Enët limfatike të zorrëve të vogla dhe të mëdha. Karakteristikat anatomike dhe fiziologjike të rektumit
Për përfundime praktike rreth kufijve dhe vëllimit ndërhyrje radikale ekskluzivisht për kancerin e zorrës së trashë rëndësi të madhe ka njohuri për sistemin limfatik të këtij organi. Rrugët limfatike të rektumit ndahen në 3 grupe: intramurale, të ndërmjetme, ekstramurale.
Rrugët limfatike intramurale në vetë murin e zorrëve formohen në formën e dy rrjeteve: submukozale dhe ndërmuskulare. Të dy sistemet anastomizohen përmes kanaleve të shkurtra që kalojnë nëpër fibra muskulore rrethore. Rrjeti submukozal shtrihet lart në rektumin e legenit, poshtë në anus, ku kalon në rrugët limfatike të indit yndyror nënlëkuror. Rrjeti ndërmuskular shtrihet gjithashtu lart dhe poshtë, duke u bashkuar në një me sistemin limfatik të muskul unazor të jashtëm.
Ky sistem i jashtëm ndërmuskular është i kombinuar ngushtë me të ashtuquajturat. rrjeti limfatik ndërmjetës, i cili nga ana e tij ndahet në 2 seksione: pjesa e sipërme subseroze në zonën ku rektumi është i mbuluar me peritoneum dhe sinuset e poshtme limfatike, të përhapura gjerësisht midis sipërfaqja e jashtme muskujt dhe dhjamin perrektal në pjesën ku zorra humbet serozën e saj. Ata nxitojnë në këtë seksion të ndërmjetëm të shtratit limfatik para së gjithash. qelizat kancerogjene nga fokusi parësor i tumorit, nga ku rruga e tyre e mëtejshme shtrihet përgjatë rrugëve limfatike ekstramurale.
Shtrati limfatik ekstramural, më i rëndësishmi nga të tre, që bashkon kanalet sinuset limfatike, formon një rrjet të fuqishëm dhe bie në kontakt me të ashtuquajturat. nyjet limfatike pararektale (gjëndrat e Herotit), shumë prej të cilave janë të shpërndara mbi sipërfaqen e rektumit midis degëve të enëve të sipërme të rektumit. Enët eferente nga ky pleksus i pasur dhe nyjet limfatike pararektale ndjekin në tre drejtime: poshtë, anash dhe lart.
Enët limfatike, duke u drejtuar poshtë (Fig. 27), nxitojnë në fossa ischioanalis dhe, pjesërisht duke shoqëruar enët e poshtme të rektumit, përfundojnë në nyjet limfatike iliake të brendshme; Limfa prej tyre drenohet përmes 2-3 trungjeve limfatike në nyjet limfatike inguinale. Rreth anusit anije të vogla formojnë një unazë limfatike.
Oriz. 27. Rruga në zbritje kullimi limfatik nga rektumi:
II. Nyjet limfatike përgjatë pjesës distale të brendshme arteriet iliake
III. Inguinale Nyjet limfatike
Rrugët eferente anësore hyjnë në pleksusin limfatik që ndodhet midis levatorit dhe fascisë së legenit, enët e të cilit drejtohen në foramenin obturator dhe në nyjet kimike me të njëjtin emër që ndodhen këtu (Fig. 28). Më pas, traktet ekskretuese të këtyre grupeve të nyjeve limfatike, të vendosura kryesisht përgjatë skajit të sipërm të foramenit obturator, shkojnë në nyjet limfatike iliake të brendshme, të jashtme dhe të zakonshme, të vendosura përgjatë enëve me të njëjtin emër.
Oriz. 28. Rruga anësore e kullimit limfatik nga rektumi:
I. Nyjet limfatike (Gerota) në mezorektum
II. Nyjet limfatike përgjatë arterieve iliake të brendshme
III. Nyjet limfatike në hapësirat obturatore
Rrugët e sipërme eferente (Fig. 29) shoqërojnë degët e enëve të sipërme rektale; ato drejtohen në nyjet limfatike mezenterike të poshtme dhe mezenterike. Një grup jashtëzakonisht konstant i nyjeve limfatike ndodhet në bifurkacionin e arteries rektale superiore, ku të ashtuquajturat. “chyle of rectum”, dhe pranë pjesës së sipërme të arteries. Rrugët eferente nga këto nyje limfatike ngrihen përgjatë enëve të poshtme mezenterike në nyjet lumbare të vendosura në afërsi të aorta abdominale(në veçanti, preaortic dhe lateral).
Oriz. 29. Rruga e Ngritjes kullimi limfatik nga rektumi:
I. Nyjet limfatike (Gerota) në mezorektum
II. Nyjet limfatike përgjatë arteries rektale superiore
III. Nyjet limfatike në rajonin e poshtëm arteria mezenterike
Në varësi të vendit të tyre në sistemin e kullimit limfatik nga rektumi, nyjet limfatike ndahen në nyje të rendit të parë, të dytë dhe të tretë. Ky klasifikim ka shumë rëndësi praktike në vlerësimin e shtrirjes së përhapjes së tumorit nga sistemi limfatik, e cila nga ana tjetër është baza për zgjedhjen e llojit të trajtimit për kancerin e rektumit.
