Епилепсия при заболявания на щитовидната жлеза. Влияние на ендокринните жлези върху развитието на епилепсия

Влияние на жлезите вътрешна секрециявърху епилептичния процес изглежда вече несъмнено, защото такива важни фактори от гледна точка на този процес като метаболизма, кръвообращението, водно-минералния баланс, кръвното налягане и др., се регулират от хормони. Освен това сред пациентите с епилепсия откриваме много страдащи от ендокринни нарушения. Въпреки това, поради сложното взаимодействие между отделните ендокринни жлези, от една страна, и постоянно променящата се автономна реактивност, от друга, не е възможно във всеки случай да се установи някаква недвусмислена връзка между повишената или намалена функцияжлези и конвулсивна готовност.

Предният дял на хипофизната жлеза, който заедно с диенцефалона регулира всички ендокринни и вегетативни функции, има различен ефект върху конвулсивната готовност, в зависимост от естеството на произвежданите тройни хормони. Тази готовност се повишава под въздействието на два хормона на задния дял на хипофизната жлеза: адиуретин, който чрез увеличаване на екскрецията на NaCl в урината инхибира екскрецията на вода и вазопресин, ефектът от който води до намаляване периферни съдовеи повишаване кръвно налягане. При адипозо-гениталната дистрофия често има гърчове.

Идва след отстраняване двойка щитовидната жлезаепилепсията показва това епителни клетки, регулиране калциев метаболизъм, повишаване на конвулсивния праг; говори за същото благоприятен ефектпри атаки на имплантиране на тези жлези. Те регулират обменния баланс между калиеви съединения, фосфати и бикарбонати, които повишават възбудимостта и калциеви, магнезиеви и водородни йони, които я понижават.

Инсулинът, произвеждан от бета клетките на Лангерхансовите острови в панкреаса и превръщайки глюкозата в гликоген, насърчава задържането на вода в тъканите, намаленото използване на O2, алкалозата и повишеното специфично теглокръв поради намаляване на съдържанието на вода в нея. При прекомерен прием в кръвта инсулинът причинява хипогликемични припадъци, които могат да бъдат спрени чрез прилагане на глюкоза. При ниво на кръвната захар от 65 до 80 mg% възникват малки гърчове, при 50-70 mg% - средни, при нива под 50 mg% - големи; пълна загуба на съзнание настъпва в повечето случаи само когато нивото на кръвната захар падне под 35 mg%.

Половите хормони намаляват конвулсивната готовност. Менопаузата и кастрацията могат да провокират гърчове или да засилят тези, които вече са се появили при много пациенти с епилепсия, има дисфункция и често дори недоразвитие на половите жлези. Не може да се посочи недвусмислена причинно-следствена връзка между менструацията и пристъпа. Въпреки това, началото на първата менструация често съвпада с първия припадък и при значителен брой жени с епилепсия има известна връзка между припадъците и дните на менструация или дните непосредствено преди или след тях. Менструалният цикъл, който е допълнително влошаване на вегетативната лабилност, повишена при епилепсия, от гледна точка на кръвната химия (ацидоза - алкалоза) е обратното на конвулсивен припадък (алкалоза-ацидоза). Един от нашите пациенти епилептичен статус, често възникващи в пряка връзка с менструацията, прекратени с настъпването на менопаузата.

От 25 здрави женипри 7 в периода на менструация електроенцефалограмата показва повишена аритмия, близка до патологичната картина на мозъчните биотокове при пациенти с епилепсия, докато след менструация, дори след хипервентилация, не се установяват отклонения от нормата. По време на бременност гърчовете могат да спрат, но поради задържане на вода в организма, липса на CO2 и склонност към хипогликемия те могат да се засилят, особено през първата половина на бременността, която протича с лека алкалоза.

Хормонът на щитовидната жлеза - тироксинът, действайки бавно, но стабилно, ускорява горивните процеси, засилва сърдечната дейност и диурезата и повишава нивата на кръвната захар. Хипофункцията на тази жлеза може да бъде придружена от намаляване на гърчовия праг. Но тъй като, за да започне припадъкът, е необходимо действието на ерготропни фактори, с отстраняването на щитовидната жлеза конвулсивната готовност също намалява. След въвеждането на тиреоидни препарати експертите наблюдават при някои пациенти в рамките на следващите 10-15 минути нормализиране на аритмията на електроенцефалограмата, а при други активиране с патологични потенциали като психомоторни припадъци.

Образувана в медулаадреналин, чийто ефект се проявява много бързо, но за кратко, дразни симпатичен нерв, води до увеличаване на консумацията на O2, кръвната захар, кръвното налягане и пулса, до вазоконстрикция на кожата и вътрешни органии до разширяването на мозъка и коронарни съдове. Адреналинът, инжектиран в кората на главния мозък, понижава гърчовия праг. След отстраняване на надбъбречните жлези - конвулсивната готовност пада.

Различни хормони на надбъбречната кора, от които най-важните са регулиращи въглехидратния и протеиновия баланс и противовъзпалителните глюкокортикоиди (кортизон), регулиращи физиологичния разтвор и воден балансминералкортикоиди и такива, засягащи генитална областИ протеинов метаболизъмандрогени (тестостерон), могат да бъдат производни на холестерола. При редица деца, страдащи от тежки гърчове, Камбаро открива признаци на надбъбречна недостатъчност, забавяне на растежа, стомашно-чревни разстройства, бледност, умора и др., и стигна до заключението, че конвулсивните припадъци при тези пациенти се дължат, в допълнение към определена церебрална предразположеност, на недостатъчност на надбъбречната кора, водеща до дисфункция на ганглийните клетки. Електрошокът, дразнещ хипоталамуса, предизвиква активиране на надбъбречната кора чрез освобождаване на ACTH.

Женско списание www.

Какъв начин на живот трябва да се води след отстраняване на щитовидната жлеза?

Необходимо ли е да се приемат хормони след тиреоидектомия?

- да След операцията има постоянен дефицит на тиреоидни хормони. Това състояние се нарича хипотиреоидизъм. Това обаче не е усложнение на операцията, а нейна последица. без задължително заместително лечениехормоните на щитовидната жлеза са незаменими. Те са необходими за поддържане на нормален метаболизъм.

