Anestetici locali del gruppo estere. Anestetici locali: classificazione, meccanismo d'azione, caratteristiche comparative

17. Anestetici locali: classificazione, meccanismo d'azione, Caratteristiche comparative. Azione di riassorbimento anestetici locali. Applicazione.

M anestesia locale - spegnimento della sensibilità durante il contatto diretto del farmaco con conduttori e recettori nervosi senza spegnere coscienza, riflessi e tono muscolare(al contrario della droga). Anestetici locali - si tratta di farmaci che provocano un'inibizione reversibile della conducibilità e dell'eccitabilità dei recettori e dei conduttori quando applicati ad essi.

Classificazione per struttura chimica: 1) complesso esteri di amminoalcoli e acidi aromatici cocaina (derivato dell'acido benzoico), novocaina, dicaina, anestezina (derivati ​​dell'acido para-aminobenzoico) , 2) ammidi acide sostituite .- xicaina (lidocaina) e trimecaina (derivati ​​della xilidina), sovcaina (derivato dell'acido colinacarbossilico). I farmaci con un legame ammidico ne hanno di più azione a lungo termine rispetto agli anestetici con un legame etereo, che viene distrutto dal sangue e dalle esterasi tissutali.

Per manifestazione effetto anestetico gli anestetici devono superare quanto segue fasi di trasformazione: 1) il sale anestetico utilizzato è altamente solubile in acqua, ma scarsamente in lipidi, quindi cade debolmente attraverso le membrane e non ha effetto anestetico; 2) dentro fluido tissutale il sale anestetico viene convertito in una base lipofila non ionizzata che penetra bene attraverso le membrane; 3) la base dell'anestetico acquisisce una forma cationica, che interagisce con i recettori all'interno dei canali del sodio delle membrane, a seguito della quale viene interrotto il passaggio degli ioni sodio (e potassio) attraverso i canali delle membrane. Ciò impedisce il verificarsi del potenziale d'azione e provoca un blocco nella conduzione e generazione degli impulsi. È importante anche l'interazione competitiva con gli ioni calcio, che regolano la "apertura-chiusura" dei canali ionici. Ciò mostra un'analogia tra le azioni del locale e anestetici generali: entrambi bloccano la generazione di eccitazione nelle membrane. Ecco perché sostanze stupefacenti(etere, ecc.) può causare anestesia locale e anestetici locali se somministrato per via endovenosa - anestesia generale. Ciò è ovviamente correlato all'effetto di potenziamento a domanda congiunta anestetici locali. stupefacenti, ipnotici e analgesici.

Anestetici locali bloccare la conduzione dell'eccitazione in tutti i tipi di fibre nervose: sensibile, motorio, vegetativo, ma a diverse velocità e in diverse concentrazioni. Le fibre sottili non carnose sono le più sensibili a loro, lungo le quali viene eseguita la sensibilità al dolore, al tatto e alla temperatura, quindi - fibre simpatiche, che è accompagnato da vasodilatazione, e in ultima svolta sono bloccati fibre motorie. Il ripristino della conduzione degli impulsi va a ordine inverso.

L'anestesia locale si sviluppa solo con il contatto diretto con l'anestetico. Con l'azione di riassorbimento, il sistema nervoso centrale viene paralizzato prima che la sensibilità locale venga eliminata.

Neutralizzazione degli anestetici effettuata per biotrasformazione. Le sostanze con un legame etereo sono idrolizzate dalle esterasi: novocaina dalla colinesterasi plasmatica, cocaina, dicaina, anestezina dalle esterasi epatiche. La biotrasformazione di anestetici con un legame ammidico avviene nel fegato mediante la sua distruzione (p. es., lidocaina). I prodotti di decadimento vengono escreti dalla circolazione epatica. La diminuzione del flusso sanguigno epatico porta a un'emivita prolungata e ad un aumento della concentrazione ematica, che può portare a intossicazione. Gli anestetici penetrano facilmente nei polmoni, nel fegato, nei reni, nel sistema nervoso centrale, attraverso la placenta. Se entra nel sangue un ammontare significativo sostanze, si verifica effetto tossico: eccitazione, quindi paralisi dei centri midollo allungato. Ciò si manifesta prima con ansia, mancanza di respiro, aumento della pressione sanguigna, pallore della pelle, febbre e quindi depressione respiratoria e circolatoria. In caso di intossicazione, vengono utilizzati ossigeno, ventilazione artificiale dei polmoni, somministrazione endovenosa di barbiturici, sibazon, adrenalina, norepinefrina. Le reazioni allergiche sono più comunemente causate da anestetici legati all'estere, in particolare la novocaina. Il più pericoloso di questi è lo shock anafilattico.

Vengono utilizzati anestetici locali i seguenti tipi anestesia:

terminale (terminale, superficie, applicazione) - applicando un anestetico alle mucose. Applicare anestetici ben assorbiti attraverso le mucose (cocaina, dicaina, lidocaina, anestezina). Sono utilizzati in otorinolaringoiatria, oftalmologia, urologia, odontoiatria, nel trattamento di ustioni, ferite, ulcere, ecc. Direttore d'orchestra (regionale) - blocco fibre nervose. In questo caso, la conduzione degli impulsi al sistema nervoso centrale viene interrotta e la sensibilità viene persa nell'area innervata da questo nervo. Vengono utilizzate novocaina, lidocaina, trimecaina. Una delle opzioni per questa anestesia è spinale, che viene eseguita introducendo un anestetico nello spazio subdurale. infiltrazione l'anestesia viene eseguita mediante impregnazione strato per strato di tessuti con soluzione anestetica. Questo spegne i recettori e i conduttori. Vengono utilizzate novocaina, lidocaina e trimecaina. Questo tipo di anestesia è ampiamente utilizzato in chirurgia. Intraosseo l'anestesia viene eseguita introducendo un anestetico nella sostanza spugnosa dell'osso, un laccio emostatico viene applicato sopra il sito di iniezione. La distribuzione dell'anestetico avviene nei tessuti dell'arto. La durata dell'anestesia è determinata dal periodo consentito di applicazione del laccio emostatico. Questo tipo di anestesia è utilizzato in ortopedia e traumatologia. Scelta del tipo di anestesia dipende dalla natura, dal volume e dal trauma Intervento chirurgico. Per ogni tipo di anestesia esistono farmaci di scelta e tecnica di esecuzione. La scelta dell'anestetico dipende dalla capacità di ricadere nelle mucose, dalla forza e dalla durata dell'azione e dalla tossicità. Per interventi diagnostici e poco traumatici su aree localizzate superficialmente, viene utilizzata l'anestesia terminale. Per l'infiltrazione, la conduzione e l'anestesia intraossea vengono utilizzati agenti a bassa tossicità e relativamente sicuri. Per anestesia spinale di solito usano sovkain, che ha un effetto forte e duraturo, così come la lidocaina. È importante scegliere la giusta concentrazione della soluzione. Debole soluzioni concentrate entrato in gran numero, si diffondono ampiamente nei tessuti, ma diffondono male attraverso le membrane, mentre le soluzioni concentrate in piccole quantità si diffondono peggio, ma diffondono meglio. L'effetto non dipende dalla quantità totale di anestetico, ma da quella parte che penetra formazioni nervose. Pertanto, un aumento della quantità di soluzione non significa un aumento dell'effetto anestetico, spesso questo porta solo ad un aumento di azione tossica.

Quando l'anestesia è ben vascolarizzata nei tessuti (viso, cavità orale, faringe, laringe, ecc.), L'anestetico viene assorbito rapidamente, il che può portare a intossicazione. Per ridurre questo effetto e prolungare l'effetto del farmaco, vengono aggiunti farmaci vasocostrittori (adrenalina, norepinefrina). In questo caso, la concentrazione di adrenalina non deve superare 1:200000 (1 ml per 200 ml di anestetico), poiché l'adrenalina stessa può causare tachicardia, ipertensione, mal di testa, ansia.