Oriz. tridhjetë. Përgatitje natyrale organet e legenit mashkullor përpara majtas
Është e rëndësishme të theksohet se nyjet limfatike (Gerota), të vendosura në indin pararektal (mesorektum), janë nyje të rendit të parë për të tre drejtimet e drenazhit limfatik (Fig. 27-29).
Nyjet e rendit të dytë për rrugën e drenazhit limfatik zbritës janë të lokalizuara përgjatë pjesës distale të arterieve iliake të brendshme (Fig. 30), nyjet e rendit të tretë janë nyjet limfatike inguinale. Rruga zbritëse është e rëndësishme për tumoret e ulëta të rektumit të lokalizimit supranal dhe anal, si dhe për pushtimin e thellë në mezorektum me bllokimin e rrugëve të drenazhimit limfatik ascendent dhe lateral.
Nyjet e rendit të dytë me drenazh limfatik anësor janë të vendosura përgjatë arterieve iliake të brendshme (Fig. 31), e rendit të tretë - në hapësirat obturatore përgjatë arterieve iliake të zakonshme. Kuptimi i veçantë rrugë anësore ka kur tumori lokalizohet në seksionin e poshtëm ampular të rektumit, në një masë më të vogël - në seksionin e mesit ampular.
Fig.31. Përgatitja natyrale e organeve të legenit mashkullor (pamja e përparme majtas):
1. nyja limfatike përgjatë enëve të brendshme iliake në të djathtë; 2. a.iliaca externa dextra; 3. v.eksterna dextra iliake; 4. dexter ureter; 5. a.iliaca communis dextra; 6. a.iliaca interna dextra; 7. rektum
Nyjet e rendit të dytë në shtegun ngjitës janë të vendosura përgjatë trungut kryesor të arteries rektale superiore, renditja e tretë - në zonën e arteries mezenterike të poshtme. Rruga ngjitëse është ajo kryesore për të gjitha lokalizimet e tumoreve të rektumit, veçanërisht në seksionet ampulare të sipërme dhe të mesme.
T.S. Odaryuk, G.I. Vorobyov, Yu.A. Shelygin
Seksioni perineal i rektumit ( sfinkteri i jashtëm) nervozohet nga sistemi nervor somatik - nervi pudendal, i cili përmban mbaresa nervore motorike dhe shqisore.
Pjesa tjetër e rektumit ka inervim motorik dhe ndijor simpatik dhe parasimpatik. Fijet simpatike lindin nga pleksuset mezenterike dhe aortale inferiore. Parasimpatik - nga pleksuset hipogastrike (pelvike).
Drenazhi limfatik nga rektumi
Ekzistojnë 3 zona në lidhje me daljen e limfës nga rektumi: e poshtme, e mesme dhe e sipërme. Anije eferente nga zona e poshtme– seksioni perineal i rektumit – dërgohen në nyjet limfatike inguinale. Anije eferente zona e mesme(shumica e ampulës) përfundojnë në nyjet limfatike të fazës së parë, të vendosura prapa rektumit. Nga këtu limfat derdhet në nyjet iliake të brendshme, në nyjet e cepit të sakrumit dhe në nyjet sakrale anësore.
Anije eferente zona e sipërme(seksionet ampulare dhe supramulare të sipërme) drejtohen lart, përgjatë arteries rektale superiore, deri në nyjet e arteries mezenterike inferiore. kjo - Mënyra kryesore dalja e limfës nga rektumi, pasi limfat nga seksionet themelore rrjedhin pjesërisht përgjatë kësaj rruge.
Funksionet e rektumit
Funksioni kryesor fiziologjik i rektumit është akumulimi dhe evakuimi i përmbajtjes së zorrëve. Nga gëlltitja përmes gojës deri te nxjerrja në formë feçesh përmes anusit, ushqimi mbetet në traktin gastrointestinal për 18-24 orë. Në zorrën e trashë, përmbajtja lëviz 10 herë më ngadalë se në zorrën e hollë. E vetmja pengesë në këtë rast është sfinkteri i rektumit, mbi të cilin ndodh akumulimi i feçeve. Roli mbyllës i sfinkterit plotësohet nga mbledhësit shpellorë të zonës hemorroidale, të mbushura me gjak arterial. Dëshira për të defekuar shfaqet kur presioni në murin e ampulës arrin 30 - 40 mm Hg.
Një nga funksionet e rektumit është thithja. Studimet krahasuese kanë zbuluar se përthithja nga rektumi ndodh disi më shpejt sesa nga stomaku. Ngadalësimi i tij ndodh me peritonit, kolecistit akut, me sëmundje kronike inflamatore të veshkave, me infiltrate inflamatore në legen. Këto dukuri inflamatore bllokojnë enët limfatike të rektumit, duke e komplikuar daljen prej tij.
Hemorroide
Termi "hemorroide" u fut në mjekësi nga Hipokrati: haiμa (greqisht) - gjak, rheo (greqisht) - rrjedhje, gjakderdhje. Kështu, përkthimi fjalë për fjalë i fjalës hemorroide haiμarheoides është gjakderdhje, gjakderdhje. Simptoma kryesore e sëmundjes është gjakderdhja rektale. Emri i vjetër rus për këtë sëmundje, tashmë jashtë përdorimit, është pochechuy, gjithashtu vjen nga rrënja "teku" (rrjedhje, rrjedhje, pochechuy).
