 30-40 mg dziennie w stopniu II i 15-20 mg dziennie w stopniu I.
    • dominująca patologia narządów (terapia hormonalna powinna być szczególnie tłumiąca w przypadku toczniowego zapalenia nerek i uszkodzeń układu nerwowego).
    • Szybko pojawiają się reakcje związane z wiekiem w okresie dojrzewania i menopauzy, pobudliwość, bezsenność i inne skutki uboczne.
    Zatem główne wskazania do stosowania GC w SLE są następujące:: Układ sercowo-naczyniowy:
    • Zapalenie naczyń wieńcowych
    • Zapalenie wsierdzia Libmana-Sachsa
    • Zapalenie mięśnia sercowego
    • Tamponada
    • Nadciśnienie złośliwe
    Płucny
    • Nadciśnienie płucne
    • Krwotoki płucne
    • Zapalenie płuc
    • Zator/zawał serca
    • Zwłóknienie śródmiąższowe
    Hematologiczne
    • Niedokrwistość hemolityczna
    • Neutropenia (< 1000/мм 3)
    • Trombocytopenia (< 50 000 мм 3)
    • Plamica trombocytopeniczna zakrzepowa
    • Zakrzepica (żylna lub tętnicza)
    Układ pokarmowy
    • Krezkowe zapalenie naczyń
    • Zapalenie trzustki
    Neurologiczne
    • Konwulsje
    • Udar
    • Poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego
    • Zapalenie mononeuritis, zapalenie wielonerwowe
    • Zapalenie nerwu wzrokowego
    • Psychoza
    • Zespół demielinizacyjny
    Nerkowy
    • Trwałe zapalenie nerek
    • Szybko postępujące zapalenie nerek
    • Zespół nerczycowy
    Skóra
    • Zapalenie naczyń
    • Rozlana wysypka z owrzodzeniem
    Mięśnie
    • Zapalenie mięśni
    Konstytucyjny
    • Wysoka gorączka przy braku infekcji
    Początkowa dawka glikokortykosteroidów powinna być wystarczająca do niezawodnego zahamowania aktywności procesu patologicznego. Na początku dzienną dawkę leku dzieli się na 3 dawki, następnie przechodzi się na pojedynczą dawkę leku rano. Leczenie GC w maksymalnej dawce prowadzi się aż do wyraźnego efektu klinicznego (zgodnie z klinicznymi i laboratoryjnymi wskaźnikami aktywności). Po uzyskaniu efektu powoli zmniejsza się dawkę leków hormonalnych, skupiając się na proponowanym schemacie (5 mg tygodniowo lub nawet wolniej), aby zapobiec zespołom odstawiennym lub zmniejszeniu dawki, zachowując jednak tę samą zasadę indywidualizacji. Przybliżony schemat zmniejszania dawek prednizolonu po osiągnięciu efekt terapeutyczny
    Dawka prednizolonu, mg Tydzień
    1 2 3 4 5 6 7 8
    75 70 65 60 55 50 – – –
    50 47,5 45 45 42,5 42,5 40 40 –
    40 37,5 37,5 35 35 32,5 32,5 30 30
    30 27,5 27,5 25 25 22,5 22,5 20 20
    Glukokortykoidy są przepisywane w połączeniu z suplementami potasu, witaminami, transfuzjami osocza i krwi (ostrożnie) oraz, jeśli to konieczne, z lekami anabolicznymi i innymi środki objawowe(leki moczopędne, leki przeciwnadciśnieniowe, ATP, kokarboksylaza itp.). W ostrym i podostrym SLE programy lecznicze formy aktywne SLE ma swoją własną charakterystykę ze względu na bardziej agresywny przebieg choroby, któremu towarzyszy:
    • przebieg postępujący z pojawieniem się nowych objawów i zespołów, pomimo stosowania dużych dawek GKS przez 1 – 1,5 miesiąca;
    • toczniowe zapalenie nerek z powstawaniem zespołu nerczycowego;
    • ciężkie uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (ostra psychoza, pojawienie się objawów ogniskowych, poprzeczne zapalenie rdzenia, stan padaczkowy);
    • rozwój powikłań zagrażających życiu (wysiękowe zapalenie osierdzia, zapalenie płuc ze wzrastającą niewydolnością oddechową, nawracająca zakrzepica itp.).
    NaIIIstopień aktywności, z przewagą patologii nerek (zespoły nerczycowe i nerczycowe) lub ośrodkowego układu nerwowego, a także w przypadku wystąpienia objawów ciężkiego przełomu toczniowego, glikokortykosteroidy należy od samego początku podawać w dużych dawkach (40-60 mg prednizolonu lub prednizon, 32-48 mg triamcynolonu, 6-9 mg deksametazonu). Jeśli stan pacjenta nie poprawi się w ciągu 24-48 godzin, dawkę leku zwiększa się o 25-30%. Duże dawki kortykosteroidów podaje się przez co najmniej 1-1,5 miesiąca (w przypadku toczniowego zapalenia nerek - 3 miesiące i dłużej), następnie dawkę powoli zmniejsza się zgodnie z zalecanym schematem. W przypadku zmniejszenia dawki należy dodać chinolinę i inne środki. Często w przypadku SLE trzeciego stopnia aktywności, zwłaszcza z ciężkim uszkodzeniem nerek i ośrodkowego układu nerwowego, terapię supresyjną rozpoczyna się od dożylnego stosowania dużych dawek metyloprednizolonu - terapii pulsacyjnej (1,0 g dziennie przez 3 dni). Szczegółowy schemat Terapię pulsacyjną hormonami omawiamy na wykładzie „Reumatoidalne zapalenie stawów”. Następnie przechodzą do schematu opisanego powyżej. Stosowanie dużych dawek dożylnego metyloprednizolonu (1,0 g) przez 3-5 kolejnych dni stało się standardowym schematem leczenia pacjentów z ostrym aktywnym toczniem. W przypadku uzyskania poprawy po terapii pulsacyjnej możliwe jest powtarzanie kursów (pojedyncza dawka metyloprednizolonu dożylnie do 1 g) co 3-4 tygodnie przez 3-6 miesięcy. W przypadku postępu zapalenia nerek lub zapalenia naczyń konieczne jest dodatkowe podanie cyklofosfamidu dożylnie w dawce 1000 mg w pierwszym lub ostatnim dniu terapii pulsacyjnej GCS. Ponadto w niektórych przypadkach taką terapię można prowadzić w warunkach ambulatoryjnych, pod warunkiem obserwacji pacjenta przez 2-3 godziny. Niektórzy badacze to wykazali podanie dożylne Niższe dawki metyloprednizolonu (500 mg) w niektórych przypadkach nie są gorsze pod względem skuteczności niż duże dawki. Jednakże przepis ten nie ma zastosowania do leczenia toczniowego zapalenia nerek. Skuteczność doustnego prednizolonu w dużych dawkach jest porównywalna z dożylną terapią pulsacyjną, jest jednak znacznie tańsza i w niektórych przypadkach nie wymaga hospitalizacji. Z umiarkowaną aktywnością SLE(II stopień) na początku przebiegu podostrego lub po leczeniu III stopniem aktywności dawka kortykosteroidów powinna być mniejsza (prednizolon 30-40 mg, triamcynol 24-32 mg, deksametazon 3-4 mg na dobę). Przy minimalnej aktywności SLE (stopień I) zwykle do uzyskania wyniku dodatniego wystarczy 15-20 mg prednizolonu lub innego leku w równoważnej dawce (12-16 mg trimacinolonu, 2-3 mg deksametazonu); następnie dawkę stopniowo zmniejsza się do dawki podtrzymującej. Leczenie lekami kortykosteroidowymi zwykle nie może zostać całkowicie przerwane ze względu na szybkie pogorszenie stanu zdrowia, dlatego ważne jest, aby dawka podtrzymująca była minimalna, niezbędna do opanowania stanu chorobowego. Dawka podtrzymująca kortykosteroidów wynosi zwykle 5–10 mg, ale może być większa. Jednak nawet przy takim przebiegu choroby bóle stawów, bóle mięśni i zwiększone zmęczenie mogą prowadzić do niepełnosprawności. Ostatnie badania wykazały, że w łagodnych postaciach SLE poprawę parametrów klinicznych i laboratoryjnych można uzyskać, podając codziennie doustnie dehydroepiandrosteron. Aby zapobiec powikłaniom lub monitorowanie już powstałych powikłań, biorąc pod uwagę ogromne znaczenie długotrwałej terapii, muszą zostać spełnione określone warunki.
    • Dlatego, aby zapobiec rozwojowi wrzodów trawiennych, zaleca się pacjentom regularne spożywanie posiłków: należy wykluczyć ostre, drażniące potrawy, jedzenie powinno być delikatne mechanicznie; Wskazane jest stosowanie środków alkalizujących, zwłaszcza w przypadku wystąpienia objawów dyspeptycznych, oraz leków przeciwskurczowych (papaweryna, no-spa itp.).
    • W przypadku ogniskowych zakażeń paciorkowcami i gronkowcami do kompleksowego leczenia należy włączyć leczenie przeciwinfekcyjne. W przypadku powikłań infekcyjnych dawkę leków kortykosteroidowych nie należy tylko zmniejszać, ale W związku z chwilowym zahamowaniem czynności kory nadnerczy u niektórych pacjentów, pod warunkiem skutecznej ochrony przeciwinfekcyjnej, należy ją nawet zwiększyć.
    • Jeśli pacjent ma ogniskową gruźlicę, należy przepisać hormony kortykosteroidowe w połączeniu z lekami przeciwgruźliczymi (izotiazyd, streptomycyna itp.).
    • Rozwinięta miejscowa lub uogólniona kandydomykoza nie jest przeciwwskazaniem do kontynuowania leczenia glikokortykosteroidami, pod warunkiem przyjmowania leków przeciwgrzybiczych.
    • Aby zapobiec zaburzeniom gospodarki mineralnej i wodnej (uwolnienie potasu, wapnia, fosforu i sodu oraz zatrzymanie wody), którym często towarzyszą obrzęki, należy kontrolować zawartość potasu w krew. W przypadku hipokaliemii podaje się doustnie chlorek potasu 1-2 g 3-4 razy dziennie po rozpuszczeniu w wodzie, zwykle do 5 g dziennie, lub octan potasu (15% roztwór, 3-4 łyżki dziennie). Utrata wapnia i fosforu z organizmu zwykle objawia się w SLE jako rozlana osteoporoza.
    – Aby zapobiec osteoporozie, większości pacjentów przepisuje się suplementy wapnia (1 g/dzień w przeliczeniu na wapń); w przypadku, gdy dobowe wydalanie wapnia wynosi poniżej 120 mg, przepisuje się ergokalcyferol lub cholekalcyferol w dawce 50 000 j.m. 1-3 razy w tygodniu pod kontrolą stężenia wapnia we krwi. W okresie pomenopauzalnym wskazana jest estrogenowa terapia zastępcza. – Kalcytoninę i bisfosfoniany stosuje się także w profilaktyce i leczeniu osteoporozy; preparaty z grupy witaminy D, z preferencją dla jej aktywnych metabolitów – Oxidevit, alfacalcidol.
    • Niewątpliwym przeciwwskazaniem do kontynuowania leczenia kortykosteroidami jest psychoza steroidowa lub nasilenie napadów drgawkowych (padaczka). Konieczne jest różnicowanie z zapaleniem naczyń mózgowych. Pobudzenie (bezsenność, euforia) nie jest wskazaniem do przerwania leczenia: stan ten można opanować za pomocą środków uspokajających.
    • zapalenie osierdzia występuje u około 20% pacjentów ze SLE, z czego u 50% w badaniu echokardiograficznym stwierdza się wysięk płynowy, lecz tamponada serca występuje rzadko;
    • Zapalenie mięśnia sercowego (z zaburzeniami przewodzenia, zaburzeniami rytmu i niewydolnością serca) występuje nieco rzadziej, a zmiany mogą być odwracalne po zastosowaniu odpowiedniej terapii hormonalnej;
    Stosowanie NLPZ w leczeniu SLE
    Zapalenie stawów i bóle stawów należą do częstych objawów SLE, o umiarkowanym nasileniu, NLPZ stosuje się do czasu ustąpienia stanu zapalnego stawów i normalizacji temperatury ciała. Jednakże NLPZ należy przepisywać ze szczególną ostrożnością w przypadku SLE ze względu na możliwość wystąpienia nietypowego ciężkiego przebiegu skutki uboczne:
    • aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych opisane podczas leczenia ibuprofenem, tolmetyną, sulindakiem (indometacyną);
    • w SLE NLPZ często mają działanie hepatotoksyczne (zwykle objawiające się izolowanym wzrostem poziomu transaminaz) niż w innych chorobach;
    • ponadto leki te mogą powodować osłabienie filtracji kłębuszkowej (szczególnie u pacjentów z wcześniejszym uszkodzeniem nerek, zastoinową niewydolnością serca i marskością wątroby);
    • NLPZ mogą zmniejszać skuteczność furosemidowych i tiazydowych leków moczopędnych, powodować zatrzymanie płynów i podwyższone ciśnienie krwi;
    • NLPZ mogą powodować uszkodzenie przewodu pokarmowego.
