Malattia emolitica dei neonati dovuta al fattore Rh. Malattia emolitica nei neonati

Malattia emolitica i neonati (un altro nome per l'eritroblastosi) si verificano sullo sfondo dell'incompatibilità del sangue materno con il sangue fetale a causa di una serie di fattori. La malattia è molto grave, poiché spesso si sviluppa anche durante periodo intrauterino e può assumere varie forme, ma il risultato della condizione trascurata è lo stesso: emolisi dei globuli rossi e morte del feto (o del neonato).

L'emolisi dei globuli rossi è la distruzione della membrana dei globuli rossi, rilasciando emoglobina nel plasma. Questo processo in sé è normale, poiché dopo 120 giorni termina il ciclo di vita dei globuli rossi. Tuttavia, se in determinate circostanze si verifica una distruzione patologica, l’intero meccanismo operativo va fuori strada sistema circolatorio. L'emoglobina rilasciata in grandi quantità, quando rilasciata nel plasma, è velenosa perché sovraccarica il corpo alto contenuto bilirubina, ferro, ecc. Inoltre, porta allo sviluppo dell'anemia.

Se viene rilasciata troppa bilirubina in forma tossica, gli organi coinvolti nella sua trasformazione ed escrezione ne soffrono.

La bilirubina libera dal sangue entra nel fegato, dove viene coniugata, in altre parole, neutralizzata. Ma quando ce n'è molto, il fegato semplicemente non ha il tempo di elaborarne una grande quantità. Di conseguenza, la forma neurotossica di questo speciale pigmento vaga da un organo all'altro, rallentando i processi ossidativi e provocando cambiamenti distruttivi nei tessuti e negli organi a livello cellulare, compresa la loro distruzione.

A concentrazioni superiori a 340 µmol/L, la bilirubina attraversa la barriera ematoencefalica, modificando le strutture cerebrali. Per i neonati prematuri è sufficiente una concentrazione di 200 µmol/l. È così che si sviluppa l'encefalopatia da bilirubina, che avvelena il cervello e porta alla successiva disabilità.

La malattia è anche caratterizzata dalla cosiddetta emopoiesi extramidollare, processi in cui il sangue non si forma nei tessuti midollo osseo, e in altri organi: fegato, milza, linfonodi. Per questo motivo gli organi sopra menzionati si ingrossano e mancano importanti microelementi come zinco, cobalto, ferro e rame. I prodotti della degradazione degli eritrociti “si depositano” nelle cellule del pancreas, dei reni e di altri organi.

Ragioni per lo sviluppo dell'emolisi

La progressione della malattia emolitica dei neonati, di regola, è causata dall'incompatibilità del sangue della madre e del bambino a causa del fattore Rh o a causa di un conflitto ABO. Ma anche con combinazioni genetiche così consolidate (considereremo ora l'essenza del problema in dettaglio), l'emolisi dei globuli rossi si verifica in non più di 6 casi su 100. Ciò significa che ha senso lottare per la vita del bambino, ed esistono metodi di trattamento efficaci. Parliamo più in dettaglio delle comuni incompatibilità del sangue.

Conflitto del sistema ABO

Come sapete, secondo il sistema ABO, esistono 4 combinazioni che compongono 4 gruppi sanguigni. Quindi, se la madre ha il gruppo sanguigno O (I) e il nascituro ha II o III, è possibile un immunoconflitto antigene-anticorpo. Sebbene sia generalmente accettato che l '"inimicizia" secondo il sistema ABO si verifichi più spesso del conflitto Rh, la malattia emolitica dei neonati in questo caso è molto più semplice e talvolta è appena percettibile, quindi non viene sempre diagnosticata.

Conflitto di Rhesus

Il fattore Rh può essere positivo o negativo ed è indicato rispettivamente come Rh+ e Rh-. La presenza o l'assenza di questo fattore (un certo antigene D sulla superficie dei globuli rossi) non influisce in alcun modo sulla salute del suo proprietario e sulla vita stessa, ad eccezione di una situazione: se stiamo parlando non di una donna con Rh negativo che si sposa e vuole avere figli da un padre Rh positivo. Quindi aumenta il rischio di gravidanze e gravidanze complicate.

Il conflitto Rh si manifesta quando il sangue di una donna è Rh negativo, ma il sangue del suo bambino non ancora nato è Rh positivo. Da dove viene tale ostilità? Nel momento in cui il sangue Rh positivo del feto entra nel flusso sanguigno della madre Rh negativa, il sistema immunitario della donna lancia l’allarme sull’invasione di “estranei”, poiché il suo corpo non ha familiarità con la proteina Rh. Vengono prodotti anticorpi volti a distruggere il “nemico”, che risulta essere... il sangue di tuo figlio!

La prima gravidanza di solito si svolge senza complicazioni, poiché il sistema immunitario della madre non è ancora sensibilizzato e gli anticorpi vengono prodotti in piccole quantità. Ma ci sono situazioni in cui il rischio di conflitto Rh è alto. Questi includono:

• seconde nascite e successive (ogni volta aumenta il rischio di conflitto);
• gravidanza extrauterina;
• la prima gravidanza si è conclusa con un aborto spontaneo o aborto;
• trasfusione di sangue precedentemente Rh positivo e la prescrizione non ha alcun ruolo.

Ci sono situazioni in cui madre e figlio diventano “nemici sanguinari”

La consolazione è che l'85% dei bianchi è Rh positivo.

Natura della malattia e sintomi

Esistono diverse forme di malattia emolitica dei neonati:

1. Anemico. Il più favorevole in relazione alla gravità della malattia, poiché ha effetti dannosi minimi sul feto. L'anemia, di regola, non viene diagnosticata immediatamente, ma solo 15-20 giorni dopo la nascita. La pelle diventa pallida, il livello della bilirubina non coniugata aumenta, ma in generale le condizioni del bambino sono soddisfacenti e rispondono bene al trattamento.
2. Edema. La variante più grave della malattia, che si verifica nel 2% dei casi. Lo sviluppo inizia nel grembo materno e spesso termina con la morte del bambino. Se riesce a sopravvivere, la condizione è molto grave: l'anemia è pronunciata, i bordi del cuore, della milza, del fegato e di altri organi sono ingrossati e c'è una carenza di albumina. Il peso corporeo di un neonato è 2 volte superiore al normale. Il tessuto adiposo sottocutaneo è gonfio e il bambino spesso nasce con pleurite, pericardite e ascite.
3. Ittero. Si verifica sullo sfondo dell'intossicazione da bilirubina ed è caratterizzato da una ricca tinta itterica della pelle, visibile immediatamente alla nascita o dopo 24 ore. La gravità della malattia è giudicata dalla rapidità con cui appare l'ittero. La nascita di un bambino avviene molto spesso da una nascita prematura. In caso di formazione kernittero si osservano convulsioni, vomito, rigurgito frequente, il neonato è letargico e il riflesso di suzione è poco sviluppato. Con l'encefalopatia da bilirubina, soffre il sistema nervoso centrale, che successivamente influisce sullo sviluppo mentale del bambino.

Diagnostica

Quando si registra una donna incinta, vengono prima determinati il ​​suo gruppo sanguigno e il fattore Rh. Le future mamme con Rh negativo sono sotto un'attenzione speciale e attenta da parte degli ostetrici. Il futuro padre viene sottoposto allo stesso esame. Alla donna vengono chieste in dettaglio le gravidanze precedenti, come si sono svolte, se ci sono stati aborti, interruzioni di gravidanza, ecc.

Una donna incinta deve essere esaminata in tempo e sottoporsi ai test necessari

Alle madri Rh negative viene effettuato un prelievo di sangue almeno tre volte durante la gravidanza per determinare il titolo degli anticorpi anti-Rhes. Se si sospetta un immunoconflitto, viene eseguita l'amniocentesi (un metodo per esaminare il liquido amniotico), attraverso il quale si ottengono dati sulla densità ottica della bilirubina fetale e sulla concentrazione di altri elementi). A volte ricorrono alla cordocentesi.

Quando si esegue un esame ecografico, viene prestata particolare attenzione al possibile ispessimento della placenta, alla velocità della sua crescita, alla presenza di polidramnios, ascite e all'espansione dei confini del fegato e della milza. Tutto questo insieme può indicare gonfiore della placenta e sviluppo della malattia emolitica. La cardiotocografia consente di valutare l'attività cardiaca e identificare l'eventuale ipossia.

Dopo la nascita, la diagnosi della malattia si basa sulle manifestazioni visibili (ittero del tegumento, condizioni anemiche) e su questi risultati degli esami nel tempo. Ad esempio, il contenuto di bilirubina ed emoglobina in sangue del cordone ombelicale, la presenza (o l'assenza) di eritroblasti.

Trattamento

L'obiettivo principale delle manifestazioni emolitiche è la terapia antitossica, cioè la rimozione dal corpo del bambino sostanze tossiche, in particolare, la bilirubina libera.

La fototerapia è molto efficace. Il metodo si basa sull'osservazione che, sotto l'influenza della luce del giorno, il giallo della pelle (un segno di iperbilirubinemia) si riduce significativamente a causa della degradazione e dell'escrezione della bilirubina non coniugata.

Per eseguire la procedura utilizzare lampade fluorescenti con luce blu, bianca e bianco-blu. Quando si prescrivono sessioni di fototerapia, si tiene conto non solo del livello di bilirubina, ma anche del peso corporeo e dell'età del neonato. Durante la sessione, il bambino si trova in una speciale culla riscaldata o in un'incubatrice. Ogni 8-12 ore viene prelevato il sangue per il monitoraggio di laboratorio della bilirubina.

Dopo l'inizio dell'uso diffuso della fototerapia, la necessità di trasfusioni di sangue sostitutive è diminuita del 40%, il tempo di cura per i bambini con ittero è stato ridotto e le complicazioni sono diminuite di un ordine di grandezza.

Il trattamento prevede anche la normalizzazione della funzionalità epatica attraverso l'introduzione di vitamine B, E, C e cocarbossilasi. Migliorano i processi metabolici. Farmaci coleretici aiutano a combattere l'ispessimento della bile, mentre i clisteri purificanti e l'uso del carbone attivo rallentano l'assorbimento della bilirubina nell'intestino. Viene effettuata una terapia infusionale disintossicante generale.

La fototerapia è un metodo molto efficace nella lotta contro l'ittero neonatale

In situazioni gravi (sviluppo di anemia), il trattamento viene effettuato tempestivamente, utilizzando una trasfusione sostitutiva di sangue o dei suoi componenti, ad esempio i globuli rossi. In questo caso, viene presa in considerazione l'affiliazione Rh del feto.

È possibile allattare al seno?

In precedenza era vietato allattare i bambini in presenza di conflitto Rh o di malattia emolitica, più tardi del bambino l'allattamento al seno era consentito solo 2 settimane dopo la nascita. Si credeva che gli anticorpi anti-Rh contenuti nel latte potessero danneggiare il bambino. Ora è stato dimostrato che quando entrano nel tratto gastrico, vengono distrutti dall'acido cloridrico e dagli enzimi, quindi non possono entrare nel flusso sanguigno e, quindi, causare danni.

Previsioni

È difficile dire come le manifestazioni emolitiche influenzeranno il bambino in futuro, tutto dipende dalla gravità della malattia. Nei casi più sfavorevoli si osservano successivi ritardi nello sviluppo e paralisi cerebrale in varie manifestazioni. Nelle situazioni più semplici, il sistema epatobiliare soffre a causa di carico elevato a causa di esso, il bambino è soggetto ad allergie, reazioni speciali alla vaccinazione, possibile sviluppo di strabismo e problemi di udito.

Prevenzione

Le misure preventive possono essere suddivise in due fasi.

Quando una donna non è sensibilizzata

Cioè, il suo sangue Rh negativo non ha mai incontrato antigeni Rh positivi. Una madre del genere dovrebbe trattare la sua prima gravidanza con trepidazione, poiché ha le maggiori possibilità di farlo esito favorevole. È fortemente sconsigliata ad aborti e trasfusioni di sangue. Nel terzo trimestre vengono eseguiti più volte esami del sangue per rilevare gli anticorpi.

Quando una donna è sensibilizzata

Durante le prime 24 ore dopo il primo parto e la nascita di un bambino Rh positivo, viene somministrata un'immunoglobulina, il cui scopo è prevenire la formazione di anticorpi Rh nel sangue della madre. Una procedura simile viene eseguita anche dopo:

• gravidanza extrauterina;
• aborti;
• trasfusione di sangue Rh positivo;
• Diagnostica specifica nel feto: amniocentesi, biopsia dei villi coriali, cordocentesi.

Un'altra opzione di prevenzione è l'iposensibilizzazione specifica. La sua essenza è la seguente: un lembo cutaneo del marito (Rh +) viene trapiantato nella moglie (con Rh -) e quindi gli anticorpi “spostano” la loro attenzione sull'innesto, riducendo così la probabilità di emolisi dei globuli rossi fetali .

