νεφροτοξικά φάρμακα. Τοξικά αντιβιοτικά για τα νεφρά

Kushnirenko S.V. ., Κ. μέλι. ν., Αναπληρωτής Καθηγητής Νεφρολογικού Τμήματος ΝΜΑΠΕ επωνυμίας Ν.Ι. P.L. Shupyk, Κίεβο, Ουκρανία

Η σωστή επιλογή ενός αντιβακτηριακού φαρμάκου και οι τακτικές της αντιβιοτικής θεραπείας καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό την επιτυχία της καταπολέμησης των λοιμώξεων σε νεφρολογικούς ασθενείς.

Οι κύριες ενδείξεις για τη χρήση αντιβιοτικών στη νεφρολογία είναι

• Λοιμώξεις του άνω και κάτω ουροποιητικού συστήματος

Φθοροκινολόνες

Κεφαλοσπορίνες 3 γενεών

• Πρόληψη παραγόντων κινδύνου σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση

Στρεπτοκοκκική επιθετικότητα (πενικιλίνες)

Διάρροια (φθοροκινολόνες)

• Σωματικός μικροβιακές διεργασίεςσε όλες τις κατηγορίες ασθενών, συμπεριλαμβανομένης της σπειραματονεφρίτιδας και της πυελονεφρίτιδας, και την πρόληψη μολυσματικών επιπλοκών σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

Πυελονεφρίτιδα.

Για τη θεραπεία της πυελονεφρίτιδας σήμερα υπάρχουν τρεις δυνατότητες:

• Στο νοσοκομείο - αντιβιοτική σταδιακή θεραπεία
• Εξωτερικά ιατρεία αντιβιοτικά peros
• Νοσοκομείο / κατ' οίκον - ενδοφλέβια σε νοσοκομείο, για εξωτερικά ιατρεία.

Τα φάρμακα εκλογής για τη θεραπεία της πυελονεφρίτιδας σε ενήλικες και παιδιά είναι οι κεφαλοσπορίνες (Πίνακας 1). Προτιμάται η 3η γενιά, σε μικρότερο βαθμό η 2η και η 4η. Μιλώντας για βηματική θεραπεία, εννοούμε παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικού: ξεκινάμε με ενδοφλέβια χορήγηση (είναι απαραίτητο να εγκαταλειφθεί ενδομυϊκή ένεση!!!) και, μόλις επιτευχθεί θετική δυναμική με τη μορφή ομαλοποίησης της θερμοκρασίας για 24 ώρες, υποχώρηση των συμπτωμάτων δηλητηρίασης, τάση ομαλοποίησης των παραμέτρων αίματος και ούρων, έχουμε το δικαίωμα να μεταφέρουμε τον ασθενή σε από του στόματος χορήγηση .

Η μη κλιμακωτή τεπάπια χρησιμοποιείται συχνότερα σε εξωνοσοκομειακή πρακτικήπαιδιάτρους, θεραπευτές και οικογενειακοί γιατροί. Σε αυτή την περίπτωση, ένα φάρμακο (cefutil ή cefix, leflocin ή ciprofloxacin) χορηγείται από το στόμα για 10 ημέρες. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι με gram-θετική χλωρίδα, η αμοξικιλλίνη σε συνδυασμό με κλαβουλανικό οξύ μπορεί να θεωρηθεί ως το φάρμακο εκλογής.

Γενιά	Από το στόμα	παρεντερική
	Κεφουροξίμη αξετίλ (cefutil)	Κεφουροξίμη (cefumax)
	Cefixime (cefix)
	Κεφτιμπουτένη (Cedex)
	Κεφποδοξίμη (cefodox)
			x3r, 3–5 ημέρες	αντίσταση
Συναμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό 500 mg	x2r, 3–5 ημέρες
Κεφαλεξίνη 500 mg	x3r, 3–5 ημέρες	αντίσταση
	μια φορά
Τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη	x2r, 3–5 ημέρες	Μην χρησιμοποιείτε τριμεθοπρίμη στο 1ο τρίμηνο και σουλφαμεθοξαζόλη στο 3ο τρίμηνο

Πίνακας 2. Θεραπεία βακτηριουρίας και κυστίτιδας σε έγκυες γυναίκες.

Θεραπεία της πυελονεφρίτιδας σε έγκυες γυναίκες

Η πυελονεφρίτιδα στις εγκύους, φυσικά, πρέπει να θεωρείται ως μια περίπλοκη μολυσματική και φλεγμονώδης διαδικασία. Για τη θεραπεία της πυελονεφρίτιδας χρησιμοποιούνται κεφαλοσπορίνες, πιπερακιλλίνη, αμπικιλλίνη (Πίνακας 3). Επί του παρόντος, η διάρκεια της θεραπείας για τις εγκύους, με τη λήψη θετικής δυναμικής, έχει μειωθεί από 14 σε 10 ημέρες με υποχρεωτική μετέπειτα μετάβαση στην προληπτική θεραπεία.

Αντιβιοτικό	Δόση
	1-2 g IV ή IM την ημέρα
	1 g i.v. x2-3r
Πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη	3,375–4,5 g IV x4p
Ιμιπενέμη-σιλαστατίνη	500 mg IV x4
Γενταμυκίνη (πιθανόν ωτοτοξική επίδραση στο έμβρυο!!!)	3–5 mg/kg/ημέρα ενδοφλέβια x 3p

Πίνακας 3. Θεραπεία της πυελονεφρίτιδας σε έγκυες γυναίκες.

Συνοψίζοντας τα παραπάνω, θέλω να το τονίσω

• για τη θεραπεία της λοίμωξης του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείτε κεφαλοσπορίνες (θεραπεία για το πρώτο επεισόδιο - 3 ημέρες, για υποτροπή - 7 ημέρες)
• για τη θεραπεία της πυελονεφρίτιδας, το πιο ορθολογικό σήμερα είναι ένα σταδιακό θεραπευτικό σχήμα (αποτοξίνωση σε συνδυασμό με ενδοφλέβια χορήγηση κεφαλοσπορίνης 3ης γενιάς με επακόλουθη μετάβαση σε από του στόματος χορήγηση Cefix για 10 ημέρες)
• στο μέλλον, είναι απαραίτητο να μεταβείτε σε προφυλακτική θεραπεία (προληπτική δόση του φαρμάκου, canephron N).

Σπειραματονεφρίτιδα

Πραγματοποιείται αντιβιοτική θεραπεία σε ασθενείς με σπειραματονεφρίτιδα

παρουσία μιας σαφούς σύνδεσης μεταξύ του μολυσματικού παράγοντα και της εκδήλωσης της διαδικασίας

παρουσία εστιών χρόνιας λοίμωξης

σε περίπτωση παρατεταμένης παραμονής του υποκλείδιου καθετήρα.

Η αιθιοτροπική αντιβιοτική θεραπεία πραγματοποιείται για 10-14 ημέρες χρησιμοποιώντας κεφαλοσπορίνες δεύτερης και τρίτης γενιάς (μπορεί να χρησιμοποιηθεί το cefadox 10 mg / kg, λόγω του τροπισμού του για το αναπνευστικό σύστημα· το cefutil, λόγω του ένα μεγάλο εύροςδράσεις σε gram-θετικές και gram-αρνητικές χλωρίδα, μακρολίδες).

Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει αγγειακή προσπέλαση, η ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών είναι καλύτερα για την πρόληψη της λοίμωξης που σχετίζεται με τον καθετήρα.

Εάν ένας ασθενής έχει θετικούς τίτλους αντιστρεπτολοϊσίνης Ο ή είναι φορέας β-αιμολυτικού στρεπτόκοκκου, μετά το τέλος μιας 14ήμερης πορείας αντιβιοτικής θεραπείας, πρέπει να μεταφερθεί σε επικουρικές μορφές πενικιλίνης (για παράδειγμα, δικιλλίνη 5). Εάν ενδείκνυται, η αντιβιοτική θεραπεία μπορεί να συνεχιστεί. Κατά τη διεξαγωγή της πρόληψης των λοιμώξεων που σχετίζονται με τον καθετήρα, η δόση των αντιβιοτικών πρέπει να είναι 30-50% της θεραπευτικής δόσης.

Χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ).

Σύμφωνα με ειδικούς από διάφορες χώρες, από 13 έως 17,6% των ασθενών με ΧΝΝ πεθαίνουν από μολυσματικές επιπλοκές. Μέχρι σήμερα, οι μολυσματικές επιπλοκές σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση είναι η τρίτη κύρια αιτία θανάτου μετά τα καρδιαγγειακά και ογκολογικά νοσήματα.

Η ομάδα κινδύνου αποτελείται από ασθενείς με πολυκυστική νεφρική νόσο, σακχαρώδη διαβήτη, ουρολιθίαση, κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, νευρογενείς διαταραχές του ουροποιητικού, που προετοιμάζονται ή υποβάλλονται σε μεταμόσχευση νεφρού.

Θέλω να επιστήσω την προσοχή σας στο γεγονός ότι τα περισσότερα αντιβιοτικά δεν απαιτούν προσαρμογή της δόσης με ρυθμό σπειραματικής διήθησης τουλάχιστον 20-30 ml / λεπτό (που ισοδυναμεί με το τρίτο στάδιο της νεφρικής ανεπάρκειας), με εξαίρεση τα δυνητικά νεφροτοξικά φάρμακα (αμινογλυκοσίδες, γλυκοπεπτίδια). Αυτό δεν ισχύει μόνο για τη ΧΝΝ, αλλά και για την οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Θυμηθείτε ότι ο συνδυασμός διουρητικών βρόχου με κεφαλοσπορίνες, αμινογλυκοσίδες είναι νεφροτοξικός!

Αιμοκάθαρση

Τα αντιβιοτικά σε ασθενείς σε αιμοκάθαρση χορηγούνται ενδοφλεβίως για να αποφευχθεί η εμφάνιση λοιμώξεων που σχετίζονται με την εστίαση (CAI) μετά τη διαδικασία αιμοκάθαρσης. Ο κίνδυνος CAI αυξάνεται σημαντικά με παρατεταμένη παραμονή του καθετήρα (πάνω από 10 ημέρες).

Η πρόληψη CAI είναι η δημιουργία μόνιμης αγγειακής πρόσβασης και αντιβιοτικής προφύλαξης (κεφοπεραζόνη, κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη 1,0 g ενδοφλεβίως μετά την αιμοκάθαρση).

Εάν ο ασθενής έχει σημεία λοίμωξης που σχετίζεται με τον καθετήρα αλλά δεν είναι δυνατή η αφαίρεση του καθετήρα, χρησιμοποιούνται φθοριοκινολόνες (λεφλοκίνη σε δόση κορεσμού 500 mg, στη συνέχεια 250 mg κάθε 48 ώρες, βανκομυκίνη 1 g για 710 ημέρες, ιμιπενέμη 250500 mg κάθε 12 ώρες).

μεταμόσχευση νεφρού

Βακτηριουρία μετά από μεταμόσχευση νεφρού παρατηρείται στο 3580% των ασθενών και ο κίνδυνος είναι υψηλότερος στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος παρατηρούνται στο 42% των ασθενών.

Από αυτή την άποψη, οι ακόλουθες τακτικές χρησιμοποιούνται στη θεραπεία ασθενών με μεταμόσχευση νεφρού:

• υποχρεωτική θεραπεία λοιμώξεων στον λήπτη πριν από τη μεταμόσχευση
• προεγχειρητική αντιβιοτική προφύλαξη
• προφύλαξη με τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη 480 mg ημερησίως για τους επόμενους 6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση
• Αντενδείκνυται η νιτροφουραντοΐνη και οι τετρακυκλίνες!!!
• εμπειρική θεραπεία εμφανών λοιμώξεων με κεφαλοσπορίνες, φθοριοκινολόνες, τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη για 1014 ημέρες.

Αρνητικές επιδράσεις των αντιβιοτικών

1. Τοξική δράση

Νεφροτοξική δράση των αμινογλυκοσιδών (μειωμένη λειτουργία συγκέντρωσης των νεφρών, πρωτεϊνουρία, αζωθαιμία). 72 ώρες μετά το διορισμό των αμινογλυκοσιδών, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται η κρεατινίνη στο αίμα - μια αύξηση της κρεατινίνης κατά 25% υποδηλώνει την έναρξη μιας νεφροτοξικής δράσης, το 50% ή περισσότερο είναι ένδειξη για τη διακοπή του φαρμάκου.

Ωτοτοξικότητα, αιθουσαία τοξικότητα (αμινογλυκοσίδες, βανκομυκίνη). Επομένως, αυτά τα φάρμακα δεν συνταγογραφούνται για έγκυες γυναίκες.

Παραισθησία, ζάλη (κολιστιμεθικό νάτριο).

2. Αλλαγή στην ποιοτική σύνθεση των ούρων:

Γλυκοζουρία (παροδική) ως αποτέλεσμα της δράσης των κεφαλοσπορινών, οι οποίες απενεργοποιούν προσωρινά τις μεμβρανικές πρωτεΐνες-φορείς που είναι υπεύθυνες για την επαναρρόφηση της γλυκόζης στα εγγύς σωληνάρια.

Κυλινδρουρία, διάμεση νεφρίτιδα μπορεί να προκαλέσει τριμεθοπρίμη με σουλφαμεθοξαζόλη, γλυκοπεπτίδια, καρβαπενέμες.

Η κρυσταλλουρία μπορεί να προκληθεί με τη λήψη φθοριοκινολονών, λόγω της αύξησης της απέκκρισης του ουρικού οξέος.

3. Διαταραχές της λειτουργίας του γαστρεντερικού σωλήνα

Σχεδόν οποιοδήποτε φάρμακο μπορεί να προκαλέσει διάρροια και δυσπεπτικά συμπτώματα (ναυτία, έμετο). Όμως έχει ήδη αποδειχθεί ότι η συχνότητα της διάρροιας που σχετίζεται με τη λήψη αντιβιοτικών δεν εξαρτάται από την οδό χορήγησης του φαρμάκου (παρεντερική ή από του στόματος). Περισσότερο συχνή εμφάνισηΤα χαλαρά κόπρανα όταν τα από του στόματος αντιβιοτικά με τη μορφή σιροπιού λαμβάνονται από παιδιά μπορεί συχνά να εξηγηθεί από την καθαρτική δράση της σορβιτόλης, η οποία αποτελεί μέρος του φαρμάκου. Το ίδιο συμβαίνει και με τις μακρολίδες, οι οποίες, λόγω της επίδρασης σε τέτοιους υποδοχείς, αυξάνουν τη συχνότητα της αφόδευσης.

4. Ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Σχεδόν κάθε αντιβιοτικό μπορεί δυνητικά να προκαλέσει οξεία νεφρική ανεπάρκεια:

Όταν χρησιμοποιούνται αμινογλυκοσίδες, το νεφροτοξικό αποτέλεσμα αναπτύσσεται στο 10-15% των ασθενών μετά από 710 ημέρες θεραπείας, λόγω βλάβης στα τμήματα S1, S2 των εγγύς σωληναρίων.

Αμφοτερικίνη Β

Κεφαλοσπορίνες (εντοπισμός τοξικής βλάβης - διάμεσο)

Φθοροκινολόνες, πενικιλίνες, πολυμυξίνες, ριφαμπικίνη, σουλφοναμίδες, τετρακυκλίνη, βανκομυκίνη

συμπεράσματα

1. Μέχρι σήμερα, οι κεφαλοσπορίνες είναι η πιο δημοφιλής ομάδα αντιβιοτικών που χρησιμοποιείται για όλες τις νεφρολογικές νοσολογίες (ουρολοιμώξεις, σπειραματονεφρίτιδα, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, χρόνια νεφρική νόσο).

2. Οι φθοριοκινολόνες χρησιμοποιούνται συχνότερα για λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος.

3. Η αμινοπενικιλλίνη/κλαβουλανικό χρησιμοποιείται σε gram-θετική μικροβιακή φλεγμονώδη νεφρική νόσο και ως προφύλαξη σε επεμβατικές μελέτες σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

4. Οι καρβαπενέμες, τα γλυκοπεπτίδια, το κολιστιμεθικό νάτριο είναι εφεδρικά φάρμακα και χρησιμοποιούνται στη θεραπεία λοιμώξεων που σχετίζονται με τον καθετήρα.

Πρωτόκολλο για τη θεραπεία παιδιών με λοιμώξεις του συστήματος sich και σωληναριδική διάμεση νεφρίτιδα αρ. 627 ημερομηνίας 3.11.2008

Πρωτόκολλο για τη θεραπεία παιδιών με χρόνια ανεπάρκεια nirk αρ. 365 ημερομηνίας 20.07.2005

· Πρωτόκολλο ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης πασχόντων από πυελονεφρίτιδα Αρ. 593 ημερομηνίας 2.12.2004.

Η έκθεση παρουσιάστηκε στο επιστημονικό-πρακτικό σεμινάριο «Προστασία των νεφρών - σώσε την καρδιά» (11.02.2011), αφιερωμένο στην Παγκόσμια Ημέρα Νεφρού, που πραγματοποιήθηκε στο ΝΜΑΠΕ που φέρει το όνομα του Ν.Ι. P.L. Shupyk στο Κίεβο. Εθνική Ιατρική Διαδικτυακή Πύλη LIKAR. Η INFO ενήργησε ως χορηγός ενημέρωσης της εκδήλωσης.

