Come calcolare il volume di infusione endovenosa per un bambino. Medicinale

ICD-10: A 02-A 04, A 08

informazioni generali

Patogenesi della diarrea nelle infezioni intestinali acute

Attualmente si distinguono i seguenti meccanismi per lo sviluppo della sindrome da diarrea nelle infezioni intestinali acute:
1. Osmotico.
Nella maggior parte delle diarree virali, l'epitelio dei villi intestinali è danneggiato, sulla cui superficie avviene la sintesi delle disaccaridasi (lattasi, maltasi, saccarasi). La loro sintesi insufficiente porta all'accumulo di disaccaridi nella cavità intestinale, in aumento pressione osmotica nell'intestino, che impedisce l'assorbimento dell'acqua. Inoltre, durante la diarrea virale, l'attività della K-Na-ATPasi negli enterociti diminuisce, con conseguente diminuzione del trasporto di sodio e glucosio nelle cellule intestinali, che a loro volta sono conduttori d'acqua.
Il meccanismo osmotico della diarrea predomina nelle infezioni intestinali acute virali.
2. Secretario.
Sotto l'influenza delle enterotossine, nella membrana degli enterociti viene attivato l'enzima adenilato ciclasi che, con la partecipazione dell'ATP, promuove la sintesi dei nucleotidi ciclici (cAMP e cGMP). L'accumulo di questi ultimi provoca la stimolazione di specifiche fosfolipasi, che regolano la permeabilità delle membrane cellulari, e favorisce la secrezione di acqua ed elettroliti nella cavità intestinale.
Il meccanismo secretorio della diarrea si verifica nelle infezioni intestinali acute, i cui agenti causali secernono enterotossina. Esempi classici di ciò sono il colera e l'escherichiosi enterotossigena.
3. Essudativo o infiammatorio.
Quando alcuni agenti patogeni invadono la parete intestinale, si sviluppa un'infiammazione, che è accompagnata dalla sintesi di mediatori dell'infiammazione (chinine, prostaglandine, istamina, serotonina, citochine). In questo caso si verifica un danno diretto alle membrane cellulari, un aumento della loro permeabilità, un'interruzione della microcircolazione nella mucosa intestinale e un aumento della motilità intestinale. Gli stessi mediatori infiammatori possono attivare direttamente l'adenilato ciclasi. Durante le infezioni intestinali invasive, nella cavità intestinale viene rilasciata una grande quantità di essudato, che contiene muco, proteine ​​e sangue, che aumenta il volume del contenuto intestinale e la quantità di liquido in esso contenuto.
Il meccanismo essudativo si verifica nella diarrea invasiva.

Trattamento delle infezioni intestinali acute nei bambini

Terapia dietetica

Negli ultimi anni, gli approcci alla terapia dietetica per le infezioni intestinali acute sono cambiati. La nutrizione terapeutica è permanente e una componente importante trattamento della diarrea in tutti gli stadi della malattia. Un punto di fondamentale importanza nell'organizzazione della nutrizione dei bambini malati è il rifiuto di fare pause per il tè, poiché è stato dimostrato che anche con forme gravi di diarrea, la funzione digestiva della maggior parte dell'intestino viene preservata e le diete da fame aiutano a rallentare rallentano i processi di riparazione, riducono la tolleranza dell'intestino al cibo e contribuiscono alla malnutrizione e all'indebolimento significativo forze protettive corpo. Il volume e la composizione del cibo dipendono dall'età, dal peso corporeo del bambino, dalla gravità della sindrome da diarrea e dalla natura delle malattie precedenti. Una dieta equilibrata è importante per ripristinare rapidamente la funzione intestinale. Nel periodo acuto della gastroenterite, si consiglia di ridurre la quantità giornaliera di cibo di 1/2-1/3, nel periodo acuto della colite - di 1/2-1/4. È possibile aumentare la frequenza delle poppate fino a 8-10 volte al giorno per neonati e fino a 5-6 volte - per i bambini più grandi, soprattutto con voglia di vomitare. In questo momento, la ripresa più fisiologica è considerata una ripresa precoce e graduale della nutrizione. Il ripristino della composizione qualitativa e quantitativa del cibo, caratteristica dell'età del bambino, viene effettuato il prima possibile dopo la reidratazione e la scomparsa dei segni di disidratazione. Si ritiene che la ripresa precoce della dieta normale insieme alla reidratazione orale riduca la diarrea e promuova una riparazione più rapida dell’intestino.
L’allattamento al seno deve essere continuato nonostante la diarrea. Questo perché il lattosio nel latte materno è ben tollerato dai bambini con diarrea. Inoltre, il latte umano contiene fattori di crescita epiteliali, trasformati e simili all'insulina. Queste sostanze contribuiscono a un ripristino più rapido della mucosa intestinale dei bambini. Il latte umano contiene anche fattori anti-infettivi come lattoferrina, lisozima, lg A e fattore bifido.
Se l'assorbimento dei carboidrati è compromesso e si sviluppa una carenza secondaria di lattasi sullo sfondo di diarrea virale, acquosa, si notano ansia, gonfiore, rigurgito, spruzzi di feci schiumose dopo ogni poppata. Allo stesso tempo, l'introduzione precoce nella dieta di miscele adattate che contengono lattosio proveniente da latte e succhi di mucca può peggiorare le condizioni del bambino e aumentare la durata della diarrea. Oltretutto, latte di mucca contiene proteine ​​che allergiscono il corpo del bambino.
Non è consigliabile utilizzare formule di latte a base di soia nel periodo acuto di diarrea. È stata accertata una maggiore sensibilità della mucosa intestinale dei bambini alle proteine ​​della soia durante la diarrea. Ciò aumenta il rischio di sviluppare enteropatia proteica.
Un punto importante che influenza la durata della diarrea acquosa è l'esclusione, se possibile, dei disaccaridi dalla dieta. Nel periodo acuto della diarrea virale nei neonati, si raccomanda di sostituire le formule adattate convenzionali con formule a basso contenuto di lattosio. La durata di una dieta a basso contenuto di lattosio è individuale e dipende dalle condizioni del bambino. Di solito è prescritto per periodo acuto malattia e viene cancellato immediatamente dopo l'inizio della formazione delle feci.
Nei bambini che ricevono un'alimentazione complementare, si consiglia di introdurre nella dieta il porridge con acqua; somministrazione anticipata purea di carne. Puoi prescrivere mele cotte e prodotti a base di latte fermentato. Si consiglia di introdurre nella dieta alimenti ricchi di sostanze pectiniche (mele al forno, banane, purea di mele e carote). Quest'ultimo è particolarmente indicato per le infezioni intestinali acute, che sono accompagnate dalla sindrome della colite.

Terapia di reidratazione
La terapia reidratante tempestiva e adeguata rappresenta l'anello primario e più importante nel trattamento delle infezioni intestinali acute, sia secretive che invasive. L'uso precoce di un'adeguata terapia reidratante è la condizione principale per un trattamento rapido ed efficace della malattia.
Quando si effettua la terapia di reidratazione, si dovrebbe dare la preferenza alla reidratazione orale. È altamente efficace, semplice, disponibile a casa e metodo poco costoso. Va sottolineato che la reidratazione orale è più efficace se applicata fin dalle prime ore dopo l'esordio della malattia. La reidratazione orale nelle infezioni intestinali acute dovrebbe essere la prima misura terapeutica, che viene effettuata a casa quando compaiono i primi sintomi della malattia. Appuntamento anticipato Le soluzioni orali consentono di curare efficacemente la maggior parte dei bambini a casa, riducono la percentuale di pazienti ricoverati in ospedale e prevengono lo sviluppo di forme gravi di esicosi. Non ci sono controindicazioni alla reidratazione orale. Anche il vomito ripetuto non costituisce un ostacolo alla somministrazione orale di liquidi. A questo proposito è consigliabile avere in ogni armadietto dei medicinali di famiglia preparati per la reidratazione orale accanto ad antipiretici e antidolorifici. Va ricordato che nelle soluzioni utilizzate per la reidratazione orale la concentrazione di glucosio non deve superare il 2%. Se è maggiore, aumenta l'osmolarità nella cavità intestinale rispetto al sangue, con conseguente aumento del flusso di liquido dal sangue nell'intestino e sua perdita con diarrea. A una bassa concentrazione di glucosio (meno dell'1%), non svolgerà sufficientemente la funzione di co-trasporto delle molecole di sodio, per cui non sarà garantito un assorbimento sufficiente di sodio e acqua dall'intestino.
Secondo le raccomandazioni dell'OMS, la composizione ottimale delle soluzioni per la reidratazione orale sono soluzioni della seguente composizione:
sodio - 60-75 mmol/l (2,5 g/l);
potassio - 20 mmol/l (1,5 g/l);
bicarbonati (sodio citrato) - 10 mmol/l (2,9 g/l);
glucosio - 75 mmol/l (13,5 g/l);
osmolarità - 245-250 mOsmol/l.

Il contenuto di sodio e potassio nelle soluzioni per la reidratazione orale dovrebbe corrispondere alle loro perdite medie durante l'ACI. La concentrazione di glucosio in essi contenuta dovrebbe favorire il riassorbimento dell'acqua non solo nell'intestino, ma anche nei tubuli renali. L'assorbimento ottimale dell'acqua dalla cavità intestinale viene effettuato da soluzioni isotoniche e leggermente ipotoniche con un'osmolarità di 245-250 mOsmol/l.
A causa di alta concentrazione glucosio, elevata osmolarità e concentrazione di sodio inadeguata, l'uso di succhi di frutta, bevande gassate dolci (Coca-Cola, ecc.) non è raccomandato durante la reidratazione orale.
Attualmente sono note tre generazioni di farmaci destinati alla reidratazione orale. La prima generazione è la nota soluzione OMS, che contiene 3,5 g di cloruro di sodio, 2,5 g di bicarbonato di sodio, 1,5 g di cloruro di potassio e 20 g di glucosio.
I rappresentanti della seconda generazione di soluzioni di reidratazione orale sono più vicini nella composizione alla composizione elettrolitica delle feci di un bambino. Hanno una maggiore quantità di potassio, una diminuzione di glucosio e il bicarbonato di sodio viene sostituito con citrato di sodio. Ciò dà loro un vantaggio nell'uso nella pratica pediatrica. Entrambe le generazioni di soluzioni, sebbene efficaci per la reidratazione, non aiutano a ridurre il volume e la frequenza dei movimenti intestinali. Negli ultimi anni sono state sviluppate soluzioni di reidratazione orale di terza generazione in cui il glucosio monoidrato viene sostituito dai suoi polimeri a catena corta. Questi ultimi sono contenuti nei decotti di cereali (riso, mais), carote. L'effetto simultaneo delle soluzioni di 3a generazione è superiore a quello delle soluzioni di 1a e 2a generazione; inoltre possono essere utilizzate come sostituto delle miscele alimentari nelle prime ore di trattamento. Una soluzione reidratante orale simile è efficace nelle infezioni intestinali acute e può facilitare la rialimentazione precoce.

