Kryzysy z napadową nocną hemoglobinurią. Przyczyny i leczenie napadowej nocnej hemoglobinurii

O 12- niedokrwistość z niedoboru(megaloblastyczna, złośliwa, choroba Addisona-Biermera) to choroba charakteryzująca się zaburzeniem procesu krwiotwórczego na skutek niedoboru witaminy B12 w organizmie. Przejawia się to głównie patologiami szpik kostny, system nerwowy I przewód pokarmowy.

Dlaczego choroba się rozwija?

Hemoglobina to białko tworzące czerwone krwinki. Jego funkcją jest transport tlenu do komórek i wydalanie dwutlenek węgla. Przy braku czerwonych krwinek i obniżonej funkcji hemoglobiny rozwija się niedokrwistość.

W zależności od czynnika etiologicznego i objawów klinicznych są one różne. Niedokrwistość megaloblastyczna (znana również jako Niedokrwistość złośliwa) występuje na skutek braku witaminy B12 lub kwasu foliowego – substancji wchłaniających Aktywny udział w syntezie nowych czerwonych krwinek w organizmie. Mechanizm rozwoju tej choroby objawia się zmianą kształtu i zwiększeniem wielkości czerwonych krwinek.

Przyczyny niedokrwistości z niedoboru witaminy B12:

Objawy i sposób wykrywania choroby

Niedokrwistość powoduje zmniejszenie dopływu tlenu do komórek. Prowadzi to do szybkiego zmęczenia, osłabienia, zawrotów głowy i omdlenia, dzwonienia w uszach, bladości skóry i błon śluzowych, duszności, kołatania serca, zmniejszenia apetytu i masy ciała.

Istnieją trzy główne zespoły, które obejmują główne objawy niedokrwistości megaloblastycznej:

• . Objawia się osłabieniem, zawrotami głowy, omdleniami, szumami usznymi, migoczącymi „plamkami” w oczach, dusznością, tachykardią, mrowieniem w klatce piersiowej.
• Zespół gastroenterologiczny. Charakteryzuje się zmniejszeniem apetytu i masy ciała, nudnościami, wymiotami, zaparciami, uczuciem pieczenia i przebarwieniem (malinowym) języka (zapalenie języka).
• Zespół neurologiczny. Obejmuje objawy uszkodzenia obwodowego układu nerwowego, takie jak drętwienie i mrowienie kończyn, niestabilność chodu, słabe mięśnie. Przy długotrwałym i poważnym niedoborze witaminy B12 może dojść do uszkodzenia rdzenia kręgowego i mózgu, co objawia się utratą wrażliwości na wibracje w nogach i drgawkami.

Rodzaje

Według międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD-10) istnieją następujące typy:

• D51.0 – niedobór czynnika wewnętrznego Castle, prowadzący do niedokrwistości Addisona-Biermera ( Niedokrwistość złośliwa);
• D51.1 – zaburzenia wchłaniania w połączeniu z wydalaniem białka z moczem (białkomocz);
• D51.2 - niedokrwistość złośliwa, której objawem jest drętwienie lub mrowienie kończyn (w wyniku niedoboru transkobalaminy II);
• D51.3 – niedokrwistość związana z pożywieniem;
• D51.8 – inne rodzaje niedoboru witaminy B12 z niedokrwistością;
• D51.9 – niedokrwistość megaloblastyczna, nieokreślona.

Stopni

Kliniczne objawy niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 są wskazaniem do laboratoryjnych badań krwi.

Głównym kryterium klasyfikacji niedokrwistości według ciężkości jest zawartość hemoglobiny we krwi. W zależności od poziomu hemoglobiny wyróżnia się następujące stopnie:

• łagodny (zawartość hemoglobiny we krwi od 90 do 110 g/l);
• umiarkowane (hemoglobina od 90 do 70 g/l);
• ciężki (hemoglobina poniżej 70 g/l).

Normalnie poziom hemoglobiny we krwi wynosi 130-160 g/l u mężczyzn i 120-150 g/l u kobiet. Zawartość hemoglobiny od 110 do 120 g/l jest pośrednia między normą a anemią.

Objawy niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 mogą jeszcze się nie pojawić, a nieprawidłowości są już widoczne we krwi. Rozpoznanie niedokrwistości megaloblastycznej stawia się głównie na podstawie obrazu krwi.

Środki diagnostyczne

Niedokrwistość złośliwa charakteryzuje się wieloma specyficznymi objawami klinicznymi i zmianami testy laboratoryjne, więc jego diagnoza nie jest bardzo trudna dla hematologa.

W przypadku wykrycia typowej triady zespołów anemicznych, żołądkowo-jelitowych i neurologicznych zaleca się badanie hemogramu i mielogramu.

W krew obwodowa z tą chorobą występują następujące zjawiska charakterystyczne zmiany:

• wskaźnik barwy powyżej 1,0 (hiperchromiczny);
• liczba czerwonych krwinek jest zmniejszona w większym stopniu niż poziom hemoglobiny;
• wzrasta zawartość i stężenie hemoglobiny w erytrocytach;
• makrocytoza - w rozmazie krwi wykrywane są duże hiperchromiczne czerwone krwinki;
• anizopoikilocytoza - wykrywa się czerwone krwinki o zmienionym kształcie (w kształcie kropli);
• zasadochłonna ziarnistość erytrocytów;
• czerwone krwinki zawierające ciałka Jolly'ego, ciałka Cabota;
• anizocytoza płytek krwi;
• hipersegmentacja jąder neutrofili;
• pojedyncze erytrokariocyty, megaloblasty;
• zmniejszenie liczby retikulocytów;
• Większość pacjentów doświadcza leukopenii i trombopenii - zmniejszenia liczby leukocytów i płytek krwi.

W czerwonym szpiku kostnym znajdują się: zmiany patologiczne:

• rozrost czerwonej kiełki z megaloblastycznym typem hematopoezy;
• promegaloblasty, megaloblasty;
• asynchroniczne dojrzewanie jądra - cytoplazma jest oksyfilowa, jądro jest niedojrzałe;
• podział komórek (mitoza);
• Ciała Cabota i ciała Jolly'ego w erytrocytach;
• zmiany w szeregu granulocytów: metamielocyty olbrzymie i komórki pasmowe.

Pojedyncze podanie witaminy B12 prowadzi do całkowitej transformacji megaloblastycznego typu hematopoezy w normoblastyczny, dlatego nie zaleca się przepisywania kursu terapeutycznego przed nakłuciem mostka, w przeciwnym razie badanie szpiku kostnego będzie nieinformacyjne.

Dodatkowe badania, które mogą pomóc w rozpoznaniu niedokrwistości z niedoboru:

• określenie poziomu bilirubiny we krwi - wykryto wzrost bilirubina pośrednia;
• poziom dehydrogenazy mleczanowej – podwyższony;
• FEGDS z biopsją - zanikowe zapalenie żołądka;
• W celu monitorowania skuteczności terapii i diagnostyki różnicowej liczbę retikulocytów we krwi określa się ponownie w 6-7 dniu terapii (należy zaobserwować wzrost ich liczby - „kryzys retikulocytowy”, który jest wskaźnikiem skuteczności i trafności diagnozy).

Chorobę tę należy przede wszystkim odróżnić od niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego. Te dwie patologie mają takie podobieństwa w objawach klinicznych i laboratoryjnych, że wcześniejszą niedokrwistość złośliwą (choroba Addisona-Birmera) nazywano niedoborem kwasu foliowego B12.

Rozpoznanie niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego można natychmiast potwierdzić lub obalić, oznaczając poziom kwasu foliowego w surowicy krwi. Jej zmniejszenie stanowi podstawę do postawienia tej diagnozy. Jednak w wielu instytucjach takie badania nie są dostępne. Dlatego często uciekają się do taktyki stopniowego podawania witaminy B12 i kwasu foliowego.

Leczenie

Leczenie choroby można przeprowadzić zarówno ambulatoryjnie, jak iw szpitalu, w zależności od ciężkości stanu pacjenta.

Leki

Leczenie niedokrwistości megaloblastycznej nieokreślonego pochodzenia rozpoczyna się od podawania witaminy B12. Wstrzykuje się roztwór cyjanokobalaminy dzienna dawka 500 mcg domięśniowo dziennie przez 2 tygodnie. Jeżeli pod koniec pierwszego tygodnia nie nastąpi „kryzys retikulocytowy”, najprawdopodobniej rozpoznana zostanie niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego.

Jeśli wynik jest pozytywny, po 2 tygodniach przechodzą na schemat dawkowania cyjanokobalaminy 500 mcg raz w tygodniu. Terapię kontynuuje się do czasu normalizacji parametrów krwinek czerwonych: hemoglobiny, odsetka retikulocytów, liczby czerwonych krwinek.

