Melanom tanısı için klinik kılavuzlar. Melanom tedavisi

Melanom, malign deri tümörleri arasında özel bir yere sahiptir; tümörün önemli metastatik potansiyeli ve hastalığın geç formları için tedavinin düşük etkinliği nedeniyle yüksek mortalite oranı nedeniyle sosyal açıdan önemli bir sorundur. İleri evrelerdeki melanomlu hastaların beş yıllık hayatta kalma oranı %18,0'ı geçmez ve ortalama yaşam beklentisi 7,8 aydır. Hastalığın erken evresinde teşhis, prognozu önemli ölçüde iyileştirir.

Melanom, hem bazı nevüs çeşitlerinin melanositlerinden (displastik nevüs, Reed nevüsü, Dubreuil melanozu) hem de de novo, yani değişmemiş ciltte ortaya çıkabilir.

Kötü huylu cilt tümörleri (melanom, kanser) aşama I-IV (hastalığın teşhisini koymak ve antitümör tedavisine hazırlanmak için yapılan muayene) için birinci basamak sağlık hizmetleri standardına uygun olarak, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Emri ile onaylanmıştır. 20 Aralık 2012 tarih ve 1143n sayılı, Aşağıdaki inceleme yöntemleri kullanılmaktadır: cilt muayenesi, dermatoskopi, sitolojik, morfolojik (histolojik) çalışmalar.

Ancak literatürde melanomun gelişiminin ilk aşamalarında teşhis edilmesi ve erken tanı belirtilerinin tanımlanması sorununa yeterince dikkat edilmemektedir. Pigmentli cilt oluşumlarının potansiyel tehlikesi hakkında toplumun ve çeşitli profillerdeki doktorların aktif olarak bilgilendirilmesi, onkolojik uyanıklığın artması nedeniyle hasta ziyaretlerinin sayısını ve bu hastalığın erken evrelerde tespit edilmesini artırır.

1994 yılında melanomun ayırıcı tanısı için (WHO Melanom Programı) ABCD algoritması, 7 noktalı Glasgow sistemi ve FIGARO kuralını içeren üç skorlama sistemi önerildi.

ABCD kuralı, R. Friedman (1985) tarafından geliştirilmiştir ve pigmentli deri tümörlerinin dört parametre kullanılarak değerlendirilmesini içerir: A (asimetri) - pigmentli oluşumun asimetrisi; B (sınır) - düzensiz ana hatlar; C (renk) - renk değişimleri; D (çap) - çap. Mevcut bir melanositik nevüste değişiklikler meydana geldiğinde, yazarlar olası malignitenin aşağıdaki erken "uyarı" klinik semptomlarına odaklanır (melanom için ABCD kriterleri): A - lezyonun bir yarısı diğerine benzemiyor; B - lezyonun sınırları "sahte pedikül" şeklinde pürüzlüdür; C - çeşitli renkler ve tonlar; D - lezyonun en uzun ekseni boyunca çap 6 mm'den fazladır. Yöntemin tanısal doğruluğu, ek E kriteri (evrim) kullanıldığında artar: neoplazmadaki bu tür değişikliklerin hasta ve doktor tarafından şekil, boyut, renk, ülser görünümü, son yıldaki kanama olarak değerlendirilmesi. Listelenen nesnel klinik değişikliklere, nevüs "duyusu", parestezi ve hafif kaşıntı şikayetleri dahil olmak üzere öznel belirtiler eşlik edebilir. Yazarlar, ABCD kuralı kullanılarak melanomun klinik tanısının duyarlılığının %57,0 ila %90,0 arasında değiştiğini, özgüllüğün ise %59,0 ila %90,0 arasında değiştiğini belirtmektedir. Üç veya daha fazla işaretin varlığı malign bir neoplazmı gösterir.

1989 yılında Glasgow Üniversitesi'nden (İskoçya) araştırmacılar tarafından geliştirilen 7 noktalı Glasgow sistemi, üçü ana olan yedi neoplazm belirtisinin incelenmesini içerir: 1) boyut ve hacimde değişiklik; 2) şekil ve taslakta değişiklik; 3) renk değişimi; ayrıca aşağıdakiler gibi ek olanlar: 4) iltihaplanma; 5) kabuklanma veya kanama; 6) duyumlarda, hassasiyette değişiklik; 7) çapı 7 mm'den fazla. Yapılan araştırmalara göre yöntemin duyarlılığı %79,0 ile %100,0 arasında değişmektedir.

T. Fitzpatrick tarafından önerilen FIGARO kuralı, altı melanom belirtisinin hesaba katılmasını içerir: F - dışbükey şekil - cilt seviyesinin üzerinde yükseltilmiş, yan ışıkla daha iyi görselleştirilen; Ve - boyutta değişiklik; G - düzensiz kenarlıklar, “düzensiz kenarlar”; A - asimetri; P - büyük boy, bir kalemin çapını (6 mm) aşan tümör çapı; O - düzensiz renklendirme, rastgele yerleştirilmiş kahverengi, siyah, gri, pembe ve beyaz alanlar.

Batılı araştırmacılar, hastaların kendi kendine muayene ve risk altındaki bireylerin düzenli tıbbi izlenmesi konusunda eğitilmesi de dahil olmak üzere cilt melanomunun erken teşhisine yönelik programların etkinliğine dikkat çekiyor. Bu nedenle Amerikan Dermatoloji Akademisi (AAD), aylık kendi kendine muayene ile desteklenmesi gereken bir dermatolog tarafından yıllık muayene yapılmasını önermektedir. 1999 yılından bu yana Belçika'daki dermatologların girişimiyle, Avrupa ülkelerinde ve 2004'ten beri Rusya'da düzenli olarak düzenlenen “Melanom Tanı Günü” kampanyası geliştirildi. Bu etkinliğin amacı, cilt tümörlerinin erken evrelerde önlenmesi ve zamanında teşhisi, nüfusun kitlesel olarak erişilebilir muayenesi konularına nüfusun dikkatini çekmektir.

Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın 02/03/2015 tarih ve 36 sayılı “Yetişkin nüfusun belirli gruplarının tıbbi muayenesinin yapılması prosedürünün onaylanması üzerine” emri, tıbbi muayenenin ana amacını - ölüm oranını azaltmak - tanımlar. Kötü huylu deri tümörleri (MST) durumunda erken teşhis ile bu popülasyona ulaşılabilmektedir. Breslow'a göre tümör kalınlığı 1 mm'den az olduğunda, neoplazmın pigmentsiz formda olduğu gibi karakteristik bir klinik tabloya sahip olmaması nedeniyle, araştırmacılar CTC geliştirme riski taşıyan üç grup hasta belirlediler; dermatovenerologlar tarafından dispanser gözlemine tabi tutulmalıdır. Son derece yüksek risk grubu aşağıdaki özelliklere sahip kişileri içerir: cilt fototipi I ve 45 yaş üstü, cilt fototip II ve 65 yaş üstü, kızıl saçlı, ailede melanom öyküsü, 100'den fazla melanositik nevüs veya 10'dan fazla displastik nevüs , melanom öyküsü, cilt kanseri öyküsü veya 20'den fazla güneş keratozu. Yüksek risk grubu aşağıdaki özelliklere sahip kişileri içerir: cilt fototipi I ve 25 ila 45 yaş arası, cilt fototipi II ve 45 ila 65 yaş arası, cilt fototipi III ve 65 yaş üstü, mavi gözlü, ailede cilt öyküsü kanser, birden fazla güneş yanığı öyküsü. Orta risk grubu, birden fazla güneş yanığı öyküsü olan, 45 yaş üstü I-V cilt fototiplerine sahip kişileri içerir.

Deri melanomunun invaziv olmayan tanısına yönelik yöntemlerden biri dermatoskopidir. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın 15 Kasım 2012 tarih ve 924n sayılı Kararında “Dermatovenereoloji alanında nüfusa tıbbi bakım sağlama prosedürünün onaylanması üzerine”, ekipman listesine bir dermatoskop dahil edilmiştir. bir dermatovenereologun ofisi. Dermatoskopi yöntemi, epidermisin, dermo-epidermal bileşkenin ve papiller dermisin 10x büyütmede görselleştirilmesine dayanarak erken aşamalarda PTC'den şüphelenilmesine olanak tanır. Dermoskopik muayene için basit ve erişilebilir algoritmalardan biri S. Chimenti, P. Soyer, G. Argenziano (2001) tarafından önerilen üç noktalı puanlama sistemidir. Bu algoritmaya göre neoplazmın asimetrisi, atipik pigment ağının varlığı ve mavi-beyaz bir örtü değerlendirilir.

Sverdlovsk bölgesinde, görsel olarak lokalize kötü huylu tümörler (MVL) de dahil olmak üzere kötü huylu tümörlerden şüphelenilen hastaların yönlendirilmesi, Sağlık Bakanlığı'nın 28 Ocak 2016 tarih ve 91p sayılı SO No. 91p “Tıbbi bakımın organizasyonu hakkında” emriyle belirlenir. onkoloji alanında Sverdlovsk bölgesinin yetişkin nüfusu.” Düzenleyici belgeye göre, kötü huylu tümörlerin ve kanser öncesi hastalıkların tespiti, feldsher-ebe istasyonları, birinci basamak sağlık hizmeti sağlayan tıbbi kurumlar aşamasından itibaren sağlık çalışanlarına devrediliyor ve daha sonra uzman uzmanlara yönlendiriliyor.

Erken tedavi edilebilir melanomun zamanında teşhisi nadirdir, bu nedenle doktorların dikkatini minimal melanomun "küçük tanısal belirtilerine" çekmek, bu hastalığın prognozunu iyileştirmek için büyük önem taşımaktadır. Hastalığın çeşitli aşamalarında teşhis edilen melanomlu hastaların klinik örneklerini sunuyoruz.

1 numaralı klinik vaka

31 yaşındaki hasta Z., çocuğundaki atopik dermatit nedeniyle dermatoveneneroloğa başvurdu ve kendisini sağlıklı görüyordu. Doktor omuz derisinde kahverengi bir büyüme fark etti.

Nesnel olarak: sağ omuzun ön yüzeyinin derisinde, 10 mm çapında, eksantrik hiperpigmentasyonlu, açık kahverengiden siyaha kadar çeşitli renklerde, asimetrik, belirsiz sınırları olan, düzensiz şekilli bir pigment makulası vardır (göre 5 nokta) ABCD sistemi). Dermoskopik muayenede, melanositik yapıda, yapı ve yapı olarak asimetrik bir neoplazma, atipik bir pigment ağına, mavi-beyaz yapılara (üç noktalı algoritmaya göre 3 puan) sahiptir. Ön tanıyla bir onkoloğa sevk edildi: “C43.6 Omuz eklemi bölgesi dahil üst ekstremitenin malign melanomu (?).” Bir onkolog tarafından yapılan muayene sırasında, tümörün kenarından bir girinti ile tümör oluşumunun tam bir eksizyonel biyopsisi yapıldı ve ardından materyalin morfolojik bir incelemesi yapıldı.

Patomorfolojik tanım: asimetrik genel yapı, atipik melanositler epidermiste esas olarak papiller dermisin üst kısımlarında nükleer pleomorfizm ile tek başına ve yuvalarda bulunur. Sonuç: pigmente melanom, Clark II'ye göre invazyon düzeyi, Breslow'a göre kalınlık 1 mm'den az, ülserasyon yok (Şekil 1a, b).

Bu vaka, hastanın subjektif şikayetlerinin yokluğunda klinik tablodaki karakteristik değişiklikleri, deri melanomunun dermoskopik belirtilerini göstermektedir.

2 numaralı klinik vaka

Hasta A., 67 yaşında, emekli, köy sakini. Bağımsız olarak ikamet ettiği yerde bir dermatoveneroloğa başvurdu. Hastaya göre, altı ay önce sırtta pigmentli bir nevüsün parestezisi gibi subjektif duyumlar fark etmişti.

Nesnel olarak: sırt derisinde, klinik olarak seboreik keratomlara karşılık gelen, 0,3 cm ila 2,0 cm çapında, açık sınırları olan, yuvarlak veya oval şekilli, açık kahverengi ve kahverengi renkte çok sayıda nodül vardır. Sol omuz eklemi bölgesinde, diğerlerinden farklı bir neoplazm görselleştirilir - “çirkin ördek yavrusu semptomu”, hastada görünüm olarak diğerlerinden farklı olan atipik pigmentli oluşumları tanımlar. Bu element, asimetrik, düzensiz kenarlı, çok renkli, eksantrik hiperpigmentasyon odağına sahip, 14 mm çapında (ABCD sistemine göre 5 puan) düzensiz şekilli pigmentli bir papül ile temsil edilir. Üç noktalı bir algoritma kullanılarak değerlendirildiğinde, dermoskopik muayenede yapı ve yapıdaki asimetri, atipik bir pigment ağı ve neoplazmın üst kısmındaki mavi-beyaz yapılar dahil olmak üzere üç işaret ortaya çıktı. Ön tanıyla onkoloğa sevk edildi: “C43.5 Gövdenin malign melanomu (?), (L82) seboreik keratoz.” Bir onkolog tarafından yapılan muayene sırasında, tümörün kenarından bir girinti ile tümör oluşumunun tam bir eksizyonel biyopsisi yapıldı ve ardından materyalin morfolojik bir incelemesi yapıldı. Sonuç: pigmente melanom, Clark II'ye göre invazyon düzeyi, Breslow'a göre kalınlık 1 mm'den az, ülserasyon yok (Şekil 2a, b, c).

3 numaralı klinik vaka

Hasta Shch., 71 yaşında, emekli, köy sakini. Üç ay önce sırtımdaki deride bir büyüme fark ettim, bu büyüme kıyafet giymemi engellemeye başladı. Tıbbi yardım istemedi. Tümör hızla büyüdü, kanamaya başladı, kabuklanmaya başladı ve 1,5 ay sonra bağımsız olarak Asiklovir merhemini iki hafta boyunca hiçbir etkisi olmadan harici olarak uyguladım. Onkologu görmek için bölge kliniğine gittim ve oradan Devlet Bütçe Sağlık Kurumu'na yönlendirildim. Objektif olarak: Sırtın üst üçte birindeki deride, yüzeyde hiperkeratozlu, 10 cm çapında, perifokal cilt iltihabı ile kubbe şeklinde bir nodül vardır. Bir onkolog tarafından yapılan muayene sırasında, tümörün kenarından bir girinti ile tümör oluşumunun tam bir eksizyonel biyopsisi yapıldı ve ardından materyalin morfolojik bir incelemesi yapıldı. Örneğin patolojik tanımı: atipik melanositlerin nodüler proliferasyonu, hücrelerin iç içe düzenlenmesi, çekirdeklerin pleomorfizmi ve bol sitoplazma. Sonuç: pigmente melanom, Clark II'ye göre invazyon düzeyi, Breslow'a göre 0,5 cm kalınlık, ülserasyon. Lütfen bu hastanın bronşiyal astım nedeniyle pratisyen hekim tarafından takip altında olduğunu unutmayın; yılda 2-3 kez doktoru ziyaret etti, oskültasyon muayenesi yapıldı, ancak PVD gelişme riskinin derecesini belirlemek için bir dermatovenereolog veya onkolog ile konsültasyona gönderilmedi.

Bu nedenle, melanomun zamansız tanısı, hastalığın erken evrelerindeki hastalarda subjektif duyumların eksikliğinden kaynaklanmaktadır; bu, toplum arasında kanser karşıtı propagandanın yetersiz düzeyde olduğunu ve genel tıp ağındaki sağlık çalışanlarının onkolojik okuryazarlığını göstermektedir. Çalışmanın sonuçları, AKÖ'nün birincil ve ikincil önlenmesi için ek tıbbi ve organizasyonel teknolojilerin geliştirilmesi ihtiyacını haklı çıkarmaktadır.

Edebiyat

Demidov L.V., Utyashev I.A., Kharkevich G.Yu. Cilt melanomunun tanı ve tedavisine yaklaşımlar: kişiselleştirilmiş tıp dönemi // Consilium medicum (ek). 2013; 2-3: 42-47.
Telfer N.R., Colver G.B., Morton C.A. Bazal hücreli karsinomun yönetimi için kılavuzlar. Dermatoloji Merkezi, Salford Kraliyet Hastaneleri NHS Foundation Trust - Manchester: Salford Kraliyet Hastaneleri NHS Foundation Trust, 2012.
Chervonnaya L.V. Pigmentli cilt tümörleri. M.: GEOTAR-Media, 2014. 224 s.: hasta.
Lamotkin I.A. Melanositik ve melanin kaynaklı cilt lezyonları: Ders Kitabı. Atlas. M.: "BİNOM" yayınevi, 2014. 248 s.: 299 hasta.
Tyulyandin S.A., Perevodchikova N.I., Nosov D.A. Avrupa Tıbbi Onkoloji Derneği'nin (ESMO) klinik kılavuzları. M.: Yayın grubu RONTs im. N. N. Blokhina RAMS, 2010. 436 s.
Kaprin A.D., Starinsky V.V., Petrov G.V. 2014 yılında Rusya'da malign neoplazmlar (morbidite ve mortalite). M.: MNIOI im. P. A. Herzen - Rusya Sağlık Bakanlığı Federal Devlet Bütçe Kurumu "NMRRC" şubesi, 2016. 250 s .: hasta.
Chissov V.I., Starinsky V.V., Petrov G.V. 2009 yılında Rusya'da malign neoplazmlar (morbidite ve mortalite). M.: FGU “MNIOI im. P. A. Herzen Rusya Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı", 2011. 260 s .: hasta.
Shlyahtunov E. A. ve diğerleri Cilt kanseri: sorunun mevcut durumu // Vitebsk Devlet Tıp Üniversitesi Bülteni. 2014. T. 13. Sayı 3. S. 20-28.
Leiter U., Eigentler, T., Garbe C. Cilt kanseri epidemiyolojisi. Deneysel Tıp ve Biyolojideki Gelişmeler. 2014. Cilt. 810. No. 120. S 40-43.
Rogers H.W., Weinstock M.A., Feldman S.R. ve ark. ABD Nüfusunda Melanom Dışı Cilt Kanseri (Keratinosit Karsinomları) İnsidans Tahmini, 2012. JAMA Dermatoloji. 2015, DOI: 10.1001 // Jamadermatol. 2015. 1187.
Shellenberger R., Nabhan M., Kakaraparthi S. Melanom taraması: Erken teşhisi iyileştirmeye yönelik bir plan // Ann Med. 2016, 25 Şubat: 1-7.
Vecchiato A., Zonta E., Campana L., Dal Bello G., Rastrelli M., Rossi C.R., Alaibac M.İnvazif Ultra-ince Kutanöz Melanomlu Hastaların Uzun Süreli Sağkalım: Tek Merkezli Retrospektif Analiz // Tıp (Baltimore). 2016, Ocak; 95(2):e2452.

