A szívbillentyű betegségek diagnosztizálása. Szívbillentyű-rendellenességek műtéti kezelése
Sebészet a szívhibákat veleszületett és szerzett szívhibákra egyaránt alkalmazzák. Az indikációkat a keringési zavar mértékétől függően határozzák meg. A beavatkozás mértéke és jellege a szívelégtelenség típusától függ.
Veleszületett szívelégtelenség esetén a vérmozgás akadályozásával az akadály megszüntetésére műtéteket végeznek: például a pulmonalis törzs billentyűszűkületének preparálása, az aorta koarktációja miatt beszűkült szakaszának kimetszése (szűkítés). ). A tüdőkeringés túlcsordulásával járó szívhibák esetén műtéteket végeznek a vér egyik csatornából a másikba való kiürülésének megszüntetésére: a ductus arteriosus lekötése, a szívsövény defektus varrása. Egészen a közelmúltig úgy tartották, hogy a veleszületett szívhibák sebészeti kezelését a legjobb három, öt éves korban és később. Jelenleg az aneszteziológia, az újraélesztés és a sebészeti technikák fejlődése számos veleszületett szívelégtelenség korrekcióját teszi lehetővé 3 éves kor előtt, az élet első éveiben, sőt hónapjaiban.
Szerzett szívhibák esetén - a mitrális vagy aorta nyílás szűkülete esetén - műtéteket alkalmaznak azok átjárhatóságának helyreállítására (lásd Commissurotomia). A mitrális vagy aortabillentyűk elégtelenségének kiküszöbölése mesterséges billentyűkkel vagy állatokból származó billentyűkkel való helyettesítéssel történik (lásd Valvuloplasztika).
A szívbetegség sebészeti kezelésének ellenjavallatai közé tartoznak a szívizom hirtelen változásai, súlyos dekompenzáció állapota, tartós elváltozások a tüdőben, endocarditis az akut és szubakut stádiumban, valamint a súlyos kísérő betegségek.
Veleszületett szívelégtelenség sebészeti kezelése
Jelenleg sok szívhiba teljesen megszűnt műtéti úton, illetve egyes hibák esetén a műtét csökkenti a szenvedést, növeli a betegek fizikai aktivitással szembeni ellenálló képességét, és jelentősen meghosszabbítja életüket. A veleszületett szívhibák sebészeti kezelésének problémája azonban még nem teljesen megoldott, a műtét még mindig tehetetlen az olyan rendellenességekkel szemben, mint a közös truncus arteriosus. tricuspidalis atresia. Ebstein-kór stb.
A veleszületett szívhibák sebészeti korrekciójának egyes létező módszerei még mindig nagyon veszélyesek és kockázatosak, és fejlesztési szakaszban vannak. Ezért a veleszületett szívhibák konzervatív kezelése nem veszítette el jelentőségét. A meglévő anatómiai hibákon természetesen semmilyen gyógyszeres kezelés nem változtat, de a szívműködés dekompenzációja és a szív- és érrendszeri elégtelenség akut rohamai esetén a megfelelően alkalmazott tüneti kezelés a beteg állapotának javulását eredményezi.
A veleszületett szívhibák sebészi kezelésének első próbálkozásai a múlt század végére és a jelen század elejére nyúlnak vissza. A nyitott ductus arteriosus lekötésének ötlete először Monroe-tól merült fel. Doyen a jobb kamrán átvezetett tenotómiás késsel próbálta átvágni a tüdőartéria szűkületes nyílását. A beteg néhány órával később meghalt; A metszeten a jobb kamra conus arteriosus szűkületét találtuk. Ezt az akkori merész műveletet Carrel munkája előzte meg, amelyben kísérletileg fejlesztették ki a szűkületes tüdőbillentyűk boncolását. Ezzel lényegében véget vetettek a veleszületett szívhibák sebészi kezelésére irányuló első sikertelen próbálkozásoknak.
Valójában a veleszületett szívhibák műtéti korszaka 1938. augusztus 9-én kezdődik, amikor Gross amerikai sebész sikeresen lekötözte a szabaddá vált ductus arteriosust. A következő nagyon fontos dátum a szívsebészetben 1944. november 29-e volt, amikor az egyik vezető amerikai gyermekorvos, Taussig javaslatára Blalock sebész sikeresen bypass anasztomózist hajtott végre a subclavia és a pulmonalis artériák között, a bal oldali végek között. Fallot tetralógiájához (Taussig-Blalock művelet).
A Szovjetunióban A. N. Bakulev, Yu. Yu. Dzhanelidze és P. A. Kupriyanov volt az első, aki veleszületett szívhibás gyermekeket operált meg.
Jelenleg a veleszületett szívelégtelenség miatti műtétek egyre szélesebb körben és nagyobb sikerrel zajlanak. A veleszületett szívhibák sebészeti beavatkozása már nem áll rendelkezésre a vezető sebészeti klinikák számára. Több száz műtétet végeznek veleszületett szívhibák miatt.
A szívsebészetben a vezető helyet az Orvostudományi Akadémia Szív- és Érsebészeti Kutatóintézete foglalja el.
A szívsebészet, különösen a veleszületett szívelégtelenség sebészete a sebészet legfiatalabb és egyben legnehezebb ága. A veleszületett szívelégtelenségben szenvedő betegek sebészi kezelésének megfelelő sikere csak szívsebész és tapasztalt gyermekorvos és radiológus közötti szoros kapcsolat révén érhető el.
A veleszületett szívelégtelenségben szenvedő gyermekek túlnyomórészt nagyon súlyos betegek. Egy részük súlyos hemodinamikai zavarok miatt egyáltalán nem bírja a fizikai aktivitást. Ezért sebészet A veleszületett szívelégtelenség nehéz megpróbáltatást jelent a betegek számára, és a műtéti kockázat továbbra is nagyon magas. Ebben a tekintetben a veleszületett rendellenességekben szenvedő betegek műtéteit számos olyan körülménynek kell kísérnie, amelyek növelik a szervezet ellenállását a műtét során előforduló kardiopulmonális rendellenességekkel szemben.
Az elmúlt években az aneszteziológia fejlődése számos sebészeti beavatkozás hatékonyságát meghatározta veleszületett szívhibák esetén. Jelenleg minden sebész csak intratracheális érzéstelenítést (leggyakrabban étert) alkalmaz folyamatos oxigénellátással és blokáddal. reflexogén zónák. Bizonyos szívhibák esetén, amelyekben nincs súlyos hipoxémia, dinitrogén-oxid használható. Az érzéstelenítés indukálására a legtöbb sebész barbitursav származékokat használ.
A szívhez leggyakrabban transzpleurális hozzáférés - a bal pleurális üregen keresztül, néha a jobb oldalon keresztül (a vena cava felső részén, az interatrialis septumon történő beavatkozás esetén). Az extracorporalis keringési eszközök használatához kapcsolódó radikális sebészeti beavatkozások során egyes sebészek pleurális hozzáférést alkalmaznak a szívhez, amikor mindkét pleurális üreg szélesen megnyílik a harmadik vagy negyedik bordaközi tér mentén, a szegycsont keresztirányú metszéspontjával a metszés szintjén.
A pleurális megközelítések gyakran súlyos kardiopulmonális elváltozásokat okoznak olyan betegeknél, akiknek már veleszületett hemodinamikai rendellenességei vannak, ami végső soron éles megsértése gázcsere. Ezért be Utóbbi időben Egyre gyakrabban használják a szívhez és a nagy erekhez való transzsternális hozzáférést, amikor a szegycsontot hosszanti irányban kimetszik anélkül, hogy a pleurális üregeket kinyitnák.
Egy időben be nagymértékben A betegek mesterséges hűtésével sikerült csökkenteni a gázcsere zavarait a kanadai Bigelov sebész által javasolt módszer szerint. A mesterséges hűtés a központi idegrendszer éles gátlásának körülményei között gátolja az anyagcsere folyamatokat a szervezetben, ami csökkenti a szövetek oxigénigényét. Ennek fényében a gázcsere változásai a műtét idején kevésbé voltak kifejezettek. Különösen észrevehető hipotermia esetén az idegszövet ellenállásának növekedése oxigén éhezés, amit V. I. Burakovsky, E. V. Gubler és G. A. Akimov kísérletei egyértelműen megmutattak. Normál hőmérsékleti körülmények között a kutya nem tolerálja, hogy kikapcsolják. agyi keringés több mint 5 percig, mivel az agykéreg sejtjei elhalnak. Ha a kutya testhőmérséklete +28-26°-ra csökken, akkor az agyi keringés 15-20 perces leállása nem okoz észrevehető változásokat a központi idegrendszer működésében.
A mesterséges hipotermiának negatív oldalai is vannak, hátrányosan befolyásolja a szív működését, amely még adott körülmények között is alacsony hőmérséklet végez Nagyszerű munka. Az anyagcsere-folyamatok csökkenése a szívizomban kedvező hipoxémiás hátteret jelent a betegség kialakulásához különféle jogsértések az ingerlékenység és a vezetőképesség függvényei. Kísérletileg bebizonyosodott, hogy általános hűtési körülmények között az arteriovénás különbség egészséges kutyáknál nagyobb, mint normál hőmérséklet, míg a koszorúér keringés arteriovenosus eltérése nem változik náluk.
A hipotermia alatti szívműködési zavaroktól tartva sok sebész szűkítette alkalmazási körét. Napjainkban a sekély hipotermiát (a beteg testhőmérsékletének 32-30°-ra történő csökkentését) egyes sebészek arra használják, hogy megteremtsék a feltételeket ahhoz, hogy a szívet 6-8, legfeljebb 10 percre kikapcsolják a keringésből. Ez az idő általában elegendő a varráshoz másodlagos hiba interatrialis septum vagy a pulmonalis artéria vagy az aorta szűkületes billentyűgyűrűjének boncolása nyitott szívben. A szívműtét során fellépő gázcsere-változások bizonyos mértékig kompenzálhatók fokozott oxigénellátással, amelyet intratracheális érzéstelenítés ("kontrollált légzés") körülményei között mesterséges lélegeztetéssel érnek el. Mesterséges lélegeztetés során a páciens spontán légzését ki kell kapcsolni, amit curare-szerű hatású gyógyszerek (leggyakrabban ditilin) adásával érnek el. Ezeknek a gyógyszereknek a beadása némileg csökkenti a bazális anyagcserét, csökkenti az izomtónust.
Az intratracheális érzéstelenítés folyamatos oxigénellátással és a reflexogén zónák blokkolásával, potencírozás és szabályozott légzés mellett lehetővé teszi komplex sebészeti beavatkozások elvégzését a fő gyógyszer minimális fogyasztásával és a megfelelő gázcsere biztosításával.
Terminális állapotok és klinikai halál esetén az intratracheális érzéstelenítés teszi lehetővé a legeredményesebben ezeknek a súlyos szövődményeknek a leküzdését, folyamatos oxigénellátást és a leghatékonyabb mesterséges lélegeztetés. E nélkül a szívmasszázs, az intraartériás és intraaortás vérátömlesztés nem sikeres. A különféle beavatkozási módszerekkel végzett intratracheális érzéstelenítésnek azonban megvannak a maga sajátosságai. Veleszületett szívhibák esetén normál és fokozott véráramlással a tüdőn keresztül, intratracheális éteres érzéstelenítés enyhe fokozat potencírozás. De a főereken végzett nagynyomású manipulációk során (esetenként a ductus arteriosus izolálása, az aorta szűkült isthmusának reszekciója) az ún. kontrollált hipotenzió hozzájárulhat a műtét sikeres végrehajtásához, amikor a rövid hatású vérnyomáscsökkentő gyógyszerek csökkentik a maximumot artériás nyomás 70-60 Hgmm-ig. Művészet. Az ellenőrzött hipotenzió módszere különösen értékes az aorta koarktációjának műtétei során, amikor a legtöbb esetben a vérnyomás a sebészeti beavatkozás területén élesen megemelkedik.
A veleszületett szívelégtelenség korrekciójára szolgáló összes sebészeti módszer három típusra osztható: extracardialis műtétek (a ductus arteriosus lekötése, az aorta szűkített szakaszának reszekciója, bypass anastomosisok alkalmazása), intracardialis műtétek zárt szíven és intracardialis műtétek. közvetlen látás a keringésből kikapcsolt szíven.
Ha az első két típusú sebészeti beavatkozás megvalósítható a páciens normális vérkeringésének körülményei között, akkor a keringésből kikapcsolt szív intrakardiális műtétei szükségesek. különleges körülmények leállt vagy mesterséges (testen kívüli) keringés. Ezek a műveletek a legradikálisabbak és a leghatékonyabbak, de kockázatuk még mindig nagyon magas.
A veleszületett szívbetegség közvetlen látás melletti korrekciójának ötlete nagyon vonzó, és több évtizede sok sebész figyelmét felkeltette. Valójában a hiba gyökeresen kiküszöbölhető csak nyitott szív közvetlen látásával. De ennek számos akadálya van, és néha rendkívül nehéz ezeket leküzdeni. A szervezetben a vérkeringés 2-3, maximum 5 percre leállítható. Ezért, ha a beteg normál testhőmérséklete mellett kikapcsolja a szívet a vérkeringésből, akkor 1-2 percig sebészeti beavatkozást kell végezni, a fennmaradó időt pedig az erek összeszorítására kell fordítani. (a szív kikapcsolása a vérkeringésből). Ez idő alatt keveset lehet tenni. Ha a szívet hosszabb időre kikapcsolják, akkor a kéreg sejtjei, majd az egész agy elpusztul.
A második nehezen leküzdendő akadály az agy vagy a szívizom ereinek légembóliájának veszélye a keringésből kikapcsolt szív kinyitásakor. A szívműtétet követő intrakardiális thrombus képződés lehetősége is nagyon súlyos szövődményekhez vezethet.
Az elsők a keringésből kikapcsolt szív intrakardiális műtéteinek elvégzésére vonatkozó javaslatok voltak a páciens normál testhőmérsékletén. Az ilyen műveleteket nagyon gyorsan elvégezték, de a szívet nem teljesen kapcsolták ki a vérkeringésből, hanem csak részben, a kiáramlás megszűnésével, amikor az aorta és a tüdőartéria összenyomódott. Nyilvánvaló okokból ezek a műveletek nem találtak klinikai alkalmazásra.
A század 20-as és 30-as éveiben sikeresen végeztek kísérleteket hazánkban a szív kikapcsolására mesterséges (testen kívüli) keringés körülményei között. Ezekben az esetekben a vena cava superior és inferior, valamint az aorta és a pulmonalis artéria szorításával a szívet kikapcsolták a vérkeringésből. A vena cava vérét egy speciális készülékbe küldték - egy oxigenátorba, ahol oxigénnel dúsították, és az aortaív egyik ágán vagy a femorális artérián keresztül visszajutottak a szervezetbe.
1-1. oldal, összesen: 3
Női magazin www.BlackPantera.ru: F.Kh. Kutusev
I. VELEZETETT SZÍVHIBA
1.1 Bevezetés
1.2.1 Nyílt ductus arteriosus.
1.2.2 Pitvari sövény defektus
1.2.3 Hiba interventricularis septum
II. SZERZETT SZÍVHIBA
2.1 Bevezetés
2.2 A krónikus szívelégtelenség osztályozása
2.3 A mitrális szelep hibái
RÖVIDÍTÉSEK LISTÁJA
ASD - kamrai septum defektus
VSD - pitvari septum defektus
IHD - szívkoszorúér-betegség
MK - mitrális billentyű
I. VELEZETETT SZÍVHIBA
1.1 Bevezetés
Hazánkban évente több mint 40 ezer gyermek születik szív- és érrendszeri patológiával. Körülbelül felük élete első hónapjaiban hal meg, bár a betegség modern diagnózisával a szívsebészek segíthetnének a legtöbb betegen. Más betegek hosszú ideje nem ismerik a szívbetegséget, a betegség előrehaladott és bonyolult stádiumában fordulnak szakorvoshoz, amikor a műtéti kezelés már nem lehetséges vagy hatástalan. Az ilyen betegeket bármely szakterületű orvos felkeresheti – szülész-nőgyógyász, gyermekorvos, terapeuta, reumatológus, kardiológus stb. Ezért minden orvosnak képesnek kell lennie arra, hogy azonnal felismerje a veleszületett szívhibát, és gondoskodjon róla. szükséges segítségetés a beteget speciális egészségügyi intézménybe utalják. Ez megköveteli a klinika alapos ismeretét, valamint a szívelégtelenségek diagnosztizálását és sebészi kezelésük indikációit.
Gyakoriság és természetrajz veleszületett szívhibák
Az Egészségügyi Világszervezet (1974) szerint 1000 élveszületésből 8-nak van keringési rendszeri rendellenessége.