Tecnica di reidratazione orale
Se un bambino con diarrea non presenta segni di disidratazione, l’obiettivo principale della terapia di reidratazione è prevenirla. Per fare ciò, fin dalle prime ore di malattia, al bambino viene somministrata una maggiore quantità di liquidi da bere: bambini sotto i 2 anni - 50-100 ml dopo ogni feci; bambini da 2 a 10 anni - 100-200 ml dopo ogni feci; bambini di età superiore a 10 anni: tanto liquido quanto vogliono bere. Per prevenire la disidratazione nei bambini con ACI, si raccomandano i seguenti liquidi:
- soluzioni glucosio-saline per la reidratazione orale;
- brodo vegetale salato o brodo di riso salato (consigliati 3 g di sale per litro di soluzione);
- brodo di pollo salato (si consigliano 3 g di sale per litro di soluzione);
- tè debole senza zucchero (preferibilmente verde);
- decotto di frutta secca.

Determinazione della carenza di liquidi durante la disidratazione
La carenza di liquidi nell'ACI è calcolata in base alla percentuale di perdita di peso corporeo durante la malattia. Se non si conosce il peso corporeo precedente alla malattia, il grado di disidratazione è determinato dai seguenti segni clinici.

Esiste un modo più semplice e accessibile per determinare la gravità della disidratazione, raccomandato dall'OMS.

La quantità di liquido richiesta durante la disidratazione viene calcolata in base al grado di esicosi. Di norma, per la reidratazione dei pazienti con esicosi di grado 1-2, è sufficiente la reidratazione orale senza l'uso della terapia infusionale.
La reidratazione orale viene effettuata in due fasi:
Fase 1: nelle prime 4-6 ore viene eliminata la carenza di sale marino insorta durante la malattia. In questa fase di reidratazione è necessario utilizzare speciali soluzioni di reidratazione orale.

4-6 ore dopo l'inizio del trattamento, è necessario valutare l'effetto della terapia e scegliere una delle seguenti opzioni:
1) passaggio alla terapia di mantenimento (2° stadio) con scomparsa o riduzione significativa dei segni di disidratazione;
2) se i segni di disidratazione rimangono allo stesso livello, il trattamento viene ripetuto nelle 4-6 ore successive con la stessa modalità;
3) man mano che la gravità della disidratazione aumenta, si passa alla reidratazione parenterale.
Fase 2: reidratazione di mantenimento, che viene effettuata in base alle perdite attuali di liquidi e sali, che continuano con vomito e feci. Il volume approssimativo della soluzione per la reidratazione di mantenimento è di 50-100 ml o 10 ml/kg di peso corporeo dopo ogni defecazione. In questa fase le soluzioni glucosio-saline si alternano con senza soluzioni saline- decotti di frutta e verdura senza zucchero, tè soprattutto verdi.
In caso di vomito, la terapia di reidratazione viene ripresa dopo una pausa di 10 minuti. In ambito ospedaliero, se un bambino rifiuta di bere o vomita, viene utilizzata la reidratazione con sonda.

Reidratazione parenterale
Per la disidratazione grave, la reidratazione orale è combinata con la reidratazione parenterale.

Il programma di terapia di reidratazione parenterale dovrebbe tenerne conto
1. Determinazione del fabbisogno giornaliero di liquidi ed elettroliti del bambino.
2. Determinazione del tipo e del grado di disidratazione.
3. Determinazione della carenza di liquidi.
4. Determinazione delle perdite di fluido attuali.

Il principio di calcolo del volume della terapia infusionale per la reidratazione
Calcolo del volume di liquidi giornaliero: quantità di carenza di liquidi durante la malattia, fabbisogno fisiologico di liquidi del bambino, perdite patologiche attuali.
La misura della carenza di liquidi è determinata dai segni clinici o dalla percentuale di perdita di peso corporeo ed è pari a: 1% di disidratazione = 10 ml/kg, 1 kg di perdita di peso corporeo = 1 litro.

Bisogni fluidi fisiologici di un bambino
Possono essere calcolati utilizzando il metodo Holiday Segar, che è il metodo più utilizzato al mondo.

Un esempio di calcolo del fabbisogno fisiologico di liquidi utilizzando il metodo Holiday-Segar: per un bambino di 28 kg, il fabbisogno fisiologico giornaliero di liquidi è: (100 ml X 10 kg) + (50 ml X 10 kg) + (20 ml X 8 kg) = 1660 ml/giorno.
Il calcolo del fabbisogno di liquidi, in termini di tempo di somministrazione, è più fisiologico rispetto alla determinazione giornaliera, poiché crea le condizioni per ridurre il numero di complicanze durante la terapia infusionale.
Il fabbisogno fisiologico di liquidi può essere calcolato utilizzando questo metodo. nel seguente modo:
Neonati: 1° giorno di vita - 2 ml/kg/ora;
2o giorno di vita - 3 ml/kg/ora;
3° giorno di vita - 4 ml/kg/ora;
bambini: fino a 10 kg di peso - 4 ml/kg/ora;
con peso da 10 a 20 kg - 40 ml/ora + 2 ml per ogni kg di peso superiore a 10 kg;
con peso superiore a 20 kg - 60 ml/ora + 1 ml per ogni kg di peso superiore a 20 kg.

Le attuali perdite patologiche sono determinate pesando pannolini asciutti e usati, pannolini, determinando la quantità di vomito o utilizzando i seguenti calcoli:
10 ml/kg/die per ogni grado di temperatura corporea superiore a 37 °C;
20 ml/kg/die per il vomito;
20-40 ml/kg/die per paresi intestinali;
25-75 ml/kg/die per la diarrea;
30 ml/kg/die per perdite con sudorazione.

Calcolo del fabbisogno salino in caso di esicosi
Quando si elimina la disidratazione, è necessario prestare particolare attenzione alla correzione della carenza di sodio e potassio, le cui perdite sono significative. Va ricordato che il bambino riceve sodio da soluzioni cristalloidi, che vengono somministrate in determinate proporzioni con glucosio, a seconda del tipo e del grado di disidratazione.
Se non viene effettuato il monitoraggio di laboratorio, il potassio viene somministrato in base al fabbisogno fisiologico (1-2 mmol/kg/die). La quantità massima di potassio giornaliero non deve superare 3-4 mmol/kg/giorno. I preparati di potassio, principalmente cloruro di potassio, vengono somministrati per via endovenosa in una soluzione di glucosio al 5%. L'aggiunta di insulina non è consigliata in questo momento. La concentrazione di cloruro di potassio nell'infuso non deve superare lo 0,3-0,5% (massimo 6 ml di cloruro di potassio al 7,5% per 100 ml di glucosio). Molto spesso viene utilizzata una soluzione di cloruro di potassio al 7,5% (1 ml di cloruro di potassio al 7,5% contiene 1 mmol di potassio). Prima di introdurre il potassio nell'infuso è necessario raggiungere una diuresi soddisfacente, poiché la presenza di anuria o grave oliguria costituisce una controindicazione alla somministrazione endovenosa di potassio. Una minaccia per la vita di un bambino si verifica quando il livello di potassio nel plasma sanguigno
6,5 mmol/l. Quando la sua concentrazione è pari a 7 mmol/l, è necessaria l'emodialisi.

Rifornimento della carenza di elettroliti
La determinazione della carenza di sale si basa su dati di laboratorio. Considerando il tipo prevalentemente isotonico di disidratazione nelle infezioni intestinali acute nei bambini, la determinazione degli elettroliti nel sangue in tutti i bambini con diarrea non è necessaria. È indicato per le forme gravi della malattia.
La determinazione di Na+ e K+ è obbligatoria per l'esicosi di grado 3. e nei bambini con exicosi
Stadio 2, in cui la gravità della condizione non corrisponde alla gravità della diarrea, c'è un'anamnesi medica gravata e non vi è alcun effetto rapido della terapia di reidratazione.
La carenza di sodio, potassio o altri ioni può essere calcolata utilizzando la seguente formula:
Carenza di ioni nelle moli = (ION standard - ION paziente) x M x C, dove
M è il peso corporeo del paziente,
C è il coefficiente del volume del liquido extracellulare,
C-0,5 - nei neonati,
C-0.3 - nei bambini di età inferiore a 1 anno,
C-0,25 - nei bambini dopo 1 anno,
C-0.2 - negli adulti.

Successivamente, è necessario determinare e tenere conto della quantità di sodio e potassio nelle soluzioni versate, il cui volume e rapporto sono già stati calcolati. Dopo la reidratazione endovenosa di emergenza, è necessario controllare i livelli di sodio e potassio nel plasma sanguigno. Considerando l'importanza degli ioni magnesio per l'organismo del bambino, nonché il fatto che le perdite di magnesio avvengono parallelamente alle perdite di potassio, nella prima fase della terapia di reidratazione si consiglia la somministrazione di una soluzione di cloruro di magnesio al 25% alla dose di 0,5-0,75 mmol /kg di peso corporeo (1 ml (la soluzione indicata contiene 1 mmol di magnesio).
Il volume calcolato di fluido deve essere somministrato durante il giorno. Se non c'è accesso alla vena centrale, il liquido viene iniettato nelle vene periferiche, quindi l'infusione deve essere effettuata nell'arco di 4-8 ore, ripetendo l'infusione, se necessario, dopo 12 ore. Di conseguenza, questo paziente riceve per via endovenosa quella parte del volume giornaliero calcolato di liquido che cade in questo periodo di tempo (1/6 del volume giornaliero - a 4 ore, 1/3 - a 8 ore, ecc.). Il volume rimanente viene somministrato attraverso la bocca.
La corretta terapia reidratante viene monitorata in base alle condizioni del bambino, alla dinamica del peso corporeo e alla diuresi.
Quando si scelgono le soluzioni e i relativi rapporti per la terapia di reidratazione, è necessario tenere conto del tipo di disidratazione. Esistono 3 tipi di disidratazione: isotonica, ipertonica (carenza di acqua) e ipotonica (carenza di sale).