Klasifikimi i hemorroideve
(Qendra Shkencore Shtetërore për Koloproktologjinë, Moskë, 2001.)
I. Me lokalizim
1. Hemorroide të brendshme
2. Hemorroide të jashtme
3. Hemorroide të kombinuara
II.Sipas manifestimeve klinike
1. Hemorroide asimptomatike
2. Hemorroide tek gratë shtatzëna.
3. Hemorroide kronike:
Faza 1 gjakderdhje rektale pa prolaps të brendshëm
hemorroidet
Faza 2– nyjet bien gjatë defekimit dhe më pas, pas defekimit vetë, me tkurrje vullnetare të muskul unazor reduktohen në kanalin anal (me ose pa gjakderdhje);
Faza 3- nyjet bien gjatë defekimit, nevojitet reduktimi manual i tyre në kanalin anal pas defekimit (me ose pa gjakderdhje);
Faza 4- humbje e vazhdueshme e nyjeve të brendshme gjatë defekimit ose aktivitetit fizik dhe mosmbajtje e tyre në kanalin anal pas reduktimit manual (me ose pa gjakderdhje).
Hemorroide akute:
Shkalla e 1-rë, shkalla e dytë, shkalla e 3-të, shkalla e 4-të.
SËMUNDJET REKTALESTRUKTURA DHE TOPOGRAFIA E RECTUMIT
Rektumi ndodhet në zgavrën e legenit, duke filluar afërsisht në skajin e sipërm të III vertebra sakrale dhe përfundon në perineum me hapjen anale. Rektumi zë më shumë seksioni i pasmë legen i vogël, ngjitur nga brenda me zgavrën e sakrumit dhe koksikut; Si rezultat, zorra bën dy kthesa përgjatë gjatësisë së saj - ajo e sipërme, e kthyer në mënyrë konvekse prapa, dhe ajo e poshtme, konveks. Përpara zorrëve tek gratë është vagina me mitër dhe fshikëz, dhe tek burrat - gjëndra e prostatës, vezikulat seminale me vas deferens dhe fshikëza me uretrën.
Departamenti i fundit zorrës së trashë sigmoid humbet mesenterinë e saj në skajin e sipërm të vertebrës së tretë sakrale, në vendin ku sigma kalon drejtpërdrejt në rektum. Kështu, rektumi nuk ka askund mezenteri; nga lart, për 3-4 cm, mbulohet me peritoneum vetëm përpara dhe anash, dhe nën nivelin e qeses së Douglas shtrihet tërësisht jashtë peritoneumit.
Diafragma e legenit e ndan rektumin në dy seksione: pjesën e sipërme - të legenit dhe të poshtme (distale) - perineale. Regjioni i legenit, nga ana e tij, ndahet në pjesë intraperitoneale dhe subperitoneale; kjo e fundit përfshin ampulën rektale.
Gjatësia e të gjithë rektumit është 13-15 cm, nga të cilat 3 cm bien në seksionin perineal dhe kanalin anal, 7-8 cm në seksionin subperitoneal dhe 3-4 cm në pjesën intraperitoneale. Injektuar në rektum Gishti tregues, gjatësia e të cilit është 8-9 cm, ndjehet perineale dhe pothuajse e gjithë pjesa subperitoneale e rektumit. Rektumi përbëhet nga një membranë mukoze, një shtresë submukoze dhe një shtresë muskulore. Nga jashtë, zorra është e mbuluar me një fascia mjaft të trashë (fascia propria rectij, e cila është e ndarë nga shtresa muskulore shtrese e holle ind yndyror. Është e rëndësishme të theksohet se kjo fascie jo vetëm që rrethon rektumin, por edhe te meshkujt
gjithashtu gjëndra e prostatës me vezikula seminale, tek femrat qafa e mitrës.
^ STRUKTURA E MUKOZAVE REKTALE
Membrana mukoze e rektumit është e mbuluar me epitel kolonar me sasi e madhe qelizat e kupës; ai përmban shumë gjëndra liberkühn, të përbërë pothuajse tërësisht nga qeliza mukoze. Në rastet e inflamacionit katarral të mukozës ose polipozës, shumë nje numer i madh i mukus deri në 1-2 litra në ditë.
Rektumi komunikon me hapjen e jashtme të vendosur në lëkurë anusit përmes të ashtuquajturit kanali anal 2-2,2 cm i gjatë Kanali anal nervozohet kryesisht nga degët e ndjeshme të nervit pudendal, gjë që është e rëndësishme të dihet kur prodhohet anestezi ose kruarje anusore dhe anale.
Në shumë seksioni i poshtëm rektum, 2-2,2 cm sipër anusit, membrana mukoze formon një sërë ngritjesh paralele të vendosura vertikalisht. Këto janë të ashtuquajturat kolona Morgagni. Kolonat e Morgagni formohen nga një palosje e membranës mukoze që mbulon një kreshtë të krijuar nga një tufë muskulore pak a shumë domethënëse. Midis çdo dy kolonash të Morgagni ka një brazdë në formën e një brazdë, e cila përfundon distalisht në një xhep ose sinus të verbër, të mbyllur nga poshtë nga një palosje e mukozës - valvula gjysmëlunare.
