Karakteristikat e instalimit dhe heqjes së një stenti ureteral. Diagnoza instrumentale e dëmtimit të ureterit

QASJA KIRURGJIKE NË URETAR

Të gjitha qasjet kirurgjikale ndaj ureterit mund të ndahen në tre grupe: ekstraperitoneale, transabdominale dhe të kombinuara. Zgjedhja akses operacional tek ureteri varet nga vendndodhja e procesit patologjik dhe shtrirja e ndërhyrjes kirurgjikale të propozuar (Fig. 12-333). Për ndërhyrje kirurgjikale në seksionet lumbare dhe iliake të ureterit, zakonisht përdoren prerje. Fedorov Dhe Izraeli, dhe për të ekspozuar pjesën e poshtme të ureterit - me prerje Pirogova, Tsulukidze Dhe Keya.

Qasja Fedorov fillon nën brinjën XII,

shkon së pari më afër skajit të muskulit iliokostal (t. iliocostalis), dhe më pas në nivelin e vijës së përparme sqetullore kalon në murin e përparmë të barkut paralel me inguinalin. (pupart) tufë. Pastaj e treta e jashtme e muskulit rectus abdominis disektohet në mënyrë tërthore dhe bëhet një prerje gjatësore përgjatë tij derisa kocka pubike. Ky prerje jep akses të gjerë në pjesët lumbare, iliake dhe pelvike të ureterit (Fig. 12-333, 1).

Prerje Pirogov filloni nga niveli i përparmë

shpinë iliake superiore dhe plumb 4 cm më lart palosja inguinale paralel me të përmes muskujve të zhdrejtë dhe tërthor në pjesën e jashtme

Oriz. 12-333. Prerje për të ekspozuar ureterët. 1 -

prerje Fedorova, 2 - seksioni Izraeli, 3 - seksioni Pirogova, 4 - prerë Tsulukidze, 5 - seksioni Keya.(Nga: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas i operacioneve në sistemin gjenitourinar. - M., 1972.)

nuk ka skaj të muskulit rektus. Pas kësaj, fascia tërthore e barkut disekohet, peritoneumi shtyhet lart dhe brenda dhe ureteri ekspozohet. Me këtë akses, ureteri mund të mobilizohet deri në pikën ku hyn në fshikëz (Fig. 12-333, 3).

Prerje Tsulukidze të fillojë në dy tërthor

gishti nën nivelin e kërthizës nga një pikë e vendosur një gisht tërthor jashtë nga buza anësore e muskulit rectus abdominis. Poshtë, prerja gradualisht i afrohet muskulit rektus dhe përgjatë buzës anësore të këtij të fundit arrin tuberkulën pubike të anës përkatëse. Pjesa e sipërme e prerjes është konveks nga brenda, dhe pjesa e poshtme është konveks nga jashtë. Pas prerjes së lëkurës me ind nënlëkuror, aponeuroza disektohet me muskujt e jashtëm të zhdrejtë, të brendshëm të zhdrejtë dhe tërthor të barkut dhe depërton në indin retroperitoneal. Skaji i jashtëm i prerjes së bashku me muskuj të gjerë të tërhequr nga jashtë me grepa topitë. Në mënyrë të hapur, shtresa parietale e peritoneumit zhvishet nga brenda, pas së cilës depërton në fosën iliake dhe më pas në pjesën subperitoneale të legenit të vogël (Fig. 12-333, 4).

Prerje Keya 10-12 cm të gjata kryhen përgjatë vijës së mesme mbi simfizë. Pas disektimit të lëkurës, indit nënlëkuror dhe aponeurozës, muskujt e rektusit të abdominis ndahen me grepa topitë dhe disektohet fascia transversale. Peritoneumi është qëruar lart në mënyrë të hapur deri në bifurkacionin e arteries iliake të përbashkët, ku gjendet dhe mobilizohet ureteri (Fig. 12-333, 5).

Nëse gjatë operacionit është planifikuar të kryhet një rishikim i veshkave, Derevianko rekomandon përdorimin e një prerjeje përgjatë skajit të jashtëm të muskulit rectus abdominis nga harku brinor deri te tuberkulozi pubik (Fig. 12-334).

Për të ekspozuar ureterin e legenit

ka përdorim të gjerë fitoi akses Hovnatanyan, ngjashëm me aksesin nga Pfannenstiel(qasja nëpërmjet Hovnatanyan kryhet 1 cm mbi pubis, dhe aksesi së bashku Pfannenstiel - përgjatë tërthit natyror rrudha e lëkurës 3-4 cm mbi pubis). Një prerje harkore 15-18 cm e gjatë mbi simfizën pubis përdoret për të disektuar lëkurën dhe indin nënlëkuror. Sipas prerjes së lëkurës, aponeuroza disekohet dhe përplasja e sipërme e saj zhvishet lart nga muskujt e rektusit. Më pas, muskujt e drejtë dhe piramidalë ndahen troç. Peritoneumi është qëruar -

Oriz. 12-334. Prerje për të ekspozuar ureterët e legenit. 1 - me rishikim të veshkave Derevianko, 2 - akses Hovnatanyan.(Nga: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.

ato shtrihen lart dhe drejt vijës së mesme (Fig. 12-335). Përparësitë e këtij prerjeje janë trauma e ulët dhe aftësia për të manipuluar të dy ureterët. NË Kohët e fundit Për t'iu afruar pjesëve të sipërme dhe të poshtme të ureterit, filluan të përdoren prerje të ndryshueshme më pak traumatike pa kryqëzim të muskujve.

REZEKSIONI DHE QEPJA E URETERIT

Teknika. Një kateter ureteral fillimisht futet në ureterin përkatës. Një nga akseset e përshkruara më sipër ekspozon

ka një hapësirë ​​retroperitoneale. Duke përdorur kateterin, ureteri gjendet lehtësisht dhe seksioni i tij i ngushtuar izolohet nga indet përreth. Nëse zona e ngushtuar është e vogël, ajo pritet në mënyrë gjatësore përgjatë murit të përparmë dhe qepet në mënyrë tërthore (shih Fig. 12-335).

Në rastet kur në vendin e ngushtimit të ureterit ka ndryshimet e mbresë, zona e prekur është resektuar. Së pari kontrolloni nëse skajet distale dhe proksimale të ureterit mund të lidhen pa tension. Një kapëse e butë aplikohet në skajin proksimal të ureterit dhe zona e ngushtuar hiqet brenda indeve të shëndetshme. Pas kësaj, ata fillojnë të qepin ureterin. Para qepjes, një kateter ureteral, i futur më parë në mënyrë endoskopike, futet në skajin proksimal të ureterit. Ureteri vendoset në vend, skajet e tij afrohen më afër njëri-tjetrit dhe qepen skaj më fund përmes adventicisë dhe shtresës muskulare (Fig. 12-336, a). Në zonën e një qepjeje të tillë, me një lumen normal të ureterit, më pas mund të zhvillohet një ngushtim, prandaj, për të qepur skajet e ureterit nga skaji në skaj, ureteri mund të disekohet jo në mënyrë tërthore, por në një drejtim të zhdrejtë. (Fig. 12-336, b).

Mund të aplikohet një qepje për të futur skajin proksimal të ureterit në atë distal. Në raste të tilla, fundi i segmentit distal të ureterit përgjatë murit të tij të përparmë disekohet 1 cm në drejtimin gjatësor. Muret e përparme dhe të pasme të segmentit proksimal të ureterit, duke u larguar nga buza me 1-1,2 cm, janë të qepura me sutura në formë U. Skajet e tyre të lira kalohen nëpër muret anësore të segmentit distal të ureterit (Fig. 12-337, a).

Oriz. 12-335. Zgjerimi i seksionit të ngushtuar të ureterit, a - diseksioni i ngushtimit në drejtim gjatësor, b - qepja e zonës së disektuar në drejtim tërthor. (Nga: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas i operacioneve të organeve sistemi gjenitourinar. - M., 1972.)

Oriz. 12-336. Zgjerimi i seksionit të ngushtuar të ureterit, a - qepja e seksioneve të ureterit nga fundi në fund, b - për të rritur lumenin, ureteri është prerë në një drejtim të zhdrejtë. (Nga: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas i operacioneve në sistemin gjenitourinar. - M., 1972.)

Qepjet shtrëngohen, duke futur skajin qendror të ureterit në atë periferik. Në anastomozë aplikohen sutura shtesë të ndërprera.

Për të qepur ureterin nga një anë në tjetrën, fundi i segmentit të poshtëm të ureterit lidhet dhe muri i tij i përparmë pritet në mënyrë gjatësore. Fundi i segmentit të sipërm është i qepur me sutura në formë U, skajet e lira të të cilave qepin muret e segmentit distal të ureterit përmes prerjes (Fig. 12-337, b). Fijet janë të shtrënguara dhe të lidhura, duke zhytur segmentin qendror të ureterit në atë distal. Skajet e prerjes janë të qepura në murin e segmentit të invaginuar.

Për anastomozën anash, skajet e të dy segmenteve të ureterit janë të lidhura, muret e tyre anësore janë prerë gjatësisht me 1 cm. Duke përdorur sutura të ndërprera, skajet e prera të segmentit proksimal të ureterit qepen në skajet e ureterit. plagë distale (Fig. 12-337, c).

Zgjedhja e metodës për qepjen e pjesëve të ureterit lidhet me vendndodhjen e dëmtimit, shtrirjen e tij, gjendjen e veshkës dhe kushtet për kryerjen e operacionit. Operacioni përfundon duke vendosur një tub kullimi në vendin e qepjes dhe duke qepur plagën. Një numër autorësh rekomandojnë drenimin e urinës me anë të pyelonefrostomisë derisa plaga ureterale të shërohet.

mbajtësit sipër dhe poshtë gurit. Dy sutura provizore vendosen në anët e prerjes së synuar dhe muri i ureterit pritet në mënyrë gjatësore ndërmjet tyre. Meqenëse gurët ureteral shoqërohen pothuajse gjithmonë me periureterit, prerja bëhet jo mbi gurin, por sipër ose poshtë tij (Fig. 12-338). Pas heqjes së gurit, kontrollohet kalueshmëria e ureterit. Pasi sigurohet që është e kalueshme, në skajet e prerjes vendosen sutura të ndërprera. pa kapur membranën mukoze. Pas qepjes, ureteri vendoset në vend. Në vendin e operacionit vendoset një tub kullimi dhe qepet plaga. Për të shmangur plagët e shtratit dhe perforimin e enëve iliake, tubi i drenazhit izolohet prej tyre me një dalje garzë.

Nëse ka një kalueshmëri të dobët të ureterit terminal, kryhet një ureterotomi me intubacion të ulët.

Teknika. Para operacionit, nëse është e mundur, kateterizoni ureterin. Pas ureterolitotomisë, fundi i kateterit nxirret në prerjen e ureterotomisë dhe kalon një tub polietileni antegradë. Fundi proksimal i tubit kalohet sipër ureterit) mbi vendin e prerjes së tij, skaji distal nxirret përmes hapjes së jashtme të uretrës dhe lihet për 5-6 ditë.

