SLE için ek patogenetik tedavi yöntemleri. Sistemik lupus eritematozus için yeni tedaviler

Sistemik lupus eritematozus nedir?
Sistemik lupus eritematozus (SLE), yaygın bağ dokusu hastalıkları grubundan en şiddetli ve yaygın hastalıklardan biridir ve oluşumu ile karakterize edilir. geniş aralık kişinin kendi dokularına karşı antikorlar oluşması ve neredeyse tüm organ ve sistemlere zarar vermesi.

SLE ne kadar yaygındır?
SLE prevalansı 20. yüzyılın ikinci yarısında önemli ölçüde arttı. Ve şu anda farklı bölgelerde 100.000 nüfus başına 4 ila 250 vaka arasında değişmektedir. 15 yaş altı çocuklarda SLE görülme sıklığı 1:100.000'dir. Hastalık okul öncesi çocuklarda nadirdir; çoğunlukla 12-14 yaş arası genç kızları etkiler. Erkekler nadiren SLE'ye yakalanır; 15 yaşın altındaki kız ve erkek çocuklar arasındaki oran 4,5:1'dir.

SLE neden oluşur?
SLE'nin nedenleri hala bilinmemektedir. Büyük bir rol oynuyor kalıtsal faktör. Dolayısıyla SLE'li çocukların ailelerinde romatizma ve romatoid artrit sıklığı, bu hastalıkların genel popülasyondaki sıklığından 2-5 kat daha fazladır. Tek yumurta ikizleri arasında SLE riski çift yumurta ikizlerine göre 50 kat daha fazladır; bu da bu hastalığın ortaya çıkmasında kalıtımın rolünü doğrulamaktadır.
Çevresel faktörler arasında, güneşe maruz kalma son derece önemlidir ve bunun etkisi sıklıkla SLE'nin başlangıcını ve ardından alevlenmelerini tetikler. Hastalar arasında ergenlik çağındaki kızların ve genç kadınların çoğunlukta olması ve hastalığın hamilelik ve doğumdan sonra sıklıkla alevlenmesi, SLE gelişiminde hormonal faktörün önemini düşündürmektedir. Hem erkek hem de kadın SLE hastalarının kandaki östrojen seviyelerinde artış ve androjen seviyelerinde azalma ile karakterize olduğuna dair kanıtlar vardır.
Etki altında olumsuz faktörler(güneşlenme, viral enfeksiyon, hipotermi, aşılama, zihinsel travma), SLE gelişimine yatkın bir çocuk, vücudun kendi dokularına karşı kontrolsüz antikor üretimine başlar ve bunun sonucunda neredeyse tüm organlar ve sistemler etkilenir.

Sistemik lupus eritematozus tehlikeli midir?
SLE, tedavi edilmediği takdirde sıklıkla hastanın ölümüne yol açan ciddi bir hastalıktır. Ancak doğru tedaviyle aylarca, hatta bazen yıllarca süren uzun süreli bir iyileşme (yani göreceli iyilik hali) elde edilebilir. Olumsuz faktörlere maruz kalmak veya tedavinin aniden kesilmesi, uzun yıllar süren remisyonla bile hastalığın yeniden alevlenmesine neden olabileceğinden, SLE hastaları tüm doktor tavsiyelerine kesinlikle uymalıdır.

Sistemik lupus eritematozus nasıl ortaya çıkar?
SLE birçok organ ve sistemin hasar görmesi ile karakterizedir. Çoğu zaman cilt, eklemler, kalp, böbrekler, sinir sistemi ve akciğerler sürece dahil olur.

Hastaların büyük çoğunluğunda (%97) deri ve eklerinde hasar görülmektedir. SLE'deki en tipik döküntüler, elmacık kemiği kemerleri ve burun köprüsü bölgesinde yüzdeki "kelebek" döküntülerdir. Bu döküntülerin teşhis değeri büyüktür. Hastalığa kellik (alopesi) gelişimine kadar artan saç dökülmesi eşlik eder. Çocuklarda hastalığın akut döneminde dudakların kırmızı sınırı çok sık etkilenir - lupus cheilitis; ağız boşluğunun mukoza zarları da gelişimden etkilenebilir aftöz stomatit. Ayrıca, cildin açık alanlarında döküntülerin ortaya çıkması da sıklıkla görülür - “dekolte” gibi, bu döküntüler hasta güneşte kaldıktan sonra özellikle parlak olabilir. SLE'li hastalar sıklıkla çeşitli vasküler değişiklikler yaşarlar: kapillarit, telanjiektazi, uyluklarda, bacaklarda ve önkollarda damar paterninde artış (livedo). Hastalarda gövde ve uzuvlarda hemorajik ve peteşiyal döküntüler gelişebilir; bunlar vyskülit belirtileriyle ilişkilidir.

Eklem hasarı - artrit (sinovit) - hastaların% 80-90'ında, genellikle gezici artralji veya artrit şeklinde, daha az sıklıkla - ağrılı kontraktürlerle birlikte kalıcı ağrı şeklinde görülür. Çoğunlukla ellerin, el bileklerinin ve ayak bileklerinin küçük eklemleri etkilenir. Bazı hastalarda deformite gelişebilir küçük eklemler kas atrofisi eşlik eder. Eklem sendromuna genellikle kalıcı miyalji ve miyozit eşlik eder.

Kardiyovasküler sistemin hasar görmesi SLE için çok tipiktir (hastaların yaklaşık %50'si). Lupus karditinde kalbin tüm zarları etkilenir (nadiren aynı anda); Bireysel membranların iltihaplanması veya bunların sürece sıralı katılımı genellikle kaydedilir. Perikardit SLE'nin en sık görülen semptomudur. Masif efüzyon nadiren görülür. Atipik verrüköz endokardit Daha önce sadece patolojik bir bulgu olarak kabul edilen Libman-Sachs, ekokardiyografik yöntem sayesinde artık çok daha sık teşhis edilmeye başlandı, SLE'nin en karakteristik patomorfolojik belirtisidir ve yüksek hastalık aktivitesi belirtileri kategorisine girer. Çocuklar ve ergenler için, miyokardiyal hasar öncelikle karakteristiktir (neredeyse% 100), vakaların% 41'inde miyoperikardit ve vakaların% 46'sında pankardit (yani kalbin üç zarının tümüne eşzamanlı hasar) görülür.

Akciğer tutulumu oldukça yaygındır ve kendini lupus pnömonisi ve/veya interstisyel pnömoni olarak gösterir. Ciddi, hayatı tehdit eden hemorajik alveolitin gelişmesi son derece nadirdir. Çocuklarda lupus pnömonisinin hafif ve asemptomatik formları sıklıkla görülür; akciğer hasarının fiziksel belirtileri olmayabilir veya çok az olabilir.

Meningoensefalomiyelit ve alteratif-üretken radikülit, nörit, pleksit şeklinde merkezi sinir sistemi ve periferik sinir sistemi lezyonları esas olarak beyin damarlarının vaskülitinden kaynaklanır. SLE, subkortikal çekirdeklerde lokalize olan dağınık mikronekroz odakları ile karakterizedir. Klinik olarak asteno-vejetatif sendrom, polinörit, duygusal değişkenlik, bazen sanrısal durumlar, işitsel veya görsel halüsinasyonlar, epileptiform nöbetler vb. ile kendini gösterir.

Vakaların %70'inde böbrek hasarı (lupus nefriti, lupus nefriti) görülür. Klinik olarak böbrek hasarının çeşitli türleri vardır - izole üriner sendrom, nefritik ve nefrotik; kortikosteroidler ve sitostatiklerle tedavi edilen hastalarda - piyelonefritik. SLE'de böbrek hasarı hem hastalığın başlangıcında ortaya çıkabilir hem de daha sonra hastalık ilerledikçe ortaya çıkabilir. Çoğu zaman, çocuklarda lupus nefriti, seyrinde en şiddetli olan nefrotik formla temsil edilir. Anasarca gelişimine kadar ödem, büyük miktarda protein, kırmızı kan hücresi ve idrarda döküntülerin ortaya çıkmasıyla kendini gösterir. Çocuklarda arteriyel hipertansiyon gelişir, biyokimyasal kan testinde üre ve kreatinin düzeyi artar, toplam protein.

Dalak ve lenf düğümlerinde hasar - genelleştirilmiş lenfadenopati, dalak ve karaciğerde genişleme kaydedildi.

Komplikasyonlar. Bunlardan en tehlikelisi böbrek hasarıyla ilişkilidir - lupus nefritine bağlı böbrek yetmezliğinin gelişimi. Steroid ve sitostatik tedavinin komplikasyonları cerahatli enfeksiyonlar, “steroidal” tüberküloz ve hormonal bozukluklardır. SLE'li bazı hastalar, "SLE" denilen şeyi deneyimliyorlar. antifosfolipid sendromu(APS) – tromboza karşı artan duyarlılık. Bu sendromla, nekroz ve kangrenin yanı sıra iç organların (beyin, akciğerler, böbrekler vb.) gelişmesiyle birlikte ciltte ve deri altı yağda hasar sıklıkla görülür.

SLE nasıl teşhis edilir?
SLE tanısının konulmasını sağlayacak spesifik bir test yoktur. Teşhis koyarken doktorlar, hastalığın klinik belirtilerinin toplamına ve hastanın laboratuvar ve enstrümantal muayenesinden elde edilen verilere dayanır. Tanı koymak için özellikle önemli olan, lupusun bir takım karakteristik belirtilerini tanımlamaya olanak tanıyan immünolojik bir incelemedir.
SLE hastalarında genel bir kan testi çoğunlukla lökosit (lökopeni), trombosit (trombositopeni) ve anemi seviyesinde bir azalma gösterir. SLE tanısı için çok önemli olan antikuler faktörün (ANF), çift sarmallı DNA'ya karşı antikorların, kardiyolipinlere karşı antikorların ve lupus antikoagülanının belirlenmesidir. SLE'nin karakteristik klinik tablosuna sahip bir hastada antinükleer faktörün saptanması, vakaların neredeyse %100'ünde doğru tanının konulmasına olanak tanır. Ayrıca genel bir idrar testi, biyokimyasal kan testi, koagülogram, kalp, karın organları ve böbreklerin ultrason muayenesi, elektrokardiyografi ve gerekirse organların radyografisinin izlenmesi de gereklidir. göğüs, beyin ve omuriliğin manyetik rezonans görüntülemesi, elektromiyografi.

SLE için hangi tedavi ve korunma yöntemleri vardır?
SLE, tedavi edilmezse ölüm dahil ciddi sonuçlara yol açan çok ciddi bir hastalıktır. Hastaların tedavisi deneyimli bir romatolog gözetiminde uzmanlaşmış bir bölümde yapılmalıdır. SLE tedavisi. Hastalığın ağır vakalarında tedavi yoğun bakım ünitesinde yapılmalıdır.
SLE'yi tedavi etmek için çeşitli ilaçlar kullanılır, ancak bunların başlıcaları glukokortikoidlerdir. SLE tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar prednizolon ve metilprednizolondur. Prednizolon, yapı olarak vücutta üretilen hormonlara benzer bir ilaçtır. insan vücudu. Hastalara uzun süre reçete edilir ve saldırganlıkla baş etmeye yardımcı olur. bağışıklık sistemi Lupus ile. Metilprednizolon, prednizolona benzer bir ilaçtır, ancak etkisi biraz daha hafiftir ve bu ilaç grubu için tipik olan daha az yan etkiye neden olur. Bir tablet prednizolon (5 mg), bir tablet metilprednizolona (4 mg) karşılık gelir, bu ilaçlar birbiriyle değiştirilebilir. Ancak ilacı değiştirme sorununa ilgili hekim tarafından karar verilmelidir. Ayrıca kendiniz azaltamazsınız günlük doz veya glukokortikoidleri iptal edin, çünkü bu durumda hastalığın alevlenmesi veya adrenal yetmezliğin gelişmesi tehlikesi vardır ve bu da hastanın ölümüne yol açabilir.
Lupus tedavisinde prednizona ek olarak başka ilaçlar da kullanılır.

Siklofosfamid. Bu ilaç, prednizolon gibi, patolojik durumu baskılar bağışıklık reaksiyonları SLE hastalarında. Çoğu zaman böbreklere ve sinir sistemine verilen hasar için reçete edilir. Çeşitli olumsuz yan etkilerin gelişmesini önlemek için, ilaç enjekte edildiğinde nabız tedavisi adı verilen şekilde kullanılır.
belirli aralıklarla, büyük bir dozda intravenöz olarak. İlk başta nabız tedavisi aylık olarak yapılır. Daha sonra uygulama aralıkları kademeli olarak 2-3 aya çıkarılır ve daha sonra ilaç tamamen kesilir.
Tipik olarak siklofosfamid uygulanmasına advers reaksiyonlar eşlik etmez. Bazen ilacın uygulanmasından sonra çocuklar bulantı, dışkı bozukluğu ve baş dönmesinden şikayet ederler ve bunlar genellikle kendiliğinden geçer. Siklofosfamidin hematopoietik sistem üzerindeki istenmeyen etkilerini zamanında tespit etmek ve önlemek için, nabız tedavisinden 7-10 gün sonra kan testi yaptırmak gerekir (öncelikle doktorlar kandaki trombosit ve lökosit sayısına dikkat eder). ).
Mikofenolat mofetil. İÇİNDE son yıllar Cellcept (mikofenolat mofetil) ilacı SLE hastalarını tedavi etmek için kullanılır. Bu ilaç aynı zamanda immünsüpresif bir ilaçtır ve lupus nefriti ve sitopeni tedavisinde kullanılır. Bazı durumlarda SLE tedavisinde azatioprin, siklosporin A, metotreksat ve delagil kullanılır. İmmünosupresan seçimi hastalığın şekline, hastanın durumunun ciddiyetine bağlıdır ve romatoloji bölümünde ilgilenen hekim tarafından karar verilir.
Hastalık oldukça aktif olduğunda ve yaşamı tehdit eden bir durum geliştiğinde SLE hastalarına plazmaferez uygulanır. Bu yoğun bakım ünitesinde gerçekleştirilen ciddi bir işlemdir. Genellikle böbrek hasarı olan ciddi SLE vakalarında, hastalık için standart tedavi rejimlerinin zayıf etkinliğinde ve diğer bazı durumlarda yapılır. Plazmaferez işlemi sırasında hastanın kanının bir kısmı intravenöz kateter aracılığıyla alınır ve bu daha sonra plazmaya bölünür ve hücresel elementler. Hastanın plazması alınıp aynı miktarda donör plazması ile değiştirilir. İkinci aşamada ise kan dolaşım sistemi hastanın hücresel elemanları ve donör plazması iade edilir. Genellikle birkaç plazmaferez işlemi arka arkaya gerçekleştirilir (3-5). Plazmaferez seanslarından sonra siklofosfamid veya metilprednizolon ile darbe tedavisi yapılır. Plazmaferez, dokulara ve organlara zarar veren aktif immünoagresif bileşenleri kan dolaşımından hızla uzaklaştırmanıza olanak tanır ve siklofosfamid ve metilprednizolonun darbeli uygulanması, bunların oluşumunu yeterince uzun bir süre boyunca önler.
Böbrek hasarı ve antifosfolipid sendromu durumunda heparin reçete edilir. Heparin böbreklere kan akışını iyileştirir, iltihabı azaltır ve kanın pıhtılaşmasını önler. Heparin, genellikle 3-5 hafta boyunca günde 3-4 kez karın içine deri altından enjekte edilir. Son yıllarda heparinin yanı sıra sentetik düşük molekül ağırlıklı heparinler (fraxiparin, fragmin vb.) kullanılmaya başlandı ve günde bir kez deri altına uygulanıyor. Daha sonra ilaç yavaş yavaş kesilir ve başka ilaçlarla değiştirilir. benzer eylem Hastanın evde tablet şeklinde (warfarin, trombo-ASA) alabileceği.
Yüksek dozda glukokortikoid ve immünsüpresanların kullanıldığı tedavi, vücudun genel direncini azaltır ve çeşitli enfeksiyöz komplikasyonların (püstüler cilt lezyonları, zatürre, idrar yolu enfeksiyonları) gelişmesine neden olabilir. Bu durumda çocuğun intravenöz immünoglobulin ile birlikte antibiyotik tedavisine ihtiyacı vardır.
Etkilemenin yanı sıra bulaşıcı süreç intravenöz immünoglobulin, lupusun seyri ve antifosfolipid sendromunun aktivitesi üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir.
Glukokortikoidlere, immünosupresanlara, intravenöz immünoglobuline ek olarak, SLE hastalarına kan dolaşımını ve mikrosirkülasyonu iyileştiren ilaçlar (dipiridamol, pentoksifilin), antihipertansif ilaçlar (nifedipin, kaptopril, amlodipin) reçete edilmelidir. Glukokortikoid alan tüm hastalara, kemik oluşumunu etkileyen ve osteoporoz gelişimini önleyen ilaçlarla (somon kalsitonin, alendronik asit) birlikte kalsiyum takviyeleri reçete edilmelidir. Ayrıca mide mukozasını koruyan ilaçların da reçete edilmesi gerekir. duodenum glukokortikoidlerin (omeprazol, esomeprazol, rabeprazol, bizmut, tripotasyum disitrat, sukralfat) olumsuz etkilerinden.
Bu nedenle SLE tedavisi kapsamlı olmalı ve deneyimli bir romatologun gözetiminde ve ikamet yerindeki bir çocuk doktoru ile yakın temas halinde gerçekleştirilmelidir. SLE'li kişiler güneşe maruz kalmaktan kaçınmalıdır ve çoğu çocuğun fazladan izin günleri ile birlikte evde eğitim alması gerekir. Ayrıca koruyucu aşılar ve bağışıklığı etkileyen ilaçların (interferon ilaçları, diğer immünomodülatörler) reçetesi için de kontrendikedirler. SLE'li bir çocuğun yaşadığı ailede sakin, uyumlu bir ortam oluşturmak, çocuğu stresten ve zihinsel travmadan korumak gerekir.
SLE için spesifik bir önleme yoktur.

