همهگیرشناسی

PNG- ultra بیماری نادر. بروز 1.3 مورد در هر 1 میلیون نفر در سال و شیوع 15.9 مورد در هر 1 میلیون نفر است (Preis and Lowry, 2014).

زمینه

هموگلوبینوری پاروکسیسمال شبانه (PNH) برای اولین بار در سال 1882 به عنوان یک وضعیت تهدید کننده زندگی مستقل توصیف شد. تظاهرات بالینی PNH - هموگلوبینوری شبانه - توجه چندین نسل از پزشکان را برانگیخت و در نهایت منجر به کشف یک مسیر جایگزین برای فعال شدن آن شد. سیستم مکمل، شناسایی پروتئین هایی که سیستم کمپلمان را تنظیم می کنند و پایه ژنتیکی بیماری را ایجاد می کند (پارکر، 2008). PNH به طور سنتی یک آسیب شناسی شدید با پیش آگهی ضعیف در نظر گرفته می شود، اما تایید eculizumab، آنتی بادی برای جزء C5، برای درمان این بیماری در سال 2007 به طور جدی سیر طبیعی PNH را تغییر داد.

پاتوفیزیولوژی

هموگلوبینوری شبانه حمله ای (PNH) یک بیماری غیر توموری سیستم خونساز به دلیل کمبود یا عدم وجود GPI-AP در سلول بنیادی خونساز (HSC)، همراه با کم خونی همولیتیک، نارسایی مغز استخوان، ترومبوز و کیفیت پایین زندگی است. از بیمار (Scherezenmeier et al., 2014). علت بیماری شامل جهش های ناکارآمد اکتسابی در ژن PIG-A و اتصال بعدی GPI-AP به سطح سلول است.

سلول های خونی با جزئی یا غیبت کامل GPI-APs در معرض لیز سلولی با واسطه مکمل هستند. تظاهرات بالینی اصلی شامل درد شکم، کم خونی، نارسایی مغز استخوان، درد در قفسه سینه CKD، دیسفاژی، هموگلوبینوری اپیزودیک (هموسیدنوری)، اختلال نعوظ، خستگی، فشار خون ریوی و ترومبوز. PNH توسط جهش های اکتسابی در ژن PIG-A ایجاد می شود.

در بیماران مبتلا به PNH، سلول‌های بنیادی خونساز (HSCs) با کمبود پروتئین‌های مرتبط با گلیکوزیل فسفاتیدیل‌لینوزیتول (GPI-AP)، مانند CD55 و CD59 مشخص می‌شوند که نقش کلیدی در تنظیم آبشار کمپلمان در طول اجرای مکانیسم‌ها دارند. مصونیت ذاتی(هیل و همکاران، 2007). گسترش کلونال HSC های کمبود GPI-AP منجر به تشکیل سلول های خونی (گلبول های قرمز، لکوسیت ها و پلاکت ها) می شود که همچنین کمبود GPI-AG دارند و بنابراین مستعد همولیز با واسطه کمپلمان هستند.

آبشار کمپلمان بخشی ضروری از ایمنی ذاتی است. برای محافظت در برابر تهاجم میکروبی و همچنین برای از بین بردن ضروری است کمپلکس های ایمنیو سلول های آسیب دیده آبشار کمپلمان متشکل از زنجیره ای از واکنش های متوالی است که در نهایت منجر به تخریب سلول از طریق اپسونیزاسیون و فاگوسیتوز یا از طریق تشکیل کمپلکس حمله غشایی (MAC) می شود (راس و همکاران، 2004).

MAC در داخل منافذ ایجاد می کند غشای سلولی، دولایه لیپیدی را از بین می برد که در نهایت منجر به لیز سلولی می شود. تا به امروز، حدود 30 جزء مکمل و تنظیم کننده مختلف آبشار مکمل شناخته شده است. آنها در پاسخ به سیگنال های غدد درون ریز و التهابی مختلف از جمله سیتوکین ها و هورمون ها توسط سلول ها سنتز و ترشح می شوند. مکمل به طور انتخابی پاتوژن های خارجی و سلول های آسیب دیده را از طریق فعال سازی مسیرهای کلاسیک، لکتین و جایگزین هدف قرار می دهد (نوریس و رموزی، 2013). تحت شرایط فیزیولوژیکی نرمال، فعال شدن آبشار کمپلمان به شدت توسط طیفی از پروتئین‌های سرم و غشاء تنظیم می‌شود که از آسیب به بافت‌های میزبان جلوگیری می‌کند (Noris and Remuzzi, 2013). این مکانیسم های تنظیمی شامل CD55 (عامل تقویت کننده برش)، CD59 (بازدارنده لیز واکنشی غشایی)، برش با واسطه کوفاکتور، غیرفعال سازی کمپلکس C1 و کاهش تنظیم MAC است. CD55 مرحله اولیه آبشار کمپلمان را با بی ثبات کردن C3 کانورتاز و تسریع در تجزیه کمپلکس های C3bBb و C4bC2a کنترل می کند. پروتئین کوفاکتور غشایی (MCP) به C3b متصل می شود و به عنوان کوفاکتور برای فاکتور مکمل I (CFI) عمل می کند که C3b (یا C4b) را می شکافد و غیرفعال می کند. مهارکننده C1 (C1I) به C1r و C1s متصل می شود تا کمپلکس آنزیمی C1 را غیرفعال کند. CD59 با جلوگیری از اتصال C9 به C5b، C6، C7 و C8، تشکیل MAC را مهار می کند (ریچارد و همکاران، 2010؛ نوریس و رموزی، 2013).

کلون PNG

اندازه کلون PNH با تعداد گرانولوسیت‌های PNH با عدم وجود جزئی یا کامل GPI-AP تعیین می‌شود. خون محیطیبا استفاده از فلوسیتومتری بسیار حساس مهم است که خون محیطی بیماران مبتلا به PNH ترکیبی از سلول های طبیعی و معیوب باشد و اندازه کلون PNH با عدم وجود جزئی یا کامل GPI-AP در این افراد بسیار متفاوت است. بیماران مختلف(پارکر، 2011).

طبقه بندی APG

PNH به سه دسته پویا و متداخل تقسیم می شود: PNH کلاسیک، PNH مرتبط با سایر سندرم های نارسایی مغز استخوان، و PNH تحت بالینی. PNH کلاسیک با همولیز مزمن گلبول های قرمز PNH با تشدید دوره ایبه دلیل حساسیت بیش از حد مکمل (ویتز، 2010). در این مورد، لکوسیت ها و پلاکت ها نیز تحت تأثیر قرار می گیرند. PNH مرتبط با سایر سیستم های خونساز وجود همولیز داخل عروقی همراه با آسیب شناسی مغز استخوان قبلی، از جمله کم خونی آپلاستیک (AA)، سندرم میلودیسپلاستیک (MDS)، یا سایر اختلالات خون سازی مغز استخوان را نشان می دهد (Parker et. al., 2005). بیماران مبتلا به PN تحت بالینی علائم آزمایشگاهی همولیز ندارند، اما تعداد کمی از سلول های خونی با فقدان جزئی یا کامل GPI-AP را می توان با فلوسیتومتری بسیار حساس تشخیص داد (ریچارد و همکاران، 2010). در برخی بیماران، کلون PNH ممکن است تا 90٪ از سلول های خون محیطی را شامل شود، در حالی که در برخی دیگر، کمتر از 10٪ از سلول های خونی با عدم وجود جزئی یا کامل GPI-AP مشخص می شود. این تفاوت در اندازه کلون از نظر بالینی قابل توجه نیست زیرا بیماران با اندازه کلون کوچکتر نیز ممکن است دچار ترومبوز شوند و هیچ مدرکی دال بر ارتباط بین اندازه کلون PNH و احتمال ترومبوز وجود ندارد (لی، 2013).

تشخیص

تشخیص زودهنگامو شناسایی بیماران در گروه ریسک بالاممکن است به طور مثبت بر نتیجه بیماری تأثیر بگذارد (ریچاردز و همکاران، 2007؛ بوروویتز و همکاران، 2010). بیماران پرخطر شامل کسانی هستند که سیتوپنی دارند با منشا ناشناخته، کم خونی آپلاستیک، سندرم میلودیسپلاستیک، ترومبوز با منشا ناشناخته، کم خونی همولیتیک با تست کومبس منفی، و همچنین بیماران مبتلا به هموگلوبینوری (پارکر و همکاران، 2005؛ بوروویتز و همکاران، 2010؛ موهانتی و همکاران، 2012; و همکاران، 2013؛ NCCN، 2014؛ لی و همکاران، 2013).

فلوسیتومتری

فلوسیتومتری برای تشخیص PNH ضروری است، زیرا این روش امکان شناسایی دقیق سلول های کمبود پروتئین های مرتبط با GPI را فراهم می کند. حداقل لیست شاخص هایی که ارزیابی آن برای تشخیص PNH و تعیین شکل بیماری در طبقه بندی موجود ضروری است: PNH کلاسیک، PN در ترکیب با سایر سندرم های مغز استخوان، PNH تحت بالینی.

طبقه بندی فرم های PNG

PNG کلاسیکدر تجزیه و تحلیل خون بیماران، علائم بالینی و آزمایشگاهی همولیز (رتیکولوسیتوز، افزایش عملکردسرم لاکتات هیدروژناز و بیلی روبین، سطح پایینهاپتوگلوبین سرم). هیچ اختلال دیگری در مغز استخوان در این دسته از بیماران وجود ندارد (پارکر و همکاران، 2005).

PNH در ترکیب با سایر علائم آسیب مغز استخوان:در تجزیه و تحلیل خون بیماران، علائم بالینی و آزمایشگاهی همولیز تشخیص داده می شود. علاوه بر این، چنین بیمارانی قبلاً دارای ناهنجاری خاصی در مغز استخوان هستند یا در گزارش ذکر شده است.

شکل تحت بالینی PNHبیماران PNH شواهد بالینی و آزمایشگاهی همولیز را نشان نمی‌دهند، اگرچه جمعیت‌های کوچکی از سلول‌های فاقد پروتئین‌های مرتبط با GPI را می‌توان با استفاده از فلوسیتومتری بسیار حساس تشخیص داد. PNH تحت بالینی اغلب با کم خونی آپلاستیک و کم خونی مقاوم به MDS همراه است (پارکر و همکاران، 2005).

تظاهرات بالینی PNH

تظاهرات بالینی اصلی PNH شامل درد شکمی، کم خونی، نارسایی مغز استخوان، بیماری مزمن کلیوی (CKD)، دیسفاژی، خستگی، همولیز داخل عروقی، فشار خون ریوی و ترومبوز است. علاوه بر این، بیماران مبتلا به PNH ممکن است مستعد ابتلا باشند عفونت های مختلف. به خصوص مهم است که PNH یک بیماری مزمن است و هموگلوبینوری می تواند در هر زمانی رخ دهد، اما نه لزوما در همه بیماران.

پیامدهای بالینی

سیر طبیعی PNH به دلیل شیوع کم بیماری در جمعیت و تنوع تظاهرات بالینی غیرقابل پیش بینی است. در حالی که امید به زندگی برخی از بیماران مبتلا به PNH چندین دهه است، برخی دیگر مشکلات جدی دارند. تهدیدات زندگیعوارض AT اخیرادرمان آنتی بادی مونوکلونال اکولیزوماب به طور چشمگیری تغییر کرده است جریان طبیعی PNH امکان کاهش شدت علائم بیماری، جلوگیری از پیشرفت عوارض و بهبود قابل توجه کیفیت زندگی بیماران را فراهم می کند. در نتیجه درمان با آنتی بادی مونوکلونال اکولیزوماب، امید به زندگی بیماران مبتلا به PNH به شاخص های مشخصه جمعیت به عنوان یک کل رسیده است.

همبودی و پیامدهای آن

شرایط همراه در بیماران مبتلا به PNH شامل کم خونی، نارسایی مغز استخوان، فشار خون ریوی، اختلال در عملکرد کلیه و ترومبوز است. باید تاکید کرد که PNH بدون توجه به اندازه کلون PNH می تواند بر کیفیت زندگی بیمار تاثیر منفی بگذارد. حتی با اندازه کوچک کلون PNH، برخی از بیماران درد شکمی، دیسفاژی، خستگی، اختلال نعوظ و بدتر شدن را تجربه می کنند. شرایط فیزیکی(راچیدی و همکاران، 1389).

کم خونی

همه بیماران مبتلا به PNH درجاتی از کم خونی دارند. در برخی موارد، کم خونی می تواند شدید باشد و نیاز به تزریق خون جایگزین داشته باشد، اما می تواند به شکل جبران شده نیز رخ دهد (ریسیتانو، 2013). علل اصلی کم خونی در بیماران مبتلا به PNH همولیز داخل عروقی و اریتروپویزیس ناکافی است. آنها بر تظاهرات بالینی و پیشرفت بیماری تأثیر می گذارند (لوزاتو و جیانفالدونی، 2006). سایر عوامل موثر در ایجاد کم خونی در بیماران PNH کمبود آهن و اسید فولیک(لوزاتو و جیانفالدونی، 2006).

کم خونی همولیتیک

همولیز داخل عروقی مزمن منجر به تخریب بیش از حد گلبول های قرمز خون، یعنی ایجاد کم خونی همولیتیک می شود. شدت همولیز بستگی به درصد سلول های PNH حساس به عمل کمپلمان دارد. سه نوع گلبول قرمز توصیف شده است: گلبول های قرمز PNH نوع IIIبا فقدان کامل پروتئین های مرتبط با GPI و طول عمر 17-60 روز، گلبول های قرمز PNH نوع II با کمبود نسبی پروتئین های مرتبط با GPI و طول عمر 45 روز، گلبول های قرمز PNH نوع I بدون کمبود پروتئین های مرتبط با GPI و طول عمر طبیعی 45 روز، که 120 روز است (ریچارد و همکاران، 2010).