Caratteristiche dei singoli anestetici. Cocaina - alcaloide dalle foglie di Erythroxylon Coca, che cresce in Sud America. È ben assorbito, l'anestesia avviene in 3-5 minuti, la durata dell'effetto è di 30-60 minuti. Ha un pronunciato effetto simpaticomimetico, inibendo l'assorbimento neuronale inverso di noradrenalina, dopamina e serotonina nelle sinapsi. Questo è accompagnato dalla stimolazione del sistema cardiovascolare e del sistema nervoso centrale e dallo sviluppo della dipendenza. L'azione sul sistema nervoso centrale si manifesta con euforia, ansia, agitazione, che possono progredire in psicosi con allucinazioni, confusione, pensiero paranoico, convulsioni, vomito, aritmie cardiache. Ciò è dovuto agli effetti dopaminergici e serotoninergici della cocaina. Spasmi vascolari, aumento della pressione sanguigna, tachicardia, diminuzione dell'appetito sono il risultato di un effetto adrenomimetico. I sintomi di eccitazione durante l'intossicazione vengono rapidamente sostituiti dalla depressione del sistema nervoso centrale, della respirazione e della circolazione sanguigna. I bambini sono particolarmente sensibili alla cocaina. La morte di solito viene dalla paralisi centro respiratorio. Fornire cure di emergenza tiolental sodio, diazepam, clorpromazina vengono iniettati per via endovenosa, viene eseguita la ventilazione artificiale dei polmoni. Il cocainismo si verifica con l'uso prolungato di cocaina e porta al degrado intellettuale e morale. L'astinenza (malattia dell'astinenza) si manifesta con disturbi mentali e vegetativi. Novocaina in termini di forza dell'effetto anestetico, è 2 volte inferiore alla cocaina, ma 4 volte meno tossica. Utilizzato per infiltrazione (0,25-0,5%), conduzione (1-2%) anestesia e per vari tipi blocco. Valido per circa 30 minuti. In caso di sovradosaggio, provoca un aumento dell'eccitabilità riflessa, nausea, vomito, calo della pressione sanguigna, debolezza e insufficienza respiratoria. Spesso c'è idiosincrasia (rash, prurito, gonfiore tessuto sottocutaneo, vertigini). In caso di intossicazione vengono prescritti tiopentale sodico, diazepam, efedrina, strophanthin e respirazione artificiale.

Decaino è 15 volte più potente della novocaina, ma 10 volte più tossica di essa e 2 volte più tossica della cocaina. Utilizzare per anestesia superficiale mucose, i bambini sotto i 10 anni sono controindicati. Lidocaina (Xicaina) agisce più forte e più a lungo della novocaina 2-3 volte. È usato per tutti i tipi di anestesia. Ben tollerato, ma con un rapido assorbimento può causare collasso. Trimecaina 2,5-3 volte più forte della novocaina e meno tossico. Le sue proprietà sono vicine alla lidocaina. Utilizzato per l'infiltrazione e anestesia di conduzione, a volte per il terminale (2-5%). scoop 15-20 volte più forte della novocaina e 6-8 volte più lunga della sua durata d'azione, quindi è conveniente per l'anestesia spinale. Tuttavia, la tossicità supera la novocaina di 15-20 volte, e quindi è pericolosa per l'infiltrazione e l'anestesia di conduzione.

Una droga	Potenza relativa	Sistemico tossicità	Azioni	Durata dell'anestesia
Novocaina			Lento	Un corto
			Lento	lungo
Trimecaina
Lidocaina
Artikain
Bupivacaina				lungo
Ropivacaina				lungo

1. Confrontare procaina e trimecaina in termini di struttura chimica, caratteristiche metaboliche,

durata d'azione, attività, tossicità, uso in vari tipi

anestesia locale.

Cosa stiamo confrontando?		Trimecaina
Struttura chimica	Estere di acidi aromatici	Ammide amminica aromatica
Peculiarità metabolismo	Rapidamente distrutti nel sangue dalle butirrilcolinesterasi (pseudocolinesterasi o false esterasi)	Degradato molto più lentamente dagli enzimi microsomiali nel fegato
Tempo di azione	0,5 - 1 ora	2 – 3 ore
Attività
Tossicità
Applicazione per vari tipi di anestesia locale	1. Infiltrazione 0,25-0,5%% 3. Spinale – 5% 4. Terminale - 10%	1. Infiltrazione - 0,125- 2. Conduzione ed epidurale 3. Spinale – 5% 4. Terminale - 2-5%%

Da un manuale di anestesiologia

anestetici locali. Questi fondi, a seconda delle caratteristiche della struttura chimica, sono divisi in due gruppi: esteri di acidi aromatici con amminoalcoli (novocaina, dicaina) e ammidi, principalmente della serie xilidina (lidocaina, trimecaina, bupivacaina, ecc.). Gli anestetici del secondo gruppo hanno un effetto più forte e duraturo con una tossicità relativamente bassa e la possibilità conservazione a lungo termine le loro proprietà se conservate in soluzioni. Queste qualità contribuiscono alla loro ampia applicazione.

Novocainaè il cloridrato dell'estere dietilamminoetilico dell'acido para-amminobenzoico. Per l'anestesia da infiltrazione, viene utilizzata la novocaina allo 0,25-0,5%. Per l'anestesia di conduzione, la novocaina è usata raramente, in soluzioni all'1-2%. Le dosi massime consentite in bolo di novocaina: 500 mg senza adrenalina, 1000 mg con adrenalina.

Lidocaina(xicaina ) rispetto alla novocaina, ha un effetto anestetico più pronunciato, un breve periodo di latenza e una durata d'azione più lunga. La tossicità nelle dosi applicate è piccola, si biotrasforma più lentamente della novocaina. Vengono utilizzate le seguenti soluzioni di xycaina: per anestesia di infiltrazione - 0,25%, conduzione, epidurale e spinale - 1 - 2%, terminale - 5 - 10%. La xicaina, come altri anestetici locali del gruppo ammidico, ha proprietà meno allergeniche della novocaina. La lidocaina viene distrutta nel fegato e solo il 17% viene escreto immodificato nelle urine e nella bile. Le dosi massime consentite di lidocaina: 300 mg senza adrenalina, 1000 mg con adrenalina.

Trimecaina(mesocaina) in termini di effetto anestetico è leggermente inferiore alla lidocaina. Secondo le proprietà principali, così come le indicazioni per l'uso, è quasi simile ad esso. Le dosi massime consentite: senza adrenalina 300 mg, con adrenalina -1000 mg.

Piromecainaè anche un rappresentante degli anestetici del gruppo ammidico. Ha un forte effetto anestetico sulle mucose, non è inferiore al dikain e supera significativamente la cocaina. La sua tossicità è inferiore a quella degli anestetici citati. Per l'anestesia terminale, viene utilizzato sotto forma di una soluzione al 2%, non più di 20 ml.

Bupivacaina(marcain) si riferisce anche agli anestetici del gruppo ammidico. Rispetto alla lidocaina e alla trimecaina, ha un effetto più forte e duraturo, ma è più tossico. L'anestetico viene utilizzato sotto forma di una soluzione allo 0,5% per i metodi di anestesia di conduzione, epidurale e spinale. Lui, come altri anestetici di questo gruppo, viene biotrasformato relativamente lentamente.

La bupivacaina è uno degli anestetici con la durata più lunga (fino a 12 ore) dell'effetto analgesico. Utilizzando varie concentrazioni di bupivacaina per il blocco farmacologico dei plessi nervosi, è possibile ottenere diversa profondità blocco: ad esempio, quando si esegue un blocco del plesso brachiale con una soluzione allo 0,25% di bupivacaina, si ottiene un'analgesia "chirurgica" completa dell'arto con tono muscolare preservato. Per l'anestesia con concomitante rilassamento muscolare completo, la bupivacaina viene utilizzata a una concentrazione dello 0,5%.

Ropivacaina(naropin) differisce poco nella struttura chimica dalla bupivacaina. Ma, a differenza di quest'ultimo, ha una tossicità molto inferiore. Le qualità positive del farmaco includono anche la rapida cessazione del blocco motorio con prolungata conservazione di quello sensoriale. Viene utilizzato sotto forma di una soluzione allo 0,5% per l'anestesia di conduzione, epidurale e spinale.