Tipo isotonico. Si sviluppa con la rimozione uniforme di acqua ed elettroliti dal corpo del paziente. Questo tipo di esicosi si verifica più spesso nei bambini con infezioni intestinali acute.
Considerando le caratteristiche infanzia, che creano le condizioni per lo sviluppo di ipernatriemia ed edema cellulare con una terapia di reidratazione inadeguata, nei bambini piccoli è necessario avvicinarsi con attenzione alla scelta delle soluzioni per la reidratazione parenterale. Le soluzioni che contengono una quantità relativamente elevata di sodio (Disol, Trisol, Quartasol, Acesol, Lactasol, Chlosol, ecc.) dovrebbero essere limitate o eliminate il più possibile.
Le soluzioni cristalloidi più ottimali per la reidratazione parenterale nei bambini piccoli sono la soluzione di glucosio al 5% e la soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, la soluzione di lattato di Ringer. Soluzioni colloidali
Si consiglia di utilizzare albumina al 5-10% solo in caso di shock ipovolemico o ipoalbuminemia.
Durante la reidratazione isotonica del primo giorno, in condizioni di mantenimento della microcircolazione, la soluzione di partenza è una soluzione di glucosio al 5% con una soluzione isotonica di cloruro di sodio in rapporto 2:1. In caso di disturbi del microcircolo, segni di esicosi, 3 cucchiai. e si inizia la terapia d'urto con albumina al 5%.
Allo stesso tempo, il contenuto di potassio e magnesio viene corretto, secondo le esigenze fisiologiche e i calcoli per la carenza in presenza di uno ionogramma.
Nei casi gravi di esicosi è necessario effettuare la correzione equilibrio acido-base sangue secondo determinati parametri. Per questo usano
Soluzione di bicarbonato di sodio al 4-8,5%. Una soluzione di bicarbonato di sodio all'8,5% viene diluita con glucosio al 5% in un rapporto 1:1. La dose di bicarbonato, se è possibile determinare l'equilibrio acido-base, si calcola con la formula: 4% NaHCO3 ml = BE mmol/l x peso corporeo x 0,5. Se è impossibile determinare i parametri dell'equilibrio acido-base, il bicarbonato di sodio viene somministrato solo a pazienti con forme gravi di infezioni intestinali acute con evidenti segni clinici di esicosi di grado 3 e shock ipovolemico. In questi casi, una soluzione di soda al 4% viene somministrata in una dose
4 ml/kg di peso corporeo del bambino. La quantità calcolata di bicarbonato viene divisa per
3-4 iniezioni e somministrate per via endovenosa insieme a soluzioni di glucosio. L'introduzione del bicarbonato di sodio compensa la carenza di valenza alcalina, ma non contribuisce alla rimozione e neutralizzazione degli acidi organici. Pertanto, nel trattamento delle infezioni intestinali acute, l'attenzione principale dovrebbe essere rivolta al ripristino del volume del sangue circolante e della sua reologia. Inoltre, il bicarbonato introduce una quantità aggiuntiva di sodio, di cui è opportuno tenere conto durante i calcoli, soprattutto quando stati comatosi per non approfondire l'edema cerebrale.
Successivamente, vengono somministrate soluzioni glucosio-saline in un volume che fornisce il fabbisogno fisiologico di liquidi dell'organismo per compensare la disidratazione, le attuali perdite patologiche e correggere il contenuto di elettroliti nel plasma sanguigno.

Tipo iperteso. Il contenuto di sodio nel plasma sanguigno è superiore a 150 mmol/l. Si sviluppa a causa della predominanza della perdita di liquidi rispetto alla perdita di sali nelle feci, al vomito e alla somministrazione eccessivamente rapida di sali sullo sfondo di una quantità insufficiente di liquidi. Clinicamente, ciò si manifesta con sete, afonia e pianto senza lacrime. Il turgore dei tessuti è preservato. La pelle è secca, calda, nei bambini piccoli la grande fontanella non collassa a causa dell'aumento del volume del liquido cerebrospinale. Nei casi più gravi, un aumento della concentrazione osmotica del liquido cerebrospinale può portare a convulsioni.
Il primo giorno, la terapia per la disidratazione ipertensiva inizia con la somministrazione di glucosio al 2,5%, in combinazione con una soluzione isotonica di cloruro di sodio in rapporto 2-3:1.
Quando si effettua la terapia di reidratazione in pazienti con disidratazione ipertensiva, è necessario tenere conto del fabbisogno giornaliero di sodio dell'organismo, che è di 2-3 mmol/kg di peso corporeo. Questa esigenza deve tenere conto anche del contenuto di sodio delle soluzioni per infusione.
Se durante l'esicosi il livello di sodio nel plasma sanguigno è 140-150 mmol/l, la quantità di sodio viene ridotta di 2 volte rispetto ai bisogni fisiologici e se aumenta nel plasma sanguigno di oltre 150 mmol/l, soluzioni che contengono sodio sono completamente esclusi.
Per prevenire l’edema cerebrale durante la terapia infusionale è necessario il monitoraggio costante dell’osmolarità del plasma sanguigno e del peso corporeo del paziente. Un aumento accettabile dell'osmolarità del plasma sanguigno di 1 mosmol/anno di vita e di peso corporeo (fino all'8% al giorno). In questa fase l'infusione viene effettuata ad una velocità di 15-20 gocce all'ora, poiché la rapida somministrazione di glucosio avvia la diuresi osmotica e ciò impedisce un adeguato assorbimento dei liquidi nei reni.

Tipo ipotonico. Il contenuto di sodio nel plasma sanguigno è inferiore a 130 mmol/l. La ragione di ciò è la predominanza della perdita di sale rispetto al liquido o l'eccessiva introduzione di acqua senza un'adeguata quantità di sali. Si verifica nelle infezioni intestinali, che sono accompagnate da vomito frequente o quando si esegue la reidratazione orale con soluzioni che contengono un importo insufficiente sali
In questo tipo di esicosi la sete è moderata; i pazienti preferiscono soluzioni salmastre. I segni esterni di disidratazione non sono chiaramente espressi: la pelle è fredda, pallida, umida, “marmorizzata”, l'acrocianosi è pronunciata. Le mucose sono moderatamente secche, la grande fontanella nei bambini piccoli affonda, il che distingue questo tipo di disidratazione dall'ipertensione. Il turgore dei tessuti si riduce, la piega cutanea si raddrizza lentamente. I bambini sono letargici, inibiti e adinamici. Nei casi più gravi sono possibili convulsioni (a livelli di sodio pari o inferiori a 120 mmol/l), letargia e ipotermia.
La quantità di sodio somministrata al giorno è costituita dal fabbisogno giornaliero e dal suo deficit, che viene calcolato con la formula, ma l'aumento di sodio nel plasma sanguigno non deve superare 3-5 mmol/kg/giorno. La correzione del sodio viene effettuata con soluzioni poliioniche, che nella loro composizione sono vicine al fluido intercellulare (soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, lattato di Ringer) miscelate con glucosio al 5% in rapporto 1:1. Nei neonati e nei bambini nei primi 3 mesi di vita, viene utilizzata solo la soluzione isotonica di cloruro di sodio da soluzioni saline.
Se è impossibile monitorare gli elettroliti nel siero del sangue, le soluzioni glucosio-saline vengono somministrate in un rapporto 1:1.
Parallelamente alla correzione del contenuto di sodio nel plasma sanguigno, viene corretto il contenuto di potassio e magnesio, che consiste nella somma dei bisogni fisiologici e delle carenze, che viene calcolato utilizzando la formula.
Secondo le raccomandazioni degli esperti dell'OMS, se è necessario condurre una terapia infusionale rapida (somministrazione in bolo) in assenza di controllo di laboratorio, nella prima fase di reidratazione, il volume della soluzione (lattato di Ringer o soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%) per la terapia infusionale e la velocità di somministrazione sono le seguenti.

Il monitoraggio del bambino durante la terapia di reidratazione, se è necessaria una reidratazione rapida, è il seguente:
le condizioni del bambino vengono controllate ogni 15-30 minuti fino al ripristino del riempimento del polso nell'arteria radiale. Se le condizioni del bambino non migliorano, aumentare la velocità di somministrazione delle soluzioni. Dopo ogni ora, le condizioni del bambino vengono valutate mediante controllo piega della pelle sullo stomaco, livello di coscienza, capacità di bere.

Dopo che è stato somministrato l'intero volume di liquido, la condizione viene nuovamente valutata:
- Se persistono segni di grave disidratazione, la somministrazione delle soluzioni viene ripetuta secondo lo stesso schema.
- Se la condizione migliora, ma permangono segni di moderata esicosi, passare alla somministrazione orale di soluzioni glucosio-saline. Se il bambino è allattato al seno, si consiglia di continuare ad allattare.
- Se non ci sono segni di disidratazione, aumentare la durata del tempo di allattamento per i bambini allattati al seno. Allo stesso tempo, in presenza di diarrea, per la reidratazione di mantenimento, ai bambini sotto i 2 anni vengono somministrati 50-100 ml, ai bambini sopra i 2 anni - 100-200 ml o 10 ml/kg di peso corporeo della soluzione reidratante orale, in aggiunta (a 1/3 del volume calcolato della soluzione per la reidratazione orale). Bambini avanti alimentazione artificiale Seguono lo stesso schema, ma nell'alimentazione vengono utilizzate miscele a basso contenuto di lattosio.
Quando si effettua la reidratazione parenterale nei bambini con polmonite, encefalopatia tossica, la velocità di somministrazione delle soluzioni non deve superare
15 ml/kg/ora. In queste condizioni l'aumento giornaliero del peso corporeo nei primi 3 giorni non deve superare l'1-3%.

Terapia antibatterica

Indicazioni agli antibiotici per le infezioni intestinali acute
- Forme gravi diarrea invasiva (emocolite, neutrofili in coprogramma).
- Bambini di età inferiore a 3 mesi.
- Bambini con condizioni di immunodeficienza, bambini affetti da HIV; bambini sottoposti a terapia immunosoppressiva (chimica, radioterapia), terapia con corticosteroidi a lungo termine; bambini affetti da anemia emolitica, emoglobinopatie, asplenia, malattie croniche intestinali, malattie oncologiche ed ematologiche.
- Emocolite, shigellosi, campilobatteriosi, colera, amebiasi (anche se si sospettano queste malattie).

Indicazioni per la somministrazione parenterale di antibiotici
- Impossibilità di assumere per via orale (vomito, perdita di coscienza, ecc.).
- Pazienti con forme gravi e moderate di infezioni intestinali acute e stati di immunodeficienza.
- Sospetto di batteriemia (sepsi), focolai di infezione extraintestinali.
- Bambini di età inferiore a 3 mesi con febbre alta.

