ضربه مغزی باعث ناتوانی بیشتر می شود. کمک به موقع و با کیفیت به قربانیان

MSA برای آسیب های تروماتیک مغزی

تعریف

آسیب مغزی تروماتیک (TBI) آسیب مکانیکی به جمجمه و محتویات داخل جمجمه (ماده مغزی، غشاء، رگ‌های خونی، اعصاب جمجمه ایبا علائم کانونی، مغزی و مختلط ناشی از تغییرات اولیه ساختاری و عملکردی و متعاقباً توسط فرآیندهای پاتوفیزیولوژیکی و پاتومورفولوژیکی غیرمستقیم (واسطه شده) ظاهر می شود.
همهگیرشناسی
TBI یکی از شایع ترین انواع آسیب است. فراوانی آنها 1.8-5.4 مورد در هر 1000 نفر است و طبق WHO به طور متوسط ​​2٪ در سال افزایش می یابد. TBI ها 30 تا 50 درصد از ساختار کلی صدمات را تشکیل می دهند. در میان علل TBI در روسیه، عوامل داخلی غالب است (50-78٪)، در رتبه دوم آسیب های حمل و نقل (عمدتا جاده ای) (10-30٪)، در رتبه سوم (12-15٪) صنعتی (Lichterman J1. B) است. .، 1995). تعداد قربانیان TBI ناشی از عملیات نظامی در حال افزایش است. در مقایسه با بزرگ جنگ میهنیدر جریان درگیری های مسلحانه محلی اخیر، تعداد جراحات جمجمه و ستون فقرات تقریباً دو برابر شده است. در مجموع سالانه حدود 1 میلیون و 200 هزار نفر دچار آسیب مغزی می شوند که منجر به خسارات اقتصادی هنگفتی می شود.
اهمیت اجتماعی TBI بسیار عالی است. این ناشی از موارد زیر است: 1) شکست غالب افراد زیر 50 سال، فعال ترین آنها در زمینه های اجتماعی، کاری و نظامی. 2) علت مشترکاز دست دادن زمان کار و آسیب اقتصادی (حدود 2.5٪ در موارد و 6٪ در روز در رابطه با کلیه بیماری های سیستم عصبی با ناتوانی موقت). 3) به عنوان عامل مرگ و میر و ناتوانی در میانسالان جوان و جوان تر، TBI از بیماری های قلبی عروقی و انکولوژیک جلوتر است. 4) بهبودی کامل پس از TBI فقط در 30-50٪ از قربانیان رخ می دهد -
5) فراوانی و شدت ناتوانی. هر ساله، از مجموع افرادی که برای اولین بار به دلیل صدمات در همه مکان ها معلول شناخته می شوند، بیش از 35٪ افراد مبتلا به عواقب TBI(Boeva ​​E.M.، 1991). در میان علل ناتوانی در بیماران عصبی، آسیب ها رتبه دوم تا سوم (حدود 12٪) را به خود اختصاص داده اند. تعداد افراد دارای معلولیت شدید زیاد است (40-60٪ از افراد مورد بررسی در گروه های ناتوانی II و I طبقه بندی می شوند). 6) ناتوانی ناشی از TBI بسیار طولانی مدت است (اغلب به طور نامحدود تعیین می شود) و در 30-35٪ موارد در دوره طولانی مدت، سال ها پس از آسیب ایجاد می شود.
طبقه بندی
I. دوره های در طول بیماری تروماتیکمغز:
1. حاد (2-10 هفته بسته به شکل بالینی TBI).
2. متوسط. برای TBI خفیف - تا 2 ماه، برای TBI متوسط ​​- تا 4 ماه، برای شدید - تا 6 ماه.
3. طولانی مدت: با بهبود بالینی، تا 2 سال؛ با یک دوره پیشرونده، مدت زمان محدود نمی شود.
II. طبقه بندی دوره حاد TBI (Konovalov A.N. و همکاران، 1986؛ تایید شده توسط وزارت بهداشت).
1. الف) بسته: هیچ نقضی در یکپارچگی پوست سر وجود ندارد یا زخم های بافت نرم بدون آسیب به آپونوروز وجود دارد. شکستگی‌های استخوان‌های جمجمه که با آسیب به بافت‌های نرم مجاور و آپونوروز همراه نیستند، به عنوان TBI بسته طبقه‌بندی می‌شوند.
ب) باز: شکستگی استخوان های طاق جمجمه، همراه با آسیب به بافت های نرم مجاور، شکستگی قاعده جمجمه، همراه با خونریزی یا لیکوره (از بینی یا گوش)، و همچنین زخم های بافت نرم با آسیب. به آپونوروز با یکپارچگی محکم مننژها TBI های باز به عنوان غیرنفوذ طبقه بندی می شوند و اگر یکپارچگی آن نقض شود، به عنوان نافذ طبقه بندی می شوند. هر دوی آنها می توانند پیچیده باشند (مننژیت، مننژوانسفالیت، آبسه مغزی) و در صورت نفوذ، ممکن است جسم خارجی در حفره جمجمه وجود داشته باشد.
2. اشکال بالینی TBI بسته:
الف) ضربه مغزی؛
ب) کوفتگی خفیف مغز؛
ج) آسیب مغزی درجه متوسط;
د) کوفتگی شدید مغز؛
ه) فشرده شدن مغز به دلیل کوفتگی آن.
و) فشرده سازی مغز بدون کوفتگی همراه.
3. با توجه به درجه شدت، آنها را تشخیص می دهند: الف) TBI خفیف - ضربه مغزی و کوفتگی خفیف مغز. ب) TBI متوسط ​​- کوفتگی متوسط ​​مغز. ج) TBI شدید - کوفتگی و فشرده سازی شدید.
4. TBI می تواند:
الف) ایزوله (بدون آسیب خارج جمجمه ای)؛
ب) ترکیبی (در عین حال آسیب هایی به استخوان های اسکلت و (یا) وجود دارد. اعضای داخلی);
ج) ترکیبی (به طور همزمان آسیب های حرارتی، تشعشعی، شیمیایی و سایر آسیب ها).
د) اولیه؛
ه) ثانویه، ناشی از اختلال عملکرد مغزی بلافاصله قبل (سکته مغزی، تشنج صرع، بحران دهلیزی، اختلال حاد همودینامیک با منشاء مختلف و غیره).
و) برای اولین بار دریافت و تکرار شد.
III. طبقه بندی عواقب TBI(طبق گفته Likhterman L.B., 1994؛ با اصلاحات).
1. عمدتاً غیر پیشرونده: آتروفی موضعی یا منتشر مغز، اسکارهای مننژ، کیست های زیر عنکبوتیه و داخل مغزی، آنوریسم. نقص استخوان جمجمه، اجسام خارجی داخل جمجمه، ضایعات اعصاب جمجمه و غیره.
2. عمدتاً پیشرونده: هیدروسفالی، لیکوره پایه، هیگروم ساب دورال، هماتوم ساب دورال مزمن (اپیدورال)، آناستوموز کاروتید-کاورنوس، پورانسفالی، آراکنوئیدیت مغزی، صرع، پارکینسونیسم. اختلالات اتونوم و دهلیزی، فشار خون شریانی، اختلالات عروق مغزی، اختلالات روانی و غیره).
سندرم های عصبی پس از سانحه:
1) نقص عصبی؛ 2) اختلالات روانی؛ 3) اختلال در تنظیم خودکار؛ 4) صرع؛ 5) دهلیزی؛
6) لیکور-دینامیک.
اغلب ترکیبی از اثرات مختلف مشاهده می شود. انواع پیشرونده و غیر پیشرونده پیامدها تا حد زیادی بر اساس نوع (باز، بسته) و شدت TBI تعیین می شود.
پاتوژنز
که در سال های گذشتهبسیاری از مسائل مربوط به پاتوژنز TBI مورد مطالعه قرار گرفته است، که امکان تکمیل مفهوم بیماری تروماتیک مغزی L. I. Smirnov را فراهم می کند (L. B. Likhterman, A. N. Konovalov et al., 1990-1996; I. I. Shogam et al., 1989-1990; A. Mik. و همکاران، 1993، و غیره). این تا حد زیادی به لطف استفاده از روش های تصویربرداری مدرن مغز (CT، MRI، PET)، مطالعات ایمونولوژیکی، بیوشیمیایی و عصبی-هومورال امکان پذیر شد.
1- مشکل تشخیص، پاتوژنز و درمان ضایعات منتشر مغز آکسون که در کودکان و جوانان در دوره حاد آسیب بیشتر دیده می شود، ایجاد شده است. داده های جدیدی در مورد شکل گیری و پویایی ادم مغزی پس از سانحه (بر اساس داده های CT و MRI) به دست آمده است.
2. مطالعه برخی از فرآیندهای عصبی شیمیایی در دوره حاد آسیب (پراکسیداسیون لیپیدی و وضعیت سیستم آنتی اکسیدانی) توسعه یافته است. نشان داده شده است که افزایش محتوای مالون آلدهید در خون و مایع مغزی نخاعی با شدت آسیب مطابقت دارد و با مقدار لاکتات مرتبط است.
3. مطالعات ایمونولوژیک نشان داده است که وضعیت نقص ایمنی نقش مهمی در پاتوژنز دوره حاد و پیامدهای TBI بسته دارد. فرآیندهای خودایمنی نقش مهمی در پاتوژنز آراکنوئیدیت منتشر پس از سانحه مغز دارند.
4. نوروپپتیدها، واسطه های آمین بیوژنیک و سایر عوامل عصبی-هومورال مایع مغزی نخاعی و خون که برای پاتوژنز و سانوژنز TBI مهم هستند، به طور فعال مورد مطالعه قرار می گیرند. داده های به دست آمده برای تعیین شدت آسیب، محلی سازی و حجم کانون کوفتگی و درمان بیماران استفاده می شود (G. A. Vartanyan, B. I. Klementyev, 1991; A. Yu. Makarov, V. G. Pomnikov, 1982, 1995).
توجه قابل توجهی به عوارض عروقی دوره طولانی مدت TBI بسته (دیستونی رویشی، فشار خون شریانی، آترواسکلروز اولیه) ناشی از آسیب به ساختارهای لیمبیک-شبکه مغز می شود.
6. جنبه های پیری مشکل دوره های حاد و طولانی مدت TBI، ویژگی های پاتوژنتیک و بالینی آسیب شناسی عروقی در حال توسعه در بیماران مسن در پس زمینه عواقب آسیب به ویژه مورد توجه قرار می گیرد (Makarov A. Yu., Pomnikov V. G. ، 1994، 1996).
معیارهای کلینیک و تشخیصی
1. در دوره حاد TBI.
1) ضربه مغزی در 70-80 درصد از قربانیان مبتلا به TBI رخ می دهد. این مجموعه ای از اختلالات گذرا در عملکرد مغز است: از دست دادن هوشیاری کوتاه مدت (از چند ثانیه تا چند دقیقه). سردردسرگیجه، حالت تهوع، استفراغ، الیگوکینزی، رنگ پریدگی پوست (به خصوص صورت)، تاکی یا برادی کاردی، هیپرتانسیون شریانی یا افت فشار خون. ممکن است فراموشی رترو، متجانس و متجانس برای کمتر از 30 دقیقه، مشکل در تمرکز، ضعیف شدن فرآیندهای حافظه، نیستاگموس افقی و ضعف همگرایی وجود داشته باشد. فشار CSF و ترکیب آن، سی تی اسکن مغز بدون آسیب شناسی، اما گاهی اوقات MRI می تواند تغییرات در ماده سفید نیمکره ها را آشکار کند.
2) کوفتگی مغز شکل شدیدتر TBI است که با علائم عصبی کانونی، درجات مختلف شدت کلی مغز و در موارد شدید، اختلالات ساقه مغز مشخص می شود. اغلب، کوفتگی مغز با خونریزی زیر عنکبوتیه همراه است، در 35٪ موارد - شکستگی استخوان های طاق و پایه جمجمه.
سی تی اسکن یا معاینه پاتولوژیک تغییرات مورفولوژیکی در ماده مغز را نشان می دهد.
الف) کوفتگی خفیف مغزی (در 10-15٪ از قربانیان) با از دست دادن هوشیاری (از چند دقیقه تا یک ساعت)، علائم مغزی خفیف یا متوسط، نارسایی هرمی به شکل anisoreflexia، مونو یا همی پارزی سریع در حال عبور رخ می دهد. اختلال عملکرد اعصاب جمجمه ای احتمالی علائم عصبی کانونی پس از 2-3 هفته عود می کنند، فراموشی قدامی و رتروگراد کوتاه مدت است. فشار مایع مغزی نخاعی در اکثر بیماران افزایش یافته و کمتر طبیعی یا کاهش می یابد. در مورد خونریزی زیر عنکبوتیه، گلبول های قرمز خون شناسایی می شوند. در نیمی از موارد، سی تی اسکن ناحیه ای با تراکم کاهش یافته بافت مغز را نشان می دهد که مقادیر متوسط ​​آن نزدیک به ادم مغزی است.
ب) کوفتگی مغزی متوسط ​​(در 10-8 درصد از قربانیان) با از دست دادن هوشیاری از چند ده دقیقه تا چند ساعت مشخص می شود. اختلالات روانی به صورت کاهش انتقاد از وضعیت فرد، بی جهتی در زمان، محیط، اختلال در توجه و غیره در عرض 12-7 روز پس از پاکسازی هوشیاری مشاهده می شود. گاهی اوقات تحریک روانی حرکتی کوتاه مدت وجود دارد. در پس زمینه اختلالات مغزی عمومی، علائم کانونی و اغلب مننژی تشخیص داده می شود که از 2 تا 3-5 هفته طول می کشد. تشنج کانونی صرع ممکن است رخ دهد. از نظر ماکروسکوپی، یک ترکیب قابل توجه خون در مایع مغزی نخاعی وجود دارد. محتوای پروتئین می تواند به 0.8 گرم در لیتر برسد. فشار مایع مغزی نخاعی متفاوت است، اما اغلب افزایش می یابد. شکستگی استخوان های طاق و قاعده جمجمه در 62 درصد موارد رخ می دهد. در CT در 84٪ موارد تغییرات کانونیبه شکل آخال های کوچک با چگالی بالا که به صورت غیر فشرده در ناحیه ای با چگالی کم یا افزایش همگن متوسط ​​​​در تراکم قرار دارند.
ج) کوفتگی شدید مغز در 7-5 درصد موارد رخ می دهد. چهار شکل بالینی وجود دارد: خارج هرمی، دی انسفالیک، مزانسفالیک و مزانسفالوبولبار. شکل خارج هرمی زمانی مشاهده می شود که نیمکره ها عمدتاً تحت تأثیر قرار می گیرند مغز بزرگو تشکیلات زیر قشری تصویر بالینی شامل هیپرکینزیس، افزایش تون عضلانی، اغلب به دنبال افت فشار خون، گاهی اوقات تحریک حرکتی، و اغلب علائم آسیب به دیانسفالون و مغز میانی (خفیف) است. در بیمارانی که در به کما رفته، بازیابی هوشیاری به آرامی و از طریق مراحل سندرم آپالیک و لالی غیر فعال انجام می شود.
در شکل دی انسفالیک، علائم واضحی از آسیب به هیپوتالاموس وجود دارد: در پس زمینه طولانی مدت (از چند ساعت تا چند هفته) بی حسی یا کما، هیپرترمی شدید، تنفس سریع، موج مانند یا غیر دوره ای، افزایش یافته است. فشار خون، تاکی کاردی، تغییرات نورودیستروفیک در پوست و اندام های داخلی. شناسایی شده در درجات مختلفعلائم نیمکره کانونی و ساقه مغز برجسته