    Nie należy łączyć GCS z salicylanami, gdyż prowadzi to do obniżenia poziomu GCS i wzrostu stężenia salicylanów w surowicy, a co za tym idzie, zmniejsza skuteczność GCS i zwiększa toksyczność salicylanów. Możliwość zastosowania selektywnych lub swoistych inhibitorów COX-2 wymaga dalszych badań. Opisano kilka przypadków zakrzepicy tętniczej u pacjentów ze SLE (z APS) podczas przyjmowania inhibitorów COX-2. Pochodne chinoliny. W przewlekłym przebiegu SLE z dominującymi zmianami skórnymi zaleca się długotrwałe stosowanie chlorochiny (pierwsze 3-4 miesiące - 0,4 g dziennie, następnie 0,2 g dziennie) lub delagilu (Chingamin) 0,25-0,5 g dziennie w ciągu 10-14 dni. W ostatnich latach w leczeniu rozlanego toczniowego zapalenia nerek z powodzeniem stosuje się Plaquenil 0,2 g 4-5 razy dziennie, w niektórych przypadkach zwiększając dawkę do 0,4 g 3-4 razy dziennie (działania niepożądane występują rzadko). Obecnie powszechnie przyjmuje się, że leki przeciwmalaryczne nie odgrywają istotnej roli w leczeniu chorych na ciężki SLE, choć nie można wykluczyć ich pozytywnego wpływu na niektóre objawy choroby w połączeniu z innymi lekami. Rzeczywiście istnieją dowody na to, że zaostrzenia procesu patologicznego u pacjentów ze SLE otrzymujących leki aminochinolinowe są łagodniejsze. Względne ryzyko wystąpienia ciężkich zaostrzeń było 6,1 razy większe u pacjentów nieprzyjmujących pochodnych aminochinoliny w porównaniu z pacjentami leczonymi tymi lekami. Wreszcie uzyskano dane wskazujące, że leki przeciwmalaryczne zapewniają, choć umiarkowane, ale statystycznie istotne, działanie oszczędzające steroidy. Ważną zaletą leków przeciwmalarycznych, która pozwala rekomendować ich włączenie do kompleksowej terapii SLE, jest ich działanie hipolipemizujące i przeciwzakrzepowe, co jest szczególnie istotne u chorych na APS oraz u pacjentów długotrwale leczonych GKS. Retrospektywne badanie wykazało, że wśród chorych na SLE, u których w surowicy wykryto przeciwciała antyfosfolipidowe, częstość występowania zakrzepicy była mniejsza u pacjentów otrzymujących chlorochinę w porównaniu z pacjentami, którzy nigdy nie byli leczeni tym lekiem. Terapia chlorochiną w leczeniu SLE doprowadziła do istotnego statystycznie obniżenia poziomu cholesterolu i LIP (liponukleoprotein) oraz stężenia glukozy w surowicy pacjentów, niezależnie od przyjmowania przez pacjenta glikokortykosteroidów. Skutki uboczne tych leków (retinopatia, wysypka, miopatia, neuropatia) są rzadkie. Ponieważ ryzyko retinopatii wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki całkowitej, pacjenci powinni być badani przez okulistę przynajmniej raz w roku. Ryzyko rozwoju retinopatii przy długotrwałym stosowaniu, szczególnie preparatu Delagil, znacznie wzrasta, gdy całkowita dawka skumulowana osiągnie 300 g. Lewamizol. Istnieją dowody na pewną skuteczność lewamizolu w SLE. Leki immunosupresyjne. Czasem zdarzają się jednak przypadki ciężkiego SLE, w których powyższa terapia jest niewystarczająca. Takim pacjentom przepisuje się alkilujące leki immunosupresyjne (cyklofosfamid) lub antymetabolity (azatiopryna). Wskazania do stosowania leków immunosupresyjnych w SLE:
    • wysoki stopień aktywności choroby obejmującej wiele narządów i układów, a zwłaszcza nerki, w toczniowym zapaleniu nerek proliferacyjnym i błoniastym (zarówno zespół nerczycowy, jak i nerczycowy); zespół nerkowy zajmuje szczególne miejsce we wskazaniach do leczenia immunosupresyjnego; więc nawet pod nieobecność innych objawy kliniczne aktywność SLE, uszkodzenie nerek wymaga wczesnego, masowego i długotrwałego podawania leków immunosupresyjnych ze względu na autoimmunologiczną genezę toczniowego zapalenia nerek, ciężkie współistniejące zaburzenia odporności humoralnej i komórkowej;
    • stosowanie cyklofosfamidu często pozwala kontrolować objawy kliniczne oporne na monoterapię glikokortykosteroidami w dużych dawkach (trombocytopenia, zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym, krwotoki płucne, śródmiąższowe zwłóknienie płuc, układowe zapalenie naczyń);
    • niewystarczająca skuteczność GKS w przypadku konieczności zmniejszenia „dawki supresyjnej” kortykosteroidów ze względu na poważne skutki uboczne (szybki znaczny przyrost masy ciała, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca steroidowa, ciężka osteoporoza, spondylopatia itp.) lub ze względu na indywidualną charakterystykę pacjenta (otyłość konstytucjonalna, okres dojrzewania i menopauza), gdy w przypadku uzależnienia od kortykosteroidów konieczne jest zmniejszenie dawki podtrzymującej, jeśli wynosi >15-20 mg.
    Podstawowe leki i schematy leczenia leków immunosupresyjnych
    • Obecnie częściej stosuje się cyklofosfamid i azatioprynę (Imuran) w dawkach 2-3 mg/kg (zwykle 100 do 200 mg na dzień). W ostatnich latach przy prowadzeniu terapii pulsacyjnej metipredem do systemu jednorazowo dodaje się 1 g cyklofosfamidu, po czym pacjent przechodzi na doustną azatioprynę. W tym przypadku pacjenci otrzymują jednocześnie od 10 do 40 mg prednizolonu na dobę (w przypadku rozlanego kłębuszkowego zapalenia nerek z zespołem nerczycowym).
    • Terapia pulsacyjna cyklofosfamidem (10-15 mg/kg i.v. raz na 4 tygodnie) rzadziej prowadzi do krwotocznego zapalenia pęcherza niż codzienne doustne podawanie leku, ale towarzyszy mu wyraźne zahamowanie hematopoezy.
    • Leczenie cyklofosfamidem (podawanie dożylne w bolusie w dawce 0,5-1 g/m2 miesięcznie przez co najmniej sześć miesięcy, a następnie co trzy miesiące przez dwa lata) w skojarzeniu z doustną GC i terapią pulsacyjną zwiększa przeżywalność chorych na toczniowe zapalenie nerek w większym stopniu niż monoterapia GC (w tym terapia pulsacyjna) lub leczenie skojarzeniem glikokortykosteroidów i azatiopryny.
    • Wskazane są azatiopryna (1-4 mg/kg/dzień), metotreksat (15 mg/tydzień):
    – w leczeniu mniej poważnych, ale opornych na glikokortykosteroidy objawów SLE; – jako element terapii podtrzymującej, umożliwiający leczenie mniejszymi dawkami glikokortykosteroidów (efekt „oszczędzający steroidy”).
    • Długotrwałe leczenie azatiopryną stosuje się:
    – w celu utrzymania remisji toczniowego zapalenia nerek wywołanego cyklofosfamidem; – z opornymi na GC postaciami autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej i małopłytkowości; – ze zmianami skórnymi i zapaleniem błon surowiczych. Najmniej toksycznym z tych leków jest azatiopryna. Przebieg leczenia lekami immunosupresyjnymi w szpitalu wynosi 2-2,5 miesiąca, następnie dawkę zmniejsza się do dawki podtrzymującej (50-100 mg na dobę) i kontynuuje leczenie w warunkach ambulatoryjnych pod regularną kontrolą przez wiele miesięcy (do 3 lat). . Obserwacje wykazały, że zauważalny efekt stosowania leków immunosupresyjnych obserwuje się już od 3-4 tygodnia leczenia, co powoduje konieczność łączenia cytotoksycznych leków immunosupresyjnych z małymi dawkami kortykosteroidów, zwłaszcza w ostrym zapaleniu wielostawowym, wysiękowym zapaleniu opłucnej i zapaleniu osierdzia, gdy szybko działa przeciwzapalnie efekt jest wymagany. Terapia skojarzona może osiągnąć pozytywny efekt przy małych i średnich dawkach kortykosteroidów. Leczenie lekami immunosupresyjnymi jest nieskuteczne w przypadku zaburzeń krzepnięcia, niektórych zaburzeń psychicznych i schyłkowego toczniowego zapalenia nerek. Cyklosporyna A Zachęcające wyniki w leczeniu SLE uzyskano, stosując niecytotoksyczną substancję immunosupresyjną, cyklosporynę A, przepisaną doustnie w dawce 2,5–3 mg/kg/dobę przez 6 miesięcy. Jednakże jego zastosowanie może być ograniczone w przypadku rozwoju nadciśnienia tętniczego spowodowanego nefropatią. Przepisana we wczesnym okresie cyklosporyna A skuteczniej tłumi prawie wszystkie kliniczne i immunologiczne objawy choroby niż przepisana w późniejszym okresie. Wyniki badań klinicznych wskazują również na zmniejszenie białkomoczu u pacjentów z toczniowym zapaleniem nerek podczas leczenia cyklosporyną A. Lek jest skuteczny w małopłytkowości. Dodatkowo zaobserwowano spadek poziomu przeciwciał anty-DNA, co dało bardzo dobry efekt kliniczny. Nie wystąpiły żadne działania niepożądane wymagające odstawienia cyklosporyny A. Wykazano działanie leku oszczędzające steroidy. Ponadto za niewątpliwe pozytywne aspekty włączenia CsA do schematu leczenia SLE należy uznać rzadszą częstość występowania współistniejących infekcji oraz możliwość podawania w czasie ciąży. Skuteczność leków immunosupresyjnych w SLE Leki immunosupresyjne są skuteczne w leczeniu SLE w 40–80% przypadków, w zależności od przebiegu choroby i czasu leczenia. Nie ulega wątpliwości, że w ostrym przebiegu SLE leki immunosupresyjne należy przepisywać jak najwcześniej, nie spodziewając się efektu wcześniej zastosowanej masowej terapii kortykosteroidami, zwłaszcza w przypadku leczenia młodzieży i kobiet w okresie menopauzy, u których „supresyjne” masywne leczenie leczenie kortykosteroidami powoduje najcięższe powikłania: spondylopatie ze złamaniami kręgów, aseptyczną martwicę głów kości udowych. W 3-4 tygodniu leczenia lekami immunosupresyjnymi ogólny stan pacjenta poprawia się, ustępują objawy zapalenia stawów, zapalenia opłucnej, zapalenia osierdzia, serca i płuc; nieco później (po 5-6 tygodniach OB i inne wskaźniki aktywności zapalnej zmniejszają się, białkomocz, poprawia się osad moczu, normalizuje się poziom dopełniacza w surowicy i jego trzeciego składnika (C 3). Powoli i tylko u 50% pacjentów, zmniejsza się miano przeciwciał przeciwko DNA i zanikają komórki LE Laboratoryjne kryteria skuteczności terapii nie zostały jeszcze dostatecznie opracowane Trwała poprawa (zmniejszenie aktywności choroby przynajmniej o jeden stopień, stabilizacja toczniowego zapalenia nerek, normalizacja wskaźników aktywności zapalnej wyraźny spadek miana przeciwciał przeciwko DNA i zanik komórek LE obserwuje się dopiero po 4-6 miesiącach terapii, a zaostrzeniu choroby można zapobiec dopiero po wielomiesięcznym leczeniu dawkami podtrzymującymi. leczenie ambulatoryjne pacjentów i monitorowanie ich w przypadku SLE jest obowiązkowe. Jasne kryterium skuteczności terapii immunosupresyjnej– zanik oporności na kortykosteroidy: możliwość zmniejszenia dawki kortykosteroidów do minimum umożliwiającego utrzymanie działania przeciwzapalnego lub możliwość całkowitego odstawienia leków. Skutki uboczne Do leków immunosupresyjnych zalicza się:
    • hamowanie hematopoezy,
    • częste infekcje oportunistyczne (np. wywołane wirusem ospy wietrznej-półpaśca),
    • nieodwracalna niewydolność jajników,
    • działanie hepatotoksyczne (azatiopryna),
    • krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego (cyklofosfamid),
    • łysienie i działanie rakotwórcze.
    W przypadku powikłań hematologicznych, jednocześnie z odstawieniem leków cytostatycznych, dawkę kortykosteroidów należy zwiększyć do 50-60 mg na dobę, a czasem i więcej, aż do przywrócenia początkowej morfologii krwi. W przypadku powikłań infekcyjnych prowadzi się aktywną antybiotykoterapię. Inne powikłania ustępują po zmniejszeniu dawki leku immunosupresyjnego i zastosowaniu leczenia objawowego (nawet po całkowitym łysieniu włosy odrastają). MIkofenolan mofetylu U pacjentów z toczniowym zapaleniem nerek opornym na cyklofosfamid leczenie mykofenolanem prowadzi do zmniejszenia lub stabilizacji stężenia kreatyniny w surowicy i białkomoczu, zmniejszenia aktywności SLE i zmniejszenia dawki GKS. Dzienna porcja – 1,5-2 g. Leki pomocnicze Przepisany na pewne specyficzne objawy tocznia. Fenytoina i fenobarbital pomagają zapobiegać drgawkom i napadom drgawkowym, a substancje psychotropowe w połączeniu z hormonami stosuje się w ostrych i przewlekłych psychozach. Nowe podejścia do leczenia SLE Badane są nowe podejścia do leczenia SLE, w tym plazmafereza w połączeniu z cyklofosfamidem dożylnym i glikokortykosteroidami, zastosowanie cyklosporyny, normalnej immunoglobuliny dożylnej, dehydroepiandrosteronu, napromienianie całkowitych węzłów chłonnych, immunoglobulin antylimfocytowych i antytymocytowych, a także substancji zakłócających transmisję wewnątrzkomórkową sygnał w aktywowanych limfocytach T i hamuje wytwarzanie cytokin biorących udział w rozwoju stanu zapalnego i aktywujących limfocyty B. Metody aferezy. Termin „afereza” odnosi się do rozdzielenia krwi na jej części składowe i późniejszego usunięcia jednej lub większej liczby z nich. Ekstrakcja osocza za pomocą aferezy nazywana jest „plazmaferezą” (lub zastępowaniem plazmy). Główne opcje aferezy, które wraz z plazmaferezą są stosowane w reumatologii, to limfocytafereza (ekstrakcja limfocytów), kaskadowa filtracja osocza (zastosowanie 2 lub więcej filtrów do sekwencyjnego lub różnicowego usuwania osocza), immunosorpcja (perfuzja osocza z przeciwciałami przez fazę stałą zawierającą nośnik wiążący odpowiednie przeciwciała).