SLE tedavisinde aşağıdakiler kullanılır:

1.Temel yöntemler patogenetik tedavi,

2.Yoğun bakım yöntemleri,

3. Patogenetik tedavide ek yöntemler,

4. Yardımcı araçlar.

SLE'li hastaların çoğunluğu için modern tedavi, sistemik inflamasyonun genel belirtilerini azaltabilir, çoğu semptom ve sendromu baskılayabilir ve bireysel organ ve sistemlerin işlevini eski haline getirebilir.

Tedavinin amacı, SLE'nin herhangi bir klinik belirtisinin bulunmadığını varsayan indüklenmiş remisyona ulaşmak olmalıdır (bu durumda, önceki alevlenmeler sırasında belirli bir organ veya sisteme verilen hasarın bir sonucu olarak ortaya çıkan belirtiler olabilir), yokluk sitopenik sendrom ve immünolojik çalışmalarda antinükleer antikorların titreleri minimaldir veya belirlenmemiştir.

A. SLE faaliyetinin değerlendirilmesi:

1. Genel hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi: SLAM, SLEDAL ölçekleri (klinik belirtilerin şiddetine ve laboratuvar verilerine dayalı puan)

2. Nefritin aktivitesi dikkate alınarak değerlendirilir: günlük proteinüri seviyesi, idrar sedimenti, glomerüler filtrasyon.

B. İç organ ve sistemlere verilen hasarın değerlendirilmesi:

1. SLICC/ACR Hasar İndeksi (hastalık belirtilerinin ciddiyetine ilişkin puan)

2. Böbrek hasarı: nefritin diyaliz gerektiren kronik böbrek yetmezliği aşamasına ilerlemesi; serum kreatinin düzeyinin iki katına çıkması, böbrek dokusunun histolojik incelemesinde kroniklik indeksi.

B. Advers ilaç reaksiyonlarının değerlendirilmesi.

SLE tedavisi için ana ilaçlar

Glukokortikosteroidler oral ve intravenöz uygulama için

İmmünosupresanlar

Aminokinolin türevleri

GlukokortikoCteroidlerşu durumlarda kesinlikle gösterilir:

Yüksek inflamatuar aktivite,

Başta nefrit olmak üzere iç organlarda hasar,

Merkezi sinir sisteminde hasar

Hematolojik bozukluklar.

Romatoloji pratiğinde en sık kullanılan ilaçlar şunlardır: prednizolon, metilprednizolon, deksametazon, yarı kortolon.

Yeterli dozda GC reçete etmek, hastalığın semptomlarının çoğunun tedavinin başlangıcından itibaren 2-3 hafta içinde baskılanmasını mümkün kılar. Ayrıca, GC'nin başlangıç ​​dozu günde en az 40-60-80 mg prednizolon olmalıdır - 0,75 ila 2 mg/(kg gün). SLE'nin hafif belirtilerinde bile ilacın daha küçük bir dozunu reçete etmek, olumlu bir sonuç elde edilmesine izin vermez. Aktif lupusta daha yüksek dozlarda prednizolon (80-120 mg) kullanılabilir. En etkili olanı GC'nin ağızdan kullanılmasıdır ve doz gün boyunca şu şekilde dağıtılır: günün ilk yarısında seçilen dozun 2/3'ü ve akşam 1/3'ü. Hastalığın ana semptomlarında gerileme gözlenir görülmez GC dozu azaltılmaya başlanır, ancak kural olarak yavaş yavaş haftada 1/2 tablet kesilir. GC'nin idame dozlarının uzun süreli kullanımı (genellikle günde 5-15 mg prednizolon), hastalığın aylarca ve hatta yıllarca klinik ve laboratuvar remisyonunu sağlar. Ancak GC'ler SLE'nin hafif formlarının tedavisinde kullanılmayabilir.

GC'nin birçok yan etkisi iyi bilinmektedir. Dışarıdan gelen şikayetler en sık ve en erken ortaya çıkabilir gastrointestinal sistem- gastrit, duodenit gelişiminin neden olduğu üst karın bölgesinde ağrı. GC'ler mide veya duodenumun mukozasında ülser oluşumuna neden olabilir. Bu bakımdan hastalara yemeklerden sonra GC almaları ve tabletleri süt veya jöle ile yıkamaları önerilir. Bu basit kurallara uyulduğunda ülser gelişme riski önemli ölçüde azalır. Gastrointestinal sistemin ülserleri iç kanamanın kaynağı olabilir. Bu gibi durumlarda, acil tıbbi müdahale gerektiren gevşek, katran rengi dışkılar görülür.

GC'nin uzun süreli kullanımı, pelvik kuşakta ve yanak bölgesindeki yüzde seçici olarak artan yağ birikmesi olduğunda ve yüzün ay şeklini aldığında, Itsenko-Cushing sendromunun gelişmesine neden olabilir. Cildin aşırı gerilmesine bağlı olarak karın yan yüzeylerinde pembe veya mavimsi izler yani çatlaklar ortaya çıkar.

Yaşlı ve orta yaşlı kişilerde GC almak steroid kaynaklı diyabetin gelişmesine yol açabilir. Hiperglisemi seviyesine bağlı olarak, rafine karbonhidrat içeren gıdaların kısıtlandığı bir diyetin veya ek olarak oral hipoglisemik ilaçların uygulanmasının takip edilmesi önerilir. Kural olarak, GC'nin idame dozlarına geçmek kan şekerinin normalleşmesine yardımcı olur.

Glukokortikoidlerin kemik kaybının meydana geldiği ve kırık riskinin arttığı durumlarda osteoporoza neden olabileceği bilinmektedir. Osteopeniyi önlemek için GC reçete ederken aynı zamanda kombine kalsiyum ve D vitamini preparatları almaya başlarsanız bu komplikasyondan kaçınılabilir.

Aminokinolin ilaçları

Hidroksiklorokin (Plaquenil) hayati organlara zarar vermeden ortaya çıkan SLE tedavisinde tercih edilen ilaçtır. Günde 400 mg'lık bir başlangıç ​​dozunun iyi bir etkisi vardır. ters gelişme yorgunluk, artralji ve cilt lezyonları gibi semptomlar. Hidroksiklorokin aynı zamanda trigliserit ve VLDL seviyelerinin azaltılmasına da yardımcı olur. Hastaları yarık lamba kullanarak üç ayda bir izlemek gerekir.

Sitotoksik immünosupresanlar

Yaşamsal organlara (kalp, böbrekler, akciğerler, merkezi sinir sistemi) zarar veren hastalığın ilerlemesinin arka planına karşı GC'lerin kullanımından beklenen etkinin yokluğunda, SLE tedavisinde ikinci basamak ilaçların reçete edilmesi sorunu - sitostatik immünosupresanlar - yükseltilir. En sık kullanılan sitostatikler şunlardır: azatioprin veya imuran, siklofosfamid(Günde vücut ağırlığının kg'ı başına 1-2,5 mg). Bu ilaçlarla tedavi sırasında SLE hastalarının yarısından fazlasında iyileşme meydana gelir. İmmünosupresanlarla tedavi, GC'lerle birleştirildiğinde daha iyi sonuçlar verir.

Lupus nefriti için monoterapide prednizolonun, siklofosfamid veya azatiyoprin ile kombinasyon halinde prednizolonun etkinliğine ilişkin tartışmalar devam etmektedir. Şu anda, lupus glomerülonefritin III ve IV morfolojik sınıfları için kullanılması tavsiye edilir. metilprednizolon ile bütünlüğünde siklofosfamid. Ayrıca siklofosfamidin ilk 6 ay boyunca aylık olarak 1,0 g intravenöz dozda puls tedavisi şeklinde uygulanması gerekmektedir. Gelecekte remisyon sağlandığında siklofosfamid daha az sıklıkta uygulanır (2-3 ayda bir).

Sitostatiklerle tedavi edilirken bunun mümkün olduğu unutulmamalıdır. Çeşitli türler komplikasyonlar - lökopeni, agranülositoz, anemi, trombositopeni gelişimi. Bütün bu tezahürler aşağıdakilerle ilişkilidir: toksik etki Bu grup ilaçlar hematopoietik organlar üzerinde etkilidir. Dikkatli hematolojik izlemeye ihtiyaç vardır - özellikle her 3-4 haftada bir kan testi yapılması. Bu advers reaksiyonları hafifletmenin ana yolu, ilacı geçici olarak kesmek veya dozu azaltmaktır.

Son yıllarda kullanımıyla ilgili çok sayıda klinik çalışma yapılmıştır. mikofenolat mofetil lupus nefritinin tedavisinde. Ayrıca mikofenolat mofetilin etkinliği, hastalığın diğer böbrek dışı semptomları olan bir grup SLE hastasında da gösterilmiştir. İlacın ana etkisi, T ve B lenfositlerinin çoğalmasının inhibisyonuna yol açan guanozin sentezinin blokajı ile ilişkilidir. İlaç günde 2 kez 1000 mg reçete edilir. Diğer sitostatiklerden farklı olarak mikofenolat mofetil daha iyi tolere edilir.

Böbrek hasarı belirtilerinin yokluğunda kullanmak mümkündür. metotreksat küçük dozlarda (haftada 7.5-15 mg). Antimalaryal ilaçların iyi yanıt vermemesi durumunda metotreksat da kullanılabilir.

Sitotoksik olmayan bir immünsüpresan kullanılarak SLE tedavisinde cesaret verici sonuçlar elde edildi. siklosporin A, 6 ay süreyle ağızdan 2,5-3 mg/(kg-gün) dozunda reçete edilir. Ancak nefropatiye bağlı arteriyel hipertansiyon gelişiminde kullanımı sınırlı olabilir.

Aktif SLE formlarının tedavisi

Aktif SLE formlarına yönelik tedavi programları, hastalığın daha agresif seyri nedeniyle kendine has özelliklere sahiptir ve buna aşağıdakiler eşlik eder:

1) 1-1,5 ay boyunca yüksek dozda GC kullanımına rağmen, yeni semptom ve sendromların gelişmesiyle birlikte ilerleyici seyir; 2) nefrotik sendrom oluşumuyla birlikte lupus nefriti;

3) merkezi sinir sisteminde ciddi hasar (akut psikoz, fokal semptomların ortaya çıkışı, transvers miyelit, status epileptikus);

4) hayatı tehdit eden komplikasyonların gelişimi (eksüdatif perikardit, artan solunum yetmezliği ile pnömoni, tekrarlayan tromboz, vb.).

Yüksek aktiviteye sahip SLE hastalarının tedavisinde terapötik etki elde etmek için kullanılır. prednizolon ağız yoluyla günde 2-3 mg/kg vücut ağırlığı dozunda, ardından azaltılır.

Yüksek doz kullanımı metilprednizolon Akut aktif lupuslu hastalar için art arda üç ila beş gün boyunca intravenöz (1.0 g) uygulama, standart tedavi rejimi haline geldi. Nabız tedavisinden sonra iyileşme elde edilirse, 18 ay boyunca her 3-4 haftada bir tekrarlanan kürler (intravenöz olarak 1 g'a kadar tek doz metilprednizolon) mümkündür. Nefrit veya vaskülit ilerlerse ek uygulama gerekir siklofosfamid GC nabız tedavisinin ilk veya son gününde intravenöz olarak 1000 mg'lık bir dozda.

İlaçların infüzyonu, salin solüsyonunda yavaşça gerçekleştirilir - 30 dakikadan bir saate kadar. Ayrıca, bazı durumlarda bu tür bir tedavi, hastanın 2-3 saat gözlemlenmesine bağlı olarak ayaktan tedavi bazında gerçekleştirilebilir.

Bazı araştırmacılar, düşük dozda metilprednizolonun (500 mg) intravenöz kullanımının bazı durumlarda yüksek dozlar kadar etkili olduğunu göstermiştir. Ancak bu hüküm lupus nefritinin tedavisinde uygulanmaz. Yüksek dozlarda oral prednizolonun etkinliği intravenöz darbe tedavisiyle karşılaştırılabilir, ancak çok daha ucuzdur ve bazı durumlarda hastaneye kaldırılmayı gerektirmez.

Yüksek dozda immünoglobulinler.

Tipik olarak yüksek doz intravenöz immünoglobulin, ciddi trombositopeni veya immün nötropeninin yanı sıra yıkıcı antifosfolipid sendromu için kullanılır. SLE'nin "hematolojik olmayan" belirtileri için immünoglobulin kullanmanın etkinliği hala tartışmalıdır.

SLE için ek patogenetik tedavi yöntemleri

SLE tedavisinde ekstrakorporeal yöntemler.

