Badanie gorączkującego pacjenta z niejasnym rozpoznaniem w poliklinice. Gorączka

Z taktycznego punktu widzenia najważniejsze są następujące punkty.

Przed przypisaniem pacjentowi dużej liczby badań konieczne jest wykluczenie najczęstszych chorób (zapalenie płuc, zapalenie zatok, infekcje dróg moczowych).

Decyzję o pilności przeprowadzenia różnych badań podejmuje się w zależności od ogólnego stanu pacjenta, obecności czynników ryzyka (na przykład immunosupresji) i lokalnych objawów.

Przed ponownym przypisaniem testów należy ponownie zebrać wywiad i przeprowadzić obiektywne badanie.

Rozpoznanie „gorączki niewiadomego pochodzenia” stawia się, jeśli wzrost temperatury ciała powyżej 38°C utrzymuje się dłużej niż 2-3 tygodnie, a przyczyna gorączki pozostaje niejasna nawet po konwencjonalnych (rutynowych) badaniach. Zwykle przyczyną wzrostu temperatury ciała jest poważna choroba, często uleczalna. Dokładne zbadanie pacjenta, najlepiej w szpitalu, jest niezbędne do ustalenia przyczyny gorączki. Ostateczne rozpoznanie u około 35% pacjentów to infekcja, u 20% nowotwór złośliwy, u 15% układowa choroba tkanki łącznej i u 15% inne choroby. U około 15% pacjentów przyczyna gorączki pozostaje niewyjaśniona.

Diagnostyka

1. Przed dalszymi badaniami należy wykluczyć następujące powszechnie występujące choroby.

Zapalenie płuc (na podstawie prześwietlenia klatki piersiowej i osłuchiwania). Rentgen klatki piersiowej może również ujawnić gruźlicę płuc, sarkoidozę, zapalenie pęcherzyków płucnych, zawał płuc lub chłoniaka.

Infekcja dróg moczowych (badanie moczu, jego badanie bakteriologiczne).

Badanie moczu może sugerować gorączkę krwotoczną z zespołem nerkowym lub guzem nerki.

Zapalenie zatok (USG lub radiografia czaszki).

2. Badanie w celu ustalenia domniemanej etiologii choroby. Ogromne znaczenie mają następujące czynniki

Obecność i czas trwania gorączki (pomiar temperatury ciała jest obowiązkowy!)

Podróż, miejsce (kraj) urodzenia i zamieszkania

Przebyte choroby, zwłaszcza gruźlica i wady zastawkowe serca

Przyjmowanie leków, w tym sprzedawanych bez recepty

Nadużywanie alkoholu

Dane z obiektywnego badania klinicznego, które pacjent przeszedł wcześniej.

3. Badania laboratoryjne i instrumentalne.

Badania podstawowe

Hb we krwi, liczba białych krwinek (z liczbą leukocytów) i liczba płytek krwi

Analiza moczu i badanie bakteriologiczne moczu
- CRP i OB

AST i ALAT

Istnieje możliwość zamrożenia próbki surowicy krwi do późniejszych badań serologicznych

Rentgen klatki piersiowej

USG lub radiografia zatok przynosowych

Dalsze badania

USG narządów jamy brzusznej

Badanie aspiratu szpiku kostnego

Badania serologiczne [gatunki Yersinia, tularemia, zakażenie HIV, Borrelia burgdorferi, przeciwciała przeciwwirusowe, HBsAg i przeciwciała przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C w surowicy krwi, ANAT, odczyn biernej hemaglutynacji z salmonellą, odczyn wiązania dopełniacza i odczyn pośredniej hemaglutynacji z riketsjami von Prowacka]

Bakteriologiczne badanie krwi

Metoda rozmazu i grubej plamki krwi do wykrywania zarodźca malarii we krwi

Badanie aspiratu szpiku kostnego.

4. Przed przystąpieniem do dalszych badań konieczne jest rozważenie kolejnych taktyk (tab. 1).

Tabela 1. Taktyki diagnostyczne w przypadku przedłużającej się gorączki

5. Konieczne jest przestudiowanie poniższej listy przyczyn gorączki, aby nie przegapić żadnej z nich.

Gruźlica (dowolna lokalizacja).

Infekcje bakteryjne

zapalenie zatok

Infekcje dróg moczowych

Choroby zapalne narządów jamy brzusznej (ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ropnie)

ropień okołoodbytniczy

Ropnie narządów klatki piersiowej (płuca, śródpiersie)

rozstrzenie oskrzeli

Salmonelloza, shigelloza (formy uogólnione)

Zapalenie szpiku.

Bakteriemia bez ogniska infekcji (znacznie częściej występuje w postaci ostrej choroby niż w postaci przedłużającej się gorączki).

Infekcje wewnątrznaczyniowe

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Zakażenia protez naczyniowych.

Uogólnione infekcje wirusowe i bakteryjne

Zakaźna mononukleoza

Infekcja wirusem cytomegalii, infekcja wirusem Coxsackie

Zapalenie wątroby

Zakażenie wirusem HIV

Zakażenia chlamydiami (psittacosis i/lub papusia)

Toksoplazmoza

Borelioza

Tularemia

Malaria.

Łagodna hipertermia po chorobie zakaźnej.

Zespół chronicznego zmęczenia.

Sarkoidoza.

Podostre zapalenie tarczycy.

tyreotoksykoza.

choroby hemolityczne.

Pourazowe uszkodzenie tkanek i krwiak.

Zakrzepica naczyń, zatorowość płucna.

choroba Kawasakiego.

Rumień guzowaty.

gorączka narkotykowa.

Złośliwy neuroleptyk
zespół.

Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. "Płuco
rolnik."

Choroby tkanki łącznej

Polimialgia reumatyczna, zapalenie tętnicy skroniowej

Reumatoidalne zapalenie stawów

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE)

Choroba Stilla u dorosłych

Ostra gorączka reumatyczna

Zapalenie naczyń

Guzkowe zapalenie okołotętnicze

Ziarniniakowatość Wegenera.

Zapalna choroba jelit

Regionalne zapalenie jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna)

Niespecyficzne wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Marskość wątroby, alkoholowe zapalenie wątroby.

Nowotwory złośliwe

Rak nerki (nadnercza)

mięsaki

Choroba Hodgkina, inne chłoniaki

Przerzuty (rak nerki, czerniak, mięsak).

01.04.2015

Kryteria pozwalające uznać sytuację kliniczną za gorączkę niewiadomego pochodzenia (FUE):

• temperatura ciała ≥38°C;
• czas trwania gorączki ≥3 tygodnie lub okresowe epizody gorączki w tym okresie;
• niejednoznaczność rozpoznania po badaniu przy użyciu ogólnie przyjętych (rutynowych) metod.

Klasyfikacja LNG według Duracka:

• klasyczna wersja LNG;
• LNG na tle neutropenii (liczba neutrofili<500/мм 3);
• szpitalne LNG:
  • brak infekcji podczas hospitalizacji;
  • czas trwania intensywnego badania >3 dni;
• LNG związane z zakażeniem wirusem HIV (mykobakterioza, zakażenie wirusem cytomegalii, histoplazmoza).

Przyczyny LNG:

• uogólnione lub miejscowe procesy zakaźne i zapalne - 40-50%;
• onkopatologia - 20-30%;
• ogólnoustrojowe choroby tkanki łącznej - 10-20%;
• choroby limfoproliferacyjne (limfogranulomatoza, białaczka limfatyczna, mięsak limfatyczny) - 5-10%;
• inne choroby o zróżnicowanej etiologii (posocznica zębopochodna, gorączka polekowa, uchyłkowatość jelit, choroba niedokrwienna serca po operacjach kardiochirurgicznych) – 5%.

U około 9% pacjentów nie można ustalić przyczyny gorączki. Do najczęstszych ostrych zakażeń należą: infekcyjne zapalenie wsierdzia (IE), posocznica, zapalenie dróg żółciowych, ropne zapalenie oskrzeli, odmiedniczkowe zapalenie nerek, mononukleoza zakaźna, ziarniniakowe zapalenie przyzębia, ropnie poiniekcyjne, ropnie jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Krótkotrwała gorączka może być spowodowana bakteriemią w wyniku manipulacji diagnostycznych (Tabela 1).

Cechy gorączki

1. „Naga gorączka” jest charakterystyczna dla debiutu tocznia rumieniowatego układowego, białaczki.

2. Gorączka na tle zmian wielonarządowych jest charakterystyczna dla sepsy, IE, mięsaka limfatycznego.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

W przypadku IZW proces ten obejmuje wsierdzie i aparat zastawkowy serca, możliwe jest uogólnienie procesu zakaźnego z uszkodzeniem narządów wewnętrznych (wsierdzia, mięśnia sercowego, płuc, wątroby, nerek, śledziony, naczyń krwionośnych itp.) późniejszy rozwój ciężkiej patologii autoimmunologicznej i niewydolności wielonarządowej.

Debiut IE charakteryzuje obecność:

• długotrwała gorączka;
• obraz kliniczny choroby zakaźnej z ciężkim zatruciem;
• szybka utrata masy ciała;
• zmiany wielonarządowe (płuca, nerki, wątroba, naczynia krwionośne itp.) z późniejszym rozwojem niewydolności wielonarządowej;
• uporczywie wyrażone zmiany zapalne we krwi - leukocytoza, przesunięcie kłucia w lewo, zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR);
• białko w moczu, mikrohematuria.

Często na początku choroby obserwuje się powikłania zakrzepowo-zatorowe: choroba zakrzepowo-zatorowa naczyń kończyn górnych i dolnych, siatkówki (z całkowitą utratą wzroku), tętnic krezkowych, naczyń mózgowych.

W ostatnich latach IZW rozwija się częściej u osób zażywających narkotyki; u pacjentów z przewlekłymi ogniskami infekcji, na tle zmniejszenia aktywności układu odpornościowego; u pacjentów po wymianie zastawki (tzw. IE protetyczne). Zarejestrowana jest również postać szpitalna IE.

Diagnostyka:

• Echokardiografię wykonuje się u wszystkich chorych z podejrzeniem IZW;
• początkowo rejestruje się echokardiografię przezklatkową (TTEchoCG);
• pozytywnym testem z echokardiografią jest wykrycie wegetacji;
• przy dużym ryzyku IZW należy wykonać echokardiografię przezprzełykową (TEEchoCG; wartość informacyjna – 100%);
• zawartość informacyjna TTEchoCG ~ 63%;
• TTEchoCG w 100% ujawnia wegetacje większe niż 10 mm.

! Uwaga! Ujemny wynik EchoCG nie wyklucza rozpoznania IZW!

