Συμπτώματα εντερικής απόφραξης σε ενήλικες. Διάγνωση Οξείας εντερικής απόφραξης

Η εντερική απόφραξη είναι μια οξεία νόσος του γαστρεντερικού σωλήνα, κατά την οποία σχηματίζεται απόφραξη εξόδου στα έντερα. περιττώματα. Αυτή είναι μια πολύ επώδυνη κατάσταση που μπορεί να αποβεί μοιραία εάν δεν ζητηθεί έγκαιρα ιατρική βοήθεια. Η απόφραξη μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία, από νεογέννητα έως ηλικιωμένους.

Τα συμπτώματα αυτής της ασθένειας συχνά μπερδεύονται με σημάδια άλλων ασθενειών του γαστρεντερικού σωλήνα και οι άνθρωποι προσπαθούν να τα αντιμετωπίσουν μόνοι τους. Αυτό είναι απολύτως αδύνατο να γίνει, αφού παρέχεται μόνο έγκαιρα ιατρική βοήθειαμπορεί να σώσει τη ζωή του ασθενούς. Αυτή η ασθένεια μπορεί να αντιμετωπιστεί μόνο σε νοσοκομειακό χειρουργικό τμήμα.

Τι είναι?

Η εντερική απόφραξη συνίσταται σε μερική ή πλήρη διακοπή της κίνησης των περιεχομένων (χυμός) μέσω των εντέρων. Απαιτεί επείγουσα ιατρική παρέμβαση καθώς είναι μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση.

Αιτίες

Προδιαθεσικοί παράγοντες για μηχανική εντερική απόφραξη:

• συμφύσεις στην κοιλιακή κοιλότητα,
• επιμήκυνση του σιγμοειδούς παχέος εντέρου παλιά εποχή,
• συγγενές δολιχόσιγμα
• κινητό τυφλό,
• πρόσθετες τσέπες και πτυχές του περιτοναίου,
• κήλες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και εσωτερικές κήλες.

Τα αίτια μπορεί να είναι καλοήθεις και κακοήθεις όγκοι διάφορα τμήματαέντερα, οδηγώντας σε αποφρακτική απόφραξη. Απόφραξη μπορεί επίσης να συμβεί λόγω συμπίεσης του εντερικού σωλήνα από έναν όγκο από έξω, που προέρχεται από γειτονικά όργανα, καθώς και στένωση του εντερικού αυλού ως αποτέλεσμα περιεστιακής, όγκου ή φλεγμονώδους διήθησης. Με ήττα τρία στα πέντε λεμφαδένεςεντερικό μεσεντέριο και γένεση όγκου της εντερικής απόφραξης, το ποσοστό θεραπείας είναι 99 τοις εκατό. Εξωφυτικοί όγκοι (ή πολύποδες) το λεπτό έντερο, καθώς και το εκκολπωματικό του Meckel μπορεί να προκαλέσει εγκολεασμό.

Για άλλους τύπους απόφραξης, οι προκλητικοί παράγοντες είναι συχνά αλλαγές στην εντερική κινητικότητα που σχετίζονται με αλλαγές στη διατροφή:

• χρήση μεγάλη ποσότητατροφές με πολλές θερμίδες
• πρόσληψη βαριάς τροφής σε φόντο παρατεταμένης νηστείας (πιθανός βολβός του λεπτού εντέρου).
• μετάβαση από το θηλασμό στην τεχνητή σίτιση στα παιδιά του πρώτου έτους της ζωής.

Η παραλυτική απόφραξη εμφανίζεται συχνότερα ως αποτέλεσμα τραύματος (συμπεριλαμβανομένου του χειρουργείου), μεταβολικών διαταραχών (υποκαλιαιμία) και περιτονίτιδας.

Όλες οι οξείες χειρουργικές ασθένειες των κοιλιακών οργάνων, οι οποίες δυνητικά μπορεί να οδηγήσουν σε περιτονίτιδα, εμφανίζονται με συμπτώματα εντερικής πάρεσης. Μια μείωση της περισταλτικής δραστηριότητας του γαστρεντερικού σωλήνα σημειώνεται με περιορισμένη φυσική δραστηριότητα ( ξεκούραση στο κρεβάτι) και ως αποτέλεσμα μακροχρόνιας ανίατης χοληφόρου ή νεφρικός κολικός.

Η σπαστική εντερική απόφραξη προκαλείται από βλάβες του εγκεφάλου ή του νωτιαίου μυελού (μεταστάσεις κακοήθων όγκων, tabes ραχιαία κ.λπ.), δηλητηρίαση με άλατα βαρέων μετάλλων (για παράδειγμα, μόλυβδο) και υστερία.

Σημάδια οξείας εντερικής απόφραξης

Εντερική απόφραξη οξύ βαθμό- μια εξαιρετικά επικίνδυνη κατάσταση κατά την οποία διαταράσσεται η φυσιολογική διέλευση του γαστρεντερικού περιεχομένου. Συμπτώματα οξεία απόφραξηαρκετά παρόμοια με μερική. Ωστόσο, εμφανίζεται πιο γρήγορα, επιθετικά και έντονα.

• έντονο κοιλιακό άλγος που εμφανίζεται ανεξάρτητα από την ώρα του γεύματος.
• ναυτία;
• σοβαρός έμετος (όσο ισχυρότερο είναι το επίπεδο απόφραξης, τόσο πιο σοβαρός είναι ο έμετος).
• φούσκωμα?
• καμία εκπομπή αερίων?
• διαταραχή του εντέρου.

Εάν παρουσιαστεί μια τέτοια κατάσταση, είναι απαραίτητο να επειγόντωςεπικοινωνήστε με ασθενοφόρο. Ο πολύτιμος χαμένος χρόνος μπορεί να καθορίσει μια όχι ευνοϊκή πρόγνωση για θεραπεία.

Συμπτώματα

Εάν υποπτεύεστε εντερική απόφραξη, είναι σημαντικό να γνωρίζετε ότι μια τέτοια ασθένεια έχει συμπτώματα που αναπτύσσονται σε 3 περιόδους:

1. Πρώιμη περίοδος, πρώτες 12 ώρες (ή λιγότερο). Υπάρχει φούσκωμα και αίσθημα βάρους στο στομάχι, ναυτία. Στη συνέχεια εμφανίζεται πόνος, η φύση και η ένταση του οποίου εξαρτώνται από την αιτία της παθολογίας. Εάν το έντερο συμπιέζεται από έξω, για παράδειγμα, εάν διαγνωστεί κολλητική εντερική απόφραξη, τότε τα συμπτώματα του πόνου είναι σταθερά, αλλά η έντασή τους αλλάζει: από μέτρια σε σοβαρή, οδηγώντας σε κατάσταση σοκ. Όταν ο αυλός είναι φραγμένος από μέσα, είναι παροξυσμικοί, διαρκούν αρκετά λεπτά και μετά εξαφανίζονται. Ο έμετος εμφανίζεται όταν διαταράσσεται η διέλευση της τροφής από το στομάχι προς τα έντερα.
2. Ενδιάμεση περίοδος, από 12 έως 24 ώρες. Τα συμπτώματα της εντερικής απόφραξης γίνονται σοβαρά. Ανεξάρτητα από την αιτία της νόσου, ο πόνος είναι συνεχής, το φούσκωμα αυξάνεται και οι έμετοι είναι συχνοί και έντονοι. Αναπτύσσεται αφυδάτωση και εντερικό οίδημα.
3. Καθυστερημένη περίοδος, από 24 ώρες. Τα σημάδια της εντερικής απόφραξης σε ενήλικες και παιδιά σε αυτό το στάδιο υποδεικνύουν τη συμμετοχή ολόκληρου του οργανισμού στην παθολογική διαδικασία. Ο ρυθμός της αναπνοής αυξάνεται, η θερμοκρασία αυξάνεται λόγω βακτηριακής δηλητηρίασης, η παραγωγή ούρων σταματά και ο κοιλιακός πόνος εντείνεται. Μπορεί να αναπτυχθεί περιτονίτιδα και σήψη.

Το πώς εκδηλώνεται η εντερική απόφραξη εξαρτάται εν μέρει από το πού βρίσκεται. Ναι, εμετός πρώιμη περίοδοΗ ασθένεια είναι χαρακτηριστική για παθολογία στο λεπτό έντερο, ειδικά στα ανώτερα τμήματα του, και δυσκοιλιότητα και μειωμένη εκκένωση αερίων - στο παχύ έντερο. Αλλά σε όψιμη περίοδοςΌταν αναπτύσσεται περιτονίτιδα, αυτά τα συμπτώματα αναπτύσσονται με οποιοδήποτε τύπο απόφραξης.

Διαγνωστικά

Για να γίνει η διάγνωση της εντερικής απόφραξης, απαιτούνται ορισμένες εργαστηριακές και οργανικές μελέτες:

• μια βιοχημική εξέταση αίματος μπορεί να υποδεικνύει ανωμαλίες μεταβολικές διεργασίες(παραβίαση της σύνθεσης των μικροστοιχείων, μείωση της πρωτεΐνης).
• γενική εξέταση αίματος - μπορεί να υπάρξει αύξηση των λευκοκυττάρων κατά τη διάρκεια φλεγμονωδών διεργασιών.
• Η κολονοσκόπηση (εξέταση του παχέος εντέρου με χρήση αισθητήρα με βιντεοκάμερα στο τέλος) βοηθά στην απόφραξη του παχέος εντέρου· η ιριγοσκόπηση χρησιμοποιείται για την εξέταση του λεπτού εντέρου.
• Η ακτινογραφία του εντέρου είναι υποχρεωτική όταν γίνεται αυτή η διάγνωση. Με την εισαγωγή μιας ακτινοσκιερής ουσίας στον εντερικό αυλό, μπορεί να προσδιοριστεί το επίπεδο ανάπτυξης της εντερικής απόφραξης.
• Η υπερηχογραφική εξέταση δεν είναι πάντα ενημερωτική, αφού με την εντερική απόφραξη συσσωρεύεται αέρας στην κοιλιά, γεγονός που παρεμποδίζει τη φυσιολογική αξιολόγηση των δεδομένων.

Σε δύσκολες περιπτώσεις γίνεται λαπαροσκοπική εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας, κατά την οποία μέσω μικρής παρακέντησης εισάγεται αισθητήρας με βιντεοκάμερα στην κοιλιακή κοιλότητα. Αυτή η διαδικασία σας επιτρέπει να εξετάσετε τα κοιλιακά όργανα και να κάνετε διάγνωση ακριβής διάγνωση, και σε ορισμένες περιπτώσεις, πραγματοποιήστε αμέσως θεραπεία (volvulus, συμφύσεις).

Είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί η εντερική απόφραξη από:

• οξεία σκωληκοειδίτιδα (υπερηχογράφημα, εντόπιση στα δεξιά λαγόνια περιοχή);
• διάτρητα έλκη στομάχου και δωδεκαδακτύλου (FGDS, ακτινογραφία με σκιαγραφικό).
• κολικός νεφρού (υπερηχογράφημα, ουρογραφία).

Για τη διευκρίνιση της διάγνωσης, είναι πάντα απαραίτητες πρόσθετες μέθοδοι έρευνας, καθώς είναι αδύνατο να διαφοροποιηθεί η εντερική απόφραξη μόνο από τα συμπτώματα.

Συνέπειες εντερικής απόφραξης

Αυτή η ασθένεια, εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, οδηγεί σε μάζα σοβαρές επιπλοκές. Έτσι, η απενεργοποίηση μέρους του εντέρου, που νεκρώνεται λόγω διαταραχής της παροχής αίματος, προκαλεί διαταραχή στην πέψη του και στην απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών.

Πτώση προστατευτικές λειτουργίεςΗ βλεννογόνος μεμβράνη οδηγεί σε αύξηση της διαπερατότητας του εντερικού τοιχώματος για τα βακτήρια και τα μεταβολικά προϊόντα τους - εμφανίζεται σοβαρή δηλητηρίαση και, στη συνέχεια, βακτηριακές επιπλοκές: περιτονίτιδα, σήψη, ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων. Η διακοπή της απορρόφησης στο νεκρό έντερο ισχύει και για το νερό. Ανεπαρκής είσοδος στο αίμα, σε συνδυασμό με συχνός εμετόςοδηγεί σε γρήγορη αφυδάτωση του οργανισμού.

Όλα αυτά τα φαινόμενα αναπτύσσονται σχετικά γρήγορα και οδηγούν σε αναπόφευκτο θάνατο εντός λίγων ημερών εάν ο ασθενής δεν μεταφερθεί έγκαιρα σε χειρουργείο.

Θεραπεία της εντερικής απόφραξης

Η θεραπεία της οξείας εντερικής απόφραξης ξεκινά με συντηρητικά μέτρα. Ανεξάρτητα από τον λόγο που προκάλεσε αυτό το κράτος, σε όλους τους ασθενείς δείχνεται πείνα και ξεκούραση. Ένας ρινογαστρικός σωλήνας περνά μέσα από τη μύτη στο στομάχι. Είναι απαραίτητο να αδειάσετε το στομάχι, το οποίο βοηθά στη διακοπή του εμετού. Ξεκινά η ενδοφλέβια χορήγηση διαλυμάτων και φαρμάκων (αντισπασμωδικά, αναλγητικά και αντιεμετικά).

Η διέγερση της εντερικής κινητικότητας πραγματοποιείται με υποδόρια χορήγηση προσερίνης. Εάν μια κήλη στραγγαλιστεί, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί επείγουσα χειρουργική επέμβαση– είναι αδύνατο να ανακουφιστεί η εντερική απόφραξη σε μια τέτοια κατάσταση χωρίς χειρουργική επέμβαση. Σε άλλες περιπτώσεις, εάν η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική, απαιτείται και χειρουργική επέμβαση.

Απαιτείται ελαστικός επίδεσμος πριν από την επέμβαση κάτω άκραγια την πρόληψη του σχηματισμού θρόμβου στις φλέβες των ποδιών.

Η χειρουργική επέμβαση για εντερική απόφραξη πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία(διασωληνωτική ενδοτραχειακή αναισθησία με μυοχαλαρωτικά). Για αυτή την παθολογία, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί μια ευρεία μέση λαπαροτομία - μια μέση τομή στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Μια τέτοια τομή είναι απαραίτητη για την επαρκή εξέταση των κοιλιακών οργάνων και την αναζήτηση της νόσου που προκάλεσε εντερική απόφραξη. Ανάλογα με τη διαπιστωμένη αιτία, πραγματοποιείται η κατάλληλη χειρουργική θεραπεία.

Θρέψη

Μετά τη θεραπεία οποιασδήποτε μορφής εντερικής απόφραξης, είναι απαραίτητο να παρακολουθείτε αυστηρά τη διατροφή και να τηρείτε μια δίαιτα.

Σε περίπτωση εντερικής απόφραξης, απαγορεύονται αυστηρά τα προϊόντα που προάγουν τον μετεωρισμό και τη δυσκοιλιότητα:

• καπνιστά, αλατισμένα, ζεστά, πικάντικα τρόφιμα.
• σόδα, καφές, αλκοόλ?
• γλυκά και σοκολάτα?
• λιπαρό κρέας, ψάρι?
• δημητριακά που είναι δύσκολα εύπεπτα (κεχρί, μαργαριτάρι).
• όσπρια, μανιτάρια?
• φρέσκο ​​ψωμί και αρτοσκευάσματα.
• λευκό λάχανο;
• μήλα?
• κεφίρ, κρέμα γάλακτος, τυρί, κρέμα γάλακτος, γάλα.

Τον πρώτο μήνα μετά την επέμβαση, τρώτε πολτοποιημένη τροφή. Επιτρέπονται τα ακόλουθα προϊόντα:

• λαχανικά μετά θερμική επεξεργασία, Δεν προκαλώντας φούσκωμακοιλιά;
• φρούτα που δεν προκαλούν φούσκωμα, αλεσμένα ή ψημένα.
• χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά τυρί cottage, acidophilus?
• δημητριακά (σιμιγδάλι, φαγόπυρο, ρύζι, πλιγούρι βρώμης)?
• άπαχα κρέατα και ψάρια?
• κομπόστες και ζελέ από φρούτα και μούρα.

Όπως με κάθε εντερική νόσο, με το CI συνιστάται να τρώτε συχνά και σε μικρές μερίδες. Αυτό μειώνει το φορτίο στο γαστρεντερικό σωλήνα, ρυθμίζει την έκκριση γαστρικών υγρών και χολικά οξέα, διευκολύνει το έργο του λεπτού και του παχέος εντέρου. Αποφύγετε να τρώτε φαγητά που είναι πολύ ζεστά ή πολύ κρύα. Επίσης, αποφύγετε να τρώτε τραχιές τροφές που είναι δύσκολο να χωνέψουν. Ελαχιστοποιήστε την πρόσληψη αλατιού. Πίνετε άφθονο νερό.

Πρόγνωση και πρόληψη

Η ευνοϊκή πρόγνωση για τη θεραπεία της εντερικής απόφραξης εξαρτάται από την επικαιρότητα του ιατρική φροντίδα. Δεν μπορείτε να καθυστερήσετε την επίσκεψη σε γιατρό, διαφορετικά εάν αναπτυχθείτε σοβαρές επιπλοκέςυψηλό κίνδυνο θανάτου. Μπορεί να προκύψει δυσμενές αποτέλεσμα όταν καθυστερημένη διάγνωση, σε εξασθενημένους και ηλικιωμένους ασθενείς, παρουσία ανεγχείρητων κακοήθων όγκων. Εάν εμφανιστούν συμφύσεις στην κοιλιακή κοιλότητα, είναι πιθανές υποτροπές εντερικής απόφραξης.

ΠΡΟΣ ΤΗΝ προληπτικά μέτραη πρόληψη της εντερικής απόφραξης περιλαμβάνει την έγκαιρη ανίχνευση και αφαίρεση εντερικών όγκων, θεραπεία ελμινθικών προσβολών, πρόληψη συμφύσεων και κοιλιακών τραυματισμών, κατάλληλη διατροφή.

– παραβίαση της διέλευσης του περιεχομένου μέσω του εντέρου, που προκαλείται από απόφραξη του αυλού του, συμπίεση, σπασμό, αιμοδυναμικές ή διαταραχές νεύρωσης. Κλινικά, η εντερική απόφραξη εκδηλώνεται με κράμπες στην κοιλιά, ναυτία, έμετο, κατακράτηση κοπράνων και διέλευση αερίων. Στη διάγνωση της εντερικής απόφραξης λαμβάνονται υπόψη δεδομένα από φυσική εξέταση (ψηλάφηση, κρούση, ακρόαση κοιλίας), ψηφιακή ορθική εξέταση, απλή ακτινογραφία κοιλιακής κοιλότητας, ακτινογραφία σκιαγραφικού, κολονοσκόπηση και λαπαροσκόπηση. Για ορισμένους τύπους εντερικής απόφραξης, είναι δυνατές συντηρητικές τακτικές. Σε άλλες περιπτώσεις πραγματοποιείται χειρουργική επέμβαση, σκοπός της οποίας είναι η αποκατάσταση της διέλευσης του περιεχομένου μέσω του εντέρου ή η εξωτερική εκτροπή του, η εκτομή ενός μη βιώσιμου τμήματος του εντέρου.

Γενικές πληροφορίες

Η εντερική απόφραξη (ειλεός) δεν είναι μια ανεξάρτητη νοσολογική μορφή. στη γαστρεντερολογία και την κολοπρωκτολογία, αυτή η κατάσταση αναπτύσσεται σε μια ποικιλία ασθενειών. Η εντερική απόφραξη αποτελεί περίπου το 3,8% του συνόλου καταστάσεις έκτακτης ανάγκης V χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά. Με την εντερική απόφραξη, η κίνηση των περιεχομένων (χύμα) - ημι-χωνεμένες μάζες τροφών μέσω του πεπτικού σωλήνα - διαταράσσεται.

Η εντερική απόφραξη είναι ένα πολυαιτιολογικό σύνδρομο που μπορεί να προκληθεί από πολλούς λόγους και να έχει διάφορες μορφές. Η έγκαιρη και σωστή διάγνωση της εντερικής απόφραξης είναι καθοριστικοί παράγοντες για την έκβαση αυτής της σοβαρής πάθησης.