M. A. Ufimtseva*, 1,Tıp Bilimleri Doktoru
V. V. Petkau**, Tıp Bilimleri Adayı
A.S. Shubina*
D. E. Emelyanov**, Tıp Bilimleri Adayı
A.V. Dorofeev**, Tıp Bilimleri Doktoru
K.N. Sorokina*, Tıp Bilimleri Adayı

* Federal Devlet Bütçe Yüksek Öğrenim Eğitim Kurumu Federal Devlet Bütçe Yüksek Öğrenim Eğitim Kurumu USMU MZ F, Ekaterinburg
** GBUZ ÇOK GÜZEL, Ekaterinburg

Görülme hızı Akdeniz ülkelerinde 100 bin nüfusta yılda 3-5 vakadan, Kuzey Avrupa'da 100 bin nüfusta yılda 12-25 vakaya kadar değişmekte ve artmaya devam etmektedir. Son yıllarda görülme sıklığındaki artış, en azından kısmen genetik olarak yatkın popülasyonların aldığı artan ultraviyole (UV) radyasyon dozlarından kaynaklanmaktadır. Ölüm/hastalık oranları Batı ve Doğu Avrupa ülkeleri arasında önemli ölçüde farklılık göstermektedir; bu durum, özellikle Doğu Avrupa ülkelerinde daha iyi önleme ihtiyacına işaret etmektedir. Melanomun ana etiyolojik faktörü UV radyasyonudur. Güneş kremi kullanmak da dahil olmak üzere aşırı maruziyetten kaçınmanın cilt melanomu insidansını azalttığı gösterilmiştir.

Teşhis

Şüpheli oluşumlar asimetri, belirsiz sınırlar, heterojen renklerin yanı sıra son aylarda renk, seviye ve boyuttaki değişiklikler (ABCD kuralı) ile karakterize edilir. Şu anda birçok primer neoplazmın çapı 5 mm'den azdır. Bir kişinin vücudundaki tüm benlerin birbirine benzediği, melanomun ise bu kalıba uymadığı "çirkin ördek yavrusu" kavramı, erken teşhis şansını artırıyor.

Deneyimli bir hekim tarafından yapılan dermatoskopi tanı güvenini arttırır. Teşhis, tümörün kenarından girintili olarak tümör oluşumunun tam eksizyonel biyopsisinin sonuçlarına ve ardından materyalin uzman bir kurumda morfolojik incelemesine dayanmalıdır.

Histolojik rapor, Amerikan Kanser Ortak Komitesi (AJCC) sınıflandırmasına uygun olmalıdır.

ve aşağıdaki bilgileri ekleyin: – mm cinsinden maksimum tümör kalınlığı (Breslow'a göre);

– tümör kalınlığı 1 mm'den azsa mitotik hız;

– ülserasyonun varlığı;

– gerileme belirtilerinin varlığı ve ciddiyeti;

– rezeksiyon kenarlarına olan mesafe.

Ayrıca ekstrakutanöz (mukoza ve konjonktiva) dahil olmak üzere lokasyonun, güneş ışığına maruz kalma derecesinin belirtilmesi gerekmektedir.

ışınları ve melanom türü (yüzeysel melanom, lentigo maligna, akral lentiginöz melanom, nodüler melanom). Nadir durumlarda melanom dermal melanositlerden (kötü huylu mavi nevüs) kaynaklanabilir.

Yüzeysel ve nodüler melanomlarda daha sık görülürler. BRAF- Ve NRAS- mutasyonlar ve akral lentiginöz melanom ve melanomda

genital bölgenin mukoza zarları daha yaygındır -Kit ile- mutasyonlar.

İleri evredeki (III veya IV) hastalarda genetik mutasyon testi zorunludur ve yüksek vakalarda şiddetle tavsiye edilir.

Rezeke edilebilir evre IIC, IIIB-IIIC'de risk. Tümör vahşi tipte ise BRAF mutasyonlar için test yapmayı düşünebilirsiniz NRAS Ve c-Kit.

Lokalize melanomun tedavisi

Melanom için 0,5 cm yerinde;

Tümör kalınlığı için 1 cm<2 мм;

Kalınlığı >2 mm olan tümör için 2 cm.

Akral melanomun fonksiyonunu korumak ve melanomun yüzdeki lokalizasyonunu sağlamak için modifiye rezeksiyon seçenekleri mikrografik teknikler kullanılarak gerçekleştirilmelidir.

1 mm'den kalın melanomun doğru evrelemesi için sentinel lenf nodu biyopsisi gereklidir. Tümörün >0,75 mm olması ve ülserasyon ve yüksek mitotik oran (pT1b) gibi ek risk faktörlerinin bulunması durumunda da biyopsi yapılır. Sentinel lenf düğümü etkilenirse, bölgesel lenf düğümlerinin tam lenfadenektomisi mümkündür; bu prosedür yalnızca uzmanlaşmış kurumlarda yapılmalıdır ve genel sağkalımı iyileştirdiğine dair güvenilir bir kanıt yoktur.

Adjuvan interlökin kemoterapisi, tümör aşılaması, immün kemoterapi ve BRAF inhibitörleri deneysel tedavilerdir ve yalnızca kontrollü klinik çalışmalarda kullanılmalıdır.

Lentigo maligna gibi tümör sınırlarının yetersiz rezeksiyonu, melanom metastazlarının yetersiz rezeksiyonu (R1), yer kaplayan lezyonların rezeksiyonu durumunda radyoterapi olasılığı düşünülmelidir.

Melanomun lokal evrelerinin tedavisi

Bölgesel lenf düğümlerinde izole hasar olması durumunda radikal lenf bezi diseksiyonu yapılır, sadece etkilenen lenf bezinin çıkarılması yeterli değildir.

Daha agresif cerrahi tedavi taktiklerine geçmeden önce, tümör sürecinin evresini belirlemek, tümörü görselleştirmek (BT, MRI) ve uzak metastazları dışlamak gerekir. Tümör ameliyat edilemez durumdaysa, elektrokemoterapi veya viroterapi (Talimogene laherparepvec, T-Vec) gibi diğer tedaviler düşünülmelidir, ancak tercihen klinik çalışmalarda kullanılmalıdır.

Merkezi sinir sisteminin yanı sıra parankimal organlarda da tek metastaz olması durumunda cerrahi rezeksiyon veya stereotaktik radyoterapi önerilmektedir. Ekstremitelerde transit metastaz veya ameliyat edilemeyen primer tümörlerin varlığında, ekstremitenin melfalan ve/veya tümör nekroz faktörü ile izole bölgesel perfüzyonu yapılabilir; bu tedavi, kapsamlı cerrahi müdahale gerektirdiğinden yalnızca uzmanlaşmış kurumlarda yapılmalıdır. Radyasyon tedavisi, elektrokemoterapi ve lezyon içi T-VE replikasyon tedavisi de kullanılabilir.

Metastatik melanom tedavisi (evre IV)

T-lenfosit aktivasyonunun inhibitörlerini hedef alan ilaçlarla immünoterapiyi kullanan yeni tedavi stratejileri, yüksek etkinlik göstermiştir. İpilimumab gibi CTLA-4 reseptör blokerleri, nivolumab ve pembrolizumab gibi PD-1 inhibitörleri ve vemurafenib, encorafenib ve dabrafenib gibi seçici BRAF inhibitörleri (tek başına veya MAPK/ERK kinaz inhibitörleri - MEK, örneğin binimetinib, kobimetinib ile kombinasyon halinde) ve trametinib) etkileyici antitümör aktiviteye sahiptir. Bu nedenle immünoterapi ve kinaz inhibitörleri melanomun sistemik tedavisinde temel dayanak noktasıdır.

Ağırlıklı olarak metastatik olan tümör dokuları BRAF V600 mutasyonunun varlığı açısından taranmalıdır. Böyle bir mutasyon tanımlanmazsa, dokunun mutasyon varlığı açısından incelenmesi önerilir.

NRAS, c-Kit, GNA11 veya GNAQ Bu, spesifik hedefe yönelik tedavilerin kullanımını kolaylaştırır veya hastanın uygun klinik araştırmalara yönlendirilmesine yardımcı olur. Faz II klinik çalışmalardan, mutasyonlu metastatik melanomlu hastaların NRAS MEK inhibitör tedavisi başarılı olabilir. PD-L1 ekspresyonunun ek analizi, anti-PD-1 tedavisinin en etkili olacağı hastaların belirlenmesine yardımcı olacaktır.

Aynı zamanda, 1. basamak tedaviye en uygun yaklaşım anti-PD‑1 antikorlarının kullanılmasıdır ve mutasyon durumunda BRAF BRAF ve MEK inhibitörlerinin kombinasyonları. BRAF ve MEK inhibitörlerinin kombinasyonu, yüksek objektif yanıt oranı (%70), semptom kontrolü ile ilişkili yanıtın hızlı indüksiyonu ve yaklaşık 12 aylık ilerlemesiz sağkalım gösterir. Anti-PD‑1 antikorları ve daha az ölçüde ipilimumab kalıcı yanıtlar gösterir ancak yanıt oranları daha düşüktür.

İpilimumab daha önce vahşi tipteki hastalar için bakım standardı olarak kabul ediliyordu. BRAF%10'un üzerindeki 1, 2 ve 3 yıllık sağkalım oranlarına dayanmaktadır.

Anti-PD‑1 antikorları ile ipilimumabın etkinliğini karşılaştıran randomize çalışmaların sonuçlarına göre, vahşi tipte hastalar için tedavinin 1. basamağında anti-PD‑1 antikorları tercih edilir. BRAF. Anti-PD‑1 antikorları, diğer mutasyonları olan hastalarda da etkinliklerini göstermiştir. BRAF. Ayrıca ipilimumabın etkisiz olması durumunda 2. basamak tedavi olarak anti-PD‑1 antikorlarının kullanılması önerilir.

Vahşi tip hastalarda anti-PD‑1 tedavisi olan nivolumabı referans kemoterapi dakarbazin (DTIC) ile karşılaştıran çift kör, randomize bir klinik çalışmada BRAF Nivolumab grubunda 1 yıllık sağkalım oranı %72,9 ile daha yüksekti; DTIC grubunda ise bu oran %42,1'di. Nivolumab ve pembrolizumab iyi bir güvenlik profiline sahiptir.

Her iki ilaç da standart ikinci basamak kemoterapiyle karşılaştırıldı ve daha uzun progresyonsuz sağkalım sağlayan üstün etkinlik gösterdi.

Randomize çalışmaların sonuçlarına göre pembrolizumab (2-3 haftada bir 10 mg/kg) ipilimumab ile karşılaştırıldığında daha iyi sonuçlar verdi. Böylece ipilimumab için 6 aylık progresyonsuz sağkalım %47 iken ipilimumab için %26,5, 12 aylık sağkalım %70 ve tedaviye yanıt pembrolizumab için %33 iken ipilimumab için bu rakamlar sırasıyla %58 ve %11,9 idi.

Mutasyonlu melanomdan kaynaklanan semptomatik toplu metastazı olan hastalarda BRAF 1. ve 2. basamak tedavide kabul edilen V600, BRAF ve MEK inhibitörlerinin bir kombinasyonudur. Bu kombinasyon, hızlı tepki verme ve yaşam kalitesini artırma şansının yüksek olmasını sağlar. Aynı zamanda, mutasyona sahip metastatik melanomlu hastalara BRAF ve MEK inhibitörlerinin bir kombinasyonunun reçete edilme sırasına ilişkin bir kararın verilebileceği konusunda ikna edici bir veri yoktur. BRAF V600. Artan kanıtlar BRAF inhibisyonunun immünoterapiden sonra bile etkili olduğunu göstermektedir. BRAF inhibitörlerinin, kinaz inhibitör tedavisine yanıt olarak hastalığı ilerleyen hastalarda etkili olduğu gösterilmiştir.

Kinaz inhibitörleri ve ipilimumab ve/veya anti-PD‑1 antikorları, semptomatik beyin metastazı olan hastalarda bile güvenlidir ve oldukça etkili oldukları gösterilmiştir.

İleri evre metastatik melanomlu hastalar için, anti-CTLA-4 ve anti-PD-1 antikorları ile kombinasyon terapisi de dahil olmak üzere, terapötik yöntemlerde devam eden gelişmeler ve yeni deneysel tedavi seçeneklerinin geliştirilmesi göz önüne alındığında, hastaların ileri evrelere sevk edilmesi önerilmektedir. Büyük ölçekli klinik araştırma programlarına katılan uzman kurumlar.

Klinik çalışmalara katılmak mümkün değilse veya modern ilaçlar mevcut değilse, hastaya DTIC, temozolomid, taksan, fotemustin, platin türevleri, sitokinler (interferon, interlökin-2) ve bunların kombinasyonları gibi sitotoksik ilaçlar reçete edilebilir. DTIC bu durumda hala referans ilaç olarak kabul edilmektedir. Agresif metastatik hastalık durumunda paklitaksel ve karboplatin veya sisplatin, vindesin ve DTIC ile yapılan polikemoterapi, önemli sayıda hastada çoğunlukla kısa süreli kısmi yanıt ve stabil hastalık sağlayabilir. Daha yüksek yanıt oranına rağmen, polikemoterapi, monokemoterapiyle karşılaştırıldığında sağkalımı iyileştirmez. Bazı durumlarda, fonksiyonel durumu iyi olan ve tümör sürecinin izole belirtileri olan hastalara visseral metastazların cerrahi eksizyonu endike olabilir.

Operasyonun amacı R0 rezeksiyonudur. Özellikle semptomatik beyin metastazları veya lokalize ve ağrılı kemik metastazları için palyatif radyoterapi düşünülmelidir. Beyin metastazı için stereotaktik ışınlama, tüm beyin ışınlamasına tercih edilir. Sistemik tedavi hastalığın kısmi kontrolüne izin veriyorsa, ilerleyici beyin metastazı vakalarında stereotaktik radyasyon optimaldir.

Kişiselleştirilmiş tıp

Genlerdeki mutasyonların biyolojik belirteçleri NRAS, c-Kit, BRAF, geç evre melanomlu hastaların etkili tedavisinde zaten vazgeçilmezdir. Ek mutasyonların incelenmesi ve bunların genel sıklığının belirlenmesi, yakın gelecekte ek prognostik belirteçleri ortaya çıkarabilir. PDL‑1-pozitif melanomlu hastalarda anti-PD‑1 antikorlarının etkinliğini inceleyen son verilere dayanarak, tümör mikroçevresindeki T hücrelerinin varlığını yansıtan bu immünohistokimyasal gösterge, yakında ilgili bir belirteç haline gelebilir. Geç evre melanom için tedavi algoritmalarının hedefe yönelik ve immünoterapi çerçevesinde kanıta dayalı tıp paradigmasında geliştirilebileceği varsayılmaktadır.

Hasta bilgilendirme ve takibi

Melanomlu hastalar güneş yanığından ve korunmasız cildin doğal veya yapay UV radyasyonuna uzun süre maruz kalmasından kaçınmaları konusunda uyarılmalıdır. Ayrıca derilerini ve periferik lenf düğümlerini düzenli olarak kendi başlarına incelemelidirler. Hastalar aile bireylerinde melanom riskinin arttığı konusunda uyarılmalıdır.

Tedaviden sonra hastalar, nüksetmenin veya diğer cilt tümörlerinin erken tespiti açısından izlenir. Primer tümörün saptanmasından sonraki 2 yıl içinde hastaların %8'inde melanom yeniden gelişir. Melanomlu hastalarda diğer cilt tümörlerinin gelişme riski yüksektir. Lentigo maligna hastalarında 5 yıl içinde başka cilt tümörlerinin gelişme şansı %35'tir. Şu anda gözetim sıklığı ve önerilen muayene kapsamı konusunda fikir birliği yoktur. Bu nedenle önerilerden birine göre ilk üç yıl 3 ayda bir, daha sonra 6-12 ayda bir incelenmelidir. Ziyaretler arasındaki aralıklar hastanın bireysel risklerine ve ihtiyaçlarına göre uyarlanabilir.

Kalın melanomlu hastalarda<2 мм очень низкий риск рецидива, и им достаточно общего клинического осмотра в процессе наблюдения.

Tanısal görüntülemenin rutin kullanımı önerilmez.

