Ентеропатия при новородени, симптоми, лечение. Имунодефицити, причинени от нарушен клетъчен имунитет
Резюме
Това заболяване се характеризира с появата на първичен имунен дефицит, който се изразява като автоимунна мултисистемна недостатъчност, често клинично проявяваща се през първата година от живота; има само около 150 случая в света, описани досега. Синдромът IPEX се причинява от генен дефект на FOXP3, който е транскрипционен фактор, който засяга активността на отговорните регулаторни Т-клетки заподдържане на толерантност. Има около 70 патогенни мутации в този ген, описани досега. Повечето пациенти с IPEX-синдром имат клинични прояви на заболяването в ранния неонатален период или през първите 3-4 месеца от живота. За това заболяване е характерна следната клинична триада от прояви: автоимунна ентеропатия (100%), захарен диабет (70%), кожни лезии (65%), тъй като структурата на синдрома включва тежко изоставане в развитието (50%), заболяване на щитовидната жлеза ( 30%), повтарящи се инфекции (20%), по-рядко автоимунна цитопения (позитивна хемолитична анемия на Coombs), пневмония, нефрит, хепатит, артрит, миозит, алопеция. Въпреки това са описани случаи на по-късни прояви (при пациенти на възраст над 1 година), когато пациентите не показват всички клинични и лабораторни симптоми, характерни за тежките форми на заболяването. Поради тежестта на заболяването и високата смъртност при тази група пациенти е много важно ранното му диагностициране и навременното започване на терапия. Статиятаописва клиничен случай на постоянен неонатален захарен диабет в структурата на IPEX синдрома.
IPEX синдром (имунен дефицит, полиендокринопатия, ентеропатия, Х-свързан синдром). Синоними: XLAAD (синдром на Х-свързан автоимунитет-алергична дисрегулация) - рядко заболяване; около 150 случая са описани по света. Според някои чуждестранни източници разпространението на синдрома IPEX сред пациенти с постоянен неонатален захарен диабет е около 4%. Този синдром се характеризира с появата на първичен имунен дефицит, който се проявява чрез автоимунно увреждане на множество органи и най-често се проявява клинично през първата година от живота. През 1982 г. Powel et al. описват за първи път семейство, в което 19 мъже са имали Х-свързано заболяване, проявяващо се с диария и полиендокринопатия, включително инсулинозависим захарен диабет. По-късно през 2000 г. Catila et al. идентифицира мутация в гена, кодиращ С-терминалния ДНК свързващ домен (FKN) в два различни пациентимъжки с подобен клинична картина. През 2000-2001г Бенет и др. и Wildin et al. независимо потвърдиха, че IPEX синдромът се основава на мутации в гена FOXP3. Понастоящем са описани около 70 патогенни мутации на този ген. Генът FOXP3 е транскрипционен фактор, който засяга активността на регулаторните Т клетки, отговорни за поддържането на автотолерантност. Според данни, публикувани от Barzaghi et al. през 2012 г. се счита, че основният механизъм на автоимунно увреждане на органите при IPEX синдром е именно дисфункцията на регулаторните Т клетки. По този начин IPEX синдромът се характеризира с развитие на тежък имунен дефицит, който може да доведе до септични усложнения и често до смърт. В момента са известни около 300 гена, които водят до развитието първични имунодефицити(PID). Преди се смяташе, че тези заболявания са много редки, но проучванията през последните години показват значителното им разпространение. Изключително важно е педиатрите да бъдат нащрек за възможно наличие на PID, особено при тежки инфекции в комбинация с автоимунни заболявания при деца. При повечето пациенти с IPEX синдром клиничните прояви на заболяването започват в ранния неонатален период или през първите 3-4 месеца от живота. За тази патология е типична клинична триада от прояви: автоимунна ентеропатия (100%), захарен диабет (70%), кожни лезии (65%), също така структурата на синдрома включва тежко изоставане в развитието (50%), щитовидна жлеза увреждане (30%), рецидивиращи инфекции (20%), по-рядко автоимунна цитопения (позитивна хемолитична анемия на Coombs), пневмонит, нефрит, хепатит, артрит, миозит, алопеция. Въпреки това са описани случаи на проява на възраст над една година, когато пациентите не са имали всички клинични и лабораторни прояви, характерни за тежките форми на заболяването. Един от основните компоненти на синдрома IPEX е полиендокринопатията, проявяваща се с развитието на автоимунен захарен диабет, автоимунен тиреоидит. Имунологичните маркери на ендокринопатиите включват антитела срещу инсулин (IAA), панкреатични островни клетки (ICA), глутамат дехидрогеназа (GAD), тирозин фосфатаза (IA-2), антитела към цинковия транспортер (ZNT8), антитела към тиреопероксидазата и тиреоглобулина. Откриват се и други автоантитела - към неутрофили, еритроцити и тромбоцити, антинуклеарни, антимитохондриални, антитела към кератин, колаген и др. Освен това за тази болестхарактерно е развитието на автоимунна ентеропатия, клинично проявяваща се с обилна водниста диария с развитието на синдром на малабсорбция, чиито имунологични маркери са антитела срещу ентероцити (villin VAA и harmin HAA). Увеличаването на нивата на IgE и увеличаването на броя на еозинофилите е характерно за пациенти с класическа тежка форма на заболяването. Поради тежестта на заболяването и високата смъртност при тази група пациенти е изключително важно ранна диагностикаи своевременно започване на терапия. Към днешна дата най-ефективният метод на лечение е трансплантацията. костен мозъкили алогенна трансплантация на хематопоетични стволови клетки. За коригиране на имунодефицита е възможно да се използва имуносупресивна монотерапия (циклоспорин А, такролимус) или комбинирана - комбинация от имуносупресивни лекарства със стероиди. Сиролимус (рапамицин) е доказано ефективен, като при няколко пациенти се наблюдава продължителна ремисия на заболяването. В допълнение към имуносупресивен, заместителна терапияендокринни нарушения, адекватна хранителна подкрепа, симптоматична терапия. Клиничен случай Пациентка К., родена на 19.04.2016 г. на термин, с тегло 2840 гр., дължина на тялото 51 см. Раждането е извършено чрез спешно цезарово сечение поради нарастваща интраутеринна фетална хипоксия. Резултатът по Апгар 7/7 точки. От анамнезата е известно, че тази четвърта бременност е протекла на фона на хронична генитална инфекция, плацентарна недостатъчност, хроничен гастрит, малко наддаване на тегло, истмико-цервикална недостатъчност, заплаха от прекъсване на 30-та седмица. Предишни бременности са завършили със спонтанен аборт ранни дати. Причините за спонтанния аборт са неизвестни, жената не е прегледана. От раждането състоянието на детето е тежко поради респираторни нарушения и признаци на депресия на централната нервна система (ЦНС). Извършена е IVL; екстубират при възстановяване на спонтанното дишане. От първия ден на живота се открива повишаване на кръвната захар до 10,4 mmol / l с повишаване на динамиката до 29,0 mmol / l, според CBS са отбелязани признаци на метаболитна ацидоза. Повишаването на гликемичните нива е придружено от глюкозурия (захар в урината до 2000 mg/dl) и кетонурия. В биохимичния кръвен тест има признаци на хиперензимия (ALT 87,8 U/l, AST 150 U/l). На 2-ия ден от живота, поради персистираща хипергликемия (максимално ниво на кръвната захар 33,6 mmol/l), започва интравенозно приложение на прост инсулин със скорост 0,03-0,1 U/kg/h, в зависимост от стойностите на кръвната захар. Ентералното хранене с адаптирани смеси се получава частично чрез сонда. По време на ежедневното проследяване на нивата на кръвната захар на фона на инсулиновата терапия се регистрира значителна вариабилност на гликемията през деня от 1,7 до 22,0 mmol / l. На 8-ия ден от живота се наблюдава влошаване (признаци на депресия на ЦНС, увеличаване на дихателната недостатъчност, метаболитни нарушения, свързани с декомпенсация на въглехидратния метаболизъм, персистираща субфебрилна температура до 37,9 ° C, подуване на корема, многократно повръщане, диария, трофични разстройства на кожата под формата на сухота и едроламеларен пилинг). Тези симптоми се разглеждат като проява на некротизиращ ентероколит (NEC 2a). За по-нататъшно изследване и лечение пациентът е преместен в RRC GBUZ DRB, Петрозаводск. По време на прегледа в RRC GBUZ DRB серия от клинични кръвни изследвания разкрива спад на нивата на хемоглобина от 150 до 110 g / l, левкоцитоза от 8,9 до 22,4 хиляди, промяна в левкоцитната формула поради увеличаване на броя на еозинофилите от 5 до 31%, моноцити и тромбоцити. Според резултатите от биохимичен кръвен тест се регистрира хипопротеинемия до 36,4 g/l (N 49-69), тенденция към хипонатриемия 135 mmol/l (N 135-155) с нормалнокалий 4,7 mmol / l (N 4,5-6,5), хиперферментемия AlAT-87 U / l (N0-40) и AST 150 U / l (N0-40), повишен титър на CRP до 24,7 mg / m. В хемокултурата няма растеж на микрофлора, в уринокултурата е установен ентерокок. Във връзка