Terapia adiuvante
Pratica mondiale e propria esperienza mostrano che l’uso di un’adeguata terapia reidratante, dietoterapia e, se necessario, terapia antibatterica, garantisce quasi sempre la guarigione del paziente. Oltre a ciò, numerosi farmaci possono avere un effetto positivo sul corpo del bambino durante la malattia, contribuire a ridurre la durata dei sintomi dell’OCI e alleviare le condizioni del paziente, sebbene non siano decisivi per la guarigione dalla malattia. Di questi farmaci, i probiotici hanno trovato un uso diffuso. Contribuiscono alla normalizzazione della biocenosi intestinale e possono agire come antagonisti batteri patogeni a causa della loro azione competitiva. Nella diarrea invasiva l'efficacia della terapia aumenta con l'uso parallelo di probiotici e antibiotici. Per la diarrea secretoria, i probiotici possono agire come trattamenti indipendenti. Il corso della terapia probiotica dovrebbe durare 5-10 giorni.
L'utilizzo dei probiotici durante il periodo di convalescenza delle infezioni intestinali acute è fisiologico, poiché durante la malattia si sviluppa la disbiosi intestinale. Esistono diversi approcci per scegliere le dosi dei prodotti biologici. La maggior parte degli specialisti utilizza dosi terapeutiche medie. Oltre alla dose del farmaco, è importante la durata del decorso terapeutico, che dovrebbe essere di almeno 21-30 giorni.
Gli enterosorbenti (Enterosgel) possono ridurre la durata dell'intossicazione durante le infezioni intestinali acute e accelerare il recupero. La base per l'uso degli enterosorbenti nelle infezioni intestinali acute nei bambini è che sono in grado di fissare gli agenti patogeni delle infezioni intestinali acute sulla superficie delle loro cellule. Gli assorbenti inibiscono l'adesione dei microrganismi sulla superficie della mucosa intestinale, riducono la traslocazione della microflora dall'intestino all'ambiente interno del corpo e, quindi, prevengono la generalizzazione processo infettivo. Gli enterosorbenti fissano i rotavirus che si trovano nella cavità intestinale sulla loro superficie.
Oltre agli agenti causali delle infezioni intestinali acute, gli enterosorbenti rimuovono le tossine microbiche e i prodotti del loro metabolismo dal corpo.
Gli assorbenti in alluminosilicato “bianco”, che sono più attivi di altri enterosorbenti, sono promettenti per il trattamento delle infezioni intestinali acute nei bambini. A differenza degli assorbenti di carbonio, non richiedono l'introduzione di grandi dosi del farmaco, significativamente superiori ad essi nelle loro proprietà organolettiche. La presenza di micropori negli assorbenti del carbone impedisce l’assorbimento di tossine proteiche ad alto peso molecolare, che sono presenti nei patogeni microbici delle infezioni respiratorie acute. Inoltre, gli assorbenti del carbonio penetrano nello strato sottomucoso dell'intestino e possono danneggiarlo.
Secondo le raccomandazioni dell’OMS (2006), i preparati di zinco sono raccomandati come terapia adiuvante nelle infezioni intestinali acute nei bambini. Oggi i preparati di zinco per i bambini non sono registrati in Ucraina.

Alla soluzione di glucosio (diluita uniformemente in essa!) si aggiunge cloruro di potassio (1...1,5 ml di soluzione al 7,5% per ogni 100 ml di soluzione di glucosio). In 8…12 ore il bambino dovrebbe ricevere un volume di liquidi pari al fabbisogno idrico giornaliero. Con III grado di gravità e tutto complicato avvelenamento acuto Oltre al carico idrico vengono prescritti diuretici. In queste situazioni, forzare la diuresi viene effettuato in 2 fasi.

Nella fase I è necessario determinare se il paziente ha un'insufficienza renale nascosta. Il fluido viene infuso nelle vene centrali (succlavia o giugulare); Un catetere a permanenza viene inserito nella vescica per registrare la quantità di urina prodotta. Entro un'ora (dall'inizio del trattamento), vengono infusi per via endovenosa hemodez o reopoliglucina - 20 ml/kg e una soluzione di bicarbonato di sodio al 4%.

Allo stesso tempo vengono registrate la quantità di urina escreta, la sua densità e, se possibile, la concentrazione di sodio nelle urine.

Se in un bambino viene rilevata una fase pre-urica di insufficienza renale, la diuresi forzata non può essere eseguita ulteriormente! Se non è presente insufficienza renale, procedere alla fase successiva della diuresi forzata. Vengono somministrati diuretici osmotici - mannitolo, sorbitolo o ansa - furosemide.

“Manuale di farmacologia clinica del pediatra”, V.A. Gusel

Il latte può essere utilizzato per lavare lo stomaco, ma non può essere considerato un antidoto: contiene grassi e, se lasciato nello stomaco, favorisce l'assorbimento dei veleni liposolubili; neutralizza l'acidità succo gastrico, questo accelera l'apertura dello sfintere pilorico, l'ingresso del veleno nell'intestino e il suo assorbimento. Le proteine ​​contenute nel latte legano solo temporaneamente il veleno, ma dopo la digestione lo rilasciano...

Il nitrito di amile forma anche metaemoglobina, motivo per cui viene utilizzato anche per l'avvelenamento da cianuro e idrogeno solforato, ma solo nei bambini di età superiore ai 5 anni. 1-2 gocce del farmaco vengono applicate su un batuffolo di cotone e lasciate inalare. Il bambino dovrebbe sdraiarsi, poiché il nitrito provoca vasodilatazione e la pressione arteriosa e venosa può diminuire. L'inalazione del farmaco stando in piedi può portare a...

Per tutti gli avvelenamenti Carbone attivo dovrebbe essere prescritto dopo il risciacquo. Va notato che vari veleni vengono assorbiti dal carbone vari gradi. Sostanza assorbita Valore di assorbimento % Sostanza assorbita Valore di assorbimento % Acido acetilsalicilico 90 Chinidina 44 Fenamina 94 Propiltiouracile 33 Colchicina 94 Chinina 32 Difenina 90 Meprotano 25 Ergotamina 92 ​​Paracetamolo 23 Fenobarbital 86 Paracetamolo 15…

Eliminazione dei disturbi respiratori. Quando la respirazione si interrompe, è necessario innanzitutto rimuovere il contenuto dalla bocca e dalla faringe (forse il contenuto dello stomaco entrato attraverso il rigurgito). Quindi eseguire in sequenza: ventilazione artificiale polmoni (ventilazione) bocca a bocca o utilizzo di un pallone attraverso una maschera; ossigenoterapia; intubazione tracheale; Ventilazione - tramite macchina per anestesia - con una miscela di gas contenente il 40% di ossigeno (a ...

Alcune sostanze possono desorbire liberandosi dalla superficie del carbone. Pertanto, dopo l'assunzione del carbone, è necessario accelerare la motilità intestinale e l'evacuazione del suo contenuto. Età dell'acqua del bambino Quantità di acqua per un clistere detergente, ml Quantità totale per un clistere a sifone, ml 1...2 mesi 30...40 - 2...4 mesi 60 800...1000 6... 9 mesi 100...120 100O...1500 9...12 mesi 200 1500 2 …5…

Dopo l'intervento chirurgico, qualsiasi paziente adulto di peso superiore a 60 kg con funzionalità renale normale deve ricevere almeno 2000 ml di liquidi al giorno. Dopo serio interventi chirurgici La maggior parte dei liquidi viene somministrata per via endovenosa e il volume può essere maggiore. In assenza di patologie renali o cardiache sottostanti, l’obiettivo dell’infusione è fornire un carico di liquidi sicuro che consenta ai meccanismi omeostatici di autodistribuire i liquidi e rimuovere il liquido in eccesso. Il volume di infusione richiesto viene calcolato determinando il fabbisogno fisiologico di liquidi e tenendo conto delle ulteriori perdite esistenti e attuali.

A funzione normale renale, l'obiettivo è una produzione di urina di 1 ml/kg/h. La diuresi determina il bisogno fisiologico di liquidi. Con un peso di 80 kg la diuresi dovrebbe essere di 80 ml/h. Per elaborare un piano di terapia infusionale è più conveniente supporre che in una giornata ci siano 25 ore, ciò significa che questo paziente avrà bisogno di 25x80 = 2000 ml di liquidi al giorno. In questo caso è meglio essere un po’ generosi e arrotondare i valori per eccesso. Per determinare definitivamente il volume dell'infusione giornaliera, è necessario tenere conto di alcuni dei seguenti fattori.

Febbre e perdite immateriali

Viene chiamata perdita immateriale di liquidi attraverso la pelle e i polmoni; Normalmente il volume di queste perdite è di circa 50 ml/h (1200 ml/giorno). Durante il metabolismo dei nutrienti nell'organismo, al contrario, si forma acqua; il suo volume viene solitamente sottratto alle perdite immateriali. Di conseguenza, risulta che il volume delle perdite impercettibili è di circa 20 ml/ora (500 ml/giorno). Con la febbre e le temperature ambientali elevate, l'intensità di entrambi i processi aumenta. Di conseguenza, l'aumento delle perdite immateriali (meno l'acqua formata durante il metabolismo) è di 250 ml/giorno per ogni °C superiore a 37 °C.

Perdite nel "terzo spazio"

Nell'area del danno tissutale massiccio si forma l'edema (capitolo 1). Questo fluido accumulato nello spazio interstiziale non si scambia con altri spazi fluidi del corpo. Questo spazio anatomicamente inesistente era chiamato il “terzo” (oltre ai due reali: extra e intracellulare). Dopo laparotomia e toracotomia, nonché in caso di danni massicci ai tessuti molli, può accumularsi molto liquido nel terzo spazio. Per compensare le perdite nel terzo spazio il giorno dell'intervento o della lesione (solo in questo giorno), è necessario aggiungere una quantità aggiuntiva di liquidi al regime di terapia infusionale - almeno 40 ml/ora (1000 ml/giorno).

Perdite nel tratto gastrointestinale

La perdita di liquidi gastrici è facilmente controllabile con un sondino nasogastrico posizionato correttamente. L'ostruzione completa dello sbocco gastrico porta ad una perdita di oltre 3 litri di liquidi al giorno. Se non viene installato un sondino nasogastrico, l'ileo prolungato porta all'accumulo della stessa quantità di liquido nell'intestino. Tuttavia, non è possibile quantificare le perdite e il regime di terapia infusionale deve tenere conto delle perdite nascoste precoci. Nei giorni successivi, queste perdite vengono compensate meglio aggiungendo liquidi quando si verificano sintomi di ipovolemia, come descritto di seguito.