Il meccanismo d'azione degli anestetici locali è attualmente spiegato dal punto di vista della teoria della membrana. In accordo con esso, gli anestetici nella zona di contatto con le fibre nervose violano la permeabilità transmembrana per gli ioni sodio e potassio. Di conseguenza, la depolarizzazione in questa sezione della membrana è impossibile e, di conseguenza, l'eccitazione che si propaga lungo la fibra si estingue. Nelle fibre nervose che conducono impulsi eccitatori di varia modalità, quando il nervo entra in contatto con una soluzione anestetica, l'effetto bloccante non si manifesta contemporaneamente. Meno pronunciata è la guaina mielinica della fibra, più rapida è la violazione della sua conduzione e viceversa. Le fibre sottili non mielinizzate, che, in particolare, includono quelle simpatiche, vengono bloccate per prime. Sono seguiti da un blocco delle fibre che portano la sensibilità al dolore, quindi, in sequenza, temperatura e protopatica. Infine, viene interrotta la conduzione degli impulsi nelle fibre motorie. Il ripristino della conducibilità avviene nell'ordine inverso. Il tempo dal momento in cui la soluzione anestetica viene applicata al nervo all'inizio dell'effetto bloccante varia per i diversi anestetici. Dipende principalmente dalla loro lipoidotropia. Anche la concentrazione della soluzione è importante: con il suo aumento in tutti gli anestetici, questo periodo diminuisce. La durata dell'effetto bloccante dipende direttamente dall'affinità dell'anestetico per i lipidi e inversamente dall'afflusso di sangue ai tessuti nell'area di iniezione dell'anestetico. L'aggiunta di adrenalina alla soluzione anestetica prolunga la sua azione specifica a causa di una diminuzione dell'afflusso di sangue ai tessuti e di un rallentamento del riassorbimento del farmaco da essi.

Il destino degli anestetici locali somministrati dei due gruppi considerati nel corpo è significativamente diverso. Gli anestetici della serie di esteri subiscono l'idrolisi con la partecipazione della colinesterasi. Il meccanismo di biotrasformazione in questo gruppo è ben studiato in relazione alla novocaina. Come risultato della sua decomposizione, si formano acido para-aminobenzoico e dietilamminoetanolo, che ha un effetto anestetico locale.

Gli anestetici locali del gruppo ammidico vengono inattivati ​​relativamente lentamente. Il meccanismo della loro trasformazione non è ben compreso. Si ritiene che la biotrasformazione avvenga sotto l'influenza degli enzimi epatici. In forma invariata, viene rilasciata solo una piccola quantità di questi anestetici.

Con tutti i metodi di anestesia locale e regionale, l'anestetico dal sito di iniezione entra costantemente nel flusso sanguigno. A seconda della concentrazione creata in esso, ha un effetto generale più o meno pronunciato sul corpo, che si manifesta nell'inibizione della funzione di interorecettori, sinapsi, neuroni e altre cellule. Quando si utilizzano dosi accettabili, l'effetto di riassorbimento degli anestetici non rappresenta un pericolo. Inoltre, un piccolo effetto generale, sommato a quello locale, aumenta l'effetto anestetico. Nei casi in cui il dosaggio prescritto non viene osservato o la sensibilità del paziente all'anestetico aumenta, possono comparire segni di intossicazione in un modo o nell'altro.

Questi fondi, a seconda delle caratteristiche della struttura chimica, sono divisi in due gruppi: uno di essi è costituito da esteri di acidi aromatici con amminoalcoli (novocaina, dicaina, cocaina); il secondo - ammidi, principalmente della serie xilidina (xicaina, trimecaina, piromecaina, marcaina, ecc.). Gli anestetici del secondo gruppo hanno un effetto più forte e duraturo con una tossicità relativamente bassa (Tabella 1) e la possibilità di conservazione a lungo termine delle loro proprietà se conservati in soluzioni. Queste qualità contribuiscono alla loro più ampia applicazione. Ma la novocaina è ancora usata per l'anestesia da infiltrazione.

Novocainaè il cloridrato dell'estere dietilamminoetilico dell'acido para-amminobenzoico. In soluzione, riduce rapidamente l'attività. A questo proposito, è necessario preparare la soluzione poco prima dell'operazione. Nel corpo, la novocaina subisce un'intensa idrolisi da parte della falsa colinesterasi con la formazione di acido para-amminobenzoico e dietilamminoetanolo. Si è scoperto che dopo somministrazione endovenosa due grammi di novocaina, la sua concentrazione nel sangue diminuisce di 3 volte e dopo un'ora l'anestetico nel sangue non viene più rilevato. Per l'anestesia da infiltrazione, la novocaina viene utilizzata allo 0,25-0,5%. Per l'anestesia di conduzione, la novocaina è usata raramente, in soluzioni all'1-2%.

Decaino(tetrocaina, pantocaina) nelle soluzioni riduce anche rapidamente la sua attività. Ha un forte effetto anestetico locale. Fino a poco tempo fa, era ampiamente utilizzato per dirigere e anestesia spinale(soluzioni allo 0,2-0,5%). Negli ultimi anni, a causa dell'emergere di meno tossici e sufficientemente farmaci efficaci gruppo ammidico, iniziò ad essere usato molto meno frequentemente.

Tabella 1. Caratteristiche comparative degli anestetici locali

Una droga	Attività durante l'anestesia			Tossicità
	anestetico terminale. (cocaina-1)	Anesto di infiltrazione. (novocaina-1)	anestetico di conduzione. (novocaina-1)
Novocaina	0, 1	1	1	1
Cocaina	1	3, 5	1, 9	5
Decaino	10	10-15	10-15	20
Trimecaina	0, 4	3	2, 3-3, 5	1, 3-1, 4
Xicaina (lidocaina)	0, 5	2-4	2-3	1,5 – 2

Xicain(lidocaina, xylocaina, lignocaina) è una polvere cristallina, altamente solubile in acqua. Nelle soluzioni rimane attivo a lungo. Rispetto alla novocaina, ha un effetto anestetico più pronunciato. La tossicità nelle dosi applicate è piccola, si biotrasforma più lentamente della novocaina. Vengono utilizzate le seguenti soluzioni di xycaina: per anestesia di infiltrazione - 0,25%, conduzione, epidurale e spinale - 1-2%, terminale - 5%. La xicaina, come altri anestetici locali del gruppo ammidico, ha proprietà meno allergeniche della novocaina.

Trimecaina(mesocaina) in termini di effetto anestetico è leggermente inferiore alla xicaina. Secondo le proprietà principali, così come le indicazioni per l'uso, è quasi simile ad esso.

Piromecainaè anche un rappresentante degli anestetici del gruppo ammidico. Ha un forte effetto anestetico sulle mucose, non è inferiore al dikain e supera significativamente l'effetto della cocaina. La sua tossicità è inferiore a quella degli anestetici citati. Per l'anestesia terminale, viene utilizzato in una soluzione al 2%, non più di 20 ml.

Metodi locali, regionali e combinati di anestesia:

M anestesia locale - disattivazione della sensibilità durante il contatto diretto del farmaco con conduttori e recettori nervosi senza disattivare la coscienza, i riflessi e il tono muscolare (a differenza dell'anestesia). Anestetici locali - si tratta di farmaci che provocano un'inibizione reversibile della conducibilità e dell'eccitabilità dei recettori e dei conduttori quando applicati ad essi.

Classificazione per struttura chimica : 1) complesso Esteri di amminoalcoli e acidi aromatici cocaina (derivato dell'acido benzoico), novocaina, dicaina, anestezina (derivati ​​dell'acido para-aminobenzoico) , 2) ammidi acide sostituite .- xicaina (lidocaina) e trimecaina (derivati ​​della xilidina), sovcaina (derivato dell'acido colinacarbossilico). I farmaci con un legame ammidico hanno una durata d'azione più lunga rispetto agli anestetici con un legame etereo, che viene distrutto dal sangue e dalle esterasi tissutali.