کم‌خونی آپلاستیک

کم خونی آپلاستیک (AA) بر اساس آسیب به مغز استخوان است که با ناتوانی آن در تولید سلول های خون محیطی آشکار می شود. AA و PNG ارتباط نزدیکی با هم دارند. اغلب، PNH در پس زمینه AA رخ می دهد، و در خون بیش از 50٪ با AA، کوچک است. کلون های PNG(پو و همکاران، 2011). AA معمولاً نتیجه تهاجمات خودایمنی بدن است که علیه سلول های بنیادی خونساز (HSC) و سلول های پیش ساز انجام می شود.

نارسایی مغز استخوان

نارسایی مغز استخوان نتیجه نقض روند خون سازی است. در بیماران مبتلا به PNH، درجه اختلال عملکرد مغز استخوان می تواند از متوسط ​​تا شدید متغیر باشد. مکانیسم های پاتوژنتیکایجاد نارسایی مغز استخوان در PNH نشان دهنده آسیب ناشی از سیستم ایمنی به HSCs و در نهایت پان سیتوپنی است (Young and Maciejewski, 2000; Young et. al., 2006).

اختلال در نعوظ

برای توسعه اختلال در نعوظدر PNH، آنها تحت تاثیر قرار می گیرند: کاهش غلظت اکسید نیتریک، حمله همولیز و اندازه کلون PG. می تواند حتی در خارج از حمله همولیز ادامه یابد و در بسیاری از موارد به یک علت مزمن تبدیل می شود (روتر و همکاران، 2005).

فشار خون ریوی

فشار خون ریوی - عارضه شایعکم خونی همولیتیک آزاد شدن مقدار اضافی هموگلوبین از گلبول های قرمز تخریب شده منجر به افزایش غلظت آن در پلاسما و کاهش ذخایر اکسید نیتریک (NO) می شود. این منجر به اختلال عملکرد اندوتلیال، اسپاسم می شود ماهیچه عضلانیو افزایش تن عروق محیطی. همه این عوامل منجر به ایجاد همولیز مرتبط می شود فشار خون ریوی(هیل و همکاران، 2012).

اختلال عملکرد کلیه

شدت نارسایی کلیوی در PNH می تواند از حاد و برگشت پذیر تا مزمن متغیر باشد (Nair et al., 2008). در همولیز داخل عروقی مزمن، هاپتوگلوبین قادر به اتصال همه هموگلوبین آزاد و انتقال آن به ماکروفاژها برای دفع نیست. هنگامی که همولیز شدید رخ می دهد (اغلب در ترکیب با گاستروانتریت)، غلظت هموگلوبین در لوله های کبدی به اندازه ای بالا می رود که منجر به اختلال در عملکرد کلیه و ایجاد بیماری حاد می شود. نارسایی کلیه(ریچیدی و همکاران، 2010). سایر عوامل مؤثر بر عملکرد کلیه در PNH عبارتند از انفارکتوس های کوچک و فیبروز بینابینی (Clark et al., 1981; Nair et al., 2008).

ترومبوز

ترومبوز شایع ترین تظاهرات PNH و علت اصلی مرگ در بیماران است. در بیماران مبتلا به PNH، ترومبوز اغلب در وریدهای داخل شکمی و مغزی، سیاهرگ‌های اندام‌ها، پوست، ریه‌ها و شریان‌ها رخ می‌دهد (هیل و همکاران، 2013). بسیاری از عوامل غیرمستقیم در بروز ترومبوز نقش دارند: فعال سازی کنترل نشده کمپلمان، همولیز داخل عروقی، لیز لکوسیت ها و پلاکت ها، فعال شدن پلاکت ها، اختلال در فیبرینولیز، التهاب دیواره عروقی و عملکرد اندوتلیال (Risitano، 2013). فعال سازی مکمل ناشی از آنتی بادی های آنتی فسفولیپید و سیگنال دهی متوالی از طریق گیرنده های نوتروفیل C5a، که منجر به آزاد شدن فاکتور بافتی می شود، ممکن است به ترومبوز بیشتر کمک کند (Ritis et al., 2006; Dragoni et al., 2010).

چه کسانی باید از نظر PNH غربالگری شوند؟

1. بیماران مبتلا به هموگلوبینوری

2. بیماران مبتلا به کم خونی همولیتیک کومبس منفی (بر اساس سطح پیشرفته LDH)، به ویژه با کمبود همزمانغده

3. بیماران مبتلا به ترومبوز آتیپیک

4. سندرم بود-کیاری

5. سایر نقاط داخل شکمی (به عنوان مثال: مزانتریک یا پورتال)

6. وریدهای مغزی

7. رگهای پوستی

8. بیماران مبتلا به کم خونی آپلاستیک

9. بیماران MDS، کم خونی مقاوم به درمان

10. بیماران با دوره های دیسفاژی یا درد شکمی و علائم همولیز داخل عروقی

درمان PNH

تنها گزینه درمانی قطعی برای PNH پیوند مغز استخوان است، اما باید به عنوان یک درمان پشتیبان در بیمارانی که پاسخ کمتری به اکولیزوماب دارند در نظر گرفته شود (برادسکی، 2014). درمان نگهدارنده برای PNH با هدف اصلاح است بیماری های همزمانو عوارض این شامل استفاده از داروهای ضد انعقاد، مکمل‌های آهن، اسید فیولیک، سرکوب‌کننده‌های ایمنی و تزریق خون است (هیل و همکاران، 2012). کورتیکواستروئیدها می توانند همولیز را کاهش دهند و منجر به افزایش هموگلوبین در برخی از بیماران مبتلا به PNH شوند، اما سمیت طولانی مدت و اثربخشی محدود اجازه نمی دهد که این داروها به عنوان روش اصلی درمان در نظر گرفته شوند (Brodsky, 2014). هنگام تشخیص PNH، باید به شروع احتمالی درمان با اکولیزوماب توجه شود. استفاده از اکولیزوماب به عنوان یک استراتژی درمانی اولویت دار به طور چشمگیری تاریخ طبیعی PNH را تغییر داده است. بنابراین، داده های تحقیقات اخیر نشان می دهد که در برابر پس زمینه درمان طولانی مدتاکولیزوماب، میزان بقای 3 ساله بیماران 97.6٪ است در حالی که در طول دوره درمان به طور قابل توجهی کاهش می یابد. سطح LDH و بروز عوارض ترومبوتیک، عملکرد کلیه بهبود می یابد، وابستگی به انتقال خون کاهش می یابد (هیلمن و همکاران، 2013). PMID 16051736. ↑ پرش به: a b c d Brodsky, R.A. (2009). "چگونه هموگلوبینوری حمله ای شبانه را درمان می کنم". خون 113(26): 6522-7. doi:10.1182/blood-2009-03-195966. PMC 2710914. PMID 19372253. ↑ پرش به: a b «دیده‌بان بریتانیا از ایالات متحده می‌خواهد. Biotech Alexion برای توجیه هزینه دارو". رویترز 3 مارس 2014. بازیابی شده در 6 ژوئن 2014. ↑ پرش به: a b c Martí-Carvajal, AJ; آناند، V; کاردونا، A.F. سولا، من (30 اکتبر 2014). "اکولیزوماب برای درمان بیماران مبتلا به هموگلوبینوری شبانه حمله ای". پایگاه داده مرورهای سیستماتیک کاکرین 10: CD010340. doi:10.1002/14651858.CD010340.pub2. PMID 25356860 . پرش به بالا ^ Ham T.H. (1937). "کم خونی همولیتیک مزمن با هموگلوبینوری حمله ای شبانه: مطالعه مکانیسم همولیز در رابطه با تعادل اسید-باز". N Engl J Med 217 (23): 915-918. doi:10.1056/NEJM193712022172307. پرش به بالا ^ Rother RP، Bell L، Hillmen P، Gladwin MT (آوریل 2005). "پیامدهای بالینی همولیز داخل عروقی و هموگلوبین پلاسما خارج سلولی: مکانیسم جدیدی از بیماری های انسانی". جاما 293(13): 1653-62. doi:10.1001/jama.293.13.1653. PMID 15811985. پرش به بالا ^ Parker, CJ (آوریل 2002). "جنبه های تاریخی هموگلوبینوری شبانه حمله ای: "تعریف بیماری". مجله هماتولوژی بریتانیا 117(1): 3-22. doi:10.1046/j.1365-2141.2002.03374.x. PMID 11918528. پرش به بالا ↑ Hill A، Kelly RJ، Hillmen P (2013). ترومبوز در هموگلوبینوری شبانه حمله ای خون 121(25): 4985-4996. doi:10.1182/blood-2012-09-311381. PMID 23610373. پرش به بالا ^ هال C، ریچاردز اس، هیلمن پی (نوامبر 2003). "پیشگیری اولیه با وارفارین از ترومبوز در هموگلوبینوری شبانه حمله ای (PNH) جلوگیری می کند." خون 102 (10): 3587-91. doi:10.1182/blood-2003-01-0009. PMID 12893760. پرش به بالا ^ Pu, JJ; برادسکی، R.A. (ژوئن 2011). "هموگلوبینوری پراکسیسمال شبانه از نیمکت تا بالین". علوم بالینی و ترجمه 4(3): 219-24. doi:10.1111/j.1752-8062.2011.00262.x. PMC 3128433. PMID 21707954. پرش به بالا ^ Strübing P (1882). "هموگلوبینوری پاروکسیسمال". Dtsch Med Wochenschr (به آلمانی) 8: 1-3 و 17-21. doi:10.1055/s-0029-1196307. پرش به بالا ↑ Marchiafava E, Nazari A (1911). Nuovo در allo studio degli itteri cronici emolitici مشارکت دارد. Policlinico (به ایتالیایی) 18: 241-254. پرش به بالا ↑ Marchiafava E (1928). "کم خونی امولیتیکا همراه با emosiderinuria perpetua". Policlinico (به ایتالیایی) 35: 105-117. پرش به بالا ^ Micheli F (1931). "Uno caso di anemia emolitica con emosiderinuria perpetua". G Accad Med Torino (به ایتالیایی) 13:148 پرش به بالا ^ سندرم استروبینگ-مارچیافوا-میشلی در چه کسی آن را نامگذاری کرد؟ پرش به بالا ^ Enneking J (1928). "Eine neue form intermittierender hemoglobinurie (Haemoglobinuria paroxysmalis nocturia)". Klin Wochenschr (به آلمانی) 7 (43): 2045-2047. doi:10.1007/BF01846778.

پیوندها

کم خونی آپلاستیک و بنیاد بین المللی MDS بین المللی PNH گروه مورد علاقه PNH تحقیقات و پشتیبانی بنیاد PNH اتحاد (بریتانیا)

RCHD (مرکز جمهوری برای توسعه سلامت وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان)
نسخه: پروتکل های بالینی MH RK - 2015

هموگلوبینوری پاروکسیسمال شبانه [Marchiafava Micheli] (D59.5)

انکوهماتولوژی

اطلاعات کلی

توضیح کوتاه

توصیه شده
شورای کارشناسی
RSE در REM "مرکز جمهوری
توسعه سلامت"
وزارت بهداشت
و توسعه اجتماعی
جمهوری قزاقستان
مورخ 9 جولای 2015
پروتکل شماره 6

طبقه بندی

طبقه بندی بالینی:

3 شکل اصلی PNH وجود دارد.
1. شکل کلاسیکبا علائم بالینی و آزمایشگاهی همولیز داخل عروقی بدون علائم بیماری های دیگر مرتبط با نارسایی مغز استخوان (آنمی آپلاستیک (AA)، سندرم میلودیسپلاستیک (MDS)، میلوفیبروز ایدیوپاتیک مشخص می شود.
2. PNH در بیماران مبتلا به AA تشخیص داده شده است (AA/PNG)، MDS (MDS/PNG)و به ندرت با میلوفیبروزیس (میلوفیبروز ایدیوپاتیک/PNH)،هنگامی که این بیماری ها دارای علائم بالینی و / یا آزمایشگاهی همولیز داخل عروقی هستند و کلونی از سلول ها با فنوتیپ PNH در خون محیطی تشخیص داده می شود.
3. فرم تحت بالینیبیماری ها ( AA/sPNH، MDS/sPNH، میلوفیبروز ایدیوپاتیک/sPNH)در بیماران بدون بالینی و علائم آزمایشگاهیهمولیز، اما در حضور یک کلون کوچک سلولی با فنوتیپ PNH (معمولا<1 %). Следует отметить, что субклиническое течение ПНГ может отмечаться и при большем размере клона.

جداسازی شکل تحت بالینی PNH هیچ اهمیت بالینی مستقلی ندارد، اما برای اطمینان از نظارت بر چنین بیمارانی به دلیل احتمال افزایش اندازه کلون و پیشرفت همولیز، که ممکن است در میان تظاهرات بالینی غالب باشد و نیاز به درمان مناسب دارد، ضروری است.
با در نظر گرفتن این واقعیت که شکل تحت بالینی PNH در AA و/یا MDS هیچ اهمیت بالینی مستقلی ندارد.

فرم کلاسیک PNG.
بیماران مبتلا به PNH کلاسیک معمولاً همولیز داخل عروقی شدید همراه با افزایش لاکتات دهیدروژناز سرم (LDH)، رتیکولوسیتوز و کاهش سطح هاپتوگلوبین دارند. در این نوع PNH، هیچ نشانه مورفولوژیکی قطعی از سایر آسیب شناسی مغز استخوان (AA، MDS، میلوفیبروز) وجود ندارد و ناهنجاری های کاریوتیپ مشخص نیست.

PNH در برابر پس زمینه سندرم های نارسایی مغز استخوان (AA/PNH، MDS/PNH).
در بیماران مبتلا به AA / PNH و MDS / PNH، علائم بالینی و آزمایشگاهی همولیز داخل عروقی تشخیص داده می شود. در مراحل مختلف پیشرفت بیماری، علائم نارسایی مغز استخوان یا همولیز داخل عروقی ممکن است غالب باشد و در برخی موارد ترکیبی از آنها وجود دارد. اگرچه بیماران با کلون های کوچک PNH معمولا حداقل علائم و فقط علائم آزمایشگاهی همولیز داخل عروقی دارند، نظارت (دو بار در سال) ضروری است. این به دلیل این واقعیت است که با گذشت زمان، گسترش کلون با ایجاد همولیز شدید و خطر بالای عوارض ترومبوتیک امکان پذیر است.

