Patologie nerek. Kwasica kanalikowa nerkowa (RTA)

Upośledzona zdolność zakwaszania moczu w nefronie dystalnym prowadzi do rozwoju kwasicy kanalików dystalnych (typu I). Jej patogeneza wiąże się z niezdolnością dystalnego nabłonka do wydzielania jonów wodorowych do światła kanalika lub z odwrotną dyfuzją jonów wodorowych ze światła kanalika do komórki. Pacjenci nie mogą obniżyć pH moczu poniżej 6,0 niezależnie od stopnia kwasicy ogólnoustrojowej (oraz po obciążeniu chlorkiem amonu); reabsorpcja wodorowęglanów w kanalikach proksymalnych nie jest zmniejszona. Kwasica ogólnoustrojowa rozwija się łańcuchowo Zaburzenia metaboliczne prowadząc do ciężkiej hipokaliemii i hiperkalciurii. Nadmiar wapnia w moczu stwarza warunki do powstawania kamieni wapniowych i rozwoju wapnicy nerek (przy pH moczu około 6,0 wydalany wapń staje się nierozpuszczalny i łatwo się wytrąca). Kamica nerkowa jest często pierwszym objawem choroby. Następstwem kwasicy ogólnoustrojowej jest osteomalacja, często o ciężkim nasileniu, której towarzyszą bóle kości, złamania patologiczne. Możliwa anoreksja, letarg, słabe mięśnie.

Kwasica kanalikowa dystalna może być niezależną postacią nozologiczną (zespół Buttlera-Albrighta). Jest to choroba dziedziczna, przekazywana w sposób autosomalny dominujący. Pierwsze objawy choroby pojawiają się zwykle w 2–3 roku życia, ale mogą pojawić się także po raz pierwszy u osób dorosłych, dlatego wyróżnia się „dorosły” typ kwasicy kanalików dalszych. Pełny obraz kliniczny zespołu Buttlera-Allwrighta obejmuje opóźnienie wzrostu, osłabienie mięśni (w ciężkich przypadkach nawet paraliż), wielomocz, uszkodzenie kości w postaci osteomalacji u dorosłych i krzywicy u dzieci, występowanie wapnicy nerkowej i kamicy nerkowej ze współistniejącym odmiedniczkowym zapaleniem nerek lub sposoby nawracającego zakażenia nerek.

Oprócz pierwotnej, uwarunkowanej genetycznie postaci, kwasica kanalików dystalnych może wystąpić wtórnie do szeregu schorzeń choroby autoimmunologiczne: przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, pierwotna marskość żółciowa, włókniające zapalenie pęcherzyków płucnych, toczeń rumieniowaty układowy; lecznicze i toksyczne nefropatie(środek przeciwbólowy, lit); inne choroby nerek (odmiedniczkowe zapalenie nerek, uropatia zaporowa itp.). Czasami może być trudno odróżnić pierwotną kwasicę kanalików dystalnych od związanej z nią wtórnej kwasicy kanalików dystalnych kamica moczowa lub odmiedniczkowe zapalenie nerek. W takich przypadkach pewną pomoc może przynieść oznaczenie wydalania wapnia z moczem, które będzie prawidłowe lub zwiększone u pacjentów z genetycznie uwarunkowaną kwasicą kanalików nerkowych i z reguły niższe niż prawidłowe u pacjentów z nabytą postacią kanalików nerkowych. kwasica. Ponadto hipokaliemia występuje częściej w przypadku dziedzicznej postaci choroby.

Korekcja kwasicy kanalików dystalnych wymaga podawania małych dawek wodorowęglanów (1–3 mmol/kg na dobę), tj. około 0,2 g wodorowęglanu sodu na 1 kg masy ciała.

Kwasica kanalikowa bliższa charakteryzuje się zmniejszeniem kanalikowej resorpcji zwrotnej wodorowęglanów przy jednoczesnym zachowaniu zdolności kanalików dystalnych do zakwaszania moczu. Wykrywa się znaczną dwukarbonaturię, wysokie pH moczu i kwasicę hiperchloremiczną. Zachowana jest jednak zdolność kanalików dystalnych do zakwaszania moczu, dlatego w przypadku ciężkiej kwasicy ogólnoustrojowej pH moczu może nadal spadać, w przeciwieństwie do kwasicy kanalików dystalnych.

Kwasicy proksymalnej, podobnie jak kwasicy dystalnej, towarzyszy duże wydalanie potasu.

Spektrum kliniczne choroby, którym towarzyszy kwasica proksymalna, są dość zróżnicowane. Należą do nich: efropatia polekowa i toksyczna, cystynoza, tyrozynemia, niedobór witaminy D, niedobór amyloidu, zespół nerczycowy, zespół Sjögrena, cystoza rdzeniasta itp. Kwasica proksymalna jest jednym ze składników zespołu Fanconiego (patrz poniżej).

Objawy kliniczne obejmują opóźnienie wzrostu, rzadko zmiany kostne, wapnicę nerkową, kamicę nerkową, hipokaliemię, hiperkalcemię. Testem diagnostycznym jest dwuwęglanatura.

Cukromocz nerkowy. Zaburzony transport glukozy w nefronie proksymalnym prowadzi do rozwoju cukromoczu nerkowego. Jedna z najczęstszych dysfunkcji kanalików. Rozpoznanie cukromoczu nerkowego opiera się na: następujące znaki: 1) wykrywanie cukromoczu za pomocą normalny poziom cukier we krwi na czczo; 2) obecność glukozy we wszystkich porcjach moczu; 3) krzywa prawidłowa lub lekko spłaszczona podczas wykonywania testu tolerancji glukozy.

Aby potwierdzić diagnozę, pożądana jest identyfikacja glukozy za pomocą metod enzymatycznych i chromatograficznych, które odróżniają glukozę od fruktozy, pentozy i galaktozy. W niektórych przypadkach choroba jest rodzinna i dziedziczna. Cukromocz nerkowy może wystąpić jako niezależna choroba lub w połączeniu z innymi tubulopatiami: aminoacydurią, cukrzycą fosforanową, częścią zespołu Fanconiego.

Izolowany cukromocz nerkowy jest chorobą łagodną, ​​która z reguły nie wymaga specjalnego leczenia, z wyjątkiem ciężkich przypadków spowodowanych znaczną utratą cukru.

Diagnostyka różnicowa izolowanego glikozurii nerkowej z innymi tubulopatiami, którym towarzyszą zaburzenia wchłaniania zwrotnego glukozy i cukrzyca, zwykle nie jest trudna.

Cukrzyca fosforanowa (krzywica hipofosfatemiczna)- tubulopatia proksymalna, wada główna - gwałtowny spadek reabsorpcja fosforanów w kanalikach proksymalnych z późniejszą hipofosfatemią.

Choroba ma charakter dziedziczny i zwykle objawia się dzieciństwo. Obraz kliniczny charakteryzuje się rozwojem krzywicy lub osteomalacji, których nie można leczyć regularnymi dawkami witaminy D. Główne objawy kliniczne; 1) ciężkie deformacje szkieletu, zwłaszcza kości nóg, złamania kości; 2) opóźnienie wzrostu; 3) często bolesność kości i mięśni hipotonia mięśni; 4) hipofosfatemia i hiperfosfaturia przy prawidłowym lub obniżonym stężeniu wapnia we krwi.

Chorobę należy podejrzewać w przypadku, gdy leczenie krzywicy zwykłymi dawkami witaminy D (2000–5000 IU dziennie) nie przynosi efektu i postępuje deformacja kości.

Zespół Fanconiego(a właściwie zespół de Toniego-Debreu-Fanconiego) to uogólniona dysfunkcja kanalików bliższych, na którą składają się następujące schorzenia (w tym także opisane powyżej): 1) kwasica kanalików proksymalnych z dwuwęglanem; 2) cukromocz nerkowy; 3) fosfaturia; hipofosfatemia; krzywica hipofosfatemiczna; 4) hipostenuria (wielomocz); 5) aminoacyduria; 6) białkomocz kanalikowy (łańcuchy lekkie immunoglobulin, białka o niskiej masie cząsteczkowej - B2-mikroglobulina). Ponadto następuje utrata sodu, potasu, wapnia, zwiększony klirens kwas moczowy ze spadkiem jego zawartości w surowicy.

Zespół Fanconiego może być chorobą pierwotną (dziedziczną lub nabytą), częściej jest chorobą wtórną, rozwijającą się w wielu pospolite choroby. Przyczyną zespołu Fanconiego może być: zaburzenia dziedziczne metabolizm (cystynoza, galaktozemia, choroba Wilsona-Kovalova); zatrucie substancje toksyczne(np. salicylany, przeterminowana tetracyklina) i metale ciężkie (ołów, kadm, bizmut, rtęć); nowotwory złośliwe (szpiczak, choroba łańcuchów lekkich, rak jajnika, wątroby, płuc, trzustki); limfogranulomatoza. Zespół Fanconiego może również rozwinąć się w przypadku niektórych chorób nerek, nadczynności przytarczyc, napadowej nocnej hemoglobinurii i ciężkich oparzeń.

Objawy kliniczne obejmują uszkodzenie kości (deformacje szkieletu, ból kości, złamania, rozsianą osteomalację), u dzieci rozwija się krzywica i opóźnienie wzrostu. Może wystąpić wielomocz, pragnienie, rzadko osłabienie mięśni (aż do porażenia) związane z hipokaliemią, drgawki hipokalcemiczne. Dzieci mają obniżoną odporność na infekcje. Objawy kliniczne mogą być nieobecne, rozpoznanie w takich przypadkach stawia się na podstawie danych laboratoryjnych ujawniających złożone zaburzenie funkcji kanalików.

Pomimo tego, że kiedy formy dziedziczne pierwsze objawy pojawiają się w dzieciństwie, choroba czasami jest rozpoznawana w starszym wieku. Nie ma żadnych klinicznych ani laboratoryjnych objawów odróżniających pierwotny zespół Fanconiego od wtórnych, dlatego w każdym przypadku należy przeprowadzić dokładne badanie etiologiczne.

Nerka nie cukrzyca - zespół obejmujący wielomocz z niemożnością zagęszczenia moczu i polidypsję, który rozwija się przy braku odpowiedzi komórek nabłonkowych kanalików dystalnych i przewodów zbiorczych na ADH. Pomimo prawidłowego stężenia biologicznie wartościowej wazopresyny (ADH) we krwi i prawidłowej osmolarności osocza, wydalana jest duża ilość hipotonicznego moczu. W ciężkich przypadkach może wystąpić ciężkie odwodnienie (drgawki, gorączka, wymioty).

Aby potwierdzić rozpoznanie moczówki prostej opornej na wazopresynę, stosuje się test wazopresynowy.

W leczeniu najważniejsze miejsce zajmuje podanie odpowiedniej ilości płynów. Stosuje się także hipotiazyd, który hamując reabsorpcję chlorku sodu w wstępującej pętli nefronu, ogranicza wytwarzanie wody wolnej osmotycznie. Podczas stosowania hipotiazydu należy ograniczyć spożycie sodu i uzupełnić potas.

Mechanizmy buforowe i fizjologiczne zwykle zapewniają utrzymanie stałej wartości pH krwi. Brak równowagi pomiędzy powstawaniem i (lub) usuwaniem jonów wodorowych, gdy powyższe mechanizmy stabilizacji jego stężenia nie radzą sobie w pełni z obciążeniem sytuacyjnym, prowadzi do obniżenia lub wzrostu pH. W pierwszym przypadku (ze spadkiem pH) stan ten nazywa się kwasicą. W drugim (wraz ze wzrostem pH) stan nazywa się zasadowicą. Zarówno kwasica, jak i zasadowica mogą mieć charakter metaboliczny lub oddechowy (ryc. 20.11).

Kwasica metaboliczna

Kwasica metaboliczna charakteryzuje się zaburzeniami metabolicznymi, które prowadzą do nieskompensowanego lub częściowo skompensowanego spadku pH krwi.

Kwasica metaboliczna występuje w wyniku:

1. Nadmierne podawanie lub powstawanie trwałych kwasów (masowe transfuzje krwi, tworzenie dużych ilości ketokwasów podczas postu i cukrzyca, zwiększone tworzenie kwasu mlekowego podczas wstrząsu, zwiększone tworzenie kwasu siarkowego podczas wzmożonego katabolizmu, zatrucie itp.).
2. Nadmierna utrata wodorowęglanów (biegunka, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, przetoki jelito cienkie, dwunastnica, uszkodzenie bliższych kanalików nerkowych w stanie ostrym i przewlekłym choroby zapalne nerka).
3. Niedostateczne usuwanie trwałych kwasów (zmniejszenie filtracji kłębuszkowej w przewlekłej niewydolności nerek, uszkodzenie nabłonka nerek itp.).
4. Nadmierne stężenie zewnątrzkomórkowego potasu, który jest aktywnie wchłaniany przez przestrzeń wewnątrzkomórkową w zamian za jony wodorowe.

Szeregowi wariantów kwasicy metabolicznej towarzyszą zaburzenia normalnego stosunku między głównymi jonami zewnątrzkomórkowymi - sodem, chlorem i wodorowęglanami, co wpływa na wartość obojętności elektrycznej krwi - luki anionowej.

Luka anionowa, zmiany jej wartości podczas różnych typów kwasicy metabolicznej

Głównymi nieorganicznymi elektrolitami płynu zewnątrzkomórkowego są sód, chlor i wodorowęglany. Przy zrównoważonym metabolizmie stężenie sodu przekracza sumę stężeń chlorków i wodorowęglanów o 9-13 mmol/l. Przy wartości pH 7,4 białka osocza krwi mają przeważnie ładunek ujemny, co zapewnia różnicę pomiędzy ładunkami kationowymi i anionowymi – odpowiednio sodu oraz sumy chlorków i wodorowęglanów – odpowiednio o 9-13 mmol/l. Ta przerwa nazywa się luką anionową. Wymienione powyżej przyczyny kwasicy metabolicznej można podzielić na te, które zwiększają lukę anionową i takie, które nie zwiększają luki anionowej (tab. 20.2). [pokazywać] ).