    Plazmafereza

    Mechanizmy działania plazmaferezy związane są z poprawą czynności funkcjonalnej układu siateczkowo-śródbłonkowego, usuwaniem z krwiobiegu autoprzeciwciał, CEC i mediatorów stanu zapalnego. Ważnym czynnikiem w pozaustrojowych metodach oczyszczania krwi jest zwiększenie wrażliwości organizmu na leki, a przede wszystkim kortykosteroidy. U części pacjentów opornych na leki cytotoksyczne zastosowanie plazmaferezy w niektórych przypadkach daje wyraźny efekt kliniczny (od 3 do 5 zabiegów plazmaferezy przy jednorazowym pobraniu 800-1000 mg osocza). Uważa się, że sesje plazmaferezy w leczeniu SLE są najbardziej uzasadnione u pacjentów z krioglobulinemią, zwiększoną lepkością krwi, zakrzepową plamicą małopłytkową, ciężkim zapaleniem naczyń z postaciami rozrostowego zapalenia nerek opornymi na glikokortykoidy i cytostatyki, a także autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną, zespołem antyfosfolipidowym, toczniowym zapaleniem płuc tocznia krwotocznego

    Hemosorpcja

    Hemosorpcja to pozaustrojowa metoda oczyszczania krwi polegająca na przepuszczeniu jej przez kolumnę z granulkami węgla aktywnego. Metoda ma działanie immunokorekcyjne, a także zwiększa wrażliwość komórek i tkanek na działanie glukokortykoidów. Wskazania do hemosorpcji w SLE:
    • utrzymująca się aktywność SLE pomimo dużych dawek glikokortykosteroidów i cytostatyków;
    • aktywne toczniowe zapalenie nerek;
    • zespół upartych stawów;
    • zapalenie naczyń skóry z owrzodzeniami;
    • niemożność zwiększenia dawki glukokortykoidów z powodu powikłań, które się rozwinęły.
    Zaleca się przeprowadzenie hemosorpcji we wczesnym stadium choroby, aby uzyskać bardziej aktywny wpływ na reaktywność immunopatologiczną. W trakcie kuracji zaleca się wykonanie od 3 do 5 zabiegów raz w tygodniu. Plazmaferezę i hemosorpcję przeprowadza się podczas przyjmowania glukokortykoidów i cytostatyków. Synchronizacja tętna Skuteczność synchronizacji impulsów , polegające na wywołaniu zaostrzenia choroby poprzez przerwanie leczenia (zespół odbicia), a następnie trzy sesje intensywnej plazmaferezy w połączeniu z terapią pulsacyjną cyklofosfamidem i GC, wymaga dalszego wyjaśnienia. Wskazane jest wraz z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek program hemodializy i przeszczepu nerki. Dożylna immunoglobulina Istnieją doniesienia o stosowaniu dożylnych immunoglobulin w leczeniu SLE. Zaobserwowano dodatnią dynamikę, objawiającą się wzrostem poziomu hemoglobiny, dopełniacza, liczby płytek krwi i spadek ESR, CEC, czynnik przeciwjądrowy i poziom przeciwciał przeciwko DNA. W toczniowym zapaleniu nerek obserwuje się zmniejszenie białkomoczu i zwiększenie klirensu kreatyniny. Zwykle nie występują żadne skutki uboczne. Tym samym, zdaniem wielu autorów, leczenie immunoglobulinami pozwala na kontrolę aktywności choroby i zmniejszenie dawki GC (czasami nawet o 50%). Istnieją liczne obserwacje wskazujące na skuteczność immunoglobulin w łagodzeniu niektórych objawów choroby, m.in. małopłytkowości, zespołu antyfosfolipidowego, zapalenia naczyń mózgowych objawiającego się psychozą, neuropatii naczyń, opornych na leczenie zmian skórnych, zapalenia opłucnej, zapalenia serca, zapalenia naczyń, gorączki, zapalenia stawów. Obecnie jedynym bezwzględnym wskazaniem do dożylnego podawania immunoglobulin w SLE jest ciężka, oporna na leczenie małopłytkowość, szczególnie jeśli istnieje ryzyko krwawienia. Leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe Leki te stosuje się w kompleksowej terapii SLE w przypadku uszkodzenia nerek, zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego i zaburzeń mikrokrążenia. Heparyna jest zalecana jako antykoagulant. – 10 000-20 000 jednostek dziennie (4 wstrzyknięcia podskórne) przez kilka miesięcy. Kuranty są stosowane jako środki przeciwpłytkowe w dawce dziennej 150-200 mg, trental – 400-600 mg przez kilka miesięcy. Aby zapobiec zakrzepicy tętnic i żył w zespole antyfosfolipidowym, warfarynę z powodzeniem stosuje się przez długi czas w stosunkowo dużych dawkach (INR powinien wynosić 2,5-3,0), skuteczność aspiryny i heparyna w zapobieganiu zakrzepicy tętniczej nie zostały ustalone.

    Blokery kanału wapniowego i inne leki rozszerzające naczynia krwionośne

    W leczeniu zespołu Raynauda stosuje się blokery kanału wapniowego (nifedypinę). Wraz z rozwojem ciężkiego niedokrwienia tkanek wskazane są leki rozszerzające naczynia o potencjale przeciwzakrzepowym (dożylna prostacyklina). Fotofereza W leczeniu SLE czasami stosuje się fotochemioterapię pozaustrojową (fotoferezę). U niektórych chorych na SLE zaobserwowano istotny efekt, objawiający się zmniejszeniem ogólnej aktywności choroby, a szczególnie zmniejszeniem objawów skórnych choroby i zapalenia stawów. U większości chorych udało się zmniejszyć dawkę GC i cytostatyków. Przy tego typu leczeniu praktycznie nie ma skutków ubocznych. U niektórych pacjentów wystąpiła długoterminowa remisja kliniczna utrzymująca się przez 30 miesięcy. Zastosowanie UFO Światłoczułość – dobra znane powikłanie SCV. Bezpośrednie szkodliwe działanie światła słonecznego na skórę, szczególnie widoczne w podostrym toczniu rumieniowatym skórnym, może powodować zaostrzenie wyrostków skórnych w toczniu krążkowym lub nasilić uszkodzenie skóry w SLE. Ponadto promieniowanie ultrafioletowe może potencjalnie powodować zaostrzenie nie tylko zespołu skórnego, ale także ogólnoustrojowego procesu immunopatologicznego w SLE. Jednakże ostatnio pojawiły się doniesienia o korzystnym wpływie promieniowania ultrafioletowego o określonej długości fali na SLE. Prowadzi to do znacznego zmniejszenia niektórych parametrów aktywności SLE, w tym osłabienia, bólu stawów, sztywności i gorączki. Na uwagę zasługuje skuteczność naświetlania ultrafioletem w odniesieniu do objawów skórnych, w tym podostrego tocznia rumieniowatego skórnego.

    Terapia witaminowa

    Kompleksowa terapia pacjentów z SLE obejmuje witaminy C i grupę B w kursach trwających 2-3 miesiące, szczególnie w okresach ciężkiego niedoboru witamin (zima, wiosna), a także w okresie zaostrzenia choroby, jeśli konieczne jest zwiększenie dawek hormonów . Jednakże terapię witaminową należy przepisywać ostrożnie ze względu na możliwość wystąpienia reakcji alergicznych.
    Terapia ruchowa i masaż
    Ze względu na to, że u wielu pacjentów od dłuższego czasu występują bóle stawów i ograniczenia ruchomości (głównie na skutek podwichnięć), po ustąpieniu czynnego zapalenia trzew, można zastosować terapię ruchową i masaż pod kontrolą stanu ogólnego i kondycji narządów wewnętrznych. Nie zaleca się stosowania zabiegów fizjoterapeutycznych i uzdrowiskowych. Często początek choroby lub jej zaostrzenie jest spowodowane naświetlaniem stawów promieniami UV, stosowaniem kąpieli radonowych i nasłonecznieniem. Naświetlanie promieniami rentgenowskimi Istnieją niepotwierdzone doniesienia na temat potencjalnej skuteczności napromieniania promieniami rentgenowskimi w SLE. Co ciekawe, w SLE naświetlanie promieniami rentgenowskimi zwykle powoduje spadek miana przeciwciał przeciwko DNA i ANF (czynnik przeciwjądrowy). Zastosowanie przeciwciał monoklonalnych. Specyficzne podejścia do immunoterapii obejmują zastosowanie przeciwciał monoklonalnych przeciwko szerokiemu zakresowi antygenów błonowych komórek jednojądrzastych i śródbłonka, przeciwciał przeciwko cytokinom, naturalnych ligandów receptorów cytokin i rozpuszczalnych antagonistów cytokin lub substancji chemicznych o działaniu immunomodulującym. Zakłada się, że wprowadzenie przeciwciał może nie tylko spowodować eliminację odpowiednich komórek docelowych, ale także doprowadzić do zmiany ich aktywności funkcjonalnej. Na przykład zidentyfikowano możliwość leczenia pacjentów chorych na SLE przeciwciałami monoklonalnymi przeciwko cukrzycy typu 4. Działania niepożądane obserwuje się u większości pacjentów, jednak zazwyczaj mają one charakter łagodny i nie powodują przerwania leczenia. Istnieją ograniczone dane na temat skuteczności rekombinowanej DNazy, enzymu trawiącego DNA, w eksperymentalnych modelach tocznia. Immunomodulatory Innym kierunkiem leczenia SLE w ostatnich latach stało się stosowanie niektórych immunomodulatorów, takich jak talidomid, bindarit, analogi nukleozydów (fludarabina 25-30 mg/m2/dobę dożylnie przez 30 minut, mizorybina, leflunomid). Obecnie zgromadzono pewne doświadczenia w stosowaniu tych leków u pacjentów ze SLE. Badania kliniczne talidomidu przeprowadzono głównie u pacjentów z ciężkimi zmianami skórnymi opornymi na leczenie leki przeciwmalaryczne i GCS. U zdecydowanej większości pacjentów udało się to osiągnąć Dobry efekt oraz zmniejszenie dawki GKS, przy czym odstawienie leku nie spowodowało zaostrzenia objawów. Głównym ograniczeniem stosowania talidomidu jest jego teratogenność. Ponadto opisano rozwój nieodwracalnej neuropatii obwodowej, zależnej od dawki i czasu trwania leczenia. Linomid to nowy lek immunomodulujący. Ma zdolność zwiększania aktywności komórek NK (komórek NK), monocytów (makrofagów i limfocytów T) oraz tłumienia aktywności procesu autoimmunologicznego. Wyniki wskazują na możliwość zastosowania linomidu w SLE. Autologiczny przeszczep komórek macierzystych (ASCT) Obecnie autologiczny przeszczep komórek macierzystych należy uznać za najbardziej agresywną metodę leczenia SLE. Do roku 2000 nieco ponad 30 pacjentów ze SLE miało doświadczenie w stosowaniu ASCT. Wstępne pozytywne wyniki niewątpliwie wymagają dalszego potwierdzenia. Konieczna jest długoterminowa obserwacja pacjentów, mając na uwadze możliwość indukcji rozwoju nowotworów złośliwych w trakcie leczenia. Pomimo wrażenia, że ​​tego typu terapia jest skuteczna w przypadku opornego na leczenie i ciężkiego SLE, ze względu na towarzyszącą wysoką śmiertelność, ASCT można zalecić jedynie w najcięższych, beznadziejnych przypadkach. Witamina E ( A -tokoferol) Tokoferol ma działanie przeciwutleniające. Stosowany w leczeniu zmian skórnych w toczniu rumieniowatym krążkowym i układowym. Lek jest bardziej aktywny w przypadku nowo powstałych powierzchownych zmian skórnych oraz przy stosowaniu w dużych dawkach (800-2000 IU/dobę). Witamina E wykazuje dodatnie działanie izotropowe, należy ją stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą.

