Анемия на Addison Biermer. Медицински информационен портал "вивмед"

Етиология и патогенеза. Развитието на анемия на Addison-Biermer е свързано с дефицит на гастромукопротеин и в резултат на това нарушение на абсорбцията на витамин В 12, приет с храната. Поради дефицит на цианокобаламин, превръщането на фолиева киселинавъв фолинова киселина, която пречи на синтеза на нуклеинови киселини. В резултат на това се развива мегалобластна хематопоеза и се нарушава функцията на централната и периферната кръв. нервна система (дегенеративни променигръбначен мозък - фуникуларна миелоза, демиелинизация на нервните влакна и др.). Тези нарушения се основават на тежки атрофични промени в жлезист епителстомаха, чиято причина все още остава неясна. Има мнение за смисъла имунни механизми, както се доказва от наличието в кръвния серум на пациенти с анемия на Addison-Biermer на антитела срещу париеталните клетки на стомаха и в стомашния сок - антитела срещу гастромукопротеин.

Установено е, че генетичните фактори играят роля в развитието на някои форми на мегалобластна анемия. Описва се като автозомно рецесивен наследствена формаВ12 дефицитна анемия при деца, причинена от липсата на гастромукопротеин в стомашния сок, когато нормална секреция на солна киселинаи пепсин.

Клиника. Анемията на Адисон-Бирмер най-често засяга жени на възраст 50-60 години. Заболяването започва постепенно. Пациентите се оплакват от слабост, умора, световъртеж, главоболие, сърцебиене и задух при движение. При някои пациенти клиничната картина е доминирана от диспептични симптоми (оригване, гадене, парене на върха на езика, диария) и по-рядко дисфункция на нервната система (парестезия, студени крайници, нестабилна походка).

Обективно - бледа кожа (с лимонено-жълт оттенък), пожълтяване на склерите, подпухналост на лицето, понякога подуване на краката и стъпалата и, което е почти естествено, болезненост на гръдната кост при удар. Храненето на пациентите е запазено поради намаляване на метаболизма на мазнините. По време на рецидив телесната температура се повишава до 38--39 ° C.

Характерни промени в храносмилателната система. Ръбовете и върхът на езика обикновено са яркочервени с фисури и афтозни изменения (глосит). По-късно папилите на езика атрофират и той става гладък („лакиран“). Диспептичните симптоми се причиняват от развитието на ахилия поради атрофия на стомашната лигавица. При половината от пациентите черният дроб е увеличен, при една пета - далакът.

Промените във функцията на органите на кръвообращението се проявяват с тахикардия, хипотония, уголемяване на сърцето, притъпяване на тоновете, систоличен шум над върха и над белодробния ствол, "въртящ се шум" над югуларните вени и в тежки случаи циркулаторна недостатъчност . В резултат на дистрофични промени в миокарда, ЕКГ показва нисък вълнов волтаж и удължаване на камерния комплекс; зъби ? намаляване на всички потенциални клиенти.

Промени в нервната система настъпват в приблизително 50% от случаите. Характеризира се с увреждане на задните и страничните колони на гръбначния мозък (фуникуларна миелоза), проявяващо се с парестезия, хипорефлексия, нарушена дълбока и болкова чувствителност, а в тежки случаи - параплегия и дисфункция на тазовите органи.

Кръвният тест разкрива висок цветен индекс (1,2-1,5), изразена макро- и анизоцитоза с наличие на мегалоцити и дори единични мегалобласти, както и остра пойкилоцитоза. Често се срещат червени кръвни клетки с остатъци от ядра под формата на пръстени на Кабот и тела на Джоли. Броят на ретикулоцитите в повечето случаи е намален. Отбелязват се левкопения, неутропения с хиперсегментация на неутрофилни гранулоцитни ядра (6-8 сегмента вместо 8) и относителна лимфоцитоза. Постоянен знакАнемията на Адисон - анемията на Бирмер също е тромбоцитопения. Количеството билирубин в кръвта обикновено се повишава поради неговата индиректна фракция поради повишена хемолиза на мегалобластите и мегалоцитите, чиято осмотична резистентност е намалена.

В пунктата на костния мозък се открива рязка хиперплазия на елементите на еритропоезата, появата на мегалобласти, чийто брой в тежки случаи достига 60-80% по отношение на всички еритробластни клетки (виж цвят, вкл. Фиг. II, стр. 480). Заедно с това има забавяне на узряването на гранулоцитите и недостатъчно освобождаване на тромбоцити.

Протичането на заболяването се характеризира с цикличност. При тежка анемия е възможна кома. Въпреки това, с въвеждането на клинична практикачернодробни препарати и особено цианокобаламин, протичането на заболяването става по-благоприятно, с изключение на случаите със симптоми на фуникуларна миелоза, която причинява ранна инвалидизация на пациентите. С помощта на съвременни методи на лечение е възможно да се предотвратят рецидиви на заболяването и да се осигури на пациента практическо възстановяване в продължение на много години. В тази връзка терминът "злокачествена анемия" е безсмислен.

Диагнозата на анемията на Addison-Biermer не е особено трудна. Най-важни са хиперхромният характер на анемията, мегалоцитозата, повишената хемолиза, промените в храносмилателния канал и нервната система, стерналгия, данните от пункция на костен мозък диагностични признациАнемия на Адисън-Бирмер.

Диференциална диагноза се извършва със симптоматични форми на мегалобластна анемия. Последните се характеризират с наличието на осн патологичен процес (хелминтна инвазия, продължителен ентерит, агастрия и др.) и липсата на типичния за анемията на Адисън-Биермер клиничен комплекс от симптоми на увреждане на три системи: храносмилателна, нервна и хематопоетична.

Могат да възникнат сериозни трудности при разграничаването на анемията на Адисън-Биермер от симптоматичната мегалобластна анемия, която се проявява при рак на стомаха, както и остра левкемия- еритромиелоза, придружена от появата в периферната кръв на мегалобластоидни елементи, които всъщност са злокачествени левкемични клетки, морфологично много подобни на мегалобластите. Референтните диференциални диагностични критерии в такива случаи са резултатите от флуороскопия на стомаха, гастроскопия и изследване на пункция на костен мозък (при остра еритромиелоза в миелограмата се откриват бластни клетки).

Лечение. Ефективно средство за защиталечение на анемия на Адисън-Бирмер е цианокобаламин, чието действие е насочено към превръщане на промегалобластите в еритробласти, т.е. превключване на мегалобластна хематопоеза към нормобластична. Цианокобаламин се прилага ежедневно в доза от 200-400 mcg подкожно или интрамускулно 1 път на ден (в тежки случаи 2 пъти) до появата на ретикулоцитна криза, която обикновено настъпва на 4-6-ия ден от началото на лечението. След това дозата се намалява (200 mcg през ден) до настъпване на хематологична ремисия. Курсът на лечение е средно 3-4 седмици. Приложението на фолиева киселина при изолиран дефицит на цианокобаламин не е показано. За фуникуларна миелоза единични дозицианокобаламин се увеличава до 1000 mcg дневно в продължение на 10 дни в комбинация с 5% разтвор на пиридоксин хидрохлорид и тиамин хлорид (1 ml всеки), калциев пантотенат (0,05 g) и никотинова киселина(0,025 g) дневно. При фуникуларна миелоза е ефективен кобамид, който трябва да се прилага 500-1000 mcg през ден заедно с приложението на цианокобаламин.

С развитието на кома е показана незабавна трансфузия на червени кръвни клетки (150-300 ml) или цяла кръв (250-500 ml) многократно (докато пациентът бъде изведен от кома) в комбинация с натоварващи дози цианокобаламин (500 mcg 2 пъти на ден).

Пациентите с анемия на Адисон - Birmera в периода на ремисия трябва да бъдат регистрирани в диспансера. За да се предотвратят рецидиви, е необходимо системно да се прилага цианокобаламин (200-400 mcg 1-2 пъти месечно). При интеркурентни инфекции, психични травми, хирургични интервенции, както и през пролетта и есента (когато зачестяват рецидивите на заболяването) цианокобаламин се прилага веднъж седмично. Пациентите се проследяват чрез системни кръвни изследвания. Необходима е периодична флуороскопия на стомаха: понякога протичането на анемията се усложнява от рак на стомаха.

Заболяването, описано от Addison през 1855 г. и Biermer през 1868 г., става известно сред лекарите като пернициозна анемия, тоест фатално, злокачествено заболяване. Едва през 1926 г., във връзка с откриването на чернодробната терапия за пернициозна анемия, преобладаващата в продължение на век идея за абсолютната нелечимост на това заболяване е опровергана.

Клиника. Обикновено боледуват хора над 40 години. Клиничната картина на заболяването се състои от следната триада: 1) смущения от храносмилателен тракт; 2) нарушения на хемопоетичната система; 3) нарушения на нервната система.

Симптомите на заболяването се развиват незабелязано. Вече много години преди изразената картина на злокачествена анемия се открива стомашна ахилия и в редки случаи се отбелязват промени в нервната система.

В началото на заболяването се появява нарастваща физическа и психическа слабост. Пациентите бързо се уморяват, оплакват се от световъртеж, главоболие, шум в ушите, "летящи петна" в очите, както и задух, сърцебиене при най-малкото физическо натоварване, сънливост през деня и нощно безсъние. След това се появяват диспептични симптоми (анорексия, диария) и пациентите се консултират с лекар вече в състояние на значителна анемия.

Други пациенти първоначално изпитват болка и усещане за парене в езика и се обръщат към специалисти по орални заболявания. В тези случаи е достатъчен един преглед на езика, разкриващ признаци на типичен глосит, за да се постави правилната диагноза; последното се подкрепя от анемичния вид на пациента и характерната кръвна картина. Симптомът на глосит е много патогномоничен, въпреки че не е строго специфичен за болестта на Addison-Biermer.

Сравнително рядко, според различни автори, в 1-2% от случаите, пернициозната анемия започва със симптоми на ангина пекторис, провокирана от миокардна аноксемия. Понякога заболяването започва като нервно заболяване. Пациентите са загрижени за парестезия - усещане за пълзене, изтръпване в дисталните части на крайниците или радикуларна болка.