Sanguinamento (vedi anche Capitolo 6)

Il sangue perso viene sostituito principalmente dalla trasfusione di soluzioni colloidali. Se è possibile misurare il volume delle perdite (ad esempio nel serbatoio di aspirazione), ciò può servire da guida nella pianificazione della terapia infusionale e trasfusionale. Più spesso, il sangue perso rimane all'interno del corpo o il suo volume non può essere misurato (ad esempio, sangue su tamponi, teli, biancheria chirurgica). Il livello di emoglobina nel sangue deve essere misurato ripetutamente in modo che le trasfusioni di globuli rossi possano essere avviate tempestivamente. Esistono opinioni diverse riguardo al livello di emoglobina da mantenere durante la perdita di sangue mediante trasfusione di sangue. L'autore ritiene che dovrebbe essere almeno 100 g/l in caso di malattie concomitanti del cuore, dei polmoni o di ischemia cerebrale e almeno 80 g/l in assenza di queste malattie. L'emodiluizione, che si effettua somministrando soluzioni colloidali, riduce l'emoglobina al di sotto del livello al quale si stabilizzerà successivamente da sola, quindi è abbastanza sicuro mantenere un livello di emoglobina di almeno 80 g/l (in assenza di concomitanti malattie).

In caso di perdita ematica massiva, può essere necessaria la trasfusione di plasma fresco congelato, crioprecipitato, massa piastrinica, agenti antifibrinolitici e altri procoagulanti (Capitolo 6). Quando si esegue la terapia infusionale-trasfusionale, è necessario tenere conto del volume di questi farmaci.

Poliuria

Alcune forme di insufficienza renale sono caratterizzate da una produzione di urina molto elevata, che aumenta notevolmente il fabbisogno di liquidi. Si considera diuresi fino a 150 ml/h segno di buon auspicio dopo l'intervento chirurgico, poiché consente di rimuovere in modo più completo i prodotti di degradazione proteica e i farmaci.

Calcolo del fabbisogno di liquidi

La quantità di liquidi somministrati viene spesso programmata su base oraria ed è molto più semplice calcolare il fabbisogno di liquidi in base al peso del paziente in chilogrammi. Questi calcoli orari sulla somministrazione di liquidi presuppongono che il paziente abbia ricevuto un'adeguata rianimazione con liquidi durante l'intervento chirurgico. Se così non fosse, è prima necessario compensare la precedente carenza di liquidi.

I fabbisogni di liquidi vengono calcolati come segue:

1. Fabbisogno fisiologico di liquidi: 25 ml/kg/h - circa 2000 ml/giorno.

2. Perdite insensibili: 20 ml/h - circa 500 ml/giorno.

3. Per la febbre: aggiungere 10 ml/h (250 ml/giorno) per ogni °C superiore a 37 °C.

4. In caso di sospetta paresi intestinale: aggiungere 20 ml/ora (500 ml/giorno) - solo nelle prime 24 ore dopo l'intervento.

5. Per perdite nel terzo spazio dopo laparotomia o toracotomia: aggiungere 40 ml/ora (1000 ml/giorno) - solo nelle prime 24 ore dopo l'intervento.

6. Compensare eventuali altre perdite misurabili. Vedi anche tabella 26.

Tabella 26. Calcolo del fabbisogno di fluidi in periodo postoperatorio in un uomo di 70 kg senza malattie concomitanti

Principi della terapia di reidratazione infusionale

Regole generali per la stesura di un programma di terapia infusionale

1. Le soluzioni colloidali contengono sali di sodio e appartengono alle soluzioni saline e il loro volume deve essere preso in considerazione nel volume totale delle soluzioni saline.

2. In totale, le soluzioni colloidali non devono superare 1/3 del volume totale giornaliero di fluido per la terapia infusionale.

3. Nei bambini piccoli, il rapporto tra soluzioni di glucosio e saline è 2:1 o 1:1; in età avanzata la quantità di soluzioni saline aumenta (1:1 o 1:2).

3.1. Il tipo di disidratazione influenza il rapporto tra soluzioni glucosio-saline nella composizione dei mezzi di infusione.

4. Tutte le soluzioni devono essere divise in porzioni (“contagocce”), il cui volume per il glucosio solitamente non supera 10-15 ml/kg e 7-10 ml per le soluzioni colloidali e saline. Il contenitore per una flebo non deve contenere più di ¼ del volume giornaliero di liquido. Più di 3 gocciola non è realistico dedicare una giornata a un bambino.

Durante la terapia di reidratazione per infusione si distinguono 4 fasi: 1. misure anti-shock (1-3 ore); 2. Compensazione della carenza di liquidi extracellulari (1-2-3 giorni); 3. mantenimento dell'equilibrio idrico ed elettrolitico in condizioni di perdite patologiche in corso (2-4 giorni o più); nutrizione parenterale (totale o parziale) o nutrizione enterale terapeutica.

Per mantenere uno stato di omeostasi è necessario garantire un equilibrio tra il fluido introdotto nel corpo e il fluido che il corpo elimina sotto forma di urina, sudore, feci e aria espirata. L’entità e la natura delle perdite varia a seconda della natura della malattia.

La quantità di liquido necessaria per compensare le perdite fisiologiche del corpo nei bambini di età diverse non è la stessa.

Tabella 1. 69.Fabbisogno di liquidi ed elettroliti specifico per età nei bambini

Il fabbisogno fisiologico di sodio nei bambini piccoli è di 3-5 mmol/kg; nei bambini più grandi 2-3 mmol/kg;

Il fabbisogno di potassio è di 1-3 mmol/kg;

Il fabbisogno di magnesio è in media di 0,1 mmol/kg.

I fabbisogni di liquidi ed elettroliti necessari per sostituire le perdite fisiologiche possono essere calcolati utilizzando diversi metodi.

Il fluido di mantenimento giornaliero (fabbisogno di liquidi) può essere calcolato in diversi modi: 1) in base alla superficie corporea (esiste una correlazione tra questi indicatori); 2) metodo energetico (esiste una relazione tra fabbisogno energetico e peso corporeo). Il fabbisogno minimo di acqua è di 100-150 ml/100 kcal; 3) secondo il nomogramma di Aberdeen (o tabelle realizzate sulla sua base - tabella 1.69).

Per alcuni condizioni patologiche le perdite di acqua e/o elettroliti possono aumentare o diminuire in modo significativo.

Tavolo 1,70.Perdite patologiche attuali. Condizioni che modificano i requisiti di liquidi

Stato

Fabbisogno di liquidi

Febbre Ipotermia Vomito incontrollabile Diarrea Insufficienza cardiaca Edema polmonare Aumento della sudorazione Iperventilazione Aumento dell'umidità dell'aria Insufficienza renale Paresi intestinale Fototerapia Temperatura ambiente elevata Aumento del metabolismo Ventilazione meccanica dei neonati (con buona idratazione)

Aumento di 10 ml/kg per ogni grado di aumento della temperatura Diminuzione di 10 ml/kg per ogni grado di diminuzione della temperatura Aumento del fabbisogno di 20-30 ml/kg/giorno Aumento di 25-50 ml/kg/giorno Riduzione del fabbisogno del 25-50% a seconda del grado di carenza Ridurre il fabbisogno a 20-30 ml/kg/giorno Aumentare il fabbisogno di 10-25 ml/100 kcal Aumentare il fabbisogno a 50-60 ml/100 kcal Ridurre il fabbisogno del 0-15 ml/100 kcal Riduzione del fabbisogno a 15 -30 ml/kg/giorno Aumento del fabbisogno di 25-50 ml/kg/giorno Aumento del fabbisogno del 15-30% Aumento del fabbisogno del 50-100% Aumento del fabbisogno del 25-75% Riduzione del fabbisogno di 20-30 ml/kg del fabbisogno giornaliero

Per coprire il fabbisogno idrico è necessario tener conto del fabbisogno idrico fisiologico (1500-1800 ml/m2) o calcolato dalle tabelle (Tabella 1.69), oppure metodo energetico e aggiungere ad essi le perdite di liquidi riscontrate nel paziente.

Principi generali calcolo del fluido richiesto:

SZh = SZhP+ ZhVO+ZhVTPP, Dove SJ– fluido giornaliero calcolato, SZhP– liquido per la manutenzione quotidiana, ZHVO– fluido per compensare la disidratazione, ZhVCCI- liquido per compensare le perdite patologiche attuali.

Terapia infusionale metodo di guarigione, consistente nell'introduzione parenterale nel corpo del paziente dei componenti necessari dell'attività vitale, distribuiti nella fase acquosa Terapia infusionale-trasfusionale (Isakov Yu. F., Mikhelson V. A., Shtatnov M. K. 1985)

Indicazioni alla terapia infusionale Rimborso del volume sanguigno Miglioramento della perfusione tissutale Rimborso della carenza di liquidi durante la disidratazione Mantenimento dei bisogni fisiologici Rimborso delle perdite (sanguinamenti, ustioni, diarrea) Diuresi forzata durante esotossicosi Supporto durante l'intervento chirurgico Trasfusione di emocomponenti Supporto nutrizionale (TPN, PPN) ( Mensach IVECCS, 2005)

- terapia trasfusionale - trasfusione di emoderivati ​​- terapia infusionale - somministrazione di soluzioni semplici e complesse, droghe sintetiche, emulsioni e preparati in PP

Processi che determinano gli approcci alla terapia infusionale (Isakov Yu. F., Mikhelson V. A., Shtatnov M. K., 1985) Contenuto di acqua nel corpo nel suo insieme Caratteristiche degli spazi acquatici del corpo Stato di scambio di acqua ed elettroliti tra il corpo e l'ambiente esterno Stato degli scambi idrici interspaziali

Spazi acquatici del corpo (classificazione di J. S. Edelman, J. Leibman 1959) Fluido intracellulare (spazio) Fluido extracellulare (spazio) ï intravascolare ï fluido intercellulare (in realtà interstiziale) ï fluido transcellulare - acqua nelle secrezioni del tratto gastrointestinale, digestivo e altre ghiandole, urina, liquido cerebrospinale, liquido della cavità oculare, secrezione membrane sierose, Terapia infusionale di liquido sinoviale e nutrizione parenterale

Terzo spazio Un settore astratto in cui il fluido viene sequestrato sia dallo spazio extracellulare che intracellulare. Temporaneamente il fluido di questo spazio non è disponibile per lo scambio, il che porta a manifestazioni cliniche di carenza di liquidi nei settori corrispondenti

Terzo spazio Contenuto intestinale con paresi intestinale Edema liquido con ascite, essudato con peritonite Gonfiore dei tessuti molli con ustione Interventi chirurgici traumatici (evaporazione dalla superficie)

Terzo spazio Il volume del terzo spazio non può essere ridotto limitando la somministrazione di liquidi e sali. Al contrario, per mantenere un adeguato livello di idroequilibrio (liquidi intracellulari ed extracellulari), è necessaria l'infusione in un volume superiore al fabbisogno fisiologico

TIPI DI MEMBRANE SEMIPERMEABILI I settori fluidi del corpo sono separati tra loro da una membrana selettivamente permeabile attraverso la quale si muovono l'acqua ed alcuni substrati in essa disciolti. 1. Membrane cellulari, che sono costituiti da lipidi e proteine ​​e da liquidi intracellulari e interstiziali separati. 2. Le membrane capillari separano il fluido intravascolare dal fluido transcellulare. 3. Membrane epiteliali, che sono l'epitelio delle mucose dello stomaco, dell'intestino, delle membrane sinoviali e dei tubuli renali. Le membrane epiteliali separano il fluido interstiziale e intravascolare dal fluido transcellulare.