Най-често за това се използват таблетки L-тироксин или еутирокс. Ако дозата им е избрана правилно, тогава симптомите на недостатъчна функция на щитовидната жлеза изчезват. В кръвта се нормализира нивото на хормоните Т3, Т4 и TSH. С хипотиреоидизъм можете и трябва да живеете, работите, релаксирате, като всички останали нормални хора. Единственото нещо, което може да намали качеството на живот е нуждата от дневен приемлекарство.

„Наистина ли е необходимо да приемате L-тироксин до края на живота си?“ Той има ли странични ефекти?

- Ако количеството на приеманото лекарство отговаря на нуждите на организма, не трябва да настъпват нежелани промени. всичко странични ефектисвързани с излишък или дефицит на хормони в кръвта. Контролът върху правилния избор на дозата се извършва с помощта на периодични кръвни изследвания за хормоните Т4 и TSH.

- Как да определите, че дозата на лекарството е твърде висока?

- При предозиране жената става раздразнителна, хленчеща, неспокойна, бързо се уморява. Въпреки добър апетиття отслабва. Може също да наруши сърдечния ритъм, прекъсвания в работата на сърцето, прекомерно изпотяване, треперене в ръцете или в цялото тяло. В много случаи има тенденция към диария. Ако имаше подобни симптомитрябва да посетите лекар.

- Ще се увеличи ли теглото, докато приемате това лекарство?

- Може да настъпи наддаване на тегло при недостатъчна доза от това лекарство. Но ако нормално нивохормоните са лабораторно потвърдени, причината за изменението на теглото не е свързана с техния прием.

- Приемът на други лекарства може ли да повлияе на нивото на тиреоидните хормони?

- да Усвояването на L-тироксин може да бъде намалено с някои стомашни лекарства. Те включват антиациди, съдържащи алуминиев хидроксид, като Maalox, Almagel и Venter. Следователно, трябва да пиете лекарството не по-рано от два часа след приема на антиациди и Venter. Препоръчително е да не приемате други лекарства едновременно с хормонални хапчета. Двучасовият интервал е универсален, през това време лекарството има време да влезе в кръвния поток.

Женските полови хормони естрогени също могат да намалят ефективността на хормоните на щитовидната жлеза. Те се намират в противозачатъчните хапчета.

Възможно ли е да забременеете и да родите след операция на щитовидната жлеза?

- Ако получавате достатъчно L-тироксин дневно, тогава тук няма ограничения. Когато планирате бременност, е необходимо да уведомите лекуващия лекар за това. На всеки три месеца ще трябва да дарявате кръв за тест за ниво. TSH хормонии свободен Т. Не забравяйте, че нуждата от L-тироксин се увеличава по време на бременност.

— Трудно е да се отговори еднозначно на този въпрос. Възраст, тегло и, разбира се, значение съпътстващи заболявания. Диетата трябва да бъде избрана индивидуално. Но има и общи препоръки.

Най-важното правило: всички продукти трябва да са пресни, а ястията - прясно приготвени. Също толкова важно е правилното съхранение на храната. Например, растително маслолошо се съхранява в пластмасови и метални съдове, не понася контакт с въздух и светлина. Затова е по-добре да го съхранявате в бутилка от тъмно стъкло. Трябва да следвате диетата. По-добре е да забравите за закуски със сандвичи и пайове.

Какви храни трябва да се предпочитат и кои трябва да се премахнат от диетата?

- Мазнините трябва да се консумират не повече от 90 г. От тях една трета трябва да са мазнини растителен произход. Но не се препоръчват за пържене, защото кога топлинна обработкаобразувани в масло токсични вещества. Останалите две трети трябва да бъдат масло, извара, сметана и месо.

Протеините изискват около 80-100 g на ден. Телешко, постно свинско и извара, морска рибаяйцата са надеждни източници на протеини.

Но количеството обикновена захар трябва да бъде сведено до минимум - до 30-40 g на ден. При липса на алергии към пчелните продукти е по-добре да го замените с мед. сложни въглехидратисъдържащи се в зърнените храни, хляба, зеленчуците и плодовете, тялото се нуждае от около 350 г на ден. Но е много важно да се направи правилен избор: от зърнени култури трябва да предпочитате елда и овесена каша. Много е полезно да се яде хляб с трици. И, разбира се, зеленчуците и плодовете трябва да бъдат включени в диетата. Първо, те са богати на фибри, които стимулират червата. Второ, те съдържат естествени антиоксиданти - витамин С и бета-каротин. На трето място, в червените и жълтите зеленчуци и плодове има биофлавоноиди, които спомагат за правилния метаболизъм в клетките.

- Мазните сортове риба са много полезни. Те съдържат вещества, които "възстановяват" клетъчни стени. Можете също така да препоръчате сушени кайсии, стафиди: те имат много калий, който укрепва сърдечния мускул. Добре е да се включи в менюто морско зеле: тя е шампион по съдържание на микроелементи. Много полезни са кивито, райската ябълка, нарове, фейхоа, както и черно грозде, касис и арония.

- Има ли храни, които трябва да бъдат табу?

- Препоръчва се за смяна пържени храниварени, на пара, задушени. Веществата, съдържащи се в зелето, потискат действието на хормоните на щитовидната жлеза. Следователно зелето трябва да бъде изоставено. Когато ядете соя, може да се наложи да увеличите дозата L-тироксин, тъй като нейните протеини намаляват усвояването на хормона. Маринованите храни е най-добре да се заменят с мариновани. А пикантни храни- пушено месо, риба, херинга - желателно е да се изключат напълно.

Наистина, някои жени може да изпитат намаляване на апетита след операция. Но пушените меса могат успешно да заменят една кисела ябълка или чаша доматен сок 40 минути преди хранене.

Трябва ли да приемам някакви хранителни добавки?

— Биологични нужди активни добавкине след операция. Особено необходимо е да се избягва приемането на "чудодейни средства" под влиянието на рекламата.

- Могат ли да се правят упражнения след операцията терапевтично гладуване?

- Не. Гладуването е един от факторите, които нарушават нормален обменхормони на щитовидната жлеза. Специално внимание трябва да се обърне на различни нискокалорични диети.

- След операцията може ли да се занимавам с фитнес, аеробика?

- Ако няма симптоми или лабораторни данни за предозиране на тироксин, тогава можете да извършите всяка физически упражнения, несвързани с повишено натоварванена сърцето. Тихото плуване, играта на тенис на маса са подходящи. Много полезни разходки на чист въздух.