Αιτίες εντερικής απόφραξης

Η ανάπτυξη διαφόρων μορφών εντερικής απόφραξης έχει τους δικούς της λόγους. Έτσι, η σπαστική απόφραξη αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα ενός αντανακλαστικού εντερικού σπασμού, ο οποίος μπορεί να προκληθεί από μηχανικό και επώδυνο ερεθισμό λόγω ελμινθικών προσβολών, εντερικών ξένων σωμάτων, μώλωπες και αιματώματα της κοιλιάς, οξεία παγκρεατίτιδα, νεφρολιθίαση και κολικό νεφρού, κολικό των χοληφόρων, βασική πνευμονία, πλευρίτιδα, αιμο- και πνευμοθώρακας, κατάγματα πλευρών, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και άλλες παθολογικές καταστάσεις. Επιπλέον, η ανάπτυξη δυναμικής σπαστικής εντερικής απόφραξης μπορεί να σχετίζεται με οργανικές και λειτουργικές βλάβες του νευρικού συστήματος (TBI, ψυχικό τραύμα, κάκωση νωτιαίου μυελού, ισχαιμικό εγκεφαλικό κ.λπ.), καθώς και διαταραχές δυσκυκλοφορίας (θρόμβωση και εμβολή μεσεντέριων αγγείων, δυσεντερία, αγγειίτιδα), νόσος Hirschsprung.

Η παραλυτική εντερική απόφραξη προκαλείται από εντερική πάρεση και παράλυση, η οποία μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα περιτονίτιδας, χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλιακή κοιλότητα, αιμοπεριτονίου, δηλητηρίασης με μορφίνη, άλατα βαριά μέταλλα, τροφική δηλητηρίαση κ.λπ.

Στο διάφοροι τύποιΗ μηχανική εντερική απόφραξη εμφανίζεται όταν υπάρχουν μηχανικά εμπόδια στην κίνηση των μαζών των τροφίμων. Η αποφρακτική εντερική απόφραξη μπορεί να προκληθεί από πέτρες στα κόπρανα, πέτρες στη χολή, μπεζόαρους και συσσώρευση σκουληκιών. ενδοαυλικός καρκίνος του εντέρου, ξένο σώμα. αφαίρεση του εντέρου από έξω από όγκους των κοιλιακών οργάνων, της λεκάνης, των νεφρών.

Η στραγγαλισμένη εντερική απόφραξη χαρακτηρίζεται όχι μόνο από συμπίεση του εντερικού αυλού, αλλά και από συμπίεση των μεσεντερικών αγγείων, η οποία μπορεί να παρατηρηθεί με στραγγαλισμένη κήλη, εντερικό βολβό, εγκολεασμό, όζωση - επικάλυψη και συστροφή των εντερικών βρόχων μεταξύ τους. Η ανάπτυξη αυτών των διαταραχών μπορεί να οφείλεται στην παρουσία μακρού εντερικού μεσεντερίου, ουλών, συμφύσεων, συμφύσεων μεταξύ των εντερικών βρόχων. απότομη πτώσησωματικό βάρος, παρατεταμένη νηστεία ακολουθούμενη από υπερκατανάλωση τροφής. ξαφνική αύξηση ενδοκοιλιακή πίεση.

Η αιτία της αγγειακής εντερικής απόφραξης είναι η οξεία απόφραξη των μεσεντερίων αγγείων λόγω θρόμβωσης και εμβολής των μεσεντεριακών αρτηριών και φλεβών. Η ανάπτυξη συγγενούς εντερικής απόφραξης, κατά κανόνα, βασίζεται σε ανωμαλίες στην ανάπτυξη του εντερικού σωλήνα (διπλασιασμός, ατρησία, εκκολπώματα Meckel κ.λπ.).

Ταξινόμηση

Υπάρχουν διάφορες επιλογές για την ταξινόμηση της εντερικής απόφραξης, λαμβάνοντας υπόψη διάφορους παθογενετικούς, ανατομικούς και κλινικούς μηχανισμούς. Ανάλογα με όλους αυτούς τους παράγοντες, χρησιμοποιείται μια διαφοροποιημένη προσέγγιση για τη θεραπεία της εντερικής απόφραξης.

Με μορφολειτουργικούς λόγουςαποκορύφωμα:

1. δυναμική εντερική απόφραξη, η οποία, με τη σειρά της, μπορεί να είναι σπαστική και παραλυτική.

2. μηχανική εντερική απόφραξη, συμπεριλαμβανομένων των μορφών:

• στραγγαλισμός (volvulus, στραγγαλισμός, οζώδης)
• αποφρακτικό (ενδοεντερικό, εξωεντερικό)
• μικτή (συγκολλητική απόφραξη, εγκολεασμός)

3. αγγειακή εντερική απόφραξη που προκαλείται από έμφραγμα του εντέρου.

Ανάλογα με το επίπεδο εντόπισης του εμποδίου στη διέλευση τροφικών μαζών, διακρίνεται η υψηλή και η χαμηλή απόφραξη του λεπτού εντέρου (60-70%) και η απόφραξη του παχέος εντέρου (30-40%). Ανάλογα με το βαθμό απόφραξης πεπτικό σύστημαη εντερική απόφραξη μπορεί να είναι πλήρης ή μερική. Με κλινική πορεία– οξεία, υποξεία και χρόνια. Με βάση τον χρόνο σχηματισμού των εντερικών αποφράξεων, διαφοροποιείται η συγγενής εντερική απόφραξη που σχετίζεται με εμβρυϊκές εντερικές δυσπλασίες, καθώς και η επίκτητη (δευτερογενής) απόφραξη για άλλους λόγους.

Υπάρχουν διάφορες φάσεις (στάδια) στην ανάπτυξη της οξείας εντερικής απόφραξης. Στη φάση του λεγόμενου «ειλεού κλάματος», που διαρκεί από 2 έως 12-14 ώρες, επικρατούν πόνοι και τοπικά κοιλιακά συμπτώματα. Το στάδιο της δηλητηρίασης που αντικαθιστά την πρώτη φάση διαρκεί από 12 έως 36 ώρες και χαρακτηρίζεται από «φανταστική ευεξία» - μείωση της έντασης του πόνου με κράμπες, εξασθένηση της εντερικής περισταλτίας. Παράλληλα, παρατηρείται αδυναμία διέλευσης αερίων, κατακράτηση κοπράνων, φούσκωμα και ασυμμετρία της κοιλιάς. Στο όψιμο, τελικό στάδιο της εντερικής απόφραξης, που εμφανίζεται 36 ώρες μετά την έναρξη της νόσου, ξαφνικές παραβιάσειςαιμοδυναμική και περιτονίτιδα.

Συμπτώματα εντερικής απόφραξης

Ανεξάρτητα από τον τύπο και το επίπεδο της εντερικής απόφραξης, εμφανίζεται έντονος πόνος, έμετος, κατακράτηση κοπράνων και αδυναμία διέλευσης αερίων.

Ο πόνος στην κοιλιά είναι κράμπα και αφόρητος. Κατά τη διάρκεια μιας συστολής που συμπίπτει με ένα περισταλτικό κύμα, το πρόσωπο του ασθενούς παραμορφώνεται από πόνο, στενάζει και παίρνει διάφορες αναγκαστικές στάσεις (οκλαδόν, γόνατο-αγκώνας). Στο αποκορύφωμα μιας επώδυνης προσβολής εμφανίζονται συμπτώματα σοκ: χλωμό δέρμα, κρύος ιδρώτας, υπόταση, ταχυκαρδία. Η καθίζηση του πόνου μπορεί να είναι ένα πολύ ύπουλο σημάδι, που υποδεικνύει εντερική νέκρωση και θάνατο των νευρικών απολήξεων. Μετά από μια φανταστική ηρεμία, τη δεύτερη ημέρα από την έναρξη της εντερικής απόφραξης, αναπόφευκτα εμφανίζεται περιτονίτιδα.

Ένα άλλο χαρακτηριστικό σύμπτωμα της εντερικής απόφραξης είναι ο έμετος. Ιδιαίτερα έντονοι και επαναλαμβανόμενοι έμετοι, που δεν φέρνουν ανακούφιση, αναπτύσσονται με απόφραξη του λεπτού εντέρου. Αρχικά, ο εμετός περιέχει υπολείμματα τροφής, μετά χολή, στη μεταγενέστερη περίοδο - εντερικό περιεχόμενο (εμπετός κοπράνων) με σάπια μυρωδιά. Με χαμηλή εντερική απόφραξη, ο έμετος, κατά κανόνα, επαναλαμβάνεται 1-2 φορές.

Ένα τυπικό σύμπτωμα χαμηλής εντερικής απόφραξης είναι η κατακράτηση κοπράνων και αερίων. Η ψηφιακή ορθική εξέταση αποκαλύπτει απουσία κοπράνων στο ορθό, διάταση της αμπούλας και διάκενο του σφιγκτήρα. Με υψηλή απόφραξη του λεπτού εντέρου, μπορεί να μην υπάρχει κατακράτηση κοπράνων. η κένωση των κατώτερων τμημάτων του εντέρου συμβαίνει ανεξάρτητα ή μετά από κλύσμα.

Με την εντερική απόφραξη, εφιστάται η προσοχή στο φούσκωμα και την ασυμμετρία της κοιλιάς, η περισταλτικότητα ορατή στο μάτι.

Διαγνωστικά

Η κρούση της κοιλιάς σε ασθενείς με εντερική απόφραξη αποκαλύπτει τυμπανίτιδα με μεταλλική απόχρωση (σύμπτωμα Kivul) και θαμπό ήχο κρουστών. Η ακρόαση στην πρώιμη φάση αποκαλύπτει αυξημένη εντερική περισταλτικότητα και «θόρυβο πιτσιλίσματος». στην όψιμη φάση - εξασθένηση της περισταλτικής, ο ήχος μιας πτώσης. Με την εντερική απόφραξη, ψηλαφάται ένας διατεταμένος εντερικός βρόχος (σύμπτωμα Val). στα τελευταία στάδια – ακαμψία του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.

Μεγάλη διαγνωστική σημασία έχει η ορθική και κολπική εξέταση, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον εντοπισμό απόφραξης του ορθού και των όγκων της πυέλου. Η αντικειμενικότητα της παρουσίας εντερικής απόφραξης επιβεβαιώνεται από μελέτες οργάνων.

Μια έρευνα με ακτινογραφία της κοιλιακής κοιλότητας αποκαλύπτει χαρακτηριστικά εντερικά τόξα (έντερο διογκωμένο με αέρια με επίπεδα υγρών), κύπελλα Kloiber (θαλάμου σχήματος διάκενα πάνω από το οριζόντιο επίπεδο υγρού) και ένα σύμπτωμα στίξης (παρουσία εγκάρσιων ραβδώσεων του έντερο). Η εξέταση με αντίθεση με ακτίνες Χ του γαστρεντερικού σωλήνα χρησιμοποιείται σε δύσκολη διαγνωστικά περιστατικά. Ανάλογα με το επίπεδο της εντερικής απόφραξης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ακτινογραφία της διέλευσης βαρίου μέσω των εντέρων ή ιριγοσκόπηση. Η κολονοσκόπηση σας επιτρέπει να εξετάσετε τα περιφερικά μέρη του παχέος εντέρου, να εντοπίσετε την αιτία της εντερικής απόφραξης και, σε ορισμένες περιπτώσεις, να επιλύσετε τα φαινόμενα οξείας εντερικής απόφραξης.

Η διεξαγωγή υπερηχογραφήματος της κοιλιακής κοιλότητας με εντερική απόφραξη είναι δύσκολη λόγω σοβαρής πνευματικοποίησης του εντέρου, αλλά η μελέτη σε ορισμένες περιπτώσεις βοηθά στην ανίχνευση όγκων ή φλεγμονωδών διηθημάτων. Κατά τη διάγνωση, η οξεία εντερική απόφραξη θα πρέπει να διαφοροποιείται από την εντερική πάρεση - φάρμακα που διεγείρουν την εντερική κινητικότητα (νεοστιγμίνη). Πραγματοποιείται περινεφρικός αποκλεισμός της νοβοκαΐνης. Για να διορθώσετε το νερό ισορροπία ηλεκτρολυτώνσυνταγογραφείται ενδοφλέβια χορήγηση αλατούχων διαλυμάτων.

Εάν, ως αποτέλεσμα των μέτρων που ελήφθησαν, η εντερική απόφραξη δεν υποχωρήσει, θα πρέπει να σκεφτεί κανείς τον μηχανικό ειλεό, που απαιτεί επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική επέμβαση για εντερική απόφραξη στοχεύει στην εξάλειψη της μηχανικής απόφραξης, στην εκτομή ενός μη βιώσιμου τμήματος του εντέρου και στην πρόληψη της επαναλαμβανόμενης απόφραξης.

Σε περίπτωση απόφραξης του λεπτού εντέρου, η εκτομή του λεπτού εντέρου μπορεί να γίνει με εντεροεντεροαναστόμωση ή εντεροκολοαναστόμωση. αφοπλισμός, εκτύλιξη εντερικών βρόχων, ανατομή συμφύσεων κ.λπ. Σε περίπτωση εντερικής απόφραξης που προκαλείται από όγκο του παχέος εντέρου, γίνεται ημικολεκτομή και προσωρινή κολοστομία. Για μη εγχειρήσιμους όγκους του παχέος εντέρου, πραγματοποιείται αναστόμωση bypass. Εάν αναπτυχθεί περιτονίτιδα, γίνεται εγκάρσια στομία.

Στη μετεγχειρητική περίοδο, πραγματοποιείται αντικατάσταση BCC, αποτοξίνωση, αντιβακτηριδιακή θεραπεία, διόρθωση της ισορροπίας πρωτεϊνών και ηλεκτρολυτών και διέγερση της εντερικής κινητικότητας.

Πρόγνωση και πρόληψη

Η πρόγνωση για εντερική απόφραξη εξαρτάται από την ημερομηνία έναρξης και την πληρότητα της θεραπείας. Μια δυσμενή έκβαση εμφανίζεται με καθυστερημένη εντερική απόφραξη, σε εξασθενημένους και ηλικιωμένους ασθενείς και με ανεγχείρητους όγκους. Με μια έντονη διαδικασία προσκόλλησης στην κοιλιακή κοιλότητα, είναι πιθανές υποτροπές εντερικής απόφραξης.

Η πρόληψη της ανάπτυξης εντερικής απόφραξης περιλαμβάνει έγκαιρο έλεγχο και αφαίρεση εντερικών όγκων, πρόληψη συμφύσεων, εξάλειψη ελμινθικών προσβολών, σωστή διατροφή, αποφυγή τραυματισμών κ.λπ. Εάν υπάρχει υποψία εντερικής απόφραξης, απαιτείται άμεση συμβουλή με γιατρό.

Τι είναι η οξεία εντερική απόφραξη

Οξεία εντερική απόφραξη(ακριβέστερα, εντερική απόφραξη!) χαρακτηρίζεται από παραβίαση της διέλευσης του εντερικού περιεχομένου προς την κατεύθυνση από το στομάχι προς τον πρωκτό. Δεν αντιπροσωπεύει καμία ξεχωριστή νοσολογική μορφή, καθώς αποτελεί επιπλοκή μιας ευρείας ποικιλίας ασθενειών: εξωτερικές κοιλιακές κήλες, όγκοι του εντέρου, χολολιθίασηκαι τα λοιπά. Όμως, έχοντας προκύψει, αυτή η παθολογική κατάσταση προχωρά σύμφωνα με ένα μόνο «σενάριο», προκαλώντας μέθη και διαταραχές νερού-ηλεκτρολυτών και συνοδεύεται από τυπικές κλινικές εκδηλώσεις. Από αυτή την άποψη, οι διαγνωστικές και θεραπευτικές τακτικές είναι σε μεγάλο βαθμό οι ίδιες για αποφράξεις που έχουν διαφορετική φύση. Γι' αυτό παραδοσιακά θεωρείται ιδιαίτερα, όπως διάφορες χειρουργικές ασθένειες, τόσο στην επιστημονική και εκπαιδευτική βιβλιογραφία, όσο και στις ιατρικές στατιστικές.

Τι προκαλεί την οξεία εντερική απόφραξη

Η ανάπτυξη μηχανικής (ιδιαίτερα στραγγαλιστικής) εντερικής απόφραξης βασίζεται σε ανατομικές προϋποθέσεις συγγενούς ή επίκτητης φύσης. Τέτοιος προδιαθεσικούς παράγοντεςμπορεί να είναι η συγγενής παρουσία δολιχοσίγματος, κινητού τυφλού, επιπλέον θυλάκων και πτυχών του περιτοναίου. Συχνότερα, αποκτώνται αυτοί οι παράγοντες: συμφύσεις στην κοιλιακή κοιλότητα, επιμήκυνση του σιγμοειδούς παχέος εντέρου σε μεγάλη ηλικία, εξωτερικές και έσω κοιλιακές κήλες.

Η διαδικασία συγκόλλησης στην κοιλιακή κοιλότητα αναπτύσσεται μετά από προηγούμενες φλεγμονώδεις ασθένειες, τραυματισμούς και επεμβάσεις. Για την εμφάνιση οξείας εντερικής απόφραξης, μεμονωμένες εντερικές, εντερικές-βρεγματικές και βρεγματικές-επιπλοϊκές συμφύσεις έχουν μεγάλη σημασία, σχηματίζοντας τραχιά κορδόνια και «παράθυρα» στην κοιλιακή κοιλότητα, τα οποία μπορούν να προκαλέσουν στραγγαλισμό (εσωτερικός στραγγαλισμός) κινητών εντερικών τμημάτων. Όχι λιγότερο επικίνδυνες κλινικά μπορεί να είναι επίπεδες εντερικές, εντερικές-βρεγματικές και εντερικές-επιπλοϊκές συμφύσεις, με το σχηματισμό εντερικών συσσωματωμάτων που οδηγεί σε αποφρακτική απόφραξη λόγω λειτουργικής υπερφόρτωσης του εντέρου.

Μια άλλη ομάδα επίκτητων παραγόντων που συμβάλλουν στην ανάπτυξη της εντερικής απόφραξης είναι οι καλοήθεις και κακοήθεις όγκοι διαφόρων τμημάτων του εντέρου, που οδηγούν σε αποφρακτική απόφραξη. Απόφραξη μπορεί επίσης να συμβεί λόγω συμπίεσης του εντερικού σωλήνα από εξωτερικό όγκο που προέρχεται από γειτονικά όργανα, καθώς και στένωση του εντερικού αυλού ως αποτέλεσμα περιεστιακού όγκου ή φλεγμονώδους διήθησης. Οι εξωφυτικοί όγκοι (ή πολύποδες) του λεπτού εντέρου, καθώς και το εκκολπωματικό του Meckel, μπορεί να προκαλέσουν εγκολεασμό.

Εάν υπάρχουν οι καθορισμένες προϋποθέσεις, εμφανίζεται απόφραξη υπό την επήρεια παραγωγικούς παράγοντες.Για τις κήλες, αυτό μπορεί να είναι αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Για άλλους τύπους απόφραξης, ο προκλητικός παράγοντας είναι συχνά οι αλλαγές στην εντερική κινητικότητα που σχετίζονται με αλλαγές στη διατροφή: κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων λαχανικών και φρούτων την περίοδο καλοκαιριού-φθινοπώρου. ένα βαρύ γεύμα κατά τη διάρκεια παρατεταμένης νηστείας μπορεί να προκαλέσει βολβό του λεπτού εντέρου (δεν είναι τυχαίο ότι ο SI Spasokukotsky το ονόμασε ασθένεια ενός πεινασμένου ατόμου). Η μετάβαση από τον θηλασμό στην τεχνητή σίτιση στα παιδιά του πρώτου έτους της ζωής μπορεί να είναι Κοινή αιτίατην εμφάνιση λαγονοτυφλικού εγκολεασμού.