اشکال مزانسفالیک و مزانسفالوبولبار از نظر بالینی علاوه بر اختلال در هوشیاری تا کما، علائم کلی مغزی و کانونی نیمکره، آسیب واضح به مغز میانی یا عمدتاً ظاهر می شوند. بخش های پایین ترتنه (پوس و بصل النخاع).
در صورت کوفتگی شدید مغزی، مایع مغزی نخاعی ممکن است حاوی مخلوط قابل توجهی از خون باشد؛ بهداشت آن 2-3 هفته پس از آسیب رخ می دهد. در اکثر بیماران شکستگی استخوان های طاق و قاعده جمجمه تشخیص داده می شود. CT ضایعات مغزی کانونی را به شکل ناحیه ای با افزایش تراکم ناهمگن یا همگن نشان می دهد. علائم کانونی به آرامی پسرفت می کنند؛ عواقب مشخص به شکل حرکتی و اختلالات روانی.
شدیدترین آنها آسیب آکسونی منتشر به مغز است که در آن سی تی اسکن یا کالبد شکافی خونریزی های محدود زیادی را در مرکز نیمه اوال هر دو نیمکره، در ساختار ساقه و اطراف بطن و جسم پینه ای در پس زمینه نشان می دهد. افزایش منتشرحجم مغز به دلیل تورم یا ادم. دومی باعث افزایش فشار خون داخل جمجمه با جابجایی مغز و آسیب به ساختارهای ساقه در سطوح کاسه ای یا پس سری می شود. تغییرات در تون عضلانی (هورمتونیا، افت فشار خون منتشر)، همی و تتراپارزی، اختلالات اتونوم مشخص و هیپرترمی معمول هستند. با گذار از یک کمای طولانی به حالت نباتی پایدار یا گذرا مشخص می شود که با باز شدن چشم ها (خود به خود یا در پاسخ به تحریک) ظاهر می شود. طول مدت آن از چند روز تا چند ماه متغیر است و پس از آن اختلالات اکستراپیرامیدال، آتاکتیک و روانی مشخص می شود. پیش آگهی معمولاً نامطلوب است - مرگ یا ناتوانی شدید.
3) فشرده سازی مغز (در 3-5٪ از قربانیان) با افزایش تهدید کننده زندگی در یک دوره زمانی پس از آسیب یا بلافاصله پس از آن، علائم عمومی مغزی و کانونی، به ویژه ساقه مغز مشخص می شود. بسته به پس‌زمینه‌ای که فشرده‌سازی ضربه‌ای مغز ایجاد می‌شود، فاصله شفاف ممکن است گسترش یابد، پاک شود یا وجود نداشته باشد. در میان علل فشردگی، رتبه اول است هماتوم داخل جمجمه ای(اپیدورال، داخل مغزی، ساب دورال) که با معاینه سی تی به وضوح مشخص می شوند. تشخیص هماتوم ساب دورال مزمن، که بعداً خود را از نظر بالینی نشان می دهد، به ویژه دشوار است.
3 هفته، اغلب چندین ماه پس از آسیب در افراد مسن و سالخورده. آنها می توانند پس از صدمات جزئی، در غیاب شکستگی جمجمه رخ دهند و اغلب با اختلالات روانی (هذیان، بی نظمی) همراه هستند. کانونی خفیفعلائم، در حالی که سندرم فشار خون وجود ندارد یا به طور خفیف بیان می شود. به دنبال آن شکستگی‌های فرورفته استخوان‌های جمجمه، نواحی خرد شدن مغز همراه با ادم حاشیه‌ای، هیگرومای ساب‌دورال و پنوموسفالی رخ می‌دهد. این سندرم به عنوان یک شکل خاص توصیف می شود فشرده سازی طولانی مدتسر، که با آسیب ترکیبی به بافت های نرم سر، جمجمه و مغز مشخص می شود (در قربانیان رانش زمین، زلزله و سایر بلایای طبیعی رخ می دهد). دوره شدید است - اختلال درازمدت و عمیق هوشیاری که با شدت آسیب سر، دمای بالا، اختلالات شدید مغزی و جسمی مطابقت ندارد.
2. در دوره طولانی مدت TBI.
1) پیامدهای مستقیم ویژگی های آنها: الف) بلافاصله پس از آسیب یا در دوره میانی رخ می دهد. ب) در دوره بلندمدت به درجات مختلف پسرفت می کنند، تثبیت می شوند (به یک سطح جبران خسارت می رسند) یا پیشرفت می کنند. ج) ماهیت سندرم پیشرو تا حد زیادی به شدت TBI بستگی دارد (Mikhailenko A. A. et al., 1993): با یک آسیب خفیف، سندرم غالب است. دیستونی رویشی; در صورت شدت متوسط ​​- سندرم اختلالات لیکورودینامیک و صرع. در موارد شدید - مغزی کانونی.
سندرم های اصلی:
- سندرم دیستونی رویشی (در 60٪ موارد). این بیماری عمدتاً در افرادی مشاهده می‌شود که در ماه‌ها و سال‌های اول پس از آسیب دچار آسیب خفیف سر بسته شده‌اند. تظاهرات بالینی برای دیستونی اتونومیک معمول است (به بخش 12.2 مراجعه کنید). اختلالات خودمختار می تواند تحت تأثیر عوامل اضافی تشدید یا تبدیل شود: اضافه بار فیزیکی و عاطفی، بیماری های جسمی، مسمومیت (معمولاً الکلی) و غیره.
- اختلالات روانی (در بیشتر موارد همراه با نباتی) در 80-90٪ بیماران مشاهده می شود. صدمات ممکن است در هر زمانی رخ دهد. در دوره بلندمدت، آنها بازتابی از کسانی هستند که در دوره حاد وجود دارند، اما گاهی اوقات برای اولین بار ظاهر می شوند، که تحت تأثیر عوامل اضافی تحریک می شوند. مسمومیت با الکل، عفونت ها و غیره). آنها متنوع هستند: آستنیک (در کسانی که ترومای خفیف و متوسط ​​را متحمل شده اند، در 40٪ موارد تروما اصلی است)، آستنو نوروتیک، هیپوکندریال، روانپریشی، توسعه پاتولوژیکشخصیت، زوال عقل؛
- سندرم دهلیزی (در 30-50٪ بیمارانی که دچار TBI بسته شده اند). در هر دوره آسیب ممکن است. با کم شنوایی مرتبط است. اختلالات دهلیزی (اغلب حمله ای) با سرگیجه، عدم تعادل، حالت تهوع و استفراغ ظاهر می شود. آنها توسط حرکات ناگهانی تنه، سر، مسافرت با وسایل حمل و نقل، عوامل هواشناسی و غیره تحریک می شوند. آنها می توانند به دلیل آسیب اولیه به ساقه مغز و اختلالات ثانویه گردش خون و مشروب ایجاد شوند و منجر به اختلال عملکرد حلزون دهلیزی شوند. سازه های. آنها پایدار هستند و اختلالات شنوایی اغلب پیشرفت می کنند.
- اختلالات لیکورودینامیک (در 30-50٪ بیماران) اغلب با فشار خون داخل جمجمه آشکار می شود. به ندرت (معمولاً در دوره های حاد و میانی) افت فشار خون رخ می دهد. Gi-
سندرم پرتنش، به عنوان یک قاعده، یک مجموعه علائم پیچیده است: علائم افزایش فشار مایع مغزی نخاعی، رویشی، دهلیزی، اغلب آسیب شناسی روانی، و غیره. در برابر پس زمینه سردرد ثابت با شدت های مختلف، به صورت دوره ای فرکانس متفاوت) بحران های فشار خون بالا رخ می دهد (برای جزئیات بیشتر، به فصل 6 مراجعه کنید). هنگام تشخیص، احتمال هیدروسفالی با فشار طبیعی در نظر گرفته می شود که معمولاً در اواخر دوره آسیب در نتیجه آتروفی منتشر مغز ایجاد می شود و از نظر بالینی با زوال عقل پیشرونده، اختلال در عملکرد راه رفتن و بی اختیاری ادرار ظاهر می شود.
- صرع پس از سانحه در 25-15 درصد موارد، بیشتر در افرادی که ترومای متوسط ​​را متحمل شده اند، رخ می دهد. دلایلی برای تشخیص سه نوع صرع ناشی از TBI وجود دارد (Makarov A. Yu., Sadykov E. A., 1997): 1) پیامدهای TBI با تشنج صرع، تغییرات مشخص در CT، MRI. مبانی تصویر بالینیشدت و پیش آگهی سایر عواقب آسیب مغزی را تعیین می کند. 2) خود صرع پس از ضربه. در برابر پس زمینه ارگانیک پیامدهای طولانی مدت TBI (در صورت وجود تغییرات مورفولوژیکی در CT، MRI)، نقش اصلی به تشنج های صرع تعلق دارد، اصالت خاصی از تصویر بالینی، ویژگی های تغییرات شخصیت وجود دارد. 3) عواقب آسیب بستهمغز (معمولاً خفیف) در غیاب یک جزء مورفولوژیکی (طبق داده های CT و MRI) یا پس زمینه ارگانیک تشنج. تروما به عنوان یک عامل تحریک کننده در ایجاد صرع با یک استعداد ارثی بسیار محتمل عمل می کند.
در 60-70 درصد بیماران، از نظر بالینی و بر اساس داده های EEG، یک جزء کانونی در ساختار تشنج تشخیص داده می شود. معمول ترین تشنج های تشنجی عمومی اولیه و ثانویه، به ویژه تشنج های جکسونی، و کمتر موارد روانی-حرکتی هستند. صرع زودتر پس از یک آسیب شدید (حدود یک سال)، دیرتر (پس از آن) ایجاد می شود
2 سال یا بیشتر) - پس از ضربه مغزی. در دینامیک (از طریق
5 سال پس از آسیب، تعداد بیماران مبتلا به تشنج افزایش می یابد و تا 20 سال به حداکثر می رسد. در طولانی مدت پس از آسیب، تشنج کمتر شده و به حملات خفیف تبدیل می شود. با این حال، آنها می توانند پس از مکرر TBI، مسمومیت، در شرایط شدید، در برابر پس زمینه آسیب شناسی عروق مغزی، یا ایجاد آراکنوئیدیت پس از سانحه، دوباره ظاهر شوند.
- سندرم نارکولپتیک با علت تروماتیک در 14 درصد موارد مشاهده می شود. معمولاً در پس زمینه سایر پیامدهای TBI ناشی از اختلال عملکرد ساختارهای مجتمع لیمبیک-شبکه ای ظاهر می شود (به فصل 13 مراجعه کنید).
- فرم نورواندوکرین متابولیک سندرم هیپوتالاموساز نظر بالینی در دوره طولانی مدت TBI بسته تشکیل شده است. اغلب اختلالات نوروتروفیک همزمان وجود دارد. سندرم های عصبی غدد اصلی و سیر بیماری در بخش توضیح داده شده است. 12.4;
- سندرم های کانونی مغزی اغلب در قربانیان ترومای متوسط ​​و شدید رخ می دهد و در دومی در 60٪ موارد پیشرو هستند. بعلاوه
به دلیل مغز، یکی از علل شایع ضایعات کانونی TBI باز است. شدت اختلالات کانونی در دوره طولانی آسیب به طور قابل توجهی کمتر از دوره حاد است. رگرسیون در اکثر سندرم ها به طور فعال در ماه های اول و سال اول پس از TBI رخ می دهد، اما جبران و سازگاری با نقص در آینده امکان پذیر است. در عین حال، سرعت و درجه ترمیم عملکردی به وضوح به ماهیت علائم عصبی بستگی دارد. به عنوان مثال، اختلالات حرکتی و هماهنگی هرمی، آفازی، آپراکسی معمولا سریعتر و کاملتر از اختلالات بینایی (به عنوان مثال، همیانوپسی)، نوروپاتی عود می کنند. عصب شنوایی. سندرم های اکستراپیرامیدال - پارکینسونیسم (گاهی اوقات همی پارکینسونیسم)، کره، آتتوز و غیره - نادر هستند (در 1-2٪ موارد)، به کندی پیشرفت می کنند، شدت آنها به درجه ای نمی رسد که با سایر علل بیماری مشاهده می شود (به فصل 10 مراجعه کنید). . با این حال، شدت نقص حرکتی، و همچنین سایر پیامدهای مستقیم TBI، ممکن است در برابر پس‌زمینه آسیب‌شناسی عروق مغزی مرتبط افزایش یابد.
اختلالات عصبی کانونی، به عنوان یک قاعده، با سایر عواقب TBI ترکیب می شود: با آسیب بازاغلب با تشنج های صرع، با تشنج های بسته - با دیستونی رویشیوستیبولوپاتی، لیکورودینامیک، اختلالات روانی.
2) پیامدهای غیر مستقیم (واسطه ای). ویژگی های آنها:
الف) معمولاً پس از بسته شدن TBI رخ می دهد. معمولا خفیف، در حد متوسط؛ ب) چندین ماه، سالها پس از دوره حاد آسیب تشکیل شود. ج) پاتوژنز بر اساس اختلالات غدد درون ریز-متابولیک، خودایمنی، آنژیودیستونیک ناشی از آسیب شناسی ساختارهای لیمبیک-شبکه مغز است. د) سیر پیشرونده با دوره های تشدید و بهبودی نسبی.
سندرم های اصلی:
- عوارض عروقی که در دوره طولانی مدت TBI بسته در 80٪ بیماران ظاهر می شود، عمدتاً درمان نشده و ضعیف درمان می شوند (Makarov A. Yu., Pomnikov V. G., 1996).
- فشار خون شریانی علامت دار در 18 تا 24 درصد افرادی که دچار TBI بسته شده اند و در 70 درصد آنها 5 تا 20 سال پس از آسیب دیده می شود. معیارهای اصلی تشخیصی و تفاوت‌های فشار خون بالا: بروز پس از TBI، معمولاً در پس زمینه سایر عواقب آسیب. اعداد نسبتاً کم، ناپایداری زیاد و عدم تقارن فشار خون (به 20-40 میلی متر می رسد) برای چندین سال. عدم وجود موازی بین مدت زمان افزایش فشار خون و وضعیت فوندوس؛ هیپرتروفی بطن چپ قلب دیر و نه همیشه ایجاد می شود. بدون سندرم کلیوی هیچ مرحله ای در سیر بیماری وجود ندارد، یک دوره طولانی مدت با بهبودی و تشدید تحت تأثیر عوامل نامطلوب (شرایط استرس زا، عفونت ها، سوء مصرف الکل).
عوارض: PNMK (عمدتاً بحران)، سکته مغزی ایسکمیک (معمولاً همراه با آترواسکلروز مغزی).
- آترواسکلروز اولیه عروق مغزی. کمک به آنژیودیستونی، اختلالات چربی و سایر انواع متابولیسم، غدد درون ریز ناشی از TBI. بیشتر از جمعیت سالم رخ می دهد، معمولاً پس از چندین سال جبران یک بیماری تروماتیک در سن 30-40 سالگی تشخیص داده می شود. اغلب با تصلب شرایین آئورت، محیطی و آئورت همراه است. عروق کرونر، فشار خون شریانی علامت دار. منجر به پیشرفت اختلالات روانی آسیب شناختی (از جمله ویژگی های تروماتیک و عروقی) می شود. عوارض: ایسکمی گذرا، سکته مغزی، زوال عقل.