(API) φτάνει τους 2000-3500 ασθενείς / εκατομμύριο, δηλ. κατά τη διάρκεια του έτους, περίπου το 0,2-0,3% του συνολικού πληθυσμού υφίσταται οξεία νεφρική βλάβη διάφορες αιτιολογίες. Οξεία νεφρική βλάβη μπορεί να αντιμετωπίσουν γιατροί όλων των ειδικοτήτων, τόσο ιατρικών όσο και χειρουργικών. Το AKI από μόνο του είναι ένα αρκετά σοβαρό σύνδρομο που μπορεί να συσχετιστεί τόσο με βραχυπρόθεσμη απειλή για τη ζωή του ασθενούς όσο και με μακροπρόθεσμο κίνδυνο ανάπτυξης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Η οξεία νεφρική βλάβη προκαλεί επίσης επιδείνωση της υποκείμενης νόσου, μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη καρδιονεφρικού συνδρόμου τύπου 3 και σχετίζεται με υψηλό κόστος φροντίδας του ασθενούς. Ταυτόχρονα, σε ορισμένους ασθενείς με ανάπτυξη οξείας νεφρική βλάβημπορεί να αποφευχθεί, κυρίως με την ελαχιστοποίηση της χρήσης νεφροτοξικών φαρμάκων.

Υπάρχουν πολλές κύριες κατηγορίες φαρμάκων που έχουν δυνητικά νεφροτοξική δράση. Φυσικά, αυτή η λίστα δεν περιορίζεται στα φάρμακα που εμφανίζονται στη διαφάνεια και συζητούνται παρακάτω, είναι πολύ ευρύτερη. Οι αναφερόμενες ομάδες φαρμάκων περιέχουν συνήθως χρησιμοποιούμενες κατηγορίες φαρμάκων, ορισμένα από τα οποία, επιπλέον, μπορούν να αγοραστούν χωρίς ιατρική συνταγή σε οποιοδήποτε φαρμακείο.

Θα πρέπει να ειπωθεί συγκεκριμένα για τη χρήση δυνητικά νεφροτοξικών φαρμάκων σε ασθενείς με υπάρχουσα ΧΝΝ. Τα αποτελέσματα της μακροχρόνιας παρακολούθησης στη μελέτη AASK δείχνουν ότι σχεδόν το 8,5% των ασθενών με ΧΝΝ εμφανίζουν επεισόδια απότομης μείωσης του ρυθμού σπειραματικής διήθησης, δηλ. υπάρχει ένα στρώμα οξείας νεφρικής βλάβης στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Επομένως, σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στις πιθανές νεφροτοξικές επιδράσεις των φαρμάκων, στις αλληλεπιδράσεις φαρμάκων και, εάν είναι απαραίτητο, στην εξάλειψη της υποογκαιμίας πριν από τη συνταγογράφηση διαγνωστικών εξετάσεων ή τη συνταγογράφηση φαρμάκων που επηρεάζουν την ενδονεφρική αιμοδυναμική. Επιπλέον, δεδομένου ότι πολλά δυνητικά νεφροτοξικά φάρμακα είναι διαθέσιμα χωρίς ιατρική συνταγή, ο ίδιος ο ασθενής θα πρέπει να γνωρίζει τη λίστα αυτών των φαρμάκων και πριν ξεκινήσει οποιαδήποτε νέα φάρμακα (συμπεριλαμβανομένων φυτικά παρασκευάσματακαι συμπληρώματα διατροφής) - συμβουλευτείτε έναν νεφρολόγο.

ξ Γενικές αρχές για τη συνταγογράφηση δυνητικά νεφροτοξικών φαρμάκων:

• Ζυγίστε προσεκτικά τους κινδύνους και τα οφέλη από τη λήψη του φαρμάκου σε αυτόν τον ασθενή. Ένας αριθμός δυνητικά νεφροτοξικών φαρμάκων έχει ανάλογα συγκρίσιμα σε αποτελεσματικότητα χωρίς παρενέργειες στα νεφρά.
• Ένας ασθενής με χρόνια νεφρική νόσο θα πρέπει να συμβουλευτεί έναν γιατρό πριν πάρει οποιοδήποτε φάρμακο, συμπεριλαμβανομένων των μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων και των συμπληρωμάτων διατροφής.
• Κατά τη συνταγογράφηση φαρμάκων, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης και, ανάλογα με αυτό, να μειώνεται η δόση ή/και η συχνότητα χορήγησης για έναν αριθμό φαρμάκων (επομένως, πριν από τη λήψη δυνητικά νεφροτοξικών φαρμάκων, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί το επίπεδο της κρεατινίνης του αίματος σε όλους τους ασθενείς).
• Μετά από μια σύντομη πορεία λήψης δυνητικά νεφροτοξικών φαρμάκων, είναι απαραίτητο να επαναπροσδιοριστεί το επίπεδο κρεατινίνης στο αίμα και να βεβαιωθείτε ότι ο ασθενής δεν έχει οξεία νεφρική βλάβη.
• Σε ασθενείς που λαμβάνουν δυνητικά νεφροτοξικά φάρμακα για μεγάλο χρονικό διάστημα, είναι απαραίτητος ο τακτικός προσδιορισμός του καλίου στο πλάσμα. Είναι απαραίτητο να παρακολουθείται προσεκτικά το επίπεδο του φαρμάκου στο αίμα (αναστολείς καλσινευρίνης, λίθιο).
• Εάν είναι απαραίτητο να ληφθεί ένα ή άλλο δυνητικά νεφροτοξικό φάρμακο, είναι απαραίτητο να εξεταστεί η πιθανότητα προσωρινής ακύρωσης των φαρμάκων που έχουν ήδη συνταγογραφηθεί στον ασθενή, γεγονός που μπορεί να επηρεάσει την ενδονεφρική αιμοδυναμική (αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ, αναστολείς ρενίνης, αναστολείς αλδοστερόνης, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα) ή προκαλούν υποογκαιμία (διουρητικά)

ξ Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη οξείας νεφρικής βλάβης:

• Ηλικιωμένη ηλικία
• χρόνια νεφρική νόσος
• Συγκοπή
• Αθηροσκλήρωση
• Ηπατική νόσο
• Διαβήτης
• υποογκαιμία
• Λήψη νεφροτοξικών φαρμάκων

ξ Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ)

Τα ΜΣΑΦ είναι μια από τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες κατηγορίες φαρμάκων στη γενική πρακτική. Εφόσον τα ΜΣΑΦ διατίθενται χωρίς ιατρική συνταγή, ο ασθενής θα πρέπει πάντα να ενημερώνεται για τις πιθανές νεφροτοξικές τους επιδράσεις και την ανάγκη ελαχιστοποίησης της χρήσης τους. Επιπλέον, πρέπει να θυμόμαστε ότι ο ασθενής δεν έχει πάντα επαρκείς γνώσεις για να ταξινομήσει το συνταγογραφούμενο φάρμακο (ή απλώς ένα «καλό» παυσίπονο ή «αντι-γρίπη» φάρμακο που συνιστάται από φίλους) στην κατηγορία των ΜΣΑΦ. Επομένως, πριν αγοράσει ή πάρει φάρμακα, ο ασθενής πρέπει να διαβάσει το φύλλο οδηγιών χρήσης για να διαπιστώσει εάν ένα συγκεκριμένο φάρμακο ανήκει στην κατηγορία των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Πρέπει να σημειωθεί ότι απολύτως όλα τα ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένων των εκλεκτικών αναστολέων της κυκλοοξυγενάσης τύπου 2, έχουν δυνητικά νεφροτοξική δράση.

Ο κύριος μηχανισμός νεφροτοξικότητας για τα ΜΣΑΦ είναι η μείωση της σύνθεσης των προσταγλανδινών (οι οποίες έχουν αγγειοδιασταλτική δράση) στον νεφρικό ιστό, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του τόνου του προσαγωγού αρτηριολίου του νεφρικού σπειράματος και, κατά συνέπεια, σε μείωση στη ροή του αίματος στο σπείραμα και μείωση της παραγωγής ούρων. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να αναπτυχθεί οξεία νεφρική βλάβη με. Ακόμη και με βραχυπρόθεσμη χρήση λόγω αναστολής της σύνθεσης αγγειοδιασταλτικών πραστοσταγλανδινών, τα ΜΣΑΦ μπορεί να οδηγήσουν σε αύξηση της αρτηριακής πίεσης και μείωση της αποτελεσματικότητας των αντιυπερτασικών φαρμάκων, κατακράτηση υγρών με οίδημα και ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας. Με τη μακροχρόνια χρήση ΜΣΑΦ, μπορεί να αναπτυχθεί αναλγητική νεφροπάθεια, η οποία σε ορισμένες χώρες παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στη δομή της τελικής χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Δεδομένου ότι η κύρια ένδειξη για τη λήψη ΜΣΑΦ είναι ο πόνος, πρέπει να ειπωθεί ότι ο πόνος μπορεί να έχει διάφορους μηχανισμούς εμφάνισης και δεν απαιτεί πάντα τη χρήση ΜΣΑΦ. Επιπλέον, είναι δυνατή η μείωση της δόσης των ΜΣΑΦ λόγω του συνδυασμού τους με φάρμακα άλλων κατηγοριών για θεραπεία πόνου. Υπάρχει αρκετή βιβλιογραφία για την παθογένεια και τη θεραπεία του πόνου, συμπεριλαμβανομένου ενός ειδικού τεύχους του Russian Medical Journal για το σύνδρομο πόνου.

Αν κλινική κατάστασηδεν επιτρέπει την αποφυγή της χρήσης αναλγητικών και ΜΣΑΦ, θα πρέπει να γνωρίζετε μοτίβο βημάτωντο ραντεβού τους (και για ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο - σχετικά με τα χαρακτηριστικά σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό), η οποία στοχεύει κυρίως στην ελαχιστοποίηση της ανάπτυξης ανεπιθύμητων ενεργειών.

Το σταδιακό σχήμα για τη συνταγογράφηση αναλγητικών περιλαμβάνει διάφορα επίπεδα:

1. Στο πρώτο στάδιο, εάν είναι δυνατόν, είναι απαραίτητο να ξεκινήσετε με τη χρήση τοπικών πηκτωμάτων ή κρεμών με ΜΣΑΦ, γεγονός που αποφεύγει συστηματικές επιδράσεις, συμπεριλαμβανομένης της ανάπτυξης νεφροτοξικότητας.
2. Εάν το σύνδρομο πόνου είναι έντονο ή η χρήση πηκτωμάτων/κρεμών με ΜΣΑΦ δεν είναι αρκετά αποτελεσματική, τότε το επόμενο βήμα είναι η χορήγηση ακεταμινοφαίνης (παρακεταμόλης). Η παρακεταμόλη έχει κυρίαρχη επίδραση στο μεταβολισμό των προσταγλανδινών στο κεντρικό νευρικό σύστημα, ενώ η επίδραση σε άλλα συστήματα είναι ελάχιστη σε σύγκριση με άλλα αναλγητικά. Για ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η δόση της ακεταμινοφαίνης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 650 mg * 4 φορές την ημέρα. Επιπλέον, όπως με κάθε φάρμακο, η λήψη παρακεταμόλης απαιτεί επαρκή πρόσληψη υγρών για να εξασφαλιστεί επαρκής ενυδάτωση και να διατηρηθεί η φυσιολογική ενδονεφρική αιμοδυναμική.
3. Με ανεπαρκή αποτελεσματικότητα τοπικών φαρμάκων και παρακεταμόλης, τα ΜΣΑΦ μπορούν να συνταγογραφηθούν με ελάχιστες παρενέργειες (τόσο από την άποψη της νεφροτοξικότητας όσο και). Για τον γενικό πληθυσμό χωρίς χρόνια νεφρική νόσο, αυτά τα φάρμακα είναι η ιβουπροφαίνη ή η ναπροξένη. Για ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, η ιβουπροφαίνη από μόνη της συνιστάται ως φάρμακο με αρ μεγάλη περίοδοςημιζωή. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι ακόμη και η λήψη ιβουπροφαίνης συνιστάται σε μειωμένη δόση και η συνολική ημερήσια δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 1200 mgγια 3-4 δεξιώσεις. Κατά τη λήψη ιβουπροφαίνης, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η προσωρινή διακοπή άλλων συνταγογραφούμενων φαρμάκων που επηρεάζουν την ενδονεφρική αιμοδυναμική (συμπεριλαμβανομένων των αναστολέων ΜΕΑ, ARBs, αναστολέων ρενίνης, αναστολέων αλδοστερόνης) ή διουρητικών που δυνητικά οδηγούν σε υποογκαιμία, για να μειωθεί ο κίνδυνος ανάπτυξης νεφροτοξικής δράσης των ΜΣΑΦ.
4. Με ανεπαρκή αποτελεσματικότητα της παραπάνω θεραπείας, θα πρέπει να μεταβείτε σε φάρμακα άλλων κατηγοριών για τη θεραπεία του πόνου. Θα πρέπει να σημειωθεί συγκεκριμένα ότι η χρήση τέτοιων αρκετά κοινών αντιπροσώπων των ΜΣΑΦ όπως η δικλοφενάκη και η ινδομεθακίνη, καθώς και άλλων ΜΣΑΦ με μακρύ χρόνο ημιζωής (δηλαδή με συχνότητα χορήγησης 1 ή 2 φορές την ημέρα) σε ασθενείς με χρόνιο νεφρό ασθένεια πρέπει να αποφεύγεται.

Σε ασθενείς με ρυθμό σπειραματικής διήθησης μικρότερο από 30 ml / min / m 2, οποιοδήποτε ΜΣΑΦ πρέπει να αποφεύγεται, χρησιμοποιώντας φάρμακα άλλων κατηγοριών για τη διαχείριση του πόνου.

Θα πρέπει επίσης να θυμόμαστε ότι η ταυτόχρονη χρήση παρασκευασμάτων λιθίου και ΜΣΑΦ αντενδείκνυται, καθώς στην περίπτωση αυτή ο κίνδυνος νεφροτοξικότητας αυξάνεται σημαντικά.

ξ Παράγοντες ραδιοαντίθεσης

Οι παράγοντες ραδιοσκίασης που χρησιμοποιούνται σε έναν αριθμό μελετών ακτίνων Χ μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη οξείας νεφρικής βλάβης, κυρίως σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη AKI (βλ. παραπάνω). Πρέπει να το θυμόμαστε αυτό Ακόμη και σε ασθενείς χωρίς χρόνια νεφρική νόσο (δηλαδή σε όλους τους ασθενείς), είναι απαραίτητη η επαρκής ενυδάτωση- από του στόματος ή ενδοφλέβια, ανάλογα με την εκτίμηση του κινδύνου ανάπτυξης νεφροπάθειας που προκαλείται από σκιαγραφικό. Συστάσεις σχετικά με τη χρήση παραγόντων ραδιοσκιαγραφικής και μέτρα για την πρόληψη της ανάπτυξης νεφροπάθειας που προκαλείται από σκιαγραφική ουσία συμπεριλήφθηκαν τόσο στα επίσημα όσο και (μεταφρασμένα στα ρωσικά).

Ειδικότερα, για ασθενείς με GFR μικρότερο από 60 ml / min / m 2 κατά τη χρήση ακτινοσκιερών παραγόντων, είναι απαραίτητο:

• Ζυγίστε προσεκτικά τους κινδύνους και τα οφέλη της μελέτης
• Αποφύγετε τη χρήση ακτινοσκιερών παραγόντων με υψηλή ωσμωτικότητα
• Χρησιμοποιήστε τη χαμηλότερη δυνατή δόση ραδιοσκιαγραφικού παράγοντα
• Εάν είναι δυνατόν, σταματήστε τα δυνητικά νεφροτοξικά φάρμακα πριν και μετά τη μελέτη
• Εξασφαλίστε επαρκή ενυδάτωση πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τη μελέτη
• 48-96 ώρες μετά τη χορήγηση του παράγοντα ραδιοσκιαγραφίας

Όσον αφορά τη χρήση προϊόντων που περιέχουν γαδολίνιο:

• Η χρήση φαρμάκων που περιέχουν γαδολίνιο στο GFR αποθαρρύνεται έντονα<15 мл/мин/1,73м 2
• Εάν είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν φάρμακα που περιέχουν γαδολίνιο για το GFR< 30 мл/мин/1,73м 2 рекомендуется использовать макроциклические хелированые формы

ξ Αντιβιοτικά

Ορισμένα αντιβιοτικά έχουν πιθανή νεφροτοξική δράση και μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη οξείας νεφρικής βλάβης. Πρώτα απ 'όλα, αυτό ισχύει για τις αμινογλυκοσίδες, την αμφοτερικίνη Β και τις σουλφοναμίδες.. Εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να επιλέγονται ανάλογα αυτών των φαρμάκων με συγκρίσιμη αντιβακτηριακή αποτελεσματικότητα χωρίς νεφροτοξική δράση. Σε αυτή την περίπτωση, όπως και με το διορισμό οποιωνδήποτε άλλων φαρμάκων, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στον ασθενή η διόρθωση της συχνότητας ή/και της δόσης χορήγησης του φαρμάκου.

Οι συστάσεις περιορίζουν σοβαρά τη χρήση αμφοτερικίνης Β σε ασθενείς με GFR< 60 мл/мин/1,73м 2 , и предлагают назначать его больным с хронической почечной недостаточность только если нет другого выхода. В отношении аминогликозидов такой рекомендации в KDIGO нет, однако частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов в общей популяции делают этот класс антибиотиков препаратами запаса, которые должны использоваться только в исключительных клинических ситуациях.

Όσον αφορά τις σουλφοναμίδες και τον συνδυασμό τριμεθοπρίμης / σουλφαμεθαξαζόλης, που είναι αρκετά δημοφιλής στη Ρωσία (co-trimoxazole, biseptol, bactrim και άλλες εμπορικές ονομασίες), πρέπει να ειπωθεί ότι πρακτικά έχει χάσει τη σημασία του στη θεραπεία λοιμώξεων - τόσο λόγω συχνών νεφροτοξικών αντιδράσεων και παρενεργειών από άλλα όργανα, όσο και λόγω ενός αρκετά υψηλού ποσοστού αντοχής στο E. coli στην κο-τριμοξαζόλη.