شکل تحت بالینی PNH (AA/sPNH، MDS/sPNH).
بیماران مبتلا به PNH تحت بالینی هیچ شواهد بالینی یا آزمایشگاهی دال بر همولیز ندارند. جمعیت های کوچک سلول های فاقد GPIAP را فقط می توان با استفاده از فلوسیتومتری بسیار حساس تشخیص داد. شکل تحت بالینی PNH را می توان در زمینه بیماری هایی که با اختلال در عملکرد مغز استخوان، عمدتاً AA و MDS مشخص می شوند، تشخیص داد. با گذشت زمان، شکل همولیتیک AA/PNH ایجاد می شود.

تشخیص

لیست اقدامات تشخیصی اساسی و اضافی:
معاینات تشخیصی اصلی (اجباری) که در سطح سرپایی انجام می شود:
شمارش کامل خون (شمارش رتیکولوسیت ها در اسمیر)؛
ایمونوفنوتایپ خون محیطی برای تعیین درصد PNH گلبول های قرمز نوع I، II و III با فلوسیتومتری.
آزمایش خون بیوشیمیایی (بیلی روبین کل، بیلی روبین مستقیم، LDH)؛
تست کومبز؛
میلوگرام

معاینات تشخیصی اضافی انجام شده در سطح سرپایی:



تعیین غلظت اسید فولیک و ویتامین B12؛
· کواگولوگرام؛
مطالعه استاندارد سیتوژنتیک مغز استخوان؛
· تجزیه و تحلیل کلی ادرار
الایزا برای نشانگرهای هپاتیت ویروسی؛
الایزا برای نشانگرهای HIV.
الایزا برای نشانگرهای ویروس های گروه تبخال؛
· HLA - تایپ.
نوار قلب؛
سونوگرافی اندام های شکمی (کبد، طحال، پانکراس، کیسه صفرا، غدد لنفاوی، کلیه ها، در زنان - لگن کوچک).

حداقل لیست معایناتی که باید هنگام مراجعه به بستری شدن برنامه ریزی شده انجام شود:
آزمایش خون عمومی (محاسبه لکوفرمول، پلاکت ها و رتیکولوسیت ها در اسمیر)؛
میلوگرام;
گروه خونی و فاکتور Rh
آزمایش خون بیوشیمیایی (پروتئین کل، آلبومین، بیلی روبین تام، بیلی روبین مستقیم، کراتینین، اوره، ALaT، ASAT، GGTP، گلوکز، LDH، پروتئین واکنشی C، آلکالین فسفاتاز).
تست کومبز؛
سونوگرافی حفره شکمی و طحال؛
· سونوگرافی اندام های لگن - برای خانم ها.

معاینات تشخیصی اصلی (اجباری) انجام شده در سطح بیمارستان:

آزمایش خون عمومی (محاسبه لکوفرمول، پلاکت ها و رتیکولوسیت ها در اسمیر)؛
- ایمونوفنوتایپ خون محیطی برای تعیین درصد PNH گلبول های قرمز نوع I، II و III با فلوسیتومتری.
- آزمایش خون بیوشیمیایی (بیلی روبین کل، بیلی روبین مستقیم، LDH)؛
- تست کومبز
- میلوگرام
- مطالعه استاندارد سیتوژنتیک مغز استخوان؛
- الایزا برای نشانگرهای هپاتیت ویروسی.
- الایزا برای نشانگرهای HIV.
- الایزا برای نشانگرهای ویروس های گروه تبخال؛
اشعه ایکس از اندام های قفسه سینه.
معاینات تشخیصی اضافی انجام شده در سطح بیمارستان:
تعیین سطح هاپتوگلوبین
گروه خون و فاکتور Rh؛
آزمایش خون بیوشیمیایی (پروتئین کل، آلبومین، بیلی روبین تام، بیلی روبین مستقیم، کراتینین، اوره، ALaT، ASAT، گلوکز، LDH، GGTP، پروتئین واکنشی C، آلکالین فسفاتاز).
متابولیسم آهن (تعیین سطح آهن سرم، ظرفیت کل اتصال آهن سرم و سطح فریتین)؛
تعیین غلظت اسید فولیک و ویتامین B12.
· کواگولوگرام؛
· HLA - تایپ.
تجزیه و تحلیل کلی ادرار
تعیین سطح هموسیدرین در ادرار؛
تست Reberg-Tareev (تعیین میزان فیلتراسیون گلومرولی)؛
نوار قلب؛
سونوگرافی اندام های شکمی (کبد، طحال، پانکراس، کیسه صفرا، غدد لنفاوی، کلیه ها، در زنان - لگن کوچک).
اشعه ایکس از قفسه سینه؛
سونوگرافی عروق و وریدها.
اکوکاردیوگرافی؛
FGDS (گسترش وریدهای مری)؛
نظارت روزانه بر فشار خون؛
مانیتورینگ 24 ساعته ECG.

اقدامات تشخیصی انجام شده در مرحله مراقبت های پزشکی اورژانسی:
جمع آوری شکایات و تاریخچه بیماری؛
معاینهی جسمی.

معیارهای تشخیصی برای تشخیص:

شکایات و خاطرات:
- ضعف؛
- خستگی سریع؛


- افزایش خونریزی

شرح حال: باید توجه کرد:
- ضعف طولانی مدت؛
- خستگی سریع؛
- بیماری های عفونی مکرر؛
- حملات حاد درد در ناحیه کمر؛
- تیره شدن ادرار، عمدتاً در شب و صبح؛
- سندرم Budd-Chiari (ترومبوز وریدهای کبدی)؛
- ترومبوز موضعی های مختلف؛
- افزایش خونریزی؛
- ظهور بثورات هموراژیک روی پوست و غشاهای مخاطی؛
- ثبت نام داروخانه برای AA یا MDS.

معاینهی جسمی[ 8 ]:
- ترکیبی از رنگ پریدگی و زردی پوست؛
- بثورات هموراژیک - پتشی، اکیموز محلی سازی های مختلف.
- تنگی نفس؛
- تاکی کاردی؛
- بزرگ شدن کبد؛
- بزرگ شدن طحال

تحقیقات آزمایشگاهی:
اگر مشکوک به PNH باشد، فلوسیتومتری می تواند تشخیص دقیقی را ارائه دهد. فلوسیتومتری حساس ترین و آموزنده ترین روش است.
· آزمایش خون عمومی:تعداد رتیکولوسیت ها معمولاً افزایش می یابد و گلبول های قرمز از نظر مورفولوژیکی با هنجار اسمیرهای خون محیطی تفاوتی ندارند. به دلیل همولیز، نورموبلاست ها اغلب در خون وجود دارند، پلی کروماتوفیلی مشاهده می شود. در نتیجه از دست دادن قابل توجه آهن در ادرار، بیماران مبتلا به PNH به احتمال زیاد دچار کمبود آهن می شوند و سپس گلبول های قرمز ظاهر مشخصه IDA را به خود می گیرند - هیپوکرومیک با تمایل به میکروسیتوز. تعداد لکوسیت ها و پلاکت ها اغلب است. کاهش. پان سیتوپنی با شدت متفاوت نیز ممکن است مشاهده شود. با این حال، بر خلاف کم خونی آپلاستیک، رتیکولوسیتوز معمولا همراه با سیتوپنی رخ می دهد.
· شیمی خون:در سرم خون میزان بیلی روبین، هموگلوبین آزاد و متهموگلوبین افزایش می یابد. علائم همولیز داخل عروقی وجود دارد، یعنی کاهش یا عدم وجود هاپتوگلوبین، افزایش LDH و افزایش سطح هموگلوبین آزاد و آهن در ادرار. سطوح پایین هاپتوگلوبین به طور مداوم در همولیز داخل عروقی و همچنین در موارد همولیز خارج عروقی به ویژه مزمن مشاهده می شود. از آنجایی که هاپتوگلوبین نیز یک معرف فاز حاد است، کاهش شدید یا عدم وجود آن بسیار آموزنده است.
· در ادرار:هماچوری و پروتئینوری ممکن است دیده شود. علائم ثابت ارزش تشخیصی هموسیدرینوری و تشخیص ریزه خون در ادرار است.
· مطالعه مورفولوژیکی:مغز استخوان هیپرپلازی اریتروئید را نشان می دهد. اغلب با هیپوپلازی مغز استخوان، کاهش محتوای سیدروسیت ها و سیدروبلاست ها تعیین می شود.
· ایمونوفنوتایپینگ:نشانه اولیه و قابل اعتماد فنوتیپ PNH بیان پروتئین های مرتبط با GPI است: بیان CD14 و CD48 روی مونوسیت ها، CD16 و CD66b روی گرانولوسیت ها، CD48 و CD52 روی لنفوسیت ها، CD55 و CD59 روی گلبول های قرمز، CD55، CD58 تعیین می شود. .

تحقیق ابزاری:
· سونوگرافی اندام های شکمی:بزرگ شدن کبد، طحال.
· سونوگرافی عروق و وریدها:ترومبوز شریان ها و وریدها
· نوار قلب:نقض هدایت تکانه ها در عضله قلب.
· EchoCG:علائم نارسایی قلبی (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· CT/MRI کل بدن:تشخیص ترومبوز (مغزی، پورتال و غیره)
· سی تی اسکن قسمت قفسه سینه:تغییرات نفوذی در بافت ریه، علائم فشار خون ریوی.
· FGDS: وریدهای واریسی مری.
· اسپیروگرافی: تست عملکرد ریه

نشانه هایی برای مشاوره با متخصصان باریک:
دکتر برای تشخیص و درمان درون عروقی اشعه ایکس - نصب یک کاتتر ورید مرکزی از یک دسترسی محیطی (PICC).
متخصص کبد - برای تشخیص و درمان هپاتیت ویروسی؛
· متخصص زنان - بارداری، متروراژی، منوراژی، مشاوره هنگام تجویز داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی.
متخصص پوست - سندرم پوست شماره.
متخصص بیماری های عفونی - مشکوک به عفونت های ویروسی؛
متخصص قلب - فشار خون کنترل نشده، نارسایی مزمن قلبی، آریتمی قلبی و اختلالات هدایت.
آسیب حاد مغزی، مننژیت، آنسفالیت، نورولوکمی، آسیب شناسی عصبی.
جراح مغز و اعصاب - حادثه حاد عروق مغزی، سندرم دررفتگی؛
نفرولوژیست (افرنتولوژیست) - نارسایی کلیه؛
انکولوژیست - مشکوک به تومورهای جامد.
متخصص گوش و حلق و بینی - برای تشخیص و درمان بیماری های التهابی سینوس های پارانازال و گوش میانی.
چشم پزشک - اختلال بینایی، بیماری های التهابی چشم و زائده ها؛
پروکتولوژیست - شقاق مقعد، پاراپروکتیت؛
روانپزشک - روان پریشی؛
روانشناس - افسردگی، بی اشتهایی و غیره؛
· احیاگر - درمان سپسیس شدید، شوک سپتیک، سندرم آسیب حاد ریه در سندرم تمایز و حالت های ترمینال، نصب کاتترهای ورید مرکزی.
روماتولوژیست - سندرم سویت؛
جراح قفسه سینه - جنب اگزوداتیو، پنوموتوراکس، زیگومایکوز ریوی؛
- متخصص انتقال خون - برای انتخاب رسانه انتقال خون در صورت مثبت بودن تست مانتیگلوبولین غیرمستقیم، شکست انتقال خون، از دست دادن شدید خون.
اورولوژیست - بیماری های عفونی و التهابی سیستم ادراری؛
phthisiatrician - مشکوک به سل؛
جراح - عوارض جراحی (عفونی، هموراژیک)؛
· جراح فک و صورت - بیماری های عفونی و التهابی سیستم دندانی فک.

تشخیص های افتراقی

تشخیص های افتراقی.
تشخیص افتراقی با انواع دیگر کم خونی همولیتیک و با نوع سیتوپنیک PNH - با کم خونی آپلاستیک انجام می شود.

کم خونی کمبود B-12.اغلب نیاز به تشخیص افتراقی PNH وجود دارد که با پان سیتوپنی و همولیز رخ می دهد، از کم خونی کمبود B12 همراه با سندرم همولیتیک. در هر دوی این بیماری ها همولیز کاملاً مشخص است. تفاوت بین این بیماری ها در جدول ارائه شده است:

جدول. تفاوت های تشخیصی افتراقی بین کم خونی کمبود B12 و PNH

گردشگری پزشکی

دریافت درمان در کره، اسرائیل، آلمان، ایالات متحده آمریکا

گردشگری پزشکی

در مورد گردشگری پزشکی مشاوره بگیرید

رفتار

اهداف درمانی:
دستیابی و حفظ بهبودی (نگاه کنید به بند 15 - شاخص های اثربخشی درمان).

تاکتیک های درمانی:
درمان غیر دارویی:
حالت دوم:حفاظت عمومی
رژیم غذایی:به بیماران نوتروپنیک توصیه می شود از رژیم غذایی خاصی پیروی نکنند ( سطح شواهد B).

درمان پزشکی.
الگوریتم کلی برای درمان بیماران مبتلا به PNH، بسته به شکل بیماری و شدت همولیز، در شکل نشان داده شده است.

الگوریتم درمان بیماران مبتلا به PNH.