Tabela 20.2. Charakter zmian wartości luki anionowej w różnych typach kwasicy metabolicznej
Przyczyna	Szczelina anionowa
I. Nadmierne wprowadzanie i (lub) tworzenie trwałych kwasów:
1. Kwasica ketonowa
2. Kwasica mleczanowa
3. Zatrucie:
salicylany
glikol etylenowy
metanol
paraldehyd
chlorek amonu	N
II. Nadmierna utrata NCO 3 -
1. Przewód pokarmowy:
biegunka i przetoki	N
cholestyramina	N
ureterosigmoidostomia	N
2. Nerki:
niewydolność nerek	N
kwasica kanalikowa nerkowa (proksymalna)	N
III. Niewystarczające wydalanie endogennego H +
1. Zmniejszone wytwarzanie NH3: niewydolność nerek	lub N
2. Zmniejszone wydzielanie H+:
kwasica kanalikowa nerkowa (dytalna)	N
hipoaldosteronizm	N
- zwiększa się luka anionowa; Luka anionowa N nie ulega zmianie.

Oznaczenie wartości luki anionowej może być wykonane jako pierwszy krok w diagnostyce różnicowej kwasicy metabolicznej.

Utrata wodorowęglanu sodu przewód pokarmowy lub nerkach prowadzą do zastąpienia zewnątrzkomórkowych wodorowęglanów chlorkami (równoważnymi równoważnikowi), zatrzymywanymi w nerkach wraz z sodem lub pochodzącymi z przestrzeni wewnątrzkomórkowej. Ten typ kwasicy, powodujący zwiększenie stężenia chlorków w osoczu, nazywany jest kwasicą hiperchloremiczną. W przeciwieństwie do tego, jeśli H + gromadzi się z jakimkolwiek jonem innym niż chlorek, zewnątrzkomórkowe wodorowęglany zostaną zastąpione niezmierzonymi anionami (A -):

HA + NaHCO 3 --> NaA + H 2 CO 3 --> CO 2 + H 2 O + NaA

W rezultacie nastąpi spadek całkowitego stężenia chlorków i jonów wodorowęglanowych na skutek wzrostu luki anionowej w wyniku akumulacji niezmierzonych anionów.

Specyficzny na kwasicę ze zwiększoną luką anionową proces patologiczny często wykrywany poprzez oznaczenie w surowicy stężenia azotu mocznikowego, kreatyniny, glukozy, mleczanu i pirogronianu oraz badanie surowicy na obecność ketonów i związków toksycznych (salicylanów, czasami metanolu lub glikolu etylenowego). Podobnie jak przy zmianie wartości luki anionowej, następuje wzrost wartości luki osmotycznej, co zostało omówione szerzej w części poświęconej osmometrii.

Czasami obserwuje się wzrost luki anionowej w zasadowicy oddechowej, gdy wzmaga się tworzenie kwasu mlekowego. Poniżej przeanalizujemy patobiochemiczne mechanizmy zmian wartości luki anionowej w połączeniu ze zmianami innych wskaźników dla różnych typów zaburzeń kwasowo-zasadowych.

Nadmierne wprowadzanie i/lub tworzenie trwałych kwasów

Przyczyną wzrostu stężenia jonów wodorowych może być m.in szeroki zasięg przyczyn, wśród których najczęstsze to brak równowagi pomiędzy produkcją i utylizacją ciał ketonowych, kwasu mlekowego, w przypadku zatruć różnymi płynami technicznymi, farmaceutykami i alkoholem. Patobiochemiczne wzorce rozwoju kwasicy w każdym konkretnym przypadku mają szereg podstawowych cech, które omówiono poniżej.

• Kwasica ketonowa [pokazywać]

  Kwasica ketonowa rozwija się wraz z cukrzycą i postem, co prowadzi do zwiększonego tworzenia ciał ketonowych - kwasu β-hydroksymasłowego i acetooctowego oraz acetonu.

  Tworzenie ketokwasów zachodzi w komórkach wątroby i zależy od:

  

  Ryc.20.12. Tworzenie, wykorzystanie i wydalanie ciał ketonowych. Główna droga pokazane ciągłymi strzałkami

  1. przyspieszona lipoliza, zwiększająca przepływ wolnych kwasów tłuszczowych do krwi;
  2. preferencyjne przekształcanie wolnych kwasów tłuszczowych w ketokwasy na skutek niedoboru insuliny.

  W normalnych warunkach insulina jest silnym inhibitorem tworzenia się ketonów, zmniejszającym zarówno aktywność lipolizy, jak i aktywność transferazy acylokarnitynowej (ACTP), enzymu ułatwiającego wnikanie wolnych kwasów tłuszczowych do mitochondriów hepatocytów, co ostatecznie poprzez kompleks reakcji enzymatycznych, zapewnia wytwarzanie ciał ketonowych (ryc. 20.12) .

  W przypadku cukrzycy lub na czczo wzrasta lipoliza i aktywność ACTP, co prowadzi do gromadzenia się ketokwasów w płynie zewnątrzkomórkowym i kwasicy metabolicznej. Glukagon jest w stanie bezpośrednio nasilać syntezę ketonów, przyspieszając lipolizę i zwiększając aktywność ACTP. W połączeniu z niedoborem insuliny endogenne nadmierne wydzielanie glukagonu i katecholamin może przyczyniać się do rozwoju hiperglikemii i kwasicy ketonowej w niekontrolowanej cukrzycy. Cukrzyca jest najczęstszą przyczyną kwasicy ketonowej.

  Post może również powodować łagodną, ​​nieleczoną ketozę, ponieważ zmniejsza poziom cukru we krwi i wydzielanie insuliny. W przypadku ciągłego postu ketony zastępują glukozę jako główne metaboliczne źródło energii. Rzadziej kwasica ketonowa rozwija się z powodu zatrucia alkoholem i złej diety.

  Aby wystąpił ten stan kliniczny, konieczne jest ograniczenie spożycia węglowodanów i zahamowanie glukoneogenezy przez alkohol. Alkohol również pobudza lipolizę.

  Rozpoznanie kwasicy ketonowej wymaga wykrycia we krwi ciał ketonowych, które obecnie zaleca się wykrywać w szybkiej reakcji z nitroprusydkiem. Jednakże nitroprusydek reaguje z kwasem acetylooctowym i acetonem, ale nie z kwasem β-hydroksymasłowym. Ponieważ kwas β-hydroksymasłowy stanowi 75% krążących ketonów w cukrzycowej kwasicy ketonowej i 90% ketonów w współistniejącej kwasicy mleczanowej lub alkoholowej kwasicy ketonowej, test nitroprusydkowy jest nieczuły i nie określa ciężkości kwasicy ketonowej.

• Kwasica mleczanowa [pokazywać]

  Kwas mlekowy powstaje w normalnych komórkach podczas beztlenowego rozkładu glukozy w reakcjach glikolitycznych (ryc. 20.13). W transformowanych komórkach szybkość glikolizy jest wysoka nawet w warunkach tlenowych.

  
  

  Metabolizm glukozy i, w mniejszym stopniu, aminokwasów na szlaku glikolitycznym prowadzi do powstania kwasu pirogronowego. Zwykle jest metabolizowany w cyklu Krebsa. Równowagę pomiędzy kwasami pirogronowym i mlekowym reguluje stosunek NADH:NAD, który wzrasta w warunkach beztlenowych, co sprzyja tworzeniu się kwasu mlekowego pod wpływem dehydrogenazy mleczanowej. Po opuszczeniu komórek kwas mlekowy natychmiast dysocjuje i jest neutralizowany przez buforujące działanie wodorowęglanów w płynie zewnątrzkomórkowym. Mleczan jest wchłaniany przez wątrobę i wykorzystywany w tych samych etapach w odwrotnym kierunku, 80% jest przekształcane w CO 2 i wodę, a 20% w glukozę.

  Jeśli jednak produkcja kwasu mlekowego wzrasta, blokując zdolność wątroby do jego wykorzystania, rozwija się kwasica mleczanowa. W osoczu krwi (surowicy) prawidłowe stężenie mleczanu wynosi 0,44-1,8 mmol/l, pirogronianu - 70-114 µmol/l. Każdy stan zwiększający intensywność glikolizy zwiększa powstawanie pirogronianu i mleczanu. Stosunek mleczanu do pirogronianu w tym przypadku pozostaje normalny (10:1). Kwasica ta nie stanowi znaczącego problemu, ponieważ większość pirogronianu przekształca się w CO2 i wodę.

  W schorzeniach, którym towarzyszy kwasica mleczanowa, nadprodukcja mleczanu prowadzi do wzrostu stosunku mleczan/pirogronian, co odróżnia kwasicę mleczanową od stanu normalnego.

  Najczęstszą przyczyną kwasicy mleczanowej jest szok. Wstrząs może być spowodowany posocznicą, krwawieniem, obrzękiem płuc lub niewydolnością serca. Cechą wspólną tych schorzeń jest zmniejszenie dopływu tlenu do tkanek, co sprzyja beztlenowemu tworzeniu się mleczanu z pirogronianu.

  Ostre zapalenie trzustki, cukrzyca, białaczka i inne zaburzenia można również łączyć zaawansowana edukacja kwas mlekowy. Czasami nie da się ustalić przyczyny kwasicy mleczanowej i wtedy kwasicę mleczanową nazywamy idiopatyczną. W tym przypadku następuje gwałtowny wzrost tworzenia się mleczanu i pomimo leczenia ogromnymi dawkami wodorowęglanów śmiertelność pozostaje dość wysoka. Podstawowa wada tego zaburzenia jest nieznana.

  W przewlekłym alkoholizmie obserwuje się łagodną postać kwasicy mleczanowej. Tworzenie się mleczanu może być normalne, ale jego wykorzystanie jest zmniejszone. W rezultacie nie ma odzysku wodorowęglanów zużytych na pierwotne buforowanie kwasu mlekowego.

  Rozpoznanie kwasicy mleczanowej można z pewnością postawić tylko wtedy, gdy wykryje się podwyższone stężenie mleczanów w osoczu i stosunek mleczanu do pirogronianu większy niż 10/1. U pacjentów z ciężką kwasicą metaboliczną, dużą luką anionową i szokiem lub innymi zaburzeniami prowadzącymi do rozwoju kwasicy mleczanowej można podejrzewać takie rozpoznanie.

• Kwasica w zatruciu salicylanami [pokazywać]

  Aspiryna ( kwas acetylosalicylowy) jest szeroko stosowanym środkiem przeciwbólowym. W organizmie rozkłada się i tworzy kwas salicylowy. Wpływ kwasu salicylowego na stan kwasowo-zasadowy polega na:

  • bezpośredni wpływ kwasu salicylowego na stężenie H+;
  • stymulacja akumulacji kwasów organicznych powstających w reakcjach metabolizmu węglowodanów;
  • pobudzenie ośrodka oddechowego, prowadzące do zwiększenia wentylacji i obniżenia PCO2

  Pobudzenie ośrodka oddechowego i towarzysząca mu hiperwentylacja prowadzą do zasadowicy oddechowej, ale może również wystąpić kwasica metaboliczna i/lub połączenie kwasicy metabolicznej i zasadowicy oddechowej. Często zasadowica oddechowa poprzedza rozwój ciężkiej kwasicy metabolicznej po spożyciu dużych ilości leku. Trafna diagnoza można zdiagnozować po oznaczeniu stężenia salicylanów w osoczu. Obecność ciężkiej kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową oraz dane wywiadowcze dotyczące przyjmowania leków potwierdzają rozpoznanie.

  Toksyczne działanie salicylanów obserwuje się przy przyjęciu doustnym 10-30 g przez dorosłych i tylko 3 g przez dzieci. Nie ma bezwzględnej korelacji pomiędzy poziomem salicylanów w osoczu a stopniem zatrucia. Jednak u większości pacjentów objawy zatrucia obserwuje się, gdy zawartość salicylanów w osoczu przekracza 40-50 mg/dl. Zakres terapeutyczny salicylanów osocza w stanach takich jak zapalenie stawów wynosi 20-35 mg/dl.

  Objawy wczesnej toksyczności salicylanów obejmują szumy uszne, zawroty głowy, nudności, wymioty i biegunkę. Później się pojawiają zaburzenia psychiczne, przechodząc w halucynacje i następuje śmierć.

• Kwasica w przypadku zatrucia glikolem etylenowym, metanolem i innymi związkami chemicznymi [pokazywać]

  Substancją wywołującą również kwasicę metaboliczną jest glikol etylenowy, który należy do płynów technicznych. Można go zażyć w celu samobójstwa lub przez zaniedbanie. Glikol etylowy można dodawać do tanich win w celu zafałszowania ich drogimi, długo dojrzewającymi winami. Dawka śmiertelna glikol etylenowy wynosi 50 ml. W organizmie zamienia się w kwas szczawiowy, który wytrąca się w postaci kryształów kanaliki nerkowe, zaburzając m.in. czynność funkcjonalną nerek w regulacji CBS.

  Kwasicę metaboliczną wywołuje także metanol, który w organizmie ulega przemianie do formaldehydu i kwasu mrówkowego. Jego śmiertelna dawka wynosi 70-100 ml. Spożycie niewielkich ilości jest niebezpieczne nie tyle ze względu na powstanie kwasicy metabolicznej, ile na uszkodzenie nerwu wzrokowego i późniejszą trwałą ślepotę.

  Wystarczająco rzadkie powody Kwasica metaboliczna polega na spożyciu paraldehydu i chlorku amonu.

Nadmierna utrata wodorowęglanu HCO 3 - przez przewód pokarmowy

Wydzieliny jelitowe, w tym trzustkowe i żółciowe, mają środowisko zasadowe. Zasadowy odczyn wydzieliny jelitowej zapewnia wodorowęglan (HCO 3 -), powstający w wyniku reakcji wody z dwutlenkiem węgla w komórkach nabłonka jelitowego (ryc. 20.14).

Usunięcie wydzieliny trzustkowej, żółciowej lub jelitowej przez przetokę jelitową lub podczas biegunki prowadzi do utraty wodorowęglanów, kompensującej jego produkcję w komórkach nabłonka jelitowego, czemu towarzyszy wydzielanie jonów wodorowych do krwi i może prowadzić do kwasicy metabolicznej.

