Addisonova biermerova choroba. Addisonova-Biermerova choroba (zhubná anémia, zhubná anémia, anémia z nedostatku β12)

Táto jemnosť štruktúry nechtového lôžka bola zaujímavá pre Hippokratesa, ktorý v 4. storočí pred Kristom opísal fenomén prstov pripomínajúcich paličky na bicie u pacienta s vrodenou srdcovou chybou. Tento jav sa javí ako široké, trochu zhrubnuté nechty s hladkým povrchom a príliš vypuklé nechty, ktoré pripomínajú okuliare. Jeho lekárskych špecialistov nazývaný „hippokratovský“.

Etiologické faktory

1. Podobné charakteristiky sa pozorujú u pacientov s diagnostikovanou patológiou kardiovaskulárneho systému, vrodenými srdcovými chybami a endokarditídou. Tento stav je spojený s nedostatkom kyslíka vstupujúceho do tela.
2. Pozorované pri chronickej pľúcnej tuberkulóze, rakovine pľúc.
3. Pri poruche prekrvenia končatín nechty niekedy získajú modrastý odtieň alebo naopak zožltnú a na ich povrchu sa objavia typické priečne alebo pozdĺžne ryhy. V niektorých prípadoch sa nechty oddelia od nechtového lôžka v blízkosti voľného okraja a tvoria subunguálne vrecká alebo sa úplne vzdiali od prsta.
4. Veľmi ich ovplyvňuje šarlach. 7 týždňov po infekcii sa priečne a pozdĺžne v blízkosti bázy nechtov vytvoria ryhy, jamky a hrebene. Pri cirhóze pečene sa platnička splošťuje, je posiata pozdĺžnymi ryhami a dochádza k poruche pigmentácie: zbelie (ako opálový kameň) alebo sa objaví odtieň matného skla. Otvory v takýchto nechtoch je ťažké rozlíšiť.
5. Patológia obličiek tiež prispieva k tvorbe tenkých škvŕn: biele a hnedé priečne pruhy.
6. O endokrinné poruchy nechty sú vo všeobecnosti schopné oddeliť sa od lôžka.
7. Bledý odtieň je príznakom anémie z nedostatku železa.
8. Zmena farby môže nastať aj pri užívaní určitých liekov. Zmeňte odtieň antimalariká, tetracyklíny, prípravky zo striebra, arzénu, ortuti, fenolftaleínu.
9. Pri polyartritíde sa často vyskytujú pozdĺžne hrebene, ako reťaze guľôčok, vyvýšenia v rovine nechtov.
10. Nadmerná veľkosť kože a priečne štiepenie platničky často indikujú prítomnosť lichen planus.
11. Vážne zmeny nechtov a zmeny na koži okolo lôžka sa tvoria počas. Na povrchu sa vytvárajú bodové priehlbiny (začínajúc od otvoru). S viacnásobnými formáciami posledného, ​​ako náprstok, necht vyzerá drsne a poškriabaný. V niektorých prípadoch je rohová platňa oddelená od lôžka. V iných variantoch nechty menia farbu (na matnú, matnú bielu), tvarujú a zhrubnú.
12. Malé bodkované biele škvrny, ktoré sa objavujú v oblastiach odlúčenia od pokožky nechtu, naznačujú: v tele sú problémy spojené s metabolickou poruchou alebo nedostatkom akýchkoľvek vitamínov. Recepcia vitamínové komplexy vedie k vymiznutiu zrnitých škvŕn, keď rastie nová časť nechtu.
13. V ženskom tele počas menopauzy sa pozoruje reštrukturalizácia. To ovplyvňuje aj nechty, pretože v nich dochádza k poruche metabolizmus vápnika. Užívanie špeciálneho komplexu vitamínov a minerálov vedie k vymiznutiu takýchto prejavov.
14. K rednutiu a oddeľovaniu zrohovatených platničiek dochádza aj u tehotných žien počas laktácie.
15. Tí, ktorí často navštevujú verejné kúpele a kúpaliská, sa často stretávajú s plesňovými infekciami nechtových platničiek. Trhliny a rany na koži, zníženie imunitných schopností organizmu prispievajú k prenikaniu plesní, čo je vhodné do vlhkých mikroklimatických podmienok. Počiatočné prejavy sú v podstate zakalené na vonkajšom okraji nechtovej platničky, pod ktorou sa objavujú nahromadenia bieleho alebo žltého odtieňa s nepríjemným zápachom, platnička zožltne, zhustne a odlupuje sa. Stáva sa nemožné ostrihať nechty, pretože sa tak veľmi rozpadávajú. Lieky predpísané dermatológom pomáhajú zbaviť sa huby. A aby sa predišlo infekcii, lekári odporúčajú prekryť zrohovatenú platničku špecifickým lakom. Vo verejných sprchách sa odporúča používať gumené papuče, vyhýbať sa prechádzaniu kanálmi so špinavou vodou a utierať si nohy a miesta medzi prstami do sucha.
16. Túžba zakryť si ruky, aby ste neukazovali nechty neurológa znepokojuje, pretože zvyk hrýzť si nechty je znakom niektorých neurologické ochorenia. Pre „hlodavce“ sa našli umelé nohy z plastu, ktoré sa lepia na uvoľnené nechty. V niektorých prípadoch môže pomôcť masáž prstov a teplý kúpeľ.
17. Niekedy sú „Hippokratické“ nechty dedičné alebo vrodené, ktoré nie sú spojené so žiadnymi patologickými formami.

Už ste niekedy videli také nezvyčajné prsty? Vyzerá to ako zhrubnutie končekov prstov a zaoblenie nechtov. Zároveň sa na dotyk zdá, že necht dobre nedrží a trochu „pláva“. toto - prsty-paličky alebo, ako sa tiež nazývajú, „hodinkové okuliare“. V anglickej literatúre sa najčastejšie používa termín „clubbing“. Ich historický názov je „Hippokratove prsty“. Určite ste ich už videli u starších mužov, no niekedy sa vyskytujú aj u mladších ľudí. Existuje názor, že ich vývoj je spojený s ťažkou fyzickou prácou, tento predpoklad je však mýtus.

Hlavným dôvodom tohto javu je tkanivová hypoxia. Ale dodnes nie je jasné, prečo príroda prišla s takou zvláštnou reakciou na hypoxiu – akú má funkciu. Navyše nie je celkom jasné, prečo sa u všetkých chorôb spojených s hypoxiou nevyvinie podobný stav.