с персистираща хипергликемия се определя нивото на С-пептида, което се оказва намалено (0,1 nmol/l; N0,1-1,22 nmol/l). При ултразвуково изследванеразкрива пневматоза на чревните стени и увеличаване на размера на панкреаса (глава - 9,0 mm, тяло - 9,0 mm, опашка - 10,0 mm), в динамиката има прогресия на размера. Той получава парентерално хранене, инфузионна терапия, насочена към елиминиране на електролитни нарушения, антибиотична терапия, инсулин се прилага интравенозно. По време на лечението електролитните нарушения бяха елиминирани, но не беше възможно да се постигне стабилизиране на показателите на глюкозата, а изразените диспептични разстройства също продължават. При опит за възстановяване на ентералното хранене се забелязва подуване на корема, появяват се повръщане и диария. На 19-ия ден от живота си момчето е откарано в интензивното отделение в критично състояние. перинатален центърКлиники на Държавния медицински университет в Санкт Петербург. При постъпване детето има вял, неемоционален плач, спонтанен физическа дейности мускулният тонус са намалени, неонаталните рефлекси са слаби. Треска (телесна температура 38,1 °C). Голям фонтанел 1,0 × 1,0 cm, потъващ. Кожата е бледа, суха, тургорът е намален, едроламеларен пилинг. При аускултация дишането е трудно, равномерно във всички части на белите дробове; дихателна честота 46 в минута. Сърдечните звуци са ритмични, леко приглушени; пулс - 156 в минута. Имаше изразено подуване на корема, умерено увеличение на черния дроб. Скоростта на диурезата е 7-8 ml / kg / h (спрямо продължаващата инфузионна терапия). Воднисти изпражнения 7-9 пъти на ден. Динамиката на наддаване на тегло е отрицателна (тегло при раждане - 2840 g, при приемане в клиниката на Санкт Петербургския държавен педиатричен медицински университет - 2668 g). В отделението за интензивно лечение продължи инфузионната терапия, насочена към елиминиране на електролитни нарушения. Хипонатриемията е трудна за коригиране поради компенсаторен механизъмбаланс на осмоларитета на кръвта в отговор на хипергликемия, придружена от полиурия до 7-8 ml / kg / h и загуба на натрий в урината, както и тежка ентеропатия (изпражнения 6-10 пъти на ден, обилни, течни до 350 ml / ден). Инсулинът се получава интравенозно 0,01-0,04 U/kg/h, в зависимост от кръвната захар. Частичното ентерално хранене се извършва с пастьоризирана смес-хидролизат с постепенен преход от хранене чрез сонда към самостоятелно частично хранене на фона на стабилизиране на състоянието. На 28-ия ден от живота е преместен в отделението по патология на новородени и кърмачета, където прегледът и лечението продължават. По време на прегледа се отбелязва анемия в хемограмата (хемоглобин - 93 g / l, еритроцити - 2,91 ∙ 1012 / l); левкоцитоза (до 28,7 ∙ 109/l), тежка еозинофилия (до 61%); в биохимичен кръвен тест, хипопротеинемия (общ протеин - 38,4 g / l). При изследване на нивата на хормоните в кръвта се открива повторно ниско нивоС-пептид - 0,5 ng/ml (N 0,1-1,22 nmol/l); хормоните на щитовидната жлеза са нормални (T4 свободен - 14,8 pmol / l (N 10,0-23,2); TSH - 6,28 μU / ml (N 0,23-10,0). Комбинацията от неонатален захарен диабет, ентеропатия, специфична кожни проявии признаци на хронична рецидивираща инфекция (фебрилна температура, повишаване на левкоцитозата при спиране на антибиотична терапия) направи възможно да се подозира пациентът за IPEX-синдром, чиято структура включва имунодефицит. За да се изясни същността на полиендокринопатията, беше проведено проучване, насочено към търсене на имунологични маркери. В резултат на това висок титър на антитела срещу тиреопероксидаза (243,9 Med/ml; N 0-30) и антитела към Лангерхансовите острови в положителен титър (антитела срещу GAD1,29 U/ml; N 0-1,0), a титърът на антителата срещу инсулин е 5,5 U/ml (N 0,0-10,0). Не са открити антитела срещу стероид-продуциращи клетки на надбъбречните жлези. По този начин се доказва автоимунната природа на захарния диабет и се диагностицира автоимунен тиреоидит. Като се има предвид наличието на клинични и лабораторни признаци на имунодефицит, е извършено задълбочено имунологично изследване, установено е високо ниво на IgE (573,6 IU / ml при скорост 0-15). Проведено е молекулярно-генетично изследване (multigenic targeted sequencing), в резултат на което е открита мутация в гена FOXP3, потвърждаваща наличието на IPEX синдром при детето. На възраст от два месеца четири дни поради високия риск от сепсис и заплахата летален изходмомчето е прехвърлено във Федералната държавна бюджетна институция „ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрий Рогачев“ на Министерството на здравеопазването на Русия за имуносупресивна терапия и трансплантация на костен мозък. В представения клиничен случай е открита неописана досега мутация на гена FOXP3 c.1190G > T (p.Arg397Leu) при дете с неонатален захарен диабет, първичен имунен дефицит и тежка ентеропатия. ДНК анализът на майката на пациента разкрива същата лезия в хетерозиготно състояние. Откритият вариант е локализиран в ДНК-свързващия С-терминален домейн на вилицата и се счита за патогенен от основните предсказващи програми (Polyphen2, SIFT, Mutation Taster). Сериозен косвен аргумент в полза на патогенността на идентифицирания вариант е фактът, че мутациите c. 1189C > T и s. 1190G>A, засягащи същия кодон 397, са открити преди това при пациенти с IPEX синдром. Известно е, че майките на пациенти с IPEX-синдром се характеризират с наличието на множество епизоди на спонтанни аборти, докато носят мъжки фетуси. В описания случай историята на майката на пациента (носител на мутацията) също е утежнена от спонтанен аборт в ранните етапи. Това още веднъж потвърждава, че новата мутация, която открихме, има сериозно въздействие върху функцията на FOXP3, причинявайки повишена ембрионална смъртност. Генетичната верификация на неонаталния захарен диабет е изключително полезна, тъй като позволява да се изясни естеството на заболяването и да се избере оптимална стратегия за лечение. Това важи особено за пациентите със синдромни форми, които по правило имат тежко протичане. Откриването на мутация при болно дете е много важно за медико-генетичното консултиране на семейството, тъй като дава възможност за провеждане на пренатална ДНК диагностика в случай на последващи бременности. The клиничен случайпоказва, че взаимодействието на лекари от различни специалности (неонатолози, ендокринолози, гастроентеролози, имунолози, генетици) допринася за по-ефективното установяване на правилната диагноза при пациенти с редки заболявания.
Мария Е Туркунова
Държавен педиатричен медицински университет в Санкт Петербург, Министерство на здравеопазването на Руската федерацияАвтоантителата към Harmonin и Villin са диагностични маркери при деца с IPEX синдром
Източник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3826762/
Замислени и разработени експерименти: V.L. Божи Р.Б. Проведени експерименти: CL E. Bazzigaluppi CB. Анализирани данни: VL LP FB RB E. Bosi. Използвани реактиви / материали / инструменти за анализ: LP FB. Написал статията: E. Bozi. Допринесе за писането/редактирането на ръкописа: VL LP FB RB.
Конюнктивалните автоантитела на ентероцитни антигени (75 kDa USH1C протеин) и вили (95 kDa актин-свързващ протеин) са свързани с имунна дисрегулация, полиендокринопатия, ентеропатия, X-свързан (IPEX) синдром. В това проучване ние оценихме диагностичната стойност на хармоничните и вилосните автоантитела при IPEX и IPEX-подобни синдроми. Автоантителата на хармонин и вилин бяха измерени чрез ново количествено определяне на луминесцентната имунопреципитираща система (LIPS) при пациенти с IPEX, IPEX-подобен синдром, първични имунодефицити (PID) с ентеропатия, всички диагностицирани чрез FOXP3 генно секвениране и при диабет тип 1 (T1D), целиакия и здрави кръводарители като контроли. Автоантитела срещу хармонин и вилин са открити при 12 (92%) и 6 (46%) от 13 пациенти с IPEX и нито един от пациентите с IPEX, PID, T1D, целиакия, съответно. Всички пациенти с IPEX, включително един случай с късна и атипична клинична изява, са имали или автоантитела срещу хармоника и/или въси, или са били положителни за ентероцитни антитела чрез индиректна имунофлуоресценция. При измерване при пациенти с IPEX в ремисия след имуносупресивна терапия или трансплантация на хемопоетични стволови клетки, хармоничните и вилусните автоантитела във всички случаи стават неоткриваеми или остават с ниски титри, но в един, при който хармоничните автоантитела остават постоянно високи. При един пациент пикът на хармоничните антитела е паралелен на фазата на рецидивираща ентеропатия. Нашето проучване демонстрира, че измерените с LIPS хармонични и вилосни автоантитела са чувствителни и специфични маркери на IPEX, разграничават IPEX, включително атипични случаи, от други ранни детски разстройства, свързани с ентеропатия, и са полезни за скрининг и клинично наблюдение на засегнатите деца.