Появата на пациента по време на обостряне на заболяването се характеризира с тежка бледност на кожата с лимоненожълт оттенък. Склерата е субиктерична. Често обвивката и лигавиците са повече иктерични, отколкото бледи. Понякога се наблюдава кафява пигментация под формата на "пеперуда" на лицето - на крилата на носа и над скулите. Лицето е подпухнало, а подуването на глезените и краката е доста често срещано. Пациентите обикновено не са отслабнали; напротив, те са добре хранени и склонни към затлъстяване. Черният дроб е почти винаги увеличен, понякога достига значителни размери, нечувствителен и мек по консистенция. Слезката има по-плътна консистенция и обикновено трудно се палпира; рядко се наблюдава спленомегалия.

Класическият симптом - глосит на Хънтър - се изразява в появата на яркочервени възпалителни зони на езика, много чувствителни към приема на храна и лекарства, особено киселинни, причинявайки на пациента усещане за парене и болка. Зоните на възпаление най-често са локализирани по краищата и на върха на езика, но понякога обхващат целия език („опарен език“). На езика често се наблюдават афтозни обриви и понякога пукнатини. Такива промени могат да се разпространят върху венците, букалната лигавица, мекото небце, а в редки случаи и върху лигавицата на фаринкса и хранопровода. По-нататък възпалителни явленияотшумяват и папилите на езика атрофират. Езикът става гладък и лъскав („лакиран език”).

Пациентите имат капризен апетит. Понякога има отвращение към храната, особено към месото. Пациентите се оплакват от чувство на тежест в епигастричния регион, обикновено след хранене.

Рентгеновите лъчи често показват гладкост на гънките на стомашната лигавица и ускорена евакуация.

Гастроскопията разкрива гнездова, по-рядко тотална атрофия на стомашната лигавица. Характерен симптом е наличието на т. нар. перлени плаки - лъскави, огледални участъци на атрофия на лигавицата, локализирани предимно в гънките на стомашната лигавица.

Анализът на стомашното съдържимо обикновено разкрива ахилия и повишено съдържаниеслуз. В редки случаи те не се пазят големи количествасвободна солна киселина и пепсин. След въвеждането на изследването за хистамин в клиничната практика зачестиха случаите на пернициозна анемия със запазена свободна солна киселина в стомашния сок.

Тестът на Сингър - плъх-ретикулоцитна реакция, като правило, дава отрицателен резултат: стомашен сок от пациент с пернициозна анемия, когато се прилага подкожно на плъх, не предизвиква увеличаване на броя на ретикулоцитите, което показва липсата на вътрешен фактор (гастромукопротеин). Мукопротеинът на жлезите не се открива дори при специални изследователски методи.

Хистологичната структура на стомашната лигавица, получена чрез биопсия, се характеризира с изтъняване на жлезистия слой и намаляване на самите жлези. Главните и париеталните клетки са атрофични и заменени от мукозни клетки.

Тези промениса най-изразени във фундуса, но могат да засегнат и целия стомах. Обикновено се разграничават три степени на атрофия на лигавицата: в първата степен се отбелязва проста ахлорхидрия, във втората - изчезването на пепсин, в третата - пълна ахилия, включително липсата на секреция на гастромукопротеин. При пернициозна анемия обикновено се наблюдава трета степен на атрофия, но има и изключения.

Стомашната ахилия, като правило, продължава по време на ремисия, като по този начин придобива добре познатата диагностична стойностпрез този период. Глоситът може да изчезне по време на ремисия; появата му предвещава обостряне на заболяването.

Ензимната активност на чревните жлези, както и на панкреаса, е намалена.

В периоди на обостряне на заболяването понякога се наблюдава ентерит с обилни, интензивно оцветени изпражнения, което се дължи на повишено съдържание на стеркобилин - до 1500 mg в дневни количества.

Поради анемията се развива аноксично състояние на тялото, което засяга предимно кръвоносната и дихателната система. Функционалната миокардна недостатъчност при злокачествена анемия се причинява от нарушено хранене на сърдечния мускул и неговата мастна дегенерация.

Електрокардиограмата показва симптоми на миокардна исхемия - отрицателна Т вълна във всички отвеждания, нисък волтаж, разширение на камерния комплекс. По време на периода на ремисия електрокардиограмата придобива нормален вид.

Температурата в периода на рецидив често се повишава до 38 ° C или по-висока, но по-често е субфебрилна. Повишаването на температурата се свързва главно с процеса на повишено разграждане на червените кръвни клетки.

Промените в нервната система са много важни в диагностично и прогностично отношение. Патоморфологичната основа на нервния синдром е дегенерация и склероза на задните и страничните колони на гръбначния мозък или така наречената фуникуларна миелоза. Клиничната картина на този синдром се състои от комбинации от спастична спинална парализа и табетни симптоми. Първите включват: спастична парапареза с повишени рефлекси, клонус и патологични рефлекси на Бабински, Россолимо, Бехтерев, Опенхайм. Симптомите, симулиращи tabes dorsalis ("pseudotabes") включват: парестезия (усещане за пълзене, изтръпване на дисталните крайници), болка в пояса, хипотония и намалени рефлекси до арефлексия, нарушена вибрация и дълбока чувствителност, сензорна атаксия и дисфункция на тазовите органи.

Понякога доминират симптомите на увреждане на пирамидните пътища или задните колони на гръбначния мозък; във втория случай се създава картина, която наподобява tabes. При най-тежките, редки форми на заболяването се развива кахексия с парализа, пълна загуба на дълбока чувствителност, арефлексия, трофични нарушения и нарушения на тазовите органи (наше наблюдение). По-често срещаме пациенти с начални симптоми на фуникуларна миелоза, изразяващи се в парестезия, радикуларна болка, леки нарушения на дълбоката чувствителност, нестабилна походка и леко повишаване на сухожилните рефлекси.

По-рядко се наблюдават лезии на черепномозъчните нерви, главно зрителните, слуховите и обонятелните нерви, водещи до съответните симптоми от страна на сетивните органи (загуба на обоняние, намален слух и зрение). Характерен симптом е централната скотома, съпроводена със загуба на зрение и бързо изчезваща под въздействието на лечение с витамин В12 (S. M. Ryse). При пациенти с пернициозна анемия настъпва и увреждане на периферните неврони. Тази форма, наричана полиневритна, се причинява от дегенеративни промени в различни нерви - седалищен, среден, лакътен и др. или отделни нервни клонове.

Наблюдават се и психични разстройства: налудности, халюцинации, понякога психотични феномени с депресивни или маниакални настроения; Деменцията е по-честа в напреднала възраст.

В периода на тежък рецидив на заболяването може да настъпи кома (coma perniciosum) - загуба на съзнание, спадане на температурата и кръвното налягане, задух, повръщане, арефлексия, неволно уриниране. Няма строга връзка между развитието на коматозни симптоми и спада на червените кръвни показатели. Понякога пациенти с 10 единици хемоглобин в кръвта не изпадат в кома, но понякога кома се развива при 20 единици или повече хемоглобин. В патогенезата на пернициозната кома основната роля играе бързият темп на анемия, водещ до тежка исхемия и хипоксия на центровете на мозъка, по-специално в областта на третата камера (A. F. Korovnikov).

Картина на кръв. В центъра на клиничната картина на заболяването са промени в кръвотворната система, водещи до развитие на тежка анемия (фиг. 42).

Резултатът от нарушената хематопоеза на костния мозък е вид анемия, която в периода на рецидив на заболяването достига изключително висока степен: известни са наблюдения, когато (с благоприятен изход!) хемоглобинът намалява до 8 единици (1,3 g%), и броят на червените кръвни клетки - до 140 000.

Колкото и да намалява хемоглобина, броят на червените кръвни клетки пада още по-ниско, в резултат на което цветният индекс винаги надвишава единица, като в тежки случаи достига 1,4-1,8.

Морфологичният субстрат на хиперхромията са големи, богати на хемоглобин еритроцити - макроцити и мегалоцити. Последните, достигащи диаметър 12-14 микрона и повече, са крайният продукт на мегалобластичното хематопоеза. Върхът на еритроцитометричната крива е изместен надясно от нормалното.

Обемът на мегалоцита е 165 µm3 или повече, т.е. 2 пъти обема на нормоцита; Съответно съдържанието на хемоглобин във всеки отделен мегалоцит е значително по-високо от нормалното. Мегалоцитите са с овална или елипсовидна форма; те са интензивно оцветени и не показват централно избистряне (табл. 19, 20).

В периода на рецидив се наблюдават дегенеративни форми на еритроцитите - базофилно пунктирани еритроцити, шизоцити, пойкилоцити и микроцити, еритроцити със запазени остатъци от ядрото под формата на телца на Джоли, пръстени на Кабот и др., както и ядрени форми - еритробласти. (мегалобластите). По-често това са ортохромни форми с малко пикнотично ядро ​​(неправилно обозначени като "нормобласти"), по-рядко - полихроматофилни и базофилни мегалобласти с ядро ​​с типична структура.

Броят на ретикулоцитите по време на обостряне е рязко намален.

Появата на ретикулоцити в кръвта в големи количества предвещава предстояща ремисия.

Промените в бялата кръв са не по-малко характерни за пернициозната анемия. По време на рецидив на пернициозна анемия се наблюдават левкопения (до 1500 или по-малко), неутропения, еозинопения или анеозинофилия, абазофилия и монопения. Сред клетките от серията неутрофили се отбелязва „изместване надясно“ с появата на особени гигантски полисегментирани форми, съдържащи до 8-10 ядрени сегмента. Наред с изместването на неутрофилите вдясно се наблюдава и изместване вляво с появата на метамиелоцити и миелоцити. Сред моноцитите има млади форми - монобласти. Лимфоцитите не се променят при пернициозна анемия, но процентте са увеличени (относителна лимфоцитоза).

Броят на тромбоцитите в кръвта по време на обостряне е леко намален. В някои случаи се наблюдава тромбоцитопения - до 30 000 или по-малко. Тромбоцитите може да са с нетипичен размер; диаметърът им достига 6 микрона или повече (т.нар. мегатромбоцит); Срещат се и дегенеративни форми. Тромбоцитопенията при пернициозна анемия обикновено не е придружена от хеморагичен синдром. Само в редки случаи се наблюдават явления на кървене.

Хемопоеза на костен мозък. Картината на хематопоезата на костния мозък при пернициозна анемия е много динамична (фиг. 43, a, b; таблици 21, 22).

По време на периода на обостряне на заболяването костно-мозъчната пункция макроскопски изглежда обилна, яркочервена, което контрастира с бледия воднист вид на периферната кръв. Общият брой на ядрените елементи на костния мозък (миелокариоцити) се увеличава. Съотношението между левкоцитите и еритробластите левко/еритро вместо 3:1-4:1 обикновено става равно на 1:2 и дори 1:3; следователно има абсолютно преобладаване на еритробластите.