Bežnou mylnou predstavou je, že trvá roky, kým sa daný symptóm rozvinie. V skutočnosti sa prsty paličky môžu vytvoriť už za pár týždňov. bohužiaľ, spätný vývoj v tomto prípade prakticky žiadne (aj po vyliečení základného ochorenia).

Tu je zoznam najbežnejších príčin týchto záhadných prstov:

Srdcové chyby . Nie však drobné vývojové anomálie, ako napríklad otvorené oválne okienko, ale skutočne vážne defekty, väčšinou „modrého typu“.

Infekčná endokarditída - zápal vnútornej výstelky srdca, často sprevádzaný tvorbou získaných srdcových chýb.

Choroby pľúc. Najčastejšie ide o chronickú bronchitídu fajčiara alebo iný variant CHOCHP (chronická obštrukčná choroba pľúc). Ale ak sa objavia prsty, znamená to, že je najvyšší čas začať liečbu, vrátane inhalačnej terapie atď. Patria sem aj všetky typy pľúcnej onkológie, intersticiálne ochorenia vrátane alveolitídy.

Patológia gastrointestinálneho traktu: celiakia, Crohnova choroba, ulcerózna kolitída.

Cirhóza.

Hypertyreóza.

HIV.

Hypertrofická osteoartropatia.

A značný zoznam zriedkavých dôvodov.

Pri mnohých chorobách vzniká prirodzená otázka: kde je hypoxia? Pravdepodobne väčšina z nich je spojená s systémový zápal a javy tkanivovej hypoxie sekundárne k metabolickým poruchám.

Hlavná!

Prsty-paličky, až na zriedkavé výnimky, takmer nikdy nie sú samostatnou jednotkou a vždy ukazujú na vážnych chorôb. Preto detekcia tohto príznaku vyžaduje dobrú diagnostiku a identifikáciu skutočnej príčiny!

A na záver malý príbeh z osobnej praxe.

Už ako kardiológ som si na jednej z rodinných osláv všimol u jedného z mojich príbuzných paličky v tvare prstov. Vedelo sa, že ako dieťa mal operáciu srdca. Potom som si s jeho mamou vyjasnil, že chlapcovi v detstve diagnostikovali „defekt komorového septa“ a vo veku cca. tri roky bol operovaný. Defekt komorového septa je vrodená vada„modrej“ farby, ktorá musí byť v krátkom čase uzavretá.

Všetko sa mi zišlo v hlave! Nízky vzrast, nízka svalová hmota, modré pery, prsty ako paličky. To znamená, že defekt je neskoro uzavretý a zostáva pľúcna hypertenzia, alebo čo je horšie, defekt nie je úplne zošitý.

Mimochodom, echokardiografia po operácii nebola vykonaná ani raz. A z nejakého dôvodu chlapec nebol zaregistrovaný u kardiológa.

IN plnú dôveruže na echokardiograme bude niečo zlé, poslala som ho na vyšetrenie... A nič! Žiadna zvyšková chyba, nie zvyškové účinky, defekt je dobre uzavretý a srdiečko vyzerá super!

Pri ďalšom vyšetrení však bola odhalená iná patológia – ťažká CHOCHP v dôsledku dlhej anamnézy fajčenia.

Tento príklad na jednej strane potvrdzuje súvislosť opísaného symptómu s hypoxiou a CHOCHP a na druhej strane ilustruje, že niekedy sa stáva, že nie vždy je tá najzrejmejšia príčina pravdivá.

Symptóm hodinového skla (Hippokratov klinec)- charakteristická deformácia nechtových platničiek vo forme hodinových sklíčok s baňovitým zhrubnutím koncových článkov prstov na rukách a nohách pri chronických ochoreniach srdca, pľúc a pečene. V tomto prípade uhol medzi zadným záhybom nechtov a nechtovou platničkou pri pohľade zboku presahuje 180°. Tkanivo medzi nechtom a podkladovou kosťou nadobúda hubovitý charakter, vďaka čomu pri stlačení na základňu nechtu vzniká pocit pohyblivosti nechtovej platničky. U pacienta so symptómom hodinového sklíčka, keď sú nechty na opačných rukách umiestnené k sebe, medzera medzi nimi zmizne (Shamrothov symptóm).

Tento symptóm bol zrejme prvýkrát opísaný Hippokratom, čo vysvetľuje jeden z názvov symptómu hodinového skla, Hippokratov necht.

Klinický význam

Keď sa tento príznak objaví, je potrebné úplné a dôkladné vyšetrenie pacienta, aby sa zistila príčina jeho výskytu.

Napíšte recenziu na článok "Príznak okuliarov hodiniek"

Literatúra

• Strutynsky A.V., Baranov A.P., Roitberg G.E., Gaponenkov Yu.P. Základy semiotiky chorôb vnútorné orgány. - M.: MEDpress-inform, 2004. - S. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
• Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. Klinická onkopulmonológia. - M.: GEOTAR MEDICÍNA, 2000. - S. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
• Chernorutsky M.V. Diagnostika vnútorných chorôb. - Štvrté vydanie, revidované a rozšírené. - L.: MEDGIZ, 1954. - S. 279. - 50 000 výtlačkov.