Имунна дисрегулация, полиендокринопатия, ентеропатия, Х-свързан синдром (IPEX) е моногенно автоимунно заболяване, характеризиращо се с тежка ентеропатия, диабет тип 1 (T1D) и екзема. Синдромът се причинява от мутации в гена FOXP3, отговорен за сериозно нарушениерегулаторни Т (Treg) клетки. Докато генетичният анализ е метод на избор за окончателна диагноза, няма ясна връзка между генотипа и фенотипа и ходът на заболяването варира от пациент на пациент. Освен това, въпреки класификацията на IPEX като имунодефицит, няма ясни имунологични параметри, които да предскажат тежестта на заболяването или отговора на терапията. В допълнение, нарушения с подобен клиничен фенотип, наречени IPEX-подобни синдроми, могат да съществуват в отсъствието на FOXP3 мутации, което затруднява клинично управлениеи избор на терапевтични средства. Следователно идентифицирането на маркери, специфично свързани с имунната дисфункция на IPEX, би било изключително полезно за диагностични цели. Циркулиращите ентероцитни автоантитела, открити чрез индиректна имунофлуоресценция, са били описани в миналото във връзка с различни ентеропатии, включително тези, които в крайна сметка са идентифицирани като IFEX синдром, но молекулярни целитези серологични маркери отдавна не са били известни. След това различен ентероцитен автоантиген, разпознат от серумите на пациенти с IPEX, беше идентифициран като протеин 75 kDa AIE-75 и допълнително характеризиран като протеин на синдрома на Usher Syndrome (USH1C), известен също като harmonica, протеин, за който се съобщава, че е част от надмолекулен протеин мрежи, свързващи трансмембранни протеини към цитоскелета във фоторецепторните клетки и космените клетки вътрешно ухо. Хармонинови автоантитела (HAA), открити чрез имуноблотинг и радиолиганд, са докладвани при пациенти с IPEX и при малка част от пациентите с рак на дебелото черво. Съвсем наскоро актин-свързващ протеин, обозначен като 95 kDa актин, участващ в организацията на актиновия цитоскелет на границата на епителната четка, е описан като допълнителна цел на автоантитела в подгрупа от пациенти с IPEX. За разлика от това, доколкото ни е известно, не е докладвана информация нито за HAA, нито за автоантитела на въси (VAA) при IPEX-подобни синдроми, първични имунодефицити (PID) с ентеропатия или при нарушения, често свързани с IPEX, като T1D и различни автоимунни ентеропатии , произход.
Целта на това проучване беше да се разработят количествени анализи за измерване на HAA и VAA на базата на новоразработената система за луминесцентна имунопреципитация (LIPS), за да се определи тяхната диагностична точност при IPEX, IPEX-подобни и PID синдроми, за да се оценят според ентероцитните антитела тествани чрез имунофлуоресценция и оценка на тяхната стойност в клиничното проследяване на пациенти с IPEX.
Тринадесет пациенти с IPEX и 14 пациенти с IPEX-подобен синдром са тествани в LIPS за наличие на HAA и VAA. Като контроли изследвахме 5 пациенти с PID от различен произход [двама с дефицит на CD25, двама със синдром на Wiskott Aldrich (WAS)) и един с дефицит на аденозин деаминаза при тежък комбиниран имунен дефицит (ADA-SCID), всички състояния, характеризиращи се с ранна ентеропатия ] , 123 с T1D, 70 с целиакия и 123 здрави кръводарители. Диагнозата IPEX се основава на клинични и молекулярни находки съгласно критериите, определени от Италианската асоциация по детска хематология и онкология (AIEOP, www.AIEOP.org). Мутациите и клиничните данни на пациенти с IPEX и IPEX са показани съответно в таблици S1 и S2. Всички пациенти с IPEX, с изключение на Pt19, Pt21, Pt22 и Pt24, са описани в предишни публикации , - . PT24 е атипична форма на заболяването, характеризираща се с късно начало, липса на признаци на ентеропатия, но тежък гастрит при наличие на възпалителни мукозни инфилтрати, свързани с атрофия на вилозите. Общо ниво IgG е бил наличен при 10 от 13-те изследвани IPEX пациенти: от тях 8 са били в нормален обсегпо възраст (само при един пациент на интравенозна (IV) Ig терапия), докато в два случая те са леко повишени. Пациентите, диагностицирани с IPEX-подобен синдром, са имали клинични прояви на IPEX, но тестът е отрицателен за мутации в гена FOXP3. Пациенти като IPEX представиха поне един от основните клинични характеристики IPEX (автоимунна ентеропатия и/или T1D), свързана с едно или повече от следните автоимунни или имуномедиирани заболявания: дерматит, тиреоидит, хемолитична анемия, тромбоцитопения, нефропатия, хепатит, алопеция, хипер IgE със или без еозинофилия. Клиничните и лабораторни параметри изключват други моногенни заболявания като WAS, синдром на Omenn, хипер IgE синдром и автоимунен лимфопролиферативен синдром. Най-малко една серумна проба от пациенти с IPEX и IPEX-подобни синдроми беше налична за анализ на автоантитела по време на диагнозата. При шест пациенти с IPEX няколко серумни проби също бяха получени по време на клиничното проследяване и използвани за допълнителни измервания на автоантитела за изследване на корелацията с клиничния резултат (Pt12:8 проби от раждането до 8 години, Pt14:7 проби от 6 месеца до 13 години , Pt17-3 проби, 4 месеца до 3,5 години; Pt19:44 проби, 4 месеца до 2 години; Pt22:3 проби, 0 до 5 месеца; Pt 23:44, 4 до 10 години). Всички пациенти с PID са диагностицирани въз основа на молекулярно изследване. Всички пациенти с T1D са били скорошни случаи, с диагноза, базирана на критериите на Американската диабетна асоциация; пациенти с цьолиакия са изследвани по време на диагностицирането въз основа на биохимията на йеюнума.
Беше предоставено писмено информирано съгласие от името на непълнолетните/децата, участващи в това проучване, според изявлението от Хелзинки. Проучването е одобрено от местната комисия по етика на изследванията в Сан Рафаеле.
Всички пациенти, класифицирани като имащи IPEX или IPEX-подобен синдром, бяха въведени за FOXP3 мутации. Геномна ДНК се изолира от периферна кръв, като се използва методът на фенол-хлороформ или QIAamp DNA Blood Mini Kit (Qiagen), следвайки инструкциите на производителя. Единадесет екзона, включително всички интрон-екзон граници, бяха амплифицирани от геномна ДНК чрез PCR със специфични интронни праймери, фланкиращи двойки. Амплифицираните генни фрагменти бяха секвенирани с помощта на цикличен комплект BigDye Terminator (Applied Biosystems) на автоматизиран генетичен анализатор ABI PRISM 3130xl и генетичен анализатор ABIPRISM 3730 (Applied Biosystems).
Кодиращата последователност на Renilla луцифераза беше клонирана в pTnT плазмид (Promega, Милано, Италия), за да се генерира pTnT-Rluc вектор. След това кодиращите последователности на хармонична и вилозна ДНК с пълна дължина бяха амплифицирани чрез RT-PCR и клонирани отделно в pTnT-Rluc надолу по веригата и в рамка с Renilla лумифераза. Рекомбинантен химерен Rluc-Harmonin и Rluc-Villin бяха експресирани in vitro-свързана транскрипция и транслация, използвайки pTnT-quick SPM клетъчна система без ретикулоцитен лизат на заек (Promega). За тестване за наличие на HAA или VAA, Rluc-Harmonin и Rluc-Villin бяха използвани като антигени в LIPS (17) чрез инкубиране на 4 × 106 светлинни единици с 1 µl от серум на всеки пациент в PBS ph 7.4-Tween 0.1% (PBST ) за 2 часа при стайна температура, IgG-имунните комплекси бяха изолирани чрез добавяне на протеин-А-сефароза (GE Healthcare, Милано, Италия), последвано от 1 час инкубиране при 4 °C и промиване с PBST на несвързан Ag чрез филтруване в 96 -ямкови филтърни плаки Costar 3504 (Corning Life Sciences, Tewkesbury, САЩ). След това имунопреципитираните антигени се определят количествено чрез измерване на възстановената луциферазна активност след добавяне на Renilla лумиферазен субстрат (Promega) и измерване на светлинна емисия за 2 секунди в луминометър Centro XS3 (Berthold Technologies GmbH & Co. KG, Bad Wildbad, Германия). Резултатите се изразяват в произволни единици, получени или от индекса на антитялото (BAA), като се използват положителни и отрицателни серуми съгласно формулата (контролен серум cps-cps-отрицателен серум) / (cps-положителен серум-cp-отрицателен серум) x100, или от стандартна крива (HAA), състояща се от серийни разреждания на положителен основен серум. Граничната стойност на положителността беше настроена на 99-ия персентил от стойностите, наблюдавани при здрави кръводарители, както е обичайно в работилниците за чувствителни на T1D автоантитела, анализиращи чувствителността и специфичността.
Ентероцитните автоантитела се определят в IPEX и IPEX-подобни популации пациенти чрез индиректна имунофлуоресценция върху криостатни места на нормален човешки или маймунски йеюнум, както е описано по-горе.
Маркерите за автоантитела за T1D и целиакия, включително антитела срещу декарбоксилаза на глутаминова киселина (GADA), свързан с инсулином протеин 2, инсулин, цинков транспортер 8 и трансглутаминаза-C, бяха измерени във всички IPEX, IPEX-подобни, PID, T1D, целиакия заболяване и здрави контроли Контролни групи на донори чрез имунопреципитация с помощта на LIPS или радиообектив, както е описано по-горе. Всички резултати бяха изразени в произволни единици, получени от стандартни криви, получени чрез серийно разреждане на положителни първоначални серуми.
Това проучване използва само описателна статистика. Изчисляването на 99-ия персентил на произволни единици в кръводарителите за прагова селекция беше извършено с помощта на Stata (StataCorp LP, САЩ). Условна вероятност за положителен (чувствителност) или отрицателен (специфичност) тест за HAA или VAA в зависимост от наличието или отсъствието на IPEX болестно състояние и съответното доверителни интервали 95% са изчислени с помощта на уебсайта на Vassar Stats за статистически изчисления (http://vassarstats.net/clin1.html). Корелацията между титрите на HAA и VAA се основава на корелационни критерии за ранг на Spearman и се изчислява с помощта на софтуер Graphpad Prism 5.