ξ Αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης

Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (αναστολείς ΜΕΑ) και οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ (ARBs) είναι οι κύριες κατηγορίες νεφροπροστατευτικά φάρμακα, δηλ. με στόχο την επιβράδυνση της εξέλιξης της νεφρικής δυσλειτουργίας, τη μείωση της μείωσης του ρυθμού σπειραματικής διήθησης και της σοβαρότητας της πρωτεϊνουρίας. Η νεφροπροστατευτική τους δράση έχει αποδειχθεί σε πολυάριθμες μελέτες με ένα ευρύ φάσμα νεφροπαθειών..

Ταυτόχρονα, πρέπει να σημειωθεί ότι αυτές οι κατηγορίες φαρμάκων μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη οξείας νεφρικής βλάβης λόγω της επίδρασης στην ενδονεφρική αιμοδυναμική. Επομένως, πρέπει οπωσδήποτε να θυμάστε για απόλυτες αντενδείξεις για το διορισμό αναστολέων RAAS - αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας (ή στένωση της αρτηρίας ενός μόνο νεφρού), εγκυμοσύνη, μη διορθωμένη υπερκαλιαιμία, ατομική δυσανεξία. Με προσοχή, οι αναστολείς RAAS θα πρέπει να συνταγογραφούνται για εκτεταμένη αθηροσκλήρωση, με διαβήτη τύπου 2, σε ηλικιωμένους, με αφυδάτωση, ενώ λαμβάνουν ΜΣΑΦ (εάν δεν μπορούν να ακυρωθούν) και άλλες καταστάσεις στις οποίες είναι πιθανή σημαντική μείωση του ενδοσπειραματικού GFR. Λίγες ημέρες πριν από την έναρξη ενός αναστολέα ΜΕΑ ή ARB, θα πρέπει να σημειωθούν φάρμακα με πιθανή νεφροτοξική δράση και εάν είναι δυνατόν, τα διουρητικά θα πρέπει επίσης να διακόπτονται προσωρινά για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος υποογκαιμίας.

Φροντίστε να μετρήσετε την κρεατινίνη c αίματος πριν ξεκινήσετε τη λήψη αναστολέων ΜΕΑ ή ARB, καθώς και 7-10 ημέρες μετά την έναρξη της λήψης τους, για να προσδιορίσετε την περιεκτικότητα σε κάλιο του πλάσματος. Εάν μια αύξηση στην κρεατινίνη ή μια μείωση του GFR είναι 30% ή περισσότερο από την αρχική τιμή, αυτές οι κατηγορίες φαρμάκων διακόπτονται.

Η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά με χαμηλές δόσεις και μετά από κάθε αύξηση της δόσης ενός αναστολέα ΜΕΑ ή ARB (και περιοδικά κατά τη λήψη σταθερών δόσεων αυτών των φαρμάκων), θα πρέπει να μετράται η κρεατινίνη και να υπολογίζεται ο GFR και να προσδιορίζεται το κάλιο στο πλάσμα αποκλείει την ανάπτυξη νεφρικής βλάβης. Η υποογκαιμία θα πρέπει να αποφεύγεται (ή να διορθώνεται εάν υπάρχει υποψία) τόσο για αρχική όσο και για μακροχρόνια χρήση αναστολέων ΜΕΑ ή ARB. Για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος ανάπτυξης νεφροτοξικότητας, ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται ότι κατά τη λήψη ενός αναστολέα ΜΕΑ ή ARB, τα δυνητικά νεφροτοξικά φάρμακα που περιγράφονται παραπάνω (κυρίως μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη αναλγητικά) θα πρέπει να αποφεύγονται.

Θα πρέπει να τονιστεί συγκεκριμένα ότι παρά την πιθανή νεφροτοξικότητα των αναστολέων ΜΕΑ και των ARB, για τη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών, αποτελούν υποχρεωτικό βασικό φάρμακο για νεφροπροστασία, σε σχέση με το οποίο τα οφέλη από τη λήψη τους υπερβαίνουν σημαντικά τους πιθανούς κινδύνους.

ξ Φάρμακα άλλων τάξεων

Ένας αριθμός φαρμάκων που αναφέρονται στην πρώτη διαφάνεια (ανοσοκατασταλτικά, αντινεοπλασματικά) και άλλα φάρμακα έχουν τη δυνατότητα να οδηγήσουν σε οξεία νεφρική βλάβη, αλλά η χρήση τους σε σημαντικό ποσοστό ασθενών δεν έχει εναλλακτικές λύσεις. Επομένως, για να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα ανάπτυξης νεφροτοξικότητας, είναι απαραίτητο να τηρούνται οι γενικές αρχές συνταγογράφησης που αναφέρονται παραπάνω, καθώς και να διασφαλίζεται επαρκής ενυδάτωση του ασθενούς και να παρακολουθείται η νεφρική λειτουργία (τόσο πριν από την έναρξη της χορήγησής τους για προσαρμογή της δόσης ή/και πολλαπλότητα ανάλογα με το GFR και για την έγκαιρη διάγνωση του AKI).

ξ Φάρμακα χωρίς νεφροτοξική δράση

Υπάρχει μια σειρά από φάρμακα που δεν έχουν νεφροτοξική δράση, αλλά έχουν στενό θεραπευτικό παράθυρο και αποβάλλονται πλήρως ή σε μεγάλο βαθμό από τα νεφρά. Ειδικότερα, αυτό ισχύει για τη διγοξίνη και τη μετφορμίνη. Για τέτοια φάρμακα, ο κίνδυνος υπερδοσολογίας και σχετικών ανεπιθύμητων ενεργειών αυξάνεται σημαντικά με την ανάπτυξη οξείας νεφρικής βλάβης και, κατά συνέπεια, με μείωση της απέκκρισής τους στα ούρα. Ως εκ τούτου, οι συστάσεις συμβουλεύουν στην ανάπτυξη σοβαρών παροδικών ασθενειών που αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης οξείας νεφρικής βλάβης ή εάν είναι απαραίτητο να συνταγογραφηθούν δυνητικά νεφροτοξικά φάρμακα, να διακοπεί προσωρινά η διγοξίνη, η μετφορμίνη και άλλα φάρμακα με κυρίως νεφρική αποβολή.

»» 2 / 2002

ΤΡΩΩ. Λουκιάνοβα
Ρωσικό Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο, Μόσχα

Η χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων είναι η κύρια αιτία της νόσου για όλες τις ηλικιακές ομάδες. Η βλάβη των νεφρών συμβαίνει μέσω δύο κύριων μηχανισμών, ιδιαίτερα άμεσα και με τη βοήθεια ανοσολογικών μεσολαβητών. Για ορισμένα αντιβιοτικά (αμινογλυκοσίδες και βανκομυκίνη), η νεφροτοξικότητα, η οποία είναι αναστρέψιμη μετά τη διακοπή του φαρμάκου, είναι μια πολύ συχνή παρενέργεια, μέχρι την έναρξη της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, η συχνότητα της οποίας επί του παρόντος αυξάνεται. Τα αντιβακτηριακά φάρμακα χρησιμοποιούνται πολύ συχνά στη νεογνική περίοδο, ειδικά σε νεογνά με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης.

Ο προσδιορισμός των πρώιμων μη επεμβατικών δεικτών νεφρικής βλάβης (μικροσφαιρίνες ούρων, πρωτεΐνες και αυξητικοί παράγοντες) είναι πολύ σημαντικός εφόσον οι τιμές των παραδοσιακών εργαστηριακών παραμέτρων νεφροτοξικότητας αποκλίνουν από τον κανόνα μόνο με την παρουσία σημαντικής νεφρικής βλάβης.

Επί του παρόντος, οι αμινογλυκοσίδες και τα γλυκοπεπτίδια χρησιμοποιούνται συχνά ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό, παρά το χαμηλό θεραπευτικό τους δείκτη. Η νεφροτοξικότητα μπορεί να προκληθεί από (βήτα-λακτάμες και σχετικές ενώσεις. Η πιθανότητα εμφάνισης νεφροτοξικότητας κατανέμεται μεταξύ των φαρμάκων με τον εξής τρόπο: καρβαπενέμες > κεφαλοσπορίνες > πενικιλίνες > μονοβακτάμες. Οι κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς χρησιμοποιούνται συχνά σε νεογνά.

Η νεφροτοξικότητα άλλων κατηγοριών αντιβακτηριακών φαρμάκων δεν συζητείται, είτε επειδή χορηγούνται σε νεογνά υπό εξαιρετικές συνθήκες, όπως η χλωραμφενικόλη ή η κο-τριμοξαζόλη (τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη), είτε επειδή δεν σχετίζονται με σημαντική νεφροτοξικότητα, όπως τα μακρολίδια. κλινδαμυκίνη, κινολόνες, ριφαμπικίνη και μετρονιδαζόλη.

Κατά την επιλογή της αντιβιοτικής θεραπείας σε νεογνά, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι ακόλουθες παράμετροι:

Νεφροτοξικότητα αντιβιοτικών, αντιβακτηριακό φάσμα δράσης, φαρμακοκινητική, επίδραση μετά την εφαρμογή, κλινική αποτελεσματικότητα, το προφίλ του κύριου παρενέργειεςκαι το κόστος της θεραπείας.

Οι κύριες αιτίες νεφρικής βλάβης είναι η σημαντική νεφροτοξικότητα ορισμένων αντιβακτηριακών φαρμάκων, η κυρίαρχη νεφρική απέκκριση των περισσότερων αντιβιοτικών, η υψηλή νεφρική ροή αίματος και ο υψηλός βαθμός εξειδίκευσης των σωληναριακών κυττάρων. Τα αντιβιοτικά μπορούν να βλάψουν τα νεφρά μέσω δύο μηχανισμών. Ο άμεσος τύπος βλάβης (ο πιο συνηθισμένος) είναι δοσοεξαρτώμενος, συχνά με ύπουλη έναρξη (τα συμπτώματα συχνά δεν ανιχνεύονται στα αρχικά στάδια) και χαρακτηρίζεται από νέκρωση τμήματος των κυττάρων των εγγύς νεφρικών σωληναρίων. . Παθολογικές αλλαγέςΣε σοβαρές περιπτώσεις, αντιστοιχούν στο πρότυπο της οξείας σωληναριακής νέκρωσης, που είναι τυπικό για βλάβες που προκύπτουν από την έκθεση σε αμινογλυκοσίδες και γλυκοπεπτίδια. Στα νεογέννητα, αυτό το είδος βλάβης σημειώνεται.

Ο ανοσολογικά μεσολαβούμενος τύπος βλάβης δεν εξαρτάται από τη δόση του φαρμάκου και εμφανίζεται συνήθως οξεία, συνοδευόμενη από αλλεργικές εκδηλώσεις. Ιστολογικά, χαρακτηρίζεται από την παρουσία διηθημάτων που αποτελούνται από μονοπύρηνα κύτταρα, πλασματοκύτταρα και ανοσοσφαιρίνη IgE [3]. Η αντίδραση υπερευαισθησίας μπορεί να συμβεί μέσω κυτταρικών μηχανισμών (τις περισσότερες φορές), με αποτέλεσμα οξεία σωληναριδική διάμεση νεφρίτιδα ή μέσω χυμικών μηχανισμών (λιγότερο συχνά), με αποτέλεσμα εστιακή σπειραματονεφρίτιδα. Τέτοιες βλάβες είναι χαρακτηριστικές για τις πενικιλίνες και είναι πολύ σπάνιες στα νεογνά. Οι κεφαλοσπορίνες μπορούν να ενισχύσουν τόσο την άμεση όσο και την ανοσολογικά μεσολαβούμενη βλάβη.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η ανάπτυξη της επαγόμενης από φάρμακα νεφροπάθειας είναι εντελώς διαφορετική από αυτή της ιδιοπαθούς νεφροπάθειας. Πράγματι, η νεφρική βλάβη συνήθως υποχωρεί όταν διακοπεί το φάρμακο [I]. Ωστόσο, η βλάβη στη νεφρική λειτουργία μπορεί να επηρεάσει τη φαρμακοκινητική των αντιβιοτικών, μειώνοντας τη νεφρική απέκκριση και δημιουργώντας έναν επικίνδυνο φαύλο κύκλο. Πιθανή συνέπεια μπορεί να είναι η προσβολή άλλων οργάνων, όπως το όργανο της ακοής, η ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

Στο ένα τρίτο των περιπτώσεων στους ενήλικες, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια προκαλείται από τη λήψη αντιβακτηριακών φαρμάκων. Ελλείψει συστηματικών επιδημιολογικών δεδομένων για την εμφάνιση ΑΚΙ στα νεογνά, η επίπτωση έχει αυξηθεί κατά 8 φορές τα τελευταία 10 χρόνια τόσο σε νεογνά όσο και σε παιδιά όλων των ηλικιών. Ο ρόλος των αντιβιοτικών στην πρόκληση νεφροτοξικότητας παραμένει ασαφής, καθώς τα αντιβιοτικά χορηγούνται σε νεογνά που είναι συχνά σοβαρά άρρωστα, που έχουν αιμοδυναμικές ή/και διαταραχές ηλεκτρολυτών που είναι παράγοντες που συμβάλλουνστην εμφάνιση νεφρικών διαταραχών.

Τα αντιβακτηριακά φάρμακα χρησιμοποιούνται αρκετά συχνά στη νεογνική περίοδο. Σε νεογνά με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης, η χρήση αντιβιοτικών είναι πολύ συχνή, έως και το 98,8% των νεογνών, και αυτή η ομάδα ασθενών μπορεί να είναι εξαιρετικά επιρρεπής στην ανάπτυξη νεφρικής βλάβης. Έτσι, η νεογνική ηλικία μπορεί να αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη νεφροτοξικότητας που προκαλείται από αντιβιοτικά και γίνεται πιο σημαντική όσο μεγαλύτερος είναι ο βαθμός της προωρότητας. Πολλοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι η νεφρική βλάβη που προκαλείται από τη λήψη αντιβακτηριακών φαρμάκων (ειδικά αμινογλυκοσίδες ή γλυκοπεπτίδια) είναι λιγότερο συχνή και λιγότερο σοβαρή στα νεογέννητα από ό,τι στους ενήλικες.

Επί του παρόντος, υπάρχουν τρεις γενικά αποδεκτές υποθέσεις: (1) η αναλογία "νεφρικού όγκου προς όγκο σώματος" είναι υψηλότερη στα νεογνά. (2) τα νεογνά επιτυγχάνουν λιγότερη πρόσληψη αντιβιοτικών από τα εγγύς σωληνάρια λόγω ατελούς σωληναριακής ωρίμανσης. (3) οι ανώριμοι νεφροί είναι λιγότερο ευαίσθητοι τοξικός παράγοντας. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η προσαρμογή της δόσης θα πρέπει πάντα να γίνεται σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία προτού η συσσώρευση αντιβιοτικού μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση των νεφρικών και εξωνεφρικών παρενεργειών.

Ορισμός και αξιολόγηση της νεφροτοξικότητας

Ο ορισμός της νεφροτοξικότητας είναι καλά τεκμηριωμένος για τις αμινογλυκοσίδες και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για άλλα αντιβιοτικά. Η νεφροτοξικότητα που προκαλείται από αμινογλυκοσίδες αρχικά ορίστηκε κλινικά ως αύξηση της κρεατινίνης ορού μεγαλύτερη από 20% από την αρχική τιμή. Αργότερα, η νεφροτοξικότητα ορίστηκε με περισσότερες λεπτομέρειες: αύξηση της κρεατινίνης ορού κατά >44,2 micromol/L (0,5 mg/dL) σε ασθενείς με αρχική τιμή κρεατινίνης<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >88 micromol/l σε ασθενείς με αρχικό επίπεδο κρεατινίνης >265 micromol/l (3 mg/dl) θεωρήθηκαν ως δείκτης της νεφροτοξικής δράσης του συνταγογραφούμενου φαρμάκου.

Ωστόσο, οι παραδοσιακές εργαστηριακές παράμετροι νεφροτοξικότητας, όπως η κρεατινίνη ορού, το άζωτο ουρίας και η ανάλυση ούρων, ήταν μη φυσιολογικές μόνο παρουσία σημαντικής νεφρικής βλάβης. Πρόσφατα, ένας νέος δείκτης κυστατίνης C απομονώθηκε στα νεογνά, ο οποίος είναι δείκτης της σπειραματικής λειτουργίας κατά την περίοδο απουσίας αύξησης της κρεατινίνης. Οι βιοδείκτες νεφροτοξικότητας στα ούρα (μικροσφαιρίνες, πρωτεΐνες και αυξητικοί παράγοντες) χρησιμοποιούνται στη νεογνολογία για την πρώιμη μη επεμβατική αναγνώριση της νεφρικής σωληναριακής βλάβης που εμφανίζεται όταν χρησιμοποιείται αντιβιοτική θεραπεία. Επιπλέον, βοηθούν στον προσδιορισμό του βαθμού βλάβης και στην παρακολούθηση του χρόνου διέλευσης.

Λειτουργική βλάβη στα σωληνάρια.Οι μικροσφαιρίνες ούρων, (η βήτα 2-μικροσφαιρίνη, η άλφα 1-μικροσφαιρίνη και η πρωτεΐνη που δεσμεύει τη ρετινόλη είναι πρωτεΐνες χαμηλού μοριακού βάρους (<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .

Δομική βλάβη στα σωληνάρια.Οι δομικές βλάβες διαγιγνώσκονται με μέτρηση των επιπέδων των ενζύμων στα ούρα, των εγγύς (όπως η πρωτεΐνη που δεσμεύει την απαμινάση της αδενοσίνης) και των περιφερικών σωληναριακών αντιγόνων και των φωσφολιπιδίων (ολική και φωσφατιδυλινοσιτόλη).