Valvulat gjysmëunare formojnë kavitete ose xhepa të veçantë në rektumin distal në nivelin e vijës pektineale. Secili xhep kufizohet nga jashtë nga mukoza e rektumit, nga brenda nga valvula gjysmëunare dhe nga anët nga kolonat e Morgagnit. Këto xhepa përcaktohen nga anatomistët si sinuset rektale, dhe nga mjekët si kripta rektale. Thellësia e kriptave varion nga 0,2 deri në 0,8 cm.
Mund të mbërthehet në kriptat rektale lloje te ndryshme trupat e huaj ose grimca të ngurta të jashtëqitjes. Është këtu në zonën e kriptave rektale që ndodh më shpesh inflamacion purulent mukoza rektale, e cila mund të shkaktojë zhvillimin paraproktiti akut dhe shërbejnë si burim i fistulave rektal.
Shtresa muskulore e rektumit përbëhet nga dy shtresa të përcaktuara mirë - ajo e jashtme gjatësore dhe ajo e brendshme rrethore. Rrethore e brendshme shtresa e muskujve Rektumi, i njëtrajtshëm në pjesën e tij të legenit, trashet dukshëm në segmentin shumë distal të zorrëve, duke formuar këtu sfinkterin e brendshëm të anusit (sfinkter ani interims).
^ SFINKTER ANAL
Sfinkteri i jashtëm anal (m. sphincter ani externus) luan një rol të madh në heqjen e feçeve dhe gazrat e zorrëve. Sfinkteri i jashtëm anal është muskuli më sipërfaqësor i perineumit, pasi fibrat e tij rrethore më distale shtrihen menjëherë nën lëkurë. hapja anale. Sfinkteri i jashtëm në formën e një unaze të gjerë rrethon pjesën më të ulët të rektumit dhe të gjithë kanalin anal. Unaza e sfinkterit mbyll kanalin anal jo me një tub të rregullt, por sikur me një kon, i cili ngushtohet poshtë drejt anusit. Lartësia e saj është 20-25 mm, dhe trashësia e saj është 8-10 mm.
Sfinkteri i jashtëm anal ndahet në tre pjesë të veçanta.
1. E para është më sipërfaqësore (distale) dhe më pjesa e brendshme Sfinkteri quhet pjesa nënlëkurore e sfinkterit të jashtëm. Me çarje anale, vërehet një spazëm i pjesës nënlëkurore të sfinkterit. Diseksioni i kësaj pjese të sfinkterit është i sigurt - nuk ndikon në funksionin obturator të muskul unazor të jashtëm në tërësi.
2. Pjesa e dytë e pulpës së jashtme është e vendosur disi më e thellë dhe në mënyrë koncentrike në lidhje me të parën dhe është caktuar si pjesa sipërfaqësore e pulpës së jashtme. E rëndësishme tipar dallues Ky muskul, disi më i fuqishëm se pjesa nënlëkurore e sfinkterit, është se, duke rrethuar anusin, është ngjitur përpara dhe prapa në një distancë prej tij në fiks.
subjektet dyshemeja e legenit: përpara - në qendrën e tendinit të perineumit, si dhe në muskulin bulbokavernosus, në pjesën e prapme - në majë të koksikut.
3. Pjesa e tretë, më e thellë dhe më e fuqishme e sfinkterit përbëhet vetëm nga fibra muskulore të vazhdueshme rrethore, duke formuar një unazë të vazhdueshme rreth kanalit anal në nivelin e vijës pektineale.
^
FURNIZIMI ME GJAK NE REKTUM DHE PERINE
Furnizimi me gjak në rektum sigurohet nga arteriet hemorroidale superiore, të mesme dhe inferiore. Nga këto, arteria e parë është e paçiftuar, dhe dy të tjerat janë çiftuar, duke iu afruar zorrëve nga anët.
Arteria mezenterike inferiore fillon nga aorta në nivel
II rruaza e mesit; ndahet shpejt në
degët kryesore të saj:
a. Colica sinistra, a.sigmoidea dhe a.haemorrhoidalis superior. A. Colica sinistra ndahet në një degë ngjitëse dhe një degë zbritëse drejt sigmës.
A. Haemorrhoidalis superior është dega përfundimtare arteria mezenterike e poshtme; është e ndarë në nivel
Vertebra III sakrale në 2-3 degë, nga të cilat një
kalon në sipërfaqen e pasme të zorrëve, dhe dy
të tjerët - përgjatë mureve të saj anësore.
Arteriet e mesme rektale (furnizojnë gjak në ampulën e rektumit.
Arteriet rektale inferiore janë zakonisht në formën e një trungu ose, më shpesh, 2-3 degëve. Duke kaluar nëpër indet e zgavrave ischiorektale, ato hyjnë në murin e rektumit brenda kufijve të seksionit të tij perineal, duke furnizuar gjithashtu gjak në sfinkterin e jashtëm dhe lëkurën perineale. Pjesa distale e zorrëve merr degë shtesë nga arteria sakrale e mesme (a. sacralis media).
Venat e rektumit shkojnë së bashku me arteriet. Dalje gjaku venoz kryhet në dy drejtime - përmes sistemit vena portale dhe përmes sistemit të vena kava (venat rektale të mesme dhe inferiore). Në murin e zorrës distale ka të dendura pleksuset venoze- submukozale dhe e shoqëruar subfasciale dhe nënlëkurore, të vendosura në zonën e sfinkterit dhe kanalit anal.