Per la manifestazione dell'effetto anestetico, gli anestetici devono subire quanto segue fasi di trasformazione: 1) il sale anestetico utilizzato è altamente solubile in acqua, ma scarsamente in lipidi, quindi cade debolmente attraverso le membrane e non ha effetto anestetico; 2) nel fluido tissutale, il sale anestetico si trasforma in una base lipofila non ionizzata, che penetra bene attraverso le membrane; 3) la base dell'anestetico acquisisce una forma cationica, che interagisce con i recettori all'interno dei canali del sodio delle membrane, a seguito della quale viene interrotto il passaggio degli ioni sodio (e potassio) attraverso i canali delle membrane. Ciò impedisce il verificarsi del potenziale d'azione e provoca un blocco nella conduzione e generazione degli impulsi. È importante anche l'interazione competitiva con gli ioni calcio, che regolano la "apertura-chiusura" dei canali ionici. Ciò mostra un'analogia con l'azione degli anestetici locali e generali: entrambi bloccano la generazione di eccitazione nelle membrane. Pertanto, le sostanze stupefacenti (etere, ecc.) Possono causare anestesia locale e gli anestetici locali, se somministrati per via endovenosa, possono causare anestesia generale. Con questo, ovviamente, l'effetto potenziante è associato all'uso combinato di anestetici locali. stupefacenti, ipnotici e analgesici.

Anestetici locali bloccare la conduzione dell'eccitazione in tutti i tipi di fibre nervose: sensibile, motorio, vegetativo, ma con velocità diversa e a diverse concentrazioni. Le più sensibili a loro sono le sottili fibre non carnose, lungo le quali viene effettuata la sensibilità al dolore, al tatto e alla temperatura, quindi le fibre simpatiche, che sono accompagnate da vasodilatazione, e infine le fibre motorie sono bloccate. Il ripristino della conduzione dell'impulso procede nell'ordine inverso.

L'anestesia locale si sviluppa solo con il contatto diretto con l'anestetico. Con l'azione di riassorbimento, il sistema nervoso centrale viene paralizzato prima che la sensibilità locale venga eliminata.

Neutralizzazione degli anestetici effettuata per biotrasformazione. Le sostanze con un legame etereo sono idrolizzate dalle esterasi: novocaina dalla colinesterasi plasmatica, cocaina, dicaina, anestezina dalle esterasi epatiche. La biotrasformazione di anestetici con un legame ammidico avviene nel fegato mediante la sua distruzione (p. es., lidocaina). I prodotti di decadimento vengono escreti dalla circolazione epatica. La diminuzione del flusso sanguigno epatico porta a un'emivita prolungata e ad un aumento della concentrazione ematica, che può portare a intossicazione. Gli anestetici penetrano facilmente nei polmoni, nel fegato, nei reni, nel sistema nervoso centrale, attraverso la placenta. Se una quantità significativa di una sostanza entra nel sangue, c'è effetto tossico: eccitazione, quindi paralisi dei centri del midollo allungato. Ciò si manifesta prima con ansia, mancanza di respiro, aumento della pressione sanguigna, pallore della pelle, febbre e quindi depressione respiratoria e circolatoria. In caso di intossicazione, vengono utilizzati ossigeno, ventilazione artificiale dei polmoni, somministrazione endovenosa di barbiturici, sibazon, adrenalina, norepinefrina. Le reazioni allergiche sono più comunemente causate da anestetici legati all'estere, in particolare la novocaina. Il più pericoloso di questi è lo shock anafilattico.

Gli anestetici locali sono utilizzati per i seguenti tipi di anestesia:

Terminale (terminale, superficie, applicazione) - applicando un anestetico alle mucose. Applicare anestetici ben assorbiti attraverso le mucose (cocaina, dicaina, lidocaina, anestezina). Sono utilizzati in otorinolaringoiatria, oftalmologia, urologia, odontoiatria, nel trattamento di ustioni, ferite, ulcere, ecc. Direttore d'orchestra (regionale) - blocco delle fibre nervose. In questo caso, la conduzione degli impulsi al sistema nervoso centrale viene interrotta e la sensibilità viene persa nell'area innervata da questo nervo. Vengono utilizzate novocaina, lidocaina, trimecaina. Una delle opzioni per questa anestesia è spinale, che viene eseguita introducendo un anestetico nello spazio subdurale. infiltrazione l'anestesia viene eseguita mediante impregnazione strato per strato di tessuti con soluzione anestetica. Questo spegne i recettori e i conduttori. Vengono utilizzate novocaina, lidocaina e trimecaina. Questo tipo di anestesia è ampiamente utilizzato in chirurgia. Intraosseo l'anestesia viene eseguita introducendo un anestetico nella sostanza spugnosa dell'osso, un laccio emostatico viene applicato sopra il sito di iniezione. La distribuzione dell'anestetico avviene nei tessuti dell'arto. La durata dell'anestesia è determinata dal periodo consentito di applicazione del laccio emostatico. Questo tipo di anestesia è utilizzato in ortopedia e traumatologia. Scelta del tipo di anestesia dipende dalla natura, dal volume e dal trauma dell'intervento chirurgico. Per ogni tipo di anestesia esistono farmaci di scelta e tecnica di esecuzione. La scelta dell'anestetico dipende dalla capacità di ricadere nelle mucose, dalla forza e dalla durata dell'azione e dalla tossicità. Per interventi diagnostici e poco traumatici su aree localizzate superficialmente, viene utilizzata l'anestesia terminale. Per infiltrazione, conduzione e anestesia intraossea, a bassa tossicità e relativamente mezzi sicuri. Per l'anestesia spinale, viene solitamente utilizzata la scowcaina, che ha un effetto forte e duraturo, così come la lidocaina. È importante scegliere la giusta concentrazione della soluzione. Le soluzioni debolmente concentrate, introdotte in grandi quantità, si diffondono ampiamente nei tessuti, ma diffondono male attraverso le membrane, mentre le soluzioni concentrate in piccole quantità si diffondono peggio, ma diffondono meglio. L'effetto non dipende dalla quantità totale di anestetico, ma da quella parte che penetra nelle formazioni nervose. Pertanto, un aumento della quantità di soluzione non significa ancora un aumento dell'effetto anestetico, spesso questo porta solo ad un aumento dell'effetto tossico.

Quando l'anestesia è ben vascolarizzata nei tessuti (viso, cavità orale, faringe, laringe, ecc.), L'anestetico viene assorbito rapidamente, il che può portare a intossicazione. Per ridurre questo effetto e prolungare l'effetto del farmaco, vengono aggiunti farmaci vasocostrittori (adrenalina, norepinefrina). In questo caso, la concentrazione di adrenalina non deve superare 1:200.000 (1 ml per 200 ml di anestetico), poiché l'adrenalina stessa può causare tachicardia, ipertensione, mal di testa e ansia.

Caratteristiche dei singoli anestetici. Cocaina - alcaloide delle foglie di Erythroxylon Coca, originario del Sud America. È ben assorbito, l'anestesia avviene in 3-5 minuti, la durata dell'effetto è di 30-60 minuti. Ha un pronunciato effetto simpaticomimetico, inibendo l'assorbimento neuronale inverso di noradrenalina, dopamina e serotonina nelle sinapsi. Questo è accompagnato dalla stimolazione del sistema cardiovascolare e del sistema nervoso centrale e dallo sviluppo della dipendenza. L'azione sul sistema nervoso centrale si manifesta con euforia, ansia, agitazione, che possono progredire in psicosi con allucinazioni, confusione, pensiero paranoico, convulsioni, vomito, aritmie cardiache. Ciò è dovuto agli effetti dopaminergici e serotoninergici della cocaina. Spasmi vascolari, aumento della pressione sanguigna, tachicardia, diminuzione dell'appetito sono il risultato di un effetto adrenomimetico. I sintomi di eccitazione durante l'intossicazione vengono rapidamente sostituiti dalla depressione del sistema nervoso centrale, della respirazione e della circolazione sanguigna. I bambini sono particolarmente sensibili alla cocaina. La morte di solito si verifica per paralisi del centro respiratorio. Per fornire cure di emergenza, il tiolental sodio, il diazepam, la clorpromazina vengono somministrati per via endovenosa, viene eseguita la ventilazione artificiale dei polmoni. La dipendenza da cocaina si verifica quando uso a lungo termine cocaina e conduce al degrado intellettuale e morale. L'astinenza (malattia dell'astinenza) si manifesta con disturbi mentali e disturbi autonomici. Novocaina in termini di forza dell'effetto anestetico, è 2 volte inferiore alla cocaina, ma 4 volte meno tossica. Utilizzato per infiltrazione (0,25-0,5%), conduzione (1-2%) anestesia e per vari tipi di blocchi. Valido per circa 30 minuti. In caso di sovradosaggio, provoca un aumento dell'eccitabilità riflessa, nausea, vomito, calo della pressione sanguigna, debolezza e insufficienza respiratoria. Spesso c'è idiosincrasia (rash, prurito, gonfiore del tessuto sottocutaneo, vertigini). In caso di intossicazione vengono prescritti tiopentale sodico, diazepam, efedrina, strophanthin e respirazione artificiale.