Biorąc pod uwagę, że wg nowoczesne pomysły, niedokrwistość Addisona odnosi się choroby autoimmunologiczne(autoimmunologiczne zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka prowadzi do ustania syntezy czynnika Castle'a), leczenie niedokrwistości złośliwej pozwala jedynie na osiągnięcie stabilnej remisji hematologicznej. W celu utrzymania remisji i zapobiegania nawrotom choroby pacjentom zaleca się podawanie cyjanokobalaminy raz w miesiącu w dawce 500 mcg przez całe życie. Pacjenci tacy podlegają obserwacji klinicznej przez hematologa.

Pacjenci z ciężkimi zaburzenia neurologiczne przez pierwsze sześć miesięcy terapii dawkę cyjanokobalaminy należy zwiększyć o 50%.

Na w poważnym stanie pacjent - objawy niedotlenienia, niewydolności sercowo-naczyniowej, śpiączki niepewnej - wskazana jest pilna transfuzja czerwonych krwinek.

Środki ludowe

W 1926 roku po raz pierwszy zaproponowano metodę leczenia niedokrwistości megaloblastycznej poprzez przepisywanie specjalna dieta zawierający surową wątrobę cielęcą.

W tym celu najlepiej nadaje się niskotłuszczowa surowa wątroba cielęca, którą należy dwukrotnie zmielić i pobrać 200 g przed każdym posiłkiem.

Niektóre inne środki ludowe mogą pomóc złagodzić objawy choroby. Niektórzy z nich:

• w przypadku silnego osłabienia weź 1 łyżkę. l. czosnek z miodem przed każdym posiłkiem;
• wywar z kwiatostanów koniczyny czerwonej, weź 1 łyżka. l. 3 razy dziennie;
• Pij 1 szklankę wywaru z dzikiej róży 3 razy dziennie po posiłku jako gorący napój.

W nowoczesnych warunkach choroba Addisona-Birmera jest wysoce uleczalna leki syntetyczne witaminę B12, która jest dobrze tolerowana i niedroga. Dlatego tradycyjna medycyna ma jedynie wartość pomocniczą. Możesz leczyć się w celu rozpoznania niedokrwistości B12 dowolnymi przepisami ludowymi tylko po konsultacji z hematologiem.

Możliwe konsekwencje i rokowanie

Termin „niedokrwistość złośliwa” („anemia złośliwa”), jak wspomniano wcześniej, ma jedynie znaczenie historyczne. Rokowanie w chorobie jest korzystne. Pomimo faktu, że niedokrwistość megaloblastyczna najczęściej występuje przewlekle i wymaga leczenia podtrzymującego przez całe życie, jakość życia pacjentów w remisji niewiele ucierpi. Ci ludzie mogą przewodzić aktywny obrazżycie.

Ważne rokowanie pozostaje u pacjentów z zaawansowaną postacią niedokrwistości, której towarzyszy rozwój niedotlenienia, płucnej niewydolności serca i śpiączki. Warunki te wymagają natychmiastowego rozpoczęcia intensywnej terapii, której opóźnienie może prowadzić do fatalny wynik.

Choroba Addisona ma inną nazwę - choroba brązowa. Oznacza to naruszenie funkcjonowania nadnerczy. To z kolei narusza równowaga hormonalna w rezultacie synteza glukokortykoidów zmniejsza się lub całkowicie zanika.

Choroba Addisona-Biermera ma dużą liczbę objawów, które wynikają głównie z zajęcia większości skorupy. Przyczyna tej choroby może być inna. W 8 na 10 przypadków choroba Addisona-Biermera rozwija się w wyniku procesu autoimmunologicznego w organizmie.

Ale czasami chorobie może towarzyszyć gruźlica, która atakuje nadnercza. Patologia może być wrodzona i dziedziczona. Typ autoimmunologiczny Choroba występuje najczęściej u żeńskiej połowy populacji.

Najczęstszymi objawami choroby Addisona są ból, zaburzenia w funkcjonowaniu przewodu pokarmowego i niedociśnienie. Patologia może prowadzić do zaburzeń metabolicznych. Chorobę tę można również leczyć za pomocą medycyny tradycyjnej, która wzmocni pracę nadnerczy, a także pomoże w walce z drobnoustrojami i stanami zapalnymi.

Ogólna charakterystyka choroby

Choroba Addisona, której zdjęcia wyraźnie pokazują dotknięty obszar, może być pierwotna lub wtórna. awaria wtórna. Jak wiele osób wie, patologia wpływa na gruczoły dokrewne, które są odpowiedzialne za produkcję niektórych z nich ważne hormony w ludzkim ciele. Narządy te mają 2 strefy:

• Skorupa;
• sprawa mózgu.

Każda strefa jest odpowiedzialna za syntezę różnych typów hormonów. W rdzeń wytwarzana jest norepinefryna i adrenalina. Są one szczególnie potrzebne osobom w stresująca sytuacja, te hormony pomogą wykorzystać wszystkie rezerwy organizmu.

W korze mózgowej syntetyzowane są także inne hormony.

• Kortykosteron. Jest niezbędna do utrzymania równowagi metabolizmu wody i soli w organizmie, a także odpowiada za regulację poziomu elektrolitów w komórkach krwi.
• Deoksykortykosteron. Jego synteza jest również wymagana metabolizm wody i soli dodatkowo wpływa na efektywność i czas pracy mięśni.
• Kortyzol odpowiada za regulację metabolizmu węgla, a także produkcję surowców energetycznych.

Przysadka mózgowa ma duży wpływ na korę nadnerczy, jest to gruczoł zlokalizowany w obszarze mózgu. Przysadka mózgowa wytwarza specjalny hormon, który stymuluje nadnercza.

Jak wspomniano powyżej, choroba Addisona-Biermera ma dwa typy. Podstawową jest sama choroba, gdy funkcjonowanie nadnerczy zostaje całkowicie zakłócone z powodu czynników negatywnych. Wtórne polega na zmniejszeniu ilości syntetyzowanego ACTH, co z kolei upośledza pracę gruczołów dokrewnych. W sytuacji, gdy przysadka mózgowa produkuje niewystarczająca ilość hormony przez długi czas - w korze nadnerczy mogą zacząć rozwijać się procesy zwyrodnieniowe.

Przyczyny choroby

Pierwotna postać choroby Addisona-Biermera występuje dość rzadko. Można go znaleźć z równym prawdopodobieństwem zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet. W większości przypadków diagnozę stawia się osobom w wieku od 30 do 50 lat.

Istnieje również przewlekła postać choroby. Taki rozwój patologii jest możliwy dzięki różnym negatywnym procesom. Prawie we wszystkich przypadkach, a mianowicie w 80%, przyczyną choroby Addisona-Biermera jest stan autoimmunologiczny organizmu. W 1 na 10 przypadków przyczyną patologii jest uszkodzenie kory nadnerczy przez chorobę zakaźną, na przykład gruźlicę.

W przypadku pozostałych 10% pacjentów przyczyny mogą być różne:

• może mieć na to wpływ długotrwałe stosowanie leków, w szczególności glikokortykosteroidów;
• rodzaje infekcji grzybiczych;
• uszkodzenie gruczołów dokrewnych;
• amyloidoza;
• nowotwory zarówno łagodne, jak i złośliwe;
• infekcje bakteryjne z osłabionym układem odpornościowym człowieka;
• dysfunkcja przysadki mózgowej;
• genetyczna predyspozycja do choroby.

Choroba Addisona może powodować także inne zespoły, takie jak przełom nadnerczowy, który pojawia się, gdy stężenie hormonów nadnerczy jest zbyt niskie.

Oto najbardziej prawdopodobne przyczyny kryzysu:

• ciężki stan stresowy;
• naruszenia dawkowania przy opracowywaniu przebiegu leczenia lekami hormonalnymi;
• infekcja kory nadnerczy może zaostrzyć chorobę;
• uszkodzenie nadnerczy;
• problemy z krążeniem, takie jak zakrzepy krwi.

Objawy choroby

Objawy choroby Addisona zależą bezpośrednio od zakłócenia syntezy niektórych rodzajów hormonów. Objawy kliniczne choroby mogą się różnić. Czynnikami determinującymi są forma patologii i czas jej trwania.