^
SISTEMI LIMFATIK I RECTUMIT
Sistemi limfatik është i rëndësishëm në përhapjen e infeksionit dhe metastazat e kancerit kolorektal. Të gjithë autorët përshkruajnë rrjete të dendura limfatike në lëkurë dhe indi nënlëkuror anusit, në mukozën dhe membranat submukoze të rektumit. Këto rrjete limfatike janë të ndërlidhura nga kolaterale të shumta. Katër rrugë të pavarura për daljen e limfës nga departamente të ndryshme rektum.
Rrugët limfatike që kullojnë limfën nga
rektumi perineal, kanali anal dhe
fijet e kavitetit iskio-rektal, drejtohen në
nyjet limfatike inguinale, që kalojnë përmes femurit
palosja inguinale. Këto rrugë përdoren për t'u përhapur infeksion anaerobe nga pararektali
fibra në skrotum, në zonën e ijeve dhe në pjesën e përparme
muret e barkut, si dhe metastazat e kancereve të ulëta
nga rektumi në nyjet limfatike inguinale.
Nga stacioni muri i pasmë rektum,
të vendosura në zonën e vijës së fistonit, merrni
fillimi i enëve limfatike sakrale, të cilat
depërtojnë në hapësirën retro-rektale mbi nivel
diafragma e legenit dhe kullohet në limfatikët sakrale
nyjet. Lezionet retrorektale zakonisht lindin në këtë mënyrë.
absceset.
rektum, ku degëzohen pjesët e mesme dhe të poshtme
arteriet rektale, rrugët limfatike fillojnë,
të cilat shoqërojnë degët e enëve të përmendura dhe
rrjedhin në nyjet limfatike të murit anësor të legenit në
zonat e ndarjes së enëve hipogastrike. Përveç kësaj, një pjesë
enët limfatike të kësaj pjese të zorrës janë të drejtuara
lart përgjatë degëve të arteries rektale superiore dhe
derdhet në nyjet limfatike të mezenterit sigmoid.
4. Nga gjysma proksimale e rektumit
enët limfatike shkojnë vetëm lart përgjatë a.
haemorrhoidalis superior dhe derdhen në limfatik
nyjet e arteries mezenterike të poshtme dhe të aortës.
^
INERVIMI I MUSKUJVE TË REKTUMIT DHE TË KATIT TË PELVIKIT
Muri i rektumit përmban plexuset nervore Auerbach dhe Meissner, të cilat kanë një funksion autonom. Inervimi periferik i rektumit kryhet nga nervat simpatikë dhe kurrizorë. Innervimi simpatik rektum dhe të gjitha organet e legenit e ka origjinën në pleksusin mezenterik inferior, i cili formohet nga degët e nyjeve 2-3-4 lumbare të kufirit. trungu simpatik dhe nyja mezenterike e poshtme e vendosur ngjitur me arterien me të njëjtin emër. Nga pleksusi mezenterik i poshtëm formohet: a) pleksusi i sipërm rektal që depërton në murin muskulor të rektumit; b) një nerv hipogastrik mjaft i fuqishëm, i cili zbret në legenin e vogël, duke u ndarë në shumë degë të ndërlidhura.
Nga ky pleksus lindin degë të shumta, të cilat formojnë plexuse nervore dytësore për rektumin, gjëndra e prostatës, Vezika urinare dhe vezikulat seminale tek meshkujt, dhe tek femrat - për mitrën, vaginën dhe fshikëzën.
Për qëllime praktike, është e rëndësishme të dihet se degët e nervave simpatikë shkaktojnë një efekt depresiv, domethënë relaksim të rreshtimit muskulor të rektumit duke kontraktuar njëkohësisht muskul unazor të brendshëm. Nervat kurrizore, d.m.th. degët e pjesës së përparme
rrënjët e nervave sakrale II, III, IV, shkaktojnë tkurrje të të dy membranave muskulare të rektumit dhe relaksim të sfinkterit të brendshëm. Përveç kësaj, një sërë autorësh tregojnë se në këto nervat kurrizor ka fibra shqisore që transmetojnë ndjenjën e mbushjes së zorrëve dhe dëshirën për të defekuar.
Rëndësi të madhe praktike ka nervi hemorroidal inferior, i cili inervon sfinkterin e jashtëm anal. Ky nerv është dega e parë e nervit të zakonshëm pudendal, i cili lind nga rrënjët e përparme të nervave sakrale II, III, IV.
^
EKZAMINIMI OBJEKTIV I PACIENTËVE
Inspektimi dhe palpimi i zonës anale është
faza e parë hulumtim objektiv. Duhet të kryhet në pozicionin gju-bërryl ose duke e vendosur pacientin në karrigen e operimit si për kirurgji hemorroide. Ndriçim i mirë- natyrale ose artificiale është absolutisht e nevojshme. Pas përhapjes së vitheve me duar, së pari ekzaminohet regjioni sakrokoksigjeal për të sqaruar çështjen e traktit epitelial koksigjeal. Gjatë ekzaminimit të anusit, nyjeve të hemorroideve të jashtme ose fimbrive, hapjet e jashtme të fistulave të rektumit, macerimi i epitelit dhe ekskorimi i vërejtur me kruajtje dytësore, hiperkeratoza e lëkurës dhe palosjet radiale, karakteristike për kruajtjen parësore, si dhe ato më të rralla, janë lehtësisht. zbuluar gjendjet patologjike(kondiloma, epitelioma, ulçera tuberkuloze e anusit). Një ekzaminim i thjeshtë përcakton ënjtjen e anusit dhe zgjatjen e nyjeve të brendshme nga jashtë gjatë acarimit të hemorroideve, si dhe prolapsin e këtyre nyjeve ose prolapsin e mukozës së rektumit. Gjatë ekzaminimit, pacientit rekomandohet të sforcohet dhe zbulohet prolapsi i rektumit ose polipet të ulura në një kërcell të gjatë.