Jedna z metod leczenia pacjentów z utratą funkcji Pęcherz moczowy polega na wszczepieniu moczowodu do esicy lub jelita krętego. W tej sytuacji może wystąpić kwasica hiperchloremiczna, jeśli czas kontaktu moczu z jelitami jest wystarczający do wchłonięcia chlorków moczu w zamian za jony wodorowęglanowe. Dodatkowymi czynnikami powodującymi kwasicę metaboliczną w tych warunkach jest wchłanianie NH 4 + przez błonę śluzową jelit i bakteryjny metabolizm mocznika w okrężnica z utworzeniem zaabsorbowanego H +. Implantacja moczowodów w krótkiej pętli talerz powoduje rzadszy rozwój kwasicy metabolicznej poprzez skrócenie czasu kontaktu błony śluzowej jelit z moczem.

Niewystarczające wydalanie endogennego H+ przez nerki

Niedostateczne wydalanie endogennego H + przez nerki występuje w chorobach (uszkodzeniach) nerek, którym towarzyszy albo zmniejszenie liczby funkcjonalnie aktywnych nefronów w przewlekłej niewydolności nerek (CRF), albo uszkodzenie aparatu cewek nerkowych. Biorąc pod uwagę charakterystykę choroby nerek, rozważymy mechanizmy rozwoju kwasicy metabolicznej w przewlekłej niewydolności nerek i uszkodzeniu aparatu kanalikowego.

Kwasica metaboliczna w przewlekłej niewydolności nerek

Kwasicę metaboliczną często rozpoznaje się u pacjentów w późnych stadiach przewlekłej niewydolności nerek. U takich pacjentów można wyróżnić trzy różne klinicznie typy kwasicy metabolicznej:

• kwasica ze zwiększoną luką anionową [pokazywać]

  Kwasica ze zwiększoną luką anionową

  Zmniejszenie całkowitego wydalania jonów wodorowych (H +) w przewlekłej niewydolności nerek następuje głównie ze względu na zmniejszenie uwalniania amonu (NH 4 +), które rozwija się w wyniku naruszenia procesu amoniaogenezy. Wydalanie dających się miareczkować kwasów i reabsorpcja wodorowęglanów są funkcjami lepiej zachowanymi w przewlekłej niewydolności nerek niż wydalanie NH 4 +.

  Zmniejszenie liczby funkcjonujących kłębuszków nerkowych prowadzi do wzrostu intensywności tworzenia amoniaku przez funkcjonalnie aktywne kłębuszki nerkowe. Zatem w przewlekłej niewydolności nerek następuje zwiększenie ilości wydalanego amoniaku, jednak jest ono poniżej poziomu niezbędnego do usunięcia dziennej produkcji endogennego H+. Stopień niedoboru wytwarzania amoniaku przez nerki można ocenić na podstawie wartości współczynnika amonowego, który charakteryzuje intensywność amoniaogenezy. Oblicza się go jako stosunek E NH 4 + /E H + lub E NH 4 + /E TK (E NH 4 + to dzienne wydalanie jonów amonowych, E H + i E TK to dzienne całkowite wydalanie jonów wodorowych i miareczkowych kwasów odpowiednio). Przy zrównoważonym metabolizmie u zdrowych osób średnio E NH 4 + /E H + = 0,645, E NH 4 + /E TK = 1,0-2,5. W miarę postępu choroby nerek spadek intensywności tworzenia amoniaku w komórkach nabłonka kanalików przewyższa tempo spadku wydalania jonów wodorowych, co prowadzi do zmniejszenia współczynnika amonowego. Podczas terapii kortykosteroidami obserwuje się wzrost stosunku E NH 4 + /E H + > 0,645, czemu towarzyszy zmniejszenie wydalania kwasów dających się miareczkować.

  Ze względu na niezdolność komórek nabłonka kanalików zmienionych patologicznie nerek do odpowiedniego zwiększenia wytwarzania NH 3, pewna ilość powstających codziennie kwasów organicznych musi być buforowana w inny sposób, w szczególności przez kwasy wydalane w postaci obojętnej („miareczkowalna „kwasy”).

  Miareczkowalna kwasowość w przewlekłej niewydolności nerek utrzymuje się na poziomie zbliżonym do normy, aż do ograniczenia spożycia fosforanów z pożywienia. W warunkach zmniejszenia ilości fosforanów filtrowanych do płynu kanalikowego zmniejsza się wydalanie kwasów dających się miareczkować. Zwykle zmniejszenie wydalania miareczkowanych kwasów powinno być kompensowane wzrostem syntezy NH 4 +, a zatem całkowite wydalanie jonów wodorowych nie zmienia się. W przewlekłej niewydolności nerek biosynteza NH 4 + jest nieznacznie zwiększona, a zmniejszenie wydalania kwasów dających się miareczkować prowadzi do zmniejszenia całkowitego uwalniania jonów wodorowych.

  W przewlekłej niewydolności nerek zmniejsza się zdolność dotkniętego nefronu nie tylko do wydzielania jonów wodorowych, ale także do ponownego wchłaniania wodorowęglanów. Zatem przy normalnym poziomie wodorowęglanów w osoczu u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek reakcja moczu jest zasadowa, co wskazuje na niepełne wchłanianie HCO 3 -. Poziom wodorowęglanów w osoczu obserwowany w kwasicy (zwykle 12-20 mmol/l) odpowiada zdolności resorpcyjnej nefronu. O prawie całkowitej reabsorpcji HCO 3 z płynu kanalikowego w tych warunkach świadczy kwaśna reakcja moczu.

  Kwasica w przewlekłej niewydolności nerek zwykle rozwija się w późniejszych stadiach choroby (częstość filtracja kłębuszkowa równa 25 ml/min).

  W tych warunkach zatrzymywanie anionów kwasów nieorganicznych, takich jak fosforany i siarczany, przyczynia się do wzrostu luki anionowej. Kwasica w przewlekłej niewydolności nerek często charakteryzuje się zwiększoną luką anionową.

• Kwasica hiperchloremiczna z normokaliemią [pokazywać]

  Kwasica hiperchloremiczna z normokalemią

  W przewlekłej niewydolności nerek spowodowanej chorobami śródmiąższu nerek, takimi jak hiperkalcemia, torbielowatość rdzenia lub śródmiąższowe zapalenie nerek, kwasica rozwija się głównie na skutek zmniejszenia o więcej tworzenia się NH 3 wczesna faza chorobami (przy wyższym współczynniku filtracji kłębuszkowej) niż w przypadku innych postaci przewlekłej niewydolności nerek. Wydaje się, że jest to spowodowane przeważającym upośledzeniem funkcji kanalików nerkowych, podczas gdy współczynnik filtracji kłębuszkowej jest lepiej zachowany. W tej sytuacji współczynnik filtracji kłębuszkowej jest na tyle wysoki, że zapobiega znacznej akumulacji anionów różne kwasy. Wydzielanie potasu przez nerki ulega nieznacznemu osłabieniu ze względu na ciągłe działanie mechanizmu kwasogenezy. W tym przypadku rozwija się kwasica hiperchloremiczna z normokaliemią.

• Kwasica hiperchloremiczna z hiperkaliemią [pokazywać]

  Kwasica hiperchloremiczna z hiperkaliemią

  Hiperchloremiczna kwasica metaboliczna w przewlekłej niewydolności nerek może rozwinąć się na tle hiperkaliemii, jeśli jej przyczyną jest zmniejszenie wydzielania potasu przez chorą nerkę. W tej grupie pacjentów często stwierdza się hiporeninemię, hipoaldosteronizm i/lub zmniejszone powinowactwo komórek nabłonka kanalików do aldosteronu. Zaburzenia metabolizmu aldosteronu i (lub) reakcje na niego prowadzą do zmniejszenia wydzielania potasu przez nerki i hiperkaliemii. Hiperkaliemia dodatkowo upośledza wydalanie kwasu poprzez hamowanie tworzenia się amonu z glutaminy. Hipoaldosteronizm może również zmniejszać wydzielanie H+ i przyczyniać się do rozwoju kwasicy metabolicznej. Nie jest jasne, który czynnik dominuje w patogenezie kwasicy metabolicznej u tych pacjentów, hipoaldosteronizmu czy zmniejszeniu tworzenia NH3 z powodu uszkodzenia nabłonka kanalików. Jednak ich pH moczu zwykle spada do 5,5 lub mniej, co wskazuje, że patogeneza kwasicy w tym przypadku charakteryzuje się zmniejszeniem zdolności do wydzielania H +, ale utrzymaniem zdolności do zakwaszania moczu.

  Konieczność leczenia kwasicy w przewlekłej niewydolności nerek pojawia się, gdy staje się ona ciężka (pH< 7,2, [НСО 3 - ] < 15 ммоль/л).

Kwasica metaboliczna spowodowana uszkodzeniem kanalików nerkowych

Specjalizacja funkcjonalna komórek różnych części kanalików nerkowych zapewnia rozwój reakcji amoniogenezy w bliższej części kanalików, kwasogenezy i metabolizmu potasu w ich częściach dalszych, determinuje cechy patogenezy zaburzeń kwasowo-zasadowych w różne urazy(choroby) aparatu rurowego. Ze względu na charakter zmian wartości równowagi kwasowo-zasadowej i stężenia potasu w osoczu krwi wyróżnia się następujące typy kwasicy kanalikowej nerkowej (RTA):

• kwasica kanalikowa nerkowa spowodowana upośledzonym wchłanianiem wodorowęglanów z płynu kanalikowego (proksymalny RCA) [pokazywać]

  Kwasica kanalików bliższych (proksymalna RTA)

  Kwasica kanalików bliższych rozwija się na skutek niedostatecznego wchłaniania zwrotnego dających się przefiltrować wodorowęglanów z płynu kanalikowego, bez zakłócania mechanizmu zakwaszania moczu. Podobny stan rozwija się z dominującą zmianą (chorobą) aparatu kanalików bliższych, gdzie przy prawidłowej czynności nerek około 85% przefiltrowanej ilości wodorowęglanów ulega resorpcji z płynu kanalikowego, jeśli jego stężenie w przesączu kłębuszkowym nie przekracza 26 mmol/ l (z tej kwoty aparat rurowy jako całość zapewnia wchłanianie zwrotne ponad 99% VAT 3 -). Jeśli wodorowęglan w osoczu przekroczy ten poziom, zaczyna pojawiać się w moczu.

  U pacjentów z proksymalną RKA następuje zmniejszenie reabsorpcji wodorowęglanów w proksymalnych kanalikach nerkowych, co prowadzi do zwiększonego ich przedostawania się do kanalików dystalnych, gdzie reabsorpcja HCO 3 jest bardzo nieznaczna. W rezultacie niewchłonięty wodorowęglan jest wydalany z moczem. Niewystarczająca reabsorpcja wodorowęglanów, odpowiednio zmniejszony ich powrót do krwi, prowadzi do zmniejszenia stosunku wodorowęglanów do kwasu węglowego (HCO 3 - /H 2 CO 3) w osoczu krwi. Przy normalnym pH krwi stosunek HCO 3 - /H 2 CO 3 wynosi 20:1. Zwiększenie udziału składnika kwasowego w wodorowęglanowym układzie buforowym krwi powoduje, że HCO 3 - /H 2 CO 3 spada poniżej 20:1, co jest typowe dla niższej wartości pH. W odniesieniu do stanu kwasowo-zasadowego oznacza to przejaw kwasicy metabolicznej.

  Spadek pojemności reabsorpcyjnej w stosunku do wodorowęglanów w bliższej części kanalików nerkowych powoduje, że maksymalna pojemność resorpcyjna spada z normalnej wartości 26 mmol/l do nowego, niższego poziomu. Jeśli spadek stężenia wodorowęglanów w osoczu krwi nie wpływa na stosunek HCO 3 - /H 2 CO 3 w wyniku reakcji kompensacyjnych z Układ oddechowy i przestrzeni wewnątrzkomórkowej, wówczas konsekwencją zmniejszenia ilości ponownie wchłoniętych wodorowęglanów będzie zmniejszenie pojemności buforowej układu buforowego wodorowęglanów krwi.

  Poniższe obliczenia warunkowe pozwalają zilustrować nowy poziom równowagi w układzie buforu wodorowęglanowego. Załóżmy, że próg kanalikowej resorpcji zwrotnej wodorowęglanów obniżył się z 26 do 13 mmol/l przesączu kłębuszkowego. W tych warunkach wodorowęglany będą wydalane z moczem, aż ich stężenie w osoczu spadnie do 13 mmol/l, co doprowadzi do nowego stanu stacjonarnego, gdy cały przefiltrowany wodorowęglan zostanie ponownie wchłonięty z płynu kanalikowego. Jeśli stosunek HCO 3 - /H 2 CO 3 w buforze wodorowęglanowym krwi ustali się na poziomie 20:1, wówczas układ buforowy wodorowęglanowy ustabilizuje pH na poziomie 7,4, ale jego możliwości buforujące zostaną zmniejszone przez 2 razy.

  Zatem proksymalny RCA jest patologią, w której stężenie wodorowęglanów w osoczu ustala się na wartości poniżej normy. Wraz z nowym poziomem wodorowęglanów w osoczu krwi jego ponowne wchłanianie zostanie zakończone. Innymi słowy, mechanizmy nerek są w stanie przywrócić wodorowęglany zużyte na miareczkowanie codziennie wytwarzanych kwasów organicznych, a reakcja moczu będzie kwaśna.

  Jeśli pacjentom z proksymalnym RCA zostanie podany wodorowęglan, powodując powstanie w osoczu krwi stężenia przekraczającego ustalony próg wchłaniania zwrotnego w nerkach, wówczas odczyn moczu stanie się zasadowy. Korygowanie kwasicy metabolicznej u pacjentów z proksymalnym RCA ma tę zaletę, że wymaga dużych, w porównaniu do innych typów kwasicy metabolicznej, ilości wodorowęglanów niezbędnych do wytworzenia jego wystarczającego stężenia w osoczu krwi.

  Oprócz zaburzenia wchłaniania zwrotnego wodorowęglanów u pacjentów z RCA proksymalnym często występują inne zaburzenia czynności kanalików bliższych. Dlatego u pacjentów z proksymalnym RCA często występują połączone zaburzenia wchłaniania zwrotnego fosforanów, kwasu moczowego, aminokwasów i glukozy. Jak omówiono poniżej, proksymalny RCA może być spowodowany różnymi zaburzeniami. W wielu schorzeniach, szczególnie o podłożu toksycznym lub metabolicznym, może rozwinąć się defekt kapelusza rozwój odwrotny w leczeniu choroby podstawowej. Przyczyna dysfunkcji kanalików w tych przypadkach nie została ustalona.