Najczęstsze objawy kliniczne patologii są następujące:

• Patologia Addisona nie bez powodu ma swoją nazwę choroby brązowej. Najbardziej oczywistym objawem tej choroby są zaburzenia pigmentacji. Skóra zmienia swój kolor. Zmienia się odcień błon śluzowych. Wszystko przez zbyt dużą pigmentację. Przy braku hormonów nadnerczy wytwarza się znacznie więcej ACTH, co tłumaczy się koniecznością stymulacji funkcjonowania gruczołów dokrewnych.
• Jednym z częstych objawów klinicznych choroby jest przewlekłe niedociśnienie. Może to powodować zawroty głowy i półomdlały, wzrasta wrażliwość na niskie temperatury.
• Jeśli gruczoły dokrewne nie działają dostatecznie, całe ciało jako całość słabnie. Jeśli masz ciągłe zmęczenie, zmęczenie, należy zasięgnąć porady lekarza specjalisty.
• Przy tej patologii często występują zaburzenia w funkcjonowaniu przewodu żołądkowo-jelitowego, co może objawiać się wymiotami, ciągłe nudności i biegunka.

• Choroba może wpływać na element emocjonalny. Stan depresyjny jest jednym z klinicznych objawów choroby Addisona.
• Pacjenci zauważyli zwiększoną wrażliwość na czynniki drażniące. Wyostrza się zmysł węchu i słuchu, człowiek lepiej czuje smak jedzenia. W większości przypadków pacjenci wolą jeść słone potrawy.
• Bolesne odczucia w tkance mięśniowej mogą być również objawem patologii Addisona. Wyjaśnia to wzrost stężenia potasu w naczynia krwionośne.
• Jak wspomniano powyżej, jednym z klinicznych objawów choroby jest przełom nadnerczy, który pojawia się w wyniku gwałtownego spadku poziomu hormonów gruczołów dokrewnych. Najpopularniejszymi objawami kryzysu są bóle brzucha, niskie ciśnienie krwi i zaburzona równowaga soli.

Rozpoznanie choroby

Przede wszystkim pacjenci zwracają uwagę na zmiany odcienia skóry. Zjawisko to sygnalizuje niedostateczną aktywność hormonów nadnerczy. Kontaktując się ze specjalistą medycznym w tej sytuacji, określa zdolność nadnerczy do zwiększania syntezy hormonów.

Rozpoznanie choroby Addisona następuje poprzez podanie ACTH i pomiar zawartości kortyzolu w naczyniach krwionośnych przed podaniem leku i 30 minut po szczepieniu. Jeśli potencjalny pacjent nie ma problemów z pracą nadnerczy, poziom kortyzolu wzrośnie. Jeśli stężenie substancji badanej nie uległo zmianie, osoba ma zaburzenia w funkcjonowaniu gruczołów dokrewnych. W niektórych przypadkach w celu dokładniejszej diagnozy mierzy się zawartość hormonów w moczniku.

Leczenie patologii

W trakcie leczenia należy zwrócić szczególną uwagę na dietę. Musi być urozmaicona, musi zawierać niezbędną ilość białek, tłuszczów i węglowodanów, aby dostarczyć organizmowi. Szczególnie warto zwrócić uwagę na witaminy B i C. Znajdziesz je w otrębach, pszenicy, owocach i warzywach. Ponadto pacjentowi zaleca się picie większej ilości wywarów na bazie owoców róży lub czarnych porzeczek.

W przypadku choroby Addisona zawartość sodu w organizmie spada, dlatego zaleca się skupienie się na słonych potrawach. Ponadto patologia charakteryzuje się zwiększonym stężeniem potasu w naczyniach krwionośnych, zaleca się nie włączać do diety pokarmów bogatych w potas. Należą do nich ziemniaki i orzechy. Pacjentom zaleca się jedzenie tak często, jak to możliwe. Eksperci medyczni zalecają zjedzenie kolacji przed pójściem spać, aby zmniejszyć ryzyko porannej hipoglikemii.

Prawie wszystkie przepisy ludowe mają na celu stymulację kory nadnerczy. etnonauka ma łagodne działanie, skutki uboczne praktycznie nieobecny. Aplikacja przepisy ludowe nie tylko poprawi pracę nadnerczy, ale także pozytywnie wpłynie na kondycję całego organizmu. Dzięki takiemu podejściu możliwa jest normalizacja funkcjonowania przewodu żołądkowo-jelitowego i przeciwdziałanie procesom zapalnym chroniczny. Zaleca się stosowanie kilku przepisów po kolei, co pozwoli uniknąć uzależnienia organizmu.

Zapobieganie i rokowanie

Jeśli terapię rozpocznie się w odpowiednim czasie i zastosuje się do wszystkich zaleceń lekarza specjalisty, wynik choroby będzie korzystny. Choroba nie wpływa w żaden sposób na oczekiwaną długość życia. W niektórych przypadkach chorobie Addisona towarzyszy powikłanie - przełom nadnerczy. W takiej sytuacji należy natychmiast zwrócić się o poradę do lekarza specjalisty. Kryzys może być śmiertelny. Chorobie Addisona towarzyszy zmęczenie, utrata masy ciała i utrata apetytu.

Zmiany w odcieniu skóry nie występują we wszystkich przypadkach, pogorszenie funkcjonowania gruczołów dokrewnych następuje stopniowo, dlatego człowiekowi trudno jest to wykryć samodzielnie. W takiej sytuacji krytyczna kondycja rozwija się gwałtownie i nieoczekiwanie dla pacjenta. Najczęściej przyczyną jest jakiś negatywny czynnik, taki jak stres, infekcja lub kontuzja.

Ponieważ choroba Addisona ma często charakter autoimmunologiczny, praktycznie nie ma środków zapobiegawczych. Powinieneś mieć oko na swoje układ odpornościowy, unikaj konsumpcji napoje alkoholowe, palenie. Eksperci medyczni zalecają terminowe zwracanie uwagi na objawy chorób zakaźnych, zwłaszcza gruźlicy.

Hemoglobinuria to termin łączący w sobie kilka rodzajów stanów objawowych w moczu, w którym pojawia się w nim wolna hemoglobina (Hb). Zmienia strukturę płynu i barwi go na kolory od różowawego do prawie czarnego.

Podczas osiadania mocz jest wyraźnie podzielony na 2 warstwy: Górna warstwa nie traci koloru, ale staje się przezroczysty, a dolny pozostaje mętny, zwiększa stężenie zanieczyszczeń, a na dnie opada osad detrytusu.

W przypadku hemoglobinurii mocz oprócz Hb może zawierać: methemoglobinę, hemoglobinę amorficzną, hematynę, białko, wałeczki (szkliste, ziarniste), a także bilirubinę i jej pochodne.

Masywna hemoglobinuria, powodująca zablokowanie kanalików nerkowych, może prowadzić do ostrej niewydolności nerek. W przypadku przewlekłego, zwiększonego rozpadu czerwonych krwinek mogą tworzyć się skrzepy krwi, częściej w nerkach i wątrobie.

Powoduje

Zwykle jest to wolna hemoglobina zdrowa osoba nie krąży we krwi, a tym bardziej w moczu. Normalnym wskaźnikiem jest wykrycie śladów Hb tylko w osoczu krwi.

Pojawienie się tego białka oddechowego w płynie krwi - hemoglobinemii, obserwuje się po hemolizie (zniszczeniu czerwonych krwinek) spowodowanej wieloma chorobami i czynnikami zewnętrznymi:

• powikłania podczas transfuzji krwi;
• narażenie na trucizny hemolityczne;
• niedokrwistość;
• ciąża;
• rozległe oparzenia;
• choroba zakaźna;
• napadowa hemoglobinuria;
• masywne krwotoki;
• hipotermia;
• urazy.

Powyższe choroby, stany i czynniki powodując pojawienie się hemoglobina w osoczu może powodować jej pojawienie się w moczu. Ale stan hemoglobinurii występuje dopiero po osiągnięciu określonego stężenia. Przed osiągnięciem tego progu (125-135 mg%) Hb nie może przekroczyć bariery nerkowej i przedostać się do moczu.

Jednak pojawienie się hemoglobiny w moczu może być spowodowane nie tylko hemoglobinemią, ale także wystąpić w wyniku rozpuszczenia w nim czerwonych krwinek, które pojawiają się w wyniku krwiomoczu. Ten typ hemoglobinurii nazywany jest fałszywą lub pośrednią.

Objawy i diagnoza

Objawy hemoglobinurii rozwijają się szybko – w wyniku zmiany koloru moczu, skóra nabrać bladego, niebieskawego lub żółtawego odcienia. Występują bóle stawów – bóle i „latające” bóle stawów, którym nie towarzyszy obrzęk, zaczerwienienie ani ograniczenie funkcji.

Stan gorączkowy, półdeliryczny, któremu towarzyszy nagły wzrost temperatury ciała, może zostać zaostrzony przez ataki nudności i wymiotów. Wątroba i śledziona są powiększone, możliwy jest ból nerek i/lub dolnej części pleców.