Cambiamenti nel contenuto di acqua nel corpo in base all'età (Friis., 1957, Groer M.W. 1981) Età La proporzione di liquidi nel peso corporeo, % Prematuro. neonato 80 Neonato a termine 1 -10 giorni 1 -3 mesi 6 -12 mesi 1 -2 anni 2 -3 anni 3 -5 anni 5 -10 anni 10 -16 anni 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63 5 62, 2 61, 5 58

Valori relativi contenuto di acqua nello spazio extra ed intracellulare in bambini di età diverse (Friis N.V., 1951) età 0 -1 giorno 1 -10 giorni 1 -3 mesi 3 -6 mesi 6 -12 mesi 1 -2 anni 2 -3 anni 3 -5 anni 5 -10 anni 10 -16 anni Contenuto ECF, % 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25. 7 21, 4 22 18,7 Contenuto ICF, % 35, 1 34, 4 40, 1 40 33 33, 1 36, 8 40, 8 39 39, 3

Fisiologia del bilancio idrico Osmolarità - il numero di particelle osmoticamente attive in 1000 g di acqua in soluzione (unità di misura - mOsm/kg) Osmolarità - il numero di particelle osmoticamente attive per unità di volume di soluzione (unità di misura - mOsm/l) Terapia infusionale e nutrizione parenterale

OSMOLALITÀ PLASMATICA Normoosmia vera - 285 ± 5 mOsm/kg H 2 O Normoosmolalità compensata - da 280 a 310 mOsm/kg H 2 O Pressione colloido-oncotica da 18 a 25 mm. rt. Arte.

Disturbi dell'idratazione e dell'osmolarità: REGOLE GENERALI Tutto inizia sempre dal settore extracellulare! Determina anche il tipo di disturbo dell'osmolarità e determina anche l'equilibrio complessivo dei liquidi. Lui è il leader e la cellula è il settore schiavo! L'osmolarità all'interno della cellula è considerata normale! Le perdite di osmolarità sono l’opposto del totale! L'acqua si sposta verso un'osmolarità più elevata. La disidratazione non esclude l'edema!

Fabbisogno di liquidi per via endovenosa nei bambini 20 kg 1500 ml + (20 ml/kg per ogni kg oltre i 20 kg) Peso 10 12 14 1 6 18 20 30 35 40 50 60 70 ml/h ca 40 45 50 5 5 60 65 70 75 80 90 95 100

Fabbisogno di liquidi nei bambini 0 -10 kg = 4 ml/kg/ora 11 -20 kg = 40 ml/ora + 2 ml/kg/oltre 10 20 -40 kg = 60 ml/ora +1 ml/kg/oltre 20 FP (ml/kg/giorno) = 100 – (3*età (anno) formula Vallachi

Scelta dell'accesso vascolare Vene periferiche – fabbisogno di infusione 1-3 giorni; nessuna necessità di somministrare soluzioni iperosmolari Vena centrale – necessità di infusione per 3 giorni o più; Nutrizione parenterale; Somministrazione di soluzioni iperosmolari Ago intraosseo - Terapia antishock

Sostituzione di liquidi in emergenza Ø Nella fase 1 della rianimazione volemica viene eseguito un bolo Soluzione salina N / a. Cl o lattato di Ringer In un volume di 10 -20 ml/kg in 30 minuti Ø Può essere necessario un bolo ripetuto di liquidi fino alla stabilizzazione emodinamica

Albumina vs Fis. soluzione Non ci sono differenze significative: Mortalità Tempo di ricovero in terapia intensiva Tempo di ricovero in ospedale Durata della ventilazione meccanica Quindi... utilizziamo i cristalloidi

Quanto è grande il deficit? Deficit di liquidi = peso prima della malattia (kg) - peso effettivo % disidratazione = (peso prima della malattia - peso effettivo) peso prima della malattia x 100%

segni Perdita di peso corporeo (%) Carenza di liquidi. (ml/kg) Segni vitali Polso PA Respirazione Bambini di età inferiore a 1 anno Colore della pelle - freddo - riempimento capillare (sec) Oltre 1 anno lieve 5 50 moderato 10 100 grave 15 150 N N N Sete, irrequietezza, ansia rapido Da N a basso Profondo A stesso, o letargia Discussioni molto frequenti. Shock Sonnolenza profonda e frequente fino al coma, letargia, sudorazione. pallido Dal centro dell'avambraccio/stinco 3 -4 grigiastro Dal centro dell'avambraccio/coscia 4 -5 macchiato Intero arto Come sopra Di solito coma, cianosi 5 Turgore cutaneo Fontanella anteriore N N Uguale e ipertensione posturale ridotta Affondata Bulbi oculari N Lacrime infossate Sì +/- Significativamente ridotte Notevolmente infossate Notevolmente infossate Assente Muco sotto l'ascella Diuresi urinaria (ml/kg/ora) Spec. densità Acidosi Bagnato sì Secco no Molto secco no ↓ 2 1.020 - ↓ 1 1.020 -1.030 +/- ↓ 0,5 1.030 + Aumento dell'azoto ureico nel sangue - + ++

Calcolo dell'infusione per 24 ore 1 -8 ore - 50% del volume calcolato 8 -24 ore - 50% del volume calcolato Il liquido di rianimazione non è incluso nel volume totale

segni Iso Iper Siero Na (mol/l) 130 -150 ↓ 130 150 e N Osmolarità N ↓N N Avg. Volume ehm. (MCV)N N N o ↓N Media in er-ts. (MSN)N ↓N N Coscienza Letargia Coma/convulsioni. Sete Moderata Debole Eccitabilità/giudizio Forte Turgore cutaneo Scarso Adeguato Pelle palpabile Secca Molto scarsa Appiccicosa Temperatura cutanea N Bassa Mucose aumentate Secca Appiccicosa Tachicardia ++ ++ + Ipotensione ++ + Oligouria ++ + Anamnesi Perdite attraverso il tratto gastrointestinale e reni, sangue perdita, perdita di plasma. Carenza o perdita di sali Carenza o perdita di acqua Pasta densa

L'ematocrito è rilevante? SÌ! Per i disturbi isotonici No! Per disturbi ipo o ipertensivi

Disidratazione isoosmolare Calcolo della carenza di liquidi: eliminare la causa! Sostituzione del volume con mezzi isotonici (Na.Cl 0,9%, Sterofundin) È possibile il controllo mediante Ht

Disidratazione iperosmolare Carenza idrica Iperventilazione Sudorazione abbondante Ipo- o isostenuria Rischio di danni al sistema nervoso centrale (rottura delle vene perforanti, ematoma subdurale)

Disidratazione iperosmolare Il calcolo della carenza di acqua libera è impreciso: eliminazione della causa! Rifornire la carenza con lo 0,45% di Na. Cl o glucosio al 5% È necessaria la “titolazione” dell'effetto!

Disidratazione iperosmolare Soluzione iniziale Ringer-Lattato / soluzione salina. soluzione Monitorare il livello di Na ogni 2-4 ore – Tasso adeguato di riduzione del Na 0,5 -1 mmol/l/ora (10 mmol/l/giorno) – Non ridurre più di 15 mmol/l/giorno Se il Na non viene corretto: – Vai al rapporto 5% glucosio/fisico. soluzione 1/4 Il sodio non è corretto – Calcolo del deficit idrico corporeo totale (TBWD) TBWD = 4 ml/kg x peso x (sodio del paziente - 145) – Rimborso della carenza di liquidi entro 48 ore Glucosio 5%/cloruro di sodio 0,9% 1 /2

Disidratazione ipoosmolare Il calcolo della carenza di Na+ non è attendibile: eliminazione della causa! Rifornimento della carenza di Na+ 5,85% o 7,2% Na. Cl + KCl Attenzione: mielinolisi pontina! Monitorare Na ogni 2 ore. La velocità di aumento del Na non è superiore a 2 mmol/l/ora

Crisi iponatremiche Aumentare il livello di sodio di 5 mmol/l somministrando 6 ml/kg di Na al 3%. Cl – Iniettare il 3% di Na. Cl (0,5 mEq Na.Cl/ml) IV in 1 ora – Somministrare 3% Na. Cl ad una velocità di 6 ml/kg/ora fino alla scomparsa delle convulsioni. Le convulsioni si verificano a causa di edema cerebrale. È possibile utilizzare Na. HCO 3 8% 1 ml/kg

Iperidratazione ipoosmolare Insufficienza cardiaca Eccesso di soluzioni ipotoniche Dolore (tramite ADH) Sindrome da secrezione inappropriata di ADH (SIADH)

Composizione della terapia infusionale -Disidratazione izoosmolare con sale-glucosio in rapporto 1/1 -1/2 -Disidratazione ipo-osmolare con sale-glucosio in rapporto 1/2-1/4 (fino ad alcune soluzioni saline) - Disidratazione iperosmolare con glucosio-sale in rapporto 2:1 (fino all'infusione di un Glucosio al 5 -10% sotto controllo degli zuccheri, con l'eventuale utilizzo di insulina

Modalità carico fluido (FLR) FLR = FP + PP FLR è il regime di reidratazione principale nella maggior parte dei casi. Perdite patologiche (PP) 1. Le perdite evidenti sono misurate mediante compensazione. 1: 1 (vomito, secrezione attraverso una sonda, feci, ecc.) 2. Febbre +10 ml/kg/giorno per ogni grado 10 sopra la norma. 3. Mancanza di respiro +10 ml/kg/giorno per ogni 10 respiri. superiore al normale! 4. Paresi di 1° grado. -10 ml/kg/giorno. 2 cucchiai. -20 ml/kg/giorno; 3 cucchiai. -30 ml/kg/giorno. 5. Fototerapia 10 ml/kg/giorno.