    Zapobieganie SLE

    I. Głównie wtórne. 1. Profilaktyka wtórna SLE, mający na celu zapobieganie zaostrzeniom i dalszemu postępowi choroby, obejmuje przede wszystkim terminową, kompleksową, długoterminową terapię choroby, prowadzoną pod dynamiczną kontrolą. Pacjent musi poddawać się regularnym badaniom lekarskim, w przypadku zmiany stanu zdrowia natychmiast skonsultować się z lekarzem, ściśle przestrzegać przepisanych leków, diety i utrzymywać codzienny tryb życia. 2. Zalecenia ogólne:
    • wyeliminować stres psycho-emocjonalny;
    • ogranicz ekspozycję na słońce i używaj filtrów przeciwsłonecznych;
    • aktywnie leczyć (i, jeśli to możliwe, zapobiegać) rozwojowi infekcji, w tym poprzez szczepienia;
    • spożywać jedzenie z niska zawartość gruby i wysoka zawartość wielonienasycone kwasy tłuszczowe, wapń i witamina D;
    • przestrzegaj skutecznej antykoncepcji w okresie zaostrzenia choroby i podczas leczenia lekami cytotoksycznymi (nie należy stosować doustnych środków antykoncepcyjnych o dużej zawartości estrogenów, ponieważ możliwe jest zaostrzenie SLE);
    • w przypadku braku poważnych powikłań zagrażających życiu przepisać najmniej toksyczne leki w skutecznych dawkach;
    • jeśli w proces patologiczny zaangażowane są ważne narządy i istnieje duże ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia, należy natychmiast przepisać agresywną terapię, w tym farmakologiczne i niefarmakologiczne metody leczenia;
    • unikać zabiegów chirurgicznych, nie podawać szczepionek i surowic;
    • w przypadku stabilnej remisji można odstawić glikokortykosteroidy, ale leczenie musi trwać 3 lata obserwacja dynamiczna a w okresie wiosenno-jesiennym zastosować leczenie przeciw nawrotom jednym z leków aminochinolinowych, przeciwhistaminowych i witaminowych.
    II. Profilaktyka pierwotna Pierwotna profilaktyka choroby, mająca na celu zapobieganie rozwojowi SLE, prowadzona jest w grupie „zagrożonej”, do której zalicza się przede wszystkim krewnych chorych, gdy wykryto utrzymującą się leukopenię, podwyższoną ESR, przeciwciała przeciwko DNA i hipergammaglobulinemię. Zalecane są te same ograniczenia, aby zapobiec uogólnieniu procesu. Prognoza 1. Prognozy są obecnie znacznie korzystniejsze niż w epoce przedsteroidowej. Ulepszona diagnostyka miękkie formy toczeń, a odpowiednia terapia może zmniejszyć śmiertelność. 2. Śmiertelność chorych na SLE w początkowej fazie choroby wiąże się z ciężkim uszkodzeniem narządów wewnętrznych (nerek i ośrodkowego układu nerwowego) oraz współistniejącymi infekcjami, a w późniejszych stadiach choroby często jest spowodowana zmianami miażdżycowymi naczyniowymi. 3. Leczenie cytostatykami praktycznie nie ma wpływu na przeżycie pacjentów z toczniowym zapaleniem nerek. Można to wytłumaczyć faktem, że hemodializa i przeszczep nerki mogą wydłużyć życie większości pacjentów z niewydolnością nerek. 4. U pacjentów ze SLE obecność zapalenia nerek, napadów padaczkowych i małopłytkowości znacznie zwiększa ryzyko zgonu, a leukopenia je zmniejsza. Wpływ tych czynników na przebieg choroby nie zależy od statusu społeczno-demograficznego chorych. 5. Leukopenia, jedno z klasycznych kryteriów rozpoznania SLE, zdaniem autorów zmniejsza ryzyko zgonu o 50%, mimo że zmniejszenie liczby leukocytów we krwi obwodowej zwykle towarzyszy dużej aktywności choroby. Leukopenię można uznać za czynnik ochronny u pacjentów rasy białej, co sugeruje immunogenetyczne podłoże tego zjawiska. 6. Nie stwierdzono istotnej różnicy w wpływie płci, wieku i poziomu życia chorych na rokowanie w SLE. Jednak wiele wcześniejszych badań wykazało istotny prognostyczny wpływ rozwoju choroby w okresie dojrzewania i starości. 7. Ponadto do czynników związanych ze złym rokowaniem zalicza się:
    • nadciśnienie tętnicze,
    • zespół antyfosfolipidowy,
    • wysoka aktywność choroby,
    • wysokie wartości wskaźnika uszkodzeń,
    • dodatek infekcji,
    • powikłania terapii lekowej.
    8. U pacjentów rasy białej ryzyko zgonu z powodu SLE jest nieco wyższe, podczas gdy u pacjentów rasy czarnej ryzyko powikłań infekcyjnych jest wyższe. 9. Analiza wieloczynnikowa, która wykazała niekorzystny wpływ na rokowanie toczniowego zapalenia nerek, małopłytkowości i zespołu padaczkowego w zapaleniu naczyń mózgowych, jest ważną przesłanką szybkiego wdrożenia intensywnej terapii dużymi dawkami kortykosteroidów (terapia pulsacyjna), cyklofosfamidu i plazmafereza. 10. Większa śmiertelność jest w warstwach społeczno-ekonomicznych społeczeństwa o niskim poziomie wykształcenia, co jest cechą charakterystyczną większości chorób przewlekłych. 11. Powikłania sterydoterapii mogą być inwalidztwo (aseptyczna martwica głowy kości udowej, osteoporotyczne złamania kręgów) i śmiertelne (wczesne stwardnienie wieńcowe), niewydolność nerek, choroba zakrzepowo-zatorowa. 12. Jeśli w podsumowaniu odniesiemy się do danych statystycznych, to obecnie dwuletnie przeżycie dla SLE wynosi 90-95%, pięcioletnie 82-90%, dziesięcioletnie – 71-80% i dwudziestoletnie – 63- 75%.

    Toczeń rumieniowaty układowy (SLE)– przewlekła choroba autoimmunologiczna spowodowana zaburzeniem mechanizmów odpornościowych z wytworzeniem uszkadzających przeciwciał przeciwko własnym komórkom i tkankom. SLE charakteryzuje się uszkodzeniem stawów, skóry, naczyń krwionośnych i różnych narządów (nerek, serca itp.).

    Przyczyny i mechanizmy rozwoju chorób

    Przyczyna choroby nie jest jasna. Zakłada się, że wirusy (RNA i retrowirusy) są czynnikiem wyzwalającym rozwój choroby. Ponadto ludzie mają genetyczną predyspozycję do SLE. Kobiety chorują 10 razy częściej, co wynika z cech ich układu hormonalnego (wysokie stężenie estrogenów we krwi). Udowodniono ochronne działanie męskich hormonów płciowych (androgenów) przeciwko SLE. Czynnikami, które mogą powodować rozwój choroby, może być infekcja wirusowa, bakteryjna lub przyjmowane leki.

    Mechanizm choroby opiera się na dysfunkcji komórek odpornościowych (limfocytów T i B), której towarzyszy nadmierne wytwarzanie przeciwciał przeciwko komórkom własnym organizmu. W wyniku nadmiernej i niekontrolowanej produkcji przeciwciał powstają specyficzne kompleksy, które krążą po całym organizmie. Krążące kompleksy immunologiczne (CIC) osadzają się w skórze, nerkach i błonach surowiczych narządów wewnętrznych (serce, płuca itp.), powodując reakcje zapalne.

    Objawy choroby

    SLE charakteryzuje się szeroką gamą objawów. Choroba występuje z zaostrzeniami i remisjami. Początek choroby może być natychmiastowy lub stopniowy.
    Objawy ogólne
    • Zmęczenie
    • Utrata wagi
    • Temperatura
    • Zmniejszona wydajność
    • Szybka męczliwość

    Uszkodzenie układu mięśniowo-szkieletowego

    • Zapalenie stawów – zapalenie stawów
      • Występuje w 90% przypadków, nie jest erozyjny, nie odkształca się, najczęściej dotyczy stawów palców, nadgarstków i stawów kolanowych.
    • Osteoporoza – zmniejszenie gęstości kości
      • W wyniku stanu zapalnego lub leczenia lekami hormonalnymi (kortykosteroidami).
    • Ból mięśni (15-64% przypadków), zapalenie mięśni (5-11%), osłabienie mięśni (5-10%)

    Uszkodzenie błon śluzowych i skóry

    • Zmiany skórne na początku choroby pojawiają się jedynie u 20-25% pacjentów, u 60-70% pojawiają się później, u 10-15% skórne objawy choroby nie występują w ogóle. Zmiany skórne pojawiają się na obszarach ciała narażonych na działanie słońca: twarz, szyja, ramiona. Zmiany mają charakter rumieniowy (czerwowawe blaszki z łuszczeniem się), rozszerzone naczynka na brzegach, obszary z nadmiarem lub brakiem pigmentu. Na twarzy takie zmiany przypominają wygląd motyla, ponieważ dotyczy to tylnej części nosa i policzków.
    • Wypadanie włosów (łysienie) występuje rzadko i zwykle dotyczy okolic skroniowych. Włosy wypadają na ograniczonym obszarze.
    • Zwiększona wrażliwość skóry na światło słoneczne (fotouczulenie) występuje u 30-60% pacjentów.
    • Uszkodzenie błon śluzowych występuje w 25% przypadków.
      • Zaczerwienienie, zmniejszona pigmentacja, zaburzenia odżywiania tkanki warg (zapalenie warg)
      • Punktowe krwotoki, wrzodziejące zmiany błony śluzowej jamy ustnej

    Uszkodzenie układu oddechowego

    Porażki z zewnątrz Układ oddechowy w przypadku SLE diagnozuje się je w 65% przypadków. Patologia płuc może rozwijać się zarówno ostro, jak i stopniowo, z różnymi powikłaniami. Najczęstszym objawem uszkodzenia układu płucnego jest zapalenie błony pokrywającej płuca (zapalenie opłucnej). Charakteryzuje się bólem w klatce piersiowej, dusznością. SLE może również powodować rozwój toczniowego zapalenia płuc (toczniowego zapalenia płuc), charakteryzującego się: dusznością, kaszlem z krwawą plwociną. SLE często atakuje naczynia krwionośne płuc, prowadząc do nadciśnienia płucnego. Na tle SLE często rozwijają się procesy zakaźne w płucach, a także możliwy jest rozwój poważnego stanu, takiego jak zablokowanie tętnicy płucnej za pomocą zakrzepu krwi (zatorowość płucna).

    Uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego

    SLE może wpływać na wszystkie struktury serca, zewnętrzną wyściółkę (osierdzie), warstwę wewnętrzną (wsierdzie), sam mięsień sercowy (miokardium), zastawki i naczynia wieńcowe. Najczęstsze uszkodzenie występuje w osierdziu (zapalenie osierdzia).
    • Zapalenie osierdzia to zapalenie błon surowiczych pokrywających mięsień sercowy.
    Manifestacje: głównym objawem jest tępy ból w mostku. Zapalenie osierdzia (wysiękowe) charakteryzuje się tworzeniem się płynu w jamie osierdzia, w przypadku SLE gromadzenie się płynu jest niewielkie, a cały proces zapalny trwa zwykle nie dłużej niż 1-2 tygodnie.
    • Zapalenie mięśnia sercowego to zapalenie mięśnia sercowego.
    Objawy: zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodzenia impuls nerwowy, ostra lub przewlekła niewydolność serca.
    • Uszkodzenie zastawek serca, najczęściej dotyczy to zastawek mitralnych i aortalnych.
    • Uszkodzenie naczyń wieńcowych może prowadzić do zawału mięśnia sercowego, który może rozwinąć się także u młodych pacjentów ze SLE.
    • Uszkodzenie wewnętrznej wyściółki naczyń krwionośnych (śródbłonka) zwiększa ryzyko rozwoju miażdżycy. Uszkodzenie naczyń obwodowych objawia się:
      • Livedo retcularis (niebieskie plamy na skórze tworzące wzór siatki)
      • Toczniowe zapalenie tkanki podskórnej (guzki podskórne, często bolesne, mogą owrzodzić)
      • Zakrzepica naczyń krwionośnych kończyn i narządów wewnętrznych

    Uszkodzenie nerek

    W SLE najczęściej zajęte są nerki, u 50% pacjentów wykrywane są zmiany w aparacie nerkowym. Częstym objawem jest obecność białka w moczu (białkomocz); czerwone krwinki i wałeczki zwykle nie są wykrywane na początku choroby. Głównymi objawami uszkodzenia nerek w SLE są: proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek i błoniaste zapalenie nerek, które objawia się zespołem nerczycowym (białko w moczu powyżej 3,5 g/dobę, zmniejszenie białka we krwi, obrzęki).