درمان با اکلیزوماب
Eculizumab یک آنتی بادی مونوکلونال انسانی است که به جزء C5 کمپلمان متصل می شود. این امر از تقسیم C5 به C5a و C5b جلوگیری می کند و در نتیجه از تشکیل سایتوکاین های پیش التهابی (از طریق C5a) و MAC (از طریق C5b) جلوگیری می کند.
تا به امروز، یک مطالعه چند مرکزی، تصادفی، دوسوکور و کنترل شده با دارونما TRIUMPH، اثربخشی اکولیزوماب را در تثبیت سطوح هموگلوبین و کاهش وابستگی به انتقال خون در 87 بیمار وابسته به انتقال خون مبتلا به PNH طی 6 ماه درمان ارزیابی کرده است.
این مطالعه شامل بیماران بالای 18 سال بود که در سال گذشته حداقل 4 بار تحت تزریق محیط های حاوی گلبول قرمز قرار گرفتند، با کلون گلبول قرمز PNH نوع III حداقل 10٪، سطح پلاکت حداقل 100000/mcL، و افزایش LDH ³1.5 طبیعی است. همه بیماران قبل از شروع درمان واکسن ضد مننگوکوک دریافت کردند.
نتیجه اصلی مطالعه تثبیت سطح هموگلوبین در 49 درصد از بیماران تحت درمان با اکولیزوماب بود.<0,001) и снижение необходимости в трансфузиях в этой группе до нуля (в группе плацебо за 6 месяцев потребовалось от 6 до 16 трансфузий), а также улучшение качества жизни.
نتایج این مطالعه مبنایی برای تایید FDA در مورد استفاده از eculizumab برای PNH وابسته به انتقال خون همراه با همولیز تشکیل داد.
تحقیق توسط R. Hillmen و همکاران. و مطالعات آینده‌نگر بعدی محدودیت‌های خاصی دارند که برون‌یابی نتایج او را برای همه بیماران مبتلا به PNH دشوار می‌کند، که در گزارش FDA و بررسی Cochrane Arturo J Martí-Carvajal به تفصیل آمده است:
اثربخشی فقط در بیماران بالای 18 سال مطالعه شده است.
· داده های مربوط به بیماران مسن نیز محدود است (تنها 15 بیمار در این مطالعه بالای 65 سال سن داشتند).
· مطالعه فقط شامل بیماران وابسته به تزریق خون با همولیز بود.
· تعداد کمی از بیماران مبتلا به اپیزودهای ترومبوتیک، دفعات بالای تجویز پروفیلاکسی ضد انعقاد به ما اجازه نمی دهد که اثر اکولیزوماب را بر خطر عوارض ترومبوتیک ارزیابی کنیم و توصیه کنیم که در بیمارانی که اکولیزوماب دریافت می کنند نباید از داروهای ضد انعقاد استفاده شود. کاهش نسبی دفعات ترومبوتیک در پس زمینه پیشگیری از انعقاد و درمان با اکولیزوماب 81 درصد است.
· پرسشنامه کیفیت زندگی مورد استفاده برای بیماران مبتلا به PNH تایید نشده است و بهبود کیفیت زندگی تنها می تواند با افزایش سطح هموگلوبین مرتبط باشد.
· دوره کوتاه پیگیری.
این مطالعه توسط سازنده دارو حمایت شد.
· هیچ داده ای در مورد تأثیر اکولیزوماب در مقابل دارونما بر بقای کلی، خطر تبدیل به AML و MDS وجود ندارد. افزایش در بقای کلی تنها در یک مطالعه کنترل شده تاریخی (1997 تا 2004) نشان داده شد. در سال 2013، داده‌های سه مطالعه آینده‌نگر روی 195 بیمار مبتلا به PNH و همولیز منتشر شد و نرخ بقای 97.6 درصدی را در 36 ماه نشان داد، اما هیچ مقایسه‌ای با گروه دارونما وجود نداشت.
اطلاعات محدود در مورد استفاده از اکولیزوماب در زنان باردار. بارداری باعث افزایش بروز عوارض شدید تهدید کننده زندگی PNH می شود. احتمال زیادی وجود دارد که اکولیزوماب از سد خونی جفتی و شیر مادر عبور کند. به دلیل نادر بودن این بیماری، در حال حاضر هیچ کارآزمایی کنترل شده ای برای اکولیزوماب در زنان باردار وجود ندارد. دو مورد تجویز اکولیزوماب برای زنان باردار از هفته های 4 و 5 بارداری با حاملگی های بدون عارضه بعدی و تولد فرزندان سالم شرح داده شده است.
· حتی با درمان طولانی مدت، حدود 30 ماه، حدود 18 درصد از بیماران وابسته به تزریق خون باقی می مانند. توضیح احتمالی این پدیده مشارکت در فرآیندهای همولیز داخل عروقی قطعه کمپلمان C3 است که توسط اکولیزوماب مهار نمی شود.

Eculizumab را می توان برای گنجاندن در برنامه درمانی برای دسته های زیر از بیماران مبتلا به PNH کلاسیک بالای 18 سال توصیه کرد:
وابستگی به انتقال خون به دلیل همولیز مزمن ( سطح شواهد A);
وجود عوارض ترومبوتیک سطح شواهدD);
بارداری در بیماران مبتلا به PNH ( سطح شواهدD).

هنگام تعیین اندیکاسیون های درمان با اکولیزوماب، نباید فقط سطح LDH را در نظر گرفت.

روش مصرف و دوز اکولیزوماب
این دارو به صورت داخل وریدی، قطره ای، به مدت 25-45 دقیقه - برای بزرگسالان تجویز می شود.
دوره درمان شامل یک چرخه اولیه 4 هفته ای و سپس یک چرخه درمان نگهدارنده است. سیکل اولیه 600 میلی گرم دارو یک بار در هفته به مدت 4 هفته است. درمان نگهدارنده - 900 میلی گرم برای هفته 5 و به دنبال آن تجویز 900 میلی گرم دارو هر (2±14) روز.

همولیز "دستیابی به موفقیت".
رژیم استاندارد درمان اکولیزوماب برای انسداد کامل و پایدار همولیز با واسطه کمپلمان کافی است. در برخی بیماران به دلیل
ویژگی های متابولیسم دارو یا عفونت ها ممکن است همولیز "دستیابی به موفقیت" را ایجاد کند. در این شرایط، علائم همولیز در 2-3 روز رخ می دهد.
قبل از تزریق بعدی اکولیزوماب بیماران ممکن است دچار هموگلوبینوری شوند، علائم اولیه (تنگی نفس، ضعف، اسپاسم عضلات صاف و غیره)، نیاز به تزریق خون، افزایش سطح LDH، رتیکولوسیت ها و کاهش سطح هاپتوگلوبین را داشته باشند. درمان همولیز "سرگرمی" شامل کاهش فاصله بین تزریق اکولیزوماب به 12 روز یا افزایش دوز به 1200 میلی گرم برای 1-2 تزریق است.

پیشگیری و درمان عفونت مننگوکوک.
در طول درمان با اکولیزوماب، کنترل به موقع علائم عفونت و عفونت های باکتریایی برای تجویز آنتی بیوتیک ضروری است. هنگام تشخیص عفونت مننگوکوکی، تجویز بعدی دارو لغو می شود.
مکانیسم اثر اکولیزوماب افزایش خطر ابتلا به بیماری مننگوکوک را نشان می دهد. نایسریا مننژیتیدیس) در برابر پس زمینه استفاده از آن (سطح شواهد B).
همه بیماران باید 2 هفته قبل از شروع دارو علیه مننگوکوک واکسینه شوند و همچنین بین 2.5-3 سال از درمان مجدداً واکسینه شوند. ترجیحاً واکسن مزدوج چهار ظرفیتی علیه سروتیپ های A، C، Y و W135 است. در صورت نیاز به درمان فوری با اکولیزوماب در یک بیمار واکسینه نشده، می توان درمان را در زمینه پروفیلاکسی مناسب آنتی بیوتیکی آغاز کرد که باید به مدت 2 هفته پس از واکسیناسیون علیه عفونت مننگوکوکی ادامه یابد.

درمان علامتی.
در درمان اکولیزوماب، درمان علامتی شامل تجویز اسید فولیک (5 میلی گرم در روز)، ویتامین B12 (در صورت کمبود)، آماده سازی آهن (در صورت کمبود)، داروهای ضد انعقاد (وارفارین، هپارین با وزن مولکولی کم) برای ترومبوتیک است. عوارض، انتقال فرآورده های خونی بسته به علائم بالینی، هیدراتاسیون در طول ایجاد یک بحران همولیتیک. به دلیل احتمال افزایش همولیز، آماده سازی آهن باید با احتیاط تجویز شود.

درمان ضد انعقاد.
پس از یک رویداد ترومبوتیک، درمان ضد انعقاد طولانی مدت (مادام العمر) (مشتقات کومارین یا هپارین ها) ممکن است توصیه شود. درمان سندرم بود-کیاری نیاز به حضور بیمار در بخش جراحی تخصصی برای ترومبولیز موضعی و سیستمیک دارد. درمان ضد انعقاد برای پیشگیری اولیه از ترومبوز ممکن است در موارد انتخابی نشان داده شود اگر کلون PNH در 50% گرانولوسیت‌ها تشخیص داده شود و خطرات عوارض ترومبوتیک اضافی وجود داشته باشد، به جز در بیماران مبتلا به آپلازی مغز استخوان.

پشتیبانی از انتقال خون
اندیکاسیون های انتقال اجزای خون:

سوسپانسیون/ جرم گلبول قرمز.
در رابطه با سوسپانسیون/ جرم گلبول قرمز، انتخاب بر اساس گروه خونی و فاکتور Rh ضروری است.
در رابطه با بیمارانی که سابقه چندین تزریق خون دارند، توصیه می شود آنتی ژن های زیر را انتخاب کنید: Kell، Duffy، Kidd، MNSs.
بلافاصله قبل از تزریق سوسپانسیون / توده گلبول قرمز، لازم است آزمایش سازگاری با سرم های استاندارد انجام شود.
آستانه هایی که در آن نیاز به انتقال سوسپانسیون / توده گلبول قرمز در نظر گرفته می شود: Hb<80 г/мл, Ht <25%;
· محاسبه حداکثر حجم سوسپانسیون/ جرم گلبول قرمز با فرمول زیر تعیین می شود: Hb (g/dl) x4 x وزن گیرنده (kg).

کنسانتره پلاکتی
کنسانتره پلاکت باید با توجه به گروه خونی و فاکتور Rh انتخاب شود.
تزریق کنسانتره پلاکتی برای جلوگیری از خونریزی، در سطح Tr انجام می شود<10 тыс кл/мкл;
بیماران مبتلا به تب تب دار، خونریزی از غشاهای مخاطی، تزریق کنسانتره پلاکتی در سطح Tr توصیه می شود.<20 тыс кл/мкл;
هنگام برنامه ریزی یک مداخله تهاجمی برای بیمار، توصیه می شود غلظت پلاکتی در سطح Tr تزریق شود.<50 тыс кл/мкл;
دوز درمانی پلاکت توصیه شده برای بزرگسالان: 3×1011 سلول در لیتر در حجم 200-300 میلی لیتر.

ارزیابی اثربخشی انتقال خون:
توقف خونریزی؛
تعیین سطح پلاکت در روز بعد - سطح پایدار Tr<20 тыс кл/мкл свидетельствует о рефрактерности к трансфузиям;
با حذف همه علل ترومبوسیتوپنی، آزمایش وجود آنتی بادی های ضد لکوسیت ضروری است.
در صورت شناسایی آنتی بادی، انتقال پلاکت باید از اهداکننده سازگار با HLA انجام شود.

پلاسمای تازه منجمد.
از آنجایی که FFP حاوی مکمل است، تزریق خون می تواند باعث ایجاد همولیز در بیماران مبتلا به PNH شود. ترجیحاً باید از انتقال FFP در PNH اجتناب شود.

ارائه خدمات درمانی به صورت سرپایی:
- لیستی از داروهای ضروری با ذکر شکل انتشار (با احتمال 100٪ استفاده):

داروهای ضد نئوپلاستیک و سرکوب کننده سیستم ایمنی
. اکولیزوماب * 300 میلی گرم، کنسانتره محلول برای تزریق، 10 میلی گرم در میلی لیتر.

· فیلگراستیم، محلول تزریقی 0.3 میلی گرم در میلی لیتر، 1 میلی لیتر؛
اندانسترون، تزریقی 8 میلی گرم/4 میلی لیتر.

عوامل آنتی باکتریال
آزیترومایسین، قرص/کپسول، 500 میلی گرم؛
آموکسی سیلین/کلاوولانیک اسید، قرص روکش دار، 1000 میلی گرم؛
moxifloxacin، قرص، 400 میلی گرم.
افلوکساسین، قرص، 400 میلی گرم;
قرص سیپروفلوکساسین 500 میلی گرم؛
مترونیدازول، قرص، 250 میلی گرم، ژل دندان 20 گرم؛
اریترومایسین، قرص 250 میلی گرمی.

anidulafungin، پودر لیوفیلیزه برای محلول تزریقی، 100 میلی گرم در ویال.



کلوتریمازول، محلول برای استفاده خارجی 1٪ 15 میلی لیتر؛

فلوکونازول، کپسول/قرص 150 میلی گرم.

آسیکلوویر، قرص، 400 میلی گرم، ژل در یک لوله 100000 واحد 50 گرم.


قرص فامسیکلوویر 500 میلی گرم

محلول های مورد استفاده برای اصلاح نقض تعادل آب، الکترولیت و اسید-باز

· دکستروز، محلول تزریق 5% 250 میلی لیتر.
کلرید سدیم، محلول تزریق 0.9٪ 500 میلی لیتر.

هپارین تزریقی 5000 IU/ml 5 ml; (برای فلاشینگ کاتتر)

قرص ریواروکسابان
· ترانکسامیک اسید، کپسول/قرص 250 میلی گرم.

Ambroxol، محلول خوراکی و استنشاقی، 15mg/2ml، 100ml.

آتنولول، قرص 25 میلی گرم;



دروتاورین، قرص 40 میلی گرم؛


لووفلوکساسین، قرص، 500 میلی گرم؛

قرص لیزینوپریل 5 میلی گرمی
متیل پردنیزولون، قرص، 16 میلی گرم.

کپسول 20 میلی گرم امپرازول؛

پردنیزولون، قرص، 5 میلی گرم؛
اسمکتیت دو وجهی، پودر سوسپانسیون خوراکی 3.0 گرم.