pozri tiež

Úryvok charakterizujúci Symptóm hodinových okuliarov

- No a teraz recitácia! - povedal Speransky a odišiel z kancelárie. - Úžasný talent! - obrátil sa na princa Andreja. Magnitskij okamžite zaujal pózu a začal rozprávať francúzske humorné básne, ktoré zložil pre niektorých známych ľudí v Petrohrade, a niekoľkokrát ho prerušil potlesk. Princ Andrei na konci básní pristúpil k Speranskému a rozlúčil sa s ním.
-Kam ideš tak skoro? - povedal Speransky.
- Sľúbil som na večer...
Boli ticho. Princ Andrej sa pozorne zahľadel do tých zrkadlových, nepreniknuteľných očí a bolo mu smiešne, ako mohol od Speranského a od všetkých svojich aktivít s ním spojených čokoľvek očakávať a ako mohol pripisovať dôležitosť tomu, čo Speransky urobil. Tento úhľadný, veselý smiech neprestal dlho zvoniť v ušiach princa Andreja po tom, čo odišiel zo Speranského.
Po návrate domov si princ Andrei počas týchto štyroch mesiacov začal spomínať na svoj život v Petrohrade, ako keby to bolo niečo nové. Spomenul si na svoje snahy, na svoje pátrania, na históriu jeho návrhov vojenských predpisov, ktoré sa brali do úvahy a o ktorých sa snažili mlčať len preto, že iná práca, veľmi zlá, už bola vykonaná a predložená panovníkovi; spomenul si na zasadnutia výboru, ktorého bol Berg členom; Pamätal som si, ako sa na týchto schôdzach starostlivo a zdĺhavo prerokovávalo všetko, čo sa týkalo formy a priebehu rokovaní výborov, a ako starostlivo a krátko sa prerokovávalo všetko, čo sa týkalo podstaty veci. Spomenul si na svoju zákonodarnú prácu, ako úzkostlivo prekladal články z rímskeho a francúzskeho zákonníka do ruštiny a cítil sa zahanbený. Potom si živo predstavil Bogucharovo, jeho aktivity v dedine, jeho cestu do Riazane, spomenul si na roľníkov, veliteľa Drona a pripojil k nim práva osôb, ktoré rozdeľoval v odsekoch, bolo pre neho prekvapujúce, ako mohol v takej nečinnej práci tak dlho.

Nasledujúci deň princ Andrei navštívil niektoré domy, kde ešte nebol, vrátane Rostovovcov, s ktorými obnovil známosť na poslednom plese. Okrem zákonov zdvorilosti, podľa ktorých potreboval byť u Rostovovcov, chcel princ Andrei vidieť doma toto zvláštne, živé dievča, ktoré mu zanechalo príjemnú spomienku.

Hippokrates tiež opísal prsty, ktoré pri štúdiu empyému vyzerali ako paličky. Z tohto dôvodu je táto patológia prstov a nechtov pomenovaná po prstoch Hippokrata. Nemecký lekár Eugene Bamberger a francúzsky lekár Pierre Marie opísali hypertrofickú osteoartropatiu už v 19. storočí a poukázali na prítomnosť prstov s nechtami v tvare skla pri tejto chorobe. A už v roku 1918 lekári začali rozpoznávať tento príznak ako príznak chronickej infekcie.

Prsty, podobne ako paličky, sa tvoria hlavne na oboch končatinách, ale v niektorých prípadoch môže patológia postihnúť iba ruky alebo nohy oddelene. Tento výber je typický pre srdcové chyby v cyanotickej forme, ktoré sa vyvinuli v maternici, keď krv s kyslíkom vstupuje iba do jednej časti tela.

Prsty, ktoré vyzerajú ako paličky, sa líšia tým, ako vyzerajú:

• zobák papagája;
• okuliare na hodinky;
• skutočné paličky na bicie.

Spúšťače

Táto patológia sa vyvíja v prítomnosti nasledujúcich chorôb:

• pľúcne ochorenia rôzneho pôvodu;
• endokarditída;
• vrodené chyby;
• gastrointestinálne ochorenia;
• cystická fibróza;
• Gravesova choroba;
• trichocefalóza;
• Marie-Bambergerov syndróm.

Dôvody, prečo sa lézia vyvíja iba na jednej strane, môžu byť:

• Pancoastový nádor (vzniknutý, keď rakovina prvý segment pľúc);
• ochorenia ciev, cez ktoré preteká lymfa;
• použitie fistuly počas hemodialýzy;
• užívanie liekov zo skupiny blokátorov angiotenzínu II.

Príčiny

Dôvody rozvoja syndrómu, pri ktorom sa prsty stávajú ako paličky na bicie, dodnes neboli identifikované. Je známe, že táto patológia sa vyvíja v prítomnosti problémov s krvným obehom. V tomto prípade je zásobovanie tkaniva kyslíkom narušené.

Neustále hladovanie kyslíkom vyvoláva expanziu lúmenu ciev umiestnených vo falangách prstov, čo vyvoláva zvýšenie prietoku krvi do tejto oblasti.

Výsledkom tohto procesu je výrazný rast spojivové tkanivo, ktorý sa nachádza medzi nechtom a kosťou. Stojí za zmienku, že existuje vzťah medzi úrovňou hypoxie a vonkajšími zmenami tvaru nechtového lôžka.

Štúdie ukázali, že v prítomnosti chronického zápalového ochorenia v črevách sa nepozoruje hladovanie kyslíkom, ale zmena tvaru prstov a vzhľad špecifickej nechtovej platničky vo forme hodinového sklíčka sa vyvíja nielen s Crohnovej choroby, ale môže byť aj prvým príznakom tohto ochorenia.

Symptómy

Prejav, pri ktorom nechty nadobudnú vzhľad hodinkových okuliarov, vo všeobecnosti nespôsobuje bolesť. Z tohto dôvodu si pacient túto zmenu nemôže všimnúť včas.

Hlavné príznaky symptómu:

Ak má pacient bronchiektáziu, cystickú fibrózu, pľúcny absces, chronický empyém, hlavný príznak môže byť sprevádzaný osteoartropatiou hypertrofického typu, ktorá sa vyznačuje:

• bolesť kostí;
• zmeny charakteristík kože v pretibiálnej oblasti;
• lakte, zápästia a kolená majú zmeny veľmi podobné artritíde;
• koža v niektorých oblastiach začína byť drsná;
• Vzniká parestézia a nadmerné potenie.

Diagnostika

Najčastejšie symptóm, ktorý sa objavuje pri nechtoch vo forme okuliarov hodiniek, signalizuje prítomnosť Marie-Bambergerovho syndrómu. Ak sa táto diagnóza nepotvrdí, lekár sa spolieha na dodržiavanie nasledujúcich kritérií:

1. Meria sa uhol Lovibondu. Za týmto účelom naneste ceruzku pozdĺž prsta na necht. Ak medzi nechtom a ceruzkou nie je žiadna medzera, potom možno bezpochyby povedať, že pacient má príznak paličiek. Tiež zníženie uhla alebo jeho úplné zmiznutie je určené štúdiom symptómu Shamroth.
2. Pohmat prstom na určenie elasticity. Ak to chcete urobiť, kliknite na vrchná časť prst a ihneď uvoľnite. Ak spozorujete, že klinec klesá do tkaniva a potom sa prudko vracia späť, môžete predpokladať ochorenie, ktorého príznakom sú sklenené nechty. Rovnaký účinok sa vyskytuje u starších pacientov, ale je normálny a nenaznačuje prítomnosť prejavov paličiek.
3. Lekár kontroluje pomer hrúbky TDF a interfalangeálneho kĺbu. Pre normálny stav toto číslo nepresahuje 0,895. Ak je prítomný príznak, tento indikátor sa zvýši na 1 alebo dokonca viac. Tento ukazovateľ sa považuje za najšpecifickejší pre tento prejav.