    Uszkodzenie centralnego układu nerwowego

    Przyjmuje się, że przyczyną zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego jest uszkodzenie naczyń krwionośnych mózgu, a także powstanie przeciwciał przeciwko neuronom, komórkom odpowiedzialnym za ochronę i odżywianie neuronów (komórkom glejowym) oraz komórkom odpornościowym. (limfocyty).
    Główne objawy uszkodzenia struktur nerwowych i naczyń krwionośnych mózgu:
    • Ból głowy i migrena, najczęstsze objawy SLE
    • Drażliwość, depresja – rzadko
    • Psychozy: paranoja lub halucynacje
    • Udar mózgu
    • Chorea, parkinsonizm – rzadko
    • Mielopatie, neuropatie i inne zaburzenia tworzenia osłonek nerwowych (mieliny).
    • Zapalenie mononeuritis, zapalenie wielonerwowe, aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

    Uszkodzenie przewodu pokarmowego

    Uszkodzenia kliniczne przewód pokarmowy diagnozuje się u 20% pacjentów ze SLE.
    • Uszkodzenie przełyku, zaburzenia połykania, rozszerzenie przełyku występuje w 5% przypadków
    • Wrzody żołądka i dwunastego jelita są spowodowane zarówno samą chorobą, jak i skutkami ubocznymi leczenia
    • Ból brzucha jako objaw SLE, ale może być również spowodowany zapaleniem trzustki, zapaleniem naczyń jelitowych, zawałem jelit
    • Nudności, dyskomfort w jamie brzusznej, niestrawność

    • Niedokrwistość normocytowa hipochromiczna występuje u 50% pacjentów, jej nasilenie zależy od aktywności SLE. Niedokrwistość hemolityczna występuje rzadko w SLE.
    • Leukopenia to spadek liczby leukocytów we krwi. Spowodowane zmniejszeniem liczby limfocytów i granulocytów (neutrofili, eozynofilów, bazofili).
    • Trombocytopenia to zmniejszenie liczby płytek krwi we krwi. Występuje w 25% przypadków, spowodowane tworzeniem przeciwciał przeciwko płytkom krwi, a także przeciwciał przeciwko fosfolipidom (tłuszczom tworzącym błony komórkowe).
    Ponadto u 50% pacjentów ze SLE stwierdza się powiększone węzły chłonne, u 90% pacjentów rozpoznaje się powiększoną śledzionę (splenomegalia).

    Diagnoza SLE


    Rozpoznanie SLE opiera się na danych pochodzących z objawów klinicznych choroby, a także danych z badań laboratoryjnych i instrumentalnych. American College of Rheumatology opracowało specjalne kryteria, na podstawie których można postawić diagnozę: toczeń rumieniowaty układowy.

    Kryteria rozpoznania tocznia rumieniowatego układowego

    Rozpoznanie SLE stawia się, jeśli spełnione są co najmniej 4 z 11 kryteriów.

    1. Artretyzm
    		 Charakterystyka: bez nadżerek, obwodowy, objawiający się bólem, obrzękiem, gromadzeniem się niewielkiego płynu w jamie stawowej
    1. Wysypki krążkowe
    		 Kolor czerwony, owalny, okrągły lub w kształcie pierścienia, z blaszkami nierówne kontury na ich powierzchni znajdują się łuski, w pobliżu rozszerzone naczynka, łuski są trudne do oddzielenia. Nieleczone zmiany pozostawiają blizny.
    1. Uszkodzenie błon śluzowych
    		 Błona śluzowa jamy ustnej lub błony śluzowej nosogardła dotknięta jest w postaci owrzodzeń. Zwykle bezbolesne.
    1. Światłoczułość
    		 Zwiększona wrażliwość na światło słoneczne. W wyniku ekspozycji na światło słoneczne na skórze pojawia się wysypka.
    1. Wysypka na grzbiecie nosa i policzkach
    		 Specyficzna wysypka motylkowa
    1. Uszkodzenie nerek
    		 Stała utrata białka w moczu 0,5 g/dzień, uwalnianie wałeczków komórkowych
    1. Uszkodzenie błon surowiczych
    		 Zapalenie opłucnej to zapalenie błon płucnych. Objawia się bólem w klatce piersiowej, nasilającym się wraz z natchnieniem.
    Zapalenie osierdzia – zapalenie wyściółki serca
    1. Uszkodzenie OUN
    		 Drgawki, psychoza - w przypadku braku leków, które mogą je wywołać lub zaburzeń metabolicznych (mocznica itp.)
    1. Zmiany w układzie krwionośnym
    • Niedokrwistość hemolityczna
    • Spadek liczby leukocytów poniżej 4000 komórek/ml
    • Spadek liczby limfocytów poniżej 1500 komórek/ml
    • Spadek liczby płytek krwi poniżej 150 10 9 /l
    1. Zmiany w układzie odpornościowym
    • Zmieniona ilość przeciwciał anty-DNA
    • Obecność przeciwciał kardiolipinowych
    • Przeciwciała przeciwjądrowe anty-Sm
    1. Zwiększenie ilości swoistych przeciwciał
    		 Zwiększone przeciwciała przeciwjądrowe (ANA)

    Stopień aktywności choroby określa się za pomocą specjalnych wskaźników SLEDAI ( Toczeń rumieniowaty układowy Wskaźnik aktywności choroby). Wskaźnik aktywności choroby obejmuje 24 parametry i odzwierciedla stan 9 układów i narządów, wyrażony w sumowanych punktach. Maksymalna liczba punktów wynosi 105, co odpowiada bardzo dużej aktywności choroby.

    Wskaźniki aktywności choroby wgSLEDAI

    Manifestacje Opis Interpunkcja
    Napad rzekomopadaczkowy(rozwój drgawek bez utraty przytomności) Konieczne jest wykluczenie zaburzeń metabolicznych, infekcji i leków, które mogą je wywołać. 8
    Psychozy Upośledzona zdolność do wykonywania zwykłych czynności, upośledzona percepcja rzeczywistości, halucynacje, zmniejszone myślenie skojarzeniowe, zdezorganizowane zachowanie. 8
    Zmiany organiczne w mózgu Zmiany logiczne myślenie, zaburzona orientacja przestrzenna, obniżona pamięć, inteligencja, koncentracja, niespójna mowa, bezsenność lub senność. 8
    Zaburzenia oka Zapalenie nerwu wzrokowego, z wyłączeniem nadciśnienia tętniczego. 8
    Uszkodzenie nerwów czaszkowych Po raz pierwszy wykryto uszkodzenie nerwów czaszkowych.
    Ból głowy Ciężki, stały, może być migreną, niereagującą na narkotyczne leki przeciwbólowe 8
    Zaburzenia krążenia mózgowego Nowo zidentyfikowane, z wyłączeniem konsekwencji miażdżycy 8
    Zapalenie naczyń-(uszkodzenie naczyń) Wrzody, gangrena kończyn, bolesne węzły na palcach 8
    Artretyzm-(zapalenie stawów) Zajęcie więcej niż 2 stawów z objawami zapalenia i obrzęku. 4
    Zapalenie mięśni-(zapalenie mięśni szkieletowych) Bóle mięśni, osłabienie z potwierdzeniem badań instrumentalnych 4
    Odlewy w moczu Szklisty, ziarnisty, erytrocyt 4
    Czerwone krwinki w moczu Więcej niż 5 czerwonych krwinek w polu widzenia wyklucza inne patologie 4
    Białko w moczu Ponad 150 mg dziennie 4
    Leukocyty w moczu Więcej niż 5 białych krwinek w polu widzenia, z wyłączeniem infekcji 4
    Zmiany skórne Uszkodzenia zapalne 2
    Wypadanie włosów Zwiększone zmiany chorobowe lub całkowita utrata włosów 2
    Wrzody błon śluzowych Wrzody na błonach śluzowych i nosie 2
    Zapalenie opłucnej-(zapalenie błon płucnych) Ból w klatce piersiowej, zgrubienie opłucnej 2
    Zapalenie osierdzia-( zapalenie błony śluzowej serca) Wykryto w EKG, EchoCG 2
    Malejący komplement Zmniejszone C3 lub C4 2
    AntyDNA Pozytywnie 2
    Temperatura Ponad 38 stopni C, z wyłączeniem infekcji 1
    Zmniejszona liczba płytek krwi we krwi Poniżej 150 10 9 /l, bez leków 1
    Zmniejszona liczba białych krwinek Poniżej 4,0 10 9 /l, bez leków 1
    • Lekka aktywność: 1-5 punktów
    • Umiarkowana aktywność: 6-10 punktów
    • Wysoka aktywność: 11-20 punktów
    • Bardzo wysoka aktywność: ponad 20 punktów

    Testy diagnostyczne stosowane do wykrywania SLE

    1. ANA- badanie przesiewowe, wykrywa swoiste przeciwciała przeciwko jądrom komórkowym, wykrywane u 95% pacjentów, nie potwierdza rozpoznania przy braku objawów klinicznych tocznia rumieniowatego układowego
    2. Anty DNA– przeciwciała przeciwko DNA, wykrywane u 50% pacjentów, poziom tych przeciwciał odzwierciedla aktywność choroby
    3. Anty-Sm – swoiste przeciwciała przeciwko antygenowi Smitha, będącemu częścią krótkich RNA, wykrywane są w 30-40% przypadków
    4. Anty –SSA lub anty-SSB, przeciwciała przeciwko specyficznym białkom zlokalizowanym w jądrze komórkowym, występują u 55% pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym, nie są swoiste dla SLE, wykrywane są także w innych chorobach tkanki łącznej
    5. Antykardiolipina - przeciwciała przeciwko błonom mitochondrialnym (komórkowa stacja energetyczna)
    6. Antyhistony– przeciwciała przeciwko białkom niezbędnym do pakowania DNA w chromosomy, charakterystyczne dla SLE polekowego.
    Inne badania laboratoryjne
    • Markery stanu zapalnego
      • ESR – zwiększone
      • C – białko reaktywne, zwiększone
    • Obniżony poziom komplementów
      • C3 i C4 ulegają zmniejszeniu w wyniku nadmiernego tworzenia kompleksów immunologicznych
      • Niektórzy ludzie mają obniżony poziom komplementów od urodzenia, jest to czynnik predysponujący do rozwoju SLE.
    Układ dopełniacza to grupa białek (C1, C3, C4 itd.) zaangażowanych w odpowiedź immunologiczną organizmu.
    • Ogólna analiza krwi
      • Możliwe zmniejszenie liczby czerwonych krwinek, białych krwinek, limfocytów, płytek krwi
    • Analiza moczu
      • Białko w moczu (białkomocz)
      • Czerwone krwinki w moczu (krwiomocz)
      • Odlewy w moczu (cylindruria)
      • Białe krwinki w moczu (romocz)
    • Chemia krwi
      • Kreatynina – jej wzrost wskazuje na uszkodzenie nerek
      • ALAT, ASAT – wzrost wskazuje na uszkodzenie wątroby
      • Kinaza kreatynowa – wzrasta wraz z uszkodzeniem układu mięśniowego
    Instrumentalne metody badawcze
    • Rentgen stawów
    Wykrywane są drobne zmiany, bez erozji
    • RTG i tomografia komputerowa klatki piersiowej
    Wykryj: uszkodzenie opłucnej (zapalenie opłucnej), zapalenie płuc tocznia, zatorowość płucną.
    • Jądrowy rezonans magnetyczny i angiografia
    Wykrywanie uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego, zapalenia naczyń, udaru mózgu i innych niespecyficznych zmian.
    • Echokardiografia
    Pozwolą określić płyn w jamie osierdzia, uszkodzenie osierdzia, uszkodzenie zastawek serca itp.
    Konkretne procedury
    • Nakłucie lędźwiowe może wykluczyć zakaźne przyczyny objawów neurologicznych.
    • Biopsja nerki (analiza tkanki narządowej) pozwala określić rodzaj kłębuszkowego zapalenia nerek i ułatwić wybór taktyki leczenia.
    • Biopsja skóry pozwala wyjaśnić diagnozę i wykluczyć podobne choroby dermatologiczne.