Gjatë palpimit të zonës anale me majën e gishtit tregues, përcaktohet gungë e dhimbshme, karakteristike e formes infiltrative te paraproktitit, ne disa raste drejtimi i traktit fistuloz.
Ekzaminimi dixhital i rektumit është një metodë absolutisht e nevojshme për njohjen e shumë sëmundjeve të rektumit, duke përfshirë edhe tumoret malinje. Ky test kryhet me gishtin tregues. dora e djathtë kirurg i veshur me një dorezë të hollë gome. Ekzaminimi dixhital i fisurave rektale është shpesh plotësisht i pamundur për shkak të dhimbjes shumë të fortë dhe spazmës së sfinkterit. Ndjenja e mukozës së rektumit me gisht hemorroidet e brendshme zakonisht nuk zbulon ndonjë patologji. Nëse pacienti ankohet për gjakderdhje periodike, kjo është shenjë diagnostike veçanërisht hemorroidet. Megjithatë, në afërsisht 5% të pacientëve në këto kushte, gjakderdhja mund të varet nga polipet me shtrirje të lartë, të paarritshme ose kanceri i rektumit proksimal dhe sigmoidit.
Duke përdorur ekzaminim me gisht Përcaktohen polipet rektale, ngushtimi dhe shpesh kanceri.
Ekzaminimi me gisht është një teknikë shumë e rëndësishme diagnostikuese për paraproktitin akut dhe kronik. Në rastin e parë, bën të mundur zbulimin e infiltrimit të dhimbshëm, dhe nganjëherë fryrjen e një ose një muri tjetër të rektumit. Në rastin e dytë, d.m.th., me fistula rektale, palpimi i gishtit të vijës pektineale mund të zbulohet në të paktën 75% të të gjithë pacientëve. vrima e brendshme fistula, e vendosur në formën e një krateri, gypi ose infiltrati kallo. Kur i gjithë gishti tregues futet në rektum, kulmi i tij arrin një lartësi prej 9 cm nga niveli i anusit, gjë që bën të mundur ekzaminimin e pothuajse të gjithë seksionit suprapitoneal të rektumit, i cili ka një gjatësi prej 10 cm.
Sigmoidoskopia është një metodë e rëndësishme dhe e përhapur kërkimore. Sigmoidoskopia lejon jo vetëm ekzaminimin dhe identifikimin e plotë të ndryshimeve patologjike në mukozën e rektumit dhe sigmoidit, por ndonjëherë edhe kryerjen e disa manipulimeve të rëndësishme për diagnostikimin dhe trajtimin përmes tubit të instrumentit. Këto të fundit përfshijnë: marrjen e një njollë duke përdorur një shtupë ose gërvishtje me një lugë të mprehtë nga mukoza e rektumit dhe sigmoidi për analiza mikroskopike, biopsi e formacioneve të ngjashme me tumorin; kauterizimi (elektrokagulimi) i polipeve dhe adenomave.
Laboratori dhe metoda instrumentale hulumtimi përfshin gjithashtu:
analiza e gjakut, analiza e jashtëqitjes, analiza e urinës, koagulografia, fistulografia, anoskopia, laparoskopia.
^ EKZAMINIMI RREZE X I REKTUMIT
Ekzaminimi me rreze X i pjesës distale të zorrës së trashë, së bashku me rektumin, në disa raste ka një rëndësi të madhe. vlera diagnostike. Është treguar në rastet e mëposhtme: 1) kur është në dispozicion simptoma të dhimbshme nga rektumi (shkarkim i gjakut dhe mukusit gjatë lëvizjeve të zorrëve, diarre e zgjatur ose kapsllëk i vazhdueshëm) nuk mund të zbulojmë shkaqet e sëmundjes duke përdorur sigmoidoskopinë; 2) kur, sipas natyrës së ndryshimeve patologjike të gjetura në rektum dhe sigma ( lezion ulceroz membrana mukoze, polipe të shumta) mund të dyshohet për përhapjen e procesit të sëmundjes në pjesët e sipërme të zorrëve të trasha; 3) kur sigmoidoskopia është e pamundur për shkak të pengesave organike në zonën e rektumit ( ngushtimet e mbresë, ngushtime inflamatore tubulare, tumore që pengojnë lumenin e rektumit).
Ekzaminimi me rreze X i zorrëve të trasha, veçanërisht i pjesës distale të tyre, kryhet duke përdorur një klizmë me barium me kontrast.
1 - nyjet kryesore në origjinën e a. mesentericae inferioris; 2 - nyjet përgjatë shtegut a. rectalis superioris; 3 - nyjet përgjatë rrjedhës a. iliaca communis; 4 - nyja qendrore në vendin e ndarjes a. iliaca communis; 5 - nyjet përgjatë kursit a. iliaca externa; 6 - nyjet përgjatë rrjedhës a. rectalis media; 7 - nyjet inguinale; 8 - nyjet anorektale.