Ak existuje podozrenie na kombináciu hypertrofickej osteoartropatie s príznakom paličiek, lekár sa rozhodne urobiť pacientovi röntgen alebo scintigrafiu.

Pri diagnostike, prečo sa necht stáva „skleneným“, je dôležité identifikovať hlavnú príčinu vývoja tohto príznaku. K tomu potrebujete:

• študovať anamnézu;
• robiť ultrasonografia pľúca, srdce a pečeň;
• študovať výsledky röntgenového vyšetrenia hrudníka;
• lekár predpisuje počítačovú tomografiu a elektrokardiogram;
• skúma sa funkcia vonkajšieho dýchania;
• pacient je povinný darovať krv, aby sa zistilo zloženie jej plynov.

Liečba

Terapia nechtov v podobe hodinových sklíčok začína liečbou základného ochorenia. Na tento účel lekár odporúča, aby pacient užíval:

• antibiotiká;
• lieky na posilnenie imunity.

Tiež by bolo dobré prehodnotiť svoj jedálniček. Je dôležité poradiť sa s odborníkom na výživu a zistiť zoznam zakázaných potravín pri tejto chorobe.

Predpoveď

Prognóza toho, ako budú nechty podobné hodinkám vyzerať, priamo závisí od toho, čo spôsobilo túto patológiu. Ak už bolo všetko vyliečené zo základnej choroby, potom sa príznaky znížia a prsty budú vyzerať normálne.

už v staroveku, pred 25 storočiami, Hippokrates opísal zmeny tvaru distálne falangy prsty, ktoré sa našli pri chronickej pľúcnej patológii (absces, tuberkulóza, rakovina, pleurálny empyém) a nazvali ich „paličky“. Odvtedy sa tento syndróm nazýva jeho menom – Hippokratove prsty (Hippokratove prsty) (digiti Hippocratici).

Hippokratov syndróm prstov zahŕňa dva znaky: „presýpacie hodiny“ (Hippokratove nechty – ungues Hippocraticus) a kyjovitá deformácia koncové falangy prstov podľa typu „paličiek“ (Finger clubbing).

V súčasnosti sa PG považuje za hlavný prejav hypertrofickej osteoartropatie (HOA, Marie-Bambergerov syndróm) – mnohopočetná osifikujúca periostóza.

Mechanizmy vývoja PG nie sú v súčasnosti úplne pochopené. Je však známe, že k tvorbe PG dochádza v dôsledku porúch mikrocirkulácie sprevádzaných lokálnou hypoxiou tkaniva, narušením periostálneho trofizmu a autonómnou inerváciou na pozadí predĺženej endogénnej intoxikácie a hypoxémie. V procese tvorby PG sa najskôr mení tvar nechtových platničiek („presýpacích hodín“), potom sa tvar distálnych falangov prstov mení na kyjakovitý alebo baňkovitý tvar. Čím výraznejšia je endogénna intoxikácia a hypoxémia, tým výraznejšie sú modifikované terminálne falangy prstov na rukách a nohách.

Zmeny v distálnych falangách prstov podľa typu „paličky“ možno zistiť niekoľkými spôsobmi.

Je potrebné identifikovať vyhladenie normálne existujúceho uhla medzi základňou nechtu a záhybom nechtov. Zmiznutie „okna“, ktoré sa vytvorí, keď sa distálne falangy prstov porovnajú s ich chrbtovými plochami oproti sebe, je najviac skoré znamenie zhrubnutie koncových falangov. Uhol medzi nechtami normálne nepresahuje nahor viac ako polovicu dĺžky nechtového lôžka. Keď sa distálne falangy prstov zhrubnú, uhol medzi nechtovými platničkami sa stáva širokým a hlbokým (obr. 1).

Na neupravených prstoch by vzdialenosť medzi bodmi A a B mala presiahnuť vzdialenosť medzi bodmi C a D. Pri „paličkách“ je vzťah opačný: C - D sa stáva dlhším ako A - B (obr. 2).

Ďalším dôležitým znakom PG je veľkosť uhla ACE. Na bežnom prste je tento uhol menší ako 180°, pri „paličkách“ je to viac ako 180° (obr. 2).

Spolu s „Hippokratovými prstami“ sa pri paraneoplastickom Marie-Bambergerovom syndróme objavuje periostitis v oblasti koncových úsekov dlhých tubulárne kosti(zvyčajne predlaktia a nohy), ako aj kosti rúk a nôh. V miestach periostálnych zmien možno pozorovať závažnú osalgiu alebo artralgiu a lokálnu bolesť pri palpácii röntgenové vyšetrenie odhaľuje sa dvojitá kortikálna vrstva v dôsledku prítomnosti úzkeho hustého pruhu oddeleného od kompaktnej kostnej substancie svetlou medzerou (príznak „električkových koľajníc“) (obr. 3). Predpokladá sa, že Marie-Bambergerov syndróm je patognomický pre rakovinu pľúc; menej často sa vyskytuje u iných primárnych vnútrohrudných nádorov ( benígne novotvary pľúc, mezotelióm pleury, teratóm, lipóm mediastína). Príležitostne sa tento syndróm vyskytuje pri rakovine gastrointestinálneho traktu, lymfóme s metastázami do mediastinálnych lymfatických uzlín a lymfogranulomatóze. Zároveň sa Marie-Bambergerov syndróm rozvíja aj pri neonkologických ochoreniach - amyloidóza, chronická obštrukčná choroba pľúc, tuberkulóza, bronchiektázie, vrodené a získané srdcové chyby a pod. charakteristické rysy tohto syndrómu pri nenádorových ochoreniach dochádza k dlhodobému (v priebehu rokov) rozvoju charakteristických zmien na osteoartikulárnom aparáte, kým pri malígnych novotvaroch sa tento proces počíta na týždne a mesiace. Po radikálnej chirurgickej liečbe rakoviny môže Marie-Bambergerov syndróm v priebehu niekoľkých mesiacov ustúpiť a úplne vymiznúť.