Nüksetme riski yüksek olan hastalarda, hastalığın nüksetmesini erken tespit etmek amacıyla lenf bezlerinin ultrasonografisi, tüm vücudun BT veya PET/PET-CT'sinin çekilmesi önerilir.

Kan testi öneriliyorsa, yüksek serum S-100 düzeylerinin laktat dehidrojenaza kıyasla hastalığın ilerlemesi açısından daha yüksek özgüllüğe sahip olduğu dikkate alınmalıdır.

Melanomlu hastaların tanı, tedavi ve ileri takibi için genel öneriler

Teşhis
Tanı, tümörün kenarından girintili çıkıntılı tümör kitlesinin tam eksizyonel biyopsisinin sonuçlarına dayanmalıdır.

Histolojik rapor melanomun tipi, kalınlığı, pT1 durumunda mitotik oran, ülserasyon varlığı, gerileme belirtilerinin varlığı ve ciddiyeti ve rezeksiyon sınırlarına olan mesafe hakkındaki verileri içermelidir.

Diğer şüpheli pigmentli oluşumlara, tümör uydularına, transit metastazlara, lenf düğümlerindeki metastazlara ve uzak metastazlara dikkat eden bir fizik muayene zorunludur. Düşük riskli pT1a melanomu için ileri test gerekli değildir; melanomun evresini belirlemek için daha sonra görüntüleme önerilir.

Lokalize formların tedavisi

Melanomlar için primer tümörün 0,5 cm'lik bir marjla geniş eksizyonu yerinde, 1 cm – kalınlığa sahip tümörler için<2 мм и 2 см – для опухолей толщиной >2 mm.

Sentinel lenf bezi biyopsisi >1 mm kalınlığındaki melanomda ve/veya ülserasyon varsa yapılır. Bu prosedür pT1b ve tümör kalınlığı >0,75 mm olan hastayla tartışılmalıdır.

Rezeke edilmiş evre III melanomlu hastalarda adjuvan interferon tedavisi düşünülmelidir.

Lokorejyonel nüks veya soliter uzak metastazın cerrahi rezeksiyonu veya stereotaktik ışınlaması, uzun vadeli hastalık kontrolünü teşvik etmek için terapötik bir seçenek olarak düşünülmelidir.

Metastatik melanom tedavisi (evre IV)

Metastatik melanomlu hastalarda mutasyonun varlığı belirlenmelidir BRAF Metastatik dokuda (tercih edilir) veya primer tümörde V600.

1. ve 2. basamak tedavi seçenekleri:

Anti-PD‑1 antikorları ve anti-CTLA‑4 antikorları – tüm hastalar için;

Mutasyonlu hastalarda BRAF ve MEK inhibitörlerinin kombinasyonu BRAF.

Klinik araştırmalara katılım mümkün değilse veya modern ilaçlar mevcut değilse, dakarbazin veya temozolomid gibi sitotoksik ilaçların orta düzeyde kullanımı endikedir.

Hasta bilgilendirme ve takibi

Şu anda gözetim sıklığı ve önerilen muayene kapsamı konusunda fikir birliği yoktur.

Makale kısaltılmış olarak yayınlanmaktadır.

Kutanöz melanom: Tanı için ESMO Klinik Uygulama Kılavuzları,

tedavi ve takip, R. Dummer, A. Hauschild, N. Lindenblatt,

ESMO Kılavuzları adına G. Pentheroudakis ve U. Keilholz

Komite, 2015. www.annonc.oxfordjournals.org

Çevrildiİleİngilizce. Ekaterina Marushko

RUSYA FEDERASYONU SAĞLIK BAKANLIĞI

EMİR

21 Kasım 2011 tarihli N 323-FZ Federal Kanununun 37. Maddesi uyarınca “Rusya Federasyonu'nda vatandaşların sağlığını korumanın esasları hakkında” (Rusya Federasyonu Toplu Mevzuatı, 2011, N 48, Madde 6724; 2012, N 26, Md.3442, 3446)

Emrediyorum:

Cilt melanomu, hastalığın genelleşmesi ve nüksetmesi (kemoterapötik tedavi) için özel tıbbi bakım standardını eke uygun olarak onaylayın.

Bakan
V.I.Skvortsova

Kayıtlı
Adalet Bakanlığı'nda
Rusya Federasyonu
24 Aralık 2012,
kayıt N 26319

Başvuru. Hastalığın genelleşmesi veya nüksetmesiyle birlikte görülen cilt melanomuna yönelik özel tıbbi bakım standardı (kemoterapötik tedavi)

Başvuru
Bakanlığın emriyle
sağlık
Rusya Federasyonu
24 Aralık 2012 tarihli N 604n

Zemin: herhangi

Faz: birincil süreç

Sahne: IV

Komplikasyonlar: komplikasyonlardan bağımsız olarak

Tıbbi bakım türü: uzmanlaşmış tıbbi bakım

Tıbbi bakım sağlama koşulları: sabit

Tıbbi bakım şekli: planlanmış

Ortalama tedavi süresi (gün sayısı): 10

Kodlayan: ICDX *

________________

* Hastalıkların ve bunlara bağlı sağlık sorunlarının uluslararası istatistiksel sınıflandırması, X revizyonu.

Nozolojik birimler

C43 Derinin malign melanomu

1. Bir hastalığın veya durumun teşhisine yönelik tıbbi önlemler


Uzman doktordan randevu (muayene, konsültasyon)
Tıbbi hizmet kodu
________________ 0'dan 1'e kadar değerler alabilen, bakım standardına dahil olan tıbbi hizmet sağlama veya tıbbi kullanım için ilaç (tıbbi cihazlar) reçete etme olasılığı; burada 1, bu faaliyetin hastaların% 100'ü tarafından gerçekleştirildiği anlamına gelir. Bu modelde ve 1'den küçük sayılar - tıbbi bakım standardında belirtilen uygun tıbbi endikasyonlara sahip hastaların yüzdesi.
	Bir onkologla ilk randevu (muayene, konsültasyon)



Tıbbi hizmet kodu	Tıbbi hizmetin adı	Ortalama provizyon sıklığı	Ortalama uygulama sıklığı
	Ayrıntılı genel (klinik) kan testi
	Genel terapötik biyokimyasal kan testi
	Genel idrar analizi


Enstrümantal araştırma yöntemleri
Tıbbi hizmet kodu	Tıbbi hizmetin adı	Ortalama provizyon sıklığı	Ortalama uygulama sıklığı
	Yumuşak dokuların ultrason muayenesi (bir anatomik bölge)
	Lenf düğümlerinin ultrason muayenesi (bir anatomik bölge)
	Karın organlarının ultrason muayenesi (kapsamlı)
	Retroperitonun ultrason muayenesi
	Beynin kontrastlı manyetik rezonans görüntülemesi
	Kemik iskeletinin etkilenen kısmının röntgeni
	Göğüs organlarının bilgisayarlı tomografisi
	Göğüs boşluğunun spiral bilgisayarlı tomografisi
	İntravenöz bolus kontrastlı karın boşluğu ve retroperitoneal alanın bilgisayarlı tomografisi
	Kemik sintigrafisi

2. Hastalık, durum ve tedavi takibinin tedavisine yönelik tıbbi hizmetler


Uzman doktorun kabulü (muayene, konsültasyon) ve gözlemi
Tıbbi hizmet kodu	Tıbbi hizmetin adı	Ortalama provizyon sıklığı	Ortalama uygulama sıklığı
	Hastane bölümündeki hemşire personelinin gözetimi ve bakımıyla birlikte bir onkolog tarafından yapılan günlük muayene


Laboratuvar araştırma yöntemleri
Tıbbi hizmet kodu	Tıbbi hizmetin adı	Ortalama provizyon sıklığı	Ortalama uygulama sıklığı
	Genel (klinik) kan testi

3. Ortalama günlük ve kurs dozlarını gösteren, Rusya Federasyonu topraklarında kayıtlı tıbbi kullanıma yönelik tıbbi ürünlerin listesi


	Anatomi tedavi edici kimyasal sınıflandırma	Tıbbi ürünün adı**	Ortalama provizyon sıklığı	Birimler
________________ Tıbbi ürünün uluslararası jenerik veya kimyasal adı ve bunların bulunmaması durumunda tıbbi ürünün ticari adı. * Ortalama günlük doz. **** Ortalama kurs dozu.
	Serotonin 5HT3 reseptör blokerleri
		Granisetron
		Ondansetron
		Tropisetron
	Diğer antiemetikler
		Aprepitant
	Diğer antianemik ilaçlar
		Darbepoetin alfa
		Epoetin alfa
		Epoetin beta
	Diğer sulama çözümleri
		dekstroz
	Elektrolit çözeltileri
		Sodyum klorit
	Sülfonamidler
		Furosemid
	Nitrozoüre türevleri
		Lomustin
		Fotemustin
	Diğer alkilleyici ajanlar
		Dakarbazin
		Temozolomid
	Platin preparatları
		Sisplatin
	Koloni uyarıcı faktörler
		Filgrastim
	İnterferonlar
		İnterferon alfa-2a
		İnterferon alfa-2b
	Bifosfonatlar
		Zoledronik asit
		İbandronik asit
		Klodronik asit
		Pamidronik asit
	Suda çözünür nefrotropik düşük ozmolar radyokontrast son anlam
		İoheksol
		Yopromid
		Yopromid
	Paramanyetik kontrast maddeleri
		Gadodiamid
		Gadopentetik asit

4. Özel tıbbi beslenme ürünleri de dahil olmak üzere tıbbi beslenme türleri


Tıbbi beslenme türünün adı	Ortalama provizyon sıklığı	Miktar
Standart diyetin ana versiyonu

Notlar:

1. Rusya Federasyonu topraklarında kayıtlı tıbbi kullanıma yönelik ilaçlar, tıbbi kullanıma yönelik tıbbi ürünün kullanım talimatlarına ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından önerilen anatomik-terapötik-kimyasal sınıflandırmaya göre farmakoterapötik gruba uygun olarak reçete edilir, ayrıca tıbbi ürünün uygulama ve kullanım yöntemini de dikkate alarak.

2. Tıbbi bakım standardında yer almayan tıbbi kullanım amaçlı ilaçların, tıbbi cihazların ve özel tıbbi beslenme ürünlerinin reçetelenmesine ve kullanılmasına, tıbbi endikasyonların (sağlık nedeniyle bireysel hoşgörüsüzlük) olması durumunda, tıbbi kurul kararıyla izin verilir. komisyon (21 Kasım 2011 tarihli N 323-FZ Federal Kanununun 37. maddesinin 5. kısmı “Rusya Federasyonu'nda vatandaşların sağlığını korumanın esasları hakkında” (Rusya Federasyonu Toplu Mevzuatı, 2011, N 48, Sanat. 6724; 2012, N 26, Madde 3442, 3446)).

Elektronik belge metni
Kodeks JSC tarafından hazırlanmış ve aşağıdakilere göre doğrulanmıştır:
Rusya Adalet Bakanlığı'nın resmi web sitesi
www.minjust.ru (tarayıcı kopyası)
01/04/2013 itibariyle

Melanom gelişimi için tek bir etiyolojik faktör yoktur. Deri melanomunun sporadik (kalıtsal olmayan) formları için en önemli risk faktörü, B tipi (dalga boyu 290-320 nm) ve A tipi (dalga boyu 320-400 nm) ultraviyole radyasyona maruz kalma olarak değerlendirilmelidir. Aynı zamanda, cildin ultraviyole maruziyetine karşı duyarlılığı insanlar arasında değişir ve 6 türe ayrılabilir; burada 1 ve 2, en büyük hassasiyetle (ve buna göre güneş yanığı olasılığı) ve 5 ve 6 ile ayırt edilir - en az. Diğer risk faktörleri arasında ayrıca 10'dan fazla displastik nevüs varlığı, 100'den fazla yaygın edinilmiş nevüs varlığı, kızıl saç (genellikle 1 cilt fototipi ile ilişkilidir), çocuklukta güneş ultraviyole radyasyonuna (güneş yanığı) yoğun periyodik maruz kalma yer alır. Dev veya topaklı konjenital nevüs varlığı (vücut alanının %5'inden fazlası), ailede kutanöz melanom öyküsü, kişisel kutanöz melanom öyküsü, displastik nevüs sendromu, kullanım gibi risk faktörleri de dikkate alınmalıdır. PUVA tedavisi (sedef hastalığı için), kseroderma pigmentosum, konjenital veya edinilmiş immün yetmezlik (örneğin organ nakli sonrası veya immünosupresan alma ihtiyacı ile ilişkili diğer hastalıklar). Diğer bölgelerdeki melanom için risk faktörleri (örneğin, mukozal melanom, akral melanom, uveal melanom) iyi araştırılmamıştır.

2014 yılında Rusya Federasyonu'nda 9.493 kişi cilt melanomuna yakalandı. Kaba insidans oranı (her iki cinsiyet) 100.000 nüfus başına 6,5, standardize insidans oranı ise 100.000 nüfus başına 4,2 idi (sırasıyla kadınlarda ve erkeklerde 4,4 ve 3,6). İnsidans yapısında 2014 yılında deri melanomunun erkeklerde %1,4, kadınlarda ise %1,9 olduğu görüldü. Görülme sıklığındaki artış erkeklerde yüzde 8,3 (artışta 4-5'inci sırada), kadınlarda ise yüzde 10 (artışta 8'inci sırada) oldu. Hastaların ortalama yaşı 61,2 idi. Kaba ölüm oranı (her iki cinsiyet) 100.000 nüfus başına 2,5, standartlaştırılmış 100.000 nüfus başına 1,5 (1,3 kadın ve 1,8 erkek). Ölen kişinin yaş ortalaması 63,5'ti. İlk yıldaki ölüm oranı %11,9'du (2011'deki %13,1'e kıyasla). Tanı anında evre I ve II olan hastaların oranı 2014 yılında %74,3'e ulaştı. 2014 yılı sonunda 79.945 hasta (100.000 nüfusta 54,8) gözlem altındaydı; 45.686 hasta 5 yıl veya daha uzun süre (%57,2) gözlem altındaydı. ).Koşulluların birikim endeksi 9,1 (2011'deki 8,4'e kıyasla) ve ölüm oranı %4,3'tü (2011'deki %4,6'ya kıyasla).

Derinin malign melanomu (C43, C51, C60.9, C63.2):

C43.0 Dudak malign melanomu
C43.1 Göz kapağının malign melanomu, göz kapağı yapışıklıkları dahil
C43.2 Kulak ve dış işitsel kanalın malign melanomu
C43.3 Yüzün diğer ve tanımlanmamış kısımlarında malign melanom
C43.4 Saçlı deri ve boynun malign melanomu
C43.5 Gövdenin malign melanomu (perianal bölge derisi, anüs derisi ve kenar bölgesi derisi, meme derisi dahil)
C43.6 Omuz eklemi bölgesi dahil üst ekstremitenin malign melanomu
C43.7 Kalça bölgesi dahil alt ekstremitenin malign melanomu
C43.8 Yukarıdaki konumlardan bir veya daha fazlasının ötesine uzanan derinin malign melanomu
C43.9 Derinin malign melanomu, tanımlanmamış
Penisin malign neoplazmaları, yeri belirtilmemiş (C60.9)
Skrotumun malign neoplazmaları (C63.2)
Vulvanın malign neoplazmı (C51)

Tanımlanmış bir birincil odak noktası olmayan melanom metastazları:

Lenf nodlarının sekonder ve tanımlanmamış malign neoplazmı (C77.0 - C77.9) (primer bölgesi belirlenmemiş lenf nodlarına yeni teşhis edilmiş melanom metastazı vakaları için)
Solunum ve sindirim organlarının sekonder malign neoplazmı (C78)
Diğer bölgelerdeki ikincil malignite (C79)
İkincil deri malignitesi (C79.2)
Beyin ve meninkslerin sekonder malign neoplazmı (C79.3)

Diğer yerlerin primer melanomu:

Göz ve eklerinin malign neoplazmı (C69)
Sindirim organlarının malign neoplazmaları (C15-C26)
Kadın genital organlarının malign neoplazmaları (C51-C58)

Morfolojik tipler

derinin yüzeysel yayılan melanomu
lentigo maligna tipi cilt melanomu
cildin nodüler melanomu
subungual cilt melanomu
derinin akral lentiginöz melanomu

Morfolojik tiplerin hastalığın prognozu üzerinde bağımsız bir etkisi yoktur (yalnızca Breslow tümör kalınlığı ve tümör ülserasyonu ile olan ilişkisi yoluyla), ancak kutanöz melanom gelişimi için çeşitli klinik seçeneklerin farkındalığı, muayene aşamasında faydalı olabilir. İyi huylu cilt neoplazmları ile ayırıcı tanı.

Yüzeysel yayılan melanom

Beyaz popülasyonda melanositik kökenli en yaygın malign tümör olup, gelişimin ilk aşamasında cilt yüzeyi boyunca yayılan büyüme ile karakterize edilir. Yüzeysel olarak yayılan melanom, beyaz popülasyonda melanom vakalarının %70'ini ve tüm popülasyonda %60'ını oluşturur. melanom türleri Hastalık 30-50 yaşlarında, daha sıklıkla kadınlarda görülür.

Dıştan değişmeyen ciltte, giderek artan 2-3 mm çapında bir nokta (veya düzleştirilmiş papül) belirir. Lezyon oval veya düzensiz bir şekil alır ve sıklıkla bir veya daha fazla çöküntü ("taşkın") içerir. Sıkışma yavaş yavaş gelişir, cilt seviyesinin üzerinde eşit şekilde yükseltilmiş, net sınırları olan asimetrik bir plak oluşur Ortalama çap 8-12 mm, erken oluşumlar 5 ila 8 mm, sonraki oluşumlar 10 ila 25 mm arasındadır.