Enët limfatike dhe nyjet limfatike të rektumit janë të vendosura kryesisht në drejtim të arterieve rektale. Nga pjesa e sipërme e zorrëve, limfat derdhen në nyjet e vendosura përgjatë arteries rektale superiore, nga pjesa e zorrëve që korrespondon me zonën hemorroide në nyjet limfatike hipogastrike dhe nga anusi në nyjet limfatike inguinale. Enët limfatike eferente të rektumit anastomozohen me enët limfatike të organeve të tjera të legenit.
“Atlas i operacioneve në murin dhe organet e barkut zgavrën e barkut» V.N. Voylenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko
Pozicioni dhe sintopia. Zorrë e trashë në ngjitje ndodhet në hullinë e formuar nga m. psoas major, m. quadratus lumborum dhe m. transversus abdominis, dhe arrin në polin e poshtëm veshka e djathtë. Pjesa e përparme është e mbuluar me sythe zorra e holle ose kontakton drejtpërdrejt me pjesën e përparme muri i barkut. shpeshherë pjesa e sipërme mbulohet nga pjesa fillestare e kolonit transversal. Kolonja ngjitëse është e ndarë nga pas...
Diagrami i furnizimit me gjak në rektum. 1 - aorta abdominalis; 2 - a. mesenterica inferior; 3 - a. colica sinistra; 4 - aa. sigmoideae; 5 - a. rectalis superior; 6 - a. sacralis media; 7 - a. iliaca communis; 8 - a. iliaca externa; 9 - a. iliaca interna; 10 - a. kërthizor; 11 - a. glutaea...
Koloni i tërthortë, koloni transversum, është një vazhdim i zorrës së trashë në ngjitje. Ajo shtrihet nga e djathta në të majtë të dhimbje barku lakim. Gjatësia e kolonit transversal sipas të dhënave tona është 40-100 cm, më shpesh 50-60 cm.Lidhja me peritoneumin. Mesenteria, omentumi më i madh Ndryshe nga koloni ngjitës dhe zbritës, koloni transversum, është i mbuluar me peritoneum nga të gjitha anët dhe ka…
Dalja e gjakut nga zorra transversale ndodh në sistemin e venave mezenterike të sipërme dhe të poshtme. Kolika e mesme dhe venat e dhimbjes së barkut shtesë derdhen në venën mezenterike superiore; vena që shoqëron degën ngjitëse të arteries së kolonit të majtë drejtohet në venën mezenterike të poshtme. Nga koloni zbritës dhe koloni sigmoid, gjaku rrjedh nëpër zorrën e trashë të majtë dhe venat sigmoide. Më e ulët venë mezenterike,…
Sipërfaqja e përparme e zorrëve është e shkrirë me omentumin më të madh, pjesa e sipërme e të cilit midis lakimit më të madh të stomakut dhe zorrës së trashë njihet si ligament gastrokolik. Omentumi më i madh përbëhet nga dy dublikatë të peritoneumit, midis të cilave në shumicën e rasteve ka një hapësirë si të çarë - zgavra e omentumit më të madh. Madhësia dhe forma e omentumit më të madh janë shumë të ndryshueshme. Gjerësia e saj në pikën e lidhjes me...
Enët limfatike dhe nyjet që kullojnë limfën nga zorra e trashë ndodhen kryesisht përgjatë arterieve që furnizojnë zorrën. Ata e kullojnë limfën në grupet qendrore të nyjeve limfatike që shtrihen përgjatë arterieve mezenterike superiore dhe inferiore (Fig. 411).
411. Enët limfatike dhe nyjet e zorrës së trashë sipas M. S. Spirov.
1 - zorrës së trashë transversum; 2 - nyjet suprakolike; 3 -- nyjet e ndërmjetme; 4 - nyjet parakolike; 5 - nyjet kryesore përgjatë rrjedhës a. mesentericae inferioris; 6 - zorrës së trashë descendens; 7 - zorrës së trashë sigmoideum; 8 - vermiformis apendiks; 9 - zorrë; 10 - nyjet ileocecal; 11 - zorrës së trashë ascendens; 12 - nyjet kryesore në rrënjën e mezokolonit.
Drenimi limfatik nga cekumi dhe apendiksi ndodh në nyjet limfatike të vendosura përgjatë arteries ileokolike (Fig. 412). Ka të poshtme, të sipërme dhe grupi i mesëm nyjet limfatike të kësaj zone (M. S. Spirov). Grupi i poshtëm i nyjeve ndodhet në vendin e ndarjes së arteries ileokolike në degët e saj, d.m.th., pranë këndit ileocecal; pjesa e sipërme ndodhet në origjinën e arteries ileokolike; e mesme shtrihet afërsisht në mes të distancës midis grupit të poshtëm dhe të sipërm të nyjeve përgjatë arteries ileokolike. Limfa nga këto nyje derdhet në grupin qendror të nyjeve limfatike mezenterike.
412. Enët limfatike dhe nyjet e këndit ileocekal (pamje e pasme).
1 - zorrë; 2 - vermiformis apendiks; 3 - enët limfatike të mezenterit të apendiksit; 4 - ileum; 5 - nyjet ileocecal; 6 - a. ileocolica.