V súčasnosti sa výrazne zvýšil počet ochorení, pri ktorých sa zmeny na distálnych článkoch prstov označujú ako „paličky“ a nechty ako „hodinkové okuliare“ (tabuľka 1). Výskyt PG často predchádza špecifickejším symptómom. Zvlášť musíme pamätať na „zlovestnú“ súvislosť tohto syndrómu s rakovinou pľúc. Identifikácia príznakov PG si preto vyžaduje správnu interpretáciu a implementáciu inštrumentálnych a laboratórnych vyšetrovacích metód na včasné stanovenie spoľahlivej diagnózy.

Vzťah medzi GHG a chronické choroby pľúca, sprevádzané dlhotrvajúcou endogénnou intoxikáciou a respiračným zlyhaním (RF), sa považujú za zrejmé: ich tvorba sa obzvlášť často pozoruje pri pľúcnych abscesoch - 70–90 % (do 1–2 mesiacov), bronchiektázie - 60–70 % (v priebehu niekoľkých rokov ), pleurálny empyém - 40–60 % (3–6 mesiacov a viac) („hrubé“ prsty Hippokrata, obr. 4).

Pri tuberkulóze dýchacích orgánov sa PG tvoria v prípade plošného (viac ako 3–4 segmentového) deštruktívneho procesu s dlhým, resp. chronický priebeh(6–12 mesiacov a viac) a sú charakterizované najmä symptómom „hodinového sklíčka“, zhrubnutím, hyperémiou a cyanózou nechtového záhybu („jemné“ Hippokratove prsty – 60–80 %, obr. 5).

Pri idiopatickej fibrotizujúcej alveolitíde (IFA) sa PG vyskytuje u 54 % mužov a 40 % žien. Zistilo sa, že závažnosť hyperémie a cyanózy nechtového záhybu, ako aj samotná prítomnosť PG indikujú nepriaznivú prognózu testu ELISA, čo odráža najmä prevalenciu aktívneho poškodenia alveol (zóny zábrusu zistené s Počítačová tomografia) a závažnosť proliferácie buniek hladkého svalstva ciev v oblastiach fibrózy. PG je jedným z faktorov, ktorý najspoľahlivejšie indikuje vysoké riziko vzniku ireverzibilnej pľúcnej fibrózy u pacientov s IFA, s čím súvisí aj zníženie ich prežívania.

O difúzne ochorenia spojivového tkaniva postihujúceho pľúcny parenchým PG vždy odrážajú závažnosť DN a sú mimoriadne nepriaznivým prognostickým faktorom.

Pre iné intersticiálne pľúcne ochorenia je tvorba PG menej typická: ich prítomnosť takmer vždy odráža závažnosť DN. J. Schulze a kol. opísali tento klinický jav u 4-ročného dievčaťa s rýchlo progresívnou pľúcnou histiocytózou X. V. Holcomb et al. odhalili zmeny na distálnych článkoch prstov ako „paličky“ a nechty ako „hodinkové okuliare“ u 5 z 11 pacientov vyšetrených s pľúcnou venookluzívnou chorobou.

S progresiou pľúcnych lézií sa PG objavujú u najmenej 50 % pacientov s exogénnou alergickou alveolitídou. Je potrebné zdôrazniť vedúcu dôležitosť pretrvávajúceho poklesu parciálneho tlaku kyslíka v krvi a tkanivovej hypoxie pri rozvoji HOA u pacientov s chronickými pľúcnymi ochoreniami. U detí s cystickou fibrózou boli teda hodnoty parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi a úsilného výdychového objemu za 1 sekundu najmenšie v skupine s najvýraznejšími zmenami na distálnych článkoch prstov a nechtov.

Existujú ojedinelé správy o výskyte PG pri kostnej sarkoidóze (J. Yancey a kol., 1972). Sledovali sme viac ako tisíc pacientov s vnútrohrudnou sarkoidózou lymfatické uzliny a pľúc, aj s kožnými prejavmi a v žiadnom prípade nebola zistená tvorba PG. Preto považujeme prítomnosť/neprítomnosť PG za diferenciálne diagnostické kritérium pre sarkoidózu a iné patológie hrudných orgánov (fibrotizujúca alveolitída, nádory, tuberkulóza).

Zmeny na distálnych článkoch prstov, ako sú „paličky“ a nechty ako „hodinkové okuliare“, sa často zaznamenávajú pri chorobách z povolania zahŕňajúcich pľúcne interstícium. Pomerne skorý vzhľad GOA je charakteristická pre pacientov s azbestózou; tento príznak naznačuje vysoké riziko úmrtia. Podľa S. Markowitza a kol. , počas 10-ročného sledovania 2709 pacientov s azbestózou, s rozvojom PG sa ich pravdepodobnosť úmrtia zvýšila minimálne 2-krát.
PG boli zistené u 42 % vyšetrených pracovníkov uhoľných baní, ktorí trpeli silikózou; u niektorých sa spolu s difúznou pneumosklerózou našli ložiská aktívnej alveolitídy. Zmeny na distálnych článkoch prstov ako „bubienok“ a nechty ako „hodinkové sklá“ boli opísané u pracovníkov tovární vyrábajúcich zápalky, ktorí boli v kontakte s rodamínom používaným pri ich výrobe.

Súvislosť medzi vznikom PH a hypoxémiou potvrdzuje opakovane popisovaná možnosť vymiznutia tohto príznaku po transplantácii pľúc. U detí s cystickou fibrózou charakteristické zmeny na prstoch ustúpili počas prvých 3 mesiacov. po transplantácii pľúc.

Výskyt PG u pacienta s intersticiálne ochorenie pľúc, najmä s dlhoročné skúsenosti chorobe a v neprítomnosti klinické príznaky aktivita poškodenia pľúc si vyžaduje trvalé hľadanie malígneho nádoru v pľúcnom tkanive. Ukázalo sa, že pri rakovine pľúc, ktorá sa vyvíja na pozadí ELISA, frekvencia GOA dosahuje 95%, zatiaľ čo v prípadoch poškodenia pľúcneho interstícia bez známok neoplastickej transformácie sa vyskytuje zriedkavejšie - u 63% pacientov .