Decainoè 15 volte più potente della novocaina, ma 10 volte più tossica di essa e 2 volte più tossica della cocaina. Utilizzato per l'anestesia superficiale delle mucose, i bambini sotto i 10 anni sono controindicati. Lidocaina (Xicaina) agisce più forte e più a lungo della novocaina 2-3 volte. È usato per tutti i tipi di anestesia. Ben tollerato, ma con un rapido assorbimento può causare collasso. Trimecaina 2,5-3 volte più forte della novocaina e meno tossico. Le sue proprietà sono vicine alla lidocaina. Usato per infiltrazione e anestesia di conduzione, a volte per terminale (2-5%). scoop 15-20 volte più forte della novocaina e 6-8 volte più lunga della sua durata d'azione, quindi è conveniente per l'anestesia spinale. Tuttavia, la tossicità supera la novocaina di 15-20 volte, e quindi è pericolosa per l'infiltrazione e l'anestesia di conduzione.

Farmaci M-, N-colinomimetici: classificazione, meccanismi d'azione, principali effetti, impiego, effetti collaterali. Clinica intossicazione acuta muscarina e M-, N-colinomimetici non lo sono azione diretta. Misure di aiuto. Agenti anticolinesterasici.

M -recettori colinergici sono eccitati dal veleno dell'agarico di mosca muscarina e bloccati dall'atropina. Si trovano in sistema nervoso E organi interni ricevere innervazione parasimpatica (causa depressione del cuore, contrazione della muscolatura liscia, aumento della funzione secretoria delle ghiandole esocrine) (Tabella 15 nella lezione 9). I recettori M-colinergici sono associati a G-proteine ​​e hanno 7 segmenti che attraversano, come una serpentina, la membrana cellulare.

La clonazione molecolare ha permesso di isolare cinque tipi di recettori M-colinergici:

1. M 1 -recettori colinergici SNC (sistema limbico, gangli della base, formazione reticolare) e gangli autonomici;

2. M 2 -recettori colinergici cuori (ridurre la frequenza cardiaca, la conduzione atrioventricolare e la richiesta di ossigeno del miocardio, indebolire le contrazioni atriali);

3. M 3 -recettori colinergici:

muscoli lisci (causa costrizione delle pupille, spasmo di accomodazione, broncospasmo, spasmo delle vie biliari, ureteri, contrazione Vescia, utero, aumento della motilità intestinale, rilassamento degli sfinteri);

ghiandole (causa lacrimazione, sudorazione, abbondante separazione di liquidi, saliva povera di proteine, broncorrea, secrezione di succo gastrico acido).

· extrasinaptico M3 -recettori colinergici si trovano nell'endotelio vascolare e regolano la formazione di un fattore vasodilatatore - ossido nitrico (NO).

4. M4 - e M5 -recettori colinergici hanno un significato meno funzionale.

M 1 -, M 3 - e M 5 -recettori colinergici, che si attivano attraverso SOL q /11-proteina fosfolipasi C membrana cellulare, aumentare la sintesi di messaggeri secondari - diacilglicerolo e inositolo trifosfato. Il diacilglicerolo attiva la protein chinasi C, l'inositolo trifosfato rilascia ioni calcio dal reticolo endoplasmatico,

M 2 - e M 4 -recettori colinergici con la partecipazione G io - E G Le proteine ​​0 inibiscono l'adenilato ciclasi (inibiscono la sintesi di cAMP), bloccano canali del calcio, e anche aumentare la conduttività dei canali del potassio del nodo del seno.

· Effetti aggiuntivi Recettori M-colinergici - mobilizzazione acido arachidonico e attivazione della guanilato ciclasi.

· Recettori N-colinergici eccitato dall'alcaloide del tabacco nicotina a piccole dosi, bloccato dalla nicotina in grandi dosi.

L'identificazione biochimica e l'isolamento dei recettori H-colinergici sono diventati possibili grazie alla scoperta del loro ligando selettivo ad alto peso molecolare -bungarotossina, il veleno della vipera di Taiwan Bungarus multicintus e cobra Naja naja. I recettori H-colinergici si trovano nei canali ionici, in millisecondi aumentano la permeabilità dei canali per Na +, K + e Ca 2+ (5 - 10 7 ioni sodio passano attraverso un canale della membrana del muscolo scheletrico in 1 s).

1. Farmaci colinomimetici: a) m-n-colinomimetici ad azione diretta (acetilcolina, carbacolo); b) m-n-colinomimetici azione indiretta, o anticolinesterasici (fisostigmina, prozerina, galantamina, fosfacolo); b) m-coliomimetici (pilocarpina, aceclidina); c) n-colinomimetici (lobelina, cititone).

2. Farmaci anticolinergici: a) m-anticolinergici (atropina, platifillina, scololamina, iosciamina, omatropina, metacina); b) bloccanti gangliari n-anticolinergici (benzogexonio, pentamina, pahikarpina, arfonad, igronio, pirilene); miorilassanti (tubocurarina, ditilina, anatruxonio).

Farmaci colinomimetici. Mn-colinomimetici ad azione diretta. L'ACH viene rapidamente distrutto dalla colinesterasi, quindi agisce per un breve periodo (5-15 minuti con somministrazione s / c), la carbacolina viene distrutta lentamente e agisce fino alle ore 4. Queste sostanze producono tutti gli effetti associati all'eccitazione dei nervi colinergici, ad es. simili alla muscarina e alla nicotina.