Enët limfatike dhe nyjet e këndit ileocekal kanë anastomoza të shumta me nyjet limfatike të veshkave, mëlçisë, fshikëzës së tëmthit, duodenum, stomaku dhe organet e tjera (D. A. Zhdanov, B. V. Ognev). Një rrjet i gjerë anastomozash mund të kontribuojë në përhapjen e infeksionit në organe të tjera gjatë inflamacionit të apendiksit.
Drenimi limfatik nga zorra e trashë kryhet në nyjet suprakolike dhe parakolike. Nyjet suprakolike shtrihen përgjatë enëve limfatike drenuese individuale të cekumit dhe zorrës së trashë; ato mund të vendosen edhe në jastëkë yndyrë (M. S. Spirov). Enët eferente të këtyre nyjeve shkojnë në nyjet limfatike parakolike (23-50 nyje). Këto të fundit ndodhen midis harqeve arteriale periferike dhe murit të zorrës së trashë. Nyjet limfatike parakolike të zorrës së trashë ngjitëse dhe zbritëse janë të vendosura në sinuset mezenterike, dhe koloni tërthor dhe sigmoidi janë të vendosura në mesenteries përkatëse. Enët eferente të këtyre nyjeve limfatike drejtohen në grupet qendrore të nyjeve limfatike mezenterike përgjatë rrjedhës së enëve përkatëse (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, aa. sigmoideae). Në rrugën e daljes së limfave në nyjet limfatike qendrore, ka nyje limfatike të ndërmjetme, të cilat ndodhen afërsisht në gjysmë të rrugës midis fillimit të arterieve kryesore dhe zorrëve.
Enët limfatike dhe nyjet limfatike të rektumit janë të vendosura kryesisht në drejtim të arterieve rektale (Fig. 413). Nga pjesa e sipërme e zorrëve, limfat rrjedh në nyjet e vendosura përgjatë arteries rektale superiore, nga pjesa e zorrëve që korrespondon me zonën hemorroide - në nyjet limfatike hipogastrike, nga zona anus-in nyjet limfatike inguinale. Enët limfatike eferente të rektumit anastomozohen me enët limfatike të organeve të tjera të legenit.
413. Enët limfatike dhe nyjet e rektumit.
1 - nyjet kryesore në origjinën e a. mesentericae inferioris; 2 - nyjet përgjatë kursit a. rectalis superioris; 3 - nyjet përgjatë rrjedhës a. iliaca communis; 4 - nyja qendrore në vendin e ndarjes a. iliaca communis; 5 - nyjet përgjatë kursit a. iliaca externa; 6 - nyjet përgjatë rrjedhës a. rectalis media; 7 - nyjet inguinale; 8 - nyjet anorektale.
INERVIMI I KOLONIT
Inervimi i zorrës së trashë kryhet nga degët e pleksuseve mezenterike superiore dhe inferiore, si dhe nga degët e pleksusit celiac.
Degët nervore të pleksusit mezenterik të sipërm inervojnë apendiksin, cekumin, zorrën e trashë në ngjitje dhe kolonin transversal. zorrës së trashë. Këto degë i afrohen murit të zorrëve, të vendosura në indin perivaskular të trungjeve kryesore arteriale (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media). Deri afër muri i zorrëve ato ndahen në degë më të vogla, të cilat anastomizohen me njëra-tjetrën (Fig. 414).
414. Inervimi i këndit ileocekal.
1 - a. ileocolica; 2 - degët nervore të plexus mesenterici superioris; 3 - ileum; 4 - a. apendicis vermiformis; 5 - vermiformis apendiks; 6 - zorrë.
Pleksusi mezenterik inferior ndodhet në indin perivaskular që rrethon arterien me të njëjtin emër, si dhe në një distancë nga kjo arterie. Në disa raste, pleksusi përbëhet nga numer i madh nyjet e lidhura me njëra-tjetrën me lidhje ndërnyjore. Në raste të tjera, pleksusi ka dy nyje të mëdha të vendosura në arterien mezenterike të poshtme (A. N. Maksimenkov).
Pleksusi mezenterik inferior ka lidhje të shumta me plexuset celiac, renale, aortike dhe mezenterike superiore. Nervat që dalin nga këto plekse arrijnë në murin e zorrëve ose përgjatë trungjeve arteriale përkatëse, ose në mënyrë të pavarur; ata, si nervat e pleksusit mezenterik superior, ndahen në murin e zorrëve në degë më të vogla (Fig. 415).
415. Inervimi i zorres se majte.
1 - zorrës së trashë transversum; 2 - degët nervore të plexus mesenterici inferioris; 3 -a. colica sinistra; 4 - aa. sigmoideae; 5 - zorrës së trashë descendens; 6 - degët nervore të plexus mesenterici inferioris; 7 - zorrës së trashë sigmoideum; 8 - plexus mesentericus inferior; 9 - a. mesenterica inferior.
Rektumi nervozohet nga degët që vijnë nga rajon sakrale trungu simpatik kufitar, si dhe degët pleksuset simpatike që rrethojnë arteriet rektale. Përveç kësaj, degët që vijnë nga rrënjët II, III, IV të nervave sakrale marrin pjesë në inervimin e rektumit.
Kapitulli II.
Operacionet e zorrës së trashë