URETROTOMIA

Teknika. Duke përdorur një nga qasjet e përshkruara më sipër, hapet hapësira retroperitoneale. Ata gjejnë ureterin, e izolojnë atë nga indet dhe aplikojnë garzë ose gomë

Oriz. 12-337. Qepja e ureterit, a - qepje e ureterit me futjen e segmentit proksimal në atë distal si një tub kullimi, b - anastomoza nga skaji në anë të ureterit; c - anastomoza anësore e ureterit. (Nga: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas i operacioneve në sistemin gjenitourinar. - M., 1972.)

Oriz. 12-338. Ureterotomia. Ureteri vendoset në mbështetëse dhe hapet gjatësore. (Nga: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas i operacioneve në sistemin gjenitourinar. - M., 1972.)

Metoda e uretorostomisë Matizena

Teknika. Me prerje Fedorov Hapet hapësira retroperitoneale dhe izolohet pjesa e sipërme e ureterit. Pas kësaj, muri i ureterit pritet dhe skajet e plagës së tij qepen në muskujt e mesit dhe lëkurën (Fig. 12-339). Një kateter futet në legen përmes plagës së ureterit dhe plaga qepet. Kur aplikohet një fistulë e përkohshme ureterale, skajet e plagës nuk qepen në lëkurë.

OPERACIONI I TRANSPLANTIT URETRI

Transplantimi ureteral (ureterocistoneostomia) mund të kryhet në lëkurë, fshikëz dhe zorrë. prekëse metoda të ndryshme ureterocistoneostomia, është e nevojshme të tregohet se kur qepni ureterin me mukozën Vezika urinare Shpesh formohen shtrëngime. Për të shmangur këtë ndërlikim, është e nevojshme që skaji distal i ureterit të qëndrojë 1,5-2 cm në zgavrën e fshikëzës ose të pritet në mënyrë të pjerrët ose të çahet si goja e peshkut.

Thelbi i operacionit Matizenaështë për të prerë formë drejtkëndëshe një përplasje nga muri i fshikëzës, e cila paloset në zgavrën e fshikëzës dhe në të vendoset ureteri. Fundi qendror i ureterit përgjatë murit të tij të përparmë është i prerë dhe i fiksuar me sutura të rralla në flapin e formuar. Defekti në fshikëz është i qepur, duke krijuar një vrimë të ureterit në formën e një thithi (Fig. 12-340). Urina drenohet përmes fistulës suprapubike.

Mënyra Hilla

Kodrën modifikuar pajisjen Matizena.

Pas kalimit të ureterit, një kateter ureteral futet në skajin qendror të tij (Fig. 12-341. a), adventitia dhe muscularis hiqen në një distancë prej 1-2 cm (Fig. 12-341, b). Membrana mukoze e mbetur përmbyset, duke formuar një thithkë (Fig. 12-341, c). Thitha e gjirit kalohet në fshikëz përmes një vrime të bërë në fshikëz dhe qepet në sipërfaqen e brendshme të murit të saj (Fig. 12-341, d). Për të kulluar urinën, futet një kateter i përhershëm në fshikëz ose aplikohet një cistostomi.

Mënyra Boari

Teknika. Pas mobilizimit të gjysmës përkatëse të fshikëzës dhe ureterit të legenit, ky i fundit prehet brenda indit të shëndetshëm. Fundi i saj distal është i fashuar. Në skajin qendror futet një tub i hollë kullimi, i cili

Oriz. 12-340. Ureterocistoneostomia nga Matizen. 1 -

linja për prerjen e përplasjes nga fshikëza, 2 - fundi i segmentit qendror të ureterit vendoset në përplasjen e fshikëzës dhe fiksohet, 3 - thithka e formuar në zgavrën e fshikëzës. (Nga: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas i operacioneve në sistemin gjenitourinar. - M., 1972.)

Oriz. 12-341. Ureterocistoneostmia nga Kodrën(shpjegimi në tekst).

fiksuar në ureter me sutura të ndërprera në skajin e tij (Fig. 12-342, a). Pastaj përgjatë sipërfaqes anterolaterale të gjysmës përkatëse të fshikëzës për 2,5-3 cm në drejtim tërthor, është prerë një përplasje, pedikula e së cilës shtrihet në murin posterolateral të fshikëzës. Flipi kthehet lart, gjatësia e tij rregullohet dhe ureteri vendoset dhe fiksohet në buzë. Më pas rrokullisja mbështillet në një tub dhe qepet me sutura të ndërprera catgut (Fig. 12-342, b). Defekti i fshikëzës suturohet me sutura të ndërprera catgut në drejtimin gjatësor, të kaluar nëpër të gjitha shtresat e murit të fshikëzës. Tubi i drenazhit lihet në ureter për 10-12 ditë. Tek gratë, fundi i tij distal hiqet përmes uretrës, tek burrat - përmes një prerjeje shtesë në murin e përparmë të fshikëzës.

Me kirurgji plastike Boari me ndihmën e një përplasjeje të fshikëzës është e mundur të zëvendësohet deri në 6-7 shih ureterin terminal. Disavantazhet e këtij operacioni janë se kur ureteri qepet në flap të fshikëzës, indet e ndryshme vijnë në kontakt me njëri-tjetrin: mukoza e fshikëzës dhe adventitia e ureterit. Bazuar në këtë, një sërë autorësh (Frum-kin, Kahn etj.) rekomandohet heqja e mukozës së skajit të lirë të flapit për 1-1,5 cm. Ureteri vendoset në një shtrat të demukozuar dhe buza e tij qepet në mukozën e fshikëzës në mënyrë që membrana mukoze e. ureteri përkon me mukozën e fshikëzës.

Operacioni Demelya

Teknika. Seksioni i legenit të ureterit përkatës është i ekspozuar dhe i prerë brenda indeve të shëndetshme. Pas kësaj, duke përdorur një nga metodat e përshkruara më poshtë, fshikëza estraperitonizohet dhe disekohet në drejtim tërthor (Fig. 12-343, a). Fundi i segmentit qendror të ureterit ndahet dhe implantohet në të pjesa e sipërme fshikëz. Prerja e fshikëzës është e qepur gjatësore (Fig. 12-343, b). Urina derdhet nga fshikëza përmes një vrime shtesë në murin e përparmë të fshikëzës. Defekti i murit të përparmë mbyllet në mënyrën e zakonshme.

Kirurgjia ka qenë prej kohësh teknikë efektive për të rivendosur integritetin dhe funksionalitetin organet e brendshme. Ureteroplastika është një nga ato operacione kur mund të rivendosni funksionimin e duhur të sistemit urinar. Çfarë metodash intervenimi ekzistojnë, si të përgatiteni dhe si t'i nënshtroheni një kursi rehabilitimi?

Indikacionet dhe kundërindikacionet

Sot, kirurgjia plastike ka disa indikacione të rëndësishme:

• Kirurgjia plastike kryhet në rast të pengesave (pengesave) për daljen e urinës nga veshka;
• dëmtimi i ureterëve gjatë ndërhyrjeve kirurgjikale;
• dëmtimi pas sëmundjet onkologjike Sistemi gjenitourinar dhe trajtimi i tyre.

Dëmtimi më së shpeshti vërehet tek gratë gjatë çrregullimeve veprimtaria e punës, heqja e fibroideve të mitrës. Mjekët gjithashtu e konsiderojnë hidronefrozën dhe hidroureteronefrozën si një tregues absolut për kirurgjinë plastike. Me hydronephrosis, presioni brenda veshkave rritet. Bëhet operacioni plastik i segmentit ureteropelvik. Nëse operohet segmenti ureteropelvik, atëherë ndërhyrja përfshin ekzaminimin e të gjithë zonës dhe thërrmimin e gurëve.

Hidroureteronefroza është një tregues për kirurgji plastike.

Hidroureteronefroza karakterizohet nga një pengesë e rrjedhjes së urinës në zonën e sistemit grumbullues dhe në vetë ureterin. Patologjia (striktura) ndodh kur ureteri është i bllokuar. Një tjetër tregues për kirurgji plastike janë fistulat. Ato ndodhin kur ureterët lëndohen gjatë ndërhyrjeve abdominale.

Kundërindikimet për çdo ndërhyrje janë patologjitë e mëposhtme dhe sëmundjet:

• çrregullimi i koagulimit të gjakut;
• infeksione të patrajtuara;
• shtatzënia;
• diabeti;
• sëmundjet e sistemit kardiovaskular.

Përveç kundërindikacioneve të listuara, procedura mund të refuzohet për arsye të tjera. Prandaj, është e rëndësishme t'i nënshtroheni një ekzaminimi dhe të përgatiteni siç duhet për të. Gjatë kësaj periudhe, mjeku merr parasysh të gjithë faktorët, merr parasysh rezultatet e hulumtimit dhe merr një vendim. Nëse vendimi është pozitiv, atëherë fillon periudha e përgatitjes.

Ndërhyrja kirurgjikale

Procedura përfshin zëvendësimin e një pjese të tubit të daljes me një autograft. Ajo kryhet vetëm në raste të rënda, kur metodat e tjera të trajtimit nuk kanë sjellë rezultatet e pritura. Zgjedhja e metodës së ndërhyrjes zgjidhet në përputhje me karakteristikat individuale të pacientit, të cilat identifikohen gjatë përgatitjes.

Përgatitja për kirurgji plastike

Deshifrimi i testit të koagulimit të gjakut është i nevojshëm për diagnostikimin e sëmundjes dhe kryerjen e ureteroplastikës.

Operacioni në uretër kërkon që mjeku të kryejë ekzaminim të plotë gjendja shëndetësore e pacientit. Kjo përfshin identifikimin e infeksioneve të sistemit gjenitourinar. Nëse zbulohen, mjeku përshkruan trajtimin e duhur. Përveç kësaj, pacienti duhet t'i nënshtrohet një testi gjaku për koagulimin dhe tregues të tjerë. Një fazë e rëndësishme ekzaminimi është për të identifikuar reaksionet alergjike ndaj barnave të caktuara që mund të përdoren gjatë ndërhyrjes dhe gjatë periudhës së rehabilitimit. Një fazë tjetër është një studim bakteriologjik. Nëse analizat dhe ekzaminimet janë të suksesshme, infeksionet shërohen, mjeku cakton datën e operacionit.

Operacioni dhe metodat e zbatimit të tij

Ndërhyrja kryhet nën anestezi të përgjithshme, kështu që anesteziologu ekzaminon pacientin dhe zgjedh dozën e anestezisë, kontrollon reagimin e pacientit ndaj barnave të caktuara. Mjekët instalojnë gjithashtu një kateter që do të lehtësojë heqjen e urinës gjatë ndërhyrjes dhe për disa ditë pas saj. Dhe vetëm pas kësaj mjeku fillon të punojë me ureterin.

Sot ndërhyrja kryhet në disa mënyra:

• ureteri zëvendësohet nga indet e zorrëve;
• indi zëvendësues merret nga fshikëza;

Një teknikë qepjeje është gjithashtu e mundur traktit urinar pas heqjes së pjesës së prekur. Kjo metodë është e mundur vetëm duke hequr një pjesë të vogël të traktit urinar të dëmtuar. Nëse dëmtimi është në pjesën e poshtme, atëherë mjeku lidh indin e shëndetshëm të ureterit me fshikëzën.