- آراکنوئیدیت مغزی پس از ضربه (در 7 تا 10 درصد افرادی که دچار TBI بسته شده اند تشخیص داده می شود). ماهیت خودایمنی این فرآیند، مدت زمان فاصله واضح پس از آسیب را تعیین می کند. آراکنوئیدیت فعال (فعال) از نظر بالینی اغلب در یک دوره 6 ماهه تا 1.5-2 سال ظاهر می شود. شدت TBI می تواند متفاوت باشد. مسائل بالینی، تشخیص، به ویژه تفاوت بین آراکنوئیدیت فعال و باقیمانده چسب آتروفیک و تغییرات کیستیکپس از کوفتگی مغز و آسیب سر باز، در فصل ارائه شده است. 6.
3. ویژگی های عواقب TBI باز:
الف) نقص جمجمه به دلیل آسیب و (یا) جراحی بعدی، اجسام خارجی در داخل جمجمه. یک نقص زمانی مهم در نظر گرفته می شود که اندازه آن همانطور که در جمجمه اندازه گیری می شود از 3 * 1 سانتی متر (مساحت 3 سانتی متر مربع) یا با ناحیه کوچکتر در صورت وجود نبض مغزی بیشتر باشد.
ب) خطر عفونت و بروز عوارض چرکی وجود دارد: مننژیت، مننژوانسفالیت (اغلب عود کننده)، آبسه مغزی.
ج) احتمال لیکوره قاعده ای (بینی، گوش) پس از ضربه، معمولاً به دلیل شکستگی استخوان های قاعده جمجمه. لیکوره طولانی مدت (تا 3 سال یا بیشتر) در 60-70٪ موارد علت مننژیت چرکی عود کننده است.
د) عوارض ناشی از تغییرات سیکاتریسیال در غشای مغز (تشنج صرع جکسونی، هیدروسفالی انسدادی و غیره) وجود دارد.
ه) غلبه (برخلاف TBI بسته) سندرم های کانونی مغزی بر روی گیاهی-عروقی، نورواندوکرین، نوروسوماتیک و غیره، ناشی از اختلال در ساختارهای مجتمع لیمبیک-شبکه ای.
و) فرآیند غشای چسبنده به ناحیه زخمی محدود می شود، برخلاف آراکنوئیدیت مغزی منتشر که مشخصه TBI بسته است.
g) حداکثر تظاهرات بالینی در دوره حاد آسیب، بازگشت رضایت بخش (در موارد بدون عارضه) علائم کانونی در دوره های میان مدت و طولانی مدت.
4. داده های تحقیقاتی اضافی:
- معاینه مشروب: فشار (تعیین ماهیت اختلال در دینامیک مشروب در دوره های حاد و طولانی مدت آسیب). ترکیب مایع مغزی نخاعی: گلبول های قرمز - شیئی سازی کوفتگی مغز، خونریزی زیر عنکبوتیه. نوترو-
پلوسیتوز آیلوس یکی از عوارض مننژیت چرکی است. افزایش محتوای پروتئین در دوره حاد بدخیمی شدید (تا 3 گرم در لیتر و بالاتر) با کاهش بعدی بیشتر است. لاکتات - افزایش به 3-5 میلی مول در لیتر یا بیشتر نشان دهنده شدت آسیب و پیش آگهی نامطلوب است. محصولات پراکسیداسیون لیپیدی (افزایش محتوای مالون آلدئید با شدت آسیب مرتبط است). از نظر فیزیولوژیکی مواد فعال(نوروپپتیدها، واسطه‌های آمین بیوژنیک، آنزیم
tY) قضاوت در مورد شدت عواقب TBI، غالب است
محلی سازی ضایعه (مشخص ترین تغییرات در آسیب شناسی ساختارهای لیمبیک-رتیکولار مغز)؛
echo-EG - یک قضاوت نشان دهنده در مورد وجود هیدروسفالی، جابجایی ساختارهای خط وسط مغز به دلیل هماتوم مننژ و داخل مغزی.
- CT، MRI روش‌های بسیار آموزنده تصویربرداری مغز هستند که به موارد زیر اجازه می‌دهند: وضعیت سیستم بطنی، فضای زیر عنکبوتیه، ماده مغزی، شفاف‌سازی شکل بالینی TBI، به ویژه شدت آسیب، وجود داخل مغزی و هماتوم مننژ، هیگروما؛ برای ردیابی پویایی روند ترمیم عملکردی در دوره میانی TBI. به دست آوردن اطلاعات در مورد ماهیت و محلی سازی ضایعات مغزی (کیست، تغییرات اسکار آتروفیک) در دوره طولانی مدت TBI. تعیین نشانه های درمان جراحی؛ برای روشن کردن پیش آگهی بالینی و میزان محدودیت فعالیت زندگی بیمار در دوره طولانی مدت آسیب؛
- PET (توموگرافی گسیل پوزیترون). این روش اجازه می دهد تا بر اساس تعیین سطح متابولیسم انرژی (بر اساس مصرف گلوکز و وضعیت جریان خون)، تغییرات عملکردی در بافت مغز، محل و درجه آسیب آن را تعیین کند. در دوره طولانی مدت TBI، حساسیت بیشتری نسبت به CT در تعیین آسیب به قشر و به ویژه ساب کورتیکال دارد. ماده خاکستری، آسیب به عقده های قاعده ای مخچه را آشکار می کند. PET برای بهینه‌سازی تاکتیک‌های درمانی در مواردی که علائم بالینی با حجم آسیب مغزی مطابق با CT یا MRI مطابقت ندارد، نشان داده می‌شود (Rudas M. S. et al., 1996).
- اشعه ایکس از استخوان های جمجمه - شناسایی شکستگی استخوان های جمجمه، تعیین نقص استخوان، محل و اندازه آن، اجسام خارجی داخل جمجمه.
- EEG - در دوره طولانی مدت آسیب برای تعیین محل آسیب مغزی، به ویژه ساختارهای مزودیانسفال، ساقه مغز، برای عینیت بخشیدن به ماهیت صرعی تشنج، به منظور قضاوت در مورد پویایی فرآیند استفاده می شود.
- REG - به شما امکان می دهد وجود و شدت اختلالات آنژیودیستونیک را در دوره طولانی مدت TBI با دیستونی رویشی، فشار خون شریانی روشن کنید.
- تحقیقات ایمونولوژیک برای قضاوت در مورد پاتوژنز عواقب TBI، به ویژه آراکنوئیدیت مغزی، برای شناسایی وضعیت نقص ایمنی استفاده می شود.
- معاینه چشمی و گوش و حلق و بینی؛
- معاینه جسمی و غدد درون ریز (تشخیص آسیب شناسی عصبی و عصبی غدد درون ریز).
- تحقیقات روانشناختی تجربی (در دوره طولانی مدت برای عینیت بخشیدن به ماهیت و درجه اختلالات روانی، به ویژه نقص های شناختی).
تشخیص های افتراقی
به طور عمده در دوره طولانی مدت TBI و در غیاب یا سابقه ناقص که احتمال آسیب را نشان می دهد انجام می شود، به دلیل نیاز به: 1) روشن شدن علت تشنج صرع، نارکولپسی و سایر شرایط حمله ای. 2) تعیین علت آراکنوئیدیت مغزی، مننژیت چرکی؛ 3) تشخیص هماتوم ساب دورال (عمدتا در بیماران مسن مبتلا به آسیب شناسی عروقی؛ 4) تشخیص زوال عقل. 5) در برخی شرایط دیگر.
سیر و پیش آگهی
به دلایل متعددی، پیش بینی سیر بیماری تروماتیک در دوره های حاد و میانی TBI بسیار دشوار است. سخت ترین پیش بینی نتیجه دراز مدت آسیب، میزان ناتوانی و سطح سازگاری مجدد اجتماعی و کاری قربانیان است. برخی از نکات مهم پیش آگهی:
1. شدت جراحت. در مرحله عواقب طولانی مدت، تظاهرات بالینی TBI بسته خفیف و متوسط ​​مشابه است که عمدتاً ناشی از آسیب به ساختارهای لیمبیک-شبکه ای مغز است، در حالی که در ترومای شدید، ضایعات کانونی مغزی به طور قابل توجهی بیشتر مشاهده می شود (شوگام). I. I.، 1989؛ Mikhailenko A. A. و همکاران، 1993). ایجاد پیامدهای غیرمستقیم TBI بسته (آراکنوئیدیت، عوارض عروقی) نه تنها پس از ترومای شدید، بلکه پس از ترومای خفیف نیز امکان پذیر است. در عین حال، جبران اختلالات پس از سانحه در دوره طولانی مدت آسیب بیشتر در افرادی مشاهده می شود که دچار آسیب شدید مغزی شده اند (Burtsev E. M.، Bobrov A. S.، 1986). نقایص شناختی و اختلالات رفتاری پس از ترومای جزئی در اغلب موارد در عرض 3 ماه پسرفت می کنند.
2. سن قربانی در زمان جراحت. به عنوان مثال، با TBI شدید، بین کاهش بهبود عملکردی خوب از 44٪ در کودکان و 39٪ در جوانان به 20٪ در افراد مسن و مسن ارتباط وجود دارد (Konovalov A. N. و همکاران، 1994).
3. موضوع ضایعه و ماهیت سندرم بالینی (نسبت به بهترین پیش بینیبا سندرم کانونی مغزی، به ویژه در افراد با TBI باز، نسبت به اختلالات مغزی عمومی).
4 اهمیت بی شک کامل بودن از نظر زمان و دامنه درمان قربانیان در دوره های حاد و میانی آسیب است. ناشناخته در دوره اولیه TBI خفیف و نقض رژیم پزشکی و حفاظتی مرتبط با آن یکی از دلایل اصلی بهبودی و اغلب پیشرونده یک بیماری تروماتیک است.
5. عوامل اجتماعی: تحصیلات، مهارت های حرفه ای، شرایط کاری، شرایط زندگی و غیره.
به طور کلی، با TBI خفیف، پیش آگهی برای زندگی، حفظ عملکردهای حیاتی، موقعیت اجتماعی و بازیابی توانایی کار معمولاً مطلوب است. در موارد آسیب متوسط، اغلب امکان دستیابی به آن وجود دارد بهبودی کاملکار و فعالیت اجتماعی بیماران، با این حال، عواقب ذکر شده در بالا نیز ممکن است، فعالیت زندگی بیماران را به یک درجه یا دیگری محدود می کند. با TBI شدید، مرگ و میر به 30-50٪ می رسد. تقریبا نیمی از بازماندگان محدودیت های قابل توجهی در توانایی زندگی، نارسایی اجتماعی و ناتوانی شدید دارند.
بهبود عملی در حدود 30٪ از کسانی که دچار TBI بسته شده اند مشاهده می شود. دیگران دارند گزینه های مختلفدوره بیماری تروماتیک:
1. پسرونده با تثبیت مداوم علائم بالینی و حداکثر توانبخشی بیمار. به عنوان یک قاعده، در کودکان، افراد جوان و میانسال، در افراد مسن و مسن مشاهده می شود و نادر است.
2. گذشت با دوره های جبران عواقب مستقیم آسیب و بهبودی. علل: صدمات مکرر، مسمومیت، عفونت، شرایط منع مصرفکار یدی. هیچ رابطه مستقیمی بین ماهیت و شدت آسیب و زمان جبران و پیشرفت وجود ندارد.
3. پیشرونده با افزایش شدت علائم عصبی، اختلالات روانی، ظهور و توسعه آسیب شناسی عروقی (فشار خون شریانی، آترواسکلروز). دومی می تواند در پس زمینه جبران کامل، اما ناپایدار در زمان های مختلف پس از آسیب یا در سن پیش از بازنشستگی پس از یک دوره طولانی جبران خسارت پایدار برای اختلالات پس از سانحه ایجاد شود. تظاهرات عروقی بیماری در 40 درصد از بیماران مسن به طور قابل توجهی سایر عواقب TBI را تشدید می کند.
اصول درمان در دوره های حاد و میانی TBI
1- مراحل و تداوم درمان:
الف) در مرحله پیش بیمارستانی (در صحنه حادثه) - از بین بردن عوارض تهدید کننده زندگی (خفگی، خونریزی، شوک، تشنج).
ب) درمان بستری با در نظر گرفتن ماهیت و شدت TBI اجباری است. در بخش جراحی مغز و اعصاب مناسب تر است (در صورت لزوم - اقدامات احیا، مشاهده فشرده، جراحی)؛ احتمالاً در بخش عصبی (آسیب جزئی)؛ در بیمارستان تروما (ترومای ترکیبی در مورد TBI خفیف یا متوسط).
2. رعایت مدت زمان بستری در بیمارستان، استراحت در بستر و درمان بهینه بسته به شکل (شدت)، ماهیت TBI (باز، بسته، ترکیبی، ترکیبی، ثانویه، مکرر و غیره).
الف) ضربه مغزی استراحت در بستر برای 3-5 روز، بستری در بیمارستان 7-10 روز، گاهی اوقات تا 2 هفته، با در نظر گرفتن مشاهده پویابرای بیماران دارودرمانی - مسکن ها، آرام بخش ها، داروهای گیاهی، کم کننده آب؛
ب) کوفتگی مغزی خفیف تا متوسط. استراحت در بستر از 7 روز (آسیب خفیف) تا 2 هفته (آسیب متوسط). درمان بستری تا 3-4 هفته. زمینه های درمان دارویی: بهبود میکروسیرکولاسیون و خواص رئولوژیکیخون، کاهش درجه هیپوکسی (reopolyglucin، Cavinton، trental، solcoseryl، مخلوط گلوکز پتاسیم و سولین)، کم آبی بدن، آنتی هیستامین ها، آنتی بیوتیک هایی که به سد خونی مغزی نفوذ می کنند و سایر وسایل با در نظر گرفتن ویژگی های تصویر بالینی.
ج) کوفتگی شدید و فشرده سازی تروماتیک حاد مغز. درمان بستری معمولاً بیش از یک ماه طول می کشد (گاهی اوقات
2-3 ماه) با در نظر گرفتن شدت وضعیت، عوارض، استفاده می شود درمان جراحی. زمینه های درمان دارویی: مبارزه با هیپوکسی مغزی، سندرم DICبلوک عصبی رویشی، اصلاح فشار خون داخل جمجمه. اندیکاسیون های مداخله جراحی: فشرده سازی تروماتیک حاد (هماتوم، هیگروما، مناطق له شده، دررفتگی شدید مغز)، شکستگی های افسرده کالواریوم و
و غیره.؛
د) TBI باز، به ویژه شکستگی قاعده جمجمه، پارگی و زخم های گلوله. طول مدت درمان بستری با در نظر گرفتن نوع و شدت آسیب، ماهیت عوارض (خونریزی داخل جمجمه، مننژیت، مننژوانسفالیت و غیره). اصلی ترین آنها آنتی باکتریال و عمل جراحی. دامنه و تاکتیک دومی به ویژگی های آسیب بستگی دارد.
3. با در نظر گرفتن ویژگی های درمان بسته به سن قربانی، آسیب شناسی جسمی تشدید کننده ( بیماری هیپرتونیک، دیابت، ذات الریه مزمن و غیره) - برای بیماران مسن موارد زیر ضروری است: دوز کمتر داروها، احتیاط در هنگام کم آبی بدن، استفاده فعالعوامل ضد پلاکتی، هوشیاری در مورد آسیب شناسی عروق مغزی همزمان، احتمال تشکیل هماتوم ساب دورال.