Podczas diagnozowania należy wykluczyć inne stany - krwiomocz, alkaptonurię, melaninurię, porfirię, mioglobinurię. Aby potwierdzić stan hemoglobinurii, najpierw wykonuje się badania w celu ustalenia, które cząstki zabarwiają mocz na czerwono - barwnik spożywczy, czerwone krwinki czy hemoglobina.

W zależności od nasilenia objawów i ogólnego stanu pacjenta, lekarz prowadzący dokonuje wyboru niezbędne badania oraz ich kolejność z następujących badań laboratoryjnych i metod diagnostyki funkcjonalnej:

• ogólne badania kliniczne (hemogram) moczu i krwi;
• biochemiczna analiza moczu;
• próba siarczanu amonu;
• analiza zawartości hemosederyny i detrytusu w osadzie;
• „test papierowy” – elektroforeza i immunoelektroforeza moczu;
• bakteriuria – badanie bakterioskopowe osadu moczu;
• koagulogram (hemostasiogram) – badanie krzepnięcia;
• test Coombasa;
• mielogram (nakłucie szpiku kostnego z mostka lub kości biodrowej);
• USG układu moczowo-płciowego;
• Rentgen nerek.

Różnicowanie typów hemoglobinurii opiera się na różnicy czynników przyczynowo-skutkowych.

Choroba Marchiafavy-Miceli

Z napadowym nocna hemoglobinuria występują trudności i ból w połykaniu

Choroba Marchiafavy-Miceli, inaczej napadowa nocna hemoglobinuria, jest chorobą nabytą niedokrwistość hemolityczna, spowodowane zniszczeniem wadliwych czerwonych krwinek wewnątrz naczyń. Jest to rzadka postać niedokrwistości hemolitycznej (1:500 000), którą po raz pierwszy rozpoznaje się w wieku od 20 do 40 lat.

Choroba Marchiafavy-Micheli jest spowodowana somatyczną mutacją genu na chromosomie X w jednej z komórek macierzystych, która jest odpowiedzialna za normalny rozwój błony czerwonych krwinek, płytek krwi i leukocytów.

Napadową nocną hemoglobinurię wyróżniają szczególne, charakterystyczne objawy, do których zalicza się wzmożona krzepliwość krwi, także w przypadku jej klasycznego przebiegu, należy zwrócić uwagę:

• zniszczenie czerwonych krwinek (Hb) następuje podczas snu;
• spontaniczna hemoliza;
• zażółcenie lub brązowe zabarwienie skóry;
• trudności i ból w połykaniu;
• poziom A-hemoglobiny – poniżej 60 g/l;
• leukopenia i małopłytkowość;
• wzrost liczby niedojrzałych form czerwonych krwinek;
• negatywny wynik testu antyglobulinowego;
• Możliwy ból brzucha.

Napadowa nocna hemoglobinuria może często prowadzić do zaburzeń percepcji i funkcjonowania mózgu. W przypadku zignorowania objawów i braku odpowiedniego leczenia dochodzi do zakrzepicy, która w 40% przypadków prowadzi do śmierci.

Aby wyjaśnić diagnozę choroby Marchiafavy-Micheli, stosuje się dodatkowe badania - cytofluorymetrię przepływową, test Hema (test kwasowy) i test Hartmana (test sacharozowy). Służą do ustalenia nadwrażliwość Czerwone krwinki z defektem PNH, co jest charakterystyczne tylko dla tego typu hemoglobinurii.

Podczas leczenia choroby zwykle stosuje się następujące metody:

1. Przeprowadzenie transfuzji erytrocytów przepłukanych 5-krotnie lub rozmrożonych – objętość i częstotliwość transfuzji są ściśle indywidualne i dodatkowo zależą od aktualnego stanu.
2. Dożylne podanie immunoglobuliny antytymocytowej – 150 mg/kg dziennie, przez 4 do 10 dni.
3. Przyjmowanie tokoferolu, androgenów, kortykosteroidów i hormonów anabolicznych. Na przykład non-rabol - 30-50 mg dziennie przez 2 do 3 miesięcy. Uzupełnianie niedoborów żelaza polega na przyjmowaniu leków wyłącznie doustnie i w małych dawkach.
4. Terapia przeciwzakrzepowa – po zabiegach chirurgicznych.

W skrajne przypadki przeprowadza się związany z tym przeszczep szpiku kostnego.

Choroba hrabiego

Toksyczna napadowa mioglobinuria pokarmowa (choroba Counta, Jukowa, Sartlana) powoduje prawie wszystkie objawy hemoglobinurii. Oprócz ludzi dotknięte są także zwierzęta gospodarskie, zwierzęta domowe i pięć gatunków ryb. Charakteryzuje się uszkodzeniem mięśni szkieletowych, układu nerwowego i nerek. Ciężkie formy choroby prowadzą do zniszczenia tkanki mięśniowej.

Główną przyczyną chorób u ludzi i ssaków jest toksyczne zatrucie dotknięte przez ryby rzeczne, zwłaszcza ich tłuszcz i wnętrzności.

Ważny! Frakcja toksyczna jest szczególnie agresywna i odporna na ciepło - obróbka cieplna, w tym gotowanie przez godzinę w temperaturze 150°C i/lub długotrwałe głębokie zamrażanie, nie neutralizują tej toksyny. Ulega zniszczeniu dopiero po specjalnym odtłuszczeniu.

U chorego leczenie ma na celu ogólne zatrucie, oczyszczenie krwi i zwiększenie poziomu A-hemoglobiny.

Napadowa hemoglobinuria – choroba Harleya

Pod tą nazwą kryje się cała grupa, która łączy w sobie niemal identyczne, wyraźne objawy, a którą dalej dzieli się na podtypy w zależności od przyczyn, które je spowodowały.

Napadowa zimna hemoglobinuria – zespół Donatha-Laidsteinera

Odmiana ta powoduje długotrwałe wychłodzenie lub nagłą hipotermię organizmu spowodowaną przebywaniem w pomieszczeniu zimna woda(rzadziej w mroźnym powietrzu). Różni się zespołem Donothana-Laidsteinera - pojawieniem się w osoczu dwufazowych hemolizyn, które uruchamiają układ aktywacji dopełniacza i powodują hemolizę wewnątrz naczyń.

Głównym mechanizmem efektorowym stanów zapalnych i zaburzeń odporności jest aktywacja układu dopełniacza, która rozpoczyna się od betaglobuliny (składnika C3), a w coraz większej kaskadzie wpływa na inne istotne immunoglobuliny.

Odmiana zimna, spowodowana hipotermią, występuje w atakach. Opis typowy atak, co może nastąpić nawet po lekkim ochłodzeniu (już o godz<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• nagłe i silne dreszcze – do godziny;
• skok temperatury ciała –> 39°C;
• ciemnoczerwony mocz jest wydalany przez cały dzień;
• zawsze – silny ból w okolicy nerek;
• skurcz małych naczyń;
• możliwe - wymioty, zażółcenie skóry, ostre powiększenie wątroby i śledziony;

Atak kończy się upadkiem ciała i wylaniem obfitego potu. Ataki mogą być ciężkie i częste (zimą - do kilku razy w tygodniu).

Należy zauważyć, że u niektórych pacjentów ataki z „powolnymi” objawami wszystkich objawów, przeciąganiem tępy ból w kończynach i niewielkie ślady wolnej hemoglobiny w moczu.

Rozpoznanie wyjaśnia test laboratoryjny Donothan-Laidsteiner - określa się obecność hemolizyny, której amboceptor wiąże się z czerwonymi krwinkami tylko w niskich temperaturach, oraz obecność przeciwciał DL specyficznych dla antygenu grupy krwi P.

Szczególnie cenny może okazać się test Rosenbacha – po zanurzeniu dłoni (na obu ramionach z opaską uciskową) w wodzie z lodem, w przypadku wyniku pozytywnego, po 10 minutach obserwuje się i możliwe jest pojawienie się Hb w surowicy (>50%) krótki atak hemoglobinuria.

Leczenie polega na całkowitym unikaniu narażenia na zimno. Terapię immunosupresyjną prowadzi się wyłącznie zgodnie z zaleceniami lekarza.

Przeciwieństwem zimnych odmian są autoimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne wywołane ciepłymi hemolizynami.

Zakaźny napadowy zimna hemoglobinuria może być spowodowane chorobami zakaźnymi, takimi jak grypa

Objaw występujący na tle wielu chorób zakaźnych:

• grypa;
• monokuloza;
• odra;
• świnka;
• malaria;
• posocznica.