Odnotowano przypadki, gdy obraz kliniczny IZW był typowy, ze zmianami wielonarządowymi, były potwierdzenia laboratoryjne, a wegetacji nie stwierdzano nawet w ultrasonografii przezprzełykowej (ultrasonografii) serca. Przedstawiamy przypadek pacjentki B., lat 19. Na początku choroby gorączka utrzymywała się przez około 2 miesiące, po czym pojawiły się kliniczne i parakliniczne dowody na obecność zakaźnego zapalenia mięśnia sercowego, postaci rozlanej z rozwojem niewydolności serca. Przy powtarzanym badaniu ultrasonograficznym serca wegetacji nie określono. Na podstawie uzyskanych danych postawiono rozpoznanie zakaźnego zapalenia mięśnia sercowego. Trzy miesiące później u pacjenta wystąpił udar niedokrwienny. Rozpoznano IZW (chociaż nie wykryto wegetacji zastawek). I tylko podczas przekrojowego badania makropreparatu serca stwierdzono rozległe brodawkowate zapalenie wsierdzia z krostami na szczytach formacji brodawkowatych (ryc. 1).

Ryż. 1. Brodawkowate zapalenie wsierdzia

Posocznica

Sepsa może być niezależną jednostką nozologiczną lub powikłaniem jakiejkolwiek poważnej choroby zakaźnej (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie płuc z bakteriemią) itp.

Główne czynniki sprawcze sepsy

W przypadku sepsy, w przeciwieństwie do IZW, istnieje brama wejściowa (z wyjątkiem IZW u narkomanów); aparat zastawkowy serca jest dotknięty rzadziej (40%) i opóźniony; zespół wątroby jest częściej diagnozowany w debiucie; zespoły zakrzepowo-zatorowe i krwotoczne, stopień zaawansowania i przewlekły przebieg choroby nie są typowe.

Klebsielloza jest chorobą zakaźną z pierwotnym uszkodzeniem przewodu pokarmowego (często w postaci zapalenia żołądka i jelit) oraz płuc. Choroba postępuje szybko, aż do rozwoju sepsy. Czynnik sprawczy zakażenia – Klebsiella pneumoniae – należy do rodziny enterobakterii. Dzięki obecności kapsułki Klebsiella długo utrzymuje się w środowisku, jest odporna na środki dezynfekcyjne i wiele antybiotyków. Klebsiella jest jedną z najczęstszych infekcji szpitalnych, może być również przyczyną sepsy i ropnych powikłań pooperacyjnych. Klebsiella pneumonia charakteryzuje się zniszczeniem tkanki płucnej i powstawaniem ropni. Zapalenie płuc zawsze zaczyna się nagle od dreszczy, kaszlu i bólu w boku. Występuje gorączka typu stałego, rzadko ustępująca. Plwocina to plwocina w postaci galaretki z domieszką krwi.

Etiologiczną rolę Klebsiella należy podejrzewać w każdej ciężkiej postaci zapalenia płuc, która pojawia się nagle u starszego pacjenta. Ropnie w płucach rozwijają się po 2-3 dniach. W badaniu rentgenowskim stwierdza się jednorodne ciemnienie górnego płata, częściej płuca prawego. Niektóre szczepy Klebsiella powodują uszkodzenie dróg moczowych, opon mózgowych, stawów, a także mogą powodować posocznicę. Klebsiella jest wykrywana w kale i wymazach z błon śluzowych. We krwi znajdują się przeciwciała przeciwko Klebsiella. Najcięższy jest uogólniony wariant septyczno-ropny choroby, często prowadzący do śmierci.

Lokalizacja ogniska infekcji pozwala określić spektrum najbardziej prawdopodobnych patogenów:

• z posocznicą brzuszną - enterobakterie, enterokoki, beztlenowce;
• z posocznicą angiogenną - S. aureus; . z urosepsis - E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.;
• u pacjentów z niedoborami odporności - P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp., S. aureus i grzyby.

Obowiązkowym elementem sepsy jest ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna (SIRS), której objawami są:

• temperatura ciała >38°C lub<36 °С;
• tętno >90 uderzeń na minutę;
• częstość oddechów<20/мин;
• leukocyty >12 000/ml lub<4000/мл или >10% niedojrzałych neutrofili.

Cechy wskaźników krwi obwodowej w sepsie:

• szybko rosnąca anemia;
• hemolityczny charakter niedokrwistości (żółtaczka, powiększenie wątroby, śledziony, hiperbilirubinemia);
• leukocytoza, ostre przesunięcie formuły leukocytów w lewo, toksyczna ziarnistość neutrofili;
• leukopenia z posocznicą Pseudomonas aeruginosa;
• limfopenia.

Markerem sepsy jest prokalcytonina, wiarygodne kryterium zakaźnego charakteru gorączki, w przeciwieństwie do innych jej przyczyn. Kilkudziesięciokrotny wzrost poziomu prokalcytoniny jest wskaźnikiem ciężkości zakażenia.

Stadium choroby:

• posocznica;
• zespół niewydolności wielonarządowej;
• wstrząs septyczny.

Wstrząsowi septycznemu towarzyszy dysfunkcja płuc, wątroby i nerek, zmiany w układzie krzepnięcia krwi (zakrzepowy zespół krwotoczny).

W zależności od bramy zakażenia wyróżnia się:

• przezskórna sepsa;
• posocznica położniczo-ginekologiczna;
• posocznica jamy ustnej (tonzilo-, zębopochodna);
• otogenna sepsa;
• posocznica wynikająca z interwencji chirurgicznych i manipulacji diagnostycznych;
• sepsa kryptogenna.

Czynniki ryzyka rozwoju sepsy:

• cukrzyca, rak, neutropenia, marskość wątroby, HIV;
• poronienia septyczne, porody, urazy, rozległe oparzenia;
• stosowanie leków immunosupresyjnych i antybiotyków o szerokim spektrum działania;
• operacje i zabiegi inwazyjne.

Cechy gorączki w sepsie:

• pojawia się wcześnie i osiąga 39-40 °C, ma charakter ustępujący z dobowymi wahaniami 2-3 °C;
• charakteryzuje się szybkim nagrzewaniem, gorączką, maksymalny czas trwania gorączki to kilka godzin;
• zaawansowany tachykardia >10 uderzeń na minutę o 1°C;
• spadek jest często krytyczny, z obfitym potem;
• przenoszenie ciepła przeważa nad wytwarzaniem ciepła, co objawia się uczuciem zimna, dreszczami, drżeniem mięśni, „gęsią skórką”;
• zawsze towarzyszy ciężkie zatrucie.

Cechy gorączki w sepsie u osób starszych:

• maksymalna temperatura ciała - 38,5-38,7 ° C;
• pojawia się później.

Brama wejściowa dla sepsy szpitalnej:

• posocznica rany u pacjentów z cukrzycą;
• laktacyjne zapalenie sutka (postać apostematywna);
• ropne zapalenie otrzewnej;
• zakażenie Clostridium z powstawaniem wielu wrzodów w wątrobie i innych narządach.

HIV/AIDS

Szczególną grupą patologii zakaźnych w przypadkach LNG jest zakażenie wirusem HIV. Poszukiwanie diagnostyczne LNG musi koniecznie obejmować badanie na obecność nie tylko zakażenia wirusem HIV, ale także tych, które często są związane z AIDS (mykobakterioza itp.).

Klasyfikacja HIV/AIDS (WHO):

• etap ostrej infekcji;
• stadium bezobjawowego nosicielstwa;
• stadium uporczywej uogólnionej limfadenopatii;
• kompleks związany z AIDS;
• AIDS (infekcje, inwazje, nowotwory).

Etapy kliniczne AIDS (WHO, 2006):

Ostra infekcja wirusem HIV:

• bezobjawowy;
• ostry zespół retrowirusowy.

Etap kliniczny 1:

• bezobjawowy;
• uporczywa uogólniona limfadenopatia.

Etap kliniczny 2:

• łojotokowe zapalenie skóry;
• kątowe zapalenie warg;
• nawracające owrzodzenia jamy ustnej;
• półpasiec;
• nawracające infekcje dróg oddechowych;
• infekcje grzybicze paznokci;
• grudkowe świądowe zapalenie skóry.

Etap kliniczny 3:

• niewyjaśniona przewlekła biegunka trwająca dłużej niż 1 miesiąc;
• nawracająca kandydoza jamy ustnej;
• ciężka infekcja bakteryjna (zapalenie płuc, ropniak, zapalenie opon mózgowych, bakteriemia);
• ostre wrzodziejące martwicze zapalenie jamy ustnej, zapalenie dziąseł lub zapalenie przyzębia.

Etap kliniczny 4:

• gruźlica płuc;
• gruźlica pozapłucna;
• niewyjaśniona utrata masy ciała (ponad 10% w ciągu 6 miesięcy);
• zespół wyniszczenia HIV;
• pneumocystozowe zapalenie płuc;
• ciężkie lub potwierdzone radiologicznie zapalenie płuc;
• cytomegalowirusowe zapalenie siatkówki (z/bez zapalenia jelita grubego);
• encefalopatia;
• postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia;
• mięsak Kaposiego i inne nowotwory złośliwe związane z HIV;
• toksoplazmoza;
• rozsiane zakażenie grzybicze (kandydoza, histoplazmoza);
• kryptokokowe zapalenie opon mózgowych.

Kryteria AIDS (zgodnie z protokołami WHO, 2006)

Infekcje bakteryjne:

• gruźlica płuc i pozapłucna;
• ciężkie nawracające zapalenie płuc;
• rozsiana mykobakteriemia;
• posocznica salmonelli.

Infekcje grzybowe:

• drożdżakowe zapalenie przełyku;
• kryptokokowe zapalenie opon mózgowych;
• pneumocystozowe zapalenie płuc.

Infekcje wirusowe:

• infekcja wywołana wirusem opryszczki pospolitej (przewlekłe owrzodzenia na skórze/błonach śluzowych, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, zapalenie przełyku);
• infekcja wirusem cytomegalii;
• wirus brodawczaka (w tym rak szyjki macicy);
• postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia.

Infekcje pierwotniakowe:

• toksoplazmoza;
• kryptosporydioza z biegunką trwającą dłużej niż 1 miesiąc.

Inne choroby:

• mięsak Kaposiego;
• rak szyjki macicy;
• chłoniak nieziarniczy;
• Encefalopatia HIV, zespół wyniszczenia HIV.

Diagnostyka laboratoryjna:

• wykrywanie przeciwciał przeciwko HIV;
• oznaczanie antygenu wirusa i wirusowego DNA;
• wykrywanie kultury wirusa.