  Przyczyny proksymalnego RCA:

  1. Pierwotny - dziedziczny lub sporadyczny
  2. Cystynoza
  3. Choroba Wilsona
  4. Nadczynność przytarczyc
  5. Naruszenia metabolizm białek z powodu zespołu nerczycowego, szpiczaka mnogiego, zespołu Sjogrena, amyloidozy
  6. Torbielowata choroba rdzenia
  7. Przeszczep nerki
  8. Biorąc Diacarb
• Kwasica kanalików dystalnych (dystalna RCA) [pokazywać]

  Kwasica kanalików dystalnych (dystalna RTA)

  Rozwój kwasicy dystalnych kanalików nerkowych jest związany z dominującym zmniejszeniem wydzielania H + w aparacie kanalików dystalnych nerek. Resorpcja wodorowęglanów w dystalnym RCA mieści się w granicach normy.

  Zmniejszenie wydzielania H+ w dystalnym nefronie może wynikać z wielu przyczyn, wśród których najczęściej identyfikowane są:

  • niskie wydzielanie H+ w dystalnym nefronie;
  • wzrost przepuszczalności komórek nabłonkowych nefronu dalszego dla H+ i w konsekwencji jego aktywny powrót wzdłuż gradientu stężeń ze światła kanalików do komórek lub przestrzeni zewnątrzkomórkowej (istnienie gradientu stężeń wynika z do wydzielania H + do płynu kanalikowego, co zapewnia mu nadmiar jonów wodorowych w stosunku do płynu przestrzeni komórkowych i zewnątrzkomórkowych).

  Spadek stężenia jonów wodorowych w płynie kanalikowym prowadzi do zmniejszenia efektywności procesu redukcji HCO 3 oraz zmniejszenia ilości ponownie wchłoniętego wodorowęglanu i zwiększenia jego ilości wydalanej z moczem. Normalna filtracja wodorowęglanów i zmniejszona ich podaż z płynu kanalikowego w dystalnej części nefronu objawia się niezdolnością aparatu kanalikowego do obniżenia pH moczu do wartości mniejszej niż 5,3 (minimalne wartości pH normalnego moczu wynoszą 4,5-5,0) .

  Nadmierne wydalanie wodorowęglanów z moczem i odwrotnie niedostateczne zakwaszenie moczu zmniejszają udział nerkowych mechanizmów stabilizacji pH krwi w reakcjach kompensacyjnych organizmu, gdy wzrasta zawartość nielotnych kwasów w osoczu.

  Nadmiar jonów wodorowych we krwi można zneutralizować poprzez wprowadzenie wodorowęglanu sodu (NaHCO3). Wymagana do tego dawka wodorowęglanów jest równa ilości nielotnego kwasu nie wydalanego dziennie. Ta ilość HCO 3 - z reguły jest mniejsza niż ilość wymagana do skorygowania kwasicy metabolicznej w przypadku uszkodzenia (choroby) kanalika bliższego.

  Dystalny PCL często prowadzi do rozwoju kamicy nerkowej, wapnicy i niewydolności nerek na skutek wytrącania się soli fosforanowych wapnia w obszarze rdzeniowym nerek. Patogeneza rozwoju nefrokalcynozy jest dwojaka. Po pierwsze, ze względu na utrzymujące się wysokie pH moczu (5,5 lub więcej), wydalanie cytrynianów przez nerki jest zmniejszone. Cytrynian jest głównym inhibitorem wytrącania wapnia w moczu, ponieważ chelatuje jony wapnia w stosunku molowym 4:1. Po drugie, ze względu na dobowy dodatni bilans H+ u pacjentów z dystalnym PCL, węglany kości stosowane są jako główny bufor neutralizujący dobowy ładunek kwasów organicznych, co prowadzi do hiperkalciurii i dalszego zaostrzenia nefrokalcynozy.

  Dystalną PCL należy rozważyć u każdego pacjenta z kwasicą metaboliczną i utrzymującym się pH moczu powyżej 5,5. W planie diagnostyki różnicowej należy wykluczyć zmiany chorobowe dróg moczowych mikroorganizmy rozkładające mocznik na produkty alkalizujące mocz oraz proksymalny PCL, w którym przefiltrowana ilość wodorowęglanu z osocza przekracza zdolność kanalików do jego ponownego wchłonięcia.

• kwasica kanalikowa nerkowa wynikająca z upośledzonego zakwaszenia moczu w połączeniu z hipokaliemią

Proksymalny i dystalny PCL można rozróżnić na podstawie charakteru zmian pH moczu w odpowiedzi na obciążenie wodorowęglanami. U pacjenta z RCA proksymalnym po podaniu wodorowęglanów pH moczu wzrasta, natomiast u pacjenta z RCA dystalnym tak się nie dzieje.

W przypadku kwasicy stopień łagodny badanie można przeprowadzić z chlorkiem amonu (NH 4 Cl), który stosuje się w ilości 0,1 g/kg. W ciągu 4-6 godzin stężenie wodorowęglanów w osoczu krwi zmniejsza się o 4-5 mmol/l. PH moczu u pacjentów z dystalnym PCL pozostanie powyżej 5,5, pomimo spadku stężenia wodorowęglanów w osoczu. Jednakże w przypadku proksymalnego RCA (i w zdrowi ludzie) pH moczu spada do wartości mniejszych niż 5,5, a zwykle poniżej 5,0.

Defekt zakwaszenia w dystalnym RCA nie zawsze prowadzi do kwasicy metabolicznej. U pacjentów z zaburzeniami zakwaszenia moczu na skutek dysfunkcji kanalików dystalnych, ale przy prawidłowym stężeniu wodorowęglanów w osoczu, dochodzi do tzw. niekompletnego RCA dystalnego. Ich pH moczu jest stale podwyższone, ale nie występuje kwasica metaboliczna. Stan ten utrzymywany jest poprzez zwiększenie produkcji amoniaku w komórkach nabłonka kanalików, co prowadzi do zwiększonego wiązania i usuwania jonów wodorowych w ramach jonu amonowego, pomimo podwyższonego pH moczu. Nie jest do końca jasne, dlaczego u takich pacjentów tworzenie się NH3 może się nasilić, w przeciwieństwie do pacjentów z pełną postacią dystalnego PCL.

Współistniejąca patologia u pacjentów z niepełną postacią dystalnego PCL jest podobna jak w przypadku dystalnego PCL - hiperkalciuria, wapnica nerkowa, kamica nerkowa i niskie wydalanie cytrynianów z moczem.

Natriuria, kaliuria i często hipokaliemia są wykrywane zarówno w dystalnym, jak i proksymalnym RCA. Jednak mechanizmy tych zaburzeń mają swoją własną charakterystykę dla każdego typu PCA. Zatem analiza zmian w wydalaniu sodu, potasu i aldosteronu podczas korekcji zasadowego pH u pacjentów z dystalnym RCA wykazała zmniejszenie ich wydalania nerkowego. Wyniki te sugerują, że niedobór sodu i potasu w nerkach u pacjentów z dystalnym RCA rozwija się w wyniku zmniejszenia całkowitego tempa obrotu Na + H + w kanalikach dystalnych, co ogranicza osiągnięcie gradientu stężeń H + pomiędzy światłem kanalików a kanałem nerkowym. przestrzeń okołokanałowa. Spadek kursu Na + H + prowadzi do kompensacyjnego wzrostu kursu Na + K +. Jednakże zdolność kompensacyjna pompy sodowo-potasowej jest ograniczona i następuje utrata zarówno sodu, jak i potasu. Spadek zawartości sodu w osoczu krwi prowadzi do uwolnienia aldosteronu, co z kolei zwiększa intensywność wymiany Na + K + pomiędzy płynem kanalikowym a komórkami nabłonka kanalików. Aldosteron, zwiększając wchłanianie zwrotne sodu poprzez układ transporterów potasu, nie przywraca go jednak do poziomu porównywalnego z funkcjonalnie pełnym mechanizmem metabolizmu Na+H+. Zaproponowane mechanizmy wyjaśniają przyczynę natriurii, kaliurii, hipokaliemii i hiperaldosteronizmu w dystalnym RCA.

Alkaliczna regulacja pH w dystalnym RCA zwiększa ilość przefiltrowanego wodorowęglanu, prawdopodobnie zwiększając ładunek ujemny netto w płynie kanalikowym. Przy zwiększonej przepuszczalności komórek nabłonka nefronu dalszego dla H+, nadmiar ładunku ujemnego wytworzonego przez przefiltrowany wodorowęglan zapobiega aktywnemu wstecznemu przepływowi jonów wodorowych wzdłuż gradientu stężeń ze światła kanalika do komórek lub przestrzeni zewnątrzkomórkowej, co usuwa ograniczenia wymiany Na + H + w dystalnej części kanalików, w związku z czym zmniejsza się ilość sodu wydalanego z moczem.

Zmniejszenie utraty sodu z moczem usuwa bodziec do wydzielania aldosteronu i stymulowanej przez niego wymiany Na+K+, a w konsekwencji wydalanie potasu przez nerki. Jednakże normalizacja zawartości potasu i aldosteronu w osoczu krwi, ilość sodu i potasu wydalanego z moczem jest przejściowa i powraca do wartości, jakie występowały przed wyrównaniem kwasicy.

Alkaliczne dostosowanie pH w proksymalnym RCA zwiększa utratę potasu. Zjawisko to można wytłumaczyć nadmiernym dostarczaniem wodorowęglanu sodu do kanalików dystalnych i jego indukującym wpływem na mechanizm reabsorpcji sodu, czyli wymiany Na+K+. Możliwe, że natriureza i kaliureza w proksymalnym RCA są związane ze zmniejszeniem zdolności do wydzielania H+ przy normalnej przepuszczalności komórek nabłonkowych dla jonów wodorowych.

• kwasica kanalikowa nerkowa z upośledzonym wchłanianiem wodorowęglanów z płynu kanalikowego i zakwaszeniem moczu w połączeniu z hiperkaliemią [pokazywać]

  Kwasica kanalikowa nerkowa z towarzyszącą hiperkaliemią

  Kwasica kanalikowa nerkowa (RTA), której towarzyszy hiperkaliemia, może rozwinąć się w przewlekłej niewydolności nerek w połączeniu z niewystarczającym wydzielaniem aldosteronu (hipoaldosteronizm) i (lub) zmniejszeniem wrażliwości na niego komórek nabłonkowych dystalnych kanalików nerkowych. Rozwój kwasicy metabolicznej w połączeniu z hiperkaliemią podczas hipoaldosteronizmu jest możliwy przy braku przewlekłej niewydolności nerek. Działanie aldosteronu na docelowe komórki nabłonka kanalików w dystalnym nefronie zwiększa wydzielanie K + i H + do płynu kanalikowego w zamian za Na + . Przy zrównoważonym metabolizmie wydzielane jest 100-200 mcg aldosteronu dziennie. Niedobór aldosteronu prowadzi do zmniejszenia wydzielania H+ w dystalnym nefronie i upośledzenia zakwaszenia moczu.

  W sytuacji, gdy hipoaldosteronizm łączy się z prawidłową objętością filtracji kłębuszkowej, u pacjentów występuje podwyższone pH moczu i upośledzona reakcja na chlorek amonu, podobnie jak w przypadku dystalnego RCA. Kiedy przewlekła niewydolność nerek łączy się z hipoaldosteronizmem, u większości pacjentów występuje kwaśna reakcja na mocz (pH 5,0). W patogenezie rozwoju kwasicy metabolicznej kluczową rolę odgrywa niedostateczne usuwanie potasu z moczem i w konsekwencji wchłanianie nadmiaru potasu przez przestrzeń wewnątrzkomórkową w zamian za przedostawanie się jonów wodorowych do krwi.

  Pacjenci z PCA i hiperkaliemią reagują na uzupełnienie mineralokortykoidami najpierw korygując hiperkaliemię (większość ważny czynnik) i wolniej eliminując kwasicę metaboliczną.

Dynamikę zmian wartości parametrów stanu kwasowo-zasadowego podczas kwasicy metabolicznej pochodzenia nienerkowego i nerkowego przedstawiono w tabeli. 20.3 [pokazywać] .

Tabela 20.3 Dane laboratoryjne dotyczące różnych postaci etiologicznych kwasicy metabolicznej (wg Mengele, 1969)
Formy etiologiczne	Osocze krwi									Mocz
	pH	Całkowita zawartość CO2	RCO2	Wodorowęglany	Bazy buforowe	Aniony	K	kl	P	pH	K
Z prawidłową pracą nerek
Kwasica cukrzycowa						(ciała ketonowe)	~		N
Kwasica podczas postu, gorączka, tyreotoksykoza, niedotlenienie komórkowe						(ciała ketonowe)	Nie~	~	N		N
Kwasica po podaniu chlorku amonu, chlorku wapnia, argininy i chlorku lizyny						N	~		N		Nie~
Kwasica spowodowana zatruciem alkoholem metylowym						(kwas mrówkowy)	~		N		Nie~
Kwasica spowodowana utratą zasadowego płynu						N	~	Nie~	N		Nie~
Z zaburzeniami czynności nerek
Kwasica kanalikowa nerkowa						N			N
W przypadku leczenia inhibitorami anhydrazy węglanowej						N			N
Choroba nerek bez istotnego ograniczenia filtracji kłębuszkowej						N	Nie~		N
Kwasica w ostrej niewydolności nerek								~	~	Oligouria
Kwasica hiperchloremiczna						N	Nie~		N		Nie~
Kwasica z zatrzymywaniem produktów azotowych w przewlekłej niewydolności nerek						Nie~	Nie~				Nie~
Oznaczenia: N - norma; - zmniejszenie; - zwiększyć; ~ - tendencja do wzrostu lub spadku.