Regime di carico di liquidi (FLR) Volume della terapia infusionale in base al grado di disidratazione (tabella di Denis) età I grado III walleye 0 – 3 mesi 200 ml/kg 220 -240 ml/kg 250 -300 ml/kg 3 – 6 mesi 170 -180 200 -220 220 -250 6 – 12 mesi 150 -170 170 -200 200 -220 1 – 3 anni 130 -150 Fino a 170 Fino a 200 3 – 5 anni 110 -130 Fino a 150 Fino a 180

Modalità carico liquido (RLG) RGG = 1,7 FP + PP 1,7 FP = 1,0 FP+ 0,7 diuresi quotidiana(in media il 70% delle FA) Indicazioni: tossicosi di varia origine Controindicazioni all'RGG - Età fino a 1 anno (elevata idrofilia dei tessuti, immaturità dei sistemi di rimozione dei liquidi in eccesso) - Insufficienza renale acuta renale e postrenale - Insufficienza renale acuta cardiogena prerenale - Insufficienza cardiaca - Edema cerebrale

Regime di carico di fluidi (RLG) Regime di iperidratazione per avvelenamento acuto Grado lieve - se possibile, carico enterale, enterosorbimento. Se ciò non è possibile, metodo della diuresi forzata (FD) = 7,5 ml/kg/ora per non più di 4 ore con passaggio a fisico. Bisogno. Grado moderato - PD = 10 -15 ml/kg/ora Grado grave - PD = 15 -20 ml/kg/ora Composizione: soluzioni poliioniche saline. soluzione, soluzione di Ringer, soluzione di glucosio al 10%.

Modalità carico fluido (RDG) RDG = 2/3 – 1/3 del RNG Indicazioni: -Insufficienza cardiaca (SSN-1 st. 2/3 dal RNG; SSN-2 st. 1/2 dal RNG; SSN-3 st. 1/3) - Edema cerebrale (2/3 dal RNG all'intero volume del RNG con stabilizzazione dell'emodinamica per mantenere l'ICP.) - Polmonite acuta, RDS (da 1/3 a 2/3 AF) - Insufficienza renale acuta renale, postrenale e prerenale cardiogena (1/3 AF + correzione della diuresi ogni 6 -8 ore.)

Correzione dei disturbi proteico-elettrolitici e metabolici Contenuto di elettroliti nelle preparazioni mmol 1 g Na. Cl 1 g KCl 1 g Ca. Cl 2 1 g Mq. SO 4 Contenuto elettrolitico in mmol 17,2 mmol Na 13,4 mmol K 2,3 mol Ca 4,5 mmol Ca 4,0 mmol Mq Correzione met. acidosi. Volume di soda al 4% (ml) = BE x peso/2 Si utilizza solo se viene preservata la capacità e la funzione di compensazione della respirazione.

Terapia fluida perioperatoria Obiettivo: mantenere l'equilibrio di liquidi ed elettroliti Correggere l'ipovolemia Garantire un'adeguata perfusione tissutale

Terapia fluida perioperatoria Pediatria 1957 Consigliata 5% glucosio/0,2% Na. Cl per la terapia infusionale di base Basato sulla quantità di elettroliti del latte umano

Prima pubblicazione – 16 bambini sani – Tutti sono stati operati in modo programmato – Iponatremia grave ed edema cerebrale morte/permanente disordini neurologici– Tutti hanno ricevuto una soluzione iponatremica ipotonica

. . . ottobre 1, 2006 Il rischio di sviluppare iponatriemia dopo aver ricevuto soluzioni ipotoniche è 17,2 volte maggiore La prescrizione di soluzioni ipotoniche non è affidabile/dannosa

Fluidoterapia perioperatoria Linee guida nazionali 2007 (AGENZIA GOVERNATIVA DEL REGNO UNITO) La soluzione di glucosio al 4% e la soluzione di cloruro di sodio allo 0,18% non devono essere utilizzate nella pratica di routine Durante e nel periodo postoperatorio utilizzare solo soluzioni isotoniche

Terapia fluida intraoperatoria - Tonicità ECF Na e Cl Bicarbonato, Ca, K – Ringer lattato – Fis. Soluzione (soluzione salina normale) Na (154) Grandi quantità - acidosi metabolica ipercloremica - nessuna complicanza (adulti)

Fluidoterapia intraoperatoria - glucosio Ipoglicemia Ormoni dello stress Autoregolazione flusso sanguigno cerebrale(300%) Transizione al ciclo di Krebs con interruzione dell'omeostasi Iperglicemia Autoregolazione del flusso sanguigno cerebrale Mortalità (3 -6) Diuresi osmotica

Studi di controllo in cieco randomizzati di LR con destrosio allo 0,9% o all'1% Senza ipoglicemia 1 ora dopo l'intervento chirurgico Livello di glucosio alla fine dell'intervento aumentato (stress) Norma nel gruppo senza destrosio

Fluidoterapia intraoperatoria - Glucosio Phys. soluzione (0,3% e 0,4%) e destrosio (5% e 2,5%) Hongnat J. M., et al. Valutazione delle attuali linee guida pediatriche per la fluidoterapia utilizzando due diverse soluzioni idratanti di destrosio. Pediatr. Anestesia. 1991: 1: 95 -100 Ringer lattato e destrosio (1% e 2,5%) Dubois M. C. Ringer lattato con destrosio all'1%: una soluzione appropriata per la fluidoterapia perioperatoria nei bambini. Pediatr. Anestesia. 1992; 2: 99 -104 1. Soluzioni meno concentrate con un contenuto più elevato di destrosio - maggior rischio di iperglicemia e iponatriemia 2. Ringer lattato ottimale e destrosio 1%

Raccomandazioni Cristalloidi - soluzione scelta D 5% 0,45 Na. Cl, D 5% 33 Na. CL…. non deve essere utilizzato di routine nei bambini sani LR - a basso rischio di ipoglicemia LR 1% - soluzione per ipo/iperglicemia

Polyionique B 66 e B 26 Composizione (mmol/l) Lattato Polyionique B 66 Ringer Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4. 0 4. 2 27 Ca 1. 5 2. 8 0 Cl 109 108. 3 95 Lattato 28 20. 7 0 Destrosio 0 50. 5 277 > 3 anni Add. Perdite I/O; HP e normovolemia P/O in età più giovane

Raccomandazioni (Francia) Polyionique B 66 - per la terapia fluida intraoperatoria di routine nei bambini - Riduce il rischio di iponatriemia grave - % glucosio - una soluzione di compromesso per prevenire l'ipo/iperglicemia

Raccomandazioni I cristalloidi sono la soluzione di scelta Interventi brevi (miringotomia, ...) – Non necessari Interventi 1 -2 ore – 5 -10 ml/kg + perdita di sangue ml/kg Interventi lunghi e complessi – Regola 4 -2 -1 – 10 - 20 ml/kg LR/fisico soluzione + perdita di sangue

Fluidoterapia perioperatoria Numero di ore di digiuno x esercizio orario. necessità – 50% - 1a ora – 25% - 2a ora – 25% - 3a ora Furman E., Anesthesiology 1975; 42: 187-193

Fluidoterapia intraoperatoria - Volume Raccomandazioni in base all'età e alla gravità della lesione 1a ora – 25 ml/kg ≤ 3 anni, 15 ml/kg ≥ 4 anni Ulteriore tempo (requisito fisico 4 ml/kg/ora + lesione) – Lieve - 6 ml /kg/h – Moderato - 8 ml/kg/h – Grave -10 ml/kg/h + perdita di sangue Berry F., ed. Gestione anestetica dei pazienti pediatrici difficili e di routine. , pag. 107-135. (1986). ,

Fluidoterapia intraoperatoria - Tonicità Trasferimento isotonico di liquidi dall'ECF al 3° spazio non funzionale >50 ml/kg/h - NEC nei neonati prematuri § IVF § ECF 1 ml/kg/h - interventi minori feto NR 4 -6 mesi 15 -20 ml/kg/cabdominale

Raccomandazioni Dipendenza dal trauma chirurgico Minimo 3 -5 ml/kg/h Moderato 5 -10 ml/kg/h Ampio 8 -20 ml/kg/h

Perdita ematica Calcolo del volume massimo ammissibile di perdita ematica MDOC = Peso (kg) x BCC (ml/kg) x (Ht out – 25) Ht medio Ht out – ematocrito iniziale; Ht avg – media tra Ht ref e 25%. Volume sanguigno circolante: Neonato prematuro 90 – 100 ml/kg; Neonato a termine 80 – 90 ml/kg; Bambini

Terapia infusionale Per perdite piccole, cristalloidi isotonici (Ringer, 0,9% Na.Cl, sterofundina) Per perdite consistenti nel terzo spazio, deficit di bcc, sostituti plasmatici (HES, gelofusina) 10 -20 ml/kg sono inclusi nella IT composizione. Se la perdita di sangue è > 20% (nei neonati > 10%) del volume sanguigno, viene eseguita una trasfusione di sangue. Per perdite di sangue > 30% del volume sanguigno, il FFP è incluso nella composizione

Indicazioni alla terapia infusionale nei bambini con ustioni Danni su più del 10% della superficie corporea Età fino a 2 anni

Misure di emergenza Liquido Carico volemico fino a 20 -30 ml/kg/ora Controllo: diuresi, pressione arteriosa, livello di coscienza

Formula Parkland Nelle prime 24 ore V=4 x peso corporeo x % di bruciatura Soluzione Ringer-Lattato, Sterofundin, Ionosteril 50% nelle prime 8 ore 50% nelle successive 16 ore

Composizione della terapia infusionale: soluzioni saline (ringer, sterofundin, 0,9% Na.Cl) + espansori plasmatici. 10% Albumin viene prescritto quando la frazione di albumina nel sangue scende al di sotto di 25 g/l. PSZ: Fibrinogeno fino a 0,8 g/l; PTI inferiore al 60%; Prolungamento della TV o dell'APTT di oltre 1,8 volte il controllo

Colloidi vs cristalloidi Soluzioni isotoniche di cristalloidi Richiedono molto, passano facilmente dal terzo spazio a quello intravascolare I colloidi possono essere prescritti il ​​secondo giorno di terapia, quando la permeabilità capillare diminuisce - non vanno nell'edema Perel P, Roberts I, Pearson M. Colloidi contro cristalloidi per la rianimazione con fluidi in pazienti critici. Database Cochrane delle revisioni sistematiche 2007, numero 4

Segni di adeguato carico di liquidi Riduzione della tachicardia Pelle calda e rosa all'esterno della superficie ustionata (PAS 2 -2,5 sec) Diuresi di almeno 1 ml/kg/ora Indicatori normali R. H, BE +/-2

Shock emorragico Si sviluppa a seguito di perdita di sangue associata a traumi, interventi chirurgici, sanguinamento gastrointestinale, emolisi; Determinare il volume della perdita di sangue è difficile a causa del volume ridotto del sangue; Debolmente espresso sintomi clinici shock (pallore, dolce freddo, tachicardia, tachipnea) e si manifestano con una perdita di volume sanguigno > 20 – 25%; I neonati compensano peggio l'ipovolemia: una diminuzione del 10% del volume sanguigno porta ad una diminuzione dell'SV LV, senza un aumento della frequenza cardiaca. Hb. F

Obiettivi dell'ITT per le perdite ematiche Ripristino e mantenimento del volume sanguigno; Stabilizzazione dell'emodinamica e della pressione venosa centrale; Normalizzazione della reologia e della microcircolazione sanguigna; Ripristino di WWTP e VEB; Ripristino del deficit del fattore della coagulazione; Ripristino della funzione di trasporto dell'ossigeno del sangue.