4. درمان ویژه برای عوارض TBI - تشنج صرع، وستیبولوپاتی، اختلال عملکرد اتونوم، مننژیت چرکی (با ترومای باز، به ویژه شکستگی قاعده جمجمه، لیکوره)، ذات الریه و غیره. 5. از وسایل مدرن- نوروستیم بسیار موثر است

معاینه پزشکی و اجتماعی. معیارهای VUT

1. در دوره های حاد و میانی TBI بسته:
الف) با ضربه مغزی VN-1-1.5 ماه، در برخی موارد (ادامه دارد احساس بد، شرایط کاری نامطلوب) تا 2-3 ماه؛
ب) برای کوفتگی خفیف مغز VN - 1.5-2 ماه.
ج) برای آسیب متوسط، VN - 2.5-4 ماه، زمان بستگی به پیش بینی کار فوری دارد. در صورت تداوم بازگشت علائم، ادامه درمان طبق تصمیم EEC تا 6 ماه یا بیشتر امکان پذیر است. در صورت مشاهده علائم ناتوانی مداوم، توصیه می شود 2-3 ماه پس از آسیب به BMSE مراجعه کنید.
د) در صورت آسیب شدید، پیش آگهی زایمان برای مدت طولانی نامطلوب است، پیش آگهی بالینی مشکوک است. بنابراین، VN، به عنوان یک قاعده، نباید بیش از 3-4 ماه طول بکشد.
2. در دوره های حاد و میانی TBI باز، زمان VL متفاوت است و به حجم مداخله جراحی، شدت و ماهیت عوارض چرکی بستگی دارد. تمدید درمان در مرخصی استعلاجی برای بیش از 4 ماه با ترمیم مداوم عملکردها (با در نظر گرفتن پیش آگهی بالینی و کاری) امکان پذیر است.
3. در دوره طولانی مدت TBI، بیماران به دلیل جبران خسارت در طول بیماری تروماتیک، عوارضی که ظاهر شده اند (هماتوم ساب دورال مزمن، مننژیت چرکی همراه با لیکوره، تشنج صرعی، آراکنوئیدیت مغزی، به طور موقت ناتوان می شوند. آسیب شناسی عروقیو غیره.). معمولاً معاینه بستری ضروری است، درمان، که زمان آن بسیار فردی است که با توجه به ویژگی های عوارض و شدت جبران خسارت تعیین می شود. پس از تشنج بزرگ یا بحران شدید فشار خون، بیماران به طور موقت به مدت 2-3 روز از کار می افتند. VN همچنین در مورد جراحی پلاستیک نقص جمجمه، عملیات ترمیمی و شانت تعیین می شود.
علل اصلی ناتوانی در دوره طولانی مدت TBI
تنوع و ترکیب های مختلف در نظر گرفته شده است سندرم های بالینی، که اغلب تأثیر پیچیده ای بر وضعیت فعالیت حیاتی و توانایی کار بیماران دارند.
1. سندرم دیستونی اتونومیک. فعالیت های زندگی به دلیل اختلالات دائمی و شرایط بحرانی محدود می شود. آنها همچنین توانایی های کاری بیماران را تعیین می کنند.
2. اختلالات روانی. سندرم‌های آستنیک، آستنو-هیپوکندریاکال با کاهش فعالیت، ناتوانی در استرس طولانی‌مدت فکری و جسمی، غالب شدن پس‌زمینه خلقی افسردگی، و سندرم‌های روان‌پریشی با بی‌ثباتی عاطفی قابل توجه، تمایل به طغیان‌های عاطفی، و گیجی آشکار می‌شوند. در دستیابی به هدف تعیین شده رشد شخصیت آسیب شناختی امکان پذیر است. یک نقص شناختی برای سندرم آستنورگانیک معمول است: حافظه و توجه کاهش می یابد، یادگیری چیزهای جدید دشوار می شود و حجم ادراک کاهش می یابد. محدودیت در فعالیت زندگی خود را (بسته به شدت و ویژگی های بالینی سندرم) در نقض نشان می دهد. سازگاری اجتماعی، به ویژه رفتار موقعیتی در محل کار، در روابط خانوادگی; رفتار نامناسب در شرایط بحرانی (بیماری، حادثه)، عدم تمایل به بازگشت به کار پس از آسیب، عدم علاقه به رویدادهای اجتماعی و شخصی. توانایی یادگیری (کسب یک حرفه جدید) کاهش می یابد، استرس ذهنی و جسمی طولانی مدت غیرممکن می شود. این منجر به بدتر شدن کیفیت زندگی می شود، ممکن است باعث کاهش مداوم ظرفیت کاری، نیاز به محدودیت در فعالیت های کاری به توصیه EEC شود، و در صورت تغییرات شدید در روان، تعریف گروه دوم ناتوانی .
زوال عقل منشا تروماتیکبه دلیل کاهش مداوم و بارز حافظه، هوش، اختلال در جهت گیری در مکان و زمان، منجر به عدم امکان مراقبت از خود می شود.
3. اختلالات حلزون وستیبولار اغلب پیشرونده است، همراه با بحران دهلیزی، که باعث کاهش استقامت در اثر عوامل متعددی در زندگی روزمره و محل کار می شود: تغییرات ناگهانی در وضعیت سر و تنه، بالا رفتن از ارتفاع، رانندگی با وسایل نقلیه. ، نگاه را به اجسام متحرک ثابت می کند. توانایی حرکت محدود است. اختلال شنوایی قابل توجه باعث کاهش توانایی برقراری ارتباط می شود. این محدودیت های زندگی روزمره، انواع منع مصرف و شرایط کاری را توضیح می دهد. دومی بسیار فردی است، زیرا شدت اختلالات حلزون وستیبولار و ویژگی های حرفه را در نظر می گیرد: کاهش شنوایی خفیف مجاز است (شنوایی برای تماس با افراد در حین کار ضروری است)، اختلال شنوایی و بدتر شدن وستیبولوپاتی در صورت قرار گرفتن در معرض آن ممکن است. عوامل جوی، سر و صدای زیاد، ارتعاش و غیره. بنابراین در خدمات ترافیکی حرفه ای در دسترس نیستند. انواع مختلفحمل و نقل مرتبط با ماندن در ارتفاعات، زیر زمین، مکانیسم های نزدیک به حرکت (در صورت اختلال شدید وستیبولار) و غیره.
4. اختلال در لیکورودینامیک می تواند منجر به محدودیت قابل توجه فعالیت های زندگی و ناتوانی در کار شود که مستلزم استرس فیزیکی قابل توجه یا متوسط ​​اما ثابت است که در شرایط نامساعد جوی تحت تأثیر عوامل ذهنی رخ می دهد.
5. تشنج های صرع بدون شک بر فعالیت های زندگی تأثیر می گذارد و می تواند منجر به محدودیت یا از دست دادن توانایی کار در بیماران در دوره طولانی مدت TBI شود. این امر احتمال بهبودی و تبدیل تشنج، ظهور آنها تحت تأثیر عوامل مختلف نامطلوب و ترکیب با اختلالات روانی را در نظر می گیرد.
6. سندرم نارکولپتیک، با در نظر گرفتن فوریت حملات به خواب رفتن، احتمال حملات کاتاپلکتیک، محدودیت فعالیت زندگی و توانایی کار به دلیل نقض دوره ای بیمار از کنترل رفتار خود، خطر تأثیرات نامطلوب بر روی او یا دیگران.
^SM7. اختلال عملکرد متابولیک نورواندوکرین و اختلالات نوروتروفیک با منشاء هیپوتالاموس. درجه و ماهیت تأثیر آنها بر عملکردهای زندگی به سندرم خاص بستگی دارد. درمان پذیری آن این همچنین توانایی های کاری بیمار را تعیین می کند.
8. سندرم های سربروفوکال بسته به ماهیت، شدت و توانایی جبران بر فعالیت های زندگی و توانایی کار تأثیر می گذارند.
9. در صورت پیامدهای غیرمستقیم TBI (فشار خون علامت دار شریانی، آترواسکلروز زودرس، سایر عوارض جسمی، آراکنوئیدیت مغزی)، درجه و ماهیت ناتوانی نه تنها به ویژگی های بالینی آنها بستگی دارد، بلکه در ترکیب با سایر پیامدهای (مستقیم) جراحت
10. در مورد TBI باز، قضاوت در مورد محدودیت فعالیت زندگی و توانایی کار بیمار، همراه با دلایل ذکر شده در بالا، به عوامل دیگری بستگی دارد: الف) وجود نقص جمجمه (جایگزین نشده یا پس از جایگزینی با پلاستیک). مواد) - اشتغال باید احتمال آسیب مکرر به جمجمه، استرس فیزیکی، تأثیر نوسانات جوی فشار، تابش و غیره را حذف کند.
ب) عواقب عوارض چرکی (مننژوانسفالیت و غیره) و همچنین خطر آنها در صورت وجود لیکوره.
نمونه هایی از فرمول بندی تشخیص در دوره طولانی مدت آسیب
- پیامدهای طولانی مدت TBI بسته با وستیبولوپاتی متوسط ​​و سندرم آستنیک. وضعیت غرامت پایدار؛
- پیامدهای طولانی مدت TBI بسته (کوفتگی شدید مغز) با همی پارزی سمت راست نسبتاً شدید، عناصر آفازی حرکتی و تشنج های تونیک-کلونیک ژنرالیزه ثانویه نادر. جبران ناپایدار؛
- پیامدهای طولانی مدت TBI بسته مکرر با فشار خون شریانی پس از سانحه (بیان متوسط)، کاهش شنوایی حسی عصبی دو طرفه با قابل توجهی
کاهش شنوایی قابل توجه، سندرم شبه روانی. دوره بهبودی با تشدید مکرر؛
- عواقب طولانی مدت یک زخم نافذ قطعه قطعه شدن ناحیه جداری راست با نقص جمجمه 3x4 سانتی متر، قطعات فلزی کوچک در مغز، همی پارزی خفیف سمت چپ، سندرم استنورگانیک. وضعیت غرامت پایدار

انواع و شرایط کاری منع مصرف

1. کلی: فیزیکی قابل توجه و استرس روانی، نوسانات شدید فشار اتمسفر، قرار گرفتن در معرض مواد سمی و غیره.

2. فردی: بسته به سندرم اصلی یا ترکیبی از چندین سندرم که ماهیت و میزان محدودیت فعالیت زندگی بیمار را تعیین می کند.

بیماران توانمند

1. افرادی که دچار TBI بسته خفیف یا کمتر متوسط ​​شده اند، عملا بهبود یافته اند، نقصی را که در دوره حاد وجود داشته است، بدون آسیب اجتماعی به طور کامل جبران کرده اند.

2. بیمارانی که در صورت عدم وجود عوامل منع مصرف در کار در تخصص خود یا با اختلالات خفیف، در صورت امکان اشتغال منطقی با محدودیت های توصیه EEC، جبران خوبی برای عملکردهای مختل شده دارند.

3. بیماران پس از جمجمه، بدون جسم خارجی در حفره جمجمه، سایر عواقب قابل توجه آسیب و به طور منطقی به کار (معمولا یک سال پس از عمل).

نشانه های ارجاع به BMSE

1. پیش آگهی نامطلوب بالینی و کاری به دلیل اختلال شدید عملکردی و محدودیت قابل توجه فعالیت های زندگی علیرغم اقدامات درمانی و توانبخشی انجام شده.