В тежки случаи, при нелекувани пациенти, с пернициозна кома, еритропоезата протича изцяло по мегалобластичен тип. Има и така наречените ретикуломегалобласти - клетки от ретикуларен тип с неправилна форма, с широка бледосиня протоплазма и ядро ​​с деликатна клетъчна структура, разположено донякъде ексцентрично. Очевидно мегалобластите при злокачествена анемия могат да произхождат както от хемоцитобласти (през етапа на еритробластите), така и от ретикуларни клетки (връщане към ембрионална ангиобластна еритропоеза).

Количествените отношения между мегалобласти с различна степен на зрялост (или различни „възрасти“) са много променливи. Преобладаването на промегалобласти и базофилни мегалобласти в стерналния пунктат създава картина на "син" костен мозък. Обратно, преобладаването на напълно хемоглобинизирани, оксифилни мегалобласти създава впечатление за „червен” костен мозък.

Характерна особеност на мегалобластните клетки е ранната хемоглобинизация на тяхната цитоплазма, докато деликатната структура на ядрото все още е запазена. Биологичната особеност на мегалобластите е анаплазия, т.е. загуба от клетката на присъщата й способност за нормално, диференциращо се развитие и евентуална трансформация в еритроцит. Само малка част от мегалобластите узряват до последния етап от своето развитие и се превръщат в безядрени мегалоцити.

Клетъчната анаплазия при злокачествена анемия има общи характеристики с клетъчната анаплазия при злокачествени неоплазми и левкемия. Морфологичното сходство с бластомните клетки е особено очевидно в полиморфонуклеарните, "чудовищни" мегалобласти. Сравнително изследване на морфологичните и биологични особеностимегалобласти при злокачествена анемия, хемоцитобласти при левкемия и ракови клеткипри злокачествени новообразувания ни накара да мислим за възможната общност на патогенетичните механизми при тези заболявания. Има основание да се смята, че както левкемията, така и злокачествените новообразувания, подобно на злокачествената анемия, възникват в условията на дефицит на специфични фактори, необходими за нормалното развитие на клетките в организма.

Мегалобластите са морфологичен израз на един вид "дистрофия" на червените ядрени клетки, на които "липсва" специфичен фактор на узряване - витамин B 12. Не всички клетки от червения ред са анапластични в еднаква степен, някои от клетките се появяват сякаш под формата на преходни клетки между нормо- и мегалобласти; това са така наречените макронормобласти. Тези клетки, които представляват особени трудности за диференциация, обикновено се откриват в началния стадий на ремисия. С напредването на ремисията нормобластите излизат на преден план и клетките от мегалобластната серия се отдръпват на заден план и напълно изчезват.

Левкопоезата по време на екзацербация се характеризира със забавяне на узряването на гранулоцитите и наличието на гигантски метамиелоцити и полиморфонуклеарни неутрофили, чийто размер е 2 пъти по-голям от този на нормалните неутрофили.

Подобни промени - нарушено узряване и изразен ядрен полиморфизъм - се наблюдават и в гигантските клетки на костния мозък. Както в незрелите мегакариоцити, така и в „презрелите“, полиморфни форми, процесите на образуване и освобождаване на тромбоцити са нарушени. Мегалобластозата, полисегментираните неутрофили и промените в мегакариоцитите зависят от една и съща причина. Тази причина е дефицитът на специфичен хемопоетичен фактор - витамин В12.

Хемопоезата на костния мозък в стадия на хематологична ремисия, при липса на анемичен синдром, протича според нормалния (нормобластен) тип.

Повишеното разпадане на еритроцитите или еритрорексисът се наблюдава в цялата ретикулохистиоцитна система, включително в самия костен мозък, където някои от хемоглобин-съдържащите еритромегалобласти преминават през процеса на карио- и циторексис, което води до образуването на еритроцитни фрагменти - шизоцити. Последните отчасти навлизат в кръвта, отчасти се улавят от фагоцитни ретикуларни клетки - макрофаги. Наред с явленията на еритрофагията в органите се откриват значителни натрупвания на желязосъдържащ пигмент - хемосидерин, получен от хемоглобина на разрушените червени кръвни клетки.

Повишеното разпадане на еритроцитите не дава основание да се класифицира пернициозната анемия като хемолитична анемия (както се предполагаше от по-стари автори), тъй като еритрорексисът, възникващ в самия костен мозък, се причинява от дефектна хемопоеза и е вторичен по природа.

Основните признаци на повишено разпадане на еритроцитите при пернициозна анемия са иктерично оцветяване на кожата и лигавиците, увеличен черен дроб и далак, интензивно оцветен златист кръвен серум с повишено съдържание на „индиректен“ билирубин, постоянно присъствие на уробилин в урината и плейохромия на жлъчката и изпражненията със значително повишаване на съдържанието на стеркобилин в зеле.

Патологична анатомия. Благодарение на успеха съвременна терапияпернициозната анемия в секцията в момента е много рядка. При аутопсия на труп се забелязва анемия на всички органи, като се запазва мастната тъкан. Отбелязано мастна инфилтрациямиокард („тигрово сърце“), бъбреци, черен дроб, в последния има и централни мастна некрозалобове

В черния дроб, далака, костния мозък, лимфни възли, особено ретроперитонеалните, се определя значително отлагане на финозърнест жълто-кафяв пигмент - хемосидерин, който дава положителна реакция към желязото. Хемосидерозата е по-изразена в клетките на Купфер по периферията на чернодробните лобули, докато в далака и костния мозък хемосидерозата е много по-слабо изразена и понякога изобщо не се проявява (противно на това, което се наблюдава при истинска хемолитична анемия). Много желязо се отлага в извитите тубули на бъбреците.

Много характерни са промените в храносмилателните органи. Папилите на езика са атрофични. Подобни промени могат да се наблюдават в лигавицата на фаринкса и хранопровода. В стомаха се открива атрофия на лигавицата и нейните жлези - анадения. Подобен атрофичен процес възниква и в червата.

В централната нервна система, главно в задните и страничните колони на гръбначния мозък, се отбелязват дегенеративни промени, наричани комбинирана склероза или фуникуларна миелоза. По-рядко се откриват исхемични огнища с некротично размекване в гръбначния мозък нервна тъкан. Описани са некрози и огнища на глиална пролиферация в кората на главния мозък.

Типичен признак на злокачествена анемия е червено-червен, сочен костен мозък, който рязко контрастира с общата бледност на кожата и анемията на всички органи. Червеният костен мозък се намира не само в плоските кости и епифизите на дългите кости, но и в диафизата на последните. Наред с хиперплазията на костния мозък се наблюдават екстрамедуларни огнища на хематопоеза (натрупване на еритробласти и мегалобласти) в пулпата на далака, черния дроб и лимфните възли. Ретикуло-хистиоцитните елементи в хемопоетичните органи и екстрамедуларните огнища на хемопоезата проявяват феномена на еритрофагоцитоза.

Възможността за преход на пернициозна анемия към апластично състояние, призната от предишни автори, понастоящем се отрича. Секционните находки на червения костен мозък показват, че хемопоезата продължава до последния момент от живота на пациента. Смъртоносният изход не настъпва поради анатомична аплазия на хемопоетичния орган, а поради факта, че функционално дефектната мегалобластична хематопоеза не е в състояние да осигури жизненоважни процеси за тялото дишане с кислороднеобходимия минимум червени кръвни клетки.

Етиология и патогенеза. Тъй като Biermer идентифицира "пернициозната" анемия като самостоятелно заболяване, вниманието на клиницистите и патолозите е привлечено от факта, че при това заболяване постоянно се наблюдава стомашна ахилия (която според последните данни се оказа резистентна към хистамин), и атрофия на стомашната лигавица се установява на участъци (anadenia ventriculi). Естествено, имаше желание да се установи връзка между състоянието на храносмилателния тракт и развитието на анемия.

Според модерни идеи, пернициозният анемичен синдром трябва да се разглежда като проява на ендогенен дефицит на витамин В12.

Директният механизъм на анемията при болестта на Адисън-Биермер е, че поради дефицит на витамин В12 се нарушава метаболизмът на нуклеопротеините, което води до нарушение на митотичните процеси в хематопоетичните клетки, по-специално в еритробластите на костния мозък. Бавният темп на мегалобластната еритропоеза се дължи както на забавяне на митотичните процеси, така и на намаляване на броя на самите митози: вместо три митози, характерни за нормобластната еритропоеза, мегалобластната еритропоеза протича с една митоза. Това означава, че докато един пронормобласт произвежда 8 червени кръвни клетки, един промегалобласт произвежда само 2 червени кръвни клетки.

Разпадането на много хемоглобинизирани мегалобласти, които не са имали време да се „денуклеират“ и да се превърнат в еритроцити, заедно с тяхната бавна диференциация („аборт на еритропоезата“) е основната причина, водеща до факта, че процесите на хемопоеза не компенсират развиват се процеси на разрушаване на кръвта и анемия, придружени от повишено натрупване на неизползвани продукти от разпада на хемоглобина.

Последното се потвърждава от данни от определяне на цикъла на желязото (с помощта на радиоактивни изотопи), както и повишена екскреция на кръвни пигменти - уробилин и др.

Във връзка с безспорно установения „дефицитен“ ендогенен витаминен дефицит на пернициозната анемия, доминиращите преди това възгледи за значението на повишеното разпадане на червените кръвни клетки при това заболяване претърпяха радикална ревизия.

Както е известно, пернициозната анемия се класифицира като хемолитична анемия, а мегалобластната еритропоеза се счита за отговор на костния мозък към повишено разпадане на червени кръвни клетки. Въпреки това хемолитичната теория не е потвърдена нито в експеримента, нито в клиниката, нито в медицинска практика. Нито един експериментатор не успя да получи снимки на пернициозна анемия, когато животни бяха отровени с хемолитично ядро. Анемията от хемолитичен тип, нито в експеримента, нито в клиниката, е придружена от мегалобластна реакция на костния мозък. И накрая, опитите за лечение на пернициозна анемия чрез спленектомия, за да се намали разграждането на червените кръвни клетки, също са неуспешни.