Повишени циркулиращи концентрации на HAA са открити при 12 от 13 (92%) пациенти с IPEX, докато те са били отрицателни при пациенти с IPEX, PID, T1D и целиакия (Фигура 1A). Повишени циркулиращи концентрации на VAA са открити при 6 (46%) пациенти с IPEX (Pt19, Pt14, Pt12, Pt17, Pt3, Pt21, като последните четири имат титри, равни или по-големи от 98 VAA AU), включително пациент без HAA (Pt17 ), след това как VAA са били отрицателни в IPEX-подобни и други групи за контрол на заболяването (Фигура 1B). Всички пациенти с IPEX са били положителни или за HAA, или за VAA, което води до комбинация от чувствителност на HAA и VAA теста от 100% (95% CI: 71,6 до 100%) и специфичност на теста от 97,6% (95% CI: 92,5 до 99,4%) за диагностика на IPEX синдром. Няма клинични или фенотипни характеристики, свързани с наличието на автоантитела при пациенти с IPEX. Не е наблюдавана значима корелация при пациенти с IPEX между титани на автоантитела AAA и VAA (Spearman r = -0,3 p = ns). GADA, като най-често срещаните T1D автоантитела, са открити при пациенти с IPEX (9 от 13, 5 с T1D), синдром тип IPEX (4 от 14, 2 с T1D) и PID (3 от 5, 1 с T1D) ( Фиг. 1C). Други T1D автоантитела бяха открити в по-ниски пропорции, включително инсулинови автоантитела при 5 IPEX, 4 IPEX-подобни и 2 PID, и Zinc Transporter 8 автоантитела при един IPEX пациент. Не се наблюдава корелация между GADA и титрите на HAA или VAA (Spearman r = -0,017 p = ns и r = 0,34 p = ns, съответно). Нито един от пациентите с IPEX, IPEX-подобен синдром или PID не е имал свързани с целиакия IgA или IgG тъканни трансглутаминаза-C автоантитела (данните не са показани).
HAA (панел A), VAA (панел B) и GADA (панел C) серумни IgG титри, изразени като произволни единици в IPEX (n=13), IPEX-подобни (n=14), PID (n=5), T1D (VAA и GADA n = 123, VAA n = 46), пациенти с цьолиакия (HAA n = 70, VAA n = 46, GADA n = 44) и контроли (HAA и VAA n = 123, GADA n = 67). Пунктираната линия показва границата за положителност.
Всички IPEX серуми, с изключение на един (Pt 22), 10 IPEX-подобни и 3 PID серума бяха тествани за ентероцитни антитела чрез имунофлуоресценция върху срезове на чревен криостат. Всички тествани IPEX пациенти са положителни за ентероцитни антитела. HAA положителните серуми показват силна реактивност срещу чревни ентероцити и цитозол с най-висок интензитет на границата на четката (Фигура 2А). Изолиран VAA с висок титър показва силно оцветяване за изчистване на границата, но не и цитозола (Фигура 2В). Извън групата пациенти с IPEX, само един серум от пациент с PID инфекция с CD25 генна мутация и отрицателен за HAA и VAA (Pt L1) показа положително оцветяване на ентероцити, ограничени до границата на ръката (Фигура 2C).
HAA от IPEX Pt 19 свързва границата на ръката и ентероцитния цитозол (панел A), докато VAA от IPEX Pt 17 свързва само границата на ръката (панел B). IgG от PID Pt L1 свързват границата на ентероцитната четка (панел C). Без свързване в IPEX-подобен Pt L30 (панел D).
Серийни проби за измервания на HAA и VAA бяха налични за 6 пациенти с IPEX (Pt12, Pt14, Pt17, Pt19, Pt22 и Pt23): всички те претърпяха трансплантация на хематопоетични стволови клетки (HSCT) като медицинска терапияпредшестващ в 4 случая променлив период на системна имуносупресия. По време на този доклад (април 2013 г.) всички с изключение на двама пациенти с трансплантация бяха живи, в клинична ремисия от тяхната ентеропатия и не приемаха имуносупресивна терапия (Таблица S1). Генетичният анализ на периферна кръв, събрана след трансплантация, показва 100% донорен химеризъм в 4 случая (Pt12, Pt14, Pt19 и Pt22) и смесен донор/реципиент химеризъм при други пациенти. В началото на ентеропатията трима пациенти са имали както HAA, така и VAA (Pt12, Pt14 и Pt19), един е имал само VAA (Pt17), а двама са имали само HAA (Pt22 и Pt23) (Фигура 3). В пет случая (Pt12, Pt14, Pt17, Pt22 и Pt23), клинична ремисия или изразено подобрение след имуносупресия или HSCT беше придружено от намаляване както на титрите на HAA, така и/или на VAA, които станаха неоткриваеми или продължиха при много ниски титри при четири случаи с най-дълго наблюдение. В един случай (Pt19) след HSCT VAA стана неоткриваема, докато HAA персистира при високи титри въпреки клиничната ремисия (Фигура 3D). В най-малко един случай (Pt14) беше установено, че HAA е чувствителен маркер за ентеропатия: HAA бяха открити при високи титри във връзка с тежка ентеропатия по време на диагнозата IPEX и след това намаляха по време на клинична и хистологична ремисия след имуносупресивна терапия, достигайки пик по време на клиничен рецидив и след това стана постоянно неоткриваем след успешна HSCT и клинична ремисия (Фигура 3B). Макар и по-рядко, VAA показва модел, подобен на този на HAA. Спадът в автоантителата, наблюдаван след HSCT, се дължи на дефицит на В клетки и IgG, вторичен на кондиционирането. Наистина, с изключение на Pt22, който е имал кратка следоперативна трансплантация, всички пациенти с намалени титри на HAA или VAA след HSCT (Pt12, 17 и 23) вече са били имунизирани и терапията с IVIg е била независима по време на първия пост-HSCT.
Вертикалната ос показва HAA (ромби) и VAA (триъгълници), титри на автоантитела, изразени в произволни единици, по време на хоризонталната ос в месеци. Вертикалната пунктирана линия показва датата на HSCT, хоризонталната пунктирана линия и пунктираната линия показват съответно границата за HAA и VAA положителност.
В това проучване ние показваме, че HAA и VAA, лесно измерени от новите анализи LIPS и използвани в комбинация, са силно чувствителни и специфични маркери на IPEX синдрома и могат да предскажат неговия клиничен резултат. Всъщност всички пациенти на IPEX с диагноза, потвърдена чрез генетично изследване, са имали повишени концентрации на HAA или VAA. Обратно, нито един от пациентите с ентеропатия без FOXP3 мутации (напр. IPEX-подобни или PID), пациенти с T1D или пациенти с целиакия не са били положителни нито за HAA, нито за VAA. От двата маркера HAA има най-висока чувствителност, открита при 12 от 13 пациенти с IPEX, докато VAA са открити само при шест от тях. Трябва да се отбележи, че HAA и VAA се оказаха ценни маркери за синдрома IPEX и в нетипични случаи като Pt24, където ентеропатията не е част от клиничната изява, вместо това преобладава тежкият гастрит, при който се подозира IPEX и след това се потвърждава от секвенирането на ген FOXP3 едва след като откриване на повишена HAA . В бъдеще нов LIPS анализ ще позволи по-систематичен скрининг за HAA и VAA при пациенти с хетерогенни клинични синдроми, с възможност за откриване Повече ▼случаи на клинично атипични IPEX синдроми.
GADA е втората най-честа реакция на автоантитела, наблюдавана при пациенти с IPEX след HAA. Въпреки че GADA е най-често срещаният маркер за автоантитела на T1D, с широк обхваттитър по време на клиничното начало, те не винаги са свързани с диабет. Всъщност те могат да бъдат открити при други автоимунни заболявания, включително синдром на Tough Man и автоимунна полиендокринопатия (APS). Интересно е, че при пациенти с AFP, GADA е по-скоро свързан с развитието на стомашно-чревни симптоми, отколкото с диабет. Интересно е, че и при нашите пациенти с IPEX, GADA беше преобладаващо преобладаващ, без неизменно да се свързва с T1D.
В допълнение към това, че са точни маркери на синдрома IPEX, HAA и VAA могат да имат потенциална прогностична стойност, особено във връзка със свързаната ентеропатия. Шест пациенти с налични проби след вземане на проби показват високи титри както на HAA, така и на VAA по време на диагнозата или при появата на стомашно-чревни симптоми и преди лечението. След това, в пет случая след имуносупресивно лечение и/или HSCT (Pt12, Pt14, Pt17, Pt22 и Pt23), титрите на HAA и VAA намаляват, ставайки неоткриваеми, или персистират при ниски титри около прага на откриване, отразявайки клинична и хистологична ремисия на свързаната ентеропатия. При един от тях (Pt14), преходен рецидив на ентеропатия, възникващ по време на имуносупресивно лечение, е придружен от пик на HAA, последван от спад след клинична ремисия. За съжаление, при този пациент липсата на последователни проби не ни позволи да фиксираме времето на увеличаване на автоантителата, предшестващи рецидива на ентеропатия. В един случай (Pt19), клиничната ремисия е придружена от намаляване на VAA, но не и в HAA, което се запазва при високи титри до 15 месеца след HSCT. Констатацията за намаляване на титрите на HAA и VAA след HSCT при повечето, но не при всички пациенти, е изключително интригуваща, вероятно свързана с оцеляването на остатъчните лимфоцити на гостоприемника или плазмените клетки, отговорни за персистиращото производство на тези автоантитела.