Son yıllarda, SLE'nin karmaşık tedavisinde efferent tedavi yöntemleri yaygın olarak kullanılmaktadır: plazmaferez, lenfositoferez, hemosorpsiyon vb. Sorpsiyon ve aferez yöntemleri, hücre metabolik ürünlerinin, antikorların ve immün komplekslerin vücuttan uzaklaştırılmasına olanak tanır. kan damarlarının duvarlarında birikerek iltihaba neden olur. Ekstrakorporeal kan temizleme yöntemlerinde önemli bir faktör, vücudun ilaçlara ve her şeyden önce GC'ye karşı duyarlılığının artmasıdır. Plazmaferez veya plazma değişimleri, kriyoglobulinemi, otoimmün trombositopenik purpura ve yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu ile ortaya çıkan SLE'nin tedavisinde kendilerini kanıtlamıştır.

Bireysel tedaviyi planlarken, lupus sürecinin doğası, hayati organların tutulumu, komplikasyon tehdidi ve immünoinflamatuar sürecin aktivite derecesi dikkate alınmalıdır. Doktor, SLE tedavisinin GC'lerin ve sitostatiklerin kullanımıyla sınırlı olmadığını hatırlamalıdır. Masada gruplar belirtilir ilaçlar hastalığın bireysel semptomlarının tedavisinde ve ayrıca SLE'nin bazı belirtileri için fizyoterapi ve ek tedavi kullanılmasının tavsiye edilmesinde kullanılabilir.

SLE'nin ana klinik belirtileri için tedavi planlaması

SLE'nin Belirtileri	Analjezikler		Yerel olarak steroidler	Vasküler ilaçlar	Aminokinolin ilaçları	Gluko-kortikoidler	Sitostatik	Fizyoterapi	Tamamlayıcı terapi
Artralji
Sinovit
tendinit
Vazospazm
Sızlanacak
Tromboz
Serozit
Zatürre
Nöropati
Serebrovaskülit
Konvülsiyonlar
sitopeni
Kuru sendrom
Işığa duyarlılık

Semptomatik tedavi

Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar, orta dereceli artralji meydana geldiğinde veya ikincisinin dozu azaltıldığında GC'lere iyi bir katkıdır.

İzole nöbetler antikonvülsanlarla tedavi edilir. Üstelik bazı durumlarda GCS dozunu arttırmaya gerek yoktur.

Kronik DIC sendromunun yanı sıra tekrarlayan tromboz eğilimini tanımlarken belirtilir. uzun süreli terapi doğrudan antikoagülanlar (heparin, fraxiparin).

İLE tamamlayıcı terapi antidepresanları, migren tedavisine yönelik ilaçları, fenotiazinleri içerir.

Otoimmün trombositopeni tedavisinde intravenöz gamaglobulin kullanılır.

SLE hastalarında şiddetli trombositopeni tedavisinde splenektominin etkinliği tartışılmaktadır.

Engelleyiciler kalsiyum kanalları(nifedipin) Raynaud sendromunun tedavisinde kullanılır.

Şiddetli doku iskemisinin gelişmesiyle birlikte, antitrombotik potansiyele sahip vazodilatörler (intravenöz prostasiklin) endikedir.

Önleme

Alevlenmeleri önlemeye yönelik önleyici tedbirler:

Işığa duyarlılığı olan hastalar için doğrudan güneş ışığından kaçınılmalıdır;

Düzenli egzersiz kas zayıflığını azaltabilir;

Sigara içmekten, alkol kötüye kullanmaktan kaçının.

SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZ- immün düzenleyici süreçlerin genetik olarak belirlenmiş bir kusuruyla bağlantılı olarak gelişen, bağ dokusu ve kan damarlarının kronik bir polisendromik hastalığı.

Etiyoloji. Genetik olarak belirlenmiş bağışıklık bozukluklarının arka planına karşı viral bir enfeksiyonun önemi varsayılmaktadır.

Patogenez: antinükleer antikorların en önemli tanısal ve patojenetik öneme sahip olduğu dolaşımdaki otoantikorların oluşumu; dolaşım oluşumu bağışıklık kompleksleriÇeşitli organların bazal zarlarında biriken, hasarlarına ve iltihaplanmalarına neden olur. Bu, nefrit, dermatit, vaskülit vb. Patogenezidir. Humoral bağışıklığın bu hiperreaktivitesi, hücresel immünregülasyon bozuklukları ile ilişkilidir. Son zamanlarda, dolaşımdaki bağışıklık komplekslerinin temizlenmesinde bir azalmanın eşlik ettiği hiperöstrojenemiye önem verilmeye başlanmıştır. Bir aile genetik yatkınlığı kanıtlanmıştır. Çoğunlukla genç kadınlar ve genç kızlar etkilenir. Kışkırtıcı faktörler şunlardır: Güneşe maruz kalma, hamilelik, kürtaj, doğum, hastalığın başlangıcı adet fonksiyonu, enfeksiyonlar (özellikle ergenlerde), ilaç veya aşılama sonrası reaksiyonlar.

Belirtiler elbette. Hastalık yavaş yavaş tekrarlayan poliartrit ve asteni ile başlar. Daha az yaygın olanı ise akut başlangıçtır ( yüksek ateş, dermatit, akut poliartrit). Daha sonra tekrarlayan bir seyir ve karakteristik polisendromik karakter not edilir.

Poliartrit, poliartralji- Hastalığın en yaygın ve erken belirtisidir. Çoğunlukla ellerin, el bileklerinin, ayak bileklerinin küçük eklemleri ve daha az sıklıkla etkilenir. diz eklemleri. Kronik seyirli hastaların% 10-15'inde gelişen, interfalangeal eklemlerin deformasyonu varlığında bile, aşındırıcı olmayan bir poliartrit tipi karakteristiktir. Yüz derisinde “kelebek” şeklinde, göğsün üst yarısında “dekolte” şeklinde, ekstremitelerde eritematöz döküntüler de sistemik lupus eritematozusun yaygın bir belirtisidir. Poliserozit, dermatit ve poliartrit ile birlikte tanısal üçlünün bir bileşeni olarak kabul edilir. Hemen hemen tüm hastalarda iki taraflı plörezi ve (veya) perikardit, daha az sıklıkla perihepatit ve (veya) perisplenit şeklinde görülür.

Kardiyovasküler sistemin hasar görmesi tipiktir. Genellikle perikardit gelişir, ardından miyokardit gelir. Mitral, aort ve triküspit kapaklara zarar veren verrüköz Libman-Sachs endokarditi nispeten sık görülür. Bireysel organlara verilen hasar tablosuna damar hasarı belirtileri de dahildir. Bununla birlikte, Raynaud sendromunun (hastalığın tipik tablosundan çok önce) gelişme olasılığı, hem küçük hem de hasara dikkat edilmelidir. büyük gemiler karşılık gelen klinik semptomlarla.

Akciğer lezyonlarıÖksürük, nefes darlığı, kulaklarda duyulamayan nemli raller ile karakterize olan lupus pnömonisi gibi altta yatan hastalıkla ilişkili olabilir. alt bölümler akciğerler. Bu tür hastalarda röntgen muayenesi, akciğerlerin bazal kısımlarında pulmoner paternin güçlendiğini ve deformasyonunu ortaya koymaktadır; Bazen odak benzeri tonlar tespit edilebilir. Pnömonit genellikle devam eden poliserozitin arka planında geliştiğinden, açıklanan röntgen semptomları, plörodiyafragmatik ve plöroperikardiyal adezyonlar ve disk şeklindeki atelektazi (diyaframa paralel doğrusal gölgeler) belirtileri ile diyaframın yüksek bir konumu ile desteklenir.

Gastrointestinal sistemi incelerken aftöz stomatit, dispeptik sendrom ve anoreksi not edilir. Acı verici karın sendromu hem peritonun patolojik sürece dahil edilmesiyle hem de vaskülitin kendisiyle (mezenterik, dalak vb.) İlişkili olabilir. Segmental ileit daha az sıklıkla gelişir. Retiküloendotelyal sisteme verilen hasar, tüm lenf düğümü gruplarının genişlemesiyle ifade edilir - sistemik bir hastalığın çok yaygın ve erken bir belirtisinin yanı sıra karaciğer ve dalağın genişlemesi. Lupus hepatitinin kendisi son derece nadiren gelişir. Bununla birlikte, karaciğer büyümesi, pankardit veya ciddi efüzyon perikarditi ile birlikte kalp yetmezliğinin yanı sıra yağlı karaciğer gelişimine bağlı olabilir.

Lupus yaygın glomerülonefrit(lupus nefriti) hastaların yarısında, genellikle sürecin genelleşme döneminde gelişir. Böbrek hasarının çeşitli türleri vardır - idrar sendromu, nefritik ve nefrotik. Lupus nefritini tanımak için intravital ponksiyon biyopsisi ile böbrek biyopsisinin immünomorfolojik ve elektron mikroskobik incelemesi büyük önem taşımaktadır. Tekrarlayan eklem sendromu, ateş ve sürekli yüksek ESR'si olan hastalarda böbrek patolojisinin gelişmesi, lupus nefritinin dışlanmasını gerektirir. Nefrotik sendromlu hemen hemen her beş hastadan birinde sistemik lupus eritematozus olduğu unutulmamalıdır.

Nöropsikiyatrik kürede hasar Birçok hastada hastalığın tüm evrelerinde ortaya çıkar. Hastalığın başlangıcında - astenovejetatif sendrom, daha sonra merkezi ve periferik sinir sisteminin tüm kısımlarında ensefalit, miyelit, polinörit şeklinde hasar belirtileri gelişir. Sinir sistemine karakteristik hasar meningoensefalomiyelopoliradikülonevrit şeklindedir. Epileptiform nöbetler daha az görülür. Halüsinasyonlar (işitsel veya görsel), sanrısal durumlar vb. mümkündür.

Laboratuvar verilerinin teşhis değeri vardır: tanım çok sayıda LE hücreleri, DNA'ya, özellikle de doğal DNA'ya, deoksiribonükleoproteine, Sm-antijene karşı yüksek titrelerde antikorlar.

Akut vakalarda lupus nefriti, genellikle bir tür nefrotik sendrom olarak 3-6 ay sonra tespit edilir. Subakut seyirde, çeşitli organ ve sistemlerin patolojik sürece katılımı ve karakteristik bir polisendromik patern ile belirgin bir dalga paterni vardır. Hastalığın uzun süre kronik seyri, poliartrit ve (veya) poliserozit, diskoid lupus ve Raynaud sendromlarının nüksetmesi ile karakterize edilir; Sadece 5-10. Yılda karakteristik polisendromi yavaş yavaş gelişir. Klinik ve laboratuvar özelliklerine uygun olarak üç derece proses aktivitesi ayırt edilir; yüksek (III derece), orta (II derece) ve minimal (I derece).

Tedavi. Hastalar sürekli, çok yıllık karmaşık tedaviye ihtiyaç duyar. Stabil klinik remisyonun gelişmesiyle en iyi sonuçlar erken tedaviyle elde edilir. Kronik ve subakut vakalarda ve derece I aktivitede, steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar ve aminokinolin türevleri endikedir. İlki eklem sendromu için önerilir. Bireysel etkinliğini ve tolere edilebilirliğini dikkate alarak bir ilaç seçmek önemlidir: voltaren (ortofen) günde 2-3 kez 50 mg, indometasin 25-50 mg günde 2-3 kez, brufen 400 mg günde 3 kez, hingamin (klorokin, delagil) 10-14 gün boyunca 0,25-0,5 g/gün ve ardından birkaç ay boyunca 0,25 g/gün. Diffüz lupus nefriti gelişmesiyle birlikte, Plaquenil 0.2 g, üriner sendrom dinamiğinin kontrolü altında uzun süre günde 4-5 kez başarıyla kullanılır.

Akut vakalarda en başından itibaren ve subakut ve kronik seyir patolojik sürecin III, II aktivite derecelerinde, glukokortikosteroidler belirtilir.Bu ilaçların başlangıç ​​​​dozu, patolojik sürecin aktivitesini güvenilir bir şekilde baskılamak için yeterli olmalıdır. III derece aktivite ve nefrotik sendrom veya meningoensefalit varlığı ile akut ve subakut seyir için 40-60 mg / gün dozunda prednizolon reçete edilir. II aktivite dereceli kursun aynı varyantlarında ve ayrıca III ve II aktivite dereceli kronik kursta, baskılayıcı doz 30-40 mg olmalı ve I aktivite derecesinde - 15- 20 mg/gün. Çok büyük bir dozda prednizolon ile tedavi, belirgin olanın başlangıcına kadar gerçekleştirilir. klinik etki(klinik ve laboratuvar aktivite göstergelerinin azalmasına göre). Etki elde edildikten sonra, önerilen rejime odaklanılarak prednizolon dozu yavaş yavaş azaltılır (Tablo 7).

Tablo 7. Yaklaşık diyagram terapötik bir etki elde ederken prednizolon dozlarının azaltılması

Doz							Bir hafta
prednizolon, mg	1 inci	3 üncü	4.	5.	6.	7.	8.
75	70	60	50
50	47,5	45	42,5	42,5	40
40	37,5	35	35	32,5	32,5	30	30
30	27,5	25	25	22,5	22,5	29	20*
* Daha sonra çok yavaş bir şekilde - her 1-3 ayda bir yarım tablet (2,5 mg) (genel durum ve laboratuvar test verilerine göre).

Biri en önemli görevler ve tedavinin etkinliğinin anahtarı, klinik ve laboratuvar remisyonu sürdürmeye izin veren en küçük dozun seçilmesidir. Birkaç yıl boyunca 5-10 mg/gün idame dozunda prednizolon reçete edilir.

Glukokortikoidlerin yan etkisini azaltmak için bu tedavinin potasyum takviyeleri, anabolik steroidler, diüretikler ve antihipertansif ilaçlar, sakinleştiriciler, ülser önleyici önlemler. En ciddi komplikasyonlar: steroid ülseri, septik enfeksiyonlar, tüberküloz, kandidiyaz, psikoz.

Hastalığın agresif seyri, yüksek titrede otoantikorlar ve immün kompleksler durumunda, plazmaferez başarıyla kullanılır.

Glukokortikoidlerin etkisiz olması durumunda immünsüpresanlar (alkile edici seriler veya azatiyoprin) reçete edilir. Sitotoksik ilaçların (genellikle orta dozda kortikosteroidlerle kombinasyon halinde) kullanımına ilişkin endikasyonlar aşağıdaki gibidir:

1) Ergenlerde ve menopozda 1 derece aktivite;

2) nefrotik ve nefritik sendromlar;

3) yan etkilerin ciddiyeti nedeniyle (hızlı ve anlamlı kilo alımı, aşırı arteriyel hipertansiyon, steroid diyabet, spondilopati belirtileri olan şiddetli osteoporoz) aşırı prednizolon dozunu hızlı bir şekilde azaltma ihtiyacı;

4) 15-20 mg/gün'ü aşarsa prednizolonun idame dozunu azaltma ihtiyacı.

En sık kullanılanlar, 30 mg prednizolon ile kombinasyon halinde 1-3 mg/kg (100-200 mg/gün) dozunda azatiyoprin (imuran) ve siklofosfamiddir (siklofosfamid). Bu dozda ilaç genellikle hastanede 2-2,5 ay süreyle reçete edilir, ardından birkaç ay ve hatta 1-2 yıl veya daha uzun süre verilen bir bakım dozu (günde 50-100 mg) önerilir.