Kirurgjia plastike e zorrëve (zëvendësimi i pjesshëm dhe i plotë) i ureterit

Kirurgjia indikohet nëse është e nevojshme të zëvendësohet plotësisht zona e dëmtuar.

Kirurgjia plastike e zorrëve është një kufi i punës për formimin e një pjese të traktit urinar nga një segment i izoluar i zorrëve, në veçanti, përdoret zorra e holle. Gjatë punës, kirurgu përdor një kateter për të formuar një ureter nga një segment i zorrëve madhësinë e duhur dhe e qep me të sistemi pielokaliceal veshkat dhe fshikëz. Kjo teknikë përdoret kur është e nevojshme të zëvendësohet plotësisht zona e dëmtuar.

Me kirurgji plastike të pjesshme, e njëjta pjesë e zorrëve të izoluara përdoret dhe qepet në pjesët e mbetura të shëndetshme të ureterit. Në këtë rast, kateteri i përdorur gjatë procedurës hiqet. Do të shërbejë si një uretër i përkohshëm derisa të ndodhë shërimi i plotë i të gjitha indeve. Kirurgjia e pjesshme plastike ju lejon të eliminoni tumoret ose ngjitjet në zona të vogla. Kjo ndërhyrje përdoret edhe për të eliminuar dëmtimin e ureterit në sipërfaqe të madhe. Operacioni Boari konsiston në rindërtimin e ureterit me një përplasje të fshikëzës.

Kjo teknikë e ndërhyrjes përdoret për të rivendosur integritetin e ureterëve. Thelbi i ndërhyrjes është që tubi ureteral të formohet nga indi nga kërcelli i fshikëzës. Një tub plastik futet në ureter dhe fiksohet. Pas kësaj, një copë indi me gjerësi 2−2,5 mm hiqet nga muri i fshikëzës. Gjatësia e këtij segmenti duhet të jetë më e madhe se gjatësia e zonës së prekur të ureterit. Kjo është e nevojshme për të shmangur ngjeshjen e mëvonshme të ureterit.

Operacioni Boari sugjeron mundësinë e operacionit plastik të të dy ureterëve me lezione bilaterale. Për ta bërë këtë, prisni 2 segmente ose 1 të gjerë menjëherë. Mjeku formon tuba prej tyre dhe i qep në vend të zonave të prekura. Zona e fshikëzës ku është marrë indi është qepur fort nga kirurgu. Kateteri ose tubi kalon përmes uretrës në pjesën e jashtme. Gjatë ndërhyrjes, kirurgu gjithashtu vendos një drenazh në fshikëz.

Tërheqja e fshikëzës në muskulin psoas është e preferueshme se rindërtimi i ureterit me një përplasje të fshikëzës. Vetëm në në raste të rralla Defekti ureteral rezulton të jetë aq i madh saqë shtrëngimi i fshikëzës nuk mjafton për të formuar një ureteroneocistoanastomozë. Ndërhyrjet alternative në raste të tilla janë ureteroureteroanastomoza, reduktimi i veshkave dhe autotransplantimi i veshkave. Kundërindikimi relativ për rindërtimin e ureterit me një përplasje të fshikëzës - vëllimi i tij i vogël, veçanërisht me mosfunksionim neurogjenik.

Nëse preken të dy ureterët, transureterureterostomia kombinohet me shtrëngimin e fshikëzës dhe fiksimin e saj në muskulin psoas ose me rindërtimin e ureterit me një përplasje të fshikëzës. Mungesa e gjatësisë së ureterit mund të kompensohet apendiksi vermiform. Zëvendësimi i seksionit ureteral ileum përdoret rrallë.

Fig.1. Instalohet një kateter uretral dhe lidhet me një enë që përmban lëng dhe mbështillet me një pelenë sterile.

A. Pozicioni i pacientit është në shpinë. Instalohet një kateter uretral dhe lidhet me një enë që përmban lëng dhe mbështillet me një pelenë sterile.

Prerja bëhet duke marrë parasysh lokalizimin e plagëve pas operacioneve të mëparshme në traktin urinar. Më shpesh ata përdorin një prerje të vijës së mesme ose prerje tërthore në pjesën e poshtme të barkut.

B. Peritoneumi zhvendoset së bashku me kordoni spermatik ose ligamenti i rrumbullakët i mitrës medialisht, duke ekspozuar ureterin e pandryshuar mbi defekt, zakonisht në nivelin e bifurkacionit të përbashkët arteria iliake ose me lart. Ureteri vendoset në një mbajtës gome dhe izolohet në drejtim të fshikëzës përgjatë gjatësisë së kërkuar.

Gjatë operacionit të përsëritur, kur ureteri është i rrethuar nga inde mbresë dhe ekziston një rrezik i lartë dëmtimi venë iliake kur tërhiqet peritoneumi, preferohet afrimi i ureterit nëpërmjet aksesit transperitoneal përmes një prerjeje të poshtme të vijës së mesme. Të verbër ose zorrës së trashë sigmoide ato tërhiqen medialisht, shtresa e pasme e peritoneumit hapet përgjatë kanalit anësor dhe ureteri ekspozohet mbi vazat iliake në drejtimin distal të fshikëzës.

Gjatë prerjes së një përplasjeje të fshikëzës, këshillohet që të drejtoheni në hidropërgatitje për të lehtësuar ndarjen e peritoneumit nga muret posterolaterale të fshikëzës. Mbetjet e urakut janë të izoluara dhe të kryqëzuara.

Fig.2. Nëse është e nevojshme, hiqni pjesën e prekur të ureterit

Nëse është e nevojshme, pjesa e prekur e ureterit hiqet dhe vendoset një suturë qëndruese në skajin proksimal, të pandryshuar. Fundi distal është i fashuar.

Fshikëza është plotësisht e mobilizuar, në anën e kundërt me përplasjen që pritet, tufat neurovaskulare të sipërme dhe, nëse është e nevojshme, të poshtme janë të lidhura. Fshikëza e pahapur në formën e një tubi zhvendoset lart për të vlerësuar mundësinë e tërheqjes së saj dhe qepjes së saj në muskulin psoas. Nëse nuk është e mundur të shtrëngoni fshikëzën në ureterin e pandryshuar, vazhdoni të hiqni një përplasje nga muri i fshikëzës. Fshikëza është e mbushur me lëng dhe, duke përdorur një shirit matës, përcaktohet gjatësia e përplasjes së nevojshme për të kompensuar defektin ureteral - distanca nga muri i pasmë fshikëza urinare deri në skajin proksimal të ureterit të transektuar.

Gjerësia e majës së përplasjes duhet të jetë 2 cm ose 3 herë më e madhe se diametri i ureterit për të shmangur ngjeshjen e ureterit në tubin e formuar nga flapa. Gjerësia e mbulesës në bazë është të paktën 4 cm.Raporti i gjerësisë dhe gjatësisë së fletës duhet të jetë 2:3. Flipi është i pozicionuar në mënyrë tërthore; nëse është e nevojshme të kompensohet një gjatësi e konsiderueshme e ureterit, bëhet një prerje e zhdrejtë ose në formë S të murit të fshikëzës. Konturet e përplasjes së propozuar shënohen me një shënues të veçantë.

2 sutura qëndrimi vendosen në një distancë prej 4 cm nga njëra-tjetra në bazën e synuar të flapit. Sa më i gjatë të jetë përplasja, aq më e gjerë duhet të jetë baza e saj. Kapaku nuk duhet të përfshijë ind mbresë muret e fshikëzës. Në majën e synuar të përplasjes, e matur duke përdorur një shirit matës, vendosen edhe 2 sutura të tjera. Më pas konturet e flap-it shënohen me një thikë elektrike, e cila lejon koagulimin e enëve sipërfaqësore të murit të fshikëzës. Lëngu nga fshikëza evakuohet.

Një thikë elektrike përdoret për të prerë murin e fshikëzës përgjatë konturit distal të përplasjes nga brenda nga qepjet e qëndrimit. 2 sutura shtesë qëndruese vendosen në qoshet e flap-it dhe muri i fshikëzës pritet në bazën e flapit. Enët e vogla gjakderdhëse janë të mpiksura, ato të mëdha janë të lidhura me një fije të hollë catgut. Zonat me furnizim të dyshimtë me gjak janë ndërprerë. Një tub i hollë vinil klorur futet në ureterin kontralateral. Suturat vendosen në murin e fshikëzës distal në bazën e flap-it me qepje sintetike të absorbueshme 3-0, duke e tërhequr fshikëzën drejt tendinit psoas.

Fig.3. Për të formuar një tunel submukozal me gjatësi të mjaftueshme, është e nevojshme që përplasja e fshikëzës dhe ureteri të mbivendosen me njëra-tjetrën me të paktën 3 cm.

Për të formuar një tunel submukozal me gjatësi të mjaftueshme, është e nevojshme që përplasja e fshikëzës dhe ureteri të mbivendosen me njëra-tjetrën me të paktën 3 cm. Nëse kjo nuk arrihet, ureteri mobilizohet shtesë, duke ruajtur adventicin e tij, në të cilin kalojnë. enët e gjakut nga legen renale. Nëse gjatësia e ureterit është e pamjaftueshme, tuneli nuk është formuar dhe fundi i ureterit qepet në skajin e përplasjes së fshikëzës. Nëse gjatësia e ureterit nuk është e mjaftueshme për këtë, veshka mobilizohet brenda fascisë së Gerota-s dhe zhvendoset 4-5 cm poshtë. Në të gjitha rastet, tensioni në ureter duhet të shmanget.

Duke përdorur gërshërët Lahey, formohet një tunel submukozal për 3 cm, më pas membrana mukoze shpohet me fundin e gërshërëve. Infiltrimi i submukozës tretësirë ​​fiziologjike lehtëson formimin e tunelit. Vendosni skajin e gjerë të një tubi të hollë vinil klorur 8F në fund të gërshërëve dhe kaloni atë në tunel.

Fig.4. Skajet e sutures qendruese te vendosur ne ureter lidhen me tubin dhe ureteri kalon neper tunel

Skajet e suturës së qëndrimit të vendosur në ureter lidhen me tubin dhe ureteri kalon nëpër tunel. Fundi i ureterit pritet në mënyrë të pjerrët dhe disekohet për së gjati.

Fig.5. Fundi i përplasjes është fiksuar në muskulin e vogël psoas dhe tendinën e tij me një fije sintetike të absorbueshme

A. Fundi i flap-it është i fiksuar në muskulin psoas minor dhe tendinën e tij me një suturë sintetike të absorbueshme 3-0 në mënyrë që të mos kapë nervat ilioinguinal dhe genitofemoral në suturë.
B. Fundi i ureterit fiksohet në murin e fshikëzës me një suturë sintetike të absorbueshme 4-0, duke kapur nënmukozën dhe shtresa e muskujve muret e fshikëzës. Një anastomozë formohet duke vendosur 3-4 sutura shtesë të ndërprera në mukozën.