توراسماید، قرص 10 میلی گرمی؛
فنتانیل، سیستم درمانی ترانس درمال 75 میکروگرم در ساعت؛ (برای درمان درد مزمن در بیماران سرطانی)

درمان پزشکی ارائه شده در سطح بیمارستان:
- لیستی از داروهای ضروری با ذکر شکل انتشار (با احتمال 100٪ استفاده):

Eculizumab * 300 میلی گرم، کنسانتره محلول برای تزریق، 10 میلی گرم در میلی لیتر.

- لیستی از داروهای اضافی با اشاره به شکل انتشار (احتمال استفاده کمتر از 100٪):

داروهایی که اثر سمی داروهای ضد سرطان را کاهش می دهند
. filgrastim تزریقی 0.3 mg/ml، 1 ml;
. اندانسترون، تزریقی 8 میلی گرم/4 میلی لیتر.

عوامل آنتی باکتریال
آزیترومایسین، قرص/کپسول، 500 میلی گرم، پودر لیوفیلیزه برای محلول انفوزیون داخل وریدی، 500 میلی گرم.
آمیکاسین، پودر تزریقی، 500 میلی گرم/2 میلی لیتر یا پودر محلول تزریقی، 0.5 گرم؛
آموکسی سیلین / اسید کلاوولانیک، قرص روکش شده با فیلم، 1000 میلی گرم، پودر محلول برای تزریق داخل وریدی و عضلانی 1000 میلی گرم + 500 میلی گرم.
وانکومایسین، پودر/لیوفیلیزه برای محلول انفوزیون 1000 میلی گرم؛
· جنتامایسین، محلول تزریقی 80mg/2ml 2ml.
ایمیپینم، پودر سیلاستاتین برای محلول تزریقی، 500 میلی گرم / 500 میلی گرم؛
کولیسیتیمتات سدیم*، لیوفیلیزه برای محلول انفوزیون 1 میلیون واحد در ویال.
قرص مترونیدازول، 250 میلی گرم، محلول انفوزیون 0.5% 100 میلی لیتر، ژل دندانی 20 گرم؛
لووفلوکساسین، محلول انفوزیون 500 میلی گرم در 100 میلی لیتر، قرص 500 میلی گرم.
لینزولید، محلول انفوزیون 2 میلی گرم در میلی لیتر؛
مروپنم، لیوفیلیزه/پودر محلول تزریقی 1.0 گرم؛
moxifloxacin، قرص 400 میلی گرم، محلول انفوزیون 400 میلی گرم / 250 میلی لیتر
افلوکساسین، قرص 400 میلی گرم، محلول انفوزیون 200 میلی گرم در 100 میلی لیتر؛
پیپراسیلین، پودر تازوباکتام برای محلول تزریقی 4.5 گرم؛
Tigecycline*، پودر لیوفیلیزه محلول تزریقی 50 میلی گرم در ویال.
تیکارسیلین/کلاوولانیک اسید، پودر لیوفیلیزه برای محلول انفوزیون 3000mg/200mg.
سفپیم، پودر محلول تزریقی 500 میلی گرم، 1000 میلی گرم.
سفوپرازون، پودر سولباکتام برای محلول تزریقی 2 گرم؛
· سیپروفلوکساسین، محلول انفوزیون 200 میلی گرم / 100 میلی لیتر، 100 میلی لیتر، قرص 500 میلی گرم.
اریترومایسین، قرص 250 میلی گرمی؛
ارتاپنم لیوفیلیزه، محلول برای تزریق داخل وریدی و عضلانی 1 گرم.

داروهای ضد قارچ
آمفوتریسین B*، پودر لیوفیلیزه برای محلول تزریقی، 50 میلی گرم در ویال.
آنیدولوفانگین، پودر لیوفیلیزه برای محلول تزریقی، 100 میلی گرم در ویال.
پودر وریکونازول برای محلول انفوزیون 200 میلی گرم در ویال.
قرص وریکونازول 50 میلی گرم;
· ایتراکونازول، محلول خوراکی 10 mg/ml 150.0;
Caspofungin، لیوفیلیزه برای محلول برای تزریق 50 میلی گرم.
کلوتریمازول، کرم برای استفاده خارجی 1٪ 30 گرم، محلول برای استفاده خارجی 1٪ 15 میلی لیتر؛
micafungin، پودر لیوفیلیزه برای محلول تزریقی 50 میلی گرم، 100 میلی گرم.
فلوکونازول، کپسول/قرص 150 میلی گرم، محلول انفوزیون 200 میلی گرم/100 میلی لیتر، 100 میلی لیتر.

داروهای ضد ویروسی
آسیکلوویر، کرم برای استفاده خارجی، 5٪ - 5.0، قرص - 400 میلی گرم، پودر محلول برای تزریق، 250 میلی گرم؛
والاسیکلوویر، قرص، 500 میلی گرم؛
والگانسیکلوویر، قرص، 450 میلی گرم.
· گانسیکلوویر*، لیوفیلیزه برای محلول انفوزیون 500 میلی گرم.
فامسیکلوویر، قرص، 500 میلی گرم №14.

داروهای مورد استفاده برای پنوموسیستوز
سولفامتوکسازول/تری متوپریم، کنسانتره محلول انفوزیون (80mg+16mg)/ml، 5ml.
قرص سولفامتوکسازول/تری متوپریم 480 میلی گرم.

داروهای سرکوب کننده ایمنی اضافی:
دگزامتازون تزریقی 4 mg/ml 1 ml;
متیل پردنیزولون، قرص 16 میلی گرم، تزریقی 250 میلی گرم.
پردنیزولون، تزریقی 30 میلی گرم در میلی لیتر 1 میلی لیتر، قرص 5 میلی گرم.

راه حل های مورد استفاده برای اصلاح نقض تعادل آب، الکترولیت و اسید-باز، تغذیه تزریقی
آلبومین، محلول تزریق 10٪، 100 میلی لیتر؛
آلبومین، محلول تزریق 20٪ 100 میلی لیتر؛
· آب برای تزریق، محلول برای تزریق 5 میلی لیتر.
· دکستروز، محلول تزریق 5٪ - 250 متر، 5٪ - 500 میلی لیتر. 40٪ - 10 میلی لیتر، 40٪ - 20 میلی لیتر؛
· کلرید پتاسیم، محلول تزریق داخل وریدی 40 میلی گرم در میلی لیتر، 10 میلی لیتر.
· گلوکونات کلسیم، محلول تزریقی 10٪، 5 میلی لیتر.
· کلرید کلسیم، محلول تزریقی 10% 5 میلی لیتر.
سولفات منیزیم تزریقی 25% 5 میلی لیتر;
مانیتول تزریقی 15% -200.0;
· کلرید سدیم، محلول تزریق 0.9٪ 500 میلی لیتر؛
· کلرید سدیم، محلول تزریق 0.9٪ 250 میلی لیتر.
محلول انفوزیون کلرید سدیم، کلرید پتاسیم، استات سدیم در ویال 200 میلی لیتری 400 میلی لیتری.
· کلرید سدیم، کلرید پتاسیم، محلول استات سدیم برای تزریق 200 میلی لیتر، 400 میلی لیتر.
کلرید سدیم، کلرید پتاسیم، محلول بی کربنات سدیم برای تزریق 400 میلی لیتر؛
ال-آلانین، ال-آرژنین، گلیسین، ال-هیستیدین، ال-ایزولوسین، ال-لوسین، ال-لیزین هیدروکلراید، ال-متیونین، ال- فنیل آلانین، ال-پرولین، ال-سرین، ال-ترئونین، ال-تریپتوفان ال-تیروزین، ال-والین، تری هیدرات استات سدیم، پنتی هیدرات سدیم گلیسروفسفات، کلرید پتاسیم، هگزا هیدرات کلرید منیزیم، گلوکز، کلرید کلسیم دی هیدرات، امولسیون مخلوط روغن زیتون و سویا برای ظروف: 32 چاه
نشاسته هیدروکسی اتیل (نشاسته پنتا)، محلول تزریق 6٪ 500 میلی لیتر؛
مجتمع اسید آمینه، امولسیون تزریقی حاوی مخلوطی از روغن زیتون و سویا به نسبت 80:20، محلول اسید آمینه با الکترولیت، محلول دکستروز، با محتوای کالری کل 1800 کیلو کالری ظرف سه تکه 1500 میلی لیتر.

داروهای مورد استفاده برای درمان فشرده (داروهای کاردیوتونیک برای درمان شوک سپتیک، شل کننده های عضلانی، وازوپرسورها و بی حس کننده ها):
آمینوفیلین، تزریقی 2.4٪، 5 میلی لیتر;
آمیودارون تزریقی 150 میلی گرم/3 میلی لیتر.
آتنولول، قرص 25 میلی گرم;
Atracurium besylate، محلول تزریقی، 25 mg/2.5 ml.
آتروپین، محلول تزریقی، 1 میلی گرم در میلی لیتر؛
دیازپام، محلول برای استفاده عضلانی و داخل وریدی 5 میلی گرم در میلی لیتر 2 میلی لیتر.
دوبوتامین*، تزریقی 250 میلی گرم/50.0 میلی لیتر؛
دوپامین، محلول/کنسانتره محلول تزریقی 4%، 5 میلی لیتر.
انسولین معمولی؛
· کتامین، محلول تزریقی 500 میلی گرم در 10 میلی لیتر؛
مورفین، محلول تزریقی 1% 1ml.
نوراپی نفرین*، تزریقی 20 mg/ml 4.0;
· پیپکورونیم بروماید، پودر لیوفیلیزه برای تزریق 4 میلی گرم.
پروپوفول، امولسیون برای تزریق داخل وریدی 10 میلی گرم در میلی لیتر 20 میلی لیتر، 10 میلی گرم در میلی لیتر 50 میلی لیتر.
روکورونیم بروماید، محلول تزریق داخل وریدی 10 میلی گرم در میلی لیتر، 5 میلی لیتر.
تیوپنتال سدیم، پودر محلول برای تزریق داخل وریدی 500 میلی گرم.
· فنیل افرین، محلول تزریقی 1% 1ml.
فنوباربیتال، قرص 100 میلی گرم؛
ایمونوگلوبولین طبیعی انسانی، محلول انفوزیون؛
اپی نفرین، تزریقی 0.18٪ 1 میلی لیتر.

داروهایی که بر سیستم انعقاد خون تأثیر می گذارند
اسید آمینوکاپروئیک، محلول 5٪ -100 میلی لیتر؛
کمپلکس انعقاد ضد مهارکننده، پودر لیوفیلیزه برای تزریق، 500 واحد بین المللی؛
هپارین تزریقی 5000 IU/ml، 5 ml، ژل در لوله 100000 IU 50g.
اسفنج هموستاتیک سایز 7*5*1 8*3;
نادروپارین، تزریق در سرنگ های از پیش پر شده، 2850 IU anti-Xa/0.3 ml، 5700 IU anti-Xa/0.6 ml.
انوکساپارین، محلول تزریقی در سرنگ 4000 IU anti-Xa/0.4 ml، 8000 anti-Xa IU/0.8 ml.

سایر داروها
بوپیواکائین، تزریقی 5 میلی گرم در میلی لیتر، 4 میلی لیتر؛
لیدوکائین، محلول تزریقی، 2٪، 2 میلی لیتر؛
پروکائین، تزریقی 0.5٪، 10 میلی لیتر؛
محلول طبیعی ایمونوگلوبولین انسانی برای تزریق داخل وریدی 50 میلی گرم در میلی لیتر - 50 میلی لیتر.
· امپرازول، کپسول 20 میلی گرم، پودر لیوفیلیزه برای محلول تزریقی 40 میلی گرم.
فاموتیدین، پودر لیوفیلیزه برای محلول تزریقی 20 میلی گرم.
Ambroxol تزریقی 15 mg/2 ml محلول خوراکی و استنشاقی 15 mg/2 ml 100 ml.
قرص/کپسول آملودیپین 5 میلی گرم؛
استیل سیستئین، پودر محلول خوراکی، 3 گرم؛
دگزامتازون، قطره چشم 0.1٪ 8 میلی لیتر.
دیفن هیدرامین تزریقی 1% 1 میلی لیتر;
Drotaverine، تزریقی 2٪، 2 میلی لیتر؛
کاپتوپریل، قرص 50 میلی گرم؛
· کتوپروفن، محلول تزریقی 100 میلی گرم در 2 میلی لیتر؛
· لاکتولوز، شربت 667 گرم در لیتر، 500 میلی لیتر.
پماد لوومایستین، سولفادیمتوکسین، متیلوراسیل، تری‌مکائین برای استفاده خارجی 40 گرم؛
قرص لیزینوپریل 5 میلی گرمی
پماد متیلوراسیل برای استفاده موضعی در لوله 10% 25 گرم.
نافازولین، قطره بینی 0.1٪ 10 میلی لیتر؛
نیجرگولین، لیوفیلیزه برای تهیه محلول تزریقی 4 میلی گرم؛
پوویدون-ید، محلول برای استفاده خارجی 1 لیتر؛
سالبوتامول، محلول نبولایزر 5mg/ml-20ml؛
Smectitedioctahedral، پودر سوسپانسیون برای تجویز خوراکی 3.0 گرم.
اسپیرونولاکتون، کپسول 100 میلی گرم؛
توبرامایسین، قطره چشم 0.3٪ 5 میلی لیتر؛
توراسماید، قرص 10 میلی گرمی؛
ترامادول، محلول تزریقی 100 میلی گرم/2 میلی لیتر؛
ترامادول، محلول خوراکی (قطره) 100 mg/1 ml 10 ml;
فنتانیل، سیستم درمانی ترانس درمال 75 میکروگرم در ساعت (برای درمان درد مزمن در بیماران سرطانی)؛
اسید فولیک، قرص، 5 میلی گرم؛
فوروزماید، محلول تزریقی 1% 2 میلی لیتر؛
پماد کلرامفنیکل، سولفادیمتوکسین، متیلوراسیل، پماد تریماکائین برای استفاده خارجی 40 گرم؛
کلرهگزیدین، محلول 0.05٪ 100 میلی لیتر؛
کلروپیرامین تزریقی 20 میلی گرم در میلی لیتر 1 میلی لیتر.

