Fokal segmental glomerüloskleroz ve gebelik. Minimal değişiklik hastalığı
İdiyopatik nefrotik sendromun bir formu olan fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS), idiyopatik nefrotik sendromlu çocuklar arasındaki vakaların %10-15'ini oluşturur. Karakteristik işaret- bazı kısımlarda glomerüllerin varlığı ( fokal lezyon) segmental (tüm kılcal halkalarda değil) mezanjial skleroz.
Fokal segmental sklerozun nedenleri:
İdiyopatik, minimal değişiklik hastalığının ilerlemesinin bir sonucu olarak
Tümör
Şiddetli obezite
Kronik greft reddi
Pyelonefrit, tıbbi nefrit, reflü nefropatisi
Olası viral etiyoloji (HIV'de olduğu gibi) ve eksojen toksinlere (eroin) maruz kalmanın yanı sıra, Genetik faktörler(Irklara bağlı olarak görülme sıklığında farklılıklar vardır). Obezitede özel bir mekanizma tartışılmaktadır; artan glomerüler filtrasyon ve hemodinamik faktörler glomerüler hasara yol açmaktadır. Belki de geri kalan nefronlardaki hiperfiltrasyon obstrüktif piyelonefrit ve reflü nefropatisinde FSGS gelişiminde ana faktördür.
| Tablo 3. Fokal segmental glomerülosklerozun özellikleri | |
| ' Patogenez | Birincil hasar epitel hücreleri glomerül Lenfokinlerin sitotoksik etkileri nedeniyle minimal değişiklik hastalığında (MCD) hasar mekanizmasıyla bir benzerlik vardır. Hem MCD hem de FSGS'de proteinüri, anyonik tabakanın (negatif yük) kaybına bağlı olarak ortaya çıkar. bodrum zarı Glomerüller proteinleri geçirgen hale getirir. Bu gerçekler, bazı ortak histolojik özellikler ve idiyopatik nefrotik sendromlu hastalarda tekrarlanan biyopsiler, FSGS varyantlarından birinin MCD'nin ilerlemesinin bir sonucu olarak gelişmesi olduğunu doğrulamaktadır. Bu durumda, IDM nefropatisi, klinik olarak nefrotik sendromla ortaya çıkan, IgM ve komplemanın C3 bileşeninin birikmesiyle birlikte orta evre - fokal segmental mesanjioproliferatif GN olarak kabul edilir. |
| Klinik ve morfolojik karakteristik | Çoğunlukla nefrotik sendrom belirtileri, daha az sıklıkla hastalığın tek belirtisi nefrotik seviyeye ulaşmayan proteinüri olabilir. Bazı durumlarda hastalığın öncesinde solunum yolu enfeksiyonu. Sadece bazı hastalarda, hastalığın ilk belirtilerinde, nefrotik sendrom, arteriyel hipertansiyon, hematüri ve kanda kreatinin artışı ile birlikte ortaya çıkar. Tipik olarak, nefrotik sendromun diğer semptomlarının eklenmesiyle birkaç hafta, hatta aylar boyunca proteinüride hafiften şiddetliye doğru kademeli bir artış olur. Steroid direnci - önemli teşhis işareti hem idiyopatik FSGS hem de önceden steroide duyarlı minimal değişiklik hastalığının FSGS'ye geçişi |
| Morfolojik özellikler | İÇİNDE Ilk aşamalar Yalnızca jukstamedüller nefronların glomerülleri etkilenir ve süreç zamanla yayılır. Sklerotik olmayan glomerüllerde histolojik değişiklikler MCD'dekilere benzer. Işık mikroskobu: normal glomerüller veya mesanjiyal hücrelerin hafif proliferasyonu. İmmünofloresan çalışması: Skleroz bölgelerinde IgM ve komplemanın C3 bileşeninde herhangi bir parıltı yoktur veya bazı hastalarda spesifik olmayan bir parıltı tespit edilir. Elektron mikroskobu. Podositlerin yaygın kalınlaşması. FSGS'nin bir belirtisi, bazı glomerüllerde segmental sklerozun varlığıdır; sklerozlu glomerüllerin sayısı tanı için önemli değildir. Minimal değişiklik hastalığından ayırt etmek için bir diğer önemli işaret, tübüler epitelyumun atrofisi, interstisyumun infiltrasyonu ve fibrozisidir. |
| Tahmin etmek | FSGS, kötü prognozlu GN olarak sınıflandırılır. Tedaviye dirençli nefrotik sendromlu hastaların çoğunda 1 ila 20 yıl içinde SDBY gelişir. Daha olumlu gidişat Nefrotik şiddete ulaşmayan proteinürisi olan hastalarda. Steroide duyarlı hastalarda 5-10 yıl boyunca herhangi bir ilerleme belirtisi görülmez. Prednizolon veya sitostatiklerin neden olduğu remisyonların varlığı hastalığın prognozunu iyileştirir. Böbrek nakli sonrasında hastaların %20-30'unda, genellikle nakilden sonraki bir ay içinde, nakledilen böbrekte hastalığın tekrarladığı görülür. Bu gerçek, glomerüllere doğrudan zarar veren, dolaşımdaki bazı toksinin (lenfokin) varlığının doğrulanması olarak kabul edilir. FSGS'nin nüksetmesi "/g-"/g bu hastalarda greft kaybına neden olur ve bu hastaların çoğunda ilk hastalık 3 yıl içinde başarısızlığa ilerlemiştir |
FSGS tanısı böbrek biyopsisi ile konulur. Çocuklarda idiyopatik nefrotik sendrom çoğunlukla minimal değişiklik hastalığının bir belirtisi olduğundan ve steroidlere duyarlı olduğundan, terapötik dozda prednizolon aldıktan 8 hafta sonra remisyon oluşmazsa biyopsi yapılır.