Повишената екскреция на пигменти при пернициозна анемия се обяснява не толкова с разрушаването на новообразуваните червени кръвни клетки в циркулиращата кръв, а с разпадането на хемоглобин-съдържащите мегалобласти и мегалоцити още преди освобождаването им в периферната кръв, т.е. в костния мозък и огнища на екстрамедуларна хемопоеза. Това предположение се потвърждава от факта, че открихме повишена еритрофагоцитоза в костния мозък на пациенти с пернициозна анемия. Повишеното съдържание на желязо в кръвния серум, наблюдавано по време на рецидив на пернициозна анемия, се дължи главно на нарушеното използване на желязото, тъй като по време на периода на ремисия съдържанието на желязо в кръвта се връща към нормалните нива.

В допълнение към повишеното отлагане в тъканите на желязосъдържащия пигмент - хемосидерин и повишените нива на пигменти без желязо (билирубин, уробилин) в кръвта, дуоденалния сок, урината и изпражненията, при пациенти с пернициозна анемия в кръвта серум, урина и костен мозък увеличено количествопорфирин и малки количества хематин. Порфиринемията и хематинемията се обясняват с недостатъчното използване на кръвните пигменти хематопоетични органи, в резултат на което тези пигменти циркулират в кръвта и се изхвърлят от тялото с урината.

Мегалобластите (мегалоцитите) при пернициозна анемия, както и ембрионалните мегалобласти (мегалоцити) са изключително богати на порфирин и не могат да бъдат пълни носители на кислород в същата степен, както нормалните червени кръвни клетки. Това заключение е в съответствие с установения факт на повишена консумация на кислород от мегалобластичния костен мозък.

Теорията на В12-авитаминозата за генезиса на злокачествена анемия, общоприета от съвременната хематология и клиники, не изключва ролята на допълнителни фактори, допринасящи за развитието на анемия, по-специално качествената непълноценност на макромегалоцитите и техните „фрагменти“ - пойкилоцити, шизоцитите и "крехкостта" на тяхното присъствие в периферната кръв. Според наблюденията на редица автори, 50% от червените кръвни клетки, трансфузирани от пациент с пернициозна анемия на здрав реципиент, остават в кръвта на последния от 10-12 до 18-30 дни. Максималната продължителност на живота на еритроцитите в периода на обостряне на злокачествена анемия варира от 27 до 75 дни, следователно 2-4 пъти по-малко от нормалното. И накрая, слабо изразените хемолитични свойства на плазмата на пациенти с пернициозна анемия са от известно (в никакъв случай първостепенно) значение, доказано чрез наблюдения на еритроцити от здрави донори, трансфузирани на пациенти с злокачествена анемия и подложени на ускорено разпадане в кръвта на реципиентите (Хамилтън и сътрудници, Ю. М. Бала).

Патогенезата на фуникуларната миелоза, както и на пернициозния анемичен синдром, е свързана с атрофични промени в стомашната лигавица, водещи до дефицит на витамин В комплекс.

Клинични наблюдениякоито са установили благоприятния ефект от използването на витамин В12 при лечението на фуникуларна миелоза, ни позволяват да разпознаем нервния синдром при болестта на Biermer (заедно с анемичния синдром) като проява на дефицит на витамин В12 в организма.

Въпросът за етиологията на болестта на Addison-Birmer все още трябва да се счита за неразрешен.

Според съвременните възгледи болестта на Адисън-Биермер е заболяване, характеризиращо се с вродена непълноценност на жлезистия апарат на дъното на стомаха, което се разкрива с възрастта под формата на преждевременна инволюция на жлезите, произвеждащи гастромукопротеин, необходим за асимилацията на витамин В12 .

Не говорим за атрофичен гастрит (gastritis atrophicans), а за стомашна атрофия (atrophia gastrica). Морфологичният субстрат на този особен дистрофичен процес е гнездова, рядко дифузна атрофия, засягаща главно фундалните жлези на дъното на стомаха (anadenia ventriculi). Тези промени, които създават "перлени петна", известни на патолозите от миналия век, се откриват интравитално по време на гастроскопско изследване (виж по-горе) или чрез биопсия на стомашната лигавица.

Концепцията за автоимунния генезис на стомашна атрофия при пернициозна анемия, изложена от редица автори (Taylor, 1959; Roitt и сътр., 1964), заслужава внимание. Тази концепция се подкрепя от откриването в кръвния серум на повечето пациенти с пернициозна анемия на специфични антитела срещу париеталните и главните клетки на стомашните жлези, които временно изчезват под въздействието на кортикостероиди, както и имунофлуоресцентни данни, показващи наличието на фиксирани антитела в цитоплазмата на париеталните клетки.

Смята се, че автоантителата срещу стомашните клетки играят патогенетична роля в развитието на атрофия на стомашната лигавица и последващи нарушения на нейната секреторна функция.

При микроскопско изследване на биопсираната стомашна лигавица се открива значителна лимфоидна инфилтрация в последната, което се счита за доказателство за участието на имунокомпетентни клетки в отключването на органоспецифичен автоимунен възпалителен процес с последваща атрофия на стомашната лигавица.

В тази връзка заслужава внимание честотата на комбинациите, характерни за пернициозната анемия на Birmer хистологична картинаатрофия и лимфоидна инфилтрация на стомашната лигавица с лимфоиден тиреоидит на Хашимото. Освен това, починали пациенти с анемия на Бирмер често показват (при аутопсия) признаци на тиреоидит.

Имунологичната прилика на анемията на Biermer и тиреоидита на Hashimoto се подкрепя от факта, че в кръвта на пациенти с анемия на Biermer са открити антитиреоидни антитела и, от друга страна, антитела срещу париеталните клетки на стомашната лигавица при пациенти с тиреоидно заболяване. Според Irvine et al (1965) антитела срещу стомашни париетални клетки се откриват при 25% от пациентите с тиреоидит на Хашимото (антитироидни антитела при същите тези пациенти се откриват в 70% от случаите).

Резултатите от изследвания на роднини на пациенти с анемия на Бирмер също представляват интерес: според различни автори, антитела срещу лигавичните клетки на стомашната лигавица и срещу клетките на щитовидната жлеза, както и нарушение на секреторната и адсорбционната ( по отношение на витамин B 12) функциите на стомаха, се наблюдават при не по-малко от 20% от роднините на пациенти с пернициозна анемия на Birmer.

Според последните проучвания, проведени с помощта на радиодифузионния метод върху 19 пациенти с пернициозна анемия, група американски изследователи установиха наличието в кръвния серум на всички пациенти на антитела, които или „блокират“ вътрешния фактор, или свързват и двата вътрешни фактора (IF ) и CF+ комплекс AT 12.

Анти-HF антитела са открити и в стомашния сок и слюнката на пациенти с анемия на Birmer.

Антитела се откриват и в кръвта на бебета (на възраст до 3 седмици), родени от майки с пернициозна анемия, които съдържат анти-HF антитела в кръвта си.

При детски форми на В12-дефицитна анемия, протичащи с непокътната стомашна лигавица, но с нарушено производство на вътрешен фактор (виж по-долу), антитела към последния (анти-HF антитела) се откриват в приблизително 40% от случаите.

Антитела не се откриват при детска злокачествена анемия, която възниква поради нарушена абсорбция на витамин B 12 на чревно ниво.

В светлината на горните данни дълбоката патогенеза на анемията на Biermer с дефицит на B12 изглежда е автоимунен конфликт.

Схематично появата на невроанемичен (В12-дефицит) синдром при болестта на Адисън-Биермер може да бъде представена по следния начин.

Въпросът за връзката между пернициозната анемия и рака на стомаха изисква специално внимание. Този въпрос отдавна привлича вниманието на изследователите. От първите описания на злокачествената анемия е известно, че това заболяване често се комбинира със злокачествени новообразувания на стомаха.

Според американската статистика (цитирана от Wintrobe), ракът на стомаха се среща при 12,3% (в 36 случая от 293) от починалите от злокачествена анемия на възраст над 45 години. Според обобщените данни, събрани от А. В. Мелников и Н. С. Тимофеев, честотата на рак на стомаха при пациенти със злокачествена анемия, установена въз основа на клинични, радиологични и секционни материали, е 2,5%, т.е. приблизително 8 пъти повече, отколкото в общата популация (0,3%). Честотата на рак на стомаха при пациенти с пернициозна анемия, според същите автори, е 2-4 пъти по-висока от тази на рак на стомаха при хора на същата възраст, които не страдат от анемия.

Заслужава да се отбележи увеличаването на случаите на рак на стомаха при пациенти с пернициозна анемия през последните години, което трябва да се обясни с удължаването на живота на пациентите (поради ефективната Bia терапия) и прогресивното преструктуриране на стомашната лигавица. В повечето случаи това са пациенти с пернициозна анемия, които развиват рак на стомаха. Не бива обаче да се изпуска от поглед възможността самият рак на стомаха понякога да дава картина на пернициозна анемия. В същото време не е необходимо, както предполагат някои автори, ракът да порази фундалната част на стомаха, въпреки че локализацията на тумора в тази част със сигурност има „утежняващо“ значение. Според S. A. Reinberg, от 20 пациенти с комбинация от рак на стомаха и злокачествена анемия, само 4 са имали тумор, локализиран в кардиалната и субкардиалната област; при 5 е открит тумор в антрума, при 11 - в тялото на стомаха. Пернициозна анемична кръвна картина може да се развие при всяка локализация на рак на стомаха, придружена от дифузна атрофия на лигавицата, включваща жлезите на фундуса на стомаха. Има случаи, когато развилата се пернициозна анемична кръвна картина е единственият симптом на рак на стомаха (подобен случай е описан и у нас)1.

Подозрителни признаци по отношение на развитието раков туморстомаха при пациент с пернициозна анемия, трябва да се има предвид, първо, промяна във вида на анемията от хиперхромна към нормохипохромна, второ, развиващата се рефрактерност на пациента към терапия с витамин В12, трето, появата на нови симптоми, които не са характерни за злокачествена анемия като такива: изчезване на апетита, загуба на тегло. Появата на тези симптоми задължава лекаря незабавно да прегледа пациента в посока на възможен стомашен бластом.

Трябва да се подчертае, че дори отрицателен резултат рентгеново изследванестомаха не може да гарантира липсата на тумор.

Ето защо при наличието дори само на клинични и хематологични симптоми, които будят основателно съмнение за развитие на бластома, е необходимо да се помисли за оперативна интервенция - пробна лапаротомия - по показания.