Οι αιτίες της δυναμικής εντερικής απόφραξης είναι πολύ διαφορετικές. Τις περισσότερες φορές, παρατηρείται παραλυτική απόφραξη, η οποία αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα τραύματος (συμπεριλαμβανομένου του χειρουργείου), μεταβολικών διαταραχών (υποκαλιαιμία) και περιτονίτιδας. Όλες οι οξείες χειρουργικές ασθένειες των κοιλιακών οργάνων, οι οποίες δυνητικά μπορεί να οδηγήσουν σε περιτονίτιδα, εμφανίζονται με συμπτώματα εντερικής πάρεσης. Μείωση της περισταλτικής δραστηριότητας του γαστρεντερικού σωλήνα παρατηρείται με περιορισμένη σωματική δραστηριότητα (ανάπαυση στο κρεβάτι) και ως αποτέλεσμα μακροχρόνιου μη ανακουφισμένου κολικού χοληφόρου ή νεφρού. Η σπαστική εντερική απόφραξη προκαλείται από βλάβες του εγκεφάλου ή του νωτιαίου μυελού (μεταστάσεις κακοήθων όγκων, tabes ραχιαία κ.λπ.), δηλητηρίαση με άλατα βαρέων μετάλλων (για παράδειγμα, κολικός μολύβδου) και υστερία.

Παθογένεση (τι συμβαίνει;) κατά την οξεία εντερική απόφραξη

Παθολογική ανατομία

Οι παθολογικές αλλαγές τόσο στο έντερο όσο και στην κοιλιακή κοιλότητα κατά την οξεία εντερική απόφραξη εξαρτώνται από τον τύπο της. Με την απόφραξη στραγγαλισμού, η κυκλοφορία του αίματος της εντερικής περιοχής διαταράσσεται κυρίως, οπότε οι ισχαιμικές και νεκροβιοτικές αλλαγές της συμβαίνουν πολύ νωρίτερα και είναι πιο έντονες. Η αποφρακτική απόφραξη προκαλεί δευτερογενείς διαταραχές της ροής του αίματος στο εντερικό τοίχωμα λόγω υπερβολικής διάτασης του τμήματος του προσαγωγού με περιεχόμενο.

Με οξεία ανεπτυγμένη απόφραξη, η πίεση στο έντερο αυξάνεται σημαντικά κοντά στο επίπεδο της απόφραξης. Διογκώνεται από τα αέρια και τα υγρά που το ξεχειλίζουν. Το εντερικό τοίχωμα πυκνώνει λόγω της ανάπτυξης οιδήματος, καθώς και φλεβικής στασιμότητας και στάσης και γίνεται κυανωτικό. Στη συνέχεια, τεντώνεται υπερβολικά και γίνεται σημαντικά πιο λεπτό. Αύξηση της εντερικής πίεσης έως και 10 mm Hg. Τέχνη. μετά από 24 ώρες προκαλεί αιμορραγίες και έλκη στο εντερικό τοίχωμα, γεγονός που αντανακλά ισχαιμική βλάβη. Εάν η πίεση ανέβει στα 20 mm Hg. Τέχνη. Εμφανίζονται μη αναστρέψιμες νεκρωτικές αλλαγές στο τοίχωμά του.

Οι καταστροφικές αλλαγές εξαπλώνονται τόσο κατά μήκος της βλεννογόνου μεμβράνης όσο και βαθιά μέσα εντερικό τοίχωμαμέχρι το ορώδες κάλυμμα, λόγω του οποίου εμφανίζεται φλεγμονώδης διήθηση λευκοκυττάρων στο πάχος του. Το οίδημα που εξαπλώνεται στο μεσεντέριο αυξάνει τη φλεβική συμφόρηση, υπό την επίδραση βιολογικά ενεργών αμινών, εμφανίζεται ισχαιμική παράλυση των προτριχοειδών σφιγκτήρων, η στάση στα μικροαγγεία προχωρά και η συσσώρευση των κυττάρων του αίματος αυξάνεται. Οι απελευθερωμένες κινίνες ιστού και η ισταμίνη διαταράσσουν τη διαπερατότητα αγγειακό τοίχωμα, που συμβάλλει στο διάμεσο οίδημα του εντέρου και του μεσεντερίου του και στη διαρροή υγρού πρώτα στον αυλό του εντέρου και μετά στην κοιλιακή χώρα

κοιλότητα. Εάν οι κυκλοφορικές διαταραχές επιμένουν, οι περιοχές της νεκροβίωσης επεκτείνονται και βαθαίνουν, συγχωνεύονται σε μεγάλες περιοχές νέκρωσης της βλεννογόνου μεμβράνης και των υποβλεννογόνων στιβάδων. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι νεκρωτικές αλλαγές στο ορογόνο κάλυμμα του εντερικού τοιχώματος εμφανίζονται τελευταίες και, κατά κανόνα, είναι μικρότερες σε έκταση, γεγονός που συχνά καθιστά δύσκολο τον ακριβή διεγχειρητικό προσδιορισμό των περιοχών εντερικής μη βιωσιμότητας. Αυτή η περίσταση πρέπει να ληφθεί υπόψη από τον χειρουργό που αποφασίζει κατά τη διάρκεια της επέμβασης το ζήτημα του ορίου της εντερικής εκτομής.

Καθώς η νέκρωση εξελίσσεται, μπορεί να εμφανιστεί διάτρηση του εντερικού τοιχώματος (ας θυμίσουμε για άλλη μια φορά ότι η διαταραχή της εντερικής βιωσιμότητας συμβαίνει πολύ πιο γρήγορα με την απόφραξη στραγγαλισμού). Πρέπει να τονιστεί ότι με διάφορες μορφές στραγγαλισμού εντερική απόφραξη (παλίνδρομος στραγγαλισμός, βολβός, όζος), συχνά παρατηρούνται διαταραχές της κυκλοφορίας του εντέρου σε δύο ή περισσότερα σημεία. Σε αυτή την περίπτωση, ένα τμήμα του εντέρου που απομονώνεται από το προσαγωγό και το απαγωγό τμήμα, κατά κανόνα, υφίσταται ιδιαίτερα βαθιές και έντονες παθομορφολογικές αλλαγές. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η κυκλοφορία του αίματος ενός κλειστού βρόχου του εντέρου, λόγω επαναλαμβανόμενης κάμψης του μεσεντερίου, βαθιάς πάρεσης, διάτασης από αέρια και υγρά περιεχόμενα, υποφέρει πολύ περισσότερο. Με επίμονη απόφραξη, παθομορφολογικές αλλαγές στην πρόοδο του οργάνου, επιδεινώνονται οι κυκλοφορικές διαταραχές, τόσο στο εντερικό τοίχωμα όσο και στο μεσεντέριο του, με την ανάπτυξη αγγειακής θρόμβωσης και εντερικής γάγγραινας.

Παθογένεση

Η οξεία εντερική απόφραξη προκαλεί έντονες διαταραχές στο σώμα των ασθενών, οι οποίες καθορίζουν τη σοβαρότητα αυτής της πορείας. παθολογική κατάσταση. Γενικά, μπορούμε να αναφέρουμε τις εγγενείς διαταραχές της ισορροπίας νερού-ηλεκτρολυτών και της οξεοβασικής κατάστασης, την απώλεια πρωτεΐνης, την ενδοτοξίκωση, την εντερική ανεπάρκεια και το σύνδρομο πόνου.

Χυμικές διαταραχές σχετίζεται με την απώλεια μεγάλων ποσοτήτων νερού, ηλεκτρολυτών και πρωτεϊνών. Το υγρό χάνεται με εμετό (ανεπανόρθωτη απώλεια), εναποτίθεται στο έντερο προσαγωγέα, συσσωρεύεται στο οιδηματώδες εντερικό τοίχωμα και το μεσεντέριο και περιέχεται στην κοιλιακή κοιλότητα με τη μορφή εξιδρώματος (φραγμένο απόθεμα). Εάν η απόφραξη εξαλειφθεί, καθώς οι διαδικασίες διήθησης και επαναρρόφησης ομαλοποιούνται, αυτό το απόθεμα νερού μπορεί και πάλι να συμμετάσχει στην ανταλλαγή. Σε συνθήκες ανεπίλυτης απόφραξης, η απώλεια υγρών κατά τη διάρκεια της ημέρας μπορεί να φτάσει τα 4,0 λίτρα ή περισσότερο. Αυτό οδηγεί σε υποογκαιμία και αφυδάτωση των ιστών, αιμοσυγκέντρωση, διαταραχές της μικροκυκλοφορίας και υποξία των ιστών. Αυτές οι παθοφυσιολογικές πτυχές επηρεάζουν άμεσα κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣΑυτή η παθολογική κατάσταση, η οποία χαρακτηρίζεται από ξηροδερμία, ολιγουρία, αρτηριακή υπόταση, υψηλούς αριθμούς αιματοκρίτη και σχετική ερυθροκυττάρωση.

Η υποογκαιμία και η αφυδάτωση αυξάνουν την παραγωγή αντιδιουρητικής ορμόνης και αλδοστερόνης. Το αποτέλεσμα αυτού είναι η μείωση της ποσότητας απόρριψης

ούρα, επαναρρόφηση νατρίου και σημαντική απέκκριση καλίου. Αντί για 3 ιόντα καλίου, εισέρχονται στο κύτταρο 2 ιόντα νατρίου και 1 ιόν υδρογόνου. Το κάλιο απεκκρίνεται με τα ούρα και χάνεται με εμετό. Αυτό προκαλεί την εμφάνιση ενδοκυτταρικής οξέωσης, υποκαλιαιμίας και μεταβολικής εξωκυτταρικής αλκάλωσης. Χαμηλό επίπεδοτο κάλιο στο αίμα είναι γεμάτο με μείωση του μυϊκού τόνου, μείωση συσταλτικότηταμυοκάρδιο και αναστολή της εντερικής περισταλτικής δραστηριότητας. Στη συνέχεια, λόγω της καταστροφής του εντερικού τοιχώματος, της ανάπτυξης περιτονίτιδας και ολιγουρίας, εμφανίζεται υπερκαλιαιμία (η οποία επίσης δεν είναι αδιάφορη για το σώμα, πρέπει να θυμόμαστε την πιθανότητα καρδιακής ανακοπής με κάλιο) και μεταβολική οξέωση.

Μαζί με τα υγρά και τους ηλεκτρολύτες, χάνεται σημαντική ποσότητα πρωτεΐνης (έως 300 g την ημέρα) λόγω νηστείας, εμετού και εφίδρωσης στον εντερικό αυλό και στην κοιλιακή κοιλότητα. Η απώλεια λευκωματίνης πλάσματος είναι ιδιαίτερα σημαντική. Οι απώλειες πρωτεϊνών επιδεινώνονται από την επικράτηση των καταβολικών διεργασιών.

Από εδώ είναι σαφές ότι η θεραπεία ασθενών με εντερική απόφραξη απαιτεί όχι μόνο μετάγγιση υγρού (έως 5,0 λίτρα την πρώτη ημέρα της θεραπείας), αλλά και εισαγωγή ηλεκτρολυτών, πρωτεϊνικών σκευασμάτων και ομαλοποίηση της οξεοβασικής κατάστασης.

Ενδοτοξίκωσηφαίνεται να αποτελεί σημαντικό μέρος των παθοφυσιολογικών διεργασιών στην εντερική απόφραξη. Το υγρό στο προσαγωγό έντερο αποτελείται από πεπτικούς χυμούς, χυμό τροφής και τρανσυδάτωση (περιέχει πρωτεΐνες πλάσματος, ηλεκτρολύτες και κύτταρα αίματος), το οποίο εισέρχεται στον εντερικό αυλό λόγω της αυξημένης διαπερατότητας του αγγειακού τοιχώματος. Υπό συνθήκες διαταραγμένης εντερικής διόδου, μειωμένης δραστηριότητας της κοιλότητας και της βρεγματικής πέψης και αυξημένης μικροβιακής ενζυματικής πέψης, όλα αυτά γρήγορα αποσυντίθενται και σαπίζουν. Αυτό διευκολύνεται από τον πολλαπλασιασμό της μικροχλωρίδας σε στάσιμο εντερικό περιεχόμενο. Με την απόκτηση του κυρίαρχου ρόλου της συμβιωτικής πέψης στο εντερικό χυμό, αυξάνεται ο αριθμός των προϊόντων ατελούς υδρόλυσης πρωτεϊνών - διάφορα πολυπεπτίδια, που είναι εκπρόσωποι μιας ομάδας τοξικών μορίων. μέσο μέγεθος. Υπό κανονικές συνθήκες, αυτές και παρόμοιες ενώσεις δεν απορροφώνται μέσω του εντερικού τοιχώματος. Σε συνθήκες κυκλικής υποξίας, χάνει τη λειτουργία ενός βιολογικού φραγμού και ένα σημαντικό μέρος των τοξικών προϊόντων εισέρχεται στη γενική κυκλοφορία του αίματος, γεγονός που συμβάλλει στην αύξηση της δηλητηρίασης.

Ταυτόχρονα, ο μικροβιακός παράγοντας θα πρέπει να αναγνωριστεί ως ο κύριος παράγοντας στη γένεση της ενδογενούς δηλητηρίασης. Με την εντερική απόφραξη, το φυσιολογικό μικροβιολογικό οικοσύστημα διαταράσσεται (I.A. Eryukhin et al., 1999) λόγω της στασιμότητας του περιεχομένου, που συμβάλλει στην ταχεία ανάπτυξη και αναπαραγωγή μικροοργανισμών, καθώς και λόγω της μετανάστευσης της μικροχλωρίδας, χαρακτηριστική του απομακρυσμένα μέρη του εντέρου, προς τα εγγύς, για τα οποία φαίνεται ξένο (αποικισμός του λεπτού εντέρου με μικροχλωρίδα παχέος εντέρου). Η απελευθέρωση εξω- και ενδοτοξινών και η διαταραχή της λειτουργίας φραγμού του εντερικού τοιχώματος οδηγούν στη μετατόπιση βακτηρίων στην πυλαία κυκλοφορία του αίματος, στη λέμφο και στο περιτοναϊκό εξίδρωμα. Αυτές οι διαδικασίες αποτελούν τη βάση του συστημικού φλεγμονώδης αντίδρασηκαι κοιλιακή χειρουργική σήψη, χαρακτηριστική της οξείας εντερικής απόφραξης. Η ανάπτυξη εντερικής νέκρωσης και πυώδους περιτονίτιδας γίνεται η δεύτερη πηγή ενδοτοξιναιμίας. Η αποθέωση αυτής της διαδικασίας είναι η επιδείνωση των διαταραχών του μεταβολισμού των ιστών και η εμφάνιση δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων και ανεπάρκειας χαρακτηριστικής σοβαρής σήψης. (Βλ. Κεφάλαια IV και XIII για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με αυτές τις διαδικασίες.)

Ειδικά για την απόφραξη είναι διαταραχές της κινητικής και εκκριτικής-απορροφητικής λειτουργίας έντερα, τα οποία μαζί με κάποια άλλα παθολογικές εκδηλώσεις(μειωμένη λειτουργία φραγμού, καταστολή τοπική ανοσίακ.λπ.) επί του παρόντος αναφέρεται συνήθως ως «εντερική ανεπάρκεια». Στο πρώιμο στάδιο της απόφραξης, η περισταλτικότητα εντείνεται, ενώ ο εντερικός βρόχος με τις συσπάσεις του φαίνεται να προσπαθεί να ξεπεράσει το εμπόδιο που έχει εμφανιστεί. Σε αυτό το στάδιο, οι περισταλτικές κινήσεις στον βρόχο του προσαγωγού συντομεύονται σε μήκος, αλλά γίνονται πιο συχνές. Η διέγερση του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος όσο επιμένει η απόφραξη μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση αντιπερισταλτισμού. Στη συνέχεια, ως αποτέλεσμα της υπερτονικότητας του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, αναπτύσσεται μια φάση σημαντικής αναστολής της κινητικής λειτουργίας, τα περισταλτικά κύματα γίνονται πιο σπάνια και ασθενέστερα και στα τελευταία στάδια απόφραξης αναπτύσσεται πλήρης εντερική παράλυση. Αυτό βασίζεται στην αυξανόμενη κυκλοφορική υποξία του εντερικού τοιχώματος, με αποτέλεσμα να χάνεται σταδιακά η δυνατότητα μετάδοσης ώσεων μέσω της ενδοτοιχωματικής συσκευής. Τότε τα ίδια τα μυϊκά κύτταρα καθίστανται ανίκανα να αντιληφθούν τις ώσεις συστολής ως αποτέλεσμα βαθιών μεταβολικών διαταραχών και ενδοκυτταρικών διαταραχών ηλεκτρολυτών. Οι μεταβολικές διαταραχές των κυττάρων του εντέρου επιδεινώνονται με την αυξανόμενη ενδογενή δηλητηρίαση, η οποία, με τη σειρά της, αυξάνει την υποξία των ιστών.

Εκφράζεται σύνδρομο πόνου συχνά αναπτύσσεται με στραγγαλισμό εντερική απόφραξη λόγω συμπίεσης των νευρικών κορμών του μεσεντερίου. Ο έντονος πόνος με κράμπες συνοδεύει επίσης την αποφρακτική απόφραξη. Αυτό υποστηρίζει διαταραχές της κεντρικής αιμοδυναμικής και της μικροκυκλοφορίας, που καθορίζει τη σοβαρή πορεία αυτής της παθολογικής κατάστασης.

Συμπτώματα οξείας εντερικής απόφραξης

Επιτυχής επίλυση διαγνωστικών θεμάτων, επιλογή βέλτιστων χειρουργικές τακτικέςκαι το εύρος της χειρουργικής παρέμβασης για κάθε ασθένεια σχετίζονται στενά με την ταξινόμησή της.

Ταξινόμηση της οξείας εντερικής απόφραξης

Δυναμική (λειτουργική) απόφραξη

Σπαστικός

Παραλυτικός

Μηχανική απόφραξη

Σύμφωνα με τον μηχανισμό ανάπτυξης

Στραγγαλισμός(τσίμπημα, στρέψη, σχηματισμός κόμπων)

Κωλυσιεργικός(απόφραξη από όγκο, ξένο σώμα, κόπρανα ή πέτρες στη χολή, φυτοβεζώαρο, σφαίρα στρογγυλών σκουληκιών)

Μικτός(εγκολεασμός, συμφύσεις)

Κατά επίπεδο εμποδίου

Υψηλός(το λεπτό έντερο)

Χαμηλός(άνω κάτω τελεία)

Για αυτήν την παθολογική κατάσταση, η πιο αποδεκτή μορφο-λειτουργική ταξινόμηση είναι σύμφωνα με την οποία, με βάση την αιτία εμφάνισής της, συνηθίζεται να γίνεται διάκριση μεταξύ δυναμικής (λειτουργικής) και μηχανικής εντερικής απόφραξης. Με τη δυναμική απόφραξη, η κινητική λειτουργία του εντερικού τοιχώματος είναι μειωμένη, χωρίς μηχανικό εμπόδιο στην κίνηση του εντερικού περιεχομένου. Υπάρχουν δύο τύποι δυναμικής απόφραξης: σπαστικόςΚαι παραλυτικός

Μηχανική απόφραξηχαρακτηρίζεται από την παρουσία απόφραξης του εντερικού σωλήνα σε κάποιο επίπεδο, γεγονός που προκαλεί παραβίαση της εντερικής διέλευσης. Με αυτόν τον τύπο απόφραξης, είναι σημαντικό να εντοπιστεί ο στραγγαλισμός και η απόφραξη του εντέρου. Στο απόφραξη στραγγαλισμούπρωταρχικόςυποφέρει η κυκλοφορία του αίματος του τμήματος του εντέρου που εμπλέκεται στην παθολογική διαδικασία. Αυτό οφείλεται σε συμπίεση των μεσεντέριων αγγείων λόγω τσιμπήματος, βολβού ή όζωσης, που προκαλεί μια αρκετά γρήγορη (μέσα σε αρκετές ώρες) ανάπτυξη γάγγραινας της εντερικής περιοχής. Στο αποφρακτική εντερική απόφραξηη κυκλοφορία του αίματος του παραπάνω τμήματος απόφραξης (προσαγωγέα) του εντέρου διαταράσσεται δευτερεύωνλόγω της υπερέντασής του με το εντερικό περιεχόμενο. Γι' αυτό η νέκρωση του εντέρου είναι δυνατή ακόμη και με απόφραξη, αλλά η ανάπτυξή της απαιτεί όχι πολλές ώρες, αλλά αρκετές ημέρες. Η απόφραξη μπορεί να προκληθεί από κακοήθεις και καλοήθεις όγκους, πέτρες στα κόπρανα και στη χολή, ξένα σώματα, στρογγυλά σκουλήκια. ΠΡΟΣ ΤΗΝ μικτές μορφέςΗ μηχανική απόφραξη περιλαμβάνει τον εγκολεασμό, στον οποίο ο εντερικός μεσεντέριος εμπλέκεται στον εγκολεασμό, και η συγκολλητική απόφραξη, η οποία μπορεί να συμβεί είτε ως τύπος στραγγαλισμού (συμπίεση του εντέρου μαζί με το μεσεντέριο με δύναμη) είτε ως τύπος απόφραξης (σύνθεση του έντερο με τη μορφή «δίκανου κυνηγετικού όπλου»).