    Leczenie tocznia układowego


    Pomimo znacznych postępów we współczesnym leczeniu tocznia rumieniowatego układowego zadanie to pozostaje bardzo trudne. Nie znaleziono leczenia mającego na celu wyeliminowanie głównej przyczyny choroby, ani samej przyczyny. Zatem zasada leczenia ma na celu wyeliminowanie mechanizmów rozwoju choroby, ograniczenie czynników prowokujących i zapobieganie powikłaniom.
    • Wyeliminuj warunki stresu fizycznego i psychicznego
    • Zmniejsz ekspozycję na słońce i używaj filtrów przeciwsłonecznych
    Farmakoterapia
    1. Glukokortykosteroidy najskuteczniejsze leki w leczeniu SLE.
    Udowodniono, że długotrwała terapia glikokortykosteroidami u chorych na SLE utrzymuje dobrą jakość życia i wydłuża jego czas.
    Schematy dawkowania:
    • Wewnątrz:
      • Początkowa dawka prednizolonu 0,5 – 1 mg/kg
      • Dawka podtrzymująca 5-10 mg
      • Prednizolon należy przyjmować rano, dawkę zmniejsza się o 5 mg co 2-3 tygodnie

    • Dożylne podanie metyloprednizolonu w dużych dawkach (terapia pulsacyjna)
      • Dawka 500-1000 mg/dzień, przez 3-5 dni
      • Lub 15-20 mg/kg masy ciała
    Ten schemat przepisywania leku w ciągu pierwszych kilku dni znacznie zmniejsza nadmierną aktywność układu odpornościowego i łagodzi objawy choroby.

    Wskazania do terapii pulsacyjnej: młody wiek, piorunujące toczniowe zapalenie nerek, wysoka aktywność immunologiczna, uszkodzenie układu nerwowego.

    • 1000 mg metyloprednizolonu i 1000 mg cyklofosfamidu pierwszego dnia
    1. Cytostatyki: w kompleksowym leczeniu SLE stosuje się cyklofosfamid (cyklofosfamid), azatioprynę, metotreksat.
    Wskazania:
    • Ostre toczniowe zapalenie nerek
    • Zapalenie naczyń
    • Tworzy oporne na leczenie kortykosteroidami
    • Konieczność zmniejszenia dawek kortykosteroidów
    • Wysoka aktywność SLE
    • Postępujący lub piorunujący przebieg SLE
    Dawki i drogi podawania leków:
    • Cyklofosfamid podczas terapii pulsacyjnej wynosi 1000 mg, następnie 200 mg codziennie, aż do osiągnięcia dawki całkowitej 5000 mg.
    • Azatiopryna 2-2,5 mg/kg/dzień
    • Metotreksat 7,5-10 mg/tydzień, doustnie
    1. Leki przeciwzapalne
    Stosowany w wysokich temperaturach, przy uszkodzeniach stawów i zapaleniu błon surowiczych.
    • Naklofen, nimesil, airtal, katafast itp.
    1. Leki aminochinolinowe
    Działają przeciwzapalnie, immunosupresyjnie, stosowane są przy nadwrażliwości na światło słoneczne i przy zmianach skórnych.
    • delagil,plakanil itp.
    1. Leki biologiczne są obiecującą metodą leczenia SLE
    Leki te mają znacznie mniej skutków ubocznych niż leki hormonalne. Mają wąsko ukierunkowany wpływ na mechanizmy rozwoju chorób immunologicznych. Skuteczny, ale drogi.
    • Anty CD 20 – Rytuksymab
    • Czynnik martwicy nowotworu alfa – Remicade, Gumira, Embrel
    1. Inne leki
    • Leki przeciwzakrzepowe (heparyna, warfaryna itp.)
    • Leki przeciwpłytkowe (aspiryna, klopidogrel itp.)
    • Leki moczopędne (furosemid, hydrochlorotiazyd itp.)
    • Preparaty wapnia i potasu
    1. Pozaustrojowe metody leczenia
    • Plazmafereza to metoda oczyszczania krwi poza organizmem, podczas której usuwana jest część osocza krwi, a wraz z nią przeciwciała powodujące chorobę SCV.
    • Hemosorpcja to metoda oczyszczania krwi poza organizmem przy użyciu specyficznych sorbentów (żywic jonowymiennych, Węgiel aktywowany itd.).
    Metody te stosuje się w przypadkach ciężkiego SLE lub przy braku efektu klasycznego leczenia.

    Jakie są powikłania i rokowanie na życie w przypadku tocznia rumieniowatego układowego?

    Ryzyko wystąpienia powikłań tocznia rumieniowatego układowego zależy bezpośrednio od przebiegu choroby.

    Warianty przebiegu tocznia rumieniowatego układowego:

    1. Ostry przebieg- charakteryzuje się błyskawicznym początkiem, szybkim przebiegiem i szybkim jednoczesnym rozwojem objawów uszkodzenia wielu narządów wewnętrznych (płuca, serce, centralny układ nerwowy i tak dalej). Ostry przebieg tocznia rumieniowatego układowego na szczęście występuje rzadko, ponieważ ta opcja szybko i prawie zawsze prowadzi do powikłań i może spowodować śmierć pacjenta.
    2. Przebieg podostry– charakteryzuje się stopniowym początkiem, naprzemiennymi okresami zaostrzeń i remisji, przewagą objawów ogólnych (osłabienie, utrata masy ciała, niska gorączka (do 38 0

    C) i inne), uszkodzenia narządów wewnętrznych i powikłania następują stopniowo, nie wcześniej niż 2-4 lata od wystąpienia choroby.
    3. Przebieg przewlekły- bardzo korzystny kurs SLE ma charakter stopniowy, uszkodzenia dotyczą głównie skóry i stawów, dłuższe okresy remisji, uszkodzenia narządów wewnętrznych i powikłania pojawiają się po kilkudziesięciu latach.

    Uszkodzenia takich narządów, jak serce, nerki, płuca, centralny układ nerwowy i krew, które określa się jako objawy choroby, w rzeczywistości są powikłania tocznia rumieniowatego układowego.

    Ale możemy podkreślić powikłania, które prowadzą do nieodwracalnych konsekwencji i mogą prowadzić do śmierci pacjenta:

    1. Toczeń rumieniowaty układowy– wpływa na tkankę łączną skóry, stawów, nerek, naczyń krwionośnych i innych struktur organizmu.

    2. Toczeń rumieniowaty polekowy– w przeciwieństwie do tocznia rumieniowatego typu układowego, jest to proces całkowicie odwracalny. Toczeń polekowy rozwija się w wyniku narażenia na niektóre leki:

    • Leki stosowane w leczeniu chorób układu krążenia: grupy fenotiazynowe (Apresyna, Aminazyna), Hydralazyna, Inderal, Metoprolol, Bisoprolol, Propranolol i kilka innych;
    • lek antyarytmiczny – Nowokainamid;
    • sulfonamidy: Biseptol i inni;
    • lek przeciwgruźliczy Izoniazyd;
    • Doustne środki antykoncepcyjne;
    • narkotyki pochodzenie roślinne w leczeniu chorób żylnych (zakrzepowe zapalenie żył, żylaki kończyn dolnych i tak dalej): kasztanowiec, venotonic Doppelgerz, Detralex i kilka innych.
    Obraz kliniczny z toczniem rumieniowatym polekowym nie różni się od tocznia rumieniowatego układowego. Wszystkie objawy tocznia ustępują po odstawieniu leków bardzo rzadko konieczne jest przepisanie krótkich kursów terapii hormonalnej (prednizolon). Diagnoza diagnozuje się przez wykluczenie: jeśli objawy tocznia rumieniowatego rozpoczęły się natychmiast po rozpoczęciu przyjmowania leków, ustąpiły po ich odstawieniu i powróciły po ponownym zażyciu tych leków, to mówimy o toczniu rumieniowatym polekowym.

    3. Toczeń rumieniowaty krążkowy (lub skórny). może poprzedzać rozwój tocznia rumieniowatego układowego. W przypadku tego typu choroby skóra twarzy jest dotknięta w większym stopniu. Zmiany na twarzy są podobne jak przy toczniu rumieniowatym układowym, jednak w parametrach badań krwi (biochemicznych i immunologicznych) nie występują zmiany charakterystyczne dla SLE i to będzie głównym kryterium diagnostyki różnicowej z innymi typami tocznia rumieniowatego. Aby wyjaśnić diagnozę, konieczne jest przeprowadzenie badania histologicznego skóry, które pomoże odróżnić od chorób o podobnym wyglądzie (egzema, łuszczyca, skórna postać sarkoidozy i inne).

    4. Toczeń rumieniowaty noworodkowy występuje u noworodków, których matki cierpią na toczeń rumieniowaty układowy lub inną układową chorobę autoimmunologiczną. W tym samym czasie matka może nie mieć objawów SLE, ale podczas badania wykrywane są przeciwciała autoimmunologiczne.

    Objawy tocznia rumieniowatego noworodkowego U dziecka pojawiają się zwykle przed 3 miesiącem życia:

    • zmiany na skórze twarzy (często mają wygląd motyla);
    • wrodzona arytmia, którą często określa się za pomocą ultradźwięków płodu w 2.-3. trymestrze ciąży;
    • wada krwinki w ogólnych badaniach krwi (zmniejszenie liczby czerwonych krwinek, hemoglobiny, leukocytów, płytek krwi);
    • identyfikacja przeciwciał autoimmunologicznych swoistych dla SLE.
    Wszystkie te objawy tocznia rumieniowatego noworodkowego znikają po 3-6 miesiącach i bez specjalne traktowanie gdy przeciwciała matki przestaną krążyć we krwi dziecka. Ale konieczne jest przestrzeganie pewnego reżimu (unikanie ekspozycji na światło słoneczne i inne promienie ultrafioletowe); w przypadku ciężkich objawów na skórze można zastosować 1% maści hydrokortyzonowej.

    5. Terminu „toczeń” używa się także w odniesieniu do gruźlicy skóry twarzy – toczeń gruźliczy. Gruźlica skóry swoim wyglądem przypomina toczeń rumieniowaty układowy. Rozpoznanie można postawić na podstawie badania histologicznego skóry oraz badania mikroskopowego i bakteriologicznego zeskrobin – wykrywa się prątki gruźlicy (bakterie kwasoodporne).


    Zdjęcie: Tak wygląda gruźlica skóry twarzy lub toczeń gruźliczy.

    Toczeń rumieniowaty układowy i inne układowe choroby tkanki łącznej, jak różnicować?

    Grupa układowych chorób tkanki łącznej:
    • Toczeń rumieniowaty układowy.
    • Idiopatyczne zapalenie skórno-mięśniowe (zapalenie wielomięśniowe, choroba Wagnera)– uszkodzenie przez przeciwciała autoimmunologiczne mięśni gładkich i szkieletowych.
    • Twardzina układowa to choroba, w której normalna tkanka zostaje zastąpiona tkanką łączną (nie mającą właściwości funkcjonalnych), w tym naczyniami krwionośnymi.
    • Rozlane zapalenie powięzi (eozynofilowe)- uszkodzenie powięzi - struktur stanowiących obudowę mięśni szkieletowych, natomiast we krwi większości pacjentów występuje zwiększona liczba eozynofilów (komórek krwi odpowiedzialnych za alergie).
    • Zespół Sjogrena– uszkodzenie różnych gruczołów (łzowych, ślinowych, potowych itp.), przez co zespół ten nazywany jest także suchym.
    • Inne choroby ogólnoustrojowe.
    Toczeń rumieniowaty układowy należy odróżnić od twardziny układowej i zapalenia skórno-mięśniowego, które mają podobną patogenezę i objawy kliniczne.

    Diagnostyka różnicowa układowych chorób tkanki łącznej.

    Kryteria diagnostyczne Toczeń rumieniowaty układowy Twardzina układowa Idiopatyczne zapalenie skórno-mięśniowe
    Początek choroby
    • osłabienie, zmęczenie;
    • podwyższona temperatura ciała;
    • utrata masy ciała;
    • upośledzona wrażliwość skóry;
    • okresowy ból stawów.
    • osłabienie, zmęczenie;
    • podwyższona temperatura ciała;
    • zaburzenia wrażliwości skóry, uczucie pieczenia skóry i błon śluzowych;
    • drętwienie kończyn;
    • utrata masy ciała;
    • ból stawu;
    • Zespół Raynauda to poważne zaburzenie krążenia krwi w kończynach, zwłaszcza dłoniach i stopach.