Прогноза. Чернодробната терапия, предложена през 1926 г., и съвременното лечение с витамин B i2 коренно променят хода на заболяването, което е загубило своята „злокачественост“. Сега смъртоносният изход от злокачествена анемия, която възниква по време на кислородно гладуване на тялото (аноксия) в кома, е много рядко. Въпреки че не всички симптоми на заболяването изчезват по време на ремисия, въпреки това постоянната ремисия на кръвта, която възниква в резултат на системното използване на антианемични лекарства, всъщност е равносилна на практическо възстановяване. Има случаи на пълно и окончателно възстановяване, особено при тези пациенти, които все още не са развили нервен синдром.

Лечение. За първи път Minot и Murphy (1926) съобщават за излекуване на 45 пациенти със злокачествена анемия чрез специална диета, богата на суров телешки черен дроб. Най-активен беше нискомасленият телешки черен дроб, смлян на два пъти и предписан на пациента по 200 g на ден 2 часа преди хранене.

Голямо постижение в лечението на пернициозна анемия е производството на ефективни чернодробни екстракти. От чернодробните екстракти за парентерално приложение най-известен е съветският камполон, извлечен от черния дроб. говедаи се произвежда в ампули от 2 ml. Във връзка с съобщенията за антианемичната роля на кобалта са създадени чернодробни концентрати, обогатени с кобалт. Подобно съветско лекарство, антианемин, беше успешно използвано в местните клиники за лечение на пациенти с пернициозна анемия. Дозировката на антианемин е от 2 до 4 ml мускулно дневно до постигане на хематологична ремисия. Практиката показва, че еднократното приложение на масивна доза Campolon в 12-20 ml (т.нар. „удар на Campolon“) е еквивалентно по ефект. пълен курсинжекции от същото лекарство, 2 ml дневно.

Според съвременните изследвания спецификата на действието на чернодробните препарати при пернициозна анемия се дължи на съдържанието в тях на хемопоетичен витамин (В12). Следователно основата за стандартизиране на антианемичните лекарства е количественото съдържание на витамин В12 в микрограмове или гама на 1 ml. Campolon от различни серии съдържа от 1,3 до 6 μg / ml, антианемин - 0,6 μg / ml витамин В12.

Във връзка с производството на синтетична фолиева киселина, последната се използва за лечение на пернициозна анемия. Предписана per os или парентерално в доза от 30-60 mg или повече (максимум до 120-150 mg pro die), фолиевата киселина причинява пернициозна анемия у пациента бърза атакаремисия. въпреки това отрицателно свойствофолиева киселина е, че води до повишена консумация на тъканите на витамин B12. Според някои данни фолиевата киселина не предотвратява развитието на фуникуларна миелоза, а при продължителна употреба дори я насърчава. Следователно фолиевата киселина не е използвана за анемия на Addison-Biermer.

Понастоящем, поради въвеждането на витамин В12 в широката практика, горните средства за лечение на пернициозна анемия, които се използват в продължение на 25 години (1925-1950 г.), са загубили своето значение.

Най-доброто патогенетичен ефектпри лечението на пернициозна анемия се постига чрез парентерално (интрамускулно, подкожно) приложение на витамин В12. Трябва да се прави разлика между насищаща терапия или „въздействаща терапия“, провеждана по време на обостряне, и „поддържаща терапия“, провеждана по време на период на ремисия.

Сатурационна терапия. Първоначално въз основа на дневната човешка нужда от витамин B12, която беше определена на 2-3 mcg, беше предложено да се прилагат относително малки дози витамин B12 - 15? дневно или 30? за 1-2 дни. В същото време се смяташе, че въвеждането на големи дози е неуместно поради факта, че по-голямата част от полученото количество е над 30? Витамин В12 се екскретира от тялото чрез урината. Последвалите проучвания обаче показват, че B12-свързващият капацитет на плазмата (зависи главно от съдържанието на β-глобулин) и степента на използване на витамин B12 варират в зависимост от нуждата на тялото от витамин B12, с други думи, от степента на дефицит на витамин B12 в тъканите. Нормалното съдържание на витамин B12 в последния според Ungley е 1000-2000? (0,1-0,2 g), от които половината идва от черния дроб.

Според Mollin и Ross, при тежък дефицит на В12 в организма, клинично изявен с картината на фуникуларна миелоза, след инжектиране на 1000? Витамин B12 се задържа в тялото с 200-300?.

Клиничният опит показва, че въпреки че малки дози витамин В12 на практика водят до клинично подобрение и възстановяване на нормалните (или почти нормалните) кръвни показатели, те все още са недостатъчни за възстановяване на тъканните резерви от витамин В12. Недостатъчното насищане на тялото с витамин В12 се проявява в известната непълноценност на клиничната и хематологичната ремисия (запазване остатъчни ефектиглосит и особено неврологични явления, макроцитоза на еритроцитите), както и при склонност към ранни рецидиви на заболяването. Поради посочените по-горе причини, употребата на малки дози витамин B12 се счита за неподходяща. За да се елиминира дефицитът на витамин В12 по време на периода на обостряне на пернициозна анемия, понастоящем се предлага да се използват средни количества от 100-200? а големите - 500-1000? - дози витамин В12.

На практика, като режим при обостряне на пернициозна анемия, можем да препоръчаме инжектиране на витамин В12 при 100-200? дневно през първата седмица (преди настъпването на ретикулоцитна криза) и през ден след това до настъпване на хематологична ремисия. Средно, при курс на лечение с продължителност 3-4 седмици, курсовата доза на витамин В12 е 1500-3000?.

За фуникуларна миелоза са показани по-масивни (шокови) дози витамин В12 - 500-1000? дневно или през ден в продължение на 10 дни, а след това 1-2 пъти седмично до постигане на траен терапевтичен ефект - изчезване на всички неврологични симптоми.

Положителни резултати - изразено подобрение при 11 от 12 пациенти с фуникуларна миелоза (и при 8 пациенти с възстановяване на работоспособността) - са получени от Л. И. Яворковски с ендолубично приложение на витамин В12 в доза от 15-200 MCG на интервали от 4-10 дни, за общ курс на лечение до 840 mcg. Като се има предвид възможността от усложнения, включително тежък менингеален синдром (главоболие, гадене, скованост на врата, треска), индикацията за ендолубично приложение на витамин В12 трябва да бъде ограничена до изключително тежки случаи на фуникуларна миелоза. Други методи за лечение на фуникуларна миелоза, използвани в близкото минало: диатермия на гръбначния стълб, суров свински стомах в големи дози (300-400 g на ден), витамин B1 50-100 mg на ден - вече са загубили значението си, с изключение на вит. B1, препоръчва се при неврологични заболявания, особено при т. нар. полиневритна форма.

Продължителността на лечението с витамин B12 за фуникуларна миелоза обикновено е 2 месеца. Курсовата доза на витамин В12 е от 10 000 до 25 000?.

Chevallier препоръчва да се постигне стабилна ремисия дългосрочно лечениевитамин B12 в масивни дози (500-1000? на ден) до получаване на най-високи червени кръвни клетки (хемоглобин - 100 единици, червени кръвни клетки - над 5 000 000).

Във връзка с продължителната употреба на големи дози витамин В12 възниква въпросът за възможността от хипервитаминоза В12. Този проблем се решава отрицателно поради бързото отстраняване на витамин В12 от тялото. Натрупани богати клиничен опитпотвърждава фактическата липса на признаци на пренасищане на организма с витамин В12, дори при продължителна употреба.

Оралният прием на витамин B12 е ефективен, когато се комбинира с едновременно приложениестомашен антианемичен фактор - гастромукопротеин. Благоприятни резултати са получени при лечението на пациенти с пернициозна анемия чрез перорално приложение на таблетни препарати, съдържащи витамин В12 в комбинация с гастромукопротеин.

По-специално, положителни резултати са отбелязани при употреба домашен наркотик mucovit (лекарството се произвежда в таблетки, съдържащи 0,2 g гастромукопротеин от лигавицата на пилорната област на долната част на стомаха и 200 или 500 mcg витамин В12).

През последните години има съобщения за положителни резултати при лечение на пациенти с пернициозна анемия с витамин B12, приложен перорално в доза най-малко 300? на ден без вътрешен фактор. В този случай може да се разчита на факта, че усвояването дори на 10% от приетия витамин В12, т.е. приблизително 30?, е напълно достатъчно, за да осигури настъпване на хематологична ремисия.

Предлага се и приложение на витамин В12 по други начини: сублингвално и интраназално - под формата на капки или чрез спрей - в доза от 100-200 mcg дневно до настъпване на хематологична ремисия, последвано от поддържаща терапия 1-3 пъти дневно. седмица.

Според нашите наблюдения, трансформацията на хемопоезата настъпва през първите 24 часа след инжектирането на витамин В12, а окончателното нормализиране на хематопоезата на костния мозък завършва 48-72 часа след прилагането на витамин В12.

Възможността за трансформиране на мегалобластичния тип хематопоеза в нормобластичен се решава в светлината на унитарната теория от гледна точка на генезиса на еритробластите от двата типа от една родителска клетка. В резултат на началото на насищането на костния мозък с „фактора на узряване на еритроцитите“ (витамин В12, фолинова киселина), посоката на развитие на базофилните еритробласти се променя. Последните, в процеса на диференциращо делене, се превръщат в клетки от нормобластичния ред.

Още 24 часа след инжектирането на витамин В12 настъпват радикални промени в хемопоезата, изразяващи се в масивно делене на базофилни еритробласти и мегалобласти с диференциация на последните в нови форми на еритробласти - главно мезо- и микрогенерация. Единственият признак, показващ "мегалобластичното минало" на тези клетки, е диспропорцията между високата степен на хемоглобинизация на цитоплазмата и ядрото, което все още запазва своята рехава структура. С узряването на клетката дисоциацията в развитието на ядрото и цитоплазмата се изглажда. Колкото по-близо е клетката до окончателното съзряване, толкова повече се доближава до нормобласт. По-нататъчно развитиена тези клетки - тяхната денуклеаризация, крайна хемоглобинизация и трансформация в еритроцити - протича по нормобластичен тип, с ускорени темпове.

От страна на гранулопоезата се наблюдава повишена регенерация на гранулоцити, особено еозинофили, сред които има рязко изместване наляво с появата значителна сумаеозинофилни промиелоцити и миелоцити. Напротив, сред неутрофилите има изместване вдясно с абсолютно преобладаване на зрелите форми. Най-важното е изчезването на полисегментираните неутрофили, характерни за пернициозната анемия. През същия период се наблюдава възстановяване на нормалната морфофизиология на гигантските клетки на костния мозък и нормалния процес на образуване на тромбоцити.