Tedavinin güvenliğini sağlamak amacıyla pansitopeniyi önlemek amacıyla kan sayımlarının yakından izlenmesi gerekir; bulaşıcı komplikasyonların ve dispeptik komplikasyonların eklenmesinden kaçınmak gerekir; Siklofosfamid alırken hemorajik sistit gelişme riski reçete edilerek azaltılabilir bol miktarda sıvı tüketin(Günde 2 litre veya daha fazla sıvı).

Hastaların hastaneden taburcu olduktan sonra uzun yıllar tedavi görmesi gerektiğinden, bir klinikte terapist veya romatolog gözetiminde olmaları gerekir. Ayakta tedavi koşullarında uzun süreli kortikosteroid tedavisinin tolere edilebilirliğini arttırmak için 0,25 g/gün delagil ve B vitaminleri önerilir. askorbik asit ilkbahar-sonbahar kursu şeklinde. Hastalar yerel sanatoryumlarda (kardiyolojik, romatolojik) tedavi için endikedir. Klimatobalneolojik ve fizyoterapötik tedavi kontrendikedir, çünkü ultraviyole ışınlama, güneşlenme ve hidroterapi hastalığın alevlenmesine neden olabilir.

SKLERODERMA SİSTEMİK- Kronik sistemik bağ dokusu hastalığı ve küçük gemiler iç organların derisinde ve stromasında yaygın fibrosklerotik değişiklikler ve formda yok edici endarterit semptomları ile sistemik sendrom Raynaud.

Etiyoloji Bilinmeyen. Soğutma, yaralanma, enfeksiyon, aşılama vb. ile tetiklenir.

Patogenezde öncü rol, fibroblastların ve düz kas hücrelerinin fonksiyonel hiperaktivitesi ile ilişkili kollajen metabolizmasının ihlali ile oynanır. damar duvarı. Hayırsız önemli faktör patogenez, damar duvarındaki hasarın ve kanın intravasküler agregat özelliklerindeki değişikliklerin neden olduğu mikro dolaşımın ihlalidir. Belirli bir anlamda sistemik skleroderma, işlevsel olarak yetersiz fibroblastlar ve diğer kolajen oluşturan hücreler tarafından aşırı kolajen oluşumu (ve fibrozis) ile ilişkili tipik bir kolajen hastalığıdır. Aile genetik yatkınlığı önemlidir. Kadınlar erkeklerden 3 kat daha sık hastalanıyor.

Belirtiler elbette. Tipik olarak hastalık Raynaud sendromu (vazomotor bozukluklar), trofik bozukluklar veya kalıcı artralji, kilo kaybı, vücut ısısının artması ve asteni ile başlar. Herhangi bir semptomla başlayan sistemik skleroderma, yavaş yavaş veya oldukça hızlı bir şekilde multisendromik bir hastalığın özelliklerini kazanır.

Cilt lezyonları- hastalığın patognomonik bir belirtisi. Bu, daha sonra cildin kalınlaşmasına ve atrofisine yol açan yaygın bir yoğun şişliktir. En büyük değişiklikler yüzün ve uzuvların derisi etkilenir; Çoğu zaman tüm vücudun derisinin yoğun olduğu ortaya çıkar. Aynı zamanda depigmentasyon ve telenjiektazi alanlarıyla birlikte fokal veya yaygın pigmentasyon gelişir. Parmak uçlarında uzun süre iyileşmeyen ve son derece ağrılı ülserasyonlar ve püstüller, tırnaklarda deformasyon, kelliğe kadar saç dökülmesi ve diğer trofik bozukluklar karakteristiktir.

Çoğunlukla gelişir fibrozan interstisyel miyozit. Kas sendromuna miyalji, ilerleyici sertleşme, ardından kas atrofisi ve kas gücünde azalma eşlik eder. Sadece Nadir durumlarda akut polimiyozit ağrı, kas şişmesi vb. ile gözlenir. Kaslardaki fibroz değişikliklere tendon fibrozisi eşlik eder, bu da hastaların nispeten erken sakatlığının nedenlerinden biri olan kas-tendon kontraktürlerine yol açar. Eklem hasarı esas olarak periartiküler dokulardaki (deri, tendonlar, eklem kapsülleri, kaslar) patolojik süreçlerle ilişkilidir. Hastaların %80-90'ında artralji görülür ve buna sıklıkla periartiküler dokulardaki proliferatif değişiklikler nedeniyle eklemlerde ciddi deformasyonlar eşlik eder; X-ışını muayenesi önemli bir tahribat ortaya çıkarmaz. Önemli bir tanısal işaret, terminalin ve ciddi vakalarda parmakların orta falanjlarının ve daha az sıklıkla ayak parmaklarının osteolizidir. Kalsiyum tuzlarının birikmesi deri altı doku esas olarak parmaklar ve periartiküler dokular bölgesinde lokalize olup, ağrılı düzensiz oluşumlar şeklinde ifade edilir, bazen ufalanan kireçli kütlelerin reddedilmesiyle kendiliğinden açılır.

Kardiyovasküler sistemde hasar hemen hemen tüm hastalarda gözlenir: miyokard ve endokard, nadiren perikard etkilenir. Sklerodermik kardiyoskleroz klinik olarak kalp bölgesinde ağrı, nefes darlığı, ekstrasistol, apekste boğuk ses ve sistolik üfürüm ve kalbin sola doğru genişlemesi ile karakterizedir. X-ışını muayenesi, kalp konturlarının nabız ve pürüzsüzlüğünün zayıfladığını ortaya çıkarır; X-ışını kymografisi, geniş odaklı kardiyoskleroz alanlarında sessiz bölgeleri ortaya çıkarır; ve en ağır vakalarda replasman nedeniyle kalp anevrizması oluşur kas dokusu lifli. EKG'de genellikle voltajda azalma, atriyoventriküler bloka kadar iletim bozuklukları görülür; Enfarktüs benzeri EKG, miyokardda masif fibrozis odaklarının gelişmesiyle ortaya çıkar. İşlem endokardda lokalize ise, skleroderma kalp hastalığının gelişmesi ve paryetal endokardın hasar görmesi mümkündür. Mitral kapak genellikle etkilenir. Skleroderma kalp hastalığı iyi huylu bir seyir ile karakterizedir. Kalp yetmezliği nadiren gelişir; esas olarak kalp kasında veya üç zarında yaygın hasar meydana gelir.

Küçük arterlerde hasar arteriyoller, Raynaud sendromu ve parmakların kangreni gibi sklerodermanın periferik semptomlarına neden olur. İç organların damarlarının hasar görmesi ciddi visseral patolojiye yol açar - şiddetli visseritin klinik tablosuyla birlikte kanamalar, iskemik ve hatta nekrotik değişiklikler (ayrışma) Akciğer dokusu, “gerçek skleroderma böbreği” vb.). Vasküler patoloji sürecin hızını, şiddetini ve sıklıkla hastalığın sonucunu belirler. Aynı zamanda tromboanjiitis obliterans klinik tablosu ile büyük damarlarda hasar oluşması da mümkündür; iskemik fenomenler gelişir ve sıklıkla ayak parmaklarında kangren, göç eden tromboflebit, ayak ve bacak bölgesinde strofik ülserler vb.

Akciğer hasarı Esas olarak akciğerlerin bazal kısımlarında yaygın veya fokal pnömofibroz şeklinde, genellikle amfizem ve bronşektazi ve sıklıkla yapışkan plörezi eşlik eder. Nefes darlığı, zorluk derin bir nefes al, sert nefes alma, akciğerlerin oskültasyonu sırasında hırıltı, kutu gibi bir perküsyon sesi tonu, hayati kapasitede uygun değerin% 40-60'ına kadar bir azalma, pulmoner paternde iki taraflı artış ve deformasyon, bazen ince ağlı bir yapı ile ( "bal peteği"); Röntgen muayenesinde genellikle skleroderma pnömofibrozunu karakterize eden belirtiler görülür. Böbrek hasarı çoğunlukla fokal nefrit ile kendini gösterir, ancak hipertansif sendromla birlikte yaygın glomerülonefrit ve böbrek yetmezliği. Hızla ilerleyen sistemik skleroderma seyri ile, böbreğin damarlarındaki hasarın neden olduğu, korteksin fokal nekrozuna ve böbrek yetmezliğine yol açan "gerçek skleroderma böbreği" sıklıkla gelişir. X-ışını muayenesi sırasında disfaji, dilatasyon, zayıflamış peristaltizm ve yavaş baryum geçişi ile duvar sertliği ile kendini gösteren yemek borusu hasarı çok sık görülür ve önemli tanısal değere sahiptir. Peptik ülserler sıklıkla sert yemek borusunun alt kısmında oluşur. Damar hasarına bağlı olarak sindirim sisteminde ülserasyon, kanama, iskemik nekroz ve kanama gelişimi mümkündür.

Sinir sistemine zarar polinörit, bitkisel dengesizlik (bozulmuş terleme, termoregülasyon, cildin vazomotor reaksiyonları) ile kendini gösterir, duygusal değişkenlik, sinirlilik, ağlamaklılık ve şüphe, uykusuzluk. Sadece nadir durumlarda ensefalit veya psikoz tablosu ortaya çıkar. Gençlerde bile sklerodermik lezyonlarla bağlantılı olarak serebral damarların skleroz belirtileri mümkündür. Retiküloendotelyal (popiadenia ve bazı hastalarda hepatosplenomegali) ve endokrin (pluriglandüler yetmezlik veya bir veya başka bir endokrin bezinin patolojisi) sistemlerinde hasar gözlenir.

Daha sıklıkla kronik bir seyir vardır, hastalık, sürecin minimum aktivitesi ve lezyonların, işlevi uzun süre bozulmayan çeşitli iç organlara kademeli olarak yayılmasıyla onlarca yıldır devam eder. Bu tür hastalar esas olarak ciltte, eklemlerde ve trofik bozukluklar. Kronik sistemik skleroderma çerçevesinde, CRST sendromu (kalsinoz, Raynaud sendromu, sklerodaktili ve telanjiektazi), visseral patolojinin son derece yavaş gelişimi ile uzun vadeli iyi huylu bir seyir ile karakterize edilir. Subakut seyirde hastalık sartrapji ile başlar, kilo kaybı olur, iç organ patolojisi hızla artar ve patolojik sürecin birçok organ ve sisteme yayılmasıyla hastalık giderek ilerleyen bir seyir izler. Ölüm genellikle hastalığın başlangıcından 1-2 yıl sonra meydana gelir.

Laboratuvar bulguları tipik değildir. Genellikle orta derecede normo veya hipokromik anemi, orta derecede lökositoz ve eozinofili ve geçici trombositopeni görülür. ESR kronik vakalarda normal veya orta derecede artarken, subakut vakalarda anlamlı derecede yüksektir (50-60 mm/saat'e kadar).

Tedavi: antiinflamatuar kullanımı ve onarıcılar kas-iskelet sisteminin kayıp fonksiyonlarının restorasyonu.

Kortikosteroidlerle aktif anti-inflamatuar tedavi, esas olarak subakut vakalarda veya kronik vakalarda sürecin belirgin aktivite dönemlerinde endikedir. Belirgin bir terapötik etki elde edilene kadar 1-1.5 ay boyunca 20-30 mg Prednizolon verilir, daha sonra çok yavaş bir şekilde azaltılır, kalıcı bir etki elde edilene kadar uzun süre bir idame dozu (5-10 mg prednizolon) kullanılır. Hormonal ilaçların dozlarının azaltıldığı dönemde steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar önerilebilir. D-penisilamin, en az bir yıl, uzun bir süre boyunca günde 3-4 kez 150 mg, günde 6 defaya (900 mg) kademeli bir artışla reçete edilir; özellikle hastalığın hızlı ilerlemesi için endikedir; en ciddi komplikasyon- İlacın derhal kesilmesini gerektiren nefrotik sendrom; İlacın geçici olarak kesilmesiyle dispeptik bozukluklar azalır, B6 vitamini reçete edilerek tat değişiklikleri düzeltilebilir. Aminokinolin ilaçları kursun tüm varyantları için endikedir. Delagil (günde 0,25 g 1 kez) veya Plaquenil (günde 0,2 g 2 kez), özellikle önde gelen eklem sendromu ile yıllarca uzun süre reçete edilebilir.

Son yıllarda kalsiyum kanal blokerleri yaygın olarak kullanılmaktadır - Corinfar (nifedipin) 30-80 mg/gün, aylarca iyi toleransla. “Gerçek skleroderma böbrek” için - plazmaferez, uzun süreli kullanım günde 400 mg kaptopril (1 yıla kadar veya daha fazla).

Kronik vakalarda, esas olarak cildin ve alttaki dokuların yumuşamasına bağlı olarak sertliğin azaldığı ve eklemlerdeki hareketliliğin arttığı etkisi altında lidaz (hiyalüronidaz) önerilir. Lidaz günaşırı 64 UE'de %0,5'lik bir novokain çözeltisi içinde deri altından uygulanır (kurs başına 12 enjeksiyon). 1-2 ay sonra lidaz tedavisi tekrarlanabilir (yılda toplam 4-6 ders). Şiddetli anjiyospastik bileşen için (Raynaud sendromu) dersleri tekrarla anjiyotrofin (deri altı olarak 1 ml, 30 enjeksiyonluk bir kür), kallikrein-depo, andekalin (kas içine 1 ml, 30 enjeksiyonluk kür başına).

Hastalığın seyrinin tüm varyantlarında aktif vitamin tedavisi ve ATP önerilmektedir. Kronik vakalarda balneoterapi (iğne yapraklı, radon ve hidrojen sülfit banyoları), parafin ve çamur uygulamaları, hyaluronidaz elektroforezi, etkilenen uzuvlara% 30-50 dimetil sülfoksit çözeltisi (20-30 seans) ile uygulamalar endikedir. Önemli fizyoterapi ve masaj yapın. Subakut vakalarda, sabah hijyenik egzersizleri ve yatakta aktif bir pozisyon önerilir; kronik vakalarda, masaj ve çeşitli iş süreçleri (sıcak parafinden heykel yapma, dokuma, testere vb.) ile birlikte terapötik yöntemlerin kalıcı ve uzun süreli kullanımı. .

Kadınlarda erkeklere göre 10 kat daha sık görülen ve genetik olarak belirlenmiş otoimmünite gelişimi (doğal DNA'ya karşı olanlar da dahil olmak üzere çok çeşitli otoantikorların varlığı) ile karakterize edilen, kronik, ilerleyici bir polisendromik hastalık. SLE esas olarak 15-30 yaş arası kadınları etkiler. SLE yaygın bağ dokusu hastalıkları grubuna aittir.

Etiyoloji ve patogenez SLE yeterince araştırılmamıştır. Genetik, hormonal ve sosyal çevresel faktörlerin birleşik etkisi olduğu varsayılmaktadır. SLE'yi tetikleyen mekanizmanın, hastalığa yatkın bir organizmadaki virüslerin (öncelikle retrovirüsler ve ilgili olanlar) aktivasyonu olması mümkündür.