- Могат ли жените да тръгнат на юг след операция на щитовидната жлеза?

- Можете да отидете на юг, разбира се. Лежането на плажа или в солариума с цел промяна на цвета на кожата обаче е опасно. Повлиян ултравиолетови лъчиМогат да възникнат неблагоприятни колебания в нивата на хормоните.

— Възможно ли е да се къпете във ваната след операцията?

- Можете да отидете на баня и сауна, но времето, прекарано в парната баня, трябва да бъде минимално. Не се препоръчват внезапни промени в температурата, следователно, след като сте се запарили, не е нужно да скачате в ледена вода.

- Способни ли са да повлияят на благосъстоянието електромагнитно излъчване, например от компютър?

- Можете да работите на компютър. Мониторът обаче трябва да е модерен, отговарящ на съвременните изисквания за сигурност.

- Отстраняването на щитовидната жлеза и хипотиреоидизмът влияят ли върху продължителността на последващия живот?

- Не, ако една жена получи адекватно лечение, тогава продължителността на живота не страда. Това е доказано отдавна научно изследване. Тези, които са претърпели операция и получават хормони, се препоръчва да бъдат под наблюдението на ендокринолог, да се изследват ежегодно ниво на TSHи направете ултразвук на щитовидната жлеза.

Естрогените, съдържащи се в противозачатъчните хапчета, могат да намалят ефективността на хормоните на щитовидната жлеза.

Людмила РОМАШКИНА

Уголемяването на щитовидната жлеза (наречено гуша) е доста често срещано явление. Има много причини за това. В някои случаи щитовидната жлеза се увеличава поради липса на йод в храната (компенсаторно увеличение), в други увеличаването на жлезата е симптом на заболяването на този орган. Най-често жените са болни. Увеличаването на щитовидната жлеза при мъжете се среща няколко пъти по-рядко. Лечението на увеличена щитовидна жлеза зависи от причините и проявите на тази реакция на тялото.

Факт е, че увеличаването на този орган може да не доведе до нарушаване на неговите функции (хормоните са нормални - еутиреоидизъм), но може да бъде придружено от повишаване (хипертиреоидизъм) или намаляване (хипотиреоидизъм) на функцията на жлезата. В зависимост от диагнозата и резултатите клинични анализии лекувани за увеличена щитовидна жлеза.

Степени на увеличение на щитовидната жлеза

Важен фактор при лечението е определянето на степента на увеличение на органа. Щитовидна жлезасе състои от два лоба и провлак, най-често увеличението на дела на щитовидната жлеза се случва от едната страна.

Обичайно е да се разграничават следните степени:

• Увеличаването на щитовидната жлеза от 1-ва степен се характеризира с факта, че е възможно да се изследва нейният провлак, понякога леко увеличени лобове. Визуално не се откриват промени.
• Увеличаването на щитовидната жлеза от 2-ра степен е добре определено при палпация, по време на преглъщане става забележимо.
• Уголемяването на щитовидната жлеза от 3-та степен вече е ясно видимо с бегъл поглед на пациента.
• При 4 и 5 градуса конфигурацията на шията се променя, тя се деформира, гушата пречи нормален процеспреглъщане и дишане.

Разбира се, с последните две степени, като правило, се показва хирургична интервенция. Четвъртата и петата степен обаче днес са рядкост, т.к съвременна медицинаидентифицира проблема по-рано. Доста често увеличението на щитовидната жлеза се открива по време на профилактични прегледи или посещение на лекар по друга причина.

Форми на заболяване на щитовидната жлеза

Според състоянието на тъканите на жлезата тя може да бъде:

• Дифузно уголемяване - жлезата е равномерно увеличена,
• Нодуларно разширение – в тъканите на жлезата се образуват един или повече възли. Те могат да бъдат малки, тогава просто се държат под контрол. Ако възлите се увеличат с повече от 1 см в диаметър или има няколко от тях, се предписва биопсия, тъй като съществува заплаха от тяхното дегенериране в злокачествени новообразувания.
• смесена форма. Започва с дифузно увеличениепоследвано от образуване на възли.

Причините за развитието на болестта:

• Ендемична гуша (липса на йод във вода и храна),
• Спорадична гуша (възниква под въздействието на неблагоприятни фактори),
• Тиреоидит (възпалителни процеси),
• Вродена гуша.

Изборът на тактика на лечение

Много важно цялостен преглед, който разкрива причината за увеличаването на жлезата, степента на нарушение на нейните функции. Лечението на увеличената щитовидна жлеза е насочено основно към нормализиране хормонален фон. Ако хормоните са нормални, тогава пациентът просто се наблюдава, като периодично се наблюдава нивото на производство на хормони на щитовидната жлеза.

Екстремни случаи на уголемяване на жлезата са операция, след което най-често се налага да приемате лекарства, съдържащи тиреоидни хормони до края на живота си.

С изключение хирургично лечениеПриложи:

• Хормонална заместителна терапия (за хипотиреоидизъм),
• Терапия, която инхибира производството на хормони от жлезата,
• Лечение радиоактивен йод.

заместване хормонална терапиясе извършва, като правило, с помощта на лекарството L-тироксин. Дозировката се избира индивидуално. Започнете лечението с малки дози, като постепенно ги увеличавате към средата на курса на лечение, след което дозите постепенно се намаляват до пълното спиране на лекарството. Лечението може да отнеме от месец до година и половина до две. Лечение хормонални лекарства, нормализирайки функцията на жлезата, води до намаляване на нейния размер. При липса на възли е напълно възможно да се възстановят нормалните размери.

Такова лечение се предписва на деца и юноши, които в период на бързо развитие могат да страдат от намалена функция на щитовидната жлеза. Днес нашите деца в училищата и детските градини редовно профилактични прегледи. Ако детето има увеличена щитовидна жлеза, тогава това се открива на ранни стадиии лечимо. Увеличаването на щитовидната жлеза при деца е особено опасно, тъй като води до проблеми в интелектуалната, поведенческата сфера, нарушения на растежа и сексуалното развитие.

При хипертиреоидизъм се предписват средства, които инхибират производството на хормони (пропилтиоурацил, мерказолил, метизол, тиамазол, тирозол). Ако ефектът е недостатъчен, е показана операция или, алтернативно, радиоактивен йод.