Τα πιο σημαντικά ένζυμα είναι η Ν-ακετυλο-βήτα-D-γλυκοζαμινιδάση (EC: 3.2.1.30), που υπάρχει στα λυσοσώματα, και η αμινοπεπτιδάση αλανίνης (EC: 3.4.11.2), που βρίσκεται στο όριο της βούρτσας των κυττάρων των σωληναρίων. Λόγω του μεγάλου μοριακού τους βάρους (136.000 και 240.000 D, αντίστοιχα), δεν φιλτράρονται από τα σπειράματα. Παρουσία άθικτης σπειραματικής λειτουργίας, υψηλά επίπεδα αμινοπεπτιδάσης αλανίνης και δραστηριότητα της Ν-ακετυλο-βήτα-D-γλυκοζαμινιδάσης στα ούρα εμφανίζονται αποκλειστικά με βλάβη στο νεφρικό παρέγχυμα.

Εξάλειψη της νεφρικής ανεπάρκειας.Η εξάλειψη της νεφρικής ανεπάρκειας πραγματοποιείται από αυξητικούς παράγοντες, οι οποίοι είναι πολυπεπτίδια ή πρωτεΐνες που ρυθμίζουν τα κύρια σημεία του κυτταρικού πολλαπλασιασμού μέσω αυτοκρινών ή/και παρακρινών μηχανισμών. Ιδιαίτερη σημασία έχει ο επιδερμικός αυξητικός παράγοντας (μοριακό βάρος - 6045 D), που παράγεται από τα κύτταρα του βρόχου του Henle και των άπω σωληναρίων. Τα επίπεδα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα στα ούρα μειώνονται σε οξεία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και η αύξησή τους μετά από νεφρική βλάβη είναι προγνωστική του επιπέδου και του βαθμού αποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Άλλοι σημαντικοί παράγοντες είναι ο αυξητικός παράγοντας τύπου ινσουλίνης (IGF)-1 και IGF-2, ο αυξητικός παράγοντας μετασχηματισμού (TGF)-άλφα και TGF-βήτα και η πρωτεΐνη Tam-Horsfall.

Αμινογλυκοσίδες

Οι αμινογλυκοσίδες εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται παρά το χαμηλό θεραπευτικό τους δείκτη. Στη νεογνολογία, ο συνδυασμός αμπικιλλίνης και αμινογλυκοσίδης προτείνεται επί του παρόντος ως θεραπεία πρώτης επιλογής για εμπειρική θεραπεία κατά την έναρξη μιας βακτηριακής λοίμωξης και μεγάλος αριθμός νεογνών λαμβάνουν θεραπεία με αμινογλυκοσίδη. Για παράδειγμα, περίπου το 85% όλων των νεογνών έλαβαν το αντιβιοτικό netilmicin.

Περίπου το 50% των περιπτώσεων οξείας νεφρικής ανεπάρκειας που εμφανίστηκαν στο νοσοκομείο κατά τη λήψη φαρμάκων σε ασθενείς όλων των ηλικιών ευθύνονται για τη χρήση αμινογλυκοσιδών. Το 6-26% των ασθενών ανέπτυξαν οξεία νεφρική ανεπάρκεια ενώ έπαιρναν γενταμυκίνη. Στη δομή της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας που εμφανίστηκε κατά τη λήψη αντιβιοτικών, το 80% αντιπροσώπευε την ανεπάρκεια που εμφανίστηκε κατά τη λήψη αμινογλυκοσιδών (60% όταν θεραπεύτηκε με ένα φάρμακο και 20% όταν συνδυάστηκε με κεφαλοσπορίνες).

Σπειραματική βλάβη κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμινογλυκοσίδες έχει συμβεί στο 3-10% των ενηλίκων ασθενών (και έως 70% σε ασθενείς υψηλού κινδύνου) και στο 0-10% των νεογνών [1]. Σωληναριακός τραυματισμός έχει παρατηρηθεί στο 50-100% τόσο των ενηλίκων όσο και των νεογνών που έλαβαν θεραπεία με αμινογλυκοσίδες παρά την εξατομικευμένη θεραπευτική παρακολούθηση του φαρμάκου. Και τα επίπεδα της Μ-ακετυλο-βήτα-D-γλυκοζαμινιδάσης στα ούρα αυξήθηκαν έως και 20 φορές τα αρχικά τους επίπεδα στους ενήλικες και έως και 10 φορές στα νεογνά.

Οι αμινογλυκοσίδες απεκκρίνονται σχεδόν πλήρως με σπειραματική διήθηση. Στα κύτταρα των εγγύς σωληναρίων, οι αμινογλυκοσίδες αλληλεπιδρούν με το όριο της βούρτσας, γεγονός που προκαλεί παραβίαση της φυσιολογικής επαναρρόφησης των πρωτεϊνών στα σωληνάρια. Συγκεκριμένα, οι αμινογλυκοσίδες συνδέονται με τη γλυκοπρωτεΐνη 330, έναν υποδοχέα στα εγγύς σωληναριακά κύτταρα που μεσολαβεί στην κυτταρική πρόσληψη και στην τοξικότητα των αμινογλυκοσιδίων. Κλινικά, η νεφροτοξικότητα που προκαλείται από τις αμινογλυκοσίδες χαρακτηρίζεται από ασυμπτωματική αύξηση της κρεατινίνης ορού που εμφανίζεται μετά από 5-10 ημέρες θεραπείας και επανέρχεται στο φυσιολογικό εντός λίγων ημερών από τη διακοπή της θεραπείας. Οι ασθενείς συνήθως δεν εμφανίζουν ολιγουρία, αν και πιο σοβαρές διαταραχές μπορεί να είναι λιγότερο συχνές, ειδικά όταν υπάρχει συνοδός νεφρική βλάβη. Η εμφάνιση πρωτεϊνών και ενζύμων χαμηλού μοριακού βάρους στα ούρα είναι ένα εύρημα που μπορεί να προβλέπει αύξηση της κρεατινίνης ορού. Συγκεκριμένα, η αύξηση του επιπέδου των πρωτεϊνών στα ούρα είναι ο πρώτος ανιχνεύσιμος δείκτης στην ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας που προκαλείται από τη δράση των αμινογλυκοσιδών.

Στα εγγύς σωληναριακά κύτταρα, οι αμινογλυκοσίδες συσσωρεύονται στα λυσοσώματα, όπου συνδέονται με τα φωσφολιπίδια. Τα λυσοσωμικά φωσφολιπίδια απελευθερώνονται όταν το λυσόσωμα σπάει, η μιτοχονδριακή αναπνοή διαταράσσεται, η πρωτεϊνική σύνθεση από το ενδοπλασματικό δίκτυο διακόπτεται και η αντλία νατρίου-καλίου αναστέλλεται. Επακόλουθη δομική βλάβη μπορεί να οδηγήσει σε κυτταρική νέκρωση, η οποία μπορεί να φανεί με φως (συσσώρευση πολυστιβαδικών μεμβρανικών δομών: μυελοειδή σώματα) ή με ηλεκτρονική μικροσκοπία.

Οι αμινογλυκοσίδες αναστέλλουν επίσης τις διαδικασίες επιδιόρθωσης των κυττάρων σε περίπτωση βλάβης. Έχει διαπιστωθεί μείωση στα επίπεδα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα σε νεογνά που λαμβάνουν τομπραμυκίνη απουσία φαρμακευτικής παρακολούθησης του φαρμάκου.

Έχει υποτεθεί ότι ο νεογνικός νεφρός έχει χαμηλή ευαισθησία στην ανάπτυξη νεφροτοξικότητας που προκαλείται από αμινογλυκοσίδες. Ωστόσο, οι διαπλακουντιακές επιδράσεις της γενταμικίνης στα κύτταρα των εγγύς νεφρικών σωληναρίων σε αρουραίους στους οποίους χορηγήθηκε γενταμυκίνη ενδομήτρια (μείωση 20% στον τελικό αριθμό νεφρώνων, καθυστερημένη ωρίμανση του φραγμού διήθησης στα σπειράματα και πρωτεϊνουρία) δείχνουν ότι Απαιτείται προσοχή στη συνταγογράφηση αμινογλυκοσιδών στις οποίες εκτίθενται τα ανώριμα παιδιά.νεφροί, ιδιαίτερα τις πρώτες ημέρες της ζωής.

Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τις αμινογλυκοσίδες.

βαθμό τοξικότητας.Οι αμινογλυκοσίδες μπορούν να ταξινομηθούν με την ακόλουθη σειρά ανάλογα με την τάση τους να έχουν τοξική δράση στα σπειράματα: γενταμυκίνη > τομπραμυκίνη > αμικακίνη > νετιλμυκίνη. Υψηλή νεφρική σωληναριακή ανοχή της netilmicin σε ενήλικες έχει επίσης παρατηρηθεί σε νεογνά όταν ο βαθμός της δομικής βλάβης του νεφρού μετρήθηκε από τα επίπεδα πρωτεΐνης στα ούρα, αλλά όχι όταν χρησιμοποιήθηκαν φωσφολιπίδια των ούρων ως δείκτης. Ωστόσο, καμία από τις αμινογλυκοσίδες δεν έχει βρεθεί να είναι λιγότερο νεφροτοξική από τις άλλες.

Δοσολογικά σχήματα.Αν και οι αμινογλυκοσίδες χορηγούνται συνήθως καθημερινά σε δύο ή τρεις δόσεις, μια σειρά δεδομένων υποδηλώνει ότι η άπαξ ημερήσια χρήση σε υψηλότερη δόση παρέχει οφέλη όσον αφορά την αποτελεσματικότητα, την ασφάλεια για το σώμα ως σύνολο και χωριστά για τους νεφρούς. Πειραματικά, τα σχήματα αμινογλυκοσιδίων (συνεχής ή διαλείπουσα έγχυση) επηρεάζουν την κινητική της συσσώρευσης αμινογλυκοσιδών παρά τη νεφροτοξικότητά τους. Η γενταμικίνη και η νετιλμικίνη μπορούν να συσσωρευτούν στα νεφρά. Η συσσώρευση της γενταμυκίνης και της νετιλμικίνης στον νεφρικό μυελό είναι σημαντικά μικρότερη εάν η δόση του φαρμάκου χορηγείται σε μεγάλα χρονικά διαστήματα, κατά προτίμηση μία φορά την ημέρα. Οι Prins et al. σε μια πληθυσμιακή μελέτη 1250 ασθενών έδειξε ότι υπήρχε μια πενταπλάσια διαφορά στη νεφροτοξικότητα της γενταμυκίνης μεταξύ των σχημάτων μίας και τριών φορές την ημέρα (5% των ασθενών λάμβαναν ολόκληρη τη δόση σε μία δόση την ημέρα και 24% των ασθενών πολλές φορές την ημέρα) . Σε άλλες 12 μελέτες σε 1250 ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με διάφορες αμινογλυκοσίδες, δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά, αν και εμφανίστηκε τάση μείωσης της νεφροτοξικότητας με τη χορήγηση του φαρμάκου μία φορά την ημέρα.

Η τομπραμυκίνη, αντίθετα, δεν συσσωρεύεται στα νεφρά. Η κινητική της συσσώρευσης της αμικασίνης στους νεφρούς είναι μικτή, συσσωρεύεται σε χαμηλές συγκεντρώσεις ορού και δεν συσσωρεύεται σε υψηλές, κάτι που επιβεβαιώνεται από κλινικές μελέτες. Αντίθετα, σε 105 τελειόμηνα και πρόωρα βρέφη στους πρώτους 3 μήνες της ζωής που έλαβαν γενταμυκίνη με συνεχή ή διαλείπουσα έγχυση, όταν λάμβαναν την ίδια ημερήσια δόση, δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές όσον αφορά τη ζυμουρία (αμινοπεπτιδάση αλανίνης και Ν-ακετυλο-βήτα -D-γλυκοζαμινιδάση). Επιπλέον, δεν βρέθηκε σημαντικές διαφορέςγια την απέκκριση της αμινοπεπτιδάσης αλανίνης στα ούρα σε 20 τελειόμηνα νεογνά (τους πρώτους 3 μήνες της ζωής) που έλαβαν την ίδια δόση αμινογλυκοσίδης με ημερήσιο σχήμα δύο ή μία φορά.

Στους ενήλικες, τα αποτελέσματα μιας πρόσφατης σειράς μετα-αναλύσεων που συνέκριναν το σχήμα άπαξ ημερησίως με το σχήμα πολλαπλών ημερησίων έδειξαν ότι το προηγούμενο σχήμα ήταν επίσης αποτελεσματικό και δυνητικά λιγότερο τοξικό από το δεύτερο. Αντίθετα, τα αποτελέσματα μιας πρόσφατης ανασκόπησης των σχημάτων αμινογλυκοσιδών που χορηγούνται μία φορά την ημέρα σε ενήλικες διαπίστωσαν ότι αυτό το σχήμα δεν βρέθηκε πιο αποτελεσματικό ή λιγότερο τοξικό. Σύμφωνα με τους συγγραφείς αυτής της ανασκόπησης, η σημασία της άπαξ ημερησίως χορήγησης αμινογλυκοσιδών στη μείωση των τοξικών επιδράσεων αυτών των φαρμάκων στη νεογνική περίοδο απαιτεί περαιτέρω μελέτη.

Υψηλές υπολειμματικές και μέγιστες συγκεντρώσεις.Επί του παρόντος, συζητείται το ζήτημα της δυνατότητας μείωσης της νεφροτοξικότητας με τη βοήθεια της παρακολούθησης των θεραπευτικών φαρμάκων. Η εμφάνιση αυξημένων υπολειμματικών συγκεντρώσεων στον ορό για παρατεταμένη περίοδο (που επιτυγχάνεται με ένα θεραπευτικό σχήμα πολλαπλών ημερησίων) είναι πιο πιθανό να προκαλέσει νεφροτοξικότητα (και ωτοτοξικότητα) από την εμφάνιση παροδικών, υψηλών επιπέδων αιχμής που επιτυγχάνονται μετά από ένα θεραπευτικό σχήμα μία φορά την ημέρα. Αν και οι υψηλές συγκεντρώσεις αιχμής και κατώτατες τιμές φαίνεται να συσχετίζονται με την τοξικότητα, μπορεί να εξακολουθούν να είναι ασθενείς προγνωστικοί παράγοντες νεφροτοξικότητας σε πολλούς ασθενείς. Πολλοί ερευνητές αποδίδουν νεφροτοξικότητα σε υψηλές υπολειμματικές συγκεντρώσεις (που μετρώνται αμέσως μετά τη λήψη της προηγούμενης δόσης αμινογλυκοσίδης).

παρατεταμένη θεραπεία.Σε μελέτες ενηλίκων, η συχνότητα εμφάνισης νεφροτοξικότητας που προκαλείται από αμινογλυκοσίδες μπορεί να κυμαίνεται από 2-4% έως και 55% περίπου των ασθενών, ανάλογα με τη διάρκεια της θεραπείας. Αύξηση του κινδύνου νεφροτοξικότητας σημειώθηκε με αύξηση της διάρκειας της θεραπείας (πάνω από 10 ημέρες).

Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με συννοσηρότητες

Οι κλινικές καταστάσεις που εμφανίζονται συχνότερα στα νεογνά μπορεί να επιδεινώσουν τη νεφροτοξικότητα που προκαλείται από τις αμινογλυκοσίδες. Η νεογνική υποξία προκαλεί νεφρική δυσφορία στο 50% των νεογνών. Στα νεογνά με ασφυξία, το επίπεδο της πρωτεΐνης που δεσμεύει τη ρετινόλη στα ούρα είναι ένας δείκτης που προβλέπει την ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Μελέτες με βήτα-2-μικροσφαιρίνη καταδεικνύουν ότι η νεογνική ανοξία και η χρήση αμινογλυκοσιδών έχουν αμοιβαία ενισχυτική δράση.

Το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας και ο μηχανικός αερισμός έχουν ένα πολύ γνωστό Αρνητική επιρροήστα νεφρά. Αυτά τα αποτελέσματα ενισχύονται με τη χρήση αμινογλυκοσιδών. Σε νεογνά με υπερχολερυθριναιμία, η χολερυθρίνη και τα φωτοπαράγωγά της, καθώς και η χρήση αμινογλυκοσιδών, οδηγούν σε αύξηση της καταστροφικής επίδρασης στα νεφρά (με επίκεντρο τη ζυμουρία). Αυτές οι καταστροφικές επιδράσεις αναμένονται ως αποτέλεσμα της επίδρασης κάθε παράγοντα ξεχωριστά, πιθανώς επηρεάζοντας τα ίδια τα κύτταρα-στόχους (οξειδωτική φωσφορυλίωση).

Η Gram-αρνητική σήψη σχετίζεται με νεφρική βλάβη που προκαλείται από αμινογλυκοσίδες, ειδικά σε συνθήκες νεφρικής υποαιμάτωσης, πυρετού και ενδοτοξαιμίας.

Μπορεί να παρουσιαστούν ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υπερασβεστιαιμία ή μείωση καλίου και μαγνησίου) στα νεογνά πρόσθετος κίνδυνοςεμφάνιση νεφροτοξικότητας που προκαλείται από αμινογλυκοσίδες. Από την άλλη πλευρά, η θεραπεία με αμινογλυκοσίδες σε πρόωρα βρέφη μπορεί να ξεκινήσει έναν φαύλο κύκλο, προκαλώντας αύξηση της απέκκρισης νατρίου και μαγνησίου.

Παραμένει ασαφές εάν η υποκείμενη νεφρική ανεπάρκεια προδιαθέτει όντως σε νεφροτοξικότητα που προκαλείται από αμινογλυκοσίδες ή απλώς καθιστά ευκολότερο τον εντοπισμό. Η παραπάνω υπόθεση δεν έχει επιβεβαιωθεί.

Φαρμακολογικοί παράγοντες κινδύνου

Η νεφροτοξικότητα που προκύπτει από τη συνδυασμένη χρήση αμινογλυκοσιδών και κεφαλοσπορινών έχει αναφερθεί ευρέως στη βιβλιογραφία, αλλά δεν έχει καταλήξει σε συγκεκριμένο συμπέρασμα.