Fig.6. Një tub i hollë vinil klorur futet përgjatë ureterit në legenin e veshkave

Një tub i hollë vinil klorur futet përgjatë ureterit në legenin renal, i cili fiksohet me një fije 3-0 catgut në membranën mukoze të flap-it distal nga anastomoza. Fundi i lirë i tubit nxirret jashtë përmes kundërhapjes në murin e fshikëzës dhe pjesën e përparme muri i barkut, fiksuar në lëkurë me fije mëndafshi 2-0. Nëpërmjet një kundërhapjeje shtesë në murin e barkut dhe në murin e fshikëzës, kalohet një kateter suprapubik Maleko ose Foley, i cili qepet në lëkurë.

Flapi qepet në formë tubi me suturë të vazhdueshme duke përdorur një fije catgut 4-0, pa përfshirë mukozën dhe në të njëjtën mënyrë qepet defekti i murit të fshikëzës. Rreshti i dytë i suturave të ndërprera duke përdorur një fije sintetike të absorbueshme 4-0 përdoret për të qepur adventicën dhe shtresën muskulore të murit të fshikëzës. Disa sutura shtesë lidhin fundin e përplasjes së fshikëzës me adventicinë e ureterit. Është e nevojshme të sigurohet që fshikëza në bazën e tubit të jetë e lidhur fort me tendinën psoas. Një tub kullimi është instaluar në hapësirën retroperitoneale përmes një kundër-hapjeje shtesë. Nëse është përdorur një metodë laparotomie, peritoneumi qepet, por tubat e drenazhit hiqen në mënyrë ekstraperitoneale. Stenti ureteral hiqet në ditën e 8-të pas operacionit dhe pas 2 ditësh të tjera, nëse nuk ka rrjedhje nga plaga, hiqet kateteri suprapubik.

KOMPLIKIMET POSTOPERATIVE

Dëmtimi i ureterit të kundërt mund të dyshohet kur dhimbje dhe ethe e shkallës së ulët. Për të sqaruar diagnozën, kryeni urografia ekskretuese dhe ultratinguj.

Infeksioni mund të zhvillohet pas heqjes së stentit ureteral traktit urinar Me temperaturë të lartë. Në raste të tilla, përshkruhen antibiotikë. Nëse infeksioni vazhdon, që tregon obstruksion të anastomozës, kryhet ekografia dhe nefrostomia me punksion perkutane. Rrjedhja e urinës zakonisht ndodh nga një plagë e fshikëzës që rrjedh dhe jo nga anastomoza. Në këtë rast, kateteri suprapubik nuk hiqet derisa të ndalojë rrjedhja. Nëse vazhdon akoma, bëhet cistografia dhe urografia ekskretuese për të përcaktuar vendndodhjen e rrjedhjes dhe shkakun. Nëse suturat e anastomozës dështojnë, ureteri intubohet nën kontrollin e një cistoskopi; Stenti ureteral lihet në vend për 5-10 ditë. Në disa raste, mund të kërkohet një nefrektomi. Për shkak të procesit të cikatricës, është e mundur striktura e vonë, në të cilën indikohet revizioni kirurgjik dhe nëse diagnoza vonohet, indikohet nefrektomia.

Qasja operative në veshka. Qasjet operative ndaj organeve të hapësirës retroperitoneale (veshkat, ureterët) ndahen në transperitoneale dhe ekstraperitoneale.

Qasjet transperitoneale përfshijnë laparotominë e linjës së mesme dhe pararektale.

Të gjitha qasjet ekstraperitoneale ndahen në vertikale (prerje Simon), horizontale (prerje Pean) dhe zhdrejtë (prerje Fedorov, Bergmann-Izrael, etj.). Prerjet vertikale dhe horizontale përdoren rrallë, pasi ato nuk ofrojnë akses të gjerë (Fig. 25).

Për plagët me armë zjarri dhe dëmtimet e mbyllura të veshkave, mund të përdoret prerja dorsolumbar Nagamatsu, prerja torakoabdominale dhe prerja Frumkin.

Oriz. 25. Qasjet operative në veshka dhe ureter.

1 - seksioni i Simonit; 2 – seksioni i Peanit; 3 – Seksioni Bergmann – Izrael; 4 – Seksioni Fedorov.

Simoni është i prerë kryhet përgjatë skajit të jashtëm të muskulit erector spinae, nga brinja XII deri në krahun e iliumit.Një prerje pean bëhet në drejtim tërthor përpara nga skaji i jashtëm i muskulit rectus abdominis në skajin e jashtëm të muskul erektor spinae.

Seksioni Bergmann-Izrael fillojnë pak mbi këndin medial të formuar nga buza e jashtme e muskulit erektor spinae dhe brinja XII, dhe ecin përgjatë përgjysmimit të këtij këndi në mënyrë të pjerrët poshtë dhe përpara, duke kaluar 3 - 4 cm mbi shtyllën iliake anterosuperior, duke arritur në mes ose madje. e treta mediale e ligamentit inguinal. Qasja lejon hyrjen në ureter në të gjithë gjatësinë e tij dhe në arterien iliake të përbashkët.

Seksioni sipas Fedorov kombinon mundësitë e aksesit intraperitoneal dhe ekstraperitoneal. Fillon në skajin e jashtëm të muskulit erektor spinae, në nivelin e brinjës XII dhe bartet në një drejtim tërthor të zhdrejtë në murin e përparmë të barkut deri në skajin e jashtëm të muskulit rektus, duke përfunduar në nivelin e kërthizës. ose mbi të. Qasja tregohet për tumoret e veshkave, lëndimet e gjera të veshkave dhe dëmtimet e kombinuara të organeve të barkut.

Qasja përgjatë Nagamatsu Është një prerje tërthore që shtrihet pothuajse në një kënd të drejtë paravertebralisht në nivelin e brinjës X. Me këtë qasje, resekcioni i pjesshëm (deri në 3 cm) i brinjëve X, XI, XII kryhet më afër vendit të ngjitjes së tyre (Fig. 26). Kjo hap mundësi të gjera për t'iu afruar polit të sipërm të veshkës, por rreziku i dëmtimit të pleurës është i lartë.

Oriz. 26. Qasja në veshkë sipas Nagamatsu.

Pasi të bëhet një prerje në lëkurë, indin nënlëkuror dhe fascinë, priten tre shtresat e muskujve. Shtresa e parë përbëhet nga dy muskuj: në krye është muskuli latissimus dorsi, në fund është muskuli i jashtëm i zhdrejtë i barkut. Shtresa e dytë është serratus posterior inferior dhe muskujt e brendshëm të zhdrejtë të barkut. Shtresa e tretë përbëhet nga një muskul - muskuli transversal i barkut. Pas disektimit të muskujve dhe fascisë (fascia torakolumbare, muskuli quadratus lumborum), peritoneumi parietal së bashku me indin dhjamor retroperitoneal hiqen troç në mënyrë mediale dhe anteriore. Pas kësaj, fascia retroperitoneale me shkëlqim bëhet e dukshme. Nëpërmjet saj, veshka palpohet, e rrethuar nga indet yndyrore dhe kapsula. Fascia retroperitoneale është e prerë. Veshka është e izoluar deri në portë dhe e zhvendosur në plagë.

Qasjet operative në ureter. Të gjitha qasjet kirurgjikale ndaj ureterit mund të ndahen në tre grupe: ekstraperitoneale, transabdominale dhe të kombinuara. Zgjedhja e aksesit kirurgjik në ureter varet nga vendndodhja e procesit patologjik dhe shtrirja e ndërhyrjes kirurgjikale të propozuar. Për ndërhyrje kirurgjikale në seksionet lumbare dhe iliake të ureterit, zakonisht përdoren prerje Fedorov dhe Israel, ndërsa për ekspozimin e pjesës së poshtme të ureterit përdoren prerje Pirogov, Tsulukidze dhe Keya (Fig. 27).

Oriz. 27. Prerje për ekspozimin e ureterëve.

1 – seksioni Fedorov; 2 – seksioni i Izraelit; 3 – seksioni Pirogov; 4 – seksioni Tsulukidze; 5 – Seksioni Keya.

Qasja e Fedorov fillon nën brinjën XII, së pari shkon më afër skajit të muskulit iliokostal, dhe më pas në nivelin e vijës së përparme axillare kalon në murin e përparmë të barkut paralel me ligamentin inguinal (pupart). Pastaj pjesa e tretë e jashtme e muskulit rectus abdominis pritet në mënyrë tërthore dhe bëhet një prerje gjatësore përgjatë tij deri në kockën pubike. Ky prerje lejon akses të gjerë në ureterët e mesit, iliakut dhe legenit.

Prerja e Pirogov fillon nga niveli i shtyllës iliake të përparme të sipërme dhe shkon 4 cm mbi palosjen inguinale paralelisht me të përmes muskujve të zhdrejtë dhe tërthor deri në skajin e jashtëm të muskulit rektus. Pas kësaj, fascia tërthore e barkut disekohet, peritoneumi shtyhet lart dhe brenda dhe ureteri ekspozohet. Me këtë qasje, ureteri mund të mobilizohet deri në pikën ku hyn në fshikëz.

Prerja Tsulukidze fillon dy gishta tërthor nën nivelin e kërthizës nga një pikë e vendosur një gisht tërthor jashtë nga buza anësore e muskulit rectus abdominis. Poshtë, prerja gradualisht i afrohet muskulit rektus dhe përgjatë buzës anësore të këtij të fundit arrin tuberkulën pubike të anës përkatëse. Pjesa e sipërme e prerjes është konveks nga brenda, dhe pjesa e poshtme është konveks nga jashtë. Pas prerjes së lëkurës me ind nënlëkuror, aponeuroza disektohet me muskujt e jashtëm të zhdrejtë, të brendshëm të zhdrejtë dhe tërthor të barkut dhe depërton në indin retroperitoneal. Skaji i jashtëm i prerjes, së bashku me muskujt e gjerë, tërhiqet nga jashtë me grepa të hapura. Në mënyrë të hapur, shtresa parietale e peritoneumit zhvishet nga brenda, pas së cilës depërton në fosën iliake, dhe më pas në pjesën subperitoneale të legenit të vogël.

Një prerje e çelësit 10-12 cm e gjatë bëhet përgjatë vijës së mesme mbi simfizë. Pas disektimit të lëkurës, indit nënlëkuror dhe aponeurozës, muskujt e rektusit të abdominis ndahen me grepa topitë dhe disektohet fascia transversale. Peritoneumi është qëruar lart në mënyrë të hapur deri në bifurkacionin e arteries iliake të përbashkët, ku gjendet dhe mobilizohet ureteri.

Nëse gjatë operacionit planifikohet të rishikohet veshka, Derevianko rekomandon përdorimin e një prerjeje përgjatë skajit të jashtëm të muskulit rectus abdominis nga harku brinor deri në tuberkulën pubike.