Reakcje kompensacyjne organizmu w przebiegu kwasicy metabolicznej

Na zespół zmian kompensacyjnych zachodzących w organizmie podczas kwasicy metabolicznej, mających na celu przywrócenie fizjologicznego optymalnego pH, składają się:

• działanie buforów zewnątrzkomórkowych i wewnątrzkomórkowych [pokazywać]

  Działanie buforów zewnątrzkomórkowych i wewnątrzkomórkowych

  Oddziaływanie nadmiaru jonów wodorowych z głównymi składnikami układów buforowych jest najszybszą reakcją kompensacyjną w kwasicy metabolicznej. Wyniki pomiarów pH i oznaczania poziomu składników w układach buforowych wskazują na wiodącą rolę buforu wodorowęglanowego, w którym każde zmniejszenie HCO 3 o 1 mmol/l prowadzi do zmniejszenia P CO 2 o 1,2 mm Hg. Art. Powyżej przyjrzeliśmy się przykładowi kompensacji buforu wodorowęglanem przy jednoczesnym podaniu 12 mmol H + na litr krwi. Przy początkowej wartości P CO 2 40 mm Hg. Sztuka. pH krwi będzie wynosić 7,1. Późniejsza normalizacja pH wynika z faktu, że nadmiar jonów wodorowych jest absorbowany przez przestrzeń wewnątrzkomórkową, gdzie wiążą się z białkami i różnymi formy molekularne fosforany (diwodorofosforan, pirofosforan itp.).

  W tkanka kostna neutralizację jonów wodorowych przeprowadza się za pomocą soli kwasu węglowego.

  Zdolność H+ do wnikania do komórki ma istotny wpływ na stężenie potasu (K+) w osoczu. Usuwaniu jonów wodorowych przez przestrzeń wewnątrzkomórkową towarzyszy przeciwna zmiana stężenia K + w osoczu o około 0,6 mmol/l na każde 0,1 pH. W analizowanym wariancie kwasicy metabolicznej, gdzie pH spada z 7,4 do 7,1, należy spodziewać się wzrostu stężenia K+ w osoczu o 1,8 mmol/l.

  Hiperkaliemia występuje nawet przy niedoborze całkowitego K + w organizmie. Jeśli u pacjenta z kwasicą metaboliczną występuje normokaliemia lub hipokaliemia, oznacza to poważny niedobór potasu.

  Leczenie kwasicy metabolicznej u pacjentów z hipokaliemią powinno obejmować obowiązkowe uzupełnianie niedoborów potasu. Przy stabilnym nadmiarowym obciążeniu metabolicznym jonów wodorowych zdolności kompensacyjne układów buforowych są wzmacniane przez reakcję kompensacyjną układu oddechowego.

• reakcje układu oddechowego [pokazywać]

  Odpowiedź kompensacyjna układu oddechowego

  Przy wartościach pH poniżej optymalnego fizjologicznego następuje bezpośrednie pobudzenie chemoreceptorów ośrodka oddechowego i zwiększenie wentylacji pęcherzykowej przez jony wodoru. Kiedy wartość pH krwi spada z 7,4 do 7,1, objętość wentylacji pęcherzykowej może wzrosnąć z normalnych 5 l/min do 30 l/min lub więcej. Zwiększoną wentylację pęcherzykową osiąga się poprzez zwiększenie objętości oddechowej, a nie częstości oddechów. Ciężka hiperwentylacja nazywana jest oddychaniem Kussmaula. Jeżeli podczas badania pacjenta wykryty zostanie oddech Kussmaula, oznacza to obecność kwasicy metabolicznej.

  W wyniku hiperwentylacji krwi stosunek PCO 2 [HCO 3 - / H 2 CO 3 ] spada i powraca do wartości 20:1, odpowiadającej normalnej wartości pH. Konsekwencją nowego poziomu równowagi HCO 3 - i H 2 CO 3 jest zmniejszenie zdolności bufora wodorowęglanowego do neutralizacji kwasów = P CO 2 · 0,03 (0,03 - współczynnik rozpuszczalności PCO2 - mmol/mmHg)]. Wyniki obserwacji klinicznych stosunku NCO 3 - i P CO 2 wskazują, że w przypadku niezależnego wariantu zaburzeń CBS w postaci kwasicy metabolicznej:

  RCO2 = 40 - 1,2 · [NSO 3 - ],

  
  gdzie [НСО 3 - ] jest wartością odpowiadającą ilości wodorowęglanu brakującej do wartości normalnej, która jest obliczana według wzoru;
  24 - pewna wartość [NSO 3 - ],
  1,2 - współczynnik przeliczeniowy ilości P CO 2

  W analizowanym przykładzie, przy niezależnym wariancie kwasicy metabolicznej, zmierzona wartość P CO 2 powinna wynosić 26 mm Hg. Sztuka. lub blisko tej wartości.

  Jeśli PCO2< 40-1,2 · [NSO 3 - ], wówczas możliwe jest mieszane naruszenie CBS. Na przykład w przypadku zatrucia salicylanami P CO 2< 40 - 1,2 · [НСО 3 - ]. W analizowanym przykładzie spadek HCO 3 - wyniósł 12 mmol/l, a zmierzona wartość P CO 2 wyniosła 10 mm Hg. Art., czyli 16 mm Hg. Sztuka. poniżej obliczonej wartości typowej dla wariantu upośledzenia CBS w postaci kwasicy metabolicznej.

  Taka rozbieżność między obliczonymi i zmierzonymi wskaźnikami wskazuje na połączenie kwasicy metabolicznej z zasadowicą oddechową.

  Jeśli P CO 2 > 40 - 1,2 · [НСО 3 -], to oznacza to również zaburzenie mieszane. W analizowanym przykładzie spadek HCO 3 - wyniósł 12 mmol/l, a zmierzona wartość P CO 2 wyniosła 46 mm Hg. Art., czyli 20 mm Hg. Sztuka. większa od wartości charakterystycznej dla wariantu upośledzenia CBS w postaci kwasicy metabolicznej. Taka rozbieżność między obliczonymi i zmierzonymi wskaźnikami wskazuje na połączenie kwasicy metabolicznej i oddechowej.

  Reakcję kompensacyjną układu oddechowego zmierzającą do normalizacji wartości pH uzupełniają mechanizmy nerkowe stabilizujące fizjologicznie optymalne stężenie jonów wodorowych.

• procesy nerkowe wydalania nadmiaru jonów wodorowych i synteza wodorowęglanów wydawanych na neutralizację H + [pokazywać]

  Reakcje kompensacyjne nerek

  W przypadku kwasicy metabolicznej mają na celu:

  • usuwanie nadmiaru jonów wodorowych;
  • maksymalna resorpcja wodorowęglanów przefiltrowanych w kłębuszkach;
  • tworzenie rezerwy wodorowęglanów poprzez syntezę HCO 3 - w reakcjach kwaso- i amoniogenezy.

  W odpowiedzi na zwiększone obciążenie jonów wodorowych w komórkach nerek wzrasta aktywność glutaminazy i wzrasta tworzenie się NH 3, który przedostaje się do płynu kanalikowego wraz z wydzielanym nadmiarem H +. W płynie rurkowym jony wodoru wiążą się z NH3 i powstaje NH4. Równolegle następuje neutralizacja H + przez bufory płynu kanalikowego, a następnie wydalanie wszystkich tych form z moczem. Każdy wydalony jon amonowy dostarcza jeden jon wodorowęglanowy do rezerwy zasadowej krwi.

• Jednostki SI w medycynie: Tłum. z angielskiego / Reprezentant. wyd. Menshikov V.V. - M .: Medycyna, 1979. - 85 s.
• Zelenin K.N. Chemia - St.Petersburg: Specjalny. Literatura, 1997.- s. 152-179.
• Podstawy fizjologii człowieka: Podręcznik / wyd. B.I.Tkachenko – St. Petersburg, 1994. – T. 1. – P. 493-528.
• Nerki i homeostaza w stanach normalnych i patologicznych. / wyd. S. Clara – M.: Medycyna, 1987, – 448 s.
• Ruth G. Stan kwasowo-zasadowy i równowaga elektrolitowa - M.: Medycyna 1978. - 170 s.
• Ryabov S.I., Natochin Yu.V. Nefrologia funkcjonalna - St. Petersburg: Lan, 1997. - 304 s.
• Hartig G. Nowoczesna terapia infuzyjna. Żywienie pozajelitowe.- M.: Medicine, 1982.- s. 38-140.
• Shanin V.Yu. Typowe procesy patologiczne - St. Petersburg: Specjalny. literatura, 1996 - 278 s.
• Sheiman D. A. Patofizjologia nerek: Trans. z języka angielskiego - M.: Eastern Book Company, 1997. - 224 s.
• Kaplan A. Chemia kliniczna.- Londyn, 1995.- 568 s.
• Siggard-Andersen 0. Stan kwasowo-zasadowy krwi. Kopenhaga, 1974. - 287 s.
• Jony wodorowe i jony Siggarda-Andersena O. gazometria krwi - W: Chemiczna diagnostyka chorób. Amsterdam, 1979. - 40 s.

Źródło: Medyczne diagnostyka laboratoryjna, programy i algorytmy. wyd. prof. Karpishchenko A.I., St. Petersburg, Intermedica, 2001

Diagnostykę różnicową tego typu kwasicy nerek przeprowadza się z chorobą Addisona, niedoborem 21-hydroksylazy, hipoaldosteronizmem, przewlekłą niewydolnością nerek i pseudoaldosteronizmem.

Kwasica kanalikowa nerkowa typu 5(kwasica wapniowa nerkowa z głuchotą). Zakłada się, że ten wariant patologii ma autosomalny recesywny sposób dziedziczenia.

Obraz kliniczny choroby charakteryzuje się wyraźnym opóźnieniem wzrostu dzieci, tempem rozwoju psychomotorycznego i głuchotą.

We krwi stwierdza się kwasicę metaboliczną o różnym nasileniu i prawidłowy poziom potasu. Odczyn moczu jest zasadowy. Nefrokalcynoza zwykle nie jest wykrywana.

Wśród zidentyfikowanych objawów kwasicy kanalików nerkowych kardynalne znaczenie ma kwasica metaboliczna. Ponieważ zespół kwasicy kanalikowej występuje w wielu chorobach i stanach patologicznych, jako wtórny zespół niewydolności kanalików nerkowych, choroby te stanowią różnicową serię diagnostyczną.

Na podstawie algorytmów diagnostycznych kwasicę kanalikową nerkową identyfikuje się jako odrębną jednostkę nozologiczną lub jako wtórny zespół współistniejący.

Podstawowe zasady terapii. Leczenie kwasicy kanalikowej nerkowej należy prowadzić w trzech głównych obszarach:

1) korekcja kwasicy metabolicznej;

2) leczenie osteoporozy;

3) zapobieganie powikłaniom.

Korektę kwasicy metabolicznej przeprowadza się poprzez wprowadzenie alkalicznych zasad wód mineralnych i soli wodorowęglanowych.

Dzienną terapeutyczną dawkę wodorowęglanu sodu oblicza się w przybliżeniu ze wzoru: HCO-3 w mmol = BE (niedobór bazy krwi) x 1/3 masy ciała w kg. Niedobór zasady wykrywa się poprzez badanie krwi aparatem Astrup.

Roztworów wodorowęglanu sodu nie można sterylizować przez gotowanie (powstaje toksyczny węglan sodu), są one przygotowywane w aptece w sterylnych warunkach. Należy pamiętać, że 100 ml 5% roztworu wodorowęglanu sodu zawiera około 60 mmol HCO-3. W przypadku znacznego niedoboru zasady szybkie dożylne wyrównanie kwasicy wiąże się z ryzykiem zasadowicy oddechowej. Początkowo zaleca się jedynie częściowe (o około jedną trzecią) wyeliminowanie niedoboru zasady, a następnie stopniowe eliminowanie pozostałego niedoboru.

Wody mineralne (takie jak Borjomi) przepisywane są ciepłe, 200-500 ml w 4 dawkach dziennie.

W celu skorygowania kwasicy można zastosować tabletki Kalinor (Niemcy) zawierające cytrynian potasu, węglan potasu i kwas cytrynowy. Jedną tabletkę rozpuszcza się w 100-200 ml wody i stosuje podczas posiłków.

W procesie przeprowadzania działań naprawczych należy upewnić się, że poziom potasu w surowicy krwi mieści się w granicach A-5 mmol/l. W przypadku hipokaliemii należy podać preparaty potasu (pananginę lub jej analogi w dawce dostosowanej do wieku). W przypadku braku ciężkiej hiperchloremii, w leczeniu hipokaliemii można zastosować roztwór Hartmanna (Holandia), który zawiera mleczan potasu, chlorek potasu i wapnia, a także norminę potasu (ICN), której 1 gram zawiera 1000 mg chlorek potasu (zwykle 1-3 tabletki dziennie).

W celu skorygowania kwasicy metabolicznej stosuje się dimefosfon w postaci 15% roztworu, który przepisuje się wewnętrznie w dawce 30 mg/kg/dobę lub 1 ml 15% roztworu na 5 kg masy ciała.

W przypadku osteoporozy i osteomalacji wskazane jest podawanie preparatów witaminy D i jej metabolitów (Oxidevit itp.). Początkowe dawki witaminy D wynoszą 10 000-20 000 IU dziennie, maksymalne - 30 000-60 000 IU dziennie.

Dzienna dawka oxydevitu wynosi 0,5-2 mcg. W przypadku hipokalcemii zaleca się stosowanie suplementów wapnia (glukonian wapnia 1,5-2 g dziennie) do czasu normalizacji poziomu wapnia we krwi.

Aby zapobiec wapnicy nerkowej, zaleca się wykluczenie z diety pokarmów bogatych w szczawiany (szczaw, szpinak, sok pomidorowy, czekolada itp.).

Kontrola leczenia. Pod wpływem złożonego leczenia farmakologicznego poprawia się ogólny stan pacjentów, wskaźniki metabolizmu fosforu i wapnia, aktywność fosfatazy zasadowej we krwi, a także obserwuje się dodatnią dynamikę obrazu rentgenowskiego zmian strukturalnych w tkance kostnej. Należy szczególnie monitorować wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej (ABC) krwi (niedobór BE, pH moczu) oraz zawartość wapnia i fosforanów nieorganicznych w surowicy krwi, których oznaczenie należy przeprowadzać raz na 7-10 dni.

Chirurgia. Korekcję ortopedyczno-chirurgiczną można zalecić jedynie u dzieci z ciężkimi deformacjami kości kończyn utrudniającymi poruszanie się. W tym przypadku konieczna jest dwuletnia stabilizacja parametrów klinicznych i biochemicznych.