Η χρήση της ινδομεθακίνης θα μπορούσε να αυξήσει τη νεφροτοξικότητα που προκαλείται από τις αμινογλυκοσίδες με δύο τρόπους: (1) αυξάνοντας τόσο τις μέγιστες όσο και τις ελάχιστες συγκεντρώσεις αμινογλυκοσιδίων, (2) αναστέλλοντας τη σύνθεση της προσταγλανδίνης Ε2 στα ούρα και (3) αναστέλλοντας την αγγειοδιασταλτική ουσία που φυσιολογικά παράγεται κατά τη διάρκεια ανάπτυξη νεφροτοξικότητας που προκαλείται από αμινογλυκοσίδες. Σε αρουραίους που έλαβαν θεραπεία με αμινογλυκοσίδες, το επίπεδο της Μ-ακετυλο-βήτα-D-γλυκόζης απαμινάσης στα ούρα ήταν αντιστρόφως ανάλογο με το επίπεδο της PGE 2 στα ούρα.

Η φουροσεμίδη, το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο διουρητικό στη νεογνική περίοδο, επιδεινώνει τη νεφροτοξικότητα που προκαλείται από τις αμινογλυκοσίδες, ειδικά σε περιπτώσεις εξάντλησης του BCC. Άλλες νεφροτοξίνες είναι η αμφοτερικίνη και οι παράγοντες ραδιοσκιαγραφικής. Και οι δύο ομάδες θα πρέπει να αποφεύγονται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμινογλυκοσίδες.

Κατά τη συζήτηση αυτού του ζητήματος, πρέπει πρώτα να ληφθεί υπόψη η λογική για τη χρήση των αμινογλυκοσιδών. Για παράδειγμα, το χαμηλό νεφροτοξικό δυναμικό των κεφαλοσπορινών τρίτης γενιάς και της αζτρεονάμης είναι ένα σημαντικό επιχείρημα για την ευρύτερη χρήση αυτών των φαρμάκων από, για παράδειγμα, τις αμινογλυκοσίδες στα περισσότερα παιδιά με σοβαρές λοιμώξεις. Ειδικότερα, η χρήση αμινογλυκοσιδών θα πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με πιθανό κίνδυνο ανάπτυξης παραγόντων όπως υποογκαιμία, μειωμένη νεφρική αιμάτωση, μειωμένη νεφρική λειτουργία. Από πρακτική άποψη, παρουσία υψηλής απέκκρισης στα ούρα της N-ακετυλο-βήτα-D-γλυκόζης απαμινάσης πριν από τη θεραπεία (πάνω από 99°: >2 U/ημέρα τις πρώτες 2 εβδομάδες ζωής), εναλλακτική αντιβιοτική θεραπεία μπορεί να απαιτηθεί για την εμπειρική θεραπεία της λοίμωξης. Ομοίως, η αξιοσημείωτη αύξηση της N-ακετυλο-βήτα-D-γλυκόζης απαμινάσης κατά τη διάρκεια της θεραπείας υποδηλώνει ότι η θεραπεία με αμινογλυκοσίδες πρέπει να συνεχίζεται με προσοχή.

Εάν αποφασίστηκε να πραγματοποιηθεί θεραπεία με αμινογλυκοσίδες, τότε θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν λιγότερο νεφροτοξικές ουσίες (νετιλμικίνη, αμικασίνη).

Σε κάθε περίπτωση, η εμπειρική δόση έναρξης θα πρέπει να είναι: 2,5 mg/kg κάθε 12 ώρες με γενταμυκίνη, τομπραμυκίνη και νετιλμικίνη σε ηλικία 1 εβδομάδας, στη συνέχεια κάθε 8 ώρες ή κάθε 18 ώρες σε πολύ χαμηλό βάρος γέννησης για ολόκληρο τον πρώτο μήνα ζωής και 7,5 mg/kg κάθε 12 ώρες όταν χρησιμοποιείται αμικαδίνη σε 1 εβδομάδα ζωής (ή σε πολύ χαμηλό βάρος γέννησης), στη συνέχεια 7,5 έως 10 mg/kg κάθε 8 έως 12 ώρες στη συνέχεια.

Είναι απαραίτητο να διεξάγεται θεραπευτική παρακολούθηση του φαρμάκου: οι μέγιστες και οι υπολειπόμενες συγκεντρώσεις θα πρέπει να μετρώνται μετά τη χορήγηση της 5ης δόσης της αμινογλυκοσίδης εάν το φάρμακο χρησιμοποιείται δύο φορές την ημέρα.

Κάθε δεύτερη ημέρα θεραπείας, ο προσδιορισμός της κρεατινίνης και των ηλεκτρολυτών του πλάσματος είναι υποχρεωτικός και οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές πρέπει να διορθώνονται. Εάν η κρεατινίνη πλάσματος αυξηθεί σε >44,2 mmol/l (0,5 mg/dl), η θεραπεία με αμινογλυκοσίδες θα πρέπει να διακόπτεται, ακόμη και αν η συγκέντρωση είναι υποτοξική και δεν έχει βρεθεί άλλη πηγή νεφρικής βλάβης. Εάν έχει επιτευχθεί η τοξική υπολειμματική συγκέντρωση, είναι απαραίτητο να προσαρμοστεί η δόση ή/και το μεσοδιάστημα χορήγησης.

Γλυκοπεπτίδια

Επί του παρόντος, η χρήση γλυκοπεπτιδίων, ιδιαίτερα βανκομυκίνης, στα νεογνά είναι πολύ διαδεδομένη. Στην πραγματικότητα, η βανκομυκίνη είναι αυτή τη στιγμή αντιβακτηριακό φάρμακοεκλογής για τη θεραπεία σοβαρών σταφυλοκοκκικών λοιμώξεων. Επιπλέον, ο συνδυασμός βανκομυκίνης και κεφταζιδίμης μπορεί να συνιστάται για την εμπειρική θεραπεία της όψιμης νεογνικής σήψης, ειδικά σε μονάδες εντατικής θεραπείας νεογνών όπου υπάρχει σημαντική αντίσταση στη μεθικιλλίνη στους αρνητικούς στην κοαγουλάση σταφυλόκοκκους. Σε ορισμένες μονάδες εντατικής θεραπείας νεογνών, η αντοχή στη μεθικιλλίνη μπορεί να φτάσει το 70%. Ωστόσο, η χρήση της βανκομυκίνης συνοδεύεται πολύ συχνά από την εμφάνιση αναφυλακτοειδών αντιδράσεων και τοξικών επιδράσεων στο όργανο της ακοής και στα νεφρά. Η χρήση της τεϊκοπλανίνης συνεπάγεται πλεονεκτήματα στο σχήμα του φαρμάκου και σχετίζεται με λιγότερες παρενέργειες.

Βανκομυκίνη.Επί του παρόντος, δεν υπάρχει πλήρης κατανόηση του μηχανισμού της νεφροτοξικότητας της βανκομυκίνης. Ωστόσο, ένας μεγάλος αριθμός πειραματικών και κλινικών μελετών έχουν επισημάνει ορισμένες πτυχές αυτού του προβλήματος:

Η συσσώρευση βανκομυκίνης στα λυσοσώματα των εγγύς σωληναριακών κυττάρων δεν είναι παρόμοια με αυτή των αμινογλυκοσιδών.

Οι αμινογλυκοσίδες σχετίζονται με μεγαλύτερη νεφροτοξικότητα από τα γλυκοπεπτίδια. Η τομπραμυκίνη βρέθηκε να είναι σημαντικά πιο τοξική από τη βανκομυκίνη και ο συνδυασμός των δύο φαρμάκων ήταν πολύ πιο τοξικός από το μεμονωμένο φάρμακο. Τα ίδια αποτελέσματα λήφθηκαν για τη βανκομυκίνη και τη γενταμυκίνη.

Η τοξικότητα, η οποία εμφανίζεται κάποιο χρονικό διάστημα μετά τη χορήγηση της βανκομυκίνης, αξιολογείται από την κατάσταση του ορίου της βούρτσας και τα λυσοσωμικά ένζυμα. Επιπλέον, οι πρωινές δόσεις του φαρμάκου συνδέονται με λιγότερες παρενέργειες από τις βραδινές.

Από φαρμακοδυναμική άποψη, η νεφροτοξικότητα της βανκομυκίνης σχετίζεται με συνδυασμένη δράση μεγάλη περιοχήκάτω από την καμπύλη "συγκέντρωση - χρόνος" και η διάρκεια της θεραπείας.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η νεφροτοξικότητα που σχετίζεται με τη βανκομυκίνη είναι αναστρέψιμη ακόμη και μετά από υψηλές δόσεις του φαρμάκου.

Ο κύριος μηχανισμός της νεφροτοξικότητας της βανκομυκίνης περιλαμβάνει δύο διακριτές διεργασίες: (1) εξαρτώμενη από την ενέργεια σωληναριακή μεταφορά γλυκοπεπτιδίων από το αίμα σε σωληναριακά κύτταρα κατά μήκος της βασεοπλάγιας (βασικής) μεμβράνης, όπως συμβαίνει με τον κορεσμό ορισμένων αμινογλυκοσιδών από αυτή τη μεταφορά, η οποία συμβαίνει σε μια ορισμένη συγκέντρωση? (2) σωληναριακή επαναρρόφηση, αν και πιθανότατα εμπλέκεται αυτός ο μηχανισμός. Ωστόσο, δεν φαίνεται να σχετίζεται τόσο έντονα με την εμφάνιση νεφροτοξικότητας.

Τα αποτελέσματα κλινικών μελετών που δημοσιεύθηκαν για τη νεφροτοξικότητα της βανκομυκίνης είναι αντικρουόμενα. Στην πραγματικότητα, τα αποτελέσματα αυτών των μελετών ποικίλλουν σημαντικά ανάλογα με τους ακόλουθους παράγοντες: περίοδος παρατήρησης, πληθυσμός υπό θεραπεία, δοσολογικό σχήμα που χρησιμοποιείται, διάρκεια θεραπείας, προσδιορισμός νεφροτοξικότητας, ευαισθησία των μεθόδων που χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό της νεφρικής βλάβης, τύπος λοίμωξης που θεραπεύεται και διαθεσιμότητα συνοδών νοσημάτωνκαι/ή ναρκωτικά.

Η νεφροτοξικότητα με τη θεραπεία με βανκομυκίνη βαθμολογείται ως μεσαίου βαθμούσοβαρότητα και αναπτύσσεται σε λιγότερο από το 5% των ασθενών σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. Ωστόσο, ορισμένες μελέτες προτείνουν μεγαλύτερη συχνότητα όταν συγχορηγείται με αμινογλυκοσίδες. Όσο περισσότερο καθαρό είναι το φάρμακο, τόσο λιγότερο συχνές είναι οι παρενέργειες. Η συχνότητα εμφάνισης σπειραματικής τοξικότητας σε 460 ενήλικες ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με βανκομυκίνη ως θεραπεία με ένα μόνο φάρμακο ήταν 8,2%. Αντίθετα, οι τιμές των κύριων βιοδεικτών στα ούρα παρέμειναν σταθερές σε υγιείς εθελοντές που έλαβαν βανκομυκίνη για 3 ημέρες.

Αν και το θέμα είναι αμφιλεγόμενο, οι νεογνικοί νεφροί είναι γενικά λιγότερο ευαίσθητοι στην τοξικότητα της βανκομυκίνης από τους νεφρούς ενηλίκων, όπως αποδεικνύεται από μεγάλο αριθμό πειραματικών παρατηρήσεων. Η ανωριμότητα των εγγύς σωληναριακών κυττάρων μπορεί να ευθύνεται για χαμηλότερη πρόσληψη βανκομυκίνης σε σύγκριση με άλλες παιδιατρικές ηλικίες. Η συχνότητα νεφροτοξικότητας ήταν 11% σε παιδιά που έλαβαν θεραπεία μόνο με βανκομυκίνη. Σε μια άλλη μελέτη, τα νεογνά και τα μικρά παιδιά που έλαβαν θεραπεία με βανκομυκίνη βρέθηκε ότι ήταν καλά ανεκτά χωρίς ανωμαλίες στις δοκιμασίες νεφρικής λειτουργίας. Ωστόσο, τα επίπεδα BUN και κρεατινίνης ορού θα πρέπει να μετρώνται 2 ή 3 φορές την εβδομάδα ή την εβδομάδα σε νεογνά που λαμβάνουν θεραπεία με βανκομυκίνη.

Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τη βανκομυκίνη.Υπάρχει ακόμη διαφωνία σχετικά με την ανάγκη για θεραπευτική παρακολούθηση της βανκομυκίνης. Ενώ οι φαρμακοκινητικές ιδιότητες της βανκομυκίνης ποικίλλουν σε μεγάλο βαθμό στα νεογνά, συνιστάται έντονα η θεραπευτική παρακολούθηση του φαρμάκου για τη διατήρηση επαρκών συγκεντρώσεων και την αποφυγή παρενεργειών. Η κατάσταση παραμένει ασαφής γιατί διάφορες μελέτεςΟ χρόνος δειγματοληψίας μετά την έγχυση κυμαίνεται από 15 λεπτά έως 3 ώρες ή περισσότερο. Οι συγκεντρώσεις στο πλάσμα πρέπει να μετρώνται 30 λεπτά πριν και 30 λεπτά μετά την έγχυση, ιδιαίτερα μετά την τρίτη δόση βανκομυκίνης. Επίσης, δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με το πόσο συχνά θα πρέπει να επαναλαμβάνονται τέτοιοι ορισμοί: εξαρτάται από τη διαθεσιμότητα διάφορους παράγοντεςκίνδυνος.

Υψηλές υπολειμματικές τιμές.Υπολειμματικές συγκεντρώσεις βανκομυκίνης μεγαλύτερες από 10 mg/l σχετίζονται με 7,9 φορές αύξηση του κινδύνου νεφροτοξικότητας. Επιπλέον, οι υψηλές υπολειμματικές συγκεντρώσεις του φαρμάκου μπορεί να υποδηλώνουν μη φυσιολογικό φαρμακοδυναμικό προφίλ με αυξημένο κίνδυνο τόσο νεφροτοξικότητας όσο και ωτοτοξικότητας. Εάν η παρακολούθηση του θεραπευτικού φαρμάκου δεν είναι εφικτή, η προτεινόμενη δόση θα πρέπει να υπολογίζεται σε ηλικία 1 εβδομάδας με βάση την ηλικία κύησης και τη νεφρική λειτουργία μετά την ηλικία 1 εβδομάδας. Ο πίνακας παρέχει οδηγίες για τη δοσολογία της βανκομυκίνης.

Το 78% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία σύμφωνα με αυτές τις οδηγίες είχαν βέλτιστες και μέγιστες και υπολειπόμενες συγκεντρώσεις βανκομυκίνης. Η λήψη του φαρμάκου με συνεχή έγχυση αξιολογείται επίσης ως καλά ανεκτή από τα νεφρά.

Υψηλές υπολειμματικές συγκεντρώσεις.Δεν υπάρχουν επιβεβαιωμένες ενδείξεις ότι παροδικές υψηλές υπολειμματικές συγκεντρώσεις (>40 mg/l) σχετίζονται με την εμφάνιση τοξικότητας. Επομένως, ορισμένοι συγγραφείς πιστεύουν ότι η συνεχής παρακολούθηση του φαρμακευτικού προϊόντος μπορεί να διασφαλίσει ότι όλες οι απαραίτητες πληροφορίες είναι διαθέσιμες.

παρατεταμένη θεραπεία.Οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία για περισσότερες από 3 εβδομάδες και, κατά συνέπεια, έλαβαν μεγάλη συνολική δόση, διέτρεχαν μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν νεφροτοξικότητα. Στη νεογνική περίοδο, η θεραπεία εξαιρετικά σπάνια παρατείνεται για περισσότερο από 2 εβδομάδες.

Τραπέζι

Δοσολογία βανκομυκίνης σε νεογνά

Παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τη συννοσηρότητα,Η υψηλή βασική κρεατινίνη ορού και η παρουσία ηπατικής νόσου, ουδετεροπενίας και περιτονίτιδας θεωρούνται σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη νεφροτοξικότητας.

Φαρμακολογικοί παράγοντες κινδύνου.Όταν η βανκομυκίνη συνδυάζεται με άλλα νεφροτοξικά φάρμακα όπως αμινογλυκοσίδες, αμφοτερικίνη ή φουροσεμίδη, ο κίνδυνος νεφροτοξικότητας μπορεί να είναι πολύ υψηλός, με επίπτωση έως και 43%. Ο συνδυασμός μιας αμινογλυκοσίδης με βανκομυκίνη πιστεύεται ότι αυξάνει τον κίνδυνο νεφροτοξικότητας κατά 7. σε παιδιατρικούς ασθενείς, η συχνότητα νεφροτοξικότητας ήταν 22%. Αντίθετα, η προσεκτική θεραπευτική παρακολούθηση τόσο του γλυκοπεπτιδίου όσο και της αμινογλυκοσίδης ελαχιστοποίησε τη νεφροτοξικότητα σε 60 παιδιά και 30 νεογνά. Επιπλέον, η βανκομυκίνη δεν έχει βρεθεί ότι ενισχύει τη σωληναριακή νεφροτοξικότητα που προκαλείται από την αμικακίνη σε παιδιά με λευχαιμία, πυρετό και ουδετεροπενία. Ωστόσο, ο συνδυασμός αμινογλυκοσίδης και βανκομυκίνης θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε εναλλακτικούς συνδυασμούς όπου η θεραπευτική παρακολούθηση και των δύο φαρμάκων δεν είναι εφικτή και σε νεογνά πολύ χαμηλού βάρους γέννησης.

Η χρήση ινδομεθακίνης σε συνδυασμό με βανκομυκίνη συσχετίστηκε με διπλάσια αύξηση του χρόνου ημιζωής του γλυκοπεπτιδίου. Παρόμοια αποτελέσματα έχουν περιγραφεί σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με βανκομυκίνη και εξωσωματική οξυγόνωση μεμβράνης.