درمان دارویی ارائه شده در مرحله مراقبت اورژانسی:انجام نشده است.

انواع دیگر درمان:
انواع دیگر درمان ارائه شده در سطح سرپایی:اعمال نمی شود.

انواع دیگر ارائه شده در سطح ثابت:

پیوند مغز استخوان (سطح شواهد B)
اندیکاسیون های TCM در PNH مشابه کم خونی آپلاستیک شدید است.
در حالی که اکولیزوماب می تواند همولیز داخل عروقی و عوارض مرتبط با PNH، عمدتاً وابستگی به انتقال خون را کنترل کند، پیوند مغز استخوان آلوژنیک (BMT) تنها درمان قطعی این بیماری است. با این حال، TCM با مرگ و میر بالایی همراه است. بنابراین، در یک مطالعه گذشته نگر بر روی 26 بیمار مبتلا به PNH از ایتالیا که BMT دریافت کردند، میزان بقای 10 ساله 42٪ و احتمال بقای 2 ساله در 48 بیمار که BMT از یک خواهر یا برادر همسان HLA دریافت کردند، بود. ثبت بین المللی پیوند مغز استخوان، 56 درصد بود. صرف نظر از اندیکاسیون BMT، میزان عوارض بسیار بالا باقی می ماند. فراوانی بیماری پیوند در مقابل میزبان در بیماران مبتلا به PNH 54-42 درصد است، نیمی از بیماران به بیماری انسداد وریدی کبد، عدم پیوند یا پس زدن مبتلا می شوند و علاوه بر این، خطر گسترش کلون PNH باقی می ماند. . TCM و عوارض مربوط به آن بر کیفیت زندگی بیماران تأثیر منفی می گذارد.

انواع دیگر درمان ارائه شده در مرحله مراقبت های پزشکی اورژانسی:اعمال نمی شود.

ویژگی های مدیریت بیماران باردار
بارداری با PNH با سطح بالایی از مرگ و میر مادران و نوزادان همراه است (به ترتیب 11.6 و 7.2 درصد).
در حال حاضر، تنها موارد جداگانه ای از درمان با اکولیزوماب در دوران بارداری با نتیجه مطلوب برای مادر و جنین توصیف شده است. هیچ اثر تراتوژنیکی از دارو وجود ندارد. در دوران بارداری، درمان با اکولیزوماب نباید قطع شود. اگر بیمار قبلا اکولیزوماب دریافت نکرده باشد، ممکن است این دارو در دوران بارداری تجویز شود. درمان با اکولیزوماب در این مورد باید تا 3 ماه پس از زایمان ادامه یابد. در موارد همولیز "پیشرفت" در دوران بارداری، ممکن است نیاز به تنظیم دوز دارو باشد (به عنوان مثال، درمان نگهدارنده 900 میلی گرم در هفته).

مداخله جراحی:
مداخله جراحی به صورت سرپایی ارائه می شود:انجام نشده است.

مداخله جراحی ارائه شده در بیمارستان:
با ایجاد عوارض عفونی و خونریزی های تهدید کننده زندگی، بیماران بر اساس اندیکاسیون های اورژانسی تحت مداخلات جراحی قرار می گیرند.

مدیریت بیشتر:
در طول درمان با اکولیزوماب، آزمایش‌های آزمایشگاهی زیر توصیه می‌شود: آزمایش خون بالینی با تعیین رتیکولوسیت‌ها، LDH، کراتینین خون، پپتید B ناتریورتیک مغز (در صورت امکان)، D-دایمر، آهن سرم، فریتین، آزمایش آنتی‌گلوبولین مستقیم. کنترل اندازه کلون PNH بر اساس نتایج فلوسیتومتری بسیار حساس انجام می شود.
در بیمارانی که اکولیزوماب دریافت می کنند، از نظر آماری افزایش معنی داری در اندازه کلون PNH وجود دارد. در مطالعه TRIUMPH، طی 26 هفته، کلون PNH گلبول قرمز نوع III از 28.1٪ به 56.9٪ افزایش یافت، در حالی که هیچ تغییری در گروه دارونما مشاهده نشد. در صورت قطع مصرف اکولیزوماب، برای تشخیص به موقع همولیز و جلوگیری از عوارض احتمالی، لازم است اندازه کلون PNH، سطح رتیکولوسیت ها، هاپتوگلوبین، LDH، بیلی روبین، D-dimers نظارت شود.

شاخص های اثربخشی درمان:
هنوز سیستم خاصی برای ارزیابی پاسخ به درمان در PNH ایجاد نشده است. هنگام ارزیابی اثر درمان، موارد زیر را در نظر بگیرید:
تظاهرات بالینی - ضعف.
سطح هموگلوبین؛
نیاز به تزریق اجزای خون؛
دوره های ترومبوتیک؛
فعالیت همولیز (سطح رتیکولوسیت ها، LDH، هاپتوگلوبین).

توجه!

• با خوددرمانی می توانید آسیب های جبران ناپذیری به سلامتی خود وارد کنید.
• اطلاعات ارسال شده در وب سایت MedElement نمی تواند و نباید جایگزین مشاوره پزشکی حضوری شود. در صورت داشتن هر گونه بیماری یا علائمی که شما را آزار می دهد، حتما با مراکز درمانی تماس بگیرید.
• انتخاب داروها و میزان مصرف آنها باید با متخصص مشورت شود. فقط پزشک می تواند داروی مناسب و دوز آن را با در نظر گرفتن بیماری و وضعیت بدن بیمار تجویز کند.
• وب سایت MedElement فقط یک منبع اطلاعاتی و مرجع است. اطلاعات درج شده در این سایت نباید برای تغییر خودسرانه نسخه پزشک استفاده شود.
• سردبیران MedElement هیچ مسئولیتی در قبال آسیب به سلامتی یا آسیب مادی ناشی از استفاده از این سایت ندارند.

هموگلوبینوری پاروکسیسمال شبانه - یک بیماری بسیار نادر از این گروه، ارثی در نظر گرفته نمی شود. در طول زندگی اکتسابی می شود، اگرچه مبنای ژنتیکی دارد. ماهیت آسیب شناسی تغییرات در ساختار سلول های خونی (بیشتر از همه گلبول های قرمز) است که منجر به تخریب زودهنگام غشای آنها و پوسیدگی داخل عروقی (همولیز) می شود.

شیوع آن حدود 16 مورد در هر میلیون جمعیت است و میزان بروز سالانه 1.3 در میلیون نفر است، افراد بین 20 تا 40 سال بیشتر در معرض ابتلا به بیماری هستند، هیچ وابستگی جنسی مشخص نشده است.

این نام شامل اسامی محققان و پزشکان ایتالیایی است که سال‌ها به مطالعه پرداخته‌اند: بیماری Marchiafava-Micheli، Strübing-Marchiafava.

"هموگلوبینوری" چیست، چه چیزی باعث آن می شود؟

هموگلوبینوری یکی از علائم بیماری‌های مختلف است که با اثرگذاری گلبول‌های قرمز بر روی غشاء باعث تجزیه آن‌ها می‌شود، در حالی که هموگلوبین از سلول‌ها خارج شده و وارد پلاسما می‌شود.

در یک فرد سالم، نمی تواند بیش از 5٪ از حجم کل پلاسمای خون باشد. افزایش سطح هموگلوبین 20-25٪ در اختلالات مادرزادی یا هموگلوبینوپاتی (بتا تالاسمی، تخریب گلبول های قرمز در کم خونی داسی شکل) مشاهده می شود.

هموگلوبینوری شدید به دلیل شرایطی ایجاد می شود که در آن هنجارهای مجاز هموگلوبین به طور قابل توجهی تجاوز می کند. سیستم ماکروفاژ قادر به پردازش چنین مقدار زیادی رنگدانه نیست و هموگلوبین وارد ادرار می شود.

علل هموگلوبینوری می تواند موارد زیر باشد:

• بیماری عفونی حاد (آنفولانزا)؛
• پنومونی؛
• ضربه؛
• مسمومیت در صورت مسمومیت با رنگ های آنیلین، اسید کربولیک، نمک برتولت؛
• هیپوترمی شدید؛
• استرس فیزیکی قوی و طولانی مدت؛
• انتقال گروه های خونی مختلف؛
• سوختگی گسترده؛
• نقش جهش اکتسابی ژن PIG-A مشخص شده است.

رنگ های آنیلین به طور گسترده در صنعت نساجی، تزئینات باتیک، خشکشویی و رنگرزی استفاده می شود، جابجایی آنها نیاز به مراقبت دارد.

هموگلوبینوری بدون سطح بالای هموگلوبین در خون (هموگلوبینمی) رخ نمی دهد. پاروکسیسم های قبل از صبح با تغییر فیزیولوژیکی در تعادل اسید-باز به سمت اسیدوز دقیقاً در شب همراه است. افزایش محتوای محصولات پوسیدگی بیشتر به اسیدی شدن بدن کمک می کند و باعث افزایش تجزیه سلول های خونی می شود.

پاتوژنز اختلالات

تغییرات اصلی در هموگلوبینوری شبانه حمله ای در سطح کمپلمان رخ می دهد. این یک زنجیره از واکنش های بیوشیمیایی است که ایمنی ذاتی را ایجاد می کند.

ماده فعال مجموعه حمله غشایی تشکیل شده است. این شامل حدود 30 جزء تنظیم کننده است. سنتز اجزای مکمل به سیگنال های دریافتی از سیستم عصبی و غدد درون ریز بستگی دارد. به طور معمول، توسط پروتئین های خاصی کنترل می شود که اجازه تخریب سلول های میزبان (انسان) را نمی دهد.

با هموگلوبینوری شبانه، این روند از بین می رود. لایه لیپیدی غشای سلولی گلبول های قرمز از بین می رود که باعث مرگ آنها می شود. افزایش حساسیت غشای گلبول قرمز به اجزای مکمل ثابت شده است.

مکمل برای محافظت از سلول ها در برابر عوامل عفونی و استفاده از محصولات پوسیدگی میکروارگانیسم ها و سلول های آسیب دیده خود ضروری است.

سایر سلول های خونی (لکوسیت ها و پلاکت ها) نیز با ظهور نقص در غشاء واکنش نشان می دهند. هیچ تجمعی از ایمونوگلوبولین ها روی آنها یافت نشد، که عدم وجود مکانیسم اتوآلرژی را ثابت می کند و به نفع آسیب به سلول پیش ساز مشترک است. این اوست که اطلاعات ژنتیکی (دستور) را در مورد عمل مخرب دریافت می کند.

ناحیه ژنتیکی از دست رفته یک سلول بنیادی GPI-AP نامیده می شود. کمبود آن در کلون گلبول قرمز به حساسیت به همولیز تحت تأثیر کمپلمان کمک می کند. در همان زمان، یک کلون طبیعی از گلبول های قرمز خون می تواند در بدن وجود داشته باشد.

هموگلوبینوری شبانه حمله ای تنها در صورتی ظاهر می شود که کلون پاتولوژیک بر کلون طبیعی غالب باشد. گلبول های قرمز از یک کلون با عدم وجود جزئی یا کامل GPI-AP در بیماران با فلوسیتومتری شناسایی می شوند. مهم است که تعداد سلول های پاتولوژیک در بیماران یکسان نباشد.

افزایش تشکیل ترومبوز در بیماری Marchiafava-Micheli با تحریک انعقاد خون توسط عوامل آزاد شده در طی تخریب گلبول های قرمز همراه است.

اشکال بیماری

طبقه بندی اشکال بالینی داده های آزمایشگاهی و رابطه علی تغییرات خون را در نظر می گیرد. مرسوم است که انواع زیر را متمایز کنید:

1. تحت بالینی - هیچ نشانه آزمایشگاهی همولیز وجود ندارد، تنها روش های بسیار حساس می توانند تعداد کمی از سلول های فاقد GPI-AP را تشخیص دهند. هیچ کلینیکی برای این بیماری وجود ندارد. اغلب با.
2. کلاسیک - همه علائم بالینی وجود دارد، با تشدید دوره ای ادامه می یابد، به جز گلبول های قرمز، لکوسیت ها و پلاکت ها تحت تأثیر قرار می گیرند، علائم همولیز در آزمایشگاه مشخص می شود (رشد رتیکولوسیت ها، آنزیم لاکتات دهیدروژناز سرم، بیلی روبین، با کاهش سطح هاپتوگلوبین). . ناهنجاری های خون سازی در مغز استخوان مشاهده نمی شود.
3. ناشی از نارسایی خون سازی مغز استخوان در بیماری های مختلف است- پاتولوژی همزمان یا منتقل شده مغز استخوان با اختلال خون سازی فرض می شود (با کم خونی آپلاستیک، سندرم میلودیسپلاستیک). طبق تجزیه و تحلیل ها و کلینیک، تمام تظاهرات همولیز در پس زمینه ناهنجاری های خون سازی مغز استخوان آشکار می شود.

با توجه به طبقه بندی دیگری، پیشنهاد می شود که تخصیص داده شود:

• شکل ایدیوپاتیک یا در واقع هموگلوبینوری شبانه حمله ای.
• آسیب شناسی به شکل یک سندرم در بیماری های مختلف؛
• یک گونه نادر که پس از هیپوپلازی مغز استخوان رخ می دهد.

هیچ کدام از این دو طبقه بندی بر اساس شاخص کمی از شیوع یک کلون غیر طبیعی در خون نیست. نشان داده شده است که یک دوره تحت بالینی با جایگزینی 90٪ سلول های طبیعی امکان پذیر است. و در سایر بیماران، ترومبوز شدید تنها در حضور 10 درصد از گلبول های قرمز تغییر یافته رخ می دهد.

علائم و سیر بالینی

این بیماری می تواند هم به صورت ناگهانی (حاد) شروع شود و هم سیر مزمن تدریجی داشته باشد. دوره های تشدید را بحران های همولیتیک می نامند. اغلب قبل از آنها سرماخوردگی، ارتباط با عفونت، تماس با مواد سمی وجود دارد.