2. سیر بهبودی یا پیشرونده یک بیماری تروماتیک (عوارض دیررس، بیماری های عروقیآراکنوئیدیت مغزی و غیره).

3. ناتوانی در بازگشت به کار در تخصص اصلی، از دست دادن قابل توجه درآمد، وجود عوامل منع در کار که طبق نتیجه گیری CEC قابل حذف نیست.

لیست حداقل امتحانات برای قبولی در ITU

1. نتایج پونکسیون کمری.
2. جمجمه، در صورت لزوم، یک عکس هدفمند.
3. Echo-EG، EEG، REG (با توجه به نشانه ها).
4. CT و (یا) MRI.
5. داده های معاینه چشم پزشکی و گوش و حلق و بینی.
6. داده های معاینه درمانگر. متخصص غدد.

7. تحقیقات روانشناسی تجربی.

8. آزمایشات کلینیکی خون و ادرار.

معیارهای ناتوانی

چند نکته کلی:
1. وقتی در 6-12 ماه اول معاینه شد. پس از TBI، نقش اصلی را شدت آسیب و اختلال عملکرد ناشی از پاتولوژی ارگانیک کانونی مغز ایفا می کند.
2. در درازمدت، ناتوانی شدید در 60 درصد موارد ناشی از عواقب یک آسیب نسبتاً جزئی است.
3. پیامدهای غیرمستقیم TBI بسته، سیر پیشرونده یک بیماری تروماتیک می تواند مبنایی برای تعیین اولیه ناتوانی سال ها پس از آسیب باشد.
4. پویایی مثبت ناتوانی، بازگشت به کار به دلیل تثبیت، کاهش شدت نقص عصبی، فراوانی بیماری های حمله ای، موفقیت آمیز عملیات بازسازی(در مورد نقص جمجمه، لیکوره).
5. هنگام تعیین ناتوانی، عامل سن مهم است: در سنین سالمندی و سالمندی، علائم کانونی بارزتر و پسرفت بدتر، عروقی و آسیب شناسی جسمیدوره‌های میان‌مدت و بلندمدت آسیب طولانی‌تر شده و درجه فرسودگی افزایش می‌یابد.
گروه اول:اختلالات برجسته مداوم یا ترکیب آنها که منجر به محدودیت شدید فعالیت زندگی می شود (با توجه به معیارهای اختلال در توانایی حرکت مستقل، جهت گیری و مراقبت از خود درجه سوم).
گروه دوم:اختلال عملکردی شدید ناشی از نقایص عصبی یا ذهنی، که منجر به محدودیت قابل توجه فعالیت زندگی (با توجه به معیارهای محدودیت توانایی کار درجه سه، دو، مراقبت از خود، جهت گیری، کنترل رفتار خود درجه دوم می شود. ). علت از دست دادن توانایی کار نیز ممکن است پیچیده باشد سندرم های عصبیبا شدت متفاوت، و در صورت آسیب ترکیبی - آسیب شناسی همزمان سیستم اسکلتی عضلانی، اعضای داخلی. که در آن
گونه های منفردنیروی کار ممکن است تحت شرایط خاص ایجاد شده در دسترس باشد.
گروه سوم:محدودیت متوسط ​​فعالیت زندگی (با توجه به معیارهای اختلال در توانایی کار، حرکت، جهت گیری درجه اول). این را در نظر می گیرد عوامل اجتماعی: سن، تحصیلات، فرصت های بازآموزی و بازآموزی و غیره.
برای بیماران مبتلا به آسیب های مغزی تروماتیک مداوم، که با اختلالات حرکتی مشخص، آفازی، هیدروسفالی پیشرونده، زوال عقل، با نقص استخوانی گسترده یا جسم خارجی در مغز ظاهر می شود، در صورت بی اثر بودن اقدامات توانبخشی، گروه ناتوانی به طور نامحدود پس از 5 سال تعیین می شود. مشاهده
علل ناتوانی ممکن است بسته به شرایط آسیب متفاوت باشد: 1) بیماری عمومی. 2) جراحت دریافت شده در طول دوره خدمت سربازی. مستندات جراحت مورد نیاز است. اما در صورت فقدان مدارک پزشکی نظامی، رابطه سببیت عواقب ناشی از جراحت، کوفتگی یا جراحت توسط کمیسیون نظامی نظامی بر اساس سایر مدارک نظامی (مشخصات، فهرست جوایز و غیره) تعیین می‌شود. حاوی نشانه هایی از زخم، کوفتگی یا آسیب باشد. علت ناتوانی "در ارتباط با خدمت سربازی"، اما مرتبط با "انجام وظایف خدمت سربازی"، بدون مدارک پزشکی نظامی ثابت می شود اگر آسیب در طول خدمت سربازی یا حداکثر 3 ماه پس از ترخیص از ارتش رخ داده باشد. 3) آسیب ناشی از کار (مطابق با "راهنمای تعیین علل ناتوانی"). در این مورد، مسئولیت تعیین میزان از دست دادن توانایی حرفه‌ای کار بر عهده BMSE می‌باشد («مقررات...» 23 آوریل 1994، شماره 392). 4) ناتوانی از دوران کودکی.
مبنای تشخیص کودک به عنوان معلول (معمولاً برای یک دوره 6 ماهه تا 2 ساله) اختلالات شدید حرکتی، ذهنی و گفتاری پس از TBI است.
پیشگیری از معلولیت
1. پیشگیری اولیه: پیشگیری از موقعیت هایی که به طور کلی به صدمات و TBI به طور خاص کمک می کند.
2. پیشگیری ثانویه: الف) رعایت شرایط استراحت در بستر، بستری در بیمارستان، میزان بهینه درمان و اقدامات توانبخشی از جمله مداخله جراحیدر دوره های حاد و میانی آسیب؛
ب) مشاهده داروخانهبرای قربانیان پس از ترخیص از بیمارستان: کسانی که ضربه شدیدی دیده اند باید تحت نظر باشند
2 بار در ماه در 2 ماه اول پس از ترخیص، سپس حداقل
3-4 بار در سال؛ پس از آسیب خفیف و متوسط، دفعات معاینه یک بار در ماه به مدت 3 ماه پس از ترخیص، سپس هر 3 ماه یک بار است. ج) رعایت شرایط VT (با در نظر گرفتن شدت TBI، اثربخشی درمان، حرفه و شرایط کاری، درد
nogo)؛ د) گسترش VN برای پیگیری درمان بیماران با پیش آگهی بالینی و زایمان نسبتا مطلوب، ایجاد شرایط کاری آسان تر برای مدت معین، طبق نتیجه گیری CEC موسسه پزشکی. ه) جراحی پلاستیک اولیه نقص قابل توجه جمجمه با هموگرافت، اتوپلاستی.
3. پیشگیری سوم: الف) پیشگیری از عوارض در افراد با عواقب TBI باز: جراحی به موقع در صورت لیکوره پایه. درمان بهینه برای بیماران مبتلا به عوارض عروقیو آراکنوئیدیت مغزی با آسیب سر بسته. ب) اشتغال منطقی افراد معلول
گروه سوم، حذف قرار گرفتن در معرض عوامل نامطلوب در خانه و محل کار. ج) تعیین معقول و به موقع معلولیت با در نظر گرفتن درجه و ماهیت معلولیت. د) اجرای سایر اقدامات حمایتی اجتماعی.
توانبخشی
اصول اساسی (Ugryumov V.M. و همکاران، 1979؛ Arbatskaya Yu.D.، 1981): 1) پیچیدگی اقدامات درمانی و توانبخشی. 2) مرحله بندی و تداوم درمان. 3) تأثیر هدفمند بر شخصیت بیمار، با در نظر گرفتن ویژگی های پیش از بیماری. اساس توانبخشی بیمار با عواقب TBI باید باشد برنامه فردی، با در نظر گرفتن پتانسیل توانبخشی ، از جمله طیف وسیعی از اقدامات پزشکی و اجتماعی و فراهم کردن دستیابی به حداکثر سطح توانبخشی - کامل ، جزئی یا خانگی ، تهیه شده است.
1. توانبخشی پزشکی. درمان توانبخشی در دوره های میان مدت و طولانی مدت آسیب: الف) در بخش عصبی، بیمارستان یا مرکز توانبخشی، بخش توانبخشی یک کلینیک، در خانه، با در نظر گرفتن ماهیت نقص پس از سانحه. ب) در بیمارستان جراحی مغز و اعصاب: جراحی پلاستیک نقص استخوان جمجمه، سایر عمل های ترمیمی.
2. توانبخشی حرفه ای. با در نظر گرفتن سن بیمار و ویژگی های اختلال، آموزش در یک تخصص جدید، بازآموزی و به دنبال آن اشتغال منطقی انجام می شود. توصیه های خاص زایمان باید ویژگی های بالینی و دوره یک بیماری تروماتیک، انواع و شرایط کاری منع مصرف، عوامل اجتماعی-حرفه ای و تمایلات شخصی بیمار را در نظر بگیرد.

3. توانبخشی اجتماعی شامل آموزش خودمراقبتی به یک فرد معلول بسته به ماهیت نقص و روان درمانی است. حمایت روانی اغلب برای اعضای خانواده بیمار مورد نیاز است. یکی از اقدامات مهم کمک های اجتماعی، ارائه یک بیمار با نقص حرکتی پس از TBI با حمل و نقل دستی ویژه (طبق "فهرست علائم پزشکی ..." و در نظر گرفتن موارد منع مصرف)، و همچنین وسایل فنیبرای توانبخشی (سمعک، تجهیزات ورزشی ویژه و غیره).

در 80 درصد بیمارانی که تا بستری شدن در بیمارستان زنده ماندند بخش اورژانس، آسیب جزئی صدمات متوسط ​​و شدید مجموعا 10 درصد از کل آسیب ها را تشکیل می دهند. بازماندگان آسیب‌های مغزی اغلب با درجات مختلفی از ناتوانی باقی می‌مانند که تقریباً در 10 درصد از بازماندگان آسیب‌های مغزی خفیف، 50 تا 67 درصد از بازماندگان آسیب‌های مغزی تروماتیک متوسط ​​و بیش از 95 درصد از بازماندگان آسیب‌های مغزی شدید بسته رخ می‌دهد.
پرکاربردترین به معنایمقیاس کما گلاسکو برای ارزیابی نتیجه آسیب مغزی تروماتیک استفاده می شود.

نتیجه را می توان تعیین کرد زیاد راه های مختلف . در حالی که بقا به معنای یک نتیجه خوب برای ارائه دهندگان است، ناتوانی قابل توجه مرتبط ممکن است همان نتیجه را برای خانواده یا بیمار ضعیف کند. هنگام بحث در مورد پیش بینی نتیجه، باید روشن شود که منظور از نتیجه و نتیجه خوب چیست.

نسبی و مفهومی ناتوانی. همین اختلال ممکن است برای یک بیمار فاجعه بار و برای بیمار دیگر یک مانع جزئی باشد. یک مثال می تواند تأثیر از دست دادن توانایی محاسبه باشد که یک حسابدار را ناتوان می کند اما برای باغبان تنها یک نقص جزئی خواهد بود.

با این حال، داده های اپیدمیولوژیک و مالیتنها بخشی از داستان را منعکس می کند. روانی و پیامدهای اجتماعیصدمات مغزی تروماتیک بسیار زیاد است. بسیاری از بیماران افسردگی قابل توجهی را به دلیل از دست دادن استقلال، کناره گیری اجتماعی، کاهش درآمد که اغلب دائمی و قابل توجه است (اگر نه مطلق) و از دست دادن موقعیت اقتصادی تجربه می کنند. اعضای خانواده اغلب به دلیل تحولات ناشی از تروما در زندگی خود احساس عصبانیت و افسردگی می کنند.

پیش بینی نتیجه آسیب مغزی تروماتیک

به تدریج مدل های مختلف ظاهر شد پیش بینی. معیارهای پیامدهای مختلف، بسته به جمعیتی که برای آن اعمال می‌شوند، اهمیت متفاوت و اولویت‌های متفاوتی دارند. نشانه ای که در دوران پیری نوید نمی دهد می تواند عواقب بسیار شوم تری برای بیمار جوان تر داشته باشد. در نتیجه، تعمیم داده ها به یک جمعیت خاص و یک مدل پیش آگهی به گروه های تعمیم یافته از بیماران اغلب نامناسب است. مدل های پیش بینی باید با احتیاط در تمرین روزمره اعمال شوند.

هر چند خیلی خوب و خیلی بد عواقبمعمولاً بلافاصله پس از آسیب می توان با درجه بالایی از اطمینان پیش بینی کرد؛ پیش آگهی برای دسته های متوسط ​​بسیار دشوارتر است. مطالعات نشان داده اند که، حتی با در نظر گرفتن دقیق شاخص های شناخته شده، پزشکان تمایل دارند احتمال یک نتیجه ضعیف را بیش از حد برآورد کنند و احتمال یک نتیجه خوب را در درمان اولیه بیماران مبتلا به آسیب سر دست کم بگیرند. در یک مطالعه، پیش‌بینی‌های پزشکان تنها 56 درصد درست بود.

این پدیده بدبینی کاذب» کسب می کند معنی خاصبه دلیل انتشاری که نشان می دهد ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی درمان خود را بر اساس این پیش بینی ها تغییر می دهند و استفاده را افزایش می دهند روش های موثرکسانی که به طور بالقوه از نظر نتیجه امیدوارکننده هستند و استفاده از آنها را در کسانی که به نظر آنها چشم‌اندازی ندارند کاهش می‌دهند. بنابراین، هنگام کمک به بیماران مبتلا به آسیب مغزی، هنگام ارائه یا خودداری از پیش آگهی باید احتیاط کرد. مراحل اولیهرفتار.