Teicoplanin.Σε μια μετα-ανάλυση 11 συγκριτικών μελετών σε ενήλικες, η συνολική συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν σημαντικά χαμηλότερη σε εκείνους τους ασθενείς που έλαβαν τεϊκοπλανίνη αντί βανκομυκίνη (14 έναντι 22%). Επιπλέον, η νεφροτοξικότητα της τεϊκοπλανίνης ήταν λιγότερο συχνή (4,8%) όταν χορηγήθηκε σε συνδυασμό με οποιαδήποτε αμινογλυκοσίδη παρά όταν η βανκομυκίνη συνδυάστηκε με μια αμινογλυκοσίδη (10,7%).

Σε μια μεγάλη πληθυσμιακή μελέτη με 3377 νοσηλευόμενους ενήλικες που έλαβαν θεραπεία με τεϊκοπλανίνη, η συχνότητα νεφροτοξικότητας (στην περίπτωση αυτή, ορίζεται ως παροδική αύξηση της κρεατινίνης ορού) ήταν 0,6%. Σε παιδιατρικούς ασθενείς, η συχνότητα νεφροτοξικότητας βρέθηκε να είναι παρόμοια ή χαμηλότερη.

Τα αποτελέσματα και οι ανασκοπήσεις 7 μελετών έχουν δημοσιευθεί για αυτό το θέμα σε νεογνά και κανένας από τους 187 συμμετέχοντες στη μελέτη που έλαβαν τεϊκοπλανίνη δεν παρουσίασε παροδική αύξηση της κρεατινίνης ορού. Οι συμμετέχοντες στη μελέτη έλαβαν δόση 8-10 mg/kg μετά από ένα σχήμα φόρτωσης 15-20 mg/kg/ημέρα. Στην ίδια ομάδα ασθενών, δύο μελέτες συνέκριναν τη συχνότητα νεφροτοξικότητας μεταξύ βανκομυκίνης και τεϊκοπλανίνης. Στην πρώτη μελέτη, η οποία περιελάμβανε 63 ουδετεροπενικά παιδιά, δεν παρατηρήθηκε αύξηση της κρεατινίνης ορού στο 11,4% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με βανκομυκίνη και στο 3,6% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με τεϊκοπλανίνη, αντίστοιχα. Στη δεύτερη μελέτη, η οποία περιελάμβανε 36 βρέφη πολύ χαμηλού βάρους γέννησης (21 έλαβαν τεϊκοπλανίνη, 15 βανκομυκίνη), περιγράφηκε σημαντική διαφορά μεταξύ των μέσων επιπέδων κρεατινίνης ορού στις ομάδες τεϊκοπλανίνης και βανκομυκίνης (60,5 και 84,4 cmol/l, αντίστοιχα). Ωστόσο, και οι δύο τιμές ήταν εντός του φυσιολογικού εύρους.

Έχει αποδειχθεί καλή γενική και νεφρική ασφάλεια για την τεϊκοπλανίνη σε πρόωρα βρέφη με όψιμη σταφυλοκοκκική σήψη και όταν το φάρμακο έχει χρησιμοποιηθεί προληπτικά σε νεογνά πολύ χαμηλού βάρους γέννησης. Η τεϊκοπλανίνη έχει αποδειχθεί ότι είναι καλά ανεκτή από τα νεφρά ακόμη και όταν η δόση υπερβαίνεται στα νεογνά. Οι τιμές της κρεατινίνης ορού, της κυστατίνης C, του αζώτου της ουρίας και των βιοδεικτών στα ούρα παρέμειναν σταθερά εντός του φυσιολογικού εύρους.

Κεφαλοσπορίνες

Οι κεφαλοσπορίνες και άλλα αντιβιοτικά τρίτης γενιάς χρησιμοποιούνται πολύ συχνά στην επείγουσα φροντίδα νεογνών. Η χαμηλή νεφροτοξικότητα είναι το κύριο επιχείρημα για τη συχνότερη χρήση τους, αντί των αμινογλυκοσιδών, σε παιδιά με σοβαρή μεταδοτικές ασθένειες. Ο συνδυασμός αμπικιλλίνη + κεφοταξίμη χρησιμοποιείται ως υποκατάστατο της αμπικιλλίνης + γενταμικίνης ως θεραπεία εκλογής στη νεογνική σήψη και μηνιγγίτιδα, ειδικά όταν δεν είναι δυνατή η παρακολούθηση του θεραπευτικού φαρμάκου.

Η νεφροτοξικότητα των κεφαλοσπορινών, η οποία έχει μελετηθεί εκτενώς, εξαρτάται κυρίως από δύο παράγοντες:

1) ενδοφλοιώδης συγκέντρωση του φαρμάκου και

2) εσωτερική επανενεργοποίηση του φαρμάκου.

ενδοφλοιώδης συγκέντρωση.Η σημασία της μεταφοράς οργανικών οξέων επιβεβαιώνεται απόλυτα. Στην πραγματικότητα, η νεφροτοξικότητα που προκαλείται από τις κεφαλοσπορίνες (κυρίως (3-λακτάμες) περιορίζεται σε συστατικά που μεταφέρονται εκτός αυτού του συστήματος.Επιπλέον, η πρόληψη της νεφροτοξικότητας είναι δυνατή με την αναστολή ή την καταστολή αυτής της μεταφοράς.Τελικά, η αύξηση της ενδοκυτταρικής πρόσληψης των κεφαλοσπορινών αυξάνει την τοξικότητα.

εσωτερική αντιδραστικότητα.Η εγγενής αντιδραστικότητα των κεφαλοσπορινών χωρίζεται σε τρία επίπεδα ανάλογα με την πιθανή αρνητική αλληλεπίδρασή της με κυτταρικούς στόχους: υπεροξείδωση λιπιδίων, ακετυλίωση και αδρανοποίηση κυτταρικών πρωτεϊνών και ανταγωνιστική αναστολή της μιτοχονδριακής αναπνοής. Η υπεροξείδωση των λιπιδίων παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της βλάβης που προκαλείται από την κεφαλοριδίνη. Η ανταγωνιστική αναστολή της μιτοχονδριακής αναπνοής μπορεί να είναι γενική παθολογικό τρόποστην επέκταση της βλάβης στην περίπτωση συνδυασμένης θεραπείας με αμινογλυκοσίδες με κεφαλοσπορίνες. Η κεφαλοριδίνη και η κεφαλογλυκίνη σε θεραπευτικές δόσεις είναι οι μόνες κεφαλοσπορίνες που μπορούν να προκαλέσουν βλάβες στο σώμα ενός παιδιού σε επίπεδο μιτοχονδριακής καταστροφής.

Σύμφωνα με τον μειούμενο βαθμό νεφροτοξικότητας για τις κεφαλοσπορίνες, η κατανομή έχει ως εξής: κεφαλογλυκίνη > κεφαλοριδίνη > κεφακλόρη > κεφαζολίνη > κεφαλοθίνη > κεφαλεξίνη > κεφταζιδίμη. Η κεφαλεξίνη και η κεφταζιδίμη σχετίζονται με πολύ μικρή νεφροτοξικότητα σε σύγκριση με άλλους παράγοντες. Η κεφταζιδίμη θεωρείται ελάχιστα τοξική στην ανάπτυξη νεφρικής βλάβης όταν χορηγείται σε επαρκή χρόνο.

Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς.Η παρουσία κατευθυνόμενης νεφρολογικής τοξικότητας (ανάλογα με την έντονη αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης στο αίμα) που σχετίζεται με τη χρήση κεφαλοσπορινών τρίτης γενιάς παρατηρήθηκε σε λιγότερο από 2% στους ασθενείς που παρατηρήθηκαν, με εξαίρεση την κεφαπεραζόνη, στην οποία ο αριθμός αυτός ήταν 5 %.

Κατά τη μέτρηση των επιπέδων κρεατινίνης στο αίμα, οι κεφαλοσπορίνες μπορούν να αλλάξουν την πορεία της αντίδρασης Jaffe, η οποία χρησιμοποιείται συνήθως σε εργαστηριακές μελέτες των επιπέδων κρεατινίνης στο αίμα και στα ούρα.

Κεφαλοταξίμη.Είναι ασυνήθιστο η κεφαλοταξίμη να προκαλεί σημαντική νεφρική βλάβη. Δεν παρουσιάζει αύξηση στα ούρα των ενζύμων αλανίνη-αμινοπεπτιδάση και Ν-ακετυλ-βήτα-D-γλυκοζαμινιδάση, που συνήθως προκαλείται από αμινογλυκοσίδες και φουροσεμίδη.

Παρόμοια αποτελέσματα βρίσκονται με τα επίπεδα των ενζύμων στα ούρα σε ασθενείς με σοβαρές λοιμώξεις ή σε ασθενείς που υποβάλλονται σε σύμπλοκο χειρουργικές επεμβάσεις. Η κεφαλοταξίμη χρησιμοποιείται ενεργά στην παιδιατρική, καλά ανεκτή από νεογέννητους ασθενείς, ακόμη και αν συνταγογραφείται με netilmicin.

Αλλο ενδιαφέρον χαρακτηριστικόΗ κεφαλοταξίμη έχει χαμηλή περιεκτικότητα σε νάτριο (περίπου 20 και 25% νατρίου σε κεφαζιδίμη και κεφτριαξόνη, αντίστοιχα), η οποία είναι η βέλτιστη για ασθενείς με υπερνατριαιμία ή/και υψηλή περιεκτικότητα σε υγρά.

Κεφτριαξόνη.Η νεφρική ανοχή στην κεφτριαξόνη βρέθηκε τόσο σε όλα τα παιδιά (μια αλλαγή στα επίπεδα κρεατινίνης στο αίμα σημειώθηκε μόνο σε 3 από τους 4743 ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με κεφτριαξόνη) όσο και σε νεογνά, ακόμη και σε συνδυασμό με γενταμυκίνη. Η κεφτριαξόνη είναι ελκυστική επειδή χορηγείται μία φορά την ημέρα. Επιπλέον, μπορεί να χορηγηθεί σε νεογνά, ειδικά κατά την 1η εβδομάδα της ζωής και/ή σε νεογνά με χαμηλό βάρος γέννησης, για δύο λόγους:

με την απελευθέρωση χολερυθρίνης και λευκωματίνης με διάρροια που παρατηρήθηκε στο 24-40% των παιδιών που έλαβαν θεραπεία. Πρέπει επίσης να θυμόμαστε ότι η περιεκτικότητα σε νάτριο στο παρασκεύασμα είναι 3,2 mmol. Η νεογνική δόση ιμιπενέμης είναι 20 mg/kg κάθε 12 ώρες.

Η μεροπενέμη έχει αποδειχθεί ότι έχει μικρότερο δυναμικό για επιληπτογόνο δράση και νεφροτοξικότητα σε όλες τις ηλικίες. Ωστόσο, αυτά τα δεδομένα απαιτούν περαιτέρω επιβεβαίωση.

Μονοβακτάμες

Το αζτρεονάμ είναι το πρώτο της κατηγορίας μονοβακτάμης. Δεν έχουν αποδειχθεί στοιχεία νεφροτοξικότητας για αυτό το φάρμακο σε ενήλικες (2388 ασθενείς) ή παιδιά (665 ασθενείς). Με βάση τα αποτελέσματα 5 διεθνών μελετών σε 283 νεογνά που έλαβαν θεραπεία, μόνο σε δύο περιπτώσεις υπήρξε αύξηση στα επίπεδα κρεατινίνης ορού (0,7%) και οι τιμές της ζυμουρίας παρέμειναν εντός φυσιολογικών ορίων ακόμη και σε παιδιά με χαμηλό βάρος γέννησης. Έτσι, η αζτρεονάμη είναι μια λογική εναλλακτική λύση στη θεραπεία με αμινογλυκοσίδες σε νεογνά με gram-αρνητική λοίμωξη για την αποφυγή νεφροτοξικότητας ή όταν δεν είναι δυνατή η φαρμακευτική παρακολούθηση των αμινογλυκοσιδών. Στη 1 εβδομάδα ζωής, το ακόλουθο σχήμα είναι πιο κατάλληλο: 30 mg/kg κάθε 12 ώρες, στη συνέχεια η ίδια δόση χορηγείται κάθε 8 ώρες.

συμπεράσματα

1. Τα αντιβακτηριακά φάρμακα είναι η κύρια αιτία νεφρικής νόσου που προκαλείται από φάρμακα σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. Η εμφάνιση της βλάβης συμβαίνει μέσω δύο μηχανισμών, δηλαδή της τοξικής και της ανοσολογικής βλάβης. Όταν συζητείται η νεογνική νεφροτοξικότητα, η τοξική βλάβη λαμβάνεται κυρίως υπόψη. Γενικά, η νεφροτοξικότητα είναι αναστρέψιμη με τη διακοπή της θεραπείας. Ωστόσο, μπορεί να εμφανιστεί οξεία νεφρική ανεπάρκεια και ο ρόλος των φαρμάκων στην πρόκληση νεφρικής βλάβης αυξάνεται, ειδικά σε νεογνά που βρίσκονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Η πρόληψη τραυματισμών θα μειώσει τη θνησιμότητα και θα μειώσει τη διάρκεια και το κόστος της παραμονής στο νοσοκομείο.
2. Στα νεογνά, ειδικά στα νεογνά με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης, η ευαισθησία στα αντιβιοτικά μπορεί να είναι ευρέως διαδεδομένη. Οι αμινογλυκοσίδες (σε συνδυασμό με αμπικιλλίνη) και η βανκομυκίνη (σε συνδυασμό με κεφταζιδίμη) προτείνονται ευρέως ως εμπειρική θεραπεία για πρώιμες και όψιμες νεογνικές λοιμώξεις.
3. Οι αμινογλυκοσίδες είναι τα πιο νεφροτοξικά αντιβιοτικά και η βανκομυκίνη μπορεί να σχετίζεται με σημαντική νεφρική τοξικότητα. Τα παραπάνω ισχύουν εν μέρει σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Άλλα αντιβιοτικά, όπως οι πενικιλίνες, οι κεφαλοσπορίνες και οι μονοβακτάμες, είναι λιγότερο νεφροτοξικά.

Οι τρόποι πρόληψης της εμφάνισης νεφροτοξικότητας είναι οι ακόλουθοι.

1. Ελαχιστοποίηση της χρήσης αποδεδειγμένων νεφροτοξινών. Οι κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς (όπως η κεφοταξίμη) ή οι μονοβακτάμες (όπως η αζτρεονάμη) μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντί για αμινογλυκοσίδες για την εμπειρική θεραπεία πρώιμης έναρξης λοιμώξεων σε ασθενείς υψηλού κινδύνου ή όταν δεν είναι δυνατή η φαρμακευτική παρακολούθηση των αμινογλυκοσιδών. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η τεϊκοπλανίνη μπορεί να είναι μια εναλλακτική λύση στη βανκομυκίνη στη θεραπεία λοιμώξεων όψιμης έναρξης.
2. Η ελαχιστοποίηση του νεφροτοξικού δυναμικού των αντιβιοτικών μπορεί να επιτευχθεί με σωστό ραντεβούφάρμακο: συγκεκριμένα, με τη διενέργεια θεραπευτικής παρακολούθησης του φαρμάκου και τη διατήρηση των υπολειμματικών συγκεντρώσεων εντός του φυσιολογικού εύρους, αποφεύγοντας την υπερβολική διάρκεια της θεραπείας και, εάν είναι δυνατόν, τη χορήγηση νεφροτοξινών.
3. Πρώιμος ορισμόςνεφροτοξικότητα, ιδιαίτερα οξεία νεφρική ανεπάρκεια, ακολουθούμενη από ταχεία απόσυρση του βλαβερού παράγοντα. Η αυξημένη απέκκριση στα ούρα χαμηλού μοριακού βάρους πρωτεϊνών και ενζύμων μπορεί να προηγηθεί μιας αύξησης των επιπέδων κρεατινίνης ορού. Συγκεκριμένα, μια ταχεία και αξιοσημείωτη αύξηση (>99° εκατοστημόριο) της Ν-ακετυλο-βήτα-D-γλυκοζαμινιδάσης στα ούρα μπορεί να υποδηλώνει την ανάγκη για επαναξιολόγηση ή ακόμη και τη διακοπή της θεραπείας.

Έτσι, εν όψει της εξαιρετικά διαδεδομένης χρήσης αντιβιοτικών στη νεογνολογία και των πολλών πιθανών νεφροτοξικών παραγόντων στα νεογνά, η γνώση των σημείων που καλύπτονται σε αυτό το άρθρο είναι ιδιαίτερα σημαντική για την πρόληψη των ιατρογενών επιδράσεων.

Αφηρημένη

Τα αντιβακτηριακά φάρμακα είναι μια κοινή αιτία νεφροτοξικότητας που προκαλείται από φάρμακα. Τα κυρίως νεφροτοξικά αντιβιοτικά είναι οι αμινογλυκοσίδες και η βανκομυκίνη. Τα υπόλοιπα αντιβακτηριακά φάρμακα, όπως οι β-λακτάμες, είναι λιγότερο τοξικά για τα νεφρά. Υπάρχουν διάφοροι τρόποι για να ξεπεραστεί η νεφροτοξικότητα που προκαλείται από φάρμακα:

1. Ελαχιστοποίηση της χρήσης φαρμάκων με βεβαίως αποδεδειγμένες ναφροτοξικές ιδιότητες.

2. Η ορθολογική χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων θα μπορούσε να ελαχιστοποιήσει την πιθανή βλάβη των νεφρών.