Segmental skleroz ayrıca fokal veya post-streptokokal glomerülonefritin sonucunda da bulunabilir ve aynı zamanda intraglomerüler hipertansiyonun bir sonucu da olabilir. Bu durumlarda nefrotik sendromun klinik tablosu yoktur ve podositler idiyopatik FSGS'de olduğu gibi yaygın olarak değişmez, yalnızca skleroz odaklarında değişir.
Morfolojik olarak glomerüllerin bazı kısımlarının (fokal değişiklikler) segmental glomerülosklerozu (glomerülün bireysel bölümleri sklerotik hale gelir) ile karakterize edilir; kalan glomerüller hastalığın başlangıcında sağlamdır. İmmünohistokimyasal incelemede IgM ortaya çıkıyor. Çoğu zaman bu morfolojik tipteki değişiklikleri glomerulustaki "minimal değişikliklerden" ayırt etmek zordur; ikincisinin FSGS'ye geçiş olasılığı tartışılmaktadır. Tüm yazarların paylaşmadığı bir görüş var ki bu değişen şiddette seçenekler veya Farklı aşamalar Aynı hastalığın "idiyopatik nefrotik sendromu" terimiyle birleştirilmesi.
Glomerüllerdeki minimal değişikliklerde olduğu gibi, FSGS'de de ana patoloji, yalnızca elektron mikroskobu ile tespit edilen epitelyal hücrelere (podositler) verilen hasardır ve hem vasküler geçirgenlik hem de "podositoz"dan sorumlu olan aynı faktörlerin olası rolü tartışılmaktadır. Ancak FSGS'de podositlerde çoğalamayan değişiklikler yavaş yavaş skleroz gelişimine yol açmaktadır. Dolaşımın olası rolünü doğrulamak patolojik faktör proteinüri ve hipoalbüminemili iki çocuk doğuran, steroide dirençli FSGS'li bir kadının tanımı olabilir; Her iki çocukta da hem proteinüri hem de nefrotik sendrom, sırasıyla doğumdan 2 ve 3 hafta sonra ortadan kayboldu.
FSGS, CGN'li yetişkin hastaların% 5-10'unda (kliniğimize göre, son 20 yılda -% 6) görülen oldukça nadir bir GN varyantıdır. Klinik olarak nefrotik sendrom (gözlemlerimize göre HC, 135 hastanın 91'inde, yani vakaların %67'sinde gözlendi) veya kalıcı proteinüri ile karakterize edilir, çoğu hastada hematüri ile birleştirilir (gros hematüri nadir olmasına rağmen), yarıda - ile arteriyel hipertansiyon. NS'li hastaların %15-20'sinde, daha sık olarak FSGS'nin en sık görüldüğü çocuklarda görülür. yaygın neden steroide dirençli NS.
Glomerüloskleroz nedir? Bu, bireysel renal glomerüllerde sklerotik değişikliklerin ve hyalinozun meydana geldiği patolojik bir süreç veya nefropati türüdür.
Buna karşılık, skleroz normalin yerini alma sürecidir böbrek dokusu bağlayana. Hyalinoz, dokularda yoğun protein kütlelerinin biriktiği bir distrofi türüdür.
sınıflandırma
2 ana form vardır:
- Fokal segmental glomerüloskleroz.
- Diyabetik glomerüloskleroz veya nefropati (nodüler, yaygın ve eksüdatif)
Oluşum nedenlerine göre, çocuklar için tipik olan primer (idiyopatik) glomerüloskleroz ayırt edilir. genç yaş. Olmadan kendiliğinden oluşur Belirgin nedenler. İlerledikçe sekonder glomerüloskleroz gelişir Çeşitli türler böbrek hastalıkları, kardiyovasküler sistem.
Nedenler
Vurgulamak aşağıdaki nedenler Bu gelişmeye katkıda bulunan patolojik süreç:
- Akut veya kronik glomerülonefrit.
- İdiyopatik nefrotik sendrom.
- Diyabet.
- Böbrek damarlarının aterosklerozu.
- İlaçların yan etkileri.
- Otoimmün böbrek hastalıkları.
- Şiddetli karaciğer hasarı.
- Hipertonik hastalık.
Primer glomerülosklerozun son derece nadir geliştiğini belirtmekte fayda var. Bu çok daha sık ikincil süreç Yukarıdaki hastalıkların bir sonucudur.
Belirtiler
Çoğu zaman hastalığın asemptomatik seyri geç teşhis. Glomerüloskleroz var uzun gecikme süresi pratikte hiçbir semptom olmadığında. Ağrı sendromu ağrı olarak ortaya çıkabilir bel bölgesi veya alt karın. Ancak süreç acı çekmeden ilerleyebilir.