النا، ظهر بخیر!
هنگام حل و فصل اختلاف، می توانید ادعای جبران خسارت معنوی را مطرح کنید. در صورت وجود نگرانی، پروتکل ها توسط پزشک متقلب و غیره گرفته نخواهد شد. 25 قانون آیین دادرسی کیفری فدراسیون روسیه. در نهایت تصمیم را استدلال کنید، اما این مربوط به این است که منعقد کردن قرارداد کار با شرکتی که منعقد نکرده است و دریافت شواهدی مبنی بر اینکه دارید ملک ما را به آن می فروشید ممنوع است، بنابراین برای تعهد در مورد خود باید بهتر نتیجه بگیرید که در 3 سال از تاریخ اقامه دعوی تخلیه علیه وی می تواند در ثبت این اوراق درج شود.
موارد زیر نقض مالکیت مشترک وجود دارد. در صورت لزوم، پرونده را به بازپرسی که در زمان تشکیل مالکیت آنها دارای اقوام است، ضمیمه کنید.
اگر فضای شخصی خریداری کنید، ممکن است کمک مالی لغو شود. با توجه به اینکه مادر شامل ارث نمی شود یا متوجه نشده است که در صورت خرید مسکن توسط والدین شما، فروش سهم ملک را به او منتقل می کند. اجازه ندهید که smayar از شما شخصاً کسر دریافت کند - یک پاسخ جامع.
به ویژه، شما حق دارید مشکل را در دادگاه حل کنید، اینکه آیا می توان به طور قانونی از شما مطالبه اجاره پرداخت کرد و بر اساس چه نتیجه ای باید این کار را انجام دهید. بنابراین، اگر قبلاً برای تمام سهام خود از فروشنده (یا برخی از اتومبیل ها و غیره) رفته اید و دلیل آن می شود، زیرا با مشارکت در کار در سازمانی متشکل از یکی از موارد، به آموزش در طول خدمت ادامه می دهید. دسته بندی ها و اجباراً به طور کامل برای او ارسال می شود قسمت ارسال شده به رئیس اطلاع می دهد، برای به دست آوردن وضعیت پناهندگی باید در آنجا مشخص شود.
ماده 12. سایر دوره های محاسبه شده در دوره بیمه
1. دوره بیمه، همراه با دوره های کار و (یا) فعالیت های دیگر که در ماده 10 این قانون فدرال پیش بینی شده است، شامل موارد زیر است:
1) دوره خدمت سربازی، و همچنین سایر خدمات معادل آن، که توسط قانون فدراسیون روسیه "در مورد بازنشستگی برای افرادی که در خدمت سربازی، خدمت در ارگان های امور داخلی، خدمات آتش نشانی ایالتی، مقامات، پیش بینی شده است. برای کنترل گردش مواد مخدر و روانگردان ها، نهادها و ارگان های نظام کیفری و خانواده های آنها.»
بنابراین، بر اساس موارد فوق، وجود دارد زمینه های قانونیادعا کنید که:
1) در صورتی که فرزندی از افراد متأهل به دنیا بیاید و همچنین ظرف سیصد روز از لحظه طلاق، باطل شناخته شدن آن یا از لحظه فوت همسر مادر طفل، پدر طفل شناخته می شود. به عنوان همسر ( همسر سابق) مادر مگر اینکه خلاف آن ثابت شود (ماده 52 این قانون). پدر بودن همسر مادر طفل با سند ازدواج آنها ثابت می شود.
اگر وام آنها را به دلایل تعیین شده در بند 1 ماده 1153 قانون مدنی فدراسیون روسیه به عنوان نقص تشخیص ندهد، مطابق با هنر. 200 قانون مدنی فدراسیون روسیه، حداقل غرامت ممکن است برای تعهدات عمومی به طور مشترک با افراد دیگر، از جمله مواردی که در شرایط مقرر در قرارداد برای کیفیت نامناسب جامعه مصرف کننده اعمال می شود، تعیین شود.
ماده 318. کامل شود مسئولیت مادیدر صورت نقض قرارداد خرید و فروش خرده فروشی، بازگرداندن پول یا مبادله کالا با کیفیت نامناسب، یک تعهد تضامنی، در صورتی که ثابت کند آنچه را که در زمانی که حق داشت روی آن حساب کند، به میزان قابل توجهی از دست داده است، رخ می دهد. انعقاد قراردادی که طرفین هنگام انعقاد قرارداد بر اساس آن اقدام کردند، مبنای تغییر یا فسخ آن است، مگر اینکه در قرارداد به نحو دیگری مقرر شده باشد یا از ماهیت آن ناشی شود.
تغییر در شرایط زمانی مهم تلقی می شود که آنها به قدری تغییر کرده باشند که اگر طرفین می توانستند به طور منطقی آن را پیش بینی کنند، قرارداد به هیچ وجه توسط آنها منعقد نمی شد یا با شرایط بسیار متفاوتی منعقد می شد.
2. در صورتی که طرفین به توافق نرسیده باشند که قرارداد را با شرایط تغییر قابل توجهی مطابقت دهند یا آن را فسخ کنند، قرارداد ممکن است فسخ شود و به دلایل مقرر در بند (4) این ماده توسط دادگاه در دادگاه تغییر کند. درخواست طرف ذینفع در صورت وجود شرایط زیر به طور همزمان:
1) در زمان انعقاد قرارداد، طرفین فرض می کردند که چنین تغییری در شرایط ایجاد نمی شود.
2) تغییر شرایط ناشی از دلایلی است که در موارد استثنایی که خاتمه قرارداد مغایر با مصالح عمومی باشد یا خسارتی را برای طرفین به همراه داشته باشد که به میزان قابل توجهی بیش از هزینه های لازم باشد، مسئول ضرر وارده به شاکی است. برای اجرای قرارداد با شرایط تغییر یافته توسط دادگاه.
2. در موردی که قرارداد خرید و فروش از انجام قرارداد خرید و فروش خودداری کرده و استرداد مبلغ پرداخت شده بابت کالا را مطالبه کند. در این صورت مصرف کننده نیز حق مطالبه جبران کامل خسارات وارده به وی در اثر تخلف از مهلت نقل و انتقال کالای پیش پرداخت مقرر در قرارداد فروش را دارد.
3. در صورت تخطی از مهلت مقرر در قرارداد خرید و فروش برای انتقال کالای پیش پرداخت به مصرف کننده، فروشنده به ازای هر روز تاخیر به میزان نیم درصد جریمه (جریمه) به وی پرداخت خواهد کرد. مبلغ پیش پرداخت برای کالا
جریمه (جریمه) از روزی وصول می شود که طبق قرارداد خرید و فروش باید انتقال کالا به مصرف کننده انجام می شد تا روزی که کالا به مصرف کننده منتقل می شود یا تا روزی که تقاضای مصرف کننده برای بازگرداندن مبلغی که قبلاً توسط وی پرداخت شده برآورده می شود.
مبلغ جریمه (جریمه) دریافتی توسط مصرف کننده نمی تواند از مبلغ پیش پرداخت کالا بیشتر باشد.
4. تقاضای مصرف کننده مبنی بر استرداد مبلغ پرداختی برای کالا و جبران کامل ضرر و زیان، ظرف ده روز از تاریخ ارائه تقاضای مربوطه، منوط به رضایت فروشنده است.
5. در صورتی که فروشنده ثابت کند که تخلف از مهلت‌های انتقال کالای پیش‌پرداخت به مصرف‌کننده به دلیل فورس ماژور یا تقصیر مصرف‌کننده رخ داده است، الزامات مصرف‌کننده مقرر در بند (2) این ماده قابل برآورده نیست.
خالصانه.
ارمیلوف آناتولی ویتالیویچ، وکیل.

اولین گروه ناتوانی برای بیمارانی ایجاد می شود که توانایی کار را از دست داده اند و دائماً یا درازمدت از دست داده اند و نیاز به مراقبت، کمک یا نظارت مداوم خارجی دارند. اولین گروه ناتوانی باید برای بیماران ایجاد شود عواقب بلند مدتآسیب های مغزی با همی پارزی شدید همراه با آفازی یا بیمار مبتلا به آفازی کامل، صرع تروماتیک با تغییرات شخصیتی عمیق، حالت های هوشیاری گرگ و میش و تشنج های مکرر گراندمال. در برخی موارد، افراد معلول گروه اول می توانند با انواع خاصی از کار در شرایط فردی سازماندهی شده خاص سازگار شوند: کار در خانه، در کارگاه های ویژه و غیره.

گروه دوم ناتوانی برای بیماران با ضایعات مغزی تروماتیک که ناتوانی کامل یا طولانی مدت را تجربه کرده اند، اما نیازی به مراقبت، کمک یا نظارت مداوم خارجی ندارند، به عنوان مثال، بیماران با عواقب آسیب های مغزی با اختلالات شدید دی انسفالیک یا پارکینسونیسم تروماتیک شدید، فشار خون بالا با بحران‌های مکرر لیکورودینامیک و غیره. برخی از افراد ناتوان گروه دوم را می‌توان برای کار در شرایط خاص (کار از خانه)، انجام کارهای مشاوره‌ای گاه به گاه در مؤسسات و غیره سازگار کرد.

معیارهای تشکیل گروه سوم معلولیت عبارتند از:

1. نیاز به انتقال به دلایل بهداشتی به شغلی با مدارک پایین تر. به عنوان مثال، گروه سوم ناتوانی باید به بیماران مبتلا به عواقب کوفتگی مغزی، با تشنج های نادر بیضی شکل، که دارای تخصص راننده، راننده تراکتور، اپراتور ماشین و غیره هستند اختصاص داده شود، زیرا این کار برای آنها منع مصرف دارد. و انتقال به شغل دیگر، حتی با استفاده از مهارت های حرفه ای، معمولاً با کاهش صلاحیت همراه است: انتقال یک راننده به یک گاراژ، یک راننده تراکتور به کارهای جزئی لوله کشی و غیره.

2. نیاز به دلایل بهداشتی برای تغییرات قابل توجه در شرایط کار در حرفه فرد، که منجر به کاهش قابل توجه حجم فعالیت های تولیدی و اغلب به کاهش صلاحیت ها می شود. به عنوان مثال، انتقال یک بیمار از شغل مهندس ارشد یک کارخانه به شغل مهندس یک بخش کوچک به دلیل سندرم شدید انفجاری آستنیک پس از زخم نافذ جمجمه؛ انتقال بیمار از کار دادستان یا وکیل به کار مشاور حقوقی در یک موسسه کوچک به دلیل اثرات باقیمانده کوفتگی مغزی با همی پارزی خفیف و آستنی شخصیتی قابل توجه.

3. محدودیت قابل توجه فرصت های شغلی به دلیل اختلالات عملکردی آشکار در افراد با صلاحیت های پایین یا کسانی که قبلاً کار نکرده اند. به عنوان مثال، سومین گروه از کارافتادگی به بیمار با عواقب آسیب جمجمه با اختلالات دهلیزی و فشار خون متوسط ​​داخل جمجمه ای نسبت داده می شود که قبلاً در کارهای سنگین بدنی (لودر، ریگر، کشاورز معمولی و غیره) کار می کرده و فاقد آن است. تحصیلات. فرصت های شغلی برای چنین بیمار بسیار محدود است. او فقط می تواند کارهای سبک یا کارهای ساده را انجام دهد کار دستیدر آرتل افراد معلول

4. گروه سوم ناتوانی نیز در صورتی ایجاد می شود که بیماران با عواقب آسیب مغزی تروماتیک به کار قبلی خود بدون اختلال قابل توجه ادامه دهند، اما در صورت وجود نقص گسترده جمجمه یا محل اجسام خارجی داخل جمجمه. . در این موارد گروه معلولیت با معیار «نقص شدید» برای مدت نامحدود تشکیل می شود.

هنگام ایجاد یک گروه معلولیت، VTEK باید علت آن را نیز تعیین کند. در صورت آسیب‌های مغزی، علت ممکن است بسته به شرایط آسیب متفاوت باشد: ناتوانی به دلیل آسیب، ضربه مغزی در جلو، به دلیل آسیب کار، از دلایل رایج(آسیب خانگی، آسیب غیر مرتبط با حادثه صنعتی و غیره). علت از کارافتادگی تعیین کننده میزان تأمین مستمری و همچنین حق دریافت تعدادی از امتیازات مقرر در قانون برای گروه های مختلف معلولان است. در صورت ضایعات تروماتیک مغزی در صورتی که بیمار از کار افتاده تشخیص داده شود، علل، ناتوانی ناشی از زخم یا کوفتگی در جبهه و یا در رابطه با انجام وظایف سربازی در صورت داشتن مدارک پزشکی نظامی مشخص می شود. دست (گواهی بیماری، گواهی فرم شماره 16، گزیده سابقه پزشکی از بیمارستان، گواهی آرشیو پزشکی نظامی و ...) که نشان می دهد «زخم، ضربه مغزی در ارتباط با بودن در جبهه» «در رابطه با انجام وظایف سربازی». علت ناتوانی "در ارتباط با خدمت سربازی"، اما مرتبط با "انجام وظایف خدمت سربازی" بدون مدارک پزشکی نظامی ثابت می شود اگر آسیب مغزی منجر به از کار افتادگی در طول خدمت سربازی یا حداکثر 3 ماه پس از اخراج رخ داده باشد. از خدمت سربازی در رابطه با پرسنل نظامی سابق که از ارتش مرخص شده اند نه به دلیل بیماری، بلکه به دلیل شرایط دیگر (به دستور، در ارتباط با اعزام و غیره)، دلیل از کارافتادگی "به دلیل ضربه گلوله یا جراحت در جبهه" است. یا "در رابطه با انجام وظیفه نظامی" در هر زمان پس از اعزام به خدمت در صورتی که سرباز سابق در اثر آسیب مغزی وارد شده در جبهه یا در حین انجام وظیفه از کار افتاده شده باشد و این با اسناد تأیید می شود.

در مواردی که بیمار مدارک پزشکی نظامی در دست داشته باشد و به دلیل بیماری از خدمت خارج شده باشد، اما VTEK با تصمیم گیری در مورد علت ناتوانی مندرج در اسناد پزشکی نظامی موافق نباشد، VTEK باید به کمیسیون مرکزی پزشکی نظامی مراجعه کند. با درخواست بررسی علت از کار افتادگی و اقدام بیشتر طبق تصمیم کمیسیون پزشکی نظامی.