Obejmuje to również oddzielnie izolowaną hemoglobinurię syfilityczną (hemoglobinuria syphilitica). Każdy rodzaj infekcji ma swoją specyfikę, na przykład obecności hemoglobiny w moczu spowodowanej ochłodzeniem kiły trzeciorzędowej, w przeciwieństwie do zwykłego „wariatu na zimno”, nie towarzyszy obecność „zimnych” aglutyn w osoczu krwi.

W związku z tendencjami globalizacyjnymi, gorączka hemoglobinurowa zyskuje na popularności.

Leczenie przeprowadza się w zależności od choroby podstawowej. Diagnoza jest wyjaśniona, aby wykluczyć inne patologie.

Należy zauważyć, że w przypadku choroby Harleya historia wszystkich pacjentów prawie zawsze zawiera oznaki lues i dodatnią reakcję RW, a w przypadku zimnej hemoglobinurii opisano przypadki dziedzicznego przenoszenia objawów w luetykach.

Marcowa hemoglobinuria

Paradoks, który nie jest do końca zrozumiały. Uważa się, że na nich się opierają zwiększone obciążenia na stopach, co przy lordozie kręgosłupa powoduje upośledzenie krążenia nerkowego. Marcowa hemoglobinuria może wystąpić z następujących powodów:

• po przebiegnięciu maratonów;
• chodzenie lub inna długa i intensywna aktywność fizyczna (z naciskiem na nogi);
• jazda konna;
• lekcje wioślarstwa;
• podczas ciąży.

W objawach, oprócz lordoza lędźwiowa, nieobecność jest zawsze odnotowywana stan gorączkowy, i kiedy badania laboratoryjne wykrywa się pozytywną reakcję na benzydynę i brak czerwonych krwinek w moczu.

Marcowa hemoglobinuria nie powoduje powikłań i ustępuje samoistnie. Zaleca się przerwę od zajęć sportowych (innych).

Urazowa i przejściowa hemoglobinuria

Aby ustalić taką diagnozę, określa się obecność zniszczonych fragmentów czerwonych krwinek we krwi. niezwykły kształt. Wyjaśniając diagnozę, ważne jest, aby dowiedzieć się, dlaczego, jakie są przyczyny i gdzie nastąpiło zniszczenie czerwonych krwinek:

• zespół awarii - długotrwała kompresja;
• marzec hemoglobinuria;
• zwężenie zastawki aortalnej serca;
• wady sztucznej zastawki serca;
• złośliwe nadciśnienie tętnicze;
• mechaniczne uszkodzenie naczyń krwionośnych.

U pacjentów przyjmujących leki zawierające żelazo występuje przejściowa hemoglobinuria. W przypadku wykrycia konieczna jest konsultacja w celu dostosowania dawek i schematu leczenia choroby podstawowej.

Jeśli zauważysz główny objaw hemoglobinurii - czerwony mocz, powinieneś skonsultować się z terapeutą lub hematologiem.

Napadowa nocna hemoglobinuria (choroba Marchiafavy-Miceli, choroba Strübinga-Marchiafavy) jest nabytą niedokrwistością hemolityczną związaną z wewnątrznaczyniowym niszczeniem wadliwych czerwonych krwinek.

Napadowa nocna hemoglobinuria jest rzadką chorobą nabytą spowodowaną naruszeniem błony erytrocytów i charakteryzującą się przewlekłą niedokrwistością hemolityczną, okresową lub stałą hemoglobinurią i hemosyderinurią, zjawiskiem zakrzepicy i hipoplazją szpiku kostnego. Napadowa nocna hemoglobinuria jest jedną z rzadkich postaci niedokrwistości hemolitycznej. Występuje 1 przypadek tej choroby na 500 000 zdrowych osób. Choroba ta jest zwykle diagnozowana po raz pierwszy u ludzi Grupa wiekowa 20-40 lat, ale może wystąpić również u osób starszych.

Co wywołuje napadową nocną hemoglobinurię (choroba Marchiafavy-Miceli): Napadowa nocna hemoglobinuria jest chorobą nabytą, prawdopodobnie spowodowaną inaktywującą mutacją somatyczną w jednej z komórek macierzystych. Zmutowany gen (PIGA) jest zlokalizowany na chromosomie X; mutacja zakłóca syntezę glikozylofosfatydyloinozytolu. Ten glikolipid jest niezbędny do utrwalenia Błona komórkowa szereg białek, w tym CD55 (czynnik przyspieszający inaktywację dopełniacza) i protektynę.

Do chwili obecnej stwierdzono, że u pacjentów z napadową nocną hemoglobinurią w komórkach krwi brakuje około 20 białek. Oprócz klonu patologicznego u pacjentów występują również prawidłowe komórki macierzyste i komórki krwi. Odsetek komórek patologicznych jest różny u różnych pacjentów, a nawet u tego samego pacjenta w różnym czasie.

Zakłada się również, że napadowa nocna hemoglobinuria występuje w wyniku proliferacji wadliwego klonu komórek macierzystych szpiku kostnego; taki klon daje co najmniej trzy populacje erytrocytów, które różnią się wrażliwością na aktywowane składniki dopełniacza.Zwiększona wrażliwość na dopełniacz jest najbardziej charakterystyczna dla młodych krążących erytrocytów.

W napadowej nocnej hemoglobinurii leukocyty i płytki krwi, podobnie jak erytrocyty, również charakteryzują się defektami strukturalnymi w swoich błonach. Brak immunoglobulin na powierzchni tych komórek sugeruje, że napadowa nocna hemoglobinuria nie należy do chorób autoagresywnych. Zgromadzone dane wskazują na obecność dwóch niezależnych populacji erytrocytów – patologicznej (nie przeżywającej do dojrzałości) i zdrowej. Jednorodność uszkodzeń błon erytrocytów, leukocytów i płytek krwi jest argumentem przemawiającym za tym, że najprawdopodobniej informacja patologiczna jest odbierana przez wspólne komórki prekursorowe mielopoezy. Wiodącą rolę w genezie powikłań zakrzepowych odgrywa wewnątrznaczyniowy rozpad czerwonych krwinek i pobudzenie procesu krzepnięcia przez czynniki uwalniane podczas ich rozpadu.

Patogeneza (co się dzieje?) podczas napadowej nocnej hemoglobinurii (choroba Marchiafavy-Micheli): Ze względu na brak dwóch białek - czynnika przyspieszającego rozpad (CD55) i protektyny (CD59, inhibitor kompleksu ataku błony) - zwiększa się wrażliwość erytrocytów na lityczne działanie dopełniacza. Czynnik przyspieszający rozpad niszczy konwertazy C3 i konwertazy C5 szlaku klasycznego i alternatywnego, a protektyna zapobiega polimeryzacji składnika C9, katalizowanej przez kompleks C5b-8, a tym samym zakłóca tworzenie kompleksu atakującego błonę.
Płytkom również brakuje tych białek, ale ich żywotność nie ulega skróceniu. Z drugiej strony aktywacja dopełniacza pośrednio stymuluje agregację płytek krwi i zwiększa krzepliwość krwi. To prawdopodobnie wyjaśnia skłonność do zakrzepicy.

Objawy napadowej nocnej hemoglobinurii (choroba Marchiafavy-Micheli): Istnieje idiopatyczna postać napadowej nocnej hemoglobinurii i napadowej nocnej hemoglobinurii w postaci zespołu towarzyszącego wielu chorobom. Rzadki jest także unikalny wariant idiomatycznej napadowej nocnej hemoglobinurii, której rozwój poprzedzony jest fazą hipoplazji układu krwiotwórczego.

Objawy napadowej nocnej hemoglobinurii są bardzo zmienne – od łagodnych łagodnych do silnie agresywnych. W klasycznej postaci hemoliza występuje podczas snu pacjenta (nocna hemoglobinuria), co może być spowodowane niewielki spadek w nocy pH krwi. Jednak hemoglobinurię obserwuje się tylko u około 25% pacjentów, a u wielu nie w nocy. W większości przypadków choroba objawia się objawami anemii. Po ciężkiej infekcji mogą wystąpić ogniska hemolityczne aktywność fizyczna, chirurgii, menstruacji, transfuzji krwi i podawania suplementów żelaza w celach terapeutycznych. Hemolizie często towarzyszą bóle kości i mięśni, złe samopoczucie i gorączka. Charakterystyczne objawy to bladość, żółtaczka, brązowe zabarwienie skóry i umiarkowane powiększenie śledziony. Wielu pacjentów skarży się na trudności lub ból w połykaniu, często dochodzi do samoistnej hemolizy wewnątrznaczyniowej i infekcji.