A veleszületett szívhibáknak több mint száz változata és kombinációja létezik, a leggyakoribbak a következők: kamrai septum defektus, Fallot tetralógia, nagyerek transzpozíciója, az aorta koarktációja. Az összes veleszületett szívelégtelenség körülbelül 80%-át teszik ki.
Klinika és természetes lefolyású A hibák nagyon változatosak, és az anatómiai elváltozások és a kísérő betegségek természetétől és súlyosságától függenek. A veleszületett szívelégtelenségben szenvedő betegek körülbelül 70%-a az első életévben meghal, bár sokukon sürgősségi műtét segíthet.
Egyes betegek élnek érett kor, gyakran nincs tudatában veleszületett szívbetegség jelenlétének. A szívizom, a tüdő és mások már súlyos degeneratív és szklerotikus elváltozásainak hátterében belső szervek A betegeknél szívritmuszavarok, pulmonális hipertónia alakul ki, és szívelégtelenség alakul ki. A felnőtt betegek sebészi kezelése nem vezet teljes gyógyuláshoz, mint általában gyermekkor Ezért nagyon fontos az időben történő diagnózis és a korai műtéti beavatkozás.
A legtöbb szívelégtelenségben szenvedő betegnél már gyermekkorban funkcionális rendellenességek alakulnak ki – visszamaradt fizikai fejlődés, fokozott fáradtság és nehézlégzés, cianózis, májnagyobbodás és a keringési elégtelenség egyéb megnyilvánulásai. Egyes veleszületett szívhibák (az interventricularis és interatrialis septa kis defektusai, az aorta- és a tüdőbillentyűk mérsékelt beszűkülése, kis nyitott ductus arteriosus) hosszú ideig nem okoznak észrevehető tüneteket. funkcionális változások, de a betegek továbbra is fokozottan ki vannak téve a fertőzéses és egyéb szövődmények (endocarditis, szívritmuszavarok stb.) kockázatának. A hipoxémiával és cianózissal járó szívhibák súlyosabbak, és az ezekkel járó várható élettartam mindig jelentősen csökken.
1.2 A veleszületett szívhibák osztályozása
A veleszületett szívhibáknak több osztályozása létezik, figyelembe véve az embriológiai, anatómiai és hemodinamikai rendellenességeket. Gyakorlatilag a legkényelmesebb az összes veleszületett rendellenességet három csoportra osztani a tüdőkeringés állapotától függően: fokozott, normál és csökkent pulmonális véráramlással. Ez az egyszerű osztályozás kényelmesen használható a mindennapi gyakorlatban: az első röntgenvizsgálattal megállapítható a tüdő véráramlási változásának jellege.
A megnövekedett pulmonális véráramlással járó veleszületett szívhibák közül a leggyakoribb a nyitott ductus arteriosus, a pitvari és az interventricularis septum defektusok. Általában ezek „sápadt” típusú szívhibák - arteriovénás vérkibocsátással. Az oxigénszegény vénás vér ilyen esetekben elkezd kiürülni az artériás ágyba, ami hipoxémiához és cianózishoz vezet.
A pulmonalis hipertónia az súlyos szövődmény hipervolémiás típusú veleszületett szívhibák. A betegek 10-15%-ában alakul ki, főként iskoláskorúak és felnőttek körében. A pulmonalis hipertónia számos osztályozása létezik a pulmonalis artériában uralkodó nyomás, a teljes pulmonális rezisztencia és az általános perifériás rezisztencia (PPR/PPR) aránya, valamint a vérfolyás mérete és iránya alapján. Közülük a legteljesebbnek és legkényelmesebbnek az elnevezett Szív- és Érsebészeti Intézetben elfogadott osztályozás tűnik. A.N. Bakuleva (1. táblázat)
A legtöbb esetben a szívbillentyű-rendellenességek természetben szerezhetők, mivel reumás vagy fertőző endocarditis következtében alakulnak ki. A szelephibák veleszületettek is lehetnek, azonban a szerzett hibák jóval nagyobb elterjedtsége miatt ebben a fejezetben a szelepkárosodások minden típusát ismertetjük.
A szerzett szívhibák leggyakrabban fiatal és középkorúaknál alakulnak ki. Az elmúlt évtizedekben az akut reumás láz incidenciájának csökkenése miatt megfigyelhető az a tendencia, hogy csökken a szerzett szívelégtelenségben szenvedők aránya a szívbetegek között.
OSZTÁLYOZÁS
A szívbillentyű-rendellenességek osztályozását a táblázat tartalmazza. 8-1.
8-1. táblázat. A szívbillentyű-rendellenességek osztályozása
A szerzett defektusok gyakran érintik a mitralis billentyűt, ritkábban az aortabillentyűt, és még ritkábban a tricuspidalis és pulmonalis billentyűket. A többszelepes hibák jellemzőek reumás elváltozások szívek. Összetett hibák esetén az általános klinikai kép az egyes billentyűk károsodásából áll, bár egyes megnyilvánulások jellegtelenné válhatnak. Általában a többszelepes hibák rosszabb prognózisúak, mint az egyszelepes hibák.
Néha a billentyű diszfunkció nem magának a szelepberendezésnek a károsodásához kapcsolódik, hanem a szív üregeinek jelentős megnyúlásához. Ebben az esetben a szelepgyűrű túlzott kitágulása és az úgynevezett relatív szelepelégtelenség léphet fel. Más esetekben a szelepnyílás normál lumenje nem elegendő ahhoz, hogy biztosítsa a vér akadálytalan áthaladását a megnagyobbodott kamrák és a kitágult erek között, és a helyzetet a szelepnyílás relatív szűkületének tekintik.
PATOGENEZIS
Ha a billentyűgyulladás következtében a billentyűk eldeformálódnak, megrövidülnek vagy megsemmisülnek, a billentyűzáródás hiányossá válik, és billentyűregurgitáció lép fel. Az ezt követő fibrózisos folyamat és gyakran a meszesedés megszilárdíthatja vagy felerősítheti az ebből eredő deformitásokat és/vagy a billentyűgyűrű szűküléséhez - szűkülethez - vezethet. A reumás elváltozások sok esetben a billentyű-elégtelenség és az azonos szelepnyílás szűkülete kombinálódik. A fertőző endocarditisből eredő defektusra jellemzőbb a szórólapok jelentős roncsolása és a billentyű-elégtelenség kialakulása szűkület jele nélkül.
A legtöbb esetben a reumás billentyűbetegség kialakulása az elsődleges és a visszatérő akut reumás láz aktivitási időszakában következik be, amely felnőtteknél gyakran tünetmentes. A defektus kialakulása láthatóan 1-3 évig folytatódik az aktivitás klinikai tüneteinek enyhülése után, a szubklinikai minimális aktivitás gyulladás, a fibrózisos folyamatok folytatódása, majd később - a lassan növekvő meszesedés miatt. A fertőző endocarditisben a hiba gyorsabban alakul ki (akut endocarditisben - néha néhány napon belül).
DIAGNOSZTIKA
A szelephibák évekig, évtizedekig tarthatnak, és szubjektív tünetek nélkül jelentkezhetnek. Azonban még ebben az időszakban is lehetséges a korai diagnózis, főként a szívhallgatási és echokardiográfiás adatok alapján.
Hangsúlyozni kell, hogy a tapasztalt orvos által végzett auszkultáció gyakran lehetővé teszi a hiba gyanúját a korai szakaszban. A fonokardiográfia érzékenysége sokkal kisebb. Főleg regisztrációs módszerként, hangtünetek dokumentálásaként lehet hasznos az auszkultáció során kiválasztott pontokon.
Az EchoCG (beleértve a Doppler módot is) a hibák objektív diagnosztizálásának fő módszere. Specificitásában és érzékenységében jelentősen felülmúlja a fizikai és röntgenvizsgálatokat. Az EchoCG lehetővé teszi a szűkület vagy elégtelenség jelenlétének és súlyosságának korai felismerését, valamint a jellemzők értékelését intrakardiális hemodinamika, szívizom hipertrófia mértéke, üregek térfogata, jellemzik a szív működését. Az EchoCG nélkülözhetetlen a többszelepes elváltozások esetén. Ez a módszer a fertőző endocarditis felismerésére is alkalmas, mivel lehetővé teszi a jellegzetes, 4 mm-nél hosszabb vegetációinak kimutatását, amelyek transzoesophagealis hozzáféréssel jobban láthatóak.
KEZELÉS
Sok betegnél a hiba kezelésének fő módja a részleges vagy teljes műtéti korrekció. Kivételt képeznek a betegség késői stádiumában szenvedő, aktív carditisben szenvedő és súlyos egyidejű patológiás betegek. A műtét optimális időzítésének kérdését a szívsebésszel közösen kell eldönteni. Ahogy fejlődünk sebészeti technikaÉrzékelhető tendencia a műtéti kezelés indikációinak kiterjesztése a súlyosabb betegekre is. Az operált betegek még kiváló azonnali műtéti eredménnyel sem tekinthetők teljesen egészségesnek, szisztematikus kardiológus megfigyelés alatt állnak.
MEGELŐZÉS
A reumás szívbetegségek megelőzése a megelőzés és korai kezelés bármilyen streptococcus fertőzés. Az akut reumás láz ismételt rohamai és a meglévő defektus progressziójának megelőzése érdekében antibakteriális gyógyszerekkel történő megelőzés szükséges. A szelepek bármilyen jellegű károsodása hajlamosít a fertőző endocarditis kialakulására. Ezért minden olyan beavatkozást, amely legalább rövid távú bakteremiához vezethet (fogászati, sebészeti stb.), az antibiotikum bevétele után egy órával el kell végezni.
8.1. MITRÁLIS SZENŐZIS
A mitrális szűkület a bal atrioventricularis nyílás szűkülete.
ETIOLÓGIA
Ezt a hibát szinte mindig az akut reumás láz okozza, amelyet általában átvisznek fiatal korban, bár lehet, hogy a betegséget korábban nem diagnosztizálták. A reumás szívbetegségben szenvedő betegek körülbelül 40%-ánál (65%-uk nő) domináns mitrális szűkület figyelhető meg. A Lutembashe-szindróma ritka esetben a reumás mitrális szűkületet veleszületett pitvari septum defektussal (ASD) kombinálják. A veleszületett mitrális szűkület rendkívül ritka. A mitrális nyílás beszűkülését a bal pitvar myxomája vagy a benne lévő nagy thrombus okozhatja. Aorta-elégtelenség esetén a relatív mitralis szűkület auscultatory jelei időnként észrevehetők.
PATOGENEZIS
Ha a mitrális nyílás területe, amely általában körülbelül 4 cm 2, kisebb lesz, mint 2 cm 2, akkor a szív leállás a bal pitvarban megnő a nyomás, hipertrófiája, kitágulása lép fel (az echokardiográfia szerinti átmérő 4 cm-nél nagyobb). Ezt követően a tüdőben vénás pangás alakul ki, és a pulmonalis artériás rendszerben reflexszerűen megnő a nyomás, ami a szív jobb oldalának túlterheléséhez és megnagyobbodásához vezet. A pulmonalis hypertonia kezdetben labilis és reverzibilis, majd a fibrózis kialakulásával és a tüdőerek érfalának megvastagodásával stabillá és irreverzibilissé válik (8-1. ábra).
Rizs. 8-1. Hemodinamika mitrális nyílás szűkületével: a - diastole (véráramlás a mitrális billentyű szűkült nyílásán); b - szisztolés. LA - bal pitvar; LV - bal kamra; A - aorta.A nyomásesés (gradiens) a szelepnyílás szintjén a nyílás területétől és a diasztolé alatti térfogati véráramlás mértékétől függ. Minél kisebb a lyuk, és minél több vér halad át egységnyi idő alatt a szűkült lyukon, annál nagyobb a nyomásesés, és annál nagyobb a bal pitvar túlterhelése, és annál rosszabbak a szűkület hemodinamikai következményei. A nyomásesés különösen növekszik fokozott perctérfogat esetén, például edzés, láz és terhesség alatt. Megmagyarázza a hemodinamikai zavarok és a volumetrikus véráramlás közötti összefüggést rossz tolerancia bármilyen jellegű tachycardia ezeknél a betegeknél, különösen akkor, ha a ritmuszavar hirtelen jelentkezik, például a pitvarfibrilláció tachysystolés formájának kialakulása, láz, nehéz testmozgás vagy szülés esetén. A diasztolé rövidülése tovább bonyolítja a bal kamra feltöltődését, és a pitvari nyomás további növekedéséhez vezet. Ilyen körülmények között gyakrabban fordul elő pangás a tüdőkeringésben, egészen a tüdőödémáig.
A vér újraelosztása rontja az állapotokat külső légzés, nem csak tüdőödéma kialakulására, hanem légúti fertőzésre is hajlamosít. A bal pitvar nyúlása kísérheti parietális trombusok képződését és az agy, a vese, a lép és más szervek ereinek embóliáját, valamint a pitvarfibrilláció szinte természetes kialakulását, amely után a trombusképződésre való hajlam és a növekszik a tromboembólia kockázata. A mitrális nyílás beszűkülése, majd a pulmonalis hypertonia a perctérfogat csökkenését, a szisztémás szervek és izmok perfúziójának csökkenését okozza, ami gyengeségben, csökkent munkaképességben nyilvánul meg még a CHF kialakulása előtt, szédülés, hideg végtagok, és az artériás hipotenzióra való hajlam.
A kompenzációs periódus után, amely ha az akut reumás láz nem jelentkezik kiújul, és a defektus nem halad előre, évtizedekig is eltarthat, jobb kamrai elégtelenség alakul ki a szisztémás keringés stagnálásával.
KLINIKAI KÉP
PANASZOK
A betegek 65%-ának volt már reumás rohama.
Ha a hiba gyengén kifejeződik, és nincs túlzott terhelések, akkor egészsége hosszú évekig kielégítő maradhat. A tünetmentes időszak lerövidül, ha a streptococcus fertőzések kiújulnak.
Jellemző esetekben a korai panasz a légszomj felfelé vagy lépcsőn való felmászáskor. Súlyos esetekben a légszomjat bármilyen megerőltetés, izgalom, láz és egyéb, a vérkeringést fokozó tényezők váltják ki. Szívasztmás rohamok fordulhatnak elő fekvő helyzetben éjszaka, ami arra kényszeríti a beteget, hogy üljön fel. Lehetséges szívdobogás, köhögés, vérzés, mellkasi nehézség. Az angina pectoris nem jellemző a mitralis szűkületre, de esetenként megfigyelhető jelentős pulmonális hipertóniában szenvedő betegeknél. A perctérfogat csökkenése a vertebrobasilaris elégtelenség tüneteihez (szédülés, ájulás), fokozatosan fokozódó általános gyengeséghez vezethet, különösen edzés után. A gyengeség lassú növekedése miatt a betegek, fokozatosan csökkentve a háztartási terhelést, észrevétlenül alkalmazkodnak önmagukhoz. Ezért előfordulhat, hogy nem jelenik meg az aktív panaszok között.
A betegség tünetmentes lefolyása esetén az akut reumás láz visszaesésével állapotromlás következhet be, majd a panaszok egy része (további terhelési tolerancia csökkenés, szívritmuszavarok stb.) karditisz hátterében állhat. Összehasonlításképpen ritka esetekben első észrevehető megnyilvánulása meglévő hiba szövődményeket - pitvarfibrillációt, thromboemboliát - eredményezhet.
OBJEKTÍV VIZSGÁLAT
A páciens megjelenése a legtöbb esetben nem figyelemre méltó. Súlyos mitralis szűkület esetén jellemző lehet: perifériás cianózis, élesen definiált cianotikus pír, lehetséges látható pulzálás a precordialis ill. epigasztrikus régió a jobb kamra megnagyobbodása miatt. Figyelemre méltó a tachycardiára és az artériás hipotenzióra való hajlam.
A hiba auskultatív jelei általában megelőzik a többi tünetet.
Jellemző esetekben a szívcsúcs felett a diasztolé elején, a második hang megjelenése után 0,04-0,12 másodperccel egy erős (pattanó) első hang és a mitrális billentyű nyitásának rángatózó hangja (kattanó) hallható. . A bal pitvari nyomás növekedésével a szelep korábban nyílik, az intervallum lerövidül, és előfordulhat, hogy a nyitás hangja nem érzékelhető külön az auskultáció során. A nyitó hang eltűnik a szelepek jelentős elmeszesedésével.
A mitralis szűkületre a legspecifikusabb a dübörgő, alacsony frekvenciájú diasztolés zörej, amely a mitrális billentyű nyitóhangja után kezdődik, protodiasztolés és presystolés amplifikációval. Néha protodiasztolés és preszisztolés zörej külön hallható, néha csak presystolés. Ez utóbbi pitvari szisztolával társul, ezért pitvarfibrilláció során, vagy már a ritmuszavart megelőző időszakban megszűnik. A zörejt a mellkas falának tapintható rezgése kísérheti. A preszisztolés zörej és a mitrális billentyű nyitótónusának kombinációja patognomonikus a reumás mitralis szűkületben. Egyes betegeknél szisztolés zörej is hallható, amely vagy egyidejűleg fennálló mitralis elégtelenséggel vagy relatív tricuspidalis elégtelenséggel (különösen a jobb kamra jelentős megnagyobbodásával) társulhat.