علائم اصلی هموگلوبینوری پراکسیسمال شبانه عبارتند از:

• درد معده؛
• درد در قفسه سینه با شدت و موضع متفاوت - درد با موضع گیری های مختلف با ترومبوز شاخه های کوچک بستر شریانی و تشکیل کانون های ایسکمیک در اندام های داخلی همراه است.
• علائم کم خونی (ضعف، سرگیجه، سردرد) - ناشی از افزایش تخریب و تولید ناکافی گلبول های قرمز خون، علاوه بر این، مطالعات نشان دهنده کمبود آهن و اسید فولیک در خون بیماران است.
• زردی پوست و صلبیه - نشانگر آزاد شدن بیلی روبین مستقیم در خون است که توسط کبد از هموگلوبین اضافی پردازش می شود.
• اختلال بلع؛
• اختلال نعوظ در مردان - نه تنها در پس زمینه بحران ها ظاهر می شود، بلکه مزمن می شود که ناشی از کاهش غلظت اکسید نیتریک در پلاسما، اختلال در تون عضلانی و عروقی است.
• افزایش خستگی؛
• تنگی نفس، تپش قلب؛
• علائم موضعی ترومبوفلبیت (قرمزی ناحیه پوست روی ورید، تورم، درد هنگام لمس، تب)؛
• هنگام معاینه بیمار، پزشک ممکن است به بزرگ شدن کبد و طحال توجه کند، این علامت به ویژه برای تشخیص ایجاد ترومبوز و حملات قلبی در آنها مهم است.

سیر مزمن بیماری به توسعه موارد زیر کمک می کند:

• فشار خون ریوی همراه با ترومبوز در شاخه های عروق ریوی؛
• نارسایی مزمن کلیه ناشی از رسوب یک محصول تجزیه هموگلوبین (هموسیدرین) در لوله های کلیوی، ترومبوز عروقی با تشکیل ریزانفارکت ها.
• حساسیت بالا به عفونت اتصال.

این سندرم ها محتمل ترین علل مرگ هستند.

تشخیص آزمایشگاهی

تشخیص بیماری Marchiafava-Micheli پس از معاینه کامل در مراکز هماتولوژی که توانایی انجام آزمایشات و آنالیزهای خاص را دارند، انجام می شود.

در خون محیطی یافت می شود:

• اریتروپنی، لکوپنی، ترومبوسیتوپنی (وضعیت مهار میکروب عمومی سلول های خونی پان سیتوپنی نامیده می شود).
• رتیکولوسیتوز؛
• افزایش سطح هموگلوبین پلاسما؛
• کاهش سطح آهن و فولات

بررسی مغز استخوان نشان می دهد:

• علائم فعال شدن اریتروپوئزیس (تولید گلبول های قرمز) به دلیل تجمع سلول های پیش ساز (نورموبلاست ها، پلاسما و ماست سل ها)؛
• تعداد گرانولوسیت ها و مگاکاریوسیت ها کاهش می یابد.
• مناطق خونریزی، تجمع گلبول های قرمز همولیز شده در سینوس ها.
• در مرحله سرکوب خون سازی، مناطق دژنراسیون چربی و تخریب قابل مشاهده است.

آزمایش‌های اختصاصی مبتنی بر افزایش حساسیت گلبول‌های قرمز معیوب به مکمل تحت شرایطی که از نظر ترکیب محیطی مطلوب‌ترین هستند، آزمایش‌های Hem (اسید) و هارتمن (ساکارز) هستند.

هر دو آزمایش "بقای" گلبول های قرمز خون را در نمونه خونی که در محلول ضعیف قرار داده شده است، آزمایش می کنند. تست Hem با تخریب 5٪ یا بیشتر و هارتمن - 4٪ یا بیشتر مثبت است.

تست کومبس برای رد ارتباط با مکانیسم خود ایمنی تخریب سلولی انجام می شود، برای هموگلوبینوری شبانه منفی است.

رنگ آمیزی ادرار نشان دهنده وجود محتوای قابل توجه اکسی هموگلوبین در آن است.

مطالعه ادرار نشان داد که یکی از علائم اولیه هموگلوبینوری شبانه، قسمت صبح و شب ادرار است که به رنگ قرمز تیره رنگ شده است. با گذشت زمان، ادرار جمع آوری شده به لایه هایی تقسیم می شود:

• در بالا، مایع شفاف است، اما رنگ را حفظ می کند.
• ذرات سلول های مرده با منشاء آلی از زیر مشخص می شوند.

چه بیماری هایی را باید از هموگلوبینوری شبانه تشخیص داد؟

تشخیص افتراقی هموگلوبینوری شبانه حمله ای با سایر کم خونی های مشابه در سیر بالینی، در درجه اول با کم خونی همولیتیک از نوع خود ایمنی و آپلاستیک انجام می شود.

علائم رایج عبارتند از:

• کاهش شدید تعداد گلبول های قرمز خون؛
• رتیکولوسیتوز؛
• وجود زردی؛
• تب؛
• افزایش غلظت بیلی روبین آزاد؛
• تمایل به ترومبوز؛
• بزرگ شدن متوسط ​​کبد و طحال.

با کم خونی، تعداد زیادی هموگلوبین در پلاسمای خون، اوروبیلین در ادرار وجود ندارد. تست های آزمایشگاهی هم و هارتمن منفی است اما تست کومبز مثبت است.

اگر بیماری به شکل بحران های موقت در پس زمینه یک نوع حاد لوسمی میلوئیدی، اریترومیلوز، استئومیلوسکلروز، متاستاز مغز استخوان در تومورهای بدخیم رخ دهد، تشخیص بسیار دشوار است.

توده گلبول قرمز در سرما در بسته بندی های مخصوص نگهداری می شود.

رفتار

تا به امروز، هیچ راه موثری برای جلوگیری از تجزیه گلبول های قرمز وجود ندارد. تنها استفاده از فرصت جایگزینی و انتقال توده گلبول قرمز شسته شده اهداکنندگان به بیمار باقی می ماند.

یک ویژگی مهم "نگرش" خوب بدن بیمار به سلول های خارجی معرفی شده است، عملا هیچ واکنش رد وجود ندارد. با توجه به وجود سلول های سالم GPI-AP در غشاها و عدم وجود جهش ژنتیکی در آنها، می توان از خون سازی بیمار حمایت کرد.

خونی که برای انتقال خون استفاده می شود باید حداقل یک هفته در حالت یخ زده نگهداری شود تا لکوسیت های موجود در آن به طور کامل از بین بروند. به محض ورود به بیمار، آنها می توانند به دلیل افزایش حساسیت و فعال شدن کمپلمان باعث تشدید همولیز شوند.

با تزریق مکرر، تشکیل آنتی بادی های ضد گلبول قرمز هنوز امکان پذیر است. در چنین بیمارانی، تزریق بعدی پس از چندین روش برای شستشوی گلبول های قرمز با سالین و بررسی خون اهداکننده با استفاده از واکنش کومبس انجام می شود.

تعداد تزریق‌ها معمولاً حداقل پنج مورد است، اما به شدت وضعیت و پاسخ بیمار به درمان بستگی دارد.

برای تحریک خون سازی مناسب، Nerobol (یک داروی هورمونی آنابولیک) در دوره های حداکثر تا سه ماه استفاده می شود. در این حالت، تغییر در وضعیت عملکردی کبد امکان پذیر است.

به منظور درمان و پیشگیری از ترومبوز، از هپارین استفاده می شود و به دنبال آن انتقال به دوزهای نگهدارنده داروهای ضد انعقاد غیرمستقیم انجام می شود.

برای جبران از دست دادن آهن، داروها در قرص تجویز می شوند.

نشانه ای برای برداشتن طحال ممکن است افزایش شدید، نشانه های حمله قلبی باشد. اسپلنکتومی به ندرت انجام می شود.

داروهای محافظ کبد برای محافظت از کبد تجویز می شوند. گاهی اوقات استروئید درمانی کمک می کند.

این دارو فقط به صورت داخل وریدی تجویز می شود

در سال های اخیر، اطلاعاتی در مورد استفاده از داروی Eculizumab (Soliris)، ساخته شده از آنتی بادی های مونوکلونال ظاهر شده است. با قضاوت بر اساس گزارش های موجود، همولیز را مسدود می کند، قادر به مقاومت در برابر مکمل خون است. این دارو گران ترین داروی جهان محسوب می شود. عمل و اثرات منفی آن به خوبی درک نشده است.

هموگلوبینوری شبانه هنوز درمان خاصی ندارد. حتی با درمان نگهدارنده کافی، بیماران حدود پنج سال پس از شروع بیماری زندگی می کنند. هیچ پیشگیری وجود ندارد. همه باید هنگام کار و تماس اجباری با ترکیبات سمی رفتار صحیح را رعایت کنند.

هموگلوبینوری پاروکسیسمال شبانه (بیماری مارکیافوا-میشلی) چیست؟

هموگلوبینوری پاروکسیسمال شبانه یک بیماری اکتسابی نادر است که در اثر اختلال در غشای گلبول های قرمز ایجاد می شود و با کم خونی همولیتیک مزمن، هموگلوبینوری متناوب یا مداوم و هموسیدرینوری، حوادث، ترومبوز و هیپوپلازی مغز استخوان مشخص می شود. هموگلوبینوری پاروکسیسمال شبانه یکی از اشکال نادر کم خونی همولیتیک است. به ازای هر 500000 فرد سالم 1 مورد این بیماری وجود دارد. این بیماری معمولاً برای اولین بار در افراد در گروه سنی 20 تا 40 سال تشخیص داده می شود، اما می تواند در افراد مسن نیز رخ دهد.

چه چیزی باعث ایجاد هموگلوبینوری پراکسیسمال شبانه (بیماری مارکیافوا-میشلی) می شود.

هموگلوبینوری شبانه حمله ای یک بیماری اکتسابی است که ظاهراً به دلیل یک جهش سوماتیک غیرفعال در یکی از سلول های بنیادی است. ژن جهش یافته (PIGA) روی کروموزوم X قرار دارد. این جهش سنتز گلیکوزیل فسفاتیدیلینوزیتول را مختل می کند. این گلیکولیپید برای تثبیت تعدادی پروتئین روی غشای سلولی از جمله CD55 (عامل تسریع کننده غیرفعال شدن کمپلمان) و محافظ مورد نیاز است.

تا به امروز، در بیماران مبتلا به هموگلوبینوری شبانه حمله ای، عدم وجود حدود 20 پروتئین در سلول های خونی آشکار شده است. همراه با کلون پاتولوژیک، بیماران دارای سلول های بنیادی و سلول های خونی طبیعی نیز هستند. سهم سلول های پاتولوژیک در بیماران مختلف و حتی در یک بیمار در زمان های مختلف متفاوت است.

همچنین پیشنهاد می‌شود که هموگلوبینوری شبانه حمله‌ای ناشی از تکثیر یک کلون سلول‌های بنیادی مغز استخوان معیوب است. چنین کلونی حداقل سه جمعیت از گلبول های قرمز را ایجاد می کند که از نظر حساسیت به اجزای فعال کمپلمان متفاوت هستند. افزایش حساسیت کمپلمان مشخصه گلبول های قرمز جوان در گردش است.

در هموگلوبینوری شبانه حمله ای، لکوسیت ها و پلاکت ها و همچنین گلبول های قرمز نیز با نقص ساختاری در غشای خود مشخص می شوند. عدم وجود ایمونوگلوبولین ها در سطح این سلول ها به نفع این واقعیت است که هموگلوبینوری شبانه حمله ای به بیماری های خود تهاجمی تعلق ندارد. داده های انباشته شده نشان دهنده وجود دو جمعیت مستقل از گلبول های قرمز است - پاتولوژیک (بقای نرسیده به بلوغ) و سالم. یکنواختی آسیب به غشای گلبول های قرمز، لکوسیت ها و پلاکت ها دلیلی بر این واقعیت است که سلول پیش ساز رایج میلوپوئز به احتمال زیاد اطلاعات پاتولوژیک را دریافت می کند. نقش اصلی در پیدایش عوارض ترومبوتیک مربوط به تخریب داخل عروقی گلبول های قرمز و تحریک فرآیند انعقاد توسط عوامل آزاد شده در طی پوسیدگی آنها است.

پاتوژنز (چه اتفاقی می افتد؟) در طول هموگلوبینوری شبانه حمله ای (بیماری مارکیافاوا-میشلی)

به دلیل عدم وجود دو پروتئین - فاکتور تسریع کننده پوسیدگی (CD55) و پروتتین (CD59، مهار کننده کمپلکس حمله غشایی)، حساسیت گلبول های قرمز به عمل لیتیک مکمل افزایش می یابد. فاکتور تسریع کننده فروپاشی C3-convertases و C5-convertases مسیرهای کلاسیک و جایگزین را از بین می برد و محافظ از پلیمریزاسیون جزء C9 که توسط کمپلکس C5b-8 کاتالیز می شود جلوگیری می کند و بنابراین تشکیل مجتمع حمله غشایی را مختل می کند.
پلاکت ها نیز فاقد این پروتئین ها هستند، اما طول عمر آنها کوتاه نمی شود. از سوی دیگر، فعال شدن کمپلمان به طور غیر مستقیم باعث تحریک تجمع پلاکتی و افزایش لخته شدن خون می شود. این احتمالاً تمایل به ترومبوز را توضیح می دهد.

علائم هموگلوبینوری شبانه حمله ای (بیماری مارشیافاوا-میشلی)

یک نوع ایدیوپاتیک از هموگلوبینوری شبانه حمله ای و هموگلوبینوری شبانه حمله ای را به عنوان یک سندرم که با تعدادی از بیماری ها همراه است، اختصاص دهید. به ندرت، یک نوع خاص از هموگلوبینوری حمله‌ای شبانه اصطلاحی نیز مشاهده می‌شود که پیش از ایجاد آن مرحله‌ای از هیپوپلازی خونساز است.