Glomerülosklerozun klinik belirtileri, idrarda protein varlığı, vücutta şişlik, kanda azalmış protein ve hiperkolesterolemi ile karakterize edilen nefrotik sendrom tarafından baskındır.
Yüzde, göz kapağı bölgesinde şişlik görülür ve zamanla asit, hidrotoraks ve hidroperikardiyum da gelişir. Yaygın ödem hastada hipovolemik şoka neden olabilir. Bazı hastalarda artıyor atardamar basıncı ve idrarda kan görülür. Sonuç olarak böbrek fonksiyonu önemli ölçüde bozulur ve oligüri ortaya çıkar.
Teşhis
Fokal segmental glomerüloskleroz tanısı genellikle şunlara dayanır: klinik tablo, anamnestik bilgiler, muayene verileri ve ayrıca laboratuvar ve enstrümantal çalışmaların sonuçları.
Gerekli araştırma:
- Genel kan ve idrar analizi.
- Biyokimyasal kan testi (üre, kreatinin, protein içeriği)
- Nechiporenko ve Zemnitsky'ye göre idrar tahlili.
- Organların ultrasonu karın boşluğu ve küçük pelvis.
- Böbreklerin ve idrar sisteminin radyoizotop çalışması.
- Ürodinamik çalışma.
- Böbrek biyopsisi.
- Karın organlarının MRG'si.
Tanı koymak için önemli bir kriter kesin olarak böbrek dokusu biyopsisi. Sadece sonra mikroskobik inceleme karakter hakkında kesinlikle bilgi verebilirsin patolojik değişiklikler böbreklerin glomerüllerinde.
Teşhiste diyabetik nefropati kendine has özellikleri vardır. Öncelikle idrardaki şeker seviyesinin yanı sıra glikoz profili de gereklidir. Diyabet sadece böbrek damarlarını etkilemeyen sistemik bir süreç olduğundan araştırma yapılması önemlidir. periferik damarlar. Bunlar distaldeki damarları içerir. alt uzuvlar ve ilk etapta gözün retinası.
Tedavi
Fokal segmental glomerülosklerozun tedavisi doğrudan şunlara bağlıdır: nefrotik sendromun varlığı. Yoklukla bu sendromun Kan basıncını düşüren ve böylece böbrek damarları üzerindeki yükü azaltan ACE inhibitörleriyle tedavi yeterlidir.
Ayrıca bu ilaçlar idrarda protein atılımını yavaşlatır ve kronik hastalığın ilerlemesini engeller. böbrek yetmezliği. Hastalara ayrıca sınırlı protein alımı, sıvı alımı ve azaltılmış tuz içeriği içeren bir diyet izlemeleri önerilir.
Nefrotik sendrom varlığında tedavi daha sıkıdır. Bu tür hastaların bir diyete uyması gerekir. Görevlendirilmiş infüzyon tedavisi kolloidal çözeltiler veya kan ürünleri. Bunlar arasında gelofusin, reopoliglkin, albümin ve taze dondurulmuş plazma bulunur. Fazla sıvıyı gidermek için diüretikler kullanılır ( furosemid, veroshpiron).
Bu hastalar da gösteriliyor immünsüpresif tedavi ne için kullanıldıkları hormonal ilaçlar. Bunlar şunları içerir: ilaçlar glukokortikosteroid grubundan - prednizolon Ve metilprednizolonİlk önce. GCS ile tedavi uzun sürelidir ve kullanımları 6 aya kadar kurslarda sürdürülmelidir. Steroid tedavisi etkisiz kalırsa sitostatik ilaçlarla tedaviye geçerler ( siklofosfamid, metotreksat). Sitostatiklerin dozları terapötik değerleri aşmamalıdır çünkü hepsinin ciddi etkileri vardır. yan etkiler. Bazen karmaşık tedavide antibakteriyel ilaçlar kullanılır.
Diyabetik glomerüloskleroz tedavisinde bazı özellikler vardır. Yukarıda belirtilen diyete ek olarak hastanın tüketimi de azaltması gerekir. basit karbonhidratlar ve hayvansal yağ.
Yiyeceklerin toplam kalori içeriği azaltılmalı ve 5-6 öğüne bölünmelidir. Sıvı alımını sınırlamamak daha iyidir. İkinci özellik kan şekeri seviyelerinin hassas kontrolüdür. Şeker seviyesi sınırlar içinde kalırsa hedef değerler, o zaman hastalık ilerlemeyecektir.
Glomerülosklerozun prognozu aşağıdaki faktörlerin varlığına bağlıdır:
- Arteriyel hipertansiyon.
- Hematüri.
- Nefrotik sendrom.
- Glukokortikosteroid tedavisine direnç.
- Dekompanse diyabet.
Bazen ne zaman iyi etki itibaren karmaşık tedavi stabil remisyon sağlanabilir. Remisyon oranı ne yazık ki düşüktür ve nadiren değerlerin üzerine çıkar. 10% . Aksi takdirde hasta böbrek yetmezliğine girer.