A mitralis szűkület összes leírt hangtünete, valamint a mellkasfal remegése jobban észlelhető, ha a beteg bal oldalon helyezkedik el, kissé megnövekedett ritmussal (például enyhe terhelés után - vetkőzés), miközben kézben tartja. a lélegzetet, ahogy kilélegzel. A hangtünetek hangereje sok tényezőtől függ, és nem mindig tükrözi a hiba súlyosságát.
A pulmonalis artéria felett hangsúlyt és néha a második hang felhasadását észlelik, ami pulmonális hipertóniával jár. Később önálló lágy protodiasztolés zörej hallható ott, amely a pulmonalis billentyű relatív elégtelenségéhez kapcsolódik.
A fonokardiográfia kevésbé érzékeny, mint az auskultáció tapasztalt orvos, de lehetővé teszi az auskultációs kép tárgyiasítását és olykor tisztábban megértését.
Az EKG a normál közelében maradhat. Szinuszritmus esetén a bal pitvar túlterhelésének jelei néha észrevehetők [széles (körülbelül 0,12 s) dupla púpos hullámok P, különösen a standard I. és II. vezetékeknél, kétfázisú hullámokban P széles negatív fázissal a V 1 elvezetésben] és a jobb kamrában (fokozott hullám R, szegmens csökkenés UTCA, negatív aszimmetrikus fogak T a V 1 vezetésben), néha a jobb oldali köteg ág hiányos vagy teljes blokádjának kialakulásával. Gyakran előfordul sinus tachycardia és pitvari extrasystole. A fog jelentős deformációja és kitágulása P lehetővé teszi számunkra, hogy előre jelezzük a pitvarfibrilláció gyors, először paroxizmális, majd állandó kialakulását, amely szinte mindig súlyos mitralis szűkületet bonyolít.
Az EchoCG (beleértve a Doppler módot is) könnyen és megbízhatóan észleli a mitralis szűkületet, és lehetővé teszi annak súlyosságának megítélését. Lehetővé teszi a billentyű szerkezetének tisztázását (fibrózis, meszesedés jelenléte), valamint az elülső és hátsó levélkék mozgásának jellemző sajátosságait: összeolvadtak, a diasztolé során egybehangzóan mozognak, nem pedig a normálisnak megfelelően. Az echokardiográfiával megmérheti a szívüregek méretét (beleértve a bal pitvart is), kiszámíthatja a mitrális nyílás területét, felmérheti a pulmonalis keringés nyomását, meghatározhatja más billentyűk állapotát, és néha észlelheti a fali trombusokat.
A röntgenvizsgálat információtartalmában gyengébb, mint az echokardiográfia. Közvetlen és ferde vetületekben a nyelőcső kontrasztjával meghatározzák a szív konfigurációjának jellemzőit. Enyhe mitrális szűkület esetén a szív sziluettje nem változhat. A hiba előrehaladtával a bal pitvar megnagyobbodása észlelhető, ami a szív bal kontúrjának kiegyenesedéséhez ("derék simításához"), majd annak kidudorodásához vezet. Ferde vetületekben látható, hogy a nyelőcsövet a bal pitvar egy kis sugarú (legfeljebb 6 cm-es) ív mentén nyomja vissza. A pulmonalis artéria árnyéka kitágul. Előrehaladott betegségben a szív jobb kamráinak megnagyobbodása, a retrosternalis tér jobb kamrával való feltöltődése, a nagy tüdőerek és a vena cava felső részének kitágulása, valamint a tüdő vénás pangása. A bal kamra nem növekszik. Fluoroszkópiával a mitrális billentyű mozgó szórólapjain néha meszesedések láthatók.
Néha szívsebészeti vizsgálatot (szívkatéterezés, angiokardiográfia) végeznek, hogy kizárják a szív egyéb patológiáit (ha ez non-invazív módszerekkel nem sikerül), amikor a beteget felkészítik a defektus műtéti kezelésére.
SZÖVŐDÉSEK
Súlyos mitrális szűkület esetén és a betegség későbbi szakaszaiban gyakran figyelhetők meg pitvari aritmiák, különösen pitvarfibrilláció fibrilláció és ritkábban pitvarlebegés formájában: először paroxizmális, majd állandó. Ugyanilyen természetes a szívelégtelenség későbbi stádiumaiban kialakuló, nagy körben kialakuló stagnálás, néha pitvarfibrilláció megjelenése után. További szövődmények közé tartozik a szisztémás keringés szerveinek embólia (embólián átesett betegeknél az ismétlődő embóliák nagyon valószínűek), a pitvarban gömb alakú trombus és ismétlődő légúti fertőzések. Mint minden reumás rendellenességnél, az akut reumás láznál is gyakoriak a visszaesések a billentyűkárosodás további progressziójával. A fertőző endocarditis komplikálhatja a mitralis szűkületet, bár ritkán társul izolált mitrális szűkülettel.
DIAGNOSZTIKA
A defektus korai (tünetmentes stádiumban) diagnosztizálása az anamnézis, az auskultációs jelek (diasztolés zörej a szív csúcsán, legalább gyenge) és a klinikai echokardiográfiai adatok alapján lehetséges. Fekvőbeteg-kivizsgálásra csak egyes betegeknél van szükség, ha az összetett rendellenesség, az akut reumás láz kizárása és a műtéti kezelés eldöntése nehéz.
DIFFERENCIÁLIS DIAGNOSZTIKA
A differenciáldiagnózis ritkán nehéz.
Az elsődleges pulmonális hipertóniát a mitralis szűkületre jellemző auskultációs minták hiánya és a bal pitvar megnagyobbodás jelei jellemzik.
A tricuspidalis szűkület, amely szintén szinte mindig reumás jellegű, és a mitralis szűkülethez hasonló auscultatory tüneteket produkál, nagyon ritkán fordul elő izolált defektusként. Általában mitrális szűkülettel és az aortabillentyű károsodásával kombinálják. Ezt a hibát a jobb pitvar megnagyobbodása és a szisztémás keringés stagnálása jellemzi. Súlyos tricuspidalis szűkület esetén nincs jelentős torlódás a pulmonalis körben, még mitrális szűkület egyidejű jelenléte esetén sem. A gondos echokardiográfia általában lehetővé teszi ennek a hibának a diagnosztizálását a multivalvuláris elváltozások hátterében.
Relatív mitralis szűkület aorta-elégtelenségben (lásd 8.5 pont „Aorta-elégtelenség”), bár a mitralis szűkületnek megfelelő auscultatory tüneteket ad, nincs nyitótónus, és előtérbe kerülnek az aorta elégtelenség jelei, beleértve a bal kamra megnagyobbodását, ill. megelőzi a mitralis szűkület jeleit
A bal pitvari myxoma okozta mitrális nyílás beszűkülése a szűkület tipikus képét adhatja, de nyitótónus nélkül is. Az auscultatory minta, különösen a zörej hangereje és időtartama azonnal megváltozhat a páciens helyzetének változásával. A betegség kezdetben tünetmentes lehet, de néha láz, vérszegénység, fokozott ESR és fogyás kíséri. Ezt követően jelentős obstrukció esetén a tüdőpangás és a vérnyomás csökkenés jelei kerülnek előtérbe. A betegség időtartama általában több hét vagy hónap. Egyéb hibára utaló jelek nincsenek. Alapvető A diagnosztika magában foglalja az echokardiográfiát (lásd 8-2. ábra) és az angiokardiográfiát, amelyek lehetővé teszik a daganat jelenlétének, méretének és helyzetének felmérését.
KEZELÉS
ÁLTALÁNOS ESEMÉNYEK
Kizárják a rosszul tolerálható terheléseket, pl. hosszan tartó légszomjat, szívdobogásérzést és gyengeséget okoz. A fizikai vagy jelentős érzelmi stresszel vagy lehűléssel járó munka ellenjavallt. Enyhe mitrális szűkület esetén a páciens általában kielégítően tolerálja a terhességet és a szülést (terhesség alatt a betegeket kardiológusnak is meg kell figyelnie). Kifejezett hiba esetén, de még inkább nyugalmi tünetek esetén a terhesség és a szülés kérdését a sikeres szülést követően egy évvel mérlegelni kell. sebészi kezelés. Ha szövődmények alakulnak ki, a betegek általában nem tudnak dolgozni, és a terhesség folytatása nem javallott. Minden mitralis szűkületben szenvedő beteget kardioreumatológusnak kell megfigyelnie, és komplikációk esetén kórházba kell helyeznie.
DROG TERÁPIA
A gyógyszeres terápiát szövődmények, valamint az akut reumás láz és a fertőző endocarditis visszaesésének megelőzésére végzik. Bármilyen fertőző betegséget a felismerés után azonnal kezelni kell, és agresszívabb kezelési taktikát kell alkalmazni. Ha pitvarfibrillációt észlelnek olyan betegnél, akit nem végeznek műtéten, a szinuszritmus általában nem áll helyre; a kamrai összehúzódások gyakoriságának csökkenésére korlátozódik (kivéve azokat a ritka eseteket, amikor a fibrilláció korai szövődményként jelentkezik). A β hasznosak tachysystolés fibrilláció esetén - adrenerg blokkolók és/vagy digoxin kis dózisban, vérlemezke-gátló szerek. Tromboembóliás szövődmény után véralvadásgátlót (warfarint) is felírnak. CHF esetén ACE-gátlót és diuretikumokat is felírnak, kis adagokkal kezdve. Artériás hipotenzió megnehezítheti a kezelést ezekkel a gyógyszerekkel. A mitralis szűkülettel járó sinus tachycardia nem utal a szívglikozidok alkalmazására.
SEBÉSZET
Minden esetben meg kell határozni a műtéti kezelés célszerűségét.
Az optimális jelöltek az izolált, szövődménymentes mitralis szűkületben szenvedő betegek légszomjjal, de tartós pitvarfibrilláció nélkül, a bal pitvar jelentős megnagyobbodása nélkül, tartós pulmonalis hypertonia kialakulása nélkül és az akut reumás láz jelei nélkül. Szívsebészhez kell irányítani őket, akivel együtt eldől a műtét lehetőségének és időpontjának kérdése.
A műtét típusát (mitrális commissurotomia, billentyűplasztika, billentyűcsere) a szívsebész határozza meg. Próbálkoznak ballonos billentyűplasztikával is. Az utóbbi időben észrevehető tendencia a sebészeti kezelés indikációinak kiterjesztése a súlyosabb, kombinált és multivalvuláris defektusokkal, bizonyos szövődményekkel járó betegekre. A meszesedés és a fali trombusok nem ellenjavallatok a műtétre, bár megnehezítik a műtéti kezelést.
Pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél a szinuszritmus spontán visszatérhet a műtét során vagy a közeljövőben. posztoperatív időszak. Ha ez nem történik meg, akkor a ritmus normalizálása gyógyszeres vagy elektromos impulzus kezeléssel célszerű később, miután az embóliát 2-3 hétig véralvadásgátlókkal megelőzték.
ELŐREJELZÉS
A mitralis szűkület, még enyhe is, előrehaladhat az akut reumás láz visszaesése miatt, amelyre az ilyen betegek nagyon hajlamosak. A legtöbb kezeletlen beteg szövődményekben hal meg: thromboembolia, CHF. A műtéti kezelés javítja a prognózist, bár a betegség előrehaladása resztenózis és egyéb szövődmények kialakulásával már kiváló azonnali műtéti eredmények mellett is lehetséges. Az operált betegeket kardiológusnak kell megfigyelnie.
8.2. MITRÁLIS ELÉGTELENSÉG
A mitralis regurgitációt (mitrális billentyű elégtelenség) okozhatja a billentyű szórólapjainak károsodása, valamint a chordae, a szomszédos szívizom és a billentyűgyűrű károsodása.
ETIOLÓGIA
Ennek a rendellenességnek az etiológiája változatos.
A mitrális regurgitációt gyakran reumás endocarditis okozza, ami a szórólapok deformálódásához és lerövidüléséhez, fibrózishoz és a teljes billentyűkészülék merevségéhez vezet. A reumás mitralis regurgitációt gyakran mitralis szűkülettel kombinálják, és a mitralis regurgitáció megelőzi a szűkület kialakulását.
A mitrális regurgitáció kialakulása a fertőző endocarditis során a szórólapok deformációja és megsemmisülése miatt is lehetséges.
SLE, rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica és szisztémás scleroderma esetén a billentyűk gyulladásos károsodása következtében kialakuló mitrális regurgitáció néha előfordul.
Ez a hiba oka lehet a mitrális billentyű prolapsusa (lásd a 10. fejezetet "Mitral Valve Prolapsus") a myxemás degeneráció és a chordae megnyúlása miatt, valamint a papilláris izmok megnyúlása ischaemia, infarktus, bal kamrai aneurizma, trauma során. és más folyamatok gyengülő (néha szakadt) papilláris izmokkal; obstruktív hipertrófiás kardiomiopátiával (a mitrális billentyű elülső szárnyának jellegzetes előretolódása miatt). A mitrális regurgitáció Marfan-szindrómában a chordae és a billentyűgyűrű fokozott együttműködésével jár.
A veleszületett mitralis regurgitáció ritka. A billentyűlapok és a billentyűgyűrű elmeszesedése hozzájárul a mitrális regurgitációhoz.
A bal kamra jelentős megnyúlása, például dilatált kardiomiopátiában, a magas vérnyomás késői stádiumában, aorta elégtelenségben a billentyűgyűrű megnyúlásához és relatív mitrális elégtelenséghez vezethet.
Mindezen betegségeknél általában krónikus mitralis regurgitációról beszélünk, amely hetek, hónapok alatt alakul ki, és hosszabb idő alatt fokozatosan fokozódik. A billentyűlapok és a billentyűgyűrű elmeszesedése hozzájárul a mitrális regurgitációhoz.
PATOGENEZIS
Mitrális regurgitáció esetén a szív szinte minden része részt vesz a kóros folyamatban.
A mitrális billentyű teljes záródási fázisának hiánya miatt a vér egy része haszontalanul mozog a bal kamrából a bal pitvarba és vissza, ami a szív bal oldali részeinek térfogati túlterhelését okozza: a kamrai szisztolé során a pitvar túlcsordul. , diasztolé alatt a kamra túlcsordul. A hasznos ejekció lényegesen kisebb, mint a szisztolés térfogat, és súlyos elégtelenség esetén a regurgitáció (return) térfogata megegyezhet a hasznos ejekció térfogatával. A bal oldali szakaszok hipertrófiája és az aortabillentyű szintjén az elzáródás hiánya miatt az aortába történő kimenet normális marad a bal kamrai elégtelenség kialakulásáig. A szív bal kamráinak megnagyobbodása hozzájárul a billentyűgyűrű megnyúlásához és a mitrális regurgitáció további lassú progressziójához, függetlenül az alapbetegség visszaesésétől.
A későbbi szakaszokban a bal kamra gyengülése miatt a bal pitvarban megnövekszik a nyomás, ami a tüdővénák túlcsordulásához és reflexszerűen a pulmonalis artériás rendszerben magas vérnyomáshoz vezet, ami tovább a jobb oldali szakaszok túlterhelését okozza, de általában lényegesen kevesebb, mint mitralis szűkület esetén.
A hosszan tartó mitrális elégtelenségben szenvedő betegek egy részénél a bal pitvar falának nagy megfelelősége miatt különösen jelentősen megnő. Ezeknél a betegeknél a pitvar nyomása nem éri el a magas szintet, a pulmonalis hypertonia mérsékelt. A perctérfogat csökken. A pitvari nyúlás szívritmuszavarok kialakulására és fali trombusok képződésére hajlamosít, ami thromboemboliás szövődmények forrása lehet. Általában azonban mitralis regurgitáció esetén pitvarfibrilláció és thromboembolia valamivel ritkábban fordul elő, mint mitralis szűkület esetén.
KLINIKAI KÉP
PANASZOK
Egyes betegek anamnézisében akut reumás láz szerepel (amely tünetmentes is lehet) vagy más olyan betegség, amely mitrális regurgitációhoz vezethet. Hosszú távú tünetmentes lefolyás jellemzi, amikor a hiba nem befolyásolja a napi tevékenységet. Csak a későbbi szakaszokban, a bal pitvarban megnövekedett nyomás esetén a beteget zavarni kezdi a fokozatosan növekvő gyengeség, szívdobogás, terheléskor jelentkező légszomj, majd később - a szív-asztma éjszakai rohamai. A szisztémás szervekben hemoptysis és thromboemboliával kapcsolatos panaszok lehetségesek, de kevésbé jellemzőek, mint szűkület esetén.