علائم هموگلوبینوری حمله ای شبانهبسیار متغیر - از خوش خیم خفیف تا تهاجمی شدید. در شکل کلاسیک، همولیز در هنگام خواب رخ می دهد (هموگلوبینوری شبانه)، که ممکن است به دلیل کاهش جزئی PH خون در شب باشد. با این حال، هموگلوبینوری فقط در حدود 25٪ از بیماران مشاهده می شود، و در بسیاری از آنها در شب مشاهده نمی شود. در بیشتر موارد، این بیماری با علائم کم خونی ظاهر می شود. شعله ور شدن همولیتیک ممکن است پس از عفونت، ورزش شدید، جراحی، قاعدگی، انتقال خون و مصرف مکمل آهن رخ دهد. همولیز اغلب با درد استخوان و ماهیچه، ضعف و تب همراه است. با علائمی مانند رنگ پریدگی، ایکتروس، رنگ برنزی پوست و طحال متوسط ​​مشخص می شود. بسیاری از بیماران از مشکل یا درد در بلع شکایت دارند و اغلب همولیز داخل عروقی و عفونت خود به خود رخ می دهد.

هموگلوبینوری پراکسیسمال شبانه اغلب با کم خونی آپلاستیک، پره لوسمی، اختلالات میلوپرولیفراتیو و لوسمی میلوئید حاد همراه است. تشخیص اسپلنومگالی در یک بیمار مبتلا به کم خونی آپلاستیک باید به عنوان مبنایی برای معاینه به منظور تشخیص هموگلوبینوری شبانه حمله ای باشد.
کم خونی اغلب شدید است و سطح هموگلوبین آن 60 گرم در لیتر یا کمتر است. لکوپنی و ترومبوسیتوپنی شایع هستند. در اسمیر خون محیطی، به عنوان یک قاعده، تصویری از نرموسیتوز مشاهده می شود، با این حال، با هموسیدرینوری طولانی مدت، کمبود آهن رخ می دهد که با علائم آنیزوسیتوز و وجود گلبول های قرمز هیپوکروم میکروسیتی آشکار می شود. تعداد رتیکولوسیت ها افزایش می یابد، مگر در مواردی که نارسایی مغز استخوان وجود دارد. مغز استخوان معمولاً در شروع بیماری هیپرپلاستیک است، اما هیپوپلازی و حتی آپلازی ممکن است بعداً ایجاد شود.

سطح آلکالن فسفاتاز در نوتروفیل ها کاهش می یابد، گاهی اوقات تا عدم وجود کامل آن. همه علائم همولیز داخل عروقی ممکن است وجود داشته باشد، اما هموسیدرینوری شدید معمولاً مشاهده می شود که منجر به کمبود آهن می شود. علاوه بر این، هموسیدرینوری مزمن باعث رسوب آهن در لوله های کلیوی و اختلال در عملکرد قسمت های پروگزیمال آنها می شود. آزمایش آنتی گلوبولین معمولا منفی است.

ترومبوز وریدی در حدود 40 درصد از بیماران رخ می دهد و علت اصلی مرگ و میر است. وریدهای حفره شکمی (کبدی، پورتال، مزانتریک و غیره) معمولاً تحت تأثیر قرار می گیرند که با سندرم Budd-Chiari، اسپلنومگالی احتقانی و درد شکمی ظاهر می شود. ترومبوز سینوس های سخت شامه کمتر شایع است.

تشخیص هموگلوبینوری پاروکسیسمال شبانه (بیماری مارکیافوا-میشلی)

تشخیص هموگلوبینوری پراکسیسمال شبانهباید در بیماران مبتلا به کم خونی همولیتیک، همراه با ادرار سیاه، لکو- و ترومبوسیتوپنی، عوارض ترومبوتیک مشکوک باشد. میکروسکوپی از رسوب ادرار رنگ آمیزی شده برای آهن به منظور تشخیص هموسیدرینوری، تست ادرار بنزیدین گرگرسن مثبت است.

در خون، کم خونی نوروکرومیک تشخیص داده می شود که بعداً می تواند هیپوکروم شود. تعداد رتیکولوسیت ها اندکی افزایش یافت. تعداد لکوسیت ها و پلاکت ها کاهش می یابد. در پلاسما، محتوای هموگلوبین آزاد افزایش می یابد. در برخی موارد، کاهش محتوای آهن سرم و افزایش سطح بیلی روبین وجود دارد. تعداد پروتئین و هموگلوبین را می توان در ادرار تشخیص داد.

میلوگرام معمولاً علائم افزایش اریتروپویزیس را نشان می دهد. در بیوپسی مغز استخوان، هیپرپلازی بافت خون ساز به دلیل افزایش تعداد اریترو و نرموبلاست، تجمع گلبول های قرمز همولیز شده در لومن سینوس های متسع، مناطق خونریزی. افزایش تعداد پلاسما و ماست سل ها امکان پذیر است. تعداد گرانولوسیت ها و مگاکاریوسیت ها معمولاً کاهش می یابد. در برخی از بیماران، زمینه های تخریب را می توان شناسایی کرد که توسط استرومای ادماتیک، سلول های چربی نشان داده می شود. هنگامی که بیماری با ایجاد هیپوپلازی خونساز همراه باشد، افزایش قابل توجهی در بافت چربی در مغز استخوان مشاهده می شود.

تست هام (تست اسید) و تست هارتمن (تست ساکارز) برای هموگلوبینوری شبانه حمله‌ای خاص هستند، زیرا بر اساس مشخص‌ترین علامت برای این بیماری - افزایش حساسیت گلبول‌های قرمز معیوب PNH به مکمل هستند.

هموگلوبینوری پراکسیسمال شبانه ممکن است با هیپوپلازی خونساز قبلی شروع شود، گاهی اوقات در مراحل بعدی رخ می دهد. در همان زمان، مواردی با ظهور در مراحل مختلف بیماری علائم همولیز داخل عروقی، با آزمایش اسید و قند مثبت وجود دارد. در چنین مواردی، از سندرم PNH یا کم خونی هیپوپلاستیک صحبت می شود. بیمارانی که مبتلا به لوسمی میلوئیدی حاد و اریترومیلوز در زمینه هموگلوبینوری شبانه حمله‌ای، سندرم گذرا هموگلوبینوری حمله‌ای شبانه در لوسمی میلوبلاستیک حاد، استئومیلوسکلروز و متاستازهای سرطانی به مغز استخوان بودند، شرح داده شدند. در کم خونی دیسریتروپوئیتیک ارثی با نورموبلاست های چند هسته ای، ممکن است تست Hem مثبت تشخیص داده شود.

در برخی موارد، تشخیص افتراقی بین هموگلوبینوری شبانه حمله ای و کم خونی همولیتیک خودایمنی با همولیزین های حرارتی ضروری است، زمانی که آزمایش ساکارز می تواند نتیجه مثبت کاذب بدهد. تشخیص صحیح با آزمایش متقاطع ساکارز با استفاده از سرم خون بیمار و گلبول های قرمز اهدایی که وجود همولیزین ها را آشکار می کند، کمک می کند. در نمونه ساکارز، فعال سازی مکمل توسط قدرت یونی پایین محلول جوجه کشی انجام می شود. این تست نسبت به تست هام حساسیت بیشتری دارد اما اختصاصیت کمتری دارد.

حساس ترین و خاص ترین روش فلوسیتومتری است که به شما امکان می دهد فقدان محافظ و عاملی را که غیرفعال شدن کمپلمان را روی گلبول های قرمز و نوتروفیل ها تسریع می کند، ایجاد کنید.

تشخیص های افتراقیبا برخی از اشکال کم خونی همولیتیک خود ایمنی، که با همولیز داخل عروقی، بیماری کلیوی (با پروتئینوری شدید)، کم خونی آپلاستیک، مسمومیت با سرب رخ می دهد، انجام می شود. با کم خونی شدید، تزریق گلبول های قرمز شسته شده با محلول ایزوتونیک کلرید سدیم نشان داده می شود. برای پیشگیری و درمان ترومبوز - درمان ضد انعقاد. کمبود آهن با مکمل های آهن درمان می شود. آماده سازی توکوفرول و همچنین هورمون های آنابولیک (nerobol، retabolil) مفید هستند.

درمان هموگلوبینوری پاروکسیسمال شبانه (بیماری مارشیافاوا-میشلی)

درمان هموگلوبینوری پراکسیسمال شبانهعلامت دار، زیرا درمان خاصی وجود ندارد. روش اصلی درمان برای بیماران مبتلا به هموگلوبینوری شبانه حمله ای، تزریق گلبول های قرمز شسته شده (حداقل 5 بار) یا ذوب شده است، که، به عنوان یک قاعده، برای مدت طولانی توسط بیماران به خوبی تحمل می شود و باعث ایجاد حساسیت نمی شود. انتقال خون کامل یا گلبول های قرمز تازه تهیه شده با ماندگاری کمتر از 7 روز به دلیل احتمال افزایش همولیز، ایجاد بحران هموگلوبینوری به دلیل وجود لکوسیت ها در این محیط های انتقال خون منع مصرف دارد که منجر به تشکیل خون می شود. آنتی بادی های ضد لکوسیت و فعال سازی کمپلمان

حجم و تعداد دفعات انتقال خون به وضعیت بیمار، شدت کم خونی و پاسخ به درمان مداوم انتقال خون بستگی دارد. در بیماران مبتلا به هموگلوبینوری شبانه حمله ای، با تزریق مکرر، آنتی بادی های ضد گلبول قرمز و ضد لکوسیت تولید می شود.
در این موارد توده گلبول قرمز با توجه به تست کومبس غیرمستقیم انتخاب می شود، بارها با سالین شستشو می شود.

در درمان هموگلوبینوری پراکسیسمال شبانه، نروبول با دوز روزانه 30-50 میلی گرم برای حداقل 2-3 ماه استفاده می شود. البته در تعدادی از بیماران پس از قطع دارو یا در طول درمان، افزایش سریع همولیز مشاهده می شود. گاهی اوقات مصرف این گروه از داروها با تغییر در تست های عملکرد کبدی که معمولاً برگشت پذیر است، همراه است.

برای مبارزه با هیپوپلازی مغز استخوان، معمولاً از ایمونوگلوبولین آنتی تیموسیتی استفاده می شود، مانند کم خونی آپلاستیک. دوز کل mg/kg 150 به مدت 10-4 روز به صورت داخل وریدی تجویز می شود.

در بیماران مبتلا به هموگلوبینوری شبانه حمله ای، به دلیل از دست دادن مداوم آهن، اغلب کمبود آن در بدن ایجاد می شود. از آنجایی که افزایش همولیز اغلب در پس زمینه مصرف آماده سازی آهن مشاهده می شود، آنها باید از طریق سیستم عامل و در دوزهای کوچک استفاده شوند. داروهای ضد انعقاد پس از جراحی اندیکاسیون دارند، اما نباید برای مدت طولانی تجویز شوند. تعدادی گزارش از ایجاد همولیز ناگهانی پس از معرفی هپارین وجود دارد.

گزارش شده است که کورتیکواستروئیدهای با دوز بالا در برخی از بیماران به خوبی کار می کنند. آندروژن ها ممکن است مفید باشند.

هیپوپلازی و ترومبوز مغز استخوان، به ویژه در بیماران جوان، نشانه هایی برای پیوند مغز استخوان سازگار با HLA از خواهر یا برادر (در صورت وجود) در مراحل اولیه بیماری است. برای از بین بردن کلون پاتولوژیک سلول ها، شیمی درمانی آماده سازی معمولی کافی است.

اثربخشی اسپلنکتومی به اثبات نرسیده است و خود این عمل توسط بیماران تحمل ضعیفی دارد.

در صورت ابتلا به هموگلوبینوری پاروکسیسمال شبانه (بیماری مارکیافوا-میشلی) با چه پزشکانی باید تماس بگیرید.

متخصص خون

تبلیغات و پیشنهادات ویژه

عامیانه، "روش های مادربزرگ"، وقتی فرد بیمار گیج می شود که پتو بپیچد و همه پنجره ها را ببندد، نه تنها می تواند بی تاثیر باشد، بلکه می تواند وضعیت را تشدید کند.

19.09.2018

یک مشکل بزرگ برای فردی که کوکائین مصرف می کند اعتیاد و مصرف بیش از حد است که منجر به مرگ می شود. پلاسمای خون آنزیمی به نام ...

31.07.2018

در سن پترزبورگ، مرکز ایدز با مشارکت مرکز شهر برای درمان هموفیلی و با حمایت انجمن بیماران هموفیلی سن پترزبورگ، پروژه آزمایشی اطلاعات و تشخیصی را برای بیماران مبتلا به هموفیلی آلوده به هپاتیت C راه اندازی کرد. .

مقالات پزشکی

تقریباً 5 درصد از تمام تومورهای بدخیم سارکوم هستند. آنها با تهاجمی بالا، گسترش سریع هماتوژن و تمایل به عود پس از درمان مشخص می شوند. برخی از سارکوم ها برای سال ها بدون نشان دادن چیزی رشد می کنند ...

ویروس‌ها نه تنها در هوا معلق می‌مانند، بلکه می‌توانند روی نرده‌ها، صندلی‌ها و سطوح دیگر قرار بگیرند و در عین حال فعالیت خود را حفظ کنند. بنابراین، هنگام مسافرت یا مکان های عمومی، توصیه می شود نه تنها ارتباط با افراد دیگر را حذف کنید، بلکه از ...

بازگشت دید خوب و خداحافظی برای همیشه با عینک و لنز آرزوی بسیاری از افراد است. اکنون می توان آن را به سرعت و با خیال راحت به واقعیت تبدیل کرد. فرصت های جدیدی برای اصلاح بینایی با لیزر با تکنیک فمتو لیزیک کاملاً غیر تماسی باز می شود.

فرآورده های آرایشی که برای مراقبت از پوست و موی ما طراحی شده اند ممکن است آنقدر که ما فکر می کنیم بی خطر نباشند.