Yetişkinlerde hastalık çocuklara göre daha yoğun ilerler. Dekompanse böbrek yetmezliği olan hastalara ancak hemodiyaliz ve periton diyalizi gibi yöntemlerle yardımcı olunabilir. Terminal aşamada böbrek nakli endikedir.
Nefrotik sendrom esas olarak glomerüler, tübüler ve hiperproteinemik olabilen proteinüri ile karakterizedir.
- Glomerüler proteinüri, glomerüler filtrenin proteinlere geçirgenliği arttığında gelişir.
- Tübüler - proksimal tübüllerdeki proteinlerin yeniden emilimi bozulduğunda.
- Hiperproteinemik - kanda aşırı protein (immünoglobulin hafif zincirleri) ile.
Etiyoloji, patogenez, patolojik anatomi
Nefrotik sendrom yalnızca glomerüler proteinüri ile gelişir. Nefrotik sendroma yol açan başlıca hastalıklar şunlardır:
- minimal değişiklik hastalığı
- fokal segmental glomerüloskleroz,
- membranöz nefropati,
- mezanjiokapiller glomerülonefrit,
- diyabetik glomerüloskleroz,
- amiloidoz.
Minimal değişiklik hastalığı
Minimal değişiklik hastalığı veya lipoid nefroz, T lenfosit alt grupları arasında bir dengesizlik olduğunda ortaya çıkar. Çoğu durumda, hastalık olmadan ortaya çıkar. görünür nedenler(idiyopatik varyant), daha az sıklıkla - sistemik hastalıklar (lenfogranülomatoz, HIV enfeksiyonu, IgA nefropatisi, Fabry hastalığı) ve ilaç kullanımı (NSAID'ler, rifampisin, interferon a, dekstran-demir kompleksi) ile. Morfolojik değişiklikler yalnızca elektron mikroskobu ile tespit edilir. Epitelyal podositler, vakuoller, lizomlar ve artan sayıda organel süreçlerinin yaygın şişmesi ile ödem tespit edilir.
Fokal segmental glomerüloskleroz
Primer fokal segmental glomerüloskleroz, glomerüllerin yarısından azında (fokal) bireysel glomerüler halkaların (dolayısıyla segmental) sklerozu ve hiyalinozu ile karakterize edilir, çoğu durumda idiyopatiktir ve daha az sıklıkla HIV enfeksiyonu, eroinizm ve lizozomal depo hastalıkları ile gelişir. . Sekonder fokal segmental glomerüloskleroz, böbrek parankiminin bir kısmının ölümünden sonra gelişir ve intraglomerüler basınçta bir artışa yol açar. konjenital agenezis böbrekler; tubolointerstisyel nefrit nedeniyle böbrek rezeksiyonu sonrası, orak anemi. Şu tarihte: histolojik inceleme podosit ayak izlerinin füzyonunu ve glomerüllerin segmental sklerozunu, nodüler ve kaba taneli IgM ve S3 birikintilerini tespit eder.
Membranöz nefropati
Membranöz nefropati, glomerüler kılcal damarların bazal membranlarının yaygın kalınlaşmasıyla karakterizedir. Primer membranöz nefropatinin nedenleri bilinmemektedir. İkincil dersi zorlaştırıyor sistemik hastalıklar (malign neoplazmlar, SLE, hepatit B) veya penisilinlamin ve altın preparatlarının uygulanmasıyla gelişir. Elektron mikroskobu ile erken aşamalar hastalıklar, aralarında lamina densa çıkıntıları bulunan subepitelyal birikimleri ortaya çıkarır. Daha sonra GBM'nin içinde birikintiler oluşur ve IgG, glomerüler proliferasyon, eksüdasyon veya nekroz olmaksızın, bunun boyunca yaygın ve granüler olarak dağıtılır.
Mezanjiyokapiller glomerülonefrit
Mezanjiyokapiller glomerülonefrit, temel olarak benzer iki tiptedir. morfolojik özellikler(mezangiumdaki hücre sayısında artış, mezangial matrisin genişlemesi, bazal membranların çift devreli hale gelmesi ve kalınlaşması, glomerüllerin lobulasyonu) ve lokalizasyon ve kompozisyon bakımından farklılık gösteren birikintiler. Tip I'de birikimler subendotelyal ve mezangialdir, S3, IgG veya IgM içerirler. Tip II'de birikintiler SZ içerir, immünoglobulin içermez ve membranların içinde bulunur. Mezanjiyokapiller glomerülonefrit, aşağıdaki durumlarda gelişen bir immün kompleks hastalığıdır: enfektif endokardit, HIV enfeksiyonu, hepatit B ve C, SLE ve malign neoplazmlar (lösemi ve lenfoma).
Belirtiler
Nefrotik sendromun ana semptomu genellikle 2 g/m2'den fazla olan proteinüridir. Proteinüri, glomerüler bazal membranın hasar görmesi ve podosit sapları arasındaki filtrasyon boşlukları nedeniyle glomerüler filtrenin geçirgenliğinin artmasından kaynaklanır. Proteinürinin sonucu, seviyesi idrarla atılan albümin miktarına bağlı olan hipoalbüminemidir. Hipoalbüminemi ayrıca proksimal tübüllerde yeniden emilen albüminin parçalanması ve karaciğerde bozulmuş albümin sentezinden de kaynaklanır.