Лечението с радиоактивен йод е единична (рядко двойна) доза от лекарството. В този случай функцията на щитовидната жлеза се потиска поради нейното разрушаване. Трудността е в правилен избордози. Отношението към този метод е двусмислено, тъй като в 25% от случаите, в допълнение към нормализирането на размера на жлезата, се наблюдава хипотиреоидизъм, който остава за цял живот и изисква хормонална корекция.

Автореферат на дисертацияпо медицина на тема Ефект на антиконвулсивната терапия върху функцията на щитовидната жлеза при епилепсия

P 4 4 "I Z5

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСИЯ

РУСКИЯТ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ на името на N.I.PIROGSZA

Като ръкопис

ШУТНЖОЗА 15рига Владиафсага

UDC 616.953:616-008.9

ВЛИЯНИЕ НА (STYAKONVILSINTNOI ТЕРАПИЯ ВЪРХУ ONNCTI0 CYTONDNOP 2 ЗДРАВЕТО ПРИ ЕПИЛЕПСИЯ

14.00.13 - нервни сълзи 14.00.03 - ендокринология

дисертации за научна степен кандидат медицински науки

йосква 1992г

Работата е извършена в руската държава медицински университеттях. Н. И. Пирогов.

Научни ръководители:

лауреат на Държавната награда. Академик на Руското педагогическо училище и Руската академия на образованието, професор Л. О. Бадалян,

доктор на медицинските науки, професор А. С. Гнетов

Официални аппоненти:

Доктор на медицинските науки, професор Н. Р. Старкова, доктор на медицинските науки, професор Якунин

Водеща институция по педиатрия KII РУСИЯ

Защитата на дисертацията ще се състои "......"......... 1932г

в "...." часа - на заседание на специализирания съвет (D.064-14.03) към Руския държавен медицински университет км. Н. И. Пирогов Сиосква, ул. Островитянова, 1)

Дисертацията може да се намери в библиотеката на института. Авторефератът е изпратен в ".,.." .................. 1932г

Академичен секретар

Grossor P.H.

ОсиГ"скля I-g^-b.-.

OBZY ITTERPSHA РАБОТИ,

Уместността на работата. Епилепсията е едно от най-често срещаните заболявания нервна система. Честотата на епилепсията в популацията варира от 0,352 до 5,32 (Loisen et al., 193? Osuntokun et al. 1537). При децата честотата на епилепсия и конвулсивни синдроми е по-висока, отколкото при възрастни (Jall on et al. 1987). Понастоящем е постигнат значителен напредък в медицинската корекция на конвулсивните пароксизми. Заедно с tep, дългосрочната антагонистична терапия причинява странични ефектичесто имат значително влияние върху онтогенетичното развитие на детето. Важни аспекти на проблема с епилепсията при настоящ етапе навременна оценка на ефективността лекарствена терапия, откриване и предотвратяване на<дах проявлений антиконвульсантов (Л.О.Бадалян, 1970. В.ft.Карлов. 1S84, Т.И.Геладзе, 1997. О.Вайнтруй. 1389, Flcardl et al., 1983, Dasmr, Davie, 1987, Herranz et all., 1988). Значительное влияние в работах последних лет уделяется изучении влияния антиконвульсантов на нейроэндокриннув систему (П.Й.Теим, 1988, FIchsel H., st al. 1978, Kruse,1982, Bonuceile. et al., 1985, Joffe, et al..1986, Isojarvl et al., 1988). Одкиа из частых побочных эффектов является развитие у больных эпилепсией при длительном применении антиконвульсантов субклинического гипотериоза. Данный факт является очевидным и доказан болыгинствсм авторов во многих исследованиях (Llevendahl R., et al., 1978, Bensen, et al.. 1983, Larkin. et al., 1989). Вместе с тем, до настоящего времени недостаточно ясный остается вопрос о мехакизазх, детеркинирипдах развитие суйклгасетесксго гипоткриоза у больных эпилепсией на фоне антиконвульсантной терапии, характера влияния различных антиконвульсантов на функциональное состояние щитовидной железы на различных сроках применения, взаимосвязи изменений тиресид-ного статуса с особенностям нейропсихологического развита детей. Следует такгэ отметить, что оценка функционального состояния цитозидной аелезы проводится исключительно на основании исследования сывороточной концентрации тиреодных гормонов. Отсутствие дополнительных коиглексинх исследований, 9 частности 53И ситовидной келезы, не позволяет з полной мэре судить о возможных повреждениях щитовидной сзлвзн.

Цвли и задачи на изследването. Изследване на диференцирания ефект на различни антикокуланти (карбамазепин, дифенин, конвулекс, папитерапия) върху структурно-функционалното състояние на щитовидната жлеза. Изясняване на механизмите, които определят развитието и връзката на възможните промени с особеностите на нервно-психическото развитие.

В съответствие с целта, специфичните цели на изследването включват:

1) изследване на сравнителния ефект на различни антиконвулсанти (карбамазепин, дарения, конвулекс, полигералия) върху фуктрокалното състояние на хитоидната велеза при деца с епилепсия;

2) определяне на възможната връзка между промените в статуса на щитовидната жлеза и пациентите с епилепсия, които приемат антиконвулсивни лекарства за дълго време с патогенезата и хода на епилепсията;

3) изследване на възможната корелационна зависимост на промените във функционалното състояние на щитовидната жлеза с особеностите на невропсихическото развитие на деца с епилепсия, които са приемали дълго време антиконвулсивна терапия; както и дозата на различни антиконвулсивни лекарства и продължителността на лечението;

4) изясняване на естеството на структурните промени в щитовидната жлеза при деца с епилепсия, дългосрочно приемане на антиконвулсанти според данните от ултразвуковото сканиране.

Научна новост. За първи път в болна група деца (123 пациенти) с епилепсия е извършено цялостно изследване на функционалното състояние на щитовидната жлеза, включително определяне на кръвното ниво на тиреоидни хормони (T4, ST4, TZ, STZ). , TTL и ултразвуково изследване на щитовидната жлеза veleza.

Резултатите от проучването изясняват и допълват сегашното разбиране за ефекта на антиконвулсантите върху структурните и функционални промени в тиреоидната нелеза при епилепсия при деца в юношеска възраст. Беше отбелязано, че във висок процент от случаите антикокулантната терапия причинява увеличаване на размера на щитовидната жлеза, намаляване на хогенността на паренхима на фона на субклиничен хипотиреоидизъм.

Установена е корелация между намаляването на серумната концентрация на тиреоидни хормони и повишаването на тиреоидния veleza.