Οι διαγνωστικές και θεραπευτικές τακτικές εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τη θέση της απόφραξης στο έντερο· επομένως, ανάλογα με το επίπεδο της απόφραξης, διακρίνονται τα ακόλουθα: υψηλός(λεπτό έντερο) και χαμηλός(κόλον) απόφραξη.

Στη χώρα μας, η συχνότητα της οξείας εντερικής απόφραξης είναι περίπου 5 άτομα ανά 100 χιλιάδες πληθυσμού και σε σχέση με επείγοντες χειρουργικούς ασθενείς - έως και 5%. Ταυτόχρονα, όσον αφορά τα θανατηφόρα αποτελέσματα σε απόλυτους αριθμούς, αυτή η παθολογία μοιράζεται την πρώτη ή τη δεύτερη θέση μεταξύ όλων οξείες ασθένειεςκοιλιακά όργανα.

Η οξεία εντερική απόφραξη μπορεί να εμφανιστεί σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, αλλά είναι πιο συχνή μεταξύ των ηλικιών 30 και 60 ετών. Η απόφραξη λόγω εγκολεασμού και οι εντερικές δυσπλασίες αναπτύσσονται συχνότερα στα παιδιά· μορφές στραγγαλισμού παρατηρούνται κυρίως σε ασθενείς ηλικίας άνω των 40 ετών. Η αποφρακτική εντερική απόφραξη λόγω διεργασίας όγκου παρατηρείται συνήθως σε ασθενείς άνω των 50 ετών. Όσον αφορά τη συχνότητα της οξείας εντερικής απόφραξης ανάλογα με το φύλο του ασθενούς, στις γυναίκες παρατηρείται 1,5-2 φορές λιγότερο συχνά από ότι στους άνδρες, με εξαίρεση την κολλητική απόφραξηπου επηρεάζει συχνότερα τις γυναίκες. Αυτός ο τύπος απόφραξης αντιπροσωπεύει περισσότερο από το 50% όλων των παρατηρήσεων αυτής της παθολογικής κατάστασης.

Διάγνωση Οξείας εντερικής απόφραξης

Κυριότερα συμπτώματα Η οξεία εντερική απόφραξη είναι κοιλιακό άλγος, φούσκωμα, έμετος, κατακράτηση κοπράνων και αερίων. Εχουν ποικίλους βαθμούςβαρύτητα ανάλογα με τον τύπο της απόφραξης, το επίπεδο και τη διάρκεια της νόσου.

Πόνοςσυνήθως εμφανίζονται ξαφνικά, ανεξάρτητα από την πρόσληψη τροφής, οποιαδήποτε στιγμή της ημέρας, χωρίς προειδοποιητικά σημάδια. Χαρακτηρίζονται από μια φύση κράμπας που σχετίζεται με περιόδους εντερικής υπερπερισταλτίας, χωρίς σαφή εντοπισμό σε οποιοδήποτε μέρος της κοιλιακής κοιλότητας. Με την αποφρακτική εντερική απόφραξη εκτός μιας κρίσης κράμπας, συνήθως εξαφανίζονται εντελώς. Η απόφραξη στραγγαλισμού χαρακτηρίζεται από συνεχή οξύ πόνο που περιοδικά εντείνεται. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, ο οξύς πόνος συνήθως υποχωρεί τις ημέρες 2-3, όταν σταματά η περισταλτική δραστηριότητα του εντέρου, κάτι που είναι κακό προγνωστικό σημάδι. Η παραλυτική εντερική απόφραξη εμφανίζεται με συνεχή θαμπό πόνο στην κοιλιά.

Κάνω εμετόΣτην αρχή είναι αντανακλαστικής φύσης· με συνεχή απόφραξη, ο εμετός αντιπροσωπεύεται από στάσιμο γαστρικό περιεχόμενο. Στην μεταγενέστερη περίοδο γίνεται αδάμαστο, ο εμετός παίρνει όψη και μυρωδιά κοπράνων λόγω του γρήγορου πολλαπλασιασμού του E. coli στο ανώτερα τμήματαπεπτικό σύστημα. Ο έμετος με τα κόπρανα είναι αναμφισβήτητο σημάδι μηχανικής εντερικής απόφραξης, αλλά για μια σίγουρη διάγνωση αυτής της παθολογικής κατάστασης δεν πρέπει να περιμένει κανείς αυτό το σύμπτωμα, καθώς συχνά υποδηλώνει το «αναπόφευκτο του θανάτου» (G. Mondor). Όσο υψηλότερο είναι το επίπεδο απόφραξης, τόσο πιο έντονος είναι ο έμετος. Στα μεσοδιαστήματα που μεσολαβούν, ο ασθενής εμφανίζει ναυτία, ενοχλείται από ρεψίματα και λόξυγγα. Με χαμηλό εντοπισμό της απόφραξης στο έντερο, ο έμετος εμφανίζεται αργότερα και εμφανίζεται σε μεγάλα χρονικά διαστήματα.

Κατακράτηση κοπράνων και αερίων -παθογνωμονικό σημάδι εντερικής απόφραξης. Αυτό πρώιμο σύμπτωμαχαμηλή απόφραξη. Εάν ο χαρακτήρας του είναι υψηλός στην αρχή της νόσου, ιδιαίτερα υπό την επίδραση θεραπευτικών μέτρων, μπορεί να υπάρχουν κενώσεις, μερικές φορές πολλαπλές, λόγω κενώσεων που βρίσκονται κάτω από την απόφραξη. Με τον εγκολεασμό, μερικές φορές εμφανίζεται αιματηρή απόρριψη από τον πρωκτό. Αυτό μπορεί να προκαλέσει διαγνωστικό σφάλμα όταν η οξεία εντερική απόφραξη εκλαμβάνεται εσφαλμένα ως δυσεντερία.

Αναμνησία Εχει σπουδαίοςστην επιτυχή διάγνωση της οξείας εντερικής απόφραξης. Προηγούμενες επεμβάσεις στα όργανα της κοιλιάς, ανοιχτές και κλειστά τραύματακοιλιά, φλεγμονώδεις ασθένειεςαποτελούν συχνά προϋπόθεση για την εμφάνιση συγκολλητικής εντερικής απόφραξης. Μια ένδειξη περιοδικού κοιλιακού άλγους, φουσκώματος, βουητού, διαταραχών κοπράνων, ιδιαίτερα εναλλασσόμενης δυσκοιλιότητας με διάρροια, μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση της αποφρακτικής απόφραξης του όγκου.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί το γεγονός ότι η κλινική εικόνα της υψηλής εντερικής απόφραξης είναι πολύ πιο φωτεινή, με πρώιμη εμφάνισησυμπτώματα αφυδάτωσης, σοβαρές διαταραχές της οξεοβασικής κατάστασης και του μεταβολισμού νερού-ηλεκτρολυτών.

Γενική κατάσταση του ασθενούς μπορεί να είναι μέτρια ή σοβαρή, ανάλογα με τη μορφή, το επίπεδο και τον χρόνο που μεσολάβησε από την έναρξη της οξείας εντερικής απόφραξης. Η θερμοκρασία δεν αυξάνεται κατά την αρχική περίοδο της νόσου. Με την απόφραξη στραγγαλισμού, όταν συμβεί κατάρρευση, η θερμοκρασία μπορεί να πέσει στους 35°C. Στη συνέχεια, με την ανάπτυξη συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης και περιτονίτιδας, εμφανίζεται υπερθερμία. Ο παλμός στην έναρξη της νόσου δεν αλλάζει, η αύξηση των φαινομένων ενδοτοξιναιμίας και αφυδάτωσης εκδηλώνεται με ταχυκαρδία. Αξιοσημείωτη είναι η σαφής απόκλιση μεταξύ της σχετικά χαμηλής θερμοκρασίας του σώματος και γρήγορος παλμός(σύμπτωμα τοξικού ψαλιδιού). Η γλώσσα στεγνώνει και καλύπτεται με μια βρώμικη επίστρωση.

Κοιλιακή εξέταση ένας ασθενής με υποψία εντερικής απόφραξης θα πρέπει οπωσδήποτε να ξεκινήσει με εξετάσεις όλων πιθανές θέσειςεξέρχονται κήλες,για να αποκλειστεί η παράβασή τους ως αιτία αυτού επικίνδυνο σύνδρομο. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στις μηριαίες κήλες σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας. Ο εγκλεισμός τμήματος του εντέρου χωρίς το μεσεντέριο σε στενό στόμιο κήλης δεν συνοδεύεται από έντονο τοπικό οδυνηρές αισθήσεις, επομένως, οι ασθενείς δεν παραπονιούνται πάντα ενεργά για την εμφάνιση μιας μικρής προεξοχής κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο, η οποία προηγείται της εμφάνισης συμπτωμάτων απόφραξης.

Οι μετεγχειρητικές ουλές μπορεί να υποδηλώνουν τη συγκολλητική φύση της εντερικής απόφραξης. Στο μέγιστο σταθερά σημάδιαη απόφραξη αναφέρεται φούσκωμα.Ο βαθμός του μπορεί να είναι διαφορετικός, ανάλογα με το επίπεδο απόφραξης και τη διάρκεια της νόσου. Με υψηλή απόφραξη, μπορεί να είναι ασήμαντη και συχνά ασύμμετρη· όσο χαμηλότερο είναι το επίπεδο της απόφραξης, τόσο πιο έντονο είναι αυτό το σύμπτωμα. Ο διάχυτος μετεωρισμός είναι χαρακτηριστικός της παραλυτικής και αποφρακτικής απόφραξης του παχέος εντέρου. Κατά κανόνα, όσο αυξάνεται η διάρκεια της νόσου, τόσο αυξάνεται και το φούσκωμα.

Η ακανόνιστη διαμόρφωση της κοιλιάς και η ασυμμετρία της είναι πιο χαρακτηριστικά της στραγγαλιστικής εντερικής απόφραξης. Μερικές φορές, ειδικά σε υποσιτισμένους ασθενείς, είναι δυνατό να δούμε μέσα από το κοιλιακό τοίχωμα έναν ή περισσότερους διατεταμένους εντερικούς βρόχους που περιοδικά περισταλτούν.

Ορατή περισταλτική- ένα αναμφισβήτητο σημάδι μηχανικής εντερικής απόφραξης. Συνήθως προσδιορίζεται από την αργή ανάπτυξη αποφρακτικής απόφραξης όγκου, όταν οι μύες του εντέρου προσαγωγού έχουν χρόνο να υπερτροφοδοτηθούν.

Τοπικό φούσκωμα με διογκωμένη θηλιά του εντέρου ψηλαφημένη στην περιοχή αυτή, πάνω από την οποία προσδιορίζεται υψηλή τυμπανίτιδα (Σύμπτωμα Val)- πρώιμο σύμπτωμα μηχανικής εντερικής απόφραξης. Με βολβό του σιγμοειδούς παχέος εντέρου, το φούσκωμα εντοπίζεται πιο κοντά στο δεξιό υποχόνδριο, ενώ στην αριστερή λαγόνια περιοχή, εκεί δηλαδή που συνήθως ψηλαφάται, παρατηρείται ανάσυρση της κοιλιάς. (Σύμπτωμα Siman).

Ψηλάφηση κοιλιακή χώρα στην μεσόστελη περίοδο (κατά τη διάρκεια της απουσίας πόνου με κράμπες που προκαλείται από υπερπερισταλτισμό) μέχρι την ανάπτυξη περιτονίτιδας, κατά κανόνα, είναι ανώδυνη. Δεν υπάρχει ένταση στους μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, καθώς και το σύμπτωμα Shchetkin-Blumberg. Σε περίπτωση απόφραξης στραγγαλισμού λόγω βολβού του λεπτού εντέρου είναι θετική Σημάδι του Θεβενάρ -οξύς πόνος όταν πιέζετε το κοιλιακό τοίχωμα δύο εγκάρσια δάχτυλα κάτω από τον ομφαλό στη μέση γραμμή, εκεί δηλαδή όπου συνήθως προβάλλεται η ρίζα του μεσεντερίου του. Μερικές φορές κατά την ψηλάφηση είναι δυνατός ο προσδιορισμός του όγκου, του σώματος εγκολεασμού ή της φλεγμονώδους διήθησης που προκάλεσε την απόφραξη.

με υποψία ( ελαφριά διάσεισηκοιλιά) μπορείτε να ακούσετε έναν "θόρυβο πιτσιλίσματος" - Το σύμπτωμα του Sklyarov.Στην αναγνώρισή του βοηθά η ακρόαση της κοιλιάς με τη χρήση φωνενδοσκοπίου ενώ εφαρμόζονται χειροκίνητα σπασμωδικές κινήσεις του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος στην προβολή του διογκωμένου βρόχου του εντέρου. Η ανίχνευση αυτού του συμπτώματος υποδηλώνει την παρουσία ενός υπερβολικά τεντωμένου παρετικού βρόχου του εντέρου, που ξεχειλίζει από υγρά και αέρια περιεχόμενα. Αυτό το σύμπτωμα πιθανότατα υποδεικνύει τη μηχανική φύση της απόφραξης.

Κρούσησας επιτρέπει να προσδιορίσετε περιορισμένες περιοχές των ζωνών αμβλύνσεως, που αντιστοιχεί στη θέση των εντερικών βρόχων γεμάτων με υγρό, ακριβώς δίπλα στο κοιλιακό τοίχωμα. Αυτές οι περιοχές θαμπάδας δεν αλλάζουν τη θέση τους όταν ο ασθενής γυρίζει, γι' αυτό διαφέρουν από τη θαμπάδα που προκαλείται από τη συλλογή στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα. Η θαμπάδα ανιχνεύεται επίσης σε όγκο, φλεγμονώδη διήθηση ή εντερικό εγκολεασμό.

Στηθοσκόπησιςη κοιλιά, σύμφωνα με τη μεταφορική έκφραση των χειρουργικών δασκάλων μας, είναι απαραίτητη για να «ακούγεται ο θόρυβος της αρχής και η σιωπή του τέλους» (G. Mondor). Στην αρχική περίοδο της εντερικής απόφραξης ακούγεται ηχηρός ηχητικός περισταλτικός, που συνοδεύεται από την εμφάνιση ή την εντατικοποίηση κοιλιακού πόνου. Μερικές φορές μπορείς να ακούσεις τον «θόρυβο μιας σταγόνας που πέφτει» (Σύμπτωμα Spaokukotsky-Wilms)μετά τους ήχους μετάγγισης υγρών σε διατεταμένους εντερικούς βρόχους. Η περισταλτική μπορεί να προκληθεί ή να ενισχυθεί με χτύπημα ή ψηλάφηση του κοιλιακού τοιχώματος. Καθώς αναπτύσσεται η απόφραξη και αυξάνεται η πάρεση εντερικούς ήχουςγίνονται σύντομοι, σπάνιοι και υψηλότεροι τόνοι. Στην ύστερη περίοδο, όλα τα ηχητικά φαινόμενα σταδιακά εξαφανίζονται και αντικαθίστανται από «νεκρή (ταφική) σιωπή» - αναμφίβολα ένα δυσοίωνο σημάδι εντερικής απόφραξης. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, με ένα απότομο φούσκωμα της κοιλιάς, μπορείτε να ακούσετε όχι την περισταλτική, αλλά τους αναπνευστικούς ήχους και τους καρδιακούς ήχους, οι οποίοι κανονικά δεν διεξάγονται μέσω της κοιλιάς.

Η εξέταση ασθενούς με οξεία εντερική απόφραξη πρέπει να συμπληρώνεται ψηφιακή ορθική εξέταση.Σε αυτή την περίπτωση, είναι δυνατό να εντοπιστεί μια «απόφραξη κοπράνων», ένας όγκος του ορθού, η κεφαλή του εγκολεασμού και ίχνη αίματος. Ένα πολύτιμο διαγνωστικό σημάδι χαμηλής απόφραξης του παχέος εντέρου, που προσδιορίζεται κατά την ορθική εξέταση, είναι η ατονία του πρωκτικού σφιγκτήρα και η διόγκωση που μοιάζει με μπαλόνι της άδειας αμπούλας του ορθού (σύμπτωμα του νοσοκομείου Obukhov,περιγράφεται από τον Ι.Ι. Γκρέκοφ). Αυτός ο τύπος απόφραξης χαρακτηρίζεται επίσης από Πινακίδα Tsege-Manteuffel,που συνίσταται στη μικρή χωρητικότητα του περιφερικού εντέρου κατά την εκτέλεση σιφωνικού κλύσματος. Σε αυτή την περίπτωση, δεν μπορούν να εισαχθούν περισσότερα από 500-700 ml νερού στο ορθό.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της απόφραξης εξαρτώνται όχι μόνο από τον τύπο της και το επίπεδο απόφραξης του εντερικού σωλήνα, αλλά και από τη φάση (στάδιο) της πορείας αυτής. παθολογική διαδικασία. Συνηθίζεται να διακρίνουμε τρία στάδια οξείας εντερικής απόφραξης.

1. Αρχικό -στάδιο τοπικών εκδηλώσεων οξείας διαταραχής της εντερικής διόδου που διαρκεί από 2 έως 12 ώρες, ανάλογα με τη μορφή απόφραξης. Αυτή η περίοδος κυριαρχείται από πόνο και τοπικά συμπτώματααπό το στομάχι.

2. Ενδιάμεσο -στάδιο της φανταστικής ευεξίας, που χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη οξείας εντερικής ανεπάρκειας, διαταραχών νερού και ηλεκτρολυτών και ενδοτοξιναιμίας. Συνήθως διαρκεί από 12 έως 36 ώρες. Σε αυτή τη φάση ο πόνος χάνει τον σπασμωδικό του χαρακτήρα, γίνεται σταθερός και λιγότερο έντονος. Η κοιλιά είναι πολύ διατεταμένη, η εντερική κινητικότητα εξασθενεί και ακούγεται ένας «θόρυβος πιτσιλίσματος». Η κατακράτηση κοπράνων και αερίων έχει ολοκληρωθεί.

3. Αργά -το στάδιο της περιτονίτιδας και της σοβαρής κοιλιακής σήψης, που συχνά ονομάζεται τελικό στάδιο, κάτι που δεν απέχει πολύ από την αλήθεια. Εμφανίζεται 36 ώρες μετά την έναρξη της νόσου. Αυτή η περίοδος χαρακτηρίζεται από εκδηλώσεις σοβαρής συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, εμφάνιση δυσλειτουργίας και ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων, σοβαρή δηλητηρίαση και αφυδάτωση, καθώς και προοδευτικές αιμοδυναμικές διαταραχές. Η κοιλιά είναι σημαντικά διατεταμένη, δεν ακούγεται περισταλτισμός και ανιχνεύονται περιτοναϊκά συμπτώματα.

Ενόργανη διάγνωση

Η χρήση οργανικών μεθόδων έρευνας για την υποψία εντερικής απόφραξης αποσκοπεί τόσο στην επιβεβαίωση της διάγνωσης όσο και στην αποσαφήνιση του επιπέδου και της αιτίας ανάπτυξης αυτής της παθολογικής κατάστασης.