Për të ekspozuar ureterin e legenit, qasja Hovnatanyan, e ngjashme me aksesin Pfannenstiel, është bërë e përhapur (qasja Hovnatanyan kryhet 1 cm mbi pubis, dhe qasja Pfannenstiel kryhet përgjatë një palosje natyrale tërthore të lëkurës 3 - 4 cm mbi pubis). Një prerje harkore 15-18 cm e gjatë mbi simfizën pubis përdoret për të prerë lëkurën dhe indi nënlëkuror. Sipas prerjes së lëkurës, aponeuroza disekohet dhe përplasja e sipërme e saj zhvishet lart nga muskujt e rektusit. Më pas, muskujt e drejtë dhe piramidalë ndahen troç. Peritoneumi është qëruar lart dhe drejt vijës së mesme. Përparësitë e këtij prerjeje janë trauma e ulët dhe aftësia për të manipuluar të dy ureterët. Kohët e fundit, prerje variabile më pak traumatike pa kryqëzim të muskujve janë përdorur për t'iu afruar pjesëve të sipërme dhe të poshtme të ureterit (Fig. 28).

Oriz. 28. Prerje për të ekspozuar ureterin e legenit.

1 – me rishikim të veshkave sipas Derevianko; 2 – Hyrja në Hovtanyan.

Nefrektomia. Indikacionet: veshka e shtypur, tumore, pionefrozë e rëndë.

Pozicioni i pacientit: në anën e anës së shëndetshme me një jastëk të vendosur nën pjesën e poshtme të shpinës, krahu vendoset pas kokës, këmba në anën e shëndetshme është e përkulur, në anën e dhimbshme fiksohet në pozicion të drejtë.

Lehtësimi i dhimbjes: anestezi.

Duhet të zgjidhet qasja që siguron më së miri akses në veshkë ose ureter, me më pak dëmtime të muskujve, enëve dhe nervave. Në këtë drejtim, akseset më të mira janë prerjet e pjerrëta sipas Pirogov - Bergmann - Israel. Nëse është e nevojshme ekspozimi i ureterit, incizioni vazhdohet në të tretën e mesme apo edhe mediale të ligamentit inguinal (L. Israel) ose sigurohet aksesi në pjesën e poshtme të ureterit (N.I. Pirogov). Në këtë rast, prerja vazhdohet 4 cm mbi ligamentin inguinal dhe paralel me të, përmes muskujve të zhdrejtë dhe tërthor të barkut deri në muskulin rektus.

Pritja operative. Elementet e hilumit renale (ureteri, arteria dhe vena) dallohen veçmas.

Ureteri është i izoluar sa më poshtë që të jetë e mundur nga legeni i veshkave. Dy ligatura vendosen nën secilën prej enëve renale duke përdorur një gjilpërë Deschamps ose duke përdorur një kapëse të lakuar të tipit Fedorov. Fillimisht lidhet arteria, pastaj vena. Ligaturat e vendosura më afër shtyllës kurrizore lidhen së pari. Më pas, në një distancë prej 1 cm nga ligaturat e para, ligaturat e dyta lidhen (duke siguruar besueshmëri) në të dy enët. Një kapëse Fedorov aplikohet në një distancë prej 1 cm nga ligaturat e dyta. Anijet kryqëzohen midis kapëses Fedorov dhe hilumit renal. Duke hapur kapësen e Fedorov, kontrolloni nëse është shfaqur gjakderdhja. Nëse nuk ka gjakderdhje, kapësi hiqet dhe fillon trajtimi i ureterit. Një kapëse aplikohet 2-3 cm distal në grykën ureterike. Poshtë kapëses, ureteri është i lidhur. Nën kapësen midis saj dhe ligaturës, veshka pritet dhe hiqet. Trungu ureteral trajtohet me një tretësirë ​​alkoolike të jodit, ligatura pritet dhe zhytet në indet e buta.

Hemostaza e kujdesshme kryhet në zonën e shtratit të veshkave, vendoset kullimi tubular dhe një tampon. Plaga qepet në shtresa deri në drenazh.

Nefrotomia. Indikacionet: trupa të huaj, gurë.

Pozicioni i pacientit: si për nefrektominë.

Qasja në veshka. Përdoret një prerje e tipit Bergmann.

Pritja operative. Pas ekspozimit të veshkës 1 cm prapa nga mesi i skajit të saj konveks, bëhet një prerje e vogël (zona e dobët vaskulare) përgjatë boshtit të saj të gjatë, duke u fokusuar në pozicionin. trup i huaj. Një pincë e ngushtë futet përmes prerjes dhe trupi i huaj hiqet (Fig. 29). Pas përfundimit të manipulimit aplikohen sutura mbyllëse hemostatike të bëra me fije të absorbueshme. Në kapsulën fasciale vendosen suturat. Të prodhojë hemostazë. Plaga e lumbotomisë qepet në shtresa.

Oriz. 29. Nefrotomia me heqje guri nga kupa renale.

Operacionet për dëmtimin e veshkave. Indikacionet: plagë dhe këputje të veshkave.

Qasje në internet. Në rast të dëmtimit të izoluar të veshkave, aksesi optimal është një prerje e zhdrejtë e mesit sipas Bergmann-Israel; në rast të dëmtimit të kombinuar të organeve të barkut, përdoret një laparotomi mesatare.

Pritja operative. Në rast të çarjeve sipërfaqësore të veshkës, vendosen qepje të ndërprera, fijet kalohen nëpër parenkimë në mënyrë që të mos priten. Kur një veshkë çahet pranë legenit, qepjet vendosen përmes pikës më të thellë të plagës dhe një pjese të konsiderueshme të parenkimës, duke kapur zonën në anën e organit përballë këputjes.

Nëse legeni dhe kupa janë të dëmtuara, vendoset nefrostomy duke përdorur një kateter Foley. Për ta bërë këtë, bëni një prerje të veçantë nëpër kupat e mesme dhe të poshtme jashtë zonës së qepjeve të parenkimës dhe futni një kapëse të lakuar ose disektor në legen. Parenkima është e shpuar, duke zbuluar "hundën" e instrumentit nën kapsulën fibroze të veshkës dhe kapsula disekohet sipër saj. Kateteri tërhiqet dhe maja e tij vendoset në mes të legenit renal. Kateteri fiksohet në kapsulën e veshkave me dy sutura me çantë. Prerja e legenit është qepur hermetikisht.

Nëse shtylla e veshkës shtypet pa dëmtuar hilumin e saj, bëhet resektimi i shtyllës së veshkës. Në këtë rast, një turnique gome ose një kapëse e butë vaskulare aplikohet në pedikulën renale. Mbi vijën e rezeksionit, kapsula e veshkave disekohet dhe zhvendoset poshtë (Fig. 30). Parenkima renale është resektuar me pykë. Me relaksimin e përkohshëm të gardhit, enët me gjakderdhje të madhe gjenden dhe lidhen. Sistemi i zgavrës së veshkës mbyllet duke vendosur qepje të ndërprera në parenkimën e saj pranë kupës së hapur në mënyrë që fijet të mos depërtojnë në lumen. sistemi i zgavrës. Plaga e parenkimës së veshkave është e qepur me qepje të ndërprera në formë U-je fort njëra me tjetrën. Kapsula fibroze e zhvendosur zhvendoset në polin e sapoformuar të veshkës dhe skajet e saj qepen me sutura të ndërprera (Fig. 30, c).

Oriz. 30. Rezeksioni i veshkave.

Kur një këputje e veshkës shtrihet në hilumin e saj ose kur shkatërrim i plotë veshkat kryejnë nefrektominë. Portat e veshkave janë të ekspozuara. Një kapëse e tipit Fedorov aplikohet në enët renale sa më afër parenkimës renale. Arteria renale dhe vena renale ndahen 0,5 cm distale nga kapëse. Një kapëse shtesë aplikohet distalisht në arterien renale dhe një kapëse në venën renale. Fashohet veçmas arteria renale dhe venë, hiqni kapëset distale. I gjithë pedikuli i veshkave ri-fashohet dhe kapësi Fedorov hiqet. Duke tërhequr veshkën lart, e gjithë gjatësia e ureterit izolohet. Ureteri lidhet dhe pritet në pikën ku hyn në fshikëz. Veshka është hequr.

Përfundimi i operacionit. Prerja e lumbotomisë qepet fort.

Gjatë operacioneve të kursimit të organeve, hapësira perinefrike drenohet dhe kateteri i nefrostomisë hiqet përmes një prerjeje të veçantë.

Gabimet dhe rreziqet:

1) humbje masive e gjakut gjatë heqjes së shtyllës së veshkave (për ta parandaluar atë, së pari aplikohet një turnik në pedikulën e veshkave);

2) këputja e uretrës (kateterizimi në këtë rast është i rrezikshëm për shkak të përkeqësimit të dëmtimit dhe infeksionit të indit parauretral; fshikëza zbrazet me punksion suprapubik ose aplikohet epikistostomia).

Operacionet për paranefritin. Flegmoni retroperitoneal në zonën e veshkave quhet paranefrit. Qelbi mund të grumbullohet direkt në indin dhjamor rreth veshkës. Mund të lokalizohet si para veshkës ashtu edhe pas saj. Një pengesë relative për përhapjen e saj mund të jenë shtresat përkatëse të fascisë perinefrike. Ulçera në indin subperitoneal mund të lokalizohet përgjatë mesit dhe muskul iliacus dhe në zonën e zorrës së trashë.

Për të siguruar kullimin e besueshëm të zgavrës së abscesit, kryhet ndërhyrja kirurgjikale. Operacioni endovideo mund të ndërmerret për diagnostikim dhe drenim të përkohshëm. Në zgavrën e abscesit futet një portë, përmes së cilës, nga ana tjetër, futet një tub për drenim të përkohshëm ose të përhershëm sipas indikacioneve të përshtatshme për të eliminuar fenomenet akute inflamatore.

Ndërhyrja kirurgjikale. Pozicioni i pacientit: në anën e shëndetshme me një jastëk të madh në rajonin e mesit.

Lehtësimi i dhimbjes: anestezi.

Akses: Prerje Bergmann-Izrael, e cila fillon nga fundi i brinjës XII, 4-5 cm nga vija e proceseve spinoze.

Nëse absceset ndodhen përgjatë ureterit ose përgjatë muskulit lumboiliak, prerja vazhdon poshtë, si me afrimin sipas N.I. Pirogov. Në procesin e diseksionit dhe ndarjes së muskujve, ata i afrohen burimit të inflamacionit. Hapet abscesi (më i sigurt - me skajin e mprehtë të një instrumenti) dhe qelbi lirohet. Prerja zgjerohet poshtë, zgavra pastrohet dhe ekzaminohet për të mos lënë xhepa të pazbrazur ose rrjedhje. ( Kujdes! Urat në zgavër nuk janë të grisura, pasi mund të ndodhë gjakderdhje e rëndë). Zgavra kullohet me një ose dy tuba të trashë dhe lirshëm me tampona garzë. Drenat e gomës fiksohen në plagën e lëkurës me fije të forta. Skajet e plagës janë ngushtuar në disa vende me disa qepje. Aplikoni një fashë.