Lider klinik işaret hastalıklar yavaş yavaş ortaya çıkan, giderek artan ve sıklıkla asit, hidrotoraks ve hidroperikardiyum ile birlikte anasarka derecesine ulaşan ödemdir. Ancak doktora ilk başvuruda nefes almada zorluk (larenks ödemi veya plevral efüzyon), göğüs ağrısı (hidroperikardiyum), dizlerde şişlik (hidroartroz), karın ağrısı (mezenterik ödem), skrotumda şişlik şikayetleri nedeniyle fokal ödem ortaya çıkabilir. .
Şişlik genellikle sabahları göz kapaklarında ve yüzde, dizlerde ise öğleden sonra yürüyüşten sonra ortaya çıkar. Hastalık ilerledikçe şişlik sabit ve büyük hale gelir, bu da cildin gerilmesine ve soluk atrofik alanların (özellikle karın ve uylukta çatlaklar) oluşmasına neden olur. Ödemin patogenezi karmaşıktır. Sıvı, esas olarak hipoalbüminemi ve kılcal damarlar ve interstisyumdaki hidrolik ve onkotik basınç oranındaki bir değişiklik (Starling kuvvetleri) ve artan ADH salgılanması ve renin-anjiyotensin aldosteron aktivasyonu nedeniyle Na ve suyun tübüler yeniden emilimindeki artış nedeniyle birikir. mekanizma.
Bu sendromun bir diğer önemli tanısal belirtisi hiperlipoproteinemidir. LDL seviyeleriÇoğu hastada kolesterol seviyeleri yükselir ve en ağır vakalarda VLDL ve trigliseritler yükselir. Ancak nefrotik sendromda ateroskleroz ve koroner kalp hastalığı riski kanıtlanmamıştır. Nefrotik sendromda kan pıhtılaşma bozuklukları genellikle serum proteinazlarının antikoagülan ve fibrinolitik faktörlerinin aktivitesindeki azalmaya bağlı olarak gelişir. Kanama bozuklukları ve epizodik hipovolemi, pulmoner emboli ve periferik vasküler tromboz, özellikle de renal venlerde risk oluşturur.
karakteristik klinik semptomlarödemle maskelenebilen halsizlik, anoreksi, kilo alma, kas atrofisidir. Hastalarda anjiyotensin II üretim derecesine bağlı olarak hipo, normo veya hipertansif durum mümkündür.
Komplikasyonlar
Uzun süreli nefrotik sendromla komplikasyonlar gelişir. Bunlar şunları içerir:
- açık besinler, içermek protein eksikliği kırılgan saç ve tırnaklar, büyüme geriliği, kemiklerin demineralizasyonu ile kendini gösterir;
- potasyum eksikliği sendromu;
- miyopati;
- metabolizmanın azalması.
İmmünoglobulinlerin kaybı nedeniyle sıklıkla bulaşıcı hastalıklar gelişir. Arteriyel hipertansiyon, kalbe ve beyne zarar vererek karmaşık hale gelebilir. Ama gelişme mümkün ortostatik hipotansiyon ve bazen ölümcül olan hipovolemik şok.
Teşhis
İdrar tahlili ortaya çıkıyor anlamlı proteinüri Günde 3,5 g veya daha fazla proteinin atılımı ile. İdrar sedimentinde genellikle hiyalin, mumsu, granüler ve epitelyal hücre döküntüleri ortaya çıkar. Glomerülonefritte proteinüri hematüri ve lökositüri ile birleştirilebilir.
Kandaki albümin içeriği (1.5-2.5 g'dan az), a- ve γ-globülinler, adrenokortikal ve tiroid hormonlarının yanı sıra transferrin, antistreptolisin-O, diğer Ig ve kompleman seviyeleri azalır. Aksine, sistemik lupus eritematozus ile IgG seviyesi artar, fokal glomerüloskleroz ile azalır, membranöz glomerülonefrit ile SG seviyesi normaldir. Kan serumundaki üre nitrojeni ve kreatinin içeriği böbrek hasarının derecesine bağlıdır.
Kan pıhtılaşma bozuklukları idrarla IX, XII ve trombolitik faktörlerin (ürokinaz ve antitrombin III) atılımı ve içeriğindeki artıştan kaynaklanır. faktör VIII serumda fibrinojen ve trombositler. İdrarda transferrin kaybı mikrositik aneminin gelişmesine yol açar. Nefrotik sendrom serumda bir artış ile karakterizedir toplam kolesterol, trigliseritler, serbest ve esterleşmiş kolesterol ve fosfatlar. Keskin bir şekilde artan lipit konsantrasyonu, şiddetli hipoalbuminemi ile birleştirilir.
Teşhis klinik bulgulara dayanır ve laboratuvar araştırması. Fakat son teşhis böbrek biyopsilerinin histolojik ve elektron mikroskobik incelemesinden sonra yerleştirilir.
Ayırıcı tanı:
- Öncelikle ciddi proteinüri, belirgin serum biyokimyasal değişiklikleri ve nispeten geç böbrek yetmezliği gelişimi ile karakterize primer nefrotik sendrom ile nefrotik sendromun başlangıcında böbrek yetmezliğinin zaten mevcut olduğu veya kısa bir süre sonra geliştiği sekonder nefrotik sendrom arasında bölünmüştür. .