ακτινογραφίαπαραμένει το κύριο ειδική μέθοδοςδιάγνωση οξείας εντερικής απόφραξης. Θα πρέπει να πραγματοποιείται με την παραμικρή υποψία αυτής της κατάστασης. Κατά κανόνα, πραγματοποιείται αρχικά μια απλή ακτινοσκόπηση (γραφική παράσταση) της κοιλιακής κοιλότητας. Σε αυτή την περίπτωση, μπορούν να εντοπιστούν τα ακόλουθα σημάδια:

1. Εντερικά τόξασυμβαίνουν όταν το λεπτό έντερο διαστέλλεται με αέρια, ενώ κάτω γόναταΟι στοές αποκαλύπτουν οριζόντια επίπεδα υγρού, το πλάτος των οποίων είναι μικρότερο από το ύψος της στήλης αερίου. Χαρακτηρίζουν την επικράτηση του αερίου έναντι του υγρού περιεχομένου του εντέρου και εμφανίζονται, κατά κανόνα, σε σχετικά προγενέστερα στάδια απόφραξης.

2. Μπολ Kloiber- οριζόντια επίπεδα υγρού με θολωτό διάκενο (αέριο) από πάνω τους, που μοιάζει με μπολ γυρισμένο ανάποδα. Εάν το πλάτος της στάθμης του υγρού υπερβαίνει το ύψος της φυσαλίδας αερίου, πιθανότατα εντοπίζεται στο λεπτό έντερο.

Απλή ακτινογραφία κοιλιακής κοιλότητας. Επίπεδα υγρού λεπτού εντέρου και φλιτζάνια Kloiber.

Η επικράτηση του κατακόρυφου μεγέθους του μπολ υποδηλώνει τον εντοπισμό του επιπέδου στο κόλον. Σε συνθήκες απόφραξης στραγγαλισμού, αυτό το σύμπτωμα μπορεί να εμφανιστεί εντός 1 ώρας και σε περίπτωση αποφρακτικής απόφραξης - μετά από 3-5 ώρες από τη στιγμή της ασθένειας. Με την απόφραξη του λεπτού εντέρου, ο αριθμός των φλιτζανιών ποικίλλει· μερικές φορές μπορούν να τοποθετηθούν το ένα πάνω στο άλλο με τη μορφή κλιμακωτής σκάλας. Η χαμηλού βαθμού απόφραξη του παχέος εντέρου στα τελευταία στάδια μπορεί να εκδηλωθεί τόσο σε επίπεδο παχέος εντέρου όσο και σε επίπεδο λεπτού εντέρου. Η θέση των κυπέλλων του Kloiber στο ίδιο επίπεδο σε έναν εντερικό βρόχο συνήθως υποδηλώνει την παρουσία εν τω βάθει εντερικής πάρεσης και είναι χαρακτηριστικό των όψιμων σταδίων οξείας μηχανικής ή παραλυτικής εντερικής απόφραξης.

3. Σύμπτωμα φτερότητας(εγκάρσια ραβδώσεις του εντέρου με τη μορφή εκτεταμένου ελατηρίου) εμφανίζεται με υψηλή εντερική απόφραξη και σχετίζεται με οίδημα και διάταση της νήστιδας, η οποία έχει υψηλές κυκλικές πτυχές του βλεννογόνου.

Μελέτη αντίθεσης ακτίνων Χ η γαστρεντερική οδός χρησιμοποιείται όταν υπάρχουν δυσκολίες στη διάγνωση της εντερικής απόφραξης.

Ανάλογα με το αναμενόμενο επίπεδο εντερικής απόφραξης, το εναιώρημα βαρίου είτε χορηγείται per os (σημεία υψηλής αποφρακτικής απόφραξης) είτε χορηγείται με κλύσμα (συμπτώματα χαμηλής απόφραξης). Η στοματική χρήση ενός ακτινοσκιερού παράγοντα σκιαγραφικής (σε όγκο περίπου 50 ml) περιλαμβάνει επαναλαμβανόμενη (δυναμική) μελέτη της διόδου του βαρίου.Η διατήρησή του για περισσότερες από 6 ώρες στο στομάχι και 12 ώρες στο λεπτό έντερο προκαλεί υποψίες απόφραξης ή κινητική δραστηριότηταέντερα. Σε περίπτωση μηχανικής απόφραξης, η μάζα αντίθεσης δεν ρέει κάτω από το εμπόδιο.

Επείγον ιριγοσκόπησησας επιτρέπει να προσδιορίσετε την απόφραξη του παχέος εντέρου από έναν όγκο, καθώς και να εντοπίσετε σύμπτωμα τρίαινας -σημάδι ειλεοτυφλικού εγκολεασμού.

Ιριγοσκόπηση. Όγκος του κατιόντων παχέος εντέρου με επιλυμένη εντερική απόφραξη.

Κολονοσκόπηση παίζει αυτή τη στιγμή σημαντικός ρόλοςστην έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της απόφραξης του παχέος εντέρου όγκου. Μετά από κλύσματα που πραγματοποιούνται για θεραπευτικούς σκοπούς, το περιφερικό τμήμα του εντέρου καθαρίζεται από υπολείμματα κοπράνων, γεγονός που επιτρέπει την πλήρη ενδοσκοπική εξέταση. Η εφαρμογή του καθιστά δυνατό όχι μόνο τον ακριβή εντοπισμό της παθολογικής διαδικασίας, αλλά και τη διασωλήνωση του στενωμένου τμήματος του εντέρου, επιλύοντας έτσι τα φαινόμενα οξείας απόφραξης και την εκτέλεση χειρουργικής επέμβασης για καρκίνο σε πιο ευνοϊκές συνθήκες.

Υπερηχογράφημα Η κοιλιακή κοιλότητα έχει ελάχιστες διαγνωστικές δυνατότητες στην οξεία εντερική απόφραξη λόγω σοβαρής πνευματικοποίησης του εντέρου, η οποία περιπλέκει την οπτικοποίηση των κοιλιακών οργάνων. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις αυτή η μέθοδος καθιστά δυνατή την ανίχνευση όγκου στο κόλον, φλεγμονώδους διήθησης ή της κεφαλής του εγκολεασμού.

Κλινικά σημεία οξείας εντερικής απόφραξης μπορούν να παρατηρηθούν σε μια ποικιλία ασθενειών. Οι μέθοδοι για τον αποκλεισμό της μη χειρουργικής παθολογίας έχουν συζητηθεί στα Κεφάλαια I και II αυτού του Οδηγού. Είναι θεμελιωδώς σημαντικό ότι όλες οι οξείες χειρουργικές ασθένειεςασθένειες των κοιλιακών οργάνων, που καθορίζουν την πιθανότητα ανάπτυξης περιτονίτιδας, εμφανίζονται με συμπτώματα παραλυτικού εντέρου παρεμπόδιση.Εάν ο χειρουργός διαγνώσει εκτεταμένη περιτονίτιδα, τότε πριν από τη χειρουργική επέμβαση (είναι υποχρεωτική σε αυτήν την περίπτωση), δεν είναι τόσο σημαντικό να γνωρίζουμε εάν προκαλείται από μηχανική εντερική απόφραξη ή εάν η ίδια ήταν η αιτία σοβαρής δυναμικής απόφραξης. Αυτό θα γίνει σαφές κατά την διεγχειρητική εξερεύνηση της κοιλιακής κοιλότητας. Είναι πολύ πιο σημαντικό να αναπτυχθεί επαρκής διαγνωστική και θεραπευτικές τακτικέςπροσδιορίστε (φυσικά, πριν από την ανάπτυξη περιτονίτιδας) τι είδους απόφραξη αντιμετώπισε ο χειρουργός: στραγγαλισμός ή απόφραξη (1), υψηλή ή χαμηλή (2) και, τέλος, μηχανική ή δυναμική (3). Οι ενέργειες του χειρουργού εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την απάντηση σε αυτά τα ερωτήματα.

1. Στραγγαλισμός ή αποφρακτική απόφραξη; Πρώτα από όλα, κατά την εξέταση θα πρέπει να αποκλειστεί ο στραγγαλισμός των εξωτερικών κοιλιακών κηλών ως αιτία στραγγαλιστικής απόφραξης. Εάν εντοπιστεί φυλάκιση (βλ. Κεφάλαιο VI), η επείγουσα χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να εκτελείται χωρίς καμία περίπλοκη ενόργανη εξέταση.

Η στραγγαλιστική φύση της απόφραξης, που προκαλείται από βολβό, οζώδη ή εσωτερική παγίδευση, υποδεικνύεται από έντονο συνεχή πόνο, ο οποίος μπορεί να εντείνεται κατά καιρούς, αλλά ποτέ δεν υποχωρεί εντελώς. Χαρακτηρίζεται από έμετο από την αρχή της νόσου και αρκετά συχνά ασυμμετρία της κοιλιάς. Η κατάσταση των ασθενών είναι προοδευτική και ραγδαία επιδεινούμενη, δεν υπάρχουν «φωτεινά» μεσοδιαστήματα.

2. Υψηλή ή χαμηλή απόφραξη; Η απάντηση σε αυτό το ερώτημα είναι σημαντική, έστω και μόνο επειδή η μέθοδος της εξέτασης με ραδιοσκιαγραφικό εξαρτάται από αυτήν ( δυναμική παρατήρησηπίσω από τη δίοδο ανάρτησης βαρίου

ή ιριγοσκόπηση). Η υψηλή απόφραξη χαρακτηρίζεται από πρώιμο και συχνό εμετό, διέλευση αερίων και παρουσία κοπράνων τις πρώτες ώρες της νόσου, ταχεία αφυδάτωση του ασθενούς (ξηρά δέρμαμε μειωμένη ώθηση, μειωμένη ποσότητα ούρων, χαμηλή κεντρική φλεβική πίεση, υψηλό αιματοκρίτη). Ο τοπικός μετεωρισμός και το σύμπτωμα του Val είναι πιο χαρακτηριστικά για αυτήν. Κατά τη διάρκεια της ακτινοσκόπησης έρευνας, προσδιορίζονται τα επίπεδα του λεπτού εντέρου (με υπεροχή του οριζόντιου μεγέθους του κυπέλλου Kloiber έναντι του κατακόρυφου). Η χαμηλή απόφραξη του παχέος εντέρου εκδηλώνεται με σπάνιους εμετούς, πολύ λιγότερο έντονα σημάδιααφυδάτωση, θετικά συμπτώματα του Νοσοκομείου Tsege-Manteuffel και Obukhov. Μια απλή ακτινογραφία δείχνει επίπεδα παχέος εντέρου (μπορούν να συνδυαστούν με επίπεδα λεπτού εντέρου σε περίπτωση μακροχρόνιας απόφραξης του εντέρου).

3. Μηχανική ή δυναμική απόφραξη; ΛύσηΑυτό το έργο δεν είναι μόνο δύσκολο, αλλά και εξαιρετικά υπεύθυνο. Η ίδια η δυναμική απόφραξη συνήθως δεν απαιτεί χειρουργική επέμβαση. Επιπλέον, μια αδικαιολόγητη επέμβαση μπορεί μόνο να την επιδεινώσει. Από την άλλη πλευρά, για τη μηχανική απόφραξη, συνήθως ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία.

Σημεία εκκίνησης διαφορική διάγνωσησε αυτήν την περίπτωση τα χαρακτηριστικά θα έπρεπε να εξυπηρετούν σύνδρομο πόνου. Δυστυχώς, η δυναμική απόφραξη μπορεί να εκδηλωθεί ως κράμπες (σπαστικές) ή θαμπό, εκρηκτικό, συνεχές πόνο (εντερική πάρεση). Επιπλέον, η δυναμική απόφραξη, που συνοδεύει, για παράδειγμα, μια μακροχρόνια ανεπίλυτη προσβολή νεφρικού κολικού, μπορεί να μετατραπεί από σπαστική μορφή σε παραλυτική. Φυσικά, οι έμετοι πρέπει να είναι πιο έντονοι με μηχανική απόφραξη, αλλά συνοδεύεται και σοβαρή πάρεση του γαστρεντερικού σωλήνα άφθονα ποσάστάσιμη έκκριση μέσω σωλήνα από το στομάχι, εμφάνιση εντερικών επιπέδων σε απλή ακτινογραφία. Αυτό ισχύει πρωτίστως για οξεία παγκρεατίτιδα.Η σοβαρή μακροχρόνια πάρεση του στομάχου και των εντέρων είναι τόσο εγγενής σε αυτή τη νόσο που υπάρχει ένας άγραφος κανόνας μεταξύ των χειρουργών: σε όλες τις περιπτώσεις υποψίας εντερικής απόφραξης, τα ούρα πρέπει να εξετάζονται για διαστάση. Αυτό το απλό τεστ είναι συχνά ο μόνος τρόποςαποφύγετε την περιττή λαπαροτομία. Ο τοπικός μετεωρισμός, τα συμπτώματα του Wahl, του Tsege-Manteuffel και του νοσοκομείου Obukhov είναι χαρακτηριστικά μόνο της μηχανικής απόφραξης. Από την άλλη, ο διάχυτος μετεωρισμός και η απουσία αυτών των συμπτωμάτων δεν αποκλείουν την παρουσία του.

Τέτοια διαγνωστική αβεβαιότητα: ο ασθενής έχει δυναμική ή μηχανική απόφραξη είναι χαρακτηριστικό αυτής της παθολογικής κατάστασης. Γι’ αυτό σε πολλές περιπτώσεις καταφεύγουν σε συντηρητική θεραπεία χωρίς τελική διάγνωση και χωρίς τελική απόφαση για τις ενδείξεις επείγουσας επέμβασης.

Θεραπεία οξείας εντερικής απόφραξης

Δεδομένου ότι η εντερική απόφραξη είναι μια επιπλοκή διαφόρων ασθενειών, δεν υπάρχει και δεν μπορεί να υπάρξει ένας μοναδικός τρόπος αντιμετώπισής της. Ταυτόχρονα, οι αρχές των θεραπευτικών μέτρων για αυτή την παθολογική κατάσταση είναι αρκετά ενιαίες. Μπορούν να διατυπωθούν ως εξής.

1. Όλοι οι ασθενείς με υποψία απόφραξης θα πρέπει να νοσηλεύονται επειγόντως σε χειρουργείο. Ο χρόνος εισαγωγής τέτοιων ασθενών σε ιατρικά ιδρύματακαθορίζουν σε μεγάλο βαθμό την πρόγνωση και την έκβαση της νόσου. Όσο αργότερα νοσηλεύονται ασθενείς με οξεία εντερική απόφραξη, τόσο υψηλότερο είναι το ποσοστό θνησιμότητας.

2. Όλοι οι τύποι στραγγαλιστικής εντερικής απόφραξης, καθώς και κάθε είδους εντερική απόφραξη που επιπλέκεται από περιτονίτιδα, απαιτούν επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Λόγω της σοβαρής κατάστασης των ασθενών, μπορεί να δικαιολογηθεί μόνο βραχυπρόθεσμη (όχι περισσότερο από 1,5-2 ώρες) εντατική προεγχειρητική προετοιμασία.

3. Η δυναμική εντερική απόφραξη υπόκειται σε συντηρητική θεραπεία,αφού η ίδια η χειρουργική επέμβαση οδηγεί στην εμφάνιση ή επιδείνωση της εντερικής πάρεσης.

4. Οι αμφιβολίες για τη διάγνωση της μηχανικής εντερικής απόφραξης απουσία περιτοναϊκών συμπτωμάτων υποδηλώνουν την ανάγκη συντηρητικής θεραπείας. Σταματάει δυναμική απόφραξη, εξαλείφει ορισμένους τύπους μηχανικών, χρησιμεύει ως προεγχειρητική προετοιμασία σε περιπτώσεις που αυτή η παθολογική κατάσταση δεν επιλύεται υπό την επίδραση θεραπευτικών μέτρων.

5. Η συντηρητική θεραπεία δεν πρέπει να χρησιμεύει ως δικαιολογία για την αδικαιολόγητη καθυστέρηση της χειρουργικής επέμβασης, εάν η ανάγκη για αυτήν είναι ήδη ώριμη. Η μείωση της θνησιμότητας στην εντερική απόφραξη μπορεί να επιτευχθεί, πρώτα από όλα, με ενεργές χειρουργικές τακτικές.

6. Η χειρουργική αντιμετώπιση της μηχανικής εντερικής απόφραξης περιλαμβάνει επίμονη μετεγχειρητική θεραπεία διαταραχών νερού και ηλεκτρολυτών, ενδογενή δηλητηρίαση και πάρεση του γαστρεντερικού σωλήνα, που μπορεί να οδηγήσει στον θάνατο του ασθενούς ακόμη και μετά την άρση του εμποδίου στη διέλευση του εντερικού περιεχομένου.

Συντηρητική θεραπεία θα πρέπει να επηρεάζουν σκόπιμα τους δεσμούς στην παθογένεση της εντερικής απόφραξης. Οι αρχές του είναι οι εξής. Πρώτα,Η αποσυμπίεση της εγγύς γαστρεντερικής οδού πρέπει να διασφαλίζεται με αναρρόφηση του περιεχομένου μέσω ρινογαστρικού ή ρινοεντερικού σωλήνα (εγκατεστημένο κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης). Η τοποθέτηση ενός κλύσματος καθαρισμού και σιφονιού, εάν είναι αποτελεσματικά («ξεπλύσιμο» πυκνών περιττωμάτων), σας επιτρέπει να αδειάσετε το παχύ έντερο που βρίσκεται πάνω από το απόφραξη και, σε ορισμένες περιπτώσεις, να επιλύσετε την απόφραξη. Σε περίπτωση απόφραξης του παχέος εντέρου όγκου, η διασωλήνωση του στενωμένου τμήματος του εντέρου είναι επιθυμητή για την εκφόρτωση του τμήματος του προσαγωγού. Κατα δευτερον,είναι απαραίτητη η διόρθωση των διαταραχών του νερού και των ηλεκτρολυτών και η εξάλειψη της υποογκαιμίας. Οι γενικοί κανόνες μιας τέτοιας θεραπείας παρατίθενται στο Κεφάλαιο III· εδώ σημειώνουμε μόνο ότι ο τόμος θεραπεία έγχυσης, που πραγματοποιείται υπό τον έλεγχο της κεντρικής φλεβικής πίεσης και διούρησης (ο καθετηριασμός μιας από τις κεντρικές φλέβες και η παρουσία καθετήρα στην κύστη είναι επιθυμητός), θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 3-4 λίτρα. Είναι επιβεβλημένη η αναπλήρωση της ανεπάρκειας καλίου, καθώς συμβάλλει στην επιδείνωση της εντερικής πάρεσης. Τρίτος,Για την εξάλειψη των αιμοδυναμικών διαταραχών, εκτός από την επαρκή επανυδάτωση, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ρεολογικά ενεργοί παράγοντες - ρεοπολυγλυκίνη, πεντοξιφυλλίνη κ.λπ. Τέταρτον,Είναι πολύ επιθυμητό να ομαλοποιηθεί η ισορροπία των πρωτεϊνών μέσω της μετάγγισης πρωτεϊνικών υδρολυμάτων, ενός μείγματος αμινοξέων, λευκωματίνης, πρωτεΐνης και σε σοβαρές περιπτώσεις πλάσματος αίματος. Πέμπτον,είναι απαραίτητο να επηρεαστεί η περισταλτική δραστηριότητα του εντέρου: με αυξημένη περισταλτική και κράμπα πόνο στην κοιλιά, συνταγογραφούνται αντισπασμωδικά (ατροπίνη, πλατυφυλλίνη, no-shpu, κ.λπ.), για πάρεση, παράγοντες που διεγείρουν την ικανότητα κινητικής εκκένωσης του εντερικός σωλήνας: ενδοφλέβια χορήγηση υπερτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου (από τον υπολογισμό του 1 ml/kg σωματικού βάρους του ασθενούς), αναστολείς γαγγλίων, προσερίνη, ουβρετίδη, πολυϋδρικές αλκοόλες, για παράδειγμα, σορβιτόλη, ρεύματα Bernard στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα) . Και τελικά το τελευταίο πράγμα(με σειρά, αλλά όχι κατά σειρά), είναι ζωτικής σημασίας τα μέτρα που διασφαλίζουν την αποτοξίνωση και την πρόληψη των πυωδών-σηπτικών επιπλοκών. Για το σκοπό αυτό, εκτός από τη μετάγγιση σημαντικών ποσοτήτων υγρού, είναι απαραίτητη η χρήση έγχυσης ενώσεων χαμηλού μοριακού βάρους (hemodez, σορβιτόλη, μαννιτόλη κ.λπ.) και αντιβακτηριακών παραγόντων.