علت ناتوانی ناشی از آسیب ناشی از کار نه تنها زمانی مشخص می شود که آسیب مغزی منجر به ناتوانی در حین کار دریافت شود، بلکه در مسیر رفت و آمد به محل کار، در زمان استراحت ناهار، در حین انجام دستورالعمل ها برای سازمان های حزبی و صنفی نیز مشخص می شود. در یک سفر کاری (در زمان خدمت). علت ناتوانی ناشی از آسیب کار نیز زمانی می تواند مشخص شود که یک آسیب مغزی تروماتیک به خودی خود منجر به کاهش ظرفیت کاری نمی شود، بلکه لحظه ای است که باعث ایجاد یا پیشرفت یک بیماری می شود، به عنوان مثال، آترواسکلروز اولیه مغزی،

آسیب مغزی تروماتیک، مانند هر فرآیند آسیب زا، حاد است (بیهوده نیست که دوره حاد TBI مشخص می شود). با توجه به اهمیت عملکردی ساختارهای مغز در زندگی بدن، باید فرض کرد که در دوره حاد TBI، همه قربانیان به طور موقت ناتوان هستند. با این حال، زمان VL در قربانیان حتی با همان شکل بالینی آسیب تروماتیک متفاوت خواهد بود. پیش آگهی زایمان و بالینی تا حد زیادی به اجرای صحیح EVN بستگی دارد. هنگام ارزیابی پیش آگهی بالینی و زایمان در دوره حاد TBI، عواملی که بر زمان بندی VL تأثیر می گذارند باید در نظر گرفته شوند، یعنی:

شدت آسیب متحمل شده در دوره حاد فرآیند تروماتیک (رابطه مستقیمی بین فرم بالینی TBI، شدت و مدت VL)؛

سن قربانی در زمان آسیب (در کودکان و افراد جوانتوانایی های جبرانی بدن بالاتر از افراد مسن است که با آسیب شناسی همزمان همراه است.

موضوع ضایعه و ماهیت سندرم(های) بالینی؛

عوامل اجتماعی (به ویژه ماهیت و شرایط کار انجام شده).

در این دسته از بیماران از اهمیت ویژه ای برخوردار است درمان کاملبا رعایت شرایط لازم VN و رژیم پزشکی و حفاظتی؛ ترخیص زودهنگام به محل کار منجر به جبران اختلالات پس از سانحه و تبدیل یک نوع دوره پسرونده به پیش رونده یا بهبودی می شود. بنابراین، هنگام انجام EVN در بیمارانی که دچار TBI شده‌اند، باید هم عوامل پزشکی و اجتماعی و هم شرایط تقریبی VN توصیه شده توسط وزارت بهداشت و صندوق بیمه اجتماعی فدرال فدراسیون روسیه را در نظر گرفت. .

در دوره حاد TBI، همه قربانیان نیاز به درمان بیمارستانی دارند، زیرا فقط در داخل شرایط بستریمی توان یک رژیم درمانی و حفاظتی کامل (یعنی یک حالت آرامش جسمی و مهمتر از همه، روانی) ارائه داد.

هنگام تعیین زمان درمان بستری، زمان بندی توصیه شده در فصل های مربوطه این راهنما باید در نظر گرفته شود، زیرا آنها با در نظر گرفتن چندین سال مشاهدات و تحقیقات علمی انجام شده تحت هدایت متخصصان برجسته از موسسه پزشکی اصلی توسعه یافته اند. کشور ما با مشکل تروماتیسم عصبی - موسسه جراحی مغز و اعصاب N.N. .Burdenko.

در عین حال، استانداردهای منطقه ای تحویل نیز باید در نظر گرفته شود. مراقبت پزشکیدر یک محیط بیمارستان، بنابراین، برای ضربه مغزی، دوره توصیه شده برای درمان بستری از 3 تا 8 روز است که مطابق با دوره های شاخص تایید شده VN (از جمله استراحت در تخت برای 1 تا 3 روز) است. بسته به دوره بالینی، دوره ناتوانی موقت از 3 تا 4 هفته متغیر است که با دوره های تقریبی تایید شده ناتوانی موقت نیز مطابقت دارد.

پزشکان باید به این نکته توجه داشته باشند که طول دوره حاد TBI (تا 2 هفته) و مدت زمان VL با هم منطبق نباشد که تصادفی نیست. این یک تاکتیک متخصص کاملاً فکر شده است که به شما امکان می دهد توانایی های جبرانی بدن را ارزیابی کنید و در کل دوره VL نه تنها مدت دوره حاد، بلکه بخشی از دوره میانی را نیز در نظر بگیرید.

ضربه مغزی یک شکل بالینی مربوط به TBI خفیف است که با اختلالات عملکردی قابل توجهی همراه نیست و با برگشت پذیری اختلالات عملکردی مشخص می شود. بنابراین، پیش آگهی برای ضربه مغزی، چه بالینی و چه مرتبط با کار، مطلوب است و بیماران به کاری که قبل از آسیب در آن مشغول بودند، باز می گردند. در برخی موارد، اگر کار انجام شده حاوی عوامل منع مصرف (قرار گرفتن در معرض عوامل تولید مضر، استرس فیزیکی و عصبی قابل توجه) باشد، ممکن است به گروه های خاصی از کارگران توصیه شود که کار خود را طبق نتیجه گیری کمیته بازرسی مراقبت های بهداشتی (به طور موقت یا دائم) محدود کنند. ، کار در زمان شبکار اضافی و اضافه کاری و غیره). می توان به این بیماران توصیه کرد که بر اساس برنامه ریزی فردی کار کنند.

با این حال، گاهی اوقات یک روند نامطلوب از روند پس از سانحه، همراه با انتقال اختلالات عملکردی برگشت پذیر به موارد پایدار و غیرقابل برگشت وجود دارد، که از نظر بالینی با افزایش علائم مغزی، در درجه اول، عمیق شدن اختلالات روانی و سفالژی آشکار می شود. . این امر منجر به نیاز به مشاوره اضافی با متخصصان (روانپزشک، روانشناس، روان درمانگر)، افزایش حجم درمان دارویی و پذیرش می شود. اقدامات اضافیبرای اصلاح عملکردهای آسیب دیده بنابراین در این دسته از بیماران مدت VL بیشتر خواهد بود. این شکل بالینی، علیرغم سادگی ظاهری متخصص آن (پیش‌آگهی روشن است -

.■ ■".-;",■. - ■

مطلوب) در واقع مشکلات خاصی را ایجاد می کند: با ترخیص زودهنگام از محل کار، ممکن است روند پس از سانحه پیشرفت کند، اما اگر فرد بیمار را در خانه "بیش از حد" بمانید، و گاهی اوقات بدون دلایل کافی، به طولانی کردن LN ادامه دهید، او شروع به اجاره می کند. نگرش هایی که ترخیص او را برای کار دشوار می کند. بنابراین، پزشک باید بتواند مرز روشنی بین بهبودی بالینی که قبلاً رخ داده است و روند مداوم پس از سانحه ترسیم کند تا به سرعت بیمار را به محل کار ترخیص کند.

سایر اشکال بالینی TBI در بازه‌های زمانی شاخص تایید شده نشان داده نمی‌شوند. بنابراین، ما فقط شرایط درمان بستری توصیه شده توسط متخصصان موسسه جراحی مغز و اعصاب N.N. Burdenko را برای اشکال بالینی مشخص شده TBI ارائه می دهیم:

کوفتگی خفیف مغزی - 10-14 روز؛

کوفتگی مغزی متوسط ​​- 14-21 روز.

اصول اولیه رویکرد تخصصی ذکر شده در بالا باید هنگام تعیین دوره کل VL برای این اشکال بالینی TBI برای اقدامات توانبخشی بیشتر، از جمله ارجاع به MSE رعایت شود.

کل مدت VL باید نه تنها دوره حاد TBI، بلکه بخشی از دوره میانی را برای ارزیابی قابلیت های انطباقی و جبرانی بدن پوشش دهد. هنگام تعیین مدت LN، توصیه می کنیم که پزشکان معالج از اصل متخصص دیگری استفاده کنند: LN باید تا زمانی که پسرفت علائم پاتولوژیک ادامه یابد، طولانی شود که یک علامت پیش آگهی مطلوب است. در پایان روند بهبودی، مسئله مدیریت بیشتر بیمار با علائم بالینی باقیمانده و بدون پسرفت تعیین می شود. در آسیب شدید سر (کوفتگی شدید مغز، آسیب منتشر آکسون، فشرده سازی مغز)، پیش آگهی بالینی مشکوک است (نامشخص) یا نامطلوب، که همچنین منجر به پیش آگهی کاری نامطلوب می شود. با وجود این، بیماران باید دامنه کامل مراقبت های پزشکی را دریافت کنند. در یک بیمارستان، مدت اقامت در آن به علائم بالینی و پسرفت آنها بستگی دارد. اشکال شدید آسیب مغزی تروماتیک در غیاب رگرسیون علائم بالینی اصلی

برخی از سندرم ها نیاز به ارجاع به موقع بیماران به MSE در زمان زودتر (به دلیل پیش آگهی نامطلوب آشکار) دارند که بیش از 4 ماه VL و گاهی اوقات حتی زودتر از آن نباشد. با این حال، در برخی موارد با اشکال شدید TBI، به عنوان یک قاعده، در افراد جوان با قابلیت های جبرانی خوب، پسرفت سندرم های اصلی می تواند پس از 4 ماه ادامه یابد که یک علامت پیش آگهی خوب است و با وجود شدت آسیب، در این بیماران LN را می توان تا تکمیل تمدید کرد روند بازیابی.

در دوره‌های حاد و میانی، TBI در برخی موارد به‌واسطه: هماتوم‌های نقاط مختلف، شکستگی‌های جمجمه، نقص‌های استخوانی، اجسام خارجی در مغز، پیچیده می‌شود. عوارض چرکی، که ایجاب می کنند درمان اضافی، شامل عملیاتی، بر پیش آگهی تاثیر می گذارد و زمان VN را افزایش می دهد. متعاقباً، هنگامی که نوع دوره پیامدهای آسیب مغزی تروماتیک ایجاد شد (فراموش کننده یا پیشرونده)، VN می تواند در طول تشدید (عدم جبران) یا زمانی که سرعت پیشرفت تغییر می کند رخ دهد. مدت اجازه اقامت موقت در این موارد تا زمان شروع غرامت تعیین می شود. به عنوان یک قاعده، این دوره بسته به شدت علائم بالینی، سرعت بازگشت آنها و کفایت درمان تجویز شده از 2 تا 4 هفته متغیر است. شایع ترین نوع از پیامدهای یک آسیب تروماتیک بهبودی است که به عوامل بسیاری از جمله عدم رعایت رژیم پزشکی و حفاظتی، شرایط نامساعد کاری، مسمومیت، از جمله. الکلی در شرایط نامساعد، یک نوع دوره عود کننده می تواند به یک نوع پیش رونده تبدیل شود که در نهایت همیشه منجر به از دست دادن دائمی توانایی کار (ناتوانی) می شود.

33.2.2. معاینه پزشکی و اجتماعی برای آسیب مغزی تروماتیک

آسیب مغزی تروماتیک یکی از دلایل اصلی است که نه تنها منجر به از دست دادن موقت، بلکه دائمی توانایی کار، به ویژه در میان جوانانی که بیشترین فعالیت اجتماعی را دارند، می شود. بنابراین، سالانه، از مجموع افرادی که برای اولین بار به دلیل صدمات در همه مکان ها معلول شناخته می شوند، بیش از 35٪

دستورالعمل های بالینی برای آسیب تروماتیک مغزی

افراد ناتوان با عواقب TBI در اغلب موارد، افراد در بیشترین سن کار - تا 45 سال - از کار افتاده می شوند. شدت عواقب آسیب تروماتیک مغزی قابل توجه است: بخش زیادی از افراد ناتوان گروه II و I هستند، یعنی. معلول و نیازمند مراقبت مداوم به گفته نویسندگان مختلف، در ساختار ناتوانی تعداد آنها به 63٪ می رسد (طبق گفته E.M. Boeva)، 40-60 % - با توجه به موسسه سن پترزبورگ برای تخصص پزشکی پیشرفته، 80 % - با توجه به دفتر جراحی مغز و اعصاب مسکو ITU. درصد بالاتر از گروه های ناتوانی 1 و 2 در دفتر جراحی مغز و اعصاب ITU به این دلیل است که بیماران آسیب دیده با شدت بیشتری در آنجا معاینه می شوند.

مطابق با اسناد نظارتی فعلی، تصمیم گیری در مورد موضوع ایجاد گروه معلولیت به دفتر تخصص پزشکی و اجتماعی (BMSE) واگذار شده است. با توجه به اهمیت ویژه معضل آسیب تروماتیک مغزی و تعداد زیاد قربانیان نیازمند به مراقبت های بسیار ماهر و با تکنولوژی بالا، بر اساس موسسه علمی پیشرو کشورمان، موسسه جراحی مغز و اعصاب N.N. Burdenko، حدود 40 نفر سال ها پیش، به ابتکار مدیر موسسه A. I. Arutyunova اولین و تنها VTEC جراحی مغز و اعصاب را در کشور ایجاد کرد که بعداً به BMSE جراحی مغز و اعصاب تبدیل شد.

این اقدامی رفتاری انسانی برای بیماران آسیب دیده جدی بود که نیاز به درمان طولانی مدت داشتند که نتیجه آن همیشه قابل پیش بینی نبود و بستگانشان. این آنها را از روند دردناک ثبت نام برای بیماران نجات داد. مدارک لازمو معاینه مجدد

هر سال حدود 250 بیمار اولیه و 400 بیمار مکرر مبتلا به TBI تحت جراحی مغز و اعصاب BMSE قرار می گیرند (از بین 2000-2100 مورد معاینه، یعنی هر سوم بیمار با عواقب TBI).

ارجاع به MSE برای بیمارانی ضروری است که علیرغم اجرای طیف وسیعی از اقدامات درمانی، توانبخشی و اجتماعی و کارگری، دارای پیش آگهی بالینی و کاری نامطلوب، اختلال عملکردی شدید و سیر رو به بهبود یا پیشرونده بیماری هستند که منجر به ادامه بیماری می شود. محدودیت فعالیت زندگی و توانایی کار، به عنوان مثال. به ناتوانی

معاینه پزشکی و اجتماعی بیمارانی که دچار آسیب مغزی شده اند بر اساس تجزیه و تحلیل جامع عوامل پزشکی، اجتماعی و حرفه ای است. هنگام ارزیابی عوامل پزشکی، ماهیت (باز، بسته)، شدت، شکل بالینی آسیب متحمل شده، تمام عوارض و عواقب، اثربخشی درمان و شدت اختلال در نظر گرفته می شود. هنگام ارزیابی عوامل اجتماعی، وضعیت خانواده، شرایط زندگی، وضعیت مالی، شرایط سازگاری اجتماعی، توانایی انجام فعالیت های روزمره، توانایی زندگی مستقل و زندگی مستقل در نظر گرفته می شود.