Rezeksioni dhe qepja e ureterit. Teknika. Një kateter ureteral fillimisht futet në ureterin përkatës. Duke përdorur një nga qasjet e përshkruara më sipër, hapësira retroperitoneale ekspozohet. Duke përdorur kateterin, ureteri gjendet lehtësisht dhe seksioni i tij i ngushtuar izolohet nga indet përreth. Nëse zona e ngushtuar është e vogël, ajo disekohet përgjatë murit të përparmë në drejtimin gjatësor dhe qepet në drejtim tërthor (Fig. 31).

Oriz. 31. Fazat e qepjes për ngushtimin e ureterit.

Në rastet kur ka ndryshime cikatrike në vendin e ngushtimit të ureterit, zona e prekur resektohet. Së pari kontrolloni nëse skajet distale dhe proksimale të ureterit mund të lidhen pa tension. Një kapëse e butë aplikohet në skajin proksimal të ureterit dhe zona e ngushtuar hiqet brenda indeve të shëndetshme. Pas kësaj, ata fillojnë të qepin ureterin. Para qepjes, një kateter ureteral i futur më parë në mënyrë endoskopike futet në skajin proksimal të ureterit. Ureteri vendoset në vend, skajet e tij afrohen me njëri-tjetrin dhe qepen nga fundi në fund përmes adventicës dhe shtresës muskulare. Në zonën e një qepjeje të tillë, me një lumen normal të ureterit, mund të zhvillohet një ngushtim në të ardhmen, prandaj, për të qepur skajet e ureterit nga skaji në skaj, ureteri mund të disektohet jo në mënyrë tërthore, por në drejtim i zhdrejtë.

Mund të aplikohet një qepje për të futur skajin proksimal të ureterit në atë distal. Në raste të tilla, fundi i segmentit distal të ureterit përgjatë murit të tij të përparmë disekohet 1 cm në drejtimin gjatësor. Muret e përparme dhe të pasme të segmentit proksimal të ureterit, duke u larguar nga buza me 1-1,2 cm, janë të qepura me sutura në formë U. Skajet e lira të tyre kalohen nëpër muret anësore të segmentit distal të ureterit (Fig. 32).

Operacione për fimozë dhe parafimozë. Fimoza – pamundësia e zhvendosjes lafsha nga koka e penisit.

Pozicioni i pacientit: në shpinë.

Anestezia: anestezi me infiltrim lokal përgjatë vijës së mesme të sipërfaqes dorsale të penisit.

Teknika e funksionimit. Një sondë me brazdë futet nën lafshë përgjatë pjesës së pasme të penisit. Të dy shtresat e lafshës priten përmes sondës, duke shkuar përtej kokës së penisit. Në pjesën e sipërme të incizionit, një përplasje trekëndore pritet sipas Roser dhe qepet në këndin e sipërm të plagës së lëkurës (Fig. 32). Skajet e të dy gjetheve të lafshës së prerë janë të qepura së bashku me qepje të ndërprera. Aplikoni një fashë.

Oriz. 32. Operacioni roser për fimozë.

Parafimoza– shtrëngimi i penisit të glansit, është shpesh një ndërlikim i fimozës, që rezulton nga zhvendosja e detyruar e lafshës së ngushtuar pas glansit të penisit.

Bëhet një përpjekje për të zvogëluar kokën nën anestezi dhe në sfondin e relaksimit të muskujve. Nëse metodat jo-operative nuk çojnë në sukses, atëherë është e nevojshme kirurgjia urgjente.

Unaza e shtrëngimit në pjesën e pasme të penisit është prerë (Fig. 33) dhe koka e tij është ripozicionuar. Me qetësimin e procesit inflamator, bëhet rrethprerja rrethore e lafshës.

Oriz. 33. Operacioni Gaek-Roshal për parafimozë.

Operacione për hidrocelë të testikulit. Indikacionet: rritje e hidrocelës testikulare.

Anestezia: lokale ose e përgjithshme.

Teknika kirurgjikale Winkelmann. Qasja. Një prerje e lëkurës 6-8 cm e gjatë bëhet përgjatë skajit të jashtëm të skrotumit mbi vendin e akumulimit të lëngjeve. Prerja fillon nga buza e skrotumit. Kordoni spermatik ekspozohet shtresë pas shtrese dhe testiku zhvendoset në plagën kirurgjikale duke e tërhequr kordonin.

Të gjitha membranat janë prerë në mënyrë gjatësore mbi konveksitetin deri në të tyren. Në këtë të fundit bëhet një prerje, skajet kapen me kapëse dhe lëngu lirohet. Membrana pritet në mënyrë gjatësore (Fig. 34). Pjesa e tepërt e guaskës hiqet. Pjesa e mbetur e saj kthehet me sipërfaqen seroze nga jashtë dhe skajet e kundërta të membranës qepen pas kordonit spermatik.

Testikuli vendoset përsëri në skrotum. Prodhoni hemostazë të plotë. Plaga është e qepur fort në shtresa.

Për të parandaluar ënjtjen e skrotumit, mbajtja e një pezulluesi përshkruhet për disa ditë.

Shtrëngimet e ureterit (ureterit) janë një ngushtim patologjik i lumenit të tij, në një shkallë ose në një tjetër. përçarëse dalja e urinës nga legeni. Ky ngushtim mund të jetë i lindur ose i fituar.

Strikturat ureterale mund të jenë asimptomatike dhe të çojnë në dëmtim të rëndë të veshkave. Më shpesh, ngushtimi i ureterit ndërlikohet nga infeksioni dytësor (pielonefriti i përsëritur, pieliti, etj.) dhe formimi i gurëve.

Për striktura të vogla, vendosja e një stenti në ureter, zgjerimi me balon dhe endureterotomia janë të mundshme. Le të shqyrtojmë më në detaje shkaqet e ngushtimeve të ureterit dhe llojet e operacioneve të përdorura për trajtimin e kësaj patologjie.

• Trego të gjitha

  1. Klasifikimi i strikturave

  Kriteri i klasifikimit	Llojet e shtrëngimeve	Përshkrim
  Sipas kohës së ndodhjes	Kongjenitale
  	I blere
  Për shkak të pengesave	E jashtme
  	Vendase
  Nga natyra	beninje
  	Malinje
  Sipas etiologjisë	Jatrogjenike	Ureteroskopia. Rrezatimi. Transplanti i veshkave.
  	Joniatrogjenike
  Në varësi të vendndodhjes	Proksimale
  	Mesatare
  	Distale

  Tabela 1 - Klasifikimi i ngushtimeve ureterale

  2. Epidemiologjia

  Aplikim i gjerë studimet endoskopike seksioni i sipërm ureteri ka çuar në rritjen e numrit të strikturave jatrogjene.

  Mundësia e obstruksionit ureteral pas trajtim endoskopik në lidhje me gurët është 3-11%. Sipas hulumtimet më të fundit, kur përdoren endoskopë me fibra me diametër më të vogël, litotripsi me lazer dhe instrumente më të vogla në trajtimin e urolithiasis, incidenca e ngushtimeve ureterale ulet dhe është më pak se 1%.

  Faktorët e rrezikut për formimin e ngushtimeve janë edhe koha e pykës së gurit në murin e ureterit dhe perforimi i ureterit gjatë trajtimit endoskopik.

  Faktorët që rrisin mundësinë e ngushtimit të ureterit pas ureteroskopisë:

  1. 1 Endoskop me fibra me diametër të madh.
  2. 2 Persistenca afatgjatë e gurëve në lumenin e ureterit.
  3. 3 Pyka e një guri.
  4. 4 Madhësia e madhe e gurit.
  5. 5 Lokalizimi proksimal i gurit.
  6. 6 Perforimi i ureterit gjatë ureteroskopisë.
  7. 7 Aplikimi i litotripsisë intrakorporale.

  Ngushtimi mund të jetë një ndërlikim i kullimit të jashtëm dhe të brendshëm të ureterit. Incidenca e formimit të strikturës së anastomozës ureterintestinale është 3-5%.

  Dëmtimi i ureterit mund të ndodhë me ndonjë ndërhyrje kirurgjikale në organet e legenit ose hapësirën retroperitoneale. Për aksion operacionet gjinekologjike perben 75 % te demtimeve jatrogjene ureterale.

  3.

  Ureteri (ureteri) është një tub muskulor, i veshur nga brenda me epitel kalimtar, që lidh legenin renal me fshikëzën. Gjatë gjithë gjatësisë së tij, ureteri ndodhet në hapësirën retroperitoneale.

  Gjatësia e saj është 20-30 cm dhe shpesh varet nga gjatësia e personit. Diametri i lumenit të një ureteri normal është 4-10 mm dhe ndryshon gjatë gjithë kohës (ngushtimi fiziologjik).

  Dy ngushtimet më të rëndësishme të ureterit janë ureteropelviku dhe ureterovezikal. Pjesa më e ngushtë e ureterit ndodhet në pikën e kalimit të tij në legenin e vogël (bashkimi ureterotpelvik): në këtë pikë ureteri hidhet mbi bifurkacionin e arteries iliake të përbashkët.

  Tek burrat dhe gratë, ureteri kalon pas enëve gonadale dhe përpara m. iliopsoas, kalon enët iliake të zakonshme (arteria dhe vena) dhe më poshtë kalon në zgavrën e legenit.

  Tek meshkujt, vas deferens shkon rreth ureterit përpara, përpara se të hyjë në fshikëz. Tek gratë, ureteri ndodhet prapa enëve të mitrës afër qafës së mitrës, duke kaluar më poshtë në seksionin intramural në murin e fshikëzës.

  

  Figura 1 - Anatomia e ureterit. Burimi i ilustrimit -

  Furnizimi me gjak në ureter sigurohet nga disa burime. Në të tretën e sipërme, ureteri furnizohet me gjak nga degët që dalin nga arteriet renale dhe gonadale. NË e treta e mesme Furnizimi me gjak sigurohet nga degë të vogla nga aorta. Në zonën e legenit, muri ureteral furnizohet nga degët e arterieve iliake, vezike, uterine dhe hemorroide.

  4. Patofiziologjia

  Procesi i formimit të strikturës më së shpeshti ndodh në sfondin e ishemisë, e cila rezulton në proliferim IND lidhës në murin e ureterit.

  Zgjerim ind fijor mund të ndodhë si përgjigje ndaj traumës (p.sh. kalimi me gurë) ose inflamacion kronik(tuberkulozi kronik, lokal reaksion inflamator në materialin e qepjes).

  Analiza patohistologjike e ngushtimeve ureterale zbulon depozitimin e çrregullt të fibrave të kolagjenit, fibrozën dhe fazat e ndryshme të inflamacionit (në varësi të faktorit etiologjik dhe kohës që nga fillimi i përgjigjes inflamatore).

  Obstruksioni ureteral që rezulton mund të jetë i lehtë, me progresion asimptomatik, dilatim proksimal ureteral dhe hidronefrozë, ose mund të jetë i rëndë, duke shkaktuar obstruksion të plotë me humbje të funksionit të njërës prej veshkave.

  5. Kuadri klinik i patologjisë

  Në disa pacientë, shtrëngimet nuk shoqërohen me asnjë simptomë. Shpesh klinika shfaqet vetëm në momentin e urinimit ose kur shfaqet kolika renale.