Metody wykrywania przeciwciał przeciwko HIV:

• enzymatyczny test immunosorpcyjny;
• analiza immunofluorescencyjna;
• test potwierdzający - immunoblotting;

Niespecyficzne markery zakażenia HIV:

• cytopenia (niedokrwistość, neutropenia, małopłytkowość);
• hipoalbuminemia;
• wzrost ESR;
• spadek liczby CD 4 (zabójców T);
• zwiększone poziomy czynnika martwicy nowotworów;
• wzrost stężenia β-mikroglobuliny.

Choroby wskaźnikowe z niewystarczającymi informacjami:

• infekcje oportunistyczne;
• chłoniak niewiadomego pochodzenia.

Pneumocystisowe zapalenie płuc charakteryzuje się występowaniem gorączki, uporczywego kaszlu, duszności, duszności, zwiększonego zmęczenia, utraty masy ciała. W 20% przypadków obraz kliniczny i radiologiczny jest łagodny (rozlane i symetryczne zapalenie śródmiąższowe z ogniskami nacieku). Jako diagnozę stosuje się badanie śliny; ostateczna diagnoza zostaje postawiona w momencie wykrycia cyst lub trofozoitów w tkance lub płynie pęcherzykowym.

W kontekście problematyki AIDS wypada sparafrazować znane ukraińskie powiedzenie medyczne w przypadku trudności w postawieniu diagnozy: „Jeśli tak nie jest, pomyśl o AIDS i raku”.

Splenomegalia

U niektórych pacjentów z LNG na początku choroby wykrywa się wzrost wielkości śledziony za pomocą ultradźwięków narządów jamy brzusznej. Rzadziej u takich pacjentów niewielki wzrost śledziony jest określany przez lekarzy na podstawie badania palpacyjnego.

Przyczyny rozwoju splenomegalii (ryc. 2)

Infekcje:

• ostre bakteryjne (dur brzuszny, posocznica, gruźlica prosówkowa, IZW);
• przewlekłe bakteryjne (bruceloza, gruźlica śledziony, kiła);
• wirusowe (odra, odra, różyczka, ostre wirusowe zapalenie wątroby, mononukleoza zakaźna, limfocytoza zakaźna itp.);
• pierwotniaki (malaria, toksoplazmoza, leiszmanioza, trypanosomatoza);
• grzybice (histoplazmoza, blastomykoza);
• robaczyce (schistosomatoza, bąblowica itp.).

Niedokrwistość:

• hemolityczne, syderoblastyczne, złośliwe, hemoglobinopatie;
• neutropenia plenogenna (cykliczna agranulocytoza);
• Plamica trombocytopeniczna zakrzepowa.

Choroby ogólnoustrojowe narządów krwiotwórczych:

• ostra i przewlekła białaczka;
• nadpłytkowość;
• zwłóknienie szpiku;
• złośliwe chłoniaki;
• szpiczak.

Choroby autoimmunologiczne:

• toczeń rumieniowaty układowy;
• guzkowe zapalenie okołotętnicze;
• reumatoidalne zapalenie stawów.

Zaburzenia krążenia:

• ogólny (marskość szczytu z zaciskającym zapaleniem osierdzia);
• lokalny (nadciśnienie wrotne).

Zmiany ogniskowe śledziony:

• nowotwory (łagodne i złośliwe);
• cysty;
• ropnie;
• zawały serca.

Pod względem gęstości śledziona jest bardzo miękka, łatwo ślizga się podczas badania palpacyjnego (z reguły z jej septycznym „obrzękiem”) lub gęsta (oznaka dłuższego procesu).

Wysoką gęstość śledziony obserwuje się w procesach białaczkowych, chorobie Hodgkina, leiszmaniozie, przewlekłym septycznym zapaleniu wsierdzia i malarii.

Mniej gęstą śledzionę określa się ze zmianami hepatolienalnymi (z wyjątkiem zapalenia dróg żółciowych) i żółtaczką hemolityczną. Rozpoznanie różnicowe splenomegalii, której najczęściej towarzyszy przedłużająca się gorączka, przedstawiono w tabeli 2.

Należy przypomnieć lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej o charakterze zmian w węzłach chłonnych. W chorobach zakaźnych węzły chłonne są powiększone, bolesne i nie przylutowane do leżących poniżej tkanek. Powiększone, bezbolesne, często „spakowane” węzły chłonne są charakterystyczne dla chorób limfoproliferacyjnych.

Ziarniniakowe zapalenie przyzębia

Ziarniniak zęba jest jedną z przyczyn gorączki.

Przed pojawieniem się zapalenia okostnej (strumienia) objawy nie są wyraźne. Gorączka rozwija się wcześnie, czasami imituje posocznicę. Niektórzy pacjenci skarżą się na ból podczas żucia, inni na nocne bóle zębów. Ziarniniak zwykle zlokalizowany jest w okolicy korzenia próchnicowego, często zniszczonego zęba. Nawet dentyści wyraźnie nie doceniają znaczenia tej patologii jako czynnika rozwoju gorączki. W przypadku podejrzenia obecności ziarniniakowego zapalenia przyzębia, terapeuta powinien zlecić wykonanie badania rentgenowskiego zębów z dużymi zmianami próchniczymi, aw przypadku stwierdzenia ziarniniaka rozpocząć usuwanie takiego zęba.

W większości przypadków przyczyną gorączki szpitalnej jest zapalenie płuc (70%), zapalenie dróg moczowych w jamie brzusznej (20%) oraz rana, infekcja angiogenna (10%). Najczęstsze patogeny:

• gronkowiec epidermidis, złocisty;
• Gram-ujemne bakterie jelitowe;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Clostridia;
• prątek gruźlicy.

Gruźlica

Najczęstszymi postaciami gruźlicy związanymi z LNG są:

• prosówkowa gruźlica płuc;
• formy rozsiane z obecnością różnych powikłań pozapłucnych (specyficzne uszkodzenie obwodowych i krezkowych węzłów chłonnych, błon surowiczych (zapalenie otrzewnej, zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia), a także gruźlica wątroby, śledziony, dróg moczowo-płciowych, kręgosłupa).

! Uwaga! Badania rentgenowskie nie zawsze umożliwiają wykrycie prosówkowej gruźlicy płuc. Przeprowadzenie testów tuberkulinowych pozwala ocenić jedynie stan odporności komórkowej; mogą być ujemne u pacjentów z obniżoną funkcją ochronną (u osób cierpiących na przewlekły alkoholizm, pacjentów w podeszłym wieku oraz pacjentów leczonych glikokortykosteroidami).

W przypadku podejrzenia gruźlicy konieczna jest weryfikacja mikrobiologiczna, dokładne badanie różnych materiałów biologicznych (plwocina wg metody DOTS, płyn oskrzelowo-pęcherzykowy, wysięk brzuszny itp.) oraz płukanie żołądka.

Jedną z najbardziej niezawodnych metod identyfikacji prątków jest reakcja łańcuchowa polimerazy – metoda ta ma 100% specyficzność.

W przypadku podejrzenia rozsianych postaci gruźlicy zaleca się wykonanie oftalmoskopii w celu wykrycia gruźliczego zapalenia naczyniówki i siatkówki.

Kluczowe w ustaleniu kierunku poszukiwań diagnostycznych może być rozpoznanie zwapnień w śledzionie; zmiany morfologiczne w narządach i tkankach (węzły chłonne wątroby itp.). Próbne leczenie lekami przeciwgruźliczymi jest postępowaniem uzasadnionym w przypadku uzasadnionego podejrzenia gruźlicy. Nie należy stosować aminoglikozydów, ryfampicyny i fluorochinolonów. W przypadku niejasnego rozpoznania i podejrzenia gruźlicy pacjentom z LNG nie zaleca się przepisywania glikokortykosteroidów ze względu na niebezpieczeństwo uogólnienia określonego procesu i wysokie ryzyko jego progresji.

ropnie

Ropnie jamy brzusznej i miednicy (podprzeponowe, podwątrobowe, wewnątrzwątrobowe, międzyjelitowe, wewnątrzjelitowe, jajowodowe, okołonerkowe) są uznawane za główną przyczynę gorączki w praktyce chirurgicznej.

! Uwaga! Ropień podprzeponowy może rozwinąć się u chorego po 3-6 miesiącach od operacji w jamie brzusznej. Przy podejrzeniu ropnia podprzeponowego należy zwrócić uwagę na wysokie ustawienie kopuły przepony oraz możliwość wystąpienia wysięku w jamie opłucnej. Obecność wysięku opłucnowego nie powinna kierować poszukiwań diagnostycznych na błędną ścieżkę w celu wykluczenia patologii płuc.

Ropnie wątroby

Ropnie wątroby często występują u pacjentów w podeszłym wieku z zakaźną patologią dróg żółciowych. Tlenowa flora Gram-ujemna, bakterie beztlenowe i enterokoki, w szczególności Clostridia, odgrywają etiologiczną rolę. Charakterystycznymi objawami ropnia wątroby są gorączka, dreszcze i niespecyficzne objawy żołądkowo-jelitowe.

Patologia przewodu pokarmowego i układu wątrobowo-żółciowego

Obecność objawów cholestazy wewnątrzwątrobowej, poszerzenie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych (na podstawie badania ultrasonograficznego jamy brzusznej) daje podstawę do rozpoznania zapalenia dróg żółciowych. U niektórych pacjentów z zapaleniem dróg żółciowych gorączka jest cykliczna, przypominająca malarię. Występuje umiarkowanie wyraźny zespół dyspeptyczny. Można określić laboratoryjne objawy cholestazy wewnątrzwątrobowej.

Apostematyczne zapalenie nerek należy podejrzewać u pacjenta z gorączką, zespołem niskiego natężenia moczu, ciężkim zatruciem, powiększeniem nerki, ograniczeniem jej ruchomości, bólem przy palpacji w boku. Główne czynniki ryzyka rozwoju procesów ropnych w jamie brzusznej:

• interwencje chirurgiczne;
• urazy (siniaki) brzucha;
• choroba jelit (uchyłkowatość, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna);
• choroby dróg żółciowych (kamica żółciowa itp.);
• ciężkie choroby podstawowe (cukrzyca, przewlekłe zatrucie alkoholem, marskość wątroby) lub schematy terapeutyczne (leczenie glikokortykosteroidami), którym towarzyszy rozwój niedoboru odporności.

Aby w porę zdiagnozować procesy ropno-zapalne zlokalizowane w jamie brzusznej, konieczne jest ponowne wykonanie USG (nawet przy braku objawów miejscowych), tomografii komputerowej, laparoskopii i laparotomii diagnostycznej.