OBJEKTÍV VIZSGÁLAT
A legtöbb esetben a páciens megjelenése nem jellegzetes vonásait. Csak egyes betegeknél súlyos mitrális regurgitáció esetén lehet perifériás cianózist és cianotikus „mitrális pírt” kimutatni. A szövődménymentes hibával járó pulzusszám és vérnyomás közel a normálishoz. Hosszan tartó mitralis regurgitáció esetén a bal kamra megnagyobbodás jelei észlelhetők: fokozott csúcsimpulzus és annak oldalirányú elmozdulása. Súlyos regurgitáció esetén néha megfigyelhető a bal oldali parasternális régió pulzálása, amely a bal pitvar feltöltődéséhez kapcsolódik a kamrai szisztolé során a vér regurgitációja során. A későbbi szakaszokban szívimpulzus is észrevehető - a teljes precordiális régió pulzálása, ami a jobb kamra megnagyobbodását tükrözi.
Az auscultatory kép kevésbé specifikus, mint mitralis szűkület esetén.
Jellemző esetekben az első hang gyengülését vagy eltűnését észlelik a szív csúcsa felett, csökkenő szisztolés zörej, változó hangszínben, időtartamban és hangerőben, hónalj területés a szív tövéig (kisebb mértékben). Esetenként a zajt tapintható remegés kíséri. A zaj időtartama tükrözi a hiba súlyosságát, és meglehetősen állandó különböző ciklusok, még szívritmuszavar jelenlétében is. Súlyos hibánál a zörej panszisztolés, csökkenő jellege nem észrevehető.
A mitrális billentyű prolapsussal járó mitrális regurgitáció esetén a zörej általában további után következik be szisztolés hangés a szisztolés vége felé fokozódik.
A későbbi szakaszokban, néha 0,12-0,17 másodperccel a 2. hang aorta komponensének megjelenése után, a 3. hang észlelhető.
A hangtünetek enyhe terhelés után jobban meghatározhatók, ha a beteg bal oldalon helyezkedik el, miközben teljes kilégzéskor visszatartja a levegőt. A pulmonalis artéria feletti második tónus a későbbi szakaszokban erősödik és felosztható.
MŰSZERES VIZSGÁLATI MÓDSZEREK
A következő módszereket alkalmazzuk.
Az EKG-n nincsenek rendellenességek, vagy a bal pitvar, majd később a bal kamra túlterhelésének jelei mutatkoznak. A későbbi szakaszokban paroxizmális vagy állandó pitvarfibrilláció lehetséges.
Az EchoCG segítségével felmérheti a szeleplapok állapotát és mozgását, a regurgitáció jelenlétét és súlyosságát (8-3., 8-4. ábra), a bal pitvar és a szív többi kamrájának méretét. Néha fibrózis és meszesedés figyelhető meg, és fertőző endocarditis esetén növényzet a szelepeken.
A röntgen módszer alkalmazásakor (a nyelőcső kontrasztjával) a bal pitvar megnagyobbodásának jelei észlelhetők a szív „dereka” ellaposodása, majd kidudorodása formájában. Ferde vetületekben a retrocardialis tér csökkenése és a nyelőcső visszaszorítása egy nagy sugarú (több mint 6 cm) ív mentén a megnagyobbodott pitvar által. A bal pitvar tágulása egyes kezeletlen esetekben szokatlanul nagy. Fluoroszkópia során a bal pitvar további kitágulása (a nyelőcső elmozdulása) néha megfigyelhető a kamrai szisztolé során, és esetenként mozgó meszesedések láthatók a billentyű vagy a szelepgyűrű területén. A bal kamra megnagyobbodása általában észrevehető. A későbbi szakaszokban a szív jobb kamráinak megnagyobbodása, a tüdőben a vénás pangás és a pulmonalis hypertonia miatt megnövekedett érrendszeri jelei mutatkoznak.
A sebészi kezelés megvitatása esetén egyes betegeknél speciális kutatási módszerek, köztük angiokardiográfia javasolt, a regurgitáció súlyosságának pontosabb felmérése és más kórképek (egyéb billentyűk hibái, koszorúér-szklerózis) esetleges jelenlétének megítélése érdekében.
SZÖVŐDÉSEK
A mitralis elégtelenséget, valamivel ritkábban, mint a mitralis szűkületet, pitvarfibrilláció és a szisztémás keringésben előforduló thromboembolia bonyolítja. A pitvarfibrilláció jobban tolerálható, mint szűkület esetén. A betegség bármely szakaszában fertőző endocarditis lehetséges, a későbbi szakaszokban - szív (kezdetben bal kamrai, később jobb kamrai) elégtelenség. Ha a hiba reumás jellegű, az akut reumás láz visszaesése lehetséges a hiba további progressziójával.
DIAGNOSZTIKA
A szívcsúcsban szisztolés zörejű felnőtteket annak ellenére, hogy a kórelőzményében szerepel akut reumás láz és panaszok jelenléte vagy hiánya, echokardiográfiára kell utalni, amely biztosítja korai diagnózis helyettes. A legtöbb esetben ez klinikai környezetben lehetséges.
DIFFERENCIÁLIS DIAGNOSZTIKA
Az auscultatory tünetek alacsony specifitása miatt hajlamosak a mitralis regurgitáció túldiagnosztizálására.
Ezt a diagnózist tévesen olyan személyeknek adták, akiknél a szív csúcsán olyan szisztolés zörej jelentkezett, amely nem járt hibával. Ilyen zaj gyakran előfordul egészséges embereknél, különösen fiataloknál és serdülőknél. Nem billentyű eredetű szisztolés zörej vérszegénység, thyreotoxicosis vagy autonóm dystonia esetén fordulhat elő. A legtöbb esetben a zaj csendes, lágy tónusú és rövid ideig tart. Ezeknél az egyéneknél nincs más hallási elváltozás, a szívkamrák mérete nem nő jelentősen. Az echokardiográfia normálisan működő billentyűt tár fel.
A mitralis regurgitatio és bal pitvar megnagyobbodás nélküli szisztolés zörej (echocardiographia és röntgen vizsgálat szerint) nem szolgál defektus bizonyítékaként. Kis mitrális regurgitáció, amelyet néha a szórólapok közelében észlelnek Doppler módban végzett echokardiográfia során, valószínűleg különböző eredetű. A fiziológiás minimális mitralis regurgitáció lehetősége egészséges egyénekben, melyhez szisztolés zörej társulhat, elfogadott.
A mitralis szűkület és a mitralis elégtelenség kombinálása esetén diagnosztikai nehézségek adódhatnak, mert mindkét hiba tüneteit összegezzük. Általában az egyik hiba jelei dominálnak, aminek tükröződnie kell a diagnózisban. Ha kétségtelen mitrális elégtelenség esetén az első hang és a mitrális billentyű nyitóhangjának némi felerősödését (pattanását) észlelik (még diasztolés zörej hiányában is a csúcson), akkor ez a legtöbb esetben egyidejűleg fennálló mitrális szűkületet jelez. Szűkület esetén az egyidejű mitrális elégtelenséget az első hang gyengülése és a bal kamra legalább enyhe megnagyobbodásának műszeres jelei is jelezhetik. A diagnózis könnyen megállapítható echokardiográfiával. A mitralis szűkület és az elégtelenség kombinációjának kimutatása kétségtelenül jelzi a betegség reumás jellegét.
A tricuspidalis billentyű-elégtelenséghez szisztolés zörej is társul, de az a pont, ahol ez a maximum, inkább mediálisan helyezkedik el, mint mitrális elégtelenségnél, és belégzéskor lélegzetvisszatartással jobban hallható. A jugularis vénák és a máj szisztolés pulzálása jelen lehet. Az echokardiográfia tricuspidalis regurgitációt tár fel. A szív jobb kamrái mindig jelentősen megnagyobbodnak.
Relatív mitrális elégtelenség esetén a bal kamra jelentős növekedésére hívják fel a figyelmet, a bal pitvar csak mérsékelt növekedésére (billentyű-mitrális elégtelenség esetén az összefüggés inkább az ellenkezője).
KEZELÉS
A betegek szisztematikus megfigyelése alatt állnak a kardioreumatológus. A szövődménymentes mitralis regurgitáció esetén a betegek általában aktívak és kielégítően tolerálják. mérsékelt terhelések. A nagy terhelés ellenjavallt. A szövődmények előfordulása általában átmeneti vagy tartós rokkantsághoz vezet.
DROG TERÁPIA
Gyógyszereket írnak fel az alapbetegségre (akut reumás láz, fertőző endocarditis, SLE stb.), szövődmények kialakulásával (ezekben az esetekben kórházi kezelés szükséges), az akut reumás láz, fertőző endocarditis visszaesésének megelőzésére. Ha szívelégtelenség alakul ki, a kezelést a szokásos elvek szerint végezzük (lásd a 11. fejezetet „Szívelégtelenség”). ACE-gátlókat alkalmaznak, amelyek ezeknél a betegeknél kismértékben növelik a hasznos kimenetet a vér regurgitációjának csökkentésével. Ha tartós pitvarfibrilláció alakul ki, β-t írnak fel - adrenerg blokkolók vagy digoxin a szívfrekvencia csökkentésére, valamint véralvadásgátlók vagy vérlemezke-gátló szerek.
SEBÉSZET
A súlyos mitralis regurgitáció a bal kamra gyengülésének kezdeti jeleivel sebészeti kezelés (billentyűplasztika vagy billentyűcsere) indikációja. Optimális idő A műtét típusát és típusát a szívsebész választja ki. A műtét a későbbi szakaszokban rendszerint eredménytelen, a szívkamrák jelentős növekedése (végdiasztolés mérete több mint 7 cm) és a bal kamra funkciója csökken (ejekciós frakció kevesebb, mint 30%). A műtét eredményei rosszabbak azoknál a betegeknél, akiknél a koszorúér-betegség következtében a papilláris izom működési zavarával járó mitralis regurgitatio áll fenn. A koszorúerek súlyos beszűkülése esetén néha egyidejűleg koszorúér bypass graftot is végeznek. A műtéten átesett betegeket kardiológus megfigyeli.
ELŐREJELZÉS
A mitrális elégtelenség hosszú ideig kompenzált marad. A súlyos rendellenességek lassan haladnak előre, függetlenül a szövődmények jelenlététől. A szövődmények felgyorsítják a betegség progresszióját. A kezeletlen betegek főleg szívelégtelenségben halnak meg.
8.4. AORTA SZŰKSÉG
Az aortaszűkület az aorta szájának szűkülete az aortabillentyű szintjén.
ETIOLÓGIA
Az aorta szűkület etiológiája eltérő.
A reumás aorta szűkületet általában aorta elégtelenséggel és mitrális betegséggel kombinálják, és ez a hiba többszöröse a férfiaknál.
A veleszületett aorta szűkület gyakran megfigyelhető kéthúsú aortabillentyűvel rendelkező betegeknél, és általában nem kombinálódik más rendellenességekkel. Az ilyen szűkületek hemodinamikai következményei már születéskor észrevehetők, de gyakrabban az élet első évtizedeiben fokozatosan jelentkeznek.
Időseknél gyakran találnak szerzett nem reumás meszes aorta szűkületet.
A felszálló aorta különböző természetű kitágulása (gyakrabban az aorta atherosclerosisával, a felszálló rész aneurizmával, az aorta elégtelenség miatti tágulatával stb.) az aorta száj relatív szűkületéhez vezethet.
A reumás vagy veleszületett aorta szűkületben szenvedő billentyűkészülék különösen hajlamos a meszesedésre, ami a szűkület további progressziójához vezet.
PATOGENEZIS
Jelentős aorta szűkület esetén a bal kamra és az aorta közötti nyomáskülönbség szisztolés alatt megnő, esetenként meghaladja a 100 Hgmm-t, a bal kamra túlterhelése lép fel, és az ejekciós periódus meghosszabbodik. A nyugalmi perctérfogat hosszú ideig normális marad a bal kamra jelentős kompenzációs képességei, túlterhelése és fokozatos koncentrikus hipertrófiája miatt. Ennek a hibának a jellemzője a hosszú teljes kompenzációs időszak (8-5. ábra).
A következő mechanizmusok vesznek részt a betegség patogenezisében.
A koncentrikus hipertrófia növekedésével a bal kamra falának megfelelősége csökken, ami a végdiasztolés nyomás növekedéséhez vezethet még a megsértés előtt. kontraktilis funkció szívelégtelenség (diasztolés diszfunkció) kialakulása. Ennek következménye lehet a bal pitvar terhelésének növekedése (aorta szűkület "mitralizációja").
A későbbi szakaszokban a bal kamrai szívizom összehúzódási ereje csökken, kitágulása következik be, és csökken a terhelés során a perctérfogat növekedése. Ekkor nyugalmi állapotban csökken a perctérfogat, romlik a szervek vérellátása, bal kamrai elégtelenség alakul ki. Később jobb kamrai elégtelenség is fellép.
Egyes betegek pitvarfibrillációt tapasztalhatnak. Az aritmiát ezek a betegek rosszul tolerálják, és a szívelégtelenséget provokálják vagy jelentősen rontják. A súlyos bal kamrai hipertrófia hajlamosít kamrai aritmiákra.
A fokozott szívműködés és a bal kamra jelentős hipertrófiája miatt a szív oxigénfogyasztása megnő. A szűkülettel járó bal kamrai szisztolés nyomás növekedése a szívkoszorúerek mechanikus összenyomódásához vezethet a szisztolés során, ami megnehezíti a koszorúér perfúziót. Emiatt a koszorúér-elégtelenség, különösen a subendocardialis ischaemia viszonylag könnyen fellép ezeknél a betegeknél, még a koszorúerek ateroszklerotikus elváltozása nélkül is. A későbbi szakaszokban a csökkent perctérfogat tovább csökkenti a koszorúér véráramlását. Ugyanakkor az agy, más szervek és végtagok ischaemiájának jelei lehetnek.
Az akut reumás láz visszaesése, a koszorúér-elégtelenség, valamint a szűkület progressziója rontja a szívizom állapotát és felgyorsítja a dekompenzáció kialakulását.
KLINIKAI KÉP
Az aorta szűkületét hosszú távú (több évtizedes) tünetmentes lefolyás jellemzi. Az izolált aortaszűkület klinikailag csak akkor nyilvánul meg, ha az aortanyílás keresztmetszete négyszer kisebb a normálisnál.
PANASZOK
Légszomj, angina pectoris, szédülés és ájulás, általános gyengeség hosszan tartó és súlyos aorta szűkülettel fordulnak elő, és főként az elégtelen perctérfogat okozza, pl. ténylegesen kezdődő bal kamrai elégtelenség. Eleinte csak fizikai aktivitás során észlelhetők.
OBJEKTÍV VIZSGÁLAT
A megjelenés, a pulzus, a vérnyomás sokáig normális marad. Csak késői szakaszban, a perctérfogat csökkenésével a sápadtság, valamint a szisztolés és pulzusnyomás csökkenése jellemző. A pulzus ebben az alacsony telítettségi periódusban lapos, ami jobban látható a vérnyomásmérésen, ahol a görbe emelkedő részének egyenetlensége jellemző.
A vizsgálat a bal kamrai hipertrófia jeleit tárja fel az apikális impulzus erősödése és némi elmozdulása formájában. A szív jelentős kiterjedése már a CHF kialakulásával észrevehető.
A hallási tünetek a leginkább korai jel, amely lehetővé teszi az aorta szűkületének diagnosztizálását.
Durva szisztolés zörej hallatszik az aorta felett, maximum a szisztolé közepén (a fonogramon a zörej rombusz alakú), mindkét közös nyaki artériába, és néha a szív csúcsa felé is eljut. A zaj hangosabb, ha kilégzés közben visszatartja a lélegzetét. A CHF növekedésével a zaj gyengül.
A súlyos szűkület fontos diagnosztikai jele az aorta felett tapintható szisztolés vibráció.
Az aorta feletti első hang - a kilökődési hang vagy az aortabillentyű nyitásának hangja - fokozható. A második hang aorta komponense késik (közeledik a pulmonalis komponenshez vagy egybeolvad vele), gyengült vagy hiányzik. A szelep meszesedése hozzájárul a hangok gyengüléséhez.
Általában a hiba súlyosságát főként a panaszok súlyossága és a bal kamra mérete alapján ítélik meg. Az auskultációs adatok és a vérnyomás jellemzői kevésbé fontosak.
ESZKÖZI MÓDSZEREK
A következő műszeres tanulmányokat használjuk.
Az EKG hosszú ideig normális maradhat. Később a bal kamra megnagyobbodás jeleit észlelik. Fokozatosan növekvő vezetési zavar a bal köteg ág mentén lehetséges. A kamrai komplexum terminális részének változásai koszorúér-elégtelenséggel járhatnak. Súlyos szűkülettel a későbbi szakaszokban néha a bal pitvar megnagyobbodásának jeleit észlelik, és egyes betegeknél - pitvarfibrillációt. A pitvarfibrilláció kialakulása még a bal kamrai elégtelenség előtt nem jellemző erre a hibára, és általában egyidejűleg fennálló mitrális defektusra utal.