Prognoza Kwasica kanalikowa nerkowa jest niekorzystna, gdy towarzyszy jej odmiedniczkowe zapalenie nerek, wapnica nerek, kamica moczowa i rozwój przewlekłej niewydolności nerek.

DE TONY - DEBRE - CHOROBA FANCONIEGO

Wśród dziedzicznych chorób przypominających krzywicę szczególnie ciężkie objawy kliniczne ma choroba de Toniego-Debreu-Fanconne'a lub cukrzyca glukoaminofosforanowa.

Chorobę de Toniego-Debreu-Fanconiego wyróżnia się jako postać nozologiczną oraz jako zespół de Toniego-Debreu-Fanconiego, który może występować w wielu chorobach wrodzonych i nabytych u dzieci.

Stan ten charakteryzuje się triadą objawów: cukromoczem, uogólnioną aminoacydurią nerkową i hiperfosfaturią.

Choroba De Toniego-Debreu-Fanconiego jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Istnieją sporadyczne przypadki spowodowane mutacją denovo (nową mutacją).

Obecnie pojawiły się dowody pozwalające klasyfikować tę chorobę i zespół de Toniego-Debreu-Fanconiego jako choroby mitochondrialne. Stwierdzono u pacjentów delecje i mutacje genów mitochondrialnych, w szczególności niedobór kompleksu III łańcucha oddechowego. Ponieważ procesy resorpcji w proksymalnych kanalikach nerkowych wymagają znacznego wydatku energetycznego, zakłócenie procesów fosforylacji oksydacyjnej w nabłonku kanalików bliższych nerek podczas niewydolności mitochondrialnej prowadzi do zaburzeń w reabsorpcji glukozy, aminokwasów i nieorganicznych fosforanów.

Wtórny zespół de Toniego-Debreu-Fanconiego (lub zespół Fanconiego) jest spowodowany mutacjami genów mitochondrialnych pod wpływem patogenów środowiskowych (np. soli metali ciężkich). O zespole de Toniego-Debreu-Fanconiego możemy mówić w przypadkach, gdy u dziecka występują objawy kliniczne i metaboliczne. Zespół Fanconiego to stan, w którym cukrzycę glukoaminofosforanową rozpoznaje się przy braku typowych objawów klinicznych.

Rozwój choroby i zespołu de Toni-Debreu-Fanconiego mogą ułatwić wrodzone anomalie anatomiczne w budowie kanalików bliższych, ich przerzedzenie w postaci „łabędziej szyi”, wykryte u wielu pacjentów.

Nie można również wykluczyć heterogeniczności genetycznej choroby.

Objawy kliniczne choroby pojawiają się w pierwszym roku życia: obejmują pragnienie (polidypsję), wielomocz, czasami przedłużającą się niską gorączkę i powtarzające się wymioty. W drugim roku życia dziecka stwierdza się znaczne opóźnienie w rozwoju fizycznym i deformacje kości, głównie kończyn dolnych (typu koślawego lub szpotawego), ale osteoporoza występuje prawie we wszystkich kościach. Czasami obserwuje się późną manifestację choroby - w wieku 6-7 lat.

Rentgen kości szkieletowych ujawnia wyraźne zmiany w strukturze tkanki kostnej: osteoporozę ogólnoustrojową, ścieńczenie warstwy korowej kości rurkowe, rozluźnienie przygotowawczych stref wzrostu, opóźnienie tempa wzrostu tkanki kostnej w stosunku do wieku kalendarzowego dziecka.

Charakterystyczne cechy zaburzeń metabolicznych:

Zmniejszenie poziomu wapnia całkowitego w surowicy krwi (poniżej 2,0 mmol/l);

Spadek poziomu fosforanów nieorganicznych (poniżej 0,9 mmol/l); - zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej we krwi;

Zdekompensowana kwasica metaboliczna (BE = -10-12 mmol/l);

cukromocz (do 2 i więcej g/100 ml);

Hiperaminoacyduria (do 2 lub więcej g azotu aminowego dziennie);

Hiperfosfaturia – klirens fosforanów powyżej 18 ml/min;

Organiczna kwasica i cytraturia;

Prawie neutralna reakcja na mocz (pH 6,0 i więcej).

Dzienna diureza wzrasta do 2 lub więcej litrów moczu. W tym przypadku ciężar właściwy moczu może być wysoki (1025-1035), co wiąże się z cukromoczem. Wydalanie wapnia z moczem zwykle utrzymuje się w granicach normy (1,0–3,5 mmol/dobę).

Urografia wydalnicza może ujawnić zmiany w konturze nerek, zwiększoną ruchomość i obecność anomalii w naczyniach nerkowych.W zależności od nasilenia objawów klinicznych i zaburzeń metabolicznych wyróżnia się dwa kliniczne i biochemiczne warianty choroby de Toniego-Debreu-Fanconiego wybitny:

Pierwszy wariant choroby charakteryzuje się znacznym opóźnieniem rozwoju fizycznego (deficyt długości powyżej 20%), ciężką chorobą z ciężkimi deformacjami kości i często złamaniami kości, ciężką hipokalcemią (1,6-1,8 mmol/l), zmniejszonym wchłanianiem wapnia w jelicie (poniżej 20 %);

Drugi wariant choroby charakteryzuje się umiarkowanym opóźnieniem rozwoju fizycznego (deficyt długości poniżej 13%), łagodnym przebiegiem, umiarkowanymi deformacjami kości, normokalcemią, prawidłowym wchłanianiem wapnia w jelicie.

Opcje te wyróżniają się stopniem upośledzenia wchłaniania wapnia w jelitach.

Podobne dysfunkcje kanalików bliższych i dalszych nerek można zaobserwować w innych stanach patologicznych u dzieci, co uzasadnia potrzebę włączenia ich do diagnostyki różnicowej. Często nie jest możliwe odróżnienie pierwotnej choroby de Toniego-Debreu-Fanconiego od zespołu wtórnego.

Leczenie. Leczenie choroby przed Toni-Debra-Fanconi należy przeprowadzić w następujących obszarach:

1) korekta zaburzeń metabolizmu fosforu i wapnia;

2) korekta zaburzeń elektrolitowych (przede wszystkim niedoboru potasu);

3) kompensacja zmian w równowadze kwasów i zasad we krwi;

4) konserwacja bilans wodny ciało.

Witamina D i jej metabolity służą do korygowania zaburzeń gospodarki fosforowo-wapniowej. Początkowe dawki witaminy D wynoszą 25 000-30 000 IU dziennie, maksymalne - 75 000-100 000 IU dziennie. Dawki początkowe zwiększa się co dwa tygodnie, aż do normalizacji stężenia wapnia i fosforu we krwi i moczu. Spośród metabolitów witaminy D zaleca się stosowanie krajowego aktywnego metabolitu – Oxidevit – w dawce 0,5-1,5 mcg na dobę. W skład kompleksu leczniczego wchodzą także preparaty wapnia (glukonian wapnia 1,5-2,0 g dziennie) i fosforu (fityna 0,5-1,0 g dziennie). Należy zastosować kurację witaminą D powtarzane kursy, ponieważ po odstawieniu leków często dochodzi do nawrotów (kryzysy metaboliczne, postęp osteoporozy, zmiany krzywicowe w kośćcu itp.).

Terapię aktywnymi metabolitami witaminy D należy prowadzić na tle diety z ograniczeniem soli kuchennej, włączeniem pokarmów o działaniu alkalizującym (mleko i produkty mleczne, soki owocowe), bogatych w potas ( suszone śliwki, suszone morele, rodzynki itp.). W przypadku znacznych niedoborów potasu stosuje się lecznicze preparaty potasowe (panangin lub asparkam). dawki wiekowe). Kompleks leczniczy koniecznie zawiera witaminy B, A, C, E w dawkach dostosowanych do wieku. Kiedy wskaźniki metabolizmu fosforu i wapnia normalizują się, równowaga kwasów i zasad, a gdy aktywność procesu w tkance kostnej maleje, wskazane są masaże i kąpiele sosnowe (20-30 zabiegów).

W trakcie leczenia witaminą D i jej metabolitami należy stale kontrolować (raz na 10-14 dni) stężenie wapnia, fosforu i potasu we krwi, wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej, wydalanie fosforanów przez nerki, jak również funkcja kwasoamoniogenezy. W przypadku ciężkiej hipokaliemii przeciwwskazane jest pozajelitowe podawanie stężonych roztworów glukozy (powyżej 10%), które obniżają stężenie potasu w surowicy, szczególnie w stanach kwasicy.

Korekcja chirurgiczna. W przypadku występowania znacznych deformacji kości kończyn dolnych, utrudniających poruszanie się, można zastosować chirurgiczną korekcję istniejących zaburzeń kostnych. Warunkiem jego wdrożenia jest stabilna remisja kliniczna i laboratoryjna choroby przez 1,5-2 lata.

Prognoza choroby zależy od ciężkości głównego procesu patologicznego i nasilenia powikłań (przewlekła niewydolność nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek itp.). W miarę postępu niewydolności nerek wskazana jest hemodializa, a następnie przeszczepienie nerki.

Podstawą profilaktyki choroby de Toniego-Debreu-Fanconiego do dziś pozostaje medyczne poradnictwo genetyczne. Ryzyko genetyczne dla rodzeństwa (braci i sióstr) pacjentów wynosi 25%.

Anatomia odcinka pęcherzowo-moczowodowego

U Połączenie tyłowo-pęcherzowe (RVS) składa się z części okołopęcherzowej, części śródściennej i części podśluzówkowej, zakończonej ujściem moczowodów. Długość odcinka śródściennego zwiększa się w zależności od wieku od 0,5 do 1,5 cm.

Anatomiczne cechy prawidłowego mechanizmu UWS obejmują ukośne wejście moczowodu do trójkąta Lieto i wystarczającą długość jego odcinka śródpęcherzowego. Najważniejszym czynnikiem decydującym o sprawności mechanizmu zastawkowego jest stosunek długości kanału podśluzówkowego do średnicy moczowodu (5:1). Zastawka jest głównie bierna, chociaż zawiera również składnik aktywny, dostarczany przez mięśnie moczowodowo-trójgonalne i błony cewki moczowej, które w momencie skurczu wypieracza zamykają ujście i kanał podśluzówkowy moczowodu. Aktywna perystaltyka tego ostatniego zapobiega również refluksowi.

Cechą odcinka pęcherzowo-moczowodowego u małych dzieci jest krótki wewnętrzny odcinek moczowodu, brak powięzi Walldeyera i trzeciej warstwy mięśni dolna trzecia moczowód, różne kąty nachylenia części śródpęcherzowej moczowodu do jego części śródściennej (kąt prosty u noworodków i skośny u starszych dzieci), osłabienie elementów mięśniowych dna miednicy, część śródścienna moczowodu, pochewka włóknisto-mięśniowa, pęcherz Lieto trójkąt.

U noworodków trójkąt Lieto jest umiejscowiony pionowo, będąc niejako kontynuacją tylnej ściany moczowodu. W pierwszym roku jest mały, słabo wyrażony i składa się z bardzo cienkich wiązek mięśni gładkich, ściśle przylegających do siebie, oddzielonych tkanką włóknistą.

Występowaniu i postępowi VUR we wczesnym wieku sprzyja niedorozwój układu nerwowo-mięśniowego i elastycznej ramy ściany moczowodu, niska kurczliwość oraz upośledzona interakcja pomiędzy perystaltyką moczowodu a skurczami pęcherza.

Etiologia i patogeneza PMR

PMR występuje z równą częstością u chłopców i dziewcząt. Jednakże do pierwszego roku życia chorobę rozpoznaje się przeważnie u chłopców w stosunku 6:1, natomiast po 3 latach najczęściej rozpoznaje się ją u dziewcząt.

Rozważane są następujące opcje rozwoju odpływu pęcherzowo-moczowodowego:

- pojawienie się refluksu na tle wrodzonego niedorozwoju obowiązkowego układu mięśniowo-szkieletowego bez infekcji układu moczowego;

- pojawienie się refluksu na tle wrodzonego niedorozwoju dróg moczowych z rozwojem infekcji układu moczowego;

- pojawienie się refluksu na skutek genetycznie uwarunkowanych wad w budowie narządu ruchu.

Rozwój PMR opiera się na zakłóceniu procesów połączenia tkanki metanefrogennej z blastemą metanefrogenną i uchyłkiem metanefrogennym ze ścianą pęcherza moczowego. Stwierdzono bezpośrednią korelację pomiędzy stopniem VUR a ektopowymi ujściami moczowodów. Istnieje wiele teorii wyjaśniających awarię mechanizmu przeciwrefluksowego. Jednak obecnie za główną przyczynę odpływu pęcherzowo-moczowodowego uważa się dysplazję odcinka moczowodowo-pęcherzowego.

Wrodzone zaburzenia budowy UWS to głównie hipoplazja mięśni z zastąpieniem ich grubymi włóknami kolagenowymi w ścianie dalszego moczowodu, o różnym stopniu nasilenia i częstości występowania. Niedorozwój aparatu nerwowo-mięśniowego i elastycznego szkieletu ściany moczowodu, niska kurczliwość i upośledzona interakcja pomiędzy perystaltyką moczowodu a skurczami pęcherza mogą przyczyniać się do wystąpienia i postępu VUR.

W literaturze opisano rodziny, w których odruchy o różnym nasileniu występowały w kilku pokoleniach. Istnieje hipoteza o istnieniu dziedziczenia autosomalnego dominującego z niepełną penetracją genu lub typu dziedziczenia wieloczynnikowego.

Podstawowy Uważa się, że odpływ pęcherzowo-moczowodowy jest spowodowany wrodzoną niewydolnością lub niedojrzałością odcinka pęcherzowo-moczowodowego. Potwierdza to duża częstość występowania VUR u dzieci w porównaniu z pacjentami dorosłymi. Im młodsze dziecko, tym częściej rozwija się u niego VUR. Wraz z wiekiem częstość występowania VUR ma tendencję do zmniejszania się. W tym przypadku częstotliwość regresji jest odwrotnie proporcjonalna do stopnia VUR. Przy 1-2 stopniach VUR regresję obserwuje się w 80% przypadków, a przy 3-4 stopniach tylko u 40% W przypadkach, gdy refluks jest następstwem innych chorób zespołu przymusowego (neurogenna dysfunkcja pęcherza, zapalenie pęcherza moczowego, itp.), uważa się, że wtórny.