Eccitazione m-XR porta ad un aumento del tono della muscolatura liscia, un aumento della secrezione delle ghiandole digestive, bronchiali, lacrimali e salivari. Si manifesta seguenti effetti. C'è un restringimento della pupilla (miosi) a causa della contrazione del muscolo circolare dell'iride dell'occhio; declino pressione intraoculare, poiché quando il muscolo dell'iride si contrae, il canale del casco e gli spazi della fontana si espandono, attraverso i quali aumenta il deflusso di fluido dalla camera anteriore dell'occhio; spasmo di accomodazione a seguito della contrazione del muscolo ciliare e del rilassamento del legamento di zon, regolando la curvatura del cristallino, che diventa più convesso e si fissa al punto di vista vicino. La secrezione delle ghiandole lacrimali aumenta. Dal lato dei bronchi c'è un aumento di tono muscolo liscio e sviluppo di broncospasmo, aumento della secrezione delle ghiandole bronchiali. Il tono aumenta e aumenta la peristalsi del tratto gastrointestinale, aumenta la secrezione delle ghiandole digestive, aumenta il tono della cistifellea e delle vie biliari, aumenta la secrezione del pancreas. Il tono della vescica, degli ureteri, dell'uretra aumenta, la secrezione aumenta ghiandole sudoripare. stimolazione m-XR del sistema cardiovascolare accompagnato da diminuzione della frequenza cardiaca, conduzione lenta, automatismo e contrattilità miocardica, vasodilatazione muscolo scheletrico e organi pelvici, abbassando la pressione sanguigna. Eccitazione n-XR manifestato dall'aumento e dall'approfondimento della respirazione a seguito della stimolazione dei recettori del seno carotideo (glomeruli carotidei), da dove il riflesso viene trasmesso al centro respiratorio. Il rilascio di adrenalina dal midollo surrenale nel sangue aumenta, tuttavia, la sua azione cardiotonica e vasocostrittrice è soppressa dall'inibizione del cuore e dall'ipotensione a seguito della stimolazione di m-ChR. Gli effetti associati all'aumento della trasmissione degli impulsi attraverso i gangli simpatici (vasocostrizione, aumento della funzione cardiaca) sono mascherati anche dagli effetti dovuti all'eccitazione di m-ChR. Se inserisci per la prima volta l'atropina, bloccando m-XR, l'effetto di m-n-choliomimetics su n-ChR si manifesta chiaramente. ACH e carbacolina aumentano il tono muscolare scheletrico e possono causare fibrillazione. Questo effetto è associato ad una maggiore trasmissione di impulsi dalle terminazioni nervi motori sui muscoli come risultato della stimolazione n-ChR. A dosi elevate, bloccano n-ChR, che è accompagnato dall'inibizione del ganglio e conduzione neuromuscolare e diminuzione della secrezione di adrenalina dalle ghiandole surrenali. Queste sostanze non penetrano attraverso il BBB, poiché hanno molecole ionizzate, quindi, in dosi abituali non influenzano il SNC. La carbacolina può essere utilizzata per ridurre la pressione intraoculare nel glaucoma, con atonia della vescica.

· M-n-colinomimetici di azione indiretta (anticolinesteoasi). Queste sono sostanze che stimolano m- e n-ChR a causa dell'accumulo di ACH nelle sinapsi. La MD è causata dall'inibizione della colinesterasi, che porta a un rallentamento dell'idrolisi dell'ACh e ad un aumento della sua concentrazione nelle sinapsi. L'accumulo di ACh sotto la loro influenza riproduce tutti gli effetti di ACh (ad eccezione della stimolazione respiratoria). Gli effetti di cui sopra associati alla stimolazione di m- e n-ChR sono caratteristici di tutti gli inibitori della colinesterasi. La loro azione sul sistema nervoso centrale dipende dalla penetrazione attraverso la BBB. Sostanze contenenti terziario azoto(fisostigmina, galantamina, fosfacolo), penetrano bene nel cervello e potenziano gli effetti colinergici, e le sostanze con azoto quaternario (prozerina) penetrano male e agiscono principalmente sulle sinapsi periferiche.

Dalla natura dell'azione sulla colinesterasi sono suddivisi in azione reversibile e irreversibile. I primi lo sono fisostigmina, galantamina e prozerina. Causano l'inattivazione reversibile della colinesterasi, poiché formano un legame instabile con essa. Il secondo gruppo consiste composti organofosfati (FOS), che vengono utilizzati non solo sotto forma di farmaci (fosfacolo), ma anche per la distruzione di insetti (clorofos, diclorvos, karbofos, ecc.), nonché come agenti nervini per la guerra chimica (sarin, ecc.). formano un forte legame covalente con la colinesterasi, che viene idrolizzata molto lentamente dall'acqua (circa 20 giorni). Pertanto, l'inibizione della colinesterasi diventa irreversibile.

Farmaci anticolinesterasici fare domanda a A le seguenti malattie: 1) effetti residui dopo poliomielite, trauma cranico, emorragia cerebrale (galantamina); 2) miastenia - una malattia caratterizzata da progressiva debolezza muscolare(prozerina, galantamina); 3) glaucoma (fosfacolo, fisostigmina); 4) atonia dell'intestino, vescica (prozerin); 5) sovradosaggio di miorilassanti (prozerina). Queste sostanze sono controindicate in asma bronchiale e malattie cardiache con disturbi della conduzione. avvelenamento si verificano più spesso quando i FOS, che hanno un effetto irreversibile, entrano nel corpo. Inizialmente si sviluppa miosi, disturbi dell'accomodazione oculare, salivazione e difficoltà respiratorie, aumento della pressione sanguigna, voglia di urinare. Il tono muscolare aumenta, il broncospasmo aumenta, la respirazione diventa difficile, si sviluppa bradicardia, la pressione sanguigna diminuisce, vomito, diarrea, contrazioni muscolari fibrillari, si verificano convulsioni crisi cloniche. La morte è solitamente associata a una grave violazione respirazione. Primo soccorso consiste nell'introduzione di atropina, riattivatori della colinesteasi (diperoxime, ecc.), barbiturici (per alleviare le convulsioni), farmaci ipertensivi (mezaton, efedrina), ventilazione artificiale polmoni (preferibilmente ossigeno). M-colinomimetici. La muscarina non viene utilizzata a causa della sua elevata tossicità. È usato in ricerca scientifica. Usato come LS pilocarpina e aceclidina. La MD di questi farmaci è associata alla stimolazione diretta di m-ChR, che è accompagnata da effetti farmacologici a causa della loro eccitazione. Si manifestano con una costrizione della pupilla, una diminuzione della pressione intraoculare, uno spasmo di accomodazione, un aumento del tono della muscolatura liscia dei bronchi, del tratto gastrointestinale, delle vie biliari e urinarie, un aumento della secrezione delle ghiandole bronchiali, digestive, delle ghiandole sudoripare, una diminuzione dell'automatismo, dell'eccitabilità, della conduttività e della contrattilità del miocardio, una vasodilatazione dei muscoli scheletrici, degli organi genitali e una diminuzione della pressione sanguigna. Di questi effetti, la diminuzione della pressione intraoculare e l'aumento del tono intestinale sono di importanza pratica. Altri effetti sono più spesso conseguenze indesiderabili: lo spasmo dell'alloggio interrompe l'adattamento della vista, la depressione del cuore può causare disturbi circolatori e persino arresto improvviso cuore (sincope). Pertanto, non è consigliabile somministrare questi farmaci per via endovenosa. Anche l'abbassamento della pressione sanguigna è indesiderabile. broncospasmo, ipercinesia.

L'effetto di m-colinomimetici sull'occhio ha Grande importanza nel trattamento del glaucoma, che spesso dà esacerbazioni (crisi), che sono causa comune cecità e quindi necessitano di cure di emergenza. L'instillazione di soluzioni di colinomimetici nell'occhio provoca una diminuzione della pressione intraoculare. Sono anche usati per l'atonia intestinale. Usato per il glaucoma pilocarpina, con atonia aceclidina, che dà di meno effetti collaterali. Gli M-colinomimetici sono controindicati nell'asma bronchiale, nella ridotta conduzione del cuore, malattie gravi cuore, con epilessia, ipercinesia, gravidanza (a causa del rischio di aborto spontaneo). In caso di avvelenamento m-colinomimetici(il più delle volte agarico di mosca) il primo soccorso consiste nella lavanda gastrica e nell'introduzione di atropina, che è un antagonista di queste sostanze a causa del blocco di m-ChR.

· N-holinominetics. La nicotina non ha valore medicinale. Se fumato insieme ai prodotti della combustione del tabacco, contribuisce allo sviluppo di molte malattie. Nicotina ha un'elevata tossicità. Altre sostanze vengono inalate insieme al fumo del fumo. prodotti velenosi: resine, fenolo, monossido di carbonio, acido cianidrico, polonio radioattivo, ecc. Il craving per il fumo è dovuto agli effetti farmacologici della nicotina associati all'eccitazione di n-ChRs del sistema nervoso centrale (corteccia, oblunga e midollo spinale), a cui si accompagna una sensazione soggettiva di aumento delle prestazioni. Anche il rilascio di adrenalina dalle ghiandole surrenali, che aumenta la circolazione sanguigna, è importante. L'abitudine gioca un ruolo importante nello sviluppo dell'attrazione. impatto psicologico ambiente. Il fumo contribuisce allo sviluppo malattia cardiovascolare(ipertensione, angina pectoris, aterosclerosi, ecc.), malattie broncopolmonari(bronchite, enfisema, cancro ai polmoni), malattie gastrointestinali ( ulcera peptica, gastrite). Sbarazzarsi di questo cattiva abitudine dipende principalmente dal fumatore stesso. Alcuni farmaci (p. es., tabex) contenenti citisina o lobelina possono aiutare in questo.