Az EchoCG meghatározza a bal kamra falainak megvastagodását, az aortabillentyű hiányos kinyílását és a meszesedés jelenlétét a szórólapokon. Az üregek méretei hosszú ideig normálisak maradnak. A Doppler mód lehetővé teszi a nyomásesés és a szelepnyitási terület értékelését.
A régóta fennálló szűkület röntgenvizsgálata a kifejezett koncentrikus hipertrófia ellenére csak mérsékelten mutatja a bal kamra kontúrjának növekedését. Súlyos szűkületben a felszálló aorta kitágulása és az aortabillentyű levélkékben lévő meszesedése figyelhető meg. A későbbi szakaszokban a pulmonalis keringés stagnálásának jelei mutatkoznak, a bal pitvar megnagyobbodása, majd a jobb szívrészek megnagyobbodása.
A speciális vizsgálatok (bal szív katéterezése, angiokardiográfia) főleg akkor hasznosak, ha a műtéti kezelés lehetőségét tárgyalják. Ezek a módszerek lehetővé teszik a szűkület billentyűhöz viszonyított lokalizációjának tisztázását, a szűkület szintjén a nyomásesés pontosabb mérését, a bal kamra működésének és a defektusnak a koszorúér-elégtelenség kialakulásában játszott szerepének felmérését, a jelenlétet. és egyéb billentyűsérülések súlyossága. Anginás betegeknél és 45 év felettieknél általában koszorúér-angiográfia szükséges.
SZÖVŐDÉSEK
A szövődmények közé tartozik a nehezen kezelhető bal kamrai elégtelenség; a koszorúér- és agyi keringési zavarok; fertőző endocarditis; akut reumás láz visszaesései (ha a hiba reumás eredetű). Idős betegeknél a billentyű meszesedése gyorsan előrehaladhat, lerövidítve a kompenzációs időszakot; néha nagy erek embóliáját okozza. A hirtelen halál (látszólag aritmiás jellegű) már a CHF kialakulása előtt is lehetséges. A legtöbb kezeletlen, izolált aortaszűkületben szenvedő beteg azonban 45 év felett hal meg, átlagosan 2-4 évvel a bal kamrai elégtelenség tüneteinek megjelenése után, és egy évvel a jobb kamrai elégtelenség megjelenése után. Így a szívelégtelenség előfordulása, valamint a szív jelentős megnagyobbodása prognosztikailag kedvezőtlen jel.
DIAGNOSZTIKA
A diagnózist korán, a tünetmentes stádiumban kell felállítani, auskultáció és echokardiográfia alapján. A hiba korai tünetei közé tartozik a szisztolés zörej a szív tövében a nyakba vezető ingerülettel, valamint a bal kamrai hipertrófia klinikai és műszeres jelei. Mindezek az adatok ambuláns vizsgálat során szerezhetők be. Kórházi kivizsgálásra szövődmények kialakulása vagy a sebészi kezelés indokoltságának kérdése, illetve a differenciáldiagnózis nehézségei esetén van szükség.
DIFFERENCIÁLIS DIAGNOSZTIKA
Az aorta szűkület reumás jellegét az anamnézis alapján állapítják meg, és az aorta elégtelenséggel, a mitrális billentyű reumás károsodásával kombinálva állapítják meg. Az aorta száj relatív szűkülete esetén nincs mellkasfal szisztolés flutterje, meszesedés nem észlelhető, és aorta elégtelenség vagy bármely, a felszálló aorta tágulásával járó betegség jelei észlelhetők. Az aortaszűkületet meg kell különböztetni az obstruktív hipertrófiás kardiomiopátiától és a ritka veleszületett subvalvularis és supravalvularis aorta szűkületektől, amelyek a billentyű közelében lokális rostos megvastagodások miatt fordulnak elő.
Obstruktív hipertrófiás cardiomyopathiában a zörej hangosabb a szegycsont bal széle mentén, és gyakran nem a közös nyaki artériákon történik, nincs meszesedés a billentyűben és nem tágul a felszálló aorta. Az echokardiográfia kulcsfontosságú a diagnózis felállításához, amely az interventricularis septum jelentős megvastagodását mutatja a hátsó fal bal kamra.
A veleszületett subvalvularis aorta szűkület nem okoz fokozott ejekciós hangot az aortába, és meszesedés nem észlelhető. A diagnózis tisztázása a szív bal oldalának katéterezésével történik, meghatározva a nyomásesés mértékét.
A szupravalvuláris aortaszűkület (ritka veleszületett anomália) néha mentális retardációval, a páciens arcának jellegzetes megjelenésével, a felszálló aorta hypoplasiájával, a nagy perifériás artériák, valamint a tüdőartéria ágainak szűkületével és a családi megoszlással párosul. Az aorta szűkülettel ellentétben a második hang aorta komponense erősödik, a zörej jobban érzékelhető a nyaki artériák felett, nincs ejekciós tónus és posztstenotikus aorta tágulás. A jobb és a bal kar vérnyomása eltérő lehet. A végső diagnózis a bal szív katéterezése és angiokardiográfia segítségével történik.
Az angina pectoris és az aorta szűkület közötti kapcsolat általában akkor válik világossá, ha masszív bal kamrai hipertrófiát és a szűkület egyéb jeleit észlelik. Középkorú férfiaknál koszorúér-angiográfiát kell alkalmazni az egyidejű koszorúér-betegség megbízható kizárása érdekében. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy súlyos aorta szűkület esetén a stressztesztek ellenjavalltok a kamrai aritmiák és a kamrai fibrilláció kiváltásának kockázata miatt.
KEZELÉS
ÁLTALÁNOS ESEMÉNYEK
A betegeket kardioreumatológusnak kell megfigyelnie. Hosszú ideig munkaképesek maradhatnak, ha a munka nem jár sok munkával. fizikai stressz. A nagy terheléseket, például a sportot ki kell zárni, még akkor is, ha szubjektíven jól tolerálhatóak (ami nem ritka). Fontos a fertőző endocarditis megelőzése, reumás betegségek esetén az akut reumás láz megelőzése.
DROG TERÁPIA
A szövődmények arra kényszerítik az embert, hogy gyógyszeres terápiához folyamodjon. A kialakult szívelégtelenség nehezen kezelhető, és gyorsan tűzállóvá válik. A szívglikozidok általában ellenjavalltok. Az ACE-gátlók hatástalanok. A diuretikumokat nagy körültekintéssel kell alkalmazni, mivel csökkentik az előterhelést, és jelentősen csökkenthetik a már amúgy is csökkent perctérfogatot. A nitroglicerin és más nitrogén-monoxidot tartalmazó gyógyszerek hatásosak lehetnek az angina kezelésére. Pitvarfibrilláció esetén, amely általában élesen rontja a beteg állapotát, átmeneti hatás érhető el a szinuszritmus helyreállításával.
SEBÉSZET
A fő kezelés a műtét (általában billentyűcsere). Mindenekelőtt a súlyos aorta szűkületben szenvedő fiatal betegeket, még akkor is, ha az nem okoz jelentős tüneteket, valamint az idősebb embereket, akiknél a defektus elszigetelt vagy erősen túlnyomóan korlátozza az aktivitást, szívsebész konzultációra kell utalni. Ezeknél az egyéneknél szükség esetén egyidejűleg koszorúér bypass graftot is végeznek. Ha a műtétnek vannak olyan ellenjavallatai, amelyek nem kapcsolódnak a szívbetegséghez, néha ballonos valvuloplasztikát alkalmaznak. Után sikeres művelet, az általános állapot javulásával és a funkcionalitás bővülésével együtt általában a bal kamrai hipertrófia részleges regressziója figyelhető meg. Az operált betegeknek kardiológus felügyelete alatt kell maradniuk.
8.5. AORTA ELÉGTELENSÉG
Az aorta-elégtelenség az aortabillentyű teljes bezárásának képtelensége, általában szerkezeti változások, a szórólapok megsemmisülése vagy zsugorodása miatt.
ETIOLÓGIA
Az aorta-elégtelenséget a következő betegségek okozhatják.
Az akut reumás láz az egyik leggyakoribb oka ennek a rendellenességnek. A reumás aorta elégtelenséget gyakran aorta szűkülettel és mitrális betegséggel kombinálják.
Egyéb okok általában izolált aorta-elégtelenséghez vezetnek, amelyet sokkal gyakrabban figyelnek meg férfiaknál: fertőző endocarditis, szifilitikus és egyéb aortitis, rheumatoid arthritis és mások reumás betegségek, különösen a spondylitis ankylopoetica.
Ritkán az aorta-elégtelenség lehet veleszületett [beleértve a kéthúsú aortabillentyűt, néha kamrai septum defektussal (VSD), aorta sinus aneurizmával kombinálva].
Az aortanyílás megnyúlása miatti súlyos magas vérnyomás és az aorta érelmeszesedése néha relatív aorta elégtelenséghez vezet. Nyilvánvalóan az aorta középső rétegének inferioritása jelentős szerepet játszik a relatív aorta-elégtelenség kialakulásában. Ugyanez a természete a relatív aorta elégtelenségnek a felszálló aorta aneurizmájában, a Marfan-szindrómában.
Fertőző endocarditis, trauma, preparáló aorta aneurizma, akut aorta-elégtelenség alakulhat ki, amelyet néhány patofiziológiai és klinikai jellemző jellemez.
PATOGENEZIS
Az aortabillentyű tökéletlen záródása a diasztolé során az aortából származó vér egy része visszatér a bal kamrába, ami diasztolés kamrai túlterheléshez és hiányhoz vezet. perifériás keringés. A regurgitáció mennyisége megközelítőleg megfelel a szelephiba súlyosságának. A regurgitáció fokozódását a ritka ritmus és a perifériás érellenállás növekedése segíti elő. Súlyos hiba esetén a regurgitáció mennyisége elérheti a hasznos kilökődés mértékét. Növekszik a bal kamra szisztolés teljesítménye (hasznos kimenet és regurgitáns térfogat). Ennek eredményeként emelkedik a szisztolés és pulzusos vérnyomás, valamint csökken a diasztolés vérnyomás (8-6. ábra).
A bal kamra nagy kompenzációs képessége és hipertrófiája a legtöbb esetben lehetővé teszi a hasznos teljesítmény hosszú éveken át tartó fenntartását. normál szinten. A terheléstűrés kezdetben normális. A fizikai aktivitás során fellépő kompenzált hibával, a diastole lerövidülésével járó tachycardia és a perifériás vaszkuláris ellenállás enyhe csökkenése miatt a regurgitáció mennyisége még csökken. A bal kamra falának hipertrófiája kevésbé kifejezett, mint az aorta szűkülete esetén. A későbbi szakaszokban a bal kamra végdiasztolés nyomásának emelkedése (diasztolés diszfunkció) a bal pitvar túlterheléséhez, a bal kamra tágulása pedig relatív mitralis regurgitációhoz (aortabetegség „mitralizációjához”) vezethet. Amikor a bal kamra kompenzációs képességei kimerülnek, romlik a terheléstűrés, és bal kamra elégtelenség alakul ki. Később jobb kamrai elégtelenség is fellép.
Az aorta-elégtelenség hátrányosan befolyásolja a koszorúér-keringést. Egyrészt a megnövekedett perctérfogat és a bal kamrai hipertrófia növeli az oxigénfogyasztást. Másrészt a bal kamrában a diasztolés regurgitáció következtében fellépő végdiasztolés nyomás emelkedése akadályozza a koszorúér véráramlását a diasztolés alatt.
A hiba előrehaladhat az alapbetegség aktivitása miatt (akut reumás láz, fertőző endocarditis, aortitis stb.), valamint az aorta szájának fokozatos megnyúlása miatt, túlzott kilökődés következtében.
KLINIKAI KÉP
PANASZOK
Jellemző a defektus hosszú távú (gyakran évtizedes) tünetmentes fennállása, amikor a beteg akár jelentős fizikai aktivitást is képes végezni. Később panaszok jelentkeznek.
A korai tünetek közé tartozik a fokozott szívösszehúzódások érzése a mellkasban és az erek lüktetésének érzése (a fejben, a végtagokban, a gerinc mentén), különösen edzés után és bal oldalon fekve. Súlyos aorta-elégtelenség esetén általános gyengeség, szédülés és nyugalmi tachycardiára való hajlam lehetséges.
Később, amikor a bal kamra gyengül, terheléskor légszomj és éjszakai szívasztma lép fel. A CHF előfordulása után nehéz reagálni a gyógyszeres terápiára, és viszonylag gyorsan fejlődik.
Fiataloknál is előfordulhatnak anginás rohamok, amelyek edzés közben vagy nyugalomban, éjszaka jelentkeznek, általában nehezen állíthatók le nitroglicerinnel.
OBJEKTÍV VIZSGÁLAT
Sok beteg sápadt, végtagjai melegek. A vizsgálat során időnként korán észrevehetőek a magas pulzusnyomással járó tünetek: a nyaki és egyéb perifériás artériák fokozott pulzációja, a körömágy arteriolái (a köröm hegyének nyomásakor), a pupillák pulzálása, a végtagok mozgása, fej minden szisztolé szerint. A bal kamrai hipertrófia az apikális impulzus növekedésében és balra és lefelé történő elmozdulásában nyilvánul meg. Az apikális impulzus diffúz lehet. A nyak elülső régiójában a szegycsont felett és az epigastriumban az aorta fokozott pulzációja tapintható.
A szisztolés (néha akár 200 Hgmm-ig) és a pulzusnyomás emelkedése, valamint a diasztolés csökkenése (néha akár 0 Hgmm-ig) jellemzi. A nagy artériákon (brachialis, femoralis) dupla zaj hallható (néha ez a sztetoszkóp erősebb nyomását igényli). A pulzus gyors és magas. A sphygmogramon az aortabillentyű záródását tükröző dikrotikus bevágás részben vagy teljesen kisimult. A későbbi szakaszokban a diasztolés vérnyomás enyhén emelkedhet, ami a végdiasztolés nyomás jelentős növekedését tükrözi a gyengülő bal kamrában, és részben a súlyos CHF-re jellemző érszűkület miatt.
Az auskultációs kép a következő jellemzőkkel rendelkezik.
Az aorta-elégtelenség kötelező auscultációs tünete a halk, nagyfrekvenciás, csökkenő diasztolés zörej, amely közvetlenül a második hang után kezdődik, és elfoglalja a kezdeti részt vagy a teljes diasztolt, maximumával a bal oldalon a harmadik bordaközben, a szegycsont közelében vagy felett. az aortabillentyű. Ezt a zajt magas frekvenciája miatt néha rosszul rögzítik a fonokardiogramon. A zörej időtartama arányos a regurgitáció súlyosságával, leginkább a teljes kilégzés utáni lélegzetvisszatartáskor, a beteg ülve és előrehajolva, illetve hason és könyökön fekve, valamint izometrikus gyakorlat során hallható.
Súlyos aorta regurgitációban szenvedő betegeknél gyakran szisztolés zörej hallatszik az aorta felett, általában a fokozott szisztolés térfogat és az aorta ostium relatív szűkülete miatt. Reumás betegeknél ez a zaj az aorta szájának szerves szűkületével is összefüggésbe hozható. A szisztolés zörej, természetétől függetlenül, általában hangosabb, mint a diasztolés.
A második hang aorta komponense legyengül. Az első hang néha szintén gyengül. Az aorta szájának jelentős kitágulása esetén az aortába történő kilökődés hangos hangja lehetséges, amely majdnem egybeesik az első hanggal. III és ritkán IV hangok hallhatók (ha nem fedi őket diasztolés zörej).
Viszonylag ritkán független diasztolés zörej hallható a csúcs felett - protodiasztolés vagy preszisztolés (Flint-zörej), amely a mitrális billentyű elülső szórólapjának egy regurgitáns sugár általi elmozdulásával és a relatív mitrális szűkület előfordulásával jár. Ezt a jelenséget nem kíséri a mitrális billentyű nyitóhangja és a bal pitvar észrevehető növekedése. Ilyen esetekben echokardiográfia szükséges az organikus mitralis szűkület kizárására.
FOLYAM
Az akut reumás láz ismétlődő epizódjai lehetségesek. Hosszú, tünetmentes periódus után bal kamrai elégtelenség alakul ki, amely ezután általában gyorsan előrehalad. A fertőző endocarditis aorta-elégtelenséget okoz, ugyanakkor bármilyen jellegű, bármely szakaszban bonyolíthatja az aorta elégtelenségét. Gyakran előfordul a koszorúerek elégtelensége.
ESZKÖZI MÓDSZEREK
A következő műszeres vizsgálatokat végezzük.