Η συντηρητική θεραπεία, κατά κανόνα, ανακουφίζει από τη δυναμική απόφραξη (είναι δυνατή η επίλυση ορισμένων τύπων μηχανικής απόφραξης: κοπρόσσταση, εγκολεασμός, βολβός του σιγμοειδούς κόλου κ.λπ.). Αυτός είναι ο ρόλος του ως διαγνωστικού και θεραπεία. Εάν τα συμπτώματα της απόφραξης δεν επιλυθούν, η παρεχόμενη θεραπεία χρησιμεύει ως μέτρο προεγχειρητικής προετοιμασίας, η οποία είναι τόσο απαραίτητη για αυτήν την παθολογική κατάσταση.

Χειρουργική θεραπεία υποδηλώνει οξεία εντερική απόφραξη χειρουργική λύση τις ακόλουθες θεραπευτικές εργασίες.

1. Αφαίρεση εμποδίων στη διέλευση του εντερικού περιεχομένου.

2. Εξάλειψη (αν είναι δυνατόν) της νόσου που οδήγησε στην ανάπτυξη αυτής της παθολογικής κατάστασης.

3. Πραγματοποίηση εντερικής εκτομής εάν δεν είναι βιώσιμη.

4. Πρόληψη της αύξησης της ενδοτοξιναιμίας στην μετεγχειρητική περίοδο.

5. Πρόληψη υποτροπής απόφραξης.

Ας εξετάσουμε λεπτομερέστερα τη σημασία αυτών των προβλημάτων και τις δυνατότητες επίλυσής τους. Αφαίρεση μηχανικών εμποδίων,η πρόκληση εντερικής απόφραξης θα πρέπει να θεωρείται ως ο κύριος στόχος της χειρουργικής επέμβασης. Η χειρουργική θεραπεία μπορεί να είναι διαφορετική και, ιδανικά, όχι μόνο εξαλείφει την απόφραξη, αλλά και εξαλείφει την ασθένεια,που το προκάλεσε, δηλαδή λύνει ταυτόχρονα δύο από τα παραπάνω προβλήματα.

Παράδειγμα τέτοιων επεμβάσεων είναι η εκτομή του σιγμοειδούς παχέος εντέρου μαζί με τον όγκο λόγω χαμηλής αποφρακτικής απόφραξης, η εξάλειψη της στραγγαλιστικής απόφραξης λόγω στραγγαλισμού εξωτερικής κοιλιακής κήλης με κήλη ακολουθούμενη από αποκατάσταση του στομίου κήλης κ.λπ. Ωστόσο, μια τέτοια ριζική παρέμβαση δεν είναι πάντα εφικτή λόγω της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς και της φύσης των εντερικών αλλαγών. Έτσι, σε περίπτωση απόφραξης του παχέος εντέρου όγκου, ο χειρουργός μπορεί να αναγκαστεί να περιοριστεί στην εφαρμογή μόνο διπλής κολοστομίας πάνω από το εμπόδιο, αναβάλλοντας την εκτομή του εντέρου για κάποιο χρονικό διάστημα (στο δεύτερο στάδιο), όταν θα είναι δυνατή μια τέτοια τραυματική παρέμβαση. λόγω της κατάστασης του ασθενούς και των εντέρων. Επιπλέον, μερικές φορές η εφαρμογή μιας εντερικής αναστόμωσης ή/και το κλείσιμο μιας κολοστομίας πρέπει να πραγματοποιηθεί ήδη κατά το τρίτο στάδιο της χειρουργικής θεραπείας.

Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, εκτός από την εξάλειψη της απόφραξης, ο χειρουργός πρέπει αξιολογήσει την κατάσταση των εντέρων,νέκρωση του οποίου παρατηρείται τόσο με τον στραγγαλιστικό όσο και με αποφρακτικό χαρακτήρα αυτής της παθολογικής κατάστασης. Μέθοδοι για την αξιολόγηση της εντερικής βιωσιμότητας θα περιγραφούν παρακάτω· εδώ επισημαίνουμε μόνο ότι αυτό το έργο είναι πολύ σημαντικό, καθώς η παραμονή νεκρωτικού εντέρου στην κοιλιακή κοιλότητα καταδικάζει τον ασθενή σε θάνατο από περιτονίτιδα και κοιλιακή σήψη.

Έχοντας εξαλείψει την απόφραξη από ριζικά ή παρηγορητική χειρουργική, ο χειρουργός δεν μπορεί να ολοκληρώσει την παρέμβαση εδώ. Αυτός πρέπει εκκενώστε το περιεχόμενο των προσαγωγών εντέρων,αφού η αποκατάσταση της περισταλτικής και η απορρόφηση τοξικού περιεχομένου από τον αυλό του εντέρου στη μετεγχειρητική περίοδο θα προκαλέσει επιδείνωση της ενδοτοξιναιμίας με τις πιο τραγικές συνέπειες για τον ασθενή και τον χειρουργό. Επί του παρόντος, η μέθοδος επιλογής για την επίλυση αυτού του προβλήματος θα πρέπει να θεωρείται η εντερική διασωλήνωση μέσω των ρινικών οδών, του φάρυγγα, του οισοφάγου και του στομάχου. χρησιμοποιώντας γαστροστομία, τεκκοστομία ή μέσω πρωκτός. Αυτή η διαδικασία εξασφαλίζει την απομάκρυνση του τοξικού περιεχομένου και την εξάλειψη των συνεπειών της πάρεσης του γαστρεντερικού σωλήνα, τόσο κατά τη διάρκεια της επέμβασης όσο και κατά την μετεγχειρητική περίοδο.

Κατά την ολοκλήρωση της χειρουργικής επέμβασης, ο χειρουργός πρέπει να εξετάσει εάν ο ασθενής διατρέχει κίνδυνο υποτροπή της απόφραξης.Εάν αυτό είναι πολύ πιθανό, πρέπει να λάβει μέτρα για να αποτρέψει αυτήν την πιθανότητα. Ένα παράδειγμα είναι ο βολβός του σιγμοειδούς παχέος εντέρου, ο οποίος εμφανίζεται με το δολιχόσιγμα. Η εκτροπή (ξετύλιξη) του βολβού εξαλείφει την απόφραξη, αλλά δεν αποκλείει εντελώς την επανεμφάνισή της· μερικές φορές αναπτύσσεται ξανά στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Επομένως, εάν η κατάσταση του ασθενούς (και των εντέρων του) το επιτρέπει, θα πρέπει να γίνει πρωτογενής εκτομή του σιγμοειδούς παχέος εντέρου ( ριζική χειρουργική επέμβαση, αποκλείοντας την πιθανότητα υποτροπής αυτής της κατάστασης). Εάν αυτό δεν είναι δυνατό, ο χειρουργός πρέπει να εκτελέσει παρηγορητική παρέμβαση: ανατομή των συμφύσεων που φέρνουν τα προσαγωγικά και απαγωγικά τμήματα του εντέρου μαζί και καθιστούν δυνατό τον βολβό, πραγματοποιήστε μεσοσιγμοπλασία ή σιγμοπηξία (η τελευταία είναι λιγότερο επιθυμητή, καθώς η συρραφή του διασταλμένου εντέρου στο βρεγματικό περιτόναιο είναι γεμάτη με το κόψιμο των ραμμάτων και μερικές φορές εσωτερική παγίδευση). Οι συγκεκριμένες ενέργειες του χειρουργού για την πρόληψη της επανεμφάνισης της απόφραξης εξαρτώνται από την αιτία της· θα παρουσιαστούν παρακάτω.

Αφού εξετάσουμε τα στρατηγικά καθήκοντα της χειρουργικής αντιμετώπισης της απόφραξης, στραφούμε σε ερωτήματα τακτικής, τα οποία περιλαμβάνουν περιγραφή τεχνικών μεθόδων για την επίλυση των προβλημάτων θεραπείας που αναφέρθηκαν προηγουμένως. Τα κύρια σημεία της χειρουργικής επέμβασης για την εντερική απόφραξη μπορούν να θεωρηθούν τα ακόλουθα:

1. Αναισθητική φροντίδα.

2. Χειρουργική προσέγγιση.

3. Επιθεώρηση της κοιλιακής κοιλότητας για την ανίχνευση της αιτίας της μηχανικής απόφραξης.

4. Αποκατάσταση της διέλευσης του εντερικού περιεχομένου ή εκτροπή του προς τα έξω.

5. Αξιολόγηση της εντερικής βιωσιμότητας.

6. Εντερική εκτομή σύμφωνα με ενδείξεις.

7. Εντερική αναστόμωση.

8. Παροχέτευση (διασωλήνωση) του εντέρου.

9. Αποχέτευση και παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας.

10. Κλείσιμο χειρουργική πληγή.

Η χειρουργική αντιμετώπιση της οξείας εντερικής απόφραξης περιλαμβάνει διασωλήνωση ενδοτραχειακή αναισθησία με μυοχαλαρωτικά(για λεπτομέρειες σχετικά με την αναισθητική διαχείριση των επεμβάσεων, βλ. Κεφάλαιο III). Γίνεται ευρεία μέση λαπαροτομία. Αυτό πρόσβασηαπαραίτητο στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, καθώς εκτός από την αναθεώρηση ολόκληρου του εντέρου κατά τη διάρκεια της παρέμβασης, συχνά απαιτείται εκτεταμένη εκτομή και διασωλήνωση, καθώς και αποχέτευση και παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας.

Το άνοιγμα της κοιλιακής κοιλότητας πρέπει να γίνεται πολύ προσεκτικά, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενων κοιλιακών επεμβάσεων (κάτι που συμβαίνει συχνά με την αυτοκόλλητη εντερική απόφραξη). Η τυχαία βλάβη και το άνοιγμα του αυλού ενός απότομα διεσταλμένου προσαγωγού παχέος εντέρου, που συχνά στερεώνεται στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, είναι γεμάτη με δυσμενείς συνέπειες. Λόγω μόλυνσης της κοιλιακής κοιλότητας και του χειρουργικού τραύματος με εξαιρετικά παθογόνα στελέχη εντερική μικροχλωρίδαη ανάπτυξη πυώδους περιτονίτιδας και σηπτικής (συχνά αναερόβιας) φλεγμονής του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος είναι πολύ πιθανή. Επομένως, είναι προτιμότερο να ανοίξετε την κοιλιακή κοιλότητα έξω από την περιοχή της μετεγχειρητικής ουλής.

Μετά την εκκένωση της συλλογής (από τη φύση της μπορεί κανείς να κρίνει χονδρικά τη σοβαρότητα της παθολογικής διαδικασίας: το ορογόνο εξίδρωμα είναι χαρακτηριστικό της αρχικής περιόδου απόφραξης, το αιμορραγικό εξίδρωμα υποδηλώνει κυκλοφορικές διαταραχές στο εντερικό τοίχωμα, το βρώμικο καφέ εξίδρωμα υποδηλώνει εντερική νέκρωση) αποκλεισμός της νοβοκαΐνηςρίζα του μεσεντερίου λεπτή και εγκάρσιο κόλον. Για να το κάνετε αυτό, χρησιμοποιήστε 250-300 ml διαλύματος νοβοκαΐνης 0,25%.

Κοιλιακή εξέτασηπρέπει να προσδιορίσει την ακριβή θέση της εντερικής απόφραξης και την αιτία της. Κατά προσέγγιση η θέση αυτής της ζώνης κρίνεται από την κατάσταση του εντέρου: πάνω από το εμπόδιο, το προσαγωγό έντερο είναι διογκωμένο, γεμάτο με αέρια και υγρά περιεχόμενα, το τοίχωμά του είναι συνήθως αραιωμένο και διαφέρει στο χρώμα από άλλα τμήματα (από πορφυρό-κυανωτικό έως βρώμικο μαύρο χρώμα), το απαγωγό έντερο βρίσκεται σε καταρρέουσα κατάσταση, τα τοιχώματά του απουσία περιτονίτιδας δεν αλλάζουν. Είναι σημαντικό να το θυμάστε αυτό το εμπόδιο που προκάλεσε την ανάπτυξη της απόφραξης μπορεί να βρίσκεται σε πολλά σημεία σε διαφορετικά επίπεδα,Γι' αυτό είναι απαραίτητη η διεξοδική εξέταση ολόκληρου του εντέρου: από τον πυλωρό έως το ορθό.

Συχνά, η επιθεώρηση του εντέρου, ειδικά με «προχωρημένη» απόφραξη, είναι δύσκολη λόγω διογκωμένων εντερικών βρόχων που κυριολεκτικά πέφτουν έξω από την κοιλιακή κοιλότητα. Είναι απαράδεκτο να αφήνονται υπερβολικά τεντωμένοι εντερικοί βρόχοι γεμάτοι με μεγάλη ποσότητα υγρού έξω από την κοιλιακή κοιλότητα λόγω του γεγονότος ότι υπό τη δύναμη της βαρύτητας μπορούν να τεντώσουν σημαντικά το μεσεντέριο, γεγονός που επιδεινώνει περαιτέρω τις κυκλοφορικές διαταραχές σε αυτά. Κατά την επιθεώρηση, τα έντερα πρέπει να μετακινούνται πολύ προσεκτικά, τυλίγοντάς τα σε μια πετσέτα εμποτισμένη σε ζεστό αλατούχο διάλυμα. Θα πρέπει να δίνεται προσοχή κατά της προσπάθειας αναγκαστικής επαναφοράς τους στην κοιλιακή κοιλότητα, καθώς αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ρήξη του αραιωμένου εντερικού τοιχώματος. Σε τέτοιες περιπτώσεις, συνιστάται να αδειάζετε πρώτα τα προσαγωγά έντερα από αέρια και υγρά περιεχόμενα. Είναι καλύτερο να το κάνετε αμέσως εντερική διασωλήνωση μέσω διαρινικής εισαγωγής σωλήνα διπλού αυλού Miller-Abbott,καθώς εξελίσσεται, το εντερικό περιεχόμενο αναρροφάται. Η ρινοεντερική διασωλήνωση επιτρέπει την επαρκή διερεύνηση της κοιλιακής κοιλότητας και διασφαλίζει την κίνηση του εντέρου στο χειρουργικό τραπέζι και στην μετεγχειρητική περίοδο.

Η ρινοεντερική διασωλήνωση γίνεται ως εξής. Ο αναισθησιολόγος εισάγει έναν καθετήρα μέσω της κάτω ρινικής οδού στον φάρυγγα, τον οισοφάγο και το στομάχι. Στη συνέχεια, ο χειρουργός το αρπάζει από το τοίχωμα του στομάχου και, κινούμενος κατά μήκος της μικρότερης καμπυλότητας, το περνά μέσα από τον πυλωρό στον δωδεκαδάκτυλομέχρι τον σύνδεσμο Treitz. Μετά από αυτό, ο βοηθός ανασηκώνει και κρατά το εγκάρσιο κόλον και ο χειρουργός, ψηλαφώντας την άκρη του καθετήρα, το κατεβάζει στη νήστιδα (μερικές φορές ο σύνδεσμος του Treitz πρέπει να διασταυρωθεί για αυτούς τους σκοπούς). Στη συνέχεια, ο χειρουργός περνά το λεπτό έντερο σε έναν καθετήρα, περνώντας το τελευταίο μέχρι την απόφραξη και αφού το αφαιρέσει, στην ειλεοτυφλική γωνία (Εικ. 7.5). Αυτή η διαδικασία πραγματοποιείται με συνεχή παροχή του καθετήρα από τον αναισθησιολόγο. Είναι σημαντικό να βεβαιωθείτε ότι ο σωλήνας δεν τσακίζεται ή τυλίσσεται στο στομάχι ή τα έντερα. Οι εγγύς οπές του καθετήρα πρέπει να βρίσκονται στο στομάχι και όχι στον οισοφάγο, κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε αναρρόφηση του εντερικού περιεχομένου. Από την άλλη, εάν όλες οι τρύπες βρίσκονται στα έντερα, μπορεί να συμβεί επικίνδυνη υπερπλήρωση του στομάχου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να χρειαστεί να εισαχθεί ένας επιπλέον (δεύτερος) καθετήρας σε αυτό.

Αφού γίνει ρινοεντερική διασωλήνωση και ανιχνευθεί ένα εμπόδιο, αρχίζουν να το εξαλείφουν: διασχίζουν τις συμφύσεις, αντιστρέφουν τη στρέψη ή πραγματοποιούν αποκολπισμό. Η εξάλειψη της αποφρακτικής απόφραξης σε ορισμένες περιπτώσεις επιτυγχάνεται με εντεροτομή, σε άλλες - με εκτομή του εντέρου, παράκαμψη αναστόμωσης ή κολοστομία.

Αφού εξαλείψετε την αιτία της απόφραξης, θα πρέπει αξιολόγηση της εντερικής βιωσιμότητας,ότι στην οξεία εντερική απόφραξη είναι μια από τις πιο δύσκολες εργασίες, η σωστή λύση της οποίας μπορεί να καθορίσει την έκβαση της νόσου. Η σοβαρότητα των αλλαγών στην πληγείσα περιοχή προσδιορίζεται μόνο μετά την εξάλειψη της απόφραξης και της αποσυμπίεσης του εντέρου.

Τα κύρια σημάδια της εντερικής βιωσιμότητας είναι το διατηρημένο ροζ χρώμα, η παρουσία περισταλτισμού και παλμός των περιθωριακών αγγείων του μεσεντερίου. Ελλείψει αυτών των σημείων, με εξαίρεση τις περιπτώσεις εμφανούς γάγγραινας, 150-200 ml διαλύματος νοβοκαΐνης 0,25% εγχέονται στο μεσεντέριο του λεπτού εντέρου, καλύπτεται με χαρτοπετσέτες βρεγμένες με ζεστό νερό. αλατούχο διάλυμα. Μετά από 5-10 λεπτά επανεξετάζεται η ύποπτη περιοχή. Η εξαφάνιση του γαλαζωπού χρώματος του εντερικού τοιχώματος, η εμφάνιση ενός ευδιάκριτου παλμού των περιθωριακών αγγείων του μεσεντερίου και η επανάληψη της ενεργού περισταλτισμού μας επιτρέπουν να το θεωρήσουμε βιώσιμο.

Το μη βιώσιμο κόλον πρέπει να εκτομή εντός υγιούς ιστού.Λαμβάνοντας υπόψη ότι οι νεκρωτικές αλλαγές εμφανίζονται πρώτα στη βλεννογόνο μεμβράνη και το ορώδες περίβλημα επηρεάζεται τελευταία και μπορεί να αλλάξει ελάχιστα με εκτεταμένη νέκρωση του εντερικού βλεννογόνου, η εκτομή γίνεται με υποχρεωτική αφαίρεση τουλάχιστον 30-40 cm του προσαγωγού και 15 -20 cm των απαγωγών εντερικών βρόχων (από αυλακώσεις στραγγαλισμού, ζώνες απόφραξης ή από τα όρια εμφανών γαγγραινωδών αλλαγών). Με μακροχρόνια απόφραξη, μπορεί να απαιτείται εκτενέστερη εκτομή, αλλά η περιοχή του προσαγωγού που πρέπει να αφαιρεθεί θα πρέπει πάντα να είναι διπλάσια από την περιοχή της απαγωγής. Οποιεσδήποτε αμφιβολίες για τη βιωσιμότητα του εντέρου σε περίπτωση απόφραξης θα πρέπει να πείσουν τον χειρουργό να αναλάβει ενεργό δράση, δηλαδή εντερική εκτομή. Εάν τέτοιες αμφιβολίες σχετίζονται με μεγάλο τμήμα του εντέρου, την εκτομή του οποίου μπορεί να μην ανεχθεί ο ασθενής, μπορείτε να περιοριστείτε στην αφαίρεση του σαφώς νεκρωτικού τμήματος του εντέρου, να μην κάνετε αναστόμωση και να ράψετε τα προσαγωγικά και απαγωγικά άκρα του εντέρου. το έντερο σφιχτά. Το τραύμα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος συρράπτεται με σπάνια ράμματα σε όλα τα στρώματα. Στην μετεγχειρητική περίοδο, το εντερικό περιεχόμενο εκκενώνεται μέσω ρινοεντερικού σωλήνα. 24 ώρες μετά τη σταθεροποίηση της κατάστασης του ασθενούς κατά τη διάρκεια της εντατικής θεραπείας, πραγματοποιείται παλινπαροτομία για να επανεξεταστεί η αμφισβητήσιμη περιοχή. Αφού βεβαιωθείτε για τη βιωσιμότητά του (αν χρειαστεί, γίνεται εντερική εκτομή), αναστομώνονται τα εγγύς και άπω άκρα του εντέρου.