Доказано е, че независимо от вида на антиконвулсивната терапия, има промяна в невропсихологичното развитие на дете, страдащо от епилепсия - намаляване на субтестовите показатели 5, 8 в изследването по метода на Bexler, което показва намаляване на способността да се определят обекти или понятия по техните основни характеристики или да се причислят към определена категория, намаляване на способностите за логическо мислене.

Установена е корелация между промените в структурата на интелекта на пациенти с епилепсия и ниската серумна концентрация на тироксин, което показва, че относителният дефицит на тироксин играе роля в развитието на промени в интелекта на пациенти с епилепсия.

практическа стойност. В резултат на проучванията на пациенти с епилепсия, продължителна употреба на антиконвулсанти, се разкрива диагностичната стойност на цялостно изследване на структурните и функционални характеристики на щитовидната жлеза. При изследване на серумната концентрация на тиреоидни хормони най-информативният тест за откриване на субклиничен хипотиреоидизъм е определянето на нивото на СТ4. Препоръчва се провеждането на IDE на щитовидната жлеза на деца, страдащи от епилепсия, получаващи антиконвулсанти, за да се идентифицира естеството на структурните промени и да се вземе решение за целесъобразността на по-нататъшни ендокринологични изследвания.

Наличието на нарушения на невропсихологичните функции при деца с епилепсия на антиконвулсивно лечение показва целесъобразността на включването на лекарства в комплекса от терапии, които подобряват метаболитните процеси в мозъка (съдови, макроенергийни съединения).

Апробация на работата. Дисертацията е изпълнена в съответствие с плана за научни изследвания на RSH im. Н. И. Пирогов. Материалите от работата бяха представени и обсъдени на съвместна конференция на катедрата по нервни болести на Педиатричния факултет на RGIU на името на I.I. Н. И. Пирогова, отдел ZVD01FIN0L0GII TSOLIYV C20.0s.92).

Структура и обхват на дисертационния труд. Дисертацията е представена на страници с писмен текст (без фигури, таблици и препратки). Състои се от въведение, преглед на литературата, 2 глави с представяне на резултатите от собствените изследвания, дискусия, заключение и изводи. Работата е илюстрирана с таблици и фигури. Библиография включително

няма източници, от които – местни и чужди

Авторът изказва дълбоката си благодарност на научния ръководител "-ръководител на катедрата по нервни болести на Педиатричния факултет на Руския държавен медицински университет. Н. И. Пирогов, лауреат на държавния дебат, академик на Руската академия на науките, професор Л. Ц. Бадалян, ръководител на катедрата по ендокринология на ЦОЛИНВ, професор Ю. С. Авторът благодари и на персонала на катедрата по нервни заболявания на Педиатричния факултет на Руския държавен медицински университет. Н. И. Пирогов и Катедрата по ендокринология ЦОЛИУБ за консултативна и методологична помощ.

СЪДЪРЖАНИЕ

Примерна характеристика на изследваната група.

За периода от 1933 до 1932г. прегледахме 123 пациенти на възраст от? до 15 години (65 момчета, 58 момичета), страдащи от различима форникна епилепсия. Изследването е извършено в стадни условия в базата на катедрата по нервни болести на Педиатричния факултет на Руския държавен медицински университет. Н. И. Пирогова (ръководител на отдели - лауреат на държавния дебат, академик на Република регионално и регионално образование, професор Л. О. Бадалян), в неврологичните отделения на DIB N1 на Москва (главен лекар - заслужен срач на руския Федерация, кандидат на академичните науки K. Y. Kornshin), в 6-то отделение на DPB Mb на Москва (главен лекар Konevnikova V.V.) и амбулаторно в консултативно неврологично училище в Москва (ръководител на отдел E.B. Nessel) .

Според естеството на пристъпите пациентите са разделени в съответствие с класификацията на епилептичните състояния, разработена от Международната лига за борба с епилепсията през 1381 г. В проучвателната група не са включени пациенти с дисфункция на щитовидната жлеза, черния дроб или бъбреците. Разпределете пациентите според възрастта и пола, посочени в таблица K 1.

Таблица №1.

Разпределение на пациентите в зависимост от възрастта и пола, вида на прилаганата антиконвулсивна терапия.

Възрастови групи Пол

момчета момичета

години години години

ORN A 13 6 12 13

провисване 10 16 5 15 18

тях. 5 12 7 13 11

Политерапия 12 22 9 25 18

Общо 33 63 27 65 58

Както следва от таблицата, основният контингент на наблюдаваните пациенти са деца на възраст 10-12 години - 51,22 пациенти. Броят на пациентите на възраст 7-10 години - 26.8% от общо прегледаните пациенти; на възраст 13 - 15 години - 21 952 бр. Повечето пациенти имат първични и вторични генерализирани конвулсивни пароксизми. Честотата на пароксизмите сред изследваните пациенти варира (табл. N 2).

Таблица № 2

Разпределението на пациентите в зависимост от честотата на пароксизмите, вида на използвания антиконвулсант.

Антиконвулсант Честота на пароксизмите

Частично (1 път на месец или повече) Редки (по-малко от 1 път на месец) Липса на пароксизми C1 година и болка)

ORN 1 1 23 svg 6 4 21 im. 1 2 21 Политерапия 13 22 2

За изясняване на въпроса за ефекта от вида на антиконвулсанта и продължителността на терапията пациентите бяха разделени на групи (табл. 3). Най-голям брой пациенти са наблюдавани на фона на комбинирана терапия, която включва едновременно приложение на няколко антиконвулсанта: карбамазепин, дифенин, фенобарбитал, бензонал. За да се получи обективна информация за възможния диференциран ефект на различни антиконвулсанти върху функционалното състояние на тироидната келоза при деца с епилепсия, бяха идентифицирани групи в зависимост от единицата на използваното лекарство. Ефектът от монотерапията при лечението на пациенти с епилепсия е анализиран в три групи: карбиазепин е използван при 31 пациенти; дифенин - при 25 пациенти; convclex - при 24 пациенти с епилепсия. Дневната доза на лекарството варира в рамките на допустимите физиологични дози. За да се идентифицира динамиката на промените във функцията на щитовидната жлеза, изследването е проведено на различни етапи от лечението. За целта пациентите са разделени на три групи: с продължителност на лечението до 6 месеца; до 1 година; над 1 година. Разпределението на пациентите с епилепсия в зависимост от продължителността на прилаганата терапия е представено в табл. 3.