Rýchly vývoj zmien v distálnych falangách prstov, ako sú „paličky“, je jednou z indikácií pre rozvoj rakoviny pľúc aj pri absencii prekanceróznych ochorení. V takejto situácii môžu chýbať klinické príznaky hypoxie (cyanóza, dýchavičnosť) a tento príznak sa vyvíja podľa zákonov paraneoplastických reakcií. W. Hamilton a kol. preukázali, že pravdepodobnosť, že pacient bude mať PG, sa zvýši 3,9-krát.

GOA je jedným z najčastejších paraneoplastických prejavov rakoviny pľúc, jej prevalencia v tejto kategórii pacientov môže presiahnuť 30 %. Závislosť frekvencie detekcie PG na morfologická forma rakovina pľúc: pri nemalobunkovom variante dosahuje 35 %, pri malobunkovom variante je to len 5 %.

Rozvoj GOA pri rakovine pľúc je spojený s nadprodukciou rastového hormónu a prostaglandínu E2 (PGE-2) nádorových buniek. Parciálny tlak kyslíka v periférna krv môže to však zostať normálne. Zistilo sa, že v krvi pacientov rakovina pľúc so symptómom PG hladina transformujúceho rastového faktora β (TGF-β) a PGE-2 výrazne prevyšuje u pacientov bez zmien na distálnych falangách prstov. TGF-β a PGE-2 možno teda považovať za relatívne induktory tvorby PG, relatívne špecifické pre rakovinu pľúc; Tento mediátor sa zrejme nepodieľa na rozvoji diskutovaného klinického javu pri iných chronických pľúcnych ochoreniach s DN.

Paraneoplastický charakter zmien typu „bubienok“ na distálnych falangách prstov jasne demonštruje vymiznutie tohto klinického javu po úspešnej resekcii pľúcneho nádoru. Na druhej strane, opätovné objavenie sa tohto klinického príznaku u pacienta, u ktorého bola liečba rakoviny pľúc úspešná, je pravdepodobnou indikáciou recidívy nádoru.

PG môže byť paraneoplastickým prejavom nádorov lokalizovaných mimo oblasť pľúc a môže dokonca predchádzať prvému klinické prejavy zhubné nádory. Ich vznik je popísaný pri malígnych nádoroch týmusu, rakovine pažeráka, hrubého čreva, gastrinóme, charakterizovaných klinicky typickým Zollinger-Ellisonovým syndrómom a sarkóme pľúcnej artérie.

Opakovane bola preukázaná možnosť vzniku PG pri malígnych nádoroch prsníka a pleurálnom mezotelióme, ktorý nie je sprevádzaný rozvojom DN.

PG sa deteguje pri lymfoproliferatívnych ochoreniach a leukémii, vrátane akútnej myeloblastickej, pri ktorej boli zaznamenané na rukách a nohách. Po chemoterapii, ktorá zastavila prvý záchvat leukémie, príznaky GOA zmizli, ale po 21 mesiacoch sa znova objavili. v prípade recidívy nádoru. Jedno pozorovanie ukázalo regresiu typických zmien v distálnych falangách prstov pri úspešnej chemoterapii a rádioterapii lymfogranulomatózy.

PG teda spolu s rôznymi typmi artritídy, erythema nodosum a migrujúcej tromboflebitídy patria medzi časté mimoorgánové, nešpecifické prejavy malígnych nádorov. Paraneoplastický pôvod zmien na distálnych falangách prstov ako „paličky“ možno predpokladať pri ich rýchlej tvorbe (najmä u pacientov bez DN, srdcového zlyhania a pri absencii iných príčin hypoxémie), ako aj pri kombinácii s inými možné mimoorgánové, nešpecifické príznaky zhubného nádoru – zvýšenie ESR, zmeny v periférnom krvnom obraze (najmä trombocytóza), pretrvávajúca horúčka, kĺbový syndróm a recidivujúce trombózy rôznych lokalizácií.

Za jednu z najčastejších príčin PH sa považujú vrodené srdcové chyby, najmä „modrého“ typu. Medzi 93 pacientmi s pľúcnymi arteriovenóznymi fistulami pozorovanými na klinike Mauo počas 15 rokov boli podobné zmeny na prstoch zaznamenané u 19 %; prevyšovali frekvenciu hemoptýzy (14 %), ale boli nižšie ako šelesty na pľúcnej tepne (34 %) a dýchavičnosť (57 %).

R. Khouzam a kol. (2005). cievna mozgová príhoda embolického pôvodu, ktorý sa vyvinul 6 týždňov po narodení u 18-ročného pacienta. Prítomnosť charakteristických zmien na prstoch a hypoxia, ktorá si vyžadovala podporu dýchania, viedla k hľadaniu anomálie v štruktúre srdca: transtorakálna a transezofageálna echokardiografia odhalila, že dolná dutá žila ústila do dutiny ľavej predsiene.

PG môžu „objaviť“ existenciu patologického skratu z ľavej strany srdca na pravú, vrátane toho, ktorý vznikol ako dôsledok kardiochirurgického zákroku. M. Essop a kol. (1995) pozorovali charakteristické zmeny na distálnych falangách prstov a zvyšujúcu sa cyanózu počas 4 rokov po balónovej dilatácii reumatickej horúčky. mitrálna stenóza, ktorého komplikáciou bol malý defekt medzipredsieňového septa. V období od operácie sa jej hemodynamický význam výrazne zvýšil tým, že sa u pacienta rozvinula aj reumatická stenóza trikuspidálnej chlopne, po korekcii ktorej tieto príznaky úplne vymizli. J. Dominik a kol. zaznamenali výskyt PG u 39-ročnej ženy po 25 rokoch úspešné odstránenie defekt predsieňového septa. Ukázalo sa, že počas operácie bola dolná dutá žila omylom nasmerovaná do ľavej predsiene.

PG sa považuje za jeden z najtypickejších nešpecifických, takzvaných extrakardiálnych klinických príznakov infekčná endokarditída(IE). Frekvencia zmien v distálnych falangách prstov, ako sú „paličky“ pri IE, môže presiahnuť 50 %. Dôkazy v prospech IE u pacienta s PG vysoká horúčka so zimnicou, zvýšenou ESR, leukocytózou; Často sa pozoruje anémia, prechodné zvýšenie aktivity pečeňových aminotransferáz v sére a rôzne typy poškodenia obličiek. Na potvrdenie IE je vo všetkých prípadoch indikovaná transezofageálna echokardiografia.