Ретикулоцитната криза настъпва на 5-6-ия ден.

Определя се хематологична ремисия следните показатели: 1) началото на ретикулоцитна реакция; 2) нормализиране на хематопоезата на костния мозък; 3) нормализиране на периферната кръв; 4) възстановяване на нормалните нива на витамин В12 в кръвта.

Ретикулоцитният отговор, изразен графично като крива, от своя страна зависи от степента на анемията (тя е обратно пропорционална на първоначалния брой червени кръвни клетки) и скоростта на отговора на костния мозък. Колкото по-бързо се покачва кривата, толкова по-бавен е нейният спад, който понякога се прекъсва от втори покачване (особено при нередовно лечение).

Isaac и Friedeman предложиха формула, чрез която във всеки отделен случай може да се изчисли максималния процент ретикулоцити, очакван под въздействието на лечението:

Където R е очакваният максимален процент ретикулоцити; En е началният брой червени кръвни клетки в милиони.

Пример. Броят на червените кръвни клетки в деня на започване на терапията е 2 500 000.

Незабавният ефект от терапията с витамин B12 в смисъл на попълване на периферната кръв с новообразувани червени кръвни клетки започва да се отразява едва на 5-6-ия ден след приложението антианемично лекарство. Процентът на хемоглобина се увеличава по-бавно от броя на червените кръвни клетки, така че цветният индикатор в етапа на ремисия обикновено намалява и става по-малък от единица (фиг. 44). Успоредно с прекратяването на мегалобластната еритропоеза и възстановяването на нормалната кръвна картина, симптомите на повишено разграждане на червените кръвни клетки също намаляват: жълтеникавостта на кожата изчезва, черният дроб и далакът намаляват до нормални размери, количеството на пигментите в кръвния серум, жлъчката, урината и изпражненията намалява.

Клиничната ремисия се изразява в изчезването на всички патологични симптоми, включително анемични, диспептични, неврологични и офталмологични. Изключение прави хистамин-резистентната ахилия, която обикновено персистира по време на ремисия.

Подобрение общо състояние: прилив на сила, изчезване на диарията, спад на температурата - обикновено настъпва преди изчезването на симптомите на анемия. Глоситът се елиминира малко по-бавно. В редки случаи се отбелязва и възстановяване на стомашната секреция. Нервните явления намаляват до известна степен: парестезията и дори атаксията изчезват, дълбоката чувствителност се възстановява и психическото състояние се подобрява. При тежки форминервните явления са трудно обратими, което е свързано с дегенеративни промени в нервната тъкан. Ефективността на терапията с витамин B12 има известна граница, след която нарастването на кръвните показатели спира. Благодарение на повече бърз растежброят на червените кръвни клетки в сравнение с повишаването на хемоглобина, цветният индикатор намалява до 0,9-0,8, а понякога и по-нисък, анемията става хипохромна. Изглежда, че терапията с витамин B12, макар и да насърчава максималното използване на желязо за изграждане на хемоглобин в червените кръвни клетки, води до изчерпване на неговите резерви в тялото. Развитието на хипохромна анемия в този период също се благоприятства от намалената абсорбция на желязо от храната поради ахилия. Ето защо през този период на заболяването е препоръчително да преминете към лечение с железни препарати - Ferrum hydrogenio reductum 3 g на ден (трябва да се измие със солна киселина) или хемостимулин. Индикация за прилагане на желязо при пациенти с пернициозна анемия може да бъде намаляване на плазменото желязо от повишени (до 200-300?%) по време на периода на обостряне на цифрите до субнормални по време на периода на ремисия. Индикатор полезно действиежелязо през този период е повишаване на използването на радиоактивно желязо (Fe59) от 20-40% (преди лечението) до нормално (след лечение с витамин B12).

Въпросът за използването на кръвопреливане за пернициозна анемия се решава във всеки случай според показанията. Абсолютна индикация е злокачествена кома, която представлява заплаха за живота на пациента поради нарастваща хипоксемия.

Въпреки блестящите постижения в лечението на пернициозната анемия, проблемът за нейното окончателно излекуване все още остава нерешен. Дори в ремисия с нормални показателикръв, могат да се открият характерни промени в еритроцитите (анизо-пойкилоцитоза, единични макроцити) и изместване на неутрофилите вдясно. Изследването на стомашен сок разкрива в повечето случаи постоянна ахилия. Промените в нервната система могат да прогресират дори при липса на анемия.

С преустановяването на приема на витамин В12 (под една или друга форма) съществува заплаха от рецидив на заболяването. Клиничните наблюдения показват, че рецидивите на заболяването обикновено се появяват в рамките на 3 до 8 месеца след прекратяване на лечението.

В редки случаи рецидивите на заболяването се появяват след няколко години. Така при 60-годишен пациент, който наблюдавахме, рецидив настъпи само 7 (!) години след пълното спиране на приема на витамин В12.

Поддържащата терапия се състои в предписване на превантивен (противорецидивен) прием на витамин В12. В този случай трябва да се изхожда от факта, че дневната нужда на човек от него е, според наблюденията на различни автори, от 3 до 5?. Въз основа на тези данни може да се препоръча да се прилагат 100 µ на ​​пациента 2-3 пъти месечно, за да се предотврати повторна поява на пернициозна анемия. или седмично 50 инжекции витамин B12.

Лекарствата могат също да бъдат препоръчани като поддържаща терапия в състояние на пълна клинична и хематологична ремисия и за предотвратяване на рецидиви устно действие- муковит с или без наличие на вътрешен фактор (виж по-горе).

Предотвратяване. Предотвратяването на екзацербации на пернициозна анемия се свежда до системното приложение на витамин В12. Времето и дозировката се определят индивидуално (вижте по-горе).

АНЕМИЯ-B12-ДЕФИЦИТ (АНЕМИЯ НА АДДИСОН-БИРМЕР)- образуване на мегалобласти в костния мозък, разрушаване на червени кръвни клетки в костния мозък. промени в нервната система под формата на фуникуларна миелоза.

Етиология и патогенеза

Един от най-важните моменти биологично действиеВитамин B12 е активирането на фолиевата киселина; витамин B12 насърчава образуването на производни на фолиевата киселина, фолати, които са пряко необходими за хемопоезата на костния мозък. При дефицит на витамин В12 и фолиева киселина се нарушава синтеза на ДНК, което от своя страна води до нарушено делене на клетките, увеличаване на техния размер и качествена непълноценност. Клетките на еритробластичния зародиш страдат най-сериозно: вместо еритробласти в костния мозък се намират големи клетки на ембрионалната хематопоеза - мегалобласти, които не могат да „узреят“ в пълноценен еритроцит, т.е. не могат да пренасят хемоглобин и кислород . Средната продължителност на живота на мегалоцитите е приблизително 3 пъти по-малка от тази на „нормалните“ червени кръвни клетки. При липса на втория коензим витамин В12 - вътрешен фактор - възниква друг механизъм за развитие на анемия - възниква нарушение на метаболизма на мазнините с натрупване на метилмалонова киселина, която е токсична за нервната система. В резултат на това възниква фуникуларна миелоза - нарушение на хемопоезата в костния мозък и развитие на анемия. В12-дефицитната анемия също се развива в резултат на нарушена абсорбция на витамина в стомашно-чревния тракт поради атрофичен гастрит или в резултат на вродена недостатъчност на жлезистия апарат на стомаха, докато в стомашния сок липсва гастромукопротеин, който участва пряко в разграждането и усвояването на B12 и неговите коензими.

Клиника

Заболяването започва незабелязано, слабостта постепенно прогресира, появяват се сърцебиене, замаяност и задух, особено при физическо натоварване, внезапни движения, работоспособността намалява, апетитът се влошава и е възможно гадене. Често първото оплакване, с което пациентите се обръщат към лекар, е усещане за парене на езика, причината за което е характеристика на това заболяванеатрофичен глосит. В резултат на дистрофични промени в нервната система се появяват кожни анестезии и парестезии, в тежки случаи често се наблюдава нарушение на походката (спастична парапареза) и могат да се наблюдават функционални нарушения. Пикочен мехури ректума, сънят се нарушава, появяват се емоционална нестабилност и депресия. Когато изследвате пациент, обърнете внимание на бледността на кожата и лигавиците (обикновено с жълтеникав оттенък поради повишено разграждане на мегалоцитите и образуването на билирубин от освободения хемоглобин), подпухналост на лицето; Много характерен е яркочервен, лъскав, гладък език (поради тежка атрофия на папилите) - "полиран" език. Много характерен е атрофичният гастрит. Често при потупване на плоски и някои тръбести кости се забелязва болка - признак на хиперплазия на костния мозък. Чест симптом на В12 дефицитна анемия е субфебрилна температура.

Диагностика

В периферната кръв се определя рязко намаляване на броя на червените кръвни клетки (до 0,8 X 1012), цветният индекс остава висок - 1,2-1,5. Червените кръвни клетки са различни по размер (анизоцитоза), преобладават големи червени кръвни клетки - макроцити, много червени кръвни клетки имат овална, ракетна, полумесечна и друга форма (пойкилоцитоза).

В аспирата на костния мозък броят на клетките на червения ред е рязко увеличен, 3-4 пъти повече от клетките на левкоцитния ред (обикновено обратното съотношение). В кръвната плазма се наблюдава повишаване на съдържанието на свободен билирубин и желязо (до 30-45 mmol/l).

Лечение

Предписан е витамин В12. Лечението започва с въвеждането на 100-300 mcg от витамина подкожно или интрамускулно веднъж дневно. На 2-3-ия ден от лечението еритропоезата се нормализира напълно, а на 5-6-ия ден новообразуваните пълноценни червени кръвни клетки започват да навлизат в кръвния поток в необходимото количество и благосъстоянието на пациентите постепенно се нормализира. След възстановяване на кръвната картина преминават към поддържаща терапия - въвеждане на витамин В12 в доза от 50-100 mcg, което се провежда през целия живот на пациента. При нарушения на нервната система на първия етап се използват невротропни лекарства.

Прогноза

Благоприятно при адекватна терапия. Без лечение заболяването прогресира и може да доведе до смърт на пациента.