Az EKG rendszerint szinuszritmust és a bal kamrai hipertrófia jeleit mutatja. A kamrai komplexum terminális részében bekövetkező változások részben koszorúér-elégtelenség következményei lehetnek. Gyakran fokozatosan kialakul a bal oldali köteg ág blokádja.
Az echokardiográfia kimutatja a bal kamra falának fokozott szisztolés mozgását és az elülső mitrális billentyű szórólapjának remegését, amelyet a regurgitáns sugár okoz. Néha az aortabillentyű szórólapjainak a diasztolé alatti záródásának hiányát észlelik. A szelepek deformációja észrevehető lehet. A növényzet jelei rajtuk fertőző endocarditisre utalnak, ami viszonylag gyakran bonyolítja ezt a hibát. A kétdimenziós echokardiográfia lehetővé teszi a bal kamra megnagyobbodásának és szisztolés funkciójának jellemzőinek jobb felmérését. Doppler módban végzett echokardiográfiával a regurgitáció súlyossága mérhető (8-7. ábra).
A röntgenfelvételek a bal kamra megnagyobbodását mutatják, néha jelentős. A szív „dereka” hangsúlyos. Csak késői stádiumban, amikor a bal pitvarban megnövekedett nyomás és a relatív mitralis regurgitáció a bal pitvar megnagyobbodásához vezet, a „derék” ellaposodik. Az aortabillentyű szórólapjain meszesedés lehetséges. Észrevehető a felszálló aorta fokozott pulzációja, amelynek árnyéka kitágult. A bal kamrai elégtelenség kialakulásával a tüdőben a torlódás jelei mutatkoznak. Ha a hiba kicsi, akkor a röntgen, mint az EKG, a normál közelében maradhat.
Különleges kardiológiai vizsgálatok(üregszondázás, angiokardiográfia) lehetővé teszik a regurgitáció térfogatának pontosabb mérését, a defektus hemodinamikára gyakorolt hatásának felmérését, valamint annak tisztázását, hogy vannak-e egyéb rendellenességek. Koszorúér angiográfia segítségével értékeljük a koszorúerek állapotát. Ezeket a vizsgálatokat néha a műtét előkészítéseként végzik.
DIAGNOSZTIKA
A korai diagnózis általában nem nehéz. Ennek alapja a perifériás keringés jellemzői, az auscultatory jelek [protodiastolés zörej a harmadik bordaközi térben a bal oldalon (akár rövid és gyenge)] és az echokardiográfiás adatok.
DIFFERENCIÁLIS DIAGNOSZTIKA
Differenciáldiagnózis szükséges a következő betegségek esetén.
Az aorta-elégtelenségre jellemző perifériás keringés jellemzői a nyitott ductus arteriosusnál figyelhetők meg. A terápiás gyakorlatban ez a hiba serdülőknél és fiatal felnőtteknél fordul elő. Auskultáción folyamatos szisztolés-diasztolés zörej jellemzi a szív tövében, i.e. magasabb, mint az aorta-elégtelenségben. Látható közvetett jelek pulmonális hipertónia. Néha az anamnézis (gyermekkor óta hallható zörej, gyakori tüdőgyulladás) lehetővé teszi a diagnózis tisztázását.
A magas gyors pulzus önmagában nem specifikus az aorta regurgitációjára. Lázzal, vérszegénységgel, tirotoxikózissal figyelhető meg.
A diasztolés vérnyomás csökkenése, néha nullára, esetenként súlyos autonóm dystonia esetén fordul elő, különösen serdülőknél.
Mindezekben az esetekben az echokardiográfia lehetővé teszi az aortabillentyű szerkezetének és működésének tisztázását.
KEZELÉS
ÁLTALÁNOS ESEMÉNYEK
Sok aortaelégtelenségben szenvedő beteg képes nehéz fizikai megterhelésre, sőt sportolásra is, de mivel a diagnózis ismert, kerülni kell a túlzott testmozgást, mivel az felgyorsítja a kompenzációs tartalékok kimerülését.
DROG TERÁPIA
A defektus progressziójának lassítása érdekében az alapbetegség kezelése döntő jelentőségű: akut reumás láz, fertőző endocarditis, rheumatoid arthritis stb. gyógyszeres kezelés főleg komplikációk esetén szükséges. Az ilyen betegeknél általában a kórházi kezelés javasolt. A CHF kezelése során (kivéve, ha részben az akut reumás láz visszaesésével jár) általában csak korlátozott és átmeneti hatás érhető el. Az ACE-gátlók az utóterhelés csökkentésével enyhén csökkenthetik a regurgitáció mennyiségét. Fontos a diuretikumokkal történő ésszerű kezelés. Szívglikozidok, β - Ezeknél a betegeknél az adrenerg blokkolókat óvatosan kell alkalmazni, mert a befolyásuk alatti pulzusszám csökkenés jelentősen ronthatja a perifériás keringést. Ezért jövedelmezőbb a mérsékelt tachycardia fenntartása bennük, körülbelül 80-90 percenként.
SEBÉSZET
Súlyos izolált aorta-elégtelenségben szenvedő, az alapbetegség súlyosbodása nélküli, a dekompenzáció kezdeti jeleivel rendelkező betegek alkalmasabbak sebészeti kezelésre (billentyűcsere). A fertőző endocarditis megelőzése fontos a műtét előtt és után is.
8.6. AKUT AORTA ELÉGTELENSÉG
Etiológia. Az akut aorta-elégtelenség fertőző endocarditissel (levélperforáció), a boncolgató aorta aneurizmával és traumával jár.
Klinikai festmény. A bal kamra általában szinte nincs megnagyobbítva, de térfogattúlterhelése különösen nagy. Ezért a klinikai képben az alapbetegség jeleinek hátterében gyakran az akut bal kamrai elégtelenség (légszomj, szív-asztma, tüdőödéma) érvényesül.
A betegnek tachycardia van. A vérnyomás és a perifériás keringés egyéb jellemzői, amelyek a krónikus aorta-elégtelenségre jellemzőek, általában kevésbé kifejezettek. Az auscultatory kép összhangban van a krónikus aorta-elégtelenséggel, gyakran protodiasztolés galopp ritmust észlelnek. Az EKG-n általában nincsenek jellemző változások. Az echokardiográfia Doppler módban lehetővé teszi az aorta regurgitációjának ellenőrzését és súlyosságának felmérését. A röntgen módszer a bal kamra megnövekedett mozgását tárja fel, amely normál vagy enyhén megnagyobbodott. A felszálló aorta nem tágul (az aorta elváltozásai disszekciós aneurizmával vagy traumával járhatnak). Jelek vénás pangás a tüdőben (néha tüdőödéma) ellentétben áll a bal kamra normálhoz közeli méretével.
Kezelés. Az akut mitralis regurgitációban szenvedő betegekhez hasonlóan kezelik a betegeket. Fertőző endocarditis esetén, ha a diuretikumokkal, ACE-gátlókkal és antibiotikumokkal végzett kezelés hátterében, gyorsan pozitív hatás, akkor a kialakuló defektus műtéti kezelését a maximális hemodinamikai stabilizációig és a fertőzés visszaszorításáig elhalasztják. A távolléttel gyors hatás sürgősségi műtéthez folyamodnak - szelepcsere. Disszekciós aneurizma és trauma esetén az esetleges műtéti beavatkozás idejét, beleértve az aortabillentyű cserét is, az alapbetegséggel összefüggésben határozzák meg.
Előrejelzés. A prognózist az alapbetegség, a regurgitáció mértéke és a bal kamrai elégtelenség súlyossága határozza meg.
8.7. TRICUSPIDÁLIS SZENŐZIS
A tricuspidalis szűkület viszonylag ritkán diagnosztizált hiba, általában tricuspidalis-elégtelenséggel, mitrális szűkülettel és más billentyűk hibáival kombinálva. Ez a hiba valamivel gyakoribb a nőknél.
ETIOLÓGIA ÉS PATOGENEZIS
A tricuspidalis szűkületet a következő betegségek okozzák.
Általában a hiba reumás eredetű.
Nagyon ritkán a tricuspidalis szűkület karcinoid szindróma, endokardiális fibroelastosis következménye lehet.
A hiba a jobb pitvar túlterheléséhez és a szisztémás keringés stagnálásához vezet.
KLINIKAI KÉP
Jellemző jellemzői a perifériás cianózis, a szisztémás keringés kifejezett torlódása, különösen a nyaki vénák jelentős duzzanata és a venogram magas A hulláma (ha a szinuszritmus megmarad). Az auscultatory kép hasonló a mitralis szűkületéhez:
Diasztolés zörej protodiasztolés és preszisztolés amplifikációval;
Tricuspid szelep nyitási hang.
Feljebb tisztábban hallhatók az auskultációs jelek alsó szegycsontot, miközben belélegzés közben tartsa vissza a lélegzetét. A tapintható lebegés szokatlan az alacsony nyomásgradiens miatt. A mitrális szűkülettel ellentétben nincs pulmonalis hipertónia, tüdő vénás pangása vagy a jobb kamra jelentős megnagyobbodása.
Az EKG a jobb pitvar túlterhelésének jeleit mutatja: magas, hegyes hullám P, különösen a II-es és III-as standard elvezetésben gyakori a pitvarfibrilláció. Az echokardiográfia észleli a szórólapok megvastagodását, és lehetővé teszi a szelepen keresztüli nyomásesés értékelését. A röntgen módszerrel megállapítható a jobb pitvar megnagyobbodása és a vena cava superior tágulása. Szelep meszesedés ritkán figyelhető meg. Ha a műtéti kezelésről beszélünk, a tricuspidalis szűkület súlyosságát a szív jobb oldalának tapintásával tisztázzuk: a nyomásgradiens (különbség) a billentyűszinten tricuspidalis szűkület esetén 3-5 Hgmm, ritkán több (általában 1 mm-ig) Hg.).
DIAGNOSZTIKA
Súlyos mitralis szűkülettel (mint ez gyakran előfordul) és más hibákkal kombinálva, a tricuspidalis szűkületet nagy nehézségek árán diagnosztizálják. A jobb pitvar megnagyobbodása viszonylag specifikus jel, amely lehetővé teszi a tricuspidalis szűkület gyanúját még többbillentyűs elváltozások esetén is. A súlyos tricuspidalis szűkület megakadályozza a tüdő vénás pangását, amelyet az egyidejűleg fennálló mitrális szűkület okoz.
KEZELÉS
Általában végrehajtják CHF kezelése. Ritka esetekben sebészeti kezelést alkalmaznak - tricuspidalis commissurotomia, vagy gyakrabban billentyűplasztika vagy billentyűcsere (mivel a szűkületet általában elégtelenséggel kombinálják). A műtéti kezelés melletti döntés nagymértékben egyéb billentyűsérülések jelenlététől és súlyosságától, valamint a szívizom állapotától függ.
8.8. TRICUSPIDÁLIS ELÉGTELENSÉG
ETIOLÓGIA ÉS PATOGENEZIS
A tricuspidalis regurgitáció okait az alábbiakban soroljuk fel.
A tricuspidalis elégtelenség a legtöbb esetben relatív, és a jobb kamra különböző eredetű jelentős dilatációjával jár (billentyű-, veleszületett rendellenességek, krónikus tüdőbetegség, magas vérnyomással járó szívelégtelenség késői stádiuma, atheroscleroticus kardioszklerózis, kitágult kardiomiopátiával és egyéb szívizombetegségekkel). , általában már a háttérben súlyos jobb kamrai vagy teljes szívelégtelenség.
Az organikus tricuspidalis elégtelenség reumás jellegű lehet, és általában tricuspidalis szűkülettel és más billentyűhibákkal kombinálódik.
Az organikus tricuspidalis elégtelenség egyéb okai közé tartozik a fertőző endocarditis (például kábítószert vénába fecskendező kábítószer-függőknél), az Ebstein-féle anomália, karcinoid szindróma, endokardiális fibroelastosis.
A tricuspidalis elégtelenség a jobb kamrából a jobb pitvarba való visszaáramlással jár a szisztolés során, ami a jobb szív túlterhelését és a perctérfogat csökkenését okozza (8-8. ábra). A pitvartágulás hozzájárul a pitvarfibrilláció kialakulásához.
KLINIKAI KÉP
Jelentős gyengeség, diffúz szívimpulzus, súlyos jobb kamrai elégtelenség a máj és a nyaki vénák szisztolés pulzációjával (a legspecifikusabb klinikai tünet) jellemzi. A jugularis vénák pulzálása szemmel látható (nem tapintható), és venogrammal igazolható (megnagyobbodott V hullám). Szisztolés zörej hallható maximum mediálisan a csúcsig, ami belégzés hatására felerősödik. Ha a szinuszritmus megmarad (ami nem jellemző), preszisztolés galopp ritmus lehetséges.
Az EKG a jobb szív túlterhelésének és szinte mindig pitvarfibrillációnak a jeleit mutatja; az alapbetegséggel kapcsolatos változások lehetnek. Echokardiográfia és Röntgen módszerészleli a szív jobb oldali részeinek megnagyobbodását, fokozott motoros tevékenység jobb kamra; kamrai szisztolés során a jobb pitvar további tágulásának jelei lehetnek. A Doppler echokardiográfia lehetővé teszi a regurgitáció korai vizualizálását.
KEZELÉS
Az alapbetegség, a CHF kezelése és a pulmonalis hypertonia csökkentése a szív méretének enyhe csökkenéséhez és a relatív tricuspidalis elégtelenség súlyosságának csökkenéséhez vezethet. Ritka esetekben sebészeti kezelést alkalmaznak - billentyűplasztika vagy szelepcsere a többszelepes hiba kezelésének részeként. Sebészeti kezelés esetén a siker általában korlátozott.
ELŐREJELZÉS
A legtöbb esetben a relatív tricuspidalis elégtelenség még a szívizom jelentős változása esetén is előfordul, így a prognózis általában kedvezőtlen. Ha a rendellenességet bal kamrai elégtelenség előzte meg, akkor a beteg számára különösen fájdalmas légszomj enyhén csökken a perifériás ödémában lerakódó folyadék miatt, pl. A hemodinamika további romlása ellenére szubjektív javulás tapasztalható.
8.9. TÜDŐSZELEP HIBA
A tüdőartéria szűkülete szinte mindig veleszületett (lásd a 9. fejezetet „Veleszületett szívhibák”).
A billentyű-elégtelenség általában relatív a tüdőartéria szájának megnyúlása miatt, amelyet a tüdőkeringés bármilyen jellegű súlyos magas vérnyomása okoz. Ritkán a hiba reumás billentyűbetegséghez vagy fertőző endocarditishez kapcsolódik.
A billentyű-elégtelenség hemodinamikai következményei (mind relatív, mind organikus) általában csekélyek. A legjellemzőbb a nagyfrekvenciás halk, csökkenő diasztolés zörej a második bordaközi térben, bal oldalon a szegycsont közelében, a jobb kamra megnagyobbodásának és a pulmonalis artéria tágulásának röntgen- és EchoCG-jeleivel kombinálva. A pulmonális hipertónia a második tónus kiemelésének felel meg a pulmonalis artéria felett. Lehetséges a jobb kamrai elégtelenség.
A kezelést az alapbetegség enyhítésére és a tüdőartéria nyomásának csökkentésére kell végezni. A szívelégtelenség súlyossága és általában a prognózis inkább a pulmonalis hypertonia súlyosságától, mint a regurgitáció mértékétől függ.
8.10. KOMPLEX ESZKÖZÖK
A különböző billentyűket érintő, egy billentyűszintű szűkülettel és elégtelenséggel együtt járó defektusok meglehetősen gyakran előfordulnak, és különösen jellemzőek a reumás szívbetegségekre, bár fertőző endocarditis után is előfordulhatnak. A tünetek az egyes billentyűk károsodásának jeleiből és szindrómáiból állnak (pulmonális hipertónia, koszorúér-elégtelenség, szívelégtelenség stb.). Az EchoCG lehetővé teszi az egyes szelepek szerkezetének és működésének megítélését. A diagnózisban fel kell sorolni a meglévő elváltozásokat, és lehetőség szerint kiemelni a túlnyomó, hemodinamikailag legjelentősebbet, ami a műtéti kezelés megbeszélésekor fontos. A kezelési megközelítések hasonlóak az elszigetelt szelephibák kezeléséhez. Az összetett hibák általában rosszabb prognózisúak, mint az elszigeteltek, és műtéti kezelésük technikailag nehezebb.
Az Ön által leírt tünetek meghallgatása és kórlapjának megvizsgálása után az orvos megméri pulzusát és vérnyomását, és sztetoszkóp segítségével meghallgatja szívét.
Ha az orvos gyanítja, hogy van szívbetegség, számos speciális diagnosztikai vizsgálat elvégzését kérheti Öntől, amelyek segítenek a pontos diagnózis felállításában és a szükséges kezelés előírásában.