Genetik faktörlerin önemi, SLE veya benzeri hastalıkların sıklıkla ailesel toplanmasıyla doğrulanmaktadır. sistemik hastalıklar romatoid artrit gibi, yüksek monozigotik ikiz insidansı, HLA-DR2 veya HLA-DR3 varlığı ile ilişki, komplemandaki C4 bileşeninin eksikliği. SLE'li hastalar, kural olarak, östrojen metabolizmasında bozukluklara ve hiperprolaktinemi eğilimine sahiptir; bu, hastalığın doğurganlık çağındaki kadınlarda baskın görülme sıklığının yanı sıra, hormonal faktörlerin hastalığın gelişimi üzerindeki etkisini gösterir. Aynı zamanda çevresel faktörlerin etkisi de göz ardı edilemez: ışığa duyarlılık, stres, beslenme bozuklukları, sigara içmek. Hastalık gelişiminin spesifik mekanizmaları arasında, bağışıklık bozuklukları T hücresi repertuarında ve B lenfositlerinin antikor üreten hücrelere aktivasyonu ve farklılaşmasında rol oynayan sitokinlerin (lenfokinler ve monokinler) üretiminde. İkincisi, çeşitli antikorların (otoantikorlar dahil) aşırı üretimine yol açar. Böbreklerin, derinin ve çeşitli organların bazal membranlarında biriken, inflamatuar bir reaksiyonla doku hasarına neden olan, doğal DNA'ya (nDNA), dolaşımdaki kompleksler nDNA - nDNA'ya karşı antikorlar - komplemana karşı antikorların en çok çalışılan patogenetik önemi. Bağ dokusunun iltihaplanması ve yok edilmesi sürecinde yeni antijenler salınır, buna yanıt olarak antikorlar oluşur, bağışıklık kompleksleri oluşur ve böylece bir kısır döngü oluşturulur. Dolaşımdaki immün komplekslerin patogenetik önemi, hipokomplementemi, yani hem komplementin (%CH50) hem de bileşenlerinin (C3, C4, C9, C10) içeriğinde bir azalma ile desteklenir.

Klinik tablo. SLE esas olarak 20-30 yaş arası kadınlarda görülür, ancak giderek artan bir şekilde hastalığın başlangıcı ergenlerde tespit edilmektedir. Romatoid artrit, halsizlik ve halsizlik (astenovejetatif sendrom), artan sıcaklık, deri döküntülerinin ortaya çıkması, trofik bozukluklar ve hızlı kilo kaybına benzeyen bir eklem sendromunun kademeli gelişimi ile karakterize edilir. Daha az yaygın olarak, hastalığın başlangıcında yüksek ateş, eklemlerde keskin ağrı ve şişlik, ciddi cilt sendromu görülür. Daha sonra SLE, yavaş yavaş tekrarlayan bir seyir alır. çeşitli organlar ve sistemler.

Klinik tablo Semptomların ve ilerlemenin polimorfizmi ile karakterizedir; sıklıkla olur ölümcül sonuç bir veya başka bir organın fonksiyonunun yetersizliği veya ikincil bir enfeksiyonun eklenmesi nedeniyle.

Eklem hasarı - Hastaların %80-90'ında gözlenen en yaygın semptom, genellikle gezici artralji veya artrit şeklinde, daha az sıklıkla ağrılı kontraktürlerle birlikte kalıcı ağrı şeklindedir. Çoğunlukla ellerin, el bileklerinin ve ayak bileklerinin küçük eklemleri etkilenir, ancak hasar da meydana gelebilir. büyük eklemler. Eklemin şişmesine sıklıkla periartiküler ödem, daha az sıklıkla sinovit neden olur. Bazı hastalarda, özellikle el sırtında belirgin olan kas atrofisinin eşlik ettiği küçük eklemlerde (iğ parmakları) deformasyon gelişebilir. Eklem sendromuna genellikle kalıcı miyalji ve miyozit eşlik eder. Röntgen muayenesi esas olarak el ve bilek eklemlerinde epifizyal osteoporozu ortaya çıkarır; Sadece kronik poliartrit ve deformitelerde, esas olarak elin interfalangeal eklemlerinde, daha az sıklıkla karpometakarpal ve radyokarpal eklemlerde olmak üzere eklem aralıklarında daralma, subkondral plakalarda incelme, subluksasyonlu kemiklerin eklem uçlarında küçük anormallikler gözlenir. . Sinovyumun biyopsisi, "zayıf" hücresel yanıtla birlikte akut veya subakut sinoviti, önemli nükleer patolojiyi ve hematoksilen cisimlerinin tespitini ortaya çıkarır.

Deri Neredeyse eklemler kadar sık ​​​​etkilenirler. En tipik olanı elmacık kemiği kemerleri bölgesinde ve burnun arkasında (“kelebek”) yüzdeki eritematöz döküntülerdir. Burun ve yanaklarda “kelebek” şeklini tekrarlayan inflamatuar döküntüler büyük tanısal öneme sahiptir ve şiddet ve kalıcılık açısından farklı olan farklı varyantlarda gözlenir. inflamatuar olaylar: 1) vasküler (vaskülit) “kelebek” - yüzün orta bölgesinde siyanotik bir renk tonu ile kararsız, titreşimli, yaygın kızarıklık, dış etkenlere (güneşlenme, rüzgar, soğuk vb.) veya heyecana maruz kaldığında yoğunlaşır; 2) “kelebek” tipi merkezkaç eritem.

Seröz membranlarda hasar - Klasik tanısal üçlünün (dermatit, artrit, poliserozit) bir belirtisi - neredeyse 90'da gözlendi % Hasta. Özellikle yaygın olanı plevra, perikard ve daha az sıklıkla periton lezyonlarıdır ve genellikle kuru veya efüzyon seroziti şeklindedir. Bu durumda efüzyonlar küçüktür ve sitolojik bileşimleri açısından romatizmal süreçtekilere benzer. Serozitin klinik belirtileri yaygındır (ağrı, perikardın sürtünme sesi, plevra, vb.), ancak masif eksudaların nadir olması ve hızla kaybolma eğilimi nedeniyle klinisyenler tarafından kolayca görülebilirler ve plöroperikardiyal adezyonlarla geriye dönük olarak teşhis edilebilirler. veya röntgen muayenesi ile kostal, interlober, mediastinal plevranın kalınlaşması. Seröz membranlardaki inflamatuar sürecin, plevral boşlukların ve perikardın obliterasyonuyla birlikte plastik süreçlere belirgin bir eğilimi vardır. Perisplenit şeklinde sınırlı fibrinöz peritonit, genellikle otopside tespit edilen perihepatit nadir değildir.

Kardiyovasküler sistemde hasar SLE'nin çok karakteristik bir özelliğidir ve hastalığın çeşitli aşamalarında gözlenir. Genellikle kalbin iki veya üç katmanı art arda etkilenir. En sık görülen semptomlar, perikardın nüksetme ve obliterasyona açık bir eğilimi olan perikardittir. Mitral, triküspid ve aort kapaklarına zarar veren atipik siğil endokarditi (Liebman-Sachs hastalığı) önceden düşünülenden çok daha sık görülür. Miyokardda fokal veya (daha az sıklıkla) yaygın inflamatuar veya distrofik süreçler gözlenir. SLE'de damar hasarı belirtileri, bireysel organlara verilen hasarın özelliklerine dahil edilir. Raynaud sendromunu (hastalığın tam resmi tespit edilmeden çok önce), hem küçük hem de büyük arteriyel ve venöz gövdelere (endarterit, flebit) zarar vermek mümkündür.

Akciğer lezyonları Altta yatan hastalıkla veya ikincil bir sıradan, genellikle pnömokok enfeksiyonuyla ilişkili olabilirler. Lupus inflamatuar süreç akciğerlerde meydana gelen zatürre (pnömoni) ya çok hızlı gelişir ya da aylarca sürer. Akut seyrinde hastalar şiddetli nefes darlığı, ağrılı öksürük, sıklıkla kuru veya ayrılması zor kanlı balgamdan rahatsız olurlar; yüz ve uzuvların siyanozu belirgindir. Akciğerlerin perküsyonu genellikle herhangi bir değişikliği tespit edemez. Oskültasyon sırasında, orta ve alt bölümlerde her iki tarafta çok sayıda alışılmadık derecede yüksek, ince kabarcıklı raller veya krepitus duyulur. X ışınları, kural olarak, esas olarak vasküler bir bileşenin varlığına bağlı olarak, pulmoner paternin güçlendirilmesi ve deformasyonu şeklinde küçük değişiklikleri ortaya çıkarır. orta-alt bölümler akciğerler; Bazen odak benzeri gölgeler tespit edilebilir. Kronik interstisyel değişiklikler, perivasküler, peribronşiyal ve interlobüler bağ dokusunun iltihaplanması ve alveolar septanın sürece olası katılımı, minimum fiziksel veri ile yavaş ilerleyen nefes darlığı ile karakterize edilir. Bu koşullar altında çekilen röntgenler, sıklıkla yüksek bir diyafram ve disk şeklinde bazal atelektazi olmak üzere, gelişmiş bir akciğer modelinin retiküler yapısını ortaya çıkarır.

Gastrointestinal sistemde hasar. SLE'nin akut döneminde, tüm hastalar muhtemelen sadece gastrointestinal sistemdeki değişikliklerden değil aynı zamanda karmaşık nöro-refleks paternlerinden kaynaklanan anoreksi ve dispepsi, belirsiz karın ağrısı ve ishalden şikayetçidir.

Karın ağrısı sendromu, dalak vasküliti, vazomotor mezenterik bozukluklar, mezenterin hemorajik ödemi ve bir tür tekrarlayan tıkanıklık ile bağırsak duvarına bağlı dalak enfarktüsünün gelişmesinden kaynaklanabilecek özel ilgiyi hak etmektedir. ince bağırsak segmental ileitli bazı hastalarda. Nadir durumlarda mümkündür nekrotik-ülseratif Aftöz stomatit, özofajit ve gastroenterokolit (bazen ülser perforasyonu ve bakteriyel peritonite yol açan) veya pankreatit tablosunu veren (aynı zamanda vasküler bir temele dayanan) süreç. Çoğu zaman, özellikle terminal aşamada, yumurtalık apopleksisinin neden olduğu peritonun (peritonizm) tahrişiyle birlikte karın sendromu gözlenir.

Böbrek hasarı(lupus glomerülonefrit, lupus nefriti) - vakaların yarısında, genellikle sürecin genelleştirilmesi sırasında, şiddetli otoimmünizasyonun arka planında gözlenen klasik immün kompleks nefriti; Hastalık nadiren gebelik nefropatisi veya akut nefrotik sendrom gibi böbrek patolojileriyle başlar. Böbrek hasarının çeşitli türleri vardır - izole üriner sendrom, nefritik ve nefrotik; Son yıllarda özellikle kortikosteroid ve sitotoksik ilaçlar (azatiyoprin, siklofosfamid) ile tedavi edilen hastalarda piyelonefritik sendrom sıklıkla gözlenmektedir. Genel olarak böbrek patolojisinin klinik tablosu genel olarak bilinene karşılık gelir. Üriner sendrom, hafif proteinüri (1 g/l'ye kadar), yetersiz idrar sedimentinin varlığı ile kendini gösterir. Nefritik ve nefrotik sendromlarda karışık tipte semptomlar görülür: glomerülonefrit veya nefrotik sendrom. Radyoizotop renografisi ve diğer yöntemlerle fonksiyonel teşhis ve böbrek biyopsisinin histomorfolojik (immünomorfolojik) incelemesi sırasında lupus nefriti, tamamen klinik araştırma yöntemlerinden çok daha sık tespit edilir. Tekrarlayan eklem sendromu, ateş ve sürekli artan ESR'li hastalarda böbrek patolojisi durumunda, nefritin lupus doğasını dışlamak gerekir. Nefrotik sendromlu hemen hemen her beş hastadan birinin SLE hastası olduğu unutulmamalıdır. Böbrek biyopsisi, glomerülonefritin lupus yapısının tanınmasında büyük önem taşımaktadır. Hastalar, glomerüler dokunun kendisinde, interstisyel dokuda ve tübüler aparatta morfolojik hasar belirtilerinin karakteristik bir kombinasyonunu sergiler. Preparatlarda hematoksilen cisimciklerinin varlığı ve “tel döngüsü” fenomeni patognomoniktir. İmmünomorfolojik bir çalışma, immünoglobulinlerin ve komplemanın glomerüler bazal membranda sabitlendiğini ortaya koymaktadır.

Nöropsikiyatrik kürede hasar Hastalığın tüm evrelerinde birçok hastada değişen derecelerde ifade edilir. Zaten başlangıçta, asthenovegetative sendromu sıklıkla fark edilebilir: halsizlik, yorgunluk, dinamizm, sinirlilik, depresif ruh hali, baş ağrısı veya kafada ağırlık hissi, uyku bozukluğu, terleme artışı vb. Hastalığın zirvesinde diğer belirtilerin yanı sıra sinir gövdelerinde ağrı ile birlikte polinörit, tendon reflekslerinde azalma, hassasiyet ve parestezi görülebilir. Transvers miyelit ile pelvik bozukluklar, ciddi vakalarda - meningoensefalopoliradikülonörit.

Genellikle ruhun duygusal alanında geçici değişiklikler, dengesiz depresif ruh hali veya öfori, uykusuzluk, hafıza ve zekada azalma olur. Sanrısal durumlar, halüsinasyonlar, işitsel veya görsel, epileptiform nöbetler, muhakeme yeteneğinin bozulması, eleştiri, kişinin yeteneklerinin abartılması vb. mümkündür.

Bu bozuklukların nedenlerini değerlendirirken, özellikle duygusal alanda, bunların kortikosteroid tedavisinin (steroid psikozlar olarak adlandırılan) kullanımıyla bağlantılı olarak da gelişebilecekleri akılda tutulmalıdır.

Retikülohistiyositik sistemde hasar Poliadeni gelişimi (tüm lenf düğümü gruplarının genişlemesi) ile karakterize edilir - çok sık ve görünüşe göre erken işaret lupus sürecinin genelleştirilmesinin yanı sıra karaciğer ve dalağın genişlemesi.

Karaciğer lezyonları SLE'de bunlar son derece çeşitlidir. Nadiren klinik olarak akut viral hepatite benzeyen ikterik lupus hepatiti ortaya çıkar. Bazı hastalarda karaciğer büyümesi şiddetli yaygın miyokardit ile birlikte kalp yetmezliğine bağlı olabilir veya akciğer kalbi. Ancak çok daha yaygın yağlı dejenerasyon yorgunluk, kirli gri cilt tonu, kırmızı (ariboflavinöz), vernikli dil gibi, bağırsak aktivitesinde dengesizlik ve karaciğer testlerinde önemli bir değişikliğin gözlendiği karaciğer, özellikle de α2 ve γ-globülin içeriğinde eşzamanlı bir artış kan serumu.

Akış. Hastalığın başlangıcının ciddiyeti ve polisendromik derecenin dikkate alınması başlangıç ​​dönemi, ilerleme hızı, glukokortikosteroid tedavisine yanıt ve hastalığın genel süresi, hastalığın başlangıç ​​döneminin ciddiyetine bağlı olarak SLE seyrinin 3 çeşidi vardır: akut, subakut ve kronik.