3. Η αποκάλυψη της νεφροτοξικότητας στα αρχικά στάδια της θεραπείας, η ιδιαίτερη οξεία νεφρική ανεπάρκεια επιτρέπει τον τερματισμό του πραγματικού θεραπευτικού σχήματος.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Joannides R., Dhib M., Filllastre J.P.Νεφροπάθειες που προκαλούνται από φάρμακα. Rev Prat 1992; (17):2210-6.
2. Khoory B.J., Fanos V., Dall'Agnola A., et al.Αμινογλυκοσίδες, παράγοντες κινδύνου και νεογνικό νεφρό. Med Surg Ped 1996; 18:495-9.
3. 3. Pospishil Y.0., Antonovich M.A.Νεφροπάθεια που σχετίζεται με αντιβιοτικά. Paul J Pathol 1996; 47(1):13-7.
4. 4. Fanos V., Benini D., Vinco S., et al.Γλυκοπεπτίδια και νεογνικό νεφρό. Med Surg Ped 1997; 19:259-62.
5. 5. Fanos V., Cataldi L.Νεφροτοξικότητα που προκαλείται από αμινογλυκοσίδες στο νεογνό. Στο: Cataldu L, Fanos V, Simeoni U, συντάκτες. Νεφρολογία νεογνών σε εξέλιξη. Λέτσε: Αγορά, 1996; 1 S2-81.
6. 6. Montini G., Barbieri P., Zaramella P., et al.Επιδημιολογία οξείας νεφρικής ανεπάρκειας στη νεογνική περίοδο. Ital J Pediatr 1995: 129-40.
7. Simeoni V., Matis J., MesserJ.Κλινικές επιπτώσεις της νεφρικής ανωριμότητας σε μικροσκοπικά, πρόωρα βρέφη. Στο: Cataldi VL, Fanos V, Simeoni U, συντάκτες. Νεφρολογία νεογνών σε εξέλιξη. Lecce: Agora, 1996:129-40.
8. 8. Verlato G., Fanos V., Tato I., et al.Θνησιμότητα από νεφρικές παθήσεις στον ιταλικό πληθυσμό ηλικίας άνω των 20 ετών την περίοδο 1979-99. Med Surg Ped 1997; 19(5); 365-8.
9. Sereni F., Assael B.M., Mely M.L.Ναρκωτικά, νεφρός, ανάπτυξη. U.P. 1998; 14:463-73.
10. 10. Plebani Μ., Mussap Μ., Bertelli L., et al.Εκτίμηση των επιπέδων κυστατίνης C στον ορό σε υγιείς έγκυες γυναίκες και στα νεογνά τους αντίστοιχα Med Surg Ped 1997; 19(5): 325-30.
11. 11. Mussap M., Plebani M., Fanos V., et al.Κυστατίνη C ορού σε υγιή τελειόμηνα νεογνά: προκαταρκτικές τιμές αναφοράς για έναν πολλά υποσχόμενο ενδογενή δείκτη σπειραματική διήθησητιμή. Prenat Neonat Med 1997; 2:338-42.
12. Φάνος Β., Παδοβάνη Ε.Μ.Σημασία της αξιολόγησης των ουρικών ενζύμων και των μικροσφαιρινών στη νεογνική περίοδο UP 1995; 6:775-83.
13. Weber M.H., Verwiebe R.Άλφα 1 μικροσφαιρίνη (πρωτεΐνη HC): χαρακτηριστικά ενός πολλά υποσχόμενου δείκτη εγγύς σωληναριακής δυσλειτουργίας. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992; 30:683-91.
14. Νεογνική σωληναριακή πρωτεϊνουρία: τιμές κανονικότητας της άλφα-1 μικροσφαιρίνης ούρων. IJP 1992; 3(18):323-5.
15. Tsukahara Η., Huraoka Μ., Kuriyami Μ., et αϊ.Μικροσφαιρίνη Άλφα 1 ούρων ως δείκτης εγγύς σωληναριακής λειτουργίας στην πρώιμη βρεφική ηλικία. Pediatr Nephrol 1993; 7:199-201.
16. Smith G.C., Winterborn M.H., Taylor C.M., et al.Εκτίμηση της απέκκρισης πρωτεΐνης που δεσμεύει τη ρετινόλη σε φυσιολογικά παιδιά. Pediatr Nephrol 1994; 8:148-50.
17. Padovani E.M., Fanos V., Mussap M., et al.Περιεκτικότητα σε ένζυμα και σωληναριακή πρωτεΐνη στο αμνιακό υγρό. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 1994; 55:129-33.
18. Mussap M., Fanos V., Piccoli A., et al.Πρωτεΐνες χαμηλής μοριακής μάζας και ουρικά ένζυμα στο αμνιακό υγρό υγιούς εγκύου σε προοδευτικά στάδια κύησης. Clin Biochem 1996, 1:1-8.
19. Donaldson M.D.C., Chambers R.E., Woolridge W.Σταθερότητα της άλφα-1 μικροσφαιρίνης, της βήτα-2 μικροσφαιρίνης και της πρωτεΐνης που δεσμεύει τη ρετινόλη στα ούρα. Clin Chim Acta 1992; 179; 73-8.
20. Gordjani N., Burghard R., Muller L., et al.Η απέκκριση στα ούρα της πρωτεΐνης που δεσμεύει τη δεσαμινάση της αδενοσίνης σε νεογνά αντιμετωπίζεται με τομπραμυκίνη. Pediatr Nephrol 1995; 9:419-22.
21. Τιμή Γ.Ο ρόλος του NAG (N-acetyl-Beta-D-glucosaminidase) στη διάγνωση της νεφρικής νόσου συμπεριλαμβανομένης της παρακολούθησης της νεφροτοξικότητας. Clin Nephrol 1992; 36(1 Παράρτημα):14S-19S.
22. Mondorf A. W., Folkenberg F. W., Lindner A.Ανοχή νεφρών στη βανκομυκίνη: ενημέρωση σχετικά με τη χρήση γλυκοπεπτιδίων στη διαχείριση των Gram θετικών λοιμώξεων. Macclesfield: Pennine Press, 1993: 10-5.
23. Tairu Τ., Yoshimura Α., Lizuka Κ., et al.Επίπεδα επιδερμικού αυξητικού παράγοντα ούρων σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Am J Kidney Dis 1993; 22(5): 656-61.
24. Saez-Llorens X., McCracken G.H.Κλινική φαρμακολογία αντιβακτηριακών παραγόντων. Στο: Remington JS, Klein JO, συντάκτες. Λοιμώδης νόσος του εμβρύου, των νεογνών και των βρεφών. Φιλαδέλφεια: W.B. Saunders, 1995: 1287-336.
25. Mussap M., Fanos V., Ruzzante N. et al.Ν-ακετυλο-b-D-γλυκοζαμινιδάση στα ούρα (NAG) και απέκκριση μικροσφαιρίνης άλφα 1 ως δείκτης νεφρικής σωληναριακής δυσλειτουργίας στο νεογνό. Eur J Lab Med 1997; 5 (Δ): 1-4.
26. Borderon J.C., Longer J., Ramponi Ν., et al.Έρευνα αντιβιοτικών θεραπειών σε παιδιατρικές μονάδες εντατικής θεραπείας. Ann Pediatr 1992; 39; 27-36.
27. Marra F., Partovi N., Jewerson P.Χορήγηση αμινογλυκοσίδης ως εφάπαξ ημερήσια δόση: βελτίωση της τρέχουσας πρακτικής ή επανάληψη προηγούμενων σφαλμάτων; Drugs 1996; 52(Δ): 344-70
28. Moestrup S., Cm S., Varum C., et al.Απόδειξη ότι η επιθηλιακή γλυκοπρωτεΐνη 330/μεγαλίνη μεσολαβεί στην πρόσληψη πολυβασικών φαρμάκων. J Clin Invest 1995; 96:1404-13.
29. Hock R., Anderson R.J.Πρόληψη της νεφροτοξικότητας που προκαλείται από φάρμακα στη μονάδα εντατικής θεραπείας. J Crit Care 1995; 10(i):33-43.
30. Smaoui Η., Schaeverbeke Μ., Mallie J.P., et al.Διαπλακουντιακές επιδράσεις της γενταμυκίνης στην ενδοκυττάρωση σε εγγύς νεφρικά σωληναριακά κύτταρα αρουραίου. Pediatr Nephron 1994; 8(4):447-50.
31. Ibrahim S., Langhendries J.P., Bernard A.Απέκκριση φωσφολιπιδίων στα ούρα σε νεογνά που έλαβαν αμικασίνη. Int J Clin Pharmacol Res 1994; 14:149-56.
32. Prins J.M., Buller H.R., Kuijper E.J., et al.Μία φορά έναντι τριών ημερησίως γενταμυκίνη σε ασθενείς με σοβαρή λοίμωξη. Lancet 1993; 341:335-9.
33. Colding Η., Brygge Κ., Brendstrup L., et al.Ενζυμουρία σε νεογνά που λαμβάνουν συνεχή ενδοφλέβια έγχυση γενταμικίνης. APMIS 1992; 100:119-24.
34. Skopnik Η., Wallraf R., Nies Β., et al.Φαρμακοκινητική και αντιβακτηριακή δράση της καθημερινής γενταμυκίνης. Arch Dis Child 1992; 76:57-61.
35. Sprintage J.E.Τοξικές νεφροπάθειες. Curr Opin Pediatr 1997; 9:166-9.
36. Deamer R., Dial L.Η εξέλιξη της θεραπείας με αμινογλυκοσίδες: μία εφάπαξ ημερήσια δόση. Ann Fam Phys 1996; 53:1782-6.
37. Hatala R., Dinh R., Cook D.Μία φορά την ημέρα δόση αμινογλυκοσίδης σε ανοσοεπαρκείς ενήλικες: μια μετα-ανάλυση. Ann Intern Med 1996; 124:717-24.
38. Lehly D.J., Braun Β.Ι., Tholl D.A., et al.Μπορεί η φαρμακοκινητική δόση να μειώσει τη νεφροτοξικότητα που σχετίζεται με τη θεραπεία με αμινογλυκοσίδες; J Am Soc Nephrol 1993; 4 (Ι): 81-90.
39. Roberts D.S., Haycock G.B., Da/ton R.N., et al.Πρόβλεψη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας μετά τον τοκετό ασφυξίας. Arch Dis Child 199; 65:1021-8.
40. Zager R.A.Ενδοτοξαιμία, νεφρική υποαιμάτωση και πυρετός: αλληλεπιδραστικοί παράγοντες κινδύνου για αμινογλυκοσίδη και οξεία νεφρική ανεπάρκεια που σχετίζεται με σήψη. Am J Kidney Dis 1992; XX: 223-30.
41. Giapros V.I., Andronikou S., Cholesas V.I., et al.Νεφρική λειτουργία σε πρόωρα βρέφη κατά τη διάρκεια της θεραπείας με αμινογλυκοσίδες. Pediatr Nephrol 1995; 9(2):163-6.
42. Suzuki T., Togari H.Επίδραση της υποξίας στην παραγωγή νεφρικών προσταγλανδινών Ε2 σε νεογνά ανθρώπου και αρουραίων. Bio Neonate 1992; 62:127-35.
43. Gouyon J.B., Guignard J.P. Rein et diuretiques. Progress Neonat 1998; 8:224-57.
44. Fanos V., Khoory B.J., Benini D., et al.Αντιβιοτική νεφροπάθεια στη νεογνική ηλικία. Γιατρός Παιδίατρος 1997; 12(β): 5-14.
45. Aujard Y.Νεογνικές λοιμώξεις - ειδική περίπτωση; Res Clean Forums 1997; 19:67-77.
46. Odio S.Σήψη στα παιδιά - μια θεραπευτική προσέγγιση. Res Clean Forums 1997; 19; 31-40.
47. Rodvold K.A., Gentry C.A., Plank G.S., et al.Μπεϋζιανή πρόβλεψη συγκεντρώσεων βανκομυκίνης ορού σε νεογνά και βρέφη. Ther Drug Monit 1995; 17:239-46.
48. Fanos V., Verlato G., Dal Moro A., et al.Απομόνωση Staphylococcus epidermidis και αντοχή στα αντιβιοτικά στη μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών. J Chemother 1995; 7:26-9.
49. Fanos V., Kacet N.. Mosconi G.Μια ανασκόπηση της τικοπλανίνης στη θεραπεία σε περίπτωση σοβαρών νεογνικών λοιμώξεων. Eur J Pediatr 1997; 156:423-7.
50. Rodvold K.A., Everett J.A., Pruka R.D., et al.Φαρμακοκινητικά σχήματα και σχήματα χορήγησης βανκομυκίνης σε νεογνά, βρέφη και παιδιά. Clin Pharmacokinet 1997; 33:32-51.
51. Boussemart Τ., Cardona J., Berthier Μ., et αϊ.Καρδιακή ανακοπή που σχετίζεται με τη βανκομυκίνη σε νεογνό. Arch Dis Child 1995; 73 (F Suppl.): 123S.
52. Beauchamp D., Gourge Ρ., Simard Μ., et al.Υποκυτταρικός εντοπισμός τομπραμυκίνης και βανκομυκίνης που χορηγούνται μόνες τους και σε συνδυασμό σε εγγύς σωληναριακά κύτταρα, Προσδιορισμένος με επισήμανση ανοσοχρυσού. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36(10): 2204-10.
53. Fauconneau B., de Lemos E., Pariat C.Χρονονεφροτοξικότητα σε αρουραίο συνδυασμού βανκομυκίνης και γενταμυκίνης. Pharmacol Toxicol 1992; 71:31-6.
54. Chow A. W., Azar R. W. Glycopeptides and nephrotoxicity Intensive Care Med 1994; 20:523-9.
55. Philips G. Golledge C.Βανκομυκίνη και τεϊκοπλανίνη: κάτι παλιό, κάτι νέο. Med J Aust 1992; 156:53-7.
56. Cantu T.G., Yamanaka S., Yuen N.A., et al.Συγκεντρώσεις βανκομυκίνης ορού: reapprisa; της κλινικής τους αξίας. Clin Infect Dis 1994; 18:533-43.
57. Rybak M.J., Albrecht L.S., Boike S.C., et al.Νεφροτοξικότητα της βανκομυκίνης, μόνη της και με μια αμινογλυκοσίδη. Antimicrob Chemother 1990; 25:679-S7.
58. Borderon J.C., Laugier J., Chamboux C., et al.Συνεχής έγχυση βανκομυκίνης σε νεογέννητα βρέφη. Pathol Biol 1994; 42(5); 525-9.
59. Saunders N.J.Γιατί να παρακολουθούνται οι μέγιστες συγκεντρώσεις βανκομυκίνης; Lancet 1995; 345:645-6.
60. Ashbury W.H., Daisey E.H., Rose W.B., et al.Φαρμακοκινητική της βανκομυκίνης σε νεογνά και βρέφη: μια αναδρομική αξιολόγηση. Ann Pharmacother 1993; 27:490-8.
61. ξύλο mj.Η συγκριτική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της τεϊκοπλανίνης και της βανκομυκίνης. J Antimicrob Chemother 1996; 37:209-22.
62. Κόντρα Τ. Teicoplanin/vancomycin: συγκριτικές μελέτες σε ουδετεροπενικούς ασθενείς Can J Infect 1995; 6:309 C.
63. Kirschstein Μ., Jensen R., Nelskamp Ι., et αϊ.Πρωτεϊνουρία σε βρέφη με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης κατά τη διάρκεια της προφύλαξης από λοίμωξη με τεϊκοπλανίνη και βανκομυκίνη. Pediatr Nephrol 1995; 9:54 C.
64. Degraeuwe P.L., Beuman G.H., van Triel F.H., et al.Χρήση τεϊκοπλανίνης σε πρόωρα νεογνά με σταφυλοκοκκική όψιμη νεογνική σήψη. Biol Neonate 1998; 75(D): 287-95.
65. MollerJ.C., Nelskamp Ι., Jensen R., et al.Φαρμακολογία τεϊκοπλανίνης στην προφύλαξη για σταφυλοκοκκική σήψη αρνητικής στην κοαγκουλάση σε βρέφη με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης. Acta Pediatr 1996; 85:638-40.
66. Fanos V., Mussap M., Khoory B.J., et al.Νεφρών; ανοχή στην τεϊκοπλανίνη σε περίπτωση υπερδοσολογίας νεογνών. J Chemother 1998; 10(5):381-4.
67. Fekkety F.R.Ασφάλεια παρεντερικών κεφαλοσπορινών τρίτης γενιάς. Am J Med 1990; 14:616-52.
68. Cunha B.A.Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς: μια ανασκόπηση. Clin Ther 1992; 14:616-52.
69. Tipe V.M.Νεφρική σωληναριακή μεταφορά και νεφροτοξικότητα αντιβιοτικού β-λακτάμης: σχέση δομής-δραστικότητας. Miner Electrolyte Metab 1994; 20:221-31.
70. Tipe V.M.Νεφροτοξικότητα αντιβιοτικών bet-λακτάμης: μηχανισμός και στρατηγικές για την πρόληψη. Pediatr Nephrol 1997; 11:768-72.
71. Kaloyanides G.J.Νεφροτοξικότητα σχετιζόμενη με αντιβιοτικά. Nephrol Dial Transplant 1994; 9 (4 Suppl.): 130S-4S.
72. Kasama R., Sorbello A.Νεφρικές και ηλεκτρολυτικές επιπλοκές που σχετίζονται με αντιβιοτική θεραπεία. Am Fam Physician 1996; 53 ;(1 Παράρτημα): 227S-32S.
73. Puthicheary S.D., Goldsworhty P.J.Κεφταζιδίμη και κεφοταξίμη: η επιλογή του κλινικού Clin Ther 1984· 11 (2): 186-204.
74. Bradley J.S., Ching D.L.K., Wilson Τ.Α., et al.Μία φορά την ημέρα το ceftriaxon για την ολοκλήρωση της θεραπείας για τη μη επιπλεγμένη Στρεπτοκοκκική λοίμωξη Ομάδας Β στο νεογνό / Clin Pediatr 1992 Μάιος, 274-8.
75. Dajani A.S.Κεφοταξίμη-ασφάλεια, φάσμα και μελλοντικές προοπτικές. Res Clin φόρουμ 1997; 19:57-64.
76. Φάνος Β., Φωστίνη Ρ., Πανεμπιάνκο Α.Κεφταζιδίμη σε κοινές παιδιατρικές λοιμώξεις: εμπειρία σε 262 περιπτώσεις Clin Ther 1991; 13:327-32.
77. Φανός Β.Κεφαλοσπορίνες και νεογνικό νεφρό. Πρακτικά 8th International Workshop on Neonatal Nephrology Fanos V, Fostini R. Cataldi L, Fanos V, συντάκτες. 1998 14 Απριλίου; Ρώμη. II Παιδιατρικά XX; 8: 39-42.
78. Edwards M.S.Αντιμικροβιακή θεραπεία σε εγκυμοσύνη και νεογνά. Clin Perinatol 1997; 24 (Ι): 91-105.
79. Fried T.Οξεία διάμεση νεφρίτιδα: γιατί αποτυγχάνουν τα νεφρά; Postgrad Med 1993; 5:105-20.
80. Κουίγ Μ.Ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων σε νεογνά. J Clin Pharmacol 1994; 34(2): 128-35.
81. Αριέττα Α.Χρήση της μεροπενέμης στη θεραπεία σοβαρών λοιμώξεων στα παιδιά: ανασκόπηση της τρέχουσας βιβλιογραφίας. Clin Infect Dis 1997; 24 Suppl. 2: 207S-12S.
82. Bradley J.S.Μεροπενέμη: ένα νέο εξαιρετικά ευρέος φάσματος αντιβιοτικό βήτα-λακτάμης για σοβαρές λοιμώξεις στην παιδιατρική. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:263-8.
83. Lebel M.H., McCrackien G.H. Aztreonam: ανασκόπηση της κλινικής εμπειρίας και πιθανών χρήσεων στην παιδιατρική. Pediatr Infect Dis J 1998; 7:133-9.
84. Bosso J.A., Black P.G.Η χρήση της αζτρεονάμης σε παιδιατρικούς ασθενείς: μια ανασκόπηση. Pharmacotherapy 1991; 11:20-5.
85. Cuzzolin L., Fanos V., Zambreri D., et al.Φαρμακοκινητική και νεφρική ανοχή της αζτρεονάμης σε πρόωρα βρέφη. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35:1726-8.