U dziewcząt jedną z najczęstszych przyczyn wtórnego VUR jest przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego. Odwracalne zmiany w odcinku moczowodowo-pęcherzowym o podłożu zapalnym zwykle powodują przemijający charakter refluksu. Jednak wraz ze wzrostem czasu trwania choroby wzrasta nasilenie procesu zapalnego. Rozprzestrzenia się na większym obszarze i obejmuje głębsze struktury pęcherza moczowego, co prowadzi do zaburzenia mechanizmu przeciwrefluksowego. Późniejszy postęp przewlekłego procesu zapalnego prowadzi do zmian sklerotycznych w śródściennej części moczowodu i zaniku błony mięśniowej, co powoduje sztywność, a w niektórych przypadkach cofanie się blaszki nabłonkowej zasłonowej ujść moczowodów. W rezultacie ujścia moczowodów zaczynają się otwierać, a ich krawędzie przestają się zamykać.

Zaparcia przyczyniają się do ucisku dolnej jednej trzeciej moczowodu i pęcherza moczowego, upośledzenia unaczynienia, przekrwienia w okolicy miednicy, zakażenia limfogennego pęcherza i wystąpienia zapalenia pęcherza moczowego; ponadto częste fałszywe parcie na stolec prowadzą do wzrostu ciśnienia jamy brzusznej, wywołując nieskrępowane wahania ciśnienia w pęcherzu moczowym, pęcherzu moczowym, prowokując i zaostrzając odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Cechy patogenezy odpływu pęcherzowo-moczowodowego u dzieci młodym wieku.

O znaczeniu problemu VUR u małych dzieci decyduje jego największa częstość w tej grupie pacjentów, wynikająca ze względnej niedojrzałości morfo-funkcjonalnej lub wady rozwojowej odcinka pęcherzowo-moczowodowego (S.Ya. Doletsky). Powstały we wczesnym wieku refluks przyczynia się do rozwoju moczowodu wodonercza, zmian bliznowatych i opóźnienia wzrostu nerek, wystąpienia nefropatii refluksowej, przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, przewlekłej niewydolności nerek, co prowadzi do niepełnosprawności pacjentów zarówno w dzieciństwie, jak i w wieku dorosłym.

Najczęściej przyczyny prowadzące do rozwoju VUR są wrodzone. Dlatego refluks występuje częściej w młodym wieku.

Wiek i czynność zastawek są najważniejszymi czynnikami w patogenezie refluksu. Potwierdza to istnienie „niespodzianki refluksowej” u noworodków i niemowlęta. Obecnie refluks uznawany jest za patologię występującą w każdym wieku. Czasami jednak w młodym wieku, w przypadku VUR stopnia 1 i 2, może nastąpić samoistne zniknięcie. Jednak ostatnie badania wskazują, że nawet przy niskim stopniu refluksu, nawet bez infekcji, może rozwinąć się stwardnienie nerek. Dlatego problem PMR należy traktować bardzo poważnie i zaleca się długoterminową obserwację kontrolną dzieci.

Klasyfikacja PMR

Obecnie do stosowania zaleca się klasyfikację zaproponowaną przez Międzynarodowy Komitet Badań nad PMR u Dzieci. Według tej klasyfikacji wyróżnia się pierwotny i wtórny PMR. Pierwotny VUR rozumiany jest jako izolowana anomalia rozwojowa, charakteryzująca się występowaniem różnych typów dysplazji połączenia pęcherzowo-moczowodowego. Kiedy VUR współistnieje z innymi nieprawidłowościami rozwojowymi dróg moczowych, powodując rozwój dysfunkcji połączenia pęcherzowo-moczowodowego, zwyczajowo mówi się o wtórnym VUR.

Klasyfikacja PMR (RE Berman, 1993)

Typ	Przyczyna
Podstawowy	Wrodzona niewydolność mechanizmu zastawkowego stawu moczowodowo-pęcherzowego
Pierwotny, związany z innymi anomaliami stawu moczowodowo-pęcherzowego	Podwojenie moczowodu. Ureterocele z powieleniem. Moczowód ektopowy Uchyłki okołocewkowe
Wtórne, związane ze zwiększonym ciśnieniem w pęcherzu	Pęcherz neurogenny Niedrożność ujścia pęcherza moczowego
Wtórne na skutek zmian zapalnych	Klinicznie wyraźne zapalenie pęcherza moczowego. Ciężkie bakteryjne zapalenie pęcherza moczowego. Ciała obce. Kamienie pęcherza.
Wtórne z powodu manipulacji chirurgicznych w obszarze stawu moczowodowo-pęcherzowego

Istnieją gradacje PMR w zależności od stopnia zarzucania rentgenowskiego środka kontrastowego i poszerzenia układu brzusznego podczas cystografii mikcyjnej:

1 stopień- cofanie się moczu z pęcherza tylko do dalszego moczowodu, bez jego rozszerzenia;

2 stopień- refluks do moczowodu, miednicy i kielichów, bez poszerzenia i zmian ze sklepienia;

3 stopień- niewielkie lub umiarkowane poszerzenie moczowodu i miednicy przy braku lub tendencji do tworzenia kąta prostego ze sklepieniami;

4 stopień- wyraźne poszerzenie moczowodu, jego krętość, poszerzenie miednicy i kielichów, zgrubienie kąta ostrego sklepienia przy zachowaniu brodawek w większości kielichów;

5 stopień- poszerzenie i krętość moczowodu, wyraźne poszerzenie miednicy i kielichów, w większości kielichów brodawka nie jest widoczna. W tym przypadku stopnie 4 i 5 PMR to transformacja wodonerczowa.

Obraz kliniczny PMR

Obraz kliniczny VUR może być zamazany, co można wykryć podczas badania dzieci z powikłaniami VUR (np. odmiedniczkowe zapalenie nerek). Niemniej jednak występują typowe objawy charakterystyczne dla dzieci z VUR: opóźnienie rozwoju fizycznego, niska masa urodzeniowa, duża liczba znamion dysembriogenezy, neurogenna dysfunkcja pęcherza moczowego, powtarzające się „nieuzasadnione” wzrosty temperatury, bóle brzucha, zwłaszcza związane z czynność oddawania moczu. Objawy te są jednak charakterystyczne dla wielu chorób.

Najbardziej patogonicznym refluksem pęcherzowo-moczowodowym jest naruszenie aktu oddawania moczu, szczególnie o charakterze nawracającym z obecnością zmian w badaniach moczu. W tym przypadku obserwuje się objawy charakterystyczne dla nieskrępowanego pęcherza: częste oddawanie moczu w małych porcjach z pilnością, nietrzymaniem moczu, nietrzymaniem moczu, a bliżej trzeciego roku życia dość często obserwuje się rzadkie, dwuetapowe, trudne oddawanie moczu. Wysokie ciśnienie krwi częściej występuje w przypadku ciężkich zmian bliznowatych w nerkach, co jest niekorzystne prognostycznie.

Klinika refluksu zależy również od charakteru jego powikłań i towarzyszącej patologii: odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza moczowego, neurogenna dysfunkcja pęcherza. Jednak występujące na tle odpływu pęcherzowo-moczowodowego choroby te nabierają pewnej oryginalności. Zatem odmiedniczkowemu zapaleniu nerek występującemu na tle tej patologii znacznie częściej towarzyszy silny ból, który może być niemiejscowy lub zlokalizowany wzdłuż moczowodów, w obszarze projekcji pęcherza moczowego, w okolicy lędźwiowej, w okolicy okołopępkowej. W klinice powstaje wrażenie, że zaburzenia oddawania moczu wydają się wyprzedzać klinikę zapalenia nerek. Zaburzenia takie jak nietrzymanie moczu w ciągu dnia i nietrzymanie moczu, moczenie i inne zjawiska dysuryczne mogą być związane z manifestacją różnych postaci pęcherza neurogennego, często połączonych z VUR. Tak więc w przypadku hipermotorycznych postaci pęcherza neurogennego obserwuje się pilną potrzebę oddania moczu, nietrzymanie moczu, nietrzymanie moczu i częste oddawanie moczu w małych porcjach. Mniej powszechne są dzieci z dysfunkcją hipomotoryczną, z osłabioną potrzebą oddawania moczu, trudnościami w oddawaniu moczu, dużymi porcjami moczu, co jest bardziej typowe dla „dorosłych pacjentów”. Zaburzenia w oddawaniu moczu często łączą się z zaparciami, które objawiają się osłabieniem parcia na stolec lub jego brakiem, trudnością w oddawaniu moczu lub jego nieregularnością, naglącą potrzebą oddania stolca przy pełnej okrężnicy z możliwą nietrzymaniem stolca.

Laboratorium i diagnostyka instrumentalna PMR

Zmianom zapalnym nerek i dróg moczowych może towarzyszyć izolowany zespół moczowy, głównie leukocyturia. Białkomocz występuje częściej u starszych dzieci, a jego pojawienie się u małych dzieci wskazuje na duże zmiany w nerkach na tle PMR.

1. typ skompensowany (jeśli pH wynosi 7,35, gdy następuje wzrost częstości akcji serca, oddychania i ciśnienia krwi).
2. typ subkompensowany (kwasowość – 7,34–7,25, któremu towarzyszą zaburzenia rytmu serca, trudności w oddychaniu, wymioty i biegunka).
3. typ niewyrównanej kwasicy (pH poniżej 7,24, gdy występuje dysfunkcja ośrodkowego układu nerwowego, serca, przewodu pokarmowego itp.).

Ponadto rodzaje kwasicy zależą od etiologii. Tam są:

• kwasica gazowa (synonimy - oddechowa, oddechowa), której przyczyną jest zmniejszenie wentylacji płuc lub wdychanie dwutlenku węgla.

• Niegazowy, charakteryzujący się nadmiarem nielotnych kwasów, obniżoną zawartością wodorowęglanów we krwi, a także brakiem hiperkapnii. Kwasicę bezgazową dzielimy na:
  • metaboliczny, któremu towarzyszy gromadzenie się kwaśnych produktów w tkankach.
  • Kwasica wydalnicza - charakteryzuje się trudnością w usuwaniu powstałych kwasów przez aparat nerkowy.
  • egzogenny rozwija się, gdy do organizmu przedostaje się nadmierna ilość kwasów lub sam je wytwarza w procesie metabolizmu.
  • mieszany.

Kwasica to stan organizmu, w którym równowaga kwasowo-zasadowa przeważa w kierunku kwasowym. Ponieważ normalnie kwasowość nie powinna zmniejszać się ani zwiększać do wartości 7,35–7,45, kwasicą jest spadek kwasowości poniżej 7,35. W tym przypadku tworzy się bezwzględny lub względny nadmiar kwasów, które oddają więcej protonów niż dodają zasad. Przyczyną kwasicy krwi jest utlenianie kwasów organicznych i ich niewystarczająca eliminacja przez organizm. Jeśli towarzyszy kwasicy stan gorączkowy, post czy zaburzenia jelitowe, kwasy te zatrzymują się w organizmie. W rezultacie badania moczu wykażą obecność acetonu i kwasu acetylooctowego, czyli acetonurii, co może następnie doprowadzić do rozwoju śpiączki.

Kwasica metaboliczna

W procesie braku równowagi Równowaga kwasowej zasady zauważony niska wydajność pH i niski poziom wodorowęglanów we krwi to stan zwany kwasicą metaboliczną. Oprócz, ten formularz Jest uważana za najczęstszą spośród innych rodzajów kwasicy. Przyczyną jego rozwoju jest niewydolność nerek, w wyniku której kwaśne produkty przemiany materii nie są wydalane z organizmu.

Rodzaje kwasicy metabolicznej

• cukrzycowy, którego przyczyną jest niekontrolowany przebieg cukrzycy, gromadzenie się ciał ketonowych w organizmie.
• Hiperchloremiczny - na tle znacznych strat wodorowęglanu sodu, na przykład w wyniku biegunki.
• kwasica mleczanowa, której towarzyszy nagromadzenie kwasu mlekowego, co może być związane z nadużywaniem alkoholu, nowotwory złośliwe, intensywna aktywność fizyczna.

Objawy kwasicy metabolicznej

Stosunkowo wczesnym objawem kwasicy metabolicznej jest zmniejszenie skuteczności stosowanych środków terapeutycznych (zwiększona oporność na glikozydy nasercowe, leki antyarytmiczne, leki moczopędne itp.). Charakterystycznymi objawami są także: zaburzenia świadomości, zmniejszona aktywność - letarg, senność i apatia aż do śpiączki. Kwasica ketonowa bardzo często objawia się zmniejszeniem napięcia mięśni szkieletowych, zahamowaniem odruchów ścięgnistych, migotaniem mięśni i skurczami. Wraz z depresją świadomości pacjenci doświadczają głębi ruchy oddechowe z widocznym udziałem mięśni oddechowych. Ponadto czas trwania przerwy oddechowej skraca się, a później zanika, przepływ powietrza w drogach oddechowych przyspiesza, a oddech staje się głośny. Nazywa się go także Kussmaulem. Pacjenci wydychają powietrze za pomocą charakterystyczny zapach, przypominający aromat zgniłych jabłek lub amoniaku. Niedobór sodu, odwodnienie i utrata krwi mogą prowadzić do zapaści. Pacjent ma tachykardię i zaburzenia rytmu serca. Początkowo diureza może być zwiększona, jednak im bardziej wyraźna staje się kwasica, tym bardziej spada ciśnienie krwi, tym silniejsze są objawy skąpomoczu, aż do bezmoczu.

Z powodu patologii nerek może rozwinąć się kwasica nerkowa, prowadząca do kwasicy metabolicznej.

Objawy kwasicy metabolicznej są spowodowane chorobą podstawową, która doprowadziła do rozwoju tej patologii.

Na przykład w łagodnej kwasicy metabolicznej objawy obejmują zmęczenie, nudności i wymioty. W przypadku ciężkiej kwasicy, poważniejszymi objawami są hiperpnea (szybkie głębokie oddychanie), spadek ciśnienia krwi, insulinooporność, wzmożony rozpad białek, wstrząs krążeniowy wynikający z braku odpowiedzi naczyń na katecholaminy, zaburzenia skurczów serca prowadzące do arytmii, stan oszołomienia. W tej sytuacji cierpi również mózg, powodując zwiększoną senność i śpiączkę.