Таблица № 3

Разпределение на пациентите с епилепсия в зависимост от продължителността на терапията с ephy-consulsapp

Антиконвулсант Продължителност на терапията

до 6 седмици до 1 година над 1 година общо

NRC 0 9 15 25

svg 6 5 20 31

Политерапия 35 4 4 43

Трябва да се отбележи, че сред пациентите, наблюдавани в ранните етапи на терапията, са изследвани пациенти с различни срокове на лечение - от 1 седмица до 0 месеца, Tachge променя условията на късна терапия, някои пациенти приемат антиконвулсанти до 5 години. Някои пациенти са изследвани многократно, в динамика, с помощта на комплексни методи на изследване.

W щитовидна жлеза /n=30/ и изследване на невропсихологичния статус е проведено при пациенти, чиято серумна концентрация на тиреоидни хормони значително се различава от нормативните показатели.

Нарочно! идентифициране на диференциран ефект на антиконвулсантите върху невропсихологичното развитие и възможна връзка с функционалното!! състояние на щитовидната жлеза са изследвани 29 деца на възраст от 8 до 15 години, страдащи от епилепсия и получаващи различни антиконвулсанти като монотерапия. За да се установи възможна връзка с вида на антиксновулсанта, пациентите са разделени на три групи в зависимост от използваното лекарство /CBZ n^IU; DPH n=10; UflL n=8/. Всички пациенти са страдали от генерализирани гърчове.

Контролната група се състои от 20 здрави деца на възраст от 7 до 13 години,

Изследователски методи. В работата се попълва специална карта за преглед на всеки пациент, в която се вписват паспортната част, подробна клинична диагноза, анакнестични данни /бременност, раждане, състояние по време на раждане и в периода на ранна адаптация, по-ранно психомоторно развитие, предишни заболявания. , фамилна анамнеза, история на заболяването/, неврологичен статус, динамика на заболяването; В допълнение, диагнозата е установена въз основа на данни от инструментално изследване: ЕхоЕГ, ЕКГ, рентгенова снимка на черепа, изследване на фундуса, според показанията, компютърна томография на мозъка, е извършено ултразвуково сканиране на щитовидната жлеза. За оценка на невропсихическото развитие е използвана унифицираната скала на Wexler /HISC/, пациентите са консултирани от психолог.

За изследване на хормоналния профил на системата на хипофиза-хипоталамус-щитовидна жлеза се определя серумната концентрация на Т4, ST4, Т3, ST4, TSH. Вземането на кръв се извършва от кубиталната вена, на празен стомах, от 8 до 10 сутринта. Всички пациенти са били без пароксизми в продължение на поне 2 седмици. Количественото определяне на серумната концентрация на хормони за целите на диференциалната диагноза на заболяванията на щитовидната жлеза е извършено с тест кит на Eimerlight, който използва конкурентен имунометричен метод, базиран на усилена линисценция /Whitehead T.P., et al., .983/.

Палпацията и определянето на степента на увеличение на щитовидната жлеза се извършва в съответствие с общоприетата в СССР, модифицирана "Швейцарска класификация според петте степени на увеличение на щитовидната" жлеза / K.A. Vakovsky. 1982/. Беше оценена възможността за клинични прояви на дисфункция на щитовидната жлеза.

Извършена е ехолокация на щитовидна жлеза на ехограф Bismetika AI 420, в реално време. Използван е сензор с честота 10 MHz, с водна торба, вълна 0,5 cm.

Статистическата обработка на материалите от изследването е извършена на персонален компютър 1VM-AT с помощта на пакета за анализ на статистически данни 51a1vgar11. Данните са обработени чрез изчисляване на средни аритметични стойности /М/ за групи и подгрупи на изследваните и стандартни отклонения от средните аритметични стойности, медиана, мода, стандартно отклонение, дисперсия, наклонен коефициент. Като се има предвид, че разпределението на варианта на повечето показатели по групи не се подчинява на законите на нормалното разпределение, за оценка на надеждността на разликите в нивата на съответните показатели в различните групи бяха използвани непараметрични критерии за оценка на надеждността на разликите - тестът за добро съответствие "HI-kzadrat", тестът Bshzhokson. дисперсионен анализ. Извършен е анализ на взаимната зависимост на знаците с изчисляването на матричната корелация на Brivais-Pearson, освен това е изчислен кумулативният коефициент на корелация, който отчита комбинираното влияние на няколко фактора върху изследвания знак.

Резултатът от изследване и cx дискусия

Резултатите от обобщени изследвания на серумната концентрация на тиреоидни хормони при пациенти с епилепсия на антиконвулсивна терапия са представени в таблица N 4. От таблицата следва, че при всички използвани видове терапия се наблюдава значително намаляване на средните стойности на Т4 се наблюдава CT4. Няма статистически значими разлики между отделните групи пациенти, приемащи различни антиконвулсанти. Подобни резултати за промени в кръвните нива на Т4, СТ4 при деца са получени от Plc5e1 H., et al, /1978/. При изследване на възрастни пациенти повечето от авторите показват намаляване на нивата на Т4, ST4.

Таблица K 4

Snvorochtaa концентрация на treoadix hsr * llgas Jogyshz zgaiopsy по време на продължително лечение на мравка: koshcl carrais "

ÍETüKSS "btat: P ¡H: Í / I CU !! C! b / l И nsn "i CT3 sian / i PG BÏÏ / tl

íspíaiaaeasj J: L 11.7 "5.5" MS.I-ÍS.D I2.M.J "" (3.87-13.1) U! (í.5i 5.11 + 1.64 (1.13-IU) ( i,51-1.75) 1.7 "3, !" (I,35-3.37)

¡! (Sh1 1: 23 (SÍ.l-lJ.17) (l, "-7¡.3) 1.5.8.3 (8.35-2.2) S.) (5.33-7, 53) (1.51-7.3)

ItïïICJtIC Il: >1 33.2(3.7" (5i.i-iJ.l7) 17.Jil.ti (IM-Is.l! !.5"U 5.J+U (4.35-2 .25) (1.12- 3,03) (1,53-3,27)

JîilIfMniJ j , 1! 73*ls,3t" 11.5*2.4*"<42.7 -131,7) (3,7-11,3) 2,37)3,3« 5.3»U (i,27-!,571 (i,11-7,15) t.lií.í (i,31-2,¡51