Πολλές από τις κλινικά σημαντικές ουσίες που μπορούν να προκαλέσουν τοξικότητα στα νεφρά. Τα περισσότερα από αυτά έχουν άμεση τοξική επίδραση στα κύτταρα με γνωστό ή άγνωστο τρόπο. Άλλοι μπορεί να βλάψουν τα νεφρά με έμμεσο τρόπο, συχνά όχι προφανές από όσα γνωρίζουμε για την ουσία. Η νεφροτοξική δράση πολλών ουσιών σχετίζεται με το σχηματισμό μεθαιμοσφαιρίνης.

Εάν ένας ασθενής πάσχει από νεφρική νόσο, θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικός με τα φάρμακα στην απέκκριση των οποίων τα νεφρά παίζουν σημαντικό ρόλο από τον οργανισμό. Στη νεφρική ανεπάρκεια, η σύνδεση των όξινων φαρμάκων με τις πρωτεΐνες μειώνεται σημαντικά λόγω της απώλειας των πρωτεϊνών του πλάσματος. Έχει σχέση με πρωτεΐνες σημασιαόχι μόνο για τη φαρμακοκινητική, αλλά και για την κυτταρική τοξικότητα σε πολλά όργανα. Η νεφρική ανεπάρκεια επηρεάζει επίσης τις διαδικασίες οξείδωσης και αναγωγής των φαρμακευτικών ουσιών, τη σύζευξή τους με γλυκουρονίδιο, θειικά άλατα και γλυκερίνη, την ακετυλίωση και την υδρόλυση.

Μόνο μερικές νεφροτοξίνες μπορούν να εξεταστούν εδώ με περισσότερες λεπτομέρειες. Στα νοσοκομεία, αναμφίβολα η κύρια αιτία της νεφροτοξικής νεφρικής ανεπάρκειας (περίπου 25% όλων των περιπτώσεων οξείας ανεπάρκειας) είναι τη χρήση αντιβιοτικώνκυρίως αμινογλυκοσίδες. Η στρεπτομυκίνη, η καναμυκίνη, η νεομυκίνη, η γενταμυκίνη, η τομπραμυκίνη, η αμικασίνη και η σισομυκίνη είναι νεφροτοξικές. Συσσωρεύονται στα κύτταρα των εγγύς σωληναρίων, προκαλούν το σχηματισμό κυτταροπλασματικών οργανιδίων (κυτταροπλασματικά οργανίδια που μπορούν να συγχωνευθούν με το λυσόσωμα για να αφαιρέσουν μη βιώσιμο υλικό) με αμυλοειδή σώματα, αυξάνουν την περιεκτικότητα σε ένζυμα και πρωτεΐνη στα ούρα και μειώνουν την κάθαρση κρεατινίνης ; εάν η τοξική επίδραση δεν είναι πολύ έντονη, συνήθως οδηγεί σε νεολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια.Οι αμινογλυκοσίδες φαίνεται να είναι συνεργιστικές σε τοξικότητα με την κεφαλοριδίνη, την κεφαλοθίνη και τη μεθικιλλίνη. Λόγω της συσσώρευσης, η τοξικότητα μπορεί να καθυστερήσει ή να εμφανιστεί πρώιμα. προσφυγήθεραπεία. Πολυπεπτίδια όπως η πολυμυξίνη έχουν άμεσες και προβλέψιμες νεφροτοξικές επιδράσεις, όπως και η βακιτρακίνη και το μυκητοκτόνο αμφοτερικίνη Β. Οι τετρακυκλίνες που έχουν λήξει μπορεί να προκαλέσουν σύνδρομο τύπου Fanconi.

Στην ανάπτυξη οξείας σωληναριδικής διάμεσης νεφρίτιδας (TIN),που προκαλούνται από πενικιλλίνες (ειδικά μεθικιλλίνη), ριφαμπίνη, σουλφοναμίδες ή συνδυασμό τριμεθοπρίμης και σουλφαμεθοξαζόλης εμπλέκονται αλλεργικές διεργασίες.

Η διάγνωση του οξέος TIN μπορεί να προταθεί από πυρετό, ηωσινοφιλία, ηωσινοφιλουρία, αυξημένα επίπεδα IgE και θετικά αποτελέσματαΑπεικόνιση ραδιοϊσοτόπων των νεφρών με γάλλιο. για την επιβεβαίωση της διάγνωσης χρησιμοποιείται βιοψία νεφρού.

Όλοι οι ακτινοσκιεροί παράγοντεςκάπως νεφροτοξικό, ειδικά όταν χορηγείται ενδοαρτηριακά. Προδιαθεσικοί παράγοντες κινδύνου (εκτός από τη συχνή χρήση αυτών των ουσιών) περιλαμβάνουν ιστική υποαιμάτωση, μειωμένο όγκο εξωκυττάριου υγρού, νεφρική ανεπάρκεια, ηλικία άνω των 60 ετών, μονήρη νεφρό, διαβήτη, μυέλωμα, υπερουριχαιμία και καρδιακή ανεπάρκεια.

Νεφροπάθεια που σχετίζεται με τη λήψη αναλγητικών,ευθύνεται για περίπου το 2% της νεφρικής νόσου τελικού σταδίου στις ΗΠΑ και το 20% ή περισσότερο στην Αυστραλία, και Νότια Αφρική. Γενικά, σχεδόν όλα τα περιφερικά δρώντα αντιφλεγμονώδη αναλγητικά είναι δυνητικά νεφροτοξικά, ενώ τα περισσότερα κεντρικά αναλγητικά δεν είναι. Τα σαλικυλικά έχουν άμεση νεφροτοξική δράση και δρουν ως συνεργιστικά σε μικτές αναλγητικές νεφροπάθειες. Είναι δύσκολο να εκτιμηθεί πόσο ευρέως χρησιμοποιούνται στη συνήθη πρακτική.

Σχεδόν όλοι μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη αναλγητικά(είναι αναστολείς της συνθετάσης της προσταγλανδίνης ποικίλης αποτελεσματικότητας) μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στο σωληναριακό επιθήλιο, υποαιμάτωση, θηλώδη νέκρωση και χρόνια TIN. Πολλά από αυτά είναι πλέον άμεσα διαθέσιμα.

Τα περισσότερα βαρέα μέταλλασυσσωρεύεται στους εγγύς νεφρώνες λόγω της μεταφοράς τους ή της παρουσίας θέσεων δέσμευσης, όπως οι σουλφυδρυλικές (SH) ομάδες. Η τοξική επίδραση του μολύβδου παρατηρείται κατά τη διάρκεια παραμορφώσεων τροφίμων, βιομηχανικής έκθεσης, χρήσης μολυσμένου νερού, κρασιού ή άλλων αλκοολούχα ποτά, σε μεταλλευτικές επιχειρήσεις, με εισπνοή καπνού ή προϊόντων καύσης βενζίνης με πρόσθετα μολύβδου. Ο τετρααιθυλικός μόλυβδος διεισδύει μέσω του ανέπαφου δέρματος και των πνευμόνων.

Εκδηλώσεις χρόνια δηλητηρίαση από μόλυβδοπεριλαμβάνουν συρρικνωμένα νεφρά, ουραιμία, υπέρταση, βασεόφιλη κοκκώδη αναιμία, εγκεφαλοπάθεια, περιφερική νευροπάθεια και σύνδρομο Fanconi. Με περισσότερα οξεία δηλητηρίασηπιθανός σπαστικός πόνος στην κοιλιά (κολικός μολύβδου). Η συχνότητα τοξικών νεφρικών βλαβών λόγω υδραργύρου, βισμούθιου και θάλλιου φαίνεται να μειώνεται τώρα, αλλά η νεφροτοξικότητα που σχετίζεται με την έκθεση σε κάδμιο, χαλκό, χρυσό, ουράνιο, αρσενικό και σίδηρο εξακολουθεί να είναι κοινή. Το τελευταίο από αυτά τα στοιχεία μπορεί να προκαλέσει εγγύς μυοπάθεια σε αιμοχρωμάτωση και άλλες μορφές υπερφόρτωσης σιδήρου, όπως σε ασθενείς αιμοκάθαρσης με πολλαπλές μεταγγίσεις.

Νεφροτοξικότητα διαλύτηεκδηλώνεται κυρίως με την εισπνοή υδρογονανθράκων (σύνδρομο Goodpasture), τη δράση μεθανόλης, γλυκολών και αλογονωμένων ενώσεων, όπως ο τετραχλωράνθρακας και το τριχλωροαιθυλένιο. Αναμένεται επίσης η συμμετοχή αναισθητικών που περιέχουν αλογόνο (π.χ. μεθοξυφλουράνιο).

Φάρμακα που προκαλούν νεφρική βλάβη ανοσοσυμπλέγματος, πρωτεϊνουρία και πολλά από τα χαρακτηριστικά του νεφρωσικού συνδρόμου περιλαμβάνουν πενικιλλαμίνη, καπτοπρίλη, λεβαμισόλη και παρεντερικά χορηγούμενα άλατα χρυσού στη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.

Εκδ. Ν. Αλίποφ

"Αιτίες τοξικής νεφροπάθειας" - ένα άρθρο από την ενότητα

Αυτά τα φάρμακα είναι απαραίτητα και μπορούν ακόμη και να σώσουν ζωές. Αλλά έχει επίσης αποδειχθεί ότι τέτοια φάρμακα επηρεάζουν άμεσα τη δραστηριότητα των νεφρών.
Τα νεφρά μας εκτελούν τη λειτουργία του φιλτραρίσματος του αίματος. Αυτό σημαίνει ότι οι όποιες τοξίνες στο σώμα πρέπει να εισέλθουν στα νεφρά, όπου μετασχηματίζονται και απεκκρίνονται με τα ούρα. Όλο το αίμα στο σώμα καθαρίζεται πολλές φορές την ημέρα από αυτά τα δύο μικρά όργανα.

Η νεφρική νόσος είναι τόσο δύσκολο να εντοπιστεί που ακόμα κι αν χάσετε έως και το 90% της νεφρικής σας λειτουργίας, μπορεί να μην εμφανίσετε κανένα σύμπτωμα!
Τα φάρμακα που μπορούν να βλάψουν σοβαρά τα νεφρά είναι γνωστά ως νεφροτοξικά φάρμακα. Αυτά τα φάρμακα είναι δηλητηριώδη και προκαλούν νεφρική δυσλειτουργία στο 25% των περιπτώσεων. Για άτομα με ακόμη και ήπια νεφρική ανεπάρκεια, αυτός είναι ένας λόγος να σκεφτούν σοβαρά και να συμβουλευτούν έναν γιατρό πριν λάβουν αυτά τα φάρμακα.
Αυτή η λίστα περιλαμβάνει τα συνήθη αντιβιοτικά και αναλγητικά που παίρνει ο καθένας.
Αντιβιοτικάόπως «Σιπροφλοξασίνη», «Μεθικιλλίνη», «Βανκομυκίνη», σουλφοναμίδες. Η νεφρική δυσλειτουργία λόγω αντιβιοτικών χαρακτηρίζεται από έντονη δίψα, αύξηση ή μείωση της ποσότητας των ούρων που αποβάλλονται, πόνο στην οσφυϊκή χώρα, αύξηση του επιπέδου κρεατινίνης και ουρίας στο αίμα.

Αναλγητικά, συμπεριλαμβανομένου του "Acetaminophen" και των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ): "Ibuprofen", "Naproxen", "Paracetamol", "Aspirin". Μειώνουν τη ροή του αίματος στα νεφρά, αυξάνοντας τον κίνδυνο νεφρικής βλάβης, έως και νεφρική ανεπάρκεια.Τα αναλγητικά πρέπει να λαμβάνονται μόνο όταν είναι απολύτως απαραίτητο και σε όσο το δυνατόν μικρότερες δόσεις.
Εκλεκτικοί αναστολείς COX-2, συμπεριλαμβανομένων των Celecoxib, Meloxicam, Nimesulide, Nabumeton και Etodolac. Κατά τη λήψη αυτών των φαρμάκων, είναι δυνατή η νεφρική βλάβη: αναστρέψιμη νεφρική ανεπάρκεια με αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης, σωληναριακή νέκρωση, οξεία διάμεση νεφρίτιδα, νεφρωσικό σύνδρομο.

Φάρμακα για την καούρακατηγορία αναστολέων αντλία πρωτονίων(PPI) όπως ομεπραζόλη, λανσοπραζόλη, παντοπραζόλη. Σύμφωνα με μια μελέτη στο Πανεπιστήμιο Johns Hopkins στη Βαλτιμόρη, η λήψη PPI δύο φορές την ημέρα αύξησε τον κίνδυνο εμφάνισης χρόνια ασθένειανεφροί κατά 46%.

Αντιιικά , συμπεριλαμβανομένων των Acyclovir, Indinavir και Tenofovir. Χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ιογενείς λοιμώξεις, έρπης και HIV λοίμωξη. Αυτά τα επικίνδυνα χάπια προκαλούν χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης νεφρικής νόσου.Επιπλέον, αυτά τα φάρμακα έχει αποδειχθεί ότι προκαλούν οξεία σωληναριακή νέκρωση (OKN).
χάπια υψηλής αρτηριακής πίεσης, συμπεριλαμβανομένων των Captopril, Lisinopril, Ramipril. Αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης όπως το Candesartan και το Valsartan. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να οδηγήσουν σε μείωση της νεφρικής λειτουργίας κατά την πρώτη λήψη, θα πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με αφυδάτωση.

Φάρμακα για τη ρευματοειδή αρθρίτιδασυμπεριλαμβανομένου του Infliximab. Ο κίνδυνος αντιπροσωπεύεται από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της ελονοσίας και του ερυθηματώδους λύκου - "Χλωροκίνη" και "Υδροξυχλωροκίνη". Σε περίπτωση εκτεταμένης ιστικής βλάβης, η νεφρική λειτουργία μειώνεται, γεγονός που οδηγεί στην ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, η οποία συχνά είναι η αιτία θανάτου.
Αντικαταθλιπτικά, ιδίως παρασκευάσματα λιθίου που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της διπολικής διαταραχής. Σύμφωνα με μελέτη της Ιατρικής Σχολής του Σαλέρνο, οι ασθενείς που λαμβάνουν Amitriptyline, Doxepin, Fluoxetine διατρέχουν οκταπλάσιο κίνδυνο να αναπτύξουν οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Χημειοθεραπευτικά φάρμακαόπως Interferon, Pamidronat, Carboplatin, Cisplatin, Quinine. Καθώς και ορισμένα φάρμακα για θεραπεία θυρεοειδής αδένας, όπως το "Propylthiouracil", που συνταγογραφείται για τη θεραπεία αυξημένη δραστηριότηταθυρεοειδής αδένας.

Διουρητικά, ή διουρητικά όπως το Triamterene προκαλούν οξεία διάμεση νεφρίτιδα και κρυσταλλική νεφροπάθεια.

Τώρα ξέρετε ποια χάπια δεν μπορείτε να πιείτε για να μην χαλάσετε τα νεφρά. Εάν δείτε φάρμακα που περιέχουν τις παραπάνω ουσίες στη λίστα των συστάσεων, ρωτήστε το γιατρό σας εάν είναι δυνατόν να τα αντικαταστήσετε με άλλα, λιγότερο τοξικά. Ένας πραγματικός ειδικός θα αντιμετωπίζει πάντα το αίτημά σας με κατανόηση.
Οι λάτρεις του αλκοόλ έχουν υψηλού κινδύνουανάπτυξη τόσο των νεφρών όσο και ηπατική ανεπάρκεια. Επομένως, απολαύστε τα δυνατά ποτά με μέτρο ή εγκαταλείψτε τα εντελώς.