Diagnostyka kwasicy metabolicznej

Jak określić kwasicę? W tym celu konieczne jest wykonanie badania krwi w celu określenia jej składu gazowo-elektrolitowego oraz badania pH moczu.

Kwasica gazowa

Nazywa się to kwasicą gazową stan patologiczny, który występuje przy nieskompensowanym lub częściowo skompensowanym spadku pH w wyniku hipowentylacji płuc.

Powoduje

Przyczyny kwasicy oddechowej krwi:

Ponadto przyczyny kwasicy przyczyniły się do podziału kwasicy gazowej na dwie postacie – ostrą i przewlekłą. Pierwszy rozwija się z ciężką hiperkapnią (brak tlenu), na przykład z powodu zatrucia tlenek węgla. Przewlekłą kwasicę oddechową obserwuje się w przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc - zapaleniu oskrzeli, astmie oskrzelowej, rozedmie płuc. Czasami hiperkapnia może wystąpić u osób ze znacznymi złogami tłuszczu w okolicy klatki piersiowej u pacjentów skrajnie otyłych. Ta lokalizacja tłuszczu zwiększa obciążenie płuc podczas oddychania. Dlatego główną metodą leczenia kwasicy i hiperkapnii u tych pacjentów jest normalizacja masy ciała.

Zespół objawów kwasicy gazowej

Jakie są objawy kwasicy oddechowej i od czego zależy obraz kliniczny tej choroby? Im szybciej wzrasta stężenie dwutlenku węgla, tym wyraźniejsze stają się z czasem objawy kwasicy gazowej.

W ostrej (lub ostro postępującej przewlekłej) kwasicy oddechowej rozwija się ból głowyświadomość jest zaburzona, pojawia się niepokój, senność i osłupienie. Jeśli kwasica rozwija się powoli, pacjent może skarżyć się na: utratę pamięci, zaburzenia snu, nadmierną senność dzień, zmiana osobowości. Objawy obejmują również: zaburzenia chodu, drżenie (drżenie kończyn), osłabienie głębokich odruchów ścięgnistych, pojawienie się skurczów mioklonicznych, pogorszenie widzenia na skutek obrzęku nerwu wzrokowego.

Kryteria diagnostyczne

Testy na kwasicę pozwalają określić skład gazu krew tętnicza i poziom elektrolitów w osoczu. Przyczynę kwasicy można ustalić na podstawie wywiadu. Obliczając gradient pęcherzykowo-tętniczy, można odróżnić patologię płuc od choroby pozapłucnej.

Kwasica nerkowa

Nie można nie pamiętać, czym jest kwasica nerkowa. Patologię tę określa się jako chorobę przypominającą krzywicę, której podłożem jest ciągła kwasica metaboliczna, niska zawartość wodorowęglanów i zwiększone stężenie chloru w surowicy krwi.

Rodzaje kwasicy nerkowej

Zwyczajowo rozróżnia się 2 rodzaje kwasicy nerek:

I - zespół dystalny lub Buttlera-Albrighta.

II - bliższy.

Przyczyny kwasicy nerek

Przyczyny kwasicy, które determinują rozwój tego lub innego rodzaju patologii:

Kwasicę kanalików bliższych obserwuje się na skutek zmniejszenia wchłaniania zwrotnego wodorowęglanów przez komórki nabłonkowe nerek, co ma podłoże genetyczne (częściej u chłopców).

Typ dystalny kwasicy kanalików nerkowych rozwija się, gdy komórki nabłonkowe nie wydzielają jonów wodorowych do światła kanalika dystalnego nefronu. Ponadto zespół Albrighta-Butlera jest dziedziczony. Ale najczęściej kwasica jest spowodowana następującymi przyczynami:

• hipergammaglobulinemia;
• krioglobulinemia;
• Zespół Sjogrena;
• zapalenie tarczycy;
• idiopatyczne włókniające zapalenie pęcherzyków płucnych;
• pierwotna marskość żółciowa;
• toczeń rumieniowaty układowy;
• przewlekłe aktywne zapalenie wątroby;
• pierwotna nadczynność przytarczyc;
• zatrucie witaminą D;
• choroba Wilsona-Kovalova;
• choroba Fabry’ego;
• idiopatyczna hiperkalciuria;

• nadczynność tarczycy;
• przyjmowanie leków;
• nefropatie cewkowo-śródmiąższowe;
• nefropatia przeszczepu nerki;
• choroby torbielowate nerka;
• choroby dziedziczne (anemia sierpowatokrwinkowa).

Objawy charakteryzujące obecność kwasicy nerkowej

Objawy kwasicy bliższej nerek mogą pojawić się od 3-18 miesiąca życia. Widoczne są oznaki opóźnienia wzrostu, częste wymioty, bezprzyczynowe gorączki, zmiany kostne przypominające krzywicę, wielomocz, polidypsja, wapnica nerek. W przypadku kwasicy badania krwi wykazują hipochloremię, badania moczu wykazują reakcję kwasową i duże wydalanie potasu. Zdjęcia rentgenowskie wykazują oznaki osteoporozy, skrzywienie kości piszczelowej i udowej oraz zwapnienie rdzenia nerkowego.

Objawy dystalnej kwasicy nerkowej pojawiają się przed ukończeniem drugiego roku życia. Patologia charakteryzuje się opóźnieniem wzrostu, zmianami w kościach przypominającymi krzywicę, kryzysami odwodnienia i wielomoczem, wapnicą nerkową, kamicą moczową, śródmiąższowym zapaleniem nerek, odmiedniczkowym zapaleniem nerek, zmianami chorobowymi nerw słuchowy(utrata słuchu), rzadziej - heterochromia tęczówki. We krwi obserwuje się hipokaliemię i kwasicę. W moczu - odczyn zasadowy, hiperkalciuria (powyżej 4 mgkg/dobę). Na zdjęciu rentgenowskim widać ogniska osteoporozy i zwapnienia w nerkach.

Diagnoza patologii

Wskaźniki diagnostyczne moczu w proksymalnym typie kwasicy nerkowej wskazują na dwukarbonaturię, kwasicę hiperchloremiczną i wzrost pH moczu.

Badania w kierunku dystalnej postaci kwasicy nerkowej, poza ogólnoustrojowym wzrostem kwasowości, wskazują także na znaczny wzrost pH moczu, hipokaliemię i hiperkalciurię.

Rozpoznanie kwasicy dalszej części nerek polega na wykonaniu testu na chlorek amonu lub chlorek wapnia, którego wynik jest dodatni, gdy pH moczu przekracza 6,0. Przy pH

Leczenie

Kwasica metaboliczna, której leczenie musi być kompleksowe i obejmować eliminację czynników etiologicznych, korektę oddychania, zaburzenia elektrolitowe, normalizację zaburzeń krążenia itp.

Leczenie kwasicy metabolicznej wymaga wlewu alkalicznego roztworu wodorowęglanu sodu. Razem z alkalizacją leki stosuje się leki moczopędne, na przykład trisaminę. Lek ten ma silne działanie alkalizujące i obniża poziom dwutlenku węgla we krwi.

Aby leczyć kwasicę gazową, należy wyeliminować przyczynę jej wystąpienia, wykonać intubację dotchawiczą i skorygować zawartość elektrolitów we krwi. Wodorowęglan sodu jest przepisywany dożylnie lub roztwór wodorowęglanu sodu doustnie.

Leczenie kwasicy u dzieci

Leczenie kwasicy u dzieci polega na podawaniu dużych dawek wodorowęglanu sodu. Często stosuje się również mieszaniny cytrynianów. W leczeniu kwasicy proksymalnej właściwe jest łączenie diuretyków tiazydopodobnych z wodorowęglanem sodu i suplementami potasu.

Leczenie kształt dystalny polega na zastosowaniu wodorowęglanów. W przypadku hiperkaliemii zaleca się przyjmowanie mineralokortykoidów i diuretyków pętlowych.

Dieta i prawidłowe odżywianie przy kwasicy

Oprócz leczenia kwasicy za pomocą leków, podczas kwasicy należy przestrzegać odżywiania. W menu znajdują się dania z ziemniaków i kapusty, ograniczające spożycie białka zwierzęcego, napój alkaliczny. Ilość spożywanego płynu nie powinna przekraczać 2,5 litra dziennie.

Hiperchloremiczna kwasica metaboliczna spowodowana upośledzonym wydalaniem wodorowęglanów i kwasów przez kanaliki nerkowe. GFR zwykle mieści się w granicach normy lub jest nieznacznie obniżony.

A.Kwasica kanalikowa bliższa(II typ)

1. Etiologia. W kanalikach proksymalnych reabsorpcja wodorowęglanów jest zmniejszona.

2. Badanie i diagnoza

A. Najczęstsze objawy kliniczne- opóźnienie rozwoju, wymioty i poważne uszkodzenie kości.

B. W badaniach gazometrycznych krwi tętniczej i stężenia elektrolitów w surowicy stwierdza się kwasicę hiperchloremiczną z hipokaliemią.

V. PH moczu zależy od stopnia kwasicy. Do określenia pH używa się świeżo uwolnionego moczu, który umieszcza się w probówce pod warstwą oleju. Przy umiarkowanej kwasicy (poziom HCO 3 w surowicy 18-22 mEq/L) pH moczu pozostaje wysokie. W przypadku ciężkiej kwasicy metabolicznej (poziom HCO 3 w surowicy poniżej 16-18 mEq/L) pH moczu wynosi poniżej 5,5.

G.Próba wodorowęglanowa. Na tle powolnego (1-2 mEq/kg przez 1 godzinę) wlewu NaHCO 3 mierzy się poziom HCO 3 w surowicy, pH i kwasowość moczu oraz wydalanie amoniaku. W przypadku kwasicy kanalików bliższych próg reabsorpcji HCO 3 ulega obniżeniu.

D. Jeśli kwasicy kanalików bliższych towarzyszy cukromocz i aminoacyduria, należy wykluczyć zespół Fanconiego.

3. Leczenie

A. Za wsparcie normalne wartości Wymagane pH surowicy duże dawki wodorowęglany (10-25 mEq/kg/dzień). Czasami wskazane jest połączenie wodorowęglanu sodu i potasu. W przypadku pierwotnej kwasicy kanalików bliższych po 6 miesiącach leczenia dawkę wodorowęglanów zmniejsza się w celu sprawdzenia, czy powrócił próg wchłaniania zwrotnego. Jeśli nadal będzie się zmniejszać, po zaprzestaniu leczenia kwasica rozwinie się ponownie.

B. Test z wodorowęglanem powtarza się okresowo, ponieważ poprawa jest możliwa po 2-3 latach od wystąpienia choroby.

V. Dodatkowo stosuje się leki moczopędne i dietę z ograniczoną ilością soli.

B.Dystalna kwasica kanalikowa(typ I)

1. Etiologia. Zdolność dystalnych kanalików nerkowych do utrzymywania gradientu jonów wodorowych pomiędzy krwią a moczem jest upośledzona.

2. Ankieta

A. Głównymi objawami klinicznymi są opóźnienie rozwoju, wielomocz i polidypsja.

B. W badaniach gazometrycznych krwi tętniczej i stężenia elektrolitów w surowicy stwierdza się kwasicę hiperchloremiczną, czasami z hipokaliemią.

V. Nawet przy ciężkiej kwasicy pH moczu zwykle przekracza 6,5.

G. Zdolność nerek do koncentracji jest często upośledzona.

D. Nefrokalcynoza jest możliwa na skutek zwiększonego wydalania wapnia i obniżonego poziomu cytrynianów w moczu.

mi.Test obciążeniowy chlorkiem amonu się o to ubiega diagnostyka różnicowa kwasica kanalikowa proksymalna i dystalna. Po przyjęciu chlorku amonu (75 mEq/m2) wykonuje się seryjne pomiary pH moczu, kwasowości moczu i wydalania amoniaku. Jednocześnie co godzinę przez 5 godzin mierz pH i poziom CO 2 we krwi, a poziom HCO 3 w surowicy powinien spaść do 17 mEq/L lub mniej. W przeciwnym razie następnego dnia należy ostrożnie podać zwiększoną dawkę chlorku amonu (150 mEq/m2).

3. Diagnoza diagnozowany na podstawie następujących objawów: na tle kwasicy metabolicznej pH moczu nie spada poniżej 6,5; zmniejsza się kwasowość moczu i wydalanie jonów amonowych.

4. Leczenie

A. Wodorowęglan lub cytrynian ( dzienna dawka- 5-10 mEq/kg) likwiduje kwasicę, zmniejsza ryzyko wapnicy nerek i normalizuje GFR. Jednocześnie normalizuje się rozwój dziecka.

B. Samoistne wyleczenie kwasicy kanalików dystalnych u dzieci jest niemożliwe, dlatego leczenie kontynuuje się przez całe życie.

V. Dawkę wodorowęglanu lub cytrynianu dostosowuje się w zależności od pH krwi. Dzienne wydalanie wapnia powinno wynosić poniżej 2 mg/kg. Konieczne jest monitorowanie stężenia potasu w osoczu. Czasami wodorowęglan należy podawać wyłącznie w postaci wodorowęglanu potasu.

W.Kwasica kanalikowa nerkowa typu IV

1. Etiologia. W dystalnych kanalikach nerkowych zakwaszenie moczu za pośrednictwem aldosteronu jest upośledzone.

2. Badanie i diagnoza

A. Historia poważnych nieprawidłowości lub częstych infekcji dróg moczowych.

B. W badaniach gazometrycznych krwi tętniczej i stężenia elektrolitów w surowicy stwierdza się kwasicę hiperchloremiczną z hiperkaliemią i hiponatremią.

V. Obserwuje się ciężką kwasicę; pH moczu wynosi zwykle poniżej 5,5.

G. Poziom aldosteronu w surowicy jest często podwyższony.

D. Wskazane jest badanie urologiczne.

3. Leczenie

A. Podaje się chlorek sodu i furosemid; ogranicz spożycie potasu.

B. Czasami skuteczny jest fludrokortyzon.

V. Kwasica kanalikowa nerkowa typu IV, spowodowana nieprawidłowościami w drogach moczowych lub infekcjami, jest zwykle nieodwracalna nawet po wyeliminowaniu przyczyny.

J. Gref (red.) „Pediatria”, Moskwa, „Praktyka”, 1997