  Ashpërsia e simptomave nuk lidhet mirë me shkallën e obstruksionit të lumenit ureteral. Ndonjëherë, edhe pengesa më e rëndë nuk shoqërohet me simptoma klinike.

  Kur ngushtimet janë të lokalizuara në të dyja anët (me fibrozë retroperitoneale, limfadenopati retroperitoneale), kronike. insuficienca renale, azotemia. Mundësia e rivendosjes së funksionit të veshkave varet nga koha e kaluar nga pengimi dhe shkalla e tij.

  Simptomat më karakteristike:

  • Dhimbje në pjesën e poshtme të shpinës (dhimbja mund të jetë e shurdhër, bezdisëse, me dhimbje barku dhimbja është paroksizmale, akute, që rrezaton përgjatë ureterit deri në ijë).
  • Ethe.
  • Rritje/ulje e urinimit.
  • Gjak në urinë.

  6. Ekzaminimi i pacientit

  6.1. Kërkime laboratorike

  1. 2 me përcaktimin e ndjeshmërisë së agjentit infektiv.
  2. 3 Testi biokimik i gjakut (vlerësimi i funksionit të veshkave në bazë të nivelit të elektroliteve, uresë, kreatininës).

  6.2. Studime instrumentale

  • Ultrasonografia. Ultratingulli është shpesh i pari ekzaminim instrumental, i cili ju lejon të identifikoni ndryshimet në lumenin e ureterit, shenjat e hidronefrozës.

  Studimi është joinvaziv, nuk ka kundërindikacione dhe nuk kërkon dhënien e agjentëve të kontrastit. Kufizimi kryesor i ultrasonografisë është vizualizimi i dobët i ureterit përgjatë gjatësisë së tij, veçanërisht në pacientët obezë.

  Gjithashtu, ekografia mund të vlerësojë vetëm gjendjen anatomike të ureterit dhe nuk jep një opinion për gjendjen funksionale të veshkës apo shkallën e pengimit.

  • CT scan. CT mund të përdoret në pacientët me dhimbje akute në rajonin e mesit dhe përdoret shpesh në pacientët me histori urolithiasis.

  Rezultatet e CT kanë ndjeshmëri e lartë dhe specifikat në vendosjen e hidroureteronefrozës dhe vendin e zgjerimit të ureterit, duke vlerësuar trashësinë e murit ureteral.

  Sipas të dhënave të CT, mund të gjykohet prania e gurëve të prekur, të gërmuar dhe dyshohet për ekstravazim të urinës.

  Përdorimi i kontrastit intravenoz ju lejon të vlerësoni shkallën e pengimit dhe të merrni informacion në lidhje me marrëdhëniet e strukturave anatomike ngjitur.

  Përdorimi i kontrastit duhet të peshohet kundrejt nefrotoksicitetit të tij. Skanimi CT me injeksion kontrast është metoda më e mirë vlerësimet arsye të jashtme shtrëngim, procesi onkologjik dhe metastaza e saj.

  • Pielografia intravenoze. Deri vonë, pielografia intravenoze ishte metoda e zgjedhur për vlerësimin e shkallës së obstruksionit. Që nga prezantimi i gjerë i CT me kontrast, pielografia intravenoze është bërë e rrallë.

  

  Figura 2 - Strikturë e rëndë e ureterit distal të djathtë. Pielografia intravenoze e kryer te një pacient 4 javë pas histerektomisë për endometriozë. Lëndimi ureteral u identifikua gjatë operacionit dhe u riparua. Burimi i ilustrimit -

  

  Figura 3 – Pielografia intravenoze në të njëjtin pacient. Gjendja pas endureterotomisë së kombinuar ante dhe retrograde me lazer të strikturës e ndjekur nga dilatim me një kateter me balon dhe stentim. Pacienti përjetoi zgjidhjen e simptomave dhe zhdukjen e shenjave të obstruksionit 3 muaj pas endoureterotomisë dhe vendosjes së stentit. Burimi i ilustrimit -

  • Pielografia retrograde. Studimi ka një vlerë të lartë, pasi na lejon të vlerësojmë gjendjen e ureterit pa administrimin sistematik të kontrastit nefrotoksik. Pielografia retrograde ju lejon të vendosni për zgjedhjen e metodës së trajtimit.

  

  Figura 4 – Pielografia retrograde. Në të djathtë, në pjesën e mesme të ureterit, përcaktohet një ngushtim. Pacienti ka një histori trajtimi kirurgjik (3 vjet më parë) - kirurgji aortobifemoral bypass për zhdukjen e aterosklerozës. Gjatë ekzaminimit pacientit i është konstatuar rritje e nivelit të uresë në analizën biokimike të gjakut dhe sipas ultrasonografisë hidronefrozë bilaterale. Burimi i ilustrimit -

  • Ultrasonografia intraluminale. Përparësitë kryesore të metodës përfshijnë aftësinë për të vlerësuar shkallën e obstruksionit ureteral dhe gjendjen e strukturave ngjitur. Disavantazhi kryesor është invaziviteti i studimit, si dhe pamundësia e vlerësimit në rast të bllokimit të plotë të lumenit të ureterit.
  • Shintigrafia. Metoda ju lejon të vlerësoni gjendjen funksionale të veshkave, të matni pastrimin radiofarmaceutik dhe të llogarisni rrjedhën e gjakut në veshka.

  6.3. Karakteristikat histologjike

  Nëse ka dyshime për natyrën e strikturës, ureteroskopia me biopsi nga vendi i obstruksionit kryhet përpara trajtimit kirurgjik.

  • Histologjia e strikturave beninje është jospecifike: formimi i një cikatrike me depozitimin e fibrave të kolagjenit, duke e rrethuar strikturën me një infiltrat inflamator.
  • Ngushtimet e formuara gjatë terapisë me rrezatim ndryshojnë përmbajtje të ulët elementet qelizore në vendin e ngushtimit, hipertrofia e enëve të gjakut me një matricë acelulare.
  • Strikturat malinje përmbajnë elementet qelizore karakteristikë e tumoreve (humbje/zvogëlim i diferencimit të qelizave, atipi bërthamore, pushtimi i tumorit në shtresat e poshtme). Karcinoma e qelizave kalimtare më së shpeshti regjistrohet në ureter.

  7. Trajtimi kirurgjikal

  Aktualisht nuk ka specialistë opinion i përgjithshëm në lidhje me zgjedhjen e metodës kryesore të trajtimit për pacientët me shtrëngime ureterale. Ndërhyrjet kirurgjikale për shtrëngim përfshijnë:

  1. 1 Zgjerim me balon.
  2. 2 Endureterotomia.
  3. 3 Stentimi (stenti intraluminal në ureter).
  4. 4 Hapni operacionet.
  5. 5 Operacione laparoskopike dhe robotike minimalisht invazive (zëvendësuese metodat e hapura trajtim).

  

  Figura 5 – Opsionet për korrigjimin endoskopik të ngushtimeve ureterale. Burimi i ilustrimit - www.nature.com

  7.1. Indikacionet dhe kundërindikacionet për trajtimin kirurgjik

  Indikacionet për ndërhyrje në pacientët me ngushtim mund të përfshijnë:

  1. 1 Sindroma e dhimbjes.
  2. 2 Pielonefriti kronik i përsëritur.
  3. 3 Obstruksion i rëndë ureteral, i cili mund të çojë në dëme të pakthyeshme funksionet e veshkave.
  4. 4 Hematuria.
  5. 5 Formimi i një guri afër vendit të pengimit.

  Kundërindikimet për trajtimin kirurgjik:

  1. 1 Kundërindikimi kryesor për trajtimin kirurgjik (si i hapur ashtu edhe ai endoskopik) është faza aktive proces infektiv.
  2. 2 Çrregullime të rënda të sistemit të koagulimit që nuk mund të korrigjohen.

  Gjatë planifikimit të trajtimit kirurgjik, merren parasysh shumë faktorë. Në fazën terminale të onkologjisë, dekompensimi semundje kronike, pacientët e moshuar kanë një rrezik të konsiderueshëm të komplikimeve nga trajtimi kirurgjik.

  Në këtë situatë, është e nevojshme të merret parasysh vendosja e një stenti në ureter për një kohë të gjatë. Sipas Chung, në 41% të rasteve pas stentimit, simptomat e obstruksionit kthehen brenda një viti.

  Në 30% të pacientëve kërkohej një tub i jashtëm nefrostomie brenda 40 ditëve nga vendosja e stentit ureteral. Parashikuesit e rezultateve të dobëta të stentimit: shtrëngime për shkak të një procesi onkologjik, niveli i kreatininës mbi 13 mg/l.

  Kur kurseni më pak se 25% të funksion normal Dilatimi i balonit të veshkave dhe endureterotomia ka shumë të ngjarë të mos kenë efektin e dëshiruar terapeutik.

  Në këtë rast, do të kërkohet një operacion i hapur (deri në nefrektomi). Gjendja funksionale e veshkave mund të përmirësohet ndjeshëm pas eliminimit të obstruksionit (sa më pak kohë të ketë kaluar nga pengimi, aq më i madh është efekti i operacionit).

  Nëse mbetet më pak se 10% e kapacitetit funksional normal të veshkave, konsiderohet opsioni i nefrektomisë, meqenëse shërim të plotë Funksioni i veshkave në anën e obstruksionit nuk duhet të pritet.

  7.2. Para operacionit

  1. 1 Vlerësim veçoritë anatomike striktura sipas CT me kontrast, pielografi retrograde.
  2. 2 Vlerësimi i shkallës së obstruksionit dhe funksionit të veshkave (shintigrafia përdoret për të vlerësuar gjendjen funksionale të veshkave).
  3. 3 Në pacientët me patologji malinje historia, është e nevojshme të merret një biopsi nga vendi i ngushtimit para operacionit.
  4. 4 Për të reduktuar rrezikun e infeksionit pas operacionit, pacienti duhet të ketë në dispozicion mostra sterile të urinës përpara operacionit.
  5. 5 Kur planifikohet interpozimi intestinal, pacienti i nënshtrohet përgatitjes mekanike dhe antibakteriale të zorrëve një ditë para ndërhyrjes.
  6. 6 Profilaksia antibakteriale (administrimi i cefalosporinës së gjeneratës së dytë 1,0 - 1,5 g 1-2 orë para operacionit).
  7. 7 Anestezia: në shumicën e rasteve zgjedhja bëhet drejt anestezisë endotrakeale.

  8. Zgjerim me balon

  Në mënyrë tipike, zgjerimi me balon është hapi i parë për lehtësimin e obstruksionit, i ndjekur nga vendosja e një stenti të përkohshëm ureteral në zonën e ngushtimit për 4 deri në 6 javë.

  Probabiliteti i suksesit përfundimtar nga ky kombinim është 55%. Rezultatet më të mira nga dilatimi i balonit mund të merret për obstruksion afatshkurtër joishemik.

  Prognoza ndikohet nga faktorët e mëposhtëm: kohëzgjatja e strikturës (në mënyrë optimale deri në 3 muaj), shtrirja e vogël e ngushtimit.