Come puoi vedere, la malattia emolitica ha gravi conseguenze. Per questo motivo è estremamente importante che una donna con sangue Rh negativo ricordi il suo stato Rh e adotti un approccio responsabile nei confronti delle questioni relative alla maternità e alla gravidanza. Se l'ostetrico-ginecologo dice che è necessario sottoporsi a ulteriori test, è meglio farlo in modo che la situazione non sfugga al controllo. Il trattamento tempestivo è altrettanto importante. Quindi il rischio di sviluppare emolisi dei globuli rossi con tutte le conseguenze che ne conseguono sarà ridotto al minimo.

Quando ti sei iscritta alla gravidanza, hai visto sulla scheda "ABO, incompatibilità Rh" e "minaccia HDN"? Quanto è grave questa patologia e come può influenzare la salute e lo sviluppo mentale del bambino, i sintomi e i metodi di trattamento della malattia emolitica dei neonati: ci siamo rivolti a ginecologi e pediatri per una consulenza professionale.

Malattia emolitica del neonato(ittero dei neonati, HDN) è una patologia del sistema emopoietico dei neonati, che si verifica a causa di:

• Conflitto Rh con la madre (conflitto Rh);
• incompatibilità del gruppo sanguigno (conflitto ABO);
• meno spesso - a causa dell'assunzione farmaci ed esposizione a fattori negativi durante la gravidanza.

In presenza di questi fattori di rischio, il sistema immunitario della madre “scansiona” le cellule del sangue del bambino come se fossero agenti estranei. Inizia la produzione di anticorpi, che penetrano la barriera emato-placentare e attaccano i segmenti sanguigni del bambino.

Se il livello di anticorpi nel sangue della madre è elevato e non viene effettuata alcuna correzione farmacologica, il feto potrebbe morire nel grembo materno. In altri casi, subito dopo la nascita, il neonato sviluppa sintomi di cefalea di tipo tensivo.

Nelle prime ore dopo la nascita, un bambino affetto da HDN inizia una massiccia degradazione dei globuli rossi. C'è un aumento degli organi di deposito del sangue (milza, fegato) e la concentrazione nel sangue aumenta bruscamente.

I sistemi enzimatici dei neonati sono immaturi, il fegato non funziona sufficientemente, motivo per cui le sostanze “cattive” si accumulano nel sangue del bambino. bilirubina indiretta- un prodotto di degradazione dei globuli rossi. La bilirubina indiretta è tossica e danneggia le cellule miocardio cardiaco briciole, epatociti del fegato, che colpiscono maggiormente il sistema nervoso del bambino.

I medici diagnosticano la presenza di malattia emolitica nei neonati sulla base dei seguenti segni:

• la presenza nella scheda di scambio della madre di dati sulla possibilità di un conflitto Rh o ABO con il feto;
• ingiallimento pelle- immediatamente alla nascita o nelle prime 24-72 ore di vita;
• il bambino è letargico, mangia male e dorme molto, spesso sputa dopo aver mangiato;
• respirazione irregolare;
• stanno diminuendo riflessi innati;
• rigonfiamento;
• linfonodi, cuore, fegato o milza ingrossati;
• anemia, basso livello Gb (emoglobina) nel sangue;
• sintomo del "sole al tramonto": il bambino abbassa innaturalmente gli occhi verso il basso.

Nei primi 3-5 giorni di vita del bambino, il test per l’HDN può essere effettuato direttamente dalla vena ombelicale. L'andamento della bilirubina in aumento e la presenza di gonfiore forniscono informazioni ai medici sulla forma della malattia e possibile motivo la sua comparsa e consente anche di elaborare il regime terapeutico corretto.

Perché l'ittero emolitico si verifica nei neonati?

Conflitto di Rhesus si verifica in una madre con Rh negativo e in un bambino con Rh positivo. La prima gravidanza in questi casi, di regola, procede senza complicazioni e nasce un bambino sano. La 2a e la 3a gravidanza richiedono già l'osservazione clinica, perché il rischio di avere un bambino affetto da malattia emolitica aumenta all'85%.

Incompatibilità ABO più spesso rilevato nelle donne con gruppo sanguigno I (0), i cui mariti sono portatori dei gruppi sanguigni II (A) e III (B). Con l'incompatibilità ABO, anche la prima gravidanza può presentare una complicazione sotto forma di HDN.

I sintomi dei disturbi emolitici in un bambino con diversa incompatibilità differiscono in gravità:

La gravità della malattia dipende in gran parte dalla penetrazione degli anticorpi materni e dalla durata del loro effetto sul feto.

1. A volte il corpo della madre sintetizza una piccola quantità di anticorpi; questi non penetrano la barriera placentare, ma influenzano il sangue del bambino solo quando la attraversano. canale di nascita. In questo caso, l'ittero emolitico non ha gravi conseguenze per il bambino e scompare senza lasciare traccia dopo diverse procedure di "luce blu" e terapia vitaminica.
2. “Attacco” periodico di anticorpi al sistema ematopoietico fetale, loro alto livello durante tutto il periodo della gravidanza portano a conseguenze più gravi: la nascita di un feto macerato, lo sviluppo di una forma anemica, edematosa o itterica di HDN.

Una forma grave di malattia emolitica dei neonati viene diagnosticata immediatamente dopo la nascita: l'acqua con HDN è giallastra o colore verdastro, il bambino nasce pallido o itterico, si notano tracce di edema sul corpo del bambino, la milza e il fegato sono ingrossati.

Tipi di HDN

Esistono tre forme di malattia emolitica dei neonati: edematosa, anemica e itterica.

Forma di edema

È la più grave: gli organi vitali del bambino aumentano notevolmente di dimensioni mentre sono ancora nel grembo materno. Di conseguenza, il bambino nasce con il doppio del peso normale, possono accumularsi liquidi nella cavità addominale e pleurica e il livello di emoglobina nel sangue scende a 35-50 g/l.

Forma di ittero della malattia emolitica

L'effetto degli anticorpi già frutto maturo. Il bambino nasce a termine, senza segni visibili malattie. I sintomi dell'ittero in questi bambini compaiono nelle prime 24-48 ore di vita: si può osservare un ingrossamento dei linfonodi, della milza e del fegato, la pelle e le mucose visibili acquisiscono una tinta giallastra.

Forma anemica

Si verifica più facilmente nei neonati. Nasce un bambino sano; entro la fine della prima settimana di vita, può mostrare segni di anemia: pelle pallida, diminuzione dei livelli di emoglobina e aumento dei livelli di bilirubina nel sangue.

Un decorso più grave della malattia si osserva nei neonati prematuri. È più facile per il corpo dei bambini nati a termine far fronte alla massiccia disgregazione dei globuli rossi: tutti i suoi sistemi sono più maturi e non sono così vulnerabili agli effetti negativi della bilirubina indiretta tossica.

Metodi e farmaci per il trattamento della malattia emolitica

Se al tuo bambino è stata diagnosticata la HDN, non disperare. Con la fornitura tempestiva di cure mediche, tutti i processi nel suo piccolo corpo torneranno rapidamente alla normalità e il rischio di danni al sistema nervoso centrale sarà eliminato.

Il trattamento della malattia emolitica è complesso. Ha lo scopo di rimuovere gli anticorpi e la bilirubina indiretta dal sangue, nonché di normalizzare le funzioni dei reni e del fegato.

Per il conflitto Rhesus l'allattamento al seno, molto probabilmente, dovrai fermarti e offrire al tuo bambino latte artificiale. Fenobarbital, metionina, prednisolone e iniezioni intramuscolari ATP.

I bambini con la forma itterica della malattia emolitica vengono sottoposti a sessioni di fototerapia: sotto l'influenza della luce, la bilirubina si scompone in sostanze innocue.

Nei casi gravi di HDN vengono eseguite trasfusioni di sangue.

Come prevenire la malattia emolitica del neonato in un bambino?

Quando ci incontriamo amata, l'ultima cosa che mi viene in mente è chiedere del suo gruppo sanguigno. Ma una mancata corrispondenza dei fattori Rh non è una condanna a morte! Puoi dare alla luce un bambino sano se presti attenzione a prevenire il TTH. Per questo:

• Al momento della registrazione con clinica prenatale Fai analizzare il sangue di tuo marito.
• Se sai già che c'è un'incompatibilità, informa il prima possibile il ginecologo che osserva la gravidanza.
• Monitora il livello di anticorpi nel sangue: gli esperti consigliano di sottoporsi a tali test almeno 3 volte durante 9 mesi della tua situazione "interessante".
• Informa il tuo ginecologo della presenza di fattori aggravanti: aborti, aborti spontanei e segni di danno al sistema nervoso centrale nei bambini più grandi.
• Sottoponiti all'esame del liquido amniotico: l'amniocentesi.

Malattia emolitica del neonato (HDN)- una malattia causata dall'incompatibilità del sangue della madre e del feto per diversi antigeni presenti nel sangue di quest'ultimo (ereditati dal padre) e assenti nel sangue della madre. Molto spesso, la malattia si sviluppa quando il sangue della madre e del feto è incompatibile con l'antigene Rh (1 caso su 200-250 nascite). Va notato che esistono diversi tipi di antigene Rh, designati secondo Wiener - Rh 0, Rh ", Rh ". Secondo la proposta di Fischer-Reiss, i tipi di antigene Rh iniziarono ad essere designati rispettivamente con le lettere D, E e C. Tipicamente, si sviluppa un conflitto Rh con incompatibilità per Rh 0, cioè antigene (D), per altri tipi - meno spesso. La causa della malattia emolitica può anche essere l'incompatibilità con gli antigeni del sistema ABO.

La malattia emolitica dei neonati è possibile quando c'è una discrepanza tra il sangue della madre e del feto per altri antigeni: M, N, S, P o luterano (Lu), Levy (L), Kell (Kell), Dufy (Fy) sistemi, ecc.

Patogenesi. Se c'è una discrepanza tra il sangue della madre e quello del feto, nel corpo della donna incinta vengono prodotti anticorpi che poi penetrano durante la gravidanza attraverso la barriera placentare nel sangue del feto e causano la distruzione (emolisi) del suo sangue rosso. cellule del sangue. Come risultato dell'aumento dell'emolisi, il metabolismo della bilirubina viene interrotto. L'interruzione di quest'ultimo è facilitata dall'insufficienza epatica sotto forma di immaturità del sistema enzimatico della glucuronil transferasi. Quest'ultimo è responsabile della coniugazione della bilirubina indiretta con l'acido glucuronico e della sua conversione in bilirubina diretta non tossica (bilirubina glucuronide).

Sono possibili le seguenti opzioni per la penetrazione degli anticorpi attraverso la placenta:

1. durante la gravidanza, che porta a forme congenite HDN (nascita di frutti macerati, forme edematose, anemiche, itteriche);
2. durante il parto, che porta allo sviluppo della forma itterica postpartum;

Gli anticorpi anti-Rh si formano nel 3-5% delle donne con sangue Rh negativo durante la gravidanza con un feto con sangue Rh positivo. Tipicamente, i bambini con conflitto Rh nascono con HDN dalla 2-3a gravidanza, meno spesso dalla 1a gravidanza in caso di sensibilizzazione in passato mediante trasfusioni di sangue senza tenere conto del fattore Rh. In alcune donne, la quantità di anticorpi può essere piccola e gli anticorpi non attraversano la placenta, mentre una donna Rh-sensibilizzata può dare alla luce un bambino sano Rh-positivo dopo aver dato alla luce bambini affetti da HDN. Con l'incompatibilità ABO, la malattia si sviluppa già durante la prima gravidanza.

La gravità dell’HDN varia a seconda della quantità di anticorpi che penetrano dalla madre al feto e delle capacità compensatorie dell’organismo del feto. La malattia emolitica dei neonati si manifesta in 3 forme principali: anemica, itterica, edematosa.

Clinica. La malattia emolitica dei neonati può manifestarsi nei seguenti modi:

1. il bambino muore durante lo sviluppo intrauterino (a 20-30 settimane);
2. nato con edema universale;
3. sotto forma di ittero grave ad esordio precoce o
4. grave anemia.

I sintomi comuni a tutte le forme della malattia sono l'anemia normocromica di natura iperrigenerativa con presenza nel sangue di forme giovani di globuli rossi (eritroblasti, normoblasti, aumento del numero di reticolociti), ingrossamento del fegato e della milza.

Forma di edema la malattia si sviluppa con esposizione prolungata agli isoanticorpi durante la gravidanza; il feto non muore, poiché i prodotti tossici vengono espulsi attraverso la placenta nel corpo della madre. Come risultato delle reazioni adattative del feto, si formano focolai di emopoiesi extramidollare, la milza (5-12 volte), il fegato, il cuore e le ghiandole endocrine si ingrandiscono. Le funzioni epatiche sono compromesse, in particolare le funzioni di formazione delle proteine, aumenta la permeabilità vascolare e si sviluppa ipoalbuminemia. Tutto ciò porta ad un pronunciato gonfiore dello strato di grasso sottocutaneo, all'accumulo di liquido nelle cavità (pleurica, addominale) e ad un aumento del peso fetale di quasi 2 volte rispetto norma di età. Anemia (Hb 35-50 g/l, eritrociti 1-1,5 x 10 12 /l), eritroblastemia sono pronunciate. La placenta è bruscamente ingrossata ed edematosa. I disturbi metabolici in alcuni casi possono causare la morte del feto prima della nascita o durante il parto. La forma edematosa ha un decorso estremamente grave e nella maggior parte dei casi termina con la morte. Un bambino nato vivo muore entro pochi minuti o ore.