Въвеждането на тези маркери за автоантитела в клинична практикаби било сравнително лесно предвид лекотата на измерването им с новоразработения LIPS. Наскоро тази технология беше предложена като нова нерадиоактивна процедура за заместване на радиоактивно антитяло и златен стандарт in vitro протеин-А имунопреципитация на транскрибирани и транслирани 35S-метионин-маркирани рекомбинантни човешки антигени, валидирани от установени програми за стандартизация на автоантитела и в двете T1D и целиакия. В последните доклади LIPS показа производителност, сравнима с радиокомуникационните анализи и по-добра от съществуващия ELISA, . В това проучване LIPS е проектиран с използване на Renilla (Rluc)-Harmonin и Rluc-Villin рекомбинантна химерна лумифераза като антигени, което води до анализ с нисък фонов шум и линейно количествено определяне на автоантитела, способни да разграничат положителни резултатиот отрицателни серумни проби. По този начин измерването на HAA и VAA с помощта на LIPS се оказа бърз, прост и възпроизводим тест, лесно приложим за клинична употреба.
Интересно е, че същата диагностична ефективност на комбинираните HAA и VAA се наблюдава при ентероцитни автоантитела, открити чрез конвенционална индиректна имунофлуоресценция. Също така остава неясно, но си струва да се провери в бъдеще, дали хармониците и вилите са единствените антигени, разпознати в ентероцитите от IPEX-асоциирани автоантитела, или ако други ентероцитни автоантигенни мишени на IPEX-асоциирани антитела все още не са идентифицирани.
Досега IPEX се смяташе за Т-клетка, а именно имунно заболяванеДисфункции на Treg, , , с ограничено внимание към свързаните дефекти в хуморалния имунен отговор: нашите резултати подчертават асоциацията на основните генни мутации на FOXP3 с надеждно и количествено определимо антиген-специфично автоантитело. Въпреки това, тъй като В клетките не експресират FOXP3, е малко вероятно мутациите на FOXP3 да повлияят директно върху развитието на В клетките и/или производството на антитела. Въпреки това, скорошни проучвания показват, че В клетките могат да бъдат както директни, така и индиректни мишени на инхибиторната функция, медиирана от Treg клетки, и промяната на Treg клетките засяга титрите на автоантитела както при миши модели, така и при хора - Освен това, директните данни от мишки с foxp3 мутанти показват, че липсата на Treg клетки е свързана с анормално развитие на В клетки, загуба на В клетъчна алергия и развитие на дълготрайни плазмени клетки, . В допълнение, наскоро беше демонстрирано, че при хората дефицитът на FOXP3 води до натрупване на автореактивни клонинги в отделението на зрелите наивни В клетки, което показва важна роля на Treg клетките в контрола на контролните точки от гледна точка на периферните В клетки.
Механизмите, отговорни за автоимунизацията на хормоните и вилите в IPEX и ролята на тези автоантигени в патологичните прояви на синдрома IPEX остават неизвестни. Хармонинът се експресира в няколко тъкани, включително тънко черво, дебелото черво, бъбреците, окото, преддверието на вътрешното ухо и, слабо, панкреаса. В червата, експресията на хармонизатора се намира предимно в епителните клетки на луминалната повърхност и в горната половина на чревните крипти и вероятно е локализирана в микровилите на ръката; подобна локализация е показана за вилите, . Като се има предвид, че основната хистопатологична характеристика на IPEX ентеропатията е вилозна атрофия с апоптотична смърт на чревни епителни клетки, съчетана с умерено до тежко възпаление, вероятно е хармониците и вилите да действат като подходящи молекулярни мишени на патогенния автоимунитет в този контекст.
Това проучване показа, че HAA и VAA, измерени чрез LIPS, са точни диагностични маркери за синдрома IPEX, със 100% съвпадение за генни мутации на FOXP3, които разграничават IPEX, включително атипични случаи, от други детски разстройства, свързани с ентеропатии. Като цяло тези данни показват, че HAA и VAA трябва да бъдат включени в диагностичния поток и клинично наблюдениеза пациенти с IPEX синдром, при които промените в титрите на HAA и VAA, показателни за рецидивираща ентеропатия, могат да помогнат на клиницистите да вземат бързи терапевтични решения.
Клинични характеристики на пациенти с IPEX.
Клинични характеристики на IPEX-подобни пациенти.
Щракнете тук за повече информация.
Авторите са благодарни на своите колеги, които любезно предоставиха серумни проби и клинична информацияна техните IPEX и IPEX пациенти: E. S. Kang и Y. H. Choe, Сеул, Република Корея; G. Zuin, Милано, Италия; A. Staiano, R. Tronchone и V. Discepolo, Неапол, Италия; J. Schmidtko, Берн, Швейцария; A. IkinciogullariZ. Седауян, М. Айдоган, Е. О. Зу, Анкара, Турция; Г.Р. Corazza и R. Ciccocioppo, Павия, Италия; S. Vignola, Генуа, Италия; А. Билбао и С. Санчес-Рамон, Мадрид, Испания; J. Reichenbachand M. Hoernes, Цюрих, Швейцария; M. Abinun и M. Slatter, Нюкасъл ъпон Тайн, Обединеното кралство; М. Чиполи, Верона, Италия; F. Gurakan, Анкара, Турция; Ф. Локатели и Б. Лукарели, Рим, Италия; C. Cancrini и S. Corrente, Рим, Италия; А. Томазини, Триест, Италия; L. Guidi, Рим, Италия; E. Richmond Padilla и O. Porras, Сан Хосе, Коста Рика; С. Мартино и Д. Монтин, Торино, Италия; M. Hauschild, Германия; K. Nadeau и M. Butte, Станфорд, Калифорния; A. Aiuti, G. Barera, F. Meschi и R. Bonfanti, Милано, Италия. Авторите също така благодарят на: M. Cecconian и D. Coviello за генотипирането на FOXP3; и членове на италианската проучвателна група IPEX (www.ipexconsortium.org) R. Badolato, M. Cecconi, G. Colarusso, D. Coviello, E. Gambinera и A. Tommasini за подкрепа и насърчение. Авторите са благодарни на пациентите и техните семейства за доверието и участието в нашето изследване.
Синдромът IPEX е синдром на имунна дисрегулация, полиендокринопатия и ентеропатия с Х-свързано рецесивно унаследяване (имунодисрегилация, полиендокринопатия и ентеропатия, Х-свързана).
Симптоми: Полиендокринопатия (нарушение на ендокринните жлези), проявяваща се с развитие на захарен диабет тип 1. При този тип диабет имунните клетки атакуват и унищожават клетките на панкреаса, които произвеждат инсулин, хормон, участващ в метаболизма (обмяната) на глюкоза (захар) в тялото. При пациенти с IPEX не се произвежда инсулин, развива се състояние на хипергликемия - високо съдържаниекръвна захар. Възможно е и развитие на автоимунен тиреоидит - възпаление на щитовидната жлеза, причинено от атака на собствената имунна система, щитовидната жлеза вече не може да изпълнява функциите си правилно (например, калциевият метаболизъм в организма е нарушен). Ентеропатията (инфекция на стомашно-чревния тракт) се проявява с упорита диария, която започва преди или по време на хранене, възможно чревно кървене. Хемолитична анемия - хемолиза (разрушаване) на червените кръвни клетки и намаляване на количеството на хемоглобина. Кожни обривипо вид екзема (кожен обрив, придружен от сърбеж и лющене). Артрит (възпаление на ставите), лимфаденопатия (увеличаване и болезненост лимфни възли), увреждане на бъбреците. кахексия ( крайна степенизтощение). Повишена чувствителност към инфекции поради наличието на имунна дисрегулация (нарушено взаимодействие на клетките на имунната система една с друга и с други клетки) и/или неутропения (намаляване на броя на неутрофилите - клетки на имунната система, чиято основна функция е да предпазват от инфекции): пневмония (възпаление на белите дробове), перитонит ( гнойно възпалениеперитонеум), сепсис (отравяне на кръвта), септичен артрит(гнойно възпаление на ставите).
IPEX синдромът е свързан с мутации в гена FOXP3
Метод на изследване: FOXP3 генно секвениране
синдромен протеин), който играе важна роля във функционирането на цитоскелета. Регулира полимеризацията на актин. Нормалната функция на този протеин е необходима за пълната мобилност на клетките, тяхната поляризация, образуването на филоподии по време на хемотаксис, клетъчната адхезия и образуването на имунен синапс по време на взаимодействието на клетките на имунната система.
В зависимост от местоположението на мутациите и дължината на засегнатата от тях генна област се развиват три клинични варианта на заболяването: пълен синдром на Wiskott-Aldrich (последствие от делеции) и варианти с изолирана проява на тромбоцитопения или неутропения. Класическата картина на синдрома на Wiskott-Aldrich се характеризира с тромбоцитопения с малки тромбоцити, екзема и повтарящи се инфекции.
Синдромът на Wiskott-Aldrich се характеризира с множество нарушения в имунната система, засягащи главно фагоцитната и цитолитичната активност на клетките на вродения имунитет, т.е. функции, които са най-зависими от движението на клетките и активното участие на цитоскелета. Нарушаването на образуването на имунен синапс между Т-лимфоцитите и APC засяга всички прояви на адаптивен имунитет.