Σημαντικό ρόλο στην καταπολέμηση της ενδοτοξίκωσης ανήκει αφαίρεση τοξικού περιεχομένου,που συσσωρεύεται στο τμήμα του προσαγωγού και στους εντερικούς βρόχους που έχουν υποστεί στραγγαλισμό. Εάν η εντερική διασωλήνωση δεν είχε πραγματοποιηθεί προηγουμένως (κατά τον έλεγχο), θα πρέπει να γίνει αυτή τη στιγμή. Η κένωση του εντέρου μπορεί να επιτευχθεί μέσω ενός ρινοεντερικού σωλήνα ή με την έκφραση του περιεχομένου του στην περιοχή που πρόκειται να εκτομή. Δεν είναι επιθυμητό να γίνει αυτό μέσω του ανοίγματος εντεροτομής λόγω του κινδύνου μόλυνσης της κοιλιακής κοιλότητας, αλλά μερικές φορές είναι αδύνατο να γίνει χωρίς τέτοιο χειρισμό. Στη συνέχεια, μέσω εντεροτομής, ένας παχύς καθετήρας εισάγεται στο κέντρο του ράμματος του πορτοφολιού (στην περιοχή του εντέρου που πρόκειται να αφαιρεθεί).

Η επέμβαση ολοκληρώνεται εξονυχιστικά πλύσιμο και στέγνωμα της κοιλιακής κοιλότητας.Εάν υπάρχει σημαντική ποσότητα εξιδρώματος και νεκρωτικές βλάβες του εντέρου (μετά την εκτομή του), θα πρέπει να στραγγίστε μέσω ανοιγμάτωνη πυελική κοιλότητα και η ζώνη μέγιστης έκφρασης! αλλαγές (για παράδειγμα, πλευρικά κανάλια). Λαμβάνοντας υπόψη την επιμονή της εντερικής πάρεσης στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο και αυξημένος κίνδυνοςΣε περίπτωση εκδήλωσης, το τραύμα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος συρράπτεται ιδιαίτερα προσεκτικά, στρώμα προς στρώμα. Συνιστάται η εφαρμογή πολλών ραμμάτων Mylar σε σχήμα «8» στην απονεύρωση, επιπλέον των συνηθισμένων.

Μετεγχειρητική διαχείριση ασθενών. Χαρακτηριστικό της άμεσης μετεγχειρητικής περιόδου στην οξεία εντερική απόφραξη είναι η επιμονή της εντερικής πάρεσης, των διαταραχών του νερού και των ηλεκτρολυτών, των διαταραχών της οξεοβασικής βάσης και της σοβαρής δηλητηρίασης. Επομένως, όλα τα μέτρα που στοχεύουν στην εξάλειψη αυτών των παθογενετικών πτυχών, ξεκίνησαν στην προεγχειρητική περίοδο και πραγματοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, επιτακτικόςπρέπει να συνεχιστεί μετά την επέμβαση. Μεγάλης σημασίαςστην πρόληψη και θεραπεία της εντερικής πάρεσης ανήκει στην αποσυμπίεσή της. Αυτό επιτυγχάνεται αποτελεσματικά με παρατεταμένη αναρρόφηση του εντερικού περιεχομένου μέσω ενός σωλήνα Miller-Abbott και, σε μικρότερο βαθμό, με αναρρόφηση του γαστρικού περιεχομένου. Η αναρρόφηση, σε συνδυασμό με πλύση και μέσα επιλεκτικής εντερικής απολύμανσης, πραγματοποιείται για 3-4 ημέρες, μέχρι να μειωθεί η δηλητηρίαση και να εμφανιστεί ενεργή εντερική κινητικότητα. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου ο ασθενής βρίσκεται σε λειτουργία παρεντερική διατροφή. Ο ημερήσιος όγκος των μέσων έγχυσης είναι τουλάχιστον 3-4 λίτρα.

Η αποκατάσταση της εντερικής λειτουργίας διευκολύνεται από τη διόρθωση των διαταραχών του νερού και των ηλεκτρολυτών. Για την τόνωση της κινητικής λειτουργίας του εντέρου, χρησιμοποιούνται αντιχολινεστεράση (prozerin, ubretide), αναστολείς γαγγλίων (dikolin, dimecoline). υπερτονικό διάλυμα χλωριούχο νάτριο, Ρεύματα Bernard, καθαριστικά και σιφωνικά κλύσματα.

Πάνω από το 75% όλων των επιπλοκών που αναπτύσσονται κατά τη μετεγχειρητική περίοδο σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση για οξεία εντερική απόφραξη σχετίζονται με λοίμωξη (περιτονίτιδα, διαπύηση τραύματος, πνευμονία).

Με ποιους γιατρούς πρέπει να επικοινωνήσετε εάν έχετε Οξεία εντερική απόφραξη;

γαστρεντερολόγος

Οι ιοί όχι μόνο επιπλέουν στον αέρα, αλλά μπορούν επίσης να προσγειωθούν σε κιγκλιδώματα, καθίσματα και άλλες επιφάνειες, ενώ παραμένουν ενεργοί. Επομένως, όταν ταξιδεύετε ή σε δημόσιους χώρους, καλό είναι όχι μόνο να αποκλείετε την επικοινωνία με άλλα άτομα, αλλά και να αποφεύγετε...

Η ανάκτηση της καλής όρασης και ο αποχαιρετισμός των γυαλιών και των φακών επαφής για πάντα είναι το όνειρο πολλών ανθρώπων. Τώρα μπορεί να γίνει πραγματικότητα γρήγορα και με ασφάλεια. Νέες ευκαιρίες διόρθωση με λέιζερΗ όραση ανοίγει με την εντελώς άνευ επαφής τεχνική Femto-LASIK.

Καλλυντικά σκευάσματαΤα προϊόντα που έχουν σχεδιαστεί για τη φροντίδα του δέρματος και των μαλλιών μας μπορεί στην πραγματικότητα να μην είναι τόσο ασφαλή όσο νομίζουμε

Οι χυμικές διαταραχές σχετίζονται με την απώλεια μεγάλων ποσοτήτων νερού, ηλεκτρολυτών και πρωτεϊνών, τόσο προς τα έξω κατά τον έμετο όσο και στον εντερικό αυλό και την κοιλιακή κοιλότητα με τη μορφή συλλογής.Στην αρχική περίοδο υψηλής απόφραξης, εμφανίζεται έλλειψη καλίου και χλωρίου στο σώμα ως αποτέλεσμα της απώλειας τους με γαστρικό υγρό και χολή. στο μέλλον, αυτή η ανεπάρκεια αυξάνεται ως αποτέλεσμα της απέκκρισης καλίου στα ούρα. Κάτω από αυτές τις συνθήκες, τα επίπεδα καλίου στο πλάσμα μπορεί να αυξηθούν κάτω από 3,0 mmol/L, με αποτέλεσμα την αλκάλωση. Η έντονη απώλεια νερού και ηλεκτρολυτών, ιδιαίτερα έντονη με σοβαρή απόφραξη, μπορεί σε σύντομο χρονικό διάστημα να οδηγήσει σε μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος, πτώση της αρτηριακής πίεσης και ακόμη και σοκ. Επομένως, οι ασθενείς μπορούν ήδη να εμφανίσουν μείωση της σπειραματικής διήθησης και μείωση της διούρησης στην πρώιμη περίοδο.

Στα τελευταία στάδια του OKN, εμφανίζονται βαθύτερες διαταραχές της ισορροπίας νερού-ηλεκτρολύτη και της κατάστασης οξέος-βάσης, οι οποίες τείνουν να κινούνται προς την αντίθετη κατεύθυνση από ό,τι συνέβαινε στην πρώιμη περίοδο απόφραξης. Τα αποθέματα γλυκογόνου καίγονται γρήγορα και αφού εξαντληθούν, καίγονται τα λίπη και οι πρωτεΐνες του σώματος. Ταυτόχρονα, η κυτταρική μάζα και τα αποθέματα λίπους μειώνονται και τα προϊόντα της καύσης τους διατηρούνται στο σώμα. Οι μεταβολίτες του οξέος συσσωρεύονται, η αντίδραση του αίματος κινείται προς την κατεύθυνση της οξέωσης. Οι αλλαγές αυτές εξελίσσονται γρήγορα, αφού σε αυτή την περίοδο υπάρχει ήδη διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας. Η διάσπαση της κυτταρικής μάζας οδηγεί στην απελευθέρωση καλίου από τα κύτταρα και ως αποτέλεσμα της ολιγουρίας, συγκρατείται στον εξωκυττάριο χώρο και αυξάνεται το επίπεδο του καλίου στο πλάσμα. Ταυτόχρονα, αυξάνεται το επίπεδο της ουρίας στο αίμα.

46. ​​Προεγχειρητική προετοιμασία ασθενών με οξεία εντερική απόφραξη και μετεγχειρητική διαχείριση ασθενών. Προεγχειρητική προετοιμασία βλέπε παραπάνω.

Μετεγχειρητική διαχείριση ασθενών.

Χαρακτηριστικό της μετεγχειρητικής περιόδου με ACI είναι η παρουσία εντερικής πάρεσης, διαταραχών νερού και ηλεκτρολυτών, σοβαρής δηλητηρίασης, αφυδάτωσης και οξεοβασικών διαταραχών. Ως εκ τούτου, τα μέτρα που στοχεύουν στην εξάλειψη αυτών των παθογενετικών πτυχών, που ξεκίνησαν στην προεγχειρητική περίοδο και πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια της επέμβασης, θα πρέπει να συνεχιστούν και μετά την επέμβαση.

Η εντερική αποσυμπίεση έχει μεγάλη σημασία για την πρόληψη και τη θεραπεία της πάρεσης. Αυτό επιτυγχάνεται με παρατεταμένη αναρρόφηση του εντερικού περιεχομένου μέσω ενός σωλήνα Miller-Abbott και, σε μικρότερο βαθμό, με αναρρόφηση του γαστρικού περιεχομένου. Πραγματοποιείται συνεχής αναρρόφηση για 3-4 ημέρες, μέχρι να μειωθεί η δηλητηρίαση και να εμφανιστεί εντερική περισταλτικότητα. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ο ασθενής βρίσκεται σε παρεντερική διατροφή. Ο ημερήσιος όγκος των μέσων έγχυσης είναι 3-4 λίτρα.

Η αποκατάσταση της εντερικής λειτουργίας βοηθά στη διόρθωση των διαταραχών του νερού και των ηλεκτρολυτών. Για την τόνωση της εντερικής κινητικής λειτουργίας, χρησιμοποιούνται περινεφρικός αποκλεισμός νοβοκαΐνης, φάρμακα αντιχολινεστεράσης (προσερίνη), αναστολείς γαγγλίων (δικολίνη, διμεκολίνη), υπερτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου, ρεύματα Bernard και καθαριστικά κλύσματα.

Σε ασθενείς με σοβαρή ασθένεια συνταγογραφούνται κορτικοστεροειδή για την πρόληψη και τη θεραπεία της ανεπάρκειας του φλοιού των επινεφριδίων που προκύπτει από σοκ και δηλητηρίαση. Μετά την επέμβαση, σε όλους τους ασθενείς συνταγογραφούνται αντιβιοτικά. Η κοιλιακή κοιλότητα πλένεται συστηματικά με αντιβιοτικά εάν έχει παροχετευτεί. Η αντιπηκτική θεραπεία υπό τον έλεγχο ενός πηκτογράμματος ενδείκνυται επίσης για την πρόληψη των συνεπειών των αγγειακών διαταραχών σε οξεία ανεπάρκεια.

Δυναμική εντερική απόφραξη. Ταξινόμηση. Αιτιολογία. Παθογένεση, κλινική εικόνα, διάγνωση, θεραπεία.

Δυναμική απόφραξη: 1) παραλυτική; 2) σπαστικός.

Η παραλυτική εντερική απόφραξη προκαλείται από σημαντική αναστολή ή ακόμα και πλήρη διακοπή της εντερικής περισταλτικής δραστηριότητας και εξασθένηση του τόνου της μυϊκής στιβάδας του εντερικού τοιχώματος. Η απουσία προωθητικού περισταλτικού κύματος προκαλεί στασιμότητα των περιεχομένων στα έντερα. Τις περισσότερες φορές, παραλυτικός ειλεός παρατηρείται σε ασθενείς με περιτονίτιδα. Η κύρια αιτία είναι η φλεγμονή, η ισχαιμία του εντερικού τοιχώματος, η δυσλειτουργία των νευρικών πλεγμάτων Auerbach και Meissner στο εντερικό τοίχωμα.

Κλινική και διαγνωστικά. Τα κύρια συμπτώματα είναι θαμπό, πόνος με καμάρα, έμετος, επίμονη κατακράτηση κοπράνων και αερίων και φούσκωμα. Ο πόνος, κατά κανόνα, είναι σταθερός, δεν έχει σαφή εντοπισμό και ακτινοβολία και το συστατικό της κράμπας συνήθως απουσιάζει. Σε σύγκριση με τη μηχανική εντερική απόφραξη, ο έμετος με δυναμική απόφραξη παρατηρείται λιγότερο συχνά, αν και με την ανάπτυξη περιτονίτιδας μπορεί να επαναληφθεί.

Η κοιλιά είναι ομοιόμορφα διατεταμένη· η αντίσταση του κοιλιακού τοιχώματος προσδιορίζεται με την ψηλάφηση. Κατά την ακρόαση, οι περισταλτικοί ήχοι εξασθενούν ή απουσιάζουν.

Εάν η παραλυτική απόφραξη δεν συνδυάζεται με περιτονίτιδα, τότε τις πρώτες ώρες της νόσου η γενική κατάσταση του ασθενούς παραμένει ικανοποιητική. Στη συνέχεια, απουσία παθογενετικής θεραπείας, η κατάσταση επιδεινώνεται, συμπτώματα ενδογενούς δηλητηρίασης, υποογκαιμία, σοβαρές διαταραχές της ισορροπίας νερού-ηλεκτρολυτών, αύξηση της οξεοβασικής κατάστασης και ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων ζωτικών οργάνων.

Μια ξεχωριστή σοβαρή ομάδα αποτελείται από εκείνους τους τύπους παραλυτικής απόφραξης που προκύπτουν σε σχέση με οξείες κυκλοφορικές διαταραχές στα μεσεντέρια αγγεία.

Με ακτινοσκόπηση κοιλίας παρατηρείται ομοιόμορφη διάταση όλων των τμημάτων του εντέρου, κυριαρχία αερίων περιεχομένων έναντι υγρού στο διατεταμένο έντερο, παρουσία οριζόντιων επιπέδων υγρού τόσο στο λεπτό όσο και στο παχύ έντερο ταυτόχρονα.

Θεραπεία. Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να εξαλειφθεί η παθολογική διαδικασία που οδήγησε στην ανάπτυξη παραλυτικής εντερικής απόφραξης.

Για την αποκατάσταση της κινητικής λειτουργίας του εντέρου και την εξάλειψη της πάρεσής του, χρησιμοποιείται χλωροπρομαζίνη, η οποία μειώνει την ανασταλτική δράση στην περισταλτική του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, φάρμακα αντιχολινεστεράσης (προσερίνη, ουβρετίδη), τα οποία ενεργοποιούν την περισταλτική ενισχύοντας την επίδραση του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος στο συσταλτική λειτουργία του εντέρου, κλύσμα μετά από 30-40 λεπτά μετά τη χορήγηση φαρμάκων.

Είναι απαραίτητη μια ορισμένη συνέπεια στη χρήση αυτών των φαρμάκων. Κατ 'αρχάς, χορηγείται αμιναζίνη ή παρόμοια φάρμακα, μετά από 45-50 λεπτά - prozerin, στη συνέχεια συνταγογραφείται ένα κλύσμα καθαρισμού. Η ηλεκτρική διέγερση των εντέρων είναι επίσης αποτελεσματική. Τα τελευταία χρόνια, έχουν εμφανιστεί νέα φάρμακα - προκινητικά (σισαπρίδη και τα παράγωγά της), που χρησιμοποιούνται για την τόνωση της κινητικής δραστηριότητας του εντέρου.

Οι ασθενείς υποβάλλονται σε μόνιμη αποσυμπίεση του στομάχου και των εντέρων με αναρρόφηση με τη χρήση ρινονεϊνιώδους σωλήνα που εισάγεται στον αυλό της νήστιδας με χρήση ενδοσκοπίου.

Οι διαταραχές της ομοιόστασης διορθώνονται σύμφωνα με τις γενικές αρχές θεραπείας ασθενών με σοβαρές μεταβολικές διαταραχές που οφείλονται σε διάφορους αιτιολογικούς παράγοντες (οξεία εντερική απόφραξη, περιτονίτιδα, καταστροφική παγκρεατίτιδα κ.λπ.).

Η χειρουργική θεραπεία για την παραλυτική εντερική απόφραξη ενδείκνυται μόνο σε περιπτώσεις εμφάνισής της με φόντο περιτονίτιδας, θρόμβωσης ή εμβολής των μεσεντερίων αγγείων.

Σπασμωδική απόφραξηέντερα - ένας σχετικά σπάνιος τύπος δυναμικής απόφραξης. Η δυσκολία ή η πλήρης διακοπή της κίνησης του εντερικού περιεχομένου προκαλείται από την εμφάνιση επίμονου σπασμού της μυϊκής στιβάδας του εντερικού τοιχώματος. Η διάρκεια του σπασμού μπορεί να ποικίλλει - από αρκετά λεπτά έως αρκετές ώρες.

Κλινική και διαγνωστικά. Το κύριο σύμπτωμα είναι ο έντονος σπλαχνικός πόνος με κράμπες χωρίς συγκεκριμένο εντοπισμό. Κατά τη διάρκεια των συσπάσεων, ο ασθενής ορμάει γύρω από το κρεβάτι και ουρλιάζει.

Οι δυσπεπτικές διαταραχές δεν είναι χαρακτηριστικές. Κατακράτηση κοπράνων και αερίων δεν παρατηρείται σε όλους τους ασθενείς· σπάνια είναι επίμονη. Η γενική κατάσταση του ασθενούς είναι ελαφρώς μειωμένη. Η κοιλιά έχει τις περισσότερες φορές φυσιολογική διαμόρφωση, αλλά αν το κοιλιακό τοίχωμα αποσύρεται, τότε παίρνει σκαφοειδές σχήμα.

Μια ακτινοσκόπηση της κοιλιάς αποκαλύπτει μια σπαστική ατονική κατάσταση του εντέρου. Μερικές φορές κατά μήκος του λεπτού εντέρου είναι ορατά μικρά κύπελλα Kloiber, που βρίσκονται σε μια αλυσίδα κατά μήκος του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου. Κατά τη διάρκεια μιας μελέτης αντίθεσης της πεπτικής οδού με βάριο, προσδιορίζεται η αργή διέλευση του εναιωρήματος βαρίου μέσω του λεπτού εντέρου και οι σαφώς διαμορφωμένες περιοχές εντερικού φουσκώματος.

Θεραπεία. Συνήθως χρησιμοποιείται μόνο συντηρητική θεραπεία. Στους ασθενείς συνταγογραφούνται αντισπασμωδικά, φυσιοθεραπευτικές διαδικασίες και θερμότητα στην κοιλιά. θεραπεία της υποκείμενης νόσου.