Akut seyirde, hastalık genellikle o kadar aniden gelişir ki, hastalar başladığı günü, ateşi, akut poliartriti, seroziti, "kelebeğin" varlığını belirtebilirler. Hastanın genel durumu keskin bir şekilde bozulur. Zaten önümüzdeki 3-6 ay içinde, böbreklerin (genellikle yaygın glomerülonefrit şeklinde) ve merkezi sinir sisteminin (meningoensefalomiyelopoliradikülonevrit gibi) tutulumuyla belirgin bir polisendromik patern not edilebilir. Akut seyirde hastalığın süresi 1-2 yıldır, ancak kortikosteroidlerle sürekli idame tedavisi ile bu süre 5 yıla veya daha fazlaya uzatılabilir ve bazı hastalarda kalıcı klinik remisyon gelişerek tedavinin kesilmesine neden olabilir.

Subakut seyirde hastalık genel semptomlar, artralji, tekrarlayan artrit ile yavaş yavaş başlar. spesifik olmayan lezyon deri. Klinik tablonun dalga benzeri doğası özellikle açıktır ve her alevlenmeyle birlikte patolojik sürece yeni organlar ve sistemler dahil olur; sonunda hastalığın akut seyrinde gözlenene benzer şekilde, önemli oranda yaygın glomerülonefrit ve ensefalit ile birlikte bir polisendromik patern gelişir.

Kronik bir seyirde, hastalık uzun bir süre boyunca belirli sendromların ayrı nüksetmeleri olarak kendini gösterir: tekrarlayan poliartrit ve (veya) poliserozit, diskoid lupus sendromu, Raynaud sendromu, Werlhof hastalığı veya epileptiform sendromu. Hastalığın uzun seyri ile hastalığın 5-10. Yıllarında diğer organ belirtileri (pnömoni, nefrit vb.) ortaya çıkabilir. Ancak bu gidişatla bile polisendromik karakter karakteristiktir.

Klinik, immünolojik ve morfolojik belirtilerin doğasına bağlı olarak 3 derece aktivite ayırt edilir (Tablo 2).

Tablo 2. SLE'deki patolojik sürecin aktivite derecelerinin klinik ve laboratuvar özellikleri

	Aktivite düzeyi
Vücut ısısı	38°C veya daha fazla	38'den az ° İLE	Normal
Kilo kaybı	İfade edildi	Ilıman
Trofik bozukluk
Cilt lezyonları	Yüzde kızarıklık (kelebek) Ve eritema lupus tipi	Eksüdatif eritem	Diskoid lezyonlar
Poliartrit	Akut, subakut	Subakut	Deforme edici artralji
Perikardit	Vypotnoy		Yapıştırıcı
Kalp kası iltihabı	Çok odaklı, yaygın	Odak	Kardiyoskleroz miyokardiyal distrofi
Endokardit	Birçok valfte hasar	Birinin yenilgisi (genellikle Kalp kapakçığı
	Vypotnoy		Yapıştırıcı
Zatürre	Akut (vaskülit)	Kronik (orta)	Pnömofibroz
	Nefrotik sendrom	Nefritik veya İdrar sendromu	Kronik Glomerülonefrit
Gergin sistem	Ensefaloradikülonörit	Ensefalonevrit	Polinörit
Hemoglobin (g/l)			120 veya daha fazla
ESR (mm/saat)	45 veya daha fazla
Fibrinojen (g/l)
Albümin, %
Globulinler, %
	5:1000 lökosit veya daha fazla	1-2:1000 lökosit	Bekar yada Hiçbiri
Antinükleer Faktör (kredi)	1:128 ve üzeri
Parlama tipi		Homojen ve kenar	Homojen
nDNA'ya karşı antikorlar (titreler)

Teşhis. SLE tanısı koyarken dikkate alınmalıdır klinik tablo, laboratuvar çalışmalarından elde edilen veriler, böbreklerin ve derinin biyopsi materyalinin immünomorfolojik çalışmaları. Klinik uygulamada faydalı olabilir teşhis kriterleri, Amerikan Romatoloji Derneği tarafından geliştirilmiştir (revizyon 1982): 1) yüzdeki eritem varlığı (“kelebek”): 2) diskoid lupus; 3) ışığa duyarlılık; 4) ağız ülserleri 5) artrit; 6) serozit; 7) böbrek hasarı (proteinüri -0,5 g/gün, idrarda silendir varlığı); 8) nörolojik bozukluklar (nöbetler veya psikoz); 9) kan değişiklikleri: a) hemolitik anemi, 6) lökosit sayısı - iki veya daha fazla çalışma ile 4,0·109/l, c) iki veya daha fazla çalışma ile lenfopeni 1,500·109/l, d) trombositopeni 100,0·109 /l; 10) immünolojik bozukluklar (LE hücreleri, DNA'ya karşı antikorlar, Sm antijenine karşı antikorlar, yanlış pozitif Wasserman reaksiyonu); II) antinükleer antikorlar. Bu kriterlerden herhangi birinin mevcut olması durumunda SLE tanısı güvenilirdir. Bununla birlikte, seyrin kendine özgü varyantları (diğer bağ dokusu hastalıklarıyla kombine veya sınırda) olması durumunda tanı koymak önemli zorluklar ortaya çıkarmaktadır. erken aşamalar hastalıklar.

Laboratuvar verileri, özellikle SLE için patognomonik olan çok sayıda LE hücresinin ve yüksek titreli antinükleer antikorların belirlenmesi tanısal değere sahiptir.

LE hücreleri, sitoplazmasında depolimerize DNA ve lekeli mordan oluşan homojen amorf kümeler şeklinde yuvarlak veya oval büyük kapanımların bulunduğu olgun nötrofillerdir. LE hücreleri genellikle SLE hastalarının %70'inde bulunur ve bu durum, bu fenomenin tanısal önemini açıklamaktadır. Aynı zamanda diğer hastalıklarda da tek LE hücreleri görülebilmektedir.

Özellikle yüksek "tanısal" titrelerde antinükleer reaksiyonların tespitine büyük önem verilmektedir. İkincisi arasında doğal DNA'ya, deoksiribonükleoproteine ​​(DNA-histon kompleksi), immünofloresan ile belirlenen tüm çekirdeklere ve Sm-antijene karşı antikorlar; lupus antikoagülanı ve kardiyolipine karşı antikorlar (antifosfolipid sendromu).

SLE'de kan plazmasındaki toplam protein içeriği (hiperproteinemi) ve fraksiyonları nispeten erken değişir. Globülinlerin içeriği, özellikle γ-globülinler, özellikle önemli ölçüde artar. Globulin fraksiyonu, LE hücrelerinin oluşumundan sorumlu olan lupus faktörünü ve diğer antinükleer faktörleri içerir.

Kronik poliartrit ve ciddi karaciğer hasarında romatoid faktöre karşı pozitif reaksiyonlar (Waaler-Rose reaksiyonu) veya lateks aglütinasyonu tespit edilebilir. Kan komplemanı üzerine yapılan bir çalışma da bilgilendiricidir: seviyesindeki bir azalma genellikle lupus nefritinin aktivitesi ile ilişkilidir. Hemen hemen tüm hastaların ESR'si 60-70 mm/saat'e kadar önemli ölçüde artmıştır.

Hastaların %50'sinden fazlasında lökopeni görülür; bazı durumlarda yüksek derecelere (1,2·109/l'ye kadar) ulaşılır ve kan sayımında promiyelositler, miyelositler ve gençlere kayma ile birlikte lenfopeni (%5-10 lenfosit) görülür. . Oldukça sık olarak, eritrosit soyunun hipoplazisi veya mide, böbrek kanaması ve böbrek yetmezliğinin neden olduğu orta derecede hipokromik anemi tespit edilir. Nadir durumlarda sarılık, retikülositoz ve pozitif Coombs reaksiyonu ile hemolitik anemi gelişir. Orta derecede trombositopeni ve Werlhoff sendromu mümkündür. Son yıllarda kronik SLE'de antifosfolipid sendromu oldukça sık tanımlanmıştır.

Tedavi Hastalığın ilk aşamalarında en iyi etkiyi verir. SLE'nin alevlenme dönemlerinde, hastane tedavisi; hastalara yeterli miktarda vitamin (özellikle B ve C grubu) ile yeterli beslenme sağlanmalıdır.

SLE'nin başlangıçtaki subakut ve kronik, özellikle eklem varyantlarında, eklemlerdeki inflamatuar olaylar azalana ve vücut ısısı normale dönene kadar uzun süreli nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar kullanılır.

Baskın cilt lezyonları olan kronik SLE için, 10-14 gün boyunca günde 0,25-0,5 g ve ardından günde bir kez 0,25 g şeklinde klorokin veya delagilin (Chingamin) uzun süreli kullanımı önerilir. Son yıllarda diffüz lupus nefritinin tedavisinde günde 4-5 kez 0,2 g Plaquenil başarıyla kullanılmış, bazı durumlarda dozu günde 3-4 kez 0,4 g'a çıkarmıştır ( yan etkiler Nadir).

SLE'nin ana tedavisi, hastalığın alevlenmesi, sürecin genelleştirilmesi, ikincisinin seröz zarlara yayılması, sinir sistemi, kalp, akciğerler, böbrekler ve diğer organ ve sistemlere yayılması için reçete edilen glukokortikoid ilaçlardır. Yan etkileri nispeten hafif olan prednizolon, SLE tedavisinde büyük önem taşıyor. Triamsinolon ve deksametazon, prednizolona göreceli direnci olan hastalara reçete edilmeli veya gerekirse eylemlerinin özelliklerini kullanmalıdır. Örneğin triamsinolon, ödemi azaltma yeteneğine sahip olduğundan ve prednizolonun özelliği olan kilo alımına neden olmadığından şiddetli ödem ve aşırı kilolu hastalar için endikedir. Aylarca ve yıllarca süren uzun süreli tedavi için, bu ilaçların, triamsinolondan kaynaklanan şiddetli miyopatinin gelişmesi, Cushing sendromunun hızlı başlangıcı ve deksametazon alırken ortaya çıkan arteriyel hipertansiyon nedeniyle uygun olmadığı ortaya çıktı.

SLE tedavisinin etkinliği, kortikosteroid ilaçların başlangıçtaki baskılayıcı dozlarının bireysel olarak nasıl seçildiğine bağlıdır. İlacın seçimi ve dozu şu şekilde belirlenir: 1) seyrin şiddeti - akut seyir ve alevlenme için en yüksek dozlar subakut kurs; 2) patolojik sürecin aktivitesi: günde 40-60 mg prednizolon III derece, derece II için günde 30-40 mg ve derece 1 için günde 15-20 mg; 3) baskın organ patolojisi (hormon tedavisi özellikle lupus nefriti ve sinir sistemi lezyonları için baskılayıcı olmalıdır); 4) yaşa bağlı tepkisellik - ergenlik ve menopozda heyecan, uykusuzluk ve diğer yan etkiler hızla ortaya çıkar. Glukokortikosteroidlerin başlangıç ​​dozu, patolojik sürecin aktivitesini güvenilir bir şekilde baskılamak için yeterli olmalıdır. Maksimum dozda glukokortikosteroidlerle tedavi, belirgin bir klinik etkiye kadar (klinik ve laboratuvar aktivite göstergelerine göre) gerçekleştirilir. Etki elde edildikten sonra, "yoksunluk veya doz azaltma" sendromlarını önlemek için önerilen şemaya odaklanılarak hormonal ilaçların dozu yavaş yavaş azaltılır, ancak aynısı gözlemlenir. bireyselleştirme ilkesi (Tablo 3).

Tablo 3. Terapötik bir etki elde edilirken prednizolon dozlarının azaltılmasına yönelik yaklaşık şema

Prednizolon mg

Glukokortikosteroidler potasyum takviyeleri, vitaminler, plazma ve kan transfüzyonları ve gerekirse anabolik ilaçlar ve diğerleri semptomatik araçlar(diüretikler, antihipertansifler, ATP, kokarboksilaz vb.). Üçüncü derece aktiviteye sahip SLE'nin akut ve subakut seyrinde, böbrek patolojisinin (nefrotik ve nefritik sendromlar) veya merkezi sinir sisteminin baskınlığının yanı sıra şiddetli bir lupus krizi belirtilerinin varlığında, en baştan itibaren glukokortikoidler Başlangıç ​​olarak büyük dozlarda verilmelidir (40-60 mg prednizon veya prednizon, 32-48 mg triamsinolon, 6-9 mg deksametazon). Hastanın durumunda 24-48 saat içinde düzelme olmazsa ilacın dozu %25-30 artırılır. En az 1-1,5 ay boyunca (ve lupus nefriti için - 3 ay veya daha fazla) yüksek dozda kortikosteroid verilir, ardından önerilen rejime göre doz yavaş yavaş azaltılır. Doz azaltıldığında kinolin ve diğer ajanlar eklenmelidir. Son yıllarda SLE III aktivite derecesi ile, özellikle böbreklerde ve merkezi sinir sisteminde ciddi hasar olması durumunda, baskılayıcı tedavi ile başlanmaktadır. intravenöz kullanım büyük dozlarda metilprednizolon - darbe tedavisi (3 gün boyunca günde 1 g) ve ardından yukarıda açıklanan baskılayıcı tedavi rejimine geçin. Nabız terapisi hastalar tarafından iyi tolere edilir; Advers reaksiyonlar (yüzde kızarıklık, kan basıncında artış, bazı huzursuzluklar) intravenöz infüzyonun bitiminden sonra hızla kaybolur.

Subakut seyrin başlangıcında veya derece III aktivite ile tedaviden sonra orta dereceli SLE aktivitesi (derece II) durumunda, kortikosteroid dozu daha düşük olmalıdır (prednizolon 30-40 mg, triamsinolon 24-32 mg, deksametazon 3-4 mg/gün). gün).

Şu tarihte: minimum aktivite SLE (derece I) genellikle 15-20 mg prednizolon veya eşdeğer dozda başka bir ilaç (12-16 mg triamsinolon, 2-3 mg deksametazon) almak yeterlidir. olumlu sonuç; daha sonra doz, bakıma kadar kademeli olarak azaltılır. Kortikosteroid ilaçlarla tedavi, durumun hızla kötüleşmesi nedeniyle genellikle tamamen durdurulamaz; bu nedenle idame dozunun, hastalık durumunu kontrol altına almak için gereken minimum dozda olması önemlidir. Kortikosteroidlerin idame dozu genellikle 5-10 mg'dır ancak daha yüksek de olabilir.