    Zdjęcie: Zespół Raynauda
    • poważne osłabienie;
    • podwyższona temperatura ciała;
    • ból w mięśniach;
    • może wystąpić ból stawów;
    • sztywność ruchów kończyn;
    • zagęszczenie mięśni szkieletowych, ich zwiększenie objętości z powodu obrzęku;
    • obrzęk, zasinienie powiek;
    • Zespół Raynauda.
    Temperatura Długotrwała gorączka, temperatura ciała powyżej 38-39 0 C. Długotrwała niska gorączka (do 38 0 C). Umiarkowana długotrwała gorączka (do 39 0 C).
    Wygląd pacjenta
    (na początku choroby i w niektórych jej postaciach wygląd pacjenta może nie zmieniać się we wszystkich tych chorobach)    		 Uszkodzenia skóry, głównie twarzy, „motyl” (zaczerwienienie, łuski, blizny).
    Wysypka może występować na całym ciele i na błonach śluzowych. Sucha skóra, wypadanie włosów i paznokci. Paznokcie to zdeformowane, prążkowane płytki paznokciowe. Mogą również wystąpić krwotoczne wysypki (siniaki i wybroczyny) na całym ciele.     		Twarz może przybierać wyraz „maskowy” bez mimiki, napięta, skóra jest błyszcząca, wokół ust pojawiają się głębokie fałdy, skóra jest nieruchoma, ściśle zrośnięta z głęboko położonymi tkankami. Często dochodzi do uszkodzenia gruczołów (suche błony śluzowe, jak w zespole Sjögrena). Wypadają włosy i paznokcie. Na skórze kończyn i szyi występują ciemne plamy na tle „brązowej skóry”. Specyficznym objawem jest obrzęk powiek, ich kolor może być czerwony lub fioletowy, na twarzy i dekolcie występują różnorodne wysypki z zaczerwienieniem skóry, łuskami, krwotokami i bliznami. W miarę postępu choroby twarz nabiera „wyglądu maski”, pozbawiona wyrazu, napięta, może być wykrzywiona, często stwierdza się opadanie górna powieka(wypadnięcie).
    Główne objawy w okresie aktywności choroby
    • zmiany skórne;
    • nadwrażliwość na światło – wrażliwość skóry pod wpływem światła słonecznego (np. oparzenia);
    • ból stawów, sztywność ruchu, zaburzenia zgięcia i wyprostu palców;
    • zmiany w kościach;
    • zapalenie nerek (obrzęk, białko w moczu, podwyższone ciśnienie krwi, zatrzymanie moczu i inne objawy);
    • zaburzenia rytmu, dusznica bolesna, zawał serca i inne objawy sercowe i naczyniowe;
    • duszność, krwawa plwocina (obrzęk płuc);
    • upośledzona ruchliwość jelit i inne objawy;
    • uszkodzenie centralnego układu nerwowego.
    • zmiany na skórze;
    • zespół Raynauda;
    • ból i sztywność stawów;
    • trudności z prostowaniem i zginaniem palców;
    • zmiany dystroficzne w kościach widoczne na zdjęciach RTG (szczególnie paliczków palców, szczęki);
    • osłabienie mięśni (zanik mięśni);
    • poważne naruszenia praca przewód jelitowy(ruchliwość i wchłanianie);
    • zaburzenia rytmu serca (rozrost tkanki bliznowatej w mięśniu sercowym);
    • duszność (przerost tkanki łącznej w płucach i opłucnej) i inne objawy;
    • uszkodzenie obwodowego układu nerwowego.
    • zmiany na skórze;
    • silny ból mięśni, osłabienie (czasami pacjent nie jest w stanie podnieść małej filiżanki);
    • zespół Raynauda;
    • upośledzony ruch, z czasem pacjent zostaje całkowicie unieruchomiony;
    • w przypadku porażki mięśnie oddechowe– duszność, aż do całkowitego porażenia mięśni i zatrzymania oddechu;
    • jeśli dotknięte są mięśnie żucia i gardła, następuje naruszenie aktu połykania;
    • jeśli serce jest uszkodzone - zaburzenia rytmu, aż do zatrzymania akcji serca;
    • w przypadku porażki mięśnie gładkie jelita - niedowład;
    • naruszenie aktu defekacji, oddawania moczu i wielu innych przejawów.
    Prognoza Przebieg przewlekły, z biegiem czasu, wpływa na coraz więcej narządów. W przypadku braku leczenia rozwijają się powikłania zagrażające życiu pacjenta. Przy odpowiednim i regularnym leczeniu możliwe jest osiągnięcie długotrwałej, stabilnej remisji.
    Wskaźniki laboratoryjne
    • zwiększone gammaglobuliny;
    • przyspieszenie ESR;
    • dodatnie białko C-reaktywne;
    • obniżony poziom komórek odpornościowych układu komplementarnego (C3, C4);
    • niska liczba krwinek;
    • poziom komórek LE jest znacznie podwyższony;
    • pozytywny test ANA;
    • anty-DNA i wykrywanie innych przeciwciał autoimmunologicznych.
    • zwiększone stężenie gammaglobulin, a także mioglobiny, fibrynogenu, ALT, AST, kreatyniny - z powodu rozpadu tkanki mięśniowej;
    • pozytywny test na komórki LE;
    • rzadko anty-DNA.
    Zasady leczenia Długotrwała terapia hormonalna (prednizolon) + cytostatyki + leczenie objawowe i inne leki (patrz rozdział artykułu „Leczenie tocznia układowego”).

    Jak widać, nie ma jednej analizy, która całkowicie różnicowałaby toczeń rumieniowaty układowy od innych chorób ogólnoustrojowych, a objawy są bardzo podobne, zwłaszcza we wczesnych stadiach. Często wystarczy, że doświadczeni reumatolodzy ocenią objawy skórne choroby, aby zdiagnozować toczeń rumieniowaty układowy (jeśli występuje).

    Toczeń rumieniowaty układowy u dzieci, jakie są objawy i leczenie?

    Toczeń rumieniowaty układowy występuje rzadziej u dzieci niż u dorosłych. W dzieciństwie najczęstszą chorobą autoimmunologiczną jest reumatoidalne zapalenie stawów. SLE dotyka głównie (w 90% przypadków) dziewczęta. Toczeń rumieniowaty układowy może wystąpić u niemowląt i małych dzieci, chociaż występuje rzadko, najwięcej przypadków tej choroby występuje w okresie dojrzewania, czyli w wieku 11-15 lat.

    Biorąc pod uwagę specyfikę odporności, poziom hormonów i intensywność wzrostu, toczeń rumieniowaty układowy u dzieci ma swoją własną charakterystykę.

    Cechy przebiegu tocznia rumieniowatego układowego w dzieciństwie:

    • cięższy przebieg choroby , wysoka aktywność procesu autoimmunologicznego;
    • przebieg przewlekły choroba występuje u dzieci tylko w jednej trzeciej przypadków;
    • bardziej powszechne przebieg ostry lub podostry choroby z szybkim uszkodzeniem narządów wewnętrznych;
    • izolowany również tylko u dzieci przebieg ostry lub błyskawiczny SLE to niemal jednoczesne uszkodzenie wszystkich narządów, w tym centralnego układu nerwowego, które może doprowadzić do śmierci małego pacjenta w ciągu pierwszych sześciu miesięcy od wystąpienia choroby;
    • częsty rozwój powikłań i wysoka śmiertelność;
    • najczęstszym powikłaniem jest zaburzenie krwawienia w postaci krwawień wewnętrznych, wysypek krwotocznych (siniaki, krwotoki na skórze), w rezultacie - rozwój stanu szoku zespołu DIC - rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe;
    • Toczeń rumieniowaty układowy u dzieci często występuje w postaci zapalenie naczyń – zapalenie naczyń krwionośnych, które decyduje o ciężkości procesu;
    • dzieci chore na SLE są zazwyczaj niedożywione , mają wyraźny niedobór masy ciała, do kacheksja (skrajny stopień dystrofii).
    Główne objawy tocznia rumieniowatego układowego u dzieci:

    1. Początek choroby ostry, z wysokim wzrostem temperatury ciała (powyżej 38-39 0 C), bólem stawów i silnym osłabieniem, nagłą utratą masy ciała.
    2. Zmiany skórne w postaci „motyla” są stosunkowo rzadkie u dzieci. Jednak biorąc pod uwagę rozwój braku płytek krwi, jest to częstsze wysypka krwotoczna na całym ciele (siniaki bez przyczyny, wybroczyny lub punktowe krwotoki). Ponadto jednym z charakterystycznych objawów chorób ogólnoustrojowych jest wypadanie włosów, rzęs, brwi, aż do całkowitego łysienia. Skóra staje się marmurkowa i bardzo wrażliwa na światło słoneczne. Może być różne wysypki, charakterystyczne dla alergicznego zapalenia skóry. W niektórych przypadkach rozwija się zespół Raynauda - naruszenie krążenia krwi w rękach. W jamie ustnej mogą pojawić się owrzodzenia, które nie goją się przez długi czas - zapalenie jamy ustnej.
    3. Ból stawu– typowy zespół aktywnego tocznia rumieniowatego układowego, ból ma charakter okresowy. Zapaleniu stawów towarzyszy gromadzenie się płynu w jamie stawowej. Z biegiem czasu ból stawów łączy się z bólem mięśni i sztywnością ruchu, zaczynając od małych stawów palców.
    4. Dla dzieci charakterystyczne jest powstawanie wysiękowego zapalenia opłucnej(płyn w jamie opłucnej), zapalenie osierdzia (płyn w osierdziu, wyściółce serca), wodobrzusze i inne reakcje wysiękowe (opuchnięcia).
    5. Uszkodzenie serca u dzieci zwykle objawia się zapaleniem mięśnia sercowego (zapalenie mięśnia sercowego).
    6. Uszkodzenie nerek lub zapalenie nerek rozwija się znacznie częściej w dzieciństwie niż w wieku dorosłym. Takie zapalenie nerek stosunkowo szybko prowadzi do rozwoju ostrej niewydolności nerek (wymagającej intensywnej terapii i hemodializy).
    7. Uszkodzenie płuc Jest to rzadkie u dzieci.
    8. We wczesnym okresie choroby u młodzieży w większości przypadków tak jest uszkodzenie przewodu żołądkowo-jelitowego(zapalenie wątroby, zapalenie otrzewnej i tak dalej).
    9. Uszkodzenie centralnego układu nerwowego u dzieci charakteryzuje się kapryśnością, drażliwością, aw ciężkich przypadkach mogą wystąpić drgawki.

    Oznacza to, że u dzieci toczeń rumieniowaty układowy charakteryzuje się również różnorodnymi objawami. Wiele z tych objawów jest maskowanych pod przykrywką innych patologii, nie zakłada się od razu diagnozy tocznia rumieniowatego układowego. Niestety, kluczem do sukcesu w przejściu aktywnego procesu w okres stabilnej remisji jest terminowe leczenie.

    Zasady diagnostyczne tocznia rumieniowatego układowego są takie same jak u dorosłych, opierają się głównie na badaniach immunologicznych (wykrywanie przeciwciał autoimmunologicznych).
    W ogólnym badaniu krwi we wszystkich przypadkach i od samego początku choroby określa się zmniejszenie liczby wszystkich powstałych elementów krwi (erytrocytów, leukocytów, płytek krwi) i zaburzenie krzepnięcia krwi.

    Leczenie tocznia rumieniowatego układowego u dzieci podobnie jak u dorosłych, wiąże się z długotrwałym stosowaniem glikokortykosteroidów, czyli prednizolonu, cytostatyków i leków przeciwzapalnych. Toczeń rumieniowaty układowy to diagnoza wymagająca pilnej hospitalizacji dziecka w szpitalu (oddziale reumatologii, w przypadku wystąpienia poważnych powikłań – na oddziale intensywnej terapii lub oddziale intensywnej terapii).
    W warunkach szpitalnych wykonują pełne badanie pacjenta i wybierz konieczna terapia. W zależności od obecności powikłań prowadzi się terapię objawową i intensywną. Biorąc pod uwagę obecność zaburzeń krzepnięcia u takich pacjentów, często przepisuje się zastrzyki z heparyny.
    Jeśli leczenie rozpocznie się na czas i regularnie, możesz osiągnąć stabilna remisja, podczas gdy dzieci rosną i rozwijają się zgodnie ze swoim wiekiem, łącznie z normalnym okresem dojrzewania. U dziewcząt ustala się prawidłowy cykl menstruacyjny i w przyszłości możliwa jest ciąża. W tym przypadku prognoza korzystne dla życia.

    Toczeń rumieniowaty układowy a ciąża, jakie jest ryzyko i cechy leczenia?

    Jak już wspomniano, toczeń rumieniowaty układowy dotyka najczęściej młode kobiety, a dla każdej kobiety kwestia macierzyństwa jest bardzo ważna. Ale SLE i ciąża zawsze stanowią duże ryzyko zarówno dla matki, jak i nienarodzonego dziecka.