Diagnostyka bakteryjnych chorób zakaźnych (salmonellozy, jersiniozy, brucelozy, różycy), wirusowych (wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, wirus cytomegalii, wirus Epsteina-Barr) opiera się na mikrobiologicznych i serologicznych metodach badawczych.

Infekcja bakteryjna może być zlokalizowana w układzie kielichowo-miedniczkowym nerek przy minimalnych zmianach w moczu.

Zdarzały się również przypadki zapalenia dróg żółciowych, cholecystocholangiohepatitis, w których gorączka była głównym lub jedynym objawem na początku choroby.

Zapalenie szpiku

Objawy kliniczne zapalenia kości i szpiku są niezwykle zmienne – od niewielkiego dyskomfortu podczas ćwiczeń, ruchu, po intensywny ból, który znacznie ogranicza funkcje motoryczne. Historia urazów szkieletu sugeruje obecność zapalenia kości i szpiku. Należy również wziąć pod uwagę charakter czynności zawodowych pacjentów, które mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem urazu. Jeśli podejrzewa się zapalenie kości i szpiku, obowiązkowe jest badanie rentgenowskie odpowiednich części szkieletu i tomografia komputerowa, pożądane jest obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego. Negatywny wynik prześwietlenia nie zawsze wyklucza zapalenie kości i szpiku.

Zapalenie uchyłków

Zapalenie uchyłka może być spowodowane przez tlenowe i beztlenowe bakterie jelitowe. Głównymi objawami klinicznymi są dyskomfort lub ból w lewym dolnym kwadrancie brzucha. Gorączka jest związana z zatruciem, leukocytozą i często niedokrwistością hipochromiczną. Ból rozwija się stopniowo, ma charakter tępy, może być stały lub przerywany, przypominający kolkę jelitową. Często obserwuje się zaparcia. Podczas badania stwierdza się ból wzdłuż przebiegu naciekającej pogrubionej ściany okrężnicy. Konieczne jest wykluczenie guza jelita grubego, zakrzepicy tętnic krezkowych, a także patologii ginekologicznej.

Zakaźna mononukleoza

Mononukleoza zakaźna może mieć przebieg nietypowy i przedłużający się przy braku zmienionych limfocytów i limfadenopatii. Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych oraz wielkości wątroby i śledziony jest krótkotrwałe, często nierozpoznane przez lekarza rodzinnego. W przypadku podejrzenia mononukleozy zakaźnej konieczne jest przeprowadzenie wczesnej reakcji łańcuchowej polimerazy w celu oznaczenia przeciwciał przeciwko wirusowi Epsteina-Barra.

Gorączka neutropeniczna

Intensywna chemioterapia stosowana w leczeniu onkopatologii wiąże się ze wzrostem toksyczności (głównie hematologicznej). Jednym z najcięższych objawów tej ostatniej jest neutropenia i towarzyszące jej powikłania infekcyjne. Infekcje, które powstały na tle neutropenii, charakteryzują się wieloma cechami, w szczególności postępują szybko i mogą doprowadzić do śmierci w krótkim czasie. W przypadku neutropenii nie zawsze udaje się wykryć tkankowe ognisko zakażenia. Często jedynym objawem infekcji jest LNG. W 80% przypadków gorączka u pacjentów z neutropenią jest spowodowana infekcją, w 20% hipertermia ma podłoże niezakaźne (rozkład guza, reakcje alergiczne, dożylne podanie produktów krwiopochodnych itp.). Gorączka neutropeniczna to hipertermia u pacjentów z neutropenią. Neutropenię rozpoznaje się, gdy liczba neutrofili<0,5×10 9 /л; часто это обусловлено проведением химио- или лучевой терапии. Определяющим фактором развития инфекционных осложнений является как уровень, так и длительность нейтропении. Наиболее частыми бактериальными патогенами у пациентов с нейтропенией являются грамположительные микроорганизмы.

Czynniki ryzyka rozwoju gorączki neutropenicznej:

• ciężkie uszkodzenie błon śluzowych w wyniku chemioterapii;
• spadek ogólnej odporności;
• objawy infekcji związanej z cewnikiem;
• wykrywanie metycylinoopornych Staphylococcus aureus, pneumokoków opornych na penicyliny i cefalosporyny.

Procesy nowotworowe o różnej lokalizacji

Procesy nowotworowe o różnej lokalizacji zajmują drugie miejsce w strukturze przyczyn LNG.

Najczęściej diagnozowane guzy limfoproliferacyjne (limfogranulomatoza, mięsak limfatyczny), rak nerki, nowotwory wątroby (pierwotne i przerzutowe), rak oskrzeli, rak okrężnicy, trzustki, żołądka i niektóre inne lokalizacje.

Limfogranulomatoza (chłoniak Hodgkina)

Na początku choroby obserwuje się gorączkę. Towarzyszy temu ogólne osłabienie, swędzenie skóry, obfite nocne poty. Masa ciała pacjenta gwałtownie spada, następnie powiększają się węzły chłonne na szyi, pod pachami iw pachwinie. Są gęste, bezbolesne, ruchliwe. Często pierwszym objawem choroby ze strony narządów wewnętrznych są trudności w oddychaniu lub kaszel z powodu ucisku węzłów chłonnych na oskrzela. W celu weryfikacji rozpoznania konieczne jest wykonanie biopsji zajętego węzła chłonnego, a następnie badań morfologicznych i immunologicznych w celu określenia komórek Bieriezowskiego-Sternberga specyficznych dla tej choroby. Stosowana jest również diagnostyka radiacyjna.

mięsak limfatyczny

Gorączce towarzyszy gorączka, nocne poty, szybka utrata masy ciała. Izolowana gorączka może utrzymywać się przez 2 miesiące lub dłużej. Następnie u 50% pacjentów w pierwszej kolejności zajęte są węzły chłonne szyi. Najpierw zwiększa się jeden węzeł chłonny, następnie sąsiednie węzły chłonne są zaangażowane w proces nowotworowy. Mają bezbolesną, gęsto elastyczną konsystencję, łączą się w duże grupy, nie przywierają do skóry. Pierwsze ognisko guza może pojawić się również w migdałkach, powodując ból gardła przy przełykaniu, zmianę barwy głosu, rzadziej w jamie klatki piersiowej. U pacjenta rozwija się kaszel, duszność, obrzęk twarzy, żyły na szyi. Możliwe uszkodzenie przewodu pokarmowego.

nadnercza

U 50% pacjentów hipernephroma w debiucie objawia się gorączką z dreszczami. Okres ten może trwać do 2 miesięcy. Następnie stopniowo pojawia się triada charakterystyczna dla tej choroby: bulwiasta duża nerka, ból pleców i krwiomocz.

Pierwotny rak wątroby

Pierwotny rak wątroby charakteryzuje się szybkim wzrostem wielkości wątroby, pojawieniem się żółtaczki, rzadziej - bólem w prawym podżebrzu. Wątroba jest gęsta, nierówna. W przeciwieństwie do marskości wątroby, w przypadku tej choroby śledziona nie powiększa się.

Rak trzustki

Pierwszym objawem raka trzustki jest utrzymujący się nocny ból, który nie ustępuje po zastosowaniu nienarkotycznych leków przeciwbólowych. Pacjent ma gwałtowny spadek masy ciała, następnie dołącza gorączka.

Na obecność guza w LNG mogą wskazywać takie niespecyficzne zespoły jak rumień guzowaty (zwłaszcza nawracający) i migrujące zakrzepowe zapalenie żył.

Mechanizm gorączki w procesach nowotworowych jest związany z wytwarzaniem różnych substancji pirogennych (interleukiny-1 itp.) przez tkankę nowotworową, a nie z próchnicą lub zapaleniem okołoogniskowym.

Gorączka nie zależy od wielkości guza i można ją zaobserwować zarówno przy rozległym procesie nowotworowym, jak i u pacjentów z pojedynczym małym węzłem.

Immunologiczne metody badawcze powinny być częściej stosowane do identyfikacji niektórych specyficznych markerów nowotworowych:

• α-fetoproteina (pierwotny rak wątroby);
• CA 19-9 (rak trzustki);
• CEA (rak okrężnicy);
• PSA (rak prostaty).

zespół paranowotworowy

Zespół paranowotworowy łączy w sobie różne zmiany chorobowe narządów i tkanek oddalonych od głównego ogniska nowotworu oraz przerzuty. Manifestacja kliniczna zespołów paranowotworowych może poprzedzać manifestację nowotworu złośliwego. Na podstawie analizy współczesnej literatury zespoły paranowotworowe można usystematyzować w następujący sposób:

• wyniszczenie nowotworowe;
• gorączka odporna na antybiotyki;
• naruszenia równowagi wodno-solnej (hiperkalcemia, hiponatremia);
• endokrynopatia (zespół Cushinga, hipoglikemia, ginekomastia);
• nowotworowe zmiany o podłożu immunologicznym (twardzina układowa, zapalenie skórno-mięśniowe, artropatie, miopatie, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego);
• koagulopatia (przewlekła DIC, zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepica, zatorowość płucna);
• naruszenie hematopoezy (trombocytoza, leukocytoza, leukopenia);
• zapalenie naczyń o podłożu immunologicznym.

Choroby ogólnoustrojowe

• Ta grupa jest reprezentowana przez następujące patologie:
• toczeń rumieniowaty układowy (SLE);
• reumatoidalne zapalenie stawów;
• różne formy ogólnoustrojowego zapalenia naczyń (guzkowe, skroniowe zapalenie tętnic itp.);
• zespoły krzyżowe (nakładające się).

Izolowana gorączka często poprzedza pojawienie się zespołu stawowego lub innych zaburzeń narządowych w chorobach ogólnoustrojowych.

Połączenie bólu mięśni, miopatii z gorączką, zwłaszcza ze wzrostem ESR, daje powód do podejrzeń o choroby, takie jak zapalenie skórno-mięśniowe (zapalenie wielomięśniowe), polimialgia reumatyczna.

Gorączka może być jedynym lub jednym z głównych objawów zakrzepowego zapalenia żył głębokich kończyn dolnych, miednicy.

Takie sytuacje występują najczęściej po porodzie, złamaniach kości, interwencjach chirurgicznych, w obecności cewników dożylnych, u pacjentów z migotaniem przedsionków, niewydolnością serca.

Gorączka związana z lekami

Gorączka polekowa nie ma specyficznych cech odróżniających ją od gorączki innego pochodzenia. Jedyną różnicę należy uznać za jej zniknięcie po odstawieniu podejrzanego leku. Normalizacja temperatury ciała nie zawsze następuje w pierwszych dniach, można ją zaobserwować nawet kilka dni po odstawieniu leku.