Tümör büyüdükçe lezyonun yüzeyi düzensizleşir, yumrulu olur, kabuklarla kaplanır, kolayca yaralanır, kanar ve düğümler ortaya çıkabilir.Renk kahverengi, koyu kahverengi, mavi, siyah ve kırmızının birleşimidir ve bazı bölgelerde regresyon - gri ve mavimsi gri .

Herhangi bir lokalizasyon Tümör en sık her iki cinsiyette de sırtın üst kısmında görülür, kadınlarda daha sık bacak bölgesinde, erkeklerde - uyluk ve gövdenin ön yüzeyinde görülür. 1-2 yıl sürer.

Lentigo melanomu

Lentigo maligna bölgesinde oluşan melanositik kökenli malign bir tümör. 65 yaş üstü vakaların yarısında görülür. En yüksek insidans, cilt ışığa duyarlılığı tip I, II ve III olan Kafkas ırkının temsilcileri arasında görülür ve tüm cilt melanom vakalarının% 5-10'unu oluşturur.

Lentigo melanomunun öncüsü olan habis lentigo, kahverengi ve siyahın çeşitli tonlarında düzensiz renklendirmeye sahip, tamamı düz, tek bir noktadır. Lekenin yüzeyinde bir papül veya düğümün ortaya çıkması, tümör hücrelerinin tümör hücrelerinin tümör hücrelerine istila ettiği anlamına gelir. dermis ve hastalığın bir sonraki aşamaya geçişi - lentigo melanom.Bu süreç birkaç yıl, bazen 10-20'ye kadar sürer.

Lezyon, “koylar” ve “yarımadalar” içeren bir coğrafi haritayı anımsatan düzensiz bir şekle sahiptir, 3 ila 20 cm veya daha büyük boyutlarda düzensiz kenarlıklar Düz bir noktanın arka planına karşı, koyu kahverengi, siyah, papüller veya düğümler, bazen pembe bir renk tonu, beyaz - gri tümör gerileme alanları ve mavi alanlar (dermiste melanosit birikimleri) ile.

Neoplazm çoğunlukla cildin açık bölgelerinde lokalize olur: yüz, boyun, ön kollar, ellerin sırtı, bacaklar.

Nodüler melanom

Bir nodül ile karakterize edilen, melanositik kökenli kötü huylu bir tümör. Tüm melanom vakalarının %14 ila 20'sini oluşturur. Tümör esas olarak orta yaşlı beyaz ırkta görülür. Açık ciltte veya pigmentli bir nevüsten bir tümörün gelişimi 6 ila 6 ila 10 gün sürer. 18 ay.

Nodüler melanomun gelişimi dikey büyüme aşamasıyla hemen başlar. Tümör cilt seviyesinin üzerinde eşit bir şekilde yükselir ve kalın bir plak gibi görünür ve ekzofitik büyüme ile "yaban mersini" veya polipe benzeyen çıkıntılı yuvarlak bir düğüm gibi görünür. Renk genellikle tekdüze, koyu mavi veya mavi-siyahtır, polipoid oluşumlar bazen kahverengi bir kaplamayla pembedir (pigmentsizdir).

Lezyon erken evrelerde 1-3 cm boyutundadır, daha sonra artabilir.Melanomun şekli düzenli, oval veya yuvarlaktır ve sınırları belirgindir. Zamanla tümörün yüzeyi ülserleşebilir ve kanlı kabuklarla kaplanabilir. Siyah nodüller (metastatik lezyonlar) sıklıkla melanom çevresinde görülür.

Esas olarak vücudun nispeten nadiren güneş ışığına maruz kalan bölgelerinde lokalize olur. Kadınlarda sıklıkla alt bacaklarda bulunurlar.

Palmoplantar melanom

Subungual melanom

Tırnak yatağı bölgesinde, tırnak matriksinden gelişen akral lentiginöz melanom. 20 ile 80 yaşları arasında (ortalama yaş 55) ortaya çıkar. Deri melanomlarının oranı vakaların %2,5 ila %3,5'i arasında değişir. Risk faktörler - travma, displastik nevüs sendromu.

Parmaklar ayak parmaklarından 2 kat daha sık etkilenirken, vakaların %80'inde muhtemelen artan travma ve ultraviyole radyasyona maruz kalma nedeniyle ilk parmak etkilenir. Ayaklarda, subungual melanom da ağırlıklı olarak birinci ayak parmağında, daha az sıklıkla ikinci ve üçüncü parmaklarda lokalizedir.

Bitişik kütikülün pigmentasyonuyla ilişkili kahverengi veya koyu mavi renkte bir subungual nokta veya uzunlamasına şeritler ile karakterize edilen pigmentasyon alanındaki tırnak plağı yavaş yavaş tahrip edilir ve reddedilir. Onun yerine, altta yatan ve çevre dokulara nüfuz eden, bazen mantar şeklinde, mavimsi siyah renkli granülasyonların hızlı bir şekilde büyümesi vardır. Geç evre melanomla ilişkili patognomonik bir işaret Hutchinson işaretidir (arka eponychium'da pigmentasyon).

Ayak parmaklarındaki melanomun seyri parmaklara göre daha iyi huyludur.

Oral mukozanın melanomu

Göz melanomu

Penis melanomu

Vulva melanomu

Anorektal melanom

Sıklık tüm melanomlarda %1,0 - 1,5, bu lokalizasyondaki tüm malign neoplazmlarda ise %0,25-1,8'dir. Hastalık farklı yaş gruplarında ortaya çıkar, ancak en sık 40-70 yaş arası kişilerde görülür.Rektumun mukoza zarı, perianal bölge ve anüs etkilenir.Semptomlar spesifik değildir, çoğunlukla dışkıda kan ve anüste ağrıdır.Klinik olarak , anüs ve perianal bölgenin melanomları, düzensiz şekilli düz noktalar, papüller, koyu kahverengi veya siyah renkli düğümler, daha az sıklıkla kiraz-mor.Depigmentasyon ve pigmentsiz form alanları sıklıkla gözlenir.Erken lenfojen ve hematojen ile karakterize edilir kasık lenf düğümlerine, karaciğere, akciğerlere, kemiklere ve vücudun cildinin uzak bölgelerine metastaz.

Melanom, pigmentsiz

Desmoplastik melanom

Klinik olarak amelanotik melanomaya benzeyen, özel histolojik özelliklere sahip kötü huylu bir melanositik tümör: epidermal-dermal arayüzde atipik melanositlerin küçük (veya yok) proliferasyonu ile birlikte belirgin fibroblast proliferasyonu ve nörotropizm (tümör büyümesinin sinir lifleri etrafında yoğunlaşması). lentigo malignadan, daha az sıklıkla akral lentiginöz veya yüzeysel yayılan melanomdan büyür.

30-90 yaşlarında (ortalama yaş 56), daha sıklıkla cilt ışığa duyarlılığı tip I, II ve III olan kadınlarda görülür. Büyüme yavaştır.İlk aşamalarda, bazen küçük mavi-gri nodüllerin görülebildiği, lentigoyu anımsatan, düzensiz renkli bir nokta vardır. Geç bir aşamada - sert, genellikle pigmentsiz veya hafif pigmentli bir düğüm. Vakaların %85'inde baş ve boyunda, çoğunlukla yüzde, bazen de gövdede, ellerde ve ayaklarda lokalize olur.

Karakteristik klinik belirtilerin olmaması ve sınırlarının net olmaması nedeniyle desmoplastik melanom tanısı genellikle geç konur.Desmoplastik melanomun eksizyonundan sonra hastaların yarısında genellikle ilk 3 yılda lokal nüksler ve bazılarında birden fazla tekrarlayan tümör gelişir. . Lenf düğümlerine metastaz, hastaların yaklaşık %20'sinde relapslardan daha az sıklıkta meydana gelir.

Nörotropik melanom

Pediatrik melanom

Çocuklarda melanom, infantil (doğumdan bir yaşına kadar), çocukluk çağı melanomu (birinci yıldan ergenliğin başlangıcına kadar) ve ergen (13 ila 16 yaş arası) olarak ayrılır.

Vakaların %50-92'sinde çocuklarda melanom, yaşamın ilk 5 yılında konjenital dev melanositik nevus bölgesinde gelişir; yaşam boyunca melanom gelişme riskinin %6-7 olduğu tahmin edilmektedir. Küçük konjenital nevuslu çocuklarda melanom riski de 3-10 kat artmaktadır.

Sağlıklı ciltte, çocuklarda melanom pratik olarak gelişmez. Bazen tümör, displastik melanositik nevuslu, ailede melanom öyküsü olan, kseroderma pigmentozumlu ve immünsüpresyon sonrası çocuklarda gelişebilir. Ailesel vakalar yaklaşık% 10'u oluşturur ve sıradan sıradan vakalarla karşılaştırıldığında , daha erken gelişir. Yoğun ultraviyole radyasyon ve ultraviyole ışınlama, melanomların ortaya çıkmasında önemli bir rol oynar.

Çocukluk çağı melanomu nadir görülen bir hastalıktır ve diğer kötü huylu tümörleri olan çocuklarda %0,3 oranında görülür.Melanom en sık 4-6 ve 11-15 yaş arası çocuklarda görülür.Erkek çocukların kız çocuklarına oranı 1:1.5'tir.

16 yaşından önce gelişen melanomlar en sık gövdede (%50), daha az sıklıkla alt ekstremitelerde (%20), baş, boyunda (%15) ve üst ekstremitelerde (%15) görülür. Dev pigmentli nevüslerden büyüyen melanomların boyutları 0,5 ila 7 cm veya daha fazla değişir. Neoplazmın görünümü çeşitlidir. Hastaların %95'inde melanom geniş bir tabana sahiptir, rengi siyahtan normal ten rengine kadar değişir.

Konjenital melanom

Spitz benzeri melanom

Polipoid melanom

Melanom metastazı

Melanom evreleme prosedürü için histolojik doğrulama zorunludur. Aşamayı oluşturmak için lenf düğümlerinin durumunun değerlendirilmesi klinik muayene ve enstrümantal çalışmalar kullanılarak gerçekleştirilir.

Clark seviyeleri

Seviye I - melanom hücreleri epidermis içinde bulunur ve istilanın doğası in situ melanomaya karşılık gelir;
Seviye II - tümör bazal membranı tahrip eder ve papiller dermisin üst kısımlarını istila eder;
Seviye III - melanom hücreleri dermisin tüm papiller katmanını doldurur, ancak retiküler katmana nüfuz etmez;
Seviye IV - dermisin retiküler katmanının istilası;
Seviye V - altta yatan yağ dokusunun istilası

Breslow'a göre melanom kalınlığı

Tümörün üst kenarından en derin katmanına kadar olan mesafe.

Dermal bileşenin kalınlığı 0,75 mm'den az olan bir tümör;
0,75 mm – 1,5 mm;
1,51 mm – 3,0 mm;
3,0 mm – 4,0 mm;
4,0 mm'den fazla

Kriter T

Primer tümörün boyutunu yansıtır. T kriterine göre sınıflandırma ancak primer tümörün çıkarılması ve histolojik incelemesinden sonra mümkündür:

pT X - birincil tümörü değerlendirmek için yetersiz veri (spontan tümör gerilemesi vakalarının yanı sıra cerrahi tümörün çıkarılması sırasındaki hatalar dahil).
pT 0 - primer tümörün yokluğu
pT i s - in situ melanom (Clark istila seviyesi I) (atipik melanositik hiperplazi, şiddetli melanositik displazi, invazif olmayan malign tümör).
pT1 - Breslow kalınlık tümörü< 1 мм
pT 1a - tümör ülserasyonu olmadan Clark II veya III'e göre istila düzeyi
рТ 1b - Clark IV veya V'e göre istila düzeyi veya tümör ülserasyonunun varlığı
pT 2 - Breslow kalınlığı 1 mm olan tümör ve< 2 мм рТ 2а - без изъязвления опухоли рТ 2b - наличие изъязвления опухоли
pT 3 - Breslow kalınlığı 2 mm olan tümör ve< 4 мм рТ 3а - без изъязвления опухолирТ 3b - наличие изъязвления опухоли
pT 4 - Breslow kalınlığı 4 mm olan tümör pT 4a - tümör ülserasyonu yok pT 4b - tümör ülserasyonu varlığı

Kriter N

Bölgesel lenf düğümlerinde metastaz varlığını veya yokluğunu gösterir. Ağırlıklı olarak vücudun bir tarafında (sol veya sağ) yerleşen tümörler için bölgesel lenf düğümleri dikkate alınmalıdır:

Baş, boyun: ipsilateral parotis, submandibular, servikal ve supraklaviküler lenf düğümleri
Göğüs duvarı: aynı taraftaki koltuk altı lenf düğümleri
Üst ekstremite: ipsilateral ulnar ve aksiller lenf düğümleri
Karın, bel ve kalça: aynı tarafta kasık lenf düğümleri
Alt ekstremite: ipsilateral popliteal ve inguinal lenf düğümleri
Anal kenar ve perianal cilt: aynı taraftaki kasık lenf düğümleri
Tümör sınır bölgelerde yerleşmişse her iki taraftaki lenf düğümleri bölgesel sayılabilir.

Bölgesel lenfatik havzaları belirlemek için sınır bölgelerinin anatomik yer işaretleri

Bölgeler	Sınır çizgisi (4 cm genişliğinde)
Sol ve sağ yarılar	Vücudun orta hattı
Baş ve boyun/göğüs duvarı	Klavikula - akromiyon - üst kenar omuz
Göğüs duvarı/üst ekstremite	Omuz - koltuk altı - üst kol
Göğüs duvarı/karın, alt sırt veya kalça	Ön: aradaki orta mesafe göbek ve kostal kemer; Posterior: torasik vertebranın alt sınırı (enine süreç)
Göbek, bel veya kalça, alt ekstremite	Kasık kıvrımı - büyük trokanter - yıllık karık
Dışarıdaki lenf düğümlerinde metastaz tespit edilirse belirtilen bölgesel metastaz alanları uzak metastazlar olarak sınıflandırılmalıdırlar.
N x - bölgesel lenf düğümlerini değerlendirmek için yeterli veri yok. N 0 - bölgesel lenf düğümlerinde hasar yok

N 1 - 1 bölgesel lenf düğümünde metastaz.
N 1a - 1 bölgesel lenf düğümünde mikrometastazlar (klinik olarak, enstrümantal teşhis ve görselleştirme yöntemleri dahil, tespit edilemez).
N 1b - 1 bölgesel lenf düğümünde makrometastazlar (enstrümantal teşhis ve görselleştirme yöntemleri dahil olmak üzere klinik olarak belirlenir).
N 2 - 2-3 bölgesel lenf düğümünde metastaz veya sadece uydu veya transit metastaz
N 2a - 2-3 bölgesel lenf düğümlerinde mikrometastazlar (klinik olarak, enstrümantal teşhis ve görselleştirme yöntemleri dahil, saptanamayan).
N 2b- 2-3 bölgesel lenf düğümlerinde makrometastazlar (enstrümantal teşhis ve görselleştirme yöntemleri dahil olmak üzere klinik olarak belirlenir).
N 3 - 3'ten fazla bölgesel lenf düğümünde metastaz veya lenf düğümü kümeleri veya bölgesel lenf düğümlerinde metastaz varlığında uydu/transit metastazı.

Uydular, primer tümörün 2 cm yakınında tümör taramaları veya nodüllerdir (makro veya mikroskobik). Transit metastazlar, primer tümörden 2 cm'den daha uzak olan ancak bölgesel lenf düğümlerinin ötesine yayılmayan deri veya deri altı dokuya metastazlardır.

Kriter M

Uzak metastazların varlığını veya yokluğunu karakterize eder

M 0 - uzak metastaz yok.
M 1 - uzak metastazların varlığı.
M 1a - normal kan LDH seviyelerine sahip cilt, deri altı doku veya lenf düğümlerine (bölgesel olanlar hariç) metastaz;
M 1b, kandaki LDH düzeyleri normal olan akciğerlere metastaz yapar;
M 1c - diğer organlara metastaz veya LDH seviyeleri normal aralığın üst sınırının üzerinde olan metastazların herhangi bir lokalizasyonu.

Bir bölgedeki periferik lenf nodlarına primer odağı belirlenmemiş deri melanomunun metastazları, evre III (III Tx) olarak evrelendirilmelidir.

Melanomun aşamaları

Sahne	Kriter T	Kriter N	Kriter M
0	pT i	Hayır	M0
ben bir	рТ 1а	Hayır	M0
ben B	рТ 1b	Hayır	M0
ben B	рТ 2a	Hayır	M0
II A	рТ 2b	Hayır	M0
II A	рТ 3а	Hayır	M0
IIB	pT 3b	Hayır	M0
IIB	T 4a	Hayır	M0
IIC	рТ 4b	Hayır	M0
IIIA	рТ 1а - рТ 4a	N1a veya N2a	M0
III B	рТ 1b - рТ 4b	N1a veya N2a	M0
	рТ 1а - рТ 4a	N1b veya N2b	M0
	рТ 1а - рТ 4a	N2c	M0
IIIC	рТ 1b - рТ 4b	N1b veya N2b	M0
	рТ 1b - рТ 4b	N2c	M0
	Herhangi birini RT'le	N3	M0
IV	Herhangi birini RT'le	herhangi bir N	herhangi bir M1

Fiziksel Muayene

Tedavi taktikleri, teşhis yöntemleri ve ikincil korunma seçimini etkileyebilecek faktörleri belirlemek için hastadan şikayetlerin ve tıbbi geçmişinin alınması tavsiye edilir. Muayene alanının genişletilmesi ve tüm cilt bütünlüklerinin (baş ve ayağın kafa derisi kısmı dahil) durumunun değerlendirilmesi önerilir. Primer multipl senkron tümörler (melanomlar ve melanom dışı deri tümörleri) hastaların %5-10'unda bulunabilir.