Podľa niektorých klinických centier je jednou z najčastejších príčin fenoménu PH cirhóza pečene s portálnou hypertenziou a progresívnou dilatáciou ciev pľúcneho obehu, ktorá vedie k hypoxémii (tzv. pľúcno-renálny syndróm). U takýchto pacientov sa GOA zvyčajne kombinuje s kožnými teleangiektáziami, ktoré často tvoria „polia pavúčie žily» .
Bola preukázaná súvislosť medzi tvorbou HOA pri cirhóze pečene a predchádzajúcim zneužívaním alkoholu. U pacientov s cirhózou pečene bez súčasnej hypoxémie sa PG zvyčajne nezistí. Tento klinický jav je charakteristický aj pre primárne cholestatické lézie pečene vyžadujúce transplantáciu pečene. detstva vrátane vrodenej atrézie žlčových ciest.

Uskutočnili sa opakované pokusy rozlúštiť mechanizmy vývoja zmien v distálnych falangách prstov ako „paličky“ pri chorobách, vrátane tých, ktoré sú uvedené vyššie (chronické pľúcne choroby, vrodené srdcové chyby, IE, cirhóza pečene s portálnou hypertenziou) pretrvávajúcou hypoxémiou a tkanivovou hypoxiou. Hypoxiou indukovaná aktivácia tkanivových rastových faktorov, vrátane rastových faktorov krvných doštičiek, hrá vedúcu úlohu pri tvorbe zmien v distálnych falangách a nechtoch. Okrem toho sa u pacientov s PH zistilo zvýšenie sérovej hladiny rastového faktora hepatocytov, ako aj cievny faktor rast. Spojenie medzi zvýšením jeho aktivity a znížením parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi sa považuje za najzreteľnejšie. Tiež u pacientov s PH sa zistilo významné zvýšenie expresie hypoxiou indukovateľných faktorov typu 1a a 2a.

Pri vývoji zmien v distálnych falangách prstov typu „bubienok“ môže mať určitý význam endoteliálna dysfunkcia spojená so znížením parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi. Ukázalo sa, že u pacientov s GOA je sérová koncentrácia endotelínu-1, ktorého expresia je indukovaná primárne hypoxiou, výrazne vyššia ako u zdravých ľudí.
Mechanizmy tvorby PG pri chronických zápalových ochoreniach čriev, pre ktoré nie je typická hypoxémia, je ťažké vysvetliť. Často sa však vyskytujú pri Crohnovej chorobe (s ulcerózna kolitída nie sú typické), pri ktorých zmeny na prstoch ako „paličky“ môžu predchádzať skutočným črevným prejavom ochorenia.

číslo pravdepodobné príčiny, čo spôsobuje zmeny v distálnych falangách prstov ako „hodinkové okuliare“, sa stále zvyšuje. Niektoré z nich sú veľmi zriedkavé. K. Packard a kol. (2004) pozorovali tvorbu PG u 78-ročného muža, ktorý užíval losartan 27 dní. Tento klinický jav pretrvával, keď bol losartan nahradený valsartanom, čo nám umožňuje zvážiť ho nežiaduca reakcia pre celú triedu blokátorov receptora angiotenzínu II. Po prechode na kaptopril zmeny na prstoch úplne ustúpili do 17 mesiacov. .

A. Harris a kol. našli charakteristické zmeny v distálnych falangách prstov u pacienta s primár antifosfolipidový syndróm, pričom neboli zistené žiadne známky trombotického poškodenia pľúcneho cievneho riečiska. Tvorba PG bola opísaná aj pri Behçetovej chorobe, aj keď nemožno úplne vylúčiť, že ich výskyt pri tejto chorobe bol náhodný.
PG sú považované za možné nepriame markery užívania drog. U niektorých z týchto pacientov môže byť ich vývoj spojený s variantom poškodenia pľúc alebo IE charakteristickou pre drogovo závislých. Zmeny na distálnych článkoch prstov ako „bubienok“ sú popisované u užívateľov nielen intravenóznych, ale aj inhalačných drog, napríklad u fajčiarov hašiša.

So zvyšujúcou sa frekvenciou (najmenej 5 %) je PG registrovaná u HIV-infikovaných ľudí. Ich tvorba môže byť založená na rôznych formách spojených s HIV pľúcne ochorenia, ale tento klinický jav sa pozoruje u pacientov infikovaných HIV s intaktnými pľúcami. Zistilo sa, že prítomnosť charakteristických zmien v distálnych falangách prstov pri infekcii HIV je spojená s nižším počtom CD4-pozitívnych lymfocytov v periférnej krvi; okrem toho sa u takýchto pacientov častejšie zaznamenáva intersticiálna lymfocytová pneumónia. U detí infikovaných HIV je výskyt PG pravdepodobnou indikáciou pľúcnej tuberkulózy, ktorá je možná aj v neprítomnosti Mycobacterium tuberculosis vo vzorkách spúta.

Je známa takzvaná primárna forma GOA, ktorá nie je spojená s chorobami vnútorných orgánov, často má familiárny charakter (syndróm Touraine-Solant-Gole). Diagnostikuje sa až po vylúčení väčšiny príčin, ktoré môžu vyvolať vznik PG. Pacienti s primárnou formou GOA sa často sťažujú na bolesť v oblasti zmenených falangov, zvýšené potenie. R. Seggewiss a kol. (2003) pozorovali primárnu GOA zahŕňajúcu iba prsty dolných končatín. Zároveň pri zisťovaní prítomnosti PH u členov tej istej rodiny je potrebné počítať s možnosťou, že majú dedičné vrodené srdcové chyby (napríklad patent ductus botallus). Tvorba charakteristických zmien na prstoch môže pokračovať asi 20 rokov.