(SHSH J: 21 U5 "l5,i (11.3-127.1) 15.4 + 2.7 Ill,l-l3.3) W (1.1-5.37) S.ÍUI.l ( 1.3-7.23) 1.¡3"3.S (л.37-и.43)

i - jitmepssm пъти""! et:?ashpv с îîstjsîm, ; (Аз, аз!" - ;< I,(il

3 в сравнение с промяната в нивото на Т4, серумната концентрация на Т3 при приемане на RPR, "JAL" не се променя значително и варира в контролните шунки, въпреки че има тенденция да бъде по-ниска в диетата; терапията с C3Z умерено намалява нивото на T3 и умерено повишен след политерапия STZ в кръвта при приемане на всички варианти на терапия варира в рамките на контролните стойности Литературните данни за изследване на нивото на TK и STZ на анти-възбуждащата терапия са противоречиви Въпреки това, повечето изследователи отбелязват тяхното намаляване , получаване на политерапия varygroval в рамките на nersh. Трябва да се отбележи, че въпреки статистически значимата промяна в средните "" стойности на серумната концентрация на тиреоидни хормони в кръвта /Fichsel H. et al., 1975,1978; Livendahl K. et al., 1973, 1960; Aanderud et al., 1981; Bentsen et al., 1983; Ericsson et al., Lar.kln et al., 1963; ïsojarui et al..1989/ Нивата на TIT варират в нормални граници, въпреки че има

устойчива тенденция към отбелязаните по-рано промени. Проучване на промяната

серумната концентрация на тиреоидни хормони в зависимост от

продължителността на антиконвулсивната терапия, използвана в ухото в началото

срокове на лечение /до 6 месеца/ разкриха понижение на нивото на Т4, St4.

Сравнение на групи пациенти с епилепсия, с продължителност

антиконвулсивна терапия до 6 месеца, до една година, над една година не се разкрива

kekdu ги статистически значими разлики. Това свидетелства за

че промяната в серумната концентрация на тиреоидни хормони,

възникващи в ранните етапи на антиконвулсивна терапия в бъдеще с

продължителността на антиконвулсивната терапия прогресира. Въпреки това, въпреки изразените промени в серумната концентрация на тиреоидни хормони, нито една от солите не показва клинични прояви на хипотиреоидизъм. Тези промени са lark)n K. eb a1., 19B9, Venetialy K. e1 a1. ,1380/ се разглежда като субклиничен или "биохимичен" хипотиреоидизъм.

Проучване на корелациите между възрастта на пациентите, възрастта на честотата на епилепсията, възрастта, на която е започнала редовната терапия, честотата на пароксизмите, продължителността на припадъка и дневната доза на антиконвулсанта и серумните концентрации на тиреоидни хормони се извършва с изчисляване на частичните и кумулативните коефициенти на корелация. Съществува силна обратна корелация между нивото на СТ4 в кръвта и: възрастта на заболеваемостта /r - - 0,58/; честотата на пароксизмите /r = - 0.74/ продължителността на използване на ERI /r - -0.51/. Високите коефициенти на корелация се демонстрират от тясна връзка между серумното съдържание на ST- и: възрастта на начало на редовна терористична атака /r - 0,53/; дневна доза ДПХ /g - 0,72/; възрастта на пациента "r - 0,47 /. На места се установява добре изразена корелационна връзка от концентрацията b серум kg на СТ4 и комбинираното действие на изброените фактори / К - 0,56 /. ,49/; честота на пароксизми /r - 0,63/ и срокове на прилагане на ORK /r - 0,57/ Обратна корелация с висок коефициент е установена при Kendu STZ и възраст на започване на редовна терапия /r = - 0,74/: дневна доза PSA /g = - 0,73/, възраст." пациенти /t - - 0,44/. Висок кумулативен

коефициентът на корелация прекъсва връзката между съвместните dgLstsi ^ n изброени (актьори и нивото на STZ в кръвта / I \u003d 0,57 /. Освен това са открити корелации между изброените F "thorators. ^ / като се вземат предвид техните едновременно действие/ и съдържанието на TSH в серума /?.- 0.69/;T3/K=0.66/;14 /k=0.47/.

Установена е умерена корелация между възрастта на дебита на zgbolE-znil, тежестта на пароксизмите, възрастта на поява редовно?, терапията, продължителността на употреба на CB2, дневната доза и кръвното ниво 74 /P = 0.417/; TK /P = 0,437/; ST4 /d = 0,423/. По този начин се установява умерена корелационна връзка между съдържанието на b кръв и съвместното действие на горните фактори /I - 0,466/. Корелацията vzaiyootneveniye концентрация в серумен TSH и експозиция на фактори се характеризира като умерена /K = 0,4/.

Коефициентът на корелация показва близостта на връзката между продължителността на употреба на L "L1 със съдържанието на Т4 в кръвта / r \u003d -0,45 / и Т3 / r \u003d 0,54 /. т.е. с увеличаване на продължителността на лечение, съдържанието на Т4 в кръвта намалява.Нивото на Tz се повишава компенсаторно или е в горната граница.E отново и отново има пряка връзка между средната степен на тежест между възрастта на дебита на заболяването, честотата на пароксизмите, възрастта, на която е започнала редовната терапия, продължителност!? лечение I "11 и кръвно съдържание 74 / I - 0/56 /; както и съвместното действие на изброените фактори и серумното съдържание на ТК /?. - 0.273 "": ST4 /I g 0.4/; STZ /G; ; 0,52/. Не sG "pzru:: eco corrvlatsga; със sodeuzak ^ ek в TSH разрез.