- Minimal değişiklik hastalığı çocuklarda daha sık görülür ve hipertansiyon ve azotemi ile karakterizedir.
- Membranöz-proliferatif glomerülonefrit de esas olarak çocuklarda gelişir (vakaların% 60-80'i) ve brüt hematüri, azotemi ve arteriyel hipertansiyon ile ortaya çıkar.
- Mezanjiyokapiller glomerülonefrit erişkin hastalarda daha sık (%75) saptanır, vakaların %20'sinde mikrohematüri ve %35'inde hipertansiyon ile ortaya çıkar.
Kurs ve prognoz
Nefrotik sendromun seyri uzundur, prognoz etiyolojiye bağlıdır. Kortikosteroidlerle tedavi edilebilen hastalıkların prognozu daha iyidir. Mezanjiyokapiller glomerülonefrit gibi bazıları 5-8 yıl sonra kendiliğinden kaybolabilir. Minimal değişiklik hastalığı ile çocukların ve yetişkinlerin %90'ının prognozu iyidir. Nüksler sıklıkla meydana gelir, ancak tedavi edilebilir ve böbrek yetmezliği genellikle gelişmez.
Membranöz nefropati yavaş ilerler, 15-20 yaş arasındaki hastaların %50'sinde yavaş yavaş böbrek yetmezliğine ilerler, proteinüri veya nefrotik sendrom %50'sinde böbrek fonksiyonunda bozulma olmaksızın devam edebilir. Fokal segmental glomerüloskleroz ve mesanjiokapiller glomerülonefrit daha şiddetli olup hastaların neredeyse yarısı 8-10 yıl içinde gelişir. Kortikosteroidlerle tedavi genellikle etkili değildir. Kalıcı remisyon az sayıda hastada (%5) gözlendi.
Böbrek nakli sonrası, fokal segmental glomerüloskleroz, mezanjiokapiller glomerülonefrit, SLE, Ig nefropatisi olan hastalarda sıklıkla nefrotik sendromun nüksleri gelişir.
Prognoz genellikle kötüleşir bulaşıcı hastalıklar, azotemi, arteriyel hipertansiyon, şiddetli azotemi, periferik vasküler tromboz.
Tedavi
Hastaların tedavisi, nefrotik sendroma neden olan nozolojik form, seyrinin süresi ve özellikleri dikkate alınarak gerçekleştirilir. Hastaların rejimini ve diyetini kesinlikle sınırlamamalısınız.
Hastalara reçete yazılıyor fizik Tedavi, günlük 3-4 km'ye kadar yürüyüş, iyi beslenme Gıdadaki hayvansal protein içeriğinin vücut ağırlığına göre 1 g/kg'a kadar olması ve sodyum klorür tüketiminin 5 g/gün'e düşürülmesi. İlaç tedavisişunları içerir: altta yatan hastalığın tedavisi, proteinürinin azaltılması ve bireysel klinik bulgular.
Altta yatan hastalığın tedavisi
Minimal değişiklik hastalığı için, 4-6 hafta boyunca oral olarak 1-1.5 mg/kg dozunda prednizolon ile birincil tedavi önerilir. Olumlu etki proteinürinin kesilmesi ve diürezin artmasıyla kendini gösterir. Daha sonra hastalar 4 hafta günaşırı 2-3 mg/kg prednizolon ile idame tedavisine aktarılır ve sonraki 4 ay içinde doz kademeli olarak azaltılır. Hastalar kortikosteroidlere yanıt vermezse veya sık tekrarlama Prednizolon ile birlikte siklofosfamid 2-3 mg/kg/gün 3 hafta veya klorambusil 0,2 mg/kg/gün 12 hafta reçete edilmesi önerilir.
Bu tedavi genellikle etkilidir, ancak sitostatik ilaçlar çok sayıda nedene neden olur. yan etkiler(gonadal fonksiyonun baskılanması, bağışıklık, sistit, kanserojenlik), özellikle ergenlik öncesi yaşta. Alkile edici ajanlar yerine siklosporinin oral olarak iki doz halinde 5 mg/kg/gün olarak reçete edilmesi mümkündür. Siklosporin vakaların %60-80'inde remisyona neden olur, ancak doz azaltıldıktan sonra nüksetme mümkündür.
Membranöz nefropatili nefrotik sendrom% 40'ı tedavi edilmeden geçer,% 35-40'ı dalgalar halinde ortaya çıkar - nüksler ve remisyonlar ile, kalan% 20-25'te sürekli devam eder, böbrek fonksiyonu yavaş yavaş bozulur ve 10- 15 yılda son dönem böbrek yetmezliği gelişir. Glukokortikoidler, siklofosfamid, klorambusil ve siklosporinin etkinliği kanıtlanmamıştır. Son dönem kronik böbrek yetmezliğinde endikedir.
Fokal segmental glomerülosklerozun tedavisi etkili değildir. Proteinüri, 8 haftalık prednizon ve siklofosfamid kürü ile azaltılabilir. İyileşmek glomerüler filtrasyon minimal değişiklik hastalığının tedavisinde kullanılan dozlarda siklosporin tedavisi ile proteinüride azalma mümkündür. Remisyon genellikle kısa sürelidir ve nüksetme hızla gelişir. Antikoagülanların ve antitrombolitiklerin nefrotik sendromun tedavisinde etkili olduğuna dair kanıt yoktur.