Rozpoznanie príčin zmien v distálnych falangách prstov podľa typu „paličky“ si vyžaduje odlišná diagnóza rôzne choroby, medzi ktorými vedúcu pozíciu zaujímajú tie spojené s hypoxiou, t.j. klinicky manifestovaná DN a/alebo srdcové zlyhanie, ako aj zhubné nádory a subakútna IE. Intersticiálne ochorenia pľúc, predovšetkým ELISA, sú jednou z najčastejších príčin PG; závažnosť tohto klinického javu možno použiť na posúdenie aktivity poškodenia pľúc. Rýchla tvorba alebo zvýšenie závažnosti GOA si vyžaduje hľadanie rakoviny pľúc a iných malígnych nádorov. Zároveň je potrebné vziať do úvahy možnosť výskytu tohto klinického javu pri iných ochoreniach (Crohnova choroba, infekcia HIV), pri ktorých sa môže vyskytnúť oveľa skôr ako špecifické príznaky.

Literatúra1. Kogan E.A., Kornev B.M., Shukurova R.A. Idiopatická fibrotizujúca alveolitída a bronchiolo-alveolárna rakovina // Arch. Pat. - 1991. - 53 (1). - 60-64,2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. „Masky“ subakútnej infekčnej endokarditídy // Ter. arch. - 1999. - 1. - 47-50.3. Fomin V.V. Hippokratove prsty: klinický význam, diferenciálna diagnóza // Klin. med. - 2007. - 85, 5. - 64-68.4. Shukurova R.A. Moderné predstavy o patogenéze fibrotizujúcej alveolitídy // Ter. arch. - 1992. - 64. - 151-155,5. Atkinson S., Fox S.B. Vaskulárny endoteliálny rastový faktor (VEGF)-A a rastový faktor odvodený od krvných doštičiek (PDGF) zohrávajú ústrednú úlohu v patogenéze digitálnych palíc // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728,6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. a kol. Zvrátenie digitálneho paličkovania po transplantácii pľúc u pacientov s cystickou fibrózou: kľúč k patogenéze paličkovania // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380,7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Lower E.E. Výskyt digitálnych klubov pri bronchogénnom karcinóme podľa nového digitálneho indexu // Clin. Exp. Rheumatol. - 1998. - 16. - 21.-26.8. Benekli M., Gullu I.H. Hippokratove prsty pri Behcetovej chorobe // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576,9. Bhandari S., Wodzinski M.A., Reilly J.T. Reverzibilné digitálne klubanie pri akútnej myeloidnej leukémii // Postgrad. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Clubbing pri infekcii vírusom ľudskej imunodeficiencie // Br. J. Rheumatol. - 1996. - 35. - 292-294.11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. a kol. Paraneoplastické syndrómy v 68 prípadoch resekovateľného nemalobunkového karcinómu pľúc: môžu pomôcť pri včasnej detekcii? //Med. Oncol. - 1999. - 16. - 129-133.12. Chotkowski L.A. Paľovanie prstov pri závislosti na heroíne // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.13. Collins S.E., Cahill M.R., Rampton D.S. Kluby pri Crohnovej chorobe // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508,14. Courts I.I., Gilson J.C., Kerr I.H. a kol. Význam paličkovania prstov pri azbestóze // Hrudník. - 1987. - 42. - 117-119.15 hod. Dickinson C.J. Etiológia paličkovitej a hypertrofickej osteoartropatie // Eur. J. Clin. investovať. - 1993. - 23. - 330-338,16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. a kol. Iatrogénne paličkovanie prstov // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1993. - 7. - 331-333,17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Hypertrofická osteoartropatia ako indikátor bronchiálneho karcinómu // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632,18. Fam A.G. Paraneoplastické reumatické syndrómy // Bailliere’s Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. - 2000. - 14. - 515-533,19. Glattki G.P., Maurer C., Satake N. a kol. Hepatopulmonálny syndróm // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512,20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. a kol. Digitálne kluby spojené s polymyozitídou a intersticiálnym ochorením pľúc // Hrudník. - 1995. - 108. - 1751-1752,21. Hoeper M.M., Krowka M.J., Starassborg C.P. Portopulmonálna hypertenzia a hepatopulmonálny syndróm // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468,22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. a kol. Paľovanie prstov a proliferácia hladkého svalstva pri fibrotických zmenách v pľúcach u pacientov s idiopatickou pľúcnou fibrózou // Hrudník. - 1994. - 105. - 339-342,23. Khouzam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.S. Centrálna cyanóza a kluby u 18-ročnej ženy po pôrode s mŕtvicou // Am. J. Med. Sci. - 2005. - 329. - 153-156,24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. a kol. Hepatopulmonálny syndróm s progresívnou hypoxémiou ako indikácia na transplantáciu pečene: kazuistiky a prehľad literatúry // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44.-53.25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Familiárna primárna hypertrofická osteoartropatia v spojení s vrodeným srdcovým ochorením // Cardiol. Mladý. - 2002. - 12. - 304-307,26. Sansores R., Salas J., Chapela R. a kol. Klubovitosť pri hypersenzitívnej pneumonitíde. Jeho prevalencia a možná prognostická úloha // Arch. Stážista. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851,27. Sansores R.H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. a kol. Zvrátenie digitálneho klubovania po transplantácii pľúc // Šach. - 1995. - 107. - 283-285,28. Silveira L.H., Martinez-Lavin M., Pineda S. a kol. Vaskulárny endoteliálny rastový faktor a hypertrofická osteoartropatia // Clin. Exp. Rheumatol. - 2000. - 18. - 57.-62.29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., anglický J.S. Clubbing: aktualizácia diagnózy, diferenciálnej diagnózy, patofyziológie a klinického významu // J. Am. Akad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028,30 hod. Sridhar K.S., Lobo S.F., Altraan A.D. Digitálne kluby a rakovina pľúc // Hrudník. - 1998. - 114. - 1535-1537,31. E.S.C. pracovná skupina. Smernice ESC o prevencii, diagnostike a liečbe infekčnej endokarditídy // Eur. Srdce J. - 2004. - 25. - 267-276,32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. a kol. Primárna hypertrofická osteoartropatia (Touraine - Solente - Goleov syndróm) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016,33. Vandemergel X., Decaux G. Prehľad o hypertrofickej osteoartropatii a digitálnych kluboch // Rev. Med. Brux. - 2003. - 24. - 88-94,34 hod. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Paľovanie prstov pri sarkoidóze // JAMA. - 1972. - 222. - 582,35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Vzťah medzi digitálnym klubom a hladinou rastového hormónu v sére u pacientov s rakovinou pľúc // Monaldi Arch. Chest Dis. - 1996. - 51. - 185-187.