  Komplikimet e zgjerimit të balonit janë:

  • 1 Infeksion.
  • Mungesa e efektit nga ndërhyrja.

  9. Endureterotomia

  Operacioni zakonisht kryhet për striktura beninje dhe ka rezultate më të mira trajtimi në krahasim me zgjerimin me balon.

  Efekti i dëshiruar i operacionit mund të arrihet në 78-82% të pacientëve me shtrëngime ureterale. Një efekt i dobët i operacionit mund të ndodhë nëse kapaciteti funksional i veshkave zvogëlohet (nën 25% të normales), gjatësia e shtrëngimit është më shumë se 1 cm, ose ka një ngushtim të theksuar të lumenit të ureterit (më pak me diametër se 1 mm).

  Ekzistojnë dy mundësi për operacionin:

  1. 1 Endureterotomi antegrade.
  2. 2 Endureterotomia retrograde.

  Endureterotomia retrograde nuk kërkon prerje të lëkurës dhe është më pak invazive në krahasim me endureterotominë antegrade.

  Në heqjen e strikturës përdoret teknika me thikë të ftohtë, elektrokoagulimi ose lazeri.

  Një prerje bëhet në vendin e ngushtimit në thellësinë e plotë të murit, instrumenti arrin në indin që rrethon ureterin. Prerja duhet të fillojë 1-2 cm distale dhe të përfundojë afër vendit të ngushtimit.

  Diseksioni i murit kryhet nën kontrollin e një endoskopi të futur në uretër përmes uretrës dhe fshikëzës. Pas procedurës vendoset një stent i përkohshëm me diametër 7F-14F për 4-6 javë.

  Komplikimet e mundshme:

  1. 1 Infeksion.
  2. 2 Dëmtimi i strukturave ngjitur (enët, zorrët).

  10. Vendosja e stentit ne ureter

  Stentet intraluminale përdoren më shpesh në trajtimin e strikturës malinje, te pacientët që nuk i nënshtrohen trajtimit kirurgjikal të hapur/minimisht invaziv (me të rënda patologji shoqëruese, dekompensimi i patologjisë kronike).

  Heqja e stentit nga ureteri mund të jetë e vështirë. Ndonjëherë ndodh migrimi spontan i stentit.

  Sipas Liatsikos, kalueshmëria ureterale u rikthye në 66% të rasteve. Pas 1 viti, kalueshmëria e lumenit u vërejt në 37.8% të pacientëve, pas 4 vjetësh - në 22.7% të pacientëve. Stentet mund të ndërrohen çdo 6-12 muaj.

  11. Operacionet e hapura

  Operacionet e hapura të kryera për të rivendosur lumenin e ureterit:

  1. 1 Këmbë psoas.
  2. 2 përplasje Boari.
  3. 3 Ureteroneocistostomia - heqja e ngushtimit dhe riimplantimi i pjesës proksimale të ureterit në fshikëz.
  4. 4 Ureteroureterostomy – formimi i një anastomoze midis seksioneve të pandryshuara të ureterit (operacioni është i realizueshëm nëse ngushtimi është i vogël dhe ureteri është i lëvizshëm).
  5. 5 Ureteropyelostomy - anastomozë midis pjesës së pandryshuar të ureterit dhe legenit renale (operacioni është i realizueshëm për striksione të shkurtra proksimale). Për deformimet cikatriale të legenit, është e mundur të kryhet ureterokalikostomia (anastomoza midis ureterit dhe kupës renale).
  6. 6 Ndërhyrja e zorrëve.

  Probabiliteti i zgjidhjes së përhershme të obstruksionit gjatë operacionit të hapur është 90%.

  Komplikimet e mundshme:

  1. 1 Obstruksion dinamik i zorrëve.
  2. 2 Formimi i urinomës (pseudocisti urinar pararenal).
  3. 3 Rrjedhje e urinës nga vendi i anastomozës.
  4. 4 Dëmtimi jatrogjen i murit të zorrëve.
  5. 5 Gjendje funksionale e dëmtuar e fshikëzës (me goditje psoas, teknikat e përplasjes Boari).

  Zgjedhja e opsionit kirurgjik përcaktohet nga vendndodhja dhe shtrirja e ngushtimit. Ngushtimet e ureterit terminal mund të eliminohen me anë të ureteroneocistostomisë, ngjitjes së psoasit.

  Me lokalizimin proksimal të strikturës, mund të përdoret teknika Boari, e cila lejon protezën e 10-15 cm distale të ureterit.

  Për strikturat e mesme të ureterit afatshkurtër, mund të kryhet ureterureterostomy. Për suksesin e këtij operacioni, është e rëndësishme të formohet një anastomozë me tension minimal, e cila kërkon mobilizim adekuat të ureterit gjatë gjithë kohës.

  

  Figura 6 – Formimi i ureteroureteroanastomozës. Burimi i ilustrimit - Medscape.com

  Strikturat proksimale mund të eliminohen duke kryer ureteropielostominë (nëse lejon gjatësia e ureterit). Për të ulur tensionin në zonën anastomotike, operacioni mund të plotësohet me mobilizimin e veshkave.

  Me deformim cikatrial të legenit, është e mundur të formohet një anastomozë me trungun ureteral dhe kaliksin e veshkave (ureterokalicostomy). Operacionet në shtrëngimet e ureterit proksimal mund të kryhen nga qasje të ndryshme (laparotomia, lumbotomia).

  11.1. Psoas goditje

  Metoda përdoret në trajtimin e ngushtimeve të ureterit distal (3-4 cm të fundit të ureterit).

  

  Figura 7 – Skema e funksionimit të goditjes psoas. Burimi i ilustrimit - http://cursoenarm.net

  Fazat e funksionimit:

  1. 1 Prerje e lëkurës (prerje tërthore Pfannenstiel ose prerje vertikale inferomediale).
  2. 2 Mobilizimi i fshikëzës
  3. 3 Fiksimi i fshikëzës në muskulin psoas me sutura jo të absorbueshme.
  4. 4 Prerja e ngushtimit dhe rimbjellja e ureterit në kupolën e fshikëzës.
  5. 6 Vendosja e një cistostomie jashtë kupolës së fshikëzës (figura tregon një cistostomi të qepur).

  11.2. Flap boari

  Indikacionet:

  1. 1 Striktura e zgjatur e ureterit.
  2. 2 Pamundësia për të mobilizuar ureterin mjaftueshëm për të formuar një anastomozë ureterovezike pa tension.

  

  Figura 8 – Skema e operacionit të përplasjes Boari. Burimi i ilustrimit - www.researchgate.net

  Fazat e funksionimit:

  1. 1 Access (laparotomia mesatare).
  2. 2 Ekcizioni i seksionit të ngushtuar të ureterit.
  3. 3 Prerja e një përplasjeje nga muri i fshikëzës.
  4. 4 Përplasja e prerë sillet në trungun ureteral për të krijuar një anastomozë.
  5. 5 Kjo metodë ju lejon të krijoni një përplasje 12-15 cm të gjatë dhe të aplikoni një anastomozë ureterovezike pa tension.
  6. 5 Vendosja e një stenti të përkohshëm gjatë shërimit të anastomozës (10-21 ditë).
  7. 7 Vendosja e drenazhit në zonën e anastomozës.

  Kundërindikimet për kryerjen e goditjes psoas dhe përplasjes Boari:

  1. 1 Fshikëz e tkurrur me shtrirje të reduktuar.
  2. 2 Lëvizshmëri e kufizuar e fshikëzës.
  3. 3 Striktura ureterale të vendosura mbi hyrjen e legenit.

  11.3. Ndërhyrja e zorrëve

  Parimi i operacionit është zëvendësimi i ureterit të prekur me një lak të zorrëve të vogla.

  Operacioni kryhet kur:

  1. 1 Striktura të zgjeruara të ureterit.
  2. 2 Lokalizimi proksimal i strikturës.
  3. 3 Pamundësia për të mobilizuar mjaftueshëm ureterin dhe fshikëzën.

  Kundërindikimet:

  1. 1 Insuficienca renale kronike (niveli i kreatininës plazmatike më shumë se 20 mg/l).
  2. 2 Pengim në rrugën e daljes së urinës nga fshikëza.
  3. 3 Kronike sëmundjet inflamatore zorrët ( koliti ulceroz, Semundja Crohn).
  4. 4 Enteriti për shkak të ekspozimit ndaj rrezatimit.

  

  Figura 9 – Skema e interpozimit të zorrëve. Burimi i ilustrimit - www.icurology.org

  Fazat e funksionimit:

  1. 1 Access (laparotomia e mesme, e mesme e poshtme).
  2. 2 Rezeksioni i ureterit me ngushtim.
  3. 3 Mobilizimi i lakut të zorrëve të vogla (është jashtëzakonisht e rëndësishme gjatë mobilizimit që të ruhet furnizimi adekuat i gjakut në lak) dhe ndërprerja e tij me dy staplerë linearë.
  4. 4 Ndërhyrja e lakut të mobilizuar (lathi intestinal shërben si përcjellës i urinës nga trungu proksimal i ureterit në fshikëzën urinare): formimi i anastomozave ureterintestinale dhe vezikointestinale.
  5. 7 Vendosja e drenazhit në zonën e anastomozës.

  11.4. Laparoskopia dhe operacionet robotike

  Gjithnjë e më shumë, teknikat minimale invazive përdoren në trajtimin e shtrëngimeve. Operacionet e hapura po zëvendësohen me laparoskopinë.

  Përparësitë kryesore të laparoskopisë dhe operacioneve robotike (sistemi Da Vinci):

  • Minimalisht invazive.
  • Vizualizimi i përmirësuar i fushës kirurgjikale për shkak të zmadhimit të shumëfishtë.
  • Më pak mundësi për komplikime postoperative.
  • Mobilizimi i hershëm i pacientit pas operacionit.
  • Më pak periudhë shtrimi në spital dhe më shumë afatshkurtër rehabilitimi.

  12. Periudha postoperative

  1. 1 Terapia antibakteriale vazhdon derisa të hiqen drenazhet postoperative.
  2. 2 Drenat hiqen kur ka një sasi të vogël shkarkimi (më pak se 30 ml/ditë), në mungesë të sekretimit të urinës përmes drenazhit (vlerësimi i nivelit të kreatininës në shkarkim; kur urina ekskretohet, niveli i kreatininës do të të jetë disa herë më i lartë nivel normal kreatinina në plazmën e gjakut).
  3. 3 Në pacientët që i nënshtrohen endureterotomisë, stentet lihen në vend për 4-6 javë.
  4. 4 Në pacientët me anastomoza të sapoformuara, stentet lihen në vend për 2-3 javë.
  5. 5 Në varësi të metodës së trajtimit, periudha e rehabilitimit mund të ndryshojë. Në operacione të hapura dhe në periudha postoperative pa komplikime, pacienti qëndron në spital për 4-10 ditë. Me ndërhyrje minimale invazive (laparoskopi, endureterotomi), kohëzgjatja e qëndrimit në spital reduktohet në disa ditë.

  Pikat kryesore të artikullit