Attualmente è possibile salvare alcuni bambini affetti da edema congenito generale attraverso l'uso attento delle exsanguinotrasfusioni.

Forma di ittero si sviluppa quando un feto sufficientemente maturo viene esposto agli isoanticorpi. Il bambino nasce solitamente a termine, con un peso corporeo normale, senza cambiamenti visibili nel colore della pelle. Il TTH si sviluppa poche ore dopo la nascita. Già nel 1o-2o giorno della sua vita viene rilevato l'ittero, che si intensifica rapidamente; Meno comunemente, un bambino nasce con una colorazione della pelle itterica. Il liquido amniotico e la lubrificazione della vernice caseosa hanno lo stesso colore. Tutti i bambini affetti dalla forma itterica della malattia presentano fegato, milza, linfonodi e talvolta cuore ingrossati; aumento del contenuto di bilirubina nel sangue del cordone ombelicale - superiore a 51 µmol/l (nei neonati sani varia da 10,2 a 51 µmol/l, con una media di 28,05 µmol/l secondo Van den Berg). Nelle successive 72 ore, nei bambini con cefalea di tipo tensivo, il livello di bilirubina aumenta rapidamente, l'aumento orario va da 0,85 a 3,4 µmol/l.

L'aumento orario della bilirubina può essere determinato utilizzando la formula:

dove B t è l'aumento orario della bilirubina; In n 1 - livello di bilirubina alla prima determinazione; In n 2 - livello di bilirubina alla seconda determinazione; n 1 è l’età del bambino in ore alla prima determinazione; n 2 è l’età del bambino in ore alla seconda determinazione della bilirubina.

L'immaturità dei sistemi enzimatici epatici del neonato porta all'accumulo di bilirubina indiretta nel sangue. La bilirubina indiretta è un veleno citoplasmatico e porta a danni agli epatociti (cellule del fegato), alle cellule muscolari del miocardio, ma soprattutto ai neuroni (cellule nervose).

Un intenso aumento del contenuto di bilirubina indiretta (aumento orario da 0,85 a 3,4 µmol/l), se non vengono prese misure per ridurlo, porta abbastanza presto (dopo 24-48 ore) al suo eccessivo accumulo e alla comparsa di un ittero pronunciato nel bambino con sintomi di intossicazione da bilirubina e danno al sistema nervoso centrale (kernicterus o encefalopatia da bilirubina), che è accompagnato da un peggioramento delle condizioni del bambino: appare letargia, il bambino succhia peggio, compaiono frequenti rigurgiti e vomito e tonico si osservano spesso convulsioni (al 4-5 giorno di vita), rigidità muscoli occipitali, disturbi oculomotori e spasmi dello sguardo (il sintomo del “sole che tramonta” è una rotazione involontaria dei bulbi oculari verso il basso, per cui è visibile una striscia di sclera tra il bordo superiore della cornea e la palpebra superiore); la respirazione diventa più lenta e irregolare, si sviluppano attacchi di cianosi e i riflessi innati di Moro, Robinson e Babkin diminuiscono. Inoltre, la bilirubina cristallina si deposita nel midollo dei reni - si sviluppa un infarto renale da bilirubina. La compromissione della funzionalità epatica nell'HDN si manifesta non solo con una ridotta formazione di bilirubina diretta, ma anche con una diminuzione della sintesi di protrombina e proteine. Il livello di protrombina nel sangue diminuisce. Il tempo di sanguinamento aumenta. Il carico del fegato con prodotti dell'emolisi porta spesso all'interruzione della fase di escrezione con lo sviluppo di ittero ostruttivo, la cosiddetta sindrome da ispessimento della bile. Con questa sindrome, le feci cambiano colore (di solito nei bambini con questa forma le feci sono di colore giallo brillante), il fegato diventa ancora più ingrossato, il livello di bilirubina diretta nel sangue aumenta e ci sono molti pigmenti biliari nelle urine (La reazione di Gmelin è positiva).

Le proprietà tossiche della bilirubina indiretta iniziano a manifestarsi quando non è associata all'albumina plasmatica (la capacità legante la bilirubina del plasma sanguigno è ridotta) e quindi penetra facilmente oltre letto vascolare. Con una quantità sufficiente di albumina nel sangue, il danno cerebrale inizia a svilupparsi quando i livelli di bilirubina superano significativamente il livello critico.

Il pericolo di danni al sistema nervoso centrale sotto forma di intossicazione da bilirubina (kernicterus) appare quando il livello di bilirubina indiretta in un bambino a termine aumenta oltre 306-340, in un bambino prematuro - da 170 a 204 µmol/l. La risultante encefalopatia da bilirubina può portare alla morte entro 36 ore dalla nascita del bambino. I bambini che rimangono in vita sono significativamente indietro nello sviluppo mentale.

Successivamente, c'è un moderato ritardo nello sviluppo generale del bambino. A causa della soppressione dei meccanismi di difesa immunitaria, questi bambini sviluppano facilmente polmonite, onfalite e sepsi. L'intossicazione da bilirubina, le complicazioni di malattie infettive, l'anemia, i cambiamenti negli organi interni causano il decorso grave della forma itterica congenita dell'HDN con un gran numero deceduti. Il trattamento tempestivo dei pazienti può prevenire esiti sfavorevoli di questa forma di HDN.

Forma anemica Di norma, procede relativamente facilmente. Si sviluppa a seguito dell'esposizione a breve termine del feto a una piccola dose di isoanticorpi materni; in questo caso, il danno al feto è piccolo, i prodotti dell'emolisi vengono rimossi dalla placenta nel corpo della madre. Dopo la nascita e la cessazione della funzione placentare, con sufficiente funzionalità epatica, non c'è ittero, il bambino si sviluppa normalmente in presenza di anemia. Questi casi sono rari. Il sintomo principale di questa forma della malattia è il pallore della pelle in combinazione con una bassa quantità di emoglobina e globuli rossi, un aumento delle forme immature di globuli rossi (eritroblasti, normoblasti, reticolociti). Il fegato e la milza sono ingranditi. L'anemia si sviluppa alla fine della 1a - inizio della 2a settimana di vita, il contenuto di emoglobina e globuli rossi diminuisce, compaiono anisocitosi, policromasia ed eritroblastosi. Il fegato e la milza sono ingranditi.

Solitamente il pallore della pelle è ben visibile fin dai primi giorni di vita, ma nei casi più lievi è mascherato da eritema fisiologico e ittero transitorio ed è chiaramente visibile solo entro il 7-10° giorno di vita. Con le trasfusioni frazionate di sangue Rh negativo, il bambino si riprende rapidamente.

Lo sviluppo della malattia emolitica dei neonati non è sempre determinato dal titolo degli anticorpi isoimmuni nelle donne in gravidanza. Il grado di maturità del corpo del neonato è importante: nei neonati prematuri si nota un decorso più grave della malattia.

La malattia emolitica dei neonati, associata all'incompatibilità del sangue della madre e del bambino per gli antigeni del sistema ABO, si verifica con la stessa frequenza dell'HDN, causata dall'incompatibilità Rh. L'HDN associato all'incompatibilità di gruppo si verifica nei casi in cui la madre ha il gruppo sanguigno 0 (I) e il bambino ha A (II) o B (III). Di solito la malattia si manifesta durante la prima gravidanza. Clinicamente, la malattia emolitica dei neonati associata ad incompatibilità ABO si verifica in forma lieve(nel 90% dei casi), simile a un ittero transitorio. Tuttavia, con un'incidenza di un caso ogni 2.000-2.200 nascite, la malattia può manifestarsi sotto forma di grave ittero ed essere complicata da encefalopatia da bilirubina, a meno che non vengano adottate misure attive per ridurre tempestivamente i livelli di bilirubina, inclusa la trasfusione di sangue sostitutiva.

La causa del decorso grave del processo in questi casi è concomitante acuta e malattie croniche madri durante la gravidanza, causando un aumento della permeabilità della barriera placentare agli isoanticorpi. Il TTH associato all'incompatibilità di gruppo non si osserva sotto forma di edema.

Diagnosi precoce. Ci sono gravidanze che sono “minacciate” dallo sviluppo della malattia emolitica nel feto. Un'ipotesi sulla possibilità di sviluppare mal di testa di tipo tensivo dovrebbe sorgere quando si esamina una donna incinta in una clinica prenatale. Sangue Rh negativo nella madre e sangue Rh positivo nel padre, indicazioni nell'anamnesi della madre per una trasfusione di sangue senza tener conto del fattore Rh dovrebbero far supporre la possibilità di HDN nel nascituro. La presenza di una storia complicata (nati morti, aborti spontanei, nascita di bambini con cefalea di tipo tensivo, ritardo mentale di bambini di gravidanze precedenti) fa pensare alla possibilità di un decorso grave di cefalea di tipo tensivo nel bambino atteso e portare una donna del genere in una registrazione speciale con la necessità di condurre una serie di studi speciali. Innanzitutto occorre esaminare il sangue di una donna Rh negativa per verificare la presenza di anticorpi Rh: se questi ultimi vengono rilevati, occorre adottare misure preventive volte ad indebolire i fenomeni di isoimmunizzazione.

La diagnosi della malattia nel feto intrauterino può essere stabilita sulla base dei risultati di uno studio del liquido amniotico ottenuto mediante amniocentesi (la loro densità ottica, contenuto di bilirubina in essi).

È importante stabilire una diagnosi di HDN con una valutazione della gravità della malattia immediatamente dopo la nascita del bambino. I criteri per la presenza della malattia sono: Sangue Rh negativo sangue materno e Rh positivo in un neonato con presenza di anticorpi Rh nel sangue della madre; in caso di incompatibilità di gruppo - presenza del gruppo 0 (I) nella madre e del gruppo A (II) o B (III) nel bambino con la determinazione di un titolo elevato di α- o β-agglutinine isoimmuni nel mezzo proteico nel siero del sangue della madre.

Tabella 1. Sintomi diagnostici differenziali per l'incompatibilità Rh e AB0

Incompatibilità	Manifestazioni
	Clinico					Paraclinico
	Stato generale	Ittero		Anemia	Fegato, milza	Reazione di Coombs	La reazione di Munch Andersen	Eritroblasti, reticolociti	Morfologia dei globuli rossi
		aspetto	intensità
Rh	disturbato	fino alle 14:00	+ + +	+ - + +	è aumentato	+	(-)	+ +	macrociti
AB0	Bene	1-2 giorni	+ - + +	-	non ingrandito	(-)	(+)	+	sferociti

Di norma, in caso di HDN estremamente grave, la diagnosi non presenta difficoltà anche in assenza di dati anamnestici; il liquido amniotico e il liquido del parto sono gialli o verdi, il bambino è edematoso, itterico o pallido, il fegato e la milza sono significativamente ingranditi.

Nei casi in cui la condizione non è chiara, è importante per la diagnosi precoce e la prognosi della malattia analisi clinica sangue di un neonato, in particolare il cordone ombelicale, poiché i cambiamenti in esso durante l'HDN vengono rilevati molto prima rispetto ad altri segni clinici della malattia.

La presenza di HDN è indicata dai seguenti indicatori del sangue cordonale:

1. emoglobina inferiore a 166 g/l;
2. la presenza di eritroblasti e normoblasti in una quantità superiore a 10 su 100 leucociti;
3. test di Coombs positivo per conflitto Rh; in caso di conflitto secondo il sistema ABO il test di Coombs risulta negativo;
4. contenuto di bilirubina secondo Van den Berg superiore a 51 µmol/l;
5. diminuzione del livello delle proteine ​​nel sangue a 40-50 g/l.

Se il sangue cordonale non è stato prelevato per scopi di ricerca, se vi è il sospetto di malattia emolitica dovuta alla comparsa precoce di ittero (nel primo giorno dopo la nascita), è necessario valutare la gravità della malattia emolitica in base all'aumento orario del sangue bilirubina.

Può essere difficile effettuare una diagnosi precoce nei casi in cui l'HDN è causata da altri antigeni. Per fare ciò, il siero del sangue della madre viene esaminato per la presenza di anticorpi contro antigeni rari. Mentre viene determinata la causa della malattia, il trattamento dovrebbe mirare a combattere l'intossicazione da bilirubina indiretta.

Diagnosi differenziale. Dal punto di vista diagnostico differenziale sono da tenere presenti soprattutto l'iperbilirubinemia con aumento della bilirubina indiretta e l'iperbilirubinemia in cui si verifica emolisi, cioè che si manifesta con eritroblastosi e reticolosi nel sangue periferico:

• a causa di difetti congeniti o acquisiti della membrana eritrocitaria con tipiche alterazioni della loro morfologia, come sferocitosi, ellissocitosi, stomatocitosi e picnocitosi;
• a causa di difetti enzimatici negli eritrociti - glucosio-6-fosfato deidrogenasi (la malattia metabolica enzimatica più comune), piruvato chinasi, ecc.