Tattiche di terapia intensiva Per perdite di sangue pari al 15-20% del volume sanguigno, vengono utilizzate solo soluzioni saline; La perdita di sangue superiore al 20 - 25% del volume del sangue è accompagnata da SLN e sintomi di shock ipovolemico ed è compensata con soluzioni saline, sostituti del plasma (gelofusina, HES), eritromassa; Se la perdita di sangue supera il 30-40% del volume sanguigno, nel programma IT è incluso un FFP di 10-15 ml/kg. Queste raccomandazioni sono solo indicative. In uno specifico situazione clinicaè necessario concentrarsi sulla pressione arteriosa, pressione venosa centrale, indicatori dei globuli rossi Hb, Ht, coagulogramma.

Principi della terapia trasfusionale nei bambini Il documento principale che regola l'uso degli emocomponenti nei bambini è l'ordinanza n. 363; I principi di base delle trasfusioni di sangue non sono fondamentalmente diversi da quelli dei pazienti adulti, ad eccezione del periodo neonatale;

Trasfusione di componenti contenenti eritrociti. L'obiettivo principale è ripristinare la funzione di trasporto dell'ossigeno nel sangue a seguito di una diminuzione del numero di globuli rossi. Indicazioni. Anemia acuta a causa di sanguinamento sviluppato a causa di lesioni, operazioni chirurgiche, malattie del tratto gastrointestinale. La trasfusione di sangue è indicata quando perdita di sangue acuta> 20% bcc. Anemia nutrizionale, che si manifesta in forma grave e associata a carenza di ferro, vitamina B 12, acido folico; Anemia, con depressione dell'ematopoiesi (emoblastosi, sindrome aplastica, acuta e leucemia cronica, insufficienza renale, ecc.), portando a ipossiemia. Anemia dovuta a emoglobinopatia (talassemia, anemia falciforme). Anemia emolitica (autoimmune, SEU)

Trasfusione di componenti contenenti eritrociti. In presenza di anemia non associata a o. perdita di sangue, la soluzione del problema si basa sui seguenti fattori: 1. Presenza di segni di ipossiemia (mancanza di respiro, tachicardia) e ipossia tissutale (lattato, acidosi metabolica); 2. Il bambino ha una patologia cardiopolmonare; 3. Inefficacia dei metodi di terapia conservativa. Indicazioni in presenza di ipossia tissutale Hb

Valori Hb normali Alla nascita 140 - 240 g/l 3 mesi 80 -140 g/l 6 mesi-6 anni 100 -140 g/l 7 -12 anni 110 -160 g/l Adulti 115 -180 g/l Anestesia Terapia Intensiva Med. 2012; 13:20-27

Indicazioni alla trasfusione di sangue Fino a 4 mesi meno di 120 g/l per neonati prematuri o a termine con anemia; 110 g/l per i bambini con dipendenza cronica da ossigeno; 120 -140 g/l per patologia polmonare grave; 70 g/l per l'anemia tardiva nei bambini stabili; 120 g/l per perdita ematica acuta superiore al 10% del volume sanguigno. Anaesth Terapia Intensiva Med. 2012; 13:20-27

Indicazioni alla trasfusione Oltre i 4 mesi 70 g/l per bambini stabili; 70 -80 g/l per i bambini critici; 80 g/l per sanguinamento perioperatorio; 90 g/l per i difetti cardiaci blu; Talassemia (con insufficiente attività del midollo osseo) 90 g/l. Anemia emolitica 70 -90 g/l o più di 90 g/l durante una crisi. Per interventi chirurgici 90 -110 g/l. La quantità di Hb patologica non è superiore al 30% e inferiore al 20% nella neurochirurgia toracica Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13:20-27

Ridurre le trasfusioni di sangue Massimizzare l'emoglobina Emodiluizione normovolemica acuta Prevenzione della pressione venosa elevata Utilizzo di lacci emostatici ove possibile Tecnica chirurgica (diatermia, adesivi) Emodiluizione ipervolemica Acido tranexamico Utilizzo di Cellsavers Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13:20-27

Indicazioni alla trasfusione di PSZ: sindrome DIC; perdita di sangue massiva acuta superiore al 30% del volume sanguigno circolante con sviluppo di shock emorragico; malattie del fegato accompagnate da una diminuzione della produzione dei fattori della coagulazione del plasma, in caso di sanguinamento o prima dell'intervento chirurgico; malattia da ustione accompagnata da perdita di plasma e Sindrome DIC; plasmaferesi di scambio. Coagulogramma: - quando il fibrinogeno scende a 0,8 g/l; - quando il PTI scende al di sotto del 60%; - quando la TV o l'APTT viene prolungato di oltre 1,8 volte il controllo.

Caratteristiche della trasfusione PSZ. Dose PSZ 10 – 15 ml/kg; Per DIC con sindrome emorragica, 20 ml/kg; Nelle malattie del fegato con diminuzione dei fattori della coagulazione e sanguinamento 15 ml/kg, seguiti da trasfusioni ripetute h/w 4 - 8 ore 5 - 10 ml/kg; Preparazione di PSZ in uno scongelamento T 37 o. C Dopo lo scongelamento b.s. utilizzato entro un'ora.

Trasfusione di concentrato piastrinico. Piastrine inferiori a 5 x 109 l con o senza sanguinamento e sanguinamento; Piastrine inferiori a 20 x 109 l se il paziente ha una condizione settica, coagulazione intravascolare disseminata; Piastrine inferiori a 50 x 109 l con sindrome emorragica grave, necessità di interventi chirurgici o altre procedure diagnostiche invasive. Piastrine inferiori a 10 x 109 l in pazienti con leucemia acuta durante la chemioterapia. La trasfusione profilattica di concentrato piastrinico con trombocitopenia profonda (20 -30 x 109/l) di natura amegacariocitaria senza segni di sanguinamento spontaneo è indicata in presenza di sepsi sullo sfondo di agranulocitosi e coagulazione intravascolare disseminata.

Non è indicata la trasfusione di concentrato piastrinico con aumentata distruzione delle piastrine di origine immunitaria. In caso di trombocitopatie, la trasfusione di concentrato piastrinico è indicata solo in situazioni urgenti - in caso di sanguinamento massiccio, operazioni.

Terapia trasfusionale nei neonati. Nel periodo neonatale l'anemia è predisposta da: 1. Caratteristiche anatomiche e fisiologiche: variazione della sintesi dell'Hb da fetale ad adulto; Ciclo breve vita di un eritrocito (12 – 70 giorni); Bassi livelli di eritropoietina; I globuli rossi hanno una filtrabilità ridotta (maggiore distruzione). 2. Prematurità (conta dei globuli rossi più bassa e anemia più grave); 3. Anemia iatrogena dovuta a ripetuti prelievi di sangue per la ricerca.

Indicazioni. alla nascita Ht 10% del bcc (↓ SV senza frequenza cardiaca); in presenza di segni clinici grave anemia– ipossiemia (tachicardia > 180 e/o tachipnea > 80) e livelli di Ht più elevati.

Regole per le trasfusioni di sangue nei neonati: tutte le trasfusioni nei neonati sono considerate massicce. Solo i globuli rossi filtrati o lavati vengono trasfusi in base alla selezione individuale. La velocità di trasfusione di globuli rossi è di 2-5 ml/kg di peso corporeo all'ora sotto monitoraggio obbligatorio dell'emodinamica e della respirazione. Per trasfusioni rapide (0,5 ml/kg di peso corporeo al minuto), è necessario preriscaldare l'eritroma. Il test ABO viene eseguito solo sui globuli rossi del ricevente, utilizzando reagenti anti-A e anti-B, poiché gli anticorpi naturali di solito non vengono rilevati in tenera età. Per l'HDN causata da anticorpi anti-D, viene trasfuso solo sangue Rh negativo. Se gli anticorpi patogeni non sono anticorpi anti-D, il neonato può essere trasfuso con sangue Rh positivo.

Vedere anche – Disidratazione pediatrica Sostituire la fase 1 della rianimazione acuta – Somministrare LR O NS a 10 -20 ml/kg IV in 30 -60 minuti – Può ripetere il bolo finché la circolazione non si stabilizza Calcolare i requisiti di mantenimento nelle 24 ore – Formula Primi 10 kg: 4 cc/kg /ora (100 cc/kg/24 ore) Secondi 10 kg: 2 cc/kg/ora (50 cc/kg/24 ore) Resto: 1 cc/kg/ora (20 cc/kg/24 ore) – Esempio: 35 chilogrammi Bambino ogni ora: 40 cc/h + 20 cc/h + 15 cc/h = 75 cc/ora Giornaliero: 1000 cc + 500 cc + 300 cc = 1800 cc/giorno Calcolare il deficit (vedere Disidratazione pediatrica) – Disidratazione lieve: Deficit del 4% (40 ml/kg) – Disidratazione moderata: deficit dell'8% (80 ml/kg) – Disidratazione grave: deficit del 12% (120 ml/kg) Calcolare il deficit rimanente – Sottrarre la rianimazione dei liquidi fornita nella Fase 1 Calcolare la sostituzione su 24 ore – Prime 8 ore: 50% di deficit + mantenimento – Prossime 16 ore: 50% di deficit + mantenimento Determinare la concentrazione di sodio nel siero – Disidratazione ipertonica pediatrica (sodio nel siero > 150) – Disidratazione isotonica pediatrica – Disidratazione ipotonica pediatrica (sodio nel siero