На второ място, пациентите имат циркулиращи автоантитела: в 90% - към париеталните клетки на стомаха, в 60% - към вътрешния фактор на Castle. Антитела към париеталните клетки също се откриват при всеки втори пациент с атрофичен гастрит без нарушена абсорбция на витамин В12 и при 10-15% от произволно избраните пациенти, но те, като правило, нямат антитела към вътрешен факторЗамък.

Трето, роднините на хора с болестта на Адисън-Бирмер са по-склонни да страдат от това заболяване и дори тези, които нямат анемия, могат да открият антитела срещу вътрешния фактор на Касъл.

Клиничната картина се състои предимно от признаци на дефицит на витамин В12 (вижте "Дефицит на витамин В12: обща информация"). Заболяването започва постепенно и бавно прогресира. Лабораторното изследване разкрива хипергастринемия и абсолютна ахлорхидрия (солна киселина не се произвежда дори в отговор на приложението на пентагастрин), както и промени в кръвната картина и други лабораторни параметри (вижте „Мегалобластна анемия: диагноза“).

Заместваща терапияНапълно и трайно премахва нарушенията, причинени от дефицит на витамин В12 при тези пациенти, освен в случаите, когато преди лечението са настъпили необратими промени в нервната тъкан. Въпреки това, пациентите са изключително предразположени към аденоматозни полипи на стомаха и са приблизително два пъти по-склонни да развият рак на стомаха. Показано им е наблюдение, включително редовно изследване на гваяк и, ако е необходимо, допълнителни изследвания.

РЕЗЮМЕ

ПО ТЕМАТА ЗА: Анемия на Addison-Biermer. Анемия при рак на стомаха. Хипопластична анемия

Анемия на Адисън-Бирмер

Етиология и патогенеза. Развитието на анемия на Addison-Beermer е свързано с дефицит на гастромукопротеин и в резултат на това нарушение на абсорбцията на витамин В 12, приет с храната. Поради дефицит на цианокобаламин, превръщането на фолиевата киселина във фолинова киселина е нарушено, което пречи на синтеза на нуклеинови киселини. В резултат на това се развива мегалобластна хемопоеза и се нарушава функцията на централната и периферната нервна система (дегенеративни промени в гръбначния мозък - фуникуларна миелоза, демиелинизация на нервните влакна и др.). Тези нарушения се основават на тежки атрофични промени в жлезистия епител на стомаха, чиято причина все още остава неизяснена. Съществува мнение за значението на имунните механизми, както се доказва от наличието в кръвния серум на пациенти с анемия на Адисън-Биермер на антитела срещу париеталните клетки на стомаха и в стомашния сок - антитела срещу гастромукопротеин.

Установено е, че генетичните фактори играят роля в развитието на някои форми на мегалобластна анемия. Описана е автозомно-рецесивна наследствена форма на В12 дефицитна анемия при деца, причинена от липсата на гастромукопротеин в стомашния сок при нормална секреция на солна киселина и пепсин.

Клиника. Анемията на Адисон-Бирмер най-често засяга жени на възраст 50-60 години. Заболяването започва постепенно. Пациентите се оплакват от слабост, умора, световъртеж, главоболие, сърцебиене и задух при движение. При някои пациенти клиничната картина е доминирана от диспептични симптоми (оригване, гадене, парене на върха на езика, диария) и по-рядко дисфункция на нервната система (парестезия, студени крайници, нестабилна походка).

Обективно - бледа кожа (с лимонено-жълт оттенък), пожълтяване на склерите, подпухналост на лицето, понякога подуване на краката и стъпалата и, което е почти естествено, болезненост на гръдната кост при удар. Храненето на пациентите е запазено поради намаляване на метаболизма на мазнините. По време на рецидив телесната температура се повишава до 38-39 ° C.

Характерни промени в храносмилателната система. Ръбовете и върхът на езика обикновено са яркочервени с фисури и афтозни изменения (глосит). По-късно папилите на езика атрофират и той става гладък („лакиран“). Диспептичните симптоми се причиняват от развитието на ахилия поради атрофия на стомашната лигавица. При половината от пациентите черният дроб е увеличен, при една пета - далакът.

Промените във функцията на органите на кръвообращението се проявяват с тахикардия, хипотония, уголемяване на сърцето, притъпяване на тоновете, систолен шум над върха и над белодробния ствол, "въртящ се шум" над югуларните вени, а в тежки случаи - циркулаторна недостатъчност. . В резултат на дистрофични промени в миокарда, ЕКГ показва нисък вълнов волтаж и удължаване на камерния комплекс; зъби Τ намаляване на всички потенциални клиенти.

Промени в нервната система настъпват в приблизително 50% от случаите. Характеризира се с увреждане на задните и страничните колони на гръбначния мозък (фуникуларна миелоза), проявяващо се с парестезия, хипорефлексия, нарушена дълбока и болкова чувствителност, а в тежки случаи - параплегия и дисфункция на тазовите органи.

Кръвният тест разкрива висок цветен индекс (1,2-1,5), изразена макро- и анизоцитоза с наличие на мегалоцити и дори единични мегалобласти, както и остра пойкилоцитоза. Често се срещат червени кръвни клетки с остатъци от ядра под формата на пръстени на Кабот и тела на Джоли. Броят на ретикулоцитите в повечето случаи е намален. Отбелязват се левкопения, неутропения с хиперсегментация на неутрофилни гранулоцитни ядра (6-8 сегмента вместо 8) и относителна лимфоцитоза. Тромбоцитопенията също е постоянен симптом на анемията на Addison-Biermer. Количеството билирубин в кръвта обикновено се повишава поради неговата индиректна фракция поради повишена хемолиза на мегалобластите и мегалоцитите, чиято осмотична резистентност е намалена.

Пункцията на костния мозък разкрива рязка хиперплазия на елементите на еритропоезата, появата на мегалобластите, чийто брой в тежки случаи достига 60-80% от всички еритробластни клетки (виж, цвят, вкл. Фиг. II, стр. 480). Заедно с това има забавяне на узряването на гранулоцитите и недостатъчно освобождаване на тромбоцити.

Протичането на заболяването се характеризира с цикличност. При тежка анемия е възможна кома. Въпреки това, с въвеждането на чернодробни препарати и особено цианокобаламин в клиничната практика, протичането на заболяването става по-благоприятно, с изключение на случаите със симптоми на фуникуларна миелоза, която причинява ранна инвалидизация на пациентите. С помощта на съвременни методи на лечение е възможно да се предотвратят рецидиви на заболяването и да се осигури на пациента практическо възстановяване в продължение на много години. В тази връзка терминът "злокачествена анемия" е безсмислен.

Диагнозата на анемията на Addison-Biermer не е особено трудна. Хиперхромният характер на анемията, мегалоцитозата, повишената хемолиза, промените в храносмилателния канал и нервната система, стерналгия, данни от пункция на костен мозък са най-важните диагностични признаци на анемията на Адисън-Бирмер.

Диференциална диагноза се извършва със симптоматични форми на мегалобластна анемия. Последните се характеризират с наличието на основен патологичен процес (хелминтна инвазия, продължителен ентерит, агастрия и др.) И липсата на характерния за анемията на Адисън-Биермер клиничен симптомокомплекс, засягащ три системи: храносмилателна, нервна и хематопоетична.

Сериозни трудности могат да възникнат при разграничаването на анемията на Адисън-Бирмер от симптоматичната мегалобластна анемия, която се проявява при рак на стомаха, както и от остра левкемия - еритромиелоза, придружена от появата в периферната кръв на мегалобластоидни елементи, които всъщност са злокачествени левкемични клетки , морфологично много подобни на мегалобластите. Референтните диференциални диагностични критерии в такива случаи са резултатите от флуороскопия на стомаха, гастроскопия и изследване на пункция на костен мозък (при остра еритромиелоза в миелограмата се откриват бластни клетки).

Лечение. Ефективно лечение на анемията на Адисън-Бирмер е цианокобаламинът, чието действие е насочено към превръщане на промегалобластите в еритробласти, т.е. превключване на мегалобластна хематопоеза към нормобластична. Цианокобаламин се прилага ежедневно в доза от 200-400 mcg подкожно или интрамускулно 1 път на ден (в тежки случаи 2 пъти) до появата на ретикулоцитна криза, която обикновено настъпва на 4-6-ия ден от началото на лечението. След това дозата се намалява (200 mcg през ден) до настъпване на хематологична ремисия. Курсът на лечение е средно 3-4 седмици. Приложението на фолиева киселина при изолиран дефицит на цианокобаламин не е показано. При фуникуларна миелоза еднократните дози цианокобаламин се увеличават до 1000 mcg дневно в продължение на 10 дни в комбинация с 5% разтвор на пиридоксин хидрохлорид и тиамин хлорид (1 ml всеки), калциев пантотенат (0,05 g) и никотинова киселина (0,025 g) дневно . При фуникуларна миелоза е ефективен кобамид, който трябва да се прилага 500-1000 mcg през ден заедно с цианокобаламин.

С развитието на кома е показана незабавна трансфузия на червени кръвни клетки (150-300 ml или цяла кръв (250-500 ml)) многократно (докато пациентът бъде изведен от кома) в комбинация с натоварващи дози цианокобаламин (500 mcg 2 пъти на ден).

Пациентите с анемия на Адисън-Бирмер в периода на ремисия трябва да бъдат наблюдавани в диспансера. За да се предотвратят рецидиви, е необходимо системно да се прилага цианокобаламин (200-400 mcg 1-2 пъти месечно). При интеркурентни инфекции, психични травми, хирургични интервенции, както и през пролетта и есента (когато зачестяват рецидивите на заболяването) цианокобаламин се прилага веднъж седмично. Пациентите се проследяват чрез системни кръвни изследвания. Необходима е периодична флуороскопия на стомаха: понякога протичането на анемията се усложнява от рак на стомаха.

Анемия при рак на стомаха

Мегалобластна анемия при рак на стомаха се развива в резултат на туморно увреждане на жлезите на фундуса на стомаха, които произвеждат гастромукопротеин, и често се придружава от туморни метастази в костния мозък. Мегалобластна анемия при рак на стомаха се различава от класическата анемия на Addison-Biermer по следните признаци: прогресивна загуба на тегло, неефективност на цианокобаламин, лека тежест на хиперхромно-мегалоцитни нюанси на кръвта, обикновено преобладаване на еритробласти (нормоцити) над мегалоцити, мегалобласти, честа неутрофилна левкоцитоза с левкемоидна промяна, а в някои случаи - хипертромбоцитоза и, като правило, липса на признаци на хиперхемолиза. Решаващият диагностичен критерий са данните от флуороскопията на стомаха и изследването на пункцията на костния мозък, в която често се откриват ракови клетки.