· lobelin E cytiton stimolare selettivamente n-ChR. Valore pratico ha eccitazione dei glomeruli carotidi n-XR, che è accompagnata da eccitazione riflessa del centro respiratorio. Pertanto, sono usati come stimolanti respiratori. L'effetto è di breve durata (2-3 minuti) e si manifesta solo con una / nell'introduzione. Allo stesso tempo, il lavoro del cuore aumenta e la pressione sanguigna aumenta a causa del rilascio di adrenalina dalle ghiandole surrenali e dell'accelerazione della conduzione dell'impulso attraverso i gangli simpatici. Questi farmaci sono indicati per la depressione respiratoria causata da avvelenamento da monossido di carbonio, annegamento, asfissia neonatale, danno cerebrale, per la prevenzione dell'atelettasia e della polmonite. Tuttavia significato medico il loro limitato. Analettici più usati di azione diretta e mista.

Classificazioni degli anestetici locali

Per durata dell'azione

1. A corto raggio

o novocaina,

o Artikain

2. media durata Azioni

o Lidocaina,

o Mepivacaina,

o Trimecaina,

o Prilocaina

3. Lunga durata d'azione

o Bupivacaina,

o Etidocaina

Di struttura chimica

1. Essenziale

o novocaina,

o Anestezin

2. Ammide

o Lidocaina,

o Trimecaina,

o Piromecaina,

o Prilocaina,

o Artikain,

o Mepivacaina,

o Bupivacakin,

o Etidocaina

Caratteristiche comparative degli anestetici locali per anestesia iniettabile (vedi anche Tabella 1)

Novocaina (procaina)- fino a poco tempo fa, il farmaco anestetico locale più comunemente usato in Russia, ma ora viene gradualmente eliminato dal mercato e sta cedendo il passo a più droghe moderne. Questo è correlato a le seguenti carenze novocaina:

Innanzitutto, tra i moderni anestetici locali, la novocaina è la meno efficace. Secondo Petrikas A. Zh.(1997), il tasso di successo dell'anestesia locale con novocaina è di circa il 50% per i denti con polpa intatta, e quando è infiammata, l'effetto si riduce di un altro 20%.

In secondo luogo, la novocaina è caratterizzata dalle maggiori proprietà vasodilatatrici tra gli anestetici locali. Questo, a sua volta, richiede alte concentrazioni del vasocostrittore. La concentrazione standard di adrenalina se usata insieme alla novocaina (1: 50.000), secondo idee moderne, è molto alto ed è irto dello sviluppo di complicazioni.

In terzo luogo, la novocaina ha la più alta allergenicità (secondo i nostri dati, ottenuti interrogando utilizzando un questionario per raccogliere una storia somatica generale, il 9,1% dei pazienti è allergico alla novocaina).

L'unico vantaggio della novocaina rispetto ad altri anestetici locali è la sua bassa tossicità, quindi questo farmaco continua ad essere utilizzato in odontoiatria chirurgica e chirurgia maxillo-facciale quando è necessario anestetizzare un grande volume di tessuti nell'area dell'intervento chirurgico, che peraltro hanno una soglia molto più alta sensibilità al dolore rispetto alla polpa dentale.

Nell'odontoiatria terapeutica, la novocaina viene ora utilizzata sempre meno.

Lidocaina (xilocaina, lignocaina)- un farmaco molto più efficace e affidabile della novocaina. Il tasso di successo dell'anestesia è del 90-95% per l'anestesia di infiltrazione e del 70-90% per l'anestesia di conduzione. Il farmaco è meno allergico (secondo i nostri dati - 1,2%), ma inferiore in questo indicatore ai più moderni anestetici locali. Inoltre, lo svantaggio inerente alla lidocaina è il significativo effetto vasodilatatore di questo farmaco, quindi la lidocaina viene utilizzata con alte concentrazioni di adrenalina (1:50.000) e norepinefrina (1:25.000). Tali concentrazioni di catecolamine sono altamente indesiderabili nei pazienti con malattie cardiovascolari, tireotossicosi, diabete mellito, glaucoma, terapia farmacologica concomitante con antidepressivi triciclici, inibitori MAO, clorpromazina (e altri farmaci con attività di blocco adrenergico), durante la gravidanza. Quando si utilizza la lidocaina senza vasocostrittore, la durata dell'anestesia non supera i 10-15 minuti.

Trimecaina (mesocaina)- un farmaco simile nelle sue proprietà alla lidocaina, paragonabile alla lidocaina in termini di efficacia e durata dell'effetto anestetico locale, nonché della gravità dell'effetto vasodilatatore. Lo svantaggio del farmaco si verifica spesso reazioni locali(dolore durante e dopo l'iniezione, edema, infiltrazione, fenomeni purulento-necrotici nella zona dell'iniezione, difficoltà ad aprire la bocca). Di conseguenza, il farmaco non è praticamente utilizzato al momento.

prilocaina- questo farmaco è circa il 30-50% meno tossico rispetto alla lidocaina, poco allergico, ma anche un po' meno attivo. È possibile utilizzare la sua soluzione al 4% senza vasocostrittore. Una soluzione al 3% di prilocaina viene utilizzata in combinazione con il vasocostrittore felipressina (octapressina) in una diluizione di 1:1850000, quindi il farmaco può essere utilizzato se vi sono controindicazioni all'uso di vasocostrittori di catecolamina. Tuttavia, va notato che in attualmente anestetici locali a base di prilocaina mercato russo praticamente non rappresentato. Lo svantaggio del farmaco è il pericolo di formazione di metaemoglobina quando si utilizza il farmaco a una dose superiore a 400 mg. A questo proposito, il farmaco è controindicato in gravidanza, metaemoglobinemia congenita o idiopatica.

mepivacaina- in termini di efficienza paragonabile alla lidocaina, poco allergica. Una caratteristica del farmaco è il suo minimo effetto vasodilatatore (Anisimova E.N. et al., 1999, Stolyarenko P.Yu., Kravchenko V.V., 2000), e secondo B. Bornkessel (2000) ha anche un effetto vasocostrittore. Pertanto, è possibile utilizzare la sua soluzione al 3% senza vasocostrittore, il che lo rende il farmaco di scelta forme gravi malattie cardiovascolari, tireotossicosi, diabete, glaucoma, cioè nei casi in cui vi sono controindicazioni all'uso di un vasocostrittore. La durata dell'anestesia in questo caso raggiunge i 20-40 minuti, il che è sufficiente per piccoli volumi di intervento.

Artikain- uno dei più efficaci anestetici locali moderni, ha un leggero effetto vasodilatatore, quindi viene utilizzato con adrenalina in diluizioni 1:100.000 e 1:200.000. La sua qualità importante è un'emivita breve (circa 20 minuti) (Oertel R. et al., 1997) e un'alta percentuale del suo legame con le proteine ​​​​plasmatiche (fino al 90-95%), cioè questo farmaco ha meno probabilità di avere un effetto tossico con l'iniezione intravascolare accidentale. Inoltre, l'articaina è caratterizzata dalla massima capacità di diffusione in tessuti soffici e ossa e, di conseguenza, offensiva iniziale anestesia dopo l'iniezione. Grazie a queste caratteristiche, l'articaina ha ricevuto più diffuso sul mercato della carpa dentale ed è attualmente l'anestetico di scelta per la maggior parte degli interventi terapeutici, chirurgici e ortopedici.

Bupivacaina (Marcaine) ed Etidocaina (Duranest)- anestetici locali efficaci a lunga durata d'azione (fino a 4 ore). Lo svantaggio di questi farmaci è la loro elevata tossicità e la prolungata parestesia dei tessuti molli dopo procedure dentistiche provocando disagio al paziente. Le soluzioni allo 0,5% con adrenalina a una diluizione di 1: 200.000 e senza vasocostrittore a una concentrazione più elevata (1,5%) sono utilizzate per interventi a lungo termine (principalmente in odontoiatria chirurgica), nonché se è necessaria un'analgesia postoperatoria prolungata.