    Ryzyko ciąży dla kobiety chorej na toczeń rumieniowaty układowy:

    1. Toczeń rumieniowaty układowy W większości przypadków nie wpływa na możliwość zajścia w ciążę , jak również długotrwałe stosowanie prednizolonu.
    2. Podczas stosowania leków cytostatycznych (metotreksat, cyklofosfamid i inne) zajście w ciążę jest surowo zabronione. , ponieważ leki te będą wpływać na komórki rozrodcze i komórki embrionalne; ciąża jest możliwa dopiero nie wcześniej niż sześć miesięcy po odstawieniu tych leków.
    3. Połowa przypadkach ciąża ze SLE kończy się porodem zdrowe, donoszone dziecko . w 25% przypadków, gdy takie dzieci się rodzą przedwczesny , A w jednej czwartej przypadków zauważony poronienie .
    4. Możliwe komplikacje ciąża z toczniem rumieniowatym układowym, w większości przypadków związane z uszkodzeniem naczyń krwionośnych łożyska:

    • śmierć płodu;
    • . Tak więc w jednej trzeciej przypadków rozwija się pogorszenie choroby. Ryzyko takiego pogorszenia jest największe w pierwszych tygodniach pierwszego lub trzeciego trymestru ciąży. W innych przypadkach następuje tymczasowe cofnięcie się choroby, ale w większości przypadków należy spodziewać się ciężkiego zaostrzenia tocznia rumieniowatego układowego 1-3 miesiące po urodzeniu. Nikt nie wie, jaką ścieżkę podąży proces autoimmunologiczny.
      6. Ciąża może być czynnikiem wyzwalającym rozwój tocznia rumieniowatego układowego. Ciąża może również powodować przejście tocznia rumieniowatego krążkowego (skórnego) w SLE.
      7. Matka chora na toczeń rumieniowaty układowy może przekazać geny swojemu dziecku predysponując go do rozwinięcia się w ciągu życia układowej choroby autoimmunologicznej.
      8. Dziecko może się rozwijać toczeń rumieniowaty noworodkowy związany z krążeniem matczynych przeciwciał autoimmunologicznych we krwi dziecka; stan ten jest tymczasowy i odwracalny.
      • Konieczne jest planowanie ciąży pod okiem wykwalifikowanych lekarzy , czyli reumatologa i ginekologa.
      • Wskazane jest planowanie ciąży w okresie stabilnej remisji przewlekły przebieg SLE.
      • W ostrych przypadkach toczeń rumieniowaty układowy z rozwojem powikłań, ciąża może mieć szkodliwy wpływ nie tylko na zdrowie, ale także prowadzić do śmierci kobiety.
      • A jeśli mimo to ciąża wystąpi w okresie zaostrzenia, wówczas o ewentualnym jego utrwaleniu decydują lekarze wspólnie z pacjentem. Przecież zaostrzenie SLE wymaga długotrwałego stosowania leków, z których część jest bezwzględnie przeciwwskazana w czasie ciąży.
      • Zaleca się zajście w ciążę nie wcześniej niż 6 miesięcy po odstawieniu leków cytotoksycznych (Metotreksat i inne).
      • Na uszkodzenie nerek i serca tocznia Nie ma mowy o ciąży, która może prowadzić do śmierci kobiety z powodu niewydolności nerek i/lub serca, ponieważ narządy te podczas ciąży są poddawane ogromnemu obciążeniu.
      Postępowanie w ciąży z toczniem rumieniowatym układowym:

      1. Niezbędny przez całą ciążę pod obserwacją reumatologa i położnika-ginekologa , podejście do każdego pacjenta jest indywidualne.
      2. Konieczne jest przestrzeganie następującego reżimu: nie przepracowuj się, nie denerwuj się, jedz normalnie.
      3. Zwracaj uwagę na wszelkie zmiany w swoim zdrowiu.
      4. Poród poza szpitalem położniczym jest niedopuszczalny , ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia poważnych powikłań podczas porodu i po nim.
      7. Już na samym początku ciąży reumatolog przepisuje lub dostosowuje terapię. Prednizolon jest głównym lekiem stosowanym w leczeniu SLE i nie jest przeciwwskazany w czasie ciąży. Dawka leku dobierana jest indywidualnie.
      8. Zalecany także dla kobiet w ciąży chorych na SLE przyjmowanie witamin, suplementów potasu, aspiryna (do 35 tygodnia ciąży) i inne leki objawowe i przeciwzapalne.
      9. Obowiązkowy leczenie późnej zatrucia i inne stany patologiczne ciąży w szpitalu położniczym.
      10. Po porodzie reumatolog zwiększa dawkę hormonów; w niektórych przypadkach zaleca się zaprzestanie karmienia piersią, a także przepisanie cytostatyków i innych leków w leczeniu SLE - terapii pulsacyjnej, ponieważ okres poporodowy jest niebezpieczny dla rozwoju ciężkich zaostrzeń choroby.

      Wcześniej nie zalecano żadnej kobiecie chorej na toczeń rumieniowaty układowy zajścia w ciążę, a w przypadku zajścia w ciążę zalecano jej wywołane przerwanie ciąży (aborcję medyczną). Teraz lekarze zmienili zdanie w tej kwestii: kobiety nie można pozbawić macierzyństwa, zwłaszcza że istnieją duże szanse na urodzenie normalnego dziecka. zdrowe dziecko. Należy jednak zrobić wszystko, aby zminimalizować ryzyko dla matki i dziecka.

      Czy toczeń rumieniowaty jest zaraźliwy?

      Oczywiście każda osoba, która widzi dziwne wysypki na twarzy, myśli: „Czy to może być zaraźliwe?” Co więcej, osoby z tymi wysypkami chodzą tak długo, źle się czują i stale przyjmują jakieś leki. Co więcej, lekarze wcześniej zakładali, że toczeń rumieniowaty układowy jest przenoszony drogą płciową, przez kontakt, a nawet przez unoszące się w powietrzu kropelki. Jednak po bardziej szczegółowym zbadaniu mechanizmu choroby naukowcy całkowicie rozwiali te mity, ponieważ jest to proces autoimmunologiczny.

      Dokładna przyczyna rozwoju tocznia rumieniowatego układowego nie została jeszcze ustalona, ​​istnieją jedynie teorie i założenia. Wszystko sprowadza się do jednego: główną przyczyną jest obecność określonych genów. Jednak nie wszyscy nosiciele tych genów cierpią na ogólnoustrojowe choroby autoimmunologiczne.

      Czynnikiem wyzwalającym rozwój tocznia rumieniowatego układowego może być:

      • różne infekcje wirusowe;
      • infekcje bakteryjne (zwłaszcza paciorkowce beta-hemolizujące);
      • czynniki stresowe;
      • zmiany hormonalne (ciąża, adolescencja);
      • czynniki środowiskowe (na przykład promieniowanie ultrafioletowe).
      Ale infekcje nie są czynnikiem sprawczym choroby, więc toczeń rumieniowaty układowy absolutnie nie jest zaraźliwy dla innych.

      Tylko toczeń gruźliczy może być zaraźliwy (gruźlica skóry twarzy), ponieważ na skórze wykrywa się dużą liczbę prątków gruźlicy i izoluje się kontaktową drogę przenoszenia patogenu.

      Toczeń rumieniowaty, jaka dieta jest zalecana i czy istnieją metody leczenia środkami ludowymi?

      Jak w przypadku każdej choroby, w przypadku tocznia rumieniowatego ważną rolę odgrywa odżywianie. Co więcej, przy tej chorobie prawie zawsze występuje niedobór lub na tle terapii hormonalnej - nadmierna masa ciała, brak witamin, mikroelementów i substancji biologicznie czynnych.

      Główną cechą diety na SLE jest zbilansowana i właściwa dieta.

      1. żywność zawierająca nienasycone kwasy tłuszczowe (Omega-3):

      • ryby morskie;
      • wiele orzechów i nasion;
      • olej roślinny w małych ilościach;
      2. owoce i warzywa zawierają więcej witamin i mikroelementów, z których wiele zawiera naturalne przeciwutleniacze, niezbędny wapń i kwas foliowy występują w dużych ilościach w zielonych warzywach i ziołach;
      3. soki, napoje owocowe;
      4. chude mięso drobiowe: kurczak, filet z indyka;
      5. nabiał o niskiej zawartości tłuszczu , zwłaszcza fermentowane produkty mleczne (ser o niskiej zawartości tłuszczu, twarożek, jogurt);
      6. zboża i włókno roślinne (chleb zbożowy, kasza gryczana, płatki owsiane, kiełki pszenicy i wiele innych).

      1. Pokarmy zawierające nasycone kwasy tłuszczowe mają zły wpływ na naczynia krwionośne, co może zaostrzyć przebieg SLE:

      • tłuszcze zwierzęce;
      • smażone jedzenie;
      • tłuste mięsa (mięso czerwone);
      • produkty mleczne o wysokiej zawartości tłuszczu i tak dalej.
      2. Nasiona i kiełki lucerny (uprawy strączkowe).

      Zdjęcie: trawa lucerny.
      3. Czosnek – silnie stymuluje układ odpornościowy.
      4. Dania słone, pikantne, wędzone które zatrzymują płyn w organizmie.

      Jeśli choroby przewodu żołądkowo-jelitowego występują na tle SLE lub przyjmowania leków, pacjentowi zaleca się częste poddawanie się posiłki cząstkowe według dieta terapeutyczna– tabela nr 1. Wszystkie leki przeciwzapalne najlepiej przyjmować podczas posiłku lub bezpośrednio po posiłku.

      Leczenie tocznia rumieniowatego układowego w domu możliwe jest jedynie po dobraniu indywidualnego schematu leczenia w warunkach szpitalnych i skorygowaniu warunków zagrażających życiu pacjenta. Ciężkich leków stosowanych w leczeniu SLE nie można przepisywać samodzielnie, samoleczenie nie doprowadzi do niczego dobrego. Hormony, cytostatyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne i inne leki mają swoją własną charakterystykę i mnóstwo działania niepożądane, a dawka tych leków jest bardzo indywidualna. Wybraną przez lekarzy terapię stosujemy w domu, ściśle przestrzegając zaleceń. Niedopuszczalne są zaniedbania i nieprawidłowości w przyjmowaniu leków.

      Dotyczący receptury medycyny tradycyjnej, to toczeń rumieniowaty układowy nie toleruje eksperymentów. Żaden z tych środków nie zapobiegnie procesowi autoimmunologicznemu, możesz po prostu zmarnować cenny czas. Środki ludowe mogą być skuteczne, jeśli zostaną zastosowane w połączeniu z tradycyjnymi metodami leczenia, ale tylko po konsultacji z reumatologiem.

      Niektóre tradycyjne leki stosowane w leczeniu tocznia rumieniowatego układowego:



      Środki ostrożności! Wszystko środki ludowe zawierający trujące zioła lub substancje należy przechowywać poza zasięgiem dzieci. Z takimi lekami trzeba uważać, każda trucizna jest lekiem, jeśli jest stosowana w małych dawkach.

      Zdjęcia jak wyglądają objawy tocznia rumieniowatego?


      Zdjęcie: Zmiany w kształcie motyla na skórze twarzy w SLE.

      Zdjęcie: zmiany skórne na dłoniach z toczniem rumieniowatym układowym. Oprócz zmian skórnych u tego pacjenta obserwuje się pogrubienie stawów paliczków palców – objawy zapalenia stawów.

      Zmiany dystroficzne w paznokciach z toczniem rumieniowatym układowym: kruchość, przebarwienia, podłużne prążki płytki paznokciowej.

      Zmiany toczniowe błony śluzowej jamy ustnej . Obraz kliniczny jest bardzo podobny do zakaźnego zapalenia jamy ustnej, które nie goi się przez długi czas.

      A tak mogą wyglądać pierwsze objawy krążka lub skórny toczeń rumieniowaty.

      I tak to może wyglądać toczeń rumieniowaty noworodkowy, Zmiany te na szczęście są odwracalne i w przyszłości dziecko będzie całkowicie zdrowe.

      Zmiany skórne w toczniu rumieniowatym układowym, charakterystyczne dla dzieciństwa. Wysypka ma charakter krwotoczny, przypomina wysypkę odry i pozostawia plamy pigmentacyjne, które nie znikają przez długi czas.
    KATEGORIE
    Ekranizacja
    USG kończyn
    Rodzaje ultradźwięków
    USG jamy brzusznej
    USG klatki piersiowej

    POPULARNE ARTYKUŁY
    Negacja nie z czasownikami (w formie osobowej, w bezokoliczniku, w formie gerunda) jest zapisywana osobno: nie brać, nie było, nie wiedziałem, powoli

    Negacja nie z czasownikami (w formie osobowej, w bezokoliczniku, w formie gerunda) jest zapisywana osobno: nie brać, nie było, nie wiedziałem, powoli
    Prezentacja, przedstawienie głównych cech filozofii przebudzenia

    Prezentacja, przedstawienie głównych cech filozofii przebudzenia
    Styl fabularny

    Styl fabularny
    Dzieci ziemi Prezentacja Jesteśmy dziećmi ziemi dla przedszkola

    Dzieci ziemi Prezentacja Jesteśmy dziećmi ziemi dla przedszkola
    Prezentację na temat barier w komunikacji, pracę wykonali uczniowie.Bez komunikacji zamykamy się w sobie

    Prezentację na temat barier w komunikacji, pracę wykonali uczniowie.Bez komunikacji zamykamy się w sobie

    2023 „kingad.ru” - badanie ultrasonograficzne narządów ludzkich