I principali criteri diagnostici differenziali sono la positività ai test di Coombs o Munch-Andersen per la malattia emolitica del neonato e la prova di deficit enzimatico. Ciò include la talassemia e la coagulopatia intravascolare disseminata. Per confermare la diagnosi di alfa talassemia, sono importanti l’anamnesi familiare del bambino e, soprattutto, la determinazione dell’emoglobina di Barth attraverso l’elettroforesi dell’emoglobina. La diagnosi di coagulopatia intravascolare disseminata è facilitata da alterazioni caratteristiche dei fattori della coagulazione del sangue o da test globali quali tempo di protrombina, tempo di trombina, tempo di eparina, conta piastrinica, globuli rossi frammentati.

Meno conosciute e più difficili da diagnosticare sono le iperbilirubinemie metaboliche endocrine. La sindrome di Crigler-Nayjar (iperbilirubinemia familiare non emolitica con kernittero) è caratterizzata da iperbilirubinemia indiretta senza evidenza di emolisi ed è trasmessa come malattia autosomica recessiva. I genitori hanno una ridotta capacità di coniugare la bilirubina senza ittero. L'ittero nel bambino compare già nei primi giorni dopo la nascita, talvolta con livelli di bilirubina molto elevati. A questo proposito, potrebbe essere necessaria una trasfusione di sangue sostitutiva.

L'iperbilirubinemia neonatale familiare transitoria o sindrome di Lucey-Driscoll si manifesta come un aumento della bilirubina indiretta senza evidenza di emolisi. Si ritiene che avvenga sotto l'influenza dell'effetto inibitorio di qualche fattore, molto probabilmente uno steroide nelle donne in gravidanza, che interrompe la normale coniugazione della bilirubina. Con grave ittero in alcuni bambini, è necessaria una trasfusione sostitutiva.

L'ittero accompagna regolarmente l'ipotiroidismo nei neonati con loro aspetto caratteristico, ipotensione, voce ruvida, pancia grande e soprattutto con un ritardo nello sviluppo dei nuclei ossei e deviazioni specifiche nel livello degli ormoni tiroidei. Nei bambini si verifica un'iperbilirubinemia indiretta, che si verifica nei neonati con ipopituitarismo o anencefalia. L'ittero grave in questi due gruppi di malattie è associato alla presenza di ipotiroidismo.

Molti medicinali, ormoni e altre sostanze e condizioni svolgono un ruolo nella comparsa dell'iperbilirubinemia nei neonati, come i sulfamidici, la vitamina K, soprattutto nei neonati grandi dosi, novobiocina, ipossia, acidosi, ecc. Anche tre α-20-β-pregnadiolo e il latte di alcune madri sono la causa di questa condizione dolorosa.

Nei neonati le cui madri sono malate diabete mellito, l'iperbilirubinemia con aumento della bilirubina indiretta senza emolisi si osserva più spesso ed è più pronunciata rispetto ai neonati sani. Appare entro il 3° giorno dalla nascita, quando aumenta anche l'ematocrito, il che spiega attualmente l'iperbilirubinemia in questi bambini.

Ittero e anemia possono essere osservati con sepsi, citomegalia, toxoplasmosi, epatite infettiva congenita, sifilide e altre malattie.

Trattamento della cefalea di tipo tensivo- completo, mirato rimozione più rapida dall'organismo del neonato prodotti tossici dell'emolisi, principalmente bilirubina indiretta, nonché anticorpi che contribuiscono alla continuazione del processo emolitico e ad aumentare la capacità funzionale di vari sistemi e organi, in particolare fegato e reni.

Maggior parte metodo efficace per combattere l'iperbilirubinemia nelle forme gravi e moderate della malattia è necessaria una trasfusione precoce di sangue sostitutivo alla velocità di 150-180 ml/kg di peso del neonato. In caso di conflitto Rh, viene trasfuso sangue Rh negativo di un singolo gruppo; in caso di conflitto ABO, i globuli rossi del gruppo 0 (I) vengono trasfusi nel plasma del gruppo AB (IV). Per la exsanguinotrasfusione, il sangue del donatore (stabilizzatori 7, 5) deve essere fresco, non devono essere conservati più di 3 giorni dopo la raccolta.

Le indicazioni per la trasfusione di sangue sostitutivo sono:

• aumento del contenuto di bilirubina nel plasma sanguigno il primo giorno a 171,04 µmol/l
• aumento della bilirubina nel sangue di 0,85 µmol/l all'ora

La trasfusione di sangue sostitutiva applicata precocemente consente di correggere l'anemia e rimuovere una parte significativa di globuli rossi sensibilizzati, il che, a sua volta, limita lo sviluppo del processo emolitico ed elimina una certa quantità di bilirubina prima della sua distribuzione in quantità maggiori nello spazio extravascolare . In presenza di anemia grave (ematocrito 35% o meno), viene utilizzata la trasfusione di scambio - 25-80 mg/kg di peso corporeo di globuli rossi 30 minuti dopo la nascita per aumentare l'ematocrito al 40%. È indicata la possibilità di ipovolemia in questi bambini. Pertanto, prima di iniziare le manipolazioni per modificare il volume del sangue, si raccomanda di misurare attentamente la pressione venosa e sanguigna.

È più opportuno e tecnicamente fattibile effettuare la trasfusione sostitutiva vena ombelicale(primi 3-5 giorni di vita). Attraverso un catetere inserito nella vena ombelicale vengono prima rilasciati 10 ml di sangue, quindi viene iniettata la stessa quantità di sangue del donatore, la durata della procedura è di 1 ½ - 2 ore (la velocità dell'operazione di sostituzione del sangue è di 2-3 ore ml/min), al termine della trasfusione vengono iniettati 50 ml di sangue in più rispetto a quelli escreti. Dopo aver sostituito ogni 100 ml di sangue, al bambino deve essere somministrato per via endovenosa 1 ml di soluzione di cloruro di calcio al 10%. Dopo una trasfusione di sangue viene effettuata la terapia di disintossicazione: somministrazione abbondante di liquidi per via orale, trasfusione endovenosa di plasma, albumina, glucosio (100-250 ml).

A causa di acido del limone il sangue conservato per la exsanguinotrasfusione viene metabolizzato molto rapidamente nel fegato in bicarbonati; la maggior parte dei bambini non incontra alcuna difficoltà durante la trasfusione stessa senza alcalinizzazione, se eseguita molto lentamente. Tuttavia, dopo la trasfusione, alcuni neonati sviluppano alcalosi, che può durare fino a 72 ore. È pericoloso infondere sangue conservato con acido, poiché ciò può colpire direttamente il miocardio e causare arresto cardiaco. A questo proposito, nei bambini in stato di shock o di acidosi metabolica significativa, si consiglia l'utilizzo di sangue alcalinizzato. D'altra parte non dobbiamo dimenticare che con l'introduzione di agenti alcalinizzanti c'è il pericolo di un aumento dell'osmolarità con le sue conseguenze. Rimuovere prima 60 ml di plasma dal sangue del donatore scambio trasfusionale il sangue riduce l'acidità e il carico di citrato e normalizza l'ematocrito.

Alcuni autori raccomandano l'uso di sangue eparinizzato per la exsanguinotrasfusione. Va notato che il contenuto di calcio ionizzato, elettroliti, equilibrio acido-base e i livelli di zucchero nel sangue non cambiano. Di conseguenza, l'uso dell'eparina aumenta significativamente il livello degli acidi grassi non esterificati, che possono sostituire la bilirubina nel complesso albumina-bilirubina. Bisogna anche tenere presente i possibili cambiamenti nei parametri della coagulazione nel neonato. Lo svantaggio più importante del sangue eparinizzato quando utilizzato per la exsanguinotrasfusione è che deve essere utilizzato entro e non oltre 24 ore dal momento in cui viene prelevato dal donatore e conservato.

Da quanto sopra ne consegue che la trasfusione di sangue sostitutivo nei neonati è associata a una serie di complicazioni, se non si tengono conto dei cambiamenti biochimici che possono verificarsi durante questa manipolazione.

Il fenobarbital è usato per migliorare la funzionalità epatica. Il trattamento con fenobarbital è dovuto al suo effetto inducente sull'attività della glucoronil transferasi e alla comprovata maggiore capacità della ligadina di legare la bilirubina nell'epatocita. Si usa dal primo o dal secondo giorno alla dose di 5 mg/kg di peso corporeo 2-3 volte al giorno, alcuni medici consigliano fino a 10 mg/kg di peso corporeo al giorno. Si ritiene che questo trattamento non possa essere efficace se l'ittero è già presente.

Se la funzione epatica di secrezione di bilirubina è compromessa e si sviluppa la "sindrome da ispessimento della bile", è possibile prescrivere una soluzione al 5-10% di solfato di magnesio, 5 ml 2-3 volte al giorno, soluzione al 10-20% di xilitolo, holosas , sorbitolo. Anche l’intubazione duodenale ai fini del drenaggio della bile è efficace. Tuttavia, trattamento con agar carbone attivo E solfato di magnesio con lo scopo di ridurre la circolazione enteroepatica e il riassorbimento della bilirubina, viene rifiutato dalla maggior parte degli autori sulla base della pratica quotidiana, poiché non dà risultati positivi.

Al bambino viene prescritto: alimentazione con latte donato, allattamento non prima del 10-12° (se indicato e oltre) giorno di vita, acido adenositrofosforico (ATP) 0,5 ml per via intramuscolare, metionina, acido ascorbico, piridossina, cianocobalamina, tocoferolo 10 mg per via bocca. Il prednisolone viene prescritto anche per via orale alla dose di 1-1,5 mg/kg per 7-8 giorni.

È indicata anche la fototerapia (irradiazione dei neonati con lampade a luce blu o ciano): sedute di 3 ore ad intervalli di 1-2 ore, ovvero fino a 12-16 ore al giorno (la fototerapia dura dai 2 ai 6 giorni). Sotto l'influenza della luce, la bilirubina viene ossidata, trasformandosi in biliverdina e altre sostanze non tossiche.

Attualmente, la fototerapia è la più utilizzata metodo adatto regolazione dei livelli di bilirubina nei neonati. Le statistiche mostrano che dopo l'introduzione della fototerapia nella pratica, il numero di trasfusioni di sangue sostitutivo è diminuito in modo significativo. Il metodo si basa sulla fotoisomerizzazione della bilirubina-IX-α e sulla produzione di fotobilirubina, che viene escreta molto rapidamente nella bile. Questo processo avviene nella pelle e nella sua rete capillare ad una profondità di 2 mm. Le indicazioni per questo trattamento sono principalmente l'iperbilirubinemia del prematuro con incompatibilità Rh e ABO, di solito dopo exsanguinotrasfusione. È stato segnalato che la fototerapia è più vantaggiosa della exsanguinotrasfusione in un neonato con iperbilirubinemia non emolitica. Le indicazioni per l'attivazione della fototerapia sono mostrate nella tabella. 2, in cui ogni singolo caso viene valutato in base all'età postnatale, al peso alla nascita, alla patologia congenita e al livello di bilirubina.

In presenza di ipossia perinatale, problema respiratorio, acidosi metabolica (pH 7,25 o inferiore), ipotermia (inferiore a 35°), bassi livelli di proteine ​​sieriche (50 g/l o inferiori), disturbi cerebrali, peso alla nascita inferiore a 1500 g e sintomi di deterioramento clinico, fototerapia e trasfusione di sangue metabolico, come con il successivo gruppo di bilirubina più elevato indicato nella Tabella 2.

Tabella 2. Principali indicazioni nel trattamento dell'iperbilirubinemia (secondo Brown et al.)

Siero bilirubina (μmol/l)	Massa corporea alla nascita	< 24 ч	24-48 ore	49-72 ore	> 72
85,52	Tutto	Sotto controllo
85,52 - 153,93	Tutto	Fototerapia per l'emolisi	Sotto controllo
171,04 - 239,45	< 2500 г	Scambio di trasfusioni di sangue con emolisi	Fototerapia
	> 2500 gr			Studio a livello di bilirubina 12 mg
256,56 - 324,9	< 2500 г	Scambio di trasfusioni di sangue		A volte si scambiano trasfusioni di sangue
	> 2500 gr			Fototerapia
342,08	Tutto	Scambio di trasfusioni di sangue

Tuttavia, con un uso prolungato, la fototerapia porta a una serie di effetti collaterali: danni alla retina, deviazioni dell'embriogenesi (esperimenti sugli animali), trombocitopenia, pallore della pelle e la sindrome del “bambino di rame”, osservati con dati che indicano l'olostasi. Si sospetta che la ritenzione di qualche prodotto ottenuto dalla fototerapia sia la causa di questo particolare colore della pelle del bambino. Vengono descritti come effetti collaterali anche la presenza di feci verdi e la perdita di liquidi e di alcuni sali nelle feci.

In pratica occorre tenere conto delle seguenti precauzioni:

• Prima di utilizzare la fototerapia, l'eziologia dell'iperbilirubinemia dovrebbe, se possibile, essere determinata per evitare di ignorare una condizione pericolosa per la vita.
• Proteggi occhi e gonadi
• Monitora la temperatura del bambino
• Controllo Bilancio idrico(2 volte al giorno misurare la temperatura del bambino, quantità e peso specifico delle urine, ematocrito) e, se necessario, somministrare grande quantità liquidi
• Esaminare la bilirubina ogni 12 ore e più spesso se indicato, senza fare affidamento sulla valutazione della gravità dell'ittero in base al colore della pelle
• Monitorare la conta piastrinica
• Esaminare l'ematocrito, soprattutto nella malattia emolitica
• Utilizzare una miscela nutrizionale priva di lattosio per feci dispeptiche contenenti una maggiore quantità di sostanze riducenti

La questione delle trasfusioni sostitutive ripetute viene decisa in base al tasso di aumento dei livelli di bilirubina nel tempo. Nei neonati a termine, tali indicazioni si presentano quando l'aumento orario del contenuto di bilirubina è superiore a 5,13 µmol/l, oppure ci si dovrebbe concentrare sul livello di bilirubina che supera i numeri critici (sulla scala Polachek): il livello di bilirubina indiretta nel nei neonati a termine è superiore a 306 e nei neonati prematuri superiore a 204 µmol /l.

Se un bambino sviluppa anemia (diminuzione dell'emoglobina al di sotto di 80 g/l), il trattamento antianemico viene effettuato mediante trasfusioni di sangue frazionate di 20-25 ml 2-3 volte. I bambini affetti da HDN necessitano di cure attente e di un’alimentazione adeguata.

Se il bambino non ha ricevuto una trasfusione di sangue sostitutiva, deve essere nutrito con latte donato per le prime 2-3 settimane, concentrandosi non solo sul contenuto di anticorpi Rh nel latte materno, ma anche sulla gravità della malattia.

I bambini trattati con exsanguinotrasfusione possono essere nutriti con latte materno anche prima (dal 5° al 7° giorno di vita).

Dopo il trattamento dentro periodo acuto malattie, alla dimissione dalla maternità o dall'ospedale, il bambino deve sottoporsi a esami del sangue ogni 10-14 giorni dalle 3 settimane di età ai 2 mesi e, se l'emoglobina diminuisce, sottoporsi a un ciclo di cura con vitamina B 12, 50 mcg ogni l'altro giorno, 10-12 iniezioni per ciclo. Ai bambini con danni al sistema nervoso centrale viene prescritto un ciclo di vitamina B 12 - 50 mcg a giorni alterni, per un ciclo di 20 iniezioni.

Previsione. I bambini che hanno avuto una malattia emolitica del neonato e vengono prontamente trattati con sufficienti trasfusioni di scambio, di solito si sviluppano bene in futuro. Per le forme lievi e moderatamente gravi di ittero, la prognosi è favorevole. I pazienti affetti da HDN sotto forma di ittero grave con iperbilirubinemia superiore a valori “critici” nel periodo acuto, non trattati tempestivamente con trasfusioni di sangue sostitutivo, possono morire durante i primi giorni di vita. In coloro che sopravvivono allo sviluppo dell'ittero nucleare nel periodo acuto, viene successivamente scoperto un danno organico al sistema nervoso centrale, che si manifesta con un ritardo nello sviluppo fisico e mentale, danni all'udito e disturbi del linguaggio.

I bambini con effetti residui sul sistema nervoso centrale necessitano di una terapia riabilitativa. Dovrebbero essere ben curati, dovrebbero ricevere massaggi, prescrivere loro terapia farmacologica- acido glutammico, vitamine del complesso B (B 6, B 1, B 12), aminalon.

Azioni preventive per prevenire la cefalea di tipo tensivo o ridurne la gravità, dovrebbero essere effettuati in clinica prenatale e consistere in quanto segue:

1. Determinazione del fattore Rh e del gruppo sanguigno in tutte le donne in gravidanza
2. Tutte le donne con sangue Rh negativo e con gruppo 0(I) devono essere registrate, deve essere raccolta di loro un'anamnesi dettagliata e deve essere accertato se hanno subito una trasfusione di sangue in passato senza tenere conto del fattore Rh fattore. In tutte queste donne è necessario determinare regolarmente (una volta al mese) il titolo degli anticorpi Rh. Se c'è un'anamnesi sfavorevole (secondo HDN) e un titolo anticorpale elevato, viene eseguito il parto anticipato (2 settimane prima).
3. Attualmente, la desensibilizzazione con sangue Rh-negativo viene effettuata con successo attraverso una serie di misure speciali: negli ultimi 3 mesi di gravidanza - questo è l'innesto di un lembo cutaneo dal marito, l'introduzione di primigravida (se il bambino ha Rh- sangue positivo) subito dopo la nascita (entro le prime 72 ore dalla nascita) immunoglobulina anti-Rh-gamma (200-250 mcg), preparata dal sangue di donne Rh negative che hanno dato alla luce un bambino Rh positivo. In questo modo l’obiettivo è neutralizzare il fattore Rh come antigene.
4. Donne in gravidanza con sangue Rh negativo il cui titolo anticorpale aumenta rapidamente, soprattutto se precedenti gravidanze conclusasi sfavorevolmente, 3-4 settimane prima della nascita dovrebbe essere ricoverata in un ospedale specializzato per la maternità per monitorare il corso della gravidanza. Nelle donne in gravidanza con un titolo anticorpale elevato che si trovano in ospedale, è necessario monitorare la dinamica dei livelli di bilirubina nel feto. Con titoli di bilirubina elevati, può essere necessario un parto anticipato se viene determinato il grado ottimale di maturità fetale (cosa possibile con ricerca moderna), permettendogli di affrontare la vita extrauterina. Sono stati descritti casi di trasfusione intrauterina di sangue nel feto.
5. Con il sangue Rh negativo, è necessario mantenere la prima gravidanza, poiché di solito il primo figlio nasce normale, la minaccia di HDN nei figli di tali donne aumenta con ripetere gravidanze.

Malattia emolitica dei neonati e dei feti - isoimmune anemia emolitica, che si verifica quando il sangue della madre e del feto è incompatibile con gli antigeni eritrocitari, mentre gli antigeni sono gli eritrociti del feto e gli anticorpi contro di essi vengono prodotti nel corpo della madre. La malattia emolitica del neonato viene diagnosticata in circa lo 0,6% dei bambini. Mortalità perinatale 2,5%.

Codice ICD-10

P55 Malattia emolitica del feto e del neonato

Quali sono le cause della malattia emolitica del neonato?

L'insorgenza di un conflitto immunitario alla base della malattia emolitica del neonato è possibile se la madre è antigene negativa e il feto è antigene positivo. Con lo sviluppo dell'HDPiN secondo il fattore Rh, i globuli rossi della madre sono Rh negativi e i globuli rossi del feto sono Rh positivi, cioè contengono il fattore O. La realizzazione del conflitto (sviluppo di HDPiN) avviene solitamente durante gravidanze ripetute, poiché è necessaria una precedente sensibilizzazione.

La malattia emolitica dei neonati dovuta a incompatibilità di gruppo si sviluppa con il gruppo sanguigno 0(1) nella madre e con il gruppo sanguigno A(II) o, meno comunemente, B(III) nel feto. La realizzazione del conflitto è possibile già durante la prima gravidanza. GBPiN può verificarsi anche a causa di incompatibilità con altri rari sistemi antigenici: Kell, luterano, ecc.

Come si sviluppa la malattia emolitica del neonato?

Per lo sviluppo della malattia emolitica del neonato, è necessario che gli eritrociti positivi all'antigene del feto entrino nel flusso sanguigno di una donna incinta antigene-negativa. In cui Grande importanza Ciò che conta non è tanto il fatto del trasferimento transplacentare dei globuli rossi fetali, ma la quantità di sangue fetale che entra nel corpo della madre. I fattori che contribuiscono all’isoimmunizzazione, in particolare per il fattore Rh, includono:

• precedenti aborti medici e non medici;
• precedenti aborti spontanei (uno o più);
• precedente gravidanza ectopica;
• nascite precedenti (premature e a termine);
• metodiche diagnostiche invasive (amniocentesi, cordocentesi, biopsia dei villi coriali);
• minaccia di aborto spontaneo.

La malattia si basa sull'emolisi (distruzione) dei globuli rossi, causata dall'incompatibilità del sangue della madre e del feto in termini di fattore Rh, gruppo e altri fattori del sangue, che si verifica nel 3-4° mese di sviluppo intrauterino e aumenta notevolmente dopo la nascita.

Quando i globuli rossi del feto positivi all'antigene entrano nel flusso sanguigno di una donna negativa all'antigene, nel suo corpo vengono prodotti anticorpi anti-Rhesus o di gruppo. Se gli anticorpi appartengono alla classe IgG, passano attraverso la placenta nel flusso sanguigno fetale e si legano ai globuli rossi fetali positivi all'antigene, provocandone l'emolisi.

Il sistema dell'antigene Rh è costituito da sei antigeni principali: C, c, D, d, E ed e. I globuli rossi Rh positivi contengono il fattore D, mentre i globuli rossi Rh negativi non lo contengono, sebbene altri antigeni Rh siano spesso si trovano in essi. Durante la prima gravidanza, gli eritrociti fetali con antigene D entrati nel flusso sanguigno di una donna incinta Rh negativa inizialmente portano alla sintesi di anticorpi Rh, che sono immunoglobuline di classe M, che non penetrano nella placenta. Vengono quindi prodotte immunoglobuline di classe G, in grado di attraversare la barriera placentare. A causa del basso numero di globuli rossi fetali e dei meccanismi immunosoppressori, la risposta immunitaria primaria nella donna incinta è ridotta. Ecco perché il conflitto con l'incompatibilità Rh praticamente non si verifica durante la prima gravidanza e il bambino nasce sano. Con gravidanze ripetute, è possibile lo sviluppo di un conflitto e il bambino nasce con una malattia emolitica del neonato.

Gli antigeni A e B si trovano sulla superficie esterna della membrana plasmatica dei globuli rossi. Gli anticorpi isoimmuni dei gruppi anti-A e anti-B appartengono alla classe IgG, a differenza degli anticorpi del gruppo naturale - calamus, che appartengono alla classe IgM. Gli anticorpi isoimmuni possono combinarsi con i corrispondenti antigeni A e B e fissarsi ad altri tessuti, compresi i tessuti della placenta. Ecco perché la malattia emolitica del neonato secondo il sistema ABO può svilupparsi già durante la prima gravidanza, ma solo nel 10% circa dei casi.

Quando è possibile implementare entrambe le varianti del conflitto, il conflitto si verifica più spesso nel sistema AB(0).

Ma non solo il fattore Rh è la causa dello sviluppo della malattia. Può verificarsi a causa di incompatibilità del sangue e altri fattori. Inoltre, la malattia emolitica del feto può verificarsi quando il sangue della madre e del feto non corrisponde ai principali gruppi sanguigni del sistema ABO. Gli antigeni A e B, ereditati dal padre, possono causare nella madre con gruppo sanguigno 0 la formazione di agglutinine incomplete che, a differenza delle normali agglutinine α e β, possono passare attraverso la barriera placentare e causare emolisi dei globuli rossi fetali . Il conflitto basato sull'incoerenza secondo il sistema AB0 si verifica nel 10% dei casi e, di norma, procede in modo benevolo. Va notato che una mancata corrispondenza tra il sangue del feto e quello della madre non porta sempre allo sviluppo della malattia. Ad esempio, l'incompatibilità Rh si verifica nel 5-10% delle gravidanze e il conflitto Rh nello 0,8%.

Patogenesi nella forma edematosa della malattia emolitica del neonato

La forma edematosa, o idrope fetale, si verifica se l'emolisi inizia in utero, a partire dalla 18-22a settimana circa di gravidanza, è intensa e porta allo sviluppo di una grave anemia fetale. Di conseguenza, si verifica una grave ipossia fetale, che causa profonde disturbi metabolici e danni alla parete vascolare. L'aumento della permeabilità della parete vascolare porta al fatto che l'albumina e l'acqua si spostano dal sangue fetale all'interstizio dei tessuti. Allo stesso tempo, la sintesi dell'albumina nel fegato del bambino diminuisce, il che aggrava l'ipoproteinemia.

Di conseguenza, nell'utero si forma una sindrome da edema generale, si sviluppa ascite e si accumula liquido nell'utero cavità pleuriche, nella cavità pericardica, ecc. Declino funzione di drenaggio sistema linfatico aggrava lo sviluppo dell'ascite e l'accumulo di liquidi in altre cavità del corpo. L'ipoproteinemia, l'accumulo di liquido nelle cavità in combinazione con il danno alla parete vascolare portano allo sviluppo di insufficienza cardiaca.

Come risultato della metaplasia eritroide negli organi e della grave fibrosi nel fegato, si formano epato e splenomegalia. L'ascite e l'epatosplenomegalia causano una posizione elevata del diaframma, che porta all'ipoplasia polmonare. Formato durante l'emolisi importo aumentato La bilirubina indiretta viene escreta dal sangue e dai tessuti del feto attraverso la placenta nel corpo della madre, quindi non c'è ittero alla nascita.

Patogenesi nella forma itterica della malattia emolitica del neonato

La forma itterica della malattia si sviluppa se l'emolisi inizia poco prima della nascita. Come risultato della distruzione dei globuli rossi, la concentrazione della bilirubina indiretta (non coniugata) aumenta rapidamente e in modo significativo, il che porta ai seguenti cambiamenti:

• l'accumulo di bilirubina indiretta nelle sostanze lipidiche dei tessuti, che provoca colorazione itterica della pelle e della sclera - ittero, nonché come risultato dell'accumulo di bilirubina indiretta nei nuclei della base del cervello, che porta alla sua danno con lo sviluppo di necrosi neuronale, gliosi e formazione di encefalopatia da bilirubina (kernittero);
• aumento del carico sulla glucuroniltransferasi epatica, che porta all'esaurimento di questo enzima, la cui sintesi inizia nelle cellule epatiche solo dopo la nascita, e di conseguenza l'iperbilirubinemia viene mantenuta e intensificata;
• aumento dell'escrezione di bilirubina coniugata (diretta), che può portare a una ridotta escrezione biliare e allo sviluppo di una complicazione: la colestasi.

Come nella forma edematosa, si sviluppa epatosplenomegalia.

Patogenesi della forma anemica della malattia emolitica

La forma anemica si sviluppa quando piccole quantità di anticorpi materni entrano nel flusso sanguigno fetale poco prima della nascita. Allo stesso tempo, l'emolisi non è intensa e il fegato del neonato rimuove abbastanza attivamente la bilirubina indiretta. L'anemia prevale e l'ittero è assente o minimamente espresso. Caratteristica è l'epatosplenomegalia.

Sintomi della malattia emolitica dei neonati

La malattia emolitica del neonato e del feto presenta tre forme cliniche: anemica, itterica ed edematosa. Tra questi, il più grave e dal punto di vista prognostico sfavorevole è l'edematoso.

Segni clinici generali di tutte le forme di malattia emolitica del neonato: pallore della pelle e delle mucose visibili a causa dell'anemia, epatosplenomegalia. Insieme a questo, le forme edematose, itteriche e anemiche hanno le loro caratteristiche.

Forma di edema

La forma più grave di malattia emolitica del neonato. Il quadro clinico, oltre ai sintomi sopra indicati, è caratterizzato da una comune sindrome edematosa: anasarca, ascite, idropericardio, ecc. Possibile comparsa di emorragie sulla pelle, sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata a causa dell'ipossia, disturbi emodinamici con insufficienza cardiopolmonare. Si nota l'espansione dei confini del cuore e l'attenuazione dei suoi toni. Spesso dopo la nascita, sullo sfondo dell'ipoplasia polmonare, si sviluppano disturbi respiratori.

Forma di ittero della malattia emolitica

Questa è la forma più comune di malattia emolitica del neonato. Oltre alle manifestazioni cliniche generali, che comprendono pallore della pelle e mucose visibili, di regola si nota anche un ingrossamento molto moderato e moderato della milza e del fegato, si nota anche ittero di una tonalità gialla prevalentemente calda. Alla nascita di un bambino, il liquido amniotico, le membrane del cordone ombelicale e la vernice caseosa possono essere macchiati.

Caratteristica sviluppo iniziale ittero: si manifesta alla nascita o nelle prime 24-36 ore di vita del neonato.

Secondo la gravità dell'ittero, ci sono tre gradi della forma itterica della malattia emolitica del neonato:

• lieve: l'ittero compare alla fine del primo o all'inizio del secondo giorno di vita del bambino, il contenuto di bilirubina nel sangue del cordone ombelicale non supera i 51 µmol/l, l'aumento orario della bilirubina è fino a 4-5 µmol/l, l'ingrandimento moderato del fegato e della milza è rispettivamente inferiore a 2,5 e 1,0 cm;
• moderato: l'ittero si manifesta immediatamente alla nascita o nelle prime ore dopo la nascita, la quantità di bilirubina nel sangue del cordone ombelicale supera i 68 µmol/l, l'aumento orario della bilirubina arriva fino a 6-10 µmol/l, l'ingrossamento del fegato arriva fino a 2,5-3,0 cm e milza fino a 1,0-1,5 cm;
• grave: diagnosticato in base all'ecografia della placenta, alla densità ottica della bilirubina del liquido amniotico ottenuta durante l'amniocentesi, alla quantità di emoglobina e al valore dell'ematocrito nel sangue ottenuti durante la cordocentesi. Se il trattamento non viene avviato tempestivamente o è inadeguato, la forma itterica può essere accompagnata dallo sviluppo delle seguenti complicanze.

Kernittero

In questo caso si notano sintomi che indicano danni al sistema nervoso. Innanzitutto, sotto forma di intossicazione da bilirubina (letargia, sbadigli patologici, diminuzione dell'appetito, rigurgito, ipotonia muscolare, scomparsa della fase II del riflesso di Moro), e poi encefalopatia bilirubinica (posizione forzata del corpo con opistotono, grido “cerebrale”, rigonfiamento della grande fontanella, scomparsa del riflesso di Moro, convulsioni, sintomi oculomotori patologici - il “sole che tramonta” sintomo, nistagmo, ecc.).

Sindrome da ispessimento della bile, quando l'ittero acquisisce una tinta verdastra, il fegato è leggermente ingrandito rispetto ai giorni precedenti, appare una tendenza all'acolia e il colore delle urine aumenta in saturazione.

Forma anemica della malattia emolitica del neonato

Meno comune e più forma leggera malattie. Sullo sfondo del pallore della pelle si notano letargia, scarsa suzione, tachicardia, epatosplenomegalia e possibili suoni cardiaci ovattati e soffio sistolico.

Insieme ai cambiamenti nel corpo del feto, ci sono cambiamenti nella placenta. Ciò si esprime in un aumento della sua massa. Se normalmente il rapporto tra peso della placenta e peso del feto è 1: 6, in caso di conflitto Rh è 1: 3. L'ingrossamento della placenta si verifica principalmente a causa del suo edema.

Ma la patologia del conflitto Rhesus non si limita a questo. Oltre a quanto sopra, con il conflitto Rh, si osservano morte fetale prenatale (prenatale) e ripetuti aborti spontanei.

Inoltre, con un'elevata attività anticorpale, possono verificarsi aborti spontanei nelle prime fasi della gravidanza.

Le donne che hanno avuto un conflitto Rhesus hanno maggiori probabilità di sviluppare tossicosi della gravidanza, anemia e funzionalità epatica compromessa.

Classificazione

A seconda del tipo di conflitto, si distingue la malattia emolitica dei neonati:

• in caso di incompatibilità dei globuli rossi della madre e del feto secondo il fattore Rh;
• in caso di incompatibilità secondo il sistema ABO (incompatibilità di gruppo);
• in caso di incompatibilità per fattori ematici rari.

Secondo le manifestazioni cliniche si distinguono:

• forma edematosa (anemia con idropisia);
• forma itterica (anemia con ittero);
• forma anemica (anemia senza ittero e idropisia).

A seconda della gravità, la forma itterica viene classificata come lieve, moderata e grave.

Inoltre, esistono forme complicate (nittero nucleare, sindrome da ispessimento della bile, sindrome emorragica, danni ai reni, ghiandole surrenali, ecc.) e non complicate di malattia emolitica del neonato.

Diagnosi della malattia emolitica dei neonati

La diagnosi della malattia emolitica dei neonati si basa sull'esame immunologico della donna incinta, sugli ultrasuoni, sulle misurazioni Doppler del flusso sanguigno fetale-placentare e uteroplacentare, sui metodi di esame elettrofisiologico, sull'esame del liquido amniotico (durante l'amniocentesi), sulla cordocentesi e sull'esame del sangue fetale.

Uno studio immunologico consente di determinare la presenza di anticorpi, nonché i cambiamenti nella loro quantità (aumento o diminuzione del titolo). L'ecografia consente di misurare il volume della placenta, determinare un aumento del suo spessore, rilevare polidramnios, un aumento delle dimensioni del fegato e della milza fetali, un aumento delle dimensioni dell'addome fetale rispetto alle dimensioni della testa e torace e ascite nel feto. Le misurazioni Doppler possono rilevare un aumento del rapporto sistolico-diastolico e dell'indice di resistenza nell'arteria del cordone ombelicale e un aumento della velocità del flusso sanguigno nell'arteria cerebrale media del feto. I metodi elettrofisiologici (cardiotocografia con determinazione dell'indicatore delle condizioni fetali) consentono di rilevare un ritmo monotono in condizioni moderate e forme gravi malattie e ritmo “sinusoidale” nella forma edematosa dell’HDP. Lo studio del liquido amniotico (durante l'amniocentesi) permette di determinare l'aumento della densità ottica della bilirubina nel liquido amniotico. Infine, la cordocentesi e l'esame del sangue fetale possono rilevare una diminuzione dell'ematocrito, una diminuzione dell'emoglobina, un aumento della concentrazione di bilirubina, condurre un test di Coombs indiretto e determinare il gruppo sanguigno fetale e la presenza del fattore Rh.

Poiché la prognosi della malattia dipende dal contenuto di bilirubina, in un bambino nato con sospetta malattia emolitica del neonato, per la produzione di ulteriore tattica medica prima di tutto devi fare analisi biochimiche sangue con determinazione della concentrazione di bilirubina (totale, indiretta, diretta), proteine, albumina, AST, ALT, e quindi condurre un esame per determinare l'eziologia dell'iperbilirubinemia. A questo scopo viene dato il neonato analisi generale sangue, determinare lo stato Rh in caso di possibile sensibilizzazione Rh e il gruppo sanguigno in caso di possibile sensibilizzazione ABO, determinare il titolo anticorpale e test diretto di Coombs.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della malattia emolitica dei neonati viene effettuata con altre anemie. Questi includono l'anemia ereditaria causata dai seguenti disturbi:

• disturbo della morfologia degli eritrociti (microsferocitosi, ellissocitosi, stomatocitosi);
• carenza di enzimi eritrocitari (glucosio-6-fosfato deidrogenasi, glutatione reduttasi, glutatione perossidasi, piruvato chinasi);
• anomalia della sintesi dell'emoglobina (a-talassemia).

Per escludere queste malattie, è necessario raccogliere attentamente l'anamnesi sulla presenza di altri portatori di questa patologia in famiglia e condurre i seguenti studi:

• determinazione della morfologia degli eritrociti;
• determinazione della resistenza osmotica e del diametro dei globuli rossi;
• determinazione dell'attività degli enzimi eritrociti;
• determinazione del tipo di emoglobina.

Trattamento della malattia emolitica dei neonati

Prima di tutto, se parliamo di conflitto Rh, è necessario diagnosticare la malattia durante il periodo di sviluppo intrauterino del feto, valutarne la gravità e, di conseguenza, la prognosi della malattia ed effettuare il trattamento fino a quando il feto raggiunge vitalità. Tutti i metodi di trattamento e profilassi utilizzati durante questo periodo della vita fetale sono suddivisi in non invasivi e invasivi.

Metodi non invasivi

I metodi non invasivi comprendono la plasmaferesi e la somministrazione di immunoglobuline per via endovenosa alla donna incinta.

La plasmaferesi di una donna incinta viene effettuata a scopo di disintossicazione, reocorrezione e immunocorrezione.

Controindicazioni alla plasmaferesi:

• grave danno al sistema cardiovascolare;
• anemia (emoglobina inferiore a 100 g/l);
• ipoproteinemia (meno di 55 g/l);
• ipocoagulazione;
• stato di immunodeficienza;
• storia di reazioni allergiche a farmaci proteici e colloidali, anticoagulanti.

Immunoglobulina per somministrazione endovenosa utilizzato per inibire la produzione dei propri anticorpi materni e bloccare gli anticorpi legati al Rh durante il trasporto placentare. L'immunoglobulina viene utilizzata per la somministrazione endovenosa alla dose di 0,4 g per chilogrammo di peso corporeo della donna incinta. Questa dose è distribuita in 4-5 giorni. I corsi di somministrazione devono essere ripetuti ogni 3 settimane fino al parto. Questo metodo i trattamenti non sono considerati generalmente accettati, perché quando corso severo malattia, l’esito per il feto migliora leggermente.

Metodi invasivi

I metodi invasivi comprendono la cordocentesi e la trasfusione intrauterina di globuli rossi. Queste procedure vengono eseguite solo per la sensibilizzazione Rh, attualmente questo è l'unico metodo patogenetico per trattare la malattia emolitica del feto.

Indicazioni per la cordocentesi:

• storia ostetrica complicata (morte di bambini precedenti da forme gravi malattia emolitica del neonato);
• titolo anticorpale elevato (1:32 e superiore);
• L'ecografia mostra segni di malattia emolitica del feto;
• valori elevati della densità ottica della bilirubina nel liquido amniotico ottenuti durante l'amniocentesi (zona 3 della scala Lily).

Tempistica durante la quale viene eseguita la cordocentesi: dalla 24a alla 35a settimana di gravidanza.

L'indicazione per la trasfusione intrauterina di globuli rossi quando viene rilevato un fattore Rh positivo nel feto è una diminuzione dell'emoglobina e dell'ematocrito di oltre il 15% della norma determinata in una determinata fase della gravidanza. Per la trasfusione intrauterina di globuli rossi vengono utilizzati solo globuli rossi “lavati” del gruppo sanguigno 0(1) Rh-negativo. La trasfusione intrauterina di globuli rossi viene effettuata secondo le indicazioni 1-3 volte.

Il trattamento della malattia emolitica del neonato, in contrasto con il trattamento della malattia emolitica del feto, comprende, innanzitutto, il trattamento dell'iperbilirubinemia, in secondo luogo, la correzione dell'anemia e, infine, la terapia sindromica mirata al ripristino delle funzioni vari organi e sistemi. Tutti i neonati affetti da questa malattia non vengono allattati al seno, ma vengono nutriti artificialmente nei primi 5-7 giorni di vita, poiché gli anticorpi possono passare attraverso il latte materno di una donna ed essere assorbiti nell'intestino dei neonati, il che porta ad un aumento dell'emolisi.

Trattamento dell'iperbilirubinemia

Il trattamento dell'iperbilirubinemia prevede l'uso della terapia conservativa e chirurgica. Iniziare con trattamento conservativo, e quando i livelli di bilirubina sono critici, vengono combinati con la trasfusione di sangue operativa (scambio) (BCT).

La terapia conservativa comprende la fototerapia (PT) e l'uso di immunoglobuline per via endovenosa. Terapia infusionale, come raccomandato Associazione Russa specialisti in medicina perinatale (RASPM), vengono effettuati nei casi in cui è impossibile nutrire adeguatamente il bambino. Il fenobarbital attualmente non viene praticamente utilizzato perché l'inizio dell'effetto è significativamente ritardato dall'inizio del suo utilizzo e l'uso provoca un aumento della sindrome da depressione del sistema nervoso centrale.

Fototerapia

Il meccanismo d'azione della fototerapia si basa sul fatto che quando viene effettuata su aree irradiate della pelle e dello strato di grasso sottocutaneo ad una profondità di 2-3 mm, a seguito dei processi di fotoossidazione e fotoisomerizzazione, un'acqua- si forma un isomero solubile della bilirubina indiretta: lumirubina, che quindi entra nel flusso sanguigno e viene escreta nella bile e nelle urine.

Indicazioni per la fototerapia:

• ingiallimento della pelle alla nascita;
• alta concentrazione di bilirubina indiretta.

Principi della fototerapia:

• dose di radiazioni - non inferiore a 8 μW/(cm2xnm);
• deve essere rispettata la distanza dalla sorgente al paziente specificata nelle istruzioni del dispositivo;
• il bambino dovrebbe essere messo in un'incubatrice;
• gli occhi e i genitali del bambino dovrebbero essere protetti;
• La posizione del bambino sotto le lampade PT deve essere cambiata ogni 6 ore.

Valori minimi di concentrazione di bilirubina indiretta (μmol/l), ai quali è indicata la fototerapia

La fototerapia viene eseguita continuamente con pause per l'alimentazione del bambino per 3-5 giorni. Il PT deve essere interrotto quando il livello di bilirubina indiretta scende al di sotto di 170 µmol/l.

Durante la fototerapia, varie reazioni e effetti collaterali.

Complicazioni ed effetti collaterali della fototerapia

Manifestazioni	Meccanismo di sviluppo	Eventi
Sindrome della pelle abbronzata	Induzione della sintesi di melanina	Osservazione
Sindrome del bambino di bronzo	Accumulo di prodotti di fotoossidazione diretta della bilirubina	Annulla TF
	Attivazione della funzione secretoria intestinale	Osservazione
Carenza di lattasi	Lesioni sierose dell'epitelio dei villi
	Danni ai globuli rossi circolanti dovuti alla fotosensibilità	Cancellazione del FT
Ustioni della pelle	Emissione eccessiva della lampada	Cancellazione del FT
	Aumento della perdita di liquidi	Aumenta la quantità di liquidi che assume tuo figlio
Eruzioni cutanee	Aumento della formazione e del rilascio di istamina durante la fotosensibilità	Osservazione, se necessaria - cancellazione del FT

Quando compaiono segni di colestasi, come evidenziato da un aumento della frazione di bilirubina diretta del 20-30% o più, un aumento dell'attività di AST e ALT, fosfatasi alcalina, le concentrazioni di colesterolo e il tempo di fototerapia dovrebbero essere limitati a 6-12 ore/giorno o completamente annullati per evitare lo sviluppo della sindrome del “bambino di bronzo”.

Utilizzo di immunoglobuline

L'immunoglobulina per somministrazione endovenosa viene utilizzata per bloccare i recettori Fc, prevenendo l'emolisi. È necessario iniziare precocemente la somministrazione di immunoglobuline (nelle prime 2 ore di vita), cosa possibile solo con la diagnosi prenatale della malattia. È possibile la somministrazione successiva di immunoglobuline, ma meno efficace.

Vengono utilizzate immunoglobuline standard per la somministrazione endovenosa: sandoglobina, ISIVEN (Italia), poliglobina Np (Germania), ecc.

Possibili regimi per la somministrazione di immunoglobuline:

• 1 g/kg ogni 4 ore;
• 500 mg/kg ogni 2 ore;
• 800 mg/kg al giorno per 3 giorni.

Indipendentemente dalla dose e dalla frequenza, sono stati ottenuti risultati comprovati (95%) effetto positivo, che si è manifestato in una significativa riduzione della frequenza della PCP e della durata della fototerapia.

Terapia infusionale

La terapia infusionale viene effettuata nei casi in cui non è possibile nutrire adeguatamente il bambino durante la fototerapia. Il volume giornaliero di liquidi somministrati al bambino deve essere aumentato del 10-20% (nei bambini con peso corporeo estremamente basso del 40%) rispetto al fabbisogno fisiologico.

Quando si esegue la terapia infusionale, è necessario monitorare il peso corporeo del bambino, valutare la diuresi, i livelli di elettroliti, la glicemia e l'ematocrito.

La terapia infusionale prevede principalmente la trasfusione di una soluzione di glucosio al 10%4. La terapia infusionale viene effettuata per via endovenosa o intragastrica tubo gastrico. La somministrazione di liquidi intragastrici può iniziare dal 3-4° giorno di vita; per prevenire lo sviluppo di colestasi, una soluzione di solfato di magnesio al 25% in ragione di 5 ml/kg, no-spa - 0,5 ml/kg, soluzione di potassio al 4% nel contagocce può essere aggiunto cloruro - 5 ml/kg. Con la somministrazione di liquidi intragastrici non è necessario ridurre il volume delle poppate.

Terapia chirurgica: trasfusione di sangue sostitutiva

Esistono PCD precoci (nei primi 2 giorni di vita) e tardivi (a partire dal 3° giorno di vita).

L'indicazione per la PCD tardiva è la concentrazione di bilirubina indiretta pari a 308-340 µmol/l (per un neonato a termine).

Indicazioni per la trasfusione di sangue con scambio tardivo nei neonati a seconda del peso corporeo alla nascita

1 *I valori minimi di bilirubina costituiscono indicazione per l'inizio di un trattamento adeguato nei casi in cui l'organismo del bambino sia interessato da fattori patologici che aumentano il rischio di encefalopatia da bilirubina (anemia; punteggio di Apgar a 5 minuti inferiore a 4 punti; Pa02 inferiore a 40 mm Hg. della durata di più di 1 ora; pH del sangue arterioso inferiore a 7,15 della durata di più di 1 ora; temperatura rettale inferiore a 35 ° C; concentrazione di albumina inferiore a 25 g/l; deterioramento stato neurologico sullo sfondo dell'iperbilirubinemia; malattia infettiva generalizzata o meningite).

Quando compaiono i primi sintomi di intossicazione da bilirubina, è indicato il POC immediato, indipendentemente dalla concentrazione di bilirubina.

Selezione dei farmaci per la trasfusione sostitutiva del sangue

In caso di conflitto Rh isolato, vengono utilizzati globuli rossi Rh negativi e plasma dello stesso gruppo del sangue del bambino, ma è possibile utilizzare plasma del gruppo sanguigno AB (IV). In caso di conflitto di gruppo isolato, vengono utilizzati la massa dei globuli rossi del gruppo 0(1), che corrisponde al fattore Rh dei globuli rossi del bambino, e il plasma AB(IV) o un gruppo con il gruppo sanguigno del bambino. Se è possibile sviluppare sia incompatibilità Rh che incompatibilità ABO, nonché dopo trasfusioni di sangue intrauterino, globuli rossi Rh negativi del gruppo sanguigno 0(1) e plasma AB(IV) o dello stesso gruppo del sangue del bambino gruppo sono utilizzati per PCD.

In caso di malattia emolitica di un neonato con un conflitto relativo a fattori sanguigni rari, viene utilizzato il sangue di un donatore che non presenta un fattore di “conflitto”.

Calcolo del volume dei farmaci per la trasfusione sostitutiva del sangue

Il volume totale è di 1,5-2 bcc, ovvero per un bambino a termine, circa 150 ml/kg, e per un bambino prematuro, circa 180 ml/kg.

Il rapporto tra globuli rossi e plasma dipende dalla concentrazione iniziale di emoglobina prima dell'intervento chirurgico. Il volume totale è costituito dal volume di globuli rossi necessari per correggere l'anemia e dal volume di globuli rossi e plasma necessari per raggiungere il volume del PCC. Il volume di globuli rossi necessari per correggere l'anemia viene calcolato utilizzando la formula:

volume della massa eritrocitaria (ml) = (160 - emoglobina del bambino in g/l) x 0,4 x peso del bambino in kg.

Il volume di globuli rossi necessario per correggere l'anemia deve essere sottratto dal volume totale; il volume rimanente viene reintegrato con globuli rossi e plasma in un rapporto di 2:1. Quanto sopra corrisponde approssimativamente al seguente rapporto tra la massa dei globuli rossi a seconda della concentrazione di emoglobina nel bambino.

Tecnica trasfusionale di scambio

La PCA viene effettuata attraverso uno dei grandi vasi (vena ombelicale, vena succlavia). Prima del POC, viene prelevato il sangue per determinare la concentrazione di bilirubina e la compatibilità del sangue del donatore e del ricevente. La ZPK viene eseguita utilizzando il “metodo del pendolo”, cioè prelevando e introducendo alternativamente una porzione di sangue fino a 5-7 ml per chilogrammo di peso del bambino. Prima dell'inizio della PCD è possibile somministrare plasma alla dose di 5 ml/kg. La ZPK inizia con la rimozione del sangue. Prima dell'inizio della PCD e durante essa, il catetere viene lavato con una soluzione di eparina sodica.

Quando la concentrazione iniziale di emoglobina è inferiore a 80 g/l, la PCP inizia con la correzione dell'anemia, cioè con la correzione dell'anemia. con l'introduzione di soli globuli rossi sotto il controllo del contenuto di emoglobina. Dopo aver raggiunto una concentrazione di emoglobina di 160 g/l, vengono somministrati globuli rossi e plasma. Per fare ciò, è possibile diluire i globuli rossi con il plasma oppure iniettare alternativamente due siringhe di globuli rossi e una siringa di plasma.

Al termine della PCA, viene prelevato nuovamente il sangue per determinare la concentrazione di bilirubina. Dopo la PCO si continua la terapia conservativa.

La PCO può essere accompagnata dallo sviluppo di effetti collaterali immediati e ritardati.

Complicazioni della trasfusione sostitutiva

Manifestazioni		Eventi
Di cuore		Monitoraggio cardiaco
	Sovraccarico di volume
	Insufficienza cardiaca
Vascolare	Tromboembosi, embolia gassosa	Rispetto delle tecniche trasfusionali
		Lavare il catetere con una soluzione di eparina sodica
Coagulazione	Overdose di eparina sodica	Monitoraggio della dose di eparina sodica
	Trombocitopenia	Controllo della conta piastrinica
Elettrolita	Iperkaliemia	Per la profilassi, per ogni 100 ml trasfusi (massa eritrocitaria e plasma in totale), somministrare 1-2 ml di soluzione di gluconato di calcio al 10%
	Ipocalcemia
	Ipernatriemia	Controllo
		Controllo degli impianti di depurazione
Infettivo	Virale	Controllo dei donatori
	Batterico	Per prevenire complicazioni dopo la PCP e mentre il catetere è inserito grande nave viene prescritta una terapia antibatterica
	Distruzione meccanica delle cellule donatrici	Controllo
	Enterocolite necrotizzante	Osservazione, rilevazione dei sintomi clinici, terapia appropriata
	Ipotermia	Controllo della temperatura corporea, riscaldamento
	Ipoglicemia	Per la profilassi, per ogni 100 ml trasfusi (massa eritrocitaria e plasma in totale), somministrare 2 ml di soluzione glucosata al 10%4
Malattia del trapianto contro l’ospite		Trasfondere prodotti sanguigni esposti a radiazioni
		Non utilizzare grandi volumi per ZPK

L'anemia tardiva si sviluppa 2-3 settimane dopo la PCO. Di solito è di natura iporigenerativa e ipoeritropoietica. Per correggerlo si utilizza l'eritropoietina ricombinante (epoetina alfa per via sottocutanea 200 UI/kg una volta ogni tre giorni per 4-6 settimane).

Se durante il trattamento con eritropoietina ricombinante viene rilevata una carenza di ferro, nella terapia vengono inclusi integratori di ferro alla dose di 2 mg/kg per via orale per il ferro utilizzato.

Prevenzione

La prevenzione è progettata per le donne che hanno Rh negativo sangue. Non esiste alcuna prevenzione per l'incompatibilità di gruppo.

Per prevenire lo sviluppo della sensibilizzazione Rh, a tutte le donne con sangue Rh negativo deve essere somministrata una dose di immunoglobulina anti-Rhesus.

Per impedire a tutti conseguenze negative Conflitto Rh e conflitto su altri fattori del sangue, è necessario determinare il gruppo sanguigno della futura mamma e, se si scopre che è presente sangue Rh negativo, allora è necessario scoprire se questa donna è stata trasfusa con sangue Rh positivo (e in generale se è stato trasfuso sangue); scoprire qual è il punteggio vera gravidanza(se si sono verificati aborti indotti o spontanei, morte fetale intrauterina, parto prematuro o morte di un neonato subito dopo la nascita per ittero). Importante contiene anche informazioni sullo stato Rh del padre del nascituro.

A scopo preventivo, oltre a tutto quanto elencato in precedenza, viene utilizzata l'immunoglobulina anti-Rhesus. Questo viene fatto dopo la nascita di un bambino Rh positivo o dopo il primo aborto artificiale. Viene somministrato per via intramuscolare alla donna dopo il parto, una volta, entro e non oltre 72 ore dalla nascita. Questa specifica prevenzione del conflitto Rh è possibile solo nelle donne non sensibilizzate (sensibilizzazione - aumento della sensibilità), cioè in quelle che non sono state trasfuse con sangue Rh positivo, non hanno avuto aborti o aborti spontanei e, in generale , questa è la prima gravidanza.

Oltretutto prevenzione specifica, viene effettuata anche la non specifica. Comprende vari farmaci, riducendo la sensibilizzazione dell'organismo e aumentandone le difese immunobiologiche. A volte, per lo stesso scopo, la donna incinta utilizza l’innesto cutaneo del marito.

Viene diagnosticata a sei bambini su mille malattia emolitica del neonato(GBN). Questa è una conseguenza di un conflitto immunologico (incompatibilità) tra il sangue di una madre e quello di suo figlio. Chi lo capisce? Come progredisce questa malattia e quanto è pericolosa? Esistono modi efficaci per aiutare i bambini?

Perché si verifica la malattia emolitica del neonato?

Tutto ciò è dovuto alle differenze nella composizione antigenica (genetica) delle proteine ​​nei globuli rossi: gli eritrociti. Oggi i medici conoscono già 14 sistemi di gruppo, che comprendono circa 100 antigeni situati sulle membrane dei globuli rossi. Il bambino ne riceve alcuni dalla madre, gli altri dal padre. E se la madre non ha tali proteine ​​nel sangue, ma il feto sì, si sviluppa l'HDN.

I sistemi più famosi sono Rhesus e ABO. Ma altri antigeni sono stati precedentemente considerati causa rara sviluppo di cefalea di tipo tensivo, viene causata ogni giorno sempre di più. Cioè, la malattia emolitica dei neonati può insorgere non solo a causa del conflitto Rh o dell'incompatibilità nei gruppi sanguigni (nel sistema ABO), ma anche a causa di differenze in uno qualsiasi degli altri 12 sistemi di gruppo.

Il meccanismo per lo sviluppo di un conflitto immunologico in caso di incompatibilità per ciascuno dei 14 sistemi è approssimativamente lo stesso. Dopo l’ottava settimana di gravidanza (di solito nella seconda metà), una piccola quantità di sangue fetale (cioè antigeni) penetra attraverso la placenta nel flusso sanguigno della madre. In risposta, il suo sistema immunitario produce cellule: anticorpi che distruggono gli estranei. Ma non vengono rilasciati una volta, ma, come le guardie di frontiera, circolano costantemente nel flusso sanguigno, pronti per un attacco ripetuto. Arrivando al feto nell'utero, durante il parto o con il latte materno, provocano la distruzione (emolisi) dei suoi globuli rossi. Cioè, la “battaglia” degli anticorpi materni contro i globuli rossi del bambino avviene già nel corpo del bambino. La sua durata e aggressività dipendono dal numero di cellule immunitarie che sono penetrate e dalla maturità del bambino. Questa è una malattia emolitica.

Il tipo più pericoloso di conflitto immunologico è l'incompatibilità del sangue secondo il sistema Rh. Nel 90% dei casi si verifica in una madre Rh negativa che ha già dato alla luce un bambino Rh positivo. Cioè, la prima gravidanza, di regola, procede senza HDN. Il secondo feto Rh-positivo inizia a soffrire già nell'utero, poiché il sistema immunitario della donna dispone già di cellule della memoria che si attivano e si moltiplicano rapidamente per distruggere i globuli rossi del bambino. Pertanto, anche prima della nascita, la salute del bambino può risentirne notevolmente, fino alla morte prenatale. E dopo il parto, la malattia si sviluppa fin dai primi minuti, sintomi patologici stanno crescendo molto rapidamente.

Se il sangue del feto e di sua madre sono incompatibili secondo il sistema ABO, la malattia emolitica del neonato si sviluppa già durante la prima gravidanza. Ma dal punto di vista clinico raramente è così grave come nel caso del conflitto Rh. Ciò è dovuto al fatto che alcuni tessuti del bambino, le membrane fetali e il cordone ombelicale, hanno un corredo antigenico simile e prendono parte all'impatto delle cellule killer materne. Cioè, la malattia, se adeguatamente trattata, procede in modo molto più lieve, senza conseguenze catastrofiche.

Quando si registra una donna per la gravidanza, le sarà richiesto di controllare non solo il suo gruppo sanguigno, ma anche il padre del bambino. Il rischio di sviluppare TTH sarà:

• per le madri del gruppo O(1), se il coniuge ne ha un altro;
• nelle donne del gruppo A (2), se il marito ha il gruppo B (3) o AB (4);
• per le madri del gruppo B (3), se il padre del bambino ha A (2) o AB (4).

Forme cliniche della malattia emolitica del neonato

1. Anemico.

A causa della distruzione dei globuli rossi in un bambino, il loro numero e il contenuto di emoglobina nel sangue diminuiscono gradualmente. Un esame del sangue generale all'inizio del conflitto rivela un aumento del numero di forme giovani di globuli rossi - reticolociti, e dopo pochi giorni - la loro scomparsa a causa dell'esaurimento delle riserve del midollo osseo. Questa forma di HDN si sviluppa in lievi conflitti nel sistema ABO e in altri rari gruppi antigenici (ad esempio Kell, S, Kidd, M, Lutheran). Figlio dovuto carenza di ossigeno pallido, letargico, con fegato ingrossato. Succhia debolmente e sta lentamente ingrassando. Il trattamento può richiedere l'introduzione di globuli rossi da donatori. L'anemia accompagna il bambino per diversi mesi; l'emoglobina può diminuire nuovamente bruscamente dopo circa 3 settimane. Pertanto, questi bambini devono ripetere più volte un esame del sangue generale per non perdere il peggioramento della malattia. Ricorda che l'anemia grave lascia un'impronta negativa ulteriormente sviluppo intellettuale Bambino!

2. Ittero.

La variante più comune del decorso della malattia emolitica. Anche nei neonati a termine, l’attività dei sistemi enzimatici epatici “inizia” pochi giorni dopo la nascita. Quanto più breve è l'età gestazionale, tanto più pronunciata è l'immaturità del fegato, e tanto più sangue più lungo Il bambino viene scarsamente eliminato dalla bilirubina rilasciata durante la degradazione dei globuli rossi. Di conseguenza, si accumula, provocando una colorazione itterica della pelle e di tutte le mucose. Inoltre, si deposita sotto forma di cristalli tubuli renali, danneggiandoli, provocando danni al pancreas e alle pareti intestinali.

La complicanza più pericolosa dell'iperbilirubinemia è il kernittero. Si tratta di un danno tossico ai nuclei del cervello, reversibile solo nella fase iniziale. Poi arriva la loro morte, manifestata da convulsioni, disturbi della coscienza fino al coma. I bambini sopravvissuti presentano difetti neurologici e mentali persistenti e spesso sviluppano paralisi cerebrale.

Un esame del sangue, insieme ai segni di anemia, rivela un aumento della bilirubina indiretta e quindi diretta. Il suo livello critico, al quale compaiono i sintomi dell'ittero nucleare, è diverso per ogni bambino. È influenzato dall'età gestazionale, dalla presenza di infezioni concomitanti, dalle conseguenze del parto intrauterino e del postpartum carenza di ossigeno, ipotermia, fame. Per i bambini nati a termine, la cifra approssimativa è di circa 400 µmol/l.

3. Edema.

4. Morte intrauterina con macerazione.

Questa è la morte del feto nelle prime fasi della gestazione sullo sfondo dello sviluppo catastrofico della forma edematosa della malattia emolitica.

Complicanze della malattia emolitica del neonato

La persistenza a lungo termine dell'anemia compromette lo sviluppo fisico e intellettuale del bambino. L’emoglobina bassa non è solo una questione di pelle pallida. I globuli rossi portano ossigeno a ogni cellula del corpo, senza il quale una persona non può esistere. Con la sua carenza (ipossia), tutti i processi vitali prima rallentano e poi si fermano del tutto. Più bassa è l'emoglobina, più soffre il bambino: il cuore, la pelle, i polmoni, l'intestino, tutti gli organi endocrini e il cervello.

Complicazioni dell'ittero, oltre a quelle sopra elencate, possono essere la sindrome da ispessimento della bile e disturbi digestivi associati, crampi addominali e alterazioni degli esami del sangue. Anche con una forma lieve di encefalopatia da bilirubina, il danno cerebrale può causare interruzioni prolungate del sonno e della veglia, aumento della respirazione o della frequenza cardiaca, rallentamento dello sviluppo mentale, sindrome astenica, nevrosi e mal di testa.

È stato notato che dopo l’HDN, i bambini sotto i 2 anni di età sono più suscettibili alle malattie infettive, impiegano più tempo a riprendersi e più spesso necessitano di più trattamento attivo, compresi gli appuntamenti farmaci antibatterici. Ciò indica un effetto negativo alta concentrazione bilirubina accesa sistema immunitario bambino.

Trattamento della malattia emolitica dei neonati

Se durante la gravidanza viene rilevato un aumento del titolo degli anticorpi anti-Rhesus, per prevenire forme gravi di HDN vengono utilizzati i seguenti metodi di trattamento per le donne:

1. Plasmaferesi.

A partire dalla 16a settimana, 2 – 3 volte con un intervallo da 4 a 8 settimane, il plasma materno viene rimosso insieme alle cellule immunitarie aggressive accumulate.

2. Innesto di un lembo cutaneo dal padre del bambino.

Questo innesto estraneo di 2 x 2 cm subisce il colpo degli anticorpi anti-Rhesus, salvando i globuli rossi del bambino dall’emolisi.

3. Trasfusione di sangue sostitutiva intrauterina mediante cordocentesi.

Per qualsiasi tipo di HDN vengono utilizzati:

1. Corsi regolari terapia non specifica mirato a ridurre la carenza di ossigeno del feto. Si tratta di vitamine, farmaci antiipossici, farmaci antianemici, ossigenoterapia, compresa l'ossigenazione iperbarica.
2. Stimolare la maturazione dei sistemi enzimatici epatici assumendo fenobarbital 3 giorni prima del parto previsto.
3. Si sta tentando di utilizzare una sorta di fototerapia intrauterina: raggi laser con una determinata lunghezza d'onda per convertire la forma tossica della bilirubina in una forma sicura per il feto.

Dopo la nascita, la quantità di cure mediche dipende direttamente dalla gravità e dalla velocità di sviluppo dei sintomi della malattia emolitica. Il trattamento complesso può includere:

• prevenzione della sindrome da ispessimento della bile e ristagno del contenuto intestinale (clismi purificanti, inizio anticipato dell'alimentazione e integrazione obbligatoria);
• attivazione degli enzimi epatici che neutralizzano la bilirubina indiretta (fenobarbital);
• somministrazione di soluzione di glucosio per via endovenosa per prevenire danni renali e aumentare l'escrezione della frazione idrosolubile della bilirubina nelle urine;
• fototerapia: irradiazione a lungo termine di un bambino utilizzando lampade di un determinato spettro di lunghezze d'onda per convertire la bilirubina dannosa accumulata nella pelle in innocua;
• trasfusione di sangue sostitutiva - per forme itteriche ed edematose di HDN, trasfusione di globuli rossi - per anemici.

Oggi i medici hanno una reale opportunità di aiutare una donna a sopportare e dare alla luce un bambino sano se il suo sangue è immunologicamente incompatibile. È importante solo quello futura mamma ha collaborato attivamente con i medici e ha seguito tutte le loro raccomandazioni.