Атаксия-телеангиектазия (синдром на Луи-Бар)
Наследствено заболяване, причинено от дефект в ATM гена (Ataxia teleangiectasia mutated). Отнася се до заболявания, базирани на синдрома на хромозомни разпадания. Заболяването се развива в резултат на мутации, които се появяват във всяка част на ATM гена. Резултатът от мутациите може да бъде пълно отсъствие или отслабване на синтеза на протеина ATM, както и синтеза на функционално дефектен протеин.
ATM протеин - серин-треонин протеин киназа. Основната му функция е да инициира възстановителни сигнали за разкъсвания на двойноверижна ДНК, които възникват както при физиологични условия (по време на мейоза, пренареждане на V-гени на антиген-разпознаващи рецептори и т.н.), така и индуцирани от действието външни фактори(например йонизиращо лъчение). Когато ДНК се счупи, ATM киназата се автофосфорилира и се променя от димерна в мономерна форма. ATM киназата осигурява фосфорилиране на протеините на MRN комплекса и свързаните с тях фактори, които директно извършват възстановяването на ДНК. При малък брой прекъсвания те успешно изпълняват тази функция. Ако успешното възстановяване не е възможно, се развива апоптоза, предизвикана от фактора р53. Липсата на пълно възстановяване на ДНК причинява нестабилност на генома, което води до повишаване на радиочувствителността на клетките, честотата на развитие злокачествени тумориособено лимфоми и левкемии.
Най-характерният клиничен признак на атаксия-телеангиектазия е прогресивната атаксия, проявяваща се с промяна в походката. Причинява се от невродегенерация с атрофия на малкия мозък. Развитието на невродегенеративните процеси се дължи на факта, че по време на узряването на мозъчните неврони възникват процеси на рекомбинация на ДНК, придружени от нейните двойни прекъсвания. Друг симптом, който определя името на болестта, телеангиектазия, е постоянното разширяване на очните и лицевите кръвоносни съдове.
Нарушаването на възстановяването на прекъсванията на ДНК, които се появяват по време на узряването на Т- и В-лимфоцитите, също е в основата на имунодефицита, наблюдаван при атаксия-телеангиектазия. Имунодефицитът се проявява в хронични рецидивиращи бактериални и вирусни инфекциозни заболявания на бронхопулмоналния апарат, които обикновено причиняват смъртта на пациента.
Синдром на Наймеген
Ниймеген е градът в Холандия, където синдромът е описан за първи път. Това наследствено заболяване се нарича синдроми на хромозомни разпадания, придружени от образуването на нестабилност на генома. Развитието на това заболяване е свързано с мутация в гена NBS1, чийто продукт, нибрин, участва в възстановяването на ДНК като част от MRN комплекса, като е субстрат за фосфорилиране от ATM протеин киназа. В тази връзка както патогенезата, така и клиничните прояви на синдрома на Nijmegen практически съвпадат с тези при атаксия-телеангиектазия. И в двата случая се развиват невродегенеративни промени, но при синдрома на Nijmegen преобладават явленията на микроцефалия, тъй като процесите на рекомбинация на ДНК също се появяват по време на узряването на мозъчните неврони.
Автоимунен лимфопролиферативен синдром
Заболяването се характеризира с нарушена апоптоза и свързаната с нея незлокачествена лимфопролиферация, хиперимуноглобулинемия, автоимунни процеси и повишаване на съдържанието на CD3+ CD4-CD8- клетки в кръвта. Мутациите, лежащи в основата на синдрома, най-често са локализирани в гена TFRRSF6, кодиращ Fas рецептора (CD95). Само мутациите, които причиняват промени във вътреклетъчната област на молекулата CD95, водят до клинични прояви. По-рядко мутациите засягат Fas лиганда и гените на каспаза 8 и 10 (вижте раздел 3.4.1.5). Мутациите се проявяват чрез отслабена експресия на молекули, кодирани от съответния ген, и отслабване или пълно отсъствиепредаване на апоптотичен сигнал.
Х-свързан лимфопролиферативен синдром
Рядък имунен дефицит, характеризиращ се с извратен антивирусен, противотуморен и имунен отговор. Причинителят на Х-свързания лимфопролиферативен синдром е вирусът на Epstein-Barr. Вирусът навлиза в В-клетките чрез взаимодействието на gp150 молекулата на вирусната обвивка с CD21 рецептора на клетъчната мембрана. При пациенти с Х-свързан лимфопролиферативен синдром се наблюдава поликлонално активиране на В клетки и безпрепятствена репликация на вируса.
Инфекцията с вируса на Epstein-Barr при Х-свързан лимфопролиферативен синдром е резултат от мутация в гена SH2D1A, кодиращ SAP адаптерния протеин [ Протеин, свързан със сигнална молекула за активиране на лимфоцити (SLAM).]. SH2 домейнът на SAP протеина разпознава тирозиновия мотив в цитоплазмената част на SLAM и редица други молекули. Процесите, които се развиват в клетките на имунната система при активиране, медиирано от SLAM рецептора, играят водеща роля в антивирусния имунитет. SLAM рецепторът се експресира върху тимоцити, Т-, В-дендритни клетки и макрофаги. Експресията се засилва при клетъчно активиране. Регулаторното действие на протеина SAP е свързано с потискане на активността на тирозин фосфатазите в
4.7. Имунодефицити | |
относно SLAM. В отсъствието на SAP, SH-2 фосфатазата свободно се свързва със SLAM рецептора, дефосфорилира го и потиска сигналната трансдукция. Няма активиране на основните ефектори на антивирусната защита - Т- и NK-клетките, което води до неконтролирано размножаване на вируса на Epstein-Barr. В допълнение, SAP улеснява взаимодействието на тирозин киназата Fyn със SLAM рецептора, което улеснява предаването на сигнала за активиране.
При различни клинични прояви на Х-свързан лимфопролиферативен синдром най-постоянният е фулминантният Инфекциозна мононуклеоза, доброкачествени и злокачествени лимфопролиферативни заболявания, както и дисгамаглобулинемия или хипогамаглобулинемия. Сред локалните лезии преобладава увреждането на черния дроб, причинено от инфилтрация с инфектирани с вируса на Epstein-Barr В-клетки и активирани Т-клетки, което води до некроза на чернодробната тъкан. Чернодробната недостатъчност е една от основните причини за смърт при пациенти с Х-свързан лимфопролиферативен синдром.
IPEX синдром
Х-свързан синдром на имунна дисрегулация, полиендокринопатия и ентеропатия ( Имунна дисрегулация, полиендокринопатия, ентеропатияХ-свързан синдром) се развива в резултат на мутации в гена FOXP3, разположен на Х хромозомата. FOXP3 е "главният ген", отговорен за развитието на регулаторни Т клетки от CD4+ CD25+ фенотип. Тези клетки играят централна роля в инхибирането на активността на автоспецифичните Т-лимфоцитни клонове в периферията. Дефектът в гена FOXP3 е свързан с липсата или дефицита на тези клетки и дезинхибирането на различни автоимунни и алергични процеси.
IPEX синдромът се проявява в развитието на множество автоимунни лезии на ендокринните органи, храносмилателен тракти репродуктивната система. Това заболяване започва в ранна възраст и се характеризира с увреждане на редица ендокринни органи (захарен диабет тип I, тиреоидит) с високо нивоавтоантитела, тежка ентеропатия, кахексия, нисък ръст, алергични прояви(екзема, хранителна алергия, еозинофилия, повишени нива на IgE), както и хематологични промени (хемолитична анемия, тромбоцитопения). Болните деца (момчета) умират през първата година от живота си от повтарящи се тежки инфекциозни заболявания.
APECED синдром
Автоимунна полиендокринопатия, кандидоза, ектодермална дистрофия ( Автоимунна полиендокринопатия, кандидоза, ектодермална дистрофия) е автоимунен синдром, причинен от дефект в отрицателната селекция на тимоцитите. Причината за него са мутации в гена AIRE, отговорен за ектопичната експресия на органоспецифични протеини в епителните и дендритните клетки на тимусната медула, отговорни за отрицателната селекция (вижте раздел 3.2.3.4). Автоимунният процес засяга предимно паращитовидните жлези и надбъбречните жлези, както и островите на панкреаса (развива се диабет тип I), щитовидната жлеза и половите органи.
Често придружени от развитие на кандидоза. Разкриват се и дефекти в морфогенезата на производните на ектодермата.
При разглеждане на спектъра на първичните имунодефицити привлича вниманието липсата на нозологични единици, свързани с патологията на NK клетките. Към днешна дата са описани малко повече от дузина мутации, които засягат функцията на тези клетки при индивиди, което ни позволява да заключим, че имунодефицитите, които селективно засягат NK клетките, са изключително редки.
4.7.2. HIV инфекция и синдром на придобита имунна недостатъчност
В допълнение към първичните имунодефицити, единственото заболяване, при което увреждането на имунната система е в основата на патогенезата и определя симптомите, е синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН); Синдром на придобита имунна недостатъчност- СПИН). Само той може да бъде признат за самостоятелно придобито имунодефицитно заболяване.