Controindicazioni e limitazioni all'uso di anestetici locali

Tutte le controindicazioni e le restrizioni all'uso di un anestetico locale si riducono a tre posizioni principali (Specialites Septodont, 1995; Petrikas A.Zh.., 1997):

1) reazioni allergiche all'anestetico locale

Una storia di reazione allergica è una controindicazione assoluta all'uso di un anestetico locale. Ad esempio, secondo i nostri dati ottenuti utilizzando un questionario, l'intolleranza alla novocaina è stata rilevata dal 9,1% dei pazienti. Tuttavia, va notato che l'intolleranza all'anestetico locale, indicata da molti pazienti, spesso non è una vera reazione allergica, ma è di natura stressante, o è associata alla somministrazione intravascolare di un vasocostrittore. Questo fatto è indicato vari autori(Baluga J.C. et al., 2002). Questi stati dovrebbero essere chiaramente differenziati. Molto spesso si osservano reazioni allergiche alla novocaina e ad altri anestetici locali del gruppo estere, con tale allergia è consentito l'uso di anestetici del gruppo ammidico. Tuttavia, va notato che, in linea di principio, è possibile reazione allergica a qualsiasi anestetico locale, è possibile una reazione crociata a diversi anestetici locali, ad esempio agli anestetici del gruppo ammidico (Bircher A. J. et al, 1996; Suhonen R., Kanerva L., 1997), nonché allergia polivalente a vari anestetici locali e altre sostanze.

2) insufficienza dei sistemi metabolici ed ekskretion

I farmaci anestetici locali possono avere un effetto tossico in caso di sovradosaggio, nonché insufficienza del loro metabolismo e dei sistemi di escrezione. Gli anestetici locali essenziali vengono inattivati ​​direttamente all'interno flusso sanguigno attraverso l'enzima pseudocolinesterasi. Il metabolismo degli anestetici locali ammidici avviene nel fegato. In una piccola quantità (non più del 10%), gli anestetici locali sia ammidici che eterei vengono escreti immodificati dai reni. Pertanto, le controindicazioni relative all'uso di anestetici locali amidici sono - malattie del fegato, etere - carenza di pseudocolinesterasi plasmatica e (per tutti gli anestetici locali) - malattie renali. In questi casi, dovresti usare un farmaco anestetico locale a piccole dosi, osservando tutto misure necessarie precauzioni.

3) limitazioni d'età

Va tenuto presente che per i bambini le dosi tossiche minime di tutti gli anestetici locali sono molto inferiori rispetto agli adulti. Per ottenere un'anestesia completa garantita e ridurre al minimo la probabilità di effetti tossici, i farmaci anestetici locali moderni più efficaci e sicuri basati su articaina, mepivacaina O lidocaina, limitare il dosaggio del farmaco utilizzato.

Lidocaina - dose massima 1,33 mg del farmaco per 1 kg di peso del bambino.

(Ad esempio: un bambino di 20 kg, che corrisponde all'età di cinque anni.

1,33 mg * 20 \u003d 26,6 mg., Che corrisponde a 1,3 ml. soluzione di lidocaina al 2%)

Mepivacaina: la dose massima di 1,33 mg del farmaco per 1 kg. massa del bambino

Articaina: la dose massima di 7 mg del farmaco per 1 kg. massa del bambino

L'uso di articaina nei bambini di età inferiore a 4 anni è controindicato.

Vasocostrittori

Adrenalina- è il più potente vasocostrittore di catecolamine. Può causare effetti indesiderati a causa dell'azione sugli adrenorecettori del cuore (tachicardia), dei vasi sanguigni (vasocostrizione), del fegato (aumento della glicemia), del miometrio (provoca contrazioni muscolari uterine) e di altri organi e tessuti. È particolarmente pericoloso a causa dell'azione sui recettori b-adrenergici del cuore, può causare scompenso dell'attività cardiaca quando comorbidità del sistema cardiovascolare. Può anche essere molto pericoloso possibile aumento pressione intraoculare sotto l'influenza dell'adrenalina esogena nel glaucoma ad angolo chiuso.

Sulla base di questo, si può distinguere relative controindicazioni all'uso dell'adrenalina come vasocostrittore in anestesia locale:

• malattie cardiovascolari (ipertensione (AH), malattia coronarica (CHD), insufficienza cardiaca)
• gravidanza
• terapia farmacologica concomitante con glucocorticosteroidi, antidepressivi triciclici, inibitori MAO, clorpromazina (e altri farmaci con attività di blocco adrenergico)

Allo stesso tempo, una diluizione relativamente sicura dell'adrenalina è 1: 200.000. Secondo Anisimova E.N. et al.(1997) già a una concentrazione di adrenalina di 1:100.000, dopo l'anestesia locale, possono esserci notevoli cambiamenti nell'emodinamica sistemica (aumento della pressione sanguigna di 10-30 mm Hg). Alcuni autori stranieri forniscono dati sull'assenza di alterazioni registrate dell'emodinamica sistemica anche con una diluizione dell'adrenalina 1:100.000 (Sack U., Kleemann P. P., 1992). Tuttavia, secondo la maggior parte degli autori nazionali, la diluizione dell'adrenalina 1:200000 è il massimo a cui è accettabile il suo utilizzo nei suddetti gruppi di pazienti (pazienti a rischio).

Una concentrazione così bassa può essere raggiunta solo in preparati carpulati (già pronti), L'aggiunta di epinefrina ex tempore non fornisce un dosaggio accurato ed è quindi estremamente pericoloso! Per il trattamento di pazienti a rischio che sono controindicati alte concentrazioni l'adrenalina si consiglia di utilizzare solo preparati karpulirovannye.

Controindicazioni assolute all'uso di adrenalina:

• diabete
• glaucoma (forma ad angolo stretto)
• tireotossicosi
• forme scompensate di malattie cardiovascolari Fase III, tachicardia parossistica, tachiaritmie).

Noradrenalina- simile all'adrenalina, ma l'effetto è più debole, quindi viene utilizzato in alte concentrazioni. L'effetto sui recettori a-adrenergici (vasocostrizione) prevale, quindi, quando si utilizza noradrenalina, il rischio di sviluppare crisi ipertensiva con concomitante ipertensione.

L'uso della noradrenalina invece dell'adrenalina è possibile con tireotossicosi e diabete mellito. Tuttavia, un certo numero di autori indica che la noradrenalina dà molti più effetti collaterali a causa della forte vasocostrizione periferica (Stolyarenko P.Yu., Kravchenko V.V., 2000) e il suo uso dovrebbe essere evitato.

L'uso della noradrenalina nel glaucoma (forma ad angolo stretto) è controindicato.

Mezaton- catecolamina con proprietà simili all'adrenalina e alla norepinefrina, ma che agisce solo sui recettori beta-adrenergici (vasocostrizione). Azione vasocostrittrice 5-10 volte più debole dell'adrenalina. Controindicato nell'ipertensione e nell'ipertiroidismo. Utilizzato in diluizione 1:2500 (0,3-0,5 ml di soluzione all'1% per 10 ml di soluzione anestetica).

Felipressina(Octapressin) non è una catecolamina, non agisce sugli adrenorecettori, quindi è priva di tutti gli svantaggi di cui sopra. È un analogo dell'ormone della ghiandola pituitaria posteriore - vasopressina. Provoca solo venulocostrizione, quindi l'effetto emostatico non è pronunciato, per cui è poco utilizzato. Controindicato in gravidanza, in quanto può causare contrazioni del miometrio, ha anche un effetto antidiuretico, quindi i pazienti con malattia ischemica insufficienza cardiaca e insufficienza cardiaca, non deve essere somministrata più di una cartuccia del farmaco contenente felipressina.

Si prega di notare che l'uso di tutti i suddetti vasocostrittori è controindicato nei bambini sotto i 5 anni di età (Kononenko Yu. G. et al., 2002)