Napadowa nocna hemoglobinuria często towarzyszy niedokrwistości aplastycznej, prebiałaczce, chorobom mieloproliferacyjnym i ostrej białaczce szpikowej. Stwierdzenie powiększenia śledziony u pacjenta z niedokrwistością aplastyczną powinno stanowić podstawę do badania w celu wykrycia napadowej nocnej hemoglobinurii.
Niedokrwistość jest często ciężka, z poziomem hemoglobiny 60 g/l lub niższym. Często występuje leukopenia i trombocytopenia. W rozmazie krwi obwodowej z reguły obserwuje się obraz normocytozy, ale przy długotrwałej hemosyderinurii występuje niedobór żelaza, objawiający się objawami anizocytozy i obecnością mikrocytarnych hipochromicznych erytrocytów. Liczba retikulocytów jest podwyższona, chyba że występuje niewydolność szpiku kostnego. Szpik kostny na początku choroby jest zwykle przerostowy, ale później może rozwinąć się hipoplazja, a nawet aplazja.

Poziom fosfatazy alkalicznej w neutrofilach jest zmniejszona, czasami aż do całkowitego braku. Mogą występować wszystkie objawy hemolizy wewnątrznaczyniowej, ale zwykle obserwuje się ciężką hemosyderinurię, prowadzącą do niedoboru żelaza. Ponadto przewlekła hemosyderinuria powoduje odkładanie się żelaza w kanalikach nerkowych i dysfunkcję ich bliższych części. Test antyglobulinowy z reguły jest negatywny.

Zakrzepica żylna występuje u około 40% pacjentów i jest główną przyczyną zgonów. Zwykle dotknięte są żyły jamy brzusznej (wątrobowe, wrotne, krezkowe i inne), co objawia się zespołem Budda-Chiariego, zastoinową splenomegalią i bólem brzucha. Zakrzepica zatok opony twardej występuje rzadziej.

Rozpoznanie napadowej nocnej hemoglobinurii (choroba Marchiafavy-Micheli): Rozpoznanie napadowej nocnej hemoglobinurii należy podejrzewać u pacjentów z niedokrwistością hemolityczną, której towarzyszy czarny mocz, leuko- i trombocytopenia oraz powikłania zakrzepowe. Ważny ma mikroskopię osadu moczu zabarwionego na obecność żelaza w celu wykrycia hemosyderinurii, pozytywny wynik testu moczu na benzydynę Gregersena.

We krwi wykrywa się niedokrwistość normochromiczną, która później może stać się hipochromiczna. Liczba retikulocytów jest nieznacznie zwiększona. Zmniejsza się liczba leukocytów i płytek krwi. Zwiększa się zawartość wolnej hemoglobiny w osoczu. W niektórych przypadkach następuje zmniejszenie stężenia żelaza w surowicy i wzrost poziomu bilirubiny. W moczu można wykryć poziom białka i hemoglobiny.

Mielogram zwykle wykazuje oznaki zwiększonej erytropoezy. W biopsji szpiku kostnego stwierdza się rozrost tkanki krwiotwórczej z powodu wzrostu liczby erytro- i normoblastów, gromadzenia się hemolizowanych erytrocytów w światłach rozszerzonych zatok i obszarów krwotoku. Może wystąpić wzrost liczby komórek plazmatycznych i komórek tucznych. Liczba granulocytów i megakariocytów jest zwykle zmniejszona. U niektórych pacjentów można wykryć pola dewastacji, reprezentowane przez obrzęk zrębu i komórki tłuszczowe. Zauważalny wzrost tkanki tłuszczowej w szpiku kostnym stwierdza się, gdy chorobie towarzyszy rozwój hipoplazji układu krwiotwórczego.

Specyficzne dla napadowej nocnej hemoglobinurii są test Hema (test kwasowy) i test Hartmana (test sacharozowy), ponieważ opierają się na najbardziej charakterystycznej cesze tej choroby - zwiększonej wrażliwości erytrocytów z defektem PNH na dopełniacz.

Napadowa nocna hemoglobinuria może rozpocząć się od wcześniejszej hipoplazji hematopoezy, czasami pojawia się w późniejszych stadiach. Jednocześnie zdarzają się przypadki pojawienia się objawów hemolizy wewnątrznaczyniowej na różnych etapach choroby, z dodatnimi wynikami testów kwasu i cukru. W takich przypadkach mówi się o zespole PNH lub niedokrwistości hipoplastycznej. Opisujemy pacjentów, u których rozwinęła się ostra białaczka szpikowa i erytromieloza na tle napadowej nocnej hemoglobinurii, przejściowego zespołu napadowej nocnej hemoglobinurii z ostrą białaczką szpikową, stwardnienia kości i przerzutów nowotworowych do szpiku kostnego. W dziedzicznej niedokrwistości dyserytropoetycznej z normoblastami wielojądrowymi można wykryć dodatni wynik testu Hem.

W niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie diagnostyka różnicowa pomiędzy napadową nocną hemoglobinurią a autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną z ciepłymi hemolizynami, gdy wynik testu na sacharozę może dać fałszywie dodatni wynik. Prawidłowa diagnoza Pomocny jest test krzyżowy sacharozy z wykorzystaniem surowicy krwi pacjenta i czerwonych krwinek dawcy, który ujawnia obecność hemolizyn. W teście sacharozowym aktywację dopełniacza zapewnia niska siła jonowa roztworu inkubacyjnego. Test ten jest bardziej czuły, ale mniej swoisty niż test Hama.

Najbardziej czułą i swoistą metodą jest cytofluorymetria przepływowa, która pozwala określić brak protektyny i czynnika przyspieszającego inaktywację dopełniacza na erytrocytach i neutrofilach.

Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku niektórych postaci autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej, występującej w przypadku hemolizy wewnątrznaczyniowej, choroby nerek (z ciężkim białkomoczem), niedokrwistości aplastycznej, zatrucia ołowiem. W przypadku ciężkiej niedokrwistości wskazane jest przetoczenie krwinek czerwonych przemytych izotonicznym roztworem chlorku sodu; w zapobieganiu i leczeniu zakrzepicy - terapia przeciwzakrzepowa. W przypadku niedoboru żelaza przepisywane są suplementy żelaza. Przydatne są preparaty tokoferoli, a także hormony anaboliczne (nerobol, retabolil).

Leczenie napadowej nocnej hemoglobinurii (choroba Marchiafavy-Micheli): Leczenie napadowej nocnej hemoglobinurii jest objawowe, ponieważ nie ma specyficznego leczenia. Główną metodą leczenia chorych na napadową nocną hemoglobinurię jest przetaczanie przemytych (co najmniej 5-krotnie) lub rozmrożonych krwinek czerwonych, które z reguły są dobrze tolerowane przez pacjentów przez długi czas i nie powodują izosensybilizacji. Transfuzje świeżo przygotowanej krwi pełnej lub czerwonych krwinek o okresie ważności krótszym niż 7 dni są przeciwwskazane ze względu na możliwość zwiększonej hemolizy i rozwoju przełomów hemoglobinurii z powodu obecności leukocytów w tych środkach transfuzyjnych, co prowadzi do powstawania przeciwciał przeciw leukocytom i aktywacji dopełniacza.

Objętość i częstotliwość transfuzji zależy od stanu pacjenta, nasilenia niedokrwistości i reakcji na leczenie transfuzją krwi. U pacjentów z napadową nocną hemoglobinurią częste transfuzje mogą wytwarzać przeciwciała przeciwko erytrocytom i leukocytom.
W tych przypadkach masę czerwonych krwinek dobiera się za pomocą pośredniego testu Coombsa i przemywa się ją kilkukrotnie solą fizjologiczną.

W leczeniu napadowej nocnej hemoglobinurii Nerobol stosuje się w dawce dziennej 30-50 mg przez co najmniej 2-3 miesiące. Jednakże u wielu pacjentów po odstawieniu leku lub w trakcie leczenia obserwuje się szybki wzrost hemolizy. Czasami zażywaniu leków z tej grupy towarzyszą zmiany w wynikach testów wątrobowych, które zwykle są odwracalne.

Aby zwalczyć hipoplazję szpiku kostnego, zwykle stosuje się immunoglobulinę antytymocytową, podobnie jak w przypadku niedokrwistości aplastycznej. Całkowita dawka 150 mg/kg jest przepisywana dożylnie przez 4-10 dni.

U pacjentów z napadową nocną hemoglobinurią, z powodu ciągłej utraty żelaza, w organizmie często rozwija się niedobór żelaza. Ponieważ podczas przyjmowania suplementów żelaza często obserwuje się zwiększoną hemolizę, należy je stosować doustnie i w małych dawkach. Po zabiegu wskazane są leki przeciwzakrzepowe, ale nie należy ich stosować długotrwale. Istnieje wiele raportów na temat nagły rozwój hemoliza po podaniu heparyny.