Az egyik ilyen kutatási módszer az non-invazív módszer, azaz amely nem igényel semmilyen belső beavatkozást.
A kutatás egy másik fajtája invazív: a szervezetbe helyezett műszerek segítségével, ami általában csak csekély kényelmetlenséget okoz a betegnek.
röntgen mellkas
Ez a teszt lehetővé teszi az orvos számára, hogy értékes információkat szerezzen a szív méretéről, a szívkamrákról és a tüdő állapotáról.
Szívbillentyű betegségek kezelése
Megfelelő orvosi felügyelet mellett és a szükséges gyógyszerek szedésével sok szívbeteg ember normális életet él.
Ha azonban a gyógyszerek hatástalanok vagy akár veszélyesek is, orvosa műtétet javasolhat a sérült szelep vagy szelepek javítására vagy cseréjére.
Bizonyos esetekben lehetséges a szelep helyreállítása műtéttel - valvotomia (összeolvadt szívbillentyűk boncolása), valvuloplasztika (a szelep működésének helyreállítása). Egyes billentyűket meg lehet javítani, de azokat, amelyek súlyosan deformálódnak vagy sérültek, el kell távolítani, és helyettesíteni kell szívbillentyűprotézisekkel.
A mesterséges szelepeknek két fő típusa van.
Bioprotézisek vagy biológiai mesterséges billentyűk biológiai szövetből áll (emberi vagy állati).
Mechanikus szelepek fémből, szénből és/vagy szintetikus anyagokból készült.
Kezelőorvosa számos tényező alapján meghatározza, hogy melyik típusú szelep a legmegfelelőbb az Ön számára, beleértve az életkorát, az életmódját és a szívbetegség típusát.
Műtét előtt
Ha még van idő a műtétig, az orvos segít a felkészülésben, megadja a szükséges tanácsokat, akár gyakorlatokat, ill. orvosi eszközök.
Az egyik legfontosabb pont a tüdő előkészítése. A dohányosoknak a lehető leghamarabb le kell szokniuk a dohányzásról. A dohányzás szűkíti a koszorúereket, elősegíti a véralvadást, fokozza a nyálka áramlását a tüdőbe, növeli a vérnyomást és felgyorsítja a szívet. Mindezek a feltételek potenciálisan növelik a műtét utáni szövődmények kockázatát.
Kórházi felvételét a műtét előtti napon vagy aznap reggelre ütemezhetik.
Ez az ütemterv lehetővé teszi az egészségügyi személyzet számára, hogy további vizsgálatokat végezzenek, megadják a szükséges utasításokat és felkészüljenek a műtétre.
Orvosi személyzete sebészből, kardiológusból, aneszteziológusból és nővérekből áll. Néha más orvosok segítségére is szükség van. A sebész megbeszélheti Önnel a műtét részleteit és a várható eredményeket.
A nővérek megadják a szükséges gondozási utasításokat, és egy fizikoterápiás terapeuta megtanítja Önnek, hogyan kell helyesen lélegezni és köhögni a műtét után. A szükséges elemzésekhez és kiválasztáshoz vért adott Vért fogsz adni.
A modern sebészeti technikák jelentősen csökkentették a vérátömlesztés szükségességét. Szükség esetén készen áll a donor vérbank gondosan átvizsgált vérrel. Ha van elég idő a bank előkészítésére, előnyben kell részesíteni a családi donorokat vagy a saját vért.
A műtét előtti este éjfél után nem szabad enni és inni semmit. Nagyon fontos, hogy kövesse az összes utasítást, különben az orvosnak át kell ütemeznie a műtétet egy másik napra. A művelet időtartama a szívbillentyű eltérő lehet. Általában minimum 3 óráig tart.
Művelet
A műtőben mérőműszereket rögzítenek a karokhoz és a lábakhoz. Vékony csöveket helyeznek be a vénába és az artériába. Ez az eljárás általában fájdalommentes. Az aneszteziológus érzéstelenítőt fog beadni; Mély álomba zuhan, nem fog fájdalmat érezni, és nem fog emlékezni a műtét előrehaladására. A műtét során a szív-tüdő eszköz átveszi a szív és a tüdő funkcióit, lehetővé téve a sebész számára a szívbillentyű cseréjét vagy rekonstrukcióját.
Műtét után
A műtét után az intenzív osztályra vagy a gyógyászati szobára kerül. Amíg Ön ott tartózkodik, a magasan képzett egészségügyi személyzet folyamatosan figyelemmel kíséri állapotát és elvégzi a szükséges ellenőrző méréseket.
A fájdalomcsillapítók hatásának időtartama változó. Vannak, akik egy-két óra múlva térnek magukhoz, de a legtöbb embernek ez tovább tart. Eleinte csak hallani vagy látni fog, mielőtt elnyerné a mozgás képességét, fokozatosan képes lesz teljes mértékben irányítani testét.
Amikor felébred, egy légzőcsövet talál a szájában, amely egy légzőkészülékhez van csatlakoztatva. A légzőkészülék segít lélegezni mindaddig, amíg önállóan már nem tudja megtenni. Ha ez az akadály meggátolja Önt a beszédben, a közelben szakképzett személyzet tartózkodik, aki különféle szóbeli és írásbeli jelzések segítségével kommunikálhat Önnel.
A légzőcsövet és az egyéb csöveket és vezetékeket a műtét után különböző időpontokban szükség szerint eltávolítják. A mellkasból érkező vízelvezető csövek megakadályozzák a folyadék felgyülemlését a szív körül. A húgyúti katéter lehetővé teszi a vizeletvizsgálatok elvégzését a veseműködés monitorozására. Az intravénás katétereket folyadékok és gyógyszerek beadására használják.
Más eszközök, amelyek a nyakhoz vagy a csuklóhoz rögzíthetők, mérik a vérnyomást és figyelik a szívműködést. A pulzusszám és a pulzusszám mérésére elektródafoltokat és vezetékeket használnak majd. A légzőcső eltávolítása után képes lesz mélyen lélegezni és köhögni, hogy kiürítse a váladékot a tüdőből. Egy nővér vagy egy terapeuta segít.
A tüdőgyulladás elkerülése érdekében tisztán kell tartani a tüdőt; ez is fontos feltétele a gyógyulásodnak. Az intenzív osztályon meghatározott időközönként gyógyszereket kap. Ez és más tényezők némi zavart okozhatnak. Ha ez megtörténik, ne aggódjon, semmi szokatlan, és nem tart sokáig.
A legtöbb beteg fájdalomra és merevségre panaszkodik, de általában nem tapasztalnak súlyos fájdalmat.
Az intenzív osztály után
Ha az orvos úgy dönt, hogy nem kell tovább az intenzív osztályon tartózkodnia, átvisszük a kórház másik részébe, ahol jobban pihenhet. Elkezdsz járni, és a gyógyulási folyamatod folytatódik. Ezután hazaengednek. Ahogy egészsége javul, kevesebb gyógyszerre lesz szüksége és kisebb adagokban. A varratokat a műtét után 7-10 nappal eltávolítják. Néhány nap múlva zuhanyozhat vagy megmosakodhat
Az alább felsorolt mozgásokhoz kezelőorvosa és ápolószemélyzete megadja a szükséges utasításokat. Néhány tippünk is segítségedre lesz:
Felkelni az ágyból- gördüljön oldalra, és engedje le a lábát az ágyról, a felsőtest és a karok segítségével próbáljon felülni.
Felkelni a székből- menjen a szék széléhez, helyezze a lábát maga alá, próbáljon felállni a lábizmok segítségével. Próbáljon meg ugyanígy, fordított sorrendben leülni.
ülés- üljön egyenesen, mindkét lábával a padlón. A térdének a csípőjével egy szintben kell lennie. Ne tegye keresztbe a lábát.
Tárgyak felszedése a padlóról- derékhajlítás nélkül. Hajlítsa be a térdét, és tartsa egyenesen a hátát.
Felépülés
A gyógyulás mértéke minden esetben változik, de minden nap fokozatosan jobban érzi magát.
Egy orvos, aki szorosan figyelemmel kíséri gyógyulását, meghatározza, mikor térhet haza. Az aktivitás mértéke, az étrend, a gyógyszerek, mit lehet tenni és mit nem az Önnel dolgozó egészségügyi személyzet.
Tegyen fel kérdéseket, és szigorúan kövesse a tanácsokat. Mindenki szeretne gyorsan hazajutni, de nem szokatlan, hogy félelmet érez, amikor elhagyja a kórházat. Ha tudod, mire számíthatsz, amikor hazatérsz, az segít neked és családodnak jobban megbirkózni a változással. A sikeres billentyűműtét drámaian megváltoztatja az életét, és lehetővé teszi, hogy olyan tevékenységekben vegyen részt, amelyekre a műtét előtt nem volt lehetőség.
Gyógyulása életkorától, általános egészségi állapotától és szíve állapotától függ. Abból, ahogy mindenkit követsz orvosi tanács, a testmozgás és az egészséges életmód vezetése irigyelni fogja a gyógyulást.
Fokozatosan jobban és erősebben fogod érezni magad. Az új billentyűprotézis teljesítményének nyomon követéséhez a műtét után körülbelül 6-12 héttel echokardiogramot kell végezni. A visszhang eredmények kiindulási alapként szolgálnak a későbbi változtatásokkal való összehasonlításhoz. A szívbillentyű protézissel kapcsolatos bármilyen probléma esetén a visszhangvizsgálat a legkönnyebben elérhető diagnosztikai eszköz.
A kiindulási visszhanggal való összehasonlítás gyakran segíthet a korai diagnózisban. Ha kezelőorvosa nem utalt be alap visszhangra, ellenőrizze, hogy kell-e alávetni ez a tanulmány. Ritka, hogy a szívbillentyű-műtét problémát okozzon, de néha előfordul. Vannak olyan jelek és tünetek, amelyekkel tisztában kell lennie, amelyek azonnali figyelmet igényelnek. Ha a problémát korán észlelik, könnyen megoldható.
Ha az alábbi tüneteket tapasztalja, azonnal forduljon orvosához:
1. Mellkasi fájdalom vagy erős nyomás, amely nem múlik el néhány percen belül.
2. Hirtelen vagy fokozatosan fokozódó légszomj.
3. Átmeneti vakság az egyik szemen vagy szürke fátyol a szemek előtt.
4. Gyengeség, ügyetlenség vagy zsibbadás az arcban, a lábakban a test egyik oldalán, még akkor is, ha átmenetiek.
5. Elmosódott beszéd, akár rövid ideig is.
6. Szokatlanul gyors súlygyarapodás, folyadékvisszatartás, lábduzzanat a boka területén (az ellenőrzéshez minden nap mérlegelni kell).
7. Gyengeség, különösen, ha néhány napon belül nem múló láz kíséri (egyes orvosok napi kétszeri lázmérést javasolnak 2-3 héten keresztül).
8. Hidegrázás vagy láz 40 fok feletti hőmérséklettel.
9. Szokatlan vérzés vagy zúzódás.
10. Sötét vagy akár fekete széklet, sötét vizelet. Ügyeljen a vér jelenlétére is bennük.
11. Eszméletvesztés még akkor is rövid periódus idő.
12. A normális hang vagy érzés hirtelen megváltozása vagy hiánya a szívbillentyűjében, amikor az nyit és zár, vagy a szívritmusban és -frekvenciában.
13. Vörösség, duzzanat, váladékozás vagy kellemetlen érzés a bemetszés területén.
14. Égő érzés vagy a vizelés gyakoriságának megváltozása.
Gyógyszerek
Csak az orvos által felírt vagy jóváhagyott gyógyszereket szedje. Az aszpirint például nem szabad orvossal való konzultáció nélkül bevenni.
Ha mechanikus szelepet ültettek be, kezelőorvosa véralvadásgátlókat vagy "vérhígítókat" (általában fenilint és warfarint) írhat fel a vérrögképződés megelőzésére. Ezek a gyógyszerek meghosszabbítják a véralvadáshoz szükséges időt.
Az antikoagulánsok hatását szorosan ellenőrizni kell a protrombin időnek (Quick time) nevezett vérvizsgálattal. Orvosa olyan adagot írhat elő, amely bizonyos paramétereken belül tartja a protrombin idejét.
A gyógyszert általában naponta egyszer, ugyanabban az időben veszik be. Fontos, hogy szigorúan az orvos által előírt módon szedje. Az orvos azt is megmondja, milyen gyakran kell ellenőriznie a protrombin idejét. Kezelését időről időre a vizsgálat eredményei alapján módosítják.
Az antikoagulánsokkal végzett kezelés korlátozza a szervezet vérzésmegállítási képességét. Emiatt különösen óvatosnak kell lennie azoknál a tevékenységeknél, amelyek vágásokat vagy vérzést okozhatnak. Bármilyen fejsérülés súlyos sérülést okozhat. Ha ez megtörténik, szédülést, fejfájást, végtagjai gyengeségét vagy zsibbadását, látásváltozást vagy eszméletvesztést tapasztalhat.
A felmerülő problémákat beszélje meg orvosával.
Óvintézkedések az antikoagulánsok szedésekor
Ha véralvadásgátló gyógyszereket szed, erről tájékoztatnia kell fogorvosát vagy orvosát. Bizonyos esetekben minden kezelés előtt módosítani kell az adagot, vagy egy időre abba kell hagyni ezeknek a gyógyszereknek a szedését a túlzott vérzés elkerülése érdekében.
Fertőzés megelőzés
Beszéljen orvosával vagy sebészével a fertőzés lehetőségéről és annak elkerülésének módjáról. Ebből a célból szükséges, hogy a fogorvos látogatása előtt (akár tisztítás céljából), bármilyen urológiai beavatkozás (például cisztoszkópia), vastagbélvizsgálat vagy bármilyen orvostechnikai eszköz beültetése előtt antibiotikumos kezelésben részesüljön. Mindezen eljárások során a baktériumok bejuthatnak a véráramba, és bakteriális endocarditisnek nevezett fertőző betegséget okozhatnak. Az ilyen típusú fertőzések megelőzésére antibiotikumokat használnak. Forduljon orvosához, ha fertőzésre utaló jeleket észlel, beleértve a bőrfelület fertőzését is.
Tevékenység
Csak orvosa tanácsolhatja Önnek, hogy korlátozzon egy bizonyos tevékenységet. Csak Ön tudhatja legjobban általános állapotát. Íme néhány alapvető irányelv a napi tevékenységeihez: A műtét után 6-8 hétig ne toljon, húzzon vagy emeljen 5 kg-nál nagyobb súlyú tárgyakat.
Autó vezetés
Beszélnie kell orvosával, hogy mikor vezethet újra. Ezt nem szabad megtennie, amíg nem biztos a teljes biztonságban. Utasként ülhet az autóban, hosszú leszálláskor óránként meg kell állnia és sétálnia kell egy kicsit. Akár utasként, akár sofőrként, mindig be kell kapcsolnia a biztonsági övet.
Diéta
Orvosa vagy egészségügyi csapata javasolhatja a diétát, bizonyos ételek elkerülését vagy étrendjének kiegészítését. Fenn kell tartania az életkorának megfelelő testsúlyt, és csökkentenie kell a sóbevitelt. A megfelelő táplálkozás nagyon fontos a gyógyuláshoz. Bármilyen jelentős változtatást az étrendjében meg kell beszélni kezelőorvosával vagy az egészségügyi csapattal.
Testmozgás
Végezze el az orvos által javasolt összes gyakorlatot. Segítenek az egészség és az erő helyreállításában, valamint enyhítik a stresszt. Kezelőorvosa szív-rehabilitációs programot fog javasolni, amely megtanítja Önnek a megfelelő testmozgást és az egészséges életmódot.
Vissza a munkába
A műtét után sok beteg visszatérhet a munkába és a szokásos munkavégzésbe. Az orvos tanácsot ad, hogy mikor a legjobb ezt megtenni, és mire kell korlátoznia magát.
Dohányzó
A dohányzás növeli a nyálka mennyiségét a tüdőben, elősegíti a vérrögképződést és növeli a szív terhelését. Ezenkívül elősegíti az érelmeszesedés (artériák megkeményedése) kialakulását. A dohányzás megakadályozza, hogy a szükséges mennyiségű oxigén elérje a szöveteket és a szívizomot. A sebész általában figyelmezteti Önt, hogy a dohányzás vagy bármilyen dohánytermék káros az egészségére. Általában a dohányzó embereknek nagyon nehéz leszokni. Ha segítségre van szüksége, forduljon orvosához.
Szexuális tevékenység
Néhány szívműtéten átesett ember attól tart, hogy a műtét után nem lesz képes normálisan működni. szexuális élet. Általában néhány héten belül képesek lesznek visszatérni a normális szexuális tevékenységhez. Beszélje meg ezt a kérdést orvosával, és tájékoztassa, ha bármilyen problémája van.