Mezanjiyokapiller glomerülonefrit için, klorambusil ile dönüşümlü olarak ultra yüksek dozlarda glukokortikoidlerle tedavi (“nabız tedavisi”) etkilidir. Prednizolon, 3 gün boyunca 1000 mg IV olarak ve ardından 27 gün boyunca oral olarak 0,4 mg/kg/gün olarak reçete edilir; klorambusil - ağızdan 0,2 mg/kg/gün. Tedavi süresi 6 aydır. Antiplatelet ajanların (dipiridamol 200-400 mg/gün ve aspirin 300-500 mg/gün) reçete edilmesi mümkündür.
Proteinürinin azaltılması ve klinik belirtilerin azaltılması
Tedavi kompleksi, proteinüri ve lipemiyi azaltabilen ACE inhibitörlerini içerir. Ancak şiddetli böbrek fonksiyon bozukluğunda hiperkalemiyi kötüleştirebilirler.
Masif ödem ve asit için tiyazid diüretikleri ile tedavi edilmesi tavsiye edilir. Ancak hipokalemiye ve metabolik alkaloza yol açabilirler. Bu nedenle reçete edilirken ek olarak potasyum takviyeleri kullanılmalıdır. Ayrıca diüretikler büyük dozlar böbrek fonksiyonunun bozulmasına ve tromboz tehlikesine yol açabilecek plazma hacmini azaltır.
Hipovolemik şok gelişimini tehdit eden şiddetli hipovolemi durumunda plazma veya albümin infüzyonları gereklidir. Arteriyel hipertansiyon diüretikler, ACE inhibitörleri ve kalsiyum antagonistleri ile tedavi edilir. Bakteriüri, endokardit, peritonit ve diğer enfeksiyon odakları zamanında tespit ve yoğun tedavi.
NSAID'ler muhtemelen glomerüler kan akışını azaltarak proteinüriyi azaltır, ancak sürecin aktivitesini etkilemezler. Bu ilaçların sodyum ve su tutulmasına, hiperkalemiye ve diğer yan etkilere neden olma yetenekleri göz önüne alındığında kullanımları sınırlıdır.
Glomerülonefrit veya inflamatuar lezyon böbrek pelvisi içine sızabilir Çeşitli seçenekler. Nadir klinik vakalardan biri, istatistiklere göre hastaların% 5-10'unda tespit edilen fokal segmental glomerülosklerotik formdur. kronik iltihap böbrek
Fokal segmental glomerüloskleroz
Odak segmental glomerüloskleroz denir özel biçim Bireysel glomerüler segmentlerin sklerotik lezyonları olarak kendini gösteren böbrek iltihabı. Patoloji ağırlıklı olarak erkek hastalarda (%60), daha az sıklıkla çocuklarda bulunur. Segmentlerin sklerozu sonucunda glomerüller küçülür.
Patolojik sürecin ilerlemesi ile korteksin glomerüler yapıları skleroza uğrar. Tübüllerde protein-yağlı epitelyal dejenerasyon oluşumu meydana gelir, apoptoz semptomları ortaya çıkar ve lümenlerde hiyalin dokusu belirir.
Fokal segmental glomerülosklerozun birkaç çeşidi vardır:
- Terminal – olumlu klinik özellikler Glukokortikosteroid tedavisine iyi yanıt verir. Böbreklerde meydana gelen değişiklikler açısından diyabet, amiloidoz vb. nedeniyle nefropatiye benzer;
- Hücresel - proliferatif glomerülonefritte patogenetik değişikliklere benzer, karakteristik, belirgin bir hücresel reaksiyona sahiptir;
- Çöken idiyopatik FSGS - bu varyant, kırışmanın arka planında meydana gelen segmental ve bazen global kılcal-glomerüler çöküş ile karakterize edilir. Ayrıca idiyopatik FSGS tipinin özelliği, visseral hücre hipertrofisi ve hiperplazisidir. Çoğu zaman uzmanlar bu tür patolojiyi eroin kullanımı veya HBV enfeksiyonu ile ilişkilendirir. Ne yazık ki modern tedavi yöntemleri bu formçok kararlı.
Çoğu vakada (%70) fokal segmental renal skleroza, tedaviye yanıt vermesi zor ve oldukça şiddetli olan nefrotik sendrom eşlik eder.
Fokal segmental glomerülosklerozun sınıflandırılması
Nedenler
Fokal segmental tipteki glomerülosklerozdaki patolojinin temeli, çalışma sırasında ortaya çıkan epitel hücre hasarıdır. elektron mikroskobu. Bu nedenle ana etiyolojik faktörler podositoz gelişimi ve aşırı damar geçirgenliği ile aynı nedenler düşünülmektedir. Sadece FSGS ile podositlerde meydana gelen değişiklikler sklerotik süreçlerin gelişimini tetikler.
Patoloji ortaya çıksa bile morfolojik değişiklikler ılımlı karakter Gelişimi ilerleyicidir ve tam remisyon neredeyse hiçbir zaman sağlanamaz. Özellikle zor klinik vakalar nefrotik sendrom ile komplike.