Birçok hastada Cushingoid, hirsutizm, ekimoz, stria, akne gibi yan semptomlar gelişir ancak bunlar önemli bir ek tedavi gerektirmez. Aşağıdaki komplikasyonlar daha tehlikelidir: steroid ülseri, fokal enfeksiyonun alevlenmesi, bozukluklar mineral metabolizması, psikozlar vb. Uzun süreli tedavinin hayati önemi göz önüne alındığında, komplikasyonları önlemek veya halihazırda gelişmiş olan komplikasyonları kontrol altına almak için belirli koşullara uyulmalıdır. Bu nedenle peptik ülser gelişimini önlemek için hastalara düzenli yemek yemeleri önerilir; baharatlı, rahatsız edici yemekleri hariç tutmak gerekir; yiyecekler mekanik olarak yumuşak olmalıdır; Özellikle dispeptik semptomların gelişmesi durumunda alkalileştirici ajanların ve antispazmodiklerin (papaverin, noshpa vb.) kullanılması tavsiye edilir. Fokal streptokok ve stafilokok veya tüberküloz enfeksiyonlarının varlığında, anti-enfektif tedavi karmaşık tedaviye dahil edilmelidir. Antibiyotik reçete ederken mikrobiyal floranın duyarlılığını ve ilaçların hastalar tarafından tolere edilebilirliğini izlemek gerekir. Hasta bulunursa fokal tüberküloz tüberküloz önleyici ilaçlarla (izotiazid, streptomisin vb.) birlikte kortikosteroid hormonları reçete edilmelidir. Gelişmiş lokal (pamukçuk, piyelit) veya genel (sepsis) kandidiyaz, nistatinin günde 3-6 kez 500.000 ünite veya 7 gün ve daha uzun süreyle günde 4-6 kez 500.000 ünite levorin alınması koşuluyla, glukokortikoid tedavisine devam edilmesi için bir kontrendikasyon değildir. hastaların genel durumunun kontrolü, kazıntılarda izolasyon, kandida kültürleri, aglütinasyon reaksiyonları ve antijen ile çökeltme. Enfeksiyöz komplikasyonlar durumunda, kortikosteroid ilaçlarının dozu sadece azaltılmamalı, aynı zamanda bazı hastalarda adrenal korteks fonksiyonunun geçici olarak baskılanması nedeniyle, güvenilir anti-enfektif korumaya tabi olarak arttırılmalıdır.

Genellikle ödemin eşlik ettiği mineral ve su metabolizmasındaki bozuklukları (potasyum, kalsiyum, fosfor salınımı ve sodyum ve suyun tutulması) önlemek için kandaki potasyum içeriğinin kontrol edilmesi gerekir. Hipokalemi için potasyum klorür, günde 3-4 kez 1-2 g, genellikle günde 5 g'a kadar suda eritildikten sonra veya potasyum asetat (% 15'lik çözelti, günde 3-4 yemek kaşığı) ağızdan verilir.

Vücutta kalsiyum ve fosfor kaybı genellikle SLE'de yaygın osteoporoz olarak kendini gösterir ve bu nedenle alınması önerilir. anabolik steroidler(örneğin Nerobol 5 mg, 3-4 hafta boyunca günde 3-4 kez, vb.).

Kortikosteroid tedavisine devam edilmesinin şüphesiz kontrendikasyonu steroid psikozu veya nöbetlerin artmasıdır (epilepsi). Heyecan (uykusuzluk, öfori) tedavinin durdurulması için bir gösterge değildir. Bu durum sakinleştiriciler (kediotu, vadi zambağı bromürleri standart dozlarda), reserpin (günde 2-3 kez 0,25 mg), aminazin (geceleri 0,025 g veya% 2,5'lik çözelti şeklinde, 1 ml) ile giderilebilir. kas içinden).

Glukokortikosteroidlerin yüksek etkinliğine rağmen, yukarıdaki tedavinin yetersiz olduğu ciddi SLE vakaları hala mevcuttur. Bu tür hastalara alkile edici serilerin (siklofosfamid) veya antimetabolitlerin (azatioprin) immün baskılayıcıları (bkz.) reçete edilir.

SLE'de immünosupresanların kullanımına ilişkin endikasyonlar: 1) süreçte birçok organ ve sistemi kapsayan yüksek derecede hastalık aktivitesi ve c. böbrek özellikleri (hem nefrotik hem de nefritik sendromda); böbrek sendromu immünsüpresif tedavi endikasyonlarında özel bir yere sahiptir; yani başkalarının yokluğunda bile klinik işaretler SLE aktivitesi, böbrek hasarı, lupus nefritinin otoimmün oluşumu, eşlik eden ciddi humoral ve hücresel bağışıklık bozuklukları nedeniyle immünosupresanların erken, büyük ve uzun süreli uygulanmasını gerektirir; 2) belirgin yan etkiler (hızlı önemli kilo alımı, arteriyel hipertansiyon, steroid diyabet, şiddetli osteoporoz, spondilopati, vb.) veya hastaların bireysel özellikleri (anayasal obezite, ergenlik ve menopoz dönemleri).

Şu anda siklofosfamid ve azatioprin (Imuran) daha yaygın olarak 1-3 mg/kg (genellikle günde 100 ila 200 mg) dozlarda kullanılmaktadır. Son yıllarda metipred ile puls tedavisi yapılırken sisteme bir kez 1 gr siklofosfamid ekleniyor ve daha sonra hastaya oral azatiyoprine geçiliyor. Bu durumda, hastalar eşzamanlı olarak günde 10 ila 40 mg prednizolon alırlar (nefrotik sendromlu yaygın glomerülonefrit vakalarında). Hastanede immün baskılayıcılarla tedavi süresi 2-2,5 aydır, daha sonra doz bakıma düşürülür (günde 50-100 mg) ve tedavi ayaktan tedavi ortamında aylarca (3 yıla kadar) düzenli takiple sürdürülür. .

Gözlemler, immünosupresanlar kullanıldığında, tedavinin 3-4. haftasından itibaren gözle görülür bir etkinin gözlemlendiğini göstermiştir; bu, özellikle akut poliartritte sitotoksik immünosupresanların küçük dozlarda kortikosteroidlerle kombinasyonunu gerektirir; eksüdatif plörezi ve hızlı antiinflamatuar etki gerektiğinde perikardit. Kombinasyon tedavisi, küçük ve orta dozda kortikosteroidlerle olumlu bir etki sağlayabilir.

İmmünsüpresif ilaçlar, hastalığın seyrine ve tedavi zamanlamasına bağlı olarak SLE'de vakaların %40-80'inde etkilidir. SLE'nin akut seyrinde, özellikle "baskılayıcı" masif kortikosteroidlerin kullanıldığı menopoz sırasında ergenlerin ve kadınların tedavisi durumunda, önceki masif kortikosteroid tedavisinin etkisini beklemeden immün baskılayıcıların mümkün olduğu kadar erken reçete edilmesi gerektiği kesin olarak tespit edilmiştir. Tedavi en ciddi komplikasyonları doğurur: vertebral kırıklarla birlikte spondilopatiler, aseptik nekroz femur başları. İmmünosupresanlarla tedavinin 3-4. haftasında hastanın genel durumu iyileşir, artrit, plörezi, perikardit, kardit ve pnömoni semptomları azalır; bir süre sonra (5-6 haftada), ESR ve diğer inflamatuar aktivite ve proteinüri göstergeleri azalır; idrar sedimenti iyileşir, serum tamamlayıcı seviyesi ve üçüncü bileşeni (C3) normalleştirilir. Yavaş yavaş ve hastaların yalnızca %50'sinde DNA'ya karşı antikorların titresi azalır ve LE hücreleri kaybolur. Terapinin etkinliğine ilişkin laboratuvar kriterleri henüz yeterince açık bir şekilde belirlenmemiştir.

Kalıcı iyileşme (hastalık aktivitesinde en az bir adım azalma, lupus nefritinin stabilizasyonu, inflamatuar aktivite göstergelerinin normalleşmesi, DNA'ya karşı antikor titrelerinde belirgin bir azalma ve LE hücrelerinin kaybolması) ancak 4-6 aylık tedaviden sonra gözlenir, ve hastalığın alevlenmesi ancak idame dozlarıyla aylarca süren bir tedaviden sonra önlenebilir. Bu yüzden dispanser tedavisi hastaların SLE ile takip edilmesi ve takip edilmesi zorunludur.

İmmünsüpresif tedavinin etkinliği için açık bir kriter, kortikosteroid direncinin ortadan kalkmasıdır: kortikosteroid dozunu, anti-inflamatuar etkinin korunmasına izin veren minimum seviyeye düşürme olasılığı veya bu ilaçların tamamen geri çekilme olasılığı.

İmmünsüpresanların yan etkileri ve kullanımları sırasındaki komplikasyonlar, kemik iliği, mide ve bağırsaklar, kıl folikülleri, gonadlar vb. gibi aktif olarak çoğalan hücreler üzerindeki sitotoksik etki ile ilişkilidir. bağışıklık sistemi ve enfeksiyonlara karşı dirençte azalma. Yan etki hematopoezin (löko-, nötropeni, tromboeritrositopeni) inhibisyonu, ikincil enfeksiyon eğilimi ile kendini gösterir; dispeptik bozukluklar vb. İlaç ancak gelişmesi durumunda kesilir. bakteriyel enfeksiyon ve şiddetli sitopeni (lökosit içeriği 2,0 109/l'den az, trombosit sayısı 100,0 109/l'den az). Hematolojik komplikasyonlar durumunda, sitostatik ilaçların kaldırılmasıyla eş zamanlı olarak, kortikosteroid dozu, ilk kan sayımları normale dönene kadar günde 50-60 mg'a ve bazen daha da fazla artırılmalıdır. Enfeksiyöz komplikasyon durumunda aktif antibiyotik tedavisi uygulanır. İmmünosupresan dozu azaltıldığında ve semptomatik tedavi verildiğinde diğer komplikasyonlar ortadan kalkar (toplam alopesiden sonra bile saçlar yeniden çıkar).

SLE'li hastalar için kompleks tedavi, özellikle şiddetli vitamin eksikliği dönemlerinde (kış, ilkbahar) ve ayrıca dozların arttırılması gerekiyorsa hastalığın alevlenmesi sırasında 2-3 ay süren kurslarda C vitaminleri ve B grubunu içermelidir. hormonlar. %6'lık B1 vitamini çözeltisi, günde 1 ml (30-40 enjeksiyon), %2,5 (20 enjeksiyon) veya %5 (10 enjeksiyon), günaşırı 1 ml B6 vitamini çözeltisi, B12 vitamini ile dönüşümlü olarak reçete edin, 200 mcg (20 enjeksiyon). Özellikle ariboflavinozis (açısal stomatit, ahududu dili ve benzeri.).

Birçok hastanın eklemlerde ağrı ve uzun süre hareket kısıtlılığı (çoğunlukla sublüksasyon nedeniyle) yaşaması nedeniyle, aktif iç organ iltihabı azaldığında, genel durum ve durumun kontrolü altında egzersiz terapisi ve masaj kullanılabilir. iç organlardan.

SLE için fizyoterapötik ve kaplıca tedavisi önerilmez. Çoğunlukla hastalığın başlangıcı veya alevlenmesi, eklemlerin UV ışınlaması, radon banyolarının kullanımı ve güneşe maruz kalma ile tetiklenir.

ÖnlemeÖnlemeyi amaçlayan:

1) hastalığın alevlenmesi ve ilerlemesi ve

2) hastalığın ortaya çıkışı.

SLE'nin ilerlemesini önlemek için, yeterli, rasyonel kompleks tedavi zamanında gerçekleştirilir, çünkü yalnızca hastalığın aktivitesine karşılık gelen dozlarda kortikosteroidlerle erken tedavi ile böbreklere ve merkezi sinir sistemine zarar gelmesini önlemek mümkündür. Bu şüphesiz prognozu iyileştirir. Her şeyden önce hasta, uzun süreli sürekli tedavinin tavsiye edilebilirliği ve aşağıdaki talimatlara uyulması konusunda ikna edilmelidir:

1) sağlığınızın değişmesi durumunda zamanında bir doktora danışın ve düzenli tıbbi muayenelerden geçin;

2) kabul et hormonal ilaçlar kesin olarak belirlenmiş bir dozda;

3) gün içinde 1-2 saat uyku, tuz ve karbonhidrattan sınırlı, protein ve vitaminden zengin beslenmeyi içeren bir günlük rutin uygulayın;

4) güneşlenmeyin, aşırı soğumayın;

5) çeşitli şeylerden kaçının cerrahi müdahaleler aşılar, aşıların uygulanması, serumlar (yalnızca yaşam boyu endikasyonlar için);

6) koruyucu rejimi gözlemlerken dikkatli, son derece önemli sertleşmeyi unutmayın: sabah egzersizleri, ılık suyla ovma, temiz havada uzun yürüyüşler, yorucu olmayan egzersiz;

7) fokal veya araya giren enfeksiyonun alevlenmesi durumunda yatak istirahati, antibiyotikler ve duyarsızlaştırıcı tedavi gereklidir. Fokal enfeksiyonun tedavisi kalıcı, ağırlıklı olarak konservatif olmalıdır. Ancak kesinlikle gerekliyse, artan dozlarda glukokortikosteroid ve antibiyotik kullanılarak cerrahi müdahale mümkündür;

8) Cilt hasarı olan hastaların kendilerini güneş ışınlarından korumak için, dışarı çıkmadan önce yüzlerini “Luch” kremi veya fotokoruyucu merhemlerle yağlamaları, fotokoruyucu film, salollu pudra kullanmaları önerilir. Yüz kırmızıysa cildi glukokortikosteroid merhemlerle (prednizolon, deksametazon) yağlayın.

Hastaların nasıl hissettiklerini ve kullandıkları ilaçların dozlarını içeren bir günlük tutmaları öneriliyor. Her özel durumda, doktor yıllık olarak hastanın yıl içindeki durumunun ayrıntılı bir tanımını içeren aşamalı bir epikriz yazmalıdır: alevlenmelerin varlığı, önceki araya giren enfeksiyonlar ve Stresli durumlar, çalışma yeteneği, tedavideki değişiklikler, klinik ve laboratuvar çalışmalarından elde edilen veriler. Hormon tedavisi süresince tüm hastaların sürekli olarak doktor tarafından takip edilmesi gerekmektedir. Tam remisyon sağlandığında glukokortikosteroidler kesilir ancak hastalar 2-3 yıl daha izlenmelidir. Hastalara sonbahar-ilkbahar döneminde yılda bir kez anti-nüksetme tedavisi (kinolin ve antihistaminikler, kas içi ve ağızdan vitaminler) verilir.

İçin öncelikli korunma hastalıklarda olduğu gibi romatizmada da “tehdit altındaki” bir grup ayırt edilmelidir. SLE'li hastaların öncelikle yakınlarının muayene edilmesi gerekir. Aşağıdaki semptomlardan birine bile sahiplerse - kalıcı lökopeni, artmış ESR, hipergammaglobulinemi, DNA'ya karşı antikorların varlığı vb. - SLE hastalarına yönelik aynı koruyucu rejimin önerilmesi gerekir. Bu kişiler aynı zamanda aşırı güneş ışığına maruz kalmaktan ve hipotermiden de kaçınmalıdır; Aşılar, çamur terapisi vb. Onlar için kontrendikedir.

İzole deri lezyonları (diskoid lupus) olan hastalara özellikle dikkat edilmelidir. Bu durumlarda işlemin genelleşmesini önlemek amacıyla UV ışınlaması, altın preparatları ile tedavi, kaplıca tedavisi vb. yapılamaz.

Tahmin etmek SLE son yıllarda önemli ölçüde iyileşti. Erken tanı ve yeterli sistematik tedavi ile hastaların %90'ında remisyon sağlamak ve yaşam süresini uzun yıllar uzatmak mümkündür. Ancak hastaların %10'unda, özellikle de erken lupus nefritinde prognoz kötü kalır.

Rebrov A.P.
Tıp Bilimleri Doktoru Prof., Saratov Devlet Tıp Fakültesi, Hastane Terapisi Anabilim Dalı Başkanı Medikal üniversite(SSMU).

Sistemik lupus eritematoz bağışıklık düzenleyici süreçlerin genetik olarak belirlenmiş bir kusuruna dayanarak gelişen, birçok organ ve sisteme zarar veren bağışıklık kompleksi iltihabının oluşmasına yol açan bir hastalıktır.