Историята на откриването на СПИН датира от 1981 г., когато в сборника на Центъра за контрол на заболяванията (САЩ, Атланта) е публикуван доклад на група лекари от Ню Йорк и Лос Анджелис за необичайно заболяване, регистрирано при хомосексуални мъже. Характеризира се с тежка форма на пневмония, причинена от опортюнистичната гъбичка Pneumocystis carinii. В следващите доклади са дадени данни за разширяване на групата пациенти и данни за наличие на имунна недостатъчност, свързана с рязко намаляване на съдържанието на CD4+ Т-лимфоцити в кръвообращението, придружено от развитие на инфекциозни процеси, които могат да бъдат причинени , в допълнение към пневмоцисти, от други факултативни патогени. Някои пациенти развиват сарком на Капоши, който се характеризира с необичаен за него агресивен ход. До момента на публикуване на тези материали 40% от идентифицираните пациенти са починали. По-късно се оказа, че епидемията от болестта вече е обхванала екваториална Африка, където болестта се разпространява главно чрез хетеросексуален сексуален контакт. Международната медицинска общност не само призна съществуването на нова нозологична форма - "синдром на придобита имунна недостатъчност" ( Синдром на придобита имунна недостатъчност), Но
И бележи началото на пандемия от това заболяване. Драматичният дебют на СПИН го доведе до вниманието на обществеността, далеч отвъд професионалната среда. В медицинската наука, особено в имунологията, проблемът със СПИН значително повлия на разпределението на усилията и финансите в развитието на научните изследвания. Това беше първият път, когато заболяване, свързано с преобладаващо увреждане на имунната система, се оказа толкова значимо в научно и социално отношение.
ДА СЕ номер от началото на 2007 гХИВ-инфектираните възлизат на 43 милиона, от които 25 милиона са починали, годишното увеличение на този брой е 5 милиона, а годишната смъртност е 3 милиона.60% от заразените живеят в Африка на юг от Сахара.
През 1983 г. почти едновременно във Франция [L. Монтание (L. Montagnier)]
И Съединени американски щати [R.S. гало ( R.C. Gallo )] е дефиниран
4.7. Имунодефицити | |
вирусната природа на СПИН и неговия причинител - ХИВ (вирус на човешката имунна недостатъчност, Вирус на човешката имунна недостатъчност -ХИВ). Принадлежи към ретровирусите, т.е. вируси, при които РНК служи като носител на наследствена информация и тя се чете с помощта на обратна транскриптаза. Този вирус принадлежи към подсемейството на лентивирусите - бавно действащи вируси, причиняващи болестис дълги инкубационен период. Родът HIV включва вида HIV-1, който е причинителят типична формаСПИН и ХИВ-2, който се различава от ХИВ-1 в детайли на структурата и патогенното действие, но като цяло е подобен на него. ХИВ-2 причинява по-лек вариант на болестта, който се среща предимно в Африка. Информацията по-долу се отнася предимно за HIV-1 (освен ако не е отбелязано друго). Има 3 групи ХИВ - M, O и N, разделени на 34 подтипа.
Сегашното възприето мнение е, че ХИВ-1 произхожда от вирус на шимпанзе в Западна Африка (най-вероятно в Камерун, ендемична за ХИВ страна) около 30-те години на миналия век. HIV-2 произлиза от маймунския вирус SIVsm. Вариантите на HIV-1 са неравномерно разпространени по света. В развитите страни на Запада преобладава подтип B, в Централна Европа и Русия - подтипове A, B и техните рекомбинанти. Други варианти преобладават в Африка и Азия, като всички известни подтипове на ХИВ присъстват в Камерун.
Морфология, гени и протеини на човешкия имунодефицитен вирус
Структурата на HIV е показана на фиг. 4.46. Вирусът има диаметър около 100 nm. Той е заобиколен от черупка, от която стърчат гъбовидни
Черупка
Протеини и ензими на нуклеокапсида
Нуклеокапсид
Ориз. 4.46. Структурна диаграма на човешкия имунодефицитен вирус 1 (HIV-1)
Глава 4 |
||||||||||||||||||||
Ориз. 4.47. Структура на генома на човешки имунодефицитен вирус 1 (HIV-1). Посочено е местоположението на гените на две РНК молекули на вируса
шипове, чиято външна част е образувана от протеина на обвивката gp120, а съседните на мембраната и трансмембранните части са образувани от протеина gp41. Шиповете представляват тримери на именувани молекули. Тези протеини участват във взаимодействието между вируса и клетката гостоприемник и имунният отговор на гостоприемника е насочен главно срещу тях. По-дълбок е матричният слой, който действа като рамка. Средната част на вируса е образувана от конусовиден капсид, който съдържа геномна РНК. Нуклеопротеините и ензимите също са локализирани тук: обратна транскриптаза (p66/p51), интеграза (p31–32), протеаза (p10) и РНКаза (p15).
Генетичната структура на HIV и протеините, кодирани от неговите гени, са показани на фиг. 4.47. Две едноверижни РНК молекули с обща дължина 9,2 kb съдържат 9 гена, кодиращи 15 HIV протеина. Последователностите, кодиращи структурите на вируса, са ограничени в 5'- и 3'-краищата от дълги крайни повторения (LTR -Long terminal repeats), които изпълняват регулаторни функции. Структурните и регулаторните гени частично се припокриват. Основните структурни гени са 3 -gag, pol и env. Генът gag определя образуването на групово-специфични основни антигени - нуклеоида и матрицата. Генът pol кодира ДНК полимераза (обратна транскриптаза) и други нуклеотидни протеини. Генът env кодира образуването на протеините на обвивката, споменати по-горе. Във всички случаи първичният генен продукт се подлага на обработка, т.е. разградени на по-малки протеини. Регулаторните гени са разположени между гените pol и env (гени vif, vpr, vpu, vpx, rev, tat) и освен това заемат 3'-крайната част на генома (фрагменти от гени tat и rev, ген nef) . Протеините, кодирани от регулаторни гени, са важни за образуването на вириона и връзката му с клетката. От тях най-важните протеини са tat, транскрипционен трансактиватор, и nef (27 kDa), неговият отрицателен регулатор. Дефектният nef протеин се открива при ХИВ-инфектирани "дълги черен дроб", които нямат прогресия на заболяването.
Протеините на обвивката gp120 и gp41 са най-важни за имунологията на HIV инфекцията, диагностиката и разработването на подходи за имунотерапия на СПИН. Изключително високата вариабилност на ХИВ е свързана с генома на menv. Генът съдържа 5 постоянни (C) и пет променливи (V) области; в последния, аминокиселинната последователност варира от един вирусен изолат до друг с 30-90%. Променливата верига V3 е особено важна за имуногенността. Честотата на мутациите в гена env е 10-4–10-5 събития на геном на цикъл, т.е. 2–3 порядъка по-висока от обичайната честота на генни мутации. Значителна част от молекулата е заета от въглехидратни остатъци.
4.7. Имунодефицити | |
Инфекция на клетки с човешки имунодефицитен вирус
Процесът на заразяване на човешки клетки с ХИВ и последващата му репликация включва няколко етапа. В ранната фаза жизнен цикълмогат да се разграничат следните фази:
– Свързване на HIV към клетъчната повърхност (рецепция);
– сливане на мембраните на вируса и клетката и проникване на вируса в клетката (сливане и "събличане");
– начало на обратна транскрипция; формиране на прединтеграционен комплекс;
– транспорт на прединтеграционния комплекс в нуклеоплазмата;
– интегриране на провируса в клетъчния геном.
ДА СЕ етапите от късната фаза на жизнения цикъл на ХИВ включват:
– транскрипция на вирусната РНК върху интегрирана провирусна ДНК матрица;
– износ на вирусна РНК към цитозола;
– транслация на вирусна РНК, обработка на протеини;
– сглобяване на вирусната частица върху клетъчната мембрана;
– освобождаване на новообразувания вирион.
Основните входни врати на инфекцията са лигавиците на пикочно-половата система и храносмилателния тракт. Проникването на вируса в тялото е значително улеснено при наличие на увреждане на лигавицата, но инфекцията е възможна дори при липсата им. В този случай вирусът се улавя от процесите на дендритни клетки, проникващи в лумена на органа. Във всеки случай дендритните клетки са първите, които взаимодействат с ХИВ. Те транспортират вируса до регионалния лимфен възел, където той инфектира CD4+ Т клетки по време на взаимодействието на дендритни клетки с Т-лимфоцити по време на представяне на антиген.
Приемането на HIV се дължи на взаимното разпознаване на тримера на gp120 протеина на вируса и мембранния гликопротеин CD4 на клетката гостоприемник. И на двете молекули са локализирани местата, отговорни за тяхното взаимодействие. В gp120 молекулата тази област се намира в нейната С-терминална част (остатъци 420-469), освен това има още 3 области, важни за образуването на мястото на взаимодействие с CD4, и областта (254-274) отговорен за проникването на вируса в клетката след свързване с мембранния CD4. В CD4 молекулата gp120 свързващото място е разположено в N-терминалния V-домен (D1) и включва последователности от остатъци 31-57 и 81-94.
Тъй като рецепторът за ХИВ е молекулата CD4, спектърът на прицелните клетки на този вирус се определя от неговата експресия (Таблица 4.20). Естествено основните мишени за него са CD4+ Т-лимфоцити, както и незрели тимоцити, експресиращи и двата корецептора (CD4 и CD8). Дендритните клетки и макрофагите, които слабо експресират CD4 върху мембраната, също са ефективно заразени с вируса и служат като негови активни производители (репликацията на HIV в дендритните клетки е дори по-висока, отколкото в Т-лимфоцитите). Други клетки, съдържащи поне малки количества CD4 на повърхността, също са мишени на HIV - еозинофили, мегакариоцити, ендотелни клетки, някои епителни (тимусен епител, чревни М-клетки) и нервни клетки(неврони, микроглиални клетки, астроцити, олигодендроцити), сперматозоиди, хорионалантоисни клетки, набраздени мускули.