Hastanın malign deri tümörlerini erken teşhis etme becerisine sahip doktorlar tarafından muayene edilmesi önerilir.Epilüminesans mikroskobu (dermatoskopi) ve optik koherens tomografinin kullanılması, invaziv olmayan tanının doğruluğunu önemli ölçüde artırabilir ve biyopsi ihtiyacını azaltabilir. ancak yalnızca bu yöntem konusunda eğitim almış uzmanlar tarafından kullanılması önerilebilir. Muayenede bölgesel lenf düğümlerinin durumunun değerlendirilmesinin de dahil edilmesi önerilir.

ABCD kuralı

7 noktalı melanom tespit sistemi

1	Boyut değişikliği	Boyutları, hacmi değiştirme
2	Şeklinde değişiklik	Şekil değiştirme, anahat
3	Renk değişimi	Renk değişimi
4	Enflamasyon	Enflamasyon
5	Kabuklanma veya kanama	Kabuklanma veya kanama
6	Duyusal değişim	Duyu değişiklikleri, hassasiyet
7	Çap	Çap 7 mm'den fazla

"FIGARO" kuralı - altı melanom belirtisi

Fşekil dışbükeydir - en iyi yan aydınlatmada görülen cilt seviyesinin üzerinde yükseltilmiştir. Melanom in situ ve akral lentiginöz melanom düzdür
VE Boyutta değişiklik, büyümenin hızlanması - melanomun en önemli belirtilerinden biri
G yaralar düzensiz - tümörün kenarları "düzensiz"
A simetri - tümörün bir yarısı diğerine benzemiyor
R boyutlar büyüktür - tümörün çapı genellikle bir kalemin çapını (6 mm) aşar
HAKKINDA düzensiz boya - rastgele yerleştirilmiş kahverengi, siyah, gri, pembe ve beyaz alanlar

Randevu sırasında şikayetlerin, anamnezin ve fizik muayene verilerinin analizinin sonuçlarına dayanarak, tümörün invazif tanısının (biyopsi) tavsiye edilebilirliği konusunda bir karar verilmesi önerilir.

Dermatoskopi


Atipik pigment ağı	Atipik damarlar

Beyaz ve mavi peçe	Düzensiz pigmentasyon

Düzensiz noktalar ve kürecikler	Psödopod

Rücu yapıları

Laboratuvar teşhisi

Tanının morfolojik olarak doğrulanmasından önce, eşlik eden patoloji veya hastanın genel durumu güvenli bir biyopsi için gerektirmedikçe laboratuvar tanısı önerilmez. Tanıyı doğrularken şunların yapılması önerilir: klinik ve biyokimyasal kan testleri (laktat degilrogenaz seviyesinin belirlenmesi dahil), tümör belirteci S100b.

Enstrümantal teşhis

Uygun endikasyonlar (semptomlar) varsa, hastalığın evresine bakılmaksızın teşhis önlemleri (radyasyon teşhisi dahil) tam olarak gerçekleştirilir. Semptomların yokluğunda, gizli metastazları belirlemek için, bölgesel ve uzak metastazları tespit etme riskini yansıtan, hastalığın evresine (klinik muayene ve histolojik raporla belirlendiği şekilde) bağlı olarak değişen kapsamda tanı testlerinin yapılması önerilir.

Kutanöz melanom tanısı biyopsi ile doğrulandığında önerilen tanısal önlemler aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.

Pigmente deri tümörünün biyopsisi ve klinik muayene sonuçlarına bağlı olarak muayene planı

Sahne	enstrümantal teşhis	Laboratuvar teşhis	Biyopsi nöbetçi lenf düğümü	moleküler olarak genetik testler
0, ben, IIA	Bölgesel ultrason Lenf düğümleri Radyal teşhis Olumsuz tavsiye edilen, değilse belirtiler	HAYIR	Evet eğer kalınlık tümörler 1,5 mm veya daha fazla)	HAYIR
IIB, IIC, III	Bölgesel ultrason lenf düğümleri Kafanın tam MRI'sında radyasyon teşhisi beyin IV kontrastlı (evre III için)	LDH, S100 Genel ve biyokimyasal testler kan	Evet (için aşamalar IIB, IIC)	BRAF mutasyon testi teklif edilebilir
IV	Bölgesel ultrason lenf düğümleri Radyasyon teşhisi tam dolu Beynin MR hacmi v/v kontrastlı (evre III için)	LDH, S100 Genel ve biyokimyasal testler kan	HAYIR	BRAF mutasyon testi gerekli (saatte melanom deri), gende bir mutasyonun olmaması durumunda BRAF testi mutasyon CKIT geni

Tanının morfolojik olarak doğrulanmasından önce, eşlik eden patoloji veya hastanın genel durumu güvenli bir biyopsi yapılmasını gerektirmedikçe enstrümantal tanı önerilmemektedir.Histolojik inceleme verileri alınmadan tedavi ve muayene planı yapılmamalıdır.

Optimum miktarda radyasyon teşhisinin yapılması tavsiye edilir: torasik, abdominal ve pelvik organların durumunu değerlendirmek - torasik, abdominal ve pelvik organların bilgisayarlı tomografisi. İyot içeren kontrast maddelerin uygulanmasına yönelik kontrendikasyonlar belirlenmedikçe, tüm durumlarda intravenöz kontrast uygulanmalıdır. Bu durumda intravenöz kontrastlı BT, intravenöz kontrastlı MR ile değiştirilebilir. Akciğerlerin metastatik lezyonlarının dinamiklerini dışlamak veya değerlendirmek için intravenöz kontrast gerekli değildir.Bir alternatif, "tüm vücut" modunda FDG ile PET-CT olabilir.Beynin metastatik lezyonlarını dışlamak için MRI kullanılması önerilir. MR'ın kontrendike olduğu durumlar dışında, beynin intravenöz kontrast ile görüntülenmesi. Bu durumda, çalışma intravenöz kontrastlı beynin BT taramasıyla değiştirilebilir. İntravenöz kontrastlı beyin MRG'si yapmak mümkün değilse (çalışma için bekleme süresi 1 aydan fazladır), intravenöz kontrastlı beyin BT taraması yapmak mümkündür.

İntravenöz kontrast olmadan beynin BT taramasının yapılması önerilmez.
2 ay içerisinde beyin MR çekilmesi tavsiye edilir. cilt melanomu evre IIB ve üstü tanısının histolojik olarak doğrulanmasından sonra.
İskelet kemiklerinin metastatik lezyonlarından şüpheleniliyorsa osteosintigrafi yapılması önerilir.
BT veya MRI'ya dayanarak metastazlardan şüpheleniliyorsa ve bunların onaylanmasının tedavi taktiklerini temelden değiştirdiği durumlarda, ultrason/BT rehberliğinde biyopsi yapılması önerilir.

Biyopsi

Teşhisi doğrulamak ve ayrıca muayene ve tedavi için başka bir plan hazırlamak için, ilk aşamada şüpheli pigmentli formasyonun eksizyonel biyopsisini 5 mm'den fazla olmayan bir girinti ile kullanmak mümkündür (kabul edilebilir bir girinti 1 -3 mm (0,1 - 0,3 cm)). Ekzofitik lezyonlar da dahil olmak üzere, tam kalınlıkta biyopsi (ister eliptik eksizyon ister insizyonel punch biyopsisi olsun) her zaman düzlemsel (jiletli) rezeksiyona tercih edilmelidir.

Cilt insizyonlarının, cildin lenfatik damarlarına paralel (deri çizgileri veya doğal kıvrımlar yerine) en yakın lenfatik toplayıcıya doğru yönlendirilmesi önerilir, böylece yara izinin (gerekirse) yeniden eksizyonu herhangi bir sorun olmadan gerçekleştirilebilir. zorluk.

Şüpheli düz pigmente deri lezyonunun eksizyonel biyopsisi, lokal infiltrasyon anestezisi kullanılarak güvenli bir şekilde yapılabilir. Eksizyondan önce çıkarılan tümörün zarar görmesinden kaçınılması önerilir.

Cilt melanomu tanısı doğrulanırsa, biyopsi sonrası skar, tümörün histolojik özelliklerine bağlı olarak 4-8 haftaya kadar geniş bir girinti ile eksize edilir.

Histolojik inceleme

Gerekli özellikler:

Breslow'a göre maksimum tümör kalınlığının mm cinsinden belirlenmesi;
Clark'a göre istila düzeyinin belirlenmesi;
birincil tümörün ülserasyonunun varlığının veya yokluğunun bir göstergesi;
1 mm'ye kadar tümör kalınlığı için mitotik indeksin (1 mm2 başına mitoz sayısı) belirlenmesi;
tümör hücrelerinin varlığı açısından periferik ve derin rezeksiyon sınırlarının değerlendirilmesi
geçici veya uydu metastazlarının varlığı;

Ek özellikler:

tümör lokalizasyonu
spontan regresyonun varlığı veya yokluğu
nörotropizm;
desmoplazi;
lenfoid infiltrasyon
histolojik alt tip
anjiyolenfatik istila

Melanomun histolojik tanısı için kriterler:

heterojen hücre popülasyonu;
belirgin polimorfizm alanlarının varlığı;
hücrelerin yakın düzenlenmesi ile tümörün yüksek hücreselliği;
tümörün derin bölgelerinde atipik mitozların yanı sıra mitozların varlığı;
belirgin inflamatuar reaksiyon.

Histolojik melanom türleri:

Epitel benzeri tip, her zaman bol miktarda hafif pembemsi sitoplazmaya sahip, genellikle büyük miktarda topak topak pigment içeren, yuvarlak veya çokgen şekilli büyük hücrelerle temsil edilir. Hücre çekirdekleri büyüktür, düzensiz yuvarlak şekillidir, farklı nükleoller, belirgin polimorfizm ve hiperkromi vardır. Hücreler gevşek bir şekilde kümeler halinde düzenlenmiştir ve sıklıkla melanin pigmentinin kahverengimsi granüllerini içerir. Mitozlar çok karakteristiktir.
İğ hücre tipi, renk yoğunluğu ve boyutu bakımından polimorfik olan, uzun çekirdeklere sahip uzun hücrelerle temsil edilir. Sitoplazma açık pembedir ve melanin pigmentinin küçük toz benzeri granüllerini içerir. Gevşek demet yapıları oluşturan hücreler ayrışma eğilimindedir, yani genellikle birbirlerine sıkı bir şekilde yapışmazlar.
Hücresel olmayan (küçük hücreli) tip, tüm hücreyi kaplayan büyük bir çekirdeğe sahip küçük, yuvarlak hücrelerle karakterize edilir, böylece sitoplazma neredeyse görünmezdir veya dar bir kenar şeklinde izlenebilmektedir. Hücreler neredeyse hiç pigment içermez. Mitozları ayırt etmek zordur. Hücreler bağlantısız ve yakın gruplar halinde düzenlenmiş gibi görünüyor. Hücre dışı melanomların intradermal nevüslerden ayırt edilmesi zordur.
Karışık hücre tipi - epitelyal, iğ hücreli ve hücre dışı tiplerin çeşitli kombinasyonları.

Bazı melanom türlerinin histolojik özellikleri:

Yüzeysel yayılan melanom. Tümörün düz kısmından geçen kesitte Paget hücrelerine benzeyen büyük atipik melanositler tespit edilir. Epidermisin tüm kalınlığı boyunca tek tek veya yuvalarda bulunurlar (pagetoid tipte melanositik displazi). Düğüm, bol miktarda sitoplazmaya sahip çok büyük atipik melanositlerden oluşur ve içinde eşit şekilde dağılmış küçük melanin granülleri sıklıkla görünür. Bazen düğümlerde iğ şeklinde ve küçük atipik melanositler bulunur. Atipik melanositler S100 proteini ve HMB 45 melanosit antijeni için immünohistokimyasal olarak boyanır.
Lentigo melanomu.Tümördeki melanositler, kural olarak, epidermisin bazal tabakası boyunca bir sıra halinde yerleştirilmiş, çeşitli şekillerde atipiktir. Bazı yerlerde atipik melanositler dermise nüfuz ederek içinde büyük yuvalar oluşturur. Karakteristik, cilt eklerinin yüzeysel bölgelerinin, özellikle saç foliküllerinin epitelinin erken hasar görmesidir.
Nodüler melanom. Tümör, epidermis ve dermişin sınırlarından kaynaklanır ve buradan tümör hücreleri derhal dermisi istila etmeye başlar (dikey büyüme). Radyal büyüme pratikte yoktur ve tümörün intraepidermal bileşeni yalnızca küçük bir hücre grubuyla temsil edilir. Düğümden uzaklaşan bir kesitte epidermiste atipik melanosit yoktur. Tümör büyük epiteloid hücreler, iğ hücreleri ve küçük atipik melanositler veya bu üç tip hücrenin bir karışımını içerebilir. Atipik melanositler, S100 proteini ve melanosit antijeni HMB 45 için immünohistokimyasal olarak boyanır.
Palmoplantar melanom Dermis ve epidermis sınırında belirgin lenfositik infiltrasyon ile karakterizedir. Büyük süreç melanositleri epidermisin bazal tabakası boyunca bulunur ve sıklıkla merokrin ter bezlerinin kanalları boyunca dermise nüfuz ederek büyük yuvalar oluşturur. Dermisteki atipik melanositler genellikle iğ şeklindedir ve bu nedenle histolojik olarak desmoplastik melanoma benzer.
Subungual melanom. Büyük kalınlığı ile ayırt edilir (çıkarıldıktan sonra tümörün ortalama kalınlığı 4,8 mm'dir ve vakaların% 79'unda Clark'a göre istila seviyesi IV'tür).
Amelanotik melanom. Tümör hızla alttaki dokuya (yağ dokusu) doğru büyür ve önemli ölçüde kalınlaşır. En dikkatli ışık mikroskobuyla bile tümör hücrelerinde melanin pigmentine dair hiçbir belirti tespit edilemiyor. Teşhisi doğrulamak için boyanmamış melanin öncüllerini ortaya çıkaran histokimyasal lekeler (DOPA reaksiyonu, Fontan-Masson reaksiyonu vb.) veya immünohistokimyasal çalışmalar gereklidir.
Desmoplastik melanom. Epidermis ve dermis sınırında atipik melanositlerin çoğalması. Melanositler rastgele düzenlenir veya yuvalar oluşturur. Resim lentigo malignaya benziyor. Tümör, bağ dokusu katmanlarıyla ayrılmış, fibroblastlara benzeyen uzun hücre demetlerinden oluşur. Hücresel elemanların pleomorfizmi genellikle zayıf bir şekilde ifade edilir ve az sayıda mitoz vardır. Schwann hücrelerine karşı belirgin farklılaşmaya sahip alanlar tanımlanır ve schwannomadan ayırt edilemez. Tümör önemli bir derinlik ile karakterize edilir.İğ şeklindeki hücreler, S100 proteini için immünohistokimyasal olarak boyanan kollajen matrisine dağılır. Serbest melanozomlar ve premelanozomlar bazen bu hücrelerde bulunur. Tümörün marjinal kısmında küçük lenfosit birikimleri vardır.Desmoplastik melanom nörotropizm ile karakterize edilir: fibroblastlara benzer tümör hücreleri endonöryumun içinde ve küçük sinirlerin çevresinde bulunur. Tümörün kalınlığı genellikle 2 mm'yi aşıyor. Genellikle ciltte şiddetli güneş hasarına eşlik eden karakteristik değişiklikler vardır.

epidermis ve dermis sınırında atipik melanositlerin önemsiz (veya tamamen yok) çoğalmasıyla birlikte fibroblastların belirgin çoğalması;
nörotropizm, yani tümör büyümesinin sinir lifleri çevresinde yoğunlaşması;
S100 proteini için immünohistokimyasal olarak boyanmış iğ hücrelerinin kollajen matrisindeki varlığı (melanosit antijeni HMB 45 için boyama negatif olabilir).

Nörotropik melanom. Esasen, bir iğ hücresi veya desmoplastik melanomdur. Perinöral boşluklara yayılmasına ve tümör sürecindeki sinirleri içermesine ek olarak, bariz bir nöral farklılaşmaya sahiptir. İğ şeklindeki hücrelerin bükülmüş çekirdeklere sahip olduğu ve tümör alanları ile temsil edildiği tümör alanları ile temsil edilir. fibröz stromaya yerleştirilir

Diğer teşhisler

Belirlenmiş bir birincil odak noktası olmayan deri melanomu ve melanom metastazları için, bir tümör biyopsisinin (veya daha önce alınmış lenf nodu veya primer tümörün [materyal, moleküler genetik değişikliklerin varlığının veya yokluğunun güvenilir bir şekilde belirlenmesi için laboratuvar gereksinimlerini karşılıyorsa]) analiz edilmesi önerilir. BRAF geninde (ekzon 15) bir mutasyon için, melanomun uzak metastazları teşhis edilirse veya bundan şüphelenilirse, bu durum metastatik sürecin tedavisinde hedefe yönelik ajan seçimini etkileyebilir.

BRAF geninde mutasyon olmadığında, melanomun uzak metastazları teşhis edilmişse veya CKIT geninde (8, 9, 11, 13, 15, 18 ekson) mutasyon için tümör biyopsisi analizi yapılması önerilir. şüpheleniliyorsa, bu durum metastatik sürecin tedavisinde hedeflenen ajanın seçimini etkileyebilir.

Mukoza zarının melanomu için, uzak melanom metastazları teşhis edilirse veya şüpheleniliyorsa, CKIT genindeki gendeki (8, 9, 11, 13, 15, 18 ekson) bir mutasyon için tümör biyopsisinin analiz edilmesi önerilir. bu durum metastatik sürecin tedavisinde hedefe yönelik ajan seçimini etkileyebilir. CKIT geninde bir mutasyonun yokluğunda, tümör biyopsisinde BRAF genindeki (ekson 15) bir mutasyon açısından analiz yapılması önerilir.

Yüzeysel yayılan melanom

İyi huylu nevüs
Atipik (displastik) nevüsler
Güneş lentigosu.

Lentigo melanomu

Pigmente aktinik keratozun yayılması
Güneş lentigosu.
Seboreik keratoz - renk aynı derecede koyu olabilir, ancak tümör yalnızca üzerinde küçük çöküntülerin ve azgın kistlerin görülebildiği karakteristik siğil yüzeye sahip papüller veya plaklarla temsil edilir; kazındığında soyulma meydana gelir.
Senil lentigo, lentigo maligna gibi bir noktadır, ancak o kadar düzensiz ve yoğun renkli değildir; siyah ve koyu kahverengi renkler karakteristik değildir.

Nodüler melanom

Edinilmiş hücresel olmayan nevüs
Seboreik keratozun rengi koyu veya siyah olabilir, bu da bu epidermal tümörleri melanomaya benzer hale getirir. Ek olarak, melanom, yüzeyi çatlaklarla dolu olan ve aynı zamanda seboreik keratoza dışsal bir benzerlik veren mevcut siğilli konjenital melanositik nevüs formunun arka planında da ortaya çıkabilir. Nodüler melanom, daha hızlı büyümesi ve kanaması nedeniyle farklıdır. Seboreik keratozun patognomonik bir işareti vardır; bu, çok sayıda tıkanmış saç folikülünün (azgın kistler) oluşumunun yüzeyindeki görünümdür. Ayırıcı tanıdaki en büyük zorluk, melanoakantom gibi bir seboreik keratoz şekli ile ortaya çıkar. Güçlü pigmentasyonu nedeniyle melanomu andırıyor
Nodüler melanom gibi venöz hemanjiyom da 50 yaşın üzerindeki hastalarda ortaya çıkabilir. Bu iyi huylu vasküler tümör çoğunlukla yüzde, dudaklarda veya kulaklarda siyah ve mavi renkte tümör benzeri bir oluşum şeklinde bulunur. Bununla birlikte, melanom ağırlıklı olarak siyah bir renk tonuna sahipken, hemanjiyom mavi bir renk tonuna sahiptir. Bu iki tümör arasında ayırıcı tanı özellikle venöz hemanjiomun yüzde değil yerleşim yerine göre zordur.
Nodüler melanom gibi piyojenik granülom, kırmızı-kahverengi renkte tümör benzeri bir oluşum görünümüne sahip olabilir. Bununla birlikte, melanomda kahverengi ve siyah tonları hakimdir ve piyojenik granülomada kırmızı tonlar baskındır. Ek olarak, ikincisi kolayca kanar ve çok hızlı bir gelişme ile karakterize edilir (bir hafta içinde büyüyebilir).
Kaposi sarkomu, nodüler melanom gibi, tek bir kırmızı-kahverengi nodül ile temsil edilebilir. Ancak ilk hastalık nadiren tek bir unsurda kendini gösterir ve derinin dikkatli incelenmesiyle başka lezyonlar da keşfedilir. Ayrıca Kaposi sarkomunda mavimsi-kırmızı renk hakimdir ve melanomda kahverengi ve siyah baskındır.
Travmatize kavernöz hemanjiyom
Nodüler melanom gibi yüzeysel olarak konumlanmış bir deri damarının kılcal trombüsü (tromboz), tekdüze siyah veya koyu mavi renkte bir düğüm veya nodül ile temsil edilir.Kılcal trombüsün pürüzsüz bir yüzeyi, net sınırları, palpasyonda yumuşak bir kıvamı vardır; ve tromboze hemanjiyomu andırıyor. Neoplazm başlangıçta 1-2 gün içinde hızla büyür ve daha sonra boyut olarak değişmez. Formasyonun etrafındaki deride iltihaplanma genellikle yoktur.
Pigmentli bazal hücreli karsinom (daha sert kıvam)
Mavi nevüs (çocukluk çağında ortaya çıkar)
Anjiyofibrom ve histiyositom, lezyonların belirgin yoğunluğu ve sınırlı doğası ve çok yavaş gelişimi (yıllar içinde) nedeniyle melanomdan kolaylıkla ayırt edilebilir. Bu yeni büyümeler yuvarlak bir şekle sahiptir, nadiren cilt seviyesinin üzerine çıkar, ancak sanki ona lehimlenmiştir. Ek olarak, anjiyofibromda, diyaskopi sırasında tümörün renk doygunluğu değişir - melanomda görülmeyen soluklaşır.

Subungual melanom

Boyuna melanonişi
Melanositik nevüs
Subungual hematom - melanom gibi, bir yıl veya daha uzun süre devam eder, ancak tırnak büyüdükçe karanlık alan yavaş yavaş serbest kenara kayar. Epilüminesans mikroskobuna başvurursanız ayırıcı tanı basittir (yöntemin doğruluğu% 95'i aşar).Melanom, pigmentin tırnak plağının kendisine, kütikül içine ve parmağın dorsal yüzeyine yayılmasıyla karakterize edilir.
Onikomikoz (tırnak plağı tahrip olmuşsa veya pigmentasyon veya kanama varsa)

Palmoplantar melanom

Plantar siğil - Wood lambası altında melanomu incelerken, hiperpigmentasyon bölgesinin normal ışık altında belirlenen tümör sınırlarının çok ötesine uzandığı açıktır.

Desmoplastik melanom

Malign schwannoma (anaplastik nörilemmoma)
Hücresel mavi nevüs
Nörofibrom
Yara izi

Hastalığın lokal evrelerinin tedavisi (I-II)

Cerrahi girintinin seçimi, morfolojik bir çalışmanın sonuçlarına, yani tümörün kalınlığına dayanmaktadır. Şu anda, sahne zaten kurulduğunda, aşağıdaki girintilerin yapılması tavsiye edilir:

Yerinde melanom için 0,5 cm;
Breslow'a göre tümör kalınlığı 1,0 cm< 2 мм;
Tümör kalınlığı 2 mm olan 2,0 cm.

Parmak derisi veya kulak kepçesi derisindeki melanomda organ fonksiyonunu korumak için daha küçük marjlı modifiye rezeksiyon seçenekleri mümkündür.

İlk aşamada tümörün kalınlığını belirlemek için, pigment oluşumunun 0,5 cm'den fazla olmayan bir girinti ile eksizyonel biyopsisinin kullanılması tavsiye edilir.MC tanısı doğrulanırsa, biyopsi sonrası yara izi eksize edilir. 4-8 hafta içinde büyük bir girinti.

Tanının açıklığı nedeniyle eksizyonel biyopsi yapılmazsa, tümörün görünür kenarlarının kenarlarının 3 cm'den fazla genişletilmesi önerilmez, çünkü mikro aşama hakkında doğru bilgi olmadan bu, ilişkili gereksiz manipülasyonlara yol açacaktır. yaranın kapatılmasıyla (örneğin, çeşitli karmaşık plastik türleri).

Hem bölgesel lenf düğümlerine hem de primer tümör bölgesine rutin profilaktik lenfadenektomi veya ameliyat öncesi radyasyon tedavisi önerilmez.Sentinel lenf düğümü biyopsisi (SLNB) ve ardından bölgesel lenfadenektomi (sentinel lenf düğümünde metastaz tespit edilirse) yapılması önerilir. Primer tümörün kalınlığı Breslow'a göre 0,75 mm'dir.

Sentinel lenf bezi biyopsisi eğitimli personele sahip, uzman kurumlarda yapılmaktadır. Kurumun SLNB yapabilecek teknik yeterliliği yoksa, bölgesel lenf bezlerinin kapsamlı ultrason muayenesi ve lenf bezinin metastaz açısından şüpheli alanlarına ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılması önerilir.Profilaktik lenfadenektomi veya radyasyon tedavisi önerilmez. SLNB için uzak sentinel lenf nod(lar)ının veya nod(lar)ının morfolojik incelemesine ödeme yapılması önerilir: mümkün olduğu kadar çok kesit alınması ve ayrıca melanom spesifik için immünohistokimyasal boyama kullanılması şiddetle tavsiye edilir. hematoksilen ve eozin ile boyamadan sonra belirteçler (Melan A, Tyrosinase, S100, HMB45). Hematoksilen ve eozin boyamaya göre metastatik lezyon belirtilerinin olmaması da dahil olmak üzere immünohistokimyasal boyamanın rutin olarak yapılması önerilir.

SLNB'nin yokluğunda, bölgesel lenf düğümlerinin mümkün olduğunca ayrıntılı olarak incelenmesi, şüpheli bir lenf düğümüne gitmek için ultrason kullanılarak, ardından ince iğne ponksiyonu ve sitolojik inceleme yapılması önerilir.

Cilt melanomu evre III tedavisi

Evre III kutanöz melanomlu hastalar tedavi taktikleri açısından heterojen bir hasta grubunu temsil etmektedir. Pratik açıdan bakıldığında, rezeke edilebilir bir süreç ile rezeke edilemeyen lokal ilerlemiş bir süreç (lenf nodu agregasyonları ve/veya transit veya satellit metastazları - evre IIIB veya IIIC klinik varyantları dahil) arasında bir ayrım yapılmalıdır. Primer tümörün yeterli eksizyonu (daha önce yapılmadıysa) önerilir.

Sentinel lenf nodu biyopsisi sonucunda bölgesel lenf nodu metastazı tespit edilen hastalara, metastatik sentinel lenf nodlarının bulunduğu anatomik bölgeye komplet lenfadenektomi yapılması öneriliyor.

Evre III cilt melanomu olan hastalarda lenfadenektomi yapılırken, melanom metastazlarının tespit edildiği lenf düğümlerindeki (örneğin, boynun Ib-V dokusu (Ia -)) anatomik bölgeden dokunun en eksiksiz şekilde çıkarılması önerilir. endikasyonlara göre), aksiller bölgedeki doku I-III seviyeleri, yüzeysel ve derin kasık lenfatik düğümleri).

Derin kasık lenf düğümlerinde klinik olarak tespit edilebilir hasar varsa, dış iliak lenf düğümlerine büyük dikkat gösterilmelidir. Bazı araştırmacılar, derin kasık lenf düğümlerinde büyük hasar (3'ten fazla) veya Pirogov-Rosenmüller-Kloquet düğümünde hasar olması durumunda, aynı taraftaki dış iliak lenf düğümlerinin çıkarılması için operasyonun kapsamının genişletilmesini önermektedir. hasarlarının %20-24'üne ulaşabilir.

çıkarılan lenf düğümlerinin sayısı;
etkilenen lenf düğümlerinin sayısı;
Lenf nodu hasarının doğası:
S kısmi lezyon (lenf düğümlerinin sayısı);
S tam lezyon (lenf düğümlerinin sayısı);
S kapsülü çimlenmesi (lenf düğümlerinin sayısı).

Radikal lenfadenektomi sonrası hastalara kontrendikasyon olmadığında adjuvan immünoterapi önerilmesi, bu tedavi yönteminin potansiyel yararları ve sınırlamaları konusunda hastanın bilgilendirilmesi önerilmektedir.

Radikal lenfadenektomi sonrası bölgesel nüks riski yüksek olan hastalara, kontrendikasyon yokluğunda, etkilenen lenf nodu bölgesine profilaktik postoperatif radyoterapi önerilmesi ve hastanın bu tedavi yönteminin potansiyel yararları ve sınırlamaları hakkında bilgilendirilmesi önerilir.

Araştırmalara göre ameliyat sonrası radyasyon tedavisi, yüksek risk altındaki hastalarda bölgesel nüksetme riskini azaltır ancak genel sağkalıma hiçbir etkisi yoktur.Bölgesel nüks için yüksek risk faktörleri şunları içerir:

tümör sürecine 4 veya daha fazla lenf düğümünün dahil edilmesi;
lenf nodu kapsülünün ötesinde metastazın çimlenmesi;

Bu vakada incelenen radyoterapi rejimi maksimum 30 gün boyunca 20 fraksiyonda 48 Gy idi.

Adjuvan tedavi endikasyonlarını belirlemek için radikal cerrahi tedaviden sonra kutanöz melanomun ilerlemesi ve ölüm riskinin değerlendirilmesi önerilir. Riski değerlendirmek için ana prognostik faktörleri içeren TNM AJCC/UICC 2009 sınıflandırmasının kullanılması tavsiye edilir.

Radikal cerrahi tedaviden sonra yüksek ve orta düzeyde ilerleme riski olan hastalara (yani evre PV-III hastalarına, yani Breslow tümör kalınlığı 2,01-4,0 mm olan ve yüzey ülserasyonu olan veya Breslow kalınlığı 4,01 mm olan hastalara) önerilmesi önerilir. veya daha fazlası, ülserasyon varlığına bakılmaksızın veya kontrendikasyon yokluğunda bölgesel lenf düğümlerinde hasar varlığında adjuvan immünoterapi, hastanın bu tedavi yönteminin potansiyel avantajları ve sınırlamaları hakkında bilgilendirilmesi.

Bugüne kadar, rekombinant interferon alfa 2 a, b (IFN alfa) ve mAb CTLA4 reseptör blokerleri (ipilimumab) ile deri melanomunun etkili bir adjuvan tedavisinin olduğu gösterilmiştir. 2013'te gerçekleştirilen en son meta-analizin sonuçları, interferon alfa (göreceli risk) = 0,83 ile ilerlemesiz sağkalımda bir iyileşme olduğunu göstermektedir; %95 GA (güven aralığı) 0,78 ila 0,87, P< 0, 00001) и общей выживаемости (ОР = 0, 91; 95% ДИ от 0, 85 до0, 97; P = 0, 003) по сравнению с другими вариантами лечения/наблюдения.Результаты нескольких крупных проспективных рандомизированных исследований свидетельствуют, что использование рекомбинантного ИФН альфа приводит к статистически значимому увеличению медианы безрецидивной выживаемости больных МК II-III стадий на 9-11 мес. Увеличение 5-летней безрецидивной выживаемости на фоне терапии интерфероном по сравнению с наблюдением составляет 9 -11%.Эффект рекомбинантного ИНФ альфа на общую выживаемость больных менее очевиден и подтвержден данными двух исследований и одного метаанализа. Результаты недавно проведенного исследования EORTC 18071 продемонстрировали, что ипилимумаб в дозе 10 мг/кгдостоверно увеличивает общую выживаемость, выживаемость без прогрессирования, время до появления отдаленных метастазов. Снижение риска смерти при применении ипилимумаба составляет 28%, снижение риска появления отдаленных метастазов и прогрессирования 24%. Пятилетняя общая выживаемость, пятилетняя выживаемость без отдаленных метастазов и пятилетняя выживаемость без прогрессирования составляют 65% в и 54%, 48% и 39%, 41% и 30% соответственно в группе ипилимумаба и в группе плацебо. Частота иммунно-опосредованных нежелательных явлений в группе ипилимумаба существенно выше. Прямое сравнение двух лекарственных препаратов (ИФН альфа и ипилимумаба) в настоящее время продолжается.

Rutin uygulamada (klinik çalışmalar dışında), adjuvan ortamda ipilimumab da dahil olmak üzere IFN alfa dışındaki ilaçların kullanılması önerilmez.
Deri melanomunun uzak metastazı nedeniyle radikal cerrahi geçiren hastalar için henüz geliştirilmemiştir. Bu tür hastaların dinamik izlemeye tabi tutulması veya (varsa) klinik araştırmalara katılmalarının teklif edilmesi önerilir.
Prognozu olumlu olan ve hastalığın ilerleme riski düşük olan (evre IA, IB, IIA) MC hastalarında IFN alfa ile adjuvan tedavi yapılması önerilmez.[
IFN kullanımı sırasında advers olayların gelişmesiyle ilişkili risklerin beklenen faydalardan daha ağır olduğu MC hastalarında IFN alfa ile adjuvan tedavi önerilmemektedir.

IFN alfa immünoterapisinin bilinen advers olay riskleriyle ilişkili olduğu göz önüne alındığında, bu tedavinin kontrendike olduğu bir grup hasta belirlenmelidir. Literatür verilerini analiz ettikten sonra uzmanlar, aşağıdaki durumlarda riskin IFN alfa reçetelemenin faydasından daha ağır bastığı sonucuna varmıştır (ancak bunlarla sınırlı değildir):

Ağır depresyon
Herhangi bir etiyolojinin karaciğer sirozu
Otoimmün hastalıklar
Ciddi organ yetmezliği (kalp, karaciğer, böbrek vb.)
Hamilelik veya planlanmış hamilelik
Sedef hastalığı

Hastanın doktorun emirlerine yeterince uymaması Bu bağlamda uzmanlar, interferon ile adjuvan immünoterapiyi reçete etmeden önce, hastalarda listelenen kontrendikasyonların varlığının ortadan kaldırılmasını, gerekirse uzmanlara (terapist, psikiyatrist, dermatolog vb.) danışılmasını önermektedir. .). Ayrıca, kullanım talimatlarında üretici tarafından belirtilen ilacın kullanımına ilişkin kontrendikasyonları da dikkate almalısınız.

18 yaşın altındaki kişilerde cilt melanoması için IFN alfanın adjuvan kullanımının güvenliği ve etkinliğine ilişkin veriler tek gözlemlerle sınırlıdır, bu nedenle uzmanlar, otoimmün tiroidit vakaları dışında bu kategorideki hastalara IFN reçete edilmesini önermemektedir. Primer hipotiroidizmde sonuç ve tam ilaç telafisi. İnterferon tedavisi tiroid fonksiyonunun telafisini sağlayamazsa IFN kesilmelidir.

Ameliyat sonrası yaranın tamamen iyileşmesinden sonra, cerrahi tedaviden en geç 9 hafta sonra adjuvan immünoterapiye başlanması önerilir. Ameliyatın üzerinden 9 haftadan fazla süre geçmişse adjuvan tedaviye başlanması önerilmez.

Tatmin edici tolere edilebilirlik durumunda (ve altta yatan hastalığın ilerlemesine dair bir belirti yoksa), önerilen maksimum tedavi süresi 12 aydır.

Diğer IFN alfa rejimlerinin etkinliğine ilişkin veri eksikliği göz önüne alındığında, bunlar rutin uygulamada kullanılmamalıdır. Ayrıca haftada bir kez pegIFN 6 mcg/kg rejiminde pegile interferon alfa kullanıldığında progresyona kadar geçen sürede iyileşme olduğuna dair kanıtlar vardır. * 4 hafta, ardından 3 mcg/kg * haftada bir * 23 ay. Bu rejimin aynı zamanda genel hayatta kalma ve ilerlemesiz hayatta kalma açısından düşük doz rejimine göre hiçbir avantajı yoktur, ancak önemli toksisiteye sahiptir. Bu bakımdan ilacın cilt melanomunun adjuvan tedavisinde rutin kullanımı önerilmemektedir.

Şu anda yüksek doz IFN alfanın doğrudan karşılaştırması sonucunda elde edilen düşük dozlara üstünlüğüne dair bir kanıt bulunmamaktadır. Karar verirken hastanın görüşü ve tedavi için IFN alfa ilaçlarının bulunabilirliği de dikkate alınmalıdır.Randomize çalışmalar aralıklı interferon alfa doz rejimlerinin faydalarını göstermediğinden rutin uygulamada bunların kullanılması önerilmez.

Çok sayıda uluslararası çalışmaya göre evre IIb-III deri melanomunun radikal tedavisi sonrasında adjuvan modda kemoterapi kullanılması klinik fayda sağlamamaktadır.Deri melanomunun adjuvan tedavisinde rutin uygulamada kemoterapi kullanılması önerilmemektedir.

Cilt melanomunda adjuvan ortamda IFN indükleyicilerinin ve diğer interferonların (beta ve gama) kullanılması önerilmez. Klinik çalışmalardan elde edilen veriler, interferon gama'nın adjuvan modunda etkili olmadığını göstermektedir; diğer ilaçlarla ilgili olarak mevcut bilimsel veriler, bunların güvenli kullanımı için yetersizdir.

Sahne	TNM	Risk	*1Önerilen adjuvan tedavi"
I.A.	T1a	kısa	Adjuvan tedavi önerilmez riskin derecesi nedeniyle
I.B.	T1b
IIA	T2a
	T2b
	T3a
IIB	T3b	Orta seviye	A. IFN alfa 3-5 milyon ünite deri altından x 3 gün/hafta. x 12 ay B. IFN alfa 20 milyon U/m2 IV, 1-5. günlerde x 4 hafta, ilave 10 milyon ünite/m2 p/c 3 gün/hafta x 11 ay.
IIB	T4a	Orta seviye
IIC	T4b	Yüksek	A. IFN alfa 20 milyon U/m2 IV, 1-5. günlerde x 4 hafta, ardından 10 milyon ünite/m2 p/c 3 r/hafta. x 11 ay B. IFN alfa 3-5 milyon ünite deri altı x 3 gün/hafta . x 12 ay
IIIA	N1a-N2a T1-4a'da	Orta seviye	A. IFN alfa 3-5 milyon ünite deri altı x 3 gün/hafta . x 12 ay B. IFN alfa 20 milyon U/m2 IV, 1-5. günlerde x 4 hafta, ilave 10 milyon birim/m2 p/c 3 r/hafta. x 11 ay
IIIB	N1a N2a T1-4b'de	Yüksek	A. IFN alfa 20 milyon U/m2 IV, 1-5. günlerde x 4 hafta, ilave 10 milyon birim/m2 p/c 3 r/hafta. x 11 ay B. IFN alfa 3-5 milyon subkutan ünite x 3 gün/hafta. x 12 ay
IIIB	N1b- N2b T1-4a'da
IIIC	N1b-N2 T1-4b'de
IIIC	N3
IV	M1a-c	Ultra yüksek	Adjuvanın etkinliği kanıtlanmış bir tedavi yok

* Modların (A, B) sırası, bu hasta grubu için klinik önem düzeyine göre verilmiştir. Her zaman A modunu seçmelisiniz; A modunu gerçekleştirmek mümkün değilse B modu ile değiştirilebilir.

Belirli bir tıbbi kurumda mümkünse, tüm gruptaki hastalara klinik araştırmalara katılım teklif edilmelidir.

Metastatik veya ameliyat edilemeyen kutanöz melanomlu hastalarda birinci basamak tedaviyi seçmenin genel prensipleri

Metastatik veya ameliyat edilemeyen deri melanomu olan hastalarda birinci basamak tedavinin seçimi birçok faktörden etkilenir: hastalığın biyolojik özellikleri, hastanın genel durumu ve eşlik eden patolojisi, tedavi yöntemlerinin mevcudiyeti - hepsi Her özel durumda optimal bir tedavi planı bırakmak için dikkate alınmalıdır.

İntravenöz kontrastlı beyin MRG'si (tanıdan sonra en fazla 4 hafta) kullanılarak hastalığın hastalığının yaygınlığının (“evrelemesi”) kapsamlı bir şekilde belirlenmesi önerilir; Göğüs BT taraması veya (tanıdan sonraki 2 hafta içinde yapılamıyorsa) göğüs röntgeni; Karın boşluğunun ve küçük pelvisin intravenöz kontrastlı BT taraması veya (tanıdan sonraki 2 hafta içinde yapılamazsa) karın boşluğu ve küçük pelvisin ultrasonu; Periferik lenf düğümlerinin ultrasonu, ameliyat sonrası yara izi alanları. İyot içeren kontrasta tepkiler varsa, karın ve pelvisin BT taramasını intravenöz kontrastla intravenöz kontrastlı MRI ile değiştirmek mümkündür. Evreleme sürecinin süresini etkilemediği sürece, hastalığın yaygınlığını değerlendirmek için her zaman ultrason veya radyografi yerine BT veya MRI tercih edilmelidir. PET-CT ayrıca hastalığın yaygınlığının ilk değerlendirilmesi aşamasında göğüs, karın ve pelvis BT'sinin yerine IV kontrastı koyabilir.

Birincil kapsamın değerlendirilmesi veya tedaviye yanıt için BT yerine PET-CT kullanıldığında sağkalımın arttığına dair ikna edici bir kanıt yoktur. Bu bağlamda en erişilebilir teşhis yönteminin kullanılması tavsiye edilir.

BRAF geninin ekson 15'indeki mutasyonların varlığı açısından tümörün moleküler genetik çalışmasının yapılması önerilir. Araştırma için, ileri tedavi taktiklerinin seçimini etkiliyorsa, biyopsi (açık, çekirdek biyopsi vb.) ile elde edilebilecek arşiv tümör materyali veya taze materyal kullanılabilir.

BRAF geninde (“vahşi tip”) bir mutasyonun yokluğunda, tümör biyopsisinin CKIT genindeki bir mutasyon (8, 9, 11, 13, 15, 18 ekson) açısından analiz edilmesi önerilir. Metastatik sürecin tedavisinde hedefe yönelik ajan seçimini etkiler.

Metastatik melanom tanısından sonraki 4 hafta içinde BRAF (veya CKIT) geninde mutasyon varlığına yönelik tümörün moleküler genetik çalışmasının yapılması mümkün değilse (analiz için materyal yok, uygun ekipman yok) kurumda vb.), başka kontrendikasyonların bulunmaması durumunda, hasta için bu tavsiyelerin paragrafına uygun olarak tedaviye başlanması tavsiye edilir.

BRAF geninde mutasyon bulunan metastatik veya rezeke edilemeyen kutanöz melanomlu hastalarda birinci basamak tedavi seçimi

BRAF V600 geninde mutasyon bulunan hastalarda tedavinin ilk basamağında ya anti-PD1 monoterapisi ya da BRAF ve MEK inhibitörleri kombinasyonunun kullanılması önerilir.BRAF ve MEK inhibitörleri ya da anti-PD1 ile kombinasyon tedavisi uygun değilse mevcutsa, BRAF inhibitörleriyle monoterapi mümkündür Tedavi, hastalık ilerleyene veya belirgin tedavi edilemeyen toksik etkiler ortaya çıkana kadar gerçekleştirilir.

Tümör yükü fazla olan ve hastalık ilerleme hızı yüksek olan hastalarda BRAF ve MEK inhibitörlerinin kombinasyonu tercih edilmelidir.

BRAF genindeki bir mutasyona göre tümör durumu bilinmeyen hastalar için BRAF inhibitörleriyle veya BRAF ve MEK inhibitörlerinin bir kombinasyonuyla tedavi önerilmez çünkü ERK sinyal yolunun paradoksal aktivasyonu ve tümörün hızlanması olasılığına dair kanıtlar vardır BRAF geninde mutasyon olmayan hücre hatlarında BRAF inhibitörleri kullanıldığında büyüme.
Bir BRAF inhibitörü ile farklı üreticilere ait bir MEK inhibitörünün birleştirilmesi, bu tür kombinasyonlar yeterince araştırılmadığından önerilmez.

Bu ilaçların dermatolojik yan etkilerinin özel profili, özellikle de skuamöz hücreli karsinom ve diğer deri tümörlerinin gelişme riski göz önüne alındığında, tedavi sırasında düzenli cilt muayeneleri yapılmalıdır. Skuamöz hücreli karsinom veya keratoakantom gelişiminden şüpheleniliyorsa, bunların cerrahi olarak çıkarılması ve ardından histolojik inceleme yapılması gerekir; BRAF inhibitörleri veya BRAF ve MEK inhibitörlerinin bir kombinasyonu ile tedaviye ara verilmeden ve/veya ilacın dozu azaltılmadan devam edilebilir. .

BRAF inhibitörleri veya BRAF ve MEK inhibitörlerinin kombinasyonu kullanıldığında, tedavi etkisi değerlendirilirken ilacın alınmasına ara verilmeden, her 8-10 haftada bir tedavi etkisinin değerlendirilmesi önerilir. Tedavinin etkisini değerlendirmek için, hastanın genel durumu ve radyolojik tanı yöntemlerinin yanı sıra sitostatik tedaviye yanıt için standart kriterlerin (RECIST 1.1 veya WHO) değerlendirilmesinin kullanılması önerilir.

BRAF ve MEK inhibitör rejimleri

Tedavi rejimi	İlaç	Doz	Resepsiyon günleri	Süre
Kombine	Vemurafenib Kobimetinib	960 mg 2 kez günde 60 mg günde bir kez gün	günlük	uzun zamandır
Kombine	Vemurafenib Kobimetinib	960 mg 2 kez günde 60 mg günde bir kez gün	1'den 21'e kadar gün, 7 gün kırmak	uzun zamandır
Kombine	Dabrafenib	150 mg günde 2 kez	günlük	uzun zamandır
Kombine	Trametinib	2 mg 1 kez günlük	günlük	uzun zamandır
Monoterapi	Vemurafenib	960 mg 2 kez bir günde	günlük	uzun zamandır
Monoterapi	Dabrafenib	150 mg 2 kez bir günde	günlük	uzun zamandır

BRAF inhibitörlerinin veya BRAF ve MEK inhibitörlerinin bir kombinasyonunun kullanımı sırasında hastalıkta ilerleme belirtileri varsa veya hastanın genel durumunu (ECOG 0-2) tatmin edici bir şekilde korurken ve yaşam beklentisini daha uzun tutarken bu tür tedaviye karşı intolerans belirtileri varsa 3 aydan fazla. Hastanın immünolojik sinaps modülatörleri - PD1 reseptör blokerleri ile tedaviye aktarılması önerilir.

PD1 reseptör blokerlerinin kullanım şekilleri

Şema terapi	İlaç	Doz	Yol giriiş	Günler giriiş	Süre
Monoterapi	nivolumab	3 mg/kg ağırlık vücut (ama daha fazla yok 240mg)	IV damlama 60 dakika	başına 1 kez 14 gün	uzun zamandır
Monoterapi	pembrolizumab	2 mg/kg ağırlık vücut (ama daha fazla yok 200mg)	IV damlama 30 dk	başına 1 kez 21 gün	uzun zamandır

BRAF inhibitörlerinin kullanımı sırasında hastalıkta ilerleme belirtileri varsa, tedaviye yanıt alma olasılığı düşük kaldığından ve ilerlemeye kadar geçen ortalama süre 3 ayı geçmediğinden hastaların kombinasyon tedavisine geçirilmesi önerilmez.

BRAF inhibitörlerinden birini veya bir BRAF inhibitörü ile MEK kombinasyonlarından birini kullanırken hastalığın ilerlemesine dair kanıt varsa, hastaların başka bir BRAF inhibitörüne veya başka bir BRAF inhibitörü ve MEK kombinasyonuna geçirilmesi önerilmez. Mevcut klinik öncesi veriler, vemurafenib/kobimetinib ve dabrafenib/trametinib'e karşı benzer etki mekanizmaları ve direnç gelişimini göstermektedir. Böyle bir geçişin klinik etkinliği hakkında da bilgi yoktur.

Yaşam beklentisi en az 6 ay olan hastalarda yavaş ilerleyen metastatik ve/veya lokal olarak ilerlemiş melanom (opere edilemeyen evre III - evre IV) için. kontrendikasyonların yokluğunda, BRAF mutasyon durumuna bakılmaksızın, standart tedavide (PD1 reseptör blokerleri, BRAF inhibitörleri, BRAF ve MEK inhibitörlerinin kombinasyonu) hastalığın ilerlemesinden sonra veya intolerans durumunda ipilimumab kullanımı önerilir.

İpilimumab sitotoksik bir T-lenfosit antijeni 4 (CTLA 4) inhibitörüdür ve immüno-onkoloji ilacı olarak sınıflandırılır. İpilimumab, 3 mg/kg IV dozunda, her 3 haftada bir (1., 4., 7. ve 10. haftalar) 90 dakikalık infüzyon olarak toplam 4 doz olarak kullanılır (birleştirilmiş veri analizi, 7 yıllık genel olarak %17'lik bir etki göstermiştir). ipilimumab ile tedavi edilen metastatik ve/veya lokal ileri melanomlu tüm hastalar arasında hayatta kalma oranı). İlk kontrol muayenesinin tedavinin başlangıcından itibaren 12 haftada yapılması önerilir (belirgin ilerlemenin klinik belirtilerinin yokluğunda). Otoimmün advers olayların (ishal, kolit, hepatit, endokrinopatiler, dermatit) gelişme olasılığı göz önüne alındığında, genel kabul görmüş algoritmalara uygun olarak bunların zamanında tespiti ve aktif tedavisi gereklidir.

Cilt melanomu için CTLA4 reseptör bloker rejimi

Metastatik hastalarda birinci veya ikinci basamakta BRAF inhibitörleri veya BRAF inhibitörleri ve MEK veya PD1 veya CTLA4 reseptör inhibitörlerinin bir kombinasyonu ile tedavi yapılması mümkün değilse (veya böyle bir tedaviye başlamak için bekleme süresi 1 aydan fazla ise) veya rezeke edilemeyen melanom ve tümördeki BRAF geninde bir mutasyon varken hastanın genel durumunu (ECOG 0-2) tatmin edici ve 3 aydan fazla yaşam beklentisini korurken. Sitotoksik kemoterapi önerilir.

Bu tür tedavi, genel sağkalımı, ilerlemeye kadar geçen süreyi, tedaviye objektif yanıt oranını artırmada daha az etkilidir ve çoğu durumda, BRAF inhibitörlerine veya BRAF ve MEK inhibitörlerinin veya PD1 veya CTLA4'ün bir kombinasyonuna kıyasla daha şiddetli advers reaksiyonlar eşlik eder. reseptör inhibitörleri. Bu nedenle, metastatik veya rezeke edilemeyen melanomlu ve BRAF mutasyonlu hastaların tedavisinde ilk basamakta kemoterapinin kullanılmasından mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.

Metastatik kutanöz melanom için yaygın kemoterapi rejimleri

Tedavi rejimi	İlaç	Doz	Yol giriiş	Günler resepsiyon	Süre döngü, günler, mod
Monoterapi	Dakarbazin	1000 mg/m2	IV	1 inci	21 -28
Monoterapi	Dakarbazin	250 mg/m2	IV	1.-5.	21 -28
Monoterapi	Temozolomid	200 mg/m2	içeri veya i.v.	1.-5.	28
Kombinasyon	Sisplatin	20 mg/m2	IV	1-4
	Vinblastin	2 mg/m2		1-4	28
	Dakabazin	800 mg/m2		1
Kombinasyon	Paklitaksel	175 mg/m2	IV	1	21
Kombinasyon	Karboplatin	225 mg/m2		1
Monoterapi	Arabinopiran- ozilmetil etrozüre	1000 mg	IV yavaşça	1-3. gün	28-35

Kemoterapi yapılırken tedavinin etkisinin her 2-3 döngüden sonra (her 7-12 haftada bir) değerlendirilmesi önerilir. Tedavinin etkisini değerlendirmek için, hastanın genel durumu ve radyolojik tanı yöntemlerinin yanı sıra sitostatik tedaviye yanıt için standart kriterlerin (RECIST 1.1 veya WHO) değerlendirilmesinin kullanılması önerilir.