Utazások
Az utazás nem ellenjavallt, de meg kell mentenie magát minden stresszes helyzettől. Úgy szervezze meg utazását, hogy a pihenést és a fizikai aktivitást egyenlően ossza el. Beszélje meg kezelőorvosával a gyógyszeres kezeléstől való lehetséges eltéréseket. Mindig legyen kéznél gyógyszer, és mindig vigyen magával recepteket arra az esetre, ha elveszítené a gyógyszereit.
Érzelmi változások
Sokan a műtét után több napig vagy hétig depressziósnak érzik magukat. Sok erőre lesz szükség a félelem, a szorongás és a rossz hangulat leküzdéséhez. Lehet, hogy ingerlékeny és nyafogós vagy. Egyeseket rémálmok gyötörhetnek, míg másokat memória gyengülése vagy koncentrálási képtelenség tapasztalhat. Ezek normális reakciók, és általában néhány napon vagy héten belül elmúlnak. Ha ezeket a problémákat megbeszéli orvosával és szeretteivel, az nagyban segít Önnek.
Ne feledje, hogy a szívműtét nem legjobb idő az életedben. Csak az összes kérdés és probléma őszinte megbeszélése az orvosokkal, az egészségügyi személyzettel és szeretteivel a kulcs a gyógyulásodhoz.
A szerzett szívbillentyű defektusok olyan betegségek, amelyek a billentyűrendszer morfológiai és/vagy funkcionális zavarán (billentyűlepedékek, rostos gyűrű, húrok, papilláris izmok) alapulnak, akut vagy krónikus betegségek, sérülések következtében alakulnak ki, megzavarva a billentyű működését. billentyűk és változásokat okoz az intrakardiális hemodinamikában.
A szerzett szívhibák több mint fele a mitrális billentyű elváltozásaiban, és körülbelül 10-20%-a az aortabillentyűben fordul elő.
A reumás szívelégtelenségek az összes 80%-át teszik ki. A betegek 35-60%-a szenved reumában, nyilvánvaló reumás rohamok nélkül, és a szívbetegséget csak később, a szívpanaszok megjelenésekor találják meg.
A szerzett szívhibák fennmaradó 20%-a érelmeszesedés, trauma, a szív belső nyálkahártyájának fertőző betegségei, szifilisz és a billentyűk myxomatózus degenerációja miatt következik be. Ezeket a hibákat az érintett billentyű típusa és a szívműködés elégtelenségének mértéke különbözteti meg.
1. A szerzett hibák fő oka szívbillentyűk: reuma: mitralis, aorta, tricuspidalis billentyűk 100%-os szűkülete, elégtelenségük 50%-a;
Más okok:
Fertőző endocarditis (billentyű-elégtelenség);
Drog függőség ( fertőző endocarditis tricuspedalis szelep - elégtelensége);
szifilisz (az aorta-elégtelenség legfeljebb 70% -a);
Szívkoszorúér-betegség - papilláris izomműködési zavar - billentyű-elégtelenség;
Ateroszklerózis (ritka) - az aortabillentyű m/w meszesedett szűkülete időseknél;
Mellkasi sérülés (zárt vagy szívsérülés).
2. A szívbillentyű-hibák fő típusai:
A mitrális, aorta, tricuspedalis billentyűk szűkülete;
Az elégtelenségük;
Kombinált hibák.
3. Krónikus szívelégtelenség(CHF) bármely szívbetegség kimenetele, beleértve a billentyűhibákat is. A szindróma a szív egyik vagy mindkét kamrájának pumpáló funkciójának megsértésén alapul. A szelep hibáinál ennek okai:
A szívizom túlterhelése esetén (billentyűszűkület, pulmonális hipertónia);
Térfogattal (szelep elégtelenség);
Kombinált túlterhelés (komplex hibák, kardioszklerózis szívizom elégtelenséggel).
. New York Heart Association . Az alap nyugalmi és edzés közbeni szívelégtelenség jelein alapul. A jogsértéseknek 4 osztálya van:
Osztályén. A szokásos fizikai aktivitást ugyanúgy toleráljuk, mint a betegség előtt, anélkül, hogy észrevehető fáradtságot, szívdobogásérzést, légszomjat vagy fájdalmat okozna.
OsztályII. Nyugalmi állapotban nincs panasz. A fizikai aktivitás enyhe korlátozása. A szokásos fizikai aktivitás fáradtságot, légszomjat, szívdobogásérzést vagy anginás fájdalmat okoz.
OsztályIII. A fizikai aktivitás jelentős korlátozása. Már a kisebb fizikai aktivitás is fáradtságot, fájdalmat, légszomjat és szívdobogásérzést okoz. Nyugalomban jól érzi magát.
OsztályIV. Bármilyen fizikai tevékenység nehéz. A keringési elégtelenség tünetei nyugalomban.
- G.F. Langa, Vasilenko, N.Kh. Strazseszkij (1935). Ugyanezen jelek alapján a jogsértésnek 3 szakasza van:
Színpadén. Kezdeti rejtett keringési elégtelenség. Csak fizikai aktivitás során jelenik meg. Pihenéssel ezek a tünetek eltűnnek. A hemodinamikát nem érinti.
SzínpadII. Ebben a szakaszban két időszak van:
A - nyugalmi keringési elégtelenség jelei mérsékelten kifejeződnek, a fizikai aktivitással szembeni ellenállás csökken, mérsékelt hemodinamikai zavarok a szisztémás és pulmonális keringésben. B - nyugalmi szívelégtelenség kifejezett jelei, súlyos hemodinamikai zavarok mindkét keringésben.
SzínpadIII. Végső disztrófiás, súlyos hemodinamikai és anyagcserezavarokkal, visszafordíthatatlan szerkezeti változásokkal a szervekben és szövetekben.
. Diagnosztika: EKG, FCG, echokardiográfia, radiográfia, kamrai katéterezés és angiokardiográfia.
. A mitrális billentyű hibái- Az összes szerzett hiba 90%-a, melynek 50%-a MC-elégtelenség.
. MK hiány - hiányos záródás, a szelepszárnyak korlátozott mobilitása. Hemodinamikai rendellenességek: vér regurgitációja a pitvarba a bal kamrai szisztolé során - a szívizom megnyúlása (tonogén dilatáció) a pitvar erősebb szisztoléjával: túlterhelés miatt - myogén dilatáció a pitvar üregének térfogatának növekedésével (nagy vér) hangerő, alacsony ellenállás); bal kamra - fokozott munkavégzés a hatékony lökettérfogat és regurgitációs térfogat fenntartása érdekében; - szívizom hipertrófia, üreg térfogatának növekedése - kamrai dilatáció, szívelégtelenség; a pitvarok kitágulása - a tüdővénák szájának hiányos záródása - pangáshoz vezet bennük pulmonális hipertónia- megnövekedett nyomás a pulmonalis artériában - a jobb kamra hipertrófiája - károsodott keringés a szisztémás körben.
A diagnosztikában: 1) szisztolés zörej a szív csúcsa felett; 2) az 1. hang gyengülése, a 3. hang jelenléte az FCG-n; a bal pitvar és a kamra megnagyobbodása (EKG, echokardiográfia, röntgenfelvételek ferde helyzetben, a nyelőcső kontrasztjával).
6.2. Mitrális billentyű szűkület - Az összes középfeszültségű hiba 1/3-a: a szelepek összeolvadása, a szelepek éleinek és a szelepgyűrű cicatriális összehúzódása, a subvalvularis szerkezetek változásai, kalciumtömegek lerakódása.
A nyomás növekedése és a véráramlás lassulása a bal pitvarban vérrögök kialakulásához vezet a pitvar függelékében és üregében.
A mitrális nyílás normál átmérője 2-3 cm, négyzetméter. - 4-6 négyzetméter lásd a klinikai megnyilvánulásokat 1,5 cm átmérőjű, négyzet alakú. - 1,6-2 nm.
hemodinamikai rendellenességek: beszűkült billentyű általi ellenállás a véráramlással szemben - a bal pitvarból a kamrába vezető véráramlás első akadálya - a kompenzációs mechanizmusok aktiválódnak: a pulmonalis artériás ellenállás a pulmonalis keringésben az artériás prekapillárisok reflex szűkülete miatt nő; a második a vérkeringést gátló tüdőgát, amely megvédi a tüdő kapilláris hálózatát a vér túlcsordulásától, bár a pulmonalis vénákban és a pitvarban a nyomás nem csökken. A hosszan tartó görcs szerves szűkülethez vezet. A véráramlás visszafordíthatatlan akadálya lép fel. A jobb kamra, majd a pitvar hipertrófiája. Az eredmény jobb kamrai szívelégtelenség.
- A.N. Bakulev és E.A. Damir szerint A mitrális szűkülettel járó keringési rendellenességeknek 5 szakasza van:
1. szakasz - a vérkeringés teljes kompenzációja.
2. szakasz - relatív elégtelenség.
3. szakasz - kezdeti szakaszban súlyos hiány.
4 0. stádium kifejezett keringési elégtelenség a szisztémás körben stagnálással.
5. szakasz - a keringési elégtelenség terminális szakasza.
Diagnózis: 1) megnövekedett (pattanó) 1. hang és persystolés zörej a csúcson, a 2. hang hangsúlya a pulmonalis artérián (hipertónia a pulmonalis artériában); 2) perszisztolés zörej és MV nyitási kattanás; 3) jobb kamrai hipertrófia (EKG, echokardiográfia, radiográfia),
A keringési zavarok tüneteinek megjelenése után konzervatív kezeléssel a betegek 50%-a meghal.
7. A műtéti kezelés indikációi.
A tartósan kompenzált betegeknél szűkületben vagy MV-elégtelenségben (1. funkcionális osztály) a műtét nem javallt.
2. osztály - a műtéti indikációk relatívak.
3. és 4. osztály - abszolút látható.
MV szűkület esetén - zárt commissuritomia.
A.N. Bakulev szerint: 1 evőkanál. - műtét nem javasolt; 2,3,4 szakasz - látható; 5 evőkanál. - ellenjavallt.
Elégtelenség esetén kombinált hiba, túlnyomórészt MK-elégtelenséggel - rekonstrukciós műveletek AIC segítségével.
Súlyos, meszesedéssel járó szűkületekre. Elégtelenség a szórólapok és a subvalvularis szerkezetek durva változásaival, meszesedés. Különösen szűkülettel kombinálva - MV csere mechanikus vagy biológiai szeleppel.
8. Az aortabillentyű hibái- a szívhibás betegek 30-35%-ában.
Az okok között szerepel a reuma, a szifilisz.
8.1. AC szűkület (MINT).
A normál terület 2,5-3,5 négyzetcm.
Hemodinamikai zavarok 0,8-1 négyzetméterig csökkentett területtel. cm és a szisztolés nyomásgradiens a kamra és az aorta között 50 Hgmm. Művészet. az AC kritikus területe éles AC klinikával 0,5-0,7 négyzetméter. cm, gradiens - 100-150 Hgmm. Művészet. és több.
Bal kamra hipertrófia hiperfunkcióval: a funkció teljes fenntartása kamrai tágulás nélkül - a bal kamra dilatációja (üreg megnagyobbodása) tonogén dilatációval (a Frack-Starling mechanizmus miatt), elegendő funkciót biztosítva; myogén dilatáció a szívizom gyengeségével - szívelégtelenség;
A szívizom vérellátása: eleinte nem szenved hipertrófiában, majd relatív koszorúér-elégtelenségben az eltérések miatt. megnövekedett igények hipertrófiás szívizom és normális vérellátása - abszolút kudarc a megnövekedett vaszkuláris rezisztencia miatt koszorúér erek, a megnövekedett intravénás és szívizomnyomás miatt - a koszorúér erek vértel való feltöltődésének csökkenése az aorta tövében tapasztalható nyomáscsökkenés miatt az aortabillentyű súlyos szűkülete esetén, amikor a magas kamrai szisztolés nyomás miatt a vér kilökődik vékony, erős sugárban az aortába.
Diagnózis 3 jelcsoport alapján: 1) billentyű (szisztolés zörej, az aorta komponens gyengülése 2 hang, szisztolés tremor); 2) bal kamra. Fizikális vizsgálattal, EKG-val, radiográfiával, echokardiográfiával, a szívüregek szondázásával észlelhető; 3) tünetek a perctérfogat nagyságától függően (fáradtság, fejfájás, szédülés, alacsony vérnyomás, lassú pulzus, anginás rohamok).
A betegség lefolyása - hosszú időszak kártérítés. Dekompenzáció (bal kamrai elégtelenség) esetén 2 éven belül szívelégtelenségben, illetve hirtelen szívkoszorúér-elégtelenségben és szívritmuszavarban halnak meg.
8.2. Az AA (NAK) elégtelensége.
Jelentős zavarok a központi és perifériás hemodinamikában a diasztolé alatt az aortából a bal kamrába történő vér regurgitációja miatt.
A NAC mennyiségét a kamrába visszatérő vér mennyisége határozza meg, amely elérheti a stroke térfogatának 60-75%-át.
Hemodinamikai rendellenességek: a szívüreg kitágulása, tonogén dilatáció a szívösszehúzódások erejének növekedésével.
A stroke térfogata 2-3-szor nagyobb a normálnál - a bal kamrában a szisztolés nyomás nő. Aorta, perifériás artériák. A diasztolés nyomás csökken (regurgitáció, a perifériás ellenállás kompenzáló csökkenése és a diasztolés összehúzódás miatt) az aortában és az artériákban, a pulzusnyomás növekszik, 80-100 Hgmm lehet, a szívösszehúzódások száma nő a myogenic volumen fenntartásához - szívtáplálkozási izmok - miogén dilatáció bal kamrai elégtelenséggel (LVF).
Diagnózis: 3 jelcsoport: 1) billentyű (diasztolés zörej, 2 tónus gyengülése, PCG változások, echokardiográfia); 2) bal kamra (a bal kamra hipertrófiája és dilatációja, a regurgitációs sugár súlyossága az aortográfia során; 3) perifériás tünetek(alacsony diasztolés nyomás, magas pulzusnyomás, szívfájdalom, szédülés, tachycardia). Szelep tünetei lehetővé teszi a NAC, 2. és 3. csoport diagnosztizálását - a hiba súlyosságának és az intrakardiális hemodinamika rendellenességeinek értékelése.
A betegség lefolyása: a kompenzáció hosszú távú. Az LVN tünetei akut módon alakulhatnak ki és gyorsan fejlődhetnek. 45%-a a tünetek megjelenését követő 2 éven belül meghal, a maximális élettartam 6-7 év.
8.3. A sebészeti kezelés indikációi:
Abszolút a III - IV funkcionális osztályokba tartozik;
A műtét közvetlen indikációja az ájulás, szív-asztma, angina pectoris;
Panaszok hiányában kardiomegalia és balkamra túlterhelés tünetei az EKG-n. Kétes esetekben szívszondázás: szisztolés gradiens több mint 50 Hgmm. Művészet. AS-vel vagy a végdiasztolés nyomás 15 Hgmm-nél nagyobb növekedésével. Művészet. a NAC-val.
Az AS és NAC működési területe a szelepcsere infravörösre.
Hosszú távú eredmények - 10 éves túlélési arány 70%.
9. Tricuspid szelep hibák (TCD)- A reumás defektusban szenvedő betegek 12-27%-a szorul a TSC-defektusok sebészi kezelésére. A kábítószer-függőség növekedésével fokozódik.
9.1. TSC szűkület (TSS):
Az átlagos nyomás a bal pitvarban elérheti a 10-20 Hgmm-t. Art., 1,5 négyzetcm-es nyílásfelülettel és 5-15 Hgmm nyomásgradienssel a pitvar és a kamra között;
Pangás a tüdőkörben akkor alakul ki, ha a jobb pitvarban a nyomás meghaladja a 10 Hgmm-t;
A szív hemodinamikai zavarai: a jobb pitvar üregének hipertrófiája és tágulása - kompenzáció, majd gyorsan - dekompenzáció a szisztémás keringés stagnálásával.
9.2. TSC-hiány (NTSC):
A jobb szív mindkét üregének kitágulása regurgitáció miatt;
A mérsékelt NTSC „kirakó szerepet” játszhat a kis körben való stagnálás során (kombináció a mitrális defektusok), anélkül, hogy stagnálást okozna a nagy;
Súlyos elégtelenség nagy mennyiségű regurgitációval és a perctérfogat csökkenésével - a vénás nyomás növekedése, gyors dekompenzáció - jobb kamrai elégtelenség, torlódás a szisztémás körben
9.3. Sebészeti kezelésben - rekonstrukciós műtétek a „nyitott” szíven IR-vel, billentyűcsere csak a szórólapok és subvalvularis szerkezetek durva változása esetén. Halálozás - 4-11%. A műtöttek 62-65%-a 10 évnél tovább él.
Előfordulhatnak többszelepes hibák, amelyek komplex korrekciót és szívátültetést igényelnek.