Wzrost temperatury ciała może wywołać następujące grupy leków:

• środki przeciwdrobnoustrojowe (izoniazyd, nitrofurany, amfoterycyna B);
• leki cytostatyczne (prokarbazyna itp.);
• czynniki sercowo-naczyniowe (α-metylodopa, chinidyna, prokainamid, hydralazyna);
• leki działające na ośrodkowy układ nerwowy (karbamazepina, chlorpromazyna, haloperidol, tiorydazyna);
• leki przeciwzapalne (kwas acetylosalicylowy, ibuprofen);
• różne grupy leków, w tym jod, leki przeciwhistaminowe, allopurynol, metoklopramid itp.

Zasady wyszukiwania diagnostycznego

Powodzenie w ustaleniu charakteru LNG w dużej mierze zależy od dokładności zebranego wywiadu oraz jakości obiektywnego badania pacjenta. Ważnymi aspektami ankiety są informacje o nasileniu gorączki, kontakcie z pacjentem z chorobą zakaźną, wcześniejszych badaniach i interwencjach instrumentalnych, urazach skóry i błon śluzowych, ekstrakcji zęba, obecności ognisk przewlekłego zakażenia, wyjazdach służbowych do gorących krajów poprzedzających chorobę, ciążę i poród.

Badanie pacjenta z LNG należy przeprowadzić przy absolutnym braku odzieży, ponieważ niektórzy pacjenci z gorączką nieświadomie ukrywają czyrak krocza, a także ropiejące nacieki po iniekcji (siarczan magnezu). Konieczne jest zwrócenie uwagi na możliwą obecność krostkowej infekcji (streptoderma, furunculosis) na skórze, wysypki dowolnego rodzaju; ślady dożylnych iniekcji narkotyków u młodych ludzi. Węzły chłonne szyjne przednie i tylne oraz węzły chłonne wszystkich dostępnych okolic należy dokładnie zbadać palpacyjnie, aby wykluczyć obecność przerzutów Virchowa. W ramach diagnostyki zakrzepowego zapalenia żył głębokich należy zwrócić uwagę na obrzęk jednej z kończyn dolnych. Następnie konieczne jest rozpoznanie ewentualnych zaburzeń strukturalnych i czynnościowych narządów wewnętrznych, układu limfatycznego itp., a także ocena stanu zębów i migdałków. Aby wykluczyć choroby narządów miednicy mniejszej, które mogą być przyczyną sepsy, konieczne jest wielokrotne przeprowadzanie badań per rectum i pochwy, które wyeliminują obecność ropnia w odbytnicy i miednicy.

Istnieje kilka możliwości diagnozowania chorób u pacjentów z LNG. Zgodnie z zaleceniami po wystąpieniu gorączki mogą pojawić się dodatkowe objawy choroby (szmery nad sercem, zespoły stawowe, wątrobowo-wątrobowe itp.), na podstawie których rozpoznania należy postawić wstępne rozpoznanie i przeprowadzić odpowiednie badanie. W przypadku sepsy, białaczki, tocznia rumieniowatego układowego, chorób onkologicznych takie podejście znacznie komplikuje proces diagnostyczny. W innych wersjach algorytmu proponuje się stosowanie metod badawczych w porządku rosnącym - od mniej informacyjnych do bardziej informacyjnych. Weryfikacja rozpoznania u pacjentów z LNG powinna przebiegać w 3 etapach, biorąc pod uwagę częstość występowania w tej populacji chorób: zakaźnych, złośliwych, ogólnoustrojowych chorób tkanki łącznej. Najczęstszymi przyczynami LNG są infekcje (50%), rzadziej choroby onkologiczne, w niektórych przypadkach choroby ogólnoustrojowe tkanki łącznej.

Pierwszy etap. Przeprowadza się weryfikację ognisk zakaźnych (zapalenie migdałków, zapalenie zatok, ziarniniak zęba, ropne zapalenie dróg żółciowych, ropnie w jamie brzusznej, odmiedniczkowe zapalenie nerek) lub proces uogólniony (IE, posocznica, gruźlica).

Typowe objawy tych chorób zakaźnych:

• dreszcze (głównie po południu);
• wyzysk;
• pocenie się bez dreszczy (typowe dla gruźlicy; tzw. zespół mokrej poduszki);
• ciężkie zatrucie;
• oznaki wyraźnej odpowiedzi zapalnej we krwi obwodowej;
• dodatni posiew krwi (około 50% pacjentów);
• obecność bramy wejściowej (w przypadku sepsy jest to dożylne podawanie leków, ropnie narządów jamy brzusznej mogą rozwinąć się w wyniku urazu brzucha, po interwencjach chirurgicznych);
• DIC (często rozwija się z posocznicą);
• nieznacznie powiększona miękka śledziona;
• obecność przewlekłych ognisk infekcji;
• wczesne (po 1 miesiącu gorączki) pojawienie się objawów uszkodzenia wielonarządowego (IE);
• nawracające dreszcze (posocznica, IZW, ropne zapalenie dróg żółciowych, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie paranerczy, ziarniniak zęba, rozwijający się ropień, zapalenie żył (zakrzepowe zapalenie żył miednicy mniejszej), malaria);
• utrata masy ciała o 10% lub więcej (IE, posocznica, gruźlica uogólniona);
• wczesny spadek poziomu hemoglobiny w surowicy krwi (IE, posocznica).

Biorąc pod uwagę historię, charakter gorączki i obecność dodatkowych zmian w narządach wewnętrznych, krąg podejrzeń o choroby zawęża się; przeprowadza się selektywne badanie pacjenta zgodnie z wersją diagnostyczną.

Stosowane są następujące metody: wysiew z gardła, potrójna hodowla krwi do hemokultury, hodowla moczu na bakteriomocz, hodowla plwociny (jeśli występuje).

Wszyscy pacjenci z gorączką powinni zostać przebadani na obecność wirusa HIV.

Konieczne jest oznaczenie markerów ostrej odpowiedzi zapalnej: prokalcytoniny i białka C-reaktywnego w dynamice, fibrynogenu; prowadzenie spiralnej tomografii komputerowej klatki piersiowej i narządów jamy brzusznej z amplifikacją; oznaczanie przeciwciał przeciwko wirusowi Epsteina-Barra i wirusowi cytomegalii.

! Uwaga! Znaczenie diagnostyczne ma podwyższenie poziomu immunoglobulin M. Konieczne jest oznaczenie markerów wirusowego zapalenia wątroby typu B i C. Resztę wirusów można wykluczyć po 3 tygodniach choroby.

Badania biochemiczne: próby wątrobowe, oznaczanie frakcji białek krwi, próby tuberkulinowe. Przy uzasadnionym podejrzeniu gruźlicy stosuje się metodę reakcji łańcuchowej polimerazy; w celu wykluczenia chorób zapalnych i onkologicznych narządów miednicy, przeprowadza się powtórne badania pochwy, a także badanie per rectum; wyznaczane są konsultacje specjalistów o wąskim profilu.

Kryteria kliniczne początku zakażenia wirusem HIV:

• utrata masy ciała o 10% lub więcej w ciągu kilku miesięcy bez wyraźnego powodu;
• utrzymująca się bezprzyczynowa gorączka, która utrzymuje się dłużej niż 1 miesiąc;
• bezprzyczynowa biegunka trwająca dłużej niż 1 miesiąc;
• stałe zwiększone nocne pocenie się;
• złe samopoczucie, zmęczenie;
• wzrost więcej niż dwóch grup węzłów chłonnych, z wyłączeniem pachwinowych.

Druga faza. Jeżeli wyniki wyszukiwania diagnostycznego są negatywne, na pierwszym etapie badania przeprowadzany jest drugi etap, mający na celu wykluczenie chorób onkologicznych.

Gorączka w chorobach onkologicznych charakteryzuje się:

• ciężkie zatrucie;
• brak ostrych zmian zapalnych we krwi obwodowej;
• wzrost ESR do 50 mm/h;
• nadkrzepliwość z późniejszym rozwojem powikłań zakrzepowych (migrujące zakrzepowe zapalenie żył);
• wczesny spadek poziomu hemoglobiny;
• utrata masy ciała;
• obecność objawów paranowotworowych, zespołów (rumień guzowaty, choroby zwyrodnieniowe stawów, zakrzepowe zapalenie żył wędrujących, twardzina skóry).

! Uwaga! U pacjentów z rakiem substancją pirogenną jest interleukina-1, a nie rozpad guza, zapalenie okołoogniskowe itp.

Obecność objawów Savitsky'ego przyczynia się do wczesnego rozpoznania raka żołądka. Najbardziej pirogenne są nowotwory nerek i wątroby, mięsaki i szpiczak. Nawracające dreszcze są charakterystyczne dla mięsaka limfatycznego, nadnercza i chłoniaka.

Drugi etap diagnozy obejmuje:

• powtórzone ogólne badanie krwi;
• oznaczanie onkomarkerów: - α-fetoproteina (pierwotny rak wątroby); -CA 19-9 (rak trzustki); - CEA (rak okrężnicy); - PSA (rak prostaty);
• przeprowadzenie powtórnego USG w celu oceny stanu węzłów chłonnych szyi i wykluczenia wzrostu węzłów chłonnych okołoaortalnych;
• powtarzane USG narządów jamy brzusznej;
• biopsja powiększonego węzła chłonnego, do której należy wybrać węzeł chłonny o największej gęstości, a nie największy lub bardziej dostępny.

Podczas wykonywania biopsji węzła chłonnego należy preferować jego resekcję z późniejszym badaniem histologicznym. Przy uzasadnionym podejrzeniu onkopatologii narządów jamy brzusznej należy zastosować laparoskopię, rzadziej - laparotomię.

W przypadku braku wyników rozszyfrowania przyczyn LNG na drugim etapie należy przejść do kolejnego etapu.

Trzeci etap. Głównym zadaniem jest wykluczenie ogólnoustrojowych chorób tkanki łącznej. Wśród nich choroby takie jak SLE, guzkowe zapalenie tętnic, reumatoidalne zapalenie stawów (zwykle młodzieńcze) najczęściej rozpoczynają się gorączką. U pacjentów z SLE w większości przypadków pierwszą manifestacją kliniczną choroby na tle gorączki jest zespół stawowy. Guzkowe zapalenie tętnic jest łatwiejsze do zdiagnozowania. U tych pacjentów już na początku choroby (średnio po 3-4 tygodniach od wystąpienia gorączki) notuje się spadek masy ciała. Pacjenci skarżą się na silny ból mięśni podudzia, aż do niemożności stania na nogach.