680 Глава 4
Таблица 4.20. Състоянието на имунологичните параметри при синдром на придобита имунна недостатъчност
Индекс | Предклинични | Клиничен стадий |
прояви |
||
Броят на лимфоцитите | ||
нормално или намалено | По-малко от 200 клетки на |
|
1 µl кръв |
||
Нормално или повишено | нормално или намалено |
|
(процентът може да бъде |
||
Съотношение CD4+ /CD8+ | ||
Съотношение Th1/Th2 | нормално или намалено | |
Цитотоксична активност | Повишена | |
iCal Т клетки | ||
Т клетъчен отговор | нормално или намалено | рязко депресиран |
за митогени | ||
нормално или намалено | ||
Антигенемия | Появява се на | Липсва |
2-ра-8-ма седмица | ||
Антитела в циркулация | Те обикновено се появяват след | Настояще |
Разтворими фактори в | Разтворими форми на α-верига IL-2R, CD8, TNFR, |
|
тираж | β2 -микроглобулин, неоптерин |
|
Функцията е намалена |
||
Лимфоидни тъкани, съпр. | Ранно намаляване на съдържанието | Силно потискане |
цитиран със слуз | потискане на CD4+ Т клетки | Т клетки, особено суб- |
ти черупки | CD4+ популации |
|
вроден имунитет | нормално или потиснато | Депресиран |
Допълнителни молекули, необходими за навлизането на HIV в клетките, неговите корецептори са 2 хемокинови рецептора: CXCR4 (рецепторът за хемокина CXCL12) и CCR5 (рецепторът за хемокините CCL4 и CCL5). В по-малка степен ролята на ко-рецептор е присъща дори на повече от дузина хемокинови рецептори. CXCR4 служи като корецептор за щамове HIV-1, култивирани върху Т клетъчни линиии CCR5 за щамове, култивирани върху макрофагални линии (той присъства в макрофаги, дендритни клетки, а също и в CD4+ Т клетки). И двата рецептора се класифицират като подобни на родопсин, предаващи сигнал в клетката чрез свързания с тях G-протеин (вижте раздел 4.1.1.2). И двата хеморецептора си взаимодействат
с протеин gp120; мястото на свързване за тези рецептори се отваря в gp120 молекулата след взаимодействие с CD4 (фиг. 4.48). Различните изолати на ХИВ се различават по своята селективност към определени корецептори. Поддържаща роля в рецепцията HIV-2 се играе от адхезионни молекули, по-специално LFA-1. При инфекция на дендритни клетки при взаимодействие
с ХИВ участва в лектиновия рецептор DC ЗНАК.
4.7. Имунодефицити | |
Хиперпроменливи региони на gp120
Ориз. 4.48. Схема на взаимодействие между вируса и клетката-мишена по време на нейното заразяване. Показан е един от вариантите за взаимодействие на Т-клетъчни рецепторни молекули и HIV-1 молекули, което осигурява проникването на вируса в клетката.
Корецепторите играят важна роля в сливането на вирусната обвивка с клетъчната мембрана. От страна на вируса, основна роля в сливането играе протеинът gp41. След фазите на сливане (сливане) и "събличане" на вируса се образува реверсетазен комплекс, който осигурява обратна транскрипция с образуването на двойноверижна провирусна ДНК.
С помощта на вирусния ензим интеграза cDNA се интегрира в ДНК на клетката, образувайки провирус. Характеристика на интеграцията на HIV гени в клетъчния геном е, че за нейното прилагане не е необходимо клетъчно делене. В резултат на интеграцията се образува латентна инфекция, която обикновено включва Т-клетки на паметта, „спящи“ макрофаги, които служат като резерв за инфекция.
ХИВ репликацията се осъществява предимно или изключително в активирани клетки. Активирането на CD4+ Т клетки индуцира транскрипционния фактор NF-KB, който се свързва с промотори както на клетъчна, така и на вирусна ДНК. Клетъчната РНК полимераза транскрибира вирусната РНК. По-рано от други се транскрибират гените tat и rev, чиито продукти участват в репликацията на вируса.Tat е протеин, който взаимодейства с дълги крайни последователности (LTR), което драстично увеличава скоростта на вирусна транскрипция. Rev е протеин, който улеснява излизането от ядрото на вирусни иРНК транскрипти, както сплайсирани, така и несплайсирани. Вирусната иРНК, освободена от ядрото, служи като матрица за синтеза на структурни и регулаторни протеини. Структурните протеини gag, env, pol образуват вирусна частица, която се размножава от клетката.
Стимулирането на лимфоцитите от митогени засилва репликацията на HIV и неговия цитопатогенен ефект. Това може да бъде улеснено от ендогенни фактори, съпътстващи клетъчното активиране, индуцирани в активирани лимфоцити и макрофаги (NF-κB вече беше споменат). Цитокините, особено TNFα и IL-6, също могат да бъдат такива фактори. Първият активира транскрипцията на HIV гени, вторият стимулира експресията на HIV в клетките на гостоприемника. Колониостимулиращите фактори GM-CSF и G-CSF имат подобен ефект. IL-1, IL-2, IL-3 и IFNy могат да действат като кофактори на HIV активиране. Глюкокортикоидните хормони на надбъбречните жлези допринасят за осъществяването на генетичната програма на HIV. IL-4, IL-7 и IFNα имат противоположни ефекти.
Имунен отговор към HIV антигени
Острата вирусна инфекция се характеризира с относително бързо образуване на антиген-специфични CD4+ и CD8+ Т клетки, които синтезират IFNγ. Това води до бързо спадане на съдържанието на вируса в кръвта, но не и до неговото изчезване. Клетъчният отговор на HIV инфекцията се състои от образуването на антиген-специфични CD4+ Т-хелпери и CD8+ Т-убийци. Цитотоксичните CD8+ Т клетки се откриват по време на СПИН, с изключение на късните стадии, докато вирус-специфичните CD4+ Т клетки се откриват само в ранните стадии на заболяването. CD8+ Т-убийците убиват заразените клетки преди вирусът да напусне клетката, като по този начин прекъсва репликацията на вируса. Съществува ясна обратна връзка между титъра на вируса в кръвната плазма и броя на специфичните CD8+ Т-убийци. Увеличаването на пролиферативната активност на CD4+ и CD8+ антиген-специфични Т клетки корелира със забавяне на прогресията на заболяването. За пациентите, съдържащи голям брой CD8+ Т-убийци, е характерно бавното прогресиране на заболяването. CD4+ Т клетките също играят важна роля в елиминирането на вируса: има връзка между пролиферативния отговор на CD4+ Т клетките към HIV антигените и нивото на вируса в плазмата. Отбелязва се, че тежестта на виремията е по-тясно обратно пропорционална на производството на IL-2, отколкото на IFNγ. При хронична вирусна инфекция ефекторните Т клетки се запазват количествено, но се променят функционално. Намалена способност на CD4+ Т клетките да синтезират IL-2; образуването на цитотоксични молекули от CD8+ Т-клетките е отслабено. Смята се, че намалената пролиферативна активност на CD8+ Т клетки е резултат от намаленото производство на IL-2 от CD4+ хелперите. Отслабването на антивирусната защита се улеснява от диференциацията на CD4+ Т клетките в Th2-тип помощници. Дори спектърът от цитокини, синтезирани от CD8+ цитотоксични Т-лимфоцити, се характеризира с преобладаване на Th2 цитокини.
Би било естествено да се очаква, че имунните процеси, които, макар и в отслабена форма, се развиват в отговор на нахлуващ вирус, ще могат поне малка степензащита на тялото от инфекция. Всъщност, ако това се случи, тогава само на начален периодзаболявания. Впоследствие, въпреки наличието на антиген-специфични CD4+ и CD8+ Т клетки, настъпва интензивна вирусна репликация. Това е следствие от селекцията на вируси с промени в епитопите, разпознати от
Състоянията, причинени от нарушен клетъчен имунитет (Т-клетъчен дефект), са тежки комбинирани имунодефицитни синдроми. При някои пациенти тези форми на имунна недостатъчност могат да причинят развитието на изключително опасни заболявания (до животозастрашаващи), докато при други - само леки здравословни проблеми. Нека се спрем по-подробно на заболяванията, които се развиват в нарушение на клетъчния имунитет.
Хронична кандидоза на кожата и лигавиците
Кандидозата (млечница) се развива, когато кожата и лигавиците са засегнати от гъбична инфекция. В редки случаи инфекцията може да се разпространи във вътрешните органи.Предразположение към развитие на кандидоза съществува при селективна недостатъчност на Т-клетките. Лечението на кандидоза изисква използването на специални противогъбични лекарства(Някои пациенти се нуждаят от поддържаща терапия през целия живот.)
Метафизарна хондродисплазия
Това заболяване е автозомно-рецесивен имунен дефицит. Често срещано при родствени бракове. Пациентите, страдащи от метафизарна хондродисплазия, имат тънка чуплива коса и са силно податливи на вирусни инфекции. В някои случаи заболяването може да бъде излекувано чрез трансплантация на костен мозък.Х-свързан лимфопролиферативен синдром
Х-свързаният лимфопролиферативен синдром се характеризира с повишена уязвимост към вируса на Epstein-Barr. Вирус на Епщайн-Барможе да предизвика развитието на опасни заболявания (инфекциозна мононуклеоза, апластична анемия, рак на лимфните възли, варицела, васкулит, херпес).Трябва да се отбележи, че това заболяване се наследява само от мъже.