Παραλυτική εντερική απόφραξη. Χαρακτηριστικά ισορροπίας νερού-ηλεκτρολύτη και οξεοβασικής κατάστασης. Το σκεπτικό για τον όγκο της θεραπείας έγχυσης και μετάγγισης και την επιλογή των φαρμάκων μετάγγισης.

Ανισορροπίες νερού και ηλεκτρολυτών. Με την εντερική απόφραξη, η ανεπάρκεια υγρών αναπτύσσεται λόγω της ανακατανομής και συσσώρευσής του στον εντερικό αυλό (έως 6-8 l), οίδημα του εντερικού τοιχώματος και του βρεγματικού περιτοναίου (2-3 l), εμετός, περιτονίτιδα "από διαρροή", πιθανή απώλεια αίματος και πλάσματος λόγω συμφορητικής εντερικής υπεραιμίας, αποχής από πόσιμο νερό και φαγητό, εισαγωγή γαστρικού σωλήνα κ.λπ. Έτσι, ο συνολικός όγκος του υγρού που χάνεται μπορεί να είναι πολύ μεγάλος. Λαμβάνοντας υπόψη ότι οι απώλειες είναι ισοτονικές, οδηγούν γρήγορα σε διαταραχές της κεντρικής και περιφερικής αιμοδυναμικής, αρχικά με τη μορφή υποογκαιμικού σοκ. Οι διαταραχές της μικροκυκλοφορίας εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την αιμοσυγκέντρωση, το αυξημένο ιξώδες του αίματος, που οδηγεί σε στάση αίματος στα μικρά αγγεία, ιδιαίτερα στα έντερα. Όλα αυτά οδηγούν σε σημαντική μείωση του όγκου του εξωκυτταρικού χώρου, δηλ. όγκος πλάσματος και διάμεσος τομέας. Σε αυτή την περίπτωση, η απώλεια του κύριου οσμωτικού κατιόντος (νάτριο) μπορεί να είναι πολύ μεγάλη. Εκκρίνεται με τις εκκρίσεις των πεπτικών αδένων, και μέρος του πηγαίνει στα κύτταρα. Οι απώλειες νατρίου στα ούρα στην οξεία περίοδο της νόσου είναι ασήμαντες λόγω της ολιγουρίας, της ανουρίας και της κατάστασης υπεραλδοστερονισμού.Ταυτόχρονα με την ανεπάρκεια νατρίου αναπτύσσεται και ανεπάρκεια καλίου. Προκαλείται από αλλαγές στον μεταβολισμό του καλίου λόγω στρες (απελευθέρωση καλίου από τα κύτταρα), συσσώρευση αυτού του ιόντος στα έντερα και απώλειες λόγω εμετού και συνεχούς αναρρόφησης από το στομάχι και τα έντερα. Η ανισορροπία του καλίου προκαλείται επίσης από τον καταβολισμό των πρωτεϊνών. Οι συγκεντρώσεις καλίου στον ορό δεν αντικατοπτρίζουν πάντα τις πραγματικές απώλειες καλίου. Παρά τις σημαντικές απώλειες, οι συγκεντρώσεις νατρίου στο πλάσμα μπορεί να είναι μέτρια μειωμένες, φυσιολογικές ή αυξημένες. Ταυτόχρονα, αναπτύσσεται και η ανεπάρκεια μαγνησίου· η δυναμική των αλλαγών της είναι από πολλές απόψεις παρόμοια με τις αλλαγές στην ισορροπία του καλίου.

Η εντερική απόφραξη συνήθως συνοδεύεται από αλλαγές στο CBS. Με υψηλή εντερική απόφραξη και απώλεια γαστρικού υγρού, συχνά αναπτύσσεται μεταβολική αλκάλωση. Οι λόγοι αυτής της μετατόπισης μπορεί να είναι ο έμετος, η συνεχής αναρρόφηση από το στομάχι, η εναπόθεση και η απώλεια ιόντων H+, K+ Na+ Cl+-. Μαζί με τη μεταβολική αλκάλωση, μπορεί επίσης να υπάρχει μεταβολική οξέωση, που προκαλείται από την απώλεια διττανθρακικών από το έντερο, αναερόβια γλυκόλυση και αυξημένο σχηματισμό οργανικών και ανόργανων οξέων. Δεν είναι εύκολο να προσδιοριστεί η φύση των διαταραχών με βάση τα κλινικά σημεία. Ακριβή αποτελέσματα λαμβάνονται με τον προσδιορισμό του pH, pCO2, BE του αίματος. Συχνά, λόγω του υπερβολικού φουσκώματος των εντέρων και της υψηλής θέσης του θόλου του διαφράγματος, αναπτύσσεται αναπνευστική οξέωση. Έτσι, η εντερική απόφραξη οδηγεί σε έλλειψη υγρών και όλων των βασικών ιόντων. Η έλλειψη καλίου και μαγνησίου οδηγεί σε εντερική ατονία και παραλυτική απόφραξη. Αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, ιδιαίτερα στην μετεγχειρητική περίοδο, όταν το χειρουργικό στρες, η υπερκατεχολαιμία, η ανεπάρκεια καλίου και μαγνησίου μπορεί να προκαλέσουν επίμονη και μακροχρόνια παραλυτική απόφραξη. Η λειτουργία των οργάνων, των συστημάτων και κάθε κυττάρου διαταράσσεται, γεγονός που συνοδεύεται από επιβράδυνση της κίνησης του υγρού και σοβαρή δηλητηρίαση.

Θεραπεία

Η θεραπεία της παραλυτικής εντερικής απόφραξης συνίσταται στη διόρθωση συστηματικών διαταραχών της ομοιόστασης και στην καταπολέμηση των τοπικών εκδηλώσεων πάρεσης. Στην εξάλειψη των συστηματικών διαταραχών, ο πρωταγωνιστικός ρόλος ανήκει στην ορθολογική θεραπεία έγχυσης.

Τα μέτρα για τη θεραπεία των τοπικών εκδηλώσεων της πάρεσης μπορούν να χωριστούν σε τρεις ομάδες.

1.Μέτρα που στοχεύουν στην παθητική εκκένωση στάσιμου περιεχομένου: συνεχής διασωλήνωση του στομάχου. χειρουργικές μέθοδοι εντερικής αποσυμπίεσης με ανίχνευση μέσω γαστροστομίας, μέσω εντεροστομίας, μέσω τυφλοστομίας, ανάδρομη εισαγωγή ανιχνευτή μέσω του ορθού.

2.Μέτρα που στοχεύουν στην ενίσχυση της εντερικής κινητικότητας μέσω της άμεσης ενεργοποίησης του νευρομυϊκού συστήματος:

1) ενίσχυση του τόνου της παρασυμπαθητικής νεύρωσης με τη βοήθεια αναστολέων χολινεστεράσης (προζερίνη), Μ-χολινομιμητικά (ακεκλιδίνη).

2) ενεργοποίηση των λείων μυών του εντέρου (πιτουϊτρίνη).

3) ενίσχυση των τοπικών αντανακλαστικών: κλύσματα, ηλεκτρική διέγερση των εντέρων.

4) η επίδραση στους εντερικούς ωσμοϋποδοχείς με ενδοφλέβια χορήγηση υπερτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου, σορβιτόλης, σορμαντόλης.

3.Μέτρα που στοχεύουν στη βελτίωση της περιφερειακής ροής του αίματος, στη διακοπή της ροής των παθολογικών ερεθισμάτων από τη φλεγμονώδη εστία και στη δημιουργία «λειτουργικής ανάπαυσης» του εντέρου:

1) επαναλαμβανόμενοι εφάπαξ περινεφρικοί αποκλεισμοί. παρατεταμένος περινεφρικός αποκλεισμός.

2) επαναλαμβανόμενη ένεση ενός διαλύματος νοβοκαΐνης 0,25% στην κοιλιακή κοιλότητα.

3) ενδομυϊκή και ενδοφλέβια χορήγηση γαγγλιολυτικών.

4) εκτεταμένος επισκληρίδιος αποκλεισμός.

5) υπερβαρική οξυγόνωση.

Προεγχειρητική προετοιμασίαθα πρέπει να στοχεύει στη διόρθωση της ανισορροπίας του νερού, στη βελτίωση της κεντρικής και περιφερικής κυκλοφορίας και στην εξάλειψη των μεταβολικών διαταραχών. Το κεντρικό στοιχείο της προεγχειρητικής προετοιμασίας είναι η θεραπεία με έγχυση δοσολογημένη σε όγκο και ποιότητα με ταυτόχρονη νευροβλαστική αναστολή.

Κατά μέσο όρο, η προετοιμασία για το χειρουργείο διαρκεί 2-3 ώρες και εξαρτάται από τη σοβαρότητα και τη διάρκεια της νόσου. Ένας καθετήρας τοποθετείται στην κοίλη φλέβα, ένας καθετήρας στην ουροδόχο κύστη και, εάν είναι δυνατόν, ένας γαστρικός σωλήνας. Σε περίπτωση σοκ, οι εγχύσεις ξεκινούν με ετερογενή διαλύματα υποκατάστασης όγκου όπως το Lextran-60 ή το διοξυαιθυλικό άμυλο. Μαζί με αυτά τα διαλύματα, συνιστάται η εισαγωγή χαμηλού μοριακού βάρους δεξτράνες ή διαλύματα αμύλου με mol. βάρους 200 000. Η συνολική δόση των δεξτρανών δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 1,5 g/kg σωματικού βάρους. Μετά την αποκατάσταση της φυσιολογικής ή κοντά στο φυσιολογικό της αρτηριακής πίεσης, του παλμού και της βελτίωσης της κεντρικής φλεβικής πίεσης, μεταγγίζονται ισοτονικά διαλύματα που περιέχουν νάτριο και χλώριο. Σε περίπτωση ανεπάρκειας πρωτεΐνης, η οποία εμφανίζεται συχνά με απόφραξη του όγκου, χρησιμοποιείται λευκωματίνη, πρωτεΐνη ή πλάσμα για την εξίσωση του COD. Μερικές φορές απαιτούνται μεταγγίσεις αίματος εάν το επίπεδο του αιματοκρίτη αρχικά μειώθηκε στο 0,25 ή περισσότερο. Συνολική δόση διαλύματα έγχυσηςτις πρώτες 24 ώρες πρέπει να είναι 2,4-3,0 l/m2 επιφάνειας σώματος. Ο ρυθμός χορήγησης καθορίζεται από κλινικά συμπτώματα και αιμοδυναμικές παραμέτρους.

Σε περίπτωση ολιγουρίας και ακόμη περισσότερο με ανουρία, στο πλαίσιο της συνεχιζόμενης θεραπείας με έγχυση, συνιστάται η χρήση διεγερτικών διούρησης και με μειωμένο όγκο αίματος, θα πρέπει να προτιμάται η μαννιτόλη.

Στο οξύ στάδιο της αφυδάτωσης, της ολιγουρίας ή της ανουρίας, παρά την εντοπισμένη ανεπάρκεια καλίου, δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται διαλύματα με κάλιο. Το κάλιο συνήθως συνταγογραφείται στην μετεγχειρητική περίοδο, όταν οι αιμοδυναμικές παράμετροι έχουν αποκατασταθεί, η ανεπάρκεια υγρών έχει εξαλειφθεί σε μεγάλο βαθμό και η νεφρική λειτουργία έχει ομαλοποιηθεί. Μέτριες αλλαγές στο CBS συνήθως απαιτούν ειδική διόρθωση· συνήθως σχετίζονται με ανισορροπία ηλεκτρολυτών και η θεραπεία συνίσταται στην αποκατάσταση της υδροϊοντικής ισορροπίας.

Αποφρακτική εντερική απόφραξη. Αιτίες. Παθογένεση. Διαγνωστικά. Διαφορική διάγνωση. Θεραπεία.

Απόφραξη του εντέρου από όγκοαντιπροσωπεύει το 9-10% όλων των μορφών οξείας εντερικής απόφραξης · οι αιτίες της είναι κυρίως κακοήθεις όγκοι που εντοπίζονται στο παχύ έντερο (συνήθως στο σιγμοειδές έντερο), λιγότερο συχνά - όγκοι του λεπτού εντέρου.

Τα συμπτώματα της εντερικής απόφραξης αναπτύσσονται σταδιακά, υποξεία, συνήθως σε συνδυασμό με συμπτώματα κακοήθους όγκου (εξάντληση, αναιμία, μέθη κ.λπ.). Συχνά, η απόφραξη είναι η πρώτη εκδήλωση όγκου του παχέος εντέρου.

Η ασθένεια μπορεί να εμφανιστεί είτε ως υψηλή είτε ως χαμηλή απόφραξη. Μια απότομη διάταση του παχέος εντέρου λόγω όγκου που αποφράσσει το σιγμοειδές κόλον οδηγεί σε σοβαρή διαταραχή της μικροκυκλοφορίας στο εντερικό τοίχωμα, εξέλκωση και διάτρηση.

Θεραπεία. Χρησιμοποιείται χειρουργική και συντηρητική θεραπεία ανάλογα με την αιτία της απόφραξης. Για όγκους λεπτού εντέρου γίνεται εντερική εκτομή με πρωτοπαθή εντερική αναστόμωση. Όταν το τυφλό και το ανιόν κόλον αποφράσσονται από όγκο, γίνεται ημικολεκτομή. Σε περίπτωση μη εγχειρήσιμου όγκου γίνεται ειλεοεγκάρσια αναστόμωση bypass. Όταν ο όγκος εντοπιστεί στα αριστερά μέρη του παχέος εντέρου, γίνονται επεμβάσεις δύο και τριών σταδίων. Σε περίπτωση μη εγχειρήσιμου όγκου αυτών των τμημάτων του εντέρου δημιουργείται αφύσικος πρωκτός. Η μετεγχειρητική θνησιμότητα είναι 20-30%.

Αρτηριομεσεντερική απόφραξηέντερα προκαλείται από συμπίεση του κάτω οριζόντιου κλάδου του δωδεκαδακτύλου του άνω μεσεντερική αρτηρία, που εκτείνεται σε ορισμένες περιπτώσεις από την αορτή σε οξεία γωνία. Μερικές φορές αυτή η παραλλαγή της εντερικής απόφραξης εμφανίζεται οξεία μετά γενναιόδωρη πρόσληψητροφή. Τα γαστρικά περιεχόμενα που εισέρχονται στη νήστιδα την τραβούν προς τα κάτω μαζί με την άνω μεσεντέρια αρτηρία. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη συμπίεση του δωδεκαδακτύλου μεταξύ της σπονδυλικής στήλης στο πίσω μέρος και της τεντωμένης άνω μεσεντέριας αρτηρίας και του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου μπροστά.

Κλινική εικόνα και διάγνωση. Στην κλινική εικόνα κυριαρχεί ο οξύς πόνος στο άνω μισόκοιλιά και άφθονο έμετο ανάμεικτο με χολή. Η κατάσταση του ασθενούς βελτιώνεται αρκετά γρήγορα στη θέση γόνατο-αγκώνα, στην οποία μειώνεται σημαντικά ο βαθμός συμπίεσης του δωδεκαδακτύλου. Η ακτινογραφία αποκαλύπτει σημαντική διαστολή του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Κατά τη διάρκεια μιας μελέτης αντίθεσης, παρατηρείται καθυστέρηση στην εκκένωση του σκιαγραφικού από το δωδεκαδάκτυλο με τον ασθενή σε όρθια θέση και βελτίωση της εκκένωσης στη θέση γόνατο-αγκώνα. Είναι δυνατές παραλλαγές της χρόνιας πορείας της νόσου.

Θεραπεία. Αρχικά χρησιμοποιείται συντηρητική θεραπεία: συχνή κλασματικά γεύματα, ξεκουραστείτε μετά το φαγητό οριζόντια θέση, καλύτερα στη δεξιά πλευρά. Εάν τα συντηρητικά μέτρα είναι αναποτελεσματικά, ενδείκνυται η χειρουργική παρέμβαση - δωδεκαδακτυλική νεφρίτιδα.

Πρόβλεψηευνοϊκός.

Απόφραξη από πέτρες στη χολήαντιπροσωπεύει το 0,5-2% όλων των περιπτώσεων εντερικής απόφραξης.

Αιτιολογία και παθογένεια. Στη χρόνια λιπώδη χολοκυστίτιδα, λόγω καταστροφικών αλλαγών στη χοληδόχο κύστη (πληγή του κάτω τοιχώματος της κύστης), το τοίχωμά της συντήκεται με το δωδεκαδάκτυλο ή το κόλον. Καθώς η πληγή πίεσης διευρύνεται, σχηματίζεται ένα κυστεο-δωδεκαδακτυλικό ή κυστεοκολικό συρίγγιο, μέσω του οποίου η πέτρα από τη χοληδόχο κύστη πέφτει στον εντερικό αυλό. Η απόφραξη εμφανίζεται με πέτρες με διάμετρο 3-4 cm και άνω. Η ανάπτυξη οξείας απόφραξης διευκολύνεται από δευτερογενή εντερικό σπασμό. Τις περισσότερες φορές, η απόφραξη από πέτρες στη χολή εμφανίζεται στο επίπεδο του τερματικού τμήματος του ειλεού, γεγονός που εξηγείται από τη συγκριτική στενότητα του αυλού αυτού του τμήματος του εντέρου.

Κλινική εικόνα και διάγνωση. Τα φαινόμενα απόφραξης εμφανίζονται συνήθως οξεία και εμφανίζονται με πόνο κράμπας και επαναλαμβανόμενους εμετούς. Η απλή ακτινοσκόπηση της κοιλιάς αποκαλύπτει βρόχους του λεπτού εντέρου φουσκωμένους με αέρια με χαρακτηριστικό «σπιράλ» μοτίβο πτυχών της βλεννογόνου μεμβράνης. Συχνά ανιχνεύεται αέριο στους χοληφόρους πόρους.

Θεραπεία χειρουργική μόνο. Πραγματοποιείται εντερική αποσυμπίεση, η εντεροτομή βρίσκεται σε απόσταση από την πέτρα και αφαιρείται. Στη συνέχεια γίνεται χολοκυστεκτομή σύμφωνα με τις ενδείξεις.

Απόφραξη λίθων κοπράνωνεμφανίζεται κυρίως στο παχύ έντερο. Αυτό το είδος απόφραξης παρατηρείται σε ηλικιωμένους που πάσχουν από χρόνια κολίτιδα και παρατεταμένη δυσκοιλιότητα. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι συχνά οι αναπτυξιακές ανωμαλίες (μεγάκολο, μεγασίγμα, συγγενείς βλεννογόνοι κ.λπ.).

Κλινική εικόνα και διάγνωση. Οι πέτρες στα κόπρανα μπορεί να περάσουν μόνες τους στα κόπρανα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οδηγούν στην ανάπτυξη κατακλίσεων του εντερικού τοιχώματος και περιτονίτιδας στα κόπρανα. Οι πέτρες μπορεί να προκαλέσουν οξεία απόφραξη του παχέος εντέρου, τα συμπτώματα και η κλινική πορεία της οποίας είναι χαρακτηριστικά της χαμηλής εντερικής απόφραξης: πόνος με κράμπες, κατακράτηση κοπράνων και αερίων, αυξημένη, μακροχρόνια περισταλτικότητα, ξαφνικό οίδημα του παχέος εντέρου, με τη μορφή φουσκωμένο ελαστικό αυτοκινήτου, μια άδεια, σε σχήμα μπαλονιού αμπούλα του ορθού εντέρου.

Θεραπεία. Για απόφραξη με πέτρες κοπράνων, η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται σε εκείνες τις σπάνιες περιπτώσεις που συντηρητικές μεθόδουςΘεραπείες (κλύσματα με σιφόνι και ελαιόλαδο, προσπάθειες ψηφιακής ή ενδοσκοπικής σύνθλιψης και αφαίρεσης λίθων μέσω του ορθού) δεν δίνουν αποτέλεσμα.

Η χειρουργική θεραπεία αποτελείται από κολοτομή, αφαίρεση λίθων και προσωρινή κολοστομία.