Belirtiler
Fokal segmental glomerüloskleroz için nefrotik sendrom ve kalıcı proteinüri semptomları tipiktir. hipertansiyon Ve .
Başka bir deyişle, patoloji aşağıdaki belirtilerle karakterize edilir:
- , bel ve uzuvlar, ciddi vakalarda hidroperikardiyum, asit veya hidrotoraks ile komplike olabilir;
- Cildin şiddetli zayıflığı ve solgunluğu, nefes darlığı ve taşikardi, lekeler vb. ile karakterize anemi;
- Nefrotikler için tipik olan cilt değişiklikleri solukluk ve aşırı kuruluk, derinin soyulması;
- Mide bulantısı ve kusma reaksiyonları, iştahsızlık, şişkinlik ve ishal, epigastrik ağrı ile ilişkili mide semptomları;
- Günlük idrar hacminde bir azalma ile kendini gösteren oligüri ve idrar belirgin bir bulanık kıvam kazanır;
- Çok büyük bir sayı, bu yüzden biyolojik sıvı topaklayıcı safsızlıklar mevcut;
- İfade edildi acı verici hisler böbreklerin bulunduğu bölgede;
- İdrarda kanlı yabancı maddeler;
- Sık idrara çıkma, sıklıkla az miktarda idrar çıkışı;
- Baş dönmesi ve baş ağrısı;
- Tinnitus ve görme bozuklukları, kalp ağrısı ve artan kalp atış hızı, artan kan basıncı.
Teşhis
Kurmak doğru analiz Hastanın kapsamlı bir teşhisten geçmesi gerekir; ultrason muayenesiüreterler ve böbrekler, röntgenler ve biyopsiler ve radyoizotop teşhisi, üroflovmetri ve ürodinamik prosedürler. Ayrıca bir liste göndermeniz gerekecek Laboratuvar testleri beğenmek genel araştırma idrarın yanı sıra idrardaki albümin ve protein süspansiyonlarının seviyesini belirlemek.
Tedavi
FSGS tedavisi genellikle etkisizdir. Glukokortikoid ilaçların oldukça uzun süre (2-9 ay) alınması tavsiye edilir. Uzun süreli kortikosteroid tedavisi alan hastaların üçte birinden yarısına kadarı, ilaçların etkisine olumlu yanıt verir. FSGS ailesel veya ikincil nitelikteyse, bu gibi durumlarda glukokortikoid ilaçlara karşı özel bir direnç vardır.
Bir iyileşme elde edilirse veya hastalığın nüksetmesi meydana gelirse, Siklosporin veya Siklofosfamid kullanımı remisyonun sağlanmasına yardımcı olacaktır. Hastanın glukokortikoidlere direnci varsa ve FSGS ileri formdaysa uzun süreli terapi ACE inhibitörleri. Takrolimus ile plazmaferez bazen reçete edilir. Fokal segmental tipteki glomerüloskleroz nefrotik sendromla komplike değilse, antiproteinürik etkisi olan ve böbrek yetmezliği gelişimini yavaşlatan antihipertansif ilaçlar reçete edilir.
Uzun süredir bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların kullanımının hiçbir şansı olmadığına dair bir teori vardı, ancak artık bilim adamları uzun vadeli tedavinin işe yaradığını kanıtlayabildiler. benzer ilaçlar remisyona yol açabilir.
Glukokortikosteroid tedavisinin süresi remisyon sıklığını belirler. Bunun için hastalara Prednizolon (1-1,2 mg/kg) reçete edilir. günlük doz) 2-3 aylık bir süre boyunca ilacın dozu yavaş yavaş azaltılmaya başlanır.
Prognoz ve komplikasyonlar
Fokal segmental sklerotik böbrek hastalığının prognozu oldukça ciddidir. Nefrotik sendrom ortaya çıkarsa, bu tür vakalar nadiren immünsüpresif tedaviye yanıt verdiğinden, tablo en olumsuz olarak kabul edilir. Bu tür hastalarda remisyonlar şu durumlarda görülür: izole vakalar ve beş yıllık bir süre boyunca yaşam beklentisi yetişkin hastaların yalnızca %70-73'üdür.
Hastaların yaklaşık yarısında 10 yıllık bir süre içinde böbrek yetmezliği gelişir ve hastaların %20'sinde tedaviden sonra bile yaklaşık 2 yıl içinde son dönem böbrek yetmezliği gelişir. Hasta hamile kalırsa, bu yalnızca patolojik sürecin seyrini zorlaştıracak, anne ve fetüsün prognozunu kötüleştirecektir. Böbrek nakli yapılan hastalarda bile %20-30 oranında FSGS'nin tekrarladığı görüldü. Çocuklarda tedavi prognozu çok daha iyidir.
En son derece olumsuz prognoz, glomerüler kılcal damarların çökmesi, hiperplastik ve hipertrofik epitel hücre değişiklikleri, tübüler mikrokistler, interstisyel ödem vb.'nin eşlik ettiği çöken glomerülopati ile karakterize edilir.
Forkal segmental glomerüloskleroz hakkındaki videoda:
