Borovského choroba alebo kožná leishmanióza. a mukokutánna leishmanióza (leischmamosis cljtis, leischmaniosis cutaneamucosa)

Kožná leishmanióza je ochorenie prenášané vektormi endemické v regiónoch s horúcim alebo teplým podnebím. Geografické rozšírenie leishmaniózy závisí od biotopu komárov. Pre vývoj jednej populácie tohto hmyzu by teplota počas 50 dní nemala klesnúť pod 20 °C. Sezónnosť ochorenia je spôsobená charakteristikami životnej aktivity nosiča: s poklesom teploty sa choroba zastaví až do ďalšieho oteplenia a výskytu komárov.

Choroba sa vyskytuje v krajinách severná Afrika(Alžírsko, Tunisko, Maroko, Egypt, Líbya, Etiópia), v Ázii (Sýria, Irak, Irán, Turecko), v r. Stredná Ázia(Turkménsko, Uzbekistan), Afganistan, India a krajiny amerického kontinentu. Ojedinelé prípady zaznamenané v miernom podnebí. Podľa WHO sa ročne zaregistruje až 400 000 nových prípadov.

Odrody vidieckeho typu sa vyznačujú sezónnosťou spojenou s aktivitou komárov v teplom období. Choroby začínajú na jar, ich počet sa zvyšuje v lete a klesá v zime. Mestský typ nemá sezónnosť a vyvíja sa dlhodobo. Môže sa objaviť kedykoľvek počas roka. Ukázalo sa (P.V. Kozhevnikov, N.F. Rodyakin), že je často možné, aby zvieratá a ľudia preniesli infekciu bez

výrazné klinické prejavy, čo sťažuje boj proti leishmanióze.

Klinický obraz. Vo vidieckom (zoonotickom) type relatívne krátke inkubačná doba(od 1-5 týždňov) a nie veľmi dlhý (3-6 mesiacov) kurz. Zvyčajne sa na exponovaných miestach pokožky objavujú kónické tuberkulózy so širokou základňou, červeno-modravej farby s hnedastým alebo žltkastým odtieňom a cestovitej konzistencie. (štádium tuberkulózy). Následne sa tuberkulózy zväčšujú a po 1-3 mesiacoch sa otvárajú a vytvárajú okrúhly resp nepravidelný tvar vredy s nerovným dnom a bohatým serózno-hnisavým exsudátom, zmršťujúcim sa do vrstvených hustých kôr (štádium ulcerácie). Zdá sa, že okraje vredu sú skorodované. V kruhu sa tvorí cestovitý infiltrát ružovkastomodrej farby, za ktorým sa tvoria pramene zapálených lymfatické cievy a takzvaný ruženec sekundárnej leishmánie. U detí je priebeh akútnejší s varovitou, kolísavou pustulóznou tvorbou lézie, rýchlo abscesujúcou a nekrotizujúcou. Tento proces je často komplikovaný u dospelých a detí hnisavá infekcia s rozvojom flegmóny, erysipel. Zápalový proces končí po 3-8 mesiacoch tvorbou jazvy a stabilnou imunitou voči tomuto typu patogénu (štádium zjazvenia).

Mestský (antroponotický) typ nachádza v mestách a veľkých obývaných oblastiach. Inkubačná doba je dlhšia (v priemere 5-8 mesiacov, niekedy 1-2 roky), priebeh je pomalý (odtiaľ názov „ročník“). Choroba sa prenáša z chorého človeka alebo nosiča prostredníctvom komára. Objavuje sa na otvorených miestach pokožky malé hrbolčeky ružovkastá alebo červenohnedá so žltkastým odtieňom (štádium tuberkulózy). Prvky zaoblených obrysov, cestovitej konzistencie (obr. 46). Infiltrát je neostro exprimovaný, rozpadá sa neskoro, po 4-7 mesiacoch. Vredy sú povrchové, s nerovnými, valcovitými okrajmi a granulovaným dnom, pokryté sivožltým serózno-hnisavým výtokom (štádium ulcerácie). Okolo vredov sa zvyčajne vytvorí okraj zápalový infiltrát. Rovnako ako u zoonotickej formy, nodulárna lymfangitída („ruženec“) sa môže vytvoriť pozdĺž periférie. Niekedy ulcerujú, menia sa na malé sekundárne (dcérske) leishmaniómy. Regresia začína čistením vredu od kortikálnych vrstiev, ústupom zápalu a objavením sa oblastí epitelizácie vredu (štádium zjazvenia). U väčšiny pacientov je zjazvenie dokončené do jedného mesiaca od objavenia sa zostávajúcich

tvorba nového epitelu a samotný proces od objavenia sa tuberkulózy po trvalú jazvu trvá 6-12 mesiacov, no niekedy sa to vlečie až 2 roky.

Antroponotická forma zahŕňa zriedkavé klinická forma Leishmanióza kože - lupoidná alebo tuberkuloidná kožná leishmanióza (metaleishmanióza). Túto formu je ťažké odlíšiť lupus vulgaris v dôsledku výskytu tuberkulóz na jazvách vytvorených po regresii leishmánie alebo pozdĺž periférie. Hľuzy sú ploché, sotva vystupujú nad úroveň kože, hnedastej farby a mäkkej konzistencie. Počas diaskopie je viditeľný výrazný hnedastý odtieň (príznak „ jablkové želé"). Tuberkuloidná leishmanióza je najčastejšie lokalizovaná na koži tváre a pozoruje sa v detstve a dospievaní. Rozvoj tejto formy leishmaniózy je spojený s horšou imunitou v dôsledku zamerania chronická infekcia, podchladenie, poranenie alebo prirodzená superinfekcia.

TO atypická forma Antroponotický typ zahŕňa mukokutánnu a difúznu kožnú leishmaniózu. Tieto odrody sa tvoria pomaly. Ulcerácie sa vyvíjajú neskoro alebo chýbajú. K hojeniu dochádza v priebehu 1-3 rokov alebo dlhšie. Primárne prvky mukokutánna leishmanióza sú podobné normálny typ vo forme tuberkulózy, po ktorej nasleduje ulcerácia. Metastatické šírenie procesu na sliznicu úst, nosa a hltana sa vyskytuje na skoré štádium choroba, ale niekedy sa môže vyskytnúť aj o niekoľko rokov neskôr. Erozia a ulcerácia tuberkulóz sú sprevádzané deštrukciou mäkkých tkanív, chrupaviek ústnej dutiny a nosohltanu. Súčasne vzniká opuch nosovej sliznice a červený okraj pier. Často sa vyskytuje sekundárna infekcia. Proces končí vyliečením defektu tkaniva.

Difúzna kožná leishmanióza sa prejavuje ako rozšírené prvky mnohopočetných tuberkulóz na tvári a na exponovaných miestach končatín. Zlúčením vyrážky pripomínajú lézie pri lepre. Neexistujú žiadne ulcerácie alebo lézie slizníc. Choroba neprechádza spontánne a po liečbe je náchylná na relapsy.

Ryža. 46. Leishmanióza, štádium tuberkulózy

Kožná leishmanióza Nového sveta volal L. brasiliensis A L. mexi-cana. Choroba je registrovaná v krajinách strednej a Južná Amerika, Antily a Texas. Klinické prejavy sú porovnateľné s prejavmi leishmaniózy starého sveta, ale líšia sa od nich tým, že sú šťavnatejšie a náchylnejšie na rozklad a tvorbu ochromujúcich foriem. Kožná diseminovaná leishmanióza je spôsobená najmä L. aethiopica v Starom svete a L. amazonensis- v Novom. Mnohopočetné lézie sa často vyskytujú u jedincov s imunodeficienciou, vrátane tej, ktorá je spôsobená HIV. Vyrážky početných uzlín na trupe a tvári môžu pripomínať lepromatóznu lepru.

Mukokutánna leishmanióza (espundia) volal L. braziliensis a zvyčajne sa vyvíja v dvoch fázach. Prvým štádiom je uzlík v mieste uhryznutia (zvyčajne na tvári), ktorý spontánne zmizne do 7-12 mesiacov. Druhá fáza začína po inkubačnej dobe trvajúcej od niekoľkých mesiacov do 40 rokov. U 25 – 30 % pacientov sa na sliznici nosovej priehradky vyskytujú lézie, ktoré vedú k jej úplné zničenie(„tapírový nos“) Deštrukcia sa môže rozšíriť na sliznice úst, hltana a priedušnice, čo vedie k významným mutáciám, ako aj k sekundárnej infekcii, obštrukcii hltana a smrti.

Diagnostika kožná leishmanióza je založená na zvláštnych uzlinách alebo tuberkulách s výraznou nodulárnou lymfangitídou pozdĺž periférie primárnych ložísk. K stanoveniu diagnózy napomáhajú anamnestické údaje o pobyte pacientov v endemických oblastiach. Odlišná diagnóza vykonávané s tuberkulóznym lupusom, syfilidmi sekundárneho a terciárneho obdobia, chronickou ulceróznou pyodermou, zhubné novotvary, sarkoi-dávka. Hlavným základom diagnózy je detekcia patogénu v škrabancoch z okrajov vredov - L. tropica(Borovského tela) v veľké množstvá, hlavne v makrofágoch. Na diagnostiku sa používa kožný test s leishmanínom (test z Čiernej Hory). Tuberkulum alebo marginálny infiltrát leishmaniómu sa stlačí dvoma prstami a pomocou skalpelu sa urobí malý a plytký kožný rez. Z okrajov rezu sa skalpelom zoškrabú kúsky tkaniva a tkanivový mok Z výsledného materiálu sa pripraví náter a zafarbí sa podľa Romanovského-Giemsa. Patogén (telo Borovského) je vajcovitý útvar dlhý 2-5 mikrónov, široký 1,5-4 mikrónov, v ktorého protoplazme sa nachádzajú dve jadrá - veľké oválne a ďalšie tyčinkovité.

Liečba. Existujú tri hlavné metódy liečby kožnej leishmaniózy: chirurgia, fyzioterapia a chemoterapia. Každá z metód má indikácie v súlade so štádiom ochorenia, prevalenciou a lokalizáciou. Pri jedinej, jasne ohraničenej lézii je indikované odstránenie (kryoterapia, laseroterapia, elektrokoagulácia, diatermokoagulácia). Pri viacerých ulceratívnych prvkoch je predpísaný komplexná liečba s použitím chemoterapie, fyzioterapie a vonkajších protizápalových antibakteriálne látky. Najčastejšie používané perorálne lieky sú metronidazol, rifampicín, nizoral (ketokonazol), alopurinol a tetracyklíny (metcyklín, doxycyklín). Metronidazol sa predpisuje 0,25 g 4-krát denne pre dospelých a 0,125 g 2-3-krát denne pre deti podľa veku počas 7-10 dní. Po týždňová prestávka liek sa užíva ešte 2 týždne (udržiavacia dávka): dospelí 0,25 g 2-3x denne a deti 0,05-0,125 g 1-2x denne.

Rifampicín sa predpisuje perorálne v dávke 0,3 g 2-3 krát denne 30-40 minút pred jedlom pre dospelých, deti 7,5-10 mg/kg v 2 rozdelených dávkach. Priebeh liečby je 7-20 dní. Predtým používaný monomycín bol kvôli nefro- a ototoxicite nahradený doxycyklínom (vibramycín) alebo metacyklín hydrochloridom (rondomycín), ktoré sa predpisujú perorálne. Používajú sa v dávke 0,1 alebo 0,3 g 2-krát denne po jedle, priebeh liečby je 10-15 dní. Ketokonazol sa používa v dávke 5-10 mg/(kg deň) v 1 alebo 2 dávkach počas 60 dní.

Za lieky voľby sa považujú mepokrín a deriváty päťmocného antimónu. Liečba leishmaniózy v počiatočnom štádiu je veľmi účinná lokálnym podaním 2-3 ml 5% roztoku mepokrínu po 3-5 dňoch v priebehu 3-5 injekcií. Pentavalentný antimón vo forme spitoglukonátu sodného alebo meglomínantimoniátu sa podáva intradermálne 1x denne v množstve 2-3 ml s odstupom 1-2 dní, kúra 3-5 injekcií. Neúčinok liečby antimónovými liekmi je indikáciou na predpisovanie aromatických diamínov (pentamidín, hamolar), delagil alebo amfotericín B. Účinný je najmä glukantim, pod vplyvom ktorého pri perorálnom podaní 10-15 mg/( kg denne) počas 4 týždňov dochádza k úplnej regresii vyrážok.

Aminochinol a furazolidón majú tiež antileishmaniózny účinok. Aminoquinol sa užíva perorálne 0,15-0,2 g 3-krát denne 20-30 minút po jedle, dĺžka liečby je 10-15 dní. Furazolidon sa predpisuje 0,15-0,2 g 4-krát denne počas 15-18 dní. Lokálne sa používajú masti: 5-10% protargolovaya, 5-10% streptocid, 1-2% chinakrín, 1% masť s laktátom etakridínu, 5-10% sulfanilamid, 3% metacyklín, 5% tetracyklín.

Po vyliečení akejkoľvek formy leishmaniózy zostáva silná imunita. Vo vidieckom (zoonotickom) type sa imunita voči super- a reinfekcii vyvinie po 2 mesiacoch a v antroponotickom (mestskom) type - po 5-6 mesiacoch.

Existujú pozitívne skúsenosti s umelou aktívnou imunizáciou. Prirodzená imunita na leishmaniózu neexistuje; predchádzajúce ochorenie zvyčajne zanecháva imunitu, opakované infekcie sú zriedkavé (až 10-12 % pri antroponotickom type ochorenia).

Prevencia. Realizovať komplex deratizačných prác v prírodných ohniskách. Veľký význam mať včasné odhalenie a liečba pacientov, aplikácia jednotlivé fondy ochrana pred komármi. Na jeseň av zime trávia preventívne očkovania intradermálnou injekciou 0,1-0,2 ml tekutého média obsahujúceho živú kultúru pôvodcu leishmaniózy vidieckeho typu (L. tropica major). Rýchly vývoj leishmaniómu poskytuje imunitu voči obom typom leishmaniózy. Vakcinačný leishmanióm rýchlo zmizne a zanechá sotva viditeľnú atrofickú jazvu.

Na zničenie hlodavcov sa ich nory vysádzajú v zóne širokej až 15 km vyrovnanie(dosah letu komárov). Priestory na chov komárov (najmä nahromadenie odpadu) sa ošetrujú bielidlom a insekticídy (tiofos, hexachlóran) sa striekajú v obytných a úžitkových miestnostiach. Je indikovaná dezinfekcia obytných budov a technických priestorov.

Komáre útočia na ľudí väčšinou v noci, preto sa v endemických oblastiach inštalujú nad postele závesy zo sieťoviny alebo gázy, ktoré sú ošetrené repelentmi, ktoré komáre odpudzujú. Počas dňa je pokožka (hlavne otvorené časti tela) mazaná krémom „Geológ“ alebo „Taiga“, klinčekový olej; Použiť môžete aj silne zapáchajúcu kolínsku alebo dimetylftalát, ktorý chráni pred uštipnutím komármi na niekoľko hodín.

Kožná a mukokutánna leishmanióza sú endemické protozoálne ochorenia horúčav a teplých krajinách. V africkom regióne sa veľké ložiská kožnej leishmaniózy nachádzajú v zóne Sahel, v východnej Afriky ako aj v krajinách Blízkeho a Stredného východu, Arabský polostrov, na Malte, Grécku, Španielsku, Taliansku, Portugalsku, Juhoslávii, Indii, Srí Lanke, Kambodži, Japonsku, Kuvajte, ako aj v krajinách Nového sveta. V SNŠ je kožná leishmanióza len zoonotického typu a nachádza sa v republikách Strednej Ázie a Zakaukazska.

Bez ohľadu na typ ochorenia sa leishmanióm rozlišuje ako primárny (štádium tuberkulózy, ulcerácia, zjazvenie), sekvenčný (skorý, stredný, neskorý), difúzne infiltrujúci, tuberkuloidný (lupoidný, rekurentný) leishmanióza alebo metaleishmanióza. Boli identifikované dva klinické a epidemiologické typy leishmaniózy: antroponotická a zoonotická. V krajinách Južnej a Strednej Ameriky, menej často v Afrike, sa vyskytuje mukokutánna a difúzna (lepromatoidná) kožná leishmanióza.

O antroponotického typu Inkubačná doba ochorenia trvá od 2 mesiacov do roka alebo viac. V mieste uhryznutia komárom (zvyčajne tvár, končatiny) vzniká primárny leishmanióm so zmenou štádia: tuberkulóza, vred, jazva. Tuberkulum (zvyčajne s priemerom 2-3 mm) má farbu normálnej kože alebo hnedastú, neobťažuje pacienta, pomaly sa zväčšuje (až do 10-12 mm), získava zápalovo-červenkastú alebo hnedastú farbu, potom sa začína odlupovať vypnuté. Štádium tuberkulózy trvá od 2 mesiacov do roka alebo viac (v priemere 4-8 mesiacov). Po jeho rozpade sa objaví malý vred pokrytý tmavohnedou kôrkou, niekedy masívnou, pripomínajúcou kožný roh. Pri oddelení kôry sa odkryje plytký (2-3 mm) vred. Na jeho okrajoch sa palpuje testovitý infiltrát a nodulárna lymfangitída. Keď sa blízke leishmaniamy rozpadnú, objavia sa veľké vredy, ktoré pri dotyku spôsobujú silnú bolesť. Niekedy ulcerózna fáza pokračuje a končí pod kôrou. Zjazvenie vredu trvá asi rok, preto sa tento typ ochorenia nazýva soľ (ročník). Príležitostne sa proces presúva z kože na sliznice (zvyčajne v antroponotickom type), bez toho, aby spôsobil vážnu deštrukciu. V štádiu vredu sa môžu vyskytnúť komplikácie: kontaminované tuberkulózy, špecifická lymfangitída (12,7% prípadov) a spravidla neotvárajúca sa lymfadenitída. Hojeniu vredu predchádza granulácia a papilomatózne výrastky na jeho dne. Epitelizácia vredu sa zvyčajne vyskytuje na jeho okrajoch, menej často v centrálnej časti. Niekedy sa zápalové zmeny vyskytujú na jazvách s nodulárnou lymfangitídou, kontaminovanými tuberkulózami, v ktorých sa nachádzajú patogény - „živé jazvy“. Štádium zjazvenia po nástupe epitelizácie vredu trvá jeden mesiac u 60 % pacientov, menej často dva.

Sekvenčné leishmaniómy (skoré a neskoré) sú lézie, ktoré sa vyskytujú u pacienta (zvyčajne antroponotického typu), ak zostáva v endemickom ohnisku a je opätovne infikovaný.

Difúzne infiltrujúce leishmaniómy sa vyvinú u 3-9% pacientov (zvyčajne antroponotického typu), zvyčajne u starších ľudí. Sú lokalizované v otvorených oblastiach (nos, líca, viečka, uši, pery, dorzum rúk, nôh). Okolo primárneho tuberkula sa objavuje rozsiahly, vyčnievajúci infiltrát, ktorý po 6-12 mesiacoch (pri zoonotickom type - do 4 mesiacov) ustúpi bez ulcerácie.

Tuberkuloidná alebo lymfoidná (chronická, recidivujúca) forma je variantom netroponomygoidného typu. Častejšie začína u detských alebo mladistvých nomragtov. Loklimuetsm na tvári, menej často na ušiach, končatinách. Vyznačuje sa výskytom žltohnedých tuberkulóz (lupoidných leishmaniómov) s priemerom 2 mm, často s hladkým, plochým povrchom. Tuberkuly sa nachádzajú izolovane alebo tvoria ložiská infiltrácie. Diaskopia u nich odhalí fenomén „jablkového želé“. Vznikajú po zahojení primárneho leishmaniómového vredu a vytvárajú halo na okrajoch jazvy, niekedy sa objavujú na jazve (výsledok aktivácie leishmaniózy) a pretrvávajú 15-20 rokov. Pri reabsorbcii tuberkulózy zanechávajú atrofickú jazvu a menej často sa stávajú nekrotickými. Leishmánia môže byť detekovaná vo vyrážkach v 93% prípadov.

O zoonotického typu Inkubačná doba ochorenia často trvá od 5 do 15 dní, niekedy až 2 mesiace. V tomto prípade sa v štádiu tuberkulózy objaví plochý, mierne bolestivý uzlík, jasne červenej farby, s veľkosťou 3-4 mm, podobný folikulitíde. Po 2-3 dňoch sa zväčšuje a stáva sa podobným furunkulovitému kužeľovitému infiltrátu s priemerom 1-3 cm, zakrytému jasne červená koža. Táto fáza trvá od 3 do 30 dní, v priemere 2 týždne. U pacienta sa môže vyvinúť niekoľko desiatok alebo viac leishmaniómov. Štádium vredu začína nekrózou centrálnej časti ich infiltrátu. Na začiatku ulcerácie je leishmanióm veľmi podobný varu po odmietnutí tyče. Nespôsobuje však silná bolesť, ako pri vare. Ďalší rozpad infiltrátu nastáva rýchlo a je sprevádzaný zvýšenou bolesťou. V dôsledku toho sa vytvorí veľký vred s priemerom až 4 cm (niekedy až 6-7 cm). Na jeho dne rastú šťavnaté granuly a červené papily, vďaka čomu vyzerá ako rybie ikry. Okraje vredu sú zvyčajne hladké, vrúbkované, menej často - podkopané alebo v tvare hrebeňa a pripomínajú tvarohový koláč. V štádiu vredu sa často tvoria kontaminované tuberkulózy (v 70 - 80% prípadov), špecifická nodulárna, nodulárna, šnúrovitá, korálkovitá, retikulárna lymfangitída (až 76%). Uzliny niekedy ulcerujú. Lymfangitída vymizne 1-2 mesiace po zahojení vredu psoriatického lymfómu. Špecifická lymfadenitída sa vyskytuje menej často (a "M% prípadov) ako lymfangitída. Existuje aj komplikácia lymfadenitídy s pyokokovou lymfangitídou. Štádium ulcerózneho vredu mizne po vymiznutí papilárnej obrny (asi 2,4 krát po vzniku vredu). Epitel je čistejší ako vred z centrálnej časti vredov. Zároveň jej výkriky môžu naďalej infiltrovať raeiad. Výsledkom je, že I.chvl irioretaet zh.tseoOrl.shy alebo arccuate mid („veľký roj“), (Štádiá prasknutia trvajú 15 – 40 dní,

Vo všeobecnosti od okamihu objavenia sa tuberkulózy do okamihu tvorby jaziev uplynie 2-6 mesiacov, v priemere 3-4 mesiace.

Treba poznamenať, že u detí spôsobuje zoonotický typ ochorenia obzvlášť veľkú deštrukciu nosa, ušnica, pery, viečka.

V endemických oblastiach leishmaniózy sú pacienti, u ktorých je ťažké určiť typ ochorenia (medzitypové formuláre). Ich počiatočné klinické a epidemiologické príznaky sú charakteristické pre jeden typ kožnej leishmaniózy a následne patologický proces na koži sa stáva podobným inému typu leishmaniózy. Niekedy sa teda leishmanióm vyskytuje ako zoonotický typ, potom prebieha torpídne a nekrotizuje v 2. – 3. mesiaci. Existujú aj prípady, keď pri rýchlej nekróze leishmaniómu antroponotického typu sa vred stane akútnym.

Diagnóza kožnej leishmaniózy sa stanovuje s prihliadnutím na obdobie pobytu v endemickom ohnisku (máj - október) a výsledky bakterioskopických, bakteriologických a alergologických štúdií (test Čierna Hora). Najspoľahlivejším dôkazom prítomnosti ochorenia je detekcia leishmánie v štádiách tuberkulózy a ulcerácie (s neúplnou nekrózou marginálneho infiltrátu). Na identifikáciu patogénu sa špičkou skalpela urobí povrchový rez do kože tuberkulózy (alebo marginálneho infiltrátu) a z rezu sa zoškrabú tkanivové mok a tkanivové prvky. Na podložnom sklíčku urobia rozter, farbia ho metódou Romanovského-Giemsu a mikroskopujú pod ponorným systémom. Histopatologicky sa v štádiu tuberkulózy nachádza mnoho makrofágov obsahujúcich početné Leishmania, ktoré sa nachádzajú aj extracelulárne. V lupoidnej forme sa odhalí tuberkuloidná štruktúra.

U pacientov s kožnou leishmaniózou akéhokoľvek typu sa vyvinie skrížená imunita. Imunita po zoonotickej leishmanióze vzniká veľmi rýchlo a je perzistentná (trvá celý život). Po očkovaní živou kultúrou zoonotického typu sa rýchlo vytvorí imunita voči patogénom zoonotického a antroponotického typu. Používa sa na diagnostické účely alergická kožná reakcia s leishmaninom (test Čiernej Hory). U osôb trpiacich kožnou leishmaniózou a tých, ktorí sa z nej vyliečili, je pozitívny. Okrem toho u pacientov so zoonóznym typom je reakcia pozitívna od 10. do 15. dňa choroby a u pacientov s antroponotickým typom - po 3 mesiacoch.

Na účely liečby pacientov s kožnou leishmaniózou sa vykonáva všeobecná (systémová) a externá liečba.

Pre všeobecná liečba Na kožnú leishmaniózu sa používa množstvo nasledujúcich liekov.

Solyusurmin. (Solusurminum) obsahuje 21-33% antimónu. O kožná leishmanióza predpisuje sa intravenózne. Viodnt denne, počnúc od "/z - "L plná denná dávka až po: "a (uvedené v tabuľke) a postupne, priebežne.") <\ dní, či to ukončili I Ipo-dlhovekosť na liečenie škody a tu;| 4 ni"/iivm A pach recidívy zlého zdravia urpr.t H, megnpn mt, pe gt pnimchpmmn mrinn-dyat opakovať kurz

V prípade komplikácií kožnej leishmaniózy so sekundárnou pyogénnou infekciou sa súčasne so solyusurmínom predpisujú antibiotiká alebo sulfónamidové lieky.

Monomycín (Monomycinum) podávané intramuskulárne - pre dospelých, 250 000 jednotiek (0,25 g) 3-krát denne; deti - 4-5 mg / kg telesnej hmotnosti denne (pre 3 injekcie). Liečivo rozpustite v 4-5 ml 0,5% roztoku novokaínu alebo vody na injekciu. Priebeh liečby je až 10-12 dní. Vykonáva sa pri monitorovaní funkcie obličiek a stavu sluchového orgánu. Súčasne je lokálne predpísaná 2-3% monomycínová masť. Monomycín sa môže predpisovať aj perorálne - pre dospelých 0,25 g (250 000 jednotiek) 4-6 krát denne; deti s hmotnosťou do 15 kg - 10-15 mg/kg denne (v 2-3 dávkach s intervalom 8-12 hodín). Deťom možno monomycín predpísať aj perorálne ako roztok vo vriacej vode v množstve 5000-10000 jednotiek na 1 ml. Do roztoku môžete pridať cukrový sirup. Zapite vodou a mliekom.

Trichopolum (Trichopol, Flagyl, Klion, Metronidazolum) dospelý

lym sa predpisuje 0,2 g 4-krát denne (počas jedla alebo po jedle) počas 7 dní; potom - po 7-dňovej prestávke - 14 dní 0,2 g 3-krát denne.

metacyklín, alebo Rondomycín (Metacyklín, Rondomycín), predpisované perorálne dospelým a deťom starším ako 8 rokov, 0,3 g na dávku počas jedla alebo po jedle; denná dávka 0,6 g Priebeh liečby je 7-10 dní. V prípade potreby sa opakuje. Liek je kontraindikovaný v prípade precitlivenosti na tetracyklíny, tehotné ženy a deti do 8 rokov.

Chingaminum, Dclagll, Resochin, Chlorochin užívajte 0,25 g po jedle." pn:i;i n deň. Liečebná kúra je 3 týždne.

Plakvsnil (I"liK/iu"niliitn) m.piť 0,2 g 3 krát denne po jedle. Liečebné kúry po dobu 3 týždňov.

Vibramycín (Doxycyclini hydrochloridum), predpisuje sa v kapsulách po 0,1 g perorálne po jedle každých 12 hodín Priebeh liečby je najmenej 10 dní.

Aminochinol (Aminochinolum) predpisuje sa perorálne 0,1 - 0,15 g (dospelí) 30 minút po jedle 3-krát denne v cykloch 10-15 dní s prestávkami 5-7 dní (zvyčajne 2 cykly).

Pri vonkajšej liečbe leishmaniómov vstreknite 5% roztok chinínu (v 1% roztoku novokaínu), naneste 3-5% chinín alebo 2-3% monomycínovú masť. R. A. Kapkaev a kol., (1976) navrhuje pri leishmaniaóme obviazať špongiu impregnovanú komplexom kolagénu monomycínu (8-10 obväzov).

Metódy liečby kožnej leishmaniózy vakcínou sú stále vo fáze vývoja, takže sa nedočkali širokého prijatia.

Prognóza kožnej leishmaniózy je priaznivá; choroba nie je život ohrozujúca.

Pri tuberkuloidnej (lupoidnej) forme zanechávajú lézie na tvári po vyriešení rozsiahle znetvorujúce jazvy. Táto forma trvá mnoho rokov a je dosť odolná voči terapii.

Pri zoonotickom type ochorenia nastáva zotavenie aj bez liečby po 3-6 mesiacoch; viaceré veľké vredy v oblasti kĺbov a na prstoch môžu spôsobiť dočasné postihnutie (až 2 mesiace alebo dlhšie).

Antroponotický typ ochorenia prebieha priaznivejšie v porovnaní so zoonotickým typom. V prvom prípade však mnohopočetné leishmaniómy v štádiu ulcerácie, lokalizované v oblasti tváre, môžu spôsobiť výrazné kozmetické defekty, kvôli čomu je potrebné zabezpečiť prácu pacienta počas choroby, kde podmienky vylučujú kontakt s veľkým počtom ľudí (učiteľ, sprievodca turistických skupín a pod.).

Na prevenciu kožnej leishmaniózy sa prijímajú opatrenia, ktoré ovplyvňujú všetky tri články epidemického reťazca: rezervoár infekcie (divoké hlodavce, ľudia s antroponotickým typom leishmaniózy), prenášače (piesočné muchy) a zdravého človeka (objekt infekcie).

Najmä, aby sa zabránilo zoonotickému typu ochorenia, hlodavce môžu byť zničené tak, že sa ich nory vysejú trikrát (na jar - na zníženie počtu dospelých jedincov, v lete - na zničenie mladých jedincov, na jeseň - na znížiť počet zimujúcich zvierat) fosfidom zinočnatým zmiešaným s pšenicou a rastlinným olejom (metóda otrávených návnad), vo vzdialenosti najmenej 1500 m na 2,5-3 km od okraja obývanej oblasti. Táto metóda je však veľmi náročná na prácu. V súčasnosti sa častejšie používa jednoduchší spôsob hubenia pieskomilov: otrávené obilie (pšenica, raž) sa rozsype po ploche obývanej hlodavcami.

Na deratizáciu sa spolu s potravinovou návnadou používajú aj iné pesticídy (ratindan, zookumarín, ratsid atď.). Používajú sa aj plynné látky (sírouhlík, pikrínchlorid, tetrachlórmetán a pod.), ktoré sa do pórov dostávajú vykopaním dier so zeminou. I "hlodavce sa ničia aj mechanicky - pomocou pascí, pascí s použitím neživej návnady. Okrem toho sa kopčeky, pod ktorými sa hlodavce dopĺňajú, postriekajú húsenicovým grommorimnom, a i | "y (uns, spolu s komáre, zomrieť.

Obyčajne sa okolie obývaného územia rederatizuje, keďže po niekoľkých rokoch sa hlodavce sťahujú (sťahujú) z neošetrených priestorov do ošetrovaných.

Dobrý účinok v boji proti hlodavcom sa dosahuje kultiváciou okolia osídlených oblastí (orba pôdy, siatie kultúrnych rastlín - bavlna, obilie, vytváranie zeleninových záhrad a pod.), pretože to pomáha odtláčať populáciu pieskomilov od ľudí.

V komplexe opatrení na prevenciu kožnej leishmaniózy je potrebné zneškodniť organický odpad na dvoroch (alebo ho zakopať), kde sú vytvorené priaznivé podmienky (teplota, vlhkosť) na rozmnožovanie komárov, ako aj postrekovacie priestory (prístrešky , latríny) s 2% emulziou mydla „K“ (zabíja komáre), utesnenie trhlín v stenách domov, nepálených plotov, dier v dierach po myšiach, ich postriekanie 2% roztokom bielidla, bielenie stien vápnom.

Pre prevenciu antroponotického typu kožnej leishmaniózy má veľký význam včasná identifikácia chorých, ich liečba, inštalácia závesov nad lôžkami, utesnenie leishmánie náplasťou, aplikácia obväzov ochrannými masťami. To všetko vylučuje prenos patogénov na zdravých ľudí. Pacienti musia byť vyliečení pred začiatkom letu komárov, ktorí prenášajú Leishmániu (počas medziepidemického obdobia).

Opatrenia na boj proti komárom sú určené časom, ktorý zdravý človek strávi v ohnisku. Ak potrebujete zostať v ohnisku niekoľko dní (2-3), môžu postačovať iba osobné preventívne opatrenia (moskytiéry a závesy napustené rôznymi repelentmi, najmä večer a v noci, aplikácia repelentov na pokožku a oblečenie) . Účinnejšie sú repelenty, ktoré majú čuchový a kontaktný účinok (dietyltoluamid - DEET, bsnzymín, karboxid, rebemid, dietylamid kyseliny fenoxyoctovej, benzoylpiperidín, oxamát). Ale kvôli volatilite sú účinné iba 3-6 hodín, takže sa niekedy používajú 2 krát (nie viac) denne.

Oblečenie, sieťky dostatočnej hrúbky (veľkosť ôk nie viac ako 0,6 mm), stanová tkanina, gáza, impregnované repelentmi si zachovávajú svoje ochranné vlastnosti, ak sa neperú 2-3 týždne; oblečenie ošetrené repelentmi z aerosólovej plechovky - po dobu 1-7 dní. Okná, vetracie otvory, vetracie otvory, vchod do stanu a iných miestností je potrebné zakryť sieťkami alebo gázovými závesmi napustenými repelentmi. Odporúča sa tiež chytať komáre pomocou lepiacich pascí („suchý zips“) namočených v lepidle na muchy, alebo hárkov lepeného papiera namazaného nevysychajúcim olejom (ricínovým, minerálnym), alebo svetelných pascí a pod.

Preventívne opatrenia týkajúce sa zdravého človeka (tretí článok epidemického reťazca) pozostávajú z očkovania proti leishmanii živými zoonotickými kultúrami (očkovanie). Vykonávajú sa v sezóne jeseň-zima, najneskôr 3 mesiace pred príchodom na ohnisko leishmaniózy (od druhej polovice októbra do prvej polovice februára). V starých endemických ložiskách je spolu s deratizáciou a dezinsekciou potrebné očkovať neimúnne deti a dospelých, ktorí do ložísk dlhodobo prichádzajú. Ľudia prichádzajúci do ohniska na krátky čas nie sú očkovaní.

Na účely imunoprofylaxie kožnej leishmaniózy sa raz za život intradermálne vstrekne 0,1 ml živej kultúry leishmanií (1 milión leptomonád) zoonotického typu do hornej tretiny ľavého ramena alebo vonkajšieho povrchu stehna (má výraznejší imunogénny účinok ako kultúra antroponotického typu a spôsobuje pretrvávajúcu imunitu voči prirodzenej infekcii oboma typmi kožnej leishmaniózy). V mieste očkovania (uzavretá oblasť kože) sa po inkubačnej dobe (1-3 týždne) vyvinie leishmanióm štepu. Zostáva v štádiu tuberkulózy 2-4 týždne, potom ulceruje, potom sa hojí jazvou (3-4 mesiace od dátumu očkovania). Priebeh leishmaniómu štepu je zvyčajne rýchly a akútny, sprevádzaný povrchovou nekrózou infiltrátu a je podobný priebehu zoonotického leishmaniómu počas prirodzenej infekcie. Očkované osoby ochorejú extrémne zriedkavo - iba v prípadoch, keď sa použije zlá kultúra očkovania alebo sa nedodrží načasovanie očkovania alebo jeho metodika.

V súčasnosti sa získali povzbudivé výsledky zo štúdií zameraných na nájdenie spôsobov, ako sa vyhnúť nekróze kože v dôsledku leishmaniómu štepu. Dá sa to dosiahnuť, ak najprv zaočkujete usmrtenou a potom živou kultúrou leishmania. V takýchto prípadoch leishmaniómy vinníkov prebiehajú v kratšom časovom období, bez väčšej krízy a ich priebeh pripomína priebeh priemerných sekvenčných leishmaniómov.

Pomocou očkovania proti leishmanii však nie je možné znížiť epidemickú aktivitu prirodzeného endemického ohniska. To sa dá dosiahnuť len vykonávaním opatrení na zničenie a vytlačenie prirodzených biotopov voľne žijúcich hlodavcov (najmä pieskomila veľkého) preč z obývaných oblastí. Okrem toho sú súčasne zničení aj prenášači infekcie - komáre, ktoré žijú a rozmnožujú sa v norách divokých hlodavcov. Týmto spôsobom je možné úplne odstrániť ohnisko leishmaniózy.

Leishmanióza kože sa odlišuje od terciárneho syfilisu, folikulitídy, furuncles, chronickej pyodermie, tuberkulóznej ulceróznej rakoviny kože, ulceróznej rakoviny kože, červenej iola, Beckovho sarkoidu, od blaetomykózy, ako aj od nodulárnej nekrotizujúcej vaskulitídy. Diagnóza je stanovená identifikáciou zodpovedajúceho klinického obrazu, charakteristickej jasne viditeľnej lymfangitídy, ako aj na základe pokynov o pobyte pacienta v endemickej oblasti v lete a zistení leishmánie u neho (pri zoškrabaní tuberkulózy, uzol alebo nerozpustený okraj vredu).

Skúška pracovnej kapacity sa vykonáva na základe nasledujúcich údajov. Schopnosť pracovať u pacientov s kožnou leishmaniózou je vo väčšine prípadov zachovaná. Výnimkou sú pacienti s viacerými vyrážkami. Sú dočasne deaktivované (na 10-14 dní). Pacienti s ulceróznymi léziami exponovaných oblastí kože sú zamestnaní v práci, ktorej podmienky vylučujú neustály kontakt s veľkým počtom ľudí.

Mukokutánna leishmanióza zahŕňa nasledujúce ochorenia.

Etiópska kožná leishmanióza obzvlášť časté v horských oblastiach Etiópie. Ale aj v našej republike je možné, aby pacienti prišli v inkubačnej dobe ochorenia a povinnosťou lekárov je ich včas identifikovať. Pôvodcom tohto ochorenia je L. aethiopica, nosičmi sú Ph. longipes, Ph. pedifer, pe-tankové zvieratá - hyraxy a iné voľne žijúce hlodavce. Typicky sa rozlišujú tri klinické varianty ochorenia: bežná zoonotická kožná leishmanióza (orientálny vred), mukokutánna leishmanióza a difúzna kožná leishmanióza. Niekedy sa rozlišuje aj lupoidná forma.

Východný vred sa vyskytuje v troch štádiách: uzlík, ulcerácia, jazva.

Mukokutánna leishmanióza je perzistentná a spôsobuje vážne znetvorenie, ale po liečbe nedochádza k relapsom.

Difúzna (lepromatoidan) forma sa najčastejšie vyskytuje u detí vo veku 4-12 rokov pri potlačení bunkovej imunity. Počas vývoja bolesti sa vytvorený primárny uzol niekoľko týždňov nevyrieši. Potom sa na lícach, nose, hornej pere, obočiach a končatinách objavia vyčnievajúce infiltráty, plaky a uzliny.Choroba trvá 2-3 roky (alebo dlhšie) a je odolná voči terapii. Pri nej postupne atrofuje podkožie (kostra kosti je neporušená), vzniká dojem vtlačeného nosa ako pri lepromatóznej lepre, vrodenom syfilise. Infiltráty na chrbte rúk, prstoch, kolenách a lakťových kĺboch ​​obmedzujú ich pohyb. Koža uší napučí a zmäkne. Niekedy vypadávajú vlasy na hlave a obočiach. Na končatinách sa môže vyvinúť nodulárna lymfangitída a nehnisavá lymfadenitída. Čiernohorský test na túto formu je negatívny.

Histopatologicky infiltrát dermis lézie pri etiópskej leishmanióze odhaľuje lymfocyty, plazmatické bunky a histiocyty s veľkým počtom leishmánií.

Pri liečbe tohto ochorenia, refraktérneho na antimónové lieky, sa pentamidín predpisuje intramuskulárne v dávke 3-4 mg/kg telesnej hmotnosti 1-2 krát týždenne až do úplného zastavenia procesu. V difúznej forme sa na prevenciu relapsu predpisuje pentamidín v dávke 3-4 mg/kg telesnej hmotnosti raz týždenne až do vymiznutia leishmánie a ďalšie 4 mesiace, kým sa u pacienta nevyvinie pozitívna reakcia Čiernej Hory. Relapsy sú možné do 7. mesiaca remisie. Ošetrujú sa podľa vyššie uvedenej schémy.

Prognóza etiópskej leishmaniózy je priaznivá – včasnou liečbou sa dá predísť deformitám tváre, uší a pod.

Preventívne opatrenia na zabránenie vzniku tohto ochorenia sú podobné ako pri orientálnych vredoch (likvidácia rezervoárových zvierat, komárov, individuálna prevencia osôb prichádzajúcich do endemického ohniska).

Sudánska (egyptská alebo nodulárna) kožná leishmanióza Vyskytuje sa v centrálnej časti Sudánu, v Egypte, zriedkavejšie v Keni, Somálsku, Líbyi, Ugande a Čadskej republike (do našej republiky môžu prísť pacienti v inkubačnej dobe ochorenia). Pôvodcom je L. nilotica, nosičmi sú Ph. duboscqi, Ph. papatasii; nádržka budiča nie je nainštalovaná. Trvanie inkubácie nie je jasné. Na miestach, kde uhryznú infikované komáre, sa objavujú miliárne uzliny. Postupne rastú a menia sa na veľké uzliny s modrastým lemom. Po 1-2 mesiacoch sa ich centrálna časť stáva mäkkou, bolestivou pri palpácii, ale nevreduje. Potom sa uzliny sploštia, začnú sa odlupovať, opäť zhrubnú a nadobudnú vzhľad dlhodobo nezmenených keloidných útvarov. Niekedy táto choroba postihuje sliznice.

Liečba, prognóza a prevencia sudánskej kožnej leishmaniózy sú rovnaké ako pri formách mukokutánnej leishmaniózy opísaných vyššie.

Peruánska kožná leishmanióza (uta) nyzypaeteya L. prruvi-apa. Predpokladá sa, že jeho nosičom je Lut/.oniya peruensis verrucarum a že primárnym rezervoárom sú hlodavce, sekundárnym rezervoárom sú psy. Nachádza sa v suchých horských údoliach Peru, Bolívie a Ekvádoru. (Je možné, aby k nám prišli pacienti v inkubačnej dobe ochorenia.) Uta postihuje častejšie deti. Lézie, ktoré spôsobuje, sú benígne. Ide o jednotlivé nodulárne, menej často ulcerózne leishmaniómy, hojiace sa bez liečby po 4-12 mesiacoch. Do procesu sa zapájajú aj sliznice. Chrupavky nosa a nosohltanu nie sú pri tomto ochorení zničené.

Mexická kožná leishmanióza(“Chockler cankers” alebo “Accurs cankers”) je spôsobená I. mexicana mexicana. Jeho nositeľom je Lut. olmeca, predpokladaným rezervným hostiteľom sú voľne žijúce lesné cicavce a hlodavce. Choroba sa vyskytuje v zalesnených oblastiach Mexika, Hondurasu a Guatemaly a je často benígna. S ním sa po uštipnutí komárom objaví niekoľko bezbolestných nodulárnych leishmaniómov na otvorených miestach kože. Postupne ulcerujú a stávajú sa ektýmovitými. Často sa vredy spontánne zahoja po niekoľkých mesiacoch. V 60% prípadov sú lézie symetricky umiestnené na koži uší, zväčšujú sa a stávajú sa myxedematóznou povahou. Ochorenie trvá dlho a vedie k deštrukcii chrupaviek a deformácii uší („chiclear vred“).

Amazonská kožná leishmanióza spôsobená L. mexicana amazonensis. Dopravcom je Lut. flaviscutellala, rezervoárové zvieratá sú miestne lesné hlodavce. Keď sú ľudia infikovaní (veľmi zriedkavo), u 30% z nich sa vyvinie leishmanióza.

Brazílska alebo mukokutánna leishmanióza (espundia) spôsobené L. braziliensis braziliensis a L. braziliensis. Ich nosičmi sú Lut. Wellomei a iné komáre, predpokladanými rezervoármi sú voľne žijúce cicavce: mravčiare štvorprsté, leňochy, stromové dikobrazy, kinkajousy, vačice, potkany. Ochorenie sa vyskytuje v Kostarike, Brazílii, Ekvádore, Čile, Peru, Bolívii, Paraguaji, Mexiku a ďalších krajinách s teplým a horúcim podnebím. Častejšie postihuje mužov zamestnaných v ťažbe dreva. Inkubačná doba ochorenia trvá 2-8 týždňov alebo viac. Počas rozvoja brazílskej leishmaniózy sa leishmaniómy objavujú vo forme uzlín na dolných končatinách (najmä na nohách), ako aj na tvári a ušiach, ktoré sa zväčšujú a menia sa na uzliny. Tie sa rozpadajú a na ich mieste sa objavujú vredy (priemer 1-12 cm) so zvýšenými okrajmi. Vredy sa zriedka vyliečia bez liečby a niektoré z nich sa stanú chrumkavými. Po sekundárnej infekcii pyokokmi začnú vredy krvácať. Sprievodná špecifická lymfangitída a lymfadenitída zriedkavo hnisajú.

Bez liečby brazílska leishmanióza v 80% prípadov metastázuje na sliznicu nosa, úst, hltana, hrtana, priedušnice, dokonca aj priedušiek, niekedy aj pulpy a vagíny. Sliznica a chrupavka septa mutujú skôr.Metastáza na slizniciach sa objavuje po 3-10 rokoch a viac, niekedy však skôr, a to aj pri výskyte kožných lézií. V dôsledku toho sa na slizniciach objavujú erózie, rozsiahle vredy, opuch tkaniva a masívne polypy, ktoré obklopujú výbežok postihnutého tkaniva pier, nazývaný „tapírový nos“. Okrem toho je zmutovaná chrupavka krídel nosa (kostra nosa nie je zničená), hltan, hrtan, niekedy aj priedušnica a priedušky. Postihnuté je dno úst a jazyka, čo spôsobuje bolesť pri jedení a prehĺtaní. Občas sa vyskytuje osteolýza, osteoskleróza a periostitis. S espundiou nedochádza k samoliečeniu; rozsiahle deformácie znetvorujú tvár. Choroba trvá od 4 mesiacov do 4 rokov. Počas tohto obdobia môže dôjsť k sekundárnej infekcii; Sepsa, amyloidóza, kachexia sú tiež možné, čo vedie k smrti.

lesné vybočenia, alebo "plan bois" nájdené v Guyane, Suriname, Brazílii, Venezuele. Pôvodcom ochorenia je L. braziliensis guyanensis, jeho prenášačom je Lut. umbratilis, predpokladaným rezervoárovým živočíchom je leňochod (Choloepus). Na miestach uštipnutia komárom infikovaným týmto patogénom sa vyskytujú jednotlivé alebo viacnásobné vredy. Torpidné suché vyrážky často nadobúdajú nádorovitú formu s verukóznymi výrastkami a stávajú sa podobnými malinovému alebo yawsovému papilómu (treponematóza). V prípade lesných yawov sa v 50 % prípadov predpokladá, že proces metastázuje lymfogénne do slizníc pier, úst a nosohltanovej chrupavky. Vnútorné orgány nie sú ovplyvnené.

Difúzna alebo lepromatoidná leishmanióza u osôb trpiacich nedostatkom imunity T-buniek je spôsobená L. mexicana pifanoi, L. mexicana amazonensis a inými leishmániami. Ich nosičmi sú Lut. Olmeca, Lut. Haviscutellata, pe-tankové zvieratá – hlodavce. Ochorenie sa vyskytuje vo Venezuele, Bolívii, Mexiku, Peru, Dominikánskej republike, USA (Texas), ako aj Tanzánii a Namíbii, kde je spôsobené neidentifikovanými druhmi Leishmania. Na rozdiel od lepromatóznej lepry, s difúznou leishmaniózou, uzliny a plaky nepodliehajú mutilácii a nevyskytujú sa vredy a sliznice nie sú ovplyvnené. Difúzna forma sa ťažko lieči a často sa opakuje. Jej test v Čiernej Hore je negatívny.

Diagnóza foriem mukokutánnej leishmaniózy je stanovená na základe detekcie leishmánie v náteroch, tkanivových rezoch alebo pri kultivácii na médiu.

Pri liečbe neulceróznych lymfómov spôsobených L. tropica, L. tropica major, L. mexicana, I, poruviaiia lokálne podanie 5 % roztoku mepokripu (.4 injekcie každé 3-5 dní) alebo 1-3 ml predpisuje sa stiboglukonát sodný alebo meglumínantimoniát (1-3 injekcie každé 1-2 dni). Liečivo sa infiltruje do postihnutej oblasti, kým nie je objednané.

Pre lupoidnú formu sa predpisuje päťmocný antimónový liek v dávke 10-20 mg/kg telesnej hmotnosti 1-2 krát denne počas 2-3 týždňov. Po zlepšení stavu pacienta liečba pokračuje až do remisie a niekoľko ďalších dní. Ak nie je účinok, vykonáva sa chirurgická liečba alebo liečba hraničnými lúčmi.

Pri liečbe leishmaniózy spôsobenej L. braziliensis sa na prevenciu výskytu espundie vykonáva dlhá liečba meglumínantimoniátom (dávka antimónu 10-20 mg/kg telesnej hmotnosti) raz denne až do vyliečenia a niekoľko ďalších dní potom. Vo všeobecnosti je priebeh liečby najmenej 3 týždne bez prerušenia, ak sa nevyskytnú žiadne nežiaduce reakcie. Účinnosť liečby sa hodnotí klinicky, bakterioskopicky (podľa vymiznutia leishmánie v léziách) a tiež sérologicky. Liečba sa považuje za úspešnú, ak sa titer protilátok zníži v priebehu 4-5 mesiacov pri nepriamej imunofluorescenčnej reakcii; Môžu zmiznúť v priebehu 1-2 rokov. Pretrvávanie alebo zvýšenie titrov protilátok naznačuje relaps. Na liečbu espundie sa predpisuje meglumínantimoniát alebo stiboglukonát sodný (dávka antimónu 20 mg/kg telesnej hmotnosti). Podávajú sa jedenkrát denne až do klinického vyliečenia, vymiznutia parazitov v léziách a potom ešte aspoň 4 týždne. Ak sa vyskytnú vedľajšie reakcie alebo je účinok slabý, predpisujú sa antimónové lieky (10-15 mg/kg telesnej hmotnosti 2-krát denne). V prípade recidívy sa liečba musí zopakovať s rovnakým liekom, čím sa trvanie kurzu zdvojnásobí. Ak to nemá účinok, predpisuje sa amfotericín B alebo pentamidín.

V Kolumbii a Brazílii sa kožná a mukokutánna leishmanióza úspešne lieči nifurtimoxom (10 mg/kg telesnej hmotnosti denne počas najmenej 4 týždňov). Avšak nifurtimox môže spôsobiť závažný zápal v léziách a laryngeálny edém. Pri sekundárnej infekcii sú predpísané antibiotiká. Neskôr bola indikovaná plastická operácia.

Lézie spôsobené L. braziliensis guyanensis (lesné vybočenia). čisto recidivujú, ale úspešne sa liečia pentamidínom. Podáva sa intramuskulárne vo forme 10% vodného roztoku (jednorazová dávka 3-4 mg bázy na 1 kg telesnej hmotnosti). Vykonajte 1 - 2 cykly po 5 - 10 injekcií denne alebo každý druhý deň (napr

Prognóza v prípade oneskorenej liečby espundie je nepriaznivá. Lesné vybočenie môže viesť k významnej deštrukcii pier, ústnej sliznice, chrupaviek a nosohltanu. K znetvoreniu dochádza aj pri „vredoch chiklery“ a difúznej leishmanióze.

Prevencia chorôb spočíva v používaní ochranných sietí a repelentov.

Mukokutánna leishmanióza sa odlišuje od sporotrichózy, syfilisu, spinocelulárneho karcinómu, lepry a chromoblastomykózy.

Predstavuje špeciálnu formu postkala azar leishmanióza (dermálne leishmanioidy alebo PCCL). Vyskytuje sa v Indii a krajinách východnej Afriky. Jeho pôvodcom je L. donovani. Kožné vyrážky sa objavia rok alebo niekoľko rokov po zjavnom vyliečení pacienta s viscerálnou leishmaniózou (kala-azar). Postcala azar kožná leishmanióza je charakterizovaná chronickým priebehom. Klinicky sa ochorenie prejavuje vyrážkami viacerých infiltračných nodulárnych elementov, ktoré sa zvyčajne nerozkladajú a neprechádzajú do vredov. Okrem toho sa objavujú erytematózne a biele, hypopigmentované, ostro ohraničené škvrny. V priebehu času sa môžu premeniť na nodulárne prvky vyrážky. To sa môže vyskytnúť na ktorejkoľvek časti pokožky, ale najčastejšie na tvári.

Charakteristika patogénu

Prevažná väčšina leishmanióz sú zoonózy (zvieratá sú rezervoárom a zdrojom infekcie), len dva typy sú antroponózy. Druhy zvierat podieľajúcich sa na šírení leishmaniózy sú pomerne obmedzené, takže infekcia je prirodzená ohnisková infekcia, ktorá sa šíri v rámci biotopu príslušnej fauny: hlodavce pieskovcových druhov, psovité šelmy (líšky, psy, šakaly), ako aj prenášače - komáre. Prevažne ohniská leishmaniózy sa nachádzajú v Afrike a Južnej Amerike. Väčšina z nich sú rozvojové krajiny a spomedzi 69 krajín, kde je leishmanióza bežná, je 13 najchudobnejších krajín sveta.

Ľudia sú zdrojom infekcie, keď sú postihnutí kožnou formou leishmánie, zatiaľ čo komáre prijímajú patogén z výtoku kožných vredov. Viscerálna leishmánia je vo veľkej väčšine prípadov zoonotická, komáre sa nakazia chorými zvieratami. Infekčnosť komárov začína na piaty deň, keď Leishmania vstúpi do žalúdka hmyzu a pretrváva po celý život. Ľudia a zvieratá sú nákazlivé počas celého obdobia pobytu patogénu v tele.

Leishmanióza sa prenáša výlučne prenosným mechanizmom, prenášačmi sú komáre, ktoré infekciu získajú kŕmením krvou chorých zvierat a prenášajú sa na zdravých jedincov a ľudí. Človek má vysokú náchylnosť na infekciu, po prekonaní kožnej leishmaniózy je zachovaná dlhotrvajúca stabilná imunita, viscerálna forma sa nevytvára.

Patogenéza

V Južnej Amerike sa pozorujú formy leishmánie, ktoré sa vyskytujú pri poškodení slizníc ústnej dutiny, nosohltanu a horných dýchacích ciest s hrubou deformáciou hlbokých tkanív a rozvojom polypóznych útvarov. Viscerálna forma leishmaniózy sa vyvíja v dôsledku rozptýlenia patogénu po celom tele a vstupu do pečene, sleziny a kostnej drene. Menej často - do črevnej steny, pľúc, obličiek a nadobličiek.

Klasifikácia

Leishmanióza sa delí na viscerálnu a kožnú formu, pričom každá forma sa zase delí na antroponózy a zoonózy (v závislosti od rezervoáru infekcie). Viscerálna zoonotická leishmanióza: detská kala-azar (stredomorsko-stredoázijská), dum-dum horúčka (bežná vo východnej Afrike), nazofaryngeálna leishmanióza (mukokutánna, leishmanióza z Nového sveta).

Indický kala-azar je viscerálna antroponóza. Kožné formy leishmaniózy sú reprezentované Borovského chorobou (mestský antroponotický typ a vidiecka zoonóza), Pendinského, Ašchabadské vredy, Bagdadský vred, Etiópska kožná leishmanióza.

Symptómy leishmaniózy

Viscerálna stredomorsko-ázijská leishmanióza

Inkubačná doba tejto formy leishmaniózy sa pohybuje od 20 dní do niekoľkých (3-5) mesiacov. Niekedy (dosť zriedkavo) sa to vlečie až rok. U malých detí v tomto období môže byť pozorovaná primárna papula v mieste zavedenia patogénu (u dospelých sa vyskytuje v zriedkavých prípadoch). Infekcia sa vyskytuje v akútnej, subakútnej a chronickej forme. Akútna forma sa zvyčajne pozoruje u detí, vyznačuje sa rýchlym priebehom a bez náležitej lekárskej starostlivosti končí smrťou.

Najčastejšie sa vyskytuje subakútna forma ochorenia. V počiatočnom období postupne narastá celková slabosť, slabosť, zvýšená únava. Dochádza k zníženiu chuti do jedla a bledosti pokožky. Počas tohto obdobia môže palpácia odhaliť mierne zvýšenie veľkosti sleziny. Telesná teplota sa môže zvýšiť na nízku úroveň.

Nárast teploty na vysoké hodnoty naznačuje vstup choroby do vrcholného obdobia. Horúčka je nepravidelná alebo zvlnená a trvá niekoľko dní. Záchvaty horúčky môžu byť nahradené obdobiami normalizácie teploty alebo poklesom na subfebrilné hodnoty. Tento kurz zvyčajne trvá 2-3 mesiace. Lymfatické uzliny sú zväčšené, je zaznamenaná hepato- a najmä splenomegália. Pečeň a slezina sú pri palpácii stredne bolestivé. S rozvojom bronchoadenitídy sa zaznamenáva kašeľ. Pri tejto forme často dochádza k sekundárnej infekcii dýchacieho systému a vzniká zápal pľúc.

S progresiou ochorenia sa závažnosť stavu pacienta zhoršuje, vzniká kachexia, anémia a hemoragický syndróm. Na slizniciach ústnej dutiny sa objavujú nekrotické oblasti. V dôsledku výrazného zväčšenia sleziny sa srdce posúva doprava, jeho zvuky sú tlmené a rytmus kontrakcií sa zrýchľuje. Existuje tendencia k poklesu periférneho krvného tlaku. S progresiou infekcie sa vyvíja srdcové zlyhanie. V terminálnom období sú pacienti kachektickí, koža bledý a zriedený, opuch je zaznamenaný, anémia je výrazná.

Chronická leishmanióza sa vyskytuje latentne alebo s menšími príznakmi. Antroponotická viscerálna leishmanióza môže byť sprevádzaná (v 10% prípadov) objavením sa leishmanoidov na koži - malých papilómov, uzlín alebo škvŕn (niekedy len oblastí so zníženou pigmentáciou) obsahujúcich patogén. Leishmanoidi môžu existovať roky a desaťročia.

Kožná zoonotická leishmanióza (Borowského choroba)

Distribuované v tropickom a subtropickom podnebí. Jeho inkubačná doba je 10-20 dní, môže sa skrátiť na týždeň a predĺžiť na jeden a pol mesiaca. V oblasti zavlečenia patogénu pri tejto forme infekcie sa zvyčajne vytvorí primárny leishmanióm, ktorý má spočiatku vzhľad ružovej hladkej papule s priemerom asi 2-3 cm, ktorá ďalej prechádza do nebolestivého alebo mierne bolestivého varu. pri stlačení. Po 1-2 týždňoch sa pri leishmanióme vytvorí nekrotické ložisko a čoskoro sa vytvorí nebolestivá ulcerácia s podkopanými okrajmi, obklopená zvitkom infiltrovanej kože s hojným výtokom serózno-hnisavého alebo hemoragického charakteru.

Okolo primárneho leishmaniómu sa vyvinú sekundárne „semenné tuberkulózy“, ktoré prechádzajú do nových vredov a spájajú sa do jedného ulcerovaného poľa (sekvenčný leishmanióm). Typicky sa leishmaniómy objavujú na otvorených miestach kože, ich počet sa môže meniť od jedného vredu až po desiatky. Leishmaniómy sú často sprevádzané zväčšenými regionálnymi lymfatickými uzlinami a lymfangitídou (zvyčajne bezbolestnou). Po 2-6 mesiacoch sa vredy zahoja a zanechajú jazvy. Vo všeobecnosti choroba zvyčajne trvá asi šesť mesiacov.

Difúzna infiltrujúca leishmanióza

Vyznačuje sa výraznou rozšírenou infiltráciou kože. Postupom času infiltrát ustúpi bez zanechania akýchkoľvek následkov. Vo výnimočných prípadoch sa pozorujú malé vredy, ktoré sa hoja bez viditeľných jaziev. Táto forma leishmaniózy je pomerne zriedkavá a zvyčajne sa pozoruje u starších ľudí.

Tuberkuloidná kožná leishmanióza

Pozoruje sa hlavne u detí a mladých ľudí. Pri tejto forme sa okolo alebo na postulceróznych jazvách objavujú malé tuberkulózy, ktoré sa môžu zväčšiť a navzájom sa zlúčiť. Takéto tuberkulózy zriedka ulcerujú. Vredy s touto formou infekcie zanechávajú výrazné jazvy.

Antroponotická forma kožnej leishmaniózy

Charakterizuje ju dlhá inkubačná doba, ktorá môže dosiahnuť niekoľko mesiacov a rokov, ako aj pomalý vývoj a mierna intenzita kožných lézií.

Komplikácie leishmaniózy

Diagnóza leishmaniózy

Kompletný krvný obraz na leishmaniózu vykazuje známky hypochrómnej anémie, neutropénie a aneozinofílie s relatívnou lymfocytózou, ako aj zníženú koncentráciu krvných doštičiek. ESR sa zvyšuje. Biochemický krvný test môže ukázať hypergamaglobulinémiu. Izolácia pôvodcu kožnej leishmaniózy je možná z tuberkulóz a vredov, pri viscerálnej leishmanióze sa leishmanióza zisťuje v hemokultúrach na sterilitu. Ak je to potrebné, na izoláciu patogénu sa vykoná biopsia lymfatických uzlín, sleziny a pečene.

Ako špecifická diagnóza sa vykonáva mikroskopické vyšetrenie, kultivácia baktérií na živnom médiu NNN a biotesty na laboratórnych zvieratách. Sérologická diagnostika leishmaniózy sa vykonáva pomocou RSK, ELISA, RNIF, RLA. V období rekonvalescencie je zaznamenaná pozitívna reakcia Čiernej Hory (kožný test s leishmanínom). Vyrobené počas epidemiologických štúdií.

Liečba leishmaniózy

Etiologická liečba leishmaniózy zahŕňa použitie prípravkov päťmocného antimónu. Vo viscerálnej forme sa predpisujú intravenózne so zvyšujúcou sa dávkou počas 7-10 dní. V prípade nedostatočnej účinnosti je terapia doplnená o amfotericín B, podávaný pomaly intravenózne s 5 % roztokom glukózy. V počiatočných štádiách kožnej leishmaniózy sa tuberkulózy injikujú monomycínom, berberín sulfátom alebo metenamínom a tieto lieky sú tiež predpísané vo forme mastí a pleťových vôd.

Vytvorené vredy sú indikáciou na podanie miramistínu intramuskulárne. Laserová terapia je účinná na urýchlenie hojenia vredov. Rezervnými liekmi na leishmaniózu sú amfotericín B a pentamidín, predpisujú sa v prípade recidivujúcej infekcie a pri rezistencii leishmánie na tradičné lieky. Na zvýšenie účinnosti terapie sa môže pridať ľudský rekombinantný interferón gama. V niektorých prípadoch môže byť potrebné chirurgické odstránenie sleziny.

Prognóza a prevencia leishmaniózy

Pri miernej leishmanióze je možné spontánne zotavenie. Prognóza je priaznivá s včasnou detekciou a správnymi lekárskymi opatreniami. Ťažké formy, infekcia osôb s oslabenými ochrannými vlastnosťami a nedostatok liečby výrazne zhoršujú prognózu. Kožné prejavy leishmaniózy zanechávajú kozmetické defekty.

Prevencia leishmaniózy zahŕňa opatrenia na zlepšenie osídlených oblastí, elimináciu miest na množenie komárov (skládky a voľné pozemky, zatopené pivnice) a dezinsekciu obytných priestorov. Individuálna prevencia zahŕňa použitie repelentov a iných prostriedkov ochrany pred uštipnutím komármi. Ak je pacient zistený, chemoprofylaxia pyrimetamínom sa vykonáva v tímovom prostredí. Špecifická imunitná profylaxia (očkovanie) sa vykonáva pre osoby plánujúce návštevu epidemicky nebezpečných oblastí, ako aj pre neimunitnú populáciu ložísk infekcie.

Na diagnostiku leishmaniózy sa používa náter podľa Romanovského-Giemsa.

Epidemiológia leishmaniózy. Leishmania sa do ľudského tela dostáva uštipnutím komára Phlebotomus. Oveľa častejšie sú nositeľmi pôvodcu leishmaniózy psy, gophery, ježkovia a piesočné myši. Existujú dve formy leishmaniózy: vidiecka a mestská. Vidiecka leishmanióza sa prejavuje od 2 do 4 týždňov, mestská leishmanióza sa môže vyskytovať v latentnej (skrytej) forme oveľa dlhšie.

Symptómy leishmaniózy. Ako bolo uvedené vyššie, vidiecky typ kožnej leishmaniózy prechádza inkubačným obdobím veľmi rýchlo, za 14-28 dní. V mieste uhryznutia sa objaví zapálený infiltrát, ktorý pripomína uzlík podobný varu. U detí po 10-12 dňoch tkanivo odumrie a objaví sa hlboký vred. Deti mladšie ako päť rokov sa vyznačujú difúznou infiltráciou a rýchlou ulceráciou. Následne sa vred zjazví a zanechá ostro ohraničené jazvy.

S rozvojom mestskej formy leishmaniózy (chronickej) môže inkubačná doba trvať približne jeden rok, v priemere od 4 do 8 mesiacov. V mieste uhryznutia sa tiež objaví bolestivý tuberkulóza, ktorá pomaly podlieha nekróze. Kôra je odtrhnutá a odhaľuje hlboký vred s viskóznym hnisavým obsahom. Proces môže trvať až jeden a pol roka. Pri hojení vytvára mestská leishmanióza menej výrazné jazvy, pretože proces neovplyvňuje hlboké tkanivá.

Po leishmanióze sa voči nej vytvorí silná imunita. Pri akútnej nekrotizujúcej forme sa imunita voči super- a reinfekcii vyvinie po 2 mesiacoch a pri neskorom nekrotizujúcom type - 6 mesiacov po nástupe ochorenia.

Liečba leishmaniózy. Pri akútnej nekrotizujúcej vidieckej forme je monomycín indikovaný perorálne v dávke 4 000 – 5 000 jednotiek na 1 kg telesnej hmotnosti 4 – 6-krát denne alebo intramuskulárne v dávke 10 000 – 25 000 jednotiek na 1 kg telesnej hmotnosti 2-krát denne počas 10- 12 dní. Na lokálne injekcie sa monomycín používa v 0,5% roztoku novokaínu - 100 000 jednotiek na injekciu (na báze leishmaniám). Injekcie sa vykonávajú denne počas 1-2 týždňov. V posledných rokoch bola preukázaná terapeutická účinnosť metacyklínu pri kožnej leishmanióze.

Pri viacerých léziách komplikovaných sekundárnou infekciou sú predpísané antibiotiká, sulfónamidy a autohemoterapia. Pri zistení veľkého počtu patogénov sa užívajú antimalariká (delagil) podľa veku a telesnej hmotnosti a tiež antimónové lieky na 12-15 dní.

Pre neskorý ulcerujúci typ sa tuberkulózy naočkujú 5% roztokom chinínu v 1% roztoku novokaínu alebo dihydrostreptomycínu. Kryoterapia, diatermokoagulácia, elektrokoagulácia sa odporúča pri absencii sekundárnej infekcie a pri výskyte jednotlivých malých lézií. Na urýchlenie epitelizácie a zjazvenia vredov sa používajú pleťové vody z dezinfekčných roztokov, antiseptické masti s obsahom glukokortikoidov - oxycort, locacorten, gioksizon, lorinden C, ako aj 4% heliomycínová masť, Mikulich alebo Vishnevsky masť atď.

Prevencia leishmaniózy. Národné preventívne opatrenia zahŕňajú ničenie hlodavcov a komárov v regiónoch, kde je leishmanióza endemická. Osobná prevencia je zameraná na ochranu pred uštipnutím komármi a vytvorenie trvalej imunity. Vzhľadom na imunitu po chorobe sa používa aktívna imunizácia. Do uzavretej oblasti tela sa intradermálne injikuje 0,1 - 0,2 ml tekutého média obsahujúceho živú kultúru pôvodcu leishmaniózy vidieckeho typu (Leischmania tropica major), čo spôsobuje rýchly rozvoj leishmaniómu a poskytuje imunitu na oba typy leishmaniózy.