SLE insidansı yılda 100.000 nüfus başına 4-250 vakadır. Amerika Birleşik Devletleri'nde yıllık SLE görülme sıklığı 1 milyon nüfus başına 50-70 yeni vakadır.

Yüzde 70'ten fazlası Hastalık 14-40 yaşlarında ortaya çıkar, en yüksek görülme sıklığı 14-25 yaşlarında ortaya çıkar. Kadınların erkeklere oranı 8:1 ila 10:1, çocuklarda ise 3:1'dir.

Etiyoloji

RNA içeren ve yavaş virüslerin (retrovirüsler) tetikleyici rolü:
1. Virüs içeren DNA ve RNA'ya karşı antikor oluşumu,
2. paramiksoviral sitoplazmik kapanımların varlığı,
3. Epitelde ve lenfositlerin içinde tübüloretiküler yapıların varlığı,
4. Böbrek ve deri biyopsilerinde C-oncornovirüs tipinin bulunması.

Anlam:
1. genetik faktörler (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
2. Endokrin faktörler (östrojen etkisi),
3. çevresel faktörler (ultraviyole radyasyon, bakteriyel ve viral enfeksiyonlara maruz kalma, ilaçlar).

Sistemik lupus eritematozus, neden olan bağışıklık komplekslerini oluşturan antikorların kontrolsüz üretimi ile karakterize edilen bir bağışıklık kompleksi hastalığıdır. çeşitli işaretler hastalıklar.

CEC'ler birçok organdaki kan damarlarının bazal membranının endotel altı tabakasında biriktirilir.

Tortuların (deri, böbrekler, koroid pleksus, seröz membranlar) sabitlenme yeri, antijen veya antikorun boyutu, yükü, moleküler konfigürasyonu, immünoglobulin sınıfı vb. gibi parametrelerle belirlenir.

Klinik tablo
Deri lezyonları çok çeşitlidir, %20-25'inde cilt sendromu hastalığın ilk belirtisidir, %60-70'inde ise ciltte görülür. Farklı aşamalar hastalıklar.

SLE'de eritematöz lekelerden ciddi büllöz döküntülere kadar 28 çeşit cilt değişikliği vardır.

Eklemlerde ve periartiküler dokularda hasar - hastaların %100'ünde artralji, tendinit, tendovaginit, aseptik kemik nekrozu - hastaların %25'inde.

Miyalji - hastaların %35-45'inde.

Akciğer hasarı:
1. %50-80'de - kuru ve efüzyon plörezi,
2. vaskülit,
3. zatürre.

Kalp ve kan damarlarında hasar
1. perikardit – sıklıkla kuru, efüzyon,
2. miyokardit,
3. endokardit - çoğunlukla mitral, ayrıca aort, triküspit kapak,
4. orta ve küçük kalibreli arterler,
5. aort ve dalları,
6. ekstremitelerin büyük damarlarının trombozu,
7. tromboflebit

Gastrointestinal sistem ve karaciğerde hasar - vakaların% 50'sinde:

Yemek borusunda hasar -% 10-15, mide ve bağırsak duvarının iskemi, hepatomegali -% 25-50.

Böbrek hasarı

Lupus nefriti: aktif formlar
1. hızla ilerleyen,
2. nefrotik sendromlu nefrit,
3. Şiddetli nefritik sendromlu nefrit

Minimal üriner sendromlu nefrit

Sinir sistemine zarar
1. vaskülopati - %65,
2. tromboz ve gerçek vaskülit - %15,
3. Kalp krizi ve kanamalar,
4. Antikor ve bağışıklık kompleksi hasarı

Klinik bulgular:
1. baş ağrısı,
2. zihinsel bozukluklar
3. Kranial ve periferik sinirlerde hasar,
4. nöbetler,
5. görme bozuklukları,
6. geçici rahatsızlıklar beyin dolaşımı.

Laboratuvar araştırması
1. LE hücreleri - %50-80,
2. antinükleer antikorlar,
3. çift sarmallı DNA'ya karşı antikorlar - %50,
4. tek sarmallı DNA'ya karşı antikorlar - %60-70.
Normositik ve normokromik anemi, lökopeni, lenfositopeni, trombositopeni.

SLE'nin sınıflandırılması
Tabii ki varyant: akut, subakut, kronik,

Aktivite derecesi: I - minimum, II - orta, III - yüksek

Sistemik lupus eritematozus tanısı için kriterler (Amerikan Romatoloji Derneği, 1982.).

Yanaklarda, malar çıkıntıların üzerinde eritem, Lupusun diskoid lezyonları, Işığa duyarlılık, Ağız veya burunda ülserler, Eroziv olmayan artrit, Plörezi veya perikardit, Günde 0,5 g'dan fazla kalıcı proteinüri veya idrar sedimentinde değişiklikler, Nöbetler ve psikozlar , Hemolitik anemi veya lökopeni veya trombositopeni, LE hücrelerinin veya DNA veya SM antikorlarına karşı antikorların varlığı veya yanlış pozitif Wasserman reaksiyonu, ANF varlığı.

4 bulgunun varlığı tanıyı güvenilir kılar.

SLE tanısını koymak için genç yaş, kadın cinsiyet, inatçı ateş, belirgin ve hızlı vücut ağırlığı kaybı, saç dökülmesinde artış büyük önem taşımaktadır.

Sistemik lupus eritematozus tedavisi

Sistemik lupus eritematozus (SLE) - Otoimmün rahatsızlığı Patogenezi immünregülasyondaki kusurlara dayanan, kişinin kendi dokularının bileşenlerine karşı otoantikorların kontrolsüz aşırı üretimine ve birçok organ ve sistemi etkileyen kronik inflamasyonun gelişmesine yol açan.

SLE tedavisinde aşağıdakiler kullanılır:
1. Patogenetik tedavinin temel yöntemleri,
2. Yoğun terapi yöntemleri,
3. Ek patojenik tedavi yöntemleri,
4. Yardımlar

SLE'de glukokortikosteroid tedavisinin mutlak endikasyonları:
1. Yüksek inflamatuar aktivite,
2. Nefrit başta olmak üzere iç organlarda hasar,
3. Merkezi sinir sisteminin zarar görmesi,
4. Hematolojik bozukluklar.

Prednizolonun ezici dozu, 4-8 hafta boyunca günde 1-1.5 mg/kg, ortalama olarak yaklaşık 60 mg/gündür ve uzun bir süre boyunca alınan 5-10 mg/gün'lük idame dozuna kademeli olarak azaltılır. Genellikle ömür boyu, 60 mg/gün prednizolon dozundan 35-40 mg/gün doza geçiş 3 ay ve 15-20 mg/gün doza - 6 ay sürer.

SLE tedavisi için ana ilaçlar

Oral uygulama için glukokortikosteroidler . En sık kullanılanlar prednizolon, metilprednizolondur (metipred, medrol), nadiren kullanılırlar veya alternatif olarak triamsinolon kullanılır.

Glukokortikosteroidler intravenöz uygulama için (nabız terapisi). En sık kullanılanlar metilprednizolondur (metipred, solumedrol, urbazone).

İmmünosupresanlar. En sık kullanılanlar siklofosfamid (siklofosfamid), azatioprin (imuran)'dir. Nadiren kullanılır veya alternatif olarak - klorambusil (klorbutin), metotreksat, siklosporin A (Sandimmune).

Aminokinolin türevleri . En yaygın kullanılanı hidroksiklorokindir (Plaquenil). Nadiren kullanılırlar veya alternatif olarak klorokin (Delagil) kullanılır.

SLE tedavisinde temel ilaçların kullanımına yönelik rejimler

Prednizolon ağızdan.
1. Baskılayıcı tedavi – 1-1,5 mg/kg/gün (ortalama 50-60 mg/gün) 4-8 hafta,
2. İdame tedavisi – 5-10 mg/gün (10-15 yıl, genellikle yaşam boyu).

Metilprednizolon intravenöz olarak.
1. baskılayıcı tedavi - yoğun bakım rejimine uygun olarak 500-1000 mg,
2. idame tedavisi - ayda bir kez 500-1000 mg (24 aya kadar).

Siklofosfamid intravenöz olarak.
1. baskılayıcı tedavi - 4 hafta boyunca haftada bir kez 500 mg veya kombinasyon tedavisiyle birlikte 1-2 kez 1000 mg veya günaşırı 10 kez 200 mg (ayda toplam 2000 mg doza kadar).
2. idame tedavisi - 6 ay boyunca ayda bir kez 1000 mg, daha sonra enjeksiyonlar arasındaki sürenin artmasıyla birlikte haftada bir kez 200 mg (5 yıla kadar).

Azatioprin.
1. baskılayıcı tedavi - 100-150 mg/gün,
2. idame tedavisi - 50-100 mg/gün (5 yıla kadar).

Hidroksiklorokin.
1. baskılayıcı tedavi – 600 mg/gün,
2. İdame tedavisi – 200-400 mg/gün (uzun süreli, genellikle yaşam boyu).

Sistemik lupus eritematozus için yoğun tedavi

Nabız tedavisinin kullanımı için ana endikasyonlar:

Aktif lupus nefriti (özellikle nefrotik sendrom, arteriyel hipertansiyon, kreatinin düzeylerinde hızlı artış ile birlikte), Merkezi sinir sisteminde akut ciddi hasar (meningoensefalit, ensefalomiyelopoliradikülonevrit, transvers miyelit), Hematolojik kriz, derin trombositopeni, ülseratif nekrotik kutanöz vaskülit, Pulmoner vaskülit, Yüksek hastalık aktivitesi, tedaviye dirençli.

Sistemik lupus eritematozus için yoğun tedavinin ana yöntemi - nabız tedavisi - intravenöz olarak 500-1000 mg/gün dozunda metilprednizolon ile gerçekleştirilir.

Günde 1000 mg'dan daha az metilprednizolon dozları, yan etki riskinin artmasıyla birlikte kullanılır - yaşlı hastalarda, yüksek arteriyel hipertansiyon, şiddetli kalp yetmezliği vb. varlığında.

Deksametazon, çeşitli rejimlere göre günde ortalama 100-150 mg dozda daha az sıklıkla kullanılır.

Aşağıdaki şemaların kullanılması tavsiye edilir:

1 yıl boyunca aylık 1000 mg metilprednizolon uygulaması, Kombine (1000 mg siklofosfamid ilavesi ile) nabız tedavisi, hem üç günlük hem de bir yıllık program.

En yaygın yoğun bakım teknikleri:

Art arda 3 gün boyunca intravenöz olarak günde 1000 mg metilprednizolondan oluşan klasik darbe tedavisi (kür başına 3000 mg), kür başına yaklaşık 3000 mg'lık toplam doza ulaşılana kadar azaltılmış dozlarda metilprednizolonun (250-500 mg/gün) IV uygulaması, 6-12 ay boyunca aylık 1000 mg metilprednizolon intravenöz uygulaması, Kombine darbe tedavisi IV 1000 mg metilprednizolon 3 gün üst üste + 1. veya 2. günde 1000 mg siklofosfamid (metilprednizolon ve siklofosfamid sırayla uygulanır), Aylık 1000 mg iv uygulama 12 ay boyunca metilprednizolon + 1000 mg siklofosfamid, 12 ay boyunca aylık 1000 mg siklofosfamidin IV uygulaması.

Glukokortikosteroidlerle darbe tedavisinden hemen sonra oral prednizolon dozunun azaltılması önerilmez (geçici yoksunluk sendromu mümkündür).

SLE için ek patogenetik tedavi yöntemleri

Plazmaferez, akut durumlarda, hastalık aktivitesinin ve tedaviye direncin çok yüksek olduğu durumlarda tercih edilen yöntemdir.

Plazmaferez günaşırı veya haftada 2 kez 3-6 prosedürden oluşan bir süreçte ve ayrıca programlı olarak - bir yıl veya daha uzun süre ayda bir ayda bir veya daha uzun süre gerçekleştirilir ve rebound sendromunu önlemek için her zaman birleştirilir. ardından intravenöz glukokortikoidler ve siklofosfamid uygulaması ile.

Senkron yoğun terapi: Bir plazmaferez kürünün (3-6 prosedür) gerçekleştirilmesi ve ardından glukokortikoidler ve siklofosfamid ile kombine darbe tedavisinin uygulanması.

İlk plazmaferez işleminden hemen sonra, 1000 mg metilprednizolon ve 1000 mg siklofosfamidin ardışık uygulaması gerçekleştirilir, tekrarlanan plazmaferez seanslarından sonra, tedavi süresince intravenöz olarak 500-1000 mg dozunda sadece metilprednizolon uygulanır.

Senkronize yoğun terapi ayrıca 12 ay veya daha uzun süre boyunca aylık olarak da yapılabilir.

İmmünoglobulinin (sandoglobulin, normal insan immünoglobulin) intravenöz uygulanması: FC reseptörlerinin blokajı ve FC'ye bağlı otoantikorların sentezi, Anti-idiotipik aktivite, T-lenfosit aktivitesinin modülasyonu ve sitokin sentezi, Dolaşımdaki immün komplekslerin yapısı ve çözünürlüğünde değişiklikler.

Şiddetli kalıcı trombositopeni ve lupus nefriti tedavisine direnç için intravenöz olarak immünoglobulinlerin kullanılması tercih edilen yöntemdir. İlacın 3-5 gün üst üste günde 400-500 mg/kg dozunda uygulanması önerilir. daha sonra 6-12 ay boyunca ayda bir kez.

Siklosporin A - SLE'deki etki mekanizması, interferon-alfa sentezinin inhibisyonu ile ilişkilidir ve T-lenfosit zarı üzerindeki CD40 ligandının ekspresyonunu baskılayabilir.

SLE için düşük dozlarda siklosporin A kullanılır (5 mg/kg/günden az, daha sıklıkla 2-2,5 mg/kg/gün). Lupusnefritte (belirgin antiproteinürik etki) ve trombositopenide etkili olduğu gösterilmiştir. anemi ve lökopeni, SLE'nin cilt belirtileri, poliserozit ve tedaviye dirençli artrit. Siklosporin A ile tedavi sırasında antikardiyolipin ve antitrombosit antikorların seviyesi azalır.

Siklosporin A- Glukokortikosteroidlerin ve sitostatiklerin intoleransı ve etkisizliği için alternatif bir ikinci basamak ilaç. Siklosporin A hamilelik sırasında reçete edilebilir.

Miyofetil Mikofelat(Cellcept) seçici bir immün baskılayıcıdır. Aktif bileşik olan mikofenolik asit, guasin nükleatidlerinin sentez hızını sınırlayan ve sitotoksik aktiviteden ziyade sitostatik aktivite sergileyen, enzimin rekabetçi olmayan bir inhibitörüdür.

T ve B lenfositlerine karşı daha belirgin bir antiproliferatif etki, böbreklerin mezangial hücrelerine karşı antiproliferatif etkiye sahiptir ve antikor oluşumunu baskılar.

Böbrek hasarı olan SLE hastalarında daha iyi tolere edilebilirliği ile azatiyoprin ve siklofosfamide alternatiftir.

"Biyolojik ajanlar" - anti-idiyotipik monoklonal antikorlar, intravenöz immünoglobulin, IL-10'a karşı monoklonal antikorlar.

Otolog kök hücre nakli.