Obecnie znacznie częściej występuje zespół Stilla u dorosłych, objawiający się przedłużającą się gorączką. Charakteryzuje się mniej wyraźnymi objawami. Nie ma specjalnych testów laboratoryjnych. Na tle gorączki w debiucie choroby zawsze występuje ból stawów, później - możliwe jest zapalenie stawów, wysypka plamisto-grudkowa, leukocytoza neutrofilowa, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony i zapalenie błon surowiczych. Czynnik reumatoidalny i przeciwciała przeciwjądrowe nie są wykrywane. Częściej diagnoza sepsy jest błędnie ustalana i przepisywana jest masowa antybiotykoterapia, która nie poprawia samopoczucia.

Szczególnie trudne jest wczesne rozpoznanie białaczki.

Okres gorączkowy trwa 2 miesiące lub dłużej. Normalizacja temperatury ciała poprzez działanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest praktycznie niemożliwa. Następuje spadek masy ciała. Pierwszą informacyjną oznaką tej choroby jest nagłe wykrycie komórek blastycznych we krwi obwodowej. Wcześniej lekarz prowadzący jest w całkowitej niepewności, ponieważ „jest pacjent, ale nie ma diagnozy”. Nakłucie mostka pozwala ustalić obecność choroby krwi. Wcześniej diagnoza brzmi jak LNG. Nie należy bezzasadnie ustalać wstępnej diagnozy sepsy, jak to często bywa.

Należy dążyć do tego, aby pacjent z LNG był poddawany badaniu nie całościowemu, a wybiórczemu, w zależności od sytuacji klinicznej. Również konsekwentne stosowanie metod o coraz większej złożoności, informacyjności i inwazyjności nie zawsze jest uzasadnione. Już na początkowych etapach badania metody inwazyjne mogą być najbardziej pouczające (na przykład biopsja węzła chłonnego z umiarkowaną limfadenopatią lub laparoskopia z połączeniem gorączki z wodobrzuszem). Gorączkę w połączeniu z uszkodzeniem narządów obserwuje się częściej przy infekcjach, a gorączkę izolowaną częściej przy zmianach patologicznych we krwi (białaczka) i układowych chorobach tkanki łącznej (SLE, choroba Stilla u dorosłych).

Poszukiwanie diagnostyczne ułatwia pojawienie się zmian we krwi obwodowej u pacjenta na tle gorączki. Tak więc niedokrwistość wskazuje na potrzebę diagnostyki różnicowej między nowotworem złośliwym, chorobą krwi, nadnerczem, posocznicą, infekcyjnym zapaleniem wsierdzia i układową chorobą tkanki łącznej. Leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem w lewo i toksyczna ziarnistość neutrofilów zwykle wskazują na infekcję zapalną. Przy stałym wzroście liczby leukocytów z „odmłodzeniem” formuły do ​​mielocytów konieczne jest wykluczenie chorób krwi. Agranulocytozę obserwuje się w chorobach zakaźnych i ostrej białaczce. Eozynofilia jest typowa dla gorączki polekowej i onkopatologii, rzadziej dla mięsaka limfatycznego, białaczki. Limfocytoza jest często rejestrowana w przypadku zakażenia wirusem Epsteina-Barra i wirusem cytomegalii, a także białaczki limfatycznej.

Ciężka limfopenia może wskazywać na obecność AIDS. Monocytoza jest charakterystyczna dla gruźlicy i mononukleozy zakaźnej. Zmiany w osadzie moczu – albuminuria, mikrohematuria – u chorego z gorączką przemawiają na korzyść infekcyjnego zapalenia wsierdzia, sepsy. Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek z gorączką występuje niezwykle rzadko. Trudności w diagnostyce różnicowej u chorego z gorączką utrzymują się nawet przy pojawieniu się zmian wielonarządowych. W praktyce kardiologicznej w tej sytuacji klinicznej częściej rozpoznaje się infekcyjne zapalenie wsierdzia (G.V. Knyshov i in., 2012).

Infekcyjne zapalenie wsierdzia należy podejrzewać, jeśli gorączce towarzyszy:

• pojawienie się nowego szmeru niedomykalności zastawek;
• epizody powikłań zatorowych nieznanego pochodzenia;
• obecność wewnątrzsercowego materiału protetycznego;
• niedawne manipulacje pozajelitowe;
• nowe oznaki zastoinowej niewydolności serca;
• nowe objawy zaburzeń rytmu i przewodzenia serca;
• ogniskowe objawy neurologiczne;
• ropnie nerek, śledziony.

Leczyc czy nie leczyc?

Kwestia celowości i zasadności przepisywania pacjentom leczenia LNG przed jego rozszyfrowaniem nie może być jednoznacznie rozstrzygnięta i powinna być rozpatrywana indywidualnie, w zależności od konkretnej sytuacji. W większości przypadków, gdy stan jest stabilny, nie prowadzi się leczenia, ale możliwe jest stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

! Uwaga! Często przepisywana jest terapia przeciwbakteryjna, aw przypadku braku efektu i gdy sytuacja pozostaje niejasna, glikokortykosteroidy. Takie empiryczne podejście do leczenia należy uznać za niedopuszczalne.

W niektórych sytuacjach można dyskutować o zastosowaniu leczenia próbnego jako jednej z metod diagnozy ex juvantibus (np. leki przeciwprątkowe). W niektórych przypadkach wskazane jest przepisanie heparyny w przypadku podejrzenia zakrzepowego zapalenia żył głębokich lub zatorowości płucnej; antybiotyki gromadzące się w tkance kostnej (linkomycyna) – jeśli podejrzewa się zapalenie kości i szpiku. U pacjentów z podejrzeniem zakażenia dróg moczowych, zwłaszcza z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, można zastosować fluorochinolony drugiej generacji (cyprofloksacyna dożylnie).

! Uwaga! Stosowanie fluorochinolonów trzeciej generacji u pacjentów z LNG jest surowo zabronione, ponieważ mają one działanie gruźlicze i mogą zamazać obraz kliniczny oraz skomplikować dalszą diagnostykę różnicową.

Wymagane jest specjalne podejście do leczenia gorączki neutropenicznej. Biorąc pod uwagę agresywność procesu zakaźnego u tej kategorii pacjentów, należy go traktować jako przyczynę gorączki, dopóki nie zostanie udowodnione inaczej. Dlatego konieczna jest antybiotykoterapia.

Należy pamiętać, że antybiotykoterapia przepisywana bez dostatecznego uzasadnienia pacjentom z LNG może pogorszyć przebieg SLE i innych ogólnoustrojowych chorób tkanki łącznej.

Nieuzasadnione powołanie terapii hormonalnej może prowadzić do poważnych konsekwencji - uogólnienia infekcji. Stosowanie glikokortykosteroidów jest racjonalne w przypadkach, gdy ich działanie ma wartość diagnostyczną (np. przy podejrzeniu polimialgii reumatycznej, podostrego zapalenia tarczycy). Należy wziąć pod uwagę, że glikokortykosteroidy są w stanie obniżyć lub wyeliminować gorączkę w chorobach limfoproliferacyjnych.

Nie należy kierować się wyłącznie poradami wąskich specjalistów ( otorynolaryngologów , dentystów , urologów , ftyzjatrów ). Faktem jest, że nie ujawniają one typowego przebiegu choroby profilowej u pacjentów z LNG, nie biorąc pod uwagę faktu, że pacjenci mają gorączkę i nietypowy przebieg patologii.

! Uwaga! Bardziej poprawne jest interpretowanie nie nietypowego przebiegu, ale nietypowego początku choroby. W przyszłości zwykle przebiega typowo.

Ustalenie przyczyny LNG jest złożonym i czasochłonnym krokiem. Dla jego skutecznej realizacji lekarz prowadzący musi posiadać wystarczającą wiedzę ze wszystkich dziedzin medycyny i działać zgodnie z zatwierdzonymi algorytmami diagnostycznymi.

Pisząc niniejszy artykuł, korzystaliśmy z danych literaturowych, a także własnego, wieloletniego doświadczenia klinicznego.

STATYSTYKI WEDŁUG TEMATU

Niedobór jodu jest jednym z palących problemów medycznych i społecznych w bogatych krajach świata. Tim to zoom to zoom, jodefіcite, lekki krok, powodem są niskie patologiczne stawki, pędraki nie są z tyłu wady wady ścierania wnętrza wewnętrznego łomotu. Dla tej samej kobiety, karmiącej piersią, to dziecko należy do grupy najwyższego możliwego ryzyka rozwoju chorób z niedoboru jodu….

09.12.2019 Położnictwo/ginekologia Aspekty kliniczne zespołu hiperprolaktynemii

Hiperprolaktynemia jest najbardziej rozpowszechnioną patologią neuroendokrynną i markerem zaburzeń w układzie podwzgórzowo-przysadkowym. Zespół hiperprolaktynemii jest postrzegany jako zespół objawów, który obwinia się na tle utrzymującego się wzrostu prolaktyny, najbardziej charakterystycznej manifestacji wszelkich upośledzonych funkcji rozrodczych ....

04.12.2019 Diagnostyka Onkologia i hematologia Urologia i andrologia Badania przesiewowe i wczesna diagnostyka raka prostaty

Populacyjne lub masowe badania przesiewowe w kierunku raka prostaty (PCa) to specyficzna strategia organizacji opieki zdrowotnej, która obejmuje systematyczne badanie mężczyzn z grupy ryzyka bez objawów klinicznych. Natomiast wczesne wykrywanie, czyli skrining oportunistyczny, polega na indywidualnym badaniu, które inicjuje sam pacjent i/lub jego lekarz. Głównymi celami obu programów badań przesiewowych jest zmniejszenie śmiertelności z powodu raka prostaty i utrzymanie jakości życia pacjentów....

Gorączka nieznanego pochodzenia (syn. LNG, hipertermia) to przypadek kliniczny, w którym podwyższona temperatura ciała jest wiodącym lub jedynym objawem klinicznym. O tym stanie mówi się, gdy wartości utrzymują się przez 3 tygodnie (u dzieci - dłużej niż 8 dni) lub dłużej.

Możliwymi przyczynami mogą być procesy onkologiczne, patologie ogólnoustrojowe i dziedziczne, przedawkowanie narkotyków, choroby zakaźne i zapalne.

Objawy kliniczne często ograniczają się do wzrostu temperatury do 38 stopni. Stanowi temu mogą towarzyszyć dreszcze, wzmożona potliwość, napady astmy oraz odczucia bólowe o różnej lokalizacji.

Przedmiotem poszukiwań diagnostycznych jest przyczyna źródłowa, w związku z czym pacjent musi przejść szereg badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Wymagane są podstawowe środki diagnostyczne.

Algorytm terapii dobierany jest indywidualnie. Przy stabilnym stanie pacjenta leczenie nie jest w ogóle wymagane. W ciężkich przypadkach stosuje się schemat próbny, w zależności od domniemanego patologicznego prowokatora.