Хипопластична (апластична) анемия

Хипо- и апластична анемия е анемия с непрекъснато прогресиращ ход, развиваща се в резултат на дълбоко инхибиране на хемопоезата.

Етиология. Хипоплаетичната анемия възниква под влияние на различни външни фактори, които включват лекарства: амидопирин, цитостатични лекарства (миелозан, хлорбутин, цитозар, допан, тиофосфамид, бензотеф, меркаптопурин и др.), антибиотици (хлорамфеникол, стрептомицин и др.); химически вещества: бензен, бензин, арсен, тежки метали(живак, зимут); радиационна енергия (рентгенови лъчи, радий, радиоизотопи); инфекциозни процеси (сепсис, грип, вирусен хепатит, някои форми на туберкулоза). Различава се и истинска хипопластична анемия.

Патогенезата на хипопластичната анемия е свързана с токсичния ефект на патогенните фактори върху хематопоезата на костния мозък, а именно стволови клетки, чийто дефицит води до нарушаване на процесите на пролиферация и диференциация на всички костно-мозъчни кълнове. Не може да се изключи възможността за промени на нивото на стромалните елементи, които изграждат микросредата на стволовите клетки, както и потискане на хемопоезата от имунните лимфоцити.

С помощта на цитохимични и авторадиографски изследвания са идентифицирани различни метаболитни нарушения на хематопоетичните кръвни клетки и преди всичко метаболизма на нуклеопротеините. Очевидно в резултат на тези нарушения хемопоетичните клетки не могат да абсорбират различни хемопоетични вещества (цианокобаламин, желязо, хематопоетини), които са толкова необходими за тяхната диференциация и пролиферация. Нивото на тези вещества в кръвния серум се повишава при хипо- и апластична анемия. Наблюдава се и отлагане на желязосъдържащ пигмент в различни органи и тъкани (черен дроб, далак, костен мозък, кожа и др.). Причините за хемосидерозата са нарушено образуване на хемоглобин, инхибиране на еритропоезата и повишено разрушаване на качествено дефектни червени кръвни клетки. Предполага се също, че има възможност за по-интензивен прием на желязо в клетъчните елементи на органите и тъканите поради нарушаване на метаболитните процеси в тях. Честите кръвопреливания също играят роля.

В развитието на заболяването решаваща роля, очевидно, принадлежи на имунните и ендокринно-метаболитните промени. Има данни, потвърждаващи патогенетичната роля на нарушаването на функционалното състояние на хипофизно-надбъбречната система и далака, което има перверзен, инхибиторен ефект върху хемопоезата.

Клиника. Хипопластичната (апластична) анемия се среща предимно в млада и средна възраст. Заболяването започва с появата обща слабост, световъртеж, главоболие, шум в ушите. В някои случаи има остро начало, характеризиращо се с обща адинамия, болки в костите, хеморагични прояви (носни, гингивални, маточни, бъбречни, стомашно-чревни и други кръвоизливи). В патогенезата на кървенето играят роля нарушенията в системата за кръвосъсирване, главно в първата му фаза, към хипокоагулация поради тромбоцитопения, както и повишен пермеабилитет и намалена резистентност на съдовата стена.

Има рязка бледност на кожата и лигавиците с кръвоизливи, а при наличие на хемолитичен компонент - жълтеница. В повечето случаи се наблюдават промени в кръвоносната система: тахикардия, разширяване на границите на сърцето, тъпота на звуците, систоличен шум над върха и основата на сърцето, понижено кръвно налягане. Периферните лимфни възли, черният дроб и далакът не са увеличени. Телесната температура в повечето случаи е нормална, нейното повишаване обикновено е свързано с добавянето на вторична инфекция.

Кръвната картина се характеризира с панцитопения. Типични са тежка анемия (нормохромна, арегенеративна), левкопения поради неутропения и тежка тромбоцитопения с появата на редица положителни тестове (удължаване на времето на кървене, положителен симптом на турникет, отслабване или липса на ретракция на кръвен съсирек). При частична хипопластична анемия броят на тромбоцитите е нормален.

При изследване на костния мозък при хипопластична анемия се отбелязва намаляване на общия брой ядрени елементи на пунктата с нарушение на тяхното съзряване на различни етапи на развитие. При апластична анемия се развива прогресивно изчерпване на костния мозък - панмиелофтиза. Микроскопски в този случай се откриват само единични елементи на костния мозък, сред които преобладават лимфоидни, плазмени, мастни клетки и макрофаги. В проби, получени от трепанобиопсия, се наблюдава заместване на миелоидната тъкан с мастна тъкан.

Диференциална диагноза се прави с алеукемична левкемия. Решаващо диагностично значение имат резултатите от стернумната пункция и трепанобиопсията. илиум. При левкемия се наблюдава левкемична метаплазия на костния мозък, а при хипопластична анемия той е унищожен.

Хипопластичната анемия, протичаща с хеморагични явления, често симулира болестта на Werlhof. Диференциалната диагноза между тях се извършва главно въз основа на естеството на анемията и картината на хематопоезата на костния мозък. Ако при болестта на Werlhof степента на анемия е адекватна на интензивността на кръвозагубата, то при хипопластичната анемия няма такава адекватност. Заедно с това болестта на Werlhof се характеризира с повишено съдържание на мегакариоцити в аспирата на костния мозък, докато при хипопластична анемия те или липсват, или съдържанието им е рязко намалено и се отбелязва инхибиране на други кълнове на костен мозък. Изследването на костния мозък също играе водеща роля в диференциалната диагноза на хипопластичната анемия, протичаща с хемолитичен компонент и болестта на Marchiafava-Micheli.

Поток. Според характеристиките на клиничния ход се разграничават следните варианти на хипо- и апластична анемия: остра и подостра апластична анемия, подостра и хронична хипопластична анемия, хронична хипопластична анемия с хемолитичен компонент и частична хипопластична анемия със запазена тромбоцитопоеза.

Продължителността на живота на пациентите с хипопластична анемия варира от 2 до 10 години или повече. Апластичната анемия има висока смъртност. Причината за смъртта обикновено е свързана възпалителни процесиили сърдечна недостатъчност, причинена от тежка анемия. Наблюдават се и кръвоизливи в жизненоважни органи (по-специално в мозъка).

Един от критериите за определяне на прогнозата на заболяването може да бъде тест за образуване на колонии в костния мозък. Когато стойностите на CFU (образуваща колония единица на костния мозък) са над 20-10 5 ядрени клетки, прогнозата е благоприятна; по-ниските стойности показват неблагоприятна прогноза (аплазия на костен мозък). Неблагоприятен признак е и намаляването на броя на тромбоцитите под 10 17 l и неутрофилните гранулоцити под 0,2 G/l.

Лечение. В комплексната терапия на хипопластичната анемия кръвопреливането играе водеща роля. В случай на тежък хеморагичен синдром се предпочитат многократни трансфузии на прясна цитратна кръв или кръв с кратък срок на годност (до 5 дни), която запазва хемостатичните свойства, в еднократна доза от 250-500 ml. При умерено кървене, за да се получи предимно антианемичен ефект, е по-добре да се използват 150-300 ml червени кръвни клетки. При пациенти с хемолитичен компонент са показани трансфузии на промити червени кръвни клетки.

Кръвопреливането се извършва 1-2 пъти седмично, а при необходимост и по-често. Левкоцитна и тромбоцитна маса се предписва, когато има рязко намаляване на броя на левкоцитите и тромбоцитите, появата на гнойно-септични процеси и тежко кървене.

В този случай трябва да се помни за възможната сенсибилизация на реципиента от антигени на въведени левкоцити и тромбоцити, особено при многократни трансфузии. Следователно трябва да се стремим да избираме среди за трансфузия, като вземем предвид HLA съвместимостта.

Хемотерапията трябва да се комбинира с въвеждането на витамини от група В като регулатори и стимулатори на еритропоезата.

Кортикостероидите са широко използвани, особено при тежко кървене и хемолитичен синдром, които се прилагат в продължение на 2-3 седмици във високи дози (преднизолон-1 -1,5 mg / kg), последвано от преминаване към поддържащи дози (15-20 mg). Продължителността на лечението с кортикостероиди е строго индивидуална (от 3-4 седмици до 2-3 месеца) и зависи от хода на заболяването. Прилагат се и анаболни стероиди (метандростенолон - Неробол, Ретаболил и др.) за 4-6-8 седмици; андрогени (5% маслен разтвортестостерон пропионат 1 ml веднъж дневно) в продължение на няколко месеца. За хемостатични цели се предписват хемостатични и съдоукрепващи средства (аскорбинова, аминокапронова киселина, аскорутин, дицинон, калциеви препарати и др.). Поради наличието на хемосидероз десферал се предписва 500 mg 1-2 пъти на ден интрамускулно.

При неефективност консервативна терапияПоказани са донорна (алогенна) трансплантация на костен мозък и спленектомия, те са по-ефективни в комбинация помежду си. Отстраняването на далака като имунен орган спомага за по-доброто присаждане на костен мозък. След операцията се отстранява патологичното влияние на далака върху хемопоезата, което обяснява положителен ефектспленектомия.

Благодарение на комплексната терапия за хипопластична анемия, сега е възможно да се постигнат дългосрочни ремисии и да се намали смъртността. Въпреки това, при апластична анемия, използването на горните терапевтични мерки е неефективно.

Предотвратяването на хипо- и апластична анемия се състои в стриктно спазване на предпазните мерки за безопасност, свързани с експозицията на тялото вредни фактори (рентгенови лъчи, бензен и др.). Работници на промишлени предприятия, където има определени професионалните вредностивещества, които влияят на хематопоезата (бои, живачни пари, бензин, бензол и др.) изискват системно хематологично наблюдение поне два пъти годишно. Също така е необходимо да се ограничи неконтролираната употреба лекарства, които имат цитопеничен ефект. По време на лекарствена, рентгенова и лъчева терапия трябва да се извършва системно проследяване на кръвния състав (поне веднъж седмично). Пациентите с хипопластична анемия са обект на постоянно клинично наблюдение.

Препратки

1. Вътрешни заболявания / Под. изд. проф. Г. И. Бурчински. - 4-то изд., преработено. и допълнителни ― К.: Вища школа. Главно издателство, 2000. - 656 с.