Donoszono, że niektórzy pacjenci Dobry efekt podawać kortykosteroidy w dużych dawkach; Pomocne może być zastosowanie androgenów.

Hipoplazja i zakrzepica szpiku kostnego, szczególnie u młodych pacjentów, są wskazaniami do przeszczepienia szpiku kostnego o dopasowanym HLA rodzeństwo lub siostry (jeśli występują) już we wczesnym stadium choroby. Aby zniszczyć patologiczny klon komórek, wystarczy konwencjonalna chemioterapia przygotowawcza.

Skuteczność splenektomii nie została ustalona, ​​a sama operacja jest źle tolerowana przez pacjentów.

Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH) jest rzadką (sierocą) chorobą charakteryzującą się wieloma objawami obraz kliniczny. Utrata białka GPI-AP w wyniku mutacji somatycznej na powierzchni komórki jest wiodącym ogniwem w patogenezie. Charakterystycznymi objawami klinicznymi są hemoliza, zakrzepica i cytopenie. Złotym standardem w diagnostyce jest cytometria przepływowa. Najnowocześniejszą metodą leczenia jest przeszczep komórek macierzystych i lek biologiczny ekulizumab.

Nowoczesne metody diagnostyki i leczenia napadowej nocnej hemoglobinurii

Napadowa nocna hemoglobinuria (APG) jest rzadką (sierocą) chorobą o zróżnicowanym obrazie klinicznym. Główną rolę w patogenezie odgrywa utrata białka GPI-AP spowodowana mutacjami somatycznymi na powierzchni komórki. Charakterystycznymi objawami są hemoliza, zakrzepica i cytopenia. Złotym standardem diagnostyki jest cytometria przepływowa. Przeszczep komórek macierzystych i środek biologiczny ekulizumab to najnowocześniejsze metody leczenia.

Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH) jest rzadką (sierocą) chorobą. Śmiertelność w przypadku PNH wynosi około 35% w ciągu 5 lat od wystąpienia choroby. Niestety, większość przypadków pozostaje niezdiagnozowana. Objawy kliniczne są zróżnicowane, a u pacjentów można zdiagnozować takie rozpoznania, jak niedokrwistość aplastyczna, zakrzepica nieznana etiologia, niedokrwistość hemolityczna, niedokrwistość oporna na leczenie (zespół mielodysplastyczny). Średni wiek pacjentów to 30-35 lat.

Wiodącym ogniwem w patogenezie jest utrata, spowodowana mutacją somatyczną, białka GPI-AP (białka kotwiczącego glikozylofosfatydyloinozytolu) na powierzchni komórki. Białko to jest kotwicą, w przypadku jego utraty niektóre ważne białka nie mogą przyczepić się do błony. Wiele białek traci zdolność do łączenia się, co wykorzystuje się do diagnostyki PNH metodą immunofenotypowania (erytrocyty CD59 -, granulocyty CD16 -, CD24 -, monocyty CD14 -). Komórki wykazujące oznaki braku badanych białek nazywane są klonami PNH. Wszystkie te białka muszą oddziaływać z białkami układu dopełniacza, w szczególności z C3b i C4b, niszcząc kompleksy enzymatyczne klasycznego i alternatywnego szlaku dopełniacza, a tym samym zatrzymując reakcję łańcuchową dopełniacza. Brak powyższych białek prowadzi do zniszczenia komórek, gdy aktywowany jest układ dopełniacza.

W PNH wyróżnia się trzy główne zespoły kliniczne: hemolityczny, zakrzepowy i cytopeniczny. Każdy pacjent może mieć jeden, dwa lub wszystkie trzy zespoły. Postać „klasyczna” jest manifestacją choroby w postaci ciężkiej hemolizy – zakrzepicy, szpik kostny w tej postaci jest hiperkomórkowy. Istnieje osobna postać połączenia PNH i niewydolności szpiku kostnego (PNH + niedokrwistość aplastyczna, PNH + zespół mielodysplastyczny), gdy nie ma wyraźnych objawów klinicznych, ale występują pośrednie laboratoryjne objawy hemolizy. Wreszcie istnieje trzecia, subkliniczna postać, w której nie ma objawów klinicznych i znaki laboratoryjne hemoliza, ale występuje niewydolność szpiku kostnego i mały (≤ 1%) klon PNH.

Hemoliza jest w dużej mierze związana z brakiem białka CD59 (błonowego inhibitora reaktywnej lizy (MIRL)) na powierzchni czerwonych krwinek. Hemoliza w PNH ma charakter wewnątrznaczyniowy, dlatego może pojawić się ciemny mocz (hemosyderinuria). poważne osłabienie. W laboratorium wykryto spadek haptoglobiny (reakcja ochrona fizjologiczna z hemolizą), zwiększenie aktywności dehydrogenazy mleczanowej (LDH), dodatni wynik testu na obecność wolnej hemoglobiny w moczu (hemosyderinuria), zmniejszenie stężenia hemoglobiny z późniejszym wzrostem liczby retikulocytów, zwiększenie frakcji niezwiązanej bilirubiny. Do rozpoznania PNH wykorzystuje się test Hema (hemoliza czerwonych krwinek poprzez dodanie kilku kropli kwasu do próbki krwi) i test sacharozy (dodanie sacharozy aktywuje układ dopełniacza).

Obecnie uważa się, że hemoliza zachodzi niemal stale, choć ma okresy nasilenia. Duża liczba wolna hemoglobina wyzwala kaskadę objawów klinicznych. Wolna hemoglobina aktywnie wiąże się z tlenkiem azotu (NO), co prowadzi do zaburzenia regulacji napięcia mięśni gładkich, aktywacji i agregacji płytek krwi (bóle brzucha, dysfagia, impotencja, zakrzepica, nadciśnienie płucne). Wolna hemoglobina niezwiązana z haptoglobiną uszkadza nerki (ostra martwica kanalików nerkowych, nefropatia barwnikowa) i po kilku latach może prowadzić do niewydolności nerek. Ciemny mocz rano wynika z aktywacji układu dopełniacza w wyniku kwasicy oddechowej podczas snu. Brak ciemnego moczu u niektórych pacjentów w obecności innych laboratoryjnych objawów hemolizy (zwiększonego LDH) nie zaprzecza diagnozie i tłumaczy się wiązaniem wolnej hemoglobiny z haptoglobiną i tlenkiem azotu, ponownym wchłanianiem hemoglobiny w nerkach.

Zakrzepicę rozpoznaje się u 40% pacjentów i jest ona główną przyczyną zgonów, częściej występuje zakrzepica żył własnych wątroby (zespół Budda-Chiariego) i zatorowość płucna. Zakrzepica w PNH ma swoją własną charakterystykę: często zbiega się z epizodami hemolizy i występuje pomimo leczenia przeciwzakrzepowego i małego klonu PNH. Patofizjologiczne podłoże zakrzepicy obejmuje aktywację płytek krwi w wyniku niedoboru CD59, aktywację śródbłonka, upośledzoną fibrynolizę, tworzenie mikrocząstek i uwalnianie fosfolipidów do krwi w wyniku aktywacji układu dopełniacza. Wielu autorów wskazuje na wzrost stężenia D-dimerów i ból brzucha jako główne czynniki predykcyjne zakrzepicy.

Patogeneza zespołu niewydolności szpiku kostnego w PNH jest niejasna. W szpiku kostnym współistnieją prawidłowe komórki macierzyste (GPI+) i komórki z mutacją (GPI-). U pacjentów z niedokrwistością aplastyczną i zespołem mielodysplastycznym często obserwuje się pojawienie się małego (poniżej 1%) klonu PNH.

Złotym standardem w diagnostyce PNH jest immunofenotypowanie komórek krwi obwodowej na obecność klonu PNH. Wnioski z badania wskazują na wielkość klonu PNH w erytrocytach (CD 59 -), granulocytach (CD16 -, CD24 -) i monocytach (CD14 -). Inną metodą diagnostyczną jest FLAER (fluorescencyjnie znakowana nieaktywna aerolizyna toksyny), toksyna bakteryjna aerolizyna znakowana znacznikami fluorescencyjnymi, która wiąże się z białkiem GPI i inicjuje hemolizę. Zaletą tej metody jest możliwość badania wszystkich linii komórkowych w jednej próbce, wadą jest brak możliwości badania przy bardzo małej liczbie granulocytów, co obserwuje się w przypadku niedokrwistości aplastycznej.