CKIT geninde mutasyon bulunan metastatik veya ameliyat edilemeyen kutanöz melanomlu hastalarda birinci basamak tedavi seçimi

CKIT geninde mutasyon bulunan hastalarda birinci basamak tedavi olarak anti-PDl monoterapisi veya CKIT inhibitörü imatinib önerildi. İmatinib tedavisi, hastalık ilerleyene veya doz azaltımıyla kontrol edilemeyecek ciddi toksik etkiler gelişene kadar sürdürülür.

Cilt melanoması için imatinib rejimi

Tedavi rejimi	İlaç	Doz	Yol giriiş	Günler giriiş
Monoterapi	imatinib	400 mg 2 kez/gün	içeri	günlük

Etkinin değerlendirilmesi döneminde ilacın alınmasına ara verilmeden, tedavinin etkisinin en az her 8-10 haftada bir değerlendirilmesi önerilir.Terapinin etkisini değerlendirmek için, bir değerlendirme kullanılması önerilir. hastanın genel durumu ve radyolojik tanı yöntemlerinin yanı sıra sitostatik tedaviye yanıt için standart kriterler (RECIST 1.1 veya WHO).

CKIT geninde aktive edici bir mutasyon bulunmayan hastalarda imatinibin klinik faydasına ilişkin kanıt bulunmadığından, tümör CKIT mutasyon durumu bilinmeyen hastalar için imatinib tedavisi önerilmemektedir.

Hastanın genel durumu tatmin edici düzeydeyken (ECOG 0-2) ve yaşam beklentisi 3 aydan fazlayken, imatinib kullanımı sırasında hastalıkta ilerleme belirtileri varsa. İmmünolojik sinaps modülatörleri - PD1 reseptör blokerleri ile tedavinin yapılması tavsiye edilir.

Metastatik veya rezeke edilemeyen melanomlu hastalarda birinci veya ikinci basamakta imatinib veya PD1 veya CTLA4 reseptör inhibitörleri ile tedavi mümkün değilse (veya böyle bir tedavinin başlatılması için 1 aydan fazla bekleme süresi varsa) Hastanın tatmin edici bir genel durumunu (ECOG 0-2) ve 3 aydan fazla yaşam beklentisini korurken tümördeki CKIT geni. sitotoksik kemoterapi mümkündür.

Bu tür tedavi, genel sağkalımı, ilerlemeye kadar geçen süreyi, tedaviye objektif yanıt oranını artırmada daha az etkilidir ve çoğu durumda, CKIT inhibitörleri veya PD1 veya CTLA4 reseptör inhibitörleriyle karşılaştırıldığında daha şiddetli advers reaksiyonlar eşlik eder. Bu nedenle, metastatik veya rezeke edilemeyen melanomlu ve CKIT geninde mutasyon bulunan hastaların tedavisinde ilk basamakta kemoterapinin kullanılmasından mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.

BRAF veya CKIT genlerinde mutasyon olmayan hastalarda birinci basamak tedavi seçimi

BRAF veya CKIT genlerinde mutasyon olmayan hastalarda, hastanın tatmin edici bir genel durumu (ECOG 0-2) ve 3 aydan fazla yaşam beklentisi korunurken. Optimal tedavi seçeneği, immünolojik sinaps modülatörleri - PD1 reseptör blokerleri olarak düşünülmelidir.

Yaşam beklentisi en az 6 ay olan hastalarda PD1 reseptör blokerleri ile tedavi sırasında hastalığın belirgin ilerlemesi. kontrendikasyon olmadığında BRAF mutasyon durumuna bakılmaksızın ipilimumab kullanımı önerilmektedir.

PD1 reseptör blokerlerinden biriyle tedavi sırasında hastalığın ilerlemesi belirginse, hastaları başka bir PD1 reseptör blokerine geçirmenin bilimsel bir temeli yoktur. Mevcut klinik öncesi veriler, cnivolumab ve pembrolizumab'a karşı benzer etki mekanizmaları ve direnç olduğunu göstermektedir. Böyle bir geçişin klinik etkinliği hakkında da bilgi yoktur.

BRAF mutasyonu olmayan metastatik veya rezeke edilemeyen melanomlu hastalarda birinci veya ikinci basamakta PD1 veya CTLA4 reseptör inhibitörleri ile tedavi yapılması imkansızsa (veya böyle bir tedavinin başlatılması için bekleme süresi 1 aydan fazlaysa) veya Hastanın tatmin edici bir genel durumunu (ECOG 0-2) ve 3 aydan fazla yaşam beklentisini korurken tümördeki CKIT geni. Sitotoksik kemoterapi önerilir.

Bu tip tedavi, genel sağkalımı, ilerlemeye kadar geçen süreyi, tedaviye objektif yanıt oranını arttırmada daha az etkilidir ve çoğu durumda, PD1 veya CTLA4 reseptör inhibitörlerine kıyasla daha şiddetli advers reaksiyonlar eşlik eder. Bu nedenle, BRAF ve CKIT geninde mutasyon bulunmayan metastatik veya rezeke edilemeyen melanomlu hastaların tedavisinde ilk basamakta kemoterapinin kullanılmasından mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.

Modülatörlerle tedaviye yanıtı değerlendirmenin özellikleri

İmmünolojik sinaps modülatörleri (PD1 veya CTLA4 reseptör inhibitörleri), etkisi hastanın bağışıklık sisteminin unsurlarına maruz kalmanın bir sonucu olarak gelişen, temelde yeni bir ilaç sınıfını temsil eder. İlaçların kendileri antitümör etkisine sahip değildir ve tümör hücrelerinin yok edilmesi, hastanın bağışıklık sistemindeki hücrelerin aktive edilmesiyle sağlanır. Bu, tedaviye klinik ve radyolojik yanıtın gelişiminin özelliklerini belirler.

Tedaviye yanıtın ilk radyolojik değerlendirmesinin, tedavinin başlangıcından itibaren en erken 12 hafta içinde yapılması önerilir (hastanın durumunda klinik olarak kötüleşme olmadığı sürece). Tekrarlanan çalışmalar 8-12 hafta sonra (hastanın durumunun klinik olarak kötüleşmemesi durumunda) gerçekleştirilir.

PD1 reseptör inhibitörleri, ilerleme veya intolerans ortaya çıkana kadar 2 (nivolumab) veya 3 (pembrolizumab) haftalık aralıklarla sürekli olarak kullanılır, ancak tedavi iki yılı aşmamalıdır.

Ancak yapılan çalışmalara göre tedaviye tam, kısmi yanıt alınan hastalarda tedavinin kesilmesi hastalığın ilerlemesine yol açmamaktadır.Bu bağlamda etkili tedaviye erişimdeki zorluklar dikkate alınarak tedavinin kesilmesi önerilebilir. 6 aydan uzun süren, tedaviye objektif yanıtı doğrulanmış (en az 8 hafta arayla birbirini takip eden 2 bilgilendirici radyolojik çalışma [BT veya MRI]) hastalarda da PD1 reseptör inhibitörleriyle tedavi.

Lokal ve lokal ileri deri melanomunun özel klinik formlarına sahip hastaların tedavisi

Ekstremitenin izole bir lezyonu ile lokalize bir deri melanomu durumunda, melfalan ile izole bir hipertermik ekstremite perfüzyonu. Bu prosedürün etkinliği sınırlıdır ve standart tedaviye (BRAF/MEK inhibitörleri, immünolojik sinaps modülatörleri) yanıt vermeyen lokal ileri rezeke edilemeyen deri melanomu olan hastalarda palyatif organ koruyucu tedavi yöntemi olarak önerilebilir.

Yüz cildinin geniş alan lezyonları (lentigo maligna tipi melanom) için, yüzde rekonstrüktif plastik cerrahi yaptırmak istemeyen hastalar için önerilen tedavi seçeneklerinden biri, alanı küçültecek bir araç olarak imiquimod kremin kullanılmasıdır. Uzun süreli tümör büyümesi veya pozitif rezeksiyon marjları durumunda veya bağımsız bir tedavi yöntemi olarak ameliyat sonrası dönemde lentigo maligna.

Bugüne kadar kutanöz melanomlu hastaların takibinin sıklığı ve yoğunluğu konusunda bir fikir birliği yoktur.

Tüm hastalara güneş yanığından kaçınmaları, cilt ve periferik lenf düğümlerini düzenli olarak kendi kendine muayene etmeleri ve herhangi bir anormallik tespit edilirse derhal bir doktora başvurmaları önerilir. Hastalığın ilerleme riskine bağlı olarak aşağıdaki tarama programının uygulanması önerilir.

Hastalığın ilerleme riski çok düşük olan hastaların izlenmesi (evre 0) İlerleme riski düşük olan hastalar (evre I-IIA)

Her 6 ayda bir cilt ve periferik lenf düğümlerinin kapsamlı bir değerlendirmesiyle birlikte fizik muayene yapılması önerilir. 5 yıl süreyle, daha sonra yıllık olarak. Enstrümantal muayenenin yalnızca belirtildiğinde yapılması.

Hastalığın ilerleme riski yüksek olan hastalar (tek metastazların çıkarılmasından sonra evre IIB-III ve evre IV)

Hastalığın klinik belirtilerini göstermeyen bu hasta grubunun en az 3 ayda bir izlenmesi önerilir. 2 yıl boyunca, daha sonra 6 ayda bir. 3 yıl boyunca, daha sonra yıllık olarak. Sınav şunları içerir:
periferik lenf düğümlerinin derisinin durumunun kapsamlı bir değerlendirmesini içeren fizik muayeneler;
enstrümantal muayene (RG OGK, karın organlarının ultrasonu, periferik ve uzak lenf düğümleri); endikasyonlara göre: göğüs BT'si, karın boşluğunun BT/MRI'sı;
Yeni teşhis edilen uzak metastazı olan hastalarda, beynin metastatik lezyonlarını dışlamak için IV kontrastlı beyin MRG'si yapılması önerilir.

Sürveyansın amacı, kemoterapinin erken başlatılması veya rezeke edilebilir metastatik lezyonların, tekrarlayan tümörlerin cerrahi tedavisinin yanı sıra metakron cilt tümörlerinin tanımlanması amacıyla hastalığın ilerlemesinin erken tespitidir.

Bu tamamen kopyaladığım ilk materyal (ve umarım sonuncusu olur). Gerçek şu ki, NCCN'ye erişmek için bende olmayan bir kullanıcı adı ve şifreye ihtiyacınız var. Ve orada ya para ödemeniz ya da askulapist olmanız gerektiğinden şüpheleniyorum. Kayıt olmayı denemedim bile.

ABD Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı (NCCN) melanom tedavisi için revize edilmiş öneriler. Yeni yönergeler kuruluşun web sitesinde yayınlandı.

Tedavinin ilk basamağı olarak Rezeke edilemeyen veya ilerlemiş melanom için uzmanlar, BRAF geninde mutasyon olan hastalar için kontrol noktası immünoterapisinin ve BRAF hedefli tedavinin kullanılmasını önerdi.

İmmünoterapiİlacın mono modda gerçekleştirilmesi önerilmektedir Keytruda (pembrolizumab) , Opdivo (nivolumab) veya nivolumab ilaçlarının bir kombinasyonu Yervoy (ipilimumab) .

NCCN artık ipilimumab monoterapisini önermiyor yakın zamanda yapılan bir araştırmadan bu yana CheckMate 067 PD-1 inhibitörlerinin kullanımı veya nivolumabın ipilimumab ile kombinasyonu ile karşılaştırıldığında bu tedavi seçeneğinin etkinliğinin daha düşük olduğunu göstermiştir.

BRAF hedefli tedavi metastatik hastalıkta inhibitörlerin eş zamanlı kullanımını gerektirebilir BRAF/MEK trametinib/dabrafenib veya vemurafenib/kobimetinib veya tek bir BRAF inhibitörü olan dabrafenib veya vemurafenib kullanımı.

Tedavinin ikinci basamağı Yeni önerilere göre ECOG skalasına göre hastanın genel durumu dikkate alınarak seçilmelidir. Durumu ağır olan hastalar için (ECOG skoru 3-4), optimal destek tedavisi önerilir.

Skoru 0-2 olan hastalar için tıbbi öykü ve BRAF durumuna göre tedavi reçete edilmelidir. PD-1 inhibitörleri, dabrafenib, vemurafenib, nivolumabın ipilimumab ile kombinasyonları, dabrafenib ile trametinib veya vemurafenib ile kobimetinib kombinasyonları kullanılabilir.

NCCN– Amerika Birleşik Devletleri'ndeki en büyük 25 kanser merkezinden oluşan bir topluluk. Çeşitli malign hastalıkların tedavisine yönelik önerileri dünyanın en iyileri arasında kabul edilmektedir. NCCN uzman konseyi yılda birkaç kez ilaç tedavisi standartlarını gözden geçiriyor en son klinik çalışmaları dikkate alarak.

***********************

Bunu neden çaldım?

Öncelikle kemoterapi, interferon (+ Refnot gibi çeşitli türevler) ve interlökinin "unutulmaya yüz tuttuğunu" bir kez daha size göstermek istiyorum. İşte bu kadar, bu aşama geçildi. Açık onkologlarımızın toplantıları aynı şeyden bahsediyorlar.

Amerika Birleşik Devletleri'ne karşı farklı tutumlarınız olabilir (ve ben bu ülkeyi, en azından siyasi ve mali elitini, küçük topumuzdaki tüm sorunların kaynağı olarak görüyorum), ancak tıp ve yeni teknolojilerin gelişimi açısından tedavi yöntemleri hala diğerlerinden öndedir. Bundan kaçış yok ve doktorlarımız da onlara aynı şekilde bakıyor.

Doğru, tüm bu gösterişin ülkemiz için pek uygulanabilir olmadığı akılda tutulmalıdır, çünkü zaten büyük çoğunluğun hedefe yönelik ilaçları satın alma/alma fırsatı yok ve Yervoy (ipilimumab), Keytruda ve Nivolumab aptalca değil Henüz Rusya Federasyonu'nda kayıtlı olan ve nadir bir vatandaş, yıllık tam bir kurs için yurt dışında bir satın alma işlemi yapmak üzere para toplayabilir (ancak yaklaşık Bu her hastanın düşünmesi gereken bir şeydir., en azından bakış açısının bir kısmını anlayan).

Ve ikinci olarak, Ve bu ana nokta, yine önerilerde bulamadım BİR DEĞİL terimin bahsi geçenler "onkolitik virüs", rağmen Imlygic, Imlygic veya T-VECׁ (talimogene laherparepvec) zaten kayıt altına alınmış, kullanılıyor ve pek çok araştırma yapılıyor.

Yani "canlı" değil Rigvir Letonca, ikisi de " Newcastle virüsü"ne de" Sendai virüsü", büyük satışlara (çoğunlukla yarı yeraltı) rağmen melanom tedavisi KİMSE tarafından sabitlenmedi ve test edilmedi Etkinliği doğrulamak için gerekli koşullar altında. Bu nedenle tanımadığınız birine ve bilmediğiniz bir şey için paranızı vermeden önce 100 kere düşünün. Dakarbazin ve interferondan daha iyidir.

Ayrı duruyor" NewVax aşısı"(NeuVax), meme kanserine ilişkin geniş ölçekli çalışmalar için kullanıldı (BC) //clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NeuVax&Search=Search ancak bu çalışmaların katılımcılarına göre etkisiz olduğu görüldü ve CI'ler durduruldu.

Üstüne üstlük, "virüslerden" söz eden tüm "deneysel tedaviler" ve "araştırmaların" neden her zaman onlara bir tür ödeme eklendiğini merak edin. Yakında bu konuyla ilgili bir yazı yazacağım (Bir haftadır heykel yapıyorum ve değişen derecelerde başarı elde ediyorum)

Hasta olmayın.

EK(mahkum arkadaşlarının isteği üzerine)

Aşama III melanom. Birinci basamak tedavi için Geçici metastazların varlığında ayrıca tavsiye edilir Imlygic, Imlygic veya T-VECׁ (talimogene laherparepvec) . Onlar. Neşterle çıkartabileceğiniz gibi İmlikik enjekte edebilirsiniz. Burada her şeye doktor karar veriyor.

***Geçici metastazlar, primer tümörden 2 cm'den daha uzakta, ancak en yakın bölgesel lenf nodu havzasını aşmayan, deri veya deri altı dokudaki intralenfatik tümörler olarak tanımlanır.

KATEGORİLER

Tarama

Ekstremitelerin ultrasonu

Ultrason türleri

Karın ultrasonu

Göğüs ultrasonu

POPÜLER MAKALELER

	"Medeniyetler Çatışması" Samuel Huntington Medeniyetler Çatışması indir fb2
	Yaz aylarında çocuklar için İngilizce dil öğrenimi nasıl organize edilir?
	Belirteç sözcükleri Şimdiki Sürekli
	Alıç reçeli yapmak mümkün mü?
	Lezzetli ve sağlıklı alıç reçeli tarifleri

2023 “kingad.ru” - insan organlarının ultrason muayenesi