Zgodnie z międzynarodową klasyfikacją chorób dziesiątej rewizji gorączka niewiadomego pochodzenia ma swój własny kod. Kod ICD-10 to R50.

Etiologia

Stan gorączkowy, który trwa nie dłużej niż 1 tydzień, wskazuje na infekcję. Przyjmuje się, że przedłużająca się gorączka jest związana z przebiegiem każdej poważnej patologii.

Gorączka niewiadomego pochodzenia u dzieci lub dorosłych może być wynikiem przedawkowania leków:

• środki przeciwdrobnoustrojowe;
• antybiotyki;
• sulfonamidy;
• nitrofurany;
• leki przeciwzapalne;
• leki przepisywane na choroby przewodu pokarmowego;
• leki sercowo-naczyniowe;
• cytostatyki;
• leki przeciwhistaminowe;
• preparaty jodu;
• substancje wpływające na OUN.

Charakter leczniczy nie jest potwierdzony w tych przypadkach, gdy w ciągu 1 tygodnia po odstawieniu leku wartości temperatury pozostają wysokie.

Klasyfikacja

Ze względu na charakter przebiegu gorączka niewiadomego pochodzenia to:

• klasyczny - na tle znanych nauce patologii;
• szpitalny – występuje u osób przebywających na oddziale intensywnej terapii dłużej niż 2 dni;
• neutropeniczny - występuje spadek liczby neutrofili we krwi;
• Związany z HIV.

W zależności od poziomu wzrostu temperatury w LNG dzieje się tak:

• stan podgorączkowy - waha się od 37,2 do 37,9 stopni;
• gorączkowy - wynosi 38–38,9 stopni;
• gorączkowy - od 39 do 40,9;
• hipergorączkowy - powyżej 41 stopni.

W zależności od rodzaju zmian wartości wyróżnia się następujące rodzaje hipertermii:

• stała - dzienne wahania nie przekraczają 1 stopnia;
• relaksujący - zmienność w ciągu dnia wynosi 1-2 stopnie;
• przerywany - następuje przemiana stanu normalnego z patologicznym, czas trwania wynosi 1-3 dni;
• gorączkowy - występują gwałtowne skoki wskaźników temperatury;
• falisty - wskaźniki termometru stopniowo maleją, po czym ponownie rosną;
• zboczony - wskaźniki są wyższe rano niż wieczorem;
• źle - nie ma wzorców.

Czas trwania gorączki nieznanego pochodzenia może wynosić:

• ostry - trwa nie dłużej niż 15 dni;
• podostre - odstęp wynosi od 16 do 45 dni;
• przewlekły - ponad 1,5 miesiąca.

Objawy

Głównym, aw niektórych przypadkach jedynym objawem gorączki niewiadomego pochodzenia jest podwyższenie temperatury ciała.

Osobliwością tego stanu jest to, że patologia przez dość długi czas może przebiegać całkowicie bezobjawowo lub z usuniętymi objawami.

Główne dodatkowe manifestacje:

• ból mięśni i stawów;
• zawroty głowy;
• duszność;
• przyspieszone tętno;
• dreszcze;
• zwiększone pocenie się;
• ból w sercu, w dolnej części pleców lub w głowie;
• brak apetytu;
• zaburzenie stolca;
• nudności i wymioty;
• słabość i słabość;
• częste wahania nastroju;
• silne pragnienie;
• senność;
• bladość skóry;
• spadek wydajności.

Objawy zewnętrzne występują zarówno u dorosłych, jak iu dzieci. Jednak w drugiej kategorii pacjentów nasilenie współistniejących objawów może być znacznie większe.

Diagnostyka

Aby zidentyfikować przyczynę gorączki o nieznanym pochodzeniu, wymagane jest kompleksowe badanie pacjentów. Przed wdrożeniem badań laboratoryjnych i instrumentalnych konieczne są podstawowe środki diagnostyczne, przeprowadzane przez pulmonologa.

Pierwszym krokiem w ustaleniu prawidłowej diagnozy jest:

• badanie historii medycznej - w poszukiwaniu chorób przewlekłych;
• gromadzenie i analiza historii życia;
• dokładne badanie fizykalne pacjenta;
• słuchanie osoby za pomocą fonendoskopu;
• pomiar wartości temperatury;
• szczegółowe badanie pacjenta po raz pierwszy wystąpienia głównego objawu i nasilenia współistniejących objawów zewnętrznych i hipertermii.

Badania laboratoryjne:

• ogólne kliniczne i biochemiczne badania krwi;
• badanie mikroskopowe kału;
• ogólna analiza moczu;
• kultura bakteryjna wszystkich ludzkich płynów biologicznych;
• badania hormonalne i immunologiczne;
• bakterioskopia;
• reakcje serologiczne;
• testy PCR;
• test Mantoux;
• testy na AIDS i.

Diagnostyka instrumentalna gorączki niewiadomego pochodzenia obejmuje następujące procedury:

• radiografia;
• tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny;
• skanowanie układu kostnego;
• ultrasonografia;
• EKG i echokardiografia;
• kolonoskopia;
• nakłucie i biopsja;
• scyntygrafia;
• densytometria;
• EFGDS;
• MSCT.

Konieczne są konsultacje specjalistów z różnych dziedzin medycyny, np. gastroenterologii, neurologii, ginekologii, pediatrii, endokrynologii itp. W zależności od tego, do jakiego lekarza trafi pacjent, mogą zostać przepisane dodatkowe badania diagnostyczne.

Diagnostykę różnicową dzieli się na następujące główne podgrupy:

• choroby zakaźne i wirusowe;
• onkologia;
• choroby autoimmunologiczne;
• zaburzenia ogólnoustrojowe;
• inne patologie.

Leczenie

Gdy stan osoby jest stabilny, eksperci zalecają powstrzymanie się od leczenia gorączki niewiadomego pochodzenia u dzieci i dorosłych.

We wszystkich innych sytuacjach przeprowadzana jest próbna terapia, której istota będzie różna w zależności od domniemanego prowokatora:

• w przypadku gruźlicy przepisywane są substancje przeciwgruźlicze;
• infekcje są leczone antybiotykami;
• choroby wirusowe są eliminowane za pomocą immunostymulantów;
• procesy autoimmunologiczne - bezpośrednie wskazanie do stosowania glukokortykoidów;
• w przypadku chorób przewodu żołądkowo-jelitowego oprócz leków zalecana jest terapia dietetyczna;
• w przypadku wykrycia guzów złośliwych wskazana jest operacja, chemioterapia i radioterapia.

W przypadku podejrzenia LNG leczniczego należy odstawić leki przyjmowane przez pacjenta.

Jeśli chodzi o leczenie środków ludowej, należy to uzgodnić z lekarzem prowadzącym - jeśli tego nie zrobi, nie wyklucza się możliwości zaostrzenia problemu, zwiększa się ryzyko powikłań.

Profilaktyka i rokowanie

Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia stanu patologicznego, konieczne jest przestrzeganie zaleceń profilaktycznych mających na celu zapobieganie wystąpieniu ewentualnego prowokatora choroby.

Zapobieganie:

• prowadzenie zdrowego stylu życia;
• kompletne i zbilansowane odżywianie;
• unikanie wpływu stresujących sytuacji;
• zapobieganie urazom;
• trwałe wzmocnienie układu odpornościowego;
• przyjmowanie leków zgodnie z zaleceniami lekarza, który je przepisał;
• wczesna diagnoza i pełne leczenie wszelkich patologii;
• regularne przechodzenie pełnego badania profilaktycznego w placówce medycznej z wizytą u wszystkich specjalistów.

Gorączka nieznanego pochodzenia ma niejednoznaczne rokowanie, które zależy od przyczyny. Całkowity brak terapii jest obarczony rozwojem powikłań jednej lub drugiej choroby podstawowej, która często kończy się śmiercią.

Czy wszystko w artykule jest poprawne z medycznego punktu widzenia?

Odpowiadaj tylko, jeśli masz udokumentowaną wiedzę medyczną

Aby przeprowadzić kwalifikowaną diagnostykę różnicową u pacjentów z gorączką, terapeuta musi znać objawy kliniczne i przebieg nie tylko licznych chorób narządów wewnętrznych, ale także związanych z nimi patologii, co leży w kompetencjach specjalistów chorób zakaźnych, onkologów, hematologów, fizjoterapeutów, neuropatologów i neurochirurgów. Trudności są tym większe, że nie ma bezpośredniego związku między wysokością gorączki a obiektywnie wykrywalnymi danymi.

Anamneza

W pierwszym etapie schematu poszukiwań diagnostycznych konieczna jest analiza informacji anamnestycznych, przeprowadzenie dokładnego badania klinicznego pacjenta oraz wykonanie prostych badań laboratoryjnych.

Podczas zbierania wywiadu zwraca się uwagę na zawód, kontakty, przebyte choroby, reakcje alergiczne w przeszłości, przebyte leki, szczepienia itp. Wyjaśnia się charakter gorączki (poziom temperatury, rodzaj krzywej, dreszcze).

Badanie kliniczne

Podczas badania oceniany jest stan skóry, błon śluzowych, migdałków podniebiennych, węzłów chłonnych, stawów, układu żylnego i tętniczego, płuc, wątroby i śledziony. Dokładne badanie kliniczne pozwala na wykrycie zajętego narządu lub układu, a następnie poszukiwanie przyczyny zespołu gorączkowego.

Badania laboratoryjne

Wykonuje się najprostsze badania laboratoryjne: ogólne badanie krwi z oznaczeniem poziomu płytek krwi i retikulocytów, ogólne badanie moczu, badane jest białko całkowite i frakcje białkowe, cukier we krwi, bilirubina, AsAT, AlAT, mocznik.

Aby wykluczyć dur brzuszny i paratyfus oraz malarię, wszystkim gorączkującym pacjentom z niejasną diagnozą przepisuje się badanie krwi na posiew krwi, reakcję Vidala, RSK, malarię (grubą kroplę), przeciwciała przeciwko HIV.

Wykonuje się prześwietlenie (nie fluoroskopię!) narządów klatki piersiowej, wykonuje się EKG.

Jeśli na tym etapie ujawniona zostanie patologia jakiegoś układu lub konkretnego narządu, dalsze poszukiwania prowadzone są celowo według optymalnego programu. Jeśli gorączka jest jedynym lub wiodącym zespołem chorobowym, a rozpoznanie pozostaje niejasne, należy przejść do kolejnego etapu poszukiwań.

Z gorączkującym pacjentem należy przeprowadzić rozmowę, aby przy wzroście temperatury ciała nie wpadł w panikę i nie stał się „niewolnikiem termometru”.

Konsultacje wąskich specjalistów

W przypadku hipertermii monosymptomatycznej na tle normalnych parametrów laboratoryjnych należy wykluczyć: sztuczną hipertermię, tyreotoksykozę i naruszenia centralnej termoregulacji. Stan podgorączkowy może wystąpić po ciężkim dniu pracy, stresie emocjonalnym i wysiłku fizycznym.

W przypadku zmian parametrów laboratoryjnych, biorąc pod uwagę objawy kliniczne, charakterystykę odczynu krwi, charakter krzywej gorączkowej, w proces diagnostyczny mogą zostać włączeni odpowiedni specjaliści. W razie potrzeby pacjent może być konsultowany przez specjalistę chorób zakaźnych, ginekologa, hematologa, laryngologa, onkologa i innych specjalistów. Jednak zbadanie pacjenta przez wąskiego specjalistę w celu wyjaśnienia rozpoznania nie zwalnia z odpowiedzialności i konieczności pełnego zbadania przez lekarza prowadzącego.

Jeśli przyczyna gorączki pozostaje niejasna, należy przejść do kolejnego etapu poszukiwań. Biorąc pod uwagę wiek, stan pacjenta, charakter krzywej temperatury oraz obraz krwi, lekarz musi orientować się w charakterze gorączki i przypisać ją do jednej z grup: zakaźnej lub somatycznej.

Czasami zdarzają się przypadki, gdy temperatura ciała pacjenta wzrasta (ponad 38 ° C) prawie na tle pełnego zdrowia. Taki stan może być jedynym objawem choroby, a liczne badania nie pozwalają na stwierdzenie jakiejkolwiek patologii w organizmie. W tej sytuacji lekarz z reguły stawia diagnozę - gorączkę nieznanego pochodzenia, a następnie zaleca bardziej szczegółowe badanie ciała.

Kod ICD10

Gorączka o nieznanej etiologii R50 (z wyjątkiem gorączki porodowej i połogowej oraz gorączki noworodkowej).

• R 50,0 - gorączka, której towarzyszą dreszcze.
• R 50,1 – uporczywa gorączka.
• R 50,9 – niestabilna gorączka.

kod ICD-10

R50 Gorączka nieznanego pochodzenia

Objawy gorączki niewiadomego pochodzenia

Za główny (często jedyny) obecny objaw gorączki niewiadomego pochodzenia uważa się wzrost temperatury. Przez dłuższy czas można zaobserwować wzrost temperatury bez towarzyszących objawów lub przebiegać z dreszczami, wzmożoną potliwością, bólami serca i dusznościami.

• Musi nastąpić wzrost wartości temperatury.
• Rodzaj wzrostu temperatury i charakterystyka temperaturowa z reguły niewiele mówią o obrazie choroby.
• Mogą wystąpić inne objawy, które zwykle towarzyszą wzrostowi temperatury (ból głowy, senność, bóle ciała itp.).

Wskaźniki temperatury mogą być różne, w zależności od rodzaju gorączki:

• stany podgorączkowe (37-37,9°C);
• gorączkowy (38-38,9°C);
• gorączka (39-40,9°C);
• hipergorączkowa (41°C >).

Przedłużająca się gorączka niewiadomego pochodzenia może być:

• ostry (do 2 tygodni);
• podostre (do półtora miesiąca);
• przewlekły (ponad półtora miesiąca).

Gorączka nieznanego pochodzenia u dzieci

Gorączka u dziecka to najczęstszy problem, z jakim zgłasza się pediatra. Ale jaką temperaturę u dzieci należy uznać za gorączkę?

Lekarze oddzielają gorączkę od samej wysokiej gorączki, gdy odczyty przekraczają 38°C u niemowląt i ponad 38,6°C u starszych dzieci.

U większości młodych pacjentów gorączka jest związana z infekcją wirusową, mniejszy odsetek dzieci cierpi na choroby zapalne. Często takie stany zapalne wpływają na układ moczowy lub występuje ukryta bakteriemia, która w przyszłości może być powikłana sepsą i zapaleniem opon mózgowych.

Najczęściej czynnikami sprawczymi zmian drobnoustrojowych w dzieciństwie są takie bakterie:

• paciorkowce;
• gram (-) enterobakterie;
• listeria;
• infekcja hemofilowa;
• gronkowce;
• salmonella.

Rozpoznanie gorączki niewiadomego pochodzenia

Zgodnie z wynikami badań laboratoryjnych:

• ogólne badanie krwi - zmiany liczby leukocytów (z infekcją ropną - przesunięcie formuły leukocytów w lewo, ze zmianą wirusową - limfocytoza), przyspieszenie ESR, zmiana liczby płytek krwi;
• ogólna analiza moczu - leukocyty w moczu;
• biochemia krwi - podwyższony poziom CRP, podwyższony poziom ALT, AST (choroby wątroby), fibrynogen D-dimer (TELA);
• posiew krwi - wykazuje możliwość bakteriemii lub posocznicy;
• mocz bakposev - w celu wykluczenia nerkowej postaci gruźlicy;
• posiew bakteriologiczny śluzu oskrzelowego lub kału (wg wskazań);
• bakterioskopia - jeśli podejrzewa się malarię;
• kompleks diagnostyczny do zakażenia gruźlicą;
• reakcje serologiczne - jeśli podejrzewa się kiłę, zapalenie wątroby, kokcydioidomikozę, pełzakowicę itp.;
• test na AIDS;
• badanie tarczycy;
• badanie w kierunku podejrzenia chorób ogólnoustrojowych tkanki łącznej.

Według wyników badań instrumentalnych:

• rentgen;
• badania tomograficzne;
• skanowanie układu kostnego;
• ultrasonografia;
• echokardiografia;
• kolonoskopia;
• elektrokardiografia;
• nakłucie szpiku kostnego;
• biopsja węzłów chłonnych, tkanki mięśniowej lub wątroby.

Algorytm rozpoznawania gorączki niewiadomego pochodzenia jest opracowywany indywidualnie przez lekarza. Aby to zrobić, pacjent określa co najmniej jeden dodatkowy objaw kliniczny lub laboratoryjny. Może to być choroba stawów, niski poziom hemoglobiny, wzrost węzłów chłonnych itp. Im więcej takich objawów pomocniczych, tym łatwiej będzie ustalić prawidłową diagnozę, zawężając krąg podejrzewanych patologii i określając diagnostyka celowana.

Diagnostyka różnicowa gorączki niewiadomego pochodzenia

Diagnozę różnicową dzieli się zwykle na kilka głównych podgrup:

• choroba zakaźna;
• onkologia;
• patologie autoimmunologiczne;
• inne choroby.

Podczas różnicowania zwraca się uwagę nie tylko na objawy i dolegliwości pacjenta w danym momencie, ale także na te, które były wcześniej, ale już zniknęły.

Konieczne jest uwzględnienie wszystkich chorób poprzedzających gorączkę, w tym interwencji chirurgicznych, urazów, stanów psycho-emocjonalnych.

Ważne jest, aby wyjaśnić cechy dziedziczne, możliwość przyjmowania jakichkolwiek leków, subtelności zawodu, ostatnie podróże, informacje o partnerach seksualnych, zwierzętach obecnych w domu.

Na samym początku diagnozy konieczne jest wykluczenie celowości zespołu gorączkowego - nierzadko zdarzają się przypadki zamierzonego wprowadzenia czynników pirogennych, manipulacji termometrem.

Duże znaczenie mają wysypki skórne, problemy z sercem, powiększenie i bolesność węzłów chłonnych, oznaki zaburzeń dna oka.

Leczenie gorączki nieznanego pochodzenia

Eksperci nie zalecają ślepego przepisywania leków na gorączkę niewiadomego pochodzenia. Wielu lekarzy spieszy się z zastosowaniem antybiotykoterapii lub kuracji kortykosteroidami, co może zamazać obraz kliniczny i utrudnić dalsze wiarygodne rozpoznanie choroby.

Mimo wszystko większość lekarzy zgadza się, że ważne jest ustalenie przyczyn stanu gorączkowego wszelkimi możliwymi metodami. W międzyczasie przyczyna nie jest ustalona, ​​​​należy przeprowadzić leczenie objawowe.

Z reguły pacjent jest hospitalizowany, czasem izolowany, jeśli podejrzenie pada na chorobę zakaźną.

Leczenie farmakologiczne można przepisać, biorąc pod uwagę wykrytą chorobę podstawową. Jeśli taka choroba nie zostanie znaleziona (co zdarza się u około 20% pacjentów), można przepisać następujące leki:

• leki przeciwgorączkowe – niesteroidowe leki przeciwzapalne (indometacyna 150 mg dziennie lub naproksen 0,4 mg dziennie), paracetamol;
• początkowym etapem przyjmowania antybiotyków jest seria penicylin (gentamycyna 2 mg / kg trzy razy dziennie, ceftazydym 2 g dożylnie 2-3 razy dziennie, azlin (azlocillin) 4 g do 4 razy dziennie);
• jeśli antybiotyki nie pomagają, zacznij brać silniejsze leki - cefazolinę 1 g dożylnie 3-4 razy dziennie;
• amfoterycyna B 0,7 mg/kg dziennie lub flukonazol 400 mg dziennie dożylnie.

Leczenie kontynuuje się do czasu całkowitego ustabilizowania się stanu ogólnego i ustabilizowania obrazu krwi.

Zapobieganie gorączce nieznanego pochodzenia

Działania zapobiegawcze mają na celu wykrycie na czas chorób, które później mogą spowodować wzrost temperatury. Oczywiście równie ważne jest prawidłowe leczenie wykrytych patologii, w oparciu o zalecenia lekarza. Pozwoli to uniknąć wielu działań niepożądanych i powikłań, w tym gorączki niewiadomego pochodzenia.

Jakich innych zasad należy przestrzegać, aby uniknąć chorób?

• Należy unikać kontaktu z nosicielami i źródłami zakażenia.
• Ważne jest, aby wzmacniać układ odpornościowy, zwiększać odporność organizmu, dobrze się odżywiać, spożywać odpowiednią ilość witamin, pamiętać o aktywności fizycznej i przestrzegać zasad higieny osobistej.
• W niektórych przypadkach można zastosować swoistą profilaktykę w postaci szczepień i szczepień ochronnych.
• Pożądane jest posiadanie stałego partnera seksualnego, aw przypadku związków przypadkowych należy stosować mechaniczne metody antykoncepcji.
• Podczas podróży do innych krajów należy unikać jedzenia nieznanych potraw, ściśle przestrzegać zasad higieny osobistej, nie pić surowej wody i nie jeść niemytych owoców.