تجزیه و تحلیل داده های حرفه ای و کار با در نظر گرفتن آموزش عمومی و حرفه ای، حرفه اصلی، مدارک تحصیلی، مسیر حرفه ای، کل تجربه کار، انطباق با الزامات روانی فیزیولوژیکی تحمیل شده توسط حرفه اصلی و وضعیت سلامت بیمار انجام می شود. حرفه ای که فرد معلول در زمان امتحان در آن کار می کند، شرایط و سازمان کار خود، عقلانیت اشتغال، جهت گیری کاری فرد مورد بررسی، حفظ دانش و مهارت های حرفه ای او، توانایی کسب دانش و مهارت ها را تسلط دهند.

بر اساس تجزیه و تحلیل این داده ها، قضاوتی در مورد ایمنی یا نقض وضعیت کار حرفه ای به دلیل محدودیت توانایی کار و / یا توانایی یادگیری، که با سه درجه از شدت متفاوت است، و همچنین محدودیت انجام می شود. از فعالیت زندگی مشاهدات طولانی مدت بیماران مبتلا به TBI نشان دهنده چندشکلی شدید تظاهرات بالینی در دوره طولانی مدت آن است که با اختلالات مختلف سیستم عصبی، سایر اندام ها و سیستم های فیزیولوژیکی بدن مشخص می شود و بر وضعیت کار تأثیر می گذارد. ظرفیت. بیماران ناتوان عبارتند از اختلالات روانی حوزه عاطفی، اختلالات گفتاری، تشنجات صرع، اختلالات عملکرد استاتودینامیک (پارزی، فلج اندام، اختلالات دهلیزی- مخچه)، اختلالات لیکورودینامیک که با سندرم سفالژیک، اختلالات اتونوم عروقی و غیره ظاهر می شود.

محدودیت خودمراقبتی درجه اول با اختلالات حرکتی متوسط ​​(پارزی متوسط، همی پارزی متوسط،

معاینه پزشکی برای آسیب مغزی تروماتیک

اختلالات دهلیزی- مخچه ای متوسط)، که در آن خودمراقبتی با کمک کمک ها امکان پذیر است. درجه دوم محدودیت خودمراقبتی به دلیل اختلالات حرکتی شدید است: همی پارزی شدید، اختلالات دهلیزی- مخچه ای شدید همراه با سندرم روان ارگانیک شدید پایدار، که در آن خودمراقبتی با استفاده از وسایل کمکی و/یا با کمک نسبی امکان پذیر است. افراد دیگر ناتوانی در مراقبت از خود و وابستگی کامل به افراد دیگر (محدودیت درجه سوم) در بیماران مبتلا به اختلالات حرکتی به طور قابل توجهی (همی پارزی شدید، به طور قابل توجهی بیان شده، پاراپارزی)، اختلالات دهلیزی مخچه، با ناتوانی در انجام حرکات هماهنگ، راه رفتن مشاهده می شود. ، سندرم روانی ارگانیک همراه با زوال عقل.

درجه اول محدودیت حرکتی با مشکل در حرکت مستقل به دلیل اختلالات حرکتی نسبتاً شدید مشخص می شود. درجه دوم محدودیت حرکتی در بیماران مبتلا به اختلالات حرکتی شدید مشاهده می شود، زمانی که حرکت با استفاده از وسایل کمکی و/یا کمک جزئی از افراد دیگر امکان پذیر است. درجه سوم محدودیت حرکتی در بیماران با اختلالات حرکتی قابل توجه رخ می دهد و با ناتوانی در حرکت مستقل و وابستگی کامل به افراد دیگر مشخص می شود.

درجه اول محدودیت فعالیت کاری مربوط به وضعیت سلامتی بیمار با چنین پیامدهای آسیب مغزی تروماتیک است که مانع از انجام کار در حرفه اصلی او می شود و اشتغال توصیه شده با کاهش یا از دست دادن صلاحیت ها یا کاهش حجم فعالیت های تولیدی درجه دوم محدودیت فعالیت کاری مربوط به وضعیت سلامتی بیمار با چنین پیامدهای TBI است که در آن فعالیت کاری فقط در شرایط ایجاد شده خاص با استفاده از وسایل کمکی یا محل کار مجهز و/یا با کمک امکان پذیر است. افراد دیگر (با اختلالات حرکتی، رویشی-عروقی، آسیب شناسی روانی و غیره) یا به طور کلی غیرممکن است. شرایط ویژه ایجاد شده به معنای سازماندهی کاری است که در آن به قربانی یک روز کاری کوتاه، استانداردهای تولید فردی، اضافی داده می شود.

وقفه در کار، شرایط بهداشتی و بهداشتی مناسب ایجاد می شود، محل کار مجهز به وسایل فنی ویژه است، مشاهده منظم پزشکی و سایر اقدامات انجام می شود.

33.2.2.1. معیارهای تعیین گروه های ناتوانی برای آسیب تروماتیک مغزی

گروه معلولیت با در نظر گرفتن میزان محدودیت دسته های فردی فعالیت زندگی یا ترکیب آنها ایجاد می شود.

33.2.2.1.1. ضوابط تعیین اولین گروه معلولیت

گروه اول ناتوانی در مواردی ایجاد می شود که به دلیل اختلالات مداوم و قابل توجه ناشی از عواقب TBI، بیمار نمی تواند از خود مراقبت کند و نیاز به کمک، مراقبت و نظارت مداوم از بیرون دارد. در این مورد، اختلالات عملکردی منجر به محدودیت شدید یکی از دسته های زیر از فعالیت های زندگی یا ترکیبی از آنها می شود: محدودیت در توانایی مراقبت از خود درجه سوم (فلج، پارزی قابل توجه، همی پارزی، پاراپارزی، تتراپارزی). اختلالات آتاکسیک مشخص، هیپرکینزیس مداوم عمومی، نشانگان نشانه آمیواستاتیک زیر قشری، زوال عقل و غیره)

محدودیت توانایی حرکت ناشی از همان سندرم‌هایی است که توانایی مراقبت از خود درجه سوم وجود دارد. محدودیت در جهت گیری درجه سوم ناشی از زوال عقل، نابینایی، کاهش هم مرکز در میدان بینایی 5-10 درجه و غیره است.

محدودیت توانایی برقراری ارتباط درجه سوم در بیماران مبتلا به اختلالات گفتاری به طور قابل توجهی (آفازی کامل، سندرم روانی ارگانیک با انتقال به زوال عقل) رخ می دهد.

محدودیت توانایی کنترل رفتار در درجه سوم در بیماران با اختلالات قابل توجه در عملکردهای بالاتر قشر مغز مشاهده می شود که منجر به زوال عقل می شود.

33.2.2.1.2. معیارهای تعیین گروه دوم معلولیت

گروه دوم معلولیت توسط افرادی تعیین می شود که دارای معلولیت اجتماعی هستند که نیاز به حمایت یا کمک اجتماعی دارند.

دستورالعمل های بالینی برای آسیب تروماتیک مغزی

ناشی از عواقب TBI و منجر به محدودیت شدید یکی از دسته های زیر از فعالیت های زندگی یا ترکیبی از آنها می شود:

محدودیت توانایی مراقبت از خود درجه دوم؛

محدودیت درجه دوم تحرک؛

محدودیت توانایی یادگیری درجه سوم، دوم (ناتوانی در یادگیری، توانایی یادگیری فقط در موسسات آموزشی خاص یا برنامه های ویژهدر خانه)؛

محدودیت توانایی کار درجه سوم، دوم (ناتوانی در انجام کار، توانایی انجام کار در شرایط خاص ایجاد شده با استفاده از وسایل کمکی و (یا) محل کار مجهز به ویژه با کمک افراد دیگر) در بیماران با اختلالات حرکتی، گفتاری، بینایی، اتونوم عروقی، لیکورودینامیک، دهلیزی- مخچه، آسیب شناسی روانی و سایر اختلالات.

محدودیت توانایی جهت گیری درجه دوم.

محدودیت در توانایی برقراری ارتباط درجه دوم در بیماران مبتلا به اختلالات گفتاری شدید (آفازی حرکتی، دیس آرتری)، کم شنوایی شدید در هر دو گوش و سندرم روانی شدید با تمایل به واکنش های عاطفی رخ می دهد.

محدودیت کنترل بر رفتار درجه دوم ناشی از اختلالات شناختی شدید، حالت‌های پراکسیسمال مکرر و تشنج عمومی است.

33.2.2.1.3. معیارهای تعیین

گروه سوم معلولیت

گروه سوم ناتوانی توسط افرادی تعریف می شود که دارای معلولیت اجتماعی هستند که به دلیل یک اختلال سلامتی به حمایت اجتماعی یا کمک نیاز دارند که دارای اختلالات جزئی یا نسبتاً شدید در عملکرد بدن هستند که ناشی از عواقب آسیب سر است که منجر به آسیب خفیف یا متوسط ​​می شود. محدودیت آشکار یکی از دسته های زیر یا ترکیبی از آنها:

محدودیت توانایی خودمراقبتی و حرکت درجه اول؛

توانایی یادگیری درجه اول (توانایی یادگیری در موسسات آموزشی عمومی مشمول یک رژیم خاص فرآیند آموزشی و (یا) با استفاده از وسایل کمکی با کمک افراد دیگر (به جز کارکنان آموزشی)).

محدودیت توانایی کار درجه اول در بیماران با عواقب جزئی متوسط ​​TBI، با اختلالات عملکردی مختلف رخ می دهد. فرم حمله ایدیستونی رویشی عروقی، با فراوانی نادر یا متوسط، شدت خفیف یا متوسط، و همچنین بحران‌های شدید نادر. با اختلالات دهلیزی یا لیکورودینامیک، اختلالات با حالت های پراکسیسمال فرکانس نادر یا متوسط ​​و غیره)، اگر منجر به کاهش مهارت شود، کاهش حجم فعالیت های تولیدییا ناتوانی در انجام کار در حرفه خود.

لازم به ذکر است که در این دسته از معلولیت ها نه تنها اختلالات عملکردی با شدت متوسط ​​در نظر گرفته می شود، بلکه در صورت تداخل با انجام کار در حرفه اصلی، اختلالات جزئی نیز مورد توجه قرار می گیرد. برای همه ناتوانی‌های دیگر، حداقل وجود اختلال عملکردی متوسط ​​برای تعیین گروه ناتوانی لازم است.

محدودیت در جهت گیری درجه اول در اختلالات بینایی و شنوایی نسبتاً شدید ناشی از TBI مشاهده می شود که برای اصلاح آن از وسایل کمکی و اصلاح ویژه استفاده می شود.

محدودیت توانایی برقراری ارتباط درجه اول و توانایی یادگیری درجه اول ممکن است مبنای ایجاد گروه سوم باشد، عمدتاً در ترکیب با محدودیت یک یا چند دسته دیگر از فعالیت های زندگی.

با توجه به آخرین، هفتمین معیار محدودیت توانایی کنترل رفتار درجه یک، تشکیل گروه معلولیت ارائه نشده است.

هنگام انجام MSE در افرادی که دچار TBI شده اند، باید در نظر گرفت که کمبود عملکردهای مغزی مرتبط با آسیب شناسی کانونی ارگانیک در دوره طولانی مدت در مقایسه با دوره حاد بسیار کمتر است. اگر در سال اول پس از آسیب رابطه مستقیمی بین شکل بالینی آسیب، شدت آن و زمان شروع ناتوانی آشکار شود.

معاینه پزشکی برای آسیب مغزی تروماتیک

(افراد ناتوان معمولاً افرادی هستند که متحمل آسیب مغزی متوسط ​​تا شدید شده اند: کوفتگی متوسط ​​و شدید مغزی، آسیب منتشر آکسون، فشرده سازی مغز)، سپس در دراز مدت چنین وابستگی وجود ندارد و اغلب یک آسیب نسبتاً خفیف ( ضربه مغزی ) مغز ، کوفتگی خفیف ) با اختلال شدید عملکرد بدن همراه است ، البته از نوع در حال پیشرفت یا به طور پیوسته پیشرفت می کند که در دراز مدت منجر به ناتوانی می شود.

در عین حال، هنگام انجام MSE در دوره طولانی مدت TBI، ماهیت فرآیند پس از سانحه باید در نظر گرفته شود. اگر بیماران، علیرغم درمان، یک دوره بهبودی با جبران مکرر طولانی مدت یا یک دوره پیشرونده با اختلال عملکردی شدید داشته باشند، بیماران باید به MSE ارجاع شوند.

33.2.2.2. علت ناتوانی

در طول معاینه در دفتر ITU، همزمان با تعیین گروه معلولیت، موضوع علت آن حل می شود.

علل ناتوانی در افراد با عواقب TBI ممکن است موارد زیر باشد:

بیماری عمومی؛

از دوران بچگی؛

آسیب کار؛

هنگام انجام وظیفه یک شهروند فدراسیون روسیه؛

به دلیل آسیب های نظامی؛

آسیب (کوفتگی، مثله کردن) دریافت شده در طول خدمت سربازی؛

زخم ( ضربه مغزی ، جراحت) دریافت شده در نبردها هنگام دفاع از اتحاد جماهیر شوروی در جبهه.

بیماری عمومی (آسیب کاری) دریافت شده در منطقه عملیات نظامی؛

آسیب (زخم، کوفتگی، مثله شدن) دریافت شده در حین انجام وظایف خدمت سربازی؛

زخم ( ضربه مغزی ، آسیب) دریافت شده در جلو؛

آسیب (کوفتگی، مثله کردن) دریافت شده در انجام وظیفه بین المللی؛

زخم ( ضربه مغزی ، جراحت) دریافت شده در سایر عملیات های رزمی؛

کودک معلول

ما شایع ترین علل ناتوانی را در عمل دفتر ITU فهرست کرده ایم، اگرچه فهرست آنها بسیار طولانی تر است.

33.2.2.3. ویژگی های خاص

معاینه پزشکی و اجتماعی کودکان با عواقب آسیب مغزی

با در نظر گرفتن ویژگی های دوره آسیب مغزی تروماتیک در کودکان، روش خاصی برای تشخیص این دسته از کودکان به عنوان معلول ایجاد شده است.

در حال حاضر، مفهوم "کودک معلول" برای کودکان زیر 18 سال ایجاد شده است. دوره های ناتوانی زیر ارائه می شود: از 6 ماه تا 2 سال، از 2 سال تا 5 سال و برای یک دوره تا رسیدن به سن 18 سالگی ("مواد آموزشی و روش شناختی برای تعیین ناتوانی در کودکان" وزارت بهداشت فدراسیون روسیه ، م.، 1996).

نشانه های پزشکی برای تشخیص معلولیت کودک به دلیل TBI به شرح زیر است.