Използването на критерия за надеждност на Eilkoksepa, X1 теста за добро съответствие и корелационния анализ ни позволява да заявим, че ST4 е най-: s;-ngin: a skrllkng-trst pa хипотиреоидизъм r от населението с епилепсия, Na: ti dan! d. fi., L al., 1987. Дисперсен анализ на газволм за сравняване на ефекта на антиконвулсивната неактивност върху кръвните нива на СТ4. Отклонението на медианата от средната лента показва, че функцията на разпределение е асиметрична. Асиметрията на cogets се влияе от леко намаляване на серумното съдържание на CT4, степента на отклонение се показва от съответния коефициент на наклона. В групата на пациентите с епилепсия

дългосрочна употреба на DPH беше 1,56; за полиестери - 1,67; на терапия C3Z - 1,16; на UfiL - 0,81. Следователно, ефектът на политерапията, DPH, CBZ при дългосрочната им употреба с цел спиране на пристъпите върху функционалното състояние на мозъка на пациента е по-изразен от ефекта на UñL. Въпреки ниските серумни концентрации на тиреоидни хормони, трябва да се отбележи, че пациентите, лекувани с антиконвулсанти, остават клинично тироидни. Нивото на TSH се наблюдава в групата на пациентите с епилепсия, лекувани с DPK, CBZ, UfiL; но остава в рамките на еутироидния диапазон. Следователно използването на базален серумен TSH като скринингов тест при антикокулантно лечение на епилепсия не е достатъчно информативно. По-ефективен скринингов тест за хипотиреоидизъм при тази група пациенти може да бъде победен с помощта на серумно ниво на CT4,

Ултразвуковото сканиране на щитовидната жлеза показа /таблица 5/, че йонотерапията, независимо от вида на антикавулзата, при продължителна употреба (повече от 6 месеца) води до увеличаване на размера на щитовидната жлеза. Трябва да се отбележи, че е отбелязано по-незначително увеличение (II степен) при приемане на CBZ и DPH. Употребата на UfiL доведе до увеличаване на размера на щитовидната жлеза, предимно от 1-ва степен.

Таблица K 5

U31 резултати! Ertoidnoya shelzzy при пациенти с епилепсия терапия achtihoshulsintosh!

1zshzsh] pizt S-star 1 "z? agl 1i? gi Cjmau tsazg (nshshst Zipchshe rzzirn tüíissae<шш (пин jííara ишшдосша amnujn- мигцн.-г lemu iiiirta-(«j.l tr) tir/£ä!l iuiiGt тгра- - шн sa-

в бис! аз! ;;su¿í

(r) crasas tme¡a pistij-asä cis-28

5?! 19 1-ва 1.3 - 11 555 - 1755 0.5-8 2ÜZ Sil ¡!2

y 19 8-15 9,23- 15 W - (39 1-3 23Z HZ W

iE 19 8-13 1.23- И 252 - ECZ 9.25 - 2.5 Sai! 5S2 5

Характерна черта, изпечена от нани при лечението на SI. и DPH. yashoy Дифузно отстраняване на ехогенността на паренхима става eedesi. При терапията с CB7 е установено избледняване на ехогенността при 402 пациенти, при лечение с DPH при 2CX, докато текущата терапия с UflL не е причинила потискане на ехогенността.Има предразположение към увеличаване на размера на щитовидната жлеза при епилепсия, според ултразвукови данни, промените са доста значителни, но те не са придружени от признаци на патология на ситовата келоза върху ехогенността индиректно отразява степента на влияние на антиконвулсантите върху структурата на нишковидната жлеза.

Обобщавайки горните данни, трябва да се отбележи, че антиконвулсивната терапия, независимо от вида, дозата, продължителността на употреба, причинява промени в съдържанието на тиреоидни хормони /Larkin K., et al., 1937; Ericsson et al., 1984; Dentsen et al., 1981; Lieuendahl K. et al., 1978/, допринасящи за възникването на патологично стабилно състояние с относителна тиреоидна недостатъчност. Промяната в съдържанието на свободния и общия Т4 не е придружена от значително повишаване на нивото на TSH в кръвта, тъй като теоретично може да се даде чрез механизма на обратната връзка. Клиничните признаци на хипотермия, дори при продължителна употреба на антиконвулсанти, липсват. Въпреки това, според резултатите от USN, размерът на китообразната велоса е значително увеличен, при 202 пациенти се наблюдава намаляване на ехогенността, което дава основание да се класифицира тази група пациенти като "рискова група" за разрушаване на хипотиреоидизма. Липсата на клиничен хипотиреоидизъм при повечето пациенти показва, че в хода на продължителна антиконвулсивна терапия, която допринася за стабилно намаляване на нивото на токсин, настъпва адаптивно преструктуриране на метаболитните процеси; което създава възможност за "защита" на пациента от възможна рязка загуба на ситови резерви и развитие на клиничен хипотиреоидизъм. Откриването на тези механизми трябва да бъде предмет на специално изследване.

При развитието на гуша монетите играят роля в промяната на реактивността на щитовидната жлеза, нейната чувствителност към действието на TSH / Barthier S.

Leoarchaud-Bezand T., 1978/. Не е изключено при епилепсия, когато метаболитните процеси са значително променени в резултат на заболяването и продължителна антиконвулсивна терапия, чувствителността на щитовидната жлеза към действието на TSH също се променя. В основата на промяната в чувствителността на щитовидната жлеза към действието на TSH е промяната в концентрацията на йод в жлезата. В търсене на механизми, които определят увеличаването на размера на щитовидната жлеза при епилепсия в пубертета, е необходимо да се проучат ефектите на антиконвулсантите върху половите хормони. Естрогените значително влияят върху метаболизма на щитовидната жлеза; отделни проучвания, проведени при епилепсия, показват, че антиконвулсантите, като повлияват активността на чернодробните хикрозомални ензими, значително променят нивото на стероидните полови хормони. Въпреки това, не са провеждани специални проучвания за ефекта на антиконсултантозата върху нивото на половите хормони в пубертета.

Оценката на невропсихологичното състояние според скалата на Wexler не разкрива значителни отклонения от средните стойности за 0I1, NIP, BIL /табл. 6/. Въпреки че при индивидуалния анализ на всеки тестов индикатор има тенденция към просо в подтест 5.8. Установено е, че независимо от вида на антиконвулсивната терапия се наблюдават промени в отделните параметри на скалата на Векслер, което показва, че пациентите имат нарушено логическо мислене и способността да определят обекти и понятия по техните съществени признаци, да ги приписват на определена категория. Корелационният анализ разкрива връзката на промените по скалата на Wechsler със серумното ниво на Т4, освен това се предполага, че CBZ и DPH засягат системата и хипоталамус - хипофизна жлеза /Theodoropoulos S., et al, 1380; Reggu Z.S., 1979; Purks ML. et al. 1983 г.; Isojarvi 3.T., et al. 1989/.

Таблица № 6

Резултатите от невропсихиатрично изследване (H1SC) на пациенти с епилепсия на амбулаторна терапия

£m 1-и r?s- Ca r-t t£ST ls:)