Leczenie można podzielić na leczenie podtrzymujące, zapobieganie zakrzepicy, immunosupresję, stymulację erytropoezy, przeszczep komórek macierzystych i leczenie czynnikami biologicznymi. Leczenie podtrzymujące obejmuje transfuzję czerwonych krwinek, podawanie kwasu foliowego, witaminy B12 i suplementów żelaza. Większość pacjentów z „klasyczną” postacią PNH jest zależnych od transfuzji krwi. U pacjentów z PNH rzadko obserwuje się hemochromatozę z uszkodzeniem serca i wątroby, ponieważ hemoglobina jest filtrowana do moczu. Opisano przypadki hemosyderozy nerek.

Zapobieganie zakrzepicy odbywa się za pomocą warfaryny i heparyny drobnocząsteczkowej, INR powinien wynosić 2,5-3,5. Ryzyko zakrzepicy nie zależy od wielkości klonu PNH.

Immunosupresję przeprowadza się za pomocą cyklosporyny i immunoglobuliny antytymocytowej. Podczas ostrej hemolizy prednizolon stosuje się w krótkim czasie.

Przeszczep komórek macierzystych to jedyna metoda, która daje szansę całkowite wyleczenie. Niestety powikłania i trudności w wyborze dawcy związane z przeszczepieniem allogenicznym ograniczają stosowanie tej metody. Śmiertelność pacjentów z PNH po przeszczepieniu allogenicznym wynosi 40%.

Od 2002 roku na całym świecie stosowany jest lek ekulizumab, będący czynnikiem biologicznym. Lek jest przeciwciałem blokującym składnik C5 układu dopełniacza. Doświadczenie ze stosowaniem wykazało zwiększoną przeżywalność, zmniejszoną hemolizę i zakrzepicę oraz poprawę jakości życia. .

Przypadek kliniczny „klasycznego” wariantu PNH.

Pacjent D., 29 lat. Skargi na osłabienie, zażółcenie twardówki, ciemny mocz rano, w niektóre dni mocz jest żółty, ale mętny, o nieprzyjemnym zapachu. W maju 2007 roku po raz pierwszy pojawił się ciemny mocz. We wrześniu 2007 roku została przebadana w Centrum Badań Hematologicznych (HSC) w Moskwie. Na podstawie obecności dodatniego testu Hem i testu sacharozowego wykrycie we krwi 37% (norma - 0) klonu erytrocytów o immunofenotypie CD55-/CD59-, hemosyderinuria, anemia, retikulocytoza we krwi do 80 % (norma - 0,7-1%), hiperbilirubinemia W związku z obecnością bilirubiny pośredniej postawiono diagnozę: PNH, wtórna niedokrwistość folianowa i niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Hemoliza nasiliła się w czasie ciąży w 2008 r. W czerwcu 2008 r., w 37. tygodniu ciąży, Sekcja C z powodu częściowego odklejenia łożyska i zagrożenia niedotlenieniem płodu. Okres pooperacyjny był powikłany ostrym niewydolność nerek, ciężka hipoproteinemia. Na tle intensywnej terapii ostra niewydolność nerek ustąpiła czwartego dnia, morfologia krwi wróciła do normy, a zespół obrzękowy ustąpił. Tydzień później temperatura wzrasta do 38-39°C, osłabienie, dreszcze. Postawiono diagnozę metroendometrium. Terapia była nieskuteczna, wykonano wycięcie macicy i jajowodów. Okres pooperacyjny był powikłany niewydolnością wątroby z objawami cholestazy, cytolizy, zapalenia mezenchymalnego, ciężkiej hipoproteinemii i trombocytopenii. Według danych USG stwierdzono zakrzepicę żył własnych wątroby żyła wrotna. Terapia antybakteryjna i przeciwzakrzepowa, podawanie hepatoprotektorów, prednizolonu, Terapia zastępcza FFP, EMOLT, trombokoncentrat.

Została ponownie przyjęta do Państwowego Centrum Naukowego z powodu zakrzepicy wrotnej i żył wrodzonych wątroby, zakrzepicy małych gałęzi tętnica płucna, rozwój powikłania infekcyjne, z szybko narastającym wodobrzuszem. Intensywna terapia przeciwzakrzepowa i antybiotykoterapia doprowadziły do ​​częściowej rekanalizacji żyły wrotnej i żył własnych wątroby oraz zaobserwowano zmniejszenie wodobrzusza. Następnie pacjentowi przez długi czas podawano heparynę drobnocząsteczkową – Clexane.

Obecnie, według wskaźników laboratoryjnych, u pacjenta w dalszym ciągu występuje hemoliza - spadek stężenia hemoglobiny do 60-65 g/l (w normie 120-150 g/l), retikulocytoza do 80% (w normie - 0,7-1%), wzrost poziomu LDH do 5608 U/l (w normie -125-243 U/l), hiperbilirubinemia do 300 µmol/l (w normie - 4-20 µmol/l). Immunofenotypowanie krwi obwodowej - całkowita wartość klonu erytrocytów PNH wynosi 41% (normalna - 0), granulocyty - FLAER-/CD24- 97,6% (normalna - 0), Monocyty - FLAER-/CD14- 99,3% (normalna - 0 ) . W ciągłej terapii zastępczej stosuje się przemyte krwinki czerwone (2-3 transfuzje co 2 miesiące), kwas foliowy, suplementy żelaza i witaminę B12. Ze względu na bardzo duże ryzyko zakrzepicy stosuje się terapię warfaryną (INR – 2,5). Pacjentka została wpisana do krajowego rejestru PNG w celu planowania leczenia ekulizumabem.

Przypadek kliniczny połączenia niedokrwistości aplastycznej i PNH.

Pacjent E., lat 22. Skargi na ogólne osłabienie, szumy uszne, krwawiące dziąsła, siniaki na ciele, utratę wagi 3 kg, podwyższoną temperaturę ciała do 38 stopni.

Początek choroby jest stopniowy, około 1 roku, kiedy na ciele zaczynają pojawiać się siniaki. Sześć miesięcy temu zaczęło krwawić dziąseł i wzmogło się ogólne osłabienie. W kwietniu 2012 roku zarejestrowano spadek stężenia hemoglobiny do 50 g/l. W Centralnym Szpitalu Rejonowym terapia witaminą B12 i suplementami żelaza nie dała pozytywnego efektu. Na oddziale hematologii Republikańskiego Szpitala Klinicznego - ciężka niedokrwistość, HB - 60 g/l, leukopenia 2,8 × 10 9 / l (w normie - 4,5-9 × 10 9 / l), trombopenia 54 × 10 9 / l (w normie - 180-320 × 10 9 /l), wzrost LDH - 349 U/l (normalnie 125-243 U/l).

Według biopsji aspiracyjnej szpiku kostnego następuje zmniejszenie linii megakariocytów. Immunofenotypowanie krwi obwodowej – całkowita wartość klonu erytrocytów PNH wynosi 5,18%, granulocytów – FLAER-/CD24 – 69,89%, Monocytów – FLAER-/CD14 – 70,86%.

Pacjentowi trzykrotnie przetoczono krwinki czerwone. Obecnie rozważana jest możliwość allogenicznego przeszczepienia komórek macierzystych lub terapii biologicznej.

AV Kosterina, A.R. Achmadeew, M.T. Savinova

Kazański Państwowy Uniwersytet Medyczny

Republikański Szpital Kliniczny Ministerstwa Zdrowia Republiki Tatarstanu w Kazaniu

Anna Valentinovna Kosterina – asystentka na Oddziale Terapii Szpitalnej KSMU

Literatura:

1. Luzzatto L. Napadowa nocna hemoglobinuria. Hematologia 2000 // Program edukacyjny Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego. - 2000. - R. 28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. i in. glin. dla Międzynarodowa Grupa Interesów PNH. Diagnostyka i leczenie napadowej nocnej hemoglobinurii // Krew. - 2005. - Cz. 106, nr 12. - R. 3699-709.

3. Hillman P., Lewis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. Historia naturalna napadowej nocnej hemoglobinurii // N. Engl. J. Med. - 1995. - Cz. 333, nr 19. – R. 1253-8.

4. Brodsky R.A., Mukhina G.L., Li S. et. glin. Ulepszone wykrywanie i charakteryzacja napadowej nocnej hemoglobinurii przy użyciu fluorescencyjnej aerolizyny // Am. J. Clin. Patol. - 2000. - Cz. 114, nr 3. – R. 459-66.

5. Hall C., Richards S., Hillman P. Pierwotna profilaktyka warfaryną zapobiega zakrzepicy w napadowej nocnej hemoglobinurii (PNH) // Krew. - 2003. - Cz. 102, nr 10. – R. 3587-91.

6. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M. i.t. glin. Długotrwałe leczenie ekulizumabem w napadowej nocnej hemoglobinurii: trwała skuteczność i lepsze przeżycie // Krew. - 2011. - Cz. 117, nr 25. - R. 6786-92.